Teza De Doctorat31 [310012]

Partea I

STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I. [anonimizat]

1.1. [anonimizat], clasificare, diagnostic……………………………………………………..

1.2. Prevalența diabetului zaharat la nivel global și în România………………………………………….

1.3. Fiziopatologia diabetului zaharat………………………………………………………………………………

1.4. Factori de risc ai apariției diabetului zaharat……………………………………………………………….

CAPITOLUL II. Complicațiile cronice și afecțiuni frecvent asociate cu diabetul zaharat

2.1. Complicații microvasculare……………………………………………………………………………………..

2.2. Complicații macrovasculare……………………………………………………………………………………..

2.3. Diabetul zaharat și ateroscleroza……………………………………………………………………………….

2.4. Diabetul zaharat și dislipidemiile………………………………………………………………………………

2.5. Diabetul zaharat și sindromul metabolic…………………………………………………………………….

2.6. [anonimizat]………………………………………………………….

2.7. Diabetul zaharat și cancerul……………………………………………………………………………………..

2.8. Diabetul zaharat și depresia……………………………………………………………………………………..

CAPITOLUL III. Riscul cardiovascular la pacientul diabetic

3.1. Factori de risc cardiovascular și managementul acestora la pacientul diabetic………………..

3.2. Predicția riscului cardiovascular la pacientul diabetic………………………………………………….

3.3. Diabetul zaharat și HTA………………………………………………………………………………………….

3.4. Diabetul zaharat și IMA…………………………………………………………………………………………..

3.5. Diabetul zaharat și insuficiența cardiacă…………………………………………………………………….

3.6. Diabetul zaharat și fibrilația atrială……………………………………………………………………………

3.7. Diabetl zaharat și accidentul vascular cerebral……………………………………………………………

CAPITOLUL IV. Managementul modern al Diabetului zaharat

4.1. Obiective terapeutice în diabetul zaharat……………………………………………………………………

4.2. Optinizarea stilului de viață la pacientul diabetic………………………………………………………..

4.3. Managementul hiperglicemei…………………………………………………………………………………..

4.4. Tratamentul celorlați factori de risc…………………………………………………………………………..

4.5. Moadalități de reducere a [anonimizat]……………………………………………………….

Partea a II-a

CONTRIBUȚII PROPRII

CAPITOLUL V. Ipoteza de lucru

5.1. Ipoteza………………………………………………………………………………………………………………….

5.2. Obiective………………………………………………………………………………………………………………

CAPITOLUL VI. Metodologia generală

6.1. Material și metode

6.1.1 Studiul I………………………………………………………………………………………….

6.1.2. Studiul II………………………………………………………………………………………..

6.1.3. Studiul III………………………………………………………………………………………

CAPITOLUL VII. Rezultate

7.1. Studiul I – Diabetul zaharat nou-diagnosticat în județul Bihor în perioada 2016-2017

7.1.1. Incidența diabetului zaharat în județul Bihor în anul 2016 și 2017. Incidența în anii anteriori………………………………………………………………………………………………………

7.1.2. Prevalența diabetului zaharat în județul Bihor……………………………………………….

7.1.3. Prevalența diabetului zaharat în România și județul Bihor, comparație dintre datele din registrele de diabet și datele furnizate de studiul PREDATORR (studiu populațional)-neajustat în funcție de vârsta…………………………………………………………….

7.1.4. Prevalența diabetului zaharat în România și județul Bihor, comparație după ajustarea în funcție de vârstă………………………………………………………………………………..

7.1.5. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de Diabet zaharat……………………………….

7.1.6. Clasificarea în funcție de sex……………………………………………………………………….

7.1.7. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență………………………………..

7.1.8. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă……………………………………………………….

7.1.9. Distribuția în funcție de IMC………………………………………………………………………

7.1.10. Factorii de risc cardio-vasculari tradiționali în populația studiată…………………..

7.1.11. Istoricul familial de Diabet zaharat……………………………………………………………

7.1.12. Factori de risc pentru apariția diabetului zaharat. Comparație între pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat în județul Bihor și populația cu toleranță normală la glucoză din studiul PREDATORR…………………………………………………………………….

7.1.13. Complicațiile microvasculare ale Diabetului zaharat și prezența unor complicații (comorbidități)cardio-vasculare în populația studiată……………………………..

7.1.14. Terapia Diabetului zaharat nou-diagnosticat………………………………………………..

7.2. Studiul II – Analiza epidemiologică, clinică, paraclinică și determinarea riscului cardiovascular la un eșantion reprezentativ din populația inclusă în studiu

7.2.1. Vârsta medie…………………………………………………………………………………………….

7.2.2. Mediul de proveniență………………………………………………………………………………..

7.2.3. Nivelul educațional……………………………………………………………………………………

7.2.4. Istoricul de Diabet zaharat…………………………………………………………………………..

7.2.5. Indicatori privind stilul de viață în mediul rural și urban…………………………………

7.2.6. Indici epidemiologici în mediul urban și rural……………………………………………….

7.2.7. Profil clinic și biochimic în funcție de sex…………………………………………………….

7.2.8. Profil clinic și biochimic în funcție de mediul de proveniență…………………………

7.2.9. Nivelul hemoglobinei glicozilate…………………………………………………………………

7.2.10. Distribuția în funcție de sex și IMC……………………………………………………………

7.2.11. Modalitatea de debut a diabetului………………………………………………………………

7.2.12. Distribuția în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate și IMC…………………..

7.2.13. Distribuția în funcție de IMC și rata de filtrare glomerulară…………………………..

7.2.14. Dislipidemia și IMC-ul……………………………………………………………………………..

7.2.15. Prezența complicațiilor microvasculare………………………………………………………

7.2.16. Prezența arteriopatiei cronice obliterante……………………………………………………

7.2.17. Prezența factorilor de risc cardio-vasculari …………………………………………………

7.2.18. Complicațiile (comorbiditățile) cardio-vasculare………………………………………….

7.2.19. Parametrii metabolici la pacienții cu stil de viață apropiat de cel sănătos și la pacienții cu stil de viață nesănătos……………………………………………………………..

7.2.20. Parametrii clinico-biochimici la pacienții cu steatoză heaptică………………………

7.2.21. Terapia Diabetului zaharat nou-diagnosticat……………………………………………….

7.2.22. Riscul de morbiditate coronariană și de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani la pacienții nou diagnosticați cu diabet zaharat

7.2.22.1. În funcție de sex…………………………………………………………………………

7.2.26.2. În funcție de mediul de proveniență………………………………………………

7.2.26.3. În funcție de IMC………………………………………………………………….

7.2.26.4. La cei cu sindrom metabolic și la cei fără sindrom metabolic…………..

7.2.26.5. În funcție de vârstă……………………………………………………………………..

7.2.26.6. În funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate………………………………..

7.2.26.7. În funcție de tensiunea arterială……………………………………………………

7.2.26.8. În funcție de parametrii lipidici…………………………………………………….

7.2.26.9. Riscul relativ de morbiditate coronariană raportat la populația generală la diferite categorii de pacienți………………………………………………………

7.3. Studiul III. Obezitatea și Rezistența la insulină la diabeticii nou-diagnosticați – corelații cu diferiți parametrii clinico-biochimici, predictori ai rezistenței la insulină, riscul de morbiditate coronariană și cerebrovasculară în funcție de indicele de masă corporală

7.3.1. Valorile hemoglobinei glicoziate în funcție de IMC………………………………………

7.3.2.Indicele HOMA-IR în funcție de indicele de masă corporală…………………………..

7.3.3. Valoara medie a tensiunii arteriale sistolice în funcție de IMC………………………..

7.3.4. Valoara medie a tensiunii arteriale diastolice în funcție de IMC……………………..

7.3.5. Trigliceridele în funcție de IMC…………………………………………………………………..

7.3.6. Colesterolul în funcție de IMC……………………………………………………………………

7.3.7. LDL-colesterolul în funcție de IMC…………………………………………………………….

7.3.8. HDL-colesterolul în funcție de IMC…………………………………………………………….

7.3.9. Corelația între IMC și HOMA-IR………………………………………………………………..

7.3.10. Corelația între circumferința abdominală și HOMA-IR………………………………..

7.3.11. Corelația între IMC și HbA1C…………………………………………………………………..

7.3.12. Corelația între circumferința abdominală și HbA1C…………………………………….

7.3.13. Corelația între scorul de morbiditate coronariană la 10 ani și IMC…………………

7.3.14. Corelația între riscul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani și IMC…………..

7.3.15. TAS în funcție de HOMA-IR…………………………………………………………………….

7.3.16. TAD în funcție de HOMA-IR……………………………………………………………………

7.3.17. IMC în funcție de HOMA-IR…………………………………………………………………….

7.3.18. HbA1C în funcție de HOMA-IR……………………………………………………………….

7.3.19. Profil lipidic în funcție de HOMA-IR…………………………………………………………

7.3.20. Raportul TG/HDL-colesterol în funcție de HOMA-IR………………………………….

7.3.21. Corelația între raportul TRIG/HDL-colesterol și HOMA-IR………………………….

7.3.22. Corelația între HDL și HOMA-IR……………………………………………………………..

7.3.23. Corelația între trigliceride și HOMA-IR……………………………………………………..

Capitolul VIII. Discuții

8.1. Discuții – Studiul I…………………………………………………………………………………………………

8.2. Discuții – Studiul II…………………………………………………………………………………………………

8.3. Discuții – Studiul III………………………………………………………………………………………………..

8.4. Discuții generale

CAPITOLUL IX. Concluzii………………………………………………………………………………………….

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………………

Anexe. Lucrări publicate

STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I. Diabetul zaharat – date generale

1.1. Diabetul zaharat –definiție, clasificare, diagnostic

Diabetul zaharat este definit ca un grup de boli metabolice caracterizate prin valori ale glicemiei crescute cronic, în care apar modificări importante ale metabolismului glucidic, lipidic și proteic (1). Mecanismele patogenetice care stau la baza apariției diabetului zaharat sunt scăderea secreției de insulină și/sau creșterea rezistenței la acțiunea insulinei la nivelul țesuturilor țintă, țesutul adipos, muscular și hepatic (2).

Diabetul zaharat se caracterizează prin apariția în cursul evoluției sale a numeroase complicații acute și cronice caracterizate de o morbiditate și o mortalitate semnificativă.

Complicațiile cronice ale diabetului zaharat se împart în două mari grupe: complicații microvasculare și complicații macrovasculare. Complicațiile microvasculare sunt reprezentate de: retinopatia diabetică, neuropatia diabetică și nefropatia diabetică, iar complicațiile macrovasculare sunt reprezentate de: boala coronariană, boala cerebrovasculară, arteriopatia periferică. Studiile arată că complicațiile microvasculare apar ca o consecință a hiperglicemiei care generează un stres oxidativ crescut la nivelul endoteliului capilarelor de la nivelul retinei, glomerulilor renali și nervilor periferici (3), iar complicațiile macrovasculare apar ca o consecință a aterosclerozei accelerate din diabetul zaharat determinată de factorii de risc prezenți la pacientul diabetic cum ar fi obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea arterială, fumatul, istoricul familial de boli cardiovasculare, sedentarismul (4).

Complicațiile acute care pot surveni în evoluția diabetului zaharat sunt reprezentate de: cetoacidoza diabetică, starea hiperglicemică hiperosmolară, hipoglicemia. Cetoacidoza diabetică apare ca urmare a unui deficit de insulină însoțit de creșterea hormonilor de contrareglare, catecolamine, glucagon, cortizol, hormon de creștere, cu glicogenonoliză, lipoliză și apariția de corpi cetonici care duc la acidoză metabolică (5).

Conform ADA, diabetul zaharat se clasifică în 4 mari categorii: diabetul zaharat de tip 1, diabetul zaharat de tip 2, formele specifice de diabet zaharat (defecte genetice ale celuleor β pancreatice, defecte genetice ale acțiunii insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus medicamentos) și diabetul gestațional (1).

Cele mai frecvente tipuri de diabet zaharat sunt diabetul zaharat tip 1 și diabetul zaharat tip 2.

Diabetul zaharat tip 1 reprezintă aproximativ 5-10% din totalul cazurilor de diabet. Acest tip de diabet reprezintă 80-90% din totalul numărului de cazuri de diabet prezente la copii și adolescenți (2). Diabetul zaharat tip 1 este caracterizat de distrugerea autoimună a celulelor insulare β-pancreatice producătoare de insulină, ceea ce duce la un deficit absolut de insulină (6). Până nu demult acesta era considerat o afecțiune cu debutul la vârsta copilăriei și adolescenței, astăzi însă vârsta nu mai constituie un impediment în punerea diagnosticului, cunoscându-se faptul că boala poate debuta la adult. Boala debutează de obicei brusc prin simptome asociate hiperglicemiei, poliurie, polidipsie, polifagie, însoțite de astenie marcată și scădere ponderală. Singurul tratament eficient în diabetul zaharat tip 1 este tratamentul cu insulină.

Diabetul zaharat tip 2 reprezintă 80-90% din totalul cazurilor de diabet. Diabetul zaharat tip 2 se caracterizează prin heterogenitate în sensul că la unii pacienți predomină rezistență la insulină iar la alții predomină incapacitatea ceulelor β-pancreatice de a produce insulină. Boala apare mai frecvent la persoanele obeze,la care predomină rezistența la acțiunea insulinei, ceea ce duce la un necesar crescut de insulină pentru transportul glucozei în țesuturile periferice, cu epuizarea celulelor β-pancreatice (9).

Diagnosticul precoce al diabetului zaharat este deosebit de important. Este cunoscut faptul că aproape jumătate din cazurile de diabet existente în populație sunt nediagnosticate și că depistarea precoce a diabetului zaharat se ascociază cu un risc redus de morbiditate cardiovasculară (11). Mai mult se pare că, detecția precoce a diabetului zaharat este mai importantă decât terapia intensivă a hiperglicemiei și factorilor de risc din diabetul zaharat (11).

Cunoașterea factorilor de risc pentru apariția diabetului zaharat este importantă deoarece indică populația țintă unde numărul de cazuri este mai mare. Factorii de risc pentru apariția diabetului zaharat identificați de-a lungul timpului sunt următorii: obezitatea, istoricul familial de diabet zaharat, sedentarismul, hipertensiunea arterială, dislipidemia, vârsta, sexul, fumatul, cosnumul de alcool (12). Screening-ul diabetului zaharat este recomandat la următoarele persoane (1) la care riscul este crescut: istoric de diabet zaharat în familie, sedentarism, supraponderabilitate, obezitate, intolreanță la glucoză sau alterarea glicemiei a-jeun diagnosticate înainte, hipertensiune arterială (≥140/mmHG), HDL scăzut (≤35ml/dl) sau trigiliceride crescute (≥250mg/dl), rasa (e. Africani-Americani, Hispanici-Americani, Nativi Americani, Asiatici-Americani), istoric de diabet gestațional sau nașterea unui copil cu greutate peste 4.5 kg, femeile cu ovar polichistic. International Diabetes Federation(IDF) recomandă efectuarea screening-ului pentru diabetul zaharat la următoarele categorii: persoanele cu vârste peste 45 de ani, obezii, cu circumferința abdominală crescută, hipertensiune și istoric de diabet zaharat. IDF recomandă ca și test screening glicemia a-jeun. În cazul în care testul screening este pozitiv, este recomandată efectuarea unui test diagnsotic, iar daca testul screening este negativ acesta să fie repetat anual.

Diagnosticul diabetului zaharat se realizează pe baza HbA1C sau a valorilor glicemiei plasmatice. Astfel criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat sunt: HbA1C ≥ 6.5% sau glicemie a-jeun ≥ 126mg/dl, glicemie la 2 ore după testul de toleranță la glucoză orală ≥ 200mg/dl sau prezența simptomeleor specifice și glicemie în orice moment al zilei ≥ 200mg/dl. Dacă simptomele specifice hiperglicemiei lipsesc, primele 3 criterii trebuie confirmate prin repretarea testului. Prediabetul include persoanele cu glicemie bazală modificată (GBM) și scăderea toleranței la glucoză (SGT). GBM este diagnosticată pe baza glicemie a-jeun cu valori între 100 si 125 mg/dl. SGT este diagnosticată pe baza unei glicemii la 2 ore după TTGO cu valori între 144 și 199 mg/dl. ADA include în categoria de prediabet persoanele cu valori ale HbA1C în intervalul 5.7-6.4%. De menționat că pentru a defini GBM, ADA și IDF utilizează un prag al glicemei de 100 mg/dl, în timp ce OMS utilizează un prag de 110mg/dl.

1.2. Prevalența diabetului zaharat la nivel global și în România

Prevalența diabetului zaharat în anul 2017 este de 424 de milioane, cu estimarea că în anul 2045 vor fi 628 de milioane de cazuri de diabet. Datele cele mai actuale sunt oferite de Internatioanal Diabetes Federation. Costurile pentru îngrijirea persoanelor cu diabet se ridică la aproximativ 727 de miliarde de dolari anual. Prevalența diabetului zaharat în populația cu vârste între 20-79 de ani este de 8.9% (14).

În țările cu dezvoltare economică ridicată se estimează că aproximativ 87% până 91% din totalul de cazuri de diabet sunt de tip 2, 7 până la 12% sunt de tip 1 și 1 pînă la 3% sunt alte tipuri de diabet. În populația activă cu vârste cuprinse între 20 și 64 de ani există 325 de milioane de cazuri de diabet. Prevalența diabetului este ușor mai scăzută în rândul femeilor decât în rândul bărbaților, cu aproximativ 8.4%. Există mai multe cazuri de diabet în mediul urban decât în cel rural, în mediul urban sunt 279 de milioane iar în mediul rural sunt 145 de milioane de cazuri. Prevalența diabetului zaharat diferă cel mai mult în funcție de regiunea geografică. Astfel în America de Nord prevalența diabetului zaharat este de aproximativ 11.0%, în Orientul Mijlociu de 10.8%, în Europa de 6.8%, în Africa de 4.4%. Se estimează că există aproximativ 240 de milioane de cazuri de diabet zaharat nediagnosticate. În anul 2017 se estimează că aproximativ 4 milioane de oameni din grupa de vârstă 20-79 de ani au decedat din cauza complicațiilor diabetului, reprezentând aproximativ 10% din cauzele de mortalitate a acestei populații (14).

Obezitatea reprezintă principala cauză a epidemiei de diabet. Aproximativ 90% din pacienții cu diabet zaharat sunt supraponderali sau obezi. La femeile cu un IMC ≥35kg/m2 riscul de diabet zaharat a fost de 93 de ori mai mare decât la cele cu un IMC<22 kg/m2. Majoritatea studiilor evidențiază că la momentul diagnosticului diabetului zaharat peste 60% din pacienți sunt hipertensivi și peste 50% sunt obezi.

În România în anul 2011 prevalența diabetului zaharat a fost de 4.21%, pe baza datelor din registrele de diabet (16). Diabetul a fost mai frecvent prezent la femei, 52.43%, decât la bărbați, 47.57% (16). Cu toate acestea studiul PREDATORR efectuat în anii 2013 și 2014, a demonstrat că prevalența diabetului zaharat în România este de 11.6% (17). Diferențele sunt date cel mai probabil de design-ul studiului PREDATORR, un studiu epidemiologic, de tip screening pe un eșantion reprezentativ pentru populația României, și demonstrează că datele din registre subestimează prevalența diabetului zaharat. În Studiul PREDATORR prevalența diabetului zaharat a fost mai crecută la bărbați, 13%, decât la femei, 9.3% (17). Prevalența obezității a fost de 31.4%, prevalența sindromului metabolic a fost de 38.44%. La diabetici prevalența hipertensiunii a fost de 87.8%.

1.3. Fiziopatologia diabetului zaharat tip 2

Principalele mecanisme fiziopatologice în diabetul zaharat sunt rezistența la acțiunea insulinei respectiv disfuncția β-celulară cu alterarea secreției de insuilină. Insulinorezistența specifică pacienților cu diabet zaharat tip 2 este generată de supraponderabilitate și obezitate (20). Obezitatea, în special cea de tip abdominal, se asociază cu toleranță alterată la glucoză, hipertensiune arterială, dislipidemie, toți acest factori fiind componente ale sindromului metabolic (20). Așadar putem afirma că în cazul diabetului zaharat cea mai frecevntă asocierea fiziopatologică o reprezintă obezitatea care generează insulinorezistență, care la rândul ei generează alterarea toleranței la glucoză la nivel celular, cu creșterea valorilor glicemice.

