Tipuri de Aditii Osoase Folosite In Cazurile de Atrofie Osoasa Severa In Implantologia Orala

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

1. Noțiuni de anatomie

1.1 Anatomia și fiziologia osului

1.2 Vascularizație și inervație

2. Tipuri de materiale de adiție

2.1 Autogrefa

2.2 Alogrefa

2.3 Xenogrefa

2.4 Materiale aloplastice

2.5 Membrane biologice

2.6 Acceleratori ai refacerii osoase

3. Examene radio-imagistice

3.1 Radiografia periapicală

3.2 Radiografia panoramică – OPG

3.3 Computerul tomograf – CT

3.4 Computerul tomograf cu fascicul în formă de con – CBCT

4. Protocolul operator

PARTEA SPECIALĂ

5.Tehnici de regenerare osoasă

5.1 Tehnici pentru îmbunătățirea dimensiunii verticale

5.1.1 Regenerarea osoasă ghidată

5.1.2 Regenerarea osoasă rapidă ghidată pe șuruburi de titan

5.1.3 Osteotomia segmentară

5.1.4 Osteogeneza prin distracție

5.1.5 Elevarea membrane sinusale prin abord lateral/vestibular

5.1.6 Elevarea membrane sinusale prin abord crestal

5.1.7 Elevarea podelei foselor nazale

5.1.8 Bone ring graft

5.2Tehnici pentru îmbunătățirea dimensiunii orizontale

5.2.1 Despicarea și expansiunea crestelor alveolare edentate – Split-crest

5.2.2 Repoziționarea nervului alveolar inferior

5.2.3 Blocurile osoase

6.Accidente și complicații

7.Discuții și rezultate

7.1 Abordări clinice actuale pentru îmbunătățirea regenerării osoase

7.2 Aplicații ale augmentării osoase

7.3 Limitările strategiilor actuale pentru îmbunătățirea regenerării osoase

7.3 Abordări viitoare ale augumentării osoase

8.Concluzii

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

În urmă cu câteva decenii, la începuturile implantologiei orale, doar pacienții cu un support osos suficient erau candidații ideali putându-se bucura de un tratament implanto-protetic complet. În cele mai multe cazuri pacienții ce solicită un tratament implanto-protetic pentru a restabili funcțiile aparatului dento-maxilar au atrofii osoase severe. Pentru a finaliza cu succes tratamentul implantar este necesară marirea ofertei osoase prin diferite tehnici de adiție.

Apariția osteointegrării și dezvoltarea biomaterialelor și tehnicilor chirurgicale au contribuit la creșterea aplicabilității implanturilor dentare în restaurarea parțială sau completă a pacienților edentați. Frecvent la acești pacienți defectele de țesut dur și țesut moale apar datorită unor cauze variate, de exemplu: infecțiile, traumatismele și pierderea dinților. Acestea creaza o fundație anatomică mai puțin favorabilă inserării implanturilor dentare. Pentru terapia implanto-protetică, reconstrucția osului alveolar printr-o varietate impresionantă de procedee chirurgicale de reconstrucție, a devenit predictibilă. Este necesar ca înaintea inserării implantelor sau în timpul chirurgiei implantare sa fie asigurată o restaurare cu o buna predictibilitate în timp.

Zonele edentate maxilare și mandibulare sunt considerate o provocare clinică în timpul terapiei implantare de mulți practicieni. Aceasta se întâmplă datorită experienței clinice diferite a medicilor, modului de lucru diferit, varietații impresionante a materialelor de adiție osoasă dar și datorită condițiilor anatomice locale specifice:

-calitatea insuficientă a osului;

-creste alveolare subțiri;

-defecte osoase verticale și orizontale;

-pneumatizarea sinusurilor maxilare apărute în urma pierderii dinților.

În ziua de azi, pentru a rezolva aceste probleme au fost dezvoltate și sunt folosite mai multe tehnici:

augumentarea laterală a crestei edentate;

augumentarea verticală a crestei edentate;

despicarea și expansiunea crestelor alveolare edentate;

tehnica elevării sinusului maxilar;

elevarea mucoasei podelei foselor nazale;

repoziționarea de nerv alveolar inferior;

Tehnicile chirurgicale într-un singur timp permit grefarea și inserarea implanturilor in aceeași ședință, pe când tehnicile în doi timpi implică grefarea osoasă și reconstrucția intr-o ședință iar inserarea implanturilor se face intr-o altă ședință. În funcție de cantitatea de os necesar, locul de proveniență al grefei osoase poate fi recoltat din diferite zone ale corpului.

O multitudine de articole publicate în domenii de specialitate demonstrează eficacitatea folosirii grefelor alogene în formă de particule, fie singure, fie în asociere cu grefele autogene, xenogene sau sintetice. Aceste grefe sunt întotdeauna însoțite de utilizarea unei membrane rezorbabile sau nerezorbabile pentru a proteja grefa de migrarea celulelor epiteliale.

Grefele osoase sunt folosite în chirurgia orală și maxilo-facială de mult timp. Acestea sunt folosite pentru reconstrucția oaselor maxilarului și mandibulei în cazul anomaliilor dento-maxilare, pentru reconstrucția pre-protetică, pentru reconstrucția defectelor osoase apărute în urma traumatismelor maxilo-faciale și în urma extirpării tumorilor.

NOȚIUNI DE ANATOMIE

Bazele necesare pentru a insera implanturi dentare, pentru a efectua terapii de regenerare osoasă sau pentru înțelegerea accidentelor și complicațiilor care pot să apară în timpul operatiilor sau după acestea, sunt date de cunoașterea temeinică a anatomiei.

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OSULUI

Maxilarul este un os pereche, fix, cu o structură spongioasă și care prezintă o serie de cavități – sinusuri, este așezat în central masivului facial, în dreptul părților moi ale obrajilor, fiind alcătuit dintr-un corp și patru procese sau apofize.

Corpul maxilarului conține sinusul maxilar și este asemănător cu un corp piramidal cu patru fețe; – fața anterioară ce corespunde parților moi ale obrajilor;

– fața posterioară ce delimitează fosa pterigo-palatină și fosa infra-temporală, pe această față se află tuberozitatea maxilară. Partea inferioară a tuberozitații corespunde peretelui posterior al alveolei ultimului molar superior.

– fața internă orientată spre fosele nazale, participă la formarea peretelui extern al acestora;

– fața superioară corespunde cavității orbitei și formează peretele inferior al acesteia.

Fiecare os maxilar este caracterizat de existența a ptru prelungiri lamelare cunoscute sub numele de apofize (apofiza frontală, apofiza zigomatică, apofiza alveolară, apofiza palatină).

Apofiza alveolară este formațiunea anatomică a osului maxilar cu importanță în implantologia orală. După extracția dinților apofizele alveolare se transformă în creste alveolare cu aspecte variate.

Sinusul maxilar este o cavitate piramidală situată in profunzimea corpului osului maxilar, fiind cel mai mare sinus paranazal cu un volum de 15 cm3. Baza piramidei este îndreptată catre peretele nazal lateral iar vârful se extinde către osul zigomatic.

Podeaua sinusului maxilar este ramforsată de septuri osoase. Acestea tranzitează oblic sau transversal podeaua sinusului, pornind dinspre peretele medial sau lateral.

Considerat o anexă a foselor nazale, sinusul maxilar comunică cu cavitatea nazală la nivelul peretelui intersinonazal printr-un orificiu ovalar numit ostium, ce se deschide în meatul mijlociu, prin acesta realizându-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar.

La adultul dentat sinusul maxilar își menține forma și volumul atât timp cât dinții sunt prezenți pe arcadă, în așa fel încât după pierderea dinților laterali să se pneumatizeze, modificându-și rapid volumul.

Mandibula este un os arcuit, multicudat, mobil, cu o structură compactă contribuind la realizarea reliefului feței, fiind situat în partea antero-inferioară a viscerocraniului. Este cel mai mare și mai rezistent dintre toate oasele craniului.

Mandibula este format dintr-un corp și doua ramuri. Corpul mandibulei are forma asemănătoare cu a unei potcoave a cărei concavitate este orientată posterior. Corpul prezintă o parte inferioară bazală și o parte superioară alveolară cu două fețe – cea internă și cea externă.

Canalul mandibular, cu 3-4mm diametru, se întinde în mandibulă de la nivelul găurii mandibulare pâna la nivelul simfizei mentale. Peretele canalului este compact, înglobat în spongioasă, și conține mănunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. La nivelul premolarilor 1 sau 2 mandibulari, canalul mandibular se divide în canal mental și canal incisiv. Canalul mental adoptă o direcție superioară, posterioară și lateral și se deschide la gaura mental. Canalul incisiv poate fi lipsit de perete compact în 2/3 din situații.

