Tratamentul Balneofizioterapeutic In Spondiloza Dorsala

Definiție și generalități

Etiopatogenie

Anatomie patologică

Tablou clinic

Examenele paraclinice.

Diagnostic diferențial.

Profilaxie

Tratamentul ortopedic – chirurgical

Tratamentul fizical

=== 6953 spondoloza dorsala ===

Definiție și generalități

Spondiloza dorsală (dorsartroza sau dorsalgia) reprezintă localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale, atât în sectorul discosomatic cât și interapofizar; pot exista și la acest nivel manifestări de osteofitoză difuză.

Se manifestă sub formă de episoade evolutive, ca durere difuză sau localizată, înaltă sau joasă, discală sau interapofizară, iritantă sau nu, reflectând tulburarea ansamblului osteo-musculo-ligamentar al coloanei dorsale.

Este cea mai rară dintre toate formele de spondiloză dar, ca și celelalte forme, predomină la sexul feminin, între 40 și 60 de ani.

Etiopatogenie

Cauza principală a durerii rezidă în modificările degenerative ale articulațiilor și discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului dorsal (ligamente, periost, musculatură, vase sanguine, ră-dăcini nervoase, sinoviala articulațiilor interapofizare posterioare).

0 pondere mai mare în etiologie o au:

tulburările de statică rahidiană (poziții greșite în munca profesională)

traumatisme vertebrale majore sau minore (microtraumatismele)

solicitările sportive de performanță

boala Scheuermann (spondiloza juvenilă, la copii sub 10 ani și care evoluează spre cifoză)

anomalii congenitale (sindromul Forestier – Rotes, caracterizat printr-o osteofitoză gigantă și formarea de punți osoase, realizînd un adevărat “bloc vertebral”)

vîrsta înaintată

obezitatea

Leziunile degenerative afectează frecvent coloana dorsală, dar expresia lor clinică este mai rar întâlnită, așa încât în fața unor dureri ce par a avea suport artrozic trebuie eliminate cauzele de ordin visceral, neurologic sau inflamator.

Anatomie patologică

Odată cu vârsta se sintetizează în exces fibrele de colagen de tip I, în structura inelului fibros, cu rol în geneza spondilozei și discopatiei. Examenele biochimice indică prezența de enzime proteolitice în interiorul discului, cum ar fi colagenaza, gelatinaza, elastaza, cu rol degenerativ. Măsurându-se presiunea în nucleu și inelul fibros, s-a constatat că ea crește în posturi vicioase, ortostatism, eforturi fizice și cu gradul de degenerare, fiind responsabilă de durerea coloanei vertebrale; nervii care înconjură inelul fibros se găsesc adiacent de ligamentul longitudinal posterior, putând fi o sursă algică în prolapsul și degenerescența discală.

Procesul de senescență discală evoluează în felul următor: nucleul pulpos își pierde turgescența, omogenitatea, se deshidratează devenind fibros și ulterior se retractă. Deteriorarea inelului fibros lamelar începe prin apariția de mici focare de hialinizare amorfe care confluează ducând la fisuri, la început circulare, apoi radiare, predominând în partea posterioară și straturile profunde ale discului. Acest sistem de fante permite migrarea spre periferie a nucleului pulpos degenerat.

Pot avea loc mici hemieri ale nucleului, care rămân intradiscale sau, în urma unui efort fizic intens, fragmentul hemiat poate ajunge subligamentar, fiind blocat. Secundar ia naștere o reacție inflamatorie cu proliferare conjuncti-vovasculară, care poate resorbi un fragment de nucleu și produce un țesut cicatriceal. Fisurile vechi ale inelului fibros suferă un proces de metaplazie cartilaginoasă.

Pensarea discală, condensarea și osteofitoza se dezvoltă mai ales în zonele de presiune maximală, adică în partea anterioară a discului și a platourilor vertebrale și în concavitatea curburii dorsale (cifozei). Artroza dorsală este o artroză de origine statică, complicînd o cifoză dorsală fiziologică. Dezvoltarea osteofitelor limitează mișcarile coloanei.

La subiecții tineri artroza dorsală survine pe o cifoză consecutivă epifizitei vertebrale (boala Scheuermainn), la femeia după menopauză complică cifoza cu hiperlordoză lombară (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlnește cifoza senilă, prin osteoporoza difuză a coloanei.

Tablou clinic

Se remarcă prin sărăcia semnelor subiective și obiective. Manifestările se concretizează în sindroame locale și radiculare.

