Tratamentul balneofiziokinetic în fracturile de cot la copil Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. Camelia Ciobotaru Absolvent: Druncea Cristina… [306684]

Licență

Tratamentul balneofiziokinetic în fracturile de cot la copil Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. Camelia Ciobotaru Absolvent: Druncea Cristina… [306684]

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tratamentul balneofiziokinetic în fracturile de cot la copil

Coordonator științific:

Conf. Univ. Dr. Camelia Ciobotaru

Absolvent: [anonimizat] 4

Motivația și scopul lucrării ……………………………………………………………………………………………… 5

CAPITOUL I

FIZIOLOGIA ȘI ANATOMIA COTULUI LA COPIL

1.1 Considerații generale ……………………………………………………………………………………………….. 6

1.1.1 Osteogeneza ………………………………………………………………………………………………. 7

1.1.2 Centrii de osificare ……………………………………………………………………………………. 12

1.1.3 Vindecarea fracturilor ……………………………………………………………………………….. 13

1.2 Descrierea oaselor cotului ……………………………………………………………………………………….. 17

1.2.1 Scheletul brațului ……………………………………………………………………………………… 17

1.2.2 Scheletul antebrațului ……………………………………………………………………………….. 19

1.3 Descrierea articulatiei cotului ………………………………………………………………………………….. 22

1.3.1 [anonimizat] …………………………………………………………………………. 25

1.3.2. [anonimizat] …………………………………………………………………………. 25

1.3.3 [anonimizat] ……………………………………………………………………………… 25

1.4 Biomecanica articulației cotului ……………………………………………………………………………….. 26

CAPITOLUL II

TIPURI DE FRACTURI LA NIVELUL COTULUI ÎNTÂLNITE LA COPIL

2.1. Fracturile extremității inferioare a humerusului …………………………………………………………. 27

2.1.1 Fractura supracondiliană a humerusului ……………………………………………………….. 28

2.1.2 Fractura epicondilului lateral și de capitel a humerusului ……………………………….. 31

2.1.3 Fractura epicondilului medial și a trohleei ……………………………………………………. 33

2.2 Fracturile extremitații superioare a antebrațului …………………………………………………………. 33

2.2.1 Fracturile extremității proximale a radiusului ……………………………………………….. 33

2.2.1.1 Fractura capului radial …………………………………………………………………. 34

2.2.1.2. Fractura colului radial …………………………………………………………………. 34

2.2.1.3 Fractura tuberozității bicipitale ……………………………………………………… 34

2.2.1.4 Fractura extremității proximale radiale cu leziuni asociate ……………….. 35

2.2.2 Fracturile extremității proximale a ulnei ……………………………………………………… 35

2.2.2.1 Fractura olecranului …………………………………………………………………….. 35

2.2.2.2 Fractura apofizei coronoide ………………………………………………………….. 37

CAPITOLUL III

TERAPII ȘI EXERCIȚII FOLOSITE ÎN FRACTURILE DE COT LA COPIL

3.1 Recuperarea posttraumatică precoce a cotului …………………………………………………. 39

3.2 Recuperarea posttraumatică a cotului după suspendarea imobilizării …………………. 40

CAPITOLUL IV

STUDIUL INDIVIDUAL

4.1 Organizarea cercetării

4.1.1 Ipoteza de lucru

4.1.2 Obiectivele studiului

4.1.3 Prezentarea lotului de studiu

4.1.4 Materiale si metode de studiu

4.2 Rezultatele studiului

4.2.1 Analiza statistică și interpretarea rezultatelor

4.2.2 Recomandări și concluzii

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………………………….

INTRODUCERE

Importanța alegerii temei

Recuperarea medicală și medicina fizică reprezintă cea mai nouă formă de asistență medicală apărută în a doua jumătate a secolului XX, fiind într-o continuă dezvoltare datorată progresului tehnologic rapid. Aceasta reușește să capete un rol important în îmbunătățirea calității vieții, evoluând de-a lungul timpului de la un masaj simplu la un portofoliu complex de terapii cu aplicații specializate. Fizioterapia are o istorie îndelungată și prima datare a acesteia provine de la vechiul maestru al medicinii, Hipocrate. În plus, vechile scrieri din Persia, China și Egipt descriu beneficiile exercitării, mișcării și masajului pentru diverse afecțiuni.

Lucrarea prezentată reprezintă o cercetare atât teoretică cât și practică cu privire la particularitățile întâlnite în fracturile de cot la copil și importanța tratamentului balneofiziokinetic în recuperarea acestora.

Prima parte a lucrării începe cu descrierea dezvoltării și particularitățile vindecării cotului la copil împreună cu anatomia și biomecanica sa. Al doilea capitol analizează tipurile de fracturi observate la copil la nivelul cotului, modul prin care se pot produce, frecvența și importanța lor, clasificări ale acestora după diferite criterii. Capitolul trei prezintă complicațiile ce pot surveni în fracturile de cot la copil și diversele tipuri de tratamente balneofiziokinetice ce pot fi aplicate în scop terapeutic.

În a doua parte a lucrării am realizat un studiu de caz pe un număr de 10 pacienți pediatrici cu sechele posttraumatice la nivelul cotului cărora li s-a efectuat tratament fizioterapic, fiind înregistrată starea acestora înainte de tratament și progresul după aplicarea tratamentului.

Motivația și scopul lucrării

Fracturile din zona cotului sunt mai frecvente la copii decât la adulți, oasele aflându-se în proces de creștere și articulația având o laxitate crescută. În urma acestora, copilul poate rămâne cu un grad mai mic sau mai mare de limitare a mișcărilor în articulația cotului, dureri în timpul efectuării lor, pierderea tonicității și troficității mușchilor. Toate acestea pot avea un impact negativ asupra sănătății copilului și asupra activităților sale zilnice (socializarea și jocul cu ceilalți copii, scrierea temelor etc.).

Scopul investigației a fost de a stabili efectele terapeutice obținute după procedurile de terapie fizică și de reabilitare în ceea ce privește ameliorarea durerii, sporirea mobilității articulației cotului și creșterea tonicității și troficității mușchilor ce ajută la realizarea mișcărilor de flexie-extensie a cotului.

CAPITOUL I – DEZVOLTAREA, ANATOMIA ȘI BIOMECANICA COTULUI LA COPIL

1.1 Considerații generale

Fracturile cotului sunt foarte frecvente la copii, dar anatomia cotului la copil poate face diagnosticul mai puțin evident comparativ cu un schelet matur. O înțelegere a osificării și fuziunii centrilor de creștere secundari ai cotului este esențială pentru a evita nedetectarea acestor leziuni și pentru a le optimiza tratamentul. Complicațiile neurologice și vasculare precoce sunt frecvente și trebuie recunoscute înainte de reducerea fracturilor. Fracturile supracondiliare sunt cele mai frecvente și importante datorită riscului complicațiilor cum ar fi leziunea neurovasculară sau sindromul de compartament, un total de 60-80% din fracturile cotului fiind supracondiliare.

Copiii ce fac fracturi pe os slabit datorită displaziilor osoase generalizate sau bolilor metabolice ce produc osteopenie sunt de așteptat să prezinte fracturi recurente. La acești pacienți, etiologia este ușor de înțeles și previzibilă. Cu toate acestea, unii copii cu structuri osoase normale sunt predispuși la fracturi recurente din motive incerte. Landin și Nilsson au descoperit că pacienții ce au suferit fracturi cu traume relativ mici au avut un conținut mineral mai mic în antebrațele lor, dar nu au putut corela această constatare cu fracturi ulterioare. Astfel, la copiii ce par a fi normali din punct de vedere structural, nu există o corelație cu un motiv fizic pentru fracturile lor recurente. Eșecul de a găsi o cauză fizică pentru fracturi repetate pune accentul pe o cauză psihologică sau socială. Unul dintre factorii comuni ai repetării accidentelor este incidența ridicată a familiilor disfuncționale. Landin a urmărit evoluția copiilor cu fracturi repetate (patru sau mai multe) în adolescență și maturitate. El a descoperit într-un studiu de lungă durată că acești copii au avut o incidență semnificativă a condamnărilor pentru infracțiuni grave în comparație cu copiii cu o singură fractură în copilărie. Incidența fracturilor recurente la copii este de aproximativ 1%.

Înțelegerea diferențelor dintre modul în care copilul în creștere și scheletul adultului răspund la traume oferă informații importante despre modul de gestionare a fracturilor copiilor. Vârsta unui copil poate ajuta la identificarea tipului de fractură produsă. Oasele copilului se vindecă mai repede, sunt înconjurate de periost mai gros și au o capacitate de remodelare mult mai mare comparative cu oasele unui adult. Aceste diferențe schimbă modul în care sunt tratate fracturile la copil, optându-se mai des pentru tratamentul conservator.

Factorii de risc în fractura cotului[1]: vârsta între 5-12 ani; lipsa supravegherii copiilor de către părinți sau de către persoanele cărora li se încredințează această sarcină; regimul alimentar neadecvat, slab din punct de vedere calitativ sau cantitativ conduce la slăbirea rezistenței scheletului; patologia congenitală osoasă în care intâlnim fragilitate mărită (maladiile Albers Schonberg, Frolik Lobstein); lipsa de activitate sportivă, a jocurilor și a activităților ce implică sistemul muscular și osteo-articular; patologiile displazice, patologii cronice (boală celiacă, distrofie renală etc.); diformitățile axiale postraumatice necorectate; încălcarea regulilor de circulație rutieră; violența în familie (sindromul Silverman – sindromul copilului bătut)[2]; informatizarea insufcientă despre proflaxia în masă a traumatismelor.

1.1.1 Osteogeneza

În timpul dezvoltării embrionare și apoi in viața extrauterină, celulele proliferează, diferențiază și chiar mor. În membre, celulele progenitoare proliferează și se compactează pentru a forma mugurul membrelor. Celulele din exteriorul membrelor (ectodermal) furnizează informații tip „pattern” membrelor, în timp ce celulele din interior (mezodermul) formează structurile membrelor. Pe masuraă ce celulele mezodermului proliferează, regiunile din interiorul mugurilor membrelor ce sufera o condensare mai mare a celulelor vor forma viitoarele oase lungi. În locul în care se formează articulațiile, celulele dezvoltă un fenotip asemănător fibroblastelor, iar unele suferă moartea celulară programată sau apoptoză, formând interzona, primul semn evident al formării articulațiilor. [14] Celulele dintre interzonă formează oasele lungi printr-un proces de osificare encondrală. Aceste celule se diferențiază de condrocite prin exprimarea colagenului de tip II. Condrocitele la nivelul epifizei pot fi condrocite articulare (localizate la suprafețele articulare) sau condrocite de plăci de creștere (responsabile de creșterea osului longitudinal) ce sunt situate mai aproape de mijlocul osului. Celulele vasculare intră în centrul șablonului cartilaginos al osului și osteoblastele înlocuiesc cartilajul pentru a forma centrul primar de osificare. Mai târziu, în cursul dezvoltării, un proces similar apare la capetele oaselor pentru a forma un centru secundar de osificare, ceea ce separă articulația de condrocitele plăcii de creștere. Condrocitele articulare reglează rotația componentelor matricei extracelulare pentru funcționarea normală a articulațiilor. În contrast, condrocitele cu placă de creștere suferă un proces coordonat de diferențiere a celulelor, supus în cele din urmă hipertrofiei și apoi apoptozei, asigurând schela pe care se formează osul nou.

Circulația adiacentă are un rol important atât în îndepărtarea cartilajului cât și în recrutarea osteoblastelor pentru a prelungi osul. Osteoblastele provin din celule progenitoare mezenchimale, denumite celule stem mezenchimale sau stromale (MSCs). MSC-urile provin dintr-o mai multe surse. Ele există în os si in maduvă precum celule stromale, în periostul care înconjoară osul și în jurul vaselor de sânge ca pericite. Date recente sugerează că pericitele sunt o sursă importantă de noi osteoblaste. Cu toate acestea, multe tipuri de celule mezenchimale, chiar și condrocite, își pot schimba fenotipul la o celulă ce produce structura osoasă. Ca atare, probabil nu există un singur tip de celule responsabile pentru a deveni osteoblaste, ci mai multe tipuri de celule pot contribui la producerea unui nou os. Acest lucru are sens din punctul de vedere al dezvoltării unui sistem de menținere a scheletului după traumatism; doar cu un singur tip de celule, capacitatea noastră de a ne vindeca după o fractură ar fi foarte limitată. Atunci când osul este inițial format, acesta este un țesut imatur ce este remodelat la oasele lamelare mai mature și mai puternice. [15]

În timpul creșterii osoase, trabeculele cartilajului calcificat acoperit cu os (spongioză primară) sunt resorbite de osteoclaste, iar șablonul cartilajului este înlocuit cu osul lamelar, care este remodelat în trabuculele osoase mai mature (spongioza secundară). Trabeculele osoase secundare depuse la joncțiunea metafiză-diafiză sunt în continuare remodelate și încorporate în diafiză, într-un proces în care osteoclastele îndepărtează osul de la periferie a metafizei și se formează oase noi la suprafețele endosteale. Oasele corticale sunt remodelate într-o structură complexă de osteoane care formează împreună osul cortical. Osteoanele sunt structuri tubulare care constau din straturi de os lamelar comandat în jurul unui canal central. Canalul central conține vase de sânge, limfatice și, în unele cazuri, nervi.[16]

Epifiza este regiunea unui os lung între capătul osos și placa de creștere. La naștere, epifizele sunt complet cartilaginoase (cu excepția femurului distal). Un centru secundar de osificare este format la un moment dat pentru fiecare condroepitalizare, care este crescută treptat până când zona cartilajului este înlocuită aproape complet de osul la maturitate scheletică. Apariția centrelor de osificare este diferită între oase diferite, iar aceasta trebuie luată în considerare la diagnosticarea fracturilor în aceste regiuni. Fibrele musculare, tendoanele și ligamentele se atașează la pericondru, care contribuie, de asemenea, la extinderea centrifugală a epifizei. Pericondru este amestecat în periost. Această continuitate a țesutului pericondral / periostal contribuie la rezistența biomecanică a epifizei / joncțiunea metafizică într-o regiune numită zona Ranvier. Cartilajul hialin sub cartilajul articular contribuie la creșterea epifizei. Pe măsură ce se atinge maturitatea scheletică, se dezvoltă o linie de demarcație la delimitarea dintre cartilajul hialin epifizal articular și țesutul osos calcificat. Condrocitele articulare și hialine nu pot îndeplini funcțiile celeilalte și acest lucru a fost demonstrat de studiile care arată că atunci când cartilaj articular și hialin este îndepărtat și reintrodus celeilalte zone, cartilajul hialin transpus în cele din urmă va forma oase la suprafața articulației, în timp ce cartilajul articular transpus rămâne cartilaginos și devine înconjurat de centrul de ossificare secundar extins.[17]

Placa de creștere este localizată între epifiza cartilaginoasă și osul nou generat în metafiza, este responsabilă pentru creșterea osului longitudinal. Pericondrul este stratul de țesut conjunctiv dens care înconjoară placa de creștere. În placa de creștere, condrocitele suferă o diferențiere care progresează prin stadiile de repaus, proliferare, starea prehipertrofică și hipertrofică, eventual supuse unei moarți celulare programate. Condrocitele hipertrofice formează coloane paralele cu axa lungă a osului și produc colagen de tip X, care poate acționa ca un model pentru noua formare a osului. Adiacente regiunii în care condrocitele suferă apoptoză, vasele de sânge invadează matricea cartilajului, presupunând că aduc osteoblaste. Alimentarea cu sânge a plăcii de creștere provine din partea epifizei. Dacă un segment al vascularizării epifizei este compromis, creșterea regiunii asociată vaselor particulare este lentă. Regiunile neimplicate ale osului continuă creșterea normală; totuși, ratele de creștere a celulelor direct adiacente zonei afectate sunt mai lente decât zonele celulare mai îndepărtate. Creșterea diferențială are ca rezultat o deformare de creștere unghiulară sau longitudinală sau ambele. În schimb, întreruperea circulației metafizice nu are niciun efect asupra condrogenezei, dar transformarea cartilajului în os este blocată, determinând lărgirea plăcii de creștere.

Metafiza este porțiunea mai voluminoasă a osului la fiecare capăt al diafizei. Are o grosime corticală scăzută și un volum crescut de os trabecular în spongioasa secundară. Cortexul metafizic este mai subțire și este mai poros decât diafiza și există fenestrații ce conțin elemente de țesut moale fibrovascular care leagă spațiile maduvei metafizice cu regiunea subperiostală. Regiunea metafizară nu dezvoltă sisteme haversiene extinse secundare și terțiare până la etapele ulterioare de maturizare a scheletului. Aceste modificări microscopice și anatomice se corelează cu modificarea tiparelor de fractură, iar capacitatea osului de a se deforma fără rupere în această regiune este motivul pentru care fracturile cataramei (sau torusului) sunt mai susceptibile să apară decât fracturile complete ale metafizei sau epifizei.

Deși periostul este atașat relativ slab de diafiză, el este ferm fixat la metafiza datorită continuității complexe a țesutului fibros prin fenestrațiile metafizice. Zona Ranvier este o regiune specializată între formarea oaselor și a cartilajului, iar celulele din această zonă contribuie la remodelarea plăcii de creștere în timp. Cortexul metafizic fenestrat se extinde spre placa de crestere formând inelul subțire osos al lui Lacroix. Nu există atașamente semnificative directe ale mușchilor pe metafiză; în schimb, fibrele musculare se amestecă în primul rând în periost. Atașarea femurală mediană distală a mușchilor adductori este o excepție semnificativă. Datorită remodelarii și inserției extensive a mușchiului și a tendonului în această zonă, osul apare adesea neregulat și poate fi interpretat greșit ca prezentând traume cronice.

Multe oase prezintă structuri osoase liniare trabeculare orientate transversal în metafiză. Aceste linii dublează conturul plăcii de creștere și apar după procesele care încetinesc temporar creșterea sau cresc mineralizarea. Ca atare, acestea sunt observate după bolile generalizate, tratamentul cu medicamente bifosfonate (care inhibă osteoclastele și, prin urmare, cresc mineralizarea) sau după procesele localizate în interiorul oaselor, cum ar fi infecția sau traumatismul plachetar. Liniile sunt numite liniile de încetinire a creșterii de către Harris sau Park. După reluarea ritmului normal de creștere longitudinală, orientarea longitudinală a trabeculelor este restabilită. Placa osoasă îngroșată, orientată transversal, este lăsată în urmă și va fi treptat remodelată și cu timpul va dispărea.

Diafiza constituie porțiunea majoră a fiecărui os lung și este formată din osul remodelat din metafiza. Oasele mature, lamelare, sunt trăsăturile dominante ale osului diafizei, iar diafiza în curs de dezvoltare este extrem de vascularizată. Când este analizat în secțiune transversală, centrul este mult mai puțin dens decât osul maturizat al copiilor mai mari, al adolescenților și al adulților. Creșterea ulterioară conduce la o complexitate sporită a sistemelor Haversiene (osteonale) și la formarea unor cantități tot mai mari de matrice extracelulară, determinând o scădere relativă a porozității secțiunii transversale și o creștere a durității.

