Tratamentul Balneofiziokinetoterapeutic In Coxartroza

=

CUPRINS

CAPITOLUL I. NOȚIUNI GENERALE DESPRE ARTROZĂ

1.1 Definiția, incidența și etiologia artrozelor…………………………………………………………………. 1

1.2 Clasificarea artrozelor………………………………………………………………………………………… 6

1.3 Declanșarea procesului artrozic și manifestările clinice ale bolii……………………………………9

1.4 Principii de tratament în artroze……………………………………………………………………………….13

CAPITOLUL II. ANATOMIA ȘOLDULUI

2.1 Structură bazinului……………………………………………………………………………………………. 17

2.2 Articulația coxofemurală……………………………………………………………………………………….. 18

2.2.1 Configurația osoasa. Structura funcțională……………………………………………………………….. 18

2.2.2 Mușchii ce intervin în imobilizarea șoldului………………………………………………………. 23

2.3 Biomecanica și statica șoldului……………………………………………………………………………… 27

CAPITOLUL III. COXARTROZA – BOALĂ ARTROZICĂ

3.1 Etiologia, etiopatogenia și clasificarea coxartrozei………………………………………………….. 31

3.2 Aspecte clinice – stadializarea coxartrozei. Evoluție și prognostic 34

3.3 Stabilirea diagnosticului (bilanțul) 38

3.4 Tratamentul și recuperarea în coxartroză 40

CAPITOLUL IV. PROGRAMUL COMPLEX FIZICAL – KINETIC DE RECUPERARE

ÎN COXARTROZĂ

4.1 Strategii de recuperare în funcție de stadiul coxartrozei 44

4.2 Programul complex de recuperare fizical — kinetic 47

4.2.1 Tratamentul prin hidrotermoterapie (tehnica, efecte) 49

4.2.2 Electroterapia 53

4.2.3 Magnetoterapia 62

4.2.4 Fototerapia 63

4.2.5 Tratamentul prin masaj 65

4.2.6 Terapia prin mișcare 69

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………75

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………..76

Memoriu justificativ

Mișcările segmentelor corpului (atat între ele cât și ale corpului ca un întreg) sunt asigurate de locomotor. Un complex ce subordonează trei sisieme de organe: oasele mușchiului și articulațiile care, prin caracteristici și structură proprie asiură mobilitatea și stabilitatea corpului.

Din cadrul sistemului articular, la începutul acestei lucrări vom face referi la articulația șoldului sau articulația coxofemurală, una dintre cele mai rnari articulații ale corpului omenesc ce îndeplinește funcții importante și complexe: de suport al greutății carporale (statică) și de facilitare a deplasării în spațiu (locomotorie).

În același scop, pe parcursul lucrării, deoarece, coxartroza este o boală artrozică ce face parte din patologia reumatismală articulară degenerativă și non-inflamatorie a șoldului cu implicații in degradarea progresivă a cartilajului articular și hipertrofia extremităților osoase, vor fi analizate artrozele în general și coxartroza în special.

Această boală odată instalată, are un caracter progresiv, cu efecte importante: deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior și implicit alterarea și a celeilalte articulații coxo – femurale prin suprasolicitare, reducerea mobilitătii, șchiopătarea, instabilitatea, inrăutățirea poziției corecte a corpului și chiar imobil

În aceste condiții, dată fiind incidența sporită în rândul segmentului mai vârstnic al populației precum și modul, grav în care poate afecta calitatea vieții celor bolnavi (atât direct ca afecțiune- boala în sine cât și ca afecțiuni colaterale – psihice, cardiace etc.), specialiștii apreciază că, coxartrozei trebuie să i se acorde o atenție deasebită.

Raportat la cele de mai sus, în scopul unei mai bune cunoașteri a acestei afecțiuni grave și implicit a profesionalizării personale, în capitolul final al lucrării ce tratează programul complex fizical – kinetic de recuperare al coxartrozei, voi descrie mijloacele, tehnicile și modalitățile prin care BFT ca act medical de maximă importanță are rolul de a readuce organismul uman la statusul care să-i permită efectuarea activităților cotidiene într-o manieră cât mai obișnuită, cât mai "normală". De altfel, normalitatea vietii bolnavului de coxartroză implică realizarea următoarelor obiective – deziderate medicale:- ameliorarea durerii, recâștigarea stabilității, recăpătarea mobilității, creșterea gradului de coordonare și echilibru în mers, întârzierea progresiei bolii, profilaxia secundară a complicațiilor și, nu în ultimul rând, imbunătățirea calității vieții pacienților.

CAPITOLUL I.

NOȚIUNI GENERALE DESPRE ARTROZĂ

1.1 Definiția, incidența și etiologia artrozelor

La modul general, artroza este o boală cronică descrisă în mod simplu ca fiind uzura cartilajului articular și a structurii articulației și se manifestă prin dureri articulare persistente.

Artroza este patologia articulară cea mai frecventă în lumea intreagă. Conform ultimelor analize si cercetări, consultațiile medicale pentru afecțiunile articulare se situează în fruntea listei în țările occidentale și SUA.

Această boală cronică, care a fost neglijată în ultimele decenii, a revenit in atenția Organizației Mondiale a Sanătății la inceputul celui de-al treilea mileniu, declarând astfel primul deceniu al mileniului trei ca fiind cel al bolilor osteoarticulare (Bone and Joint Decade, OMS). Această denumire este pe deplin justifcată având în vedere că artroza reprezintă de departe, afecțiunea responsabilă de cele mai multe handicapuri si incapacități fizice in lume.

Privind statisticile din țările dezvoltate, ne dăm seama că artroza a devenit un adevarat flagel al mileniului trei. Costurile economice legate de această boală sunt enorme, uneori incalculabile dacă ne gândim doar la costurile pentru concediile de boală legate direct de durerile articulare.

Definim artroza ca fiind o boală cronică caracterizată clinic prin durere, impotență functională cu reducerea dureroasă a mișcărilor, având ca substrat anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariția de osteofite, chiste si geode în os cu dispariția interliniului articular.

Boala face parte din grupa reumatismelor degenerative și poate fi intâlnită în literature și sub alte denumiri ca: osteoartrită , artrita hipertrofică , artrită reurnatoidă ea fiind cea mai frecventă suferință articulară a omului, cu impact major asupra calității vieții.

În ultima vreme s-a observat că diferența între aceste două boli se face din ce în ce mai rar pentru că, existența uneia va da naștere la apariția celeilalte.

Incidența bolii este multiplă, artroza fiind o afecțiune întâlnită practic la toate vertebratele (inclusiv la cele acvatice). Artroza este printre cele mai vechi boli umane și animale, studii paleontologice au găsit artroza atat la animale cât și la omul din epoca de piatră.

La specia umană, artroza este foarte frecvent intâlnită (studii reumatologice din Europa si SUA atestă că boala reprezintă aproximativ 70% din toate bolile reumatice) cu consecinte grave: aproximativ 30% dintre cei afectați nu mai pot să meargă, 30% nu pot urca zece trepte, iar 25% cară cu dificultate greutăți ce ajung la maximum 2,5 kg.

În consecință, o treime dintre pacienți se declară pesimiști cu privire la viitorul lor. Alături de afecțiunile cardiace, artroza este considerată starea morbidă cea mai frecventă pentru majoritatea populației de varstă medie sau înaintată.

Semne radiologice de artroză au fost atestate la peste 80% dintre persoanele cu vârstă cuprinse între 55 și 64 de ani, în timp ce după 50 de ani, 22% dintre femei și 15% dintre barbați acuză simptome artrozice; semne radiologice de artroză (în cel puțin o articulație) au fost identificate chiar și la persoanele tinere.

Statistic, cel mai puțin afectate sunt articulațiile cotului si gleznei, insa cel mai frecvent afectate la populația de peste 50 ani sunt:

articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor interfalangiene distale ale degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui si metatarso-falangiană a halucelui;

articulațiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza );

articulațiile coxofernurale;

articulațiile genunchilor: – compartimentul femuro-tibial 45 — 50%;

– compartimentul femuro-patelar 35 —40%;

– ambele compartimente: femuro-patelo-tibial 15 —20%;

Din punct de vedere etiologic, prezența artrozei poate fi rezultatul unor numeroși factori, în parte de ordin general, în parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie considerată din perspectivă multifactorială. Vârsta debutului, sediul, difuziunea și evoluția tabloului clinic artrozic depinde de interațiunea unei numeroase serii de factori, care favorizează apariția artrozei fie prin ruinarea eficienței biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare funcțională a articulației.

Se pot distinge:

A. FACTORI SISTEMICI, cu repercursiuni asupra majorității articulațiilor organismului:

Vârsta. Incidența manifestărilor artrozice crește în raport cu vârsta, datorită leziunilor mecanice și eventualelor perturbări biochimice produse în timp, ceea ce
accentuează probabilitatea apariției manifestărilor artrozice evolutive.

Factorii genetici. Pentru unele forme de artroză (artroza articulațiilor interfalangiene de la mână însoțită de modificări erozive) a fost evidențiată de 10 ori mai frecvent la femei decât la bărbați. Aceasta se explică prin moștenirea autosomală dominantă a acestei patologii.

Sexul și influența sa asupra apariției și dezvoltării diverselor forme de artroză este dificil de stabilit, deși există diferențe vizibile ale incidenței și gravității pentru anumite forme de artroză la cele două sexe. Sunt incriminate:

diferențele cromozomilor (sexuali);

diferențele hormonale;

diversele tipuri de solicitări, obiceiuri sau chiar incălțăminte;

climacteriul (la femei) — datorită perioadei de vulnerabilitate și mai ales prin reducerea pragului de răspuns la durere.

Factorii vasculari — modificări ale circulației arteriale și/sau venoase. Tulburările circulatorii ar putea fi responsabile de aparitia și agravarea unor forme particulare de artroză, de exemplu:

maladia Kashin-Beck – artropatia degenerativă a articulațiilor interfalangiene și a pumnului datorată tulburărilor circulatorii prin contact cu făina contaminată cu Fusaria sporotrichiella (in țarile Extremului Orient ).

artroza genunchiului este favorizată de alterările circuitului venos, prin tulburări trofice ce afectează toate țesuturile membrelor inferioare.

Obezitatea. Este frecvent intâlnită asocierea obezitate — artroză, obezitatea având o influență negativă asupra articulațiilor datorită supraincărcării funcționale a articulațiilor portante (in particular a genunchiului). Dar obezitatea este frecvent asociată și cu alte condiții morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizează dezvoltarea proceselor degenerative articulare.

Factorii endocrini:

in acromegalie este frecventă o osteopatie cu aspect similar artrozei;

in hipotiroidismul primitiv și secundar sunt frecvente manifestările artrozice prin tulburări ale metabolismului cartilajului;

diabetul zaharat — admițând repercursiunea perturbărilor metabolismului glucidic la nivelul cartilajului articular (sinteza de glicozaminoglicani) dar și producerea artropatiei de tip neurogen.

Factorii metabolici:

ocronoza – defect cu transmitere autozomal-recesivă a enzimei oxidative a acidului homogentinic, urmat de acumularea în cartilaj a produșilor săi de metabolism — cauza depunerii sărurilor de calciu și a proceselor regresive;

in hiperuricemie (gută) – depunerea cristalelor de urât monosodic;

in condrocalcinoză – depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu in cartilajul articular favorizează procesele degenerative; în ultimele două cazuri fiind asociate reacții inflamatorii caracteristice;

dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de diverse tipuri) pot de asemenea favoriza apariția manifestărilor artrozice.

Factorii climatici. Contrar opiniei curente, factorii climatici nu pot determina modificări de natură artrozică dar pot favoriza exprimarea clinică a simptomelor artrozice (frigul și umiditatea crescută). Clima caldă si uscată are o influență benefică asupra artrozelor.

B. FACTORI LOCALI, cu repercursiuni asupra uneia sau a câtorva articulații.

Utilizarea articulațiilor este o conditie subînteleasa pentru dezvoltarea procesului artrozic. Totuși o activitate moderată și continuă este utilă menținerii troficității și lubrifierii articulare (cartilajul articular tinde să se atrofieze in articulațiile membrelor imobilizate timp îndelungat). Factorii locali incriminați in procesul artrozic sunt:

Suprasolicitarea functională. Există numeroase tablouri artrozice corelate cu anumite condiții, activități prefesionale sau sportive:

artroza mâinilor la culegătorii de bumbac;

artroza cotului la lucrătorii ce utilizează instrumente vibratorii;

artroza gleznei la fotbaliști;

artroza consecutiv incărcării articulare de tip ponderal (obezitatea);

Modificarea arhitecturii articulare ar putea avea efect in procesul artrozic chiar in absența suprasolicitărilor. Aceasta implica distribuția inegală a sarcinii pe suprafețele articulare cu supraîncărcarea funcțională a unor arii limitate care se vor uza precoce. Alterările arhitecturii articulare pot fi:

congenitale – de exemplu displazia congenitală a șoldului responsabilă în mare parte de producerea coxartrozei;

dobandite – sunt întalnite în corelație cu variate procese patologice cu implicare osoasă, cartilaginoasă sau sinovială care pot avea drept consecință deformarea articulare determinând incongruența suprafetelor articulare.

Acestea pot fi de natură:

traumatică:

fracturile ( în special cele cu traiect intraarticular);

luxațiile;

leziunile meniscale;

hemartrozele sau sinovitele posttraumatice;

infecțioasă specifică sau nespecifică:

osteomielita;

artrite infecțioase;

distrofică:

osteocondroze;

anomalii de dezvoltare;

vasculară – osteonecroza aseptică;

reumatică – poliartrita reumatoidă;

spondilita anchilopoetică;

artropatia psoriazică.

Modificările dinamicii articulare. În anumite cazuri, deși arhitectura articulației este normală, există totuși condiții responsabile de alterările dinamicii articulare, de exemplu:

subluxația recidivantă a rotulei;

instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară.

Aceste condiții implică suprasolicitări funcționale in arii limitate ale cartilajului articulal, favorizând apariția modificărilor de natură artrozica.

1.2 Clasificarea artrozelor

În funcție de etiologia lor, în cadrul artrozelor se disting două grupe principale:

A. ARTROZELE PRIMARE sunt forme în care nu este posibilă identificarea unui mecanism etiopatogenic specific, în această categorie fiind incluse artrozele de cauză nedeterminată. În funcție de localizare se disting:

1. Forme localizate ale artrozei, procesul artrozic afectând predominant articulațiile:

mâinilor:

artroza interfalangiană;

artroza carpo – metacarpiană a policelui;

picioarelor:

artroza articulației metatarso – falangiene a halucelui;

artroza articulației talo – calcaneene;

artroza articulatiei medio – tarsiene;

genunchilor: gonartroza cu afectarea sectoarelor:

femuro – tibial (compartimentul medial, lateral sau ambele);

femuro – patelar;

ambelor sectoare;

șoldului (coxartroza) cu forme:

excentrice (superioară);

concentrice (axială,medialii);

difuze (coxae seniils);

artrozele coloanei vertebrale (cervicale,dorsale și lombare);

artroze cu alte localizări:

articulația temporo – mandibulară;

articulația sterno-claviculară;

articulația acromio claviculară;

articulația scapulo-humerală;

articulația cotului;

articulația radiocarpiană;

articulația costo – vertebrală;

articulația gleznei;

articulația sacro – iliacă;

2. Formele generalizate cuprind trei sau mai multe forme localizate.

B. ARTROZELE SECUNDARE scot in evidență raportul de dependentă dintre afecțiune condițiile sau stările morbide care au favorizat inițierea procesului degenerativ la anumite niveluri. În acest grup sunt incluse:

a) artroze secundare traumatismelor acute și cronice:

artroze secundare traumatismelor acute:

fracturi;

luxații habituale;

leziuni meniscale;

hemartroză;

sinovite posttraumatice;

artroze secundare suprasolicităirii articulare datorate:

displaziilor articulare;

subluxatiilor articulare;

instabilității articulare;

hiperactivității profesionale sau sportive;

incărcării articulare de tip ponderal;

deformari in valg sau var;

inegalitatea membrelor inferioare;

b) artrozele secundare deformăririlor congenitale sau dobăndite ale capetelor osoase:

luxația congenitală (șold);

osteocondroză;

osteocondrite disecante;

osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes);

c) artrozele metabolice: în aceste forme degenerescenta cartilajului articular este datorată unei tulburări metabolice. Forme de artroze dismetabolice:

artroza ocronotică – depunerea pigmentului chininic in cartilaj (consecutiv unui defect autosomal-recesiv a enzimei oxidative a acidului homogentinic) induce o degenerescență precoce a cartilajului articular;

artroze microcristaline: – artroza urică – depunerea cristalelor de urât monosodic în cartilajul articular;

artroza condrocalcinozică — depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu în cartilajul articular;

boala Wilson;

d) artrozele endocrine:

acromegalia – osteopatie consecutivă unei producții excesive de hormon de creștere; are aspect similar artrozei;

diabetul zaharat – prin producerea artropatiei de tip neurogen;

hiperparatiroidismul;

hipotiroidismul;

obezitatea;

e) artroze secundare artritelor:

artrite bacteriene;

artrite reumatismale:

poliartrita reumatoida;

spondilita anchilopoetica;

artropatia psoriazica;

f) artroze secundare ale altor afecțiuni:

boli neurologice sau tulbureiri nervoase (hipoestezie sau anestezie, tulburari de sensibilitate profundă);

tulburări circulatorii:

insuficienta veno-limfatica;

arteriopatiile;

endemice;

degeături;

hernoglobinopatii.

1.3 Declanșarea procesului artrozic si manifestările clinice ale bolii

Artroza se declanșează atunci când anumiți constituienți proteici se modifică, în timp ce alții iși maresc numărul sau dimensiunea. Este de fapt o încercare a organismului de a se repara prin proliferarea celulelor cartilajului, dar rezultatul acestui balans între acțiunea de distrugere și aceea de regenerare este compromiterea cartilajlui, a cărui netezime pe suprafața de legatura cu oasele este afectată, ceea ce Impiedică alunecarea normala a acestora. Procesul este insoțit de producerea în masă a enzimelor care se află în celulele cartilajului, acțiunea acestora cauzând o inflamare locala care marește deteriorarea țesutului. Apar mici eroziuni pe suprafața cartilajului, care pare a fi plin de mici cratere, cu prezența unor fisuri și chisturi.

În stadiul incipient de artroza, în zonele de stres maxim se formeaza cartilajul moale, apoi în etapele ulterioare are loc fragmentarea și formarea de fisuri verticale. Cartilajul iși pierde elasticitatea, în primul rând în centru, devine neuniform, apar fisuri, iar osul alveolar este expus. Mai tarziu, cartilajul poate să dispară complet, iar suprafetele articulare osoase private de absorbția de șoc a țesutului cartilaginos, sunt supuse solicitărilor mecanice mari și inegale. În același timp, în încercarea organismului de a-și dezvolta suprafața de contact dintre oase și de a obține astfel o mai mare stabilitate, osul iși schimbă structura, devenind mai rigid și mai susceptibil la microfracturile care au loc mai ales când articulațiile suportă o greutate neobișnuit de mare. Din cauza procesului inflamator, fiecare element al articulației (tendoanele, mușchii, ligamentele, capsula articulară etc.) se hipertrofiaza.

Aceasta se manifestă clinic prin sinovită a articulațiilor și dezvoltare a reacțiilor imunologice la produsele de dezintegrare. Procesul imunopatologic în cartilajului articular și membrana sinovială evoluează în paralel cu procesele degenerative și distrofice, astfel că inflamația produce modificări fibroase sclerotice ale țesuturilor moi din articulație și ingroșarea semnificativă a capsulei. Asociat cu aceasta este atrofia paralela a mușchilor apropiați din cauza inactivității, care este o cauză de durere atunci când articulațiile afectate sunt in mișcare.

Evoluția acestei boli diferă de la pacient la pacient, afecțiunea având posibilitatea să se dezvolte până la distrugerea totală a articulației, sau poate să se stopeze la un moment dat.

Manifestările clinice in boala artrozică, independent de localizarea lor, sunt relativ constante și comune multor boli reumatice, dar suficiente prin ele insele pentru individualizarea afecțiuni concrete și stabilirea diagnosticului corect. Semnele și simptomele suferinței sunt de obicei localizate la una sau două articulații; prezența lor la mai mult de două articulații sugerează o altă suferința.

Subiectiv, simptomele artrozelor sunt reprezentate in principal de durere și redoarea articulară post — imobilizare iar obiectiv, afecțiunea se manifestă cu limitarea mișcarilor articulare și, eventual, semne de interesare cartilaginoasă sau sinovială.

Manifestarile clinice ale artrozei sunt:

Durerea constituie în general semnul cel mai precoce și mai important al interesării artrozice a unei articulații.

În fazele inițiale ale bolii artrozice este în general de intensitate redusă și inconstantă, comportându-se ca o durere de tip mecanic adică in relație directă cu utilizarea articulației. La inceput durerea poate apare doar cu ocazia eforturilor intense și prelungite (în timp, eforturile care declanșază durerea devin din ce in ce mai mici) și poate să se atenueze prin repausul articulației.

În formele grave durerea poate fi subcontinuă sau continuă persistând chiar in timpul repausului sau pe durata nopții.

Cum cartilajul este lipsit de tenninații nervoase, durerea articulară din artroze are ca sediu membrana capsulei sinoviale și osul subcondral. Durerea nocturnă prezentă în formele grave de artroza este corelata cu o pronunțată inflamație sinoviala sau cu modificări vasculare ale osului subcondral; durerea poate apare și ca o consecință a contracturii musculare.

Fenomenele dureroase, ca in multe alte boli reumatice, sunt influențate de numeroși factori secundari (în principal de cei de origine climatică – frigul și umezeala pot accentua durerea).

Redoarea articulară după imobilizare este și ea o caracteristică a mai multor afecțiuni reumatice dar are in general, o durată mult mai scurtă (rigiditatea matinală din artrita reumatoidă poate persista chiar ore). După repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp, articulația interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilității sale obișnuite care dispare în general după câteva minute (10 — 15 minute) de exercițiu ("încălzirea articulației").

Limitarea mișcărilor articulare. În articulațiile interesate de procesul artrozic se observă o tendință de reducere a excuției mișcărilor caracteristice. Limitarea mișcărilor articulare din artroze se instalează gradat, limitarea afectează in general puține mișcări și numai în cazurile grave evoluează progresiv până la blocarea completă articulară. Această limitare este in stransă corelație cu un mecanism antalgic și cu fenomenele de contracturăretractură musculară, dar și cu alterările arhitecturii articulare și prin structuri intraarticulare (corpi străini, meniscuri etc.) ce pot determina blocajul articular.

Deformările articulare. Procesul artrozic poate conferi articulației afectate un aspect modificat in raport cu procesele distructive ale capetelor osoase, astfel:

osteofitele pot determina apariția nodozităților, vizibile la inspecție și mult mai bine evidențiabile prin palparea capetelor articulare;

dezaxările segmentelor scheletale produc deformari caracteristice care justifică denumirea, în cazurile respective de "artroză deformantă".

Alte semne de interesare articulară

zgomote articulare legate de mobilizare – degenerarea cartilajului articular poate fi relevată de apariția cracmentelor, crepitațiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulației.

instabilitatea articulară — poate avea aceleași cauze ca și blocajul articular dar este determinată în mod special de amiotrofie.

semne objective de interesare sinovială — participarea sinovialei la procesul artrozic este sugerată obiectiv de tumefacția țesuturilor periarticulare și nu rareori de prezența unui revărsat articular (hidartroza); dacă componenta inflamatorie a artrozei este deosebit de pronunțată la nivelul articulației interesate poate apărea și creșterea temperaturii locale.

Diagnosticul timpuriu al artrozei este condiția unui tratament de succes. Simptome importante cum ar rigiditate in articulația afectată dimineața devreme sau durere care nu durează mai mult de o jumatate de oră, durere care apare dupa odihnă sau după mișcarea limitată a articulației sau o senzație de instabilitate in articulație, limitarea funcțională în mobilitate inclusiv flexie și extensie limitată a articulației afectate, sunt primele simptome ale bolii.

Examenul fizic al articulațiilor artrozice poate releva:

sensibilitate localizată;

tumefacția osului sau a părților moi;

crepitații osoase caracteristice;

creșterea cantității de lichid sinovial care, dacă apare, nu este în cantitate mare;

atrofia musculară periarticulară, atrofia musculară apare datorită lipsei de utilizare sau a inhibării reflexe a contracțiilor musculare ;

în stadii avansate de artroză apar deformări importante, hipertrofii osoase, subluxații și reducerea marcată a mobilității articulare.

Se impune diagnosticul diferențial al durerii articulare cu alte afecțiuni:

reumatisme de parți moi (bursite anserine la genunchi, bursite trohanteriene la genunchi);

radiculopatii;

durere iradiată de la o altă articulație;

neuropatii de compresie;

boli vasculare (claudiție);

alte tipuri de artrite (sinovita indusă de cristale,artrite septice);

boli reumatice sistemice (poliartrita reumatoidd).

1.4 Principii de tratament in artroze

Artrozele prezintă o terapie "etiologică" ce tinde să intervină asupra factorilor etiopa –

togenici susceptibili corecției si una "simptomatica" ce are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, în special durerea, rigiditatea si limitarea funcțională.

Dat fiind că premisa indispensabilă a oricarei terapii este evaluarea exactă a tabloului clinic, programarea terapeutica a artrozei trebuie sa ia în considerare urmatoarele elemente:

natura procesului artrozic;

fatictorii etiopatogenici implicați;

stadiul bolii.

Independent de natura procesului artrozic, chiar și în cazul formelor primare, este întotdeauna posibilă recunoașterea și a altor factori care ar fi putut contribui la o anumită localizare a bolii sau la accelerarea evoluției acesteia: obezitatea, tulburările vasculare, atitudini vicioase, solicitarea funcționala excesiva etc. ce trebuie individualizați și pe cât posibil corectați. Rapiditatea evoluției procesului artrozic poate fi un criteriu util în selecția măsurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare (chirurgicale). Remediile terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt de natura diversă; în general cele mai bune rezultate se obțin cu o abordare "integrată" ce ține cont de diversele posibilități de intervenție.

Tratamentul artrozelor cuprinde:

A . MĂSURI CU CARACTER GENERAL, ce indeplinesc funcția de îmbunătățire a fondului pe care se instalează și evoluează maladia artrozică și care pot concura uneori în masură decisivă la controlul terapeutic al procesului morbid. după cum urmează:

Încurajarea pacientului. Vor fi disipate confuziile privind artroza si prognosticul acesteia, incurajand pacientul să privească boala sa intr-o lumina optimistă, în corelație cu caracterul benign al prognosticului în marea majoritate a cazurilor și cu posibilitățile notabile de intervenție terapeutică (farmacologică, fizioterapică si chirurgicală).

Repausul articular. Foarte frecvent apariția simptomelor la nivelul unei articulații artrozice este consecința unei creșteri neobișnuite a solicitărilor ca urmare a modificărilor obiceiurilor de viață, începerea unei noi activități lucrative sau sportive etc. Repausul constituie întotdeauna un ajutor cert care favorizează remisiunea simptomelor artrozice. În formele acute, este oportună intercalarea perioadelor adecvate de repaus funcțional cu perioade de activitate ale articulației afectate (pe parcursul fiecarei zile).

Măsuri igienice și dietetice (aplicabile în principal în coxartroză și gonartroză):

a) Norme de viață. Nu puține forme de artroză sunt exacerbate sau sunt consecința activităților fizice excesive sau inadecvate. Artroza artrculațiilor portante (șold, genunchi) este adesea corelată cu munca deosebit de obositoare sau prelungită în ortostatism și chiar cu activități normale ce implică microtraumatisme repetate. Recomandări:

redimensionarea duratei activităților solicitante: ridicarea greutăților, ortostațiunea și mersul prelungit, parcurgerea suprafețelor accidentate;

adoptarea unor posturi mai putin nocive;

protejarea mai bună a articulației expuse prin:

folosirea unor echipamente de protecție;

utilizarea încălțămintei convenabile.

b) Controlul greutății corporale. Obezitatea reprezintă un factor agravant al multor forme artrozice, în special ale articulațiilor portante. Nu are sens începerea tratamentului unei coxartroze sau gonartroze fără a lua in considerare reducerea greutății corporale pentru a favoriza funcționalitatea articulațiilor portante. Uneori, reducerea greutății corporale reprezintă unica intervenție posibilă în cazul pacienților vârstnici sau cu activitate fizică limitată.

Reducerea greutății corporale îndeplinește un rol esențial și pentru pregătirea în vederea unei eventuale intervenții chirurgicale și a fazei postoperatorii succesive, în scopul obținerii celor mai bune condiții de funcționalitate ale articulației afectate.

c) Măsuri dietetice. Este indispensabilă evitarea erorilor nutriționale în sensul fie al unui exces alimentar (responsabil de obezitate), fie a unei carențe de cauză restrictivă care ar putea favoriza condițiile agravante pentru procesul artrozic ca osteoporoza sau osteomalacia.

Din acest motiv, ținând cont de vârsta, de conformația fizică și de eventuala patologie asociată (diabet, insuficiență renală, osteoporoză etc.) trebuie indicată dieta cea mai adecvată în scopul reducerii panicului adipos fără a compromite eficiența musculaturii sau statusul calcificării osoase.

Corectarea eventualelor dismetabolisme. În cazul existenței unei tulburări metabolice se vor lua in considerare măsuri adecvate de natură dietetică și/sau farmacologică necesare corectării acesteia.

Corectarea eventualelor tulburări vasculare presupune identificarea precoce și tratamentul adecvat al tulburărilor circulației venoase ale membrelor inferioare (sindromul de insuficiență venoasă) care se asociază cu mare frecvență artrozei genunchiului. Măsuri adjuvante utile sunt reprezentate de:

repausul cu posturare antideclivă a membrelor inferioare;

exerciții de contracție a musculaturii gambei;

utilizarea ciorapului elastic.

6. Corectarea eventualelor tulburări ri endocrine. În afara cazurilor de discrinii indiscutabile ca acromegalia sau hipotiroidismul care necesită tratament specializat, poate fi luată în considerare oportunitatea unui tratament cu estrogeni, de exemplu în cazul asa-zisei "artroze de menopauză”

B. MĂSURILE CU CARACTER PARTICULAR aplicabile artrozelor au în vedere terapia farmacologică, ce poate fi:

"cauzală”, atunci când acționează în sensul influențării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular;

"simptomatică", atunci când acționează în scopul controlării simptomelor procesu- lui artrozic în primă instanță impotriva durerii și inflamației.

Tratamentul poate fi administrat:

– pe cale sistemică generală (orală, rectală, parenterală) sau, în anumite circumstanțe, locală prin infiltrație directă în articulația interesată sau prin aplicații locale cutanate (unguente, creme, geluri)

În terapia simptomatică sunt utilizate substanțe farmacologice cu activitate analgezica și antiinflamatoare non-steroidiene, ce au eficacitate atât antiinflamatoare cât și o bună tolerare gastrica, ele find recomandate în principal în tratamentul puseelor inflamatorii ale artrozei.

În general substanțele cortizonice și ACTH nu îsi au indicația în tratamentul artrozelor datorită riscului efectelor adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boala ulceroasă etc.) care depașesc net efectele benefice, cel puțin in bolile cu simptomatologie saracă.

Mentionam că :

durerea, rigiditatea și limitarea functională din coxartroză și gonartroză sunt influenjate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu.

cortizonicele nu sunt indicate in tratamentul (pe cale sistemica) coxartrozei ci

gonartrozei.

în coxartroză, infiltrațiile intraarticulare de substanțe cortizonice-retard care pot ameliora tranzitor formele foarte dureroase, nu sunt recomandabile deoarece accelereaza procesele regresive ale cartilajului și osului, prin urmare indicarea lor este limitată la cazuri bine selecționate.

Programul complex de recuperare balneofizicală și kinetoterapeutică în artroze, cu adresare directă coxartrozei, va face obiectul unui capitol de sine — stătător.

CAPITOLUL II. ANATOMIA ȘOLDULUI

2.1 Structura bazinului

Bazinul este o formațiune anatomică complexă ce face legătura între coloana vertebrală și membrele inferioare. Datorită poziției lui și prin analogie cu centura scapulară a membrului superior, bazinul se mai numește și centura pelvină. Spre deosebire însă de centura scapulară care este deosebit de mobilă, centura pelvină este rigidă. Rolul ei este numai de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare și de a susține viscerele abdominale. Bazinul este alcătuit din oase coxale reunite anterior prin simfiza pubiană și posterior prin segmentul sacrococcigian al coloanei vertebrale, cu care oasele coxale se articulează strâns.

Osul coxal este un os plat, de formă patrulateră, alcătuit din trei piese osoase: ilionul situat în sus și afară, pubisul situat înainte și ischionul situat în jos. Toate aceste piese

converg spre centrul osului coxal, care prezintă pe fața lui externă cavitatea cotiloidă

(acetabulum).

Sacrul este un os median și simetric, format din sudura vertebrelor sacrate. El închide partea posterioară a bazinului. Este îndreptat oblic în jos și înapoi. Formează cu ultima vertebră lombară un unghi care proemină anterior, numit promontoriu. Are patru fețe: (anterioară, posterioară și două laterale), o bază și un vârf.

Coccisul este situat sub sacru, rezultă din sudura celor 4 sau 5 vertebre coccigiene. Are forma unei piramide triunghiulare cu baza în sus.

Articulațiile bazinului :

simfiza pubiană (articulație semimobilă)

articulațiile sacro-iliace (articulații semimobile)

articulația sacro-coccigiană (artrodie) fără importanță funcțională.

Bazinul are forma unui trunchi de con cu baza în sus. Inelul format anterior de

marginea superioară a simfizei pubiene, lateral de liniile nenumite de pe fețele interne ale coxalelor și posterior de promontoriu împarte bazinul în două părți: marele bazin și micul bazin, cu strâmtoarea superioară și strâmtoarea inferioară. Diametrele lor transversale, oblice și antero-posterioare joacă la femeie un rol important în desfășurarea normala a nașterii.

2.2 Articulația coxofemurală

Articulația coxo femurală sau șoldul este articulația proximală a membrului inferior ce leagă femurul de bazin, fiind greu reperabilă datorită faptului că este inconjurată de mase musculare importante. Articulația este o enartroză (articulație sferoidală), situată la joncțiunea dintre trunchi și membrul inferior liber, care participă și asigură efectuarea în

condiții optime, a două funcții importante ale aparatului locomotor: ortostatismul și locomoția. Ea realizează atât transmiterea greutății corpului de la pelvis spre femur în faza sprijinului mono – sau bipodal, cât și faza de pendulare a memb•ului, necesară deplasării.

2.2.1 Configurația osoasă. Structura funcțională

Scheletul centurii pelvine este format din cele două oase coxale care se articulează anterior la nivelul simfizei pubiene și posterior cu osul sacrum prin articulattile sacro-litace.

Osul coxal este format din trei oase sudate între tlion, ischion și pubis.

1. Fețele osului coxal:

a. fața laterală prezintă următoarele elemente:

-fața fesieră prezintă liniile fesiere posterioară anterioară și inferioară;

-șanțul supraacetabular unde își are originea capul reflectat al mușchiului drept femural;

-acetabulul este format din fosa acetabulară sau cavitatea cotiloidă și sprânceana acetabutlară o margine proeminentă incompletă inferior (incizura acetabulară).

-gaura obturatoare pe care se atașează membrana obturatoare ( pe fața sa externă au

originea fibrele mușchiului obturator extern);

-fața obturatoare a ramului superior al pubisului este străbătută de șanțul obturator prin care trece mănunchiul vasculo-nervos obturator. Anterior șanțul este limitat de creasta obturatoare;

b. fața medială prezintă următoareie elemente:

-fosă iliacă unde are originea mușchiul iliac;

-luberozitatea iliacă pe care se inseră ligamentele interosoase sacro-iliace;

-linia auriculară care se articulează cu osul sacrum;

-linia arcuată reprezintă limita dintre bazinul mare și bazinul mic;

-gaura obturatoare.

2 .Marginile osului coxal:

a. marginea superioară are forma literei "S" și se numește creasta iliacă. Ea este constituită

dintr-o buză externă, o arie intermediară și o buză internă:

-buza externă pe eare se atașează fibrele mușchiului oblic extern și ale mușchiului

latissimus dorsi;

-aria intermediară pe care se atașează fibrele mușchiului oblic intern;

-buza internă pe care se atașează mușchiul transvers abdominal.

b. marginea antero-superioară prezintă:

– spina iliacă antero-superioară pe care au originea mușchiul croittor și ligamentul inghinal;

-spina iliacă antero-inferioară pe care are originea capul direct al mușchiului drept femural;

-incizura ilio-psoasului prin care trece mușchiul iliopsoas;

-eminența ilio-pubică pe care se atașează arcul iliopectineu;

-creasta pubică pe eare se inseră partea laterală a mușchiului drept abdominal;

-linia pectineală (creasta pectinee) pe care se inseră ligamentul pectineal;

-tuberculul pubic pe care se inseră ligamentul inghinal;

c. marginea posterioară prezintă:

– spina postero-superioară;

– spina iliacă postero-inferioară

– marea incizură ischiadică prin care trece mușchiul piriform;

– spina ischiadică (cu originile mușchilor gemen superior și tibrele mușchiului ridicător anal);

– mica incizuză ischiadică prin care trece mușchiul obturator intern;

– tuberozitatea ischiadică pe care au originea mușchii semimembranos, capul lung al mușchiului biceps femural, semitendinos și fibre ale mușchiului adductor mare;

Osul femur – Extremitatea superioară (este parte componenta a articulatiei coxofe – murale) este compusă din:

1. Capul femurului are forma a 2/3 dintr-o sferă cu raza de 2 cm. În cadranul său posteroinferior se află foseta ligamentului rotund. El participă împreună cu acetabulul la formarea articulației coxo-femurale.

2. Colul.femural:

a. fața anterioară este limitată lateral de linia intertrohanterică.

b. fața posterioară este limitată lateral de creasta intertrohan – terică pe care se inseră

mușchiul pătrat femural.

3. Trohanterul mare pe care se inseră mușchiul fesier mijlociu, mușchiului fesier mic, mușchiului piramidal. Fața medială prezintă .fosa trohanterică la nivelul căreia se inseră mușchiul obturator extern superior și anterior de fosă se inseră mușchiul obturator intern și mușchii gemeni.

4. Trohanterul mic pe care se inseră mușchiul iliopsoas.

Structura funcțională

Articulația coxo-femurală este o articulatie sinovială (diartroză) complexă. Construită în așa fel încât să ofere, în același timp, maximum de stabilitate și de mobilitate si să permită de asemenea, mișcări multiple și variate. Este compusă din:

a) suprafețele articulare – capete osoase compuse din țesut osos spongios și cartilaj articular – hialin – ce acoperă suprafețele articulare ale oaselor, fiind dotate cu proprietăți vâscoelastice adaptate alunecărilor reciproce ale capetelor osoase, sunt:

– cavitatea cotiloidă a coxalului (acetabulum) are forma unei emisfere situată pe fața

externă a coxalului, la nivelul joncțiunii ilion / ischion / pubis; în ea se realizează efectul de contenție articulară a capului femural;

– capul femurului – este acoperit de cartilaj hialin și se sprijină pe colul femural, privit anterior acesta prezintă o oblicitate de sus în jos și dinspre interior spre exterior, privit superior este oblic spre anterior și spre exterior; aceste orientări ca și lungimea colului prezintă variații individuale.

În partea sa inferioară și laterală, capul se continuă cu colul femural, care leagă capul de diafiza femurală. Axa colului femural formează cu axa diafizei un unghi de 135, numit unghi de inclinație:

– un col mai înclinat ce formează un unghi mai mic de 135° se numește coxa vara; el limitează mai rapid mișcarea de abducție;

– un col mai puțin înclinat formează coxa valga, ce va permite o mișcare de abducție mai amplă.

Curburile colului influențează în mod egal amplitudinea mișcărilor în articulația coxofemurală:

– un col foarte concav (frecvent corespunzător unui col lung) permite o bună abducție și rotație externă;

– un col puțin concav (corespunzător unui col scurt) se opune rapid marginii cavității cotiloide și limitează mișcările.

Se observă astfel că există la nivelul articulației coxofemurale o predispoziție la amplificarea sau limitarea mișcărilor deja înscrise în forma osoasă. Această observație este importantă raportată la tehnicile care au o mare amplitudine de mișcare în articulația coxofemurală. Astfel persoanele la care dispoziția osoasă limitează mișcările riscă pentru efectuarea lor o forțare a articulației supraajacente (coloana lombară) sau subajacente (genunchi).

b) formațiuni care asigură concordanța dintre suprafețele articulare formate din:

– labrul articular (cadrul articular);

– fibrocartilajele intraarticulare (discurile și meniscurile).

c) mijloacele de unire ale articulației – realizează prin inelul de bricolaj o unire articulară foarte strânsă a suprafețelor articulare, menținând capul femural în articulație și crescând stabilitatea acesteia. Ele sunt:

– capsula articulară – este foarte rezistentă, fiind formată din două straturi: extern – fibros (membrana fibroasă) și intern (membrana sinovială), se atașază: pe osul iliac, pe marginea cavității cotiloide iar pe femur în jurul colului (la distanță de suprafața articulară); inserția capsulei la distanță de col permite efectuarea unor mișcări ample.

– ligamentele articulare (intracapsulare și extracapsulare) au rol de întărire a capsulei, asigurând soliditatea extremităților inferioare în timpul stațiunii verticale, în timpul mersului, alergării și săriturii. Ligamentele cu rol important în biomecanica șoldului sunt:

– illofemural, important în menținerea poziției ortostatice, se opune căderii corpului înapoi; în această poziție, șoldul se extinde și ligamentul pus sub tensiune strangulează gâtul femural, apăsând capul femurului în cavitatea cotiloidă;

– pubofemural limitează abducția și rotația externă;

– ischiofemural limitează rotația internă și adducția

– ligamentul rotund este intraarticular cu rol secundar în biomecanica șoldului.

Flexia și rotația internă destind aceste ligamente în timp ce extensia și rotația externă le tensionează.

2.2.2 Mușchii ce intervin in mobilizarea șoldului

a) mușchii lombo – iliaci

Mușchiul psoasul – iliac este unul din cei mai importanți mușchi in statică si dinamică trunchiului. El intervine direct asupra șoldului, suprapunându-se ca direcție axei biomecani -ce a membrului inferior. Împreuna cu mușchii abdominali, mușchii spatelui și mușchii ischiogambieri asigură:

echilibrul trunchiului pe coapsă;

în mers, efectuează izotonic mișcarea de flexie a coapsei pe bazin, inițiind deci faza de pendulare si gradează extensia coapsei pe bazin, spre șfarsitul fazei de pendulare. Inserția lui pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se indreapta în afară și în jos, trece prin fața capului femural, înapoi formează un unghi de aproximativ 40° și se inseră pe micul trohanter. Realizează astfel, o puternică chingă anterioard, care impinge capul femural dinainte – inapoi si reprezintă astfel, principalul stabilizator anterior al șoldului. Acest mușchi are acțiuni complexe:

când se contractă în totalitate, luând punct fix pe inserțiile proximale, flectează coapsa pe bazin și în același timp imprimă coapsei o ușoară mișcare de adductie si rotație externă.

când ia punct fix pe inserția distală, flectează coloana vertebrală și bazinul pe coapsă (este deci, un flexor al coloanei)

cand se contractă de o singură parte, este tot flexor dar în același timp imprimă coloanei vertebrale și o mișcare de inclinare laterală.

Ca flexor al coapsei pe bazin el intervine în special după ce coapsa depășește amplitudinea de flexie de 90°. De aceea, valoarea lui funcționala se determină așezând subiectul pe un scaun și punându-1 să facă flexia coapsei pe bazin. De aceea nu poate face flexia coapsei dincolo de 90°, mușchiul este deficitar.

Ca rotator al coapsei, acțiunea lui diferă după pozitia acesteia;

când coapsa este flectată pe bazin, micul trohanter fiind situat posterior față de axa femurului, psoasul-iliac este rotator extern;

când coapsa este extinsă pe bazin, mușchiul este un rotator intern.

b) mușchii bazinului

fesierul mare — cel mai voluminos mușchi al bazinului. Se inseră proximal pe partea posterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă oblic in jos și în afară și se inseră distal pe creasta externă a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Când ia punct fix pe bazin este rotator in afară al coapsei. Intervine în mișcarea de extensie atunci când subiectul poartă greutăți sau urcă pe un plan înclinat;

fesierul mijlociu, prin baza lui se insera proximal pe porțiunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se indreaptă vertical în jos și prin vârful lui se insera distal pe fața externă a marelui trohanter. Când se contractă in totalitate și ia punct fix pe bazin, este abductor și rotator în afară al coapsei. Când ia punct fix pe femur înclină lateral bazinul. El apasă pe fața laterală a marelui trohanter, infundând astfel capul femurului în cavitatea cotiloidă și este principalul stabilizator lateral al șoldului:

fesierul mic, prin baza lui se inseră proximal pe porțiunea anterioară a fosei iliace externe, se indreaptă aproape orizontal în afară și prin vârful lui se inseră distal pe marginea anterioară a marelui trohanter. Când ia punct fix pe bazin este rotator inăuntru și un adductor al coapsei, când ia punct fix pe femur este un proiector înainte al jumătății bazinului de partea opusă;

gemenul superior se inseră medial pe spina sciatică, se indreaptă în afară, se unește cu tendonul gemenului inferior și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este un rotator in afară al coapsei.

gemenul inferior se inseră medial pe tuberozitatea ischionului, se indreaptă în afară și se unește cu tendonul gemenului extern. Este un rotator in afară al coapsei.

obturatorul intern se inseră medial pe fața internă a membranei obturatoare care umple gaura obturatoare a osului coxal și pe conturul ei osos, trece prin mica scobitura sciatică a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin, se indreaptă în afară și se înseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este un rotator in afară al coapsei și un stabilizator posterior al șoldului.

obturatorul extern se inseră medial pe fața externă a membranei obturatoare și pe conturul ei osos trece prin spatele articulației coxo-femurale și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este rotator in afară al coapsei și un principal stabilizator inferior al șoldului.

putratul femural se inseră medial pe tuberozitatea ischiatica, se indreaptă în afară, trece prin spatele articulației coxo-femurale și se inseră lateral pe marginea posterioară a marelui trohanter. Este un rotator in afară al coapsei.

piramidalul (pisiformul) se inseră medial pe fața anterioară a sacrului, în jurul găurilor sacrate anterioare, se îndreaptă in afară, iese din bazin prin marea scobitură sciatică

și i se inseră lateral pe marginea superioară a marelui trohanter. Când ia punct fix pe bazin rotează coapsa în afară. Este sinergic cu gemenii si stabilizator posterior al șoldului.

c) mușchii coapsei se indreaptă vertical de la bazin la coapsă, iar unii dintre ei la extremitățile superioare ale oaselor gambei. După topografia lor se împart în trei grupe: anteriori, mediali Si posteriori astfel:

– Mușchii anteriori ai coapsei:

tensorul fasciei lata, mușchi superficial, se inseră proximal pe spina iliacă anterosuperioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace. Are un corp aplatizat, se întinde pe treimea superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei. Are rol deosebit in statică, (în sprijinul unilateral) și în mers. Este rotator în afară al coapsei;

croitorul, mușchi superficial, se întinde diagonal de sus în jos din afară-înăuntru; se inseră proximal pe spina iliacă antero-superioară și distal pe tuberozitatea interna a extremității superioare a tibiei, prin laba de gască; este flexor al gambei pe coapsa, adductor și rotator in afară al coapsei pe bazin, realizând poziția de lucru a vechilor croitori, de unde și numele mușchiului;

cvadricepsul, mușchi larg care ocupă toată partea anterioară a coapsei. Este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial și femuralul (cruralul). Inserțiile proximale ale acestor fascicule sunt diferite: dreptul anterior se inseră pe bazin prin două tendoane, unul direct pe spina iliaca antero-inferioară și unul pe sprânceana cotiloida; celelalte trei porțiuni se inseră pe femur; este extensor al gambei pe coapsă.

– Mușchii mediali ai coapsei:

dreptul intern (mușchiul gracilis) este foarte subțire, se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal, prin intermediul labei de gască, pe partea superioară a feței interne a tibiei; este flexor și adductor al coapsei;

pectineul se inseră proximal pe spina pubisului, se indreaptă oblic în jos și în afară și se inseră distal pe creasta mijlocie a liniei aspre; este flexor, adductor și rotator în afară al coapsei;

adductorul mare se inseră proximal pe ramura ischio-pubiană și tuberozitatea ischiatica a coxalului, iar distal pe tuberculul supero-intern al condilului intern al extremității inferioare a femurului;

adductorul mijlociu se inserează proximal pe unghiul pubisului, se indreaptă în afară și în jos și se inseră distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului;

adductorul mic se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal pe creasta internă, superioară a liniei aspre.

Toti cei trei adductori au o direcție aproximativ oblică în afaraă și în jos și sunt paraleli ca directie cu psoasul-iliac; sunt adductori și flexori ai coapsei.

– Mușchii posteriori ai coapsei alcătuiesc grupul mușchilor ischio-gambieri; ei sunt mușchi biarticulari și au o deosebită importanță în statică, mers, alergare și sărituri; extind coapsa pe bazin și au asupra gambei o acțiune caracteristică: fiind flexori ai gambei pe coapsă de la 10° la 155° și devin extensori ai gambei pe coapsa pe amplitudinea dintre 0°-10°.

Aceștia sunt:

semitendinosul se inserează proximal pe tuberozitatea ischionului, împreună cu lunga portiune a bicepsului femural și distal, prin intermediul labei de gască, pe partea superioară a feței interne a tibiei;

semimembranosul se inserează proximal pe fața posterioară a tuberozitații ischiatice și distal pe cei doi condili tibiali. Ambii mușchi sunt flexori și rotatori inăuntru ai gambei pe coapsă și extensori ai coapsei pe bazin;

bicepsul femural se înserează proximal prin două capete care se numesc:

lunga porțiune ce se inseră pe tuberozitatea ischiatică, impreună cu semitendinosul;

scurta porțiune ce se inseră pe partea externă a liniei aspre a femurului; cele doua porițuni se unesc și se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capul peroneului; este flexor al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin.

2.3 Biomecanica și statica șoldului

BIOMECANICA șoldului are la bază faptul că articulația coxo–femurala este de tip sferoidal, cu trei axe de mișcare. La nivelul ei se pot produce urmatoarele mișcari: flexie, extensie, abductie, adductie, circumducție și rotație. Datorită lungimii colului femural și unghiului de inclinație, mișcarile de flexie extensie și cele de abducție și adductie se asociază cu mișcari de rotație și circumducție.

În cele ce urmează, considerând osul coxal ca punct fix si femurul ca punct mobil față de acesta, vom analiza mișcăirile globale ale coapsei.

Mișcare care apropie fețele anterioare ale coapsei și trunchiului se numeste flexi coapsei, ce antrenează frecvent o retroversie a bazinului. Flexia paivă este puțin mai amplă ca cea activă deoarece mușchii flexori destinși permit compresia. Mișcarea care aproprie fețele posterioare ale coapsei trunchiului se numește extensia coapsei.

Mișcările de flexie și extensie daca ar fi pure, ar trebui sa se realizeze in jurul unei axe transversale care ar trece prin vârful marelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund.

Cum insă flexia se insoțește și de mișcarea de rotație înăuntru, iar extensia se însoțește de o miscare de rotație in afară, axa biomecanică corespunde axei centrale a cavitații cotiloide. Amplitudinea acestor mișcări este legată de poziția genunchiului:

când genunchiul este extins, flexia șoldului este limitată la 90°, prin punerea sub tensiune a mușchilor posteriori ai coapsei;

când genunchiul este îndoit, flexia șoldului atinge 120°.

Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoasul iliac, tensorul fasciei lată, croitorul; flexia este limitată de mușchii posteriori ai coapsei; mușchii flexori sunt mai puternici decât mușchii extensori.

Extensorii principali sunt: ischio – gambierii, fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu si fesierul mic. Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei și de ligamentul ilio – femural. Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulației opuse si accentuarea curburii lombare.

Mișcările de abducție și adducție se realizează în jurul unei axe antero – posterioare care trece prin centrul capului femural și sunt insoțite de mișcari de rotație ale coapsei.

Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maxima de abductie este de 60°, astfel că. ambele coapse formează intre ele un unghi de 120°. În flexia maximă a coapselor, abducția atinge 70°, între ambele coapse se formează un unghi de 140°.

Abducticția se realizează de către: tensorul fasciei lată, fesierul mijlociu si croitorul. Adducția se realizează de către: psoasul-iliac, fesierul mic, dreptul intern, pectineul, cei trei adductori, semitendinosul, semimembranosul.

Ambele mișcari au o amplitudine activă de 60° – 70° și pasivă de 70° – 80°. În mișcarea de sfoară laterală, abducția reală a coapsei pe bazin nu depașește 70° de fiecare parte, dar mișcarea devine posibilă datorită inclinării bazinului înainte și unei lordoze accentuate, ceea ce face ca abducția să se transforme în mișcare de flexie.

Mișcările de rotație externă și interna se realizează în jurul unei axe verticale care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotației externe active este de 15° și pasive 20° iar a rotației interne active este de 35° și pasive de 40°.

Mușchii rotatori externi sunt: fesierul mijlociu (cu fasciculele posterioare), fesierul mare, cei doi gemeni ai coapsei (superior si inferior), piramidalul, cei doi obturatori, pătratul femural, pectineul, dreptul intern si croitorul.

Mușchii rotatori interni sunt: fesierul mijlociu (cu fasciculele anterioare), fesierul mic, semitendinosul si semimembranosul.

Mișcarea de circumducție rezultă din trecerea coapsei prin toate pozițiile descrise anterior; în realizarea ei intervin toate grupele musculare ale șoldului:

capul femural se invarte in cavitatea cotiloidă;

diafiza femurului descrie un con;

epifiza distală a femurului descrie un cerc.

Statica șoldului presupune ca în ortostatism șoldul să fie extins și în poziție indiferentă pentru rotații și abducție – adducție. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă capul femural în cavitatea cotiloidă și este denumit : ligamentul poziției in picioare.

CAPITOLUL III. COXARTROZA — boala artrozică

În scopul îndeplinirii funcțiilor sale (statică și locomotorie), articulația șoldului este formată dintr-o cavitate concava la nivelul bazinului (acetabul) și partea superioară a osului coapsei (femurul). Suprafața osoasă a articulației șoldului este acoperită de cartilajul articular (un strat neted și lucios), ce protejează oasele și permite mișcarea. O membrană subțire denumită membrană sinovială înconjoară această articulație. Într-un șold sănătos, această membrană secretă o cantitate mică de fluid care lubrifiază cartilajul și elimină aproape integral fricțiunea în timpul mișcarii șoldului. Totul este acoperit de către capsulă articulară care, cu ajutorul unor ligamente putemice conferă stabilitate șoldului.

Ca și în cazul altor articulații, elementul de bază al articulației coxofemurale este cartilajul hialin, care se află între oasele bazinului și femur și acționează ca o protecție în timpul mișcării, pentru a reduce frecarea oaselor. Cartilajul este format în proporție de 95% din apă și matrice cartilaginoasă extracelulară, iar restul de 5% din condrocite (celule cu funcție specială, ce au cel mai lung ciclu celular dintre toate celulele organisnntlui, dar cel mai lung ciclu de refacere).

Odată distrus, erodat, cartilajul hialin se reface foarte greu. Dacă solicitările prea mari la care este supusă încheietură coxo-femurală sunt prezente o perioadă mai lungă de timp, acest cartilaj nu are posibilitatea să se refacă în același ritm în care este erodat și în timp poate să apară boala numită: coxartroză, artroză coxo-femurală sau artroză șoldului.

Indiferent de denumire, afecțiunea reprezintă localizarea reumatismului cronic dege – nerativ la nivelul articulației coxofemurale (șoldului) și implică pierderea parțială sau totală a cartilajului care protejează oasele din zona bazinului.

3.1 Etiologia, etiopatogenia și clasificarea coxartrozei

Etiologia acceptată pentru coxartroză este multifactorială. O clasificare a factorilor de risc îi diferențiază ca fiind modificabili (cum ar fi obezitatea, leziuni articulare, stresul mecanic, ocupația) sau nemodificabili (cum ar fi sexul, vârstă, rasa sau predispoziția genetică). De subliniat este că în mod normal, odată cu vârstă de 30 de ani începe îmbătrânirea (senescența) cartilajelor articulare, care constă din modificări biochimice ale substanței fundamentale a țesutului conjunctiv (colagen).

În artroze acest proces de uzură se produce mult mai precoce, datorită intervenției factorilor favorizanți locali și generali, astfel:

1. Factorii locali – explică localizarea predilectă a artrozelor la nivelul membrelor inferioare (șold sau genunchi) și coloană vertebrală. Aceștia pot fi:

Mecanici: ce produc o alterare a cartilajului prin suprasolicitare datorită repartiției inegale, anormale, a presiunilor articulare, cu o hiperpresiune în anumite puncte; supra solicitarea și tulburarea staticei articulare prin malformații congenitale (picior plat, luxație coxofemurala, sacralizare, spină bifida lombo-sacrata, spondilolistezis etc.); – poziții vicioase, microtraumatisme profesionale și altele.

Traumatici: microtraumatismele au rol în degradarea suprafețelor cartilaginoase, iar traumatismele importante (fracturi, luxații) antrenează fie repartiții modificate ale presiunilor articulare, fie alterări ale cartilajului (căderile de la înălțime, accidentele rutiere care determine fracturi ale oaselor bazinului: fracturi de cotil, de cap femural, de col femural, de masiv trohanterian sau luxații de șold, pot determină apariția coxartrozei la orice vârstă).

Patologici: artrite infecțioase, metabolite (guta), artropatia hemofilica etc.

2. Factori generali, printre care:

Senescența. Frecvența artrozelor crește proporțional cu vârstă (maximum între 40 și 60 de ani) datorită reducerii numărului de condrocite și a substanței fundamentale de la nivelul cartilajului articular.

Endocrini: menopauză (incidență artrozelor crește dupd menopauză datorită dispariției protecției estrogenice a cartilajului articular), hipotiroidia, acromegalia etc.

Metabolici: obezitatea este un factor favorizant al artrozei prin încărcarea articulațiilor portante, la nivelul coloanei vertebrale lombare și articulațiilor membrelor inferioare; hiperlipidemia, hiperuricemia, etc.

Meteorologici: frigul și umezeală, condițiile de micro și macroclimat explică activarea artrozelor (meteorosensibilitatea).

Coxartroza apare mai frecvent la vârstnici (interesează 2 – 4% dintre subiecții cu vârste cuprinse între 40 și 80 de ani) și în special la femei, la care predomina diversele forme de displazie congenitala de șold (modificări de formă a articulației șoldului, modificări ale raporturilor normale dintre oase), dar poate se apard și la tineri sau copii (malformații congenitale ale articulației coxo-femurale dupd administrare îndelungată de corticoizi, în contextul altor afecțiuni tratate incorect sau neglijate).

Etiopatogenic se poate afirma că există multe cauze ale coxartrozei, dar în momentul prezentării pacientului la medic, de cele mai multe on într-un stadiu avansat, este foarte greu de stabilit cauza. Totuși, sunt descrise cloud forme de coxartroză mai frecvent întâlnite:

senilă – datorata involutiei senescente a articulatiei (imbatranirea fiziologica), la care se adauga si alti factori mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc;

forma traumaticli – explicate fie printr-un traumatism major (fracture de sold etc.) si mai putin prin actiunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente — luxatii sau subluxatii congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa valga.

Coxartrozele mai pot apărea, ceva mai rar, și datorită unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstrucție vasculara la acest nivel, sau datorită unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulației șoldului (ex. coxite a€” coxalgie, care în final determind constituirea procesului artrozic).

Tulburările de statică ale bazinului determinate de inegalitatea picioarelor și scoliozele lombare au și ele un rol foarte important în declanșarea coxartrozei.

Clasificare:

1. Coxartrozele primare (idiopatice) reprezintă cca. o treime dintre cazuri; ele se dezvoltă la un șold fără probleme din punt de vedere anatomic și sunt însoțite adesea și de alte manifestări artrozice; se produc prin involuția senescență a cartilajului articular (alterarea anatomica ce reduce elasticitatea cartilajului datorită tulburărilor de nutriție a articulației); apăr mai frecvent la femei, vârstă medie find de 60 de ani. Tratamentul este înainte de toate unul conservator și simptomatic, intervenindu-se prin metodă chirurgicală cât mai târziu posibil.

2. Coxartrozele secundare sunt mai frecvente (55% dintre cazuri) și sunt provocate de modificări ale unghiului de înclinație a colului femural, de alunecări ale acestuia din cavitatea cotiloida etc., în urmă:

– malformațiilor congenitale (displazie = articulație profundă, cap femural mic și deformat; termenul desemnează o tulburare de dezvoltare sau subluxatia șoldului sau – dobdndite (coxă plană, coxă magna, protuzie acetabulara):

– post-traumatic (osteo-necroza post- traumatica a capului femural, fracturile de col femural sau de cotil);

– în urmă anumitor coxite și afecțiuni diverse (hernofilii. artropatii de originemetabolica sau nervoasă);

– în urmă unei osteonecroze aseptice.

Efecte :

alterarea mecanicii articulare (modificări congenitale, modificări dobândite ale articulației șoldului);

fără alterarea mecanicii (coxite infecțioase, coxite reumatismale, sinovite). Coxartrozele secundare au o evoluție mai rapidă, tratamentul în acest caz fiind: precoce, corectiv și de ordin preventiv la început, mai ales în cazul displaziilor sub – luxate;

curativ – în stadiul tardiv, în care fie se acționează prea târziu fie sunt operate prin metode corective; tratamentul medical și kinetoterapeutic se aplică după intervenție sau chiar înaintea intervenției.

Formele secundare (determinate de altă boală) se manifestă în general mai precoce (între 40 și 60 ani), decât formele primare (după 60 ani).

Coxartroza poate să apară însă și la persoane care nu prezintă niciunul dintre factorii de risc și fără o cauza detectabilă.

3.2 Aspecte clinice – stadializarea coxartrozei. Evoluție și prognostic

Coxartroză se caracterizează prin: leziuni ale cartilajului articular (distrofe, eroziune), modificări de formă al suprafețelor articulare (prin turtire) și modificări de structure osoasă (chiște și scleroză). Se asociază cu: depuneri anormale de țesut osos (osteofite), fibrozarea (îngroșarea) capsulei articulare și scăderea cantitativă a lichidului sinovial ceea ce duce la o scădere a lubrifierii articulare și implicit, la un coeficient de frecare mai mare. Toate aceste modificări determind alterări profunde ale capului femural și ale cavității acetabulare, urmând distrugerea cartilajului articular cu rezultat imediat în cele două funcții principale ale articulatiei șoldului: stabilitatea și mobilitatea, însoțite de dureri foarte mari.

Radiologic se evidențiază: osteofitoza (calcificari osoase anormale), osteoporoză geodică (chisturi osoase) §i osteoscleroza cu ingroșarea conturului suprafeței articulare și subțierea liniei interarticulare.

Boala are un debut insidios, lent. Acuzele determinate de coxartroza sunt in principal constituite de:

durere:

redoare articulară (rigiditatea):

impotență.funcțională.

:Durerea— inițial apare după solicitări mecanice marcate, poziții monotone, prelungite, in ortostatism și care, progresiv începe să însoțească pacientul în cursul zilei; perioadele indolore sunt din ce în ce mai reduse peste zi dar pentru că durerea în coxartroza este de tip mecanic, ea se va calma după repausul nocturn. După o perioadă de repaus sau imobilizare sunt prezente dificultăți la reluarea mișcării; redoarea după imobilizarea de repaus dispare rapid. Durerea determină scăderea perimetrului de mers.

Durerea este determinată de modificările articulare și periarticulare și are iradiere inghinală, peritrohanteriană, în fesă și pe fața anterioară medială a coapsei pană în genunchi "șoldul care țipă în genunchi" ce pot determina suspicionarea eronată a unei leziuni a genunchiului. În unele cazuri, manifestările dureroase pot fi și în regiunea fesieră cu coborâre pe față posterioară a coapsei, simptomele producând confuzie cu sciatică obișnuită

În evoluția coxartrozei durerea este un factor perturbator în desfășurarea mersului, inducând mersul protectiv pentru șoldul afectat, cu pasul scull și balans pentru a încărca mai puțin capul femural. Acest mers inițiat prin durere, declanșează treptat un lanț de decompensari de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungându-se la restrângerea marcată a ariei demers.

Mecanismul durerii este incomplet elucidat, find implicați mai mulți factori:

staza vasculară medulară a osului spongios subcondral;

reacția congestivă sinovială cu epanșament articular;

reacția procesului de condroliză;

contractură și retracția dureroasă a maselor musculare, consecutiv modificărilor articulare.

Redoarea articulară este consecință a limitării articulare progresive a șoldului, cu tendința la dezvoltarea unor poziții vicioase (flexum de șold în rotație extema.); osteofitoză poate fi posibil responsabilă de redoarea articulard.

Inițial, limitarea mobilității articulare este data de răspunsul articular antalgic prin apărare musculard periarticulard la mobilizarea și încărcarea dureroasă. Progresiv se dezvoltă flexumul care scade presiunea articulard dar modifică solicitarea musculară, tendinoasă și ligamentară (mișcările eel mai precoce interesate în coxartroză sunt cele de extensie și rotație).

Redoarea și poziția vicioasă instalate la nivelul șoldului au ecou asupra segmentelor articulare supra – și subiacente șoldului: în lanțul cinematic al membrului inferior se dezvoltă concomitent și progresiv afectări la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul homolateral dar și pe șoldul și genunchiul contralateral prin suprasolicitare compensatorie.

Limitarea mișcărilor este simptom caracteristic dominant al coxartrozei. La examenul medical, bolnavul are de la început dificultate la extensia sau flexia completă a coapsei pe bazin. Dar mai ales depărtarea coapselor este dificilă de partea bolnavă sau de ambele, dacă coxartroză este bilaterală. Definitorie pentru coxartroză este de asemenea limitarea mișcării de rotație în afară, cu depărtarea coapsei de linia mediană. Bolnavul are dificultăți la încălțat. Bolnavul nu se poate lasa ușor pe vine și se scoală greu de pe scaun, mai ales când acesta nu este destul de înalt. În formele mai avansate mersul este caracteristic: când pășește pe membrul afectat, bolnavul schițează o aplecare a capului că și cum ar salută înclinandu-se.

Specialiștii afirmă că stadializarea clinic – evolutivă a coxartrozei, indiferent de etiopatofzenie, se poate face în funcție de durere, de mobilitate (redoarea articulard) și de posibilitatea mersului, astfel:

STADIUL I

DURERE

– foarte vie la mers, împiedicând orice activitate nocturnă cu caracter aproape permanent;

MOBILITATE

– proiecție complet disparută, cu redoare strânsă și atitudini vicioase în mai multe poziții dar în special în flexie, adductie și rotație externă;

– așa numita a doua poziție de maximă capacitate a șoldului;

MERS

– posibil numai cu sprijin auxiliar (carje axilare);

STADIUL II

DURERE

– vie la mers;

MOBILITATE

– flexie 40°; abductie 0° cu atitudine vicioasă; – extensie 0°, rotatia internă 0° ;

MERS

– numai cu sprijin auxiliar.

STADIUL III

DURERE

– vie la mers dar permițând o oarecare activitate;

MOBILITATE

– flexie 40 – 80°, abducție 0° fără atitudine vicioasă – extensie 0° , rotatie internă 0° ;

MERS

– cu o cârje, mers limitat, mai puțin de o oră fără durere.

STADIUL IV

DURERE

– în timpul mersului, după acesta, dar dispărând rapid in repaus;

MOBILITATE

– flexie 90°, abductie 20°, extensie 10° , rotație internă 5 – 10°;

MERS

– prelungit cu o carja, limitat fără carje cu o șchiopatare ușoară;
STADIUL V

DURERE

– ușoară și intermitentă ce nu impiedică o activitate normală;

MOBILITATE

– flexie 90°, abductie 25°, extensie 10°, rotatie internd 10 – 15°;

MERS

-fără sprijin auxiliar, cu claudicație lejeră numai la oboseală;
STADIUL VI

DURERE

– absentă;

MOBILITATE

– flexie 110°, abducție 40°, extensie 25°, rotație internă 20-25°.

O alta stadializare clinico-evolutivă a coxartrozei descrie trei stadii evolutive:

stadiul initial — prezintă dureri intermitente, cu caracter mecanic, accentuate la ortostatism și mers prelungit, uneori mersul este ușor modificat, se reduce moderat aria de mers;

stadiul mediu evolutiv – dureri cvasipermanente, redoare articulară cu reducerea moderată a unghiurilor funcționale coxo-femurale (pentru mersul pe teren plat este nevoie de 40 – 60° flexie, pentru urcatul – coborâtul scărilor 80 — 100° flexie), dezvoltarea unor atitudini vicioase (încă posibil de corectat, depinzând de etiologia coxartrozei) și apariția ruperii balanței echilibrului între agoniți și antagoniști;

stadiul final – dureri de tip hiperalgic și modificări funcționale severe caracterizate de prezența unor poziții vicioase ireductibile, limitarea marcată a mobilității cu tendință la anchioză, hipotrofii și contracturi musculare importante.

Evoluția și prognosticul bolii: coxartroza, odată instalată, are un caracter lent, progresiv, ireversibil. Evoluția duce în timp la deformarea bazinului, scurtarea membrului afectat, inflamația și a celeilalte articulații coxo-femurale prin suprasolicitare, atitudine viciosa (membrul este flectat, rotat extern), simptome care duc la împiedicarea mersului și imobilizarea individului. Dacă leziunile sunt de o singură parte, mersul este posibil uneori cu greutate; dacă sunt bilaterale, bolnavul nu se poate deplasa, ajungând sa fie imobilizat la pat.

Dintre toate artrozele, coxartroza are caracterul cel mai ireversibil și cel mai invalidant, de unde și prognosticul rezervat.

3.3 Stabilirea diagnosticului (bilanțul)

Bilanțul (diagnosticul) afecțiunii articulației coxofemurale este dificil deoarece această articulație este inaccesibilă la palpare, ceea ce implică o relativă dificultate în evaluarea obiectivă a pacientului cu coxartroza.

În coxartroză, fenomenul central este durerea la nivelul șoldului, care este percepută predominant inghinal dar și la nivel fesier, trohanterian (lateral) și care poate iradia până la nivelul genunchiului. Durerea trebuie diferențiată de cea asociată problemelor de la nivelul coloanei vertebrale lombare (lombosciatalgia), care are alt mecanism de apariție și care poate fi asociată coxartrozei.

Diagnosticul va ține cont de faptul ca gravitatea afectării artrozice provoacă diferite tipuri de durere, ele fiind la început de tip "mecanic", apoi din ce în ce mai frecvente, până la apariția unei dureri nocturne de tip inflamator. Fenomenele de tip inflamator, neurologic sau care afectează starea generală, nu trebuie asociate coxartrozei ca unic diagnostic, fiind necesare investigații suplimentare (reumatologice, neurologice,etc).

Diagnosticul va diferenția prezența și intensitatea durerilor in sprijin (cu incărcare) și fară sprijin (fară incărcare) și va ține cont de faptul că acestea sunt adesea localizate la nivelul plicii inghinale și în mod atipic la genunchi (dureri proiectate).

La stabilirea diagnosticului se va ține cont și de unele simptome asociate, cum ar fi: cracmente (zgomote) la mobilizarea articulației, reducerea mobilității articulare (mai ales la extensie, rotației interne si abducției), poziție vicioasă (flexie, adducție, rotație externă), semnul Patrik (maleola-genunchi), semnul pantofului Duvernay (incălțare pe la spate cu genunchiul flectat, pacientul neputându-se apleca), diferența de lungime a membrelor, prin scurtarea membrului afectat.

Bilanțul pacientului (diagnosticul) trebuie să stabilească dimensiunile reale ale tabloului clinic (durere, redoare, reacție inflamatorie) dar și nivelul funcțional, cuantificând astfel:

perimetrul de mers și prezența durerii;

relația durere – ortostatism prelungit;

rcacția prin solicitarea sportive;

prezența unor elemente clinico – funcționale de vecinatate (genunchi, coloană lombo – sacrată, membrul inferior contralateral);

utilizarea de baston sau carje (cadru).

Examenul funcțional obiectiv se va aprecia prin:

examenul clinic în clinostatism, notând atât simetria membrelor inferioare (lungimea segmentelor, volumul, aspectul) cât și atitudinile spontane ale șoldului afectat (flexum și rotația externă);

examenul clinic in ortostatism apreciază: modificările de statică, punând în evidență atitudinea vicioasa în flexum, rotația externă a șoldului; inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;

examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fară flexum) și coloanei (aprecierea lordozei lombare);

examenul în încărcare unipodala (se apreciază durerea și stabilitatea) frecvent se decelează imposibilitatea stațiunii unipodale prin insuficiență mușchiului fesier mij – lociu;

examenul în încărcare unipodala (se apreciază durerea și stabilitatea) frecvent se decelează imposibilitatea stațiunii unipodale prin insuficiența de mușchi fesier mijlociu;

testare a posibilității poziției ghemuit – frecvent incomplete prin durere si redoare articulară sau imposibilă;

examenul mersului, analizând lungimea și regularitatea pasului, direcția piciorului în raport cu axul de mers (prezența rotației externe), bascularea de bazin și hiperlordoza lombara, insuficiența stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.

Examenul funcțional se completează cu bilanțul articular și muscular atât la nivelul șoldului cât și pe segmentele subiacente și membrul contralateral, ocazie cu care se vor aprecia: punctele dureroase și contractura musculară (mușchii adductori, psoas, tensor al fasciei lată, pelvitrohanterieni) și hipotonia sau hipotrofia musculara (mușchiul fesier mijlociu, mușchiul cvadriceps).

3.4 Tratamentul și recuperarea în coxartroză

Tratamentul coxartrozei se subordonează principiilor generale de tratarnent în artroze (studiat separat in capitolul "Principii de tratament in artroze"), cu mențiunea că în principiu, coxartroza este o boală, incurabilă, în sensul ca odata declanșată ea are o evolutie lent progresivă, indiferent de tratamentele urmate.

Subliniem că tratamentul coxartrozei trebuie sa țină seama de urmatorii factori:

unilateralitatea sau bilateralitatea afecțiunii;

stadiul și modul evolutiv;

etiologia (secundară sau nu a unei malformații);

gradul de impotență și incapacitate funcțională profesională sau socială. Obiectivele tratamentului artrozei de șold sunt:

îndepartarea cauzelor care modifică mecanica articulară (luxația congenitală, coxa vara, coxa valga, obezitatea);

combaterea contracturii musculare, calmarea durerilor, restabilirea funcțiilor articulare prin gimnastică și reeducarea mersului;

refacerea structurii biochimice a cartilajului articular.

Conform opiniei specialiștilor, singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical: intervenții chirurgicale non-protetice (Osteotomiile de reaxare – nu se mai practică) și intervențiile chirurgicale protetice (proteze totale cimentate/necimentate, hemiartroplastia cu proteza bipolara etc.).

Tratamentul chirurgical cuprinde o serie de tehnici care au atat adepți cat și adversari, deoarece în cazul artroplastiilor, din păcate, nu se suprima întotdeuna durerile, materialele folosite nu rezistă un timp îndelungat, iar măsurile chirurgicale sunt adesea urmate de complicații tromboembolice.

Protezele de șold încearcă să înlocuiască capul și / sau gâtul osului femural:

Există mai multe stadii în care se impun intervenții chirurgicale:

reducerea malformațiilor subluxante la copii în primele luni ale vieții este foarte

importantă, la această vârstă reducerea ortopedica fiind eficace și simplă.

operațiile corective de șold se adresează coxartozelor incipiente și bolnavilor mai tineri.

intervențiile antalgice sunt rezervate coxartrozelor avansate foarte dureroase și în care mersul a devenit imposibil.

Deoarece intervenția chirurgicală implică o serie de neajunsuri imprevizibile, persoanele care suferă de afecțiuni cardiace, hepatice, bolnavii de rinichi și cei obezi sunt excluși de la această procedură.

Un element important al actului medical în coxartroză il reprezintă recuperarea medicală, ce se adresează tuturor categoriilor de patologie ce afectează organismul uman la toate cele trei nivele. Ea se aplică în scop:

1. terapeutic, de combatere a deficitului existent și de readucere a statusului pacentului un nivel cât mai apropiat, ideal identic cu cel premergător bolii;

2. profilactic la trei nivele:

profiliaxie primară: de pevenire a decompensării organismului în anumite situații previzibile, cele mai cunoscute fiind sindroamele de dezadaptare, de decondiționare (sedentarism, obezitate etc.)

profiliaxie secundară: prevenirea aparaiției unei recidive a bolii de bază;

profiliaxie tertiară: în cazul existeței unui deficit permanent, se combate agravarea acestuia și se incearcă menținerea sa la un nivel cât mai acceptabil, prevenindu-se astfel efectul negativ al acestuia asupra altor sisteme și organe sau funcții ale organismului.

Remediile terapeutice recuperatorii în tratamentul coxartrozei sunt de natură diversă; în general, cele mai bune rezultate se obțin cu o abordare "integrată" a afecțiunii ce ține cont de diversele posibilități de intervenție. Se impun astfel:

Măsuri igienice și dietetice:

redimensionarea duratei activităților solicitante (ridicarea greutăților, ortostațiunea și mersul prelungit, parcurgerea suprafețelor accidentate);

adoptarea unor posturi mai puțin nocive;

corectarea eventualelor dismetabolisme, tulburări vasculare și endocrine;

protejarea mai bună a articulației expuse prin:

folosirea unor echipamente de protecție;

utilizarea încălțamintei convenabile.

Șoldul cu artroză trebuie menajat, de aceea evitarea eforturilor este obligatorie pentru o persoană care suferă de coxartroză; gimnastica abuzivă și forțarea mersului nu ajută, ci crește uzura și grăbește evoluția artrozei.

O mobilitate mai bună a articulației șoldului poate fi obținută prin mișcări ușoare, fără încarcare cu greutatea corpului și în cazurile care se pretează, se recomandă mersul pe bicicletă ce are un dublu rol pozitiv: activează mișcările articulare și crește forța mușchilor care sunt in general slăbiți prin inactivare.

O altă preocupare a bolnavului este evitarea poziției șezând prelungite, poziție care menține șoldul in flexie și în timp tinde să devină o poziție vicioasă. Ca o corectare a acestei tendințe este bine ca bolnavul să se așeze cu fața în jos, dacă se poate pe un plan dur, de câteva ori pe zi, cu ridicarea pe coate, realizându-se astfel o extensie a șoldului și combaterea tendintei de flexie. Când mersul este anevoios se recomandă folosirea unui baston.

O altă problemă care nu trebuie neglijată este greutatea bolnavului, deoarece obezitatea incarcă articulația și grăbește uzura acesteia; dieta hipocalorică și controlul sistematic al greutății sunt obligatorii.

Terapia farmacologică (sistemică și locală) constă în antiinflamatoare locale (unguent sau gel), cu aplicare locală, fără a masa zona dureroasa. În cazul în care simptomatologia persistă se pot folosi antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) neselective sau selective. Tratamentul poate fi completat cu un relaxant muscular (specialiștii recomandă Synotabs combinație unică de glucozamina, condroitin sulfat și un complex de vitamine și mincrale) administrat minimum 3 luni la an. Tratamentul cortizonic este total contraindicat.

Programul complex de recuperare balneofizicală și kinetoterapeutică în cadrul rccuperării medicale, apelează la stimuli terapeutici fiziologici care, alături de curele balneare pot fi considerați de fapt o terapie "naturală" contraindicații relative, ce țin de un
status de moment la evolației afecțiunii, sau absolute, dar numai pentru anumite segmente ale mijioacelor terapeutice uzitate, neexistând mijloace terapeutice ale recuperării medicale care, folosite judicios, să nu poată fi aplicate. În capitolul urmator va fi analizat concret modul în care acest program este aplicat în coxartroză în scopul îmbunătățirii vieții bolnavilor afectați de această boală.

CAPITOLUL IV. PROGRAMUL COMPLEX FIZICAL — KINETIC

DE RECUPEARE ÎN COXARTROZĂ

Mișcarea este o caracteristică esențială a vieții biologice, iar cea umană, prin complexitatea funcției și prin varietatea modalităților de realizare, este forma sa cea mai reprezentativă. În acest context, orice deficit al "mișcării" împietează mai mult sau mai puțin grav asupra vieții sociale și profesionale a pacientului. Recuperarea medicală are tocmai acest rol de reintegrare, dacă se poate totală, a pacientului în "mediul său".

Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acționează asupra:

durerii;

contracturii musculare;

hipotrofiei musculare;

mobilității articulare;

terenului pe care se instalează procesul artrozic, încetinind procesul degenerativ sau cel putin reducând manifestările clinice.

Obiectivele programului de recuperare în coxartroză sunt:

ameliorarea sindromului dureros inflamator;

asigurarea unei stabilități articulare de bună calitate;

ameliorarea mobilității articulare, obținând unghiurile funcționale, prevenind sau combătând instalarea atitudinilor vicioase, evitarea încărcării articulațiilor supra subiacente;

imbunătățirea troficității musculare, ameliorarea echilibrului muscular agonist — antagonist;

reducerea susceptibilității la fenomene artrozice.

Orice program complex și eficient de recuperare medicală trebuie obligatoriu să fie adecvat scopului propus, iar scopul final al recuperării este "absența dependenter (mersul ajutat de baston de exemplu) și "realizarea liberă a mișcărilor" pacientului în activitățile vieții zilnice".

4.1 Strategii de recuperare în funcție de stadiul coxartrozei

Programul de recuperare al coxartrozei este adoptat în funcție de stadiul în care se află această boală, știut fiind că afecțiunea poate evolua în 3 stadii (analizate anterior):

coxartroza debutantă (D) sau stadiul inițial – apare o mica durere la mers și ortostatism prelungit;

coxartroza evoluată (E) — durere crescută și chiar persistentă; apare limitarea amplitudinilor de mișcare și pozițiile vicioase.

coxartroza finală (F) — dureri vii, impotența funcțională marcată și atitudini vicioase ireductibile.

Orientarea programului de kinetoterapie se face în funcție de stadiul clinic – anatomofuncțional al bolii, astfel:

1. Coxartroza debutantă (D). Toate tehnicile posturale, de mobilizare și de tonifiere musculară se aplică în afara puseelor dureroase și ele însele nu trebuie să devină generatoare de durere. Ele se execută prin scoatere de sub încărcare articulară și nu trebuie să obosească pacientul. În scop antalgic și de mobilizare, de stimulare vasculară, de scădere a spasmului muscular datorat durerii, se efectuează:

masaj sub apă caldă

mobilizări sub apă

căldura locală (pernă electrică, sare de bucătărie, parafină).

in puseu dureros se efectueaza/aplica: comprese reci, repaos, masaj cu gheață.

Rearmonizarea musculară a membrului inferior și a centurii pelviene și stabilitatea acesteia reprezintă un obiectiv esențial; reeducarea musculară implică lucru analitic și global (static și dinamic), manual și mecano — therapeutic asupra mușchilor pelvi – trohanterieni, fesieri (fesier mijlociu), cvadriceps.

2. Coxartroza debutantă evoluată. Se menajează articulația și pe cât posibil, în vederea ameliorarii durerilor se va avea in vedere:

scăderea în greutate;

folosirea corectă a unei cârje (de partea opusă) sau (după caz) chiar a 2 cârje;

evitarea pașilor lungi, pașii lungi și repezi, scările, terenurile accidentate și ortostatismul prelungit;

repausul în decubit ventral cu o pernă pe sacrum și o perna mică sub genunchi;

îndrumarea către anumite sporturi (ciclism, natație) care utilizează mișcări continui și regulate;

de evitat sporturi ca tenis sau fotbal responsabile de microtraumatisme repetate;

corectarea membrelor inferioare dacă este cazul;

decubit dorsal la marginea patului, cu membrul inferior atârnat; flexie din celălalt șold pentru a evita lordoza.

3. Coxartroza evoluată (E). Prevenirea și corectarea atitudinilor vicioase la nivelul șoldului, membrului inferior cât și a trunchiului prin:

exerciții de întindere și relaxare musculară a mușchilor adductori, piriform, dreptul anterior, tesorul fasciei lata, ilio-psoas, extensorilor;

exerciții de suspensie pendulată asociată cu exerciții de relaxare;

posturi nedureroase, pasive și active, manuale sau prin scripeto-terapie contra: flexumului de șold, flexumului de genunchi

corectarea mersului și a staticii corporale pe ansamblu;

creșterea amplitudinii de mișcare prin:

mobilizări activo-pasive în toate planurile;

tracțiuni în ax și decoaptări (chiar dacă tracțiunile nu modifică spațiul intra – articular în sensul măririi acestuia, apar modificări de presiune intra – articulară și un efect de pompaj ce favorizează nutriția cartilajului).

4. Coxartroza finală (F)

Tratament antalgic:

electroterapie (ultra sunete, electro-stimulare de joasă frecvență);

termoterapie ;

masaj decontracturant, stimulativ circulator pe regiunea lombara, șold și membrul inferior;

relaxare.

În puseul acut:

repaus la pat mai multe ore pe zi;

mersul cu cârje;

tracțiuni cu greutăți de 1-2 kg de gleznă.

În ceea ce privește controlul și reeducarea mersului, coordonarea și echilibrul se recuperează fie la nivel fiziologic ( în stadiul inițial și mai rar în stadiul evoluat) fie la nivel patologic dar cu o compensare cât mai bună în stadiul evoluat sau final.

De mare importanță în tratamentul coxartrozei sunt:

corectarea poziției bazinului;

menținerea unei funcții cât mai bune a coloanei lombare;

menținerea stabilității și mobilității pentru șold și genunchi la nivelul membrului inferior heterolateral.

4.2 Programul complex de recuperare fizical kinetic

Reumatismul degenerativ, de tip artrozic, interesează foarte adesea "articulația coxofemurală", care prin funcția sa de susținere este mult solicitată, are patologie bogată, cum ar fi: malformații, afecțiuni în perioada de creștere și osificare, afecțiuni inflamatorii de diferite etiologii, afecțiuni ale articulațiilor care fac parte din complexul acestui organ de susținere a corpului si de miscare.

Privind faptele din punct de vedere al reumatologilor cu profil ortopedico-chirurgical. putem sistematiza urmatoarele situatii:

malformații și afecțiuni congenitale modificând profilul anatomic și funcțional al șoldului( coxa-varum și coxa-valgum) displazia congenitală a șoldului, etc;

osteocondrite, epifizite, epifizioliza, tulburări de creștere;

afecțiuni inflamatorii stabilizate sau vindecate prin procese de distrucție, uzură și sechele după traumatisme;

coxartroze esențiale , fără o cauză evidentă care la pacienții mai în vârstă pot fi considerate ca procese de uzură.

Din punct de vedere anatomoclinic sunt luate în considerare 3 etape cu importanță în ceea ce privește stabilirea atitudinii terapeutice:

modificările patologice congenitale sau câștigate, fără leziuni la nivelul articulațiilor;

apariția leziunilor minime – stadiul preartrozic descris cu leziuni posibil reversibile;

modificări anatomice cu repercusiuni asupra funcției articulare caracteristice pentru stadiul de artroza coxo-femurală, cu expresie radiologică bine definită.

Ca un tablou general, planul de recuperare in coxartroza implică:

– în criza dureroasă a coxopatiilor se recomandă: repausul la pat, medicația analgetică și decontracturantă, masaje ușoare decontracturante, curenți diadinamici.

– după ameliorarea parțială a durerilor si contracturilor musculare sunt asociate băile kinetoterapeutice si dușul subacval. Este aplicată cu prudență kinetoterapia la pat (gimnastica posturală, exerciții izometrice apoi ușoare mobilizări active ajutate) și exerciții cu sketting-urile (flexii — extensii pe plan orizontal și abducții adducții pe plan orizontal, apoi pe plan ușor înclinat).

– în etapa pregatitoare (care durează 1 — 3 săptămâni), bolnavul se va deplasa la sala de kinetoterapie sprijinindu-se în baston, cadru sau carje și va sta cât mai puțin în picioare.

– înainte de fiecare ședință de kinetoterapie va fi aplicată termoterapia ușoară și masaj.

-vor fi evitate exercițiile cu "incărcare" — greutatea corpului în ortostatism reprezintă un element de agravare. Se vor efectua deci exerciții în decubit.

-va fi aplicat intâi program de gimnastică izometrică și apoi izotonică (axat pe dezechilibre musculare testate) se va limita la sectorul de amplitudine liber, utilizând metoda reducerii greutății membrului respectiv (prin suspensia la grilajul instalației de scripeți — scripetoterapie sau prin imersiune) și evitând mobilizarea în sectoarele extreme ale cursei articulare.

– vor fi efectuate mobilizări active în raport cu posibilitățile funcționale ale bolnavului, evitând mobilizările pasive, intempestive .

Planul de recuperare va acorda o atenție deosebită reducerii contracturilor unor grupe musculare, cât și combaterii hipotoniei și atrofiei altor grupe musculare care agravează dezechilibrul dintre ogoniști si antagoniști și se opune sinergiei , funcționale armonioase artromusculare. O altă atenție deosebită o acordăm recuperării funcționale a cvadricepsului crural și a fesierilor (mai ales cel mijlociu).

Când durerile s-au redus, se va acționa mai energic pentru creșterea forței unor grupe musculare și mărirea amplitudinii articulare, introducând în tratament exercițiile contra unor rezistențe progressive ( la masa si cușca de scripetoterapie) și de asemenea continuarea exercițiilor la bicicleta ergometrica.

Pentru ca afecțiunea (coxopatia) să nu se agraveze, se recomandă unnătoarele:

evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe distanțe mari teren accidentat și urcarea frecventă a scărilor;

evitarea ridicării de greutăți;

evitarea creșterii în greutate (respectarea tratamentelor de obezitate tulburări endocrino – metabolice și a tulburărilor circulatorii de la nivelul membrelor inferioare);

pentru coxopatiile acute, evitarea șederii îndelungate pe scaun sau fotolii, ceea ce ar favoriza redoarea coxofemuralei în flexie;

sprijinirea în baston este utilă pentru lărgirea bazei de susținere, preluarea unei părți din greutatea corporală exercitată pe șoldul bolnav în timpul mersului, suplinirea insuficienței fesierului mijlociu și evitarea accentuării contracturii dureroase a adductorilor;

este indicată folosirea bastonului în special în coxartrozele polare superioare. În coxartrozele cu tendință la poziții vicioase sau atitudini vicioase, sau cu osteonecroze aseptice ale capului femural asociate.

În cele ce urmează, voi prezenta concret procedurile folosite în programul complex de recuperarea a coxartrozei.

4.2.1 Tratamentul prin hidrotermoterapie (tehnica, efecte)

Mijloacele și posibilitățile terapeutice ale hidrotermoterapiei (HTT) sunt multiple și pot fi aplicate cu diferite pocedee specifice, parțial pe diferite regiuni ale corpului, sau total.

HIDROTERMOTERAPIA reprezintă setul variat de proceduri aplicate bolnavului în scop profilactic și curativ, care au la bază apa (factorul hidro) la diferite temperaturi și stări de agregare (factorul termic), căreia i se adaugă, la unele proceduri și factorul mecanic (masaj, fricțiuni etc.), iar la altele și unii adjuvanți (în băile medicinale).

Sindromul dureros este combătut prin aplicații calde dar și umede ce are ca efect atenuarea durerii, reducerea contracturii musculare si marirea tonusului muscular ameliorand astfel mobilitatea articulara.

Dintre acestea enumerăm:

Compresele: calde (38 – 42°C), fierbinți (43 – 45°C), cu aburi (60 – 70°C) etc.

Cataplasmele calde (umede sau uscate);

Fricțiunile (proceduri cu factor termic și mecanic) ce pot fi parțiale sau complete;

Spălările- realizate cu un prosop înmuiat în apă; pot fi reci, calde, alternante,
partiale sau totale;

Aplicații diferite: de nămol, parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit etc.

Afuziunile – turnări de apă fără presiune asupra diverselor regiuni ale corpului; pot fi: reci, calde, alternante;

Băile (factorului termic și mecanic i se adaugă: la băile simple și imersia în apă, iar la băile medicinale – diferiți adjuvanți, cu efecte în creșterea confortului fizic si psihic al bolnavului). Ele pot fi:

generale (calde, simple, kinetoterapeutice, cu masaj, fierbinti etc.);

parțiale (de mâini, de picioare sau de șezut);

medicinale cu adăugare de ingrediente chimice – iod, sulf, sare etc., de plante medicinale și substanțe organice înrudite: malț, tărâțe de grâu, amidon, flori de fân, muștar, mentă etc.

speciale (cu abur, cu aer cald, de lumina, de soare,de nisip etc.)

• Dușurile (aplicații de apă cu temperatură variabilă sub presiune, cu ajutorul unor dispositive speciale). Ele pot fi:

după temperatură – reci, calde, alternante;

după forma jetului produs de dispozitivul de evacuare: dușuri rozetă cu efect calmant, dușuri sită – efect tonifiant; dușuri sul cu efect excitant;

după direcția de aplicare a jetilui — orizontale, veticale, generale, locale.

Cu mențiunea că fiecărei proceduri dintre cele menționate anterior ii corespunde un mod de lucru și o tehnică specială, în cele ce urmează ne vom referi la unele proceduri hidrotermoterapeutice aplicabile in coxartroză, astfel:

Dușul cu aburi. Constă în proiectarea vaporilor supraîncălziți asupra unor regiuni limitate. Tehnicianul trebuie să fie atent ca nu cumva să stropească bolnavul cu picături de apă fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun și pe porțiunea metalică a dușului.

Este nevoie ca instalația pentru dușul cu aburi să fie prevăzută cu dispozitive de separare a apei de condensare cu supraîncălzitoare pentru aburi înainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul și-1 proiectează pe palmă pentru a se asigura de lipsa picăturilor de apă fierbinte.

Durata dușului cu aburi: 3 – 6 minute. Se poate să fie dat ca procedura de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj. La sfârșit se aplică o procedură de răcire-spălare sau dus de 18° – 20° C.

Modul de acțiune: dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației, provocând hiperemie și resorbție locală..

Dușul masaj. Procedura constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 38° – 40°, concomitent aplicându-se și masajul, conform tehnicii obișnuite. Pentru aplicarea lui exista instalații speciale cu 4 – 6 dușuri verticale, cu rozeta, situate unul lângă altul, care se pun simultan sau separat în funcție în lipsa unei instalații speciale, se poate efectua și cu un duș mobil, la capătul căruia se aplică o rozetă.

Durata masajului este de 8 -15 minute. Bolnavul este dezbrăcat complet și culcat pe un pat special de lemn. Se deschid dușurile și în timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execută masajul conform tehnicii cunoscute.

Modul de acțiune: dușul – masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales în regiunea tratată; are un important efect resorbant și tonifiant.

Dușul subacval. Într-o vană cu apă la 35 – 38° C se aplică dușul sub apă la o temperatură cu 1 – 2° C mai mare decât temperatura vanei și o presiune a jetului de 1 – 3 atm, pe direcție oblică menajantă sau perpendicular tonifiantă, la o deschidere de 1 – 5 cm și folosind o diuză sită (sedativă) sau sul (tonifiantă).

Baia kinetoterapeutică este o baie caldă, la care se asociază mișcări pentru toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite (sau bazin cu apă), care se umple 3/4 cu apă la temperatura de 36° – 37° C și mai rar 38° C. Bolnavul este invitat să intre în cadă sau bazin, este lăsat 5 minute să se obișnuiască cu apa, după care împreună cu kinetoterapeutul va executa mișcări pentru toate articulațiile, începând cu membrele inferioare, apoi se continuă la membrele superioare pornind de la degete, se trece la mobilizarea trunchiului și la mișcări ale coloanei vertebrale (toate aceste mișcări se fac într-o perioada de timp relativ scurtă de 15 – 25 minute). Apoi bolnavul sta în repaus, după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de kinetoterapeut.

Baia kinetoterapeutică durează 25 — 35 de minute după care bolnavul este lăsat să se odihnească. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă prin descărcarea de greutate (legea lui Arhimede) și din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde.

Baia cu masai (factorul mecanic devine primordial). Într-o cadă de baie umplută aproxirnativ 3/4 cu apă la temperatura de 36° – 39° C se execută masajul asupra regiunii

indicate, prin tehnicile cunoscute. Aceasta și baia kinetoterpeutica sunt indicate în redorile articulare cu tendințe la anchiloza.

Compresele cu aburi

Materiale necesare: două bucăți de flanela, o bucată panză simplă sau un prosop, o pânză impermeabilă, un recipient cu apă la temperatura de 60°-70° C.

Modalitate de lucru: Se plasează pe regiunea interesată o flanelă uscată peste care se

aplică o bucată de pânză sau prosopul muiat în apă fierbinte și bine stors, iar peste aceasta se aplică cealaltă flanela. Totul se acoperă cu pânza impermeabilă sau se aplică un termofor.

Durata totală a procedurii: minim 20 de minute și de maximum 60 de minute. Modul de acțiune: resorbtiv, analgezic, antispastic.

Împachetarea cu parafină sub diferite forme:

pensulabila pentru regiuni întinse (grosime 0,5 – 1 cm, durata 30 – 60 min.);

manșoane pentru articulațiile mari;

băi de parafină pentru extremități;

feși parafinate pentru articulațiile mici;

plăci de parafină pentru regiuni plane(grosime 2 – 3 cm, durata 20 – 40 min).

Modalitate de lucru: parafina topită complet la 65°-70°, sub formel menționate anterior se aplică pe zona cu probleme, apoi se acoperă regiunea cu pătura.

Durata împachetării: 20 – 60 minute înlăturarea parafinei se face cu ușurință din cauza transpirației care are loc sub stratul de parafină.

Modul de acțiune: are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Suprafața pielii se încălzește până la 38° – 40° C. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică și transpirație abundentă.

Peloidele (nămolurile terapeutice) se aplică sub forma de:

cataplasme

împachetare cu nămol:

locală: – strat de 1 – 2cm, T = 38 – 45°C;

generală: – 30 kg nămol, T = 42°C, cedează 180cal din care 100cal pătrund

în corp și TC cu 1 – 2°C, durata = 15 — 30 min. zilnic sau la două zile, 12 – 15 băi;

oncțiunea cu nămol rece in urmatoarea succesiune: expunere la soare 10 – 15 min. —> nămol în strat subțire —> uscare nămol la soare în 30 — 60 min. (culoare cenușie) —> baie de 10 — 15 min. în lac + înot și mișcare duș scurt cu apă dulce —> odihnă în pat cel puțin o oră.

Metodologie de aplicare:

Împachetări cu nămol

Materialele necesare: o canapea, o pătură, o pânză impermeabilă, un cearceaf, o compresă, un duș, un termometru și un ceas semnalizator.

Tehnica de aplicare: se așează pătură pe pat, apoi panza impermeabilă și apoi cearceaful. Nămolul este pregătit la temperatura precisă prin încălzire cu aburi sau cu apă fierbinte. Se așează panza impermeabilă, apoi se acoperă cu nămol într – un strat de 2 – 3 cm, apoi se pune cearceaful. Bolnavul este invitat să se așeze cu partea sau cu regiunea pe care vrem să. o împachetăm peste acel strat de nămol încălzit, apoi se aplică repede nămolul pe toate fetele (posterioara, anterioară, și părțile laterale ale regiunii). Bolnavul este învelit cu pânza impermeabilă, apoi cu cearceaful, iar după aceea cu pătura. Se aplică o compresă rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale. După terminarea procedurii, bolnavului i se va aplica un duș călduț.

Băile cu nămol. Sunt aplicații generale de nămol care se realizează în cazi.

Materiale necesare: două cazi din lemn, faianță sau beton, cu capacitate de 250 litri, instalație de dus, comprese, termometre, ceas semnalizator și o pernă de cauciuc.

Tehnica de aplicare: se pregătește una din cazi cu amestec de apă și nămol, într-o concentrație ce crește progresiv de la 15 la 25 %; se incălzește la o temperatură de 36 – 46° în funcție de indicația dată. Bolnavul este invitat să se așeze în cadă astfel pregătită, durata procedurii fiind de 15 – 40 de minute. Cantitatea de nămol din baie crește progresiv, în sensul că bolnavul a început cu o baie pe jumătate, apoi de trei sferturi, iar după aceea se indica baia completă, regiunea precordială rămânând descoperită. Capul pacientului se sprijină pe o pernă sau pe un termojan, iar pe tot parcursul procedurii, bolnavului i se aplică o compresie rece pe frunte. După terminarea procedurii bolnavul face o baie de curățenie (după ce i s-a îndepărtat în prealabil nămolul) sau un duș cald la o temperaturade 37 – 38 de grade. După baie bolnavul se odihnește cel puțin o oră cameră special amenajata

Indicații: afecțiuni reumatismale degenerative, inflamatorii, abarticulare, sechele poliomielitice, afecțiuni neurologice ale nervilor periferici, afecțiuni ginecologice cronice utero – anexiale și sterilitate, hipofuncții ale glandelor cu secreție internă, psoriazis, eczeme, urticarie cronică.

Contraindicații generale, forme accentuate ale afecțiunilor de mai sus, astm, hepatită, ulcer, nefrite, litiatze renale, HTA cu TA sistolică > 18, HTA cu TA sistolică < 10.

Stațiuni:

nămol de turbă: Vatra Dornei, Borsec, Someșeni, Felix

nămol sapropelic: – de liman: Techirghiol, Eforie

de lac sărat continental: Amara, Lacul Sărat, Sovata, Bazna

nămol mineral: silicios iodat: Govora

feruginos: Geoagiu

4.2.2 Electroterapia

Electroterapia este o formă de terapie fizicală ce utilizează diferite forme de curent electric (curent de joasă frecvență, curent de medie frecvență) și diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvență (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiații infraroșii, ultraviolete și laser) sau de joas'ă frecvență (câmpuri magnetice) destinate ariei curative și programelor de recuperare funcțională în diverse patologii, cu o aplicație particulară pentru patologia locomotorie.

Această formă de terapie utilizată și în tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora și controla:

elementele liziopatologice (inflamație, edem, hipotonie, hipotrofie musculară, hipersimpaticotonie, durere);

elementele clinice, simptomatice și .functionale (durere, contractură musculară, redoare articulară. etc.);

sistemele de retroactiune biologică, utilizând circuite de tip ,feed-back- .

Tipurile de electroterapie frecvent utilizate precum principalele lor efecte sunt: ► Curentii de joasă frecventă:

Curentul galvanic este curentul continuu experimentat inițial în terapia neuromusculară de fizicianul Galvani, iar procedura se numește galvanoterapie. Este definită ca aplicarea unui flux neîntrerupt de electroni, unidirecțional, a cărui intensitate rămâne constantă pentru un mediu conductor a cărui rezistență electrică este și rămâne fixă.

Indicațiile galvanoterapiei:

Bolile reumatismale degenerative (boala artrozică);

Bolile reumatismale inflamatorii în perioada subacută sau între puseele inflamatorii;

Reumatismul țesutului moale: periartrita, epicondilite, tendinite, bursite etc.

Patologia posttraumatică însoțită de edeme locale, hematoame, algoneurodistrofii, redori articulare postimobilizări;

Patologia sistemului nervos:

sindromul de neuron motor periferic cu pareze de membre, faciale sau de sfinctere a organelor interne;

sindrom de neuron motor central de diferite etiologii (hemipareze, tetrapareze, parapareze);

afecțiuni ale organelor de simț;

crioparestezii funcționale ale segmentelor periferice;

situații de stres, astenii nervoase și de suprasolicitare, durere somatică corticalizată;

6. Afecțiuni dermatologice: acnee, cicatrice cheloidă, epidermofiții, ulcere tegumentare atone, sclerodermie.

Modalități uzuale de aplicare practică a galvanoterapiei:

Galvanizarea: constă în aplicarea a doi electrozi, de obicei metalici (Pb) sau din cauciuc electroconductor, pe tegumentul regiunii de tratat, prin intermediul stratului hidrofil, realizând un circuit închis. Dimensiunile electrozilor pot f egale și adaptate regiunii de tratat, caz în care metoda se numește tehnică bipolară (anodul și catodul exercitându-și efectele simultan),,sau se pot aplica electrozi de dimensiuni inegale, caz în care densitatea de sarcini electrice se concentrează în electrodul de dimensiuni mai reduse, devenit astfel electrod activ cu efecte în funcție de polaritatea aleasă, electrodul mai mare rămânând "indiferent".

Băile galvanice (hidroelectrice) constau într-o tehnică terapeutică în care membrele pacientului sunt dispuse în 4 vane din faianță, porțelan, sau material plastic polimerizat armat cu fibre de sticla (versiunea modemă), caz în care, procedura, poartă denumirea de baie galvanica quadricelulara (Schnee), sau o altă variantă, în care pacientul este introdus cu întregul corp într-o vană de baie tipică, această tehnică purtând denumirea de baie totală (Stanger).

Galvanolonizarea – denumită și ionoforeză sau ionizare – este metoda terapeutică bazată pe proprietatea curentului galvanic de a ioniza substanțe farmacologic active aflate într-o soluție slab concentrată de până la 3% și de a favoriza trecerea acestor ioni prin migrare spre polul opus prin tegumente sau mucoase. Pentru aceasta, medicamentoase se
plasează pe stratul hidrofil al electrodului de aceeași polaritate cu cea a ionului principal activ terapeutic. Efectul ionoforezei se realizează prin dublă acțiune: a medicamentului și a curentului. Ionii activi simpli sau radicalii liberi traversează tegumentul indemn prin porii glandelor sebacee și sudoripale, ajungând în straturile subtegumentare, unde acționează terapeutic, dar sunt și preluați în circulația generală de capilarele existente

Efecte biofiziologice datorate curentului galvanic se manifestă cu maxima intensitate în jurul axului ce unește cei doi electrozi, fiind specifi.ce fiecărui pol:

Efect analgezic, manifestat mai ales la anod, datorită acțiunii asupra receptorilor senzitivi ai durerii din tegument, asupra fibrelor nervoase sensitive sau asupra microcirculatiei locale, prin creșterea pragului de sensibilitate a receptorilor periferici.

Efect de stimulare excitare manifestat la catod, realizează contrac-ții musculare ca urmare a acțiunii curentului asupra fibrelor nervoase motorii. Catelectrotonusul este întâlnit la intensități mai mici ale curentului.

Efect sedativ, datorat acțiunii asupra SNC, în urma căreia se constată o hiporeflexie osteo – articulară în cazul aplicării formei descendente a curentului galvanic (cranial anod +, podal catod —).

d) Efect hiperemiant vasodilatator biotrofic, datorat activării vascularizației locale dar și cu efecte asupra circulației generale. Într-o primă fază, seproduce vasoconstricție, urmată de o vasodilatație reactivă, mai ales la polul negativ, ceea ce produce eritem cutanat șicreșterea temperaturii locale. Efectul se explică și prin acțiunea asupra fibrelor nervoase vegetative vasomotorii care controlează circulația superficială și cea profundă.

e) Efect de reglare nespecifică neuro-vegetativă, în cazul aplicării în regiunea cervicală unde acționează asupra zonei reflexogene numită "gulerul Scerbac" și acțiune de elecție asupra tonusului vagal și a celui simpatic. Reactivitatea neuro – vegetativă este un element individualizat pentru fiecare pacient supus galvanoterapiei.

Curenți cu impulsuri:

Curenții diadinamici. Folosesc in terapie curenți alternativi de joasă frecvență (50 – 100 Hz); terapiea a fost creata și aplicata pentru prima dată în 1929 de Pierre Bernard, motiv pentru care mai poartă și denumirea de "trapie cu curenți Bernard".

Indicațiile semnalului diadinamic:

localizarea zonelor patologice inflamatorii și degenerative; testarea zonelor mialgene; electrostimularea țesuturilor ligamentare.

sindrom simpatic; tulburări circulatorii; spasmoliză. (contracturi musculare).

tulburări trofice; artroze; artrite; osteocondilite; tulburări circulatorii; nevralgii ale zonei craniene.

combaterea algiilor; în patologia aferentă zonei intestinale, abdominale, ginecologice.

tratament post-chirurgical; mobilizarea articulațiilor; terapie de motilitate; deformații; contuzii; periartrite; nevralgii.

pareze; excitabilitate faradică; mialgii; lumbago, torticolis; nevralgii.

paralizii flasce și excitații faradice.

paralizii flasce cu reacții degenerative moderate.

paralizii flasce cu reacție degenerativă avansată; tratamentul întinderilor tendinomusculare.

Curenții cu impulsuri, alții decât curenții diadinamici au efecte fiziologice specifice diferite de cele ale curentului continuu, deoarece prin intermediul variatelor tipologii de semnale ce intră in componența acestei categorii terapeutice, pot fi obținute efecte, pe care curentul continuu nu le poate realiza.

Categorii de curenți cu impulsuri:

Curentul exponențial trapezoidal, dreptunghiular, triunghiular sunt tipuri de curenți, utilizate sub formă de impuls unitar, succesiuni continue, trenuri de impulsuri (modulate în frecvență sau/și amplitudine sau nemodulate), cu aplicabilitate în:

excitarea selectivă a fibrelor nervoase și musculare, după poliomielite și leziuni nervoase;

tratamentul musculaturii netede în cazul constipațiilor cronice, în atonia postoperatorie a vezicii și în inerția uterină;

tratarea selectivă a paraliziilor mușchilor total denervați (paralizii ușoare și leziuni leziuni de neuron periferic);

blocarea și tratarea atrofiilor, slăbirii musculare;

pentru gimnastica respiratorie și exerciții intenționale (volitive);

tratarea paraliziilor spastice în pareze cerebrale postnatale;

leziuni traumatice ale sistemului cerebral și medular;

pareze spastice în scleroza multiplă;

pareze spastice ușoare după apoplexii și în special în stări alLfice la hemiplegici.

Aplicații ale terapiei prin curenți cu impulsuri:

Terapia prin curenți de excitație in paralizia spastică este utilizată pentru tratarea musculaturii spastice. Procedura aplică metoda elaborată de Hufschmidt în 1968, ce constă în utilizarea a două circuite de excitație independente (separate) între ele, decalate în timp, dar sincronizate electronic, fiecare din circuite conținând câte doi electrozi de excitație. Electrozii celor două circuite se poziționează pe grupe musculare antagoniste (flexori – extensori, abductori – adductori) pe care le stimulează cu intensitate progresiv mărită până la apariția unei contracții putemice dar alternante a mușchilor stimulați. Alternanța este rezultatul decalajului de timp dintre cele două circuite.

Stimularea musculaturii normal inervate, cu următoarele indicații terapeutice:

hipotrofii și atrofii musculare de inactivitate, provocate fie de imobilizări prelungite (aparat gipsat, fixatoare externe, imobilizări prelungite la pat), fie de patologie articulară cu redoare, limitare marcată a amplitudinii de mișcare pe diferite planuri, ceea ce obligă mușchiul efector la inactivitate;

musculatura hipotrofiată sau contractată în tulburări de statică a coloanei vertebrale,

întâlnite în cifoscolioză;

electrogimnastica musculaturii respiratorii (in tulburări de ventilație);

stimularea musculaturii abdominale flaște hipotone (în constipații atone, postnașteri);

în afecțiuni însoțite de pierderea sensibilității kinestezice (prin repaus prelungit la pat, la comatoși sau la cei ce depind de anumite aparate de menținere a unei funcții vitale);

ca scop special de utilizare, amintim stimularea mișcărilor voluntare, prin feed-back senzitivo-motor de la receptorii tendino-musculari (in sechele de

Stimularea musculaturii parțial sau total denervate cu următoarele terapeutice:

lezarea sau întreruperea căii de comandă motorie (nervul periferic) duce la suferință neuro-musculară." cu instalarea rapidă a hipotrofiilor și a atrofiilor musculare, care încep să apară în primele 72 de ore. In această situație, fibra musculară nu mai răspunde la impuls electric cu declanșare bruscă, cum e impulsul dreptunghiular (rectangular), ci va răspunde la impulsuri cu pantă lentă de creștere, cum e impulsul exponențial sau cel triunghiular cu pantă de creșțere exponențială.

stimulările sunt absolut necesare pentru a preveni sau recupera instalarea atrofiilor musculare. Fibrele musculare denevrate degenerează prin apariția de țesut fibros necontractil, schimbându-și astfel parametrii electrofiziologici, prin creșterea cronaxiei direct proporțional cu severitatea și vechimea leziunii neuromusculare. Electrostimularea trebuie să se inițieze cât mai repede pentru a preveni instalarea atrofiilor musculare și va fi obligatoriu asociată tehnicilor de kinetoterapie.

Electrostimularea musculaturii netede. Răspunsul mușchiului neted la stimulare se face ținând cont de cronaxia lungă a acestuia și se datorează mai ales unei acțiuni reflexe și nu atât răspunsului fibrei musculare la stimularea directă.

Curenții Triibert curenți de ultrastimulare. Impulsurile au formă dreptunghiulară cu durata 2 msec. pauza 5 msec. și frecvența 140 Hz. Au acțiune eficient analgezică și secundar vasodilatatoare locală, datorată masajului local cu impulsuri pe care îl realizează. Procedura este indicată în terapia durerii de diferite cauze.

Neurostimularea transcutanată (TENS). Stimulii electrici utilizați în perimetrul acestui gen de terapie, se apropie mult, prin forma lor, de stimulii biologici naturali elaborați de celula nervoasă. Aceasta tehnică terapeutică s-a dovedit a fi un instrument eficient, atât în reducerea sau suprimarea unor algii "curente", cât și în varii artralgii, dureri craniene, postoperatorii, nevralgii post-herpetice, durerile "focale" din patologia canceroasă.

Curenții de medie frecvență

Prin noțiunea de curenți de "medie frecvență" în domeniul medicinei, se înțeleg curenții alternativi sinusoidali ce acoperă un spectru cuprins între 1 — 100 KHz. Terapia cu curenți interferențiali sau curenți Nemec, după numele celui care a realizat primul aparat pentru producerea lor, creează excitații electrice localizate în interiorul unei regiuni din corp, prin interferența (amestecul) care rezultă din încrucișarea a doi curenți sinusoidali de medie frecvență (3,9 și 4,0 kHz).

Efectele terapiei cu curenti interferențiali in fiznctie de frecventa de interferență:

<10 Hz – efect excitomotor pe musculatura striată norminervată;

= 12 – 35 Hz – efect decontracturant;

= 1 – 4 Hz – efect excitant pe musculatura netedă;

= 4 – 10 Hz – stimulează și sistemul simpatic;

= 20 – 40 Hz – stimulează și sistemul parasimpatic;

= 90 – 100 Hz – efect analgetic.

Indicații:

afecțiunile aparatului locomotor: stări postraumatice (algoneuro – distrofie, entorse, luxații, contuzii, hematoame), afecțiuni reumatismale (artrite, periartrite, artroze, discopatii, mialgii, neuromialgii, scolioze), nevralgii și nevrite, diferite sechele paretice ale membrelor;

afecțiuni vasculare periferice: tulburări de circulație periferică, edeme vasculogene;

afecțiuni ginecologice: anexite, metroanexite, parametrite, dismenoree;

afecțiuni ale organelor interne: dischinezia biliară, hepatita cronică persistentă, pancreatite cronice, gastrite, boala ulceroasă, distonii funcționale intestinale.

Curenții de înaltă frecventă

Generic vorbind, prin noțiunea de curenți de înaltă frecvență se înțeleg curenții alternativi a căror frecvență depășește pragul de 100 kHz ajungând până la limita superioară de 300 GHz (in practica, se folosesc frecvențe de 100 KHz — 50000 MHz).

Tipuri de unde:

Unde electromaznetice (UEM):

Unde scurte (US). in principiu, până 1n prezent sunt conturate două metode pentru a face posibilă penetrarea în țesut a înaltei frecvențe debitate de aparat, astfel:

Metoda în câmp condensator (bipolară).

Regiunea tratată se găsește plasată în interiorul unui câmp condensator reprezentat de doi electrozi metalici (izolați în sticlă sau plastic), care formează împreună cu materialul izolant ce-1 separă (aerul) un dielectric ce prezintă o pierdere de energie de tip ohmic (rezistiv). in cadrul acestui sistem complex curentul de înaltă frecvență." se materializează atât sub forma curentului de conducție, cât și sub forma curentului de deplasare.

Spre deosebire de celelalte metode fizioterapeutice, efectele terapeutice ale aplicațiilor de înaltă frecvență sunt remanente, în sensul că temperatura corpului rămâne ridicată timp de 48 + 72 ore după procedură, dupa care se disipeaza din zona tratată în întregul organism, prin rnijlocirea sistemului circulant.

Metoda în câmp inductiv (monopolară).

La această metodă, energia radiativă este transferată regiunii tratate în mod inductiv, prin intermediul unui cablu de inducție sau a unei bobine metalice tubulare infășurat în spirală, în jurul regiunii tratate, de unde și denumirea sa.

Prin această metodă, câmpul magnetic creat de bobină produce o inducție electromagnetică ce dă naștere unor curenți turbionari cu deplasare circulară (curenți Foucault), care se transformă în căldură prin efectul Joule si care este transmisă segmentului corporal tratat.

Terapia cu unde scurte se poate aplica:

– În regim continuu (sunt utilizate patru tipuri de doze):

doza I = este cea mai slabă, fiind numită și "doza rece" (atermică); nu produce nicio senzație, fiind sub pragul excitației termice;

doza II = o doză slabă, numita și "doza oligotermă"; produce o senzație de căldură slab perceptibilă;

doza III = este o doză "medie" (termică); produce o senzație de căldură evidentă, plăcută și suportabilă;

doza IV = este o doză puternică, numita "tare" (forte; hipertermică); produce o senzație de căldură puternică, la limita suportabilității (pentru unii pacienți devine greu suportabilă).

– în regim pulsatil ("trenuri"). De mai multă vreme, atenția specialiștilor în domeniu a fost captată, de ideea utilizării energiei de înaltă frecvență sub forma de "impulsuri" în tehnica terapeutică, în scopul obținerii unor efecte de ameliorare noi și valoroase.

Indicații:

1. artroze reactivate prin iritație mecanică (să nu existe inflamații);

afecțiuni ale genunchiului și o indicație specială este artrita gonococică;

sinuzite (cu prudență datorită țesutului grăsos abundent în extremitatea cefalică);

furunculoze;

hidrosadenite;

stări posttraumatice;

nevralgii;

nevrite.

Unde ultrascurte (UUS), microunde, unde radar. Noțiunea de "microunde" implica acele unde electromagnetice ale căror frecvențe sunt cuprinse în spectrul 300 -3000 MHz. Repartizarea căldurii captate de țesuturi între stratul adipos și cel muscular este de 1/4, compargiv cu raportul 10/1 realizat prin metoda US în câmp condensator. Indicațiile terapeutice – sunt similare cu cele de la undele scurte (US).

Unde mecanice

Ultrasunetul (ULS) include o plaja de frecvență corespunzând limitelor cuprinse între 20 = 3000 kHz. Ultrasunetele pot fi produse prin mai multe procedee: mecanice, termice, magnetice, piezoelectrice, energia de vibrație generată de sursa ultrasonoră transmitandu-se in mediul înconjurător, unde pune în mișcare vibratorie particulele acestuia.

Țesuturile sistemelor vii au comportament asemănătoare cu al lichidelor, in care propagărea vibrațiilor ultrasonice se face sub formă de unde longitudinale, excepție făcând oasele, în care iau naștere Și unde transversale de energie

Ultrasonoterapia utilizează diferite modalități de aplicare a radiatiei ultrasonice:

în regimul cu undă continuă, aparatul emite energie ultrasonică în mod neîntrerupt, pe toată durata tratamentului;

în regimul de impulsuri, cunoscut și sub denumirea de regim iterativ, aparatul emite ultrasunete sub forma de "trenuri" (burst).

în regimul modulat se realizează o variație continuă a amplitudinii undelor ultrasonice (MA), cu anvelope de forme variate (triunghiular, exponențial, dreptunghiular, trapezoidal).

Ca tehnică terapeutică, ultrasonoterapia este realizată prin:

aplicare pe zona de tratat prin intermediul unei substanțe de contact (gel)

iradieri în subrnersie (apă), utilizându-se în acest scop vane de diferite dimensiuni, cu apă încălzită la temperatura de 36 ÷ 37°C, pentru că sub sau peste acest prag ultrasunetele îȘi modifică intensitatea (pozitiv sau negativ), alterându-se în acest caz și efectele scontate;

ultrasonoforeza , ce este procedeul prin intermediul căruia se realizează pătrunderea în organismal iradiat a unor substanțe farmaceutice,

aplicații particulare: aerosolii, ce reprezintă starea de dispersie foarte fină a unei substanțe lichide sau solide, într-un mediu gazos.

Efecte biologice ale terapiei cu ultrasunete:

Eftct analgetic: datorat efectului mecanic + termic și la doze de 0,05-0,5 W/cm2 are acțiune in special pe rădăcina nervoasă — ganglioni limfatici — mușchi.

Efect miorelaxant: prin efectul mecanic = micromasaj; indicat în contracția musculară algică. (primară) = miopatii Și în cea antalgică (secundară) = discopatie.

c) Efect metabolic: datorită efectului de cavitație la doze de 0,5 —1 W/cm2 creșterea permeabilității celulare posibilitate de aplicare a ULS + medicamente ionizabile = ultrasonoforeză

Indicații terapeutice:

afecțiuni posttraumatice;

afecțiuni reumatismale cronice cu procese aderențiale (fibroze): poliartrita reumatoidă stadiul III — IV, spondilartropatii seronegative stadiul III — IV;

reumatism abarticular: miozite, miogeloze, periartrite, tendinite;

reumatism cronic degenerativ;

cicatrici cheloide. boala Dupuytren, boala Ledderhose;

algoneurodistrofia stadiul III în aplicare pe ganglionul stelat;

nevralgii și nevrite in aplicații radiculare sau tronculare.

4.2.3 Magnetoterapia

Materia vie de pe planeta noastră a fost continuu sub influența câmpului magnetic al pământului. Acest câmp are o intensitate medie slabă (0,047 mT), care scade de la poli spre ecuator, prezintă anuale sezoniere și zilnice, ce dirijează evoluția ceasului biologic al organismelor vii. Dacă o ființă vie ar f ecranată de influența geomagnetismului ar apare un complex de perturbări metabolice, deoarece suntem atât de obișnuiți genetic cu câmpul magnetic terestru încât reacționăm anormal la absența lui. De fapt, multe din reacțiile și comportamentele pe care le considerăm normale la organismele vii, sunt în directă legătură cu acest camp, iar problema este departe încă de a fi pe deplin elucidată. Este posibil ca însuși câmpul magnetic să declanșeze efectul, prin intermediul substanțelor paramagnetice, cunoscut fiind rolul pe care îl au în organism astfel de substanțe ca: oxigenul, hidrogenul atomic, rădicalii liberi, enzimele etc.

Câmpul magnetic produs de către o bobină parcursă de curent, are aceeași parametrii fizici ca și curentul care 1-a inițiat. Astfel, dacă curentul este alternativ, câmpul magnetic va fi și el alternativ având aceeași frecvență, iar dacă curentul este sub formă de impulsuri, câmpul magnetic corespunzător se va prezenta și el tot sub formă de impulsuri.

Indicații ale magnetoterapiei:

Afecțiuni reumatismale: reumatismul degenerativ, abarticular, inflamator.

Sechele posttraumatice: consolidarea fracturilor, plăgi, contuzii, hematoame musculare, entorse, rupturi musculotendinoase, algoneurodistrofie.

Boli neuropsihice: afecțiuni funcționale ale sistemului nervos central (nevrozele distoniile neurovegetative), afecțiuni organice ale sistemului nervos.

Boli ale aparatului cardiovascular: bolile vasculare periferice funcționale (boala și sindromul Raynaud. acrocianoza), bolile vasculare periferice organice (trombangeita obliterantă, ateroscleroza obliterantă a membrelor,arteriopatia diabetică), ateroscleroza cerebrală, hiperten-siunea arteriala.

Afecțiunile respiratorii: astmul bronșic, bronșita cronică astmatiformă, traheobronșite spastice, pseudo astmul nevrotic.

Afecțiuni digestive: ulcerul gastro-duodenal, gastritele cronice, enterocolopatia cronică nespecifică, tulburări funcționale ale colonului, dischineziile biliare cu hipertonie și hiperkinezie, dischineziile biliare cu hipotonie veziculară.

Afecțiuni metabolice și endocrine: diabetul zaharat, guta, hipertiroida.

Bolile aparatului genital la femei: dismenoreea, tulburări menstruale funcționale hipoplazii uterine, metroanexitele cronice nespecifice, tulburările de climax și preclimax, sindromul premenstrual și intermenstrual, dispareunia, pruritul vulvar și diverse algii pelvine care nu au la bază leziuni organice, frigiditatea sub diversele ei aspecte (cu tulburări de libidou. cu sau fără orgasm).

4.2.4 Fototerapia

Utilizarea în medicină a proprietăților biologice și fiziologice ale luminii, este cunoscută sub numele de "fitoterapie". Ea utilizează energie radiantă de tipul radiațiilor infraroșii, radia-ții care determină un efect termic important, secundar efectului caloric (produse de undele electromagnetice).

Fototerapia este reprezentată de:

Radiațiile ultraviolete (UV- actinoterapia) cu urmatoarele efecte:

a) Fotochimice:

Eritemul actinic

Pigmentația melanică

Efecte metabolice:

produce vitamina D2 (coleocalciferol) din provitamina D2 (ergosterol)

crește metabolismul proteic prin creșterea reacției de oxido-reducere.

b) Biologice:

Efect de reglare vegetativă

Efect analgetic și vasodilatator

Acțiune reflexă pe glandele endocrine

Acțiune de tip insulinic: glicemia — glicozuria — corpii cetonici,
depozitele de glicogen în ficat și mușchi

c) Bactericide: prin coagularea celulei bacteriene și acțiunea pe ARN cromozomial.

Indicații :

Spondilartropatii seronegative, poliartrita reumatoidă.

Reumatism secundar infecțios.

Reumatism cronic degenerativ.

Nevralgia cervico-brahială.

Radiculopatii: pe puncte Valleix.

Stări posttraumatice, osteoporoza

Radiațiile infrarosii (RIR solux) cu urmatoarele efecte:

Efect caloric = vasodilatare arteriolară și capilară + edem al stratului mucos și la papilelor dermice + infiltrații leucocitare perivasculare.

Prin intermediul mecanismului de termoreglare (TR) este influentată circulatia locală generală.

Efecte antialgice, decontracturante, rezorbtive relaxante ale țesutului conjunctiv.

Activarea circulatiei profunde a sistemului nervos, modifică secreția glandelor și metabolismul general.

În doze moderate accelerează formarea pigmentului melanic.

Indicații:

Boli de piele (furuncule, abcesele glandelor sudoripare).

Afecțiuni ORL.

Procese inflamatorii subacute și cornice.

Reumatism articular și abarticular de tip degenerativ în stadiu cronic.

Tulburări circulatorii periferice

Cicatrici vicioase

Ulcere atone

Stări spastice viscerale din sfera hepato-bilio-digestivă

Sinovite și tenosinovite.

Laserterapia

Lumina convențională este o mixtură de culori emisă în toate direcțiile. Lumina laser este de o singură culoare (monocromatism), care are o emisie fotonică coordonată (coerentă), concentrată pe o suprafață foarte mică (polarizare, paralelism). Efectul laser se obține când fascicolul emis de către atomi în stare excitată (atomi care au absorbit o cantitate de energie) este: monocromatic, stimulat și coerent. (LASER — Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation).

Laserterapia este un procedeu terapeutic de aplicare direciă (tegument, mucoase. endotisular) sau indirectă (fibre optice, ghiduri de radiație, micromanipulatoare, endoscoape, etc) a radiației electromagnetice neionizante, coerente, cu lungimi de undă variabile (200 — 15.000 nm). Ea este o formă a fototerapiei care implică aplicarea luminii monocromatice coerente la nivelul țesuturilor, în scopul de a obține un efect biomodulativ din partea țesutului respectiv.

Fototerapia cu lumină polarizată. Fenomenul de polarizare a luminii, apare atunci când printr-un mijloc oarecare, se crează o asimetrie a fasciculului luminos în jurul direcției sale de propagare. Sănătatea celulei depinde de funcționarea corectă a membranei celulare, de transmisivitatea acesteia; dereglarea funcției de intermediere – transmisivitate a membranei celulare (prin dezorganizarea capetelor polare Și a lipidelor) are ca efect funcționarea incoerentă a enzimelor și a receptorilor corespunzători conținuți în membrană (care trebuie să asigure elementele nutritive și energetice ale celulei), ceea ce conduce la reducerea activității lanțului respirator. Din această cauză scade cantitatea de ATP (adenozin-trifosfat) necesar proceselor chimice din celulă, având ca rezultat reducerea potențialului de regenerare a celulei.

4.2.5 Tratamentul prin masaj

Masajul este o manipulare terapeutică a părților moi ale corpului prin mijloace manuale și mecanice, în scop fiziologic sau terapeutic. Masajul poate fi folosit, pentru a reduce durerea, pentru diminuarea aderențelor, pentru sedare, mobilizarea fluidelor, pentru a relaxa musculatura Și pentru efectul vasodilatator.

Masajul manual clasic, care își păstrează pe deplin valoarea și indicațiile sale largi în domeniu profilaxiei, terapiei Și recuperării bolilor reumatice, i s-a adăugat în ultimele decenii forme de masaj cu adresabilitate specifică pentru țesutul conjunctiv, pentru anumite zone (masajul segmentar sau periostal) sau aplicații de presiuni punctiforme pe punctele nervoase ori pe punctele tradiționale chinezești (p•esopunctură, acupunctură, reflexologie etc.).

Durata tratamentului poate fi între 2 – 4 – 6 săptămâni, uneori chiar mai mare (luni), că în afecțiunile ortopedice.

Tehnici de masaj:

Masajul regiunii fesiere. Regiunea fesieră este limitată în sus de creastă iliacă, în jos de plica fesieră. Masajul regiunii fesiere constă în neteziri și presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales în plica fesieră, la nivelul mării scobituri sciatice.

Masajul articulației coxofemurale. Este foarte dificil, datorită musculaturii masive care inconjoară. articulația. Accesul la capsulă articulara este posibilă numai prin două puncte:

la nivelul inserției mușchiului croitor, pe partea lui internă, pe unde se pătrunde prin apăsare Și se execută mișcări vibratorii.

între trohanter și tuberozitatea ischiatică, unde se pătrunde punând bolnavul să flecteze genunchiul și să facă o ușoară abducție a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator și chiar baterea.

c) Masajul coapsei. Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza în sus. Distingem la coapsă regiunea femurală anterioară și posterioară. in regiunea femurală anterioară pielea este mai groasă pe partea laterală decât pe cea internă este mai mobilă, alunecând pe planurile subiacente. Maseurul trebuie să respecte partea superioară a coapsei, triunghiul Scarpă.

Regiunea femurală posterioara are pielea de asemenea foarte mobilă, cu excepția părții externe.

Masajul coapsei începe cu netezire și presiune bimanuala, mai întâi pe fata anterioară și externă, bolnavul fiind în decubit dorsal, apoi pe fata posterioară și internă, bolnavul fiind în decubit ventral. Se execută aceste neteziri cu policele pe fata anterioară și cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei începând din dreptul genunchiului în sus către baza coapsei. Urmează frământarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mână sau cu ambele mâini în petrisaj, cu torsiune a musculaturii. in regiunea laterală a coapsei, pe tensorul fasciei lată se face masajul cu dosul falangelor, sub formă de pieptene, de jos în sus.

Efectele fiziologice ale masajului:

acțiune sedativă / relaxanta asupra durerilor musculare sau articulare prin creșterea stimulării receptorilor senzoriali;

acțiune hiperemianta locală, de îmbunătățire a circulației sanguine locale care se manifestă prin în roșirea tegumentului și încălzire;

kinlăturarea lichidelor de stază;

îmbunătățirea circulației limfatice;

stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

creșterea metabolismului;

efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului prin relaxarea acestuia, cu îmbunătățirea somnului și îndepărtarea oboselii musculare;

creșterea metabolismului;

cel mai important mecanism de acțiune este cel reflex prin stimularea receptorilor cutanați, receptorii fuziformi și mușchii scheletici superficiali, ce produc impulsuri care ajung la măduva spinării, producând efecte variate, inclusiv asupra segmentului tratat.

Indicații / contraindicații

Masajul poate fi folosit ca tehnică principală de tratament sau poate fi utilizat ca adjuvant pentru un alt tip de terapie. Masajul se utilizează de cele mai multe ori (fără să se limiteze strict), pentru a mobiliza Iichidele intertisulare, pentru a reduce edemele, pentru a crește circulația locală, diminuarea oboselii și a musculare, pentru a reduce durerea, pentru relaxare, pentru a preveni sau diminua aderențele.

Indicații:

sechelele post traumatice, afecțiuni reumatice, tulburările neurologice și trofice:

în cadrul profilaxiei secundare;

menținerea unei stări fiziologice normale și a formei fizice și psihice de zi cu zi.

optimizarea formei sportive;

Contraindicațiile masajului pot fi:

definitive (absolute, totale): afecțiuni maligne sau cu potențial de malignizare prin masaj;

temporare care la rândul lor pot fi determinate de:

– afecțiuni cu evoluție previzibil favorabilă, la care așteptăm statusul care ne permite să aplicăm masajul;

– afecțiuni cu evoluție imprevizibilă, la care ne abținem până când se

determină statusul care ne permite aplicarea sau nu a masajului.

Dintre contraindicațiile masajului care se pot încadra într-una din categoriile de mai sus menționăm:

procese inflamatorii în faza acută;

boli infecto-contagioase;

fragilitate vasculara;

boli acute ale organelor interne;

plăgi și fracturi, arsuri, eczeme;

psihopatii majore

boli parazitare

persoanelor cu afectiuni psihice severe;
Reguli de masaj:

Terapeutul este răspunzător de anumite aspecte în cadrul unei ședințe de masaj, inclusiv de ambianța din timpul tratamentului. Aplicarea tratamentului include ritmul, rata. presiunea, direcția și durata. Cele mai mulle procedee de masaj implică:

reducerea fricțiunilor la un nivel mediu, deci mâinile terapeutului se mișcă dea lungul tegumentului realizând o fricțiune minimală;

pudra și uleiul sunt folosite adesea;

baterea trebuie să fie regulată și

folosirea presiunilor depinde de tehnică și de rezultatul urmărit:

pentru a produce relaxarea, pentru efect sedativ sau pentru reducerea spasmelor musculare se aplică presiuni ușoare;

pentru acțiunea asupra structurilor proffinde sau pentru dirninuarea aderențelor se aplică presiuni profunde;

tratamentul edemelor și întinderea musculară cer aplicarea intermediară a presiunii;

direcția masajului este de cele mai multe ori în sens centripet, pentru a realiza cât mai bine mobilizarea fluidelor către circulația central, astfel:

când sunt tratați mușchii, mișcările sunt făcute paralel cu fibrele musculare;

pentru a reduce formarea aderențelor, masajul se aplică prin mișcări circulare sau mișcări ce traversează fibrele.

Masajul se realizează în funcție de zona ce trebuie tratată și poate varia de la o zonă bine delimitate, până la un contact ce include și zonele învecinate.

Durata ședinței de masaj este stabilită în funcție de zona care necesită tratament, efectele urmărite și toleranța pacientului.

În cazul în care masajul se efectuează înaintea aplicării altui tratament, ședința de masaj se încheie în momentul în care zona tratată prezintă condițiile optime pentru a aplica tratamentul ulterior. Pacienții trebuie reexaminați periodic. în funcție de diagnostic și de scopul terapiei, pentru a asigura eficiența tratamentului.

Orice masaj trebuie urmat în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor (Kinetoterapie) și regiunilor din vecinătatea zonelor masate. Mobilizarea nu trebuie să fie niciodata dureroasă, nici chiar în cazuri de anchiloze sau redori articulare. care nu trebuie deci fortate pana la durere.

4.2.6 Terapia prin mișcare

Terapia prin mișcare reprezintă un ansamblu conceptual complex în relație cu mișcarea din kinetoterapie, educatie fizică și sport.

Scopurile terapiei prin rniscare sunt:

terapeutic propriu – zis – aplicabil la bolnavii cu suferințe prezente ce necesită un tratament complex pe baza unui diagnostic complet și

terapeutico — profilactic — aplicabil la bolnavii cronici cu incapacitate de muncă de diferite grade cât și la unele categorii de deficien-ți și invalizi.

Acest ansamblu conceptual complex ce se adresează persoanelor cu diferite infirmități / disfuncții / handicapuri, a fost integrat în noțiunea de activitate motrică adaptată și care cuprinde:

1. Recuperarea medicală prin: kinetoterapie și terapie ocupationaM; acestea au drept scop final obținerea capacității de performare, cel puțin în limite acceptabile, a activităților zilnice;

Educația fizică terapeutică (educația fizică adaptată, gimnastica terapeutică), ce cuprinde: exercițiide "conștientizare" a segmentului / zonei lezat și deficient, exerciții de mobilizare articulară, exerciții de tonifiere musculară.

Recreerea. Persoanele cu diferite infirmități/disfuncții etc. obosesc și/sau se plictisesc repede in cadrul unui program complex întins pe o perioadă lungă de timp. De aceea, programul terapeutic trebuie sa includă si perioade de relaxare prin activități ce nu par a avea o legătură cu activitățile de bază, dar care ar putea să-i crească motivația pentru participarea la program. Metode terapeutice de recreere: meloterapia, artterapia etc.

În cele ce urmeaza, in cadru terapiei prin miscare, ne vom referi la urmatoarele proceduri:

Gimnastica medicala

Trebuie mentionat de la inceput ca terapia kinetică precede utilizarea tehnicilor sportive. Sportul face parte din reeducarea functională a pacienților. Prin gimnastica medicala se realizează un tratament care evită "bIocarea" în kinetoterapia clasică, mai ales în cazul persoanelor cu afecțiuni cronice sau invalidante.

Practicarea regulată a sportului de către persoanele cu handicap are o serie de efecte benefice:

a) Efecte fizice:

controlul mișcării, al echilibrului și amplitudinii articulare

o mai bună rezistență fizică și creșterea capitalului de sănătate

Efecte psihologice:

încredere în sine și valorizarea propriei persoane

schimbarea atitudinii familiei și persoanelor din jurul celei cu handicap datorită

performanțelor acesteia

c) Efecte sociale:

integrarea în echipă

dezvoltarea autonomiei.

in cazul coxartrozei, gimnastică medicală trebuie să urmărească:

Antrenarea flexiei:

– decubit dorsal cu skettinguri la picioare, se execută flexii de genunchi și șold alunecând pe o placă;

– din ortostatism cu mâinile fixate pe o bară de la spalier, se fac genoflexiuni cu proiecția trunchiului în față.

Antrenarea extensiei:

decubit dorsal, mâinile prind o bară și ridică trunchiul, bazinul este împins în sus, călcâiele nu părăsesc șoldul.

2. Antrenarea abdunctiei:

din suspendat, lateral la spalier, mana și piciorul sănătos în sprijin pe barele spalierului, se face abducerea membrului superior și inferior afectat (poziția de steag).

din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abducții cu ambele membre inferioare apoi cel sănătos se fixează la spalier și se execută abducția cu cel afectat.

se fixează la spalier și se execută abducția cu cel afectat.

3. Antrenarea adductiei:

din suspendat, se execută adductiile membrului afectat, bazinul fiind fixat la spalier.

4. Exercițiile de pedalaj

Mobilizarea articulațiilor prin pedalajul la bicicleta este larg utilizat, deoarece permite mișcarea fără a încărca suprafața portanta articulara. Instalațiile speciale permit pedalajul și din decubit, nu numai din șezând pe șa. La bicicleta ergometrică se realizează concomitent și tonifierea musculară (în special a cvadricepsului). in funcție de distanța dintre pedale și să sau scăunel se poate regla gradul de flexie al coapsei.

Terapia ocupațională

Este o metodă de reeducare activa care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic. ajutând bolnavul să folosească mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afecta-ți de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

dezvoltarea forței musculare;

restabilirea echilibrului psihic.

Urmărește prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizare articulara și/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activități complexe distractive sau captează atenția și răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp. In general, aceste activități se execută cu mâinile dar forța motrică este realizată de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

pedalaj de bicicletă;

alunecarea piciorului "intr-un jgheab rotund;

mișcare laterală (abductie-adductie);

mers pe plan ascendent;

mers pe banda sau pe scara rulantă

Balneoclimatoterapia

Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acționând prin diferiții factori naturali pe verigile fiziopatologice și simptomatice și determinând modificări ale reactivității organismului. Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice:

1) Cura balneară profilactică reprezentată de profilaxia:

primară

secundară aplicabila:

în afecțiuni cronice: T capacitățile adaptative a unor funcții sau a întregului organismul și, eventual, înlăturarea unor tulburări de reglare neurovegetativă

în cazul recidivelor: corectarea unor modificări posturale sau funcționale restante

2) Cura balneară terapeutică: pentru bolnavi cu suferinte care au nevoie de

un tratament complex, în condiții de sanatorizare, pe baza unui diagnostic complet (clinic și paraclinic) al bolii și a statusului evolutiv.

3) Cura balneară de recuperare: pentru bolnavii cronici cu incapacitate de muncă, pentru invalizi si penturu nele categorii de deficient cum ar fi:

Afecțuni reumatismale:

Degenerative (este inclusa aici si coxartroza):

a) climat: – excitant – solicitant:

de litoral: – Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol

de stepă: – Amara, Lacul Sărat

sedativ – indiferentă (de crutare):

de coline: – Herculane, Olănești, Călimănești, Căciulata, Slănic Moldova, Covasna, Moneasa, Sovata, Vatra Dornei

b) balneație externă cu ape minerale:

sulfuroase: – termale: – Herculane, Mangalia sau cu compoziție variata: – Călimănești, Căciulata, Govora, Nicolina – Iași, Mangalia;

oligominerale termale: – Felix, Geoagiu, Moneasa

sărate: – intens: Sovata, Ocna sau medii: Techirghiol, Lacul Sărat

c) nămol: – sapropelic: Amara, Techirghiol, Lac Sărat, Lacul Ursu

de turbă: Vatra-Dornei

Inflamatorii:

climat: – de cruțare: Herculane, Călimănești, Pucioasa. Moneasa

de litoral: Mangalia

balneatie externă cu ape minerale:

sulfuroase: Herculane, Călimănești, Căciulata, Pucioasa, Mangalia

oligominerale: Felix, Geoagiu, Moneasa

sărate: Techirghiol, Amara, Lacul Sărat

• Abarticulare (afectiuni ce insotesc formele reumatice degenerative: spondiloze, poliartroze. periartrita soldului etc.): la fel ca la cele inflamatorii.

Sechele posttraumatice ale aparatului locomotor (sunt incluse aici si coxartrozele de cauza traumatica):

climat: – excitant-solicitant: – de litoral: Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol
– de stepă: Amara, Lac Sărat, Felix,

balneație externă cu ape minerale:

– oligominerale termale: Felix, Geoagiu,

sulfuroase: – cu diferite concentrații: Mangalia, Nicolina-Iași

– termale: Herculane, Mangalia

sărate: Eforie Nord, Techirghiol, Amara, Lacul Sara Sărat

Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acțiunii benefice asupra durerii și contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia (namol therapeutic), helioterapia etc.

Cura balneară de recuperare in afectiunile reumatismale degenerative (coxartroza) se efctueaza prin:

a) climat:

excitant – solicitant – de litoral: Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol

– de stepă: Amara, Lacul Sărat

– sedativ – indiferent – de coline: Herculane, Olănești, Călimănești, Căciulata, Slănic

Moldova, Covasna, Moneasa, Sovata, Vatra Dornei

b) balneație externă cu ape minerale:

– sulfuroase:

– termale (Herculane, Mangalia)

– cu compoziție variata (Călimănești, Căciulata, Govora,Mangalia)

oligominerale termale: Felix, Geoagiu, Moneasa

– sărate:

– intens (Sovata, Ocna) sau

medii (Techirghiol, Lacul Sărat)

c) nămol: – sapropelic: Amara, Techirghiol, Lac Sărat, Lacul Ursu

de turbă: Vatra-Dornei

Contraindicații generale ale terapiei balneare:

afecțiuni febrile acute și afecțiuni cronice în perioada de exacerbare, boli infecțioase în perioada decontagiozitate

boli venerice în stare de contagiozitate (sifilis, gonoree). purtătorii de Qermeni patogeni (streptocochemolitic, AgHb)

stări cașectice indiferent de cauză, tumori maligne indiferent de formă — sediu – stare evolutivă, hemoragiirepetate și abundente de orice natură

sarcină patologică în orice lună și sarcină normală mai mare de trei luni, epilepsie

boli de sânge sau sistemice cronice cu alterarea stării generale (anemie pernicioasă, leucemie, limfoame), purtători de germeni sau infesta-ți cu parazitoze.

Concluzii

Coxartroza numită si artroza coxo-femurală, este poate cea mai importantă din toate artrozele pentru că afectarea sa duce la deficiente serioase în stabilitatea și mobilitatea bolnavului, după cum aceste două funcții sunt mai mult sau mai putin alterate.

Coxartroza odată instalată are un caracter progresiv, astfel poate duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea si a celeilalte articulații coxofemurale prin suprasolicitare, la impiedicarea mersului și imobilizarea bolnavului. Dintre toate artrozele, ea are caracterul cel mai invalidant, de unde și prognosticul rezervat. Coxartroza este singura patologie care este mai frecvent întalnită la bărbați.

Această patologie afectează în jur de 2-4% din populație. Instituirea unui tratament corespunzator asociat cu medicația corespunzatoare coxartroza poate fi ameliorata.

BIBLIOGRAFIE

CLINICA ȘI TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE – – Ștefan Suteanu- Editura Medicală – București 1977

RECUPERAREA MEDICALĂ A SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR -Tudor Sbenghea- Editura Medicală- București 1981

ELECTROTERAPIE

Rădulescu Andrei – Editura Medcală – București 1991

ANATOMIA ȘI FIZOLOGIA OMULUI

Dr.Roxana Maria Albu – Editura Corint – București 1996

RECUPERAREA MEDICALĂ LA DOMICILIUL BOLNAVULUI -Tudor Sbenghea – Editura Medicală – București 1996

REUMATOLOGIE

Prof. Dr. – Eugen Popescu-Editura National- Bucuresști 1997

COMPENDIU DE MEDICINA FIZICA SI RECUPERARE -Dr. Adriana Nica-Editura Universitară Carol Davila București 1998

KINETOTERAPIEA PROFILACTICA TERAPEUTICA ȘI DE RECUPERARE -Tudor Sbenghe – Editura Medicală – București 1998

FIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ

Iaroslav Kiss- Editura Medicală- București 1999

COMPENDIU DE REUMATOLOGIE

Eugen D. Popescu, Ruxandra Ionescu – Editura Tehnica – București 1999.

STUDIU DE CAZ
COXARTROZA SECUNDARĂ INSTALATĂ Ș1 NEOPERATĂ

Nume/Prenume: A. D.

Vârsta: 49 ani

Diagnostic: Coxartroza secundară instalată și neoperată

Istoricul bolii: pacienta în vârstă de 49 ani cunoscută cu coxartroză se internează
pentru investigații și tratament.

Motivele internării: durere, imobilitate, dificultate la mers.

Antecedente heredo — colaterale: mama – cancer mamar

Antecedente personale (fiziologie și patologie):

Menarhă: 15 ani

Nașteri: 2

Instalarea menopauzei la 46 ani

Examen fizic:

înălțime: 1,63 m,

greutate: 59 Kg.

La internare: exemenul clinic pe aparate și sisteme nu releva nimic patologic, cu excepția sistemului osos.

Obiective terapeutice:

combaterea durerii

mișcare adecvată

înlăturarea stării de anxietate.

Analize laborator:

Uree : 26 mg/dl

Hl: 12,9 mg/d1

Tgp: 27 u.i./1

Glicemie : 111 mg/d1

Tgo: 33 u.i./1

Colesterol: 213 u.i./1

Bolnava prezintă: imobilitate și postura neadecvată, dificultate în poziția ortostatică timp îndelungat, absenta activităților fizice. Bolnavă declară că are dificultate în a se imbrăca și dezbrăca, datorită imobilității membrului inferior.

La indicația medicului, bolnavei i se aplică: tratament fizical-kinetic cu căldură locală pentru relaxarea musculaturii și scăderea durerii, masaj mecanic vibrator și exerciții pentru crestrerea mobilității, având ca principiu refacerea funcției șoldului.

În scopul înlăturării durerii și posibilitatea satisfacerii nevoii de a se îmbrăca și dezbrăca, la indicația medicului se continua tratamentul fizical-kinetic cu masaj vascular al membrului, masaj antialgic în puseu și executare de mișcări prin flexie și extensie precum și administrarea de medicamente antialgice.

Pentru completarea terapiei, în vederea refacerii forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, medicul recomanda un program de întreținere a tonusului și forței musculare (se insistă asupra tonifierii următorilor mușchi: fesierul mijlociu, fesierul mare, cvadriceps și ischiogambieri).

Pacientul se externează ameliorat.

Recomandări la externare:

să-și mențină greutatea corporală normală sau chiar sub valorile obișnuite

să evite poziția ortostatică prelungită

să evite mersul prelungit pe jos

odihnă sau repaosul se vor face în decubit și nu pe fotoliu sau scaune

Revine la control după 3 luni.

STUDIU DE CAZ
COXARTROZA PRIMARĂ DREAPTA

Nume și Prenume: S. F.

Vârsta: 74 ani

Diagnostic: Coxartroza primară dreapta

Istoricul bolii: pacientul în varstă de 74 ani se intemează pentru tratament recuperator. Pacientul acuză dureri în poziția de ortostatism, greutate la deplasare, impotență funcțională, durere inghinală cu iradire pe fața anterioară a coapsei drepte.

Motivele internării: deficit de deplasare, limitarea mișcărilor active, nu poate încrucișa picioarele, anxietate.

Antecedente heredo — colaterale: mama- scleroză multiplă

Antecedente personale (fiziologie si patologie): TBC pulmonar din 1998, hernie inghinală operată în 2001.

Examen fizic:

înălțime 1,70 cm,

greutate 62Kg.

Examenul clinic pe aparate si sisteme: nu relevă nimic patologic, cu excepția celui

osos.

Obiective terapeutice:

înlăturarea durerii

posibilitatea de deplasare normală

înlăturarea anxietății

Analize laborator:

Glicemie: 106 mg/dl

Uree: 23 mg/dl

TGO: 41 u.i./1

TGP: 29 u.i./1

HLG: Hb= 11,5 g/dl, HT= 36 g/dl

HDLcol: 117 mg/dl

În vederea combatarii durerii, și a dificultăților la îmbrăcare/dezbrăcare, la indicația medicului se efectuează masaj general ușor decontracturant (în decubit dorsal), saună terapeutică și exerciții fizice; în vederea relaxării musculaturii membrului, se aplică tratament cu curenți dinamici (monofazat), ionogalvanizare (30 min) și miorelaxante (Mydocalm). Tratamentul fizical-kinetic se completează dacă este cazul, cu AINS și antialgice.

Kinetoterapia la pat include: gimnastică posturală, exerciții izometrice, mobilizări active ajutate, flexii – extensii pe plan orizontal, abducții – adductii pe plan orizontal și apoi ușor înclinat.

Exercițiile la bicicleta ergonomică, dacă la diagnostic se asociază și o gonartroză, se vor efectua cu acordarea atenției necesare încărcării adecvate pentru a nu decompensa genunchiul.

Pacientul se externează ameliorat.

Recomandări la externare:

regim hipocaloric pentru evitarea creșterii ponderale

continuă tratamentul cu antiinfiamatorii și miorelaxante în perioadele recurentiale

tratamentul balnear la Eforie Nord

evitarea ortostatismului prelungit

evitarea eforturilor ce solicita excesiv membrul afectat.

Revine la control după 6 luni.