Simptomatologia este cronică, elementul dominant fiind durerea care se repercutează negativ asupra comportamentului statokinetic al bolnavului. Pe fondul de dorsalgie cronică apar acutizări ce se însoțesc de contractură reflexă și limitare funcțională; accesele sunt generate de asemenea de factori mecanici și expuneri la frig.

Mai rar apar simptome de tip radicular intercostal, traduse prin algii ale peretelui toracic și abdominal, mai intense pe traiectul unei rădăcini.

1. Dorsalgia cronică. In etapa 30-40 de ani spondiloza difuză apare mai ales la sexul feminin creând o stare de disconfort toracic posterior. Seg-mentul interscapular este cel mai afectat. Factorii psihici și terenul trebuie luați în considerare, ei putând conferi o importantă coloratură simptomato-logiei. Dorsalgia cronică mai poate avea și origini musculare (mușchii scaleni, trapezi, romboizi), ligamentare, deranjamentul minor intervertebral, entorsele costale. Dorsalgia interscapulară poate fi și de origine cervicală prin leziunile segmentului inferior.

2. Dorsalgia acută. Puseurile congestive pot genera dureri acute, cel mai adesea în zona medie, cu un pronunțat caracter mecanic și răsunet nefavorabil asupra capacității statokinetice.

3. Nevralgia intercostală. Hiperproducțiile discoosteofitice și interapo-fîzare pot irita nervii intercostali generând o simptomatologie de tip nevralgic.

Examenul fizic poate evidenția o deviație în plan frontal sau sagital de amplitudine mică, adesea ireductibilă. Palparea remarcă zone de sensibilitate, de contractură limitată sau atrofii ale mușchilor paravertebrali.

Tot examenul clinico-funcțional precizează la fiecare bolnav modificările fiziopatologice care determină simptomatologia algică;

reducerea elasticității țesuturilor moi (mușchi, fascii, ligamente) prin contracturi-retracții sau procese inflamatorii,

reducerea forței și rezistenței unor grupe musculare sau scăderea coordonării lor, cu disfuncții de transfer și mers,

reducerea mobilității coloanei vertebrale

Examenul fizic, pe lângă tulburarea de statică, subliniază durerea la presiunea pe spinoasele T5-T6 și T9-T10.

Examenele paraclinice.

Explorarea radiologică este principalul argument diagnostic.

Tabloul radiologic este dominat de diminuarea în înălțime a interliniei articulare (pensare globală), de osteocondensare și de osteofitoza marginală. Discartrozele mecanice sunt localizate, iar cele degenerative sunt multiple, supraetajate.

a) Diminuarea în înălțime a interliniei articulare (pensare globală sau turtirea discului) indică o distrugere a fibrocartilajului discal, diagnosticul radiologic bazându-se pe studiul modificărilor asociate: osteocondensarea și osteofitoza.

b) Alterările structurale ale vertebrei în vecinătatea discului constau într-un proces de condensare osoasă juxtadiscală (osteoscleroza platourilor vertebrale)

c) Osteofitoza marginală, în special pe segmentul T5-T9, este expresia majoră a artrozei și constituie cel mai concludent semn radiologic de artroză.

Alte modificările radiologice constau în:

calcificări ale nucleului,

artroză interapofizară.

Diagnostic diferențial.

Sindromul dureros dorsal poate apare ca urmare a prezenței la nivelul formațiunilor osteoarticulare, ligamentare și musculare ale rahisului și a unor leziuni (în afară de cele de tip mecanic și degenerativ): inflamatorii, ischemice, infecțiose sau tumorale.

De cele mai multe ori, afecțiunile viscerale pot fi cauza unor dureri toracice trenante și rebele.

cancerele de pancreas, stomac sau duoden,

afecțiunile pulmonare,

bolile cardiace se pot manifesta o perioadă prin dureri toracice difuze.

unele afecțiuni vertebrale de tipul osteoporozei, spondilodiscitelor,

mielomul multiplu și metastazele pot provoca dorsalgii persistente.

Evoluția și prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului și la preîntâmpinarea complexării lui sub raport psihic.

Evoluția depinde de:

combaterea factorilor de risc,

controlul posturii ortostatice,

evitarea eforturilor fizice,

condiții meteorologice nefavorabile,

diagnosticul și tratamentul corect în puseurile de acutizare,

terapia de întreținere condroprotectoare în perioadele de acalmie,

profilaxia secundară a recidivelor,

supraveghere medicală periodică cu respectarea indicațiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat și incapacitate temporară de muncă crescută și variază de la caz la caz.

Profilaxie

Kinetoprofilaxia primară are o largă adresabilitate și constă în utilizarea exercițiului fizic ca mijloc de întreținere a stării de sănătate, a integrității și funcționalității normale a organismului. Ea este indicată indiferent de vârstă, sex sau pregătire fizică anterioară.

