Teste Predictive In Dezvoltarea Sindromului Preeclamptic

CAPITOLUL I- NOȚIUNI GENERALE

I.1 DEFINIȚIE . CLASIFICARE

Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă afecțiune întâlnită în timpul sarcinii , reprezentând o cauză importanta in lume de morbiditate și mortalitate maternă , fetală și neonatală. Hipertensiunea arterială în sarcină complică până la 15 % din cazuri și sunt cauza a circa 25 % din spitalizările antenatale .[ 1 ]

Definiția Hipertensiunii arteriale în sarcină este dată funcție de etiopatogenie și de tabloul clinic , față de care rezultă diferențe în privința prognosticului și atitudinii terapeutice . Conform ghidurilor ESC actualizate sunt definite următoarele forme de afecțiune :

Hipertensiunea preexistentă sarcinii ( HTPS ) sau cronică , este diagnosticată înainte de a 20-a săptămână de sarcină , sau cunoscută , tratată sau nu , anterior sarcinii și care persistă și după 42 zile postpartum

Hipertensiunea gestațională ( HTAG ) diagnosticată ” de novo ” după a 20-a săptămână de sarcină . Asocierea proteinuriei definește preeclampsia iar cea mai severă formă a preeclampsiei asociază și prezența convulsiilor – eclampsia . De regula aceste forme se remit dupa 42 de zile postpartum .

Hipertensiunea arterială preexistentă cu suprapunerea preeclampsiei .

Hipertensiunea arterială neclasificată , cu reclasificare la 42 zile postpartum .

O caracteristică importantă a acestei clasificări este faptul că face diferențierea preeclampsiei și eclampsiei de alte tulburări hipertensive , deoarece primele două sunt cu potențial mai amenințător . Acest concept este de asemenea important în a interpreta și a aprecia studiile referitoare la etiologie, patogeneză și managementul clinic în bolile hipertensive legate de sarcină. [ 1 ]

La femeia însărcinată , hipertensiunea arterială este definită în situația în care tensiunea arterială sistolică ( TAs ) este ≥ 140 mm Hg și/sau tensiunea arterială diastolică ( TAd ) este ≥ 90 mm Hg , în cazul a doua consultații medicale succesive , separate de mai mult de 4 ore, sau prin Tad ≥ 110 mm Hg , în orice moment. [ 2 ] . Apariția unei TAd > 100 mm Hg cât mai precoce în cursul sarcinii , este asociată cu o crștere seminificativă a riscului de preeclampsie.[ 3 ]

I.2 FACTORI DE RISC ȘI INCIDENȚĂ

a) boală a primiparelor

Preeclampsia este o boală a primigestei , îndeosebi la vârstele extreme ale perioadei fertile ( < 18 ani sau > 35-40 ani ) cu frecvență variabilă funcție de autor și țară , cuprinsă între 0,5-15% [ 4 ] . În România frecvența Hipertensiunii indusă de sarcină ( HIS ) este 6-12 % și este direct dependentă de existența și calitatea consultației prenatale .[ 5 ]

b) rasa afro- americană

Incidența crescută a preeclampsiei se întâlnește la femeile de rasă afro-americană , comparativ cu alte grupe rasiale , hipertensiunea arterială cronică fiind mai frecvent întâlnită ăn cazul femeilor din această rasă . Pentru segmentul de vârstă 30-39 ani , HTA cronică este prezentă în procent de 22,3 % , pentru persoanele de culoare , 4,6 % pentru persoanele albe non-hispanice și 6,2 % penru femeile mexican-americane . [ 6 ]

c) antecedente personale de preeclampsie / eclampsie la o sarcină anterioară

Femeile care dezvoltă o preeclampsie în timpul unei sarcini au risc crescut de recurență a acesteia în timpul unei sarcini ulterioare , de aproximativ 18 % . Riscul este mai mare cu 50 % la femeile care dezvoltă forme severe de preeclampsie , înainte de săptămâna a 27-a de sarcină . Aceste femei prezintă , de asemenea , risc crescut de boli cardiovasculare , ulterior sarcinii . [ 7 ]

d) creșterea indicelui de masă corporală ( IMC )

Creștera semnificativă a indicelui de masă corporală este asociată de cele mai multe ori cu o creștere a cazurilor de HTA gestațională : 3 % risc pentru IMC < 20 kg/mp față de 13,3 % risc pentru IMC > 35 kg/mp . La femeile cu sarcină gemelară comparativ cu sarcină cu făt unic , incidența HTA gestaționale este 13 % față de 6 % , iar de preeclampsie este de 13 % față de 5 % deci o incidență semnificativ crescută .[ 8 ]

e) preecampsia la rudele apropiate

Studii recente aduc argumente genetice în explicarea apariției preeclampsiei : dacă la primipare incidența preeclampsiei este de aproximativ 5 % , la fiicele mamelor cu preeclampsie frecvența acestei maladii este de aproximativ 20 % iar la surori este de aproximativ 38 % [ 10 ]

f) maladii extragenitale care afectează sistemul vascular

Prevalența crescuta a HTA cronice și a altor boli existente în comorbiditate la femeia însărcinată cu vârsta peste 35 ani , ar putea explica frecvennța crescută a preeclampsiei în rândul acestora.

Probabilitatea instalării preeclampsiei în prezența unor maladii extragenitale ( dupa Montan S , 1997 ) este redată în tabelul I.1:

Tabel I.1 – frecvența dezvoltării preeclampsiei în maladii extragenitale

g) factori fetali și placentari de risc în preeclampsie

Anomaliile fetale cum sunt trisomia 13 [ 12 ] , triploidia [ 13 ] și hipoplazia adrenaliană congeni- tală [ 14 ] , sunt adeseori asociate cu o creștere a incidenței preeclampsiei .Sarcina multiplă , sarcina complicată cu hidrops fetal și sarcina molară , situații în care are loc o creștere a masei placentare , existând în același timp și o încărcătură mare antigenică , favorizează apariția eclampsiei . Riscurile fetale în hipertensiunea arterială gestațională sunt deosebit de importante , mortalitatea perinatală în țările dezvoltate oscilând între 20-25 % iar în cele subdezvoltate fiind de 52 % [ 15 ].

Alte două complicații severe fetale sunt restricția creșterii fetale ( RCIU ) și prematuritatea; fenomenele de insuficiență placentară determină suferința cronică intrauterină care se poate solda chiar cu moartea intauterinș a fătului.

Riscurile materne induse de această afecțiune sunt dominate de mortalitatea ridicată de 7-10 % din totalul deceselor materne prin risc obstetrical , produsș prin insuficiență respiratorie severă , isuficiență renală acută, hemoragie postpartum , hemoragie cerebrală ,coagulare intravasculară diseminată, apoplexie utero-placentară, cât și de complicațiile determinate de formele severe manifestate prin edem pulmonar acut, sindromul HELLP, insuficiență cardiacă, dezlipire de retina, isuficiență renală, insuficiență hepatică, hemoragii și colaps vasomotor în postpartum.

CAPITOLUL II – ETIOPATOGENIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

II.1 ETIOPATOGENIE

Datorită numeroaselor ipoteze elaborate pentru explicarea modului în care apare și se dezvoltă HIS , această afecțiune a fost numită și ” boala teoriilor ”. Cu toate că o parte din mecanismele sale fiziopatologice au fost elucidate, la momentul actual etiopatogenia sa rămâne o problemă încă incomplet elucidată .

