Toxoplasmoza

=== l ===

INTRODUCERE

După o perioadă de mai mult de o jumătate de secol de când agentul patogen al toxoplasmozei a fost descoperirit pentru prima dată și astăzi continuă să apară noi descoperiri încurajatoare pentru oamenii de știință în general și pentru cei care se ocupă de problema respectivă în special, fiind o problemă de ordin medico-social.

În 1908 a fost considerat ca un parazit al anumitor specii de rozătoare cum este de exemplu: Ctenodactylus gondii și iepure. După un scurt timp (1910) este descoperit la: cârtiță, câine, porumbel, șoarece, veveriță și la om de către Castellani. Din nefericire, descoperirea lui Castellani a rămas mult timp fără să fie luată în considerație, de altfel ca și descoperirea parazitului de către Nicolle și Manceaux.

Câțiva specialiști care țineau cont de această descoperire descriu observația lor asupra parazitului la anumite mamifere, păsări, pești chiar și la reptile. Janku descrie primul caz de toxoplasmoză congenitală care a devenit ulterior clasică. Nici în acest caz, problema nu reușește să străbată cercul celor câțiva cercetători. Au trecut aproximativ trei decenii de la descoperirea acestui parazit al omului care avea mai mult valoare teoretică decât practică.

După descoperirea celor trei metode (1948) la diagnostic, de către cei doi cercetători Sabin și Feldman, care au pus la punct reacția serologică ce la poartă numele începe o cercetare cuprinzătoare care aduce rezultate surprinzătoare. Unii autori scriau că agentul patogen care a fost cunoscut de multă vreme, era considerat că poate juca un rol important în patologia umană. Această maladie a fost descrisă și studiată mai întâi pornind de la forma congenitală și apoi de la cea dobândită. Unii autori cercetători aduc argumente că această infectare poate fi ca o boală gravă, mortală sau cu o toleranță care uneori nu dă nici o manifestare clinică. Ei se bazează pe faptul că un procent destul de mare din populație este purtător de toxoplasmă. S-ar părea că manifestările clinice constatate la bolnavi, chiar în cazul izolării paraziților ajută ulterior la descoperirea semnelor clinice corespunzătoare.

Toxoplasmoza reprezintă o problemă care ocupă un loc important în continua dezvoltare a creșterii animalelor și in ceea ce privește rolul patogen al toxoplasmelor trebuie luate în considerație mai ales urmările infectărilor și în ce măsură poate fi incriminată această parazitoză ca factor etiologic al avorturilor spontane, al nașterilor de feți morți, imaturități sau malformațiile congenitale și afecțiunile neuropsihice la copii. Se stabilesc unele legături între populația parazitară și diferitele specii de animale care încearcă să se încadreze studiului complex al procesului epidemiologic fără să aducă un argument satisfăcător, nici o înțelegere justă a acestui fenomen.

Scopul principal al lucrării este de a face analiză asupra implicației toxoplasmozei în rândurile femeilor gravide și avorturilor spontane, al nașterilor de feți morți imaturități sau malformațiile congenitale cum este în România, și de a observa în dinamica îmbolnăvirii copiilor născuți cu toxoplasmoză ca și de a preciza tratamentul acesteia.

Concomitent cu aceasta am făcut analiza imunologică în seruri din sânge a mamelor din Mongolia care au prezentat nașteri premature și avorturi.

Importanța acestei lucrări constă în introducerea metodei de laborator pentru diagnosticarea toxoplasmozei în Mongolia și în elaborarea unor măsuri pentru prevenirea acestei boli.

PARTE GENERALĂ

TOXOPLASMOZA

Agentul patogen (parazitul)

Toxoplasmoza este o boală a omului și animalelor determinată de protozoarul toxoplasma gondii; la om, apare sub 2 forme:

– forma congenitală (evoluție severă, prin lezarea

gravă a sistemului nervos central, însoțită de

leziuni oculare și viscerale)

– forma dobândită (ganglionară, septicemică, oculară

sau cel mai des inaparentă), cu evoluție gravă la

imunodeprimați (de ex. în SIDA).

ISTORIC

În anul 1908 Nicolle și Manceaux în Tunisia și Splendore în Brazilia, descoperă un organism monocelular a cărui consemnare în literatura de specialitate a vremii a trecut aproape neobservată.

Descris mai întâi (1908) ca “un corp al lui Leishman (sau organism înrudit) la gondii”, ulterior (1909) Nicolle și Manceaux consideră că au descoperit un nou protozoar la rozătorul Ctenedactylus gondii, pe care-l foloseau ca animal de laborator și căruia îi dau denumirea de toxoplasmă datorită formei sale arcuate de la grecescul TOXOV (toxon) = arc.

Ulterior numeroși cercetători descoperă la o serie de mamifere și păsări agentul patogen al toxoplasmozei : Provazek (1910) la bovine, Mello (1910) la câine, Carini (1911) la porumbel și iepure de câmp etc.

În 1914 Castellani descrie pentru prima dată la om prezența unor corpusculi asemănători cu toxoplasmele, pe care îi descoperise pe frotiul splenic al unui bolnav decedat în urma unei afecțiuni febrile prelungite, însoțită de splenomegalie.

Fedorovici A.I., studiind malaria pe țărmul Caucazian al Mării Negre, descoperă în 1916 pe frotiul de sânge al unui copil, precum și într-un frotiu de sânge de câine, paraziți asemănători morfologic cu toxoplasmele descrise de Castellani.

Dar contribuția substanțială la stabilirea rolului patogen al toxoplasmelor la om îi revine profesorului ceh J.Janku, care în 1922 descrie semnele clinice și anatomo-patologice observate la un copil de 11 luni, decedat cu tulburări caracteristice pentru o toxoplasmoză congenitală. (hidrocefalie accentuată și microftalmie a ochiului.)

Abia în anul 1928, C.Levaditi, examinând preparatele lui Janku, constată asemănarea ce există între acești paraziți și toxoplasme. De altfel, așa cum vom vedea mai departe, C.Levaditi are o serie de cercetări în domeniul toxoplasmozei experimentale și mai ales asupra imunității antitoxoplasmice.

Începând din anul 1937 Sabin și colaboratorii săi deschid o nouă etapă în studierea germenelui și a îmbolnăvirii pe care o produce. Este izolat parazitul de la cobai, se realizează boala experimentală la șoarece, iepure de casă, maimuță, se constată că paraziții se dezvoltă numai în celule vii, și că infecția experimentală cu diferite specii de toxoplasme dă imunitate încrucișată.

Încă în această perioadă Sabin și Olitski (1937) aplică testul cutanat la iepure ca mijloc de a pune în evidență anticorpii antitoxoplasmici.

Până în anul 1948 diagnosticul cazurilor suspecte clinic se făcea numai pe baza izolării parazitului prin inoculare la animale sensibile, metodă greoaie, dificilă și care poate da rezultate negative chiar când produsul patologic inoculat provine de la un purtător de toxoplasme.

Dacă până în acel an (1948) singura metodă de diagnostic era testul de neutralizare descris de Sabin și Olitski, metodă cu aplicare extrem de restrânsă, acum apar aproape simultan trei noi probe de laborator, care aveau să stea la baza lărgirii cunoștințelor noastre asupra toxoplasmozei la om și animale.

Pe primul plan se găsește reacția Sabin-Feldman (R.S.F), sau dye-test sau testul de toxoplasmoliză Lelong și Desmonts (1959) care a fost pus la punct plecând de la observația că toxoplasmele vii, supuse acțiunii unui ser ce conține anticorpi, își pierd colorabilitatea citoplasmatică.

În același an, Frenkel reușește să prepare un extract din toxoplasme obținute din exudatul peritoneal al șoarecilor albi și arată modul de punere în evidență a stării de alergie a organismului ce a suferit infecția.

În fine, anul 1948 a adus și punerea la punct a reacției de fixare a complementului (R.F.C.), metodă folosită pentru prima oară în 1937 de Nicolau și Ravello.

Tot în acest an Eichenwald (1948) dovedește pe cale experimentală, la șoarecele alb, posibilitatea transmiterii toxoplasmelor pe cale transplacentară precum și prin laptele matern.

În acest fel s-a făcut primul pas pe calea explicării mecanismului invazional în toxoplasmoza congenitală și s-a sesizat pericolul ce-l prezintă laptele matern pentru un nou născut sănătos, în cazul unei parazitemii a mamei.

Dacă la început s-au cunoscut formele clinice extreme- forma acută gravă, și cea latentă asimptomatică – ulterior se descoperă și celelalte forme de îmbolnăvire datorită mai ales observațiilor lui Siim (1956) asupra adenopatiei toxoplasmice. Același autor propune prima clasificare a formelor clinice de toxoplasmoză.

Thalhammer în anul 1955, pe baza unui bogat material uman cercetat, stabilește importanța toxoplasmozei oligosimptomatice și latente, demonstrând legătura ce există între frecvența infecțiilor la femei și cazurile de toxoplasmoză congenitală.

În 1954, Jacobs și colab. studiind un ochi enucleat, provenit de la un bolnav cu diagnostic clinic de corioretinită recidivantă și care prezenta reacția Sabin-Feldman pozitivă la 1:64, izolează parazitul prin inoculare la șoarece. Ulterior s-a conturat concluzia că oricare dintre formațiunile anatomice ale ochiului poate fi afectată de toxoplasme.

Studiul răspândirii toxoplasmozei la animale a apărut ca o necesitate epidemiologică în legătură cu încercările de elucidare a rezervorului de paraziți și modul de infectare la om.

Cercetări efectuate în toate continentele au arătat că toate speciile de mamifere și păsări pot fi parazitate, ceea ce diferă de la o zonă la alta, fiind numai valoarea indicelui de infecție.

Explicația unei răspândiri atât de largi ține pe de o parte de organică a parazitului, iar pe de alta de lipsa lui de specificitate în ceea ce privește specia de gazdă.

Numeroase tulpini izolate de la diferite specii de animale (tabelul 1.) s-au dovedit a fi identice din punct de vedere morfologic, serologic cît și imonologic. Aceste date au întărit concepția privitor la faptul că nu există decât o singură specie de toxoplasme.

Diferite denumiri date speciei toxoplasma

gondii în raport cu animalul parazitat

Tabel1.

Ca urmare a cunoașterii tot mai profunde a toxoplasmozei la om și animale domestice și sălbatice, pe baza datelor epidemiologice și epizootologice, ca și a studiului biologiei și ecologiei parazitului, încă din 1952 s-a ajuns la concluzia că invazia cu toxoplasme la om reprezintă un caz particular în cadrul circulației parazitului în natură, iar Zasuhin (1959) în Rusia, ca și Jirovec în Ceha, au propus considerarea toxoplasmozei printre bolile cu focalitate naturală.

Datorită cercetărilor lui Levaditi (1928) și Nicolau (1932) care au sesizat importanța toxoplasmozei, au fost aduse probe morfologice și imuno-biologice ale patogenității toxoplasmelor la animale, au fost deschise noi căi de studiu ale acestei îmbolnăviri la om, cercetările lor stând la baza studiilor ulterioare asupra toxoplasmozei.

În România cercetările asupra toxoplasmozei sunt reluate după anul 1950. Descrierea primelor cazuri de toxoplasmoză diagnosticate clinic și confirmate prin examene de laborator aparține lui Coja N., Negruț și Tonk, care începând din anul 1955 publică observații asupra formelor de boală la adult și la noul născut, iar Popa R. și Papilian V. descriu modificările anatomo-patologice.

Din numeroși cercetători români sunt de semnalat lucrările realizate de Dragomir (1956), Coja și col. (1956), Wasserman și col. (1956), Popa și col. (1958), Radacovici și col. (1959), Elias și col. (1961,1963 ș.a.), Lupașcu și col. (1963 ș.a.), Panaitescu și col. (1978,1980), Rădulescu (1994), Perju (1980), Pavel și col. (1992), Elena Crucerescu (1998) și mulți alții care au descris variatele aspecte ale toxoplasmozei umane și au izolat primele tulpini de toxoplasmă, alături de cercetări de epidemiologie, parazitologie, diagnostic și tratament.

MORFOLOGIE

T.gondii se prezintă sub 3 forme: 1- endozoit(trofozoit, tahizoit) care este forma vegetativă, 2- chistul tisular, rezultant al ciclului asexuat al parazitului, 3- oochistul care provine din ciclul sexuat, care se petrece în organismul felinelor.

1. Endozoit (Forma vegetativă)

Endozoitul are o formă ovoidală priformă sau semilunară, asimetrică, măsurând 5-8, în lungime, 5-6 în lățime, având una din extremități mai rotunjită. Endozoitul este un microorganism care se dezvoltă obligatoriu într-o celulă a gazdei. Formele intracelulare pot fi găsite la nivelul majorității celulelor ce constituie țesuturile și organele (mușchi, miocard, ganglioni, limfatici, pulmon, rinichi, ficat, intestin, testicul, creier etc.). Pe preparatele colorate Giemsa citoplasma apare albastru-pal, iar nucleul roșu-purpuriu.

Ultrastructura relevată prin microscopie electronică arată că membrana celulară este dublă, are grosime de 50 milimicroni, iar de la polul anterior pornesc niște formațiuni alungite ce par că întăresc membrana în lungul prime jumătăți a corpului. (Fig 1) Tot la polul anterior se află inelul polar, ce se continuă cu o formațiune tronconică, cu aspect de pâlnie, având baza mică situată anterior, care poartă numele conoid.

Conoidul are forma de trunchi de con cu 20 grosime și 250 înălțime. După Garnham (1971) și colab. este un complex organe pe care parazitul le utilizează pentru penetrația în celulele gazdă.

În interiorul conoidului se găsesc părțile anterioare ale organelor perechi care au funcțiune secretorie. Organele perechi se întind pe toată lungimea toxoplasmei pentru ca în partea posterioară să prezinte o umflătură ca un sac.

De la nivelul conoidului pornesc 6-15 formațiuni toxonemele, care nu depășesc zona nucleară.

Toxonemele sunt fibrile cilindrice învelite în glutaraldehidă și care pornesc paralel cu fibrele exterioare dar se întind în interior, până în regiunea nucleului. La microscopul electronic apar cloazonete în interior prin pereții neregulați, orientați în toate sensurile ca în parechimul, pulmonar, formând loje mici, comunicante.

Fig 1. Toxoplasma gondii.Microscopie electronică.

(După Zasuchin.N)

Inel polar. 2. Conoid. 3. Membrană celulară. 4. Toxoneme

5. Ergastoplasma. 6. Aparat Golgi. 7. Mitocondrii. 8. Nucleol.

9. Nucleu. 10. Granule osmofile. 11. Reticol endoplasmic.

12. Vacuole.

Toxonemelor li s-a atribuit un rol secretar de substanțe cu proprietăți enzimatice si toxice, substanțe ce s-ar elimina prin conoid. De asemenea, dat fiind structura lor cloazonată ca aceea a mitocondriilor, se crede că au un rol în procesele de oxidare. Alți cercetători le atribuie un rol în mișcarea parazitului.

Toxonemele au căpătat diferite denumiri: fibrile osmofile, sarconeme.

În citoplasma parazitului se găsesc 2-5 mitocondrii, reticol endoplasmatic, ergastoplasmă, aparatul lui Golgi, vacuole, precum și 5-20 granule osmofile, iar cromatina nucleară ocupă 1\3 din parazit.

Nucleul. La forma vegetativă are o poziție centrală sau către capătul rotunjit. Având un diametru de 1-2 este prevăzut cu o membrană numită “lamella spiralis”. Această membrană are pori și nu a fost observată la paraziții endocelulari.

Aparatul Golgi este situat într-o depresiune din partea anterioară a nucleului.

Toxine

În afară de tulburările date de dezvoltarea excesivă a paraziților în anumite organe, toxoplasmele pot să acționeze și la distanță prin toxine care au fost puse în evidență de Weiman și Klatsho(1950). Acești autori au reușit să izoleze o “toxotoxină” care omoară aproape imediat șoarecele în doza de 0,10g injectată intravenos.

2. Forma chistica

Chisturiler sferice sau ușor alungite, cu diametrul între 15-100 microni, conțin aglomerații de câteva sute până la câteva mii de trofozoiți. Garnham și colab. (1971) au studiat la microscopul electronic chiștii adevărați și au observat că nu există deosebiri între toxoplasmele în forma vegetativă și cele din chiști. În forma chistică indivizii au un aspect mai zdrențuit, fapt ce s-ar explica prin fixarea inadecvată și prin faptul că substanțele pătrund mai greu prin membrana chistului. O altă explicație este aceea că toxoplasmele din chiști sunt bătrâne, ele persistând sub această formă luni de zile.

La microscopul electronic peretele chistului este constituit din 2 straturi:

– un strat extern dens electronic de 5-10m

– un strat intern granular, gros de 200-300m.

Chiștii adevărați sunt caracteristici fazei cronice de boală și reprezintă forme de rezistentă a parazitului. Ei arată ca niște corpusculi multinucleați cu dimensiuni variind între 7-100m. Formele gigante se găsesc în creierul vertebratelor cu sânge cald. Chistul se găsește în țesutul cerebral fără să provoace nici o reacție în jur.

Chiștii adevărați cu membrana lor groasă ce se colorează bine cu impregnare argentică pot rezista în gazdele invadate peste 5 ani de zile. Ei au un rol important în infecția pe cale orală dat fiind ca acidul clorhidric din stomac nu le poate distruge membrana. Pot traversa apoi mucoasa intestinală și o data ajunși într-un țesut de elecție, membrana se rupe și toxoplasmile invadează celulele învecinate. Dacă gazdă nu se apără, toxoplasmele își continuă diviziunea, invadând noi și noi celule pe care le distrug ducând în cele din urmă la tabloul de toxoplasmoza acută.

Pseudochiștii pot fi observați și în formele acute ale bolii din a 8-a, a 12-a zi la infectare. Spre deosebire de chiști ei nu au o membrană proprie ci pe aceea a celulei parazitate. Toxoplasmele prezintă mitoze frecvente. Când organismele fiice rezultate din diviziunea binară repetată a unui parazit intra celular se acumulează, ia naștere pseudochistul.

S-a dedus că membrana pseudochistului este permeabilă și permite trecerea substanțelor necesare toxoplasmelor. Membrana este distrusă la un moment dat de paraziții ce se duc și invadează alte celule din organismul infectat. Se localizează preferențial în țesutul nervos și muscular, putând trăi timp îndelungat fără să provoace reacții inflamatorii, sau tulburări funcționale.

3. Oochiștii.

Descoperiți numai în fecalele de pisică, măsoară 10,5-13,5, la eliminare au forma sferica și conțin o masa granulară. Sporularea se realizează în mediul extern, pe sol umed în decurs de 3-5 zile, în raport cu temperatura. Formele mature, infecțioase, au aspect ovalar, iar membrana externă protectoare închide 2 sporociști ovoizi în interiorul cărora s-au diferențiat câte 4 sporozoiți de 6-8 microni lungime și 1-1,5 grosime.

Fig2. Evoluția oochistului (După Witte si Piekarski 1970)

Oochist nesporulat (din fecale proaspete de pisică)

Oochist la 24 de ore. 3. Oochist la 48 de ore.

Sporozoiți.

CICLUL BIOLOGIC

Evoluția completă a parazitului se desfășoară pe trei nivele: la gazda definitiva (pisica), în sol și la gazda intermediară reprezentată de oricare dintre speciile de mamifere și păsări. La gazda intermediară (șoareci, iepure, câine, porc etc.) se desfășoară numai ciclul asexuat, la gazdă definitivă se produce înmulțirea sexuată.

Fig3. Ciclul biologic al parazitului Toxoplasma gondii.

(După S.Rădulescu)

Înmulțirea asexuată

În gazda intermediară are loc ciclul extra intestinal. Oochiștii ingerați eliberează sporozoiții, care pătrund în macrofagele tisulare, unde se multiplică, formând pseudochiști. Aceștia conțin trofozoiți care se înmulțesc rapid. Datorită presiunii exercitate din interior, peretele pseudochistului se rupe, eliberând trofozoiți care se răspândesc pe cale hematogenă și pătrund în alte celule.

Înmulțirea sexuata

Cuprinde două etape, gametogonia și sporogonia. Ciclul sexuat se desfășoară numai în celulele epiteliale ale intestinului de pisică , sporogonia desăvârșindu-se în mediul ambiant.

Fig 4. Evoluția în epiteliul intestinal la pisica.

Trofozoit. 2. Schizont tânăr. 3. Schizont matur.

4. Schizont cu merozoiți. 5. Merozoit care a invadat

o noua celula. 6. Macrogametocit tânăr. 7. Macro-

gametocit matur. 8. Microgametocit. 9-10. Formarea

microgameților.

Gametogonia

Microgametocitul (gametocitul mascul) are aspect sferoid cu diametrul de 10, citoplasmă bazofilă. Formarea gameților este precedată de diviziunea nucleului și situarea la periferie a fragmentelor nucleare. Pe această cale, dintr-un microgametocit rezultă 12-32 microgameti. Un microgamet măsoară 3 microni lungime, are aspect semilunar cu ambele extremități ascuțite.

Macrogametocitul (gametocitul femel) se prezintă inițial ca o formațiune rotundă sau elipsoidă cu diametrul de 5-7. Nucleul își păstrează structura și proprietățile tinctoriale în timpul întregii dezvoltări, fiind Feulgen negativ. Transformarea în macrogamet femel este caracterizată prin dimensiune 13 și degranularea citoplasmei colorația cu Giemsa, însoțită de pozitivarea la colorația PAS.

Sporogonia

După fecundarea macrogametului de către microgamet, se formează oochistul care se elimină odată cu fecalele în mediul ambiant. În 3-4 zile sporulează, formând 2 sporochiști, fiecare conținând 4 sporozoiți. Procesul de sporulare este în strânsă dependență de temperatură: sporogonia se desăvârșește în 5 zile la 280C și în 6 zile 200C, la 80C oochiștii își păstrează viabilitatea fără a evolua. După aproximativ 72 ore aceștia vor sporula devenind infecțioși.

CIRCULAȚIA PARAZITULUI

Ciclul biologic al toxoplasmei, care se poate desfășura diferit, în raport cu noua gazdă în care a ajuns. Din acest punct de vedere, parazitul poate trece:

1. de la gazdă definitivă (pisica) la altă gazdă definitivă străbătând toate etapele ciclului său biologic, de la faza de trofozoit până la cea de oochist;

2. de la o gazdă definitivă la un vertebrat oarecare, unde nu se va înmulți decât pe cale asexuată;

3. de la un vertebrat, la alt vertebrat (în afară de pisică) când de asemeni, multiplicare a se va face numai pe cale asexuată.

REZISTENȚA.

În afară organismului, parazitul este ușor distrus, timpul de supraviețuire fiind în raport cu o serie de factori ca: umiditate, temperatură, radiații solare, suportul în care este înglobat parazitul, concurență microbiană, etc.

Astfel, în exudatul pertoneal toxoplasma moare în 8 ore la 180, pe când în diferite țesuturi rezistă 25 zile la 40, 10 zile la 180, și 5 zile la 37 . Wildfuhr (1954) a arătat că sucul gastric normal distruge toxoplasmele în 30 minute, pe când cel hiperacid are o acțiune mai rapidă. În apă distilată paraziții sunt distruși în decurs de o oră, iar serul fiziologic s-a dovedit a nu fi un bun mediu conservant. Se pare, după J.Jira că laptele sau soluția de 10 ser uman ar fi cel mai bun mediu de menținere a viabilității toxoplasmelor.

În ceea ce privește acțiunea diferitelor dezinfectante sau substanțe chimice s-a constatat să soluția de formol 1-2 distruge paraziții în 10 minute, acidul clorhidric 1 într-un minut, hidroxidul de sodiu 1 în 10 minute, alcoolul de 960 în 10 minute, fenolul 0,5 în 15 minute.

Chiștii sunt mai rezistenți; Jacobs (1967) a dovedit că pot suporta fără urmări atât digestia chlorhidropeptică cât și temperatura de 450, care distruge doar formele vegatative.

Oochistul păstrează capacitatea infectantă timp îndelungat: mai bine de un an în mediu apos și peste 30 zile în aer liber, dacă umiditatea atmosferică este 100. Rezistenta scade în condiții de uscăciune la 7 zile dacă umiditatea atmosferică este de 58 și la 3 zile dacă atinge 37.

Rezistența sporociștilor la căldură este redusă, ea este a semănătoare cu a chiștilor musculari: sunt distruși în 30 minute la 550C.

