Tipuri de chimiorezistență a tulpinilor de Mycobacterium [625263]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Tipuri de chimiorezistență a tulpinilor de Mycobacterium
tuberculosis și factori de risc pentru tuberculoza
pulmonară multirezistentă

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :
Prof. Univ. Dr. MIRCEA IOAN POPA

ABSOLVENT: [anonimizat]

2014

2
Cuprins

Introducere ………………………………………………………….. ………………………………….3
Partea generală
I. Mycobacterium tuberculosis – aspecte generale ……………………….. …………………………. ……..4
II. Principalele caracteristici ale tuberculozei pulmonare ……………… ………………………… ……..15
III. Tuberculoza pulmonară cu bacili rezistenți la medicația anti -TB ……………………….. ……..31
Partea specială
I. Material și metodă………… ………………………………………………..……………. ..47
II. Rezultate…… ……………………………………………………… ……………………. ..48
III. Discuții și concluzii……………………………………………………………………… ..94
Anexe………………………………………………………………………………………..104
Bibliog rafie………………………………………………………………………………………………………….. .106

3
Introducere

Tuberculoza multi -rezistentă (MDR TB) reprezintă o importantă problemă de sănătate
publică. Tratamentul este de lungă durată, cu medicamente anti -TB (anti-tuberculoase) de
linia a 2 -a. Este g revat de un risc mai mare de apariție a reacțiilor ad verse, având în vedere că
medicamentele anti -TB de linia a 2 -a sunt mai puțin potente și mai toxice în comparație cu
cele de linia 1. În plus costurile pentru tratament , dar și pentru spitalizările de lungă durată și
uneori repetate sunt mult mai mari în c omparație cu TB sensibilă. Prognosticul este mai
nefavorabil în cazul acestor pacienți.
Este necesară cunoașterea grupurilor populaționale la risc pentru a avea o atenție
sporită față de acești pacienți. Este importantă suspicionarea unei TB rezistente p entru un
diagnostic precoce și un tratament corect. Acest fapt este posibil dacă medicul cunoaște
principalele caracteristici ale pacienților cu MDR TB și identifică principalii factori de risc
care conduc la achiziționarea rezistenței. În cazul acestor pa cienți este absolut necesară
testarea sensibilității la medicamentele anti -TB pentru instituirea unui tratament corect.
Consider că în România sunt puține studii care se concentrează asupra TB multi –
rezistente. Cunoașterea tipurilor de chimiorezistență al e tulpinilor de M. tuberculosis și a
principalilor factori de risc pentru achiziționarea acesteia sunt esențiale în luarea unor decizii
în ceea ce privește conduita diagnostică și terapeutică. Cunoașterea principalilor factori de risc
poate sta la baza imp lementării unor strategii de prevenție a MDR TB.
În studiul meu am analizat tipuri de chimiorezistență ale tulpinilor de M. tuberculosis
și principalele caracteristici ale pacienților diagnosticați cu MDR TB.

4
Partea generală
I. Mycobacterium tuberculos is – aspecte generale

Introducere
Genul Mycobacterium cuprinde peste 15 0 de specii, multe dintre ele fiind izolate din
mediul înconjurător. Principalele specii sunt M. tuberculosis și M. leprae , agenții etiologici ai
tuberculozei ( TB), respectiv leprei . M. leprae este un microorganism strict parazit, cu afinitate
în special pentru celulele Schwann. Afectează nervii periferici, țesutul cutanat, ochii și
mucoasa tractului respirator superior (1).
TB este produs ă de un grup de microorganisme înrudite filoge netic, incluse în
complexul Mycobacterium tuberculosis . Din acest complex fac parte Mycobacterium
tubercuolosis și Mycobacterium africanum care sunt principalii agenți etiologici ai TB la
oameni. Alte specii ale complexului sunt implicate în patogeneza din rândul animalelor atât
sălbatice cât și domestice. Printre acestea se numără M. bovis (care afectează în principal
cornutele mari ), M. caprae (capre), M. microti (șoareci de câmp) și M. pinnipedii (foci). În
trecut, M. bovis reprezenta destul de frecvent o sursă de infecție a copiilor pri n consumul de
lapte nepreparat, numărul cazurilor a scăzut prin pasteurizarea laptelui (2).
Un membru particular al complexului este Mycobacterium canettii . Acesta a fost
pentru prima dată descris în anul 1969 , până în pre zent au fost izolate aproximativ 60 de
tulpini. Majoritatea au fost identificate la pacienți cu TB din Djibouti sau de la indivizi care au
petrecut o perioadă de timp în nord -estul Africii înainte de a dezvolta TB. Există puține
dovezi în ceea ce p rivește transmiterea interumană , iar tulpinile izolate sunt destul de rare,
sugerând că microorganismul este un oportunist și există un rezervor în mediu , în Africa (3).
M. tuberculosis și M. africanum sunt bacterii condiționat patogene , umane, supraviețuierea lor
este limitată în mediul înconjurător și nu este cunoscut niciun rezervor animal (4).
Spre deosebire de M. tuberculosis , mycobacteriile netuberculoase (NTM) se găsesc
predominant în me diu, putând fi izolate din apă și sol. Majoritatea sunt nepatogene, dar unele
specii pot fi condiționat patogene ; pot cauza uneori afecțiuni severe. Conform clasificării
Runyon , acestea se împart în patru grup uri în funcție de ritmul de multiplicare , mor fologia
coloniilor și pigmentogeneză (vezi Tabel ul nr. 1). Grupurile I, I I și I II sunt mycobacter ii cu
ritm de multiplicare lent. Grupul IV cuprinde microorgan isme cu ritm de multiplicare rapid ,
care se dezvoltă pe medii de cultură obișnuite în aproximativ șapte zil e. NTM din grupul I

5
sunt fotocromogene, din grupul II scotocrom ogene, iar din grupul III nefotocromogene.
Patologia cauzată de NTM afectează în principal sistemul respirator și cutanat. Pacienții
susceptibili la boal ă sunt cei cu un status imun deficitar (5).

Tabel ul nr.1 – Clasificare NTM (6)
Grup I M. kansasii
M. marinum
Grup II M. gordonae
M. scrofulaceum
Grup III M. avium complex
M. avium
M. intracellulare
M. terrae complex
M. ulcerans
M. xenopi
Grup IV M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus

Caractere generale
Mycobacterium tuberculosis este un bac il cu dimensiuni de 2 -4 µm lungime și 0,2 -5
µm lățime. Bacilii sunt imobili, neîncapsulați și nesporulați. Pot fi examinați la microscopul
optic pe frotiuri colorate prin metoda Ziehl Neelsen . Sunt bacili acid -alcool o rezistenți și apar
de culoare roșie p e un fond albastru. Studii cantitative au dovedit că sunt necesari între 5 .000
și 10 .000 de bacili /ml în produs ul patologic pentru a fi posibilă detectarea microorganismului
prin examinare microscopică în câmp luminos . Dacă se folosește colorația fluor escentă,
bacilii se observă de culoare galben fluorescent pe un fond galben pal (permanganat de
potasiu) sau portocaliu (acridin orange) (7).
Pentru cultivarea bacililor sunt disponibile trei medii de cultură tradiționale,
Löwenstein –Jensen ( LJ, pe bază de ou ), Middlebrook 7H10 sau 7H11 (pe bază de agar) și
Middlebrook 7H12 (lichid). Fiecare mediu poate deveni selectiv prin adăugarea de antibiotice.
S-a observat că multiplicarea bacteriană este mai rapidă pe mediile solide pe bază de agar față

6
de cele pe bază de ou. Dar multiplicarea pe mediile lichide este mai rapidă decât pe cele
solide (8).
Coloniile se dezvoltă în 2-8 săptămâni pe medii solide și în 1 -3 săptămâni pe medii
lichide (existând și excepții) . M. tuberculosis formează colonii de tip R, rugoase, n eregulate,
nepigmentate pe mediul LJ . Acest mediu este foarte ut il mai ales pentru tulpinile de M.
tuberculosis care nu cresc pe alte medii . M. bovis și M. canettii formează colonii de tip S,
netede, rotunde și umede. Incubarea se face la o temperatură de 35-37˚C (9). S-a observat că
M. tuberculosis dacă se dezvoltă într -un mediu, în care există altă sursă de carbon decât
colesterolul, microorganismul poate acumula colesterolul în zonele libere ale peretelui.
Colesterolul scade permeabilitatea peretelui pe ntru medicamentele anti -TB și m aschează
suprafața antigenică (10).
După cultivare, bacteria poate fi identi ficată pe baza caracterelor biochimice. Niacina
are un rol esențial în reacțiile de oxido -reducere care au loc în procesele metabolice ale tuturor
mycobacteriilor. Toate mycobacterii le produc niacină. Dar în cazul M. tuberculosis s-a
observat că una dintre căile metabolice este blocată ceea ce conduce la acumularea de niacină
într-o cantitate crescută, în loc să fie metabolizată. Astfel M. tuberculosis este niacină pozitiv.
Foarte puține tulpini de M. tuberculosis sunt niacină negativ e, în schimb unele mycobacterii
ne-tuberculoase dau reacție pozitivă. Culturile dezvoltate pe mediul LJ dau cele mai bune
rezultate la testul producerii de niacină. Cultura trebuie să aibă trei -patru săptămâni și să fie
prezente cel puțin 50 de colonii (sau cultură confluentă) .
Mycobacterium tuberculosis este cel mai puternic reducător al nitratului din rândul
mycobacteriilor. Astfel acest test în combinație cu testul produ cerii de niacină este foarte util
pentru diferențierea M. tuberculosis de alte mycobacterii. Catalaza este o enzimă
intracelulară, solubilă care desface peroxidul de hidrogen în apă și oxigen. Speciile genului
Mycoba cterium posedă această enzimă, mai puțin tulpinile de M. tuberculosis rezistente la
izoniazidă și M. bovis . Mycobacteriile posedă mai multe tipuri de catalaze, cu
termos ensibilitate di ferită. M. tuberculosis își păstrează activitatea catalazei la temperatura
camerei, astfel testul este pozitiv, dar o pierde la 68 ˚C, testul devenind negativ. M.
tuberculosis nu crește pe mediul LJ în prezența acidului para -aminobenzoic (7).

Componentele M. tuberculosis și rolul lor
Mycobacterium tuberculosis prezintă un perete celular și o anvelopă care formează o
structură complexă, conținând numeroase proteine, lipide și carbohidrați. Multe dintre aceste

7
componente nu se regăsesc la nicio altă bacterie. Lipidele reprezintă 60% din structura
peretelui celular. Componentele peretelui celular au un grad de importanț ă în virulenț a
bacteriei (11).
Factorul cord (FC) este un component al peretelui celular cu rol în mecanismele de
virulență ale M. tuberculosis . A fost identificat și la alte specii de mycobacterii nepatogene.
Se cunosc mai multe roluri ale factorului cor d printre care inducerea unei rezistențe
nespecifice față de alți agenți infe cțioși, activitate antitumorală și factor pro -angiogen . FC
poate influența răspunsul imun înnăscut împotriva M. tuberculosis prin inducerea proliferării
celulelor natural killer (NK). Activează macrofagele și induce o rezistență nespecifică față de
patogenii intracelulari. Culturile de macrofage pretratate cu FC vor fi capabile de fagocitoza și
distrugerea Trypanosoma cruzi și Salmonella typhi . Dar cu toate acestea nu există dove zi care
să ateste faptul că această stimulare asupra macrofagelor ar facilita distrugerea bacilului
tuberculos . Factorul cord este implicat în inhibiția fuziunii dintre fagozom și lizozom.
Una dintre cele mai abundente componente lipidice din structura M. tuberculosis este
phthiocerol dimycocerosates (PDIM). Acesta este considerat a fi un important factor de
virulență. S -a observat în urma unor studii în laborator, că mutații la nivelul genelor implicate
în transportul sau sinteza PDIM se asociază cu atenua rea creșterii M. tuberculosis . Dar totuși
rolul său rămâne neclar (12).
Acizii micolici formează un strat hidrofob, care generează o barieră impermeabilă
pentru penetrarea unor agenți antimicrobieni precum penicilina (13). În plus acizii micolici
protejea ză mycobacteriile intracelulare de lizozim, de radicalii liberi de oxigen eliberați de
către macrofage, iar pe cele extracelulare de acțiunea complementului (11).
Lipoarabinomananul (LAM) este un important factor de virulență care blochează
maturarea fago zomului. LAM es te situat pe suprafața mycobacterian ă și poate intera cționa cu
receptorii gazdei, avâ nd rol imunomodulator (14). Este puternic imunogen și anticorpii anti –
LAM sunt produși în timpul infecției mycobacteriene. LAM blochează eliberarea de IFN γ de
către macrofage și inhibă activitatea proteinkinazei C a gazdei. Ast fel, M. tuberculosis este
protejat de mecanismele de apărare ale gazdei.
Complexul antigenic 85 este format din trei antigene proteice 85A, 85B și 85C. Acesta
are capacitatea de a se l ega de fibronectina din matricea celulară. S-a observat că aceste
proteine sunt imunodominante și ar putea sta la baza dezvoltării de noi vaccinuri (12). HspX
sau proteina 16 kDa este un antigen major al M. tuberculosis . În serul pacienților cu TB s-au
identificat anticorpi împotriva acestui antigen. Secreția sa este indusă în condiții de anoxie. S –
a observat că chaperon like HspX este implicat în starea de latență a M. tuberculosis .

8
Creșterea expresiei proteinei induce inhibi ția creșterii mycobacteriene . OmpA este o proteină
care formează pori în lipozom. Creșterea expresiei O mpA este indusă de pH -ul scăzut și în
timpul replicării bacilului în macrofage. Astfel această proteină joacă un rol important în
adaptarea M. tuberculosis într-un mediu acid (13).

Metabolism și nutriție
Studiile arată că M. tuberculosis utilizează lipidele ca sursă principală de carbon în
timpul infecției. Pe de altă parte se presupune că un transportor pentru dizaharide este esențial
pentru dezvoltarea bacteriei în prima săptămână d e infecție. Acest fapt sugerează că M.
tuberculosis își poate modifica metabolismul de la utilizarea carbohidraților către utilizarea
lipidelor ca sursă de carbon odată cu debutul răspunsului imun adaptativ. Aceasta necesită ca
M. tuberculosis să preia ace ști carbohidrați și lipide. Princi palii nutrienți utilizați de M.
tuberculosis și transportorii acestora nu sunt bine cunoscuți. Nutrienții necesari diferă în
funcție de localizarea bacteriei care variază de la fogozom în macrofage și celule dendritice la
granuloame (15).
Modificarea metabolismului M. tuberculosis în timpul infecție i este c orelată cu
schimbări fiziopatologice observate la gazdă, la nivelul macrofagelor și granuloamelor. În
vitro infecția macrofagelor cu M. tuberculosis sau BCG induce forma rea celulelor spumoase.
Celulele spumoase sunt rezultatul alterării metabolismului lipidic prin care colesterolul este
esterificat și sechestrat în vezicule intracelulare. Formarea de celule spumoase este
dependentă de stimularea receptorilor toll (TLR ) de către componentele lipidice ale peretelui
M. tuberculosis . Macrofagele spumoase sunt foarte abundente în granuloame și se presupune
că sunt sursa cazeumului din centrul leziunii (16).

Imunologie și patogeneză
M. tuberculosis este un microorganism aerob și are predilecție pentru țesutul
pulmonar, bogat în oxigen. Bacilii pătrund în organism pe cale respiratorie. Apoi se
răspândesc de la locul inițial al infecției în plămân și în alte organe prin intermediul vaselor
limfatice și sanguine. Cel mai des se lo calizează la nivelul apexului pulmonar și ganglionilor
regionali.

9
Mecanisme de pătrundere a M. tuberculosis în celulele gazdă
Infecția cu M. tuberculosis începe prin fagocitoza bacililor de către macrofagele
alveolare și celulele dendritice. Componentel e microorganismului sunt recunoscute de către
receptorii celulei gazdă, printre care și TLR , receptori pentru complement, pentru manoză,
colesterol, etc. Unii dintre receptori permit pătrunderea silențioasă a bacilului, alții activează
mecanismele de apăra re. Interacțiunea M. tuberculosis cu TLR generează activarea cascadei
de semnalizare care conduce la un răspuns proi nflamator, benefic pentru gazdă . TLR 4, TLR
9 și Myd88 joacă un rol important în protecția împotriva M. tuberculosis . Dar bacteria și -a
dezv oltat diferite mecanisme prin care oprește sau modulează răspunsul imun înnăscut (17).
M. tuberculosis posedă un perete celular acoperit de lipide și polizaharide și conține o
cantitate crescută de acizi micolici. Cei mai importanți liganzi de pe suprafaț a mycobac teriei
care interacționează cu TLR și cu alți receptori sunt lipoproteinele 19 și 2 7 kDa,
glicolipoproteine și LAM. Această interacțiune conduce la eliberarea de citokine
proinflamatorii, precum TNF α, IL1, IL12, oxid nitric. În plus are loc supre sia procesului de
prezentare a antigenelor către LT de către macrofage. Pentru ca răspunsul proinflamator să nu
devină nociv pentru gazdă există mecanisme de feedback negativ prin receptori tirozi nkinazici
(18,19).
Proteina 19 kDa din structura M. tubercu losis este un agonist al TLR și modulează
răspunsul imun înnăscut și funcția celulelor prezentatoare de antigen. Această stimulare
prelungită a TLR inhibă prelucrarea antigenelor de către macrofage. Receptorii pentru
manoză ai celulei gazdă interacționează cu LAM de pe suprafața peretelui mycobacteriei,
astfel fagocitoza M. tuberculosis de către macrofage prin receptorii pen tru manoză este
blocată. În acest mod este asigurată supraviețuirea bacteriei în macrofage. LAM acți onează
asupra maturării fago lizozomului, limitând fuziunea dintre fagozom și lizozom (20).

Răspunsul imun al gazdei împotriva M. tuberculosis
După pătrunderea bacilului în macrofagele alveolare, acestea eliberează citokine și
chemokine cu rol în semnalizarea infe cției. Neutrofilele și mon ocitele sunt atrase la locul
infecției primele, secretă numeroase citokine și chemokine. În acest timp, bacilii reușesc să
supraviețuiască în macrofage, se multiplică în fagozom și ulterior are loc necroza
macrofagelor. Între timp celulele dendritice car e au fagocitat bacilii migrează către ganglionii
limfatici regionali. Antigenele mycobacteriene sunt prezentate limfocitelor T (CD4 și CD8).
Limfocitele T migrează către focarul infecției atrase de chemokinele eliberate de celulele

10
infectate. Astfel la loc ul infecției se formează granulomul prin acumularea de macrofage,
limfocite T, celule dendritice, fibroblaste și celule endoteliale (17).
Granulomul izolează bacilii tuberculoși de restul țesutului pulmonar și împiedică
răspândirea acestora. În plus granu lomul format furnizează un micromediu pentru
interacțiunea dintre celulele sistemului imun și citokine. Limfocitele T CD4 activate, care
produc IFNγ recunosc macrofagele infectate și le distrug. Progresia infecției este oprită. Dar
unii bacili reușesc să s upraviețuiască, intră în stadiul de latență și persistă evitând acțiunea
răspunsului imun.
În funcție de răspunsul imun al gazdei leziunile granulomatoase diferă. Astfel unele
leziuni supresează dezvoltarea bacililor, în timp ce altele contribuie la persis tența bacililor
viabili. În granulom M. tuberculosis este supus la hipoxie, pH scăzut, oxid nitric și monoxid
de carbon. Aceste condițiide mediu conduc la exprimarea unor gene mycobacteriene cu rol în
inducerea latenței (20). Studii recente au pus în evide nță formarea de către M. bovis BCG, M.
marinum și M. smegmatis a unor structuri asemănătoare cu sporii. Formarea de ”spori ” apare
ca un mecanism de adaptare în urma unei stări prelungite de latență sau lipsei nutrienților.
Bacilii dormanzi au capacitatea d e a ieși din această stare și de a se multiplica în condiții de
imunosupresie (21).
În centrul granulomului macrofagele distruse formează cazeumul, iar bacilii sunt
reținuți la acest nivel. Există tr ei căi de evoluție a infecției. Bacilii pot rămâne toată viața
individului în granulom, se pot reactiva mai târziu sau pot fi eliminați în căile aeriene după
multiplicarea acestora producând necroza bronhiilor și formarea de cavități. Atunci când toate
mecanismele de împiedicare a progresiei infecției au eșuat are loc proces ul de fibroză. Zona
de fibroză î nconjoară zona de necroză cu scopul de a izola infecția (20).

Mecanisme de apărare ale M. tuberculosis
Fagocitoza microorganismului de către macrofage este urmată de maturarea
fagozomului și ulterior de fuziu nea acestuia cu lizozomul. În fagoz omul care conține alte
particule decât M. tuberculosis are loc scăderea pH -ului în jurul valorii de 5 în 10 -20 de
minute, ceea ce permite activarea enzimelor lizozomale cu rol bactericid. Maturarea
fagozomului este Ca2+ dependentă. M. tuberculosis a dezvoltat mecanisme de apărare
împotriva enzimelor lizozomale prin împiedicarea maturării fagozomului. Inactivarea H+ATP –
azei în timpul procesului de maturare a fagozomului conduce la o acidifiere ineficientă , se
oprește la un pH de 6,4 care împiedică fuziunea fagozomului cu lizozomul. Același efect îl are
și inactivarea fosfatidil -inozitol -3 fosfat ului din cascada de semnalizare a calciului. Astfel M.

11
tuberculosis supraviețuiește în mediul intracelular . Un alt mecanism de apăra re al M.
tuberculosis constă în scăparea din fagozom și localizarea la nivelul citoplasmei macrofagului
(19, 22).
În acest proces de supraviețuire a bacilului împotriva mecanismelor de apărare ale
gazdei, un rol important îl au și component e ale bacterie i precum LAM și FC . LAM are
capacitatea de a se încorpora în membrana fagozomului și limitează acumularea de fosfatidil –
inozitol -3-fosfat (PI3P) . De asemenea FC poate modula maturarea fagozomului. Totuși
capacitatea sa de a împiedica maturarea fagozomului este anulată de macrofagele activate. În
plus două proteine secretate de M. tuberculosis par a fi implicate în acest proces . Una dintre
acestea este PknG care face parte din f amilia serin/treonin -kinazelor, pătrunde în citoplasma
celulei gazdă și modifică enzimele implicate în m aturarea fagozomului. SapM este o fosfatază
bacteriană care hidrolizează PI3P. SapM are acces la fața citoplasmatică a fagozomului,
reduce concentrația de PI3P, î mpiedicând maturarea acestuia .
Împidicarea maturării fagozomului sugere ază că bacteria rezistă într -un mediu cu un
pH de 6,4 și cu o activitate hidrolitică minimă cu excepția activității lipazei. Studii recente au
identificat genele necesare pentru ca M. tuberculosis să supraviețuiască intracelular. S -a
observat că există o c reștere a expresiei genelor asociate cu hipoxia, stresul oxidativ,
remodelarea peretelui celular și metabolismul acizilor grași. În schimb s -a observat că genele
a căror expresie este diminuată sunt asociate cu împiedicarea creșterii și reducerea
metabolis mului bacterian (22).
M. tuberculosis , rămas în fagozom, eliberează proteine și lipide care traversează celula
infectată. Lipidele mycobacteri ene eliberate sunt FC , manozid -fosfatidil -inozitol, glicolipidul
fenolic 1 și LAM. Aceste vezicule în care sunt î ncorporate lipidele sunt exocitate printr -o cale
dependentă de calciu de către macrofagele infectate. S-a observat că poate exista un transfer
de lipide mycobacteriene de la o celulă la alta, mediat de apolipoproteina E. Multe dintre
componentele lipidice ale peretelui bacterian sunt modulatori ai funcției celulei gazdă. Astfel
acest transfer intercelular ar putea avea ca rol creșterea sferei de influență a M. tuberculosis
asupra gazdei (23).

Apoptoza macrofagelor
Există două forme de moarte celulară a mc rofagelor infectate cu M. tuberculosis ,
necroza și apoptoza. Necroza este mecanismul folosit de bacil prin care părăsește macrofagul
și disem inează. În contrast apoptoza macrofagelor este asociată cu dimi nuarea viabilității
patogenului (24).

12
Apoptoza macr ofagelor infectate reprezintă un mecanism de apărare al gazdei
împotriva infecției. Veziculele apoptotice conținând antigene mycobacteriene sunt preluate de
celulele dendritice și prezentate limfocitelor T CD8. Limfocitele T CD8 activate produc IFNγ
care a cționează asupra macrofagelor neinfectate, care eliberea ză specii reactive de azot . M.
tuberculosis este capabil să moduleze apoptoza, să o inhibe sau să o activeze prin expresia
unor gene pro -apoptotice sau anti -apoptotice. Componentele care inhibă apopt oza aparțin
peretelui celula r al bacteriei, printre care LAM și două proteine recent descoperite codificate
de genele Rv3654c și Rv3655c (25). M. tuberculosis supresează apoptoza, macro fagul
furnizând un mediu bogat în nutrie nți necesar replicării . Atunci când încărcătura bacteriană
atinge un anumit prag, M. tuberculosis produce necroza macrofagului ceea ce îi permite să
disemineze și să infecteze noi celule. În evoluția infecției, când există un număr mare de
bacili, aceștia rămân extracelular în cavități, rezultate în urma necrozei (24).
Complexul ESAT6 -CFP10 este implicat în mecanismele de apărare ale bacteriei .
Studiile au arătat că acest complex secretat de mycobacterie se desface atunci când bacilul
este supus la un pH acid. ESAT 6 se inseră în bistra tul lipidic și conduce la liza membranei. În
acest mod M. tuberculosis scapă din fagozom. În plus ESAT6 induce apoptoza macrofagelor
prin formarea de pori la nivelul membranei celulare. Recent s -a pus în evidență că ESAT 6
produce liza pneumocitelor tipul 1 și 2 și astfel mycobacteria diseminează și infectează și alte
celule (25).