Insulinorezistența se manifestă în special la nivelul organelor și țesuturilor active metabolic, mușchii scheletici, ficatul și țestutul adipos (21). La nivelul mușchiului scheletic insulinorezistența are ca și consecință reducerea capacității celulelor musculare de a prelua glucoza și scăderea sintezei de glicogen la nivelul acestor celule. La nivel hepatic insulinorezistența duce la gluconeogeneză excesivă, și stimularea sintezei în exces a acizilor grași liberi (22). La nivelul țesutului adipos insulinorezistența se manifestă prin alterarea transportului glucozei în adipocite și prin altererarea inhibării lipolizei cu creșterea concentrației de acizi grași liberi (23).

Există mai multe teorii privind modul în care obezitatea generează insulinorezistență/ scăderea secreției la insulină și diabet zaharat. Una dintre cele mai cunoscute este teoria lipotoxicității. Țesutul adipos în exces determină sinteza crescută de acizi grași liberi care este asociată cu insulino-rezistența. Acizii grași liberi prezenți în exces sunt captați de de țesutul muscular și țesutul hepatic, unde sunt transformați în trigliceride sau generează produși toxici cum ar fi diacilglicerolul. Diacilglicerolul prezent într-o cantitate crescută activează protein-kinaza C și alte kinaze, acestea interferând cu calea de semnalizare a insulinei scâzând fosforiliarea tirozinei la nivelul substratului receptorului pentru insulină 1 sau 2 (IRS-1, IRS-2) (24).

O altă ipoteză este aceea a inflamației. Adipocitele sercretă citokine pro-inflamatoare cum ar fi TNF-α sau MCP-1 (25). Cantitățile crescute ale proteinei MCP-1 determină infiltrarea cu macrofage a țesutului adipos, care astfel secretă mari cantități de mediatori cu efect pro-inflmator, atât MCP-1 cât și TNF-α, IL-1β (26). Aceste citokine accentuează lipozia și determină creșterea rezistenței la insulină. TNF-α determină fosorilarea serină/threonină a substratului receptorului pentru insulină 1(IRS-1), valorile TNF-α fiind crescute la persoanele obeze față de cele normoponderale (27). IL-1β interferă cu calea de semnalizare a insulinei, s-a demontrat că nivelele înalte ale IL-1β scad expresia proteică a trasportorului glucozei tipul 4 (GLUT4) și a substratului receptorului pentru insulină 1(IRS-1) (28).

Obezitatea generează scăderea secreției de insulină de către celulele β-pancreatice prin creșterea stresului oxidativ. Nivelul crescut de acizi grași liberi generează prin metabolizarea acestora un nivel crescut de specii reactive de oxigen, deasemenea hiperglicemia determinată de rezistența la insulină accentuează stresul oxidativ, cu apoptoza accelerată a celulelor β-pancreatice (29).

Un alt mecanism de apariție a disfuncției celulelor β-pancreactice îl reprezintă stresul reticulului endoplasmatic. Glucotoxicitatea și lipotoxicitatea perturbă funcția reticulului endoplasmatic la nivelul celulelor β-pancreatice, generând un răspuns din partea acestuia caracterizat de plicaturarea crescută a reticulului endoplasmatic, scăderea sintezei proteice și un transport crescut al produșilor toxici spre exterior. Dacă aceste mecanisme nu reușesc să refacă homeostazia reticulului endoplsamatic se produce apoptoaza celulelor β-pancreatice (30).

1.4. Factori de risc ai apariției diabetului zaharat

Cei mai cunoscuți factori de risc pentru apariția diabetului zaharat tip 2 sunt stilul de viață occidental și sedentarismul (31), responsabili de apariția obezității cu toate consecințele ei metabolice, intoleranță la glucoză, disfuncție β-celuleară și în final diabet zaharat tip 2.

Factorii de risc ai apariției diabetului zaharat se împart în factori de risc modificabili și factori de risc nemodificabili. Factorii de risc nemodificabili sunt reprezentație de: rasă, moștenirea genetică, vârstă și sex. Factorii de risc modificabili sunt reprezentați de: obezitate, sedentarism, aportul cantitativ și calitativ de lipide, aportul cantitativ și calitativ de carbohidrați, tipul de dietă, micronutrienții, consumul de alcool, cafea, ceai, băuturi carbogazoase, fumatul, perioada dezvoltării intrauterine, statusul socioeconomic (32).

Prevalența diabetului zaharat diferă semnificativ în funcție de rasă, astfel în populația africană prevalența diabetului este de 4.4%, în populația europeană este de 6.8%, în cea din orientul mijlociu este de 10.8%, în populația din Pacificul de Vest este de 8.6%. Deși cu siguranță factorii de mediu intervin în aceste date există cu siguranță caracteristici etnice care duc la aceste diferențe.

Factorii genetici intervin în dezvoltarea diabetului de tip 2, este cunoscut faptul că există familii în care aproape fiecare membru are diabet de tip 2. Se estimeza că riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 pe parcusrul vieții este de 40% la o persoană care are unul dintre părinți cu diabet zaharat tip 2, respectiv de 70% dacă ambii părinți au diabet zaharat tip 2. La gemenii monozigoți riscul de dezvoltare a diabetului zaharat de tip 2 este de 70% dacă unul dintre frați este afectat, iar la cei dizigoți riscul de dezvoltare a diabetul zaharat este de 20-30% (33).

Prevalența diabetului zaharat crește cu vârsta, în țările dezvoltate prevalența cea mai mare a diabetului zaharat este la populația cu vârste între 70 și 79 de ani (34).

Sexul reprezintă un factor de risc pentru apariția diabetului zaharat, prevalența diabetului zaharat de tip 2 fiind ușor mai crescută în cazul bărbaților decât al femeilor (35).

Obezitatea reprezintă cel mai important factor de risc modificabil pentru diabetul zaharat tip 2. Se estimează că 64-74% din numărul total de cazuri de diabet zaharat din Statele Unite ale Americii ar fi prevenite dacă indicele de masă corporală ar fi menținut în limite normale. Impactul obezității este cel mai bine evidențiat de Nurses' Health Study care demonstrează că în cazul femeilor riscul de diabet zaharat tip 2 crește de 8 ori în cazului unui IMC între 25.0-29.9kg/m2, de 20 de ori în cazul unui IMC între 30-34.9kg/m2 respectiv de 39 de ori în cazul unui un IMC între 35-39.9kg/m2 (36). De asemenea dispoziția abdominală a țesutului abdominal crește riscul de diabet zaharat. În cazul femeilor și bărbaților cu circumferință abdominală crescută (≥102cm la bărbați, ≥88 cm la femei), riscul de diabet zaharat tip 2 crește de 4.5, respectiv de 3.8 ori. Prevalența factorilor de cardiovasculari prezenți la orice grup de indice de masă corporală a scăzut în ultimii 40 de ani în Statele Unite ale Americii, cu excepția diabetului zaharat (37). Deoarece obezitatea are un impact atât de mare asupra dezvoltării diabetului zaharat tip 2, scăderea în grutate reprezintă una dintre modalitățile de a preveni apariția diabetului la pacienții cu execes ponderal. Persoanele obeze care scad în greutate au un risc mai scăzut de a apariție a diabetului zaharat tip 2 cu cu 16% pentru fiecare kilogram pierdut (38).

Obezitatea este asociată nu doar cu riscul de a dezvolta diabet zaharat, aceasta crește riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale și dislipidemiei aterogene (35). Deasemenea obezitatea este asociată cu sindromul metabolic (40). Sindromul metabolic reprezintă o asociere între mai mulți factori, obezitate abdominală, hipertensiune, toleranță scăzută la glucoză, dislipidemie, care cresc riscul de boală cardiovasculară și diabet zaharat tip 2. Aproximativ 60% din pacienții obezi au sindrom metabolic (40). Acești factori, diabetul zaharat, sindromul metabolic, hipertensiunea, dislipidemia, generați de prezența obezității cresc riscul cardiovascular și sunt responsabili de complicațiile macrovasculare prezente la pacientul diabeic (40).

Sedentarismul este un factor de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 și a bolilor cardiovasculare, astfel s-a demonstrat că persoanele sedentare au un indice de masă corporală crescut, tensiune arterială crecută, rezistență la insulină și dislipidemie (41). La pacienții diabetici, pentru îmbunătățirea controlului glicemic și reducerea ADA recomandă cel puțin 150 de minute de exercițiu fizic de intensitate moderată (42).

Consumul de lipide atât cantitativ cât și calitativ influențează metabolismul glucozei. O dietă boagată în lipide generează mai multe mecanisme patologice: reducerea sensibiliatății receptorilor pentru insulină, acumulurea de trigliceirde în mușchii scheletici, reducerea transportului intracelular al glucozei, reducerea sinteziei de glicogen din glucoză (43). Nu doar consumul de lipide influențează riscul de diabet zaharat ci și tipul acestora. S-a demonstrat că consmul crescut de acizi grași saturați (AGS) este asociat cu un risc crescut de diabet zaharat, pe când consmul crescut de acizi grași polinesaturați (AGPNS) reduce riscul de diabet zaharat (44). Înlocuirea acizilor grași saturați (AGS) cu acizi grași mononestaurați (AGMNS) crește sensibiliatea la insulină. Deasemenea, substituirea consumului de acizi grași saturați (AGS) cu acizi grași polinestaurați (AGPNS) se ascoiză cu un risc scăzut de diabet zaharat. Acizii grași de tip trans (AGT) cresc riscul de diabet zaharat. Majoritatea studiilor arată că pentru reducerea riscului de dezvoltare a diabetului zaharat se recomandă un consum crescut de acizi grași polinesaturați (AGPNS) și acizi grași mononesaturați(AGMNS)(44).

Consumul crescut de carbohidrați se asociază cu un risc crescut de diabet zaharat, încazul în care carbohidrații sunt rafinați (45). Consumul de carbohidrați cu indice glicemice crescut crește riscul de diabet zaharat, iar consumul crecsut de carbohidrați din cereale scade riscul de diabet zaharat (46). Persoanele cu o dietă cu conținut bogat în alimente cu indice glicemie ridicat au avut un risc de diabet zaharat de 1.37 de ori mai mare decât persoanele care aveau o dietă cu conținut bogat în alimente cu indeice glicemic scăzut (47).

Tabel nr. Factroi de risc ai apariției diabetului zaharat

Consumul de băuturi carbogazoae crește riscul de diabet zaharat, persoanele care consumă băuturi carbogazoase cel puțin 1 dată pe zi au un risc de diabet zaharat cu 83% mai mare decât cele care consumă mai puțin de 1 băutura carbogazoasă pe lună (48).

Consumul de alcool în cantități moderate scade riscul de diabet zaharat tip 2 (49).

Componenetele dietei influențează riscul de diabet zaharat tip 2. Dieta Mediteraneană, caracterizată printr-un aport crescut de fructe, nuci, pește și fructe demare, cereale integrale, scade riscul de diabet zaharat tip 2 (RR= 0.87) și dieta DASH, caracterizată printr-un aport crescut de fructe, cereale bogate în fibre, lactate cu conținut redus de grăsimi, legume, carne cu conținut redus de grăsimi saturate, scade riscul de diabet zaharat tip 2 (RR=0.81) (50). Dieta consideraată sănătoasă conținând o cantitate mare de vegetale, fructe și cereale integrale poate reduce riscul de diabet zaharat cu 14%, dieta considerată nesănătoasă conținând carne roșie procesată, lactate cu conținut ridicat de grăsimi și zaharuri rafinate crește riscul de diabet zaharat cu 30% (51).

Statusulul socio-economic scăzut crește riscul de diabet zaharat (31). Indivizii cu status socio-economic ridicat,atât din punct de vedere al veniturilor cât și din punct de vedere educațional, au o dietă mai bogată în fructe și legume, fac exerciții fizice mai des, cosnumă mai rar alimente procesate și aplează mai des la serviciile de sănătate (52).

CAPITOLUL II. Complicațiile cronice și afecțiuni frecvent asociate cu

diabetul zaharat

2.1. Complicații microvasculare

Retinopatia diabetică reprezintă una dintre complicațiile microvasculare majore ale diabetului zaharat. Retinopatia diabetică reprezintă principala cauză de orbire în populația activă (60). La pacienții diabetici prevalența retinopatiei diabetice este de 34.6% iar prevalența retinopatiei diabetice proliferative este de 7% (60). Factorii care determină apariția retinopatiei diabetice sunt severitatea hiperglicemiei și hipertensiunea (61). Există mai multe posibile mecansime ale apariției retinopatiei diabetice, printre care se numără metabolizarea glucozei în sorbitol prin intermediul aldoreductazei, cu efect osmotic crescut, care se pare că e responsabilă de complicațiile microvasculare din diabetul zaharat, un alt mecanism este glicarea proteinelor din capilarele retiniene care este asociată cu formarea de microanevrisme, un alt mecansim este acela al stresului oxidativ generat de hiperglicemie, iar un altul este acela al producției crecute de factor de creștere vascular endotelial cauzată de hipoxie (61). Screening-ul retinopatiei diabetice trebuie realizat în fiecare an (62). Există cinci stadii ale retinopatiei diabetice: fără retinopatie diabetică, stadiul 1, retinopatie nerproliferativă minimă, stadiul 2, caracterizat de prezența câtorva microanevrisme, retinopatie diabetică neproliferativă, stadiul 3, caracterizat de prezența de microanervisme, hemoragii intraretiniene, vene dilatate, stadiul 4, caracterizat de prezența de microanevrisme în toate cele 4 cadrane, stadiul 5, prezența neovascularizației retinei (63).

Prevalența retinopatiei diabetice este mai crescută la pacienții cu diabet zaharat tip 1 decât la cei cu diabet zaharat tip 2 (64). Pacienții cu diabet zaharat tipul 1, după 20 de ani de la diagnostic, au aproape toți retinopatie diabetică, iar pacienții cu diabet zaharat tip 2 au retinopatie, după 20 de ani de la diagnostic, într-un procent de aproximativ 60% (64). Există numeroși factori de risc pentru dezvoltarea retinopatiei diabetice: vârsta, sexul masculin, fumatul, durata diabetului, HbA1C, hipertensiunea arterială, nefropatia diabetică, hipercolesterolemia (64). S-a demonstrat că controlul intensiv al glicemiei reduce incidența retinopatiei cu 76% și progresia retinopatiei de la stadiile inițiale la cele avansate cu 54% (65).

Prezența retinopatiei diabetice se asociază cu un risc crscut de nefropatie diabetică, (66).

Tratamentul retinopatiei diabetice este reprezentat de fotocoagularea laser, care reduce riscul de pierdere a vederii cu 50%. La pacienții cu edem macular diabetic, pe langă fotocagulare laser, tratamentul mai cuprinde și injectarea intravitreană de triamcinolon sau mai nou, de agenți cu acțiune anti-factor de creștere vascular endotelial, cum ar fi ranibizumab, pentru îmbunătătțirea vederii există și tratament chirurgiccal, vitrectomia (67).

Boala renală diabetică este o afecțiune cronică renală care se manifestă prin excreția crescută de proteine pe cale renală și reducerea progresivă a funcției renale (68). În țările occidentale boala renală diabetică reprezintă prima cauză de boală cronică renală terminală (68). Screening-ul BRD se realizează prin determinarea raportului albumină/creatinină urinară. Valorile normale ale acestui raport sunt <30mg albumină/g creatinină, excreția urinară crescută de albumină este definită ca un raport albumină/creatiniană urinară >30mg albumină/g creatinină. Această determinare trebuie repetată de 2 sau 3 ori într-un interval de 6 luni. O altă metodă de screening al BRD este calcularea ratei de filtrare glomerulare(GFR), o valoare <60ml/min/1,73m2 fiind considerată anormală (69). În diabetul zaharat de tip 1 screening-ul bolii renale diabetice trebuie făcut la 5 ani de la diagnostic, iar în diabetul de tip 2 screening-ul trebuie făcut din momentul diagnosticului (70). Trebuie subliniat că primele 2 stadii ale bolii renale diabetice sunt greu de detectat, microalbuminuria și rata de filtrare scăzute fiind detectabile din stadiul III al BRD (71). Prevalența microalbuminuriei după 7.3 ani de evoluția a diabetului zaharat a fost de 12.6% la pacienții cu diabet zaharat tipul 1 și 33% la pacienții cu diabet zaharat tipul 2 (71). Pacienții cu diabet zaharat tip 1 cu macroalbuminurie pierd aproximativ 5.7% din rata de filtrare glomerulară anual, iar cei cu microalbuminurie pierd aproximati 1.2% din rata de filtrare glomerulară (71). În diabetul zaharat de tip 2 după un interval de 15 ani de progresie a bolii 38% din pacienți aveau microalbuminurie (71). ADA recomandă intervenții pentru încetinirea progresiei bolii cronice diabetice: reducerea aportului de proteine la 0.8g/kg/zi și controlul intensiv al glicemiei, cu observația că la pacienții cu comorbidități importante HbA1C ar trebui să fie peste 7%. La diabeticii hipertensivi, tratamentul trebuie să includă un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor de angiotensină (69).

Riscul de boală cardiovasculară la pacienții cu boală renală diabetică este foarte mare, s-a constatat că pacienții nu ajung în stadiul de boală renală terminală din cauza că decedează din cauză cardiovasculară. Riscul de mortalitate cardiovasculară, crește o dată cu progresia bolii renale diabetice, în special la valori ale RFG<60ml/min/1,73m2, astfel riscul crește de 13.51 de ori de la valori ale RFG cuprinse între 45-59ml/min/1,73m2, la valori ale RFG cuprinse între 15-29ml/min/1,73m2 (72).

Microalbuminuria și prezența bolii cardiovasculare par a fi legate printr-un mecanism fiziopatologic comun. Asocierea dintre cle două este pusă pe baza prezenței disfuncției endoteliale, aceasta putând lua mai multe forme (reglarea hemostazei și fibrinolizei, activitatea vasomotorie, permeabilitatea la macromolecule, capcitatea de aderare a leucocitelor, proliferarea celulelor musculare netede) (73). Factorii de risc cardiovasculari tradiționali în boala cronică diabetică cum ar fi hipertensiunea sau dislipidemia se pare că nu pot explica pe deplin riscul cardiovascular. Au fost propuși o serie de factori de risc netradiționali cum ar fi: inflamația cronică, hiperaldosteronismul, metabolismul anormal al oxidului nitric și disfuncția endotelială (72).

Microalbuminemia se asociază cu ateroscleroza subclinică, evidențiată prin velocitatea undei de puls gleznă-braț sau prin raportul intimă/medie. Microalbuminuria este aosciată deasemnea cu alterarea vasodilatației endoltelial-dependentă, mediată de flux și cu creșterea stiffness-ului arterial (74).

Neuropatiile diabetice reprezintă complicații frecvente ale diabetului zaharat, dintre care cele mai intens studiate sunt polineuropatia diabetică simetrică distală și neuropatiile autonome, în special neuropatia autonomă cardiovasculară (75).

Polineuropatia diabetică reprezintă peste 75% din totalul neuropatiilor diabetice care cuprind și neuropatia diabetică autonomă, mononeuropatia, neuropatiile plexului radicular. Prevalența polineuropatiei diabetice este mai crescută în diabetul zaharat tip 1 decât în cel de tip 2. S-a demonstrat că tratamentul intensiv al hiperglicemiei în diabetul zaharat de tip 1 reduce incidența polineuropatiei diabetice cu aproximativ 60-70%, pe când în diabetul de tip 2 aceleași obiective glicemie reduc incidența neuropatiei cu doar 5-7%. Afecțiunea are o patogenie complexă în care sunt implicate mecanisme patogenetice prezente și în celelelate complicații microvasculare dar și macrovasculare cum ar fi: stresul oxidativ, disfuncția mitocondrială, metabolizarea anormală a glucozei, inflamația(76). Unul dintre cele mai utilizate tratamente în polineuropatia diabetică care combate efectele negative ale stresului oxidativ este acidul alfa-lipoic iar pentru tratamentul durerii specifice polineuropatiei diabetice se utilizeaeză antidepresivele tricilice (amitriptilinia) sau anticonvulsviantele (gabapentin) (76).

Neuropatia autonomă cardiacă se definește ca deteriorarea fibrelor nervoase care inervează inima și vasele de sânge (77).

Manifestările clinice ale neuropatiei autonome cardiace includ: tahicardia de repaus, intoleranța la efort, hipotensiune orotostatică, ischemie silențioasă, cardiomiopatie diabetică, nefropatie diabetică, moarte subită, boalală cerebovasculară (78).

2.2. Complicațiile macrovasculare

În Statele Unite ale Americii peste 70% din spitalizările la pacienții diabetici sunt pentru complicații cardiovasculare (79). Complicațiile macrovasculare ale diabetului zaharat sunt reprezentate de boala coronariană, boala cerebrovasculară și boala arterială periferică. La pacienții diabetici riscul de infarct miocardic acut este de 2.13 ori mai mare la bărbați și de 2.95 de ori mai mare la femei decât la populația de sex masculin, respectiv feminin fără diabet zaharat (80). Numeroase studii oferă rezultate discordante cu privire la influența sexului asupra prevalenței bolii cardiovasculare, unele demonstrând un risc mai mare la femei altele la bărbați. Cu toate acestea în populația generală riscul de boală coronariană este de două până la patru ori mare la pacienții cu diabet decât la cei fără diabet (81). Factoriii de risc cardiovasculari la pacienții diabet contribuie substanțial la creșterea riscului cardiovascular, 75% până la 80% din pacienții diabetici sunt hipertensivi, 70% până la 80% au valori crescute ale LDL, iar 60 până la 70% sunt obezi (81). Multă vreme s-a considerat că diabetul zaharat constituie un echivalent de boală cardiovasculară totuși se pare că această afirmație nu este complet adevărată, riscul de boală coronariană fiind mult mai mare la pacienții cu un istoric de boală coronariană decât la cei cu diabet zaharat fără istoric de boală coronariană. La pacienții cu o durată a diabetului zaharat de peste 10 ani riscul de boală coronariană a fost într-adevăr egal cu acelora al pacienților cu diabet zaharat (82). Nu doar riscul de boală cardiovasulară este mai crescut la diabetici, ci și moralitatea după evenimentul acut, mortalitatea după infarct miocardic acut este cu 40% mai mare la diabetci comparativ cu pacienții nediabetici (84).

Diabetul zaharat constituie un factor de risc independent pentru accidentul vascular cerebral. Mai mult pacienții diabetici au un anumit pattern al accidentelor vasculare cerebrale comparativ cu cei nediabetici, daibeticii fac mai frecvent accidente vasculare de tip ischemic decât hemoragic, iar dintre cele ischemice cele lacunare sunt cel mai frecvent tip (83).

Prevalența bolii arteriale periferice la pacientul diabetic este de aproximativ 20%. Aceasta se manifestă clinic prin claudicație intermintenă la aproximativ o treime din pacienți, restul fiind asimptomatici. Boala este diagnosticată prin efectuarea indicelul gleznă-braț, o valoare a acestuia <0.90 semnificând prezența bolii arteriale periferice. Pacienții cu boală arterială periferică au un risc crescut de ulcerație ischemică a membrelor inferioare și un risc mai mare de 15 ori de amputație a membrelor inferioare decât pacienții nediabetici (85).

2.4. Diabetul zaharat și ateroscleroza

Dezvoltarea aterosclerozei la pacienții diabetici urmează aceeași pași ca și la pacienții nediabetici: injurie endotelială, proliferarea musculară, dezvoltarea celulelor spumoase și infiltrarea acestora în spațiul subendotelial, activarea trombocitară și inflamație crescută (79). Anumiți factori afectează endotelilul vascular, crescând permeabilitaeta acestuia pentru particulele de LDL, particulele de LDL sunt oxidate de speciile reactive de oxigen. Aceste particule oxidate stimulează celulele endoteliale să secrete o serie de molecule de adeziune, factori de creștere și factori de chemotactism și scad producția de oxid nitiric cu rol vasodiltator. Factorii de chemotactism atrag macrofagele care fagocitează particulele de LDL transformându-se în celule spumoase. Citokinele secretate de celulele spumoase duc la proliferarea musculară și a celulelor matricei extracelulare care dau naștere unei capsule fibroase ce se poate rupe ducând la ocluzia vasculară (79).

La pacientul diabetic disfuncția endotelială se manifestă pritr-un dezechilibru dintre producerea de oxid nitric (NO) și speciile reactive de oxigen(ROS) (86). Scăderea producției de oxid nitric este cauzată de hiperglicemie. Hiperglicemia activează Protein Kinaza C(PKC), care crește activitatea NADPH oxidazei și sinteza de specii reactive de oxigen. Speciile reactive de oxigen reduc cantitatea de oxid nitric. Deasemena hiperglicemia stimulează sinteza de endotelina-1. Sinteza scăzută de oxid nitric și sinteza crescută de endotelină-1 promovează vasoconstricția și agregarea plachetară (86). Producția crescută de ROS de către PKC determină și activarea transcripției genelor pro-inflamatorii care sunt responsabile de sinteza MCP-1 și a moleculei de adeziune vasculară-1(VCAM-1). Aceste molecule favorizează migrarea macrofagelor, adeziunea de endoleliu și procesul de diapedeză a acestora în spațiul subendotelial cu formarea de celule spumoase(87). De asemenea hiperglicemia determină sinteza crescută de tromboxan A2 pe calea ciclooxigenazei-2 cu accentuarea vasoconstricției (88). Hiperglicemia determină formarea de proteine glicozilate la nivelul celulelor endoteliale și în spațiul subendotelial denumite AGE sau produși de glicozilare avansată, care cresc afinitatea pentru RAGE , receptori ai produșilor de glicozilare avansată prezenți într-un număr mare la nivelul macrofagelor și limfocitelor (79). Așadar hiperglicemia la nivelul vaselor de sânge determină vasoconstricție, aderearea macrofagelor, creștererea stressului oxidativ și o stare proinflamatorie.

Insulinorezistența este un alte element important în dezvoltarea aterosclerozei la pacientul diabetic. Unul dintre cele mai importante roluri ale insulinei la nivel endotelial este acela de a produce oxid nitiric. Insulina se leagă de receptorul său, detemină fosforilarea IRS-1 și activarea PI3K care crește sinteza de oxid nitirc. Astfel la pacienții obezi prin creșterea rezistenței de insulină scade scăderea de oxid nitric. La pacienții cu insulinorezistență, nivelele de insulină sangvină sunt foarte crescute. Se pare că în insulinorezistență calea de semnalizareaa insulinei este inhibată pe ramura IRS-1 pe când pe ramura SHC este activată. Astfel pe calea SHC este activată MAPK care determină creșterea sinteztei endotelinei-1 și vasoconstricție (89).

Fig.nr.1. Elemente fiziopatologice implicate în producerea aterosclerozei la pacientul diabetic

Insulinorezistența este deasemenea cauza unui metabolism lipidic alterat caracterizat de creșterea particulelelor mici, dense de LDL și scădera particulelor de HDL (90). Lipoproteinele mici și dense pătrund în spațiul subedotelial unde sub influența speciilor reactive de oxigen se transformă în LDL oxidat care atrage macrofagele (91). Insulinorezoistenața determină deasemenea și o secreție crecută a inhibitorului activatorului plasminogenului-1(PAI-1) ceea ce genereză un risc crescut de tromboză, prin împiedicarea fibrinolizei (92). Deasemenea insulinorezistența determină o agregare crescută a trombocitelor (93).

2.4. Diabetul zaharat și dislipidemiile

Dislipidemia este frecvent întalnită în diabetul zaharat la 70 până la 80% din pacienți (81). Dislipidemia este caracterizată de modificări atât cantitative cât și calitative ale lipidelor. Cele mai frecvente anomalii ale lipidelor întâlnite în diabetul zaharat sunt creșterea concentrației trigliceridelor și scăderea concentrației de HDL-colesterol. Există însă numeroase modificări și la nivelul particulelor de LDL sau VLDL (94).

Inhibarea lipoproteinliazei caracteristică insulinorezistenței, la fel ca și inhibarea lipazei hepatice generează creșterea nivelului sangvin al trigliceridelor. Activitatea crescută a lipazei hormon-sensiblie generează creșterea nivelului de acizi grași liberi care ajung la nivelulul ficatului. Insulinorezistența la nivelul ficatului generează creșterea secreției de ApoB și creșterea secreției de particule VLDL bogate în trigliceride (95). De asemenea insulinorezistența generează scăderea catabolismului chilomicronilor bogați în trigliceirde prin scăderea activității lipoprotieinlipazei responsabilă de hidroliza chilomicronilor dar și prin creșterea apoB48, ceea ce duce la creșterea trigliceridelor (94). În diabetul zaharat de tip 2 particulele de VLDL circulante sunt particule de dimensiuni mari de tip VLDL1 bogate în colesterol și trigliceride, fiind particule aterogenetice cu o afinitate crescută pentru macrofage care le fagocitează și se transformă în celule spumoase (94).

Particulele de VLDL bogate în trigliceride transferă trigliceridele particulelor de LDL și HDL (96). În mod normal HDL-colesetrolul acceptă colesterolul de la diverse țesuturi acesta fiind esterificat de către lecitincolesterolaciltransferaza, ducând la formarea de HDL bogat în colesterol. Atunci când în sânge există nivele crescute de VLDL bogat în trigliceride, HDL-ul bogat în colesterol cedează colesterolul acestor particule de VLDL prin intermediul enzimei colesterolestertransferproteina, și primește în schimb trigliceride. Îndepărtarea trigliceirdelor din aceste particule de către lipaza hepatică duce la metabolizarea rapidă a acestor particule de HDL, ceea ce duce la nivelele scăzute ale HDL din diabetul zaharat(96). Aceeași enzimă, colesterolestertransferproteina, transferă colesterolul din particulele de LDL pe particulele de VLDL bogate în trigliceirde, care donează trigliceridele particulelor de LDL. Prin metabolizarea crescută a trigliceridelor de pe aceste particule de către lipaza hepatică, particulele de LDL bogate în trigliceride se transformă în particule mici și dense de LDL, care sunt responsabile de aterogeneza din diabetul zaharat (97).

Ultimele studii arată că raportul trigliceirde/HDL-colesterol crescut se corelează cu insulinorezistența în diabetul zaharat tip 2 și este un predictor al riscului cardiovascular (98).

2.4. Diabetul zaharat și sindromul metabolic

Prezența sindromului metabolic crește semnificativ riscul de a dezvolta diabet zaharat și boală cardiovasculară. (40). Se estimează că riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 la o persoană cu sindrom metabolic este de 5 ori mai mare decât la o persoană fără sindrom metabolic și riscul de a dezvolta boală cardiovasculară este de 2 ori mai mare (40). Studiile raportează că în Statele Unite ale Americii 80% din pacienții cu diabet zaharat tip 2 au și sindrom metabolic (99). Diferite organizații utilizează diverse definiții ale sindromului metabolic. OMS definește sindromul metabolic printr-un criteriu obligatoriu: prezența glicemiei bazale modificate, alterarea toleranșei la glucoză sau diabet zaharat plus prezența a 2 sau mai multe dintre următoarele componente: hipertensiune arterială (≥140/90 mmHg), hipertrigliceridemie (≥ 150 mg/dl) și/sau HDL-colesterol scăzut (<35 mg/dl la bărbați și <40 mg/dl la femei), obezitate centrală (raport talie/șold >0.9 la bărbați și >0.85 la femei) și microalbuminurie (albuminurie≥20μg/min sau raport albumină/ creatinină urinară ≥30mg/g) (100). IDF definește sindromul metabolic ca prezența obezității centrale (circumferință abdominală ≥94cm la bărbați și ≥80cm la femei) plus două dintre următoarele patru componente: glicemie bazală ≥100mg/dl, trigliceride 0≥150mg/dl, HDL-colesterol <40mg/dl la bărbați și <50mg/dl la femei, hipertensiune arterială (tensiune arterială sistolică >130mmHg sau tensiune arterială diastolică >85mmHg)(100). Dintre componentele sindromului metabolic se pare că cel mai puternic predictor al apariției diabetului zaharat (101). În ceea ce privește riscul cardiovascular în sindromul metabolic, există studii care afirmă că riscul cardiovascular în sindromul metabolic este mai mare decât suma riscurilor dată de fiecare componentă a sindromului metabolic (102) și există studii care contrazic această afirmație (103). Insulinorezistența este elementul care explică majoritatea componentelor sindromului metabolic. Obezitatea determină insulinorezistență, aceasta apare întâi la nivelul țestului adipos, apoi prin eliberarea crescută de acizi grași liberi din adipocite care sunt captați de ficat, apare insulinorezistența la nivel hepatic, ceea ce duce la alterarea metabolismului lipidic(104). Pe lângă asocierea frecventă cu diabetul, afecțiunile asociate cu sindromul metabolic sunt următoarele: steatohepatita non-alcoolică, boala ovariană polichistică, sindromul de apnee în somn, hipogonadismul, boala microvasculară (104). Una dintre cele mai simple metode pentru a reduce riscul cardiovascular la pacienții cu sindrom metabolic este scăderea în greutate cu cel puțin 5-10% din greutatea corporală(104)

2.4. Diabetul zaharat și steatoza hepatică non-alcoolică

Steatoza hepatică non-alcoolică este frecvent întâlnită la pacienții cu diabet zaharat tip 2, prevalența steatozei hepatice non-alcoolice la pacienții cu diabet zaharat tip 2 fiind de 70% (105). Obezitatea determină insulinorezistență care duce la acumularea de acizi grași liberi în ficat crescând sinteza de trigliceride. Diabetul zaharat tip 2 favorivează progresia steatozei hepatice prin producția crescută de glucoză la nivel hepatic, ceea ce conferă împreună cu acizii grași liberi substratul pentru sinteza trigliceridelor(105). Steatoza hepatică reprezintă la rândul ei un factor de pentru apariția diabetului zaharat tip 2, riscul fiind dublu la pacienții cu steatoză hepatică. În general, în toate bolile hepatice, metabolismul glucozei este alterat, insulinorezistența hepatică duce la suprasolicitarea celulelor β-pancreatice. Acumularea crescută de lipide la nivel hepatic și transportul deficitar al acestora de la nivel hepatic duce la progresia stetozei hepatice non-alcoolice înspre steatohepatită non-alcoolică prin efectul toxic pe care acestea le generează (106). Produșii de oxidare a lipidelor de la nivel mitocondrial generează creșterea de specii reactive de oxigen și activează migrarea macrofagelor și limfocitelor T la nivel hepatocitar, ceea ce generează un răspuns inflamator local accentuat cu creșterea nivelului de citokine proinflamtorii(106). La fel ca și în cazul diabeticilor cu sindrom metabolic, la diabeticii cu steatoză hepatică non-alcoolică scăderea în greutate și exercițiul fizic reprezintă modalități de reducere a conținutului hepatic în lipide și de îmbunătățire a contolului glicemic(106).

2.5. Diabetul zaharat și cancerul

Diabetul zaharat se asociază cu un risc foarte crescut pentru anumite cancere: hepatic, de pancreas și de endometru și cu un risc moderat crescut pentru altele: cancerul de colorectal și de sân (107).

Diabetul zaharat crește de două ori riscul de cancer hepatic. Steatoza hepatică cu o prevalență crescută la pacienții cu diabet zaharat poate progresa către steatohepatită non-alcoolică. Steatohepatita non-alcoolică poate progresa spre fibroză hepatică, ciroză și hepatocarcinom (108). Riscul de cancer pancreatic la pacienții diabetici este de 1.5 până la 2 ori mai mare decât în populația generală. Explicația acestei asocieiri o constituie expunerea celulelor pancreatice exocrine la nivelele înalte de insulină, caracteristice isnulinorezistenței, și IGF-1. Insulină este cunoscută ca un horomon cu efecte mitogenice, la fel și IGF-1 a cărui producție este crescută în insulinorezistență. IGF-1 promovează angiogeneza la nivel pancreatic și reduce apoptoza celulelor pancreatice . Un alt rol în cancerogeneză se pare că îl are stresul oxidativ de la nivel pancreatic și inflamația cronică, cu producția crescută de citokine, care promovează angiogenezia, progresia tumorală și metastazarea (109). Riscul de cancer de colon în diabetul zaharat este ușor mai crescut compartiv cu populația generală (110). La fel ca și în cazul cancerului pancreatic, insulina și IFG-1 stimulează activitatea mitotică a celulelor din mucoasa colonică (110). Obezitatea, frecvent întânită la pacienții cu diabet zaharat, determină insulinorezistență, stess oxidativ crescut, inflamație cronică și alterarea metabolismului hormonilor steroizi, factori care cresc riscul de cancer de colon (110). Riscul de cancer endometrial este aproape dublu la femeile cu diabet zaharat tip 2, la cele cu activitate fizică redusă riscul este de 9 ori mai mare (111). Deasemenea diabetul zaharat tip 2crește riscul de cancer la sân, cel mai mare risc apărând la femeile obeze, aflate în perioada de postmenopuază (112). Obezitatea, caracteristică diabetului zaharat tip 2, este asociată cu creșterea nivelelor endogene de estrogen care stimulează proliferarea celulară la nivelul endometrului și al sânului(112). Deasemena diabetul zaharat se asociază cu risc crescut de cancer gastric (113). Prezența diabetului zaharat pare a fi asociată cu un risc redus de cancer de prostată (114).

2.6. Diabetul zaharat și afecțiunile psihiatrice

Diabetul zaharat crește riscul de declin cognitiv și de demență, atât vasculară cât și demența Alzheimer (115). Un posibil mecanism ce explică această asociere este disfuncția endotelială indusă de diabet ce determină afectarea arterelor cerebrale (115). Rolul pe care insulinorezoistența îl joacă la nivel cerebral a fost până acum ignorant, sistemul nervos central fiind considerat insensibil la acțiunea insulinei. Au fost însă descoperiți receptori pentru insulină la nivelul cortexului și al hipocampusului. Receptorii pentru insulină localizați la nivelul hipocampusului și al cortexului temporal se pare că joacă un rol în procesele cognitive și în memorie (115). Riscul de boală Alzheimer la un grup de pacienți diabetici urmăriți timp de 9 ani a fost cu 65% mai mare față de pacienții nediabetici (116). Nivelul crescut de insulină la nivel cerebral se pare că are un efect negativ, explicația fiind aceea că insulina și amilodul sunt degradate de aceeași enzimă, denumită enzima de degradare a insulinei, astfel că insulina intră în competiție cu amiloidul pe calea de degradare, ceea ce duce la acumularea intracelulară a amiloidului beta (116). Un alt aspect al declinului cognitiv la pacienții diabetici este acela al hipoglicemiilor repetate, fiind dovedit faptul că acestea sunt o cauză de declin cognitiv permanent (116). Hiperglicemia reprezintă un factor de risc pentru declinul cognitiv, aceasta fiind responsabilă de un stress oxidativ crescut la nivel cerebral dar și de un dezechilibru osmotic la nivelul barierei hematoencefalice cu alterarea acesteia și pătrunderea unor cantități crecute de substanțe toxice la nivel cerebral (117). Agregarea crecută a proteinelor este un alt mecanism propus, depozite de amiloid fiind prezente și în pancreasukl pacienților diabetici (117). Se pare că la pacienții diabetici de vârstă mijlocie, fără demență, există la nivelul hipocampului o atrofie cerebrală importantă (118)

CAPITOLUL III. Riscul cardiovascular la pacientul diabetic

3.1. Factori de risc cardiovascular la pacientul diabetic și managementul acestora

Diabetul zaharat reprezintă în sine un factor de risc cardiovascular important, majoritatea deceselor la pacienții cu diabet zaharat fiind de cauză cardiovasculară (119). Dacă luăm în considerare faptul că foarte frecvent diabetului zaharat i se asociază obezitatea, hipertensiunea sau dislipidemia riscul cardiovascular crește și mai mult.

Există mai multe clasificări ale factorilor de risc cardiovasculari la pacienții diabetici. O posibilă clasificare împarte factorii de risc în factorul glicemic și factorii non-glicemici: hipertensiunea, dislipidemia, obezitatea, fumatul, inflamația cronică, microalbuminuria. O altă clasificare împarte factorii de risc în factori de risc cardiovasculari tradiționali: vârsta înaintată, sexul masculin, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, fumatul, sedentarismul, istoricul familial de boli cardiovasculare. Factorii de risc non-tradiționali cardiovasculari la pacienții cu diabet zaharat sunt foarte numeroși, permanent fiind identificați noi factori: insulinorezistența, disfuncția endotelială (prin scăderea producerii de oxid nitirc, și alterarea vasodiltatației), inflamația (nivele crescute al PCR, creșterea leucocitelor), microalbuminuria, grosimea intimă-medie, scorul de calciu coronarian, microalbuminuria (120)

Hiperglicemia reprezintă un factor de risc cardiovascular, al cărui control este foarte intens dezbătut. Studiul UKPDS a demonstrat o reducere cu 16% a complicațiilor cardiovasculare, reducerea nefiind semnificativă statistic, la pacienții cu control glicemic intensiv, cu HbA1C cu o valoare medie <7%, față de pacienții cu valoari medii ale HbA1C de 7.9% (121). Studiul ACCORD a demonstrat o reducere statistic nesemificativă a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu control intensiv al hiperglicemiei, însă frecvența hipoglicemiilor și creșterea în greutate de peste 10kg a fost semnificativ mai crescută în grupul cu tratament intensiv. Studiul a fost întrerupt deoarece la pacienții cu trament intensiv al hiperglicemiei mortalitatea de orice cauză a fost semnificativ mai crescută (122). Studiul ADVANCE a comparat pacienții cu tratament intensiv al hiperglicemiei cu cei cu tratment standard după un interval de 5 ani de la inițierea terapiei. Media HbA1C la cei cu tratament intensiv a fost de 6.5%, iar la cei cu tratament standard a fost de 7.3%. Pacienții cu tratament intensiv au avut o incidență mai scăzută a complicațiilor microvasculare decât cei cu tratment standard, în special a nefropatiei, dar controlul optim al glicemei nu a influențat complicațiile macrovasculare ale diabetului zaharat (123).

Alte studii au demonstrat că tratmentul intensiv al hiperglicemiei determină scăderea riscului cardiovascular dacă acesta este început precoce, la pacienții fără alți factori de risc cardiovasculari. Studiul DCCT a demonstrat o scădere cu 47% a riscului pentru orice boală cardiovasculară și cu 57% a riscului de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces de cazuă cardiovasculară (124). Particularitatea studiului a constat în faptul că inițierea tratamentului intensiv s-a făcut la pacienți tineri, cu diabet zaharat tip 1, fără antecedente cardiovasculare. Un alt studiu efectuat pe pacienți nou-diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 la care s-a aplicat un tratament intensiv a demonstrat o reducere a riscului de infarct miocardic de 15% la pacienții tratați cu sulfoniluree sau insulină și o reducre cu 33% a riscului de infarct miocardic la pacienții tratați cu metformin (125). Aceste date au dus la concluzia că în diabetul zaharat tratmentul intensiv al hiperglicemiei este eficient în reducerea riscului cardiovascular doar la acei pacienți fără complicații cardiovasculare și cu puțini factori de risc cardiovasculari (121). În ceea ce privește controlul glicemic ADA recomandă o valoare țină a HbA1C <7% (69). Studiile ADVANCE și ACCORD au arătat că tratamentul intensiv al hiperglicemiei nu oferă beneficii cardiovasculare la pacienții cu antecedente cardiovasculare și o vechime importantă a diabetului, însă studiile cele mai recente demonstrează că există antidiabetice orale noi care reduc semnificativ riscul cardiovascular la pacienții cu antecedente cardiovasculare. Astfel pentru reducerea riscului cardiovascular mai important decât obiectivul glicemic se pare că este alegerea antidiabeticelor orale. Acestea se adaugă de obicei la monoterapia cu metformin. Studiul EMPA-REG a arătat eficiența empaglifozinei, un inhibitor de SGLT-2, în reducerea riscului cardiovascular la diabeticii cu antecedente cardiovasculare, riscul de mortalitate cardiovasculară fiind redus cu 38% (126). Studiul CANVAS a deomonstrat că utilizarea canaglifozinei reduce riscul cardiovascular la pacienții cu istoric de boli cardiovasculare(127). Deasemenea și liraglutida, un analog GLP-1, s-a dovedit eficientă în reducerea riscului cardiovascular la pacienții cu o durata lungă a diabetului (128). Metforminul are efecte cardioprotective dovedite reducând riscul de mortalitate cardiovasculară cu 33% (125). Metforminul îmbunătățeste parametrii lipidici, determină o ușoară scădere în greutate sau împiedică creșterea în greutate, reduce valorile tensiunii artreiale sistolice și reduce stresul oxidativ și inflamația cronică (129). ADA recomandă la pacienții cu terapie cu metformin și modificarea stilului de viață, care au antecedente cardiovasculare, adăugarea unui antidiabetic oral despre care există dovezi puternice că oferă protecție cardiovasculară (130).

Hipertensiunea arterială reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de risc cardiovascular la pacienții diabetici. Hipertensiunea raterială este prezentă la 77 până la 87% din pacienții diabetici (131). ADA recomandă pentru tensiunea arterială o valoare țintă <140/90mmHg (130). Valorile țintă mai mici, <130/80mmHg sau <120mmHg, sunt recomandate la pacienții cu risc cardiovascular înalt (130). Într-un studiu de tip metaanliză s-a demonstrat că reducerea tensiunii arteriale sistolice sub 140mmHG scade semnificativ riscul cardiovascular, dar reducerea valorilor tensionale sub 130mmHg nu oferă beneficii suplimentare. Toate clasele de antihipertnsive s-au dovedit eficiente în reducerea riscului cardiovascular atât la pacienții cu diabet cât și la cei fără diabet, dar la pacienții diabetici inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină au avut un efect mai puternic decât la pacienții diabetici (132).

Recomandările ADA pentru pacienții diabetici cu valori ale TA sistolice >120mmHg și TA diastolice >80mmHG sunt de modificare a stiului de viață. Modificarea stilului de viață reduce valorile tensiunii arteriale la pacienții diabetici, având în același timp beneficii și asupra controlului glicemic (133). Recomandările pantru a reduce valorile tensiunii arteriale sunt: reducrea aportului de sodiu, sub 2.3g pe zi, consumul a cel puțin8-10 porții de fructe și legume pe zi, consumul a 2-3 porții de produse lactate cu conținut redus de grăsime pe zi, renunțarea la fumat, și creșterea activității fizice (134). Tratmentul hipertensiunii arteriale la pacienții diabetici cu valori ale tensiunii arteriale <160/100mmHg se poate face cu un antihipertensiv aparținând următoarelor clase: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanții receptorilor de angiotensină, diuretic tiazidic-like, blocant al canalelor de calciu dihidropiridinice (134). La acestă medicație se aduagă bineînțeles modificarea stilului de viață. La acaestă categorie de pacienți în cazul prezenței bolii cronice de rinichi prima alegere pentru protecția renală o constituie un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensiei sau un blocant al receptorilor de angiotensină (130). Asocierea dintre IECA și BRA este contraindicată din cauza riscului de hiperpotasemie sau de insuficiență renală acută. Cealaltă categorie o constituie pacienții diabetici cu valori ale TA ≥160/100mmHg. La acest pacienți ADA recomandă terapia duală cu antihipertensive aparținând claselor de antihipertensive menționate la monoterapie, cu observația că la pacineții cu boală cronică de rinichi unul dintre antihipertensive trebuie să fie un IECA sau un BRA. La ambele categorii dacă pacienții nu ating valorile țintă ale TA, <140/90mmHg, se va adăuga un antihipertensiv de clasă diferită aparținând celor 4 clase: IECA, BRA, blocanți de calciu, diuretic. Dacă valorile TA nu ajung în țintele terapeutice utilizând un diuretic, un blocant de calciu și un IECA sau un ARB, pasul următor îl reprezintă adăugarea unui mineralocorticoid (130).

Un alt factor de risc cardiovascular la pacienții diabetici îl reprezintă dislipidemia. Reducerea LDL-colesterolului la pacienții diabetici poate reduce riscul cardiovascular cu 20% până la 50%. La pacienții diabetici LDL-colesterolul este reperezentat mai ales de particule de LDL-colesterol mici și dense, care traversează cu ușurință peretele arterial, unde se transformă îl LDL oxidat sub efectul speciilor reactive de oxigen (136). Utilizarea statinelor determină scăderea LDL-colesterolului și scăderea riscului cardiovascular la pacientul diabetic. În prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare, s-a dovedit că utilizare utilizraea unei statine chiar și în doză mică a redus riscul de evenimente cardiovasculare cu 37% (137). Importanța reducerii LDL-colesterolului este demonstrataă de scăderea riscului cardiovascular în același timp cu scăderea LDL-colesterolului, astfel cu fiecare mmol/L de reducere a LDL-colestrolului, riscul cardiovascular scade cu 21% (138). ADA recomandă la pacienții diabetici fără antecedente cardiovasculare, administrarea unei statine în doză medie, iar pentru cei cu antecedente cardiovasculare administrarea unei statine în doză mare. Țintele terapeutice la pacienții fără antcedente cardiovasculare sunt LDL<100mg/dl, iar la cei cu antecdente vasculare <70mg/dl (130). Creșterea trigliceridelor și scăderea HDL-colesterolului reprezintă elemente a căror contribuție la evenimentele cardiovasculare a început să fie studiată mai recent. Se pare că hipertrigliceridemia determină creșterea nivelului de particule de VLDL1 bogate în trigliceride, cu potențial aterogen(94). Fibrații sunt eficienți în reducerea nivelelor trigliceridelor și creșterea nivelelor de HDL-colesterol, reducând și riscul cardiovascular. Studiul ACCORD-LIPID a demonstrat reducerea riscului cardiovascular cu 7% la pacienții diabetici la care s-a adăugat un fibrat la tratamentul cu simvastatină față de pacienții tratați doar cu simvastatină, însă reducerea riscului cardiovascular nu a fost semnificativă statistic (139). În Studiul FIELD pacienții diabetici cărora li s-au administrat fibrați au avut o creștere a HDL-colesterolului cu 5% și o scădere a trigliceridelor cu 37%, riscul de infarct miocardic non-fatal fiind redus cu 24%, iar riscul de mortalitate cardiovascualră a fost redus nesemnificativ (140). Analiza ulterioară asupra pacienților incluși în studiul FIELD, prin analiza beneficiului fibraților la pacienții cu valori ale trigliceridelor ≥204mg/dl și valori ale HDL-colesterolului <40mg/dl la bărbați și <50mg/dl la femei s-a obținut o reducere a riscului cardiovascular cu 27%, reducerea fiind semificativă (141). Nivelul cresccut al trigliceridelor și nivelul scăzut de HDL-colesterol reprezintă o asociere frecvent întlnită în diabetul zaharat. Raportul trigliceride/ HDL-colesterol s-a dovedit a fi un predictor al riscului cardio-vaascular, un raport > 4 semnificâand un risc extrem de mare de evenimente cardiovasculare (142). Deasemenea raportul Trigliceride/HDL-colesterol se corelează cu tipul de LDL-colesterol, un raport crescut fiind asociat cu tipul B de LDL colesterol, adică acel tip caracterizat de particule de LDL mici și dense, intens aterogenice (143).

Diabetul zaharat determină activarea și agregarea trombocitară crescută, ceea ce reprezintă un factor de risc cardiovascular. Utilizarea aspirinei în prevenția primară a bolilor cardiovasculare la pacientul diabetic rămâne controversată, aceasta fiind indicată doar în prevenția secundară (144). Doza de aspirină recomandată la pacientul diabetic este de 75-162mg/zi(130). La pacienții cu istoric recent de eveniment coronarian acut se recomandă dubla terapie antiagregantă cu aspirină și clopidogrel timp de 1 an.

3.2. Predicția riscului cardiovascular la pacientul diabetic

Predicția riscului cardiovascular este importantă la pacienții cu diabet zaharat pentru identificarea pacienților cu risc înalt și alegerea strategiei terapetice. Diabetul zaharat reprezintă un factor de risc cardiovascular, considerat de unii autori un echivalent de boală cardiovasculară, iar la pacientul diabetic prezența altor factori de risc cardiovacular variază de la un pacient la altul binînțeles ducând la diferite categorii de risc cardiovascular. Fiecare factor de risc cardiovascular, prezent la pacientul diabetic, cum ar fi hipertensiunea, dislipidemia, influențază riscul cardiovascular de unde a aprărut și necesitatea apilcării scorurilor care să ofere date cât mai apropiate de realitate privind riscul cardiovascular prin combinarea impactului pe care fiecare îl are fiecare factor. Pentru predicția riscului cardiovascular la pacientul diabetic există mai multe scoruri de risc unele dintre fiind specifice pentru pacienții cu diabet deoarece iau în considerare parametrii glicemicialtele fiind utilizate în populația generală neluând în considerare parametrii glicemici.

Scorurile de risc Framingham și SCORE sunt unele dintre cele mai utilizate scoruri pentru predicția riscului cardiovascular în populația generală. În cadrul acestor scoruri diabetul reprezintă doar un factor de risc cardiovascular, durata diabetului zaharat și nivelul controlului glicemic nu sunt luate în considerare. Scorul Framingham prezice riscul cardiovascular la 10 ani și cuprinde următoarele varibile: sexul, vârsta, colesterolul total și HDL-coelsterolului, tenisunea arterială sistolică, tratamentul pentru tensiune, statstul de fumărto și prezența diabetului (141). Un scor sub 10% este considerat mic, un scor între 10%-20% este considerat intermediar un scor peste 20% este considerat înalt. Scorul SCORE are ca și variabile sexul pacientului, vârsta, valorile tesniunii arteriale sistolice, valoarea colesterolului și statusul de fumător (146). Un scor peste 10% este considerat foarte înalt, un scor între 5% și 10% înalt, un scor între 1% și 5% moderat, iar un scor sub 1% este considerat mic.

Motorul de risc UKPDS este prezice riscul cardiovascular la pacientul diabetic ținând cont de valorile HbA1C, de durata diabetului zaharat și de ceilalți factori de risc cardiovasculari. Numeroase studii au comparat scorurile de risc cardiovascular în ceea ce privește acuratețea lor de a prezice riscul cardiovascular. Rezultatele sunt de cele mai multe ori contradictorii. Anumite studii indică că atât scorul UKPDS cât și Framingham identifică cu acuratețe pacienții cu risc cardiovascular înalt, dar ambele scporuri suprestimează riscul (147). Comparând riscului cardiovascular prezis de motorul de risc UKPDS, scorul Framingham, și JALS-ACC, motorul de risc UKPDS a avut cea mai mare acuratețe în predicția riscului cardiovascular (148). Alte studii oferă rezultate contrarii, scorul Framingham și scoru UKPDS suprestimând riscul cariovascular. Cu toate acestea ambele au avut capacitatea de a idetifica pacienții cu risc cardiovascular înalt (149). Datele din metaanalize evidențiază că scorurile de risc cardiovascular diabet-specifice, cum ar fi UKPDS sau ADVANCE, par să aibă un ușor avantaj în fața scorurilor pentru populația generală (150).

Aprecierea riscului cardiovascular la pacientul diabetic este deosebit de importantă, pentru identificarea pacienților aflați în categoria de risc înalt și moderat și pentru inițierea tratamentului multifactorial al hiperglicemiei și al altor factorilor de risc cum ar fi hipertensiunea sau disilipidemia. La pacienții nou-diagnosticați, prin calcularea riscului cardiovascular prin motorul de risc UKPDS, categoria de pacienți cu risc înalt a avut cel mai mare beneficiu de reducere a riscului cardiovascular, aceaștia fiind pacienții cărora li s-au prescris cele mai multe medicamente cu efect cardioprotectiv, cel mai mic beneficiu înregistrându-se la pacienții aflați în categoria de risc mic. (151). Aceste date demonstrează importanța scorurilor în luarea deciziilor terapeutice la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat. Cu toate acestea există și un risc acela ca la pacienții cu risc cardiovascular mic tratamentului multifactorial să îi fie acordată o atenție redusă.

Diferite studii au indentificat categorii de risc pacienți diabetici cu risc cardiovascular mic și înalt. Categoriile de pacienți cu risc cardiovascular înalt au fost reprezentate de pacienții în vârstă, de sex masculin, fumătorii și cei cu status socioeconomic scăzut (151).

Anumite studii au determinat riscul cardiovascular la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat prin motorul de risc UKPDS. Determinarea riscului cardiovascular la pacienții diabetici a avut un impact asupra deciziei terapeutice. Într-un studiu efectuat pe pacienți nou-diagnosticați cu diabet zaharat, utilizând o valoare de 20% pentru a defini riscul cardiovascular înalt, 20.9% din pacienți s-au încadrat în această categorie prin calcularea scorului Framingham și 21.7% s-au încadrat în această categorie prin utilizarea motorului de risc UKPDS (152). Tratamentul cu statine la pacienții cu vârsta peste 45 de ani s-a dovedit a fi cost eficient în reducerea riscului cardiovascular la pacienții nou-diagnosticați. Se pare că în cazul pacienților nou-diagnosticați controlul glicemic intensiv reduce semnificativ riscul cardiovascular. Astfel riscul de mortalitate prin infarct miocardic a fost cu 15% la mic la pacienții cu tratment cu sulfoniluree sau insulină față de cei la care s-a recomandat doar modificarea stilului de viață și cu 39% mai mic la pacienții tratați cu metformin față de cei la care s-a recomandat doar modificarea stilului de viață (125).

Așadar evaluarea riscului CV la pacientul diabetic este importantă mai ales la în momentul diagnosticului, acesta fiind se pare momentul în care intervenția terapeutică are cele mai mari șanse de a reduce riscul cardiovascular pe termen lung, dovedinu-sse în numeroase studii că după debutul complicațiilor cardiovasculare controlul glicemic strict nu mai are un imapct semnificativ în prevenția primară ci doar controlul factorilor de risc. Pacientul diabetic nou-diagnosticat, fără complicații cardiovasculare, beneficiază maxim de pe urma intervenției terapuetice multifactoriale.

3.3. Diabetul zaharat și HTA

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

CAPITOLUL V. Ipoteza de lucru

5.1. Ipoteza

Diagnosticul diabetului zaharat reprezintă un punct de cotitutură în istoricul medical al individului. Fiind o boală cronică, ale cărei mecanisme patogenetice sunt inițiate cu mulți ani înaintea diagnosticului, prezența acestuia transmite medicului mesajul unui profund dezechilibru metabolic, ca și consecință în cele mai multe dintre cazuri al unui stil de viață nesănătos instalat pe un teren genetic predipus la boală. Stabilirea unui profil clinico-biologic și încadrarea pacientului într-o anumită clasă de risc cardiovascular sunt elemente esențiale pentru stabilirea unei strategii terapeutice adaptate particularităților individului. Consider că studiul diabetului zaharat nou-diagnosticat în județul Bihor, atât din punct de vedere al indivizilor afectați cât și din punct de vedere al terapiilor recomandate acestora sunt binevenite întrucât formează o viziune de ansambul asupra epidemiologiei bolii, factorilor de risc pentru apariția acesteia, parametrilor metabolici și riscului cardiovascular, pe plan regional, și pot duce la o orientare a factorilor de decizie terapeutică, pentru adapatarea cât mai adecvată a terapiilor la specificul pacienților dar, de ce nu, și la conceperea pe plan local a unor politici de sănătate publică ce vizează screeningul și prevenția primară a bolii.

5.2. Obiective

5.2.1. Obiectivele Studiului I

determinarea incidenței diabetului zaharat în județul Bihor în perioada 2016-2017, cât și în ultimii 10 ani pentru a oberva prezența unui trend descendent sau ascendent

prevalența diabetului zaharat în județul Bihor în perioada 2016-2017, cât și în ultimii 10 ani

realizarea unei comparații între prevalența diabetului zaharat în județul Bihor și prevalența diabetului la nivel național

distribuția cazurilor de diabet zaharat în funcție de tip în anul 2016 și 2017

repartiția cazurilor nou-diagnosticate în funcție de sex

repartiția cazurilor de diabet zaharat în funcție de mediul de proveniență

distribuția numărului de cazuri pe grupe de vârstă

distribuția cazurilor în funcție de indicele de masă corporală

identifcarea factorilor de risc cardiovascular la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat

repartiția cazurilor în funcție de istoricul familial de diabet zaharat

identificarea în populația studiată a unor factori de risc pentru apariția diabetului zaharat prin comparație cu poulația nediabetică

determinarea complicațiilor microvasculare la pacienții nou-diagnosticați și a comorbidităților cardiovasculare

determinarea terapiei antidiabetice recomandate pacienților nou-diagnosticați în anii 2016 și 2017

5.2.2. Obiectivele studiului II

determinarea indicilor epidemiologici ai pacienților

determinarea istoricului de diabet zaharat

identificarea unor diferențe privind stiul de viață în mediul urban și rural

determinarea parametrilor clinici și biochimic în funcție de sex

determinarea parametrilor clinici și biochimici în funcție de mediul de proveniență

determinarea impactului pe care obezitatea îl are în ceea ce privește dezechilibrul glicemic dar și alți parametrii

determinarea complicațiilor microvasculare ale diabetului zaharat

determinarea comorbidităților cardiovasculare

identificarea factorilor de risc cardiovasculari

determinarea impactului pe care stilul de viață îl are în ceea ce privește dezechilibrului glicemic dar și alți parmetrii

terapia recomandată pacienților nou-diagnosticați

calcularea riscului cardiovascular la ani prin motorul de risc UKPDS în funcție de sex, mediul de proveniență, valoarea HbA1C, valorile tensionale, parametrii lipidici

identifcarea categoriilor de pacienți cu risc cardiovascular înalt

compararea riscului cardiovascular la pacienții diabetici nou-diagnosticați cu riscul cardiovascular în populația generală

5.2.3. Obiectivele studiului III

determinarea indicelul HOMA-IR la un grup de pacienți nou-diagnosticați cu diabet zaharat, cu o distribuție egală în ceea ce privește categoriile de IMC

impactul pe care obezitatea îl are asupra parametrilor clinico-biochimici

impactul pe care obezitatea îl are asupra insulinorezistenței

impactul pe care insulinorezistența îl are asupra parametrilor clinico-biochimici

identificarea unor predictori ai insulinorezistenței

impactul pe care obezitatea îl are asupra riscului de morbiditate coronariană

impactul pe care isnulinorezistența îl are asupra riscului de morbiditate coronariană

CAPITOLUL VI. Metodologia generală

6.1. Material și metode

6.1.1 Studiul I

6.1.2. Studiul II

6.1.3. Studiul III

CAPITOUL VII. REZULTATE

Studiul 1. Diabetul zaharat nou-diagnosticat în județul Bihor în perioada 2016-2017

1.1. Incidența diabetului zaharat în județul Bihor în anul 2016 și 2017. Incidența în anii anteriori

În județul Bihor în anul 2016 au fost diagnosticate cu diabet zaharat 3451 de persoane, iar în anul 2017 au fost diagnosticate un număr de 2705 de persoane. Incidența diabetului zaharat în anul 2016 a fost de 0.55% (tabelul 1) iar în anul 2017 a fost de 0.43%. Cea mai mare incidență a diabetului zaharat în județul Bihor s-a înregistrat în anul 2008, de 0.75%.

Tabel nr.1. Totalul de cazuri de diabet zaharat nou-diagnosticate în anii 2007-2017

Fig.nr.1. Nr. de cazuri nou-diagnosticate în perioada 2007-2017

Comparație privind incidența diabetului zaharat în județul bihor în anii 2016-2017 și anii 2007-2008

Fig.nr.2. Incidența diabetului zaharat în județul Bihor – comparație cu perioada 2007-2008

Comparând incidența diabetului zaharat în județul Bihor din anii 2016 și 2017 observăm că aceasta este în scădere, cu toate acestea nu putem vorbi de un trend descendent al incidenței diabetului zaharat în județul Bihor în ultimii 10 ani deoarece incidența din anul 2017 este mai mare decât incidența din 2015 sau 2009.

1.2 Prevalența diabetului zaharat în județul Bihor

În județul Bihor prevalența diabetului zaharat este într-o continuă creștere. Prevalența diabetului zaharat în anul 2016 a fost de 5.48%, iar în anul 2017 de 5.83%. Aceasta înseamnă că aproximativ 1 din 17 locuitori ai județului este diagnosticat cu diabet zaharat. Dacă comparăm prevalența diabetului zaharat în anul 2017, de 5.83%, cu prevalența diabetului zaharat în anul 2007, de 3,65%, rezultă faptul că într-un interval de 10 ani prevalența diabetului zaharat în județul Bihor a crescut cu 160%.

Tabel nr.2. Prevalența diabetului zaharat în județul Bihor

Fig.nr.3. Prevalența diabetului zaharat în județul Bihor

1.3. Prevalența diabetului zaharat în România și județul Bihor, comparație dintre datele din registrele de diabet și datele furnizate de studiul PREDATORR (studiu populațional)

Fig.nr.4. Prevalența diabetului zaharat, datele din regsitre și studiul PREDATORR

Comparând prevalența diabetului zaharat în județul Bihor în anul 2011 cu prevalența diabetului zaharat la nivel național în anul 2011, observăm că în 2011 prevalența în Bihor era mai mare decât media pe țară. Fiindcă nu există un studiu național de evaluare a prevalenței diabetului zaharat în anii 2106 sau 2017 am ales să compar datele privind prevalența diabetului din Bihor cu datele privind prevalența la nivel național furnizate de cel mai recent studiu care a avut unul dintre scopuri indentificarea prevalenței diabetului în România, studiul PREDATORR. Se observă imediat în fig nr.4 că prevalența diabetului este mult mai mică în județul Bihor în anul 2017 față de studiul PREDATORR realizat în urmă cu 3 ani, 5.83% vs 11.60%. Cu toate acestea comparația nu este validă, întrucât studiul PREDATORR oferă date despre prevalența diabetului în populația 20-79 de ani, iar procentul de 5.83% corespunde populației generale. Astfel reiese imediat nevoia de a ajusta prevalența diabetului zaharat în funcție de vârstă, apelând la datele cu privire la structura populațională a județului Bihor.

1.4. Prevalența diabetului zaharat în România și județul Bihor, comparație după ajustarea în funcție de vârstă

Fig.nr.5. Prevaleța diabetului zaharat în județul Bihor în anul 2016 și 2017 ajustată

1.5. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de Diabet zaharat

Diabetul zaharat de tip 2 a reprezentat cea mai mare parte din totalul de cazuri de diabet zaharat nou-diagnosticate. În anul 2016, 99.36% din pacienții cu diabet zaharat inaugural au fost diagnosticați cu diabet zaharat de tip 2 și 0.52% au fost diagnosticați cu diabet zaharat de tip 1 (tabelul 2). În anul 2017, 98.96% din cauzurile de diabet zaharat nou-diagnosticate au fost de tipul 2 și 0.88% au fost de tipul 1.

Tabel nr.3.Distribuția pe tipuri de diabet în anii 2016, 2017

1.6. Clasificarea în funcție de sex

În anul 2016 din totalul cazurilor de diabet zaharat nou-diagnosticate 48.05% au fost de sex masculin și 51.95% au fost de sex feminin. În anul 2017, din totalul pacienților nou descoperiți cu diabet zaharat 46.39% au fost de sex masculin și 53.61% au fost de sex feminine (tabelul 3).

Tabel nr.4. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților

Fig.nr.6. Distribuția cazurilor nou diagnosticate în anul 2016 și 2017 în funcție de sex

1.7. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Diabetul zaharat în anul 2016 a fost mai frecvent diagnosticat la persoanele cu domiciliu în mediul urban, 52.85% proveneau din mediul urban și 47.15% din mediul rural (tabelul 4). În anul 2017 frecvența cazurilor de diabet zaharat nou-diagnosticat a fost deasemenea mai crescută la persoanele din mediul urban, 50.84% din totalul de cazuri, față de mediul rural, 49.16% din totalul de cazuri.

Tabel nr.5. Mediul de proveniență al pacienților cu DZ în funcție de an

Fig.nr.7. Distribuția cazurilor de diabet zaharat nou-diagnosticat în anii 2016 și 2017 în funcție de mediul de proveniență

1.8. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Diabetul zaharat în perioada 2016-2017 a fost cel mai frecvent diagnosticat la persoanele cu vârste cuprinse între 46 și 65 de ani (57.35%) (tabelul 5). Diabetul zaharat a fost rar diagnosticat la persoanele cu vârsta sub 20 ani (0.73%). Persoanele cu vârste cuprinse între 21 și 45 de ani au reprezentat 12.58%, iar persoanele cu vârsta peste 65 de ani au reprezentat 29.32% din totalul cazurilor de diabet zaharat nou diagnosticate.

Tabel nr.6. Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Fig.nr.8. Distribuția cazurilor de diabet zaharat nou-diagnosticate în funcție de vârstă

1.9. Distribuția în funcție de IMC

Procentul de diabetici nou-diagnosticați obezi a crescut de la 52.01% în 2016 la 56.93% în 2017 (tabelul 6). Normoponderalii au reprezentat 12.78% din totalul de cazuri diagnosticate în anul 2016 și 10.45% din totalul de cazuri diagnosticate în anul 2017 iar supraponderalii au reprezentat 35.21% din totalul de cazuri diagnosticate în anul 2016 și 32.62% din totalul de cazuri diagnosticate în anul 2017.

Tabel nr.7. Distribuția cazurilor în funcție de indicele de masa corporală

Fig.nr.9. Distribuția cazurilor de diabet zaharat nou-diagnosticat în funcție de IMC.

1.10. Factorii de risc cardiovasculari tradiționali în populația studiată

Hipertensiunea arteraială a fost frecvent întânită la diabeticii nou-diagnosticați, 68.47% din diabeticii nou – diagnosticați în 2016 și 72.83% din cei diagnosticați 2017 erau hipertensivi în momentul diagnosticului (tabelul 7). Dislipidemia a fost prezentă la 71.20% la cei diagnosticați în anul 2016 și la 73.40% la cei diagnosticați în anul 2017. Procentul de pacienți fumători a fost de 24.32% în 2016 și de 22.80% în 2017. hipertrismul s-a întâlnit la 29.47% din diabeticii diagnosticați în 2016 și la 31.52% din diabeticii diagnosticați în 2017.

Din totalul de diabetici diagnosticați în 2016, 52.01% au fost obezi iar din cei diagnosticați în 2017, 56.93% au fost obezi.

Tabel nr.8. Prezența factorilor de risc cardio-vasculari tradiționali la pacienții cu DZ nou despistat în anul 2016, 2017

Fig.nr.9. Factorii de risc cardio-vasculari tradiționali întâlniți la diabeticii nou-diagnosticați

1.11. Istoricul familial de Diabet zaharat

Istoricul familial de diabet zaharat a fost prezent la 35.70% din diabeticii diagnosticați în 2016 și la 34.20% la cei diagnosticați în 2705 (tabelul 8).

Tabel nr. 9. Prezența istoricului familial pozitiv de diabet zaharat

1.12. Factori de risc pentru apariția diabetului zaharat. Comparație între pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat în județul Bihor și populația cu toleranță normală la glucoză din studiul PREDATORR

Tabel nr. 10. Factorii de risc ai apariției diabetului zaharat în anul 2016 în județul Bihor. Riscul de diabet în funcție de diferiți factori

Fig.nr. 10. Prevalența factorilor de risc pentru diabetul zaharat în anul 2016 în județul Bihor.

În anul 2016 în județul Bihor, comparând diverși factori de risc cardiovasculari prezenți la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat cu prezența acelorași factori de risc în populația generală a României, observăm că factorii de risc puternici pentru apariția diabetului zaharat îi constituie obezitatea (OR=3.28), hipertensiunea(OR=1.31), sedentarismul(OR=1.62) și istoricul de diabet zaharat (OR=2.11).

Tabel nr. 11. Factorii de risc ai apariției diabetului zaharat în anul 2017 în județul Bihor. Riscul de diabet în funcție de diferiți factori

Fig.nr. 10. Prevalența factorilor de risc pentru diabetul zaharat în anul 2017 în județul Bihor.

În anul 2017 în județul Bihor, comparând diverși factori de risc cardiovasculari prezenți la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat cu prezența acelorași factori de risc în populația generală a României, observăm că factorii de risc puternici pentru apariția diabetului zaharat îi constituie obezitatea (OR=4.00), hipertensiunea (OR=1.62), sedentarismul (OR=1.92) și istoricul de diabet zaharat (OR=1.98).

1.13. Complicațiile microvasculare ale Diabetului zaharat și prezența unor complicații (comorbidități) cardiovasculare în populația studiată

Screening-ul complicațiilor microvasculare s-a efectuat la 35.40% din totalul pacienților. Din totalul persoanelor nou diagnosticate cu diabet zaharat s-a evidențiat prezența retinopatiei diabetice la 7.50% în anul 2016 și 7.32% în anul 2017 (tabelul 9), prezența neuropatiei diabetice la 24.52% în anul 2016 și la 27.68% în anul 2017, o rată de filtrare glomerulară mai mică de 90ml/min/1,7m2 la 17.80% în 2016 și la 16.45% în 2017. În anul 2016, 29.34% din diabeticii diagnosticați au avut comorbidități cardiovasculare, iar în anul 2017, 29.85% aveau comorbidități cardiovasculare.

Tabel nr.9. Prezența complicațiilor microvasculare la cazurile de diabet zaharat inaugural

Fig.nr.12. Complicațiile microvasculare și comorbiditățile cardiovasculare la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat în anul 2016 și în anul 2017

1.14. Terapia Diabetului zaharat nou-diagnosticat

Terapia diabetului zaharat nou-diagnosticat în anul 2016 a fost reprezentată de modificarea stilului de viață la 29.15% din cazuri, antidiabetice orale la 53.26% din cazuri, insulină la 13.89% din cazuri și insulină la care s-au asociat diabetice orale în 3.70% din cazuri. Terapia diabetului zaharat nou-diagnosticat în anul 2017 a fost reprezentată de modificarea stilului de viață la 21.23% din cazuri, antidiabetice orale la 58.06% din cazuri, insulină la 15.59% din cazuri și insulină la care s-au asociat antidiabetice orale în 5.12% din cazuri.

Tabel nr.10. Terapia cazurilor de DZ nou-diagnosticat în anii 2016, 2017

Fig.nr.13. Terapia hiperglicemiei la pacienții nou-diagnosticați în anul 2016

Fig.nr.14. Terapia hiperglicemiei la pacienții nou-diagnosticați în anul 2017

Studiul 2. Analiza epidemiologică, clinică, paraclinică și determinarea riscului cardiovascular la un eșantion reprezentativ din populația inclusă în studiu

Am inclus în acest studiu 385 dintre care 185 de bărbați (48.05%) și 200 de femei (51.94%) nou diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 în anul 2017. Diagnosticul pacienților incluși în studiu a fost stabilit în anul 2017, criteriul de diagnosticat fiind nivelul HbA1C ≥ 6.5%.

2.1. Vârsta medie

Vârsta medie a persoanelor nou-diagnosticate cu diabet zaharat tip 2 a fost de 57.47 de ani. Femeile au avut la diagnostic o vârstă mai înaintată decât bărbații (58.2 ± 10.58 ani vs. 56.7 ± 9.80 ani) (tabel nr.11, fig.8). Diferența de vârstă la diagnostic între cele două sexe nu este semnificativă din punct de vedere statistic.

Tabel nr.11. Repartizarea în funcție de vârstă și sex

Fig. nr. 8. Vârsta medie a pacienților nou-diagnosticați

2.2. Mediul de proveniență

În ceea ce privește mediul de proveniență, observăm că în lotul analizat predomină mediul de proveniență urban (45.97% vs. 54.03%), diferența fiind semnificativă statistic (p<0.05) (tabel nr.12, fig.nr.9, fig.nr.10). Din totalul de 185 de bărbați, 50.27% (93) au provenit din mediul rural în timp ce 49.72% (92) au provenit din mediul urban, diferența nu a fost semnificativă statistic. Din totalul de 200 de femei, 42% (84) au provenit din mediul rural și 58% (116) din mediul urban, diferența fiind semnificativă statistic (p<0.05)

Tabel nr.12. Repartizarea în funcție de mediul de proveniență și sex

Fig.nr.9. Mediul de proveniență al pacienților de sex masculin

Fig.nr.10. Mediul de provenineță în cazul pacienților de sex feminin

2.3. Nivelul educațional

Un procent de 15.58% din pacienții incluși în studiu au fost absolvenți de studii superioare, iar ceilalți 84.42% au absolvit studii medii (tabel nr.13, fig.nr.11, fig.nr. 12), diferența fiind puternic semnificativă statistic (p<0.001). Pacienții de sex masculin au absolvit studii superioare în procent de 20.5% iar cei de sex feminin au în procent de 11%.

Tabel nr.13. Repartizarea în funcție de nivelul educațional și sex

p1 – semnificația diferenței între studii medii și studii superioare pentru bărbați; p2 – semnificația diferenței între studii medii și studii superioare pentru femei; p3 – semnificația diferenței între studii medii și studii superioare

Fig.nr.11. Nivelul educațional la pacienții de sex masculin

Fig. nr.12. Nivelul educațional la pacienții de sex feminin

2.4. Istoricul de Diabet zaharat

Istoricul familial de diabet zaharat a fost prezent la un procent de de 27.01% din cazuri. Bărbații au avut un istoric de diabet zaharat pozitiv într-un procent de 21.08%, iar femeile într-un procent de de 32.5% (tabel nr.14, fig.nr.13), diferența dintre cele două sexe fiind semnificativă statistic (p<0.05).

Tabel nr.14. Reapartizarea în funcție de istoricul de diabet zaharat

Fig.nr.13. Istoricul familial de diabet zaharat la pacienții de sex masculin și la pacienții de sex masculin

2.5. Indicatori privind stilul de viață în mediul rural și urban

Analiza stilului din mediul urban și rural dovedește prezența unor deosebiri semnificative între cele două medii. Astfel pacienții din mediul urban comparativ cu cei din mediul rural sunt mai frecvent sedentari (60.09% vs. 35.59%, p<0.001), au o alimentație bogată în glucide de obicei rafinate, cu indice glicemice crescut (78.88% vs. 54.23%, p<0.001), consumă băuturi carbogazoase într-un procent mai ridicat ( 60.57% vs. 28.24%, p<0.001). Pacienții din mediul rural comparativ cu cei din mediul urban au mai frecvent o alimentație bogată în lipide (90.96% vs. 49.51%, p<0.001), în care predomină excesul de sare (77.96% vs. 55.76%, p<0.001), consumă alcool într-un procent mai ridicat (71.18% vs. 52.88%, p<0.001). În ceea ce privește fumatul diferențele nu sunt importante din mediul urban 28.36% din pacienți sunt fumători, iar din mediul rural 26.55% (p=0.69).

Tabel nr.15. Repartizarea în funcție de indicatorii privind stilul de viață

Datele sunt exprimate ca și procente (nr. pacienți)

Fig.nr.14. Indicatori ai stilului de viață în mediul urban și mediul rural

2.6. Indici epidemiologici în mediul urban și rural

În mediul rural vârsta medie a pacienților nou-diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 este mai înaintată decât în mediul urban (56.82±9.7 ani vs. 58.15±10.6 ani). Bărbații din mediul urban au o vârstă medie la diagnostic de 56.05 ani, iar femeile de 57.43 ani. În mediul rural bărbații au o vârstă medie la diagnostic de 57.15 ani iar femeile de 59.25 ani. Nivelul educațional diferă semnificativ între cele două medii, din mediul urban 21.63% dintre pacienți au avut studii superioare spre deosebire de mediul rural unde doar 8.47% dintre pacienți au avut studii superioare. Pacienții din mediul urban au un istoric familial de diabet zaharat într-un procent mai mare decât cei din mediul rural (30.76% vs. 22.59%, p=0.07).

Tabel nr.16. Repartiția în funcție de indicii epidemiologici, istoricul de diabet în mediul urban și rural

2.7. Profil clinic și biochimic în funcție de sex

Diferențele referitoare la parametrii clinici și biochimici între sexul masculin și feminin sunt ilustrate în tabelul nr.17 și fig nr. 15. Indicele de masă corporală este semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (32.81±5.85 kg/m2 vs. 31.22±4.8 kg/m2, p<0.05). Observăm că pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat sunt în cea mai mare parte obezi, aspect ilustrat de indicele mediu de masă corporală al pacienților incluși în studiu (IMC=32.04±5.29 kg/m2). Circumferința abdominală a bărbaților a fost de 110±10.45 cm iar a femeilor 106±11.53 cm, diferență semnificativă statistic, p<0.001. Aceste valori, atât în cazul bărbaților cât și al femeilor, depășesc valorile circumferinței abdominale considerate că reprezintă un risc cardiovascular foarte mare (102 cm pentru bărbați, respectiv 88 cm pentru). Valoarea medie a hemoglobinei glicozilate a fost de 7.72±2.19%. Pacienții cu valori mari ale hemoglobinei glicozilate au avut mai frecvent simptome specifice hiperglicemie, poliurie, polidipsie, polifagie (8.7±2.1% vs. 7.5±0.9%, p<0.001). Pacienții incluși în studiu au avut valori tensionale crescute, valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice fiind de 142.43±16.53 mmHG. Bărbații au avut o TAS medie de 141.20±17.23 mmHG iar femeile de 143.58±15.87 mmHG, diferența nefiind semnificativă statistic (p=0.15).

Tabel nr.17. Particularități clinico-biochimice în funcție de sex

Parametrii lipidici ai grupului analizat au fost modificați depășind ușor valorile considerate normale pentru populația sănătoasă, fără factori de risc cardio-vasculari, și depășind cu mult valorile țintă pentru pacienții diabetici, valorile medii ale colesterolului seric fiind de 213.17±22.06 mg/dL, ale trigliceridelor serice de 175.45±34.39 mg/dL, ale LDL-colesterolului seric de 128.64±22.14 mg/dL și ale HDL-colesterolului seric de 42.5±11.86 mg/dL. Diferențele dintre cele 2 sexe nu sunt semnificative statistic în ceea ce privește colesterolul total și LDL-colesterolul, în schimb bărbații au avut valori alte trigliceridelor mai mari decât ale femeilor (179.4±34.1 mg/dL vs. 171.8±34.7 mg/dL, p<0.03) și valori ale HDL-colesterolului mai mici decât cele ale femeilor (41.1±12.31 mg/dL vs. 43.9±11.43 mg/dL). Rata de filtrare glomerulară a avut o valoare medie de 90±33.55 ml/min/1,73m2.

Fig.nr.15. Profil antropometric și paraclinic în funcție de sex

2.8. Profil clinic și biochimic în funcție de mediul de proveniență

Tabel nr.18. Particularități clinico-biochimice în funcție de mediul de proveniență

Pacienții din mediul urban au avut un indice de masă corporală mai mare decât cei din mediul rural (32.93±5.7kg/m2 vs. 31.09±6.8kg/m2, p=0.0041). Circumferința abdominală a celor din mediul urban a fost semnificativ mai mare decât a celor din mediul rural (112±9.73cm vs. 104±11.01cm, p<0.001). Observam că în mediul urban, unde obezitatea are un grad mai accentuat și circumferința abdominală este mai mare, nivelul hemoglobinei glicozilate este mai crescut (7.85±1.87% vs. 7.59±2.25%, p=0.21), ceea ce reflectă impactul obezității si al distribuției abdominale a țesutului adipos asupra metabolismului glucidic. Colesterolul total al pacienților din mediul urban are valori mai mari decât al celor din mediul rural (215.45±22.67mg/dL vs. 210.55±20.74mg/dL, p<0.05), trigliceridele au avut valori mai mari în mediul urban decât în mediul rural (182.61±35.78mg/dL vs. 168.39±34.21mg/dL, p<0.001), LDL colesterolul a fost mai crescut în mediul rural decât în cel urban, nesemificativ statistic, iar HDL-colesterolul a fost mai redus în mediul urban decât în cel rural, diferența fiind puternic semnificativă statistic (34.15±11.9mg/dL vs. 45.85±12.47mg/dL, p<0.001)

Fig.nr.16. Profil clinic și paraclinic în funcție de mediul de proveniență

2.9. Nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1C)

Tabel nr.19. Repartizarea pacienților în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate

Nivelul hemoglobinei glicozilate la pacienții nou-diagnosticați a fost distribuit după cum urmează: 50.90% (196 pacienți) dintre pacienți au avut un procent al hemoglobinei glicozilate mai mic sau egal cu 7%, 24.67% (95 pacienți) au avut un procent al hemoglobinei cuprins între 7 și 8%, 14.28% (55 pacienți) au avut un procent al hemoglobinei glicozilate cuprins între 8 și 9%, 4.96% (19 pacienți) au avut un procent al hemoglobinei glicozilate cuprins între 9 și 10% și 5.19% (20 de pacienți) au avut un procent al hemoglobinei glicozilate mai mare sau egal de 10%.

2.10. Distribuția în funcție de sex și IMC

Tabel nr.20. Repartizarea pacienților în funcție de sex și IMC

În ceea ce privește indicele de masă corporală 9.35% (36 pacienți) au avut un IMC cuprins între 18.50 și 24.99 kg/m2, dintre care 18 femei și 18 bărbați, 37.66% (145 pacienți) au avut un IMC cuprins între 25kg/m2 și 29.9kg/m2, dintre care 73 de bărbați și 72 de femei, 38.70% (149 pacienți) au avut un IMC cuprins între 30kg/m2 și 34.99kg/m2, dintre care 75 de femei și 74 de bărbați, 10.90% (42 pacienți) au avut un IMC cuprins între 35 kg/m2 și 39.9 kg/m2, dintre care 15 bărbați și 27 de femei, iar 3.37% au avut un IMC mai mare de 40kg/m2.

Din totalul pacienților incluși în studiu 52.98% (204 pacienți) au fost obezi. Repartiția obezității a fost următoarea: 73.04% au avut obezitate gradul I, 20.59% au avut obezitate gradul II și 6.37% au avut obezitate gradul III.

Fig. nr.17. Distribuția IMC-ului în funcție de sex

2.11. Modalitatea de debut a diabetului

Tabel nr.20. Repartizarea pacienților în funcție de modalitatea de debut a diabetului

Diabetul zaharat a fost cel mai frecvent descoperit întâmplător cu ocazia efectuării unor analize pentru altă patologie sau în cursul spitalizării pentru altă patologie (63.7%), simptomele de hiperglicemie au apărut la un procent de 35% din pacienți, iar la 0.6% din pacienți boala a debutat prin cetozacidoza diabetică. Procentul hemoglobinei glicozilate la pacienții simptomatici a fost semnificativ mai mare decât la cei descoperiți întâmplător (8.7±2.1% vs. 7.5±0.9%, p<0.001). Pacienții care s-au prezentat cu cetoacidoză diabetică au avut un procent mediu al hemoglobinei glicozilate de 14.8%.

2.12. Distribuția în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate și IMC

Tabel nr. 21. Corelația dintre nivelul hemoglobinei glicozilate și IMC

Un procent al HbA1C mai mic sau egal cu 7% a fost întâlnit la 55.56% dintre normoponderali, la 53.20% dintre supraponderali și la 48.70% dintre obezi. Un procent al HbA1c mai mare de 7% dar mai mic sau egal cu 8% a fost întâlnit la 22.22% dintre normoponderali, la 23.50% dintre supraponderali și la 25.80% dintre obezi. HbA1C cu valori mai mari de 8% dar mici sau egale de 9% a fost identificată la 13.89% din pacienții normoponderali, la 14.60% din pacienții supraponderali și la 13.80% din pacienții obezi. HbA1C cu valori mai mari de 9% și mai mici sau egale cu 10% a fost găsită la 5.56% din pacienții normoponderali, la 4.70% din suprponderali și la 5.20% din obezi. Un procent al HbA1C mai mare de 10% a fost identificat la 2.77% din normoponderali, la 4% din supraponderali și la 6.50% din obezi.

2.13. Distribuția în funcție de IMC și rata de filtrare glomerulară

Tabel nr.22. Rata de filtrare glomerulară în funcție de indicele de masă corporală

Rata de filtrare glomerulară la pacienții diabetici nou-diagnosticați a fost mai mică de 90ml/min/1,73m2, la 19.61% din pacienții obezi, la 17.24% din pacienții supraponderali și 11.11% din pacienții normoponderali.

Fig.nr.18. Variația ratei de filtrare glomerulare în funcție de IMC

Fig.nr.19. Prezența bolii cronice de rinichi în funcție de IMC

2.14. Dislipidemia și IMC-ul

Diabeticii nou-diagnosticați normoponderali au avut o medie a procentului HbA1C de 7.6%, cei supraponderali de 7.4%, iar cei obezi de 7.9%. Diferența dintre media procentului hemoglobinei glicozilate în cazul supraponderalilor și al obezilor este semnificativă statistic (p<0.05). Valoarea medie a indicelui de masă corporală în cazul normoponderalilor a fost de 23.7±2.5kg/m2, în cazul supraponderalilor de 29.2kg/m2 și în cazul obezilor de 33.7±2.8kg/m2. Valoarea IMC-ului diferă statistic semnificativ (p<0.001) între cele 3 grupuri. Pacienții obezi au avut o valoare medie a tensiunii arteriale sistolice de 143.73±16.5 mmHG, semnificativ mai mare decât suprponderalii (140.26±16.8mmHG vs. 143.73±16.5, p=0.05) și decât normoponderalii (135.62±18.3mmHG vs. 143.73±16.5mmHG, p<0.05). Normoponderalii au avut o tensiune arterială diastolică de 81.3±11.65 mmHG, semnificativ mai mică decât supraponderalii (81.3±11.65mmHG vs. 86.6±10.2mmHG, p<0.05) și decât obezii (81.3±11.65mmHG vs. 85.9±10.5 mmHG, p<0.05). Colesterololul seric a avut o valoare medie de 210.5±24.8mg/dL la normoponderali, de 213.3±22.6 mg/dL la supraponderali, și de 217.8±21.58mg/dl la obezi. Valoarea medie a trigliceridelor serice a fost de 169.3±35.7 mg/dL la nomponderali, de 176.8±33.01mg/dL la supraponderali și de 180.7±33.47mg/dL, semnificativ statistic mai mare la obezi decât la supraponderali (p=0.05). Valoarea medie a LDL-colesterolului seric a fost de 126.5±21.7mg/dL la normoponderali, de 128.3±23.4 mg/dL la supraponderali și de 130±21.95mg/dL la obezi, fără semnificație statistică între grupuri. Valoarea medie a HDL-colesterolului seric a fost semnificativ mai mică la obezi față de supraponderali (38.17±12.4mg/dL vs. 42.1±11.3mg/dL, p<0.05) și decât la normponderali (38.17±12.4mg/dL vs. 44.5±9.7mg/dL, p<0.05). Raportul trigliceride/HDL colesterol a fost de 3.8 la normponderali, 4.19 la obezi și 4.38 la obezi, diferența dintre obezi și supraponderali, respectiv obezi și normponderali fiind semnificativă statistic (p<0.001).

Tabel.nr.23. Profilul metabolic, tensional și lipidic în funcție de IMC

p1-diferența statistică dintre supraponderali și nomoponderali, p2-diferența statistică dintre obezi și supraponderali, p3-diferența statistică dintre obezi și normoponderali

Fig.nr.20. Profilul lipidic și raportul TG/HDL-colesterol în funcție de IMC

2.15. Prezența complicațiilor microvasculare

Prezența retinopatiei diabetice la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat a fost de 3.8% la normoponderali, 4.25% la supraponderali și 4.8% la obezi. Neuropatia diabetică a fost prezentă la 21.7% din normoponderali, la 23.8% dintre supraponderali și la 25.6% dintre obezi. Dintre pacienții normponderali 11.10% au avut o rată de filtrare glomerulară <90ml/min/1,73m2, dintre supraponderali 17.24% au avut o rată de filtrare <90ml/min/1,73m2, dintre obezi 19.61% au avut o rată de filtrare mai mică de 19.61%.

Tabel nr.24. Prezența complicațiilor micorvasculare la pacienții cu diabet nou-diagnosticați

2.16. Prezența arteriopatiei cronice obliterante

Pacienții obezi au avut o boală arterială periferică în procent de 3.4%, cei supraponderali în procent de 2.5% și cei normoponderali în procent de 1.8%

Tabel nr. 25. Prezența artriopatiei cronice obliterante în funcție de IMC

2.17. Prezența factorilor de risc cardio-vasculari

Tabel nr.26. Prezența factorilor de risc cardiovasculari tradiționali în funcție de sex

Factorii de risc cardiovasculari tradiționali au avut o incidență crescută la pacienții cu diabet zaharat nou-diagnosticați. 52.98 % din totalul pacienților au fost obezi. Obezitatatea a fost mai frecventă la sexul feminin, decât la sexul masculin, fără semnificație statistică. 82.39% din diabeticii nou-diagnosticați au avut valori tensionale crescute, la bărbați hipertensiunea a avut o incidență de 81.2% iar la femei de 83.5%, diferența nefiind semnificativă statistic. Dintre pacienții analizați 79.14% au fost dislipidemici. Hipercolesterolemia a fost mai frecvntă la bărbați, 76.8% dintre aceștia având valori crescute ale colesterolului seric, față de femei la care procentul a fost de 75.4%, fără semnificație statistică. Hipertrigliceridemia a fost identificată la 75.2% dintre bărbați și la 74.1% dintre femei. Valori crescute ale LDL-colestarolului seric au fost identificate la 71.2% dintre bărbați și la 71.8% dintre femei, diferența valorilor dintre cele două sexe nefiind semnificativă statistic. Valori scăzute ale HDL-colesterolului au fost identificate la 75% dintre femei și la 58.8% dintre bărbați, diferența fiind statistic semnificativă, p<0.001. Sindromul metabolic a fost mai frecvent la femei decât bărbați. Dintre bărbați 31.1% au fost fumători, iar dintre femei 23.9% au fost fumătoare. Sedentarismul a fost mai frecvent prezent la femei decât la bărbați, 38.5% dintre bărbați fiind sedentari și 57.2% dintre femei fiind sedentare, diferența fiind semnificativă statistic, p<0.001. Istoricul familial de boli cardiovasculare a fost pozitiv la bărbați a fost de 8.3% iar la femei de 10.5%. 2.5% dintre bărbați și 3.6% dintre femei au fost diagnostciați cu fibrilație atrială.

Fig.21. Factorii de risc cardiovascular în funcție de sex

2.18. Complicațiile (comorbiditățile) cardio-vasculare

Tabel nr.27. Antecedete cardiovasculare, manifestări clinice ale aterosclerozei, în funcție de sex

Din cei 385 de pacienți incluși în studiu, 14.52% au fost diagnosticați cu angină pectorală. Infarctul miocardic acut a fost prezent în istoric la 5.2% dintre bărbați și 3.8% dintre femei, fără semnificație statistică între cele două sexe. 3.2% dintre bărbații și 6.5% dintre femeile nou-diagnosticate cu diabet zaharat suferă de insuficiență cardică. 3.5% dintre bărbați și 2.6% dintre femei au avut în istoric un accident vascular ischemic. 0.7% dintre bărbați și 0.5% dintre femei au avut în istoric un accident vascular hemoragic. Arteriopatia cronică obliterantă a fost prezentă Tabel nr.28. Comorbidități al pacienților cu diabet zaharat ianugural

2.19. Parametrii metabolici la pacienții cu stil de viață apropiat de cel sănătos și la pacienții cu stil de viață nesănătos

Am identificat un procent de 14.80% (57 de pacienți) cu stil de viață apropiat de cel sănătos. Între pacienții cu stil de viață apropiat de cel sănătos și cei cu stil de viață nesănătos au existat diferențe semnificative privind parametrii metabolici. Astfel dintre pacienții cu stil de viață apropiat de cel sănătos 28.5% au fost obezi, cei cu stil de viață nesănătos au fost obezi într-un procent de 56.92%. Hipertensiunea a fost prezentă la 30.8% din cei din prima categorie și la 91.35% din cea de-a doua. La cei cu stil de viață sănătos sindromul metabolic a fost semnificativ mai rar întâlnit (24.5% vs 83.92%,p<0.01), comorbiditățile cardiovasculare au fost semnificativ mai puțin prezente în istoricul pacienților (10.6% vs. 36.42% ,p<0.01), hemoglobina glicozilată a avut valori semnificativ mai reduse (6.7% vs 7.89%,p<0.01), dislipidemia a fost reprezentată într-un procent semnificativ mai redus (20.6% vs. 89.31%, p<0.01).

2.20. Parametrii clinico biochimici la pacienții cu steatoză heaptică

Tabel.nr.29. Parametrii clinici și biochimici în funcție de prezența stetaozei hepatice

Din cei 385 de pacienți incluși în studiu, 162(42.07%) au fost diagnosticați cu statohepatita non-alcoolică pe baza ecografiei abdominale. Pacienții cu stateohepatită non-alcoolică față de cei fără steatoheaptita non-alcoolică au avut un IMC semnificativ mai mare (33.5±5.8kg/m2 vs. 30.97±6.3kg/m2, p<0.01), au avut o circumferință abdominală semnificativ mai mare (112.9±11.2cm vs. 104.30±10.8cm, p<0.01), au avut valori ale hemoglobinei glicozilate semnificativ mai mari (8.2±1.8% vs.7.37±2.5%, p<0.01), valori ale HDL-colesterolului semnificativ mai mici (38.7±9.4mg/dL vs. 45.26±11.8mg/dL,p<0.01) și valori ale transaminazelor semnificativ mai mari (25.9±8.6 vs. 21.92±8.1,p<0.01), ( 28.7±8.2 vs. 24.90±7.4, p<0.01).

2.21. Terapia diabetului zaharat nou-diagnosticat

Terapia farmacologică a diabetului zaharat nou-diagnosticat a fost reprezentată de: la 23.64% din pacienți li s-a recomandat optimizarea stilului de viață, la 51.17% din pacienți li s-a recomandat terapie cu un antidiabetic oral, la 8.57% din pacienți li s-au recomandat două sau mai multe antidiabetice orale, la 13.00% din pacienți li s-a recomandat insulinoterapie iar la 3.63% din pacienți li s-a recomandat insulinoterapie și antidiabetice orale.

Tabel nr.30. Tratamentul inițial al pacienților cu Diabet zaharat

Fig.nr.22. Tratamentul antidiabetic la sexul masculin

Fig.nr.23. Tratamentul antidiabetic la pacienții de sex feminin

Tabel nr.31. Tratamentul hiperglicemiei cu antidiabetice orale

În ceea ce privește tratamentul cu antidiabetice orale 44.82% din pacienți au primit inițial tratament cu metformin, 7.56% din pacienți au primit tratament cu sulfonilureice, la 6.38% din pacienți s-a prescris terapie antidiabetică orală combiantă cu metformin și sulfoniluree, iar la 0.97% din pacienți s-au prescris alte antidiabetice orale.

Tabel nr.32. Tipuri de insulinoterapie

Tabel nr.34. Tratamentul medicamentos al hipertensiunii, dislipidemiei și antiagregarea plachetară la pacienții nou diagnosticați

2.22. Riscul de morbiditate coronariană și de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani la pacienții nou diagnosticați cu diabet zaharat

2.22.1. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de sex

Diabeticii nou-diagnosticați au avut un risc de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani de 15.10%. La bărbați riscul a fost de 19.00%, iar la femei riscul a fost de 11.50%. Riscul de mortalitate coronariană la 10 ani la bărbați a fost de 9.7%, la femei fiind de 6.3%. Riscul morbiditate cerebrovasculară la 10 ani a fost de 4.1%, iar la femei de 3.2%. Riscul de mortalitate de cauză cerebrovasculară la 10 ani la bărbați a fost de 0.6%, iar la femei de 0.5%.

Tabel nr.35. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de sex

Fig.nr.24. Riscul de morbiditate coronariană la 10 ani în funcție de sex evaluat prin motorul de risc UKPDS

2.22.2. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de mediul de proveniență

Pacienții din mediul urban au avut un risc de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani de 17.20%, iar pacienții din mediul rural au avut un risc de morbiditate de cauză coronariană de 12.60%. Riscul de mortalitate coronariană la 10 ani la pacienții din mediul urban a fost de 8.5% iar la cei din mediul rural a fost de 6.45%. Pacienții din mediul urban au avut un risc morbiditate cerebrovasculară la 10 ani de 3.5%, iar cei din mediul rural de 3.25%. Riscul de mortalitate de cauză cerebrovasculară la diabeticii din mediul urban a fost de 0.5%, iar la cei din mediul rural de 0.45%

Tabel nr.36. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de mediul de proveniență

Fig.nr.25. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de mediul de proveniență

2.22.3. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de IMC

Pacienții normoponderali nou-diagnosticați cu diabet zaharat au avut un risc mediu de morbiditate coronariană la 10 ani de 11.95%, cei supraponderali au avut un risc mediu de 13.75%, iar cei obezi de 17.45%. Riscul de mortalitate coronariană la 10 ani la pacienții normoponderali a fost de 5.8%, la cei supraponderali de 6.8%, iar la cei obezi de 9.15%. Pacienții normoponderali au avut un risc de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani de 2.9%, cei supraponderali de 3.3%, iar cei obezi de 3.7%. Riscul de mortalitate de cauză cerebrovasculară la 10 ani la normoponderali a fost de 0.35%, la supraponderali de 0.45%, iar la obezi de 0.55%.