RĂSPUNSUL IMUN ȘI IMUNITATE

În organismele competente imunologic, infecția cu Toxoplasma gondii provoacă un răspuns imun umoral și celular, care este hotărâtor în evoluția procesului infecțios. Anticorpii produși ca răspuns la stimulii antigenelor parazitare se leagă de T.gondii și activează complementul, provocând liza parazitului. Acești anticorpi acționează ca opsonine, care favorizează fagocitoza, tahizoiții opsonizați nemaifiind capabili să inhibe fuziunea fago-lizozomală.

(Fig 5) Dinamică anticorpilor în infecția cu Toxoplasma

gondii. (După Desmonts, Feuill Boil, 1975)

Anticorpii IgM (- – -) detectați prin RIF – IgM ating titrul

maxim în decursul primelor săptămâni de la infecție; ei pot

fie să scadă după câteva săptămâni ( – – – ), fie să persiste

mai multe luni ( – – ). Anticorpii IgG detectați fie prin

RIF, fie prin dye test, ating nivelul maxim după două luni de

la infectare, rămân în platou câțiva ani apoi descresc, rămânând

la un nivel scăzut pe toată durata vieții.

T.gondii pătrunde și în celulele nefagocitare, lipsite de aparat lizozomal apt de a distruge tahizoiții opsonizați, iar localizarea intracelulară o protejează față de acțiunea anticorpilor și a complementului, ceea ce sugerează că mecanismele umorale joacă un rol secundar.

În schimb, monocitele și macrofagele pot fi activate să omoare tahizoiții, prin limfokinele eliberate de limfocitele T, activate de antigenele de T.gondii. Aceste limfokine induc în macrofage o creșterea consumului de oxigen, urmat de creșterea produselor oxidative (oxigen activ, peroxid de hidrogen) și a enzimelor litice cu acțiune bactericidă. Mediatorul cel mai important care activează macrofagele, este gama interferonul, care inhiba multiplicarea toxoplasmelor în macrofage și în celulele nefagocitare.

Rolul protector major în infecția cu T. gondii îl joacă celulele CD4 care prin eliberarea de gama interferon, activează macrofagele ca să distrugă tahizoiții.

Chiștii de T.gondii persistă în formă latentă în diferite țesuturi și organe pe toată durata vieții gazdei în celulele nefagocitare, lipsite de aparat lizozomal și în consecință, lipsite de capacitatea de a distruge toxoplasme, gama interferonul va inhiba multiplicarea paraziților care rămân în celulă în stare latentă. Depleția selectivă de limfocite CD4, întâlnită în SIDA, care are drept consecință o producție deficitară de gama interferon, contribuie la scăderea supravegherii imune, cu o reactivare endogenă a toxoplasmelor.

Infecția cu T.gondii are 3 stadii, legate de răspunsul gazdei, cărora le corespund diferite entități clinico-patologie.

Stadiul I – faza acută sau toxoplasmoza primară, începe din momentul infectării și durează până se atinge un nivel semnificativ de imunitate. Se caracterizează atât prin existența parazitemei produsă de multiplicarea trofozoiților din sânge și țesuturi, cât și prin prezența anticorpilor serici neutralizanți (10-14 zile).

Stadiul II – faza subacută sau toxoplasmoza secundară, se caracterizează prin prezența unui răspuns imun eficient, în special, mediat de celulele T. Anticorpii serici se mențin în titru ridicat, ceea ce are drept consecință dispariția trofozoiților din circulație și din majoritatea organelor. Paraziții continuă să existe în nevrax și în ochi, unde răspunsul imun este mai puțin eficient, iar concentrația de anticorpi este mai mică. Paraziții care au pătruns în celulele nefagocitare, chiar dacă multiplicarea lor este inhibată parțial de gama interferon, persistă într-o formă latentă, dând naștere la chiști, care conțin bradizoiți, ce se înmulțesc lent.

Stadiul III – faza cronică, se caracterizează prin lipsa tahizoiților și prin prezenta chisturilor tisulare în diferite organe, unde persistă pe toată durata vieții gazdei, conferindu-i o protecție totală și durabilă la reinfecție. Această caracteristică excepțională pentru o infecție parazitară este datorată stimulării repetate a sistemului imunitar de antigenele eliberate de formele închistate (brandizoiții), care mențin un răspuns imunitar eficient fată de forma de invazie (trahizoitul). Această presupune însă existenta în cele două forme ale parazitului a unor antigene comune. Într-adevăr, recent, Cesbron- Delauw și colaboratorii (1990) au pus în evidentă 2 antigene de excreție secreție ale trahizoiților, care sunt exprimate și de bradizoiți: P24 și GP28,5. Ele aparțin unor clase de molecule stocate în granulele dense din toxoplasme și sunt deversate în vacuolele parazitofore în timpul invaziei celulei gazdă.

În această fază a infecției nivelul anticorpilor circulanți scade progresiv până la valori destul de joase, care persistă uneori toată viața, ca și imunitatea celulară. Această stare de imunitate care controlează echilibrul dintre T.gondii și gazdă, reprezintă o apărare eficientă față de infecțiile exogene și evită reinfecțiile endogene. Chisturile tisulare sunt bine tolerate, neprovocând nici leziuni, nici reacții inflamatorii. Ruperea accidentală însoțită de eliberarea bradizoiților poate provoca activarea bolii, cu creștere tranzitorie a anticorpilor la gazda imunocompetentă și apariția unor manifestări periculoase neurologice și oculare pe lângă boala generalizată, care apare la organismele imunodeprimate.

PATOGENIE

În 1963 Thalhammer studiind toxoplasmoza umana dobândită stabilește următorul tablou de desfășurare a procesului morbid. După pătrunderea agentului infecțios la un individ neimun, sunt lezate inițial celulele de la poarta de intrare, la om în special cele ale cavității faringiene și ale mucoasei digestive. Parazitul este mobil și după cum am menționat pătrunde de regulă în celulele sistemului reticulo-endotelial și în mononucleare. Această pătrundere, care ar reprezenta “un moment crucial” (Elias și Marinov 1983), s-ar produce atât prin invazie cât și prin fagocitoza. Poate să ajungă în celulele musculare, celulele nervoase ca și în celulele parenchimatoase ale diferitelor organe. Protozoarul se înmulțește distrugând celulele infectate, paraziții eliberați invadează noi celule și procesul local se continuă până când paraziții, pe căile limfatice, ajung în ganglionii sateliți, care reacționează la infecția ce se dezvoltă printr-o hiperplazie și deseori hipertrofie. Fig 6.

În cele din urmă, pe cale limfatică sau hematogenă, toxoplasmele ajung în circulație și se diseminează în organism unde determina focarele inflamatorii multiple.

Odată cu apariția anticorpilor, de obicei încetează parazitemia și, la scurt timp și invadarea de noi țesuturi și celule. În această etapă dispar agenții patogeni sub forma lor vegetativă liberă, iar intracelular începe formarea în unele organe de chiști.

Fig 6. Mecanismul invazional în Toxoplasmoza

congenitală. (După Elias.M)

Numai în condiții de infectare intensă și de deficit imunitar (de ex, în SIDA) se pot produce parazitemii intense, cu localizări în mușchi, cord, și sistemul nervos. Patogenia toxoplasmozei congenitale reprezintă o sursă de discuții și un domeniu de cercetare important susținut și de numeroase lucrări experimentale foarte importante (Remington 1958, Laugier si Werner1963), precum și de un bogat material faptic care a rezultat din cercetările cazuistice clinice la mame și copii. (Lelong 1959, Desmonts 1965, Jirovec 1968, Hrnjakovic-Cvjetkovic.I și colab. 1998)

Asupra patogenei toxoplasmozei congenitale s-au emis mai multe ipoteze, care pot fi grupate astfel:

a) Ipoteza lansata de Sabin, pune drept condiție pentru transmiterea bolii la copii existenta obligatorie a unei primoinfecții toxoplasmice la mama. Această primoinfecție duce la producerea de fetopatii și nașterea o singură dată de copii cu toxoplasmoză congenitală.

b) A doua ipoteză vede posibilitatea transmiterii ca rezultat al reactivării unei infecții cronice sau latente la mama in orice moment al sarcinii, fapt ce duce la existenta atât a fetopatiilor cât și a embriopatiilor, rezultând repetate sarcini patologice și care vor de naștere mai multor copii suferinzi de toxoplasmoză congenitală.

În sprijinul primei ipoteze, Eichenwald (1952) urmărind 200 de femei care au dat naștere unor copii cu toxoplasmoză congenitală, a constatat că din nici una din sarcinile ulteriore nu a rezultat un al doilea copil cu toxoplasmoză congenitală.

La începutul sarcinilor ulterioare, toate mamele prezentau un titru crescut de anticorpi, ceea ce exclude posibilitatea infectării fătului.

A doua ipoteză este sprijinită de argumente de natură experimentala aduse de Remington (1958), Sergent, Melton și Jacobs (1952). Ei obțin la șoareci și șobolani infectați experimental forme de toxoplasmoză cu stadii latente și cronice, fără parazitemie, cu chiști în uterul animalelor, la puii cărora s-au găsit paraziți în organe.

Paraziții închistați în endometru pot să se deschisteze într-o sarcină ulterioară și să determine o proliferare locală repetată, cu formare de focare de necroză la nivelul deciduei bazale. O astfel de endometrită toxoplasmatică, inițial localizată, se poate extinde, putând duce în primele trei luni ale gravidității fie la moartea produsului de concepție fie la producerea de malformații.

Teza lui Sabin este azi acceptată de majoritatea autorilor, care consideră că o infecție toxoplasmatică congenitală nu se repetă la aceeași femeie. Când aceasta s-a infectat pentru prima oară în cursul gestației, răspunsul imun este destul de puternic pentru ca sarcinile ulterioare să fie la adăpost de o nouă diseminare toxoplasmică.

Experimentând pe animale Langer (1963), a ajuns la concluzia formele chistice cu paraziții închistați în endometru se pot sparge într-o ulterioară sarcină și să determine o proliferare locală repetată, fără să se ajungă însă la o nouă parazitemie și o creștere a titrului de anticorpi.

Având în față concluziile lui Werner (1962) și Langer, Sabin și Desmonts (1963,1966) încearcă, deși nu sunt în totalitate de acord cu ele, să le completeze aducând unele argumente esențiale anume:

1. că parazitul poate acționa și în primele luni de sarcină, determinând apariția de avorturi și embriopatii.

2. că toxoplasmoza latentă a mamei poate determina toxoplasmoza congenitală la copil.

Geneza malformațiilor de etiologie toxoplasmică are la bază argumente experimentale anatomo- patologice și clinice.

Argumentele clinice se pot grupa în două categorii: existenta unor cazuri clinice de malformații și izolarea parazitului sau chiștilor toxoplasmici la nivelul diverselor organe ale copiilor decedați. (Langer 1966, Werner și Schmidzke, Korovitchi 1962).

copii cu malformații la care diagnosticul de toxoplasmoză a fost stabilit prin investigații clinico- serologice.

În ceea ce privește studiul patogeniei, în stadiul actual al cercetărilor asupra toxoplasmozei congenitale se pot desprinde următoarele concluzii generale :

A. Din punct de vedere al mecanismului de acțiune al toxoplasmozei mamei asupra produsului de concepție:

1.Această acțiune poate fi:

a/. directă prin trecerea parazitului de la mamă la făt

pe calea feto-placentar pe 3 căi,

prin circulație sanguină după a 4-a – 5-a săptămână de dezvoltare embrionară intrauterină,

prin procese involuționale placentare (tromboză, infarct hemoragii,) care domină considerabil și progresiv funcția de barieră a placentei permițând astfel și transferul parazitului,

prin ruperea focarelor inflamatorii și necrotice ale țesutului placentar care cuprinde parazitul în vilozi-corio-alantoindiană.

b/ Indirectă: datorită tulburărilor trofice și anoxice

secundare procesului infecto-alergic din endometrita

toxoplasmică.

2. În cazul existenței parazitemiei la mamă aceasta poate

fi determinată:

a/ în cadrul unei invazii recente în timpul gravidității

care surprinde organismul matern lipsit de apărare

imunologică

b/ de ruperea chiștilor localizați în organism în special

la nivelul uterului și secundar cu diseminare

hematogenă a formelor vegetative în cazurile în care

apărarea imunologică este mai redusă.

B. Din punct de vedere clinic se desprind următoarele

concluzii din actualele concepții patogenetice:

1 – Sursa de transmiterea toxoplasmozei congenitale

poate fi, atât de mamele cu primoinfecție contractată în

timpul gravidității cât și cele cu o formă latentă sau

cronică de boală, care constituie probabil cauza cea

de mai frecventă la boală.

2 – Ca rezultat al acestei infecții ce poate surveni în

orice perioadă a sarcinii ( după săptămână a 4-5 – a

a sarcinii) se instituie fie o embriopatie cel mai adesea

variabilă, fie o fetopatie mai frecvent viabilă.

3 – Din punct de vedere al tulburărilor gravidității în

cazul în care produsul de concepție este grav lezat pot

rezulta atât avorturi precoce sau tardive cât și nașteri de

copii morți, malformați sau prematuri, cu toxoplasmoză

congenitală.

4 – Copii născuți viabili cu semne de toxoplasmoză conge-

nitală pot proveni fie dintr-o singură sarcină, fie mai rar

din sarcini repetate.

DIAGNOSTIC

Toxoplasmoza, deși este o infecție relativ frecventă, de cele mai multe ori rămâne neidentificată, datorită manifestărilor clinice reduse și necaracteristice.

Diagnosticul nu se poate preciza numai prin unul sau mai mult examene de laborator, un examen judicios nu poate renunța la datele pe care la furnizează diversele etape ale investigației clinico-biologice.

Așa cum este cazul în toxoplasmoză, a avea mijloace biologice de diagnostic care să fie ușor de executat, reproductibile, sensibile, precoce și specifice, constituie o necesitate de prim ordin mai ales dacă se consideră distanța care separă frecvența toxoplasmozie-infecție, de toxoplasmoza- boală.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

În general, metodele specifice de diagnostic de laborator în toxoplasmoză se clasifică astfel:

1. Metode directe, care constau în descoperirea sau izolarea parazitului.

2. Metode indirecte, care cuprind reacțiile serologice și alergice.

1. Metode directe

Examenul direct între lamă și lamelă, se practică cu precădere în infecția experimentală, pentru controlul densității paraziților din lichidul ascitic.

În mod obișnuit, din diverse produse patologice ca: sânge, sedimentul din l.c.r, lichid din camera anterioară a ochiului, salivă, secreție oculară, amigdaliană, vaginală, menstruală, lohială, punctat sternal, hepatic, splenic, muscular, ganglionar, sau din substanță cerebrală (la hidrocefali), se pot efectua următoarele probe:

a) Frotiul sau amprenta de organe. (Se colorează May Grunwald-Giemsa)

b) Secțiuni histologice

c) Prin introducerea materialului biologic în culturi de celule sau prin inocularea lui intraperitoneală la șoarece.

Metodele directe prezintă aceleași dezavantaje ca și cele indirecte, la care se mai adaugă dificultățile legate de timpul destul de lung până la obținerea unui rezultat, posibilitățile de confuzie cu alți germeni asemănători, ca și faptul că se pot obține rezultate fals negative în cazurile în care toxoplasmele sunt în număr mic în țesutul prelevat pentru examinare sau inoculare.

Din aceasta cauză pentru diagnosticul la bolnavul în viață s-au imaginat diferite metode de îmbogățire din prelevatele bioptice.

Se recurge în mod frecvent la izolarea parazitului prin inoculare la șoarecele alb. În acest caz este necesar a se avea în vedere și posibilitatea unei infecții spontane inaparente a șoarecelui și de aceea este indicat a se asigura înainte de inoculare că animalul este indemn de toxoplasmoză, prin efectuarea unei reacții serologice.

După 6-10 zile de la inoculare se vor căuta toxoplasmele în exiudatul peritoneal. Șoarecii care supraviețuiesc peste 6 săptămâni vor fi testați pentru prezența anticorpilor în ser. Dacă se decelează anticorpi, se vor căuta chisturile tisulare, în special în creier, prezența lor stabilind diagnosticul. În cazul în care nu se observă chistul în creier, la un animal cu anticorpi anti-toxoplasma, fragmentele de creier, ficat, splină se vor inocula altor șoareci.

Frenkel (1948) atrage cu deosebire atenția asupra posibilităților de eroare în cazul în care toxoplasmele se confundă cu alte organisme, care au fost denumite “Toxoplasma-Like organisms”.

Asemănătoare caracterele morfologice;

1. Encephalitzoon cunicali care însă în aglomerările de la nivelul creierului, nu prezintă membrană chistică având astfel o formă neregulată; exemplarele izolate sunt mai mici decât toxoplasmele, ovale și gram pozitive.

2. Genul sarcocystis, formează chisturi macroscopice în musculatură la diferite vertebrate (mamifere, păsări, reptile), dar prezintă specii slab patogene; elementele parazitare sunt aproximativ de două ori mai mari ca toxoplasmele.

3. Genul Besnoitia, prezintă chisturi mari, cu diametrul de 2-5mm, iar peretele chistic conține câțiva nuclei.

4. Organismul M. (microtus) parazit găsit 10/7/99 în creierul diferitelor specii de șoareci (Microtus modestus, Micro tus agrestis, Clethrionomys glareolus, Sorex araneus). Aici formează chisturi rotunde sau lobate, de 50-150/ 300m, cu membrană argirofilă. Un element parazitar este de aspect fuziform, cu extremitățile ascuțite și cu un nucleu voluminos care ocupă jumătate din corpul celular.

5. M.A.A (Mouse ascitic agent)- organism intra celular asemănător cu chistul toxoplasmic. Produce la șoarece un bogat exudat peritonel, care apare la 12 -15 zile de la inoculare, hepato-splenomegalie și limfadenită , fenomene care se reduc spontan după 2-4 săptămâni.

6. Genul atoxoplasma cuprinde paraziți care se găsesc frecvent la păsările cântătoare; elementele parazitare sunt piriforme sau ovale, de 2,5-7/4 microni , sunt localizate în mononucleare, se înmulțesc prin diviziune directă longitudinală sau schizogonie. Încă nu s-a ajuns la realizarea transmiterii parazitului în condiții experimentale. Nu dă imunitate încrucișată.

Din cele prezentate rezultă faptul că datorită slabei densități a le paraziților ca și a morfologiei lor care se pretează la confuzii, diagnosticul prin evidențierea parazitului este destul de dificil.

2. Metode indirecte

Ca răspuns la o agresiune parazitară organismul produce anticorpi specifici și mobilizează diferite mecanisme celulare în scopul distrugerii parazitului sau al limitării proliferării lui. Evidențierea acestui fenomen constituie o dovadă indirectă a prezenței parazitului.

Metode de diagnostic indirecte sunt următoarele :

1. Reacția Sabin-Feldman (R.S.F.) 2. Imunofluorescența indirectă (I.F.I.)

3. Testul Remigton. 4. Intradermoreacția cu toxoplasmină (I.D.R.T.)

5. Testul imunoenzimatic (ELISA) etc.

1. Testul de culoare (dye-test, testul de liză, toxoplasmă liză reacția Sabin-Feldman)

Această reacție a fost considerată mult timp ca un test de referință, în care ca antigen sunt folosite toxoplasme vii, obținute de la șoarecii cu toxoplasmoză experimentală sau din culturi celulare. Toxoplasmele vii, supuse acțiunii anticorpilor specifici, în prezența unui factor accesor suferă modificări ale membranei, cu pierderea capacității de a se colora cu coloranți vitali (albastru de metilen). Reacția este pozitivă, dacă paraziții rămân necolorați. Diluția extremă serului care lizează 50 din paraziții din preparat constituie titrul reacție. Astăzi, titrul trebuie exprimat în anități internaționale stabilite de OMS, plecând de la un ser standard. Testul Sabin-Feldman, care măsoară în special Ig G, este sensibil și specific.

2. Reacția de imuno fluorescentă indirectă. (I. F. I )

Goldmann (1957) aplică pentru prima dată tehnica I.F.I. pentru diagnosticul toxoplasmazei. De atunci numeroși autori folosesc acest test, aducând diverse îmbunătățiri, principiul rămânând neschimbat.

Reacția de imunofluorescentă indirectă măsoară aceiași anticorpi ca și testul de culoare și este metoda cea mai larg utilizată în diagnosticul imunologic.

Reacția este pozitivă dacă toxoplamele prezintă la periferie o fluorescentă intensă galben-verzuie, iar central roșie. Anticorpii decelabili prin RIF apar la 1-2 săptămâni după infecție, ating titruri ridicate (> 1:1000) în 6-8 săptămâni și scad treptat după câteva luni.

Titrurile scăzute (1:40 – 1:64) pot persista toată viața. în infecția coronică dar au, semnificație particulară în localizările oculare.

3. Intradermoreacția cu toxoplasmina (I.D.R.T)

În anul 1948 Frenkel comunică modul de preparare al unui antigen pe care îl denumește toxoplasmină, care poate fi inoculat intradermic și ale cărui rezultate erau asemănătoare cu cele obținute prin aplicarea reacțiilor serologice.

Intradermoreacția cu toxoplasmină evidențiază starea de hipersensibilitate întârziată; reacția devine pozitivă la 3-4 săptămâni de la infecție și se menține, astfel, tot restul vieții, iar negativarea nu se produce după aplicarea tratamentului medicamentos.

4. Testul Remington

(imunofluorescența cu imunoglobulina M )

În principiu o reacție de imunofluorescență indirectă, în care însă revelatorul anticorpilor fixați este un ser marcat antimunoglobulina M. Autorul a pornit de la premisa că primii anticorpi antitoxoplasmici care apar sunt imunoglobulinele M, fapt care ar permite diagnosticul toxoplasmozei acute.

5. Testul imunoenzimatic (ELISA)

Această metodă se bazează pe faptul că antigenul poate fi absorbit de substratul de material plastic. După incubarea antigenului fixat cu diluții seriale din ser și spălări cu soluție fiziologică, conjugatul antigen-anticorp astfel format se pune în contact cu anticorpii anti-imunoglobulina umană cuplați cu o enzimă, de obicei peroxidază și apoi se adaugă substratul specific enzimei. Degradarea acestuia de către enzimă conduce la o reacție de culoare care poate fi cuantificată spectrofotometrie, intensitatea culorii fiind direct proporțională cu concentrația anticorpilor.

Acest test are o serie de avantaje: este foarte sensibil, se pretează la testarea simultană automatizată a unui număr mare de probe, se efectuează într-o perioadă scurtă timp și folosește o cantitate mică de antigen. Testul poate folosi și sânge recoltat din deget și uscat pe hârtie de filtru. Metoda promite să devină un test de rutină pentru diagnosticul multor boli parazitare chiar, în condiții de teren.

Diagnosticul de laborator al toxoplasmozei

la femeile gravide

Gravitatea atingerii fetale și posibilitatea limitării acesteia prin terapie justifică depistarea infecției toxoplasmice la femeile gravide. În acest scop este recomandabil să se efectueze examene serologice sistematice, chiar înainte ca femeia să devină gravidă. Această practică este legalizată în Austria, Franța, unde este obligatorie atât identificarea femeilor sero-negative în momentul stabilirii diagnosticului de sarcină, cât și supravegherea lor lunară până la sfârșitul sarcinii, în scopul determinării precise a vârstei sarcinii în momentul seroconversiei. Dacă primul examen serologic nu s-a putut efectua decât în cursul sarcinii, repetarea examenului și confirmarea rezultatelor va permite evaluarea riscului de infecție fetală și măsura în care se justifică intervenția terapeutică.

Controlul serologic în cursul sarcinii se poate efectua prin RIF-IgM sau ELISA-IgM în primele 3 luni ale sarcinii, dacă unul din testele serologice de evidențiere a IgG-ului este pozitiv în orice titru. Dacă nu se poate face RIF-IgM, se va repeta testul serologic la interval de 3 săptămâni, pentru a se preciza dacă titrul este stabil sau crește. Nu mai este necesară o evaluare ulterioară dacă RIF-IgM sau ELISA-IgM este negativ și RIF sau testul de liză este stabil și mai mic de 1:1000.

Dacă testul de liză sau RIF este >1:1000 și stabil, infecția trebuie considerată a fi dobândită, probabil, cu mai mult de 8 săptămâni înainte de recoltarea serului, ceea ce înseamnă că riscul pentru făt este foarte scăzut.