Rolul celulelor sistemului imun și al citokinelor
O varietate de celule imune și citokinele secretate sunt implicate în răspunsul imun
împotriva M. tuberculosis. Printre acestea se numără macrofage, celule dendritice, limfocite
T. Rolul cel mai important îl joacă limfocitele T CD4 și IFNγ . Principalele celule
producătoare de IFN γ sunt limfocitele T CD4, CD8 și celulele NK. Limfocitele T CD4, joacă
un rol important în apărarea îm potriva M. tuberculosis și prin alte mecanisme decât secreția
de IFN γ. S-a observat că depleția de limfocite T CD4 la șoareci infectați are ca rezultat
reactivarea infec ției, chiar dacă nivelul de IFN γ se menține crescut prin activitatea
limfocitelor T C D8. Limfocitele T CD4 controlează infecția în interiorul granulomului .
Produc apoptoza macrofagelor activate prin interacțiunea Fas/Fas ligand, eliberează citokine le
IL 2 și TNF α și activează alte celule imune care produc la rândul lor citokine (IL 10, IL 12,
IL 15) (20).
IL 12 induce secreția de IFN γ, GM CSF ( granulocyte -macrophage colony -stimulating
factor ) și TNF α cu activarea LTh1. TNF α, o importan tă citokină proinflamatorie stimulează

13
eliberarea din macrofage a sintetazei oxidului nitric, cu rol î n distrugerea bacililor
intracelulari. TNF α este produs de macrofage, celule dendritice și limfocite T. Este implicat
în răspunsul imun împotriva M. tuberculosis , dar are rol și în patogeneza asociată TB , spre
exemplu fiind responsabil de scăderea pondera lă. IL 10 activează răspunsul imun către LTh2,
având rol antiinflamator și supresează răspunsul imun me diat de LTh1. Componente ale M.
tuberculosis stimulează secreția de IL 10, ceea ce îi permite supraviețuirea intracelulară (26).
Limfocitele CD4 sunt ca pabile să controleze creșterea bacteri ană printr -un mecanism
NO dependent. Limfocitele T CD8 au un rol im portant în imunitatea împotriva M.
tuberculosis , având o acțiune citotoxică asupra macrofagelor infectate. Celulele pot distruge
în mod direct bacilii prin eliberarea de granzime.
IFN γ este citokina cheie în răspunsul imun împotriva M. tuberculosis . Astfel indivizii
cu deficit de IFN γ sau de receptori pentru IFN γ sunt mai susceptibili la infecție. IFN γ are
activitate sinergică cu TNF α și activează m acrofagele. Macrofagele activate eliberează oxid
nitric și specii reactive de azot cu acțiune antimicrobiană. Lipoproteina 19 kD a din structura
M. tuberculosis este capabilă să atenueze răspunsul macrofagelor la IFN γ, blocând
transcripția unor gene (20).
Limfocitele B sunt componente majore ale granuloamelor. Limfocitele B sunt necesare
pentru un răspuns optim împotriva M. tuberculosis . Acestea sunt implicate în modularea
susceptibilității la infecție, p roducerea de citokine, activarea limfocitelor T. În plus produc
anticorpi și pot prezenta antigene. Astfel într -un mod direct sau indirect reglează funcția
celulelor din granulom (27).

Formarea granuloamelor
Granuloamele sunt leziuni caracteristice TB. Acestea reprezintă o nișă în care bacilii
se pot mult iplica sau persista, dar și un mediu unde există o interacțiune înt re celulele imune
și bacil i, cu scopul de a controla infecția. Granuloamele sunt pr ezente în TB activă, late ntă și
în reactivări. În TB activă gazda prezintă numeroase granuloame care sunt incapabile de a
controla infecția. Astfel bacilii care se găsesc în mediu l extracelular sau în macrofage pot
disemina de -a lungul plămânului sau la nivelul altor organe, formând noi granuloame. În
infecția latentă există câteva granuloame, loc alizate în pl ămân sau ganglioni limfatici, fiind
capabile să limiteze creșterea și diseminarea bacteriei.
Principalele celule din structura granuloamelor sunt macrofagele. Aceste celule
inițiază formarea granuloamelor. Există o varietate de fenotipuri de macrofage cu d iverse
funcții incluzând mecanisme antimycobacteriene, producerea de citokine pro sau

14
antiinflamatorii, eliberarea de chemokine și de proteine cu rol în remodelarea tisulară (27). Pe
lângă macrofage granuloamele conțin celule dendritice, celule epitelioide și limfocite. TNF α
are un rol esențial în formarea granuloamelor. TNF α contribuie la acest proces prin recrutarea
de leucocite și stimularea secreției de citokine care la rândul lor vor activa și vor atrage alte
celule.
În TB există o varietate de granu loame. Granulomul clasic este format din macrofage,
care înconjoară o zonă de necroză, iar la periferie se află o ”manta ” de limfocite B și T. În
evoluția infecției, are loc necroza macrofagelor cu eliberare de lipide și proteine, care
generează cazeumul. În TB latentă apare calcifica rea granuloamelor, începând de la zona de
necroză. Un granulom calcificat de cele mai multe ori reprezintă succesul răspunsului imun în
controlul infecției (17).

15
II. Principalele caracteristici ale tubercul ozei pulmonare

Epidemiologie
TB reprezintă a doua cauză principală de mortalitate printr -o boală infecțioasă după
infecția cu virusul imunodeficienței umane ( HIV). În anul 2011 au fost raportate, la nivel
mondial 8,7 milioane de cazuri noi și 1,4 milioa ne de decese (13% prezentând coinfecția
HIV-TB). Majoritatea cazuri lor au fost raportate î n Asia și Africa. Țările cu cea mai mare
incidență au fost India, China și Africa de Sud. În India se regăsesc 26% din numărul total de
cazuri. În Europa au fost înr egistrate 4,3% dintre cazuri. Din anul 2001 s -a observat un declin
al incidenței, reducându -se până în 2011 cu 2,2%. (28).
În 2011, în Regiunea Europeană (51 de țări) au fost raportate 38 0. 000 de cazuri de
TB ( 420/0000). Astfel s -a înregistrat o scădere de 27% față de anul 2007. S-a observat o
import antă asociere cu infecția HIV . Țările ce au raportat într -o proporție crescută coinfecția
HIV-TB au fost Ucraina (20%), Malta (17). Privind distribuția pe grupe de vârstă, peste 40%
din cazuri au fost rap ortate la persoane cu vâ rste de 25 -44 de ani. În 11 țări peste 25% dintre
cazurile noi de TB au fost raportate la populația de peste 65 de ani. Printre acestea se numără
Finlanda (49%), Bosnia și Herzegovina (35,4%), Serbia (31%), etc. În 2011, din cele 89.877
cazuri noi de TB tes tate pentru medicamentele anti-TB de linia 1, 13,2% s -au încadrat în
definiția MDR TB (multidrug resistant tuberculosis ). Dintre 3 .448 cazuri de MDR TB testate
pentru medicamentele anti-TB de linia 2, 11% au fost XDR TB (extensive dru g resistant
tuberculosis ). Tulpina MDR TB este acea tulpină rezistentă cel puțin la izoniaidă (HIN) și
rifampicină (RMP). Tulpina XDR TB este definită drept acea tulpină rezistentă atât la
majoritatea medicamentelor anti-TB de linia 1 (inclusiv HIN și RMP ), cât și la
fluorochinolone (FQ) și la cel puțin unul dintre cele trei m edicamente injectabile.
În România în anul 2011 a fost raportat un număr total de cazuri de 19. 212 (890/0000).
Cazurile noi au reprezentat 75,7%. Coinfecția HIV -TB a fost identificată într-un procent de
2,6%. Vârsta medie a fost de 42 de ani (29).

Transmitere
Pacienții cu TB pulmonară reprezintă principala sursă de infecție. Infecția este inițiată
de inhalarea nucleilor de picătură, care sunt p articule cu un diametru de 1 -5 µm, conț inând M.
tuberculosis , eliminați prin expectorație de pacienții cu TB pulmonară activă . Nucleii de

16
picătură, fiind de dimensiuni foarte mici pot rămâne la nivelul căilor aerien e pentru câteva
minute sau ore. Transmiterea infecției depinde de anumiți factori precum intimitatea
contactului, numărul de bacili inhalați, microscopia pozitivă a sputei pentru BAAR , statusul
imun al potențialei gazde . Și indivizii cu frotiu din spută negativ pot reprezenta surse de
infecție (8).
Nucleii de picătură inhalați depășes c mecanismele de apărare de la nivelul bronhiilor,
datorită dimensiunilor foarte mici și penetrează alveolele. La nivel alveolar bacilii sunt
fagoci tați de macrofage și celule dendritice. M. tuberculosis poate infecta și alte celule din
spațiul alveolar, p recum pneumocitele de tip 1 și 2. După ce au fost fagocitați, bacilii se
replică la nivel intracelular. Celulele imune infectate pot depăși bariera alveolară și astfel
infecția diseminează. Înainte ca răspunsul imun dobândit să se dezvolte are loc replicar ea
intracelulară și diseminarea bacteriei în ganglionii limfatici pulmonari sau la nivel
extrapulmonar (30).
Majoritatea indivizilor dezvoltă un răspuns imun celular eficient la 2 -8 săptămâni de la
infecție care împiedică multiplicarea suplimentară a baci lilor. Ulterior se formează
granuloamele cu rolul de a limita multiplicarea și diseminarea bacteriană. M. tuberculosis este
distru s/inhibat în granuloamele cazeoase și astfel progresia infecției este oprită. Totuși uneori
bacilul supraviețuiește datorită m ecanismelor de apărare împotriva răspunsului imun al gazdei
și intră într -un stadiu non -replicativ. Astfel se dezvoltă TB latentă. Bacilii pot rămâne în acest
stadiu dormant, o perioad ă foarte lungă de timp și în anumite condiții se pot reactiva. Defecte
ale imunității celulare pot fi cauza reactivării (31).
În transmiterea TB sunt implicați cel mai adesea adulții cu TB pulmonară cavitară, dar
și copii mari pot reprezenta o sursă de infecție. În cazul copiilor mici sursa de infecție este
reprezentată de ob icei de membrii familiei. Sărăcia și aglomerația sunt factori importanți în
transmitere (32).
Spre deosebire de adulți, copii i nu sunt contagioși pentru cei din jur. Această afirmație
este valabilă pentru cei care dezvoltă forma clasică de TB a copilului. Totuși, unii copii pot
dezvolta TB cu un tablou asemănător adulților, prezentând infiltrat sau cavități la nivelul
lobilor superiori și frotiu din spută pozitiv pentru BAAR. Astfel acești copii pot reprezenta o
sursă de infecție (33).

17
Manifestări clin ice
TB primară debutează la scurt timp de la infecție. Apare mai frecvent la copii. Tabloul
clinic este șters. Pacientul poate să prezinte subfebră. Două treimi din pacienți rămân
asimptomatici. Examen ul fizic de obicei este normal. TB secundară care în ma re parte se
datorează reactivării evoluează insidios. Simptomele caracteristice sunt tuse persistentă, de
obicei productivă, scădere ponderală, transpirații nocturne. Mai rar pacienții prezintă durere
toracică, hemoptizie, dispnee. D ispneea apare cu precăd ere la vârstnici cu boli respiratorii sau
cardiace de fond. Hem optizia se datorează ruperii vaselor de sânge anevrismale de la nivelul
cavităților pulmonare și este mai des întâlnită la tineri (8,34). La examenul fizic se pot decela
auscultator raluri bron șice. La percuție se poate identifica matitate, datora tă revărsatului
pleural asociat. În cazul în care TB se complică cu pneumotorax s e poate decela
hipersonoritate.

Diagonstic
Din 1882 când a fost descoperit agentul etiologic al TB până astăzi s -au făcu t progrese
importante în detectarea cazurilor de TB , dar nu suficiente. Există anumite regiuni în care
doar jumătate dinte cazuri sunt diagnosticate (exemplu Africa). Acest fapt contribuie la
transmiterea infecției în comunitate. De multe ori tratamentul e ste întârziat ceea ce crește
riscul de complicații și rata mortalității prin TB. Deși astăzi sunt disponibile teste rapide de
diagnostic cu sensibilitate și specificitate crescute, în unele regiuni nu sunt accesibile și
diagnosticul se realizează doar pe b aza frotiului (35). Totuși, ”standardul de aur” în
diagnosticul tuberculozei continuă să includă examenul microscopic și cultivarea produsului
patologic.
Aspect e radiologic e
Radiografia pulmonară ocupă un rol important în suspectarea diagnosticului de TB.
Nu există leziuni patognomonice, dar anumite leziuni sunt specifice (ex. cavitățile).
Rezultatele ra diografiei trebuie coroborate cu elemente clinice și epidemiologice. Toate
acestea ridică suspiciunea de TB, dar diagnosticul presupune izolarea M. tubercul osis.
Radiografia pulmonară poate fi utilizată în sceeningul TB.
TB primară. Cel mai comun semn întâlnit este reprezentat de adenoaptii unilaterale,
hilare sau paratraheale . La examenul de tomografie computerizată ( TC) se obs ervă zone
centrale hipodense ca re reprezintă necroza cazeoasă de la nivelul adenopatiilor. La 70% dintre
copii se vizualizează zone de condensare, care pot fi locali zate în orice câmp pulmonar.

18
Leziunile pulmonare pot fi însoțite și de revărsat pleural, localizat de aceeași parte. (36). La
majoritatea indivizilor , TB primară se vindecă spontan. La nivelul radiografiei pulmonare ,
leziunile vindecate apar sub forma unor noduli calcificați. Dacă TB nu se vin decă nodulii se
pot rupe în spaț iul pleural generând TB pleurală , pot invada o bronh ie conducând la
diseminare endobronșică sau pot eroda un vas conducând la diseminarea hematogenă a
infecției. Uneori adenopatiile pot crește mult în volum și conduc la obstrucția bronhiilor (37).
TB secundară . Se caracterizează prin prezența de imagini ca vitare, noduli, zone de
condensare localizate în lobii superiori sau segmentele superioare ale lobilor inferiori (36).
Inițial apare un sindrom de condensare. Ulterior se formează cavitățile care au peretele gros,
cu contur neregulat. Prezența nivelului hi droaeric poate indica suprainfecție. Vindecarea se
realizează cu cicatrici, are loc distrugerea arhitecturii plămânului. Prin mecanism de tracțiune
apar bronșietaziile. Bronșiectaziile sunt o complicție frecventă a TB endobronșice. În unele
forme cronice s e poate observa fibroză interstițială. Infecția poate afecta căile respiratorii prin
diseminare endobronșică sa u de la nivelul ganglionilor limfatici. Astfel apare stenoza
bronșică, cu atelectazie și pneumonie obstructivă (38).
Totuși o radiografie normal ă nu exclude diagnosticul de TB. Aspectul normal este
observat în special la pacienții imunodeprimați. Acest fapt subliniază importanța realizării
culturilor. S-a observat că la pacienții HIV pozitivi cu cât gradul de imunosupresie este mai
avansat cu atât există un risc mai mare ca radiografia pulmonară să aibă un aspect atipic sau
chiar să fie normală . De cele mai multe ori acești pacienți au spută negat ivă în microscopie
pentru BAAR . Cei mai importanți factori predictivi pentru o radiografie normală par a fi
frotiul negativ pentru BAAR și număru l scăzut al limfocitelor T CD4 (39).

Diagnosticul microbiologic direct
1. Recoltare și transport . În cazul TB pulmonare produsul patologic principal este
reprezentat de spută. Este necesaă prelevarea a 3 probe de spută, de preferat în zile diferite. Se
recomandă ca recoltarea să se realizeze de dimineață. În cazul pacienților care nu pot
expectora se poate recurge la metoda sputei induse. Se folose sc soluții saline, iar pacientul
trebuie plasat într -o cameră cu pr esiune negativă. În cazul pacienților la care nu se poate
realiza această metodă, sau produsul patologic obținut nu este satisfăcător, se poate recolta
lavaj bronhoalveolar prin bronhoscopie (8). Principalele cauze de produse patologice
inadecvate sunt exp ectorarea unei cantități prea mici de spută, recoltarea în recipiente sparte
sau utilizarea de tampoane de vată. Probele trebuie transportate în cel mult 24 de ore către
laborator, unde vor fi prelucrate și trebuie menținute la 4 °C. Pentru evitarea obținer ii unor

19
rezultate fals pozitive, se realizează decontaminarea sputei. Aceasta poate fi contaminată cu
mycobacterii netuberculoase care sunt prezente în mediul înconjurător. Decontaminarea se
realizează utilizând soluții de NaOH 4% și neutralizarea cu acid (40).
2. Examinare a microscopică . Este o metodă rapidă, ieftină și ușor de realizat. Clasic,
se folosește colorația Ziehl Neels en, care pune în evidență BAAR de culoare roșie pe un fond
albastru. Este o metodă specifică, dar cu o sensibilitate destul de scăzută. Pentru ca frotiul să
fie pozitiv, trebuie ca în spută să fie peste 10 .000 de bacili/ml. Astfel un frotiu negativ nu
exclude diagnosticul. Utilizarea colorației fluorescente cu auramină crește acuratețea
diagnosticului, dar este mai scumpă și neces ită un microscop cu fluoroscență (41). Trebuie
avut în vedere că un pacient care prezintă un frotiu pozitiv este o importantă sursă de
transmitere a infecției.
3. Cultur a. Reprezintă , împreună cu examenul microscopic, ”standardul de aur ” în
diagnosticul TB. Se pot folosi atât medii solide cât și lichide. Clasic utilizând mediul
Lowenstein Jensen rezultatele se vor obține în 2-8 săptămăni. Utilizarea mediilor lichide
(Middlebrook 7H12 ) a scăzut tim pul de cultivare la 1-3 săptămâni . Pentru rezultate și mai
rapide au fost introduse metodele de cultivare folosind medii de cultură lichide , în sisteme
semiautomate sau automate (ex. MB/BacT, MycoBacT sau Bactec MGIT 960 ). Acestea pot
detecta prin metode fl uorometrice sau colorimetrice prezența de CO 2 în mediu sau consumul
de oxigen (34).
4. Caractere de cultură și biochimice . M. tuberculosis formează colonii de tip R,
rugoase și neregulate. Principalele teste biochimice sunt producerea de niaci nă, reducerea
nitraților, testul catalazei la 22°C și 68°C, hidroliza Tween 80, suceptibilitatea la TCH .
Studii rec ente au demonstrat eficacitatea mediul ui rapid de cultură TK . Pe baza
activității metabolice mycobacteriene culoarea mediului se schimbă ceea ce face posibilă,
detectarea rapidă a creșterii bacteriei. Mediul co nține polipeptide, carbohidrați, indicatori de
culoare și vitamine. Se poate utiliza și mediul TK selectiv, prin adăugarea de antibiotice.
Creșterea bacteriei conduce la virarea culorii din roșu în galben. În cazul contaminării cu
fungi sau bacterii Gram n egative cul oarea virează în verde. Timpul mediu de detectare este de
aproximativ 2 săptămâni. Pentru a fi introdus în practica de rutină sunt necesare studii
suplimentare (42)
5. Teste rapide . Având în vedere ritmul de multiplicare a M. tuberculosis și
necesitatea unui diagnostic rapid au fost dezvoltate teste rapide de identificare. În 1996, FDA
a aprobat testul Amplicor Mycobacterium tuberculosis având ca principiu amplificarea ADN –
ului prin tehnica PCR. Se bazează pe amplificarea secvenței 16S al ARNr, urmată de

20
hibridizare și detectare colorimetrică. Testul are o bună sensibiliate în cazul probelor cu frotiu
pozitiv pentru BAAR , dar sensibiltatea scade în cazul celor cu frotiu negativ până la 40%. O
altă metodă care folosește amplificarea secvenței 16S a AR Nr este testul Ampli fied M.
tuberculosis Direct (AMTD; Gen -Probe ). Este o metodă rapidă care a fost utilizată atât pentru
probele cu frotiu pozitiv cât și c u frotiu negativ. ARNr prin r evers transcripție este copiat și se
obține hibridul ADNc -ARN .
Strand displacement amplification (SDA) este o tehnică izotermală care presupune
generarea mai multor copii, ale unor secvențe țintă , IS6110 și 16S ARNr. Produșii de
amplificare sunt detectați prin metode fluorescente (43). O altă metodă rapidă este testul
GeneXpert MTB , care are la bază tehnica Real Time PCR ; poate detecta M. tuberculosis direct
din spută. Are avantajul că detectează și mutații ale genei rpoB, responsabile de rezistența la
RMP . Rezultatele se obțin în aproximativ 2 ore (44). Sensibil itatea e ste mai scăzută în cazul
frotiurilor negative (57 -83%). De multe ori diagnosticul TB extrapulmonare este dificil.
Testul ar putea fi util având o sensibili tate de 53 -95%. Nu prezintă reacții încrucișate cu NTM
(35).
RFLP ( Restriction Fragment Lenght Polim orphysm ) sau analiza polimorfismului
fragmente lor de restricție ale materialului genetic are ca principiu clivarea ADN -ului de către
o endonuclează în regiuni țintă cu obținerea unor fragmente de difer ite dimensiuni. Ulterior
fragmente le vor fi separate pr in electroforeză. Aceste fragmente, sub formă de benzi de
grosimi și poziții diferite alcătuiesc o hartă . Astfel va fi diferențiată fiecare t ulpină în parte. În
prealabil este necesară cultivarea si amplificarea prin PCR (45).
6. Testarea sensibilității l a medicamente anti-TB. Metodele clasice folosite pentru
testarea sensibilității la antibiotice necesită cultivarea și detectarea creșterii M. tuberculosis în
prezența antibioticelor. Se pot utiliza metoda concentrațiilor absolute, metoda proporțiilor,
meto da rapoartelor de rezistență . Alte metode vor fi discutate în capitolul III.

Diagnostic serologic
Datele despre răspunsul imun umoral împotriva M. tuberculosis nu nu sunt complete
dar în ultimii ani s -au realizat progrese. Testele nu sunt standardizate și nu au intrat în practica
de rutină. Pentru detectarea anticorpilor cel mai adesea se utilizează tehnica ELISA. În ceea
ce privește populația ce prezintă asocierea HIV -TB rezultatele nu sunt satisfăcătoare (46). Pe
lângă infecția HIV, au fost evidențiate ș i alte motive pentru care testele serologice nu au
efectul scontat. Printre factorii care afectează acuratețea acestor teste se numără vaccinarea
BCG, expunerea la N TM și stadiul bolii. Un test bun ar trebui să diferențieze TB activă de TB

21
latentă. M. tube rculosis exprimă proteine diferite în funcție de stadiul bolii. Mai mult decât
atât, proteinele exprimate în TB cavitară, diferă de cele din TB non -cavitară. Astfel pe baza
prezenței unor anticorpi și absența altora s -ar putea diferenția diferitele stadii ale TB (42).
În urina pacienților cu TB pulmonară s -au evidențiat mai multe antigene dar cele mai
bune rezultate au fost identificate în cazul lipoarabinomananului. LAM poate fi detectat în
serul acestor pacienți și se pare că este secretat de macrofagele alveolare infectate.
Mecanismul de pătrundere din circulația sanguină în urină nu este complet elucidat. LAM are
mărimea mioglobinei. Are antigenicitate crescută. Poate fi detectat în urină utilizând tehnica
ELISA. În ser se găsește atât legat de anticorp i cât și liber. S-a observat că testul are o
acuratețe mai mare în cazul pacienților HIV pozitivi. Astfel există o relație de directă
proporționalitate între imunitatea gazdei și acuratețea diagnosticului (47).

Diagnostic imunobiologic
Pentru evaluarea r ăspunsului imun celular sunt utilizate intradermoreacția (IDR) la
PPD și IGRA (IFN -γ release assay) (discutate la TB latentă ). Recent s -a propus detectarea IP
10 în serul pacienților cu TB. Celulele infectate cu virusuri și bacterii secretă IP 10, o citoki nă
cu rol proinflamator. Prin colaborarea dintre celulele prezentatoare de antigene și limfocitul T,
se secretă IP 10. Astfel IP 10 este parte a sistemului imun adaptativ. La pacienții cu TB activă
s-au detectat nivele crescute de IP 10 în sânge și în urin ă. Nivelul de IP 10 a scăzut odată cu
inițierea tratamentului și ar putea fi utilizat ca marker pentru monitorizarea eficacităț ii
tratamentului. Dozarea IP 10 ar putea fi utilizată ca alternativă a IGRA. Nu este influențată de
vaccinarea anterioară cu BCG sau contactul anterior cu NTM (48).

Atitudine terapeutică
Tratamentul TB pulmonare active are la bază o combinație de medicamente anti-TB
cu rolul de vindeca boala și de a preveni selectarea bacteriilor rezistente. Tratamentul are ca
țintă cele două sub populații mycobacteriene, bacilii cu ritm rapid de multiplicare și dormanți
(multiplicare interminentă). Pentru eliminarea bacililor care nu se replică este necesar un
tratament de lungă durată. Dar indiferent de ritmul de multiplicare M. tuberculosis este un
microorganism cu ritm de multiplicare lent. De aceea medicația anti -TB se administrează ,
preferabil o dată pe zi (49).
Medicamentele a nti-TB se împart în 2 clase, de linia 1, HIN, RMP, pirazinamida
(PZM), etambutol (EMB ) și streptomicina (SM), adminis trate în TB sensibilă și de linia 2 ,

22
FQ, etionamidă (ET), acid para -amino salicilic (PAS) , kanamicină (KM) , amikacina (AMK),
etc, utilizate în tratamentul MDR -TB. Tratamentul constă în administrarea de HIN și RMP
timp de 6 luni în asociere cu PZM și E MB în primele 2 luni. La pacienții malnutriți și la cei cu
risc de a dezvolta neuropatie periferică se recomandă administrarea de piridoxină. În caz de
monorezistență la HIN se administrează RMP și PZM sau EMB timp de 12 luni (50). SM
poate fi utilizat ă fie ca medicament anti-TB de linia 1, fie de linia 2 în caz de eșec terapeutic
sau MDR TB, susceptibilă la SM (51).
Linia 1. HIN este unul dintre cele mai importante medicamente în tratamentul TB.
Are efect bactericid intens asupra bacililor cu ritm de multiplica re rapid și mai slab asupra
celor cu ritm de multiplicare lent. Efectul asupra bacililor cu ritm de multiplicare lent se
numește ”sterilizant ” și are un rol important în prevenirea recăderilor. Medicamentele cu efect
sterilizant pot contribui la scăderea d uratei tr atamentului . Dintre efectele adverse majore cele
mai grave su nt convulsiile și psihoza care sunt greu de diagnosticat și tratat . Hepatita apare
mai frecvent când HIN este administrată în combinație cu RMP , la pacienți cu boli hepatice,
la alcoolic i, la femeile lăuze , la pacienții cu v ârste de peste 50 de ani. Neuropatia periferică,
apare la aproxim ativ, 20% dintre pacienți. A fost raportată cu precădere la vârstnici, la cei cu
diabet, alcoolici. Rareori pot apărea mani festări hematologice sau de ti p vasculitic, care se
datorează reacției de hipersensibilitate. În cazuri rare pacientul poate dezvolta un sindrom
lupus -like, iar la pacienții cu lupus eritematos sistemic poate agrava boala . Dintre efectele
adve rse minore pe care le produce HI N sunt g reață, vărsături, creșteri tranzitorii ale enzimelor
hepatice, artralgii , cefalee, acnee, prurit , febră, etc (52).
RMP are efect intens bactericid , dar prezintă și efect sterilizant mai important decât
HIN. Cele mai frecvente reacțiii adverse sunt tulburăril e gastrointestinale. Alte reacții posibile
sunt trombocitopenia și erupții le cutanate. RMP este un inductor enzimatic, hepatic astfel
scade nivelul plasmatic al unor medicamente (ex. contraceptive orale). La un număr redus de
pacienți se înregistrează creș terea transaminazelor, care revin la normal fără a fi necesară
întreruperea traramentului. Au fost raportate cazuri de hepatită colestatică, mai ales la
pacienții tratați concomitent și cu HIN . În timpul tratamentului are loc colorarea fluidelor
corpului ( urină, lacrimi etc) în po rtocaliu (53).
PZM acționează în principal asupra bacililor dormanți, având rol sterilizant și mai
puțin bactericid . Are efect asupra germenilor intracelulari, la pH acid. Prin introducerea PZM
în schema de tratament, acesta se po ate scurta de la 9 -12 luni la 6 luni . Reacțiile adverse cele
mai frecvente care apar la administrarea de PZM sunt anorexie, greață, înroșirea pielii.
Trebuie administrată cu prudență la pacienții cu gută, avănd efect hiperuricemiant. În cazuri

23
rare poate c onduce chiar la apariția gut ei. Alte reacții adverse sunt ar tralgiile,
hepatotoxicitatea și fotosensibilitatea (26).
EMB are efect bactericid și bacteriostatic slab și nu prezintă efect sterilizant.
Acționează atât pe bacilii intracelulari căt și extracel ulari. La pacienții care urmează un
tratament îndelungat cu EMB poate să apară nevrita retrobulbară, care este de obicei
reversibilă. De obicei sunt afectate fibrele centrale ale nervului optic ceea ce produce scăderea
acuității vizuale, apariția de scotoa me. Efectul este dependent de doză. Pe durata tratamentului
pot a părea modificări hematologice ( trombocitopenie, neutropenie), gastrointestinale,
neurologice (52).
SM are aceleași efecte as upra bacililor ca și EMB , cele două medicamente fiind
utilizate î n tratamentul TB pentru prevenirea apariției rezistenței. Cea mai gravă rea cție
adversă este ototoxicitatea. Riscul este mai mare la vâr stnici, la cei care urmează trat ament
îndelungat, în cazul asocierii cu alte medicamente (ex. furosemid). Sunt afectate ambele
ramuri ale nervului VIII dar mai es ramura vestibulară, față de cea cohleară. La pacienții cu
boală renală cronică și la vârstnici există riscul acumulării la nivel tubular, cu efect nefrotoxic.
Au fost raportate și efecte adverse neurotoxice, în spe cial parestezii periorale, dar c u un
caracter benign (54).
Linia 2 . FQ, medicamente anti-TB de linia a 2 -a, au efect bactericid, dar cu un grad
diferit de eficacitate asupra M. tuberculosis . Cele mai eficiente se pare că sunt levofloxacin a
și gatifloxacin a. Ciprofloxacin a nu este recomandat ă în tratamentul TB din cauza folosiri i
foarte frecvente în tratamentul empiric al pneumoniilor bacteriene. Efectele adverse cele mai
frecvente sunt cele gastro intestinale (greață, vărsături, anorexie). Dintre pacienții tratați cu
fluor ochinolone , 1 din 10 prezintă cefalee, insomnie, tremor. Mai rar au fost raportate efecte
adverse cardiovasculare (prelungirea intervalului QT), renale (nefrită interstițială), sau
cutanate (eritem, prurit ) (55,56).
ET are efect bacterios tatic, acționează asupra bacililor intra și extracelulari. Din cauza
efectelor gastrointestinale, uneor i severe toleranța la ET este mai scăzută . Pot să apară
vărsături, dureri abdominale, hipersalivație și gust metalic. Având o structură similară cu HIN
poate avea efecte toxice la nivelul ficatului, cu precădere la cei cu boli hepatice preexistente
sau la alcoolici. Au fost raportate și efecte adverse neurologice, cardiovasculare și endocrine
(hipotiroidism) (54,57).
KM și AMK sunt aminoglicozid e, injecta bile; au efect bac tericid. Ca și streptomicina
au efecte nefro și ototoxice. La nivelul sistemului nervos pot produce nefropatie periferică . În
cazuri rare pot induce reacții hematologice (trombocitopenie, agranulocitoză) (49).

