Teste de Laborator Utilizate In Diagnosticul Sifilisului

INTRODUCERE

Sifilisul (lueșul) este una din cele mai grave boli venerice, a cărei origine nu se știe cu exactitate, însă sunt menționate 2 ipoteze principale: una care afirmă că sifilisul a fost adus în Europa acum 4 secole de către membrii de echipaj reveniți din călătoria lui Cristofor Columb din Haiti, iar cealaltă ipoteză susține că sifilisul ar fi existat deja în Europa, însă acesta nu era cunoscut.

Cele două ipoteze s-au numit ,,ipoteza columbiană’’ și respectiv ,,ipoteza pre-columbiană’’. Primele consemnări scrise au apărut în 1494 -1495 în Napoli, Italia, în timpul invaziei franceze și datorită raspândirii sale odată cu revenirea trupelor franceze, sifilisul a fost cunoscut ca drept ,,boala franceză”.

În 1530, medicul și poetul italian Girolamo Fracastorum este primul care folosește denumirea de ,,sifilis” pentru a descrie ravagiile cauzate în Italia de către sifilis. De asemenea, din punct de vedere istoric, sifilisul a fost cunoscut sub numele de „vărsatul cel mare”, purtând mai multe denumiri: boala napolitană, malum francorum, malo galico, ciuma veneriană sau denumiri inspirate de naționalitatea femeii de la care s-a contactat boala. J. de Bethancourt denumeste boala cu termenul de lues venera (lueș în limba latină însemnând plagă) (Knell, RJ, 2004).

La început sifilisul a fost considerat ca rezultat al desfrâului, boala fiind neglijată. Contaminabilă și prin alte moduri, ca rezultat al promiscuității sau ignoranței, originea bolii a fost considerată a fi putrefacția, căldura excesivă, mirosul de mlaștină, sângele necurat al menstruației, toate aceste explicații constituind, de fapt, rezultatul obscurantismului, în general, al ignoranței din acele vremuri. Din aceste cauze, nu a existat propriu-zis un tratament corect al acestei boli grave. Ricard, în 1838, deosebește sifilisul de blenoragie, făcând și o descriere precisă a bolii. În 1905, Fr. Schaudin și E. Hoffman stabilesc agentul patogen al luesului – Treponema pallidum (Levaditi o colorase din 1903 însă nu o indentificase), iar Wassermann descoperă reacția serologică.

La scurt timp, în 1910, apare în tratamentul sifilisului arsenicul și bismutul, iar din 1943 penicilină (Franzen, 2008).

Sifilisul este o boală infecțioasă sistemică provocată de o spirochetă (Treponeme pallidum), care se caracterizează clinic prin stadii de evoluție și prin perioade de latență, în faza întâi prin apariția șancrului, în faza a doua prin apariția sifidelor, iar în faza a treia prin leziuni la diferite organe (interne) ale corpului și modalitatea de transmitere fiind: sexual, inoculare accidentală, transplacentar și transfuzii. Printre bolile umane cauzate de Treponema pallidum se numară și framboesia (provocată de subspecia pertenue), pinta (provocată de subspeciacarateum) și bejel (provocată de subspecia endemicum).

Simptomele fiind diferite în funcție de stadiul evoluției al sifilisului (primar, secundar, latent, terțiar). În stadiul primar tabloul clinic prezintă, în general ,o singură ulcerație ( o zonă a pielii fermă, nedureroasă și fără mâncărimi), sifilisul secundar prezintă o erupție difuză ce este localizată frecvent la nivelul palmelor și la nivelul talpicelor picioarelor, sifilisul latent este însotit de foarte puține simptome sau chiar absente iar sifilisul terțiar este prezent prin apariția simptomelor neurologice atipice sau cardiace, gome. Depistarea bolii se realizează, prin teste serologice, însă bacteriile pot fi vizualizate și la microscopul cu câmp întunecat sau cu imunoflorescență. Sifilisul poate fi tratat eficent cu antibiotice, ca metodă uzuală este administrarea intramuscular de penicilina G (administrată intravenos în cazul neurosifilisului) sau ceftriaxona, iar pacienții cu alergie acută la penicilina li se administrează doxciclina ori aztromicina pe cale orală.

În 1999 au fost raportate circa 12 milioane de cazuri cu oameni infectați cu sifilis în întreaga lume, peste 90% dintre cazurile de sifilis raportate au fost depistate în țările în curs de dezvoltare. După o scadere drastică a numarului de cazuri datorată administrarii penicilinei G din anul 19940, însă odata cu începutul noului mileniu ratele de infecție au crescut în multe țări, infecția fiind frecvent asociată cu virusul imunodeficentei umane (HIV).

Acest lucru este în parte atribuit practicilor sexuale nesigure în randul bărbaților ce întrețin relații intime cu bărbați, promiscuității sporite, prostituție și tendințe de utilizare din ce în ce mai scăzută a mijloacelor de protecție de barieră (Clin. Microbiol. Rev., 2006).

Scopul acestui studiu a fost stabilirea incidenței sifilisului într-un eșantion de populație din București prin analiza unui numar mare de seruri recoltate pe o perioadă de trei ani prin mai multe teste serologice efectuat ]n cadrul laboratorului AIDE-SANTE ,Elena Farago, nr.49A, sector 6,București.

Obiective:

Prezentarea succintă a noțiunilor generale cu privire la clasificarea Treponemei pallidum ;

Punerea în evidență a anticorpilor nespecifici (teste non-treponemice) prin testele VDRL (Venereal Disease Reserch Laboratory) și RPR (Rapid Plasma Reagin) Test.

Confirmarea diagnosticului prin detectarea anticorpilor specifici totali IgG și IgM prin testul TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay ).

CAPITOLUL I

NoȚiuni generale – Treponema pallidum

1. 1. CLASIFICAREA TREPONEMELOR

Figura 1. Aspectul morfologic al Treponema pallidum (http://treponemapallidum.org/)

TAXONOMIE (dupa Bergey, 1984)

Regn: Bacteria

Clasa: Spirochaetes

Ordin: Spirochaetales

Familie: Spirochaetaceae

Specie: Treponema sp.

GENUL TREPONEMA

Criteriile de diferențiere în cadrul genului: patogenitatea om /animal și capacitatea de multiplicare in vitro.

Speciile patogene pentru om și animal sunt necultivabile.

Deși produc tablouri clinice diferite, nu s-au gasit diferențe antigenice și morfologice notabile între ele:

T. pallidum subsp. pallidum (Figura 1),

T .pallidum subsp. endemicum,

T. pallidum subsp. pertenue ,

T. carateum ,

T. paraluis-cuniculii

Speciile nepatogene sunt cultivabile (condiții anaerobe) și au urmatoarea localizare: Cavitatea bucală (asociate paradontozei):

T. denticola,

T.macrodentium ,

T. vincentii,

T. oralis,

T. scoliodontum

Mucoasa genitală (fmicrobiota genitală normală):

T. phagedenis,

T. refringens,

T. minutum .

1.2. HABITAT, CONTAMINARE, INFECTII

Bolile produse de treponeme

Treponema pallidum este agetul etiologic al, sifilisului, boală sporadică ce aprare pe întreg glob, și bejelul, boală endemică, însă aceasta este limitată în anumite zone ale globului.

Sifilisul.

Este o infecție contagioasă sistemică cu transmisie sexuală, dar și transplacentară, produsa de Treponema pallidum.

Peste 90% din infecțiile sifilitice au loc prin contaminare veneriana (leziunea primară sau șancrul apare pe mucoasă și tegumentele genitale).

Bejelul

Boala infecțioasă contagioasă consecutivă unei infestări neveneriene cu Treponema pallidum. Acesta există în stare endemică în regiuni de semideșert ale Orientului Mijlociu (în Africa, mai ales în triburile beduine, în Asia Mică, India) și Sahelului. Bejelul apare predominant la copii mai mici de 15 ani. Bejel este transmis pe cale directă prin sărut sau prin contact cu vasele de băut contaminate și tevi, sugarul se contaminează pe cale bucală de la șancrul mamelonului mamei. Se produce bejel în principal în locații uscate aride, ca de exemplu în Arabia Saudită și din regiunea sub-sahariana imediată a Africii (Sahel)(Csonka G, Pace J., 1985).

Bejelul provoacă ulcerații cantonate la nivelul mucoaselor și zonelor umede ale pielii (gura, zona anogenitală), nedând loc unei alte complicații și lăsând subiectul într-o stare generală bună. Mai tarziu pot aparea leziuni cutanate de mică gravitate (keratodermie palmoplantara – îngroșarea stratului cornos al boltei plantare) .

Începând modul de contaminare, manifestările clinice sunt similare sifilisului venerian; diagnosticul de laborator și tratamentul sunt asemanătoare.

Tratamentul constă în administrarea de penicilină

Treponema pertenue – Yaws (Figura.2.) este agentul unei treponematoze endemice neveneriene, tropicale, numită yaws, pian sau framboesia; există în regiunile tropicale ale Americii, Asia de sud-est, Africa, insulele din Pacific. Contaminarea se fac prin contact direct de la persoană la persoană, fie cu piele infectată în mediul rural, în medii calde și umede, spirocheta pătrunde prin soluții de continuitate, mucoase; determinând inconstant o leziune ulceroasa la poarta de intrare, urmată de erupția cutaneo-mucoasă, granulomatoasă-papilo-matoasă, zmeurie (framboise = zmeura); evoluează lent cu ulcere distinctive care intereseaza pielea, țesuturi moi, osul (gura). Treponemele sunt prezente în leziuni și pot fi puse în evidență microscopic, ca in sifilis (Yaws, 1986).

Figura 2 . Aspectul morfologic al Treponema pertenue (http://www.britannica.com/EBchecked/topic/604341/Treponema-pertenue).

Treponema carateum – Pinta este agentul unei boli neveneriene tropicale, denumită pinta, limitată la America Centrală, Mexic, regiunea tropicala a Americii de Sud, Cuba și India (lipsește în Africa). Țările cu istoric de mare prevalență includ Columbia, Peru, Ecuador, Venezuela, Brazilia (Koff și Rosen, 1993).

Transmisa prin contact direct, dă leziuni cutanate neulcerative, în pete, cu modificări de culoare, care poate fi albă, în cazul în care celulele pigmentare au fost distruse de boală, sau albastru, roșu, roz și hipercheratoză, cu atingeri cardio-vasculare și nervoase. Pinta este cea mai blândă dintre treponematozele umane. Spirocheta este prezentă în leziuni și ganglioni, ca în sifilis.

Treponeme comensale pe mucoase la om

Treponemele comensale, ca si alți anaerobi, fac parte din flora infecțiilor mixte, ulcero-necrozante, ale mucoaselor; împreună cu specii Fusobacterium alcătuiesc frecventa asociație fusaspirochetica a acestor infecții, ca angina numită Plaut-Vincent, stomatite, mai ales, inducând apariția de anticorpi.

Cunoașterea aspectului acestor treponeme este necesară pentru diferențierea de T. pallidum, în cadrul diagnosticului microscopic direct, iar a structurii lor antigenice, pentru întelegerea reacțiilor fals pozitive care apar în serodiagnosticul sifilisului (SDS) efectuat cu antigene preparate din tulpini comensale, ca Ag.Reiter. Treponemele comensale diferă esențial de cele patogene deoarece sunt cultivabile (cresc pe medii artificiale, ca geloza cu ser inactivat de animal și extract de drojdie, cu ph 7, în anaerobioza, la 37˚C). În general sunt mai rigide și mai groase decat T.pallidum.

Morfologie și examinare microscopică

Treponemele patogene, au o grosime redusă < 0,2 μm, ce fac imposibilă evidențierea acestora la microscopul optic deși sunt folosite metode de colorație obișnuite sau colorații prelungite precum coloranti tip Romanowsky-Giemsa, acestea apar palid colorate ,,pallidum", de aceea, pentru evidențierea organismelor spiralate foarte fine din produsul patologic al bolnavului (secreție recoltată din șancru, ggl. regionali, placi mucoase), este necesar folosirea microscopului cu fond întunecat, între lama și lamelă cu luminare laterală sau cu colorație imunoflorescență (Dumitru B. M. Negut, 2009).

T.pallidum – bacterie fină, helicoidală, cu 8-14 spire regulate și capetele ascuțite, mobilă cu mișcări de flexie, înșurubare și translație. Gram -, masurand 6-15µm în lungime si 0,2 µm in lațime (Figura 3).

Citoplasma este înconjurată de o membrană citoplasmatică trilaminari, la rândul ei înconjurată de un strat peptidoglicanic delicat care oferă oarecare rigiditate structurală acest strat este înconjurat de o membrană externă bogată în lipide, care conține relativ puține proteine integrale de membrană, deși o moleculă porinică prezumptivă de suprafața a fost recent descrisă.

Șase endoflageli se mișcă în jurul corpului celular în spațiul dintre peretele celular intern și membrana externă, aceștia putând fi elementele contractile responsabile pentru motilitate. Niciuna dintre cele patru treponeme patogene nu au fost încă cultivate cantitativ în vitro și nici o diferență morfologică, serologica sau metabolică convingatoare nu a fost gasită între ele. Acestea sunt deosebite în principal după sindromul clinic pe care îl produc. Singura gazdă naturală cunoscută pentru T.pallidum este omul. Multe mamifere pot fi infectate cu T.pallidum, dar numai oamenii, maimutele evoluate și cateva animale de laborator dezvoltă în mod regulat leziuni sifilitice. Specii virulente de T.pallidum sunt cultivate și menținute pe iepure.

Se evidențiază în țesuturi, treponemele în cazul sifilisului transplancentar de la făt mor, prin vizualizarea acestora pe secțiuni histologice sau supracolorare (Romanovsky-Giemsa), fie prin impregnare argentică; foarte bune rezultate dă colorația Levaditi-Stroescu.

Figura 3. Aspect morfologic al T. pallidum (lymediseaseguide.org)

T. pallidum, ca structura la microscopul electronic se caracterizează prin filament axial format din 3 fibrile, contractile.

Treponemele comensale fiind mai groase se colorează mai ușor și sunt mai bine evidențiate.

1.3 Izolarea și intretinerea T. pallidum în laborator

T. pallidum, este strict patogenă însă nu este cultivabilă pe medii artificiale (experimentele efectuate pe culturi de celule și de ou embrionat au eșuat), însă se poate realiza culturi izolate numai prin inocularea produsului patologic (secreție din șancru sifilitic, ggl. regionali, placi mucoase), intratesticular la iepuri (lipsiti de P. cuniculi); iepurele face în 7—14 zile o orhită cu înmultire importantă a treponemei, în cultură pură. Dacă animalul nu este sacrificat, infecția se generalizează pe cale limfatica și persistă toata viața acestuia, treponemele fiind prezente în ganglionii limfatici, maduvă osoasă și splină iar tulpina poate fi intreținută prin transmitere în serie de la animal la animal; așa sunt păstrate tulpinile de T. pallidum numite Nichols (izolată în 1912 de Nichols Hough de la bolnav cu paralizie generală) (C.D. COX, 1972).

Rezistența la factori fizici și chimici

Rezistența T. pallidum este una redusă la caldură, aceasta moare în 1-2 ore, la 40-41°C și rapid la 41,5-42°C, proprietate care stă la bază piretoterapiei, utilizată în sifilisul terțiar, nervos (în care treponemele sunt greu accesibile antibioticelor, iar penicilina este puțin eficientă, deoarece treponemele, în acest stadiu, sunt puțin active metabolic și bine sechestrate în țesuturi). Mor extrem de repede la uscăciune.

Treponemele în general supraviețuiesc 1-2 zile în plasmă, ser, sânge, la temperatura frigiderului (+ 4°); congelate la -70°C, în mediu cu 15% glicerol, rămân viabile ani; în cadavru (făt sifilitic), supraviețuiesc 4—5 zile.

Fiind foarte sensibile la toate antisepticele inclusiv cele mai slabe; apa și săpunul le omoară instantaneu.

CAPITOLUL II

SIFILISUL – PATOGENIE, IMUNITATE, DIAGNOSTIC

Definiție

Sifilisul este o boală infecțioasă sistemică provocată de un spirochet (Treponeme pallidum), care se caracterizează clinic prin stadii de evoluție și prin perioade de latență, în faza întai prin apariția șancrului, în faza a doua prin apariția sifidelor, iar în faza a treia prin leziuni la diferite organe (interne) ale corpului și modalitatea de transmitere fiind: sexual, inoculare accidentală, transplacentar și transfuzii.

După o perioadă de incubație (2-6) în medie de 3 saptamani, apare o leziune primară (șancru) care este adesea asociată cu limfadenopatie generalizată, urmată de o perioadă latenă de infecție subclinică, cu o durată de mai mulți ani (Figura 5).

În aproape o treime din cazurile netratate, stadiul terțiar este caracterizat prin leziuni mucocutanate distructive, prograsive, musculoscheletice sau parenchimatoase, aortită, sau boala simtomatică a sistemului nervos central.

Figura. 4. – Țesut infectat cu Treponema pallidum (labopato3.blogspot.com).

2.2 Patogenitate

T. pallidum este o bacterie fină, helicoidală, înalt patogenă, virulentă și sensibilizantă, dar netoxigenă. Virulența sa este reprezentată prin capacitatea de a pătrunde prin mucoase și chiar tegumente intacte, sau cu leziuni minime (dând șancrul, leziunea primară), datorită mișcarilor de flexie ce facilitează pătrunderea acestora în organism sau prin capacitatea de invazie pe cale limfatica, (dând adenita regională în sifilisul primar și micropoliadenopatie în sifilisul secundar) și pe cale sanguină (prezentă în rozeolă și placile mucoase).

Sensibilizarea se realizează din faza de sifilis secundar, prin infiltratele limfoplasmocitare macrofagice perivasculare dar mai ales în sifilisul terțiar, realizându-se prin apariția leziunilor necrozante care se formează în jurul focarului de infecție latentă.

T.pallidum penetrează rapid membranele mucoasei intacte sau pielea lezată prin microabraziuni și, în cateva ore, pătrunde în sange și în limfatice pentru a produce infecție sistemică și focare metastatice, cu mult înainte de apariția leziunii primare. Sângele unui pacient cu sifilis în perioada de incubație sau timpuriu poate fi infectat cu mult înainte de a apărea șancrul. Experimente realizate pe iepuri și oameni utilizând inoculări standardizate au arăta că mai puțin de 10 organisme pot dezvolta infecția. La femei leziune inițială este localizată la nivelul labilior pereților vaginalii sau la nivelul colului uterin iar la barbați este întalnit la nivelul penisului, dar poate aparea șancrul și pe buze, limbă, amigdale, anus sau alte zone ale pielii.

Timpul de replicare al T.pallidum în cursul bolii active timpurii în vivo este estimat la 30-33 de ore, iar perioada de incubație a sifilisului este invers proportională cu numarul de microorganisme inoculate. Concentrația treponemelor atinge în general cel puțin 107/gram de țesut înaintea apariției leziunii clinice (Samuel Baron,1996).

Treponemele au o perioadă medie de incubație la om, fiind aproximativ 21 de zile, sugerând un inocul mediu de 500-1000 de microorganisme infecțioase, necesare pentru a obține boala pe cai naturale. Perioada de incubație (din momentul inocularii pană partea cu leziunea primară când este vizibilă) depașește rar 6 săptamani.

Leziunea primară apare în zona inocularii, aceasta persistă 2-6 săptamani și apoi se vindecă spontan. Examenul histopatologic al leziunii primare arată infiltrarea perivasculară, în principal cu limfocite, plasmocite și macrofage cu proliferare capilară endotelială și oblițerare ulterioara a vaselor sanguine mici. Fagocitoza microorganismelor de către macrofagele activate determină în final distrucția lor, rezultând ulterioor vindecarea spontana a șancrului.

În săptămanile 6-7 după vindecare șancrului apar manifestarile generale parenchimtoase, sistemice și muco-cutanate ale sifilisului secundar, deși 15% dintre pacienții cu sifilis secundar au șancre persistente sau în curs de vindecare, însă alți pacienți, leziunile secundare pot apărea la mai multe luni dupa vindecarea șancrului, iar unii pacienți pot intra în stadiul latent fară să dezvolte nicio leziuni secundară. Leziunile secundare maculo-papulare evidențiază caracteristici histopatologice de hipercheratoză epidermică, proliferare capilară cu hipertrofia endoteliului în corionul superficial, papile dermice cu transmigrarea leucocitelor polimorfonucleare, iar în corionul mai profund, infiltrare perivasculara cu monocite, plasmocite și monocite.

Treponemele sunt întalnite în multe țesuturi, inclusiv în umorile apoase ale ochiului și în lichidul meningeal.Invazia sistemului nervos central de catre T. pallidum cu sifilis latent pare în primelor săptamani sau luni de infecție, iar modificarile LCR sunt detectate la 40% din pacienți în cursul stadiului secundar. Leziunile secundare cedează în 2-6 saptamani și pacientul intră în stadiul de latență, care este repetabil doar prin testare serologică.

În era preantibiotică, apoximativ o treime dintre pacienții cu sifilis latent netratat au dezvoltat boala terțiară aparentă clinic; azi, în țările industrializate tratamentul specific și terapia identică a sifilisului latent și timpuriu au redus masiv incidența aparentă a bolii terțiare, cu excepția cazurilor sporadice de neurosifilis la persoanele infectate cu HIV. În trecut, cea mai frecventă formă de boala terțiarș a fost goma, de obicei o leziune granulomatoasa benigna. Azi, gomele sunt foarte rare. Factorii care determină dezvoltarea și progresiunea bolii terțiare sunt necunoscuți.

Evoluția sifilisului netratat a fost studiată retrospectiv la un grup de aproape 2000 de pacienți cu sifilis primar sau secundar diagnosticat clinic (studiul Oslo, 1891-1951), prospectiv la 431 la barbati de rasă neagra cu sifilis latent seropozitiv, vechi de peste 3 ani și retrospectiv pe baza a 198 de autopsii ale pacienților cu sifilis netratat. Sifilisul a fost cauza primară de moarte la 15% dintre barbați și 8% dintre femei.

Aceste studii au arătat fiecare că aproximativ o treime din pacienții cu sifilis netratat au dezvoltat manifestari clinice sau anatomopatologice de sifilis terțiar, aproximativ o pătrime au murit ca rezultat direct al sifilisului terțiar și, direct al sifilisului deasemenea, a fost prezentă o mortalitate adițională în exces, neatribuibilă.

Epidemiologie

Omul este singura sursă de infecție treponemică, ne-existând rezervoare non-umane cunoscute. Sifilisul este distribuit în toate zonele globului, iar în ultimile decenii aceasta boală a devenit o problemă de sănătate publică în mai toate țările subdezvoltate. Rata de infecțiozitate s-a înregistrat la grupele de vârste active sexual deoarece aproape toate cazurile de sifilis sunt transmise prin contat sexual, datorită unor leziuni infecțioase apărute la nivelul mucoaselor, șancrului și a altor zone de-a-lungul pielii. Însă în urma administrării de penicilină numărul cazurilor de sifilis au scăzut semnificativ până în anul 1958, după care s-a realizat o crește constantă a acesteia la sfârșitul anilor 1980 datorată consumului de cocaină în rândul minorităților din țările subdezvoltate.