Diagnosticul imunologic al toxoplasmozei congenitale depinde în mare măsură de acuratețea măsurării anticorpilor specifici din clasa IgM, întrucât IgG sunt transportate din circulația maternă în cea fetală, în timp ce IgM și IgA sunt oprite de bariera placentară. Existența anticorpilor IgM și IgA în circulația noi-născutului este considerată de origine fetală, fiind dovada unei infecții congenitale. Anticorpii IgA sunt sintetizați precoce la făt, astfel, în cazul nou-născuților infectați, ei sunt prezenți în cantitate mare în sângele recoltat la naștere din cordon și persistă până la 10-12 luni.

Profilul serologic de la naștere depinde de data infectării în uter, întrucât evoluția serologică a toxoplasmozei congenitale este similară din toxoplasmoza dobândită, în care IgA și IgM apar timpuriu în cursul infecției și cresc paralel, iar IgG apar mai târziu, atunci când IgA și IgM descresc. Dacă se folosesc teste, care evidențiază IgG, serul copilului trebuie controlat în paralel cu al mamei, compararea rezultatelor putând furniza date atât pentru stabilirea diagnosticului, cât și a evoluției bolii în timp.

În primele trei luni de viață, nivelul anticorpilor IgG este de obicei același la mama și copil, atât în cazurile de toxoplasmoză congenitală, cât și atunci când aceștia sunt numai anticorpi transmiși pasiv. De aceea, se indică urmărirea în timp a dinamicii anticorpilor. În cazul în care anticorpii continuă să crească, persistând la nivel constant ridicat, se presupune existența unei infecții congenitale. Atunci când anticorpii au fost transmiși pasiv de la mamă ei vor descrește treptat.( de regula 8-10 luni)

INVESTIGAȚIILE PARACLINICE

În timp ce investigațiile hematologice reliefează unele date concludente mai ales în faza acută, iar LCR-ul în stadiul subacut (encefalitic pentru toxoplasmoza congenitală), examenul fundului de ochi și radiografia craniană aduc date suplimentare pentru precizarea gravității leziunilor mai ales în stadiile cronice ale bolii.

Aprecieri asupra indicațiilor valorii și limitelor investigațiilor paraclinice se găsesc în text la diversele capitole asupra clinicii și diagnosticului toxoplasmazei. Aici redăm doar succint câteva remarci generale asupra acestora.

Hemoleucograma- în stadiile acute de boală se însoțește de o moderată leucocitoză, frecvent cu limfocitoză; monocitoza apare la circa 1/6 din cazuri; mai frecvent se găsește eozinofilie, uneori crescută, chiar în boala congenitală.

VSH și ELPO (creșterea alfa2 globulinelor) prezintă creșteri în formele acute. Determinării spectrului imuno globulinelor i se acorda actualmente importanță în diagnosticul precoce al toxoplasmazei congenitale (testul Remington)

Radiografia craniană – poate evidenția fie stigmatele unor leziuni prenatale asupra dezvoltării componentelor cutiei craniene (microorbite, micro sau hidrocefalie), fie prezența calcificărilor intracerebrale în boala congenitală sau dobândită (imagini sub formă de opacități lineare, curbilinii sau nodulare), dispuse predominant periventricular, dar și cu altă localizare. Impresiunile digitiforme, reflectă existența sindromului de hipertensiune intracraniană.

Pneumoencefalograf-redă modificările postmeningoencefalitice reflectate asupra sistemului ventricular, encefalului și cutiei craniene.

Modificări ale EEG- sunt prezente mai ales în formele grave de toxoplasmază congenitală, în care componenta encefalitică este foarte frecventă. Ca localizare există modificări ale traseului în focar sau difuze, prevalent unilaterale, cele mai frecvente alterări în disrițmii lente, difuze intricate cu accidente de tip comițial.

Lichidul cefalorahidian – în leziuni meningoencefalitice de tip acut este cel mai adesea clar, uneori xantocrom cu pleiocitoză (de obicei cu limfocite, uneori cu cantități mici de polimorfo-nucleare), deseori cu hipoglicorachie.

La electrocardiogramă- se pot evidenția diverse modificări ce redau în special leziunile miocardice: tahicardii, extrasistole supraventriculare sau ventriculare, modificări de formă ale intervalului ST și a undei T care par să fie predominante.

Examenul ocular – prezintă un polimorfism simptomatologic, cu aspecte semiologice diferite în toxoplasmoza congenitală și dobândită, în cadrul cărora însă leziunile de tip retinocoroidian sunt net predominante, după unii autori cu caractere bine delimitate, deși nu patognomice pentru corioretinita toxoplasmică.

Alte investigații paraclinice – se utilizează în dependență de gradul leziunilor viscerale, care practic pot fi localizate la nivelul celor mai diferite organe și sisteme.

DIAGNOSTICUL CLINIC

1. TOXOPLASMOZA CONGENITALĂ

Această formă este rezultatul unei infectări acute în sarcină. Acest risc este apreciat la 2-6 cazuri la 1000 de nașteri pe an și conduce la tabloul grav al toxoplasmozei congenitale. Diagnosticul clinic al toxoplasmozei congenitale prezintă aspecte complexe și dificil de interpretat. Foarte important pentru evoluția în continuare a sarcinii și pentru boala pe care o face copilul, este momentul în care are loc infectarea.

Toxoplasmoza congenitală poate fi separată în trei mari faze în raport cu vechimea infecției.

1.În primul trimestru al sarcinii

Infecția transplacentară a embrionului este datorată unei perioade de parazitemie care se produce fie prin ruperea unui pseudochist în cazul unui infecții cronice (toxoplasmoza cronică) fie printr-o infecție acută survenită în timpul gestației (toxoplasmoza acută)

a) În primul caz (toxoplasmoza maternă cronică) infecția embrionară are urmări grave realizând fie moartea produsului de concepție urmată de avort spontan, de multe ori repetate, fie cazuri în care infecția transplacentară este mai redusă în perioada organogenezei și are ca urmare apariția de malformații a fătului urmată de nașterea prematură a unui făt în general neviabil. Elias (1962) arată că din 142 lehuze care au născut prematur, 109 au prezentat o serologie pozitivă (76.8).

b) În al doilea caz în care mama realizează o infecție acută în primele trei luni de sarcină copilul se naște cu sechele aproape clasice ale toxoplasmozei: hidro și microcefalie hepatosplenomegalie corioretinită calcificări craniene crize convulsive. Supraviețuirea acestor copii în general este limitată.

2. În al doilea trimestru al sarcinii

Infecția cu toxoplasma gondii are în mai mica măsură drept rezultat o encefalomielită pentru făt urmată de avort. În cele mai multe cazuri evoluția bolii se face prin trimestrul următor al sarcinii realizând nașteri premature sau naștere la termen copii tarați.

Tabloul clinic la naștere este în cele mai multe cazuri al unei encefalomielite evolutive cu somnolență și crize convulsive.

Lichidul cefalorahidian (L.C.R) este exantocromatic sau hiperton. Examenul fundului de ochi relevă plajele de coreoretinită evolutivă asemănătoare cu cale descrise în infecția primului trimestru al sarcinii iar radiografia craniană evidențiază existența de calcificări cerebrale.

3. În al treilea trimestru al sarcinii

Infecția acută a mamei are repercusiuni asupra unui făt în general format și este urmată de nașterea de regulă la termen a unui copil tarat cu semnele unei toxoplasmoze generalizate dominată de leziunile hepatice. Edeme neonatale de tip retențional deseori intense sunt însoțite de hepatosplenomegalie și uneori de o purpură de tip trombopenic și de o erupție morbiliforă. În unele cazuri sunt semnalate leziuni cardiace constituite cu sau fără manifestări clinice. Vangas și Macchi (1968) făcând un studiu al cardiopatiei toxoplasmoce la noul născut subliniază faptul că ea este reprezentată în realitate de o cardiomegalie însoțită de alte semne patologice. Rar sunt semnalate la aceste cazuri leziuni pulmonare (pneumonii interstițiale) sau digestive (enterită hemoragică cu vărsături). Frecvent a fost întâlnită o anemie cu eritroblastoză și eozinofilie. Această formă de toxoplasmoză poate fi însoțită de leziuni cerebrale, oculare, malformații, convulsii clonice sau tonice, strabism, febră sau hipotermie, dispariția reflexului de supt și tulburări ale somnului. În unele cazuri evoluția este dominată de apariția unei pneumonii interstițiale toxoplasmice a unei enterite hemoragice însoțită de vărsături, a unei hepatite cu icter intens cu hepatosplenomegalie, cianoză și moartei ce apare în câteva zile sau săptămâni.

Formele mai puțin grave sunt dominate de icter care se prelungește mai multe luni evoluând mai rar spre ciroză și mai frecvent spre o vindecare cu sechele hepatice, dar cu apariția semnelor de încetinire a dezvoltării mintale caracteristice pentru un encefalopat.

În general, oricare ar fi momentul infecției, toxoplasmoza congenitală poate fi întâlnită în 3 forme:

1. Formă acută- dominată de leziuni grave ale sistemului nervos, hidrocefalie, encefalită la care se adaugă leziuni ale altor organe vitale. (pneumonie interstițială, nefrită, miocardită). Aceste modificări degenerative în raport cu momentul invaziei parazitare pot duce la avort, nașteri premature sau mortalitatea intra sau perinatală.

2. Formă subacută- dominată de hidrocefalie, corioretinită, calcificări cerebrale, convulsii, contractări spastice, malformații congenitale ale S.N.C. În această formă copilul se naște prematur sau la termen, dar moare în câteva săptămâni după naștere.

3. Formă cronică-dominată de hidro sau microcefalie tulburări epileptiforme, tulburări oculare, cardiovasculare, întârzieri în dezvoltarea SNC. În această din urmă formă leziunile nu sunt în toate cazurile legate direct de prezența paraziților ci pot fi datorate “toxotoxinei” existente în sângele matern care poate acționa direct sau prin mecanisme alergice asupra dezvoltării embrionare.

După Thalhammer (1962), frecvența acestor stadii (acut, subacut și cronic sechelar) la nou născut este în raportul de: 1:10:100; aceasta înseamnă că o toxoplasmoză congenitală apare foarte rar în stadiul de generalizare și rar în stadiul de encefalită floridă. Majoritatea cazurilor se nasc deja cu sechele postencefalitice.

După primele cazuri de toxoplasmoză congenitală comunicate de către Ianku (1959), iar ulterior de Wolf și colab, autorii americani Sabin și Feldman (1961) descriu forma clinică de toxoplasmoză congenitală, cu așa-zisa “triadă caracteristică” constituită din: corioretinită, calcificări intracraniene și hidrocefalie.

Loureur si Desmonts (1963), pe baza a 300 cazuri de toxoplasmoză congenitală, dau următoarea apreciere; “Sindromul în care leziunile oculare sunt asociate cu modificări de volum cranian, semne neorologice și calcificări intracraniene este cel mai evident, fără a fi însă și cel mai frecvent”. Mai frecvent se întâlnește unul din cele 3 simptome “tipice” ale toxoplasmozei congenitale, sau asociate 2 din ele, constituind ceea ce Thalhammer a denumit în 1957, formele oligosimptomatice de toxoplasmoză congenitală.

În statistica lui Couvreur (1970) tulburările oculare (corioretinita) au fost găsite într-un procentaj de 74 din cazuri, calcificările în 32, tulburările neurologice în 51 iar modificările de volum cranian în 26 din cazuri.

Pe de altă parte, chiar această “triadă”- deși destul de sugestivă pentru diagnostic, fără aportul examenelor serologice, nu se poate preciza diagnosticul de toxoplasmoză congenitală; în prezența R.S.F negativ la examene repetate, constituie așa numita “pseudo toxoplasmoză” a cărei etiologie este netoxoplasmică

a. Corioretinita

Desmonts (1966) o consideră ca fiind “cel mai constant și important semn pentru diagnostic” menționându-i prezența în 90 din cazuri.

În cursul toxoplasmozei congenitale se mai pot produce și alte atingeri oculare, unele de natură malformativă: microftalmia, uni sau bilaterală, colobomul; cataractele sunt rar congenitale, mai frecvent fiind consecutive infecției uveale; nistagmusul și strabismul sunt secundare ambliopiei uni sau bilaterale.

Toxoplasmoza oculară acută este însoțită uneori și de alte semne clinice: hepatosplenomegalie, erupții purpurice, icter; lichidul cefalo-rahidian prezintă albuminele crescute și limfocitoza discretă. Diagnosticul se confirmă prin examene serologice: cantitatea de anticorpi la noul născut este crescută sau egală cu a mamei, în următoarele luni continuând să crească sau cel puțin să rămână constantă.

Leziunile oculare în toxoplasmoză

(după GRINGOLO)

Tabel 2.

b. Calcificările cerebrale

Au fost considerate încă de către Sabin (1941) un simptom caracteristic, cardinal, al toxoplasmozei congenitale. Bamatter le-a găsit în 56, iar Zasuhin (1962) în procente ce variază între 25-92 din cazurile de toxoplasmoză congenitală. Ponteville (1965) descrie în toxoplasma congenitală 3 tipuri de imagini radiografice ale cutiei craniene:

1. imagini în “coup d’ongle” situate la nivelul nucleilor cenușii centrali și al talamusului, sub formă de opacități liniare de 0,5-3 cm lungime și de 1-3 mm lățime

2. calcificări periventriculare, curbilinii-(mai rare)

3. calcificări nodulare, putând să se localizeze oriunde în emisferă, de mărimi variabile, cu o densitate slabă, dar cu contururi nete.

Absența la examenul radiologic a calcificărilor nu exclude însă prezenta formei congenitale de toxoplasmă. Calcificările apar pe locul de formare al granuloamelor ce evoluează spre necroză. Întrucât însă granuloamele, uneori se pot resorbi și retroceda, rezultă că și calcificările pot lipsi. În afară toxoplasmozei congenitale pot apare în listerioză, boala incluziilor citomegalice, meningite TBC, diverse tumori (glioame, astrocitoame), phacomatoze, maladia Fahr, echinococcoză etc.

c. Hidrocefalia

Printre modificările de volum ale craniului, hidrocefalia atrage atenția în primul rând, însoțind toxoplasma congenitală până în 50 din cazuri. Este, în marea majoritate a cazurilor, datorita obstrucției apeductului lui Sylvius. Uneori poate debuta “in utero”, constituind cauza distociilor. Cel mai frecvent se manifestă către a 4-5-a lună de viață. Mulți autori subliniază existența mai frecventă a unei hidrocefali interne, fruste din punct de vedere clinic, care în fazele incipiente, de constituire, trebuie căutată cu atenție, uneori nefiind posibil de evidențiat în afară unui examen pneumoencefalografic.

Pentru diagnosticul toxoplasmozei congenitale, interpretarea evolutivă este de mare importantă.

Astfel, nu rareori simptomele neurologice sau hidrocefalia apar între a 2-a și a 12-a lună. Alteori aceste manifestări pot apărea și mai târziu.

Criterii de diagnostic în toxoplasmoza

congenitală (după Elias.M)

Tabel 3.

1.ANAMNESTICE (pentru mama copilului):

– epidemiologice: contact apropiat și prelungit cu animale

domestice (pisică) și ingerare de alimente semipreparate (carne

în sânge, produse lactate neprelucrate termic);

– morbide: patologie obstetrico-ginecologică cronică de etio-

logie neprecizată (avorturi repetate, nașteri de copii

morți, prematuri, encefalopați);

– afecțiuni cu febră și adenopații (nevirotice) în timpul

sarcini.

2. CLINICE:

a. pentru stadii cronice de boală:

– semne ale “triadei simptomatice” (nervoase, modificări

de volum ale craniului, calcificări intracerebrale, oculare

în special corioretinite) asociate sau izolate;

– malformații;

b. pentru stadii acute de boală:

– sindroame septicemice generalizate, cu hepato-spleno-

megalie;

– meningo-encefalite cu lichid clar;

– icter prelungit hepatite;

– sindroame hemoragipare, stări septicemice sau leziuni

viscerale, etc. de etiologii neprecizate, în special la nou-

născut.

3. DE LABORATOR

1. specifice:

a. reacția SABIN-FELDMAN (R.S.F.):

– la mama: pozitivă în titruri mici sau crescute;

– la copil: pozitivă în titruri de 1:64 și mai mari, în

special între 7 luni- 1,5 ani (perioada “hiatusului sero-

logic”) ;

– excluderea până la 3-5 luni a titrurilor “de împrumut”

(anticorpi materni);

– concomitent la mamă și copil: corelarea titrurilor sero-

logice în dinamica lor evolutivă.

b. I.D.R.T. (intradermoreacția la toxoplasmină):

– la mama: pozitivă (inclusiv surprinderea virajului în

timpul sarcinii);

– la copil: neconcludentă până la 2 ani;

c. evidențierea directă (la microscop) sau indirectă (inocu-

lare pe animale) a toxoplasmei gondii (din LCR, punc-

ții de organe, autopsie – în special creier);

2. accesorii:

– examen oftalmologic (în special corioretinite);

– radiografie craniană (calcificări intracerebrale, micro sau

hidrocefalie, microorbitie);

– hemograma:limfomonocitoză, cozinofilie (în stadiile acute)

4.TERAPEUTICE:

– răspuns la tratament cu pyrimetamină asociat cu trisul-

famidă: clinic și serologic (în stadiile acute) și serologic

cu modificarea titrurilor (în stadiile cronice)

Observație: Este deosebit de important: excluderea altor etiologii de “concomitența: (“pseudotoxoplasmoza”) și a titrurilor de împrumut, corelarea rezultatelor R.S.F. la copil și mamă, supravegherea în dinamică a titurilor serologice și modificările clinico-serologice sub tratament.

European Network on Congenital Toxoplasmosis 1993 prezintă următoarea clasificare a Toxoplasmozei congenitale:

1. Primo infecție materne în timpul sarcinii:

1.1Certă

1.1.1 Seroconversie- ambele probe luate după concepție

Notă: 3 probe necesare pentru confirmare.

1.2 Probabilă

1.2.1 Seroconversia – Prima probă luată înaintea con-

cepției.

1.2.2 Semnificativă creștere a concentrația IgG și pre-

zentă de IgM/ IgA.

1.2.3 Înalt titru IgG și prezentă de titru înalt IgM/IgA

și debutul semnelor clinice în decursul sarcinii.

1.2.4 Cultură pozitivă din sângele matern, placenta,

lichid amniotic sau țesut fetal sau confirmare his-

topatologică de paraziți în țesutul fetal.

Notă: În a 2-a lună de preconcepție sunt necesare

cel puțin 2 probe la 3 săptămâni.

1.3 Posibilă

1.3.1 Titru înalt IgG, cu sau fără IgM, a 2-a jumătate

a sarcinii, fără semne clinice.

Notă: cel mai puțin 2 probă obținute la 3 săp-

tămâni separat.

1.4 Improbabilă

1.4.1 Titru scăzut IgG, împreună sau fără IgM și cu

sau fără semne clinice

1.4.2 Titru înalt IgG, cu sau fără IgM în debutul sar-

cinii și fără semne clinice.

Notă: Cel mai puțin 2 probă obținute la 3 săp-

tămâni separat.

1.5 Neinfectat

1.5.1 Seronegativ

1.5.2 Probă de preconcepție, pozitivi

1.5.3 Pozitivi IgM/IgA fără apariție de IgG.

Notă: Cel mai puțin 2 probă obtinite la 3 săptă-

mâni separat.

Notă generală: Folosirea PCR pentru diagnostic și definirea cazurilor necesită investigați speciale. Chimioterapia specifică antitoxoplasma poate modifica creșterea titrului de IgG. Teste sigure trebuie să fie confirmate prin altă metodă sau alt laborator.

2. Infecția fetală poate fi:

2.1 Certă

2.1.1 Cultură pozitivă din sângele fetal sau lichidul

amniotic.

2.1.2 Demonstrare histopatologică a paraziților în țesutul

fetal.

2.2 Probabilă

2.2.1 Descoperiri cu ultrasunete penetrante și definirea

infecției maternă primară

2.2.2 IgM/IgA pozitive în sângele fetal și investigații cu

ultrasunete penetrante

Notă: Dilatarea ventriculară și sau densitățile intra-

craniene. Dacă se fac numai ultrasunete,

clasificarea nu este posibilă. Riscul de con-

taminare din sângele matern în timpul co-

rdocentezei reduce valoarea diagnosticului

de serologie fetală pozitivă.

2.3 Posibilă

2.3.1 IgM/IgA pozitivi în sângele fetal, și nu este des-

coperita cu ultrasunete care indică infecția.

2.3.2 Descoperire cu ultrasunete penetrante și probabilă

infecție maternă primară în timpul sarcinii.

Notă: Riscul de contaminare din sângele matern

în timpul cordocentezei reduce valoarea

diagnosticului de serologie fetală pozitivă.

Dilatarea ventriculară și/sau densitățile int-

racraniene. Dacă se fac numai ultrasunete,

clasificarea ne este posibilă.

2.4 Improbabilă

2.4.1 Nu sunt semne fetale pozitive dar este infecție o

maternă – fetală în timpul sarcinii.

2.5 Copil neinfectat

2.5.1 Mamă seronegativă

2.5.2 IgM/IgA pozitivă fără apariția IgG la mamă.

Notă: Cel puțin 2 probe la 3 săptămâni.

Notă generale: Clasificarea infecției fetală este posibilă dacă investigațiile fetale (altele decât ultrasunete) au fost realizate. Valoarea diagnosticului de serologie fetală este redusă datorită riscului de contaminare din sângele matern în timpul cordocentezei.

3. Infecția congenitală la copil:

3.1 Certă

3.1.1 Cultură pozitivă din sânge și țesuturi înainte de

6 luni.

3.1.2 Demonstrație histopatologică o paraziților din țe-

suturi înainte de 6 luni.

3.1.3 IgG persistent pozitiv în timpul celor 12 luni cu

sau fără semnele clinice ale triade clasice.

3.1.4 IgM/IgA pozitiv înainte de 6 luni.

Notă: Infecție primară copilului înainte de 6 luni

este foarte puțin probabilă. Titrul IgG

poate fi modificat prin tratament, copii tre-

buie testați în mod ideal la 2 luni. Exclude

sânge din cord.

3.2 Probabilă

3.2.1 Cultura pozitivă din placentă.

3.2.2 IgM pozitiv între 6-12 luni dar nu există serolo-

gic anterioară pentru comparație.

3.2.3 Retinocorodită și hidrocefalie calcificări și defi-

nirea infecției materne primare în timpul de sar-

cinei.

3.3 Posibilă

3.3.1 Retinocorodita și hidrocefalee cu calcificări, dar la

copilul mic nu este o serologie pozitivă sau nu se

cunoaște infecția materne.

3.3.2 Unul din semnele clinice ale triadei și IgG pozitiv

dar fără cunoașterea infecțiilor materne.

3.4 Improbabilă

3.4.1 Fără semne clinice, scăderea titrul IgG fără IgM/

IgA mai în primule 6 luni de viață.

3.5 Neinfectat

3.5.1 Seronegativ mai puțin primele 12 luni din viață

fără tratament.

3.5.2 Seronegativ primele 3 luni după terminarea tra-

tamentului.

Notă: Tratament cu Pyrimethamine și Sulphona-

mide.

Notă generală: Folosirea PCR în diagnostic și rolul lui în cazuri recente cere investigații mai largi; chimioterapia specifică anti toxoplasmei poate modifica IgG. Testele sigure în mod ideal pot fi confirmate de alte metode sau în alte laboratoare.

4. Indivizi peste 1 an. (Nu sunt informații disponi-

bile pentru primul an.)

4.1 Certă.

4.1.1 Neaplicabil

4.2 Probabilă.

4.2.1 Retinocoroidită tipică și IgG ale pacientului pozi-

tive și infecție maternă primară constituită în tim-

pul sarcinii.

4.2.2 Retinocoroidită tipică cu hidrocepalie/calcificari, și

IgG pozitivi, nu sunt alte informații.

4.3 Posibilă.

4.3.1 Retinocoroidită tipică și IgG pozitive la pacient,

IgG pozitive la mamă, dar nu sunt alte informații

de infecție maternă primară constituită în timpul

sarcinii.

4.3.2 Retinocoroidită tipică cu hidrocefalie/calcificări,

dar nu sunt alte informații de serologie sau de

cunoașterea infecției materne.