La edentat canalul mandibular se îngustează și se apropie de creasta edentată.

Calitatea osului are o importanță majoră pentru succesul inserării implantului. Lekholm și Zarb sistematizează patru clase care descriu raportul dintre osul compact și osul spongios în regiuni specifice. D1 – C-C mandibulă, D2 – PM2-M3 mandibulă, D3 – C-C maxilar, D4 – PM2-M3 mandibulă.

VASCULARIZAȚIE ȘI INERVAȚIE

Vascularizația sinusului maxilar se realizează prin intermediul arterei maxilare, ram din carotida externă. Vascularizarea este realizată atât pentru pereții osoși cât și pentru membrana sinuzală. Ramuri ale arterei maxilare care includ artera alveolară supero-posterioară și artera infraorbitară, formează anastomoze endo- și extraosoase care cuprind și înconjoară sinusul maxilar. Anastomoza endoosoasă existent în peretele lateral vascularizează atât acest perete cât și partea laterală a membrane sinusale.

Drenajul venos este realizat prin intermediul plexului vascular situate în apropierea ostiumului, drenează anterior în vena facial și posterior în venele maxilare și jugulare.

Inervația sinusului maxilar este realizată prin intermediul fasciculelor nervoase provenite din nervul trigemen, incluzând nervii alveolari, palatin anterior și infraorbital.

Vascularizația mandibulei este foarte bogată, cu posibilitate mare de revascularizare prin anastomoze. Vascularizația arterial este asigurată de artera carotid externă prin ramurile ei colaterale și terminal de artera maxilară.

Inervația este dată de nervul trigemen, care imprimă caracterul reflexogen al regiunii.

TIPURI DE MATERIALE DE ADIȚIE

Autologe – Autogene – de la același organism

Omologe – Alogene – de la un alt individ al aceleași specii

Heterologe – Xenogene – de la un individ din alta specie

Aloplastice – materiale sintetice

Membrane biologice

Acceleratori ai refacerii osoase

Autogrefa

Autogrefa este considerată standardul de aur în tehnicile de adiție fiind singurul material cu capacități osteogenice. Este preferată în terapiile de adiție de tip bloc osos deoarece este biocompatibilă. Dezavantajul folosirii acestui tip de material sunt reprezentate de rata mare a complicațiilor și de gradul ridicat de resorbție al osului grefat. Odată recoltat, trebuie folosit imediat sau păstrat în soluție salină pentru a menține vitalitatea celulelor osoase. Vasele de sânge pot crește într-o zonă grefată cu aproape aceeași viteză cu care crește țesutul fibros, respective 1mm/zi.

Dezavantajele majore ale autogrefelor constau în:

morbiditatea asociată recoltării grefei;

dimensiuni relative reduse ale grefelor recoltate intraoral;

pot include leziuni nervoase;

leziuni ale țesuturilor moi;

dehiscența plăgii;

infecții;

Alogrefa

Alogrefa este un material osos recoltat de la un individ din aceeași specie dar cu un genotip diferit. Sunt obținute de la donator umani ce au murit de nu mai mult de 24 de ore, sunt procesate, depozitate și comercializate de câteva bănci de țesuturi din lume.

Avantaje:

disponibilitatea imediată în cantități mari;

eliminarea celui de-al 2-lea sit chirurgical;

scurtarea timpului anestezic;

scurtarea timpului chirurgical;

scăderea pierderilor de sânge;

o morbiditate mai mică a grefelor;

timp scurt de refacere osoasă;

ușor de manipulat;

Există două tipuri – FDBA (matrice osoasă demineralizată) – mineralizate, înghețate, uscate

DFBA (matrice osoasă demineralizată liofilizată) – demineralizate, înghețate, uscate

După forma de prezentare sunt granule, geluri sau chitoase.

Alogrefa nu prezintă capacități osteogenice iar formarea osului este mai înceată comparativ cu autogrefa. Datorită proprietăților sale osteoconductive formeaza os pe măsură ce este resorbită de organismul receptor ce o folosește ca pe un suport biologic pentru dezvoltarea osului de neoformație.

Dezavantaje:

costul ridicat;

posibilitatea contaminării pacienților primitori;

Xenogrefa

Xenogrefa este un țesut transplantat de la un individ dintr-o altă specie la o persoană. Se recoltează de la bovine, ecvine, porcine. Aceste material sunt procesate chimic pentru a elimina orice urmă de material organic dar pastrează structura minerală. Materialul este folosit ca un suport biologic poros capabil să susțină colonizarea lui cu cellule osoase umane.

Xenogrefele sunt materiale de adiție anorganice doar cu proprietăți osteoconductive ce au o rată de absorbție foarte lentă.

Materialele aloplastice

Acestea sunt materiale sintetice și includ:

hidroxiapatita;

beta tricalciu fosfat;

sulfat de calciu;

biovitroceramica;

Sunt disponibile sub mai multe forme:

resorbabile;

neresorbabile;

granule;

blocuri;

poroase;

neporoase;

Prezența microporilor favorizează creșterea suprafeței disponibile facilitând

schimburile dintre os și grefă. Principala lor caracteristică este osteoconducția favorizând colonizarea grefei cu celule osoase ale primitorului.

Membranele biologice

Prin plasarea membranelor biologice se protejează grefa de migrarea celulelor epiteliale și a fibroblaștilor și se stabilizează cheagul de sânge facilitând astfel repopularea grefei cu cellule osoase regenerative.

Există membrane resorbabile și membrane neresorbabile.

Membranele neresorbabile au fost folosite în primele studii pentru regenerarea osoasă ghidată. Sunt fabricate din celuloză sau din politetrafloaruetilena expandată – PTFE. Principalul dezavantaj al acestui tip de membrane constă în necesitatea unei a doua intervenții de scoatere a membrane sau de posibilitatea crescută de apariție a dehiscențeu țesuturilor moi. Pentru a îmbunătăți stabilitatea lor și pentru a crește coeficientul lor de deformare, ulterior s-au adăugat pe suprafața lor benzi de titan, rezultând astfel un nou tip de membrană neresorbabilă – e-PTFE ranforsată cu titan.

Avantajele acestor membrane constau în faptul că se pot modela și pot rămâne în poziție favorabilă, au o stabilitate mare, sunt rezistente la atacul bacterian, pot fi tăiate într-o formă cât mai apropiată pentru utilizare fără a-și modifica proprietățile.

Utilizarea membranelor resorbabile constituie un mare avantaj deoarece nu mai implica o a doua intervenție. Dezavantajul principal constă în faptul că orice dehiscență a țesuturilor moi cu expunere a membrane va duce la complicații privind viabilitatea grefei osoase protejate prin posibilitatea contaminării cu bacteria. Lipsa de fermitate a acestor membrane constituie un alt dezavantaj existând posibilitatea colapsului țesuturilor moi în interiorul grefei. Pentru a preveni mișcarea membrasnelor sau colapsul lor acestea se pot fixa cu pini sau șuruburi de titan.

În funcție de materialul din care sunt făcute, membranele resorbabile pot fi:

din collagen;

din acid polilactic;

din acid poliglicolic;

din sulfat de calciu;

dormice acelulare;

laminare osoase;

din dura mater;

din pericard.

Acceleratoi ai refcerii osoase

Platelet Rich Fibrin sau PRF este un concentrat de trombocite bogat în fibrin folosit pentru accelerarea vindecării țesuturilor moi și dure. Avantajele sale includ lipsa de modificări biochimice (nu se folosește trombină sau anticoagulant), ușurința pregătirii, costuri scăzute.

Platlet Rich Plasma sau PRP are avantajul de a stimula regenerarea osoasă. Acesta este un adeziv de fibrină cu o concentrație mare de trombocite care se obține prin centrifugarea sângelui recoltat de la pacient. Acesta conține factori de creștere angiogenici și mitogenici derivați din trombocitele alfa granulare. Atunci când PRP-ul este combinat cu alte biomateriale rezulta îmbunătățirea regenerării osoase.

EXAMENELE RADIO-IMAGISTICE

Radiografia periapicală este indicată în următoarele situații:

traumatisme dento-alveolare;

dinți neerupți;

dinți în curs de erupție;

detectarea infecțiilor periapicale;

detectarea inflamațiilor periapicale;

chisturi apicale;

alte leziuni la nivelul osului alveolar;

înainte și după rezecții apicale;

după tratamente endodontice;

vizualizarea morfologiei radiculare înainte de extracție;

Radiografia panoramică – OPG.

Permite vizualizarea în ansamblu a dentiției și a elementelor maxilo-faciale înconjurătoare. Este indicată tuturor pacienților în cadrul alcătuirii planului de tratament.

Are urmatoarele aplicații:

evaluare inițială în cadrul planului de tratament;

leziuni osoase;

dinți neerupți;

fracturi maxilare;

fracturi mandibulare;

evaluarea înălțimii osoase;

evaluarea stării parodontale;

vizualizarea poziției molarului de 18ani;

Computerul tomograf – CT

Este principal metodă pentru stabilirea planului de tratament și pentru punerea diagnosticului.

Acest examen radio+imagistic oferă medicului toate informațiile legate de structurile osoase.

Dezavantajele acestei tehnici sunt date de doza de radiații mare și prețul ridicat.

Aplicații:

evaluarea dinților;

evaluarea resorbțiilor osoase;

localizarea formațiunilor patologice;

evaluarea formațiunilor patologice;

evaluarea ATM;

evaluarea volumului și raporturilor sinusului maxilar;

poziția dinților;

evaluarea post-chirurgicală;

localizarea canalului mandibular;

densitatea osoasă;

evaluarea implanturilor dentare postoperator;

alegerea optimă a dimensiunii implanturilor;

masurarea densității osoase pentru mini implanturi în ortodonție;

Computerul tomograf cu fascicule în formă de con – CBCT:

Computerul tomograf cu fascicule în formă de con necesită o doză mult mai mică de radiații decât CT-ul clasic. Acesta furnizează informații despre volumul și densitatea osului. Aplicațiile sunt asemănătoare cu cele ale CT-ului. Un mare avantaj al CBCT-ului este rezoluția foarte bună.

PROTOCOLUL OPERATOR

Etape uzuale:

1.anestezia

2.retracția

3.incizia

4.reflectarea lamboului mucoperiostal

5.realizarea intervenției la nivelul osului

6.aplicarea materialelor de adiție și a membranelor biologice

7.curățarea plăgii

8.sutura

9.verificarea

10.medicația postoperatorie

11.indicațiile postoperatorii

12.controlul post-chirurgical

13.îndepartarea firelor de sutură

14.controlul periodic

TEHNICI DE REGENERARE OSOASĂ

TEHNICI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA DIMENSIUNII VERTICALE

TEHNICI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA DIMENSIUNII ORIZONTALE

TEHNICI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA DIMENSIUNII VERTICALE ȘI ORIZONTALE

TEHNICI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA DIMENSIUNII VERTICALE

Regenerarea osoasă ghidată (GBR)

Regenerarea osoasă ghidată reprezintă o tehnică chirurgicală prin care se augumentează volumul osos al unei zone edentate ce prezintă atrofie verticală, orizontală sau combinată. Este necesar un material de adiție și de o membrană de protecție pentru a împiedica migrarea celulară în locul unde se dorește obținerea regenerării țesutului osos.

Avantajele importante ale regenerării osoase ghidate sunt:

refacerea dimensiunilor și contururilor osoase;

posibilitatea inserării implanturilor dentare în poziții și zone anatomice corecte;

rezultatele extraordinare privind estetica și funcționalitatea viitoarelor lucrări protetice;

Dezavantajele principale ale regenerării osoase ghidate sunt:

riscul de expunere al grefei osoase prin dehiscența țesuturilor moi în special la marii fumători;

tehnică dificilă;

timp de lucru crescut;

eșecul la pacienții ce urmează tratamente cu Bifosfonați sau Radioterapie sau Chimioterapie;

costurile ridicate;

Regenerarea osoasă ghidată este posibilă deoarece țesutul osos, spre deosebire de

celelalte țesuturi are capacitatea de a se regenera complet dacă i se oferă spațiul necesar în care să crească. În timp ce osul nativ începe să se dezvolte, acesta va înlocui treptat materialul de grefă complet, rezultând o regiune de os nou.

GBR folosește membrane barieră deasupra unui defect facilitând creșterea celulelor si prevenind migrarea acestora. Protecția cheagului de sânge din defect, excluderea țesutului gingival și pastrarea unui spațiu în care celulele osteoformatoare să poată migra sunt esențiale pentru un rezultat de succes. Tehnica GBR-ului poate fi aplicată în cazul defectelor alveolare, augumentărilor verticale și orizontale, corecției dehiscențelor și fenestrațiilor din jurul implantelor. O varietate mare de membrane resorbabile și neresorbabile a fost folosită în regenerarea osoasă ghidată.

Exista mai multe tipuri de membrane:

PTFE – politetrafluoroetilenă;

e-PTFE – politetrafluoroetilenă ranforsată cu benzi de titan;

high-density PTFE – politetrafluoroetilenă cu densitate ridicată;

meșe de titan;

Regenerarea osoasă implică angiogeneză și patrunderea celulelor osteoformatoare de la periferia defectului către centru pentru a crea un țesut de granulație bine vascularizat. Marimea defectului influențează capacitatea de regenerare osoasă. În condițiile în care defectul este prea mare pentru a genera o schelă centrală stabilă biomecanică, formarea de os este limitată la zona stabilă periferică cu o zona de țesut de legătură slăbit și dezorganizat. Așadar folosirea combinata a unor grefe osoase împreună cu alo sau xenogrefe și membrane sunt indicate în refacerea defectelor mai mari. Menținerea închiderii primare a plăgii în timpul perioadei de vindecare este decisivă pentru rezultatul final. Perforarea corticalei osoase mărește sângerarea astfel eliberându-se factori de creștere și celule cu potențial de angiogeneză și osteogeneză.

Regenerarea osoasă rapidă ghidată pe șuruburi de titan (SGFBR)

Regenerarea osoasă rapidă ghidată pe șuruburi de titan este o tehnică chirurgicală inventată de implantologul german Roland Török prin care se augumentează volumul osos al unei zone edentate ce prezintă atrofie verticală, orizontală sau combinată. Aceasta presupune inserarea unor șuruburi din trusa de osteosinteză in zona defectului osos astfel încât extremitătile libere ale acestora să fie la acleași nivel formând o structură de susținere. Printre șuruburile de titan se face augumentarea osoasă folosind autogrefă și/sau xenogrefă conform indicațiilor producătorului urmănd ca totul sa fie acoperit cu o membrană resorbabilă de collagen care să impiedice migrarea celulară. Fixarea membrane se poate face cu ajutorul pinilor de titan. Se efectuează relaxarea lamboului mucoperiostal urmată de sutură.

Există mai multe opinii referitoare la tipurile de materiale de adiție folosite și cantitatea fiecaruia. Regenerarea osoasă rapidă ghidată pe șuruburi de titan este folosită pentru a repara un defect de formă sau de volum.

Avantaje:

abord chirurgical bun;

lipsa cicatricilor cutanate;

resorbție osoasă destul de scăzută;

refacerea dimensiunilor și contururilor osoase;

Dezavantaje:

risc de infectii;

hemoragie;

edem;

echimoze;

dehiscente;

Osteotomia segmentară

Această procedură poate fi folosită la pacienții cu defect vertical dar care au suficient os in sens vestibulo-oral. De asemenea această procedură poate fi folosită și la pacienții cu defecte ale procesului alveolar aparute in urma traumatismelor.

Obiectivul principal este de a obține vitalitatea blocului osos. Osteotomia este făcută orizontal la o distanță de câțiva milimetri de creastă unindu-se cu 2 incizii vertical fără a perfora periostul și mucoasa. Segmentul este mobilizat în limitele elasticității țesuturilor moi. Se plasează o grefă osoasă corticală adaptată spațiului obținut. Pentru a obține imobilizarea segmentelor sunt folosite plăcuțe de osteosinteză. Este necesară o sutură etanșă pentru a preveni comunicările orale.

Avantaje:

risc scăzut de infecții;

timp relativ scurt pentru tratament;

lipsa resorbției osoase sau resorbție foarte scăzută;

rezultate destul de predictibile;

Dezavantaje:

lezare nervoasă sau parestezie;

fracturarea segmentului osos detașat;

hematoame;

dehiscențe;

hemoragie;

fracturi de mandibulă.

O complicație destul de frecventă a implantologiei orale este inserarea implantelor dentare intr-o poziție tri dimensional modificată astfel încât restaurarea protetică și estetică devin difil de obținut. Din acest motiv, tehnici precum osteotomia segmentară au fost dezvoltate și adaptate implantologiei orale pentru a restabili poziția corectă a implantelor dentare.

Osteotomia segmentară este o tehnică minim invazivă datorită faptului că evită să recolteze autogrefe osoase și astfel evită complicțiile situsurilor de recoltare.

Osteogeneza prin distracție

Osteogeneza prin distracție sau prin alungire este o tehnică chirurgicală folosită pentru formarea de os nou între segmentele osoase care sunt îndepartate treptat. Atunci când forțele de alungire sunt aplicate calusului dintre segmentele osoase, tensiunea stimulează neoformare osoasă paralelă cu axul alungirii. Un dispozitiv de alungire este folosit pentru a transporta segmentul mobilizat. Când repoziționarea dorită este realizată, dispozitivul este lăsat pe poziție având rolul de susținere și fixare.

