Tiroidita autoimună Hashimoto reprezintă cea mai răspândită formă a afecțiunilor tiroidiene, ce afectează un număr mare de persoane și întâlnită la… [309216]

Introducere

Tiroidita autoimună Hashimoto reprezintă cea mai răspândită formă a [anonimizat].

Hipotiroidismul este o [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat]. Prevenirea, diagnosticul, [anonimizat].

Cu toate că nu se poate găsi o [anonimizat] a preveni progresia spre complicații mult mai grave. Creșterea concentrațiilor hormonilor de stimulare ai glandei tiroide (TSH) și anticorpilor tiroidieni înainte de apariția simptomelor clinice și pentru identificarea persoanelor cu risc de progresie pentru a semnala hipotiroidismul.

[anonimizat], respectarea tratamentului și monitorizarea constantă a evoluției bolii.

Scopul acestei lucrări a fost evaluarea incidenței tiroiditei autoimune în cadrul Laboratorului Medcenter București pe perioada 01.07.2019-01.06.2020, prin detectarea autoanticorpilor specifici cu ajutorul metodelor imunologice de tip ELISA.

Capitolul I. Diagnosticul imunologic al maladiilor autoimune

I.1.DEFINITIA MALDIILOR AUTOIMUNE

Maladiile autoimune sunt afecțiuni ce se datorează unui răspuns nepotrivit al sistemului imun împotriva propriului organism. [anonimizat] “self” [anonimizat]/sau organe. [anonimizat] a [anonimizat] (Davidson și Diamond, 2001).

Bolile autoimune includ peste 70 de maladii diferite care afectează aproximativ 5% din populația țării.Aceste maladii au o [anonimizat] (Davidson și Diamond, 2001).

I.2.[anonimizat], [anonimizat], declanșându-se răspunsul imun (Mihăescu G. și colab., 2009).

[anonimizat] (Davidson și Diamond, 2001). Studiile epidemiologice au demonstrat că factorii gnetici sunt determinanți cruciali ai susceptibilității la o [anonimizat] (Mihăescu G. și colab., 2009).

Dmediu

Chiar și la o persoană predispusă genetic, o [anonimizat]. De exemplu, incidența atât a diabetului de tip 1 cât și scleroza multiplă într-o populație se schimbă pe măsură ce membrii migrează în regiuni diferite (Davidson și Diamond, 2001).

Dinfecțioși

Antigenele microbiene au potențialul de a iniția autoreactivitate prin mimetică moleculară, activare policlonală sau eliberarea antigenelor sechestrate. La oameni, febra reumatică reprezintă un răspuns autoimun declanșată de infecția streptococică și mediată de reactivitate încrucișată între streptococ și miozina cardiacă. În diabetul autoimun, celulele T recunosc atât o peptidă derivată din acid glutamic-decarboxilaza și o peptida analogă de la proteina P2-C de la coxsackievirus (Davidson și Diamond, 2001).

În cazul majorității bolilor autoimune la om, nu există dovezi clare că reactivitățile antigenice încrucișate sunt de importanță patogenă. Deși nespecific dovedit, este clar că inflamația, chiar și în absența infecției, poate declanșa autoreactivitate (Davidson și Diamond, 2001).

Maladiile infecțioase cum ar fi sifilisul sau lepra, pot determina sinteza autoanticorpilor care duc la pierderea echilibrului mecanismelor imunologice centrale. Răspunsul autoimun este declanșat de novo sau este amplificat după infecția cu diverse varietăți de virusuri ADN și ARN (Mihăescu G. și colab., 2009).

Dneinfecțioși

S-a demonstrat că predispoziția la maladii autoiume este mai mare la femei, decât la bărbați, iar bărbații care au o maladie autoimună, nivelul de hormoni estrogeni este mai mare. De asemenea, medicamentele pot modifica influența sistemul imunitar. Procainamida induce în mod regulat anticorpi antinucleari și uneori induce lupus eritematos sistemic (Davidson și Diamond, 2001).

În cele din urmă, substanțele străine pot acționa ca haptene și activa autoantigene imunogene. Peniciline și cefalosporinele, de exemplu, se pot lega de membrana

ă un antigen nou care autoanticorp care determină anemie hemolitică. Gliadin, un component al glutenului de grâu, este un substrat pentru transglutaminaza tisulară, o enzimă și complexul format din aceste proteine ​​induce sinteza de anticorpi atât împotriva gliadinei cât și transglutaminazei. Există dovezi din ce în ce mai mari că TNF- a, care este benefic în boala Crohn și poliartrita reumatoidă, pot induce anticorpi antinucleari și poate duce și la lupus eritematos sistemic și scleroza multiplă la anumite personae (Davidson și Diamond, 2001).

Mai multe tipuri de celule sunt importante în controlul autoreactivității: celule T CD1, celule T cu receptori g / d , CD4 + CD25 + și celule T. Unele dintre aceste celule, de exemplu, celule CD4 + CD25 + se maturează în timus, altele necesită activare de către autoantigene la periferie. De exemplu, la gemeni monozigotici discordanți pentru diabet, nivelurile de celule T CD1 restricționate sunt mult diminuate la gemenul afectat (Davidson și Diamond, 2001).

I.3. EFECTORII IMUNITARI IMPLICAȚI IN PATOLOGIA MALADIILOR AUTOIMUNE

În maladiile autoimune pot fi detectați un număr mare de anticorpi serici diferite structuri ale celulei (acid nucleic, molecule nucleare, receptori sau alte componente celulare funcționale). Acești anticorpi joacă un rol central în diagnosticul și clasificarea acestor tulburări. Multe studii au arătat că pacienții pot autoanticorpi cu mulți ani înainte să manifeste simptome clinice și detectarea acestora are valoare mare de diagnostic (Lleo și colab., 2010).

Indiferent de mecanismul declanșator, maladiile autoimune se caracterizeazã prin sinteza autoanticorpilor sau prin generarea limfocitelor T autoreactive. Leziunile tisulare consecutive acțiunii efectorilor imunitari, se produc pe una din urmãtoarele cãi:

– autoanticorpii au, uneori, o acțiune directă  fațã de antigenele tisulare cu care formeazã complexe imune. Se activeazã complementul și rezultatul este liza celulelor;

– alteori, autoanticorpii au acțiune indirectã. Complexele imune (Ag – Ac – C) se depun la nivelul vaselor mici (arteriole, capilare) din diferite organe și produc reacții inflamatorii, consecința fiind distrugerea țesutului;

– în alte cazuri, țesutul țintã este lezat sub acțiunea limfocitelor Tc infiltrate (Mihăescu G. și colab., 2009).

Mecanisme patogene ale autoanticorpilor în maladiile autoimune

Mecanismele patogene ale unor autoanticorpi sunt încă parțial neclare, iar altele probabil nu au efect patogen (adică cele generate ca răspuns la leziunile tisulare), în acest fel au fost studiate diferite mecanisme celulare autoimune mediate de mulți autoanticorpi. Unele mecanisme patogene sunt unice autoimunității, cum ar fi sinteza de noi anticorpi împotriva receptorilor de pe suprafața celulelor care afectează funcția lor (de exemplu, în miastenia gravis), în timp ce în alte maladii putem identifica același tip de mecanisme implicate în apărarea microbiană (adică legarea suprafeței celulare și liza). Se consideră că majoritatea maladiilor autoimune au o patogeneză extrem de complexă și implică mai multe căi celulare și umorale (Lleo și colab.., 2010).

Unul dintre mecanismele patogene ale distrugerea citotoxică a celulelor care expun unantigen de suprafață.  Sistemul complement este un grup de proteine ​​plasmatice care pot fi activate de componente microbiene. Una dintre cele mai importante funcții ale sistemului complement este liza celulară. De obicei, subunitatea C1q la fragmente Fc de IgG sau IgM care a format un complex cu antigene de membrană. O astfel de legătură duce la modificarea conformației moleculei C1q și conversia omologului în subcomponentele C1r și C1 s, specii care activează catalitic primul pas al căii clasice de activare a complementului. Atașare secvențială a diferitelor componente ale complementului formează în cele din urmă o structură inelară care poate pătrunde în stratul lipidic al membranei celulare și este permeabilă la electroliți și apă. Acest mecanism este comun în reacțiile autoimune precum anemia hemolitică autoimună sau lupus eritematos sistemic (Lleo și colab., 2010).

Alții cercetători au stabilit o conexiune între interacțiunea complement/ TLR și Th17, ce oferă noi asupra mecanismului de acțiune al complementului în autoimunitate. Studiul lor arată că activarea complementului și mai TLR la șoareci duce la sinteza sinergică a factorilor serici care au promovat diferențierea Th17 de la celulele anti-CD3 / CD28 sau celule T stimulate de antigen. Complementul nu este singura cauză a lizei celulare mediate de autoanticorpi (Lleo și colab., 2010).

Macrofagele sunt implicate și ele în liza celulară mediată de autoanticorpi. Macrofagele sunt celule cu durată lungă de viață cu rol important în sistemul de apărare împotriva elementelor străine prin fagocitoză și distrugerea ulterioară. Acest mecanism patogen se întâlnește des în anumite maladii autoimune; de exemplu, în anemia hemolitică autoimună celulele roșii ale sângelui acoperite cu autoanticorpi IgG împotriva unui antigen de suprafață celulară sunt eliminate din circulație prin absorbția macrofagă în urma interacțiunea FcR- cu anticorp. Aceleași mecanisme sunt implicate în neutropenie autoimună sau limfopenie, prezentă adesea la pacienții cu lupus eritematos sistemic (Lleo și colab., 2010).

În sarcină pot traversa pot determina apariția unei maladii la făt sau la nou-născut. Maladiile care pot fi transferate în acest fel sunt cauzate în mare parte de anticorpi antigene de suprafață celulară, ceea ce sugerează că accesibilitatea antigenelor este un factor important care determină patogenitatea. În lupus neonatal (NLS) sunt afectate o varietate de organe diferite: inimă, piele, ficat și diferite elemente ale sângelui, sunt toate legate de anticopi anti-SSA / Ro-SSB din circulația maternă și fetală; autoanticoprii materni trec prin filtrul placentar și recunosc antigene exprimate în sângele cardiocitelor apoptotice. Opsonizarea cu autoanticorpi materni inhibă clearance-ul macrofage și produce citokine inflamatorii. Alte maladii care pot fi transmise placentar sunt bolile Graves, miastenia gravis, și purpura trombocitopenică (Lleo și colab., 2010).

Sistemul imun adaptativ prezintă un rol important în apărarea împotriva agenților infecțioși a elaborat o serie de mecanisme de toleranță, care împiedică răspunsurile necorespunzătoare împotriva auto-antigenelor. Unele limfocite auto-reactive după maturare și, în prezența semnalelor de pericol din sistemul imunitar înnăscut, devin active și provoacă boli autoimune (Wegner și colab., 2009).

În autoimunitatea cu specificitate de organ, antigenele sunt de obicei hormoni, enzime sau receptorii restrânși în mare măsură la un anumit organ. Tiroidita Hashimoto și boala Graves sunt cele mai bune exemple, în care atât autoantigenele cât și patologia se concentrează exclusiv la glanda tiroidă. Alte exemple pot fi gastrita autoimună, boala celiacă și diabetul de tip I (Wegner și colab., 2009).