Obiectivele urmărite sunt:

menținerea mobilității articulare, forței și rezistenței musculare,

posturii corecte,

capacității de efort

coordonarea și abilitatea mișcărilor.

Obiectivele specifice sunt legate de predispoziția unor persoane pentru afectarea patologică a coloanei vertebrale în general (obezi, femei gravide, persoane cu muncă fizică grea, insuficiențe musculo-ligamentare, deficiențe fizice la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor inferioare etc.).

Câteva indicații în acest sens sunt:

scăderea greutății corporale,

tonifierea musculaturii paravertebrale, fesiere, abdominale,

corectarea unor modificări ale coloanei vertebrale prin însușirea de posturi corecte și aliniament al corpului.

Tratamentul este adaptat formelor clinice și se realizează prin mijloace ortopedice, medicamentoase, balneofizioterapice și kinetice.

Tratamentul igienic constă în repaus la pat în puseurile de acutizare. În stadiile de remisiune se recomandă evitarea unor mișcări contraindicate.

Educația bolnavului este o componentă esențială a programului de recuperare. Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului, posturile corecte în ortostatism și în poziția așezat pentru menținerea lordozei și protecția structurilor lezate, modalitățile concrete de ridicare din clino- în ortostatism, ca și posturile corecte în diferite activități uzuale.

Tratamentul medicamentos vizează:

combaterea durerii,

combaterea inflamației periradiculare,

combaterea contracturii musculare,

sedarea pacienților.

Se administrează:

AINS în posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular)

medicație antalgică la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal).

Glucocorticoizii se aplică în infiltrații paravertebrale sub formă de hidrocordzon acetat, betametazon – Diprophos sau Triamcinolon acetonid – Volon, Kenalog, Kenacort etc. cu xilină 1%.

Medicația decontracturantă (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este de obicei asociată cu folos.

Terapia sedativă cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice (asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea utilă.

Medicația condroprotectoare constituie o terapie modemă de fond în procesul degenerativ cartilaginos; ea se aplică intramuscular la două zile, în serii de 15-20 de fiole, cu preparate ca Arumalon, Rumalon, Dona Este indicată în stadiile inițiale.

Tratamentul ortopedic – chirurgical este indicat foate rar. Se pot practica osteotomii, artroplastii, artrodeze.

Tratamentul fizical

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandări, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape că nu există contraindicații din punctul de vedere strict al bolii artrozice, excluzînd bineînțeles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensați, etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei și balneoterapiei.

Tratamentul funcțional are ca scop promovarea exercițiilor de asu-plizare a coloanei, de armonizare a curburilor fiziologice și de tonifiere a musculaturii paravertebrale.

Crearea unui comportament igienic și ergonomic va proteja coloana, preîntâmpinând progresia proceselor degeneradve și apariția puseurilor acute.

Obiectivele recuperării în spondiloze sunt:

Combaterea durerilor

Combaterea redorilor și retracțiilor

Stabilizarea procesului de artroză

Recîștigarea mobilității coloanei vertebrale

Electroterapia este folosită sub diferite forme:

curenți de joasă frecvență – galvanizări,

ionizări cu novocaină, clorură de calciu, histamină;

curenți cu impulsuri (TENS),

curenți diadinamici,

curenți interferențiali de medie frecvențâ.

Ultrasunetele au efecte deosebite în artroze, datorate proprietății ce o au de a polimeriza complexele macromoleculare cu efect deosebit asupra fibrelor de colagen prin combaterea fibrozei și sclerozei capsulei articulare.

Termoterapia

Curenții de înaltă frecvență (unde scurte, microunde) au efect de termoterapie de conversie în profunzime. Căldura superficială (radiații infraroșii) sau termoterapie prin împachetări cu parafină sau nămol exercită efecte sedative locale asupra receptorilor cutanați și profunzi, producând:

vasodilatație arterială cu creșterea fluxului capilar,

creșterea aportului energetic

eliminarea de acid lactic din mușchi

Astfel se produce decontracturarea musculară.

Masajul este indicat în zonele dureroase, la început superficial, devenind gradat profund.

În artroza interapofizară posterioară ca și în „deranjamentele intervertebrale minore" un rol deosebit îl au manipulările, care implică o mobilizare pasivă forțată, ducând elementele unei articulații sau ansamblul ei până la limita anatomică posibilă prin mișcări de rotație, lateroflexie, flexie sau extensie, izolată sau combinată asupra unui segment vertebral ales. Ea se poate efectua direct din decubit ventral cu talonul mâinii executorului așezat la nivelul apofizei transverse și spinoase (vezi figura 1 din anexă) sau indirect prin presiune progresivă asupra bazinului și umărului din decubit lateral, când se realizează o mișcare de torsiune a coloanei lombosacrate (vezi figura 2 din anexă).