Prin deplasarea osului rezultă expansiunea țesuturilor moi acoperitoare adiacente segmentului osos. Așadar intregul segment este mărit într-un singur process simultan ceea ce reprezintă un beneficiu major.

Avantaje:

față de osteotomia segmentară putem menționa că alungirea graduală a țesuturilor o face mai potrivită in condiții dificile unde este aproape imposibilă mobilizarea unui segment osos;

risc scăzut de infecții;

timp relativ scurt pentru tratament;

lipsa resorbției osoase sau resorbție foarte scăzută;

rezultate destul de predictibile;

Dezavantaje:

osteogeneza prin distracție nu poate modifica forma procesului alveolar așadar dacă avem un defect osos cu un contur nefavorabil acesta va persista după alungire;

fractura sistemului de distracție;

lezare nervoasă sau parestezie;

fracturarea segmentului osos detașat;

hematoame;

dehiscențe;

hemoragie;

fracturi de mandibulă.

Osteogeneza prin distracție sau prin alungire este indicată în cazul defectelor localizate ale procesului alveolar cu o înalțime redusă dar cu o lațime suficientă.

De când McCarthy și colab.au folosit pentru prima dată osteogeneza prin distracție în zona cranio-facială, osteogeneza prin distracție alveolară a fost folosită pe scară largă în cazul crestelor edentate alveolare cu defecte verticale. Permite îmbunătățirea defectelor vertical cu până la 15mm. În plus ajută regenerarea țesuturilor moi împreună cu cele dure. Procesul de regenerare osoasă în timpul osteogenezei de distracție arată rate mai scăzute de infecție și stabilitate mai mare pe termen lung. Tehnica poate avea și anumite dezavantaje care pot duce la complicații cum ar fi fracturarea sistemului/dispozitivului de distracție, lezare nervoasă sau parestezie, fracturarea segmentului osos detașat, hematoame, dehiscențe, hemoragie și chiar fracturi ale mandibulei. Deviația segmentului mobilizat din direcția distracției este o altă situație nedorită. Rigiditatea dispozitivului, grosimea mucoasei, volumul osos al segmentului și cantitatea augumentării pot afecta axul distracției.

Alungirea permite formărea continuă de os în timp ce suprafețele osoase sunt separate încet. Pentru obținerea unei regenerări osoase de success avem nevoie de un periost intact. Osteotomia este facută prin placile corticale și prin osul spongios intermediar. Segmentul ce urmează a fi alungit este mobilizat după care se introduce dispozitivele pentru alungire. Dispozitivele sunt formate din două plăci de titan dintre care una este fixată pe segmentul mobil iar cealaltă este fixată pe baza alveolară. De asemenea mai există un șurub de alungire care trece prin placa de pe segmentul mobil. Placa bazei alveolare are un opritor pentru șurub permițând segmentului sa fie îndepartat de bază.

După vindecarea primară șurubul de alungire este învârtit cate 0,4mm în fiecare zi timp de 10 zile obținând așadar 4mm. În funcție de caz se poate continua până la obținerea înalțimii dorite.

După faza de alungire urmează faza de consolidare pentru 6-8 săptămâni. După îndepărtarea dispozitivului de alungire și după consolidare se poate continua cu tratamentul implant-protetic.

Elevarea membrane sinusale prin abord lateral/vestibular

Terapia chirurgicală de elevare a membrane sinusale este o procedură prin care se mărește volumul osos al maxilarului posterior, necesar pentru inserarea implantelor dentare.

Tehnica chirurgicală constă în realizarea unui lambou mucoperiostal printr-o incizie crestală sau para-crestală acompaniată de două incizii vertical vestibulare de relaxare. După decolarea lamboului se expune peretele lateral al maxilarului. Se realizează o fereastra osoasă rotundă, ovalară sau dreptunghiulară în funcție de situația clinic existent. Aceasta se poate realize prin tăiere sau prin eroziune. Fereastra urmează a fi reflectată împreună cu membrane sinusului în interiorul ei. Elevarea se relizează utilizând un set de chiurete de sinus.

Dacă elevarea mucoasei sinuzale este completă, se observă mișcarea ei odată cu mișcările respiratorii ale pacientului.

După elevarea membrana se introduce grefa osoasă, condensând-o ușor. O condensare exagerată va duce la imposibilitatea irigării cu vase de neoformație a grefei, în timp ce o condensare ineficientă va duce la apariția golurilor în materialul de adiție.

Dacă membrana sinusului s-a perforat se poate acoperi cu o membrană fină de collagen continuând intervenția. În cazul în care membrane s-a rupt complet se poate folosi tehnica descrisă de Buser care implică folosirea a două membrane interpose, asfel încât se creează un buzunar în care se introduce grefa. O altă tehnică implică utilizarea unei membrane ce se introduce prin fereastra osoasă, marginile ei rămânând pe peretele lateral, după fixarea ei membrane formând un buzunar pentru grefa osoasă.

După realizarea elevării membranei sinusale, introducerii grefei osoase și a implanturilor dentare se continuă cu închiderea ferestrei osoase cu o membrană biologic de protecție, lamboul mucoperiostal fiind suturat în poziția inițială.

Deși complicațiile augumentării sinusului maxilar au o incidență scăzută, au fost raportate câteva:

infecție;

hemoragie;

formarea de chisturi;

alunecarea grefei osoase;

perforarea membranei;

resorbția marcată a crestei alveolare;

dehiscențe;

sinuzită;

Elevarea membrane sinusale prin abord crestal

Tehnica presupune folosirea unui set special de osteotoame, ce sunt introduce treptat prin intermediul unei osteotomii, până la fracturarea podelei sinusului maxilar. Se elevează membrane sinusală cu ajutorul blocului osos mobilizat. Urmează introducerea materialului de adiție și inserarea implantului / implanturilor.

Zona maxilară posterioară creează o provocare unică atunci când rămâne o oferta osoasă minimă sub sinusul maxilar. Oferta osoasă inadecvată este deseori rezultatul pneumatizării și al atrofiei osoase normale postextracțional. Zona posterioară maxilară are o densitate osoasă mai slaba decât cea a mandibulei. Terapia immplanto-protetică în zona maxilară posterioară este deseori realizată folosind implante dentare mai scurte. Atunci când este anticipat un raport nefavorabil coroană-rădăcină, augumentarea verticală a crestei alveolare ar trebui luată în calcul.

Elevarea atentă a membranei Schneideriene creează un spațiu definit între ea și podeaua sinusului maxilar pentru a primi materialul de adiție. În rata de eșec nu a fost găsită nici o diferență semnificativă între augumentarea osoasă și inserarea implanturilor simultană. Augumentarea sinusului maxilar a fost descrisă folosing o varietate foarte mare de materiale de aditție osoase.

Pentru a determina patologia sinusului maxilar înainte de intervenția chirurgicală și pentru a determina caracteristicile anatomice cum ar fi: osul rezidual, topografia sinussală, localizarea septurilor osoase, o evaluare a CT-ului poate fi efectuată. Dovada sinuzitei acute, sinuzitei cronice sau a oricărei patologii sinusale sugerează nevoia îndrumării către un medic ORL înainte de începerea procedurii de elevare a membranei sinusale.

Elevarea podelei foselor nazale

Elevarea podelei foselor nazale poate servi ca o procedură previzibilă care permite inserarea implantelor în zonele cu atrofie semnificativă, împreună cu stabilitatea crescută a imlpantului datorită sprijinului bicortical obținut.

Mucuoasa nazală poate fi elevată de pe podeaua osoasă astfel încât se obține un buzunar în care se introduce grefa osoasă. Folosind această metodă se pot câștiga 3-5mm. Decolarea membrane sinuzale se realizează bland folosind chiurete special pentru membrane sinuzală. Grefa osoasă nu necesită fixare deoarece mucoasa nazală o va impinge spre podeaua nasului. Vindecarea după acest tip de terapie de adiție se face după 4-5 luni în funcție de tipul materialului de adiție folosit.

Avantaje:

timp relativ scurt pentru tratament;

abord chirurgical bun;

lipsa cicatricilor cutanate;

rezultate destul de predictibile;

Dezavantaje:

risc de contaminare încrucișată;

hematoame;

hemoragie;

In regiunea maxilară anterioară pentru a înlocui un singur dinte cu un implant dentar

este o provocare datorită cererilor estetice, funcționale și biologice foarte ridicate. În zona maxilară anterioară, marimea crestei edentate influențează locația implantului dentar. Inserția unui implant dentar necesită suficient volum osos pentru acoperirea completă cu os în jurul implantului dentar. În plus, tiparul resorbției osoase contribuie la o relație maxilo-mandibulară nefavorabilă, necesită angulații ale implantelor dentare și / sau ale bonturilor protetice și afectează concavitățile faciale adiacente din apropiere (sinusul maxilar, cavitatea nazală) și structurile vitale (nervul mandibular). Resorbția osoasă după pierderea dinților este dramatic și ireversibilă și mai evident în primul an. Resorbția osoasă poate fi vertical și / sau orizontală lăsând zona cu os insuficient pentru inserarea implantelor dentare.

