Teza De Doctorat Finala Octav 29.04 [309001]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE”GH. T.POPA”

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

PARTICULARITĂȚI CLINICE ȘI EVOLUTIVE ÎN TUMORILE INTESTINULUI SUBȚIRE

IAȘI 2011

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I.

[anonimizat] , HISTOLOGIE ȘI FIZIOLOGIE ALE INTESTINULUI SUBȚIRE. pag.5

1.1 Noțiuni de embriologie pag.5

1.1.1.Organogeneza tubului digestiv pag.5

1.1.2. Dispoziția inițială a tubului digestiv pag.5

1.1.3. Evoluția ansei duodenale și a mezenterului dorsal pag.6

1.1.4. Evoluția ansei ombilicale și a mezenterului comun pag.6

1.2. Anatomie descriptivă pag.7

1.2.1.Structura peretelui intestinului subțire pag.8

1.2.2 Vascularizația și inervația intestinului subțire pag.10

1.3.Fiziologia intestinului subțire pag.11

1.3.1. Motilitatea intestinală pag.11

1.3.2. Digestia și absorbția intestinală pag.12

1.3.3. Funcția endocrină a intestinului subțire pag.14

1.3.4. Funcția imunitară a intestinului subțire pag.14

1.3.5. Reglarea activității intestinului subțire pag.14

CAPITOLUL II

CONSIDERAȚII GENERALE DESPRE TUMORILE MALIGNE

INTESTINALE pag.15

CAPITOLUL III

EXPLORAREA IMAGISTICĂ A TUMORILOR INTESTINULUI SUBȚIRE pag.17

3.1.Examenul radiologic pag.17

3.2. Ecografia pag.18

3.3. Colonoscopia cu ileoscopie retrogradă pag.18

3.4. Push endoscopy (enteroscopia cu balon) pag.18

3.5.Capsula endoscopică pag.19

3.6.Tomografia computerizată (CT) pag.21

3.7.Rezonanța magnetică nucleară (RMN) pag.22

Angiografia pag.22

Scintigrafia cu eritrocite marcate pag.22

CAPITOLUL IV

ADENOCARCINOMUL pag.23

4.1. Examen histopatologic pag.23

4.2. Imunohistochimie pag.24

4.3. Examen clinic pag.24

4.4. Examen paraclinic pag.25

4.4.1. Examenul radiologic pag.25

4.4.2. Ecografia pag.25

4.4.3. Capsula endoscopică pag.25

4.4.4. Tomografia computerizată (CT) pag.25

4.4.5. Angiografia pag.26

Tratament pag.26

Prognostic pag.26

CAPITOLUL V

TUMORI CARCINOIDE pag.27

5.1. Examen histopatologic pag.27

5.2. Imunohistochimie pag.28

5.3. Examen clinic pag.29

5.3.1. Sindromul carcinoid pag.29

5.4. Examen paraclinic pag.30

5.4.1. Examenul radiologic pag.30

5.4.2. Ecografia pag.30

5.4.3. Tomografia computerizată (CT) rezonanța magnetică nucleară (RMN), scintigrafia și PET pag.30

5.4.4. Angiografia mezenterică pag.30

Tratament pag.30

Prognostic pag.32

CAPITOLUL VI

SARCOAME pag.33

6.1. Examen histopatologic pag.33

6.2. Examen clinic pag.33

6.3. Examen paraclinic pag.34

6.3.1. Examenul radiologic pag.34

6.3.2. Tomografia computerizată (CT) pag.34

6.3.3. Angiografia pag.34

6.4. Tratament pag.34

CAPITOLUL VII

TUMORI STROMALE pag.35

7.1. Examen histopatologic pag.36

7.2. Imunohistochimie pag.37

7.3. Examen clinic pag.38

7.4. Examen paraclinic pag.39

7.4.1. Examenul radiologic pag.39

7.4.2. Ecografia abdominală pag.39

7.4.3. Tomografia computerizată (CT) pag.39

7.4.4. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) pag.39

7.4.5. Angiografia pag.40

7.4.6. Scintigrafia cu substanță de contrast pag.40

Tratament pag.40

Complicații pag.42

Prognostic pag.42

CAPITOLUL VIII

LIMFOMUL INTESTINAL pag.43

8.1. Examen histopatologic pag.44

8.2. Examen clinic pag.47

8.3. Examen paraclinic pag.48

8.3.1. Examenul radiologic pag.48

8.3.2. Ecografia abdominală pag.48

8.3.3. Tomografia computerizată (CT) pag.48

Tratament pag.48

Prognostic pag.49

Tipuri imunohistologice de limfoame pag.49

Limfomul folicular pag.49

8.6.2. Limfomul difuz cu celule mari pag.50

8.6.3. Limfomul Burkitt pag.51

8.6.4. Limfomul cu celule de manta pag.51

8.6.5. Imunocitomul pag.51

Limfoamele de zonă B marginală (tip MALT) pag.51

Limfomul Hodgkin pag.51

CAPITOLUL IX

TUMORI BENIGNE pag.53

9.1. Adenomul pag.54

9.2. Leiomiomul pag.56

9.3. Lipomul pag.57

9.4. Sindromul Peutz-Jeghers pag.58

9.5. Tumori vasculare benigne pag.60

9.6. Fibromul pag.63

Tumorile neurogenice pag.63

9.8. Polipii inflamatori pag.64

9.9.Sindroamele polipozelor intestinale pag.64

9.10. Endometrioza pag.67

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL X

JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI pag.68

CAPITOLUL XI

OBIECTIVELE LUCRĂRII pag.69

CAPITOLUL XII

MATERIAL ȘI METODĂ pag.70

CAPITOLUL XIII

METODA STATISTICĂ pag.71

CAPITOLUL XIV

REZULTATE pag.74

CAPITOLUL XV

PREZENTĂRI DE CAZ pag.181

CAPITOLUL XVI

DISCUȚII pag.187

CAPITOLUL XVII

CONCLUZII pag.199

BIBLIOGRAFIE pag.202

CAPITOLUL I

1.1 NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE:

1.1.1Organogeneza tubului digestiv

Cavitatea generală a corpului vertebratelor, denumită și celomul intraembrionar, derivă din splanchnocel. Celomul intraembrionar, unică la nevertebrate și la embrionii vertebratelor, începe treptat să se compartimenteze în cavitatea pericardică, pleurală și peritoneală, în funcție de apariția diafragmului, cordului, plămânilor și a segmentului subdiafragmatic al tubului digestiv.

1.1.2. Dispoziția inițială a tubului digestiv

La embrionul de 5 mm tubul digestiv se află situat pe linia mediosagitală, între cei doi saci celomici, care nu se pot alipi în partea dorsală, din cauza prezentei vaselor sanguine și a țesutului conjunctiv. Se formează astfel mezenterul dorsal comun (mesenterium dorsale comune), care se întinde de la diafragm până la cloacă și luând denumiri care corespund segmentelor tubului digestiv subdiafragmatic: mezogastrul, mezoduoden, mezenter și mezocolon (1).

În partea ventrală a tubului digestiv, cei doi saci celomici alcătuiesc, prin apropierea lor de linia mediană, mezenterul ventral. În segmentul subombilical, mezenterul ventral se resoarbe, astfel încât, la acest nivel, cavitatea peritoneală este unică. În segmentul supraombilical, mezenterul ventral persistă, iar între foițele sale se vor dezvolta ficatul și mugurele pancreatic ventral (fig.1).

Stomacul este un organ mediosagital, turtit transversal, prezentând o față laterală dreaptă și alta stângă, o margine ventrală concavă de la care pleacă mezogastrul ventral și o margine dorsală convexă, unită de peretele abdominal posterior prin mezogastrul dorsal, între foițele căruia se află trunchiul celiac cu ramurile sale (2).

Ansa duodenală este foarte scurtă și concavă dorsal, prezentând două fețe laterale (dreaptă și stângă) și două extremități: una superioară, care continuă stomacul la nivelul pilorului și alta inferioară, care se continuă cu ansa ombilicală. Anterior, ansa duodenală este unită de peretele abdominal prin mezoduodenul ventral, iar posterior prezintă mezoduodenul posterior, între foițele căruia se dezvoltă mugurele pancreatic dorsal. Din convexitatea ansei duodenale pornesc mugurii biliohepatic și pancreatic ventral (3).

Ansa ombilicală are formă de potcoavă cu convexitatea orientată dorsal, fiind orientată mediosagital. Ea este atașată de peretele posterior abdominal prin mezenterul comun. Convexitatea ansei este fixată de vezicula ombilicală prin canalul omfalomezenteric (vitelin), care împarte ansa ombilicală în două segmente (ramuri): previtelin (jejunoileal), care are un calibru mai mic și segmentul postvitelin (ileocolic). La nivelul mezenterului comun se află artera mezenterică superioară, care reprezintă axul ansei ombilicale. Artera mezenterică superioară furnizează ramuri pentru segmentele pre și postvitelin și se termină la nivelul canalului omfalomezenteric prin artera omfalomezenterică (4).

Intestinul terminal este situat caudal de ansa ombilicală, fiind orientat mediosagital. El este fixat de peretele abdominal posterior prin mezenterul comun, la nivelul căruia se află artera mezenterică inferioară. Intestinul primitiv se deschide în cloacă (5).

1.1.3. Evoluția ansei duodenale și a mezenterului dorsal

Răsturnarea ansei duodenale și a mezoduodenului au loc împreună cu răsucirea stomacului și a ansei ombilicale, efectuându-se cu 90° spre dreapta, astfel încât ansa duodenală devine frontală, fața dreaptă a mezoduodenului privește posterior, iar cea stângă – anterior.

Rotația ansei duodenale în jurul arterei mezenterice superioare are loc concomitent cu răsturnarea sa. În urma rotației, extremitatea superioară a ansei duodenale se deplasează la dreapta și se fixează pe flancul drept al primei vertebre lombare. Prin rotația ansei ombilicale, extremitatea inferioară a ansei duodenale se deplasează, succesiv, la dreapta, dedesubtul, apoi la stânga arterei mezenterice superioare. Prin aceste deplasări se explică forma în potcoavă pe care o are ansa duodenală și raporturile acesteia: la dreapta liniei mediane, ansa duodenală și mezoul său aderă direct la peritoneul parietal primitiv, prin fascia retroduodenopancreatică dreaptă al lui Treitz, iar la stânga liniei mediane, ansa și mezoduodenul se alipesc la fața anterioară a mezocolonului descendent, prin fascia lui Treitz stângă (6).

1.1.4. Evoluția ansei ombilicale și a mezenterului comun

Evoluția extraembrionară a ansei ombilicale se datorează creșterii sale rapide în afara peretelui abdominal ventral, care este larg deschis in acest stadiu de dezvoltare embrionară. Ramura previtelină a ansei crește mai rapid și prezintă numeroase sinuozități la nivelul viitorului jejunoileon. Canalul omfalomezenteric se resoarbe și ansa ombilicală se eliberează ventral. În acest stadiu se produce prima rotație de 90̊, în sensul acelor de ceas, astfel încât ramura previtelină se deplasează spre dreapta, iar ramura postvitelină spre stânga. Fața stângă a mezenterului comun privește cranial, iar cea dreaptă privește caudal. Extremitatea superioară a ansei ombilicale se situează la dreapta arterei mezenterice superioare, iar extremitatea sa inferioară urcă spre stânga și se fixează la coasta a 8-a, devenind unghiul splenic al colonului.

Reintegrarea ansei ombilicale în cavitatea abdominală se datorează creșterii rapide a cavității abdominale, diminuării volumului ficatului și involuției mezonefrosului. Se reintegrează întâi ramura previtelină (jejunoileală), care se plasează în partea inferioară și posterioară a abdomenului. Ramura postvitelină (ileocecală) se reintegrează urmând o rotație de 90̊, în urma căreia dilatația cecală se plasează sub ficat (7).

În urma rotației totale de 180̊, fața stângă a mezenterului comun privește la dreapta, fața dreaptă este orientată la stânga, extremitatea superioară a ansei ombilicale se află sub artera mezenterică superioară, iar extremitatea inferioară a ansei ombilicale formează unghiul colic stâng (8).

Urmează coborârea cecului până in fosa iliacă dreaptă și efectuarea rotație ansei ombilicale până la 270̊. Extremitatea superioară a ansei ombilicale se situează la stânga arterei mezenterice superioare și formează unghiul duodenojejunal, care se fixează pe stâlpul stâng al diafragmului cu ajutorul mușchiului lui Treitz (Fig. 1).

Fig. 1: Rotația intestinelor, (a) văzută în vedere antero-posterioară din partea stângă din a șasea săptămână, arătând bucla ansei intestinale în cordonul ombilical; (b) și (c) indică o rotație în cordonul ombilical; (d) circa 11 săptămâni, după ce intestinele s-au întors la abdomen; (e) perioada fetală târzie, arată coborârea cecumului; (f) forma finală (după: Linda Simonetti Odhner, Correspondences of the Develoring Human From, The New Philosophy, 1985, pp. 447-471).

Mezenterul comun evoluează concomitent cu ansa ombilicală, urmând mișcările de rotație ale ansei. Astfel, mezoduodenul se fixează la dreapta liniei mediane de peritoneul parietal posterior prin fascia retroduodenopancreatică dreaptă a lui Treitz, iar la stânga se fixează pe mezocolonul descendent prin fascia retroduodenopancreatică a lui Treitz.

Mezenterul, corespunzător jejunoileonului, după rotirea ansei ombilicale, se situează inferior și la stânga arterei mezenterice superioare, fiind fixat de peritoneul parietal posterior prin rădăcina mezenterului (9).

1.2. ANATOMIE DESCRIPTIVĂ

Intestinul subțire mezenterial este segmentul de tub digestiv cuprins între duoden și intestinul gros. Este segmentul mobil al intestinului subțire, având rol în finalizarea digestiei și în absorbția intestinală.

Intestinul subțire jejunoileal este ancorat de peretele abdominal posterior prin mezenter, de care depinde dispoziția, mobilitatea și vascularizația lui, dependență anatomică care duce la una patologică și chirurgicală.

Intestinul subțire este format din duoden și intestinul subțire mezenterial.

Intestinul subțire mezenterial prezintă două porțiuni:

– jejunul este porțiunea inițială, care are rol în finalizarea digestiei

– ileonul reprezintă ultima porțiune a intestinului subțire și are rol în absorbția intestinală.

Nu există o limită netă între cele două segmente dar se consideră că aceasta ar fi locul unde ansa a 8-a intestinală încrucișează mușchiul psoas stâng. Se apreciază că jejunul cuprinde 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea intestinului subțire mezenterial (10).

Deși nu există nici o linie morfologică de distincție între cele două, și diviziunea este arbitrară, caracterul intestinului suferă treptat o schimbare de la începutul jejunului la sfârșitul ileonului.

Jejunul este mai mare, diametrul său fiind de aproximativ 4 cm, este mai gros, mai vascularizat și are o culoare mai închisă decât ileonul, astfel încât pentru aceeași lungime dată cântărește mai mult decât ileonul. Valvulele conivente de la nivelul mucoasei jejunale sunt mai mari și mai groase, iar vilozitățile sale sunt mai mari decât în ileon. Agregatele de noduli limfatici sunt aproape absente în partea superioară a jejunului, iar în partea de jos sunt mai puțin frecvente decât în ileon, sunt mai mici și tind să schițeze formațiuni circulare. Prin palparea jejunului, valvulele conivente poate fi resimțite prin pereții intestinului, acestea fiind absente în partea de jos a ileonului. Toate aceste deosebiri pot face distincția între partea superioară și cea inferioară a intestinului subțire (11).

Ileonul este îngust, diametrul lui fiind 3.75 cm, iar peretele lui este mai subțire și mai puțin vascularizat decât cel al jejunului. Prezintă doar câteva valvule conivente, iar acestea sunt mici și dispar în întregime spre porțiunea sa distală, dar aglomerările de noduli limfatici (plăcile Peyer) sunt mai mari și mai numeroase. Jejunul și ileonul sunt prinse de peretele abdominal posterior printr-un fald larg de peritoneu numit mezenter, care le permite libertate de mișcare, astfel încât fiecare zonă din intestin să se poate adapta la schimbările de formă și de poziție (6). Mezenterul are o formă de evantai și are o margine posterioară numită și rădăcină care are o lungime de aproximativ 15 cm. Rădăcina este fixată la peretele abdominal posterior din partea stângă a corpului celei de a doua vertebre lombare până la articulația sacroiliacă dreaptă, trecând succesiv peste partea orizontală a duodenului, aortei, venei cave inferioare, ureterului și a mușchiului psoas drept.

Diverticulul lui Meckel (diverticulum ilei) reprezintă o pungă care proemină în partea inferioară a ileonului, la aproximativ 2 % din subiecți. Poziția sa medie este la aproximativ 1 metru deasupra valvei colice, iar lungimea sa este în medie de circa 5 cm. Calibru său este, în general, similar cu cel al ileonului, și extremitatea sa oarbă poate fi liberă sau poate fi conectată cu peretele abdominal sau cu unele altă porțiune a intestinului prin intermediul unei benzi fibroase. Ea reprezintă o reminiscență a canalului vitelin proximal, canalul de comunicare dintre sacul vitelin și tubul digestiv primitiv în viața fetală precoce (12).

1.2.1.Structura peretelui intestinului subțire

Peretele intestinului subțire este format din patru tunici: seroasă, musculară, areolară ( sau submucoasă) și mucoasă (fig.2)

Fig. 2. Structura peretelui intestinului subțire (după: Jon Barron, Anatomy of the Small Intestine, Intestinal Health: Digestion & Absorption, 2010).

Tunica seroasă (tunica serosa) este derivată din peritoneu. Porțiunea superioară a duodenului este aproape complet înconjurată de această membrană până la nivelul pilorului, În rest duodenul este acoperit de seroasă numai pe fața anterioară. Restul intestinului subțire este înconjurat de peritoneu, cu excepția zonei din dreptul marginii anterioare a mezenterului. Aici există un spațiu prin care vasele și nervii de la nivelul mezenterului trec către intestin (13).

Stratul muscular (tunica muscularis) constă din două straturi de fibre musculare netede: unul extern, longitudinal, și un strat intern, circular. Fibre longitudinale sunt slab răspândite pe suprafața intestinului, si sunt mai distincte de-a lungul zonei sale libere. Fibre circulare formează un strat gros, uniform, și sunt compuse din celule musculare netede de lungime considerabilă. Tunica musculară este mai groasă în partea superioară decât în partea inferioara a intestinului subțire (14).

Stratul areolar sau submucoasa (tela submucosa) unește stratul mucos cu cel muscular. Este formată din țesut conjunctiv elastic lax, care permite alunecarea mucoasei pe musculară. În grosimea submucoasei se găsesc: vase sanguine, limfatice, nervi și foliculi limfoizi. Este cel mai puternic strat al peretelui intestinal, detaliu important în realizarea suturilor chirurgicale de la nivelul intestinului(15).

Mucoasa (tunica mucosa) este groasă și foarte vascularizată în partea superioară a intestinului subțire, dar ceva mai palidă și mai subțire în partea inferioară. Se compune din următoarele structuri: lângă tunica areolară sau submucoasă este un strat dublu de fibre musculare netede, circulare la exterior și longitudinale la interior numită musculara mucoasei, sub care se găsește o cantitate de țesut reticuliform care include corpusculi limfoizi, ramuri vasculare și nervoase; în sfârșit, o membrană bazală formată dintr-un singur strat de celule epiteliale columnare. Celulele sunt granulare în aparență, și fiecare are un nucleu oval clar. La capetele lor superficiale sau neatașat acestea prezintă un strat distinct, de materiale foarte refractare, marcat de striuri verticale, striat de frontieră (striated border) (16).

Mucoasa prezintă la examinare următoarele structuri, conținute în aceasta sau care îi aparțin (17): falduri circulare, vilozitățile intestinale, glande intestinale, glande duodenale, foliculii limfatici solitari și foliculi limfatici agregați.

Faldurile circulare (plicæ circulares [Kerkringi]; valvulæ conniventes) sunt lambouri mari valvulare proiectate în lumenul intestinului. Acestea sunt compuse din duplicări ale mucoasei, cele două straturi ale faldului fiind unite de țesut submucos; spre deosebire de faldurile din stomac, acestea sunt permanente, și nu sunt șterse atunci când intestinul este dilatat. Majoritatea se extind transversal pe aproximativ o jumătate sau două treimi din circumferința intestinului, dar unele cercuri au formă completă, iar altele au o direcție spiralată. Valvulele distale se extind, de obicei, un pic mai mult decât o dată în jurul intestinului, dar ocazional, de două sau trei ori. Faldurile mari au aproximativ 8 mm în profunzime în partea lor cea mai mare, dar majoritatea sunt de dimensiuni mai mici. Ele nu sunt găsite la începutul duodenului, dar încep să apară de circa 2,5 sau 5 cm dincolo de pilor. În jumătatea superioară a jejunului, valvulele sunt mari și numeroase, dar de la acest punct, până la mijlocul ileon, ele diminuă considerabil în dimensiune. În partea de jos a ileonului acestea dispar aproape în totalitate. Faldurile circulare întârzie trecerea alimentelor de-a lungul intestinelor, și oferă o suprafață crescută de absorbție (18) (Fig.3).

Fig. 3: Faldurile circulare ale intestinului subțire (după: Jon Barron, Anatomy of the Small Intestine, Intestinal Health: Digestion & Absorption, 2010).

Vilozitățile intestinale (villi intestinales) sunt procese foarte vascularizate, proiectându-se din mucoasa intestinului subțire pe întreaga sa lungime și dând suprafeței un aspect catifelat. Ele sunt mai mari și mai numeroase în duoden și jejun, și devin mai puține și mai mici în ileon.

Vilozitățile sunt alcătuite din: vasele chilifere ( limfatice), vasele sanguine, epiteliul, membrana bazală și țesutul muscular al mucoasei, toate fiind susținute și menținute împreună prin țesutul limfoid retiform (19).

Vasele chilifere (limfatice) sunt, în unele cazuri duble dar de obicei există un singur vas. Sunt situate în axa vilozităților, fiecare începe cu extremități dilatate. Pereții sunt compuși dintr-un singur strat de celule endoteliale.

Fibrele musculare sunt derivate din musculara mucoasei și sunt aranjate în benzi longitudinale în jurul vaselor chilifere, (mușchiul lui Brücke). Ele determină prin contracția lor ritmică o scurtare a vilozității cu expulzarea sângelui din „ aparatul vascular” și a limfei din chiliferul central.

Vasele de sânge formează un plex sub membrana bazală și sunt incluse în țesutul reticular. Toate aceste structuri sunt înconjurate de membrana bazală, care este alcătuită dintr-un strat de celule endoteliale pe care este amplasat un strat de epiteliu columnar, ale cărui caracteristici au fost descrise. Țesutului retiform formează o rețea în ochiurile căreia au fost găsite un număr mare de leucocite.

Glandele intestinale (glandulæ intestinales [Lieberkühni]; criptele lui Lieberkühn) se găsesc în număr considerabil la nivelul mucoasei intestinului subțire. Ele constau în mici depresiuni tubulare ale mucoasei, dispuse perpendicular pe suprafață și care se deschid prin orificii mici circulare dispuse printre vilozitățile intestinale. Pereții lor sunt subțiri, constând dintr-o membrana bazală mărginită de un epiteliu columnar și acoperită la exterior de către vase capilare (20).

Glandele duodenale (glandulæ duodenales [Brunneri]; glandele lui Brunner) sunt limitate la duoden, și se găsesc în țesutul areolar al submucoasei. Ele sunt mai mari și mai numeroase în apropiere de pilor, formând un strat aproape complet în partea superioară și în jumătatea de sus a porțiunii descendente a duodenului. Ele încep apoi să scadă ca număr, și practic dispar la limita dintre duoden și jejun. Acestea sunt mici glande acinotubulare constând dintr-un număr de alveole mărginite de un epiteliu columnar scurt, și se deschid printr-un duct unic pe suprafața interioară a intestinului (21).

Foliculii limfatici solitari (noduli limfatici solitarii; glandele solitare) se găsesc în întreaga mucoasă a intestinului subțire mezenterial , fiind practic absenți în duoden, dar sunt cei mai numeroși în porțiunea distală a ileonului. Suprafețele lor libere sunt acoperite cu vilozități rudimentare și fiecare glandă este înconjurată de deschideri ale glandelor intestinale. Fiecare folicul este format dintr-un țesut limfatic dens și o bogată rețea capilară limfatică. Interspațiile țesutului limfatic sunt continue, cu spatii mai mari limfatice care înconjoară glanda, prin care acestea comunică cu sistemul chilifer (22). Foliculii se află situați în special în mucoasă și rareori pătrund în submucoasă.

Foliculii limfatici agregați (noduli lymphatici aggregati; Peyer’s patches; Peyer’s glands; agminated follicles; tonsillæ intestinales) sunt formați dintr-un număr de foliculi izolați aglutinați acoperiți cu mucoasă. Ei apar sub formă de pete circulare sau ovale, 20-30 la număr și au o lungime de 2 – 10 cm. Sunt situați în corion, dar pătrund și în submucoasă.

Ei sunt mai mari și mai numeroși în ileon. În partea de jos a jejunului sunt mici, circulari și puțini la număr. Pot fi uneori văzuți și în duoden. Ei sunt plasați longitudinal în intestin, și sunt situați în partea cea mai depărtată de inserția mezenterului. Sunt foarte vizibili la subiecții tineri, apoi devin greu evidențiabili spre vârsta mijlocie, și, uneori, dispar cu totul la vârste avansate. Vasele sanguine formează un plex abundent în jurul fiecărui folicul și emană ramuri fine ce pătrund în țesutul limfatic din interiorul foliculului. Plexurile limfatice sunt deosebit de abundente în jurul acestor foliculi limfatici agregați (23).

1.2.2 Vasele și nervii intestinului subțire. La nivelul jejunului și ileonului vascularizația este furnizată de către artera mezenterică superioară (Fig.4). Ea descrie în grosimea mezenterului o curbă cu convexitatea îndreptată la stânga. Irigă tot intestinul subțire și partea dreaptă a intestinului gros (cec și colon ascendent) ( 24).

Fig. 4. Artera mezenterică superioară și ramurile sale (după: Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 2000).

Arterele jejunale și ileale sunt în număr de 12-18 și apar la nivelul marginii convexe a arterei mezenterice superioare. Fiecare ramură se bifurcă în două ramuri: una ascendentă și una descendentă. Aceste ramuri se anastomozează cu bifurcația ramurii învecinate, formând arcadele vasculare primare. Din aceste arcade primare pleacă alte ramuri mai mici, care anastomozându-se în mod similar formează arcade de ordinul al doilea. Dispoziția în arcade se continuă și cu arteriolele născute din aceste arcade secundare formând la rândul lor arcadele terțiare și quaternare (25).

La cele două extremități ale jejun-ileonului se găsesc câte un singur rând de arcade. Din ultimele arcade nasc vase terminale numite arteriolele drepte Dwight (vasa recta), care irigă intestinul. Porțiunea de intestin dintre foițele mezenterului este hrănită de arterele retrograde, ramuri din arterele drepte. În intestin arteriolele irigă tunica musculară , apoi formează o rețea submucoasă și o rețea mucoasă din care pleacă ramuri foarte fine pentru toate structurile intestinului (vilozități, foliculi etc.). Ligatura vaselor drepte împiedică nutriția porțiunii respective și în consecința provoacă o necroză a ansei. Particularitățile dispoziție ramurilor vasculare au o mare importanță în chirurgia intestinului subțire (26).

Venele pleacă din mucoasa intestinală , se adună și formează o fină și largă rețea submucoasă. Venele plecate din această rețea submucoasă, străbat tunica musculară și formează o rețea subseroasă. Venulele provenite din această rețea subseroasă sunt colectate de venele jejunale și ileale, tributare venei mezenterice superioare. Cele două rețele venoase, submucoasă și subseroasă, au o mare capacitate și pot cuprinde un mare volum de sânge (27).

Limfaticele pleacă din chiliferele centrale ale vilozităților. Ele ajung în corion unde formează o rețea mucoasă. Din această rețea pleacă vase limfatice care străbat submucoasa, pentru ca să formeze în partea profundă a submucoasei rețeaua submucoasă. Cele două rețele stabilesc conexiuni cu formațiunile limfoide ale intestinului, numiți foliculi izolați și agregați. Vasele următoare străbat primul strat muscular și formează o rețea intramusculară, din care pornesc alte limfatice, care străbat stratul superficial muscular, alcătuind o rețea subseroasă. De aici vasele se colectează către marginea mezenterică a intestinului, de unde pornesc vasele limfatice ale mezenterului, cunoscute sub numele de chilifere. Aceste vase străbat succesiv stațiile ganglionare limfatice (100-200) răspândite în mezenter, se strâng în ganglionii mezentericei superioare situate în rădăcina mezenterului și prin trunchiurile intestinale se varsă în cisterna chilului Pecquet (26,27) .

Nervii de la nivelul intestinului subțire sunt derivați din plexuri nervilor simpatici din jurul arterei mezenterice superioare. De la acest nivel ei merg spre plexul mienteric (plexul lui Auerbach) situat între fibrele musculare circulare si longitudinale de la care filetele nervoase sunt distribuite la structurile musculare ale intestinului (29).

Din plexul Auerbach, derivă un plex secundar, plexul submucos (plexul lui Meissner) care este format din ramuri ce au perforat fibrele musculare circulare (30). Acest plex este situat în submucoasa intestinului care conține și ganglioni de la care fibrele nervoase trec la tunica musculară și mucoasă. Fascicule nervoase ale plexului submucos sunt mai fine decât cele ale plexului mienteric.

1.3.FIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBȚIRE.

Prin funcțiile sale intestinul subțire are rolul cel mai important din tubul digestiv (31).
Aceste funcții sunt: motilitatea, digestia și absorbția, funcția endocrină și cea imunitară.
Adaptarea funcțională a intestinului subțire este foarte bună. Intestinul subțire este rar sediul unor procese patologice. Exereza chirurgicală a jumătate din lungimea sa nu are răsunet fiziologic semnificativ (31).

1.3.1. Motilitatea intestinală: Substratul anatomic al motilității intestinului subțire este stratul muscular. Plexurile nervoase enterice (Meissner și Auerbach) reprezintă sistemul intrinsec de reglare. Ele se află sub controlul extrinsec: simpatic și parasimpatic (32).

Activitatea electrică a musculaturii intestinale: prezintă unde lente permanente și potențiale de vârf.

Undele lente permanente realizează ritmul electric de baza (REB). Acest REB este independent de plexurile intrinseci și de activitatea motorie. Sursa acestor potențiale este juxtavaterian realizând un pacemaker duodenal (33). Ritmul de oscilație variază de la 12/minut în jejun la 9,3/minut în ileon. Ischemia reduce REB (34). Revenirea REB este prelungită direct proporțional cu perioada de ischemie.

Potențialele de vârf determină contracții. Ele corespund cu complexele motorii migratoare și sunt urmate de contracții segmentare. Complexele motorii migratoare sunt sub control nervos și umoral, fiind stimulate de nivelul seric al motilinei. Ritmul contracțiilor segmentare – localizate și circumferențiale – este determinat de stratul circular. Ritmul este de 2 contracții/ minut în jejun și de 8 contracții/minut în ileon (31, 32, 33).

Contracțiile peristaltice au un ritm de propagare distal de 1-2 cm/sec. Ele determină progresia chimului intestinal. Sunt independente de inervația extrinsecă. Se descriu crize peristaltice în caz de iritație intensă a mucoasei intestinale. Traversarea intestinului subțire este rapidă. Urmează o „liniște motorie" cu durată variabilă. Spre deosebire de intestinul gros, intestinul subțire nu are antiperistaltism fiziologic (35).

Reglarea motilității:

Contracțiile intestinului subțire sunt produse de proprietatea musculaturii de a emite impulsuri autonome (36).

Impulsurile autonome sunt dependente de factori metabolici, influențați, modulați și reglați de factori nervoși și umorali (35).

Factorii nervoși sunt reprezentați de sistemul intrinsec (enteric) și extrinsec.
Sistemul intrinsec (enteric) este declanșat de stimularea mucoasei, prin receptorii de presiune. Sistemul intrinsec coordonează, dar nu inițiază reglarea motilității (33). Pare a fi sub controlul sistemului simpatic cu rol modulator.

Sistemul extrinsec are un rol complex modulator și integrativ cu activitatea altor organe abdominale. El inițiază răspunsul motor al intestinului subțire. Clasic, simpaticul este inhibitor motor, iar parasimpaticul este excitator. Actualmente (31) simpaticul pare a fi principalul modulator. Parasimpaticul are un efect funcțional – colinergic, excitant și peptidergic, probabil inhibitor (31).

Factorii umorali sunt încă discutați în prezent.

Motilina face excepție. Este cunoscută ca stimulatoare a complexelor motorii migratoare. Alți hormoni sunt în curs de evaluare. Gastrina, colecistokinina, substanța P, neurotensina și polipeptidul pancreatic par a avea efect activator al motilității. Secretina și neuropeptidul Y au efect inhibitor. Polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP), glucagonul, somatostatina, bombesina și enkefalina pot avea efecte mixte, inhibitoare și activatoare (31, 33). Valoarea calorică mare și compoziția chimică determină întârzierea complexelor motorii migratoare (37). Iradierea poate determina diminuarea motilității intestinului subțire (38).

1.3.2. Digestia și absorbția intestinală Digestia și absorbția sunt strâns corelate și dificil de separat. Au următoarele faze principale (39): lumenală (35), membranară, de absorbție, intracelulară și de transport prin membrana latero-bazală a enterocitului.

Digestia intestinală se realizează sub acțiunea sucului pancreatic, a bilei și a sucului intestinal. Procesul are două etape: extracelulară (lumenală) și intracelulară (intraenterocitară) (39). În etapa extracelulară produșii rezultați din hidroliza parțială a alimentelor sunt supuși digestiei de contact la nivelul marginii în perie (40). Deoarece conține mici cantități de enzime eliberate de enterocitele exfoliate, participarea sucului intestinal în această fază este de mică importanță (36).

Etapa intracelulară definitivează procesul de digestie prin transformarea produșilor de predigestie în forme absorbabile. Această etapă se desfășoară cu participarea enzimelor citoplasmatice și lizozomale din enterocit (39). În urma procesului de digestie glucidele sunt transformate în monozaharide, lipidele în glicerol, acizi grași și monogliceride iar proteinele în peptide simple și aminoacizi.

Absorbția intestinală: reprezintă transferul produșilor simpli, a apei, electroliților și vitaminelor prin mucoasa intestinală în mediul intern. La nivelul intestinului subțire absorbția este favorizată de structurile ce măresc suprafața de contact cu chimul (valvule conivente, vilozități intestinale și microvilozități ), de buna vascularizație a epiteliului intestinal și de dispunerea enterocitelor într-un singur strat. Contracția musculaturii vilozităților intestinale reprezintă o adevărată pompă mecanică ce facilitează procesul de absorbție (36).

Transportul substanțelor prin bariera intestinală se face prin: sisteme de microtransfer și sisteme de macrotransfer, după mărimea substanței transportate (41,42).

Digestia și absorbția principiilor alimentare

Glucidele: Digestia începută la nivelul cavității bucale este reluată în intestinul subțire sub acțiunea amilazei pancreatice și a dizaharidazelor din marginea în perie. Enzimele glicolitice intestinale hidrolizează polizaharidele nescindate de amilaza salivară și oligozaharidele în monozaharide în lumen și la nivelul pereților microvilozităților (31, 43).

Sediul principal al absorbției glucidelor este jejunul proximal (31,37). Transportul prin bariera intestinală se face activ pentru glucoză și galactoză (cotransport Na+ – monozaharid) și pasiv pentru fructoză (difuziune facilitată) (36).

Monozaharidele captate în enterocit sunt eliberate prin difuziune în circulația generală.

Proteinele: Digestia este inițiată în stomac sub acțiunea pepsinei. Al doilea timp al proteolizei are loc în intestinul subțire sub acțiunea proteazelor pancreatice și la nivelul marginii în perie sub acțiunea peptidazelor enterice (40). Din digestia extra- și intracelulara a proteinelor rezultă aminoacizi, di- și tripeptide.

Aminoacizii sunt absorbiți prin mecanisme active (transportori cuplați cu Na+) sau pasive (difuziune) (35).

Absorbția di- și tripeptidelor se face prin transportor specializat, cuplat cu transportul ionilor de hidrogen.

Lipidele: La nivelul intestinului subțire este continuată digestia lipidelor începută în cavitatea bucală și stomac.

Anumite transformări fizico-chimice lumenale desfac grăsimile în picături foarte mici (emulsionare) și apoi le combină cu sărurile biliare (micelizare). Astfel se ușurează atât acțiunea enzimelor lipolitice, cât și transportul acizilor grași, monogliceridelor și glicerolului prin membrana apicală a enterocitelor (40). În enterocit acizii grași cu lanț lung și monogliceridele sunt recombinate pentru a forma trigliceride și fosfolipide noi. Acestea intră în constituția chilomicronilor ce părăsesc enterocitul, pătrund în circulația limfatică și apoi în cea sistemică (31, 36, 41).

Apa și electroliții: Sunt absorbiți, dar și secretați, la nivelul intestinului subțire. În condiții fiziologice procesul are un rol relativ redus în menținerea homeostaziei hidro-electrolitice și acido-bazice, dar în condiții patologice afectarea balanței absorbție – secreție afectează considerabil homeostazia (39).

Apa se absoarbe în cantitate maximă la nivelul jejunului, permeabilitatea intestinală diminuând spre rect.

Ionii de Na+ sunt absorbiți pasiv în duoden și jejun și mai slab în ileon. O parte din Na+ este absorbit și prin mecanisme active (42). Clorul se absoarbe în paralel cu Na+ la nivelul jejunului și cuplat cu secreția de HCO3 la nivelul ileonului (39). Ionul bicarbonic existent în concentrații mari în lumenul intestinal, este rapid absorbit în jejun în schimbul unei secreții intraluminale de H+ (31). Calciul se absoarbe în mare parte în jejun, sub formă solubilă. Transportul activ este facilitat de 1,25-di-hidroxicolecalciferol (35). Fierul este absorbit activ îndeosebi în duoden și jejun sub formă de fier bivalent. Absorbția potasiului se face pasiv în jejun și ileon.

Vitaminele: Vitaminele hidrosolubile se absorb ușor, probabil prin pinocitoză. Absorbția vitaminelor liposolubile este dependentă de absorbția lipidelor alimentare (39).

1.3.3. Funcția endocrină a intestinului subțire

Intestinul subțire este o importantă sursă de hormoni peptidici care participă la reglarea funcțiilor tractului gastrointestinal.

Cercetările recente pledează pentru diferențierea a doua categorii de hormoni digestivi: hormoni eliberatori ai unor altor hormoni și hormoni reglatori care intervin direct în anumite procese digestive (42).

Hormonii gastrointestinali mai importanți sunt: secretina, colectistokinina și enteroglucagonul.

Secretina este eliberată din celulele mucoasei duodenale (33) și jejunale. Bila din duoden stimulează secreția ei. Secretina deține un rol important în eliberarea secrețiilor biliare și pancreatice dar inhibă motilitatea gastrointestinală (41).

Colecistokinina este sintetizată la nivelul mucoasei intestinale sub acțiunea aminoacizilor și acizilor grași ajunși în intestin. Facilitează digestia și absorbția prin stimularea secreției pancreatice și a celei biliare. Stimulează motilitatea intestinului și eliberarea altor hormoni: insulina, somatostatina, GIP (gastric inhibitory polypeptide), calcitonina.

Enteroglucagonul este produs la nivelul celulelor intestinului subțire. Eliberarea lui din celule este stimulată de prezența în lumen a glucidelor, acizilor grași cu lant lung și a trigliceridelor și este inhibată de secretină. Enteroglucagonul este un hormon predominant inhibitor fiind unul din factorii de feed-back ce controlează funcția segmentelor digestive superioare (33, 43).

1.3.4. Funcția imunitară a intestinului subțire

Mucoasa intestinală constituie o posibilă poartă de intrare pentru bacterii, paraziți și virusuri din lumenul intestinal (31). Bariera mucoasa este formata din trei componente majore: stratul de mucus, epiteliul de suprafața și aparatul imunologic.

Mucusul captează particulele antigenice mari și bacteriile, împiedicând pătrunderea acestora până la epiteliu. În pătura de mucus sunt fixate imunoglobuline A. Acestea blochează antigenele cu care vin în contact, prevenind atacul asupra membranei celulare (31).

Epiteliul intestinal indem și prezența joncțiunilor intercelulare strânse reprezintă a doua barieră ce împiedică pătrunderea antigenelor în lamina proprie și submucoasă (43).

Aparatul imunologic si fagocitic situat în lamina propria (40) cuprinde: limfocite, macrofage și mastocite dispersate în jurul membranei bazale sau cu tendință de organizare (foliculi limfatici) (44).

Celulele M specializate captează si transportă antigenele care au reușit sa ajungă în zona subepitelială a peretelui intestinal. Aici antigenul vine în contact cu limfocitele T, limfocitele B, plasmocitele și macrofagele care realizează procese imunologice de mediere celulară (31, 43). Acestea includ secreția de citokine, producere de imunoglobuline (in special IgA) și fagocitoză.

Alterarea barierei mucoase permite invadarea zonei subepiteliale de către antigenele luminale. Se produce astfel un dezechilibru între agenții proinflamatori luminali și mecanismele de apărare ale mucoasei, cu tulburarea activității intestinale (40).

1.3.5. Reglarea activității intestinului subțire

Intestinul subțire prezintă un dublu control al activității: nervos și umoral.
Controlul nervos se realizează prin mecanisme intrinseci (sistemul enteric) și extrinseci (simpatic si parasimpatic). Reglarea umorală reprezintă principalul mecanism de control al activității intestinale (40).

CAPITOLUL II

Intestinului subțire reprezintă 80% din lungimea tractului gastro-intestinal, dar la acest sunt localizate doar 1% din toate tumorile maligne gastro-intestinale. Adenocarcinomul este cea mai frecventă leziune malignă a intestinului subțire, fiind întâlnită în 40% din cazuri, în timp ce carcinoidul reprezintă 30% și limfoame 15% (45).

Cancerele jejunale sunt localizate în 80% din cazuri la 50-60 de cm distal de ligamentul lui Treitz. Cancerele de ileon cel mai frecvent se găsesc la 50-60 cm de valva lui Bauhin (46,47).

Pentru a explica frecvența scăzută a neoplaziilor la nivelul intestinului subțire s-au formulat mai multe ipoteze printre care: descuamarea și înlocuirea rapidă a celulelor mucoasei intestinale (1g la fiecare 16 minute) împiedicând astfel dezvoltarea tumorilor, tranzitul intestinal rapid limitează timpul de contact al mucoasei cu agenții carcinogenici (47), colonizarea bacteriană scăzută de la nivelul intestinului subțire, prezența enzimei benzopiren hidroxilaza care detoxifică toxinele, pH-ul alcalin al conținutului intestinal împiedică producerea de nitrozamine care au acțiune cacinogenă (46,47,48), volumul mare al chimului digestiv produce diluarea iritanților intraluminali (49) și dezvoltarea locală a unui bun sistem imun indus de IgA, fiind dovedit clinic că pacienții cu deficit de IgA prezintă risc crescut de a dezvolta o neoplazie la nivelul intestinului subțire.

Factorii de risc care sunt asociați cu adenocarcinomul intestinului subțire includ: sindromul Peutz Jeggers, boala celiacă și imunosupresia (45).

În practica clinică curentă sunt folosite mai multe clasificări pentru tumorile de intestin subțire. Cele mai importante sunt (46,50,51):

Clasificarea histopatologică Morson și Dowson a tumorilor de intestin subțire (1979):

Tumori epiteliale benigne

Adenocarcinoame

Tumori epiteliale maligne

Adenocarcinom primitiv,

Carcinoame secundare,

Tumorile carcinoide.

Boli limfoproliferative

Hiperplazia limfoidă,

Boli imunoproliferative intestinale.

Limfoame maligne

Limfom Hodgkin

Limfoame non-Hodgkiniene,

Plasmocitoame,

Leucemii,

Macroglobulinemia Waldenstroem.

Tumori mezenchimale benigne

Mioame,

Lipoame,

Fibroame,

Neurinoame

Tumori mezenchimale maligne

Miosarcoame,

Liposarcoame,

Fibrosarcoame,

Neurosarcoame.

Hamartoame

Sindrom Peutz-Jeghers,

Sindrom Cronkhite-Canada,

Neurofibromatoză.

Tabel I : Clasificarea tumorilor benigne și maligne ale intestinului subțire în funcție de celula de origine

Clasificarea TMN este în conformitate cu Comitetul American de Oprire a Cancerului (American Joint Committee on Cancer):

* Tumora primară (T)

TX: tumora primară nu poate fi evaluată.

T0 : Nu există dovezi ale tumorii primare.

Tis: carcinom in situ.

T1: tumora invadează lamina propria sau submucoasa,

T2: tumora invadează musculara.

T3: tumora invadează prin musculară în subseroasă sau în țesutul perimuscular neperitonizat (mezenterial sau retroperitoneal), cu extinderea mai puțin de 2 cm

T4: tumora penetrează peritoneul visceral sau invadează direct alte organe sau structuri (inclusiv anse ale intestinului subțire, mezenterul sau retroperitoneal mai mult de 2 cm sau peretele abdominal pe calea seroasei; invazia pancreasului doar în cazul duodenului).

* Ganglioni limfatici regionali (N)

NX: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați.

N0: Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali.

N1: Metastaze în ganglionii limfatici regionali

* Metastaze la distanță (M)

MX: Prezența metastazelor la distanță nu poate fi evaluată.

M0: Fără metastaze la distanță.

M1: Metastaze la distanță.

Tabelul II: Stadializare tumorilor maligne ale intestinului subțire:

CAPITOLUL III

3.1.EXAMENUL RADIOLOGIC:

Examenul radiologic este o investigație de primă intenție în scopul realizării diagnosticului afecțiunilor intestinului subțire,dar valoare lui este limitată evidențiind , de cele mai multe ori, complicații ale acestora(52).

Semne indirecte identificate prin examenul radiologic:

-nivele hidroaerice, în caz de ocluzie intestinală,

-pneumoperitoneul, pentru perforația intestinală.

Examenul baritat al intestinului se poate efectua în monocontrast sau în dublu contrast (53).

Examenul baritat în monocontrast pentru identificarea leziunilor intestinului subțire, se face la intervale de 10-20-30 de minute, până când coloana de bariu ajunge să opacifieze întreg intestinul subțire, adică aproximativ 2 ore. Dacă apare o modificare, este necesară efectuarea de compresiune dozată sub ecran și efectuarea unei radiografii țintite pe leziune.

3.1.2. Examinarea în dublu contrast (Fig.5) a intestinului subțire se face prin administrare pe cale orală a unui agent efervescent, ce produce 750-1000 cm3 de gaz, în momentul în care sulfatul de bariu a opacifiat întreg intestinul și cecul. După administrarea substanței efervescente, pacientul este așezat în decubit lateral stâng și în Trendelenburg, pentru ca gazul produs să pătrundă în duoden și în intestinul subțire. După aproximativ 5-10 minute, gazul ajunge în intestinul distal.

Fig. 16: Examinare radiologică cu dublu contrast: Imagine postevacuare, caracteristică pentru obstrucție de intestin subțire prin invaginația tumorii ileale în cec.

3.1.3. Enteroclisma este o altă metodă de investigare a tumorilor de intestin subțire. Aceasta tehnică este în prezent cea mai valoroasă metodă de investigație radiologică, cu o înalta acuratețe diagnostică (54). Ea se realizează prin introducerea unei sonde nazojejunale, poziționata cu capătul distal dincolo de flexula duodenojejunală și prin care se introduce o substanță de contrast cu un anumit debit, stabilit de către medic. Poate fi realizată în patru variante (55):

Enteroclisma în monocontrast, la care se administrează doar sulfat de bariu cu un debit de 70-90 ml/min,

Enetroclisma în dublu contrast, la care se administrează 200 ml de sulfat de bariu cu densitate mare, urmat de introducerea a 1600 ml de metilceluloză 0,5%, apă și aer.

Enteroclisma bifazică, reprezintă metoda cea mai folosită și constă în examinarea intestinului subțire într-un timp în monocontrast, prin introducerea a 500 ml sulfat de bariu; apoi în dublu contrast, prin introducerea a 1000 ml de metilceluloză 0,5% cu un debit de 100ml/min (56).

CT enteroclisma, limitează artefactele datorate imaginilor de sumație prin suprapunerea anselor line cu substanță de contrast (57).

Chiar dacă nu se poate pune diagnosticul de certitudine, radiografia poate sugera prezența și localizarea tumorii.

ECOGRAFIA

Este o metodă ieftină, neinvazivă, ușor de efectuat și accesibilă.

Examinarea tubului digestiv constă în evaluarea grosimii și structurii peretelui digestiv, a conținutului intestinal și a peristalticii (58). Totodată sunt studiate și organele învecinate, urmărindu-se adenopatii și afectarea organelor parenchimatoase.

Neoplasmele produc îngroșarea peretelui digestiv, cu dislocarea lumenului, care este stenozat și dispus excentric. Pe ecran apar reverberații, ca urmarea a evacuării cu dificultate a conținutului intestinal de la acest nivel. Pe secțiune transversală se constată un aspect caracteristic de imagine „ în cocarda”. Când ansa intestinală este mobilă prin mezoul lung, pot apărea invaginații, care realizează structuri circulare concentrice. În aceste situații se identifica mișcări de peristaltică asincronă , la nivelul zonei invaginate (59).

Adenopatiile apar ca structuri hiperecogene, nodulare, relativ bine delimitate, de dimensiuni variabile. Ele pot fi întâlnite fie în vecinătatea segmentelor digestive afectate, fie la distanță. Aprecierea naturii adenopatiei nu poate fi făcută ecografic (60).

Atunci când procesul patologic interesează seroasa apare ecografic o „fixare” a tubului digestiv, mai mult sau mai puțin limitată. În mod normal, imaginea ecografică arată structuri tubulare, cu sensuri de deplasare diferită, aflate în permanentă mișcare. Atunci când există doar inflamație, „fixarea”nu are o cauză decelabilă ecografic. În procese tumorale, apar semne evidente de invazie tumorală (60).

Ecografia mai poate evidenția metastaze hepatice, care apar ca formațiuni cu structură heterogenă.

COLONOSCOPIA CU ILEOSCOPIE RETROGRADĂ, poate vizualiza ileonul terminal la 30% din pacienți (61)

PUSH ENDOSCOPY (enteroscopia cu balon):

Endoscopia digestivă superioară se realizează cu endoscoape a căror lungime este de 120 cm. Ca urmare ea poate examina doar esofagul, stomacul și uneori o foarte mică porțiune din intestin.

Uneori, colonoscoapele, care sunt un pic mai lungi (180 cm), pot fi folosite pentru a evalua regiunea terminală a intestinului subțire, dar și această tehnică este destul de limitată (62).

Cea mai mare problemă este că nu există endoscop suficient de lung pentru a putea cerceta intestinul subțire.

Ca urmare intestinul subțire nu poate fi vizualizat prin tehnica de endoscopie clasică (63).

Push endoscopy este o procedură care permite diagnosticarea și tratarea leziunilor intestinului subțire proximal. Acest tip de endoscop ajunge mai departe în intestinul subțire decât endoscopia superioară standard (EDS), având lungime similară cu a colonoscopului, aproximativ 200 cm. După ce endoscopul trece în duoden, un tub rigid este trecut peste endoscop pentru a facilita pătrunderea endoscopului în jejun.

Este o procedură utilă pentru examinarea și tratarea unor leziuni ale intestinului subțire. De exemplu, pentru pacienții cu sângerare intermitentă în jejun, push endoscopy poate fi utilă în diagnosticarea precum și în oprirea sângerărilor. De asemenea pot fi luate biopsii.

Push endoscopy are limitările sale, neputând ajunge în zonele distale ale intestinului subțire (64). Riscurile majore ale acestei metode sunt aceleași ca și în alte proceduri endoscopice: hemoragii și perforații ale intestinului. Aceste incidente apar fie datorită trecerii endoscopului, fie ca urmare a procedurile terapeutice pe care le realizează. Datorită utilizării tubului rigid, riscul de perforare, probabil, este mai crescut decât în cazul endoscopiei clasice (65).

Au fost făcute mai multe studii pentru a compara push endoscopy și capsula endoscopică. Cele mai multe, au demonstrat o sensibilitate mai mare a capsulei endoscopice în diagnosticarea tumorilor de intestin subțire (66).Au existat și situații în care push endoscopii a constatat leziuni tumorale pe care capsula endoscopică nu le-a detectat (67).

CAPSULA ENDOSCOPICĂ:

Intestinul subțire reprezintă porțiunea tubului digestiv cea mai greu de explorat datorită lungimii acestuia și numeroaselor bucle intestinale. Endoscopia digestivă superioară și push-endoscopy, precum și colonoscopia asociată cu ileoscopia au ca principale dezavantaje examinarea limitată a intestinului subțire și necesitatea sedării pacienților. Explorarea endoscopică a întregului tub digestiv era posibilă înainte numai prin endoscopia intraoperatorie (46).

Capsula endoscopică este o metodă nouă de diagnosticare a leziunilor intestinului subțire, care utilizează o videocapsulă ingerată de pacienți. Spre deosebire de endoscopia convențională, capsula endoscopică permite examinarea întregului intestin subțire și nu necesită sedarea pacienților. Capsula endoscopică a fost utilizată pentru prima dată în anul 2000 în SUA, inițial fiind utilizată pentru localizarea hemoragiilor intestinale și evaluarea evoluției bolii Crohn.

Avantajele și dezavantajele capsulei endoscopice

Principalul avantaj în folosirea capsulei endoscopice este reprezentat de explorarea non-invazivă a întregului intestin subțire. Endoscopia digestivă convențională permite doar examinarea porțiunilor proximală și distală ale intestinului subțire, lăsând neexaminată cea mai mare parte din jejuno-ileon. O examinare completă a intestinului subțire era posibilă înainte doar prin metode indirecte, cum ar fi examenul baritat, CT și RMN-ul. Distensia anselor intestinale și suprapunerea buclelor intestinale creau dificultăți majore în interpretarea investigațiilor radiologice. Din acest motiv, nu surprinde faptul că multe studii au ajuns la concluzia că explorarea intestinului subțire cu ajutorul capsulei endoscopice este superioară față de celelalte metode imagistice în depistarea leziunilor mucoase, cum ar fi angiodisplaziile, ulcerațiile sau polipii intestinali (68,69).

Principalul dezavantaj în utilizarea capsulei endoscopice îl constituie imposibilitatea intervenției asupra leziunilor intestinale prin această metodă. În plus capsula endoscopică nu permite o localizare precisă a leziunilor datorită variațiilor în timp ale tranzitului intestinal și variantelor anatomice ale intestinului subțire. Spre deosebire de stomac și de colon, unde prezența reperele anatomice permit o localizare mai precisă a leziunilor depistate cu ajutorul capsulei endoscopice, la nivelul intestinului subțire absența acestor repere îngreunează localizarea leziunilor. Spre deosebire de endoscopia digestivă standard, capsula endoscopică nu permite biopsia leziunilor, nu permite modificarea orientării capsulei pentru o mai bună observare a leziunilor intestinale și nu permite nici lavajul mucoasei intestinale. Un alt dezavantaj al capsulei endoscopice este rezoluția mai slabă a imaginilor obținute comparativ cu endoscopia clasică.

Indicațiile capsulei endoscopice

Hemoragiile gastrointestinale obscure

Principala indicație pentru capsula endoscopică este hemoragia gastrointestinală obscură, definită ca fiind hemoragia de origine necunoscută, care persistă sau recidivează după o endoscopie digestivă a tractului digestiv superior sau inferior. Hemoragiile digestive obscure pot fi împărțite la rândul lor în: manifeste (hematemeză, hematochezie, melenă) și oculte (anemia feriprivă, proba Adler pozitivă). De obicei se efectuează o examinare cu substanță baritată a intestinului subțire (timpul intestinal al radiografiei gastroduodenale sau o enteroclismă) pentru a exclude cauzele intestinale ale hemoragiilor digestive obscure. Din păcate, studiile au arătat că aceste investigații au un randament scăzut, cu mai puțin de 10% de rezultate pozitive (70). Până la 30%-50% dintre pacienții care au fost investigați prin metodele clasice radiologice și endoscopice continuă să prezinte o sângerare gastrointestinală inexplicabilă (71).

O serie de studii efectuate pe pacienții cu hemoragii gastrointestinale obscure au demonstrat eficiența capsulei endoscopice față de investigațiile radiologice. În studiul efectuat de Ell și colaboratorii (72) la cei 32 de pacienți cu hemoragii gastrointestinale obscure examenul baritat al intestinului subțire a fost negativ, spre deosebire de capsula endoscopică ce a permis diagnosticarea sursei sângerării la 21 de pacienți (66%). Un studiu retrospectiv care a comparat rezultatele obținute prin examenul baritat, capsula endoscopică și CT la 52 de pacienți (dintre care 43 au prezentat o hemoragie gastrointestinală obscură) a demonstrat superioritatea capsulei endoscopice (55%-63% rezultate pozitive) comparativ cu examenul radiologic baritat (3%) și CT-ul standard (21%) (68).

De asemenea, enteroscopia cu balon, care permite vizualizarea endoscopică a aproximativ 120 cm dincolo de unghiul lui Treitz, are rezultate pozitive în depistarea hemoragiilor gastrointestinale obscure mult mai reduse decât capsula endoscopică. Într-un studiu efectuat pe 50 de pacienți, enteroscopia cu balon a pus diagnosticul în 32% din cazuri, spre deosebire de capsula endoscopică, care a avut o rată de succes de 68% (73).

Boala Crohn

O altă indicație pentru utilizarea capsulei endoscopice o constituie boala Crohn. Deși leziunile din fazele avansate ale bolii Crohn(fistule, stricturi,abcese) pot fi puse în evidență prin examenul baritat și CT, diagnosticul precoce al bolii Crohn este dificil de realizat. O serie de studii au demonstrat eficiența capsulei endoscopice în diagnosticul precoce al bolii Crohn comparativ cu examenul baritat și CT(74,75).

Alte indicații

Capsula endoscopică mai poate fi utilizată la urmărirea pacienților cu polipoză ereditară, durerea abdominală cronică, diareea cronică și leziunile intestinale induse de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene(76,77,78) .

Contraindicațiile capsulei endoscopice

• Manifestări clinice sau dovezi radiologice de ocluzie intestinală (79)

• Persoanele cu boala Crohn avansată sau cu extindere la intestinul subțire, care au dovezi radiologice de stricturi sau fistule (75)

• Bolnavii cu semiobstrucție intestinală sau cu diverticuloză intestinală extensivă (80)

• Pacemaker cardiac sau alte dispozitive electromedicale implantate (81)

• Disfagie (77)

• Intervenții chirurgicale abdominale sau pelviene anterioare (76)

• Sarcina (82)

• Copii sub 10 ani (82).

Prin examinarea tubului digestiv cu ajutorul capsulei endoscopice se pot obține rezultate fals negative datorită următoarelor cauze (83):

-tranzitul intestinal rapid

-orientarea camerei departe de leziune

-tranzitul intestinal lent

-pregătirea incorectă a tubului digestiv

Complicațiile utilizării capsulei endoscopice

Complicațiile utilizării capsulei endoscopice sunt foarte rare. Cea mai frecventa complicație o reprezintă retenția capsulei endoscopice, care poate fi cauzată de: stricturi intestinale, diverticuli intestinali, tumori intestinale stenozante, bride peritoneale (84) etc.

3.6. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (CT):

Reprezintă metoda principală de diagnostic a tumorilor intestinale.

Tumorile maligne pot fi detectate prin CT dacă au dimensiuni mari. Natura lor poate fi considerată malignă doar dacă sunt însoțite de metastaze ganglionare și hepatice (85).

Fig.: 6. Imagine de computer tomograf. Se observă că o parte din ansele intestinului subțire sunt dilatate, iar restul de anse subțiri și cadrul colic sunt nedilatate. Imagine sugestivă de ocluzie de intestin subțire.

CT-ul este util în evaluarea bolnavilor cu ocluzie intestinală, semnele fiind reprezentate de către dilatarea semnificativă a anselor intestinale deasupra obstacolului (Fig.18). CT-ul poate aprecia mecanismul prin care s-a produs ocluzia: tumoră, volvulus, invaginație etc. Pentru invaginația intestinală există un aspect caracteristic realizat de mezenterul intraluminal care, fiind bogat în grăsime, prezintă o densitate joasă. Sensibilitatea CT-ului în diagnosticul ocluziei intestinale este mai mare decât a radiografiei abdominale simple, fiind de 90-95% (86).

Creșterea grosimii intestinului subțire este un indiciu de boală, dar nu este un argument de malignitate (46).

Noile generații de computer tomograf multidetector facilitează obținerea de rutină a imaginilor volumetrice și multiplanare, care permit atât vizualizarea lumenului cât și a peretelui intestinal, mezenterului și vascularizației adiacente (87).

Tomografia cu substanță de contrast se realizează în scopul de a diferenția segmentele intestinale de colecții extraluminale, cu ar fi abcesele și traiecte fistuloase. Mediul de contrast care se folosește este soluția diluată de iod sau bariu. Acesta se poate amesteca cu conținutul intestinal dând imagini pseudotumorale sau acoperă anumite patologii ale peretelui intestinal (83). Mai frecvent este utilizată apa pentru distensia lumenului intestinal, soluțiile de contrast pozitiv fiind rezervate situațiilor când se bănuiește prezența unei fistule sau a unui abces (88).

Daca se suspectează o hemoragie intramurală, substanța de contrast se administrează intravenos, pentru a evalua conținutul pereților intestinali și a vascularizației mezenterice (89).

Pentru a depista tumorile de intestin subțire endoluminale, este necesară distensia lumenului cu substanțe de contrast pozitiv sau negativ.

3.7. REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN)

Are valoare limitată în evaluarea patologiei digestive datorită contrastului sărac dintre tubul digestiv și structurile învecinate, artefactelor ce apar la acest nivel, absenței unor substanțe de contrast adecvate tubului digestiv și a degradării imaginii în timpul relativ lung de realizare a investigațiilor RMN convenționale. Aceste inconveniente vor putea fi depășite prin tehnicile rapide și ultrarapide de înregistrare, precum și a imaginilor tridimensionale a noilor aparate de rezonanță magnetica nucleară (90,91).

ANGIOGRAFIA:

Angiografia este rareori folositoare pentru diagnosticul tumorilor de intestin subțire. Ea este utilă mai ales pentru examinarea unor leziuni cum ar fi leiomioamele intramurale mici sau malformațiile arterio-venoase care pot fi invizibile la examinarea cu bariu, sau pentru stabilirea sursei în caz de hemoragii oculte, dar active (92).

Dacă există sângerare activă, substanța de contrast poate fi extravazată în lumenul intestinal. La cei la care laparotomie a fost negativă dar au suspiciune de leziune tumorală sângerândă, angiografia poate fi folosită intraoperator, pentru depistarea unor leziuni din submucoasa, care nu pot fi observate de către chirurg (46).

SCINTIGRAFIA CU ERITROCITE MARCATE

Această tehnică poate fi folosită pentru determinarea sângerărilor oculte la pacienții la care endoscopia superioară și inferioară au fost negative. Scintigrafia cu eritrocite marcate constă în marcarea hematiilor cu technețiu. Localizarea sângerării prin această metodă este dificilă, dar sensibilitatea este crescută (70). La această tehnică se poate asocia scanarea CT sau RMN (93).

CAPITOLUL IV

Adenocarcinomul intestinului subțire este o entitate rară. De obicei adenocarcinoamele apar în decadele 6 și 7 de viață. Jumătate din toate adenocarcinoamelor apar în duoden, aproape 20% în jejun și un pic peste 10% în ileon (94).

Raportul între pacienții de sex masculin și cei de sex feminin este de 2:1 (95).

Dacă adenocarcinomul apare la pacienți diagnosticați în prealabil cu boala Chron, acesta apare la tineri intre 48-64 de ani, iar raportul între femei și bărbați este de 3:1. În această situație se localizează mai frecvent în ileon (96).

Absența unor metode de screening eficiente și numărul relativ mic de simptome duc la apariția unui procent mare de cazuri avansate la momentul diagnosticului, comparativ cu pacienții care au cancer colorectal. Celulele de la nivelul adenocarcinomul intestinului subțire se poate răspândi fie prin contiguitate fie pe cale limfohematogenă. Cel mai frecvent metastazarea se face la nivel locoregional în ganglionii limfatici iar la distanță în ficat, plămâni și peritoneu (97).

Pacienții cu adenocarcinom au fost stadializați după sistemul Dukes, modificat de Astler Coller, în scopul stabilirii tratamentului adecvat și a prognosticului ( 98):

Acum se folosește și pentru adenocarcinom, clasificarea TMN a tuturor tumorilor de intestin subțire.

EXAMEN HISTOPATOLOGIC:

Adenocarcinoamele de intestin subțire sunt similare cu cele de la nivelul colonului cu privire la secvența de adenom-carcinom și au caracteristici similare patologice, cu mici diferențe în frecvența de tipuri histologice și markeri imunohistochimici.

Tumora pornește de la mucoasă sau de la un polip adenomatos. Se dezvoltă ca un inel determinând retracția peretelui intestinal datorită infiltrației neoplazice, stenozându-l și determinând accidente ocluzive. Alteori apare ca o masă polipoidă asemănătoare cancerului colonic (99).

Majoritatea adenocarcinoamelor de intestin subțire sunt solitare, formațiuni nodulare sesile, deseori apărând în asociere cu adenoamele. Ele sunt de obicei moderat bine diferențiate și aproape întotdeauna pozitiv pentru acid mucinic (97).

Macroscopic:

Se descriu două forme macroscopice (100):

Forma obișnuită este o tumoră mică, inelară, stenozantă.

Stenoza este determinată de retracția schiroasă conjunctivă ce însoțește tumora și mai puțin de vegetațiile neoplazice.

Seroasa intestinului subțire este infiltrată și retractată de procesul neoplazic, având aspect sidefiu, cicatricial. Se pot observa, uneori și tumori ulcerate.

Tumora vegetantă este mai rar întâlnită.

Se prezintă ca o formațiune boselată, relativ voluminoasă, ce produce o stenoză excentrica a lumenului intestinal, însoțită de dilatație superior de stenoză. Acest tip de adenocarcinom, se însoțește de infiltrare masivă a mezenterului aferent.

Microscopic:

Adenocarcinomul provine din celulele epiteliale ale glandelor Lieberkühn. Aceste celule epiteliale sunt atipice, inegale ca formă, culoare și mărime. Unele pot fi monstruoase și se caracterizează prin mitoze atipice (101) (Fig.7).

IMUNOHISTOCHIMIE:

Adenocarcinoamele intestinului subțire poate fi pozitive pentru următorii markeri tumorali: CEA, CA 19-9 și p53 (Fig.8). Exprimarea c-erbB-2, Ki-67 și tenascin a fost de asemenea descrisă (102,103,104).

Cea mai frecventă modificare este supraexpresia proteinei p16 corelată cu prezența celulelor glandulare CEA- pozitive ( 105)

Adenocarcinoamele cu origine la nivelul ileonului, pot fi pozitive pentru markeri neuroendocrini: cromografina A și 5-HT.

Fig. 7: Examen microscopic de adenocarcinom jejunal: Mucoasă jejunală de aspect normal care prezintă la nivelul submucoasei celule glandulare maligne de tip adenocarcinom.

Fig. 8. Colorare puternică și difuză a nucleilor pentru p53, la un adenocarcinom de intestin subțire (stânga sus), comparativ cu colorarea negativă, normală, la nivelul mucoasei intestinale (dreapta jos) (400 X).

EXAMEN CLINIC:

Intervalul de timp mediu de la debutul simptomelor inițiale de până la diagnosticul adenocarcinomului intestinal este de 5 luni (106).

Exista mai mulți factori care sunt responsabili de punerea tardivă a diagnosticului: raritatea leziunii, ambiguitatea simptomelor și lipsa datelor clinice. (94)

Simptomele apar de obicei când tumora este mare și a invadat vasele sau ganglionii limfatici vecini. Deși diametrul intestinului subțire este mult mai mic decât al colonului, fenomenele ocluzive apar tardiv datorită capacității mari de distensie și conținutului lichid al intestinului subțire.

Obstrucția completă și invaginația sunt rare, obstrucția parțiala fiind principala formă de manifestare. Ocluzia intestinală este determinată cel mai frecvent de dezvoltarea circumferențială a tumorii care poate deveni stenozantă (107). Ca urmare a ocluziei intestinale apare, durerea intermitentă, ce reprezintă simptomul cel mai frecvent (108), grețuri si vărsături.

Durerea se poate datora și perforației tumorale, situație în care are un caracter acut.

Diagnosticul este pus, de obicei după apariția principalelor complicații: ocluzie, sângerare intestinală sau perforație (109,110).

Majoritatea sângerărilor se manifestă sub formă de hemoragii oculte, invizibile cu ochiul liber dar deduse prin dezvoltarea de către pacient a anemiei feriprive.

Relativ frecvent apar anorexia și scăderea în greutate (111).

Uneori poate fi palpată o masă tumorală la nivel abdominal (112,101).

EXAMEN PARACLINIC:

4.4.1.Examenul radiologic:

Adenocarcinoamele primare sunt localizate cel mai frecvent în jejun.

Din punct de vedere a manifestărilor radiologice, ele se aseamănă cu cele ale adenocarcinoamelor localizate ș în alte regiuni ale tubului digestiv.

Infiltrarea tumorală circumferențială radiologic apare ca o îngustare neregulată, anfractuoasă, pe o distanță scurtă a lumenului intestinal (113). Atunci când se constată o masă polipoidă sesilă la nivelul intestinului subțire, cel mai frecvent este vorba de adenocarcinom(114).

Fig. 9: Examen tranzit baritat. Adenocarcinom la nivel jejunal. Aspect de stenoză a lumenului intestinal.

Atunci când se suspicionează un sindrom oclusiv se efectuează de regulă un examen baritat (Fig.9), chiar dacă nu este atât de sensibil pentru depistarea leziunilor mici. Putem crește sensibilitatea investigației prin folosirea enteroclismei, care constată, in plus, rigiditatea peretelui intestinal, alterarea structurii și integrității mucoasei(24).

Dacă leziunile sunt la nivelul segmentului distal al intestinului subțire, clisma baritată poate fi utilă pentru diagnostic, prin refluxul substanței de contrast în ileonul terminal (115).

Ecografia:

Examenul ecografic pune în evidență în special diseminările secundare ale tumorilor intestinului subțire. Foarte rar poate fi evidențiată ecografic adenocarcinomul intestinal care poate avea un aspect „reniform” dispus pe traiectul intestinului subțire. Dilatația suprastenotică este rară și apare tardiv, datorita unei complianței crescute a acestei porțiuni anatomice (116).

Capsula endoscopică:

Se folosește în special în caz de hemoragie digestivă ocultă (117). Este foarte utilă, deoarece endoscopia digestivă clasică nu poate explora zona intestinului subțire.

Tomografia computerizată (CT):

Pe CT poate sa apară o îngroșare axială asimetrică a peretelui intestinal (Fig.10), sau o masă protruzivă în lumen. Stenoza intestinală poate conduce la fenomene ocluzive și poate genera imagine radiologica de „cotor de măr” (118). Se poate observa infiltrarea mezenterului peritumoral.

Fig. 10: Examen computer tomograf: se observă îngroșarea difuză și neregulată a ansei jejunale, imaginea fiind sugestivă pentru leziunile tumorale de intestin subțire.

Angiografia:

Este mult mai utilă în leziunile cu sângerare activă pentru a localiza sediul hemoragiei(85).

TRATAMENT:

Tratamentul principal este cel chirurgical și constă în rezecția segmentară largă, în limite oncologice (15-20 cm. de o parte și de alta a tumorii), asociata cu rezecție cuneiformă a mezenterului adiacent, împreună cu ganglionii limfatici regionali (limfadenectomie). Extinderea rezecției este limitată de artera mezenterică superioară. Dacă tumora se găsește la nivelul ileonului distal se realizează și hemicolectomie dreaptă cu ileotransversanastomoză ( 119,100).

În cazul pacienților cu metastaze ganglionare și sistemice este indicată o rezecție paleativă în locul unui bypass, deoarece în aceste cazuri, tumorile sunt frecvent voluminoase și penetrează adânc peretele intestinal și pot produce hemoragii sau perforații în segmentul exclus.

Chimioterapia se realizează cu 5-Fluoruracil și este indicată în cazul leziunilor transmurale sau în caz de invazie a ganglionilor regionali. Nu se știe cu exactitate dacă schemele policitostatice sunt superioare fată de monoterapia cu 5-Fluoruracil (120, 121).

Studii mai noi încearcă să evalueze eficiența unor medicamente utilizate cu succes în cancerul colonic: Oxaliplatin și Irinotecan ( 122).

Radioterapia are indicații limitate datorită radiorezistenței tumorii cât si sensibilității crescute a țesuturilor învecinate.

PROGNOSTIC:

Rata de supraviețuire a pacienților cu adenocarcinom la nivel jejuno-ileal este în medie de 20% la 30 de luni. Prognosticul este îmbunătățit de diagnosticul precoce.

Prognosticul este nefavorabil când imunohistochimia indică valori crescute ale ciclinei D1 și ale proteinei p53, corelate cu vârsta înaintată a pacienților. Valorile proteinei p53 sunt de obicei mai crescute la sexul feminin comparativ cu cel masculin și sunt asociate cu un pronostic mai rezervat ( 116).

Factorii de pronostic favorabil sunt: localizarea tumorii la nivelul jejunului, absența metastazelor ganglionare, tipul histologic bine diferențiat (116).

S-a constatat o rată de supraviețuire, după rezecția tumorală, de 45-70% la 30 luni, pentru cei fără invazie ganglionară, față de 12-14%, pentru cei cu metastaze ganglionare în momentul rezecției (123).

CAPITOLUL V

Tumorile carcinoide reprezintă aproximativ 29% din totalitatea tumorilor maligne ale intestinului subțire (25-35% în jejun și ileon – predomină în ileon) și 19% din totalitatea tumorilor de intestin subțire, fiind, după adenocarcinom, cea mai frecventă tumoare la acest nivel anatomic. După apendice, intestin subțire este a doua localizare a tumorilor carcinoide. Apare mai ales între 40 și 60 de ani, iar raportul femei/bărbați este de 2/1 (124, 125).

EXAMEN HISTOPATOLOGIC:

Tumorile carcinoide au ca punct de plecare celulele sistemului difuz APUD.

Acest sistem reprezintă un grup de celule cu distribuție variată ce secretă factori endocrini, paracrini (mesagerii acționează pe celulele învecinate celulei secretoare), autocrini (mesagerii acționează la nivelul acelorași celule care i-au secretat) sau neurotransmițători.  Inițial aceste celule endocrine, localizate în structura țesuturilor epiteliale, au fost grupate sub denumirea de sistem APUD (amine precursor uptake and decarboxilation) având origine embriologică comună și anume în crestele neurale. Ulterior, s-a observat că unele celule au și origine endodermală și au fost grupate sub denumirea de SNED (sistem neuroendocrin difuz). Toate aceste celule sunt pozitive pentru enolaza neuronală specifică (NSE), fiind un marker specific pentru aceste celule. Celulele sistemului APUD pot fi localizate în: tractul digestiv, tractul respirator, tractul urogenital sau în glandele mamare.

Celulele localizate în tubul digestiv sunt:

– celule G – secretă gastrina (stimulează secreția gastrică acidă),

– celule S – elaborează secretina (stimulează secreția de suc intestinal, pancreatic și bilă),

– celule D la nivelul regiunii fundice – secretă SS (inhibă secreția unor celule aflate în vecinătate),

– celule I la nivelul mucoasei duodenale – secretă CCK (colecistokinina, care stimulează contracția veziculei biliare),

– celule A de la nivelul mucoasei intestinale – secretă glucagonul,

– celule K – secretă GIP (inhibă secreția gastrică) (126).

Din punct de vedere histologic, carcinoamele de jejun și ileon se împart în 5 tipuri (98,127):

Tumori cu model de creștere insular constând în cordoane celulare compacte bine delimitate,

Tumori cu model de creștere trabecular, cu celule sub formă de cordoane fine, strâns unite de-a lungul unei bogate rețele vasculare,

Tumori cu model de creștere glandular, cu celule așezate în acini, alveole sau rozete ce formează pseudocavități glandulare,

Tumori cu celule slab diferențiate,

Tumori cu mai multe tipuri celulare.

Macroscopic:

Tumorile carcinoide se prezintă sub formă de noduli unici sau multiplii, bine delimitați, rotunzi, neîncapsulați, elastici, de consistență fermă, dezvoltați în submucoasă, ușor proeminenți în lumenul intestinal, acoperiți de mucoasă normală. Datorită unei intense reacții desmoplastice, se pot asocia cu fibroză extinsă la nivelul mezenterului și peretelui intestinal (128,129)

Microscopic:

Celulele tumorilor carcinoide provin din celulele enterocromafine ( Kulchitsky) din criptele lui Lieberkühn. Ele se mai numesc și celule arginofile (Fig.11), datorită colorării lor cu săruri de argint. Ele sunt celule mici, poligonale, dispuse în cuiburi, cu nucleul oval, bazofil și cu citoplasmă care prezintă granulații. Aceste aspecte sugerează originea în celulele endocrine intraepiteliele și afectarea ulterioară a laminei propria prin membrana bazală (124). Caracterul clinic agresiv al tumorii este dat de invazia transmurală.

Celulele carcinoide au potențial de malignitate diferit datorita faptului că sunt compuse din celule multipotente care secretă numeroși agenți umorali. Mai frecvenți sunt secretina și substanța P. Enteroglucagonul, peptidul pancreatic sau peptidul YY sunt secretați cu totul excepțional se celulele carcinoide (130).

IMUNOHISTOCHIMIE:

Reactivitatea pentru celulele epiteliale se identifică prin prezența de CK7, pozitiv în 10% cazuri și CK 20, pozitiv în 25% cazuri (131), dar și a CEA ( antigenul carcinoembrionar), prezent la aproximativ 66% din carcinoidele intestinului subțire (132-134).

Se pot identifica și markeri endocrini, cum ar fi Chromogranina A (Fig.12), Leu-7, enolaza neuron specifică (NSE), care sunt prezenți în 85% din cazuri. Sinaptofizina și PGP 9,5 se întâlnesc ceva mai rar (135-139).

Frecvent s-a constatat lipsa de reactivitate pentru TTF 1 (131).

Fosfataza acidă prostatică a fost pozitivă în 20% din cazuri (140).

Proteina S-100 este, în general negativă și doar în 7% din cazuri a fost prezentă (141).

Fig. 11. Celule carcinoide de intestin subțire. Colorație cu săruri de argint.

Fig. 12: Tumoră carcinoidă. Reacție puternică pentru chromogranina A la nivelul tunicii musculare a peretelui intestinal. ( x 25).

EXAMEN CLINIC:

De cele mai multe ori aceste tumori sunt asimptomatice și sunt descoperite accidental intraoperator sau la autopsie. Ele cresc lent și de obicei nu sunt manifeste ani de zile, până la apariția sindromului carcinoid, în medie 9 ani (142).

Cel mai frecvent pacienții acuză durere abdominală difuză. Durerea are un istoric de scurtă durată în care a fost asociată cu crampe abdominale, grețuri și vărsături. Alte simptome frecvente, pe lângă durerea abdominală, sunt: sângerările oculte, manifestate prin anemie feriprivă, diaree și scădere ponderală. Diareea este mai frecvent de cauză obstructivă decât secretorie ( 143,129).

Ocluzia intestinală se poate datora reacției desmoplastice intense ce produce fibroză extensivă la nivelul mezenterului și a peretelui intestinal, urmată de apariția aderențelor sau a torsiunilor anselor intestinale. Ocluzia parțială poate fi produsă de tumoră prin mecanism direct sau, mai rar, ca urmare a invaginației ileonului în cec. La pacienții cu reacție desmoplastică intensă s-a descris un sindrom dureros de ischemie mezenterica cronică, asociat cu angiopatie mezenterică, denumit scleroză elastică vasculară (144). Când există metastaze în ganglionii mezenterici, pot apărea torsiuni ale acestora și fixarea anselor sub forma unor mase tumorale metastatice voluminoase. Frecvent apar tumori primitive de dimensiuni mici asociate cu metastaze mezenterice masive ( 145).

SINDROMUL CARCINOID:

Acest sindrom este foarte rar întâlnit (10-17% din cazurile de tumori carcinoide), dar 67% din pacienți pot dezvolta, în timpul evoluției bolii, simptome caracteristice acestui sindrom (146).

Sindromul carcinoid se însoțește, în mod obișnuit, de metastaze hepatice . Există și situații în care diseminarea apare la alt nivel decât cel hepatic, în special în situațiile în care tumora primară se găsește la nivelul ovarului sau retroperitoneal (147)

Sindromul carcinoid se caracterizează prin: hepatomegalie, „flush” cutanat, diaree, bronhospasm și colaps vascular. El evoluează rapid și dramatic. Malabsorbția și pelagra (demență, dermatită, diaree) sunt uneori prezente și se datorează creșterii excesive a consumului de triptofan pentru a acoperi necesitățile energetice ale tumorii (107,146).

Roșeața („flashul”) cutanat apare la 84-94% dintre pacienții cu sindrom carcinoid malign și se caracterizează prin apariția de valuri de eritem la nivelul extremității cefalice, gâtului și porțiunii superioare a toracelui. Se poate asocia cu diareea sau pot evolua succesiv. Ambele simptome asociate se întâlnesc la aproximativ 55% din pacienți. Lipsa de relație între diaree și flash presupune că au mecanism de producere diferit.

Roșeața tegumentară este consecința secreției substanței P, dar nu este mediatorul principal. Mai sunt implicate și serotonina, bradikinina, prostaglandinele E și F (145,148).

Diareea apoasă este întâlnită în 70-86% din cauze și este secundară creșterii serotoninei care determină creșterea secreției de apă și electroliți în lumenul intestinal și stimulează peristaltica intestinală (145).

Ca urmare a secreției tumorale de substanțe active combinată cu scăderea aportului de sânge la nivelul mezenterului datorită fibrozei perivasculare, poate să apară fenomene de ischemie la nivelul intestinului subțire. Acestea se manifestă clinic prin crampe abdominale și poartă denumirea de „ crize abdominale carcinoide” (149).

La nivelul aparatului cardiovascular, apar leziuni vasculare ale inimii drepte și ale inimii stângi. Boala valvulară cardiacă este prezentă la 37-50% din pacienții cu sindrom carcinoid și este o consecință a fibrozei cardiace ireversibile care are același mecanism cu fibroza peretelui intestinal și cea din jurul vaselor mezenterice din cadrul reacției desmoplastice. Valvulopatiile survin în special la pacienții cu metastaze hepatice și sunt în general limitate la valvele tricuspidă și pulmonară, deoarece cordul drept este supus unor nivele crescute de serotonină. Filtrul pulmonar inactivează serotonina, prevenind astfel apariția leziunilor valvulare ale cordului drept ( 24,150).

EXAMENUL PARACLINIC:

Examenul radiologic:

Aspectele radiologice nu sunt concludente, frecvent evidențiindu-se semne de ocluzie intestinală parțială sau totală.

Tumorile carcinoide, din punct de vedere radiologic, pot exprima inițial aspecte benigne, apărând ca noduli intramurali mici, sub 1,5 cm. Atunci când apar semnele clinice și exista infiltrare tumorală locală și extramurală, secundară activității endocrine tumorale, ansele intestinale apar afectate difuz și poate fi observată compresia focală asupra acestor anse de către unul sau mai mulți noduli tumorali. Retracția mezenterica are ca rezultat apariția spiculilor, prin angularea luminală abruptă a pliurilor mucoasei (151). Orice proces fibrotic sau infiltrativ ce afectează peretele intestinal sau mezenterul poate mima tumorile carcinoide. Trebuie făcut diagnostic diferențial cu prezența aderențelor, maladia Crohn sau metastazele peritoneale, care pot fi interpretate mai fidel prin examen computer tomograf ( 152,153).

Enteroclisma poate evidenția defecte de umplere intraluminale, bine delimitate, unice sau multiple, uneori datorate tumorilor, dar cel mai adesea secundare torsiunii și fibrozei intestinale, calcificărilor mezenterice și anselor intestinale fixate rigid (48,154).

Ecografia:

Poate observa semne de ocluzie intestinală sau de metastaze hepatice (Fig.25). Metastazele se dezvoltă foarte lent, au de dimensiuni mari, au structură heterogenă și sunt în contrast cu starea generală bună a pacienților (155).

Tomografia computerizată (CT), rezonanța magnetică nucleară (RMN), scintigrafia și PET:

Pot furniza informații despre determinarea multicentrică și despre prezența metastazelor (156,157).

Angiografia mezenterică:

Poate constata distribuția anormală a arterelor mezenterice și îngustarea ramurilor lor terminale (periferice), împreună cu o acumulare slabă a substanței de contrast și un drenaj venos deficitar în suprafața tumorii. Concentrarea substanței de contrast la nivelul tumorii poate fi îmbunătățită în timpul angiografiei prin administrarea de noradrenalină pe cateter. Angiografia este cel mai sensibil test diagnostic pentru detectarea metastazelor hepatice și în special a bolii metastazice difuze cu distribuție fină, nodulară. Metastazele hepatice sunt intens vascularizate și captează puternic substanța de contrast în timpul angiografiei (158,159).

La 26-47% din pacienții cu tumori carcinoide investigațiile imagistice au descoperit și o altă tumoare primară (148). Majoritatea acestor tumori apar simultan și aproximativ jumătate dintre ele au origine gastrointestinală. Alte localizări mai puțin obișnuite sunt în: plămân, sân, vezica urinară, ovar, piele, rinichi, sau hipofiză (160). În majoritatea cazurilor este recomandată intervenția chirurgicală pentru definitivarea diagnosticului și tratament (144).

TRATAMENT:

Tratamentul chirurgical:

Principalul tratament este cel chirurgical și constă în rezecția intestinală segmentară și limfadenectomie (130).

Pentru tumorile primitive cu diametrul sub 1 cm, fără metastaze în ganglionii limfatici regionali, se practica rezecție intestinală simplă. Dacă tumora are mai mult de 1 cm, există tumori multiple sau ganglionii limfatici regionali sunt prinși, indiferent de dimensiunea tumorii, este necesară rezecția largă a tuturor leziunilor vizibile împreună cu rezecția completă a mezenterului corespunzător. Deoarece tumorilor carcinoide de intestin subțire se găsesc frecvent în ileonul terminal, rezecția largă se asociază cu hemicolectomie dreaptă urmată de ileotransversanastomoză ( 161,162,163).

Tumorile carcinoide localizate sunt curabile aproape toate prin rezecție chirurgicală, în timp ce pacienții cu sindrom carcinoid malign, datorită metastazelor, pot beneficia de o ameliorare simptomatică, dar nu sunt curabile prin rezecție chirurgicală (164).

Pentru situațiile în care există metastaze, se poate interveni chirurgical în formele simptomatice. Dacă ne aflăm într-o formă incipientă de boală, se poate încerca rezecția endoscopică (160).

Tratamentul metastazelor hepatice este controversat, datorită evoluției lente ale acestora. Există mai multe opinii care sugerează una din variantele: citoreducție tumorală, embolizarea hepatică, chimioterapia intrahepatică, chimioterapia ischemică, tratamentul cu Octreotide (165). Se consideră că rezecția metastazelor poate ameliora simptomatologia și poate crește supraviețuirea și calitatea vieții (160).

Tratamentul suportiv:

Eritemul poate fi redus prin scăderea nivelului de stres și prin îndepărtarea alimentelor cunoscute ca putând sta la originea sa : băuturi alcoolice și alimente condimentate.

Tratamentul diareei se face cu Imodium și Codeină. În formele severe se recomandă Sandostatin (166).

Tratamentul cu analogi de somatostatină:

Ocreotidul, un analog de somatostatină, produce ameliorarea simptomatologiei la 80% din pacienții cu sindrom carcinoid. Tratamentul este indicat și pentru pacienții cu boală metastatică progresivă (167,168).

Interferonul α:

Deși este folosit din anii ’80, nu se cunoaște mecanismul de acțiune, dar există câteva supoziții: inhibarea proliferării celulare, citotoxicitate mediată celular, inhibiția angiogenezei, reducerea creșterii tumorale prin blocarea ciclului celular ( 169-172).

Analogii de somatostatină cuplați cu un radiotrasor:

– MIBG este un precursor aminic, asemănător Noradrenalinei, care are o afinitate mare pentru proteina de transport a Noradrenalinei și, ca urmare este captat de celulele cromafine și depozitat în granule neurosecretorii (173). Efectul citotoxic este explicat prin inhibiția respirației mitocondriale ce produce creșterea consumului de glucoză și a producției de acid lactic, inhibiția consumului de oxigen și reducerea nivelului de ATP (174).

– Ocreotidul cuplat cu 90Y și cu 177Lu ( particule β) poate fi captat de către celulele neuroendocrine. La 60% din pacienți a apărut o reducere de 15-30% a volumului tumoral (175,176). Acest tratament are risc crescut de leucemie datorită elementelor radioactive.

Chimioterapia sistemică:

Este indicată numai la formele cu agresivitate înaltă. Cea mai utilizată este monoterapia, care are un răspuns de 5-10%. Folosirea polichimioterapiei pare sa aibă rezultate mai bune decât monoterapia, dar inferioare tratamentului cu Interferon (177).

Chemoembolizarea arterială hepatică:

Produce ameliorarea simptomelor și reducerea volumului tumoral (178,179).

Ablația cu radiofrecvență:

Este utilizata pentru nodulii cu diametrul mai mic de 4 cm (180). Metoda este folosită atât pentru rezecția tumorilor primare cât și a metastazelor hepatice în număr redus (181).

Tratamentul formelor avansate și metastazate:

Secreția serotoninei și a altor compuși la nivelul tumorii primare produce fibroză și ischemie mezenterică locală (182). Ca urmare, rezecția chirurgicală se recomandă și pentru formele avansate local sau metastazate.

Tratamentul pacienților cu metastaze sau cu sindrom carcinoid, va cuprinde și analogi de somatostatină. Chimioterapia sistemică are un rol modest în tratarea formelor metastatice (183) . Monoterapia a avut rezultate dezamăgitoare (184), iar politerapia nu a condus la rezultate mai bune (177).

Imunoterapia are o rată de răspuns variabilă între 0-25%. S-a constatat un răspuns biologic favorabil la asocierea de Interferon și Octreotid, la pacienții cu sindrom carcinoid (185)

Tratamentul formelor refractare de boală va cuprinde și chemoembolizare, tratament cu interferon, transplant hepatic (186).

Hormonoterapia cu Tamoxifen nu a dat rezultatele scontate (187).

Radioterapia este indicată în metastazele cerebrale, osoase și în compresiile medulare (188).

Rezecția hepatică se recomandă tuturor pacienților cu tumori carcinoide și metastază hepatică unică (186).

PROGNOSTIC:

Prognosticul tumorilor carcinoide este mai bun decât al adenocarcinoamelor. El depinde de mai mulți factori: lipsa simptomelor, dimensiunea tumorii, gradul de invazie, sexul feminin, prezența sau absența metastazelor ganglionare și hepatice, rezecabilitatea completă sau lipsa sindromului carcinoid (189).

Din punct de vedere al metastazării, cea mai mare rată de metastazare o au carcinoidele ileonului ( 35%) (24).

Tumorile cu dimensiuni mici, de sub 1 cm ( reprezintă 55% din cazuri), au o rată de metastazare mai mică de 2%. Atunci când au 1-3 cm (20% din cazuri), riscul de metastazare este de 33-67% Cele cu diametrul de peste 3 cm (5%), au rata de metastazare de peste 80-90% (66%). Carcinoamele limitate la submucoasă nu metastazează, dar 69% dintre cele care invadează seroasa au deja metastaze (16).

Absența metastazelor și rezecția completă a tumorii permit o supraviețuire la 5 ani între 75-94% (190).

Modelul histologic se corelează și el cu durata de supraviețuire ( tab. I) (46).

Tipul nediferențiat de carcinoid este mult mai agresiv și asigură o supraviețuirea medie de 6 luni, spre deosebire de tipul glandular, la care supraviețuirea este în medie de 4,4 ani (190).

Rezecția paleativă a tumorii are o rată de supraviețuire la 5 ani de maxim 25%, spre deosebire de rezecția curativă la care rata de supraviețuire la 5 ani este de 70% (191).

Tabelul III: Durata medie de supraviețuire corelată cu modelul histologic de creștere tumorală

CAPITOLUL VI

Sarcoamele intestinului subțire reprezintă aproximativ 9% din tumorile acestui segment digestiv și 14% din totalitatea tumorilor maligne de la acest nivel. Cele mai multe își au originea în musculatura netedă a peretelui intestinal (leiomiosarcoame, leiomioblastoame), dar au fost citate și cazuri cu altă origine histologică (angiosarcoame). S-a constatat o frecvență mai mare a pacienților de sex masculin, iar media de vârstă este în cea de-a șasea decadă (192,193).

Leiomiosarcoamele au o distribuție uniformă de-a lungul intestinului subțire, dar s-a constatat o incidență mai mare la nivelul diverticului Meckel (194).

Sarcoamele pot apare și la pacienții care mai prezintă și un alt tip de cancer.

EXAMEN HISTOPATOLOGIC:

Macroscopic:

Sarcoamele prezintă patru forme macroscopice (128):

Diverticulare,

Polipoide,

Intraparietale,

Pediculate.

Microscopic:

Leiomiosarcoamele se caracterizează prin prezența unei bogății de celule aranjate în fascicule, eventual cu dispoziție în palisadă. Celulele sunt slab diferențiate, inegale, cu anizocorie și anizocromie, cu numeroase monstruozități și mioze atipice (Fig.13). Tumora conține vase fără pereți proprii (195).

Fig. 13: Leiomiosarcom: imagine microscopică.

EXAMENUL CLINIC:

Simptomele sunt vagi și nespecifice, ceea ce determină posibilitatea scăzută a unui diagnostic preoperator. Simptomele variază în funcție de modelul de creștere a tumorii.

Leiomiosarcoamele cresc predominant dinspre lumen spre seroasă, dar uneori pot protruziona în lumen (10% sunt endoluminale) putând duce la sângerări la nivelul mucoasei supraiacente și la ocluzie intestinală. Cele care se dezvoltă spre seroasă pot deveni voluminoase și, prin depășirea capacității aportului sanguin nutritiv, pot produce necroză tumorală centrală manifestată prin: sângerare intraluminală sau intraperitoneală, formare de abcese sau perforație, înainte de apariția oricărui semn de ocluzie (196).

Sângerarea recurentă manifestată prin melenă este cel mai frecvent simptom, fiind prezentă în 50% din cazuri, în timp ce doar 10% dintre pacienți prezintă simptome de abdomen acut chirurgical. Alte manifestă mai puțin frecvente sunt: vărsăturile incoercibile secundare unui leiomiosarcom producător de β-hCG; ihtioza care se remite după rezecția tumorală și torsiunile de intestin subțire în jurul unui sarcom al diverticulului Meckel (142,195).

Examenul obiectiv poate evidenția o masă tumorală palpabilă în cazul tumorilor mari ce proemină în cavitatea peritoneală. Acest semn este mai frecvent în cazul leiomiosarcomului decât în cazul altor tumori, datorită dimensiunilor mari la care poate ajunge acesta în momentul diagnosticului (197).

Durata medie de manifestare a simptomelor înainte de stabilirea diagnosticului este de aproximativ un an. Asocierea durerii cu masa tumorală palpabilă și scăderea ponderală sugerează posibilitatea unui sarcom de intestin subțire (198).

Leiosarcoamele se extind prin invazie directă a structurilor adiacente, prin diseminare hematogenă sau prin însămânțare transperitoneală, determinând sarcomatoză peritoneală (199).

Sarcomul Kaposi este una din manifestările majore ale SIDA (Sindromul Imunodeficienței Dobândite). 50% dintre bărbații homosexuali cu SIDA dezvoltă acest sarcom cu localizare gastrointestinală. Deși aceste leziuni sunt de obicei asimptomatice, dacă sunt voluminoase sau multiple, pot determina ocluzie intestinală sau hemoragii digestive (200).

EXAMEN PARACLINIC:

Examenul radiologic:

Examenul radiologic cu substanță de contrast nu reușește să depisteze leziunile produse de sarcoame. Pot apărea imagini caracteristice de ocluzie intestinală atunci când leiomiosarcomul se dezvoltă spre lumenul intestinal sau când are loc o torsiune a intestinului subțire în jurul unui diverticul Meckel (201).

Tomografia computerizată (CT):

La CT se poate observa o cavitate plină cu lichid, ca urmare a unei necroze centrale la nivelul tumorii (202).

Angiografia:

Este utilă în diagnosticul leiomiosarcoamelor, deoarece aceste sunt bine vascularizate.

Totodată aceasta tehnică poate pune în evidență sângerările active din lumenul intestinal (203).

TRATAMENT:

Principalul tratament este cel chirurgical care constă în rezecția largă a tumorii, inclusiv a structurilor adiacente care pot fi invadate (204).

Pentru sarcoamele de jejun și ileon se indică rezecția segmentului intestinal implicat împreună cu mezenterul corespunzător. Limfadenectomia extinsă nu este necesară de rutină, deoarece mai puțin de 15% dintre cazuri prezintă invazie ganglionară (205,206).

Metastazele solitare de la nivelul plămânilor și a ficatului se îndepărtează în mod regulat, deși nu s-a constatat o îmbunătățire a ratei de supraviețuire. La momentul operației 24% dintre pacienți prezintă metastaze la distanță. Cele mai frecvente sunt cele peritoneale și cele hepatice și sunt responsabile de eșecul terapiei (195,207).

CAPITOLUL VII

Tumorilor stromale gastro-intestinale (GIST) sunt un subset de tumori gastro-intestinale mezenchimale. Anterior, aceste tumori au fost clasificate ca leiomioame, leiomiosarcoame, leiomioblastoame, sau schwanoame, pe baza constatărilor histologice și a faptul că aceste tumori aparent provin din stratul muscular al peretelui intestinal. Odată cu apariția tehnicilor de colorare imunohistochimice și a evaluării ultrastructurale, tumorile stromale gastro-intestinale (GIST) au fost recunoscute ca un grup distinct de tumori mezenchimale (208).

Cele mai multe tumori denumite leiomioame și leiomiosarcoame în literatura medicală veche, sunt de fapt GIST-uri (209). Numai la nivelul esofagului a rămas valabil termenul de leiomiom. Leiomioamele sunt cele mai frecvente tumori mezenchimale ale esofagului; acestea apar rar la nivelul stomacului și intestinului subțire. În contrast, GIST sunt rare în esofag, iar acestea sunt mai frecvente la nivelul stomacului și intestinului subțire (210).

În literatura de specialitate încadrarea în GIST rămâne confuză din cauza clasificărilor tumorilor și a terminologiei care este periodic reevaluată. În plus, definiția exactă a GIST variază de la un autor la altul. Unii folosesc termenul de GIST pentru a descrie orice tumoră gastrointestinală mezenchimală submucoasă care nu este de origine musculară (de exemplu, leiomiosarcomul) sau neurogenă (de exemplu, schwanomul). Alți autori sunt mai restrictivi și folosesc termenul exact atunci când se referă la tumori gastro-intestinale mezenchimale care exprimă CD117 și / sau a antigenului CD34 (211).

Tumorile stromale gastro-intestinale (GIST), sunt cele mai frecvente tumori de origine mezenchimală de la nivelul tubului digestiv. Intestinul subțire reprezintă al doilea sediu al tumorilor stromale, 25% dintre ele apărând la acest nivel, dar reprezintă doar 14% din totalul tumorilor intestinului subțire (209). Vârsta medie de diagnostic este de 58 de ani (192,193,212).

Diagnosticul de GIST poate fi suspicionat în urma efectuării examenului fizic, în urma intervențiilor laparoscopice și a altor intervenții chirurgicale sau în urma unei endoscopii sau a unui examen radiologic (213). Însă diagnosticul de certitudine se bazează pe examenul anatomopatologic și pe testele de imunohistochimie (209).

STADIALIZAREA TUMORILOR STROMALE GASTROINTESTINALE (GIST)

Au fost prezentate mai multe sisteme de stadializare a GIST. Cele mai multe au luat în considerare cei mai importanți trei factori predictivi pentru durata supraviețuirii: dimensiunea tumorii, gradul histologic, prezența sau absența metastazelor ( Tab. IV) (214).

Dimensiunea tumorii (categoria de T):

T1 – tumoare mai mică de 5 cm, localizată;

T2 – tumoare mai mare sau egală cu 5 cm, localizată;

T3 – tumora invadează prin continuitate organele învecinate sau se asociază cu metastaze peritoneale;

T4 – ruptură tumorală (peri/intraoperator).

Gradul histologic (categoria de G):

G1 – grad scăzut: index mitotic < 5 mitoze/10 HPF ( high power field),

G2 – grad crescut: index mitotic > 5 mitoze/10 HPF.

Prezența/ absența metastazelor la distanță ( categoria de M):

M0 – fără metastaze la distanță;

M1 – cu metastaze la distanță.

Tabelul IV: Stadializarea tumorilor stromale gastrointestinale (GIST)

EXAMEN HISTOPATOLOGIC:

Din punct de vedere histogenetic se consideră că tumora ia naștere din musculatura netedă, iar rata miotică accelerată este cel mai bun predictor al malignității (215). Modern se consideră că GIST are originea la nivelul celulelor interstițiale Cajal (ICC) din plexul mienteric normal (216,217).

Un tip particular de GIST care are diferențiere în celula nervoasă de la nivelul plexului nervos autonom, este reprezentat de GANT ( gastrointestinal autonomic nerve tumor) (218). Inițial desemnate ca „plexomă” sau plexosarcomă”, GANT reprezintă tumori stromale rare, necunoscute, cu trăsături morfologice asemănătoare proceselor celulare ale plexului nervos enteric, care apar ocazional în contextul bolii Recklinghausen (219). GANT sunt în mod tipic neoplasme epitelioide sau cu „celule fuziforme” și cu grad de diferențiere histologic scăzut (220).

S-a demonstrat că GIST prezintă o variabilitate celulară remarcabilă și un comportament histopatologic variabil, de unde se deduce că celulele GIST sunt capabile să se diferențieze către o anumită serie celulară sau pot rămâne neclasificate (221). Hurlimann și colaboratorii săi au constatat că în 30% dintre cazuri există o diferențiere la nivelul musculaturii netede, 10% la nivel neural și 3% la nivel muscular asociată cu diferențiere neurală. Tumorile dificil de diferențiat reprezintă 40% dintre cazuri (222).

De multe ori este greu de demonstrat potențialul malign al acestor tumori, de aceea este mai corect să luăm în considerație următorii parametrii: mărimea, localizarea la nivel intestinal, invazia mucoasei, invazia organelor adiacente, gradul de diferențiere celulară, diviziunea miotică, pleomorfismul celular, necroza și rata de proliferare (223, 224).

Macroscopic:

Tumora stromală este considerată friabilă și necapsulată (225). Leziunile întinse prezintă frecvent necroză centrală și se pot rupe în timpul rezecțiilor chirurgicale. Chiar dacă au o dezvoltare extraluminală, aceste tumori pot ulcera la suprafața mucoasei (207,226).

Microscopic:

Folosind colorația hematoxilină-eozină, se observă celule tumorale fuziforme dispuse conform unui model fascicular (Fig.14).

Citoplasma este in cantități reduse, mai mici decât în celulele musculare netede. Pot fi prezente vacuolizări perinucleare și nuclei multiplii dispuși în palisadă (Fig.15), trăsături caracteristice tumorilor de mușchi neted și a celor de teacă nervoasă. Polimorfismul nuclear este frecvent în tumorile de țesut muscular neted și mai rar în GIST (212,225).

Fig. 14: GIST – celule fusiforme si stelate incluse intr-o stroma conjunctiva, HE, 4x

Fig. 15: GIST – celule fusiforme dispuse în fascicule, având nuclei alungiți (colorație hematoxilină-eozină)

În cazul GANT, se constată următoarele modificări: prezența mitocondriilor dispuse difuz, aparatul Golgi proeminent, o rețea de reticul endoplasmatic rugos (RER), acumulare locală de microfilamente intracitoplasmatice cu rare condensări focalizate, placarde sau plăci subplasmatice și joncțiuni celulare imature, material extracelular focalizat la nivelul laminei bazale și activitate micropinocitotică pe suprafața celulei (227,228).

IMUNOHISTOCHIMIE:

85-95% dintre GIST exprimă oncogena kit, indiferent de aspectul histologic sau de zona de intestin în care își au originea (229), această oncogenă fiind un marker de identificare a acestei tumori (230). Kit nu este specific pentru GIST, fiind exprimată și de către alte celule: celulele hematopoietice, mastocite, melanocite, sarcom sinovial, rabdomiosarcom, angiosarcom, sarcom Ewing, limfomul cu celule mari anaplastice, gliomul, melanomul, sarcoamele granulocitare (231). CD-117 este receptorul pentru tirozin-kinază al lui Kit (232) (Fig.16).

GIST și ICC (celulele interstițiale Cajal) sunt detectate specific cu anticorpi anti-CD34 (Fig.17) și Kit, sugerând originea GIST în ICC (233).

Fig. 16: GIST, CD117 pozitiv difuz în celulele tumorale, 10x

Fig.17: GIST, CD34 pozitiv difuz în celulele tumorale, 10x

60% dintre GIST sunt pozitive la CD-34, iar 20-40% la actina mușchiului neted (SMA) (234).

În tumorile cu diferențiere neurală, vimentinul este exprimat în 95% din cazuri, enolaza neuron specifică în 50-100%, sinaptofizina în 100%, neurofilamentele proteice în 10%, proteina S-100 (Fig.18) în 20-60%, VIP în 20-40% și CD -34 în 60%. Cromatogranina, citikeratina, proteina acidică glială fibrilară, serotonina și desmina, în mod caracteristic nu sunt exprimate (192).

Tumorile cu originea la nivelul celulei musculare netede au markeri pentru: antigenul specific mușchiului (HHF-35) în 68% dintre cazuri, actina mușchiului neted (SMA) în 57%, desmina în peste 50%. În jumătate dintre cazuri, desmina este absentă și SMA (actina mușchiului neted) prezentă, iar în 40% din cazuri, cele două coexistă împreună cu S-100, sugerând diferențiere duală. Tipic acest tip de tumori nu exprimă următoarele: enolaza neuron specifică, cromatogranina, citikeratina, proteina acidică glială fibrilară (115,209,212).

Fig. 18: GIST: proteina S-100 exprimată de celulele tumorale (X 200).

GANT în mod caracteristic exprimă S-100, enolaza neuron specifică, vimentin, sinaptofizina și sunt CD-34 negative (228).

EXAMEN CLINIC:

GIST produc o simptomatologie caracterizată prin durere abdominală nespecifică sau hemoragie digestivă. Frecvent pot fi confundate cu ulcer peptic, boală de reflux gastroesofagian sau litiază veziculară. Rar pot apărea semne și simptome de ocluzie intestinală (224).

Dacă sunt descoperite palpatoriu, aceste tumori sunt mari și frecvent prezintă diseminări hepatice ( 235).

La pacienții cu metastaze hepatice se pot întâlni frecvent semne de decompensare: edeme gambiere, ascită și icter, în stadii avansate. Edeme apar și în diseminările retroperitoneale (115).

PARACLINIC:

Examenul radiologic:

Radiografia abdominală simplă este nespecifică, dar poate prezenta semne de obstrucție intestinală sau de perforație, cum ar fi dilatații ale anselor intestinale sau prezența pneumoperitoneului.

Examinarea în dublu contrast ( bariu și aer) poate detecta, de obicei, formațiuni tumorale care au crescut la o dimensiune suficientă pentru a produce simptome. GIST apare ca un defect de umplere, delimitat de mucoasa din jur așa cum este descris de Yamashita si colegii în 2001 (236). De obicei, conturul mucoasei de deasupra este neted, cu excepția cazului în care au apărut ulcerații datorită creșterii tumorii subiacente.

Ecografia abdominală:

Aspectul ecografic al GIST variază în funcție de mărimea leziunii și prezența sau absența necrozei în masă. În plus, ulcerații sau necroză mucoasei superioare poate schimba caracteristicile ultasonografice ale tumorii.

Ecografia transcutanată nu este, probabil, alegerea optimă pentru aceste leziuni cu excepția cazului în care masa tumorală a ajuns la o dimensiune destul de mare. Deoarece GIST sunt asociate cu viscere cavitare, calitatea imaginii este de multe ori degradată.

Tomografia computerizată (CT):

CT-ul este o investigație radiologică importantă pentru diagnosticul și stadializarea GIST. Acesta oferă informații complete cu privire la mărimea și localizarea tumorii și relația acesteia cu structurile adiacente (Fig.32). Scanarea CT poate fi de asemenea folosită pentru a detecta prezența unor tumori multiple și poate furniza dovezi de răspândire a metastazelor (237).
Ghanem și colegii au descris caracteristicile CT de GIST, ei împărțindu-le în mici (<5 cm), intermediare (5-10 cm) și mari (> 10 cm). GIST de mici dimensiuni au fost descrise ca niște formațiuni bine delimitate, sub formă de mase omogene, prezentând în principal modele de creștere intraluminale. Tumorile intermediare au fost caracterizate ca având o formă neregulată, densitatea heterogenă, un model de creștere intra- și extraluminală, și semne de agresiune biologică, inclusiv infiltrarea de organe adiacente. GIST mari au margini neregulate, densități heterogene, comportament agresiv la nivel local și la distanță, frecvent asociindu-se cu metastaze peritoneale (238).
În 2003, Tateishi și colegii au corelat imaginile CT cu gradul histologic al tumorii și cu rata mortalității (239). Ei au descoperit că criteriile CT asociate cu grad înalt histologic și mortalitate crescută au inclus o tumoră mai mare de 11.1 cm cu contur neregulat de suprafață, limite imprecise, invazia de organe adiacente, precum și prezența metastazelor hepatice sau peritoneale (239).

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) (Fig.19):

Similar cu tomografia, RMN-ul poate descrie caracteristicile tumorii și poate aduce informații despre structurile din jur. Rezonanța magnetică nucleară poate fi de asemenea utilizată pentru a detecta prezența unor tumori multiple și a metastazelor.

RMN-ul nu a fost studiat cu același interes ca și CT-ul în scopul diagnosticării GIST, dar se pare că este la fel de sensibil ca și tomografia (240).

Fig. 19: GIST de intestin subțire,cu îngroșarea peretelui intestinal

Angiografia:

Angiografie este rar utilizată în diagnosticul tumorilor stromale gastro-intestinale. Acesta poate fi utilizată pentru diagnosticul diferențial sau pentru tratamentul de urgență a complicațiilor, cum ar fi hemoragiile gastro-intestinale. Cea mai mare parte referințele din literatura de specialitate cu privire la efectuarea angiografiei în GIST, este limitată la prezentări de caz (237).

În 1996, Gordon și colaboratorii au raportat un caz de utilizare a angiografiei pentru localizarea GIST în cadranul abdominal inferior drept.

De asemenea, în 1996, Au și Peh au prezentat cazul unui pacient cu anemie și melenă la care angiografia a arătat o tumoare stromală la nivelul ileonului (241).

Scintigrafia cu enterocite marcate:

Enterocitele permit realizarea unui contrast la nivelul intestinului subțire. Acest lucru poate ajuta la punerea în evidență a tumorilor de dimensiuni mici de la acest nivel (237).