Manipularea este o metodă nedureroasă, efectuată printr-o mișcare contrară, în scopul restaurării unei amplitudini normale.

Hidrokinetoterapia – mobilizarea activă și pasivă în apă la temperatura de indiferență 35°C, cel mult 36°C – antrenează o descărcare de greutate și presiune la nivelul articulațiilor artrozice.

Kinetoterapia.

Este absolut indispensabilă în tratamentul artrozelor. Mișcarea se folosește metodic, sub toate formele sale: mișcări active, pasive, active-ajutate și cu rezistență.

Mobilizănle pasive se aplică în artroza dureroasă atunci când mișcarea activă este imposibilă sau insuficientâ, având drept scop com-baterea stazei, edemului și retracțiilor musculoligamentare.

Mobilizările active sunt indispensabile în reeducare, evitând atrofia musculară și crescând forța și volumul mușchiului normal sau atrofiat.

Kinetoterapia precoce și reluarea activității de mers, eventual hidrokine-toterapia și înotul au ca obiective menținerea tonusului muscular și a capacității aerobice, a mobilității coloanei și a articulațiilor periferice, precum și a unei circulații sanguine adecvate în segmentul afectat. Exercițiile inițiale în plan sagital (flexie-extensie) se aplică în limitele durerilor pe care le produc.

Exercițiile de extensie sunt începute din poziție ventrală, în decubit ventral, cu pernă sub epigastru. Se progresează accentuând extensia, respectiv mutând pema sub piept apoi în sprijin pe coate. Se execută mișcari de extensie ale coloanei, precedate de înclinări laterale. Se continuă programul de exerciții de extensie în ortostatism.

Prin exercițiile de extensie se urmărește:

reducerea durerilor prin scăderea tensiunii în fibrele inelare posterioare,

reducerea tensiunii asupra rădăcinii nervului,

modificarea presiunii intradiscale

retragerea anterioară a nucleului pulpos.

Exercițiile de extensie sunt contraindicate în situații clinice cu:

• hemii mari sau nefixate;

• hipermobilitate sau instabilitate segmentară;

• tulburări motorii și senzoriale bilaterale;

• accentuarea semnificativă a durerilor lombare și a tulburărilor sen-zoriale radiculare, fără reducerea durerilor radiculare.

Exercițiile de flexie (exercițiile Williams) reduc sarcinile compresive în partea superioară a discului și deschid gaura foraminală. Sunt bine tolerate de majoritatea bolnavilor.

Tracțiunile vertebrale manuale sau mecanice pot fi eficace în sindroamele dureroase discogene, prin reducerea presiunii intradiscale cu 20-30%, întinderile musculaie, scăderea foițelor compresive asupra rădăcinilor nervoase prin distanțarea corpilor vertebrali și prin lărgirea găurii foraminale.

Se mai folosește tehnica Hold-relax pe diagonalele Kabat în formele acute sau aceeași tehnică cu exerciții din programul Williams în formele subacute de dorsalgii prin discopatie.

În formele recurente sau cronice se indică măsuri de profilaxie secundară a coloanei vertebrale, sistematizate în așa – numita „școală a spatelui" (school back).

Terapia ocupațională

Ergoterapia urmărește ca, prin muncă sau prin orice altă ocupație la care participă bolnavul, să-i restaureze sau să-i mărească performanțele și starea de sănătate.

La bolnavul cu afecțiuni la sistemul locomotor, terapia ocupațională își propune să corecteze disfuncțiile motorii determinate de boală și de inactivitate

Urmărește prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară și/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activitați complexe, atractive sau care captează atenția și răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp. În general, aceste activitați se execută cu mâinile, dar forța motrică este realizată de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: pedalaj pe bicicletă, pedalaj prin apăsare verticală de sus în jos, alunecarea piciorului într-un jgheab rotund, mișcare laterală (abducție – adducție), urcatul scărilor și genoflexiuni.

Cura balneară

Asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura prevenirea recidivelor.

În țara noastră există o serie de stațiuni cu profil antireumatic:

Felix – băi oligometalice, slab mineralizate și radonice

Herculane, Pucioasa – băi termale și sulfuroase

Govora – băi sulfuroase, iodate și sărate

Bazna – băi iodate și sărate

Sovata, Amara, Eforie, Terchirghiol – băi sărate și cu nămoluri.

Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase)