Tipuri de Mentinatoare de Spatiu In Dentitia Mixta

CUPRINS:

INTRODUCERE

Începuturile Stomatologiei pentru copii sau a Pedodonției a avut loc încă din anul 1924 cu publicarea primei cărți pe acest subiect , fiind o ramură a stomatologiei axată pe prevenirea și tratarea afecțiunilor oro-dentare ale copiilor și tinerilor, cu predilecție pe dentația temporară, mixtă dar și cea permanentă din perioada adolescenței.

În decursul anilor Pedodonția a primit multe definiții. În 1982 Stewart, Berber, Troutman și Wei au afirmat că: "Stomatologia pediatrică este practica și învățătura ce se ocupă și cuprinde atât partea terapeutică cât și cea preventivă a sănătății orale a copiilor de la naștere până la perioada adolescenței. Aceasta include, de asemenea, grijă deosebită pentru pacienții care prezintă probleme mentale, fizice sau emoționale." În 1999 Academia Americană de Stomatologie Pediatrică a susținut că "Stomatologia pediatrică este o specialitate definită de vârstă, care oferă asistență medicală primară cât și de specialitate, cuprinzând îngrijiri preventive și terapeutice a sănătații orale pentru sugari și copii până în perioada adolescenței, inclusiv celor cu nevoi de sănătate speciale."

Pedodonția a evoluat de la simple extracții ale dinților temporari la tratamente complexe și complete ce includ tehnici de restaurare odontale și endodontice, tratamente ortodontice și de menținere a spațiului dentar, protetică infantilă etc.

Practica preventivă a devenit acum ramura dominantă în Pedodonție, cu mare dezvoltare în ortodonția interceptivă și mai exact introducerea sistemelor de menținere a spațiului dentar ca variantă de tratament preventiv.

Menținătoarele de spațiu au fost utilizate în stomatologia pediatrică de mulți ani. Folosirea acestor aparate, luând în perspectivă indicațiile și contraindicațiile, design-ul și confecționarea lor, nu a dus la studierea lor mai aprofundată de către experți. Această lucrare va pune in evidență tipurile de menținătoare de spațiu, indicațiile lor terapeutice, modul lor de confecționare precum și cauzele și consecințele pierderii spațiului în dentiția mixtă.

Gestionarea spațiului dentar este o responsabilitate importantă atât pentru medicul dentist cât și pentru medicul pedodont. Gestionarea inadecvată a spațiului poate duce la probleme de lungă durată și totodată foarte grave.Rolul menținătoarelor de spațiu este de a păstra lungimea mezio-distală a arcadelor dentare si dacă sunt utilizate corect trebuie să susțină spațiul necesar până la erupția dintelui permanent corespunzător. Pierderea prematură a dinților temporari poate duce la micșorarea arcadelor dentare, aceasta rezultând în predispoziția la înghesuiri a dinților permanenți, rotarea sau impactarea dinților permanenți, probleme estetice, malocluzii precum și alte probleme. Promptitudinea în realizarea unui tratament adecvat de gestionare a spațiului dentar va ajuta la asigurarea unei sănătăți dentare optime pe tot parcursul vieții.

Așadar, astăzi pedodonția este pusă în poziția de a putea modifica modul de creștere și de a îmbunătăți dezvoltarea copiilor în timpul perioadelor lor formative, făcând-o una dintre ramurile stomatologiei cu cele mai multe satisfacții.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

I.1 Cauze ale pierderii spațiului în dentiția mixtă

Există multe influențe morfogenetice și de mediu, care afectează dezvoltarea ocluzală. O tulburare sau abaterea a oricărora dintre aceste elemente poate influența ocluzia. Migrarea dinților permanenți apare în timpul erupției, înaintea perioadei funcționale și în timpul perioadei funcționale a erupție, așadar în perioada dezvoltării arcadelor și în faza dentiției mixte.

Pierderea din lungime a arcadei a fost corelată în special cu migrarea dinților permanenți în urma pierderii premature a dinților temporari. Acesta este etiologia cea mai frecventă în pierderea de spațiu la copii. Pierderea lungimii arcadei dentare duce la o pierdere de echilibru structural și eficiență funcțională. De aceea este nevoie de gestionarea spațiului cu menținătoare de spațiu pentru a restabili echilibrul ocluzal și pentru a prevenii eventuale situații patologice.

I.1.1 Pierderea prematură a dinților temporari

Cauze:

Carii dentare severe

Parodontită cu debut precoce

Parodontită marginală

Parodontită juvenilă

Sindromul Papillon-Lefevre

Sindromul Singleton Merten

Sindromul Hajdu-Cheney

Traumatisme.

Principalele cauze care s-au întalnit în mod frecvent în cabinetele de medicină dentară au fost :

Carii dentare

Parodontite

Traumatisme.

1) Caria dentară

Caria dentară este un proces dinamic și distructiv, de natură infecțioasă , care , netratată, afectează țesuturile dentare, ajungând într-un final la afectarea pulpei dentare.

Acestea se împart în carii ocluzale, carii proximale , carii ale fețelor vestibulare și orale și carii mai severe precum caria de biberon și circulare.

Cariile ocluzale, precum și cele vestibulare și orale în stadii incipiente au caracter reversibil, dar lasate netratat pot duce la complicații severe ale pulpei dentare. Se recomanda tratarea lor prin metode conservatoare în ideea menținerii dintelui temporar pe arcadă, până în momentul în care s-ar fi produs rizaliza naturală a acestuia și inlocuirea lui cu succesorul permanent. Exista numeroase metode de prevenire și tratament, cum ar fi sigilarile, fluorizarea, aplicarea capelor pedodontice prefabricate pentru dinții cu distrucții coronare mari, pulpotomii sau pulpectomii.

