Toxicomania
Cuprins
Capitolul I
Introducere…………………………………………………………………………………………………………3
Capitolul II
Abordarea teoreticǎ……………………………………………………………………………………………..5
1. Toxicomania…………………………………………………………………………………………………….5
1.1. Definiție și caracterizare generalǎ a toxicomaniei………………………………………………..5
1.2. Definiție și caracterizare generalǎ a drogurilor……………………………………………………7
1.3. Clasificarea drogurilor……………………………………………………………………………………..8
1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului…………………………………………………………12
1.5. Tratamente……………………………………………………………………………………………………15
1.6. Concluzii………………………………………………………………………………………………………18
2. Anxietatea……………………………………………………………………………………………………..22
2.1. Definiție și caracterizare generalǎ…………………………………………………………………….22
2.2. Clasificarea anxietǎții……………………………………………………………………………………..25
2.3. Anxietatea generalizatǎ…………………………………………………………………………………..32
2.4. Concluzii………………………………………………………………………………………………………38
2.5. Corelația anxietate-toxicomanie………………………………………………………………………40 3. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ…………………………………………………………..42
3.1. Definiție și caracterizare generalǎ…………………………………………………………………….42
3.2. Demersul terapeutic în terapia cognitiv-comportamentalǎ…………………………………..46
3.3. Tehnici și metode cognitiv-comportamentale…………………………………………………….50
3.4. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ în anxietate…………………………………………..59
Capitolul III
Desfășurarea cercetării……………………………………………………………………………………….62
1. Obiective…………………………………………………………………………………………..62
2. Ipoteze………………………………………………………………………………………………63
3. Subiecții participanți la cercetare……………………………………………………….63
4. Metode și tehnici utilizate…………………………………………………………………..63
5. Studiu de caz……………………………………………………………………………………..64
6. Interpretarea datelor……………………………………………………………………….103
Capitolul IV
Concluzii………………………………………………………………………………………………………….106
Bibliografie……………………………………………………………………………………………107
Anexe……………………………………………………………………………………………………110
Capitolul I
Introducere
Fascinația oamenilor pentru droguri nu este un fenomen nou, substanțele psihoactive fiind cunoscute și utilizate în toate perioadele istorice. Folosirea substanțelor toxice reprezintǎ o problemǎ majorǎ de sǎnǎtate publicǎ prin creșterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care îl are asupra desfǎșurǎrii și adaptǎrii sociale, prin morbiditatea și mortalitatea de care este strâns legatǎ.
În România, dupǎ cǎderea regimului comunist, fenomenul toxicomaniei a luat amploare, patria noastrǎ a devenit atât o țarǎ de tranzit referitor la problema drogurilor, cât și o piațǎ de desfacere, consumul de substanțe ilicite intensificându-se spectaculos în ultimii ani. De aceea a fost necesarǎ dezvoltarea unor politici sociale care sǎ vizeze atât prevenirea cât și reducerea acestui flagel.
Rolul și importanța domeniului adicțiilor sunt relevate atât în literatura de specialitate cât și în cea de interes general care vede o schimbare a relației individului cu plǎcerea, riscul și chiar cu moartea. Cauza determinantǎ a folosirii substanțelor toxice rezultǎ din intervenția mai multor factori, fiind cauzatǎ atât de o presiune socialǎ, cât și de o problematicǎ personalǎ: probleme de desfǎșurare ale individului, disfuncții familiale, dar și dificultǎți de adaptare socialǎ. Consecințele conduitelor toxicomanice asupra adaptǎrii sociale, dar mai ales asupra evoluției psihologice sunt precum o spiralǎ negativǎ, interactivǎ care poate duce la îmbolnǎvirea individului, ajungând astfel un toxicoman.
Din pǎcate, persoana dependentǎ nu se confruntǎ numai cu toxicomania, ci și cu alte tulburǎri psihice precum anxietatea. Majoritatea toxicomanilor prezintǎ stǎri anxioase, stǎri ce le provoacǎ un disconfort psihic și fizic major. Acestea sunt întâlnite atât la consumatori, cât și la cei aflați în cura de dezintoxicare. Stǎrile de anxietate ale toxicodependenților sunt induse de o gândire negativǎ, de o gândire distorsionatǎ. De aceea o soluție de ameliorare sau chiar de vindecare a acestei tulburǎri este psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ. Având în vedere cǎ aceastǎ lucrare vizeazǎ ameliorarea stǎrilor de anxietate ale toxicomanilor aflați în cura de dezintoxicare s-a pus accent pe una din tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale, și anume modelul ABC.
La alegerea acestei teme au existat atât factori interni, cât și externi. Confruntându-mǎ cu aceastǎ problemǎ în multe situații de viață, am hotǎrât sǎ mǎ implic în procesul de recuperare a persoanelor care au făcut primul pas în acest sens.
Ceea ce am încercat sǎ demonstrez prin cercetarea de fațǎ este faptul cǎ terapia cognitiv-comportamentalǎ are o contribuție importantǎ în ameliorarea anxietǎții la toxicodependenții aflați în cura de dezintoxicare. Pentru a dovedi acest lucru a fost necesarǎ o abordare teoreticǎ a celor trei concepte, respectiv toxicomanie, anxietate și terapie cognitiv-comportamentalǎ. Aceasta se regǎsește în capitolul II al lucrǎrii, unde am prezentat exhaustiv opiniile mai multor autori cu privire la aceste variabile.
Capitolul III reprezintǎ cea de a doua parte a lucrǎrii și anume prezentarea întregului act de cercetare. Astfel, am pornit de la ipoteza cǎ pacientul toxicoman are stǎri de anxietate, acestea pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, și, dacǎ acestea sunt ameliorate șansele de recidivǎ sunt diminuate. Pentru a demonstra aceste presupuneri m-am folosit de studiul de caz, interviu, observație, de chestionarul BAI și de modelul ABC. La aceastǎ cercetare au participat 10 subiecți heroinomani internați la Spitalul ,,Al. Obregia” în secția XVI-Psihiatrie.
În ultimul capitol rezervat concluziilor sunt prezentate rezultatele obținute și valorificarea acestora în practicǎ și teorie.
Capitolul II
Abordare teoretică
1.Toxicomania
1.1. Definiția și caracterizarea generalã a toxicomaniei
Tentația de a evada din realitate, de a ajunge la stǎri euforice existǎ încǎ din antichitate când se fumau anumite ierburi cu efecte afrodisiace si halucinogene. Dacǎ în antichitate existau doar droguri naturale, ulterior, datoritǎ situațiilor limitǎ și în special a rǎzboaielor, oamenii de științǎ au creat drogurile (substanțele) artificiale care erau folosite pentru armatele diverselor popoare ce trebuiau sǎ reziste în regim de rǎzboi, de multe ori fǎrǎ apǎ și hranǎ și pentru anihilarea durerii cauzate de rǎni.
Astfel, în secolul XVII s-a descoperit morfina (calmant pentru durerile provocate de rǎni), iar apoi s-a realizat cǎ aceasta duce foarte repede la dependențǎ fizicǎ si psihicǎ. S-a cǎutat un înlocuitor și, prin derivarea morfinei cu opiumul s-a descoperit heroina care inițial se credea cǎ nu dǎ dependențǎ așa de mare ca morfina. În realitate dependența de heroinǎ e de șapte ori mai mare decât cea de morfinǎ. Dupǎ primul rǎzboi mondial aceste substanțe au început sǎ fie consumate în toatǎ lumea, astfel fenomenul toxicomaniei a luat amploare, dependența putând fi legatǎ de consumul unui singur drog sau de utilizarea mai multor droguri (politoxicomanie) în doze ne-terapeutice și în scopuri ne-medicale. Astfel, prin consumul de droguri, individul încearcǎ sǎ obținǎ stǎri de beatitudine, de reverie, de plenitudine și de satisfacție interioarǎ, dar și un refugiu ca soluție la situațiile de impas ale vieții cǎrora el nu le poate face fațǎ.
În literatura de specialitate existǎ mai mulți termeni care definesc uzul și abuzul de substanțǎ printre care: toxicomanie, toxicodependențǎ, adicție, drogodependențǎ, dependențǎ de droguri și farmacodependențǎ. Toxicomania este o stare psihosomaticǎ ce rezultǎ în urma interacțiunii individului cu un produs psihoactiv (psihotrop) specific având drept consecințe tulburǎri de comportament și alte reacții care presupun o dorințǎ invincibilǎ, permanentǎ continuǎ sau periodicǎ de a consuma drogul pentru obținerea anumitor efecte psihice. În cazul în care consumul de droguri este suprimat se declanșeazǎ tulburǎri severe de diferite forme, grade și intensitãți. Organizația Mondialǎ a Sǎnǎtǎții (1957) definește toxicomania ca o stare de intoxicație periodicǎ sau cronicǎ determinatǎ de consumarea repetatǎ a unui drog (natural sau sintetic). Antoine și Maurice Porot înțeleg prin toxicomanie “apetența anormalǎ și prelungitǎ manifestatǎ de cǎtre anumiți indivizi pentru substanțele toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cǎutat cu intenție efectul analgezic, euforic sau dinamizator, apetențǎ care devine rapid obișnuințǎ tiranicǎ și care atrage dupǎ sine aproape inevitabil creșterea progresivǎ a dozelor” (Toxicomaniile, p. 7). Pentru a înțelege mai bine acest concept, este necesar sǎ se clarifice semnificația termenilor dependențǎ, dependențǎ fizicǎ, dependențǎ psihicǎ, drog, toleranțǎ și sevraj, cu care toxicomania opereazǎ. Astfel, dependența reprezintǎ dorința de a consuma periodic sau continuu o substanțǎ toxicǎ pentru a obține din acest fapt o plǎcere sau pentru a risipi o stare de indispoziție. Dependența psihicǎ este starea mentalǎ caracterizatǎ prin impulsul pacientului spre consumul periodic sau continuu al drogului, în scopul dobândirii unei plǎceri sau al anulǎrii unei stǎri de tensiune. Dependența fizicǎ reprezintǎ starea adaptativǎ care are drept consecințe apariția unor tulburǎri fizice intense, când este stopatǎ administrarea substanței sau dupǎ neutralizarea acțiunii sale de cǎtre un antagonist specific. Toleranța se manifestǎ prin necesitatea de a mǎri progresiv dozele pentru a se obține efectul dorit. Sevrajul este caracterizat de survenirea simptomelor somatice dupǎ stoparea sau reducerea unui drog care se utilizeazǎ regulat. Se numește drog substanța naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la dependențǎ. Definiția clinicǎ este mai precisǎ: “drogurile sunt substanțe psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o întǎrire a desfǎșurǎrii unei stǎri de dependențǎ psihologicǎ sau fizicǎ” (Henri Chabrol, pag. 7).
Astfel, din cele menționate mai sus, reies urmǎtoarele caracteristici psihopatologice ale toxicodependenței: nevoia permanentǎ de consum continuu pentru anihilarea durerii cauzate de rǎni.
Astfel, în secolul XVII s-a descoperit morfina (calmant pentru durerile provocate de rǎni), iar apoi s-a realizat cǎ aceasta duce foarte repede la dependențǎ fizicǎ si psihicǎ. S-a cǎutat un înlocuitor și, prin derivarea morfinei cu opiumul s-a descoperit heroina care inițial se credea cǎ nu dǎ dependențǎ așa de mare ca morfina. În realitate dependența de heroinǎ e de șapte ori mai mare decât cea de morfinǎ. Dupǎ primul rǎzboi mondial aceste substanțe au început sǎ fie consumate în toatǎ lumea, astfel fenomenul toxicomaniei a luat amploare, dependența putând fi legatǎ de consumul unui singur drog sau de utilizarea mai multor droguri (politoxicomanie) în doze ne-terapeutice și în scopuri ne-medicale. Astfel, prin consumul de droguri, individul încearcǎ sǎ obținǎ stǎri de beatitudine, de reverie, de plenitudine și de satisfacție interioarǎ, dar și un refugiu ca soluție la situațiile de impas ale vieții cǎrora el nu le poate face fațǎ.
În literatura de specialitate existǎ mai mulți termeni care definesc uzul și abuzul de substanțǎ printre care: toxicomanie, toxicodependențǎ, adicție, drogodependențǎ, dependențǎ de droguri și farmacodependențǎ. Toxicomania este o stare psihosomaticǎ ce rezultǎ în urma interacțiunii individului cu un produs psihoactiv (psihotrop) specific având drept consecințe tulburǎri de comportament și alte reacții care presupun o dorințǎ invincibilǎ, permanentǎ continuǎ sau periodicǎ de a consuma drogul pentru obținerea anumitor efecte psihice. În cazul în care consumul de droguri este suprimat se declanșeazǎ tulburǎri severe de diferite forme, grade și intensitãți. Organizația Mondialǎ a Sǎnǎtǎții (1957) definește toxicomania ca o stare de intoxicație periodicǎ sau cronicǎ determinatǎ de consumarea repetatǎ a unui drog (natural sau sintetic). Antoine și Maurice Porot înțeleg prin toxicomanie “apetența anormalǎ și prelungitǎ manifestatǎ de cǎtre anumiți indivizi pentru substanțele toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cǎutat cu intenție efectul analgezic, euforic sau dinamizator, apetențǎ care devine rapid obișnuințǎ tiranicǎ și care atrage dupǎ sine aproape inevitabil creșterea progresivǎ a dozelor” (Toxicomaniile, p. 7). Pentru a înțelege mai bine acest concept, este necesar sǎ se clarifice semnificația termenilor dependențǎ, dependențǎ fizicǎ, dependențǎ psihicǎ, drog, toleranțǎ și sevraj, cu care toxicomania opereazǎ. Astfel, dependența reprezintǎ dorința de a consuma periodic sau continuu o substanțǎ toxicǎ pentru a obține din acest fapt o plǎcere sau pentru a risipi o stare de indispoziție. Dependența psihicǎ este starea mentalǎ caracterizatǎ prin impulsul pacientului spre consumul periodic sau continuu al drogului, în scopul dobândirii unei plǎceri sau al anulǎrii unei stǎri de tensiune. Dependența fizicǎ reprezintǎ starea adaptativǎ care are drept consecințe apariția unor tulburǎri fizice intense, când este stopatǎ administrarea substanței sau dupǎ neutralizarea acțiunii sale de cǎtre un antagonist specific. Toleranța se manifestǎ prin necesitatea de a mǎri progresiv dozele pentru a se obține efectul dorit. Sevrajul este caracterizat de survenirea simptomelor somatice dupǎ stoparea sau reducerea unui drog care se utilizeazǎ regulat. Se numește drog substanța naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la dependențǎ. Definiția clinicǎ este mai precisǎ: “drogurile sunt substanțe psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o întǎrire a desfǎșurǎrii unei stǎri de dependențǎ psihologicǎ sau fizicǎ” (Henri Chabrol, pag. 7).
Astfel, din cele menționate mai sus, reies urmǎtoarele caracteristici psihopatologice ale toxicodependenței: nevoia permanentǎ de consum continuu sau periodic a unui drog natural sau sintetic, cu tendința de a crește doza inițial administratǎ; dependența fizicǎ și psihicǎ; neputința de a renunța la utilizarea drogurilor; manifestǎri psihopatologice si fiziologice care apar în cazul întreruperilor bruște a consumului de substanțe; degradarea fizicǎ, psihicǎ, moralǎ și socialǎ în urma utilizǎrii îndelungate a drogurilor.
Deși dependenții de droguri sunt considerați niște delicvenți, ei sunt în realitate oameni bolnavi ajunși în stare de iresponsabilitate pentru faptele lor.
1.2. Definiția și caracterizarea generalǎ a drogurilor
În ultimii ani, la majoritatea buletinelor de știri televizate sau nu, auzim cǎ a mai fost prins un traficant de droguri, cǎ un tânǎr s-a sinucis în urma consumului de stupefiante, cǎ a avut loc o crimǎ, ucigașul fiind consumator de substanțe toxice sau cǎ un individ a murit datoritǎ unei supradoze. Așadar, folosirea substanțelor toxice reprezintǎ o problemǎ majorǎ în sǎnǎtatea publicǎ prin creșterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care îl are asupra desfǎșurǎrii și adaptǎrii sociale, prin mortalitatea de care este strâns legatǎ.
În ceea ce privește traficul de droguri, România este o țarǎ de tranzit dinspre Orientul Mijlociu cǎtre Europa de Vest și astfel dupǎ 1989 a devenit o țarǎ consumatoare. În perioada ’90-’96 cuiburile traficanților și consumatorilor de droguri erau cǎminele studențești, apoi s-au extins și prin baruri, discoteci, case de rromi și chiar la colț de stradǎ. Traficul de droguri a devenit o afacere rentabilǎ în România, dar în același timp și o mare problemǎ la nivel macro și microsocial.
Mulți oameni de științǎ încearcǎ sǎ explice și sǎ anihileze acest fenomen. De exemplu, Antoine Porot a definit drogul ca fiind o “substanțǎ naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la o dependențǎ: se folosește în general în farmacologie pentru a desemna orice produs a cǎrui administrare la animalul de experiențǎ provoacǎ un rǎspuns al acestuia. Este sinonim pentru evitarea termenului de medicament”. Definiția clinicǎ este mai precisǎ: “drogurile sunt substanțe psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o întǎrire a desfǎșurǎrii unei stǎri de dependențǎ psihologicǎ sau fizicǎ” (Henri Chabrol, p.7). Eusebiu și Laura Tihan definesc drogul ca o “substanțǎ de origine vegetalǎ, animalǎ sau universalǎ care servește la prepararea anumitor medicamente: narcotice, stupefiante (medicamente care inhibǎ centrii nervoși provocând o stare de inerție fizicǎ și psihicǎ, care prin folosire repetatǎ dǎ naștere obișnuinței)”.
În dicționarul de psihiatrie (J. Postel) drogul este “substanța care, introdusǎ în organismul uman, poate modifica una sau mai multe dintre funcțiile sale. Termenul desemneazǎ substanțe psihotrope, susceptibile de a genera o dependențǎ, fiind deci toxicomanogene. Actualmente termenul desemneazǎ substanțe interzise utilizate de toxicomani.
1.3. Clasificarea drogurilor
În funcție de criteriile adoptate existǎ diverse forme de clasificare a drogurilor. În 1924, L. Lewin în “Phantastica” distinge cinci grupe de substanțe dupǎ efectele cǎutate de utilizatori:
a) Euphorica – substanțele care produc liniștea interioarǎ și un sentiment de bunǎ ființare, cuprinzând îndeosebi opiaceele; Lewin a adǎugat aici și cocaina;
b) Phantastica – drogurile care corespund halucinogenelor (peyotl, datura); Lewin a adǎugat canabisul și derivatele sale;
c) Inebriantia – substanțele care produc beția: alcool, eter;
d) Hypnotica – substanțele care provoacǎ somn; la vremea lui Lewin erau cloralul, kawakawa și veronalul; astǎzi li se adaugǎ toate barbituricile, tranchilizantele și somniferele;
e) Excitantia – substanțele ce reprezintǎ stimulente: cafea, kat, la care se adaugǎ azi amfetaminele și cocaina.
O altǎ clasificare este cea datǎ de J. Delay și P. Deniker aceasta fiind compusǎ din trei grupe:
1) Psiholepticele care diminueazǎ activitatea psihicǎ; se includ aici neurolepticele cu efect antidelirant utilizate în psihoze, tranchilizantele, sedativele, anxioliticele și hipnoticele (somnifere, barbiturice);
2) Psihoanalepticele care stimuleazǎ activitatea psihicǎ includ nooanalepticele care stimuleazǎ vigilitatea (cafea, amfetaminele) și timoanalepticele care au un efect pozitiv asupra dispoziției (antidepresive);
3) Psihodislepticele care corespund halucinogenelor și canabisului, iar pentru unii, stupefiantelor precum și alcoolului.
Cele mai frecvente clasificǎri ale drogului sunt:
a) dupǎ efectul produs asupra SNC : se pot identifica produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricile, benzodiazepinele, tranchilizantele, hipnoticele, metaqualona, etc.); produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.) și produse peturbatoare sau halucinogene (canabis, LSD, fencyclidina, mescalina, psilocybina etc.)
b) dupǎ originea produsului regǎsim produse naturale, produse de semi-sintezǎ și produse de sintezǎ;
c) dupǎ regimul juridic al substanțelor sunt întâlnite substanțe a cǎror fabricare și administrare sunt supuse controlului (morfina și barbituricile) și substanțe total interzise (LSD, heroina, crack-ul);
d) dupǎ dependența generatǎ sunt droguri care creeazǎ dependențǎ psihicǎ, droguri ce creeazǎ dependențǎ fizicǎ și droguri ce dau dependențǎ mixtǎ.
Pentru a aborda aceastǎ temǎ cât mai exhaustiv voi face o scurtǎ trecere în revistǎ a celor mai utilizate droguri. Astfel sunt întâlnite urmǎtoarele grupe de droguri:
-substanțe psihotrope și substanțe stupefiante care modificǎ percepția și activitatea mentalǎ. Acestea cuprind: depresoarele, halucinogenele, analgezicele, hipnoticele, stimulentele.
Depresoarele micșoreazǎ activitatea SNC încetinind funcțiile vitale și reflexele, calmeazǎ și relaxeazǎ. În doze bine determinate sunt utilizate în medicinǎ, mai ales ca sedative pentru a induce somnul. Barbituricele și tranchilizantele minore sunt depresoare ale SNC; de asemenea, analgezicele opioide acționeazǎ ca depresoare ale SNC.
Halucinogenele acționeazǎ asupra SNC și conduc la apariția iluziilor senzoriale sau a halucinațiilor. Cunoscute și sub denumirea de “droguri psihodelice” în rândul lor se înscriu dietilamida acidului lisergic (LSD), fencyclidina, psilocybina și unele amfetamine substituite la nucleul benzenic (Ecstasy, Adam).
Analgezicele influențeazǎ reacția la durere diminuând sau înlǎturând tulburǎrile psihice care o însoțesc (anxietatea, tensiunea psihologicǎ, indispoziția).
Hipnoticele sunt substanțe depresoare ale SNC care induc somnul. Barbituricile, metaqualana și clorahidratul sunt exemple de hipnotice. Numeroase droguri pot fi concomitent sedative și hipnotice.
Stimulentele intensificǎ activitatea SNC și stimuleazǎ activitatea creierului și a unor centri nervoși din mǎduva spinǎrii. Anumite stimulente au pe plan internațional o utilizare terapeuticǎ legalǎ, cum ar fi anorexigenele (reduc pofta de mâncare) și unele medicamente pentru tratarea depresiilor psihice.
-amfetaminele și alte stimulente (efedrinǎ, crank, ice, rocks, MDMA, extasy) produc stǎri de euforie, lipsa oboselii, pot realiza performanțe în cadrul unor acțiuni simple, mǎresc nivelul de activitate, produc anorexie, duc la creșterea nivelului de violențǎ. Amfetaminele creeazǎ dependențǎ, pot fi administrate oral, injectate sau inhalate (prizate) pe cale nazalǎ sau fumate. Consumul de amfetamine conduce la modificǎri psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic, cum ar fi euforia sau aplatizarea afectivǎ, modificarea de sociabilitate, hipervigilitatea, sensibilitatea interpersonalǎ, tensiunea sau mânia.
-substanțele de origine naturalǎ care sunt cocaina, cannabisul și ciupercile halucinogene. Cocaina este un produs natural care se obține din frunzele plantei de coca și are efecte asemǎnǎtoare cu ale altor stimulente, fiind una din cele mai adictive substanțe folosite frecvent. Este un drog cu acțiune de scurtǎ duratǎ care produce efecte rapide și puternice asupra SNC atunci când e administratǎ intravenos sau fumatǎ. Efectele principale ale cocainei sunt euforia, senzația de creștere a energiei, acuitatea mentalǎ mǎritǎ, creșterea conștiinței senzoriale, anorexie, anxietate crescutǎ și susceptibilitate, nevoie scǎzutǎ de somn, încredere în sine mǎritǎ. Din planta canabis se obțin mai multe forme care pot fi fumate sau consumate oral, acestea purtând denumiri diferite: marijuana, hașiș, sensimilla. Modificǎrile comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic induse de canabis sunt: deteriorarea coordonǎrii motorii, euforie, anxietate, deteriorarea judecǎții, senzație de încetinire a timpului, retragere socialǎ. Foarte rar pot apǎrea reacții depresive acute care sunt în general puțin grave și trecǎtoare, dar pot necesita intervenție psihiatricǎ. Ciupercile halucinogene au efecte similare cu canabisul.
-opiaceele sunt derivați ai opiului, produși prin metode de prelucrare relativ simple, mai mult fizice decât chimice; opioidele includ și substanțe recente produse prin sinteze chimice uneori destul de complexe (Kaplan & Sadock, p.121). Opioidele se împart în naturale (opium, morfina, codeina), semisintetice (heroina, hydromorphone, oxycodone) și sintetice (metadona, buprenorfina, meperdine). Consumul de opiacee produce modificǎri dezadaptative psihologice și comportamentale semnificative clinic care apar la scurt timp dupǎ uzul acestora, cum ar fi: euforie inițialǎ urmatǎ de apatie, disforie, agitație sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecǎții, deteriorarea funcționǎrii sociale, constricție pupilarǎ, torpoare, dizartrie, deteriorarea atenției și a memoriei.
Heroina este un antidepresiv al SNC, produce o stare de bunǎstare, de reverie, eliminǎ durerea și induce somnul. Intoxicația severǎ datoratǎ unei supradoze de heroinǎ, poate duce la comǎ, dilatație pupilarǎ, depresie, pierderea cunoștinței care în extremǎ cauzeazǎ moartea. Consumul de herionǎ dǎ naștere senzațiilor euforice, activeazǎ regiuni cerebrale prin care se produce dependeța fizicǎ și psihologicǎ caracterizatǎ prin dorința pentru drog, toleranțǎ (necesitatea pentru doze din ce în ce mai mari pentru a ajunge la același rezultat) și sevraj dureros și periculos ce include panicǎ, frisoane, anxietate, greațǎ sau vomǎ, insomnie, febrǎ, diaree, lǎcrimare sau rinoree. Aceastǎ substanțǎ consumatǎ în perioada de sarcinǎ crește riscul de avort și naștere de copil mort. Copilul aflat în uter poate ajunge la naștere în sevraj și existǎ posibilitatea sǎ manifeste diferite probleme de dezvoltare. De obicei consumatorii își injecteazǎ heroina intravenos în brațe, gambe, glezne, sub limbǎ, dar pot injecta și subcutanat, intramuscular, pot fuma sau inhala (priza). Fiecare mod de administrare aduce cu sine posibilitatea instalǎrii bolilor prin contaminare, SIDA, hepatitǎ, pneumonie și pericolul supradozei deoarece concentrația și tǎria drogului sunt variabile ce nu pot fi monitorizate.
Diacetilmorfina sau diamorfina, cǎci așa se mai numește heroina, este o pudrǎ de culoare albǎ, bej sau maro ce degajǎ un miros specific înțepǎtor și are gust amǎrui. Ea se traficheazǎ sub forma unor mici pachețele numite “bile”, cântǎrind între 0,01 grame și 5 grame, foarte rar pure, de obicei în amestec cu alte substanțe sau ingrediente ca laptele praf și huma. În prezent se fabricǎ doar în laboratoarele clandestine și existǎ patru sortimente de heroinǎ, respectiv heroina 1, 2, 3 și 4. Heroina 1 și 2 nu sunt prea cǎutate pentru cǎ au o concentrație micǎ de substanțǎ activǎ; heroina 3 se mai numește brown-sugar, Hong-Kong Rocks, Vogelfutter și are o concentrație de pânǎ la 60% diacetilmorfinǎ; heroina 4 este diluatǎ cu diferite substanțe chimice (manitol, talc și bicarbonat) pentru cǎ ea conține diacetilmorfina în proporție de 60-95%. Efectele cǎutate de consumatori sunt o reacție de euforie (flash), dupǎ care urmeaz o stare de destindere, de relaxare, de cǎutare de sine, stare ce dureazǎ între douǎ și șase ore. Prin inhalare sau fumatǎ aceste efecte sunt mai puțin puternice, dar indiferent de metoda folositǎ pentru consum dependența fizicǎ și psihicǎ apare la prima administrare. Odatǎ cu dependența apar și efectele nefaste cum ar fi: îngustarea pupilei, încetinirea ritmului cardiac, grețuri, tulburǎri intestinale, urinare, hepatitǎ viralǎ, pneumonii, supradoza care poate fi fatalǎ. Heroina poate cauza nebunie temporarǎ, comportament violent și psihozǎ, iar consumatorii crezând cǎ pot face lucruri extraordinare, sunt adesea deziluzionați de capacitǎțile lor. Pentru recuperarea heroinomanilor este nevoie de un lanț terapeutic complex: retragerea clientului din consum gradual sau imediat, folosirea medicației pentru a ușura efectele fizice ale sevrajului, medicație antidepresivǎ administratǎ cu scopul de a regla sistemul nervos, prescrierea metadonei ca substitut pentru heroinǎ, se impun consilierea și diverse tipuri de psihoterapie.
Dupã cum se observǎ, dintre toate drogurile am pus accent pe heroinǎ deoarece în cercetarea de fațǎ sunt studiate fenomenele care îi privesc pe cei aflați în tratament de recuperare în urma dependenței de heroinǎ.
1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului
Din subcapitolele anterioare se poate deduce cǎ aportul de droguri conduce la un polimorfism psihopatologic, configurând astfel un anumit profil de personalitate al toxicomanilor.
B. Ball afirma cǎ “intrarea în toxicomanie se face prin poarta durerii, a voluptǎții și a grijilor”. De aici se desprinde importanța factorului emoțional-afectiv, aspectul moral și socio-cultural al utilizǎrii drogurilor de cǎtre comunitatea suferindǎ. Psihanaliza abordeazǎ toxicomaniile ca pe niște forme sublimate ale unor pulsiuni refulate, o formǎ particularǎ de realizare a “principiului plǎcerii” caracteristicǎ Eurilor imature, slabe, narcisice și masochiste.
Pentru conturarea profilului de personalitate al toxicomanului consider necesarǎ trecerea în revistǎ a factorilor etio-patogenetici și de personalitate, a descrierii personalitǎții toxicomanilor, precum și a trǎsǎturilor caracteristice ale acestora.
Cei mai importanți factori etio-patogenetici și de personalitate care determinǎ individul sǎ consume droguri sunt:
curiozitatea, cǎutarea de senzații noi, de inedit, atracția exercitatǎ de o plǎcere interzisǎ, fascinația legatǎ de percepția unui potențial pericol;
conotația antisocialǎ a abuzurilor de substanțe toxice, fapt care dǎ semnificația unui refuz al valorilor sociale, al sistemului, evadarea dintr-o lume perceputǎ ca ostilǎ;
cǎutarea naivǎ a unei forme noi de comunicare cu alți indivizi care împǎrtǎșesc aceleași idealuri;
tentativa disperatǎ de a relua comunicarea ruptǎ cu apropiații datoritǎ principiilor morale rigide ale acestora;
drogul poate oferi iluzia temporarǎ a unei creșteri a performanțelor intelectuale
ale individului, sau a capacitǎții de creație artisticǎ;
nevoia de afirmare narcisicǎ prin satisfacția produsǎ de efectul drogului;
compensația dificultǎților unor subiecți de a tolera frustrǎrile și legat de acestea, maturizarea lor afectivǎ și sexualǎ deficitarǎ.
Descrierea personalitǎții toxicomanului
Drogul nu face discriminǎri, nu ține cont de vârstǎ, sex, poziție socialǎ, privește atât personalitatea individualǎ cât și societatea cǎreia îi aparține. Fenomenul toxicomaniei se dezvoltǎ cu precǎdere în situații de crizǎ, atunci când se pun probleme mai dificile, diferite și fluctuante. La nivel macrosocial aceastǎ afirmație este concludentǎ pentru țara noastrǎ care datoritǎ tranziției se confruntǎ din ce în ce mai mult cu acest flagel numit toxicomanie. Indivizii consumǎ droguri datoritǎ dorințelor și modelelor proprii de gândire, acestea fiind diferite în raport cu normele morale și sociale. Pentru consumatori drogurile reprezintǎ efortul de a fi asemenea celorlalți sau dimpotrivǎ, dorința de a fi diferiți de ei sau chiar de a se identifica cu Eul ideal. Drogul devine un obiect de cult și un ritual psiho-social, creeazǎ o lume nouǎ cu regulile sale unde, în cazul în care consumul de substanțe toxice dominǎ angoasa și problemele legate de aceasta, toxicomanul devine sclavul ritualurilor, al nevoii, al traficanților. Prin urmare, el se izoleazǎ într-o lume artificialǎ în care, în mod iluzoriu, își gǎsește o relativǎ liniște și libertate.
Aparent, curiozitatea, imitația sau sugestia sunt cele care determinǎ consumul de droguri, însǎ, privind în profunzime, motivele toxicomaniei sunt reprezentate de revolta împotriva sistemului socio-cultural, de nevoia unor satisfacții imediate, de cǎutarea unui refugiu, de depǎșirea spațiului și a timpului, a unei realitǎți considerate ca insuficientǎ, represivǎ sau inacceptabilǎ. Dupǎ cum am menționat la începutul acestui subcapitol, personalitatea toxicomanilor are nivele mentale diferite și ei provin din medii sociale diferite, din aceste motive ea nu poate fi definitǎ în raport cu cadrul clinic obișnuit întrucât nevoia de drog se înscrie într-o largǎ paletǎ de motivații și nevoi.
Un exemplu de profil de personalitate al toxicomanului poate fi subiectul introvetit, fǎrǎ satisfacții, care provine dintr-o familie cu probleme pentru care drogul reprezintǎ o modalitate de evadare din acest mediu într-unul ireal, dar totuși ideal pentru el, unde sǎ se poatǎ afirma și sǎ poatǎ fi valorizat.
C. Oliventein relateazǎ în urma unui studiu despre tinerii toxicomani cǎ aceștia cautǎ prin utilizarea drogurilor sǎ își asigure o “putere absolutǎ”, iar prin desființarea barierelor dintre real și imaginar sǎ acceadǎ la imortalitate. În ciuda faptului cǎ nu existǎ un profil de personalitate clar stabilit al toxicomanilor, totuși pot fi identificate câteva trǎsǎturi caracteristice pentru aceastǎ categorie de indivizi:
dependența afectivǎ;
angoasa de separație;
izolarea și anxietatea resimțitǎ în relațiile cu ceilalți;
intoleranța la frustrǎri;
depresia;
nevoia de iubire, aprobare, valorizare;
satisfacerea imediatǎ a dorințelor;
lipsa de încredere în sine și pasivitatea;
timiditatea și hipersensibilitatea.
Pe fondul acestor caracteristici de personalitate apar și tulburǎri psihice. Deniker și colaboratorii sǎi (1973) au vorbit despre un “sindrom deficitar al toxicomaniilor” care constǎ într-un “deficit de funcționare intelectual” cu ideație lentǎ și cu tulburǎri ale memoriei imediate, într-un “deficit de bunǎ dispoziție și de afectivitate” care favorizeazǎ dezinserția familialǎ, apoi socialǎ în favoarea grupurilor marginale unde doar drogul este investit afectiv. La consumatorii de opiacee acest sindrom deficitar este rapid și constant; la consumatorii de halucinogene sunt prezente sindroamele psihotice delirante prelungite care evolueazǎ cǎtre schizofrenie; consumul de canabis creeazǎ sindromul de absențǎ a motivației; amfetaminele produc reacții delirante paranoide; consumul excesiv de droguri duce la accese confuzionale și chiar la come de duratǎ.
1.5. Tratamente pentru toxicomani
Existǎ o varietate de tratamente împotriva dependenței de droguri care sunt mai eficiente dacǎ abuzul este identificat din timp. De asemenea, eficacitatea lor depinde de caracteristicile pacientului care, de regulǎ, suferǎ de boli psihice, de probleme somatice și / sau sociale.
Tratamentul include medicație, terapie de diferite tipuri și servicii sociale care sǎ satisfacǎ nevoile fiecǎrui pacient. Aceste intervenții sunt strâns legate între ele și conduc la aceleași scopuri bine definite: abstinențǎ pe termen lung, deplinǎ vindecare.
Una din principalele etape ale tratamentului este cura de dezintoxicare ce reprezintǎ maximum 10% din întreg tratamentul unei persoane toxicodependente. Obiectivul principal este cel de diminuare a simptomelor negative, în timp ce pacienții se obișnuiesc fǎrǎ droguri. Aceastǎ curǎ se desfǎșoarǎ în secția de dezintoxicare, care este parte componentǎ a unui serviciu de psihiatrie, unde durata spitalizǎrii, în medie, este de 15-30 de zile. În acest timp se administreazǎ pacienților un tratament medicamentos care poate fi non-substitutiv (se utilizeazǎ simptomatice) sau substitutiv (metadonǎ, buprenorfinǎ). Persoanele care rǎmân în tratament pânǎ la sfârșitul programului nu vor mai prezenta simptomele specifice sevrajului.
Un alt tip de tratament se realizeazǎ în comunitǎțile terapeutice care sunt destinate doar persoanelor dependente care au trecut integral prin cura de dezintoxicare și sunt motivate pentru a continua tratamentul spre abstinențǎ. Durata tratamentului este de 12 luni sau chiar mai puțin, timp în care pacientul nu mai consumǎ droguri, în caz contrar el fiind exclus din cadrul acestui program. Tratamentul în comunitatea terapeuticǎ este divizat în trei etape: inducție și tratament timpuriu (în care individul se integreazǎ în comunitatea terapeuticǎ, stabilește o relație de încredere cu angajații și ceilalți rezidenți, începe sǎ înțeleagǎ natura dependenței și ar trebui sǎ se implice în procesul de recuperare), tratamentul primar (comunitatea terapeuticǎ folosește intervenții pentru a schimba atitudinea individului, percepțiile și comportamentele sale legate de consumul de droguri și pentru a se adresa nevoilor sociale, educaționale, vocaționale, familiale) și reintegrarea prin care se faciliteazǎ separarea individului de comunitatea terapeuticǎ și trecerea cu succes în cadrul marii societǎți. Absolventul comunitǎții terapeutice pǎrǎsește programul fǎrǎ sǎ mai consume droguri și fiind angajat sau integrat într-o școalǎ. Dupǎ tratament rezidenții sunt încurajați sǎ participe în cadrul grupurilor de ajutor reciproc, cum ar fi Narcoticii Anonimi.
Un alt serviciu care se adreseazǎ dependenților de substanțe toxice sunt centrele de zi care asigurǎ un program de 4-5 ore, inițial zilnic, apoi reducându-se la trei zile pe sǎptǎmânǎ. Scopul central al tratamentului este de a susține motivația pacientului pentru schimbare, stabilirea și menținerea abstinenței fațǎ de toate drogurile psihoactive și dezvoltarea capacitǎții de împotrivire și rezolvare a problemelor pânǎ la respingere și în cele din urmǎ eliminarea impulsurilor de a consuma droguri. Din programul de tratament fac parte consilierea de grup și individualǎ, psihoeducația pentru pacient și pentru familia acestuia, supravegherea testelor de urinǎ pentru a încuraja și verifica abstinența.
Specialiștii în psihoterapie au dezvoltat câteva modele de intervenții specifice de tratament pentru toxicomani printre care se regǎsesc și:
a) Modelul BRENDA care se bazeazǎ pe o abordare bio-psiho-socialǎ și încorporeazǎ elemente a trei modele majore: farmacologic, al 12-lea pas și modele de învǎțare. Acest model presupune o bunǎ înțelegere a diferenței dintre dependența de drog și folosirea lui în scop recreativ, existența unei evaluǎri bio-psiho-sociale, monitorizarea tratamentului, gândire empaticǎ, motivarea pacientului și realizarea unei alianțe terapeutice.
b) Terapia de familie care înțelege importanța fiecǎrui individ ca subsistem în interiorul sistemului constituit de întreaga familie și ca unitate de evaluare și intervenție. Tratamentul bazat pe familie lucreazǎ cu unitǎți multiple incluzând pǎrinții (fiecare luat individual), adolescenții, pǎrinte-adolescent, precum și întreaga familie ca și membrii familiei în relație cu alte sisteme. Aplicatǎ corespunzǎtor, terapia de familie pune repede în evidențǎ realitatea unei situații, transformându-se într-un instrument eficient de tratament. Când e utilizatǎ cu toți membrii familiei poate îmbunǎtǎți comunicarea, adesea eliminǎ acele secrete din cadrul familiei care îl fac pe pacient sǎ continue sǎ fie dependent.
c) Terapia de stimulare motivaționalǎ este o consiliere centratǎ pe client inițiind schimbǎri comportamentale și ajutând pacienții sǎ își rezolve ambivalența: angajarea în tratament și stoparea consumului de droguri. Aceastǎ abordare presupune urmǎtoarele strategii: obținerea unui feed-back generat de prima evaluare pentru a stimula dialogul referitor la folosirea personalǎ a substanțelor și pentru a scoate la ivealǎ declararea motivațiilor interne; intervievarea motivaționalǎ care e folositǎ pentru a consolida motivația și pentru a construi un plan pentru schimbare; strategiile de coping pentru situațiile de risc crescut sunt discutate și sugerate pacientului. Terapeutul monitorizeazǎ schimbarea, revizuiește strategiile de stopare și continuǎ sǎ încurajeze angajarea pentru schimbare sau abstinența susținutǎ.
d) Terapia prevenirii recǎderii este o terapie cognitiv-comportamentalǎ care se bazeazǎ pe teoria cǎ procesele învǎțǎrii au un rol critic în dezvoltarea unor patternuri comportamentale dezadaptative. Prevenirea recǎderii reunește câteva strategii cognitiv-comportamentale care faciliteazǎ abstinența și sunt menite sǎ intensifice autocontrolul. Tehnicile specifice presupun analizarea consecințelor pozitive si negative ale consumului continuu, o automonitorizare pentru a recunoaște dorința timpurie de drog și pentru a identifica situațiile de risc crescut ale consumului de drog și dezvoltarea unor strategii pentru a face fațǎ și pentru a evita situațiile de risc crescut și dorința de consumare. Un element central al acestui tratament este anticiparea problemelor cu care pacienții au cele mai mari șanse sǎ se întâlneascǎ și ajutorarea lor în dezvoltarea unor strategii de coping. Abilitǎțile individuale dobândite prin terapia prevenirii rǎmân și dupǎ terminarea tratamentului.
e) Psihoterapia expresiv-suportivǎ este o psihoterapie de scurtǎ duratǎ centratǎ pe client și are douǎ componente principale: tehnici suportive care ajutǎ pacienții sǎ se simtǎ confortabil, discutând despre experiențele lor personale și tehnici expresive care ajutǎ pacienții sǎ identifice și sǎ lucreze asupra aspectelor relațiilor interpersonale. Eficacitatea acestei psihoterapii a fost testatǎ cu rezultate favorabile la pacienții aflați în tratament de întreținere cu metadonǎ și care aveau tulburǎri psihice asociate.
1.6. Concluzii
Folosirea substanțelor toxice reprezintǎ o problemă majorǎ în sǎnǎtatea publicǎ prin creșterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care îl are asupra desfǎșurǎrii și adaptǎrii sociale, prin morbiditatea și mortalitatea de care este strâns legatǎ. Se știe cǎ tutunul, cafeaua și alcoolul sunt substanțele cele mai utilizate, indiferent de vârstǎ, sex sau mediu social, din care provin dependenții. Însǎ, consumul de droguri licite (tutun, alcool, tranchilizante, cafea etc.) nu fac de obicei decât sǎ preceadǎ și sǎ pregǎteascǎ o escaladǎ spre drogurile ilicite. Cauza determinantǎ a folosirii substanțelor toxice rezultǎ din intervenția mai multor factori, fiind cauzatǎ atât de o presiune socialǎ cât și de o problematicǎ personalǎ: probleme de desfǎșurare ale individului, disfuncțiile familiale dar și dificultățile de adaptare socialǎ sau școlarǎ. Evoluția care conduce de la folosirea sporadicǎ a substanțelor toxice la toxicomanie este datǎ de o dinamicǎ patogenǎ sau de o conduitǎ de utilizare a drogurilor care interacționeazǎ cu diferiți factori sociali, familiali, psihologici și biologici. Consecințele conduitelor toxicomanice asupra adaptǎrii sociale și școlare, dar mai ales asupra evoluției psihologice, aratǎ ca o spirală negativǎ interactivǎ care poate duce la îmbolnǎvirea adolescentului, ajungând astfel un toxicoman. “Acest polideterminism demonstreazǎ dificultatea prevenirii colective și necesitatea terapeuticǎ de a combina intervenții multiple, terapiile familiale și individuale, acțiunile sociale globale ale cǎror modalitǎți sunt încǎ discutate pe motivul raritǎții studiilor comparative și demersul procesual prelungit.” (Henri Chabrol, pag. 5)
Prin toxicomanie se înțelege “o apetențǎ anormalǎ și prelungitǎ, manifestatǎ de cǎtre anumiți indivizi pentru substanțe toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cǎutat cu intenție efectul analgezic, euforic ori dinamizator, apetențǎ care devine rapid o obișnuințǎ tiranicǎ și care atrage dupǎ sine inevitabil creșterea progresivǎ a dozelor.” (Antoine Porot și Maurice Porot, pag. 7) Se numește drog substanța naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la dependențǎ. Definiția clinicǎ este mai precisǎ: “drogurile sunt substanțe psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o întǎrire a desfǎșurǎrii unei stǎri de dependențǎ psihologicǎ sau fizicǎ.” (Henri Chabrol, pag. 7) Astfel, tot ceea ce se numește alcool, tutun, ceai, cafea, tranchilizante (droguri licite), dar și opiacee, cocainǎ, canabis, LSD, etc. (droguri ilicite) este drog. Totuși, în zilele noastre se mai face o distincție între drogurile “tari” (morfinǎ, heroinǎ, cocainǎ) și drogurile “slabe” (canabis, LSD, tutun, alcool). Aceastǎ clasificare este însǎ foarte artificialǎ, neținând seama de faptul cǎ drogurile slabe nu fac adesea decât sǎ fie poarta de acces a drogurilor tari și cǎ frecvența politoxicomaniilor (50% în 1993) nu mai permite separarea lor în mod schematic.
Dacǎ pânǎ în 1989, datoritǎ controlului destul de strict efectuat de regimul comunist, România nu putea fi consideratǎ decât cel mult o țarǎ de tranzit referitor la problema drogurilor, după 1990 țara noastrǎ a devenit “o piesǎ importantǎ în angrenajul tranzitului drogurilor spre vestul Europei și mai nou o piațǎ de desfacere, consumul de droguri intensificându-se spectaculos în ultimii ani, mai ales în rândul tinerilor.”
Ținând cont de aceste realitǎți, a devenit absolut necesarǎ shimbarea legislației în domeniu și armonizarea acesteia cu legislația internaționalǎ, dar și dezvoltarea unor politici sociale legate de aceastǎ problemǎ. Astfel, Ministerul Sǎnǎtǎții, Ministerul Educației și Cercetǎrii, Ministerul Tineretului și Sportului elaboreazǎ, sprijinǎ, dezvoltǎ și coordoneazǎ programe de informare a populației asupra consecințelor consumului de droguri.
Pentru a preveni consumul ilicit de droguri sunt programe educative adresate indivizilor ce presupun promovarea unui stil de viațǎ sǎnǎtos în familie sau în societate, vizând sǎnǎtatea publicǎ. Se organizeazǎ programe educative, adresate adolescenților, în afara școlii care presupun activitǎți alternative pentru petrecerea timpului liber. Se organizeazǎ programe de consiliere psihologicǎ și psihoterapeuticǎ, ce presupun activitǎți specializate. Se realizează campanii mass-media ce presupun activități de informare a populației prin mijloace precum: articole din presa scrisă, anunțuri publice, emisiuni, reportaje, concursuri, video și audio clipuri tematice. Aceste campanii antidrog au luat amploare odată cu creșterea impresionantă a numărului de consumatori de substanțe toxice. Unele dintre acestea au avut un impact destul de mare asupra populației deoarece au fost implicate persoane îndrăgite de publicul adolescent și nu numai. De exemplu, campania “Spune NU drogurilor!” i-a avut ca protagoniști pe AnimalX, Cristiana Răduță, 3SudEst, ASIA și alții și campania “Lasă fumurile” care a durat aproximativ șase luni, unde au participat importante personalități din lumea show-bizz-ului. Statisticile realizate în urma acestor campanii au arătat că nu au fost indiferente populației.
De asemenea, s-au luat măsuri destinate anihilării sau reducerii consumului de droguri. “În Regulamentul de aplicare al Legii nr. 143/2000 sunt prevăzute câteva măsuri cu caracter obligatoriu sau facultativ destinate anihilării ori reducerii consecințelor consumului de droguri, dintre care putem menționa cura de dezintoxicare, supravegherea medicală ori alte măsuri medicale, aplicate la cerere sau în caz de urgență.”
Cura de dezintoxicare se dispune pe baza expertizei medicolegale și se realizează în regim de spitalizare în una din unitățile medicale stabilite de Ministerul Sănătății sau, după caz, de Ministerul de Interne ori de Ministerul Justiției. Ministerul Sănătății stabilește, prin ordinul ministrului sănătății, unitățile medicale abilitate să dispună și să aplice cura de dezintoxicare și supravegherea medicală precum și condițiile și normele de autorizare și avizare anuală, care trebuie să fie îndeplinită de acestea. Aceste unități au în structura de personal medic psihiatru, asistent medical, psiholog, asistent social. Secțiile de dezintoxicare au regim închis ceea ce presupune primirea vizitelor conform regulamentului de ordine interioară al acestor unități medicale. Pentru eliminarea riscului de procurare a drogurilor, părăsirea secției de dezintoxicare de către persoana internată se va face numai prin externare. Cura de dezintoxicare se realizează prin oprirea bruscă a administrării drogurilor, utilizarea unor metode nonsubstitutive simptomatice, tratamentul de substituție prin înlocuirea drogului consumat de toxicoman produse precum metadona sau alte produse farmaceutice specifice curei de dezintoxicare, și psihoterapie. Administrarea tratamentului de substituție se face sub strictă supraveghere de către medici sau de personalul abilitat pentru această activitate. Tratamentul de dezintoxicare prin substituție poate începe numai după confirmarea diagnosticului de dependență, prin punerea în evidență în sângele sau urina toxicomanului a drogurilor consumate de către acesta. Perioada de dezintoxicare este stabilită în funcție de starea și de evoluția pacientului, fără a se depăși 30 zile.
Supravegherea medicală cuprinde serviciile de evaluare și îngrijire medicală continuă, serviciile de consiliere psihologică și psihoterapie, serviciile de postcură –– reabilitare psihosocială și măsurile destinate reducerii consecințelor consumului de droguri. Serviciile asigurate în etapa de postcură–reabilitare psihosocială sunt: psihoterapia individuală, familială și de grup; terapia ocupațională și tratamentul tulburărilor psihice asociate. Durata minimă a postcurei – reabilitării psihosociale este de 180 de zile. Pe întreaga durată se efectuează controale periodice și aleatorii ale metaboliților drogurilor în sânge și urină.
Prin toate aceste politici sociale, societatea încearcă să readucă dependenții la normalitate, la o viață fără droguri; lupta împotriva acestui flagel trebuie să continue, obiectivul principal fiind reducerea numărului de consumatori și a celor care le comercializează. Narcoticele provoacă dependență și îl împiedică pe consumator să acționeze rațional. Dependența îl determină pe consumator să procure drogul în orice fel, fără a ține cont de lege sau de morală. Sănătatea acestuia se deteriorează, mintea este confuză, comportamentul capătă valențe negative, iar de aici până la izolarea socială nu este decât un pas. Decesele apar foarte repede în cazul dependenței de heroină, cocaină și alți compuși, chiar dacă aceste substanțe sunt în stare pură. Narcoticele produc, de asemenea, efecte negative în mod indirect prin acțiuni inconștiente, infracțiuni sau accidente. Violențele și alte tipuri de infracțiuni sunt deseori generate de intoxicarea cu droguri. Acest risc este cu atât mai mare, cu cât substanța consumată stimulează sistemul nervos central, înlătură inhibițiile, produce psihoze. Copii și tinerii sunt, în special, grav afectați de consumul de droguri. Într-o perioadă foarte scurtă, consumul abuziv poate distruge existența unui tânăr și îi poate aduce chiar moartea. Viața de familie este și ea devastată de consumul de droguri. Copii și tinerii sunt afectați în mod indirect de consumul de droguri de către părinții lor, fiind supuși amenințărilor, violenței și neglijenței. Pericolul pentru alte persoane la serviciu sau în trafic, este rezultatul reacțiilor întârziate ale persoanelor intoxicate cu droguri, persoane tulburate psihic. Măsurile de prevenire a abuzului de droguri reprezintă pași importanți în prevenirea accidentelor și vătămărilor în toate sectoarele sociale.
Poluarea mediului înconjurător, atât social cât și mental și fizic, este o rezultantă a consumului de droguri. Poluarea creierului dependenților este cu atât mai gravă cu cât afectează capacitatea de a gândi independent. O minte nealterată de droguri reprezintă o necesitate pentru oameni, pentru a-și putea rezolva problemele și a putea depăși dificultățile vieții cotidiene. Controlul drogurilor a avut un rol decisiv, răspândirea drogurilor și creșterea posibilităților de procurare a dus la o creștere a numărului dependenților, care numai prin operațiuni stricte ar putea fi ținuți sub control.
2. Anxietatea
2.1. Definiție și caracterizare generalǎ
Definirea nevrozelor este o problemǎ nerezolvatǎ încǎ, fiecare autor propunând o definiție și un punct de vedere propriu, dar în același timp pǎstrând o convergențǎ de sensuri. Astfel V. Predescu a definit nevrozele ca fiind “un grup de reacții și dezvoltǎri patologice determinate psihogen, exprimate clinic printr-un complex de tulburǎri psihice cu rǎsunet somatic care este trǎit în mod conștient și penibil de bolnav” (1998, p.766).
Cu aceastǎ problemǎ se confruntǎ și clasificarea nevrozelor pentru cǎ, pânǎ în prezent, nu existǎ o privire unitarǎ asupra ei, ci fiecare autor a cǎutat sǎ fundamenteze un sistem propriu. De aceea voi reproduce câteva clasificǎri dupǎ manualele de mare circulație și dupǎ unele lucrǎri monografice mai recente.
Autorii englezi Henderson și Gillespie în capitolul “Tipul de reacții psihonevrotice” deosebesc: starea de slǎbiciune iritativǎ (neurastenia); starea de fricǎ cuprinzând “nevroza anxioasǎ” și “isteria anxioasǎ”; isteria și psihonevrozele obsesiv-compulsive.
Kolb, în ultima ediție a tratatului sǎu (1977) clasificǎ nevrozele în: tulburǎri anxioase, tulburǎri isterice (de tip conversiv și diasociativ), tulburǎri fobice, tulburǎri obsesiv-compulsive, tulburǎri depresive, depersonalizare, hipocondriace.
V. A. Ghiliarovski enumera urmǎtoarele nevroze: neurastenia; isteria; psihastenia și nevroza stǎrilor obsesive la care mai adǎuga diversele forme clinice ale nevrozelor la copii.
Christozov (1961) în baza unui studiu efectuat pe 908 paciente, deosebește: neurastenia; isteria; nevroza obesesivo-fobicǎ; nevroza anxios-hipocondricǎ.
P. Bernard și Ch. Brisset împart nevrozele în: nevroza anxioasǎ (starea de anxietate cronicǎ sau constituționalǎ, sau personalitatea anxioasǎ), nevroza fobicǎ, isteria, nevroza obsesionalǎ.
În tratatul american de psihiatrie (Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1980, apud V. Predescu, p. 767) editat de Kaplan, Freedman și Sadock, nevrozele sunt intitulate “tulburari nevrotice” și cuprind: tulburarea fobicǎ; starea anxioasǎ; tulburarea obsesivo-compulsivǎ; tulburǎri somato-forme (cuprind nevroza istericǎ, de conversiune, nevroza hipocondricǎ); tulburǎri disociative.
Din expunerea schematicǎ a acestor clsificǎri se poate conchide cǎ autorii cu concepții diferite, recunoșteau tipurile clasice de nevroze: neurastenia, nevrozele anxioase și obsesive cu diferite variante și isteria.
Astfel, V. Predescu, în colaborare cu psihiatrii români de prestigiu, a propus urmǎtoarea clasificare a nevrozelor: neurastenia (nevroza astenicǎ), nevroza anxioasǎ, nevroza fobicǎ, nevrozele obsesiv-compulsive, nevrozele mixte (motorii), nevroza istericǎ. În sistemul actual internațional de clasificare D.S.M.-IV, nevrozele și-au schimbat nomenclatorul oficial în tulburǎri și sunt clasificate astfel: tulburarea anxioasǎ generalizatǎ, tulburarea de panicǎ și agorafobia, tulburarea obsesiv-compulsivǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de conversie, tulburarea de depersonalizare, hipocondria, tulburǎri sexuale.
Deoarece aceastǎ lucrarea are ca scop principal ameliorarea anxietǎții, în cele ce urmeazǎ voi descrie pe larg tulburarea anxioasǎ. Predescu o definește ca o “afecțiune psihicǎ determinatǎ în principal de factori psihotraumatizanți al cǎrei nucleu simptomatologic este reprezentat de sindromul anxios” (p.813, 1998). Alți autori o definesc ca o teamǎ difuzǎ fǎrǎ obiect bine precizat. Aceasta a avut o istorie contradictorie din momentul desprinderii sale de marele grup al neurasteniei. Au fost discutate îndelung atât identitatea cât și limitele sale în raport cu alte afecțiuni psihice, îndeosebi nevrotice, dar și cu unele boli somatice. Levitt (1968) considerǎ fenomenul anxios drept un “construct”, o variabilǎ intermediarǎ și mai puțin un sindrom real și independent. Alți autori însǎ (R. Bing, Gendrot și Recamier, J. Michanx, Kolb și Brodie) au descris anxietatea ca entitate nevroticǎ de sine stǎtǎtoare. W. Mayer-Gross, E. A. Popov, Kerbikov, Ghiliarovski și Școala Româneascǎ au susținut cǎ nu se pot face distincții nete între nevroza anxioasǎ obsesionalǎ și compulsivǎ, nevroza fobicǎ, deoarece existǎ un anumit grad de suprapunere simptomaticǎ între ele. De asemenea au și caracteristici comune cum ar fi modul parazitar, caracterul de intruziune, lupta pe care o duce bolnavul sǎ le înlǎture din centrul conștiinței sale.
În ciuda elementelor comune pe care le au, aceste tulburǎri se disting printr-o simptomatologie aparte.
Nevroza sau tulburarea anxioasǎ debuteazǎ în general la vârsta tânǎrǎ, pânǎ la 40 de ani, mai mult sau mai puțin acut mai ales în formele dominante de paroxisme anxioase. În unele cazuri, apariția bolii este precedatǎ de evenimente sau experiențe semnificative. Anxietatea se caracterizeazǎ prin atacuri de panicǎ incontrolabile, indezirabile și determinǎ un sentiment de neajutorare, dar și o scǎdere a stimei de sine. Multe din evenimentele declanșatoare pot fi legate de amenințarea fizicǎ, de expunerea la pericole, de o situație subiectivǎ de insecuritate; la femei tulburarea anxioasǎ se declanșeazǎ adesea în timpul sarcinii sau dupǎ naștere. Alteori experiența actualǎ declanșatoare poate fi minorǎ, dar se înscrie într-un șir de traumatisme psihice și capǎtǎ o semnificație deosebitǎ în raport cu gradul de evoluție a eului, cu momentul existențial și cu reacțiile ambianței. Un rol important în apariția anxietǎții îl poate avea surmenajul determinat de o muncǎ istovitoare, lipsa de somn sau de odihnǎ.
Simptomul principal este teama persistentǎ care apare indiferent de condițiile de mediu, iar simptomele comune sunt nervozitatea, tremorul, tensiunea muscularǎ, transpirația, amețeala, palpitațiile, disconfortul epigastric. Semnele obișnuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativǎ, expectații aprehensive, vigilențǎ exageratǎ.
Anxietatea este definitǎ ca “o stare de neliniște în care predominǎ perceperea unei situații care, deși în general nedeterminatǎ, s-ar putea dovedi dezagreabilǎ, ba chiar periculoasǎ” (J. Postel, p.65). Pentru P. Pichot “anxietatea este o stare emoționalǎ care constǎ pe plan fenomenologic din trei elemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, o atitudine de așteptare în fața acestui pericol, un sentiment de dezorganizare legat de conștiința unei neputințe totale în fața acestui pericol” (apud J. Postel, p.66).
2.2. Clasificarea anxietǎții
Deoarece au existat numeroase controverse în ceea ce privește clasificarea nevrozelor, implicit, ele se întâlnesc și în clasificarea tulburǎrilor anxioase. Astfel, în literatura de specialitate se gǎsesc urmǎtoarele taxonomii:
1. D.S.M. III clasifică tulburările de anxietate în anxietate generalizată și atacuri de panică (apud V. Predescu, 1998, p.767). Această delimitare este făcută în funcție de trăsăturile clinice, evoluție, istoric familial, răspunsul la tratament.
2. Dan Prelipceanu clasifică tulburările anxioase în: tulburare de panică cu sau/și fără agorafobie; fobii specifice; fobia socială; tulburare obsesiv-compulsivă; tulburare acută de stress; tulburare de stress posttraumatic; tulburare de axietate generalizată (2003, p.120).
3. În D.S.M. IV-1994 (apud Florin Tudose, 2002, p.169) tulburarea de anxietate este grupată în următoarele categorii: tulburări anxioase-fobice (fobia specifică, fobia socială, agorafobia); atacul de panică; tulburarea anxioasă generalizată; tulburarea obsesiv-compulsivă; reacția acută la stress; tulburarea de stress posttraumatic.
4. I.C.D. 10 a reținut din clasificarea anterioară următoarele categorii: tulburări anxios-fobice; alte tulburări anxioase; tulburarea obsesiv-compulsivă; reacția la stress sever; tulburarea de adaptare.
Chiar dacă în această cercetare urmăresc cu precădere ameliorarea anxietății generalizate, consider că este necesară abordarea detaliată a tuturor formelor de anxietate: tulburarea de panică, tulburări anxios-fobice, tulburarea obsesiv-complsivă, reacția acută la stress și tulburarea de stress posttraumatic.
Tulburarea de panică se caracterizează prin apariția neașteptată și spontană a atacurilor de panică recurente care survin cel mai adesea brusc, însoțite de o stare de neliniște sau de un sentiment de frică, iar acestora li se asociază semne și simptome fizice și cognitive. Atacurile de panică pot include trăiri de depersonalizare, de derealizare, senzația de leșin, frica de moarte, de a nu înnebuni, de a pierde controlul, însoțite de fantasme referitoare la moarte sau evenimente dezastruoase, înspăimântătoare. Printre simptomele somatice se regăsesc: grețuri, diaree, micțiuni frecvente, tahicardie, tremor, senzația de sufocare sau de amețeală.
Atacul de panică poate dura zeci de minute, mai rar până la o oră, frecvența lor variind în limite largi de la câteva pe lună, la câteva pe zi. Atacul de panică se regăsește în cadrul celorlalte tulburări: anxietate generalizată, fobie, tulburarea obsesiv-compulsivă, reacția acută la stress, dar și în sevrajul din toxicomanie. El se poate trata atât medicamentos cu antidepresive, cât și prin psihoterapii individuale sau de grup: psihodinamică, cognitiv-comportamentală, rațional-emotivă și tehnici de relaxare.
Tulburarea anxios-fobică. Fobia este o teamă angoasantă declanșată de un obiect, de o situație sau de o persoană, nici una dintre acestea neprezentând prin ea însăși un caracter periculos în realitate. Această teamă este recunoscută ca fiind patologică sau neîntemeiată de către pacient care adoptă o conduită de evitare. Aceasta constă în faptul că subiectul caută protecție în preajma obiectului sau a situației fobogene, iar în cazul în care mediul nu este securizant, îl evită. Fobiile sunt împărțite în trei grupe principale: fobii specifice, fobii sociale și agorafobia.
Fobiile specifice reprezintă teama de anumite obiecte sau situații care provoacă teroare. Cele mai frecvent întâlnite sunt: frica de spații închise (claustrofobia), frica de locuri la înălțime (acrofobie), teama de animale (zoofobia), frica de boli (nozofobie), frica de moarte (tanatofobia).
Fobiile specifice sunt definite ca fiind frica produsă de prezența sau anticiparea prezenței unui obiect sau a unei situații specifice. Obiectul/situația sunt evitate sau sunt suportate cu un distress marcat, iar frica apărută este recunoscută de subiect ca excesivă, inadecvată și produce o afectare semnificativă a vieții.