Periostul unui copil este mai gros, este mai ușor de crescut decât în cazul adulților. De asemenea, are un potențial osteogen mai mare decât cel al unui adult. Într-adevăr, la copiii mici, se poate elimina întreaga diafiză a unui os, dar se lasă periostul, iar osul se va regra. Periostul mai gros și mai puternic afectează deplasarea fracturilor, ușurința reducerii închise și capacitatea de a forma oase noi. Periostul ajută la obținerea și menținerea alinierii acceptabile a fracturilor. Periostul rămâne, de obicei, intact pe partea concavă (compresie) a unui prejudiciu. Această articulație sau manșon periostal intact poate diminua amploarea deplasării fragmentelor de fractură și poate fi, de asemenea, utilizată pentru a ajuta la reducere, deoarece porțiunea intactă contribuie la stabilitatea intrinsecă. Astfel, accentuând deformarea, deblochează periostul, ajutând la reducere. Periostul cuprinde două straturi de țesut. Un strat format din fibroblaste, exterior asigură fixarea fibroasă în țesutul conjunctiv subcutanat, mușchii, tendoanele și ligamentele, în timp ce stratul interior conține un grup de celule ce susțin formarea și repararea osului. Periostul, mai degrabă decât osul în sine, servește ca origine pentru fibrele musculare de-a lungul metafizei și diafizei. Acest mecanism permite creșterea coordonată a unităților osoase și musculare; ceva care ar fi imposibil dacă toate țesuturile musculare se atașează direct la osul în curs de dezvoltare sau cartilaj. Excepțiile includ atașarea fibrelor musculare în apropierea liniei aspre și în metafiza femurală distală mediană. Periostul la copilul în creștere joacă, de asemenea, un rol esențial în remodelare, deoarece țesuturile în tensiune pe partea concavă a unei deformări vor produce os nou. Oasul format prin tensiune sau partea convexă a unei deformări va fi resorbit în timp, ducând în cele din urmă la o diafiză dreaptă.

Matricea cartilajului este sintetizată de condrocite, iar principalii constituenți ai matricei cartilaginoase sunt colagenii (în principal de tip II) și proteoglicanii. Deși colagenul asigură rezistență structurală, proteoglicanii contribuie la capacitatea de a răspunde la deformare și, de asemenea, au efecte de reglare asupra celulelor. Cu excepția unui mic procent de molecule din matricea de circulație și a matricelor preexistente care pot fi prinse, matricea osoasă este aproape în întregime sintetizată de osteoblaste. Matricea osoasă este un material compozit compus dintr-o porțiune anorganică (minerală) și o porțiune organică. Compoziția osului viu este de 60% până la 70% componente anorganice, 5% până la 8% apă, iar restul de 22% până la 35% este organică. Porțiunea anorganică este în principal compusă din hidroxiapatită, cu unele grupări carbonat și fosfat acid. De asemenea, cristalele osoase nu conțin grupe hidroxil și ar trebui să fie denumite mai degrabă apatite decât hidroxiapatite. Porțiunea organică este compusă din colagen de tip I (90%) și proteine non colagen. Structura compozită asigură rezistența fizică și rezistența la rupere. Oasele cu conținut mineral anormal sunt pliabile, iar osul cu conținut organic deficitar este fragil. Proteoglicanii sunt componente critice ale cartilajului și osului și sunt prezente în cantități mari în toate țesuturile conjunctive având rol structural și interacțiune cu factorii de creștere. Aceștia au unul sau mai multe lanțuri polizaharidice legate de un nucleu proteic. Lanțurile laterale de glicozaminoglican ale polizaharidelor sunt heparină, sulfat de heparină, sulfat de condroitină, sulfat dermatan sau sulfat de keratan. Glicozaminoglicanii diferă în compoziția structurilor dizaharidice constitutive ale acestora. Ei se pot combina cu alte molecule din matrice pentru a forma structuri macromoleculare. Proteoglicanii prezenți includ proteoglicani mari precum și proteoglicanii mai mici, cum ar fi decorin și biglican. Decorin și biglican au lanțuri laterale de sulfat dermatan, iar betaglicanul are lanțuri de condroitină și sulfat de heparină.

1.1.2 Centrii de osificare ai cotului

Există 6 centri de osificare la nivelul articulației cotului. Acești centri de osificare apar la vârste diferite și se îmbină cu oasele adiacente la vârste diferite. Nu este important din punct de vedere clinic memorarea vârstelor specifice când acești centri de osificare apar sau fuzionează. Cu toate acestea, este important din punct de vedere clinic să realizăm că centri de osificare apar întotdeauna într-o anumită secvență. Acronimul ordinii de apariție a centrilor de osificare este C-R-I-T-O-E provenind de la următoarele puncte de reper, din limba engleza: capitelul (capitellum), capul radial (radial head), epicondilul medial (internal epicondyle), trohleea (trochlea), olecranul (olecranon) , epicondilul lateral (external epicondyle). În fig.1 sunt prezentati centrii de osificare cu vârstele corespunzătoare în momentul osificării și în momentul fuziunii acestora, iar in fig.2 se pot observa pozițiile centrilor pe o radiografie antero-posterioară.

Fig.1 – Centrii de osificare cu vârstele corespunzătoare în momentul osificării și fuziunii (AAOS Clinical Practice Guidelines: The treatment of pediatric supracondylar humerus fractures. American Academy of Orthophedic Surgeons 2012 May;20(5):320-7)

Fig.2 – Centrii de osificare pe radiografie (Study of secondary ossification centers of the elbow in the Brazilian population, articol publicat în Acta Ortopedica Brasiliera 25(6):279-282)

Poziția anatomică a corpului plasează extremitățile superioare în rotație exterioară (supinație la cot) astfel încât fosa antecubitală este plasată anterior. Astfel, epicondilul lateral se află pe partea radială a cotului, în timp ce epicondilul medial se află pe partea ulnară a cotului. Vârstele la care apar acești centri de osificare sunt extrem de variabile, dar, ca ghid general, se utilizează 1-3-5-7-9-11 ani. Aspecte importante despre C-R-I-T-O-E: centrii de osificare pot să apară în altă ordine; vârstele la care apar centrii de osificare sunt doar aproximative; trohlea apare adesea fragmentată pe radiografie și acest lucru este considerat normal; capitelul este singurul centru de osificare ce contribuie la creșterea în lungime a humerusului. De obicei, centrii de osificare apar cu aproximativ un an mai devreme la fetițe.

1.1.3 Vindecarea fracturilor la copil

Vindecarea fracturilor este un proces complex de regenerare inițiat ca răspuns la leziuni, în care osul se poate vindeca prin mecanisme primare sau secundare. În vindecarea primară, se instalează țesut osos nou fără intermediari. Acest tip de vindecare este rară într-o fractură osoasă completă, cu excepția cazului în care fractura este rigid fixată prin anumite tipuri de intervenții chirurgicale. În vindecarea secundară mai obișnuită, țesut osos imatur si dezorganizat între fragmente numit calus. În timpul procesului de reparare a fracturilor, celulele progresează prin etape de diferențiere care amintesc de cele pe care celulele progresează în timpul dezvoltării normale a osului fetal. În dezvoltarea normală a osului lung, celulele mezenchimale nediferențiate formează inițial un șablon al osului, care se diferențiază de condrocite.

Există totuși câteva diferențe importante între repararea oaselor și dezvoltarea acestora fiziologică. Una este că repararea acestora nu trebuie să progreseze printr-un șablon cartilaginos. Altă este faptul că eliberarea factorilor de creștere în mediul extracelular și mediatorii inflamației inițiază repararea fracturilor, iar activarea acestor factori nu apare în timpul dezvoltării. Într-adevăr, această inițiere inflamatorie a proceselor de reparare poate fi diferența fundamentală între dezvoltare și regenerare. Acesta este motivul pentru care agenții care modulează inflamația pot afecta formarea osoasă. Deși unele căi inflamatorii pot avea atât efecte pozitive, cât și negative, asupra reparației osoase, o inhibare a activității prostaglandinei inhibă formarea osoasă și, într-adevăr, aceasta a fost utilizată clinic pentru a preveni formarea osoasă.

În faza inițială de reparare a fracturilor, sângerarea de la țesuturile afectate determină un hematom la nivelul locului de fractură, oprirea pierderii de sânge și eliberarea factorilor de creștere și a citokinelor. Celulele endoteliale reacționează prin creșterea permeabilității lor vasculare, permițând leucocitelor, monocitelor, macrofagelor și celulelor mezenchimale multipotente să ajungă la locul de fractură. Sursa de sânge este temporar perturbată pe fiecare parte a locului de fractură, producând necroză locală și hipoxie . Este probabil ca necroza să conducă, de asemenea, la eliberarea factorilor de creștere ce promovează diferențierea celulelor mezenchimale din jur în celule formatoare de os. În faza proliferativă, celulele mezenchimale nediferențiate agregă la locul leziunii, proliferează și se diferențiază, probabil, ca răspuns la factorii de creștere produsi de țesuturile rănite. Acest proces implică atât osificare intramembranoasă, cât și endocondrală. Osificarea intramembranoasă implică formarea osului direct din celulele osteoprogenitoare și celulele mezenchimale nediferențiate care locuiesc în periost, rezultând formarea de calus greu. În timpul osificării endocondrale, celulele mezenchimale se diferențiază în condrocite, producând matrice cartilaginoasă, care apoi suferă calcificare și, eventual, înlocuit cu oase. Formarea osului primar este urmată de remodelarea extensivă până când elementul scheletic deteriorat își recapătă forma și dimensiunea normal.

Fig. 3 – Cele 3 faze ale formării calusului (Rockwood and Wilkins Fractures in Children, Ed.8 2015 – Cap.2, pg.26)

Copiii formează calus cu un diametru mai mare decât adulții, deoarece periostul mai puternic se îndepărtează mai ușor de pe os și formează o barieră mai largă. În plus, în timpul fazei proliferative de reparare a fracturilor, copiii formează un nou os mai rapid decât adulții. Acești factori influențează repararea osului copiilor, acesta revenind la normal mult mai rapid după o fractură decât un adult. Mai mult, acești factori sunt responsabili pentru faptul că un copil, cu cât este mai mic ca vârstă, cu atât mai rapid un os fracturat își va recâștiga forța. Mai multe căi de semnalizare celulare sunt activate în mod normal în timpul reparării fracturilor și multe dintre acestea sunt aceleași care sunt activate în timpul dezvoltării osoase.

Anumite BMP-uri sunt eliberate la începutul procesului de reparare și stimulează celulele mezenchimale nediferențiate pentru a obține un fenotip osteoblastic. O altă cale care joacă un rol important în repararea oaselor este β-catenina. β-catenina funcționează diferit la diferite etape ale reparării fracturilor. În stadiile incipiente, este necesară o reglementare precisă a β-cateninei pentru ca celulele mezenchimale să se diferențieze fie de osteoblaste, fie de condrocite. Odată ce aceste celule s-au angajat la linia osteoblastică, β-catenina reglează pozitiv osteogeneza. Deoarece medicamentele care modulează β-catenina sunt în curs de dezvoltare , aceasta este o zonă în care terapiile noi pot fi folosite pentru a îmbunătăți repararea întârziată. Diferitele căi de semnalizare ce joacă un rol în repararea oaselor interacționează între ele în timpul procesului de reparare. De exemplu, procesul inflamator activează sinteza prostaglandinelor, care reglează expresia BMP în progenitorii mezenchimali. În mod similar, activitatea prostaglandinei reglează și activitatea β-cateninei. Mai mult, stimularea BMP necesită producerea β-cateninei. Astfel, căile de semnalizare diferite implicate în repararea și regenerarea oaselor nu acționează singure, ci într-o manieră coordonată pentru a permite regenerarea oaselor.

Fracturile la nivelul plăcii de creștere se vindecă mai repede, de obicei în decurs de 2 până la 4 săptămâni. Această rată de vindecare este importantă deoarece manipularea după vindecare poate duce la stoparea creșterii osului. Placa de creștere are, de asemenea, o capacitate limitată de a se repara și nu duce întotdeauna la restabilirea funcției normale. Placa de creștere se vindecă prin formarea crescută a osului endocondral și a cartilagiului și prin refacerea treptată a vaselor metafizice perturbate. În funcție de nivelul de leziune din cadrul fiziologiei, pot să apară diferite tipuri de vindecare condro-oasă. Atunci când fractura survine in condrocitele hipertrofice, vindecarea are loc în principal prin creșterea continuă și relativ rapidă a numărului de celule din coloanele condrocitelor hipertrofice, ceea ce determină o creștere moderată a plăcii de creșterer. Vasele epifizei mici, care acționează pentru a resorbi țesuturile deteriorate și pentru a produce un răspuns hiperemic, vor crește, de asemenea, rata de proliferare celulară. Aceasta determină o creștere a ratei de înlocuire a osului cartilajului hipertrofic.

Leziunea la nivelul plăcii de creștere poate fi clasificată după cum fractura anatomică traversează placa de creștere. Clasificarea Salter-Harris este utilizată cel mai frecvent. În fracturile de tip I, linia de fractură trece prin placa de creștere; fracturile de tip II trec prin metafiza și placa de creștere; tipul III prin epifiza și placa de creștere; tip IV de-a lungul plăcii de creștere de la metafiza până la epifiză; și o fractură tip V este o zdrobire a plăcii de creștere.

Fig. 4 – Clasificarea Salter-Harris a fracturilor – Se vizualizează regiunea anatomică a fracturii prin placa de creștere la fiecare tip de fractură. Cu cât numărul clasificării este mai mare cu atât riscul staționării creșterii este mai mare (Rockwood and Wilkins Fractures in Children, Ed.8 2015 – Cap.2, pg.27)

Eșecul de a corecta deplasarea anatomică, în special în leziunile mecanismului de creștere de tip Salter-Harris de tip IV(vezi fig.3), mărește posibilitatea de apoziție a centrului de osificare a epifizei și a osului metafizic și, prin urmare, sporește riscul de a forma o punte osos între cele două regiuni. Când defectul a fost suficient de mare și fractura a implicat întreaga lățime a fosfului care se extindea de la metafiză la epifiză, fizioza lezată va avea dezorganizare structurală, formarea de septe verticale și, în final, formarea unei punți osoase. Atunci când podul osoasă este suficient de mare, în special în leziunile de tip III și IV de tip Salter-Harris, defectul va duce la stoparea creșterii. Deși oprirea creșterii la porțiunile periferice ale fiziului are ca rezultat deformări unghiulare, leziunile localizate central pot cauza scurtarea longitudinală.

Riscul de oprire a creșterii depinde de păstrarea funcției placii de creștere, tipul anatomic de leziune (cu cât gradul fracturii e mai mare în clasificarea Salter-Harris cu atât riscul de oprire a creșterii e mai mare) și forța aplicată asupra cotului în timpul fracturii. O placă de creștere mare și neregulată, precum cea a femurului distal, necesită mai multă forță pentru a se produce o fractură decât o dimensiune mai mică a plăcii de creștere, cu mai puțină neregularitate. Deteriorarea severă a cartilajului sau o leziune ce lasă placa de creștere neredusă, de exemplu o fractură cu deplasare de tip II sau IV , poate cauza oprirea parțială sau completă a creșterii. Fracturile de tip IV sunt dificil de aliniat, deorece atât epifiza cât și diafiza sunt instabile și astfel există o șansă mai mare de oprire a creșterii.

La copil, procesul normal de creștere și remodelare osoasă poate realinia fragmente mici, făcând reducerea anatomică mai puțin importantă decât la adult. Oasele și cartilajul, în general, se remodelează ca răspuns la factorii de stres normali precum: greutatea corporală, acționarea mușchilor și forțele de reacție ale articulației; dar și datorită mecanismelor de control intrinseci precum periostul. Potențialul de corectare spontană completă este mai mare dacă copilul este mai mic și există alinierea relativă a angulării în planul normal de mișcare a articulației. Acest lucru este evident în special în fracturile de cot, genunchi, gleznă, încheietura mâinii. Cu toate acestea, corectarea spontană a fracturilor este puțin probabilă în alte direcții, cum ar fi o diformitate varus cubitus, rezultată în urma unei fracturi supracondilare a humerusului.

Fracturile pot stimula creșterea longitudinală prin mărirea fluxului de sânge la nivelul metafizei, diafizei și epifizei și cel puțin experimental, prin perturbarea fiziologiei periostului asupra ratei de creștere longitudinală a diafizei. Creșterea în grosime este de asemenea posibilă, mai ales în cazul genu valgum datorat unei fracturi incomplete a epifizei proximale a tibiei.

1.2 Descrierea oaselor cotului

Scheletul cotului este alcătuit din două părți: extrmitatea inferioară a brațului și extremitatea superioară a oaselor antebrațului.

1.2.1 Scheletul brațului

Humerusul formează singur scheletul brațului și este un os lung,asimetric, pereche, format din diafiză și două epifize. Orientare: se așează superior extremitatea ce are un cap sferic, iar medial suprafața articulară a acesteia, iar anterior șanțul profund pe care îl prezintă această extremitate. Corpul humerusului este ușor răsucit pe axul său având o formă cilidrincă în porțiunea superioară și prismatic-triunghiulară în partea sa inferioară, aceasta reprezentând zona de minimă rezistență a osului. Are trei fețe și trei margini foarte bine diferențiate așezate în porțiunea inferioară. Fața antero-laterală prezintă în partea superioară o suprafață rugoasă în forma literei V, ce poartă numele de tuberozitatea deltoidiană. Pe buza superioară a V-ului deltoidian se inseră mușchiul deltoid, iar pe buza inferioară mușchiul brahia. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat ce pornește de pe fața posterioară, numit șanțul nervului radial prin care trece nervul radial și vasele brahiale profunde. Nervul axilar inconjoară fața antero-laterală a humerusului deasupra tuberozității deltoidiene. [3][5] La nivelul feței antero-mediale a humerusului se observă gaura nutritivă a osului, șanțul intertubercular și impresiunea rugoasă pe care se inseră mușchiul coraco-brahial. Deasupra acesteia, fața antero-medială vine in raport cu tendoanele mușchiului rotund mare și muschiului dorsal mare, iar inferior este acoperită de mușchiul brahial. Fața posterioară prezintă șanțul nervului radial numit și șanțul de torsiune datorită traiectului său oblic. Deasupra șanțului se inseră capul lateral al mușchiului triceps, iar inferior șanțului se inseră tot mușchiul triceps brahial (capul medial al acestuia). Marginea anterioară este formată din poțiunea superioară ce formează buza externă a șanțului intertubercular pe care se inseră pectoralul mare și o porțiune inferioară pe care se inseră mușchiul brahial. Inferior, marginea anterioară se bifurcă și formează foseta coronoidiană. Marginea laterală și medială sunt foarte bine conturate în jumătatea lor inferioară. Cele două margini formează la extremitatea lor inferioară creasta supracondilară medială și creasta supracondilară laterală.

Extremitatea superioară este unită prin intermediul colului chirugical cu corpul humerusului. La nivelul acesta poate avea loc dezlipirea traumatică a epifizei copiilor, sudarea acesteia având loc după 20 de ani. Epifiza proximală prezintă un cap, colul anatomic și doi tuberculi. Capul humerusului reprezintă 1/3 dintr-o sferă si este o suprafață articulară netedă orientată supero-medial și ușor posterior ce formează cu axul diafizei un unghi de 130o pentru a se articula cu suprafața glenoidă a scapulei. Prin șanțul intertubercular alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial. Pe tuberculului mare se inseră mușchii supraspinos, subspinos, rotund mic și mușchiul pectoral mare la nivelul crestei, iar pe creasta tuberculului mic mușchiul rotund mare.

Epifiza distală se mai numește paleta humerală datorită turtirii și recurbării postero-anterioare a acesteia, diametrul transversal fiind mai mare decât cel antero-posterior. Aceasta prezintă condilul humeral și doi epicondili.

Fig. 5 – Extremitatea distala a humerusului (după Bernard F. Morrey – Anatomy of elbow joint Cap.2 fig 2-5 [4])

Condilul humeral este alcătuit din 2 tipuri de formațiuni[3][5]:

1. Suprafețele articulare ce sunt destinate radiusului și ulnei: trohleea humerusului, un șanț intermediar și capitulul humerusului. Trohleea humerusului corespunde scobiturii trohleare de la nivelul extremității superioare a ulnei. Este formată din două margini, doi versanți și un șanț. Șanțul are un traiect spiroid dinspre interior spre exterior, de jos în sus, imprimând direcția mișcărilor articulației cotului. Capitulul sau micul cap humeral reprezintă o proeminență rotunjită, situată lateral de trohlee ce se articulează cu foseta capului radial. Șanțul intermediar separă trohleea de capitul și se articulează cu marginea fosetei de pe capul radiusului.

2. Cele trei fose: coronoidiană(supratrohleară), radială(supracondilară) și olecraniană. Fosa coronoidiană sau supratrohleară este așezată superior trohleei, pe fața anterioară a epifizei. În timpul mișcărilor de flexie ale antebrațului în fosa coronoidiana pătrunde vârful procesului coronoidian al ulnei. Fosa radială sau supracondilară este puțin adâncă și este situată deasupra capitulului, în ea pătrunzând capul radiusului în mișcările de flexie ale antebrațului pe braț. Fosa olecraniană este adâncă, fiind poziționată deasupra trohleei pe fața posterioară a epifizei. În aceasta pătrunde olecranul în timpul mișcărilor de extensie ale antebrațului pe braț.

Epicondilul medial sau epitrohleea se poate explora prin inspecție și palpare, aceasta reprezentând o puternică proeminență de formă triunghiulară, turtită antero-posterior la nivelul căreia se termină marginea medială a diafizei. Fața posterioară prezintă șanțul nervului ulnar, la nivelul căruia trece nervul omonim. Pe fața anterioară și pe vârful epicondilul medial se inseră mușchii flexori ai antebrațului, mâinii și degetelor(rotundul pronator, flexor radial(medial) al carpului, palmarul lung, flexor ulnar al carpului și flexor superficial al degetelor) și mușchii pronatori ai antebrațului.

Epicondilul lateral al humerusului este mai mic față de epicondilul medial. La nivelul său se termină marginea laterală a diafizei. Este un reper important pentru proiecția formațiunilor aflate la nivelulul antebrațului și se poate explora prin inspecție și palpare. Pe el se inseră mușchii extensori și supinatori ai antebrațului, mâinii și degetelor (scurt extensor radial al carpului, supinator, extensor lung al degetelor, extensorul degetului mic, extensor ulnar al carpului).

1.2.2 Scheletul antebrațului

Antebrațul este format din două oase paralele: unul situat medial, în prelungirea degetului mic (ulna) și altul ce se află lateral, în prelungirea policelui (radius). Cele două oase se articulează la nivelul epifizelor, dar la nivelul diafizelor acestea rămân distanțate și formează spațiul interosos. Radiusul depășește cubitusul prin epifiza lui inferioară, dar este depășit de cubitus prin epifiza superioară. Ca urmare, cubitusul favorizează formarea articulației cotului, iar radiusul în alcătuirea articulației radiocarpiene. Diafizele acestora sunt prismatic-triunghiulare, fiecare prezentând 3 fețe și 3 margini.[3][5]

Ulna sau cubitusul este un os asimetric, lung și pereche, situat medial la nivelul antebrațului, în prelungirea degetului mic. Cubitusul este format dintr-un corp și două epifize.

Orientăre: se așează superior extremitatea mai voluminoasă, anterior scobitura acesteia și lateral marginea cea mai ascuțită a osului. Corpul descrie o curbă ușoară concavă anterior. Acesta este mai voluminos superior, fiind prismatic triunghiular în 3/4 superioare și neregulat cilindric în 1/4 inferioară. Corpul este alcătuit din trei fețe și trei margini. Pe fața anterioară a sa se observă gaura nutritivă, puțin mai sus de jumătatea osului. În partea superioară, concavă, se inseră flexorul profund al degetelor, iar în cea inferioară, convexă, se inseră pătratul pronator. Treimea superioară a feței posterioare este străbătută de o linie oblică cu traiect în jos și medial. Se delimitează o suprafață triunghiulară corespunzătoare inserției mușchiului anconeu deasupra liniei oblice. Partea inferioară a feței posterioare a ulnei, aflată sub linia oblică este delimitată printr-o linie verticală într-o porțiune medială și alta laterală. Pe partea medială a feței posterioare se inseră extensorul ulnar al carpului, iar în porțiunea laterală se inseră mușchiul supinator. Inferior, se inseră următorii mușchi: lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui și extensorul propriu al indicelui.[5] Fața medială este largă în partea superioară, acoperită de mușchiul flexor profund al degetelor; în partea inferioară este palpabilă sub piele și se îngustează. Marginea anterioară pornește de la procesul coronoidian terminându-se la cel stiloidian și este foarte bine pronunțată. Marginea posterioară este proeminentă prin piele. Aceasta pleacă de pe olecran, coboară sub forma unei creste foarte sinuoase în porțiunea mijlocie ce dispare în treimea inferioară a diafizei. Marginea laterală reprezintă marginea interosoasă și dă inserție membranei interosoase prin care sunt unite corpurile celor două oase ale antebrațului. Superior se bifurcă și se delimitează o suprafață triunghiulară numită incizura radială a epifizei proximale. Creasta mușchiului supinator pe care se inseră mușchiul omonim este reprezentată de ramura de bifurcație posterioară.

Fig.6 – Oasele antebrațului (Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body ed.7, 2011, pg.374)

Extremitatea sau epifiza superioară este alcătuită din două proeminențe osoase: una verticală (olecran) și alta orizontală (procesul coronoidian). Se descrie un unghi drept între cele două proeminențe în care se află o cavitate articulară orientată anterior, numită incizura trohleară deoarece se articulează cu trohleea humerusului. Ea este formată de fața superioară a coronoidei si fața anterioară a olecranului, cele două suprafețe articulare fiind separate de către o crestă transversală. Procesul coronoidian are formă de piramidă și prezintă un vârf, o bază și patru fețe. Fața laterală prezintă o fețișoară articulară semilunară (eliptică), numită incizura radială care se articulează cu capul radiusului. Mușchiul brahial se inseră pe fața inferioară numită și tuberozitatea ulnei. Olecranul se poate palpa foarte ușor pe fața posterioară a articulației cotului și prezintă: o față posterioară convexă și rugoasă de formă triunghiulară; o față anterioară articulară ce contribuie la formarea incizurii trohleei, baza (fața inferioară) prin care se leagă ce corp; o față superioară (vârful) pe care se inseră tricepsul. Proeminența vârfului olecranului se numește ciocul olecranului și prezintă două fețe (una medială și alta laterală) pe care se inseră ligamentele colaterale medial și lateral ale articulației cotului. Fața medială a ciocului dă inserție în partea posterioară mușchiului flexor ulnar al carpului, iar cea laterală dă inserție mușchiului anconeu.[3]

Radiusul este un os asimetric, lung, pereche situat în partea laterală a antebrațului. Prezintă un corp și două epifize.

Orientare: se așează inferior extremitatea mai voluminoasă . Corpul descrie o curbă și este concav antero-medial, prismatic triunghiular având 3 fețe și 3 margini. Este palpabil în jumătatea lui inferioară. Pe fața anterioară a radiusului se află gaura nutritivă a osului. Mușchiul flexor lung al policelui se inseră în porțiunea ușor concavă, superioară a feței, iar mușchiul pătrat pronator se inseră în porțiunea inferioară. Pe fața posterioară, în partea superioară, rotunjită, se inseră mușchiului supinator. În partea inferioară este ușor concavă și plană și se inseră mușchiul scurt extensor și mușchiul lung abductor al policelui. Fața laterală este convexă, rotunjită și prezintă în partea sa mijlocie o tuberozitate pe care se inseră mușchiul pătrat pronator. Superior tuberozității se inseră mușchiul supinator și fața laterală vine în raport cu ramul profund al nervului radial, fracturile osului la acest nivel putând interesa nervul. Marginea anterioară este pronunțată în partea superioară și dispare în treimea sa inferioară. Marginea posterioară există doar în porțiunea mijlocie a osului. Marginea medială (interosoasă) este ascuțită și se termină inferior printr-o bifurcație ce delimitează o suprafață triunghiulară. La baza acestui triunghi se află incizura ulnară a radiusului. Pe marginea medială, la 4-5cm sub tuberozitatea radială se găsește tuberculul interosos, determinat de inserția principalelor fascicule ale membranei interosoase[6].

Extremitatea (epifiza) superioară este alcătuită din trei repere: capul, colul, tuberozitatea radiusului. Capul epifizei superioare reprezintă un segment de cilindru plin, mai înalt în porțiunea medială față de cea laterală. Foseta capului radial se află pe fața superioară a capului radial și corespunde capitelului humeral. Circumferința capului corespunde incizurii radiale de la nivelul ulnei. Capul se palpează sub epicondilul lateral al humerusului în timpul mișcării de rotație a antebrațului. Colul reprezintă partea îngustă care unește capul de corp, fiind oblic supero-inferior și latero-medial, formând cu capul un unghi deschis lateral. Tuberozitatea radiusului, pe care se inseră mușchiul biceps brahial, reprezintă o proeminență de formă ovoidă așezată sub col.

1.3 Descrierea articulației cotului

La formarea articulației cotului participă trei oase: extremitatea inferioară a humerusului împreună cu extremitățile superioare ale cubitusului și radiusului ce ajută la formarea a trei articulații (articulația humero-ulnară, articulația humero-radială și articulația radio-ulnară proximală) prin intermediul cărora se realizează mișcările de flexie/extensie și a mișcărilor de rotație.

Articulația radio-ulnară proximală este o articulație de tip trohoid în raport cu mișcările de rotație: pronație-supinație. Celelalte două articulații (humero-ulnară și humero-radială) sunt elipsoide, realizând mișcările de flexie și extensie ale antebrațului pe braț. Din punct de vedere mecanic, cele trei articulații sunt foarte strâns legate: afecțiunea uneia se răsfrânge asupra celorlalte două, acestea constituind astfel un ansamblu funcțional[7]. Din punct de vedere fiziologic, se descriu doar 2 ariculații, diferite, una în legătură cu mișcările de pronație și supinație, iar cealaltă în legătură cu mișcările de flexie și extensie. Articulația cotului este un ansamblu unitar dacă luăm în considerare faptul că există o capsulă și o singură sinovială. În articulația humero-antebrahială, pentru mișcarea de flexie-extensie, hotărâtoare este articulația humero-ulnară, articulația humero-radială fiind constituită în așa fel incât să urmeze mișcările trohleartrozei.

Suprafețele articulare ale articulației cotului sunt reprezentate de fața articulară aparținând epifizei distale, iar de partea oaselor antebrațului prin fețele articulare ale epifizelor proximale ale ulnei și radiusului. Suprafețele articulare humerale sunt reprezentate de trohlee, capitul humeral împreună cu șanțul intermediar. Suprafețele articulare la nivelul antebrațului sunt epifiza proximală a cubitusului ce prezintă incizura trohleară împreună cu epifiza proximală a radiusului (foseta capului radial). Suprafețele articulare se articulează între ele astfel: incizura trohleară răspunde trohleei humerusului, foseta capului radial corespunde capitulului humeral, iar șanțul intermediar corespunde marginii fosetei capului radial.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de ligamente. Această capsula articulară este constituită din două straturi: unul extern numit fibros și altul intern numit sinovial. Membrana fibroasă prezintă o inserție humerală și alta antebrahială. Inserția humerală a capsulei fibroase se face anterior la 1cm deasupra suprafețelor articulare, pe marginea superioară a fosetelor coronoidiană si supracondilară. Lateral, inserția se face pe fața lateralăa a capitulului, iar medial capsula se inseră in depresiunea ce separă trohleea humerală de epicondilul medial. Posterior, linia de inserție a capsulei merge pe marginea posterioara a capitulului pană la extremitatea sa mediala. Cei doi epicondili rămăn liberi pentru inserții musculare și ligamentare. Inserția antebrahială a capsulei se face la nivelul ulnei pe marginile incizurii trohleare si incizurii radiale.

Inserția radială a capsulei se face pe colul radial, la o jumătate de centimetru sub capul radiusului. Vârful olecranului si procesului coronoid se află în interiorul capsulei articulare. Modul de inserție a capsulei explică de ce fracturile sau smulgerile epifizelor interesează și capsula, în timp ce fracturile epicondililor nu interesează capsula articulară. Inserția capsulei explică de ce smulgerile epifizelor și fracturile vor interesa capsula, în timp ce fracturile izolate la nivelul epicondililor nu vor intersa caspula asrticulară[7].

Capsula articulară este întărită de patru ligamente: anterior, posterior, colateral ulnar și colateral radial. Ligamentul anterior se ăntinde de la fața anterioară a epicondilului medial la epicondilul lateral. Ligamentul posterior este mai puțin dezvoltat, fiind constituit din fascicule subțiri : fibre profunde humero=olecraniene verticale de la partea superioară a fosetei la vârful olecranului, fibre humero-humerale de la o margine la cealaltă a fosetei olecraniene, fibre humero-olecraniene oblice situate superficial, la marginile corespunzătoare ale olecranului. Ligamnetul colateral ulnar este ligamentul cel mai puternic, având trei fascicule ce merg radiar de pe epicondilul medial la marginea medială a incizurii trohleare. Cele trei fascicule sunt: anetrior, mijlociu și posterior(ligamentul lui Bardinet ce are forma unui evantai). Mai există fascicule fibroase aplicate pe fasciculele mijlociu si posterior ale ligamentului colateral ulnar ce formează ligamentul lui Cooper, întins de la partea medială a olecranului la partea medialăa a procesului coronoid. Ligamentul colateral radial pleacă de pe epicondilul lateral, ia aspect divergent și se termină pe partea laterală a incizurii trohleare fiind format tot din trie fascicule: anterior, mijlociu, posterior.

Sinoviala capsulei căptușește fața profundă a capsulei, iar stratul fibros se termină la distanță față de cartilajul articular. La nivelul unde are loc inserția stratului fibros se reflectă stratul sinovial, ce acoperă întreaga suprafață osoasă între inserția acestuia și cartilaj. Această așezare face ca stratul sinovial să captușească fața anterioară ce aparține foselor coronoidiană și radială, alcătuind un fund de sac ce este bilobat anterior. La nivelul feței posterioare, ea căptușește fosa olecraniană, dând naștere fundului de sac posterior(subtricipital). Aici se inseră câteva fibre musculare din triceps ce îl trag superior în timpul extensiuniei brațului. Atfel, ele sunt considerate fascicule tensoare ce aparțin stratului sinovial, asemănătoare cu cele întâlnite la nivelul articulației genunchiului.

Între triceps și cei 2 epicondili se află prelungirle fundului de sac. Atunci când acesta este plin cu lichid, de exemplu în unele leziuni inflamatorii, prelungirile sale pot fi sesizate pe laturile olecranului. Datorită dispoziției sale superficiale, acesta poate fi deschis în scopul drenării colecțiilor din cavitatea articulară. Stratul sinovial al capsulei alcătuiește și un fund de sac ce înconjoară colul radial, fundul de sac periradial. Fața anterioară ce aparține articulației reprezintă planul profund al regiunii plicii cotului. Fața posterioară aparține regiunii olecraniene. Cartilajul de conjugare ade la nivelul extremităților inferioare ale humerusului și cele superioare aparținând radiusului și cubitusului se află în raport imediat cu sinoviala. [5][6][7]

Articulația humero-radială este o condilartroză elipsoidă în cadrul căreia epicondilul lateral și capitelul humerusului se articulează cu porțiunea proximală a radiusului; astfel articulația urmează mișcările participând la mișcările de flexie și extensie a antebrațului pe braț. În timpul flexiei capătul proximal al radiusului este în contact cu fosa radială a humerusului. În schimb, în timpul extensiei radiusul și humerusul nu fac contact direct. Capsula articulară este voluminoasă șacoperind ambele articulații, iar sinoviala articulației formează funduri de sac.

Articulația humero-ulnară se realizează prin articularea epifizei distale a humerusului cu partea proximală a cubitusului și reprezintă cea mai importantă și complexă articulație a cotului. Este o trohleartroză cu rol de forță și revenire în realizarea extensiei antebrațului pe braț. Se realizează între ce două suprafețe articulare: trohleea humerusului și fațeta articulară a epifizei proximale a ulnei (inciziura semilunară a cubitusului). Datorită prelungirii spre inferior a humersului pe partea medială a acestuia, cotul formează un unghi prin care membrul superior în poziție anatomică se află într-o ușoară abducție.

Oasele antebrațului sunt unite în lungimea lor ptrintr-o sindesmoză, iar la nivelul epifizelor prin două articulații: radioulnară proximală și radioulnară distală. Acestea alcătuiesc o singură unitate funcțională pentru a îndeplini mișcarea de pronație-supinație. Articulația radioulnară proximală este o articulație de tip trohoid.

Suprafețele articulare sunt reprezentate la nivelul cubitusului de incizura radială (segmentul de cilindru gol)și la nivelul radiusului de jumătatea medială a circumferinței capului (segmentul de cilindru plin). Cele două suprafețe sunt acoperite de cartilaj hialin. Deoarece între suprafețele articulare este o mare disproporție (suprafața ulnară reprezintă o pătrime din circumferința radială), aceasta este întregită de ligamentul inelar. Această articulație este integrată din punct de vedere anatomic în articulația cotului, iar capsula articulară va fi alcătuită lateral de capsula articulației cotului și întărită cu ajutorul ligamentului colateral radial.

Principalul mecanism de unire a oaselor în articulația radio-ulnară îl reprezintă ligamentul inelar al cotului. Acesta pornește de la extremitatea anterioară ce aparține incizurii radiale și înconjoară capul radial pentru a se fixa la nivelul extremității posterioare al acestuia. Acesta este acoperit în mare parte de țesut fibros din porțiunea laterală a articulației, numit ligamentul colateral radial al cotului. Ligamentul inelar adevărat este realizat doar de fibre circulare profunde ale ligamentului colateral radial ce înconjoară capul radial. Ligamentul pătrat a lui Denunce reprezintă o lamă pătrată ce se întinde de la marginea inferioară a incizurii radiale a ulnei la partea medială a colului radial.

Vascularizația este asigurată de arterele recurente radiale și ulnare.

Inervația provine din ramul profund al nervului radial.[7]

1.4 Biomecanica articulației cotului

Cotul este structurat din punct de vedere mecaninc și anatomic astfel încât să se producă mișcarea de flexie a antebrațului pe braț. Conformația tipică a extrmeităților osoase articulare determină mișcările, articulația cotului având o conducere osoasă. Este o articulație uniaxială, având mișcări de flexie-extensie, axul articular transversal trecând prin mijlocul trohleei si capitulului humeral.

Mișcarea de flexie este mișcarea prin care antebrțul se apropie de braț. Flexia activă este cuprinsă între 90-140 grade până la maximum 150grade. Limitarea flexiei se face cu ajutorul părții posterioare a capsulei, de mușchiul triceps, de întreruperea părților moi între braț și antebraț și de pătrunderea vârfului procesului coronoid în foseta coronoidiană. Mușchii flexori sunt: bicepsul, brahialul, mușchii epicondilieni mediali, brahioradialul și lungul flexor radial al carpului. Prin intrarea în acțiune a mușchilor biceps și brahial, antebrațul acționează ca o pârghie de ordinul III, cu forța la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulația cotului, iar rezistența de greutatea antebrațului și mâinii. Când antebrațul este flectat, vârful olecranului părăsește fosa olecraniană. În timp ce cei doi condili rămân pe lo. În acest fel, linia dreaptă ce se află între cele trei proeminențe osoase(olecran, epicondil medial, epicondil lateral) in extensie, va deveni un triunghi cu vârful în interior. Acest aspect este foarte important în diagnosticul diferențial al unei fracturi e xetremității distale a humerusului, de o luxsație posterioara, țn luxația cotului, olecranul fiind deplasat superior, situație in care vom avea un triunghi cu vârful superior..

Mișcarea de extensie este mișcarea de indepărtare a antebrțului de braț, ajungând în faza terminală să se prelungeasca. Din poziția fiziologică, extensia este zero., putând ajunge la 10-15 grade. Mișcarea este oprită de vârful olecranului ce se oprește in fundul fosetei olecraniene și de punerea în tensiune a ligamentului anterior al articulației. În faza terminală a mișcării de extensie, axul longitudinal al antebrațului nu prelungește rectiliniu axul longitudinal al brațului, între ele formându-se un unghi obtuz de 170 grade deschis lateral(valgusul fiziologic al cotului). Mușchii extensori sunt: tricepsul, anconeul și ceilalți mușchi epicondilieni laterali. Prin contracția acestora, antebrațul acționează ca o pârghie de ordinul I, cu sprijinul reprezentat de articulația cotului.

Efectul Steindler se realizează cu ajutorul mușchilor epicondilieni împreună cu cei doi mușchi radiali ce pot contribui la flexia antebrațului în situații excepționale, atunci când pumnul este fixat la flexia dorsală.

Pronația și supinația sunt mișcări ale antebrațului permise de articulația radioulnară proximală și distală, dar nu sunt mișcări specifice articulației cotului. Pronația reprezință mișcarea de orientare în jos a palmei și are o amplitudine de 90ș. Supinația reprezintă mișcarea de orientare inversă pronației și aceeași amplitudine de 90°.

În articulația cotului se pot produce mișcări de înclinație marginală foarte fine.

CAPITOLUL II – TIPURI DE FRACTURI LA NIVELUL COTULUI ÎNTÂLNITE LA COPIL

Fracturile reprezintă traumatisme ale aparatului locomotor ce implică provocarea unor leziuni osoase și/sau periostale. Acestea pot fi produse datorită unor traumatisme cât și datorită unor afecțiuni patologice ce dau fragilitate osului precum: osteoporoza și maladia Lobstein[8][9].

Tipul fracturii este foarte important deoarece poate schimba metoda de tratament: fracturile incomplete (în lemn verde) se reduc prin rotație, pe când fracturile complete se reduc prin tracțiune.

Deformarea plastică este o leziune ce apare exclusiv la copii și constă în arcuirea oaselor antebrațului, făra a se observa linii de fractură macroscopice, dar cu posibilitatea evidențierii unor fracturi microscopice de-a lungul arcului.

Fracturile "în lemn verde" sunt fracturi incomplete care apar în special la copii până la vârsta de 8-10 ani. Oasele copiilor sunt mai moi și mai flexibile decât oasele adulților, astfel acestea sunt mai predispuse la îndoire decât la rupere, ca și în cazul ramurile verzi ale copacilor (de unde provine numele). Astfel, în cazul oaselor lungi, corticala cedează unde tensiunea este mai mare (partea convexă) și susține o deformare plastică în partea concavă.

Mecanismul de producere este de obicei o cădere cu antebrațul în extensie și în pronație sau supinație. Astfel, în cazul antebrațului în pronație, fractura prezintă o angulare dorsală, iar în cazul antebrațului în supinație, angularea este volară, primul caz fiind și cel mai frecvent. În afara de componența angulară, acest tip de fractură prezintă și o deformare prin rotație. Din punct de vedere anatomic, majoritatea acestor fracturi survin distal față de inserția mușchiului pronator, astfel fragmentul distal este rotat în supinație față de fragmentul proximal.

Clinic pacientul se poate prezenta fără simptomele clasice ale unei fracturi, ci poate acuza o durere locala ușoară sau edem local – simptome ușor de confundat cu o entorsă sau o contuzie mai severă. Diagnosticul pozitiv se pune după investigațiile radiologice care evidențiază diferențe între cele 2 corticale ale oaselor lungi (fractura incompletă). În cazul în care doar unul din oasele antebrațului este fracturat, integritatea articulațiilor radioulnare distală și proximală trebuie evaluată. În cazul fracturilor incomplete, izolate, ale ulnei, un examen clinic al cotului poate evidenția durere la nivelul capului radial, ce poate indica o echivalență a fracturii Monteggia în care luxația capului radial s-a redus spontan.

În funcție de localizarea fracturii distingem la nivelul cotului următoarele tipuri:

Fracturile extremității inferioare a humerusului

Fractura supracondiliană

Fractura epicondiliului lateral și de capitel

Fractura epicondilului medial și a regiunii throhleare

Fracturile extremității superioare a antebrațului:

Fracturile extremității proximale a radiusului

Fractura capului radial

Fractura tuberozității bicipitale

Fractura colului radial

Fractura cu leziuni asociate a extremității proximale a radiusului

Fractura extremității proximale a ulnei

Fractura apofizei coronoide

Fractura olecranului

2.1 Fracturile extremității inferioare a humerusului

2.1.1 Fractura supracondiliană

Dovezile actuale sugerează faptul că fracturile supracondiliene deplasate sunt cel mai bine tratate operativ prin fixarea acestora. Tehnicile moderne pentru tratamentul fracturilor supracondilare ale humerusului (SCH) la copii au scazut dramatic cazurile de maluniune și ale sindromului de compartiment. Fracturile supracondilare ale humerusului, sunt cele mai frecvente fracturi de cot observate la copii, și cea mai frecventă forma de fractură care necesită intervenție chirugicală. Vârsta medie a pacienților ce suferă de fracturi supracondiliare, este cuprinsă între 5-6 ani[11]. Aceste fracturi se produc de cele mai multe ori în urma unui traumatism indirect ( de exemplu: căderi pe palmă, atunci când cotul se află în hiperextensie). După mecanismul de producere, fracturile supracondiliene se împart în fracturi produse datoriță extensiei sau fracturi produse prin flexie.

Numită și fractura Kocher, fractura produsă prin extensie este cea mai des întâlnită și survine adesea prin cădere pe palmă cu cotul aflat în hiperflexie. Astfel, trohleea humerusului este lovită de apofiza coronoidă, fragmentul distal deplasându-se posterior și cel proximal amenințând artera humerală datorită poziției sale anterioare. Fracturile de acest tip sunt cel mai frecvent rezultatul căderii copilului de pe echipamentele prezente pe terenurile de joaca[8][10].

Fig. 7 – Mecanismul de producere al fracturii prin cădere cu hiperextensia cotului (Rockwood and Wilkins Fractures in Children, Ed.8 2015, pg. 582)

Fractura prin flexie, mai puțin întâlnită, se realizează prin căderea pe mână cu cotul în poziție semiflectată, olecranul lovind trohleea. Din această cauză paleta humerală suferă o fractură, deplasându-se anterior.[11].

Epifiza humerală distală prezintă o structura antero-posterior aplatizată cu o rezistență foarte redusă, datorită fosetelor de la acel nivel, respectiv: foseta olecraniană-posterioară, cea coronoidă și cea radială anterioară. Această porțiune a humerusului distal se plasează în așa-numitul „clește ulnar”, reprezentat de olecran și apofiza coronoidă. În cazul unui traumatism, indiferent de direcția în care acționează forțele, forma acestei articulații sporeste șansele unei fracturi ce va rupe trohleea humerusului de restul diafizei[8].

În cazul fracturilor supracondiliene, J. Barcot descrie tipurile de deplasări : deplasare în valgus sau varus; decalajul, sau rotirea în axul diafizei a paletei humerale; bascularea fragmentului distal în spatele diafizei în cazul fracturilor prin extensie; ascensiunea fragmentului inferior fie posterioară, fie anterioară. Deplasările în cazul fragmentelor fracturate sunt dependente de aspectul traiectului de fractură.

Marion și Lagrance descriu 4 stadii, in funcție de gradul de deplasare a fragmentelor :

Stadiul I: fracturi fără deplasare sau cu traiectul de fractură interesând doar corticala anterioară;

Stadiul II: fracturi cu deplasare minimă sau fără deplasare, ambele corticale sunt afectate de traiectul de fractură;

Stadiul III: fracturi ce prezintă deplasari majore ale fragmentelor afectate (acestea pot fi deplasări complexe sau pot fi deplasări izolate de mare amplitudine);

Stadiul IV: fracturi ce prezintă pierderea contactului între fragmente sau fracturi cu deplasare mare[1].

Din punct de vedere al inervației, de ambele părți al humeruslui distal trec foarte aproape nervi, cum ar fi nervul ulnar ce perforează septul intermuscular medial și trece prin spatele epicondilului medial. Acesta poate fi direct comprimat în cazul fracturilor de humerus distal. [8].

Fig. 8 – Periost fracturat lateral într-o fractură supracondiliară a humerusului cu deplasare (Rockwood and Wilkins Fractures in Children, Ed.8 2015, pg. 583)

Periostul joacă un rol-cheie în ceea ce privește tratamentul. In cazul unei leziuni de tip extensiv, periostul anterior este de cele mai multe ori rupt. Articulatia periostală posterioară intactă asigură stabilitatea fracturii și facilitează reducerea printr-o manevra de reducere prin flexie. Mulți autori au descris realizarea pronării antebrațului pentru a ajuta la reducere, dar aceasta nu ar trebui să fie realizata automat. Direcția deplasării fracturilor indică adesea dacă periostul medial sau lateral rămâne intact. Cu o fractură deplasată posterior, periostul medial este de obiceiintact. Extensia cotului și pronarea antebrațului plasează periostul medial si posterior in tensiune, actiune ce corectează deformarile tip varus și malalinierile de extensie, oferind de altfel si stabilitate in reducerea fracturii [8]. Periostul medial este deseori rupt într-o fractură deplasată posterolateral, caz în care pronatia poate fi contraproductivă. În schimb, într-o fractura supracondiliară deplasată posterolateral, supinația antebrațului impreuna cu flexarea, reprezinta o alternativa mai bună deoarece periostul lateral este de obicei intact. Dacă articulația posterioară periostală este de asemenea întreruptă, fractura devine instabilă în ceea ce privește flexarea si extensia, si este descrisă instabilă multidirecțional, modificată sau fractură de tip IV[12].

În general, deplasarea mediană a fragmentului distal este mult mai comuna decât deplasarea laterală, și apare aproximativ în 75% dintre cazuri. Este important tipul de deplasare, fie ea mediană sau laterală, deoarece acest lucru determină ce structuri de țesut moale pot fi afectate. În cazul deplasărilor mediale ale fragmentelor distale poate fi afectat nervul radial, iar în cazul deplasărilor laterale al fragmentului distal poate fi afectat nervul median împreună cu artera brahială[12].

2.1.2 Fractura epicondiliului lateral și de capitel a humerusului distal

Fractura condiliului lateral reprezintă a doua cea mai comună fractură de cot la copii după fractura supracondiliană. Modelul de fracturare este de tip IV după clasificarea Salter- Harris, linia de fractură traversând metafiza, diafiza și epifiza. În componența fragmentului fracturat este deseori inclus și capitelul.[1]

Clasificarea după Moroz (1975): în fracturi de tip I nucleul de osificare al capitelului humeral este traversat de traiectul liniei de fractură; în fracturi de tip I hotarul dintre capitelul humeral și trohlee este traversat de traiectul liniei de fractură; în fracturile de tip III trohlea este străbătută de traiectul liniei de fractură, fiind astfel afectată o mare parte din suprafața articulară a humerusului distal; în fracturile de tip IV acestea au un traiect în plan frontal și este prezentă în acest caz deplasarea fragmentului anterior și cranian, fiind astfel caracteristice pentru copiii cu vârsta de peste 9 ani. Fracturile de tipurile I – III prezintă un traiect în plan sagital, unde fragmentul epicondilului lateral este deplasat lateral, caudal și rotatoriu. Atfel de fracturi sunt caracteristice pentru copiii cu o varsta intre 2 si 8 ani[1].

Clasificarea fracturilor dupa Milch: de tip I(pull off) sau de tip II(push off).

Clasificarea AO:

În momentul diagnosticării sunt prezente semne clinice clasice de tipul: durere, tumefiere, deformație, hemartroză și echimoze ce apar la nivelul regiunii externe a cotului. Deformația de varus apare atunci când regiunea articulației cotului este lățită. Semnele clinice sunt mai estompate și pot fi observate pe partea externă a cotului. Rănirea țesutului moale este de obicei mai puțin severă decât cea văzută în fracturi supracondiliare și leziunile neurovasculare acute sunt mai puțin frecvente. Un fragment osos foarte mobil poate fi observat la acest nivel prin palpare. Mișcările articulației cotului sunt dureroase, atat cele de supinație-pronație cat și cele de de flexie-extensie. În cazul fracturilor de tipul IV tabloul clinic este mai ușor de observat pe partea antero-laterală a cotului, acolo unde fragmentul fracturat este deplasat în plan frontal[8].

Coplicațiile pot fi: nonuniune, osteonecroză, cubitus valgus și afectarea nervului ulnar. Fracturile diagnosticate și tratate în timp util ar trebui să aibă puține complicații. Tratamentul inadecvat, nerecunoașterea pierderii capacitatii de reducere sunt cauze frecvente ale neuniunii sau maluniunii fracturii laterale a condilului. Afectarea nervului ulnar rezultă din alinierea în valgus, și este deseori observată la mult timp după fractură, fiind vorba uneori de o perioada de zeci de ani. Aceasta se poate trata printr-o operație[9].

2.1.3 Fractura epicondilului medial și a regiunii throhleare

Acest tip de fractură se caracterizează prin detașarea zonei infero-interne a paletei humerale, reprezentată de epitrohlee și versantul intern aparținând trohleei. Aceste tipuri de fracturi au loc preponderent la copiii cu vârsta de peste 9 ani și reprezintă de obicei „satelitul” luxației traumatice de cot. Fracturile tohleare sunt frecvent nediagnosticate. Epicondilului median find situat extracapsular, fracturile acestuia sunt intraarticulare, datorită leziunii capsulei. În timpul examinării clinice primare se poate aprecia prezența luxației de cot sau a tabloului clinic de luxație redusă[8].

Traiectul fracturii pornește de la marginea internă a paletei humerale aflată deasupra epitrohleei, iar apoi ia un traiect descendent până în zona șanțului trohlean. Acest traiect implică versantul intern al trohleei, dar uneori poate implica și un segment din versantul extern al trohleei.[12]. Fragmentul fracturat capătă o mișcare de translație și basculare datorată mușchilor epitrohleei. Fracturile ce afecteaăa în principal tohleea au de cele mai multe ori un traiect al liniei de fractură în plan sagital, cu o posibilă deplasare laterală, caudală și rotatorie. Lezarea nervului ulnar poate apărea în peste 80% dintre cazuri[1].

Clasifcarea după Watson Jones: de gradul I – fracturi fără deplasare sau ce prezintă o deplasare de până la 5mm, de gradul II – fracturi ce prezintă o deplasare de peste 5mm, de gradul III – fracturi cu deplasare până la nivelul articulației, de gradul IV – fracturi cu deplasare în articulația cotului.

2.2 Fracturile extremității superioare a antebrațului

Fracturile extremității superioare a antebrațului cuprind fracturile extremității proximale a radiusului și ulnei.

2.2.1 Fractura extremității proximale a radiusului

Clasificarea anatomo-clinică:

fractura capului radial;

fractura colului radial;

fractura tuberozității bicipitale;

fractura extremității proximale a radiusului cu leziuni asociate.

2.2.1.1 Fractura capului radial

Fractura capului radial implică porțiunea osului marginită de extremitatea proximală a radiusului și tuberozitatea bicipitală. Aceasta reprezintă o leziune specifică vârstei adulte, iar frecvența acesteia raportate la incidența celorlalte fracturi ale cotului este redusă, cu atât mai mult în cazul copiilor.

Judet descrie următoarea clasificare a fracturilor de cap radial, această clasificare având în vedere traiectul fracturii și de deplasarea fragmentului proximal: de tip I – fără deplasarea fragmentului sau deplasarea sa minimă; de tip II – deplasarea laterală în mai puțin de 1/2 din suprafața fracturată, bascularea externă a fragmentului superior depășind 35°; de tip III – bascularea externă a fragmentului formând un unghi de 35-60° cu axul diafizar, cele două fragmente având contact limitat; de tip IV – detașarea completă a epifizei proximale de diafiza radiusului, cu glisarea sa de-a lungul diafizei radiale sau cu ruptura ligamentului inelar, bascularea capului radial spre exterior formează cu diafiza un unghi de 60-90o.

2.2.1.2. Fractura colului radial

Acest tip de fractură este specifică vârstei tinere. Fractura prezintă un traiect localizat între capul radial și tuberozitatea bicipitală. Fracturile colului radial sunt frecvente între vârsta de 7 ani și 14 ani (la această vârstă având loc sudarea punctului epifizar radial cu diafiza).[13] Clasificarea Judet este valabilă și în cazul fracturilor de acest tip.

2.2.1.3. Fractura tuberozității bicipitale

Aceste fracturi se produc prin contracția puternică a bicepsului brahial, atunci când tendonul inferior al acestuia se rupe, producând astfel o fractură a tuberozității bicipitale[12].

2.2.1.4. Fractura extremității proximale radiale cu leziuni asociate

În cazul articulației cotului, leziunile capsulo-ligamentare prezintă o frecvență ce crește direct proporțional cu cât deplasările fragmentelor fracturate sunt mai mari, iar gravitatea leziunilor este mult mai accentuată în cazul în care aceste fracturi sunt asociate cu luxația posterioară a cotului.

Fracturile capului radial pot fi asociate cu fracturi ale condilului humeral, cu fracturi ale olecranului și pot prezenta luxația anterioară a antebrațului. Fractura luxație Monteggia-Stanciulescu implică o luxație posterioară, traiectul de fractură ulnar este situat proximal și poate cuprinde un al treilea fragment, iar o fractură parcelară poate interesa capul radial luxat.[12] .

2.2.2 Fractura extremității proximale a ulnei

2.2.2.1 Fractura olecranului

Fractura olecranului este în general fractura adultului, la copii fiind rară. Este intâlnită la copii drept o fisură sau fractură neînsoțită de deplasarea fragmentului. Prezină în general un traiect oblic, de sus în jos, sau poate avea un traiect transversal. La copiii între 2 și 5 ani se poate forma o fractură prin tasare „în ciupercă” a vârfului olecranului. Acest tip de fractură se produce foarte rar la copil, în urma căderii pe cot. Fractura de olecran este frecvent însoțită de dereglări funcționale sau, în alte cazuri, funcționalitatea articulației este păstrată. În partea superioară a olecranului se observă fixat tendonul tricepsului brahial, ce asigură funcția de extensie a antebrațului. În cazul fracturii fără deplasare și fără lezarea aparatului extensor, bolnavul este capabil să efectueze activ extensia antebrațului. În cazul unei fracturi cu deplasarea fragmentelor chiar și fără lezarea aparatului extensor, pacientul nu este capabil să execute extensia antebrațului. De multe ori este prezentă tumefacția la nivelul olecranului. Se poate observa prezența hemartrozei traumatice cu bombarea regiunii articulare și palparea olecranului în părțile laterale. Echimoza poate fi localizată în partea posterioară a articulației antebrațului și cotului. În cazul unei fracturi cu deplasarea fragmentelor, la palpare, se apreciază distaza și nivelul zonei dureroase. În timpul ﬂexiei antebrațului în articulația cotului, diastaza se mărește. Așadar, dereglarea configurației normale a cotului se poate realiza prin deplasarea fragmentelor în fractura de olecran.[12][13]. Fractura de olecran este asemănătoare cu fractura de rotulă observând mecanismul lor de producere, formele anatomo-clinice și modalitatea lor de tratament. Deplasarea fragmentelor se realizează în urma sfâșierii complexului fibrotendinos și periostic de pe fețele posterolaterale ale olecranului și ale ulnei. Contracțiile tricepsului favorizează ascensiunea fragmentului superior. Deplasarea se accentuează sub influența fluxului sangvin intraarticular abundent și datorită mișcarii de flexie a antebrațului.

Fracturile complete ale olecranului pot fi: fracturi ale porțiunii mijlocii; fracturi ale bazei – fractura oblică Malaigne; fracturi caracteristice copiilor, ale vârfului, decolări ale epifizei.

Fracturile porțiunii mijlocii a olecranului traiectul transversal sau ușor oblic în jos și înapoi, fie în interior, fie spre exterior. Uneori aceste traiecte pot fi multiple și determină o fractură cominutivă[8][1].

Reinau descrie fracturile bazo-olecraniene astfel: de gradul I – fractura bazo-olecraniană simplă; de gradul II – fractură bazo-olecraniană cu subluxație anterioară; de gradul III – fractura bazo-olecraniană cu luxație anterioare

Fractura vârfului reprezintă o fractură extraarticulară, traiectul său oblic în jos și posterior detașează un fragment ce corespunde fețelor pe care se inseră mușchiul triceps brahial. Aceste fracturi sunt rare la adult și se observă adesea la copii sub forma decolării epifizare, fie pure, fie prinzând o mică lamelă osoasă corespunzătoare diafizei. De menționat este posibilitatea de a se interpreta greșit nucleul osos al olecranului, acesta fiind asemănător unei decolări epifizare. Uneori, se poate observa o fractură de olecran cu un traiect dublu orizontal, sau, mai rar, o fractură cominutivă ce poate fi deschisă. Aparatul fibrotendinos și cel aponevrotic au rol structural important, aceștia formând pe părțile laterale ale olecranului aripile olecraniene. În cazul ruperii acestora, fragmentul superior se deplasează în sus sub acțiunea tendonului tricepsului. În același timp se produce o mișcare de basculare față-spate, astfel încât, întreaga suprafață privește înapoi[12]. Între fragmentele fracturii se interpune țesut fibros, ce constituie un obstacol în vederea consolidarii[8]. Deseori, fractura de olecran poate fi asociată cu fractura coronoidei, a epicondilului lateral al humerusului, a capului și colului radiusului și cu luxația oaselor antebrațului.

2.2.2.2 Fractura apofizei coronoide

Este o fractură rară, ce se întâlnește după vârsta de 4 ani, mai des la adolescenți și adulți, cauza principală fiind lovirea apofizei de către trohlee.Acest tip de fractură este rareori izolată. Aceasta se poate însoți de luxația posterioară de cot sau fractura capului radial sau fractura de paletă humerală[13].

CAPITOLUL III – TERAPII ȘI EXERCIȚII FOLOSITE ÎN RECUPERAREA POSTTRAUMATICĂ ÎN FRACTURILE DE COT LA COPIL

Tratamentul balneofiziokinetic aplicat în fracturile de cot la copil reprezintă un pas important în recuperarea cât mai eficientă a fracturilor de cot la copil. Succesul terapiei și restabilirea mobilității articulației cotului după vătămare depind de diferiți factori: tipul fracturii, aftectarea țesutului moale, a oaselor și a altor structuri ce intervin în timpul rănirii, tipul tratamentului ales(conservator sau operativ). Alegerea modului de gestionare al fracturii, imobilizarea corectă și durabilă, exercițiile kinetice în timpul imobilizării și după tratamentul ortopedic sunt factori importanți ce influențează rezultatele terapiei și restabilirea mobilității articulației cotului. Recuperarea după fractura de cot la copil este mult mai rapidă față de adult, iar mobilitatea cotului, deși redusă inițial, revine de cele mai multe ori la normal fără complicații.

Tratamentul fizioterapeutic ajută recuperarea mobilității cotului, rezultatele favorabile apărând rapid. Perioada de recuperare crește odată cu creșterea vârstei pacientului și creșterea timpului de imobilizare sau în funcție de gravitatea leziunii, tratamentul fizioterapeutic fiind necesar mai ales în aceste cazuri.

În urma unei fracturi la nivelul articulației cotului, acesta poate avea o recuperare dificilă, cu limitărea mobilității articulației. Această mobilitate deficitară provocă rigiditatea articulațiilor, cauzând o pierdere a razei de mișcare la îndoirea brațului. Efectuarea unor exerciții de reabilitare poate ajuta la îmbunătățirea capacității de mișcare a cotului. Fizioterapia se poate practica atât în perioada de imobilizare a cotului, post-imobilizare sau în cadrul fracturilor consolidate vicios ori în cadrul altor sechele posttraumatice.

Sechelele cotului posttraumatic sunt de mai multe tipuri:

De tip mecanic articular ce pot determina limitarea și redoarea articulară, mai mult sau mai puțin gravă a mișcărilor cotului prin: organizarea colagenică între planurile de mișcare și alunecare; fragmente osose intraarticulare; retracții musculotendocapsulare; calus vicios; cicatrice retractilă; osteom periarticular; există posibilitatea ca depunerile calcice să se producă în grosimea capsulei articulare, blocându-se mișcarea.

Redoarea articulară poate fi datorată organizării fibroase a colagenului prin polimerizarea fibrelor procesului ce fixează planurile de alunecare articulară și periarticulară. Redoarea poate fi de asemenea rezultatul retracțiilor musculare sau cicatricilor vicioase ale tegumentului. Atunci când redoarea articulară se datorează lezării părților moi ea se recuperează 100%. Atunci când redoarea articulară este produsă de cauze intraarticulare aceasta este mai greu de tratat. Rezistența la recuperare a unei redori articulare va ține de leziunea articulară ce a determinat-o dar și de articulație. Imobilizarea cu ghips determină apariția unui proces inflamator sinovial însoțit de hipertrofie sinovială și aderența sinovialei la cartilajul articular ducând la redoare articulară. Studiile fiziologice au demonstrat că imobilizările prelungite în aparat ghipsat duc la invadarea articulației cu țesut fibros ce se transformă treptat în țesut osos. Dacă redoarea articulară nu este tratată corespunzător, patologia poate evolua spre anchiloză (ireversibilă). Cu cât fractura este mai apropiată de articulație cu atât articulația va suferi din punct de vedere funcțional mai mult. În ceea ce privește durata de imobilizare, cu cât aceasta este mai îndelungată cu atât redobândirea funcțională este mai dificilă.

Deviații axiale (cubitus varus și cubitus valgus) datorate retracțiilor ischemice ale flexorilor sau cotului balant etc.

Mușchii efectori ai mișcărilor cotului pot rămîne deficitari prin: atrofia datorată imobilizării ; ruptura tendomusculară; miozita calcară.

Paralizii la nivelul nervilor periferici ai membrului superior sunt destul de frecvente și trebuie căutate întotdeauna. Neuropraxia reprezintă compresiunea unui nerv sau simpla contuzie sau întinderea acestuia. Neuropnezisul reprezintă secționarea completă a unui nerv. Clinic, se instalează paralizia și anestezia definitivă a segmentului. În această situație tratamentul va urmări reconstituirea chilurgicală a nervului. În ambele complicații tratamentul kinetic și mijloacele asociate duc la rezultate bune. Axonomezisul reprezintă secțiunea incompletă a unui nerv cu pierderea temporară sau relativă a conductibilității nervoase. Este rezultatul unui traumatism mai sever decât atunci când se produce neuropraxia.

Ischemia structurilor antebrațului: Leziunile vasculare ce se pot asocia cu fracturi se întalnesc rar în traumatologia infantila, iar atunci când apar înseamnă că aceste leziuni sunt foarte severe și pun în joc vitalitatea membrului afectat, conducând la retracții Volkmann sau necroze.

Sindromul acut de ischemie arterială periferic se poate întâlni în toate leziunile posibile de la simplu hematom ce poate determina o compresie asupra căilor vasculare și nervoase până la compresia majoră pe o arteră. În cazul în care există astfel de compresiuni, țesutul se ischemiază și pulsul vascular diminuă sau dispare.

Tratament: – în cazul compresiilor date de hematom se va evacua hematomul.

– în cazul compresiilor date de gips se va despica gipsul

– în cazul sectionarilor vasculare de către segmentele osoase se va coase vasul afectat.

Sechele la distanță: redoarea umărului, a pumnului, algoneurodistrofia mîinii etc.

Pentru alegerea unei terapii cât mai eficiente și mai ales nenocive, medicul curant îndeplinește următoarele sarcini: efectuează anamneza amănunțită și examenul clinic obiectiv general; goniometria; testarea musculară analitică și globală. Se ține cont la testarea musculară de umrătoarele particularități ale articulației cotului: flexia predomină în detrimentul extensiei, cotul aflându-se în semiflexie în repaus, iar forța flexorilor este mai mare în pronație decât în supinație(5/3) și mai mare atunci când brațul se află vertical ascendent. Aceste date sunt necesare pentru stabilirea programului de kinetoterapie. Acesta cuprinde 2 etape: în perioada imobilizării cotului și după suspendarea imobilizării.

Regulile generale în recuperarea cotului sunt: cotul inflamat nu trebuie imobilizat până nu dispare edemul și/sau inflamația; mobilizarea pasivă nu este bine tolerată de către cot, mai ales dacă este intempestivă (pericol de formare a miozitelor calcare); încărcarea cu greutăți în mână pentru a realiza extensia articulației cotului este contraindicată deoarece crește hipertrofia flexorilor. Articulația cotului se recuperează greu, iar uneori sunt necesare luni de activitate recuperatorie pentru a observa un rezultat complet. Stagnarea cu durată mai mare de 15 zile în evoluția favorabilă a recuperării funcționale obligă la abandonarea temporară a acesteia (aproximativ 2 săptămâni). După se reia programul de recuperare, observând de cele mai multe ori din nou progresie. Lipsa oricărei ameliorări obligă la încercarea imobilizării sub anestezie cu reluarea celor două tipuri de atele (de extensie și flexie maximă) sau la indicarea intervenției chirurgicale (artroliză).

Recuperarea posttraumatică precoce a cotului

Fizioterapia precoce a cotului se practică în perioada de imobilizare și vizează protejarea articulației afectate prin evitarea activităților solicitante reducerea inflamației și a durerii cu păstrarea troficității articulației și menținerea mobilității articulațiilor neafectate. Pentru reducerea inflamației și calmarea durerii se pot efectua: baia locală cu apă incălzită la temperatura de 40-42o și efectuarea unor exerciții de mobilizare a articulației, masajul sau terapia cu gheață după exerciții. Punga cu gheață în scop antiinflamator și antialgic este foarte des utilizată în primele 24-48 ore după producerea traumatismului, înaintea imobilizării.

Se recomandă începrea programului balneofiziokinetic cât mai rapid pentru menținerea mobilității la nivelul articulațiilor neafectate (umănr, pumn, mână). Practicarea kinetoterapiei precoce permite depistarea foarte timpurie a paraliziilor (cu toate implicațiile lor terapeutice). Programul de kinetoterapie va cuprinde mișcări active, pasivo-active și autopasive cu scripeți, dar și contracții izometrice ale musculaturii brațului și antebrațului pentru articulațiile învecinate(articulația umărului și articulațiile mâinii afectate). Masajul mâinii, antebrațului(dacă este neacoperit) și a umărului ajută circulația de întoarcere și la indepărtarea edemului. De asemenea, pentru stoparea edemului se poate evita adoptarea poziției declive pentru perioade îndelungate.[20]

Programul de kinetoterapie diferă după tipul de imobilizare:

– Imobilizare prin extensia continuă cu suspendare (cot la zenit), de tipul Leveuf Godard necesită articulației umărului doar mișcări în glenă (sunt permise rotații interne și externe cu lucruri purtate în mâna sau fără acestea). Alte mișcări ale umărului nu sunt permise deoarece antrenează mișcările din articulația cotului. Se pot asocia contracții izometrice ale musculaturii umărului. La nivelul pumnului și mâinii se pot face din această poziție de imobilizare mișcări active numeroase de tip flexie-extensie și deviații laterale sau unele mișcări globale de exersare a prehensiunii. [20]

– Atunci când se recurge la imobilizarea cotului aflat în flexie de 90° și semipronație cu brațul pe lângă corp, este nevoie de un program de kinetoterapie mai complex pentru articulația umărului precum anteducțiile și abducțiile simple sau combinate pe diagonală și adducțiile și abducțiile în anteducție a membrului superior. Acestă poziție este preferată pentru funcționalitatea ei și pentru ca flexiile mai mari pot produce complicații. Bolnavul trebuie supravegheat atent atunci când se recurge la o flexie mai mare a imobilizării deoarece pacientul este expus la deficit vascular prin posibila compresie a arterei humerale în plica cotului. [20]

Recuperarea posttraumatică a cotului după suspendarea imobilizării

Una dintre cele mai importante părți ale reabilitării după o fractură de cot o reprezintă repausul pacientului față de orice activitate ce amplifică durerea. Activitățile ce supun humerusul la un stres major ar trebui evitate, în special activitățile ce implică ridicări, împingeri sau antrenarea cu greutăți. Evitarea acestor condiții de stres, facilitează procesul de vindecare fără a mai exista pericolul unei vătămări ulterioare. Odată ce pacientul poate executa aceste activități fără a mai simții durere, acesta poate reveni gradat la executarea acestora. Această revenire, se va desfășura pe o perioadă de câteva săptămâni până la mai multe luni și trebuie supravegheată de un fizioterapeut. Ignorarea simptomelor și supunerea articulației la stres, poate cauza o serie de traumatisme, și poate încetini sau chiar stopa procesul de vindecare.

Înainte de a efectua fizioterapia în perioada post-imobilizare, se recurge la efectuarea unui control imagistic al fracturii cu raze X pentru a ne asigura că fractura este vindecată într-o poziție ideală. Odată ce vindecarea este confirmată și ghipsul a fost înlăturat, reabilitarea poate începe. Tratamentul recuperator poate consta în: masajul țesuturilor moi, mobilizarea articulației cotului, electroterapie, modificarea activităților, planificarea revenirii gradate a activității, exerciții de îmbunătățire a rezistenței și flexibilității articulației.

Cotul reprezintă articulația ce dezvoltă foarte ușor redorile strânse, acestea fiind uneori ireductibile. Recuperarea mișcărilor este cu atât mai dificilă cu cât perioada de imobilizare este mai lungă. În general, la nivelul articulației cotului recuperarea completă a mișcărilor este greu de obținut. Scopul de bază al recuperării îl reprezintă redobândirea mobilității articulare. Programul de kinetoterapie după suspendarea imobilizarii este lung(2luni). Este necesară urmarirea prograsiei articulației. Atunci când unghiul de flexie al cotului este optim se oprește kinetoterapia, iar dacă unghiul de flexie al cotului nu este funcțional se apelează la consult și tratament ortopedico-chirurgical. Mișcările pasive, tracțiunile favorizează rupturi de țesuturi moi, hemoragii și osificări periarticulare (brahialul anterior formează ușor miozite calcare cu limitarea extensiei). Singurele mișcări pasive permise sunt cele autopasive cu scripeți ce pot fi bine dozate de relația senzitivo-motorie (mișcare- durere).

Principiul kinetoterapiei în redorile de cot îl constituie mișcarea activă după aplicarea următoarelor terapii și exerciții:

Hidrokinetoterapia în bazin, căzi sau cădițe de cot.

Din poziția de plutire a corpului (și cu ajutorul flotoarelor) se facilitează mișcarea de flexie a articulației cotului, obiectivul cel mai important în recuperarea cotului. Hidrotermoterapia grupează procedurile care folosesc apa simplă sau cu adaosuri de substanțe chimice sau gaze, la diverse temperaturi și aplicatii de cald și rece cu ajutorul altor produse ca: parafina, nămol și parafango (amestecul primelor doua). În cazul aplicațiilor generale de băi sau kinetoterapie în bazin, acționează asupra organismului doi factori: cel termic și cel mecanic. Compresele aplicate pot fi cu apă caldă (35-45-50oC) sau rece (0oC – crioterapia). Aplicațiile locale de căldură pregătesc ședințele de kinetoterapie în sechele: redori articulare sau hipotrofii după fracturi. Crioterapia are efect antialgic, antispastic și de reducere a proceselor inflamatorii posttraumatice. Se aplică în acest scop pungă cu gheață, fricțiuni cu bucăți de gheață învelite în foițe de plastic sau cauciuc, apă cu gheață în care se înmoaie compresa ce se schimbă din 4 în 4 minute, etc.

Exercițiile libere de tip gimnastică.

Se încep exercițiile cu mișcările de flexie-extensie și progresiv se trece spre mișcările de prono-supinație. Pacienții pediatrici ce prezintă fracturi ale cotului trebuie să execute exerciții de flexibilitate și reabilitare ce nu provoacă durere, pentru a asigura un proces de vindecare rapid și optim. Aceste exerciții sunt foarte importante, deoarece flexibilitatea și rezistența țesuturilor moi sunt pierdute rapid în urma imobilizării. În vederea recuperării în urma unei fracturi de cot sunt recomandate următoarele exerciții fizice, odată ce fractura s-a vindecat, iar medicul ortoped confirmă siguranța începerii exercițiilor de mobilizare. Exercițiile trebuie efectuate sub supravegherea unui fizioterapeut și sunt desfășurate de obicei de trei ori pe zi, cu condiția de a nu provoca durere pacientului.[20]

Flexia cotului și extensia. Cotul este flexat și apoi extins cât de mult posibil fără a cauza durere. Această manevră este destinată mobilizării și întinderii țesuturilor moi ale articulației și nu necesită aplicarea unei forțe mari. Mișcarea este repetată de 10 ori cu condiția ca pacientului să nu îi fie provocată durere.

Extensia cotului. Cotul trebuie plasat pe marginea unei mese sau bănci, pentru a fi întins folosind mâna cealaltă cât de departe se poate fără a cauza durere. Întinderea nu trebuie să se efectueze cu o forță mare, iar exercițiul va fi repetat de 10-20 de ori cu condiția să nu provoace durere pacientului.

Flexia cotului. Cotul va fi plasat asemănător, pe marginea unei mese sau bănci, și va fi flexat de mâna cealaltă, cu o forță moderată fără a cauza durere pacientului. Exercițiul va fi repetat de 10-20 de ori.

Rotația antebrațului. Exercițiul ar trebui început cu cotul în lateral fața de trunchi, flexat la 90 de grade. Apoi încet va avea loc rotația palmei în supinație, iar apoi în pronație, cât de amplu posibil fără a cauza durere. Mișcarea este repetată de 10 ori cu condiția ca pacientului să nu îi fie provocată durere.

Presarea unei mingii de tenis. Acest exercițiu începe prin ținerea în palma relaxată a unei mingii de tenis. Mingea va fi strânsă cât de tare posibil astfel încât mișcarea să fie confortabilă și să nu cauzeze durere. Exercițiul va dura 5 secunde și va fi repetat de 10 ori.

Acest exercițiu este destinat restaurării mobilității cotului și a flexibilității mușchilor.

Întinderea bicepsului. Acest exercițiu trebuie început cu spatele și gâtul drepte, iar mâna sprijinită pe un suport în spate. Corpul vă cobora încet, dând voie mâini să fie împinsă în spate. Întinderea nu trebuie să se efectueze cu o forță mare, iar exercițiul va dura 15 secunde și va fi repetat de 4 de ori cu condiția să nu provoace durere pacientului.

Întinderea tricepsului. Exercițiul începe cu spatele drept în poziție verticală. Mână este flexată în sus și în spate palma atingând coloana pacientului. Folosind mâna cealaltă, cotul este ridicat iar palma va fi împinsă astfel în jos. Întinderea nu trebuie să se efectueze cu o forță mare, iar exercițiul va dura 15 secunde și va fi repetat de 4 de ori cu condiția să nu provoace durere pacientului.

Exerciții de facilitare neuro-musculară proprioceptivă.

Implică flexia cotului cu o contrarezistență ce realizează o contracție izometrică. Suplimentarea bruscă a rezistenței are ca efect un plus de flexie activă imediat executată de pacient. Exemple de exerciții de facilitare neuro-musculară proprioceptivă:

— Bolnavul se află în șezut și cotul flectat. Se face retroducția cu extensia în plan sagital. În acest timp, kinetoterapeutul ține mâna bolnavului opunând rezistență pe tot parcusrul mișcării, iar la sfârșit oprește brusc rezistența. Apoi, se execută același exercițiu din anteducție cu cotul în flexie.

— Bolnavul se află în șezut și cotul flectat, iar antebrațul în retroducție. Se face anteducția cu extensia cotului. Kinetoterapeutul fixează pumnul opunând rezistență pe tot parcursul mișcării.

Terapia ocupațională și ergoterapia.

Aceste terapii sunt foarte importante în programul de recuperare a cotului. Ergoterapia este o formă de tratament folosită în reeducarea funcțională a sechelelor posttraumatice, ce folosește diverse activități recreative în acest scop. Există ergoterapie recreativă, funcțională și ergoterapie orientativă (când bolnavul trebuie reorientat după un traumatism grav al cotului cu sechele importante). Testarea bolnavului se va face la inceputul tratamentului, apoi la anumite perioade de timp pentru evaluarea rezultatelor și o mai bună dozare a efortului. La copii se poate indica practicarea sporturilor: aruncarea mingiei la coș, tenisul de masă, badminton, tenisul de câmp, bowling, înot, baschet. Cel mai imporant obiectiv în recuperarea cotului îl reprezintă recâștigarea unghiului de flexie articular și a forței bicepsului brahial.

Acest program descris de kinetoterapie poate fi aplicat cu rezultate pozitive în recuperarea funcțională a cotului indiferent de boala ce l-a afectat, excluzând inflamația acută a cotului. În cazul prezenței inflamației nu se permite mobilizarea articulației (decizia este dificilă deoarece dacă mobilizăm crește procesul inflamator, dar dacă prescriem imobilizarea crește redoarea). Când dispare inflamația acută articulară se trece la kinetoterapia expusă mai sus.

Masajul.

Are un rol important în recuperarea posttraumatică a cotului. Se vor aplica masaje în zonele invecinate, în regiunea mâinii, antebrațului și umărului.

Masajul umărului se execută la bolnavul așezat. Toate formele de masaj sunt aplicabile în regiunea deltoidiană: netezire, apăsare, petrisaj, frământare, vibratți, fricțiune, etc. Se începe întotdeauna cu netezirea regiunii, apoi a fiecărui mușchi în parte, cu palma mâinii: mușchiul supraspinos, urmat de frământarea acestor mușchi cu două degete sau sub formă de geluire cu rădăcina mâinii, apoi baterea cu dosul mâinii sau cu partea cubitală a degetelor. Se trece apoi la netezirea și frământarea mușchiului pectoral cu două degete sau prin geluire, urmată de batere, ca și la mușchiul omoplatului. Regiunea deltoidiană este mai întâi netezită, apoi se trece la frământare. Cel mai frecvent se aplică petrisajul, care interesează nu numai partea cărnoasă a mușchiului ci și țesutul celular, subdeltoidian. Petrisajul se face mai mult sub formă de stoarcere transversală și prin geluire. De asemenea, masajul regiunii deltoidiene profunde poate lua aspectul unei mișcari de “roata de moară”. Cu palma se execută mișcări circulare sau în spirală, sprijinindu-se cu putere pe proeminențele umărului. Baterea se face cu dosul mâinii sau cu partea cubitală a degetelor. O altă formă de masaj aplicată umărului este fricțiunea. Ea începe anterior, bolnavul ținând brațul pe partea articulației masate în spate. Se execută fricțiuni orizontale, circulare și verticale ale capsulei. Se continuă apoi cu partea posterioară, bolnavul ținându-și mâna pe umărul opus. Urmează partea inferioară a capsulei, prin șanțul auxiliar. Bolnavul își așeaza mâna pe umărul maseurului, care pătrunde cu ambii polici în axilă, cu celelalte degete prinzând circular umărul. Fricțiunea se continuă cu șanțul bicipal. Bolnavul lasă să-i atârne brațul liber, iar maseurul pătrunde printre cele două porțiuni ale deltoidului în șanțul bicipital, unde execută fricțiuni și eventual vibrații. Dupa executarea manevrelor de masaj la un umăr, se trece la mișcări pasive și active în articulația umărului masat, imobilizări care se execută în toate sensurile: flexiune-extensiune, abductie-adductie și rotație internă- externă, dacă este nevoie cu ajutorul maseurului.

Masajul cotului se practică mai ales în regiunea paraolecraniană. Se începe cu netezirea regiunii cubitale și a tricepsului. Se face apoi frământarea regiunii descrise, prin copresiuni cu policele drept și stâng în șanțurile paraolecraniene. Urmează apoi fricțiunea capsulei, la inceput posterior insinuând unul sau mai multe degete spre interiorul capsulei concomitent cu vibrația. Apoi cu ambele police continuăm fricțiunea spre condil și epitrohlee. Pentru fricțiunea capsulei anterioare, bolnavul face flexia antebrațului pe braț și supinația antebrațului, sprijinind mâna cu pieptul maseurului, care va pătrunde cu policele drept și stâng, concomitent, în plica cotului printre tendoane și va fricționa capsula.

După aceste manevre de masaj se fac mișcări pasive și active ale cotului: mișcări de flexie și extensie, precum și pronație și supinație ale mâinii, cu antebrațul în flexie.

Masajul antebrațului se începe cu netezirea părții anterioare care se face cu o singură mână, cu policele celorlalte degete alunecând pe partea posterioară sau cu ambele mâini. Se procedează cu multă blândețe de sus în jos, de la pumn la plica cotului. Se continuă apoi cu netezirea feței posterioare a extensorilor, cu o singură mâna. Netezirea se poate face și concomitent pe ambele fețe ale antebrațului, cu ambele mâini. După netezire, se trece la frământat, începând cu grupul flexorilor, prin presiunea exercitată cu o mână sau cu ambele mâini dispuse în inel prin mișcări ascendente. Se fac mișcări de stoarcere de jos în sus pe partea radială alunecând spre epicondil. Frământarea regiunii posterioare a antebrațului se face prin presiune ascendentă cu o mână. Pe antebraț, atunci când volumul maselor musculare permite, se poate aplica petrisajul cu două mâini. În plus, la antebraț, se pot aplica bateri ușoare cu partea cubitală a degetelor și vibrații.

Masajul degetelor și mâinii se face începând cu netezirea cu două degete între police și indexul maseurului, apoi continuand cu presiuni, framantare, eventual sub forma de mangaiere, frictiuni pe articulatiile metacarpofalangiene și interfalangiene. Totdeauna masajul se execută de la vârful degetelor catre rădacina lor. Masajul regiunii dorsale a mâinii se începe cu netezirea, de la articulatiile metacarpofalangiene și continuând în sus, spre pumn și chiar antebraț. Se continuă cu frământarea musculaturii tenare și hipotenare, prin stoarcerea între police și indexul maseurului. Se trece apoi la masarea spațiilor interosoase, ce se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni în ambele directii. Masajul palmei se adresează celor trei regiuni: eminența tenară, eminența hipotenară și porțiunea dintre cele două. Masajul eminenței tenare formată din mușchii ce se inseră pe prima falangă a policelui, se face de maseur prin presiuni cu degetul mare. Eminența tenară, căreia îi corespund patru mușchi (palmarul cutanat, adductorul degetului V, scurtul flexor și opozantul policelui), se masează ca și eminenta tenară. Se poate aplica și petrisajul prin ciupire. În regiunea mijlocie a mâinii, datorită aponevrozei puternice a palmei, masajul se face dificil. Se aplică aici neteziri mai energice și frământare prin apăsări puternice și mobilizari ale tendoanelor.

Așadar, recuperarea articulației cotului la copil cu ajutorul kinetoterapiei presupune: o bună cunoaștere a patologiei cotului și diagnosticul funcțional corect; colaborarea strânsă interdisciplinară; experiența în luarea deciziilor (se poate impune renunțarea la kinetoterapie și hotărârea actului chirurgical în anumite cazuri).

CAPITOULUL IV – STUDIUL INDIVIDUAL

4.1 Organizarea cercetării

4.1.1 Ipoteza de lucru

Materialele de documentare cu privire la fracturile de cot întâlnite la copii sunt de obicei axate pe tipurile de fracturi specifice copilului și despre succesul tratamentului chirurgical și mai ales al tratamentului conservator în ceea ce privește fracturile de cot la copil. Cu toate că fracturile cotului sunt mai frecvente la copil decât la adult, volumul de informații este invers proporțional, studiile cu privire la efectele terapiilor balneofiziokinetice și reabilitarea mobilității articulației cotului posttraumatic în rândul pacienților pediatrici fiind limitate. E foarte important să avem în vedere recuperarea totală la acest nivel, deoarece recuperarea parțială sau deficitară duce la apariția rezultatelor negative, o amplitudine a mișcarii incompletă având repercursiuni asupra umărului și mâinii.

În acest studiu individual am observat efectele tratatamentului balneofiziokinetic în recuperarea fracturilor de cot la copii pornind de la ipoteza conform căreia tratamentul fiziokinetoterapic aplicat precoce după perioada imobilizării poate previni sau ameliora complicațiile (redoarea articulară a cotului, mobilitatea scăzută a articulației) și grăbește procesul de recuperare prin redobândirea rapidă a forței musculare la nivelul membrului afectat.

4.1.2 Obiectivele studiului

Obiectivele investigației constau în stabilirea efectelor terapeutice obținute după procedurile de terapie fizică și de reabilitare în ceea ce privește: ameliorarea durerii, sporirea mobilității articulației cotului, creșterea tonicității și troficității mușchilor ce ajută la realizarea mișcărilor de flexie-extensie a cotului (forța musculară a mușchilor biceps și triceps brahiali)

4.1.3 Prezentarea lotului de studiu

Pentru realizarea lucrării am alcătuit două loturi de studiu cu un număr de 10 pacienți pediatrici cu sechele posttraumatice la nivelul cotului. Aceștia au fost internați pe secția Chirurgie și ortopedie pediatrică din cadrul Spitalul Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei”, Constanța. S-au urmărit pacienți pediatrici prezentați în Unitatea Primiri Urgențe și internați prin acest serviciu în anul 2017 și s-a efectuat o statistică ținând cont de următorii parametrii: vârstă, sex, diagnostic, bilanțul înainte de tratament, mijloacele de tratament, bilanțul după tratament (evoluția durerii, evoluția mobilității și forței musculare). Pentru înrolarea pacienților în loturile de studiu am aplicat criterii de includere și criterii de excludere. Aceste persoane provin din diferite localități, atât din mediul rural cât și cel urban, aparținând diferitelor clase sociale. Următoarele aspecte privind starea generală a pacienților pediatrici din ambele loturi sunt caracteristice: prezența durerii, impotența funcțională, modificări secundare privind consolidarea osoasă și cicatricială. Din punct de vedere anatomic, toate traumatismele analizate în lucrare s-au localizat la nivelul epifizei distale a humerusului.

În funcție de vârstă, pacienții au fost împărțiți conform graficului 1 și în funcție de sex conform graficului 2:

Grafic 1 – Distribuția pe grupe de vârstă; Grafic 2 – Distribuția în funcție de sex

Pacienții au fost repartizați pe 2 loturi:

Lotul A: este alcătuit din 7 pacienți pediatrici și cuprinde pacienții ce au beneficiat de terapie fizicală kinetică precoce, imediat după tratamentul ortopedic timp de 60 zile

Lotul B: este alcătuit din 3 pacienți pediatrici ce nu au beneficiat de terapie fizicală kinetică precoce și nu au urmat un tratament ortopedic adecvat, în momentul începerii tratamentului recuperator de 60 zile fiind prezente diverse complicații posttraumatice

MATERIALE ȘI METODE DE STUDIU

METODA DOCUMENTĂRII

Pentru realizarea lucrării, partea de documentare și cercetare personală, trebuie să cunoască atât fondul de bază al disciplinei din care face parte tema, cât și date noi, în prezent, pe care le furnizează publicațiile științifice. Pentru această documentare ce stă la baza realizării cercetării, au fost consultate manuale, tratate și compendii de anatomie, kinetoterapie, reviste de specialitate, studii științifice, note de curs, toate acestea fiind cuprinse în bibliografie.

METODA ANCHETEI

Acest tip de metodă face parte din metodele cercetării complexe și este importantă pentru obținerea informațiilor necesare realizării lucrării. Este folosită cu scopul cunoașterii subiectului și a evoluției sale, pentru cunoașterea condițiilor ce au determinat afecțiunea și sechelele acesteia, realizându-se condițiile necesare obținerii informațiilor obiective legate de subiecți și de perspectivele evoluției acestora. Am utilizat metoda sub două forme: anamneza și interviul. Anamneza a constat în stabilirea istoricului și evoluției bolii, a tulburărilor sechelare și a tratamentului recuperator aplicat anterior; iar interviul a cuprins discuțiile cu aparținătorii și celelalte persoane implicate(familia, medicul specialist, asistentele), au constituit fundamentul pentru stabilirea priorităților și direcțiilor programului recuperator prin kinetoterapie.

METODA OBSERVĂRII ȘTIINȚIFICE

Metoda de cercetare constă în observarea pacienților pediatrici de la data internării până la sfârșitul celor 30 de zile de tratament fiziokinetoterapic. Rezultatele sunt înregistrate în timpul observării fără ca pacientul să știe și fără să se intervină în desfășurarea evenimentelor. Observarea este bazată din punct de vedere teoretico-științific, executată sistematic, analitic după reguli precise. În decursul cercetării se pot repeta și verifica observațiile cu ajutorul tabelului 1 și tabelului 2 realizate pe baza anexei 1 și anexei 2:

Tabel 2 – Observarea și prezentarea lotului B

METODE DE EXPLORARE ȘI EVALUARE

Cercetarea științifică necesită un drum al parcurgerii ce urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, baza constând în măsurarea și cuantificarea diferiților parametri ai subiectului supus cercetării. Măsurarea și cuantificarea reprezintă atribuirea de valori unor parametri, după diverse reguli stabilite, astfel încât să existe informații cât mai complete și precise despre subiectul supus cercetării. Acestea sunt aplicate constant și sunt metode concrete de urmărire a evoluției pacientului pediatric și un punct de reper pe baza căruia programele kinetoterapeutice se pot modifica pentru suplinirea cu mijloace și metode din ce în ce mai complexe.

Testarea clinică musculoarticulară

Pentru a stabili un diagnostic funcțional în cadrul bolilor ce interesează aparatul locomotor trebuie să cunoaștem gradul de mișcare a articulației afectate sau valoarea forței musculare în segmentul afectat. Deficitul funcțional poate fi vizibil și fără a examina bolnavul, dar uneori este pus în evidență doar prin examen obiectiv amănunțit deoarece deficitul este ascuns de gesturi compensatorii. În plus, modalitatea de apreciere a gradului de disfuncționalitate și a forței de musculare a segmentului afectat trebuie cuantificate și standardizate pentru a fi urmărite obiectiv, în evoluție.

Gradul de mobilitate articulară se măsoară prin „bilanț articular" sau „testing articular", iar analizarea forței diverselor grupe musculare prin „bilanț muscular" sau „testing muscular". Aceste bilanțuri inspectează fiecare articulație, mușchi și tip de mișcare în parte.

1. 1 Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în grade a articulațiilor, în toate direcțiile mișcarii. Aprecierea unghiului maxim al unei mișcări se face prin măsurarea atentă a unghiului de mișcare cu ajutorul unui instrument numit goniometru. S-a utilizat același tip de goniometru pentru ambele loturi de pacienți pentru a evita unele diferențe de citire. Măsurarea amplitudinii mișcării se poate face și cu ajutorul a 2 radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei mișcări. Se utilizează sistemul de exprimare numerică a mișcării bazat pe principiul „0°-180°".

Se înregistrează valorile unghiurilor articulare măsurate într-un tabel. În acest tabel se înregistrează, tot cifric, evoluția ulterioară a unghiurilor de mișcare.

Valoarea unghiului unei mișcări poate fi apreciată în comparație cu unghiul dat de aceeași mișcare a articulației opuse sau cu valorile standard al amplitudinilor maxime de mișcare articulară. Aceste valori standard au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale unei populații sănătoase alcătuită de ambele sexe și de vârste diferite. Variațiile unghiurilor realizate depind de mișcările indivizilor în funcție de constituție, vârstă, sex, antrenament.

În practică, se folosesc în mod uzual unghiurile în imediata proximitate a poziției de repaus articular (poziția de funcțiune), acesta constituind „sectorul util de mobilitate" al articulației. Pe măsură ce mișcarea se îndepărtează de acest sector, valoarea funcțională a amplitudinilor maxime este mai redusă.

Reguli privind tehnica bilanțului articular la nivelul cotului:

Pacientul, înaintea începeri manevrelor de recuperare, trebuie să fie așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce urmează. Teama pacientului și starea de contractură reprezintă factori ce limitează amplitudinile de mișcare pasivă, iar necooperarea acestuia limitează amplitudinile de mișcare activă.

Segmentul testat trebuie poziționat astfel încât să poată fi obținută postura de 0°, dar și o poziție ce permite realizarea mișcării și aplicarea goniometrului. Aceste poziții vor fi adaptate pentru fiecare mișcare în parte.

Goniometrul va fi aplicat mereu pe partea externă a articulației, cu câteva excepții când este specificat altfel (de exemplu, în cazul măsurării supinației)

Brațele goniometrului vor fi poziționate paralel cu axele longitudinale ale segmentelor ce formează articulația cotului și a căror proiecție corespunde axelor de mișcare articulară.

Goniometrul va fi aplicat ușor astfel încât să nu împiedice mișcarea segmentelor articulare.

Pentru a măsura amplitudinea mișcării articulare în direcții opuse (flexie-extensie) se măsoară individual amplitudinile fiecărui timp de mișcare, iar apoi se notează suma acestora. Suma notată reprezintă gradul de mișcare (mobilitate) a unei articulații într-un anumit plan. Acest parametru este egal cu valoarea unghiului maxim al acelei mișcări în cazul în care manevra a fost aplicată pornind de la poziția zero. În caz contrar, vom obține gradul de mobilitate al articulației prin calcularea diferenței dintre valoarea acestui unghi și valoarea unghiului de la care pornește mișcarea.

Articulația cotului prezintă un singur grad de libertate (flexie-extensie), de-a lungul unei axe ce trece transversal prin cot. Structura capetelor osoase dirijează mișcarea, și determină astfel devieri ale axului de mișcare pe tot parcursul cursei antebrațului. Cubitusul, urmând tohlea humerală execută o mișcare de rotație axială de 5° înăuntru.

Poziția zero, sau poziția de start, implică extensia totală a articulației, cu palma orientată înainte și membrul brahial pe lângă corp. Axele mediane longitudinale ale brațului și antebrațului fac un unghi de 170°, deschis spre marginea radială. Această deschidere poate fi descrisă ca un cubitus valgus fiziologic ce este mai accentuat la femei și copii. Acest unghi dispare în cazul în care pronația se desfășoară pornind de la poziția anatomică.

Flexia pornește de la 0°, atingând 145° în cazul flexiei active și 160° în cazul flexiei pasive. Poziția preferată pentru realizarea măsurătorii este în ortostatism sau în decubit dorsal. Goniometrul este plasat astfel încât brațul fix al acestuia să fie orientat de-a lungul linei mediane a feței externe a brațului, iar brațul mobil de-a lungul linei mediale a feței radiale a antebrațului, spre stiloidă.

Extensia reprezintă revenirea antebrațului la poziția zero. În cazul cotului, plasat în poziție anatomică acesta prezintă extensie doar în cazuri de hiperlaxitate, atunci când se poate atinge o hiperextensie de 10°. Poziția corectă de imobilizare a cotului este în flexie de 90°-100° cu mâna în supinație. Gradul de mobilitate al cotului este dat prin scăderea deficitului de extensie din unghiul maxim de flexie realizat.

Bilanțul muscular

Bilanțul articular, împreună cu cel muscular face parte din principala semiologie a specialități de medicină fizică și recuperare medicală. Bilanțul muscular, numit și testing muscular, reprezintă un sistem de tehnici de examinare ce au ca scop evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupări musculare. Orice evaluare a stării mușchiului ce implică aparate mecanice, electrice sau electronice, nu mai intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular. Blianțul ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional precum și la precizarea nivelului lezional al bolii neurologice și reprezintă baza pe care se dezvoltă programul de recuperare. Acesta stabilește rezultatele obținute prin aplicarea acestui program, determină tipul unor intervenții chirurgicale de transpoziții tendomusculare și conturează prognosticul funcțional al pacientului.

Următoarele condiții sunt necesare pentru executarea unui bilanț muscular corect:

– Un specialist bine antrenat ce execută testarea, ce cunoaște anatomia funcțională a sistemului muscular.

– O colaborare totala din partea pacientului

– Va fi precedat întodeaua de bilanțul articular, acesta având capacitatea de a influența precizia bilanțului muscular

– Se va realiza astfel încât pacientul sa nu fie supus unui stres mărit

– Bilanțul va fi executat in condiții de confort

– Retestările trebuie să fie facute de același testator, pentru a evita subiectivitatea specialistului.

– Înregistrarea rezultatului testului muscular trebuie sa fie exprimată într-un sistem de cotare international.

În țara noastră s-a generalizat, din 1940, metoda Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946.

Cotarea bilanțului muscular:

O scală în care se poate observa valorificarea capacității funcționale musculare este scala de la 0 la 5 propusă de Fundația Internațională pentru Paralizia Infantilă.

– cotația 0 marchează paralizia completă a mușchiului, având un procentaj în raport cu normalul de 0%.

– cotația 1 se schițează contracția : mușchiul se contractă foarte puțin ; contracție vizibilă și palpabilă, dar ineficientă. Are un procentaj în raport cu normalul de 10%.

– cotația 2 contracție slabă : mușchiul se contractă în toată amplitudinea disponibilă, dar nu poate efectua o mișcare împotriva gravitației. Are un procentaj în raport cu normalul de 25%.

– cotația 3 mișcare favorabilă ; este vorba de o mișcare ce se poate face complet împotriva gravitației. Are un procentaj în raport cu normalul de 50%.

– cotația 4 mișcare bună ; mușchiul se contractă efectuând o mișcare împotriva gravitației, putând să învingă concomitent o rezistență moderată furnizată de apăsarea prin mâna examinatorului. Are un procentaj în raport cu normalul de 75%.

– cotația 5 mișcare normală ; un mușchi cu contracție normală. Procentajul este 100% în raport cu normalul.

După încheierea cercetării propriu-zise, a urmat etapa de prelucrare a datelor: adunarea materialului și verificarea cantitativă/calitativă, cuprinderea lui în tabele reprezentând cea mai exactă și obiectivă formă de prezentare a informațiilor obținute prin observație și experiment.

S-a realizat reprezentarea grafică a materialului cu ajutorul anexei 1, respectiv anexei 2. Graficul constituie o metodă deosebit de utilă, nu numai pentru înțelegerea sugestivă a datelor obținute, dar și ca mijloc de studiu care ușurează, în mare măsură, analiza și sinteza rezultatelor.

2. Evaluarea durerii

În lucrare s-a folosit scala VAS(Scala Analog Vizuală) pentru măsurarea gravității durerii. Pentru a măsura durerea pe scala VAS, pacientul plasează un cursor pe o linie ce are la capătul stâng marcată absența durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită și insuportabilă durere imaginabilă, în funcție de cât de intensă este resimțită durerea de la nivelul cotului afectat. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.

METODA EXPERIMENTULUI

Această metodă a fost aplicată în realizarea acestei lucrări prin aplicarea programului de recuperare prin kinetoterapie ce a îndeplinit cerințele expuse în ipoteză și obținerea unor rezultate cuantificate, obiective într-un anumit interval de timp ce respectă obiectivele lucrării.

Programul de kinetoterapie a constat în aplicarea unui tratament individualizat ce a cuprins și terapie ocupațională la domiciliu. Exercițiile cuprinse în programul kinetic au fost stabilite în funcție de starea funcțională de moment a pacientului, atât din punct de vedere al forței musculare, cât și din punct de vedere al amplitudinii de mișcare. La fiecare caz am ales exercițiile considerate adecvate.

Recuperarea posttraumatică după suspendarea imobilizării urmărește combaterea durerii deoarece aceasta poate mări temporar sau definitiv disfuncționalitatea cotului. Datorită frecării fibrelor senzitive în capsula articulară, ea apare mai ales la efectuarea mișcarilor conducând la limitarea mobilității. Pentru a preveni apariția durerii s-a folosit medicațiă antialgică: algocalmin, antiinflamatoare (diclofenac) și sedative (diazepam); terapia fizicală cu efecte antialgice, termoterapie și masaj (numai netezire).

Combaterea tulburărilor vasomotorii și trofice trebuie făcută precoce deoarece dau fenomene secundare severe. Tulburările sunt reprezentate de edem, staza veno-limfatică, încetinirea circulației arterialo-capilare și hipotrofia tegumetului. Ele pot aparea la nivelul cotului, antebrațului și chiar mâinii. Metodele de combatere cuprind: adoptarea unor posturi antideclive; mobilizare articularâ; masajul tegumentului și țesutului conjunctiv; terapie ocupațională excito-motorie; termoterapie; hidroterapie alternantă; mofete (erupții naturale de CO2) sau băi parțiale cu CO2 sau O2.

Înainte de a începe reeducarea mobilității cotului trebuie verificată integritatea anatomică a musculaturii și existenta unui obstacol osos, fragment intraarticular sau un calus vicios. Mișcările active reprezintă baza recuperarii cotului.

Programul 1

Pacientul efectuează culcat pe spate exerciții libere de respirație, însoțite de mișcări ale membrului superior neoperat.

Șezând:

– închiderea și deschiderea pumnilor ;

– îndoirea și întinderea coatelor cu amplitudine redusă ;

– rotârile pumnilor cu degetele strânse, în ambele sensuri;

– ducerea umerilor înainte și înapoi.

Pentru sporirea forței musculare se preferă adoptarea anumitor posturi optimale:

Pentru creșterea forței flexorilor:

– umăr în poziție de repaus;

– cot la 90 grade;

– se flectează cotul cu rezistența concomitent cu flexia brațului.

Pentru creșterea forței extensorilor:

– umăr flectat la 90 grade;

– cot flectat la 30 grade;

– se extinde cotul cu rezistența concomitent cu extensia umărului.

Pentru creșterea prono-supinației:

– braț lipit de corp;

– pronație cu rezistența concomitent cu abducția brațului;

– supinația în rezistență se asociază cu abducția brațului.

Programul 2

Șezând, cu mâinile pe șolduri:

– ducerea brațului operat lateral cu ajutor;

– ducerea brațului operat înainte cu ajutor.

Șezând cu brațele lateral:

– rotarea brațelor în ambele sensuri cu amplitudine redusă.

Programul 3

Șezând:

– ducerea braelor lateral cu rezistența;

– ducerea brațelor înainte cu rezistența;

– ducerea brațelor înapoi cu rezistența;

– îndoirea și intinderea coatelor;

– pronația și supinația antebratelor;

– îndoirea coatelor cu palma în sus;

– îndoirea coateor cu palma în jos;

Programul 4

Exercițiul 1 – masajul mâinii, antebrațului și umărului.

Exercițiul 2 – extensia, flexia, abducția și adducția degetelor și articulației mâinii.

Exercițiul 3 – se aduce bărbia spre piept, apoi se împinge bărbia spre exterior și se apleacă capul pe spate în linie oblică; se mentine capul în această poziție 10 secunde pentru a contracta mușchiul sternocleidomastoidian. Apoi se revine în poziția de relaxare cu capul la verticală, după care se înclină gâtul de la bază și partea din spate a capului în diagonală în sus. Se menține această poziție 10 secunde apoi se revine cu capul în pozitia de relaxare. Exercițiul se repetă de 3 ori.

Exercițiul 4 – simultan se aduc ambii umeri în față, cât mai mult posibil. Se menține această poziție 5 secunde. În continuare se trag umerii în spate, cât mai mult posibil. Se menține această poziție 5 secunde. Se repetă exercițiul de 4 ori, apoi se rotesc umerii în același timp spre față cu rotație cât mai largă de 4 ori.

Exercițiul 5 – extensia și flexia coatelor cu amplitudine redusă.

Exercițiul 6 – relaxarea progresivă prin perceperea stării de tensiune (contracție musculară), prin antiteză cu lipsa de contracție (relaxare).

Programul 5

Antrenamentul gestual efectuat de obicei la 3 săptămâni postimobilizare:

– de îndemânare: exerciții pentru mâini, pumni, degete: opunerea degetului mare fiecăruia dintre celelalte degete; abducția și adducția degetelor, gruparea degetelor; prezentarea palmelor (față, spate); opunerea palmelor, pumnul relaxat (înainte, înapoi, stânga, dreapta); gesturi executate pe bază de ritm; gesturi de prehensiune (plisarea țesăturilor); rotirea pumnului: insurubari, desurubari.

– de forță fizică: forța degetelor: desfacerea nodurilor din ce în ce mai strânse; forța pumnului, a brațelor: introducerea inelelor de cauciuc cu diametre diferite unul în altul;

– de abilitate manuală și de coordonare a mișcărilor: manipulări de materiale (bile de rulmenți); montarea marionetelor; pictură; noduri simple;

– șezând la masă cu cotul, brațul și antebrațul sprijinite pe placa mesei, se execută mișcările din cot antebrațul alunecând pe masă.

– sezând, brațul atârnat se execută mișcarile din cot (în plan vertical). Se încearcă atingerea mâinii cu umărul

– sezând, brațele în abducție de 900, se caută să se atingă cu mâna umărul respectiv (mișcare în plan orizontal); eventual brațul și antebrațul de la membrul afectat pot fi suspendate în această poziție pentru a nu obosi

– șezând sau din decubit dorsal se duce mâna la umărul opus și se extinde apoi antebrațul pe diagonala (brațul lipit de torace);

Programul 6

Exerciții dinamice, active:

– Brațul în abducție întins din cotul rotat intern, mâna ținută în extensie: ducerea brațului prin față la umărul opus, în poziția rotat extern și mâna flectată.

– Brațul adus la umărul opus, întins din cot, rotat intern, mâna în extensie: ducerea brațului prin față ajungând în abducție, rotat extern, mâna în flexie.

– Brațul în abducție, rotat intern, flectat din cot, mâna în extensie: ducerea brațului prin față la umărul opus în adducție, rotat extern, întins din cot, mâna flectată.

– Brațul adus la umărul opus îndoit din cot, rotat intern, mâna în extensie: ducerea brațului prin față ajungând în abducție, rotat extern, întins din cot, mâna în flexie.

– Brațul oblic în afară, deasupra capului, întins din cot, rotat extern și cu mâna în extensie: ducerea brațelor la șoldul opus, rotat intern, întins din cot, mâna în flexie.

– Brațul adus la șoldul opus, rotat extern, întins din cot, mâna în extensie: ducerea brațului oblic în sus ajungând întins deasupra capului, oblic în afară, rotat intern și cu mâna în flexie.

– Brațul în abducție, flectat din cot cu antebrațul deasupra capului, rotat extern cu mâna în extensie: ducerea brațului jos prin față, ajungând la șoldul opus, întins din cot, rotat intern și cu mâna în flexie.

– Brațul adus la șoldul opus, îndoit din cot, rotat extern cu mâna în flexie: ridicarea brațului prin față deasupra capului, întins din cot în abducție, rotat intern, cu mâna în flexie.

Programul 7

La aproximativ 6 săptămânise poate executa șezând, cu membrele superioare întinse, cu antebrațele supinate, coatele întinse, în mâini cu un obiect ce este prins cu un cordon peste un scripete cu o contragreutate: se tracționează executând extensia scapulo-humerală și flexia cotului(cordonul trebuie să fie prins asimetric de obiect, spre articulația sănătoasă).

– Pacientul în ortostatism, cu fața la spalier, apucă bara cu mâinile: cu membrul sănătos execută o împingere puternică în bara spalierului; automat se produce și o contracție a flexorilor cotului opus (afectat). Aceeași poziție: kinetoterapeutul, din spatele pacientului, trage înapoi bazinul acestuia; pacientul se opune (contracție izometrică).

– Mișcări combinate pentru facilitare neuromusculară proprioceptivă: pronația se execută pe parcursul abducției brațului, iar supinația în adducția brațului. Se execută o mișcare – de exemplu extensia – opunându-se rezistență și se realizează o contracție izometrică. Brusc, rezistența este suprimată și pacientul singur va executa imediat o extensie activă, care, în general va avea o amplitudine mai mare decât până în acel moment. Mai târziu, se va putea executa acest exercițiu conform metodologiei de bază, adica după suprimarea rezistenței, kinetoterapeutul va imprima o extensie maximă. Astfel de exerciții, se pot executa pentru toate formele de mișcare ale cotului.

Programul 8

Scopul terapiei ocupaționale este să solicite în repetări multiple o amplitudine de mișcare din ce în ce mai mare, gradual. Copiilor li s-a aplicat un program de exerciții de jumătate de oră zilnic, axat pe folosirea elementelor din terapie ocupațională: jocuri și exerciții cu obiecte (baston, plastelină, minge, pahar, obstacole etc.).

Jocurile folosite au fost jocul cu mingea (aruncare-prindere, dribling, rostogolirea mingii), darts (aruncarea la țintă), șahul. Prin folosirea acestor jocuri s-a urmărit dezvoltarea unor mișcări combinate la nivelul întregului membru superior cum ar fi: prindere-aruncare minge se face prin flexie-abducție umăr și flexie-extensie, pronație cot, extensie pumn-degete; driblingul cu mingea urmărește flexie-extensie cot, pronație antebraț, extensie pumn-degete, flexie-abducție umăr; jocul darts folosește și pensa tridigitală pe lângă celelalte mișcări ale membrului superior și jocul de șah mișcarea de flexie-extensie cot, în principal.

METODA ÎNREGISTRĂRII, PRELUCRĂRII ȘI REPREZENTĂRII GRAFICE A DATELOR

Concomitent cu cercetarea propriu-zisă, s-a efectuat și înregistrarea fenomenelor studiate și consemnarea rezultatelor obținute cu ajutorul anexei 1 și anexei 2.

4.2 Rezultatele studiului

4.2.1 Analiza statistică și interpretarea rezultatelor

Tratamentul recuperator s-a efectuat pe o durată de 60 zile atât pentru pacienții lotului A cât și pentru pacienții lotului B.

Rezultatele loturilor A și B au fost înregistrate în următoarele tabele extrăgând informațiile din fișele și tabelele individuale ale pacienților:

Tabel nr.3 – Amplitudinea de mișcare articulară în lotul A

Tabel nr.4 – Amplitudinea de mișcare articulară în lotul B

Tabel nr.5 – Testing muscular pentru lotul A

Tabel nr. 6 – Testing muscular pentru lotul B

Tabel nr.7 – Scala durerii VAS pentru lotul A

Tabel nr.8 – Scala durerii VAS pentru lotul B

Reprezentarea grafică a rezultatelor pe loturi:

Grafic nr. 1 – Progresul înregistrat asupra mișcării articulare de flexie în lotul A

Grafic nr. 2 – Progresul înregistrat asupra mișcării articulare de flexie în lotul B

Grafic nr. 3 – Progresul înregistrat asupra ameliorării deficitului de extensie în lotul A

Grafic nr. 4 – Progresul înregistrat asupra ameliorării deficitului de extensie în lotul B

Grafic nr.5 – Sectorul amplitudinii de mișcare în lotul A

Grafic nr.6 – Sectorul amplitudinii de mișcare în lotul B

Grafic nr.7 – Media beneficiului pe loturi

Grafic nr. 8 – Recâștigarea forței flexorului biceps brahial în lotul A

Grafic nr. 9 – Recâștigarea forței flexorului biceps brahial în lotul B

Grafic nr. 10 – Recâștigarea forței extensorului triceps brahial în lotul A

Grafic nr. 11 – Recâștigarea forței extensorului triceps brahial în lotul B

Grafic nr.12 – Ameliorarea durerii conform scalei VAS în lotul A

Grafic nr.13 – Ameliorarea durerii conform scalei VAS în lotul B

Grafic nr.14 – Gradul de ameliorare al durerii pe loturi

LOT A

Nume si penume: P.R.

Varsta: 3 ani și 4 luni

Sex: M

Diagnostic: Fractura extremității inferioare a humersului stâng

Grafic nr. 17 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului P.R.

Nume si penume: B.R.

Varsta: 1 an și 4 luni

Sex: F

Diagnostic: Fractura extremității inferioare a humersului drept

Grafic nr. 20 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului B.R.

Nume si penume: M.A.

Varsta: 10 ani

Sex: M

Diagnostic: Fractura deschisă supracondiliană a humersului stâng, fractură cu deplasare 1/3 inferioare a radiusului stâng

Grafic nr. 23 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului M.A.

Nume si penume: N.P.

Varsta: 7 ani și 9 luni

Sex: M

Diagnostic: Fracutra supracondiliană a humerusului stâng grad IV

Grafic nr. 26 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului N.P.

Nume si penume: O.E.

Varsta: 7 ani și 8 luni

Sex: F

Diagnostic: Fractură supracondiliană stângă

Grafic nr. 29 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului O.E.

Nume si penume: V.D.

Varsta: 11 ani

Sex: M

Diagnostic: Fractură epicondil extern humerus drept

Grafic nr. 32 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului V.D.

Nume si penume: I.M.

Varsta: 4 ani și 11 luni

Sex: F

Diagnostic: Fractura epicondilului humeral lateral drept cu deplasare

Grafic nr. 35 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului I.M.

LOT B

Nume si penume: D.R.

Varsta: 4 ani și 4 luni

Sex: F

Diagnostic: Fractură de epicondil lateral

Grafic nr. 38 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului D.R.

Nume si penume: G.A.

Varsta: 10 ani

Sex: F

Diagnostic: Fractura epicondilului medial al humerusului stâng

Grafic nr. 41 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului G.A.

Nume si penume: A.S.

Varsta: 5 ani

Sex: M

Diagnostic: Fractura supracondiliană a humerusului stâng

Grafic nr. 44 – Evolutia durerii pe scala VAS a pacientului A.S.

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

1. Comparând recuperarea funcțională a pacienților urmăriți, lotul A a obținut rezultate superioare lotului B. Astfel, în acest studiu se observă avantajul aplicării tratamentului recuperator precoce față de tratamentul aplicat după ce survine o complicație a fracturii cotului.

2. Studiul confirmă aspectele pozitive ale începerii precoce a tratamentului de recuperare.

3. Toți pacienții din studiu(ambele loturi) au prezentat ameliorarea semnelor clinice luate în evidență: durere, amplitudine articulară și forța musculară, edem sau tulburari vaso-motorii.

4. Programul de kinetoterapie a fost foarte bine tolerat de toți pacienții și a existat posibilitatea asocierii acestuia cu terapia ocupațională la domiciliu.

5. Deficitul restant sub nivel funcțional (flexie sub 90ș) se datorează în mare parte diagnosticului inițial.

Se recomandă:

1. Îndrumarea pacienților către servicii de recuperare imediat după suspendarea imobilizării.

2. Folosirea tehnicilor variate de terapie (kinetoterapie,terapie ocupațională) pentru a obține rezultate funcționale în timp cât mai scurt.

BIBLIOGRAFIE

Augustin G, Antabak A, Davila S. The periosteum. Part 1: Anatomy, histology and molecular biology. Injury. 2007;38(10):1115–1130

Baciu, Clement, Anatomia funcțională a aparatului locomotor, București, Editura Stadion, 1972.

Baciu, I., Fiziologie, București, E. D. P., 1977.

Beekman F, Sullivan JE. Some observations on fractures of long bones in children. Am J Surg. 1941;51(3):722–738

Bernard F. Morrey – Anatomy of elbow joint 2001.

Bloom T, Robertson C, Mahar A, et al. Biomechanical analysis of supracondylar humerus fracture pinning for slightly malreduced fractures. J Pediatr Orthop. 2008.

Camus T, MacLellan B, Cook PC, et al. Extension type II pediatric supracondylar humerus fractures: A radiographic outcomes study of closed reduction and cast immobilization. J Pediatr Orthop. 2011

Caplan AI. Bone development and repair. Bioessays. 1987;6(4):171–175

Chung R, Foster BK, Xian CJ. Injury responses and repair mechanisms of the injured growth plate. Front Biosci (Schol Ed). 2011;3:117–125

Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body ed.7, 2011

Danseco ER, Miller TR, Spicer RS. Incidence and costs of 1987–1994 childhood injuries: Demographic breakdowns. Pediatrics. 2000;105(2):E27

Denischi, Aurel și colab., Biomecanica, București, Editura Academiei R.S.R., 1989.

Elbow Fractures in Children: Diagnosis and Management David L. Skaggs Vol.5 nr.6 Nov. 1997

Fracturile cotului la copil – protocol clinic national 2008, Chisinau.

Goțea D. Ortopedie și traumatologie pediatrică. 2000, Iași.

Hedstrom EM, Svensson O, Bergstrom U, et al. Epidemiology of fractures in children and adolescents. Acta Orthop. 2010;81(1):148–153

Iaroslav Kiss – Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicala, București, 2002

Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie, București, Editura Științifică și Enciclopedică, 1998.

J.M. Flynn, D.L. Skaggs, P.M. Waters – Rockwood and Wilkins’ – Fractures in children ed.8 2015.

Landin L, Nilsson BE. Bone mineral content in children with fractures. Clin Orthop Relat Res. 1983;178:292–296

Palmer EE, Niemann KM, Vesely D, et al. Supracondylar fracture of the humerus in children. J Bone Joint Surg Am. 1978.

Steinberg EL, Golomb D, Salama R, Wientroub S: Radial head and neck fractures in children. J Pediatr Orthop

T. Sbenghe – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicala, București 1987

T. Sbenghe – Recuperarea medicală a sechelelor postraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București

ANEXA 1 – LOTUL A

Pacientul nr.1

Nume și prenume: P. R.

Sexul: M

Domiciliu: Constanța

Mediul de provenienta: urban

Vârsta: 3 ani și 4 luni

Motivele prezentarii: durere acută, edem localizat la nivelul ariculației cotului stâng

Diagnostic: fractura extremității inferioare a humersului stâng

Istoricul bolii: Pacientul se prezintă în data de 24.06.2017 în Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Județean Constanța acuzând dureri și impotență funcțională la nivelul cotului stâng după o cădere de la același nivel, de pe tobogan. La examenul obiectiv se observă deformarea planului anatomic la nivelul cotului stâng, edem la nivelul feței anterioare a cotului stâng și multiple plăgi prin înțepare(datorate insectelor).

Tratament: La controlul radiologic după practicarea tratamentului ortopedic s-a observat deplasarea secundară a focarului de fractură, motiv pentru care reluat efectuarea reducerii ortopedice cu evoluție favorabilă: controlul radiologic efectuat pe 28.06.2017 evidențiază o bună reducere și menținere a focarului de fractură. Pe parcursul perioadei de spitalizare s-au administrat antialgice pentru controlul durerii. Se menține reducerea timp de 4 săptămâni și se efectuează tratamentul fizical kinetic imediat după înlăturarea aparatului gipsat. Tratamentul fizical kinetic a constat în exerciții ușoare pentru recuperarea funcționalității membrului superior pe o perioadă de 15 zile.

Radiografii efectuate la internare, 24.06.2017; Radiografie după reducere, 28.06.2017

Pacientul nr. 2

Nume și prenume: B. R.

Sexul: F

Domiciliu: Brăila

Mediul de provenienta: urban

Varsta: 1 an și 4 luni

Motivele prezentarii: durere acută și edem localizat în 1/3 mijlocie a membrului superior drept

Diagnostic: fractura extremității inferioare a humerusului drept

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 1 an și 4 luni se internează prin UPU în data de 28.06.2017,în urma unui traumatism prin cădere de la același nivel. Local prezintă durere la mișcările de flexie și extensie ale brațului însoțită de impotență funcțională marcată.

Tratament: În data de 28.06.2017, sub anestezie generală, s-a practicat reducerea ortopedică și imobilizarea pe atela gipsată brahi-antebrahialî. Imobilizare bine tolerată. Pe parcursul internării s-a administrat antialgic, paracetamol. În data de 29.06.2017 s-a efectuat control radiologic ce indică instabilitatea focarului de fractură, motiv pentru care se decide reluarea tratamentului ortopedic. S-a administrat Nurofen sirop 5ml, 1 la 12h, timp de 3 zile.

Radiografii efectuate în 28.06.2017; Radiografie 29.06.2017 – indică

instabilitatea fracturii

Pacientul nr. 3

Nume și prenume: M. A.

Sexul: M

Domiciliu: Techirghiol; jud. Constanța

Mediul de proveniență: urban

Varsta: 10 ani

Motivele prezentării: durere acută, mobilitate redusă, edem localizat la nivelul articulației cotului stâng

Diagnostic: Fractură deschisă supracondiliană a humersului stâng, fractură cu deplasare 1/3 inferioare a radiusului stâng

Istoricul bolii: Internat în urgență în data de 24.07.2017 pentru durere, sângerare, deformare axială a antebrațului și brațului stâng, impotență funcțională ce au survenit brusc, în urma căderii de la alt nivel. În UPU a SCJU se practică evaluarea medico-chirurgicală, investigații imagistice, se pune diagnosticul și se decide internarea pentru tratament de specialitate.

Tratament: Se administrează antialgice și se efectuează investigații imagistice. Se practică închiderea focarului deschis de la nivelul humerusului cu reducere ortopedică și embrosajul fracturii în T supracondiliene precum și reducerea fracturii epifizei distale radiale. Se efectuează control radiologic și se aplică atelă ghipsată brahi-digitală. Se administrează antibioterapie și antialgice pe parcursul spitalizării. Accidental, în perioada spitalizării pacientul cade din pat în timpul somnului cu sprijin pe membrul toracic operat. În urma examinării obiective și a controlului radiologic nu se descoperă modificări posttraumatice ale leziunilor fracturate operate, evoluția fiind favorabilă.

Control radiologic în data de 25.07.2017, după osteosinteză

Pacientul nr. 4

Nume și prenume: N. P.

Sexul: M

Domiciliu: Constanța

Mediul de provenienta: urban

Varsta: 7 ani și 9 luni

Motivele prezentarii: durere la nivelul articulației cotului stâng, impotență funcțională

Diagnostic: fracutră supracondiliană a humerusului stâng

Istoricul bolii: În data de 21.07.2017 se prezintă în UPU din cadrul SCJU pentru durere, edem și impotență funcțională în urma unei căderi de la același nivel. La examenul obiectiv se observă deformarea 1/3 inferioare a brațului cu edem și hiperestezie cutanată localizată. S-a efectuat tratament ortopedic, urmat de imobilizarea ghipsată a membrului afectat. S-a administrat tratament antibiotic profilactic cu ceftamil 500mg la 12 ore și tartament antialgic, antiinflamator cu algocalmin 200mg la 8 ore, paracetamol 300mg la 8 ore, mialgin 10mg i.v. la 12h și dexazametazonă 2mg la 12 ore timp de 7 zile postoperator.

Radiografii efectuate în data de 21.07.2017

Pacientul nr. 5

Nume și prenume: O. M.

Sexul: F

Domiciliu: Suedia

Mediul de provenienta: –

Varsta: 7 ani și 8 luni

Motivele prezentării: durere acută la nivelul articulației cotului stâng, edem localizat

Diagnostic: fractură supracondiliană stângă

Istoricul bolii: Pacientul se internează prin UPU în clinca de Chirurgie și ortopedie pediatrică cu diagnosticul de fractură supracondiliana stângă în vederea efectuării tratamentului ortopedic. P data de 05.07.2017, sub anestezie generală, s-a practicat reducerea ortopedică a fracturii și imobilizarea ghipsată. Controlul radiologic efectuat evidențiază edem local secundar, iar pe data de 06.07.2017 se reia reducerea ortopedică sub anestezie generală. La examenul rediologic se constată o reducere mulțumitoare. În data de 11.07.2017 se reia reducerea ortopedică și imobilizarea focarului de fractură pe atelă ghipsată brahi-antebrahi-palmară cu cotul în poziție de flexie la 90o. Controlul radiologic reflectă o reducere satisfăcătoare.

Control efectuat în data de 04.07.2017 Control efectuat în data de 06.07.2017

Pacientul nr.6

Nume și prenume: V. D.

Sexul: M

Domiciliu: Constanța

Mediul de provenienta: urban

Varsta: 7 ani

Motivele prezentarii: durere acută, edem localizat la nivelul articulației cotului crept

Diagnostic: Fractură epicondil lateral humerus drept fără deplasare

Antecedente personale patologice: 1. Plurialergic. Alergic la cefalosporine! Istoric personal de alergie la alte antibiotice, isotirc personal de alergie la droguri, medicație și substanțe biologice nespecifice 2. Astm cu predominență alergică.

Istoricul bolii: Pacientul se internează prin UPU pentru examen de specialitate în data de 01.07.2017 acuzând durere și impotență funcțională la nivelul membrului superior drept. La inspecție se constată edem important la nivelul feței mediale a articulației cotului drept, durere vie la același nivel la palpare și mișcările active și pasive de mobilizare a articulației. Se imobilizează articulația afectată în aparat gipsat și se urmărește periodic prin control radiologic. Imobilizarea a fost bine tolerată.

Radiografii efectuate în data de 01.07.2017, înainte și după imobilizare

Pacientul nr. 7

Nume și prenume:

Sexul: I. M.

Domiciliu: Medigidia

Mediul de provenienta: urban

Varsta: 4 ani și 11 luni

Motivele prezentarii: durere vie în 1/3 mijlocie a membrului superior drept, edem localizat

Diagnostic: fractura epicondilului humeral lateral drept cu deplasare

Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 4 ani și 11 luni, monitoriztă prin ambulatoriu, cunoscută cu fractura de condil lateral humerus drept operată, se internează în vederea tratamentului ortopedic. În data de 10.07.2017, sub anestezie generală, se practică extragerea materialului de osteosinteză.

Radiografii de control după tratamentul orthopedic

Radiografii efectuate după scoaterea materialului de osteosinteză

ANEXA 2 – LOTUL B

Pacientul nr. 1

Nume și prenume: D. R.

Sexul: F

Domiciliu: Lumina, Constanța

Mediul de provenienta: rural

Varsta: 4 ani și 4 luni

Motivele prezentarii: impotență funcțională, durere la nivelul articulației cotului drept

Diagnostic: fractură de epicondil lateral

Istoricul bolii: O fetiță de 4 ani se prezintă alături de părinți în Unitatea Primire Urgențe a Spitalului Județean Sf. Apostol Andrei, Constanța pentru durere la nivelul artilației cotului drept după o cădere de la înălțime de pe o trambulină. Radiografiile efectuate in pozițiile antero-posterioar laterale au demonstrat fractura de epicondil lateral fără deplasarea acestuia. Membrul superior drept a fost plasat în aparat gipsat și urmărit timp de 4 săptamâni. Șase ani mai târziu, pacienta se întoarce cu deformările prezente in figură. Stabilitatea condilului lateral atunci când este afectat poate fi dificil de observat pe radiografiile inițiale. Fracturile humerale ale epicondilului lateral cu extinderea la nivelul articulației au un prognostic ridicat pentru neunire și deplasarea condilului. Vederi suplimentare, cum ar fi incidență oblică internă și monitorizarea strictă sunt necesare pentru identificarea deplasării și necesitatea fixării chirurgicale.

Pacientul nr. 2

Nume și prenume: G. A.

Sexul: M

Domiciliu: Mahmudia, Tulcea

Mediul de provenienta: rural

Varsta: 10 ani

Motivele prezentarii: durere, impotență funcțională la nivelul articulației cotului stâng

Diagnostic: fractura epicondilului medial al humerusului stâng

Istoricul bolii: O fetiță de 10 ani a suferit o posibilă dislocare a cotului stâng cu repunerea membrului superior în poziție anatomică de către tată. La prezentarea în Unitatea Primiri Urgențe a Spitalului Județean „Sf. Apostol Andrei”, Constanța pacienta avea inflamație, edem, vânătăi și sensibilitate medială la palparea articulației cotului afectat. Radiografiile(vezi figura) arată un strat osos dens ce se suprapune humerusul distal. Fracturile epicondilului medial apar în 50% din dislocările cotului sau pot să apară ca leziuni izolate. Datorită avulsiei epicondilului medial, dislocările pot crea oportunitatea de a prinde fragmentul în interiorul articulației. Radiografiile contralaterale sau vizualizarea articulației cu ajutorul computer-ului tomograf ajută la identificarea acestor tipuri de fracturi.

Pacientul nr. 3

Nume și prenume: A. S.

Sexul: M

Domiciliu: Lazu, Constanța

Mediul de provenienta: rural

Varsta: 5 ani

Motivele prezentarii: durere, impotență funcțională

Diagnostic: fractura supracondiliană a humerusului stâng

Istoricul bolii: Un băiețel de 5 ani se prezintă în Unitatea Primiri Urgențe a Spitaluli Județean „Sf. Apostol Andrei”, Constanța împreună cu părinții săi îngrijorați privind deformarea cotului după o fractură la vârsta de 2 ani. El are o deformare de tip cubitus varus cu hiperextensia articulației cotului stâng. Revizuirea radiografiilor vechi și a imaginilor noi, dezvăluie o fractură de humerus supracondilară tratată conservator ce s-a vindecat în extensie și varus . Fracturile humerusuli supracondilare de tip II(conform clasificării Salter-Harris) rareori pot fi tratate conservator, fără tratament chirurgical. Înainte de a face acest lucru, alinierea în planurile frontale și sagitale trebuie să fie evaluată folosind radiografii contralaterale și măsurarea unghiului lui Baumann pentru a ne asigura că fractura nu este în poziție varus/ valgus și/ sau hiperextensie ce necesită reducere și/ sau intervenția chirurgicală.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Tratamentul balneofiziokinetic în fracturile de cot la copil Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. Camelia Ciobotaru Absolvent: Druncea Cristina… [306684] (ID: 306684)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Tratamentul balneofiziokinetic în fracturile de cot la copil Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. Camelia Ciobotaru Absolvent: Druncea Cristina… [306684]

Copyright Notice

AUTOVEHICULULUI ȘI ÎNCADRAREA ÎNTR -UN SEGMENT DE PIAȚĂ. [603042]

Niculita Nicolae Ia 1501 [624070]

DETALIEREA TEMELOR PENTRU EXAMENUL DE TITULARIZARE EDUCATOARE [628846]

REGULAMENTUL DE ORGANIZARE SI FUNCTIONARE A PRETURI I [615630]

Curs 22.04.2020 [620391]

Procedura de calitate [310533]

Copyright Notice

Similar Posts