De cele mai multe ori medicum stomatolog recurge la extracția dintelui afectat fie la cererea părinților sau aparținătorilor, fie din comoditate, fără vreun interes sau încercare de a salva dintele în cauză, gest ce va duce la complicații în viitorul dentar al pacientului.

Cariile proximale netratate duc, pe lângă complicațiile de ordin pulpar, la pierderea țesutului dentar și deci la o micșorare a dimensiunii mezio-distale a dinților temporari. Această micșorare poate duce la migrarea dinților vecini, la scurtarea arcadei dentare și la diminuarea spațiului de erupție a dinților permanenți.

Cariile de biberon și cele circulare sunt des întâlnite, au un debut precoce și progresează rapid atât în profunzime cât și în suprafață. Pot afecta toți dinții prezenți pe arcade, iar dacă nu se ia nici o măsură acestea pot avea consecințe nefavorabile pentru pacient.

2) Parodontitele

Cele mai frecvente forme ale parodontitelor ce afectează copii sunt cea prepuberală și cea juvenilă.Acestea se manifestă printr-o reacție inflamatorie a mucoasei gingivale cu evoluție progresivă, ce afectează în profunzime și produce resorbția osului alveolar și expulzia rapidă a dinților permanenți tineri.

3) Traumatismele

O treime din copii sunt implicati în traumatisme dentare. Traumatismele includ dinți care pot fi expulzati, deplasați din poziția lor, intruși în maxilare, luxați sau ,mai rar, fracturați datorită rezilienței osului. În cazul producerii unui traumatism copilul trebuie consultat de către un medic stomatolog pentru a fi diagnosticat și tratat. Pacientul va fi monitorizat atât clinic cât și radiologic pentru a observa dacă situația acestuia se rezolvă sau pentru a depista eventuale complicații ce ar putea duce la extracție dentară.

I.1.2 Persistența dinților temporari

În cazul în care dintele temporar de pe o hemiarcadă a fost pierdut în mod natural și fiziologic, iar dintele său omolog nu prezintă semne de rizaliză, acesta va trebui îndepărtat prin axtracție de pe arcadă într-un interval de 3 luni de la pierderea primului. O atitudine de așteptare de mai mult de 3 luni în această situație nu este recomandată, deoarece se riscă o viitoare malocluzie.

I.1.3 Tulburări ale erupției dinților permanenți

În ceea ce privește erupția dentară, tulburările pot aparea ca erupții precoce sau întârziatea dinților permanenți față de normal.

Erupția precoce reprezintă apariția prematură a dinților permanenți normal conformați. Aceștia au suferit o dezvoltare accelerată datorită diferiților factori externi și interni.

Erupția întârziată sau tardivă se datorează lipsei de spațiu pe arcadă, diferitelor obstacole sau din cauza unor afecțiuni de ordin general. Aceasta repezintă erupția dinților pe arcadă după intervalul de timp mediu considerat normal.

I.1.4 Anomalii de număr sau formă

Aceste anomalii pot interesa ambele dentiții și sunt rezultatul perturbărilor din timpul procesului de odontogeneză.

Anomaliile prin exces de număr sau hiperdonția prezină dinți ce erup în poziții ectopice, frecvent vestibular sau oral față de linia arcadei și pot ocupa locul altui dinte.

Clasificare dupa poziție:

Meziodens (Cel mai frecvent , poate fi inclus sau erupe și poate interfera cu eruptia dintilor frontali normali)

Distomolar

Paramolar.

Dinții fuzionați reprezintă unirea, lipirea a doi dinți dintr-o serie normală sau a unui dinte supranumerar și a unuia normal. Aceștia ocupa spațiu mai mult pe arcadă și ,astfel, pot duce la erupții ectopice ale dinților permanenți.

I.2 Consecințe ale pierderii dinților temporari

I.2.1 Pierderea precoce a dinților anteriori temporari

Principala preocupare este bazată pe estetică, pe vorbire și pe funcții.

Pierdere a spațiului pe arcada dentară este rareori observată.

I.2.2 Pierderea precoce a primului molar temporar

Aceasta depinde de stadiul de dezvoltare ocluzală. Dacă molarul temporar se pierde înaintea apariției molarului prim permanent, forța eruptivă puternică a dintelui ce urmează să erupă va înclina molarul doi temporar în spațiul destinat pentru erupția premolarului unu.

Se poate produce distalizarea caninului temporar, mai ales în timpul erupției active a incisivului permanent.

I.2.3 Pierderea precoce a molarului secund temporar

I.3 Managementul spațiului în dentiția mixtă

CAPITOLUL II

Pierderea prematură a dinților temporari ca urmare a cariilor, traumatismelor, erupției ectopice sau alte cauze pot duce la mișcări nedorite ale acestor dinți și / sau ale dinților permanenți, inclusiv pierderea din lungime a arcadei. Deficitul de lungime poate produce sau crește gradul de severitate al malocluziei prin înghesuiri, rotații, erupții ectopice, crossbite, overjet și/sau overbite excesiv și relații ocluzale nefavorabile.