Pentru a fi diagnosticat cu fobie specifică, un individ, trebuie să îndeplinească conform I.C.D.-10 următoarele criterii:
a) simptomele psihologice sau vegetative trebuie să fie manifeste primare ale anxietății și nu secundare altor simptome ca idei delirante ori gânduri obsesive;
b) anxietatea trebuie să fie limitată la prezența situațiilor sau obiectelor particulare;
c) situațiile fobice sunt evitate ori de câte ori este posibil.
Factorii implicați în apariția acestei tulburări sunt:
Factori comportamentali: imitarea reacției unui părinte, avertizarea de către o altă persoană asupra pericolului reprezentat de anumite obiecte sau situații;
Factori psihanalitici: Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene. Odată cu maturizarea sexuală apare o anxietate numită frica de castrare; când aceasta nu mai poate fi reprimată apar defense auxiliare, care la pacienții fobici sunt reprezentate de substituție. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana inițială la un obiect neimportant care este investit cu puterea de a declansa multe afecte, inclusive anxietate;
Factori genetici: fobiile specifice au tendința de agregare familială, mai ales cele față de sânge, injecții, injurii / lovituri fizice.
Această tulburare poate fi ameliorată sau chiar vindecată cu ajutorul psihoterapiilor, fiind necesare și medicamente ca anxioliticele (care reduc panica și anxietatea), antidepresivele (care sunt utile pentru controlul reacțiilor de panică) și benzodiazepine. Cel mai eficace tratament este terapia comportamentală prin care pacientul descrie obiectul sau situația ce îi provoacă fobie. Apoi i se aplică următoarele tehnici: desensibilizarea sistematică și/sau imersia. Prima este o formă de terapie cu expunere progresivă, în care pacientul învață mai întâi relaxarea și controlul reacțiilor fizice; apoi el își imaginează obiectul de care îi este frică și cu timpul se obișnuiește cu prezența acestuia în preajma sa. În ultimii ani s-a dezvoltat terapia realitate-virtuală prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen în casca de realitate virtuală. Cu ajutorul imersiei pacientul este expus “in vivo” direct și imediat celui mai puternic stimul declanșator al fobiei. Rămâne în această stare până când anxietatea i se reduce la nivelul anterior.
Se poate folosi și terapia cognitivă care, prin tehnicile ei, schimbă gândurile distorsionate care duc la anxietate cu gânduri mai realiste.
Fobia socială este denumită de americani “tulburare anxioasă socialǎ” și este caracterizată prin frica excesivă de a fi umilit sau de a se simți jenat în diverse situații sociale cum ar fi: vorbitul în public, urinatul în toaletele publice, mersul la o întâlnire, mâncatul în locuri publice. În cazul în care această fobie se extinde la toate situațiile sociale, ea devine generalizată cu un grad extrem de disfuncționalitate și este foarte dificil de diferențiat de tulburarea anxioasă generalizată.
Conform I.C.D.-10 diagnosticul de fobie socială este dat celor care prezintă următoarele:
– frică marcată sau evitare marcată de a fi în centrul atenției sau de a se comporta într-un mod jenant sau umilitor în siuații sociale;
– cel puțin două simptome de anxietate și un simptom dintre: roșeață, tremurături, frica de a vomita, senzații de micțiune/defecație imperioasă în situațiile de care îi este teamă;
– există un disconfort semnificativ cauzat de simptome sau de comportamentul de evitare pe care individul le recunoaște ca fiind iraționale și exagerate;
– simptomele sunt restrânse sau predominante în situațiile fobice sau în așteptarea lor;
– simptomele nu sunt secundare unei alte boli psihice și sunt adecvate culturii în care trăiește individul.
Fobia socială se complică prin apariția tulburării depresive, altor tulburări anxioase, abuzului și dependenței de alcool și/sau droguri.
Factorii implicați în apariția fobiei sociale sunt:
factori genetici;
experiențele învățate;
inhibiția comportamentală;
rolul părinților, a relațiilor parentale și a relațiilor dintre frați;
factori biologici.
Tulburarea fobică socială duce la un comportament dezadaptativ al individului, deoarece evitarea situațiilor sociale neplăcute devine o rutină zilnică în timp, iar funcționarea normală a subiectului pe plan social, profesional, familial este periclitată.
Tratamentul fobiei sociale implică intervenții psihoterapeutice, în cazurile grave fiind asociate cu medicația.
De cele mai multe ori pacienții cu fobie socială își subestimează capacitățile de a înfrunta o situație și supraestimează severitatea reacțiilor celorlalți. Unii fobici sociali tind să interpreteze negativ consecințele situațiilor fobogene chiar dacă acestea se pot interpreta pozitiv. În situațiile temute, aceștia, tind să fie egocentrici ceea ce duce la amplificarea anxietății și la credința că propriile percepții reflectă ceea ce cred alții despre acțiunile lor. În terapia cognitiv-comportamentală exercițiile de observare a reacțiilor celorlalți pot ajuta la reorientarea atenției mai mult către mediul înconjurător și mai puțin către sine, încurajând astfel o evaluare mai obiectivă a situațiilor.
Agorafobia este teama de a trece sau de a traversa anumite străzi sau piețe publice (Westphal) sau teama de a ieși în locurile publice cum ar fi străzi, magazine, mijloace de transport (Marks). Conform D.S.M.-IV, agorafobia reprezintă anxietatea resimțită de subiect atunci când se află în locuri sau situații din care ar fi dificil sau jenant să iasă sau în care nu dispune de un ajutor din exterior în cazul producerii unui atac de panică situațional sau neașteptat.
Subiectul agorafobic evită străzile circulate, teatrele, bisericile, uneori refuzând să își părăsească casa (domiciliul). Majoritatea agorafobiilor survin în urma unuia sau mai multor atacuri de panică care aparent sunt spontane, în situații fără pericole, astfel încât nu li se cunoaște factorul declanșator. De aceea, pacienții se tem de un nou atac de panică în mod anticipativ (anxietate anticipatorie) și evită locurile sau situațiile anxiogene (unde ei știu că a avut loc un atac de panică). Agorafobia se poate grefa pe o personalitate anxiofobică, pasivă și dependentă, sau poate apărea reacțional, factorii declanșatori putând fi decelați. Subiecții cu agorafobie dezvoltă adesea și depresie, oboseală, tensiune, obsesii, iar evoluția acestei boli este mai severă atunci când este asociatǎ cu abuzul de alcool sau/și droguri.
Tratamentul medicamentos pentru vindecarea agorafobiei constă în benzodiazepine asociate cu antidepresive, iar în ce privește psihoterapia, cea cu cele mai rapide și eficiente rezultate este cea cognitiv-comportamentală.
Tulburarea obsesiv-compulsivă se caracterizează prin prezența unor simptome obsesive și compulsive, precum și a unor grade diferite de anxietate, depresie sau depersonalizare.
Obsesiile sunt idei, gânduri, impulsuri sau reprezentări și persistente intruzive. Subiectul recunoaște că acestea sunt un produs al propriei minți, că nu-i sunt impuse din exterior, încearcă să le înlăture, dar nu poate și devine anxios.
Compulsiile sunt comportamente repetitive care se suprapun unui scop și care au un caracter stereotip din acest motiv fiind numite și ritualuri compulsive. Scopul acestor ritualuri este de a neutraliza, de a suprima obsesiile și de a preveni sau reduce anxietatea. Subiectul obsesiv-compulsiv încearcă să scape de obsesiile sale prin aceste ritualuri, reprezentând o formă de apărare strategică conștientă, dar insuficientă și rezultată de fapt dintr-o gândire deficitară.
Principalele teme obsesive sunt: contaminarea, îndoiala obsesivă, ordinea și simetria, imagini cu conținut agresiv, terifiant, imagini cu temă sexuală și obsesii pe teme religioase, morale. Aceste teme se pot modifica în timp uneori obsesiile vechi fiind complet înlocuite de unele noi, alteori adăugând noi obsesii la cele deja existente.
Cele mai frecvente ritualuri compulsive sunt cele de igienă, de numărare, de verificare și reverificare exagerată, de colectare a unor lucruri inutile, de solicitare de asigurări, de ordonare a obiectelor, perfecționismul, de repetare și de evitare compulsivă.
Superstițiile și comportamentele de verificare repetitive sunt întâlnite frecvent în viața de zi cu zi, ele putând fi considerate patologice doar dacă afectează funcționarea individului în societate.
Anxietatea este o componentă importantă a tulburării obsesiv-compulsive; unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietății, în timp ce altele duc la o creștere a acestora.
Tulburarea obsesiv-compulsivă se poate asocia cu tulburarea depresivă majoră, cu fobiile, cu tulburarea de somn, cu tulburări ale comportamentului alimentar și cu consumul de droguri.
Pentru tratarea acestei tulburări există: tratament medical (antidepresive, anxiolitice, benzodiazepine) și psihoterapii (familială, cognitiv-comportamentală, desensibilizarea sistematică, prevenirea răspunsului).
Reacția acutǎ la stress este o stare acutǎ de anxietate pe care individul o trǎiește în confruntarea cu un eveniment stresant, copleșitor, care depǎșește capacitatea sa de adaptare. Astfel, ea survine în urma unui eveniment traumatic unde rǎspunsul persoanei a implicat fricǎ intensǎ, neajutorare sau oroare. Persoana care suferǎ de tulburare acutǎ la stress prezintǎ de regulǎ urmǎtoarele simptome:
– o senzație subiectivǎ de amorțealǎ, detașare sau absența responsivitǎții emoționale;
– diminuarea conștientizǎrii mediului înconjurǎtor;
– derealizare, depersonalizare;
– amnezie disociativǎ;
– evenimentul traumatic este retrǎit persistent;
– evitarea persistentǎ a stimulilor care produc rememorǎri ale traumei;
– alterarea funcționǎrii sociale, ocupaționale sau în alte domenii importante de activitate.
Tulburarea persistǎ minim douǎ zile și maximum patru sǎptǎmâni și apare în intervalul de patru sǎptǎmâni de la producerea evenimentului traumatic. Dacǎ simptomele se prelungesc peste o lunǎ, aceasta se transformǎ în tulburare de stress posttraumatic.
Tulburarea de stress posttraumatic este o suferințǎ care se instaleazǎ de obicei insidios, în aparenta sǎnǎtate a individului, fiind însoțitǎ de modificǎri biologice (Ornstein, 2000), intens studiate în ultimii ani la veteranii diferitelor conflicte militare și la victimele actelor de violențǎ interpersonalǎ. Cei care suferǎ de aceastǎ tulburare prezintǎ halucinații (flash-back-uri care dau senzația pacientului cǎ retrǎiește trauma), hiperreactivitate în sistemul vegetativ, comportament de evitare a oricǎrei situații care ar putea readuce trauma în memorie, iritabilitate crescutǎ, dificultatea inducerii somnului, izbucniri de furie, dificultǎți de concentrare, hipervigilitate.
Evoluția tulburǎrii de stress posttraumatic poate fi acutǎ, cronicǎ, tardivǎ, intermitentǎ sau rezidualǎ.
Pentru o parte din pacienți cel mai eficient tratament este timpul. Cei care nu reușesc sǎ treacǎ peste evenimentul posttraumatic au nevoie de un tratament psihoterapeutic, preferabil cognitiv-comportamental, dublat de farmacoterapie.
2.3. Anxietatea generalizatǎ
“Tulburararea anxioasǎ generalizatǎ reprezintǎ senzația de anxietate excesivǎ, de teamǎ nejustificatǎ, ca de expectație a unor evenimente neplǎcute resimțitǎ aproape permanent, pe o perioadǎ de cel puțin șase luni” (R. și V. Chirițǎ, 2002, p. 37).
Anxietatea generalizatǎ cuprinde mai multe manifestǎri psihice, vegetative și psihomotorii. Dispoziția anxioasǎ este perceputǎ ca o amenințare, ca un pericol iminent nedefinit de care pacientul nu poate scǎpa. Ea este acompaniatǎ de senzația de neajutorare, de supǎrare fǎrǎ motiv și fǎrǎ obiect, de iritabilitate. Aceastǎ trǎire neplǎcutǎ, penibilǎ este însoțitǎ de o alertǎ accentuatǎ și de supraatenție involuntarǎ.
Funcțiile mentale cognitive sunt interferate, se vorbește de o deformare perceptualǎ în anxietate, cu tendința inconștientǎ de a selecta informațiile referitoare la pericole sau la problematica personalǎ, ceea ce îi face pe bolnavi sǎ greșeascǎ adesea sarcinile date. Supravigilitatea și nivelul crescut de alertǎ tind sǎ scadǎ capacitatea atenției, având drept consecințǎ distractibiliatatea, nerǎbdarea, dificultǎțile de concentrare și tulburǎri de evocare, lipsa de interes și pierderea atracției pentru distracțiile favorite.
Starea de anxietate este exprimatǎ printr-o mimicǎ oarecum caracteristicǎ, o stare de tensiune resimțitǎ fizic, incapacitate de relaxare, instabilitate, ușoare mișcǎri de nervozitate a mâinilor, mișcǎri stereotipe ale feței.
La anxietatea fizicǎ se adaugǎ de cele mai multe ori componente somatice, ca urmare a activǎrii vegetative cum ar fi: tahicardie, variații ale tensiunii arteriale, palpitații, senzație de uscǎciune a gurii, transpirații. Alte tulburǎri privesc aparatul digestiv: inapetențǎ, pierderea plǎcerii de a mânca, grețuri, dureri epigastrice, constipație sau aparatul genital: micțiuni frecvente, amenoree, frigiditate, impotențǎ, ejaculare precoce. Creșterea tensiunii musculare și hiperexcitabilitatea se manifestǎ prin tremurǎturi, trepidație internǎ, zvâcnituri, contracturǎ și dureri musculare, fatigabilitate, incapacitate de a se relaxa, parestezii. Tensiunea muscularǎ exageratǎ poate fi resimțitǎ dureros în regiunea cervicalǎ fiind apreciatǎ drept “cefalee”. Un alt tip de cefalee psihogenǎ anxioasǎ este însoțitǎ de zvâcnituri, paloare, înroșirea feței, transpirații, amețeli. Componentele somatice ale stǎrilor anxioase pot fi percepute în mod predominant, lǎsând impresia unei suferințe fizice. Fixarea asupra acestora și ignorarea stǎrii afective de fond sunt mai caracteristice persoanelor cu nivel cultural scǎzut.
Anxietatea generalizatǎ se poate însoți de un grad de emotivitate, de tulburǎri de somn, fiind caracteristice insomnia de adormire, somnul neodihnitor și visele terfiante. Denumitǎ și anxietate liberǎ, flotantǎ ea are variații de intensitate cu exacerbǎri vesperale. Ca frecvențǎ simptomele se ordoneazǎ astfel: dispoziție anxioasǎ, tulburǎri de somn, palpitații, transpirații, slǎbiciunea membrelor și încordarea în piept.
Anxietatea reprezintǎ una dintre cele mai întâlnite emoții umane, iar anxietatea patologicǎ este una dintre cele mai frecvente boli. Se considerǎ cǎ aproximativ 25% din populația generalǎ a întrunit, cel puțin o datǎ în viațǎ, criteriile pentru una dintre tulburǎrile anxioase. Aceastǎ afecțiune este mai des întâlnitǎ la femei decât la bǎrbați, statutul socio-economic scǎzut reprezentând un factor de risc pentru apariția anxietǎții. Prognosticul tulburǎrii anxioase generalizate depinde de nivelul funcționǎrii sociale anterioare, de suportul social și de complianța la tratament. Anxietatea generalizatǎ se complicǎ adesea cu abuzul și dependența de droguri și cu alte tulburǎri anxioase.
Majoritatea tulburǎrilor anxioase generalizate au ca factor declanșator situații psihotraumatizante care au ca trǎsǎturǎ comunǎ amenințarea și insecuritatea. Dacǎ unele sunt manifeste, clare și ușor de recunoscut, altele sunt mai opace și rezultǎ din tensiunea exageratǎ a relațiilor familiale încordate. În asemenea cazuri declanșarea stǎrii anxioase se poate produce sub presiunea proceselor de maturizare, de desprindere la copii, adolescenți sau tineri sau a accentuǎrii nevoilor de autoîmplinire, de independențǎ sau de gǎsire a unor modalitǎți proprii de expresie emoționalǎ în cadrul cuplului sau al altor relații interpersonale. Înțelegerea situațiilor devine posibilǎ abia când se cunosc aspirațiile, tendințele și în raport cu ele, neîmplinirile și frustrǎrile resimțite.
Anxioșii sunt persoane introvertite, puțin stabile emoțional, mai puțin independente, la care se observǎ o stimǎ de sine scǎzutǎ, predispoziție cǎtre culpabilitate, mai puținǎ curiozitate și interes scǎzut pentru cǎutarea senzațiilor plǎcute. De asemenea Eul lor real este în discordanțǎ cu Eul ideal, ceea ce denotǎ un nivel scǎzut de autoacceptare (Boud și Lader).
Pentru Mayer-Gross pe prim plan trece nesiguranța de sine, îndoiala fațǎ de capacitǎțile de asimilare, o privire pesimistǎ cu anticiparea unor greșeli, eșecuri, autoblamare pentru insuficiențe presupuse sau reale. Dupǎ H. Ey bolnavii au o anumitǎ nesiguranțǎ de sine cu cereri neîncetate de ajutor și nevoie crescutǎ de dependențǎ.
Hoen-Saric și McLeod (1985) diferențiazǎ printre cei cu tulburǎri anxioase persoane care se simt la discreția soartei, prezintǎ depresie, dificultate în luarea deciziilor, obosealǎ, pasivitate, o mai slabǎ adaptare socialǎ și adesea resimt disconfort la nivel somatic.
Roth (1959) observǎ cǎ în fizic, ca și alurǎ, ei par mai tineri, unii au o personalitate strǎlucitoare, tinereascǎ și plinǎ de vitalitate, ceea ce le creeazǎ greutǎți celor din jur de a le accepta plângerile. Datoritǎ nevoilor crescute de suport, fricii de schimbare și anxietǎții de separație sunt foarte statornici în cǎsǎtorie chiar dacǎ dificultǎțile în sexualitate sunt frecvente.
Multe din trǎsǎturile de personalitate de mai sus ar putea fi rezultatul unor structurǎri caracteriale distorsionate și de personalitate produse de experiențele negative din copilǎrie.
Wilkinson și Latif (1974) au descris trei tipuri de personalitate predispusǎ la anxietate:
– personalitate dependentǎ imaturǎ, care se sprijinǎ prea mult pe suportul parental chiar și la vârsta maturitǎții, chiar dupǎ cǎsǎtorie. Pierderea sprijinului pǎrintesc poate declanșa stǎri de anxietate și panicǎ. Ea este rezultatul fie al supraprotecției sufocante, fie al educației despotice cu un tatǎ extrem de rigid. În majoritatea cazurilor dependența este centratǎ asupra mamei, iar ei se simt slabi și insecurizați în interior când se confruntǎ cu situații noi și responsabilitǎți;
– bǎrbații a cǎror stimǎ de sine este bazatǎ pe înfǎțișarea fizicǎ și pe succesul social, lǎudați exagerat de familie. O boalǎ serioasǎ sau amenițarea bunǎstǎrii poate duce la stǎri de anxietate;
– copiii crescuți într-o atmosferǎ anxioasǎ, cu pǎrinți bolnavi cronic, înspǎimântați, grijulii pot sǎ prezinte cu ușurințǎ manifestǎri anxioase.
Având în vedere cǎ simptomele somatice pot trece pe primul plan, numeroși anxioși se adreseazǎ întâi medicului generalist sau de altǎ specialitate. Prezența unor semne psihice, psihomotorii sau de activitate autonomǎ orienteazǎ diagnosticul, deși rareori un bolnav are toate simptomele odatǎ. În identificarea lor este utilǎ aplicarea Scalelor de Anxietate (Taylor, Hamilton) care permit și o evaluare cantitativǎ. Pentru a realiza încadrarea nosologicǎ trebuie luate în considerare și circumstanțele de apariție, factorii precipitanți, starea somaticǎ, vârsta, durata, simptomele asociate. În orice stare de anxietate o importanțǎ deosebitǎ o are examinarea amplǎ pe plan somato-neurologic, paraclinicǎ, aceasta pentru a elimina unele boli de substrat. Ea constituie baza atitudinii terapeutice. Este necesar sǎ se facǎ diferențierea dintre anxietatea psihogenǎ și cea din alte afecțiuni psihopatologice, cum ar fi psihozele, psihopatiile, stǎrile toxicomanice și stǎrile demențiale.
Conform ICD-10 diagnosticul de tulburare de anxietate generalizatǎ se pune în condițiile ce urmeazǎ. Suferindul trebuie sǎ aibǎ simptomele primare ale anxietǎții mai multe zile, cel puțin câteva sǎptǎmâni în șir. Aceste simptome trebuie sǎ cuprindǎ urmǎtoarele elemente: aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, dificultǎți de concentrare); tensiune motorie (frǎmântare permanentǎ, cefalee tip tensiune, tremurǎturi, incapacitate de relaxare); hiperactivitate vegetativǎ (amețeli, transpirații, tahicardie, gurǎ uscatǎ). Apariția pentru câteva zile a altor simptome în special a depresiei nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizatǎ ca diagnostic principal.
Evaluarea anxietǎții
Scala Hamilton de anxietate a fost conceputǎ pentru a evalua simptomele anxietǎții atât somatice, cât și cognitive. Ea acoperǎ o gamǎ limitatǎ de simptome cerute de diagnosticul de tulburare anxioasǎ generalizatǎ din D.S.M.-IV și nu include anxietatea episodicǎ din tulburarea de panicǎ. Existǎ 14 itemi, fiecare dintre ei evaluați de la 0-4 în funcție de severitate, cu un scor total ce variazǎ de la 0-56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativǎ, iar scorul de 5 și mai puțin sunt tipice pentru indivizii dintr-o anumitǎ comunitate. Aceastǎ scalǎ a fost adeseori folositǎ pentru monitorizarea rǎspunsului la tratament. Itemii acestei scale sunt:
stare anxioasǎ (îngrijorare, așteptarea a tot ceea ce poate fi mai rǎu, teama de ceea ce urmeazǎ, irascibilitate);
tensiune (senzația de tensiune, obosește ușor, reacție de tresǎrire, îi dau lacrimile ușor, senzație de neliniște, incapacitate de a se relaxa);
teamǎ (de întuneric, de persoane necunoscute, de singurǎtate, de animale, de trafic sau de aglomerație);
insomnie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor și obosealǎ la trezire, coșmaruri, spaime nocturne);
intelectual (dificultǎți de concentrare, memorie slabǎ);
stare depresivǎ (pierderea interesului, lipsa plǎcerii în exercitarea hobby-urilor, depresie, oscilații dispoziționale nocturne);
somatic – muscular (dureri, spasme, blocaje, scrâșnete din dinți, voce tremuratǎ, tonus muscular crescut);
somatic – senzorial (tinnitus, vedere încețoșatǎ, senzații de cald și de frig, senzație de slǎbiciune, înțepǎturi);
simptome cardiovasculare (tahicardie, palpitații, dureri în piept, senzații de leșin);
simptome respiratorii (apǎsare sau greutate în piept, senzații de sufocare, oftat);
simptome gastrointestinale (dificultǎți la înghițire, dureri abdominale, senzații de arsurǎ, balonare, greațǎ, vomǎ, tulburǎri intestinale, pierdere în greutate, constipație);
simptome urogenitale (frecvența și urgența micțiunii, amenoree, apariția frigiditǎții, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impotențǎ);
simptome autonome (uscǎciunea gurii, congestionare, paloare, tendința de a transpira, vertij, migrene datorate tensiunii);
comportamentul la interviu (neastâmpǎr, agitație, încruntare, expresie încordatǎ sau respirație precipitatǎ, paloare facialǎ, înghițire în sec, spasme ale tendoanelor, pupile dilatate).
Punctajul este de la 0-4: 0- absent, 1- slab (se manifestǎ neregulat și pentru perioade scurte), 2- moderat (se manifestǎ relativ constant și dureazǎ mai mult), 3- sever (se manifestǎ continuu și dominǎ viața subiectului), 4- foarte sever (se manifestǎ ca un handicap).
Tratamente
Tratamentul pentru anxietatea generalizatǎ poate fi medicamentos, terapeutic, dar și combinat în funcție de severitatea tulburǎrii.
Tratamentul medicamentos constǎ in prescrierea:
anxioliticelor care reprezintǎ o clasǎ de substanțe ce se distinge prin diminuarea anxietǎții, reducerea stǎrii de tensiune psihicǎ, acțiune asupra stǎrilor de agitație psihomotorie, ameliorarea tulburǎrilor de comportament, echilibrarea reacțiilor emoționale;
tranchilizantelor al cǎror principal efect terapeutic este reducere anxietǎții, motiv pentru care mai sunt denumite și medicamente anxiolitice. Principalele tranchilizante sunt: meprobamat, atarax, napotoh, serax, rudotel, rivotril;
beta-blocantelor care au ca principal efect diminuarea anxietǎții însoțite de tulburǎri somatice și care sunt indicate de psihiatru în: stǎri de anxietate cu sau fǎrǎ simptome somatice, depresie endogenǎ, alcoolism, dependențǎ de drog și sevraj, tratamentul unor forme rezistente de schizofrenie. Principalul reprezentant al acestei clase este propanololul.
Medicamentele sunt tratamentul de elecție, uneori se folosesc singure, alteori în asociere cu terapia cognitiv-comportamentalǎ sau alte tehnici de psihoterapii. Anxietatea se trateazǎ în general cu o terapie combinatǎ, ușor accesibilǎ. Pentru a realiza un tratament complex și eficient este utilǎ combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor și învǎțarea tehnicilor de controlare a anxietǎții provocate de gândurile parazite.
2.4. Concluzii
Anxietatea reprezintǎ o problematicǎ interesantǎ atât pentru oamenii de științǎ, pentru specialiști, cât și pentru indivizii comuni, aceasta deoarece stǎrile anxioase sunt resimțite de fiecare om pe parcursul vieții sale, având o intensitate mai micǎ sau mai mare, putându-se ajunge la patologic în momentul în care aceasta afecteazǎ funcționarea individului pe toate planurile.
Anxietatea poate fi o tulburare de sine stǎtǎtoare, dar, în același timp, se poate manifesta și în cadrul tulburǎrilor fobice, obsesiv-compulsive, tulburǎrilor acute de stress, dar și în cele de stress posttraumatic.
Anxietatea are o istorie destul de controversatǎ, deoarece existǎ mai multe teorii care contribuie la stabilirea etiopatogeniei, la definirea cât mai exactǎ, la realizarea clasificǎrii, diagnosticǎrii și a tratamentului sǎu. Câteva dintre ele sunt teoriile biologice, teoria psihanaliticǎ, teoria existențialǎ, teoria comportamentalǎ și cea cognitivǎ.
Teoriile biologice s-au dezvoltat în urma studiilor preclinice asupra modelelor de anxietate la animale și în urma cercetǎrilor fundamentale neurochimice și ale acțiunii medicației psihotrope. Principalii factori implicați în etiopatogenia tulburǎrii anxioase sunt reprezentați de reactivitatea sistemului nervos central care precede manifestǎrile periferice, de intervenția neurotransmițǎtorilor (noradrenalina și serotonina). În cadrul conceptului biologic despre anxietate existǎ douǎ tendințe: modificǎrile biologice reflectǎ conflicte psihologice și modificǎrile biologice preced și determinǎ conflicte psihologice.
Teoriile psihanalitice
Conform concepțiilor definitivate de S. Freud, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrǎrii în inconștient a dorințelor infantile inacceptabile, reprimate, de naturǎ sexualǎ. Dacǎ mecanismele de apǎrare nu reușesc sǎ neutralizeze pericolul apare anxietate simptomaticǎ. Teoria psihanaliticǎ afirmǎ cǎ, prin percepția anxietǎții ca o tulburare, se pierde din vedere semnificația de semnal și existǎ pericolul ignorǎrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul intervenției psihanalitice, nu e în primul rând eliminarea anxietǎții, ci creștere toleranței la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul și conflictul subiacent.
Teoria existențialǎ
Conceptul central al acestei teorii se referǎ la faptul cǎ o persoanǎ poate deveni conștientǎ la un moment dat de un sentiment de inutilitate al vieții sale; acesta poate deveni atât de profund încât sǎ depǎșeascǎ ideea unei morți inevitabile. Anxietatea reprezintǎ rǎspunsul persoanei la acest vid al existenței.
Teoria comportamentalǎ
Conform acestei teorii, anxietatea reprezintǎ un rǎspuns condiționat la stimuli specifici de mediu sau un rǎspuns de imitare a reacțiilor anxioase ale pǎrinților (teoria învǎțǎrii sociale). Comportamentaliștii au încercat sǎ explice apariția anxietǎții prin mai multe modele:
modelul condiționǎrii clasice care implicǎ asocierea unui stimul nociv (necondiționat), cu un stimul inițial neutru (o situație socialǎ, un obiect). Dupǎ apariția acestei condiționǎri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni apariția anxietǎții. Lipsa majorǎ a acestui model este cǎ la majoritatea pacienților nu se poate determina stimulul nociv;
“frica de fricǎ” reprezintǎ frica de apariție a anxietǎții și condiționarea interoceptivǎ. Cel mai temut lucru pentru individul cu tulburare anxioasǎ este apariția anxietǎții și nu situația fobicǎ în sine. S-a sugerat cǎ apariția anxietǎții este rezultatul unui proces de condiționare internǎ. Astfel, stimulii interni inițial indiferenți (amețealǎ ușoarǎ) pot prin condiționare sǎ devinǎ factorii declanșatori pentru anxietate. Ca rezultat, individul își va supraveghea atent reacțiile interne, în cǎutarea unor indicii ale apariției posibilei anxietǎți. Modelul nu poate însǎ explica identitatea dintre stimulii condiționați și simptomele rǎspunsului condiționat;
interpretarea catastroficǎ: anxietatea este produsǎ de interpretarea greșitǎ a senzațiilor corporale. Astfel palpitațiile pot fi interpretate ca un infarct miocardic. Modelul nu justificǎ însǎ apariția anxietǎții la indivizii care nu au raportat anterior anxietǎții nici un simptom fizic sau psihic;
sensibilitatea la anxietate. Acest model postuleazǎ cǎ indivizii care prezintǎ o mare sensibilitate la anxietate sunt predispuși la a interpreta eronat propriile senzații. Se pare cǎ sensibilitatea la anxietate reprezintǎ o trǎsǎturǎ ce reflectǎ credințe eronate despre simptomele anxioase. Aceasta apare înaintea anxietǎții și predispune la anxietate.
Teoriile cognitive au o mare importanțǎ, depǎșind teoria învǎțǎrii prin introducerea modelului de pattern cognitiv. Conform acestei teorii un pacient care suferǎ de o tulburare anxioasǎ are tendința de a supraestima gradul de pericol al unei anumite situații și în același timp de a-și subaprecia abilitatea și capacitatea de a face fațǎ acelei amenințǎri fizice sau psihice percepute de el.
Dupǎ cum se observǎ, aceste teorii nu sunt contradictorii, ci sunt complementare și fiecare dintre ele are ca obiectiv principal gǎsirea unei metode cât mai eficace de tratament.
Particularitate principalǎ a tulburǎrii anxioase constǎ în teama și îngrijorarea excesivǎ a pacientului, care se manifestǎ aproape tot timpul și dureazǎ mai mult de șase luni. Subiectul afirmǎ cǎ nu-și poate controla anxietatea și prezintǎ cel puțin trei din urmǎtoarele simptome: senzația cǎ se aflǎ la capǎtul puterilor, neliniște, fatigabilitate, senzația de vid mental, tulburǎri de somn, dificultǎți de concentrare a atenției și încordare muscularǎ. Conținutul temerilor și îngrijorǎrilor nu este direcționat precis ca în cazul fobiilor sau al tulburǎrilor obsesiv-compulsive.
D.S.M.-IV postuleazǎ cǎ incidența acestei tulburǎri în cadrul populației este de aproximativ 3%, iar 12% din pacienții care se prezintǎ la clinicǎ pentru tulburǎri anxioase sunt afectați de aceastǎ boalǎ.
2.5. Corelația anxietate – toxicomanie
Specialiștii definesc anxietatea ca fiind o stare emoționalǎ de tensiune nervoasǎ, de fricǎ puternicǎ, slab diferențiatǎ și adesea cronicǎ. Diferența dintre fricǎ și anxietate este o chestiune de grad și mai ales de cogniție. Frica este mai de curând o stare al cǎrei obiect este bine cunoscut de subiect, adicǎ o stare care are un conținut emoțional și reprezentativ al obiectului sǎu. Vorbim despre anxietate în cazul în care obiectul e slab diferențiat din punct de vedere cognitiv, dar și în cazurile patologice, când fricile sunt repetitive, intense sau cronice.
