Tratamentul Balneofizioterapeutic al Fracturii de Col Femural

Introducere: Fractura de col femural este specifica varstei a treia datorita deteriorarii calitatii osului in cadrul procesului de imbatranire. Este mai des intalnita la femei datorita aparitiei osteoporozei, ce are ca efect fragilizarea oaselor facilitand impunerea acestui tip de boala.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL: Femurul este osul care formeaza singur scheletul coapsei si ia parte la formarea articulatiei coxofemurale impreuna cu osul coxal, respectiv a articulatiei genunchiului impreuna cu rotula, tibia si peroneul (fibula). Femurul este un os lung de 40-50 cm lungime, si este alcatuit dintr-un corp (diafiza) si doua extremitati (epifize) proximala si distala.

Orientare: Superior se afla extremitatea prevazuta cu un cap articular, medial suprafata hemisferica a capului articular iar posterior se afla marginea rugoasa a corpului osului

Corpul femurului are o forma prismatica cu trei fete si trei margini si prezinta o usoara curbura cu concavitatea posterioara.

FATA ANTERIOARA este convexa si neteda, pe ea se insera m. vast intermediar.

FETELE POSTERIOARE, laterala si mediala sunt netede, la unirea lor corpul prezinta marginea posterioara numita linia aspra, deoarece este rugoasa si proeminenta. Linia aspra prezinta doua buze, laterala si mediala si un interstitiu. Pe interstitiu se insera superior cei trei muschi adductori: m.adductor lung, m.adductor scurt si m.adductor mare, buza laterala da loc de insertie muschiului vast lateral, iar pe cea mediala se insera muschiul vast medial. Linia aspra strabate corpul femurului pe toata lungimea acestuia: superior ea se trifurca, iar inferior se bifurca.

In portiunea superioara linia de trifurcatie:

-laterala: merge spre fata posterioara a marelui trohanter, unde se insera m.fesier mare. Se termina sub marele trohanter prin niste rugozitati care formeaza tuberozitatea fesiera si poate fi dezvoltata, uneori, sub forma unu turbercul avand denumirea de al treilea trohanter

-mijlocie: sau linia pectineala, este zona de insertie a muschiului pectineu

-mediala: sau creasta vastului medial, este zona pe care se insera m.vast medial.

In portiunea inferioara linia de bifurcatie delimiteaza o regiune plana, triunghiulara, fata poplitee.

EPIFIZA PROXIMALA: are un cap articular, numit capul femural. Capul femural reprezinta 2/3 dintr-o sfera, are o fata articulara in interiorul careia se gaseste foseta capului femural, unde se prinde ligamentul capului femural (ligament intraarticular). Capul femural patrunde in acetabul (parte a osului coxal) se articuleaza cu fata lunata acestuia formand articulatia soldului (art.coxofemurala). Epifiza proximala a femurului este legata de corpul femurului prin colul femural (col. chirurgical).

Colul femural este turtit antero-posterior si face un unghi cu corpul femural, de 1300 la barbat si 1200 la femeie. La locul de unire a colului cu corpul se afla o proeminenta prismatica, indreptata in sus numita trohanterul mare, iar inferior si medial de marginea inferioara a colului se afla o proeminenta numita trohanterul mic.

Pe fata mediala a trohanterului mare la limita laterala a colului, se afla o depresiune fosa trohanterica, in care se insera m. obturator extern, iar in partea ei antero-superioara, tendonul comun al muschilor obturator intern si al celor doi gemeni, superior si inferior. Pe fata laterala a trohanterului mare se afla o creasta osoasa oblica pe care se insera m. fesier mijlociu. M piriform se insera pe marginea superioara a trohanterului mare, iar pe marginea sa anterioara m. fesier mic.

Cele doua trohantere mare si mic, sunt unite anterior de linia intertrohanterica, loc de insertie a capsulei articulare. Posterior, intre cele doua trohantere se afla o creasta pronuntata, creasta intertrohanterica, loc de insertie pentru muschiul patrat femural. De retinut ca in partea posterioara, capsula articulara nu ajunge pana la creasta intertrohanterica ci se insera direct pe fata posterioara a colului femural.

EPIFIZA DISTALA a femurului este mult mai voluminoasa. Prezinta doua proeminente condilii femurali si anume, unul lateral si altul medial, ce participa in mod direct cu patela, tibia si fibula la formarea articulatiei genunchiului.

Vascularizatia capului femural si a colului femural este realizata din ramuri ale arterei arterei femurale si a a. fesiere inferioara dupa cum urmeaza:

ARTERA FEMURALA continua traiectul a. Iliace externe, incepand de la nivelul ligamentului inghinal pana la hiatusul tendinos al m.adductor mare, unde trece in reg. poplitee si se continua de aici cu a.poplitee. La nivelul soldului, artera femurala este separata de articulatia coxofemurala de mm. Iliopsoas si pectineu, raport ce permite, la acest nivel, clamparea arterei in caz de hemoragii.

Artera femurala profunda se desprinde de pe fata postero-laterala a a. femurale la 4-5 cm inferior de ligamentul inghinal, originea ei gasindu-se in unghiul dintre mm. iliopsoas si pectineu. Ramurile sale sunt reprezentate de:

a.circumflexa femurala mediala

a.circumflexa femurala laterala

aa.perforante ale a.femurala profunda

Artera circumflexa femurala mediala are originea in apropierea celei a a.femurale profunde si uneori din a.femurala. Are traiect pe fata anterioara a m.iliopsoas, apoi se gaseste intre acesta si m.pectineu. Iriga mm. pelvitrohanterieni , articulatia soldului. Aceasta artera da o ramura acetabulara ce vascularizeaza impreuna cu r.acetabular al areterei obturatoare capul femurului de-a lungul lig.capului femural

Artera circumflexa femurala laterala se desprinde de pe fata laterala a a.femurale profunde, trece printre ramurile n.femural si inconjoara antero-posterior colul femural. Din artera circumflexa laterala se despinde un ram ascendent care trece spre fata laterala a soldului, de-a lungul liniei intertrohanterice si un ram transvers care inconjoara femurul sub marele trohanter si ajunsa posterior se anastomozeaza cu a. fesiera inferioara si cu a. circumflexa femurala mediala.

Artele perforante sunt in numar de trei; prima artera perforanta se desprinde intre mm.adductor scurt si pectineu, din care ia nastere artera nutritiva a femurului. Celelalte doua perforante au ramuri anastomotice in regiunea posterioara a coapsei cu aa. fesiera inferioara, circumflexa femurala si poplitee irigand n.ischiadic, mm. adductori, vast lateral si mm.posteriori ai coapsei.

Fig: Formarea inelului vascular al colului femural prin anastomozarea ramului ascendent al arterei femurale circumflexe laterale cu artera circumflexa mediala; din acest inel pornesc ramuri cervicale ascendente ( arterele capsulare ) ce se anastomozeaza cu ramuri descendente din artera acetabulara ( ram colateral din artera obturatorie ). LFC: lateral femoral circumflex artery – artera femurala circumflexa laterala

Articulatia coxofemurala: articulatia coxofemurala este o articulatie de tip sferoidal, triaxiala, articulatie realizata intre capul femural si acetabul, articulatie cu tip de conducere ligamentara.

Fetele articulare:

-capul femural reprezintand 2/3 de sfera, prezinta in centru fosa capului femural. El se continua lateral cu colul femural.

-acetabulum este o cavitate hemisferica situata pe fata laterala a coxalului. Fundul cavitatii este nearticular, iar periferia sa numita fata lunata, este articulara, fiind acoperita cu cartilaj articular de tip hialin. In jurul acetabulului se afla un fibrocartilaj inelar, labrul acetabular. El trece ca o punte peste incizura acetabulului constituind lig. transvers al acetabulului si transforma aceasta incizura intr-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului femural. Marginea libera a labrulului acetabular participa alaturi de alte mijloace de unire la mentinerea capului femural in acetabul.

Mijloace de unire:

-capsula articulara are forma unui trunchi de con cu baza mare inserata pe circumferinta acetabulului. Baza mica este situata lateral si se insera anterior pe linia intertrohanterica, iar posterior pe fata posterioara a colului femural, la 1-1.cm medial de creasta intertrohanterica. Capsula articulatiei soldului este intarita de urmatoarele ligamente:

-ligamentul iliofemural se gaseste pe fata anterioara a articulatiei dispus cu varful inserat sub spina iliaca antero-inferioara, iar baza pe linia intertrohanterica. Acest ligament limiteaza extensia coapsei pe pelvis

-ligamentul pubofemural este asezat tot anterior, cu o insertie larta, medial pe eminenta iliopectinee, creastsa pectinee, ramura sup. a pubisului si o insertie laterala, anterior de micul trohanter. Limiteaza abductia si rotatia laterala.

-ligamentul ischiofemural se gaseste pe fata posterioara a articulatiei coxo-femurala. Se insera in partea postero-inferioara a incizurii acetabulare, si se termina anterior de fosa trohanterica. Limiteaza rotatia mediala si adductia femurului.

-zona orbiculara (lig. Inelar Weber) este o condensare a fibrelor circulare profunde ale celor trei ligamente amintite anterior. Zona orbiculara solidarizeaza totodata cele trei ligamente, formeaza un ligament ce inconjoara colul femural si contribuie la mentinerea capului femural in acetabul.

– ligamentul capului femural, intins intre fosa capului femural si fosa acetabulara, este un ligament intraarticular, avand o insertie pe partea antero-superioara a fosei capului femural, iar pe coxal prin trei fascicule are insertie pe: lig. transvers al acetabulului si pe partea anterioara si posterioara a incizurii acetabulare. Acestui ligament i se atribuie multiple roluri importante: contine vase nutritive pentru capul femural; este rezistent suportand la adulti greutati de 45 kg; fiind inconjurat de sinoviala, mareste suprafata de secretie a acestei mebrane

Sinoviala captuseste capsula articulara, reflectandu-se apoi pe colul femurului si labrul acetabular, invelind si ligamentul capului femural.

Raporturile articulatiei coxofemurale sunt:

-anterior cu mm.pectineu, iliopsoas, dreptul femural si mai superficial cu continutul trigonului femural (artera si vena femurala) si n.femural

-posterior cu mm. Piriform, obturator intern, gemeni, patrat femural si manunchiul vasculonervos infrapiriform

-inferior cu m.obturator extern iar superior si lateral cu mm.fesier mijlociu si mic

Vascularizatia articulatiei coxofemurala: Arterele au originea in artera iliaca interna (a. obturatorie, a.ischiadica, a.fesiera superioara) si in a.femurala profunda(aa. circumflexe femurale, mediala si laterala). Ele se anastomozeaza in jurul colului chirurgical al femurului.

Inervatia articulatiei soldului este asigurata de n.femural, n.obturator, n.ischiadic, nervul patratului femural si n. cutanat femural posterior

Biomecanica articulatiei coxofemurala.

Articulatia coxofemurala (soldului) este o articulatie sferoidala cu trei grade de libertate si conducere ligamentara. Din punct de vedere biomecanic, soldul se comporta ca un segment asezat intre trunchi si membrul inferior, permitand acestuia sa participe atat la oscilatie, in faza de pendulare a mersului cat si la stabilizare, in faza de propulsie. Lungimea si oblicitatea colului femural intervin in asocierea miscarilor de rotatie la celelalte miscari.

Miscarile la care participa articulatia coxo-femurala sunt urmatoarele:

Flexia: ridicarea si apropierea coapsei de peretele anterior al abdomenului are 2 particularitati legate de pozitia gambelor:

Daca gamba este in extensie, amplitudinea coapsei pe abdomen este de 900 iar daca gamba este flectata, amplitudinea coapsei pe abdomen ajunge la 1300 . In flexia coapsei se relaxeaza fibrele anterioara ale capsulei articulare, si cele ale ligamentului iliofemural, pe cand fibrele posterioare ale capsulei, ale ligamentului capului femural si muschii posteriori ai coapsei se opun miscarii.

Extensia este miscara inversa flexiei, amplitudinea sa medie fiind de 115-1200 . Aceasta miscare este limitata de fibrele anterioare ale capsulei si lig.iliofemural. Ligamentul iliofemural are in aceasta miscare o comportare deosebita, fiind cel mai puternic ligament din corp, impiedica hiperextensia (orice incercare de extensie a coapsei dincolo de axa verticala). Muschii participanti in extensia coapsei sunt: m. fesier mare, m. fesier mijlociu si muschii posteriori ai coapsei.

Adductia si abductia se realizeaza in jurul unui ax sagital ce trece prin centrul capului femural. Adductia este realizata de cei trei muschi adductori, m.pectineu, m.iliopsoas, mm. Gemeni pelvini, m. obturator intern. Abductia are o amplitudine a miscarii de 800 cand coapsa este extinsa si de 1400 cand coapsa este in hiperflexie. Aceasta miscare este limitata de ligamentul pubofemural (cand coapsa este flectata), de fibrele superioare ale ligamentului iliofemural (cand coapsa este in extensie), de fibrele muschilor adductori si de contactul colului femural cu marginea acetabulului. Muschii participanti la miscarea de abductie sunt muschi scurti si relativ puternici si reprezentati de: fibrele anterioare ale m.fesier mijlociu, m. fesier mic, m. tensor al fasciei lata, m.croitor, m. drept femural.