Menținătoarele de spațiu sunt dispozitive folosite pentru a menține sau a câștiga spațiu în urma pierderii dinților deciduali. Scopul menținerii spațiului este de a preveni pierderea din lungime și lățime a arcadei ,precum si perimetrul ei prin menținerea unei poziții relative a dentiției existente.

II.1 Generalități

II.1.1 Condiții

Pentru a fi eficiente, menținătoarele de spațiu trebuie să îndeplinească anumite condiții:

Trebuie să mențină dimensiunea mezio-distală rezultată in urma pierderii dinților temporari.

Trebuie să prevină supraerupția dinților antagoniști.

Trebuie să fie funcțional.

Nu trebuie să interfereze cu erupția dinților permanenți.

Trebuie să fie pasiv.

Nu trebuie să interfereze cu vorbirea, masticația sau cu mișcările funcționale ale mandibulei.

Trebuie să fie simplu de realizat si rezistent.

Nu trebuie să exercite forțe excesive asupra dinților vecini.

Trebuie să permită o igienizare ușoară.

Nu trebuie să limiteze creșterea normală si funcțională.

Nu trebuie să irite parodonțiul marginal al dinților.

II.1.2 Indicații generale

Sunt indicate, în general, atunci când forțele care acționează asupra dinților nu sunt in echilibru iar analiza spațiului dentar indică o posibilă insuficiență de spațiu pentru dinții succesori, atunci când există malocluzii sau obiceiuri orale vicioase.

Atunci când există o malocluzie care poate fi agravată și mai mult odată cu pierderea spațiului.

Îinchiderea spațiului apare în primele 6 luni dupa extracție. Prin urmare, este indicat să se aplice un menținător de spațiu cât mai curând posibil după ce a avut loc extracția.

Dinții erup in momentul când ¾ din rădăcină este dezvoltată, indiferent de vârsta cronologică a copilului. Se recomandă aplicarea unui menținător de spațiu in cazul în care dintele nu este încă pe punctul de a erupe.

Un premolar de obicei necesită în jur de 4-5 luni ca să erupă sau să se deplaseze 1 mm prin os așa cum s-a măsurat pe o radiografie bite-wing. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se recomandă un menținător de spațiu.

Atunci când apar probleme în secvența erupției dinților.

Întârzieri sau modificări ale erupției dintelui permanent.

Lipsa congenitală a dintelui permanent.

II.1.3 Contraindicații generale

Când nu există os alveolar care să acopere coroana dintelui permanent ce stă să erupa și există spațiu suficient pentru erupția sa.

Când dimensiunea mezio-distală a spațiului rămas după pierderea dintelui temporar este mai mare și nu se preconizează pierderea spațiului.

Când există discrepanțe mari de spațiu ce vor necesita extracții și tratament ortodontic in viitor.

Când dintele permanent succesor este absent și se dorește închiderea spațiului.

II.1.4 Efecte nefavorabile ale purtării menținătoarelor de spațiu

Dislocarea, ruperea sau pierderea sistemului de menținere.

Acumularea de placă bacteriană.

Apariția cariilor.

Pot interfera cu erupția dintelui succesor.

Mișcări nedorite ale dinților.

Inhibarea creșterii alveolare.

Pigmentarea țesuturilor moi.

Pot cauza durere.

II.1.5 Clasificarea menținătoarelor de spațiu

Menținătoarele de spațiu sunt clasificate în funcție de diferite criterii:

După modul de agregare:

Fixe sau conjuncte ( uni sau bilaterale)

Mobilizabile sau adjuncte.

După funcție:

Pasive

Active.

În unele cazuri menținătoarele de spațiu pot fi asociate aparatelor ortodontice mobilizabile sau chiar aparatelor funționale.

De asemenea, o dată cu evoluția tehnicilor și materialelor dentare, pe lângă clasicele sisteme de menținere realizate în colaborare cabinet-laborator și din dorința de a scurta vizitele pacientului copil la cabinet, au apărut sistemele prefabricate de menținere a spațiului.

Cea mia recentă și utilizată clasificare a sistemelor de menținere a spațiului este următoarea:

Menținătoare de spațiu mobilizabile:

Proteze parțiale acrilice

Proteze totale- atunci când s-au pierdut toti dinții.

Dispozitiv "distal shoe" mobilizabil – atunci când sunt prea mulți dinți lipsă.

Menținătoare de spațiu fixe:

Inel ortodontic/coroană pedodontică cu buclă

Arc lingual

Bară transpalatinală

Dispozitiv Nance

Dispozitiv "distal shoe"

Compozit armat cu fibră.

II.2 Tipuri de menținătoare de spațiu

1. MENȚINĂTOARE DE SPAȚIU MOBILIZABILE

Sunt sisteme ce pot fi inserate și dezinserate din cavitatea orală de către pacient. Pot fi funcționale sau nefunționale, unilaterale sau ,de cele mai multe ori, bilaterale. Sunt folosite mai ales în cazurile în care s-au pierdut mulți dinți pe o hemiarcadă , iar dinții permanenti nu au erupt încă.

Indicații:

În pierderea bilaterală a dinților posteriori la nivel mandibular, inainte de erupția incisivilor permanenți.

În cazul lipsei dinților anteriori, fiind funcțională.

Atunci când pacientul este cooperant.

Când menținerea spațiului este necesară pentru o perioadă scurtă de timp.

Când nu sunt prezenți dinți stâlp pentru a putea aplica un menținător de spațiu fix.

Contraindicații:

Când pacientul nu cooperează.

Când pacientul este alergic la acrilat.

Pacienții epileptici.