În autoimunitatea organ nespecifică, antigenele sunt numerice și pot include acizi nucleici, nucleoproteine, ribonucleoproteine, enzime intracelulare, fosfolipide ale membranei și proteine ​​plasmatice. Unul dintre cele mai importante exemple este lupusul eritematos sistemic în care anticorpi sunt direcționați către antigene celulare omniprezente și sunt implicate mai multe organe. Excepții de la acest model sunt boli specifice organelor cu autoantigene omniprezente, cum ar fi polimiozita și ciroza biliară primară (Wegner și colab., 2009).

Scleroza multiplă (SM) este o excepție de la bolile autoimune, unde s-au propus un număr de autoanticorpi candidați, dar niciunul s-a demonstrat că sunt ținte specifice bolii. S-a precizat că autoimunitatea în SM poate fi datorată în totalitate celulelor T. Alte boli inflamatorii cronice comune Boala Crohn și colita ulcerativă. Ambele prezintă multe caracteristici ale bolilor autoimune și se presupune că ar avea autoantigene proprii specifice (Wegner și colab., 2009).

Din punct de vedere clinic, bolile autoimune pot fi diagnosticate și clasificate prin detectarea autoanticorpilor serici specifici. Un număr de diferite tehnologii, cum ar fi, imunofluorescența indirectă (IIF), teste ELISA și imunoblot au fost utilizate cu succes în ultimele decenii pentru detectarea anticorpilor (Wegner și colab., 2009).

Prezența autoanticorpilor este, uneori, un indiciu al riscului pentru viitoare maladii autoimune, iar alteori, titrul lor seric este o reflectare directã a amplitudinii dezordinii autoimune. Evidențierea autoanticorpilor uneori nu poate fi specifică pentru diagnosticul unei maladii, deoarece se pot gãsi și în serul organismului normal. Prezența unor autoanticorpi în serul normal se găsește într-o frecvență variabilã în funcție de vârstã și sex: cea mai micã frecvențã, în serul bãrbaților tineri, iar în serul femeilor vârstnice, frecvența este cea mai mare. (Mihăescu G. și colab., 2009).

M

Imunofluorescență indirectă

IIF folosește secțiuni de țesut sau celule cultivate ca sursă antigenică și detectează recunoașterea specifică a autoanticorpilor autohtoni. Utilizează culturi celulare sau secțiuni de țesuturi care sunt incubate cu un ser de test conținând un anticorp; după eliminarea anticorpilor în exces prin spălare, se leagă un al doilea anticorp marcat cu fluorocrom aplicat pentru a detecta anticorpii. Rezultatete pot fi analizate folosind un microscop de fluorescență (Wegner și colab., 2009).

Prezența mai multor ținte antigenice pe secțiuni de țesut oferă o sensibilitate generală bună la diluarea serurilor adecvate și nu necesită echipamente sofisticate și nu este o tehnică costisitoare.  Există și anumite limitări, cum ar fi indisponibilitatea țesutului, specificitatea redusă a anticorpilor, interpretarea rezultatelor necesită un operator experimentat (Wegner și colab., 2009).

ELISA

ELISA implică imobilizarea antigenului pe o suprafață solidă; anticorpul specific este apoi îndepărtat de pe suprafață, astfel încât să se poată lega antigenul, apoi se adaugă un anticorp la care este legată de o enzimă, iar în etapa finală se adaugă o substanță pe care enzima o poate converti într-un semnal ce poate fi detectat. Această tehnică oferă mai multe avantaje: o cantitate mică de antigen este solicitată, permite analiza mai multor seruri în aceeași placă, reacția de anticorp antigen este detectată prin citirea spectrometrică care crește sensibilitatea (Wegner și colab., 2009).

Imunoblot

Acest test folosește electroforeza cu gel pentru a separa proteinele denaturate ​​în funcție de lungimea polipeptidei sau de structura tridimensională a proteinei. Proteinele sunt apoi transferate printr-o membrană (de obicei nitroceluloză sau PVDF), unde sunt legați anticorpi specifici la proteina țintă. Oferă posibilitatea de a detecta anticorpi impotriva antigenelor cunoscute cu greutate moleculară definită. Este un test foarte specific, dar consumă mult timp (Wegner și colab., 2009).

I.4. CLASIFICAREA MALADIILOR AUTOIMUNE

I.4.1. Maladii autoimune ale țesutului conjunctiv (colagenoze): au la bază sinteza autoanticorpilor ce duc la formarea complexelor imune cu diferite antigene tisulare și produc leziuni în mai multe organe țintă. Exemple de astfel de maladii pot fi: lupusul eritematos diseminat (LED), febra reumatismală, sindromul Goodpasture, artrita reumatoidă (AR), spondilita anchilozantă (Mihăescu G. și colab., 2009).

I.4.2. Maladii autoimune cu specificitate de organ: au o specificitate limitată a autoanticorpilor serici față de organul țintă. Din această categorie fac parte: tiroidita autoimună Hashimoto, boala Basedow-Graves, diabetul zaharat insulino-dependent, Myasthenia gravis, anemia pernicioasă, boala Addison, insuficientă ovariană primară, Pemphigus (Mihăescu G. și colab., 2009).

Această clasificare este esențială pentru stabilirea unor terapii, care pot fi diferite în funcție de mecanismul patogen. Deși această clasificare poate fi utilizată pentru modelele animale, de multe ori nu putem determina dacă o boală umană se datorează unei anomalii globale în funcția limfocitară sau unei anomalii specifice antigenului. Modificări care reduc pragul de supraviețuire și activarea celulelor B autoreactive determină adesea producția de autoanticorpi multipli, ca în cazul anticorpilor antinucleari și anti-ADN în lupusul eritematos sistemic. Alte boli mediate celular par să reflecte o pierdere a toleranței celulelor B față de un anumit antigen (Davidson și Diamond, 2001).

I.5. TIPURI DE AUTOANTICORPI SPECIFICI DIFERITELOR MALADII AUTOIMUNE

I.5.1. Maladii autoimune ale țesutului conjunctiv (colagenoze)

Unele dintre cele mai frecvente tipuri de maladii autoimune ale țesutului conjunctiv sunt lupusul eritematos diseminat (LED), artrita reumatoidã (AR) și febra reumatismalã. Aceste maladii au o caracteristică comună și anume prezența autoanticorpilor în ser, care formeazã complexe imune cu diferite antigene tisulare. In lupus eritematos diseminat pot fi afectate mai multe organe, în schimb în febra reumatismalã, autoanticorpii lezeazã țesutul miocardic și articulațiile, iar în artrita reumatoidã sunt lezate articulațiile (Mihăescu G. și colab., 2009).

I.5.1.1. Lupus eritematos diseminat

Lupusul eritematos diseminat este o maladie autoimună caracterizată prin producerea de autoanticorpi cu formarea complexului imun care duce la inflamații intense și leziuni multiple ale organelor. Etiologia acestei boli rămâne necunoscută, dar se crede că este multifactorială, care rezultă din interacțiuni complexe între factorii de mediu și cei genetici. Mai mult lupusul eritematos diseminat, poate coexista cu alte boli autoimune cu specificitate de organ, cum ar fi anemia hemolitică, purpura trombocitopenică imună și tiroidita. (Oparina și colab., 2019)

Concordanța bolii la gemenii identici este de 25-50%, iar în cazul gemenilor dizigotici, aproximativ 5%. Acest lucru sugerează că factorii genetici joacă un rol important în predispoziția bolii. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de lupus eritematos diseminat sunt sporadice, fără factori genetici cu predispoziție, ceea ce sugerează că mai mulți factori de mediu necunoscuți pot fi, de asemenea, responsabili. Factorii de risc pot include expunerea la ultraviolete, hormoni, praf de silice, amine aromatice, solvenți, fumat, pesticide, viruși și dietă. (Oparina și colab., 2019).

Din punct de vedere citologic, LED se caracterizeazã prin prezența celulelor LE (lupice), evidențiate de Hargreaves în mãduva osoasã a pacienților. Anticorpii lupici se leagã de componente renale (membrana bazalã a glomerulilor), fixeazã complementul și inițiazã un rãspuns inflamator, care modificã funcția renalã, producând glomerulonefrita cu complexe imune, a cãrei consecințã este proteinuria. Alte manifestãri patologice pot fi: artritã, vasculitã, erupție rash, anemia hemoliticã, trombocitopenia(liza plachetelor) sau chiar leziuni ale SNC (Mihăescu G. și colab., 2009).

Manifestãrile clinice heterogene par a fi asociate cu producerea autoanticorpilor. In serul pacienților s-au identificat peste 28 de specificitãți diferite de autoanticorpi. Cei mai reprezentativi pot fi anticorpii antinucleari (FAN), anti-leucocitari, anti-mușchi neted de stomac, anti-eritrocitari, anti-plachetari, anti-ribosomali. Titrul crescut de anticorpi anti-ADN dublu catenar, asociat cu nivelul scãzut al complementului poate fi considerat ca un test de diagnosticare (Mihăescu G. și colab., 2009).

Autoanticorpi sunt direcționați către mai multe molecule self ce se află în nucleu, citoplasmă și pe suprafața celulei, în plus față de moleculele solubile cum ar fi IgG și factorii de coagulare. Anticorpii antinucleari sunt cei mai specifici și sunt prezenți la mai mult de 95% dintre pacienți. Anticorpii anti-ADN dublu catenar și anti-Sm sunt unici la pacienții cu lupus eritematos diseminat. Antigenul Sm este desemnat ca o ribonucleoproteină nucleară mică (RNPsn) și este compusă dintr-un set unic de molecule de ARN bogate în uridină, legate la un grup comun de proteine de bază și alte proteine asociate cu moleculele de ARN. Titrurile de anticorpi anti-ARN variază în timp și în funcție de activitatea bolii, dar titrurile de anticorpi anti-Sm sunt de obicei constante. În lupus eritematos diseminat, studiile au stabilit că modificări la nivelul genelor CMH clasa II, polimorfisme ale genelor receptorului Fcγ și gene citokine sunt caracteristice pentru manifestările clinice ale maladiei (James și colab., 1995).

I.5.1.2. Artrita reumatoidă

Artrita reumatoidă este o maladie autoimună ce se caracterizează prin sinovită persistentă, inflamație sistemică și prezența autoanticorpilor (în special factorul reumatoid și peptida citrulinată). 50% din riscul de dezvoltare a artritei reumatoide este atribuit factorilor genetici. Fumatul este principalul risc din mediu. Tulburarea este mai frecventă la femei și vârstnici. Artrita reumatoidă activă necontrolată provoacă leziuni articulare, dizabilitate, comorbidități cardiovasculare (Scott și colab., 2010).

Artrita reumatoidă implică o interacțiune complexă între genotip și mediu. Studiile implică factorii genetici în artrita reumatoidă, cu rate de concordanță între 15 și 30% dintre gemenii monozigoți și 5% printre gemenii dizigoți (Scott și colab., 2010).