Elevarea podelei foselor nazale poate fi o metodă sigură și utilă pentru reconstrucția zonei maxilare anterioare atunci când înălțimea restantă este insuficientă.

Bone ring graft

Regenerarea osoasă cu ajutorul blocurilor osoase autologe de forma inelară reprezintă o tehnică chirurgicală prin care se augumentează volumul osos al unei zone edentate ce prezintă atrofie verticală. Blocurile osoase se recoltează din zona simfizei mentoniere cu ajutorul unei freze trephine.

Simfiza mentonieră se accesează printr-o incizie genioplastică. Nervii mentonieri sunt expuși și protejați. Folosind o freză trephine de 8mm, sub irigație cu soluție salină, sunt effectuate multiple osteotomii circulare. Contururile discurilor osoase sunt plasate la distanță de 3-4mm de apexul rădăcinilor dinților mandibulari anteriori. Ulterior se folosește o freză burghiu pentru a crea osteotomiile centrale corespunzătoare diametrului final al implantului. Blocurile osoase circulare se îndepărtează cu atenție din situs și se fixează in alveoala post extracțională. Folosind bone scraper-ul se recoltează os din aceeași zonă care se folosește ulterior pentru augumentarea posibilelor goluri observate. Finisarea marginilor ososase.

Avantaje:

buna stabilitate primară a implantelor;

augumentare tri dimensională a crestei alveolare;

abord chirurgical bun;

lipsa cicatricilor cutanate;

costuri scăzute;

recuperare postoperatorie relative rapidă;

Dezavantaje:

durere postoperatorie;

parestezii;

edeme;

echimoze;

ofertă osoasă limitată;

risc de infecție;

Există mai multe avantaje ale acestei tehnici printer care putem enumera augumentarea tri dimensională a crestelor alveolare, eliminarea golurilor dintre interfața alveolă-implant, capacitatea de a oferi stabilitate suplimentară implantului. Stabilitatea suplimentară este obținută prin înșurubarea implantelor în blocurile osoase circulare ce sunt finisate în așa fel încât se îmbină perfect cu alveola. Această tehnică este avantajoasă și în cazul în care nu există stabilitate secundară datorită volumului osos insuficient din zona apicală și forarea apicală ulterioară nu este posibilă. Se imbunătățește și conturul țesuturilor moi. Inelele osoase recoltate pot fi ajustate la dimensiunile dorite putând reconstrui orice defect alveolar îmbunătățind astfel rezultatul estetic și biomecanic.

Ar trebui menționat că planificarea preoperatorie adecvata este necesară pentru obținerea unor rezultate favorabile.

TEHNICI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA DIMENSIUNII ORIZONTALE

Pe lângă procedurile de GBR, SGFBR au mai fost descrise câteva tehnici chirurgicale:

Despicarea și expansiunea crestelor alveolare edentate – Split-crest

De cele mai multe ori grosimea crestelor edentate este între 4-6 mm. Despicarea și expansiunea crestelor poate fi folosită pentru a mări aceasta distanță orizontală înainte de inserarea implantelor. Această tehnică implică folosirea unor osteoatoame calibrate cu grosimea implanturilor utilizate.

Tehnica chirurgicală presupune o osteotomie sagitală controlată și două incizii osoase vestibulare pentru a permite osului să se deplaseze fărp a se fractura. După realizarea osteotomiilor inițiale, cu ajutorul osteotoamelor și a unui ciocan chirurgical se trece la expansiunea crestei, folosind succesiv în ordine crescătoare osteotoamele până la atingerea expansiunii necesare inserării implanturilor dentare. În cazul în care nu se pot insera implantele dentare, se augumentează zona, se acoperă cu membrane biologice și se așteaptș vindecarea.

O altă tehnică utilizată presupune folosirea unor kit-uri de expansiune ce înlocuiesc folosirea ciocanului chirurgical și clasicele osteotoame cu niște șuruburi de tip tarod fără spire tăietoare. Tehnica presupune ca după realizarea osteotomiei inițiale cu freza de 2mm să se utilizeze niște șuruburi netăietoare de tip tarod, ce se înfiletează treptat și în ordine crescătoare până la obținerea grosimii osoase dorite.

Indicațiile ideale pentru această tehnică se aplică în cazurile în care există zone ce nu necesită augumentare verticală și prezintă os spongios între placile corticale vestibulare și orale. Se poate efectua cel mai bine în cazul unei creste alveolare de minim 3mm cu prioritate pentru maxilar.

Câțiva autori au susținut diferite tehnici diferite, în care osteotomia crestală este însoțită de osteotomia verticală adiacentă pe una sau pe ambele părți, urmată de fracturarea corticalei orale. După expansiunea osteotomiei la dimensiunea dorită, fie este adăugat materialul de adiție (în două ședințe), fie sunt inserate implanturile dentare în aceeași ședință (într-o singură ședință). Această tehnică pune în pericol alimentarea cu sânge a placii corticale fracturate și prin urmare rata de eșec este destul de ridicată dacă nu este efectuată cu mare grijă.

Repoziționarea nervului alveolar inferior

Două tehnici de repoziționare a nervului alveolar infeior sunt descrise: tehnica lateralizării și tehnica fenestrației. Ambele procedee încep cu anestezie locală. Este efectuată o incizie vestibulară de aproximativ 5 mm sub creasta alveolară, cu o incizie vestibulară de relaxare înainte de orificiul mentonier. Urmează ridicarea lambourilor, unul lingual pentru a accesa creasta alveolară și altul vestibular pentru disecția subperiostală a nervului alveolar inferior până când un câmp chirurgical amplu este obținut.

Din acest punct mai departe, sunt distinse cele două tehnici chirurgicale:

Tehnica lateralizării

Se efectuează osteotomia la nivelul foramenului mental, frezând pe lângă foramen pentru a obține un inel de os cortical extern. De asemenea, poate fi facută o fereastră ce se extinde aproximativ 5 mm înaintea foramenului pentru a evita lezarea nervului înainte de curbarea sa anterioară. Se efectuează o fereastră posterioară în stratul cortical extern de-a lungul traiectoriei intraosoase a nervului.

Pentru a securiza mobilizarea completă a nervului alveolar inferior, ramul incisiv localizat cam la 5 mm de foramen trebuie secționat. Apoi cu nervul complet lateralizat, sunt inserate implanturile dentare, sub vizualizare directă. În funcție de caz se pot insera bicortical având avantajul stratului bazal madibular. Odată ce implantele au fost poziționate, stratul cortical vestibular este înlocuit în acele cazuri în care a fost efectuată osteotomia, sau nervul este poziționat pasiv către implante în acele cazuri în care frezarea corticală a fost efectuată.

Tehnica fenestrației

În acest caz disecția ramurilor terminale ale nervului nu este necesară. Tehnica presupune crearea unei ferestre osoase corticale localizată posterior de foramenul mental. După eliberarea atentă a nervului acesta este separat folosind o bandă vasculară aplicând tracțiune fină până când implantele sunt inserate. În cele din urmă, banda vasculară este îndepartată, nervul repoziționat, punând o membrană resorbabilă între nerv și fereastra osoasă pentru a evita contactul direct dintre nerv și implante.

Tehnica este finalizată prin sutura lamboului mucoperiostal.

Repoziționarea de nerv alveolar inferior este o tehnică complex, cu un risc crescut de apariție a modificărilor senzitive: anestezie, parestezie, nevralgie, de cele mai multe ori tranzitorii însă uneori permanente.

Repoziționarea de nerv alveolar inferior este o alternativă bună pentru pacienții cu resorbție osoasă mandibulară marcată.

Pacienții ar trebui informați despre potențialele riscuri neurosenzitive. Recuperarea funcției nervilor ar fi de așteptat să se întâmple între 3-6 luni. De asemenea ar trebui discutată cu pacientul posibilitatea apariției riscului de fractură a mandibulei. Aceasta poate fi evitată reducând cantitatea de os cortical îndepărtat în timpul localizării nervului.

Procedeul permite inserarea unor implanturi dentare mai lungi ceea ce ar trebui să îmbunătățească longevitatea implanturilor.

Repoziționarea de nerv poate fi folosită și pentru conservarea nervului în timpul rezecției tumorilor benigne sau în timpul îndepartării chisturilor osoase mandibulare.