Dupǎ cum am relatat în subcapitolele anterioare, anxietatea poate fi o tulburare de sine stǎtǎtoare, dar și o stare regǎsitǎ în cadrul altor tulburǎri, cum ar fi schizofrenia, tulburǎrile afective, paranoia, toxicomania. Dispoziția anxioasǎ este perceputǎ ca o amenințare, ca un pericol iminent nedefinit pe care pacientul le resimte în majoritatea timpului și nu se poate debarasa de ele, aceastǎ stare de disconfort fiind însoțitǎ de supraatenție involuntarǎ. De aceea pacienții anxioși prezintǎ o fatigabilitate crescutǎ.
Aceste simptome sunt regǎsite la toxicomani, atât la consumatori, cât și la cei aflați în cura de dezintoxicare. La consumatori factorii care determinǎ anxietatea sunt:
Gândul cǎ pot fi urmǎriți de organele de poliție în momentul în care achiziționeazǎ marfa;
Gândul cǎ relațiile cu persoanele apropiate (familie, prieteni) vor fi periclitate, distruse în momentul în care aceștia aflǎ de consumul de droguri;
La cei naivi, gândul cǎ se poate instala dependența (care de fapt deja este prezentǎ) și cǎ pot recurge la acte infracționale pentru a-și putea procura doza necesarǎ;
Bolile care se pot transmite în urma injectǎrii cu același ac (HIV-SIDA, hepatita C);
Gândul cǎ nu mai pot fi responsabili de actele lor;
Transformǎrile la nivel somatic care duc la ideatie despre moarte.
Dacǎ la consumatori anxietatea are un obiect mai bine precizat, la cei aflați în cura de dezintoxicare, tulburarea anxioasǎ are un caracter difuz și este prezentǎ sub forma unor simptome ale cǎror elemente esențiale sunt:
aprehensiune- temeri despre viitoare nenorociri, dificultǎți de concentrare. Ei sunt adesea sceptici cu privire la toți cei care vor sǎ le ofere ajutor, precum și la faptul cǎ vor renunța la consum pentru totdeauna. Au temeri legate de viitorul lor familial (fie cǎ nu își pot întemeia o familie, fie cǎ dacǎ nu și-au distrus-o deja pe cea existentǎ, o vor face în viitorul apropiat), de cel profesional (cǎ nu-și pot gǎsi un loc de muncǎ, cǎ vor fi concediați sau cǎ nu vor fi lǎsați sǎ-și continue studiile), dar și de cel social (se gândesc cǎ vor fi marginalizați).
tensiune motorie- frǎmântare permanentǎ, cefalee tip tensiune, tremurǎturi, incapacitatea de relaxare. Toxicomanii aflați în cura de dezintoxicare prezintǎ o agitație crescutǎ (logoree, neputința de a sta într-un singur loc), în timpul sevrajului prezintǎ agresivitate, prurit.
hiperactivitate vegetativǎ- amețeli, transpirație, au gura uscatǎ, tahicardie.
Toate aceste stǎri duc la un disconfort fizic și psihic major, la disfuncționalitatea pe plan socio-familial. Acestea sunt întâlnite atât în consumul de droguri și implicit în sistarea lui, cât și în tulburarea anxioasǎ. De aici se observǎ cǎ aceste douǎ tulburǎri se intercondiționeazǎ, sunt interdependente; majoritatea heroinomanilor prezintǎ stǎri anxioase, însǎ nu se poate spune cǎ orice sau fiecare anxios va recurge la consumul de substanțe toxice, mai exact la heroinǎ, imediat dupǎ apariția unuia sau mai multor atacuri de panicǎ. Astfel se poate deduce cǎ toxicomania determinǎ anxietatea, procesul invers fiind valabil doar pentru o dependențǎ de anxiolitice.
3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală
3.1. Definiție și caracterizare generalǎ
Terapia cognitiv-comportamentalǎ reprezintǎ un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile învǎțǎrii și pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Ea este “o terapie de scurtǎ duratǎ, focalizatǎ pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice” (Holdevici, I., 2005, p. 10). În acest domeniu existǎ mai multe orientǎri și cadre teoretice care împǎrtǎșesc câteva afirmații esențiale ce justificǎ gruparea lor sub aceeași denumire. În concepția cognitv-comportamentaliștilor toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite care sunt mai mult sau mai puțin conștiente și înglobeazǎ structuri cognitive și sisteme de prelucrare a informațiilor. Termenul de cogniție se referǎ la idei, semnificații, credințe, gânduri, inferențe, expectații, afirmații, atribuiri, acestea mediind comportamentul și manifestǎrile emoționale în mod direct și reprezentând obiectivul major al schimbǎrii terapeutice. Terapia cognitiv-comportamentalǎ a apǎrut în urma fuziunii dintre conceptele cognitiviștilor și experimentele riguroase și exercițiile în plan comportamental.
Terapia comportamentalǎ sau behavioristǎ a apǎrut la mijlocul secolului trecut datoritǎ contribuțiilor teoretice majore aduse de Skinner (1953), Wolpe (1958) și Eysenck (1962) care au dezvoltat strategii terapeutice ce au valorificat rezultatele cercetǎtorilor (I. Pavlov, J. B. Watson, E. L. Thorndike, E. C. Tolman, C. L. Hull, J. Dollard, N. E. Miller) privind condiționarea și învǎțarea. Behavioriștii considerǎ cǎ, la naștere, ființa umanǎ este un fel de “tabula rasa”, iar “istoria” scrisǎ pe aceasta este determinatǎ îndeosebi de condițiile de mediu, deci personalitatate este vǎzutǎ în primul rând ca funcție a stimulilor din mediul extern, a interacțiunilor și rolurilor sociale. Ființele umane sunt vǎzute ca produse ale proceselor de condiționare în care s-au angajat. Paradigma stimul-rǎspuns este structura fundamentalǎ a oricǎrui proces de învǎțare. Oamenii reacționeazǎ într-o manierǎ predictibilǎ la un anumit stimul în funcție de ceea ce au învǎțat în trecut. Astfel, comportamentele nevrotice (cuvinte, acțiuni, stǎri emoționale neadaptative și indezirabile) de care persoana dorește sǎ scape sunt învǎțate. Rǎspunsurile comportamentale neadecvate au fost învǎțate, în primul rând, pentru cǎ întrecut i-au permis persoanei sǎ evite experiențe dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul încearcǎ sǎ se debareseze deoarece în prezent acestea au tendința de a-i invada aproape toatǎ existența. Eliminarea acestor rǎspunsuri comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeuții comportamentiști definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor și învǎțare a unor rǎspunsuri comportamentale mai adaptative. L. J. Reyna spune cǎ “psihoterapia poate fi consideratǎ ca un set de proceduri destinate sǎ elimine o varietate de rǎspunsuri cu efecte emoționale negative, precum și comportamente indezirabile și nefolositoare și sǎ creeze comportamente mai eficiente pentru controlul și adaptarea la anumite sarcini cotidiene, persoane și situații” (Reyna, 1964, p. 169). Terapia comportamentalǎ este un proces de reeducare-reînvǎțare: comportamentul adaptativ este întǎrit, în timp ce comportamentul neadaptativ este eliminat. Tot mai mulți cercetǎtori în domeniul terapiei comportamentale au încercat sǎ depǎșeascǎ noțiunile “mecaniciste” deoarece considerau cǎ tratamentele comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar în termenii teoriei învǎțǎrii. Astfel, ei au adoptat un demers eclectic care a favorizat adǎugarea la tehnicile comportamentale existente a unor componente cognitive.
Terapia cognitivǎ în opinia lui A. Beck este o sintezǎ a unor aspecte ale psihanalizei și terapiei comportamentale. Influența psihanalizei se exprimǎ prin accentul pus pe identificarea temelor importante și latente ale gândirii pacientului (scheme cognitive), precum și prin evidențierea interrelațiilor subtile dintre gândire, sentiment și comportament. Influența terapiei comportamentale se regǎsește în structurarea sistematicǎ a interviului terapeutic, în definirea scopurilor și a proceselor care permit atingerea acestora, în operaționalizarea tehnicilor terapeutice și a evaluǎrilor. Într-o lucrare recentǎ, Beck rezumǎ terapia cognitivǎ astfel: “Terapia cognitivǎ se bazeazǎ pe o teorie a personalitǎtii care afirmǎ cǎ felul în care cineva gândește determinǎ în mare mǎsurǎ felul în care simte și se comportǎ. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut și pacient, de cercetare empiricǎ, testare a realitǎții și rezolvare de probleme. Interpretǎrile și concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretǎri alternative și generarea unor argumente contrare ce stimuleazǎ credințe mai adaptative și conduc la schimbare terapeuticǎ sunt utilizate experimente comportamentale și proceduri verbale.” (Beck, Weishaar, 1995, apud I. Dafinoiu, 2005, p. 21). Obiectivul terapeutului cognitivist este de a-l ajuta pe subiect sǎ-și corecteze ideile distorsionate și sǎ-și îmbunǎtǎțeascǎ maniera de procesare informaționalǎ și de gândire. Procesele terapiei sunt structurate și limitate în timp, recunosc legǎturile dintre cogniție și afect, iar pentru a fi eficientǎ trebuie sǎ se strângǎ dovezi împotriva cognițiilor disfuncționale și sǎ le înlocuiascǎ cu gânduri mai realiste și mai adaptative.
Integrând procesele cognitive interne în schema behavioristǎ clasicǎ stimul-reacție, terapia comportamentalǎ contemporanǎ gǎsește din ce în ce mai multe elemente comune cu terapia cognitivǎ încât sintagma “terapie cognitiv-comportamentalǎ” este tot mai frecventǎ în vocabularul psihoterapeuților. Elementul cheie al acestei terapii este faptul cǎ oamenii nu sunt perturbați de împrejurǎri, ci de modul în care le interpreteazǎ (mai mult sau mai puțin corect). Astfel, dacǎ oamenii nutresc gânduri și convingeri nerealiste cu privire la ei înșiși, ei vor dezvolta stǎri afective de tip autoperturbator. Terapeuții cognitiv-comportamentaliști disting douǎ forme de gândire care reprezintǎ obiectul intervenției psihologice:
gânduri și imagini obișnuite (gânduri negative automate) care se declanșeazǎ spontan și au un caracter involuntar, neconștientizat;
convingeri și supoziții disfuncționale (credințe iraționale) care stau la baza celor anterioare, având conținut evaluativ, caracter nociv întrucât cei care le nutresc devin atât de perturbați când comit o greșealǎ, încât evitǎ sǎ acționeze în anumite situații.
Aceste convingeri se formeazǎ în ontogenezǎ, reflectǎ patternul educațional, sunt foarte bine fixate și au un grad mare de stabilitate. Ellis și Bernard sunt de pǎrere cǎ ele conduc la gânduri perturbatoare de tipul “Sunt lipsit de valoare pentru cǎ…”; “Este îngrozitor sǎ…”; “Nu pot suporta asta pentru cǎ…”.
Princiipiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt:
stǎrile emoționale și comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gândi;
tulburǎrile emoționale reprezintǎ o consecințǎ a modului negativ și nerealist de a gândi;
tulburǎrile emoționale pot fi ameliorate și vindecate prin intermediul modificǎrii stilului nerealist de a gândi.
Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt:
monitorizarea stǎrilor emoționale disfuncționale și a evenimentelor activatoare;
identificarea gândurilor și convingerilor negative, dezadaptative;
identificarea conexiunilor dintre gând, emoție și comportament, testarea gradului de veridicitate a convingerilor și gândurilor prin adunare de dovezi pro și contra și substituirea modului negativ de a gândi cu unul mai realist.
Relația terapeuticǎ dezvoltatǎ în cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale este directivǎ, de ghidare deoarece terapeutul ajutǎ pacientul sǎ ia anumite decizii, nu hotǎrǎște în locul lui, rolul sǎu implicând în egalǎ mǎsurǎ orientarea, ghidarea, colaborarea și parteneriatul. Terapeutul dǎ explicații cu privire la dobândirea rǎspunsurilor și a comportamentelor inadecvate, la menținerea acestora, dar și la tehnicile terapeutice care pot fi utilizate pentru schimbarea lor. Astfel clientul înțelege demersul terapeutic, se simte securizat cu privire la viitor și este deculpabilizat. Explicațiile terapeutului reiau într-un limbaj coerent, comprehensibil experiențele comportamentale și emoționale trǎite pânǎ atunci ca iraționale; permit numirea acestor experiențe, evidențierea unor relații cauzale și stimuleazǎ la pacient sentimentul controlului, favorizeazǎ intrarea în terapie și crește încrederea în terapeut. Se formeazǎ astfel o relație de parteneriat între pacient și terapeut.
3.2. Demersul terapeutic în terapia cognitiv-comportamentalǎ
În demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important îl are interviul de evaluare. În terapia cognitiv-comportamentalǎ interviul este semistructurat și implicǎ din partea terapeutului atitudini și comportamente specifice abordǎrii clinice. Deseori pacientul prezintǎ o arie problematicǎ nediferențiatǎ, terapeutul ajutând la clarificarea și diferențierea problemelor, reducând astfel dificultǎțile la proporții abordabile, fapt ce are consecințe importante asupra implicǎrii pacientului în procesul terapeutic, începând sǎ creadǎ cǎ schimbarea este posibilǎ. Evaluarea se centreazǎ pe ceea ce poate fi schimbat și pe formarea unor așteptǎri rezonabile în legǎturǎ cu terapia. În timpul evaluǎrii pacientul ajunge la o imagine diferitǎ despre problemele sale, unele modificǎri putând fi anticipate, în consecințǎ acestea putând fi controlate. Un rol important al evaluǎrii îl constituie impunerea unei mǎsuri de urgențǎ (comportament suicidal) atunci când este cazul.
J. Kirk (1991) a propus urmǎtorul ghid de interviu de evaluare cognitiv-comportamentalǎ care are ca puncte principale urmǎtoarele:
scurtǎ descriere a problemei. În momentul în care pacientul vine la terapeut, acesta își planificǎ din timp ceea ce are de gând sǎ spunǎ, de aceea este foarte important ca terapeutul sǎ-l asculte activ pentru a favoriza o bunǎ relație terapeuticǎ. Relatarea clientului informeazǎ despre cadrele de referințǎ interne ce dau sens problemelor lui și despre motivele care l-au determinat sǎ apeleze la terapie. Terapeutul rezumǎ și reformuleazǎ ceea ce-i spune pacientul dovedindu-i cǎ a înțeles corect problema; în cazul în care pacientul are dificultǎți în descrierea ei, i se pot adresa întrebǎri precise despre momentul apariției problemei, împrejurǎri, simptome, schimbǎri în viața lui de când a apǎrut problema, soluții încercate pânǎ în prezent. Când sunt prezentate mai multe probleme, terapeutul și pacientul vor colabora pentru a stabili asupra cǎreia se va centra inițial intervenția;
dezvoltarea problemei se realizeazǎ pe dimensiunile relevante pentru problema abordatǎ, urmǎrindu-se debutul problemei, evoluția sa și factorii predispozanți. Debutul poate fi ușor determinat și presupune trecerea în revistǎ a factorilor precipitanți ce au cauzat apariția problemei. În ceea ce privește evoluția problemei trebuie evidențiat motivul pentru care pacientul a solicitat ajutor. De asemenea trebuie sǎ se stabileascǎ o relație cronologicǎ între momentele principale ale evoluției problemei și principalele evenimente din viața individului. Factorii predispozanți trebuie cǎutați în istoria familialǎ, în caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului.
descrierea problemei sau analiza funcționalǎ. Scopul acesteia este de a gǎsi motivul pentru care se menține problema, locul acesteia în viața pacientului și care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare problemǎ poate fi descrisǎ în termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). Dacǎ pacientul întâmpinǎ greutǎți în descrierea detaliatǎ a problemei sale, terapeutul îl invitǎ sǎ descrie cel mai recent eveniment-problemǎ sau poate apela la tehnica imageriei mintale (pacientul închide ochii, își imagineazǎ scena trǎitǎ și descrie evenimentul, inclusiv ce a simțit și a gândit). Pentru fiecare problemǎ terapeutul trebuie sǎ ajungǎ la o imagine cât mai clarǎ privind: natura problemei (când, unde, cât de des și cu cine se manifestǎ), cât de stresantǎ este, cât de brusc se instaleazǎ.
variabile de context și modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesarǎ pentru cǎ planul de tratament include deseori influențarea contextelor în care apare problema. Uneori pacientul nu este conștient de aceste variabile, în acest caz terapeutul recomandându-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservǎrii zilnice. În aceastǎ etapǎ terapeutul trebuie sǎ identifice situațiile și comportamentele ce pot declanșa comportamentul-simptom. Trebuie identificați factorii cognitivi (gândurile disfuncționale), factorii externi (situaționali, comportamentali), stǎrile afective care favorizeazǎ apariția simptomelor, relațiile interpersonale (comportamentul membrilor familiei pot avea un efect notabil asupra problemei), factorii fiziologici.
factori de menținere. Interviul trebuie sǎ se centreze asupra consecințelor imediate ale problemei comportamentale: orice comportament urmat de consecințe neplǎcute are o mai micǎ probabilitate de a se repeta, în timp ce comportamentele urmate de evenimente plǎcute au o mai mare probabilitate de a se manifesta în viitor. Aceste consecințe care mențin problema trebuie identificate în domeniul situațional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal și fiziologic.
evitarea este un factor important de menținere a problemei comportamentale, de aceea în majoritatea planurilor de tratament sunt incluse etape de depǎșire a evitǎrii, terapeutul solicitând o descriere detaliatǎ a ceea ce este evitat. În cazul unei probleme cronice pacientul poate sǎ nu mai conștientizeze evitarea iar terapeutul poate folosi întrebǎri ca: “Cum altfel ar fi viața dumneavoastrǎ dacǎ nu ar exista problema?”;
resurse de adaptare și control, alte resurse. Fiecare persoanǎ își rezolvǎ problemele în felul sǎu apelând la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie sǎ identifice cum anume s-a descurcat pacientul în situații similare, care sunt resursele din mediul socio-profesional, familial și personal ce pot favoriza schimbarea;
istoria medicalǎ și psihiatricǎ anterioarǎ. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesarǎ descrierea unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul în care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate, gradul de complianțǎ la tratament și efectele acestuia;
credințe despre problemǎ și tratament. Este important ca demersul pe care îl propune terapeutul sǎ fie congruent cu credințele pacientului despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie sǎ afle cum a ajuns pacientul la el: credințele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influența atitudinile, motivația și credințele acestuia;
angajarea în tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesitǎ un nivel crescut de implicare din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea și completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematicǎ a unor tehnici ce nu pot fi duse la bun sfârșit, necesitǎ o motivație deosebitǎ. Terapeutul trebuie sǎ exploreze dorința de schimbare a pacientului, sǎ corecteze orice idee greșitǎ despre terapie care ar putea influența ulterior implicarea acestora în relația terapeuticǎ;
situația psiho-socialǎ a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situația prezentǎ, descurajeazǎ subtil pacienții care încep sǎ vorbeascǎ prea mult despre trecutul lor, utilizeazǎ chestionare standardizate pentru obținerea rapidǎ a unor date precise privind aspectele socio-demografice ale pacientului, informații referitoare la religie, sexualitate, sǎnǎtate, educație;
formularea preliminarǎ. Terapeutul trebuie sǎ furnizeze pacientului o formulare preliminarǎ a problemei sale care cuprinde: o scurtǎ descriere a problemei, o explicație privind evoluția acesteia și o prezentare a factorilor ce favorizeazǎ menținerea acesteia, printr-un vocabular accesibil. Pacientul trebuie sǎ dea un feed-back privind corectitudinea formulǎrii.
În afara interviului, terapia cognitiv-comportamentalǎ utilizeazǎ și alte metode de evaluare: autoobservarea (completarea de chestionare și rapoarte, scale de evaluare, obținerea de informații de la persoanele apropiate pacientului), observarea directǎ a comportamentului în mediul clinic (jocuri de rol, teste comportamentale, înregistrǎri psiho-fiziologice), auto-monitorizarea (se referǎ la notarea frecvenței, duratei și intensitǎții stǎrilor afective negative pe o scalǎ gradatǎ de la 0-100 sau de la 0-10).
Evaluarea și mǎsurarea modificǎrii în sfera comportamentalǎ, fiziologicǎ, cognitivǎ și emoționalǎ au o serie de avantaje cum ar fi: faciliteazǎ cunoașterea precisǎ a frecvenței și intensitǎții comportamentului, îi permite terapeutului sǎ realizeze modificǎri în ceea ce privește strategia terapeuticǎ. Evaluǎrile au un rol psihoterapeutic pentru cǎ oferǎ pacientului informații exacte cu privire la progresele obținute.
În funcție de informațiile obținute în urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreazǎ o strategie terapeuticǎ ce include diverse tehnici și metode cognitiv-comportamentale.
3.3. Tehnici și metode cognitiv-comportamentale
Una din cele mai utilizate tehnici de cǎtre terapeuții cognitiv-comportamentaliști este identificarea și modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente. Burns prezintǎ zece forme de gândire distorsionatǎ:
a) stilul de gândire “tot sau nimic” reprezintǎ tendința persoanei de a aprecia lucrurile în culori extreme, iar dacǎ un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un eșec;
b) suprageneralizarea – subiecții care folosesc termeni ca “totdeauna”, “niciodatǎ” considerǎ cǎ un eveniment negativ singular reprezintǎ un model care se va repeta la nesfârșit;
c) filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului – subiectul se concentreazǎ puternic asupra unui eveniment negativ, încât întreaga realitate devine deformatǎ;
d) desconsiderarea pozitivului – persoana respinge toate experiențele pozitive, afirmând cǎ acestea nu conteazǎ;
e) desprinderea de concluzii pripite – constǎ în interpretarea negativǎ a unor situații atunci când nu existǎ suficiente date care sǎ stea la baza formulǎrii concluziilor (subiectul conchide cǎ o persoanǎ îi este ostilǎ fǎrǎ sǎ verifice acest lucru sau prezice faptul cǎ situația va lua o întorsǎturǎ negativǎ);
f) amplificarea – subiectul exagereazǎ problemele sau defectele sale, minimalizându-și calitǎțile;
g) judecata afectivǎ – subiectul presupune cǎ stǎrile sale afective negative reflectǎ realitatea (“mi-e fricǎ sǎ…”, “e periculos sǎ…”);
h) imperativele categorice – subiectul gândește cǎ lucrurile trebuie sǎ corespundǎ neapǎrat dorințelor sau expectațiilor sale, ei folosesc des afirmația “trebuie neapǎrat” care genereazǎ culpabilitate și frustrare;
i) etichetarea – reprezintǎ o formǎ extremǎ a tipului de gândire “tot sau nimic”, o modalitate iraționalǎ de a gândi pentru cǎ oamenii nu pot fi identificați în totalitate cu faptele lor;
j) personalizarea și blamarea – apare ori în situațiile în care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori când îi blameazǎ pe ceilalți pentru lucruri pe care aceștia nu le pot controla pe deplin.
Identificarea se realizeazǎ prin intermediul mai multor strategii, dintre care enumǎr:
– discutarea unei experiențe emoționale recente: pacientul trebuie sǎ-și reaminteascǎ un eveniment sau o situație care a fost asociat cu un disconfort, sǎ-l descrie în detaliu, urmǎrindu-se prin aceasta exemplificarea legǎturii pe care o realizeazǎ pacientul între diverse senzații și gânduri aferente;
– utilizarea tehnicii imaginației dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrǎi o experiențǎ dramaticǎ; aceastǎ tehnicǎ se utilizeazǎ atunci când întrebǎrile directe ale terapeutului nu reușesc sǎ-l determine pe pacient sǎ evoce gândurile negative ce se declanșeazǎ spontan;
– utilizarea modificǎrilor de dispoziție în cursul unei ședințe de terapie. În cursul unei ședințe de psihoterapie gândurile automate se pot declanșa datoritǎ fluctuațiilor de dispoziție ale pacientului, psihoterapeutul întrebându-l ce i-a trecut prin minte în acel moment;
– determinarea semnificației unui eveniment. Deoarece uneori declanșarea automatǎ a gândurilor negative nu se realizeazǎ, terapeutul trebuie sǎ caute prin intermediul unor întrebǎri specifice care este semnificația evenimentului respectiv pentru pacient.
Modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente presupune urmǎtoarele etape:
– raționalizarea. Pacientului trebuie sǎ i se explice rațiunile tratamentului prin demonstrarea relației dintre gândire, sentiment și comportament;
– furnizare unor informații cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele trebuie descrise în detaliu precizându-se evoluția lor probabilǎ, cât și prezentarea pacientului a faptului cǎ nu are o boalǎ psihicǎ severǎ doar pentru cǎ are simptomatologia respectivǎ;
– distragerea este folositǎ pentru a avea un control direct și imediat asupra simptomului, astfel pacientul concentrându-se asupra conținutului unei conversații și nu asupra stǎrii proprii;
– programarea activitǎților. Se cere pacienților sǎ noteze, orǎ de orǎ, activitǎțile pe care le desfǎșoarǎ, evaluându-le dupǎ o scalǎ de la 0-100 sub aspectul unor stǎri afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plǎcerea sau gradul de control asupra situației. Indivizilor care sunt presați de timp le este recomandatǎ o planificare riguroasǎ a activitǎților pentru a nu avea tentația sǎ facǎ mai multe lucruri deodatǎ, fapt ce le-ar spori tensiunea și supraîncordarea.
– verificarea veridicitǎții gândurilor negative automate. Terapeutul colaborând cu pacientul în scopul de a gǎsi soluții raționale pentru a înlocui gândurile negative automate, îi adreseazǎ acestuia o serie de întrebǎri pentru a-l ajuta sǎ evalueze gândurile negative și sǎ le înlocuiascǎ cu unele mai realiste. Aceste întrebǎri care au menirea sǎ verifice realitatea gândurilor disfuncționale sunt puse în practicǎ de pacienți și între ședințe, acest lucru fiind mai ușor de realizat prin notarea zilnicǎ a gândurilor negative producǎtoare de disfuncții.
– experimentarea în sfera comportamentului. Terapeutul îi cere pacientului sǎ verifice în viața realǎ dacǎ gândurile negative sunt adevǎrate.
– înlǎturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece modalitǎțile de evitare tind sǎ menținǎ gândurile negative ale pacienților, iar terapeutul trebuie sǎ încurajeze pacientul sǎ intre în situații sau sǎ se angajeze în activitǎțile pe care au tendința sǎ le evite pentru a verifica dacǎ lucrurile de care se tem se vor produce într-adevǎr. Este important sǎ se modifice și modelele de comportament pe acre pacienții s-au obișnuit sǎ le punǎ în acțiune atunci când simptomele se declanșeazǎ.
– învǎțarea unor noi modele de comportament și a unor deprinderi de a face fațǎ situațiilor. Terapeutul trebuie sǎ antreneze abilitǎțile pacientului pentru ca acesta sǎ poatǎ sǎ se integreze social.
O altǎ tehnicǎ des utilizatǎ în terapia cognitiv-comportamentalǎ este relaxarea care reprezintǎ un modaliatate de decontracție muscularǎ și nervoasǎ, menitǎ sǎ ducǎ la o destindere fizicǎ și psihicǎ a subiectului. Mulți dintre pacienții care solicitǎ ajutor psihoterapeutic prezintǎ o tensiune psihicǎ mǎritǎ a corpului. Aceastǎ tensiune se exprimǎ în diferite feluri: teamǎ și încordare excesivǎ în situații sociale, acuze directe de tensiune muscularǎ, impotențǎ și frigiditate, dificultǎți legate de somn, hipertensiune arterialǎ. Antrenarea pacienților în obținerea stǎrilor de relaxare poate fi o cale importantǎ de a-i conduce spre o imagine nouǎ despre ei înșiși și despre ceea ce-i înconjoarǎ. Descoperind cǎ-și pot controla corpul, pacienții pot începe sǎ-și rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un exercițiu foarte odihnitor, dar pentru ca ea sǎ aibǎ eficiențǎ terapeuticǎ este bine sǎ fie combinatǎ cu sugestii specifice care trebuie sǎ îndeplineascǎ câteva condiții: sǎ fie clare, sǎ se refere la o singurǎ problemǎ, sǎ nu aibǎ caracter ambiguu, sǎ nu cuprindǎ negații, sǎ fie însoțite de imagini, sǎ fie realiste și sǎ aibǎ un caracter procesual.
Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz, cea a lui Jacobson, hipnoza.
Antrenamentul autogen al lui Schultz are douǎ cicluri, unul inferior și altul superior ce cuprind un ansamblu de exerciții psihice și fizice pentru realizarea unei decontracții generale a organismului. Ciclul inferior nu are nici un efect secundar negativ, dupǎ învǎțarea lui se constatǎ la pacienți o stare de calm, liniștire psihicǎ și fizicǎ; contribuie la scǎderea anxietǎții, la creșterea încrederii în sine, la ameliorarea unor tulburǎri psihosomatice, la creșterea capacitǎții de concentrare a atenției, a capacitǎților mnezice și cuprinde urmǎtoarele exerciții:
– exerciții pentru sistemul muscular (trǎirea senzației de greutate în membre);
– exerciții pentru sistemul vascular (trǎirea senzației de cǎldurǎ în membre);
– exerciții pentru sistemul cardiac (calmarea bǎtǎilor inimii);
– exerciții pentru sistemul respirator (calmarea respirației);
– exerciții pentru reglarea funcționalitǎții organelor abdominale, prin trǎirea senzației de cǎldurǎ la nivelul plexului;
– destindere generalǎ.
Ciclul superior cuprinde exerciții de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea terapeutului cunoștințe de psihiatrie, aplicat greșit poate activa o patologie latentǎ și cuprinde exerciții de tipul: concentrare pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei abstracte, pe culori, trǎirea stǎrii afective dorite de pacient la un moment dat, sondarea inconștientului.
Relaxarea muscularǎ progresivǎ a lui E. Jacobson conduce pacientul la obținerea și conștientizarea relaxǎrii prin contrast cu starea de tensiune muscularǎ. Contrastul tensiune-relaxare evidențiazǎ pentru începǎtorii în învǎțarea relaxǎrii ce anume este starea de tensiune și cum poate fi ea controlatǎ sistematic. Ea presupune ca pacientul sǎ închidǎ ochii, sǎ inspire de câteva ori profund, expirând de fiecare datǎ treptat, profund, pentru ca mai apoi sǎ-și încordeze-relaxeze urmǎtoarele grupe musculare: mâna dominantǎ și antebrațul, brațul dominant, cealaltǎ mânǎ și antebraț, celǎlalt braț, gambǎ și picior dominante, cealaltǎ gambǎ și celǎlalt picior, stomac, umeri și partea superioarǎ a spatelui, ceafa și partea din spate a capului, gât, gurǎ și obraji, ochi și pleoape, frunte, întregul corp. Contracția muscularǎ trebuie sǎ dureze între cinci și douǎsprezece secunde, iar decontracția se efectueazǎ repede, în același timp cu o expirație lentǎ și cu enunțarea în gând a unui cuvânt cheie ce evocǎ relaxarea (relaxare, calm, destindere). Ședința de relaxare se poate termina cu un exercițiu de imagerie mintalǎ în care pacientul se lasǎ absorbit de imagini și experiențe mintale plǎcute.
Hipnoza este definitǎ de majoritatea specialiștilor ca o stare indusǎ, de regulǎ în mod artificial, asemǎnǎtoare cu somnul, dar diferǎ de acesta din punct de vedere fiziologic, stare ce se caracterizeazǎ prin sugestibilitate crescutǎ, ca rezultat al cǎreia pot fi induse subiectului modificǎri senzoriale, perceptive, mnezice și motorii (Weitzenhoffen). Relaxarea reprezintǎ poarta de intrare cǎtre hipnozǎ, între ele fiind doar o diferențǎ cantitativǎ. Gardele de pronfunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv, stare hipnoidǎ (sinonimǎ cu relaxarea tip Schultz), transǎ ușoarǎ caracterizatǎ prin catalepsie, transǎ medie caracterizatǎ prin amnezie parțialǎ, modificǎri în sfera personalitǎții și distorsionǎri perceptive, eventual iluzii și halucinații, transa profundǎ, de tip somnambulic (capacitatea subiectului de a deschide ochii fǎrǎ a ieși din transǎ). Aplicațiile hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxǎrii, doar cǎ hipnoza fiind mult mai profundǎ dǎ naștere la rezultate mult mai rapide și mai spectaculoase. Ea poate fi aplicatǎ în: domeniul anesteziei (pentru a realiza intervenții chirurgicale), pregǎtirea pentru scǎderea anxietǎții preoperatorii, durerile cronice (boli reumatice, cancer, SIDA), bolile psihosomatice (hipertensiune arterialǎ, tulburǎri de ritm cardiac, ulcer, gastritǎ), tulburǎrile sexuale psihogene, tulburǎrile nevrotice (anxietate generalǎ și atacuri de panicǎ, tulburǎri fobice, în tulburǎrile depresive – în depresia majorǎ este obligatoriu asocierea cu tratament psihiatric) , tulburǎri somatoforme, în nevroze mixte, motorii sau în nevroza ticurilor, domeniul recuperǎrilor neurologice, tratamentul deprinderilor greșite (abuz de substanțe), dar și în normalitate pentru optimizarea învǎțǎrii, stimularea creativitǎții.