24
Capreomicina și viomicina su nt din punct de vedere structural polipeptide ciclice, cu structură
asemănătoare, injectabile . Reacțiile adverse sunt asemănătoare cu cele produse de
aminoglicozide (57).
PAS este utilizat în tratamentul TB de peste 60 de ani. Inițial a fost folosit ca
medicament anti-TB de linia 1 în combinație cu HIN și SM. Are efect bacteriostatic și
acționează în principal asupra bacililor extracelulari. Trebuie administrat cu prudență la
pacienții cu hipotiroidism mai ales când este asociat c u ET . Poate cauza hipotiro idism dacă
este administrat timp îndelungat, de aceea pacienții trebuie monitorizați prin dozări hormonale
(în unele cazuri fiind asimptomatic i). Poate induce hepatită, reacții cutanate, febră etc (58).
Având în vedere aderența scăzută la tratament a fost implementat tratamentul strict
supravegheat (TSS) . Astfel proporția tratamentelor duse până la capăt a crescut mult. TSS a
condus la scăderea numărului de noi cazuri de TB și a contribuit în mod direct la scăderea
riscului de apariție a MDR TB. Prin imple mentarea acestei strategii tratamentul este
administrat corect și este evitată monoterapia sau dozele suboptimale (50). Pe parcursul
tratamentului pacientul trebuie atent monitorizat. Sunt necesare examene bacteriologice
periodice. La sfârșitul fazei inițiale de tratament, când medicamentele trebuie să fie
administrate zilnic , sputa pacientului trebuie să fie negativă la examenul microscopi c. În caz
contrar faza intensivă trebuie prelungită încă o lună. Dacă în a 4 -a lună de tratament sputa este
încă poziti vă se consideră eșec terapeutic . În acest caz trebuie reevaluată schema de tratament
pe baza susceptibilității la medicamente le anti-TB.

TB latentă
TB latentă reprezintă infectarea unei persoane cu M. tuberculosis , fără să progreseze
spre boală activă. O treime din populația globului este infectată, dar doar 5 -10% dezvoltă
boala în cursul vieții (53). Pentru detectarea TB latente e xistă 2 teste principale IDR cu PPD și
IGRA .
IDR folosește derivat ul proteic purificat (PPD) care reprezin tă un amestec de an tigene
proteice mycobacteriene precipitate fără specificitate de specie obținut din culturile
mycobacteriene. Testul se bazează pe o reacție de hipersensibiliate de tip IV (de tip celular).
După injectarea PPD, rezultatele se citesc la 48 -72 de ore. Se măs oară în milimetri diametrul
transversal al zonei de indurație și nu a eritemului (18, 59). IDR devine pozitivă la 2 -12
săptămâni după infecția cu M. tuberculosis . Într -un procent de 10 -20% reacția poate fi fals
negativă. Reacții fals negative apar la paci enții infectați cu HIV, la cei cu boli de fond

25
(afecțiuni hematologice, sarcoidoză, insuficiență renală, gastrectomie), la consumatorii de
alcool, la pa cienții care sunt tratați cu imunosupresoare (53).
IDR trebuie interpretat având în vedere anumite carac teristici ale p acientului. Astfel
IDR > 5 mm este considerată pozitivă în cazul pacienților infectați cu HIV, care au venit în
contact recent cu o persoană cu TB activă , etc. Persoanele cu probabilitate crescută de infecție
recentă sau cu condiții clinice care pot conduce la progresia TB latente sunt persoanele care
provin din țări în care prevalența TB este crescută, consumatorii de droguri, personalul din
laboratorul de microbiologie, persoanele cu silicoză, diabet zaharat, insuficiență renală
cronică, co pii mai mici d e 4 ani. În aceste cazuri IDR > 10 mm este considerată pozitivă.
Pentru persoanele cu risc scăzut, IDR > 15 mm este considerată pozitivă (60).
Un dezavantaj al utilizării IDR este că pot să apară reacții încrucișate la persoanele
vaccinate cu BCG sau la persoanele care au venit în contact cu mycobacterii netuberculoase.
Sensibilitatea testului este mai scăzută la cei imunocompromiși. Un alt dezavantaj este că
pentru înregistrarea rezultatelor sun t necesare 2 vizite la medic (una pentru injecta rea PPD și
una pentru citire). Uneori, unii pacienți nu mai revin la medic (61).
IGRA are ca principiu măsurarea IFN γ eliberat de limfocitele T sensibilzate în
prealabil cu antigene ce aparțin M. tuberculosis . Aceste teste u tilizează antigene specifice M.
tuberculosis care nu interferă cu tulpinile folosite la vaccinul BCG sau cu NTM. Antigenele
utilizate sunt ESAT 6, CFP 10 și TB 7.7. Sunt disponibile două tipuri de teste, T -SPOT.TB și
QuantiFERON -TB GOLD (QFT -G) (62). Spre deosebire de IDR, rezultatele sunt disponibile
în 24 de ore, nefiind necesară a doua vizită la medic (vezi T abelul nr. 2). În cazul IGRA sunt
eliminate posibilele erori de citire care apar în cazul IDR. Dar pot apărea erori legate de
recoltarea, etichetarea sau transportul probelor de sânge. În plus costul este foarte ridicat, în
comparație cu costul pentru IDR cu PPD (de circa 100 -200 ori mai mare) (63). Acest test nu
este recomandat a fi utilizat în țările în care incidența TB este foarte crescută .
De menționat că niciunul dintre aces te teste nu face diferența între TB activă și TB
latentă. Rezultatele trebuie interpretate în context clinic. Cu toate acestea, ”virajul
tuberculinic” este util, dar este necesar să se cunoască rezultatul unei testări anterioare. În
cazul în care la a doua testare (realizată la cel puțin 3 săptămâni de la prima) valoarea
indurației este cu 10 mm mai mare, este vorba de o infecție recentă.

26
Tabel ul nr. 2 – Comparație între IDR și IGRA (18,62)
IDR IGRA
Reacții încrucișate cu BCG Posibil Nu
Reacții încru cișate cu NTM Posibil Nu
Diferențiere TB latentă – TB activă Nu Nu
Fenomen de tip booster Da Nu
Reacții adverse Rare Nu
Antigene utilizate PPD ESAT 6, CFP 10
Disponibilitate rezultate 48-72h 24h
Vizite la medic necesare 2 1
Cost Scăzut Foarte crescu t

Se recomandă ca persoanele infectate cu M. tuberculosis să primească tratament
profilactic. În cazul pacienților care au venit în contact cu o persoană cu TB dar IDR este
negativă se poate recomanda inițierea terapiei profilactice . Testarea se repetă p este 12
săptămâni de la contact și dacă IDR este pozitivă se continuă tratamentul, iar dacă este
negativă se întrerupe. În cazul pacienților infectați cu HIV nu se întrerupe tratamentul, chiar
dacă a doua testare este negativă.
Tratamentul recomandat cons tă în administrarea timp de nouă luni a HIN. O
alternativă, în cazul în care HIN nu este tolerată sau persoana cu care a venit în contact
pacientul avea TB rezistentă la HIN, este RMP . Se administrază timp de 4 luni (53). Există
studii care au demonst rat că administrarea de HIN și RMP timp de 3 -4 luni, are o eficacitate
asemănătoare cu administrarea de HIN timp de 9 luni , dar efectele adverse sunt mai frecvente.
O altă posibiltate ar putea fi adminis trarea de RMP și PZM timp de 2 luni. Dar și în acest caz
există dezavantajul efectelor adverse (18). Recent s -a demonstrat utilitatea unei noi scheme de
tratament a TB latente care constă în administrarea săptămânală de HIN și rifapentin. Schema
cuprinde 12 doze (61).

Profilaxia TB
BCG (bacillus Calmette -Guerin ) este un vaccin viu atenuat obținut dintr -o tulpină de
M. bovis. Oferă protecție împotriva formelor severe de TB la copii (TB miliară, meningită
tuberculoasă). A fost utilizat pentru prima dată în anul 1921, când a fost administrat la copii
pe cale orală. Ulterior a fost administrat intradermic așa cum este administrat și astăzi (64).

27
Este recomandată vaccinarea în țările cu o incidență crescută a TB. Este administrat la
câteva zile de la naștere într -o singură doză. Stimulează atât răspunsul imun celular cât și
umoral. Nu se recomandă administrarea la copii infectați cu HIV ( după unii autori nu se
recomandă doar în stadiul SIDA ), pentru că există riscul diseminării infecției (18).
Eficacitatea BCG împotriva TB pulmonare este variabilă. Se pare că este in fluențată de mai
mulți factori precum forma de TB pulmonară, imunitatea gazdei, expunerea la NTM. S -a emis
ipoteza conform căreia expunerea la NTM influențează răspunsul imun și inhibă acțiunea
BCG. O altă explicație a eficacității variabile constă în dive rsitatea variantelor uti lizate. Din
1921 până în prezent vaccinul BCG a suferit numeroase subcultivări. Astfel au apărut diferite
tulpini de BCG, ce au suferit rearanjamente genomice cu diferite efecte din punct de vedere
fenotipic și imunologic, probabil având un rol important în diversitatea eficienței (65).
Având în vedere eficacitatea variabilă a vaccinului BCG, este necesară realizarea unui
nou vaccin , deziderat lansat de mai multe decenii . Cercetările s -au concentrat fie pe
descoperirea unor noi vacc inuri, fie pe creșterea eficacității vaccinului prin administrarea
împreună cu vaccinuri complementare.
Pentru a crește eficacitatea vaccinului BCG s -au dezvoltat noi vaccinuri care folosesc
tulpini BCG recombina nte. O astfel de tulpină este rBCG 30 care p rezintă super -expresia
antigenului 85B. Aceste vaccinuri îmbunătățesc prezentarea antigenului ceea ce conduce la un
răspuns imun celular mai puternic. Aceste vaccinuri pe bază de tulpini recombinante sau
vaccinul clasic BCG, ar putea fi utilizate alături d e vaccinuri complementare care au rolul de a
spori eficacitatea . Un grup de vaccinuri complementare sunt cele ce au la bază vectori virali.
De exemplu vaccinul MVA85A, are la bază o tulpină a virusului vaccinia, modificată,
capabilă să elibereze antigenul 85A, cu stimularea răspunsului imun (66). Un alt grup este
reprezentat de vaccinurile bazate pe proteine adjuvante. Pentru a le crește antigenicitatea,
structurile antigenice sunt combinate cu proteine. Un exemplu este Hybrid -1 care include
antigenele 85B și ESAT 6 combinate cu proteinele adjuvante IC -31 și CAF01 (64).
Relativ r ecent s -a observat utilitatea administrării de vaccinuri ce conțin tulpini de M.
vaccae inactivat. Se recomandă persoanelor deja infectate, având rol terapeutic și acțiune
sinergică cu medicația anti -TB (66).

TB extrapulmonară
Poate afecta orice organ . Apare cu o incidență de 15% în rândul persoanelor
imunocompetente, în schimb la persoanele imunocompromise incidența crește la 50 -70%. Cea

28
mai frecventă formă este cea ganglionară (8). Este dificil de diagnosticat pentru că leziunile
sunt paucibacilare, iar din punct de vedere histopatologic nu există elemente patognomonice.
Granuloamele pot fi prezente și în alte afecțiuni.
TB ganglionară. Apare de obicei la grupa de vârstă 20 -40 de ani. Cel mai frecvent se
localizează la nivelul ganglionilor cervicali. Inițial ganglionii sunt de dimensiuni mici, de
consistență fermă, nedureroși la palpare. Ulterior , pe măsură ce boala evoluează cresc în
volum, devin fluctuenți și pot fistuliza sponta n. Diagnosticul presupune biopsie ganglionară
cu examen histopatologic, realizarea de frotiuri în colorația Ziehl Neelsen și culturi. S -a
observat că acești pacienți au IDR pozitivă, dar de cele mai multe ori radiografia pulmonară
este normală. În timpul t ratamentului ganglionii pot crește în dimensi uni, acesta nu reprezintă
un răspuns nefavorabil la tratament ci este rezultatul răspunsului imun față de bacterie (67).
Meningita tuberculoasă. Este cea mai gravă formă de TB. În stadiile avansate
mortalitatea poate să ajungă până la 50% la pacienții neinfectați cu HIV și până la 70% la cei
infectați. Meningita tuberculoasă rămâne încă o afecțiune dificil de diagnosticat și de tratat.
Nu există teste rapide și specifice de diagnostic, iar dozele de medicamente anti-TB și durata
corespunzătoare tratamentului nu sunt foarte bine definite pentru a avea un protocol valabil
pentru toate cazurile . S-a observat că administrarea de corticosteroizi aduce beneficii la unii
pacienți, mai ales pe termen lung reducând rata v indecărilor cu sechele (68). În faza inițială
pacientul prezintă cefalee, febră, modificări de comportament. Ulterior apar vărsături,
redoarea cefei, fotofobie și semne de focar neurologic. Pacientul devine confuz și evoluția
poate fi spre comă. Examinare a lichidului cefalorahidian (LCR) evidențiază celularitate
crescută (limfocitoză), proteine crescute și nivelul glucozei scăzut. Culturile din LCR sunt
pozitive în 50 -90% dintre cazuri (67).
TB pleurală . Revărsatul pleural , apare cel mai adesea la 3-6 lun i după infecția inițială
cu M. tuberculosis . Deși se vindecă spontan, se recomandă tratamentul anti -TB, pentru a
preveni recăderile (cel mai frecvent apar în următorii 5 ani). În peste 50% din cazuri , culturile
din lichidul pleural sunt negative, iar pentr u confirmarea diagnosticului este necesară biopsia.
Examenul histo patologic evidențiază granuloame cazeoase. Dar având în vedere că biopsia
este o manevră invazivă, în practică diagnosticul se bazează de cele mai multe ori pe analiza
lichidului pleural, ca re prezintă limfocitoză și pe IDR, care este pozitivă (34).
TB genitourinară. Apare prin diseminarea hematogenă a bacililor la nivel glomerular,
situându -se pe locul 3 ca frecvență cu privire la localizarea TB extrapulmonare. Infecția
diseminează și impli că pelvisul renal, ureterele, vezica urinară, veziculele seminale,
epididimul și testiculele. Simptomatologia este asemănătoare cu cea din pielonefrita

29
bacteriană. Pentru diagnosticul TB genitourinare sunt necesare cel puțin 3 probe de urină .
Este caracte ristică piuria ”sterilă ” (69). În 75% din cazuri de TB renală este implicat un singur
rinichi. Netratată poate duce la înlocuirea rinichiului afectat cu material cazeos, care ulterior
se va calcifica ; va apărea insufic iența renală (70).
TB peritoneală. TB peritoneală se manifestă cu ascită, durere abdominală și scădere
ponderală. Aceste caracteristici sunt specifice dar nu sunt patognomonice. În literatură
majoritatea cazurilor au asociat radiografie pulmonară normală și frotiul din spută negativ
pentru BA AR (71). Este necesară efectuarea unui diagnostic diferențial cu carcinomul ovarian
și carcinomatoza peritoneală. Un lichid de ascită în care se decelează limfocitoză trebuie să
ridice suspiciunea de TB peritoneală. Ca și în cazul TB pleurale „standardul d e aur ” este
reprezentat de biopsie urmată de cultură (8).
TB la nivelul scheletului . Cel mai adesea implică coloana vertebrală și articulațiile
portante . TB coloanei vetebrale (morbul lui Pott) afectează cel mai frecvent coloana toracală.
Are loc distrucț ia discului intervertebral și a vertebrei adiacente ceea ce în timp conduce la
angularea coloanei vertebrale. Pacientul prezintă durere localizată, simptomatologia generală
fiind de obicei absentă (67).
TB miliară . Apare prin diseminarea hematogenă a baci lilor. Diagnosticul este dificil.
În primul rând este necesar un mare grad de suspiciune. Simptomatologia și examenul fizic
sunt nespecifice. Pacientul prezintă febră, inapetență, scădere ponderală, tuse. Dar semne
precum revărsatul pleural, adenopatiile, un abces rece localiz at la nivel vertebral pot orienta
diagnosticul. Trebuie realizat și un examen oftalmologic , tuberculii coroidieni sunt considerați
a fi patognomonici pentru TB miliară. De obicei apar bilateral, sunt de culoare alb -gri.
Radiografia pul monară evidențiază prezența de micronoduli diseminați în ambele câmpuri
pulmonare (72).

TB și infecția cu HIV
Pacienții infectați cu HIV au un risc mai mare de a dezvolta TB în comparație cu
populația gen erală, riscul poate creș te de 30 de ori. TB repre zintă o importantă cauză de deces
în rândul pacienților infectați cu HIV. În 2011, la nivel mondial , erau înregistrate peste 30 de
milioane de cazuri cu HIV (39). La nivel global dintre cele 8,7 milioane de cazuri noi de TB,
1,1 milioane au fost raporta te la pacienți infectați cu HIV . În România, infecția HIV rămâne o
importantă problemă de sănătate publică (28). Astfel în anul 2011, România a raportat o
creștere a cazurilor de infecție cu HIV în rândul consumatorilor de droguri injectabile. Dintr –

30
un număr total de 405 noi cazuri, 62 (15%) au fost raportate în rândul consumat orilor de
droguri injectabile (39)
La acești pacienți tratamentul cu antiretrovirale (ARV) are un rol important în
scăderea riscului de a dezvolta TB. Conform unui studiu riscul scade cu 50 până la 90% la
pacienții tratați cu ARV, dar rămâne de 5 ori mai mare față de cei neinfectați cu HIV. În unele
cazuri pot să apară reacții paradoxale la administrarea inițială de ARV, manifestate prin
agravarea TB. Aceste reacții sunt tranzitorii.
M. tuberculosis stimulează replicarea virală în macrofagele și în limfocitele infectate.
La pacienții cu TB activă și infectați cu HIV au fost identificate niveluri crescute ale viremiei.
În urma infecției prin stimularea răspunsului imu n, se eliberează TNF α, care limit ează
dezvoltarea mycobacteriană dar crește replicarea virală (73). Studiile arată că incidența MDR
TB în rândul pacienților cu HIV este asemănătoare cu cea din populația generală.
În rândul pacienților infectați cu HIV și M. tuberculosis se ridică importante probleme
de diagnostic. Cel mai adesea acești pacienți au frotiul din spută negativ pentru BAAR.
Aspectul radiologic este atipic. S -a observat o corelație între gradul de imunosupresie și
aspectul radiologic. Astfel cei cu un număr foarte scăzut de limfocite CD4, prezintă un aspect
radiologic asemănător cu cel vizualizat în TB primară. Uneori radiografia pulmonară poate
avea un aspect normal. Astfel în fața unui pacient al cărui frotiu este negativ și a cărui
radiografie are aspect normal, diagnosticarea TB este dificilă. Este neces ar un grad mare de
suspiciune și corelarea cu statusul imun al gazdei (39). În plus IDR este de cele mai multe ori
negativă. Acest fapt se datorează anergiei sistemului imun. Principiile de tratament sunt
aceleași ca și în cazul celor neinfectați cu HIV, dar trebuie avute în vedere interacțiunile
dintre ARV și medicamentele anti-TB. Durata tratamentului și dozele optime care trebuie
administrate sunt încă incerte (73).

31
III. Tuberculoza pulmonară cu bacili rezisten ți la medicația anti -TB

Epidemiologie
În anul 2011, se estima că între cazurile noi de TB sunt circa 3,7% cazuri de MDR TB .
Țările care au înregistrat cele mai mari procente de cazuri noi de TB ca fiind MDR TB au fost
Belarus (32,3%), Kazakhsta n (30,3%), Estonia (22,9%) . Proporția cazurilor noi de MDR TB,
în rândul cazurilor de TB anterior tratată a variat între 0% – 65,1%. Datele actuale sugerează
că o treime dintre cazurile noi de TB și două treimi dintre cazurile anterior tratate sunt de tip
MDR TB ; au fost înregistrate în special în Europa de Est și Asia Centrală. Dintre cazurile
raportate la nivel global de MDR TB se estimează că 9% au fost XDR TB. Cele mai multe
cazuri au fost în Tajikistan (21%), Estonia (18,7%), Lituania (16,5%).
Pacienți i cu MDR TB infectați cu tulpini rezistente și la FQ sunt mai dificil de tratat.
Dintre medicamentele anti-TB de linia 2, FQ au cea mai mare putere bactericidă. La acești
pacienți riscul de evoluție către XDR TB este mai crescut. De aceea monitorizarea rez istențe i
la FQ este foarte importantă (28).
În România au fost raportate 530 (8,8%) de tip MDR TB, dintre care 30 (5,7). s -au
încadrat în definiția XDR TB. Cazuri cu monorezistență (Anxa nr. 1) la HIN au reprezentat
14,4%, iar la RMP, (9,9%).

Aspecte cl inice
Tabloul clinic în TB ”rezistentă ” nu diferă de cel din TB ”sensibilă” . Trebuie realizată
o anamneză direcționată către posibili factori de risc. Astfel antecedente de tratament anterior
cu medicamente anti-TB, eșecul terapeutic sau aderența scăzută l a tratament trebuie să ridice
suspiciunea de TB rezistentă. În plus informații referitoare la persoanele cu care a venit
pacientul în contact sunt utile. MDR TB apare cu precădere la persoane tinere și este mai rar
întâlnită la vârstnici. O explicație ar f i că în rândul vâ rstnicilor TB se datorează în mare parte
reactivărilor. Populația vârstnică a fost infectată înainte de era antibioticelor și apariția
rezistenței (74).

Aspecte radiologice
Din punct de vedere radiologic unele leziuni sunt mai des vizual izate în TB primară,
iar altele în reactivările TB. TB primară apare mai ales în rândul copiilor, la scurt timp de la

32
momentul infecției (75). Leziunile caracteristice TB primare sunt adenopatiile paratraheale și
hilare, cel mai adesea unilaterale și modif icările parenchimatoase, care apar sub formă de
opacități sistematizate sau nesistematizate. Rămâne sugestiv și revărsatul pleural mai frecvent
unilateral (75, 76) . În cadrul reactivărilor TB pulmonare cea mai caracteristică leziune este
caverna pulmonară. Sunt afectați cu precădere lobii superiori sau segmentele superioare ale
lobilor inferiori. Se pot observa și noduli imprecis delimitați sau opacități liniare (76).
Nu există semne radiologice specifice MDR TB , dar există anumiți indici care într -un
anumi t context clinic pot ridica suspiciunea de MDR TB. S -a observat o corelație între modul
de achiziționare a TB rezistente și aspectul radiologic. Astfel pacienții care se infectează cu o
tulpină deja rezistentă la medicația anti -TB prezintă leziuni specific e TB primare. În schimb
în rândul pacienților la care rezistența a apărut în urma unui tratament anterior, aspectul
radiologic are caracteristicile TB secundare . XDR TB are un aspect radiologic asemănător cu
MDR TB, dar leziunile sunt mai extinse (36).
Aspectul radiologic al pacienților cu MDR TB este variabil, dar există anumite
caracteristici mai des întâlnite. S -au observat mai des imagini cavitare, leziuni distructive care
implică ambii plămâni. Conform unor studii leziunile nodulare și infiltrative aso ciate cu
revărsat pleural pot ridica suspiciunea de MDR TB (77). Având în vedere răspunsul slab la
tratament, de cele mai multe ori se observă semnele cronicizării, bronșiectazii, fibroză,
calcificări. Unele studii pun în evidență o prevalență mai mare a p ahipleuritei în aceste cazuri.
TC ( tomografia computeriztă) ar putea aduce informații suplimentare. S -a observat că
aspectul de „sticlă mată ” este mai des întâln it la pacienții cu TB sensibilă. La cei cu MDR TB,
TC cel mai adesea evidențiază leziuni nodul are și cavitare extinse (78).
Datorită prezenței leziunilor ca vitare, în care penetrarea medicamentelor anti-TB este
dificilă , acești pacienți expectorează un număr crescut de bacili. În plus, prezența cavităților
favorizează diseminarea endobronșică a bac ililor către zone pulmonare indemne ceea ce
justifică leziunile extinse (36).