4.4 Improbabilă.

4.4.1 Neaplicabil.

4.5 Neinfectat.

4.5.1 Copii seronegativ, sau mamă seronegativă.

Notă generală: Retinocoroidita poate fi confirmată de un oftalmolog cu experiență, teste sigure trebuie De asemenea să confirme prin altă metodă sau prin alt laborator diagnosticul.

2. TOXOPLASMOZA DOBÂNDITĂ

( Diagnosticul clinic și tabloul )

Toxoplasmoza dobândită evoluează de cele mai multe ori latent, fiind descoperită întâmplător cu prilejul unor examene serologice ocazionale, efectuate la femei gravide. Toxoplasmoza dobândită; există frecvent forme complet asimptomatice, care pot ajunge și până la 70-80. Incubația nu este exact cunoscută, fiind estimată la 10 și 21 de zile, în infectarea digestivă prin consum de carne infectată, sau la 5-20 de zile. (contact cu pisici).

Criterii de diagnostic în toxoplasmoza dobândită

(După Elias.M.)

Tabel 4

1. Anamnestice:

contact cu animale; ingerare de carne în semipreparate

sau crudă.

2. Clinice:

nepatognomonice;

aprecierea stadiului evolutiv: acut, subacut, recidivant,

cronic.

3. De laborator:

1. Specifice:

R.S.F – valoarea titrului 1:256 și mai mare;

curba titrului, cu creștere peste două trepte

(seroconversie)

I.D.R – cu toxoplasmină;

– surprinderea virajului;

– corelare obligatorie cu R.S.F.

Evidențierea parazitului;

– direct, inoculare la șoarece, biopsii.

2. Accesorii:

– fund de ochi; corioretinită, etc.

– hemograma: limfo-monocitoză.

4. Terapeutice:

răspuns clinic și serologic la tratamentul cu pirimet-

amină-sulfadoxină.

OBSERVAȚIE:

– corelarea clinico- serologică-alergică și terapeutică

în dinamica evolutivă a procesului;

– curba titrului R.S.F. are o importanță decisivă pentru

diagnostic;

– a nu se pierde din vedere fenomenul de “concomitența”

.

Kabelitz (1966) propune clasificarea toxoplasmozei dobândite următoarele forme: 1. acută, 2. cronică, 3. latentă, 4. recidivantă.

Forma acută

Formele acute de toxoplasmoză întâlnite în clinica umană pot debuta asimptomatic, sau manifest, după gravitate putându-se întâlni: forme ușoare, de o gravitate medie sau severe în special în cadrul formelor acute generalizate. Ca urmare a parazitemiei, în perioada prodromală se instalează semnele unei “intoxicații generale” manifestate prin: astenie, cefalee, artralgii, inapetentă, dureri abdominale. Boala poate debuta cu frison, creșterea temperaturii până la cifre ridicate. Ulterior febra poate rămâne de tip intermitent chiar timp de 1-2 luni. Poate apare o erupție maculo-papuloasă generalizată, exceptând părțile păroase ale tegumentului capului, palmele și plantele. Se remarcă o voalare a zgomotelor cardiace și modificări ale EKG ca urmare a leziunilor miocardice, prin localizarea parazitului. Uneori simptomatologia este însoțită de dureri musculare în diverse regiuni ale corpului, care se datorează unei miozite toxoplasmice, în stadiul parazitemic al bolii, fapt dovedit de găsirea parazitului în biopsiile musculare. (Siim și Nissen 1954)

Ficatul și splina pot fi normale sau ușor mărite de volum, cu prezența de modificări funcționale. La unii bolnavi poate fi prezentă albuminurie. Kalderon (1965) și colab, au găsit în puncții sternale modificări ale eritropoezei și megacariopoezei. În sânge în cadrul acestei forme, se remarcă, după Averina (1970), moderată leucopenie, sau leucocitoză, cu ușoară neutrofile.

Forma cronică

Ridică probleme deosebit de dificile în diagnostic, uneori irezolvabile, dacă procesul nu este surprins în evoluția bolii din stadiul acut, datorită faptului că în acest stadiu reacțiile serologice pot fi deseori la titruri asemănătoare unei simple infecții latente. În formele cronice se continuă un proces inflamator încă activ și evolutiv, ceea ce se reflectă pe plan clinic prin persistența unor simptome, iar serologic prin titruri variabile ale R.S.F, deși mai reduse în raport cu perioada acută a bolii. În toxoplasmoza cronică lipsește deci “hiatusul serologic” dat de existența titrurilor scăzute după faza acută a bolii.

Localizarea formelor cronice este mai ales la nivelul ganglionilor limfatici, ochilor și creierului. Referitor la existența formelor cronice viscerale, deși indubitabilă, rămâne foarte greu de dovedit clinic intravitam, diagnosticul stabilindu-se de obicei necroptie, prin evidențierea leziunilor locale anatomo-histologice, cu evidențierea parazitului.

Forma latenta

Denumirea de toxoplasmoză latentă semnifică, după cum s-a mai arătat, existența, de anticorpi la persoane sănătoase din punct de vedere clinic. Pe de altă parte, aceste titruri, în general scăzute la persoanele sănătoase, pot exista în 3 situații:

1. la persoane care nu au suferit practic niciodată de forme manifeste de toxoplasmoză acută; de fapt aceasta este adevărata formă latentă, asimptomatică a toxoplasmozei. În aceeași categorie de toxoplasmoză latentă se includ nu rareori și

2. stările post-stadiu acut de boală, și mai rar

3. unele stadii după o reactivare a toxoplasmozei cronice.

Prezența anticorpilor în aceste cazuri este considerată de asemeni ca fiind legată de existența chiștilor de toxoplasmă, la care formarea anticorpilor a oprit apariția unei boli “manifeste”.

Fiind o formă inactivă de infecție toxoplasmoză, titrurile R.S.F. se consideră a fi mici în marea majoritate a cazurilor; observațiile de infecții latente cu titruri de anticorpi crescute trebuiesc interpretate cu mare prudentă, întru-cât unii autori (Desmonts 1965, Paul 1966) au observat în cadrul acestor forme apariția simptomelor de toxoplasmoză după mai multe luni, sau ani de zile.

Forma recidivantă

Este considerată o formă de boală trecută din stadiul acut în cel latent și care sub influența unor cauze încă puțin cunoscute, redevine din nou acută. Deși, spre deosebire de reactivările infecțiilor latente, forma evolutivă recidivantă de toxoplasmoză presupune existența sigură a bolii toxoplasmice anterior, într-un stadiu acut.

Mecanismul patogenic pare să fie constituit de ruperea chiștilor rămași din stadiul acut al bolii, care pot redeștepta o parazitemie. Existența acestui proces de recidivă în grade diferite ca expresie clinică, se poate manifesta clinic, anatomopatologic (fenomene inflamatorii) și serologic (reascensionarea reacțiilor serologice, creșterea cu 2-3 trepte a titrurilor anterioare) "seroconversie”.

FORME CLINICE SIMPTOMATICE

Elias.M (1973) redă în cele ce urmează aspectele clinice de diagnostic evoluție și prognostic ale principalelor forme simptomatice ale toxoplasmozei dobândită.

1. Toxoplasmoza limfoganglionară

2. Toxoplasmoza oculară dobândită

3. Manifestările cutanate în toxoplasmoză

4. Toxoplasmoza abdominală

5. Toxoplasmoza organelor toracice

6. Forma cerebro-spinală a toxoplasmozei dobândite (toxoplasmoza SNC)

Toxoplasmoza limfoganglionara

Astăzi pare a fi unanim acceptat că toxoplasmoza limfoganglionară este cea mai frecventă formă dobândită, fiind larg descrisă în literatură. Stadiul acut sau subacut al bolii este mai frecvent dominat de formele limfoganglionare. Limfadenopatiile prezente în 90 din cazuri, sunt reprezentate de bolnavi cu ganglioni nu prea mari, însă fermi, imobili nedureroși și fără caracter inflamator. Sunt de obicei prinși ganglionii suboccipitali, axilari și inghinali.

Evoluția clinică poate fi foarte diferită din punctul de vedere al expresiei simptomatologice, al gravității și duratei bolii. Zasuhin D.N (1962) redă 3 variante simptomatologice:

a. cu febră: uneori ridicată, însoțită de semne de intoxicație generală (astenie marcată, cefalee, mialgii), alteori doar subfebrilități la care se asociază adenomegaliile;

b. stare afebrilă, semne generale minore și hipertrofie ganglionară;

c. forme subclinice existente după Lamaire (1964) în 50 din cazuri.

Acestea sunt denumite de Demonts și Couvreur: (1975) “adenopatii torpide”, ele fiind descoperite în mod întâmplător, nu se însoțesc de nici un semn clinic și caracterul lor esențial este persistența îndelungată. La copii, cele mai întâlnite sunt tocmai adenopatiile subacute torpide.

Adenopatiile au o mare predilecție topografică pentru regiunile cervicale, mai ales posterioare (trapeziene, cervicale posterioare), alături de ganglionii mezenterici și retroperitoneali. Sunt frecvent prinși ganglionii mastoidieni, deseori și cei submentonieri. Adenopatiile sunt multiple și au tendință la generalizare în câteva zile. Când nu se generalizează, ele rămân cel mai adesea localizate în teritoriul inițial, nefiind simetrice.

Ganglionii nu sunt uniform tumefiați. Mărimea de volum este de obicei moderată: de la 1-2 cm, ajung numai rareori până la mărimea unei alune. Aceștia sunt întotdeauna bine conturați și delimitați, de consistență elastică, cu tegumentele suprajacente normale și nu supurează.

Modul lor de descoperire este diferit: uneori datorită instalării febrei cu durată de la câteva zile la câteva săptămâni, alteori sunt dureroși și în fine pot fi decelați întâmplători. Între 1-4 săptămâni încetează să mai fie dureroși, dar la examenul local persistă luni de zile.

Cel mai frecvent este vorba de existența unor poliadenopatii subacute; la copil, uneori se pot întâlni și forme “poliadenopatice reci”, ca și monoadenopatiile ce ne fac să ne gândim la afecțiuni maligne (boala Hodkin, limfosarcom, etc.).

La copii, într-un mai mare număr de cazuri ca la adult acestui simptom major – la adenopatie-i se asociază și unele manifestări generale și funcționale printre ca :

febra: este concomitentă apariției adenopatiei; ea este inconstantă, moderată, depășind rareori 38,5 ; cel mai adesea nu durează mai mult de 3-5 zile, dar sunt comunicate cazuri și cu stare febrilă de săptămâni;

astenia: deseori accentuată, uneori determinând la copii mai mari întreruperea activității școlare;

cefaleea: este de asemeni o acuză frecventă în aceste cazuri, asociată sau nu cu artralgii și mialgii;

durerile abdominale: semnalate de câtre unii copii la începutul bolii, par a fi datorate adenitelor mezenterice.

La copiii mici și preșcolari, asocierea simptomatologiei de mai sus cu inapetența, irascibilitatea nejustificată, poate fi însoțită și de modificări ponderale și de caracter.

Studiul aspectelor hematologice ale toxoplasmozei dobândite nu a permis să se observe, după Couvreur (1975), tulburări frecvente în seria eritrocitară.

Numărul de leucocite este normal în 2/3 din cazuri, dar uneori poate ajunge până la 15-30000. Kablitz (1966) arată că la câteva săptămâni de la debutul infecției se observă o creștere procentuală a limfocitelor, care durează aproximativ 1-3 săptămâni. Polimorfismul limfocitelor în toxoplasmoză nu este însă niciodată atât de marcat, ca în mononucleoza infecțioasă. Eozinofilia nu este rară.

Numărul de monocite depășește 600/mm în 1/3 din cazuri. Diverși autori citează existența în periferic a unor mononucleare cu aspect particular: celule mari, cu citoplasma hiperbazofilă, comparabile cu cele din mononucleoza infecțioasă.

În esență, modificările histologice ale ganglionilor limfatici în toxoplasmoză, redau tabloul unei limfadenite cu histiocitoză sinuzală (hiperplazie granulomatoasă difuză cu aglomerări de histiocite acidofile) și limfadenita cu celule epiteloide. Se găsesc frecvent detritusuri bazofile fagocitate. Lipsesc zonele de necroză sau cazeificare. Plasmocitele, eozinofilele și neutrofilele din ganglionii limfatici nu sunt mărite numeric.

Diagnosticul diferențial

În cadrul limfotoxoplasmozei severe se impune în special cu virozele (adenoviroze), cu hemopatiile cu tumorile maligne și cu adenomegalia din primoinfecția TBC.

O atenție deosebită merită diagnosticul diferențial cu mononucleaza infecțioasă. Ambele boli pot fi întâlnite la copilul școlar și adolescent; în tabloul clinic, hematologic și serologic al mononucleozei infecțioase, spre deosebire de toxoplasmoză, există următoarele elemente diferențiale: febra este aproape constantă, angina cu disfagie foarte frecventă, adenopatiile sunt cel mai adesea generalizate și se însoțesc în majoritatea cazurilor de splenomegalie și în aproximativ 25 din cazuri și de hepatomegalie; leucocitoză cu mononucleoza francă (în special mononucleare), celule hiperbazofile de plasmocitar la începutul bolii; aspectul citologic de la puncția ganglionară destul de caracteristic: pe un fond de mononucleare, abundență de celule reticulare hiperbazofile; reacția Hăngănuțiu-Paul-Bunnel pozitivă în mononucleoza infecțioasă.

Manifestări oculare

Desmonts și Fontaine (1965) în recentul lor studiu de sinteză asupra toxoplasmozei oculare, încadrând leziunile oculare în simptomatologia generală și utilizând rezultatele serologice, susțin că pentru diagnosticul de toxoplasmoză oculară dobândită este nevoie de următoarele elemente:

a. Un episod ocular primitiv pe ochi indemn de orice altă malformație sau cicatrice. Acest episod pare a fi în general un focar de corioretinită recentă, edematos, mai mult sau mai puțin important, cu atingere retiniană funcțională (totdeauna ușor de găsit pe câmpul vizual, cu defect de leziune centrală maculară); poate exista o reacție importantă a segmentului anterior, de iridociclită.

b. Asociat la o valoare crescută a titrului de liză a R.S.F. și mai ales la o curbă ascendentă a acestor valori.

c. Asociat sau nu la alte manifestări clinice generale.

d. Examenul bioptic în cazul unei adenopatii evidente, poate furniza uneori o probă parazitologică.

Întotdeauna – conchid Desmonts și Fontaine (1965) – doar confruntarea elementelor anamnestice, clinice (generale și locale) și serologice vor permite enunțarea unei ipoteze logice asupra toxoplasmozei oculare și presupunerea formei clinice.

Referitor la recidivele oculare și în special de retinocoroidită, Dumas (1974) redă următoarea explicație patogenetică. În majoritatea cazurilor recidivele oculare sunt date de chiștii de toxoplasma, formați la acest nivel și puși în evidență de diverși autori pe ochi enucleați. Chiștii pot uneori să rămână în stare latentă pentru toată viața. Alteori însă, sub influența unor factori favorizanți, se produce “ruptura chiștilor” care poate fi urmată de o reacție inflamatorie locală intensă. Aceste modificări inflamatorii locale, care urmează rupturi chistului retinian, sunt secundare mai ales unei reacții de hipersensibilitate tisulară față de un antigen toxoplasmic (după Desmonts asemănător fenomenului Arthus). Secundar conflictului antigen-anticorp, apar importante fenomene inflamatorii și necrozante; paraziții eliberați din chiști sunt fagocitați, reacția inflamatorie dispărând treptat, lăsând local cicatricea corioretiniană.

În forma dobândită acută, de primo-infecție, leziunile oculare sunt extrem de rare (1 după Siim) și diagnosticul poate fi susținut doar în cazul în care fundul de este indemn de leziuni mai vechi. În general se prezintă sub forma unui focar proaspăt de retino-coroidită, cu atingere funcțională a retinei, însoțită uneori de o importantă reacție a segmentului anterior, de tip irido-ciclită, examenul serologic (R.S.F.) pozitiv, cu dinamică ascendentă a titrurilor.

În afară de corio-retinită, au mai fost descrise următoarele localizări oculare:

a. nevrita optică, urmată de scăderea acuității vizuale și reducerea câmpului vizual;

b. conjunctivita toxoplasmică însoțită de edem palpebral, prezentă în formele grave, generalizare, consecutive unei infecții de laborator;

c. mai rar periflebita retiniană sau irido-ciclită.

Recăderile toxoplasmice ce au localizare oculară pot apare la mai mulți ani de la accidentul inițial care deseori trece neobservat. În asemenea cazuri rareori este posibil de a preciza data primo-infecției, ca și oxigenarea congenitală sau dobândită a recăderii. De cele mai multe ori, recidivele se datorează rupturii unui chist și punerii în libertate a parazitului care va provoca o reacție hiperergică însoțită de leziuni inflamatori mai mult sau mai puțin intense.

Din punct de vedere clinic recăderile se manifestă printr-o tulburare vizuală: văl sau scotoame oculare, scăderea acuității vizuale, diminuarea câmpului vizual.

La examenul fundului de ochi se constată, la început, leziuni de corio-retinită edematoasă, cu reacție uveală mai mult sau mai puțin intensă, cel mai adesea posterioară. Uneori leziunile sunt reduse la un “buton” corio-retinitic situat în vecinătatea unei leziuni cicatriciale juxta maculare; alteori leziunea este juxtapapilară, cu edem papilar și tulburări ale câmpului vizual (corioretinita lui Jensen); în fine, leziunile pot fi întinse, înconjurate de o masivă reacție edematoasă, uneori cu periflebită retiniană și hemoragii în vecinătate, sau cu uveită anterioară și irido-ciclită.

În formele limitate, evoluția este relativ favorabilă: fenomenele inflamatorii cedează și produce cicatrizarea. În formele întinse, cu pusee recidivante, se poate ajunge până la pierderea funcțională a ochiului, însoțită de dureri și hipertonie oculară.

La bolnavii de SIDA, toxoplasma oculară este rar întâlnită, spre deosebire de cea cerebrală. Numai 10-20 din bolnavii de SIDA prezintă o infecție oculară toxoplasmică.

Diagnosticul toxoplasmozei oculare rămâne dificil; semnele clinice cele mai frecvente: afectarea retiniană și localizarea primară posterioară nu pot fi considerate ca specifice, patognomenice pentru toxoplasmoză. Deci aspectul unei corio-retinite nu este suficient pentru a decide un diagnostic etiologic, ci unul prezumtiv. Proba terapeutică prezintă o valoare îndoielnică pentru diagnostic, întrucât medicația anti-toxoplasmică s-a dovedit a fi activă și în corio- retinite de altă etiologie. De aceea examenele serologice ale sângelui și în umoarea apoasă repetate în timp, sunt de extremă utilitate, dar prezintă variații în raport cu forma clinică:

a. în toxoplasmoza acută de primo-infecție (congenitală sau dobândită) titrul de anticorpi seriei prezintă o curbă ascendentă, iar raportul dintre anticorpii serici și cei din umoarea apoasă este mic și neconcludent;

b. în cazul recidivelor, titrul seric este fie scăzut, fie ușor ridicat, în timp ce titrul anticorpilor locali, din umoarea apoasă este foarte crescut.

În cazul leziunilor vechi, cicatriciale, izolate, însoțite de titruri scăzute, diagnosticul de certitudine întâmpină mari dificultăți.

Manifestări cutanate.

Ca și în alte boli infecțioase, și în toxoplasmoza dobândită au fost descrise forme clinice cu manifestări cutanate.

Cazurile clinice de toxoplasmoză cu manifestări cutanate au fost descrise de mai mulți autori Pinkerton (1941), Henderson, Zasuhin (1962) etc.

Aspectul manifestărilor cutanate (erupții) este destul de polimorf, în dependență de forma clinico-evolutivă pe care o însoțesc. În general este vorbă de erupții maculo-papuloase cu diametru de câțiva centimetri, de culoare roz până la roșie pură, care dispar ușor la presiune, sunt de obicei pruriginoase și rareori confluente. Mai rar se întâlnesc eriteme difuze scarlatini- forme sau elemente veziculoase, sau noduli subcutanați amintind un eritem nodos. Destul de frecvent se pot asocia, la una sau la alta dintre erupțiile precedente, elemente purpurice.

Erupțiile au o topografie foarte variabilă: fie generalizată, fie predominantă în unele regiuni; toate regiunile pot fi însă atinse, totuși par a fi resectate localizările palmoplantare și tegumentele capului.

Evoluția exantemelor se face de obicei într-un singur puseu: când este discretă dispare în câteva zile; în cazurile de leziuni clinice mai grave persistă mai îndelungat (până la săptămâni) și se pot însoți de o descuamație fină la sfârșitul evoluției; uneori este pruriginoasă. Dacă apare în perioada de parazitemie a bolii, erupția este simultană cu o febră variabilă, până la 38-400, iar prognosticul depinde de evoluția formei de bază a leziunilor provocate în organism.

Forma exantemică gravă, în perioada septicemică, descrisă de Pinkerton (1941) a evoluat cu sfârșit letal, iar cele descrise de Zasuhin și Korovițki (1966) – cu sechele neuro-oculare.

Toxoplasmoza abdominală.

A existat până nu demult și mai persistă încă o atitudine sceptică față de existența toxoplasmozei cu localizare la nivelul organelor abdominale și mai ales hepatică și aceasta în pofida faptului că:

a) tocmai calea digestivă este sigur poarta de intrare cea mai importantă a agentului patogen la om, mai ales subformă de chiști.

b) la animale, formele intestinale sunt în mod sigurdovedite ca fiind cele mai frecvente, iar în experiențele pe animale leziunile viscerale sunt foarte severe, cu localizarea parazitară în special în ficat și splină.

c) în formele congenitale de boală, în special în faza parazitemică, la copiii decedați, s-a dovedit existența parazitului în ganglioni, ficat, intestin. Simptomatologia clinică a toxoplasmozei abdominale nu este unitară.

Simptome subiective locale ca: dureri abdominale cu localizare mai frecventă în hipocondrul drept, fosa iliacă dreaptă și hipogastru, meteorism abdominal și senzația de plenitudine, existența de colici abdominale, grețuri predispoziții la diaree, etc., se pot asocia unor simptome generale: cefalee, astenie, scădere în greutate și tulburări neuro- vegetative. Durerile abdominale s-ar datora în special creșterii de volum a ganglionilor limfatici. La examenul obiectiv, de la caz le caz, se întâlnesc hepatomegalii și hepatalgii, uneori scaune modificate.

Tabloul sanguin poate arăta leucopenie și relativă limfocitoză, iar VSH-ul este nesemnificativ modificat.

Participarea ficatului în toxoplasmoza abdominală, este-după Kabelitz (1959) importantă. Din punct de vedere anatomo-patologic este vorba de o hepatită interstițială, granulomatoasă și uneori necrotică, al cărui tablou histologic poate fi asemănat cu leziunile cunoscute din mononucleoza infecțioasă, sau alte hepatite granulomatoase. Clinic, hepatita interstițială din toxoplasmoză nu are de fapt simptome caracteristice. Se remarcă la examenul obiectiv mai frecvent, ficatul sensibil la palpare, deseori însoțit de splenomegalie. În formele cu evoluție ușoară, icterul este rareori pronunțat. Bilirubinemia serică poate persista săptămâni și luni de zile. După Geyer (1966), în majoritatea cazurilor, lezarea hepatică nu se însoțește de febră.

Atât Kabelitz cât și Geyer (1966) subliniază posibilitatea evoluției spre cronicizare a hepatitei acute toxoplasmoce de tip interstițial. Trebuie avut întotdeauna în vedere că toxoplasmoza hepatică poate avea o evoluție cronică.

Stabilirea afectării prin toxoplasmoză concomitent cu ficatul și a altor organe abdominale și cel mai adesea a ganglionilor limfatici, este aproape imposibilă intra – vitam. Existența limfadenitei abdominale, cel mai adesea mezenterice, este dovedită sigur, atât experimental la animale, cât și în cazurile operate abdominal la om (Colle și colab., Desmonts și colab (1976)

Toxoplasmoza organelor toracice

Toxoplasmoza pulmonare

În literatură există comunicări de forme pulmonare de toxoplasmoză dobândită sau în cazul formelor acute generalizate, cu adenomegalii periferice.