Acest procedeu îi permite chirurgului să mențină funcția nervoasă în situații în care, de altfel nervul ar trebui secționat.

Augumentarea laterală a crestei edentate folosind blocurile osoase

Augumentarea laterală a crestei edentate folosind blocurile osoase se realizează pentru a îmbunătăți dimensiunea orizontală a acesteia, atât la maxilar cât și la mandibulă.

În prima etapă chirurgicală se recoltează un bloc osos din menton, ramul mandibular sau tuberozitate urmată de expunerea defectului osos. Se decorticalizează zona ce urmează a fi augumentată și se efectuează tunelurile osoase pentru vasele noi de sânge. Grefa osoasă se fixează cu 2 sau mai multe șuruburi din trusa de osteosinteză. Se pregătește materialul de adiție și se aplică între grefa osoasă și defect. Se acoperă totul cu o membrană resorbabilă de colagen. După relaxarea lamboului se efectuează sutura.

Atunci când se folosesc blocuri osoase autologe se poate câștiga o cantitate impresionantă de os nou în zona defectului osos. Stabilitatea și contactul intim al blocurilor osoase pe patul receptor sunt considerate cruciale pentru un rezultat optim. Prepararea patului receptor cu decorticalizarea zonei și efectuarea orificiilor pt sângerare este necesară. Vindecarea blocurilor osoase autogene este descrisă ca o substituție unde osul viabil înlocuiește osul necrotic din grefă și depinde foarte mult de revascularizare și angiogeneză.

Zonele principale pentru recoltarea blocurilor osoase intraorale sunt: linia oblică externă, simfiza mentonieră, ramul mandibular și tuberozitatea maxilară. Dacă defectul osos depășește 2 cm, se poate recolta os autolog din creasta iliacă, craniu sau tibie. Revascularizarea blocurilor osoase cortico-spongioase are loc cu o viteză mult mai mare decât în cazul autogrefelor osoase corticale.

Deși blocurile osoase autogene rămân standardul de aur pentru regenerarea osoasă, morbiditatea zonelor donatoare au atras atenția folosirii materialelor de adiție alogene.

ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII

Trebuie făcută distincția între accidente și complicații. Accidentele sunt evenimente locale care apar în timpul primei etape chirurgicale, iar complicațiile sunt condiții patologice care apar postoperator.

Accidente:

lezarea țesuturilor moi;

lezarea vaselor de sânge;

lezarea trunchiurilor nervoase;

perforarea cavității nazale sau a sinusului maxilar;

producerea de dehiscențe sau fenestrări osoase;

lezarea dinților vecini;

ruperea instrumentelor;

inhalarea sau ingestia instrumentelor sau a componentelor mecanice;

lipsa stabilității primare;

fractura mandibulei;

fractura tuberozității maxilare;

Complicații imediate:

infecția;

edemul;

echimoze și hematom;

emfizem;

sângerarea;

dehiscența lamboului;

tulburările senzoriale;

Complicații tardive:

perforarea mucoperiostului;

sinuzita maxilară;

fractura mandibulei;

lipsa osteointegrării;

defecte osoase;

leziuni implantare periapicale;

inflamația țesutului moale periimplantar;

fractura implantului;

eșecul.

DISCUȚII ȘI REZULTATE

Abordări clinice actuale pentru îmbunătățirea regenerării osoase

Pentru toate cazurile menționate anterior în care procesul normal de regenerare osoasă este fie minimalizat, fie pur și simplu insuficient, pentru acestea există în mod curent un număr de metode de tratament disponibile în armamentul unui chirurg. Acestea pot fi utilizate câte una sau combinate pentru îmbunătățirea sau managementul acestor situații clinice complexe care adesea pot fi „recalcitrante” la tratament astfel reprezentând atât o provocare medicală cât și una socio-economica.

Abordările standard utilizate în mod curent în practica clinică pentru stimularea sau augmentarea regenerării osoase includ distracția prin osteogeneză si transportul osos, iar utilizarea unui număr de metode de grefare osoasă diferite cum ar fi grefele osoase autologe, alogrefele, și înlocuitori ai grefelor osoase sau factori de creștere. O metodă alternativa pentru regenerarea osoasă și pentru reconstrucția defectelor oaselor lungi este o procedură în două etape cunoscută drept tehnica Masquelet. Aceasta se bazează pe conceptul unei membrane biologice, care este indusa dupa aplicarea unui menținător de spațiu din cement în prima etapă și care se comportă ca o camera pentru inserția unei autogrefe nevascularizate în a doua etapă. Există și metode neinvazive de stimulare biofizică, cum ar fi ultrasunetele pulsate de joasa intensitate (LIPUS) și câmpurile electromagnetice pulsate (PEMF), care sunt utilizate adiacent pentru a îmbunătăți regenerarea osoasa.

Pe parcursul osteogenezei prin distracție și a transportului osos, regenerarea osoasa este indusă între suprafețele osoase alungite treptat. O gamă variată de metode este folosită în mod curent pentru tratarea pierderii osoase.

Totuși aceste metode sunt tehnic solicitante si au câteva dezavantaje incluzând complicațiile asociate, necesitatea unui tratament de durată pentru distracție/alungire(1mm/zi) cât și pentru perioada de consolidare (de obicei de doua ori cât faza de alungire), și efecte asupra psihicului și bunăstării pacientului.

Grefarea osoasă este o procedură chirurgicală efectuată în mod obișnuit pentru augmentarea regenerării osoase într-o varietate de proceduri ortopedice si maxilo-faciale, osul autolog fiind considerat „standardul de aur” al materialelor de grefare osoasă deoarece deține toate proprietățile necesare unui material pentru grefare osoasă: osteoinducție (proteine osoase morfogenice (BMPs) și alți factori de creștere), osteogeneză și osteoconducție. Acesta poate fi de asemenea cultivat ca o grefa tricorticală pentru suport structural, sau ca grefă osoasă vescularizată pentru restaurarea defectelor osoase majore sau a necrozei avasculare. O varietate de locuri poate fi utilizată pentru cultivarea grefelor osoase, crestele iliace anterioare si posterioare ale pelvisului fiind utilizate in mod obișnuit. Recent, odată cu dezvoltarea unui nou sistem de alezare, the reamer-irrigator-aspirator (RIA), inițial conceput pentru a diminua efectele adverse ale alezării in timpul îmbinării fracturilor oaselor lungi, canalul intramedular al oaselor lungi a fost utilizat drept loc de cultură alternativ, oferind un volum crescut de grefe osoase autologe. Ba chiar mai mult, deoarece face parte din țesutul propriu al pacientului, osul autolog este histocompatibil si non-imunogenic reducând la minim riscul imunoreacțiilor și transmiterea infecțiilor. Totuși recoltarea necesită o procedură chirurgicală în plus, cu complicații și discomfort pentru pacient, având în plus dezavantajele restricțiilor cantitative cât și costuri substanțiale.

O alternativă o reprezintă grefarea osoasa alogeneică, obținută de la cadavre umane sau de la donatori vii. Aceasta evită problemele asociate recoltării și cantitații de material de grefare. Osul alogenic se gasește sub mai multe forme, inclusiv în matricea osoasă demineralizata (DBM), chips-uri spongioase, grefe cortico spongioase și corticale, și segmente osteochondrale și de os întreg, în funcție de nevoile situs-ului primitor.

Proprietățile lor biologice pot varia, dar în mare, acestea dețin proprietăți reduse de osteoinducție fără vreo componentă celulara deoarece grefele donatorului sunt devitalizate pe calea iradierii sau a procesării uscării prin îngheț. Problematice sunt imunogenicitatea și reacțiile de respingere, posibilitatea transmiterii infecțioase cât și costul.

Înlocuitorii grefelor osoase au fost de asemenea concepuți drept alternative la grefele osoase autologe sau alogenice. Aceștia sunt reprezentați de schele construite/formate din biomateriale sintetice sau naturale care încurajează migrarea, proliferarea si diferențierea celulelor osoase pentru regenerarea osoasa. O gamă amplă de biomateriale și înlocuitori osoși sintetici sunt utilizați în mod curent, inclusiv colagenul, hidroxiapatita (HA), cementurile b-tricalciu fosfat (b-TCP) si calciu-fosfat, iar cercetările în acest domeniu continuă.

Aplicații ale augmentării osoase

Tehnicile de augmentare osoasă pot fi utilizate pentru aplicații ale prezervării alveolei post-extracționale, augmentării orizontale a crestelor, augmentării verticale a crestelor și augmentării sinusale. O întreaga varietate de tehnici diferite este utilizată pentru maximizarea rezultatelor fiecărei din aceste aplicații. Acestea includ grefe osoase cu particule, uz de membrane, grefe cu blocuri osoase, și osteogeneză de distracție/alungire, fie singure sau combinate.

Atunci când luăm în considerare diferite modalități de tratament pentru înlocuirea protetică a dinților secundară pierderii dentare, scopul final al terapiei este de a oferi o restaurare funcțională care să fie în armonie cu dentiția naturală adiacentă. Resorbția osului alveolar este o urmare obișnuită a pierderii dentare și reprezintă o problemă clinică în mod special din considerente estetice. Astfel poate fi periclitat rezultatul estetic și pot fi compromise aspecte funcționale și structurale ale tratamentului. Pentru a realiza acest scop al terapiei, este de dorit oferirea unui tratament care să țintească la conservarea conturului natural al țesutului în pregătirea pentru implantul protetic propus. Totuși augmentarea și regenerarea osului pierdut sunt adesea necesare. Odată cu utilizarea mai frecventă a implanturilor dentare pentru restaurarea edentației parțiale și complete a început să se pună mai mult accent pe conservarea crestei alveolare pentru a asigura rezultate optime ale amplasării implanturilor și ale tratamentului protetic. Pentru a îndeplini scopurile implantologiei în stomatologie este necesară prezența de țesuturi dure și moi dispunând de volume și calitate adecvată. Pentru a obține un rezultat de restaurare optim, clinicienii adesea se confruntă cu amplasarea implanturilor în poziții anatomice mai puțin favorabile din punct de vedere al cantității de os disponibile. Astfel a fost necesară dezvoltarea tehnicilor și îmbunătățirea materialelor care susțin previzibilul tratament regenerator. Regenerarea se referă la reconstituirea unei parți pierdute sau avariate de către restaurarea completă a structurii si funcției sale. Augmentarea volumului osos a fost asistată prin diferite metode inclusiv prin utilizarea factorilor de creștere și diferențiere, a materialelor particulare de grefare prin blocuri osoase, osteogeneza prin distracție, și regenerarea osoasă ghidată (guided bone regeneration GBR). Aceste tehnici au dus la o rezistență a implanturilor incomparabilă in timp.

Deformările crestelor alveolare sunt clasificate în funcție de morfologia și severitatea lor. O clasificare a defectelor crestelor alveolare a fost descrisă pentru a standardiza comunicarea între clinicieni în selectarea și secvențialitatea procedurilor reconstructive concepute pentru a elimina aceste defecte. Defectul de clasa I prezintă pierdere de țesut buco-lingual având o înălțime normală a crestei în direcție apico-coronală. Un defect de clasa II prezintă pierdere de țesut apico-coronar având o lățime normală a crestei în direcție buco-linguală. Un defect de clasa III prezintă o combinație de pierderi de țesut buco-lingual și apico-coronar rezultând în pierderea înălțimii și a lațimii. Astfel tehnica de augmentare osoasă angajată în refacerea acestor diferite defecte ale crestelor este dependentă de limita orizontală și verticală a defectului. Previzibilitatea procedurilor reconstructive corectoare este influențată de către anvergura crestei edentate și de către gradul de atașare față de dinții din proximitate; în mod obișnuit procedurile reconstructive sunt mai puțin favorabile prin defectele care prezintă componente orizontale și verticale. Gradul de resorbție osoasă anticipată variază între maxilar și mandibulă.

Limitările strategiilor actuale pentru îmbunătățirea regenerării osoase

Majoritatea strategiilor actuale pentru regenerare osoasa dispun de rezultate relativ satisfacatoare. Totuși există dezavantaje și limitări asociate cu utilizarea și disponibilitatea acestora, ba chiar și rapoarte controversate despre eficacitatea și eficienta costurilor. Mai mult chiar, în prezent nu sunt înlocuitori heterologi sau din os sintetic disponibili care sa sa aiba proprietăți superioare sau chiar aceleași proprietăți biologice sau mecanice în comparație cu osul. Astfel există o necesitate pentru dezvoltarea noilor tratamente drept alternative sau adiacente metodelor standard utilizate pentru regenerarea osoasa fiind scopul de-a lungul mai multor decenii pentru depașirea acestor limitari. In anii 1950, Prof. Sir Charnley, un pionier al chirurgiei ortopedice britanice a afirmat ca „practic toate operațiile clasice de chirurgie au fost până acum explorate iar daca nu se face vreo descoperire revoluționară care să plaseze controlul osteogenezei in mâinile chirurgului, nu se va face niciun progres doar din modificarea detaliilor”.

De atunci, întelegerea regenerării osoase la nivel celular și molecular a progresat și încă mai progresează enorm. Noi metode pentru studierea acestui proces, cum ar fi analizele cantitative 3D micro-CT(=quantitative three-dimensional microcomputed tomography), modelarea finită a elementelor, si nanotehnologia au evoluat pentru a evalua mai departe proprietățile mecanice ale regenerarii osoase la nivel microscopic. În plus, progresul realizat în biologia celulara și moleculară a permis analize histologice detaliate, in vitro și in vivo caracteristice formării celulelor osoase, identificarea transcripțională si translațională a profilelor genelor și proteinelor implicate în procesul de regenerare osoasa și de refacere a fracturilor, și dezvoltarea animalelor transgenice pentru explorarea rolului unui numar de gene exprimate în timpul refacerii osoase, și pattern-urile lor de expresie temporală și specific tisulară.

Împreună cu cercetările în curs de desfășurare din toate domeniile conexe, noi terapii au fost utilizate adiacent sau ca alternative la metodele tradiționale de regenerare osoasa. Totuși conceptul de bază pentru gestionarea situațiilor clinice care necesită regenerare osoasa, în mod deosebit al cazurilor complexe și „recalcitrante”, ramâne același și trebuie aplicat. Strategiile de tratament ar trebui sa se adreseze tuturor premiselor (sau celor care necesita îmbunătățire) pentru o vindecare osoasă optimă, incluzând matricile osteoconductive, factorii osteoinductivi, celulele osteogenice și stabilitatea mecanică, urmând „conceptul diamant” sugerat pentru vindecarea fracturilor.

Abordări viitoare ale augumentării osoase

Abordările viitoare ale augmentării osoase cel mai probabil vor utiliza tehnologii de inginerie moleculară, celulară și genetică. Numeroase studii au evaluat aceste abordări; totuși acestea nu au primit aprobarea Food and Drug Administration (FDA) din S.U.A. pentru utilizarea augmentării osoase în reconstrucția implanturilor dentare. Abordarea moleculară ce utilizeaza BMP-uri a fost în centrul atenției de-a lungul ultimului deceniu. BMP-urile sunt factori de diferențiere care fac parte din clasa factorilor de crestere prin transformare.

Aceștia au numeroase efecte, inclusiv abilitatea de diferențiere a celulelor osteoformatoare in osteoblaste formatoare de minerale. Două din aceste proteine, anume BMP-2 și -7 (sau proteina osteogenică -1) au fost clonate și studiate îndelung prezentând interes pentru aplicațiile intraorale. Cercetările pe oameni au demonstrat siguranța produselor cu BMP-2 în aplicațiile de conservare a crestelor și ale augmentării sinusale. Deși BMP-2 a fost aprobat de către FDA pentru aplicarea în intervenția de fuziune lombară, în cazul aplicațiilor intraorale, dozarea de BMP-2 și -7 sunt încă revizuite și cercetate regulat. Deși un număr mare de factori de creștere este evaluat activ, factorul de crestere platelet-derived (PDGF) a primit cea mai multă atenție pentru uzul intraoral. Utilizarea combinată a PDGF cu membrane ePTFE din proximitatea implanturilor imediate a fost evaluată la câini, PDGF cu insulin growth factor a prezentat o formare osoasă mai rapidă decât controlul negativ care includea doar transportorul. În alt studiu recent pe caini ce evalueaza PDGF-BB recombinant uman (rhPDGF-BB) și blocuri osoase anorganice pentru aplicarea augmentării osoase verticale, situsuri de testare cu rhPDGF-BB au arătat statistic o creștere osoasă veriticală semnificativă față de controale. Recent rh-PDGF combinat cu fosfatul tricalcic transportor (TCP) având o concentrație de 0.3 mg/ml a fost aprobat pentru regenerarea periodontala. Cât despre factorii de diferențiere, transportorii optimi și dozajele factorului de creștere sunt încă cercetate și revizuite regulat pentru utilizarea în augmentarea osoasă intraorala. Cinetica de grefare pentru factorii de creștere și diferențiere sunt cu specific de substrat; astfel pentru a optimiza rezultatul clinic la diferiți purtători, evaluări ale grefării complete trebuiesc finalizate împreună cu cercetările despre dozajul animal și uman.

O altă abordare a factorului de creștere este utilizarea sângelui pacientului, separând plasma bogata in trombocite (platelet-rich plasma / PRP) și adăugând acest grup concentrat de factori de creștere autogeni la materialul de grefare. Adiția de PRP la grefele autogene a prezentat o formare osoasă mai rapidă și mai densă comparativ cu grefele autogene utilizate singure pentru augmentarea osoasă. O îmbunătățire a formării osoase cu adăugarea de PRP altor materiale de grefare nu a fost clar demonstrată.

Terapia genică este o modalitate terapeutică relativ nouă bazată pe potențialul de livrare a materialului genetic alterat către celula. Terapia de gene localizate poate fi utilizată pentru mărirea concentrației de creștere dorită sau pentru ca factorii de diferențiere să îmbunătățească răspunsul regenerativ. Împreună cu cererea actuală pentru obținerea de rezultate clinice acceptabile ale dozelor suprafiziologice de BMP, această abordare de livrare a concentrațiilor ridicate către locul de augmentare osoasă pentru o perioadă mai lungă de timp este promițătoare.

O strategie de inginerie celulară tisulară care exploateaza capacitatea regeneratoare a osului poate include amplificarea in vitro a osteoblastelor sau a celulelor osteoformatoare cultivate în construcții 3D. Abordările care au ca scop clar augmentarea osoasă intraorala au demonstrat o creștere in vitro a osteoblastelor în diferite construcții. În mod alternativ utilizarea celulelor stem mezechimale pentru construct seeding sau pentru dezvoltarea unei linii imortalizate de osteoblaste este promițătoare pentru regenerarea osoasa. Aceste abordări ale amplificării combinate cu terapia genică și cu stimularea moleculară pot duce mai departe la abordări îmbunătățite ale strategiilor multifactoriale de inginerie tisulara ce au ca scop augmentarea osoasă alveolară.

CONCLUZII

Implanturile dentare au revoluționat domeniul implantologiei orale și cel al parodontologiei. Plasarea implanturilor este o opțiune viabilă în tratamentul edentațiilor. Atunci când dimensiunile minime plasării unui implant nu sunt prezente în procesul alveolar, este necesaă augumentarea dimensiunii crestei alveolare.

Defectele osoase alveolare pentru reabilitarea orală implantară sunt unele dintre cele mai mari provocări pentru medicii specialiști implantologi. Se folosesc diferite tehnici chirurgicale cu o mare rată de success pentru a corecta defectele osoase datorate traumei, defectelor congenital și a celor parodontale.

O calitate și o cantitate adecvată de os este necesară pentru un rezultat biomecanic și estetic reușit. În timp ce xenogrefele, materialele aloplastice și alogrefele au fost propuse pentru augumentarea osoasă, folosirea grefelor osoase autogene reprezintă „standardul de aur” pentru procedurile de augumentare osoasă.

Deși creasta iliacă este cea mai întîlnită zonă donatoare în reconstrucția maxilo-facială, simfiza mentonieră sau ramul mandibular oferă avantaje importante precum evitarea anesteziei generale, avantajul dat de apropierea dintre situsul donator și cel receptor și evitarea cicatricilor cutanate.

De la începutul secolului al XX-lea conceptul de osteoconducție prezintă o gama largă de biomateriale și potențialul lor osteoinductiv, ce au apărut treptat și au îmbunătățit considerabil calitatea osului înaintea inserării implantelor. Progresele medicale facilitează inserția ușuoară și convenabilă a implantelor dentare în poziția ideală rezultând o funcție și o estetică superioară.

Există multe tehnici eficiente pentru augumentarea osoasă. Abordul depinde, în mare, de marimea defectului și de procedurile specifice ce urmează a fi efectuate pentru reconstrucția implantară. Este cel mai indicat să folosim o procedură bazata pe experiență atunci când planul de tratament este dezvoltat.

Tehnicile chirurgicale din ziua de azi ce folosesc grefe osoase, chirurgie ortognată sau tehnici de alungire osoasă ofera medicului specialist o multitudine de opțiuni terapeutice. Folosind aceste metode într-un mod corespunzător este posibilă tratarea oricărui pacient cu defecte osoase în regiunea maxilo-facială, oricât de complicată ar putea fi situația.

Nu există procedee standard, aplicabile în toate cazurile; fiecare caz trebuie privit individual, cu detaliile si particularitățile sale.

Operatorul trebuie să cunoască deci toate posibilitațile tehnice si tactice, pe care le va adapta fiecărui caz în parte, iar la nevoie chiar să improvizeze pentru a obține soluția optimă.

BIBLIOGRAFIE

Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol 1, Ed. Q Med Publishing 2009.

Alexandru Burcea. Regenerarea osoasă ghidată în implantologia orală. Ed. Printech 2014.

Atsushi Fujita. Vertical Alveolar Ridge Expansion and Simultaneous Implant Placement in Posterior Maxilla Using Segmental Osteotomy: Report of Two Cases. Journal of oral implantology 2008, vol 34.

Bradley S. McAllister, Kamran Haghighat. Bone Augmentation Techniques. Journal of Periodontology March 2007, Vol. 78, No. 3, Pag 377-396.

Draenert FG, Huetyen D, Neff A, Mueller WE. Vertical bone augumentation proceduresȘ basics and techniquesin dental implantology. J Biomed Mater Res A 2014 May;102(5):1605-13.

Elif Oncu, Kubilay Isik, E Emine Alaaddinoglu, Sina Uckan. Combined use of alveolar distraction osteogenesis and segmental osteotomy in anterior vertical ridge augmentation. International Journal of Surgerz Case Reports 2015 vol 8, pag 124-126.

Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulus G, Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2009 Autumn;2(3):167-84.

Henrique Duque Netto, Olate Sergio, Mazzonetto Renato. Surgical Repositioning of Osseointegrated Malposed Dental Implant With Segmental Osteotomy. Journal of Craniofacial Surgery 2012 September, vol 23, p 1540-1542

H.M. Barbu, L. Levin, M.B. Bucur, R.M. Comaneanu, A. Lorean. A Modified Surgical Technique for Inferior Alveolar Nerve Repositioning on Severely Atrophic Mandibles: Case Series of 11 Consecutive Surgical Procedures. Chirurgia 2014.Jan-Feb 109:111-116.

Ioan Sîrbu. Curs practic de implantologie orală ediția a III-a. Ed. Militară 2012.

José Luis Del-Castillo-Pardo-de-Vera, Manuel Chamorro-Pons, José Luis Cebrián-Carretero. Repositioning of the inferior alveolar nerve in cases of severe mandibular atrophy. A clinical case. Med Oral P Patol Oral Cir Bucal. 2008 Dec 1;13(12):E778-82.

Kaeppler G. Applications of cone beam computed tomography in dental and oral medicine. Int J Comput Dent. 2010;13(3):203-19.

Karl-Erik Kahnberg. Bone grafting techniques for maxillary implants. Ed. Blackwell Munksqaard 2005.

Kassolis JD, Baer ML, Reznolds MA. The segmental osteotomy in the management of malposed implants: a case report and literature review. J Periodontol 2003 Apr;74(4):529-36.

Lee J, Jin SH, Ko Y, Park JB. Evaluation of anatomical considerations in the posterior maxillae for sinus augmentation. World J Clin Cases 2014; 2(11):683-8.

Liang J, Jiang B, Lan J, Huang H, Zhu Z, Wen Y, Ma X, Xu X. Short-term evaluation of clinical effect of bone ring grafting and immediate insertion. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2014 Feb;32(1):40-4.

Lorean A, Mazor Z, Barbu H, Mijiritsky E, Levin L. Nasal floor elevation combined with dental implant placement: a long-term report of up to 86 months. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 May-Jun;29(3):705-8.

Mark R, Hany A, Mahmoud E, Mohamed Sharawy. Implant bone rings. One-stage three-dimensional bone transplant technique: a case report. Journal of oral implantology 2010;36(1):69-74.

Mayur S. Khairnar, Darshana Khairnar, Kedar Bakshi. Modified ridge splitting and bone expansion osteotomy for placement of dental implant in esthetic zone. Contemporary Clinical Dentistry, Jan-Mar 2014, Vol 5, Issue 1.

Mazor Z, Lorean A, Mijiritsky E, Levin L. Nasal floor elevation combined with dental implant placement. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Oct;14(5):768-71.

McClammy TV. Endodontic applications of cone beam computed tomography. Dent Clin North Am. 2014 Jul;58(3):545-59.

Neil Norton. Netter’s head and neck anatomy for dentistry 2nd edition. Ed. Elsevier Saunders 2012.

Retzepi M, Donos N. Guided bone regeneration:biological principleand therapeutic applications. Clin Oral Implants Res 2010 Jun;21(6):567-76.

Dimitriou R, Jones E, McGonagle D, Giannoudis P. Bone regeneration: current concepts and future directions. BMC Medicine 2011, 9:66