Drept urmare, sifilisul a infectat 12 milioane de persoane în 1999, cu peste 90% din cazuri în lumea în curs de dezvoltare. Afectând între 700.000 și 1.6 milioane de sarcini pe an, provocând avorturi spontane, sifilis congenital și nasteri de copii morți.

În Statele Unite, frecvența cazurilor de sifilis era de 6 ori mai mare la barbați decât la femei în anul 2007, iar în anul 1997 frecvența a fost aproximativ egală.

Europa a avut o frecvență foarte mare a sifilisului înca din secolele al XVIII-lea și al XIX-lea. Însa la începutul secolului al XX-lea, în lume dezvoltată, rata infectării cu sifilis a scăzut dupa utilizarea pe scară largă a antibioticelor, până în 1980-1990. 

Anul 2000 a reprezentat o creștere a cazurilor de sifilis în SUA, Canada și Marea Britanie, Austria și Europa. Însa frecvența femeilor infectate cu sifilis a rămas stabilă în America față de femeile britanice care au avut o creștere a cazurilor de sifilis.

Mortalitatea este cuprinsa între 8-58%, cu o rată mai mare a decesului la barbați, în lipsa tratamntului. Simptomele de sifilis devenind mai puțin severe de-a-lungul anilor datorită tratamentului eficace și al virulenței scăzute a spirochetelor. Sifilisul crescând riscul de trasmitere a infecție cu HIV de 2 până la 5 ori mai mult.

În februarie 2013, CDC a publicat două statistici în care reiese faptul că există anual aproximativ 20 de milioane de noi infecți în Statele Unite iar sistemul sanitar american alocă 16 milioane de dolari pentru costurile medicale, din totalul de infecții de 110 milioane.

La nivel European conform statisticilor efectuate de către ECDC (Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor), reiese faptul că în anul 2012 a existat un număr de 20.802 de cazuri de sifilis raportate în 30 de țări din UE cu 63% din cazurile provenind din 4 țări (Germania, România, Spania și Regatul Unit) (Tabelul 1). Rata de notificare fiind de 5.1 pe 100.000 de locuitori (Tabelul 2). România fiind cu cea mai mare rată de cazuri (8,5 la 100.000 locuitori), apoi Malta (8,4) și Spania (7,8). Rate mai mici 2,5 la 100.000 de locuitori au fost observate în Croația, Islanda, Irlanda, Norvegia și Suedia (Figura 5.-5.1.) (Tabelul 2).

Figura 5: Numărul de cazuri de sifilis la 100.000 de locuitori, UE / EEA 2012

(sursa http://ecdc.europa.eu)

Figura 5.1 Sifilis -masculin si -feminin raportul în 27 de țări UE / EEA 2012

(sursa http://ecdc.europa.eu)

Informațiile referitoare la sex lipsesc în 18% din cazurile din 2012, în principal datorită Spaniei care nu raportează aceste variabile. Raportul de sex masculin la feminin în 2012 a fost de 4.9:1, 14.156 cazuri raportate la bărbați și 2.915 de femei. Rata a fost de 7,7 la 100.000 de la bărbați și 1.7 la 100.000 la femei. Sifilisul a fost raportat de aproximativ cu o rată de 4 ori mai mare la barbați decât la femei, având o rată de 7.7 la 100.000 la bărbați, și 1.7 la femei. Rata incidenței crescute s-a depistat la persoanele cu vârsta de la 25 de ani, tineri între 15 și 24 de ani reprezentând doar 15% din cazuri. Pentru anul 2012, datele arată un procent mai mare de cazuri de sifilis în grupele de vârstă mai mari în comparație cu anul 2003 (Figura 6). Din toate cazurile raportate în 2012, vârsta grupului de 25-34 ani (30% din cazuri) și 35- 44 (28%) au avut cel mai mare procent de cazuri. Doar 11% din cazuri au fost raportate în grupul de vârstă de 20-24 de ani. În 2012, 85% din toate cazurile au fost 25 de ani sau mai in varsta (comparativ cu 73% în 2003), în timp ce doar 15% au fost raportate în categoria de vârstă 15-24 de ani (26% în 2003). Între 2003 și 2012, ratele de vârstă specifice au scăzut în randul tuturor grupe de vârstă, cu cele mai mari scăderi în rândul celor sub 25 de ani. Ratele specifice vârstei au fost mai mari în rândul bărbaților în vârstă de 25-34 de ani, în 2012, cu o rată de 16,1 la 100. 000 (Figura 6.1).

Figura 6. Compararea procentului de cazuri de sifilis pe grupe de vârstă, țări UE / EEA

(sursa http://ecdc.europa.eu)

Figura 6.1 Vârstă și rata specifică de gen de cazuri raportate de sifilis, UE /EEA

(sursa http://ecdc.europa.eu)

2.3.1Variabile epidemiologice

În 2012, informații privind categoriile de transmitere au fost disponibile pentru 19 țări, reprezentând 45% dintre cazurile raportate (9.365). Dintre aceste cazuri transmisia a fost 48% MSM, heteroxexuali 40% și necunoscut 12% (Figura 7). Procentul în cazul MSM a variat de la sub 10% (Cipru, Lituania și România) mai mult de 70% în Danemarca, Franța, Irlanda, Țările de Jos, și Norvegia (Figura 7.1).

Figura 7. Numărul și procentul de cazuri de sifilis pe categorii de transport și de gen 2012

(sursa http://ecdc.europa.eu)

Figura 7.1. Procentul de cazuri de sifilis diagnosticate în MSM; cazuri cu modul cunoscut de transmitere (sursa http://ecdc.europa.eu)

2.3.2 Tendințe 2003-2012

Între 2003 și 2012, 391.166 de cazuri de sifilis au fost raportate în 30 de țări UE. Din anul 2003 până 2009, s-a observat o tendință de scădere a numărului de cazuri de sifilis raportate la 100.000 de locuitori (Figura 8, 8,1). Țările din est, care au raportat rate foarte mari în anii 1990 (Bulgaria, Estonia, Letonia și România), au continuat să raporteze în scădere. O scădere cu mai mult de 30% a fost raportat în Estonia, Letonia și România, deși în România sunt încă cele mai mari din Europa.

Figura 8. Evoluția numărului de cazuri de sifilis raportate la 10 000 de locuitori, UE / EEA,

2003-2012 (sursa http://ecdc.europa.eu)

Figura 8.1. Cazuri de sifilis la 100.000 de locuitori, 2003-2012 (sursa http://ecdc.europa.eu)

Tabelul 1. Sifilis: numărul de cazuri la 100.000 de locuitori, 2003-2012( sursa http://ecdc.europa.eu)

Tabelul 2. Sifilis: numărul de cazuri la 100.000 de locuitori pe gen, 2003-2012( sursa http://ecdc.europa.eu)

Conform Direcției de Sănatate Publică a Municipiului București, în anul 2013 s-a efectuat un raport de activitate care a avut ca obiectiv, depistarea precoce și asigurarea diagnosticului etiologic al bolilor transmisibile în vederea implementarii măsurilor de limitare a răspândirii acestora.

Drept urmare s-a raportat evoluția morbidității prin boli cu transmitere sexuală- SIFILIS, care de-a- lungul anului 2013 numărul cazurilor confirmate cu sifilis cu domiciliu în București, a fost înregistrat ca fiind 88 de cazuri avand o incidență de 4,79% (Figura 9).

Figura 9. (sursa:DSP MB). Figura 10. (sursa:DSP MB).

De observant este faptul că în urma analizei incidenței s-a constatat că grupele active sexual sunt mai predispuse și totodată mai mulți bărbați decât femei deoarece prezintă un comportament sexual la risc (Figura 10- 11).

Incidența sifilisului în funcție de stadialitate –București 2013

Figura 11. (sursa:DSP MB).

În anul 2013 s-a raportat: 19,58% de cazuri confirmate de sifilis care au fost depistate în stadiul de sifilis primar și secundar, semnificând o prezentare tardivă a pacienților la medic cu posibilitatea de răspandire și agravarea stării bolii.

Incidența sifilisului pe sectoare în București 2013

Figura 12. (sursa:DSP MB)

Din graficul incidenței sifilisului pe sectoare în București-2013, constatăm o creșterea peste media raportată pe București în sectoarele 3, 4, 5 ( în celelalte incidența fiind egală sau se încadrează în media capitalei) (Figura 12).

Conform Ord. M.S.F. Nr. 588/2000, în anul 2013, în București numărul de teste pozitive raportate la numărul de teste efectuate pentru depistarea sifilisului în laboratoarele private și cele de stat cuprinzand toate tipurile de teste –RPR, VDRL, TPHA, FTA, RBW, s-a observant o creștere a pozitivității cu 3,4% . Această creștere trage un semn de alarmă legat de subraportarea cazurilor de către medici, tratament neadecvat și insuficent (Figura 13).

Figura 13. (sursa:DSP MB)

În Bucuresti a existat o rată a mortalitate peste media țării de-a-lungul anilor însă din anul 2005 s-a constatat o scădere sub media țării. În perioada anilor 1980-1997 în București rata incidenței a fost cea mai mare din țară (Figura 14.).

Figura 14. (sursa: DSP MB)

SIFILISUL CONGENITAL

Cu privire la cazurile de sifilis congenital, s-a continuat testarea cuplurilor mama nou-născut în laboratorul de serologie al DSP MB pentru depistarea sau confirmarea acestor cazuri. Iar în anul 2013 au fost înregistrate 36 de suspiciuni de sifilis congenital, incidența la nou-nascuți viu/100.000 a fost 0 în 2013.

SIFILISUL LA GRAVIDE

Din anul 2004 s-au monitorizat gravidele pentru sifilis și s-au raportat aceste cazuri de catre laboratoare pentru a depista precoce acestora și pentru a fi supravegheate (D.S.P.M.B).

2.4 Clasificarea sifilisului

O primă clasificare a acestei boli importante este sifilisul dobândit și sifilisul congenital. Sifilisul dobandit este clasificat în 3 forme evolutive după vechea clasificare și anume:

sifilisul primar ( sifilom primar)

sifilisul secundar

sifilisul terțiar.

Ulterior Organizația Mondială a Sănatății (O.M.S.) a înlocuit vechea clasificare a sifilisului dobândit cu cea care împarte sifilisul în:

sifilis recent, având potențial mare de infecțiozitate, cuprizând toate manifestarile bolii din primii doi ani de la infecție (sifilis primar, sifilis secundar, sifilis latent recent).

sifilis tardiv, având potențial infecțios scăzut, cuprizand manifestarile apărute după primii 2 ani de la infecție  (sifilis tertiar, parenchimatos, sifilis latent tardiv).

2.4.1. Sifilis primar

În cazul sifilisului primar sunt prezente leziuni denumite: șancrul sifilitic (sifilom primar, leziune unică ce persistă până la 5-8 săptămâni) și adenopatia regională (inflamarea ganglionilor).

Șancrul primar (sifilomul) tipic prezintă o eroziune rotund-ocalară, având diametrul de 0,5- 2cm, contur regulat, margini care se pierd în țesutul sănătos din jur și cu suprafata netedă, curată, de culoare roșie, acoperită de o secreție clară, bogată în germeni care îi conferă aspectul de "lăcuit". Acesta este unic, nedureros, bine delimitat suplă, maculă roșie și este situat în regiunea genitală. Sifilomul tipic, se retrage spontan în lipsa tratamentului, în decurs de 5-8 săptămani, fără a lasa cicatrice sau pată roșie aramie sau brună care dispare cu timpul și aceasta.

Sifiloamele genitale sunt localizate în următoarele zone:

la barbați, localizate la nivelul penisului la bărbații heterosexuali, în timp ce la barbații homosexuali este adesea găsit în canalul anal sau în rect, în gură sau pe organele genitale externe, iar când afectează orificiul uretrei simulează o uretrită negonococică, iar când este localizat în interiorul uretrei determină o întărire (durizare) a uneia din buzele orifiului uretral sau părții terminale a uretrei; 

la femei, mai frecvent sunt situate la nivelul vaginului, clitorisului, orificiului urinar, colul uterin și mai rar labiile. Sifilisul primar poate evolua nediagnosticat cu o rată mai mare la femei și la barbații homosexuali, față de bărbații heterosexuali.

Sifiloamele atipice, sunt cele care prezintă următoarele caracteristici:

perioada de incubație : în cazul sifiloamelor ce apar mai devreme cum ar fi (șancru sifilitic precoce) sau cele care apar mai tarziu (șancru sifilitic tardiv ) de 21 de zile de la contactul infecțios. Cele precoce se întalnesc în cazul contaminării cu un numar mare de Treponema virulente și /sau la indivizi cu leziuni genitale deja existente (herpes simplex, balanită erozivă, escoriații traumatice etc.). Sifilisul tardiv se observă la indivizii care au urmat deja tratamentul cu antibiotice treponemice însă în doze insuficente iar în acest caz indivizii pot să nu prezinte șancrul sifilitic deși infecția s-a produs, formandu-se așa numitul , "sifilis decapitat". Acest caz poate aparea și după transfuzii cu sânge de la un bolnav cu sifilis primar seropozitiv sau secundar ori în în cazul infecțiilor cu un număr mic de treponeme.

numărul leziunilor: pot fi sifiloame multiple de aceeași vârstă, care provin în urma aceluiași contac sexual , de vârste diferite provenind din contacte sexuale succesive. Sifiloamele multiple pot fi situate în aceeași zonă sau pot fi situate pe zone diferite, putând fi genitale cât și extragenitale (sifiloame multipolare).

dimensiune șancrului pot fi pitici (șancruri sifilitice pitice sub 0,5cm), fiind neobservate sau gigante (șancruri sifilitice gigante de peste 2 cm) .

morfologia leziunilor: sifiloame ulceroase, hipertrofice (marite), papulo-erozive (cu proeminente dure la suprafața pielii), difteroide (acoperite de membrane galben-cenușii), necrotice sau gangrenoase, de aspect inflamator (complicate cu suprainfecții)

localizarea extragenitală a fost considerată atipica și este prezentă în 7-15% din cazuri, incidența lor fiind în creștere ca urmare a modificării comportamentului sexual.

Cele mai frecvente localizări extragenitale sunt:

la nivelul extremității cefalice: buze, buza inferioară în special, limba pe fața superioară, pe varf și pe marginile limbii, amigdalite, gingii, palatul dur (sifiloame dureroase), bărbie , obraji, nas, scalp, pe pleoape și pe ceafă.

perigenital: pubian sau suprapubian ("șancrul de prezervativ", situat la baza penisului, la limita zonei protejate de prezervativ); pe coapsa și anal; intrarectal (determinad crize dureroase cu emisie de scurgerări sanguinolente);

localizări rare: mamelonare; pe brațe; pe degete.

Complicațiile

Sifilisul primar poate afecta ambele sexe, la barbați cuprind fimoza (șancru localizat pe prepuț sau în șantul balano-prepuțial), suprainfecție cu germeni banali (produce leziuni gangrenoase), elefantiazisul (umflarea exagerată prin edem) penisului și scrotulu, iar la femei – inflamația labiilor mari și mici.

"Perioada primară" poate dura între 30 – 60 de zile.

2.4.2. Sifilisul secundar

Sifilisul secundar apare la 42-45 de zile de la momentul apariției șancrului sau la 63-65 de zile de la contactul sexual infecțios iar după "perioada primară" șancrul dispare spontan, fără tratament. În această situație se dezvoltă sifilisul secundar care poate dura între 2-3 ani, agentul patogen putând să invadeze toate fluidele corpului – sânge, spermă , salivă, secreții vaginale, etc. Persoana infectată fiind extrem de contagioasă. Treptat sifilisul secundar se localizează și la nivelul organelor interne precum: creierului, ochiilor, inimă, stomac, ficat, etc.

Sifilidele secundare sunt asimptomatice, superficiale și se vindecă spontan, aceste fiind împarțite în 4 categorii de sifilide secundare cutanate :

4.2.2.1.Rozeola sifilitică (sifilide eritematoase) fiind cea mai precoce și mai frecventă erupție din perioada secundară a sifilisului, ce se poate împraștia pe toată suprafața corpului, mai ales în zona superioară a brațelor și pe coapse, pe palme, pe tălpi și zona genitală. Această erupție este formată din pete roz- palide, rotund ovalare, de 3-10 mm, cu margini difuze fără scuame,nepruriginoase, care de regulă nu sunt unite și dispar la vitropresiune (Figura 15).

.

Figura.15. Aspectul de rozeola sifilitica(http://www.bing.com/)

4.2.2.2. Sifilidele papuloase în mod clasic acestea apar între a 4-a și a 12-a lună a bolii, fiind întreruptă de rozeola de o scurtă perioadă de acalmie de 1-2 luni. Apoi, sifilidele papuloase pot aparea precoce simultan cu rozela sau facându-ți apariția la scurt timp ,aceste sunt papule lenticulare, reticulate (proeminente dure), hemisferice roșii –arămii, de 3-10 mm diametru, ferme, suprafață netedă, acoperite de scuame, papulele putând fiiind oriunde pe tegument.

2.4.2.3. Sifilidele pigmentare, numite și "colierul Venus". Localizate la nivelul gâtului pe parții laterali, dispuse regulat și simetric, în special la femei. Acest colier este format din niște pete colorate rotunde sau ovale, de 0.5cm, neconfluente, formând o rețea cu limite difuze, care inseră în ea o multitudine de pete albe. Formațiunea putand fii nesesizabilă sau foarte intens sesizabilă, ajungând pe piept, axila anterioară și chiar flancurile.

2.4.2.4. Sifilidele ulceroase, eruptii tardive ale sifilisului secundar, având forma de ulcerații superficiale sau profunde, rotunde, marginile fiind taiate drept, acoperite de cruste, localizate pe trunchi ți membre, în special membrele inferioare.

Simptomele ce pot apărea în sifilisul secundar sunt: durere în gât, febră, pierdere în greutate, stare de rau general, anorexie, cefalee, meningism.

T. pallidum fiind identificata în LCR.

Complicații mai puțin frecvente ale sifilisului secundar includ: hepatita, nefropatie, afectare gastrointestinala, artrite, periostite și iridociclite. Afecțiunile oculare care sugerează sifilisul secundar cuprind modificări pupilare altfel neexplicate, nevrita optică și un sindrom de retinită pigmentară, ca și irita clasică.

Diagnosticul sifilisului secundar este luat în considerare numai după lipsa de raspuns la terapia cu steroizi.

2.4.3. Sifilisul latent

Acesta încadrează cazurile de sifilis asimptomatic din punct de vedere clinic.

Sifilisul latent poate fi :

recent, când apare în primii 2 ani de la debutul infecției, fiind important din punct de vedere epidemiologic, persoanele infectate fiind contagioase prin sânge, iar femeile gravide pot transmite boala transplacentar fătului.

tardiv, când apare mai tarziu de 2 ani de la debutul infecției, aici contagiozitatea fiind mai redusă, dar persoanele infectate pot prezenta manifestări grave (cardio-vasculare sau nervoase).

Diagonosticul este suspicios în cazul sifilisului latent bazandu-se pe existenta istoricul de leziuni primare și secundare de sifilis existente deja și pe baza expunerii în antecedentele recente la sifilis.

2.4.4 Neurosifilisul asimptomatic

Este o infectie la nivelul creierului sau a maduveii spinării, care apare la indivizii cu sifilis netratat de mulți ani de la debutul infecției.

Cauza este datorată prezentei Treponemei pallidum, bacterie care cauzează apariția sifilisului, aceasta apărând la aproximativ 10-20 de ani de la debutul în sine al bolii cu sifilis, însă nu toate persoanele cu sifilis dezvoltă aceste complicații.

Neurosifilisul se clasifica la rândul sau în 4 tipuri:

asimptomatic

pareză generală

meningovascular

tabes dorsalis.

Neurosifilisul asimptomatic apare înaintea celui simptomatic, acesta afectează sistemul nervos central fiind detectat prin examinarea LCR-ului pentru pleiocitoza, creșterea concentrației proteinelor și activitatea VDRL-ului. Apariția modificărilor la nivelul examinarii LCR-ului sunt demonstarate până la 40% din pacienții cu sifilis primar sau secundar și la 25% din cazurile cu sifilis latent.

Diagnosticul se realizeză datorită semnelor ce includ: atrofii musculare, reflexe anormale și contractii musculare. De asemene se pot efectua analize de sânge pentru indentificarea substanțelor produse de bacteriile ce cauzează sifilisul, ce mai indicat fiind VDRL. Iar în cazul neurosifilisului este esențial testarea lichidului spinal pentru depistarea semnelor de sifilis (Figura 16).

Figura 16. Efectuarea puncției lombare pentru lichidul cefalo-rahidian (LCR)

(http://www.grandesimagenes.com/imag/falo-grande/page/2/)

Testele efectuate pentru depistarea problemelor de la nivelul sisitemului nervos pot fi: puncția lombară, analiza lichidului cefalorahidian, RMN la trunchiul cerebral sau la nivelul măduvei spinarii, angiografie cerebrală și CT(Computer Tomografic).

Simptomele sunt: mers anormal, dureri de cap, tulburări de vedere, orbire, demență, pierderea funcției musculare, confuzie, slabiciune, concentrație slabă, amorțeală la nivelul membrelor inferioare sau pot sa nu apară niciun simptom la unii pacienți.

Tramentul se face prin administrarea de penicilină injectabil timp de 10-14 zile sau pe cale orală.

Neurosifilisul asimptomatic

Chiar daca trasăturile mixte sunt comune, categoriile clinice majore de neurosifilis simptomatic includ sifilisul meningeal, meningovascular și parenchi-matos. Iar ultima categorie include pareza generală și esul dorsal. Intervalul dintre infecție și instalarea simptomelor este de la câteva luni la 20 de ani pentru sifilisul meningeal (de obicei în primul an) și pentru sifilisul meningovascular (în medie 7 ani), 20 de ani pentru pareza generală și 25-30 ani pentru eșul dorsal. Totuși, mulți pacienti cu neurosifilis simptomatic, mai ales în era antibioticelor, nu prezintă un tablou clasic, ci au sindroame mixte și discrete sau incomplete.

b) Pareza generală reflectă lezarea difuză la nivelul maduvei paren-chimatoasa și prezintă modificări de personalitate, afectează reflexe (hiperactive), ochi ( pupile Argyll-Robertson), senzoriale (iluzii, deliruri, halucinatii), intelect (scăderea memoriei recente, orientării, judecății, conștiinței de sine) și vorbire.  Pupila Argyll-Robertson este întalnită atât în eșul dorsal cat și în pareză, fiind o pupilă mică, neregulată, care reacționează la acomodare, însă nu și la lumină. Sifilisul meningeal , implică creierul sau măduva spinării, pacienții putând prezenta cefalee, greața, vomă, durere de ceafă, paralizii de nervi cranieni, convulsii și modificări la nivel mental.

c) Sifilisul meningovascular este asociat cu inflamația difuză a piamater și a arahnoidei, împreună cu ale implicării locale sau generalizate a vaselor mici, medii sau mari. Cel mai frecvent sindrom este accidentul vascular cerebral adult relativ tanăr, implicând artera cerebrală medie; totuși, spre deosebire de sindromul de accident vascular cerebral uzual trombotic sau embolie cu debut brusc, sifilisul meningovascular se prezintă adesea dupa un prodrom encefalitic subacut cu cefalee, vertij, insomnie și tulburări psihice, urmate de un sindrom vascular gradat progresiv.

d) Tabesul dorsal prezintă semne și simptome ale demielinizării cordoanelor posterioare, radăcinilor dorsale și ganglionilor rădacinilor dorsale. Simptomele includ mers ataxic cu baza largă de susținere și stepaj, parestezii, tulburări ale căii urinare, impotență, areflexie și pierderea senzației posturale, a durerii profunde și sensibilității termice. Degenerarea articulara trofica (articulațiile lui Charcot) și ulcerele perforate ale piciorului pot rezulta din pierderea sensibilității dureroase. 

2.4.5 Sifilisul terțiar

În urma finalizarii perioadei secundare urmează o lungă etapă de liniște aparentă, timp de 2-3 ani pană la 30-40 de ani, de –a –lungul careia infecția continuă să evolueze în organism putând ulterior să se exteriorizeze pe plan clinic prin leziuni caracteristice profunde, localizate specific, ce corespund accidental perioadelor terțiale.

Leziunile cutaneo-mucoase aparute din sifilisul terțiar prezintă 2 forme anatomo-clinice și anume:

sifilidele tuberculoase, sunt ca noduli fermi, de 3-5 mm, de culoare roșie –armie, grupați în palci sau placarde cu extindere axcentrica, formând configurații inelare, arciforme, aceste evoluând ca niște ulcerați sau nu, dar în urma lor rămând o cicatrice.

Localizate la nivelul capului, faței, scalpului, ale toracelui posterior și al membrelor.

goma sifilitică este o formă aparte de nodozitați, care se caracterizează prin aspectul regulat, solitar și poate interesa orice teritoriu cutanat, însă fața, scalpul și gambele fiind zonele cele mai frecvente de localizare.

Vindecarea gomei se face în cateva saptămani sau luni, lăsând o cicatrice neteda și regulată.

2.4.6 Sifilisul congenital

Este unul din cele mai îngrijoratoare fenomene legate de epidemia actuală de sifilis deoarece crește numărul de astfel de cazuri de sifilis congenital (Figura.17.).

Cauza majoră a acestui fapt este neglijența controlului serologic, obligatoriu care ar trebui să se facă la gravide.

Sifilisul congenital este clasificat în:

sifilis congenital precoce, unde semnele și simptomele sunt evidente de la naștere sau în primii 2 ani de viață.

sifilis congenital tardiv, se manifestă dupa 2 ani de viață, oricand în primele 2 decade. Reprezentand 70% din totalul de cazuri de sifilis congenital.

Figura 17. Sifilisul congenital (http://www.mobieg.co.za/articles/stds/syphilis/).

2.5 Diagnosticul sifilisului

Sifilisul în fazele sale de debut se depistrează clinc foarte greu, însă infecția este confirmată în urma testelor serologice, sau prin testare directă la microscop. Testele serologice sunt cele mai frecvente deoarece sunt ușor de realizat însă aceste nu pot să facă deosebirea între etapele bolii (Eccleston, K. 2008).

2.5.1 Testele serologice

Acestea la rândul sau se împart în teste netreponemice și treponemice. Cele netreponemice sunt utilizate inițial, incluzand testele laboratorului de cercetare a bolilor venerice (VDRL) și cele rapide plasma reagin RPR. Deoarece, acestea teste pot fi uneori fals pozitive, este necesar efectuarea testelor treponemice ca aglutinarea particulelor Treponemei palladium (TPHA ori testul de absorbție a anticorpilor treponemici (FTA-Abs).

Rezultatul testelor netreponemice fals pozitiv pot rezulta astfel datorită prezenței unor infecții virale (varicelă și pojar), precum și în cazurile de limfom, malarie,tuberculoză, endocardită, boli ale țesutului conjunctiv și sarcină. Testele efectuate cu anticorpi treponemici este de obicei pozitivă la 2-5 săptămâni după debutul infecției.

Neurosifilisul fiind depistat de obicei prin numărul crescut al leucocitelor și nivelul înalt de proteine din LCR în zona infecției.

2.5.2 Testarea directă

Această metodă este utilizată pentru a diagnostica prompt bolnavul infectat și presupune vizualizarea serului extras din șancru la microscopul în camp întunecat. Dar din păcate nu toate spitalele au astfel de echipament pentru a efectua protocolul tehnicii adică execuarea analizei în decurs a 10 minute din momentul extracției lichidului de la bolnav. Există o sensibilitate de 80% din cazuri raportată, drept uramare acest test este pentru confirmarea infecției, nu pentru infirmarea infecției. Se mai pot utiliza înca 2 examene ale lichidului în șancru :  testul direct de depistare a anticorpilori și amplificarea acidului nucleic.

Testul direct care depistează anticorpii marcați cu florescentă, care se leagă de proteinele specifice sifilisului, iar în cazul amplificarii acidului nucleic se utilizeaza tehnica reacției de ploimerizare în lanț pentru indentificarea genelor specifice sifilisului. În aceste 2 teste nu este esențială perioada de la recoltare până la efectuarea testului deoarece aceste teste nu necesită prezența bacteriilor vii.

Teste recomandate pentru diagnosticare sifilisului mai pot fi :

– tehnica de examinare în camp întunecat, (Figura 18) aceasta fiind necesară în evaluarea leziuni cutanate, mai exact șancrul sifilitic primar în cazul sifilisului secundar, condiloamele. Suprafața de la nivelul leziunilor ulceroase suspecte ca fiind infecțioase, sunt curățate cu tifon și soluție salină iar apoi ștergerea leziunii se va face cu un tifon uscat dar fără a provoca sângerare. Din leziunea curațată se preia o picătură de transsudat seros obținut prin presarea leziunii iar apoi picătura este pusă pe o lamă de sticlă unde se adaugă o picatură de soluție salină, amestecarea se face pe lamă iar peste preparat de pune lamela si apoi se examinează T. pallidum cu un microscop cu camp întunecat ori cu contrast de fază, de către o persoană experimentată. Persoana care efectuează indentificare treponemei dacă indentifica un singur microorganism cu motilitate caracteristică, poate diagnostica prezența T. Pallidum însă pentru o siguranță mai mare este necesară vizualizarea a cel puțin 104 treponeme pe mm3 de transsudat,de preferat este ca efectuarea examinării în camp întunecat să se realizeze timp de 3 zile congecutive inainte ca diagnostivul să fie dat negativ.

Figura 18.: T. pallidum evidențiata în camp întunecat

(www.facmed.unam.mx ).

– imunofluorescența direța, este o metodă alternativă prin care se identifică T.pallidum prin folosirea testelor directe cu anticorpi fluorescenți pentru T. palldium (DFA-TP), utilizând anticorpi policlonali antitreponemici conjugați cu fluoresceina pentru detectarea T. pallidum pe frotiurile fixate, preparate din leziunile suspecte (Figura 19).Ulterior această tehnică a fost înbunătățită prin utilizarea unui anticorp monoclonal specific trponemelor însă nu este disponibil comercial.

Figura.19. T. pallidum evidențata cu metoda imunoflorescență

(www.esanatos.com)

– evidențierea T. pallidum în țesuturi, uneori este necesară pentru identificarea T. pallidum în țesuturi atunci când istoricul clinic sau examenul histopatologic sugerează diagnosticul de sifilis. De asemenea evidențierea țesuturilor, se poate face și prin colorații specifice cu argint însă persoana care indentifică microorganismul trebuie să aibe o experientă vastă deoarece mai pot exista și artefacte care seamănă cu T.pallidum. Cele mai eficente metode în indentificarea T. pallidum sunt imunofluorescenta sau imunohistochimie folosind anticorpi specifici monoclonali sau policlonali contra T. pallidum.

2.6 Prevenirea

Există un numar destul de mare, aproximativ de 50% dintre partenerii sexuali și indivizi lor cu sifilis care vor dezvolta infecția după momentul contactului sexual. Riscul de infecție la o singură infecție fiind scăzut. Până în momentul de față, nu s-a realizat niciun vaccin eficent pentru combaterea sifilisului, de aceea cea mai eficentă metodă de prevenire este aceea de utilizarea corectă a prezervativelor și depistarea precoce și tratarea cazurilor infecțioase. Foarte important este faptul că dacă depistarea se face înainte de faza terțiară, sifilisul este complet vindecabil.

Sifilisul este o boală care necesită declararea acesteia în numeroase țări, inluzând Europa, Canada și Statele Unite. De aceea, Organizatia Mondială de Sanatate recomandă tuturor femeilor să facă teste la prima vizită prenatală și apoi în trimestrul al treilea, pentru a preveni sifilisul congenital iar daca acestea sunt pozitive, se recomandă tratarea partenerilor acestora. De asemenea CDC recomandă la barbații activi sexual care au raporturi sexuale cu alți barbați să fie testați macar o dată pe an (Centers for Disease Control and Prevention, 2010-2011).

2.7 Tratament

În cazul infecțiilor precoce, tratamentul constă în administrarea unei singure doze de

penicilină G, intramuscular sau o doză unică administrată oral de azitromicină. O altă opțiune, ar fi doxiciclina și tetraciclina dar datorită efectelor sale secundare se evită administararea acestora la femeile gravide sau mai poate fi administrat ceftriaxona, un antibiotic din clasa cefalosporinelor, ce prezintă o eficentă ca și tratamentul de bază –penicilina G.

În cazul infecțiilor tardive la bolnavii cu neurosifilis, datorită penetrării scăzute a penicilinei G la nivelul SNC, se recomandă administrarea de doze mari de penicilină pe cale intravenoasa, timp de 10 zile.

În efectuarea tratamentului poate aparea reacția Jarisch-Herxheimer, care se produce

de obice în decurs de o ora și poate dura timp de 24 de ore, cu simptome de dureri musculare cefalee, febră și tahicardie. Această reacție se datoarează citokinelor care sunt eliberate de către sistemul imunitar, ca răspuns la liposproteinle eliberate prin ruptura cateriilor ce determină sifilisul ( Radolf, JD, 2006).

CAPITOLUL III

PARTEA PRACTICĂ

1. TESTE DE LABORATOR UTILIZATE ÎN DIAGNOSTICUL

SIFILISULUI

Teste serologice utilizate în detectarea anticorpilor IgG și IgM în cazul sifilisului.

Cele mai utilizate teste la ora actuală care se efectuează în laborator sunt:

testele cardiolipidice (anticorpi antilipoidici) care evidențiază anticorpii nespecifici (teste non -treponemice), care pot fi la rândul lor: VDRL(Venereal Disease Research Laboratory ), RPR (Rapid Plasma Reagin test) care poate fi automatizat (ART) și testul cu ser neîncalzit și toluidina roșie (TRUST)

testele treponemice (anticorpi antitreponemici ) : testele TPHA(Treponema Pallidum Hemagglutination), FTA-Abs(FluorescentTreponemal Antibody with Absorption), ELISA-Captia-IgM, Western Blotting- IgM.

În practică, în laborator depistarea diagnosticului de sifilis dobândit, inclusiv la gravide se efectuează cu ajutorul testelor serologice, fiindcă majoritatea persoanelor sunt asimptomatici.

VDR /RPR, se poate efectua semicantitativ (diluții binare de ser), folosit în depistarea gradului de evoluție al bolii și de asemenea răspunsul organismului la tratament. Acesta se pozitivează în săptămâna a treia de la debutul infecției, iar apariția unei creșteri mai are de 4 ori a valorii normale a titrului indică o infecție evolutivă, iar o scădere de cel puțin 4 ori a tritului semnifică o terapie eficentă. După efectuarea tratamentului corespunzător, timp de 6 – 12 luni, aceste valori ale titrului pot scădea sau se pot negativa.Există cazuri de pacienți care răman pozitive deși respectă tratamentul adecvat, persoanele sunt considerate ca fiind “serorezistente” și neinfrectante.Un titru VDRL/RPR la nou născut de cel puțin 4 ori mai mare ca al mamei, semnifică cu mare probabilitate sifilis congenital.

Testele VDRL si RPR, pot fi folosite pentru screening-ul inițial sau cuantificarea titrului de anticorpi serici fiind egale sensibil.

RPR este mai costisitor uneori comparative cu VDRL, însă aceste test se efectuează mai ușor și este folosit serul neîncălzit, find testul pentru diagnosticarea rapidă serologic.

În cabinetele medicale sau laboratoare.

VDRL rămane singurul test acreditat pentru testarea LCR, deoarece are valoare diagnostică pentru neurosifilis, în cazul în care serul este pozitiv.

Teste serologice fals pozitive pentru sifilis

Întamplător, testele cardiolipidice pot produce reacții fals positive acute, având durată mai mică de 6 luni ca în viroze eruptive, hepatită acută, pneumonie,etc. În cazul sarciniilor normale pot apărea reacții fals positive la un titru mic însă de remarcat este ca acest titru dispare după naștere.Dat fiind faptul că antigenul folosit în testele non-treponemice este prezent și în alte țesuturi, testele pot fi reactive la pacienții fără infecție treponemica,chiar dacă rareori depașesc titru cu 1:8. Un studiu efectuat pe o anumită populație aleasă pentru screening datorită suspiciunii clinice, a arătat ca mai puțin de 1% din testele reactive au fost positive. Totuși un număr de studii au evidențiat faptul că rata testelor fals positive este una scazută țn cazul femeiilor însarcinate, iar un test reactiv VDRL sau RPR depistat la asemenea paciente trebuie supravegheat. Rate înalte au fost depistate în perioada paciențiilor cu leptospiroza, mononuclează infecțioasă și alte boli infecțioase. Testele moderne VDRL și RPR au o specificitate în proportie de 97-99%, iar reacțiile fals pozitive sunt limitate ,25% din testele fals positive fiind frecvente la dependenții de narcotice intra-venoase.

TPHA si FTA-Abs, aceste sunt teste treponemice uzuale, avand sensibilitate și specificitate înaltă și care pozitivează în prima sau a doua săptămană de la debutul infecției. Sunt efectuate pentru confirmerea rezultatelor positive obținute în testele cardiolipidice.

În cazul sarcinilor, IgG matern antitreponemic se transfera fetal și pot exista la copil pană la 12 luni, drept uramare testele treponemice trebuiesc făcute între 12-18 luni în cazul diagnosticării sifilisului congenital. Testul ELISA-Captia Syphilis M este indicat în diagnosticarea sifilisului congenital, prezentand o sensibilitate de 88% și o specificitate de 100%.Un mare avantaj prezintă această metodă deoarece interferează IgG matern și a factorului reumatoid (IgM anti anti IgG materne) sunt eliminate, evitandu-se astfel multe rezultate fals positive.

Majoritatea clinicienilor medicale trebuie sa fie familiarizate cu cele 3 utilizari ale testelor serologice pentru sifilis:

testarea unui numar mare de seruri pentru screening sau scopuri diagnostice (de ex., RPR sau VDRL);

măsurarea cantitativă a titrului de anticorpi reaginici pentru a stabili activitatea clinică a sifilisului sau pentru a urmari titrul reaginic ca răspuns la terapie ;

confirmarea diagnosticului de sifilis la un pacient cu un test de anticorpi reaginici pozitiv sau cu suspiciune clinica de sifilis (de ex., FTA-ABS sau MHA-TP).

CONTRIBUȚII PERSONALE.

DIAGNOSTICUL SEROLOGIC AL SIFILISULUI

2.1 Scopul acestui studiu a fost stabilirea incidenței sifilisului într-un eșantion de populație din București prin analiza unui numar mare de seruri recoltate pe o perioadă de trei ani prin mai multe teste serologice.

2.2 Obiective:

Punerea în evidență a anticorpilor nespecifici (teste non-treponemice) prin testele VDRL (Venereal Disease Reserch Laboratory) și RPR (Rapid Plasma Reagin) Test.

Confirmarea diagnosticului prin detectarea anticorpilor specifici totali IgG și IgM prin testul TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay).

2.3 Materiale si metode

2.1.1 detectarea anticorpilor cardiolipinici prin

Testul RPR card

Procedura descrie etapele efectuării testului cardiolipidic RPR card cu trusa « RPR reditest » Omega DIAGNOSTICS .

Antigenul RPR este făcut dintr-o suspensie de antigen VDRL schimbat și aditionat cu particule de cărbune, pentru a elimina necesitatea inactivării serului și pentru a mării stabilitatea suspensiei și pentru a facilita citirea macroscopica a rezultatelor.

Testul se realizează prin omogenizarea serului (inactiv sau nu) sau plasma neinactivată, pe un card din plastic. Testul RPR depistează anticorpi antilipoidici ca și testul VDRL. Acesta este un test rapid, test netreponemic (nespecific) de floculare, macroscopic, utilizat pentru depistarea serologica, calitativă și seminificativă a anticorpilor reagina în ser sau plasmă .

Testul RPR este o formă schimbată a testului VDRL antigen care foloseste particule de carbon care îmbunătățesc citirea rezultatului. Cand are loc legarea dintre colesterol/cardiolipină/lectină din reactiv și anticorpii existenți în serul pacientului, rezultatul se poate vedea macroscopic prin formarea unor clustere (grunji) negre, indicand un rezultat pozitiv, în caz contrar particulele de carbon răman în suspensie fără a forma granulație, indicand un rezultat negativ.

Testul se poate efectua prin utilizarea de ser sau plasmă la cald sau nu. RPR a fost calibrat cu serul de referință OMS pentru teste serodiagnostice pentru infecții serotreponemice.

2.1 Condiții prealabile:

Este necesar ca temperatura camerei să fie +23-29˚ C. Procedura trebuie efectuată doar în aceste condiții deoarece se poate influența rezultatul testului.

Trusa prezintă un lot nou iar acesta trebuie testat cu lotul anterior, respectiv antigenul este testat cu martorii de ser din trusă și cu alte seruri de control cărora reactivitate este cunoscută. Dacă se sesizează rezultate diferite mai mari, lotul cel nou este refuzat.

Dispozitivele necesare executării procedurii și aparatele trebuie să fie în stare funcțională.

Recipientele de testat trebuie să corespundă din punct de vedere cantitativ (min. 0.5ml) și calitativ. Nu sunt testate probele hemolizate, lipemice, contaminate bacteriologic sau fungic, probe de LCR, probele de plasmă pastrate mai mult de 48 h, probe de ser mai mult de 5 zile aflat la + 2+8 0C.

Personalul trebuie să aibe experiență și calificare pentru efectuarea procedurii.

2.2 Resurse necesare

2.2.1 Reactivi și materiale furnizate împreună cu trusa testului.

Trusele includ:

RPR Antigen: Susensie de carbon aproximativ 0.2g/L, 0.003% cardiolipina, 0.02% lectina și 0.09% colesterol.

Control pozitiv : conține anticorpi anti T. Pallidum;

Controlul negativ: nu conține anticorpi anti T. Pallidum;

Flacon cu ac calibrat pentru repartizarea antigenului 17 l/picatură;

Baghete de unică folosință;

Stripuri ;

Plăcute pentru efectuarea manuală a testului.

2.2.2 Condiții de păstrare a reactivilor din trusă:

Reactivii din trusă trebuie să stea la o temperatură de (+ 2- +8˚ C), nu se ingheață, de asemenea trusa ramane stabilă până la dată expirării ( scrisă pe ambalaj și etichete);

Dacă antigenul însă este expus la o temperatură ce depașește +30˚ C, există posibilitatea de a obține rezulatate fals pozitive;

Placuțele (cardurile) pe care se realizează reacția nu se țin la frigider și nici nu se ating cu degetele marginile ce delimitează godeele în care se vor pipeta reactivii, respectiv serul.

2.2.3 Reactivi și materiale suplimentare:

Soluție salină fiziologică (0.9% NaCl) pentru tehnica semicantitativă ;

Vas cu dezinfectant (sol. hipoclorit de sodiu 0.5-1%);

Hartie de filtru;

Manuși latex.

2.2..4 Echipamente:

Pipetă automată 20-200 microL, conuri de prelevare galbene ;

Centrifuga de masă pentru centrifugarea probelor, dacă este cazul;

Ceas de semnalizare;

Agitator rotativ mecanic în plan orizontal, cu 20 mm diametru de rotație, reglat la 100 rpm;

Termometru de cameră.

2.3 Recoltarea și pregatirea probei pentru testare:

Testul se poate realiza atat din ser cât și din plasmă. Serul se obține din probe de sânge venos în urma centrifugării eprubetelor cu anticoagulant. Plasma se obține prin colectarea de sânge venos în eprubete fără anticoagulant și centrifugarea acestora. Nu se utilizeaza ser sau plasmă hemolizată, contaminată sau lipemice deoarece se pot obține rezultate false. Probele trebuiesc păstrate la +2-8˚C până la 28 de ore sau la -20˚C până la 6 săptămâni.

2.4 Pregatirea trusei la desfacere și a reactivilor înaintea realizării testului:

Reactivii trebuie lasați să ajungă la temperatura camerei (20 – 25 ˚C);

Se agită ușor pană se omogenizează suspensia însa se evită formarea spumei. Aceasta ușoară agitație este importantă pentru omogenizarea particuleleor în suspensie;

Se atașează acul de repartizare la flaconul de plastic și se aspiră suspensia antigenică;

Se notează pe flaconul de repartizare numarul lotului de antigen, data de expirare și data transferării din flaconul inițial;

Se execută controlul suspensiei antigenice, prin testare calitativă, cu martorul pozitiv inclus în trusă. În urma testării, martorul pozitiv trebuie să producă o floculare clară.

2.5. Executia testului RPR calitativ

Se repartizează cu ajutorul pipetei automate, 50L proba de testare într-un cerc din card, fiind obligatoriu inclus și Controlul pozitiv. Apoi cu capacul astupat și lățit al baghetei se distribuie picatura pe toată suprafața cercului însă nu trebuie să depașească limita cercului, iar bagheta se aruncă în dezinfectant;

Se agită ușor flaconul de repartizare cu antigene, apoi se distribuie cate o picatură de antigen în fiecare cerc, peste proba de testat și Controlul pozitiv.

Cardul se pune pe agitator, se acoperă cu capac (captușit cu hartie de filtru umedă și se agită 8 min la 100 rpm. Apoi se rotește cardul și se balansează scurt cu mana, pentru a obține diferențierea rezultatului minim reactiv de cel non-reactiv. Pentru efectuarea manuală a testului se rotește cardul cu mâna timp de 8 minute.

Rezultatele se notează în Fișa de Înregistrare Rezultate pentru fiecare cod ;

După terminarea lucrului, acul folosit la pipeatrea reactivului se spală cu apa distilată (se usucă în termostat), se inchid flacoanele cu reactivi și se pun în frigider.

2.6. Executia testului (semi) cantitativ

Se prepară diluțiile de ser/ plasmă (tabel 3, schemă):

Tabelul 3 cu schema efectuării diluțiilor

– în cercurile de pe card de la 2-5, se repartizează cate 50L de soluție fiziologica , repartizându-se aceeași cantiatate din proba în cercul 1 și cercul 2;

– se omogenizează serul cu diluentul din cercul 2 prin câteva cicluri aspirare –respirare, cu același con de prelevare;

– în cercul 3, se transferă 50L din amestecul direct;

– în cercul 4 și 5, de repetă operațiunea, cu transferul a câte 50L din amestecul anterior apoi se aruncă ultimii 50L;

– în cercul 5, unde este diulția cea mai mare și folosind capatul închis și lățit al baghetei se distribuie proba pe întreaga suprafață a cercului, astfel se procedează și se continuă în sensul 14;

– se aruncă bagheta folosită în vasul cu dezinfectant dupa efectuarea operațiunii.

Flaconul de repartizare cu antigen se agită ușor, apoi se ține în poziția verticală, lasând să cadă câteva picături în capacul flaconului pentru a elibera aerul din ac.

Se continuă schema procedurii testului calitativ.

Rezultatele se notează în Fișa de Înregistrare Rezultate pentru fiecare cod :

2.7. Aprecierea rezultatelor

Tabelul 4 – Citirea și aprecierea rezultatelor

Sursa:(http://www.dspcluj.ro/HTML/anunturi/ITS/PS_-_RPR_.pdf)

Probele nereactive unele, pot prezenta un aspect ușor grunjos cu tendința de a fi mai pronunțat sper periferia cercului și omogen în centrul acestuia. Rotirea scurtă și balansarea cardului cu mâna ajută la diferențierea față de un tip de reacție minim reactivă.

Testele obțiunte pozitive se retestează prin metoda semicantitativă, apoi se confirmă cu un test treponemic.

Citirea și raportarea rezultatelor semicantitative.

Titrul aproximativ = diluția cea mai mare care prezintă înca o reacție vizibilă clară.

2.8 Realizarea validării testului

Testarea se validează de către personalul experimentat dacă rezultatul controlului zilnic de antigen este satisfăcator având floculare clară în serul pozitiv de control din trusă(Figura20).

Controlul calității testarii este asigurat de efectuarea corectă a etapelor de lucru enumerate în procedură.

2.9 Interpretarea rezultatelor RPR

Testul RPR este unul din cele mai utilizate în diagnosticarea sifilisului. Valoarea predictivă a acestuia crește când se combină cu un test treponemic reactiv, cum ar fi TPHA sau FTA-Abs.

Testul RPR reactiv poate confirma existența unei infecții în antecedente sau prezentă, cu T. pallidum, însă poate fi și o reacție fals pozitivă (BFP). BFP pot da reacții fals pozitive din cauza unor erori de laborator sau datorită unor anticorpi serici care nu au nicio legatură cu infecția sifilitică. Aceste pot fi eliminate prin executarea repetată a testului.

Testul RPR nereactiv cu manifestări clinice prezente: poate să existe în sifilisul primar în perioada de incubație ; în sifilisul secundar și în unele cazuri de sifilis tardiv.

Atunci când se execută testul RPR(semi)antitativ la persoanele cu sifilis, creșterea de patru ori mai mare a titrului la repetarea testului pe o noua probă indică o infecție activă ,o reinfecție sau un tratament necorespunzator făcut; o scădere de patru ori a titrului în sifilis recent reflectă un tratament corect efectuat.

Figura 20. Rezultate pozitive (cercul 1 și 2 ) și rezultate negative (cercul 3și 4).

2.2.2 Detectarea anticorpilor antitreponemici prin testul TPHA

Procedura descrie modul de execuție al testului TPHA, având ca scop indentificarea prezenței anticorpilor antitreponemici în probe biologice, cu trusa «Syphilis TPHA » DIALAB.

PRINCIPIUL METODEI

TPHA este un test de hemaglutinare indirectă în placa pentru detecția calitativă și semicantitativă a anticorpilor specifici anti Treponema pallidum în serul uman. Hematiile aviare sensibilizate și stabilizate cu un extract antigenic de T.allidum (Nichols) aglutinează în prezența anticorpilor specifici din serul sau plasmă probeleor cu sifilis. Reacțiile nespecifice fiind evidențiate prin folosirea hematiilor martor nesensibilizate.

Efectuarea procedurii se aplică în diagnosticul sifilisului pentru confirmarea infecției de către personalul experimentat și autorizat în Laboratorul Aide Sante, Elena Frago, nr 49A. Aceste teste se execută de rutină pe probe de plasmă și de ser .

Definiție

Testul TPHA este un test serologic treponemic, specific care confirmă prezența infecției cu T.pallidum, depistând anticorpi specifici prin reacția de hemaglutinare indirectă.

2.2.1 Condiții prealabile:

Este necesar ca temperature camerei să fie 20-25 ˚C.

Trusa prezintă un lot nou iar acesta trebuie testat cu lotul anterior, respectiv antigenul este testat cu martorii de ser din trusă și cu alte seruri de control cărora reactivitate este cunoscută. Dacă se sesizează rezultate diferite mai mari, lotul cel nou este refuzat.

Recipientele de testat trebuie să corespundă din punct de vedere cantitativ (min. 0.5ml) și calitativ. Nu sunt testate probele hemolizate, lipemice, contaminate bacteriologic sau fungic, probele de plasmă păstrate mai mult de 72 probe de ser mai mult de 5 zile aflat la temperatura 2-8 C.

Personalul trebuie să aibe experiență și calificare pentru efectuarea procedurii.

2.2.2 Resurse necesare

2.2.1 Trusa Syphilis TPHA –DIALAB

Celule test – hematii aviare sensibilizate și stabilizate cu un extract antigenic de T.allidum (Nichols) pH 7.2 , azid de sodium 0.95g/L

Celule de control – suspensie de hematii stabilizate / pH 7.2 , azid de sodium 0.95g/L

Diluent – tampon fosfat, extract de T pallidum (Reiter) , pH 7.2 , azid de sodium 0.95g/L

Control pozitiv – ser uman prediluat 1:20, pH 7.2 , azid de sodium 0.95g/L

Control negative – ser animal, pH 7.2 , azid de sodium 0.95g/L

2.2.2 Condiții de păstrare a reactivilor din trusă

Reactivii din trusă trebuies să stea la o temperatură de (+ 2+8 0C), dar să nu înghețe, de asemenea trusa ramane stabilă pană la data expirării( scrisă pe ambalaj și etichete).

2.2.3 Materiale suplimentare:

Manuși latex;

Hartie de filtru;

Pipeta automată de 10-200l și conuri de prelevare galbene;

Microplaci cu 96 godeuri, fund în U;

Vas cu dezinfectant (hipoclorit de sodiu 0.5-1%)

2.2.3 Recoltarea și pregatirea probei pentru testare:

Testul se poate realiza atît din ser cât și din plasmă. Serul se obține probe de sânge venos în urma centrifugarii eprubetelor cu anticoagulant. Plasma se obține prin colectarea de sânge venos în eprubete fără anticoagulant și centrifugarea acestora. Nu se utilizeaza ser sau plasmă hemolizată, contaminată sau lipemincă deoarece se pot obține rezultate false. Probele trebuiesc păstrate la +2-8˚C până la 8 zile sau la -20˚C până la 3 luni.

2.2.4 Efectuarea testului TPHA

Testul se lucrează pe probe de ser sau plasmă, calitativ ( dilutie standard 1/80) sau semicantitativ (diluții binare începand cu 1/80).

2.2.5 Efectuarea testului calitativ

Fiecare proba cercetată necesită 3 godeuri de pe placa de microtitrare;

În godeul 1 se pipetează 190 l diluent + 10 l ser pacient, se mixează de 5-6 ori pentru a se omogeniza;

Se transferă în godeele 2 și 3 câte 25 l din serul diluat în godeul 1;

În godeul 2, se adaugă peste serul prediluat 75 l din celulele de control;

În godeul 3, se adaugă peste serul prediluat 75 l din celulele de test;

Se omogenizează prin mișcări circulare;

Se lasă la incubar 45-60 de minute ;

Se citeste rezultatul (Figura 21- 22.).

Diluția finală va fi de 1/80 pentru toate serurile

Apoi se agită ușor conținutul godeurilor 30 sec., bătând ușor pe marginile plăcii

Placa va trebui sa fie acoperită cu capac și se va incuba la temperatura camerei 45-60 min, pe o suprafață plană însă departe de vibrații și orice sursă de caldură.

Rezultatele se pot citi macroscopic, scriind în fișa de rezultate gradul de aglutinare.

Pentru efectuarea testului semicantitativ se realizeaza diluții 2x ale eșantionului de pacienți începând de la diluția inițială a acestora în diluent după care se lucrează conform protocolului metodei calitative.

Figura 21 Rezultate pozitive (godeul 1-3) și rezultate negative (godeul 2 -4).

Figura.22. Rezultate pozitive (godeul 1-3) și rezultate negative (godeul 2 – 4).

Interpretarea rezultatelor

VDRL = negativ; TPHA= negativ

În acest caz serologia este negativă iar rezultatul nu exclude un diagnostic de sifilis la debut; în caz de suspiciune clinică, personalul cu experianță și autorizat efectuează o repetare a testelor serologice peste 2 săptămâni sau se realizează testarea prin FTA-ABS IgM sau EiA IgM care se pot pozitiva imediat.

VDRL = negativ; TPHA= pozitiv

În acest caz deja se poate observa existent unei infecții vechi însă tratată de către pacient, mai este posibilă existența unui sifilis în fază timpurie;în caz de suspiciune clinică personalul autorizat efectuează la 2 săptămâni repetarea testelor serologice sau efectuarea FTA-ABS IgM sau EiA IgM;

VDRL = pozitiv; TPHA= pozitiv

În această situație sifilisul este deja existent în faza de debut sau tardive, netrata sau tratat târziu.De remarcat este faptul că în sifilisul primar valorile sunt slab positive iar în sifilisul secundar, titrul anticorpilor este crescut.

VDRL = pozitiv; TPHA=negativ

În acest caz VDRL = pozitiv este posilbil doar în rezultatele biologice fals positive, la care se recomandă efectuarea testelor serologice la 2-3 săptămâni iar în cazul VDRL slab pozitiv se recomandă efectuarea FTA-ABS; iar dacă rezultatul testului este negative însemnă că rezultatul biologic este fals pozitiv; dacă testul este pozitiv însemnă că există prezenta sifilisului precoce și în această situație se recomandă repetarea serologiei la 2-3 săptămâni.

Profilul serologic:

-în sifilisul primar cel mai întalnit profil este VDRL = pozitiv; TPHA= pozitiv și foarte rar există în stadiu precoce ale sifilisului primar TPHA fiind negative și FTA-ABS fiind pozitiv.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Sifilisul este cea mai gravă și cea mai importantă boală venerică, ce afectează cel mai frecvent persoanele tinere. Nedepistarea acestei boli la momentul de debut a infecției determină apariția a numeroase leuziuni viscerale importante și ulterior evoluează grav. Investigațiile serologice “de screening” efectuate de către populația masă sunt facute cu ocazia anumitor evenimente cum ar fi: căsătorie, angajare, stare de graviditate, inscrieri la examen, donare de sange, sau cu ocazia internării în spital pentru alte investigații iar ulterior persoanele „aparent sănătoase ” află ca sunt infectate cu Treponema pallidum și respectiv află stadiul de evoluție al boii.

Aceasta boală venerică este foarte raspândită pe întregul glob, cauzând numeroase cazuri de mortalitate și de aceea la nivel mondial dar și european sunt alocate sume consistente de banii în a supraveghea evoluția și controlul boliilor cu transmitere sexuala în mod special –sifilisul.

La nivel European conform statisticilor efectuate de către ECDC (Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor), reiese faptul că în anul 2012 a existat un număr de 20.802 de cazuri de sifilis raportate în 30 de țări din UE cu 63% din cazurile provenind din 4 țări (Germania, România, Spania și Regatul Unit).

Conforma rapoartelor de activitate ale Directie de Sanatate a Municipiului Bucuresti s-a constata in anul 2013 ca au fost inregistarate 88 de cazuri avand o incidenta de 4,79%. Si de asemenea incidenta sifilisului pe sectoare in Bucuresti arata o incidenta mare in sectoarele 3, 4, 5, moderata in sectoarele 1 si 2 iar in sectorul 6 s-a raportat cea mai mica incidenta de cazuri de sifilis .

Studiul efectuat evidentiaza incidenței sifilisului într-un eșantion de populație din București prin analiza unui număr mare de seruri recoltate pe o perioadă de trei ani prin mai multe teste serologice și de asemenea confirmarea diagnosticului prin detectarea anticorpilor specifici totali IgG și IgM prin testul TPHA Treponema pallidum Hemagglutination Assay.

În tabelul 5. Sunt evidențiate rezultatele testelor RPR din cadrul laboratorului AIDE-SANTE pentru perioada 2013- iunie 2015 evidențiind doar testele pozitive în funcție de vârstă și de sex din care reiese grupa de vârstă cu ce mai mare rată de cazuri și anume vârsta cuprinsă între 25 -44.

Tabelul 5. Rezultatele testelor RPR la populația analizata

În cadrul laboratorului AIDE-SANTE s-au constatat de-a lungul a trei urmatoarele rate de cazuri de cazuri de sifilis:

– în anul 2013, au existat 10 cazuri de sifilis semnalate la femei și 6 cazuri de sifilis semnalate la barbați din totalul de 535 de teste efectuate ;

-în anul 2014, au existat 8 cazuri de sifilis semnalate la femei din totalul de 789 de teste efectuate;

-în anul 2015 (până în iunie), au existat 2 cazuri de sifilis la femei și 1 caz de sifilis la barbați din totalul de 263 de teste efectuate.

Distributia in fucntie de vârstă și rata specifică de gen a cazurilor raportate de sifilis- AIDE-SANTE.

În tabelul 6. am evidențiat pentru perioada 2013- iunie 2015 rezultatele testelor TPHA din cadrul Laboratorului AIDE-SANTE evidențiind doar testele pozitive în funcție de vârstă și de sex din care reiese grupa de vârstă cu ce mai mare rată de cazuri și anume vârsta cuprinsă între 25 – 34.

Tabel 6. Rezultatele testelor TPHA la populația analizată

În cadrul laboratorului AIDE-SANTE s-a constatat ca de-a lungul a trei ani s-a înregistrat o rată de cazuri de sifilis:

– în anul 2013, au fost 4 cazuri de sifilis semnalate la femei și 4 cazuri de sifilis semnalate la barbați din totalul de 25 de teste efectuate;

-în anul 2014, au existat 3 cazuri de sifilis semnalate la femei și 2 cazuri de sifilis la barbați din totalul de 21 de teste efectuate;

-în anul 2015 (până în iunie) ,au existat 1caz de sifilis la femei și 2 cazuri de sifilis la barbați din totalul de 9 teste efectuate.

Drept urmare rata cazurilor de sifilis a fost mai mare în anul 2013 comparativ cu 2014 și 2015, testele serologice fiind efectuate în urma unor anumite evenimente precum: eliberarea analizelor pentru prenupțiale, angajări, însrieri la examene, donări de sânge sau analize de rutină recomandate de către medicii de specialitate sau medicină de familie.

Vârstă și rata specifică de gen de cazuri raportate de sifilis- AIDE-SANTE

Concluzii

Sifilisul este o boală venerică de o mare importantă pentru sănătatea publică, atât pe plan social, prin caracterul său de contagiozitate și prin posibilitatea de a fi transmisă descedenților, cât și pe plan individual, prin consecințele sale tardive, cu manifestări nervoase, cardiovasculare etc., care, din fericire, datorită progreselor terapeutice, se întalnesc din ce în ce mai rar în prezent.

Diagnosticul sifilisului se face pe baza testelor serologice care se pozitivează la 6 săptămâni de la contaminare.

În cadrul laboratorului AIDE-SANTE a fost analizată incidența infecției cu Treponema pallidum prin teste serologice în perioada 2013-2015. Din cele 1587 de cazuri analizate, 27 de cazuri au fost pozitive la testul de screening pentru anticorpi anti-cardiolipinici, dintre care 16 au fost confirmate prin testul TPHA ce utilizează antigene treponemice.

Incidența infecției cu Treponema pallidum în eșantionul de populație analizat a fost de 1%, iar categoria de vârstă cea mai afectată de această infecție este cuprinsă între 35-44 ani predominând la femei.

Biliografie

1. Proceedings. Biological sciences / the Royal Society 271 Suppl 4 (Suppl 4): S174–6.

2. „Syphilis in composers and musicians-Mozart, Beethoven, Paganini, Schubert, Schumann, Smetana”.European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 27 (12):1151–7).

3. C.D.COX, 1972, Shape of Treponema pallidum, Journal of Bceteriology, Vol.109, pag 943-944

4. Medical Microbiology, 4th, autor : Samuel Baron,University of Texas Medical Branch at Galveston, Galveston, Texas, 1996

5. Tratat de microbiologie clinica ,Ed. a III –a, Dumitru Buiuc Marian Negut, Editura Medicala, an 2009, pag 950

6. Koff AB, Rosen T.  Nonvenereal treponematoses: yaws, endemic syphilis and pinta. J Am Acad DermatoI 1993;29:519-535

7. Eccleston, K (1 martie 2008). „Primary syphilis”. International journal of STD & AIDS 19 (3): 145–51

8. Radolf, JD; Lukehart SA (editors) (2006).Pathogenic Treponema: Molecular and Cellular Biology. Caister Academic Press

9. Norris SJ, Cox DL, Weinstock GM. Biology of Treponema pallidum: correlation of functional activities with gernome sequence data. J Mol Microbiol Biotechnol. 2001;3:37-62

10. Hazlett KR, Cox DL, Decaffmeyer M, Bennett MP, Desrosiers DC, La Vake CJ, La Vake ME, Bourell KW, Robinson EJ, Brasseur R, Radolf JD. TP0453, a concealed outer membrane protein of Treponema pallidum, enhances membrane permeability. J Bacteriol. 2005;187:6499-508

11. Cummings MC, Lukehart SA, Marra C, Smith BL, Shaffer J, Demeo LR, Castro C, McCormack WM. Comparison of methods for the detection of Treponema pallidum in lesions of early syphilis. Sex Transm Dis. 1996; 23:366-9. 

12. Deschenes J, Seamone CD, Baines MG. Acquired ocular syphilis: diagnosis and treatment. Ann Ophthalmol. 1992;24:134-8.  

13. Dibbern DA Jr, Ray SC. Recrudescence of treated neurosyphilis in a patient with human immunodeficiency virus. Mayo Clin Proc. 1999;74:53-6.  

14. Dobbin JM, Perkins JH. Otosyphilis and hearing loss: response to penicillin and steroid therapy. Laryngoscope. 1983;93:1540-2. 

15. Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodeficiency virus. Am J Med. 1992;93:481-8. 

16. Ducas J, Robson HG. Cerebrospinal fluid levels during therapy for latent syphilis. JAMA.1981;246:2583-4. 

17. Dunlop EMC, Al-Egaily SS, Houang MB. Penicillin levels in blood and CSF achieved by treatment of syphilis. JAMA. 1979;241:2538-40.

18. Eagle H, Fleischman R, Magnusson AJ. The effective concentrations of penicillin in vitro and in vivo for streptococci, pneumococci, and Treponema pallidum. J Bacteriol. 1950;59:625-43.

19. Engelkens HJ, ten Kate FJ, Judanarso J, Vuzevski VD, van Lier JB, Godschalk JC, van der Sluis JJ, Stolz E. The localisation of treponemes and characterisation of the inflammatory infiltrate in skin biopsies from patients with primary or secondary syphilis, or early infectious yaws. Genitourin Med. 1993;69:102-7. 

20. Engelkens HJ, ten Kate FJ, Judanarso J, Vuzevski VD, van Lier JB, Godschalk JC, van der Sluis JJ, Stolz E. The localisation of treponemes and characterisation of the inflammatory infiltrate in skin biopsies from patients with primary or secondary syphilis, or early infectious yaws. Genitourin Med. 1993;69:102-7.

21. Cummings MC, Lukehart SA, Marra C, Smith BL, Shaffer J, Demeo LR, Castro C, McCormack WM. Comparison of methods for the detection of Treponema pallidum in lesions of early syphilis. Sex Transm Dis. 1996;23:366-9.

Website-uri accesate:

22. Nagreh DS. Yaws. Cutis 1986;38:303-305

http://www.antimicrobe.org/b247.asp, ( Accesat 25 aprilie, 2015)

23. Catedra Microbiologie, USMF – Prelegeri

http://microbio.ucoz.com/Prelegeri/Ro (Accesat 25 aprilie, 2015)

24. Direcția de Sănătate Publică a Județului Cluj 

http://www.dspcluj.ro/HTML/anunturi/ITS/Dg_Sifilis_.pdf ( Accesat 25 aprilie, 2015)

http://www.dspcluj.ro/HTML/anunturi/ITS/PS_-_RPR_.pdf

25. ANTIMICROBIAL THERAPY Guided Medline

 http://www.antimicrobe.org/b247.asp (Accesat 25 aprilie, 2015)

26. Dictionar Medical – Bejel (boala) | Copilul.ro

http://www.copilul.ro/dictionar-medical/Bejel-boala-3332.html (Accesat 25 aprilie, 2015)

27. NCBI -National Center for Biotechnology Information

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7716 (Accesat 25 aprilie, 2015)

28. Archeus.ro – Resurse lingvistice pentru limba română

http://www.archeus.ro/lingvistica/Ca (Accesat 25 aprilie, 2015)

29. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

http://www.cdc.gov/std/hiv/default.htm (Accesat 25 aprilie, 2015)

30. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

http://www.cdc.gov/std/stats/sti-estimates-fact-sheet-feb-2013.pdf (Accesat 25 aprilie, 2015)

31. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)

http://ecdc.europa.eu (Accesat 25 aprilie, 2015)

32. Sfat Medical | Index medical complet

http://www.sfatmedical.ro (Accesat 25 aprilie, 2015)

http://www.sfatmedical.ro/Boli_si_afectiuni/Venerologie_boli_cu_transmitere_sexuala/Sifilisul_luesul/Sifilisul_congenital

33. NodisMed: Stiri si informatii medicale

http://www.nodismed.ro/ghid-medical-a-z/boli-afectiuni/neurosifilis-9910130.html(Accesat 10 aprilie, 2015)

34. Flu.ro: Sanatate – Afectiuni, boli si tratamente – Analize

http://sanatate.flu.ro/boli-si-afectiuni/boli-spirochetale-sifilisul-tardiv (Accesat 10 aprilie, 2015)

35. http://winkipedia.com

36. Directia de Sanatate Publica a Municipiului Bucuresti – D.S.P.M.B.

http://www.dspb.ro/desprenoi/2014103101_raport_activitate_2013.pdf (Accesat 12 iunie, 2015).