Tesi Fisio Ro 2 (1) Converted [616555]

Universitatea de Vest „Vasile Goldiș" din Arad
Facultatea de Medicină (BFK) Anul 3

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

[RECUPERAREA FUNC ȚONAL Ă PENTRU FRACTURILE DE
CLAVICUL Ă, ASOCIATE CU FRACTURILE COASTELOR
SUPERIOARE]

ABSOLVENT [Guariglia Germano]

COORDONATOR ȘTIIN ȚIFIC [Silviu Sofronie]

ANUL UNIVERSITAR [2019 -2020]

Universitatea de Vest „Vasile Goldiș" din Arad
Facultatea de Medicină (BFK) Anul 3

[RECUPERAREA FUNC ȚONAL Ă PENTRU FRACTURILE DE
CLAVICUL Ă, ASOCIATE CU FRACTURILE COASTELOR
SUPERIOARE]

ABSOLVENT [Guariglia Germano]

COORDONATOR ȘTIIN ȚIFIC [Silviu Sofronie]

ANUL UNIVERSITAR [2019 -2020]

Include: Introducere, partea teoretică, lista figurilor si a graficelor
Cuprins

I. Capitolul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 6
1. Clavicula 6
1.1. Extremitatea sternală sau epifiza medială 7
1.2. Extremitatea acromială sau epifiza laterală. 8
1.3. Funcțiile claviculei 8
2. Fracturile claviculei 9
2.1. Criterii de clasificare. 9
2.2. Cauze 11
2.3. Semne și simptome 11
2.4. Diagnostic 11
3. Cutia toracică 12
3.1. Sternul 13
3.2. Vertebre toracice 14
3.3. Articulații 15
3.4. Mușchi 15
3.5. Funcții 16
3.6. Rolul coastelor în respirație 16
3.7. Fractura coastelor 17
3.8. Simptome 18
3.9. Diag nostic 19
4. Plexul brahial 19
4.1. Structura plexului brahial 20
4.2. Fasciculele primare 21
4.3. Ramuri preterminale sau colaterale 23
4.4. Funcții 24
5. Intrare toracică 24
II. Capitolul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 28
6. Reabilitarea fracturii de claviculă 28
6.1. Simptomatologie 29
6.2. Tratamentul fracturii 29
6.3. Complicații 31
6.4. Intervenție chirurgicală. 31
6.5. Programul de reabilitare. 32
6.6. Timpi de recuperare. 33
III. Capitolul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 33

7. Reabilitarea fracturii coastelor superioare. 33
7.1. Evenimente traumatizante. 34
7.2. Simptomatologie. 34
7.3. Program de reabilitare 35
7.4. Tehnici, medicamente și terapii cu instrumente. 35
7.5. Timpi de recuperare 36
IV. PARTEA PRACTICĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 37
8. Cazul clinic nr.1 38
8.1. Protocolul inițial. 39
8.2. Reducerea durerii. 42
8.3. Recuperarea forței, a tonusului și a rezistenței musculare. 42
2. Proiect de cercetare 11 Cazuri 45
2.1. Modalități terapeutice: 49
2.2. Rezultate obținute: 51
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 52

Concluziii
BIBLIOGRAFIE

Indicele figurilor
Figura 1 Reprezentarea claviculei https://www.physiotherapyhoma.it/583 -2/ ………………………….. ……… 7
Figura 2, Anatomia claviculei https://www.salabucuresti.ro/article/scheletul -centurii -scapulare.html … 8
Figura 3 https://www.facebook.com/pg/fiziofamilymed.ro/photos ………………………….. ……………………. 8
Figura 4 https://musculoskeletalkey.com/clavicle -fractures -4/ ………………………….. ……………………….. 10
Figura 5 Reprezentarea cutiei toracice, sursa: https://conspecte.com/Medicina/sistemul -osos.html ….. 12
Figura 6 Reprezentare vertebră toracică https://mail.salabucuresti.ro/article/regiunea -thoracic –
vertebrele -thoracic.html ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 15
Figura 7 Reprezentarea cutiei toracice https://www.inran.it/costole -rotte/32973 ………………………….. .. 19
Figura 8 https://www.my -personaltrainer.it/physiologa/plesso -brachiale.html ………………………….. ….. 20
Figura 9 Structura plexului brahial https://anatomie.romedic.ro/nervii -spinal ………………………….. ….. 21
Figura 10 Reprezentarea admisiei toracice https://www.kinesiopatia.it/inizio/chi -siamo/francesco –
gandolfi -lecturer/ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 26
Figura 11 Reprezentarea deschiderii toracice superioare https://www.kinesiopatia.it/inizio/chi –
siamo/francesco -gandolfi -docente/ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 27
Figura 12 Reprezentarea admisiei toracice https://www.kinesiopatia.it/inizio/chi -siamo/francesco –
gandolfi -teacher/ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 29
Figura 13 https://www.italsanitaria.it/dettaglio.php?id =131&catid=2 ………………………….. ……………… 31
Figura 14 https://www.dictie.ro/respiratia -diafragmatica -pentru -o-comunicare -mai-buna/ …………….. 37
Figura 15 Bandaj până la 8 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 51

Indexul tabelelor
Tabelul 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 24
Tabelul 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 48

Tabelul 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 49
Tabelul 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 4
Tabelul 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 22
Tabe lul 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 45
Tabelul 4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 46

Introducere

La baza acestui studiu se află aprofundarea într-un mod cât mai specific a anatomiei următoarelor
subiecte: Clavicula, Cutia toracică, Plexurile brahiale, Admisia toracică, Reabilitarea
claviculei și a coastelor superioare.
Motivația care m-a determinat să aprofundez acest subiect a fost în principal interesul față de o chestiune
de tip ortopedic, factor care a fost cu siguranță încurajat de acești ani de studiu la universitate, în urma
diverselor cursuri de practică și a experiențelor trăite.
Scopul acestei teze de licență este de a furniza o analiză precisă a datelor colectate, evidențiind diferitele
caracteristici anatomice ale zonelor în cauză, cât și de a arăta cum se realizează reabilitarea în aceste
chestiuni.

Fractura claviculei este o leziune scheletică comună care implică umărul si care constituie intre 35% si
44% din fracturile care implică această zonă.

Acestea sunt vătămări comune atât la adulți, cât și la copii: în timp ce la vârsta adultă acestea reprezintă
între 2.6% și 10% din toate fracturile, la copii acestea se numără printre cele mai frecvente răniri ale
oaselor și reprezintă între 7% și 15% din toate fracturile. [1]
Leziunile toraci ce reprezintă între 20% și 25% din toate decesele prin traumatism, iar complicațiile
traumei toracice însumează până la 25% din toate decesele.
Mai puțin de 15% din aceste leziuni necesită o intervenție chirurgicală definitivă. Mai mult de 80% din
răniril e toracice care pun viața în pericol pot fi evitate prin măsuri adecvate. [2] [3]

Teza este alcătuită din trei capitole principale:
– în primul capitol se face o explicație detaliată a anatomiei claviculei, a cutiei toracice, a
plexurilor brahiale, a admisiei toracice (deschiderea toracică superioară), cu diversele funcții, probleme
conexe, simptomatologie, cât și diagnosticul.
– al doilea capitol se concentrează asupra reabilitării claviculei, iar tratamentul va fi arătat atât
într-un caz grav în care se intervine printr -o operație chirurgicală, cât și într-un caz mai ușor având un
tratament de tip conservator.
Al treilea capitol se ocupă de dezvoltarea tratamentului fracturii coastelor, în funcție de posibilele
evenimente traumatice care pot aduce această tipologie de problemă.

I. Capitolul
1. Clavicula
Clavicula este un os de umăr par, cu o formă "S" și două capete articulare distincte. Clasificarea
claviculei este neclară, deoarece se pare că este un os lung, însă prezintă osificare și structură internă
care sunt tipice pentru oasele plate. Forma de „S" este dată de două concavități: Una medială
(posterioară) și una laterală (anterioară).
Se află între vârful superior al sternului (ghidon/manubriu) și partea superioară a omoplatului.
Extremitățile sunt denumite extremități acromiale (laterale) și sternale (mediale). Nu se poate vorbi de
epifize sau diafize, deoarece clavicula nu este un os tocmai lung. Corpul sau soma claviculei, în cea
mai mare parte centrală, este denumită claviculă mijlocie III și este singura parte a claviculei palpatoare
apreciabilă, deoarece nu este scaun de inserție a mușchilor. [4]

Figura 1 Reprezentarea claviculei https://www.physiotherapyhoma.it/583 -2/

1.1. Extremitatea sternală sau epifiza medială
Extremitatea sternală sau medială se caracterizează prin prezența unei fațete articulare pentru articulația
sterno -claviculară , o articulație pe șa foarte puțin mobilă. În spatele acestei articulații (pe dreapta) trece
artera anonimă , care deci poate fi ruptă ca urmare a unei fracturi la acest nivel al claviculei, cu
consecințe grave. Corespunză tor articulației stângi se termină cu o conductă limfatică , conducta
toracică.
. [4]

Figura 2, Anatomia claviculei https://www.salabucuresti.ro/article/scheletul -centurii -scapulare.html

1.2. Extremitatea acromială sau epifiza laterală.
Extremitatea acromacromică este legată de acromacromia omoplatului , realiz ând articularea
acropiciculară, un artropomit . La marginea cu al treilea mijloc se introduce musculatura deltoid si
muschiul chepenului. Aceasta este o zonă de demarcație între gât și trunchi.
. [4]
1.2.1. Amplasarea exactă a ligamentelor coracoclaviculare

ligamentul conoid și ligamentul trapez se află anterior pe mușchii subclavicular și deltoid și, posterior,
pe mușchiul trapez. [1]

Figura 3 https://www.facebook.com/pg/fiziofamilymed.ro/photos

1.3. Funcțiile claviculei

Clavicula are trei funcții, toate la fel de importante:

Servește ca suport pentru braț și omoplați, care, în acest fel, sunt atașați de trunchiului.
Datorită ligamentelor pe care le inserează și anatomiei sale specifice, aceasta permite o mare varietate de
mișcări ale brațului.

Protejează canalul de sprijin cervico -axilar prin care trec plexul brahial (care este un set de nervi) și
vasele sanguine subclaviculare. Plexul brahial și vasele subclaviculare sunt delegate în mod
corespunză tor inervării și circulației sanguine a membrului superior.
Acesta transmite impacturile fizice care afectează membrul superior, de la acest element anatomic la
scheletul axial.

2. Fracturile claviculei

Fractura claviculei este un eveniment traumatic considerat ca fiind destul de frecvent; aceasta reprezintă
doar puțin sub jumătate din fracturile care afectează umărul și aproximativ 5% din fracturi în general.

Subiecții de sex bărbătesc sunt cei mai afectați de problemă (raportul incidenței bărbați -femei 3:1).
Clavicula pare a fi cel mai frecvent os fracturat os la momentul nașterii; fractura clavicu lei, de fapt se
inregistrează la ceva mai putin de 2% din nașterile pe cale vaginală și la ceva mai putin de 1% din copiii
născuți vii; în aceste cazuri, problema afectează în egală măsură atât bărbații cât și femeile. [6]

2.1. Criterii de clasificare.
În anul 1967 Allman a descris următorul sistem de clasificare pentru toate fracturile claviculei în funcție
de localizare:

Grupul I a reprezentat fracturi ale treimii medii, care era locul cel mai frecvent al fracturii (80%).
Capetele proximale și distale ale claviculei sunt fixate de racordurile legamentare și musculare intacte.
Aceste fracturi pot fi descrise ulterior pe baza modelului fracturii, a gradului de scurtare (înlocuire) și a
gradului de dislocare, deși acești parametri nu făceau parte din descrierea inițială a lui Allman. Dislocarea
și fragmentarea sunt parametri importanți care ar trebui incluși în descrierea fracturilor treimii mijlocii,
datorită implicațiilor acestora în tratament și prognoză.

• Tipul I: dislocare minimă; Aceste fracturi apar între ligamentele conoide și trapezoidale sau între
ligamentele coracoclavi culare și cele acromioclaviculare; ligamentele intacte mențin fragmentele
în poziție, limitând astfel dislocarea
• Tipul II: deplasată; aceste fracturi apar medial la ligamentele coracoclaviculare, permițând astfel
fragmentului medial să se deplaseze în sus.
• Tipul III: Intrararticular; aceste fracturi implică suprafața articulară a claviculei laterale

După descrierea făcută de Neer, Rockwood a împărțit în continuare fracturile de tip II în două subtipuri:

• Tipul II A: Ligamentele conoide și trapezoidale rămân atașate fragmentului distal
• Tipul II B: Ligamentul conoid întrerupt, iar ligamentul trapezoidal rămâne atașat la fragmentul
distal

Fracturile din grupa III, descrise de Allman, au reprezentat fracturile treimii mediale. Acestea erau zonele
de incidență cele mai puțin comune ale fracturii claviculei. [6]

Figura 4 https://musculoskeletalkey.com/clavicle -fractures -4/
Fracturile de gradul I sunt cele mai frecvente; Gradul II este frecvent asociat cu pseudoartroza și cu
intarzierile în întărirea oaselor, in timp ce cele de gradul III sunt cele mai rare.

2.2. Cauze

Principalele cauze sunt traumatisme directe la umăr. Ar putea surveni din cauza unei căderi sau a unui
accident. Sporturile cele mai riscante sunt ciclismul, ciclismul montan, cursele de motociclis pe teren
accidentat, schiul și sporturile de contact. Fracturile claviculei sunt frecvente și la copii sau la nou-
născuți în timpul nașterii. [8]

2.3. Semne și simptome

Semnele și simptomele unei clavicule rupte sunt:
• Durere care crește la mișcarea umărului
• Inflamație
• Echimoze
• O umflătură deasupra sau în aproapierea umărului
• O trosnitură atunci când se încearcă mișcarea umărului
• Rigiditate sau imposibilitatea mișcării umărului
Dacă e observă oricare dintre semnele sau simptomele unei clavicule rupte, se va consulta imediat
medicul. Întârzierile în diagn osticarea și tratarea unei clavicule rupte pot conduce la probleme la
vindecare
. [6]

2.4. Diagnostic
Diagnosticul de fractură a claviculei nu este deosebi t de complex, iar adesea poate fi suficientă
examinarea clinică; de fapt, este vorba de o leziune usor observabilă și palpabilă. Palparea zonei trebuie
făcută cu o anumită grijă pentru a evita riscul de complicații la nivel neuro -vascular.

Diagnosticul fracturii claviculei poate fi confirmat prin teste cu instrumentar cum ar fi radiografii,
Tomografie Axială Computerizată și Imagistică prin Rezonanță Magnetică.

Fracturile claviculei, în special cele la treimea mijlocie, pot cauza complicații, chiar dexst ul de severe,
altor structuri anatomice; prin urmare, este esenț ial să se efectueze și o evaluare în acest sens; la nivelul
aparatului respirator, de exemplu, poate apărea hemotorax sau pneumotorax; Leziuni ale plexului brahial
pot fi constatate la nivelul sistemului nervos, în timp ce la nivelul leziunilor sistemului circulator pot
apărea la nivelul venei axilare, al venei jugulare interne și al vaselor subclavene. Dacă în timpul
examenului medical țintă se suspectează existența uneia sau a mai multor leziuni la alte structuri, se va
apela la teste de diagnostic adecvate (RDX a toracelui, examinare neurologică și angiografie). [6]
3. Cutia toracică
Scheletul toracelui este format de colivia toracică formată în spatele celor douăsprezece Vertebrele
toracice , lateral de cele douăsprezece coaste și, anteror , de stern și de cartilagiul costal.
În ansamblul său, are forma unui trunchi conic aplatizat în sens anteroposterior cu baza inferioară
(deschiderea inferioară a toracelui) și vârful superior (deschiderea superioară a toracelui). [9]

Figura 5 Reprezentarea cutiei toracice, sursa: https://conspecte.com/Medicina/sistemul -osos.html

Forma cutiei toracice variază în funcție de fazele respirației:
• La inspirație, pentru ridicarea coastelor, se reduce diametrul cranio -caual și crește cel dorsoventral;
• La expirație se întâmplă opusul.

Deschiderea inferioară este închisă de muschiul diafragmă care separă cavitatea toracică de cea
abdominală. Pe cupola diafragmatică sunt prezente câteva găuri care permit trecerea organelor dintr -o
cavitate în alta.
Capsula diafragmatică atinge, cu convexitatea sa, un plan transversal care se află la înălțimea joncțiunii
xifosternale, și din acest motiv unele organe abdominale ocupă cutia toracică.
Partea mediană a cutiei toracice este ocupată de mediastinum, care este delimitată lateral de logiile
pleuropulmonare.
Spațiul dintre o coastă și alta este mai mare în față decât în spate. Și este chiar mai mare coborând de sus
în jos.
Linia imaginară dintre cutia toracică anterioară la nivelul articulației manubrio -sternală (2 coaste) este
posterioară la nivelul vertebrei dorsale 4-5, împărțind mediastinum în mediastinum superior și inferior.
. [4]

Coastele sunt 12 perechi, dar numărul lor poate varia atât în exces, cât și în defect. Poate exista o
coasta la nivelul cervical de 7 ș sau poate sa lipsească toracica de 12 ș.
Lungimea nervurilor crește de la 1 la 7 și scade spre 12. Grosimea scade de sus în jos. În fapt, prima
coastă este mult mai groasă decât celelalte.
Ele constau din țesut de os trabecular îmbrăcat în țesut osos compact, foarte bine vascularizat. Au
capacitate hematopoietică. [9]

3.1. Sternul
La pubertate, corpul sternului este împărțit în 4 sternebrae (oase sternale contopite) care par să fie
intersegmental. Sternul este convex anterior și concav posterior.
Procesul xifoid este localizat în epigastru, poate fi amplu sau subțire, cartilaginos la cei tineri și osificat
la cei în vârstă.
Piept cu sternul deviat spre interior sau în afară:
• Deviat spre interior: prăbușirea sternului și a cartilajului costal. Curbura asimetrică a coastelor, adesea
asociată cu lordoză dorsală sau cu scolioză;
• Deviat spre exterior: protruzia anterioară a sternului, o deformație mai puțin întâlnită.

Clavicula, care are rolul de sprijin, întărind umărul, este singurul os care leagă membrul superior de corp
prin articulația sternoclaviculară. În articulația sternoclei se află un disc cartilaginos, cu articulație călcă
(ca degetul mare). [9]

3.2. Vertebre toracice
Ca axă de susținere a corpului omenesc, coloana vertebrală sau rachis -ul/axul este o structură osoasă de
aproximativ 70 cm (la persoanele adulte), care cuprinde 33-34 oase, suprapuse unele pe altele și
cunoscute sub numele de vertebre.
Vertebrele sunt oase neregulate, care au o structură de bază comună, incluzâ nd:
• Așa-numitul corp vertebral, localizat în față;
• Așa-numitul arc vertebral, localizat posterior;
• Asa-numita gaură vertebrală, rezultată din racordul între arcul vertebral și corpul vertebral.
Nu uitați că ansamblul găurilor vertebrale ale tuturor vertebrelor constituie canalul spinal. Componentă
fundamental ă a sistemului nervos central, măduva spinării este adăpostită în canalul spinal împreună cu
encefalul.
• Cele 12 Vertebrele toracice se află după cele 7 vertebre cervicale și înainte de cele 5 vertebre
lombare și constituie așa-numitul tract toracic a coloanei vertebrale.