Factori de risc
Unul dintre cei mai importanți factori de risc este tratamentul anterior. Eșecul
terapeutic conduce la un risc de până la 10 ori mai mare de a dezvolta MDR TB. Principalele
cauze ale unui tratament inadecvat sunt legate atât de pacient cât și de medic. Unii pacienți se
prezintă târziu la medic, au complianță scăzută față de tratament sau un grad scăzut de
educație ceea ce condu ce la neconștientizarea necesi tății urmării tratamentului. În ceea ce

33
privește medicul, uneori acesta nu recunoaște la timp TB, prescrie doze inadecvate de
medicamente anti-TB, include un număr prea mic de medicamente anti-TB în schema de
tratament sau recomandă o durată prea scurtă a tratam entului. Aceștia sunt princi palii factori
care conduc la eșe cul terapeutic și consecutiv la apariția unor tulpini rezistente (79). În plus
un pacient netratat la timp sau incorect , este contagios și reprezintă o importantă sursă de noi
cazuri de MDR TB. As tfel, d upă unii autori MDR TB ar fi putea fi considerată în unele cazuri
o afecțiune “iatrogenă ” (80).
S-a observat un num ăr crescut de cazuri de MDR TB primară ceea ce indică
achiziționarea infecției din comunitate. Această situație cel mai frecvent este întâlnită în țările
endemice, în curs de dezvoltare. În unele dintre aceste țări există și o prevalență crescută a
cazurilor de infecție cu HIV. Este bine cunoscută asocierea dintre infecția cu HIV și TB.
Apare întrebarea dacă infecția cu HIV reprezintă u n factor de risc pentru TB rezistentă.
Rezultatele studiilor sunt controversate, astfel unele studii susțin că este un factor de risc, iar
altele nu. Trebuie avut în vedere că uneori pacienții infectați cu HIV decedează înainte de
achiziționarea rezistențe i (81). Totuși raportându -ne la Africa, se poate observa că odată cu
creșterea numărului de cazuri de infecții cu HIV, a crescut și numărul cazurilor de TB,
consecutiv și de MDR TB (82).
Statutul socio -economic modest crește riscul de MDR TB , prin complia nța scăzută la
tratament din lipsa educației și desfășurarea activității în regiuni aglomerate cu risc mai mare
de achiziționare a infecției. Astfel persoanele fără locuință, cu domiciliu instabil, f ără loc de
muncă sunt la risc. TB rezistentă este mai des întâlnită în mediu l rural , un motiv ar putea fi
accesul limitat la serviciile de sănătate. În plus diazabilitățile grave care împiedică deținerea
unui loc de muncă sunt asociate cu un risc mai mare de a dezvolta MDR TB. În această
categorie sunt incluse ș i persoanele cu afecțiuni psihiatrice. Obiceiuri precum consumul de
alcool și fumatul , administrarea de droguri pot influența în mod in direct apariția TB
rezistente, printr -o aderență scăzută la tratament . Un grup populațional la risc este reprezentat
și de deținuți (83).
Deși TB este mai des întâlnită la sexul masculin, s -a observat că TB rezistentă este mai
frecventă la femei. Sunt necesare studii suplimentare pentru înțelegerea acestui fenomen (84).
Totuși unele studii arată că MDR TB este mai frecvent ă la bărbați în vestul Europei și la
femei în estul Europei, unde incidența TB este mai mare. Cu privire la vârstă, p revalența cea
mai mare este la g rupul de vâ rstă 25 -44 ani (79).
Există anumiți factori predispozanți care țin de gazdă. Imunitatea scăzută a gazdei și
factori i locali reprezintă elemente favorizante ale multiplicării bacteriene. În plus afecțiuni

34
preexistente (ex. afecțiuni care asociază malabsorbție) care conduc la concentrații ineficiente
ale medicației anti -TB contribuie la achiziționarea rezistenței (80). TB rezistentă apare și la
persoane la care nu s -au identificat factori de risc. Această situație este întâlnită în zonele
endemice, unde are loc transmiterea de tulpini rezistente în populația generală (85). Există
studii care au emis ip oteza conform căreia există o predispoziție genetică pentru dezvoltarea
TB rezistente. Se pare că asocierea între haplotipurile HLA -DRB1*1, DRB1*14 și HLA –
DRB1*0803 crește susceptibilitatea , dar sunt necesare studii suplimentare (58).

Mecanisme de rezist ență
TB rezistentă poate fi primară sau secundară. TB primară este rezultatul infectării unei
persoane cu o tulpină deja rezistentă. TB secundară apare atunci când o persoană se infectează
cu o tulpină sensibilă dar în urma unui tratament inadecvat apare r ezistența. De exemplu
utilizarea largă a fluorochinolonelor în diferite afecțiuni respiratorii, a condus la apariția
rezistenței la aceste antibiotice (86). A fost introdus și termenul de TB inițial rezistentă, atunci
când nu este cunoscut momentul achiziț ionării rezistenței (87).
Tulpina MDR TB ( multidrug resistant tuberculosis ) este definită drept acea tulpină de
M. tuberculosis rezistentă cel puțin la HIN și RMP . Tulpina XDR TB ( extensive drug
resistant tuberculosis ) este definită drept acea tulpină rez istentă atât la ma joritatea
medicamentelor anti-TB de linia 1 (inclusiv HIN și RMP ), cât și la FQ și la cel puțin unul
dintre cele trei medicamente in jectabile (AMK, KM ) (6). Tulpina TDR TB (totally drug
resistant tuberculosis ) este definită drept acea tu lpină MDR rezistentă la toate medicamentele
anti-TB de linia 2.
Rezistența M. tuberculosis la antibiotice este i nfluențată de mai mulți factori. Un rol
important îl are structura peretelui bacterian, bogat în acizi micolici ceea ce îi conferă o
permeabilit ate scăzută . În plus pompele de eflux deținute de microorganism sunt implica te în
rezistența la mai multe antibiotice. Pompele de eflux elimină antibioticul din mediul
intracelular și contribuie la expunerea bacteriei la nivele suboptimale de antibiotic (88).
Infectarea experimentală a unor linii celulare a g enerat expresia crescută a P -glicoproteinelor
și un nivel scăzut de HIN intracelular. S -a observat că M. tuberculosis exprimă 3 proteine
transportoare Tap, Lfr A și Mmr M. În plus s -a observat o legătu ră directă între nivelul de
transcr ipție a unor pompe Tap -like și superexpresia unor pompe de eflux (58). M. tuberculosis
este rezistent la antibioticele beta -lactamice, prin sinteza de beta -lactamaze care degradează
aceste antibiotice .

35
Rezistența achiziț ionată prezintă anumite particularități față de celelalte bacterii. Nu se
realizează pe cale orizontală, de exemplu prin transfer de plasmide , transpozoni ci apar
mutații spontane la nivelul genelor cromozomiale (vezi T abelul nr. 3) (88). Mutațiile
cromozo miale spontane apar la o frecvență de 106-108 replicări mycobacteriene. Prin
asocierea a 3 antibiotice cifrele cresc la 1018-1020, ceea ce explică motivul pentru care trebuie
utilizate asocieri de medicamente și evitată monoterapia (87).
HIN este antibiot icul cu cea mai mare putere bactericidă utilizat în tratamentul TB.
Este capabilă să prevină apariția rezistenței atunci când este administrată în combinație cu alte
medicamente anti-TB, dar în același timp este prima la care apare rezistența. Este foarte
important ca medicul să diferențieze TB latentă de cea activă. În mod contrar se va administra
monoterapie cu HIN în TB activă ceea ce va conduce la dezvoltarea rezistenței ( 88). HIN este
un prodrog care trebuie transformat în forma sa activă , acidul nicot inic. Activarea este
realizată d e o catalază/peroxidază , codificată de gena katG. Nu este complet cunoscut
mecanismul de acțiune împotriva M. tuberculosis . Se știe că HIN conduce la eliberarea de
specii reactive de oxig en precum peroxid, superoxid și oxid nitric. În plus i nterferă cu sinteza
de proteine , acizi nucleici, acizi micolici. Sinteza acizilor micolici este afectată prin inhib area
unei enzime NADH dependente codificată de gena inhA.
Rezistența la HIN este cea mai des întâlnită formă de rezistență, atât izolată, cât și în
combinație cu alte medicamente anti TB. În apariția rezistenței este implicat complexul
genetic, compus din genele katG, inhA, ahpC, kasA și ndh. Dar cu toate acestea în 10 -15%
din cazuri nu este implicată niciuna dintre aceste gene (89). Cel mai adesea re zistența apare
prin mutații la nivelul genelor katG și inhA. La peste 50% dintre tulpinile izolate și care
prezintă mutaț ii la nivelul genei katG, s -a observat înlocuirea unui aminoacid la nivelul
codonului 315 (82).
Rezistența la HIN este asociată cu pierderea activității catalazei. KatG este singura
proteină peroxid inducibilă a bacteriei. Cu toate acestea bacteria reușește să se adapteze în
condiții de stres oxidativ. S -a observat creșterea expresi ei unei alchil -hidroperoxid -reductaze
(ahpC) , cu rol în detoxifierea peroxizilor organici . Superexpresia ahpC protejează bacteria de
stresul oxidativ (90).
Studii recente au demonstrat rolul sistemelor de ef lux mycobacteriene în
achiziționarea rezistenței la HIN. Se pare că M. tuberculo sis deține pompe de ef lux care
generează reducerea nivelului de HIN intracelular. Astfel bacilii sunt expuși la concentrații
suboptimale de antibiotic. În timp această populație bacteriană expusă prelungit la cantități
inadecvate de antibiotic va dezvolta mutații genetice cu apariția rezistenței la HIN. De aceea

36
în tratamentul TB și-ar putea găsi utilitatea inhibitorii pompelor de eflux (91). S-a descris
fenomenul de toleranță la HIN, care presupune încetarea multiplicării bacteriei în prezența
antibioticul ui. Ulterior odată ce administrarea antibiotic ului a fost întreruptă microorganismul
își reia multiplicarea. S -au observat la tulpinile tolerante alterarea expresiei unor gene
implicate în metabolismul lipidic (88).
RMP este al doilea medicament anti-TB d e bază în tratamentul TB. Se leagă de
subunitsatea β a ARN polimerazei ceea ce cond uce la inhibarea elongării ARN mesager.
Majoritatea tulpinilor rezistente prezintă o mutație la nivelul genei rpo B care codifică
subunitatea β a ARN polimerazei, ceea ce are drept efect scăderea afinității antibioticului.
Rezistența la RMP este un marker al TB rezistente pentru că majoritatea tulpinilor rezistente
la RMP sunt rezistente și la alte medicamente anti-TB, în special la HIN (88). Majoritatea
mutațiilor apar la niv elul așa numitei regiuni „hot spot ”, la nivelul perechii 81 de baze, de la
nivelul genei rpoB. Există compuși, derivați ai rifampicinei, cu o farmaco -cinetică mai bună și
cu o toxicitate mai scăzută . Printre aceștia se numără rifabutin, rifalazi l sau rifap entin . Se pare
că rifabutin este de 4 -8 ori mai activ împotriva M. tuberculosis , acest fapt se poate datora și
capacității de penetrare mai crescută (92).
PZM este un analog structural al nicotinamidei și are o acțiune sinergică cu HIN și
RMP . M. bovis este natural rezistent la PZM prin lipsa enzimei care induce hidrol izarea
antibioticului la acid pi razinoic, forma activă (90). Specificitatea antibioticului față de M.
tuberculosis se explică prin faptul că majoritatea mycobacteriilor prezintă alterări la n ivelul
genei pncA. Astfel PZM este un prodrog , activat de enzima pirazinamida ză/nicotinamida ză,
codificată de gena pncA. Un aspect foarte important este că aceasta acționează doar la un pH
acid, de aproximativ 5,5. Acidul pirazinoic se acumulează în celulă ceea ce conduce la o
scădere a pH -ului care inhibă majoritatea funcțiilor celulare printre ca re sinteza de acizi grași,
funcția transportorilor membranari, este afectat metabolismul energetic celular. Majoritatea
tulpinilor rezistente la PZM conțin mutați i la nivelul genei pncA, dar au fost descrise și tulpini
care prezintă mutații la nivelul altor gene (89).
SM este primul antibiotic descoperit împotriva TB de Selman Waksman, în 194 4. Se
leagă de subunitatea ribozomală 30S, inhibând sinteza proteică. Un grad crescut de rezistență
se asociază cu mutații la nivelul genelor rpsL și rrs care codifică proteina ribozomală S12,
respectiv subunitatea 16 S a ARNr. Niveluri scăzute de rezistență au fost identificate la tulpini
fără mutații ale acestor gene. Acest fa pt s-ar putea datora pompelor de eflux a căror expresie
este crescută și permit bacteriei să supraviețuiască într -un mediu nefavorabil. Recent s -au pus

37
în evidență mutații la nivelul genei gidB care codifică o metiltransferază , și asociază un nivel
scăzut de rezistență (93,94).
EMB are ca mecanism de acțiune inhibiția arabinozil -transferazei bacteriene,
codificată de operonul embCAB, care cuprinde 3 gene embA, embB și embC. Astfel are loc
blocarea sintezei de arabinogalactan, fiind afectată permeabilitatea peretelui celular. Cea mai
frecventă mutație apare la nivelul genei embB, codonul 306. Totuși există și tulpini sensibile
și care prezintă mutații la nivelul acestei gene. Modul de apariție a fenomen ului de rezistență
nu este clar , se pare că sunt necesar e mai multe mutații, nu numai la nivelul genei embB. În
plus, mutații la nivelul acestei gene se asoci ază și cu rezistența la alte antibiotice (95).
FQ sunt antibiotice de linia a 2 -a utilizate în TB rezistentă, cu efect bactericid. Inițial
au fost utili zate ciprofloxacinul și ofloxacinul, derivați sintetici de acid nalidixic. Ulterior au
fost introduse în schema de tratament și moxifloxacinul și gatifloxacinul. Acționează asupra
topoizomerazei de tip 2, o ADN girază, formată din subunitățile A și B codif icate de genele
gyrA și gyrB . Rezistența se asociază în principal cu mutații la nivelul genei gyr A, în special în
pozițiile Ala 90 și Asp 94 . Recent s -a pus în evidență un nou mecanism. M. tuberculosis
exprimă proteina MfpA, care mimează structura ADN -ului, se leagă de ADN girază și îi
inhibă activitatea .
KM și AMK inhibă sinteza proteică prin inducerea de modificări strucurale la ni velul
16S ARNr. Prin mutații ale genei rrs, apar modificări la nivelul 16 S ARNr . Apare rezistență
încrucișată între SM, AMK . Studii recente au pus în evidență mutații la nivelul genei eis care
codifică aminoglicozid -acetiltransferaza și conferă un grad sc ăzut de rezistență la KM , dar nu
și la AMK (88).
ET este un prodrog, activat de o monooxigenază flavinică, cod ificată de gena ethA. ET
inhibă sinteza acizilor micolici, componente importante ale peretelui celular bacterian.
Acționează prin inhibarea enoil ACP reductazei codificată de gena inhA. Rezistența este
asociată cu mutații la nivelul genelor inhA și ethA (89).
PAS a fost printre primele antibiotice utilizate în tratamentul TB. Este un p rodrog,
care încorporat în ciclul folaților generează un compus toxic, care inhibă activitatea
dihidrofolat reductazei (96). Recent rezistența la PAS a fost asociată cu mutații la nivelul
genei thyA, care codifică timidilat sintetaza A, necesară în sinteza tiaminei (88). Cicloserina
(CS) este un analog ciclic al D alaninei și inhibă sinteza peretelui bacterian. Aceasta intră în
competiție cu D -alanina pentru enzimele D -alanil -D-alanin -sintetaza (ddl) și D -alanin –
racema za (alr), în plus inhibă sinteza acestor proteine. Superexpresia alr conduce la apariția
rezistenței (97).

38
M. tuberculosis este natural rezistent la antibioticele beta -lactamice pentru că posedă
gena blaC al cărui produs hidrol izează antibioticele. Combinația de meropenem cu acid
clavulanic, inhibitor de beta -lactamaze, are efect împotriva M. tuberculosis . S-au evidențiat
atât efecte bactericide cât și sterilizante. Un studiu a evidențiat utilitatea acestei combinații în
tratame ntul XDR TB. Medicamentele a nti-TB de linia 2 au toxicitate crescută, ceea ce
conduce la o toleranță scăzută. Avantajul acestor 2 medicamente este că au puține reacții
adverse și pot fi administrate și la copii cu vârste de peste 3 luni (98).

Tabel ul nr. 3 – Gene implicate în rezistența la medicamente anti-TB (88, 99)
Med. a nti-TB Gena Proteina codificată/produsul ARN Acțiune
HIN katG
inhA
ahpC Catalaza/peroxidaza
Enoil reductaza
Alchil hidroperoxid reductaza Bactericid intens
RMP rpoB Subunitatea β a ARN polimerazei Bactericid
Sterilizant
PZM pncA Pirazinamidaza Bactericid modest
Sterilizant potent
ETM embA, embB Arabinozil transferaza Bactericid
Bacteriostatic
SM rrs
rpsL
gidB ARNr 16S
Proteina ribozomală S12
7-metil -guanozin metil -transferaza Bactericid
Bacteriostatic
FQ gyrA, gyrB ADN giraza Bactericid
ET inhA Enoil reductaza Bactericid
KM rrs ARNr 16S Bactericid
PAS thyA Timidilat sintetaza A Bacteriostatic

Detectarea MDR TB
Metodele clasice folosite pentru testarea sensibilității la antib iotice necesită cultivarea
și detectarea creșterii M. tuberculosis în prezența antibioticelor. Se pot util iza metoda
concentrațiilor absolute, metoda proporțiilor, metoda rapoartelor de rezistență. Având în
vedere ritmul lent de multiplicare al M. tubercul osis au fost dezvoltate medii de cultură în
sisteme de cultivare rapide. Aceste sisteme permit obținer ea rezulta telor cu privire la

39
susceptibilitatea la antibiotice mult mai rapid. Sunt disponibile sisteme de cultivare automate
pe bază de medii lichide . Utilizarea sistemului semiautomat BACTEC 460 TB este considerat
actual „standardul de aur ” pentru cultivarea și testarea susceptibilității la medicamentele anti-
TB de linia 1 și 2. Rezultatele se obțin mult mai rapid în comparație cu testarea sensibilității la
antibiotice și chimioterapice, clasică, pe mediile solide . Un alt sistem este BACTEC MGIT
960 care permite identificarea susceptibilității la antibioticele de linia 1 în aproximativ 2 -4
săptămâni. Deși s -au realizat unele studii cu rezultate satisfăcăto are, nu este utilizat de rutină
și pentru antibioticele de linia 2 .
Au fost pro puse mai multe tehnici moleculare prin care sunt identificate mu tațiile
specifice responsabile de apariția rezistenței. Se poate folosi direct produsul patologic,
rezultatele f iind disponibile în aproximativ 2 zile. Metodele genotipice pot detecta rezistența
la medicamentele anti-TB de linia 1 și linia 2. Multe dintre acestea se concentrează pe
detectarea rezistenței la RMP , având în vedere că este un marker pentru MDR TB (51).
INNO -LiPA Rif. TB poate detecta M. tuberculosis și testa sensibilitatea la RMP ,
folosind fie m aterial provenit din cultură fie produs patologic. Are ca principiu hibridizarea
ADN -ului amplificat prin PCR, cu sonde nucleotidice specifice imobilizate pe o bandă de
nitroceluloză. Prin Genotype MTBDRplus se pot identifica mutații ale genelor implicate în
rezistența la RMP (rpoB) și HIN (katG și inhA). Sensibilitatea și specificitatea testării ajung e
până la 100% în cazul RMP . Valorile sunt mai scăzute în cazu l HIN pentru că nu sunt
cunoscute toate mecanismele de apariție a rezistenței (43). O versiune mai nouă, GenoType
MTBDRsl , își propune detectare a rezistenței la FQ , EMB , KM, AMK și capreomicină, dar
studii suplimentare sunt necesare (100).
Secvențierea AD N-ului iden tifică mutații la nivelul unor regiuni specifice de la nivelul
genelor țintă. Cel mai frecvent este util izată pentru detectarea rezistenței la RMP și PZM . În
aceste 2 cazuri mutațiile se află la nivelul unor regiuni specifice a le genelor rpoB, r espectiv
pncA (51).
Xpert MTB/RIF este o metodă de identificare rapidă a rezistenței la rifamp icină, având
la bază tehnici moleculare PCR . Se bazează pe amplificarea unei regiuni specifice de la
nivelul genei rpoB responsabilă de apariția rezistenței. Sensibilitatea și specificitatea sunt de
peste 90% în cazul frotiurilor pozitive, dar scade la 70% în cazul celor negative. Un alt
dezavantaj este că nu identifică și rezistența la HIN (100). Nu necesită încăperi și echipamente
speciale de biosiguranță și poa te fi utilizat și în regiuni în care resursele materiale sunt
limitate, conducând la creșterea ratei de detectare a TB în aceste regiuni (35).

40
RFLP identifică mutații la nivelul unor codoni implicați în apariția rezistenței. Cel mai
frecvent tehnica este folosită pentru detectarea mutațiilor la nivelul katG315, pentru HIN și
embB306, pentru EMB . Are avantajul de a fi o metodă destul de simplă și nu foarte scumpă
(51).
Metodel e fenotipice au ca principiu ob servarea semnelor de creștere precoce a
mycobacte riei pusă în contact cu antibiotice, prin diferite tehnologii.
Metoda colorimetrică se bazează pe adăugarea unui indicator de culoare în mediul de
cultură după ce în prealabil M. tuberculosis a fost expus in vitro la mai multe antibiotice. Se
adaugă un in dicator în mediul de cultură, a cărui modifica re de culoare este direct
propor țională cu numărul de bacterii viabile. Testul reducerii nitraților are la bază capacitatea
M. tuberculosis de a reduce nitrații la nitriți. Bacilii sunt cultivați pe medii de cu ltură în care
se adaugă diferite antibiotice. Dacă bacteria este rezistentă la antibiotice, nu va fi inhibată
capacitatea de a reduce nitrații iar mediul va deveni roz. În cazul bacteriilor susceptibile
mediul nu se va colora (41).
Au fost dezvoltate mai multe teste pentru determinarea susceptibilității la antibiotice
care folosesc bacteriofagi. Bacteriofagul i nfectează mycobacteria și se re plică odată cu
aceasta. Se aplică un agent care va distruge bacteriofagii extracelulari . În mediu sunt adăugate
antib iotice, care dacă bacteria este sensibilă , vor inhiba acest proces. În cazul bacteriilor
rezistente replicarea va conti nua și bacteriofagii , ulterior , vor distruge mycobacteriile. V or fi
puși în evidență cu ajutorul unei celule sensor reprezentate de M. sm egmatis , o mycobacterie
netuberculoasă, cu ritm de multiplicare rapid . O altă metodă util izează bacteriofagi modificați
genetic, care conțin gena luciferazei. Dacă bacteria este rezistentă va furniza ATP -ul necesar
luciferazei pentru a produce lumină. Rece nt au fost propuse metode prin care sunt utilizați
bacteriofagi care poartă gena EGFP , care confe ră fluorescență. Astfel mycobacteriile
rezistente se pot vizualiza cu ajutorul microscopului cu fluorescență . Rezultatele se obțin în
aproximativ 2 zile (101,1 02).
Microscopic -Observation Drug -Susceptibility (MODS) a fost propusă de OMS în
2007 ca test screening cu precădere în țările în curs de dezvoltare. Se utilizează mediul
Middlebrook 7H9 și se detectează cu ajutorul microscopului cu lumină inversată creșt erea
bacteriană precoc e. M. tuberculosis are proprietatea de a forma cord factor . Această
proprietate e ste întâlnită și în rândul unor bacterii netuberculoase, dar timpul de multiplicare
este mai rapid în cazul acestora. Pentru testarea sensibilității , în mediu se adaugă antibiotice.
Timpul necesar pentru obținerea rezultatelor este în medie de 10 zile (103).

41
Tratament ul MDR TB
Tratamentul TB se bazează pe o asoci ere de mai multe antibiotice. În cazul TB
rezistente sunt nec esare medicamente anti-TB de lin ia 2, FQ (oxifloxacin, moxofloxacin,
levofloxacin) , tioamide ( ET, protionami dă), amino glicozide (AMK, KM ), polipeptide
(viomicină), PAS și CS . A fost introdusă și așa numită, linia a 3-a care inclu de claritromicină,
cefazolină sau linezolid (26). Tratament ul TB rezistente este de 2 până la 4 ori mai lung, mult
mai scump, iar efectele adverse sunt mai frecvente. De aceea complianța pacie nților este mai
scăzută (mai ales că o parte dintre medicamentele anti-TB de linia 2 sunt administrate
intravenos ) și riscu l de cronicizare este mai mare.
Terapia MDR TB trebuie individualizată în funcție de fiecare pacient. Se recomandă
administrarea inițială de 5 medicamente anti-TB, ulterior 3, cu testarea periodică a
sensibilității (50). Pentru tratarea MDR TB s -au încerca t mai multe scheme de tratament.
Unele studii au demonstrat eficacitatea administrării unor doze crescute de HIN (16-18mg/kg
corp). Dacă tulpina este sensibilă la PZM , aceasta trebuie introdusă în tratament în faza de
atac alături de cel puțin 4 anti -TB de linia 2. Schema de tratament trebuie să cuprindă cel
puțin 2 medicamente anti-TB cu activitate bactericidă. Se recomandă a dministrarea unei FQ ,
un antibiotic injec tabil, ET și CS . Poate fi introdus ulterior și linezolid (104).
Dacă o schemă de tratament a eșuat trebuie introduse alte 3 sau 4 noi antibiotice. Dacă
va fi introdus doar unul, efectul va fi apariția rezistenței la acesta. Durata tratamentului este de
aproximativ 18 luni de la obținerea unor culturi negative din spută (99).
Înainte de introdu cerea FQ, asocierea PZM , EMB , CS aduce a mari beneficii. Actual
FQ cele mai eficiente sunt cele de generație nouă, levofloxacin, moxifloxacin.
Ciprofloxacinul nu mai este recomandat. Se pare că administrarea zilnică de gatifloxacin timp
de 9 luni conduce la rezultate satisfăcătoare cu scăderea riscului de recădere. Dintre
antibioticele injecta bile sunt recomandate KM și capreomicina. Trebuie avut în vedere că
asocierea mai multor medicamente anti-TB crește riscul de reacții adverse, de aceea
tratamentul treb uie individualizat în funcție de particularitățile fiecărui pacient (104).
Linezolid a fost aprobat în anul 2000 pentru tratamentul infecțiilor cu bacterii Gram
pozitive, multirezistente. Și -a dovedit utilitatea și în tratamemtul MDR TB și XDR TB. Se
leagă de subunitatea ribozomală 50S, cu inhibarea sintezei proteice, având efect bacteriostatic
(105). Totuși s -a observat că în cazul admi nistrării pe termen lung apar o serie de reacții
adverse. Cele mai importante sunt supres ia medulară, neuropatia optică ș i periferică. Primele
două sunt de obicei reversibile după oprirea tratamentului, în schimb neuropatia periferică

42
poate fi ireversibilă. Se pare că severitatea reacțiilor adverse este mai degrabă direct
proporțională cu durata tratamentului decât cu doza a dminstrată (106).
Timp de 40 de ani nu a mai fost aprobat niciun medicament anti-TB. În anul 2012, a
fost aprobat de FDA, bedaquiline în tratamentul MDR TB și XDR TB. Bedaquiline i nhibă
sinteza de ATP prin legarea de subunitatea c a ATP sintetazei mycob acteriene , conducând la
moarte bacteriană . Gena care codifică subunitatea c a ATP sintetazei este denumită atpE.
Antibioticul trebuie utilizat la pacienții cu MDR TB atunci când nu mai există alte alternative
terapeutic e, având în vedere riscurile as ociate . S-a observat ca efect secundar prelungirea
intervalului QT, cu risc de aritmii maligne (107).
O nutriție corectă trebuie să fie o măsură complementară la medicația anti-TB. Este
bine cunoscut că una dintre principalele manifestări ale TB este scăderea ponderală. Cu
siguranță un rol îl deține și eliberarea de TNF α , denumit și cașexină. În plus medicamente
anti-TB precum FQ, PAS produc greață, anorexie, vărsături, diaree. De aceea pacien tul cu
MDR TB trebuie să aibă o dietă adecvată și să fie monitoriza t constant (58).
În cazuri selectate este necesar tratamentul chirurgical. Intervenția este recomandată la
pacienții cu cavități persistente, la cei la care infecția a condus la distrugerea unui lob sau a
unui întreg plămân sau la cei la care riscul de re cădere este foarte mare. Post -operator este
necesară continuarea tratamentului anti -TB uneori chiar 2 ani. Actual se încear că mai multe
terapii adjuvante pentru tratarea MDR TB, dar care necesită studii suplimentare. Majoritatea
noilor terapii au la bază m odularea răspunsului imun și constau fie în administrarea de tulpini
de M. vacae inactivate termic , fie administrarea de citokine (IL 2, IL 12, IFN γ, IFN α) (108).
Având în vedere că unul dintre principalii factor i de risc pentru apariția MDR TB este
complianța scăzută la tratament, se impune instituirea tratamentului strict supravegheat (TSS).
Recent a apărut noțiunea de TSS plus care presupune suplimentar realizarea lunară a unui
frotiu și a unei culturi din spută. P e baza rezul tatelor testării suscept ibilității la antibiotice,
tratamentul se poate schimba. Dar pentru aceasta sunt necesare laboratoare de referință cu
posibilitatea realizării acestor determinări (99)
O măsură foarte importantă în managementul TB rezistente este tratarea persoanelor
care au venit în contact cu cei diagnosticați cu MDR TB. CDC recomandă ca tratamentul
profilactic să includă 2 medicamente anti-TB la care tulpina este susceptibilă. Se poate o pta
pentru asocierea PZM și EMB sau PZM și o FQ . Se recomandă ca tratam entul să fie
administrat zil nic timp de 12 luni la persoanele imunodeprimate și cel puțin 6 luni la restul .
Totuși au fost raportate reacții adverse apărute în urma asocierii PZM și levofloxacin (58).