La om, afirma Kabelitz (1962), s-a dovedit de asemeni, în cazuri mortale de infecții de laborator, manifestări pulmonare asemănătoare cu cele de la animale (din punct de vedere anatomo-patologic): predominant interstițiale, cu focare granulomatoase, cu toxoplasmome în interstițiu. În România Leonescu, Atanasiu și Wagner (1967) comunică un caz suspect de toxoplasmoză pulmonară la adult.

Leziunile cardiace

Leziunile cardiace determinate de toxoplasmoza gondii au fost cunoscute chiar înaintea diagnosticului serologic. Identificarea chiștilor sau chiar a formelor vegetative alături de alterările EKG, au pus în afara oricărei îndoieli determinarea lezională cardiacă, atât în toxoplasmoza congenitală, cât, mai ales, în cea dobândită.

Este probabil că mușchiul cardiac este mai frecvent infectat cu paraziți decât țesutul pulmonar. Statistica cea mai numeroasă în acest sens o prezintă Korovitki (1971). Pe un număr de 456 bolnavi cu diagnostic de toxoplasmoză dobândită stabilit serologic, leziunile cardiace s-au găsit în 46,9 din cazuri, din care majoritatea cu forme cronice de boală.

Mohr (1954), într-un stadiu experimental pe hamsteri, la EKG observă o mărire a intervalului QRS, subdenivelare ST, aplatizare sau chiar negativare a undei T. Practic pot fi prezente modificări din cele mai variate ale EKG; printre cele mai frecvente Korovitki (1971) amintește: în 81,75 din cazuri tahicardii și aritmii sinusale, extrasistole arteriale sau ventriculare ș.a; în aceste cazuri, tulburările au avut un caracter difuz; dar devierile de formă ale intervalului ST și ale undei T par să predomine.

Forma cerebro – spinală

Cazuri de toxoplasmoză dobândită a SNC sunt comunicate de mulți autori.

Encefalita toxoplasmocă se descrie ca un proces diseminat în focare cu forme de microgranuloame care se localizează atât în substanța cenușie cât și în cea albă. Granuloamele encefalitice au fost descrise încă din 1937 de către Wolf și Cowen, fiind considerate drept o reacție proliferativă directă și cu necroză circumscrisă, ca urmare a acțiunii unei toxotoxine. Microscopic leziunile microgranulomatoase se aseamănă cu cele din tifosul exantematic.

Simptomatologia clinică a encefalitei toxoplasmoce este foarte variabilă, această varietate fiind deosebită în perioadele de debut ale bolii. În literatură este comunicată existența sindroamelor parkinsoniene (Wende 1954) și poliradiculonevritelor (Pipkorn 1961) de etiologie toxoplasmică. În cazul în care leziunile au și o localizare meningiană, la tabloul amintit se adaugă simptomatologia realizată de meningoencefalita toxoplasmocă.

Examenul direct al LCR-ului pentru evidențierea parazitului este negativ în majoritatea cazurilor; lichidul cefala-rahidian este de obicei clar, uneori xantocrom, cu o reacție celulară mai mare sau mai mică, totdeauna cu limfocite și o frecventă creștere a albuminelor.

Referitor la participarea toxoplasmelor în determinarea encefalopatiei cronice infantile, în 1961, Thalhammer aprecia că acestea ar deține o cotă-parte 20.

Argumentele de bază privind participarea toxoplasmozei în determinarea encefalopatiilor cronice infantile neuro-psihce sunt:

a) majoritatea formelor de toxoplasmoză congenitală care supraviețuiesc, chiar cu tratament aplicat, prezintă sechele însemnate neuro-psihice la vârstă mai mare;

b) s-au descris cazuri sigure de toxoplasmoză dobândită acută, a căror evoluție a lăsat sechele grave neuro-psihice;

c) în numeroase cazuri de patologie gravă neuro-psihică- forme cronice, diagnosticate intra vitam sau suspectate de neuro-toxoplasmoză, la autopsie s-a găsit parazitul intracerebral, cu o concordanță clinico-anatomo- patologică a leziunilor.

d) Și în final procentajul de infecție toxoplasmică decelată serologic în rândul bolnavilor cronici neuro-psihici, este în majoritatea comunicărilor mult crescut față de populația sănătoasă de vârsta respectivă.

În practica curentă formele encefalitice sau postencefalitice de etiologic toxoplasmocă se pot prezenta în 4 variante:

1. Sechelele unei toxoplasmoze congenitale, care să fie însoțită de semnele tetradei sau triadei Sabin-Feldman; diagnosticul se presupune cu ușurință și poate fi acceptat în cazul în care nu există alte etiologii evidențiabile, iar reacțiile biologice sunt pozitive la mamă și copil.

2. Sechelele unei forme oligosimptomatice, în special neoro-psihice, care n-au fost diagnosticate ca toxoplasmoză congenitală la sugar. Acestea de fapt, după cum arată Thalhammer sunt de 10 ori mai numeroase în comparație cu cele “clasice” de toxoplasmoză congenitală; argumentele clinice pentru respingerea altor etiologii se găsesc rar, iar diagnosticul întâmpina deseori, la vârste mari, dificultăți de nedepășit, chiar în prezența pozitivității reacțiilor biologice.

3. Forme cronice de toxoplasmoză dobândită al căror puseu acut nu a fost investigat pentru toxoplasmoză; aceste forme sunt de asemeni oligosimptomatice și posibilitățile de diagnostic sunt asemănătoare cu cele din categoria “b”.

4. în fine, poate să fie vorba doar de o toxoplasmoză latentă dobândită, cu leziuni neuropsihice de concomitență, de altă etiologie; diagnosticul este foarte dificil și există pericolul de a exagera în a accepta etiologia toxoplasmocă, fără ca aceasta să fie responsabilă de boală.

După Grossi și Garello (1965), diagnosticul “intra vitam” de toxoplasmoză în cadrul encefalitei cronice poate fi acceptat în următoarele situații:

1. În toate cazurile în care diagnosticul s-a realizat clinico-biologic la vârsta de sugar, ale căror sechele sunt manifeste și la vârste mai mare ale copilului.

2. În cazurile în care encefalopatia survine într-o formă dobândită, diagnosticată anterior clinico-biologic, cu instalarea ulterioară a vindecărilor cu defect sau a complicațiilor grave.

3. În recidivele ambelor forme cronice de toxoplasmoză cu encefalopatii, când exista o expresie clinico-biologică a acestora, mai ales pentru toxoplasmoza dobândită limfo-ganglionară, oculară și nervoasă, iar pentru cea congenitală, oculară și nervoasă.

4. Când există chiar forme oligosimptomatice cu episod epidemiologic elocvent, excluderea categorică a altor etiologii, reacții biologice pozitive (serologice chiar cu titruri mici) și care la tratamentul specific aduce ameliorări clinico-serologice.

Clasificarea manifestărilor neurologice în toxoplasmoza

dobândită (după Kramer)

Tabel 5

1. Acute și generalizate

1. Prodromale: astenie, febră, mialgii (3-5 zile după

infecție).

2. Exanten maculo-papulos și peteșial.

3. Miocardită, pneumonie, ciroză (necroză hepatică),

splenomegalie.

4. Meningo-encefalită cu semne polimorfe.

5. Ochi normal fără adenopatii.

6. Evoluție fie mortală fie curabilă (6 luni).

2. Acute și cerebrale

1. Febră, adenopatie.

2. Simptome neurologice.

3. Psihoze (delir)

4. LCR normal

3. Meningo-encefalită subacută sau cronică

1. Stadiul de debut: astenie, vărsături, grețuri, afebril.

2. Semne vegetative vasculare, palpitații, hiperhidroză,

insomnie.

3. Demență progresivă, simptome neurologice localizate,

LCR normal, (diagnostic diferențial cu tumoră).

4. Toxoplasmoza oligo sau monosimptomatică

1. Miozită, polinevrită, encefalomielită diseminată, atrofie

cerebrală.

2. Epilepsie, hidrocefalie, calcificări cerebrale, oligofrenie,

neurastenie.

3. Cefalee, mișcări involuntare, endoerinopatii.

5. Fără semne clinice

1. Toxoplasmoza inaparentă.

Diagnosticul diferențial

Asupra diagnosticului diferențial al toxoplasmozei dobândite s-au făcut referi în text la diverse forme simptomatice de boală. Formele limfoganglionare fiind cele mai frecvente, diagnosticul diferențial se impune în primul rând cu adenomegalii de altă etiogie (TBC, adenoviroze, mononucleoza infecțioasă, hemopatii maligne), iar pentru meningo-encefalita toxoplasmică, cu alte meningo-encefalite cu lichid clar.

Pentru restul formelor clinice, în special în stadiile cronice de boală, principalul constă în excluderea altor aspecte clinico-etiologice concomitente unei serologii pozitive, deci a toxoplasmozei latente.

Diagnosticul diferențial în toxoplasmoza

dobândită (După I.Gherman)

Tabel 6.

TRATAMENT

Tratamentul în toxoplasmoză recomandat de majoritatea autorilor este combinația de Pyrimetamină cu Sulfadiazină care acționează în vivo asupra trofozoiților de T. gondii și nu sunt afectați chiștii tisulari.

Aceste două medicamente administrate împreună acționează sinergic și efectul lor se potențează de 6 ori, chiar dacă sunt date în doze mai mici decât atunci când s-ar de separat. ( Frenkel, 1971, Remington și Desmonts, 1983). Asocierea lor în cură de 4-6 săptămâni constituie terapia cea mai activă în toxoplasmoza acută, reactivată și congenitală.

Infecția dobândită și congenitale

Infecția dobândită prin transfuzie sau prin accident de laborator poate fi mai severă decât infecția transmisă natural, de aceea, se impune tratarea în manieră similară.

La adult, Pyrimetamina se administrează oral în doză de atac de 100-200 mg, în prima zi de tratament: la copil doza este de 2mg 1kg în primele 2-3 zile. Doza de întreținere este de 1mg/kg corp, maximum 25mg pe zi, adminstrate la 3-4zile interval. Administrarea zilnică se recomandă numai la bolnavii cu forme grave și la cei cu infecție oculară.

Pyrimetamina este un antogonist al acidului folinic și produce o depresie a măduvei hematogene. Poate provoca anemie, leucopenie și trombocitopenie. Faptul constatat impune un control hematologic, cel puțin săptămâni, așa încât atunci când trombocitele scad sub 100000/ mm3 , să se asocieze în tratament și acid folinic. Acidul folinic se administrează 6-10mg/zi, oral sau parenteral, împreună cu Pirimetamina.

Sulfadoxina se administrează în doză de 50-75mg/kg divizat în 4 doze, la interval de 6 ore. Trebuie asigarată o diureză abundentă pentru prevenirea accidentelor renrale.

După autorii francezi, cure de 20 zile de tratament cu sulfadiazină și pyrimetamină, ar trebui să se facă în mod alternativ și cu cure de spiramicină în doze, la copii, de 50-100mg/kg de două ori pe zi.

Infecția dobândită de femeile gravide

În cazul în care femeia s-a infectat în timpul sarcinii, ea va fi tratată, scăzând astfel riscul infectării fătului. Întrucât, pyrimetamina este potențial teratogenă, este indicat să se utilizeze în primul trimestru de sarcină Spiramicina. Când infecția apare în primul trimestru, unii recomandă chiar întreruperea terapeutică a sarcinii din cauza probabilității crescute a producerii unor leziuni grave, alții recomandă, în schimb, tratarea mamei, bazăndu-se pe faptul că riscul transmiterii infecției la făt este mai scăzut în primul trimestru.

Femeile gravide cu infecție acută toxoplasmică se tratează cu Spiramicină în doză de 2-3g/zi, administrată oral, în 4 doze. Pe toată durata sarcinii se alternează o cură de 3 săptămâni de tratament cu două săptămâni de pauză. Spiramicina este preferată pentru calitațile pe care le are de a se acumula în placentă.

Toxoplasmoza oculară

Deși corioretinita se poate vindeca și spontan, se indică administrarea unei cure de 4-6 săptămâni cu Pyrimetamină-Sulfadiazină. Oftalmologii recomandă, deseori, Clindamicina, care se concentrează în coroidă.

Frenkel (1985) recomandă ca prednisonul, care este imunosupresiv (în doza de 1-2mg/kg și pe zi), să se administreze numai împreună cu combinația sulfadiazină – pyrimetamină

Toxoplasmoza la persoanele deprimate imunologic.

Datorită incidenței ridicate a mortalității prin toxoplasmoza cerebrală, la persoanele compromise imunologic se impune instituirea terapiei specifice. Combinația de Pirimetamină 25mg/zi și Sulfadiazina 100mg/kg corp/zi conduce la ameliorarea rapidă și chiar la dispariția completă a simptomelor în 60-80 din cazuri

.. Se recomandă continuarea tratamentului și după amendarea simptomelor, deoarece după întreruperea tratamentului se produc deseori recăderi ale bolii, datorită ruperii chistilor tisulari, neafectați de terapie și eliberării trofozoiților. Majoritatea autorilor recomandă o doză de 25mg Pirimetamină și 2g d Spiramicină, administrate de 3-4 ori pe săptămâni, pe o perioadă nedefinită.

Astăzi în Europa se folosesc curent 2 metode de tratament al toxoplasmozei congenitale (E.R.N.T. 1993):

1. Nouă centre europene folosesc regimul pyrimethamine și sulfadiazine (P/S) plus spiramycină. Dar există strategii divergente asupra perioadei de

timp prin care diferitele medicamente alternează în cadrul unui ciclu: P/S se administrează deobicei zilnic timp 3-4 săptămâni după care urmează spiramycină pentru 4-6 săptămâni. La nou-născuții simptomatici p/s se dă de obicei 6 luni după care urmează 6 luni de tratament prin alteranță, cu cicluri de spiramicina (4 săptămâni) și p/s (4 săptămâni).

De aceea terapia se numește “tratament cu doză mare”.

2. Cinci centre europene din Franța și Elveția au o bună experiență în ceea ce privește utilizarea unui regim alternativ constând din Fansidar (pyrimethamine-sulfadoxină) pe termen lung- acesta este o combinație de pyrimethamine plus sulfadoxină cu durată lungă de acțiune. Tratamentul cu Fansidar este administrat o dată la 2 săptămâni, ceea ce este mai ușor pentru pacient.

Doză Fansidar (25 mg pyrimethamine + 500 mg sulfadoxine). 1 tabletă /20 kg o dată în săptămâni (= 1mg pyrimethamine + 20 mg sulfadoxine kg\săptămâni). Tereapia durează 12 luni. De aceea terapia cu Fansidar se numește “tratament cu doze mici”.

EPIDEMIOLOGIE

Toxoplasmoza este antropozoonoză, o boală cu focalitate naturală, foarte răspândită în întreaga lume la om și printre numeroasele animale domestice și salbătice.

Distribuție

Prevalența infecției umane este greu de stabilit datorită frecvenței mari a infecțiilor inaparente. Incidența persoanelor purtăoare de anticorpi anti T-gondii, variază între 18-90 în diferite regiuni ale globului: 18 în Africa de vest, 30 în America de nord, 50 în Cuba, 90 în Franța, în Anglia 20-40, în SUA, 4 – 30. (Rădulescu.S 1994, Lapier.J 1976)

Incidența toxoplasmozei congenitale umane este diferită de la țară la țară- în Marea Britanie este de 0,6 infecții subclinice și 0,9 bolnavi gravi la 1000 nașteri vii. În Americă incidența este de la 1/1000 la 1/8000 nașteri vii. În Franța incidența este de 1/2000. În Slovenia incidența este de 2,3 cazuri la 1000 nașteri vii. (Hrnjakovic-Cvjetkovic.I. și colab. 1998)

În România frecvența reacțiilor pozitive pentru toxopalsmoza a variat între 31,8 și 45. (Ștefănoiu.V și colab 1983, Toma.E și colab 1967)

Infecția toxoplasmică ține de un întreg complex de factori, printre care clima, alimentația, vârsta, obiceiurile, profesiunee, etc a căror interrealație determină un grad mai mare sau mai mic de cuprindere a populației dintr-o zonă dată.

– Factorul clima influențează într-o anumită măsură în ceea ce priveste răspândirea toxoplasmozei, însă frecvența fiind legată de umiditate și temperatură. Aceasta poate dovedi faptul că în regiunile calde este mai frecvența decât în cele mai reci.

– Procental de infestare pare să fie mai crescut la populația rurală (Mitvedt, Skokova), ceea ce după unii autori ar pleda încă o data pentru infectarea prin animale, în timp ce alții care găsesc valori procentuale apropiate reliefează o grupă unică de infestare în ambele grupe de populația (Gibson 1958)

– Factorul alimentar a fost considerat ca un element de bază în invazia cu toxoplasme, dar Rawal constată la indienii vegetarieni un indice de 21, pe când la cei carnivori doar 18 pozitivi, de altfel, atribuirea unui rol hotărâtor de alimentație în înfecția cu toxoplasmome se lovește de faptul că oile care sunt ierbivore prezintă indici asemânători cu cei găsiți la unele carnivore câine,pisică). (Munday, 1972)

-Asupra datelor referitoare la frecvența infestării în dependență de vârstă respectiv la copii și adolescenți cu toxoplasmoză dobândită postnatal, se impun următoarele remarci:

1. din punct de vedere al tehnicii de investigație, trebuie avut în vedere că anticorpii transmiși transplacentar persistă în sângele copilului până la 4-5 luni; Desmonts și Geisler (1972) afirmă că până la 3 ani este greu de făcut o deosebire între o boală congenitală și dobândită în cazul existenței unor titruri mici de anticorpi.

2. Deosebiri de vedere sunt și asupra valorii IDR la copiii mici. Majoritatea autorilor consideră că până la 2 ani IDR la copil este impracticabil (Thalhammer 1969) inclusiv în cercetările de ordin epidemiologic, iar alții recomandă prudența chiar până la 4-5 ani în interpretarea acestui test.

3. Infectarea copilului crește o dată cu vârsta (Jirovec, Elias 1968, 1971)

4. Couvreur (1978,1986) pe un număr mare de investigații evidențiază două creșteri maxime de infestație: prima la 2-3 ani (explicată de autorul susmenționat, prin introducerea cărnii în alimentație), a doua la vârsta de adolescent (15-17 ani) legată de transmiterea prin salivă la care alții adaugă contactul mare cu animalele domestice la această vârstă.

– Caracterul profesional al infecției cu toxoplasmice a fost semnalat de diverși autori, care au legat prezența toxoplasmozei la om de contactul cu diferite animale. Procentajul infectărilor mai crescute la persoanele care prin profesiune au un contact mai strâns cu animalele. Cernevskaia (1974) la muncitorii unui combinat de carne, descoperă un indice de 3-4 ori mai mare decât la populația normală, de altă profesie, Beverley subliniază că dintre munoitorii din abatoare, cei care manipulau iepurii, au prezentat reacțiile cele mai intense. În România Georgescu (1976) arată că o incidență mai mare s-a constatat la zootehnicieni și veterinari, precum și la mamele de copii cu afecțiuni neuropsihice și malformații congenitale. Elias redă următorii indici de infectare: pentru ciobani 60, îngrijitori de porci 50,

îngrijitori de vaci 40, municitori grăjdari de cai 33, municitori de abator 60.

Toma depistează la îngrijitorii de animale procente de 63,7, la mulgătoare 62,5 cu R.F.C.

Sursa de infecție

Rezervorul de infestare are 2 componente: abiotic, reprezentat prin sol (unde se dezvoltă oochisturi), și biotic, reprezentat prin toate speciile de mamifere din genurile Felis și Lynx, care sunt gazdele definitive.

Gazdele intermediare sunt omul și alte homeoterme (bovine, caprine, porcine, ovine, rozătoare, păsări), care se pot infecta și constiui surse de infectare. După Genz până în 1960 infecții spontane cu toxoplasma gondii s-au pus în evidență la 45 mamifere, 70 specii de păsări și 3 specii de animale cu sânge rece.

Un rol mai important dintre toate acestea revine însă pisicii, fiind singural animal la care parazitul prezinta un ciclu evolutiv complet. Cauza unei atât de largi răspândiri a toxoplasmelor printre animale, după Jorovec, (1960) constă în urmatoarele:

1. relativa rezistență a paraziților în mediul extern;

2. răspândirea fără limite geografice și climatice;

3. adaptarea mare a toxoplasmelor față de cele mai

diverse gazde;

4. eliminarea paraziților în mediul extern prin aproare

toate excrețiile și secrețiile organismului gazdă.

Deci, toxoplasma gondii trebuie să fie un parazit foarte activ care să adaptează foarte bine în mediul înconjurător cu un mod de transmisie foarte simplu și foarte eficace. Fiindcă foarte multe animale cu care omul vine în contact mai ales apropiat și de lungă durată acestea pot constitui un rezervor pentru infecția umană. Din acest punct de vedere, pe prim plan stau animalele domestice, iar dintre acestea o importanță mare se acordă câinelui, iepurelui, oii, caprei, și păsărilor și mai mică măsură bovinelor și porcinelor.

În România Veronica, Constantinescu, Gela Petriceanu (1995) investigat 4020 animale: 1233 bovine, 1008 bubaline, 1169

caprine, 332 porcine și 278 ovine. Au fost puși în evidență anticorpi fixatori de complement la 10 de porcine, 6,13 de taurine, 7,3 de bubaline și 11.4 de la caprine.

Speciile de animale cercetate prin R.S.F.

După ELIAS.M

Tabel 7.

Numărul animalelor sălbatice la care s-a descoperit infecția cu toxoplasme este în continuă creștere (iepuri, șobolani, șoareci, hărciogi, veveriță, lup, vulpe, urși hiene, maimuțe, etc).

Din punct de vedere epidemiologic se pare că cu împortanță mai deosebită iepurii și alte rozătoare (șobolani, șoareci) care pot realiza un contact cu omul. Drel, Jirovec, Jira și colab (1968), relevă împortanța păsărilor domestice, iar Wildfur (1963), a celor sălbatice ca rezervor de paraziți și propagatori ai infecției chiar la mare distanță.

Omul prezintă o importanță epidemiologică numai în formele cu transmitere transplacentară.

Căile de transmitere

În prezent se admit trei posibilități de transmisune a bolii:

a) Transmisiune de la animal – la animal, caracterizată prin vehicularea paraziților în cadrul grupelor de animale sălbatice, sinantrope sau domestice, care se poate desfășura fie în cadrul aceleiași specii fie de la o serie la alta. Aceste legături determină toxoplasmozei atât caracterul de zoonază, cât și de boală cu focalitate naturală. Două modalități de transmisie intervin cu cea mai mare frecvență în acest proces:

infecția pe cale digestivă, prin consumarea gazdei parazitate (carnivorism, canibalism);

infecția pe cale digestivă de la nivelul rezervorului teluric prin consumarea oochiștilor maturi, care asigură răspândirea toxoplasmelor și printre animalele ierbivore.

b) Transmisiune de la animal-la om prezintă un deosebit interes epidemiologic, deoarece marea majoritate a infecțiilor umane se realizează pe această cale; tocmai datorită acestui proces, toxoplasmoza intră în categoria zooantroponozelor; importanța relației animal-om în cadrul circulației parazitului, este dovedită de indicii de infecție prezenți la populația sănătoasă, ca și a unor remarcabile procente de pozitivitate printre cei ce practică profesiuni care vin în contact cu animale sau produce animaliere; infecția se produce fie pe cale digestivă.

c) Transmisiune de ale om la om este reprezentată de la transmisunea transplacentară prin care se produce infecția congenitală; indicii de pozitivitate crescuți constatați la personalul medical sunt o dovadă a faptului că acest tip de legătură se realizează și pe alte cai; decelarea toxoplasmelor la nivelul amigdalelor și în salivă sugerează posibilitatea transmisiunii pe cale aeriană, se realizează prin sânge și transplant de organe. Fig 7.

Fig 7. Toxoplasmoza (mod de răspândire). După Zasyhina.A.G.

Eliminării parazitului pe cele mai diverse cai din organismul sursă de infecție – nas și gură (secreție faringiană, nazală, salivă, vărsături), secreție oculară, vaginală, urină, materii fecale, lapte.

La om, infecția se realizează prin mai multe modalități, care prezintă semnificații diferite: digestivă, transcutanată, prin mucoase, transplacentară, prin sânge și transplant de organe, și probabil vectorială.

-Transmiterea pe cale digestivă se realizează prin consumul cărnii de porc, oaie, bovine, păsări, însuficient prelucrată termic, care conține chisturi de T.gondii sau a altor alimente contaminate cu oochiști eliminați de pisică. Infecția la om prin intermediul fructelor sau zarzavaturilor, pe care au ajuns oochiști eliminați de pisică, și care nu au fost în mod suficient spălate înainte de a fi fost consumate.