Factorul reumatoid este autoanticorpul specific din artrita reumatoidă. Factorii reumatoizi IgM și IgA sunt markeri patogeni cheie direcționați împotriva fragmentului Fc a IgG denaturat. Tipuri suplimentare de autoanticorpii sunt cei direcționați împotriva peptidelor citrulinate(ACPA). Deși la majoritatea pacienților cu ACPA-pozitivi sunt, de asemenea, pozitivi și pentru factorul reumatoid, ACPA par mai specifice și mai sensibile pentru diagnostic. 50–80% dintre indivizii cu artrită reumatoidă au factorul reumatoid, ACPA sau ambele (Scott și colab., 2010).

Rezultatele studiilor clinice arată că la pacienții cu ACPA pozitivi diferă de cei la care nu se găsesc ACPA. De exemplu, histologic, persoanele cu ACPA-pozitivI au mai multe limfocite în țesutul sinovial, iar cei cu artrită reumatoidă negativă cu ACPA au mai mult fibroză și crește grosimea straturilor mucoasei sinoviale (Scott și colab., 2010).

Deși artrita reumatoidă este consideratã o maladie autoimunã, tabloul patologic distinctiv este dominat net de o reacție inflamatorie intensã, severã și cronicã, stimulatã de antigene infecțioase sau de superantigene (Mihăescu G. și colab., 2009).

Mecanismul declanșator al maladiei este incert. Nu se cunoaște natura stimulului antigenic. Reacția autoimunã ar fi declanșatã de o infecție cu micoplasme sau cu un virus (EBV, CMV sau un retravirus) care ar avea epitopi asemãnãtori cu autoantigenele. Antigenele de Salmonella, Shigella sau Yersinia pot sã activeze diferite artrite. Rãspunsul fațã de aceste antigene este detectat la situsul sinovial al inflamației, fãrã ca microorganismul sã fie prezent. Antigenele bacteriene cu potențial autoimun pot fi transportate în articulații și inițiazã sau amplificã un rãspuns imun anormal. Printre posibilii factori etiologici ai artritei reumatoide, au fost considerate proteinele de rãspuns la șocul termic. Alți autori considerã cã un autoantigen (gp 39, componentã a țesutului articular) este recunoscut ca nonself de sistemul imunitar. Dupã alții, maladia este declanșatã de complexele imune circulante care se fixeazã în articulații. Complexele imune sunt recunoscute specific de limfocitele B, care leagã antigenul din complex, prin receptorul imunglobulinic (Mihăescu G. și colab., 2009).

I.5.1.3. Febra reumatismalã sau reumatismul articular acut (RAA)

Febra reumatismalã este o maladie datorată complexelor imune circulante, care se localizeazã în regiunile articulare. Se manifestã ca o poliartritã febrilã, cu evoluție favorabilã, singurul risc fiind complicațiile valvulare cardiace, miocardice sau pericardice. Febra reumatismalã se datorează infecției tractului respirator cu Str. haemolyticus. Dupã 2-3 sãptãmâni, se dezvoltã o maladie asemãnãtoare maladiei serului, cu febrã, artritã, uneori chorea și carditã. Anticorpii cu reacție încrucișatã atacã valvele cardiace, pentru cã antigenele self ale țesutului cardiac se aseamãnã cu proteina M din Str. Haemolyticus (Mihăescu G. și colab., 2009).

Febra reumatismalã debuteazã în momentul în care încep sã se sintetizeze anticorpi antistreptococici. Absorbția antigenelor streptococice în circulația sanguinã, determinã, în special, sinteza anticorpilor anti-streptolizinã O (ASLO). Se formeazã complexe imune circulante (Mihăescu G. și colab., 2009).

I.5.2. Maladii autoimune cu specificitate de organ

Maladiile autoimune cu specificitate de organ se caracterizează prin spectrul foarte limitat al specificitãții autoanticorpilor serici și implicit prin limitarea leziunilor tisulare la țesutul țintã. Principalele maladii cu specificitate de organ sunt repreznetate de: tiroidita autoimună Hashimoto, boala Basedow-Graves, diabetul zaharat insulino-dependent, Myasthenia gravis, anemia pernicioasă, boala Addison, insuficiența ovariană primară, Pemphigus (Mihăescu G. și colab., 2009).

Autoanticorpii sunt foarte importanți în progresia unor maladii, fiind specifici față de anumiți receptori ai sistemului endocrin. Anticorpii pot stimula activitatea receptorului și efectul este de intensificare a activității glandei secretorii sau invers, prin blocarea activității receptorului și efectul constă în inhibiția activității secretorii (Mihăescu G. și colab., 2009).

I.5.2.1. Maladii autoimune tiroidiene

Maladiile tiroidiene autoimune cuprind două stări patologice: tiroidita Hashimoto (gușogenă) și boala lui Graves (mixedem pimar) care sunt afecțiuni autoimune organo-specifice caracterizate prin sinteza de anticorpi anti-tiroglobulină, anti-tiroid peroxidazei și anti-receptor pentru TSH. Aceste boli apar cu o fecvență de circa 4% în populația umană și se manifestă prin hipertiroidism cu sau fără oftalmopatie sau prin hipotiroidism (Mihăescu G. și colab., 2009).

Bolile autoimune tiroidiene sunt mai frecvente la femei și se caracterizeză prin prezența autoanticorpilor circulanți, celule T activate față de antigenele tiroidiene dar și prin infiltrarea limfocitară a organului. Aceste boli sunt mai grave la bărbați, afectând aproximativ 25% dintre aceștia și având titru mare de anticorpi (Mihăescu G. și colab., 2009).

Boala Basedow-Graves este o boală autoimună caracterizată prin hipertiroidie datorată autoanticorpi circulați. Imunoglobulinele care stimulează tiroida se leagă și activează receptorii tiroidieni, determinând creșterea glandelor tiroidiene și creșterea foliculilor tiroidieni și creșterea sintezei de hormoni tiroidieni. Boala Graves împreună cu tiroidita Hashimoto sunt cunoscute ca principalele afecțiuni tiroidiene autoimune (Hamid și colab., 2020).

La unii pacienți, boala Graves reprezintă o parte a maladiilor autoimunelor cu procese mai extinse care duc la disfuncția mai multor organe (de exemplu, sindromul autoimun poliglandular). Boala Graves este asociată cu anemie pernicioasă, vitiligo, diabet zaharat tip 1, insuficiență suprarenală autoimună, scleroză sistemică, miastenie gravis, sindrom Sjögren, poliartrită reumatoidă și lupus eritematos sistemic (Hamid și colab., 2020).

Boala Graves se caracterizează prin prezența autoanticorpilor împotriva receptorului hormonal stimulant al tiroidei (TSH). Manifestările majore ale acestei boli sunt hipertiroidismul, oftalmopatia și manifestările localizate ale pielii. Maladia este raportată la 0,5% din populația mondială, iar incidența sa este de 5-10 ori mai mare la femei decât la bărbați. Este o boală multifactorială a cărei etiologie nu este complet cunoscută, dar anumite studii au demonstrat că dezechilibrul dintre citokine pro- și antiinflamatorii și producția de autoanticorpi anti TSH joacă un rol principal în patogeneza bolii. Multe studii au arătat că citokinele pro-inflamatorii, cum ar fi IL -2, IL-8, IL-6, factorul de necroză tumorală (TNF) -α și IL-17 sunt crescute în serul pacienților cu Basedow-Graves (Hamid și colab., 2020)

Maladia Basedow-Graves are multe caracteristici imunologice incluzând concentrații serice crescute de anticorpi împotriva tiroglobulinei, peroxidazei tiroidiene și, eventual, împotriva co-transporterului iodului în țesutul tiroidian. Concentrațiile serice ale acestor anticorpi variază în rândul pacienților, iar anticorpii înșiși pot modifica efectele stimulative ale anticorpilor tiroidieni (Hamid și colab., 2020).

Tiroidita Hashimoto este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism. Hipotiroidismul este mai probabil să se dezvolte la fumători decât la nefumători, o constatare care poate fi legată de prezența tiocianaților în fumul de țigară, precum și în regiunile cu o concentrație scăzută de iod (Pearce și colab., 2003). La pacienții cu maladia autoimunã a tiroiditei Hashimoto, se gãsesc autoanticorpi cu diferite specificitãți, dar această maladie se caracterizează în principal prin înlocuirea țesutului tiroidian, cu țesut limfoid. Volumul glandei crește foarte mult, dar nu, sintetizeazã hormoni (gușã uscatã) (Mihăescu G. și colab., 2009).

Anticorpii tiroidieni identificați cel mai frecvent în serul pacienților sunt cei direcționați împotriva tiroid-peroxidazei și împotriva tiroglobulinei, sau a receptorpului pentru TSH (Pearce și colab., 2003).

In vivo, autoanticorpii se fixeazã pe țesutul tiroidian. Se produce inflamația cronicã a tiroidei și creșterea volumului ei (gușa). Se disting douã situații patologice: tiroidita gușogenã și tiroidita atroficã (mixedem primar), în ambele cazuri, celulele foliculare tiroidiene se lizeazã. Consecința este deficitul tiroidian proporțional cu volumul tisular pierdut. Hipotiroidismul este asociat cu mixedemul primar (Mihăescu G. și colab., 2009).

În tiroidita Hashimoto, răspunsul imun începe cu activarea celulelor T helper specifice antigenului tiroidian. Odată activate celulele T helper, acestea induc celulelor B să secrete autoanticorpi tiroidieni (Pearce și colab., 2003).

Concentrații serice crescute de anticorpi tiroidieni sunt prezente într-un număr mai mare la femei decât la bărbați. Prevalența concentrațiilor serice mari de anticorpi variază în funcție de rasă și de etnie (Pearce și colab., 2003).

I.5.2.2. Diabetus mellitus insulino-dependent

Diabetus mellitus insulino-dependent rezultã din distrugerea celulelor pancreatice β, producãtoare de insulin și pare a fi o maladie autoimună. Rezultatul este hipoinsulinemia și hiperglicemia. Predispoziția geneticã și factorii de mediu cum ar fi infecțiile virale, regimul alimentar, diferite toxine, au un rol important în expresia clinicã a acestei maladii. Insulele sunt infiltrate cu limfocite. Sunt lizate celulele β ale insulelor, spre deosebire de alte cellule care rãmân intacte. Dupã instalarea hiperglicemiei, gradul infiltrãrii mononucleare scade. Infiltratul constã din macrofage, celule dendritice, TCD4, TCD8, NK și mai puțin limfocite B(Mihăescu G. și colab., 2009).

În serul acestor pacienți sunt prezenți anticorpi anti-celule insulare pancreatice, cu specificitate citoplasmaticã și anticorpi anti-componente membranare (decarboxilaza acidului glutamic) (Mihăescu G. și colab., 2009).

Hiperglicemia cronică a diabetului zaharat este asociată cu leziuni și disfuncții pe termen lung ale diferitelor organe, în special ochii, rinichii, nervii, inima și vasele de sânge (Genuth și colab., 2003).