43
Tratamentul MDR și XDR TB este de lungă durată, scump, uneori inefi cient.
Imunoterapia ar putea fi utilă în cazul acestor pacienți ca terapie adjuvantă. Citokinele pot
influența răspunsul imun celular, ceea ce va conduce la o mai bună protecție împotriva M.
tuberculosis . Unele studii au demonstrat utilitatea adminis trării de aerosoli cu IFN γ
pacienților cu MDR TB. IFN γ induce eliberarea de IP 10, o moleculă cu rol important în
recrutarea limfocitelor și reducerea inflamației mediată de neutrofile. La acești pacienți s -a
observat ameliorarea simptomatologiei (109) Rolul protectiv al citokinelor împotriva M.
tuberculosis a fost observat și în cazul TNF α . Astfel șoarecii cu o secreție scăzută de TNF α
sau defecte ale receptorilor sunt mai suscepti bili la infecție. Același e fect este observat și la
pacienții ca re primesc te rapie anti -TNF (26).

Noi medicamente și noi ținte terapeutice
Din clasa nitroimidazolilor, rezultate promițătoare în studii le -a avut
nitroimidazopyran PA -824. Poate fi utilizat atât în TB activă cât și latentă, având efect atât pe
bacilii dormanți cât și pe cei în curs de replicare. Inhibă sinteza proteică și lipidică
mycobacteriană. Dezavantajul major îl reprezintă efectele mutagene și carcinogene. O altă
clasă de medicamente cu potențial efect asupra M. tuberculosis sunt azolii, miconazol și
clotrim azol. Au ca mecanism inhibarea citocromului P450 bacterian (26). Un alt agent
antimicrobian, tot un nitroimidazopyran care și -a dovedit utilitatea în MDR TB, cel puțin în
studii este delamanid. Are acțiune antibactericidă, acționează cu p recădere pe mycobact erii
intracelulare. În studiile pe șoareci, în combinație cu RMP și PZM , conduce la o rată mai
mare de conversie a sputei. Dar are ca efect advers prelungirea intervalului QT (104, 110).
Fenotiazinel e, utilizate în prezent în tr atamentul afecț iunilor psih iatrice par a fi eficace
în tr atamentul MDR TB, in vitro . Clorpromazina și tioridazina inhibă creșterea atât a
bacteriilor rezistente cât și sensibile , in vitro . Eficiența se datoreaz ă concentrării la nivelul
macrofagelor, unde se află un număr cresc ut de bacili (99).
Peretele bacte rian are un rol important în supraviețuirea bacililor în interiorul
macrofagelor. De aceea medicamentele anti-TB care interferă cu sinteza acestui a pot fi
eficiente împotriva M. tuberculosis . De exemplu inhibarea căii 2C-metil -D-eritritol 4 -fosfat
(MEP) conduce la alterarea sintezei unor c omponente ale peretelui bacterian. Un inhibitor al
acestei căi este fosmidomycinul. O altă țintă terapeutică ar putea fi metabolismul lipidic
bacterian. Se cunoaște că M. tuberculosis deține u n număr crescut de enzime implicate în
metabolismul lipidic. Izocitrat liaza (Icl) este implicată în producerea de energie prin
metabolismul acetil -CoA și propionil -CoA. Inactivarea genei Icl inhibă replicarea bacteriană.

44
Medicamentele anti -TB ar putea acți ona asupra PhoPR, un sistem cu rol în virulența
bacteriană. Prin inhibarea PhoPR scade secreția de ESAT 6 și CFP 10, cu rol major în
antigenicitate (26).
Recent, s -a dezvoltat terapia anti -TB pe bază de nanoparticule. Nanopart iculele sunt
mai mici decât u n micron și sunt alcătuite fie din substanțe naturale (alginat, albumină) sau
sintetice (lipide solide). În fun cție de mecanismul de eliberare a medicamentului acestea se
împart în nanosfere și nanocapsule. Nanosferele au încorporat medicamentul în matrice a
polimerică, în schimb în nanocapsule medicamentul este inclus în centrul hidrofil sau
hidrofob și înconjurat de o capsulă. Se pot administra oral, intravenos, subcutanat și inhalator.
Prezintă o biodisponibilitate bună. Tratamentul nu mai trebuie adminis trat zilnic ci
săptămânal, medicamentul se eliberează lent pe o perioadă mai lungă de timp (111).

MDR TB la copii
În majoritatea cazurilor TB rezistentă la copii este primară, copilul venind în contact
cu un adult bolnav. Diagnosticul prezintă anumite pa rticularități. Copi ii, mai ales cei mici, nu
expectorează și astfel obținerea sputei este dificilă. În plus de cele mai multe ori produsele
patologice recoltate sunt paucibacilare. Se poate utiliza metoda sputei induse la copiii mai
mari sau recoltarea de lavaj gastric. În cazul TB extrapulmonare cel mai adesea produsele
patologice sunt reprezentate de lichid pleural sau aspirat ganglionar . Multe dintre cazuri nu
pot fi confirmate prin cultură și nici nu se poate testa sensibilitatea la antibiotice. Diagnos ticul
se bazează pe semne clinice și radiologice dar , cel mai important rămâne istoricul pacientului
(112).
Din punct de vedere clinic TB rezistentă nu se deosebește de cea sensibilă.
Diagnosticul de TB trebuie avut în vedere la orice copil cu tuse persi stentă, febră, scădere
ponderală. La examenul fizic pot fi decelate adenopatii, ascită. Pentru diagnosticarea MDR
TB la copii este necesar un mare grad de suspiciune. Principalii factori de risc sunt con tactul
cu o persoană cu MDR TB sau eșecul tratamentul ui cu medicamente anti-TB de linia 1 (106).
În cazul copiilor alcătuirea schemei de tratament este și mai dificilă. În ceea ce
privește farmacodinamica și farmacocinetica medicamentelor anti-TB de linia 2 nu sunt
suficiente studii. Totuși principiile de t ratament sunt similare cu cele utilizate în cazul
adulților. Corticoterapia poate fi utilzată în caz de meningită, pericardită sau infecție
diseminată (113). În cazul copiilor care au venit în contact cu un adult cu MDR TB este foarte
importantă terapia pr eventivă. S -a observat că riscul de a dezvolta TB activă în următoarele 5

45
luni este de până la 5 ori mai mare în cazul copiilor care nu au primit tratament profilactic față
de cei cărora li s -au administrat 2 antibiotice la care tulpina contactului este se nsibilă (114).
Durata tratamentului nu este clară. OMS recomandă 18 luni de la conversia sputei, dar
în cazul copiilor TB fiind paucibacilară este gre u de apreciat conversia sputei . O altă
problemă este supra sau subdozarea medicamentelor, care nu sunt di sponibile în formule
pediatrice. În plus administrarea este dificilă. De exemplu CS se găsește sub formă de capsule
și toleranța copiilor este scăzută din cauza reacțiil or adverse (115).
TB rezistentă la gravide este rară, în literatură sunt puține studi i. Tratarea gravidei
impune un risc ridicat pentru făt. SM are efecte teratogene, afectezază nervul VIII , copilul se
poate n aște cu surditate. Anti -TB de linia a 2 -a sunt incluse în categoria C, datele fiind incerte .
Utilizarea ET , precoce în sarcină se as ociază cu un risc crescut de apar iție a malformațiilor la
nivelul sistemului nervos central. Unii medici recomandă gravidelor inițierea tratamentului cât
mai tardiv posibil, în al doile a sau al treilea trimestru de sarcină (116).

MDR TB și infecția cu NTM
În ultimii ani s -a observat o creștere a infecțiilor produse de NTM . Myco bacteriile
netuberculoase reprezintă un grup hetero gen de microorganisme, ce aparțin genului
Mycobacterium fiind descrise până în p rezent peste 100 de specii . Sunt răspândite ubicui tar,
pe sol, în apă . De cele mai multe ori infecția nu se transmite interuman . Majoritatea nu sunt
patogene pentru om, dar ocazional pot produce afecțiuni pulmonare. Afectează cu precădere
pacienții cu boli pulmonare cronice , în special respiratorii și car diace. Afectările pulmonare
produse de NTM sunt relativ complexe atât în sensul prezentării clinice cât și al conduite i
terapeutice. Adeseori simptomatologia se aseamănă cu cea din TB pulmonară, de aceea
izolarea și identificarea NTM este obligatorie pentr u susținerea diagnosticului . (117)
Diagnosticul infecțiilor cu NTM ca și în cazul TB presupune realizarea unui frotiu
colorat prin metoda Ziehl Neels en care pune în evidență BAAR și ulterior cultivarea și
identificarea speciei impli cate. NTM sunt rezistent e la medicația anti-TB de linia 1 , ceea ce
poate conduce la diagnosticarea greșită a unei infecții cu NTM, drept MDR TB (118).
La un pacient care nu răspunde la tratamen tul standard anti-TB și apoi la tratamentul
individualizat, trebuie ca diagnosticul să fie reorientat către infecție cu NTM. Acești pacienți,
în lipsa diagnosticării corecte sunt clasificați ca TB cronică și se ridică suspiciunea de MDR.
Conform unui studiu în cazul a 18% dintre pacienții clasificați fiind cazuri cronice s -a dovedit
că aveau infecție cu NTM (119).

46
Conform unui studiu care a comparat pacienți cu MDR TB cu cei cu infecție cu NTM,
s-a pus în evidență că cei cu MDR TB au mai frecvent un istoric de tra tament anterior și sunt
mai tineri. Nu s -au obs ervat diferențe semnificative cu privire la sex. Un rol în orientarea
diagnosticului poate să -l aibă TC. În cazul celor cu MDR TB se vizualizează mai des imagini
cavitare în lobii superiori, fibroză, distrucții de parenchim și implicarea pleurei cu apariția
pahipleuritei. Pacienții cu i nfecție cu NTM prezintă bronșiectazii cu precădere în lobul mediu,
imagini cavitare cu perete subțire fără o localizare predilectă și nu se observă semne ale
cronicizării (118).

47
Partea specială

I. Material și metodă

Am colectat datele de la Institutul Național de Pneumologie „Marius Nasta ”
(INPMN) , din perioada 2009 -2011, referitoare la pacienții cu TB. Inițial am colec tat date
despre chimiorezistența tulpinilor de M. tuberculosis . Am avut acces la caietul de
antibiograme din laboratorul inst itutului. Am colectat date disponibile în perioa da 2009 -2011,
rezultând un număr de 2 .401 tulpini. Pentru 497 dintre ele au existat date cu privire la
susceptibilitatea la 9 medicamente anti -TB (izoniazidă -HIN, rifampicină -RMP, etambutol –
EMB, streptomicină -SM, etion amidă -ET, cicloserină -CS, acid para -aminosalicilic -PAS,
ofloxacină -OFL, kanamicină -KM), la restul au fost disponibile date despre susce ptibilitatea
doar la HIN și RMP.
În cazul celor 497 de tulpini am identificat 158 tulpini care se încadrează în definiția
de MDR. Am făcut corelația cu foile de observație ale pacienților infectați cu aceste tulpini.
Au fost disponibile foile de observație a 80 de pacienți pe care i -am inclus în lot. Am
identificat 273 de tulpini susceptibile la toate cele 9 medicamente anti-TB. Pentru că nu am
folosit reguli de eșantionaj pentru ca lotul să fie randomizat le -am selectat folosind un pas de
numărare de 5. Au rezultat 54 de tulpini. Am făcut corelația cu foile de observație, iar cei 54
de pacienți au fost incluși în lot. În ace lași mod am procedat și cu tulpinile polirezistente în
număr de 26. A rezultat un număr de 5 pacienți care au fost incluși în lot. Lotul total a fost
alcătuit din 139 de pacienți.
Voi descrie în acest context rezultatele pentru 2.401 tulpini privind chimio rezistența și
pentru 80 de pacienți cu MDR TB, 54 de pacienți cu TB sensibilă și 5 cu TB polirezistentă.
Am introdus datele obținute în programul o ferit gratuit de CDC, Atlanta, Georgia
(EpiIn fo).

48
II. Rezultate

Tabelul nr. 4 Rezistența la HIN și RMP , 2.401 tulpini, studiate, în perioada 2009 -2011 ,
INPMN
Medicament anti -TB Nr. Tulpini Procent
HIN 193 8,0%
RMP 176 7,3%
MDR TB (HIN + RMP) 158 6,6%
Sensibile la HIN și RMP 1874 78,1%
Total 2401 100,0%

Figura nr. 1 Rezistența la HIN și RMP

Dintre cele 2.401 tulpini incluse în lotul pe care l -am analizat, cele mai multe (8%) au fost
rezistente la HIN. Dintre acestea 158 (6,6%) au fost rezistente la ambele medicamente anti –
TB, încadrându -se în definiția tulpinilor MDR. Eșantionul a fost alcătuit luâ nd la rând toate
tulpinile din caietul de antibiograme. Astfel am eliminat bias -ul de alegere. Nu există neapărat
o reprezentativitate la nivel național dar datele sunt sugestive pentru situația reală .

49
Tabelul nr. 5 Caracteristicile tulpinilor de M. tuberc ulosis privind rezistența la medicamentele
anti-TB, 497 tulpini, studiate , în perioada 2009 -2011 , INPMN
Susceptibilitate la medicamente anti TB Nr. tulpini Procent
Sensibil 273 54,9%
Monorezistentă 40 8,0%
Polirezistentă 26 5,2%
MDR TB 151 30,4%
XDR TB 7 1,4%
Total 497 100%

Figura nr. 2 Caracteristicile tulpinilor privind rezistența la medicamentele anti-TB

Dintre cele 2 .401 tulpini au fost disponibile rezultate ale susceptibilității la 9 medicamente
anti-TB doar pentru 497. Restul tulpinilor au fost testate doar pentru HIN și RMP.
Aproximativ jumătate dintre tulpini (54,9%) au fost sensibile la toate cele 9 medicamente
anti-TB., o treime au fost de tip MDR și 1,4% XDR.

50
Tabelul nr. 6 Monorezistența la medicamente anti -TB de linia 1, 497 tulpin i, studiate în
perioada 2009 -2011 . INPMN
Medicamente anti -TB Nr. tulpini Procent
HIN 14 2,8%
RMP 13 2,6%
EMB 3 0,6%
SM 9 1,8%
Total 40 8,0%

Figura nr. 3 Monorezistența la medicamente anti -TB de linia 1

Dintre cele 497 de tulpini analizate, 40 au prezentat rezistență la un medicament anti -TB. C ea
mai des întâlnită formă de monorezistență a fost la HIN (2,8%). Un procent asemănător
(2,6%) a fost identificat și în cazul tulpinilor monorezistente la RMP.

51
Tabelul nr. 7 Polirezistența la medicamentel e anti-TB, 497 tulpini, studiate în perioada 2009 –
2011 , INPMN
Medicamente anti -TB Nr. tulpini Procent
HIN+EMB 7 1,4%
HIN+SM 6 1,2%
RMP+EMB 1 0,2%
RMP+SM 1 0,2%
HIN+EMB+SM 5 1,0%
HIN+EMB+PAS 3 0,6%
RMP+EMB+SM 1 0,2%
RMP+SM+KM 1 0,2%
RMP+SM+EMB+KM 1 0,2%
Total 26 5,2%

Figura. n r. 4 Polirezistența la medicamentele anti-TB

Privind polirezistența, între cele 26 de tulpini identificate , cea mai frecventă asociere a fost
HIN+EMB (1,4%), urmată de HIN+SM (1,2%). Majoritatea tulpinilor au prezentat re zistență
la 2 medicamente anti-TB. O singură tulpină a fost rezistentă la 4 medicamente anti-TB.

52
Tabelul nr. 8 Rezistența tulpinilor MDR la medicamentele anti -TB de linia 1, 158 tulpini,
studiate în perioada 2009 -2011 , INPMN
Medicamente anti -TB Nr. tulpi ni Procent
HIN+RMP 14 8,7%
HIN+RMP+EMB 8 5,1%
HIN+RMP+SM 37 23,4%
HIN+RMP+EMB+SM 99 62,7%
Total 158 100%

Figura nr. 5 Rezistența tulpinilor MDR la medicamentele anti -TB de linia 1

Dintre cele 158 tulpini MDR analizate, peste 60% au fost rezistent e la toate medicamentele
anti-TB de linia 1. Doar 8,7% sunt rezistente doar la cele 2 preparate definitorii (HIN și
RMP). S -a observat un număr mai mare de tulpini rezistente la asocierea HIN+RMP+SM
(23,4 %), față de asocierea HIN+RMP+EMB (5,1%).

53
Tabelu l nr. 9 Rezistența tulpinilor MDR la medicamentele anti -TB de linia 2, 158 tulpini,
studiate în perioada 2009 -2011 , INPMN
Medicamente anti -TB Nr. tulpini Procent
ET 11 7,0%
CS 6 3,8%
PAS 4 2,5%
OFL 13 8,2%
KM 37 23,4%
Sensibile 87 55,1%
Total 158 100%

Figura nr. 6 Rezistența tulpinilor MDR la medicamentele anti -TB de linia 2

Dintre tulpinile de tip MDR, din lotul studiat, 55,1 % au fost sensibile la medicamentele anti –
TB de linia 2. Cu toate că foarte recent au fost incluse între medicamentele ant i-TB noi
medicamente, efectul acestora într -o cură completă de tratament, efectul în ceea ce privește
modul și viteza de instalare a rezistenței, încă mai trebuie evaluate. Între tulpinile analizate,
cea mai frecvent întâlnită rezistență a fost la KM (23,4 %), urmată de OFL (8,2%) și ET (7%)

54
Tabelul nr. 10 Numărul de medicamente anti -TB la care sunt rezistente tulpinile MDR, 158
tulpini, studiate în perioada 2009 -2011 , INPMN
Nr. tulpini Nr.med. anti-TB Procent
13 2 8,2%
39 3 24,7%
61 4 38,6%
33 5 20,9%
8 6 5,1%
2 7 1,3%
2 8 1,3%

Figura nr 7 Numărul de medicamente anti -TB la care sunt rezistente tulpinile MDR

S-a observat că majoritatea tulpinilor sunt rezistente la un număr crescut de medicamente anti-
TB. Cele mai multe tulpni (38,6%) au fost r ezistente la 4 medicamente anti-TB. Deși într -un
procent mic (1,3%) , s-au identificat și tulpini rez istente la 7 sau 8 medicamente anti-TB.

55
Tabelul nr. 11 Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților din lot, 139 pacienți , studiați , în
perioada 2009 -2011 , INPMN
MDR TB R S
Grupa de vârstă Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent
15-19 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0%
20-24 9 90,0% 1 10,0% 0 0,0%
25-29 4 100,0% 0 0,0% 0 0,0%
30-34 7 46,7% 0 0,0% 8 53,3%
35-39 9 64,3% 1 7,1% 4 28,6%
40-44 14 60,9% 0 0,0% 9 39,1%
45-49 4 33,3% 1 8,3% 7 58,3%
50-60 17 48,6% 1 2,9% 17 48,6%
>60 15 60,0% 1 4,0% 9 36,0%
Total 80 57,6% 5 3,6% 54 38,8%

Tabelul prezintă distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, a lotului subdivizat în 3 subloturi
(pacienți c u MDR TB -MDR, pacienți cu TB polirezistentă -R și pacienți cu TB sensibilă -S).
Am inclus în sublotul MDR, pacienții cu MDR TB identificați prin analiza celor 497 tulpini.
Dintre cei 158 de pacienți identificați la 80 dintre aceștia au fost disponibile foile de
observație. În sublotul S am inclus pacienții cu TB sensibilă identificați în cele 497 de tulpini
analizate, folosind un pas de numărare de 5. Sublotul R include pacienții cu TB polirezistentă ,
folosind tot un pas de numărare de 5.
În sublotul S la g rupele de vârstă 15 -29 de ani nu a fost niciun caz. În mod asemănător în
lotul R a fost 1 caz. În contrast în sublotul MDR au fost 14 cazuri. Cel mai mare număr de
cazuri (17) în sublotul MDR a fost înregistrat la grupa de vârstă 50 -60 de ani. În sublotul S cel
mai mare număr de cazuri (17) a fost înregistrat tot la grupa de vârstă 50 -60 de ani.

56
Tabelul nr. 12 Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu MDR TB, 80 pacienți, studiați ,
în perioada 2009 -2011 , INPMN
Grupa de vârstă Nr. pacienți Procent
15-19 1 1,3%
20-24 9 11,3%
25-29 4 5,0%
30-34 7 8,8%
35-39 9 11,3%
40-44 14 17,5%
45-49 4 5,0%
50-60 17 21,3%
>60 15 18,8%
Total 80 100,0%

Figura nr. 8 Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu MDR TB

S-a observat că 40% dintre cazuri au fost înregistrate la pacienți cu vârste peste 50 de ani. În
rândul tinerilor cele mai multe cazuri au fost înregistrate la grupa de vârstă 20 -24 (11,3%).

57
Tabelul nr. 13 Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu TB sensibilă, 54 pacienți studiați ,
în perioada 2009 -2011 , INPMN
Grupa de vârstă Nr. pacienți Procent
15-19 0 0,0%
20-24 0 0,0%
25-29 0 0,0%
30-34 8 14,8%
35-39 4 7,4%
40-44 9 16,7%
45-49 7 13,0%
50-60 17 31,5%
>60 9 16,7%
Total 54 100,0%

Figura nr. 9 Distribuția pe grupe de vârst ă a pacienților cu TB sensibilă

În rândul pacienților cu vârste între 15 -29 de ani nu s -a înregistrat niciun caz. Peste 50%
dintre cazuri s -au înregistrat la pacienți cu vârste peste 44 de ani.

58
Tabelul nr. 14 Distribuția pe sexe a pa cienților din lot, 139 pacienți studiați , în INPMN , în
perioada 2009 -2011
MDR TB R S Total
Sex Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent
Feminin 29 72,5% 1 2,5% 10 25,0% 40 100,0%
Masculin 51 51,5% 4 4,0% 44 44,4% 99 100,0%
Total 80 57,6% 5 3,6% 54 38,8% 139 100,0%

Subîmpărțind pacienții în 2 grupe , femei și bărbați, s -a observat că proporția femeilor cu
MDR este mai mare decât a bărbaților. Privind pacienții cu TB sensibilă un procent mai mare
s-a observat în rândul bărbațilo r. La sublotul R s -a observat predominanța sexului masculin .
Cu toate acestea, valorile obținute nu permit inferența statistică și ne permit doar să comentăm
pe baza acestor rezultate.

59
Tabelul nr. 15 Distribuția pe sexe a pacienților cu MDR TB, 8 0 pacienți studiați, în perioada
2009 -2011 , INPMN
Sex Nr. pacienți Procent
Feminin 29 36,25%
Masculin 51 63,75%
Total 80 100,00%

Figura nr. 10 Distribuția pe sexe a pacienților cu MDR TB

Referindu -mă strict la sublotul MDR am observat că MDR TB pre domină la sexul masculin.

60
Tabelul nr. 16 Distribuția pe sexe a pacienților cu TB sensibilă, 54 pacienți studiați , în
perioada 2009 -2011 , INPMN
Sex Nr. pacienți Procent
Feminin 10 18,5%
Masculin 44 81,5%
Total 54 100,0%

Figura nr. 11 Distribuția p e sexe a pacienților cu TB sensibilă

Se observă că procentul pacienților de sex masculin este mult mai mare (81,5%).

61
Tabel ul nr. 17 Distribuția pe medii a pacienților din lot, 139 pacienți , studi ați, în perioada
2009 -2011 , INPMN
MDR TB R S Total
Mediu Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent
Rural 30 54,5% 2 3,6% 23 41,8% 55 100,0%
Urban 50 59,5% 3 3,6% 31 36,9% 84 100,0%
Total 80 57,6% 5 3,6% 54 38,8% 139 100,0%

Subîmpărțind pacienții în două grupe, în funcție de mediul de proveniență, dintre cei 55 de
pacienți din mediul rural, 54,5% aveau MDR TB. Dintre cei 84 de paci enți din mediul urban,
36,9% aveau TB sensibilă.

62
Tabelul nr. 18 Distribuția pe medii de proveniență a pacienților cu MDR TB , 80 pacienți
studiați , în perioada 2009 -2011 , INPMN
Mediu Nr. pacienți Procent
Rural 30 37,5%
Urban 50 62,5%
Total 80 100,0%

Figra nr. 12 Distribuția pe medii de proveniență a pacienților cu MDR TB

Proporția pacienților cu MDR TB a fost mai mare (62,5%) în mediul urban.

63
Tabelul nr. 19 Distribuția pe medii de proveniență a pacienților cu TB sensibilă, 54 pacienți
studiați , perioada 2009 -2011 , INPMN
Mediu Nr. pacienți Procent
Rural 23 42,6%
Urban 31 57,4%
Total 54 100,0%

Figura nr. 13 Distribu ția pe medii de proveniență a pacienților cu TB sensibilă

Nu s-a observat o diferență semn ificativă a distribuției pacienților în mediul urban sau rural.

64
Tabelul nr. 20 Aspectul radiologic al pacienților incluși în lot, 139 pacienți studiați, , în
perioada 2009 -2011 , INPMN
Aspect radiologic Nr. pacienți Procent
Micronoduli 5 3,6%
Macronoduli 38 27,3%
Infiltrat 25 18,0%
Fibroză 37 26,6%
Leziuni cazeoase 90 64,7%
Cavități 69 49,6%
Ulcerații 38 27,3%
Leziuni bronșice 1 0,7%

Figura nr. 14 Aspectul radiologic al pacienților incluși în lot

În ceea ce privește aspectul radiologic , leziunile cazeoase s -au vizualizat la 64,7% dintre
pacienții din lot, iar la 49,6% s -au observat leziuni cavitare. Au urmat ca frecvență leziunile
nodulare și ulcerativ e (27,3%). TB miliară s -a înregistrat la 3,6% dintre pacienți.

65
Tabe lul nr. 21 Aspectul radiologic al paci enților cu MDR TB, 80 pacienți studiați , în
perioada 2009 -2011, INPMN
Aspect radiologic Nr. pacienți Procent
Micronoduli 3 3,8%
Macronoduli 20 25,0%
Infiltrat 12 15,0%
Fibroză 26 32,5%
leziuni cazeoase 51 63,8%
Cavități 37 46,3%
Ulcerații 22 27,5%
leziuni bronșice 1 1,3%

Figura nr. 15 Aspectul radiologic al paci enților cu MDR TB

Leziunile cazeoase și cavitare au fost cele mai frecvente. Fibroza a fost observată la 32,5%
dintre pacienți. Leziunile nodulare și ulcerative s -au observat în proporții asemănătoare.
Leziuni sugestive de TB miliară au fost descrise la 3,8% dintre pacienți.

66
Tabelul nr. 22 Localizarea leziunilor radiologice ale p acienților incluși în lot, 139 pacienți
studi ați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Localizare leziuni Nr. pacienți Procent
Lob superior drept (LSD) 32 23,0%
Lob superor stâng (LSS) 12 8,6%
Lobi superiori bilateral (LSB) 27 19,4%
Lob inferior drept (LID) 4 2,9%
Lob inferior stâng (LIS) 1 0,7%
Lob mediu (LM) 1 0,7%
Plămân drept (PD) 7 5,0%
Plămân stâng (PS) 6 4,3%
Bilateral (B) 43 30,9%
Diseminat (D) 4 2,9%
Laringiană (L) 1 0,7%
Bronșică (Br) 1 0,7%
Total 139 100,0%

Figura nr.16 Localizarea leziun ilor radiologice ale pacienților incluși în lot

Cel mai frecvent leziunile au fost localizate bilateral (30,9%). Au fost incluși în această
categorie pacienții care aveau leziuni bilaterale nesistematizate. S -a observat că peste jumătate
dintre pacienți au avut leziunile situate în lobii superiori. Af ectarea unui întreg plămân a fost
identificată la 5,0% dintre pacienți pentru plămânul drept și 4,3% pentru plămânul stâng.

67
Tabelul nr. 23 Localizarea leziunilor radiologice la pacienții cu MDR TB, 80 pacienț i studiați,
în perioada 2009 -2011 , INPMN
Localizare leziuni Nr. pacienți Procent
Lob superior drept (LSD) 21 26,3%
Lob superor stâng (LSS) 9 11,3%
Lobi superiori bilateral (LSB) 15 18,8%
Lob inferior drept (LID) 2 2,5%
Lob inferior stâng (LIS) 1 1,3%
Lob mediu (LM) 1 1,3%
Plămân drept (PD) 4 5,0%
Plămân stâng (PS) 3 3,8%
Bilateral (B) 20 25,0%
Diseminat (D) 3 3,8%
Laringiană (L) 0 0,0%
Bronșică (Br) 1 1,3%
Total 80 100,0%

Figura nr. 17 Localizarea leziunilor radiologice la pacienții cu MDR TB

Cel mai frecvent leziunile radi ologice au fost localizate la nivelul lobului superior drept
(26,3%). Un procent destul de mare dintre pacienți au avut leziuni bilaterale nesistematizate
(25,0%) sau la nivelul ambilor lobi superiori (18,8%). S -a identifi cat și un caz de TB bronșică .

68
Tabelul nr. 24 Distribuția pacienților incluși în lot în funcție de tipul de caz, 139 pacienți
studiați , în perioada 2009 -2011 , INPMN
Tip caz Nr. pacienți Procent
Recidivă 62 44,6%
Nou 48 34,5%
Cronic 23 16,5%
Abandon 3 2,2%
Eșec 3 2,2%
Total 139 100,0%

Figura nr. 18 Distribuția pacienților incluși în lot în funcție de tipul de caz

Aproape jumătate din pacienți (44,6%) au fost cazuri de recidivă. Au fost clasificate drept
recidivă atât recăderile cât și reinfecțiile, neavând date disponibile pentru a face diferența
Cazurile cronice s -au înregistrat într -o proporție de 16,5%, iar într -un procent aproape dublu
(34,5%) au fost cazuri noi. Cazurile de eșec și abandon au fost într -un procent redus (2,2%).

69
Tabel ul nr. 25 Distribuția pacienților cu MDR TB în funcție de tipul de caz, 80 pacienți
studiați , în perioada 2009 -2011 , INPMN
Tip caz Nr. pacienți Procent
Recidivă 31 38,8%
Nou 29 36,3%
Cronic 18 22,5%
Abandon 1 1,3%
Eșec 1 1,3%
Total 80 100,0%

Figura nr. 19 Distribuția pacienților cu MDR TB în funcție de tipul de caz

S-a observat un procent asemănător cu privire la cazurile noi și la cele tip recidivă (36,3%,
respectiv 38,8 %). Ap roximativ 1 din 5 au fost cazuri cronice.

70
Tabel ul nr. 26 Distribuția pacienților cu TB sensibilă în funcție de tipul de caz, 54 pacienți
studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Tip caz Nr. pacienți Procent
Recidivă 31 57,4%
Nou 16 29,6%
Cronic 4 7,4%
Abandon 1 1,9%
Eșec 2 3,7%
Total 54 100,0%

Figura nr. 20 Distribuția paciențil or cu TB sensibilă în funcție de tipul de caz

Rata recidivelor a fost crescută, 31 pacienți (57,4%). Cazurile noi s -au identificat la un număr
de 16 pacienți (29,6%). Procentul cazurilor cronice a fost de 7,4%. A fost un singur abandon
terapeutic.

71
Tabe lul nr. 27 Complicații ale pacienților încluși în lot, 139 pacienți studiați , în perioada
2009 -2011 , INPMN
Complicații Nr. pacienți Procent
Fără 107 77,0%
Pleurezie 9 6,5%
Bronșiectazii 5 3,6%
Insuficiență respiratorie cronică (IRC) 8 5,8%
Pahipleurit ă 3 2,2%
Insuficiență respiratorie acută (IRA) 4 2,9%
Pneumotorax 4 2,9%
Deces 3 2,2%
Fistulă bronhopulmonară (bp) 2 1,4%
Osteomastoidită 1 0,7%
Stenoză bronșică 1 0,7%
Total 139 100,0%

Figura nr. 21 Complicații ale pacienților încluși în lot

Cea mai frecventă complicație a fost pleurezia (6,5%), urmată de insuficiența respiratorie
cronică (5,8%). S -au observat și complicații rare precum osteomastoidita. Marea majoritate a
pacienților (77,0%) nu a prezentat complicații.

72
Tabelul nr. 28 Complicații ale pacienților cu MDR TB, 80 pacienți studiați, între anii 2009 –
2011 , INPMN

Figura nr. 22 Complicații ale pacienților cu MDR TB

Marea majoritate a pacienților (76,3% ) nu a prezentat complicații. Cele mai frecvente
complicații au fost bronșiectaziile (7,5%) și pahipleurita (7,5%). Decesul a fost înregistrat la
2,5% dintre pacienți. Complicații Nr. pacienți Procent
Fără 61 76,3%
Pleurezie 2 2,5%
Bronșiectazii 6 7,5%
Insuficiență respiratorie cronică (IRC) 4 5,0%
Pahipleurită 6 7,5%
Insuficiență respira torie acută (IRA) 3 3,8%
Pneumotorax 3 3,8%
Deces 2 2,5%
Fistulă bronhopulmonară (bp) 1 1,3%
Osteomastoidită 1 1,3%
Stenoză bronșică 1 1,3%
Total 80 100,0%

73
Tabelul nr. 29 Statutul de fumător/nefumător al pacienților incluși în lot, 139 pacienți studiați ,
în periada 2009 -2011 , INPMN
Statut MDR R S Total
Nefumă tor 31 63,3% 1 2,0% 17 34,7% 49 100%
Fumă tor 49 54,4% 4 4,4% 37 41,1% 90 100%
Total 80 57,6 5 3,6% 54 38,8% 139 100%

Dintre pacienții fumători s -a observat că 54,44% aveau MDR TB și 41 ,1% aveau TB cu
bacterii sensibil e la medicamentele anti -TB. În sublotul R, 4 din 5 pacienți au fost fumători.
Tabelul nr. 30 Statutul de consumator/neconsumator de alcool în mod abuziv al pacienților,
incluși în lot, 139 pacienți studiați , în periada 200 9-2011 , INPMN
Statut MDR R S Total
Neconsumator de alcool 65 59,1% 5 4,6% 40 36,4% 110 100,0%
Consumator de alcool 15 51,7% 0 0,0% 14 48,3% 29 100,0%
Total 80 57,6% 5 3,6% 54 38,8% 139 100,0%

Dintre pacienții care consumă alcool în mod abuziv 51,7% av eau MDR. În sublotul R niciun
pacient nu consuma alcool în mod abuziv.

74
Tabel ul nr. 31 Statutul de fumător/nefumător al pacienților cu MDR TB, 80 pacienți studiați ,
în perioada 2009 -2011 , INPMN
Statut Nr. pacienți Procent
Nefumător 31 38,75%
Fumător 49 61,25%
Total 80 100,0%

Figura nr. 23 Statutul de fumător/nefumător al pacienților cu MDR TB

Analizând sublotul MDR se observă că procentul fumătorilor este mai mare (61,25%) .

75
Tabelul nr. 32 Statutul de consumator/neconsumator în mod abuziv d e alcool al pacienților cu
MDR TB , 80 pacienți studia ți, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Statut Nr. pacienți Procent
Neconsumator de alcool 65 81,3%
Consumator de alcool 15 18,8%
Total 80 100,0%

Figura nr. 24 Statutul de consumator/neconsumator al pacien ților cu MDR TB

Analizând sublotul MDR se observă că 18,8% c onsum au alcool în mod abuziv.

76
Tabelul nr. 33 Statutul de fumător/nefumător al pacienților cu TB sensibilă, 54 pacienți
studiați , în perioada 2009 -2011 , INPMN
Statut Nr. pacienți Procent
Nefumător 17 31,5%
Fumător 37 68,5%
Total 54 100,0%

Figura nr. 25 Statutul de fumător/nefumător al pacienților cu TB sensibilă

Procentul fumătorilor (68,5%) a fost dublu față de nefumători (31,5%).

77
Tabelul nr. 34 Statutul de consumator/neconsuma tor în mod abuziv de alcool al pacienților cu
TB sensibilă, 54 pacienți studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Statut Nr. pacienți Procent
Neconsumator de alcool 40 74,1%
Consumator de alcool 14 25,9%
Total 54 100,0%

Figura nr. 26 Statutul de consuma tor/neconsumator al pacienților cu TB sensibilă

S-a observat că 1 din 4 dintre pacienții cu TB sensibilă, consumau alcool în mod abuziv
(25,9%).

78
Tabelul nr. 35 Caracterizarea pacienților incluși în lot în funcție de tratamentul anterior cu
medicamente anti-TB, 139 pacienți studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Tratament anterior Nr. pacienți Procent
Fără tratament 50 36,0%
Tratament complet 69 49,6%
Abandon 18 12,9%
Eșec 2 1,4%
Total 139 100,0%

Figura nr. 27 Caracterizarea pacienților incluși în lot în funcție de tratamentul anterior

Aproximativ jumătate dintre pacienții incluși în lot (49,6%) au avut în antecedente urmarea
unui tratament complet. Se observă că 36% dintre pacienți nu au urmat niciodată un tratament
pentru TB. Abandonul a fost înregistrat la 18 pacienți (12,9%).

79
Tabel ul nr. 36 Caracterizarea pacienților cu MDR TB în funcție de tratamentul anterior cu
medicamente anti -TB, 80 pacienți , studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Tratament anterior Nr. pacienți Procent
Fără tratame nt 31 38,8%
Tratament complet 39 48,8%
Abandon 9 11,3%
Eșec 1 1,3%
Total 80 100,0%

Figura nr. 28 Caracterizarea pacienților cu MDR TB în funcție de tratamentul anterior

Peste o treime dintre pacienți (38,8%) nu au mai urmat un tratament cu medicam ente anti-TB.
Peste 60% dintre pacienți au în antecedente un tratament cu medicamente anti-TB, dintre care
11,3% au avut în antecedente abandon terapeutic.

80
Tabel ul nr. 37 Caracterizarea pacienților cu TB sensibilă în funcție de tratamentul anterior cu
medicamente anti -TB, 54 pacienți studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Tratament anterior Nr. pacienți Procent
Fără tratament 18 33,3%
Tratament complet 27 50,0%
Abandon 9 16,7%
Eșec 0 0,0%
Tratament 54 100,0%

Figura nr. 29 Caracterizarea pacienților cu MDR TB în funcție de tratamentul anterior

S-a observat că pentru 50% dintre pacienți s-a înregistrat în antecedente un tratament complet
iar în cazul a 16,7% s-a înregistrat abandon ul terapeutic. Nu s -a înregistrat niciun eșec.

81
Tabelul nr. 38 Distr ibuția pacienților incluși în lot în fu ncție de lucrul cu publicul, 86 pacienți
studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Lucru cu publicul Nr. pacienți Procent
Nu 73 84,9%
Da 13 15,1%
Total 86 100,0%

Figura nr. 30 Distribuția pacienților incluși în lot în funcție de lucrul cu publicul

Dintre cei 86 de pacienți incluși în lot, la care au fost disponibile informații des pre ocupație
un procent redus a lucrat cu publicul (15,1%).

82
Tabelul nr. 39 Distribuția pacienților cu MDR TB în f uncție de lucrul cu p ublicul, 51 pacienți ,
studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Lucru cu publicul Nr. pacienți Procent
Nu 42 82,4%
Da 9 17,6%
Total 51 100,0%

Figura nr.31 Distribuția pacienților cu MDR TB în f uncție de lucrul cu publicul

Dintre cei 80 de pacienți cu MDR TB, au fost disponibile informații despre ocupație la 51.
Dintre aceștia 9 au lucrat cu publicul. Lucrul cu publicul pare a fi un factor de risc pentru
MDR TB (OR 1,66).

83
Tabelul nr. 40 Caracterizarea pacienților incluși în lot în funcție de ocupație, 86 pacienți ,
studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Ocupație Nr. pacienți Procent
Cu ocupație 29 33,7%
Fără ocupaț ie 27 31,4%
Pensionat pe caz de boală 7 8,1%
Pensionar 22 25,6%
Student 1 1,2%
Total 86 100,0%

Figura nr. 32 Caracterizarea paciențil or incluși în lot în funcție de ocupație

Dintre cei 86 pacienți la care au fost disponibile informații despre ocupație, o treime nu au
avut ocupație (31,4%). Un procent destul de mare au fost pensionari (25,6%).

84
Tabelul nr. 41 Caracterizarea paciențilo r cu MDR TB în funcție de ocupație, 51 pacienți ,
studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Ocupație Nr. pacienți Procent
Cu ocupație 17 33,3%
Fără ocupație 14 27,5%
Pensionat pe caz de boală 3 5,9%
Pensionar 16 31,4%
Student 1 2,0%
Total 51 100,0%

Figura nr. 33 Caracterizarea pacienților cu MDR TB în funcție de ocupație

Dintre cei 51 de pacienți cu MDR TB la care au fost disponibile date cu privire la ocupație
doar 33,3% au avut ocupație. Restul pacienților fie nu au avut ocupație, fie au fost pensi onari
(31,4% ). Un singur pacient cu MDR TB a fost student.

85
Tabelul nr. 42 Alți factori de risc în rândul pacienților cu MDR TB, 80 pacienți, studiați, în
perioada 2009 -2011 , INPMN
Alți factori de risc Nr. pacienți Procent
Deținut 1 1,3%
Fără adăpost 3 3,8%
Consumator de droguri 1 1,3%
Tratament cu corticosteroizi oral 1 1,3%

Figura nr. 34 Alți factori de risc în rândul pacienților cu MDR TB

Dintre cei 80 de pacienți cu MDR TB, 3 nu aveau adăpost. S -a identificat un pacient
consumator de droguri și un deținut.

86
Tabelul nr. 43 Prezența bolii respiratorii în rândul pacienților cu recidivă, 62 pacienți , studiați,
în perioada 2009 -2011 , INPMN
Boală respiratorie preexistentă Nr. pacienți Procent
Da 14 22,6%
Nu 48 77,4%
Total 62 100,0%

Figura nr. 35 Prezența bolii respiratorii în rândul pacienților cu recidivă

Au fost 62 de pacienți cu recidivă. Un procent destul de mare dintre pacienții cu recidivă au
avut o boală respiratorie de fond (77,4%). Boala respiratorie preexistentă ar putea reprezenta
un factor de risc pentru recidivă (OR=1,2).

87
Tabel ul nr.44 Prezența comorbidităților în rândul pacienților incluși în lot, 139 pacienți ,
studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Comorbidități Nr. pacienți Procent
Absente 80 57,6%
Prezente 59 42,4%
Total 139 100%

Figura nr. 36 Prezența comorbidităților în rândul pacienților incluși în lot

Dintre pacienții incluși în lot, 42,4%, au prezentat cel puțin o comorbiditate.

88
Tabelul nr. 45 Prezența comorbidităților în rândul pacienților cu TB cronică, 23 pacien ți,
studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
Comorbidități Nr. pacienți Procent
Da 9 39,1%
Nu 14 60,9%
Total 23 100,0%

Figura nr. 37 Prezența comorbidităților în rândul pacienților cu TB cronică

Au fost 23 de cazuri cronice. Dintre cazurile cronice, 9 (39,1%) au prezentat cel puțin o
comorbiditate. Totuși prezența comorbidităților nu pare a fi un facto r de risc pentru
cronicizare (OR =0,84).

89
Tabelul nr. 46 Distribuția pacienților din lot în funcție de rezultatele examenului microscopic,
139 paci enți, studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
BAAR Nr. pacienți Procent
Negativ 27 19,4%
Pozitiv 112 80,6%
Total 139 100%

Figura nr. 38 Distribuția pacienților din lot în funcție de rezultatele examenului microscopic

Dintre cei 139 de pacienți incl uși în lot , 27 au avut frotiul din spută negativ pentru BAAR.

90
Tabelul nr. 47 Distribuția pacienților cu MDR TB în funcție de rezultatele examenului
microscopic, 80 pacienți , studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
BAAR Nr. pacienți Procent
Negativ 19 23,8%
Pozitiv 61 76,2%
Total 80 100,0%

Figura nr. 39 Distribuția pacienților cu MDR TB în funcție de rezultatele examenului
microscopic

În rândul pacienților cu MDR TB se observă că 23,8% au avut frotiul negativ pentru BAAR .

91
Tabelul nr. 48 Distrib uția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de examenul microscopic,
139 pacienți , studiați, în perioada 2009 -2011 , INPMN
BAAR
Negativ Pozitiv Total
Grupa de
vârstă Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent Nr.
pacienți Procent
15-19 1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%
20-24 0 0,0% 10 100,0% 10 100,0%
25-29 1 25,0% 3 75,0% 4 100,0%
30-34 5 33,3% 10 66,7% 15 100,0%
35-39 7 50,0% 7 50,0% 14 100,0%
40-44 1 4,3% 22 95,7% 23 100,0%
45-49 1 8,3% 11 91,7% 12 100,0%
50-60 7 20,0% 28 80,0% 35 100,0%
>60 4 16,0% 21 84,0% 25 100,0%
Total 27 19,4% 112 80,6% 139 100,0%

S-a observat că dintre cei 60 de pacienți cu vârste de peste 50 de ani, 11 au avut frotiul din
spută negativ (reprezentând 40,7 % dintre cei cu frotiu negativ). La grupa de vârstă 20 -24 de
ani, toț i pacienții au avut frotiul din spută pozitiv pentru BAAR.

92
Tabel ul nr. 49 Asocierea dintre examenul microscopic și comorbidități, 139 pacienți , studiați,
în perioada 2009 -2011 , INPMN
BAAR
Negativ Pozitiv Total
Comorbidități Nr. pacienți Procent Nr. p acienți Procent Nr. pacienți Procent
Absente 13 16,3% 67 83,8% 80 100,0%
Prezente 14 23,7% 45 76,3% 59 100,0%
Total 27 19,4% 112 80,6% 139 100,0%

S-a observat că 23,7% dintre pacienții cu comorbidități au avut frotiul din spută negativ
pentru BAAR. Di ntre pacienții fără comorbidități 83,8% au avut frotiul din spută pozitiv.
Prezența comorbidităților pare să nu influențeze statutul de BK negativ (OR=0,62).

93
Tabe lul nr. 50 Asocierea între TB miliară și examenul microscopic, 139 pacienți , studiați, în
perioada 2009 -2011 , INPMN
BAAR Total
Negativ Pozitiv
TB miliară Absent Nr. pacienți 24 110 134
Procent 88,9% 98,2% 96,4%
Prezent Nr. pacienți 3 2 5
Procent 11,1% 1,8% 3,6%
Total Nr. pacienți 27 112 139
Procent 100,0% 100,0% 100,0%

În rândul formelor miliare, proporția pacienților cu frotiu pozitiv din spută a fost semnificativ
mai mică față de proporția pacienților cu frotiu negat iv (11,1% vs 1,8 %).
Tabelul nr. 51 Asocierea între TB cavitară și examenul microscopic, 139 pacienți , studiați, în
perioada 2009 -2011 , INPMN
BAAR Total
Negativ Pozitiv
TB cavitară Absent Nr. pacienți 19 51 134
Procent 70,4% 45,5% 96,4%
Prezent Nr. pacienți 8 61 5
Procent 29,6% 54,5% 3,6%
Total Nr. pacienți 27 27 112
Procent 100,0% 100,0% 100,0%

În rândul formelor cavitare, proporția pacienților cu frotiu pozitiv pentru BAAR a fost
semnificativ mai mare față de cea a pacienților cu frotiu negativ (29,6% vs 54,5%).

94
III. Discuții și concluzii

În multe țări din fosta Uniune Sovietică, tuberculoza ( TB) reprezintă încă o importantă
problemă de sănătate publică. Un exemplu elocvent este Belarus. În studiul realizat de A.
Skrahina et al. între anii 2009 -2010 , în Minsk, s-a observat cea mai mare rată de MDR TB
raportată vreodată în lume. Aproape 1 din 2 dint re pacienții incluși în lot aveau MDR TB. În
plus și rata XDR TB a fost crescută. Principalele probleme care s -au identificat în Minsk au
fost legate de urmarea tratamentului în ambulator, unde medicamentele anti -TB de linia 2 nu
au fost mereu disponibile, de întârzierea obținerii rezultatelor culturilor și a susceptibilității la
medicamentele anti -TB (pentru că cel mai adesea se folosesc medii solide ) și măsurile
insuficiente de protecție a pacienților și a pesonalului medical expus (120). Astfel de
proble me se regăsesc și în România.
România se află pe primul loc între țările din Uniunea Europeană cu privire la
incidența TB. În anul 2011, 27% din numărul total de cazuri înregistrate în UE au fost în
România. Totuși în ceea ce privește rata MDR TB, România nu se află pe locurile fruntașe.
Dar TB rezistentă reprezintă o problemă de sănătate publică și în România. Prima anchetă
națională cu privire la rezistența la medicamentele anti-TB în România a avut loc în anul
1965. Totuși studii referitoare la MDR TB s unt relativ puține.
Studiul meu încearcă să prezinte situația chimiorezistenței în România pe un lot de
2.401 tulpni analizate în perioada 2009 -2011 și să evidențieze principalele caracteristici ale
pacienților cu MDR TB prin analiza a 80 de pacienți. Nu e xistă neapărat o reprezentativitate
la nivel național dar datele sunt sugestive pentru realitate. Am inclus în lot și 54 de pacienți cu
TB sensibilă și 5 cu TB polirezistentă. Trebuie avut în vedere că susceptibilitatea la cele 9
medicamente anti -TB este t estată doar pentru pacienții ce asociază factori de risc, în vederea
depistării unei eventuale rezistențe. Studiul își propune să observe și unele caracteristici ale
pacienților cu TB sensibilă. Acești pacienți pot reprezenta viitori pacienți cu MDR TB.
Dintre cele 2 .401 de tulpini incluse în lot, cele mai multe au fost rezistente la HIN
(8%). Rezistența la RMP a fost de 7,3%. Dintre acestea 158 (6,6%) au fost rezistente la
ambele medicamente anti-TB, încadrându -se în definiția tulpinilor MDR , dintre care 7 (4,4%)
au fost XDR. În anul 2011, conform raportului ECDC, în România s -au înregistrat 530 (5,8%)
de cazuri de MDR TB, dintre care 30 (5,7%) au fost XDR TB. Dintre cele 2 .401 tulpini
analizate au fost disponibile rezultate ale susceptibilității la 9 medicamente anti-TB doar
pentru 497. Restul au fost testate doar pentru HIN și RMP. Aproximativ jumătate (54,9%)

95
dintre tulpini au fost sensibile la toate cele 9 medicamente anti-TB. În rândul celor 497
tulpini, cea mai des întâlnită monorezistență a fost la HIN (2,8%). Un procent asemănător
(2,6%) a fost identificat și în cazul tulpinilor monorezistente la RMP.
Conform OMS, rezistența la HIN, singură sau în combinație cu alte medicamente anti –
TB este a doua cea mai frecventă rezistență întâlnită, procentul fi ind de 13,3% (10,3% pentru
cazurile noi de TB, 27,7% pentru cazurile tratate anterior). Conform Cattamanchi et al.
monorezistența la HIN se asociază cu antecedente de tratament pentru TB activă sau TB
latentă (121). Rezistența la RMP este considerată un ma rker al MDR TB pentru că în peste
90% dintre cazuri tulpinile sunt rezistente și la HIN. Având în vedere că în apariția rezistenței
la HIN sunt implicate mai multe gene, unele dintre ele încă necunoscute, uneori aceasta nu
este identificată și unele tulpin i de MDR TB sunt clasificate drept monorezistente la RMP
(122). Mukinda et al. într -un studiu realizat în Africa de Sud, a u identificat ca principali
factori de risc pentru monorezistența la RMP infecția cu HIV, tratamentul anterior cu
medicamente anti -TB și consumul excesiv de alcool (123).
În lotul analizat s -au identificat 26 de tulpini cu polirezistență. Cea mai frecventă
asociere a fost HIN+EMB (1,4%), urmată de HIN+SM (1,2%). Majoritatea tulpinilor au
prezentat rezistență la 2 medicamente anti -TB. Co nform unui studiu realizat în Georgia între
anii 2005 -2006, cea mai des întâlnită combinație a fost HIN+SM (11,26%). Rezistența la
HIN+EMB a fost mult mai mică, doar 0,15% (84).
Dintre cele 497 de tulpini analizate, cu privire la rezistența la medicamente le anti -TB
de linia 1, cele mai multe au fost rezistente la 4 medicamente anti -TB, HIN, RMP, EMB și
SM (19,9%). Pe locul 2 s -a situat combinația HIN+RMP+SM, cu 7,4%. Într -un studiu realizat
în Asia Centrală, în care au fost analizate 206 tulpini, rezistenț a la cele 4 medicamente anti –
TB a fost de 11,7%. Combinația HIN+RMP+SM a fost regăsită la 6,6% (124).
Dintre cele 158 tulpini MDR analizate, peste jumătate au fost rezistente la toate
medicamentele anti-TB de linia 1 testate . Doar 8,7% au fost rezistente doar la HIN și RMP.
Un procent foarte m are dintre tulpinile MDR a prezentat rezistență și la SM (86,1%).
Rezistența la EMB a fost de asemenea semnificativă, 67,7%. Într -un studiu realizat în
România între anii 2004 -2006 care a inclus 170 de pacienți cu MDR TB din Centrul de la
București și 294 de pacienți cu MDR TB din Centrul de la Bisericani, rezistența la SM a fost
de 61,7% și la EMB 23,2%. (125).
În studiul meu dintre tulpinile de tip MDR peste 50% au fost sensibile la medicamente
anti-TB d e linia 2. Cea mai des întâlnită rezistență a fost la KM (23,4%), urmată de OFL
(8,2%) și ET (7%). Acest procent nu este foarte încurajator, având în vedere faptul că în

96
ultimele 4 decenii nu au fost realizate noi molecule active, iar tratamentul paciențil or cu
tulpini rezistente trebuie efectuat cu medicamente anti -TB de linia a 2 -a. Într -un studiu
realizat în Belarus, între anii 2010 -2011, cea mai frecventă rezistență a fost tot la KM, dar
într-un procent mai mare (37,2%), urmată de OFL (20,9%) (83). Rezistența la FQ s -ar putea
datora și administrării FQ în alte afecțiuni respiratorii. Într -un studiu realizat în China, s -a
identificat BPOC ca fiind un factor de risc independent pentru rezistența la FQ (126). În
studiul meu, între cei 139 de pacienți (pentr u care am colectat date și din foaia de observație),
18 pacienți au asociat și BPOC. Dintre aceștia 2 (11,1%) au prezentat rezistență la FQ.
Conform studiului meu BPOC ar putea reprezenta un factor de risc pentru rezistența la FQ
(OR=1,25).
Se observă că majoritatea tulpinilor sunt r ezistente la un număr crescut dintre
medicamente le anti-TB testate . Cele mai multe tulpini sunt rezistente la 4 medicamente anti-
TB (38,6%) . Deși într -un număr mic, există tulpini rezistente și la 7 sau 8 medicamente anti –
TB (2,6%). Tulpinile rezistente doar la HIN și RMP se regăsesc într -un procent de 8,2%.
Lotul l -am subdivizat în 3 subloturi (pacienți cu MDR TB -MDR, pacienți cu TB
polirezistentă -R și pacienți cu TB sensibilă -S). Am inclus în sublotul MDR, pacienții cu MDR
TB identificați prin analiza celor 497 tulpini. Dintre cei 158 de pacienți identificați la 80
dintre ei au fost disponibile foile de observație. În sublotul S am inclus pacienții cu TB
sensibilă identificați în cele 497 de tulpini analizate, folosind un pas de numărare de 5.
Sublotul R include pacienții cu TB polirezistentă , selectați în același mod.
Analizând sublotul MDR se observă că 40% dintre cazuri au fost înregistrate la
pacienți cu vârste peste 50 de ani. În rândul tinerilor cele mai multe cazuri au fost înregistrate
la grupa de vârstă 20 -24 (11,3%). Cu privire la pacienții cu TB sensibilă, la pacienții cu vârste
între 15 -29 de ani nu s -a înregistrat niciun caz. Peste 50% dintre cazuri s -au înregistrat la
pacienți cu vârste peste 44 de ani. Din studiu l lui Faustini et al care au investigat factorii de
risc asociați cu MDR TB în Europa, reiese că vârsta sub 65 de ani reprezintă un factor de risc.
În ceea ce privește pacienții cu vârste de sub 45 de ani rezultatele au fost heterogene (79).
Alte studii au identificat grupa de vârstă 21 -44 ca fiind cu riscul cel mai mare de a dezvolta
MDR TB. Un alt studiu demonstrează că riscul cel mai mare apare la grupele de vărstă 25 -44
și 44 -65 (74).
În studiul meu am identificat un număr destul de mare de cazuri la v ârstnici pentru că
incidența TB este crescută și rata transmiterii este mai crescută inclusiv în cazul MDR TB.
Rezultate asemănătoare au fost înregistrate și în Belarus, țară endemică pentru TB (83). În
țările în care incidența TB este mai scăzută, TB rezi stentă în rândul vârstnicilor este mai puțin

97
frecventă. De obicei TB la vârstnici apare prin reactivare, iar vârstnicii s -au infectat cu tulpini
care nu au fost expuse la medicamente anti -TB, și prin urmare sunt sensibile.
Referindu -ne strict la sublotul MDR se observă că MDR TB predomină la sexul
masculin (63,8%). În rândul pacienților cu TB sensibilă se observă că procentul pacienților de
sex masculin este mult mai mare (81,5%) față de sexul feminin . Conform aceluiași studiu
realizat în Europa, la care a m făcut referire mai sus, sexul masculin a reprezentat un factor de
risc în țările din vest, dar nu și în cele din est (79). O explicație a faptului că TB este mai des
întâlnită la sexul masculin se poate datora apartenenței pacienților de sex masculin, ma i
frecvent la grupuri populaționale la risc (deținuți, consumatori de droguri, alcoolici). Unii
autori au observat că la vârsta sub 25 de ani riscul cel mai mare îl au pacienții de sex feminin
(84).
În studiul meu, proporția pacienților cu MDR TB este mai mare în mediul urban. Nu
se observă o diferență semnficativă a distribuției pacienților în mediul urban sau rural, în
cazul celor cu TB sensibilă. În studiul lui Casal et al nu s -a observat o asociere între MDR TB
și proveniența din mediul urban (127).
Pentru că este necesar un diagnostic rapid s -a încercat stabilirea unor leziuni sugestive
pentru MDR TB. Există studii care afirmă că nu există diferențe radiologice între TB sensibilă
și cea rezistență. Totuși mai multe studii au observat că pacienții cu M DR TB au leziuni mai
extinse și predomină leziunile cavitare. Unii autori au observat diferențe între MDR TB
primară și secundară. Astfel MDR TB primară se aseamănă radiologic cu TB primară, iar în
MDR TB achiziționată predomină leziuni radiologice specifi ce TB secundară (77).
În ceea ce privește aspectul radiologic, în studiul meu leziunile cazeoase s -au
vizualizat la 64,7% dintre pacienții din lot, iar la 49,6% s -au observat leziuni cavitare. Au
urmat ca frecvență leziunile nodulare și ulcerative (27,3% ). TB miliară s -a înregistrat la 3,6%
dintre pacienți. Raportându -ne la pacienții cu MDR TB, leziunile cazeoase și cavitare sunt
cele mai frecvente. Fibroza este observată la 32,5% dintre pacienți. Leziunile nodulare și
ulcerative s -au observat în proporți i asemănătoare. Infiltratul pulmonar s -a vizualizat la 15%
dintre pacienți. Leziuni sugestive de TB miliară au fost descrise la 3,8% dintre pacienți. În
studiul lui Yew et al. 50,8% dintre pacienți au avut leziuni cavitare (128). Rezultate similare
au fost obținute și într -un studiu realizat în Coreea. În plus s -a observat că bronșiectaziile sunt
mai frecvente la pacienții cu MDR TB (78). În comparație cu studiul realizat în România la
Centrele din București și Bisericani, leziunile cavitare s -au identifica t la 77,6%, respectiv
66%. Leziunile infiltrative au fost într -un procent de 33%, respectiv 22,4% (125).

98
Cu privire la localizare cel mai frecvent leziunile pacienților incluși în lot au fost
localizate bilateral nesistematizat (30,9%). Au fost incluși î n această categorie pacienții care
aveau leziuni bilaterale nesistematizate. S -a observat că peste jumătate dintre pacienți au avut
leziunile situate în lobii superiori. Af ectarea unui întreg plămân a fost identificată la 5,0%
dintre pacienți pentru plămân ul drept și 4,3% pentru plămânul stâng. În ceea ce privește
pacienții cu MDR TB, cel mai frecvent leziunile radiologice au fost localizate la nivelul
lobului superior drept (26,3%). Un procent destul de mare dintre pac ienți a avut leziuni
bilaterale nesist ematizate (25,0%) sau la nivelul ambilor lobi superiori (18,8%). S -a identificat
și un caz de TB bronșică. Rezultatele sunt asemănătoare cu cele identificate în studiul din
perioada 2004 -2006, în Centrul din București, unde leziunile bilaterale s -au identi ficat la 47%
dintre pacienți. În Centrul din Bisericani, procentul a fost mult mai mare, de 76% (125). Într-
un studiu realizat în Peru, 66% dintre pacienți au avut leziuni bilaterale și cavități. (129).
Cel mai frecvent factor de risc asociat cu MDR TB e ste tratamentul anterior.
Aproximativ jumătate (49,6%) dintre pacienții incluși în lot au în antecedente urmarea unui
tratament complet. S -a observat că 36% dintre pacienți nu au urmat niciodată un tratament
pentru TB. Abandonul a fost înregistrat la 18 pa cienți (12,9%). În cazul pacienților MDR TB
peste o treime dintre pacienți nu a mai urmat un tratament cu medicamente anti-TB. Peste
60% dintre pacienți au în antecedente un tratament cu medicamente anti-TB, dintre care
11,3% au în antecedente abandon ter apeutic. Cu privire la pacienții cu TB sensibilă, s -a
observat că 50% dintre pacienți au un tratament complet în antecedente și 16,7% abandon
terapeutic. Nu s -a înregistrat niciun eșec. Numărul crescut de abandonuri în rândul pacienților
cu TB sensibilă se poate datora faptului că sensibilitatea la toate cele 9 mediamente anti -TB
nu este testată de rutină ci doar la pacienții la risc.
În studiul realizat în Europa, menționat și mai sus, tratamentul anterior a reprezentat
cel mai important factor de risc pe ntru MDR TB. Totuși s -a observat o asociere mai puternică
în vestul Europei decât în est. Acest fapt se poate datora incidenței mai crescute a TB în est și
riscului mai mare de transmitere a TB rezistente (79). Meta -analiza realizată de Van der Werf
et al. a evidențiat că tratamentul inadecvat al TB crește de 27 de ori riscul pentru dezvoltarea
MDR TB (130). Abandonul terapeutic conduce la expunerea bacteriei la nivele suboptimale
de medicamente anti-TB ceea ce favorizează dezvoltarea unei populații bacteri ene rezistente
care în timp poate deveni predominantă. Astfel un pacient care inițial avea TB sensibilă va
avea TB rezistentă (131).
Analizând sublotul MDR procentul fumătorilor a fost de 61,3%. Acest fapt se poate
datora și proporției mai crescute a pac ienților de sex masculin, în rândul cărora fumatul este

99
mai frecvent. Procentul fumătorilor (68,5%) a fost dublu fată de nefumători (31,5%), în
sublotul S. Bates et al. într -o meta -analiză a evidențiat că fumătorii au un risc mai crescut de a
dezvolta TB f ață de nefumători (132). Se pare că nicotina conduce la scăderea clereance -lui
de la nivelul mucoasei respiratorii, scade capacitatea de fagocitare a macrofagelor alveolare și
numărul limfocitelor CD4 (133). Rolul fumatului în creșterea riscului pentru MDR TB nu este
clar dar o explicație ar fi că fumătorii au mai puțină grijă de propria sănătate și astfel au o
aderență mai scăzută la tratament. Rezultate asemănătoare cu studiul meu s -au obținut și în
studiul lui Alena Skrahina et al. (83).
Cu privire la c onsumul de alcool se observă că 18,8% dintre pacienții din sublotul
MDR TB, consumă alcool în mod abuziv. S -a observat că 1 din 4 dintre pacienții cu TB
sensibilă, consumau alcool în mod abuziv (25,9%). Aceste date evidențiază că abuzul de
alcool este în primul rând un factor de risc pentru TB. Un studiu realizat în Rusia a evidențiat
alcoolul ca fiind unul dintre principalii factori de risc pentru abandonul terapeutic. Abandonul
terapeutic este o cauză importantă de apariție a rezistenței (134).
În ceea ce privește factorii de risc pentru MDR TB, am evaluat și rolul lucrului cu
publicul. Dintre cei 86 de pacienți incluși în lot, la care au fost disponibile informații despre
ocupație totuși un procent redus a lucrat cu publicul ( 15,1%). Dintre cei care au lucrat cu
publicul, 9 au avut MDR TB. Lucrul cu publicul pare a fi un factor de risc pentru MDR TB
(OR 1,66), mai ales că 4/9 sunt cazuri noi (MDR TB primară). Dintre cei 86 pacienți din
întregul lot pentru care s -a cunoscut ocupația, o treime nu avea ocupație. Un procent destul de
mare sunt pensionari (25,6%). Dintre cei 51 de pacienți cu MDR TB la care au fost
disponibile date cu privire la ocupație doar 33,3% au avut ocupație. Restul pacienților fie nu
au avut ocupație, fie au fost pen sionari. Un singur pacient cu MDR TB a fost student. Lipsa
ocupației se asociază cu un statut socio -economic scăzut.
Mai multe studii au evidențiat rolul ocupației și al statutului socio -economic în cazul
TB, respectiv MDR TB. Spre exemplu într -un studiu realizat în Pakist an care a analizat
caracteristicile pacienților cu MDR TB din punct de vedere al ocupației și al statutului socio –
economic 60% au fost analfabeți, 60% erau angajați și 60% aveau un venit de sub 42 de euro
pe lună (135). Rezultate asemănătoare au fost obțin ute și în stud iul din Rusia, în care 32 %
dintre pacienți nu aveau un loc de muncă stabil (134). În studiul meu numărul mic de pacienți
cu ocupație se datorează și faptului că o treime dintre pacienți au fost pensionari. Trebuie avut
în vedere că statutul d e pensionar se poate asocia cu un statut socio -economic scăzut.
Alți factori de risc evidențiați în literatură pentru MDR TB sunt detenția, consumul de
droguri, lipsa unui adăpost. În studiul meu dintre cei 80 de pacienți cu MDR TB, 3 nu aveau

100
adăpost. Am identificat un pacient consumator de droguri și un deținut. În rândul acestor
pacienți aderența la tratament este mai scăzută și astfel prevalența TB rezistente este mai
mare. Într -un studiu realizat în Londra în anul 2007, s -a observat că 44% dintre cazu rile de
TB rezistentă cu frotiu din spută pozitiv au fost identificate în rândul pacienților fără adăpost,
consumatori de droguri și dețiunuți (136).
În cazul pacienților cu MDR TB am observat un procent asemănător cu privire la
cazurile noi și la cele t ip recidivă (38,8%, respectiv 36,3%). Am inclus în categoria de
recidive atât pacienții cu recădere cât și cu reinfecție, neavând date pentru a face diferența.
Aproximativ 1 din 5 au fost cazuri cronice. Rata recidivelor a fost crescută, în sublotul S,
57,4%. Cazurile noi au inclus un număr de 16 pacienți (29,6%).
Procentul cazurilor cronice a fost de 7,4%. A fost un singur abandon terapeutic. În
studiul realizat în România în Centrele din București și Bisericani rata cazurilor cronice a fost
de 47,7%, res pectiv 22%. Recidivele au reprezentat 40% (în Bisericani) și 17% (în București)
din numărul total de cazuri (125). În cele mai multe studii rata curabilității MDR TB este
inferioară ratei curabilității pacienților cu TB sensibilă. Trebuie avut în vedere c ă pacienții cu
MDR TB cronică reprezintă surse ale transmiterii TB rezistente în populație.
Recidiva presupune urmarea din nou a unui tratament cu medicamente anti-TB. Este
bine cunoscut că tratamentul în antecedente este unul dintre cei mai importanți factori de risc
pentru achiziționarea rezistenței. Un procent destul de mare dintre pacienții cu recidivă
(22,6%) au avut o boală respiratorie de fond. Boala respiratorie preexistentă ar putea
reprezenta un factor de risc pentru recidivă (OR=1,2). Astfel p acienții cu boli respiratorii ar
trebui mai atent supravegheați. Există studii care demonstrează că aderența scăzută la
tratament, leziunile cavitare, tuberculoza rezistentă, fumatul, abuzul de alcool cresc riscul de
recidivă. Prezența leziunilor cavitare este asociată cu un risc crescut de recădere, având în
vedere că la nivelul cavităților există o încărcătură bacteriană crescută și accesibilitatea
antibioticelor este scăzută (137). Într-un studiu recent realizat în Suedia, care a inclus pacienți
cu BPOC, a demonstrat că acești pacienți au un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta TB (138).
O explicație a acestei asocieri ar putea fi utilizarea îndelungată a corticosteroizilor inhalatori
pentru tratamentul BPOC (139).
În rândul pacienților incluși în lot, c ea mai frecventă complicație a fost pleurezia,
urmată de insuficiența respiratorie cronică. S -au identificat și complicații rare precum
osteomastoidita. Marea majoritate a pacienților 77,0% nu a prezentat complicații. Cu privire
la pacienții cu MDR TB cele mai frecvente complicații au fost bronșiectaziile (7,5%) și
pahipleurita (7,5%). Decesul a fost înregistrat la 2,5% dintre pacienți. Conform studiului lui

101
Kim et al. bronșiectaziile și calcificările sunt mai frecvente la cei cu MDR TB, uneori
reprezentând semne ale cronicizării. Pleurezia pare a fi mai frecventă la cei cu MDR TB
primară. S -a observat că cei care achiziționează tulpini deja rezistente au un aspect radiologic
de TB primară (36). Într-un studiu realizat în Israel cu privire la mortalitatea pa cienților
spitalizați cu TB la cei mai mulți dintre ei decesul s -a datorat complicațiilor TB precum
insuficiența respiratorie (140).
Dintre pacienții incluși în lot, 42,4%, au prezentat cel puțin o comorbiditate. Dintre
cazurile cronice, 9 (39,1%) au pre zentat cel puțin o comorbiditate. Totuși prezența
comorbidităților nu pare a fi un factor de risc pentru cronicizare (OR=0,84).
Dintre cei 139 de pacienți incluși în lot 27 ( 19.4%) au avut frotiul din spută negativ
pentru BAAR. În rândul pacienților cu M DR TB se observă că 23,8% au avut frotiul negativ
pentru BAAR. Trebuie avut în vedere că unii dintre pacienți sunt cazuri cronice și urmează
tratament cu medicamente anti-TB. Conform unui studiu epidemiologic realizat în Franța
între anii 1992 -1999, dintre cei 264 de pacienți cu MDR TB incluși în lot, 36,5% au avut
frotiul negativ (141). Pozitivarea frotiului nu depinde în cea mai mare măsură de cât de recent
a fost achiziționată infecția ci de răspunsul imun celular al gazdei (142). Trebuie avut în
vedere că și pacienții cu frotiu negativ din spută pot reprezenta surse de infecție. Într -un
studiu realizat în Olanda care a inclus 1.285 pacienți s -a demonstrat că pacienții cu frotiu
negativ reprezintă sursa pentru 13% dintre cazurile de TB (143).
În ceea ce privește vârsta din studiul meu a rezultat că dintre cei 60 de pacienți cu
vârste de peste 50 de ani, 11 au avut frotiul din spută negativ (reprezentând 40,7% dintre cei
cu frotiu negativ). La grupa de vârstă 20 -24 de ani, toți pacienții au avut frotiul d in spută
pozitiv pentru BAAR. Așadar există o probabilitate mai mare ca pacienții să aibă un frotiu din
spută negativ odată cu înaintarea în vârstă. Studii asemănătoare au fost raportate de Kai Man
Kam et al. care au investigat pacienții din Hong Kong într e anii 1989 -1999 (142).
În studiul meu am observat că 23,7% dintre pacienții cu comorbidități au avut frotiul
din spută negativ pentru BAAR. Dintre pacienții fără comorbidități 83,8% au avut frotiul din
spută pozitiv. Prezența comorbidităților pare să nu influențeze statutul de BK negativ
(OR=0,62). În rândul comorbidităților nu am inclus și infecția HIV. Studiul a inclus 2 pacienți
HIV pozitivi. Unul dintre ei a avut MDR TB și frotiul din spută negativ. Cele mai multe studii
care au inclus pacienți HIV p ozitivi au evidențiat că în rândul acestora rata frotiurilor negative
este mai mare. Există o strânsă corelație între stadiul de imunodeficiență și pozitivarea
frotiului. Astfel procentul frotiurilor pozitive în cadrul pacienților HIV pozitivi cu un grad d e
imunodeficiență mai mic, este mai crescut.

102
În rândul formelor miliare, proporția pacienților cu frotiu pozitiv din spută a fost
semnificativ mai mică față de proporția pacienților cu frotiu negativ (11,1% vs 1,85 %). Unele
studii au evidențiat rezultate asemănătoare (67). În rândul formelor cavitare, proporția
pacienților cu frotiu pozitiv pentru BAAR este semnificativ mai mare față de cea a pacienților
cu frotiu negativ (29,6% vs 54,5%). Aceste rezultate se datorează faptului că în leziunile
cavitare în cărcătura bacteriană este mai mare. Astfel pacienții cu frotiu pozitiv și forme
cavitare de TB reprezintă principala sursă de transmitere a infecției. Este important să fie
cunoscute caracteristicile pacienților cu frotiu negativ pentru a fi suspicionată T B în aceste
cazuri, mai ales că există țări în care diagnosticul de TB se pune doar pe baza examenului
microscopic.
Pacienții nediagnosticați reprezintă surse de transmitere a infecției în populație,
situația fiind și mai gravă când este vorba de MDR TB. Într-un studiu realizat în România
care a inclus pacienți cu TB atât sensibilă cât și rezistentă la medicamente anti TB s -a
observat că frotiul din spută negativ pentru BAAR a fost mai frecvent la pacienții vârstnici
(144).
Studiul meu are anumite limite. Lotul de pacienți incluși în studiu este mic în
comparație cu numărul de pacienți cu TB din România. Studiul a fost realizat într -un spital
din mediul urban, astfel nu reflectă în totalitate caracteristicile pacienților din populația
generală. Totuși fiind un centru și un institut național de referință , în cadrul acestuia au fost
spitalizați și pacienți din mediul rural , iar pacienții au provenit din multe dintre județele țării .
Anumite comportamente la risc pentru MDR TB precum abuzul de alcool, consumul d e
droguri, etc. nefiind dezvăluite sub protecția anonimatului există posibilitatea să nu reflecte în
totalitate realitatea.

Concluzii
Majoritatea tulpinilor de tip MDR au fost rezistente la 4 dintre principalele
medicamente de linia 1.
Un procent semnifi cativ dintre tulpinile de tip MDR a prezentat rezistență la cel puțin
un medicament anti -TB de linia 2.
Cel mai frecvent, din punct de vedere radiologic pacienții cu MDR TB au prezentat
leziuni cazeos -cavitare.
Un procent semnificativ dintre pacienți a pre zentat un nivel socio -economic scăzut,
fiind persoa ne fără ocupație.
Cazurile nou diagnosticate au fost frecvente în rândul pacienților cu MDR TB.

103
TB miliară se asociază mai frecvent cu un frotiu negativ din spută pentru BAAR, în
comparație cu TB cavitara care se asociază mai frecvent cu un frotiu pozitiv
În TB este necesar un diagnostic de laborator complet, fiecare element având un rol
esențial în conduita diagnostică și terapeutică.
Folosirea mediilor tradiționale de cultură, întârzie diagnosticul și tr atamentul și oferă
posibilitatea răspândirii inf ecției. De aceea este importantă folosirea mediilor rapide de
diagnostic, dar care nu sunt accesibile decât în anumite laboratoare de refer ință.
În ceea ce privește MDR TB se observă necesitatea introducerii în practică a tehnicilor
de biologie moleculară pentru diagnostic, monitorizare, testare a sensibilităț ii la
medicamentele anti -TB.
În diagnosticul oricărei afecțiuni, dar a TB în special este esențială colaborarea între
clinician și medicul de laborator pentru un diagnostic corect, rapid și o conduită terapeutică
adecvată.

104
Anexa nr. 1

Cazurile de MDR -TB pot fi clasificate:
Caz nou de TB MDR : pacientul care nu a primit înainte de episodul actual tratament
antituberculos în asociere mai mult de o lună;
Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I : pacientul care a
primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lună, dar numai cu
medicamente de linia I;
Caz de TB MDR tratat anterior cu medic amente de linia a II -a: pacientul care a
primit în antecedente tratament antituberculos mai mult de o lună cu medicamente de linia a
II-a, indiferent dacă împreună cu sau fără medicamente de linia I.
Caz suspect de MDR -TB este pacientul la care se suspec tează TB MDR, dar la care
nu există (temporar) confirmarea prin ABG (ex: eșecul unui tratament/retratament pentru TB,
recidivă la un pacient care a avut în antecedente un tratament pentru MDR -TB corect/complet
efectuat, contactul apropiat al unui caz cunos cut cu MDR -TB, copii cu TB din focare MDR
TB.

În funcție de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
Caz nou (N) – este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente
antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zil e.
Caz cu retratament – este unul din următoarele categorii:
Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma
unui tratament antituberculos anterior și care are un nou episod de TB c onfirmat bacteriologic
sau HP.
Retratament pentru eșec (E) – pacientul care începe un retratament după ce a fost
evaluat “eșec” al unui tratament anterior.
Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe un retratament după ce a
fost evaluat “abandon” al unui tratament anterior și este bacteriologic pozitiv sau la care
medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament după abandonul celui anterior.
Cronic (C) – pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat “eșec” al
unui retratament anterior.