În cadrul fobiilor o tehnicǎ des utilizatǎ este desensibilizarea sistematicǎ (Wolpe,1973) care se poate realiza atât în plan real (in vivo), cât și în plan imaginar. Aceastǎ terapie implicǎ un contact repetat al pacientului cu stimulul fobogen pânǎ când anxietatea începe sǎ se diminueze. Expunerea la stimulul anxiogen întrerupe cercul vicios ce menține simptomele și faciliteazǎ învǎțarea unor noi comportamente adaptative. Problema centralǎ care trebuie rezolvatǎ de terapeut este aceea de a-l convinge pe pacient sǎ intre în contact cu situațiile care sunt neplǎcute și generatoare de panicǎ pentru el. Pentru a se debarasa de fobiile lor, pacienții trebuie sǎ se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situațiile care îl sperie. Desensibilizarea sistematicǎ conține trei pași importanți:
1) stǎpânirea unei tehnici de relaxare;
2) construcția listelor ierarhice cu situațiile anxiogene la care subiectul se expune fie în realitate, fie în plan imaginar. Aceastǎ listǎ trebuie sǎ reflecte întreaga gamǎ de situații evitate de pacient, începând cu cele care provoacǎ o anxietate ușoarǎ pânǎ la cele care induc o anxietate puternicǎ. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza o scalǎ de la 0-100 sau de la 0-10 unde 0 înseamnǎ cǎ situația nu produce nici un fel de anxietate, iar 100, respectiv 10 înseamnǎ anxietate maximǎ. Lista trebuie sǎ cuprindǎ între 12 și 30 de situații anxiogene în care subiectul s-a aflat, se aflǎ sau se teme cǎ se va putea afla.
3) expunerea (realǎ sau imaginarǎ) la stimulii din listele ierarhice concomitent cu inducerea unei stǎri de relaxare. Aceastǎ expunere, pentru a fi eficientǎ, trebuie sǎ fie gradatǎ, repetatǎ, prelungitǎ, iar sarcina practicǎ trebuie sǎ fie foarte clar specificatǎ pacientului. Pacientul este cel care decide dacǎ desensibilizarea se va realiza în plan real sau în plan imaginar. Existǎ și posibilitatea de a combina cele douǎ metode, lucrându-se la început în plan imaginar și apoi realizându-se aplicarea la situația de viațǎ. Dacǎ subiectul hotǎrǎște sǎ lucreze asupra fricilor sale expunându-se chiar în situațiile reale care-l sperie tehnica utilizatǎ va fi: pacientul stabilește ierarhia de situații anxiogene, începe cu cea mai puțin anxiogenǎ, iar când se aflǎ în situația respectivǎ trebuie sǎ practice un exercițiu de relaxare. Dupǎ redobândirea stǎrii de calm el poate sǎ iasǎ din situație. Acest exercițiu trebuie repetat de mai multe ori pânǎ când subiectul se simte liniștit, eliberat de orice anxietate atunci când îndeplinește acțiunea respectivǎ, dupǎ care se poate aborda urmǎtorul item din cadrul ierarhiei. Dacǎ pacientul decide ca desensibilizarea sistematicǎ sǎ se facǎ în plan imaginar este necesar ca el sǎ stǎpâneascǎ foarte bine tehnica de relaxare, sǎ fie capabil sǎ-și imagineze anumite situații anxiogene, sǎ se transpunǎ în ele, sǎ trǎiascǎ starea afectivǎ respectivǎ și sǎ fie capabil sǎ recunoascǎ modificǎrile produse în trǎirea anxietǎții atât în plan psihic, cât și în plan somatic. Pacientului i se spune cǎ va trebui sǎ-și imagineze diverse situații din lista ierarhicǎ. Se va lucra asupra acestor situații separat, succesiv, începând cu elementele cele mai puțin anxiogene ale fiecǎrei teme. Pacientului i se spune cǎ dacǎ devine anxios în timp ce-și imagineazǎ stimulii anxiogeni trebuie sǎ ridice degetul arǎtǎtor. Subiectului aflat în starea de relaxare i se citește primul item (situație) din cadrul ierarhiei anterior elaborate, i se cere sǎ-și imagineze respectiva situație, este solicitat sǎ menținǎ reprezentarea respectivǎ timp de câteva secunde (subiectul trebuie sǎ semnalizeze dacǎ a apǎrut starea de teamǎ) dupǎ care se sugereazǎ reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvântul “calm”, aprofunzându-se starea de relaxare. Acest exercițiu va fi repetat de mai multe ori pânǎ când pacientul învațǎ sǎ rǎspundǎ la imaginea stimulului anxiogen prin relaxare. Când pacientul indicǎ dispariția anxietǎții în contact cu o anumitǎ temǎ din lista ierarhicǎ, atunci se trece la urmǎtoarea.
Antrenamentul asertiv este o tehnicǎ de terapie cognitiv-comportamentalǎ care îl ajutǎ pe subiect sǎ achiziționeze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux definește comportamentul asertiv ca fiind “un comportament ce îi permite unei persoane sǎ acționeze cât mai bine în interes propriu, sǎ își apere punctul de vedere fǎrǎ o anxietate exageratǎ, sǎ-și exprime sentimentele în mod sincer și sǎ se foloseascǎ de propriile drepturi fǎrǎ a le nega pe ale celuilalt” (apud I. Dafinoiu, 2005, p.52). Comportamentul asertiv se caracterizeazǎ prin:
– autovalorizare, credințǎ în dreptul de a-ți exprima propriile opinii și de a acționa pentru satisfacerea propriilor nevoi;
– capacitatea de a comunica, de a împǎrtǎși propriile experiențe cu ceilalți, mai degrabǎ decât de a pǎstra totul în tine;
– respectarea drepturilor și a nevoilor celorlalți;
– capacitatea de a allege cum sǎ rǎspunzi oamenilor și situațiilor;
– sentimente confortabile în legǎturǎ cu propria persoanǎ, cu nevoile și acțiunile personale.
O tehnicǎ utilǎ a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a descris șase “exerciții stimulative” pe care pacienții trebuie sǎ le practice cu regularitate: exerciții de exprimare a diverselor sentimente, exerciții de exprimare a opiniilor contrare, exerciții de exprimare a unor sentimente diferite doar pentru utilizarea mimicii, exerciții de realizare a unor afirmații la persoana întâi, exerciții de adresare/primire de complimente, exerciții de improvizare de rǎspunsuri verbale și nonverbale în situații interpersonale. De asemenea pacientul trebuie sǎ conștientizeze cǎ fiecare om are dreptul de: a fi propriul judecǎtor a ceea ce face și spune; a nu oferi motive și scuze pentru propriul comportament; a nu fi responsabil pentru descoperirea soluțiilor la problemele celorlalți; a se rǎzgândi; a face greșeli; a spune “nu știu”; a lua propriile decizii; a spune nu înțeleg; a spune nu-mi pasǎ; a spune “nu” fǎrǎ sentimente de vinovǎție.
Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentiste, terapeutul se folosește de câteva metode specifice. Una dintre ele este dialogul socratic care se referǎ la utilizarea unor întrebǎri dirijate de cǎtre specialist care au ca scop descoperirea semnificațiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum și adresarea de provocǎri gândurilor negative și convingerilor disfuncționale pentru infirmarea veridicitǎții lor. Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gândire și apoi a stǎrilor afective și a comportamentului. Pentru ca aceste întrebǎri sǎ-și atingǎ scopul trebuie sǎ se refere la lucruri precise, sǎ fie cât mai firești, iar pacientul nu trebuie sǎ aibǎ impresia cǎ se aflǎ la un interogatoriu. Unele întrebǎri au caracter mai general, altele sunt mai specifice, ambele având menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare. O altǎ metodǎ este reprezentatǎ de jocul de rol care presupune exerciții de expunere utilizate în cazul comportamentelor disfuncționale și au avantajul cǎ variabilele pot fi controlate de cǎtre terapeut mai ușor decât în situațiile reale. În timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat sǎ semnaleze nivelul stǎrii generatoare de disconfort; în cazul în care acesta crește, exercițiul se oprește și se poartǎ discuții referitoare la gândurile automate negative. Terapeutul manipuleazǎ scenariul jocului de rol pentru a declanșa stǎrile emoționale ale pacientului. Astfel, el poate sǎ abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau îi poate adresa o serie de întrebǎri cu caracter personal. De asemenea, administrarea de feedback-uri audiovizuale este o metodǎ terapeuticǎ care se realizeazǎ prin intermediul înregistrǎrilor fǎcute în timpul ședințelor de psihoterapie. Aceste înregistrǎri vor fi vizionate de terapeut împreunǎ cu pacientul; dacǎ acesta prezintǎ semnele unei stǎri de disconfort caseta se oprește și se poartǎ discuții pe tema respectivǎ pentru a surprinde conținutul gândurilor negative automate, care, la rândul lor, vor fi înregistrate. Aceastǎ metodǎ este avantajoasǎ deoarece ea permite o detașare a individului de situația neconfortabilǎ și este utilǎ mai ales atunci când stǎrile trǎite de pacient sunt prea intense. Analiza costurilor și a beneficiilor are în vedere avantajele și dezavantajele menținerii stilului negativ de gândire. Terapeutul împreunǎ cu clientul selecteazǎ o situație în care se manifestǎ un mod negativ de gândire; împart o foaie în douǎ coloane, în prima trecându-se avantajele menținerii gândirii negative, iar în cea de a doua dezavantajele; vor lucra apoi asupra avantajelor pe care le identificǎ pacientul. Cognițiile de acest tip vor fi combǎtute, fapt ce va mǎri complianța pacientului fațǎ de tratament. În cele ce urmeazǎ se vor concentra asupra dezavantajelor menținerii gândului disfuncțional, strǎduindu-se sǎ genereze un numǎr cât mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj și dezavantaj și se va compara cifra totalǎ ce reflectǎ avantajele cu cea care ilustreazǎ dezavantajele. Când cifra dezavantajelor o depǎșește pe cea a avntajelor pacientul devine mai motivat sǎ se modifice.
În terapia cognitiv-comportamentalǎ un rol foarte important îl au temele pentru acasǎ deoarece terapeutul îl învațǎ pe client sǎ se ajute singur, sǎ achiziționeze abilitǎți prin care sǎ rezolve nu numai problema prezentǎ, ci și eventualele probleme ce pot apǎrea în viitor. Aceste teme sunt și un mod de a verifica motivația pacientului și dorința sa de a se implica în demersul terapeutic pentru cǎ aceastǎ orientare presupune implicarea în terapie a ambelor pǎrți, atât a specialistului, cât și a clientului, doar așa putând fi eficientǎ. Acestea sunt prezente pe durata întregii terapii indiferent de problema pe care o acuzǎ pacientul, el trebuind sǎ punǎ în aplicare în viața de zi cu zi tot ceea ce a învǎțat în timpul ședințelor. Temele pentru acasǎ presupun realizarea unor jurnale zilnice, exersarea relaxǎrii, sǎ intre în contact cu stimulii generatori de disconfort, sǎ încerce sǎ-și învingǎ temerile, sǎ lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitiv-comportamentalǎ, sǎ-și monitorizeze emoțiile, comportamentele, gândurile disfuncționale folosind modelul ABC.
Spre sfârșitul terapiei, când simptomele au dispǎrut, dacǎ terapeutul anticipeazǎ producerea vreunui eveniment negativ trebuie sǎ lucreze cu pacientul strategii de a face fațǎ unor astfel de situații – prevenirea recǎderii – descoperind contraargumente la argumentele insuficiente gǎsite de pacient împotriva gândurilor distorsionate. Acest procedeu îi ajutǎ pe pacienți sǎ identifice punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile negative, dupǎ care învațǎ sǎ gǎseascǎ argumente mai convigǎtoare.
3.4. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ în anxietate
Anxietatea afecteazǎ viața și activitatea individului provocându-i un disconfort puternic, el se simte în majoritatea timpului tensionat, încordat, incapabil sǎ se relaxeze și apreciazǎ orice activitate ca fiind incomodǎ, are sentimente difuze de îngrijorare care pot ajunge la episoade caracterizate prin ruminații anxioase ( I. Holdevici, 2005).
Teama este o reacție emoționalǎ cu caracter adaptativ deoarece atunci când individul se simte amenințat se mobilizeazǎ luându-și mǎsuri de protecție. Așadar frica, în doze moderate, este constructivǎ, pe când temerile iraționale sunt distructive și apar atunci când subiectul se comportǎ inadecvat în fața unor situații care nu prezintǎ pericol. în momentul în care teama capǎtǎ o intensitate mare și predominǎ o perioadǎ lungǎ de timp ea devine o problemǎ care, pentru a fi rezolvatǎ, necesitǎ intervenție terapeuticǎ. Pacientul care solicitǎ psihoterapie este rugat sǎ se prezinte sumar și sǎ relateze pe scurt probleme care îl afecteazǎ. Dupǎ realizarea acestui scurt interviu clinic, clientul este invitat sǎ se opreascǎ asupra unei singure probleme despre care a vorbit. Se presupune cǎ pacientul intervievat este toxicoman (heroinoman) aflat în prima curǎ de dezintoxicare într-un centru de specialitate. Frica sa principalǎ este faptul cǎ atunci când va fi externat se va reapuca de consumul de droguri, va recidiva. În aceastǎ situație terapeutul formalizeazǎ problema în termenii modelului ABC în care, spre exemplu, clientul este anxios (C) gândindu-se la externare (A) pentru cǎ el crede cǎ se va reapuca de consum, cǎ va fi marginalizat (B). Terapeutul insistǎ asupra faptului cǎ anxietatea este generatǎ de interpretarea greșitǎ a reacțiilor celorlalți fațǎ de el, dar și de faptul cǎ se autoevalueazǎ negativ. Se stabilesc și se negociazǎ obiectivele terapiei, se cade de acord și asupra sarcinilor (temele pentru acasǎ) care pot consta în completarea unui jurnal, strângerea de dovezi, monitorizarea emoțiilor, a comportamentelor, a gândurilor negative.
Se negociazǎ și numǎrul de ședințe, durata unei ședințe, frecvența și conținutul lor. Relația terapeuticǎ trebuie sǎ fie empaticǎ, dar trebuie sǎ se ținǎ seama de faptul cǎ fiind o terapie cognitiv-comportamentalǎ, psihoterapeutul are un rol activ în desfǎșurarea terapiei. Urmeazǎ o evaluare mai aprofundatǎ, se analizeazǎ consecințele emoționale și comportamentale care apar în urma evenimentului activator extern, se identificǎ clar starea afectivǎ și reacțiile fiziologice trǎite de client precizându-se și intensitatea lor pe o scalǎ gradatǎ de la 0-10. Cu cât reacțiile emoționale sunt mai ample, cu atât consecințele în plan comportamental sunt și ele mai mari și dureazǎ mai mult.
În continuare trebuie realizatǎ distincția între un eveniment activator (A) care poate fi o situație externǎ, o convingere pe care pacientul o considerǎ un adevǎr de necontestat și unul cu caracter anticipativ. De asemenea trebuie sǎ se detalieze gândurile și convingerile iraționale (B) care pot fi de douǎ feluri: inferențe și evaluǎri. Inferențele reprezintǎ ipoteze referitoare la consecințele unor evenimente și sunt sub forma “dacǎ…, atunci”. Evaluǎrile sunt elemente ce contribuie la apariția consecințelor negative C. Evaluǎrile negative sau nerealiste reprezintǎ și dramatizǎri ale unor evenimente de viațǎ și se pot referi la propria persoanǎ, la comportamentul altora, la situații externe sau la faptul cǎ ceilalți îl vor evalua pe subiectul în cauzǎ.
Terapeutul evitǎ sǎ dea sfaturi clientului, cǎutând sǎ-l ghideze pe acesta sǎ-și rezolve singur problemele. Se utilizeazǎ tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale în vindecarea anxietǎții, tehnica dialogului socratic și contraargumentarea, prin intermediul lor clientul va testa veridicitatea gândurilor și convingerilor negative pe care le va înlocui ulterior cu altele mai realiste. Pentru a crește forța contraargumentǎrii, terapeutul va folosi urmǎtoarele strategii de intervenție:
identificarea unor dovezi care sǎ infirme faptul cǎ aceste gânduri și convingeri negative sunt adevǎrate; clientul este solicitat sǎ gǎseascǎ o alternativǎ la concluzia pe care a tras-o și apoi sǎ compare între ele dovezile care vin în sprijinul primei concluzii și pe cele care vin în sprijinul concluziei alternative;
gǎsirea unui numǎr cât mai mare de dovezi posibile pentru un eveniment, demonstrând astfel cǎ oricare dintre explicațiile respective poate fi adevǎratǎ;
monitorizarea acelor situații când lucrurile au mers bine, pentru a combate tendința clientului de a se concentra exagerat asupra negativului.
Pentru combaterea evaluǎrilor negative terapeutul se folosește în continuare de modelul ABC, convingându-l pe client cǎ afirmațiile din coloana A au un caracter discutabil, determinându-l sǎ adopte convingeri mai realiste. Uneori, clientului i se cere sǎ memoreze o listǎ de convingeri realiste alternative rezultate în urma discuțiilor terapeutice. Se dau teme pentru acasǎ care de cele mai multe ori reprezintǎ sarcini de expunere în cadrul cǎrora se exerseazǎ confruntarea cu situația anxiogenǎ, în plan imaginar și/sau în plan real.
În încheierea terapiei, obiectivul principal se referǎ la dirijarea clientului spre a obține autonomie, autocontrol, independențǎ; el trebuie sǎ poatǎ fi apt de a transpune în practicǎ noile convingeri mai realiste care au fost lucrate în timpul terapiei. Terapeutul îl orienteazǎ pe client sǎ identifice convingerile autoblocante, el trebuind sǎ depǎșeascǎ rezistența scǎzutǎ la frustrație. În cele din urmǎ, clientul și terapeutul discutǎ despre convingerile negative legate de anxietatea care apare la ideea încheierii terapiei. Pentru înlǎturarea și modificarea acestora se folosește desensibilizarea în plan imaginativ sau în plan real, modelul ABC, dialogul socratic.
Terapia nu trebuie sǎ se termine brusc deoarece clientul se poate simți abandonat sau chiar trǎdat. Cu ajutorul metodelor terapiei cognitiv-comportamentale clientul va înțelege faptul cǎ nu mai este o persoanǎ dependentǎ și cǎ și-a dezvoltat abilitǎți de dezvoltare de probleme. Teama cea mai frecventǎ a pacienților este aceea cǎ ei nu vor fi în stare sǎ aplice în mod independent ceea ce au învǎțat și de asemenea, sunt îngrijorați de pierderea suportului emoțional dobândit în urma relației cu terapeutul. O altǎ modalitate prin care terapeutul îl poate convinge pe client cǎ se poate descurca singur este evidențierea succeselor trecute obținute de pacient pe parcursul vieții. Încheierea terapiei se poate face prin stabilirea unei date precise sau prin reducerea frecvenței ședințelor. Terapeutul are sarcina de a pregǎti clientul pentru viitor lucrând cu acesta asupra unor potențiale dificultǎți.
Pe parcursul terapiei, specialistul se folosește de strategii verbale, de tip imaginativ sau de strategii comportamentale. Strategiile verbale cele mai frecvent utilizate sunt:
– întrebari cu caracter terapeutic, cu ajutorul cǎrora clientul este ghidat sǎ descopere singur variante alternative realiste la gândurile negative;
– utilizarea analogiilor îl ajutǎ pe client sǎ vadǎ lucrurile într-o manierǎ mai realistǎ;
– umorul – terapeutul exagereazǎ cele spuse de client astfel încât sǎ-l aducǎ de limita ridicolului, însǎ fǎrǎ a-l ironiza pe client ca persoanǎ;
– observarea comportamentului altor persoane – îl ajutǎ pe client sǎ vadǎ cǎ și alte persoane trec prin situații similare, însǎ nu trǎiesc același sentiment de disconfort;
– inversarea rolurilor – terapeutul joacǎ rolul clientului, iar clientul rolul terapeutului, astfel încât pacientul realizeazǎ care sunt disfuncționalitǎțile gândirii sale, aducând în același timp și soluții realiste;
– utilizarea autosugestiilor pozitive – acestea învǎțate în cadrul jocului de rol și al antrenamentului mental.
Strategiile de tip imaginativ îl ajutǎ pe client sǎ se confrunte cu situațiile generatoare de anxietate și sǎ gǎseascǎ soluții alternative la gândurile și convingerile disfuncționale apǎrute în acele situații. Existǎ trei tehnici specifice acestei strategii: generarea unor soluții alternative la gândurile și convingerile negative, antrenarea mentalǎ a gândurilor și convingerilor alternative raționale și tehnica distragerii.
Strategiile comportamentale constau în punerea în practicǎ a anumitor modele de comportament care sǎ contracareze stilul de gândire negativǎ. Acestea se realizeazǎ prin intermediul sarcinilor de expunere în cadrul temelor pentru acasǎ.
Capitolul III
Desfășurarea cercetării
1. Obiective
1. Ameliorarea stǎrilor de anxietate în urma ședințelor de terapie cognitiv-comportamentalǎ.
2. Conturarea unei relații între anxietate și toxicomanie.
2. Ipoteze
1. Dacǎ subiectul este toxicodependent, atunci are stǎri de anxietate.
2. Dacǎ toxicomanului aflat în cura de dezintoxicare i se aplicǎ terapie cognitiv-comportamentalǎ, stǎrile de anxietate sunt ameliorate.
3. Dacǎ pacientul își însușește modelul ABC, șansele de recidivǎ scad.
3. Subiecții participanți la cercetare
Pentru cercetare au fost selectați 10 pacienți heroinomani aflați în cura de dezintoxicare din cadrul secției XVII Psihiatrie de la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Alexandru Obregia”. Subiecții au fost selectați după următoarele criterii: vârstă cronologică cuprinsă între 17 și 30 de ani, să aibă un istoric de consum de maxim 4 ani, să fie internați pentru prima dată într-o clinică de dezintoxicare, să nu fie diagnosticați cu boli cronice. Nu m-au interesat în mod evident sexul, nivelul educațional sau cel economic al subiecților întrucât aceste date nu se leagă de ipotezele pe care le-am propus.
4. Metode și tehnici utilizate
Pentru a vedea cât mai exact dacă se verifică ipotezele pe care le-am stabilit am folosit următoarele metode, tehnici și instrumente de lucru: studiul de caz, interviul, chestionarul BAI, tehnica terapeutică „modelul ABC”. Astfel am folosit studiul de caz care este o metodă calitativă pentru a ajunge la o imagine cât mai holistică posibil despre stările de anxietate resimțite de toxicomanii aflați în cura de dezintoxicare. În cadrul studiului fiecărui caz în parte am folosit metoda observației și interviul. Am utilizat atât interviul semistructurat cât și nestructurat pentru a obține o imagine de ansamblu despre pacienții: date biografice, statutul socio-profesional, relații interpersonale, problemele cu care se confruntă, istoricul bolii. Chestionarul BAI m-a ajutat să demonstrez că pacienții toxicomani prezintă stări de anxietate și să identific gradul acestei tulburări și simptomele resimțite de subiecți. Utilizarea tehnicii „modelul ABC” a fost utilă pentru a verifica ipoteza conform căreia stările de anxietate ale toxicomanilor aflați în cura de dezintoxicare sunt ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale.
5. Studiu de caz
Pacientul 1
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 1 este toxicoman de sex masculin, are 23 de ani, este absolvent de liceu fǎrǎ bacalaureat, meseria lui fiind cea de șofer de tir. Locuiește singur în apartament, proprietate personalǎ, este în relații bune cu pǎrinții care sunt divorțați. A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu patru ani sub formǎ injectabilǎ, din curiozitate, fiind influențat de anturaj. Se droga împreunǎ cu prietenii lui acasǎ la el; la început își administra o bilǎ pe zi, iar dupǎ un timp, deoarece a crescut toleranța, a ajuns sǎ consume șase bile pe zi. Dacǎ la început îi ajungeau banii câștigați din salariu, mai apoi, pentru a-și putea procura droguri, vindea produse contrafǎcute. Ceea ce l-a condus la dependențǎ este faptul cǎ heroina i-a creat stǎri euforice, îl fǎcea sǎ se simtǎ mai puternic, „credea cǎ e buricul pǎmântului”, „simțea cǎ are lumea la degetul mic”. Odatǎ cu trecerea timpului, aceste stǎri și-au diminuat intensitatea, instalându-se toleranța și dependența și au fost înlocuite cu „stǎri de rǎu”, dureri musculare, cefalee, întreaga lui viațǎ transformându-se într-o luptǎ continuǎ pentru achiziționarea drogurilor. A apelat la programul de dezintoxicare pentru cǎ vrea sǎ renunțe la consumul de droguri deoarece acesta începuse sǎ-i afecteze atât viața personalǎ cât și cea profesionalǎ (s-a despǎrțit de iubita sa și nu mai dǎdea randament la serviciu). Starea sa de sǎnǎtate este bunǎ, nu suferǎ de boli cronice. Și-a luat concediu medical pentru a se putea interna și este sprijinit de familia sa, mai mult de mamǎ care îl viziteazǎ zilnic și dorește sǎ se mute cu el când va fi externat. Dorința sa cea mai mare este de a se putea bucura de viațǎ fǎrǎ droguri.
Interviul preliminar s-a desfǎșurat pe parcursul primelor douǎ ședințe. Pacientul s-a arǎtat interesat de terapie.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am aplicat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: tremor, instabilitate, palpitații, indigestie, transpirații, neputința de a se relaxa, teama de pierdere a controlului, frica de moarte, frica de ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de ceva timp (cam un an), cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am solicitat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi l-am rugat sǎ scoreze fiecare stare de anxietate menționatǎ anterior pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama de singurǎtate (a scorat-o cu 8), teama cǎ va fi concediat de la locul de muncǎ (a scorat-o cu 5), teama de moarte (a scorat-o cu 4), teama de boli transmisibile, cronice (a scorat-o cu 4), teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie(a scorat-o cu 7).
În urma acestei autoevaluǎri am stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientului cǎ va avea și teme care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare. Aceastǎ autoevaluare este reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) m-am folosit de exemplificare. Astfel am luat în considerație temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel și temerea/problema prioritarǎ (teama de singurǎtate). Dupǎ ce a fost dezbǎtutǎ în detaliu, problema a fost trecutǎ în termenii ABC. I-am explicat pacientului cǎ la C se noteazǎ consecințele în plan emoțional și comportamental, adicǎ anxietatea pe care el o resimte. Astfel, la C am notat împreunǎ anxietatea și simptomele ei: somn intermitent, agitație psihomotorie, palpitații, coșmaruri; iar apoi consecința în plan comportamental și anume faptul cǎ își petrece mult timp singur („mi-e fricǎ sǎ nu fiu respins de ceilalți”). L-am întrebat când are aceste simptome, el spunând cǎ le are atunci când se gândește la singurǎtate; am notat în coloana A singurǎtatea, care reprezintǎ momentul declanșator al anxietǎții
Dupǎ ce au fost identificate A și C, l-am întrebat pe pacient la ce se gândește când spune cǎ îi este teamǎ de singurǎtate, el rǎspunzându-mi: „Voi fi singur toatǎ viața”. I-am explicat cǎ acesta este un gând negativ automat și cǎ este nerealist pentru cǎ la baza acestuia stǎ o distorsiune cognitivǎ și anume o gândire prin care el prezice viitorul, acest lucru nefiind posibil. Am notat acest gând în coloana B care este rezervatǎ gândurilor negative automate. Apoi l-am rugat pe pacient sǎ mai identifice și alte gânduri negative pe care le are în legǎturǎ cu aceastǎ temere și sǎ le noteze în coloana B, acestea au fost: „Nimeni nu-și dorește un prieten toxicoman” (i-am explicat cǎ distorsiunea constǎ în generalizare, în desprinderea unor concluzii pripite, deoarece nu are suficiente date care sǎ verifice acest lucru), „Nu voi mai avea nici un prieten”.
Pacientul a fost cooperant și a prezentat interes pe parcursul ședinței, de aceea
i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sarcina de a nota pe o scalǎ de la 0-100 cât de mult crede în adevǎrul acestor gânduri negative.
A cincea ședințǎ. Am verificat tema pentru acasa și am observat cǎ fiecǎrui gând identificat în ședința anterioarǎ, pacientul i-a dat nota 7. Am trecut la construirea de gânduri alternative, mai realiste, adresându-i întrebǎri provocatoare, cerându-i argumente care sǎ verifice veridicitatea acestor gânduri. Astfel, l-am întrebat ce îl determinǎ sǎ creadǎ cǎ nu va mai avea nici un prieten, de unde știe cǎ nimeni nu-și dorește un prieten toxicoman, care este dovada cǎ va fi singur toatǎ viața. Neputând sǎ aducǎ niște argumente solide în susținirea acestor gânduri, a observat cǎ modul lui de gândire este distorsionat. În urma unei discuții referitoare la distorsiunile cognitive, pacientul este solicitat sǎ renunțe la acest mod de gândire și totodatǎ sǎ înlocuiascǎ convingerile negative cu unele mai realiste, ținând seama de faptul cǎ beneficiazǎ de sprijinul familiei și ca orice om are și calitǎți și defecte. Astfel, gândurile realiste gǎsite de el au fost: „Este posibil sǎ am prieteni”, „Poate cǎ sunt persoane care sǎ mǎ accepte așa cum sunt”, „Existǎ șanse sǎ nu fiu singur toatǎ viața”. L-am întrebat cât de mult crede în aceste gânduri iar rǎspunsul lui a fost 4. L-am rugat sǎ reflecteze asupra acestor gânduri alternative, sǎ observe cǎ sunt mult mai realiste decât cele anterioare.
A șasea ședințǎ. La începutul acestei ședințe am readus în discuție gândurile alternative notate la întâlnirea trecutǎ. L-am rugat sǎ le mai scoreze o datǎ dupǎ ce mi-a relatat cǎ a meditat asupra lor și cǎ a realizat cǎ sunt mai realiste. Astfel, de aceastǎ datǎ le-a notat cu 6 și gândul la singurǎtate nu îi mai provoacǎ aceeași anxietate ca înainte. Acest fapt m-a determinat sǎ trec la altǎ stare de anxietate și anume la teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie. Am utilizat aceeași tehnicǎ, modelul ABC, notând împreunǎ cu subiectul în coloana C anxietate (coșmaruri, frica de ce se poate întâmpla), în coloana A-întemeierea unei familii, iar în coloana B gândurile negative care au fost asemǎnǎtoare cu cele identificate la temerea anterioarǎ: „nu voi mai avea niciodatǎ o iubitǎ”, „nici o femeie nu își dorește un soț toxicoman”, „nu voi avea niciodatǎ o familie”. Distorsiunile cognitive au fost identificate destul de ușor, deoarece pacientul a învǎțat sǎ le recunoascǎ și mai ales cǎ aveau aceeași formǎ ca și celelalte. Am discutat despre aceste aspecte, le-a scorat în funcție de cât de mult crede în ele pe o scalǎ de la 0 la 10 cu 5 și apoi am trecut la înlocuirea lor cu gânduri mai realiste, spunându-i sǎ ținǎ cont de faptul cǎ este tânǎr, cǎ are un aspect fizic plǎcut, cǎ are o situație materialǎ stabilǎ, cǎ a mai avut iubite chiar și atunci când consuma heroinǎ. Astfel el a gǎsit urmǎtoarele gânduri alternative: „este posibil sǎ îmi gǎsesc o iubitǎ”, „este posibil ca o femeie din lumea asta sǎ mǎ vrea”, „existǎ posibilitatea de a-mi întemeia o familie”. Primele douǎ au fost scorate cu 5, iar ultimul cu 3 argumentând cǎ este destul de dificil sǎ-și gǎseascǎ o iubitǎ care sǎ-l accepte cu toate defectele lui, „dar o soție?”. Pentru a-i înlǎtura aceastǎ credințǎ am discutat cu el despre ultima lui relație de cuplu și i-am readus aminte cǎ acea femeie a trǎit alǎturi de el (chiar dacǎ era toxicoman) pentru cǎ are calitǎți care nu pot fi minimalizate.
A șaptea ședințǎ. Am discutat despre starile de anxietate pe care am lucrat în ședințele anterioare, el spunându-mi cǎ s-a gândit mai mult la ceea ce am discutat pânǎ acum și a ajuns la concluzia cǎ „Trebuie sǎ existe cineva care sǎ mǎ iubeascǎ și pe mine”. L-am întrebat cât de mult crede în aceastǎ afirmație și a rǎspuns cǎ 8. Am readus în discuție temerile care îl supǎrǎ, cele pe care le-a menționat în interviul de evaluare, hotǎrând împreunǎ sǎ ne oprim la teama de recidivǎ, la teama cǎ atunci când se va externa nu va putea rezista tentației de a consuma heroinǎ. Problema a fost trecutǎ în termenii ABC, ca și celelalte de pânǎ acum, în urma unei discuții dirijate. Pacientul a identificat simptomele generate de aceastǎ teamǎ (frica de ce se poate întâmpla, coșmaruri, somn intermitent, palpitații, instabilitate, irascibilitate, comportament de evitare- nu vrea sǎ se externeze), gândurile negative („Voi fi sunat de dealeri și nu cred cǎ o sǎ rezist sǎ spun nu”, „Toatǎ lumea o sǎ mǎ instige la consum”, „Voi consuma iar pentru cǎ și alți drogați au fost internați și când au ieșit s-au reapucat”), iar mai apoi, tot dirijat prin întrebǎri specifice, a identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestei gândiri nerealiste: desprinderea de concluzii pripite, suprageneralizarea, filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului. S-au scorat aceste gânduri în funcție de cât de mult crede în ele astfel: 8, 8, 9. Am discutat despre aceste note, l-am rugat sǎ-mi aducǎ argumente solide pentru ele și apoi am adus împreunǎ contraargumente, spunând cǎ dacǎ era atât de sigur cǎ se va reapuca și el la fel cum au fǎcut și alți drogați, nu se mai interna; de asemenea, nu poate afirma cǎ toatǎ lumea îl instigǎ la consum deoarece colegii de serviciu, pǎrinții, cunoscuții nu sunt consumatori și cu siguranțǎ nu îl vor instiga sǎ consume, deci nu poate generaliza, spunând „toatǎ lumea”. Ca temǎ pentru acasǎ l-am rugat sǎ noteze în modelul ABC gândurile alternative realiste pentru gândurile negative pe care le are în legǎturǎ cu temerea cǎ va recidiva.
A opta ședințǎ. Am discutat despre gândurile alternative pe care le-a gǎsit („Poate cǎ dealerii nu mai au numǎrul meu de telefon”, „Vor fi persoane care o sǎ încerce sǎ mǎ corupǎ, dar sunt și persoane care îmi vor binele și nu mǎ vor instiga la consum”, „Pentru cǎ fac un tratament, existǎ posibilitatea sǎ nu mai simt nevoia sǎ-mi bag heroinǎ”), le-a și scorat fǎrǎ ca eu sǎ-i fi cerut asta cu 6, 9 și respectiv, 4. Am avut o conversație cu privire la dependențǎ și, prin tehnica cazului similar, am combǎtut gândurile negative. De asemenea i-am adus argumente la gândurile sale realiste spunându-i cǎ fǎcând pasul cǎtre internare (care denotǎ dorința sa de a renunța la acest viciu) și cǎ având un sprijin familial, singurul lucru cu care trebuie sǎ se lupte este voința, cǎ totul depinde de el, nu de ceea ce vor face alții. I-am explicat cǎ datoritǎ acestor gânduri ale sale referitoare la recidivǎ are și celelalte stǎri de anxietate, anume teama de boli, teama de moarte, teama de singurǎtate, teama cǎ va fi concediat. De aceea i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sǎ treacǎ în termenii modelului ABC teama de boli.
A noua ședințǎ. Am verificat tema pentru acasǎ, a fost fǎcutǎ bine, ceea ce mi-a demonstrat cǎ pacientul a înțeles și și-a însușit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ și totodatǎ cǎ s-a implicat în terapie, implicit cǎ dorește sǎ se vindece. Am discutat pe baza acestui model realizat de el, am observat schimbǎri, chiar dacǎ mici, în modul lui de gândire și i-am recomandat sǎ foloseascǎ acest model pentru fiecare problemǎ cu care se va confrunta la un moment dat. Am discutat și despre teama de moarte, de faptul cǎ orice om se teme de moarte, cǎ o astfel de temere este normalǎ dacǎ nu devine o obsesie, concluzionând cǎ dacǎ nu va mai consuma, riscul de a se îmbolnǎvi cronic și riscul unei morți iminente sunt reduse, pentru cǎ nu va mai folosi acele altor consumatori, va fi lucid tot timpul și responsabil pentru acțiunile sale. I-am dat ca temǎ sarcina de a nota în tabelul ABC gândurile negative, distorsiuni cognitive și gânduri mai realiste pentru teama lui cǎ va fi concediat.
A zecea ședințǎ. Am verificat tema, am discutat pe marginea ei, l-am lǎudat și l-am încurajat deoarece mi-a demonstrat cǎ este conștiincios. Mi-a relatat cǎ aceastǎ temere nu-i mai creeazǎ un discofort atât de mare ca la începutul terapiei deoarece „M-am gândit mai bine și nu prea am de unde sǎ știu ce se va întâmpla, este posibil sǎ fiu, dar este posibil și sǎ nu fiu concediat. La fel și cu celelalte, n-am de unde sǎ știu ce-o sǎ se întâmple. Nu știu dacǎ voi reuși sǎ renunț la consum, dar știu cǎ îmi doresc foarte mult acest lucru”. I-am aplicat BAI-ul, a obținut scorul 19, i-am spus cǎ se observǎ o ameliorare, cǎ ar fi bine sǎ continue sǎ foloseascǎ tehnica de terapie însușitǎ ori de câte ori va simți nevoia.
Pacientul 2
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 2 este femeie, are 30 de ani, absolventǎ a douǎsprezece clase, casnicǎ. Locuiește împreunǎ cu concubinul și cu copilul lor care are vârsta de 5 ani. Concubinul este consumator, pacienta spunând cǎ din cauza lui s-a „apucat de droguri”, cǎ nu mai suporta sǎ-l vadǎ cum se distruge și a crezut cǎ dacǎ el o va vedea pe ea în aceeași stare, acest lucru îl va determina sǎ renunțe. Nu s-a întâmplat așa, ea a început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu doi ani. Inițial la țigarǎ câte o bilǎ pe zi. S-a instalat dependența și totodatǎ toleranța și au ajuns sǎ consume amândoi injectabil câte trei bile pe zi. Deoarece erau preocupați numai „sǎ facǎ rost de bani ca sǎ-și cumpere droguri”, au lǎsat copilul în grija bunicilor materni. Pentru a-și procura banii necesari pentru cumpǎrarea drogurilor, concubinul fura; acesta a fost prins și ulterior condamnat. Pacienta s-a hotǎrât sǎ se interneze, având sprijinul pǎrinților și al concubinului. Starea de sǎnǎtate este bunǎ, nu este diagnosticatǎ cu boli cronice. Își dorește sǎ renunțe la consumul de droguri pentru a-și putea crește și educa copiii.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I s-a dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 28, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: transpirații, indigestie, se simte slǎbitǎ, are palpitații, prezintǎ amețeli, instabilitate, nu se poate relaxa, îi este teamǎ de ceea ce se poate întâmpla, este speriatǎ, îi este fricǎ de moarte și cǎ își va pierde controlul. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta, pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ doi ani, cǎ se manifestau imediat dupǎ ce efectul heroinei dispǎrea. În urma discuțiilor, am rugat-o sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama cǎ își va pierde familia (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va fi în stare sǎ-și îngrijeascǎ copilul (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu se va putea angaja (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 6).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnicǎ pe care o utilizez în aceastǎ terapie) am procedat la fel ca în cazul precedent. Astfel am luat în considerație temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel și temerea/problema prioritarǎ (teama cǎ își va pierde familia). Dupǎ ce a fost dezbǎtutǎ în detaliu, problema a fost trecutǎ în termenii ABC. Astfel la A am trecut „pierderea familiei”, la C am notat „ coșmaruri, somn intermitent, tensiune, irascibilitate, își roade unghiile”. Apoi am identificat gândurile negative pe care le-am trecut în coloana B: „nu sunt o soție bunǎ”, „sunt o mamǎ rea”, „soțul mǎ va pǎrǎsi pentru cǎ eu sunt vinovatǎ de tot ce s-a întâmplat”. Apoi i-am explicat cǎ la baza acestor gânduri stau niște distorsiuni cognitive pe care a reușit sǎ le identifice dupǎ ce am învǎțat-o sǎ facǎ acest lucru. A realizat cǎ se concentreazǎ numai asupra pǎrților negative, cǎ își minimalizeazǎ calitǎțile fapt ce o determinǎ sǎ gândeascǎ distorsionat și nerealist. Am combǎtut aceste gânduri și le-am înlocuit cu unele mai realiste, cum ar fi: „aș putea fi o soție mai bunǎ”, „poate cǎ nu sunt o mamǎ rea”, „am și eu partea mea de vinǎ pentru tot ce s-a întamplat”, „existǎ o micǎ posibilitate ca familia mea sǎ nu se destrame”. Tema pentru acasǎ a constat în gǎsirea unor argumente pentru gândurile realiste.
A cincea ședințǎ. Am discutat pe baza argumentelor gǎsite de ea, pǎrea mai optimistǎ în ceea ce privește relația maritalǎ, însǎ referitor la statutul de mamǎ se temea cǎ nu-și va putea îngriji copilul. Am cǎzut de comun acord sǎ vorbim despre aceastǎ problemǎ tot în termenii modelului ABC. Pe parcursul acestei ședințe am observat cǎ pacienta a înțeles aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, dar cǎ mai este nevoie de repetiție pentru a-și forma deprinderea de a gândi în acest mod. Astfel , în coloana A am trecut „neputința de a-și îngriji copilul”, la C „tensiune, somn intermitent, uneori plânge, agitație, apetit crescut – mǎnâncǎ multe dulciuri”. Deoarece aceastǎ temere este strâns legatǎ de cea discutatǎ în ședința precedntǎ, pacienta a identificat gândurile negative mai ușor, însǎ a fost mai greu sǎ le gǎseascǎ gânduri alternative realiste. La B am notat „N-am avut grijǎ de el niciodatǎ”, „O sǎ-i fie rușine cu o asemenea mamǎ”, „Nu pot sǎ am grijǎ de mine, dar de copil?”, apoi am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, suprageneralizarea (nu poți afirma cǎ nu ai avut niciodatǎ grijǎ de el), predicția, iar în cele din urmǎ am formulat gândurile realiste: „Au fost și dǎți când am avut grijǎ de el” (înainte sǎ fiu toxicomanǎ; când eram consumatoare l-am dus la pǎrinții mei ca sǎ nu ne vadǎ în ce stare eram amândoi), „Este posibil sǎ nu-i fie rușine cǎ-i sunt mamǎ”, „Aș putea avea grijǎ de copil deoarece îl iubesc”. Ca temǎ pentru acasǎ i-am dat sarcinǎ de a gǎsi mai multe argumente la gândurile alternative pe care le-a identificat. Prin aceste teme am urmǎrit ca pacienta sǎ se concentreze mai mult asupra calitǎților ei pe care le-am descoperit în timpul ședințelor.
A șasea ședințǎ. Pacienta și-a fǎcut tema și mi-a spus cǎ realizeazǎ nerealismul gândurilor care o frǎmântǎ. Am discutat despre acest aspect și am ajuns la concluzia cǎ aceste gânduri nu sunt constructive. I-am recomandat sǎ gândeascǎ în termenii acestui model de fiecare datǎ când simte ceva în neregulǎ cu privire la comportamentul sau la gândurile sale, sǎ verifice veridicitatea acestora. Am observat cǎ este o persoanǎ care își dorește sǎ se schimbe deoarece se implicǎ în terapie. Am abordat urmǎtoarea stare de anxietate (teama de recidivǎ), am discutat pe aceastǎ temǎ în mod dirijat, în termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea (coșmaruri, palpitații, mâncǎrimi, agitație, dureri de cap, ștergerea din memoria telefonului a tuturor numerelor). Am identificat gândurile negative: „La primul obstacol, o sǎ mǎ apuc iarǎși de droguri”, „Nu voi fi în stare sǎ rezist tentațiilor”, „Heroina mǎ face sǎ mǎ simt puternicǎ și plinǎ de energie, sǎ uit de probleme”, apoi distorsiunile care stau la baza acestor gânduri desprinderea de concluzii pripite. Apoi pacienta a înlocuit aceste gânduri cu unele mai realiste pe baza întrebǎrilor specifice: „Ce te determinǎ sǎ afirmi asta?”, „Ce te face sǎ crezi asta?”, „Ai vreo dovadǎ cǎ se va întâmpla așa?”. Gândurile realiste gǎsite sunt: „Existǎ persoane care mǎ pot ajuta sǎ depǎșesc problemele cu care mǎ confrunt”, „Este posibil sǎ pot rezista tentațiilor, pentru cǎ mǎ voi gândi la copil”, „Heroina mǎ ajutǎ sǎ uit de probleme, dar pentru puțin timp”. Am discutat despre efectul heroinei, mai ales de ultima perioadǎ în care consuma și mi-a spus cǎ nu o mai consuma pentru a obține plǎcere, ci doar pentru a scǎpa de durerile fizice. Am rugat-o sǎ reflecteze asupra acestor lucruri, asupra efectelor negative pe care le are consumul de heroinǎ.
A șaptea ședințǎ. Am reluat discuția pe care am avut-o în ședința anterioarǎ și astfel am ajuns la teama de moarte, moartea fiind o consecințǎ negativǎ a consumului de heroinǎ. Mi-a relatat cǎ resimte anxietate când se gândește la moarte, când se gândește cǎ nu va putea sǎ-și vadǎ copilul crescând și a înțeles cǎ multe din temerile sale au mare legǎturǎ cu gândul cǎ va recidiva. Am discutat despre aceastǎ temere în termenii modelului ABC, iar completarea tabelului a constituit tema pentru acasǎ. Am recurs la aceastǎ metodǎ pentru a verifica dacǎ pacienta și-a însușit câtuși de puțin acest stil de a gândi: sǎ porneascǎ de la identificarea situației care îi provoacǎ anxietate, sǎ observe cum este resimțitǎ pe plan emoțional și comportamental aceastǎ stare, sǎ gǎseascǎ gândurile negative și distorsiunile cognitive care stau la baza acestora și în final sǎ le înlocuiascǎ cu unele mai realiste.
A opta ședințǎ. Am verificat tabelul completat de pacientǎ, relatase aproape toatǎ discuția noastrǎ, ba chiar a mai adǎugat alte gânduri alternative, realiste pe care le-a și argumentat, ceea ce mi-a demonstrat cǎ a înțeles modelul ABC. I-am explicat cǎ este benefic sǎ gândeascǎ astfel și am reușit sǎ o conving de acest lucru. Dupǎ o discuție amǎnunțitǎ legatǎ de temerea de moarte, i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sǎ realizeze un tabel pentru teama cǎ nu-și va gǎsi un loc de muncǎ.
A noua ședințǎ. Pacienta și-a fǎcut tema, dar deoarece nu a gǎsit suficiente gânduri alternative mai realiste pentru convingerile negative, am reluat întreaga problemǎ și am discutat-o detaliat. Am lǎudat-o pentru ceea ce a realizat și pentru faptul cǎ s-a implicat în terapie, pentru noua atitudine pe care o are vis-a-vis de confruntarea cu situațiile dificile de viațǎ și am rugat-o sǎ gǎseascǎ avantajele și dezavantajele menținerii stilului de gândire mai realist.
A zecea ședințǎ. Am discutat despre tema ei, a realizat cǎ o astfel de gândire este mult mai beneficǎ și cǎ gândind astfel poate sǎ scape și de acel disconfort generat de temerile și implicit de gândirea negativǎ. Am rugat-o apoi sǎ scoreze temerile prezentate în interviul de evaluare pe o scalǎ de la 0-10, și a dat urmǎtoarele note: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 4), teama cǎ își va pierde familia (a scorat-o cu 3), teama cǎ nu va fi în stare sǎ-și îngrijeascǎ copilul (a scorat-o cu 3), teama cǎ nu se va putea angaja (a scorat-o cu 2), teama de moarte (a scorat-o cu 3). I-am dat sǎ completeze BAI-ul la care o obținut scorul 20, ceea ce demonstreazǎ cǎ anxietatea a fost amelioratǎ în urma psihoterapiei.
Pacientul 3
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 3 este de sex feminin, are 20 de ani. A abandonat școala la începutul clasei a XI-a datoritǎ faptului cǎ a început sǎ consume heroinǎ. Nu are loc de muncǎ, locuiește împreunǎ cu familia ei (mama- cântǎreațǎ de muzicǎ popularǎ, tatǎl- șofer de tir, sora- absolventǎ a Facultǎții de Drept). A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu patru ani, injectabil, datoritǎ curiozitǎții și a anturajului, prietenul ei fiind și el consumator de heroinǎ. La început își administra o bilǎ pe zi injectabil, ajungând sǎ consume, înainte sǎ se interneze, 13 bile pe zi singurǎ. Fura bani pentru a-și putea procura droguri de la oamenii care circulau cu mijloacele de transport în comun. A fost prinsǎ de poliție când fura și a fost închisǎ pentru o perioadǎ scurtǎ de timp. Dupǎ ce a fost pronunțatǎ sentința de nevinovǎție, pǎrinții au sechestrat-o, dar ea a reușit în cele din urmǎ sǎ fugǎ la prietenul ei. S-a reapucat de consum, de furat, în cele din urmǎ însǎ a realizat și a conștientizat cǎ s-a instalat dependența și a hotǎrât sǎ se despartǎ de prietenul ei și sǎ se interneze. În urma examenelor medicale s-a constatat cǎ nu are probleme de sǎnǎtate. Pǎrinții o sprijinǎ și o viziteazǎ. Își dorește sǎ renunțe la consumul de droguri, sǎ-și reia studiile și sǎ-și facǎ pǎrinții sǎ fie mândri de ea.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, la început pacienta nu a fost foarte comunicativǎ, însǎ pe parcurs, vǎzând cǎ este ascultatǎ fǎrǎ a fi criticatǎ sau judecatǎ, s-a destins și a vorbit deschis despre problemele ei.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am aplicat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 32, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: amețealǎ, palpitații, instabilitate, transpirații, incapacitatea de a se relaxa, frica de ce se poate întâmpla, frica de a-și pierde controlul, indigestie, frica. Dupǎ ce a completat chestionarul, am avut o discuție cu pacienta referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îi afecteazǎ viața. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente cam de doi ani, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, am solicitat-o sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi am rugat-o sǎ scoreze fiecare stare de anxietate menționatǎ anterior pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ anxietatea cea mai micǎ, iar 10, anxietatea cea mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama cǎ nu-și va putea continua studiile (a scorat-o cu 9), teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie (a scorat-o cu 6), teama cǎ se va reapuca de consum (a scorat-o cu 9), teama cǎ pǎrinții nu o mai iubesc (a scorat-o cu 8), teama cǎ se va îngrǎșa (a scorat-o cu 5). În urma acestui interviu am stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare. Aceastǎ autoevaluare este reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile menționate în ședința precedentǎ și am cǎzut de comun acord ca prima problemǎ dezbǎtutǎ sǎ fie teama cǎ pǎrinții nu o mai iubesc. Dupǎ ce am discutat despre toate frǎmântǎrile legate de aceastǎ problemǎ, i-am explicat modelul ABC trecând totodatǎ și la completarea acestuia. Astfel la A am trecut sentimentele pǎrinților, la C anxietatea resimțitǎ prin agitație, iritabilitate, apatie, iar la B am notat urmǎtoarele gânduri iraționale: „sunt o ratatǎ”, „nu sunt bunǎ de nimic”, „aduc numai necazuri”, „le este rușine cu mine”. I-am explicat cǎ la baza acestor gânduri stau niște distorsiuni cognitive, termen pe care i l-am explicat. Pentru gândul negativ „sunt o ratatǎ” i-am explicat cǎ atunci când afirmǎ acest lucru ea nu se gândește și la pǎrțile bune pe care le are, ci ia în considerare doar ceea ce e rǎu, vede doar partea ei negativǎ. Asfel am avut o discuție pe aceastǎ temǎ, i-am pus o serie de întrebǎri, iar din rǎspunsurile date de ea a realizat cǎ modul în care gândește este distorsionat. Pentru celelalte gânduri nerealiste am procedat în același mod. În continuare am rugat-o sǎ se gândeascǎ la convingeri mai realiste, iar cu ajutorul întrebǎrilor mele a notat: „am și pǎrți bune și pǎrți rele”, „am creat multe probleme pǎrinților, dar și câteva bucurii”, „poate cǎ nu le este rușine cu mine”. Ca temǎ am rugat-o sǎ se gândeascǎ la convingerile realiste pe care le-am identificat împreunǎ și sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10 în funcție de cât de mult crede în ele.
A cincea ședințǎ. Am discutat despre scala pe care a completat-o și, deoarece a dat scoruri foarte mari gândurilor realiste, i-am cerut sǎ mai aducǎ argumente în favoarea acestora. Spre uimirea mea a fǎcut acest lucru și de aceea am hotǎrât sǎ dezbatem o altǎ temere și anume teama cǎ nu își va putea continua studiile. Dupǎ ce am identificat A (continuarea studiilor) și C (insomnii, nervozitate, agitație, incapacitatea de a se concentra) am gǎsit împreunǎ gândurile negative care genereazǎ aceastǎ teamǎ, respectiv: „nu mǎ vor primi la școalǎ ”, „nu mai sunt în stare sǎ învǎț”, „sunt proastǎ”. Am întrebat-o dacǎ existǎ vreo distorsiune cognitivǎ la baza acestor gânduri, nu a știut ce sǎ rǎspundǎ de aceea am dirijat-o sǎ le gǎseascǎ cu întrebǎrilor. Am ajuns la concluzia cǎ existǎ urmǎtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. Gândurile alternative mai realiste gǎsite sunt: „nu existǎ o lege care sǎ-mi interzicǎ sǎ merg la școalǎ”, „dacǎ mǎ strǎduiesc voi putea sǎ învǎț”, „sunt capabilǎ sǎ gândesc”. Pentru a înțelege acest tip de terapie mai bine i-am dat ca temǎ sǎ citeascǎ o carte de specialitate.
A șasea ședințǎ. Am discutat despre tema avutǎ, mi-a spus cǎ a reușit sǎ citeascǎ o parte, cǎ i se pare interesantǎ și cǎ a vorbit cu pǎrinții ei care au asigurat-o de faptul cǎ o iubesc și cǎ va avea sprijinul lor în tot ceea ce va dori sǎ facǎ mai departe. În continuare am discutat despre teama cǎ se va reapuca de consum când se va externa. Am notat la A recidiva, la C anxietatea (nervozitate, palpitații, plânge, comportament de evitare- evitǎ sǎ rosteascǎ cuvântul heroinǎ), iar la B „fostul meu prieten mǎ va cǎuta și mǎ va corupe”, „voi rezista tentației doar dacǎ stau în casǎ”, „îmi va sta gândul numai la substanțǎ”, „sunt slabǎ, nu am puterea sǎ spun nu”. Am rugat-o sǎ identifice ea distorsiunile cognitive punându-și întrebǎri asemǎnǎtoare cu cele pe care i le-am adresat eu în ședințele anterioare. A reușit sǎ facǎ acest lucru, însǎ cu puțin ajutor din partea mea și a notat: prezicerea viitorului fǎrǎ a avea dovezi în sensul acesta, concentrarea asupra negativului. Dupǎ o discuție în care am combǎtut aceste gânduri negative, a reușit sǎ gǎseascǎ convingerile alternative mai realiste: „chiar dacǎ mǎ va cǎuta poate nu va încerca sǎ mǎ corupǎ”, „la început voi putea ieși afarǎ doar însoțitǎ”, „cred cǎ existǎ ceva care va putea sǎ-mi distragǎ atenția de la substanțǎ”, „poate cǎ nu sunt chiar atât de slabǎ, am avut puterea sǎ cer ajutor și sǎ rezist sevrajului”. Am rugat-o ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ se gândeascǎ mai mult la veridicitatea acestor gânduri realiste și sǎ le scoreze și de asemenea sǎ continue sǎ citeascǎ cartea.
A șaptea ședințǎ. Am discutat despre scorurile date de ea, le-am argumentat, am vorbit despre faptul cǎ de la aceastǎ temere de recidivǎ pornesc și alte stǎri de anxietate. Am abordat în continuare teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie, am notat A și C, dupǎ care a identificat urmǎtoarele gânduri negative: „nimeni nu își dorește o soție care a consumat substanțǎ”, „nu mǎ va iubi nici un bǎrbat”, „trecutul meu este dezastruos”, „nici un bǎrbat nu își dorește ca mamǎ pentru copilul lui o fostǎ toxicomanǎ”. Am rugat-o sǎ-mi aducǎ argumente pentru aceste gânduri și, prin contraargumentele date de mine, a conștientizat cǎ existǎ urmǎtoarele distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, citirea gândurilor, desprinderea de concluzii pripite fǎrǎ a avea dovezi în acest sens, centrarea asupra negativului excluzând pozitivul. Am rugat-o, dupǎ o discuție, sǎ identifice gânduri mai realiste care sǎ le înlocuiascǎ pe cele negative. Astfel am notat: „este posibil sǎ existe un bǎrbat care sǎ mǎ accepte așa cum sunt”, „o exista un bǎrbat și pentru mine”, „am și pǎrți bune și pǎrți rele, la fel și trecutul meu”, „faptul cǎ sunt sau am fost toxicomanǎ nu înseamnǎ cǎ voi fi o mamǎ rea”. I-am dat ca temǎ pentru sǎ mai caute argumente pentru afirmațiile realiste.
A opta ședințǎ. Deoarece argumentele gǎsite nu erau foarte convingǎtoare pentru ea, am insistat asupra lor pânǎ când aceasta a ajuns sǎ creadǎ în veridicitatea lor. Pe parcursul conversației, pacienta a adus în discuție temerea cǎ se va îngrǎșa, unul din gândurile care o conduceau cǎtre convingerea cǎ nu o va mai iubi nici un bǎrbat, cǎ nu va mai fi atrǎgǎtoare. Am vorbit un pic despre aceastǎ fricǎ și am rugat-o sǎ o aprofundeze ea în termenii modelului ABC pânǎ la urmǎtoarea întâlnire.
A noua ședințǎ. Am discutat pe seama tabelului completat de ea, a identificat tot ceea ce era necesar, spunându-mi cǎ a ajutat-o și cartea pe care a terminat-o de citit. Aceastǎ temere nu îi mai creeazǎ un disconfort atât de mare ca la început deoarece, zice ea, „chiar dacǎ o sǎ mǎ îngraș o sǎ țin curǎ de slǎbire”. Am observat cǎ și-a însușit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ și am încurajat-o sǎ o foloseascǎ ori de câte ori va simți nevoia.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama cǎ nu-și va putea continua studiile a scorat-o cu 4, teama cǎ nu-și va putea întemeia o familie a scorat-o cu 3, teama cǎ se va reapuca de consum a scorat-o cu 5, teama cǎ pǎrinții nu o mai iubesc a scorat-o cu 2, teama cǎ se va îngrǎșa a scorat-o cu 3. apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obținut scorul 21, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 4
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 4, este bǎrbat, are 27 de ani, are studii medii (a absolvit liceul) și nu are un loc de muncǎ. Locuiește împreunǎ cu mama sa, tatǎl fiind decedat. A început sǎ consume heroinǎ acum trei ani datoritǎ curiozitǎții și faptului cǎ prietenii lui se drogau. La început inhala o bilǎ pe zi, dupǎ un timp ajungând sǎ-și administreze injectabil 7 bile pe zi. A lucrat la o benzinǎrie, dar pentru cǎ banii din salariu nu-i ajungeau pentru doza zilnicǎ necesarǎ, a recurs la furt din magazine. A fost concediat de la locul de muncǎ deoarece întârzia tot timpul și nu se mai conforma regulamentului intern (se certa atât cu colegii, cât și cu clienții). Dacǎ prima bilǎ și-a administrat-o din curiozitate, iar urmǎtoarele din plǎcere, mai apoi consuma heroinǎ pentru „a scǎpa de stǎrile de rǎu”. S-a internat în urma unui eveniment tragic din viața lui și anume moartea unui prieten datoratǎ unei supradoze. În urma acestui eveniment i s-a fǎcut fricǎ de ceea ce i se poate întâmpla și s-a hotǎrât sǎ cearǎ ajutor de specialitate.În urma examenului medical s-a constatat cǎ nu suferǎ de boli cronice. Mama lui îi este alǎturi, îl sprijinǎ, îl viziteazǎ aproape zilnic. Își dorește sǎ renunțe la consumul de heroinǎ, sǎ fie independent, sǎ se angajeze pentru a putea sǎ o ajute pe mama lui, sǎ intre în rând cu lumea.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacientul a fost deschis și comunicativ și a fost entuziasmat cǎ va beneficia și de psihoterapie.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, îngrozit, speriat, nervozitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, frica de moarte. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ un an cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea, iar frica de ceea ce se poate întâmpla și frica de moarte au apǎrut dupǎ moartea prietenului sǎu. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am rugat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de singurǎtate (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va avea o familie (a scorat-o cu 6), teama cǎ nu-și va gǎsi un serviciu (a scorat-o cu 7), teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” (a scorat-o cu 9).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și pacientului i s-a explicat cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel ce îi va fi explicat în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” , sintagmǎ care mi-a fost explicatǎ în prealabil. Prin ea pacientul înțelege cǎ din cauza lui, a faptelor și comportamentelor sale, cǎ nu este un om realizat pe nici un plan (profesional, familial, social) mama sa se va îmbolnǎvi. Am trecut problema în termenii ABC astfel: la A am notat îmbolnǎvirea mamei, la C anxietatea resimțitǎ prin palpitații, transpirații, nervozitate, sentiment de culpabilitate, agitație, hiperprotectivitate fațǎ de mamǎ, insomnii. L-am învǎțat sǎ identifice gândurile negative, nerealiste, gǎsind: „i-am fǎcut mamei mele numai necazuri”, „nici un om nu poate rezista atâtor supǎrǎri”, „se va îmbolnǎvi de inimǎ”. Am discutat despre aceste gânduri, cu ajutorul întrebǎrilor dirijate și-a dat seama cǎ nu sunt niște gânduri realiste și i-am explicat cǎ la baza lor stau niște distorsiuni cognitive ce constau în suprageneralizare, centrare asupra negativului și excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. În urma identificǎrii distorsiunilor l-am rugat sǎ înlocuiascǎ aceste gânduri cu unele mai realiste, nu pozitive, astfel am gǎsit: „i-am fǎcut mamei mele multe necazuri”, „sunt oameni care au rezistat multor necazuri”, „este posibil sǎ se îmbolnǎveascǎ”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ mai gǎseascǎ și alte gânduri realiste.
A cincea ședințǎ. Am verificat tema și pacientul a reușit sǎ gǎseascǎ alte câteva gânduri alternative realiste, sǎ aducǎ argumente în favoarea acestora dupǎ care am discutat despre urmǎtoarea stare de anxietate și anume teama de moarte. Am lucrat în termenii modelului ABC, pe tabel, astfel la A am identificat mortea, la C anxietatea resimțitǎ prin coșmaruri (își viseazǎ adesea prietenul care a murit datoritǎ unei supradoze), transpirații, dureri de cap, apatie. Am trecut la identificarea gândurilor negative care îi mențin aceastǎ temere, astfel am notat la B: „Cum a murit prietenul meu pot muri și eu”, „Amândoi eram drogați, puteam fi eu în locul lui”, „Cu siguranțǎ drogurile m-au afectat și poate voi muri”. L-am rugat sǎ se gândeascǎ ce distorsiuni cognitive crede cǎ stau la baza acestor gânduri și, cu ajutorul întrebǎrilor provocatoare, a identificat: catastrofizarea, suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite. În continuare am înlocuit aceste gânduri cu: „Eu nu mǎ mai droghez, deci nu am cum sǎ mor ca pritenul meu, din supradozǎ”, „Sunt tânǎr, nu am nici o boalǎ cronicǎ, deci șansele mele de a muri sunt egale cu a celorlalți oameni de vârsta mea”, „Poate voi muri, dar nu datoritǎ drogurilor”, am adus argumente în favoarea acestora și pacientul a început sǎ nu mai creadǎ atât de mult în gândurile negative.