Avantaje:

Facilitează igiena atât a dinților cât și a aparatului.

Menține dimensiunea sagitală și verticală când este funcțional creat.

Poate fi folosit alături de alte proceduri preventive sau interceptive.

Nu trebuie purtate tot timpul, ceea ce facilitează circulația sângelui.

Pot fi estetic.

Stimulează erupția dinților permanenți.

Refac morfologia și funcția arcadelor dentare.

Sunt ușor de realizat, reducând timpul intervenției și costul.

Sunt ușor de adaptat și modificat, fără a mai fi nevoie de realizarea unui aparat nou.

Dezavantaje:

Se poate rupe sau pierde.

Pacientul nu cooperează și nu poartă aparatul .

Aparatul poate irita țesuturile moi.

Restricționează creșterea laterală a maxilarelor dacă nu este realizat corect.

Proteze parțiale acrilice

Sunt menținătoare de spațiu detașabile bilaterale funcționale sau nefuncționale. Se folosesc cu succes la pacienții care au suferit mai multe extracții. Acestea pot include dinți artificiali în proteze pentru a reface funcția masticatorie. Se pot crea croșete pe caninii și molarii temporari pentru retenție.

Proteze totale

Sunt menținătoare de spațiu folosite în dentiția primară a copilului preșcolar căruia i s-au indicat extracții multiple datorită numărului ridicat de carii complicate. Aceste proteze refac funcția masticatorie și estetica. Totodată, ajută la ghidarea primilor molari permanenți în poziția lor corectă. Protezele dentare vor trebui ajustate și tăiate ulterior pentru a permite dinților permanenți să erupă.

Dispozitiv"distal shoe" mobilizabil

Este o proteză parțială acrilică imediată cu o extensie acrilică în formă de "L". Aceasta ghidează molarul prim permanent în poziția corectă atunci când molarul temporar se pierde cu puțin timp înainte de erupția primului molar permanent. Dintele care va urma să fie extras este ras de pe modelul de ghips și o scobitură este creată în model pentru a permite fabricarea extensia acrilice.

2. MENȚINĂTOARE DE SPAȚIU FIXE

Acestea pot fi unilaterale sau bilaterale , funcționale sau nefuncționale și sunt concepute pentru a fi cimetate pe dinte, astfel pacientul nu va putea să îl îndepărteze singur.

Avantaje:

Cooperarea pacientului nu este un criteriu major.

Nu intervine în dezvoltarea maxilarelor.

Nu afectează erupția dinților succesori.

Poate restaura și funcția masticatorie în funcție de design-ul menținătorului de spațiu.

Dezavantaje:

Risc crescut de a dezvolta carii.

Necesită vizite multiple la cabinet.

Unele menținătoare de spațiu pot interfera cu erupția dinților, în funcție de design lor.

2.1 Inel ortodontic/coroană pedodontică cu buclă

Compus dintr-un inel ortodontic/ caroană pedodontică de care se sudează o buclă din sârmă ce se întinde până la dintele vecin celui pierdut. Cel mai adesea folosit în pierderi de spațiu unilaterale dar poate fi utilizat și bilateral la mandibulă, înaintea erupției incisivilor permanenți, inelul sau coroana pedodontică fiind plasată pe molarul prim permanent. Coroana pedodontică poate fi utlizată și dacă dintele stâlp este un dinte temporat, ajutând la retenție.

Indicații:

Se indică atunci când se pierde un dinte din segmentul posterior al arcadei ( molarul prim temporar sau molarul doi temporar dacă este prezent molarul prim permanent)

Pot fi indicate și bilateral la mandibulă atunci când s-au pierdut dinți în segmentul posterior dar nu au avut loc încă erupția dinților anteriori , în acest caz cele două menținătoare de spațiu fixe vin ca variantă inlocuitoare pentru un menținător de spațiu amovibil.

Contraindicații:

Prezența ridicată a cariilor.

Pierdere marcantă a spațiului.

Pierderea a mai mult de 2 dinți alăturați.

Avantaje:

Ușor de realizat și ieftin.

Este bine tolerat.

Datorită cimentării se asigură purtarea lui continuă .

Dezavantaje:

Nu este funcțional.

Nu impiedică supraerupția dintelui antagonist.

Verificarea prezenței cariilor este dificilă.

Trebuie monitorizat continuu până la erupția dintelui succesor.

Întreținerea igienei orale în zona respectivă este dificilă.

Poate retenționa placă basteriană.

Inelul se poate mișca și afecta gingia.

2.2 Arcul lingual

Acest este un menținător de spațiu fix ce este indicat atunci când se pierd molarii mandibulari bilateral și după ce au erupt incisivii permanenți , pentru e nu le împiedica erupția.

Este format din două inele ortodontice fixate pe cei doi molari primi permanenți, la care este solidarizat un arc în formă de „Uˮ ce se întinde până pe fața linguală a dinților anteriori. Arcul va fi in contact cu cingulumul frontalilor, la distanță de 1-1,5 mm de țesuturile moi.

Indicații:

Atunci când s-au pierdut dinți temporari mandibulari bilateral în timpul dentiției mixte.

Pentru a menține perimetrul arcadei și poziția incisivilor.

Esistă și varianta acestui menținător de spațiu în care arcul este introdus în niște tubușoare aflate pe fața linguală a inelelor, astfel fiind demontabil și facilitând igienizarea.

O buclă în formă de „Uˮ poate fi incorporată în cadrul arcului lingual pentru a-l face activ, ceea ce va ajuta la distalizarea molarului și la aranjarea incisivilor.