Simptomele hiperglicemiei marcate includ poliuria, polidipsia, scăderea în greutate, uneori cu polifagie și vederea încețoșată. Deteriorarea creșterii și sensibilitatea la anumite infecții pot, de asemenea, să însoțească hiperglicemia cronică (Genuth și colab., 2003).

I.5.2.3. Maladia Addison

Boala Addison sau insuficiența adrenocorticală primară se caracterizează prin incapacitatea cortexului suprarenal de a produce cantități suficiente de glucocorticoizi și mineralo-corticoizi. Boala se manifestă mai frecvent la femei decât la bărbați.

Pacienții prezintă adesea diverse simptome precum oboseala, greață, amețeli și pierderea în greutate, dar pot adesea să fie identificate prin semne de hiperpigmentare a pielii și a suprafețelor mucoasei (Hellesen și colab., 2018).

În maladia Addison autoimună, țesutul glandular este infiltrat cu limfocite, iar în ser se găsesc autoanticorpii specifici față de antigenele din citoplasma celulelor corticosuprarenalelor, cu specificitate de organ. Autoanticorpii sunt detectabili la circa 80% dintre pacienții cu boală Addison de natură autoimună (Mihăescu G. și colab., 2009).

I.5.2.4. Anemia pernicioasă

Anemia pernicioasă este o anemie macrocitară care este cauzată de deficiența de vitamina B 12 , ca urmare a deficienței factorului intrinsec. Aceasta este asociată cu atrofia gastrită corporală (ABG), al cărei diagnostic se bazează pe confirmarea histologică a atrofiei gastrice a corpului. Markeri serologici care sugerează maladia sunt reprezentați de valori crescute ale gastrinei și scăderea pepsinogen Ⅰ. Anemia pernicioasă este o maladie autoimună datorită sintezei frecvente a autoanticorpilor gastrici dirijați împotriva factorului intrinsec, precum și împotriva celulelor parietale și poate fi asociată cu alte maladii cum ar fi autoimunitatea tiroidiană, diabet de tip 1 și vitiligo.Pacienții cu această afecțiune pot prezenta diverse simptome cum ar fi slăbiciune, astenie, scăderea concentrației mentale, dureri de cap și, în special, la pacienții vârstnici, cardiologici simptome precum palpitații și dureri toracale. Mai puțin frecvent, pacienții pot prezenta simptome neurologice, cum ar fi parestezia, stângăcie și, în unele cazuri, spasticitate (Lahner și Annibale, 2009).

I.5.2.5. Myasthenia gravis

Myasthenia gravis este o maladie autoimună ce se caracterizează prin slabiciune musculară și oboseală, este mediate de ceulele B, iar în serul pacienților sunt prezenți anticorpi anti receptor pentru acetilcolină, kinază specifică musculară (MUSK), proteina 4 legată de lipoproteine ​​(LRP4) sau agrină în membrana postsinaptică la joncțiunea neuromusculară (Gilhus și Verschuuren, 2015).

Myasthenia gravis se caracterizeazã clinic prin diminuarea progresivã a forței mușchilor scheletici, cu atingerea musculaturii oculare, a membrelor, a trunchiului și, în cazuri severe, a mușchilor respiratori. La persoanele tinere afectate de myasthenia gravis, timusul se mãrește, rezultând un timom de naturã epitelialã, limfoidã sau mixtã, iar alteori timusul rãmâne nemodificat. In 70-80% din cazurile de timom, în timus se formeazã centrii germinativi, ceea ce denotã o sintezã localã a anticorpilor (Mihăescu G. și colab., 2009).

Prognosticul pentru pacienții cu miastenia gravis este bun, majoritatea pacienților cu formă ușoară, simptomele moderate vor obține remisiune completă sau îmbunătățire substanțială. Pacienții cu miastenie gravită cu debut tardiv sunt definiți ca având primul debut al simptomelor după vârsta de 50 de ani. În acest grup sunt prezenți anticorpi AChR serici, timomul nu este evident în timpul operației, iar hiperplazia timică apare numai rar. Maladia afecteazã indivizi de la vârsta copilãriei, pânã la cei vârstnici Boala este relativ mai frecventă raportat la bărbați decât femele și există asociații slabe de HLA apar cu HLA-DR2 , HLA-B7 și HLA-DRB1 (Gilhus și Verschuuren, 2015).

I.5.2.6. Ciroză biliară primară

Ciroza biliară primară este o boală autoimună, în care se identifică în serul pacienților anticorpi antimitocondriali (AMA), având o etiologie variată prin contribuția simultană a predispoziției genetice și mediu declanșator. Mai mult, s-au efectuat studii ce au sugerat o asociere cu infecții ale tractului urinar, fum de țigară, deșeuri toxice, precum și xenobiotice (Lindor și colab., 2009).

AMA, autoanticorpi extrem de specifici bolii au fost găsiți în proporție de 90% -95%. Există o creștere de 100-150 de ori a autoreactivității celulelor T specifice CDC-E2-T2 în ficat și limfă. Anticorpi antinucleari și anticorpi anti-mușchi neted se găsesc la aproape jumătate dintre pacienții cu această afecțiune. La aproximativ 5% -10% dintre pacienți, anticorpii AMA sunt absenți sau prezenți doar în titlu scăzut (Lindor și colab., 2009).

Este o maladie cronicã a ficatului, caracterizatã prin obliterarea inflamatorie progresivã a ductelor biliare intrahepatice. Limfocitele T se infiltreazã și distrug ducturile biliare intrahepatice, rezultatul fiind obstrucția biliarã progresivã lentã, icter și în final, ciroza. Maladia se detecteazã cu precãdere la femei, cu o varietate de autoanticorpi, cu complexe imune circulante și activarea complementului, cu disfuncția celulelor T reglatoare, cu defecte de comutare izotipicã a sintezei imunoglobulinelor, cu predominanța celulelor T în infiltratele hepatice periductale (Mihăescu G. și colab., 2009).

I.5.2.. Anemii hemolitice autoimune

Anemiile hemolitice autoimune reprezintã un grup cu substrat imunitar, în care se sintetizeazã anticorpi specifici fațã de una sau mai multe componente ale membranei eritrocitare, rezultatul fiind liza eritrocitelor. Acestea sunt mediate de IgG și IgM. Anemia hemoliticã autoimunã este mediatã de anticorpii anti-hematie, care se sintetizeazã fațã de antigenele suprafeței eritrocitare și au specificitate, în primul rând fațã de antigenele sistemului Rh (Mihăescu G. și colab., 2009).

Purpura trombocitopenicã este o maladie autoimunã în care se diminuează numãrul plachetelor sanguine. In serul pacienților se detecteazã anticorpi antiplachetari.

Pemphigus este o maladie a pielii și a membranelor mucoase, caracterizatã prin pierderea aderenței intercelulare și prin sinteza autoanticorpilor ce se fixeazã pe suprafața celulelor epidermice. Autoanticorpii nu sunt declanșatori ai maladiei, dar au rol important în progresia ei (Mihăescu G. și colab., 2009).

Capitolul II: Maladii tiroidiene autoimune

II.1. ASPECTE ANATOMICE ȘI HISTOLOGICE ALE GLANDEI TIROIDE

Glanda tiroidă este o glandă endocrină, care are formă de fluture. Este situata la baza gatului, iar greutatea sa nu depășește 30 de grame la adult, fiind considerată cea mai voluminoasă glandă endocrină. Dimensiunea sa redusă este indirect proporțională cu importanța acestei glande pentru sănătate: tiroida influențează modul în care funcționează fiecare celulă, țesut sau organ, de la mușchi, oase și piele la tractul digestiv, creier, inimă și multe altele. Glanda tiroidă este formată din doi lobi de maxim 5 cm, legați printr-o porțiune denumită istm. Este învelită într-o capsulă conjunctivă, iar în interior se formează septuri care delimitează lobii în lobuli tiroidieni. La nivelul lobulilor se găsesc foliculii tiroidieni, aceștia reprezintă unitatea structurală și funcțională a tiroidei. Foliculul tiroidian este format dintr-un singur strat de celule foliculare care formează o cavitate, lumenul folicular, în interiorul căruia se găsește o substanță fluidă, omogenă, denumită coloid, ce conține tiroglobulina, ce reprezintă depozitul intratiroidian de hormone tiroidieni

(Mihaela Marcu Lapadat, 2005).

Glanda tiroidă îndeplinește aceste roluri în primul rand prin secreția hormonilor care controlează rapiditatea și eficiența cu care celulele transformă substanțele nutritive în energie (metabolism) altfel spus, glanda tiroidă are un rol important în reglarea metabolismulul, astfel încât celulele să funcționeze normal (Lee și colab., 2013).

Glanda tiroidă secretă doi hormoni: triiodotironină (T3) și tetraiodotironină (T4 sau tiroxină). Cei doi hormoni sunt foarte asemănători, ambii fiind formați din două resturi de tirozină legate între ele, de care sunt atașați trei atomi de iod în T3 și patru atomi în T4. Secreția de hormone tiroidieni este stimulată de TSH produs de adenohipofiză, care la rândul său este reglat de nivele de hormoni turoidieni din sânge. Nivelele ridicate de tiroxină inhibă prin feed-back negativ secreția de hormoni tiroidieni la nivelul hipotalamusului și de TSH la nivelul adenohipofizei, scăzând eliberarea de tiroxină (fig.1.) (Lee și colab., 2013).

Fig. 1. Controlul secreției hormonilor tiroidieni (Afectiuni Ale Glandei Tiroide, 2013).

Maladiile tiroidiene autoimune reprezintă o clasă de tulburări cronice, specifice gendei tiroide, cu o ereditate genetică ridicată (55–75%) care afectează aproximativ 5% din populație și cu o diferență de gen (adică, femei: 5-15%; bărbați: 1-5%). Patologic, se caracterizează prin producerea de autoanticorpi împotriva a trei proteine ​​tiroidiene principale (tiroid-peroxidază (TPO), tiroglobulină (Tg) și receptorul de stimulare TSH), precum și prin infiltrarea în glanda tiroidă a unor celule imunitare (de exemplu, limfocite, celule NK, monocite și macrofage) (Kiddle și colab., 2020).

Hipotiroidism este o afecțiune endocrină comună care rezultă din deficiența de hormoni tiroidieni. În SUA, cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului dobândit este tiroidita Hashimoto denumită după descoperitorul său, Hakaru Hashimoto. Boala autoimună se caracterizează prin distrugerea celulelor tiroidiene de către anticorpi. În esență, corpul nu recunoaște celulele tiroidiene ca fiind proprii și își direcționează sistemul imunitar pentru a ataca și distruge celulele tiroidiene. Rezultatul este o reacție imunitară cronică care se caracterizează prin infiltrarea limfocitară a glandei tiroide și distrugerea treptată și constantă a celulelor. Dacă este netratată, glanda tiroidă va produce o cantitate insuficientă de hormoni tiroidieni care au ca rezultat încetinirea proceselor metabolice (Jouria, 1909).

Tiroidita Hashimoto este o maladie autoimună specifică pentru organe, caracterizată prin gușă difuză cu infiltrație de limfocite și prezența unor autoanticorpi specifici anti celule tiroidiene. Astăzi, este una dintre cele mai răspândite tulburări tiroidiene și o cauză de hipotiroidism în zonele lumii în care iodul dietetic este insuficient. Incidența este de 0,3-1,5 cazuri la 1000 de populații pe an. Prevalența testelor de anticorpi pozitivi la femei este mai mare de 10% și a bolilor clinice cel putin 2%. Bărbații au o zecime din această prevalență (Jouria, 1909).

Primele semne sunt legate de prezența unei presiuni cauzate de mărirea de volum a tiroidei și apariția gușei, sau a nivelului scăzut de hormoni tiroidieni. În prima fază, creșterea în volum a glandei tiroide nu se face remarcată, ulterior această devenind vizibilă, asociindu-se cu o senzație de disconfort în partea inferioară a regiunii cervicale anterioare. Odată mărită în volum, glanda tiroidă poate exercita o presiune asupra structurilor din jur și poate duce la apariția unor semme și simptome suplimentare, inclusiv dificultăți la înghițire. Boala progresează lent, simptomele fiind nespecifice în așa fel că diagnosticarea timpurie și începerea tratamentului compensator cu hormoni trebuie să fie făcut cât mai aproape de debut (Mihăescu G. și colab., 2009).

Patologie

Glanda tiroidă este palidă și cauciucată până la fermă. Modificările histopatologice caracteristice includ: infiltrare limfo-plasmatică difuză, formarea foliculilor cu centrii germinali, diferite graduri de fibroză, atrofie parenchimatică și celule foliculare cu granule abundente de citoplasmă eozinofilă, precum și depuneri de imunoglobulină (Ig) G și tiroglobulină. Atât celulele B cât și cele T se infiltrează în tiroida. Celulele T care se infiltrează au receptori de celule T alfa / beta (Sheffield, 2015).

Expresie crescută de citokine legate de Th1, în celulele T intratiroidiene de la pacienții cu tiroidită Hashimoto afectează sinteza hormonală și distrugerea celulelor tiroidiene. Expresie sporită a receptorului Fas pe celulele foliculilor tiroidieni pot induce apoptoza, deși există și alte căi de moarte celulară, cum ar fi citotoxicitatea de fixare a complementului și citotoxicitate mediată de celulele T specifice (Sheffield, 2015).

Se consideră că celulele T CD8 + împotriva TPO și TG sunt detectate la pacienți cu tiroidită Hashimoto și mediază distrugerea glandei. Cu toate acestea, numai 2–3% din celulele CD8 + infiltrate recunosc TPO / TG, ceea ce sugerează că majoritatea acestor celule nu sunt specifice ca autoantigene tiroidiene (Sheffield, 2015).

În plus față de citotoxicitate, rapoartele timpurii au implicat apoptoza în distrugerea țesuturilor în hipotiroidism autoimun. Detectarea markerilor de celule apoptotice în tiroidită, inclusiv reglarea caspazei-3 și scăderea expresiei bcl-2, susține în continuare rolul apoptozei în patologia bolii. Lucrări mai recente au arătat că citokinele proinflamatorii nu sunt responsabile numai de perturbări de sinteză a hormonilor tiroidieni, dar pot media și apoptoza celulelor foliculului tiroidian prin creșterea stresului oxidativ (Sheffield, 2015).

Variante histologice

Histopatologic tiroidita Hashimoto este heterogenă. Există patru variante histologice: varianta fibroasă, variante atrofice,  tiroidita lui Riedel,  tiroidita IgG4 (Hiromatsu și colab., 2013).

Varianta fibroasă

Aproximativ 10-13% din toți pacienții cu tiroidită Hashimoto prezintă acest subtip. Parenchimul tiroidian normal este înlocuit de celule fibroase, țesut și stroma colagenă. Fibroza nu se extinde dincolo de capsula tiroidă. Clinic, se caracterizează printr-o creștere marcată a titlul de anticorpi anti-tiroglobulină. Aceast subtip poate fi greșit diagnosticat ca malignitate (Hiromatsu și colab., 2013).

Varianta de atrofie fibroasă

Glanda este foarte mică (1 până la 6 g) și are caracter izolat de țesut fibros abundent, atrofie parenchimatică și infiltrare limfoplasmatică. Această variantă este asociată clinic cu mixedem și cu creșterea titrului de anticorpi anti-TSH (Hiromatsu și colab., 2013).

Tiroidita lui Riedel (RT)

Bernhard Riedel a recunoscut pentru prima dată această tulburare în 1896; el a descris doi pacienți cu gâlcei tari și simptome compresive traheale. Mai târziu, unii experți a sugerat că RT nu este o boală tiroidiană primară, ci mai degrabă o manifestare a tulburării sistemice, fibroscleroza multifocală. Includerea tiroiditei lui Riedel printre tulburările tiroidiene autoimune este încă dezbătută. O treime din cazurile de RT s-au asociat cu manifestări clinice ale fibrosclerozei multifocale. Criteriile histologice sunt următoarele: proces fibro-inflamator, extensie fibroasă dincolo de capsula tiroidiană în structuri anatomice adiacente, infiltrate de celule inflamatorii (Hiromatsu și colab., 2013).

Tiroidită IgG4

Boala legată de imunoglobulina G4 (IgG4-RD) este acum recunoscută pe scară largă ca boală a mai multor organe caracterizat prin mărirea tumefactivă a organelor afectate și o concentrație crescută de IgG în ser. Tiroidită IgG4 se caracterizează prin infiltrare limfoplasmatică, fibroză, creșterea celulelor plasmatice IgG4 pozitive în tiroidă și concentrații serice mari de IgG4 în ser (Hiromatsu și colab., 2013).

II.2. FACTORII ETIOLOGICI AI TIROIDITEI AUTOIMUNE

Tiroidita Hashimoto este o tulburare autoimună, astfel că principalul factor de risc pentru dezvoltarea acestei afecțiuni tiroidiene este existența unei afecțiuni autoimune preexistente cum ar fi: boala Addison, artrita reumatoida, diabet zaharat (Duntas, 2008).

Deși etiologia exactă nu este încă cunoscută, se crede că tiroidita Hashimoto provine dintr-o interacțiune între factorii de susceptibilitate genetică, efecte epigenetice și diverși declanșatori ai mediului (Duntas, 2008).

Sensibilitate genetică

Autoimunitatea tiroidiană este transmisibilă genetic. Până la 50% din rudele de gradul întâi ale pacienților cu tiroidită autoimună cronică au anticorpi tiroidieni, aparent mostenită ca o trăsătură dominantă. Boala Basedow-Graves sau tiroidita autoimună cronică se poate dezvolta la rudele afectate (Duntas, 2008).

Studiile asupra gemenilor au arătat dovezi epidemiologice pentru susceptibilitate genetică la tiroidită Hashimoto. Rata concordanței pentru gemenii monozigotici a fost de 55% față de 0% pentru dizigoți. Mai mulți loci au fost asociați cu tiroidita Hashimoto, cum ar fi HLA-DR, gene reglatoare (CD40, CTLA-4, PTPN22, FOXP3 și CD25) și gene specifice tiroidei (tiroglobulina si receptorul hormonal de stimuare tiroidiană, TSH) (Duntas, 2008).

Prevalența autoimunității tiroidiene la pacienții cu sindrom Down este ridicată și, anume, de 16-28% și la cei cu boala Alzheimer familială a atras atenția asupra cromozomului 21. Cu toate acestea, până la 50% dintre pacienții cu sindrom Turner, în special cei cu izocromozom X, au, de asemenea, tiroidită autoimună cronică (Duntas, 2008).

D mediu

Chiar și la gemeni identici, rata de concordanță este de aproximativ 50%, subliniind că alți factori importanți precum factorii de mediu joacă rol important în patogeneza tiroiditei Hashimoto. Cei mai importanți factori de mediu ce pot iniția tiroidita autoimună pot fi sarcină, stres, lipsa de iod, infecții virale (Duntas, 2008).

Ceilalți factori de mediu, cum ar fi fumatul, infecția cu virusul hepatitei C sau deficiența de seleniu pot crește reacția autoimună și ulterior inflamație în tiroidă (Duntas, 2008).

Favorizarea utilizării sării de masă a crescut aportul de iod în multe regiuni și, prin urmare, a modificat incidența diferitelor tulburări tiroidiene. La nivelul populației, chiar și schimbările mici în aportul de iod pot influența considerabil apariția tiroiditei autoimune, deoarece creșterea iodinării tiroglobulinei determină antigenicitatea. Studii efectuate în diferite părți ale lumii au demonstrat asociații între aportul excesiv de iod și tiroidita autoimună (Duntas, 2008).

Într-un studiu, fumătorii au avut o prevalență mai mică a ambelor titruri serice ale anticorpilor anti-TPO și concentrații serice crescute ale TSH față de ce au obținut nefumătorii. În alte studii, s-a demonstrat clar că fumatul predispune la tiroidită autoimună și la manifestarea concomitentă a altor afecțiuni autoimune. Concentrațiile de seleniu din sânge au fost mai mici la fumători decât la nefumători, ceea ce indică faptul că fumatul generează condiții proinflamatorii (Duntas, 2008).

Niveluri crescute de poluanți, legați, la nivel mondial, de încalzirea globală și diminuarea nivelului apei pot să accelereze creșterea prevalenței tiroiditei autoimune (Duntas, 2008).

La pacienții cu susceptibilitate genetică la tiroidita autoimună există un risc crescut de a dezvolta tulburarea în timp ce sunt tratați cu anumite medicamente. Titrurile de anticorpi anti-TPO au fost crescute (>100 UI/ml) la 10% dintre pacienții cu hepatită cronică care au primit interferon-α (IFN-α) sau interferon-β (IFN-β), fie singur, fie în combinație cu interleukina 2 (IL-2). Cu toate acestea, 94% din subgrupul de pacienți care au avut, de asemenea, boala Graves sau tiroidita Hashimoto au prezentat titruri crescute de anticorpi anti-TPO. Constatarea sugerează că citokinele au numai un rol secundar în inducerea autoimunității; predispoziția genetică are rolul principal în acest proces (Duntas, 2008).

Infecțiile virale sau bacteriene pot fi implicate în dezvoltarea tiroiditei autoimune. Yersinia enterocolitica a fost asociată cu tiroidita autoimună și o rată mai mare de persistență la infecția cu Y. enterocolitica a fost raportată la rude ale pacienților care prezentau tiroidită autoimună decât la ​​rudele persoanelor fără tiroidită autoimună. Infecția ar putea induce un răspuns autoimun prin diverse mecanisme, cum ar fi, activarea celulelor T policlonale de către superantigenii microbieni și de creșterea expresiei tiroidiene a antigenelor leucocitelor umane (Duntas, 2008).

Un studiu care a investigat IL-17 și IL-22 a arătat că au crescut nivelurile plasmatice ale acestor citokine în tiroidita Hashimoto. Producția de IL-22 este promovată de IL-6 și factorul α de necroză tumorală. Interesant este că limfcitele T periferice de la pacienții HT prezintă diferențiere sporită în celulele Th22 în urma stimulării IL-6 in vitro. În plus, nivelurile IL-22 se corelează cu nivelul anticorpilor TPO la pacienții cu tiroidită, care sugerează un rol pentru această citokină în producția de anticorpi. Cu toate acestea, alții au documentat că IL-22 are un rol mai important în maladia Graves mai degrabă decât patogeneza Hashimoto. IL-23, produs de celulele răspunsului imun înnăscut, face parte din familia IL-12 care promovează un răspuns Th1. Niveluri serice IL-23 au fost mari în serul pacienților cu tiroidită Hashimoto (Pyzik și colab., 2015).

IL-14 și IL-16 au fost, de asemenea, studiate, ca acestea sunt implicate în răspunsurile imunitare umorale și celulare. Expresia genei IL-14 și IL-16 a fost detectată în aproape toate probele de țesut de la pacienți cu tiroidită (Pyzik și colab., 2015).

II.3. EPIDEMIOLOGIA ȘI PREVENȚIA HIPOTIROIDISMULUI

Cea mai mare anormalitate biochimică în hipotiroidism apare la o creștere a concentrației serice a tireotropinei (TSH), asociată cu concentrațiile tiroxinei normale din ser (T4) și triiodotironinei (T3) (hipotiroidism subclinic), urmate de scăderea concentrației serice de T4, stadiu în care cei mai mulți pacienți au simptome (hipotiroidism vizibil) și beneficiază de tratament. Deficitul de iod este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism la nivel mondial. În anumite regiuni, cum ar fi America de Sud și Asia, efectul deficienței de iod este mărit prin consumul de alimente cum ar fi rădăcinile de manioc. Acestea conțin cianoglucozide, care sunt metabolizate la tiocianat, ce are proprietăți anti-tiroidiene (Vanderpump și Tunbridge, 2002). Statele cu cea mai mare prevalență (0,1-1,25%) a hipotiroidismului, în lume, sunt: Brazilia, urmată de India și China (Figura II.1.).

Nse poate face prea mult pentru a preveni apariția spontană a hipotiroidismului autoimun, dacă este , se poate timpuriu pentru a preveni bolii. Anumite grupuri din cadrul populației care prezintă riscuri ar trebui să aibă cel puțin o evaluare a funcției tiroidiene pentru a detecta hipotiroidismul incluzându-i pe cei cu fibrilație atrială sau hiperlipidemie. Există o frecvență înaltă de disfuncție tiroidiană asimptomatică la pacienții cu diabet zaharat și s-a demonstrat că includerea unui test anual al funcției tiroidiene atunci când se face și o reviziure a complicațiilor diabetice este eficientă din punct de vedere al costurilor (Vanderpump și Tunbridge, 2002).

Deoarece femeile cu diabet de tip 1 sunt de trei ori mai predispuse de a dezvolta disfuncția tiroidiană postpartum este recomandat să fie testate în primul trimestru pentru anticorpi tiroidieni. Având în vedere prevalența ridicată de hipotiroidism la persoanele cu sindrom Down și sindrom Turner, un control anual al funcției tiroidiene este recomandat. Testele funcției tiroidiene sunt indicate la fiecare 6 luni la cei care primesc amiodaronă și litiu și la fiecare 12 luni după iradierea capului și a gâtului (Vanderpump și Tunbridge, 2002).

Figura II.1. Prevalența hipotiroidismului în lume (https://www.nature.com/articles/nrendo.2018.18)

II.4. DIAGNOSTICUL TIROIDITEI AUTOIMUNE

Funcțiile tiroidiene și anticorpii tiroidieni trebui evaluați la un pacient cu simptome și semne de hipotiroidism și, de asemenea, la un pacient cu gușă. Pentru a evalua funcția tiroidei se măsoară nivelurile din sânge ale T4, T3, TSH, anti-TOP, antitiroglobulină, anticorpi anti-receptor TSH. TSH este mai sensibil de detectat decât ceilalte teste pentru diagnosticul hipotiroidismului. La pacienții cu tiroidită cresc nivelurile de TSH în sânge (Nobuyuki Takasu și Jaeduk, 2008).

Anticorpi tiroidieni anticorp antitiroglobulina și tiroid peroxidaza au fost adesea observate în diagnosticul tiroiditei Hashimoto. Tiroidita lui Hashimoto a fost diagnosticat pe baza histologiei.Cu toate acestea, examinările histologice nu au fost întotdeauna concise (Nobuyuki Takasu și Jaeduk, 2008).

II.4.1. Determinarea TSH

TSH reprezintă testul inițial în diagnosticul afecțiunilor tiroidiene și este un parametru foarte specific și sensibil atât pentru controlul funcției tiroidiene, cât și pentru detectarea și excluderea unor afecțiuni ale axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian. În cazul valorilor normale de TSH o disfuncție tiroidiană primară este exclusă. După naștere, valorile TSH sunt crescute, apoi ele sunt constante pe tot parcursul vieții (Mihăescu G. și colab., 2009).

Valori scăzute de TSH se întâlnesc în cazul dozelor excesive de hormoni tiroidieni de substituție (în funcție de situația clinică). Valorile normale de TSH indică un tratament echilibrat. Când se realizează dozarea TSH pentru monitorizarea tratamentului cu L-tiroxină la pacienții cu tiroidită, este foarte important să se cunoască că se normalizează nivelul hormonilor tiroidieni, iar TSH răspunde la variațiile de concentrație ale hormonului T4 după o perioadă de latență, astfel este nevoie de un interval de aproximativ 4-6 săptămâni de la instituirea tratamentului de substituție pentru normalizarea nivelului de TSH. Prin urmare pe parcursul acestei perioade de aproximativ 4-6 săptămâni, nivelurile crescute sau normale ale T4 pot fi însoțite de concentrații crescute de TSH (Mihăescu G. și colab., 2009).

II.4.2. Dozarea T4

Dozarea este recomandată în special atunci când s-au depistat valori anormale ale TSH sau /și T4 liber. În hipo- sau hipertiroidismului primar, dozarea izolată a tiroxinei, comparativ cu dozarea TSH are o sensibilitate diagnostică scăzută (Mihăescu G. și colab., 2009).

II.4.3. Determinarea anticorpilor anti-TPO

Tiroperoxidaza este o proteină membranară, localizată la nivelul polului apical al tireocitelor. Tiroperoxidaza (TPO) este o enzimă ce transformă T4 în T3 și induce citotoxicitatea mediată celular, dependentă de anticorpi, din cadrul afecțiunilor tiroidiene autoimune (Mihăescu G. și colab., 2009).

Anticorpii anti-TPO sunt markeri ai proceselor autoimune anti-tiroidiene care se corelează cu mărimea infiltratului limfo-plasmocitar din glanda tiroidă. Majoritatea persoanelor cu boala Hashimoto au acești anticorpi, deși nu și persoanele al căror hipotiroidism este cauzat de alte afecțiuni (Lee și colab., 2013).

Anticorpii anti-TPO sunt anticorpi policlonali de tip IgG și sunt capabili să fixeze complementul și joacă un rol important în fenomenul de citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (Mihăescu G. și colab., 2009).

În tiroidita Hashimoto se consideră că apariția anti-TPO poate precede apariția semnelor clinice în cadrul acestei tiroidite autoimune. Se întâlnesc în 90-98% dintre cazuri și pot atinge concentrații foarte mari (Dayan și Daniels, 1996).

Apariția anti-TPO în sarcină reprezintă un factor predictiv important (aproximativ 50% pentru dezvoltarea tiroiditei post-partum). Apariția acestor anticorpi mai poate fi semnalatã în cursul administrării amiodaronei, carbonatului de litiu, interleukinei (Dayan și Daniels, 1996).

II.4.4. Determinare anticorpilor anti-tiroglobulină (anti-TG)

Anticorpi anti-TG sunt direcționați împotriva anumitor epitopi ai tiroglobulinei. Tiroglobulina este o glicoproteină sintetizată de tireocite și stocată la nivelul substanței coloidale a foliculilor tiroidieni. Anticorpii anti-tiroglobulină sunt de tip IgG, policlonali în 80% dintre cazuri (rareori sunt de tip IgA sau IgM). Acești anticorpi nu fixează slab complementul și nu au activitate citotoxică (Dayan și Daniels, 1996).

Acești anticorpi pot fi detectați într-un procent mic la persoanele sănătoase, iar prezența lor în cadrul afecțiunilor tiroidiene autoimune de cele mai multe ori se asociază cu prezența anticorpilor anti-TPO (Dayan și Daniels, 1996).

Anticorpii anti-tiroglobulină pot fi prezenți la aproximativ 60-80% dintre pacienții cu tiroidită Hashimoto și la aproximativ 30% dintre pacienții cu maladie Basedow-Graves (Dayan și Daniels, 1996).

Determinarea anti-tiroglobulină este indicată la pacienții cu cancer tiroidian diferențiat pentru monitorizarea tratamentului, pentru că anticorpii anti-tiroglobulină pot să interfere cu testele pentru determinarea tiroglobulinei serice (Dayan și Daniels, 1996).

În cazul tiroiditei Hashimoto detectarea anticorpilor anti-tiroglobulină este mai puțin frecventă decât a testelor pentru anticorpi anti-microzomali. În absența anticorpilor anti-TPO și/sau anti-tiroglobulină, tiroidita Hashimoto reprezintă o cauză foarte improbabilă a hipotiroidismului (Dayan și Daniels, 1996).

Odată cu dispariția anticorpilor anti-tiroglobulină post-tiroidectomie sau/și post radioterapie se deduce că dispare țesutul tiroidian. Reapariția acestor anticorpi poate sugera o eventuală recidivă a cancerului tiroidian. Aceștia pot fi prezenți în cazul altor afecțiuni autoimune cu componentă tiroidiană asociată (Dayan și Daniels, 1996).

II.4.5. Anticorpii anti-receptor TSH

Anticorpii anti-receptor TSH reprezintă autoanticorpi din clasa imunoglobulinelor IgG față de receptorii TSH de pe suprafață tireocitelor. După ce acești anticorpi se leagă la receptori, se comportă cel mai frecvent ca și anticorpi stimulatori (mimând acțiunea hormonului TSH) și fiind cauza hipertiroidismului din maladia Basedow (Dayan și Daniels, 1996).

Uneori acești autoanticorpi se comportă ca și anticorpi blocanți, inhibând efectul biologic al TSH-ului și condiționând hipotiroidismul și hipotrofia glandei tiroide. Acești autoanticorpi pot trece de bariera feto-placentară și pot condiționa hipo- sau hipertiroidismul tranzitoriu un cazul nou-născuților (Dayan și Daniels, 1996).

Anticorpii anti-receptor TSH sunt întâlniți la aproximativ 20% dintre pacienții cu tiroidită autoimună Hashimoto (Dayan și Daniels, 1996).

II.5. TRATAMENTUL TIROIDITEI AUTOIMUNE

Prezența autoanticorpilor tiroidieni și a unui aspect hipoecogen la ecografia tiroidiană reprezintă cele două criterii de diagnostic pentru tiroidita Hashimoto. Decelarea unui titru crescut de anticorpi anti-TPO este esențială pentru diagnosticul de tiroidită Hashimoto, prezența doar a acestor anticorpi în absența celor anti-tiroglobulină, nu exclude diagnosticul (Mihăescu si colab., 2009).

Ecografia tiroidiană poate fi utilă în investigarea tiroiditelor autoimune. În tiroidita Hashimoto parenchimul tiroidian este tipic neomogen, tiroida este mărită în volum, iar examinarea Doppler evidențiază creșterea vascularizației. Puncția biopsiei tiroidiene nu este recomandată ca rutină, dar poate fi utilă în diagnosticul de tiroidită autoimună la persoanele cu titrul negativ de autoanticorpi tiroidieni. La acești pacienți s-a decelat un infiltrat limfocitar și modificări de tip oxifilic la nivelul celulelor tiroidiene (Mihăescu G. și colab., 2009).

Hipotiroidismul clinic excesiv (TSH> 10mU /l) ar trebui să fie tratat cu L-T4 (levotiroxină). Doza zilnică de L-T4 este 1,5-2,5 pg / kg greutate corporală. Pacienți adulți de vârstă mică-mijlocie fără boli de inimă pot fi porni pe doza de întreținere de L-T4. Doza este ajustat pe baza nivelurilor TSH. Niveluri serice TSH se schimbă treptat și răspunsul TSH este de obicei întârziat. Pacienții vârstnici cu boli de inimă pot începe cu o doză mică de L-T4 (12,5–25 µg / zi), de la doze prea mari de L-T4 se poate induce infarctul miocardic. Trebuie menționat că unii pacienți se pot recupera hipotiroidism spontan (Duntas, 2008).

O serie de studii efectuate în zonele cu expuneri diferite la iod și seleniu au raportat că administrarea de seleniu combinat cu levotiroxină reduce semnficativ nivelurile anticorpilor anti-TPO la pacienții cu tiroidită autoimună severă. Suplimentarea seleniului ar putea fi luată în considerare la pacienții cu boală severă, cu deficit de seleniu și în combinație cu terapia cu levotiroxină (Duntas, 2008).

Capitolul III. Diagnosticul imunologic și evaluarea tiroiditei autoimune în cadrul Laboratorului Medcenter

III.1. Scop și obiective

III.1.1. Scop: Analizarea incidentei tiroiditei autoimune în cadrul Laboratorului Medcenter București în perioada 01.07.2019-01.06.2020.

III.1.2. Obiectiv: Detectarea autoanticorpilor utili în diagnosticul tiroiditei autoimune Hashimoto cu ajutorul unei metode semiautomate de tip ELISA.

III.2. Materiale și metode

III.2.1. Populație analizatã: În acest studiu au fost analizați 6800 de pacienți ce prezentau simptome afecțiunilor tiroidiene în laboratoarele Medcenter.

II.2.2. Metode: În cadrul acestui studiu s-a utilizat metoda semiautomată de tip ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) pentru detectarea anticorpilor anti-tiroglobulină, tiroglobulin, anti-receptor pentru TSH și TSH, dar și metoda automată Micro ELISA pentru determinarea anticorpilor anti-TPO.

III.2.3. Principiul metodei: Antigenul sau anticorpul este fixat pe un suport solid și pus în contact cu o imunoglobulină, antigen sau cu orice altă moleculă pentru care este specific. Are loc lizarea unui substrat cromogen de către o enzimă legată de o imunoglobulină sau de un alt tip de anticorp anti-imunoglobulină, rezultând un compus colorat ce poate fi detectat spectrofotometric la o lungime de undă corespunzătoare. Metoda ELISA poate fi aplicată în variantă calitativă sau semicantitativă.

III.2.4. Determinarea anticorpilor TSH (Novatec)

Principiul metodei: Procedura utilizează doi anticorpi monoclonali specifici pentru diferite determinări antigenice ale subunității TSH beta. Primul anticorp este imobilizat la suprafața godeurilor. Al doilea anticorp este conjugat cu peroxidază din hrean. Proba este lăsată să reacționeze simultan cu cei doi anticorpi, din care rezultă molecule TSH, fiind prinse între faza solidă și anticorpii legați la enzimă. După etapa de incubare, se spală cu soluție de spălare pentru a elimina toate reziduurile. Complexul imun este vizualizat după adăugarea substratului care dă o culoare albastră. Se adaugă acidul sulfuric pentru a stopa reacția, dând o culoare galbenă, iar intensitatea culorii este direct proporțională cu concentrația TSH-ului prezent în probă.

Mod de lucru:

S-au pipetat 50 µl din standard (A, B, C, D, E, F și G), controale și ser din sângele pacientului

S-au adaugat 100 µl de conjugat în toate godeurile cu excepția blankului (A)

S-a incubat timp de o oră la 37˚C

S-a spălat cu 300µl soluție de spălare

S-au adăugat 100µl TMB (3, 3’, 5, 5’-tetrametilbenzidină) substrat în fiecare godeu

S-a incubat timp de 15 minute la temperatura camerei (20˚C-25˚C) la întuneric

S-au pipetat 100 µl soluție de stopare

S-a citit densitatea optică la 450/620 nm după 30 de minute de la punerea soluției de stopare

S-au calculat rezultatele

Observații:

Sensibilitatea analitică a metodei folosite cu cea mai scăzută concentrație de TSH uman ce poate fi detectată cu această trusă este de 0.078 µIU/ml. Liniaritatea trusei folosite este de 20 µIU/ml (Tabel III.2.). Pentru valori mai mari de 20 µIU/ml au fost folosite diluții seriale (Prospect kit Novatec TSH).

Pentru acest test nu s-a observat un efect de doză (efectul hook) până la concentrații de 50000 µIU/ml TSH. Nu au fost observate interacții cu seruri lipemice, hemolitice sau icterice conform prospectului kit ELISA Novatec (Prospect kit Novatec TSH).

Valorile absorbanțelor pot fi influențate de contaminarea bacteriană sau de supunerea probelor la cicluri repetate de îngheț-dezgheț (Prospect kit Novatec TSH).

Tabel III.2. Calibratori TSH

III.2.5. Determinarea anticorpilor anti-tiroglobulină (DRG)

Principiul metodei: Metoda presupune un test cantitativ de măsurare a anticorpilor de clasă IgG anti-tiroglobulină din serul uman. Godeurile sunt tapetate pe interior cu tiroglobulină umană înalt purificată. Prin spălare se înlătură componentele nespecifice, după care se adaugă substratul. Stoparea reacției se realizează prin adăugarea de acid sulfuric 0,4 N, iar intensitatea culorii obținute este direct proporțională cu concentrația anticorpilor IgG prezenți în probă. Trusa rămâne stabilă timp de 30 de minute.

Mod de lucru:

S-au pipetat 100 μl calibratori, controale și ser din proba pacientului, diluat (1 μl ser : 1000 μl diluent)

S-a incubat timp de 30 de minute la temperatura camerei (20˚C-25˚C)

S-a spălat de trei ori cu 300 μl soluție specială de spălare

S-au adăugat 100 μl de conjugat în fiecare godeu

S-a incubat timp de 30 de minute la temperatura camerei

S-au adăugat 100 μl de substrat TMB (3, 3’, 5, 5’-tetrametilbenzidină) în fiecare godeu

S-a incubat timp de 15 minute la temperatura camerei

S-au adăugat 100 μl soluție de stopare în toate godeurile

S-a incubat timp de 5 minute la temperatura camerei

S-a citit densitatea optică la 450 nm (valori de referință: 600-690 nm)

S-au calculat rezultatele

Figura III.1. Curba de calibrare anti-tiroglobulină

Concentrația standardelor este reprezentată în Tabelul III.1. Liniaritatea trusei este de până la 9000 IU/ml.

Tabel III.1. Calibratori anti-tiroglobulină

Observații:

Interferențe cu seruri hemolitice, seruri lipemice sau icterice nu au fost raportate pentru probe cu o concentrație de până la 10 mg/ml hemoglobină, 5 mg/ml trigliceride și 0,5 mg/ml bilirubină (Prospect kit DRG Anti-TIRO).

Contaminarea bacteriană sau repetate cicluri de îngheț-dezgheț ale probei pot afecta valorile de absorbție. Orice diagnostic clinic nu trebuie să se bazeze numai pe rezultatele metodelor de diagnostic n vitro. Toate componentele de origine umană care au fost utilizate pentru producția acestor reactivi trebuie să fie înainte testate pentru anticorpi anti-HIV, anti-HCV și antigene HB și să fie găsite ca fiind non-reactive (Prospect kit DRG Anti-TIRO).

III.2.6. Determinarea anticorpilor anti-TSH Receptor (Diasource)

Principiul metodei: În kitul ELISA, autoanticorpii TSH Receptor din serul pacientului, calibratoarele și controalele interacționează cu receptorii TSH depuși pe peretele godeurilor. După 2 ore de la incubare, probele sunt spălate, lăsând Trab legat la receptori. În cea de-a doua etapă de incubare, se adaugă un anticorp monoclonal la TSH Receptor, marcat cu biotină (M22-biotină) care interacționează cu receptorii TSH imobilizați care nu au fost blocați de Trab legat. Cantitatea de M22-biotină legată pe placă este apoi determinată în a treia etapă de incubare prin adăugarea de peroxidază streptavidină, care se leagă specific la biotină. Excesul de peroxidază streptavidină este apoi spălat și se adaugă TMB, rezultând formarea unei culori albastre. Această reacție este oprită prin adăugare de soluție de stopare determinând conținutul să se întoarcă de la albastru la galben. Se citește densitatea optică la 450 nm. O absorbție mai mică indică prezența Trab într-o probă testată.

Mod de lucru:

S-au pipetat 75 µl soluție buffer în toate godeurile, cu excepția blankului

S-a adaugat 75 µl din calibratori, controale și ser pacienți

S-a acoperit placa cu o folie și s-a lăsat pe agitator (500 rotații/minut) timp de două ore la temperatura camerei (20˚C-25˚C)

S-a spălat cu soluție de spălare

S-au adăugat 100 µl M22-biotină în toate godeurile, cu excepția blankului

S-a incubat timp de 25 de minute la temperatura camerei (20˚C-25˚C)

S-a spălat cu soluție de spălare

S-au pipetat 100 µl conjugat peroxidază streptavidină cu excepția blankului

S-a incubat timp de 20 de minute la temperatura camerei

S-a spălat cu soluție de spălare

S-au pipetat 100 µl de substrat TMB în toate godeurile și s-a incubat 30 de minute la temperatura camerei

S-au pipetat 50 µl soluție de stopare în toate godeurile și s-a citit densitatea optică la 450 nm

Figura III.2. Curba de calibrare TSH Receptor

Tabel III.3. Calibratori TSH Receptor

Observații:

Nu au fost raportate interferențe în cazul serurilor pacienților testați cu boli autoimune, boală Graves, pacienți cu factor reumatoid mare (Prospect kit Diasource Trab).

Interferențe cu seruri hemolitice, seruri lipemice sau icterice nu au fost raportate pentru probe cu o concentrație de până la 5 mg/ml hemoglobină, 30 mg/ml trigliceride și 0,2 mg/ml bilirubină. Metoda folosită are o specificitate de 100% și o sensibilitate de 95%. Limita de detecție este de 0.08 U/l. Liniaritatea trusei este de până la 30 U/l. Probele cu o concentrație mai mare de anti-receptor TSH, au fost diluate (Prospect kit Diasource Trab).

III.2.7. Determinarea anticorpilor anti-TPO

Principiul metodei: Eneasystem folosește metoda imunoenzimatică cu antigene în fază solidă. Antigenele sunt fixate pe suporți alcătuiți din polistiren/polibutadienă, numiți ACE (alergy/antigen chamber enzymatic). Anticorpii IgG specifici, conținuți în ser, formează complexe cu antigenele din suporți. După 33 de minute de incubare a serului în godeu (camera ACE) anticorpii nespecifici sunt îndepărtați prin 3 spălări. Adăugarea peroxidazei conjugate cu anticorpi anti IgG, după 33 de minute de incubare, duce la formarea unui complex Ag IgG-anti IgG, cu o activitate enzimatică care depinde de nivelul de concentrație al anticorpilor IgG din serul testat. Excesul de anti IgG se îndepărtează prin 6 spălări. Soluția substrat este adăugată, după care se incubează timp de 12 minute, în urma căruia se citește automat absorbanța în funcție de intensitatea culorii.

Figura III.3. ACE (antigen chamber enzymatic)

Figura III.4. Curba de calibrare anti-TPO

Tabel III.4. Calibratori anti-TPO

Observații:

Testul anti-TPO prin metoda ELISA este, de asemenea, un ajutor în diagnosticarea tiroiditei autoimune Hashimoto și se pune diagnostic doar după determinarea acestui test (Prospect kit anti-TPO).

Nu au fost observate interacții cu seruri lipemice, hemolitice sau icterice în urma folosirii anticoagulantelor. Cu toate acestea, din motive practice, se recomandă ca probele intens hemolizate sau lipemice să fi repetate. Limita de detecție pentru metoda folosită este de 0.5 UI/mL și are liniaritate de 3000 UI/mL (Prospect kit anti-TPO).

III.2.8. Echipamentele utilizate pentru realizarea studiului au fost constituite din: spălător Epson Elx 50, cititor Epson Elx 800 (filtre: 450-630 nm), ELISA automat: Eneasystem Plus, termostat 37 °C, pipete automate tip Eppendorf: 5-50 µl, 20-200 µl, 100-1000 µl, kituri complete ELISA: Diasource, Novatec, DRG și Biogenetix (Figura III.5.).

Figura III.5. Kit ELISA

III.3. Criterii de diagnostic

Diagnosticul de laborator al pacienților anterior investigați clinic de medici specialiști de medicină internă, dermatologie, hematologie, boli infecțioase etc. a presupus determinarea anticorpilor anti-tiroperoxidază (anti-TPO) și antitiroglobulină (anti-TG) care sunt considerați markeri pentru diagnosticul de tiroidită. Limita normală/patologică (cut-off) la anti-TPO este considerată la 70 UI/ml. În Laboratorul Medcenter au fost folosite kituri comerciale Diasource și Novatec pentru determinări ELISA. Pentru diagnosticul de boală Basedow-Graves s-a folosit analiza Trab (TSH receptor antibody) de tip ELISA, cu kituri Diasource.

III.4. Rezultate și discuții

Pentru realizarea cercetării au fost selecționați un număr de 6800 pacienți de diferite vârste, proveniți din mediul urban și rural care au fost înregistrați în perioada 01.07.2019-01.06.2020, în clinicile Medcenter. Pacienții selecționați au avut ca teste solicitate TSH și cel puțin unul dintre următoarele teste: anti-TPO, anti-tiroglobulină sau Trab.

III.4.1. Determinarea concentrației TSH

Au fost testați 6800 pacienți pentru determinarea concentrației TSH, dintre care femei 5560 și 1240 bărbați. În acest grup s-a observat un număr de 5777 de pacienți cu eutiroidism reprezentând un procent de 80% din cei testați, dntre care 4888 femei și 889 bărbați. Restul de 20% de pacienți au prezentat modificări ale valorilor TSH-ului.

Pacienți cu stare de hipertiroidism au fost în număr de 667, dintre care 603 femei și 64 bărbați, iar cei in stare de hipotiroidism au fost in numar de 753, dintre care 668 femei și 85 bărbați.

Vârstă medie pentru pacienți cu hipotiroidism a fost de 49 de ani. Valorile obtinute pentru hipotiroidism s-au încadrat între 4.68-10 µIU/ml pentru un numar 531 pacienti. În figura 6 sunt reprezentati toti pacienții testați.

Figura III.6. Distribuția valorilor TSH la lotul de pacienți analizat

III.4.2. Determinarea concentrației anti-TPO

În cadrul Laboratorului Medcenter în perioada menționată, au fost testați 2435 de pacienți pentru determinarea concentrației de ATPO dintre care 1938 de pacienți au avut valori mai mici decât limita cut-off, 70 UI/mL, cu o incidența de 1722 de femei și 216 bărbați. Restul de 463 de pacienți au avut nivele crescute de ATPO cuprinse între 70-3000 UI/mL. Incidența fiind reprezentată de un raport de 13:1, femei față de bărbați.

Din totalul de 463 de pacienți cu valori crescute ale ATPO s-a observat că 380 de pacienți au prezentat modificări ale valorii TSH-ului în hipotiroidism, si doar 83 de pacienti au avut valori ale TSH-ului in hipertiroidism. Vârstă medie a fost similară celei de la determinarea hipotiroidismului la TSH.

Figura III.7. Distribuția valorilor anti-TPO la lotul de pacienți analizat

III.4.3. Determinarea concentrației anti-tiroglobulină

Au fost testați pentru determinarea concentrației de Anti-Tiroglobulina, 404 pacienți neselectionati și au fost observate următoarele date: 321 de pacienți dintre care 285 femei și 36 bărbați au avut valori mai mici decât valoarea cut-off de < 100 IU/ml, reprezentând 74.85% din populația testata. 83 de pacienți au avut valori patologice ale Anti-tiroglobulinei cuprinse între 100-9000 IU/ml, reprezentând 15 % din pacienți testati, dintre care 79 femei și 4 bărbați reprezentând, cu un raport de 20:1 (figura III.8).

Figura III.8. Distribuția valorilor anti-tiroglobulinei la lotul de pacienți analizat

III.4.4. Determinarea titrului de anticorpi anti-receptor pentru TSH (TRAB)

În perioada menționată au fost testați pacienți pentru determinarea concentrației de anticorpi anti-receptor TSH (TRAB) un număr de 130 de pacienți, femei și bărbați într-un raport de 6:1 așa cum se observă în figura III.9.

Au fost depistați un număr de 70 pacienți cu anticorpi anti receptor TSH prezenți, depășind cut-off de 0.4 U/L. 20% din pacienții testați au avut nivel scazut ale concentrației TSH. Media de vârstă a pacienților cu TSH-Receptor prezent a fost similară cu cea a pacienților cu valori TSH mari.

Figura III.9. Distribuția valorilor anticorpilor anti-receptor TSH la lotul de pacienți analizat

Tiroidita Hashimoto are o răspîndire mare în populație, având incidență și prevalență crescută atât în regiunile cu deficit iodat, cât și în zonele cu aport normal de iod. Cele mai frecvente cauze de hipotiroidie sunt afecțiunile autoimune tiroidiene și distrucția tiroidiană prin terapie cu I131 sau tiroidectomie chirurgicală. La adulți prevalența hipotiroidiei manifeste este de 2% la femei și 0,2% la bărbați. Incidența anuală a hipotiroidiei manifeste este de 4 : 1000 femei și 0,6 : 1000 bărbați Prevalența testelor pozitive pentru anticorpii tiroidieni cresc cu vârsta, cu frecvențe mai mari de 33% la femeile de 70 de ani sau mai în vârstă. Ratele de hipotiroidism sunt de până la șapte ori mai mari la femei, decât la bărbați și de până la două ori mai mari la rasa albă, decât la cea neagră (Dayan și Daniels, 1996).

În tiroidita Hashimoto prevalența raportată în studii variază în funcție de criteriile pentru diagnostic. Criteriile de diagnostic pentru tiroidita autoimună au suferit unele transformări în timp, datorită îmbunătățirii mijloacelor de diagnostic serologic dar, și imagistic. Diagnosticul tiroiditei autoimune se stabilește pe baza serologiei pozitive (anti TPO și/sau Tg pozitivi în sânge), a modificărilor ecografice ale glandei tiroide sugestive pentru tiroidita Hashimoto. Evaluarea funcțională a tiroidei este utilă pentru stabilirea atitudinii terapeutice, dar nu este esențială pentru confirmarea diagnosticului pozitiv. Criteriul de diagnostic cuprinde un test pozitiv pentru autoanticorpii tiroidieni din ser, o valoare crescută a concentrației tireotropinei serice și prezența infiltrării limfocitare în tiroidă la autopsie. Au fost observate grade diferite ale evoluției tiroiditei, la autopsie, la 40-45% dintre femei și 20% dintre bărbații din Statele Unite și Marea Britanie. Atunci când tiroidita este mai severă (mai mult de 40 focare pe centimetru pătrat) este considerat că prevalența scade de la 5 până la 15% la femei și de la 1 până la 5 % dintre bărbați (Dayan și Daniels, 1996).

Studii efectuate în România au arătat că incidența persoanelor care suferă de hipotiroidism este în creștere, în ultimii 7 ani, numărul acestora triplându-se, astfel ajungându-se să fie prima țară din Europa cu cei mai mulți suferinzi de afecțiuni ale tiroidei. Dacă în 2010, erau înregistrate 35.439 de cazuri noi de boli tiroidiene, în 2016, au fost depistate de trei ori mai multe, respectiv 83.413, potrivit datelor Institutului Național de Statistică din decembrie 2017. Cea mai afectată zonă este cea din partea de est a țării, inclusiv județul Buzău, unde, sub Vulcanii Noroioși, se găsește o pânză freatică care se întâlnește și în județele Vrancea, Galați și Brăila. Această pânză freatică este extrem de săracă în iod. Asta face ca cele 4 județe (Buzău, Vrancea, Galați și Brăila) să furnizeze cel mai mare număr de pacienți cu afecțiuni ale tiroidei din România (Diaconescu și colab., 2012).

Concluzii

Din numărul de 6800 pacienți testati un procent de 20% au fost diagnosticați cu tiroidita autoimună, 18% conform prezentãrilor de diagnostic, iar restul de 2% după efectuarea testelor imunoenzimatice.

În eșantionul de pacienți testați un procent de 9.26% au prezentat hipertiroidism, iar 10.45% hipotiroidism, maladiile autoimune tiroidiene fiind semnificativ mai frecvente la femei cu o incidența de 87.64%.

În prezent se încearcă desfășurarea unor programe naționale de screening, ediagnostica. informarea publicului asupra simptomelor, care, de multe ori pot fi confundate cu stresul sau depresia, iar medicul de familie ar trebui să îndrume pacientul către un consult endocrinologic amănunțit și realizarea unei analize a nivelului TSH, mai ales pentru pacienții de peste 35 de ani.