Cunninghan și colaboratorii ( 2010 ) arată faptul că elaborarea oricărei teorii în explicarea etiopatogeniei HIS, trebuie să se țină seama de faptul că gravida este mai predispusă să dezvolte HIS în anumite situații cum sunt: când are o afecțiune vasculară preexistentă, când este expusă prima dată contactului cu vilozitățile coriale, când este genetic predispusă HIS, când există o abundență de vilozități ca în mola hidatiformă sau ca în sarcina gemelară. Prezența vilozităților coriale este esnțială în declanșarea HIS, însă localizarea lor intrauterină și prezența fatului nu sunt inispensabile. [ 16 ]

Worley și colaboratorii ( 2008 ) au raportat o incidență de 30 % a HIS la femeile cu sarcină extrauterină mai mare de 18 săptămâni de gestație. Cascada de evenimente, care conduce la sindromul preeclamptic, se caracterizează printr-o serie de anomalii care au ca rezultat deteriorarea endoteliului vascular cu vasospasm ulterior, transsudația de plasmă și sechele ischiemice și tromboză. [ 17 ]

Pe plan internațional, teorii care sunt studiate asiduu, pentru a se putea institui tratamente adecvate, sunt următoarele:

● teoria mecanismelor endocrine, bazată pe dezechilibrele dintre substanțele vasopresoare ca endotelina-1 și vasodilatatoare ca EDRF ( endothelium-derived relaxing factor ) care au acțiune identică cu oxidul nitric, dezechilibre ale rapoartelor prostaciclină / tromboxan și vitamina E / peroxizi lipidici

● teoria imunologică, conform căreia, patologia trofoblastului este rezultataul unei inadaptări imunologice a organismului matern la prezența produsului de concepție:

– în sarcina normală țesuturile trofoblastice produc un antigen leucocitar HLA-G ( human leukocyte antigen ) cu rol deosebit de important în modularea răspunsului imun matern față de placentă, considerată imunologic străină

– în sarcina complicată cu preeclampsie cantitatea de HLA-G este insuficientă sau proteine HLA-G incomplete , având ca rezultat afectarea toleranței imunologice materne față de placentă, iar cu cât deficiențele de invazie trofoblastică sunt mai importante cu atât crește gradul de sveritate al bolii hipertensive [ 18 ]

● teoria susceptibilității genetice, prin transmiterea unei singure gene recesive sau a unei moșteniri multifactoriale

Incidența preeclampsiei la fiicele și surorile pacientelor care au prezentat preeclampsie sau eclampsie, este de 2-5 ori mai mare decât la rstul femeilor însărcinate. Studiile genetice în domeniu, din ultimii ani , au depistat o mutație în ADN-ul mitocondrial, aceasta determinând o predispoziție ereditară în dezvoltarea preeclampsiei. [ 19 ]

● teoria carențelor în dietă, în special a claciului

● teoria perfuziei placentare alterate

Ineficiența invaziei trofoblastice a arterelor spiralate ale uterului este considerat factorul care induce dezvoltarea preeclampsiei. În condiții fiziologice, între săptămâna a 8-a și a 18-a de sarcină, endoteliul arterelor spiralate este înlocuit de trofoblast iar substratul muscular și lamina internă elastică sunt transformate într-o masă amorfă ce conține fibrină. Acest proces cuprinde nu numai porțiunea deciduală, ci se extinde și în miometru, având ca rezultat o creștere de circa 4 ori a diametrului arterelor spiralate, fiind permis accesul fără obstacol a sângelui către spațiul intervilos în a doua jumătate a sarcinii. [ 5 ]

La pacientele cu preeclampsie nu se produc modificările descrise mai sus în vasele din zona placentei, ele se limitează doar la porțiunea deciduală a acestora, arterele spiralate nu-și pierd componentul intimal și cel muscular, ceea ce duce la o modificare a diametrului lor de doar 40 % din valorile caracteristice unei sarcini fiziologice. Porțiunea mijlocie și cea intramiometrială rămâne intactă și sensibilă la acțiunea vasopresorie, așa cum este prezentată în fig II.1, dupa Cunninghan și colaboratorii, 2008 (fig 34-2 ) [ 16 ]

Dereglarea procesului de invazie trofoblastică duce la reducerea substanțială a circuitului utero-placentar , hipoxia placentară rezultată , inițiază o serie de modificări fiziopatologice care stau la originea preeclampsiei.

Fig II. 1- Invazia trofoblastică a arterelor spiralate

● teoria reactivității vasculare modificate

Conrad și Benyo (1997), demonstrează că endoteliul are un rol major în procese ca reglarea tonusului vascular și a coagulării, precum și a funcțiilor leucocitare și plachetare, endoteliul nefiind o simpla barieră fizică de separare între sânge și țesuturi. Alterarea endoteliilor joaca un rol important în patogenia preeclampsiei, aceasta determinând vasoconstricție generalizată, dereglări multiple în sistemul de hemostazăși mărirea permeabilității vasculare. Toate aceste elemente generează ulterior o insuficiență poliorganică caracteristică preeclampsiei. [ 22 ]

Davidge și colaboratorii ( 1995 ) într-un studiu asupra alterării funcționale a celulelor endoteliale în HIS, arată că aceasta este este rezultatul unor factori circulanți prezenți în serul gavidei cu preeclampsie, citokine inflamatorii precum tumor necrosis factor α ( TNF α ) și interleukina -1 (IL-1), care determină descreșterea nivelului de expresie a sintezei oxidului nitric, creșterea consecutivă a producției de nitrit și reducerea sintezei de oxid nitric, important mediator al reactivității vasculare și al misculaturii netede, alături de prostanoizi. [20 ]

Cauzele potențiale care par cele mai plauzibile sunt, după Sibai ( 2003 ) : [ 23 ]

1. invazia trofoblastică anormală a vaselor uterine

2. intoleranța imunologică materno-fetală

3. inadaptabilitatea maternă la modificările cardio-vasculare sau inflamatorii din sarcina normală

4. deficiențe in dietă

5. factorii genetici

II. 2 . FIZIOPATOLOGIE

Mecanismele fiziopatologice ale HIS sunt similare, indiferent de elementul declanșator și presupune existența primară a vasospasmului urmată de depuneri subendoteliale de elemente figurate sanguine și fibrinogen, fenomene de hipoxie locală, hemoragie și necroză. Vasospasmul la gravidele cu HIS, este favorizat de un răspuns vasopresor crescut față de angiotensina II și aflat sub influența modulatoare a raportului prostaciclină / tromboxan A2. [ 24 ]

Pentru înțelegerea fiziopatologiei și stabilirea principiilor de conduităși tratament al gravidelor cu preeclampsie, CWG Redman ( 1991 ) specifică trei niveluri de dezvoltare ale acestei afecțiuni: patologia primară, secundară și terțiară. [ 25 ]

● patologia primară include ineficienta invazie trofoblastică a arterelor spiralate

● patologia secundară include procesele patologice care se desfășoarăin toate organele și sistemele gravidei, influențate de disfuncția trofoblastului. Ele pot fi depistate prin teste de laborator și prin manifestarea clinică a hipertensiunii arteriale, proteinuriei și edemelor, în cazul preeclampsiei.

● patologia terțiară care reprezintă o agravare a patologiei secundare și care presupune schimbări ireversibile în organe ( dezlipirea de retină, necroză renală corticală, hemoragie

intracraniană, ruptură de ficat, apoplexie utero-placentară sau chiar deces fetal sau matern.

Dupa Cunninghan și colaboratorii ( 2010 ), în HIS posibil să opereze cel puțin două mecanisme vasoconstrictoare și anume:

1. acidul arahidonic este transformat în tromboxan A2 în prezența ciclooxigenazei, cu săderea concentrației prostaciclinei și prostaglandinei E2, situație care explică eficacitatea tratamentului cu aspirină.

2. acidul arahidonic este transformat în acid 15-hidroxi-eicosantetraenoic ( 15- HETE ), în prezența lipooxigenazei, scăzând producția de prostaciclină, determinând astfel vasoconstricția.

Desfășurarea acestor mecanisme fiziopatologice, care vor dirija abordarea terapeutică, implică consecințe materne diverse cum sunt modificări de tipul:

A. Modificări hemodinamice

1. Hemodinamica în sarcina normală

În cursul unei sarcini normale se produc modificări hemodinamice importante , fig II.2, ce vor permite adaptarea la procesul de placentare. Până în a 22-a săptămână de sarcină, colonizarea trofoblastică a miometrului suprimă endoteliul, țesuturile elastice și musculatura arterelor uterine. Ca urmare, are loc o pierdere a receptorilor hormonali aducând o rezistență vasculară la hormonii vasopresori și o vasodilatație majoră având drept consecință creștera volemiei eficace și a fluxului sanguin utero-placentar, necesar creșterii fetale.