Spurs pot fi adăugate arcului distal de canini pentru a preveni prăbușirea spre distal a caninilor.

Arcul lingual este indicat în probleme ale spațiului la nivel mandibular, dar poate fi utilizat și la maxilă dacă pacientul nu prezintă muscătură adâncă.

2.3 Bară transpalatinală

La fel ca și arcul lingual și bara transpalatinală este un dispozitiv de menținere bilateral fix, plasat la nivel maxilar.

Este compus din 2 inele ortodontice cimentate pe primii molari permanenți și o bară ce ii conectează direct, traversând palatul și este solidarizată pe fețele orale ale inelelor. Este ușor de realizat și ușor de igienizat.

Acest dispozitiv previne basculatea spre mezial a molarului prim permanent și este utilizat doar în cazul pierderii unilateral a unui molar secund temporar. Molarul doi temporar prezent încă pe hemiarcada opusă ajută la reducerea tendinței de rotare a molarului prim permanent. Se poate încorpora în bară transpalatală o buclă în formă de omega pentru a induce o ușoară forță distală ce va limita bascularea sau rotarea molarilor prim permanenți.

Dezavantajul acestui dispozitiv constă în faptul că poate produce deplasări verticale sau transversale din cauza dificultății de a-l realiza pasiv.

2.4 Dispozitiv Nance

Folosit la nivelul arcadei superioare, acest dispozitiv este un menținător de spațiu bilateral fix, asemănător arcului lingual, ce se prezintă sub forma unui arc palatinal solidarizat pe fețele orale a două inele ortodontice care la rândul lor pot fi cimentate pe molarii prim permanenți sau pe molarii temporari. În porțiunea frontală arcul palatinal înglobează un buton acrilic ce se sprijină pe fibromucoasă în dreptul rugilor ce oferă o stabilitate sporită.

Aceste dispozitive nu interferă cu ocluzia și sunt indicate în cazul pierderii unilaterale sau bilaterale a dinților temporari maxilari. Previn mișcările de basculare și rotare a molarilor.

O grijă specială trebuie avută în timpul igienizării. Dacă igiena nu este corectă iar aparatul nu este curățat corespunzător pot aparea iritații sau hipertrofii ale mucoasei.

Deasemenea, trebuie avut grijă și la eventuale alergii ale pacientului la acrilat.

2.5 Dispozitiv „distal shoeˮ

Acest menținător de spațiu este utilizat în pierderea prematură a celui de-al doilea molar temporar atunci când molarul prim permanent nu a erupt încă. Dispozitivul previne mezializarea molarului prim permanent în timpul erupției sale. O radiografie periapicală este necesară pentru a determina poziția exacta a dintelui permanent ce urmează să erupă.

Un inel ortodontic sau o coroană pedodontică este aplicata pe molarul prim temporar. De aceasta se sudează un fir rotund ce se extinde înspre distal in forma literei „Lˮ și se plasează 1-1,5 mm sub creasta marginală a morarului prim permanent neerupt. O radiografie periapicală de control este făcută inainte de a cimenta dispozitivul pentru a verifica poziția extensiei verticale față de molarul permanent.

Pacientul este chemat la fiecare 2-3 luni pentru a evalua integritatea dispozitivului și o dată cu erupția molarului prim permanent acesta este înlocuit cu un alt aparat.

Dispozitivul „distal shoeˮ nu este utilizat în mod obișnuit datorită faptului că necesită o monitorizare continuă și prezintă riscul la infecție dacă igiena orala nu este bună. Poate fi folosit și la nivel maxilar, dar măsuri de siguranță trebuie luate pentru a nu perfora podeaua sinusului maxilar.

Indicații:

Atunci când s-a pierdut molarul doi temporar dar nu a erupt molarul prim permanent.

Contraindicații:

Igienă deficitară

Pacienți imunocompromiși.

Dezavantaje:

Extensia prelungită a buclei poate afecta mugurele dentar ( viitorul dinte permanent)

Dacă extensia este prea scurtă, aceasta poate permite bascularea molarului.

Previne epitelizarea completă a alveolei postextracționale.

2.6 Compozit armat cu fibră

O dată cu progresele tehnologice, încercări au fost făcute pentru a utiliza materiale noi în fabricarea menținătoarelor de spațiu. Un astfel de material este compozitul armat cu fibre. Acest material este un produs translucid, semi-fabricat ce folosește diferite tipuri de fibre. Deși rășinile compozite armate cu fibre au fost create pentru uz dentar, aplicarea lor în practica dentară pediatrică este încă limitată. Acestea au fost folosite la confecționarea protezelor, în punți dentare, în proteze amovibile și endodontic. Compozitele armate ar putea fi o alternativă la convenționalul inel ortodontic cu bandă și utilizate în mod obișnuit în tratamentele de menținere a spațiului.

 Aceste fibre sunt legate între ele prin lanțuri de polimetil metacrilat liniar (PMMA) și monomeri de bis-GMA.

 Compozitele armate ca și menținătoare de spațiu sunt ușor de aplicat și necesită doar o singură vizită. Nu este nevoie de amprentare și procedurile de laborator greoaie sunt eliminate. Pacienții sunt mulțumiți, deoarece aceste menținătoare de spațiu sunt estetice, mai putin voluminoase, ocupă mai puțin spațiu în cavitatea bucală și sunt tolerate foarte bine de către pacient. Acest tip de menținător de spațiu este de natură să permită o mai bună întreținere a igienei orale și provocă mai puține traume la nivelul țesutul gingival.