A șasea ședințǎ. Am discutat despre relațiile sale interpersonale, despre prietenii lui și despre viața sa amoroasǎ; mi-a relata cǎ pânǎ acum nu a avut „timp de relații”, era preocupat doar de procurarea drogurilor, dar cǎ atunci când va trece peste aceastǎ perioadǎ își dorește sǎ aibǎ o iubitǎ, stabilitate, deoarece considerǎ cǎ asta e normal pentru un bǎrbat de vârsta lui. Am abordat aceastǎ temere, cǎ nu va putea avea o familie, am trecut-o în termenii modelului ABC, la A am identificat viața de familie, la C am notat frica pe care nu a putut sǎ o descrie, comportament de evitare. La B am identificat urmǎtoarele gânduri negative: „Orice femeie mǎ va pǎrǎsi când va afla de trecutul meu”, „Nici nu mai știu sǎ mǎ comport cu o femeie”, „Nici o femeie care nu s-a drogat nu m-ar putea înțelege și nu m-ar accepta”, „N-o sǎ fiu un tatǎ bun”, dupǎ care am stabilit care sunt distorsiunile care stau la baza acestor gânduri: prezicerea viitorului, catastrofizarea, suprageneralizarea, concentrarea asupra negativului și excluderea pozitivului. Apoi l-am rugat pe el sǎ gǎseascǎ niște gânduri mai realiste pentru cele pe care le-a menționat anterior, astfel a gǎsit: „Poate va exista o femeie care sǎ nu mǎ pǎrǎseascǎ”, „Am un trecut varzǎ, dar îmi doresc o schimbare, acum sunt altfel sau cel puțin lupt pentru asta”, „Înainte mǎ purtam bine cu femeile”, „Pentru cǎ nu voi mai fi consumator, existǎ posibilitatea sǎ ma accepte cineva”, „Nu am de unde sǎ știu ce fel de tatǎ voi fi”. I-am dat tema sǎ gǎseascǎ mai multe argumente pentru aceste gânduri realiste, aceasta pentru a-l stimula sǎ-și vadǎ și pǎrțile bune, sǎ nu le mai minimalizeze.
A șaptea ședințǎ. Am discutat despre argumentele notate de el în caietul destinat ședințelor de terapie și pe parcursul conversației am ajuns la o altǎ temere de-a sa și anume la temerea cǎ nu-și va gǎsi un loc de muncǎ, temere care reprezintǎ și un gând negativ în cadrul fricii cǎ nu va putea sǎ-și întemeieze o familie. Am trecut-o în tabel, la A am notat serviciu, la C tensiune, incapacitatea de relaxare, frustrare, iar la B: „Nu știu sǎ fac nimic”, „Nu inspir încredere”, „Nu am o calificare”. Am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite. Apoi am trecut la înlocuirea acestora cu gânduri mai realiste prin tehnica cazului similar. Astfel a identificat urmǎtoarele convingeri alternative: „Sunt câteva lucruri la care mǎ pricep” , „Nu se citește pe fața mea cǎ sunt fost consumator, încrederea se capǎtǎ în timp”, „Mulți oameni nu au calificare, dar au un loc de muncǎ”. L-am rugat sǎ se gândeascǎ la teama de singurǎtate și sǎ încerce sǎ o treacǎ într-un tabel similar cu cele fǎcute împreunǎ în timpul ședințelor de pânǎ acum.
A opta ședințǎ. Am discutat pe seama tabelului realizat de pacient, am observat cǎ a început sǎ-și restructureze modul de gândire și mi-a relatat cǎ aceastǎ temere nu-l mai afecteazǎ așa de mult ca la începutul terapiei. A realizat cǎ nu este singur, cǎ o are pe mama lui alǎturi, dar mi-a spus cǎ îi este teamǎ cǎ nu își va putea face prieteni, temere pe care am abordat-o în termenii ABC. Dupǎ ce a m combǎtut gândurile negative și le-am înlocuit cu unele mai realiste, pacientul a realizat cǎ își va face noi prieteni dacǎ se va angaja. De aceea este și mai motivat în a-și cǎuta un serviciu și vrea sǎ treacǎ peste stǎrile sale de anxietate. Sperǎ ca la un moment dat (dupǎ ce se va angaja, dupǎ ce își va face noi prieteni, își va ajuta mama) sǎ se ierte pentru greșelile fǎcute și crede cǎ atunci va putea avea o viațǎ normalǎ. I-am dat temǎ sǎ se gândeascǎ la calitǎțile sale și cum, în ce mod le poate valorifica.
A noua ședințǎ. Pacientul și-a fǎcut o listǎ care cuprindea calitǎți ce îl pot ajuta atât pentru gǎsirea unui serviciu, cât și în relațiile interpersonale: loial, perseverent, sincer, ambițios, iubitor, grijuliu, supus. Mi-a relatat cǎ înainte de a începe sǎ consume era caracterizat ca având aceste calitǎți, însǎ pe parcursul celor trei ani de dependențǎ, heroina l-a schimbat și a ajuns aproape contrariul a ceea ce era. Nu și-a notat însǎ cum și-ar putea valorifica aceste calitǎți, de aceea am vorbit despre acest lucru și am identificat mai multe situații în care aceste atribute sunt apreciate. Acest exercițiu a avut drept scop restructurarea gândirii, pacientul sǎ se poatǎ autoevalua corect și realist. Acest obiectiv a fost atins.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de singurǎtate a scorat-o cu 1, teama de moarte a scorat-o cu 3, teama cǎ nu va avea o familie a scorat-o cu 3, teama cǎ nu-și va gǎsi un serviciu a scorat-o cu 2, teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obținut scorul 19, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 5
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 5, este bǎrbat, are 19 ani, a terminat liceul și nu are un loc de muncǎ. Locuiește împreunǎ cu pǎrinții și cu sora lui mai micǎ, având o situație materialǎ bunǎ. A început sǎ consume în urmǎ cu doi ani heroinǎ la folie, din curiozitate și datoritǎ anturajului. Înainte de internare ajunsese sǎ își admnistreze patru bile pe zi. La început îi ajungeau banii de la pǎrinți, apoi a început sǎ fure bani de la pǎrinți pentru a-și putea procura doza necesarǎ de droguri. Se droga împreunǎ cu alți doi colegi de liceu, nu mai frecventa orele de curs, de aceea ajunsese în pragul exmatriculǎrii, însǎ au intervenit pǎrinții și într-un final a terminat liceul. Pǎrinții au observat un comportament bizar, însǎ au crezut cǎ e datoritǎ vârstei, de aceea și-au dat seama foarte târziu cǎ se droga, mai ales cǎ nu avea înțepǎturi pe corp. Când au aflat, au discutat cu el și au hotǎrât cǎ soluția cea mai bunǎ pentru a putea scǎpa de acest viciu înainte sǎ fie prea târziu este internarea într-un centru de dezintoxicare. La început, pacientul a refuzat, dar când a vǎzut cǎ nu poate renunța la droguri și cǎ nu mai are bani, a realizat cǎ este dependent și cǎ pǎrinții îi vor binele, astfel s-a internat. Starea sa de sǎnǎtate este bunǎ, nu are boli cronice și își dorește sǎ fie independent, sǎ urmeze studii superioare și sǎ aibǎ propria afacere.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacientul a fost deschis și comunicativ.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 24, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, nervozitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ jumǎtate de an, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am rugat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama cǎ pǎrinții își vor schimba comportamentul fațǎ de el (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va mai avea prieteni (a scorat-o cu 7).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și pacientului i s-a explicat cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel ce îi va fi explicat în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) și pentru a-l face sǎ-l înțeleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama cǎ pǎrinții își vor schimba comportamentul fațǎ de el. La A am notat comportamentul pǎrinților vis-a-vis de pacient, la C anxietatea pe care o resimte când se gândește la acest lucru, fricǎ, panicǎ, descurajare, agitație, tensiune. Am discutat despre gândurile negative automate datoritǎ cǎrora se mențin aceste simptome, dupǎ care le-am notat în coloana B: „Nu vor mai avea niciodatǎ încredere în mine”, „Nu mǎ mai iubesc”, „N-o sǎ mǎ mai considere bǎiatul lor”, „Mǎ vor trata ca pe un strǎin”, „O sǎ le fie rușine cǎ au un asemenea fiu”. I-am explicat cǎ la baza acestor gânduri stau niște distorsiuni cognitive pe care le-am identificat împreunǎ: desprinderea de concluzii pripite, catastrofizarea, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului și excluderea pozitivului. Dupǎ discutarea detaliatǎ a fiecǎrui gând negativ, l-am rugat sǎ gǎseascǎ alte gânduri, mai realiste. Astfel, am notat: „Poate le voi recǎpǎta încrederea”, „Mǎ viziteazǎ zilnic, deci poate cǎ mǎ iubesc un pic”, „Dacǎ o sǎ fiu un om normal, este posibil sǎ nu mǎ renege”, „Cât am fost consumator, nu m-au tratat ca pe un strǎin, deci existǎ posibilitatea ca nici de acum încolo sǎ nu mǎ trateze așa”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea ședințǎ sǎ se mai gândeascǎ asupra acestor afirmații și sǎ aducǎ cât mai multe argumente în favoarea lor.
A cincea ședințǎ. Am reluat discuția despre convingerile alternative și pacientul mi-a relatat cǎ nu a gǎsit prea multe argumente în favoarea acestora, de aceea am fǎcut acest lucru împreunǎ. L-am sfǎtuit sǎ vorbeascǎ și cu pǎrinții lui despre aceastǎ temere, deoarece din relatǎrile lui despre relația parentalǎ reiese cǎ gândurile sale negative nu sunt fondate. Pacientul mi-a spus cǎ va încerca sǎ discute cu pǎrinții deoarece își dorește sǎ se apropie mai mult de ei pentru cǎ sunt persoanele cele mai importante din viața sa și îi iubește foarte mult.
A șasea ședințǎ. Pacientul mi-a povestit discuția pe care a avut-o cu pǎrinții spunându-mi cǎ gândurile sale erau nefondate într-adevǎr, cǎ pǎrinții sǎi nu numai cǎ îl iubesc, dar i-au și demonstrat acest lucru. L-am rugat sǎ îmi scoreze gândurile negative pe care le-am identificat și apoi pe cele realiste, cele din urmǎ având note considerabil mai mari. Am hotǎrât împreunǎ sǎ abordǎm tot în termenii modelului ABC și teama de recidivǎ. Astfel, la A am notat reluarea consumului de heroinǎ, la C, anxietatea resimțitǎ prin palpitații, coșmaruri, tensiune psihicǎ și fizicǎ, agitație, comportament de evitare cu privire la externare. Am identificat apoi gândurile negative: „Îmi plǎcea sǎ mǎ droghez, nu o sǎ pot sǎ spun nu dacǎ mi se oferǎ”, „Mulți au încercat sǎ se lase și nu au reușit, deci nici eu nu voi reuși”, „Mulți oameni nu se pot lǎsa de fumat, da’ eu, de droguri?”, „Confruntarea cu un obstacol mǎ va duce cu mintea la heroinǎ”. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri (prezicerea viitorului, suprageneralizarea, minimalizarea voinței). Deoarece am insistat mult pe gândurile alternative în ședințele precedente, i-am dat ca temǎ sǎ gǎseascǎ convingeri mai realiste pentru cele negative pe care le-a identificat în legǎturǎ cu teama de recidivǎ.
A șaptea ședințǎ. Am discutat despre gândurile alternative realiste gǎsite de el: „Îmi plǎcea sǎ mǎ droghez, dar am suferit din cauza asta, deci o sǎ mǎ gândesc de douǎ ori înainte de a da un rǎspuns cuiva care îmi oferǎ”, „Sunt oameni care au încercat sǎ se lase și au reușit, doar cǎ sunt puțini”, „Sunt șanse sǎ mǎ las, chiar dacǎ mici”, „Heroina nu e singura soluție la orice problemǎ pe care aș avea-o”. De asemenea, a adus argumente pentru susținerea acestor afirmații, dar și contraargumente, de aceea a fost necesarǎ o analizǎ a costurilor și a beneficiilor. Astfel, l-am rugat pe pacient sǎ împartǎ o foaie în douǎ, în prima parte sǎ treacǎ beneficiile consumului de heoinǎ, iar în a doua dezavantajele acestuia. Astfel, ca și beneficii, subiectul a notat: plǎcere, putere, siguranțǎ de sine, dezinhibiție, iar la costuri: distrugerea sǎnǎtǎții, lipsa banilor, datorii, certuri cu familia, boli cronice (hepatitǎ, sida), supradoza, moartea, marginalizare. În urma acestui exercițiu pacientul a realizat cǎ dezavantajele consumului de heroinǎ sunt mai numeroase decât avantajele. Apoi am discutat despre avantajele identificate de el și împreunǎ am gǎsit alte modalitǎți, mai puțin disfuncționale de a obține aceste avantaje dorite. Ca temǎ i-am dat sǎ citeascǎ un material din care sǎ se informeze mai mult despre consecințele nefaste pe care le are consumul de droguri.
A opta ședințǎ. La începutul ședinței ne-am centrat pe detalierea dezavantajelor pe care le are consumul de droguri. Pacientul mi-a relatat cǎ știa de majoritatea consecințelor pe care le are consumul de heroinǎ, însǎ nu știa cǎ drogurile afecteazǎ și sistemul psihic. Am discutat apoi despre teama cǎ va mai avea prieteni, însǎ nu am notat nimic deoarece am vrut sǎ verific dacǎ poate face acest lucru singur. Astfel i-am dat ca temǎ sǎ treacǎ aceastǎ temere în termenii modelului ABC.
A noua ședințǎ. Am discutat pe marginea tabelului realizat de subiect și am constatat cǎ pacientul a înțeles pașii pe care trebuie sǎ-i facǎ pentru a-și restructura modul de gândire, importanța acestui tip de gândire, precum și utilitatea acesteia în problemele cu care se confruntǎ.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama teama de recidivǎ a scorat-o cu 4, teama cǎ pǎrinții își vor schimba comportamentul fațǎ de el a scorat-o cu 2, teama cǎ nu va mai avea prieteni a scorat-o cu 2.
Apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obținut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 6
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 6 este de sex feminin, are 23 de ani, a terminat 11 clase și lucreazǎ la o croitorie unde este apreciatǎ de șefa ei (știe de problema pacientei și o sprijinǎ) pentru dǎruirea și profesionalismul de care dǎ dovadǎ. Locuiește împreunǎ cu pǎrinții și sora ei și se aflǎ în relații bune cu aceștia, primind vizite zilnice. A început să consume heroinǎ în urmă cu trei ani. La început își administra 1-2 bile pe zi prin inhalare (la folie și la țigarǎ), ulterior prin injectare ajungând să consume șase bile pe zi. A început sǎ consume din curiozitate, datoritǎ surorii și iubitului acesteia, care se drogau de șase ani acasǎ. Sora ei a început tratamentul de dezintoxicare singurǎ, acasǎ, cu blegomazin și diazepam, dar nu a putut să renunțe la consum. Deoarece banii din salariu nu îi mai ajungeau pentru a-și procura doza necesară a început să fure din magazine. A hotǎrât sǎ se interneze deoarece nu mai dădea randament la locul de muncă și nu dorea să-și dezamăgească șefa. Aceasta a afla de problema pacientei, dar nu a concediat-o, ba dimpotrivă a discutat cu ea și a reușit să o convingă să se interneze, asigurând-o că o va primi înapoi după externare. Nu mai vrea sǎ aibǎ de-a face cu drogurile, își dorește sǎ-și termine liceul și sǎ se întoarcǎ la lucru. Starea de sǎnǎtate este bună, nu a fost diagnosticată cu boli cronice.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacienta a fost deschisă și comunicativă.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 25, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientua pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ un an, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, am rugat-o sǎ se gândească de ce anume îi este ei frică, care sunt temerile ei cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acestă pacientă au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 9), teama de boli (a scorat-o cu 8), teama că prietenele de la seviciu o vor respinge (a scorat-o cu 6).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședințǎ și a cincea ședință. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) și pentru a o face sǎ-l înțeleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama de recidivă. Am întrebat-o de când a început să-i fie teamă că se va reapuca de droguri, ce simte când se gândește la acest lucru, dacă știe care sunt efectele negative ale consumului de droguri. După ce am vorbit despre aceste lucruri i-am explicat că la A vom trece recidiva, la C stările pe care mi le-a menționat și anume: insomnie, coșmaruri, groază, frică, transpirații, palpitații, agitație, descurajare, iritabilitate. Apoi i-am spus că la B vom nota gândurile negative pe care le vom identifica împreună. Asfel după o discuție amănunțită, am notat: „sora mea se va injecta în fața mea și nu voi rezista”, „aproape toți care au încercat să se lase nu au putut, deci nici eu nu voi putea”, „sunt o ratată pentru că nu o să pot spune nu”. I-am explicat că o astfel de gândire este negativă și ireală pentru că nu are de unde să știe ce se va întâmpla în viitor, dacă sora ei o să cosume de față cu ea și că există și persoane care au reușit să renunțe, că nu poate să spună că toți care au încercat au eșuat. Am rugat-o să-mi aducă argumente în favoarea celor afirmate de ea. După aceste discuții am identificat distorsiunile cognitive, și anume: suprageneralizarea, filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea.
A șasea și a șaptea ședință. Am reluat discuția despre gândurile negative și despre distorsiunile cognitive pe care le-am identificat. Apoi le-am înlocuit cu următoarele gânduri mai realiste: „poate sora mea nu se va injecta în fața mea ”, „nu am de unde să știu dacă voi rezista”, „s-ar putea să existe oameni care au reușit să renunțe la consum”, „dacă acum rezist fără droguri, poate voi rezista și mai încolo”, „pot spune nu”, „mulți oameni nu pot refuza anumite lucruri, dar nu sunt ratați”. Am mai realizat apoi un tabel: cu gândurile negative și am rugat-o să aprecieze pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crede în ele, distorsiunile cognitive identificate anterior și cu gândurile mai realiste pe care de asemenea am rugat-o să le aprecieze pe o scală de la 0 la 100 în funcție de cât de mult crede în ele. Am observat că scorurile gândurilor alternative erau mai mari decât cele ale gândurilor negative.
A opta ședință. Am hotărât împreună cu pacienta să vorbim despre altă teamă ce îi creează disconfort și anume despre teama de boli pe care o vom trece în tabelul aferent modelului ABC. Am discutat cu pacienta și mi-a sps că îi este frică să nu facă și ea hepatita C, sau SIDA pentru că a auzit la mulți drogați că au făcut. Am trecut la A boli cronice, iar la C anxietate resimțită prin coșmaruri, nervozitate, iritabilitate, evitare. Am identificat gândurile negative : „mulți drogați sunt bolnavi, deci și eu mă voi îmbolnăvi”, „poate m-am îmbolnăvit deja, nici nu știu”. Am rugat-o să-mi aducă dovezi sau argumente în favoarea acestor gânduri și pentru că nu a putut am discutat despre examenele medicale care i s-au făcut la internare și în urma cărora reiese că nu suferă de nici o boală. Am identificat distorsiunile cognitive – suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am trecut la înlocuirea acestor gânduri negative cu altele mai realiste, astfel am notat: „nu am fost diagnosticată cu nici o boală cronică”, „poate nu mă voi îmbolnăvi”, „fiindcă în ultima lună nu am mai consumat droguri, nu am avut de unde să iau o boală”. Am rugat-o ca până la următoarea întâlnire să facă și ea un tabel la fel cum am făcut împreună în toate ședințele și să treacă în termenii modelului ABC teama ei că prietenele de la serviciu o vor respinge.
A noua ședință. Am verificat tema și am discutat despre tot ceea ce notase pacienta în tabel. După cele expuse am observat că aceasta și-a însușit modelul ABC, că a început să gândească mai realist vizavi de temerile ei. Era entuziasmată căci o vizitase șefa ei. I-am dat să citească câteva broșuri despre efectele negative pe care le are consumul de droguri, aceasta pentru a se informa mai bine privitor la bolile cronice cauzate de droguri.
A zecea ședință. Mi-a spus că se simte norocoasă că nu are nici o boală pentru că a folosit și ea de câteva ori seringa surorii ei.
I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Astfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama de boli a scorat-o cu 2, iar teama că prietenele de la serviciu o vor respinge a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 7
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 7 este de sex feminin, are 18 ani, absolventǎ a 8 clase și-a abandonat studiile în primul an de liceu deoarece a fugit de acasǎ la iubitul ei care era consumator, astfel având primul contact direct cu drogurile. Înainte de a pleca de acasǎ locuia împreunǎ cu mama ei, (tatǎl fiind decedat de cinci ani) pe care o acuza cǎ nu îi oferǎ destulǎ libertate. A început sǎ consume din cauza iubitului, la insistențele acestuia. La început consuma o bilǎ pe zi, injectabil, dar apoi, pentru a obține aceleași stǎri, senzații de euforie a crescut doza ajungând sǎ consume patru bile pe zi, injectabil. Pentru a-și procura banii necesari dozei zilnice fura din magazine, atât ea cât și prietenul ei. Nu a avut probleme cu poliția. Mama ei a încercat sǎ o convingǎ sǎ se întoarcǎ acasǎ, dar nu a reușit; totuși au pǎstrat legǎtura (mai trecea pe acasǎ de douǎ ori pe sǎptǎmânǎ). De aproximativ un an, relația cu prietenul ei s-a deteriorat, certându-se chiar și de la heroinǎ. Pacienta s-a hotǎrât sǎ se întoarcǎ acasǎ la mama ei și sǎ renunțe la consum. Observând cǎ nu poate face acest lucru singurǎ, s-a internat. Mama ei o sprijinǎ și o viziteazǎ zilnic. Își dorește sǎ renunțe la droguri pentru a avea o viațǎ normalǎ, pentru a-și termina liceul, pentru a fi alǎturi de mama ei. Starea de sǎnǎtate este bunǎ, nu este diagnosticatǎ cu boli cronice.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacienta a fost deschisă și comunicativă.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, frica de moarte. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ șase luni, cǎ se manifestau atunci când nu avea heroinǎ și nici bani pentru a o cumpǎra. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, am rugat-o sǎ se gândească de ce anume îi este ei frică, care sunt temerile ei cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acestă pacientă au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 9), teama de moarte (a scorat-o cu 6), teama cǎ va fi marginalizatǎ (a scorat-o 8).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra și a cincea ședință. Am reluat discuția despre temerile pe care le-a prezentat în ședința anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) și pentru a o face sǎ-l înțeleagǎ m-am folosit de exemplificare.
Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama de recidivă. Dupǎ o amplǎ conversație care a constat în descrierea: momentului declanșator al acestei temeri, a stǎrilor pe care le are când se gândește la revenirea la consum, a gândurilor care o conduc la aceastǎ temere, am notat la A recidiva, la C anxietatea resimțitǎ prin incapacitatea de relaxare, nervozitate, agitație, dureri de cap, somn intermitent iar în coloana B gândurile negative automate: „nu știu sǎ fac altceva decât sǎ mǎ droghez”, „pânǎ acum mintea mi-a stat numai la heroinǎ și sigur nu o sǎ pot sǎ mi-o scot din cap”, „heroina mi-a ținut loc de toate: și de mamǎ, și de tatǎ, și de foame, și de sete, de toate”, „nu cred cǎ pot sǎ mǎ las”, „îți trebuie multǎ voințǎ pentru asta, iar eu nu am deloc”. Am analizat împreunǎ fiecare gând în parte, i-am spus cǎ acestea sunt gânduri nerealiste și cǎ la baza acestora stau niște distorsiuni cognitive pe care i le-am explicat: minimalizarea calitǎților, desprinderea de concluzii pripite – ghicirea viitorului, supraestimarea efectelor pozitive ale heroinei și neluarea în considerare a consecințelor negative. Am discutat despre avantajele și dezavantajele consumului de droguri, am rugat-o sǎ-mi spunǎ ce dovezi are cǎ așa vor sta lucrurile dupǎ externare și pentru cǎ nu a adus argumente suficiente i-am cerut sǎ gǎseascǎ gânduri alternative mai realiste. Astfel am notat: „mai sunt și alte lucruri pe care știu sǎ le fac (sǎ spǎl, sǎ gǎtesc, sǎ cânt, sǎ fac curat)”, „poate voi avea o ocupație și nu mǎ voi gândi chiar tot timpul la heroinǎ”, „heroina are pǎrți bune, dar are mult mai multe pǎrți rele”, „cred cǎ am și eu puținǎ voințǎ pentru cǎ am venit la dezintoxicare”, „existǎ posibilitatea sǎ nu mai consum”. I-am dat sǎ citeascǎ câteva broșuri care conțin informații referitoare la consecințele consumului de droguri.
A șasea și a șaptea ședințǎ. Am discutat despre ceea ce a citit acasǎ, dupǎ care am cǎzut de comun acord sǎ vorbim despre altǎ teamǎ de a ei și anume despre teama cǎ va fi marginalizatǎ. Mi-a spus cǎ ea se simte foarte rǎu când se gândește cǎ nu are prieteni decât drogați, cǎ a rupt legǎtura cu toate fetele cu care ieșea înainte sǎ consume, cǎ acestea nu o vor mai bǎga în seamǎ pentru cǎ este o drogatǎ, cǎ dacǎ va merge la școalǎ toți o vor ocoli pentru cǎ este ce este. Am rugat-o sǎ trecem tot ce am discutat în tabelul aferent modelului ABC, la fel cum am procedat și în ședințele anterioare. Astfel, am notat la A marginalizarea, la C anxietatea resimțitǎ prin neliniște, instabilitate, descurajare, fricǎ, iar la B urmǎtoarele gânduri negative: „nimeni nu o sǎ mǎ mai bage în seamǎ”, „toți mǎ vor ocoli”, „nu o sǎ mai am nici o prietenǎ”, „nimeni nu o sǎ mai aibǎ încredere în mine”. Am identificat apoi distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri: suprageneralizarea, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului. Dupǎ aceea am înlocuit aceste convingeri negative cu gânduri mai realiste: „poate or sǎ fie câteva persoane din lumea asta care vor vorbi cu mine”, „nu sunt doar o drogatǎ, am și calitǎti și defecte ca orice om, deci s-ar putea sǎ am și eu prieteni”, „cu timpul poate voi câștiga încrederea cuiva”. Deoarce pentru toxicomani suportul celor din jur este esențial pentru recuperarea și reintegrarea lor socialǎ, am pus mult mai mare accent pe rezolvarea acestei probleme.
A opta ședințǎ. În aceastǎ ședințǎ am discutat despre teama de moarte în termenii modelului ABC și pentru a verifica dacǎ pacienta și-a însușit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ i-am dat ca temǎ sǎ completeze tabelul pe baza conversației avute în timpul ședinței.
A noua ședințǎ. Am analizat tabelul completat de pacientǎ, apoi am discutat pe marginea acestuia și am observat cǎ și-a însușit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, cǎ reușește sǎ verifice validitatea și veridicitatea gândurilor negative prin întrebǎri specifice, cǎ poate sǎ identifice distorsiunile cognitive și de asemenea cǎ poate sǎ înlocuiascǎ gândurile nerealiste cu altele mai realiste.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama de moarte scorat-o cu 3, iar teama cǎ va fi marginalizatǎ a scorat-o cu 4. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 18, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 8
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 8 este bǎrbat, are 22 de ani, absolvent de liceu și nu a lucrat niciodatǎ. Locuiește împreunǎ cu pǎrinții care sunt oameni de afaceri. A început sǎ consume heroinǎ de curiozitate în urmǎ cu trei ani, administrându-și la început o bilǎ pe zi, injectabil, iar mai apoi câte patru bile pe zi, injectabil. Se droga împreunǎ cu un bun prieten, acasǎ la el sau în cluburi, este o persoanǎ sociabilǎ. Relația cu pǎrinții este bunǎ, dar datoritǎ ocupației aceștia nu au foarte mult timp liber, nu stau prea mult timp acasǎ și de aceea au aflat târziu de problema fiului lor (i-au gǎsit în camerǎ droguri). Au discutat despre acest lucru și au încercat sǎ gǎseascǎ împreunǎ un mod de a rezolva aceastǎ problemǎ: mama lui a renunțat sǎ se mai implice în afacere pentru o perioadǎ pentru a-i fi alǎturi. La început pacientul refuza sǎ creadǎ cǎ e dependent, dar când a încercat sǎ-i demonstreze acest lucru mamei sale, a realizat cǎ nu poate rezista fǎrǎ heroinǎ, s-a speriat și a cerut sprijinul pǎrinților. Aceștia au angajat o asistentǎ la domiciliu, dar subiectul nu a putut face fațǎ sevrajului și de aceea au hotǎrât de comun acord cǎ cea mai bunǎ soluție este internarea într-o clinicǎ de dezintoxicare. Datoritǎ situației materiale bune nu a furat niciodatǎ. Starea de sǎnǎtate este bunǎ. Vrea sǎ renunțe la droguri și sǎ urmeze studii superioare, având suportul pǎrinților care îl viziteazǎ zilnic.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacientul a fost deschis și comunicativ.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 23, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ, amorțealǎ. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ douǎ luni, cǎ se manifestǎ de când au aflat pǎrinții și de când a conștientizat cǎ este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am rugat sǎ se gândească de ce anume îi este frică, care sunt temerile lui cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie l-am rugat sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 8), teama cǎ-și va pierde cel mai bun prieten (a scorat-o cu 9), teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalți (a scorat-o 8).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientului cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra și a cincea ședințǎ. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere pe care o vom aborda sǎ fie teama cǎ își va pierde cel mai bun prieten. Astfel pacientul mi-a relatat cǎ atunci când pǎrinții sǎi au aflat cǎ este consumator, el a fost nevoit sǎ le spunǎ cǎ se droga cu cel mai bun prieten al sǎu, iar când a realizat cǎ este dependent și cǎ se confruntǎ cu o problemǎ majorǎ, a hotǎrât sǎ îi înștiințeze pe pǎrinții prietenului sǎu. A fǎcut acest lucru înainte sǎ se interneze pentru cǎ îi dorește binele prietenului sǎu care nu realizase cât de gravǎ este „distracția lor”. De atunci nu au mai luat legǎtura În timpul discuției am observat cǎ aceastǎ temere îi creeazǎ pacientului un disconfort major, cǎ este menținutǎ de gânduri negative și nerealiste. De aceea am trecut problema în termenii modelului ABC. Am notat la A pierderea celui mai bun prieten, la C anxietatea resimțitǎ prin insomnii, tremor, incapacitatea de relaxare, palpitații, nervozitate, iar la B urmǎtoarele gânduri negative: „nu o sǎ mai vrea sǎ vorbeascǎ niciodatǎ cu mine”, „sigur a înțeles greșit ceea ce am fǎcut”, „mǎ crede dușmanul lui”. Prin întrebǎri specifice l-am fǎcut sǎ înțeleagǎ cǎ aceste gânduri sunt nerealiste (deoarece nu are de unde sǎ știe cǎ așa stau lucrurile pentru cǎ nu a discutat cu prietenul sǎu despre acestea), cǎ la baza lor stau niște distorsiuni cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, catastrofizarea, centrarea asupra negativului). Apoi am înlocuit aceste gânduri negative cu altele mai realiste: „poate va vorbi vreodatǎ cu mine”, „șansele ca el sǎ fi înțeles cǎ i-am vrut binele sunt mici”, „poate va realiza vreodatǎ cǎ i-am vrut binele”, „existǎ posibilitatea sǎ mǎ considere dușmanul lui”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ scoreze aceste gânduri mai realiste pe o scalǎ de la 0 la 100 în funcție de cât de mult crede în ele.
A șasea și a șaptea ședințǎ. Deoarece scorase gândurile alternative cu note mari, am abordat o altǎ teamǎ de-a sa și anume teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalți. Am trecut și aceastǎ problemǎ în termenii modelului ABC, notând la A prezența lui în societate, la C stǎrile emoționale și comportamentele determinate de acest gând (fricǎ, coșmaruri, agitație), la B „voi fi supǎrat tot timpul”, „nimeni nu mǎ va mai bǎga în seamǎ”, „toți vor spune cǎ eram mai plǎcut când mǎ drogam”, „nimeni nu o sǎ mǎ mai placǎ”. Am identificat împreunǎ distorsiunile cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, desconsiderarea pozitivului) și apoi am înlocuit gândurile negative cu altele mai realiste („sunt lucruri care mǎ pot bucura și de acum înainte”, „nu mǎ va bǎga toatǎ lumea în seamǎ”, „unii vor spune cǎ eram mai plǎcut când mǎ drogam”, „nu am cum sǎ mǎ fac plǎcut de toatǎ lumea”). Am observat cǎ pentru pacient consumul de droguri reprezintǎ o modalitate de a se integra în societate mult mai ușor și mai bine, un factor ce îl ajutǎ sǎ scape de anumite inhibiții și sǎ adopte un anumit comportament care dupǎ pǎrerea lui este mai bine vǎzut de societate. De aceea am discutat despre calitǎțile lui, despre comportamentul și relațiile interpersonale pe care îl avea înainte sǎ fie toxicoman. L-am rugat sǎ se gândeascǎ la calitǎțile pe care el le apreciazǎ la ceilalți oameni.
A opta ședințǎ. Am discutat despre calitǎțile pe care pacientul le apreciazǎ la ceilalți oameni și apoi l-am rugat sǎ-mi spunǎ dacǎ aceste calitǎți le regǎsește și la el. Deoarece a conștientizat cǎ și el deține multe din aceste calitǎți, a ajuns la concluzia cǎ nu drogurile sunt cele care îl pot integra în societate, ci tocmai atributele pe care le-a menționat. Am abordat urmǎtoarea temere și anume teama de recidivǎ tot în termenii modelului ABC, însǎ nu am notat nimic deoarece aceasta a constituit tema sa.
A noua ședințǎ. Am reluat discuția despre teama de recidivǎ pe baza tabelului realizat de pacient și în urma acesteia am observat cǎ și-a însușit acest mod de gândire, cǎ a reușit sǎ identifice gândurile negative, distorsiunile cognitive și apoi sǎ le înlocuiascǎ cu gânduri mai realiste.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama cǎ-și va pierde cel mai bun prieten a scorat-o cu 5, teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalți a scorat-o 3. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 9
Interviul preliminar:
Acesta a constat într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianța terapeuticǎ.
Pacientul 9 este femeie, are 25 de ani, este absolventǎ a Facultǎții de Litere, nu a lucrat niciodatǎ. Locuiește împreunǎ cu mama ei care o sprijinǎ în aceastǎ problemǎ. A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu doi ani, din curiozitate, împreunǎ cu doi foști colegi de facultate. Își administrau doza necesarǎ în apartamentul acestora care este închiriat deoarece ei sunt din provincie. La început consumau prin inhalare, doar în weekend, câte o bilǎ, cu timpul au ajuns la trei bile pe zi injectabil. Deoarece familia ei cât și a celorlați doi colegi au o situație materialǎ bunǎ, nu au fost nevoiți sǎ lucreze sau sǎ comitǎ infracțiuni pentru a avea banii necesari procurǎrii drogurilor. Pacienta a început sǎ cearǎ tot mai mulți bani de la mama ei, sǎ lipseascǎ foarte des de acasǎ, nu se mai întorcea cu zilele, sǎ-și mintǎ mama care a bǎnuit cǎ ceva este în neregulǎ. Au avut o ceartǎ aprinsǎ, mama ei a vrut sǎ o pedepseascǎ (nu o mai lǎsa sǎ iasǎ din casǎ) și atunci pacienta i-a mǎrturisit cǎ se drogheazǎ. Dupǎ aproximativ o lunǎ, timp în care au avut mai multe discuții, pacienta a încercat sǎ renunțe la consum și a realizat cǎ este dependentǎ, au ajuns la concluzia cǎ cea mai bunǎ soluție este sǎ urmeze o curǎ de dezintoxicare. Nu a fost diagnosticatǎ cu boli cronice, își dorește sǎ renunțe la droguri, pentru a avea o viațǎ normalǎ, pentru a nu-și pierde relația pe care a avut-o cu mama ei, pentru a nu-și pune viața în pericol.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacienta a fost deschisă și comunicativă.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 24, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu ea pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ trei luni, cǎ se manifestǎ de când a aflat mama ei și de când a conștientizat cǎ este dependentǎ. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, am rugat-o sǎ se gândească care sunt temerile ei cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama de singurǎtate (a scorat-o cu 8), teama cǎ mama sa nu o va mai iubi (a scorat-o 9), teama cǎ nu-și va gǎsi o slujbǎ (a scorat-o cu 7).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientei cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra și a cincea ședințǎ. Am discutat despre temerile pe care le-a acuzat în ședința precedentǎ și am stabilit de comun acord ca prima pe care o vom aborda în termenii modelului ABC sǎ fie teama cǎ mama sa nu o va mai iubi. I-am explicat în ce constǎ aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, am vorbit despre aceastǎ temere, dupǎ care am notat la A iubirea mamei, la C anxietatea resimțitǎ prin palpitații, nervozitate, tremor, prurit, agitație („Mǎ plimb de colo-colo, nu-mi gǎsesc locul”), iar la B gândurile negative automate: „Am dezamǎgit-o și nu mai are cum sǎ mǎ mai iubeascǎ”, „Am mințit-o și pentru cǎ mama nu suportǎ minciuna, n-o sǎ mǎ mai suporte nici pe mine”, „Nu merit sǎ mǎ mai iubeascǎ”, „I-am fǎcut cel mai mare rǎu pe care poate sǎ-l facǎ un copil pǎrintelui sǎu”. Dupǎ ce am identificat aceste gânduri, i-am explicat cǎ la baza lor stau niște distorsiuni cognitive și am discutat pe marginea convingerii „Am mințit-o și pentru cǎ mama nu suportǎ minciuna n-o sǎ mǎ mai suporte nici pe mine”, astfel i-am arǎtat cǎ trage concluzii fǎrǎ a avea dovezi în acest sens, catastrofizeazǎ. Am procedat la fel și cu celelalte gânduri și am gǎsit urmǎtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului și excluderea pozitivului, catastrofizarea. Am înlocuit aceste convingeri cu gânduri mai realiste: „Este adevǎrat cǎ am dezamǎgit-o, dar poate o sǎ ma ierte și o sǎ mǎ iubeascǎ iar”, „Am mai mințit-o și altǎ datǎ și dupǎ ce a aflat adevǎrul m-a iubit în continuare”, „Este rǎu ceea ce am fǎcut, dar sunt lucruri și mai rele”, „Poate cǎ merit sǎ mǎ mai iubeascǎ pentru cǎ i-am adus și bucurii”. I-am dat ca temǎ sǎ scoreze în funcție de cât de mult crede în ele, atât gândurile negative, cât și pe cele mai realiste.
A șasea și a șaptea ședințǎ. Am discutat despre tema avutǎ și am observat cǎ a scorat cu note mai mari gândurile mai realiste, acest lucru demonstrând cǎ modul ei de gândire cu privire la aceastǎ temere a cǎpǎtat o notǎ de realism. Mi-a zis cǎ acest lucru s-a datorat și faptului cǎ a discutat despre aceastǎ teamǎ cu mama ei care o viziteazǎ zilnic. Am abordat urmǎtoarea temere, și anume cea de recidivǎ, am trecut-o în termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea resimțitǎ prin palpitații, senzația de înǎbușealǎ, uscǎciunea gurii, coșmaruri, fricǎ, iar la B „am auzit cǎ mulți au încercat sǎ se lase și nu au reușit, deci nici eu nu o sǎ reușesc”, „vreau sǎ mǎ vindec, dar când o sǎ mǎ externez sigur o sǎ-mi stea gândul doar la heroinǎ ”, „nu o sǎ mai am nici o plǎcere fǎrǎ heroinǎ”.Am rugat-o sǎ se gândeascǎ dacǎ la baza acestor gânduri se aflǎ distorsiuni cognitive și a jdentificat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am combǎtut aceste gânduri,dupǎ care le-a înlocuit cu altele mai realiste, cum ar fi: „sunt totuși toxicomani care au renunțat la heroinǎ, poate o sǎ mǎ numǎr și eu printre ei”, „existǎ posibilitatea sǎ mǎ gândesc și la alte lucruri în afarǎ de heroinǎ”, „poate voi gǎsi și alte activitǎți care sǎ mǎ satisfacǎ”. Am discutat despre avantajele și dezavantajele consumului de droguri, pacienta a constatat cǎ efectele negative au o pondere mai mare și cǎ avantajele obținute în urma consumului sunt pe termen scurt.
A opta ședințǎ. Am discutat despre relațiile sale interpersonale, mi-a spus cǎ are câțiva prieteni cu care nu s-a mai întâlnit de ceva timp pentru cǎ ea era preocupatǎ de procurarea și administrarea drogurilor și nici nu dorea ca aceștia sǎ o vadǎ sub influența substanțelor. Am hotǎrât sǎ vorbim despre teama de singurǎtate dupǎ care sǎ completǎm tabelul. Astfel am notat la A singurǎtatea, la C anxietatea resimțitǎ (nervozitate, agitație, fricǎ,), iar la B gândurile negative: „toți prietenii or sǎ mǎ evite”, „dacǎ umblǎ cu mine o sǎ fie catalogați ca fiind și ei drogați”, „nu voi mai inspira încredere”, „nimeni nu-și dorește o prietenǎ toxicomanǎ”. Apoi am rugat-o sǎ identifice distorsiunile cognitive și am notat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite – ghicirea viitorului, etichetarea, amplificarea, centrarea asupra defectelor și neluarea în considerare a calitǎților. Am înlocuit apoi gândurile negative cu altele mai realiste cum ar fi: „unii or sǎ mǎ evite, dar e posibil ca unii sǎ mǎ accepte”, „este posibil ca cineva sǎ-mi accepte trecutul”, „poate cu timpul voi câștiga încrederea cuiva”, „am și câteva calitǎți și poate vor ține seamǎ și de ele nu doar de faptul cǎ sunt o toxicomanǎ”. Deoarece am observat cǎ și-a însușit cât de cât aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ i-am dat ca temǎ sǎ trateze teama cǎ nu-și va gǎsi o slujbǎ în termenii modelului ABC.
A noua ședințǎ. pacienta și-a fǎcut tema, am discutat pe seama tabelului realizat de ea și astfel mi-a confirmat cǎ și-a însușit tehnica modelului ABC. I-am sugerat ca de acum înainte, atunci când o vor invada gândurile negative, când va avea stǎri de anxietate sǎ se foloseascǎ de ceea ce a învǎțat în timpul ședințelor de psihoterapie.
A zecea ședințǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 4, teama de singurǎtate a scorat-o cu 4, teama cǎ mama sa nu o va mai iubi a scorat-o 2, teama cǎ nu-și va gǎsi o slujbǎ a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 17, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
Pacientul 10 este bǎrbat, are 25 de ani, a renunțat la Facultatea de Automaticǎ și Calculatoare în anul II de studiu, nu lucreazǎ. Locuiește împreunǎ cu pǎrinții care sunt avocați. A început sǎ consume heroinǎ în urmă cu doi ani, injectabil, datoritǎ curiozitǎții, împreunǎ cu prietenii săi, în diverse locații. La început consuma o bilă pe zi, în ultima perioadǎ ajungând să consume patru bile pe zi. Datoritǎ situației materiale bune a pǎrinților nu a fost nevoit sǎ fure, dar în schimb vindea lucruri din casǎ. Acesta a fost și motivul pentru care părinții au început să bănuiască că este ceva în neregulă cu fiul lor. L-au urmărit și au aflat că este consumator de heroină, pacientul a recunoscut acest lucru, dar le-a spus că ar vrea să se lase, dar nu poate pentru că „drogurile sunt mai puternice decât el”. Pentru a-l ajuta, părinții s-au informat cu privire la tratamentul necesar în astfel de situații, l-au determinat pe fiul lor să-l încerce, însă deoarece nu a suportat sevrajul, a continuat să se drogheze. Observând că problema devine din ce în ce mai serioasă, au convenit de comun acord ca acesta să primească ajutor de specialitate, să fie internat într-o clinică de dezintoxicare. Starea de sǎnǎtate a pacientului este bună, nu suferă de boli cronice. Își dorește sǎ renunțe la droguri pentru a-și continua studiile, „pentru a avea un rost în viață”, pentru a fi independent. Beneficiazǎ de sprijinul familiei și al iubitei sale care nu este toxicomană.
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ ședințe, pacientul a fost deschis și comunicativ.
Interviul de evaluare (a treia ședințǎ):
I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obținut scorul 25, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitații, transpirații, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ, îngrijorare. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanșat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de câteva luni, cǎ se manifestǎ de când iubita lui l-a amenințat că-l va părăsi, de când a conștientizat cǎ este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuțiilor, l-am rugat sǎ se gândească la temerile lui cele mai mari și apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie l-am rugat sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 8), teama că îl va părăsi prietena (a scorat-o cu 6), teama cǎ nu-și va putea continua studiile (a scorat-o 6), teama de etichetare (a scorat-o cu 9).
În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de ședințe, intervalul de timp dintre ședințe și i-am explicat pacientului cǎ va avea și teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în ședința urmǎtoare și pe care va trebui sǎ și-l însușeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reținutǎ pânǎ la sfârșitul terapiei.
A patra ședință. Am vorbit despre temerile sale și am căzut de comun acord să discutăm despre cea pe care a scorat-o cu nota cea mai mare, teama de etichetare. Mi-a relatat că îi este frică să se externeze deoarece atunci când va ieși toată lumea îl va cataloga tot un drogat deși el va face tot posibilul să se schimbe. Când se gândește la acest lucru, se simte neputincios, este încordat, irascibil, dezamăgit, îi este teamă de ce îl așteaptă, este agitat și totodată se gândește că nu va scăpa niciodată de această etichetă, orice ar face. După această discuție i-am explicat că are o gândire negativă, că este nevoie de o schimbare în stilul său de gândire și că de aceea ne vom folosi de modelul ABC. După ce i-am explicat această tehnică terapeutică și m-am asigurat că a înțeles despre ce este vorba, am notat la A etichetarea, la C anxietatea resimțită de el prin simptomele menționate de el, comportamentul de evitare, iar la B „Toți vor vedea în mine doar un drogat, că de fapt asta sunt”, „Nu voi putea niciodată să scap de eticheta asta”, „Pe lângă faptul că vor spune că sunt un drogat vor spune că sunt și nebun fiindcă am fost internat la psihiatrie”. I-am explicat că la baza acestor convingeri stau niște distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, prezicerea viitorului, desprinderea de concluzii pripite, amplificarea defectelor și minimalizarea calităților, catastrofizarea. Apoi am înlocuit gândurile negative cu unele mai realiste: „Majoritatea vor vedea în mine doar un drogat, dar dacă mă las, lucrurile s-ar putea schimba”, „Nu voi scăpa prea curând de eticheta asta”, „Unii oameni știu că la psihiatrie nu sunt internați doar nebuni”. L-am rugat ca până la următoarea întâlnire să mai găsească și alte gânduri mai realiste.
A cincea și a șasea ședință. Am vorbit despre gândurile alternative pe care le-a găsit și despre argumentele aduse în favoarea acestora. Am observat o schimbare în gândirea sa. Am trecut la teama de recidivă, după o detaliere a acestei probleme, am trecut-o în termenii modelului ABC astfel, la A am notat recidiva, la C am notat anxietatea resimțită prin palpitații, tensiune, agitație, frică, somn neodihnitor, iar la B convingerile negative automate: „Am mai încercat să mă las o dată și n-am reușit, deci niciodată nu voi reuși”, „Prietenii mă vor căuta și sunt sigur că mă vor corupe”, „Nu voi avea puterea să mă abțin”. L-am rugat să identifice distorsiunile cognitive și cu puțin ajutor a reușit, astfel a identificat suprageneralizarea, filtrarea mentală asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite – ghicirea viitorului. Apoi i-am spus să înlocuiască aceste convingeri cu unele mai realiste, astfel s-a gândit că „Acum am reușit să trec peste sevraj, deci este posibil să pot renunța la consum”, „Este posibil ca ei să mă caute și să nu încerce să mă corupă”, „Poate voi găsi puterea să mă abțin”. Am mai discutat apoi cât de mult crede în acestea, despre efectele pozitive și negative ale consumului de droguri.
A șaptea și a opta ședință. Am discutat despre relația de cuplu în care este implicat, mi-a relatat că este împreună cu iubita sa de un an jumătate, că aceasta a aflat că este consumator pe parcursul relației, acesta fiind momentul în care au început să apară certuri, nemulțumiri și reproșuri din partea ei. Totuși, deoarece îl iubește, aceasta a rămas alături de el doar cu condiția ca el să renunțe la heroină. Teama sa constă în faptul că iubita lui îl va părăsi deoarece i-a făcut mult rău și a dezamăgit-o. Am trecut problema în termenii modelului ABC notând la A gândul că prietena îl va părăsi, la C anxietatea resimțită prin palpitații, somn intermitent, dureri de cap, tensiune, frică, comportament de evitare (evită să discute cu prietena lui despre acest aspect), iar la B gândurile negative automate „Lângă mine a avut parte numai de suferințe”, „Sunt sigur că este alături de mine doar din compasiune, nu că m-ar iubi”, „Nimeni nu poate iubi un asemenea om”, „nici o femeie nu-și poate dori un viitor lângă un asemenea bărbat”. L-am solicitat să îmi aducă argumente și/sau dovezi care să demonstreze, să susțină cele spuse de el. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri (filtrarea mentală a negativului și excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite-citirea gândurilor, suprageneralizarea) și apoi l-am rugat să scoreze gândurile negative pe o scală de la 0 la 100 în funcție de cât de mult crede în ele. Am trecut la găsirea unor gânduri alternative mai realiste și am notat: „lângă mine a avut parte de multe suferințe, dar au fost și câteva clipe fericite”, „poate că ține la mine, altfel m-ar fi părăsit de mult”, „pot fi iubiți și toxicomanii”, „sunt femei care trăiesc alături de toxicomani”. L-am solicitat să scoreze și aceste gânduri mai realiste pe o scală de la 0 la 100 în funcție de cât de mult crede că așa stau lucrurile. Deoarece nu exista o diferență netă între scorurile date gândurilor negative și celor mai realiste, i-am dat ca temă să găsească mai multe argumente în favoarea convingerilor alternative.
A noua ședință. Am discutat despre argumentele pe care le-a identificat și apoi am vorbit despre o altă teamă menționată de el în interviul de evaluare și anume teama că nu-și va putea continua studiile. Am dezbătut această problemă în detaliu, însă nu am notat nimic pentru că l-am rugat pe el ca până data viitoare să facă acest lucru folosind modelul ABC. Am procedat astfel pentru a verifica dacă subiectul și-a însușit această tehnică terapeutică.
A zecea ședință. Am discutat pe baza tabelului realizat de pacient și am observat că și-a însușit tehnica modelului ABC, a identificat mai întâi gândurile negative, apoi distorsiunile cognitive și în final le-a înlocuit cu unele mai realiste. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare și l-am rugat sǎ le scoreze din nou, astfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama că îl va părăsi prietena a scorat-o cu 3, teama cǎ nu-și va putea continua studiile a scorat-o 3, teama de etichetare a scorat-o cu 5.
Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obținut scorul 18, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.
În urma acestor ședințe pacienților li s-a spus că vor fi contactați telefonic după cincisprezece zile pentru a verifica dacă au reușit sau nu să treacă de perioada critică.
6. Interpretarea datelor
În urma studiului de caz la care au participat 10 toxicomani aflați în cura de dezintoxicare se observă că deși provin din medii sociale diferite, au un nivel de instruire diferit, toți se confruntă cu aceeași problemă și anume dependența de heroină. Fiecare dintre ei își dorește să renunțe la consum și conștientizează că au de dus o luptă dificilă în acest sens. Tocmai acest lucru a dus la implicarea lor directă în terapie, toți și-au rezolvat sarcinile pe care le-au avut de îndeplinit, au comunicat deschis. În interviul de evaluare am demonstrat cu ajutorul chestionarului BAI că toți cei zece pacienți toxicomani prezintă stări de anxietate, această afirmație având drept fundament faptul că toți au obținut scoruri cuprinse între 22 și 35, scoruri ce indică un grad de anxietate moderată. De asemenea se observă că aceștia au atât temeri comune cum ar fi teama că vor recidiva, cât și temeri ce țin de particularitățile fiecărui individ în parte, existând totuși același factor declanșator și anume consumul de heroină. În urma ședințelor de psihoterapie disconfortul determinat de stările de anxietate a fost diminuat, acestea fiind resimțite la o intensitate mai mică.
Din primele ședințe reiese că stările de anxietate sunt întreținute de o gândire negativă, distorsionată, care duce la un comportament dezadaptativ, dar și la apariția și menținerea problemei. În urma explicării acestor lucruri cu ajutorul modelului ABC se observă că toți subiecții au învățat să identifice distorsiunile cognitive, au început să gândească mai realist, s-au convins că prin schimbarea stilului negativ de gândire pot fi modificate, ameliorate sau chiar vindecate tulburările emoționale și comportamentele dezadaptative. Însușindu-și modelul ABC pacienții au învățat cum pot fi combătute gândurile negative formându-și deprinderea de a gândi mai realist.
Din reevaluarea făcută în a zecea ședință cu același chestionar BAI se observă că scorurile obținute de pacienți sunt semnificativ mai mici. Acest lucru demonstrează că tehnica modelul ABC a fost eficientă, i-a ajutat pe acești toxicomani să-și restructureze modul de gândire, deci a contribuit la ameliorarea stărilor de anxietate. Deoarece după cele cincisprezece zile de la externare pacienții au relatat că au depășit perioada critică, cǎ nu au recidivat, se observă că tratamentul terapeutic a fost eficient.
Series 1- scorul obținut de subiecți la chestionarul BAI în interviul de evaluare;
Series 2- scorul obținut de subiecți la chestionarul BAI în ultima ședințǎ de terapie când
s-a fǎcut reevaluarea.
Series 1 – reprezintǎ scorurile obținute de cei 10 pacienți la chestionarul BAI în interviul
de evaluare, scoruri ce reprezintǎ un grad moderat de anxietate;
Series 2 – reprezintǎ scorurile obținute de cei 10 pacienți la chestionarul BAI în ultima
ședințǎ de terapie când s-a fǎcut reevaluarea. Aceste scoruri reprezintǎ un grad
scǎzut de anxietate.
Capitolul IV
Concluzii
Consumul de droguri poate avea un rol foarte important în apariția și dezvoltarea unor stări nevrotice. Astfel, cu ajutorul chestionarului BAI s-a demonstrat prima ipoteză potrivit căreia toxicomanii prezintă stări de anxietate. Acest lucru nu poate fi generalizat deoarece la acest studiu au participat 10 subiecți instituționalizați într-un centru de dezintoxicare, diagnosticați cu toxicodependență.
S-a putut trece la demonstrarea celei de-a doua ipoteze care presupunea că stările de anxietate ale pacienților toxicomani pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, a tehnicii modelului ABC. Prin reevaluarea stărilor de anxietate făcută în ultima ședință de terapie atât cu ajutorul scalei de autoevaluare, cât și cu chestionarul BAI, se observă că stările de anxietate au fost ameliorate. Deci se poate spune că și această ipoteză a fost confirmată.
Pentru a putea fi validată și cea de a treia ipoteză a fost necesară o constatare a eficienței tratamentului aplicat. De aceea fiecare pacient a fost intervievat telefonic după cincisprezece zile de la externare, acest interval de timp constituind cea mai dificilă perioadă în sensul recăderii. Toți subiecții au depășit această perioadă nerecidivând, dat fiind că au beneficiat de sprijinul apropiaților, dar și că în momentele de cumpănă au recurs la ceea ce și-au însușit în timpul terapiei.
Deoarece această cercetare s-a realizat pe baza unor metode calitative pornind de la o bază teoretică, validitatea rezultatelor obținute e parțială. Astfel, acest studiu poate fi un reper pentru o lucrare mai amplă care să abordeze această temă atât din punct de vedere calitativ, cât și cantitativ pentru a verifica dacă aceste concluzii pot fi generalizate.
Bibliografie
Albu, M. – Construirea și utilizarea testelor psihologice, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1988;
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994;
Arseni, C.; Golu, M.; Dănăilă, L. – Psihoneurologie, Ed. Academiei, București, 1983;
Chabrol, H. – Les toxicomanies de l’ adolescent, Ed. Presse, Paris, 1992;
Chiriță, R. și V.; Papari, A. – Manual de psihiatrie clinică și psihologie medicală, Ed. Fundației Andrei Șaguna; Constanța, 1992;
Cristea, D. – Tratat de psihologie socială, Ed. Pro Transilvania, București, 2001;
Dafinoiu, I. – Sugestie și hipnoză, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;
Dafinoiu, I.; Vargha, J.L. – Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaș, 2005;
Enăchescu, C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, București, 2001;
Enătescu, V. – Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1981;
Filimon, L. – Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, București, 2002;
Freud, S. – Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieții cotidiene, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980;
Golu, M. – Dinamica personalității, Editura Geneze, București 1993;
Golu, M. – Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, București, 2002;
Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. – Hipnoza și forțele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, București, 1991;
Holdevici, I. – Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993;
Holdevici, I. – Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995;
Holdevici, I. – Autosugestie și relaxare, Ed. Ceres, București, 1995;
Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997;
Holdevici, I. – Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Ameliorarea performanțelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapii scurte, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Hipnoza clinică, Ed. Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie rațional emotivă și cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapia anxietății, Ed. Dual Tech, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, București, 2003;
Holdevici, I. – Hipnoterapia: teorie și practică, Ed. Dual Tech, București, 2004;
Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Ed. Științelor Medicale, București, 2005;
Iamandescu, I. B. – Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, București, 1995;
I.C.D. 10 – Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994
Iluț, P. – Abordarea calitativă a socioumanului, Ed. Polirom, Iași, 1997;
Ionescu, G. – Psihoterapia, Ed. Științifică, București, 1990;
Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995;
Iovu, M. – Droguri legale, Ed. Monitorul Oficial, București, 2003;
Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. – Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureși, 2002;
Mihai, S. L. – 14 pași în lumea drogurilor, Ed. Universității București, București, 2005;
Popescu-Neveanu, V. – Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București, 1981;
Porot, A. și M. – Toxicomaniile, Ed. Științifică , București, 1999;
Postel, J. – Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, 1998, București, trad. Leonard Gavriliu;
Predescu, V. – Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I și II, București, 1989-1997;
Prelipceanu, D. – Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, București, 2003;
Rășcanu, R. – Psihologia comportamentului deviant, Ed. Universitară, București, 1994;
Rășcanu, R. – Psihologie medicală și asistență socială, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;
Rășcanu, R. – Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, București, 1995;
Rășcanu, R. – Alcool și droguri-virtuți și capcane pentru tineri, Ed. Universității, București, 2004;
Șchiopu, U.; Verzea E. – Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1997;
Tihan, E. și L.; Drăgulănescu, C.; Oprea, C. – Modificări neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluare și managementul de caz, Ed. Focus, București, 2004;
Tudose F. și C.; Dobranici, L. – Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002;
Zamfirescu, V. D. – Introducere în psihanaliza freudiană și post freudiană, Ed. Trei, București, 2003;
Zlate, M. – Eul și personalitatea, Ed. Trei, ediția a III-a, București, 2002.
Anexe
Anexa 1
Modelul ABC
Anexa 2
Inventarul de anxietate al lui Beck
(BAI)
Mai jos este o listǎ a simptomelor specifice anxietǎții. Vǎ rog sǎ citiți cu atenție fiecare item din listǎ. Indicați cât de mult v-au deranjat aceste simptome în ultima lunǎ, inclusiv astǎzi, încercuind cifra care corespunde spațiului din coloana alǎturatǎ fiecǎrui simptom.
Scorare – se însumează rezultatele fiecǎrei coloane. Apoi se însumează totalul de la fiecare coloanǎ pentru a obține scorul total. Se notează scorul obținut.
Interpretare
Un scor între 0-21 indicǎ un grad de anxietate scǎzut. De obicei acesta este un lucru bun. Oricum, este posibil ca scorul sǎ fie nerealist, fie datoritǎ negǎrii, fie datoritǎ faptului cǎ a învǎțat sǎ mascheze simptomele specifice anxietǎții. Un grad de anxietate scǎzut ar putea indica o detașare de sine , de ceilalți sau de mediu.
Un scor între 22-35 indicǎ un grad de anxietate moderat. Corpul subiectului încearcǎ sǎ spunǎ ceva. Trebuie să se gândească la patternuri adicǎ de ce și când a avut simptomele descrise în lista de mai sus. De exemplu, dacǎ se întâmplǎ când vorbește în public și la slujbǎ are multe prezentǎri ar trebui sǎ gǎsească diverse cǎi sǎ se calmeze înainte de a vorbi sau sǎ-i lase pe ceilalți sǎ prezinte. S-ar putea sǎ aibă niște probleme care se cer a fi rezolvate. Nu este grav, dar trebuie sǎ gǎsească o cale de a-și controla stresul.
Un scor final care depǎșește 36 este o cauzǎ potențialǎ de îngrijorare. Încǎ o datǎ, trebuie să se gândească când are aceste simptome pe care le-a încercuit. Persistența și gradul mare de anxietate nu este un semn al unei tulburǎri mintale. Totuși, este o tulburare care necesitǎ tratament, un consult la psihiatru sau la psiholog dacǎ simptomele persistǎ.
Bibliografie
Albu, M. – Construirea și utilizarea testelor psihologice, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1988;
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994;
Arseni, C.; Golu, M.; Dănăilă, L. – Psihoneurologie, Ed. Academiei, București, 1983;
Chabrol, H. – Les toxicomanies de l’ adolescent, Ed. Presse, Paris, 1992;
Chiriță, R. și V.; Papari, A. – Manual de psihiatrie clinică și psihologie medicală, Ed. Fundației Andrei Șaguna; Constanța, 1992;
Cristea, D. – Tratat de psihologie socială, Ed. Pro Transilvania, București, 2001;
Dafinoiu, I. – Sugestie și hipnoză, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;
Dafinoiu, I.; Vargha, J.L. – Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaș, 2005;
Enăchescu, C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, București, 2001;
Enătescu, V. – Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1981;
Filimon, L. – Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, București, 2002;
Freud, S. – Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieții cotidiene, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980;
Golu, M. – Dinamica personalității, Editura Geneze, București 1993;
Golu, M. – Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, București, 2002;
Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. – Hipnoza și forțele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, București, 1991;
Holdevici, I. – Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993;
Holdevici, I. – Sugestiologie și terapie sugestivă, Ed. Victor, București, 1995;
Holdevici, I. – Autosugestie și relaxare, Ed. Ceres, București, 1995;
Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 1997;
Holdevici, I. – Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Ameliorarea performanțelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapii scurte, Editura Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Hipnoza clinică, Ed. Ceres, București, 2000;
Holdevici, I. – Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie rațional emotivă și cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapia anxietății, Ed. Dual Tech, București, 2000;
Holdevici, I. – Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, București, 2003;
Holdevici, I. – Hipnoterapia: teorie și practică, Ed. Dual Tech, București, 2004;
Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viață optim, Ed. Științelor Medicale, București, 2005;
Iamandescu, I. B. – Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, București, 1995;
I.C.D. 10 – Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994
Iluț, P. – Abordarea calitativă a socioumanului, Ed. Polirom, Iași, 1997;
Ionescu, G. – Psihoterapia, Ed. Științifică, București, 1990;
Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asclepios, București, 1995;
Iovu, M. – Droguri legale, Ed. Monitorul Oficial, București, 2003;
Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. – Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureși, 2002;
Mihai, S. L. – 14 pași în lumea drogurilor, Ed. Universității București, București, 2005;
Popescu-Neveanu, V. – Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București, 1981;
Porot, A. și M. – Toxicomaniile, Ed. Științifică , București, 1999;
Postel, J. – Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, 1998, București, trad. Leonard Gavriliu;
Predescu, V. – Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I și II, București, 1989-1997;
Prelipceanu, D. – Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, București, 2003;
Rășcanu, R. – Psihologia comportamentului deviant, Ed. Universitară, București, 1994;
Rășcanu, R. – Psihologie medicală și asistență socială, Ed. Științifică și Tehnică, București, 1996;
Rășcanu, R. – Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, București, 1995;
Rășcanu, R. – Alcool și droguri-virtuți și capcane pentru tineri, Ed. Universității, București, 2004;
Șchiopu, U.; Verzea E. – Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1997;
Tihan, E. și L.; Drăgulănescu, C.; Oprea, C. – Modificări neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluare și managementul de caz, Ed. Focus, București, 2004;
Tudose F. și C.; Dobranici, L. – Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, București, 2002;
Zamfirescu, V. D. – Introducere în psihanaliza freudiană și post freudiană, Ed. Trei, București, 2003;
Zlate, M. – Eul și personalitatea, Ed. Trei, ediția a III-a, București, 2002.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Toxicomania (ID: 166459)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.