Tabel nr.37. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de IMC

Fig.nr.26. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de indicele de masă corporală

2.22.4. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară la cei cu sindrom metabolic și la cei fără sindrom metabolic

Pacienții care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic al sindromului metabolic au un risc de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani de 13.85%, iar cei cu sindrom metabolic au un risc de 19.40%, aproape de 20%, limita de la care riscul de de morbiditate coronariană este considerat înalt. Riscul de mortalitate coronariană la 10 ani la cei fără sindrom metabolic a fost de 6.85%, iar la pacienții cu sindrom metabolic a fost de 10.1%. Riscul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani la diabeticii fără sindrom metabolic a fost de 3.35%, iar la diabeticii cu sindrom metabolic a fost de 3.85%. Diabeticii nou-diagnosticați fără sindrom metabolic au avut un risc de mortalitate cerebrovasculară la 10 ani de 0.5%, iar cei cu sindrom metabolic de 0.55%

Tabel nr.38. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani la cei cu sindrom metabolic și fără sindrom metabolic

Fig.nr.27. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de prezența sindromului metabolic

2.22.5. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de vârstă

Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani a fost direct proporțional cu vârsta astfel: pacienții cu vârsta sub 40 de ani au avut un risc mediu de 4.80%, cei cu vârste cuprinse între 40 și 49 de ani au avut un risc mediu de 8.15%, cei cu vârste cuprinse între 50 și 59 de ani au avut un risc mediu de 14.50%, cei cu vârste cuprinse între 60 și 69 de ani de 23.50%, cei cu vârsta peste 70 de ani au avut un risc de peste 31.85%.

Pacienții nou-diagnosticați cu vârsta sub 40 de ani au avut un risc de mortalitate coronariană la 10 ani de 1.4%, cei cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani au avut un risc de 3.1%, cei cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani au avut un risc de 7.1%, cei cu vârsta între 60 și 69 de ani au avut un risc de 14.5%, iar cei cu vârsta peste 70 de ani au avut un risc de 23.8%.

Riscul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani la cei cu vârsta sub 40 de ani a fost de 0.6%, la cei cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani riscul a fost de 1.4%, la cei cu vârsta între 50 și 59 de ani riscul a fost de 3.3%, la cei cu vârsta între 60 și 69 de ani riscul a fost de 7.9%, iar la cei cu vârsta peste 70 de ani riscul a fost de 15.9% .

Pacienții nou-diagnosticați cu vârsta sub 40 de ani au avut un risc de mortalitate cerebrovasculară la 10 ani de 0.1%, cei cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani au avut un risc de 0.2%, cei cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani au avut un risc de 0.5%, cei cu vârsta între 60 și 69 de ani au avut un risc de 1.2%, iar cei cu vârsta peste 70 de ani riscul a fost de 2.5%.

Tabel nr.39. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani la cei cu sindrom metabolic și fără sindrom metabolic

Fig.nr.28. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de vârstă

2.22.6. Riscul de boală coronariană și cerebrovasculară în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate

Hemoglobina glicozilată a influențat riscul de morbiditate de cauză coronariană: pacienții cu HbA1C <7%, au avut un risc mediu de morbiditate coronariană la 10 ani de 12.20% (risc mic), pacienții cu HbA1C între 7% și 8% au avut un risc mediu morbidiate coronariană de 14.15% (risc mic), la diabeticii cu HbA1C între 8% și 9% riscul a fost de 16.50% (risc mediu), la diabeticii cu HbA1C între 9 și 10% riscul a fost de 19.20% (risc mediu), iar la cei cu HbA1C peste 10% riscul a fost de 22.30% (risc mare). Riscul de mortalitate de cauză coronariană la cei cu HbA1C <7% a fost de 5.6%, la cei cu HbA1C între 7% și 8% a fost de 7.1%, la cei cu HbA1C între 8% și 9% a fost de 9%, la cei cu HbA1C între 9 și 10% a fost de 11.3%, iar la cei cu HbA1C peste 10% a fost de 14%.

Pacienții cu HbA1C <7% au avut un risc de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani de 3.4%, cei cu HbA1C între 7% și 8% au avut un risc de 3.6%, cei cu HbA1c între 8% și 9% au avut un risc de 3.8%, cei cu HbA1C între 9 și 10% au avut un risc de 4%, iar cei cu HbA1C peste 10% au avut un risc de 4.2%.

Riscul de mortalitate cerebrovasculară la ani la cei cu HbA1C <7% a fost de 0.5%, la cei cu HbA1C între 7% și 8% a fost de 0.55%, la cei cu HbA1c între 8% și 9% a fost de 0.6%, la cei cu HbA1C între 9 și 10% a fost de 0.65%, iar la cei cu HbA1C peste 10% a fost de 0.7%.

Tabel nr.40. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de nivelul HbA1C

Fig.nr.29. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de hemoglobina glicozilată

2.22.7. Riscul de boală coronariană în funcție de tensiunea arterială

Diabeticii nou-diagnosticați cu valori normale ale tensiunii arteriale au avut un risc mediu de boală coronariană la 10 ani de 11.50% (risc mic), cei cu hipertensiune gradul I au avut un risc mediu de 14.55% (risc mediu), cei cu hipertensiune gradul II au avut un risc mediu de boală coronariană de 17% (risc mediu), iar cei cu hipetensiune gradul III au avut un risc mediu de 19.70% (risc mediu).

Riscul de mortalitate cardiovasculară la 10 ani la diabeticii normotensivi a fost de 5.2%, la cei cu HTA gradul I a fost de 7.5%, la cei cu HTA gradul II a fost de 9.8%, iar la cei cu HTA gradul III a fost de 12.7%.

Pacienții normotensivi au avut un risc de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani de de 2.7%, cei cu HTA gradul I au avut un risc de 3.4%, cei cu HTA gradul II au avut un risc de 4.2%, iar cei cu HTA gradul III au avut un risc de 5.3% .

Riscul de mortalitate cerebrovasculară la 10 ani la diabeticii normotensivi a fost de 0.3%, la cei cu HTA gradul I a fost de 0.5%, la cei cu HTA gradul II a fost de 1%, iar la cei cu HTA gradul III a fost de 1.7%.

Tabel nr.41. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de tensiunea arterială

Fig.nr.30. Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de valorile tensiunii arteriale

22.8. Riscul de boală coronariană în funcție de parametrii lipidici

Pacienții fără dislipidemie au avut un risc mediu de boală coronariană la 10 ani de 12.00% (risc mic), cei cu hipercolesterolemie au avut un risc mediu de boală coronariană de 14.50% (risc mediu), cei cu valori scăzute ale HDL-colesterolului au avut un risc de 15.95% (risc mediu), cei cu valori crescute ale colesterolului și valori scăzute ale HDL-colesterolului au avut un risc mediu de morbiditate de 17.80% (risc mediu).

Riscul de mortalitate coronariană la 10 ani la diabeticii fără dislipidemie a fost de 6.1%, la cei cu hipercolesterolemie a fost de 6.9%, la cei cu valori scăzute ale HDL a fost de 8.1%, iar la cei cu hipercolesterolemie și valori scăzute ale HDL a fost de 8.5%.

Pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat fără dislipide au avut un risc de morbiditate cerebovasculară la 10 ani de 3.1%, cei cu hipercolesterolemie au avut un risc de 3.2%, cei cu valori scăzute ale HDL au avut un risc de 3.5%, iar cei cu hipercolesterolemie și valori scăzute ale HDL a fost de 3.6%

Riscul de mortalitate cerebrovasculară la 10 ani la diabeticii fără dislipidemie a fost de 0.5%, la cei cu hipercolesterolemie a fost de 0.7%, la cei cu valori scăzute ale HDL a fost de 0.9%, iar la cei cu hipercolesterolemie și valori scăzute ale HDL a fost de 1%.

Tabel nr.42. Morbiditatea de cauză coronariană la 10 ani în funcție de parametrii lipidici

Fig.nr.31.Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani în funcție de parametrii lipidici

2.22.9 Riscul relativ de morbiditate coronariană raportat la populația generală la diferite categorii de pacienți

Tabel nr.43. Riscul relativ de morbiditate coronariană la diferitele categorii de pacienți

Fig.nr.32. Reprezentarea grafică a riscului relativ de morbiditate coronariană la diferite subcategorii de diabetici nou-diagnosticați raportat la populația generală

Studiul 3. Obezitatea și Rezistența la insulină la diabeticii nou-diagnosticați – corelații cu diferiți parametrii clinico-biochimici, predictori ai rezistenței la insulină, riscul de morbiditate coronariană și cerebrovasculară în funcție de obezitate și rezistența la insulină

3.1. Valorile hemoglobinei glicoziate în funcție de IMC

Valoarea medie a hemoglobinei glicozilate la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat a fost de 7.15%. Diabeticii supraponderali au avut o valoare medie a hemoglobinei glicozilate de 7.32%, iar ce obezi de 8.79%, semnificativ statistic mai mare decât a celor normoponderali și supraponderali.

Tabel nr.44. Hemoglobina glicozilată în funcție de IMC

Fig.nr.33. Distribuția valorilor medii ale HbA1C în funcție de IMC

3.2.Indicele HOMA-IR în funcție de indicele de masă corporală

Indicele HOMA de rezistență la insulină a avut o valoare medie de 1.55 la diabeticii nou-diagnosticați normoponderali, de 4.10 la cei supraponderali și 5.21 la cei obezi. Valoarea medie HOMA-IR a fost semnificativ statistic mai mare la la pacienții obezi decât la cei supraponderali (p<0.01) și decât la cei normoponderali.

Tabel nr.45. Indicele HOMA-IR în funcție de IMC

Fig.nr.34. Indicele HOMA-IR în funcție de IMC

3.3. Valoara medie a tensiunii arteriale sistolice în funcție de IMC

Diabeticii obezi au avut cea mai mare valoare medie a tensiunii arteriale sistolice de 137.93mmHG. La supraponderali tensiunea sistolică a avut o valoare medie de 133.70mmHG iar la normoponderali

Tabel nr.46. Tensiunea arterială sistolică medie în funcție de IMC

Fig.nr.35. TAS medie în funție de IMC

3.4. Valoara medie a tensiunii arteriale diastolice în funcție de IMC

Tensiunea arterială diastolică a avut o valoare medie de 81.08mmHG la normpoponderali, de 82.15mmHG la supraponderali și de 84.49mmHG la obezi. Valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice nu a fost semnificativ statisic mai mare la obezi fașă de supraponderali sau normoponderali.

Tabel nr.47. Tensiunea arterială sistolică medie în funcție de IMC

Fig.nr.36. TAD medie în funție de IMC

3.5. Trigliceridele în funcție de IMC

Valoarea medie a triglceridelor la pacienții obezi a fost de 201.01 mg/dL, fiind semnificativ statistic mai mare decât la supraponderali (201.01mg/dL vs. 176.85mg/dL, p<0.01) și decât la cei normponderali (201.01mg/dL vs 146.56mg/dL, p<0.01). Trigliceridele la pacienții supraponderali au fost semnificativ mai mari decât la normoponderali(176.85mg/dl vs. 146.56mg/dl, p<0.01).

Tabel nr.48. Valorile medii ale trigliceridelor în funcție de IMC

Fig.nr.37. Valorile medii ale trigliceriderlor în funcție de IMC

3.6. Colesterolul în funcție de IMC

Diabeticii obezi au avut o valoare medie a colesterolului de 199.08 mg/dL, la supraponderali valoarea medie a colesterolului a fost de 200.09 mg/dL iar la normoponderali de 184.35mg/dL. Colesterolul la obezi și supraponderali a fost semnificativ mai mare decât la normoponderali (p<0.05).

Tabel nr.49. Valorile medii ale colesterolului în funcție de IMC

Fig.nr.38. Valorile medii ale colesterolului în funcție de IMC

3.7. LDL-colesterolul în funcție de IMC

Valorile medii ale LDL colesterolului au fost de 115.78mg/dL la normoponderali, 125.03mg/dL la supraponderali și 123.98mg/dL la obezi. Valorile LDL-colesterolului nu au fost semnificativ mai mari la obezi față de normoponderali.

Tabel nr.50. Valorile medii ale LDL- colesterolului în funcție de IMC

Fig.nr.39. Valorile medii ale LDL-colesterolului în funcție de IMC

3.8. HDL-colesterolul în funcție de IMC

Valoarea medie a colesterolului la obezi afost de 43.36mg/dL, semnificativ mai mică decât la suprpaponderali (43.36mg/dL vs. 50.18mg/dL, p<0.05) și la normoponderali (43.36mg/dL vs. 49.31mg/dL, p<0.05).

Tabel nr.51. Valorile medii ale HDL- colesterolului în funcție de IMC

Fig.nr.40. Valorile medii ale HDL-colesterolului în funcție de IMC

3.9. Corelația între IMC și HOMA-IR

Fig.nr.41. Predicția HOMA-IR în funcție de IMC

Prin intermediul regresiei liniare între indicele de rezistență la insulină și indicele de masă corporală s-a stabilit o corelație puternică între acești doi parametrii (R2=0.25, p<0.01), astfel încât diabeticii cu indice de masă corporală mare au o rezistență crescută al insulină.

3.10. Corelația între circumferința abdominală și HOMA-IR

Fig.nr.42. Predicția HOMA-IR în funcție de circumferința

Indicele de rezistență la insulină s-a corelat puternic cu circumferința abdominală (R2=0.21, p<0.01), astfel încât diabeticii cu circumferință abdominală mare au o rezistență crescută la insulină.

3.11. Corelația între IMC și HbA1C

Fig.nr.43. Predicția HbA1C în funcție de IMC

Indicele de masă corporală a reprezentat un predictor puternic al hemoglobinei glicozilate (R2=0.09, p<0.01). Pacienții obezi au avut o valoare medie a hemoglobieni glicozilate semnificativ mai crescută decât cei normoponderali.

3.12. Corelația între circumferința abdominală și HbA1C

Fig.nr.44. Predicția HbA1C în funcție de CA

Circumferința abdominală la fel ca și IMC-ul a fost corelată puternic cu valoarea hemoglobinei glicozilate (R2=0.02, p<0.01).

3.13. Corelația între scorul de morbiditate coronariană la 10 ani și IMC

Fig.nr.45. Predicția scorului de morbiditate coronariană la 10 ani în funcție de IMC

Riscul de morbiditate de cauză coronariană la 10 ani evaluat prin motorul de risk UKPDS la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat s-a corelat puternic cu insulino-rezistența (R2=0.08, p<0.01).

3.14. Corelația între riscul de morbiditate cerebrovasculară la 10 ani și IMC

Fig.nr.46 Predicția scorului de morbiditate coronariană la 10 ani în funcție de IMC

Riscul de morbiditate de cauză cerebrovasculară la 10 ani evaluat prin motorul de risk UKPDS la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat s-a corelat puternic cu insulino-rezistența (R2=0.08, p<0.01).

3.15. TAS în funcție de HOMA-IR

Pacienții cu rezistență crescută la insulină,HOMA-IR ≥ 2.5, au avut o valoare medie a tensiunii arteriale sistolice de 135.82mmHG, seminficativ mai mare (p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, HOMA-IR<2.5, la care valoarea medie a tensiunii aretriale sistolice a fost de 131.34.

Tabel nr. Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice în funcție de rezistența la insulină

Fig.nr. Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice în funcție de rezistența la insulină

3.16. TAD în funcție de HOMA-IR

Pacienții cu rezistență crescută la insulină, HOMA-IR ≥ 2.5, au avut o valoare medie a tensiunii arteriale diastolice de 83.29mmHg, seminficativ mai mare (p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, HOMA-IR<2.5, la care valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice a fost de 81.35mmHg.

Tabel nr. Valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice în funcție de rezistența la insulină

Fig.nr. Valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice în funcție de rezistența la insulină

3.17. IMC în funcție de HOMA-IR

Pacienții cu rezistență crescută la insulină, HOMA-IR ≥ 2.5, au avut o valoare medie a IMC de 28.60kg/m2, semnificativ mai mare (p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, HOMA-IR<2.5, la care valoarea medie IMC a fost de 24.80kg/m2.

Table.nr. Valoarea medie a IMC în funcție de rezistența la insulină

Figura nr. Valoarea medie a IMC în funcție de rezistența la insulină

3.18. HbA1C în funcție de HOMA-IR

Pacienții cu rezistență crescută la insulină, HOMA-IR ≥ 2.5, au avut o valoare medie a HbA1C de 7.90%, semnificativ mai mare (p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, HOMA-IR<2.5, la care valoarea medie a HbA1C a fost de 7.55%

Tabel nr. Valoarea medie a HbA1C în funcție de rezistența la insulină

Figura nr. Valoarea medie a HbA1C în funcție de rezistența la insulină

3.19. Profil lipidic în funcție de HOMA-IR

Valoarea medie a trigliceridelor la pacienții cu rezistență crescută la insulină, 188.49 mg/dl a fost semnificativ mai crescută (p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, 151.45 mg/dl. Valoarea medie a colesterolului la pacienții cu rezistență crescută al insulină a fost de 196.57 mg/dl, semnificativ mai crecsută(p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, 190.99mg/dl. Valoarea medie a LDL-colesterolului la pacienții cu rezistență crescută al insulină a fost de 123.39mg/dl, semnificativ mai crecsută(p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, 118.51mg/dl. Valoarea medie a HDL-colesterolului la pacienții cu rezistență crescută al insulină a fost de 47.22mg/dl, semnificativ mai scăzută(p<0.01) decât la pacienții cu rezistență scăzută la insulină, 48.21mg/dl.

Tabel nr. Valoarea medie a trigliceridelor, colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului în funcție de rezistența la insulină

Figura nr. Valoarea medie a trigliceridelor, colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului în funcție de rezistența la insulină

3.20. Raportul TG/HDL-colesterol în funcție de HOMA-IR

3.19. Non-HDL-colesterol în funcție de HOMA-IR

3.21. Corelația între raportul TRIG/HDL-colesterol și HOMA-IR

Fig.nr.43. Predicția HOMA-IR în funcție de raportul TRIG/HDL

Raportul TRIG/HDL la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat a prezis cu acuratețe rezistența la insulină (R2=0.02, p p<0.01).

3.22. Corelația între HDL și HOMA-IR

Fig.nr.44. Prediecția HOMA-IR în funcție de HDL

Valoarea HDL-colestrolului nu s-a corelat puternic cu indicele de rezistență la insulină HOMA-IR (p=0.22). Putem observa însă un trend descendent care arartă că nivele înalte ale HDL-colesterolului corespund unei rezistențe la insulină mai reduse.

3.23. Corelația între trigliceride și HOMA-IR

Fig.nr.45. Predicția HOMA-IR în funcție de trigliceride

Există o corelație puternică între valoarea trigliceidelor serice și indicele de rezistență la insulină HOMA-IR (R2=0.05, p<0.01). Valori crescute ale trigliceridelor corespund unui nivel înalt de rezistență la insulină.

Capitolul VIII. Discuții

8.1. Studiul 1.

Incidența diabetului zaharat nou-diagnosticat în județul Bihor în anul 2016 a fost de 0.55% iar în anul 2017 a fost de 0.43%. În perioada 2007-2017 incidența medie a diabetului zaharat a fost de 0.46%. Cea mai mare incidență a diabetului zaharat în județul Bihor a fost înregistrată în anul 2008, de 0.75%. Cea mai probabilă explicație a acestei incidențe crescute o constituie derularea Progarmului Național privind Evaluarea Stării de Sănătate a Populației desfășurat în perioada 1 iulie 2007 până la 31 decembrie 2008. Analizând incidența diabetului zaharat în județul Bihor se remarcă că după anul 2008 incidența diabetului zaharat nu a depășit 0.75%. Diagnosticarea precoce a diabetului zaharat reduce riscul complicaților cardiovasculare, s-a dovedit că diagnosticarea cu 6 ani mai rapidă reduce riscul absolut de boli cardiovasculare cu 4.9% și riscul relativ cu 29% (200). Astfel studiile actuale dovedesc că screening-ul diabetului zaharat este cost-eficient (201). ADA recomandă efectuarea screening-ului diabetului zaharat la persroanele cu factori de risc (130) pentru apariția diabetului zaharat. În cazul persoanelor supraponderale și obeze screening-ul este recomandat indiferent de vârstă, la celelalte persoane acesta trebuie început la vârsta 45 de ani (130). Aceste date sugereză nevoia unor programe de screening ale diabetului zaharat pe plan local și general, pentru diagnosticarea precoce și scăderea costurilor alocate tratamentului complicațiilor.

Prevalența diabetului zaharat în județul Bihor în anul 2016 a fost de 5.24% iar în anul 2017 de 5.83%. În județul Bihor prevalența diabetului zaharat a avut un trend ascendent în ultimii 10 ani. Dacă comparăm numărul total de cazuri de diabet zaharat în Bihor raportate la numărul populației în anul 2017 cu numărul total din anul 2007 raportate la numărul populației, de 3.65%, observăm că prevalența diabetului zaharat a crescut cu 160%. Aceste prevalență nu este ajustată în funcție de vârstă. Pentru a compara prevalența locală cu prevalența la nivel național am selectat două studii unul realizat în anul 2011 și studiul PREDATORR realizat în perioada 2013-2014. În anul 2011 prevalența diabetului zaharat la nivel național era de 4.21%. În județul Bihor în anul 2011 prevalența diabetului zaharat a fost de 4.71% mai mare ca media pe țară. Studiul PREDATORR a demonstrat o prevalență a diabetului zaharat de 11.6% (95%CI 9.6%-13.6%) dintre care 2.4% (95%CI 1.7%-3.1%) reprezintă cazuri nediagnosticate. Diferențele dintre prevalența din studiul PREDATORR și prevalența în județul Bihor sunt la prima vedere semnifictaive. Acestea sunt explicate de modalitatea de determinare a prevalenței în studiul PREDATORR și modul în care am determinat prevalența în județul Bihor, în studiul PREDATORR prevalența s-a determinat într-un eșantion reprezentativ pentru populația României, iar pentru determinarea prevalenței în județul Bihor am apelat la datele din registul de diabet. Astfel în studiul PREDATORR prevalența este determinată în categoria de vârste 20-79 de ani. După ajustarea în funcție de vârstă prevalența diabetului zaharat în județul Bihor în populația cu vârste cuprinse între 20-79 de ani a fost de 7.20% în 2016 și 7.66% în anul 2017. Mai mult în studiul PREDATORR s-au efectuat tuturor pacienților teste de diagnostic al diabetului zaharat, din totalul de 11.6%, 2.4% reprezintă cazuri nou-diagnosticate, deci procentul de pacienți care aveau diagnosticul înaite de efectuarea testelor de depistare a diabetului este de 9.2% (CI 95% 7.9%-10.5). Aceste date demonstrează că datele din registrele de diabet subestimează prevalența diabetului și indică nevoia de a determina o prevalență cât mai apropiată de real a diabetului pe plan local, ceea ce nu se poate realiza fără un screening al diabetului zaharat.

Diabetul zaharat de tip 2 a reprezentat 99.36% din totalul cazurilor de diabet nou-diagnosticate în anul 2016 și 98.96% din totalul de cazuri depistate în anul 2017. Diabetul de tip 1 a avut o incidență scăzută, 0.52% din totalul de cazuri din anul 2016 au fost de tip 1 și 0.88% din totalul de cazuri din cazuri din 2017 au fost de tip 1. Conform datelor din literatură diabetul zaharat de tip 2 reprezintă 90-95% din totalul cazurilor de diabet, iar diabetul de tip 1 reprezintă 5-10% din total (1). Studiul DIAMOND arată că inicidența diabetului zaharat este foarte varaiabilă în funcție de regiunea geografică, astfel în unele regiuni geografice incidența anuală este <0.1/100.000, iar în alte regiuni incidența anuală este 35/100.000 (202). În Europa incidența anuală a diabetului zaharat tip 1 este de 5-10/100.000. Așadar creșterea numărului de cazuri de diabet în județul Bihor se bazează în principal pe creșetera numărului de cazuri de diabet de tip 2.

În județul Bihor atât în anul 2017 cât și în anul 2016 au fost diagnosticate cu diabet zaharat mai multe femei decât bărbați. Diferențele sunt probabil reflectate de structura populației județului în care predomină populația de sex feminin. Spre deosbire de județul Bihor în studiul PREDATORR au predominat pacienții de sex masculin. În anul 2016 cât și în anul 2017 mai mulți pacienți au fost diagnosticați cu diabet zaharat din mediul urban decât din mediul rural. Este cunoscut că urbanizarea reprezintă un factor de risc cunoscut pentru diabetul zaharat (203), prin activitatea fizică mai scăzută a perosoanelor din mediul urban față de cele din mediul rural și prin accesul mai facil la alimente de tip fast-food.

Incidența cea mai crescută a diabetului zaharat în perioada 2016-2017 a fost întâlnită în categoria de vârstă 46-65 de ani. Există date care confirmă că incidența crescută a diabetului zaharat este cauzată cauzată de creșterea cazurilor la grupa de vârstă cuprinsă între 45-64 de ani (204). Diabetul zaharat a avut o incidență de 13.31% la populația sub 45 de ani, dintre care 12.58% provin din categoria de vârstă 21-45 de ani. Majoritatea acestor cazuri sunt cazuri de diabet zaharat tip 2. Datele din literatură indică creșterea numărului de cazuri de diabet tip 2 la adulții tineri cu vârste sub 45 de ani (205). Această populație de adulți tineri nou-diagnosticați cu diabet zaharat este suspusă unui risc mult mai crescut de a dezvolta complicații micro și macrovasculare (205). Pacienții care sunt diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 înaintea vârstei de 40 de ani au o speranță de viață cu 10 ani mai redusă decât cei fără diabet. Deasemenea riscul de infarct miocardic este de 8 ori mai mare față de populația de aceeaași vârstă comparativ cu diabeticii diagnosticați la vârsta de peste 45 de ani care au un risc de infarct miocardic de aproximativ ori mai mare decât populația de aceeași vârstă (205). Așadar această populația de pacienți tineri din județul Bihor sunt suspusși unui risc extrem de mare de morbiditate cardiovasculară.

Dintre pacienții nou-diagnosticați în anul 2016 12.78% au fost normoponderali, 35.21% au fost supraponderali, 52.01% au fost obezi. În anul 2017 10.45% din pacienți au fost normoponderali, 32.62% au fost supraponderali și 56.93% au fost obezi. Astfel procentul mediu de pacienți obezi în perioada 2016-2017 a fost de 54.47%. Procentul este mai mic decât datele furnizate de studiile interaționale, astfel în SUA aproximativ 64% din diabetici sunt obezi(206), însă aceștia nu sunt pacienți nou-diagnosticați. În studiul PREDATORR obezitatea a fost întâlnită la 56.4% din totalul pacienților cunoscuți cu diabet zaharat, procentul fiind apropiat de procentul de diabetici nou-diagnosticați obezi din județul Bihor în intervalul de timp analizat.

Prevalența factorilor de risc cardiovasculari la pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat a fost următoarea: hipertensiunea arterială la 68.47% în 2016 și 72.83% în 2017. dislipidemia 71.20% în 2016 și 73.40% în 2017, fumatul 24.32% în 2016 și 22.80% în 2017, sedentarismul 29.47% în 2016 și 31.52% în 2017, obezitatea 52.01% în 2016 și 56.93%. La pacienții cu diabet zaharat tip 2 prezența factorilor de risc cardiovasculari este ridicată astfel la nivel mondial 77-87% au hipertensiune arterială, 74-81% au dislipidemie și 62-67% sunt obezi (207). Prezența acestor factori de risc cardiovascular alături de diabet crește considerabil riscul pacienților de a dezvolta afecțiuni coronariene sau cerebrovasculare, motiv pentru care pacientul diabetic nou-diagnosticat trebuie abordat multidisciplinar.

Factorii de risc cardiovascular pe care i-am analizat pot fi și priviți și ca factori de risc pentru apariția diabetului zaharat în sensul că diabetul zaharat apare mai frecvent la pacienții la care acești factori există, poate mai potrivit ar fi termenul de predictori ai diabetului zaharat. Astfel datele din literatură indică faptul că hipertensivii au un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat (208). Asocierea dintre hipertensiune și diabet zaharat este bazată pe mecanisme patogenetice cum ar fi rezistența la insulină.

Pentru a determina impactul pe care hipertensiunea, dislipidemia, fumatul, sedentarismul și obezitatea îl au asupra riscului de a dezvolta diabet zaharat am comparat prezența acestor factor la pacienții nou-diagnosticați cu diabet din județul Bihor cu prezența acestora în populația generală cu toleranță normală la glucoză la nivelul țării datele privind populația României fiind luate din studiul PREDATORR.

Astfel în anul 2016 în județul Bihor obezitatea a fost de 3.28 ori mai frecventă la pacienții diagnosticați cu diabet decât în populația cu toleranță normală la glucoză, hipertensiunea de 1.31 ori mai frecventă, sedentarismul de 1.62 ori mai frecvent, iar istoricul familial de 2.11 ori mai frecvent. În anul 2017 obezitatea a fost de 4 ori mai frecventă la pacienții diabetici decât în populația normală, hipertensiunea de 1.62 ori mai frecvenată, sedentarismul de 1.92 ori mai frecvent, iar istoricul de diabet zaharat de 1.98 de ori mai frecvent. Aceste rezultate confirmă datele din literatura de specialitate, potrivit cărora obezitatea reprezintă cel mai important factor de risc pentru apariția diabetului zaharat (209), riscul de diabet zaharat crescând de 20 de ori la pacienții cu indice de masă corporală ≥30kg/m2 decât la cei cu indice corporală normal (36). Prezența hipertensiunii reprezintă un factor de risc independent pentru apariția diabetului zaharat, datele din literatură indicând că pacienții hipertensivi au un risc de 1.52 mai mare de a dezvolta diabet zaharat. Istoricul familial de diabet zaharat crește riscul de dezvolta boala de 3-4 ori (210). Sedentarismul crește riscul de apariție a diabetului zaharat de 2 ori (211).

Fumatul nu a fost mai frecvent întâlnit în populația nou-diagnosticată cu diabet zaharat decât la populația cu toleranță normală la glucoză. Studiile arată însă că fumatul reprezintă un factor de risc pentru diabetul zaharat tip 2 (212).

Diabetul zaharat tip 2 are lungă perioada asimptomatică, pacienții fiind suspuși riscului de a dezvolta complicații miscrovasculare și macrovasculare din cauza valorilor glicemice crescute. La momentul diagnosticului 7.50% din pacineții diagnosticați în anul 2016 aveau retinopatie diabetică, 24.52% aveau polineuropatie diabetică și 17.80% aveau o rată de filtrare glomerulară <90ml/min/1,73m2. În anul 2017 7.32% din pacienții nou-diagnosticați aveau retinopatie diabetică, 27.68% aveau polineuropatie diabetică și 16.45% aveau o rată de filtrare glomerulară <90ml/min/1,73m2. Screening-ul complicațiilor microvasculare a fost realizat la 35.70% din pacienți în 2016 și la 34.20% din pacienți în 2017. Nu am determinat albumina și creatinina urinară a pacienților deoarece acestea nu sunt determinate uzual ci am calculat rata de filtrare glomerulară pentru a identifica pacienții cu rată de insuficiență renală ușoară.

Comorbditățile cardiovasculare au fost reprezentate în anul 2016 de infarct miocardic la 2.92% din pacienți, cardiopatie ischemică la 18.54% din pacienți, accident vascular cerebral la 3.73% din pacienți și arteriopatie cronică obliterantă la 4.15% din pacienți. În anul 2017 comorbiditățile cariovasculare au fost reprezentate de infarctul miocardic la 3.02% din pacienți, cardiopatia ischemică la 18.94% din pacienți, accidentul vascular la 3.27% din pacienți și aretriopatia obliterantă la 4.62% din pacienți. Într-un studiu realizat pe 6958 de pacienți nou-diagnosticați cu diabet zaharat retinopatia diabetică a fost prezentă la 13% dintre pacienți, nefropatia la 3% din pacienți și neuropatia diabetică la 4% din pacienți (213) Boala cardiacă ischemică a fost prezentă la 15% din pacienți, ateroscleroza cerebovasculară la 5% din pacienți și boala arterială periferică la 2% din pacienți. (213).

La pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat, hiperglicemia joacă un rol important în patogeneza complicațiilor microvasculare și factorii de risc cardiovasculari joacă un rol important în patogeneza complicațiilor macrovasculare (214) .

Tratamentul hiperglicemiei la pacienții cu diabet zaharat nou-diagnosticat în județul Bihor în perioada 2106-2017 a fost următorul: modificarea stilului de viață la 25.19% din pacienți, antidiabetice orale la 55.66% din pacienți, insulină la 14.74% din pacienți și insulino-terapie combianată cu antidiabetice orale la 4.41% din pacienți. Datele reprezintă valorile medii pentru terapia de inițială a diabetului zaharat în anii 2016 și 2017. În literatură sunt puține studii care determină terapia antihiperglicemiantă la pacientul nou-diagnosticat. Un studiu realizat în Danemarca pe 1317 pacienți nou-diagnosticați cu diabet zaharat a arătat că 15% din pacienți au primit doar recomandari privind stilul de viață, 66% au primit un singur medicament antihipergliceminat, 15% au primit două medicamente antihipergliceminate și 4% au primit trei medicamente antihipergliceminate. Insulina a fost administrată la 8% singură sau în combinații cu antidiabetice orale (215).

8.2. Studiul 2

Profilul pacientului nou-diagnosticat cu diabet zaharat se caracterizează prin vârsta medie de 57.47 de ani, provine în special din mediul urban în 54.03% din cazuri, are studii medii în procent de 84.42%, are un istoric familial de diabet zaharat în 27.01% din cazuri, are un IMC mediu de 32.04kg/m2, valori medii ale tensiunii arteriale de 142.43/86.22mmHg, valoarea medie a HbA1C de 7.72%, valoarea medie a colesterolului seric de 213 mg/dl, valoare medie a LDL-colesterolului de 128 mg/dl, valoarea medie a HDL-colsterolului de 42 mg/dl, iar valoarea medie a fost de 175mg/dl.

Pentru a compara caracteristicile pacienților nou-diagnosticați cu diabet zaharat în județul Bihor cu cele ale altor pacienți nou-diagnosticați am ales studiul ADDITION, acesta fiind realizat pe pacienți europeni. În acest studiu 3057 de pacienți diagnosticați prin screening au fost suspuși unui tratament multifactorial intensiv sau unui regim stantard (216). Astfel în studiul ADDITION vârsta medie a pacienților nou diagnosticați cu diabet zaharat a fost de 59.7 ani mai înaintată decât a pacienților din Bihor, valoarea medie a HbA1Ca fost de 7% mai scăzută decât a pacienților din Bihor, valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice a fost de 151 mmHg mai crescută decât a pacienților din Bihor, valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice a fost de 87mmHg mai crescută decât a pacienților din Bihor, valoarea colesterolului a fost de 216 mg/dl mai crescută decât a pacienților din Bihor, valoarea medie LDL-colesterolului a fost de 131 mg/dl mai crescută decât a pacienților din județul Bihor, valoarea medie a HDL-colesterolului a fost de 50.27 mg/dl mai crescută decât a pacienților din județul Bihor, valoarea medie a trigliceridelor a fost de 177 mg/dl mai crecută decât a pacienților din județul Bihor.

Prevalența factorilor de risc cardiovasculari a fost înaltă la pacienții din Bihor astfel

52.98% sunt obezi, 82.39% suferă de hipertensiune arterială, 79.14% sunt dislipidemici, 74.94% au sindrom metabolic , 27.35% sunt fumători, 48.21% sunt sedentari, 9.44% au istoric familiali de boli cardiovasculare premature, 3.07% au fibrilație atrială. Și alte studii de specialitate demonstrează o prevalență crescută a factorilor de risc cardiovasculari la pacienții nou-diagnosticați cu diabet (217).

Între sexul masculin și sexul feminin au existat câteva diferențe. Astfel în ceea ce privește indicele de masă corporală femeile au avut un indice de masă corporală de 32.81 kg/m2 semnificativ statistic mai mare decât cel al bărbaților de 31.22 kg/m2. De asemenea vârsta medie la diagnostic a femeilor, 58.2 ani, a fost mai înaintată decât a bărbaților, 56.7 ani. Aceste dat sunt în concordanță cu datele din literatura de specialitate, care arată că femeile sunt diagnosticate cu diabet zaharat la o vârstă mai înaintată decât bărbații și procentul de adipozitate corporală este mai mare la femei decât la bărbați (218). Bărbații au avut însă un nivel al obezității abdominale, 110 cm, semnificativ mai crescut decât al femeilor, 106 cm. Nivelul hemoglobinei glicozilate în cazul femeilor a fost mai crescut decât al femeilor.

Atât bărbații cât și femeile au avut valori tensionale medii crescute, valoarea medie a tensiunii arteraiale sistolice fiind de 14.43 mmHG iar valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice fiind de 86.22 mmHg. Pacienții nou-diagnosticați din studiu au depășit ușor valoarea țintă a tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg. Cu toate că valorarea medie Astfel acești pacienți se încadrează în grupul de pacienți care beneficiază de tratamentul medicamentos antihipertensiv pentru reducerea riscului cardiovascular (219). ADA recomandă la pacientul diabetic ca o valoare țintă a tensiunii arteriale sistolice <140mmHg și o valoare țintă a tensiunii aretraiale diastolice <90 mmHg. Datele din literatură arată că excesul de morbiditate cardiovasculară la pacientul diabetic se datorează hipertensiunii arteriale (220).

Atât bărbații cât și femeile au avut valori crescute ale lipidelor serice, neexistând diferențe semnificative între cele două sexe. Astfel valoarea medie a colestrolului a fost de 213.17 mg/dl, valoarea medie a LDL-colestrolului a fost de 128mg/dl, valoarea medie a HDL-colesetrolului a fost de 42.5mg/dl, iar valoarea medie a trigliceirdelor a fost de 175.45mg/dl. Profilul lipidic al pacienților nou-diagnosticați a fost similar cu acela oferit de datele din literatură caracterizat de creșterea valorilor trigliceridelor, creșterea LDL-colestrolului, în special a particulelor dense de LDL-colesterol și scăderea HDL-colesterolului (96). Statinele reprezintă prima linie în tramentul hipercolesterolemieie. Există o relație liniară între reducerea LDL-colesterolului la pacientul diabetic și reducerea rsicului cardiovascular, obeictivul prinicpal îl reprezintă o valoare LDL<100mg/dl (221).

Între pacienții nou-diagnosticați cu diabet zaharat din mediul urban și cei din mediul rural au existat diferențe semnificative în ceea ce privește vârsta la diagnostic, indicele de masă corporală, circumferința abdominală, colesterolul, tirgliceridele și LDL-colesterolul. Pacienții din mediul urban au avut o vârsta medie la diagnostic de 56.82 ani semnificativ mai mică decât a pacienților din mediul urban, un indice de masă coporală mediu de 32.93kg/m2 semnificativ mai mare decât al celor din mediul rural, de 31.09kg/m2, o circumferință abdominală, de 112cm, semnificativ mai mare decât a celor din mediul rural, de 104 cm, o valoare a colestrolului seric de 210.55mg/dl semnificativ mai mică decât a celor din mediul rural, de 215.45mg/dl, o valoare medie a trigliceridelor de 182.61mg/dl semnificativ mai mare decât a celor din mediul rural de 168.39mg/dl, și o valoare a HDL-colesterolului, de 34.15mg/dl, semnificativ mai mică decât a celor din mediul rural, de 45.85mg/dl.

Aceste diferențe dintre pacienții din mediul urban și cel rural pot fi explicate de diferențele privind stilul de viață între cele două medii. Astfel pacienții din mediul urban sunt semnificativ statistic, 60.09%, mai sedentari decât cei din mediul rural, 35.59%. Aceasta diferență explică indicele de masă corporală semnificativ mai crescut al pacienților din mediul urban față de cei din mediul rural și circumferința abdominală semnificativ mai mare a pacienților din mediul urban față de cei din mediul rural, valoarea scăzută a HDL-colesterolului la pacienții diabetici din mediul. Pacienții din mediul urban consumă glucide cu indice glicemic ridicat, 78.88%, semnificativ statistic mai frecvent decât cei din mediul rural, 54.23%. Și acest consum ridicat de glucide este responsabil pentru obezitatea mai accentuată în mediul urban și debutul la o vârstă mai mică a diabetului zaharat. pacienții din mediul rural consumă alimente bogate în lipide, 90.96%, semnificativ statistic mai frecvent decât cei din mediul urban

CAPITOLUL IX. Concluzii