Tipuri de fibre:

Fibre cu greutate ultramoleculară de polietilenă.

Fibre de sticlă

Fribe preimpregnate cu rășină.

Felul fibrelor:

Unifilament.

Împletite

Țesute.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL III

II.1 Realizarea menținătoarelor de spațiu

Odată ce se ia o decizie cu privire la ce tip de aparat este necesară și cum va fi folosit, următoarea fază a protocolului presupune crearea menținătorului de spațiu.

Patru etape sunt implicate în terapia cu aparat fix:

Montarea inelului metalic

Luarea amprentei

Fabricarea menținătorului de spațiu

Cimentarea aparatului.

Aceste etape se aplică la realizarea tuturor tipurilor de menținătoare de spațiu fixe, diferențele constând în modelarea, forma și mărimea buclelor sau arcurilor folosite și în modul în care acționează pentru a menține spațiul rezultat din urma pierderii dinților temporari.

În cazul aparatelor mobile, luarea amprentei este primul pas, deoarece inelele sau capele nu vor fi utilizate.

II.2.1 Menținătoare de spațiu individualizate

Faze de confecționare:

Alegerea inelului metalic

Primul pas în procesul de fabricație al acestor aparate este selectarea și montarea inelelor sau capelor pedodonticeAceasta primă fază este una a încercarilor și erorilor până la alegerea unei inel sau cape potrivite pentru dinte și implicit pentru menținător. Aceasta se realizează prin estimarea dimensiunii necesare corecte a inelului metalic. Estimarea se face prin examinarea dintelui pe care se va aplica acesta și selectarea unui inel care pare să fie de mărime potrivită pentru dintele în cauză.

Vom avea nevoie de inele din oțel inoxidabil, un clește pentru îndepartarea inelului și un băț pentru mușcat în alegerea și aplicarea inelelor pe dinți. Inele metalice fără brackets-uri sau tubulețe pot fi achiziționate și folosite la realizarea menținătoarelor de spațiu. În cazul în care cabinetul nu are inele metalice pentru dinți sau copilul nu este cooperant și nu se poate aplica inelul, atunci aceata etapă se va realiza în laboratorul de tehnică dentară pemodelul din ghips.

În unele cazuri se observă că spațiul dintre dinți este prea strâns și introducerea unui separator ortodontic între molarul prim permanent și al doilea molar temporar va deschide contactul, pentru a facilita aplicarea inelului metalic. Separatorul va rămâne în loc timp de aproximativ o săptămână. Un băț pentru mușcat sau în unele cazuri, poate fi folosit un apăsător de limbă a ajuta la poziționarea inelului pe coroana dentară. Trebuie avut grijă ca marginea cervicala a inelului să se situeze imediat dedesubtul marginii gingivale pentru a împiedica apariția cariilor cervicale și să fie intim poziționat pe dinte.

Luarea amprentei

Materialul de amprentare ar trebui să fie cu priză rapidă. În funcție de tipul de menținător de spațiu dorit, fie el unilateral sau bilateral se va alege amprentarea unei hemiarcade sau a arcadei complete. În cazul în care pacientul are reflexul de vomă accentuat , se sugerează ca el sau ea își indoaie genunchiul și să apese cu acel picior în scaun, în timp ce amprenta este luată .

Dacă luarea amprentei cu alginat este dificilă, se poate folosi ca variantă siliconii de condensare în loc de alginat pentru a evita aspirarea materialului de amprentă.

Fabricarea menținătorului de spațiu

După luarea amprentei cleștele pentru îndepartat inelul este utilizat, fiind aplicat pe părțile vestibulare si orale ale inelului metalic. Acesta este așezat în amprentă, având grijă să fie plasat în poziția corectă.

Se va turna modelul din ghips extradur, având grijă ca inelul metalic să nu fie dislocat. Dacă dintele nu a fost încă extras , se radiază de pe model.

Se confecționează arcul sau bucla din sârmă de 0.9-1 mm grosime. Aceasta diferă în formă și amplasare în funcție de tipul de menținător de spațiu. La cel cu inel metalic/capă pedodontică bucla se sudează atât vestibular cât și oral de acesta, lăsând suficient spațiu pentru erupția dintelui permanent. La menținătoarele cu arc sau bară se stabilește poziția acestora, se conformează și se verifică pasivitatea lor înaintea solidarizării lor cu ajutorul unui aparat de sudură. De menționat dispozitivul Nance care după conformarea arcului , pe porțiunea sa anterioară se încorporează un buton acrilic.

Se realizează ultimele etape în fabricarea menținătorului de spațiu: se secționează excesul de sârmă, se finisează și se lustruiește.

Cimentarea

Înaintea ca menținătorul de spațiu să fie cimentat în cavitatea bucală, acesta trebuie probat și verificat dacă se adaptează corect pe dintele stâlp.

Se usucă și se izolează dintele, se cimentează iar după priza cimentului se indepărtează excesul.

II.2.2 Menținătoare de spațiu prefabricate

Astăzi sunt disponibile kit-uri pentru realizarea menținătoarelor de spațiu în propriul cabinet. Aceste menținătoare prefabricate sunt ușor de realizat și sunt mult mai comode pentru pacient. Sistemul permite medicului stomatolog să aplice menținătorul de spațiu într-un timp relativ scurt, fără a necesita ajutorul laboratorului , totul în cadrul unei singure ședințe.