-Transmisia lactogenă prezintă o mare importanță epidemiologică si epizootologică. Încă din 1948 Eichenwald a stabilit că în laptele care conține toxoplasme, acestea își păstrează viabilitatea 8 zile la 30C, 15 minute la +500C și 5 minute la +560C.

Animalul bolnav poate elimina paraziți prin lapte care consumat nefiert sau sub formă de derivate a căror preparare nu necesită o prelucrare tehnică poate determina invazie la om.

Calea cutnată de infectare întâlnită la animalele de pradă (mușcături) este semnalată ca posibilă și la om la lucrătorii din abator, cu zgârieturi sau microtraumatisme pe tegumentele mănitor.

Calea intranazală (calea aeriană sau mucoase) de administrare cu obținerea formelor pulmonare de toxoplasmoză a fost dovedită experimental (Garin și colab 1964), Găsirea toxoplasmelor la nivelul mucoaselor bucală și amigdală ca și ganglionii latero-cervicali, a sugerat existența căii de transmisie prin mucoasa bucofaringiană, cele susținută de diverși autori, care caută să facă o legătură între acest loc de infestare și frecventele adenopatii laterocervicale și submaxilare întâlnite la copii cu infecție toxopolasmică.

Transmiterea transplacentară are loc în cazul în care femeia gravidă se infectează în decursul sarcinii respective. Dacă mama se infectează în timpul sarcinii ea poate da naștere unui copil normal, neinfectat, dar se poate produce și un avort spontan, o naștere prematură sau o naștere la termen a unui făt mort sau infectat. Infecția congenitală se întâlnește la aproximativ 1/3 din copiii născuți de mame, care s-au infectat în timpul sarcinii. La copiii născuți de mame, care s-au infectat în primul trimestru al sarcinii, infecția congenitală este mai puțin frecventă (aproximativ 15), dar boala este mai severă. La cei născuți de mame infectate în trimestrul 3, infecția congenitală este mai fercventă (65) dar, ușoară, deseori, asimptomatică. Riscul pentru făt este același, dacă infecția mamei este simptomatică sau asimptomatică.

Transmiterea prin sânge și transplant de organe. T.gondii poate fi transmisă și prin sânge și transplant de organe. T.gondii a fost izolată din leucocitele unor persoane fără manifestările clinice unei infecții toxoplasmatice.

Parazitemia poate persista la persoane aparent sănătoase, până la un an de la dobândirea infecției. În sângele total, citratat, păstrat la 40C, parazitul poate supraviețui 50 zile. Persoanele imunodeficitare, care primesc multiple transfuzii sanguine, sunt supuse riscului transmiterii infecției pe această cale. T.gondii a fost transmisă și printr-un cord transplantat de la un donator infectat unui primitor care nu fusese infectat anterior cu Toxoplasma.

Transmisia directă prin artropode hematofage, face obiectul multor experimentări mai mult sau mai puțin demonstrative. Chiar în cazul confirmării acestei eventualități rolul epidemiologic al insectelor înțepătoare în transmisia toxoplasmazelor are o incidență neglijabilă în epidemiologia unei parazitoze atât de larg răspândite.

Masa receptivă

Receptivitatea este generală și universală. Boală apare la om. de cele mai multe ori, sub forma de cazuri izolate. Masur și colab. (1978) au descris și cazuri de toxoplasmoză apărută în focare familiale. Așa cum reiese din frecvența reacțiilor serologice pozitive, boala sub o formă aparentă sau inaparentă s-ar putea să fie mai mult prezentă printre medicii veterinari, zootehniști, îngrijitori de animale, municitorii din întreprinderile ce prelucrează diferite produse animaliere.

În sfirșit, toxoplasmoza, apare mai frecvent printre persoanele compromise imunologic.

PROFILAXIA TOXOPLASMOZEI

Măsuri îndreptate împotriva sursei de infecție

Rolul care revine ca rezervor de infecție, diferitelor animale și în special pisicii, obligă ca să evităm contactul prea apropiat cu acestea și să îndăpertăm de pe mâini eventuali oochiști prin spălarea cât mai insistentă și întotdeauna înainte de a ne așeza la masă sau a duce mâna la gură.

Măsuri îndreptate împotriva căilor de transmitere

Lupta împotriva mijloacelor diferite după care se face răspânderea bolii, prevede măsuri de igienă individuală (intreținerea igienică a mâinilor) și de igienă alimentară. Elementul cheie în prevenirea infecției este prelucrarea termică a cărnii, spălarea fructelor și zarzavaturilor și evitarea contactului cu pisicile. Pentru distrugerea chisturilor, carnea trebuie prelucrată termic, atingându-se temteratura de +600 C sau congelare la -200 C.

Mâinile trebuie spălate mai ales după manipularea cărnii, a fructelor și a zarzavaturilor, care pot fi contaminate cu oochiști. Oochiștii sunt distruși de căldura uscată (660 C) sau de apa fiartă (1000 C).

Întrucât există riscul transmiterii infecției prin sânge transfuzat, este indicat să se evite la un individ imunodeprimat transfuzarea unui sânge donat de o persoană care posedă anticorpi anti- T.gondii. De asemenea, un organ transplantat unei persoane seronegative trebuie să provină de la o persoană fără anticorpi anti-T.gondii.

Măsuri de protecție a masei receptive

Tocmai pentru a se lua măsuri cât mai corecpunzătoare de protecție a populației, toxoplasmoza a devenit în unele țari o boală cu declarație obligatorie. În unele țări aceasta inseamnă, printre altele, că unele măsuri de igienă a locuinței, de igienă individuală și de igienă a alimentației, vor trebui să fie luate în casa în care a apărut boală, mai ales că au fost descrise focare familiale, și mai ales că animalele chiar din locuința noastră (pisica) au un rol atât de important în apariția și răspânderea bolii.

În întreprinderile zootehnice și de industrie de prelucrare a produselor animaliere trebuie să fie cercetați muncitorii prin examene serologice (la angajare și periodic trimestrial), pentru a avea evidența celor ce se infectează pe parcurs și care trebuiesc supuși unei atente supravegheri clinici și eventual chiar unei cure terapeutice.

Profilaxia toxoplasmozei congenitale.

Măsuri deosebite sunt recomandate în profilaxia toxoplasmozei congenitale.

Elias.M, Budiu.T au inclus cercetarea, supravegherea și luarea unei atitudini terapeutico – profilactice, față de două categorii de femei:

a. cele care prezintă în anamneză antecedente obstetricale încărcate (avorturi repetate, copii născuți morți, cu malformații, prematuri, encefalopați) sau cu un caz anterior de toxoplasmoză congenitală;

b. cele care, în timpul graviditații au prezentat o afecțiune acută febrilă (manifestă sau frustă de tip “virotic” cu limfadenopatii). Pentru ambele categorii, considerăm că un contact apropiat și îndelungat cu animalele domestice este un indicator în plus pentru efectuarea investigațiilor.

Conduita în profilaxia toxoplasmozei congenitale

(după ELIAS,M.)

Tabel 8

* Se vor efectua cel puțin două controale serologice la interval de 15-21 de

zile.

** Avorturi spontane repetate, nașteri de feți morți, prematuri, malformații.

*** Titruri crescânde cu peste două diluții.

**** Tratarea mamei va fi urmată de aplicarea tratamentului și la nou – nascut,

dacă prezintă serologie pozitivă.

Dacă existența unei infecții sigur activ-evolutive la mamă, care cu mare probabilitate ar duce la compromiterea copilului, ea trebuie să determine întreruperea sarcinii, urmată de tratament și supraveghere serologică.

Până în prezent, nu există un vaccin care să prevină o infecție cu T.gondii. Se studiată posibilitatea preparării unui vaccin, utilizabil de femeile neimune în perioada fertilă, pentru a preveni transmiterea congenitală a T.gondii.

Vaccinul care ar preveni dezvoltarea oochiștilor la pisică ar putea fi util în întreruperea ciclului de viață al T.gondii.

PARTE SPECIALĂ

OBIECTUL CERCETARII

Pentru a realiza acest studiu, au fost luate în evidență un număr de 485 gravide seronegative, care au fost urmărite prin controale clinice și de laborator pe toată durata sarcinii.

De asemenea am făcut examene serologice la 180 de gravide, care trăiesc atât în orașe, cât și în provincie în Mongolia și care au avut nașteri premature și avorturi spontane.

METODA DE LUCRU UTILIZATĂ

Pentru evaluarea datelor fiecărei gravide a fost întocmită o fișă de studiu tip (în anexă), iar examenul serologic a fost efectuat utilizând R.I.F. în varianta institutului “ Cantacuzino” București în unele cazuri alături de testul E.L.I.S.A. tot în varianta Institutului “Cantacuzino” București pe care le prezentăm în continuare.

Menționăm că metodele utilizate de noi în această lucrare au intrat în sistemul de control de calitate condus de PETITHORY (1994),- “Controle de qualite national en parasitologie”-

Tehnica le preparare a antigenelor ca și tehnica de lucru a fost următoarea:

Tehnica reacția Sabin-Feldman (R.S.F.)

Pentru efectuarea reacției Sabin-Feldman (R.S.F.) sunt necesare:

a. serul de cercetat

b. factorul accesoriu

c. exudat peritoneal bogat în toxoplasme

( de preferat intracelulare )

d. albastru de metilen, sol tamponat la pH 11

e. heparină soluție 1:5000

Tehnica reacției:

Se amestecă serul uman, bogat în factor accesoriu, (5 părți) cu exudat peritoneal ce contine toxoplasme (1 parte), și heparină 1:5000 (1 parte), se barbotează pentru omogenitate și apoi se pipetează în tuburi de hemoliză câte 0,2 ml.

Pentru fiecare ser de testat sunt necesare 6 tuburi. În primul tub se adaugă 0,05ml ser de cercetat, se amestecă bine și apoi se trec 0,05 ml în tubul următor, repetând în acest mod manevra pentru fiecare din tuburile următoare. Se vor realiza următoarele diluții: în tubul întâi: 1:4, în cel de al doilea: 1:16, în cel al treilea: 1:64, în cel de al patrulea: 1:256, în cel al cincilea: 1:1024, iar în ultimul: 1:4096.

În raport cu proveniența serului, se poate merge și mai departe cu diluțiile. De exemplu când se testează seruri umane sunt suficiente 4-5 diluții, în schimb la cercetarea serurilor de ovine se folosesc diluții până la 1:4096.

Fiecare serie de seruri de cercetat se verifică cu următorii martori:

1. Martor pentru amestecul de factor accesoriu, toxoplasme și heparină. La un tub care conține acest amestec se adaugă 0,05 ml ser fiziologic, se barbotează și apoi se aruncă 0,05 ml. Acest martor trebuie să fie negativ.

2. Martorul sigur negativ constă din testarea numai la diluția 1:4 unui ser sigur negativ.

3. Martorul sigur pozitiv constă din testarea numai la diluția 1:4 a unui ser sigur pozitiv.

Efectuarea celor trei tipuri de martori este obligatorie pentru fiecare serie.

După efectuarea diluțiilor urmează incubarea la 370 C timp de o oră, după care se citesc rezultatele.

Pentru aceasta se procedează în felul următor:

Cu ajutorul unei pipete Pasteur, după barbotare prealabilă se pun pe o lamă două picaturi din conținutul tubului cu diluția 1:4 peste care se adaugă o picătură din soluția de albastru de metilen tamponată la pH 11; se aplică o lamelă, după ce mai întâi s-a omogenizat amestecul chiar cu ajutorul lamelei.

Citirea rezultatului se face (folosind cel mai mare obiectiv uscat al microscopului) numărând o sută toxoplasme și notând proporția dintre paraziții colorați și necolorați; sunt urmărite în acest mod diluțiile începând de la titrul 1:4 și crescând treptat, considerând pozitive acele seruri care la diluția respectivă dau peste 50 toxoplasme necolorate.

Reacția de imuno fluorescență indirectă (I.F.I)

Tehnica reacției

a) Serul de cercetat se diluează în ser fiziologic pH 7,2 astfel:

1. Pentru diagnosticul toxoplasmazei oculare 1:10, 1:20, 1:40, 1:80

2. Pentru diagnosticul toxoplasmazei ganglionare 1:40, 1:60, 1:640, 1:1280.

b) se depune o picătură din diluția de cercetat pe lama cu antigen:

c) se lasă la 37 C în cameră umedă, 30 minute

d) lama se spală 10 minute cu apa de robinet (sau SF, pH 7,2)

e) după ce lichidul se scurge complet, se pune o picătură din serul anti gama globulină la diluție optimă;

f) se lasă la 37 C, în cameră umedă, 30 minute

g) lama se spală cu apă robinet

h) Se adaugă 1 picătură de albastru Evans 1:10000, în ser fiziologi pH 7,2, timp 3-5 minute

i) se spală cu apă de robinet

j) se ține în apă distilată 3 minute

după care se usucă, se pune o picătură ulei imersie nefluorescent sau glicerină tamponată pH 9, se acoperă cu 1 sau 2 lamele și se examinează la microscop în spectrul ultraviolet. (cu ob 40)

Intradermoreacția cu toxoplasmina (I.D.R.T.)

Tehnica efectuării intradermoreacției

Se dezinfectează fața anterioară a antebrațului cu o soluție de alcool 80 și eter în părți egale. În imediata apropiere a plicii cotului se inoculează strict intradermic 0,10 ml antigen, iar 10-12 cm mai jos aceiași cantitate de test martor. Pentru exactitatea dozelor, se recomandă folosirea siringilor de tuberculină. Inocularea unei cantități de 0,10 ml strict intradermic produce o papulă cu diametrul de 8-10 mm.

Interpretarea reacției

Citirea reacției se efectuează în mod obligator la 24 și la 48 de ore de la inoculare. Tegumentul nu trebuie să prezinte nici un fel de modificări în zona testului martor.

La nivelul inoculării antigenului, intensitatea reacției se citește în raport cu mărimea eritemului și a indurației. Numai în cazurile intens pozitive poate apare și o veziculă cu diametrul de 10-15 mm.

Pentru interpretarea uniformă a rezultatelor obținute se folosește un tabel indicativ.

Indicațiile de citire a reacției (După Elias.M)

Tabel.1

NOTĂ. În cazurile intens pozitive se la în considerare și apariția unei vezicule ce poate atinge diametru de 10-15mm.

Instrucțiuni de întrebuințare a trusei ELISA

Trusa ELISA pentru determinarea anticorpilor din clasa IgG anti – Toxoplasma gondii, reprezintă un complex de reactivi de diagnostic, pentru decelarea acestor anticorpi, printr-un test imuno – enzimatic.

Principiul reacției

Evidențierea anticorpilor din clasa IgG anti – Toxoplasma gondii în serul bolnavilor de toxoplasmoză, se realizează ca urmare a reacției dintre aceștia și antigenul corespunzător fixat pe suportul solid. Complexul antigen – anticorp respectiv, va reacționa cu conjugatul anti IgG uman – fosfatază alcalină, care în prezența substratul specific fosfatazei p-nitrofenilfosfat /disodic/ determină formarea p-nitrofenolului de culoare galbenă.

Materiale

Plăci din polistiren prevăzute cu godeuri – 3 plăci

Ser martor negativ (0,5ml) – 1 fiolă

Ser martor pozitiv (0,5ml) – 1 fiolă

Conjugat anti IgG uman-fosfatază (2ml) – 1 flacon

Tampon fosfat salin conc. 10* (100ml) – 2 flacon

Tampon pentru determinarea activității fosfatazei conc.10* (10ml) – 1 flacon

Substrat fosfatază alcalină: p-nitrofenilfosfat disodic (0,045g) – 3 flacoane.

Serum albumină bovină 10ml) – 1 flacon

Hidroxid de sodiu 2N (2ml) – 1 flacon

Antigen de toxoplasma gondii (1ml) – 1 fiolă.

Prepararea soluțiilor

TFS : TFS conc. 10* se diluează 1:10 cu apă distilată.

TFS – T: în soluția de TFS se realizează 1serum albumină bovină 10ml 0,5 Tween 20 sau Tween 80 (la 500ml TFS se adaugă 2,5ml Tween 20 sau Tween 80, soluție 10

TFS – T – A : în soluția de TFS – T se realizează 1serum albumină bovină (18ml TFS – T + 2ml serumalbumină 10

Conjugat anti-IgG uman-fosfatază: se diluează în TFS–T conform indicațiilor de pe eticheta flaconului.

TDF:TDF conc. 10* se diluează 1:10 cu apă distilată.

Soluția de substrat: p-nitrofenilfosfat disodic se diluează în TDF (ex. 0,045g p-nitrofenilfosfat disodic se dizolvă în 12,5ml TDF). Se prepară cu 10 min. înainte de folosire, încălzind în prealabil tamponul la 250C.

Soluția de ser: serul martor negativ, serul martor pozitiv și serul test se diluează în TFS-T-A în relația 1:160.

Soluția de antigen: antigenul se diluează în TFS pentru a se obține conc. de

Tehnica de executare a testului ELISA

Fixarea antigenului pe suportul solid – în fiecare godeu se repartizează câte 0,1ml din soluția de antigen. Placa se acoperă și se păstrează peste noapte la temperatura camerei.

Repartizarea serurilor – în godeurile plăcii golite de alergen și spălate în prealabil de 3 ori cu TFS-T se repartizează câte 0,1ml din soluția de ser. Placa va conține, pe lângă serul martor negativ, serul martor pozitiv, și un martor de citire (blanck), realizat prin pipetarea a 0,1ml TFS-T-A godeu, în loc de ser. Atât probele, cît și martorii se execută în triplicate. Se lasă placa o oră la 370C, după care se golește de conținut și se spală de 3 ori cu TFS-T.

Fixarea conjugatului anti IgG uman-fosfatază alcalină – în toate godeurile plăcii se repartizează câte 0,1ml din soluția de conjugat anti IgG uman-fosfatază. După o oră la 370C, placa se răstoarnă, se scutură și se spală de 3 ori cu TFS-T.

Determinarea activității enzimatice din conjugatul legat specific – în toate godeurile se repartizează câte 0,2ml din soluția de substrat. Se lasă în contact 15 min. La 370C.

Stoparea reacției – enzimatice – se realizează prin adăugarea a 0,2ml NaOH în fiecare godeu.

Evaluarea rezultatelor – reacția se poate citi cu ochiul liber, culoarea galbenă indicând reacție pozitivă. Pentru determinări cantitative, intensitatea culorii se măsoară fotometric prin citirea densității optice a probelor la 403nm (DO403) având în cuva martor blanck-ul.

Evaluarea rezultatelor – în cazul citirii speciei fotometrice, rezultatele se exprimă ca DO403 și se interpretează după cum urmează:

Testul ELISA este eficient pentru urmărirea în dinamică a conținutului de anticorpi IgG anti-Toxoplasma gondii, în serul bolnavilor de toxoplamoză supuși unei terapii adecvate.

ALEGEREA GRAVIDELOR LUATE ÎN STUDIU

În România prima probă de sânge a fost recoltată la gravide în prima lună de sarcină iar controalele ulterioare la femeile care au prezentat seroconversie și care au fost luate în evidența specială a fost efectuat lunar repetând fiecare probă de sânge în medie la 2 săptămâni de la prima recoltare.

În Mongolia numai o dată probă de sânge a fost recoltată la gravide în 2-8 lună de sarcini, care au avut nașteri premature și avorturi spontane.

REZULTATELE OBȚINUTE

1. Așa cum am arătat, în acest studiu au fost luate în evidență un număr de 485 gravide seronegative din România care au fost urmărite prin controale clinice și de laborator în tot cursul sarcinii pentru a decela prezența de anticorpi anti-toxoplasma în cursul sarcinii.

Datele centralizate în tabloul nr.1. arată că din aceste gravide de în decursul sarcinii (2 la 8 luni) s-au pozitivat în total un număr de 96 gravide. Acestea au prezentat o sreoconversie la RIF cu titruri de 1:160, 1:620 și rar titruri de 1:1200 și reprezintă un total de 19,7 seropozitivitate în sarcină. Rezultatele au fost obținute prin R.I.F. completat în unele cazuri și prin E.L.S.A.

Seroconversia la 485 gravide luata în studiu

Tablou nr. 1

Gravide în luna 1-a 485 seronegative

Gravide în luna 2-a 14 seropozitive 2,8 1:160-1:1.200

Gravide în luna 3-a 63 seropozitive 12,9 1:160-1:1.200

Gravide în luna 5-a 10 seropozitive 2,06 1:160-1:640

Gravide în luna 7-a 6 seropozitive 1,2 1:160

Gravide în luna 8-a 3 seropozitive 1,6 1:160

TOTAL 96 seropozitive 19,7

Așa cum rezultă din tabloul nr.1 și din graficul nr.1, în raport cu durata sarcinii 14 gravide au fost seropozitive în luna a 2-a de sarcină ceea ce reprezintă un procent de 2,8 și au prezentat în majoritatea cazurilor la R.I.F. titruri de l:160, 1:620 și rar (2 cazuri) titruri de 1:1.200.

Gravide seropozitive în evoluția sarcinii

Grafic nr.1.

În luna a 3-a de sarcină 63 gravide au fost seropozitive ceea ce reprezintă un procent de 12,9, cel mai ridicat procent de seropozitivitate întâlnit în această cercetare, procent care arată că această lună este luna critică pentru eventuală seroconversie, în timp ce în luna a 5-a de sarcină numai la 10 gravide au prezentat o seroconversie respectiv un procent de 2,6. În luna a 7-a numai 6 gravide au prezentat seroconversie cu procente relativ reduse de anticorpi antitoxoplasma (1:160) reprezentând un procent de 1,2, în timp ce în luna a 8-a au fost întâlnite 3 cazuri de seroconversie la gravidele examinate ceea ce reprezintă un procent de 0,6 din totalul gravidelor examinate.

Raportat la titrurile de seroreacții pozitive prin R.I.F. și în unele cazuri prin E.L.I.S.A. rezultă că numai în lunile a 2-a și a 3-a de sarcină au fost întâlnite titruri ridicate. Așa cum este menționat în tabloul nr.2. din cele 14 cazuri seropozitive întâlnite în luna a 2-a de sarcină 7 gravide au prezentat titruri de 1:160, 5 gravide au prezentat titruri de pozitivitate de 1:620 și 2 gravide au prezentat titruri de seropozitivitate de 1:1.200.

Aspecte ale seroreacțiilor pe luni de sarcină și titruri

de pozitivitate

Tablou nr.2.

În luna a 2-a de sarcină din cele 63 gravide seropozitive, 38 au prezentat titruri de seropozitivitate de 1:160, 22 gravide au prezentat titruri de seropozitivitate de 1:620, în timp ce numai 2 gravide au prezentat titruri de seropozitivitate de 1:1.200.

Începând cu luna 5-a de sarcină nu am mai întâlnit concentrații ridicate de anticorpi anti-toxoplasma decât în 16 cazuri, în luna a 7-a de sarcină titruri de 1:160 în 6 cazuri iar în luna a 8-a numai 3 gravide au prezentat tiruri de seropozitivitate de 1:160.

Cu referire la procentul global de seroreacții pozitive întâlnite în sarcină în cursul acestei cercetări așa cum am arătat el este situat la un procent de 19,7 respectiv un număr de 96 gravide din cele 485 gravide luate în studiu. Raportând aceste date la rezultatele unei cercetări anterioare PANAITESCU și col (1978) în care la un număr de 421 gravide la care am întâlnit 82 gravide seropozitive reprezentând un procent de 19,4 putem conclude că în țara noastră se menține oarecum constant un procent de serpozitivitate prin R.I.F. la gravide și deci o importanță deosebită pe care o prezintă această boală parazitară pentru România.

Dacă comparăm aceste date cu datele asupra incidenței toxoplasmozei congenitale relevate de alți autori în alte țări, rezultă că incidența bolii este cu mult mai ridicată la noi deoarece în Norvegia PEDERSEN (1992) semnalează o incidență a bolii la gravide de 0,2-1,0, ASPOK (1992) menționează centru Austria o incidență de 0,68, HENGST semnalează în Germania o incidență a bolii de 0,76, în alte țări însă HODJAEVA (1995) semnalează pentru Usbekistan 24,7 avorturi în lunile 3-4 de sarcină, iar AHMED (1995) pentru Egypt semnalează 20 serologii pozitive.