Colonizarea trofoblastică a arterelor spiralate ale miometrului ( săpt 16-22 de sarcină )

↓

Sarcina normală : pierderea receptorilor hormonali

↓

Rezistență vasculară la hormoni vasopresori

↓

Vasodilatație pasivă majoră ( x 4-6 diametrul arterei )

↓

Scăderea tensiunii arteriale Creșterea debitului cardiac ( DC ) Creșterea volumului de

sistolice ( TAs ) ejecție ( VES )

fig II.2 – Modificări hemodinamice în cursul sarcinii normale

Această adaptare cardio-circulatorie va avea repercursiuni asupra reglării TA și a frecvenței cardiace ( AV ), cu rol important a sistemului nervos autonom. [ 55 ]

2. Hemodinamica în Hipertensiunea indusă de sarcină

În cursul sindromului de hipertensiune arterială indus de sarcină, un defect placentar în săptămâna 16 de gestație va fi responsabil de dezvoltarea unei ischemii placentare ”primum movens” al sindromului de hipertensiune arterială din sarcină.

Modificările hemodinamice importante din HIS sunt redate în fig. II.3:

Colonizarea trofoblastică a arterelor spiralate ale miometrului ( săpt 16-22 de sarcină )

DEFECTUOASĂ

↓

ISCHEMIE PLACENTARĂ

↓

Alterarea endoteliului :TX-A2(tromboxan A2) crescut, PGI2 ,PGE2(prostaglandine I2, E2) redus

↓

Sensibilitate anormală la hormoni vasopresori

↓

Reducerea vasodilatației și activării de coagulare

↓

HTA VASOSPASM ARTERIAL DIMINUAREA VOLUMULUI EFICACE

Fig II. 3-Modificări hemodinamice în cursul HTA gravidice

Spasmul vascular, alături de angiotensina II, determină apariția unor alterări ale celulelor endoteliale ce vor permite depozitarea la nivel subendotelial a fibrinogenului și trombocitelor. Aceste alterări vasculare, alături de hipoxia țesuturilor din apropiere, determină apariția necrozei și a altor leziuni organice.

Pentru a menține o presiune de perfuzie normală, în fazele inițiale ale preeclampsiei, intervin mecanisme compensatorii prin mărirea contractilității miocardice, creșterea presiunii sanguine reprezentând un mijloc de a asigura o presiune adecvată de perfuzie în condiții de vasospasm generalizat, astfel până la un moment dat HTA este compensatorie.

Pe acest fond de debit cardiac scăzut, tensiunea arterială poate să fie normală sau ușor crescută, deseori această situație ducând la o subestimare a severității afecțiunii. Nu tot timpul gradul hipertensiunii poate fi corelat cu gravitatea situației patologice a gravidei, preeclampsia fiind o patologie mult mai complexă decât HTA propriu-zisă, astfel pe un fond tensional puțin elevat se pot instala complicații foarte periculoase ale preeclampsiei ( sindromul HELLP, dezlipirea prematură a placentei, sindromul coagulării intravasculare diseminate ( CID ) sau chiar accesul eclamptic).

Parametrilor hemodinamici în sarcina normală și în HIS se modifică conform tabelului II.1

Tabel II. 1 : Modificarea parametrilor hemodinamici în sarcina normală și în HIS

B. Modificări renale

Se produc pe fondul scăderii perfuziei renale și a filtratului glomerular, creșterea ureei, creatininei și acidului uric, în sânge, în funcție de gravitatea maladiei, rareori necroză renalăcorticală sau tubulară cu instalarea isuficienței renale acute. Proteinuria este unul dintre semnele care arată de obicei o fază avansată a afecțiunii și este asociată cu un prognostic matern și fetal grav, cu toate acestea în literatură sunt descrise și cazuri de eclampsie fără proteinurie, cu manifestări cerebrale severe și fără depistarea afecțiunilor renele. [ 27 ]

C. Modificări hepatice

Patologia terțiară hepatică include encefalopatia, ruptura capsulei ficatului cu hemoperitoneu, șoc și deces matern. Asocierea patologiei hepatice cu hemoliza microangiopatică și coagularea intravasculară diseminată este denumită sindromul HELLP. [26 ]

D. Modificări cerebrale

Adaptarea circuitului sanguin cerebral diferă de la o persoană la alta. La gravidele cu sarcină normală, fără hipertensiune arterială, autoreglarea cerebrală se poate produce până la o limită maximală de 150 mm Hg. În condiții normale, vasoconstricția arteriolară asigură o perfuzie cerebrală constantă pentru variații tensionale de la 60-150 mm Hg. Dacă valorile tensiunii sistemice trec de această limită, musculatura netedă a arteriolelor cedează iar sângele

aflat sub presiune determină rupturi ale vaselor microcirculatorii, cu extravazarea în interstiții atât a plasmei cât și a celulelor sangiune. La gravidele care suferă de hipertensiune cronică, datorită hipertrofiei musculaturii netede ale vaselor cerebrale, limita până la care se poate produce autoreglarea cerebrală este mult mai ridicată – până la 170-200 mm Hg, astfel se poate explica situația în care o gravidă cu valori tensionale de 180 / 200 mm Hg poate prezenta convulsii iar alta cu HTA cronică preexistentă sarcinii, la cifre chiar mai mari ale TA are doar o cefalee usoară.

În cazul preeclampsiei la valori tensionale mult mai mici, circuitul cerebral poate suferi din cauza crșterii permeabilității vasculare și modificării distructive endoteliale, cauze favorabile instalării edemului cerebral, hemoragiilor peteșiale și a altor tulburări focale ale perfuziei cerebrale. Stabilizarea TA la valori scăzute, la o gravidă cu preeclampsie nu exclude definitv riscul apariției convulsiilor. [ 28 ]

Modificările patomorfologice cerebrale la gravidele eclamptice sunt: trombozele și necroza fibrinoidă a arteriolelor cerebrale, microinfarcte difuze cu hemoragii peteșiale, edem cerebral pronunțat, tulburări focale ale perfuziei cerebrale cu anomalii EEG postcritice, amauroză și dezlipire de retină, comă în cazuri severe și uneori deces.

E. Modificări utero-placentare

Reducerea importantă a perfuziei utero-placentare, evaluată prin metode directe sau indirecte cum sunt măsurarea diametrelor arterelor spiralate ( velocitometrie Doppler ), a fost evidențiată în forme grave de HIS. Cauzele diminuării marcate a perfuziei utero-placentare sunt:

1. insuficiența invaziei placentare ( arterele spiralate nu-și pierd structura musculo-elestică, stratul muscular neânlocuit de trofoblast este receptiv la acțiunea substanțelor presoare, spre deosebire de sarcina fiziologică unde arterele spiralate sunt areactive .

2. modificări histopatologice denumite ateroză acută, la nivelul arterelor spiralate, în segmentul miometrial, endoteliopatie necrotizantă caracterizată prin necroză fibrinoidă a peretelui vascular și acumularea de lipide în celule miometriale și macrofage. Ateroza poate evolua până la obstrucția totală a lumenului vascular cu dezvoltarea zonelor de infarcte placentare.

3. spasmul arterei uterine și a vaselor din teritoriul ei.

4. dezlipirea prematură a placentei normal inserate – complicație cu o mortalitate și morbiditate perinatală deosebit de înaltă ( apoplexia utero-placentară ) Diminuarea marcată a perfuziei utero-placentare determină alterarea schimburilor nutritive și respiratorii materno- fetale, având drept consecințe fetale de la suferința cronică fetală dată de hipoxie, hipotrofie și întârzierea creșterii intauterine, până la moartea intrauterină a fătului sau chiar moartea neonatală precoce. Moartea fetală are o incidență ede 2-5 % din totalul sarcinișlor patologice cu hipertensiune arterială. [ 29 ] Hipotrofia fetală este întâlnită în 7-20 % din cazurile de HTA gravidică, depistată clinic și ecografic, în mod uzual în trimestrul III de sarcină . Hipotrofia fetală crește riscul complicațiilor fetale și neonatale. [ 30 ]

CAPITOLUL III – DIAGNOSTIC, ELEMENTE DE IMUNOLOGIE GESTAȚIONALĂ ȘI

SISTEMUL RENIENĂ-ANGOITENSINĂ, ÎN HIPERTENSIUNEA INDUSĂ DE SARCINĂ

III.1 DIAGNOSTICUL

A. Ca prim pas în diagnosticarea afecțiunilor hipertensive în sarcină, este masurarea TA de fiecare dată când femeia gravidă se prezintă la medicul de familie și la specialistul obstetrician. Creșterea valorilor TA în sarcină poate fi cauzată nu numai de stări patologice ci ăi de o mulțime de alți factori: stres, anxietate, simpla prezență a personalului medical ( ” hipertensiune a halatului alb ” ), etc .

Deoarece HTA este un criteriu determinant al stărilor hipertensive ale sarcinii, funcție de care se iau decizii terapeutice importante, măsurarea și interpretarea corectă a TA este foarte importantă, de aceea se recomandă tehnica standard în determinarea TA care constă în:

1. măsurarea valorilor tensionale se efectuează doar după ce gravida se odihnește cel puțin 10 minute

2. aplicarea manșetei tensionale pe treimea superioară a mâinii, la nivelul inimii

3. poziția pacientei în timpil măsurării TA trebuie să fie în semișezând sau șezând

4. cifrele reale ale TA se consideră atunci cînd este o diferență de 2 mm între două evaluări efectuate la un interval de cel puțin un minut

5. dacă diferența dintre cele două masurători este mai mare, Ta se măsoară a III – a oară iar cifra reală se cosideră media celor mai mici valori indicate de tensiometru

6. hipertensiunea arterială în sarcină se diagnostichează numai în cazul în care valorile tensionale mărite se mențin pe o perioadă de cel puțin 4 ore

Diagnosticul de HTA – stabilit ca o creștere absolută a valorilor tensionale Tas ≥ 140 mm Hg și / sau TAd ≥ 90 mm Hg, la două măsurători diferite, sau mai riguros și mai clar în prezicerea prognosticului, prin monitorizarea ambulatorie timp de 24 ore. [ 1 ]

Clasificarea HTA într-una din formele clinice definite în Capitolul I.1, se face funcție de momentul depistării; sunt și cazuri de diagnosticare a HTA gestaționale imediat postpartum, situație ce presupune monitorizarea atentă ulterioară și reclasificarea funcție de evoluție.

Foarte important este screeningul gravidelor cu risc de dezvoltare, pe parcursul sarcinii, a preeclampsiei, care este o formă severă de manifestare a HTA gestaționale, situație în care anumite măsuri preventive sau o monitorizare profesională, pot influența pozitiv prognosticul în aceste cazuri.

B. Diagnosticul se pune și pe baza explorarilor paraclinice, determinările periodice de bază sunt: hemoleucograma, creatinina serică, uricemia, transaminazele, examenul de urină, proteinuria.

Proteinuria se dozează în urina colectată timp de 24 ore și nu prin testarea unei singure probe. La valori ≥ 2 g / zi se recomandă vizite frecvente la medic, iar la valori > 3 g /zi este de luat în considerare declanșarea nașterii. [ 1 ] Proteinuria asociată HTA este cel mai sensibil indicator al pericolului fetal, cantitatea de proteine eliminate este corelată cu creșterea ratei mortalității perinatale și cu gradul de hipotrofie a nou-născutului.

Diagnosticarea preeclampsiei în faza inițială, se face prin observarea și monitorizarea celor mai importante și mai precoce semne: creșterea TA, proteinuria și apariția edemelor. În cele mai fecvente cazuri ordinea apariției acestor semne este edemul urmat de creșterea TA și apoi proteinuria, însă în practică poate fi întâlnită orice altă ordine de apariție a acestor semne. Este foarte dificil de diferențiat edemele fiziologice care se dezvoltă la 50-80 % din gravidele sănătoase de cele cauzate de preeclampsie. Sunt citate în literatură și cazuri de preeclampsie și eclampsie care se manifestă fără apariția edemelor, mai mult, în ”preeclampsia uscată ” mortalitaea maternă și perinatală este mai ridicată decât în cazurile asociate cu edeme.

Dupa National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000 [ 31 ], criteriile de diagnostic ale HTA care complică sarcina sunt cuprinse în tabelul III. 1:

Tab. III.1: Criterii de diagnostic în HTA care complică sarcina

ALT=alaninaminotransferaza ; AST=aspartataminotransferaza ; LDH=lactatdehidrogenaza ;

TAs=tensiunea arterială sistolică ; TAd=tensiunea arterială diastolică

Indicatorii de severitate pentru tulburările hipertensive gestaționale, după Cunningham și colaboratorii ( 2010 ) [ 16 ] , redați în tabelul III. 2, împarte aceste tulburări în nonsevere și severe:

Tab III. 2: indicatori de severitate pentru tulburările gestaționale hipertensive :

Diferențierea între hipertensiunea gestațională nonseveră și severă sau preeclampsie poate fi înșelătoare, deoarece ceea ce ar putea fi aparent formă ușoară, poate progresa rapid într-o formă gravă.

III. 2 – ELEMENTE DE IMUNOLOGIE GESTAȚIONALĂ ÎN HTA INDUSĂ DE SARCINĂ

În etiopatogenia hipertensiunii arteriale induse de sarcină, cu implicații grave materne și fetale, sistemul imun matern joacă un rol deosebit de important, motivând astfel includerea acestei afecțiuni în categoria afecțiunilor cu cauzalitate imunologică, teorie în cadrul căreia au fost formulate mai multe ipoteze privind mecanismele de instalare a afecțiunii. Aceste ipoteze sunt :

1. O primă ipoteză este cea a anticorpilor blocanți ( Labarerre , 1978 ) [ 32 ], descrisă și în cazul avorturilor spontane, argumentată de:

– absența anticorpilor blocanți anti-HLA paterni, în serul gravidelor cu preeclampsie

– afectarea cu precădere a primigestelor

– incidență mărită în sarcinile cu masă placentară importantă și cu o noua paternitate

În sarcina normală, conform acestei ipoteze, expunerea mamei la antigenele alelice paterne ale țesuturilor fetale, determină formarea de anticorpi blocanți de tip Ig G care au rol dublu: „mascarea” situsurilor antigenice de la interfața materno – fetală ( adică a trofoblastului ) cuplându-se cu acestea, urmată de inducerea producției de celule imunopresoare de origine fetală. Aceste mecanisme conduc la împiedicarea rejetului semiallogrefei ovulare și continuarea evoluției sarcinii. Dacă ambii părinți posedă mai multe antigene HLA comune, se produce o stimulare antigenică inadecvată cu o producție redusă sau absentă de anticorpi blocanți. Dacă intr-o primă fază nu se produce avortul spontan și sarcina continuă să evolueze, printr-un mecanism de alterare a metabolismului la nivel trofoblastic, apare hipertensiunea indusă de sarcină. [ 24 ] Această teorie a imunizării este susținută de constatarea că multiparele cu sarcini la termen, în antecedente, sunt protejate de instalarea preeclampsiei, dar la o sarcină cu un nou partener, efectul protector dispare. [ 33 ]

2 . O altă ipoteză face referire la rolul relațiilor complexe materno-trofoblastice, de la nivelul patului placentar, în realizarea invaziei arterelor spiralate uterine de către trofoblastul extravezicular. În urma acestui fenomen se produc modificări necesare acomodării fluxului sanguin placentar la cerințele unității feto-placentare. [ 24 ] Prin studii asupra populațiilor limfocitare de la gravide cu HIS s-au observat modificări importante prin creșterea numărului de celule NK ( natural killer ) și de limfocite T helper ( CD4 ) circulante, față de sarcina fiziologică precum și a concentrației plasmatice periferice a receptorului solubil pentru IL-2. Toate aceste elemente sunt caracteristice pentru sindromul de rejet cronic implicat în fiziopatologia HIS. [24]

3. O ipoteză mai recentă referitoare la patogeneza HIS, formulată de Conrad și Benyo ( 1997 ) [22], este cea axată pe rolul citokinelor în fenomenul de activare și disfuncție endotelială. Stimularea supraproducției de citokine este reprezentată în cazul preeclampsiei de focarele de hipoxie determinate de reducerea fluxului sanguin placentar care exacerbează ischemia și hipoxia placentară, condiții în care celulele endoteliale, celulele trofoblastice și monocitele, sintetizează cantități mari de IL-1α, IL-1β și TNF α , iar prin interacțiunea acestora cu celulele endoteliale sunt inițiate mecanismele inflamației, coagulării și formării plăcii aterosclerotice.

Cerecetări actuale demonstrează clar existența unor modificări marcate care afectează atât răspunsul matern mediat celular cât și factorii imunitășii umorale precum și nivelurile de expresie ale unor substanțe cu rol imunomodulator. [ 24 ] Studiile efectuate la nivel internațional demonstrează că răspunsul imun matern umoral este alterat în HIS. Complexele imune reprezentate de fracțiunea C3 a complementului și Ig G sau Ig G și Ig M, au niveluri serice periferice crescute în HIS în comparație cu sarcina normală. Jain și colaboratorii (1991), prin studiile efectuate demonstrează corelarea nivelurilor complexelor imune circulante cu gradul de severitate al hipertensiunii, arătând faptul că acestea sunt frecvent crescute în formele grave ale HIS ( cu proteinurie severă ) și sunt nemodificate în formele ușoare ale bolii. [ 34 ]

Studiile lui Labarrere și colaboratorii (1989), au evidențiat prin metode imunologice, prezența și rolul complexelor imune în patogeneza HIS, după fixarea acestora la nivel tisular, detectând depozite de Ig M și C3 la nivelul pereților vasculari și leziuni de ateroză acută la nivel placentar. [ 35 ] Depuneri de Ig G, Ig M și complement, sub formă de complexe imune au mai fost detectate și la nivelul glomerulilor renali, constituiind endotelioza glomerulară, formulată fiind ipoteza afectării endoteliale difuze. [ 36 ]

Modificările răspunsului imun matern umoral sunt însoțite și de alterarea nivelurilor de expresie ale unor imunomodulatori serici, evidențiate prin scăderea pronunțată în sângele periferic și în sângele retroplacentar a concentrațiilor progesteronului, estradiolului și alphafetoproteinei și o creștere substanțială a concentației β2 microglobulinei, în ambele compartimente, în paralel cu o ușoară creștere a nivelului periferic a HCG și scăderea sa accentuată în compartimentul uterin. [ 24 ]

Interpretarea acestor rezultate sunt consecința fenomenelor de ischemie și insuficienșă funcțională placentară, în prezența activării imune anormale, având drept consecință reducerea marcată a concentrației factorilor inhibitori ai răspunsului imun matern mediat celular. Anomaliile morfologice placentare sunt dublate de anomaliile funcționale, dintre care, tulburarea metabolică este cea mai importantă și cea care constă în dezechilibrul între ratele de sinteză ale PGE2, prostaciclinei și tromboxanului, care au acțiuni opuse asupra trombocitelor și musculaturii netede a vaselor. [ 25 ]

III. 3 – SISTEMUL RENINĂ-ANGIOTENSINĂ ( RA ) ÎN SARCINA NORMALĂ ȘI ÎN

HIPERTENSIUNEA INDUSĂ DE SARCINĂ

Sistemul RA este factor imporant în reglarea tensiunii arteriale și a volemiei, reprezentată schematic în figura III. 1. În sarcina normală se produce stimularea sistemului RA dar și o rezistență crescută la acțiunea vasopresoare a angiotensinei II.

Angiotensina II se formează din angiotensina I în prezența enzimei de conversie a agiotensinei, la nivelul capilarelor , mai ales la nivelul circulației pulmonare. Angiotensina I provine din transformarea angiotensinogenului sub acțiunea reninei a cărui nivel plasmatic determină cantitatea de angiotensină II. Renina este sintetizată din prorenină, la nivelul arteriolei aferente a glomerulului, cu mecanism de reglare a secreției intrarenal și prin influența altor factori cum ar fi: creșterea concentrației sodiului la nivelul maculei densa, inervația renală simpatică, factori natriuretici de origine arterială, prostaglandinele renale. [37]

Prorenină ( aparat juxta – glomerular )

↓

Renină ECA

Angiotensinogen→→→Angiotensină I →→→Angiotensină II → efecte vasopresor →crește

TA

↓

Stimul al secreției de aldosteron

↓

Retenție de sodiu, crește volumul hidric

Fig . III . 1 – Reprezentarea schematică a sistemului renină-angiotensină ( RA )

La femeile însărcinate, care vor dezvolta preeclampsie, dispare rezistența la la acțiunea vasoconstrictoare a angiotensinei II, cu mult timp înainte de apariția simptomatologiei clinice. Odată boala instalată, sensibilitatea la acțiunea angiotensinei devine mai mare decât înafara sarcinii, motiv pentru care sistemul RA este considerat implicat în patogenia preeclampsiei.

Deși angiotensina II are efect vasoconstrictor, la nivel uterin are efect de creștere a fluxului sanguin, datorită creșterii simultane de PGE uterine ( sinteza PGE uterine crește sub acțiunea angiotensinei II ). Etapele modificărilor sistemului RA în HIS ar putea fi următoarele: mai întâi angiotensina periferică crește, determinând vasoconstricție și hipertensiune, apoi producția de renină și angiotensină scade la valori mai mici decât în sarcina normală, dar nu suficient pentru valorile crescute ale tensiunii arteriale și spasmul vascular din patul placentar. În același timp, nivelul proreninei în uter este crescut ( uterul este hipoperfuzat în preecampsie) și rămâne crescut în timp ce atât renina cât și angiotensina II au nivel plasmatic scăzut. [ 38 ]

Administrarea la gravida hipertensivă de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei este interzisă datorită afectării fetale grave: oligurie și anurie la nou-născuți, fetopatiilor și deceselor intrauterine fetale.

CAPITOLUL IV – TESTE PREDICTIVE ÎN

DEZVOLTAREA SINDROMULUI PREECLAMPTIC

Foarte important este sceeningul gravidelor cu risc de dezvoltare pe parcursul sarcinii a preeclampsiei – formă severă de manifestare a hipertensiunii arteriale gestaționale, deoarece anumite măsuri preventive sau o monitorizare mai strictă pot influența pozitiv prognosticul în aceste cazuri.

● De actualitate s-a cuantificat un parametru biologic important în precizarea riscului de preeclampsie. Unul din sistemele moleculare cele mai implicate în patogenia preeclampsiei, face parte din familia factorului de creștere vasculară endotelială ( VEGF ), isoforma cea mai frecventă este VEGF 165b care se determină prin metoda ELISA. Potrivit unui studiu ( Bills și colaboratorii , 2209 ), concentrația acestui parametru crește semnificativ în plasma gravidelor normotensive, la 12 săptămâni de sarcină, nivelul fiind mult mai redus la gravidele ce au dezvoltat ulterior preeclampsie. În apropiere de termen, nivelurile au devenit identice, însă s-a demonstrat o întârziere a creșterii concentrației de VEGF 165b la femeile care dezvoltă ulterior preeclampsie. Așadar, scăderea VEGF 165b poate constitui un marker plasmatic util clinic, în primul trimestru de sarcină, pentru prezicerea riscului de preeclampsie. [ 39 ]

● O serie de cercetători, căutând un marker predictiv, anterior apariției semnelor clinice ale HIS, au făcut determinări ale concentrațiilor alphafetoproteinei și gonadotrofinei corionice (HCG ) , în trimestrul al doilea de sarcină, cu următoarele rezultate și concluzii diferite:

– creșterea substanțială a titrului HCG în săptămânile 15-19 de sarcină poate fi considerată drept indice de prognostic în apariția ulterioară a preeclampsiei și / sau restricției creșterii intrauterine. [40 ]

– concentrații mari ale alphafetoproteinei pot fi corelate cu instalarea preeclampsiei sau cu nașterea prematură sau cu anomalii placentare [ 41 ]

Caracterul de prognostic al acestor determinări nu este suficient de concludent și ele nu pot fi considerate drept teste de screening.

● Cercetările lui Belfort și colaboratorii ( 1996 ), arată importanța concentrațiilor plasmatice ale estradiolului și progestronului la gravidele cu HIS, prin demonstrarea in vitro a acțiunii vasodilatatoare directe a acestora supra peretelui vascular; efectele progestronului par a fi mai complexe, prin acțiunea sa inhibitoare asupra secreției placentare de prostaciclină. [42]

● Datele din literatură referitoare la β2 microglobulină serică, arată concordanță între concentrațiile sale, gradul de severitate al formei clinice de HIS și disfuncția tubulară. În formele clinice moderate și severe de HIS, concentrațiile serice ale β2 microglobulinei sunt semnificativ crescute, fiind considerate utile în diagnosticul afectării renale. [ 43 ]

● Gebb și asociații ( 2009 ), indică ca un test predictiv pentru preeclampsie, monitorizarea presiunii arterei uterine sau transcanian fetal prin velocitometrie Doppler, în primul și al doilea trimestru de sarcină. Această tehnică furnizează dovezi indirecte ale diminuării perfuziei placentare și a rezistenței arteriale uterine crescute. [ 44 ]

● Teste care arată disfuncția renală: una dintre primele maifestări paraclinice de preeclampsie este hiperuricemia. [ 45 ] Aceasta se datorează probabil clearance-ul redus de acid uric și din scăderea filtrării glomerulare și creștera reabsorbției tubulare, însă acest test are o specificitate de 77-95 %.

În prezent nu există un test de screening care să fie de încredere, valid și economic, în depistarea sindromului preeclamptic, înaintea manifestărilor clinice, însă combinații de teste, cu evaluări adecvate pot fi promițătoare, iar preocuparea majoră actuală a Maternal – Fetal Medicine Units Network ( MFMU ) este de a identifica astfel de teste. [ 16 ]

CAPITOLUL V – TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ÎN SARCINĂ

V. 1 – MĂSURI TERAPEUTICE DE PREVENIRE A PREECLAMPSIEI

De-a lungul timpului au fost eveluate o varietate de strategii utilizate pentru a preveni sau a modifica severitatea sindromului preeclamptic, unele enumerate în tabelul V. 1 ( dupa Sibai and Cunningham , 2009 ) [ 46 ], dar s-a constatat în general, că nici una dintre aceste strategii nu prezintă eficacitate clinică garantată. Etiopatogenia preeclampsiei, încă nedeplin elucidată, nu permite efectuarea unei profilaxii primare, așadar măsurile preventive sunt luate pentru a evita evoluția severă a bolii.

Tab V. 1 .1 – Metode de prevenire a preeclampsiei

● Regimul dietetic și medicația cardiovasculară

Regimul alimentar hiposodat, medicația diuretică și antihipertensivă s-au dovedit a fi nu numai ineficiente în prevenire preeclampsiei dar în anumite cazuri chiar și dăunătoare pentru săsnătatea mamei și a fătului deoarece în Hipertensiunea arterială din sarcină, volumul circulant este diminuat, în comparație cu cel din sarcina normală, iar regimul desodat ca și utilizarea salureticelor duce la diminuarea circulației utero-placentare accetuând astfel ischemia utero-placentară.

– Suplimentele cu calciu: studiile efectuate în 1980 înafara SUA ( Belizan and Villar, 1980 ) [ 49 ] au arătat că există un risc semnificativ crescut de Hipertensiune indusă de sarcină în cazul femeilor cu un aport scăzut de calciu, însă studiile recente efectuate de Sibai and Cunnighan, 2009, [ 46 ] au arătat că suplimentarea regimului alimentar cu calciu la femeile însărcinate cu deficit, nu au efect de reducere semnificativă a incidenței preeclampsiei. Aceste studii sugerează o asociere a preeclampsiei cu un catabolism anormal al calciului ce include o scădere marcată a excreției zilnice urinare a calciului, crescând astfel nivelul calciului intracelular eritrocitar, cu scăderea nivelurilor serice de 1,25 dihidroxivitaminei D. Se presupune că un aport redus de calciu produce o creștere a secreției hormonului paratiroidian, care determină o creștere a caciului citosolic. Creșterea calciului liber intracelular produce creșterea reactivității mușchiului neted vascular, declanșând astfel un travaliu prematur sau HTA. Importanța aceste observații constă în sugestia că o creștere a aportului de calciu în timpul sarcinii poate reduce frecvența preeclampsiei. Scăderea aportului de calciu poate cauza o creștere a TA, prin stimularea parathormonului sau prin eliberare de renină, crescând astfel calciul intacelular din mușchiul neted vascular și conducând la vasoconstricție. Creșterea aportului de calciu scade eliberarea parathormonului, calciul intracelular diminuând reactivitatea vasculară.

Populațiile cu risc specific în a dezvolta hipertensiune arterială prin deficit de calciu sunt: locuitorii din Asia de Sud-Est ( japonezii ), negrii, alcoolici, diabeticii, femeile gravide. Studii asemănătoare au încercat să stabilească relația dintre aportul de calciu și apariția eclampsiei însă nu trebuie excluși și alți factori, așa cum sunt prezentate date statisice în tabelul V. 1. 2

Tab V.1 . 2 – Incidența eclampsiei în funcție de aportul calciului în dietă

Există o staționare a nivelului tensiunii arteriale la un aport de calciu între 600-1200 mg, aport considerat ca fiziologic.

– Uleiul de pește, uleiul de măsline și alte grăsimi nesaturate, cu lanț lung

Se știe din literatura actuală, de specialitate, că suplimentarea dietei cu aceste produse contribuie considerabil la reducerea TA, la persoanele negravide, datorită inhibiției metabolismului prostagalandinelor și stimulării activării prostacilcinei. Unii autori recomandă administrarea uleiului de pește începând cu trimestrul trei de sarcină în doze de 2-7 g / zi.

Din păcate studiile clinice randomizate efectuate până acum ( Makrides, 2006 ), nu au confirmat eficiența acestora în prevenirea preeclampsiei. [ 50 ]

– Churchill și colaboratorii, 2007, prin studii clinice randomizate în care au fost incluse mai mult de 7000 femei însărcinate cărora li s-a administrat diuretice, au demonstrat că incidența edemelor și hipertensiunii arteriale a scăzut dar nu și a preeclampsiei. [ 47 ]

– Pentru că femeile cu hipertensiune arterială cronică au un risc ridicat pentru preeclampsie, mai multe studii randomizate, ( Sibai and Cunninghan, 2009 ), din care câteva controlate placebo, au fost efectuate pentru a evalua reducerea incidenței preeclampsiei suprapuse, prin administrarea diferitelor medicamente antihipertensive. O analiză critică a acestor studii nu a reușit să demonstreze reducerea incidenței preeclampsiei suprapuse hipertensiunii arteriale cronice. [ 46 ]

● Antioxidanții

Conform studiilor lui Raijmaker și asociații ( 2004 ), femeile gravide care au dezvoltat preeclampsie, au prezentat concentrații plasmatice scăzute de vitamina C și vitamina E, astfel că au fost propuse metode de suplimentare a dietei cu acești antioxidanți la femeile gravide cu risc crescut de preeclampsie, dar studiile recente efectuate de Roberts ( 2009 ) care au inclus aproape 10000 de primipare cu risc scăzut, nu au demonstrat reducerea incidenței preeclampsiei la femeile gravide cărora li s-a administrat vitaminele antioxidante C și E, față de cele cărora li s-a administrat placebo. [ 48 ]

● Medicamente antitrombotice

Există motive teoretice solide că medicamentele antitrombotice ar putea reduce incidența preeclampsiei deoarece acest sindrom este caracterizt de vasospasm, disfuncții ale celulelor endoteliale, activarea trombocitelor și a sistemului factorilor de coagulare; mai mult decât atât și alte sechele ale preeclampsiei includ infarctul placentar și tromboza de arteră spirală.

-Wllenburg și asociații ( 1986 ) arată că doze mici de aspirină, 50 mg până la 150 mg / zi, administrate oral, la primiparele cu risc de a dezvolta preeclampsie, începând cu săptămâna 28 de sarcină, prin blocarea acțiunii ciclooxigenazei de conversie a acidului arahidonic în tromboxan A2, cu efecte minime asupra producției de prostacilcine vasculare, fenomen ce are loc atât în endoteliu cât și în trombocite. Drept rezultat a acestor mecanisme, se înlătură disbalanța dintre factorii vasodilatatori ( prostaciclina ) și vasoconstrictori ( tromboxanul ) care se întâlnește în preeclampsie. Rezultatele din studiile clinice au arătat beneficii limitate însă destul de rezonabile pentru a utiliza doze mici de aspirină pentru a preveni preeclampsia, acest tratament diminuă incidența preeclampsiei cu 12 %. [ 52 ]

Spitz și colaboratorii ( 1988 ) a arătat că femeile sensibile la angiotensina II, cu risc crescut de a dezvolta HIS, pot fi făcute refractare la angiotensina II, în majoritatea cazurilor, cu un tratament zilnic timp de o săptămână cu doze scăzute de aspirină ( 81 mg / zi ). Acest tratament însă nu protejează sinteza de prostaciclină și prostagalndină E2, care scad, de asemenea, cu 20-30 %, ceea ce explică existența unor cazuri rezistente la tratament. Astfel, doza zilnică de aspirină de 81 mg nu este complet selectivă în blocarea numai a tromboxanului, fiind eficientă în multe cazuri tratate, dar nu în toate, pentru prevenirea HIS și a hipotrofiei fetale. [ 56 ]

Askie și colaboratorii ( 2007 ), au efectuat 31 de studii randomizate care au implicat 32217 femei însărcinate. Pentru femeile cărora li s-a administrat antiagregante plachetare, riscul de preeclampsie a fost redus seminificativ cu 10 % pentru dezvoltarea de preeclampsie, preeclampsie suprapusă, naștere prematură sau orice sarcină cu rezultat negativ.[53] Actualmente, principalele indicații pentru utilizarea profilactică a dozelor mici de aspirină, în sarcină sunt: rezultate patologice la evaluarea velocitometrică Doppler a circuitului sanguin în artera uterină, existența unui risc înalt de recidivă a preeclampsiei, sindromul antifosfolipidic, retenție de creștere intrauterină. Terapia cu doze scăzute de aspirină pare să fie fără pericol pentru evoluția intrauterină a fătului și fără riscuri materne, dar s-au constatat alterări clinice rapide dacă tratamentul este întrerupt brusc. [ 46 ]

– Doze mici de aspirină + heparină: datorită prevalenței mari de leziuni trombotice placentare, întâlnite în formele grave de preeclampsie, au fost efectuate mai multe studii observaționale la evaluarea tratamentului cu heparină pentru femeile gravide afectate. Sergis și asociații ( 2006) prin studiile efectuate a revizuit efectul profilactic al tratamentului cu doze mici de aspirină + heparină, față de tratamentul doar cu doze mici de aspirină, pentru femeile cu istoric precoce de debut al formelor severe de preeclampsie, însă în acest moment pe baza datelor observaționale existente nu se poate face recomandarea pentru asocierea aspirină + heparină. [ 54 ]

Nici o metodă propusă nu este absolut eficientă în profilaxia preeclampsiei. Evitarea pe cât posibil a complicațiilor severe ale acestei maladii este posibilă doar prin depistarea precoce a semnelor inițiale de preeclampsie, spitalizare cu monitorizare atentă a stării gravidei și a fătului, inducerea nașterii la momentul optim.

V. 2 – TRATAMENTUL CURATIV AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE DIN CURSUL SARCINII

Obiectivele care trebuie urmărite și îndeplinite în tratamentul HTA din cursul sarcinii pot fi sintetizate astfel:

1 . terminarea sarcinii cu o cât mai mică afectare maternă și fetală

2 . să permită nașterea unui copil viu, sănătos, cât mai aproape de termen, cu o bună adaptare neonatală ulterioară

3 . să prevină eclampsia

Cele trei obiective pot fi realizate prin măsuri terapeutice destinate să corecteze sau cel puțin să stabilizeze modificările fiziopatologice și prin terminarea sarcinii într-un moment optim. În cazurile în care tratamentul este ineficient, vor fi evaluate repercursiunile HTA asupra unității feto-placentare, deci și asupra dezvoltării fetale, determinând momentul optim în care sarcina va fi întreruptă, pentru a obține un făt viabil și totodată pentru a proteja organismul matern în vederea altor sarcini. Așadar cel mai important parametru care trebuie cunoscut de obstetrician în scopul adoptării unei conduite corecte, într-o sarcină complicată cu hipertensiune arterială este cunoașterea exactă a vârstei fătului.

Tratamentul medical al HTA din cursul sarcinii constă în:

– măsuri de supraveghere

– regimul igieno – dietetic

– tratamentul medicamentos

V.2.1 – Măsuri de supraveghere

Măsurile de supraveghere, sunt diferite , în funcție de gradul HTA ( benignă sau malignă ). HTA benignă ( moderată, fără proteinurie ) poate fi supravegheată și tratată ambulator, cu excepția primiparelor foarte tinere. Recomandarea este ca pacientele să fie supuse unui control medical și obstetrical cel pușin de două ori pe săptămână. Din punct de vedere medical va fi măsurată TA, greutetea, proteinuria și săptămânal uricemia. Din punct de vedere obstetrical, se va supraveghea starea și dezvoltarea fătului. Acest mod de supraveghere continuă atât timp cât afecțiunea nu are tendința de agravare și cât timp nu se suspectează apariția unei hipotrofii fetale. Repausul la pat în decubil lateral stâng este esențial deoarece favorizează natriureza fiziologică și crește fluxul utero-placentar, el reprezentând una din cele mai importante componente ale regimului igieno-dietetic. Pentru o anumită categorie de paciente, supravegherea ambulatorie poate fi completată cu autosupravegherea, pacienta verificându-și zilnic greutatea, proteinuria și tensiunea arterială. Este obligatorie adresarea către medicul care o supraveghează dacă observă creșteri ale TA, dacă apare proteinuria sau alte simptome importante cum ar fi cefaleea, tulburările de vedere sau durerea epigastrică.

Spitalizarea este necesară pentru gravidele hipertensive la care se constată o creștere persistentă a TA sistolice ≥ 140 mmm Hg sau o creștere persistentă a TA diastolice ≥ 90 mm Hg. La internare se se va efectua un bilanț clinico-biologic complet care va include obligatoriu :

– istoricul și examenul clinic general

– greutatea la internare și apoi măsurarea zilnică a acesteia

– evaluarea proteinuriei la internare și apoi determinarea ei la fiecare doua zile

– măsurarea TA la fiecare 4 ore

– determinarea acidului uric și a creatininei plasmatice, a hematocritului, trombocitelor și a enzimelor hepatice, care vor fi efectuate în dinamică în funcție de severitatea HTA

– evaluarea repetată a mărimii fătului și a volumului lichidului amniotic, atât clinic cât și ecografic

Pacientele cu o TA diastolică > 100 mm Hg, asociată cu proteinurie și uricemie mai mare de 6 mg %, sau cele care prezintă semne de preeclampsie propriu-zisă sau preeclampsie supraadugată pe fondul unei boli vasculare sau renale, vor fi obligatoriu internate și tratate până la dispariția semnelor de alarmă sau până la sfârșitul sarcinii. Se va urmîri evoluția fătului și în special depistarea cât mai precoce posibil a unei suferințe fetale cronice sau acute, pentru a permite să se acționeze în timp util pentru întrerupere cursului sarcinii.

V.2.2-Regimul igieno-dietetic, cuprinde o serie de rcomandări simple care trebuie respectate în toate cazurile de HTA din cursul sarcinii, deoarece și-au dovedit eficiența la un număr important de paciente. La multe gravide, repaosul în decubit lateral stâng pe aproape întreaga durată a zilei, duce singur în 5-7 zile la normalizarea tensiunii și la resorbția edemelor. Se va evita pe cât posibil decubitul dorsal, deoarece masa uterină comprimă uretrele și vena cavă inferioară, fapt ce va duce la reducerea funcției renale. Este contraindicat ortostatismul, datorită tendinței volumului sanguin de a se acumula în jumătatea inferioară a corpului. Dieta va trebui să fie echilibrată cu un aport caloric între 2000-2500 calorii / zi, normoproteică sau hiperproteică ( 100 g /zi sau mai mult ). După cum s-a menționat la tratamentul profilactic, regimul fără sare s-a dovedit ineficace. Restricția drastică de sodiu este periculoasă prin agravarea hipovolemiei și accentuarea ischemiei placentare. În general se recomandă ca dieta să conțină o cantitate obișnuită de sare. Se va asigura un aport bogat de vitamine și se vor acoperi necesitățile de calciu, fosfor și fier. Este interzis consumul de alcool și tutun.

Lichidele și electroliții: în formele ușoare și medii , aportul de lichide și electroliți nu ridică probleme deosebite. În formele grave, administrarea de lichide trebuie condusă de balanța lichidiană. Dacă gravida nu este deshidratată administrarea se apreciază dupa diureză + 1000 ml. Administrarea de electroliți este condusă de ionogramă. Menținerea unui echilibru lichidian convenabil este necesar pentru a preveni intoxicația cu apă sau deshidratarea, edemul pulmonar sau hiponatriemia. [ 57 ]

V.2.3- Tratamentul medicamentos

Deoarece pâna în prezent cunoștințele privind fiziopatologia hipertensiunii arteriale și tulburările feto-placentare sunt insuficient lămurite, asupra tratamentului indicat în hipertensiunea din cursul sarcinii există numeroase controverse . Studiile de pâna acum, în ceea ce privește utilizarea agenților farmacologici pentru a trata hipertensiunea gestațională , arată faptul că cel mai bine ar fi ca fiecare clinică să folosească agentul cu care este obișnuită . [ 58 ] Cu toate acestea într-un studiu efectuat în UK, 65 % dintre obstetricieni și stagiari nu au putut să numească două efecte secundare pentru antihipertensivul favorit . [ 59 ] Prin urmare, clinicile trebuie să arate că sunt conștiente de efectele secundare ale medicamentelor anti- hipertensive și că au cunoștință de toate alternativele disponibile .

Utilizarea medicamentelor antihipertensive se realizează în scopul prelungirii duratei sarcinii cât mai aproape de termen, pentru a amelioara prognosticul perinatal . Deoarece cel mai important factor al declanșării, menținerii și produceriiaccidentelor în preeclampsie este vasospasmul, este normal ca teraputica să se adreseze în primul rând acestui factor . Tratamentul hipotensor nu trebuie să fie brutal, să scadă TA rapid, la niveluri joase, normale în afara preeclampsiei, dar insuficiente pentru a menține perfuzia placentară în preeclampsie, de multe ori această scădere a TA coincide cu moartea intrauterină a fătului .

Administrarea medicației antihipertensive trebuie făcută cu precauție, în sensul evitării unei scăderi brutale sau prea importante a TA, care ar putea duce la scăderea concomitentă a irigației utero-placentare. Tensiunea arterială distolică nu trebuie coborâtă sub 80 mm Hg . Există mecanisme importante de autoreglare a fluxului sanguin uterin, datorită căreia fătul poate suferi alterații ireversibile, chiar după perioade scurte de ischemie . Deci , intr-o sarcină la termen, chiar în caz de creșteri acute tensionale, care necesită medicație hipotensoare parenterală, se va urmări o scădere a tensiunii diastolice numai pînă la valori de 90-100 mm Hg. Prin această atitudine terapeutică se elimină atât riscul matern cât și cel fetal.

Se recomandă utilizarea tratamentului antihipertensiv în cazurile în care TA diastolică este mai mare de 100 mm Hg în al treilea trimestru de sarcină. Schemele de tratament antihipertensiv în preeclampsie trebuie să recomande doze mai mari în cursul nopții, pentru că în preeclampsie este interesat ritmul circadian, valorile tensionale cele mai mari fiind înregistrate în cursul nopții. [ 57 ]

Dacă asupra HTA severă de sarcină ( TAs>160 mmHg și TAd>110 mmHg ) există opinii identice, cu indicație de tratament medicamentos de clasa I nivel de evidență C [60], în HTA ușoară și moderată se recomandă prudență, întrucât există riscul agravarii hipoperfuziei utero-placentareși afectarea dezvoltării fetale. Inițierea tratamentului medicamentos mai pre-

coce, la valori ale TA>140/90 mmHg se va face în următoarele situații:

– Hipertensiune arterială gestațională cu sau fără proteinurie

– Hipertensiune arterială preexistentă sarcinii cu suprapunerea Hipertensiunii arteriale gestați-onale

– Hipertensiunea arterială cu afectare asimptomatică de organe țintă sau cu simptome oricând în decursul sarcinii

Înafara cazurilor menționate mai sus, la valori tensionale de 140-155/90-100 mm Hg, se inițiază tratament nonfarmacologic, ce presupune supraveghere frecventă, dozarea proteinuriei pentru excluderea preeclampsiei, diminuarea activităților cu perioade de repaus la pat în decubit lateral stâng. Nu se recomandă restricție a aportului de sodiu mai ales înainte de termen, motiv ce ar putea induce scăderea volumului intravascular.

Unicul studiu terapeutic amplu în HTA gestațională, cu urmărire prospectivă de peste șapte ani a feților născuți, a fost derulat cu alfa-metildopa în urmă cu peste 30 ani [1]. Ghidul european actualizat din 2013 reconfirmă recomadările privind utilizarea alfa-metildopa, labetalolului și a nifedipinei ca unic blocant de calciu testat în sarcină [60]. Metoprololul se recomandă de asemenea [1], însă beta-blocantele vor fi utilizate în general cu prudență deoarece utilizarea precoce în sarcină pot cauza retard de creștere fetală. Diureticele vor fi de asemenea evitate când volemia preexistentă este redusă. Toți agenții ce interferă cu SRAA ( sistemul reticulat activator ascendent ) reprezintă contraindicații absolute .[60]

Valorile tensionale TAs>170 mm Hg și TAd>110 mm Hg reprezintă urgențe și necesită internare și monitorizare strictă. În urgență, tratamentul se va face parenteral, cu labetalol, isradipină, urapidil iar la TA sever crescută cu nitroprusiat de sodiu și nitroglicerină ( de elecție la asocierea edemului pulmonar ) , în perfuzie , conform Tabelului V.2.1

Tabel V.2.1 – Medicația de elecție recomandată în HTA indusă de sarcină, în România

Sulfatul de magneziu se va utiliza preventiv în preeclampsia severă(simptomatică) precum și în eclampsie, odată cu declanșarea convulsiilor, administrat după protocol. Nu se recomandă în scop anticonvulsivant în eclampsie diazepamul, fenitoina sau cocktailuri litice.[61] ( vezi medicația sedativă și tranchilizantă )

Există încă numeroase controverse în legătură cu tratamentul hipertensiunii arteriale gestaționale iar lipsa unor dovezi clare că acesta ar influența evoluția spre preeclampsia severă sau prognosticul materno-fetal negativ al acesteia , declanșarea nașterii și deci înlăturarea placentei este singura metodă de oprire a cascadei vasoconstricției sistemice și suferinței ischemice. Planificarea nașterii va respecta câteva principii :

– până la 34 săptămâni de sarcină se aplică managementul conservator al preeclampsiei, cu monitorizare fetală și se va provoca nașterea, în consult interdisciplinar cu anestezistul și neonatologul și după o cură scurtă de corticosteroizi pentru maturarea pulmonară fetală , dacă HTA e severă și refractară la tratament sau există alte indicații materne sau fetale

– între 34 și 36 săptămâni, în HTA ușoară și moderată se va decide nașterea în cocncordanță cu factorii de risc și de disponibilitaea unei unități competente de neonatologie și de terapie intensivă

– după 37 săptămâni, în prezenșa preeclampsiei nașterea se va planifica în următoarele 24-48 de ore [61]

Alegerea tipului de naștere cu toate avantajele și dezavantajele pe care fiecare metodă le presupune, trebuie discutate și explicate gravidei în detaliu. Cazurile cu evoluție severă, critică (eclampsia, sindromul HELLP, hemoloza, citoliza hepatică) vor fi urmărite în unități de terapie intensivă.