Reparație imediată sau înlocuirea aparatului este posibilă, iar faptul că realizarea menținătorului se poate face la momentul extracției , elimină taxele de laborator și eventualele pierderi de spațiu în cazurile în care pacientul întârzie următoarea ședintă, nu se mai prezintă e sau anulează.

Un astfel de kit este sistemul Denovo (Kinderdent) ce cuprinde:

Menținător de spațiu cu ine metalic sau coroană

Prelungire de sârmă simplă , cu treaptă ocluzală sau „distal shoeˮ

Tubușoare

Accesorii:

Clește Denovo

Clește pentru îndepărtat inelul

Instrument pentru aplicarea inelului

Instrument pentru poziționarea inelului. (Elisabeta Bratu,2006)

Avantaje:

Aplicarea menținătorului de spațiu într-o singură ședință

Asamblare și adaptarea ușoară

Stabilitate și durabilitate

Se exclud costurile de laborator

Versatilitate, datorită diferitelor tiputi de extensii disponibile

Ușor de îndepărtat.

Aceste tipuri de menținătoare de spațiu elimină necesitatea amprentarii, primul pas constând în alegerea inelului sau coroanei de mărime corespunzătoare.Extensia de sârmă aleasă este introdusă în tubușoarele inelului/coroanei, iar cu ajutorul cleștelui Denovo, acestea sunt strânse și fixate provizoriu la lungimea necesară, urmând ca în afara cavității bucale să se fixeze definitiv.Se face proba în cavitatea bucală si se cimentează menținătorul de spațiu.

III.2 Cazuri Clinice

Cazul nr. 1

Nume: G.M

Vârstă: 9 ani

Sex: Feminin

Apelul dinților:

Pacienta în vârstă de 9 ani s-a prezentat la stomatolog pentru consultatie. Aceasta a avut 2 extracții efectuate datorită persistenței dinților temporari pe arcadă dupa pierderea omologilor acestora.

Din examinare s-a observat tendința de mezializare a molarului de 6 ani, precum și disconcordanța între lungimea arcadelor și dimeansiunile dinților permanenți ce urmează să erupă.

Dupa examinarea completă a pacientei și după discuții cu părinții acesteia s-a hotărât ca tratamentul cel mai potrivit pentru acest caz să fie aplicarea de menținătoare de spațiu de tipul inel metalic cu buclă, bilateral,mandibular, cu cimentare pe molarii de 6 ani, ce se va întinde cu bucla până la nivelul incisivului lateral pe hemiarcada stângă și până la nivelul caninului pe hemiarcada dreaptă (Fig. III.2.1.5)

Pentru a supraveghea evoluția erupției dentare, pacienta a fost chemată la 2 luni pentru verificare.

Fig. III.2.1.1 Poză pacintă față Fig. III.2.1.2 Proba menținătoarele de

Fig. III.2.1.4 Menținătoarele de spațiu pe modelul

Fig. III.2.1.5 Cimentare menținătoare de spațiu

Caz nr. 2

Nume: P. C

Vârstă:10 ani

Sex: Feminin

Apelul dinților:

Pacienta în vârstă de 10 ani s-a prezentat la cabinetul de stomatologie pentru consult ortodontic. Aceasta prezenta carii ocuzale și proximale atât la molarii inferiori cât și la cei superiori.

În urma analizei complete și a examinării s-a concluzionat că se va recurge la un aparat ortodontic mobilizabil care va facilita și menținerea spațiului pentru erupția premolarilor prim permanenți și va păstra echilibrul ocluzal, fapt ce va ajuta la ușurarea sau chiar excluderea unui viitor tratament ortodontic fix (Fig. III.2.2.2). Pacienta a fost chemată la o lună pentru verificare.

Fig. III.2.2.1 Examen intraoral

Fig. III.2.2.2 Aparatul ortodontic cu menținere a spațiului intrabucal

Fig. III.2.2.3 Aparatul în afara cavității bucale

Caz nr. 3

Nume: A. R

Vârstă: 8 ani

Sex: Masculin

Apelul dinților:

Pacient în vârstă de 8 ani s-a prezentat la stomatolog acuzând durere la nivelul molarului secund temporar, La examinare s-a observat prezența unei obturații proximale distale, incorectă din punct de vedere al închiderii marginale și prezența sigilărilor șanțurilor și fosetelor la molarii de 6 ani ( Fig, III.2.3.1 ).

În urma examinării s-a hotărât extracția molarului temporar 85 în detrimentul tratamentului conservator, atât din punct de vedere al prezenței cariei proximale ce a afectat pulpa dentară cât și pentru a facilita erupția dinților permanenți, aceasta realizânduse prin aplicarea unui menținător de spațiu de tip incel metalic cu buclă. Acesta se va aplica imediat după extracție și va fi cimentat pe molarul de 6 ani, de unde se va întinde până la nivelul caninului (Fig. III.2.3.3)

Pacientul a fost chemat la 2 săptămâni pentru a observa evoluția după extracție (Fig. II.2.3.4).