Aceste date ne permit să conclude, că incidența bolii diferă în raport cu diferitele țării de pe glob, în funcție de multitudinea de factori în care trăiește femeia gravidă și care îi permit un mai ridicat acces la sursele de contaminare.

Raportând aceste date obținute de noi la criteriile de apreciere a infecției materne primare în timpul sarcinii, stabilite de E.R.N.C.O. (European Network on Congenital Toxoplasmosis) 1994, rezultă că din cele 485 gravide luate în studiu am putea considera o

– Infecția acută. Seroconversia care a fost semnalată în luna a 2-a a sarcinii și care a fost confirmată de o nouă probă de sânge repetată la 1 săptămână, întâlnită în 2 cazuri cu titruri R.I.F. pozitive care s-au menținut la valori de 1:1200 timp de peste trei luni și cele 3 cazuri în care în luna a 3-a de sarcină titrurile de anticorpi antitoxoplasma au fost de 1:1200. În acest fel infecția acuta a mamei s-ar limita după criteriile E.R.N.C.O. la numai 5 cazuri ceea ce ar reprezenta numai 0,92 din cazuri. Dar evoluția ulterioară a sarcinilor cu număr ridicat de avorturi și de copii născuți cu tare diferite arată că în realitate va trebui să luăm în considerare și celelalte cazuri pe care le-am întâlnit și că acestea toate reprezintă în realitate morbiditatea toxoplasmozei congenitale pentru România.

– Infecția probabilă. în care în cazul nostru seroconversia a fost mai redusă. De la o la 1:160 în 7 cazuri, respectiv în 5 cazuri tot 1;160 în luna a 2-a, și la 38 de cazuri cu R.I.F. pozitiv 1:160, și 22 cazuri 1:160 în luna a 3-a, ceea ce reprezintă un total de 72 cazuri și respectiv un procent de 14,8 din cazurile în lunile 2 – 3, raportate la totalul de 485 gravide luate în studiu. Acest fapt poate fi corelat și cu faptul că în toate cazurile, reacțiile serologice a fost repetate la intervale de 1 săptămână, așa cum s-a mai arătat, dar cu mențiunea că nu au fost semnalate manifestări clinice la gravide în timpul sarcinii, manifestări care să sugereze o toxoplasmoză dobândită. În acest studiu nu am putut realiza: culturi pozitive din sângele matern, placentă sau lichid amnoitic.

Nu am putut izola toxoplasme la nașteri de copii prematuri decât într-un singur caz la un avort în luna 2-3-a, iar din placentă am putut izola prin amprente toxoplasme la 4 nașteri de copii morți în cursul gestației în luna 3-a. Corelarea acestor date diferă mult datele prezentate de REMINGTON (1869) dar ele arată în plus că infecția există și că dacă am fi avut posibilitatea de a face astfel de investigații pe un număr mai mare de cazuri am fi putut avea o mai corectă apreciere a infecției la gravide.

2. Gravide cu seroconversie pozitivă tratate și netratate, urmărite până la nașterea copilului.

În acest studiu au fost luat în evidență 96 (19,7) din cele 485 gravide luate în evidență primară, care au fost seropozitive pe parcursul sarcinii și care urmărite clinic și serologic au prezentat însemnate deosebiri în evoluția sarcinii în raport cu aplicarea sau neaplicarea tratamentului.

Așa cum este menționat în tabloul nr.3, un număr de 65 de gravide (67,7) au fost tratate după schema de tratament adaptată după PEDERSEN (1992) și ASPOK (1992) utilizând spiramicină 6 MIU/zi la adult și 150.000 – 300.000.u./kg/zi la copil sau pyrimethamine 25mgr./zi la adult și 0,5 – 1mgr/kgr./zi la copil cu sulfadiazină 1 – 2 gr. la adult și 50 mgr/kgr/zi la copil.

Am folosit Rovamycine Specia 1,5 MIU și Pyrimethamine 0,025g. cu 0,500g. sulfadiazină (I.D.A. Olanda).

Aceste gravide au prezentat un avort în luna a 5-a (1,5), a unui făt oprit în evoluție, și au născut copii vii în 64 cazuri, (98,4), nașterile au fost la termen la 54 gravide (84,3) în timp ce 10 gravide au născut prematur între 7 – 8 luni (15,6). Calitatea produsului de concepție a diferit între femeile care au dus sarcina la termen și femeile care au născut copii prematuri astfel: din 54 sarcini duce la termen, 50 au prezentat copii normali (92,5), în timp ce 4 femei (7,4), au născut copii cu diverse tipuri de tar oculare, cerebrale ș,a, menționate la capitolul următor. Din rândul gravidelor tratate, care au născut prematur în 6 cazuri (60), copii au fost subponderali dar normali din punct de vedere al tarelor produse de toxoplasmoză în timp ce 40 din copii (4 cazuri) din copii prematuri au prezentat semne evidente de toxoplasmoză congenitală deși mamele au fost tratate corespunzător. Este de menționat faptul că din aceste femei majoritatea au fost seropozitive în lunile 3-a 5-a și că tratamentul a fost început uneori tardiv. Nu am avut nici un caz de avort sau de naștere prematură la femeile gravide decelate ca seropozitive în luna a 2-a și marea majoritate a femeilor decelate ca seropozitive în luna a 3-a. La aceste gravide tratamentul a fost de lungă durată, început în timp și poate că în acest fapt rezultă și rezultatele bune pe care le-am obținut.

Gravide cu seroconversie pozitive tratate și netratate

urmărite până la nașterea copilului

Tabloul nr.3

485 GRAVIDE

96 SEROPOZITIVE

(19,7)

TRATATE NETRATATE

65 31

(67,7) (32,2)

NAȘTERI AVORTURI NAȘTERI AVORTURI

COPII VII SPONTANE COPII VII SPONTANE

64 1 22 9

(98,4) (1,5) (70,9) (29,03)

LA TERMEN PREMATURI LA TERMEN PREMATURI

54 10 14 8

(84,3) (15,6) (63,6) (36,3)

NORMALI TARE NORMALI TARE NORMALI TARE NORMALI TARE

50 4 6 4 5 9 3 5

(92,2) (7,4) (60) (40) (35,7) (64,2) (37,5) (62,5)

Cu totul altele sunt rezultatele pe care le-am obținut urmărind cele 31 gravide (32,2), netratate din diferite motive. Aceste gravide au prezentat 9 avorturi spontane (29,3) de regulă în lunile 3-4 de sarcină, și au dat naștere la copii vii în 22 cazuri (70,9). Nașterile la aceste femei au fost la termen în 14 cazuri (63,6), și între 7-8 luni la 8 gravide (36,3), deosebind net această categorie de gravide de grupul de gravide tratate unde procentul de nașteri la termen a fost 84,3 și de copii tarați numai de 15,6.

În raport cu calitatea produsului de concepție, aceste gravide seropozitive netratate au dat naștere la copii normali sau tarați în procente diferite după cum urmează: Gravidele care au născut la termen 14 (63,6), au dat naștere la 5 copii normali (35,7), și la 9 copii (64,2), cu diferite tare (oftalmice, hidrocefalie etc.).

Pentru gravidele care au prezentat nașteri de copii prematuri, 8 (36,3), 3 au prezentat la naștere copii subponderali dar care au evoluat normal (37,5%), în timp ce 5 gravide ce 5 gravide au născut copii cu semne evidente de toxoplasmoză congenitală (respectiv 62,5).

Rezultă din aceste date că pe de o parte gravidele seropozitive netratate prezintă un risc ridicat de avorturi spontane 9 cazuri, (29,03), la care se adaugă și riscul de a naște la termen 64,2 copii tarați și la 7-8 luni copii tarați în procente de 62,5.

Aceste date arată importanța problemei pentru România și depășesc cu mult datele semnalate de alți autori ca HENGST (1992), BERGER (1992), JOSON (1992), ș.a. și pot fi luate în considerare alături de PEDERSEN, JENUM (1993), HODJAEVA (1995) ș.a. în evaluarea problemei pe care o reprezintă toxoplasmoza congenitală.

3. Controlul după naștere ea copil: PEDERSEN (1993), arată că aproximativ 15-25 din femeile care au dobândit toxoplasmoza în timpul primului trimestru de sarcină, transmit boala copilului și că dacă nu se aplică tratamentul corespunzător în timp util, copilul va deceda, (avort spontan, moarte intrauterină) sau va prezente la naștere turburări severe. Dacă tratamentul este instituit precoce numai 8 din copii vor fi infectați, dar totuși 10% din copii născuți vii vor prezente tulburări severe. BERGER (1992), semnalează pentru anii 1983 – 1985 procente de infecție de 2,8, pentru anii 1986 – 1990 2,5 iar pentru anul 1995 numai 0,85. În Anglia JOYNSON (1992), menționează date de incidență cu mult mai reduse care variază între anii 1972-1988 între 2,0 și 2,6.

Așa cum este cunoscut ( GENTILINI 1991,1995), infecția fetală duce de regulă la avort. Dacă copilul contaminat se naște viu boala poate fi după acest autor:-latentă;-atenuată sau- gravă.

După datele prezentate de E.R.N.T. (1994), infecția fetală poate fi:-certă,-probabilă,-posibilă,-improbabilă și -copil neinfectat. Întrucât nu am avut posibilitatea de a ne încadra în ultima clasificare, și timpul afectat cercetării nu ne-a permis urmărirea în timp a infecției sugarului până la minimum 1 an de la naștere am considerat că aprecierea triadei clasice 1. corioretinită, 2 hidrocefalee, 3 calcificări cerebrale, ar putea constitui un criteriu pentru aprecierea bolii la noul născut și am adăugat la acestea și convulsiile ca și hepatomegalia asociate primelor simptome. Prezența acestor prime semne ale bolii nu am avut posibilitatea de a le aprecia decât pe o perioadă de maximum 2 luni de la naștere în cursul acestui studiu și ne propunem în viitor dacă va fi posibil urmărirea pe un interval de cel puțin 1 an al copilului născut din mamă seropozitivă netratată. Numai în câteva cazuri pe care le-am luat în evidență în trecut, am putut urmări evoluția mamei și a copilului, dar am considerat aceste date insuficiente pentru a le include în acest studiu.

În acord cu datele prezentate mai de mult de către COUVREUR (1970) am considerat că sindromul în care leziunile oculare sunt asociate cu modificări de volum cranian, calcificări intrarerebrale, și turburări neuropsihice este cel mai evident fără însă a fi și cel mai frecvent. În cadrul acestui studiu am urmărit pentru o primă etapă numai copii născuți vii (la termen și prematur), din mame cu seroconversie netratate, 9 copii, la termen și 5 prematuri (7-8 luni), Numărul mic de copii luați în evidență este insuficient pentru a stabili concluzii definitive, astfel încât vom prezenta datele ca atare. Astfel așa cum rezultă din tabloul alăturat nr. 4 din cei 14 copii născuți la termen din mame seropozitive netratate și cei 8 copii născuți prematuri din aceleași mame seropozitive netratate am întâlnit:

Tulburări întâlnite la copii născuți din mame seropozitive

netratate

Tabloul nr.4

GRAVIDE SEROPOZITIVE NETRATATE

31

(32,2)

NAȘTERI COPII VII AVORTURI SPONTANE

DECESE INTRAUTERINE

22 9

(70,9) (29,03)

LA TERMEN PREMATURI

14 8

(63,6) ( 36,3)

Normali Tarați Normali Tarați

5 9 3 5

(35,7) (64,2) (37,5) (62,7)

Copii normali Copii tarați

8 14

Lez. oculare 12 cazuri (85,7)

Hidrocefalee 11cazuri(78,5)

Calcif.cerebr 12cazuri(85,7)

Convulsii 14 cazuri(100)

Hepatomegalii 10 cazuri (71,4)

Întârz,neuros. 12 cazuri (85,7)

până la 21

Leziuni oculare care au mers până la cecitate la 12 copii 85,7), hidrocefalee în 11 cazuri, Calcificări intracerebrale la 12 copii născuți normali și tarați, convulsii la 14 copii născuți la termen și tarați,

-Leziunile oculare au constat în: Corioretinită edematoasă. formă atrofică periferică sau în unele cazuri la 2 luni de corioretinită cicatricială, microftalmie, uveite, strabism.

– Hidrocefalea am considerat-o în :

-debut “in utero”

-debut după naștere H. fruste clinic

H. evidente

– Calcificările intracerebrale au fost:

-unice / nodulare, acciforme, curbiline mai

-multiple frecvent lineare (pot lipsi la naștere

dar au apărut la 3 săpt – 21. de la

naștere.

– Convulsiile au fost prezente în procente ridicate

denotând:

– encefalomielita toxoplasmică survenită în

faza intrauterină,

– leziuni cerebrale: necroză, focare de ramolis-

ment evidențiate la necropsii.

– Hepatosplenomegalia a prezentat variate aspecte.

Rezultă din aceste date puține la număr dar importante prin gravitatea lor, severitatea leziunilor pe care toxoplasmoza le produce în sarcină pentru produsul de concepție. Cercetări pe care sperăm să le putem realiza în viitor pe perioade mai îndelungi de supraveghere a copilului nou născut vor permite aprofundarea acestor aspecte pe care le prezentăm cu un caracter preliminar.

Bazați însă pe aceste date considerăm în acord cu datele prezentate la E.R.N.C.T.(1994) că și în România ar trebui să se introducă controlul serologic prenupțial pentru toxoplasmoză alături de controlul obligatoriu al seroconversiei în primele 2 luni de sarcină la toate gravidele, pentru a putea preveni prezentarea de aspecte asemănătoare cu cele menționate în acest studiu.

Se prefigurează de asemenea atenția deosebită ce va trebui acordată femeilor seronegative care vor trebui să fie urmărite îndeaproape pe toată durata sarcinii pentru a se asigura nașterea la termen a unui copii sănătos.

De asemenea considerăm necesar ca și în România și în Mongolia să ia ființă un centru de referință pentru toxoplasmoză (congenitală și dobândită), alături de standardizarea diagnosticului serologic.

Pentru Mongolia cele 180 de femei cuprinse în analizele pe care le-am făcut au fost femei între 18-47 de ani care au născut copii prematuri sau au prezentat avorturi. Din acest punct de vedere în acest studiu nu am întâlnit nici o femeie care să fi născut copii imaturi sau cu malformațiile.

Serurile celor 180 de femei din Mongolia luate in studiu prin RIF, ELISA la laboratorul de parazitologie al Institutului Canticuzino au fost examinate fără a fi descoperit prezenta anticorpi anti-toxoplasmoza în nici un caz.

Situația sarcinilor și avorturilor la 180 seruri prelevate de la femei cu

maladie aboritive din Mongolia.

Tabel n.5

DISCUȚII

Pentru realizarea unui studiu cât mai amplu asupra infecției cu Toxoplasma Gondii pe plan mondial, au fost luate în discuție diferite zone ca: Suedia, Slovenia, Tanzania, Malaiezia, districte din Nepal (Chitawan și Mustang), Arabia Saudită, Israel, sudul Angliei, regiunea Metropolitană, Soo Poola, Franța, Columbia, Norvegia, Marea Britanie, România, Mongolia.

Incidența toxoplasmozei congenitale umane este diferită de la țară la țară – în Marea Britanie este de 0,6 infecții subclinice și 0,9 bolnavi gravi la 1000 nașteri vii. În Americă incidența este de la 1/1000 la 1/8000 nașteri vii. În Franța incidența este de 1/2000. În Slovenia incidența este de 2,3 cazuri la 1000 nașteri vii. (Hrnjakovic-Cvjetkovic.I. și colab. 1998)

Raz. R și colab.(1993) au măsurat prevalența anticorpilor împotriva Toxoplasmei Gondii la două populații rurale din nordul Israelului, la evreii dintr-un Kibut și la sătenii arabi. Ponderea prevalenței (la aceste două populații) a fost de 22,2% și respectiv 55,8% (p 0,001).

Nu s-a stabilit nici o corelație între prezența anticorpilor și sex, ocupație, contact cu pisici, stări anterioare de febră și/sau adenopatie, boli de ochi, avorturi sau nașteri de copii cu malformații congenitale. Față de copiii evrei la care nu s-au găsit anticorpi, în prima decadă de viață, 20,5% din copiii arabi au fost testați pozitiv.

O creștere graduală în dinamică a anticorpilor odată cu vârsta s-a înregistrat la ambele grupe de populații, evreii atingând o pondere de 42,6% la vârste de 60+, iar arabii atingând 74% la vârsta de 40. Diferența între cele două grupuri se referă la diferite obiceiuri de hrănire, mai ales ingestia de carne crudă și lapte nepasteurizat și produse din el.

Ljungstrom.I și colab. (1995) includ supravegherea femeilor însărcinate în patru (4) zone ale Suediei. În perioada 1987 – 1988 a relevat o tendință semnificativă în diminuarea seroprevalenței toxoplasmei de la Sotland Island (26%; n=467) – sudul ținutului Orebro (18%; n=1413), zona Stockholm (18%; n=939) până la nordul Suediei (12%; n=837).

Logar.J. și colab. (1995) în perioada 1981 – 1994 au realizat analize serologice pentru toxoplasmoză la 20,953 femei însărcinate în Slovenia. S-a constatat că seropozivitatea printre femeile însărcinate a scăzut de la 52% în 1980 la 37%, în prezent – perioada 1991 – 1994 – în timp ce în aceeași perioadă incidența infecțiilor primare suspectate ca fiind prezente în timpul sarcinii a crescut de la 0,33% la 0,75%.

Doehring.E și colab. (1995) testează serologic, la naștere 849 femei însărcinate, din Tanzania pentru anticorpi de Toxoplasma Gondii prin testul Sabin – Feldman (DT) și testul de aglutinare. Un total de 296 (35%) dintre femei au avut titru DT mai mare decât 1 : 4. Procentul de femei care au înregistrat la testul Sabin – Feldman valori mai mari decât 1 : 4 a fost de 34 – 37%, independent de vârsta individului. Rata de pozitivare pentru virusul de imunodeficiență umană – ½ (HIV – ½), folosind testul Western a fost de 11,5%. Nu există nici o relație între ponderea unui rezultat pozitiv DT și infecția HIV. 64 de parturiente au avut titru DT 1 : 1,000 sau mai mult.

De la 57 de nou născuți de la aceste mame s-a recoltat sânge ombilical care a fost testat prin DT și testul de aglutinare imunoabsorbantă. 7 (șapte) din aceștia au fost găsiți pozitiv cu anticorpi Ig M și Ig A.

Guy.EC, Joynson.DH. (1995) au colectat 312 probe serice în Chitawan (159) și Mustang (143) – districte din Nepal care au fost incluse în acest studiu. Au fost depistați anticorpi anti-toxoplasma folosind metode de aglutinare micro-latex (MLA) și ELISA. Rata totală pozitivă a fost de 57,9%.

Ryan.M și colab. (1995) au examinat rapoartele de toxoplasmoză primite de la Centrul PHLS de supraveghere a bolilor transmisibile între ianuarie 1981 – decembrie 1992, pentru a descrie tendințele epidemiologice la trei principale manifestări clinice ale toxoplasmozei – limfoadenopatie, boli de ochi și afecțiuni neurologice – și la două din cele mai importante grupuri de risc – fetuși și persoane cu imunodeficiență.

Numărul total al rapoartelor anuale nu s-a schimbat semnificativ între 1981-1992 și a fost similar cu numărul dintre 1976-1980, însă la fiecare subgrup au apărut tendințe diferite. Rapoartele privind toxoplasmoza – limfoadenopatică acută – înclină spre copii și adulții tineri, iar bolile de ochi asociate cu toxoplasmoza se întâlnesc la toate grupele de vârstă. Rapoartele despre bolile neurologice și toxoplasmoza severă, complicată cu o scădere a imunității datorită infecției HIV sau operațiilor de transplant, au crescut.

Rapoartele despre infecțiile diagnosticate la naștere au crescut treptat spre anii 1980, deși datele despre toxoplasmoza congenitală nu erau cu mult mai frecvente decât în perioada 1975-1980.

Rata infecției TOX a fost de 7,28 și 8,14% la grupul de studiu și respectiv la grupul de control. Nu au existat diferențe semnificative între grupul de studiu și grupul de control (p0,05). Nu au existat relații între diferitele grupuri de vârstă (p0,05). Nici diferențe semnificative la trei perioade gestaționale. Majoritatea femeilor însărcinate cu infecție TOX au fost seropozitive.

Cullen.A și colab. (1998) au fost determinarea numărului infecțiilor congenitale depistate în Dublin grație utilizării curente a screeningului TORCH.

Au fost efectuată analiza rezultatelor tuturor laboratoarelor odată cu analiza ulterioară a fișelor de observație medicală. Un total de 9 cazuri a fost evidențiat pe o perioadă de 5 ani ianuarie 1981 – decembrie 1995. Șase din acestea au fost deja suspectate. Se poate vorbi de eșec în urmărirea a 47% din screeningurile pozitive. Screeningul TORCH s-a dovedit în Irlanda a fi nereproductiv, inacceptabil, iar în opinia autorilor ar trebui abolit.

Hezard.N și colab. (1997) au cercetat 261 femei însărcinate au fost supuse unui screening prenatal sau amniocenteză, între 1987-1994. S-au folosit următoarele teste:

depistarea anticorpilor de anti-Toxoplasma Ig M, Ig A și Ig E prin imunocaptarea și metoda profilului imunologic comparativ pe baza testului ELISA a sângelui fetal;

depistarea parazitului direct în cultura de celule și prin inoculare la șoarece a sângelui fetal (FB) și/sau a fluidului amniotic (AF).

Din 31 de cazuri de toxoplasmoză congenitală 24 (77%) au fost depistate prenatal. În general metodele de inoculare FB și AF (sânge fetal și lichid amniotic) au fost cele mai eficiente (50% sensibilitate la inoculare de FB la șoareci și/sau cultură de celule și 74% la inoculare de AF). Totuși depistarea de anticorpi prin FB a fost singurul test pozitiv în trei cazuri.

Din 18 copii unul a dezvoltat corioretinită (la vârsta de 9 luni). 7 nou născuți (23%) cu teste prenatale negative au fost depistați prin monitorizare de laborator post-natală, însă 9 din acești copii (din totalul de 18) au dezvoltat toxoplasmoză clinică. Doar 48% din copiii neinfectați, au fost urmăriți cel puțin 12 luni.

Toate testele au avut specificitate 100%. Probele de sânge fetal au o valoare considerabilă însă prezintă și multe riscuri, fiind de obicei abandonate în favoarea amniocentezei cu amplificarea genei și inoculare la șoareci.

Forteir.B și colab. (1997) au semnalat supraviețuirea bradizoiților de T. Gondii în chisturi și explică recurența clinică și reculul serologic de după naștere la copiii cu toxoplasmoză congenitală. În prezent tratamentul unor astfel de manifestări nu este bine definit.

63 copii cu Toxoplasmoză congenitală au fost monitorizați la Spitalul Universitar din Solee (Franța) în primii 2 ani de viață. Au fost determinat pentru fiecare copil în parte tratamentul aplicat înainte și de după naștere. La fiecare trei luni au fost colectate date clinice oftalmologice, radiologice și serologice. Testele serologice special adaptate pentru fiecare grupă de vârstă au fost utilizate pentru cuantificarea Ig G specific sau pentru depistarea Ig M și Ig A specifice pentru Toxoplasma Gondii.

Au fost raportate 76 recăderi serologice la 55 din 63 copii (87%). Ele priveau mai ales Ig G (36%) și mai puțin frecvent Ig M (47%) sau Ig A (60%). În același timp au fost observate doar 5 recurențe (recidive) clinice, 4 din ele fiind precedate de recădere serologic.

În acest studiu prospectiv longitudinal, 76 de nou născuți au fost tratați cu pyrimethamine și sulfadiazina pentru o perioadă de aproximativ 1 an, iar 18 indivizi netratați în primul an de viață au fost cuprinși în studiu după un an.

Leziunile corioretinale au fost cele mai cunoscute manifestări oculare la toți pacienții și au fost majoritatea comune la periferie – (58% din pacienții tratați și 82% din pacienții antecedente). Leziunile maculare au fost prezente la 54% din pacienții tratați; 41% au fost bilaterale. Leziuni maculare au fost prezente la 76% din pacienții cu antecedente, 23% au fost bilaterale. Acuitatea vizuală în prezența leziunilor maculare este dispusă de la 20/20 la 20/400. 29% din pacienții aflați sub monitorizare în momentul nașterii și tratați au înregistrat scădere vizuală bilaterală, cu o acuitate vizuală pentru cel mai bun ochi de mai puțin de 20/40. Cauzele acestei scăderi vizuale la ochii cu leziuni staționare, calme include leziuni maculare, în leziuni periferice, desprindere de retină, atrofie optică, cataracta, ambliopie. Au existat recurențe atât la pacienții tratați (13%, 7/54), cât și la cei netratați anterior (44%, 8/18). Totalul, media și întinderea anilor de monitorizare de observare a recurențelor au fost pentru pacienții tratați, 9 ani (total), 5 ani (media) și 3 la 10 ani (durata) și, pentru cei cu antecedente, pacienții netratați, 160 ani (total), 11 ani (media) și 3 la 24 ani (întinderea). Leziuni noi au apărut mai înainte la retinele normale și de asemenea limitrofe leziunile mai vechi.

Leziuni active au părut că devin calme între 10-14 zile după începerea terapiei cu pyrimethamine și sulfadiazina

În România frecvența reacțiilor pozitive pentru toxopalsmoza a variat între 31,8 și 45. (Ștefănoiu.V și colab 1983, Toma.E și colab 1967)

Elena Crucerescu (1998) studiat: un lot de 224 gravide cu sarcină patologică în comparație cu un lot martor de 347 gravide cu evoluție aparent normală a sarcinii; un lot de 1422 nou născuți; un lot de 223 de copii cu retard psihic și cu patologie oculară în comparație cu un lot martor de 129 copii.

Rezultatele: seroprevalența crescută a infecției toxoplasmice la gravidă (43,9%) – majoritatea infecții cronice; procentul de 0,6% gravide cu toxopalsmoză acută de prim trimestru de sarcină, formă subclinică – situație de risc major pentru făt; gradul de participare de 7,1% a infecției toxoplasmice acute în etiologia avortului spontan; procentul de 0,7% nou – născuți cu risc de toxopalsmoză congenitală; procentul ridicat de sero-pozitivi printre copiii cu retard psihic (66,4%) și patologie vizuală (37,4%) în comparație cu lotul martor (9,3%).

P.Conțeanu, D.Panaitescu și colab. (1980) au cercetat 1091 gravide, investigate în aproape trei ani, au raportat că reacții pozitive în 23,04% din cazuri. Indicele de 23,04% reacții pozitive, raportat la titru găsit, se prezintă astfel:

1/40 = 11.12%;

1/160 = 10,33%;

1/640 = 1,59%

V.Ștefănoiu, D.Panaitescu și colab. (1983) in ani 1980-1981 au efectuat examene serologice prin RIF la 1038 seruri provenite de la persoane efectuat cu afecțiuni ganglionare. Dintre acestea, 504 seruri au fost examinate prin RIF în 1980, pentru toxopalsmoză pozitive la diferite titruri un număr de 131 seruri (25,99%), în anul 1981 examinându-se un număr de 534 seruri la care indicele de pozitivitate pentru toxopalsmoză a fost un număr de 166 seruri (33,12%). Din totalul serurilor pozitive 110 (37,0%) au fost pozitive la titrul de 1/40, 125 (42,08%) seruri au fost găsite pozitive la titrul 1/160, 36 seruri (12,12) la titrul 1/640 iar tirul de 1/1280 au fost găsite pozitive un număr de 26 seruri (8,75 %).În România Panaitescu și colab. au realizat un studiu pe un eșantion de 485 gravide seronegative. În urma testărilor efectuate au fost depistate 64 de cazuri seropozitive. A fost constatată în cazul femeilor seropozitive o creștere a numărului de copii născuți vii, o scădere a numărului de avorturi spontane, comparativ cu femeile seropozitive netratate care au prezentat un număr mai mic de copii născuți vii, un număr mai mare de avorturi spontane sau decese intrauterine. Referitor la calitatea produsului de concepție, aceasta a fost mult mai ridicată în cazul femeilor seropozitive tratate față de cele netratate.

Din aceste gravide de în decursul sarcinii (2 la 8 luni) s-au pozitivat în total un număr de 96 gravide. Acestea au prezentat o sreoconversie cu titruri de 1:160, 1:620 și rar titruri de 1:1200 și reprezintă un total de 19,7 seropozitivitate în sarcină. Rezultatele au fost obținute prin R.I.F. completat în unele cazuri și prin E.L.S.A.

În raport cu durata sarcinii 14 gravide au fost seropozitive în luna a 2-a de sarcină ceea ce reprezintă un procent de 2,8 și au prezentat în majoritatea cazurilor la R.I.F. titruri de l:160, 1:620 și rar (2 cazuri) titruri de 1:1.200.

În acest studiu au fost luat în evidență 96 (19,7) din cele 485 gravide luate în evidență primară, care au fost seropozitive pe parcursul sarcinii și care urmărite clinic și serologic au prezentat însemnate deosebiri în evoluția sarcinii în raport cu aplicarea sau neaplicarea tratamentului.

Aceste gravide au prezentat un avort în luna a 5-a (1,5), a unui făt oprit în evoluție, și au născut copii vii în 64 cazuri, (98,4), nașterile au fost la termen la 54 gravide (84,3) în timp ce 10 gravide au născut prematur între 7 – 8 luni (15,6). Calitatea produsului de concepție a diferit între femeile care au dus sarcina la termen și femeile care au născut copii prematuri astfel: din 54 sarcini duce la termen, 50 au prezentat copii normali (92,5), în timp ce 4 femei (7,4), au născut copii cu diverse tipuri de tar oculare, cerebrale. Din rândul gravidelor tratate, care au născut prematur în 6 cazuri (60), copii au fost subponderali dar normali din punct de vedere al tarelor produse de toxoplasmoză în timp ce 40 din copii (4 cazuri) din copii prematuri au prezentat semne evidente de toxoplasmoză congenitală deși mamele au fost tratate corespunzător. Este de menționat faptul că din aceste femei majoritatea au fost seropozitive în lunile 3-a 5-a și că tratamentul a fost început uneori tardiv. Nu am avut nici un caz de avort sau de naștere prematură la femeile gravide decelate ca seropozitive în luna a 2-a și marea majoritate a femeilor decelate ca seropozitive în luna a 3-a. La aceste gravide tratamentul a fost de lungă durată, început în timp și poate că în acest fapt rezultă și rezultatele bune pe care le-am obținut.

Cu totul altele sunt rezultatele pe care le-am obținut urmărind cele 31 gravide (32,2), netratate din diferite motive. Aceste gravide au prezentat 9 avorturi spontane (29,3) de regulă în lunile 3-4 de sarcină, și au dat naștere la copii vii în 22 cazuri (70,9). Nașterile la aceste femei au fost la termen în 14 cazuri (63,6), și între 7-8 luni la 8 gravide (36,3), deosebind net această categorie de gravide de grupul de gravide tratate unde procentul de nașteri la termen a fost 84,3 și de copii tarați numai de 15,6.

În raport cu calitatea produsului de concepție, aceste gravide seropozitive netratate au dat naștere la copii normali sau tarați în procente diferite după cum urmează: Gravidele care au născut la termen 14 (63,6), au dat naștere la 5 copii normali (35,7), și la 9 copii (64,2), cu diferite tare (oftalmice, hidrocefalie etc.).

Pentru gravidele care au prezentat nașteri de copii prematuri, 8 (36,3), 3 au prezentat la naștere copii subponderali dar care au evoluat normal (37,5%), în timp ce 5 gravide ce 5 gravide au născut copii cu semne evidente de toxoplasmoză congenitală (respectiv 62,5).

Rezultă din aceste date că pe de o parte gravidele seropozitive netratate prezintă un risc ridicat de avorturi spontane 9 cazuri, (29,03), la care se adaugă și riscul de a naște la termen 64,2 copii tarați și la 7-8 luni copii tarați în procente de 62,5.

În Mongolia au fost prelevate 180 de seruri de la femeile care au avut avorturi repetate, gravide care supuse testărilor speciale nu au evidențiat anticorpii antitoxoplasma. Explicația acestui fenomen ar consta în: lipsa obiceiului locuitorilor de a include printre animalele de casă pisicile; suprafața totală a țării de 1.530.000 km2 , localitățile sunt mici și dispuse la mari distanțe unele de altele; numărul total de locuitori ai țării este mic (2.400.000), din care 700.000 se găsesc în capitală, restul fiind dispuși în celelalte localități. Deci concentrația locuitorilor pe km2 este mică iar aglomerările populaționale se găsesc în puține locuri. Toate aceste observații conduc la concluzia că posibilitățile de transmitere a bolii sunt extrem de reduse.

Dar se prevede în viitor introducerea controlului serologic pe un număr mai mare de cazuri de femei cu antecedente abortire pentru a stabili cu o mai mare exactitate existenta sau inexistența acesta boli parazitare în Mongolia.

Aceasta lucrare are drept scop instruirea medicilor într-o patologie încă necunoscute in Mongolia și a încerca să demonstreze existența sau inexistența ei.

CONCLUZII

1. În acest studiu au fost luate în evidență un număr de 485 gravide seronegative din România și 180 gravide din Mongolia care urmărite prin controale clinice și de laborator repetate care au evidențiat pentru femeile din Românie un număr de 64 cazuri de seropozitivitate (19,7) procent de infecție în sarcină oarecum asemănător cu cel menționat de noi în alte cercetări în care la un număr de 421 gravide s-a semnalat seroconversie într-un procent de 19,4 din cazuri (1978). Numărul cel mai ridicat de seroconversii le-am întâlnit în acest studiu în lunile 2-5 de sarcină.

2. Urmărirea până la naștere a femeilor seropozitive, tratate și netratate, a arătat o netă deosebire în evoluția sarcinii la gravidele tratate și netratate. Din cele 96 gravide seropozitive, au fost tratate cu spiramicin sau pyrimethamine 65 gravide (67,7) și netratate 31 gravide (32,2). Gravidele tratate au născut copii vii în 98,4 din cazuri cu 1 avort spontan în luna a 4-a, în timp ce gravidele netratate au prezentat nașteri de copii vii în 22 cazuri (70,9) și avorturi spontane sau decese intrauterine în 9 cazuri (29,03).

3. Calitatea produsului dec concepție a fost reprezentată pentru gravidele cu seroconversie tratate, de 54 nașteri la termen (84,3) din care 50 copii (92,5) normali și 4 copii (7,4) tarați, în timp ce la aceiași grupă de gravide care au născut prematur în lunile 7-8, s-au înregistrat 6 cazuri (60) de copii aparent normali și 4 cazuri (40) de nașteri de copii tarați.

Pentru gravidele cu seroconversie netratate, calitatea produsului de concepție, a fost net diferită de grupul de gravide prezentate anterior, astfel pentru 31 gravide netratate numărul de sarcini la termen a fost în 14 cazuri (63,6) cu aparent normali în 5 cazuri (35,7) și copii tarați în 9 cazuri (64,2). Aceste gravide cu seroconversie netratate au născut prematur în 8 cazuri (36,3) iar copii născuți au fost aparent normali în 3 cazuri (37,5) și copii tarați în 5 cazuri (62,5).

4. Rezultă din aceste date prezentate cu caracter preliminar că pentru România este necesară extinderea acestor cercetări la un număr mai mare de gravide seronegative cu seroconversie, pentru a defini cu mai multă exactitate dimensiunile problemei. De asemenea este necesar să standardizăm în raport cu datele internaționale diagnosticul serologic, să introducem obligativitatea diagnosticului serologic pentru toxoplasmoză în sarcină, să instituim controlul gravidei pe toată durata sarcinii și să creăm un centru național de referință atât pentru toxoplasmoza congenitală cât și pentru toxoplasmoza dobândită.

5. În serurile prelevate de la 180 de gravide din Mongolia examinate in laboratorul de parazitologie al institutului Canticuzino nu a fost evidențiată prezenta de anticorpi antitoxoplasma.

Fără a putea conclude că acesta boală este inexistentă în prezent in Mongolia semnalăm acest fapt urmând ca prin cercetări ulterioare să încercăm să precizăm existență de anticorpi specifici antitoxoplasmă la un număr mai mare de gravide din acesta țară.

De asemenea în colaborare cu medici veterinari vom căuta să analizăm existența infecției cu Toxoplasma Gondii la pisică și la alte feline din Mongolia.

BIBLIOGRAFIE

1. Ahmed.T.H, Safer E.H, Omar.Sh.H

”Toxoplasma Antibodies in Clinicaly suspected Cases of

Toxoplasmosis”

Intern. Cong. Zoon. Parasitosis Cairo Egypt. 1995 Proc. p78.

2. Al-Amari.OM.

“Prevalence of antibodies to Toxopalsma gondii among blood

donors in Abha, Asir Region, south-western Saudi Arabia.”

Journal of the Egyptian Public Health Association, 69(1-2): 77-88

1994.

3. Albrecht.H, Skorde.J, Arasteh.K, Heise.W, ș.a

“Disseminated toxopalsmosis in AIDS patients – report of 16

cases.”

Scandinavian Journal of Infectious Disease. 27(1): 71-74, 1995.

4. spock.H, Pollak.A.

“Prevention of Prenatal Toxoplasmosis, by Serological

Screening of Pregnant Women in Austria”

Scand. J. Infect. Dis. Supll, 84 (1992), p.32 – 38.

5. Balș.M, ș.a.

“Toxopalsmoza adultului. Probleme de diagnostic.

Bacteriologia (Buc), 21, nr.2, apr-iun, 1976, p. 125-127

6. Berger.R, Merkel.S, Rudin.C.

“Toxoplasmosis in pregnancy”

Schweiz. Med.Wochenshr, 1995 inn. 10,125,23 p.1168-1173.

7. Carlier.Y, Bout.D, Dessaint.J.P, Capron.A.

“Evaluation of the enzyme – linked immunosorbent assay

(ELISA) and other serological tests for the diagnosis of

toxoplasmosis”

Bulletin of the Wold Health Organization 1980, 58(1) p.99-105

8. Comez-Marin JE, ș.a

"A maternal screening program for congenital toxopalsmosis in

Quindio"

Amercan Journal of Tropical Medicine & Hygiene.

57(2): 180-186, 1997. Aug.

9. Conțeanu.P, ș . a

“Concluziile investigării nominale pentru toxopalsmoză

a unui număr de 1000 gravide.”

10. Crucerescu Elena.

“Date de epidemiologie a toxopalsmozei. Aspecte privind

toxopalsmoza congenitală.”

Bacteriologia (Buc), 43, nr.3, iul-sep 1998, p.147-155.

11. Cullen.A. și colab.

"Current use of the TORCH screen in the diagnosis of

congenital infections."

Journal of Infection. 36(2): 185-188, 1998 Mar.

12. Desmonts.G.

“Preventing congenital toxoplasmosis”

Lancet 1990, 336, p.1017-1018.

13. Dochring.E, Reiter-Owona.I, Bauer.O, Kais.M, Hlobil.H

“Toxoplasma gondii antibodies in pregnant women and their

newborns in Dar es Salaam, Tanzania”

American Journal of Tropical Medicina and Hygiene, 52(6):

546-8, 1995 Jun.

14. Doehring.E, Reiter-Owona.I, Bauer.O, Kaisi.M, ș.a.

“Toxopalsma gondii antibodies in pregnant women and their

newborns in Dar es Salaam, Tanzania.”

American Journal of Tropical Medicine & Hygiene. 52(6):

546-548, 1995 Jun.

15. Elias.M, Budiu.T.

“Toxoplasmoza (in România) Ed.Facla, Timișoara, 1973.

16. European Network on Congenital Toxoplasmosis.

Newsletter nr.1, june 1993.

17. Fortier.B și colab.

"Study of developing clinical outbreak and serological rebounds

in children with congenital toxopalsmosis and follow-up during

the first 2 years of life."

Archives de Pediatrie. 4(10): 940-946, 1997 Oct.

18. Frenkel.J.K,

“Diagnosis incidence and prevention of congenital toxoplasmosis”

Am. J. Dis. Child (1990) 144, p.956-957.

19. Georgescu.M

“Aspect ale structurii nivelului individual al procesului

epidemiologic în toxoplasmoza umană.”

Bacteriologia (Buc), 21, nr.2, apr-iun, 1976, p.105-110

20. Georgiev.VS.

“Management of toxopalsmosis.”

Drugs. 48(2): 179-188, 1994. Aug.

21. Gentilini.M.

“Medicine Tropicale” Flammarion Paris. 1991, p.137.

22. Guy EC, Joynson.OH.

“Potential of the polymerase chain reaction in the diagnosis

of active Toxopalsma infection by detection of parasite in

blood.”

Journal of Infectious Diseases, 172(1): 319-322, 1995.Jul.

23. Guimaraes.AC, Kawarabayashi.M, ș.a.

“Regional variation in toxopalsmosis seronegativity in the Sao

Paulo metropolitan region.”

Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo.

35(6): 479-483, 1993 Nov-Dec.

24. Hakim.SL, Radzan.T, Nazma.M.

“Distribution of anti-Toxopalsma gondii antibodies among

Orang Asii (aborigines) in Peninsular Malaysia.”

Southeast Asian Journal of Tropical Medicine & Public Health.

25(3): 485-489, 1994. Sep.

25. Hengst.P. “Screening for toxoplasmosis in Pregnant Women”.

Scand.J.Inf.Dis.Suppl. 84. 1992. p.38-42

26. Hezard.N și colab.

"Prenatal diagnosis of congenital toxopalsmosis in 261 preg-

nancies."

Prenatal Diagnosis. 17(11): 147-154, 1997 Nov.

27. Hodjaeva-Dehkan Nazma.

“Toxoplasmosis and Pregnancy”

Ist.Intern Cong.on zoonotic Parasitosis 1995, Cairo Egypt.Proc.

p.75-76.

28. Hrnjakovic-Cvjetkovic.I și colab.

"Congenital toxopalsmosis.

Medicinski Pregled. 51(3-4): 140-145, 1998 Mar-Apr.

29. Iancu.J.

“Patogenesa a pathologicka anatomic tac nazvaneho vrozeneho

kolumbo zlute skvzany voku normalne velikem a micropatall-

mikem s nalezon parazitu v sitnici.”

Cas.Lek.Cesk. (1992) 62, 1021, 54, 81.

30. Jakquier.P, Honfeld.P, Vorkauf.H, Zuber.P.

“Epidemiologie de la toxoplasmose in Suisse”.

Schweiz.Med.Wochensh.Suppl. 1995, 65, 295-385.

31. Jenum.PA și colab

"Diagnosis of congenital Toxopalsma gondii infection by

polymerase chian reaction (PCR) on amniotic fluid samples.

The Norwegian experience."

APMIS. 106(7): 680-686, 1998 Jul.

32. Joynson M.H.D.

“Epidemiology of toxoplasmosis in the U.K.

Scand.J.Infect.Dis.,(1992), Suppl. 84, p.65-69

33. Ljungstrom.I, Gille.E, Mokes.J, Linder.E, Forsgren.M.

“Seroepidemiology of Toxopalsma gondii among pregnant

women in different parts of Sweden.”

European Journal of Epidemiology. 11(2): 149-156, 1995 Apr.

34. Logar.J, Novak-Antolic.Z, Zore.A.

“Serological screening for toxopalsmosis in pregnancy in

Slovenia.”

Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 27(2): 163-164, 1995

35. Martin.V și colab.

"Detection of human Toxopalsma-specific immunoglobulins

A, M, and G with a recombinant Toxopalsma gondii rop2

protein."

Clinical & Diagnostic Laboratoy Immunology. 5(5): 627-631,

1998 Sep.

36. Mets.MB și colab.

"Eye manifestations of congenital toxopalsmosis."

American Journal of Ophthalmology. 122(3): 309-324, 1996 Sep.

37. Nicol.KK, Geisinger.KR.

"Congenital toxopalsmosis: diagnosis by exfoliative cytology.

Diagnostic Cytopathology. 18(5): 357-361, 1998 May.

38. Nitzulescu.V., Cherman.I.

“Parazitologie clinică.” p.219-232.

39.Nicolle.C, Manceau.L.

“Sur un protozoaire nouveau de Gondii: Toxoplasma.”

Arch.Inst.Pasteur. Tunis. (1994);21, 1909-1920.

40. Rai.SK, Shibata.H, ș.a

“Seroepidemiological study of toxopalsmosis in two different

geographical areas in Nepal.”

Southeast Asian Journal of Tropical Medicine & Public Health.

25(3): 479-484, 1994. Sep.

41. Panaitescu.D, ș . a

“Toxopalsmoza congenitală”

Obstet. și ginec. 28 nr.3, iul-sep, 1980, p.273-278.

42. Panaitescu.D, Steriu.D, Proca-Cioban.M, Stefanoiu.V, Silard.R,

Potocoava.R.

“Studies concerning the assessment of the incidence of human

toxoplasmosis.”

Arch.Roum.Path.Exp.Mocrobiol. 1973, t.37, nr.3-4, p.399-405.

43. Pap.A.G., Zasuhina.D.N.

“Toxoplasmoz celoveka.”

Moskva. Medicina. 1974.

44. Pedersen-Stray.B.

“Treatment of toxoplasmosis in the Pregnant Mother and

Netborn Child.”

Scand.J.Inf.Dis. 1992 suppl. 84, p.23-31.

45. Pedersen-Stray.B., Jenum.P.

“Current status of Toxoplasmosis in Pregnancy in Norway.”

Scand.J.Inf.Dis., 1992, Suppl. 84, p.80-83.

46. Petersen.E.

“Screening for Toxoplasmosis Pre – or neonatal? ”

I.C.O.P.A. VII Izmir 1994, Abstr.R. 17.3, 297 p.76.

47. Petit Hory.J.C.

“La serologie toxoplasmique en France a travers le controle

national de qualite.”

Lyon.Med. (1982) 248. Suppl. Nr.17, p.50-53.

48. Pinkerton.H., Weinman.D.

“Toxoplasma infection in mice”

Arch.Path. 1940, 30, p.374-380.

49. Rabaud.G, May.T ș.a.

“Extracerebral toxoplasmosis in patients infected with HIV, A

French National Survey.”

Medicine. 73(6): 306-314, 1994. Nov.

50. Raz.R, Nishri.Z, ș.a

“Seroprevalence of antibodies against Toxopalsma gondii

among two rural populations in northern Israel.”

Israel Journal of Medical Sciences. 29(10): 636-639, 1993. Oct.

51. Ryan.M, Hall.SM, ș.a

“Toxopalsmosis in England and Wales 1981 to 1992.”

Communicable Disease Report. CDR Review, 5(2): R13-21,

1995 Feb.3

52. Rădulescu.S., Meyer.E.A.

“Parazitologie Medicală.”

Ed.All. București. 1994. p.110-126.

53. Remington.S.J.

“The present status of the IgM fluorerscent antibody technique

in the diagnosis of congenital toxoplasmosis.”

Journ.of Pediatries 1969, vol.75, no.6, part.2, p.1116-1124.

54. Sabin.A.B.

“Toxoplasmic encephalites in children.”

J.A.M.A. 1941, 116, p.1941-1946.

55. Ștefănoiu.V, Panaitescu.D, Steriu.D, Mara Proca Ciobanu.

“Incidența anticorpilor antitoxoplasmă la persoane cu

afecțiuni ganglionare”

Bacteriologia (Buc), 28, nr.4. oct-dec 1983, p.371-376

56. Thulliez.Ph.

“Screening Programme for Congenital Toxoplasmosis”

Scand.J.Inf.Dis.Suppl. 84, 1992, p.43-45.

57. Vergani.P și colab.

"Congenital toxopalsmosis: efficacy of maternal treatment with

spiramycin."

American Journal of Reproductive Immunology. 39(5): 335-340,

1998 May.

58. Wallon.M și colab.

"Value of cerebrospinal fluid cytochemical examination for the

diagnosis of congenital toxopalsmosis at birth in France."

Pediatric Infectious Disease Journal. 17(8): 705-710, 1998 Aug.

59. Wolf.A., Aowen.D., Paige.B.H.

“Toxoplasmic encephalomyelitis”

Trans.Amer.Neurol.Ass. 1939; 65, p.76-84.

Ed.All. București. 1994. p.110-126.

60. Zhang.W, Zhao.R, Qiu.H.

"Toxopalsmosis infection in pregnant women in Lanzhou."

Chung-Hua Fu Chan Ko Tsa Chin. (Chinese Journal of

Obstetrics & Gynecology). 32(4): 208-210, 1997 Apr.