TRATAMENT:

Tratamentul chirurgical

Tratamentul primar, la pacienții cu diagnosticul de GIST și fără metastaze, este cel chirurgical (115,242). În cazul localizării la nivelul jejunului sau a ileonului, se practică rezecție intestinală largă pentru a obține margini chirurgicale libere. Deoarece invazia limfatică este rară, nu se recomandă de rutină limfadenectomie mezenterică (207).

Dacă nu exista metastaze hepatice, se poate face rezecție chirurgicală și-n cazul pacienților cu recidive locale.

În cazul formelor nerezecabile se inițiază tratamentul neoadjuvant sau de inducție cu Imatinib (243). Durata tratamentului este în medie de 6-12 luni, după care se intervine chirurgical (244). Se consideră ca răspunsul maximal este atunci când nu apar modificări pe două imagini consecutive de tomografie computerizată realizate la un interval de 8-10 săptămâni (243). Nu este necesară obținerea răspunsului maximal pentru realizarea intervenției chirurgicale.

S-a constatat că supraviețuirea după tratamentul exclusiv chirurgical este mult mai mare comparativ cu a altor sarcoame intra-abdominale (245).

Tratamentul adjuvant:

Chimioterapia:

GIST sunt rezistente la chimioterapia convențională (246). Cunoașterea rolului proceselor de semnalizare care implică calea c-kit a condus la revoluționarea tratamentului GIST prin utilizarea Imatinib-ului.

Imatinib mesilat (STI 571) este un inhibitor selectiv al tirozin-kinazei, cu acțiune împotriva mutanților c-Kit-ul cum apare în asocierea cu GIST. Acest medicament reprezintă un progres în tratamentul antineoplazic, deoarece este orientat împotriva unei modificări moleculare specifice.

În 1996, Druker și colaboratorii au fost primii care au prezentat un raport în acest sens în urma unor rezultate experimentale (247). În 2001, Druker, Talpaz, și colaboratorii au prezentat rezultatele studiilor clinice care au demonstrat că peste 90% din cazuri au avut un răspuns clinic complet (248).

Hirota și colaboratorii, în 1998 au făcut un raport cu privire la rolul protooncogenei c-kit în patogeneză, care implică activarea kit tirozin-kinazei, și au emis ipoteza că inhibarea kit ar putea fi o strategie de tratament de succes pentru GIST. Druker și colaboratorii în 1996, Buchdunger și colaboratorii, în 1996, și Heinrich și colaboratorii, în anul 2000 au demonstrat în laborator, într-adevăr o astfel de activitate la nivelul diverselor linii celulare (247,249,250). În anul 2001, Tuveson și colaboratorii au dovedit eficacitatea în vivo a Imatinib-ului împotriva celulelor GIST umane, arătând că STI-571 produce blocarea ciclului celular și apoptoza celulelor (251).

Au urmat rapid alte studii clinice cu Imatinib. În 2001, Blanke și colaboratorii au prezentat rezultatele preliminare folosind Imatinib la 145 de subiecți. Nu au fost răspunsuri complete observate (252); rata parțială de răspuns clinic a fost de 59%, și 13% din pacienți au avut o progresie a bolii în timp ce primeau doze de Imatinib de 400-600 mg/zi.

În 2002, van Oosterom și colaboratorii au publicat rezultatele lor pe 35 de pacienți cu GIST care au primit Imatinib administrat în doze de 400-1000 mg/zi (253) Răspunsuri parțiale au fost realizate în 54%, iar boala a rămas stabilă la 37% din pacienți. Cele mai frecvente efecte adverse ale tratamentului cu Imatinib au fost: edeme periorbitale (40%), edeme periferice (37%), oboseala (30%), erupții cutanate (30%) și grețuri și vărsături (25%). Apariția tardivă a mielosupresiei severe a fost mai puțin frecventă. Cea mai mare doză bine tolerată în acest studiu a fost de 400 mg/zi. La doze de 500 mg/de două ori pe zi, s-au întâlnit frecvent grețuri, vărsături, edeme și erupții. După o perioadă minimă de urmărire de 10 luni, 82% dintre subiecți au continuat să aibă un răspuns parțial (51%) sau nici o dovadă de progresie a bolii (31%).

Doza optimă de imatinib mesilat rămâne necunoscută. Totuși, în ciuda eficacității inițiale la cea mai mare parte dintre pacienții tratați cu imatinib mesilat, rezistenta la acest medicament este frecventă. Acum se acceptă ca doză optimă de Imatinib mesilat ( Gleevec R) 400 mg/zi administrate împreună cu alimentele. Se poate crește la 800 mg/zi divizate în două prize, dacă nu apar efecte adverse (237).

Se mai pot folosi inhibitori de receptori tirozinkinazici multiplii, cum ar fi Sunitinib-ul (Sutent). Acesta are mai multe ținte inhibitorii de tirozin-kinază implicate în creșterea tumorală, angiogeneza patologică și progresia metastatică. Sunitinib-ul inhibă receptorii pentru factorul de creștere derivați trombocitar (de ex. PDGFR-alfa, PDGFR-beta), receptorii pentru factorul de creștere de la nivelul endoteliului vascular (de exemplu, VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3), receptorii pentru factorul celulelor stem (KIT), Fms-like tirozin kinaza-3 (FLT3), receptorul pentru factorul de stimulare a coloniilor (CSF-1R) și receptorul factorului neutrofilic al celulelor derivate din linia glială (RET). Sunitinibul este indicat pentru persoanele cu tumori stromale gastro-intestinale (GIST) a căror boală a progresat sau care sunt în imposibilitatea de a tolera tratamentul cu imatinib (Gleevec). Doza este de 50 mg o data pe zi, patru săptămâni, urmate de o pauză de 2 săptămâni, cu posibilitatea de repetare a ciclului (237).

Radioterapia: Rolul acestei metode în tratamentul GIST este limitat la efectul paliativ în cazul metastazelor osoase, extrem de rare în această boală (46).

Tratamentul paliativ este forma principală de tratament la pacienții care au dezvoltat rezistență la Imatinib și Sunitinib (254).

COMPLICAȚII:

Complicațiile pot fi împărțite în: complicații preoperatorii și postoperatorii.

Complicațiile preoperatorii apar, de obicei, la tumori mai mari de 4 cm și pot fi: hemoragia, obstrucția intestinală, volvulus, invaginația, perforația intestinală cu peritonită.

Complicațiile postoperatorii sunt comune cu complicațiile întâlnite în toate intervențiile chirurgicale abdominale majore gastrointestinale (237): infectarea plăgii, dehiscența plăgii, cu sau fără eviscerare, infecții ale tractului urinar, atelectazie, pneumonie, stricturi la nivelul anastomozei, ulcerații anastomotice, abcese intra-abdominale, colangită, golirea întârziată gastrică sau gastropareză, fistula internă sau externă (enterocutanată), ocluzia intestinului subțire, sindromul de dumping, gastrită alcalină de reflux, aritmii cardiace, infarctul miocardic, tromboza venoasă profundă, embolie pulmonară.

PROGNOSTIC:

Supraviețuirea pe termen lung după operațiile cu intenție curativă, depinde de dimensiunea tumorii și gradul histologic, stabilit prin valoare indexului mitotic (259). Acest index cuantifică numărul de mitoze la un anumit număr de celule din câmpul microscopic (HPF = high power field) (256).

Supraviețuirea la 5 ani este de 30-60% în funcție de rezultatele raportate de mai multe studii (de exemplu, DeMatteo și colaboratorii, 2000 și 2002; Crosby și colaboratorii 2001; Carney, 1999; Conlon și colaboratorii 1995) (198,257,258,259). Deosebirile între rata de supraviețuire dintre pacienții cu boală primară localizată (rata medie de supraviețuire de 5 ani) și cele care prezintă metastaze sau boală recurentă (rata medie de supraviețuire de 10-20 luni) este mare.

Localizarea este de asemenea importantă. Pacienții cu GIST gastric tind să trăiască mai mult decât cei cu localizare în afara stomacului.

Importanța numărului de mitoze ca un factor de prognostic și predictor al comportamentului malign a fost ilustrat de Dougherty și colaboratorii, în 1991 (256). Chiar și după rezecții curative, pacienții cu o rată de mitoză mai mare de 10 per 50 celule din câmpul microscopic (HPF) au avut o mediană a ratei de supraviețuire de 18 luni, comparativ cu 80%, rata de supraviețuire de 8 ani la pacienții care au avut rezecții curative și tumori cu o rată de mitoză mai mică de 10/50 HPF.

Tabelul V: O clasificare a riscului de agresivitate în evoluția GIST a fost prezentată de Fletcher și colaboratorii în 2002 (260):

CAPITOLUL VIII

Limfomul intestinului subțire poate fi primar (primitiv), când afectează intestinul în mod direct, sau poate fi secundar diseminării sistemice a bolii și este de zece ori mai frecvent decât cel primar.

Limfoamele primitive reprezintă 1-4 % dintre toate proliferările maligne ale tubului digestiv și 17% din tumorile maligne ale intestinului subțire (261).

Cea mai frecventă localizare a limfomului extraganglionar o reprezintă stomacul, pe locul al doilea intestinul subțire, urmat de colon. La nivelul intestinului subțire incidența crește pe măsura progresiei sale distale; frecvența cea mai mare este întâlnită la nivelul ileonului , unde există și cea mai mare cantitate de țesut limfatic de la nivelul intestinului. Incidența limfomului este proporțională cu cantitatea de țesut limfatic (262,142).

Criteriile pe baza cărora un limfom este considerat primar, după Dawson și colaboratorii sunt (263):

absența limfadenopatiei periferice,

radiografie pulmonară normală, fără evidențiere de ganglioni limfatici mediastinali măriți,

numărul de leucocite și formula leucocitară normale,

la explorarea intraoperatorie se constată că adenopatia mezenterică este doar asociată leziunii intestinale și nu generalizată, respectiv nu depășește ganglionii limfatici regionali,

absența diseminărilor limfomatoase în ficat și splină.

Chiar și atunci când aceste criterii sunt îndeplinite, mai mult de o treime din pacienți prezintă limfom generalizat (264).

STADIALIZAREA LIMFOAMELOR INTESTINALE:

Cel mai frecvent, pentru limfomul gastrointestinal, se folosește stadializarea conform sistemului Ann-Arbor (tab. VI) (265):

Tabelul VI: Sistemului de clasificare Ann-Arbor:

Pentru limfoamele de intestin subțire se utilizează sistemul Ann-Arbor modificat (Tab. VII) (265):

Tabelul VII: Stadializarea Ann-Arbor modificată pentru limfoamele de intestin subțire:

Blackledge și colab. au descris un sistem de stadializare ce include semnificația prognostică a perforației (Tab. VIII) (266):

Tabelul VIII: Sistemul de stadializare Blackledge:

EXAMEN HISTOPATOLOGIC:

Macroscopic:

După aspectul macroscopic, limfoamele intestinului subțire se împart în patru grupuri mari:

Limfoamele polipoide:

– sunt localizate în special în ileon,

– pot fi pediculate sau sesile și cauzează frecvent invaginații (267).

Limfoamele ulcerative:

– se localizează în special la nivelul jejunului,

– au tendință la sângerare, perforație sau fistulizare (268).

Limfoamele anevrismale

Limfoamele constrictive (269).

Ultimele două categorii produc îngustarea lumenului intestinal (270).

Microscopic:

Există mai multe sisteme de clasificare a limfoamelor maligne. Cele mai cunoscute sunt:

Clasificarea REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasm) (Tab. IX) introdusă în 1994, descrie diferitele tipuri de limfoame ca entități clinico-patologice clasificate în funcție de originea celulară, bazat pe aspectul morfologic, imunologic și criterii genetice (271).

Clasificarea WHO (World Health Organization) (Tab. X), a fost propusă în 1995, adoptată în 1997 și updatată în 2001. Este în prezent clasificarea în uz. În definiția fiecărei entități s-a ținut cont de criterii morfologice, imunofenotipice, genetice și clinice, fiecare având importanță diferită de la caz la caz (271).

Clasificarea Working Formulation, introdusă în 1982, împarte limfoamele în funcție de tipul celular, aspectul microscopic și impactul asupra supraviețuirii. Ca urmare limfoamele sunt clasificate în grad mic ( low-grade), grad intermediar (intermediate-grad) și grad înalt ( high-grade) (Tab.XI) (272).

Tabelul IX. Clasificarea neoplaziilor limfoide – după International Lymphoma Study Group 1994 ( Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasm = REAL)

Tabelul X. Clasificarea WHO – World Health Organization a neoplaziilor limfoide

Tabelul XI: Clasificarea Working Formulation:

EXAMEN CLINIC:

Din punct de vedere clinic, există cinci tipuri distincte de limfoame primare ale intestinului subțire:

Tipul occidental:

Apare la adulți cu vârsta medie de 54-61 de ani și este mai frecvent la bărbați. Leziunile sunt de obicei focale și se găsesc în partea distală a intestinului subțire. Frecvent duce la apariția ocluziei intestinale. Ca urmare, cel mai întâlnit simptom este durerea, care poate fi ușoară până la colicativă, exacerbată de mese. Rare ori durerea este acută, fiind determinată de perforație sau de ocluzie intestinală (267).

Pierderea în greutate este foarte frecventă ( 90% din cazuri), iar grețurile și vărsăturile apar la două treimi din cazuri (273).

Semnul fizic cel mai frecvent este prezența unei formațiuni tumorale abdominale palpabile.

Leziunile ulcerative se manifestă prin melenă, dar în sângerarea cronică, ocultă, poate apărea anemia feriprivă, la 20 % din pacienți.

Poate fi însoțit de malabsorbție severă, care este întâlnită în 5-10% cazuri (142).

Limfomul copilăriei:

Apare la pacienții de până-n 15 ani.

Acesta este un grup de limfoame ce cuprinde: limfomul Burkitt ( aproape jumătate din cazuri), limfomul non-Burkitt nediferențiat și limfomul histiocitar difuz (267).

Cel mai frecvent simptom este durerea abdominală, iar semnul cel mai des întâlnit este formațiunea tumorală palpabilă în cadranul inferior abdominal drept. Frecvent apare ocluzia intestinală prin invaginație. Perforația poate să apară în timpul terapiei sistemice, dacă aceasta a fost precedată de rezecția chirurgicală a tumorii (274).

Boala imunoproliferativă a intestinului subțire ( limfomul mediteranean):

Este cel mai răspândit tip de limfom în Orientul Mijlociu și la populația africană. Apare mai ales în jurul vârstei de 30 de ani, fără a exista diferențe între cele două sexe. Afectează în primul rând duodenul și jejunul superior. Are o fază premalignă caracterizată prin diaree masivă, îngroșare parietală și creștere masivă a bacteriilor în duoden și jejun. Dacă aceasta proliferare bacteriană nu este controlată, evoluează spre limfom malign.

Clinic acești pacienți prezintă triada:

1. durere abdominală cu caracter de crampe;

2. malabsorbție cu scădere în greutate însoțită de diaree cu sau fără steatoree;

3. unghii hipocratice.

La jumătate dintre pacienți apare masă abdominală palpabilă. Obstrucția intestinală, perforația și sângerările sunt rare (24,275).

Enteropatia asociată limfomului cu celule T:

Este rar întâlnită. Cel mai adesea apare în Orientul Mijlociu și este asociată frecvent cu antecedente de malabsorbție sau cu boală celiacă bine exprimată. O ipoteză asupra malignizării ar fi proliferarea liberă a clonelor de celule T reactive ale intestinului. La examinarea intestinului se observă stricturi și plăci ulceroase, în special în intestinul subțire proximal. Se asociază frecvent cu malabsorbție semnificativă și uneori cu steatoree (207).

Limfomul Hodgkin:

Este foarte rar, reprezentând 3% din totalitatea limfoamelor intestinului subțire. Simptomele sunt expresia mai mult a limfadenopatiei mezenterice decât a afectării viscerale (107).

PARACLINIC:

Examenul radiologic:

Radiologic poate apărea o masă polipoidă intraluminală sau numeroși noduli intramurali, apărând un aspect neregulat al lumenului intestinal sub formă de zimți cu contur rotunjit (276). În situația în care predomină inflamația intestinului subțire, pliurile mucoasei devin îngroșate, neregulate, sau șterse și aplatizate. Lumenul poate fi dilatat anevrismal prin infiltrație difuză a peretelui și prin distrucția muscularei proprii și a plexului nervos mienteric (277).

Ecografia abdominală:

Limfoamele intestinale prezintă aspecte ecografice multiple. Indiferent de forma macroscopică, infiltrativă sau nodulară, este caracteristică hiperecogenitatea formațiunii și adenopatii voluminoase cu localizare mezenterică care sunt frecvent intens vascularizate la examinarea Doppler. Necrozele din interiorul maselor tumorale se exprimă sub formă de hipoecogenitate (278).

Tomografia computerizată (CT):

Limfomul de intestin subțire poate apărea sub forma a patru tipuri:

masă intraluminală sau intramurală,

multiplii noduli,

infiltrare difuză a unui segment al peretelui intestinal cu îngroșarea peretelui și dilatație anevrismală a lumenului (Fig.20)

masă exofitică ulcerată (157).

Dacă apare infiltrare a vaselor mezenterice adiacente, se observă o imagine caracteristica de sandviș (144).

Limfoamele polipoide pot duce la invaginații (267) care sunt observate la computer tomograf (Fig.21).

Fig. 20. Computer tomograf limfom non-Hodgkin: îngroșarea excentrică a peretelui intestinal cu multiple bucle intestinale dilatate.

Fig. 21: CT-scan abdominal evidențiază invaginație ileocecală.

TRATAMENT:

În cazul pacienților cu limfom occidental, tratamentul constă în rezecția segmentului de intestin subțire afectat împreună cu mezenterul adiacent (269).

Pacienții aflați în stadiile III și IV beneficiază de rezecție paleativă pentru a preveni sângerările, obstrucția și perforațiile care apar în special după iradiere sau chimioterapie (279).

Tratamentul pacienților cu limfom mediteranean constă în primul rând în tratament chimioterapic. Intervenția chirurgicală se realizează atunci când nu este un diagnostic clar, sau în situația în care apare ocluzia intestinală sau perforația (267).

Pacienții cu limfom al copilăriei , beneficiază în primul rând de tratament chirurgical urmat de chimioterapie sistemică. Uneori poate fi asociată și radioterapia.

Limfomul Hodgkin necesită intervenție chirurgicală pentru diagnosticul și tratamentul inițial. Se continuă apoi cu chimioterapie sistemică (267).

Cele mai multe limfoame necesită tratament multinodal și se bazează pe corectitudinea stadializării (280) și a agresivității conform stadializării Ann-Arbor modificată (tab. II) și clasificării Working Formulation (tab.V) ( 281).

Pentru formele cu evoluție lentă (low-grade):

Stadiul I E – se tratează inițial printr-o cură de antibiotice. În cazul răspunsului favorabil, pacienții sunt atenți monitorizați, iar în cazul progresiei bolii se recomandă intervenție chirurgicală (279,282).

Stadiul II E, III E și IV – pot fi tratate fie prin chimioterapie sistemică, fie prin rezecție paliativă și monitorizare atentă (279,282).

Pentru formele cu evoluție rapidă (high-grade):

Stadiul I – se poate face fie rezecție chirurgicală, fie chimioterapie sistemică.

Stadiile II E, III E și IV – rezecția chirurgicala este indicată în caz de perforație sau de sângerare, iar în absența acestor complicații, se recomandă chimioterapia sistemică (172).

PROGNOSTIC:

În cazul tipului occidental la care s-a practicat o terapie agresivă multinodală, s-a constatat o supraviețuire la 5 ani de 50%. Factorii care influențează prognosticul sunt: gradul de severitate al tumorii, stadiul clinic în momentul diagnosticului, răspunsul complet la terapie, rezecabilitatea completă,subtipul histologic și modalitățile terapeutice (54). Pacienții cu limfom cu celule B au o rată de supraviețuire de 75% la 5 ani, fată de cei cu celule T , de 25%.

Limfomul copilăriei are o rată de supraviețuire la 5 ani, de 76%, fiind influențată de momentul diagnosticului și de rezecabilitate (283).

Cei diagnosticați cu limfom mediteranean au un procent de supraviețuire la 5 ani între 23-58% (283).

TIPURI IMUNOHISTOLOGICE DE LIMFOAME:

Limfomul folicular

Are următoarele caracteristici :

– morfologic : mixtură de centroblaste și centrocite

– imunologic : Igs, CD19, CD20, CD22, CD79a, bcl-2

– genetic : t (14;18) ~ 75% cu rearanjamente ale bcl-2

– clinic : este mai frecvent întâlnit la adulți și are evoluție lentă (media de supraviețuire este de aproximativ 7-9 ani)

Se descriu aproximativ 11 variante.

Gradarea (OMS):

Gradul I : < 5 centroblaste / 10 foliculi

Gradul II : 6 – 15 centroblaste / 10 foliculi

Gradul III : > 15 centroblaste / 10 foliculi (subtipul A – cu prezența centrocitelor, subtipul B – cu absența centrocitelor) (284)

Limfomul de centru folicular este cel mai frecvent limfom malign non-Hodgkin (LMNH), cu punct de plecare în centrul germinativ și model de creștere folicular, compus din centroblaste si centrocite (celule de talie mică – comparativ cu hematia, cu nucleu clivat, neregulat)

Se poate transforma ocazional în LMNH cu celule mari difuz (centroblastic) (285).

Limfomul difuz cu celule mari

Cuprinde limfomul centroblastic și imunoblastic din clasificarea Kiel și are următoarele caractere :

– morfologic : celule mari monomorfe, cu nucleoli proeminenți și citoplasma bazofilă

– imunologic : Igs +/-, CD19, CD20 (Fig.22), CD22, CD79a (271)

– genetic : t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% și / sau mutații ~ 75%

– clinic : este întâlnit atât la copii cât și la adulți și are o evoluție agresivă, dar cu potențial curabil.

Se descriu 11 variante.

Centroblastul este o celulă de talie mare (de 2-3 ori mai mare decât hematia), cu nucleu veziculos, cu 3-4 nucleoli adiacenți membranei nucleare.

Imunoblastul este o celulă de talie mare (de 2-3 ori mai mare decât hematia), cu nucleu bazofil și un nucleol unic central (286).

Fig. 22: LMNH difuz cu celule mari, L26 (CD20) pozitiv in numeroase limfocite B, 20x

Limfomul Burkitt

Clinic apare la copii, cu localizare în mandibulă. Se asociază cu infecția cu virusul Epstein Barr. Are o evoluție agresivă, dar este curabil și este endemic în Africa.

Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu citoplasma vacuolară și rată mitotică înaltă, amestecate cu macrofage cu corpi tingibili (apoptotici), care dau în ansamblu aspectul de “cer înstelat”.

Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20, CD 68 (Fig.23), CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 > 85% (Fig.24) (287,288)

Din punct de vedere molecular apare translocația t(8;14) cu rearanjamente ale genei c-myc.

Fig. 23: Limfom Burkitt, CD68 pozitiv în frecvente macrofage intratumorale, 10x

Fig. 24: Limfom Burkitt, Ki-67 pozitiv ~ 85% în limfocite mici tumorale, 20x

Tratamentul este multinodal. Se începe întâi cu chimioterapia sistemică, apoi se face tratamentul chirurgical (54).

Rezecția completă influențează pozitiv supraviețuirea, ca și stadiul boli.

Limfomul cu celule de manta

Este sinonim cu LMNH centrocitic din clasificarea Kiel.

Se caracterizează histopatologic prin prezența a 2 populații celulare :

celule dendritice reticulare cu pattern dezordonat, difuz

celule centrocyte-like, cu model nodular (289).

Celulele centrocyte-like sunt de talie mică sau medie, cu nuclei neregulați, angulari.

Imunohistochimic celulele sunt Igs (+), CD5 (+), ciclina D1 (+), iar molecular apare translocația t (11;14) cu amplificarea genei bcl-1 și supraexpresia ciclinei D1 (271).

Clinic sunt afectați mai des adulții și are o evoluție moderat agresivă.

Imunocitomul

Apare la adulți și are o evoluție clinică indolentă.

Histopatologic se constată o mixtură de limfocite, plasmocite (cu corpi Dutcher) și limfocite plasmocitoide.

Corpii Dutcher reprezintă incluzii intranucleare de IgM.

Imunocitomul este un diagnostic de excludere; forma diseminată a bolii se numește macroglobulinemie Waldenstrom.

Imunohistochimic celulele sunt pozitive la : IgMs, Igc, CD19, CD20, CD79a.

Limfoamele de zonă B marginală (tip MALT)

Reprezintă echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginală a splinei și a ganglionilor limfatici (290).

Limfoamele MALT derivă din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadează și distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelială), pe un fond reprezentat de un țesut limfoid reactiv, în care sunt proeminenți centrii germinativi non-neoplastici (291).

Limfoamele MALT tind să rămână localizate, ceea ce le conferă un prognostic relativ favorabil, dar se pot transforma într-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu diseminare în ganglionii limfatici mezenterici și la distanță (292).

Imunohistochimic celulele sunt pozitive la CD20 (L26), bcl-2 (Fig. 25), bcl-6

Fig. 25: LMNH intestinal tip MALT, bcl-2 pozitiv difuz in limfocite tumorale, 20x

Limfomul Hodgkin

Celularitate

Celulele implicate în limfomul Hodgkin pot fi :

– Celule comune în toate tipurile histologice :

celula Reed-Sternberg clasică

eozinofile

-Celule particulare în diferite subtipuri histologice (sunt variante de celule Reed-Sternberg) :

celula Hodgkin – în forma cu celularitate mixtă

celula lacunară – în forma cu scleroză nodulară

celula pleomorfă – în forma cu depleție limfocitară

celula “pop-corn” – în forma cu predominanță limfocitară, forma nodulară (271).

Celula Reed-Sternberg clasică are talie medie (15 – 20 nm) este rotund-ovalară, cu citoplasma eozinofilă, nucleu bilobat înmugurit (aspect de “imagine în oglindă”), cu nucleol eozinofil, proeminent. Imunohistochimic este pozitivă la CD30 (Fig.26) și CD15 (Fig.27) (292).

Fig. 26: Limfom Hodgkin, celule Reed-Sternberg pozitive la CD30 (granula paranucleară), 40x

Fig. 27: Limfom Hodgkin, celule Reed-Sternberg pozitive la CD15, 20x

Celula Reed-Sternberg pleomorfă este o celulă mare, cu nucleu bizar, poliploid, lobulat; este relativ caracteristică limfomului Hodgkin, forma cu depleție limfocitară (293).

Celula lacunară este o celulă rotundă cu nucleu rotund sau lobulat, citoplasma palidă și retractată, cu aspect lacunar (artefact de fixare, ce dă impresia că celula se află într-un spațiu optic vid); este caracteristică limfomului Hodgkin cu scleroză nodulară (294).

Celula Hodgkin este o celulă de talie medie, cu un singur nucleu rotund-ovalar cu nucleol proeminent; este relativ caracteristică limfomului Hodgkin cu celularitate mixtă, dar poate apare și în celelalte tipuri, cu excepția limfomului Hodgkin cu predominanță limfocitară, forma nodulară (295).

Celula “pop-corn” este o celulă cu nuclei cu aspect de “floricele de porumb”, datorită lobulării nucleare, cu membrana plicaturată, fără nucleoli proeminenți; apare în forma cu predominanță limfocitară, forma nodulară, în care lipsesc eozinofilele. Este pozitivă la CD15 si CD20, dar negativă la CD30 (296).

CAPITOLUL IX

Tumorile benigne ale intestinului subțire sunt entități clinice rare, care de cele mai multe ori rămân asimptomatice. Chiar dacă reprezintă 75% din lungimea și 90% din suprafață tractului digestiv (297), intestinul subțire este sediul a relativ puține tumori benigne.

Tumorile benigne ale intestinului subțire se pot prezenta ca o leziune unică sau multiplă, de natură epitelială sau conjunctivă.

Subtipurile includ:

Adenomul,

Leiomiomul,

Lipomul

Sindromul Peutz-Jeghers,

Hemangiomul,

Limfangiomul,

Fibromul,

Tumorile neurogenice,

Polipii inflamatori,

Polipozele intestinale

Endometrioza.

Aceste tumori sunt caracterizate prin creștere lentă și simptomatologie apărută tardiv.

De cele mai multe ori rămân asimptomatice și sunt descoperite întâmplător la necropsie (298). Ele sunt distribuite la nivel duodenal, jejunal și ileal (în ordinea crescătoare a incidenței). Din punct de vedere al localizării în raport cu lumenul intestinal, pot prezenta creștere intraluminală, infiltrativă sau subseroasă. Tumorile cu dezvoltare intraluminală sunt cel mai frecvent complicate cu obstrucție sau invaginație intestinală, iar cele subseroase cu volvulus intestinal.

Mai mulți factori au fost propuși pentru a explica incidenta scăzută a tumorilor la nivel intestinal și rata scăzută de transformare malignă a acestora (299):

durata scăzută de viață, cu o rată înaltă de înlocuire, a celulelor epiteliului intestinal, (turn-over-ul de circa 2-3 zile care împiedică dezvoltarea tumorilor);

contactul scurt al mucoasei intestinale cu factorii carcinogeni sau cu unele produse de degradare bacteriană;

caracterul lichid al chimului intestinal, care diluează iritanții;

pH-ul alcalin;

activitate redusă bacteriană de degradare a substanțelor prezente în intestin, cu for-mare în cantități mai mici a compușilor de degradare cancerigeni;

sistem imunitar eficace prezent la nivelul intestinului.

Clinic, leziunile benigne ale intestinului subțire sunt caracterizate prin lipsa simptomatologiei. Surse din literatură arată că majoritatea descoperirilor au fost întâmplătoare, fără a exista o simptomatologie specifică (52,298,299). Există totuși simptome și semne clinice care pot să apară: durerea abdominală cu caracter profund și cel mai frecvent cu localizare epigastrică. Durerea este cel mai frecvent asociată unor leziuni mari, care pot cauza sindroame subocluzive, constipație, melană, perforație, grețuri, diaree, hemoragii gastrointestinale, anemie, volvulus, ocluzie intestinală, anorexie, masă tumorală palpabilă (300, 301).

Intervalul de timp de la debutul simptomatologiei până la diagnosticul leziunii se întinde de la mai puțin de o lună până la peste un an, cu o medie de 6 luni. Uneori, debutul poate fi sub forma complicațiilor (299). Cea mai frecventă complicație a tumorilor benigne intestinale este ocluzia, care apare până în 30% din cazuri. Leziunile benigne ale intestinului subțire sunt principala cauză de invaginație la adult. Invaginația care nu se reduce spontan determină obstrucție mecanică, necesitând intervenție chirurgicală de urgență datorită simptomatologiei de abdomen acut chirurgical. Volvulusul intestinal și hemoragia apar în 38% din cazuri, după unele studii. Hemoragia poate fi ocultă, cu instalarea anemiei secundare sau poate fi acută și masivă, cu apariția semnelor de hipovolemie. Leiomioamele și hemangioamele sunt leziunile cel mai frecvent însoțite de sângerări. Perforația la nivelul peretelui intestinal este rară, putând duce la formarea unui abces, a unei fistule interne (perforație într-un organ cavitar), a unei fistule externe ( perforație la peretele abdominal), sau în cavitatea abdominală cu apariția peritonitei localizate sau generalizate (302).

Dintre tumorile benigne ale intestinului subțire, cel mai frecvent sunt întâlnite adenoamele.

Au fost descrise 3 tipuri de adenom intestinal:

– adenom tubular simplu (polip adenomatos);

– adenom vilos (polip vilos);

– adenom al glandelor Brünner.

Sunt leziuni unice sau multiple, care pot fi atât sesile, cât și pediculate. Din punct de vedere histologic sunt extensii intraluminale ale mucoasei și submucoasei, cu multipli acini dezvoltați în jurul unui ax central fibro-vascular. Prezintă grade variate de diferențiere celulară de la o tumoră la alta sau în cadrul aceleiași tumori. (303,304)

ADENOMUL TUBULAR (POLIP ADENOMATOS)

Aproximativ 25% din tumorile benigne ale intestinului subțire sunt adenoame polipoide.

Este localizat frecvent în duoden și rămâne mult timp asimptomatic (305).

La fel ca și în colon, formele de tumori sesile sau papilare sunt uneori asociate cu un carcinom coexistent. Ocazional, pacienții cu sindrom Gardner (o varianta a polipozei colonice) dezvoltă adenoame premaligne în intestinul subțire, mai ales în duoden. Tumorile polipoide multiple pot să apară pe toată lungimea intestinul subțire și ocazional în stomac și la nivel colorectal, în sindromul Peutz-Jeghers. Polipii sunt de obicei hamartoame (polipi juvenili), având un potențial scăzut de degenerare malignă. Cu această afecțiune autozomal dominantă sunt asociate depozite musculocutanate de melanină, precum și tumori de ovar, sân, pancreas și endometru.

Are potențial redus de malignizare.

9.1.1.1.Examen histopatologic (142,273) :

Macroscopic: tumoare unică sau multiplă, pediculată sau sesilă.

Microscopic: acini cu celule mucosecretante ce prezintă nuclei la bază, iar în pedicul există o structură conjunctivo-musculo-vasculară.

9.1.1.2.Examen clinic:

Polipii pot sângera sau determina ocluzii, în special prin invaginație, care este cea mai frecventă cauză a sindromului subocluziv intermitent (142).

9.1.1.3.Examen paraclinic:

Radiografia cu substanță de contrast arată o imagine lacunară prin defect de umplere (306).

Endoscopia pune în evidență formațiunea polipoidă, de obicei pediculată și uneori sângerândă (307).

9.1.1.4.Tratament:

Polipii pot fi rezecați endoscopic dacă sunt mici și se găsesc la nivelul duodenului, iar în cazul localizării jejunoileale pot fi extirpați prin enterotomie sau prin enterectomie segmentară. Orice modificare malignă depistată la nivelul unui polip adenomatos, necesită o rezecție mai largă (308).

ADENOMUL (POLIP) VILOS

Sunt cele mai frecvente adenoame, fiind localizate la nivelul duodenului (în special periampular) și la nivelul jejunului (194). Sunt în general sesile și solitare, atingând dimensiuni mari înainte de a produce simptome (309).

Potențialul malign este ridicat, similar cu cel al adenomului vilos colonic și reprezintă o stare preneoplazică, 30% dintre ei având zone de malignizare (de altfel, toți prezintă, în cursul evoluției, displazie moderată sau severă, evoluând spre carcinom in situ) (309).

Riscul de malignizare este crescut dacă (142,306):

– vârsta este de peste 50 de ani,

– dimensiunile tumorii sunt mai mari de 4 cm,

– este localizat în a treia sau a patra porțiune a duodenului.

Polipii viloși pot apărea în cadrul sindromului Gardner, polipoza familială, etc.

Examen histopatologic (128,273):

Macroscopic se pot prezenta sub formă de tumoră unică sau multiplă, pediculată sau sesilă.

Microscopic, polipii viloși sunt alcătuiți din acini cu celule mucosecretante ce prezintă nuclei la bază, iar în pedicul există o structură conjunctivo-musculovasculară

Examen clinic:

Aproximativ 30-50% din pacienți prezintă simptome de ocluzie intestinală cu durere intermitentă și vomă ; dintre aceștia aproximativ jumătate pot prezenta sângerare manifestată prin melenă sau hematemeza însoțită de anemie feriprivă; în unele cazuri sângerarea poate fi masivă (107). Aproximativ 25% dintre pacienți prezintă scădere în greutate, iar 20% au icter(24).

Nu există suficiente argumente pentru a susține existența diareei secretorii asociate cu tumorile viloase ale intestinului subțire.

Examen paraclinic:

Radiografia cu substanță de contrast are un aspect caracteristic de „bulă de săpun” (306).

Endoscopia poate ajuta la stabilirea diagnosticului histologic (307).

Tratament:

Au indicație de rezecție, în special polipii viloși de peste 3 cm. Adenoamele viloase pot fi tratate chirurgical prin excizie locală, rezecție segmentară, sau în cazul malignizării pot necesita rezecții radicale, incluzând duodenopancreatectomie cefalică în caz de localizare periampulară (310).

ADENOMUL GLANDELOR BRÜNNER

Adenoamele glandelor Brünner au fost descrise pentru prima dată în 1835 și reprezintă doar 2% din totalul tumorilor benigne și maligne ale intestinului subțire. Cei mai mulți autori consideră aceste tumori ca fiind mai degrabă hamartoame decât adenoame (311).

Sunt mai frecvente la bărbați decât la femei.

Nu au tendință de transformare malignă.

9.1.3.1.Examen histopatologic (312,313):

Există trei tipuri histologice:

Adenoame,

Hiperplazie nodulară circumscrisă,

Hiperplazie nodulară difuză.

9.1.3.2. Examen clinic:

În funcție de dimensiuni și localizare, adenoamele glandelor Brunner pot cauza o gamă largă de simptome și semne, cum ar fi durerea abdominală, dispepsie, grețuri, vărsături, hemoragie digestivă superioară, deși de cele mai multe ori rămân asimptomatice, constituind descoperiri întâmplătoare (110). Cea mai obișnuită manifestare precoce este sângerarea care de obicei este moderată, dar poate fi și masivă datorita ulcerării mucoasei supraiacente (312). Simptomele de ocluzie recurentă reprezintă următoarea trăsătură caracteristică pentru acest tip de adenom, probabil ca rezultat a invaginației intermitente (107).

Adenoamele glandelor Brünner pot fi sesile sau pediculate, cel mai frecvent de dimensiuni mici (2-3cm), dar pot avea și dimensiuni mari de 6 cm fiind palpabile la examinarea abdomenului. Aproape toate sunt localizate proximal de ampula lui Vater (194).

9.1.3.3.Examen paraclinic (306, 307):

Radiografia abdominală pe gol nu arată modificări decât în caz de obstrucție parțială sau totală a lumenului intestinal.

Radiografia cu substanță de contrast arată un aspect caracteristic de „ piatră de pavaj” sau imagini lacunare multiple.

Ecografia abdominală evidențiază uneori adenoamele mai mari de 4cm.

Computer tomografia poate evidenția leziunea în aproximativ 27% din cazuri, mai ales dacă adenomul este mai mare de 2 cm.

Cel mai frecvent, diagnosticul este stabilit prin tranzit baritat esogastroduodenal sau prin examen endoscopic, cu o întârziere medie de 6 luni de la debutul simptomatologiei.

9.1.3.4.Tratament:

Neavând un potențial malign, pot fi evitate rezecțiile radicale. De obicei se alege rezecția minimă a leziunilor simptomatice, situate în regiuni accesibile. Chiar dacă masa tumorală este mare, se preferă bypass-ul în locul rezecțiilor radicale(299,311,314). S-a descris însă și un carcinom care se dezvoltă din adenomul glandei Brünner și orice schimbare în aspectul sau dimensiunile adenomului trebuie suspectată de malignitate și necesită rezecție (311).

Prognosticul este favorabil, mai ales dacă intervenția a fost efectuată înaintea apariției complicațiilor.

Leiomioamele reprezintă 20-40% din totalul tumorilor benigne ale intestinului subțire, fiind, conform unor studii realizate de Wilson și colaboratorii, cele mai frecvente tumori ale intestinului subțire. De obicei sunt diagnosticate în a cincea decadă de viață dar pot să apară la orice vârstă (110).

Se descriu patru tipuri diferite în funcție de modul de dezvoltare (315,316):

Extraluminal (65%),

Intramural (16%),

Mixt, cu dezvoltare atât în interiorul cât și în afara lumenului, determinând o tumoră cu aspect de halteră (11%),

Intraluminal (8%).

9.2.1.Examen histopatologic (316):

Macroscopic: formațiuni tumorale mici, de culoare albă, localizate intraluminal sau extraluminal.

Microscopic: fibre musculare netede bine diferențiate, fără mitoze.

9.2.2.Examen clinic:

Aceste tumori pot atinge dimensiuni foarte mari, care depășesc capacitatea de vascularizație și ca urmare apare necrobioza tumorală centrală sau transmurală, urmată de sângerare și, respectiv de perforație.

66% din pacienții cu leiomiom prezintă sângerări în lumenul intestinal, manifestându-se sub formă de hemoragie digestivă sau sângerări în cavitatea peritoneală ducând la apariția hemoperitoneului (317). Cea mai frecventă manifestare clinică este hemoragia digestivă superioară, datorită localizării cu predilecție a leiomiomului la nivelul jejunului (315). Un sfert dintre pacienți prezintă simptome de ocluzie intestinală, care se produce prin obstrucție mecanică, în cazul dezvoltării endoluminale sau intramurale a tumorii și prin volvulus, în cazul dezvoltării masive extraluminale (110). Sunt frecvent întâlnite durerile abdominale intermitente, cu caracter de crampe.

9.2.3.Examen paraclinic (317,318):

Radiografia cu substanță de contrast arată defecte de umplere ovoide cu contur neted.

Endoscopia poate evidenția în special leziunile intestinului subțire proximal cu dezvoltare intraluminală, eventual sângerânde.

Angiografia evidențiază o tumoră bine vascularizată și eventuală sângerare în lumen.

9.2.4.Tratament:

Deoarece diferențierea de leiomiosarcom este dificilă chiar și-n urma unui examen histopatologic, tratamentul chirurgical al leiomioamelor intestinului subțire presupune o rezecție extinsă cu margini indemne. Deoarece metastazarea în ganglionii limfatici este rară chiar și-n cazul leiomiosarcomului, nu este necesară limfadenectomia mezenterică excesivă (316,319).

Lipomul este a treia tumora benignă, ca frecvență, întâlnită la nivelul intestinului subțire, după leiomiom și adenom. Se localizează cel mai frecvent în ileonul terminal sau la nivelul valvulei ileocecale (306). Se poate asocia cu lipoame mezenterice sau epiploice ducând la lipomatoza Odelberg (24).

9.3.1.Examenul histopatologic:

Arată o tumoare formată din țesut adipos adult ce se dezvoltă de obicei în submucoasă, determinând atrofia, necroza și ulcerația mucoasei. Necroza țesutului gras este frecventă și face dificilă diferențierea de liposarcom (320).

9.3.2.Examen clinic:

80% dintre lipoame sunt intramurale și asimptomatice (321). Când sunt mai mari de 4 cm, devin simptomatice, iar pacienții prezintă dureri abdominale permanente și obstrucție intestinală parțială (322). Atunci când sunt localizate la nivelul duodenului, determină cel mai frecvent sângerare, care uneori poate fi masivă, însoțită de obstrucție cronică intermitentă, durere epigastrica, greață și vărsături (110). Cele mai multe lipoame sunt descoperite întâmplător la examenul anatomopatologic (24).

9.3.3.Examen paraclinic(321,322):

Endoscopia arată o tumora cu aspect mare, globulos, gălbui.

Tomografia computerizată prezintă o tumoare bine delimitată, intramurală cu densitate scăzută.

9.3.4.Tratament:

Datorită faptului că nu au potențial malign, excizia este necesară în cazul în care devin simptomatice sau sunt pediculate. Dacă ele implică intestinul subțire în mod difuz, se realizează rezecția segmentului simptomatic (321,322).

Sindromul Peutz-Jeghers este o afecțiune ereditară autosomal dominantă caracterizată prin apariția de polipi intestinali hamartomatoși în asociere cu macule melanocitice mucocutanate. Cauza sindromului Peutz-Jeghers pare a fi o mutație a genei de supresie tumorale –serina/treonina kinaza 11. Penetranța genei este variabilă determinând manifestări fenotipice printre pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers (număr inconstant de polipi, diferite prezentări ale maculelor) și permițând o prezentare variabilă a cancerelor (323).

Deși leziunile intestinale sunt hamartoame, pacienții cu sindromul Peutz-Jeghers au un risc de 15 ori mai mare de a dezvolta cancer intestinal comparativ cu populația generală(324).

Sindromul a fost descris în 1921 de Jan Peutz, un doctor danez care a identificat o relație între polipii intestinali și maculele mucocutanate la o familie daneză (325).

Polipii gastrointestinali descoperiți în sindromul Peutz-Jeghers sunt tipic hamartoame.

Histologia lor este caracterizată de arborizație musculară netedă progresivă în polip. Aceasta poate da leziunii aspectul de pseudoinvazie, deoarece unele celule epiteliale, de obicei din glandele benigne, sunt înconjurate de mușchi neted. În tractul gastrointestinal al pacienților se poate dezvolta cancerul cu o frecvență mult mai crescută față de populația generală (326).

Sindromul Peutz-Jehgers este caracterizat de combinația între leziunile pigmentate ale mucoasei bucale și polipii intestinali. Numărul și dimensiunea variază de la pacient la pacient. Sindromul Peutz-Jeghers trebuie prompt diagnosticat cât mai repede posibil (327).

Consilierea genetică este de asemeni necesară. Multe dintre leziunile intestinale se vor dezvolta timpuriu în viață iar sindromul este clinic aparent în decada a doua de viață. Trebuie implementată o evaluare atentă a cancerelor intestinale și extraintestinale(328).

Incidența sindromului Peutz-Jeghers la femei și bărbați este aproximativ egală. Vârsta medie la care este pus diagnosticul sindromului este de 23 de ani la bărbați și 26 de ani la femei. Leziunile pigmentate sunt prezente în primii ani de viață și pot păli la pubertate, cu excepția leziunilor mucoasei bucale, făcând diagnosticul posibil la populația pediatrică cu un nivel înalt de suspiciune (329).

Cancerul este principala consecință la pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers în vârstă. Localizările majore ale cancerului sunt, în ordinea incidenței, următoarele: intestinul subțire, stomac, pancreas, colon, esofag, ovar, plămân, uter și sân. În plus au fost asociate cancere și în sfera genitală, incluzând adenomul malign al cervixului, tumorile celulelor Sertoli testiculare și tumorile cordoanelor sexuale cu tubuli inelari(330).

9.4.1.Examen histopatologic (331):

Macroscopic: polipi multiplii, grupați câte 3-4, dând aspectul de „ciorchine”, având un pedicul larg, ceea ce creează configurația cunoscută sub numele de „limbă de clopot”.

Microscopic: hiperplazii masive ale unor celule normale.

9.4.2.Examen clinic (329):

Manifestările clinice ale sindromului Peutz-Jeghers cuprind:

– istoric familial de sindrom Peutz-Jeghers,

– episoade repetate de durere abdominală la un pacient sub 25 de ani,

– hemoragie intestinală inexplicabilă la un pacient tânăr,

– prolaps rectal,

– pubertate precoce,

– menstruație neregulată la femei prin hiperestrogenism prin tumori ale tractului sexual,

– ginecomastie la bărbați prin producere de estrogeni din tumorile celulelor Sertoli testiculare,

– invaginație gastrointestinală cu obstrucție intestinală.

Examenul fizic pune în evidență pigmentarea mucocutanată și petele melaninice care sunt tipice pentru pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers și sunt prezente la peste 95% din cazuri. Acestea sunt pete mici, plate, maro sau negru-albăstrui cu aspect de pistrui, cel mai frecvent în zona peribucală. Pigmentarea cutanată cu macule de 1-5 mm este localizată de obicei în regiunea periorală, pe marginea buzei superioare și-n zonele perinazale și periorale. Acestea pot fi prezente pe degetele de la mănă sau picior, pe părțile dorsale și palmare ale mâinilor și în jurul anusului și a zonei genitale. Pot păli după pubertate. Pigmentarea membranelor mucoase apare inițial la mucoasa bucala (66%) și rar în mucoasa intestinală. Localizarea pe mucoasa bucală este tipică pentru pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers și nu apare în alte tipuri de pigmentari dermatologice cum este lentigo. Pistruii nu se regăsesc normal pe mucoasa bucală (325).

La tușeul rectal se poate descoperi un polip rectal. În cazuri rare polipul poate prolaba în afara anusului dacă atinge o dimensiune semnificativă (332).

La pacienții tineri, obstrucția intestinului subțire și invaginația sunt principalele complicații ale sindromului Peutz-Jeghers. Acestea se datorează localizării în intestinul subțire a polipilor (203).

O treime din pacienți prezintă durere abdominală de intensitate mică asociată cu o masă abdominală palpabilă (333).

Poate apărea anemie prin sângerarea polipilor. Hemoragia gastrointestinală poate fi masivă dar și microscopică cu deficit secundar de fier. Hematochezia poate fi datorată polipilor colonici sau rectali asociați.

Antigenul carcinoembrionic este folosit pentru screening și monitorizarea degenerării maligne (110).

9.4.3.Examen paraclinic (334,335):

Radiografia cu substanță de contrast arată imagini lacunare, regulate, multiple.

Endoscopia pune în evidență formațiuni polipoide la nivelul duodenului.

Se mai pot efectua:

colonoscopia,

enteroscopia cu capsula video,

esofagoduodenoscopia,

enteroscopia cu balon dublu.

Explorarea pancreasului și a ficatului sunt indicate datorită riscului de cancer pancreatic și de cancer și polipi ai veziculei biliare. Aceste studii imagistice pot include:

ultrasonografia

computer tomografia cu colangiopancreatografie,

rezonanța magnetică.

9.4.4.Diagnostic diferențial (336):

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni:

sindrom Bannayan-Riley-Ruvacalba,

sindrom Cronkhite-Canada,

polipoza adenomatoasă familială,

sindrom Gardner,

sindromul de polipoză juvenilă,

sindromul Laugier-Hunziker-Baran,

sindromul de neoplazie neuroendocrină multiplă,

neurofibromatoza.

9.4.5.Tratament:

Supravegherea medicală pentru pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers cuprinde următoarele secvențe (337):

– radiografia intestinului subțire la fiecare 2 ani,

– colonoscopie și endoscopie la fiecare 2 ani,

– ultrasonografie a pancreasului în fiecare an,

– ultrasonografie a pelvisului la femei și a testiculelor la bărbați în fiecare an,

– mamografie pentru femei la vârsta de 25, 30, 35, 38 de ani, apoi la fiecare 2 ani până la vârsta de 50 de ani, apoi anual,

– testul Papanicolau în fiecare an.

Pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers suferă numeroase intervenții chirurgicale în timpul vieții (338). Aceste intervenții includ laparotomii și laparoscopii pentru problemele gastrointestinale și cele extraintestinale. Enteroscopia prin împingere și enteroscopia intraoperatorie cu polipectomie sunt folosite pentru a înlătura polipii mari și pot scădea necesitatea de rezecții intestinale mici repetate. Laparotomia și rezecția sunt indicate pentru invaginația intestinală, obstrucția sau hemoragia intestinală persistentă (339).

Adeziunile și obstrucția intestinală sau sindromul de intestin subțire apar prin intervenții chirurgicale repetate. Acestea pot fi limitate prin folosirea metodelor endoscopice pentru rezecția polipilor intestinali, cum este enteroscopia intraoperatorie și enteroscopia de împingere (340).

HEMANGIOMUL:

Este cea mai frecventă formă de tumoră vasculară și reprezintă 7-10% din tumorile benigne ale intestinului subțire (24). Se întâlnește cu predilecție la copii și adolescenți. Ia naștere prin proliferarea vaselor sangvine.

Poate apare izolat sau să cuprindă întregul tract digestiv, ca în cazul angiomatozei familiale (boala Rendu-Ösler-Weber) ce asociază și localizări extradigestive. Heman-gioamele pot varia în dimensiuni, de la mici hemangioame capilare cu dimensiuni milimetrice, până la mari angioame cavernoase (puțin frecvente) (341).

Prezintă următoarele forme:

telangiectazii (dilatații anormale ale vaselor mici),

hemangioame capilare,

hemangiomul cavernos cu diametrul de 1-5 mm, care interesează în special jejunul, fiind recunoscute două forme clinice: ereditară și sporadică (85).

Se dezvoltă intraluminal putând avea aspect polipoid sesil sau pediculat (110).

În general are dimensiuni < 3 cm.

9.5.1.1Examen histopatologic (341):

Macroscopic: sunt vizibile numai tumorile de dimensiuni mari.

Microscopic: se observă o lărgire variabilă a canalelor endoteliale într-o stromă avasculară cu numeroase fibre vasculare netede. Sunt localizate în submucoasă și creșterea lor poate determina ulcerații ale mucoasei.

9.5.1.2.Examen clinic:

Clinic se manifestă prin hemoragii oculte sau masive, recurente, cu debut în copilărie. 80% dintre ele devin simptomatice prin sângerare și foarte rar prin ocluzie intestinală. Hemoragiile repetate produc anemie ce necesită frecvent transfuzii sangvine repetate (24).

9.5.1.3.Examen paraclinic (85,333):

Radiografia simplă arată flebite calcificate care își schimbă poziția odată cu peristaltica.

Angiografia poate depista tumora sau sângerările acestor malformații arterio-venoase în lumenul intestinal.

9.5.1.4.Tratament:

Tratamentul tumorilor solitare constă în rezecția izolată a segmentului intestinal interesat. La pacienții cu hemangioame multiple care prezintă sângerare localizată, rezecția va fi limitată la segmentul de intestin simptomatic (333).

LIMFANGIOMUL:

Limfangioamele intestinale sunt rare si reprezintă 2% din totalitatea tumorilor benigne intestinale (342). Ele sunt considerate de unii autori (343) ca fiind malformații limfatice de dezvoltare și sunt de obicei solitare, lobulate și intramurale.

Limfangioamele pot fi simple sau limfangiom cavernos. Sunt de obicei de dimensiuni mici, 1-2 cm, de obicei solitare. Se pot găsi la nivelul oricărui segment al intestinului.

Limfangioamele intestinale fac parte din tumorile benigne mezenchimale ale intestinului subțire alături de lipoame, mioame, hemangioame, fibroame și neurofibroame. Sunt foarte rare, reprezentând aproximativ 2% din totalitatea tumorilor benigne intestinale (342, 343). Deoarece, unii autori (342, 344) consideră că limfangioamele iau naștere prin dilatația limfaticelor submucoase, acestea sunt considerate mai curând hamartoame decât neoplazii veritabile.

Limfangioamele se întâlnesc cel mai frecvent la copil (305, 345), 80-90% din limfangioame fiind diagnosticate în primul an de viață (346, 347). Cele mai frecvente localizări sunt la nivelul gâtului și axilei, în timp ce limfangioamele din cavitatea peritoneală sunt rare, reprezentând 9% din toate limfangioamele (348). Din totalitatea limfangioamele din cavitatea peritoneală, 70% sunt localizate la nivelul mezenterului (limfangioame mezenterice), iar restul sunt la nivelul submucoasei gastrice, duodenale, intestin subțire, colon sau pancreas, splină, ficat și spațiul retroperitoneal (348).

Etiologia rămâne necunoscută, dar cu toate acestea, se sugerează că la formarea limfangioamelor chistice contribuie factorii disembriogenici, traumatismele abdominale, obstrucțiile limfatice sau degenerarea locală a țesutului limfatic. Unele teorii sugerează că limfangioamele provin (349) din sechestrarea țesutului limfatic în timpul dezvoltării embrionare. Pe de altă parte, Godart (350) a postulat că limfaticele premature apar ca insule mezenchimale care se anastomozează și comunică cu sistemul venos profund. O comunicare insuficientă poate duce la formarea limfangioamelor. Ambele teorii pot explica de ce limfangioamele afectează copii tineri și de ce sunt preponderent localizate în locurile unde se întâlnesc saci limfatici. Cu toate acestea, la adult, sechestrarea țesutului limfatic este cel mai frecvent secundară proceselor inflamatorii, terapiei chirurgicale sau radioterapiei. Teoria dezvoltării secundare poate explica apariția limfangioamelor la pacienții peste 60 de ani care au avut în antecedente investigații radiologice negative efectuate cu câțiva ani înainte ca bolnavii să fie diagnosticați cu limfangiom (351, 352, 353, 354). Majoritatea limfangioamelor sunt totuși derivate din anomaliile congenitale ale sistemului limfatic, pentru că se întâlnesc în principal la copil. În 1828, Radenbecker a descris pentru prima dată limfangiomul chistic.

În limfangiomatoză, limfangioamele sunt numeroase și afectează o multitudine de organe inclusiv osul (344).

Cu toate acestea, conform cercetărilor lui Gerster și colaboratorilor (355), limfangioamele chistice și cavernoase nu sunt bine diferențiate. Conform datelor din literatură, numai limfangioamele cavernoase și chistice au fost găsite intraabdominal. Tipul simplu este de obicei situat la nivelul pielii.

Examen histopatologic(356):

Din punct de vedere histologic, limfangioamele sunt în general clasificate în simple, cavernoase si tipul chistic.

Macroscopic: apar ca niște mici tumorete, care de regulă nu depășesc 1 cm. Sunt de obicei solitare și se localizează uniform pe toate segmentele intestinului subțire.

Microscopic: limfangioamele constau dintr-o dilatație a vaselor limfatice submucoase.

Examen clinic:

Limfangioamele intestinale sunt frecvent asimptomatice si sunt descoperite fie accidental, fie la necropsie (357,358). Când devin simptomatice pot determina fie ocluzie intestinală prin invaginație, fie hemoragie digestivă prin ruptura sau ulcerația limfangiomului (108).

Examen paraclinic:

Colonoscopia cu ileoscopie retrogradă este utilă în diagnosticul neoplasmelor de ileon terminal (108).

Enteroscopia preoperatorie este capabilă să observe cea mai mare parte din intestinul subțire (274),

Enteroscopia intraoperatorie este de un real folos în caz de incertitudine diagnostică (108).

Seriografia de intestin subțire poate fi folosită pentru detectarea neoplasmelor de intestin subțire, dar aproximativ 1/3 din leziuni sunt nedetectate (359).

CT spiral este o investigație cu înaltă sensibilitate și specificitate în detectarea neoplasmelor de intestin subțire, dar acuratețea diagnosticului scade în caz de leziuni de dimensiuni reduse (360).

Ultrasonografia dă relații despre grosimea pereților intestinali la circa 50% din pacienți (361).

Endoscopia capsulară cu videopilula M2A este o investigație foarte utilă la pacienții fără obstrucție intestinală (362).

Arteriografia selectivă mezenterică superioară este utilă numai în perioadele hemoragice și este o metodă de investigație invazivă (343).

Tratament:

Tratamentul în cazul limfangioamelor mezenterice constă în excizia radicală a limfangiomului, pentru că rezecția incompletă poate duce la recidivă. Dacă limfangiomul infiltrează intestinul sau este complicat prin torsiune este necesară rezecția în bloc a intestinului. Deși limfangioamele intestinale sunt foarte rare, pentru cele hemoragice poate fi necesară intervenția chirurgicală cu caracter de urgență având ca prim scop oprirea hemoragiei (363).

Fibroamele sunt leziuni rare ale intestinului subțire, reprezentând numai 8% din tumorile benigne ale intestinului subțire (197).

Reprezintă o proliferare a țesutului conjunctiv, cu origine în submucoasă.

Fibroamele pure sunt rare și au dimensiuni mici, sub 2 cm și pot sesile sau pediculate. În cazul asocierii mixomatoase, apar ca fibromioame (localizate mai ales pe ileon) dezvoltate din muscularis mucosae și pot avea dimensiuni mari (316).

Datorită dezvoltării lor importante și ischemiei secundare se pot necroza și fistuliza în lumenul intestinal și pot da aspecte diverticulare. Infectarea prin comunicare directă cu lumenul intestinal sporește necroza tumorală și mărește cavitatea pseudodiverticulului (24).

De obicei fibroamele sunt asimptomatice, în forma lor pură, dar pot produce rar invaginații. Au potențial de degenerare malignă și potențial de degenerare grăsoasă, mixomatoasă, calcară sau pseudochistică (364).

Provin din plexul mienteric al intestinului subțire și sunt:

Neurofibroame,

Neurinoame,

Neurolipoame,

Paraganglioamele gangliocitare.

NEUROFIBROAMELE

Se găsesc mai ales la nivelul ileonului (când sunt solitare și reprezintă 6% din tumorile benigne ale intestinului subțire), atunci când nu sunt asociate cu maladia Recklinghausen (reprezintă 11% din neurofibroame) (365).

Aceste tumori pot produce ulcerații ale mucoasei, sângerare și durere epigastrică. Uneori durerea se poate datora obstrucției complete sau parțiale a intestinului.

La pacienții care prezintă sângerări sau ocluzie intestinală asociată cu prezența neurofibroamelor cutanate și a petelor „ cafe-au-lait” trebuie suspicionată neurofibromatoza intestinală (51).

NEURINOAMELE

Sunt tumori unice cu localizare rară la nivelul intestinului subțire, frecvența lor fiind mai mare la nivelul stomacului (273).

Ele își au originea la nivelul tecii Schwann și a plexurilor nervoase din peretele intestinal.

Acest tip de tumoră se poate dezvolta în două moduri (269):

Endoluminal, când are dimensiuni mici și dă frecvent ocluzii intestinale și hemoragie digestivă manifestată în special prin melenă,

Extraluminal, spre cavitatea peritoneală, când are dimensiuni mari și determină compresie pe organele vecine fără a modifica mucoasa intestinală.

PARAGANGLIOAME GANGLIOCITICE

Aceste tumori pot fi frecvent asociate cu leziunile metastatice. Sunt leziuni mixte alcătuite din trei tipuri celulare : ganglionare, epiteliale și neurale fuziforme. Cele mai multe leziuni se localizează la nivelul duodenului, periampular (162).

Pot apare oriunde la nivelul intestinului subțire, fiind asociați frecvent cu boala Chron preexistentă(366).

Sunt formațiuni benigne, de obicei solitare.

Își au originea în submucoasă.

Clinic pot apare semne și simptome de ocluzie intestinală.

Polipoza intestinală este o boală ereditară gravă ce apare la pubertate, caracterizată de apariția de polipi multipli la nivelul mucoasei intestinale. Cel mai frecvent polipoza intestinală se manifestă prin dureri abdominale difuze, hemoragii intestinale (scaune cu sânge) și modificări ale tranzitului intestinal. Au fost descrise mai multe sindroame ereditare ce au ca factor comun polipoza intestinală.

SINDROMUL GARDNER

Gardner a publicat pentru prima data un articol despre polipoza familială, în care descrie polipoza colonică la o familie din Utah ai cărei membrii aveau 9 decedați prin cancer de colon pe parcursul a trei generații, la o vârsta medie de 34 de ani. Câteva anomalii genetice se prezintă cu polipi gastrointestinali. Persoanele cu sindrom Gardner dezvoltă polipi adenomatoși pe întreg tractul gastrointestinal acompaniați cu manifestări extracolonice, incluzând adenoame periampulare, carcinom papilar al tiroidei, hepatoblastom, osteoame ale mandibulei si craniului, chisturi epidermice si tumori dermoide 367).

Examen clinic:

Pacienții cu sindrom Gardner prezintă în general în adolescența tardivă simptome de polipoză-hemoragie intestinală. Manifestările polipozei adenomatoase pot afecta întregul corp. La cei mai mulți indivizi simptomele de polipoza se manifestă ca adenoame sesile tubulare în adolescența târzie, totuși unii indivizi prezintă dezvoltarea de polipi în copilăria timpurie. Polipii glandelor fundice rar se transformă în cancer gastric. Localizările mezodermice asociate cu sindromul Gardner includ țesut fibros (tumori dermoide), oase (osteoame, anomalii dentare) și ficat (hepatoblastom) . Țesuturile ectodermice cuprind ochii (hipertrofie congenitală a pigmentului retinal), piele (chiști), sistem nervos central (meduloblastom) și endocrin (carcinom tiroidian, neoplazia endocrina multipla 2B) (368).

Examen paraclinic (369):

endoscopii gastrointestinale superioare pentru a evalua polipii,

clisma cu bariu pentru evaluarea polipilor colonici,

radiografii ale capului, dinților, mandibulei pentru a evalua osteoamele și anomaliile dentare,

colangiopancreatografie endoscopică retrogradă sau prin rezonanță magnetică pentru a evalua arborele biliar pentru polipi și carcinom,

ecografie abdominală, scanare CT sau MRI a abdomenului pentru a evalua masele abdominale: hepatoblastomul, carcinomul adrenal, fibroamele mezenterice.

Tratament:

Pacienții necesită terapie chirurgicală pentru chistele cutanate, osteoame, fibroame, polipoză și supraveghere pentru neoplazie. Carcinomul se poate dezvolta la orice vârstă, din copilăria târzie până la vârstă înaintată. Copii mici cu mutațiile similare sindromului Gardner au un risc crescut de a dezvolta hepatoblastom (370).

Pacienții cu sindrom Gardner sunt predispuși la dezvoltare de polipoză a tractului gastrointestinal și carcinoame ale stomacului, ale regiunii periampulare, ale tractului biliar și ale colonului. Femeile cu sindrom Gardner au un risc crescut de tumori dermoide și carcinom tiroidian. Riscul apariției carcinomului tiroidian este de 100 de ori mai mare la pacienții cu acest sindrom. Osteosarcoamele și carcinoamele adrenale pot fi întâlnite la pacienții cu sindrom Gardner (371).

SINDROMUL TURCOT

Este o afecțiune autosomal recesivă rară, caracterizată prin prezența de tumori cerebrale (glioblastom multiform, meduloblastom) și de adenoame colonice care frecvent devin maligne la tinerii sub 30 de ani (372).

Examen clinic (373):

Pacienții cu acest sindrom sunt clasificați pe două categorii cu prezența si absența fenotipului colorectal. Pacienții cu meduloblastoame care exprimă fenotipul colorectal au peste 17 ani la debutul bolii, în timp ce pacienții fără fenotip colorectal au sub 10 ani. Pacienții mai prezintă leziuni oculare fundice, chiști epidermici de incluziune și leziuni osteosclerotice.

La examenul fizic pacienții prezintă :

– pete „cafe au lait”, lipoame multiple, carcinom bazal celular al scalpului.

– polipi colonici, hiperplazie nodulară focală hepatică, adenocarcinoame colonice, carcinom gastric
– gliom, glioblastom multiform, astrocitom.

Examen paraclinic (374,375):

Cuprinde imagistica sistemului nervos central si a tractului gastrointestinal:

endoscopii gastrointestinale superioare pentru a evalua polipii,

clisma cu bariu pentru evaluarea polipilor colonici.

Tratament:

Pacienții necesită intervenție chirurgicală pentru complicațiile polipozei gastrointestinale și carcinomului (gastric, colonic), controlul carcinoamelor celulare bazale și terapia neoplasmelor sistemului nervos central, incluzând astrocitomul, glioblastomul și meduloblastomul. Acești pacienți sunt predispuși la dezvoltarea de hiperplazie focală nodulară hepatică (376,377).

SINDROMUL BANNAYAN-RILEY-RUVALCABA

Este denumit și sindromul Bannayan-Zonana a fost descris de Riley și Smith în 1961, apoi de Bannayana în 1971 și mai apoi caracterizat de Zonana în 1975. Acest sindrom asociază polipi hamartoși ai colonului si limbii cu macrocefalie, lipoame si hemangioame (378,379).

Examen clinic (380):

Acest sindrom include greutate și lungime crescute la naștere. Viteza creșterii devine constantă până la vârsta de 7 ani.

Pacienții cu acest sindrom prezintă:

– întârziere a dezvoltării staturo-ponderale, retard mental ușor, hipotonie,

– lipoame, miopatie, polipi gastrointestinali hamartoși, hemangioame,

– telangiectazii, malformații vasculare, lipomatoză, lentiginoza penisului sau vulvei,

– acantoza nigricans-like și leziuni similare verucilor pe față,

– acrocordoane multiple ale gâtului, axilei și inghinale,

– mărire de volum testiculară, criptoorhidism, tiroidita Hashimoto, defect septal ventricular.

Examen paraclinic (381):

endoscopii gastrointestinale superioare pentru a evalua polipii,

clisma cu bariu pentru evaluarea polipilor colonici.

Tratament:

Pacienții necesită terapia anomaliilor nervoase, a complicațiilor lipoamelor și malformațiilor arterio-venoase (382), terapia tiroiditei Hashimoto și supraveghere pentru neoplasme. Copii cu acest sindrom prezintă hipotonie, întârziere în dezvoltare și retard mental ușor necesitând terapii fizice și de coordonare a limbajului (383).

Lipomatoza și leziunile vasculare semnificative au determinat complicații nervoase centrale, convulsii, amputații și decese premature.

SINDROMUL GORLIN

Este denumit și sindromul carcinomului celular bazal nevoid a fost descris de Gorlin și Goltz (384). Acest sindrom se caracterizează prin polipi gastrici hamartoși, pete palmare, metacarpiene scurte, keratociști odontogenici, calcificări intracraniene, malformații scheletice și neoplazii (carcinom celular bazal, carcinom ovarian, meduloblastom) (385,386).

Examen clinic:

Sindromul Gorlin prezintă în copilărie hidrocefalie congenitală, despicătura buzei și a palatului, chiști pulmonari, anomalii ale coastelor și vertebrelor. Se descrie și hipoplazia unghiilor (387). Copii sub 5 ani pot prezenta meduloblastom (388). Anomaliile dentare și carcinomul bazal celular pot apare in adolescență (389).

Examenul fizic cuprinde (387,390):

– prognatism mandibular, anomalii dentare,

– anomalii ale coastelor, scolioză și cifoscolioză, brahidactilie,

– despicătura buzei și a palatului, boselarea oaselor frontale și parietale,

– hidrocefalie congenitală, retardare mentală,

– glaucom, strabism, hipertelorism, chiști epiteliali subconjunctivali,

– chiști lipomezenterici, chiști pulmonari congenitali,

– polipi gastrici hamartoși, fibroame cardiace, fibroame și carcinoame ovariene,

– carcinom bazal celular, meduloblastom,

Examen paraclinic (390,391):

endoscopii gastrointestinale superioare pentru a evalua polipii,

clisma cu bariu pentru evaluarea polipilor colonici,

radiografia mandibulei, coastelor și coloanei vertebrale pentru a detecta anomaliile,

imagistica sistemului nervos central pentru a exclude hidrocefalusul și meduloblastomul,

nu sunt necesare studii pentru evidențierea polipilor intestinali fiind raportați doar cei gastrici.

Tratament:

Pacienții pot necesita intervenție chirurgicală pentru anomaliile craniofaciale, vertebrale, dentare și oftalmologice (392).

Persoanele cu SINDROM CRONKHITE-CANADA prezintă polipi intestinali multipli și anomalii ectodermice, incluzând hiperpigmentarea pielii, alopecie și onicoheterotopie (393).

SINDROMUL COWDEN

Este o afecțiune ereditară autosomal dominantă (394). Persoanele cu acest sindrom prezintă la vârsta de 10-30 de ani polipi hiperplazici hamartoși în tractul gastrointestinal, incluzând esofagul, acantoza glicogenică a esofagului, hamartoame orocutanate ale feței, hamartoame pulmonare și neoplazia sânului, tiroidei, adenocarcinom al colonului (395).

Examen clinic (396):

Este mai puțin comun la copii față de adulți.

Prezintă următoarele caracteristici:

– întârziere în creștere, macrocefalie, disfuncție cerebelară,

– scolioză, hamartoame cutanate,

boală tiroidiană, tumori tiroidiene

diaree cronică,

neoplasme ale sânului, tumori ovariene,

gangliocitoame displazice ale cerebelului,

adenocarcinom renal, carcinoame ale celulelor Merkell.

Examen paraclinic:

endoscopii gastrointestinale superioare pentru a evalua polipii. Toți pacienții cu sindroame polipozice necesită endoscopii repetate pentru a evalua gradul de polipoză și supravegherea pentru transformare malignă (397).

clisma cu bariu pentru evaluarea polipilor colonici (397),

imagistica sânului de rutină pentru neoplazii (396),

evaluarea tiroidei, ovarelor dacă prezintă simptome sugestive (396),

rezonanța magnetică a extremității cefalice și radiografia coloanei vertebrale daca prezintă scolioză (398).

Tratament:

Pacienții necesită intervenție medicală pentru a controla complicațiile polipilor hamartoși, bolii tiroidiene, scoliozei și anomaliilor nervoase centrale (hipertensiune intracraniană și convulsii). Pacienții necesită evaluare pentru neoplasmele cerebelului, sânului, pielii și rinichilor (396,399).

Reprezintă prezența țesutului endometrial în afara localizării uterine, inclusiv la nivel intestinal.

Macroscopic se prezintă ca noduli roșii-albăstrui, cu dezvoltare subseroasă, în special la nivelul ileonului. Intestinul învecinat este îngroșat, fibrozat, cu cicatrici determinate de reacția ciclică menstruală a endometriomului (400).

Este o tumoră asimptomatică, rareori putând determina subocluzie prin transformarea fibroasă descrisă.

Este descoperită incidental intraoperator, necesitând biopsie pentru stabilirea naturii histopatologice.

CAPITOLUL X

Tumorile intestinului subțire au fost identificate cu mulți ani în urmă.

Primul caz din literatura de specialitate datează din 1746, când a fost raportat la Hamburg un carcinom perforat la nivelul duodenului.

Prima lucrare despre tumorile maligne ale intestinului subțire a fost publicată în 1876 în Lichtenstern, iar în 1899 în Hearteaux a fost prezentată o statistică a tumorilor benigne ale acestui segment de tub digestiv.

De atunci s-au făcut progrese majore în înțelegerea naturii cât și în tratamentul acestor patologii. Cu toate acestea, tumorile intestinului subțire fiind rare și greu accesibile explorărilor imagistice, diagnosticul este stabilit de regulă în stadii avansate, când apar complicații acute (hemoragie, ocluzie, perforație) care impun intervenții chirurgicale de urgență.

Frecvent, tumorile intestinului subțire se manifestă prin complicații (ocluzii, hemoragii sau perforații intestinale) sau constituie descoperiri întâmplătoare intraoperatorii. În plus, simptomatologia modestă și nespecifică a tumorilor intestinale induc în eroare pe mulți clinicieni care tratează acești pacienți pentru diverse sindroame digestive nespecifice, fără a lua în calcul suspiciunea prezenței unei tumori intestinale. Din aceste motive cred că stabilirea unor algoritmi diagnostici, măcar orientativi, ar ajuta pe clinicieni să depisteze cât mai precoce tumorile intestinale sau, cel puțin să ia în calcul posibilitatea prezenței unei tumori intestinale.

CAPITOLUL XI

În această lucrare am încercat să urmăresc particularitățile clinice, paraclinice și evolutive ale tumorilor intestinale de la nivelul jejunului și ileonului, anterior instituirii tratamentului, în vederea diagnosticării cât mai precoce a acestora și instituirii cât mai rapide a tratamentului.

În sinteză obiectivele propuse individualizează:

Analiza importanței vârstei, sexului și a factorilor demografici asupra apariției, evoluției și mortalității prin tumorile de intestin subțire;

Diagnosticarea precoce a tumorilor de jejun și ileon, pe baza semnelor clinice și a explorărilor imagistice, deși s-a demonstrat statistic în alte studii de specialitate că, datorită simptomatologiei fruste, diagnosticul este pus intraoperator, în majoritatea cazurilor;

Urmărirea evoluției bolii prin cuantificarea supraviețuirii la 2 și respectiv 5 ani, în raport cu tipul de tumoră malignă și cu stadiul la care aceasta a fost diagnosticată, indiferent de tratamentul aplicat.

CAPITOLUL XII

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe un număr de 73 de pacienți care au fost diagnosticați cu tumori intestinale la nivelul jejunului și ileonului, într-o perioadă de 12 ani (1998-2009) la Spitalul Clinic „Sf. Spiridon” Iași, Clinica III Chirurgie, Spitalul Județean Galați și Spitalul General Căi Ferate Galați. 71,23% dintre pacienți au fost diagnosticați cu tumori maligne, iar 28,76%, cu tumori benigne.

S-au urmărit mai mulți parametrii:

Vârsta,

Sexul pacientului,

Mediul de proveniență (urban/rural),

Diagnosticul de internare,

Diagnosticul de externare,

Concordanța de diagnostic,

Localizarea tumorii (jejun/ileon),

Antecedente personale și heredocolaterale, în special de tumori gastro-intestinale,

Examenul anatomopatologic,

Imunohistochimia,

Semne și simptome clinice, mai ales: durerea abdominală, apărare și/sau contractură musculară, scăderea ponderală, grețuri, vărsături, anorexie, fatigabilitate, constipație, diaree, melenă, hemoragii oculte, meteorism abdominal, temperatură, tumora palpabilă, tușeu rectal,

Examenele paraclinice:

Radiografie abdominală pe gol,

Tranzit baritat,

Endoscopie digestivă superioară,

Irigografie,

Colonoscopie,

Ecografie abdominală,

Computer tomografie abdominală,

Rezonanță magnetică nucleară,

Capsulă endoscopică.

Supraviețuirea la 2, respectiv 5 ani.

CAPITOLUL XIII

Baza de date a fost creată folosind softul Microsoft Office EXCEL 2007, iar prelucrarea statistică a datelor a fost realizată folosind o bază de date proprie obținută cu ajutorul SPSS (Statistical Package for Social Sciences). În prelucrarea datelor s-au utilizat atât metode statistice descriptive, cât și metode care se încadrează în statistica inferențială.

Datele introduse reprezintă variabile de 2 tipuri: numerice (cantitative) respectiv atributive (categoriale). Introducerea datelor s-a făcut folosind algoritmi de codare specifici tipurilor de variabile existente, pentru facilitarea analizei statistice (+/- pentru forme bivalente; 1, 2, 3 pentru scară ordinală; sau valori numerice efective).

Factorii care determină alegerea metodei de analiză sunt conceperea studiului și variabilele ce urmează a fi analizate. Pentru alegerea statisticii optime, putem clasifica variabilele după cum urmează:

– scale de rații: proporția a două cantități are o anumită relevanță; putem afirma astfel că o valoare este de exemplu dublă față de alta, înălțimea unui corp uman este o scală de rații. Scalele de rații se măsoară în funcție de un punct zero absolut.

– scale de interval: intervalul (sau distanța) dintre două puncte pe scală are o semnificație precisă – modificarea cu o unitate într-un anumit punct al scalei este aceeași cu modificarea cu o unitate într-un alt punct.

– scala ordinală: scala ne permite să ordonăm subiecții în sensul crescător al unei anumite variabile pe care am determinat-o.

Imposibilitatea ordonării anumitor valori se datorează determinării insuficient de precise a acestora.

Pentru compararea a mai mult de două medii am utilizat analiza varianței (abreviat ANOVA). Este evident o metodă parametrică. Metoda ferește cercetătorul de „inflația de erori” care ar putea să apară prin utilizarea altor teste.

Analiza varianței este puțin utilizată până în ziua de azi în cadrul cercetării clinice poate și din cauza complexității sale.

Iată logica acestei metode statistice. ANOVA ține cont de variațiile tuturor variabilelor și le împarte în:

a. variații între fiecare subiect și media eșantionului din care acesta face parte;

b. variații între mediile fiecărui eșantion și media generală (media mediilor tuturor eșantioanelor luate în studiu).

Dacă mediile eșantioanelor sunt mult diferite între ele, vor exista variații considerabile între ele și media generală (comparat cu variațiile din cadrul fiecărui eșantion). Dacă mediile eșantioanelor nu prezintă mari diferențe atunci variația dintre ele și media generală nu va fi mai mare decât variațiile dintre subiecții fiecărui eșantion. În această situație se poate utiliza testul F pentru două varianțe pentru testarea rației dintre varianțele mediilor și varianțele din cadrul fiecărui grup.

Cu toate că putem considera ANOVA ca pe un test al egalității mediilor, el de fapt testează varianțele. În cazul în care ipoteza nulă este respinsă concluzionăm că nu toate mediile sunt egale.

Determinarea asocierilor (corelațiilor) dintre diversele variabile studiate s-a realizat sub forma tabelelor de contingență cu două intrări, caz specific asocierilor dintre variabilele discrete, sau prin calcularea coeficientului de corelație Pearson, caz specific variabilelor continue. Pentru datele continue s-au calculat indicatorii statistici uzuali: media aritmetică, abaterea standard, eroarea standard a mediei etc. Pentru distribuțiile negrupate am utilizat următoarea formulă de calculare a abaterii medii:

, în care cu X se notează variabila, cu media distribuției și cu N, numărul total al valorilor variabilei.

Abaterea standard a fost calculată aplicând formula .

Testarea semnificației unei asocieri s-a realizat prin aplicarea testului χ2 (în cazul tabelelor de frecvențe) și a testului „t” (în cazul coeficienților de corelație).

Pentru datele discrete s-au calculat frecvențele absolute și relative, care oferă informații adecvate despre repartiția cazurilor studiate după categoriile variabilei respective.

În cazul folosirii testului χ2 de ajustare am avut în vedere compararea efectivelor observate ale unei singure variabile, fie cu alte efective observate, fie cu efectivele teoretice care se pot calcula în urma emiterii unei ipoteze, de obicei ipoteza de nul. În acest prim caz am putut verifica dacă un sublot (luat în analiză) posedă aceleași caracteristici cunoscute în lotul general (ex.: categoria sex, proveniență socială).

Am folosit pentru calcularea testului χ2 următoarea formulă:

în care cu fo s-au notat efectivele observate, iar cu ft efectivele teoretice sau alte efective observate.

Abaterea dintre efectivele observate sau reale și cele teoretice (fo-ft) este ridicată la pătrat pentru a evita situația de anulare a sumei algebrice. Deci χ2 nu poate avea decât o valoare pozitivă, fapt care-l plasează în rândul testelor cu o singură ieșire (care presupune o singură alternativă de comparare).

În acest moment al analizei am avut la îndemână două ipoteze:

– ipoteza nulă. În cazul testului χ2 această ipoteză presupunea că între cele două repartiții de date (repartiția empirică și repartiția teoretică sau între cele două repartiții empirice) nu există nici o deosebire (acestea fiind fie identice, fie nesemnificativ îndepărtate);

– ipoteza alternativă, care susține existența unei diferențe semnificative între cele două repartiții.

Valoarea numerică obținută în urma efectuării testului χ2 a fost comparată cu valorile unui tabel specific, care conține valori teoretice, funcție de gradele de libertate. S-a acceptat un risc de eroare, în general acesta fiind de 0.05, sau exprimat procentual 5%.

În cazul în care valoarea numerică obținută în urma aplicării testului χ2 a fost mai mică decât cea aflată la intersecția gradului de libertate corespunzător și pragul convenit de acceptate a ipotezei de nul (0.05), am acceptat această ipoteză, implicit, că nu exista nici o legătură între variabilele luate în discuție.

În situațiile în care valoarea calculată a fost mare de cât valoarea prag am respins ipoteza de nul, în consecință între variabilele analizate existând o legătură.

În studiul corelațiilor am utilizat formula elaborată de cunoscutul teoretician Charles Spearman, pe care am aplicat-o și pentru două variabile de interval la care a intervenit o operație de rangare.

Formula de calcul a coeficientului de corelație Spearman utilizată a fost:

în care d reprezintă diferența dintre rangurile rezultatelor la cele două variabile și n reprezintă numărul total de cazuri.

Corelațiile între valorile a două variabile pot lua de regulă valori între -1.00 și +1.00 trecând, firesc, prin 0. Valorile corelațiilor egale cu +1 și -1 indică corelații perfecte și sunt foarte rar întâlnite în cadrul distribuțiilor empirice (în cadrul studiului această valoare a fost întâlnită doar o singură dată!). Valoarea unui coeficient de corelație egală cu 0 indică o lipsă a legăturii de asociere între valorile celor două variabile. 1.00 ne-a indicat o consonanță perfectă între cele două serii de valori. Tendinței de creștere valorică dintr-o serie îi corespunde o creștere strict proporțională în cealaltă serie. Valoarea coeficientului de corelație egală cu -1 indică, de asemenea, o consonanță perfectă, dar care se manifestă în sens invers; cu cât valorile unei serii cresc, cu atât valorile celeilalte serii scad în aceeași proporție.

Corelația nulă, adică egală cu 0, nu ne spune nimic despre tendințele existente între cele două serii de valori. Valorile imediat superioare sau inferioare valorii 0 a coeficientului de corelație conturează o tendință vagă între cele două serii de date.

Coeficientul de corelație Bravais-Pearson a fost folosit deoarece prezintă mai multă încredere în privința preciziei rezultatelor. În timpul studiului am urmărit diferite tendințe ale variabilelor analizate. Semnificațiile au fost calculate prin intermediul tabelelor „t” ale lui Student sau prin intermediul tabelelor legii „r” a lui Bravais-Pearson. Un alt tabel folosit în studiu a fost și „Tabelul lui Fisher de valori χ2”.

CAPITOLUL XIV

Lotul luat în studiu a fost alcătuit din 73 de pacienți cu tumori de jejun și ileon din care 21 (28,76%) de pacienți au avut tumori benigne, iar 52 (71,23%) tumori maligne.

Fig. XIV.1: Incidența tumorilor benigne și maligne

S-a constatat că frecvența tumorilor maligne a fost de aproximativ 2,5 ori mai mare decât a celor benigne.

XIV.1.1. VÂRSTA MEDIE DE DIAGNOSTIC.

Dacă împărțim tumorile în maligne și benigne, vârsta medie de diagnostic al tumorilor maligne a fost de 56 de ani, iar în cazul tumorilor benigne, de 44 de ani.

Pentru fiecare tip de tumoră în parte vârsta medie de diagnostic a fost:

adenocarcinom: 56 de ani;

tumori carcinoide: 60 de ani;

carcinom nediferențiat: 61 ani;

leiomiosarcoame: 53 de ani;

tumori stromale: 55 de ani;

limfoame: 50 ani.

Fig. XIV.2: Vârsta medie de diagnostic pentru fiecare tumoare malignă în parte.

Media vârstei la toți pacienții a fost de 52 de ani.

Remarcăm că nu există diferențe majore de medie a vârste, majoritatea valorilor fiind în jurul mediei general de 52 (ani), cu o abatere standard de 5,87.

La pacienții cu tumori maligne, s-a constatat că media de vârstă cea mai mică în momentul diagnosticului a fost întâlnită la cei cu limfom de jejun și ileon (50 de ani), iar, la polul opus, media de vârstă cea mai înaintată a fost în rândul subiecților cu carcinom nediferențiat (61 de ani).

XIV.1.2. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEX A TUMORILOR BENIGNE ȘI MALIGNE.

Din totalul cazurilor de tumori de intestin subțire, 40 dintre pacienții diagnosticați au fost de sex masculin iar 33 de sex feminin.

În urma studierii datelor obținute din fișele de observație ale pacienților, la o primă vedere numărul pacienților de sex masculin este mai mare, însă, analizând statistic am remarcat faptul că variabila „sexul pacienților” nu a avut o importanță semnificativă în diagnosticul tumorilor (χ2 = 0,67, p > 0,05).

Fig. XIV.3. Incidența tumorilor de jejun și ileon în funcție de sex

Constatăm că pacienții de sex masculin diagnosticați cu tumori de jejun și ileon sunt în număr mai mare decât cei mai mare decât cei de sex feminin, dar diferența este mică, raportul între bărbați și femei fiind de 1,2:1.

Am considerat că trebuie verificat dacă această situație se menține pentru tumorile benigne și respectiv maligne.

Tumorile benigne au fost depistate la 9 pacienți de sex masculin și 12 pacienți de sex feminin.

57% din pacienții diagnosticați cu tumori benigne sunt de sex feminin, iar 43% de sex masculin.

Fig. XIV. 4. Procentul pe sexe al tumorilor benigne

Valoarea lui χ2 de 0,42 (pentru 0,42<3,84, p > 0,05) semnifică faptul că sexul pacienților nu a avut o importanță semnificativă în diagnosticul de tumorilor benigne.

Din cei 52 de pacienți cu tumori maligne, 31 au fost bărbați iar 21 au fost femei.

60% din pacienții diagnosticați cu tumori maligne sunt de sex masculin, iar 40% de sex feminin.

Fig. XIV.5. Procentul pe sexe al tumorilor maligne

Deoarece χ2 = 1,93, iar 1,93 < 3,84, rezultă p > 0,05, de unde tragem concluzia că nici în cazul tumorilor maligne sexul nu a avut o importanță semnificativă.

XIV.1.3. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR ȘI ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE (JEJUN/ ILEON) A TUMORILOR BENIGNE, RESPECTIV MALIGNE.

Am constatat că au fost diagnosticați cu tumori de jejun un număr de 18 bărbați și respectiv 11 femei (χ2 = 1,16, p > 0,05).

Pentru jejun, tumori benigne s-au întâlnit la 6 bărbați și 4 femei ( p > 0,05), iar cele maligne la 12 bărbați și 8 femei ( p > 0,05).

Fig. XIV.6. Repartiția pe sexe a tumorilor localizate la nivelul jejunului.

Valorile lui χ2 calculate în urma studierii lotului de pacienți diagnosticați cu tumori cu localizare pe jejun (0,4; 0,8; 1,16), indică un prag de semnificație mai mare decât cel minim acceptat de 0,05 (valori mai mici de 3,84). Din acest motiv nu putem afirma că sexul pacienților a avut vreo legătură cu frecvența tumorilor localizate pe jejun.

19 bărbați și 13 femei ( p > 0,05) au avut tumori maligne de ileon, iar 3 bărbați și 8 femei (p > 0,05) au prezentat tumori benigne, în total fiind diagnosticați cu tumori de ileon un număr de 22 de bărbați și 21 de femei (p > 0,05).

Fig. XIV.7. Repartiția pe sexe a tumorilor de ileon

În urma calculării lui χ2 remarcăm că valorile obținute (1,12; 2,27; 0,02) sunt mai mici decât 3,84, de unde rezultă un prag de semnificație mai mare decât 0,05, motiv pentru care dacă am accepta ipoteza alternativă/de studiu, am avea o marjă de eroare mai mare de 5%. Din acest motiv nu putem afirma că sexul pacienților a avut vreo legătură cu frecvența tumorilor localizate pe ileon.

XIV.1.4. REPARTIȚIA FIECĂRUI TIP DE TUMORĂ PE SEGMENT ANATOMIC (JEJUN/ILEON).

S-a constatat că dintre cazurile studiate, tumorile localizate la nivelul jejunului au fost în număr de 30 (41%), iar cele pe ileon 43 (59%).

Tumorile maligne au fost întâlnite în 20 de cazuri pe jejun (38,46%), iar în 32 de cazuri pe ileon (61,54%), deci raportul între tumorile localizate pe jejun și cele de pe ileon a fost de 1:1,6.

În cazul tumorilor benigne repartiția pe jejun și ileon a fost aproximativ egală, respectiv 10 au fost jejunale (47,62%), iar 11 ileale (52,38%).

Fig. XIV.8. Repartiția tumorilor de jejun și ileon în funcție de segmentul anatomic pe care sunt localizate

S-a constatat că cele mai multe tumori au fost localizate la nivelul ileonului, raportul între tumorile localizate pe jejun și cele localizate pe ileon fiind de 1:1,43.

A fost important de analizat frecvența fiecărui tip de tumoră în parte pe cele două segmente anatomice: jejunul și ileonul.

Pe jejun au fost întâlnite: 10 tumori benigne; 10 adenocarcinoame; 4 limfoame; 3 carcinoame nediferențiate; 2 tumori carcinoide; un sarcom dar nu a fost găsită nici o tumoră stromală.

Fig. XIV.9. Repartiția fiecărui tip de tumoră pe jejun

Cele mai multe tumori maligne localizate pe jejun sunt adenocarcinoamele (50%) urmate de limfoame (20%). De asemenea observăm că nu avem nici un caz înregistrat cu tumoră stromală (0%).

Pe ileon au fost găsite: 11 tumori benigne; 7 limfoame; 6 adenocarcinoame; 6 tumori carcinoide; 6 tumori stromale; 4 leiomiosarcoame și 3 carcinoame nediferențiate.

Fig. XIV.10. Repartiția fiecărui tip de tumoră pe ileon

Observăm că tumorile localizate pe ileon sunt distribuite în procente aproximativ egale, astfel limfoamele sunt în procent de 16%, iar tumorile stromale, adenocarcinoamele și tumorile carcinoide au procente egale de 14%. Cel mai mic procent îl găsim la carcinomul nediferențiat (9%) iar cele mai frecvente tumori ileale au fost tumorile benigne (26%).

XIV.1.5. FRECVENȚA TUMORILOR MALIGNE ȘI BENIGNE ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL SUBIECȚILOR:

În cazul tumorilor maligne, 16 pacienți (69%) au provenit din mediul rural iar 36 (31%) din mediul urban.

Fig. XIV.11. Mediul de proveniență al pacienților cu tumori maligne

În urma calculării lui χ2 obținem valoarea 7,69. Pentru că 7,69 > 3,84, rezultă un prag de semnificație p < 0,05, de unde putem afirma că variabila „mediu de proveniență” a influențat variabila „tumori maligne”.

Tumorile benigne au fost diagnosticate la 13 pacienți din mediul rural și la 8 pacienți din mediul urban.

Fig. XIV.12. Repartiția tumorilor de intestin subțire în funcție de mediul de proveniență al pacienților

Pentru tumorile benigne nu putem afirma că variabila „mediu de proveniență” al pacienților a avut vreo semnificație (χ2 = 1,19, 1,19 < 3,84, p > 0,05).

XIV.1.6. DIAGNOSTICUL CEL MAI FRECVENT PUS LA INTERNARE ȘI CONCORDANȚA DE DIAGNOSTIC:

XIV.1.6.1. Diagnosticul cel mai frecvent pus la internare și concordanța de diagnostic în cazul tumorilor maligne.

S-a constatat că cel mai frecvent diagnostic pus la internare la pacienții diagnosticați cu tumori maligne de jejun și ileon a fost cel de sindrom subocluziv în 12 cazuri (23,08%), urmat de sindromul dureros abdominal în 10 cazuri (19,23%).

Alte diagnostice cum ar fi: ocluzie intestinală, colecistită acută, hemoragie digestivă inferioară, hemoragie digestivă superioară, apendicită acută, pancreatită, ulcer, au fost mai rare, împreună atingând un procent de 60% din diagnosticele de internare.

Fig. XIV.13. Frecvența diagnosticelor puse la internare în cazul tumorilor maligne de jejun și ileon

Concordanța între diagnosticul de internare și cel de externare în cazul tumorilor maligne de jejun și ileon a fost de 5,77%.

Pentru cele mai multe tipuri de tumori maligne, concordanța de diagnostic a fost 0, cum ar fi în cazul adenocarcinoamelor, tumorilor carcinoide și a tumorilor stromale.

În cazul carcinoamelor nediferențiate, concordanța de diagnostic a fost de 16,66%, 20% pentru leiomiosarcoame și de 9% pentru limfoame.

XIV.1.6.2. Diagnosticul cel mai frecvent pus la internare în cazul tumorilor benigne.

În cazul tumorilor benigne, la internare au fost puse următoarele diagnostice:

sindrom subocluziv (3 cazuri);

câte două cazuri de: ocluzie intestinală, abdomen acut chirurgical, hemoragie digestivă superioară (HDS), hemoragie digestivă inferioară (HDI), sindrom anemic, ulcer duodenal și

câte un caz cu diagnosticul de eventrație postoperatorie supraombilicală, tumoră de ovar drept, tumoră abdominală, apendicita acută, diverticulită sigmoidiană, hernie inghinală dreaptă strangulată.

Fig. XIV.14. Frecvența diagnosticelor puse la internare în cazul tumorilor benigne de jejun și ileon

În cazul tumorilor benigne frecvența sindromului subocluziv ca diagnostic de internare a fost de 14,29%, iar cele de sindrom ocluziv, HDS și HDI de 9,52% pentru fiecare dintre acestea.

XIV.1.7. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE DE MALIGNITATE PENTRU FIECARE TIP DE TUMORĂ MALIGNĂ ÎN PARTE, ÎN FUNCȚIE DE SEX ȘI ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ:

Au fost înregistrate 4 cazuri de antecedente heredocolaterale de malignitate la pacienții cu tumori ale jejunului și ileonului (2 cazuri pentru limfoame și câte un caz pentru tumorile carcinoide și carcinoamele nediferențiate): 1 pacient de sex masculin din mediul rural și 3 pacienți de sex feminin, o pacientă provenind din mediul rural și celelalte două din mediul urban.

XIV.1.8. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE DE ULCER ȘI/SAU GASTRITĂ PENTRU FIECARE TIP DE TUMORĂ MALIGNĂ ÎN PARTE, ÎN FUNCȚIE DE SEX ȘI ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ:

S-au înregistrat 2 cazuri de antecedente heredocolaterale de ulcer la pacienții luați în studiu (unul de limfom și altul de tumoră stromală): o pacientă diagnosticată cu tumoră carcinoidă, provenită din mediul urban și o altă pacientă provenită din mediul rural, diagnosticată cu limfom.

XIV.1.9. ANTECEDENTE PERSONALE DE MALIGNITATE PENTRU FIECARE TIP DE TUMORĂ MALIGNĂ ÎN PARTE, ÎN FUNCȚIE DE SEX ȘI ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ:

Pentru antecedentele de tumori digestive nu s-au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește mediul de proveniență sau sexul pacienților. Procentul pacienților de sex masculin și cel de sex feminin cu antecedente fiind egal (50%, câte 6 cazuri).

Fig. XIV.15. Frecvența antecedentelor personale de malignitate în cazul adenoamelor de jejun și ileon și funcție de mediul de proveniență

În cazul adenocarcinomului antecedentele personale de malignitate au fost întâlnite la doi bărbați și o femeie proveniți din mediul urban și la un bărbat și o femeie, din mediul rural.

Tabelul XIV.I: Numărul subiecților cu antecedente personale de malignitate în funcție de mediul de proveniență și sexul subiecților

Antecedentele personale de malignitate în cazul tumorilor carcinoide s-au găsit la un bărbat din mediul urban și o femeie din mediul rural.

Pentru carcinomul nediferențiat, cu antecedente personale de malignitate a fost doar o femeie din mediul rural.

În cazul sarcoamelor, patologia tumorală malignă în antecedente a fost întâlnită la un bărbat din mediul urban și la o femeie din mediul urban

Pacienții luați în studiu cu diagnosticul de limfom de jejun sau ileon și cu antecedente personale de malignitate au fost un bărbat din mediul urban și o femeie din mediul rural.

Nu au existat antecedente personale de malignitate la subiecții diagnosticați cu tumori stromale de jejun și ileon.

Fig. XIV.16. Frecvența antecedentelor personale de malignitate ale pacienților cu tumori maligne de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență

Nici mediul de proveniență al pacienților cu antecedente de malignitate (tumori digestive) nu a influențat apariția acestui tip de antecedent (procentele fiind echilibrate: 42% – mediul rural și 58% – mediul urban).

XIV.1.10. ANTECEDENTE PERSONALE DE ULCER ȘI/SAU GASTRITĂ PENTRU FIECARE TIP DE TUMORĂ MALIGNĂ ÎN PARTE, ÎN FUNCȚIE DE SEX ȘI ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ:

adenocarcinom: un pacient de sex masculin din mediul urban;

tumori carcinoide: o pacientă de sex feminin din mediul urban;

carcinoame nediferențiate: un bărbat din mediul rural și un bărbat din mediul urban;

leiomiosarcom: nici un caz,

tumori stromale: un pacient de sex masculin din mediul urban;

limfoame: două paciente de sex feminin din mediul rural;

tumori benigne: nici un caz.

Fig. XIV.17. Frecvența antecedentelor personale de ulcer și/sau gastrită ale pacienților cu tumori de jejun și ileon funcție de sex

Sexul pacienților cu antecedente personale de ulcer nu a influențat numărul antecedentelor de ulcer, 57% fiind de sex masculin și 43% de sex feminin.

În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților luați în studiu, mediul de proveniență al celor care au avut antecedente de ulcer nu a avut vreo influență asupra apariției acestor antecedente. (57% proveneau din mediul urban și 43% din mediul rural).

XIV.1.11. PROCENTUL DIN FIECARE SEMN/SIMPTOM DE LA INTERNARE:

XIV.1.11.1. Au fost analizate principalele semne și simptome pentru pacienții cu tumori maligne și respectiv benigne.

Tabelul XIV.II: Procentul din fiecare semn/ simptom de la internare pentru tumorile maligne

Fig. XIV.18. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor tumorilor maligne de jejun si ileon

În cazul tumorilor maligne, durerea abdominală este prezentă în 98,07% din cazuri, iar la cealaltă extremă găsim febra care a fost prezentă doar la 3,84% dintre pacienți.

Tabelul XIV.III. Procentul din fiecare semn/simptom de la internare pentru tumorile benigne

Fig. XIV.19. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor tumorilor benigne de jejun si ileon

Pentru tumorile benigne, remarcăm prezența constantă a durerilor abdominale (90,47%), dar și faptul că nu s-au înregistrat cazuri prezentând anorexie sau diaree (0%).

XIV.1.11.2. Au fost urmărite semnele și simptomele întâlnite în cazul tumorilor de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților.

Tabelul XIV. IV: Procentul din fiecare semn/simptom de la internare pentru pacienții de sex masculin:

Fig. XIV.20. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor tumorilor de jejun si ileon la pacienții de sex masculin

Meteorismul abdominal, în cazul pacienților de sex masculin s-a regăsit în 67,74%, toți au acuzat însă dureri abdominale. Celelalte semne și simptome, grețurile, scăderea ponderală, vărsăturile, regăsindu-se într-un procent cu cel puțin 20% mai mic.

Tabelul XIV. V: Procentul din fiecare semn/simptom de la internare pentru pacienții de sex feminin:

Fig. XIV.21. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor tumorilor de jejun si ileon la pacienții de sex feminin

Spre deosebire de pacienții de sex masculin, pacienții de sex feminin, prezintă procente apropiate de meteorism abdominal (66,66%), grețuri (66,66%), constipație (61,90%) și vărsături (57,14%). Febra și durerile abdominale rămân extreme valorice din punct de vedere al prezenței semnelor și simptomelor.

XIV.1.11.3. Semnele și simptomele tumorilor de jejun și ileon au fost studiate din punct de vedere a mediului de proveniență

Tabelul XIV. VI: Procentul din fiecare semn/simptom de la internare al pacienților din mediul urban:

Fig. XIV.22. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor tumorilor de jejun si ileon la pacienții din mediul urban

Pacienții din mediul urban prezintă în procente egale, 25%, ca semne abdomenul acut, tumora palpabilă și hemoragiile oculte. Meteorismul abdominal își conservă valoarea ridicată 66,66%.

Tabelul XIV. VII: Procentul din fiecare semn/simptom de la internare al pacienților din mediul rural:

Fig. XIV.23. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor tumorilor de jejun si ileon la pacienții din mediul rural

Melena, spre deosebire de pacienții din mediul urban – unde se regăsea în procent de 19,44%, nu este prezentă la nici unul din pacienții din mediul rural; însă febra în cazul acestora din urmă are un procent aproape dublu 6,25%, față de pacienții din mediul urban 2,77%.

XIV.1.11.4. S-a efectuat analiza semnelor și simptomelor tumorilor de jejun si ileon în funcție de localizarea anatomică a leziunii.

Tabelul XIV. VIII: Procentul din fiecare semn/simptom de la internare pentru localizarea tumorii la nivelul jejunului:

Fig. XIV.24. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor tumorilor de jejun

Tumorile localizate pe jejun au unul din cel mai ridicat procent de meteorism abdominal 80%, urmat de grețuri 60%, vărsături 55%, scădere ponderală 55% și fatigabilitate 50%. De asemenea observăm că febra a fost prezentă în medie la 5% dintre pacienți.

Tabelul XIV. IX: Procentul din fiecare semn/simptom de la internare pentru localizarea tumorii la nivelul ileonului:

Fig. XIV.25. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor tumorilor de ileon

În cazul pacienților cu localizarea tumorii pe ileon nu au fost semne/simptome cu o frecvență mai mare de 50%, excepție făcând durerile abdominale (96,87%) și meteorismul abdominal (58,37%). Evidențiem diferența de aproximativ 22% a meteorismului abdominal la pacienții cu tumoră localizată pe jejun, dar și faptul că în cazul pacienților cu tumoare pe ileon nu s-au înregistrat cazuri de febră.

XIV.1.12. EXPLORĂRILE PARACLINICE PENTRU TUMORILE DE JEJUN ȘI ILEON

XIV.1.12.1. Radiografia abdominală pe gol:

Radiografia abdominală pe gol fiind o investigație ieftină si care se poate realiza rapid, a fost făcută la un număr mare de pacienți, respectiv la 59,61% dintre pacienții diagnosticați cu tumori maligne și la 23,80% dintre cei cu tumori benigne.

S-a analizat frecvența cu care s-a realizat radiografia abdominală pe gol, pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte:

a) adenocarcinoame: radiografia abdominală pe gol a fost efectuată în 12 cazuri din 16 (75% din cazuri);

b) tumori carcinoide: 5 cazuri din 8 (62,5%);

c) carcinoame nediferențiate: 5 cazuri din 6 (83,33%);

d) sarcoame: 1 caz din 5 (20%);

e) tumori stromale: 2 cazuri din 6 (33,33%);

f) limfoame: 6 cazuri din 11 (54,54%).

Fig. XIV.26. Reprezentarea grafică a frecvenței radiografiei abdominale pe gol pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

În cazul carcinoamelor nediferențiate incidența radiografiei pe gol a fost cea mai mare 83,33%, iar la cealaltă extremă s-au situat sarcoamele cu 20% și tumorile benigne cu 23,8%.

Tabelul XIV. X. Radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori maligne:

Fig. XIV.27. Reprezentarea grafică a frecvenței radiografiei abdominale pe gol pentru tumorile maligne

Remarcăm faptul că radiografia abdominală pe gol a fost efectuată în mai mult de 50% din pacienții cu tumori maligne, și anume în 59,6% din pacienți.

Tabelul XIV. XI: Radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori benigne:

Fig. XIV.28. Reprezentarea grafică a frecvenței radiografiei abdominale pe gol pentru tumorile benigne

Radiografia abdominală pe gol s-a efectuat la 23,8% din pacienții diagnosticați cu tumori benigne de jejun sau ileon.

XIV.1.12.2. Procentul în care au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol.

Deoarece cele mai frecvente aspecte radiografice apărute în cazul radiografiei abdominale pe gol la pacienții cu tumori maligne sau benigne de jejun și ileon, sunt imaginile hidroaerice, s-a analizat procentul de pacienți la care s-au evidențiat imagini hidroaerice dintre cei la care s-a efectuat radiografia abdominală pe gol.

a) adenocarcinoame: 75%;

b) tumori carcinoide: 100%;

c) carcinoame nediferențiate: 100%;

d) sarcoame: 100%;

e) tumori stromale: 100%;

f) limfoame: 100%;

g) tumori maligne: 90,32%;

h) tumori benigne: 100%;

Fig. XIV.29. Reprezentarea grafică a frecvenței imaginilor hidroaerice la pacienții la care s-a efectuat radiografie abdominală pe gol

Incidența imaginilor de nivele hidroaerice la radiografia abdominală pe gol a fost de 100% pentru toate tipurile de tumori, excepție făcând adenocarcinoamele (75%).

Tabelul XIV. XII: Procentul în care au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori maligne:

Fig. XIV.30. Reprezentarea grafică a frecvenței cu care s-a efectuat radiografia pe gol cât și a imaginilor hidroaerice la radiografia pe gol

În 51,92% din pacienții cu tumori maligne s-au înregistrat nivele hidroaerice prezente la radiografia abdominală, dar nu trebuie uitat faptul că la 40,38% dintre pacienți această investigație nu s-a efectuat.

Tabelul XIV. XIII: Procentul în care au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori benigne:

Incidența imaginilor de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol a fost de 23,8% pentru pacienții diagnosticați cu tumori benigne.

XIV.1.12.3. Tranzitul baritat a fost realizată doar în unele cazuri.

Dintre pacienții cu tumori maligne de jejun sau ileon, doar 11 din 52 (21,15%) au făcut tranzit baritat.

Din 21 de subiecți cu tumori benigne jejunale sau ileale doar 6 (28,57%) au făcut tranzit baritat.

A fost studiată frecvența cu care s-a făcut tranzitul baritat la fiecare tip de tumoră malignă de jejun sau ileon, în parte:

a) adenocarcinoame: 4 cazuri din 16 (25% din cazuri);

b) tumori carcinoide: 1 caz din 8 (12,5%);

c) carcinoame nediferențiate: 2 cazuri din 6 (33,33%);

d) sarcoame: nici un caz din cele 5 înregistrate;

e) tumori stromale: 1 caz din 6 (16,66%);

f) limfoame: 3 cazuri din 11 (27,27%).

Fig. XIV.31. Frecvența efectuării tranzitului baritat pentru fiecare tip de tumoră malignă de jejun sau ileon, în parte

Tranzitul baritat a fost realizat la 33,33% din pacienții diagnosticați cu carcinom și la 25% dintre cei cu limfoame.

Nu s-a efectuat nici un examen de tranzit baritat la pacienții diagnosticați cu sarcoame.

XIV.1.12.4. Procentul de tranzituri baritate cu aspect de stenoză de intestin subțire.

Cum aspectul cel mai frecvent întâlnit la examenul de tranzit baritat în cazul tumorilor de jejun și ileon este cel de stenoză de intestin subțire, a fost studiată frecvența cu care au apărut imaginile de stenoză de intestin subțire la subiecții luați în studiu care au făcut tranzit baritat, împărțindu-i în funcție de malignitatea tumorii cât și pe fiecare tip de tumoră în parte:

a) adenocarcinoame: 50%

b) tumori carcinoide: 100%

c) carcinoame nediferențiate: 0%

d) sarcoame: 0%

e) tumori stromale: 0%

f) limfoame: 100%

g) tumori maligne: 45,45%

h) tumori benigne: 16,66%.

Fig. XIV.32. Frecvența aspectului de stenoză de intestin subțire la pacienții care au efectuat tranzit baritat

Incidența radiografiilor cu aspect de stenoză de intestin subțire obținute la realizarea tranzitului baritat a fost de 100% în cazul tumorilor carcinoide și limfoamelor.

Tabelul XIV. XIV: Procentul în care a apărut aspectul de stenoză de intestin subțire la pacienții care au efectuat tranzit baritat:

Din totalul cazurilor studiate, în urma efectuării tranzitului baritat au fost observate imagini radiologice cu aspect de stenoză de intestin subțire în 8,21% din cazuri, însă nu trebuie omis faptul că această investigație nu s-a efectuat la 78,08% din pacienți.

Fig. XIV. 33. Frecvența realizării tranzitului baritat cât și a aspectului de stenoză de intestin subțire la pacienții la care s-a realizat tranzitul baritat

Tabelul XIV. XV: Procentul în care s-a realizat tranzitul baritat cât și frecvența cu care a apărut aspectul de stenoză de intestin subțire la pacienții care au efectuat aceasta investigație

Fig. XIV.34. Reprezentarea grafică a frecvenței cu care s-a efectuat tranzitul baritat cât și a aspectului de stenoza de intestin subțire la tranzitul baritat

Cea mai mare frecvență a aspectului de stenoză au înregistrat-o limfoamele (18,18%), iar la cealaltă extremă, carcinomul nediferențiat a prezentat cea mai mare frecvență de aspect fără stenoză (33,33%).

XIV.1.12.5. Frecvența realizării endoscopiei digestive superioare (EDS)

Diagnosticul de internare la o parte dintre pacienții cu tumori de jejun și ileon a fost de hemoragie digestivă superioară sau de sindrom anemic, iar unii dintre pacienții au prezentat și antecedente de ulcer. Ca urmare unii dintre subiecții luați în studiu au făcut endoscopie digestivă superioară în preoperator.

Endoscopia digestivă superioară a fost efectuată la 30,17% din pacienții studiați.

De câte ori a fost efectuată, endoscopia digestivă superioară nu a arătat nici o modificare a tractului digestiv examinat.

Tabelul XIV. XVI: Frecvența efectuării endoscopiei digestive superioare la pacienții cu tumori de jejun și ileon

Fig. XIV.35. Reprezentarea grafică a frecvenței endoscopiei digestive superioare la pacienții cu tumori de jejun și ileon

Endoscopia digestivă superioară a fost efectuată la:

a) adenocarcinoame: 6 cazuri din 16 (37,5% din cazuri);

b) tumori carcinoide: 2 cazuri din 8 (25%);

c) carcinoame nediferențiate: 1 caz din 6 (16,66%);

d) sarcoame: 2 cazuri din 5 (40%);

e) tumori stromale: 1 caz din 6 (16,66%);

f) limfoame: nici un pacient din cei 11 nu a beneficiat de EDS;

g) tumori maligne: 12 cazuri din 52 (23,07%);

h) tumori benigne: 8 cazuri din 21 (38,09%).

Tabelul XIV. XVII: Procentul în care s-a realizat endoscopia digestivă superioară (EDS) la pacienții cu tumori maligne, benigne cât și pentru fiecare tip de tumora malignă în parte

În cazul sarcoamelor s-au realizat cele mai multe endoscopii digestive superioare (40%), urmate cu procente apropiate de tumori benigne 38,09% și adenocarcinoame (37,5%). Nu s-a efectuat EDS la nici un pacient cu limfom.

Fig. XIV. 36. Reprezentarea grafică a frecvenței endoscopiei digestive superioare pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

XIV. 1.12.6. Frecvența realizării irigografiei:

Irigografia a fost realizat la un număr de 19 pacienți din cei 73 luați în studiu.

Tabelul XIV. XVIII. Procentul realizării irigografiei la pacienții cu tumori de jejun și ileon:

Dintre pacienții cu tumori maligne de jejun și ileon, 12 din 52 (23,07%) au efectuat irigografie, iar dintre cei cu tumori benigne 7 din 21 (33,33%).

S-a analizat frecvența clismei baritate pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte:

a) adenocarcinoame: 4 cazuri din 16 (25% din cazuri);

b) tumori carcinoide: 1 caz din 8 (12,5%);

c) carcinoame nediferențiate: 2 caz din 6 (33,33%);

d) sarcoame: 2 cazuri din 5 (40%);

e) tumori stromale: 1 caz din 6 (16,66%);

f) limfoame: 2 cazuri din 11 (18,18%).

Fig. XIV.37. Frecvența irigografiei pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

40% din pacienții diagnosticați cu sarcom au efectuat irigografie și 33,33% dintre cei cu carcinom nediferențiat. Cel mai mic procent l-au înregistrat pacienții cu tumori carcinoide, respectiv 12,5%.

XIV.1.12.7. Procentul irigografiilor cu aspect de stenoză de ileon terminal:

În cazul tumorilor benigne, irigografia nu a pus niciodată în evidență stenoza de ileon terminal.

Pacienții diagnosticați cu tumori maligne de jejun sau ileon, au prezentat în 7,6% din cazuri aspect de stenoză de ileon terminal la irigografie.

Frecvența imaginilor de stenoză de ileon terminal la irigografie, pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte a fost:

a) adenocarcinoame: 17,64%

b) tumori carcinoide: 0%

c) carcinoame nediferențiate: 0%

d) sarcoame: 0%

e) tumori stromale: 0%

f) limfoame: 9%

Fig. XIV.38. Frecvența imaginilor de stenoza de ileon terminal la irigografie pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Procentul de irigografii cu aspect de stenoză de ileon terminal a fost de 17,64% în cazul adenocarcinoamelor și 9% pentru limfoame, celelalte tipuri de tumori neînregistrând nici un caz.

XIV.1.12.8. Frecvența realizării colonoscopiei:

Colonoscopia s-a efectuat în 20,54% din cazurile luate în studiu.

Tabelul XIV. XIX. Procentul realizării colonoscopiei la pacienții cu tumori de jejun și ileon:

Colonoscopia a fost realizată în 11 din cele 52 de tumori maligne (21,15%) și în 5 din cele 21 de tumori benigne (23,80%).

Frecvența colonoscopiei pentru fiecare tip de tumora malignă de jejun și ileon:

a) adenocarcinoame: 5 cazuri din 16 (31,25% din cazuri);

b) tumori carcinoide: 2 cazuri din 8 (25%);

c) carcinoame nediferențiate: 2 cazuri din 6 (33,33%);

d) sarcoame: nici un caz;

e) tumori stromale: nici un caz;

f) limfoame: 2 cazuri din 11 (18,18%).

Fig. XIV.39. Frecvența colonoscopiei pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Nu s-a efectuat nici o colonoscopie la pacienții cu tumori stromale sau cu sarcoame (0%), iar la capătul diametral opus se situează adenocarcinoamele, 33,33% dintre acești pacienți beneficiind de un examen colonoscopic.

Tabelul XIV. XX. Leziunile evidențiate la colonoscopie la pacienții cu tumori de jejun și ileon, exprimate procentual

Pentru tumorile maligne la colonoscopie au fost evidențiate:

Leziuni angiodisplazice: 9,09%

Hemoroizi: 36,36%

Boala Chron: 9,09%

Polipoză colonică: 27,27%

Tumoră carcinoidă sincronă de cec și ileon: 9,09%

Diverticuloză colonică: 9,09%.

Fig. XIV.40. Reprezentarea grafică a frecvenței leziunilor diagnosticate colonoscopic asociate tumorilor maligne de jejun și ileon

Cele mai mari incidențe de leziuni colonoscopice o au hemoroizii (36,36%) și polipoza colonică (27,27%), celelalte leziuni înregistrând același procent, 9,09% fiecare.

Pentru tumorile benigne la colonoscopie s-a constatat:

Polipoză colonică: 40%

Aspect normal: 60%.

Fig. XIV.41. Reprezentarea grafică a frecvenței leziunilor diagnosticate colonoscopic asociate tumorilor benigne de jejun și ileon

Pentru tumorile benigne de jejun și ileon, polipoza colonică a fost singura leziune diagnosticată colonoscopic prezentă în 40% din cazuri, iar 60% au avut aspect normal.

Deși majoritatea pacienților care au fost luați în studiu la care s-au făcut investigații imagistice ale tubului digestiv inferior au avut manifestări de tub digestiv superior (hemoragie digestivă superioară, semne/simptome de ocluzie intestinală înaltă) s-a decis efectuarea colonoscopiei și a irigografiei din trei motive: investigațiile tubului digestiv superior au fost negative; diagnosticarea leziunilor sincrone de tub digestiv inferior și pentru pacienții care prezentau leziuni colonice deja cunoscute.

XIV.1.12.9. Ecografia abdominală:

Ecografia abdominală fiind o investigație noninvazivă, rapid de efectuat și necesitând dotări minime (aparat ecografic), s-a efectuat la toți pacienții.

Principalele imagini care au fost identificate ecografic la pacienții cu tumori maligne de jejun și ileon au fost: metastazele hepatice și prezența ascitei.

XIV.1.12.9.1. Metastaze hepatice evidențiate la ecografia abdominală:

În lotul pacienților cu tumori maligne de jejun si ileon, imagini de metastaze hepatice la examenul ecografic au avut 9,61% dintre subiecți.

Tabelul XIV. XXI. Procentul metastazelor hepatice evidențiate ecografic la pacienții cu tumori maligne de jejun și ileon:

Ecografia abdominală a identificat metastaze hepatice în:

a) adenocarcinoame: 3 cazuri din 16 (18,75% din cazuri);

b) tumori carcinoide: nici un caz;

c) carcinoame nediferențiate: 2 cazuri din 6 (33,33%);

d) sarcoame: nici un caz;

e) tumori stromale: nici un caz;

f) limfoame: nici un caz.

Fig. XIV.42. Reprezentarea grafică a frecvenței metastazelor hepatice diagnosticate ecografic în cazul tumorilor maligne de jejun și ileon

Cea mai mare frecvență a metastazelor hepatice a fost întâlnită în cazul pacienților cu carcinoamele nediferențiate (33%). 18,75% dintre cei cu adenocarcinoame au prezentat ecografic metastaze hepatice. Nu s-a înregistrat nici un caz de metastază hepatică la celelalte tipuri de tumori.

XIV.1.12.9.2. Ascita pusă în evidență la ecografia abdominală

Din totalul cazurilor studiate, frecvența evidențierii ascitei la ecografia abdominală a fost de 15,38%.

Tabelul XIV. XXII. Procentul ascitei evidențiate ecografic la pacienții cu tumori maligne de jejun și ileon:

Ecografia abdominală a pus în evidență ascita în:

a) adenocarcinoame: 4 cazuri din 16 (25% din cazuri);

b) tumori carcinoide: nici un caz;

c) carcinoame nediferențiate: 1 caz din 6 (16,66%);

d) sarcoame: 1 caz din 5 (20%);

e) tumori stromale: nici un caz;

f) limfoame: 2 cazuri din 11 (18,18%).

Fig. XIV.43. Reprezentarea grafică a frecvenței ascitei diagnosticate ecografic în cazul tumorilor maligne de jejun și ileon

Ecografia abdominală a pus în evidență în 25% din cazuri ascita pentru adenocarcinoame, 20% pentru sarcoame și 18,18% la carcinoame nediferențiate. Tumorile carcinoide și cele stromale nu au scos în evidență prezența ascitei la ecografie.

XIV.1.12.10. Tomografia computerizată abdominală (CT abdominal)

Tomografia computerizată a fost făcută la un număr de 32 de pacienți dintre cei 73 luați în studiu.

Tabelul XIV. XXIII. Procentul efectuării tomografiei computerizate la pacienții cu tumori de jejun și ileon:

Fig. XIV. 44. Reprezentarea grafică a frecvenței tomografiei computerizate în cazul tumorilor de jejun și ileon

Remarcăm faptul că tomografia computerizată a fost efectuată la 32,88% din pacienții studiați.

Dintre cei 52 de pacienții diagnosticați cu tumori maligne de jejun și ileon, 16 au efectuat tomografie computerizată (30,76%).

În cazul subiecților cu tumori benigne de jejun și ileon, 6 din 21 (28,57%) au făcut tomografie computerizată abdominală în preoperator.

Au fost evaluate numărul de tomografii computerizate abdominale pentru fiecare tip de tumoră malignă:

a) adenocarcinom: 6 cazuri din 16 (37,5% din cazuri);

b) tumori carcinoide: 2 cazuri din 8 (25%);

c) carcinoame nediferențiate: 2 cazuri din 6 (33,33%);

d) sarcoame: 3 cazuri din 5 (60%);

e) tumori stromale: 1 caz din 6 (16,66%);

f) limfoame: 2 cazuri din 11 (18,18%).

Fig. XIV.45. Reprezentarea grafică a frecvenței tomografiei computerizate la pacienții cu tumori de jejun și ileon

Cea mai mare frecvență a efectuării CT-ului abdominal a fost înregistrată la sarcoame (60%), urmată de adenocarcinoame cu 37,5%. Tumorile stromale și limfoamele au avut o incidență sensibil egală, 16,66% și respectiv 18,18%.

XIV.1.12.11. Evidențierea tumorii de jejun sau ileon la tomografia computerizată abdominală

Tomografia computerizata este una dintre metodele cu sensibilitate mare pentru diagnosticul de tumoră de intestin subțire.

S-a studiat frecvența determinării diagnosticului pozitiv prin examenul de computer tomograf abdominal pentru fiecare tumoră malignă în parte și pentru lotul de pacienți cu tumori maligne și respectiv pacienții cu tumori benigne de jejun și ileon.

Tabelul XIV. XXIV. Procentul evidențierii tumorii de jejun sau ileon la tomografia computerizată abdominală

Fig. XIV.46. Reprezentarea grafică a frecvenței imaginilor de tumoră de jejun și ileon la examenul de tomografie computerizată

Tomografia computerizată abdominală a evidențiat tumora de jejun sau ileon la pacienții cu tumori stromale, carcinoame nediferențiate și adenocarcinoame în procent de 100%. Limfoamele și tumorile carcinoide au înregistrat cel mai mic procent 50%.

XIV.1.12.12. Laparotomie exploratorie de urgență

Laparotomia exploratorie de urgență s-a realizat la 15 pacienți din cei 73 luați în studiu (20,55%).

9 pacienți dintre cei 52 cu tumori maligne de jejun si ileon (17,30%) au necesitat laparotomie exploratorie de urgență. În cazul subiecților cu tumori benigne de jejun și ileon, 6 din 21 (28,57%), au avut nevoie de laparotomie exploratorie.

Tabelul XIV. XXV. Procentul efectuării laparotomiei exploratorii de urgență în cazul pacienților cu tumori de jejun și ileon

Fig. XIV.47. Reprezentarea grafică a frecvenței efectuării laparotomiei exploratorii de urgență la pacienții cu tumori de jejun și ileon

Laparotomie exploratorie de urgență a fost cel mai des folosită în cazul limfoamelor 45,45%. De remarcat faptul că nu a fost efectuată la nici un pacient cu adenocarcinom.

XIV.1.13 PREZENȚA METASTAZELOR LA PACIENȚII CU TUMORI DE JEJUN SAU ILEON

Au fost urmărite metastazele ganglionare și metastazele la distanță.

Tabelul XIV. XXVI. Procentul metastazelor ganglionare și a metastazelor la distanță la pacienții cu tumori maligne de jejun și ileon

Limfoamele nu au fost luate în calcul din punct de vedere a metastazelor ganglionare, deoarece hipertrofia ganglionară este obișnuită în condițiile acestei patologii.

Fig. XIV.48. Reprezentarea grafică a frecvenței metastazelor ganglionare și a metastazelor la distanță la pacienții cu tumori maligne de jejun și ileon

Cel mai mare procent de metastaze ganglionare a fost întâlnit la pacienții cu sarcoame (60%), urmat de carcinoame nediferențiate și tumori carcinoide, fiecare prezentând în 50% din cazuri diseminare ganglionară.

Metastaze la distanță au fost prezente cel mai frecvent în cazul adenocarcinoamelor (31,25%).

XIV.1.13.1. Prezența metastazelor ganglionare la pacienții cu tumori maligne

S-a analizat frecvența metastazelor ganglionare pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte.

Tabelul XIV. XXVII. Procentul metastazelor ganglionare pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Fig. XIV.49. Reprezentarea grafică a frecvenței metastazelor ganglionare pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Cel mai mic procent de metastaze ganglionare este înregistrat de tumorile stromale (33,33%), celelalte tipuri de tumori aflându-se în jurul valorii medii de 50%.

XIV.1.13.2. Prezența metastazelor la distanță la pacienții cu tumori de jejun sau ileon:

Tabelul XIV. XXVIII. Procentul metastazelor la distanță pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Fig. XIV.50. Reprezentarea grafică a frecvenței metastazelor ganglionare pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Adenocarcinoamele prezintă cea mai ridicată frecvență (31,25%), restul tumorilor situându-se în jurul unei medii procentuale de 17%.

XIV.1.14. SUPRAVIEȚUIREA LA 2 ANI:

Deoarece semnele și simptomele tumorilor de jejun și ileon sunt nespecifice, iar ultimele două segmente ale intestinului subțire sunt dificil de investigat imagistic, momentul diagnosticului se face frecvent relativ tardiv, în stadii avansate ale bolii și ca urmare supraviețuirea la 5 ani este mică. De aceea a fost analizată și supraviețuirea la doi ani.

A fost analizată supraviețuirea la doi ani pentru fiecare tip de tumoră în parte:

adenocarcinoame: din 16 pacienți au supraviețuit 7 (43,75%);

tumori carcinoide: din 8 pacienți au supraviețuit 4 (50%);

carcinoame nediferențiate: din 6 pacienți nu a supraviețuit nici unul;

sarcoame: din 5 pacienți a supraviețuit unul singur (20%);

tumori stromale: din 6 pacienți au supraviețuit 4 (66,66%);

limfoame: din 11 pacienți au supraviețuit 3 (27,27%).

Fig. XIV.51. Reprezentarea grafică a frecvenței supraviețuirii la 2 ani apacienților cu tumori maligne de jejun și ileon

S-a constatat că nu a existat nici un supraviețuitor la 2 ani în cazul carcinoamelor nediferențiate, iar în cazul sarcoamelor a existat un singur supraviețuitor.

A fost analizată supraviețuirea la 2 ani pentru fiecare tip de tumoră în parte în funcție de sex, media de vârstă, mediul de proveniență, localizare pe jejun sau ileon, prezența metastazelor ganglionare și a metastazelor la distanță.

XIV.1.14.1. Supraviețuirea la 2 ani în funcție de sexul pacienților

Din totalul cazurilor cu tumori de jejun și ileon luate în studiu, 40 dintre pacienții diagnosticați au fost de sex masculin iar 33 de sex feminin, raportul bărbați:femei = 1,33:1.

Pentru pacienții cu tumori maligne, raportul bărbați:femei la momentul diagnosticului a fost 1,48:1, iar pentru cei cu tumori benigne 1:1,22.

S-a analizat numărul de pacienți care au supraviețui la 2 ani în funcție de sex și s-a constatat că toți cei 9 pacienți de sex masculin și 12 de sex feminin cu tumori benigne au supraviețuit (la aceștia dacă s-ar fi produs decesul acesta s-ar fi datorat unor complicații ale tumorii benigne de jejun și ileon sau altor cauze independente de tumoră) și 11 pacienți de sex masculin și 6 de sex feminin. Supraviețuirea la doi ani pentru întreg lotul studiat a avut raportul bărbați:femei = 1,11:1.

Fig. XIV.52. Reprezentarea grafică a procentului de supraviețuire la 2 ani a tumorilor de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

În urma aplicării χ2 nu s-au obținut valori mai mari decât 3,84, de unde a rezultat un prag de semnificație p > 0,05. Din acest motiv nu putem afirma că sexul pacienților a influențat supraviețuirea la 2 ani.

A fost studiată supraviețuirea în funcție de sex pentru fiecare tip de tumoră.

Pentru a avea o imagine mai bună a influenței sexului asupra mortalității la 2 ani, a fost realizat raportul între subiecții de sex masculin și cei de sex feminin și a fost reamintit raportul dintre sexe la internare.

Supraviețuirea la 2 ani în funcție de sexul pacienților pentru fiecare tip de tumoră în parte:

adenocarcinom: 5 bărbați, 2 femei (p > 0,05), raport bărbați:femei = 2,5:1;

( la internare raportul bărbați:femei = 3:1)

tumoră carcinoidă: 3 bărbați, 1 femeie (p > 0,05), raport bărbați:femei = 3:1;

( la internare raportul bărbați:femei = 1,66:1)

carcinom nediferențiat: 0

( la internare raportul bărbați:femei = 1:1)

sarcom: 1 bărbat, 0 femei (p > 0,05)

( la internare raportul bărbați:femei = 4:1)

tumoră stromală: 2 bărbați, 2 femei (p > 0,05), raport bărbați:femei = 1:1;

( la internare raportul bărbați:femei = 1:2)

limfoame: 2 bărbați, 1 femeie (p > 0,05), raport bărbați:femei = 2:1;

( la internare raportul bărbați:femei = 1:1,2)

Fig. XIV.53. Reprezentarea grafică a procentului de supraviețuire la 2 ani pentru fiecare tip de tumoră malignă și pentru tumorile benigne de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

S-a constatat că în cazul carcinoamelor nediferențiate nu a existat nici un supraviețuitor la 2 ani.

XIV.1.14.2. Supraviețuirea la 2 ani în funcție de media de vârstă.

A fost analizată supraviețuirea la 2 ani și în funcție de vârstă și a fost comparată cu media de vârstă a subiecților pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte în momentul diagnosticului.

Tabelul XIV. XXIX. Media de vârstă la internare și media de vârstă a pacienților supraviețuitori la 2 ani, pentru fiecare tip de tumoră în parte

Se constată că există o singură excepție (limfoamele), la care media de vârstă a pacienților care au supraviețuit la 2 ani este mai mică decât media de vârstă a pacienților în momentul diagnosticului.

Fig. XIV.54. Reprezentarea grafică a mediei de vârstă a supraviețuitorilor la 2 ani pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Remarcăm că majoritatea mediilor sunt în jurul valorii centrale de 53 de ani, există însă și două excepții, pentru tumorile carcinoide unde nu s-a înregistrat nici un supraviețuitor și pentru leiomiosarcom, unde a existat un singur supraviețuitor, un pacient cu vârsta de 21ani.

XIV.1.14.3. Supraviețuirea la 2 ani a pacienților cu tumoră de jejun și ileon, în funcție de mediul de proveniență.

În cazul tumorilor maligne 69% din pacienții decedați proveneau din mediul urban și 31% din mediul rural.

Fig. XIV.55. Reprezentarea grafică a supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu tumori de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență

Pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte avem:

adenocarcinoame: din 7 supraviețuitori la 2 ani, 6 au fost din mediul urban și unul din cel rural;

tumori carcinoide: din 4 supraviețuitori la 2 ani, unul a fost din mediul urban și 3 din mediul rural;

carcinoame nediferențiate: nu au existat supraviețuitori la 2 ani;

sarcoame: a existat un singur supraviețuitor la 2 ani, iar acesta a fost din mediul rural;

tumori stromale: din 4 supraviețuitori la 2 ani, 2 au fost din mediul urban și 2 din mediul rural;

limfoame: din 3 supraviețuitori la 2 ani, 2 au fost din mediul urban iar unul din cel rural.

În urma calculării indicelui de probare a diferenței pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte, nu s-au obținut rezultate semnificative care să probeze faptul că mediul de proveniență al pacienților diagnosticați cu tumoră și care au supraviețuit la 2 ani, a avut vreo influență asupra supraviețuirii.

XIV.1.14.4. Supraviețuirea la 2 ani pentru fiecare tip de tumoră în parte în funcție de localizare pe jejun sau ileon

Tabelul XIV. XXX. Numărul de pacienți cu tumoră de jejun și supraviețuirea la doi ani a acestora, pentru fiecare tip de tumoră în parte

Remarcăm faptul că pentru cele mai multe tipuri de tumori cu localizare pe jejun nu s-au înregistrat supraviețuitori la 2 ani de la diagnostic, excepție făcând, în cazul tumorilor maligne doar adenocarcinoamele și tumorile carcinoide.

Fig. XIV.56. Reprezentarea grafică a supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu tumori de jejun pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Tabelul XIV. XXXI. Numărul de pacienți cu tumoră de ileon și supraviețuirea la doi ani a acestora, pentru fiecare tip de tumoră în parte

Numărul pacienților supraviețuitori la 2 ani de la intervenție este relativ constat, el situându-se în jurul valorii de 3, excepție făcând carcinomul nediferențiat unde nu s-au înregistrat supraviețuitori.

Fig. XIV.57. Reprezentarea grafică a supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu tumori de ileon pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

XIV.1.14.5. Supraviețuirea la 2 ani a pacienților cu metastaze ganglionare

Tabelul XIV. XXXII. Pacienții cu metastaze ganglionare care au supraviețuit la 2 ani pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

Incidența supraviețuirii la 2 ani înregistrează valori maxime (100%) la pacienții cu metastaze ganglionare diagnosticați cu tumori stromale, sarcoamele au o supraviețuire 33,33%.

Fig. XIV.58. Reprezentarea grafică a supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu metastaze ganglionare pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

XIV.1.14.6. Supraviețuirea la 2 ani a pacienților cu metastaze la distanță:

Un singur pacient a prezentat metastaze hepatice, pacient diagnosticat cu tumoare carcinoidă, acesta nu a trecut pragul de supraviețuire de 2 ani.

Un singur pacient diagnosticat cu adenocarcinom, care prezenta metastaze la distanță, a supraviețuit pragului de 2 ani, însă nu a reușit să treacă de limita de 5 ani. Rata de supraviețuire fiind de 10% pentru 2 ani și 0% pentru 5 ani.

XIV.1.15. SUPRAVIEȚUIREA LA 5 ANI:

Pentru toate tumorile maligne, procentul de supraviețuire la 5 ani a fost de 13,46%; dintre cei 52 de pacienți cu tumori maligne de jejun și ileon au supraviețuit la 5 ani doar 7.

A fost analizată supraviețuirea la 5 ani pentru fiecare tip de tumoră în parte:

adenocarcinoame: din 16 pacienți au supraviețuit 3 (18,75%);

tumori carcinoide: din 8 pacienți au supraviețuit 1 (12,5%);

carcinoame nediferențiate: din 6 pacienți nu a supraviețuit nici unul;

sarcoame: din 5 pacienți nu a supraviețuit nici unul;

tumori stromale: din 6 pacienți au supraviețuit 2 (33,33%);

limfoame: din 11 pacienți au supraviețuit 1 (9%).

S-a constatat că nu au existat supraviețuitori la 5 ani în cazul carcinoamelor nediferențiate și a sarcoamelor.

Fig. XIV.59. Reprezentarea grafică a procentului de supraviețuitori la 5 ani a pacienților cu tumori maligne de jejun și ileon (Notă: valorile au rezultat în urma raportării numărului de pacienți supraviețuitori la 5 ani din fiecare tip de tumoră malignă în parte, la totalul pacienților supraviețuitori la 5 ani diagnosticați cu tumoră malignă de jejun și ileon)

Remarcăm că cele mai multe cazuri de supraviețuire la 5 ani de la intervenție sunt pentru diagnosticul de adenocarcinom (43%), urmate de tumorile stromale (29%), apoi de limfoame și tumori carcinoide cu 14%.

A fost analizată supraviețuirea la 5 ani pentru fiecare tip de tumoră în parte în funcție de sex, media de vârstă, mediul de proveniență, localizare pe jejun sau ileon, prezența metastazelor ganglionare și a metastazelor la distanță.

XIV.1.15.1. Supraviețuirea la 5 ani în funcție de sexul pacienților pentru fiecare tip de tumoră în parte:

adenocarcinom: 1 bărbat, 2 femei (p > 0,05);

( la internare raportul bărbați:femei = 3:1)

tumoră carcinoidă: 1 bărbat, 0 femei (p > 0,05);

( la internare raportul bărbați:femei = 1,66:1)

carcinom nediferențiat: 0;

( la internare raportul bărbați:femei = 1:1)

sarcom: 0;

( la internare raportul bărbați:femei = 4:1)

tumoră stromală: 1 bărbat, 1 femeie (p > 0,05);

( la internare raportul bărbați:femei = 1:2)

limfom: 1 bărbat, 0 femei (p > 0,05);

( la internare raportul bărbați:femei = 1:1,2).

Fig. XIV.60. Reprezentarea grafică a supraviețuitorilor la 5 ani pentru fiecare tip de tumoră malignă de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

Se constată că supraviețuitorii la 5 ani de sex masculin au fost în număr mai mare decât cei de sex feminin.

Pentru nici unul din diagnosticele de tumoră nu s-au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește sexul pacienților decedați, această variabilă neinfluențând rata deceselor.

XIV.1.15.2. Supraviețuirea la 5 ani pentru fiecare tip de tumoră în parte în funcție de media de vârstă:

Tabelul XIV. XXXIII. Media de vârstă la internare și media de vârstă a pacienților supraviețuitori la 5 ani, pentru fiecare tip de tumoră în parte

Nici un pacient care a fost diagnosticat cu carcinom nediferențiat sau leiomiosarcom nu au supraviețuit la 5 ani. La celelalte tipuri de tumori remarcăm că media vârstei pacienților care au supraviețuit la 5 ani se situează în jurul valorii central de 53 de ani, excepție făcând limfoamele unde a supraviețuit la 5 ani de la diagnostic un singur pacient în vârstă de 76 ani.

Fig. XIV.61. Reprezentarea grafică a mediei de vârstă a supraviețuitorilor la 5 ani pentru fiecare tip de tumoră malignă în parte

XIV.1.15.3. Supraviețuirea la 5 ani pentru fiecare tip de tumoră în parte în funcție de mediu de proveniență (urban/rural):

adenocarcinom: un pacient din mediul rural, doi pacienți din mediul urban, (p>0,05)

tumoră carcinoidă: nici un pacient din mediul rural, un pacient din mediul urban, (p > 0,05)

carcinom nediferențiat: nici un pacient

leiomiosarcom: nici un pacient

tumoră stromală: un pacient din mediul rural, un pacient din mediul urban (p>0,05)

limfom: un pacient din mediul rural, nici un pacient din urban ( p > 0,05)

57% din totalul pacienților supraviețuitori la 5 ani de la diagnostic provin din mediul rural și 43% din mediul urban.

Fig. XIV.62. Reprezentarea grafică a supraviețuirii la 5 ani a pacienților cu tumori de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență

Pentru nici una din tipurile de tumori maligne nu s-au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților supraviețuitori.

XIV.1.15.4. Supraviețuirea la 5 ani pentru fiecare tip de tumoră în parte în funcție de localizare: jejun/ileon,

Localizare pe jejun:

adenocarcinom: 2

tumori carcinoide: 0,

carcinoame nediferențiate: 0,

leiomiosarcom: 0,

tumori stromale: 0,

limfoame: 0,

În cazul tumorilor maligne localizate pe jejun observăm că nu s-au înregistrat decât 2 cazuri de supraviețuire la 5 ani de la diagnostic, pentru adenocarcinom.

Localizare pe ileon:

adenocarcinom: 1,

tumoră carcinoidă: 1,

carcinom nediferențiat: 0,

leiomiosarcom: 0,

tumoră stromală: 2

limfoame: 1,

Fig. XIV.63. Reprezentarea grafică a incidenței supraviețuirii la 5 ani, pentru pacienții cu tumori maligne de ileon

Frecvența supraviețuitorilor la 5 ani pentru pacienții diagnosticați cu tumori maligne este aproximativ egală (20%), excepție făcând limfoamele cu 40%.

XIV.1.15.5. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu metastaze ganglionare și metastaze la distantă:

Pacienții cu metastaze ganglionare și la distanță în momentul diagnosticului, nu au supraviețuit la 5 ani.

XIV.2.1. VÂRSTA MEDIE DE DIAGNOSTIC

Pentru adenocarcinom, s-a constatat ca vârsta medie în lotul studiat a fost de 56 de ani.

XIV.2.2. FRECVENȚA ADENOCARCINOMULUI ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR:

Adenocarcinomul de jejun sau ileon a fost diagnosticat la 12 pacienți de sex masculin și 4 paciente de sex feminin.

Se observă că pacienții de sex masculin reprezintă 75% din totalul subiecților diagnosticați cu adenocarcinom, iar cei de sex feminin, doar 25%.

Fig. XIV.64. Reprezentarea grafică a frecvenței adenocarcinomului de jejun și ileon în funcție de sexul pacientului

Calculând χ2 obținem valoarea 4.

Deoarece aceasta este mai mare decât valoarea de 3,84 obținută prin consultarea Tabelului lui Fisher, corespondentă intersecției liniei 1 (care semnifică un grad de libertate) și a coloanei de 0,05 („prag de risc 0,05”), acceptăm ipoteza alternativă (negând ipoteza de nul!); prin urmare există o strânsă legătură între adenocarcinom și variabila calitativă „sex” (masculin/feminin).

XIV.2.3. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR A ADENOCARCINOAMELOR LA NIVELUL JEJUNULUI SAU ILEONULUI:

a) Pentru localizarea pe jejun, din cele 10 tumori diagnosticate, 8 au fost depistate la pacienții de sex masculin iar 2 la pacientele de sex feminin.

Deși diferența pare semnificativă, 80% din pacienții diagnosticați cu adenocarcinom localizat pe jejun sunt de sex masculin și 20% de sex feminin, calculând χ2 obținem 3,6.

Fig. XIV.65. Reprezentarea grafică a frecvenței adenocarcinomului de jejun în funcție de sexul pacientului

Valoarea 3,6 este foarte aproape de 3,84 (pragul de semnificație acceptat), dar nu este mai mare decât aceasta; din acest motiv p > 0,05, și deci sexul pacienților nu are nici o semnificație în diagnosticul de adenocarcinom.

Pentru adenocarcinomul ileal, repartiția cazurilor în funcție de sex a fost: 4 bărbați și două femei ( p > 0,05).

XIV.2.4. FRECVENȚA ADENOCARCINOMULUI ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL PACIENȚILOR:

Din cei 16 pacienți diagnosticați cu adenocarcinom jejuno-ileal, 3 pacienți au provenit din mediul rural iar restul pacienților au provenit din mediul urban.

81% din pacienții diagnosticați cu adenocarcinom proveneau din mediul urban și 19% din mediul rural.

Fig. XIV.66. Reprezentarea grafică a frecvenței adenocarcinomului de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență

Calculând χ2 obținem valoare 6,25. Aceasta este cu mult mai mare decât 3,84 valoare obținută prin consultarea Tabelului lui Fisher, corespondentă intersecției liniei 1 (care semnifică un grad de libertate) și a coloanei de 0,05 („prag de risc 0,05”), motiv pentru care acceptăm ipoteza de studiu; prin urmare există o strânsă legătură între adenocarcinom și variabila „mediu de proveniență al pacienților” (urban/rural).

XIV.2.5. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR ȘI MEDIUL DE PROVENIENȚĂ A BOLNAVILOR CU ADENOCARCINOAME

Din cei 13 pacienți proveniți din mediul urban diagnosticați cu adenocarcinom, 10 pacienți au fost de sex masculin iar 3 de sex feminin. Pentru pacienții din mediul rural, doi pacienți au fost de sex masculin și o pacientă de sex feminin.

Fig. XIV.67. Reprezentarea grafică a frecvenței adenocarcinomului de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență și sexul pacienților

XIV.2.6. DIAGNOSTICUL CEL MAI FRECVENT PUS LA INTERNARE ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU ADENOCARCINOM:

Cele mai frecvente diagnostice puse la internare pentru pacienții cu adenocarcinom au fost sindromul subocluziv și sindromul dureros abdominal.

XIV.2.7.CONCORDANȚA DE DIAGNOSTIC ÎN CAZUL PACIENȚILOR DEPISTAȚI CU ADENOCARCINOM DE JEJUN SAU ILEON:

Concordanța între diagnosticul de internare și cel de externare a fost 0%, toate cazurile având alt diagnostic la internare decât cel de tumoră de intestin subțire. În 8 cazuri (50%), diagnosticul de internare a fost de sindrom subocluziv, 3 cazuri (18,75%) de sindrom dureros abdominal și câte un caz de pancreatită acută, colecistită acută, neoplasm de colon și boală Chron.

XIV.2.8. PROCENTUL DIN FIECARE SEMN/SIMPTOM LA INTERNARE PENTRU PACIENȚII CU ADENOCARCINOAME INTESTINALE:

Tabelul XIV.XXXIV: Procentul din fiecare semn/ simptom de la internare pentru adenocarcinoamele de jejun și ileon

Fig. XIV.68. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor de adenocarcinom de jejun și ileon

Durerea abdominală se regăsește la toți pacienții diagnosticați cu adenocarcinom, de remarcat faptul că nici unul dintre aceștia nu a prezentat febră. Cele mai dese semne/simptome întâlnite sunt: meteorism abdominal (68,8%), grețuri (62,5%), scăderea ponderală (56,3%), constipația (50%) și vărsăturile 50%).

XIV.2.9. MARKERII TUMORALI PENTRU ADENOCARCINOAMELE DE JEJUN SAU ILEON

Tabelul XIV.XXXV: Procentul markerilor tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun și ileon

S-au determinat următorii markeri: antigen carcinoembrionic (CEA), p16, CK7, CK20, CDX2, p53.

Markerii p16 și CK7 au fost pozitivi la toți pacienții. CEA a fost pozitiv la 87,5% dintre pacienți, în 90% din cazurile cu localizare la nivelul jejunului și în 83,33% dintre cele situate la nivelul ileonului. CK20 a fost prezent în 31,25% dintre cazuri, 62,25% au avut CDX2 prezent, iar 43,75% au fost pozitivi pentru p53.

Fig. XIV.69. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun și ileon

XIV.2.9.1. Markerii tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun sau ileon în funcție de sexul pacienților

Tabelul XIV.XXXVI: Procentul markerilor tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

Markerii tumorali p16 și CK7 au fost pozitivi în procent de 100% atât la pacienții de sex feminin, cât și la cei de sex masculin. Nu putem spune că există diferențe majore în prezența markerilor tumorali pozitivi în funcție de sex, media (diferenței) situându-se în jurul valorii de 15%.

Fig. XIV.70. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

XIV.2.9.2. Markerii tumorali pentru adenocarcinoamele de jejun sau ileon în funcție de mediul de proveniență al pacienților

Tabelul XIV.XXXVII: Procentul markerilor tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență al pacienților

Spre deosebire de variabila „sex”, variabila „mediul de proveniență” vine cu diferențe majore. Dacă pacienții din mediul urban prezintă în procent de 76,92% și 53,84% markeri tumorali pozitivi pentru CDX2 și respectiv p53, în cazul pacienților din mediul rural procentul acestora este de 0%.

Fig. XIV.71. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență al pacienților

XIV.2.9.3. Markerii tumorali pentru adenocarcinoamele de jejun sau ileon în funcție de localizare (jejun/ileon):

Tabelul XIV.XXXVIII: Procentul markerilor tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun și ileon în funcție de localizarea anatomică a tumorii

Prezența markerilor tumorali pozitivi în funcție de localizare (jejun/ileon) nu a prezentat diferențe semnificative. Valorile fiind aproximativ egale, excepții făcând CDX2 (70% jejun, 50% ileon) și p53 (60% jejun, 16,66% ileon).

Fig. XIV.72. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai adenocarcinoamelor de jejun și ileon în funcție de localizarea anatomică a tumorii

XIV.2.10. EXPLORĂRILE PARACLINICE ÎN ADENOCARCINOAME:

XIV.2.10.1. Radiografia abdominală pe gol pentru pacienții cu adenocarcinom

Radiografia abdominală pe gol este o metodă ieftină, accesibilă tehnic, motiv pentru care s-a efectuat la un număr mare dintre pacienții luați în studiu.

Tabelul XIV.XXXIX: Procentul de efectuare a radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu adenocarcinom

Radiografia abdominală pe gol pentru pacienții diagnosticați cu adenocarcinom a fost efectuată în 75% din cazuri.

Fig. XIV.73. Reprezentarea grafică a frecvenței efectuării radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu adenocarcinom

XIV.2.10.2. Procentul în care au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu adenocarcinom:

În cazul pacienților cu adenocarcinom de jejun și ileon, 8 din 16 (50%) au avut ca diagnostic de internare sindromul subocluziv. Ca urmare, în cazul examenului de radiografie abdominală pe gol, s-a studiat frecvența evidențierii nivelurilor hidroaerice.

Tabelul XIV.XL: Frecvența prezenței nivelurilor hidroaerice la radiografia pe gol la pacienții cu adenocarcinom de jejun și ileon

Imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu adenocarcinom s-au regăsit în 56,3% din cazurile studiate.

Fig. XIV.74. Reprezentarea grafică a frecvenței evidențierii nivelurilor hidroaerice la radiografia abdominală pe gol în cazul adenocarcinoamelor de jejun și ileon

XIV.2.10.3. Ecografia abdominală pentru pacienții cu adenocarcinom:

XIV.2.10.3.1. Ecografia pentru pacienții cu adenocarcinom a pus în evidență metastaze hepatice

Tabelul XIV.XLI: Frecvența prezenței metastazelor hepatice la ecografia abdominală la pacienții cu adenocarcinom de jejun și ileon

Metastazele hepatice au fost puse în evidență la 18,75% din pacienții diagnosticați cu adenocarcinom.

XIV.2.10.3.2. Ecografia pentru pacienții cu adenocarcinom a pus în evidență ascită:

Tabelul XIV.XLII: Frecvența prezenței ascitei la ecografia abdominală la pacienții cu adenocarcinom de jejun și ileon

Ascita a fost pusă în evidență la 18,75% din pacienții diagnosticați cu adenocarcinom, cărora li s-a făcut ecografie abdominală.

XIV.2.11. SUPRAVIEȚUIREA LA 2 ȘI RESPECTIV 5 ANI, A PACIENȚILOR CU ADENOCARCINOAME:

Fig. XIV.75. Reprezentarea grafică a frecvenței supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu adenocarcinom de jejun și ileon

Incidența supraviețuirii la 2 ani a fost de 37,5%. Acest procent nu a fost însă semnificativ pentru a putea afirma că avem o rată de supraviețuire „pozitivă” din punct de vedere statistic. (χ2 = 0,25, p > 0,05).

Fig. XIV.76. Reprezentarea grafică a frecvenței supraviețuirii la 5 ani a pacienților cu adenocarcinom de jejun și ileon

Incidența supraviețuirii la 5 ani a fost de 18,75% Acest procent a fost semnificativ din punct de vedere statistic (χ2 = 6,25, p < 0,05), pragul de 5 ani influențând rata deceselor.

Toți cei care au supraviețuit la 2 și respectiv 5 ani, au avut p16, CK7 și CEA pozitivi.

Dintre cei care au supraviețuit la 2 ani, 1 a avut CK 20 prezent, 4 CDX2 prezent și tot 4 au avut p53 prezent.

Supraviețuitorii la 5 ani, au prezentat: 1 CK20 prezent, 2 CDX2 prezent, iar p52 a fost prezent la 2 pacienți.

Urmărind supraviețuitorii la 5 ani nu putem să nu remarcăm faptul că avem doi pacienți de sex feminin și unul de sex masculin.

În cazul pacienților de sex feminin putem observa că au prezenți aceiași markeri tumorali (CK20 lipsind la ambele paciente!).

O altă pacientă diagnosticată cu adenocarcinom, dar care are marker-ul CK20 prezent, a decedat înainte de 2 ani, de asemenea, absența markerului p53 se dovedește a fi foarte importantă, deoarece există un caz cu aceiași schemă a markerilor tumorali cu a celor două paciente supraviețuitoare, dar fără acest p53 prezent, caz care nu trece de bariera de la 2 ani.

În cazul bărbatului supraviețuitor, observăm că schema markerilor tumorali nu se mai regăsește la nici un alt pacient de sex masculin, dar, există un pacient de sex feminin cu aceiași marker. Pacientul de sex feminin nu supraviețuiește! Cu alte cuvinte, la o primă analiză, genul pacientului a favorizat rata de supraviețuire.

Schema markerilor descoperită la femeile care au supraviețuit mai există și la 3 pacienți de sex masculin, remarcăm faptul că, deși nici unul nu a supraviețuit peste 5 ani, doi dintre aceștia au trăit peste 2 ani de la intervenție.

XIV.3.1. VÂRSTA MEDIE DE DIAGNOSTIC

Pentru tumorile carcinoide s-a constatat că vârsta medie în lotul studiat a fost de 60 de ani.

XIV.3.2. FRECVENȚA TUMORILOR CARCINOIDE ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR:

Tumori carcinoide de intestin subțire au fost diagnosticate la 8 pacienți, dintre care 5 au fost de sex masculin iar 3 de sex feminin.

38% dintre pacienții diagnosticați cu tumori carcinoide au fost de sex feminin și 62% de sex masculin.

Fig. XIV.77. Reprezentarea grafică a frecvenței tumorilor carcinoide de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

În urma calculării lui χ2 , obținem valoarea 0,5. Deoarece această valoare este mai mică decât 3,84, rezultă p > 0,05, motiv pentru care acceptăm ipoteza de nul, între cele două variabile: prezența tumorilor carcinoide de jejun și ileon și sexul pacienților neexistând nici o legătură.

XIV.3.3. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR A TUMORILOR CARCINOIDE LA NIVELUL JEJUNULUI SAU ILEONULUI:

a) Pentru tumorile carcinoide localizate pe jejun doi pacienți au fost de sex feminin și nici un pacient de sex masculin.

b) Pentru tumorile carcinoide localizate pe ileon s-au înregistrat 5 cazuri la bărbați și un caz la o pacientă.

83% din pacienții diagnosticați cu tumori carcinoide pe ileon sunt de sex masculin și 17% de sex feminin.

Fig. XIV.78. Reprezentarea grafică a frecvenței tumorilor carcinoide de ileon în funcție de sexul pacienților

Deși diferența pare semnificativă, calculând χ2 obținem valoarea 2,66. Aceasta este mai mică decât 3,84, de unde rezultă p > 0,05. Astfel nu putem spune că variabila „sex” a avut vreo importanță în diagnosticul tumorilor carcinoide pe ileon.

XIV.3.4. FRECVENȚA TUMORILOR CARCINOIDE ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL PACIENȚILOR:

Din cei 8 pacienți diagnosticați cu tumori carcinoide la nivelul jejunului sau ileonului, 3 au fost din mediul rural iar 5 din mediul urban (χ2 = 0,5, p > 0,05).

37,5% din pacienții cu tumori carcinoide proveneau din mediul rural și 62,5% din mediul urban. Deoarece χ2 = 0,5 rezultă p > 0,05, cu alte cuvinte mediul de proveniență nu a influențat frecvența tumorilor carcinoide.

XIV.3.5. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR ȘI MEDIUL DE PROVENIENȚĂ A TUMORILOR CARCINOIDE:

Doi pacienți proveniți din mediul rural au fost de sex masculin iar o pacientă a fost de sex feminin, spre deosebire de pacienții proveniți din mediul urban, dintre care 3 au fost de sex masculin iar două paciente de sex feminin.

Fig. XIV.79. Reprezentarea grafică a pacienților cu tumori carcinoide de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență a acestora

Cei mai mulți pacienți diagnosticați cu tumori carcinoide provin din mediul urban (62,5%) și sunt de sex masculin.

XIV.3.6. DIAGNOSTICUL CEL MAI FRECVENT PUS LA INTERNARE ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU TUMORI CARCINOIDE:

Cele mai frecvente diagnostice puse la internare în cazul pacienților cu tumori carcinoide au fost sindromul subocluziv în 37,5% din cazuri și sindromul dureros abdominal în 25% din cazuri.

XIV.3.7. CONCORDANȚA DE DIAGNOSTIC ÎN CAZUL PACIENȚILOR DEPISTAȚI CU TUMORI CARCINOIDE DE JEJUN SAU ILEON a fost de 0%.

XIV.3.8. PROCENTUL DIN FIECARE SEMN/SIMPTOM DE LA INTERNARE PENTRU TUMORILE CARCINOIDE:

Tabelul XIV.XLIII: Procentul din fiecare semn/ simptom de la internare pentru tumorile carcinoide de jejun și ileon

Cele mai frecvente semne/simptome în cazul pacienților diagnosticați cu tumori carcinoide au fost: durere abdominală (100%), meteorism abdominal (75%) și grețuri 75%. Scăderea ponderală, constipația, melena, hemoragiile oculte și tumora palpabilă se regăsesc într-un procent egal la 25% din pacienți, observăm că nici un pacient nu a fost febril.

Fig. XIV.80. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor de tumori carcinoide de jejun și ileon

XIV.3.9. MARKERII TUMORALI PENTRU TUMORILOR CARCINOIDE DE JEJUN SAU ILEON

Dintre markerii tumorali, în cazul tumorilor carcinoide, au fost studiați: cromogranina (CgA), Leu-7, enolaza neuron specifică (NSE), serotonina, antigenul carcinoembrionar (CEA), proteina S-100.

Tabelul XIV.XLIV: Procentul markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de jejun și ileon

Cea mai mare incidență a markerilor tumorali pozitivi a fost înregistrată de leu-7 (87,5%), NSE (75%) și CgA (75%).

Fig. XIV.81. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali pentru tumorile carcinoide de jejun și ileon

XIV.3.9.1. Markerii tumorali pentru tumorile carcinoide de jejun sau ileon în funcție de sexul pacienților

Tabelul XIV.XLV: Procentul markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

Remarcăm faptul că majoritatea markerilor tumorali în cazul pacienților de sex feminin, au fost pozitivi în procent de 66,66% din cazuri, iar S-100 în nici un caz.

Toți pacienții de sex masculin au prezentat markerul tumoral leu-7 pozitiv, de asemenea S-100 păstrează o valoare procentuală mică de 20%.

Fig. XIV.82. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

XIV.3.9.2. Markerii tumorali pentru tumorilor carcinoide de jejun sau ileon în funcție de mediul de proveniență al pacienților

Tabelul XIV.XLVI: Procentul markerilor tumorali pentru tumorile carcinoide de jejun și ileon la pacienții din mediul urban

Pacienții din mediul urban au, pe lângă procentul ridicat de leu-7 (100%), ca element distinctiv, markerul tumoral serotonină pozitiv în procent de 80%.

Fig. XIV.83. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de jejun și ileon pentru pacienții din mediul urban

Tabelul XIV.XLVII: Procentul markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de jejun și ileon pentru pacienții din mediul rural

Remarcăm frecvența de 100% a markerilor tumorali cromogranina (CgA), enolaza neuron specifică (NSE) și antigenul carcinoembrionar (CEA) la pacienții din mediul rural.

Fig. XIV.84. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de jejun și ileon pentru pacienții din mediul rural

XIV.3.9.3. Markerii tumorali pentru tumorile carcinoide de jejun sau ileon în funcție de localizare (jejun/ileon):

A fost analizată frecvența apariției markerilor tumorali: cromogranina (CgA), Leu-7, enolaza neuron specifică (NSE), serotonina, antigenul carcinoembrionar (CEA), proteina S-100, în funcție de localizarea tumorilor carcinoide pe jejun sau ileon.

Tabelul XIV.XLVIII: Procentul markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de jejun

Markerul tumoral CgA înregistrează cel mai ridicat procent pozitiv 100%, ceilalți având constant valoarea de 50%, excepție făcând S-100 cu 0%.

Fig. XIV.85. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali pentru tumorile carcinoide de jejun

Tabelul XIV.XLIX: Procentul markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de ileon

Pentru localizarea tumorii carcinoide pe ileon, observăm că markerul tumoral leu-7 are o frecvență pozitivă de 100%, iar S-100 de 16,66%.

Fig. XIV.86. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai tumorilor carcinoide de ileon

S-a constatat că în cazul tumorilor carcinoide de jejun, cromogranina (CgA) este prezentă în toate cazurile, enolaza neuron specifică (NSE) în 50% din cazuri, iar proteina S-100 lipsește. În cazul tumorilor carcinoide de ileon, cel mai des a fost întâlnită leu-7 (100%), iar enolaza neuron specifică (NSE), în 83,33% din cazuri; a fost găsită, în 16,66% din cazuri și proteina S-100.

XIV.3.10. EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN TUMORILOR CARCINOIDE:

XIV.3.10.1. Radiografia abdominală pe gol pentru pacienții cu tumori carcinoide

Tabelul XIV.L: Procentul de efectuare a radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu tumori carcinoide de jejun și ileon

Radiografia abdominală pe gol pentru pacienții cu tumori carcinoide a fost efectuată în 62,5% din cazuri.

Fig. XIV.87. Reprezentarea grafică a frecvenței efectuării radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu tumori carcinoide de jejun și ileon

XIV.3.10.2. Procentul în care au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori carcinoide

Tabelul XIV.LI: Frecvența prezenței nivelurilor hidroaerice la radiografia pe gol la pacienții cu tumori carcinoide de jejun și ileon

Imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori carcinoide au fost prezente în 62,5% din cazuri.

XIV.3.11. SUPRAVIEȚUIREA LA 2 ȘI RESPECTIV 5 ANI, A PACIENȚILOR CU TUMORI CARCINOIDE:

Fig. XIV.88. Reprezentarea grafică a supraviețuitorilor la 2 ani în cazul tumori carcinoide de jejun și ileon

Procentul supraviețuitorilor la 2 ani este egal cu cel al pacienților decedați (50%).

Fig. XIV.89. Reprezentarea grafică a supraviețuitorilor la 5 ani în cazul tumori carcinoide de jejun și ileon

Incidența supraviețuirii la 5 ani a fost de 12,5% Acest procent a fost semnificativ din punct de vedere statistic (p < 0,05), pragul de 5 ani influențând rata deceselor.

XIV.4.1. VÂRSTA MEDIE DE DIAGNOSTIC

Pentru carcinoamele nediferențiate, s-a constatat că vârsta medie în lotul studiat a fost de 61 de ani.

XIV.4.2. FRECVENȚA CARCINOAMELOR NEDIFERENȚIATE ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR:

Variabila sexul pacienților nu a influențat frecvența carcinomului nediferențiat, acestea regăsindu-se în procente egale atât la bărbați, cât și la femei (3 bărbați și 3 femei).

XIV.4.3. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR A CARCINOAMELOR NEDIFERENȚIATE LA NIVELUL JEJUNULUI SAU ILEONULUI:

a) Pentru carcinoamele nediferențiate localizate pe jejun doi pacienți au fost de sex masculin iar o pacientă de sex feminin (p > 0.05)

b) Pentru carcinoamele nediferențiate localizate pe ileon, un pacient a fost de sex masculin iar două paciente au fost de sex feminin (p > 0,05)

Localizarea carcinoamelor nediferențiate pe ileon sau jejun nu a fost influențată de variabila „sexul pacienților”. Valoarea lui χ2 de 0,33 semnificând faptul că, dacă am accepta ipoteza de studiu, și anume că sexul pacienților influențează localizarea carcinoamelor nediferențiate, atunci am greși în mai mult de 5% din cazuri.

XIV.4.4. FRECVENȚA CARCINOAMELOR NEDIFERENȚIATE ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL PACIENȚILOR:

Nici variabila „mediul de proveniență al pacienților” nu a influențat frecvența carcinomului nediferențiat, acestea regăsindu-se în procente egale atât la pacienții proveniți din mediul urban, cât și la cei din mediul rural (3 pacienți din mediul urban și 3 pacienți din mediul rural).

XIV.4.5. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR ȘI MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL CARCINOAMELOR NEDIFERENȚIATE:

Din mediul rural două paciente au fost de sex feminin iar un pacient de sex masculin, spre deosebire de pacienții proveniți din mediul urban, dintre care doi au fost bărbați și o pacientă a fost de sex feminin.

Fig. XIV.90. Reprezentarea grafică a frecvenței pacienților cu carcinoame nediferențiate de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență și de sexul pacienților

Remarcăm faptul că numărul pacienților de sex masculin este egal cu cel al pacienților de sex feminin în cazul diagnosticului de carcinom nediferențiat.

XIV.4.6. DIAGNOSTICUL CEL MAI FRECVENT PUS LA INTERNARE ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU CARCINOAME NEDIFERENȚIATE:

Cel mai frecvent diagnostic pus la internare în cazul pacienților cu carcinoame nediferențiate a fost sindromul subocluziv.

XIV.4.7.CONCORDANȚA DE DIAGNOSTIC ÎN CAZUL PACIENȚILOR DEPISTAȚI CU CARCINOAME NEDIFERENȚIATE DE JEJUN SAU ILEON a fost de 16,6%.

XIV.4.8. PROCENTUL DIN FIECARE SEMN/SIMPTOM DE LA INTERNARE PENTRU PQCIENȚII CU CARCINOAME NEDIFERENȚIATE:

Tabelul XIV.LII: Procentul din fiecare semn/simptom de la internare pentru carcinoamele nediferențiate de jejun și ileon

Scăderea ponderală ocupă un loc important 83,3% în ceea ce privește semnele și simptomele, după durerea abdominală 100%. Cu un procent egal de 66,7% regăsim: meteorismul abdominal, constipația și abdomenul acut. De remarcat faptul că nu s-au înregistrat cazuri de melenă (0%).

Fig. XIV.91. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor carcinoamelor nediferențiate de jejun și ileon

XIV.4.9. EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN CARCINOAMELE NEDIFERENTIATE:

XIV.4.9.1. Radiografia abdominală pe gol pentru pacienții cu carcinoame nediferențiate:

Tabelul XIV.LIII: Procentul de efectuare a radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu carcinoame nediferențiate:

Radiografia abdominală pe gol a fost efectuată la 83,33% din pacienții diagnosticați cu carcinoame nediferențiate.

Fig. XIV.92. Reprezentarea grafică a frecvenței efectuării radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu carcinoame nediferențiate de jejun și ileon

XIV.4.9.2. Procentul în care au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu carcinom nediferențiat:

Tabelul XIV.LIV: Frecvența prezenței nivelurilor hidroaerice la radiografia pe gol la pacienții cu carcinoame nediferențiate de jejun și ileon

În doar 16,66% din cazuri au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu carcinom nediferențiat.

XIV.4.9.3. Ecografia pentru pacienții cu carcinom nediferențiat:

Ecografia pentru pacienții cu carcinom nediferențiat a pus în evidență metastaze hepatice și prezența ascitei.

Tabelul XIV.LV: Frecvența prezenței metastazelor hepatice și a ascitei la ecografia abdominală la pacienții cu carcinoame nediferențiate de jejun și ileon

Metastazele hepatice au fost puse în evidență în 33,33% din cazurile diagnosticate cu carcinom nediferențiat, care au efectuat ecografie abdominală.

Ascita a fost pusă în evidență de ecografia abdominală în 16,66% din cazurile diagnosticate cu carcinom nediferențiat.

XIV.4.10. SUPRAVIEȚUIREA LA 2 ȘI RESPECTIV 5 ANI, A PACIENȚILOR CU CARCINOAME NEDIFERENȚIATE:

Nu au existat cazuri de supraviețuire la 2 ani, respectiv 5 ani.

XIV.5.1. VÂRSTA MEDIE DE DIAGNOSTIC

Pentru sarcoame, s-a constatat că vârsta medie în lotul studiat a fost de 53 de ani.

XIV.5.2. FRECVENȚA SARCOAMELOR ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR:

Dintre pacienții diagnosticați cu sarcoame de intestin subțire, 4 au fost de sex masculin și o pacientă a fost de sex feminin (χ2 = 1,8, p > 0,05).

Variabila „sexul pacienților” nu a influențat frecvența sarcoamelor, valoarea lui χ2 determinându-ne să acceptăm ipoteza de nul.

XIV.5.3. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR A SARCOAMELOR LA NIVELUL JEJUNULUI SAU ILEONULUI:

a) La nivelul jejunului s-a înregistrat doar un singur caz de sarcom, fiind vorba de un pacient de sex masculin (χ2 = 1, p > 0,05)

b) La nivelul ileonului s-au înregistrat 4 cazuri de sarcoame, 3 fiind bărbați și o femeie (χ2 = 1, p > 0,05).

Localizarea sarcoamelor pe ileon sau jejun nu a fost influențată de variabila „sexul pacienților”. Valoarea lui χ2 semnificând faptul că, dacă am accepta ipoteza de studiu, și anume că sexul pacienților influențează localizarea sarcoamelor, atunci am greși în mai mult de 5% din cazuri.

XIV.5.4. FRECVENȚA SARCOAMELOR ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL PACIENȚILOR:

Din cei 5 pacienți diagnosticați cu sarcoame jejuno-ileale, 4 au provenit din mediul urban iar unul din mediul rural (χ2 = 1,8, p > 0,05).

Valoarea lui χ2 de 1,8 cu un p > 0,05 semnifică că nici variabila „mediul de proveniență al pacienților” nu a influențat frecvența sarcoamelor.

XIV.4.5. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR ȘI MEDIUL DE PROVENIENȚĂ A PACIENȚILOR CU SARCOAME INTESTINALE:

Pacientul provenit din mediul rural a fost de sex masculin iar din mediul urban 3 pacienți au fost de sex masculin și o pacientă a fost de sex feminin.

Fig. XIV.93. Reprezentarea grafică a frecvenței sarcoamelor de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență și de sexul pacienților

Nu a fost înregistrat nici un pacient de sex feminin care să provină din mediul rural, cei mai mulți fiind din mediul urban, de sex masculin.

XIV.5.6. DIAGNOSTICUL CEL MAI FRECVENT PUS LA INTERNARE ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU SARCOAME:

Cel mai frecvent diagnostic pus la internare în cazul pacienților cu sarcoame a fost de sindrom dureros abdominal.

XIV.5.7.CONCORDANȚA DE DIAGNOSTIC ÎN CAZUL PACIENȚILOR DEPISTAȚI CU SARCOAME DE JEJUN SAU ILEON este de 0%.

XIV.5.8. PROCENTUL DIN FIECARE SEMN/SIMPTOM DE LA INTERNARE PENTRU PACIENȚII CU SARCOAME:

Tabelul XIV.LVI: Procentul din fiecare semn/ simptom de la internare pentru sarcoamele de jejun și ileon

Meteorismul abdominal, fatigabilitatea și scăderea ponderală se regăsesc la 40% din pacienții diagnosticați cu sarcom, remarcăm, de asemenea, că toate celelalte semne/simptoame sunt în procent de 20%, mai puțin febra și diaree cu 0%.

Fig. XIV.94. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor la pacienții cu sarcom de jejun și ileon

XIV.5.9. MARKERII TUMORALI PENTRU SARCOAMELE DE JEJUN SAU ILEON:

În cazul sarcoamelor au fost studiați următorii markeri: actina mușchiului neted (SMA), CD117, CD34, CD4, CD45, S-100, citokeratina și desmina.

Tabelul XIV.LVII: Procentul markerilor tumorali ai sarcoamelor de jejun și ileon

Fig. XIV.95. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai sarcoamelor de jejun și ileon

SMA este pozitiv în procentul cel mai ridicat 80%; remarcăm faptul că CD117, CD34, S-100, citokeratina și desmina nu au fost prezente.

XIV.5.9.1. Markerii tumorali pentru sarcoamele de jejun sau ileon în funcție de sexul pacienților.

În cazul pacienților de sex masculin incidența markerilor tumorali pozitivi se păstrează: SMA 80%.

Avem un singur pacient de sex feminin, acesta prezentând: CD45 și CD4.

XIV.5.9.2. Markerii tumorali pentru sarcoamele de jejun sau ileon în funcție de mediul de proveniență al pacienților:

Tabelul XIV.LVIII: Procentul markerilor tumorali ai sarcoamelor de jejun și ileon pentru pacienții din mediul urban

Pacienții din mediul urban prezintă în procent de 75% pozitivi markerul tumoral SMA, urmați ca frecvență de CD4 și CD45, fiecare cu câte 25%.

Un singur pacient provenea din mediul rural, acesta prezentând SMA.

Fig. XIV.96. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai sarcoamelor de jejun și ileon pentru pacienții din mediul urban

XIV.5.9.3. Markerii tumorali pentru sarcoamele de jejun sau ileon în funcție de localizare (jejun/ileon):

Tabelul XIV.LIX: Procentul markerilor tumorali pentru sarcoamele de ileon

Markerii tumorali păstrează constante ridicate, pentru SMA fiind prezent în 75%, dintre sarcoamele de ileon.

A fost înregistrat un singur pacient cu sarcom la nivelul jejunului, acesta prezentând SMA.

Fig. XIV.97. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali pentru sarcoamele cu localizare ileală

XIV.5.10. EXPLORĂRI PARACLINICE LA PACIENȚII CU SARCOAME INTESTINALE:

XIV.5.10.1. Radiografia abdominală pe gol pentru pacienții cu sarcoame:

Tabelul XIV.LX: Procentul de efectuare a radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu sarcoame de jejun și ileon

Radiografia pe gol a fost efectuată la 20% din pacienții diagnosticați cu sarcom.

Fig. XIV.98. Reprezentarea grafică a frecvenței efectuării radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu sarcoame de jejun și ileon

XIV.5.10.2. Procentul în care au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu sarcom:

Tabelul XIV.LXI: Frecvența prezenței nivelurilor hidroaerice la radiografia pe gol la pacienții cu sarcoame de jejun și ileon

Imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu sarcom a fost prezentă în 20% din cazurile analizate.

XIV.5.10.3. Ecografia pentru pacienții cu sarcom:

XIV.5.10.3.1. Ecografia pentru pacienții cu sarcom a pus în evidență ascita:

Tabelul XIV.LXII: Reprezentarea grafică a frecvenței ascitei la ecografia abdominală în cazul sarcoamelor de jejun și ileon

Ascita a fost evidențiată în 20% din cazuri.

XIV.5.11. SUPRAVIEȚUIREA LA 2 ȘI RESPECTIV 5 ANI, A PACIENȚILOR CU SARCOAME DE JEJUN SAU ILEON:

Fig. XIV.99. Reprezentarea grafică a frecvenței supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu sarcom de jejun și ileon

Incidența supraviețuirii la 2 ani a fost de 80%. Acest procent nu a fost însă semnificativ pentru a putea afirma că avem o rată de supraviețuire „pozitivă” din punct de vedere statistic. (χ2 = 2,66, 2,66 < 3,84, p > 0,05)

Nu au existat supraviețuitori la 5 ani.

XIV.6.1. VÂRSTA MEDIE DE DIAGNOSTIC

Pentru tumorile stromale, s-a constatat că vârsta medie în lotul studiat a fost de 55 de ani.

XIV.6.2. FRECVENȚA TUMORILOR STROMALE ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR:

Dintre pacienții diagnosticați cu tumori stromale de jejun și ileon, doi au fost de sex masculin și 4 au fost de sex feminin (χ2 = 0,66, p > 0,05).

Sexul pacienților nu a influențat frecvența tumorilor stromale, valoarea lui χ2 (mai mică decât valoarea 3,84 din tabelul lui Fisher) determinându-ne să acceptăm ipoteza de nul.

XIV.6.3. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR A TUMORILOR STROMALE LA NIVELUL JEJUNULUI SAU ILEONULUI:

Nu s-a înregistrat nici un caz de tumoră stromală pe jejun.

Pentru tumorile stromale localizate pe ileon, doi pacienți au fost de sex masculin și patru paciente au fost de sex feminin (χ2 = 0,66, p > 0,05).

Localizarea tumorilor stromale pe ileon sau jejun nu a fost influențată de variabila „sexul pacienților”. Valoarea lui χ2 (cu un prag de semnificație mai mare de 5%) pentru localizarea pe ileon a relevat faptul că nu există o diferență semnificativă din punct de vedere statistic.

XIV.6.4. FRECVENȚA TUMORILOR STROMALE ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL PACIENȚILOR:

Doi dintre pacienții diagnosticați cu tumori stromale au provenit din mediul rural, iar patru au provenit din mediul urban (χ2 = 0,66, p > 0,05).

Valoarea lui χ2 de 0,66 cu un p > 0,05 semnifică faptul că nici variabila „mediul de proveniență al pacienților” nu a influențat frecvența tumorilor stromale.

XIV.4.5. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR ȘI MEDIUL DE PROVENIENȚĂ A TUMORILOR STROMALE:

Din mediul rural s-au înregistrat două cazuri de tumori stromale, un bărbat și o femeie, iar din mediul urban au provenit un pacient de sex masculin și trei paciente de sex feminin.

Fig. XIV.100. Reprezentarea grafică a frecvenței tumorilor stromale de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență și de sexul pacienților

Numărul pacienților de sex masculin a fost egal din punctul de vedere al mediului de proveniență; observăm că cei mai mulți pacienți provin din mediul urban și sunt de sex feminin.

XIV.6.6. DIAGNOSTICUL CEL MAI FRECVENT PUS LA INTERNARE ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU TUMORI STROMALE:

Cele mai frecvente diagnostice puse la internare în cazul pacienților cu tumori stromale au fost de abdomen acut chirurgical și sindrom dureros abdominal.

XIV.6.7.CONCORDANȚA DE DIAGNOSTIC ÎN CAZUL PACIENȚILOR DEPISTAȚI CU TUMORI STROMALE DE JEJUN SAU ILEON a fost de 0%.

XIV.6.8. PROCENTUL DIN FIECARE SEMN/ SIMPTOM DE LA INTERNARE PENTRU TUMORILE STROMALE:

Tabelul XIV.LXIII: Procentul din fiecare semn/ simptom de la internare pentru tumorile stromale de jejun și ileon

În cazul tumorilor stromale meteorismul abdominal și durerea abdominală se regăsesc în 83,3% din cazuri, iar cu o frecvență ridicată se situează în rândul semnelor și simptomelor: hemoragii oculte, tumora palpabilă, constipația și abdomenul acut (toate acestea cu câte 33,3% fiecare). Nu s-a înregistrat nici un caz cu febră sau scădere ponderală.

Fig. XIV.101. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor pentru tumorile stromale de jejun și ileon

XIV.6.9. MARKERII TUMORALI PENTRU TUMORILE STROMALE DE JEJUN SAU ILEON:

În cazul pacienților cu tumori stromale au fost studiați următorii markeri tumorali: CD117, CD34, proteina S-100, enolaza neuron specifică (NSE), citokeratina, desmina și actina mușchiului neted (SMA).

Tabelul XIV.LXIV. Procentul markerilor tumorali pentru tumorile stromale de jejun și ileon

Markerul CD117 a fost pozitiv la toate cazurile studiate, iar CD34 a avut o frecvență ridicată de 66,66%. Markerii citokeratina și desmina nu au fost înregistrați la nici un caz.

Fig. XIV.102. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai tumorilor stromale de jejun și ileon

XIV.6.9.1. Markerii tumorali pentru tumorile stromale de jejun sau ileon în funcție de sexul pacienților

Tabelul XIV.LXV. Procentul markerilor tumorali pentru tumorile stromale de jejun și ileon în funcție de sexul pacienților

Markerul tumoral CD117 a fost pozitiv la toți pacienții cu tumori stromale de jejun și ileon de sex feminin investigați, iar CD34 în 50% din cazuri. Remarcăm faptul că la pacienții de sex feminin S-100 și NSE sunt pozitivi în 25% din cazuri.

În cazul pacienților de sex masculin, markerii S-100, NSE, citokeratina, desmina și SMA nu au fost niciodată pozitivi, spre deosebire de CD117 și CD34 care au fost în procent de 100% pozitivi.

Fig. XIV.103. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali pentru tumorile stromale de jejun și ileon

XIV.6.9.2. Markerii tumorali pentru tumorile stromale de jejun sau ileon în funcție de mediul de proveniență al pacienților

Tabelul XIV.LXVI . Procentul markerilor tumorali pentru tumorile stromale de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență

Mediul de proveniență este o caracteristică semnificativă pentru markerul CD117, deoarece acesta a fost pozitiv în procent de 100% la pacienții cu tumori stromale de jejun și ileon din mediul urban.

Nici un marker nu a fost pozitiv pentru pacienții din mediul rural, excepție făcând CD117 (100%) și CD34 (50%).

Fig. XIV.104. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali ai tumorilor stromale de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență

XIV.6.9.3. Markerii tumorali pentru sarcoamele de jejun sau ileon în funcție de localizare (jejun/ileon):

Nu au existat pacienți cu tumoră localizată la nivel jejunal.

Tabelul XIV.LXVII. Procentul markerilor tumorali pentru tumorile stromale de ileon

Markerul CD117 a fost pozitiv la toate cazurile de tumori stromale de ileon, iar CD34 a avut o frecvență ridicată 66,66%. Markerii citokeratina și desmina nu au înregistrat nici un caz pozitiv.

Fig. XIV.105. Reprezentarea grafică a frecvenței markerilor tumorali pentru tumorile stromale de ileon

XIV.6.10. EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN TUMORILOR STROMALE:

XIV.6.10.1. Radiografia abdominală pe gol pentru pacienții cu tumori stromale:

Tabelul XIV.LXVIII. Procentul de efectuare a radiografiei abdominale pe gol la pacienții diagnosticați cu tumori stromale de jejun și ileon

Radiografia abdominală pe gol a fost efectuată la 33,3% din pacienții diagnosticați cu tumori stromale.

XIV.6.10.2. Procentul în care au apărut imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori stromale:

Tabelul XIV.LXIX. Reprezentarea grafică a frecvenței evidențierii nivelurilor hidroaerice la radiografia abdominală pe gol în cazul tumorilor stromale de jejun și ileon

Imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori stromale au apărut în 16,7% din cazuri, de remarcat faptul că această investigație nu s-a făcut la 66,7% din pacienți.

Fig. XIV.106. Reprezentarea grafică a frecvenței evidențierii nivelurilor hidroaerice la radiografia abdominală pe gol în cazul tumorilor stromale de jejun și ileon

Imagini de nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol la pacienții cu tumori stromale au apărut în 16,7% din cazuri, de remarcat faptul că această investigație nu s-a făcut la 66,7% din pacienți.

XIV.6.11. SUPRAVIEȚUIREA LA 2 ȘI RESPECTIV 5 ANI A PACIENȚILOR CU TUMORI STROMALE

Fig. XIV.107. Reprezentarea grafică a frecvenței supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu tumori stromale de jejun și ileon

Incidența supraviețuirii la 2 ani a fost de 66,7%. Acest procent nu a fost însă semnificativ pentru a putea afirma că avem o rată de supraviețuire „pozitivă” din punct de vedere statistic. (χ2 = 0,66, p > 0,05).

Fig. XIV.108. Reprezentarea grafică a frecvenței supraviețuirii la 5 ani a pacienților cu tumori stromale de jejun și ileon

Situația se păstrează din punct de vedere statistic și în cazul supraviețuirii la 5 ani, deși, de data aceasta procentele sunt inversate, avem 33,33% decedați și 66,67 supraviețuitori.

XIV.7.1. VÂRSTA MEDIE DE DIAGNOSTIC

Pentru limfoame, s-a constatat ca vârsta medie în lotul studiat a fost de 50 de ani.

XIV.7.2. FRECVENȚA LIMFOAMELOR ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR:

Limfoamele de jejun și ileon au fost diagnosticate la 11 pacienți, dintre care 5 au fost de sex masculin iar 6 de sex feminin (χ2 = 0,09, p > 0,05).

Numărul pacienților de sex feminin este sensibil egal cu cel al pacienților de sex masculin, în urma calculării χ2 diferența nu este semnificativă, cu alte cuvinte dacă am afirma că sexul pacienților influențează frecvența limfoamelor am greși într-un procentaj mai mare de 5%.

XIV.7.3. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR A LIMFOAMELOR DE LA NIVELUL JEJUNULUI SAU ILEONULUI:

a) Au fost diagnosticați 4 pacienți cu limfoame jejunale, dintre care trei pacienți au fost de sex feminin și un pacient de sex masculin (χ2 = 1, p > 0,05).

b) Cel mai frecvent limfoamele de intestin subțire au fost localizate la nivelul ileonului, fiind diagnosticați 7 pacienți, dintre care 4 au fost de sex masculin și 3 de sex feminin (χ2 = 0,14, p > 0,05).

Localizarea limfoamelor pe ileon sau jejun nu a fost influențată de variabila „sexul pacienților”. Valoarea lui χ2 și pragul de semnificație mai mare de 0,05 determinându-ne să acceptăm ipoteza de nul, și anume că sexul pacienților nu influențează localizarea limfoamelor.

XIV.7.4. FRECVENȚA LIMFOAMELOR ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ AL PACIENȚILOR:

Dintre cei 11 pacienți diagnosticați cu limfoame jejuno-ileale, 4 au provenit din mediul rural iar 7 au provenit din mediul urban (χ2 = 0,81, p > 0,05).

Valoarea lui χ2 de 0,81 cu un p > 0,05 semnifică că nici variabila mediul de proveniență al pacienților nu a influențat incidența limfoamelor.

XIV.7.5. FRECVENȚA ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR ȘI MEDIUL DE PROVENIENȚĂ A LIMFOAMELOR DE JEJUN ȘI ILEON:

Pentru pacienții din mediul urban, diagnosticați cu limfoame intestinale, 4 au fost de sex masculin și 3 de sex feminin, în timp ce pentru pacienții din mediul rural care au prezentat limfoame intestinale, repartiția cazurilor pe sexe a fost: un bărbat și trei femei.

Fig. XIV.109. Reprezentarea grafică a frecvenței limfoamelor de jejun și ileon în funcție de mediul de proveniență și de sexul pacienților

Numărul limfoamelor este echilibrat din punct de vedere al mediului de proveniență și sexul pacienților, remarcăm totuși că cei mai puțini provin din mediul rural și sunt de sex masculin.

XIV.7.6. DIAGNOSTICUL CEL MAI FRECVENT PUS LA INTERNARE ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU LIMFOAME:

Cel mai frecvent diagnostic pus la internare în cazul pacienților cu limfoame este cel de ocluzie intestinală.

XIV.7.7.CONCORDANȚA DE DIAGNOSTIC ÎN CAZUL PACIENȚILOR DEPISTAȚI CU LIMFOAME DE JEJUN SAU ILEON este de 9,09%.

XIV.7.8. PROCENTUL DIN FIECARE SEMN/ SIMPTOM DE LA INTERNARE PENTRU LIMFOAME:

Tabelul XIV.LXX. Procentul din fiecare semn/ simptom de la internare pentru limfoamele de jejun și ileon

Fig. XIV.110. Reprezentarea grafică a incidenței semnelor și simptomelor de limfom de jejun și ileon

Durerea abdominală se regăsește la toți pacienții (100%), iar vărsăturile, grețurile și meteorismul abdominal în procent de 63,6% fiecare. Cele mai mici procente de semne/simptome le înregistrează: febra (9,1%) și diaree (9,1%).

XIV.7.9. SUPRAVIEȚUIREA LA 2 ANI ȘI RESPECTIV 5 ANI A PACIENȚILOR CU LIMFOAME DE JEUN ȘI ILEON:

Fig. XIV.111. Reprezentarea grafică a frecvenței supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu limfoame de jejun și ileon

Incidența supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu limfoame jejuno-ileale a fost de 27,27%.

Fig. XIV.112. Reprezentarea grafică a frecvenței supraviețuirii la 5 ani a pacienților cu limfoame de jejun și ileon

Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu limfoame de jejun sau ileon a fost doar de 9,09%.

În momentul diagnosticului, 9,09% dintre pacienți prezentau metastaze la distanță.

Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu limfom de intestin subțire depinde de tipul acestuia (limfoame cu evoluție lentă sunt limfoamele „low-grade”, iar limfoamele cu evoluție rapidă sunt limfoamele „high-grade”), cât și de stadiul evolutiv în care se află la momentul diagnosticului.

CAPITOLUL XV

În serviciul nostru a fost internat un pacient de sex masculin, în vȃrstă de 42 de ani, din mediul urban, de profesie mecanic de locomotivă. Bolnavul acuza de 3 zile dureri abdominale care s-au accentuat progresiv, însoțite de grețuri. De 24 de ore, pacientul prezenta dureri vii abdominale, mai accentuate în fosa iliacă dreaptă și periombilical, grețuri și vărsături alimentare, cu alterarea stării generale. Antecedentele heredo-colaterale erau fără semnificație iar dintre antecedentele personale patologice de menționat era faptul că pacientul era diagnosticat cu un colon iritabil, pentru care urmărea un regim dietetic.

La examenul local s-a constatat abdomenul dureros spontan și la palpare în fosa iliacă dreaptă și periombilical, fără semne de iritație peritoneală. La examenul general pe aparate și sisteme nu s-au depistat modificări patologice.

Dintre datele de laborator s-a evidențiat o leucocitoză moderată cu neutrofilie. Ecografia abdominală constată ficat normal ecografic, vena portă și calea biliară principală normale, o intensă pneumatizare colică ce nu permite vizualizarea pancreasului, splina normală, rinichi normali și fină lamă de lichid pericecal și în fundul de sac Douglas.

Pe baza datelor clinice și paraclinice se pune diagnosticul de apendicită acută și se intervine chirurgical. Se practică o incizie McBurney și la deschiderea cavității abdominale se constată apendicele în poziție mezoceliacă, cu o lungime de 10 cm, erectil și cu seroasa congestionată la vȃrf. Din cavitatea abdominală se aspiră o cantitate redusă de lichid sero-citrin. Se practică apendicectomie cu bont liber și mezoplastie. La derularea anselor ileale, la aproximativ 70-80 cm de valvula ileo-cecală, se pune în evidență o tumoră de 1,5 cm, de culoare roz, bine delimitată, dezvoltată în afara lumenului intestinal. Pentru o mai bună explorare a cavității abdominale se decide efectuarea unei laparotomii mediane supra- și subombilicale. Se derulează în întregime ansele ileale, de la unghiul lui Treitz pȃnă la valvula ileocecală fără a mai fi depistate și alte leziuni patologice, exceptȃnd tumora descrisă mai sus. Restul viscerelor abdominale nu prezentau modificări patologice din punct de vedere macroscopic. S-a practicat enterectomie segmentară cu entero-enteroanastomoză termino-terminală într-un plan și drenaj în fundul de sac Douglas cu un tub de polietilenă. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, bolnavul fiind externat la 7 zile postoperator.

Examenul histopatologic al piesei de exereză a evidențiat că formațiunea prezenta o proliferare tumorală de natură conjunctivă cu dispoziție fasciculară, cu densitate celulară moderată, cu mase hialine în interstițiu și depozite fibrino-leucocitare la seroasă, formațiunea fiind situată intramural, cu dezvoltare până în submucoasă și avȃnd aspect benign (Fig.VI.1).

Figura XV.1 Tumoră stromală intestinală – colorație hematoxină-eozină

La testarea imunohistochimică cu sistem revelator LSAB-2, peroxidază și diaminobenzidină, celulele tumorale sunt pozitive la imunomarcajul c-kit (CD117) și negative la imunomarcaj cu neurofilamente si cromogranină, diagnosticul final fiind cel de tumoră stromală intestinală.

Discuții

Tumorile stromale sunt neoplazii rare, dar sunt cele mai frecvente tumori de origine

mezenchimală de la nivelul tubului digestiv (401,402).

Tumorile stromale gastro-intestinale (GIST) își au originea la nivelul celulei interstițiale descrisă de Cajal (ICC), celulă pacemaker – intestinal, care generează unde electrice lente și este dispusă intercalat între neuronii intramurali și celulele musculare netede ale tubului digestiv. ICC este o celulă asemănătoare fibroblastului, care exprimă receptorii CD 117 (c-KIT+). S-a demonstrat faptul că pierderea funcției ICC are implicații în gastroenteropatia diabetică, aritmia gastroenterică, precum și în boala Hirschsprung (216,217). GIST interesează cel mai frecvent stomacul – 50-70%, intestinul subțire – 20-30% și colonul – mai puțin de 10%. Tumorile gastro-intestinale stromale pot fi “silențioase” până ating dimensiuni mari, se pot manifesta nespecific prin dureri abdominale, anemie si fatigabilitate, se pot prezenta ca o tumoră palpabilă (50 – 70%), sau se pot manifesta inițial printr-o complicație (hemoragie – hemoragie digestivă superioară/hemoperitoneu – 25%, perforația tumorii, ocluzie intestinală sau icter obstructiv). Diagnosticul pozitiv în GIST se obține prin examenul histopatologic și prin examenul imunohistochimic. Examenul anatomopatologic al secțiunii tumorale colorate cu hematoxilină-eozină prezintă variante morfologice în funcție de aspectul celulei tumorale: a) tipul cu celule fusiforme, b) tipul cu celule rotunde/poligonale (epitelioide) și tipul mixt. Examenul imunohistochimic presupune evaluarea expresiei unor markeri specifici tumorali: c-KIT, CD 34, actina specifică mușchiului neted, proteina S-100, desmina, Ki67 (229).

c-KIT (CD117) este o glicoproteină care face parte din familia receptorilor tyrozin-kinazici pentru factorii de creștere și este un marker diagnostic definitoriu pozitiv în 95% din GIST. c-KIT este exprimat si în alte tipuri de tumori: sarcoame de părți moi (sarcom sinovial, histiocitom fibros malign, sarcom Ewing), glioame, schwanoame, neuroblastoame, melanoame, cancer pulmonar cu celule mici, anumite tipuri de cancere mamare, cancer colorectal, cancer ovarian, cancer testicular, unele leucemii mieloide acute și tumori mastocitare. În afara mutațiilor la nivelul receptorului KIT pot exista și mutații la nivelul altui receptor tirozin kinazic extracelular, PDGF-R(receptorul pentru factorul de creștere derivat din trombocite) (5%) (403).

Alți markeri pozitivi frecvent în GIST: CD 34, marker specific pentru celula mezenchimalã sau celula precursoare hematopoietică este pozitiv în 60%-70% din GIST, actina specifică mușchiului neted este pozitivă în 15%-60% din GIST, proteina S-100, proteină identificată la nivelul tumorilor cu originea în celulele mezenchimale și în celulele derivate din creasta neurală este pozitivă în 10% din GIST, desmina, proteină a filamentelor intermediare prezente în celula musculară, este rareori exprimată în GIST, Ki67, proteină nucleară, marker al proliferării celulare identificată la nivelul celulelor neoplazice cu multiplicare intensă, este utilă în evaluarea prognosticului și în monitorizare (242, 404).

Factorii prognostici pentru GIST sunt: diametrul tumoral (>5cm prognostic rezervat), celularitatea (crescută – prognostic rezervat), necroza (întinsă – prognostic rezervat), numărul de mitoze, „pattern”-ul de creștere (infiltrare în structurile adiacente – prognostic rezervat) și mutația c-KIT (frecvent prezentă – prognostic rezervat) (255).

Tratamentul tumorilor stromale gastro-intestinale este în primul rȃnd chirurgical și constă în rezecția în bloc a ansei intestinale. S-a constatat că o rezecție curativă, R0, este urmată în 50% din cazuri de dezvoltarea recidivei locale sau a metastazei la distanță; mai mult, supraviețuirea la 5 ani este cuprinsă între 32 – 78%, iar supraviețuirea la 10 ani variază între 19 – 63%. Sediile frecvente ale recidivei tumorale sunt ficatul, peritoneul si marele epiplon. Foarte rar GIST dau metastaze în ganglionii limfatici (260).

În general, s-a constatat că tumorile stromale gastrointestinale răspund slab la radioterapia și chimioterapia convențională. La începutul anului 2000 intră în studiul clinic Imatinib-ul, inhibitor al tirozin-kinazei transmembranare care determină blocarea căii de semnalizare prin cKIT. Imatinib-ul este un inhibitor competitiv al ATP-ului la “situsul”de fixare al tirozin-kinazei a receptorului kit. În prezent Imatinib-ul este indicat în cazurile de GIST metastazat sau rezecat suboptimal fără a se preciza o doză optimă pentru administrarea acestuia. S-a demonstrat că nu există activitate antitumorală la o doză mai mică de 400mg, și, că, în funcție de răspunsul terapeutic doza poate fi crescută până la 800mg/zi. Medicamentul se administrează practic “toată viața”, până la apariția bolii progresive sau a efectelor adverse. O parte din pacienți pot dezvolta rezistență la tratamentul cu Imatinib datorită fie apariției unor mutații secundare ale receptorului tirozin-kinazic, fie amplificării kit, astfel încȃt doza administrată este suboptimală, fie modificării funcționale la nivelul căilor de transmitere a semnalului de proliferare. La pacienții care au dezvoltat rezistență la tratamentul cu Imatinib se încearcă introducerea în terapie a unei noi substanțe, denumită Sunitinib, care este tot un inhibitor al tirozin-kinazei receptorului kit și care a obținut rezultate promițătoare în studiile clinice, determinȃnd remisiunea parțială a bolii (243).

Considerăm că trebuiesc subliniate următoarele particularități ale cazului prezentat:

– evoluția asimptomatică a tumorii ileale, favorizată de creșterea extraluminală a formațiunii;

– descoperirea accidentală a tumorii intestinale în cursul apendicectomiei, de unde rezultă importanța explorării minuțioase a cavității abdominale intraoperator, ferindu-ne astfel de mirajul primei leziuni.

Pacientă în vârstă de 10 ani, din mediul rural, s-a prezentat la medic pentru fatigabilitate și grețuri.

La examenul clinic se constată tegumente și mucoase palide, abdomen normal conformat, nedureros spontan și la palpare. Tușeul rectal a fost normal.

Pacienta a fost internata pentru anemie simptomatică.

Examenele de laborator relevă o hemoglobină de 6,5 g/dl (valori normale: 11.5–15.5 g/dl) și un volum celular mediu (MCV) de 70 fl ( valori normale: 77–95). Proba Addler a fost pozitivă.

Radiografia abdominală pe gol, cât și ecografia abdominală nu au arătat nici o modificare.

Se administrează 2 unități de masă eritrocitară, iar hemoglobina ajunge la 7,2 mg/dl.

La aproximativ 18 ore de la internare, pacienta a prezentat melenă, hipotensiune ( tensiune arterială sistolică de 90 mmHg, iar cea diastolica de 60 mmHg), iar hemoglobina a atins valoare de 5,5 mg/dl. Se administrează în 3 unități de masă eritrocitară, o unitate de plasmă proaspăt congelată și se face tomografie computerizată de urgentă. Aceasta a indicat îngroșarea peretelui unei anse jejunale.

Se practica laparotomie de urgență și la derularea jejunului se constată o malformație vasculara de aproximativ 2 cm. pe ansa jejunală (la aproximativ 30 cm. de unghiul duodenojejunal), pentru care se efectuează rezecție segmentară de jejun cu entero-enteroanastomoză terminoterminală.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă.

Examenul histologic a pus diagnosticul de hemangiom capilar jejunal (fig.VI.2).

Figura XV.2 Hemangiom capilar de intestin subțire

Discuții:

Hemangioamele intestinului subțire sunt tumori rare care se manifestă, de obicei prin hemoragii gastrointestinale (85). Aceste tumori pot fi solitare sau multiple și cel mai frecvent sunt localizate în jejun (405,406).

Hemangioamele intestinale se întâlnesc mai frecvent în cadrul unor sindroame (8) cum ar fi: sindromul Mafucci, sindromul Klippel–Trenaunay (407) și hemangiomatoza difuză neonatală (408). Hemangioamele intestinale au fost descrise și în cadrul sindromului Peutz-Jeghers (409).

Pacientul din cazul prezentat nu a avut niciunul din aceste sindroame.

Hemangioamele intestinului subțire se pot prezenta fie sub formă de formațiuni polipoide care proemină în lumenul intestinal fie sub formă de leziuni infiltrative a peretelui intestinal (410).

Deși cea mai frecventă manifestare clinică întâlnită la hemangiomul intestinal este sângerarea intestinala acuta sau cronică, s-au întâlnit si cazuri cu volvulus, invaginație și perforație intestinală și foarte rar, ocluzie intestinală (411).

Metodele imagistice moderne permit de obicei punerea diagnosticului de hemangiom intestinal sau cea puțin pot ridica suspiciunea de leziune intestinală.

Radiografia abdominala simplă, poate evidenția un flebolit care este cauzat de o tromboza intratumorală; absența acestei imagini, nu exclude diagnosticul de hemangiom.

Examenul baritat cu dublu contrast, tomografia computerizată și rezonanța magnetica nucleara sunt foarte utile în diagnosticul hemangioamelor (412).

În cazul prezentat, radiografia abdominală pe gol și ecografia abdominala nu au evidențiat modificări la nivelul anselor intestinale. Singura explorare imagistică relevantă a fost computer tomografia care, deși nu a pus diagnosticul de hemangiom intestinal, prin imaginea descrisă (îngroșarea peretelui intestinal jejunal), a ridicat suspiciunea de tumoare intestinală.

În general diagnosticul hemangioamelor intestinale este dificil de realizat preoperator, motiv pentru care laparotomia exploratorie reprezintă de cele mai multe ori singura metodă de diagnosticare a acestor tumori (85,413).

Etiologia hemangioamelor este încă necunoscută, dar se pare ca aceste tumori sunt dependente de angiogeneză. Acest proces este controlat de factorul inhibitor de creștere a celulelor endoteliale. Hemangiomul poate fi cauzat de o diminuare a secreției locale a factorului inhibitor sau de o creștere a producției factorilor care stimulează angiogeneza (414).

Abrahamson și Shandling au propus o clasificare a hemangioamelor bazata pe examenul histopatologic. Ei au împărțit hemangioamele în trei categorii: primul tip hemangioamele capilare, descrise sub forma unor ghemuri de vase capilare submucoase care protruzionează intraluminal; tipul al doilea, reprezentat de hemangioame mixte capilare și cavernoase; al treilea tip, cel mai frecvent, hemangioamele cavernoase (415). Hemangioamele cavernoase de obicei infiltrează difuz peretele intestinal și pot invada mezenterul, retroperitoneal sau peretele abdominal. Uneori se pot prezenta și sub formă de noduli mici submucoși, unici sau multiplii de-a lungul întregului tract gastrointestinal.

Tratamentul tumorilor solitare constă în rezecția izolată a segmentului intestinal interesat. La pacienții cu leziuni multiple care prezintă sângerare localizată, rezecția va fi limitată la segmentul de intestin simptomatic (333).

CAPITOLUL XVI

Tumorile de intestin subțire, atât cele benigne cât și cele maligne sunt extrem de rare, sub 10% din totalitatea tumorilor gastrointestinale, deși incidența se modifică semnificativ dacă se includ informațiile obținute din necropsii (314).

În acest studiu 71,23% dintre tumori au fost maligne, iar 28,77% benigne. S-a arătat că 57% dintre pacienții diagnosticați cu tumori benigne de jejun și ileon, au fost de sex feminin, iar 43% de sex masculin (p > 0,05), sexul pacienților nu a avut o importanță semnificativă în diagnosticul tumorilor benigne. În ceea ce privește tumorile maligne, 60% dintre subiecți au fost de sex masculin, iar 40% de sex feminin (p > 0,05), deci nici în acest caz sexul pacienților nu a avut o importanță semnificativă.

În anul 2007, în Statele Unite ale Americii, au fost 5640 de cazuri de neoplazii intestinale, dintre care 52,12% la pacienții de sex masculin, iar 47,88% de sex feminin (416).

Din punct de vedere al localizării anatomice ale tumorilor, 23,8% dintre tumori au fost la nivelul jejunului iar 76,2%, la nivelul ileonului.

Cele mai multe tumori maligne localizate pe jejun sunt adenocarcinoamele (50%) urmate de limfoame (20%). Tumorile localizate pe ileon sunt distribuite în procente aproximativ egale, astfel limfoamele sunt în procent de 16%, iar tumorile stromale, adenocarcinoamele și tumorile carcinoide au procente egale de 14%. Toate tumorile stromale au fost localizate pe ileon.

Aceste date statistice sunt în concordanță cu alte studii care indica faptul că 50% dintre tumorile de intestin subțire sunt localizate în ileon, 25% în jejun și 25% în duoden (94,142,262).

Din punct de vedere al mediului de proveniență, 69% din pacienții cu tumori maligne proveneau din mediul urban și 31% din mediul rural (p < 0,05), mediul de proveniență influențând, din punct de vedere statistic, apariția tumorilor maligne.

Această constatare ar putea fi explicată prin obiceiurile alimentare din mediul urban care se bazează pe produse alimentare bogate în aditivi.

Astfel, în 1984 s-a demonstrat că 2-amino-3-metilimidazo[4,5-f]quinoline, care se găsește în conservele de sardine și în preparatele din carne, induce cancerul de intestin subțire, colon și ficat (10). În același an, un alt studiu demonstrează că 2-amino-6-metildipirido[1,2-alpha:3',2'-d]imidazole (Glu-P-1) și 2- aminodipirido [1,2-alpha: 3',2'-d]imidazole (Glu-P-2) rezultați din piroliza acidului glutamic în preparatele din carne, cresc frecvența cancerului de intestin subțire, colon, ficat și creier (417). În 2002 s-a arătat că 2-amino-1-metil-6-fenilimidazo[4,5-b]piridine (PhIP), amina heterociclică ce se produce în cantitatea cea mai mare prin prepararea termică a peștelui și a altor tipuri de carne, induce cancerul de intestin subțire și de colon (418,419).

În 1993 a fost publicat un studiu ȋn care s-au analizat factorii de risc pentru cancerul de intestin subțire, folosindu-se un lot de 430 de pacienți diagnosticați cu tumoră malignă de intestin subțire și un lot martor format din 921 de pacienți ce au decedat din alte cauze. S-a constatat o creștere de 2-3 ori a frecvenței cancerului de intestin subțire direct proporțional cu consumul de alimente conservate sărate sau afumate și cu frecvența lunară a consumului de carne (420).

În cazul tumorilor maligne, supraviețuirea la 2 ani de la diagnostic a fost de 36,54%, dintre care 32% au fost pacienți de sex masculin, iar 68% de sex feminin. Din punct de vedere a mediului de proveniență, 69% erau din mediul urban, iar 31% din cel rural.

Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu cancer luați în studiu a fost de 13,46%, dintre care 57,14% bărbați iar 42,86% femei, 42% provenind din mediul urban și 57% din mediul rural.

Supraviețuirea la 2 ani a fost clară în favoarea pacienților din mediul urban, acest lucru putând fi explicat prin complianța mai crescută a subiecților de la oraș la tratamentul adjuvant și accesul mai ușor la serviciile de sănătate a acestora comparativ cu pacienții din mediul rural, deși în cazul supraviețuirii la 5 ani procentele au tendința de a se egaliza.

Un studiu făcut în SUA între anii 1996 și 2003 a constatat ca supraviețuitorii la 5 ani au fost de 59% femei (421).

19,23% dintre subiecții cu cancer de intestin subțire au prezentat antecedente personale de malignitate.

Alexander și Altemeier au realizat un studiu pe 112 pacienți cu cancer de intestin subțire care au decedat și au constatat că la 83 (74,10%) la necropsie a fost descoperit un al doilea neoplasm primar cu altă localizare (422). Un alt studiu efectuat de Neugut și Santos între anii 1973 și 1988, pe un număr de 2581 de cazuri, a arătat că există un risc crescut de apariție a adenocarcinomului de intestin subțire la pacienții cu cancer colorectal, că există o asociere între sarcomul de intestin subțire și melanomul malign la bărbați, cât și între tumorile carcinoide de jejun și ileon și cancerul de prostată (423).

13,45% din pacienți au prezentat antecedente personale de ulcer sau gastrită.

În cazul tumorilor maligne, cele mai frecvente diagnostice la internare au fost: sindrom subocluziv (23,08%) și sindrom dureros abdominal (19,23%). În cazul tumorilor benigne frecvența diagnosticelor de sindrom subocluziv, HDS și HDI este de 9,52% pentru fiecare dintre acestea.

În momentul diagnosticului 51,93% dintre pacienți cu neoplazie intestinală prezentau metastaze ganglionare, iar 19,23% aveau metastaze la distanță.

Aceste date sunt în concordanță cu cele obținute în alte studii, care au demonstrat că perioada medie de apariție a simptomelor pentru cancerul de intestin subțire este de 6-8 luni, uneori mai prelungită în cazul tumorilor carcinoide, iar în momentul diagnosticului două treimi din pacienți prezentau metastaze (197,424).

În cazul tumorilor maligne, cele mai frecvente semne și simptome au fost: durere abdominală (98,07%), meteorism abdominal (67,30%), grețuri (46,15%), vărsături (51,92%), constipație (44,23%), scădere ponderală (44,23%). Diareea a avut o frecvență de 11,52%. Hemoragiile oculte au fost prezente în 26,92% dintre cazuri, iar melena în 13,46%.

În literatura de specialitate se arată că cele mai obișnuite simptome sunt durerea (32-86%) și pierderea în greutate (32-67%) (142). Rochlin și Longmire consideră că există trei modele de manifestări clinice ale tumorilor maligne de intestin subțire: scaunele diareice cu conținut de mucus și asociate cu tenesme; ocluzia intestinală cu grețuri, vărsături și dureri abdominale cu caracter de crampe; sângerarea intestinală cronică cu anemie, amețeli, hemoragii oculte, melenă sau hematochezie (425).

În acest studiu, dacă ne raportăm la Rochlin și Longmire, se constată că predomină manifestările clinice de ocluzie sau subocluzie intestinală.

Pacienții diagnosticați cu tumori benigne de intestin subțire au prezentat mai frecvent: durere abdominală (90,47%), meteorism abdominal (47,61%), grețuri (38,09%), vărsături (33,33%) și constipație (33,33%). Melena a fost întâlnită în 28,57% dintre cazuri, iar hemoragiile oculte în 14,88% dintre cazuri.

Lucrările publicate până acum subliniază că cele mai frecvente semne și simptome ale tumorilor benigne de intestin subțire sunt durerile abdominale intermitente cu caracter de colică însoțite de grețuri și vărsături (42-70%) caracteristice sindroamelor ocluzive și subocluzive cu care se complică aceste tipuri de tumori. Leiomioamele și hemangioamele sunt cel mai frecvent însoțite de sângerări (46).

În studiul de față nu există diferențe semnificative din punct de vedere a frecvenței semnelor și simptomelor în funcție de sexul pacienților sau de mediul de proveniență a acestora.

Din punct de vedere a localizării pe jejun sau ileon, s-a constatat că tumorile localizate pe jejun au unul din cel mai ridicat procent de meteorism abdominal 80%, urmat de grețuri 60%, vărsături 55%, scădere ponderală 55% și fatigabilitate 50%. În cazul pacienților cu localizarea tumorii pe ileon nu au fost semne/simptome cu o frecvență mai mare de 50%, excepție făcând durerile abdominale (96,87%) și meteorismul abdominal (58,37%).

Ecografia abdominală fiind o investigație noninvazivă, rapid de efectuat și necesitând dotări minime (aparat ecografic), s-a efectuat la toți pacienții.

Examinarea digestivă ecografică constă în evaluarea peretelui digestiv (grosime și structură), a conținutului intestinal și a peristalticii, dar poate pune în evidență și prezența adenopatiilor, metastazelor hepatice sau a ascitei (51).

În prezentul studiu, metastazele hepatice au fost puse în evidență prin examen ecografic la 9,61% dintre pacienți, iar ascita în 15,38% din situații.

Radiografia abdominală este metoda de primă intenție, dar are o valoare limitată în cazul tumorilor de intestin subțire, evidențiind de cele mai multe ori complicațiile acestora (45).

Și în studiul acesta, una dintre cele mai frecvente investigații paraclinice efectuate a fost radiografia pe gol, în 59,6% din cazurile de tumori maligne (în 90% dintre cazuri evidențiindu-se nivele hidroaerice) și-n 23,8% dintre tumorile benigne (în 51,92 apărând nivele hidroaerice).

Tranzitul baritat a fost realizat în 21,15% dintre tumorile maligne și-n 28,57% dintre cele benigne, indicând stenoza de intestin subțire în procent de 100% în cazul adenocarcinoamelor, tumorilor carcinoide și limfoamelor, dar doar în 8,21% din totalul cazurilor luate în studiu.

Endoscopia digestivă superioară a fost realizată la 30,17% din subiecți, fiind practic un diagnostic de excludere la pacienții care prezentau semne și simptome de sângerare cronică. În cazul sarcoamelor s-au realizat cele mai multe endoscopii digestive superioare (40%), urmate cu procente apropiate de tumori benigne 38,09% și adenocarcinoame (37,5%). Nu s-a efectuat EDS la nici un pacient cu limfom. Acest lucru se explică prin faptul că în momentul diagnosticului sarcoamele aveau dimensiuni mari, 20% dintre pacienți prezentând melenă ca urmare a producerii necrozei tumorale centrale secundară scăderii capacității aportului sanguin nutritiv.

Irigografia a fost realizată la 23,07% dintre tumorile maligne și la 33,33% dintre cele benigne. 40% din pacienții diagnosticați cu sarcom au efectuat irigografie. Același procent 33,33% au avut-o ca frecvență în efectuarea irigografiei tumorile benigne și carcinomul nediferențiat. 75% dintre pacienții cu adenocarcinom și 50% dintre cei cu limfoame, care au făcut irigografie au avut aspect de stenoză de intestin subțire.

Colonoscopia s-a făcut în 21,15% din cazurile de tumori maligne și în 23,8% dintre cele benigne. Cele mai frecvente diagnostice au fost: hemoroizi (36,36%) și polipoza colonică (27,27%).

Tomografia computerizată (CT) abdominală a fost realizată în 30,76% dintre tumorile maligne și în 28,57% dintre cele benigne. Ea a pus în evidență tumora de intestin subțire în proporție de 81,25% dintre cazurile la care s-a efectuat pentru tumorile maligne; 100%, în cazul adenocarcinoamelor, carcinoamelor nediferențiate, tumorilor stromale și a tumorilor benigne; 66,66% pentru sarcoame și 50% pentru tumori carcinoide și respectiv limfoame.

Aceasta metodă de diagnostic are o acuratețe mai mare decât a celelalte investigații imagistice (201).

Laurent și colab. Au realizat un studiu pe 35 de pacienți cu tumori de intestin subțire și au constatat la 97% dintre aceștia anomalii la examenul CT, în 80% din cazuri identificându-se tumora (426).

Laparotomia exploratorie de urgență a fost făcută la 17,30% dintre pacienții cu cancer și la 28,57% dintre cei cu tumori benigne. Ea a fost întâlnită cel mai des în cazul limfoamelor (45,45%) deoarece pacienții cu acest tip de tumoare au prezentat cel mai frecvent complicații.

În acest studiu, 30,77% dintre tumorile maligne de jejun și ileon, au fost adenocarcinoame, dintre care 62,5% pe ileon și 37,5% pe jejun. Aceste procente sunt în concordanță cu alte studii, care situează frecvența adenocarcinoamelor de jejun și ileon între 25% (1) și 39%, dar 80% dintre adenocarcinoamele de intestin subțire fiind întâlnite la nivelul duodenului și a jejunului (427).

Studiile raportate în literatura de specialitate indică o vârstă medie de diagnostic al adenocarcinomului la acest nivel între 50-60 ani și o frecvență mai crescută în rândul pacienților de sex masculin (142,428). Studiul actual a obținut un raport între pacienții de sex masculin și cei de sex feminin de 3:1, iar vârsta medie a fost de 56 de ani.

În funcție de mediul de proveniență, 81% din pacienți proveneau din mediul urban și 19% din mediul rural fapt care s-ar putea explica prin modul de alimentație diferit, pacienții din mediul urban consumând alimente cu aditivi alimentari, în cantități mai mari decât cei din mediul rural. Unii dintre acești aditivi, s-a demonstrat că sunt implicați în mod direct în apariția cancerului la nivelul intestinului subțire (417,418,429).

S-a constatat că la momentul diagnosticului 50% dintre pacienți prezentau metastaze ganglionare, 25% ascită neoplazică, iar 6,25% carcinomatoză peritoneală. Acest fapt se datorează punerii tardive a diagnosticului datorită mai multor factori, printre care: raritatea leziunii, ambiguitatea simptomelor și absența datelor de investigație clinică (430).

Cele mai frecvente simptome au fost durerile abdominale, grețurile și vărsăturile, simptome nespecifice, fapt confirmat și de alte studii (431,432).

Explorările imagistice au fost utile în orientarea diagnosticului. Radiografia abdominală simplă poate evidenția semne de ocluzie intestinală înaltă parțială sau completă (nivele hidroaerice, anse subțiri dilatate). Ecografia abdominală este mai puțin utilă în diagnosticarea tumorilor intestinale, eventual putând decela tumori cu diametrul de peste 5 cm, dar fără să poată preciza raportul tumorii cu lumenul intestinal. Principala investigație imagistică cu probabilitatea cea mai mare de diagnosticare a tumorilor intestinului subțire este tomografia computerizată abdominală cu substanță de contrast, lucru demonstrat și în acest studiu (299).

Din punct de vedere imunohistochimic, p16 și CK7, deși sunt nespecifici, au fost prezenți la toți pacienții, iar CEA la 87% . Supraexpresia proteinei p16 corelată cu prezența celulelor glandulare CEA – pozitive, a fost găsită ca cea mai frecventă modificare în adenocarcinoamele de intestin subțire și de alți autori (46).

Markerii tumorali p16 și CK7 au fost pozitivi în procent de 100% atât la pacienții de sex feminin, cât și la cei de sex masculin. Nu putem spune că există diferențe majore în prezența markerilor tumorali pozitivi în funcție de sex, media (diferenței) situându-se în jurul valorii de 15%.

Dacă pacienții din mediul urban prezintă în procent de 76,92% și 53,84% markeri tumorali pozitivi pentru CDX2 și respectiv p53, în cazul pacienților din mediul rural procentul acestora este de 0%.

Prezența markerilor tumorali pozitivi în funcție de localizare (jejun/ileon) nu a prezentat diferențe semnificative. Valorile fiind aproximativ egale, excepții făcând CDX2 (70% jejun, 50% ileon) și p53 (60% jejun, 16,66% ileon).

Există studii care constată că prezența lui p53 este asociată cu un pronostic rezervat (18). Din acest studiu reiese că p53 a fost prezent la 57% dintre supraviețuitorii la 2 ani și-n 66,66% dintre cei la 5 ani, în aceleași procente fiind întâlnit și CDX2, deci nu putem trage concluzia că acești markeri tumorali se asociază cu o speranță de viață mai scăzută.

Rata de supraviețuire la 2 ani a fost de 43,75% , iar la 5 ani 18,75%. Un studiu făcut în Statele Unite pe o perioadă de 10 ani a constatat un procent de 30% de supraviețuitori la 5 ani dintre pacienții cu adenocarcinom de intestin subțire, dar mediana a fost de 19,7 luni de supraviețuire din momentul diagnosticului (94).

S-a constatat că mediul de proveniență nu influențează supraviețuirea la 2 ani și nici la 5 ani, acest lucru putând fi explicat prin faptul că prognosticul este influențat în special de prezența diseminărilor la momentul diagnosticului (93).

În acest studiu, tumorile carcinoide au reprezentat 15,38% din tumorile maligne, vârsta medie de diagnostic fiind de 60 de ani, iar frecvența în funcție de sex a fost de 62% masculin și 38% feminin. Din punct de vedere al localizării, 25% din cazuri au fost la nivelul jejunului și 75% pe ileon.

Aceste constatări sunt în concordanță cu alte studii în care tumorile carcinoide s-au întâlnit în 19% din tumorile de intestin subțire, 80% fiind la nivelul ileonului; media de vârstă a fost între 40 și 60 de ani (124,125). Diferența constă în raportul femei/bărbați de 2/1 în cele mai multe studii, spre deosebire de studiul actual în care raportul a fost invers.

Ca și în cazul altor tumori de intestin subțire, cei mai mulți pacienți luați în studiu au provenit din mediul urban (62,5%).

Diagnosticele cele mai frecvente puse la internare au fost de sindrom subocluziv și sindrom dureros abdominal, iar concordanța între diagnosticul de internare și cel de externare a fost nul.

Cele mai frecvente semne/simptome în cazul pacienților diagnosticați cu tumori carcinoide au fost: durere abdominală (100%), meteorism abdominal (75%) și grețuri 75%. Scăderea ponderală, constipația, melena, hemoragiile oculte și tumora palpabilă se regăsesc într-un procent egal la 25% din pacienți. Aceste procente sunt susținute și de alte lucrări în care s-a arătat că cel mai frecvent simptom este durerea abdominală difuză nespecifică, asociată, eventual cu grețuri sau vărsături (129,143).

Ecografia abdominală, realizată la toți subiecții, a arătat anse destinse (25% din cazuri) iar la un caz a evidențiat prezența unei formațiuni tumorale în flancul drept cu contact lombar drept (12,5% cazuri). Radiografia abdominală pe gol efectuată la 62,5% dintre pacienți, a indicat prezența nivelurilor hidroaerice în toate cazurile. Tomografia computerizată abdominală a fost efectuată în 2 cazuri (25%) și a fost utilă pentru diagnostic într-un singur caz. Laparotomia exploratorie de urgență a fost făcută într-un singur caz, în care diagnosticul de internare a fost de ocluzie intestinală.

Constatam că investigațiile paraclinice au fost utile în orientarea diagnosticului, dar nici chiar computer tomografia nu a pus diagnosticul de certitudine în toate cazurile în care s-a realizat.

Din punct de vedere al markerilor tumorali cel mai frecvent a fost Leu-7 la 87,5% dintre subiecții luați în studiu și care au fost diagnosticați cu tumoră carcinoidă. Acest marker se mai numește și CD57 și este o glicoproteină care este exprimată pe un subset de limfocite NK (natural killer) și limfocitele T (433).

Enolaza neuron specifică (NSE) și cromogranina (CgA) au fost prezente fiecare într-un procent de 75% dintre cazuri, iar antigenul carcinoembrionar (CEA) și serotonina au avut fiecare o frecvență de 62,5%. Cel mai rar întâlnită a fost proteina S-100, în 12,5% din cazuri.

Nu au existat diferențe semnificative între frecvența acestor markeri în funcție de sexul pacienților, mediul de proveniență sau zona anatomică (jejun/ileon) la care a fost localizată tumora.

CgA și Leu-7 sunt componente ale granulelor neurosecretoare, fiind imunomarkeri specifici ai acestor granule și apar în prezența celulelor tumorale diferențiate neuroendocrin. NSE se găsește în citoplasma mai multor tipuri de celule, iar prezența lui la pacienții cu tumori carcinoide denotă existența celulelor tumorale diferențiate neural (433).

Antigenul carcinoembrionar (CEA) este o glicoproteină. Cea mai importantă formă circulantă de antigen carcinoembrionar pare a fi izoantigenul CAB, care manifestă o specificitate ridicată pentru cancerele digestive. Determinarea antigenului carcinoembrionar este totuși nespecifică nu numai datorită multiplelor afecțiuni în care concentrația sanguină a acestuia crește dar și datorită pozitivității sale într-o incidență de aproximativ 33-35% din cazuri și la fumători. Valoarea sa normală este de < 2,5 ng/ ml. CEA se poate găsi la valori mari și în alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul, limfomul, cancerul de sân, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal, hepatic, ovarian, cancerul de vezică urinară și de col uterin. Valori mari ale CEA se pot găsi și în unele afecțiuni benigne, incluzând inflamații osoase, pancreatită, afecțiuni hepatice (434).

Valorile markerilor tumorali au fost în concordanță cu alte studii, în care tumorile carcinoide de intestin subțire au fost pozitive în peste 85% dintre cazuri pentru cromogranina, Leu-7, enolaza neuron specifică și serotonină. CEA a fost prezent în 66% dintre cazuri, iar proteina S-100 în 7% din cazuri (46).

Serotonina circulantă este metabolizată în ficat și plămân până la acidul 5-hidroxi-indol-acetic (5-HIIA), care poate fi dozat în urina pacienților, prin determinări repetate. Nivele crescute de 5-HIIA au fost observate numai la pacienții cu metastaze, dar nu toți pacienții cu metastaze au nivele crescute de 5-HIIA. Prezența 5-HIIA în urină este specifică sindromului carcinoid malign, care apare la 18% dintre pacienții cu tumori carcinoide de jejun și ileon. Manifestările clinice ale acestui sindrom (flush, diaree, bronhospasm, colaps vasomotor, valvulopatii pulmonare și tricuspidiene) apar foarte rar, la 10% dintre pacienții care prezintă această patologie, cei mai mulți subiecți fiind asimptomatici. Deoarece ficatul poate metaboliza și inactiva eficient aminele vasoactive, sindromul carcinoid apare în prezența metastazelor hepatice și atunci când drenajul venos se realizează direct în circulația sistemică (tumoră carcinoidă pulmonară sau metastaze osoase extinse) și nu prin intermediul circulației portale (435).

În acest studiu nu au existat pacienți care să prezinte semnele și simptomele specifice sindromului carcinoid.

În momentul diagnosticului, 50% dintre pacienți prezentau metastaze ganglionare iar 12,5% , metastaze la distanță. Acești pacienți nu au supraviețuit nici la 2 ani.

Procentul supraviețuitorilor la 2 ani este egal cu cel al pacienților decedați (50%), iar incidența supraviețuirii la 5 ani a fost de 12,5%.

Procentele de supraviețuire din acest studiu au fost mai mici decât cele găsite în literatura de specialitate. Astfel, în absența metastazelor, rezecția completă a tumorilor carcinoide localizate asigură o supraviețuire la 5 ani de 75-94%, iar în cazul afectării ganglionilor limfatici, de 45-90%. La cei cu metastaze hepatice, supraviețuirea la 5 ani a fost de 19-54% (190).

Vârsta medie a pacienților cu carcinom nediferențiat a fost de 61 de ani. Aceste tumori au fost egale ca număr atât în funcție de sex, cât și în funcție de mediul de proveniență și localizarea pe jejun și respectiv pe ileon.

Cel mai frecvent diagnostic pus la internare în cazul pacienților cu carcinoame nediferențiate a fost sindromul subocluziv, iar concordanța de diagnostic între cel final și cel pus la internare, a fost de 16,6%.

Scăderea ponderală ocupă un loc important 83,3% în ceea ce privește semnele și simptomele, după durerea abdominală 100%. Cu un procent egal de 66,7% regăsim: meteorismul abdominal, constipația și abdomenul acut. De remarcat faptul că nu s-au înregistrat cazuri de melenă (0%).

Ecografia a arătat în 33,33% dintre cazuri metastaze hepatice, iar în 16,66%, ascită.

Radiografia abdominală pe gol a fost făcută la 83,33% dintre pacienți, dar imaginile hidroaerice au fost prezente în 16,66%.

Irigografia s-a efectuat la 33,33% dintre pacienți și la 16,66% a pus în evidență polipoză colonică. Colonoscopia a fost realizată la 33,33% dintre subiecți, indicând hemoroizi și respectiv polip de aspect benign.

50% dintre pacienți au prezentat complicații postoperatorii ca peritonita și hemoperitoneul.

În momentul diagnosticului, 50% dintre pacienți prezentau metastaze ganglionare și 16,66%, metastaze la distanță.

Nu au existat supraviețuitori la 2 ani de la diagnostic.

Carcinoamele nediferențiate sunt agresive, media de supraviețuire fiind de 6 luni de la momentul diagnosticului (190).

Pentru sarcoame, s-a constatat ca vârsta medie în lotul studiat a fost de 53 de ani, raportul bărbați/femei, urban/rural și respectiv ileon/jejun fiind de 4:1.

Studiile anterioare au indicat o ușoară predominanță în rândul bărbaților a tumorilor stromale, iar momentul cel mai frecvent al diagnosticului a fost în decada a șasea de viață (192,193).

Cel mai frecvent diagnostic pus la internare în cazul pacienților cu sarcoame a fost de sindrom dureros abdominal, iar concordanța între diagnosticul de internare și cel de externare a fost zero.

La fel ca în majoritatea cazurilor de tumori intestinale, semnele și simptomele sunt vagi și nespecifice, ceea ce explică posibilitatea scăzută a unui diagnostic preoperator corect.

Meteorismul abdominal, fatigabilitatea și scăderea ponderală se regăsesc la 40% din pacienții diagnosticați cu sarcom. Hemoragiile oculte, melena, grețurile, vărsăturile și tumora palpabilă s-au întâlnit fiecare în procent de 20% dintre cazuri.

În alte studii se arată că sarcoamele pot deveni voluminoase depășind capacitatea aportului sanguin nutritiv, ducând la necroză tumorală centrală manifestată prin sângerare intraluminală sau intraperitoneală, abcese sau perforație (196). Ca urmare s-a constatat că principala manifestare a fost melena (50% dintre cazuri) și doar 10% dintre pacienți au prezentat simptome de abdomen acut (142,195).

Și în acest studiu, sarcoamele au avut dimensiuni crescute, cel mai mic fiind de 8/7 cm, iar cel mai mare de 24/22/11 cm.

Asocierea dintre durerea abdominală, scăderea ponderală și tumora palpabilă, sugerează prezența unui sarcom al intestinului subțire (198). Aceste aprecieri sunt în concordanță cu rezultatele studiului actual, în care durerea abdominală și scăderea ponderală s-au întâlnit în aceleași procente, fiind însoțite în 50% din cazuri de tumora abdominală palpabilă.

Ecografia abdominală, care a fost realizată la toți pacienții, a pus în evidență ascită (20% din cazuri) și nivele hidroaerice (20% din cazuri). Radiografia a fost realizată în 20% dintre cazuri și a indicat nivele hidroaerice. Tomografia computerizată (CT) a fost făcută în 40% dintre cazuri și a avut valoare diagnostică de fiecare dată.

Din punct de vedere imunohistochimic, în 80% din cazuri a fost prezentă actina mușchiului neted (SMA), în câte 20% din cazuri s-au întâlnit CD4 și respectiv CD45, în timp ce CD117, CD34, S-100, citokeratina și desmina au fost întotdeauna absente.

Alte studii au arătat că sarcoamele cu celule musculare bine diferențiate, sunt negative la KIT (CD117), CD34 și proteina S-100, dar pozitive la SMA și desmină (436,437).

Un alt studiu realizat pe un număr de 16 pacienți cu sarcom de intestin subțire a indicat că 63% au fost pozitivi pentru SMA și toți au fost negativi pentru desmină și proteina S-100 (438).

Există mai multe prezentări de cazuri de sarcoame de intestin subțire, în literatura de specialitatea, în care CD4 și CD45 au fost prezenți (439,440).

În momentul diagnosticului, 60% dintre pacienți prezentau metastaze ganglionare și 20% metastaze la distanță.

Aceste rezultate sunt în concordanță cu alte studii în care se arată că la momentul operației 24% dintre pacienți au prezentat metastaze la distanță (195,207).

Incidența supraviețuirii la 2 ani a fost de 80%. Nu au existat supraviețuitori la 5 ani.

Tumorile stromale sunt neoplazii rare, dar sunt cele mai frecvente tumori de origine

mezenchimală de la nivelul tubului digestiv.

Tumorile stromale gastro-intestinale (GIST) sunt localizate cel mai frecvent la nivelul stomacului 50-70%, urmate apoi de intestinul subțire 20-30% și de colon 10%. În acest studiu, ele au reprezentat 8,3% din totalul tumorilor intestinale, procent care este în concordanță cu studiile anterioare (212).

Vârsta medie de diagnostic a acestor tumori este, conform literaturii de specialitate, de 58 de ani (192,212,242). Studiul actual a obținut o vârstă medie de diagnostic de 55 de ani și un raport de 1:2 între subiecții de sex masculin și cei de sex feminin, spre deosebire de alte loturi studiate la care vârsta medie de diagnostic a fost de 60 de ani, iar numărul pacienților de sex feminin a fost egal cu a celor de sex masculin (441).

66% dintre pacienții diagnosticați cu tumoră stromală, au provenit din mediul urban. Acest fapt poate fi explicat prin modul de alimentație, care în mediul urban este mai bogat în aditivi alimentari, dintre care unii s-a dovedit că sunt implicați în apariția cancerului la nivelul intestinului subțire (417,418,429).

Tumorile stromale gastro-intestinale (GIST) își au originea la nivelul celulei interstițiale descrisă de Cajal (ICC), celulă pacemaker – intestinal, care generează unde electrice lente și este dispusă intercalat între neuronii intramurali și celulele musculare netede ale tubului digestiv. ICC este o celulă asemănătoare fibroblastului, care exprimă receptorii CD 117 (c-KIT+). S-a demonstrat faptul că pierderea funcției ICC are implicații în gastroenteropatia diabetică, aritmia gastroenterică, precum și în boala Hirschsprung.

Tumorile gastro-intestinale stromale pot fi “silențioase” până ating dimensiuni mari, se pot manifesta nespecific prin dureri abdominale, anemie si fatigabilitate, se pot prezenta ca o tumoră palpabilă (50 – 70%), sau se pot manifesta inițial printr-o complicație (hemoragie – hemoragie digestivă superioară/hemoperitoneu – 25%, perforația tumorii, ocluzie intestinală sau icter obstructiv).

S-a constatat că cele mai frecvente semne și simptome apărute la prezentarea la medic au fost meteorismul abdominal și durerea abdominală, iar cel mai frecvent diagnostic de internare a fost abdomenul acut chirurgical, rezultate care sunt în concordanță și cu alte studii (441).

Examinările paraclinice cele mai relevante în cazul tumorilor stromale de jejun și ileon sunt computer tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) (442,443), CT-ul dând un diagnostic de certitudine și în cazurile studiate de noi.

Diagnosticul pozitiv în GIST se obține prin examenul histopatologic și prin examenul imunohistochimic. Examenul anatomopatologic al secțiunii tumorale colorate cu hematoxilină-eozină prezintă variante morfologice în funcție de aspectul celulei tumorale: a) tipul cu celule fusiforme, b) tipul cu celule rotunde/poligonale (epitelioide) și c) tipul mixt. Examenul imunohistochimic presupune evaluarea expresiei unor markeri specifici tumorali: c-KIT, CD 34, actina specifică mușchiului neted, proteina S-100, desmina, Ki67 (229).

c-KIT (CD117) este o glicoproteină care face parte din familia receptorilor tyrozin-kinazici pentru factorii de creștere și este un marker diagnostic definitoriu pozitiv în 95% din GIST. c-KIT este exprimat si în alte tipuri de tumori: sarcoame de părți moi (sarcom sinovial, histiocitom fibros malign, sarcom Ewing), glioame, schwanoame, neuroblastoame, melanoame, cancer pulmonar cu celule mici, anumite tipuri de cancere mamare, cancer colorectal, cancer ovarian, cancer testicular, unele leucemii mieloide acute și tumori mastocitare. În afara mutațiilor la nivelul receptorului KIT pot exista și mutații la nivelul altui receptor tirozin kinazic extracelular, PDGF-R(receptorul pentru factorul de creștere derivat din trombocite) (5%) (403).

Alți markeri pozitivi frecvent în GIST sunt: CD 34, marker specific pentru celula mezenchimală sau celula precursoare hematopoietică este pozitiv în 60%-70% din GIST, actina specifică mușchiului neted este pozitivă în 15%-60% din GIST, proteina S-100, proteină identificată la nivelul tumorilor cu originea în celulele mezenchimale și în celulele derivate din creasta neurală este pozitivă în 10% din GIST, desmina, proteină a filamentelor intermediare prezente în celula musculară, este rareori exprimată în GIST, Ki67, proteină nucleară, marker al proliferării celulare identificată la nivelul celulelor neoplazice cu multiplicare intensă, este utilă în evaluarea prognosticului și în monitorizare (242,404).

În acest studiu, CD117 a fost prezent la toți pacienții, iar CD34 la 66% dintre aceștia. CD 117 este expresia lui c-kit în cazul tumorilor stromale gastrointestinale (GIST), fiind considerat ca principalul marker pentru GIST, iar CD34, este un marker nespecific, dar destul de frecvent întâlnit în tumorile stromale, între 47% până la 70% din cazuri (234).

Alți markeri, cum ar fi actina mușchiului neted (SMA), enolaza neuron specifică (NSE) și proteina S-100 au fost întâlniți mult mai rar. Prezența CD117 și CD34 la pacienții care au supraviețuit la 2 ani, poate fi explicată prin frecvența crescută a acestor markeri în momentul diagnosticului de tumoră stromală.

Factorii prognostici pentru GIST sunt: diametrul tumoral (>5cm prognostic rezervat), celularitatea (crescută – prognostic rezervat), necroza (întinsă – prognostic rezervat), numărul de mitoze, „pattern”-ul de creștere (infiltrare în structurile adiacente – prognostic rezervat) și mutația c-KIT (frecvent prezentă – prognostic rezervat) (255).

Supraviețuirea la 2 ani a fost de 66% iar la 5 ani de 33%. Supraviețuitorii la 5 ani nu au prezentat metastaze și au beneficiat de rezecție completă a tumorii.

Compararea ratelor de supraviețuire din diferitele studii publicate este dificil de realizat deoarece nu există un sistem standardizat de clasificare a tumorilor stromale gastro-intestinale iar multe studii sunt alcătuite dintr-un număr mic de subiecți heterogeni. Cu toate acestea, s-a constatat o supraviețuire la 5 ani de 32-93%, în cazul rezecțiilor tumorale complete și doar de 10% pentru situația în care tratamentul a fost paliativ (444).

Tratamentul tumorilor stromale gastro-intestinale este în primul rȃnd chirurgical și constă în rezecția în bloc a ansei intestinale. S-a constatat că o rezecție curativă, R0, este urmată în 50% din cazuri de dezvoltarea recidivei locale sau a metastazei la distanță; mai mult, supraviețuirea la 5 ani este cuprinsă între 32 – 78%, iar supraviețuirea la 10 ani variază între 19 – 63%. Sediile frecvente ale recidivei tumorale sunt ficatul, peritoneul și marele epiplon. Foarte rar GIST dau metastaze în ganglionii limfatici (260).

În general, s-a constatat că tumorile stromale gastrointestinale răspund slab la radioterapia și chimioterapia convențională. La începutul anului 2000 intră în studiul clinic Imatinib-ul, inhibitor al tirozin-kinazei transmembranare care determină blocarea căii de semnalizare prin cKIT. Imatinib-ul este un inhibitor competitiv al ATP-ului la “situsul”de fixare al tirozin-kinazei a receptorului kit. În prezent Imatinib-ul este indicat în cazurile de GIST metastazat sau rezecat suboptimal fără a se preciza o doză optimă pentru administrarea acestuia. S-a demonstrat că nu există activitate antitumorală la o doză mai mică de 400mg, și, că, în funcție de răspunsul terapeutic doza poate fi crescută până la 800mg/zi. Medicamentul se administrează practic “toată viața”, până la apariția bolii progresive sau a efectelor adverse. O parte din pacienți pot dezvolta rezistență la tratamentul cu Imatinib datorită fie apariției unor mutații secundare ale receptorului tirozin-kinazic, fie amplificării kit, astfel încȃt doza administrată este suboptimală, fie modificării funcționale la nivelul căilor de transmitere a semnalului de proliferare. La pacienții care au dezvoltat rezistență la tratamentul cu Imatinib se încearcă introducerea în terapie a unei noi substanțe, denumită Sunitinib, care este tot un inhibitor al tirozin-kinazei receptorului kit și care a obținut rezultate promițătoare în studiile clinice, determinȃnd remisiunea parțială a bolii (243).

Limfoamele au reprezentat 21,15% dintre tumorile maligne luate în studiu.

Pentru limfoame, s-a constatat că vârsta medie în lotul studiat a fost de 50 de ani. Numărul pacienților de sex feminin este sensibil egal cu cel al pacienților de sex masculin.

Din punct de vedere al mediului de proveniență, 36,36% dintre pacienți au fost din mediul rural, iar 63,64% din mediul urban.

În funcție de localizarea pe segmentele intestinului subțire, 36,36% au fost la nivelul jejunului, iar 63,64% pe ileon.

Alte studii au arătat că limfoamele reprezintă 17% din proliferările maligne ale intestinului subțire (261,267). Incidența limfomului este mai mare la nivelul ileonului deoarece este proporțională cu cantitatea țesutului limfatic din peretele intestinal, ileonul având o cantitate mai mare de țesut limfatic decât jejunul (142,262).

Vârsta medie de apariție a acestei patologii, cât și frecvența pe sexe, diferă în funcție de tipul de limfom.

Deoarece limfoamele de intestin subțire sunt relativ rare, reprezentând 1-4% din totalitatea tumorilor maligne ale tubului digestiv (261,267), și în acest studiu numărul lor a fost destul de mic (11 pacienți), și ca urmare nu s-au putut împărți în funcție de criterii clinice sau histopatologice. Acest aspect a mai prezentat un dezavantaj și anume lipsa semnificației statistice în cazul markerilor imunohistochimici, deoarece fiecare tip histologic de limfom are anumite caracteristici din punct de vedere imunohistochimic.

Astfel pentru limfoamele fenotip B tip MALT, în mod frecvent sunt întâlnite CD19, CD20 și lipsesc CD5, CD10 și CD23; pentru limfomul fenotip B cu celule în manta, specific este prezența lui CD 5 și mai rar CD10, CD 23; pentru limfomul difuz cu celula mare cât și limfomul Burkitt, avem prezente CD19, CD20, CD22, CD79a; pentru limfoamele intestinale cu fenotip T sunt întâlnite CD3, CD7, CD30 și CD103 (268,271,445,446).

Din punct de vedere clinic, durerea abdominală s-a regăsit la toți pacienții (100%), iar vărsăturile, grețurile și meteorismul abdominal în procent de 63,6% fiecare.

Semnele de hemoragie digestivă (melena, hemoragii oculte) au fost fiecare în procent de 18,2%.

Cel mai frecvent diagnostic pus la internare în cazul pacienților cu limfoame a fost cel de ocluzie intestinală, iar concordanța între diagnosticul de internare și cel de externare, a fost de 9,09%.

Studii anterioare subliniază faptul că cel puțin un sfert din pacienții cu limfoame la nivelul intestinului subțire se prezintă la medic cu semne de ocluzie intestinală, perforație sau hemoragie (267,270).

La 18,18% din cazuri, ecografic s-a constatat ascită.

Radiografia abdominală pe gol a fost realizată în 54,54% din cazuri, indicând de fiecare dată nivele hidroaerice. Tranzitul baritat s-a realizat în 27,27% din cazuri având mereu aspect de stenoză de intestin subțire.

Endoscopia digestivă superioară nu a fost realizată la nici un pacient cu limfom de intestin subțire.

Irigografia și colonoscopia au fost efectuate fiecare în 18,18% dintre cazuri. La un pacient cu limfom intestinal irigografia a evidențiat o stenoză de ileon terminal. Colonoscopia a arătat în 50% din cazuri polipoză colonică, iar în 50% din cazuri diverticuloză colonică.

Tomografia computerizată s-a efectuat la 18,18% dintre subiecți și la 50% dintre aceștia s-a observat formațiunea tumorală de intestin subțire.

Laparotomia exploratorie de urgență a fost realizată într-un număr de 45,45% din cazuri.

În momentul diagnosticului, 9,09% dintre pacienți prezentau metastaze la distanță.

Supraviețuirea la 2 ani a fost de 27,27%, iar la 5 ani de 9%.

Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu limfom de intestin subțire depinde de tipul acestuia (limfoame cu evoluție lentă = limfoamele „low-grade”, sau limfoame cu evoluție rapidă = limfoamele „high-grade”), cât și de stadiul evolutiv în care se afla la momentul diagnosticului (279,447).

În lotul luat în studiu, tumorile benigne au reprezentat 28,76% din totalul subiecților.

Vârsta medie de diagnostic în cazul tumorilor benigne a fost de 44 de ani.

Raportul între subiecții de sex masculin și cei de sex feminin a fost de 1:1,33 (p > 0,05), sexul pacienților nu a avut o importanță semnificativă în diagnosticul tumorilor benigne.

În alte studii s-a evidențiat o ușoară predominanță a subiecților de sex masculin (448)

Pentru jejun, tumori benigne s-au întâlnit la 6 bărbați și 4 femei (p > 0,05) iar pe ileon la 3 bărbați și 8 femei (p > 0,05).

Tumori benigne au fost diagnosticate la 13 pacienți din mediul rural și 8 pacienți din mediul urban. Pentru tumorile benigne nu putem afirma că variabila mediu de proveniență al pacienților a avut vreo semnificație ( p > 0,05).

În cazul pacienților cu tumori benigne, diagnosticele de internare au fost: sindrom subocluziv (3 cazuri), câte două cazuri de ocluzie intestinală, abdomen acut chirurgical, hemoragie digestivă superioară (HDS), hemoragie digestivă inferioară (HDI), sindrom anemic, ulcer duodenal și câte un caz cu diagnosticul de eventrație postoperatorie supraombilicală, tumoare de ovar drept, tumoră abdominală, apendicită acută, diverticulită sigmoidiană, hernie inghinală dreaptă strangulată. În cazul tumorilor benigne frecvența sindromului subocluziv ca diagnostic de internare a fost de 14,29%, iar cele de sindrom ocluziv, HDS și HDI de 9,52% pentru fiecare dintre acestea.

Din punct de vedere al semnelor și simptomelor, remarcăm prezența constantă a durerilor abdominale (90,47%). Meteorismul abdominal, grețurile, vărsăturile și constipația au fost prezente la o treime dintre pacienți, iar melena și fatigabilitatea a apărut la o pătrime dintre subiecții luați în studiu. Nu s-au înregistrat cazuri cu anorexie sau diaree.

În literatura de specialitate se subliniază faptul că nu există semne și simptome specifice tumorilor benigne de jejun și ileon, cele mai multe dintre ele rămânând asimptomatice pe tot parcursul vieții (45,275,306,364).

Ecografia abdominală fiind o investigație noninvazivă, rapid de efectuat și necesitând dotări minime, s-a efectuat la toți pacienții. La 9,5 % dintre pacienți s-au observat anse intestinale destinse, iar la 19,04%, masa tumorală. Conform datelor din literatură, pentru a putea fi depistate ecografic, tumorile benigne de jejun și ileon trebuie să fie peste 4 cm (448).

Radiografia abdominală pe gol s-a efectuat la 23,8% din pacienții diagnosticați cu tumori benigne de jejun sau ileon, iar imaginile hidroaerice au apărut în toate situațiile în care s-a efectuat această investigație.

Din 21 de subiecți cu tumori benigne jejunale sau ileale doar 6 (28,57%) au făcut tranzit baritat, iar imagine de stenoză de intestin subțire a fost întâlnită la 16,66% dintre subiecții cu tumori benigne (4,74% dintre pacienții cu tumori benigne care au făcut tranzit baritat).

În 8 cazuri (38,09%) s-a realizat endoscopie digestivă superioară, care nu a evidențiat nici o anomalie.

Irigografia s-a realizat în 33,33% dintre pacienții cu tumori benigne, din care 14,25% au prezentat polipoză colonică. 23,8% dintre subiecți au efectuat și colonoscopie dintre care la 40% s-au observat polipi la nivelul colonului.

Tomografia computerizată (CT) a fost efectuată în 28,57% din cazuri, ea fiind pozitivă întotdeauna. Studiile anterioare au arătat că tumorile benigne de jejun și ileon cu diametru de peste 2 cm sunt relativ ușor vizibile la CT (448).

Laparotomia de urgență a fost efectuată la un procent de 28,57% dintre subiecți.

CAPITOLUL XVII

În acest studiu, mai mult de două treimi dintre tumorile dezvoltate la nivelul jejunului și ileonului au fost maligne.

În cazul tumorilor benigne de jejun și ileon, pacienții de sex feminin au fost în număr mai mare decât cei de sex masculin.

Frecvența pacienților de sex masculin a fost mai mare decât a celor de sex feminin în cazul tumorilor maligne de jejun și ileon.

Din punct de vedere al localizării anatomice ale tumorilor, 1/4 dintre tumori au fost localizate la nivelul jejunului, cea mai mare parte fiind pe ileon.

Cele mai multe tumori localizate pe jejun sunt adenocarcinoamele urmate de limfoame.

Toate tumorile stromale au fost localizate pe ileon.

Din punct de vedere al mediului de proveniență, raportul dintre pacienții proveniți din mediul urban și cei din mediul rural a fost de 2,2:1.

În cazul tumorilor maligne, supraviețuirea la 2 ani de la diagnostic a fost de 36,54%, dintre care 32% au fost pacienți de sex masculin, iar 68% de sex feminin. Din punct de vedere al mediului de proveniență, 69% dintre pacienți erau din mediul urban, iar 31% din mediul rural.

Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu neoplazii luați în studiu a fost de 13,46%, dintre care 57,14% bărbați și 42,86% femei, 42% provenind din mediul urban și 57% din mediul rural.

În momentul diagnosticului jumătate dintre pacienții cu neoplazie intestinală prezentau metastaze ganglionare, iar aproximativ 20% aveau metastaze la distanță.

Atât în cazul tumorilor benigne cât și a celor maligne cel mai frecvent simptom a fost durerea abdominală (întâlnită aproape în toate cazurile), urmată în ordinea frecvenței de: meteorismul abdominal, grețuri, vărsături, constipație și scădere ponderală

Tomografia computerizată (CT) abdominală a fost realizată la o treime dintre pacienții cu tumori maligne și la un sfert dintre cei cu tumori benigne. Ea a pus în evidență tumora de intestin subțire la 81,25% dintre pacienții cu tumori maligne la care s-a efectuat CT-ul abdominal. De remarcat că la toți pacienții cu adenocarcinom intestinal supuși la această investigație, tumora a fost depistată prin tomografia computerizată.

Laparotomia exploratorie de urgență a fost făcută la mai puțin de un sfert dintre pacienții cu cancer și la o treime dintre cei cu tumori benigne.

30,77% dintre tumorile maligne de jejun și ileon, au fost adenocarcinoame, dintre care 2/3 pe ileon și 1/3 pe jejun.

Vârsta medie de diagnostic a adenocarcinoamelor a fost de 56 de ani.

Raportul între pacienții de sex masculin și cei de sex feminin diagnosticați cu adenocarcinom a fost de 3:1.

Pacienții cu adenocarcinom proveneau în special din mediul urban.

La momentul diagnosticului jumătate dintre pacienții cu adenocarcinom prezentau metastaze ganglionare, un sfert prezentau ascită neoplazică.

Cele mai frecvente simptome întâlnite la bolnavii cu adenocarcinom au fost durerile abdominale, grețurile și vărsăturile.

Dintre markerii tumorali, p16 și CK7 au fost prezenți la toți pacienții cu adenocarcinom, iar CEA la 87%.

Pentru pacienții cu adenocarcinom intestinal, rata de supraviețuire la 2 ani a fost de 43,75% , iar la 5 ani 18,75%.

Tumorile carcinoide au reprezentat 15,38% din tumorile maligne de intestin subțire.

Vârsta medie de diagnostic a tumorilor carcinoide a fost de 60 de ani, iar raportul sex masculin:sex feminin a fost 1,6:1. Din punct de vedere al localizării, 1/3 din cazuri au fost la nivelul jejunului și 2/3 pe ileon.

Cele mai frecvente semne/simptome în cazul pacienților diagnosticați cu tumori carcinoide au fost: durere abdominală, meteorism abdominal și grețuri.

În cazul tumorilor carcinoide markerii tumorali cei mai frecvent întâlniți au fost: Leu-7 la 87,5% dintre subiecții, enolaza neuron specifică (NSE) și cromogranina (CgA) au fost prezente fiecare într-un procent de 75% dintre cazuri, iar antigenul carcinoembrionar (CEA) și serotonina au avut fiecare o frecvență de 62,5%. Cel mai rar întâlnită a fost proteina S-100.

În momentul diagnosticului, jumătate dintre pacienții cu tumori carcinoide prezentau metastaze ganglionare iar 12,5% metastaze la distanță. Pacienții cu metastaze la distanță nu au supraviețuit la 2 ani.

Procentul supraviețuitorilor la 2 ani pentru pacienții cu tumori carcinoide este egal cu cel al pacienților decedați, iar incidența supraviețuirii la 5 ani a fost de 12,5% dintre pacienții cu tumori carcinoide.

Vârsta medie a pacienților cu carcinoame nediferențiate a fost de 61 de ani. Aceste tumori au fost egale ca număr atât în funcție de sex, cât și în funcție de mediul de proveniență și localizarea pe jejun și respectiv pe ileon.

Scăderea ponderală ocupă un loc important (83,3%) în ceea ce privește semnele și simptomele la pacienții cu carcinoame nediferențiate, după durerea abdominală. De remarcat faptul că nu s-a înregistrat nici un caz de melenă.

În momentul diagnosticului, jumătate dintre pacienți cu carcinoame nediferențiate prezentau metastaze ganglionare și 16,66% metastaze la distanță.

Nu au existat supraviețuitori la 2 ani de la diagnostic printre pacienții cu carcinoame nediferențiate.

Pentru sarcoame, s-a constatat că vârsta medie în lotul studiat a fost de 53 de ani, raportul bărbați/femei, urban/rural și respectiv ileon/jejun fiind de 4:1.

Meteorismul abdominal, fatigabilitatea și scăderea ponderală se regăsesc la aproape jumătate dintre pacienții diagnosticați cu sarcom. Hemoragiile oculte, melena, grețurile, vărsăturile și tumora palpabilă s-au întâlnit fiecare la un sfert dintre cazuri.

Din punct de vedere imunohistochimic, în 80% din cazurile cu sarcom intestinal a fost prezentă actina mușchiului neted (SMA), în câte 20% din cazuri s-au întâlnit CD4 și respectiv CD45, în timp ce CD117, CD34, S-100, citokeratina și desmina au fost întotdeauna absente.

În momentul diagnosticului aproximativ 2/3 dintre pacienții cu sarcoame prezentau metastaze ganglionare și mai puțin de un sfert metastaze la distanță.

Incidența supraviețuirii la 2 ani a pacienților cu sarcom de jejun și ileon a fost de 80%. Nu au existat supraviețuitori la 5 ani.

Studiul actual a obținut o vârstă medie de diagnostic a subiecților cu tumori stromale de jejun și ileon de 55 de ani și un raport de 1:2 între pacienții de sex masculin și cei de sex feminin.

1/3 dintre pacienții diagnosticați cu tumoră stromală, au provenit din mediul urban.

S-a constatat că cele mai frecvente semne și simptome manifeste în momentul prezentării la medic a pacienților cu tumori stromale au fost meteorismul abdominal și durerea abdominală.

CD117 (c-KIT) a fost prezent la toți pacienții cu tumori stromale, iar CD34 la 66% dintre aceștia. Alți markeri, cum ar fi actina mușchiului neted (SMA), enolaza neuron specifică (NSE) și proteina S-100 au fost întâlniți mai rar.

Supraviețuirea la 2 ani a subiecților cu tumori stromale a fost de 66% iar la 5 ani de 33%.

Limfoamele au reprezentat 21,15% dintre tumorile maligne de intestin subțire luate în studiu.

Pentru limfoame, s-a constatat că vârsta medie în lotul studiat a fost de 50 de ani, iar numărul pacienților de sex feminin este sensibil egal cu cel al pacienților de sex masculin. Din punct de vedere al mediului de proveniență, o treime dintre pacienți au fost din mediul rural, iar două treimi din mediul urban.

Din punct de vedere clinic, în cazul subiecților cu limfoame de jejun și ileon, durerea abdominală s-a regăsit la toți pacienții, iar vărsăturile, grețurile și meteorismul abdominal la peste jumătate dintre pacienți. Semnele de hemoragie digestivă (melena, hemoragii oculte) au fost rare.

În momentul diagnosticului, mai puțin de 10% dintre pacienții cu limfom luați în studiu, prezentau metastaze la distanță.

Supraviețuirea la 2 ani a subiecților cu limfom de intestin subțirea fost de 27,27%, iar la 5 ani de 9%.

Raymond F. Gasser, Atals of Human Embruos, Chapter V., 1975, p. 47-102

Ronan O'Rahilly, The timing and sequence of events in the development of the human digestive system and associated structures during the embryonic period proper, in: Anatomy and Embryology, By Springer- Verlag, 1978, p: 123-136

Bruce M. Carlson,Parte II. Desarrollo de los sistemas corporales, 14. Sistemas digestivo y respiratoris y cavidades corporales. In: Embriologia humana y biologia del desarrollo. Ed. Harcourt, 2000, p: 324-344.

Larsen W.J. Human Embryology, 2nd edn., Churchill Livingstone, New York, 1993, p. 481.

De Jane Coad, Melvyn Dunstall, Embryo development and fetal growth, in: Anatomy and physiology for midwives,ed. Mosby, 2001, p:178-203.

Gray SW, Skandalakis JE: Embryology for Surgeons, Philadelphia, PA, Saunders, 1972, pp 129-141

Starck D: Embryologie, Stuttgart, Thieme, 1975, pp 135-163

Linda Simonetti Odhner, Correspondences of the Develoring Human From,The New Philosophy , 1985 ,pp. 447-471

E. G. Wakefield, C. Stuart Welch and Charles W. Mayo, The Process of Intestinal Rotation in the Human Being Illustrated by the Dried Intestines of the Cat, American Journal of Digestive Diseases, volume 5, number 4, Springer Boston, 10 decembrie 2008, p: 217-218

Bowen RA. Gross and microscopic anatomy of the small intestine. In: Hypertexts for biomedical sciences. Colorado State University. [Internet], Last updated: April 18, 2000, Available from: http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/ smallgut/anatomy.html

Gwilym G. Davis, Applied Anatomy: The Construction Of The Human Body, J. B. Lippincott Company, [Internet], Last updated: Oct 22. 2010, Available from: http://chestofbooks.com/health/anatomy/Human-Body-Construction/Jejunum-And-Ileum.html

Nafisa K Kuwajerwala, Yvan J Silva, Venkata Subramanian Kanthimathinathan, Meckel Diverticulum, Medscape [Internet], Last updated: Aug 19, 2008, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/194776-overview#showall

Jon Barron, Anatomy of the Small Intestine, Intestinal Health: Digestion & Absorption, 2010.

Robert Winston, Body: an amazing tour of human anatomy, ed. Dorling Kindersley Limited, 2005, p: 70-72.

De Radivoj V. Krstić, Small Intestine, In: Human microscopic anatomy: an atlas for students of medicine and biology, Ed.Springer-Verlag, 1997, p: 200-210.

De Peter Reuter, Springer Lexikon Medizin, Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 2004, p: 2183.

Shiner M. Ultrastructure of the Small Intestinal Mucosa Normal and Disease-Related Appearances, Ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1983

De Jones Quain, Small Intestine, In : Elements of anatomy: In 3 volumes, Volumul 3, Ed. Walton and Maberly, London 1856, p: 153-163.

De Daniel John Cunningham, Intestines, In: Cunningham's textbook of anatomy, fifth edition, Ed. William Wood and Company, New York, 1918, p: 1179-1187.

Jung Yeon Kim, Kimberly D Siegmund, Simon Tavaré and Darryl Shibata, Age-related human small intestine methylation: evidence for stem cell niches, BMC Medicine 2005, 3:10.

Komiya R. Bsal-granulated cells in human Brunner’s glands, Arch Histol Jap, 1983, 46:87 – 101.

De Robert Amitrano, Gerard J. Tortora, Digestive System, In: Laboratory Exercises in Anatomy and Physiology with Cat Dissections, 8th Edition, Ed. Thomson Learning, 2007, p:553-567.

De Victor P. Eroschenko,Mariano S. H. di Fiore, Chapter 13. Digestive System: Small and Large Intestine, In: Di Fiore's atlas of histology with functional correlations, 11 th. Edition, Ed. Lippincot Williams & Wilkins, 2008, p:291-303.

Evers BM, Townsend CM Jr., Thompson JC: Small Intestine In Schwartz Principles of Surgery, 7th ed. The McGraw-Hill Companies 1999, ch.25

Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, Foster RS, Kingsnorth AN, Skandalakis LJ, Skandalakis PN. Small Intestin. In : Skandalakis' Surgical Anatomy (2nd ed.), 2004

Victor Papilian, Anatomia Omului, vol. II. Splanhnologia, Ediția a VI-a, editura didactică și pedagogică, București, 1982, p: 93-110.

Henry Gray. Chapter XI. Splanchnology. 2. The digestive Apparatus, g. The Small Intestine, In: Anatomy of the Human Body, 20th ed., Edited by Warren H. Lewis, New York: Bartleby.com, 2000.

Soltesz EG, Kim S, Kim SW, et al. Sentinel lymph node mapping of the gastrointestinal tract by using invisible light. Ann Surg Oncol 2006;13:386–96.

Grundy, D., and M. Schemann. 2006. Enteric nervous sistem. Curr Opin Gastroenterol 22(2): 102–10.

Hopley, L., and J. van Schalkwyk. 2006.The enteric nervous system. Anaethetist.com. Retrieved November 6, 2008.

Townsend C.M., Thomson J.C. Small intestine in Schwartz SI., Shires G.T., Spencer F.C. ed. Principles of surgery, McGraw Hill, New York, 1994; 1153-64.

Dumitrașcu D.L. Motilitatea intestinală în Grigorescu M., Pascu O. ed. Tratat de gastroenterologie clinică vol. I, Ed. Tehnică, București, 1996; 423-8.

Scott-Jones R. The Small intestine in Sabiston DC ed. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice, W. B. Saunders, Philadelphia, 1997: 909-15.

Hedge S.S., Seidel S.A., Ladipo J.K., Bradshaw L.A., Halter S., Richards W.O. Effects of mesenteric ischemia and reperfusion on small bowel electrical activity. J Surg Res, 1998; 74: 86-85.

Hăulică J. Fiziologie umană. Ed. medicală, București, 1996: 583-93.

Groza P. Fiziologie. Ed. Medicală, București, I99I.

Von Schonfeld J., Evans D.E., Reuzing K., Castillo F.D., Wingate D.L. Human small bowel motor activity in response to liquid meals of different caloric value and different chemical composition – Dig Dis Sci, 1998; 43: 265-9.

Fraser R., Frisby C, Schirmer M. et al. Effects of fractionated abdominal irradiation on small bowel intestinal motility studies in a novel in vitro animal model. Acta oncol. 1997; 36: 705-10.

Tache S. Digestia și absorbția la nivelul intestinului subțire și gros în Grigorescu M., Pascu O. ed. Tratat de gastroenterologie clinică, vol. I., Ed. Tehnică, București, 1996: 403-22.

Badiu G., Teodorescu-Exarcu I. Fiziologie, Ed. Medicală, București, I993: 224-30.

Guyton A Textbook of medical phisiobgy, W. B. Saunders, 1996.

Groza P. Fiziologia tubului digestiv în Păun R. ed. Tratat de medicină internă. Bolile aparatului digestiv partea I, Ed. medicală, București, 1984: 64-82.

Oproiu Al. Sindromul de malabsorbție în Gherasim L. ed. Bolile digestive, hepatice și pancreatice. Medicină internă vol. III, Ed Medicală, București, 1999: 305-71.

Dejica D. Sistemul imun al mucoasei gastrointestinale în Grigorescu M., Pascu O. ed. Tratat de gastroenterologie clinică, vol. I, Ed Tehnică, București, 1996: 438-44.

Ajay H Bhandarwar, Shivkumar S Utture, Sunderraj Ellur, Tanuj Shrivastava, Adenocarcinoma of the Jejunum Presenting with Intestinal Obstruction, BMJ, 2004; 4 : 301-6.

Yao T, Matake H, et al.: Primary Small Intestinal Tumors : Stomach and Intestine, 36, 871-881, 2001

Ochiai H, Chi-Horng S, Yoshino K, et al, Jejunal Cancer Preoperatively Diagnosed by an Intestinal Fiberscope: Report of an Operated case, Progress of Digestive Endoscopy, 58, 110-111 2001

Feldman M. Primary carcinoma in the small intestine. Am J Dig Diseases 1953; 20.

Losenfil AB. Why small bowel tumors are so rare. Lancet 1973; 1.

Morson BC, Dawson IMP, Gastrointestinal Pathology, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 2nd. ed., 1979.

N Joseph Espat, Ponnandai S Somasundar, Piero Marco Fisichella, Malignant Neoplasms of the Small Intestine, Medscape [Internet], Last updated: Apr 30, 2008, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/282684-overview#showall

Braasch JW, Denbo HE. Tumors of the small intestine. Surg Clin North Am. Jun 1964; 44:791-809

Costel Șavlovschi. Tumorile intestinului subțire, Ed. Medicală, București, 2009, p: 63, 93-94, 104-105,110,169.

Bessette JR, Maglinte DDT, Kelvin FM, Chernish SM. Primary malignant tumors in the small bowel: a comparison of the small-bowel enema and conventional follow-through examination. AJR Am J Roentgenol 153:741-744, 1989.

Maglinte DDT, Hall R, Miller RE, et al. Detection of surgical lesions of the small bowel by enteroclysis. Am J Surg 147:225-229, 1984.

Maglinte DDT: Biphasic enteroclysis with methylcellulose. In: Freeny PC, Stevenson GW (eds): Marguilis and Burhenne's Alimentary Tract Radiology. Mosby, St. Louis, 1994, pp 533-547.

Bender GN, Maglinte DD, Kloppel VR, Timmons JH. CT enteroclysis: a superfluous diagnostic procedure or valuable when investigating small bowel disease? AJR Am J Roentgenol 172:373-378, 1999.

Zollinger RM Jr. Primary neoplasms of the small intestine. Am J Surg. Jun 1986; 151(6):654-8.

Ackerman LV, Rosai J, eds. Ackerman's Surgical Pathology. 8th ed. St Louis, Mo: Mosby-YearBook;. 1996: 663-4.

Beachers ON, Henson DE, Hutter RVP, Kennedy BJ (eds). Handbook for the Staging of Cancer. J.B. Lippincott, Philadelphia, 1993, pp 89-93.

Naef M, Buhlmann M, Baer HU. Small bowel tumors: diagnosis, therapy and prognostic factors. Langenbecks Arch Surg 384:176-180, 1999.

Samuel Szomstein, Peter F. Lalor. Gastric Didease and Procedure, In: De Nathaniel J. Soper,Lee L. Swanström,W. Stephen Eubanks, Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery, Lippincott Williams &Wilkins, 2009, p:198-208

Giovanni Cammarota, Paolo Fedeli & Antonio Gasbarrini, Emerging technologies in upper gastrointestinal endoscopy and celiac disease, Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, January 2009, nr. 6, 47-56.

Hong Joo Lee, Jae Myung Cha, Joung Il Lee, Kwang Ro Joo, Sung Won Jung, and Hyun Phil Shin. A Case of Jejunal Adenocarcinoma Diagnosed by Preoperative Double Balloon Enteroscopy. Gut and Liver 2009;3:311-314

Wojciech Blonski, David Kotlyar, Gary R. Lichtenstein, Endoscopy of Inflammatory Bowel Disease, In: De Meinhard Classen,G. N. J. Tytgat,Charles J. Lightdale, Gastroenterological Endoscopy, Second Edition, Georg Thieme Verlag, 2010, p: 617-659.

A. Mata; J.M. Bordas; F. Feu; A. Ginés; M. Pellisé; G. Fernández-Esparrach; F. Balaguer; J.M. Piqué; J. Llac. Wireless Capsule Endoscopy in Patients With Obscure Gastrointestinal Bleeding: A Comparative Study With Push Enteroscopy , Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2004;20(2)

Madisch A, Schimming W, Kinzel F, et al. Locally advanced small-bowel adenocarcinoma missed primarily by capsule endoscopy but diagnosed by push enteroscopy. Endoscopy 2003;35:861-864.

Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, Fleischer DE. Small bowel: preliminary comparison of capsule endoscopy with barium study and CT. Radiology 2004; 230: 260–265.

Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002; 123: 999–1005.

Rex DK, Lappas JC, Maglinte DD, Malczewski MC, Kopecky KA, Cockerill EM. Enteroclysis in the evaluation of suspected small intestinal bleeding. Gastroenterology 1989; 97: 58–60.

Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000; 118: 201–221.

Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 685–689.

Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003; 52: 1122–1126.

Eliakim R, Fischer D, Suissa A, et al. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 363–367.

Fireman Z, Mahajna E, Broide E, et al. Diagnosing small bowel Crohn’s disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003; 52: 390–392.

Liangpunsakul S, Chadalawada V, Rex DK, Maglinte D, Lappas J. Wireless capsule endoscopy detects small bowel ulcers in patients with normal results from state of the art enteroclysis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1295–1298.

Lo SK. Capsule endoscopy in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14: 179–193.

Bjarnason I, Hayllar J, MacPherson AJ, Russell AS. Side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the small and large intestine in humans. Gastroenterology 1993; 104: 1832–1847.

Herlinger H, Maglinte DDT, Birnbaum BA, eds. Clinical imaging of the small intestine. 2nd ed. New York, NY: Springer-Verlag, 2001; 575.

Jonnalagadda S, Prakash C. Intestinal strictures can impede wireless capsule enteroscopy. Gastrointest Endosc 2003; 57: 418–420.

Leighton JA, Sharma VK, Srivathsan K, et al. Safety of capsule endoscopy in patients with pacemakers. Gastrointest Endosc 2004; 59: 567–569.

O’Loughlin C, Barkin JS. Wireless capsule endoscopy: summary. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14: 229–237.

Horton KM, Fishman EK. Multidetector-row computed tomography and 3-dimensional computed tomography imaging of small bowel neoplasms: current concept in diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 106–116.

de Franchis R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Signorelli C. Small bowel malignancy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14: 139–148.

Bressler EL, Alpern MB, Glazer GM, Francis IR, Ensminger WD. Hy-pervascular hepatic metastases: CT evaluation. Radiology 162:49-51, 1987.

Brzezinski W, Bailey RJ, Besney M, Turner G. Small-bowll lipoma: an uncommon cause of obstruction. Can J Surg 33:423-4,4, 1990.

Schaefer-Prokop C, Jorgensen M. The gastrointestinal tract. In: Prokop M, Galanski M, Van Der Molen AJ, Schaefer-Prokop C, eds. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body. Stuttgart, Germany: Thieme Medical Publishers; 2003: 541-593.

Fletcher J, Booya F, Fidler J, et al. Comparison of oral contrast agents for cross-sectional enterography: Timing, small bowel distention, and side effects. Presented as an abdominal radiology course at the Annual Meeting of the Society of Gastrointestinal Radiologists. San Antonio, TX; 2005.

Thompson SE, Raptopoulos V, Sheiman RL, McNicholas MM, Pras-sopoulos P. Abdominal helical CT: milk as a low-attenuation oral contrast agent. Radiology 211:870-875, 1999.

Thomas C. Lauenstein. MRI of Inflammatory Bowel Disease, Applied Radiology. 2008;37(7):19-24.

Kim KW, Ha HK., MRI for small bowel diseases, Semin Ultrasound CT MR, 2003 Oct;24(5):387-402.

Boyle L, Lack EE. Solitary cavernous hemangioma of small intestine. Case report and literature review. Arch Pathol Lab Med. Sep 1993; 117(9):939-41.

Mahadeva R, Wraight EP, Shneerson JM. Case report: radiolabeled octreotide scanning as a guide to the management of an occult carcinoid tumour. Clin Radiol 53:705-706, 1998.

Howe JR, Karnell LH, Menck HR, Scott-Conner C. Adenocarcinoma of the small bowel: review of the National Cancer Data Base, 1985-1995. Cancer 1999; 86 (12) : 2693-706.

Kanazawa K, Malignant neoplasia of The small intestine: Therapeutic modalities, Gastroenterological Surgery, 15, 1054-1060, 1992

Ciresi DL, Scholten DJ: The continuing clinical dilemma of primary tumors of the small intestine. Am Surg 61:698, 1995.

Shivaani Kummar, Thomas E. Ciesielski, Miklos C. Fogarasi, Management of Small Bowel Adenocarcinoma, Oncology. Vol. 16 No. 10, September 30, 2002

Hamilton SR, Aaltonen LA. World Heath Organization Classification of Tumour:: Pathology and Genetics of Tumours of the Digesive System. IARC Press, Lyon, 2000.

Pleșa C. Tumorile intestinului subțire. În Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicala, București 2001, p: 1578-1592.

Neugut Al, Marvin MR, Rella VA, Chabot JA. An overview of adenocarcinoma of the small intestine. Oncology (Huntingt). Apr 1997;ll(4):529-36; discussion 545, 549-50.

Ouriel K, Adams JT. Adenocarcinoma of the small intestine. Am J Surg 147:66-71, 1984.

Park SH, Kim YI, Park YH, et al: Clinicopathologic correlation of p53 protein overexpression in adenoma and carcinoma of the ampulla of Vater. World J Surg 24(1):54-59, 2000.

Vaidya P, Yosida T, Skakura T, et al: Combined analysis of expression of c-erbB-2, Ki-67 antigen and tenascin provides a better prognostic indicator of carcinoma of the papilla of Vater. Pancreas 12:196-201, 1996.

Blackman E, Nash SV: Diagnosis of duodenal and ampullary epithelial neoplasms by endoscopic biopsy: A clinicopathologic and immunohistochemical study. Hum Pathol 16:901-910, 1985

Svrcek M, Jourdan F, Sebbagh N, et al. Immunohistochemical analysis of adenocarcinoma of the small intestine: a tissue microarray study. J Clin Pathol. Dec 2003;56(12):898-903.

Kazuhito Nabeshima, Takao Machimura, Mitsuru Wasada, Hiroyuki Takayasu, Kyoji Ogoshi, Hiroyasu Makuuchi. A case of primary jejunal cancer diagnosed by preoperative small intestinal endoscopy. Tokai J Exp Clin Med., Vol. 33, No. 1, pp. 42-45, 2008.

Evers BM; Small Intestine In: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. Elsevier Saunders 2004, 46:1323

Garcia Marcilla JA, Sanchez Bueno F, Aguilar J, Parrilla Paricio P. Primary small bowel malignant tumors. Eur J Surg Oncol 1994; 20 (6) : 630-4.

Maglinte DDT, O'Connor K, Bessette J, Chernish SM, Kelvin FM. The role of the physician in the late diagnosis of primary malignant tumors of the small intestine. Am J Gastroenterol 86: 304-308, 1991.

Wilson JM, Melvin DB, Gray G, Thorbjarnarson B. Benign small bowel tumor. Ann Surg. 1975 Feb;181(2):247-50.

Zollei I, Balogh A. primary malignant tumors of small bowel. Acta Chir Hung 1997; 36 (1-4) : 406-8.

Neugut AI, Marvin MR, Rella VA, et al: An overview of adenocarcinoma of the small intestine. Oncology (Huntingt) 11:529-550, 1997.

Levine MS, Drooz AT, Herlinger H. Annular malignancies of the small bowel. Gastrointest Radiol 12:53-58, 1987.

Maglinte DDT. Malignant tumors. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I (eds): Textbook of Gastrointestinal Radiology. W.B. Saunders, Philadelphia, 1994, pp 900-930.

Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, et al: Gastrointestinal stromal tumors: Current diagnosis, biologic behavior, and management. Ann Surg Oncol 7:705-712, 2000.

Bauer RL, Palmer ML, Bauer AM, Nava HR, Douglass HO Jr. Adenocarcinoma of the small intestine: 21-year review of diagnosis, treatment, and prognosis. Ann Surg Oncol 1:183-188, 1994.

Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small bowel bleeding: the results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002; 56:452-456.

Milman PG, Gold BM, Bagla S, Thorn R. Primary ileal adenocarcinoma simulating Crohn's disease. Gastrointest Radiol 5:55-58, 1980.

Kummar S, Ciesielski TE, Fogarasi MC: Management of small bowel adenocarcinoma. Oncology (Huntington) 2002;16:1364.

Crawley C, Ross P, Norman a et al "The Royal Marsden experience of a small bowel adenocarcinoma treated with protracted venous infusion of 5-fluoruracil" Br J Cancer 1998; 78: 508-10.

Creutzfeldt W, Bartsch HH, Jacubaschke U et al "Treatment of gastrointestinal endocrine tumors with interferon-alpha and octreotide" Acta Oncol 1991; 30: 529-35.

Douillard JY, Cunnigham D, Roth AD et al "Irinotecan combined with fluoruracil compared with fluoruracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomized trial" Lancet 2000; 355:1041-47.

Debaja BS et al: Adenocarcinoma of the small bowel: presentation, prognostic factors, and outcome of 217 patients. Cancer 2004;101:518.

Modlin IM et al: Current status of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology 2005;128:1717.

Modlin IM, Sandor A: An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997 Feb 15; 79(4): 813-29

Ghulam Hassan MS; Mohd Shafi M.S., Diffuse Endocrinology The (APUD-System) Anatomical, Histological and Clinical Perspectives, JK-Practitioner 2002; 9(4): 260-261.

Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003 Feb 15; 97(4): 934-59

Fenoglio-Preiser CM, Pascal RR, Perzin KH. Tumors of the Intestine.. Atlas of Tumor Pathology, 2nd Series, fascicle 27. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, 1990, pp 175-18.

Oberg K: Carcinoid Tumors: Current Concepts in Diagnosis and Treatment. Oncologist 1998; 3(5): 339-345

Marshall JB, Bodnarchuk G: Carcinoid tumors of the gut. Our experience over three decades and review of the literature. J Clin Gastroenterol 1993 Mar; 16(2): 123-9

Cai YC, Banner B, Glickman J, Odze RD. Cytokeratin 7 and 20 and thyroid transcription factor 1 can help distinguish pulmonary from gastrointestinal carcinoid and pancreatic endocrine tumors. Hum Pathol. 2001;32:1087–1093.

Miettinen M, Lehto V-P, Dahl D, Virtanen I. Varying expression of cytokeratin and neurofilaments in neuroendocrine tumors of human gastrointestinal tract. Lab Invest. 1985;52:429–436.

Nash SV, Said JW. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. A histochemical and immunohistochemical study of epithelial (keratin proteins, carcinoembryonic antigen) and neuroendocrine (neuron-specific enolase, bombesin and chromogranin) markers in foregut, midgut, and hindgut tumors. Am J Clin Pathol. 1986;86:415–422.

Wilander E, Scheibenpflug L. Cytokeratin expression in small intestinal and appendiceal carcinoids. A basis for classification. Acta Oncol. 1993;32:131–134.

Martin JME, Maung RT. Differential immunohistochemical reactions of carcinoid tumors. Hum Pathol. 1987;18:941–945.

Portela-Gomes GM, Grimelius L, Johansson H, Wilander E, Stridsberg M. Cromogranin A in human neuroendocrine tumors: an immunohistochemical study with region-specific antibodies. Am J Surg Pathol. 2001;25:1261–1267.

Rode J, Dhillon AP, Doran JF, Jackson P, Thompson RJ. PGP 9.5, a new marker for human neuroendocrine tumors. Histopathology. 1985;9:147–158.

Simpson S, Vinik AI, Marangos PJ, Lloyd RV. Immunohistochemical localization of neuron-specific enolase in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Correlation with tissue and serum levels of neuron-specific enolase. Cancer. 1984;54:1364–1369.

Walts AE, Said JW, Shintaku IP, Lloyd RV. Chromogranin as a marker of neuroendocrine cells in cytologic material—an immunocytochemical study. Am J Clin Pathol. 1985;84:273–277.

Sobin LH, Hjermstad BM, Sesterhenn IA, Helwig EB. Prostatic acid phosphatase activity in carcinoid tumors. Cancer. 1986;58:136–138.

Lundqvist M, Wilander E. A study of the histopathogenesis of carcinoid tumors of the small intestine and appendix. Cancer. 1987;60:201–206.

Zeh H III. Cancer of the small intestine. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia. Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1035-48.

Moertel CG, Sauer WG, et al: Life history of the carcinoid tumor of the small intestine. Cancer 14:901, 1961.

Karatzas G et al: Gastrointestinal carcinoid tumors: 10-year experience of a general surgical department. Int Surg 2004;89:21.

Thompson GB, van Heerden JA, et al: Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: Presentation, management, and prognosis. Surgery 98:1054, 1985.

Godwin JD 2nd: Carcinoid tumors. An analysis of 2,837 cases. Cancer 1975 Aug; 36(2): 560-9

Kvols LK, Reubi JC: Metastatic carcinoid tumors and the malignantcarcinoid syndrome. Acta Oncol 32:1971, 1993.

Soga J: Carcinoids of the small intestine: A statistical evaluation of 1102 cases collected from the literature. J Exp Clin Cancer Res 16:353-363, 1997.

von der Ohe MR et al: Motor dysfunction of the small bowel and colon in patients with the carcinoid syndrome and diarrhea. N Engl J Med 1993;329:1073.

Thorson A, Biorck G, Bjorkman G, et al: Malignant carcinoid of the small intestine with metastases to the liver, valvular disease of the right side of the heart (pulmonary stenosis and tricuspid regurgitation without septal defects), peripheral vasomotor symptoms, bronchoconstriction, and an unusual type of cyanosis: A clinical and pathologic syndrome. Am Heart J 47:795-817, 1954.

Iida M SuekaneH TadaS etal Double-contrast radiographic features . in primary small intestinal lymphoma of the 'western' type correlation with pathological findings Clin Radiol 44-322-326 1991

Gourtsoyiannis N, Mako E. Imaging of primary small intestinal tumours by enteroclysis and CT with pathological correlation. Eur Radiol 7:625-642, 1997.

Hsu EY, Feldman JM, Lichtenstein GR. Ileal carcinoid tumors stimulating Crohn's disease: incidence among 176 consecutive cases of ileal carcinoid. Am J Gastroenterol 92:2062-2065, 1997.

Coscina WF, Arger PH, Levine MS, et al. Gastrointestinal tract focal mass lesions: role of CT and barium evaluations. Radiology 158:581-587, 1986.

Horton KM et al: Carcinoid tumors of the small bowel: a multitechnique imaging approach. AJR 2004;182:559.

Bowden TA Jr. Endoscopy of the small intestine. Surg Clin North Am 69:1237-1247, 1989.

Buckley JA, Jones B, Fishman EK. Small bowel cancer: imaging features and staging. Radiol Clin North Am 35:381-402, 1997.

Seigel RS, Kuhns LR, Borlaza GS, McCormick TL, Simmons JL. Computed tomography and angiography in ileal carcinoid tumor and retractile mesenteritis. Radiology 134:437-440, 1980

Wallace S, Ajani JA, Chamsangavej C, et al. Carcinoid tumors: imaging procedures and interventional radiology. World J Surg 20:147-156, 1996.

Kulke MH, Mayer RJ: Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999 Mar 18; 340(11): 858-68

Memon MA, Nelson H: Gastrointestinal carcinoid tumors: Current management strategies. Dis Colon Rectum 40:1101-1118, 1997

Pelley RJ, Bukowski RM: Recent advances in diagnosis and therapy of neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. Curr Opin Oncol 9:68-74, 1997.

Strumberg D, Clark JW, Awada A "Safety, Pharmacokinetics, and Preliminary Antitumor Activity of Sorafenib: A Review of Four Phase I Trials in Patients with Advanced Refractory Solid Tumors, Oncologist, 2007; 12: 426 – 437.

Boudreaux JP, Putty B, Frey DJ, et al: Surgical treatment of advanced-stage carcinoid tumors: lessons learned. Ann Surg 2005 Jun; 241(6): 839-45; discussion 845-6

Lauffer JM, Zhang T, Modlin IM "Review article: current status of gastrointestinal carcinoids" Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:271-87

James C. Yao, Jaffer A. Ajani. Managament of Neuroendocrine Cancers of the Gastrointestinal Tract In: De James L. Abbruzzese,Christopher Willett. Gastrointestinal oncology, Oxford University Press, Inc. 2004. p: 773-780.

O'Toole D, Ducreux M, Bommelaer G et al "Treatment of carcinoid syndrome: a prospective crossover evaluation of lanreotide versus octreotide in terms of efficacy, patient acceptability and tolerance" Cancer 2000; 88:770-76.

Salles G, Herbrecht R, Tilly H et al "Aggressive primary gastrointestinal lymphomas: review of 91 patients treated with the LNH-84regimen. A study of the Group d'Etude de Lymphome Agressifs'Am J Med 1991; 90:77-84.

Joensuu H, Kumpulainen E, Grohn P "Treatment of metastatic carcinoid tumors with recombinant interferon alpha" Eur J Cancer 1992; 10:1650-3.

Oberg K, Norheim I, Aim G "Treatment of malignant carcinoid tumors: a randomized controlled study of streptozocin plus 5-FU and human leukocyte interferon" Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:1475-79.

Oberg K, Norheim I, Theodorsson E "Treatment of malignant midgut carcinoid tumors with a long-acting somatostatin analogue octreotide" Acta Oncol 1991; 30: 503-7.

Shepherd FA, Evans WK, Kutas G et al "Chemotherapy following surgery for stages IE and HE non-Hodgkin's lymphoma of the gastrointestinal tract" J Clin Oncol 1998; 6:253-60.

Oberg K, Aim G, Magnusson A et al " Treatment of malignant carcinoid tumor with recombinant interferon a-2b: development of neutralizing interferon antibodies and possible loss of antitumor activity" J Natl Cancer Instit 1989; 81: 531-35.

Kuin A, Smets L, Volk T et al "Reduction of intratumoral pH by the mitochondrial inhibitor metaiodobenzylguanidine and moderate hyperglycemia" Cancer Res 1994; 54: 3785-92.

Kwekkeboom DJ, Bakker WH, Kam BL et al "Treatment of patients with gastro-entero-pancreatic (GEP) tumours with the novel radiolabeled somatostatin analogue [177LuDOTA(0),Tyr3] octreotate" Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30:417-22

Teunissen JJ, Kwekkeboom DJ, Krenning EP "Quality of life in patients with gastropancreatic treated with [177LuDOTA(0),Tyr3] octreotate" J Clin Oncol 2004; 22: 2724-29.

Janson ET, Ronnblom L, Ahlstrom H et al "Treatment with alpha-interferon versus alph-interferon in combination with streptozocin and doxorubicin in patients with malignant carcinoid tumors: a randomized trial" Ann Oncol 1992; 3:635-38.

Eriksson BK, Larsson EG, Skogseid BM et al "Liver embolizations of patients with malignant neuroendocrine gastrointestinal tumors" Cancer 1998; 83: 2293-2301

Ruszniewski P, Rougier P, Roche A et al "Hepatic arterial chemoembolization in patients with liver metastasis of endocrine tumors. A prospective phase II study in 24 patients" Cancer 1993;71:2624-30.

Mutsaerts EL, Van Coevorden F, Krause R et al "Initial experience with radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients" Ann Surg 2004; 239: 450-58.

Hellman P, Ladjevardi S, Skogseid B et al "Radiofrequency tissue ablation using cooled tip for liver metastases of endocrine tumors" World J Surg 2002; 26: 1052-56.

Eckhauser F, Argenta L, Strodel W "mesenteric angiopathy, intestinal gangrene and midgut carcinoids" Surgery 1981; 90:720-28.

Engstrom P, Lavin P, Moertel C et al "Streptozocin plus fluoruracil versus doxorubicin therapy for metastatic carcinoid tumor" J Clin Oncol 1984; 2:1255-59.

Oberg K, Norheim I, Lundquist G et al "Cytotoxic treatment in patients with malignant carcinoid tumors. Response to streptozocin-alone or in combination with 5-FU" Acta Oncol 1987; 26:429-32.

Frank M, Klose KJ, Wied M et al "Combination therapy with octreotide and a-interferon: effect on tumor growth in metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors" Am J Gastroenterol 1999; 94:1381-87.

Moertel C, Hanley J "Combination chemotherapy trials in metastatic carcinoid tumors and the malignant carcinoid syndrome" Cancer Clin Trials 1979; 2:327-34.

Turowski GA, Basson MD "Primary malignant lymphoma of the intestine" Am J Surg 1995; 169:433-41.

Schupak KD, Wallner KE "The role of radiation therapy in the treatment of locally neresectable or metastatic carcinoid tumors" Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20:489-95.

Thomas RM, Sobin LH. Histology of cancer. Gastrointestinal cancer: incidence and prognosis by histologcc type. SEER population-based data, 1973-9987. Cancer 5(Suppl):154-170, 1995.

Sjoblom SM. Clinical presentation and prognosis of gastrointestinal carcinoid tumours. Scand J Gastroenterol 23:779-787, 1988.

Shebani KO, Souba WW, Finkelstein DM, et al. Prognosis and survival in patients with gastrointestinal tract carcinoid tumors. Ann Surg 229: 815-821, 1999.

Berman J, O'Leary TJ: Gastrointestinal stromal tumor workshop. Hum Pathol 32:578-582, 2001.

Suster S. Gastrointestinal stromal tumors. Semin Diagn Pathol. Nov 1996; 13(4):297-313.

Lowenfels AB, Sonni A. Distribution of small bowel tumors. Cancer Lett. Jul 1977;3(l-2):83-6.

Yao KA, Talamonti MS, Langella RL, et al: Primary gastrointestinal sarcomas: Analysis of prognostic factors and results of surgical management. Surgery 128:604-612, 2000.

McGrath PC, Neifeld JP, Lawrence W, et al. Gastrointestinal sarcomas: analysis of prognostic factors. Ann Surg. 1987; 206: 706-710

Beebe-Dimmer JL, Schottenfeld D. Cancers of the small intestine. In: Schottenfeld D, Fraumeni J, eds. Cancer. Epidemiology and Prevention. 3rd ed. Oxford University Press; 2006:801-8.

Conlon KC, Casper ES, Brennan MF. Primary gastrointestinal sarcomas: analysis of prognostic variables. Ann Surg Oncol. 1995;2:26-31.

Chou FF, Eng HL, Sheen-Chen SM. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: analysis of prognostic factors. Surgery. 1996;119:171-177.

Fernandez-Trigo V, Sugarbaker PH. Sarcomas involving the abdominal and pelvic cavity. Tumori. Apr 30 1993;79(2):77-91

Balthazar EJ. CT of the gastrointestinal tract: principles and interpretation. AJR Am J Roentgenol 156:23-32, 1991.

McLeod AJ, Zornoza J, Shirkhoda A. Leiomyosarcoma: computed tomographic findings. Radiology 152:133-136, 1984.

Chami TN et al: Angiosarcoma of the small intestine: a case report and literature review. Am J Gastroenterol 1994;89:797.

Fine KD, Stone MJ "Alpha-heavy chain disease, Mediterranean lymphoma, and immunoproliferative small intestinal disease: a review of clinicopathological features, pathogenesis and differential diagnosis" Am J Gastroenterol 1999; 111: S68-S74.

Herbsman H, Western L, Rosen Y, et al. Tumors of the small intestine. CurrProb Surg 17:123-182, 1980.

Horowitz J, Spellman JE, Driscoll DL, Velez AF, Karakousis CP. An institutional review of sarcomas of the large and small intestine. J Am Coll Surg 180:465-471, 1995.

Tworek JA, Appelman HD, Singleton TP, Greenson JK. Stromal tumors of the jejunum and ileum. Mod Pathol 10:200-209, 1997.

Nishida T, Hirota S. Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract. Histol Histopathol. Oct 2000;15(4):1293-301.

Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors–definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch. Jan 2001;438(1):1-12.

Vu H Nguyen, Andrew Taylor, Gastrointestinal Stromal Tumors – Leiomyoma/Leiomyosarcoma, Medscape [Internet], Last updated: Aug 5, 2008, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/179669-followup#showall

Cichoz-Lach H, Kasztelan-Szczerbinska B, Slomka M. Gastrointestinal stromal tumors: epidemiology, clinical picture, diagnosis, prognosis and treatment. Pol Arch Med Wewn. Apr 2008;118(4):216-21.

Lasota J, Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Vir chows Arch. 2001; 438:1-12.

Miettinen M, Monihan J, Sarlomo-Rikala M. Gastrointestinal stromal tumors/smooth muscle tumors (GISTs) primary in the omentum and mesentery: clinicopathologic and immunohistochemical study of 26 cases. Am J Surg Pathol 23:1109-1118, 1999.

Blay JY, Bonvalot S, Casali P, et al. Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004, under the auspices of ESMO. Ann Oncol. Apr 2005;16(4):566-78.

Tirabosco R, Cavazzana AO, Santeusanio G, et al. Gastrointestinal stromal tumor: evidence for a smooth-muscle origin. Mod Pathol. 1995;8:193-196.

Romert P, Mikkelsen HB. c-kit immunoreactive interstitial cells of Cajal in the human small and large intestine. Histochem Cell Biol. 1998;109:195-202.

Sircar K, Hewlett BR, Huizinga JD, Chorneyko K, Berezin I, Riddell RH. Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stromal tumors. Am J Surg Pathol 23:377-389, 1999.

Herrera GA, Cerezo L, Jones JE. Gastrointestinal autonomic nerve tumors: "plexosarcomas." Arch Pathol Lab Med. 1989;113:846-853.

Lespi J, Drut R. Gastrointestinal autonomic tumor associated with von Recklinghausen's disease. Acta Gastroenterol Latinoam. 1997;27:271-274.

Shek TW, Luk IS, Loong F, et al. Inflammatory cell-rich gastrointestinal autonomic nerve tumor: an expansion of its histologic spectrum. Am J Surg Pathol. 1996;20:325-331.

Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors: an immunohistochemical study of cellular differentiation. Am J Clin Pathol. 1988;89:601-610.

Hurlimann J, Gardiol D. Gastrointestinal stromal tumours: an immunohistochemical study of 165 cases. Histopathology. 1991; 19:311-320.

Goldblum JR, Appelman HD. Stromal tumors of the duodenum. A histologic and immunohistochemical study of 20 cases. Am J Surg Pathol. Jan 1995;19(l):71-80.

Kim CJ, Day S, Yeh KA: Gastrointestinal stromal tumors: Analysis of clinical and pathologic factors. Am Surg 67:135-137, 2001.

Franquemont DW, Frierson HF. Muscle differentiation and clinicopathologic features of gastrointestinal stromal tumors. Am J Surg Pathol. 1992;16:947-954.

Ludwig DJ, Traverso LW. Gut stromal tumors and their clinical behavior. Am J Surg. 1997;173:390-394.

Hjermstad BM, Sobin LH, Helwig EB. Stromal tumors of the gastrointestinal tract: myogenic or neurogenic? Am J Surg Pathol. 1987; 11:383-386.

Lauwers GY, Erlandson RA, Casper ES, et al. Gastrointestinal autonomic nerve tumors: a clinicopathological, immunohistochemical, and ultrastructural study of 12 cases. Am J Surg Pathol 1993; 17:887-897.

Erlandson RA, Klimstra DS,Woodruff JM. Subclassification of gastrointestinal stromal tumors based on evaluation by electron microscopy and immunohistochemistry. Ultrastruct Pathol. 1996;20:373-393.

Nishida T, Hirota S,Taniguchi M, et al. Familial gastrointestinal stromal tumours with germline mutations of the KIT gene. Nat Genet. 1998;19:323-324.

Hirata L, Schmitt FC. Gastrointestinal stromal tumor (GIST): morphologic and immunohistochemical study of 10 cases. Arq Gastroenterol. 1991;28:55-58.

Jason L. Hornick, Christopher D.M. Fletcher.  Immunohistochemical Staining for KIT (CD117), American Journal of Clinical Pathology. 2002;117(2).

Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom JM. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cell of Cajal. Am J Pathol 152:1259-1269, 1998.

Miettinen M, Sobin LH, Sarlomo-Rikala M. Immunohistochemical spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD117 (KIT). Mod Pathol. 2000;13:1134-1142.

Pfeffel F, Stiglbauer W, Depisch D, et al. Coincidence of Crohn's disease and a high-risk gastrointestinal stromal tumor of the terminal ileum. Digestion. 1999;60:363-366.

Yamashita F, Sasatomi E, Kiyama M, Fukumori K, Yano Y, Kato O, et al. Radiographic observation of a case of gastrointestinal stromal tumor in stomach. Kurume Med J. 2001;48(3):233-6.

Sandeep Mukherjee, Michael AJ Sawyer, Robert A Decker, Gastrointestinal Stromal Tumors, Medscape [Internet], Last updated: Jun 29, 2010, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/179669-overview#showall

Ghanem N, Altehoefer C, Furtwangler A, Winterer J, Schafer O, Springer O, et al. Computed tomography in gastrointestinal stromal tumors. Eur Radiol. Jul 2003;13(7):1669-78.

Tateishi U, Hasegawa T, Satake M, Moriyama N. Gastrointestinal stromal tumor. Correlation of computed tomography findings with tumor grade and mortality. J Comput Assist Tomogr. Sep-Oct 2003;27(5):792-8.

Shojaku H, Futatsuya R, Seto H, Tajika S, Matsunou H. Malignant gastrointestinal stromal tumor of the small intestine: radiologic-pathologic correlation. Radiat Med. May-Jun 1997;15(3):189-92.

Au VW, Peh WC. Clinics in diagnostic imaging (16). Lower gastrointestinal bleeding caused by ileal tumour. Singapore Med J. Aug 1996;37(4):434-7.

Sturgeon C, Chejfec G, Espat NJ. Gastrointestinal stromal tumors: a spectrum of disease. Surg Oncol.M 2003;12(l):21-6.

NCCN Task Force Report: Optimal management of patients with Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) – Update of the NCCN Clinical Practice Guidelines Jones and Bartlett Publishers JNCCN volume 5 (Supplement)

Bonvalot S, Eldweny H, Pechoux CL et al "Impact of surgery on advanced gastrointestinal stromal tumors (GIST) in the imatinib era" Ann Surg Oncol 2006; 13:1596-1603.

DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D et al "Two hundred gastrointestinal stromal tumors: reccurence patterns and prognostic factors for survival" Ann Surg 2000; 231: 51-58.

Adjuvant chemotherapy for localized respectable soft-tissue sarcoma of adults: metaanalysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Colaboration. Lancet 1997; 350:1647-54.

Druker BJ, Tamura S, Buchdunger E, Ohno S, Segal GM, Fanning S, et al. Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nat Med. May 1996;2(5):561-6.

Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ, Peng B, Buchdunger E, Ford JM, et al. Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. Apr 5 2001;344(14):1031-7.

Buchdunger E, Zimmermann J, Mett H, Meyer T, Müller M, Druker BJ, et al. Inhibition of the Abl protein-tyrosine kinase in vitro and in vivo by a 2-phenylaminopyrimidine derivative. Cancer Res. Jan 1 1996;56(1):100-4.

Heinrich MC, Griffith DJ, Druker BJ, Wait CL, Ott KA, Zigler AJ. Inhibition of c-kit receptor tyrosine kinase activity by STI 571, a selective tyrosine kinase inhibitor. Blood. Aug 1 2000;96(3):925-32.

Tuveson DA, Willis NA, Jacks T, Griffin JD, Singer S, Fletcher CD, et al. STI571 inactivation of the gastrointestinal stromal tumor c-KIT oncoprotein: biological and clinical implications. Oncogene. Aug 16 2001;20(36):5054-8.

Blanke CD, von Mehren M, Joensuu H, et al. ; Presented at: American Society of Clinical Oncology 37th Annual Meeting,. In: Evaluation of the safety and efficacy of an oral molecularly-targeted therapy, STI571, in patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing C-KIT. Vol 20. San Francisco, Calif; 2001:abst 2.

van Oosterom AT, Judson IR, Verweij J, Stroobants S, Dumez H, Donato di Paola E, et al. Update of phase I study of imatinib (STI571) in advanced soft tissue sarcomas and gastrointestinal stromal tumors: a report of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Eur J Cancer. Sep 2002;38 Suppl 5:S83-7.

Jamali FR, Darwiche SS, El-Kinge N, Tawil A, Soweid AM "Disease Progression Following Imatinib Failure in Gastrointestinal Stromal Tumors: Role of Surgical Therapy" Oncologist, Apr 2007; 12: 438 – 442

Cunningham RE, Federspiel BH, McCarthy WF, Sobin LH, O'Leayy TJ. Prediciing prognosis of gastrointestinal smooth muscle tumors. Role of clinical and histologcc evaluaiion, flow cytometry, and image cytometry. Am J Surg Pathol 17:588-594, 1993.

Dougherty MJ, Compton C, et al: Sarcomas of the gastrointestinal tract: Separation into favorable and unfavorable prognostic groups by mitotic count. Ann Surg 214:569, 1991.

Dematteo RP, Heinrich MC, El-Rifai WM, Demetri G. Clinical management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI-571. Hum Pathol. May 2002;33(5):466-77.

Crosby JA, Catton CN, Davis A, Couture J, O'Sullivan B, Kandel R, et al. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol. Jan-Feb 2001;8(1):50-9.

Carney JA. Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extra-adrenal paraganglioma (Carney Triad): natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc. Jun 1999;74(6):543-52.

Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol. May 2002;33(5):459-65.

Amer MH, El-Akkad S: Gastrointestinal lymphoma in adults: clinical features and management of 399 cases. Gastroenterology 1994;106:846.

Torres M et al: Malignant tumors of the small intestine. J Clin Gastroenterol 2003;37:372.

Wong MT, Eu KW. Primary colorectal lymphomas. Colorectal Dis. 2006 Sep;8(7):586-91.

Domizio P, Owen RA, Shepherd NA, et al. Primary lymphoma of the small intestine: a clinicopathological study of 119 cases. Am J Surg Pathol 17:429-442, 1993.

Armitage JO. Staging non-Hodgkin lymphoma. CA Cancer J Clin. 2005 Nov-Dec;55(6):368-76.

Blackledge G, Bush H, Dodge OG, Crowther D. A study of gastrointestinal lymphoma. Clin Oncol 5:219, 1979.

Bierman PJ: Gastrointestinal lymphoma. Curr Treat Options Oncol 2003;4:421.

Wing-Yan Au, Raymond H. S. Liang, Lymphoma of the Small Bowel. In: Kirby I. Bland, Markus W. Büchler, Attila Csendes, Michael G. Sarr, O. James Garden and John Wong, General Surgery Second Edition, Springer, 2009, Part 5, 673-680

Gill SS, Heuman DM, Mihas AA. Small intestinal neoplasms. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 267-282

O'Rourke MG, Lancashire RP, et al: Lymphoma of the small intestine. AustN Z J Surg 56:351, 1986.

Ana Maria Vlădăreanu. Limfoame în corelație cu Virusurile limfotrope. Editura medicală Almatea. 2007.

K Kalyan, D Basu, J Soundararaghavan, Immunohistochemical typing of non-Hodgkin's lymphoma-comparing working formulation and WHO classification., Indian Journal of Pathology &Microbiology, 2006 ; 49- 2 : 203-7

Bresalier RS, Ben-Menachem T: Tumors of the small intestine. In Alpers DH, Kaplowitz N, Laine L, et al (eds): Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp 1643-1662.

Blanchard DK, Budde JM, Hatch GF III, et al: Tumors of the small intestine. World J Surg 24:421-429, 2000.

Martin IG, Aldoori MI, et al: Immunoproliferative small intestinal disease: Mediterranean lymphoma and a heavy chain disease. Br JSurgSl:20, 1994.

Rubesin SE, Gilchrist AM, Bronner M, et al. Non-Hodgkin lymphoma of the small intestine. Radiographics 10:985-998, 1990.

Ha CS Cho MJ, Allen PK, Fuller LM, Cabanillas F, Cox JD. Primary non-Hodgknn lymphoma of the small bowel. Radiology 211:183-187, 1999

Auger MJ, Allan NC. Primary ileocecal lymphom. Cancer 65:358-361, 1990.

Baildam AD Williams GT Schofield PF. Abdominal lymphoma—the place for surgery J R Soc Med 82:657-660 1989

Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S et al "Comparaison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin's lymphoma" N Engl J Med 1993; 328:1002-6.

Magrath I, Adde M, Shad A et al "Adults and children with small non-cleaved-cell lymphoma have a similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen" J Clin Oncol 1996; 14:925-34.

Horning SJ. Treatment approaches to the low-grade lymphomas. Blood 83:881-884, 1994.

el Saghir NS, Jessen K, Mass RE, al-Mofleh I, Santhosh-Kumar CR, Hall AD, Stuart AE. Combination chemotherapy for primary small intestinal lymphoma in the Middle East. Eur J Cancer Clin Oncol. 1989;25(5):851-6.

Cesar O Freytes, Julianna A Burzynski. Follicular Lymphoma, Medscape [Internet], Last updated: Nov 3, 2009, Available from: http://emedicine.medscape.com/ article/203268-overview#showall

Louis M. Staudt. A Closer Look at Follicular Lymphoma. N Engl J Med 2007; 356:741-742

Zucca E, Roggero E, Bertoni F et al. Primary extranodal non-Hodgkin’s lymphomas. Part 1: Gastrointestinal, cutaneous and genitourinary lymphomas. Ann Oncol 1997; 8: 727–737.

SB Cogliatti, U Novak, S Henz, U Schmid, P Möller, TFE Barth. Diagnosis of Burkitt's lymphoma in due time: a practical approach, Diagnostic Pathology 2007, 2(Suppl 1):S6

Luigia Lombardi, Elizabeth W. Newcomb and Riccardo Dalla-Favera, Pathogenesis of Burkitt lymphoma: Expression of an activated c-myc oncogene causes the tumorigenic conversion of EBV-infected human B lymphoblasts, Cell, 1987, Volume 49, Issue 2, 161-170.

Ana Maria Vlădăreanu. Actualități în Limfoamele maligne nonHodgkiniene. Editura medicală Almatea. 2002.

Sara J Grethlein, Jose A Perez Jr, Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, Medscape [Internet], Last updated: Oct 14, 2008. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/207891-overview#showall

Dongil Choi, Hyo K. Lim, Soon Jin Lee, Jae Hoon Lim, Seung Hoon Kim, Won Jae Lee, Jun Haeng Lee, Young-Ho Kim, Poong-Lyul Rhee, Jae J. Kim and Young Hyeh Ko, Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma, AJR 2002; 178:1117-1122

Ralf Küppers, Ulf Klein, Ines Schwering, Verena Distler, Andreas Bräuninger, Giorgio Cattoretti, Yuhai Tu, Gustavo A. Stolovitzky, Andrea Califano, Martin-Leo Hansmann, Riccardo Dalla-Favera Identification of Hodgkin and Reed-Sternberg cell-specific genes by gene expression profiling, J Clin Invest. 2003;111(4):529–537

Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardinam JW (eds) World Health Organization Classification of Tumors: Pathology and Genetic of Tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. Lyon-France IARC press, 2001.

Michael G. Bayerl, Gail Bentley, Cristiana Bellan, Lorenzo Leoncini, W. Christopher Ehmann, Margarita Palutke Lacunar and Reed-Sternberg–Like Cells in Follicular Lymphomas Are Clonally Related to the Centrocytic and Centroblastic Cells as Demonstrated by Laser Capture Microdissection, Am J Clin Pathol 2004;122:858-864.

Eberle, Franziska C., Mani, Haresh, Jaffe, Elaine S. Histopathology of Hodgkin's Lymphoma. Cancer Journal: March/April 2009, Volume 15, Issue 2, pp 129-137.

James Nachman, Hodgkin Lymphoma, In: De Carroll,Jonathan L. Finlay, Cancer in Children, William L. Caroll and Jonathan L. Finlay, 2010, p:236-245.

Delpy J.C., Bruneton J.N., Drouillard J., Lecomte P. – Non-vaterian duodenal adenoma: report of 24 cases and review of the literature. Gastrointest. Radiol., 1983, 8:135.

Hancock R.J. – An 11-year review of primary tumors of the small bowel including the duodenum. Can. Med. Assoc. J., 1970, 103:1177.

Plesa C. – Tumorile intestinului subtire. În “Tratat de Patologie Chirurgicalã“ sub redactia lui N. Angelescu, vol. II, Ed. Medicală (Bucuresti) 2001, pag. 1578-1592.

Adeonigbagbe O., Lee C., Karowe M., Feeney M., Wallack M., Montes M., Washington M., – A Brunner's gland adenoma as a cause of anemia. J. Clin. Gastroenterol., 1999, 29:193.

de Castella H. – Brunner's gland adenoma. An unusual cause of intestinal bleeding. Br. J. Surg., 1966, 53:153.

River L., Silverstein J., Tope JW. – Benign neoplasms of the small intestine; a critical comprehensive review with reports of 20 new cases. Surg. Gynecol. Obstet., 1956, 102:1.

Peetz M.E., Moseley H.S. – Brunner's gland hyperplasia. Am. Surg., 1989, 55:474.

Peison B., Benisch B. – Brunner's gland adenoma of the duodenal bulb. Am. J. Gastroenterol., 1982, 77:276.

DiSario JA et al: Small bowel cancer: epidemiological and clinical characteristics from a population-based registry. Am J Gastroenterol 1994;89:699.

Ashley SW, Wells SA Jr. Tumors of the small intestine. Semin Oncol. Apr 1988; 15(2): 116-28.

Attanoos R, Williams GT. Epithelial and neuroendocrine tumors of the duodenum. Semin Diagn Pathol 8:149-162, 1991.

Guillem JG, Smith AJ, Calle JP, Ruo L. Gastrointestinal polyposis syndromes. Curr Probl Surg 36:217-323, 1999.

Bremer EH, Battaile WG, Bulle PH. Villous tumors of the upper gastrointestinal tract. Clinical review and report of a case. Am J Gastroenterol. Aug 1968; 50(2): 135-43.

Heiskanen I, Kellokumpu I, Jarvinen H. Management of duodenal adenomas in 98 patients with familial adenomatous polyposis. Endoscopy 31:412-416, 1999.

ReMine WH, Brown PW Jr, Gomes MM, Harrison EG Jr. Polypoid hamartomas of Brunner"s glands. Report of six surgical cases. Arch Surg.Mar 1970; 100(3):313-6.

Merine D, Jones B, Ghahremani GG, et al. Hyperplasia of Brunner glands: the spectrum of its radiographic manifestations. Gastrointest Radiol. Spring 1991; 16(2): 104-8.

Rufenacht H, Kasper M, Heitz PU, et al. "Brunneroma": hamartoma or tumor?. Pathol Res Pract. Mar 1986;181(1): 107-11.

Minardi A.J. Jr, Zibari G.B., Aultman D.F., McMillan R.W., McDonald J.C. – Small-bowel tumors. J. Am. Coll. Surg., 1998, 186:664.

Evans HL. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: a study of 56 cases followed for a minimum of 10 years. Cancer. 1985;56:2242-2250.

Morgan BK, Compton C, Talbert M, et al. Benign smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract. A 24-year experience. Ann Surg. Jan 1990;21 l(l):63-6.

He LJ, Wang BS, Chen CC. Smooth muscle tumours of the digestive tract: report of \6Q cuses. Br J Surg. Feb 1988; 75(2): 184-6.

Bruneton JN, Drouillard J, Roux P, Lecomte P, Tavernier J. Leiomyoma and leiomyosarcoma of the gastrointestinal tract—a report of 45 cases and review of the literature. Eur J Radiol 1:291-300, 1981.

Minardi AJ, Jr., Zibari GB, Aultman DF, McMillan RW, McDonadd JC. Small-bowll tumors. J Am Coll Surg 186:664-668, 1998.

O'Riordan BG, Vilor M, Herrera L. Small bowel tumors: an overview. Dig Dis 14:245-257, 1996.

Metzger PP, Slappy AL, Chua HK. Ileal lipoma. Surg Rounds. 2005; 28(2):84-6.

Nincheri Kunz M, Evaristi L, Spadoni R, et al. Lipoma of the small intestine as a rare cause of intestinal occlusion [in Italian]. Minerva Chir. Sep 1994;49(9):859-65.

Brosens LA, van Hattem WA, Jansen M, et al. Gastrointestinal polyposis syndromes. Curr Mol Med. Feb 2007;7(1):29-46

Boardman LA, Pittelkow MR, Couch FJ, et al. Association of Peutz-Jeghers-like mucocutaneous pigmentation with breast and gynecologic carcinomas in women. Medicine (Baltimore). Sep 2000;79(5):293-8.

Jeghers H, McKusick VA, et al: Generalized intestinal polyposis and melanin spots on the oral mucosa, lips, and digits. N Engl J Med 241:993, 1949.

Davidson NO. Genetic testing in colorectal cancer: who, when, how and why. Keio J Med. Mar 2007;56(1):14-20

Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology. Dec 2000;119(6):1447-53.

Giardiello FM, Welsh SB, Hamilton SR, et al. Increased risk of cancer in the Peutz-Jeghers syndrome. N Engl J Med. Jun 11 1987;316(24):1511-4.

Sandeep Mukherjee, Andrea Duchini, John M Carethers, Peutz-Jeghers Syndrome, Medscape [Internet], Last updated: Apr 9, 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/182006-overview#showall

Gruber SB, Entius MM, Petersen GM, et al. Pathogenesis of adenocarcinoma in Peutz-Jeghers syndrome. Cancer Res. Dec 1 1998;58(23):5267-70.

Hemminki A. The molecular basis and clinical aspects of Peutz-Jeghers syndrome. Cell MolLifeSci. May 1999;55(5):735-50.

Jansen M, de Leng WW, Baas AF, et al. Mucosal prolapse in the pathogenesis of Peutz-Jeghers polyposis. Gut. Jan 2006;55(1):1-5.

Kim YS, Chun HJ, Jeen YT, et al. Small bowel capillary hemangioma. Gastrointest Enclose. Oct 2004;60(4):599.

McGarrity TJ, Kulin HE, Zaino RJ. Peutz-Jeghers syndrome. Am J Gastroenterol. Mar2000;95(3):596-604.

Shepherd NA, Bussey H, Jass JR. Epithelial misplacement in Peutz-Jeghers polyps: a diagnostic pitfall. Am J Surg Pathol 11:743-749, 1987.

Wu YK, Tsai CH, Yang JC, Hwang MH. Gastroduodenal intussusception due to Peutz-Jeghers syndrome. A case report. Hepatogastroenterology. Apr 1994;41(2):134-6

Canto MI. Screening and surveillance approaches in familial pancreatic cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am. Jul 2008;18(3):535-53, x

Burkart AL, Sheridan T, Lewin M, et al. Do sporadic Peutz-Jeghers polyps exist? Experience of a large teaching hospital. Am J Surg Pathol. Aug 2007;31(8):1209-14.

Wei C, Amos CI, Zhang N, et al. Suppression of Peutz-Jeghers polyposis by targeting mammalian target of rapamycin signaling. Clin Cancer Res. Feb 15 2008;14(4):1167-71.

Calva D, Howe JR. Hamartomatous polyposis syndromes. Surg Clin North Am. Aug 2008;88(4):779-817.

Ramanujam PS, Venkatesh KS, Bettinger L, et al. Hemangioma of the small intestine: case report and literature review. Am J Gastroenterol. Nov 995; 90(ll):2063-4.

Wood D.A. Tumors of the intestines. Atlas of tumor pathology. Ed. Year Book Medical Publishers (Chicago), 1967.

Hanagiri T., Baba M., Scimabukuro T., Hashimoto S., Takemoto H., Inoue A., Sugitani A., Shirakusa T. Lymphangioma in the small intestine: report a case review a Japanese literature. Surg. Today, 1992, 22:363.

Popescu I., Șerbănescu M. Polipi neepiteliali si nehamartomatosi si formatiuni polipoide netumorale. În "Tumorile intestinului subtire". Ed. Medicalã (Bucuresti) 1988, pag. 375-377.

O'boyle CJ., Kerin MJ., Feeley K., Given HF. Primary small intestinal tumours: increased incidence of lymphoma and improved survival. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1998, 80:332.

Rada I.O. – Patologia sistemului limfatic, În "Tratat de patologie chirurgicalã" sub redactia lui N. Angelescu, vol.II, Ed. Medicalã (Bucuresti), 2003, pag. 2249-2262.

North J.H., Pack M.S. Malignant tumors of the small intestine: a review of 144 cases. Am. Surg., 2000, 66:46.

Bill A.H., Summer D.S. A unified concept of lymphangioma and cystic hygroma. Surg. Gynaecol. Obstet., 1965, 120:79.

Dowed C.N. Hygroma cysticum colli its structure and etiology. Ann. Surg., 1913, pag.112-132.

Godart S. Embriological significance of lymphangiomas, Arch. Dis. Child., 1966, 41:204.

Barquist E.S., Apple S.K., Jensen D.M. Jejunal lymphangioma. An unusual cause of chronic gastrointestinal bleeding. Dig. Dis. Sci., 1997, 42:1179.

Chodack P., Hurwitz A. Lymphangiectasis of stomach simulating polypoid neoplasm. Arch. Intern. Med., 1964, 113:225.

Greene E.I., Kirshenn M.M., Greene J.M. Lymphan-gioma of transverse colon. Am.J. Surg., 1964, 103:225.

Nakagawara G., Kojima Y., Mai M. Lymphan-gioma of transverse colon treated by transendoscopic polyectomy. Dis. Colon. Rectum, 1981, 24:291.

Gerster J.C.A. Retroperitoneal Chyle cysts: with a special reference to the lymphangioma. Qnn. Surg., 1939, 110:389.

Whimster I.W. The pathology of lymphangioma circumscriptum. Br. J. Dermatol., 1976, 9:231.

Greager J., Eckhauser M., Pennington L., Imbembo A. Neoplasms of the small intestine. In " Shackelford's Surgery of the alimentary tract" sub redactia lui George D. Zuidema, vol.V, Ed. W.B. Saunders (Philadelphia), 1996, pag. 453.

Baillie C.T., Williams A. Small bowel tumors: a diagnostic challenge. J. R. Coll. Surg. Edinb, 1994, 39:8.

Ugwonali O., Coady M., Saxena R., Horowitz N., Torazim M. Intraoperative endoscopy for diagnosis of bleeding jejunal lymphangioma, Journal of Clinical Gastro-enterology, 2000, 31:333.

Brucher B.L., Roder J.D., Fink,U., Stein H.J., Busch R., Siewert J.R. Prognostic factors in resected primary small bowel tumors. Dig. Surg., 1998, 15:42.

Maccioni F., Rossi P., Gourtsoyiannis N., Bezzi M., Di Nardo R., Broglia L. US and CT findings of small bowel neoplasms. Eur. Radiol., 1997, 7: 1398.

Bradford J., David F., Virender S., Rusell H., Arthur S., Jose J. Yeld of repeat wireless video capsule endoscopy in patient with obscure gastrointestinal bleeding. The American Journal of Gastroenterology, 2004, 100:1058.

Rautio R., Keski-Nisula L., Larane J., Laasonen E. Treatment of lymphangiomas with OK-432. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 2003, 26:31.

Minardi AJ Jr, Zibari GB, Aultman DF, et al. Small-bowel tumors. J Am Coli Surg. Jun 1998;186(6):664-8.

Maglinte DD, Herlinger H. Small bowel neoplasms. In: Herlinger H, Maglinte D, Birnbaum BA, eds. Clinical Imaging of the Small Intestine.New York, NY: Springer; 1999:377-438.

Odze RD. Diagnostic problems and advances in inflammatory bowel disease. Mod Pathol 2003;16(4):347-458.

Quyn AJ, Steele RJ, Carey FA, et al. Prognostic and therapeutic implications of Apc mutations in colorectal cancer. Surgeon. Dec 2008;6(6):350-6.

Tulchinsky H, Keidar A, Strul H, et al. Extracolonic manifestations of familial adenomatous polyposis after proctocolectomy. Arch Surg. Feb 2005;140(2):159-63; discussion 164.

Hemant Singhal, Scott M Hovis, Sidney R Steinberg. Gardner Syndrome: Workup, Medscape [Internet], Last updated: Feb 26, 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/190486-workup#showall

Bess MA, Adson MA, Elveback LR, et al. Rectal cancer following colectomy for polyposis. Arch Surg. Apr 1980;115(4):460-7.

Ambroze WL Jr, Dozois RR, Pemberton JH, et al. Familial adenomatous polyposis: results following ileal pouch-anal anastomosis and ileorectostomy. Dis Colon Rectum. Jan 1992;35(1):12-5.

Schulmann K, Pox C, Tannapfel A, Schmiegel W. The patient with multiple intestinal polyps. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology [serial online]. June 2007;21(3):409-426. Available from: Science Direct. Accessed June 2, 2008.

Mohammad Wehbi, Nicole M Griglione, Vincent W Yang, Kamil Obideen, Jae W Nam, John M Carethers. Familial Adenomatous Polyposis. Medscape [Internet], Last updated:  Dec 7, 2009, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/ 175377-overview#showall

Dekker E, Boparai KS, Poley JW, Mathus-Vliegen EM, Offerhaus GJ, Kuipers EJ, et al. High resolution endoscopy and the additional value of chromoendoscopy in the evaluation of duodenal adenomatosis in patients with familial adenomatous polyposis. Endoscopy. Aug 2009;41(8):666-9.

Douma KF, Bleiker EM, Aaronson NK, Cats A, Gerritsma MA, Gundy CM, et al. Long-term compliance with endoscopic surveillance advice for familial adenomatous polyposis (FAP). Colorectal Dis. Jul 10,  2009.

Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol. Feb 2006;101(2):385-98.

Thun MJ, Henley SJ, Patrono C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as anticancer agents: mechanistic, pharmacologic, and clinical issues. J Natl Cancer Inst. Feb 20 2002;94(4):252-66.

Riley HD, Smith WR. Macrocephaly, pseudopapilledema and multiple hemangiomata: a previously undescribed heredofamilial syndrome. Pediatrics. 1960; 26:293-300.

Bannayan GA. Lipomatosis, angiomatosis, and macrencephalia. A previously undescribed congenital syndrome. Arch Pathol. Jul 1971;92(1):1-5.

Corrado Romano, Bannayan-Riley-Ruvalcaba Syndrome, In: Martino Ruggieri, Ignacio Pascual-Castroviejo and Concezio Di Rocco, Neurocutaneous Disorders Phakomatoses and Hamartoneoplastic Syndromes, Ed. SpringerLink, 2008, p: 511-515.

Evelyn K Hsu, Petar Mamula, Intestinal Polyposis Syndromes, Medscape [Internet], Last updated: Jan 3, 2011, Available from: http://emedicine.medscape.com/ article/929144-overview

Srinivasa R.N., Burrows P.E., Dural Arteriovenous Malformation in a Child with Bannayan-Riley-Ruvalcaba Syndrome, AJNR Am J Neuroradiol Oct 2006, 27:1927–29.

Robert J. Gorlin D.D.S., M. Michael Cohen Jr., Lawrence M. Condon, Barbara A. Burke. Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, American Journal of Medical Genetics, 1 October 1992, 44(3): 307–314.

Lo Muzio L. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome). Orphanet J Rare Dis. Nov 25, 2008;3:32.

Gorlin RJ. Nevoid basal cell carcinoma (Gorlin) syndrome. Genet Med. Nov-Dec 2004;6(6):530-9.

Gorlin RJ. Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Dermatol Clin. Jan 1995; 13(1):113-25.

Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, et al. Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet. Mar 31 1997; 69(3):299-308.

Friedrich RE. Diagnosis and treatment of patients with nevoid basal cell carcinoma syndrome [Gorlin-Goltz syndrome (GGS)]. Anticancer Res. Jul-Aug 2007; 27(4A):1783-7.

Gonzalez-Alva P, Tanaka A, Oku Y, et al. Keratocystic odontogenic tumor: a retrospective study of 183 cases. J Oral Sci. Jun 2008;50(2):205-12.

Andrew W Walter, Gorlin Syndrome, Medscape [Internet], Last updated: Mar 23, 2009, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1101146-clinical#showall

Kimonis VE, Mehta SG, Digiovanna JJ, et al. Radiological features in 82 patients with nevoid basal cell carcinoma (NBCC or Gorlin) syndrome. Genet Med. Nov-Dec 2004;6(6):495-502.

Oseroff AR, Shieh S, Frawley NP, et al. Treatment of diffuse basal cell carcinomas and basaloid follicular hamartomas in nevoid basal cell carcinoma syndrome by wide-area 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy. Arch Dermatol. Jan 2005;141(1):60-7.

Simon S Rabinowitz, Manoj Sheth, Pediatric Cronkhite-Canada Syndrome, Medscape [Internet], Last updated:  Jan 11, 2010, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/928489-clinical#showall

Liaw D, Marsh DJ, Li J, et al. Germline mutations of the PTEN gene in Cowden disease, an inherited breast and thyroid cancer syndrome. Nat Genet. May 1997;16(1):64-7.

Hobert JA, Eng C. PTEN hamartoma tumor syndrome: an overview. Genet Med. Oct 2009;11(10):687-94.

Kendall Adkisson, Katherine H Fiala, Cowden Disease (Multiple Hamartoma Syndrome), Medscape [Internet], Last updated: Apr 26, 2010,  Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1093383-clinical#showall

Bosserhoff AK, Grussendorf-Conen EI, Rubben A, et al. Multiple colon carcinomas in a patient with Cowden syndrome. Int J Mol Med. Oct 2006;18(4):643-7.

Lok C, Viseux V, Avril MF, et al. Brain magnetic resonance imaging in patients with Cowden syndrome. Medicine (Baltimore). Mar 2005;84(2):129-36.

Cnudde F, Boulard F, Muller P, Chevallier J, Teron-Abou B. [Cowden disease: treatment with acitretine]. Ann Dermatol Venereol. 1996;123(11):739-41.

Turandot Saul, Ami K Davé, Endometriosis, Medscape [Internet], Last updated: Aug 17, 2010, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/795771-clinical#showall

Strickland L, Letson GD, Muro-Cacho CA. Gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control. 2001;8(3): 252-261.

D’Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control. 2005; 12(1): 44-56.

Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 279:577-580, 1998.

Sakurai S, Fukasawa T, Chong JM, et al. C-kit gene abnormalities in gastrointestinal stromal tumors (tumors of interstitial cells of Cajal). Jpn J Cancer Res. 1999;90:1321-1328.

Bilton J.L., Riahi M. Hemangioma of the small intestine Am J Gastroenterol 1967 ;  48 : 120-124

Ramanujam P.S., Venkatesh K.S., Bettinger L., Hayashi J.T., Rothman M.C., Fietz M.J. Hemangioma of the small intestine: case report and literature review Am J Gastroenterol 1995 ;  90 : 2063-2064

Darwish K., Bleau B.L. Extensive small bowel varices as a cause of severe anemia in Klippel–Trenaunay–Weber syndrome Am J Gastroenterol 1998 ;  93 : 2274-2275

Young R.S., Zalneraitis E.L., Bauman M.L. Disseminated neonatal hemangiomatosis: successful hepatic resection with subsequent development of hydrocephalus J Pediatr Surg 1981 ;  16 : 752-753

Bandler M. Hemangiomas of the small intestine associated with mucocutaneous pigmentation. Gastroenterology 1960; 38: 641-5.

Jones AF, Ainsworth BH, Desai A, Tsang TT. Small bowel haemangioma diagnosed with laparoscopy: Report of two cases. J Min Asces Surg 2007;3(1):29-31.

Fisherman SJ, Burrows PE, Leichtuer AM, Mulliken TB. Gastrointestinal manifestation of vascular anomalies in childhood: varied etiologies require multiple therapeutic modalities. J Pediatr Surg 1998;33(7):1163-7.

Yorozuka K, Watanabe M, Hasegawa H. Diffuse cavernous haemangioma of the rectum: Report of a case. Surg Today 2003;33:309-11.

Morgan DR, Mylankal K, el Barghouti N, Dixon MF. Small bowel hemangioma with local lymph node involvement presenting as intussusception. J Clin Pathol 2000;53:552-3.

Jaswal TS, Singh S, Marwah N, Marwah S, Singh H, Arora B. Acute intestinal Obstruction due to small gut haemangioma. Indian J Gastroenterol 2002;21(6):233- 4.

Enziger FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby-Yearbook 1995; 679-89.

NCCN Practice Guidelines in Oncology v. 1.2007

Takayama S, Masuda M, Mogami M, Ohgaki H, Sato S, Sugimura T. Induction of

cancers in the intestine, liver and various other organs of rats by feeding mutagens from glutamic acid pyrolysate. Gann 1984; 75: 207–13.

Ochiai M, Imai H, Sugimura T, Nagao M, Nakagama H. Induction of intestinal tumors and lymphomas in C57BL/6N mice by a food-borne carcinogen, 2-amino-1-methyl-6-phenylimidazo[4,5-b]pyridine. Jpn J Cancer Res 2002; 93: 478–83.

Connie Cheung, Shea Loy, Guang-Xun Li, Anna B. Liu and Chung S.Yang, Rapid induction of colon carcinogenesis in CYP1A-humanized mice by 2-amino-1-

methyl-6-phenylimidazo[4,5-b]pyridine and dextran sodium sulfate, Carcinogenesis Advance Access, November 15, Published by Oxford University Press 2010.

Chow WH, Linet MS, McLaughlin JK. et al. Risk factors for small intestine cancer. Cancer Causes Control. Mar 1993;4(2):163-9.

Jemal A, Murray T, Samuels A, et al: Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 53:5-26, 2003.

Alexander JW, Altemeier WA. Association of Primary Neoplasms of the Small Intestine with Other Neoplastic Growths.Ann Surg. 1968 Jun;167(6):958-964.

Neugut Al, Santos J. The association between cancers of the small and large bowel. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2:551-553, 1993

Schottenfeld D, Islam SS. Cancers of the small intestine. In: Schotten-feld D, Fraumeni J Jr (eds): Cancer Epidemiology and Prevention, 2nd ed. Oxford University Press, New York, 1996, pp 806-812.

Rochlin DB, Longmire WP Jr: Primary tumors of the small intestine. Surgery 50:586, 1961.

Laurent F, Raynaud M, et al: Diagnosis and categorization of smallbowel neoplasms: Role of computed tomography. Gastrointest Radiol\6:\\5, 1991.

Caniel G. Cancer of the Small Intestine. Cancer: Principles and practice of Oncology, Fifth Edition, edited by Vincent T. De Vita, Jr Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg. Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia 1997, 1133-4.

Kongkrit Chaiyasate, Akhilesh K Jain, Laurence Y Cheung, Michael J Jacobs, and Vijay K Mittal, Prognostic factors in primary adenocarcinoma of the small intestine: 13-year single institution experience, World J Surg Oncol. 2008, 6 :12.

Takayama S, Nakatsuru Y, Masuda M, Ohgaki H, Sato S, Sugimura T.Demonstration of carcinogenicity in F344 rats of 2-amino-3-methylimidazo[4,5-f ]quinoline from broiled sardine, fried beef and beef extract. Gann 1984; 75: 467–70.

J. H. Donohue, Malignant tumours of the small bowel, Surgical Oncology, 1994, 3 (2), 61–68.

M. S. Talamonti, L. H. Goetz, S. Rao, and R. J. Joehl, Primary cancers of the small bowel: analysis of prognostic factors and results of surgical management, Archives of Surgery, 2002, 137 (5), 564–571.

F. Serour, G. Dona, S. Birkenfeld, M. Balassiano, and M. Krispin, Primary neoplasms of the small bowel, Journal of Surgical Oncology, 1992, 49 (1), 29–34.

Tomas Jirasek, Vaclav Mandys, Immunohistochemical Expression of Chromogranin A and Leu-7 in Gastrointestinal Carcinoids. In: M.A. Hayat, Handbook of Immunohistochemistry and in situ Hybridization of Human Carcinomas, volume 4, Ed. Elsevier, 2006, p:183-186.

Christian Ilantzis, Luisa Demarte, Robert A Screaton, Clifford P Stanners, Deregulated Expression of the Human Tumor Marker CEA and CEA Family Member CEACAM6 Disrupts Tissue Architecture and Blocks Colonocyte Differentiation, Neoplasia. 2002 March; 4(2): 151–163.

S. Jim Yeung, Robert F. Gagel, Endocrine Neoplastic Syndromes, In: Yeung Escalante Gagel, Medical Care of Cancer Patients, People’s Medical Publishing House, 2009, p:206

Lasota J, Jasinski M, Sarlomo-Rikala M, Miettinen M. Mutation in exon 11 of c-kit occur preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and do not occur in leiomyomas or leiomyosarcomas. Am J Pathol, 154: 53-60, 1999.

Miettinen, Markku M.D.; Kopczynski, Janusz M.D.; Makhlouf, Hala R. M.D.; Sarlomo-Rikala, Maarit, Gyorffy, Hajnalka, Burke, Allen, Sobin, Leslie H., Lasota, Jerzy. Gastrointestinal Stromal Tumors, Intramural Leiomyomas, and Leiomyosarcomas in the Duodenum: A Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Molecular Genetic Study of 167 Cases . American Journal of Surgical Pathology: May 2003 – Volume 27 – Issue 5 – pp 625-641

Andrew Ricci Jr., Ovleto Ciccarelli, Richard W. Cartun, Pamela Newcomb. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 16 patients with small intestinal leiomyosarcoma: Limited utility of immunophenotyping. Cancer Volume 60, Issue 8, pages 1790–1799, 15 October 1987

Zhang X, Kryston JJ, Michalak WA, Zhang K, Lin F, Schuerch C. Histiocytic sarcoma in the small intestine: a case report with flow cytometry study and review of the literature., Pathol Res Pract. 2008;204(10):763-70.

Avilés-Salas A, Peña-Torres Mde L, Molina-Cruz A, Rivas-Vera S. Histiocytic sarcoma of the small intestine: Report of one case. Rev Med Chil. 2009 Feb;137(2):269-74.

El Demellawy D, Shokry P, Ing A, Khalifa M. Polypoid gastrointestinal tromal tumor of small bowel metastasizing to mesenteric lymph nodes: a case report. Pathol Res Pract  2008;204:197-201.

Lupescu IG, Grasu M, Boros M, Gheorghe C, Ionescu M, Popescu I, et al. Gastrointestinal stromal tumors: retrospective analysis of the computer-tomographic aspects. J Gastrointestin Liver Dis  2007;16:147-51.

Spivach A, Zanconati F, Bonifacio Gori D, Pellegrino M, Sinconi A. Stromal tumors of the small intestine (GIST). Prognostic differences based on clinical, morphological and immunophenotypic features. Minerva Chir  1999;54:717-24.

Matthew Hueman, Michael A Choti. Intestinal Stromal Tumors, Updated: Feb 19, 2010

Cavalli F, Isaacson PG et al-MALT lymphomas. Hematology 2001; 241 (1): 1-30

Kanavaros P, Lavergne A- A primary immunoblastic T- malignant lymphoma of the small bowell, weith azorophilic intracytoplasmic granules: a histologic, immunologic and electon microscopy study. Am J Surg Pathol 1988; 12:641-647.

Horning SJ. Treatment approaches to the low-grade lymphomas. Blood 83:881-884, 1994.

Shawn M Terry, Thomas Santora, Benign Neoplasm of the Small Intestine, Medscape [Internet], Last updated: Jul 11, 2008, Available from: http://emedicine.medscape.com/article/189390-clinical#showall