Fig. III.2.3.1 Examen intraoral

Fig. III.1.3.2 Luarea amprentei arcadei inferioare

Fig. III.2.3.3 Alveola postextracțională+ Menținător de spațiu

Fig. II.2.3.4 Locul extracției după 2 săptămâni

Cazul nr. 4

Nume: G.M

Vârstă: 4 ani

Sex: Masculin

Apelul dinților:

Pacient în vârstă de 4 ani s-a prezentat la clinica de stomatologie cu plângerea unui dinte lipsă posterior. El a avut în antecedente o extracție a unui molar prim temporar cu 6 luni înainte de vizită. Copilul a fost prevăzut cu un menținător de spațiu funcțional amovibil după extracție, dar cu toate acestea el nu l-a purtat mult timp. Părinții au vrut un aparat fix, astfel încât copilul să nu îl poată scoate pe cont propriu, cu toate acestea ei s-au opus oricărui aparat fix metalic, crezând că acestea le pot răni copilul.

După examinarea aprofundată și discuții cu părinții, s-a concluzionat ca întreținerea spațiului cu materiale compozite armate cu fibre a fost cea mai bună opțiune. Copilul purtând un aparat înainte, a dus la neexistența unei pierderi de spațiu. După ce s-a prezentat prognosticul pentru acest aparat , aceștia au fost de acord. Compozitul armat s-a aplicat pe molarul secund temporar și pe canin, în vederea menținerii spațiului molarului prim temporar extras (Fig. III.2.4.3).

Pacientul a fost rugat sa revină a doua zi pentru o eventuală ajustare sau discomfort.

Fig. III.2.4.1 Examenul intraoral

Fig. III.2.4.2 Fotopolimerizarea compozitului armat cu fibră

Fig. III.2.4.3 Compozitul armat cu fibră – vedere intraorală

Cazul nr. 5

Nume: A.M

Vârstă: 8

Sex: Masculin

Apelul dinților:

Pacient în vârsta de 8 ani s-a prezentat la stomatolog pentru consultație. La examenul intraoral se observă procese carioase, obturații și sensibilitate cu sângerare la sondaj cu sonda parodontală.

Fig. III.2.5.1 Examen intraoral

Fig. III.2.5.2 Proba menținătorului de spațiu

Fig. III.2.5.3 Menținătorul de spațiu cimentat

III.3 Rezultate și discuții

Pentru realizarea studiului s-a selecționat din 32 de persoane un lot de 15 pacienți dintr-o clinică privată cu specializare pe cazuri de pedodonție și ortodonție care au acceptat tratamentul prin menținătoare de spațiu. Comparațiile s-au realizat pe 9 fete și 6 băieți ce au prezentat dentiție mixtă din prima etapa a erupției dentare (6-9 ani) și a doua etapă a erupției dentare (9-12-13 ani).

Design-ul studiului, obiectivele, potențialele beneficii și metodologia au fost explicate atât copiilor și părinților lor. Consimțământul acestora a fost obținut înainte de începerea studiului.

Criterii pentru includerea în studiu:

Criterii clinice:

Pierderea prematură a dinților temporari

Pacienți sănătoși din punct de vedere medical.

Absența condiții anormale dentare, cum ar fi cross-bite, open bite sau deep bite.

Criterii radiografice:

Absența patologie periapicală.

Prezența mugurelui dintelui succesor.

Fiecărui copil selectat i s-a făcut anamneza, urmat de examenul clinic. Radiografii periapicale au fost luate în zonele de pierdere a dinților. Amprente au fost făcute urmate de pregătirea modelului de studiu și analiză a spațiului. Profilaxia orală și alte tratamente restaurative au fost efectuate înainte de plasarea menținătoarelor de spațiu.

Tabel nr. 3.3.1

Împărțire lot pacienți după sex

Grafic nr. 3.3.1

Tabel nr. 3.3.2

Împărțire lot pacienți pe vârstă și sex

Grafic nr. 3.3.2

Tabel nr. 3.3.3

Evaluare a acceptării aparatului de menținere de către pacient

Grafic nr.3.3.3

Tabel nr. 3.3.4

Etiologia pierderii precoce a dinților temporari

Grafic nr. 3.3.4

Tabel nr. 3.3.5

Distribuția menținătoarelor de spațiu

Grafic nr. 3.3.5 Distribuția pe hemiarcade

Grafic nr. 3.3.5 Distribuția pe arcade

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Arathi Rao (2012) – Principles and Practice Of Pedodontics" 3rd Edition Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

Bobby Wilson , Jumol Joseph , Punit Bharadwaj, Priyanka Chand Kaushik (2014) – Articol "Space Management in Paediatric Dentistry"

Dean J.A. (2012) – Bilateral space management in mixed dentition , Ed. Mousi A.M., Marea Britanie

Elisabeta Bratu, Florica Glăvan (2006 ) – Practica Pedodontică Ediția aIII-a , Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara

Elvira Cocârlă (2000) – Stomatologie Pediatrică, Cluj-Napoca

http://www.jisppd.com/article.asp?issn=0970-4388;year=2008;volume=26;issue=7;spage=98;epage=103;aulast=Subramaniam

http://depts.washington.edu/peddent/AtlasDemo/index.html

http://www.slideshare.net/dentistryinfo/management-of-space-in-pediatric-dentistry

http://www.slideshare.net/makkahguys/space-maintainer

Jane A. Soxman (2015) – Handbook of clinical tehniques in Pediatric dentistry , publicată de Wiley Blackwell & Sons, Inc.

L.G. Halitchi (2011) – Suport de curs Pedodonție an IV , Universitatea „Apolloniaˮ Iași

Nayak U.A., Loius J., Sajeev R., Peter J. (2004) – Articol "Band and loop space maintainer – Made easy "

Viorica Tzarmure, Allin Sherbanescu (2012) – Orthodontic diagnosis and treatment elements , Univ de med si farma Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca