Tratament Fizical Si Kinetoterapeutic In Arteriopatia Obliteranta a Membrelor Inferioare

Medicina

Tratament Fizical Si Kinetoterapeutic In Arteriopatia Obliteranta a Membrelor Inferioare

Byadmin ianuarie 1, 2024

ARGUMENT

Tema proiectului „Tratament fizical și kinetoterapeutic în Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare” (AOMI) este o boală arterială care determină reducerea progresivă a diametrului arterelor, cu scăderea fluxului sanguin ce ajunge în țesuturi.Scopul proiectului este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un pacient cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare.

Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu diagnostic de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare sunt: durerea, ce apare inițial în timpul unui efort și poartă denumirea de claudicație de efort, ulterior durerea apare în repaus;local apar tulburări trofice; tegumentele fiind palide, lucioase, palide lipsite de pilozitate și temperatura cutanată scăzută.Obiectivele pentru proiect sunt:

Obiectiv 1: Noțiuni generale de anatomie și fiziologie – schematic;

Obiectiv 2: Tratamentul fizical în arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare;

Obiectiv 3: Program de recuperare;

Obiectiv 4: Prezentarea cazurilor clinice (3 pacienți).

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competențe profesionale:

1. Analizarea teoretică și generalizarea datelor de specialitate;

2. Cunoașterea metodelor și tehnicilor de electroterapie, modul de aplicare a formelor de curenți și a duratei acestora;

3. Cunoștinte de hidroterapie și importanța acesteia în Arteriopatie Obliterantă a Membrelor Inferioare;

4. Cunoașterea metodelor și tehnicilor de pregătire a programului kinetic;

5. Selectarea pacienților;

6. Studiul fișelor de observații;

7. Cunoașterea realizării unui examen obiectiv;

8. Evaluarea pacienților și argumentarea rezultatelor obținute;

9. Formularea de concluzii privind importanța kinetoterapiei în Arteriopatie Obliterantă a Membrelor Inferioare;

10.Validarea ipotezei.

Aplicarea procedurilor specifice la pacienții cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare s-a finalizat prin analiza a 3 cazuri. Pentru fiecare caz au fost menționate motivele internării, antecedentele heredo-colaterale, personale, fiziologice și patologice, comportamentele, examinări, tratamente, program de recuperare, evoluție și prognostic, iar în final au fost evidențiate particularitățile cazului.

CAPITOLUL I – ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI CIRCULATOR

CAPITOLUL I APARATUL CARDIOVASCULAR

ANATOMIA APARATULUI CIRCULATOR

Sistemul circulator este format din inimă, vase sangvine și limfatice, care alcătuiesc o unitate funcțională coordonată și permanent adoptată nevoilor organismului.

Aceste sisteme comunică între ele la nivelul spațiilor circulare. Circulația sângelui din ventriculul stâng spre organe și țesuturi și înapoi spre atriul drept, formează circulația mare sau sistemică.Circulația sângelui din ventriculul drept spre plămâni și înapoi spre atriul stânag alcătuiește circulația mică sau pulmonară.

a). Inima

Inima este un organ musculo- cavitar de forma unui con turtit, cu rol de pompă aspiro-respingătoare. Este așezată în etajul inferior al mediastinului, între cei doi plămani deasupra diafragmului. Inima este învelită într-un sac fibro-seros numit pericard.

Dimensiunile și capacitatea variază în funcție de individ, sex și vârstă. Are o greutate medie de 300 g și are mărimea pumnului unui adult, inima efectuează o activitate uriașă, zilnic contractându-se de peste 100 000 ori și pompând peste 7 200 l de sânge.

Fig. nr. I.1. „ Structura externă a inimii ”

Fig. nr. I.2. „ Structura internă a inimii ”

b). Vasele de sânge

Arterele sau vasele prin care sângele circulă de la inimă la rețeaua capilară din organe și țesuturi constituind un vast sistem ramificat cu duble puncte de plecare. Ventriculul stâng se duce în aortă iar ventriculul drept în artera pulmonară.

c). Circulația capilară

Capilarele sunt vasele sangvine cele mai mici, având lungime de aproximativ 0.5 mm.

După ce sângele a străbătut arterele mari și mici , ajunge într-o vastă rețea de vase cu calibru foarte mic numit „ rețea capilară ” răspândită în tot organismul. Structura capilară este reprezentată de: endoteliu, membrana bazală și periteliu.

d). Circulația venoasă

Venele sunt vase sangvine prin care sângele circulă dinspre capilare spre inimă și au un volum de 3 ori mai mare decât cel al arterelor.

Calibrul venelor crește progresiv cu apropierea de inimă. Venele care trebuie să învingă forța gravitațională (venele membrului inferior, venele iliace) sunt prevăzute cu valvulopatii, care se deschid spre direcția de propagare a sângelui spre centru împiedicând întoarcerea acestuia.

e). Circulația limfatică – este o cale derivativă a mării circulații, prin care reintră în vene o parte din lichidele interstițiale.

. FIZIOLOGIA APARATULUI CIRCULATOR

FIZIOLOGIA CIRCULAȚIEI ÎN VENE

Rolul inimii în circulația sângelui este acela de a menține o diferență de presiune, între extremitatea arterială și cea venoasă a arborelui circulator în circulația sistemică și pulmonară.

Circulația sângelui în artere

Sângele circulă în arteră sub o anumită presiune, care se transmite și asupra pereților arteriali, determinând tensiunea arterială.

În condiții normale tensiunea arterială la adult este de 120-130 mm/Hg pentru presiunea sistolică și de 70-80 mm Hg pentru cea diastolă.

Circulația sângelui în capilare

Deplasarea sângelui în capilare este determinată de diferența de presiune între extremitățile capilarului, mai mare este nivelul arterelor și mai mică la nivelul venelor.

Datorită diferenței de presiune se creează condițiile de realizare a schimbului de substanțe, peretele capilar se comportă ca o membrană permeabilă pentru apă și substantele micromoleculare (ioni,electroliții), dar nu și pentru proteine.

Reglarea circulației la nivel capilar se face prin procese de vasoconstrucție și vasodilatație în funcție de :

Schimburile de substanțe nutritive;

Menținerea homeostaziei țesuturilor.

Circulația sângelui în vene

Este rezultatul diferenței de presiuni între cele două extremități ale arborelui venos: capilarele venoase și locul de vărsare ale venelor mari și atrii.

Deși diferența de presiune din sistemul venos este mult mai mică decât în sistemul arterial al mării circulații, totuși circulația sângelui este facilitată și de alți factori cum ar fi:

Aspirația toracică produsă de presiunea negativă intratoracică (care este mai negativă în inspir decât în expir);

Excursiile diafragmului – în inspir exercită o presiune viscerelor abdominale care se transmite în vene;

Tonusul și contracțiile muschilor extremităților inferioare fragmentează coloana de sânge și favorizează întoarcera venoasă. De asemenea și pulsațiile arterelor pentru venele situate în imediată vecinătate;

Aspirația articulară – în timpul ejecției ventriculare, presiunea în atriu scade ceea ce favorizează aspirarea sângelui venos;

Forța gravitațională – formează circulația în teritoriile afectate supracardiac și o stanjenește pe cea aflată sub acel nivel.

Există două circuite distincte în circulația sângelui: o circulație mică și o circulație mare.

Circulația mică sau circulația pulmonară – reprezintă drumul pe care îl parcurge sângele de la inimă la plamâni și înapoi la inimă, ea începe în ventriculul drept prin trunchiul arterei pulmonare care se difurcă în cele două atrii, pulmonare ce transportă sângele neoxigenat la plămâni și se întoarce în atriul stâng prin cele patru vene pulmonare care transportă sângele oxigenat.

Circulația mare sau sistemică – mai poartă și numele de circulație de nutriție, este reprezentă de drumul pe care îl urmează sângele de la inimă la țesuturi înapoi la inimă.

Acest drum începe în ventriculul stâng, este realizat de artere prin care circulă sângele încărcat cu oxigen și substanțe nutritive spre țesuturi și se termină în atriul drept unde este adus sângele prin sistem venos.

CAPITOLUL II – ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE (A O M I)

DEFINIȚII – GENERALITĂȚI

Boala arterială este definită ca o blocare parțială sau totală a unuia sau mai multor artere pentru membrele inferioare. Originea ateromatoasă este cea mai comună și este subiectul acestui capitol (arteriopatie a membrelor inferioare).

Arteriopatia periferică cronică a membrelor inferioare este o afecțiune arterială obstructivă care determină reducerea progresivă a lumenului vascular și a fluxului sangvin spre membre, cauza cea mai frecventă fiind ateroscleroza.

Figura nr.II.1. „Lumenul arterelor

se îngustează și fluxul sangvin scade”. Figura nr.II.2.” Picior arteriopat”.

Bolile arterelor periferice reprezintă o suită de afecțiuni diferite ca etiologie și patogenie, ce au în comun afectarea arterelor extremităților (membrele inferioare și superioare).

În contextul creșterii prevalenței factorilor de risc pentru ateroscleroză, frecvența afectării vasculare periferice a devenit o reală problemă de sănătate publică, metodele de diagnostic și tratamente moderne generând cheltuieli importante.

Astfel distingem în cadrul acestui grup de afecțiuni arteriopatia periferică cronică a membrelor inferioare, cu forma sa acută (ocluzia arterială acută periferică), trombangeita obliterantă ( boala Burger), precum și tulburările vasculare funcționale.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI) denumită uneori impropriu și „ arterită ” este o boală arterială care determină reducerea progresivă a diametrului arterelor , cu scăderea fluxului sanguin ce ajunge în țesuturi.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare se redescoperă ca patologie, atât datorită incidenței crescânde, cât și corelării pozitive cu restul afecțiunilor severe cardiovasculare.