105

Evaluarea caz urilor de TB în funcție de rezultatele tratamentului
Vindecat : Pacientul cu TB pulmonară confirmat bacteriologic, care a urmat o cură
completă de tratament și care este negativ la sfârșitul tratamentului și cel puțin la încă un
control anterior.
Tratamen t complet : Pacientul care a urmat o cură completă de tratament, dar care nu
are criteriile pentru a fi evaluat ca vindecat sau eșec (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie
nu are două controale bacteriologice, din care unul la sfârșitul tratamentului ș i celălalt cu o
ocazie anterioară sau localizarea bolii a fost extrapulmonară).
Eșec : Cazul care rămâne pozitiv la examenul bacteriologic după 4 luni de tratament
corect administrat, sau cazul inițial negativ la examenul bacteriologic și care devine poz itiv
la controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului vor fi evaluate ca “Eșec”.
Abandon : Pacientul care a întrerupt tratamentul mai mult 2 luni consecutive sau mai
mult de 20% din totalul prizelor indicate.
Decedat : Pacientul care decedează din orice cauză în timpul tratamentului pentru TB.
Mutat : Pacientul transferat după înregistrare și declarare, în timpul tratamentului
antituberculos, într -un alt DPF pentru continuarea tratamentului.
Pierdut : Pacientul care a abandonat tratamentul și c are nu mai este găsit la adresa
cunoscută pentru a fi recuperat.

Referitor la rezistența la medicamentele anti -TB
Tulpina MDR TB (multidrug resistant tuberculosis ) – tulpină rezistentă cel puțin la
HIN și RMP.
Tulpina XDR TB (extensive drug resistant tu berculosis) – tulpină rezistentă atât la
majoritatea anti -TB de linia 1 (inclusiv HIN și RMP), cât și FQ și la cel puțin unul dintre cele
trei medicamente injectabile.
Tulpina monorezistentă – tulpină rezistentă la o singură substanță .
Tulpina polirezis tentă – tulpină rezistentă la 2 sau mai multe substanțe (excluzând
combinația HIN+RMP)

* Definițiile au fost preluate din „Norme metodologice de implementare a programului
național de control al tuberculozei ”

106
Bibliografie :

1. Singh P, Cole ST. Mycobact erium leprae: genes, pseudogenes and genetic diversity. Future
Microbiol. 2011;6(1):57 -71.
2. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. This
official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disea se Control and
Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. This statement was
endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999. Am J
Respir Crit Care Med. 2000;161(4 Pt 1):1376 -95.
3. Mitran M, Mitra n C. Mycobacterium canettii. Infectio.ro. 2012;31(3):15 -17.
4. de Jong BC, Antonio M, Gagneux S. Mycobacterium africanum –review of an important
cause of human tuberculosis in West Africa. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(9):e744.
5. Koh WJ, Kwon OJ, Lee KS. N ontuberculous mycobacterial pulmonary diseases in
immunocompetent patients. Korean J Radiol. 2002;3(3):145 -57.
6. Popa GL , Popa MI. Microbiologie medicală. Editura Renaissance. 2008. Ediția a 2 -a.
7. Laboratory services in tuberculosis control, Culture Par t III. WHO/TB/98.258.
8. Sia IG, Wieland ML. Current concepts in the management of tuberculosis. Mayo Clin Proc.
2011;86(4):348 -61.
9. Goh KS, Legrand E, Sola C, Rastogi N. Rapid differentiation of "Mycobacterium canettii"
from other Mycobacterium tubercul osis complex organisms by PCR -restriction analysis of the
hsp65 gene. J Clin Microbiol. 2001;39(10):3705 -8.
10. Brzostek A, Pawelczyk J, Rumijowska -Galewicz A et al. Mycobacterium tuberculosis is
able to accumulate and utilize cholesterol. J Bacteriol. 200 9 Nov;191(21):6584 -91.
11. http://textbookofbacteriology.net/index.html
12. Karakousis PC, Bishai WR, Dorman SE. Mycobacterium tuberculosis cell envelope lipids
and the host immune response. C ell Microbiol. 2004;6(2):105 -16.
13. Smith I. Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determinants of
virulence. Clin Microbiol Rev. 2003;16(3):463 -96.
14. Wood R, Racow K, Bekker LG, et al. Lipoarabinomannan in urine during tuberculosis
treatment: association with host and pathogen factors and mycobacteriuria. BMC Infect Dis.
2012;12:47.
15. Niederweis M. Nutrient acquisition by mycobacteria. Microbiology. 2008;154 (Pt 3):679 –
92.

107
16. Russell DG, VanderVen BC, Lee W, et al. Mycobacterium tuber culosis wears what it eats.
Cell Host Microbe. 2010;8(1):68 -76.
17. Sakamoto K. The pathology of Mycobacterium tuberculosis infection. Vet Pathol.
2012;49(3):423 -39.
18. Druszczyńska M, Kowalewicz -Kulbat M, Fol M, et al. Latent M. tuberculosis infection –
pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention strategies. Pol J Microbiol. 2012;61(1):3 –
10.
19. Gengenbacher M, Kaufmann SH. Mycobacterium tuberculosis: success through
dormancy. FEMS Microbiol Rev. 2012;36(3):514 -32.
20. Ahmad S. Pathogenesis, Immunolog y, and Diagnosis of Latent Mycobacterium
tuberculosis Infection. Clin and Develop Immunol. 2011. 2011:814943 .
21. Singh B, Ghosh J, Islam NM, et al. Growth, cell division and sporulation in mycobacteria.
Antonie Van Leeuwenhoek. 2010;98(2):165 -77.
22. Russ ell DG. Mycobacterium tuberculosis and the intimate discourse of a chronic
infection. Immunol Rev. 2011;240(1):252 -68.
23. Beatty WL, Rhoades ER, Ullrich HJ, et al. Trafficking and release of mycobacterial lipids
from infec ted macrophages. Traffic. 2000; 1:235–247.
24. Lee J, Hartman M, Kornfeld H. Macrophage Apoptosis in Tubercu losis. Yonsei Med J.
2009 ;50(1):1 -11.
25. Behar SM, Martin CJ, Booty MG, et al. Apoptosis is an innate defense function of
macrophages against Mycobacterium tuberculosis. Mucosal Imm unol. 2011;4(3):279 -87.
26. Sarkar S, Suresh MR. An overview of tuberculosis chemotherapy – a literature review. J
Pharm Pharm Sci. 2011;14(2):148 -61.
27. Flynn JL, Chan J, Lin PL. Macrophages and control of granulomatous inflammation in
tuberculosis. Muco sal Immunol. 2011 May;4(3):271 -8.
28. WHO. Global tuberculosis report 2012.
29. ECDC. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013.
30. Glickman MS, Jacobs WR Jr. Microbial pathogenesis of Mycobacterium tuberculosis:
dawn of a discipline. Cell. 2001 ;104(4):477 -85.
31. Dheda K, Schwander SK, Zhu B, et al. The immunology of tuberculosis: from bench to
bedside. Respirology. 2010;15(3):433 -50.
32. Swaminathan S, Rekha B. Pediatric tuberculosis: global overview and challenges. Clin
Infect Dis. 2010;50 Suppl 3:S184 -94.
33. Starke JR. Tuberculosis in Children. Semin Respir Crit Care Med. 2004;25(3) :33-37.

108
34. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, et al. A systematic review of rapid diagnostic tests for the
detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess . 2007;11(3):1 -196.
35. McNerney R, Maeurer M, Abubakar I, et al. Tuberculosis diagnostics and biomarkers:
needs, challenges, recent advances, and opportunities. J Infect Dis. 2012;205 Suppl 2:S147 –
58.
36. Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up -to-date imaging and management. Am J
Roentgenol. 2008;191(3):834 -44.
37. LoBue PA, Enarson DA, Thoen TC. Tuberculosis in humans and its epidemiology,
diagnosis and treatment in the United States. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(10):1226 -32.
38. Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JA, et al. Tuberculosis from head to toe.
Radiographics. 2000;20(2):449 -70.
39. Mitran C , Munteanu D. Mitran M, Constantinescu T. Aspecte radiologice în cazul
pacienților ce prezintă asocierea virusului imunodeficienței umane cu Mycobact erium
tuberculosis. Infecțio.ro. 2012;32(4):22 -25.
40. Parrish NM, Carroll KC. Role of the clinical mycobacteriology laboratory in diagnosis
and management of tuberculosis in low -prevalence settings. J Clin Microbiol.
2011;49(3):772 -6
41. Palomino JC. Nonc onventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis:
feasibility and applicability in the field. Eur Respir J. 2005;26(2):339 -50.
42. Pai M, Kalantri S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of
tuberculosis: part II. Activ e tuberculosis and drug resistance. Expert Rev Mol Diagn.
2006;6(3):423 -32.
43. Alcaide F, Coll P. Advances in rapid diagnosis of tuberculosis disease and anti –
tuberculous drug resistance. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29 Suppl 1:34 -40.
44. Hanekom WA , Lawn SD, Dheda K, Whitelaw A. Tuberculosis research update. Trop Med
Int Health. 2010;15(8):981 -9.
45. Tahmasebi P, Farnia P, Sheikholslami F, Velayati A. Rapid identification of extensively
and extremely drug resistant tuberculosis from multidrug resist ant strains; using PCR -RFLP
and PCR -SSCP. Iran J Microbiol. 2012 Dec;4(4):165 -70.
46. Perkins MD. New diagnostic tools for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4(12
Suppl 2):S182 -8.
47. Lawn SD. Point -of-care detection of lipoarabinomannan (LAM) in ur ine for diagnosis of
HIV-associated tuberculosis: a state of the art review. BMC Infect Dis. 2012;12:103.

109
48. Ruhwald M, Aabye MG, Ravn P. IP -10 release assays in the diagnosis of tuberculosis
infection: current status and future directions. Expert Rev Mol Diagn. 2012;12(2):175 -87.
49. Chhabra N, Aseri ML, Dixit R, Gaur S. Pharmacotherapy for multidrug resistant
tuberculosis. J Pharmacol Pharmacother. 2012;3(2):98 -104.
50. Campbell IA, Bah -Sow O. Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. BMJ.
2006;33 2:1194 -7.
51. Ahmad S, Mokaddas E. Recent advances in the diagnosis and treatment of multidrug –
resistant tuberculosis. Respir Med. 2009;103(12):1777 -90.
52. Arbex MA, Varella Mde C, Siqueira HR, Mello FA. Antituberculosis drugs: drug
interactions, adverse effects, and use in special situations. Part 1: first line drugs. J Bras
Pneumol. 2010;36(5):641 -56.
53. Hauck FR, Neese BH, Panchal AS, El -Amin W. Identification and management of latent
tuberculosis infection. Am Fam Physician. 2009 ;79(10):879 -86.
54. Arbex MA, Varella Mde C, Siqueira HR, Mello FA. Antituberculosis drugs: drug
interactions, adverse effects, and use in special situations. Part 2: second line drugs. J Bras
Pneumol. 2010;36(5):641 -56.
55. Ho CC, Chen YC, Hu FC, et al. Safety of fluoroquino lone use in patients with
hepatotoxicity induced by anti -tuberculosis regimens. Clin Infect Dis. 2009;48(11):1526 -33.
56. Moadebi S, Harder CK, Fitzgerald MJ, et al. Fluoroquinolones for the treatment of
pulmonary tuberculosis. Drugs. 2007;67(14):2077 -99.
57. Marra F, Marra CA, Bruchet N, et al. Adverse drug reactions associated with first -line
anti-tuberculosis drug regimens. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(8):868 -75.
58. Sharma SK, Mohan A. Multidrug -resistant tuberculosis: a menace that threatens to
desta bilize tuberculosis control. Chest. 2006;130(1):261 -72.
59. Stavri H, Bucurenci N, Ulea I, Costache A, Popa L, Popa MI . Use of recombinant purified
protein derivative (PPD) antigens as specific skin test for tuberculosis. Indian J Med Res.
2012;136:799 -807.
60. Centers for Disease Control and Prevention, Targeted tuberculin testing and treatment of
latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49 (RR -6),23 -25.
61. Esmail H, Barry CE, Wilkinson RJ. Understanding latent tuberculosis: the key to
improved diagnostic and novel treatment strategies. Drug Discov Today. 2012;17(9 -10):514 –
21.
62. Pai M, Kalantri S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of
tuberculosis: part I. Latent tuberculosis. Expert Rev Mol Diagn. 2006;6(3):413 -22.

110
63. Metcal fe JZ, Everett CK, Steingart KR. Interferon -γ release assays for active pulmonary
tuberculosis diagnosis in adults in low – and middle -income countries: systematic review and
meta -analysis. J Infect Dis. 2011;204 Suppl 4:S1120 -9.
64. Martín Montañés C, Gicq uel B. New tuberculosis vaccines. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2011;29 Suppl 1:57 -62.
65. Martín C. The dream of a vaccine against tuberculosis; new vaccines improving or
replacing BCG? Eur Respir J. 2005;26(1):162 -7.
66. Thaiss CA, Kaufmann SH. Toward no vel vaccines against tuberculosis: current hopes and
obstacles. Yale J Biol Med. 2010;83(4):209 -15.
67. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview. Am Fam
Physician. 2005;72(9):1761 -8.
68. Brancusi F, Farrar J, Heemskerk D. Tuberculous meningitis in adults: a review of a
decade of developments focusing on prognostic factors for outcome. Future Microbiol.
2012;7(9):1101 -16.
69. Fanning A. Tuberculosis: 6. Extrapulmon ary disease CMAJ. 1999;160(11): 1597 –1603.
70. Lima NA, Vasconcelos CC, Fi lgueira PH, et al. Review of genitourinary tuberculosis with
focus on end -stage renal disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2012;54(1):57 -60.
71. Karanikas M, Porpodis K, Zarogoulidis P, et al. Tuberculosis in the peritoneum: not too
rare after all. Case R ep Gastroenterol. 2012 ;6(2):369 -74.
72. Surendra K. Sharma, Alladi Mohan, Abhishek Sharma. Challenges in the diagnosis &
treatment of miliary tuberculosis. Indian J Med Res. 2012;135(5):703 -730.
73. Padmapriyadarsini C, Narendran G, Swaminathan S. Diagnosi s & treatment of
tuberculosis in HIV co -infected patients. Indian J Med Res. 2011;134(6):850 -65.
74. Chiang CY, Centis R, Migliori GB. Drug -resistant tuberculosis: past, present, future.
Respirology. 2010;15(3):413 -32.
75. Bogdan MA. Pneumologie. Editura U niversitară Carol Davila. 2008:133 -167.
76. Lange C, Mori T. Advances in the diagnosis of tuberculosis. Respirol. 2010;15:220 -240.
77. Zahirifard S, Amiri MV, Bakhshayesh Karam M, et al . The Radiological Spectrum of
Pulmonary Multidrug -Resistant. Iran.J. R adiol. 2003;23:161 -166.
78. Cha J, Lee HY, Lee KS. Radiological findings of extensively drug -resistant pulmonary
tuberculosis in non -AIDS adults: comparisons with findings of multidrug -resistant and drug –
sensitive tuberculosis. Korean J Radiol. 2009;10(3): 207-16.
79. Faustini A, Hall AJ, Perucci CA. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in
Europe: a systematic review. Thorax. 2006;61(2):158 -63.

111
80. Kant S, Maurya AK, Kushwaha RA. Multi -drug resistant tuberculosis: an iatrogenic
problem. Biosci Trends. 2010;4(2):48 -55.
81. Ricks PM, Mavhunga F, Modi S, et al. Characteristics of multidrug -resistant tuberculosis
in Namibia. BMC Infect Dis. 2012;12:385.
82. Migliori GB, Dheda K, Centis R, et al. Review of multidrug -resistant and extensively
drug-resistant TB: global perspectives with a focus on sub -Saharan Africa. Trop Med Int
Health. 2010;15(9):1052 -66.
83. Skrahina A, Hurevich H, Zalutskaya A, e t al. Multidrug -resistant tuberculosis in Belarus:
the size of the problem and associated risk factors. Bull World Health Organ. 2013;91(1):36 –
45.
84. Lomtadze N, Aspindzelashvili R, Janjgava M. et al. Prevalence and risk factors for
multidrug -resistant tuberculosis in the Republic of Georgia: a population -based study. Int J
Tuberc Lung Dis. 2009;13(1):68 -73.
85. Otero L, Krapp F, Tomatis C, et al, High prevalence of primary multidrug resistant
tuberculosis in persons with no known risk factors. PLoS One. 2011;6(10):e26276.
86. Borrell S, Gagneux S. Strain diversity, epistasis and the evolution of drug resist ance in
Mycobacterium tuberculosis. Clin Microbiol Infect. 2011;17(6):815 -20.
87. Zhang Y, Yew WW. Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Int J
Tuberc Lung Dis. 2009;13(11):1320 -30.
88. Almeida Da Silva PE, Palomino JC. Molecular basi s and mechanisms of drug resistance
in Mycobacterium tuberculosis: classical and new drugs. J Antimicrob Chemother.
2011;66(7):1417 -30.
89. Santos L. Review: The Molecular Basis of Resistance in Mycobaterium tuberculosis. J.
Med. Microbiol. 2012;2(1):24 -36.
90. Rattan A, Kalia A, Ahmad N. Multidrug -resistant Mycobacterium tuberculosis: molecular
perspectives. Emerg Infect Dis. 1998;4(2):195 -209.
91. Machado D, Couto I, Perdigão J, et al. Contribution of efflux to the emergence of
isoniazid and multidrug res istance in Mycobacterium tuberculosis. PLoS One.
2012;7(4):e34538.
92. BTS Guidelines. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom:
recommendations 1998. Joint Tuberculosis Committee of the British Th oracic Society.
Thorax. 1998 ;53(7) :536-48.

112
93. Brzostek A, Sajduda A, Sliwiński T, et al. Molecular characterisation of streptomycin –
resistant Mycobacterium tuberculosis strains isolated in Poland. Int J Tuberc Lung Dis.
2004;8(8):1032 -5.
94. Jagielski T, Ignatowska H, Bakuła Z, et al. Scr eening for streptomycin resistance –
conferring mutations in Mycobacterium tuberculosis clinical isola tes from Poland. PLoS One.
2014 ;9(6):e100078 .
95. Shi D, Li L, Zhao Y, et al. Characteristics of embB mutations in multidrug -resistant
Mycobacterium tubercu losis isolates in Henan, China. J Antimicrob Chemother.
2011;66(10):2240 -7.
96. Zheng J, Rubin EJ, Bifani P, et al. para -Aminosalicylic Acid Is a Prodrug Targeting
Dihydrofolate Reductase in Mycobacterium tuberculosis. J Biol Chem. 2013;288(32):23447 –
56.
97. Johnson R, Streicher EM, Louw GE, et al. Drug resistance in Mycobacterium
tuberculosis. Curr Issues Mol Biol. 2006;8(2):97 -111.
98. Hugonnet JE, Tremblay LW, Boshoff HI, et al. Meropenem -clavulanate is effective
against extensively drug -resistant Mycoba cterium tuberculosis. Science.
2009;323(5918):1215 -8.
99. Di Perri G, Bonora S. Which agents should we use for the treatment of multidrug -resistant
Mycobacterium tuberculosis? J Antimicrob Chemother. 2004;54(3):593 -602.
100. Wilson ML. Recent advances in t he laboratory detection of Mycobacterium tuberculosis
complex and drug resistance. Clin Infect Dis. 2011;52(11):1350 -5.
101. Rondón L, Piuri M, Jacobs WR Jr, et al. Evaluation of fluoromycobacteriophages for
detecting drug resistance in Mycobacterium tuber culosis. J Clin Microbiol. 2011;49(5):1838 –
42.
102. Piuri M, Jacobs WR Jr, Hatfull GF. Fluoromycobacteriophages for rapid, specific, and
sensitive antibiotic susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. PLoS One.
2009;4(3):e4870.
103. Dang TM, Ngu yen TN, Wolbers M, et al. Evaluation of microscopic observation drug
susceptibility assay for diagnosis of multidrug -resistant tuberculosis in Viet Nam. BMC Infect
Dis. 2012;12:49.
104. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multidrug -resistant tubercul osis and
extensively drug -resistant tuberculosis: update 2012. Respirology. 2013;18(1):8 -21.
105. Lee M, Lee J, Carroll MW, et al. Linezolid for treatment of chronic extensively drug –
resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2012;367(16):1508 -18.

113
106. Pinon M, Scolfaro C, Bignamini E, et al. Two pediatric cases of multidrug -resistant
tuberculosis treated with linezolid and moxifloxacin. Pediatrics. 2010;126(5):e1253 -6.
107. Rajiv Mahajan. Bedaquiline: First FDA -approved tuberculosis drug in 40 years. Int J
Appl Basic Med Res. 2013; 3( 1):1–2.
108. Loddenkemper R1, Sagebiel D, Brendel A. Strategies against multidrug -resistant
tuberculosis. Eur Respir J Suppl. 2002;36:66s -77s.
109. Uhlin M, Andersson J, Zumla A, et al. Adjunct immunotherapies for tuberculosis.
Adju nct immunotherapies for tuberculosis. J Infect Dis. 2012;205 Suppl 2:S325 -34.
110. Diacon AH, Dawson R, Hanekom M et al Early bactericidal activity of delamanid (OPC –
67683) in smear -positive pulmonary tuberculosis patients. Int J Tuberc Lung Dis.
2011;15(7 ):949 -54.
111. Smith JP. Nanoparticle delivery of anti -tuberculosis chemotherapy as a potential
mediator against drug -resistant tubercu losis. Yale J Biol Med. 2011 ;84(4):361 -9.
112. Shah I , Chilkar S. Clinical profile of drug resistant tuberculosis in chil dren. Indian
Pedia tr. 2012 ;49(9):741 -4.
113. Management of Drug -Resistant Tuberculosis in Children: A Field Guide. Boston, USA:
The Sentinel Project for Pediatric Drug -Resistant Tuberculosis; November 2012.
114. Graham SM, Gie RP, Schaaf HS, et al. Childho od tuberculosis: clinical research needs.
Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8(5):648 -57.
115. Shah I. Multidrug -Resistant Tuberculosis in Children. Pediatr Infect Dis J.
2012;31(9):970 -972.
116. Loto OM, Awowole I. Tuberculosis in pregnancy: a review. J Pregnanc y.
2012;2012:379271.
117. Tocuț SM, Mitran M I, Mitran C I, Popa C. Identificarea Mycobacterium avium subsp.
paratuberculosis la o pacientă cu fibroză chistică. Colonizare sau infecție?. Infecțio.ro.
2013;33(1):38 -41.
118. Kahkouee S, Esmi E, Moghadam A , et al. Multidrug resistant tuberculosis versus non –
tuberculous mycobacterial infections: a CT -scan challenge. Braz J Infect Dis. 2013;17(2):137 –
42.
119. Maiga M, Siddiqui S, Diallo S, et al. Failure to recognize nontuberculous mycobacteria
leads to misdiagno sis of chronic pulmonary tuberculosis. PLoS One. 2012;7:e36902
120. Skrahina A, Hurevich H, Zalutskaya A, et al. Alarming levels of drug -resistant
tuberculosis in Belarus: results of a survey in Minsk. Eur Respir J. 2012;39(6):1425 -31.

114
121. Cattamanchi A, Dantes RB, Metcalfe JZ, et al. Clinical characteristics and treatment
outcomes of patients with isoniazid -monoresistant tuberculosis. Clin Infect Dis.
2009;48(2):179 -85.
122. Traore H, Fissette K, Bastian I, et al. Detection of rifampicin resistance in
Mycobacterium tuberculosis isolates from diverse countries by a commercial line probe assay
as an initial indicator of multidrug resistance. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4:481 –484.
123. Mukinda FK, Theron D, van der Spuy GD, et al. Rise in rifampicin -monoresis tant
tuberculosis in Western Cape, South Africa. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(2):196 -202.
124. Cox HS, Orozco JD, Male R, et al. Multidrug -resistant tuberculosis in central Asia.
Emerg Infect Dis. 2004;10(5):865 -72.
125. Marica C, Didilescu C, Chiotan D, et al. Multidrug resistant tuberculosis in Romania in
the last years (2004 -2007) -an extremely important social phenomenon . Pneumologia.
2008;57(4):195 -200.
126. Liu CH, Yang N, Wang Q, et al. Risk factors associated with fluoroquinolone -resistant
tubercul osis in a Beijing tuberculosis referral hospital. Respirology. 2011 ;16(6):918 -25.
127. Casal M, Vaquero M, Rinder H et al. A case -control study for multidrug -resistant
tuberculosis: risk factors in four European countries. Microb. Drug Resist. 2005;11:62 –7.
128. Wing Wai Yew,Chi Kuen Chan, Chi Hung Chau et al: Outcomes of Patients With
Multidrug -Resistant Pulmonary Tuberculosis Treated With Ofloxacin/Levofloxacin –
Containing Regimens. Chest 2000;117:744 –751.
129. Mitnick C, Bayona J, Palacios E, et al: Commu nity-Based Therapy for Multidrug –
Resistant Tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med . 2003;348:119 -28.
130. van der Werf MJ, Langendam MW, Huitric E, Manissero D. Multidrug resistance after
inappropriate tuberculosis treatment: a meta -analysis. Eur Respir J . 2012;39(6):1511 -9.
131. Post FA, Willcox PA, Mathema B, et al. Genetic polymorphism in Mycobacterium
tuberculosis isolates from patients with chronic multidrug -resistant tuberculosis. J Infect Dis.
2004;190(1):99 -106.
132. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, et al. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco
smoke: a systematic review and meta -analysis. Arch Intern Med. 2007;167(4):335 -42.
133. Narasimhan P, Wood J, MacIntyre CR, Dilip Mathai. Risk Factors for Tuberculosis.
2013. Pulmonary Medicine . vol. 201 3. Article ID 828939, 11 pg.
134. Jakubowiak WM, Bogorodskaya EM, Borisov SE, et al. Risk factors associated with
default among new pulmonary TB patients and social support in six Russian regions. Int J
Tuberc Lung Dis. 2007;11(1):46 -53.

115
135. Khurram M, Kh aar HT, Fahim M. Multidrug -resistant tuberculosis in Rawalpindi,
Pakistan. J Infect Dev Ctries. 2012;6(1):29 -32.
136. Story A, Murad S, Roberts W, et al. Tuberculosis in London: the importance of
homelessness, problem drug use and prison. Thorax. 2007;62(8 ):667 -71.
137. Bang D. The management of tuberculosis: epidemiology, resistance and monitoring. Dan
Med Bull. 2010;57(11):B4213.
138. In ghammar M, Ekbom A, Engström G, et al. COPD and the risk of tuberculosis -A
population -based cohort study. PLoS One 2010; 5:e10138.
139. Sun YC. A dangerous combination: tuberculosis and chronic obstructive pulmonary
disease. Chin Med J (Engl). 2013;126(12):2203 -4.
140. Lubart E, Lidgi M, Leibovitz A, et al. Mortality of patients hospitalized for active
tuberculosis in Israel . Isr Med Assoc J. 2007;9(12):870 -3.
141. Robert J, Trystram D, Truffot -Pernot C, Jarlier V. Multidrug -resistant tuberculosis: eight
years of surveillance in France. Eur Respir J. 2003;22(5):833 -7.
142. Kam KM, Yip CW, Tse LW, et al. Trends in multidrug -resistant Mycobacterium
tuberculosis in relation to sputum smear positivity in Hong Kong, 1989 -1999. Clin Infect Dis.
2002 ;34(3):324 -9.
143. Tostmann A, Kik SV, Kalisvaart NA et al. Tuberculosis transmission by patients with
smear -negative pulmonary tubercu losis in a large cohort in the Netherla nds. Clin Infect Dis.
2008 ;47(9):1135 -42.
144. Mitran C , Gheorghe AS, Mitran M , Ion A. Date relevante privind caracteristicile
tuberculozei pulmonare la vârstnici. Congresul Național pentru Studen ți și Tineri Medici,
editia HVII, 5 -8 dec 2013.