Ca urmare această boală țintește în primă fază la arterele membrelor inferioare (picioare) și mai rar la arterele superioare.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este una din manifestările majore ale aterotrombozei sistemice la nivel periferic, prin afectarea arborelui arterial sub nivelul de bifurcație al aortei abdominale în cele două artere iliace comune.

Manifestările arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare au un spectru larg , clinic, care corespunde celor patru stadii conform clasificării Leriche Fontaine.

CLASIFICAREA ARTERIOPATIEI OBLITERANTE A MEMBRELOR INFERIOARE

Clasificarea anatomo-clinică a ischemiilor periferice

Boala arterială periferică poate duce la ischemie cronică sau acută a membrelor inferioare. În cele ce urmează voi detalia fiecare ischemie în parte.

Ischemia cronică este cauzată de prezența unor stenoze la nivelul bifurcației aortei, arterelor iliace sau axului femuro- popliteu , care nu permite creșterea fluxului de sânge în condițiile unui necesar crescut (cum este efortul fizic).

Principala manifestare fizică este claudicația intermitentă – durere cu caracter de constricție în musculatura fesieră , a coapsei sau a gambei (molet) care apare la efort (mers, urcatul scărilor, alergat ) și se ameliorează la repaus .

Ischemia cronică este determinată de două cauze importante: organice și funcționale.

Organice – care sunt realizate de arteritele obstructive, de tip inflamator (trombogenita obliterantă), de tip dismitabolic ( arteriopatia diabetică) de tip degenerativ (arterita obstructivă aterosclerotică).

Se deosebește de cea acută prin dezvoltarea circulației colaterale, care intră rapid în acțiune după 24 de ore dar care atinge valoarea maximă la câteva luni de la obstrucție.

Funcționale – acestea sunt determinate de o serie de afecțiuni circulatorii funcționale, ar fi angioneuropatii, leziuni neurovasculare, sindroame arterio – venulare, vasomotorii trofice.

Ischemia acută poate fi determinată de o tromboză acută a unei artere, de o embolie arterială, care poate apărea ca o complicație a unei afecțiuni cardiace embolice, de un traumatism arterial accidental, disecția patologică a peretelui arterial, boala Raynaud sau degerături. Obstacolul embolic sau trombotic, se însoțește, frecvent de spasm arterial sau arteriolar, care constituie factor agravant.

Ischemia acută apare prin tromboză sau embolie și reprezintă o urgență medicală, pentru salvarea membrului. Apar cei 5 de P : Palor (paloare), Pain (durere), Pulseless (absența pulsului), Paresthesia (parestezii), Paralysis (paralizie).

Durerea se instalează brusc,este continuă și nu se ameliorează la repaus.

Riscul de ischemie acută depinde mult de prezența circulației colaterale (care poate fi bine dezvoltată la pacienții cu ischemie cronică).

Tabel nr. II.1. – Clasificarea clinică a ischemiei acută periferică

Clasificarea Leriche Fontaine și Clasificarea Rutherford

Clasificarea Leriche Fontaine

Potrivit istoriei clasificarea Leriche Fontaine cuprinde patru stadii clinice reprezentate de :

Clasificarea Rutherfor

Clasificarea clinică a bolii arteriale periferice cronice .

ETIOLOGIE

Se apreciază că prevalența bolilor arterelor periferice variază direct proporțional cu vârsta, de la 2,5 % în populația cu vârsta 40-59 ani până la 18,8 % în populația 70-79 ani.

La rândul său, prezența afectării vasculare periferice constituie un semn important al unei afectări simultane coronariene sau cerebrale (risc crescut de 2 – 4 ori).

Riscul cardiovascular global, asociat cu prezența afectării vasculare periferice, arată o mortalitate înaltă a pacienților la 10 ani (61% la bărbați) și 33% (la femei), ceea ce reprezintă un risc relativ asociat acestei afectări de 3,3 (bărbați), respectiv 2,5 (femei), comparativ cu persoanele fără boală vasculară periferică.

Factori de risc

Ateroscleroza este o boală degenerativă care provine din formarea unor depozite de lipide (grăsimi, asemănătoare cu colesterolul), pe peretele arterelor cerebrale, coronariene, renale sau ale membrelor inferioare.

Cei mai importanți factori de risc recunoscuți pentru ateroscleroză sunt :

Hipercolesterolemia;

Hipertensiunea arterială determină un risc cardiovascular relativ de 4% la bărbați și 2 % la femei.

Fumatul ( factorul de risc major);

Fumatul reprezintă factorul major de risc în categoria bolilor cardiovasulare, având efect aditiv cu ceilalți factori de risc.

Fumatul este un factor cheie în dezvoltarea și progresia arteriopatiei obliterante, între fumat și afecțiunea vasculară existând o relație doză dependentă,riscul relativ crește cu 1,7–7,3 diagnosticul de arteriopatie obliterantă fiind stabilită mai devreme cu o decadă la fumători decât la nefumători.

Alți factori implicați în ateroscleroză :

Alimentația bogată în grăsimi saturate (solide), colesterol, calciu ;

Consumul de alcool ;

Sendentarismul ;

Obezitatea;

Diabetul zaharat ;

Sexul masculin;

Istoric familiar de ateroscleroză ;

Vârsta .

Figura nr. II.3. – „ Ateroscleroza în diferite stadii de evoluție”.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomul clasic al arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este claudicația intermintentă cu apariție la diverse nivele de efort (în stadiile I –II) și durerea de repaus (în stadiile III-IV), în general respectându-se refula localizării simptomelor „ cu o articulație mai jos față de zona afectată ”.

Principalul simptom al arteriopatiei obliterante este durerea apărută la muschii gambei, ea se manifestă sub forma unei crampe care iși face apariția după mersul pe jos.

Claudicația intermitentă – este o crampă dureroasă cu sediul, de obicei, în gambă.

Apare la efortul de mers, de urcare a unei scări și se calmează prin repaus. Se datorează reducerii debitului arterial, prin obliterarea incompletă a arterelor. Durerea spontană de repaus, care apare mai târziu, precedând de obicei instalarea gangrenei. Apare când obliterarea arterială este aproape totală și când cantitatea de sânge care vine la țesuturi este atât de mică,încât nu pot fi satisfăcute nevoi de oxigen nici în repaus.

Alte semne și simptome ale bolii arteriale periferice:

– scăderea forței musculare, a funcționalității și a echilibrului;

– senzație de răceală și amorțeală la nivelul picioarelor și a degetelor;

– leziuni (răni) greu de tratat;

– dureri ale membrelor în repaus, care indică faptul că boala arterială periferică se agravează ;

Semnele fizice ale bolii arteriale periferice avansate pot aparea sub forma:

– degetele și picioarele devin palide în timpul activităților sau când sunt ridicate;

– culoare roșie a picioarelor când sunt atârnate;

– pete albastre sau roșii la nivelul membrelor inferioare, picioarelor sau degetelor cauzate de reducerea fluxului sangvin spre țesuturi;

– ulcerații la nivelul piciorului sau degetelor ;

– gangrena infectată (țesut mort), cu aspectul de piele neagră pe membre sau picioare.

Potrivit literaturii de specialitate boala la început este asimptomatică. Pacienții nu trebuie neapărat să aibă simptome care să ateste apariția bolii, iar în ceea ce privește durerea aceasta devine mai persistentă odata cu îngustarea arterială.

DIAGNOSTIC

Diagnostic clinic

Uneori suferința clinică poate fi tradusă prin parestezii, dureri atipice (mai ales la diabetici), senzația de răceală a extremităților.

Semnele clinice ce denotă prezența suferinței arteriale periferice pot fi generale (alte semne care apar ca urmare a aterosclerozei cu alte localizări) sau locale (tegumente palide, reci, pilozitate redusă, atrofia țesutului subcutanat, unghii îngroșate, leziuni peteșiale,ulcere ischemice, dermatita).

Examenul clinic decelează diminuarea/absența pulsului arterial la nivelul locurilor de elecție pentru palparea arterelor,prezența suflurilor arteriale.

Diagnostic paraclinic

Explorările paraclinice în arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare:

Indexul gleznă- braț (care a înlocuit oscilometria), metoda simplă de investigare, raportând tensiunea măsurată la nivelul gambier inferior (cu ajutorul unei sonde Doppler) la tensiunea măsurată la nivel brahial. Trebuie măsurat în repaus și după efort; (vezi figura 4).

Figura nr.II.4. „ Determinarea indicelui gleznă – braț ”.

Examenul Doppler al arterelor periferice – permite estimarea gradului de stenoză și a tipului de leziune care a produs stenoza, corelându-se semnificativ, în situația unui examinator experimentat cu angiografia periferică;

Testul de efort la covor rulant – permite obiectivarea capacității de mers;

Testul de mers

Figura nr. II.5. „Testul de efort la covor rulant ”.

Explorarea MRI cu substanță de contrast: permite vizualizarea leziunilor arteriale și a zonelor de posibilă anastomoză digitală în situația unei intervenții chirurgicale propuse (în ciuda progreselor obținute în explorarea Doppler arterial a axului membrelor inferioare, în acest moment intervențiile chirurgicale deplastie sau by-pass la fel și intervențiile percutane de plastie nu se efectuează de rutină doar pe baza rezultatelor non-invazive);

Angiografia periferică cu substanță de contrast – reprezintă încă „ goldstandardul” exploarării arteriopatie obliterante a membrelor inferioare, permițând aprecierea cu exactitate a sediului leziunilor, a severității acestora, a stării circulației colaterale și a patului distal, favorizând aprecierea pertinentă legată de posibilitatea de abordare chirurgicală ( cel mai frecvent) sau prin intervenții de angioplastie percutană a leziunilor evidențiate. Totodată, angiografia periferică permite evidentierea cu acuratețe a gradului de calcificare a peretelui arterial, inclusiv estimarea calcificarilor prezente la nivelul aortei abdominale infrarenale, estimând riscul unei intervenții chirurgicale de by – pass și din punct de vedere al complicațiilor reprezentate de abordarea unui perete arterial rigid, sever calcificat (risc major de ruptură/direcție intra și postoperatorie); aceeași estimare a calcificărilor peretelui arterial permite aprecierea șanselor de reușită ale unei intervenții de revascularizare prin angioplastie percutanată, gradul important de calcificare a peretelui arterial pledând împotriva tentativei de revascularizare percutanată (risc de eșec al angioplastiei datorită rigidității plăcii de aterom și împiedicării expandării balonului,risc de disecție majoră post dilatare, cu leziune „ uncoverable ” prin stenare și necesar de intervenție chirurgicală de salvare în urgență );

Angiocomputer- tomografie este utilă mai puțin pentru arterele periferice și mai mult pentru aorta toracică și abdominală suprarenală;

Explorarea ultrasonografică endovasculară cu indicații limitate în cazul leziunilor arterelor periferice, la nivelul cărora procedurile de trombaspirație sunt mai rare practicate datorită eficienței reduse;

Determinări bioumorale se efectuează hemoleucograma, fibrogen, VSH, biochimie serică (glicemie, creatinină, acid uric, colesterol total și fracțiuni, trigliceride), coagulogramă;

Examen bacteriologic din leziunile ulcerate în stadiul IV Fontaine;

Arteriografie – este metoda invazivă ce permite vizualizarea cu exactitate a localizării plăcii de aterom și evaluarea corectă a gradului de stenoză arterială. Permite dilatarea cu sau fără montare de stent-uri;

Angio – RMN este metoda non-invazivă ce înlocuiește angiografia. Contraindicații: pace – maker implantabil, plăcuțe metalice, insuficiență renală severă, claustrofobie. Pentru aprecierea acestor situații, în afara elementelor clinice este important să executăm unele testări simple.

Testul de apariție a palorii cutanate a tălpilor:

ridicarea la verticală a membrului inferior ne arată gradul obstrucției axului arterial principal;

cu cât paloarea se instalează mai repede cu atât gradul obstrucției este mai avansat;

într-o obliterare aproape completă paloarea apare în 1-2 minute;

prezenta unei bune circulații colaterale întârzie mult apariția palorii – pacientul va executa flexie,extensie, rotații la nivelul gleznelor din poziția ridicată a membrului inferior va aparea imediat paloarea.

Testul de umplere venoasă:

se execută după țestul de mai sus prin lăsarea picioarelor în declivitate totală și observând recolorarea tegumentelor;

în mod normal acest timp este de 10-12 secunde;

prelungirea lui este semn al deficitului circulator.

Testul de claudicație (la un mers standardizat de 120 pași/minut) distanța parcursă în minute pâna la apariția durerilor.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Datele statistice arată că 75 % din pacienții cu arteriopatie periferică cronică a membrelor inferioare factori de risc cardiovasculari (în special diabetul zaharat), în timp ce re au evoluție staționară, mai ales corelată cu renunțarea la fumat și cu controlul celorlalți restul de 25% prezintă în timp agravarea simptomatologiei.

Mortalitatea la 15 ani este apreciată ca fiind de 2,6 ori mai mare la pacienții cu afectare arterială periferică față de cei fără arteriopatie.

La pacienții cu amputație prognosticul este sever, mortalitatea la 2 ani atingând după diferite studii între 25 – 30%.

TRATAMENT

Tratament nefarmacologic – se adresează tuturor cazurilor la care claudicația permite desfășurarea unei activități fizice și anume mersul pe jos, în limita toleranței, până la apariția simptomatologiei, de preferat în sedințe de minim 30’ , cel puțin de 3 ori pe săptămână. Rezultatele sunt vizibile doar pe termen lung (luni,ani) și sunt cu atât , mai evidente cu cât pragul de apariție al claudicației este mai mic.

Un al element important al tratamentului nefarmacologic este menținerea unei igiene corecte a membrelor inferioare atât în absența leziunilor trofice (prevenție), dar mai ales când sunt prezente ulcerații, zone de necroză, etc pentru vindecarea cât mai corectă și mai rapidă.

Tratamentul factorilor de risc reprezintă o țintă atât a tratamentului nefarmacologic (oprirea fumatului, regimul alimentar impus de afecțiunile asociate – diabet HTA, displipidemie), cât și a celui farmacologic (tratament corect și continuu al afecțiunilor menționate anterior).

Tratament farmacologic

Pentoxifilina (derivat de metilxantină) ameliorează deformabilitatea hematulor, scade concentrația de fibrinogen plasmatic și are efect antiplachetar. În doze de 400mg x 3/zi pral sau 300mg/zi i.v. a dovedit în câteva studii creșterea ușoară a distanței de mers până la apariția claudicației, având indicație de clasa II b.

Cilostazolul, inhibitor al fosfodiesterazei tip 3, produce atât vasodilatație cât și inhibarea agregării plachetare, formarea de trombi arteriali și proliferarea musculaturii netede vasculare.

Prostaglandinele și analogii de prostaciclină (prostaglandina E1 și derivații stabili de prostaciclină, precum iloprost și beraprost), cu acțiune vasodilatatoare și antiagregantă plachetară, au fost investigate în studii clinice la pacienții ci ischemie severă a membrelor inferioare, însă nu au reușit să demonstreze efecte benefice concordante.

Tratament antialgic este frecvent folosit la pacienții în stadiul III-IV și include de la antialgice uzuale orale sau injectabile (metamizol) până la analogi de morfină în cazuri severe (tramadol, pentazocin, mialgin etc.).

Medicația anticoagulantă este indicată doar în episoadele acute (embolie sau tromboză) ce survin la un arteriopat cronic sau post intervenții chirurgicale de revascularizare, atunci când sunt folosite proteze vasculare artificiale.

Tratament intervențional începe să înlocuiască din ce în ce mai mult tratamentul chirurgical ca tratament de primă intenție al arteriopatiei periferice. Rezultatele precum și evoluția pe termen lung depind de anatomia leziunii (morfologia plăcii, situația la bifurcații run-off-ul distal etc.), de localizare (mai bune pentru leziunile situate proximal), de afecțiunile asociate (diabet. HTA etc.).

Sunt folosite diferite clasificări pentru leziunile arteriale, în funcție de localizare, lungime, aspect, menite a stratifica riscul pre-procedural.

Recomandările ghidurilor privind abordarea diferitelor tipuri de leziuni sunt următoarele:

Leziuni de tip A – tratamentul intervențional este de elecție;

Leziuni de tip B – tratamentul intervențional este utilizat cel mai frecvent în prezent, dar nu există suficiente dovezi pentru a constitui o recomandare;

Leziuni de tip C – tratamentul chirurgical este utilizat cel mai frecvent în prezent, dar nu există suficiente dovezi pentru a constitui o recomandare;

Leziuni de tip D – tratamentul chirurgical este de elecție.

Tratamentul chirurgical se adresează pacienților cu limitarea semnificativă a activității din cauza claudicației, care nu răspund la terapia prin exercitiu fizic și la tratament farmacologic și care au probabilitate mare de ameliorare a simptomelor prin revascularizarea chirurgicală (indicație de clasa I).

Tehnicile folosite diferă dacă vorbim de leziunile proximale (aortoiliace,iliacă comună,iliacă externă, femurală comună) sau de leziunile distale (femurală superficială, poplitee, infrapopliteal).

Pentru tratamentul chirurgical al leziunilor proximale se poate utiliza revascularizare „ în ax ” (endarterectomie sau bypass paralel cu axul vasului – aoto-bifemural, aorto-iliac, aorto-femural,ilio-femural) sau extraanatomică (by-pass axilo-femural,femuro-femural).

Indiferent de tehnica aleasă, patența pe termen lung depinde de starea patului distal, absența leziunilor de arteră femurală superficială și profundă în momentul intervenției asigurând o durabilitate mai mare a bypass-urilor.

În cazul endarterectomiei, patența pe termen lung depinde de calitatea peretelui vascular și de lungimea segmentului pe care se intervine,este de evitat utilizarea în cazul în care sunt prezente anevrisme chiar modeste în zona de intervenție.

Leziunile infrainghinale sunt corectate în principal prin utilizarea bypass-ului (femuro-popliteu, femuro-tibial), fie cu graft venos (considerat de elecție) „ în situ ” (graft devalvulat), sau graft inversat, fie cu grafturi protetice (diverse materiale sintetice sau biologice tratate adecvat) atunci când nu este disponibil material venos de bună calitate, caz în care anticoagularea pe termen lung este obligatorie pentru menținerea patenței.

Urmărirea post-intervenție chirurgicală se face prin control clinic +/- ecografie Doppler cel puțin la interval de 3 luni în primul an și apoi anual.

Tratamentul chirurgical vizează și cura chirurgicală a leziunilor trofice apărute ca urmare a ischemiei cronice, toaleta chirurgicală a zonelor de ulcerație, excizia zonelor de necroză, amputațiile fiind intervenții necesare pentru ameliorarea simptomatologiei și reducerea complicațiilor la această categorie de pacienți.

Tratament Fizical

Masaj ;

Gimnastică specifică;

Fizioterapie: termoterapia(la distanta) , reflexoterapia , mecanoterapia , balneoterapia;

Cura balneară în stațiunile cu profil cardiovascular (Covasna , Buziaș , Vatra Dornei)

Mofete ( CO2- efect vasodilatator).

COMPLICAȚII

Amputația primară este indicată în ischemia critică fără altă soluție de tratament, în contracturile antalgice ale membrelor.

Statistici cumulate arată că în 75% din cazuri claudicația intermitentă se stabilizează sau chiar se ameliorează.

Aproape jumătate din bolnavii cu claudicație nu ajung la medic,simptomele fiind neevolutive pe perioade de ani. Ameliorarea simptomelor se poate datora dezvoltării circulației colaterale sau adaptării ritmului de activitate fizică la un nivel mai redus, la care mușchii nu suferă ischemie simptomatică. O proporție de 25% din bolnavi își agravează, cu viteză variabilă, suferința ischemică periferică și manifestările clinice provocate de alte localizări aterosclerotice.

Progresiunea simptomelor de ischemie se face lent, sau mai des, prin pusee de ischemie subacută, prin obstrucții arteriale segmentare sau pe colaterale. Evoluția se poate complica și cu episoade de ischemie acută prin tromboză arterială suprapusă leziunilor aterosclerotice obstructive și care se poate solda cu gangrenă și eventual amputația membrului inferior afectat. Între 5 și 10% din bolnavii cu claudicație prezintă agravarea suficient de importantă a bolii pentru a necesita o intervenție de revascularizare (chirurgicală sau intervențională) și numai 1,2-1,6% necesită amputație majoră (gambă sau coapsă) (studiul de la Framingham).

Dintre toți factorii care predispun la agravarea bolii, diabetul zaharat (DZ) are efectul cel mai pregnant, datorită combinației între afectarea aterosclerotică pe vase mari, cu microangiopatia diabetică. Dintre ceilalți factori de risc, fumatul exercită o influență nefastă, asociindu-se de 3 ori mai frecvent cu agravarea arteriopatiei la marii fumători.

Mortalitatea cardiovasculară a bolnavilor cu claudicație este de 2,6 ori mai mare decât a celor fără claudicație.

Bolnavii arteritici amputați au o mortalitate de 3-10% în primul an, dar aceasta poate ajunge la 25-50% după 2 ani.

Arteriopatiile membrelor superioare

Obstrucțiile arteriale ale membrelor inferioare, de obicei asociate cu cele ale membrelor inferioare și cele coronariene, apar la subiecții cu boli metabolice (dislipidemie).

Reeducarea are la bază aceleași principii și face apel la aceleași tehnici. Se va face antrenament prin activități de ergoterapie la 2/3 din capacitatea determinată (cicloergometru de brațe).Sunt utile exercițiile de ridicare/coborâre a brațelor, contracții ale diferitelor grupe musculare prin tehnici clasice de kinetoterapie (ex. gantere) .

Arteriopatiile distale

Arteriopatiile distale includ arteriopatia diabetică și boala Burger. Arteriopatiile diabetice interesează în mod special patul vascular distal (microangiopatie) dar pot atinge în egală măsură trunchiurile mari (macroangiopatie ) .

Utilizarea de proteze plantare (logett, incluzii din spumă de latex) poate preveni sau trata unele complicații.

Atingerea distală limitează considerabil eficacitatea tratamentului la mers , mai ales în caz de leziune asociată a marilor trunchiuri. Aceleași remărci sunt valabile și pentru boala Burger, unde circulația de întoarcere este în puls împiedicată printr-o atingere venoasă.

CAPITOLUL III – PROGRAM DE RECUPERARE

3.1.FIZIO-KINETOTERAPIA ÎN ARTERIOPATIILE PERIFERICE

Ateroscleroza oblizerantă reprezintă 90% din arteiopatiile periferice.Trunchiurile arteriale cele mai frecvent interesate sunt aorta abdominală, iliacă, femurală și poplitee. Ateroscleroza obliterantă a membrelor inferioare se caracterizează prin leziuni aterosclerotice difuze în peretele trunchiurilor arteriale mari și mijlocii.

Leziunile stenozate sau obstructive cu repercusiuni hemodinamice sunt segmentare. Acest fapt este de bun augur deoarece permite circulației colaterale să devieze curentul sanguin și să satisfacă, într-o măsură mai mare sau mai mică necestitățile de irigare în teritoriile situate distal față de segmentul arterial stenozat.

De obicei, stenozarea sau obstructurarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai în timpul efortului fizic. În repaus, debitul circulator în teritoriul muscular aferent este satisfăcător.

Atunci când stenoza interesează 85-95% din lumenul vasului, apare scăderea fluxului sanguin și a presiunii arteriale. În timpul contracției musculare, se întâmplă ca tensiunea mușchiului să depășească presiunea de perfuzie și atunci fluxul sanguin este complet blocat.De obicei durerea apare după o anumită cantitate de efort și dispare la repaus.

Obiective ale terapiei recuperatorii în Arteriopatie Obliterantă a Membrelor Inferioare (AOMI):

Influențarea dureri;

Protejarea regiunii ischemice;

Suprimarea factorilor de risc;

Favorizarea circulației colaterale;

Prevenirea leziunilor trofice.

3.2. METODE DE RECUPERARE ÎN ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE (AOMI):

Metode pasive

Igiena piciorului.

Măsuri de protecție cutanată cu scopul de a preveni ischemia cutanată de afecțiuni cutanate, mecanice, infecții de la nivelul piciorului.

Purtarea pantofilor din piele, care să nu strângă piciorul;

Menținerea căldurii la nivelul picioarelor (purtarea de șoseste groase);

Spălarea zilnică uscarea atentă a picioarelor;

Îngrijirea atentă a unghiilor, tăierea cu atenție a acestora, mai ales dacă este prezent diabetul zaharat (DZ).

2. Masaj

Obiectiv: Îmbunătățește circulația, îndepărtează starea de oboseală în zona gambei .

Se efectuează în sensul circulației arteriale dar cu intesitate limitată;

Se preferă eflurajul superficial reflex, presiuni alunecătoare profunde, petrisaj.

3.Fizioterapia

a. Hidroterapie cu efect direct:

– Băi locale sub formă de băi ascendente progresive crescând de la o temperatura de 35 grade C 41 de grade C; procedura durează 10-15 minute; are ca efect vasodilatație;

– Baia galvanică sub diferite metode biceluare, patrucelulare; are ca efect sedativ, miorelaxant,vasodilatator,biotrofic;

– Baia cu sulf trebuie sa fie o temperatura de 37.5 grade C, durata sedinței este 15-20 minute; sedunte permise 12-15.

Hidroterapie cu efect la distanță:

Baia de lumină;

Împachetări cu parafină;

Ultrasunetele;

Toate aplicate în zona lombară au efect la distanță, actionează asupra vaselor de sânge și inervațiile vagale;

b. Electroterapie:

Cu efect reflex la distanță: ulrasunetul;

Cu efect simaticolitic și de favorizare a circulației colaterale: curenți de medie frecvență și ultrascurtele;

Termoterapia – servește formelor mai puțin evoluate .

Constă în băi calde zilnice (35 -37 de grade), lampa de inflaroșii, unde scurte,împachetări cu parafină, curenți diadinamici, curenți interferențiali .

3. Reflexoterapia – nu se aplică pe zonele ischemice ci doar pe zonele reflexogene (termoterapie reflexă) – exemplu plexul lombar sau plexul hipogastric; dacă scade tonusul vasoconstrictor simpatic, crește circulația cutanată și primul efect este încalzirea membrelor.

Încălzirea de mai lungă durată determină creșterea metabolismului muscular și are în consecință un efect negativ .

4. Mecanoterapie – face apel la aparate pneumatice care creșc forța undei sistolice arteriale (tipul Syncardon) sau facilitează returul venos (tipul vasculator).

5. Balneoterapia – recunoaște drept agent vasoactiv dioxidul de carbon care se poate administra în atmosferă uscată (mofete) sau sub formă de băi carbogazoase (34 de grade).

Dacă în ceea ce privește modul de acțiune al CO2 din băi și mofete există încă discuții (excitoterapie inhalare ) rolul lor benefic în ameliorarea arteriopatiile obliterante a membrelor inferioare (AOMI) atât pe fond vasospastic cât și pe fond de obstrucție organică este indiscutabil.

Dovezi în acest sens sunt ameliorarea perfuziei cutanate (reografie, termometrie cutanată) cât și a celei musculare (creșterea semnificativă a indicelui de claudicație dupa 12 – 18 ședințe cu păstrarea acestui interval timp de săptămâni sau luni).

1. Gimnastica, poziția Burger

Obiectiv: Creșterea debitului sangvin , în membre prin golirea și apoi „umplerea” acestora.

Posturările – caută să crească debitul sangvin al unui membru, făcând a se goli (decubit dorsal, cu membru procliv la 45 de grade, 3 minut), apoi a se umple sub efectul gravitației (poziție decliva cu gambele atârnate 3minut), apoi decubit dorsal cu membrele la nivelul planului patului 5 minute cu repetare de 4-6 ori consecutiv, de mai multe ori pe zi.

Exercițiile sunt urmate de vasodilatație cutanată, fiind accesibile bolnavilor cu arteroscleroză a membrelor inferioare dar sunt obiectul unor critici severe (în unele cazuri pot agrava ischemia musculară). Se pot asocia mișcări circulare ale picioarelor (hiperemie reacțională de tip Ratschow).

Metode active

Metodele active stau la baza tratamentului de recuperare. Toate caută să creeze un aport circulator maximal fără a produce manifestări ischemice.

2. Gimnastica specifică

Obiectivul: Declanșarea unui răspuns circulator maxim, făra a produce manifestări ischemice la nivelul musculaturii supra și subiacente obliterării.

Ameliorarea oxigenării locale;

Dezvoltarea circulației colaterale;

Exemplu: sunt alese în funcție de nivelul la care sunt localizate obliterările.

Variantele de mers;

Exerciții active ale membrelor inferioare;

Contracții izometrice;

Mișcari de triplă flexie cu solicitarea muschilor bazinului și ai coapsei, pentru obliterări înalte;

Mișcari care solicită musculatura gambei în obliterări mijlocii (obliterări pe artera femurală și artera poplitee);

Solicitarea muschilor scurți ai piciorului în obliterări distale;

3. Mersul – singurul factor care produce cert creșterea fluxului sanguin în musculatura scheletică este, exercițiul fizic .

În etape sau codificat;

Pe teren gradat sau covor rulant;

Este important să se corijeze tulburărie de mers care solicită prea puțin mușchii subiacenți obstrucției și din contra solicitată mai mult mușchilor sănătoși supraiacenși;

Arteriopatul trebuie sa atace pasul cu talonul și să-l termine cu vârful piciorului, pentru a solicita mușchii distali obstrucției;

Să nu fie prea solicitant, ci aproximativ 68 -70 % din perimetrul de mers determinat săptămânal.

4. Antrenamentul progresiv la efortul pe bicicletă ergometrică – propunem următorul plan de recuperare prin exercițiul fizic (cicloergometru) la bolnavii cu arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare (AOMI ):

Măsurarea în funcție de wattaj a indicelui de claudicație în secunde;

Supunerea pacientului la pedalare la 80 % din indicele de claudicație 3 – 4 reprize cu pauză de 3 minunte în ortostatism;

După aproximativ 2 săptămâni de antrenament (5 ședinte pe săptamână deci în total 10 ședințe) se va produce la retestarea indicelui de claudicație mărind durata reprizelor în funcție de noul indice;

După 1 – 2 luni de antrenament fizic la sală, exercițiile vor fi diversificate incluzând jogging, înot, jocuri sportive cu păstrarea habitusului de a pedașa de 2 – 3 ori pe săptămâna.

Indicele de claudicație s-a determinat folosind bicicleta ergometrică (sub controlul tensiunii arteriale (TA) și a frecvenței cardiace).

3.3. TRATAMENT RECUPERATOR ÎN ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE PE STADII

Stadiul I

Metodele de profilaxie secundară:

Continuarea cu insistență a combaterii factorilor de risc ai bolilor generatoare de arteriopatie obliterantă;

Aplicarea si respectarea unor indicații si reguli precise de comportament a vieții de fiecare zi;

Importante pentru stadiul I sunt următoarele:

evitarea și eventual schimbarea locului de muncă unde mediul ambiant este rece și umed;

menținerea unei igiene stricte a picioarelor;

folosirea unei încălțăminte lejere;

mersul pe jos cel puțin 2 ore pe zi;

executarea zilnică a unui program de gimnastică respiratorie, de gimnastică generală ca și de antrenare la efort dozat.

Program de gimnastică specific:

este de tip analitic și are drept scop ameliorarea oxigenării locale;

exercițiile sunt alese in funcție de nivelul la care sunt localizate obliterările;

se execută zilnic după o încălzire prealabilă (de 10 minute);

în obliterările înalte sunt solicitați mușchii bazinului și ai coapsei prin mișcari de triplă flexie;

în obliterările mijlocii sunt solicitați mușchii gambelor prin mișcari de ridicare pe vârful picioarelor;

în obliterările distale sunt solicitați muschii scurți ai piciorului prin ridicari-deplasări pe degetele picioarelor sau mișcari de rulare a unui tub sub picioare;

Hidro-termo-electroterapie cu efecte vasculotrope favorabile.

Medicația antiagregană, vasodilatatoare, anticoagulantă are efecte limitate în cazul în care nu se asociază cu efortul fizic – este stabilită de medicul cardiolog.

Cura balneară în stațiunile cu profil cardiovascular (Sovata, Buziaș,Vatra Dornei)

Stadiul I al sindromului ischemic periferic este cel mai favorabil moment de a aplica susținut toate mijloacele terapeutice si de profilaxie secundară.

Stadiul II

Obliterarea arterială este parțială (fluxul sanguin satisface nevoile metabolice locale doar în repaus sau la un efort redus, dar devine insuficient dupa circca 2-4 minute declanșând claudicația intermitentă);

Clinic: parestezii-crieștezii frecvente, pot apărea tulburări trofice tegumentare și unghiale, la palpare sau oscilometrie – pulsul arterial este mult scăzut sau chiar dispărut;

Asistenta pacientului arteriopat din stadiul II trebuie condusă cu multă perseverență pentru a se realiza o bună protecție a țesuturilor si pe de altă parte, pentru a crește aportul de sânge în periferie prin dezvoltarea unei circulații colaterale competente.

Există o multitudine de situații clinice de intensități variate determinate de gradul obstrucției arteriale.

Instrucțiuni generale pentru îngrijirea picioarelor:

Menținerea unei igiene stricte a picioarelor;

În camere mai reci, se vor purta ciorapi de bumbac și peste noapte;

seara se va pune pe abdomen o pernă electrică sau sticle cu apă caldă timp de 30-40 de minute pentru efectul reflex vasodilatator;

Nu se fac băi reci (sub 22º);

Pantofii trebuie să fie din piele moale;

Nu se poartă jartiere elastic;

Nu se stă pe scaun picior peste picior;

Nu se vor utiliza antiseptice puternice;

Se solicită consult medical la apariția oricăror rani, vezicule;

Suprimarea completă a fumatului.

Kinetoprofilaxia și kinetoterapia:

Stadiul II se pretează foarte bine la antrenament fizic muscular pentru dezvoltarea circulației colaterale;

Mersul “codificat” este cel mai bun mijloc de antrenament fizic;

“Mersul cu intervale” (interval training) – se testează inițial distanța de mers pâna la apariția claudicației (ritm de 120 pași pe minut).

Antrenamentul înseamnă parcurgerea a circa 2/3 din această distantă, oprirea 2-3 minute , si reluarea mersului;

După 10-14 zile se face o nouă testare a distanței parcurse;

Durata: 20-30 de minute; repetat de 3-4 ori pe zi.

Postura Burger:

Se ridică membrele inferioare la 45º-50º, se excută pedalări și rotații ale picioarelor 3 minunte, apoi brusc se coboară în poziție declivă ( picioarele în atârnat la marginea patului 3 minunte ), după care, timp de 4-5 minute pacientul rămâne în decubit cu membrele inferioare pe planul patului , apoi se reia exercițiul după același program;

Durata: 20-30 de minute; se repetă de 3-4 ori pe zi .

Pozitia de repaus: membrele inferioare în pozitie orizontală în același plan cu inima.

Kinetoterapia generală:

Exerciții de respirație abdominală;

Exerciții active ale tuturor segmentelor corpului, cu insistență pe membrele inferioare;

Exerciții cu rezistentă ale tuturor segmentelor pentru favorizarea vasodilatației și evitarea atrofiei muscular;

Contracții izometrice scurte (3-4 secunde ) ale grupelor musculare de la nivelul membrelor inferioare – mai ales la cele situate distal de locul de obstrucție arterial;

Programul kinetic va fi întrerupt de câteva pauze când pacientul va păstra un repaus în decubit cu membrele inferioare pe plan orizontal;

Sporturi recomandate: înot în apă la peste 22º, ciclism, golf, vole.

Kinetoterapia generală –efecte:

Dezvoltarea circulației colaterale;

Îmbunătățirea metabolismului celular muscular energetic cu o eficientă utilizare a oxigenului, cu creșterea capacității aerobe dar si anaerobe a mușchiului;

Coordonare neurogenă mai bună a mișcarilor care are ca rezultat economie energetică;

Ameliorarea generală a funcției cardio-respiratorii;

Îmbunatățirea condiției psihice a bolnavului;

Stadiul III

Incapacitatea circulației colaterale de a asigura nevoia de oxigen locală chiar și la cele mai mici solicitări muscular;

Dureri și în repaus (doar poziția decliva a picioarelor calmează durerea prin creșterea presiunii hidrostatice); timpul de umplere venoasă este prelungit peste 60 secunde; pulsul local absent; local pot apărea fenomene “pregangrenoase”, tulburări trofice care anunța iminența necrozei;

Regulile de îngrijire ale picioarelor devin absolut obligatorii;

Repausul la pat va fi făcut cu picioarele în plan orizontal ; sunt permise mici momente de declivitate pentru calmarea durerilor;

Gimnastica posturală Burger – elementul metodologic cel mai important; se adaptează posibilităților bolnavului.

Mișcarile active ale membrelor inferioare la pat sunt foarte utile – flexii/extensii la nivelul gleznelor, genunchilor si soldurilor;

Contracții izometrice scurte de 2-3 secunde;

Exerciții respiratorii abdominale , exerciții ale membrelor superioare;

Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independența la mers a bolnavului a ajuns să depaseasca 25-30 metri.

Stadiul IV

Ischemia este avansată – nici în repaus nu se mai asigură nevoile metabolice minime;

Durerea este permanentă si nu mai este calmată nici de declivitate;

Local – necroza tisulară (gangrenă);

Tratament chirurgical (se mai poate încerca un tratament conservator + ingrijirea locală a zonei de necroză).

CAPITOLUL IV – STUDII DE CAZ

CAZUL NR. I

Pacientul C.M. în vărstă de 55 de ani de sex masculin, profesie economist, supraponderal, fumator (un pachet /zi ), prezintă Arteriopatie Obliterantă a Membrelor Inferioare Stadiul I.

Motivele internării: stare generală alterată, picioare dureroase, reci cu parestezii medii a coapsei stângi, claudicație intermitentă moderată.

Data internarii: 24.01.2015

Diagnostic: Arteriopatie Obliterantă la Membrele Inferioare Stadiul I, Discopatie Lombara Obezitate Gradul II.

Antecedentele heredo-colaterale, personale fiziologice și patologice :

Tatăl decedat la vârsta de 74 de ani de patologie hepatică;

Mama decedată la vârsta de 71 de ani de patologie cardiacă;

3 surori, 4 frați aparent sănatoși;

A fost depistat în 2001 cu Gastrită și în 2003 cu Arteriopatie Obliterantă a Membrelor Inferioare Gradul I.

Comportamente :

Fumător un pachet pe zi;

Consumator ocazional de alcool;

Consumator de cafea;

Condiții de viața bună.

Medicație administrată pâna la momentul internării:

Omeran 2cp pe zi /dimineața și seara înainte de masă;

Gaviscon 1 pe zi dupa masă;

Pentoxifilim 2 pe zi /dimineața și seara.

Examen clinic obiectiv :

IMC-ul:

IMC = G/T 2 =100/1,70 2=100/2,89 ;

IMC = 34,60.

Testul de mers:

TM6 : DT = 550 ;(distanța teoretică);

DR = 300 m (60m* 5 ture), (distanța reală)

Mucoase normal colorate;

Facies –minică depresivă;

Aparatul cardiovascular –zgomot cardiac cu sufu sistolic; TA:130/70 mmHg; FC:75/bătai pe minut;

Aparatul respirator – murmur vezicular prezent bilateral, respiratorii simetrice, fără raluri, FR=18 respirații pe minut;

Sistem muscular – hipoton, hipokinetic;

Tesul conjunctiv adipos- slab prezentat;

Sistem ganglionar nepalpabil;

Aparatul osteo-articular – dureri lombare și limitarea mobilităților la nivelul segmentului lombat.

Examenul membrelor inferioare:

Stare generală bună;

Tegumente normal-colorate;

Pacientul prezintă picioare reci, puls periferic slab;

Fanerele prezintă omicomicoze

Ecografia Doppler stabilește scăderea debitului prin vasele examinate.

Oscilometria:

3 2

S

D

3 1.5

Tratament complex recuperator:

1. Regim igieno-dietetic:

hipocaloric.

2. Măsuri de protecție cutanată :

igiena piciorului ;

pantofi lejeri din piele;

tăierea cu mare atenție a unghiilor;

uscarea;

spălarea.

Tratamentul medicamentos :

Antiagregat plachetar

Simptomatic.

4. Consiliere antifumat;

5. Fizioterapie

Baie galvanică- durata ședinței de 10-15 minute;

Împachetări cu parafină, zona lombară;

Mofete- durata ședinței de 10-15 minute ;

Forma de curent Diadinamic negativ lombar, pozitiv bifucat la gambă 100DZ; durata ședinței de 5 secunde /L3;

6.Masaj- durata segmetului de masat (membrele inferioare) este 5 minute; si toata regiunea lombara 15 minute;

7. Kinetoterapie.

PLANUL KINETOTERAPEUTIC

Obiectivele:

Îmbunătățirea irgației la nivelul țesuturilor deficitare;

Circulației colaterale;

Mărirea capacității de utilizare a O2 în mușchii antrenați;

Favorizează circulației de retur;

Creșterea capacității de efort.

Tehnici kinetice:

Postura Burger :

Decubit dorsal cu membrele inferioare în poziția proclivă 45 de grade timp de 3 minute, apoi cu membrele inferioare în poziție declivă (atârnat la marginea patului), timp de 3 minute, după care revine în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse la nivelul planului patului timp de 5 minute;

Se repetă de cinci – șase ori/zi consecutiv;

Se pot asocia mișcările circulare ale picioarelor.

Tehnici active :

1. Poziția decubit dorsal : ridicări alternative ale genunchilor la piept -2 serii a câte 10 repetări în 60 de secunde – pauză 1-3 minute între serii;

2. Genoglexiuni la spalier -2 serii 10 repetări în 60 de secunde, cu pauză între serii de 1-3 minute;

3. Poziție cvadrupedie, alunecarea picioarelor alternativ în spate și revenirea în poziția inițială;

4. Decubit dorsal, cu genunchii flectați, coboară încet să cadă pe saltea în poziția decubit dorsal, se repetă de 5 ori;

5. Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flectați și tălpile sprijinindu-se pe podea. Se lasă ambii genunchi deodată spre dreapta, apoi spre stânga, până atinge solul;

6. Bolnavul în decubit dorsal , călcâiul dreăt îl așează pe genunchiul stâng și execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept soldul, apoi se inversează.

Exerciții de mers :

Mersul ușor cu respirații profunde până la apariția claudicației intermitente sau a unei senzații de jenă la nivelul membrului lezat;

Corectarea tulburărilor de mers (arteriopatul trebuie să atace solul cu talonul și să-l termine cu vărful piciorului) pentru a solicita mușchii distali obstructivi;

Exerciții specifice care au scopul de ameliorare a oxigenării locale;

Mers prin sală cu ducerea brațelor prin lateral înapoi și executarea a două tensiuni la umeri, cu inspirație, apoi mers normal cu expirație.

Exerciții la aparate :

Exerciții la stepper 5 minute, cu pauză, în caz că apare senzația de durere sau jenă;

Antrenament la efort dozat la cicloergometru: 10 minute în 2 serii de câte 5 minute la 25 W – 45 W , cu pedalare ușoară cu pauză între serii ( pauza dulbla perioadei de pedalare ) și altă pauză de 2 minute după terminarea lor;

Contracții izometrice (se efectuează pe grupe musculare în amonte față de zona stenozată, ducând la creșterea vitezei fluxului sanguin la nivelul stenozei, însoșită de creșterea debitului în gambă. Trebuie să avem în vedere valoarea tensiunii arteriale când valorile sunt mari, nu se efectuează contracții izometrice);

Izometria să fie menținută 6 secunde minim , 12 secunde pauză. Exercițiile nu trebuie să depășească 15 secunde. Se vor face pauze repetate și cea mai mică senzație de jenă sau durere.

Gimnastica respiratorie abdominală :

Decubit dorsal, genunchii flectați, palmele pe abdomen. Se execută inspirul și antepulsia peretelui abdominal, apoi expir cu succesiunea forțată a acestuia.

Pacientul a efectuat acest tratament complex recuperator, pe tot parcursul internării.

A continuat programul kinetic timp de 6 luni în regim ambulator cu o frecvență de 2- 3 repetări pe săptămână.

Evoluție: Favorabilă.

Diminuarea durerilor la nivel lombar, ameliorarea senzației de picioare grele și creșterea distanței parcurse la TM6 până la apariția claudicației intermitente.

Recomandări:

Tratament farmacologic;

Igiena piciorului;

Kinetoterapie;

Plimbări în aer liber –mers cu pas accentuat cu opriri și realizarea câtorva exerciții de respirație abdominală și toracală;

Renunțarea la fumat;

Stațiuni recomandate pentru curele medicale terapeutice de recuperarecu profil cardiovascular ( Buziaș, Vatra Dornei, Borsec).

Prognostic și particularitatea cazului:

În urma unui tratament complex, pacientul a obținut rezultate pozitive îmbunătățind calitatea vietii: prin scăderea în greutate; cresterea mobilitatii la nivelul tuturor articulatilor, creșterea capacitatea de efort prin diminuarea claudicației de efort;

Testul de mers s-a îmbunătățit efectuând 10 ture x 60m = 600m, reprezentând 80% din DT (distanța teoretica),comparativ cu TM6 ințial = 7ture x 60m = 420m.

CAZUL NR. II:

Pacientul V.C. în vârstă de 51 de ani, sex feminin de profesie inginer, Obezitate gradul I, fumătoare (un pachet pe zi ), prezintă Ateriopatie Stadiul I, Discopatie Lombară.

Motivele internării: dureri la nivelul piciorului și gambei stângi, accentuate la mers, senzație de amorțeală la nivelul piciorului și gambei stângi.

Data internării: 15.01.2015

Diagnostic: Arteriapatie Stadiul I, Discoptie Lombară.

Antecedente heredo-colaterale, persoane fiziologice și patologice:

Tatăl decedat la vârsta de 81 de ani, patologie cardiacă;

Mama decedată la vârsta de 40 de ani patologie pulmonară;

Un frate în vârsta de 41 de ani suferă de diabet zaharat;

2 surori aparent sănatoase;

Prima menstruație la 14 ani;

3 sarcini;

3 nașteri;

Nici un avort;

În 2013 a fost diagnosticată cu discopatie lombară și arteriopatie obliterantă de gradul I.

Comportamente:

Fumătoare un pachet pe zi;

Consumatoare ocazional de alcool;

Consumatoare de cafea;

Condiții de viața bună.

Medicație administrată până la momentul internării :

Tramadol – 2 pe zi;

Milgamma -2 pe zi, dimineața /amiază.

Vessel Due -2cp pe zi, dimineața/amiază

Examenul clinic obiectiv:

IMC-ul :

IMC=G/T2 83/1,68=83/2,82 ;

IMC=29,43;

Testul de mers :

TM6: DT=573; (distanță teoretică)

DR=350M (60*5,5 Ture),(distanță reală)

Stare generală bună;

Tegumente normal-colorate;

Facies minică depresiva;

Aparatul cardiovascular – zgomote cardiace normale; șoc apexian în spațiul intracostal; TA:120/80 Hgmm; FC:69 /bătai pe minut;

Aparatul respirator –torace normal raluri sibilante; FR=16 respirații pe minut;

Aparatul osteo-articular –aparent intregru;

Sistem muscular – hipoton, hipokinetic;

Tesul conjunctiv adipos- slab prezentat;

Sistem ganglionar nepalpabil.

Examenul membrelor inferioare:

Pacientul prezintă extremități inferioare reci, parestezii, puls periferic prezent;

Fanerele cu aspect normal;

Ecografia Doppler stabilește scăderea debitului prin vase examinate;

Oscilometria:

Tratament complex recuperator .

Regim igieno –dietetic;

Măsuri de protecție cutanată:

Igiena picioarelor;

Pantofi lejeri din piele;

Tăierea cu mare atenție a unghiilor;

Evitarea ciorapilor strânși

Tratament medicamentos:

Antiagregant;

Simptomatic;

Consiliere antifumat;

Masaj- durata segmetului de masat de 5 minute; si toata regiunea lombară 15 minute;

Fizioterapie:

Baie galvanică- durata ședinței de 10-15 minute;

Baie cu sulf- durata ședinței de 15- 20 minute; 12-15 ședințe;

Forma de curent tens 2 poli; sedința de 10 minute;

Împachetare cu parafină la distanța – durata sedinței de 15 minute.

7.Kinetoterapie.

Planul kinetoterapeutic

Obiective :

Îmbunătățirea irigației la nivelul țesuturilor deficitare;

Dezvoltarea circulației colaterale;

Mărirea capacității de utilizare a O2 în mușchii antrenați;

Favorizează circulației de retur;

Creșterea capacității de efort.

Tehnici kinetce.

Postura Burger :

Efectul: creșterea debitului sanguin în membre prin golire și apoi umplere:

pacientul stă în decubit dorsal cu membrele în poziție procliva la 45 de grade, 3min;

se produce apoi umplerea, în poziție așezată și gambele atârnate, 3minute;

pacientul stă cu membrele inferioare la planul patului 5minute;

se repetă de cinci -șase ori /zi consecutiv;

se pot asocia mișcări circulare ale picioarelor;

Durata: 10-20 de minute, se repetă de 3-4 ori pe zi .

Tehnici active :

Scop: declanșarea unui răspuns circulator maximal, fără a produce manifestări ischemice și la nivelul musculaturii supra și subiacente oliterării.

Mișcări de triplă flexie, cu solicitarea mușchilor bazinului și ai coapsei –pentru obliterări înalte;

Mișcări care solicită gamba în obliterării mijlocii, prin ridicări pe vârful picioarelor –obliterări pe artera femurală și artera poplitee;

Solicitarea mușchilor scurți ai piciorului: deplasări pe degetele picioarelor (salt lateral);

Mișcări de rulare a unei (țevi tub, covor rulant) sub picior – în obliterări distale;

5. Decubit dorsal flectează genunchii, apoi se duc ambii genunchi deasupra pieptului și cu ambele mâini se trage de genunchi spre piept, se menține această poziție până se numără până la 10, apoi se revine și poziția de start ci picioarele întinse; se repetă de trei ori;

6. Decubit dorsal, cu brațele întinse în față, ridicarea simultană a unui braț și a membrului inferior opus;

7. Pacientul în decubit dorsal și ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior extins (fără a îndoi genunchii);

8. Bolnavul în ortostatism (în picioare) și execută genoflexiuni sprijinindu-se cu mâinile de spătarul unui scaun. Spatele trebuie ținut perfect drept, iar călcâiele rămân pe sol în timpul exercițiului .

Exerciții de mers : mers în etape sau codificat.

Mers pe tern gradat sau pe covor rulant;

Corectarea tulbulărilor de mers care solicită prea puțin mușchii subiacenți obstrucției și din contra, solicită mai mult mușchii sănătoși, supraiacenți;

Arteriopatul trebuie să atace pasul cu talonetul și să-l termine cu vârful piciorului pentru a solicita mușchii distali obstrucției;

Să nu fie solicitant ci aproximativ la 70 % din perimetrul de mers determinat săptămânal;

Stând cu bastomul jos, ținut de capete, ridică brațele și inspiră odată cu extensia unui picior la spate;

Decubit dorsal cu brațele pe langa corp, pedalare cu câte un picior.

Exerciții la aparate :

Antrenament la efort dozat la circloergometru : 10 minute în 2 serii de câte 5 minute la 25 W-35 W, cu pedalare ușoară cu pauză între serii și altă pauză de 2 minute după terminarea lor;

Stepper 5-10 minute;

Urcări și coborâri simple – începe cu piciorul stâng și execută circa 10/15 de urcări și coborâri, ridică mâinile la ceafă sau du-le la șolduri și repetă exercițiul folosind piciorul stâng.

Contracții izometrice – (se efectuează pe grupe musculare în amonte față de zona stenozată, ducând la creșterea vitezei fluxului sanguin la nivelul stenozat, însoțită de creșterea debitului în gambă, trebuie să avem în vedere valoarea tensiunii arteriale când valorile sunt mari, nu se efectuează contracții izometrice).

Izometria trebuie să fie menținută aproximativ 6 secunde minim, 12 secunde pauză. Exercțiile nu trebuie să depășească 15 minute. Se vor face pauze repetate la cea mai mică senzație de jenă sau durere.

Exercițiul izometric este benefic, dar nu poate înlocui mersul pe jos în claudicație.

Gimnastica respiratorie abdominală – decubit dorsal, genunchii flectați, palmele pe abdomen. Se începe cu antepulsia peretelui abdominal pe expir cu succesiunea forțată a acestuia.

Evoluție: Favorabilă.

Pacienta a scăzut în greutate, s-a obținut ameliorarea durerilor lombare și ameliorarea durerilor la nivelul membrelor inferioare.

Recomandari :

Dietă – mese hiposodată, hipolipidică;

Tratament farmacologic;

Reducerea factorilor de risc;

Igiena picioarelor;

Kinetoterapie;

Control periodic .

Prognostic și particularitatea cazului:

În urma tratamentului recuperator pacientul a avut drept rezultat diminuarea durerilor la nivelul coloanei lombare și asuplizarea segmentului lombar.

Claudicația de efort a întarziat să apară, crescând capacitatea de efort.

TM6 final fiind îmbunătățit realizând 9 ture x 60m =560m, 80% din DT(distanța teoretică) comparativ cu TM6 inițial 6ture x 60m =360m.

În urma ședintelor de consiliere antifumat pacienta a renunțat definitiv la fumat.

CAZUL NR. III

Pacientul M.M. în vârstă de 48 de ani, sex masculin de profestie muncitor comercial, Obezitate gr.I fumator (un pachet și jumatate pe zi), prezintă Arteriopatie Obliterantă a Membrelor Inferioare Stadiul I; Gonartroză.

Motivele internării: stare generală alterată, picioare dureroase, reci, cu parestezii medii in zona plantara,claudicație intermitentă moderată.

Diagnostic: Arteriopatie Obliterantă la Membrele Inferioare, Stadiul I, Gonartroză, Obezitate gr.I

Data internării: 17.03.2015

Antecedentele heredo-colaterale, personale fiziologice și patologice:

Tatăl în vârstă de 73 de ani cu patologie cardiacă;

Mama în vârstă de 74 de ani aparent sanătoasă;

O soră în vârstă de 45 de ani cu patologie hepatică;

3 frați aparent sănătoși;

În anul 2006 a fost diagnosticat cu Gonartroză, și în 2010 a fost diagnosticat cu Arteriopatie Obliterantă a Membrele Inferioare de Gradul I.

Comportamente:

Fumătoare un pachet și jumatate pe zi;

Consumatoare ocazional de alcool;

Consumatoare de cafea;

Condiții de viața bună.

Medicație administrată până la momentul internării :

Vessel Due 2cp pe zi, dimineața și seara;

Ketonal 2cp pe zi, dimineața și seara.

Examen clinic obiectiv:

IMC-ul:

IMC=G/T2 90/1,72;

IMC=30,50;

Tesul de mers:

TM6:DT=591( distanța teoretică):

DR:=480M (60m*8ture), ( distanța reală);

Stare generală bună;

Tegumente normale-colorate;

Aparatul cardiovascular- zgomot cardiac ritmic fara sufu sistolic, TA 120/60mmHg; FC 72/batai pe minunt;

Aparatul respirator- torace normal;raluri sibilante,FR:16 respirații pe minunt;

Aparatul osteo-articular – apatent integru, limitarea la genunchiul stang;

Sistem muscular – hipoton, hipokinetic;

Tesul conjunctiv adipos- slab prezentat.

Examenul membrelor inferioare:

Extremități palide reci, puls periferic slab;

Fanerele cu aspect normal;

Ecografia Doppler stabilește scăderea debitului prin vase examinate;

Oscilometria:

Tratament complex recuperator:

1. Regim igieno-dietetic:

Hipocaloric și hiposodat;

2. Măsuri de protecție cutanată:

– igiena picioarelor;

– pantofi lejeri;

– tăierea unghilor cu mare atenție.

3.Tratament medicamentos:

– antiagregant;

– simptomatic.

4.Consiliera antifumat;

5.Fizioterapie:

– Baie galvanica- durata sedinței este de 10-15 minute;

– Băi locale

– mofet- durata sedintei 10-15 minute;

– Curentul Trabet la nivelul genuchiului stang se aplica latero lateral ,durata ședinței este de 10 minute;

6.Masaj- durata segmetului de masat este de 5 minute;

7.Program kinetic.

Planul kinetoterapeutic:

Obiectivele:

Îmbunătățirea irigației la nivelul țesuturilor deficitare;

Dezvoltarea circulației colaterale;

Mărirea capacității de utilizare a O2 în mușchii antrenați;

Favorizează circulației de retur;

Creșterea capacității de efort.

Tehnici kinetice:

Postura pasivă Burger:

Decubit dorsal, cu membrele inferioare in pozitie procliva 45gr. timp de 3min

Pacientul în șezând la marginea patului, cu picioarele atarnate timp de 3min

Decubit dorsal cu membrele inferioare întinse la planul patului timp de 5min.

Postura se repetă de 5-6 ori de 2 ori pe zi

Exerciții active:

Din decubit dorsal:

Mobilizări ale picioarelor:

Flexii dorsale și plantare – 2 serii a câte 3-5 repetări;

Circumducții – 2 serii a câte 3-5 repetări;

Inversii și eversii – 2 serii a câte 3-5 repetări;

Mobilizările durează maxim1,30 minute cu pauză între ele 1 minut;

Mobilizări ale membrelor inferioare:

Triplă flexie și extensie pentru fiecare picior, alternativ și simultan, câte 2 serii de 4 repetări pentru fiecare picior, maxim 45 de secunde urmate de o pauză de un minut;

Decubit dorsal cu mâinile deasupra capului și cu genunchii flectați se efectuiează bascularea bazinului lipirea zonei lombare de podea și în același timp contractă musculatura abdominală. Menține această poziție până numeri la 10 și repetă de 5 ori;

Bolnavul în decubit dorsal, cu palmele sub ceafă execută flexia coapsei abdominale și își trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii deodată;

În decubit dorsal, se execută bicicleta cu bazinul mult basculat.

Exerciții de mers:

Mersul pe distanțe lungi, care să crească progresiv aria de acțiune non-dureroasă. Desi, deși durerea survine la efort fizic, antrenamentul la mers rămâne cel mai eficient exercițiu de recondiționare prin ameliorare randamentului energetic al acestei activități.Se vor efectua plimbări zilnice, de cel puțin 60 de minute cu viteza de 2-4 km-h;

Alergare ușoară de tip du-te vino pe distanța de 10 metri, cu oprire la prima senzație de jenă ce poate apărea la membrul lezat;

Se vor face pauze repetate cu timp nestabilit, pacientul va începe alergarea sau mersul numai după ce este odihnit și senzația a dispărut.

Exerciții la aparate:

Exerciții globale (bicicleta ergometrică, stepper), 5 minute, pâna la apariția claudicației;

Antrenament la efort dozat la cicloergometru: 10 minute în doua serii de câte 5 minute, la 35 W- 60 W, cu pauză între serii și altă pauză de 2 minute după terminarea lor;

Contracții izometrice- Izometria să fie menținută aproximativ 6 secunde minute, pauza dubla perioadei de contractie. Exercițiile nu trebuie să depășească 15 minute. Se vor face pauze repetate la cea mai mică senzație de jenă sau durere.

Gimnastica respitatorie abdominală: Antrenarea respiratiei diafragmatice din diverse pozitii; decubit dorsal, decubit lateral, sezand. Inspir pe nas cu antepulsia peretelui abdominal expir pe gura cu succiunea fortata a acestuia. Acest tip de respiratie favorizeaza circulatia de retur.

Evoluția: Favorabilă, cu reducerea greutății corporale, scăderea IMC , îmbunătățirea capacității de efort.

Recomandari :

Tratament farmacologic;

Tratament nonframacologic (kinetic);

Reducerea factorilor de risc;

Igiena picioarelor;

Control periodic.

Prognostic și particularitatea cazului:

În urma tratamentului recuperator pacientul a scăzut în greutate, capacitatea de efort s-a îmbunătățit. TM6 final 12 ture x 60m, 90% din DT(distanța teoretică), comparativ cu TM6 inițial în care a parcurs 9 ture x 60m instalându-se claudicația de efort.

În urma ședintelor de consiliere antifumat a redus numărul tigărilor fumate de la 1 pachet și ½ la 10-15 tigări pe zi.

Metodologia de lucru

Pe parcursul realizării experimentului am avut în vedere un studiu pe un lot de 3 pacienți, structurat astfel: un lot alcătuit din 2 persoane de sex feminin și o persoană de sex masculin, care suferă de arteriopatie obliterantă cronică a membrele inferioare, cu vârste cuprinse între 48-55 de ani.

Pacienții au fost internați în Spitalul Clinic de Recuperare din Iași, spitalizați pe o perioadă de 11 zile, după care au continuat tratamentul ambulator timp de 6 săptămâni cu o frecvența de 3 sedințe pe săptămână.

În studiul efectuat am lucrat cu pacienți în vârstă medie între 48-55 de ani, înălțimea medie 1,70 m, iar la acestea sau mai calculat IMC-ul, testul de mers ( TM6 ).

Datele prezentate mai sus sunt relative în măsura în care este bine cunoscut faptul că surplusul de greutate influențează în mod negativ circulația periferică în membrele inferioare.

Pacieții s-au prezentat la clinică cu următoarele semne și simptome:

Modificări de temperatură tegumetară la nivelul membrului inferior (senzație de răceală);

Claudicații intermitente (dureri la diferite nivele în membrele inferioare);

Modificări la nivelul tegumentelor;

S-au efectuat examinări de specialitate cum este Oscilometria, Ecografia Doppler și arteriografie pentru determinarea exactă a diagnosticului. Pe lângă aceste examinări pacienții au fost supuși și la alte investigații cum ar fi cele psihologice.

CONCLUZII

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare determină un handicap funcțional și agravează prognosticul vital al pacienților cu această patologie.

Simptomul predominant al arteriopatiei obliterante îl constituie durere apărută la mușchii gambei, sub forma unei crampe care apare după mersul pe jos.

La începutul bolii, pacienții pot să nu aibă simptome, dar pe măsură ce îngustarea arterială se agravează, durerea devine din ce în ce mai prezentă.Astfel disconfortul este resimțit ca “o crampă musculară” care apare cel mai frecvent în gambă, coapsă, șold, fese sau în picior.

În mod caracteristic, durerea apare la efort, în timpul mersului și se ameliorează sau dispare la scurt timp după încetarea efortului.

Pot să apară, de asemenea simptome precum senzația de arsură, răcirea picioarelor, oboseala sau scăderea masei musculare.

În unele cazuri, piele devine lucioasă, părul de pe picioare se rărește, unghiile se deformează și cresc greu.

În stadiile finale ale bolii poate să apară necroza (moartea unor mici porțiuni ale degetelor).

Kinetoterapia constituie o parte activă a recuperării pacienților cu arteriopatie a membrelor inferioare.

Kinetoterapia, fizioterapia, masajul și reducerea factorilor de risc (fumatul, alimentele grase, creșterea în greutate) întarzie evoluția bolii, îmbunătățesc starea generală a bolnavului și capacitatea de efort a acestuia.

BIBLIOGRAFIE

Adina Stoica Ileana Arsenescu „ Arteriopatia Obliterantă”, Editura Medicală Antaeus 2007,( pag.5);

Antoniu Octavian Petriș „ Factori de risc geometrici în arteriopatiile obliterante aterosclerotice ” , Ed. Pim 2008, (pag 35);

Carmen Ghinghină ” Mic Tratat de Cardiologie ”, Editura Academiei Române (pag. 773,774,775,776,777,778);

Carmen Sfrângeu „ Arteriopatiile membrelor inferioare, probleme de diagnostic și tratament ”, Ed. Medicală Universitară Iuliu Ațeganu Cluj-Napoca 2000 (pag 41-42);

Coordonator Prof.Carmen Ghinghină- Institutul de boli Cardiovasculare „ Prof.Dr. C.C.Iliescu – București ”, „Ghidul Pacientului ”, Ed.Medicală Anataeus 2007, (pag.11);

Corneliu Bonduel „ Manual de medicină internă pentru cadre medii ” , București Ed.Bic All 2000 (pag.432-433);

Docteur Jean – Francois Renucci „ Page Arteriopathie Obliterante des Membres Inferieurs 101 questions/reponses Guide pratique pour les patients et leur entourage ”.

Drd. Dr. D. Tesloianu, Dr. Marileana Spiridon, Conf. Dr. L. Șorodoc, Dr.C.Moroșanu,Dr.E.Roată „ Arteriopatia Obliterantă a Membrelor Inferioare – O Cenușăreasă a Cardiologiei ”, Revista Medicală Română – Vol.LX, Nr.1 , An 2013, (pag.12-13);

Dan Tesloianu „Boala arterială periferică a membrelor inferioare și bronhopneumopatia cronică obstructivă a pacientului fumător ”, Ed. Ars – Longa Iași 2015, (pag. 43,44,46,47);

Prof .Univ. dr.I.Teodorescu Exarcu „ Anatomia și fiziologia omului ”, Manual pentru clasa a XI-a Ed.Didactica și Pedagogica București, (pag.143);

ITEM 131 „ Arteriopathie Obliterante de l `aorte et des Membres Inferieurs College des Enseignants de Chirurgie et de Medicine Vasculaire” , (pag.1).;

Ioan Dorel „ Managementul pacientului cu Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare ( AOMI)”, Ed.Artpress Timișoara 2002, (pag.81,82,83)

Jacques Martel „ Marele dicționar al Bolilor și Afecțiunilor ” , Ed. Ascendent 2012, (pag 85);

T .Sbenghe ,2002 Kinetologie Știința mișcării, Editura Medicala, București

(pag 315);

Serban Rădulescu „Arteriopatia cronică a membrelor inferioare ” Ed.Riscoprint Cluj –Napoca 2002, (pag.105);

T. Sbenghe, 1987, „ Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”,Editura Medicală, București,( pag.55,56);

C.Obrăscu, 1989, ” Exerciții fizice pentru bolnavii cardiovasculari ”, Editura Medicala,București, (pag.69,70);

G.Ungureanu, 2006, „Teraputică medicală”,Editura Polirom,Iași, (pag.125,126)

Gabriela Ochiană, 2004, ”Kinetoterapia în afecțiuni cardiovasculare, Note de curs,”Universitatea din Bacau;(pag.69,70);

Gabriela Ochiană, 2008, „ Kinetoterapia în afecțiuni cardiovasculare”, Editura Pim, Iași;(pag.78,79);

Moțet,D și Mârza D,2012-2013, „ Bazele generale ale kinetoterapiei, Note de curs”, Universitatea Bacău; (pag.125,126);

V.Marcu,1995, „ Bazele generale ale kinetoterapiei, Note de curs”, Universitatea Oradea; (pag.36,37);

N.Gladun, Tabac D, 2007, „ Ateroscleroza obliterantă, a membrelor inferioare”, Arta –Medica,nr.3 (24);

Bratu Ionel,1977, „Gimnastică pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice”, Editura Sport – Turism, București; (pag.25);

Bălteanu Veronica, 2000, ”Profilaxia și terapia deficiențelor fizice în școală”, Editura Universitatea Al. I. Cuza, Iași; (pag.42);

Bruchner, 1980, „ Medicină internă”, București, (pag.242);

ANEXE

Sala de kinetoterapie.