Observ ând coloana vertebrală de sus, tractul toracic reprezintă a doua componentă (prima este tractul
cervical, a treia este tractul lombar, a patra este tractul sacral, iar a cincea este coccisul).
Structura vertebrelor toracice urmează în mare măsură structura celorlalte vertebre ale coloanei, cu
singura diferență că la dreapta și la stânga corpului vertebral, apar coastele. [4]

Figura 6 vertebra toracica reprezentare https://mail.salabucuresti.ro/article/regiunea -thoracic –
vertebrele -thoracic.html

3.3. Articula ții
Articulațiile cutiei toracice sunt numeroase:
• Costo -somatice (2 artriodie care corespund capului coastei);
• B.
• Condro -costale;
• Intercondrale ;
• Condro -sternale ;
• Sterno -sternale ;
• (Sterno -clavicular );
• Articulațiile capului costal sunt două, separate de o creastă transversală. Sunt prezente, de
asemene a, și ligamente care sporesc stabilitatea acestor articulații.
• La nivelul creastei se inserează ligamentul interosos care se conectează și la discul
intervertebral;
• Ligamentul radial este localizat între capul coastei , cele 2 vertebre învecinate și discu l interpus.
Are o parte superioară, o parte intermediară și o parte inferioară ;
• Ligamentele superioare de transfer al costurilor fac legătura între extremitatea superioară a
gâtului nervilor și marginea inferioară a procesului transversal al vertebrei de mai sus;
• Ligamentul transversal lateral pentru cost conectează marginea superioară a gâtului nervilor la
baza procesului transversal și la partea inferioară a vertebrei lamina de mai sus;
• Ligamentul costicular este modelat ca un con inversat și este format din două fascicule, unul față
și unul spate. Ambele se întind între o amprentă prezentă pe marginea inferioară a extremității
sternale a claviculei la primul cartilaj costal, fasciculul anterior este direcționat de sus în jos
medial celui posterior lateral;
• Ligamentele interclaviculare unesc capetele sternale ale celor două clavicule, agățându –
se/cuplându -se, de asemenea, la incizia jugulară a manubriului/ghidonului sternal. [9]

3.4. Mușchi
Pe anumite porțiuni osoase ale cutiei toracice își au inserția câțiva mușchi importanți, între care: mușchiul
marele pectoral, mușchiul sternocleidioma stoidian, mușchiul drept abdominal și mușchii intercostali
menț ionați anterior.

• Mușchiul marele pectoral: este un mușchi pereche, a cărui relație cu cutia toracică are loc la
nivelul maunbriului/ghidonului sternal și al corpului sternal (prin urmare pe stern);
• Mușchiul sternoclidomastoidian: Este un element muscular pereche, a cărui inserție pe cutia
toracică este pe manubriul/ghidonul sternului;
• Mușchiul drept abdominal: este un mușchi pereche, a cărui inserție pe cușca toracică are loc la
nivelul procesu lui xifoid al sternului;
• Mușchii intercostali: sunt mușchi pereche, care-și găsesc inserția completă la nivelul coastelor.
[4]

3.5. Funcții
Funcțiile cutiei toracice sunt:
• Protejează organele vitale și vase de sânge importante. Sternul și coastele protejează inima, cei
doi plămâni, esofagul, aorta, părțile inițiale ale ramurilor aortei, vena cava superioară și vena
cava inferioară. Pe de altă parte, vertebrele toracice oferă protecție măduvei spinării;
• Susține corpul omenesc. Oferă sprijinul său corpului omenesc prin contribuția importantă pe care
vertebrele sale toracice le oferă coloanei vertebrale;
• Permite expansiunea plămân ilor în timpul procesului respirator. Protagonistele acestei funcții
sunt coastele, care se folosesc suportul mușchilor intercostali și al mușchiului diafragmă. [4]

3.6. Rolul coastelor în respira ție
În timpul respirației, faza de inhalare a aerului coincide cu o mărire a cutiei toracice, care este esențială
pentru ca plămânii să recircule cantitățile de oxigen necesare susținerii întregului organism.
Mărirea menționată mai sus a cutiei toracice depind e de mișcarea în sus a coastelor, sub influenț a directă
a mușchilor intercostali și sum influenț a indirectă a mușchiului diafragmă.
În mod specific, în timpul inspirației, mușchii intercostali și diafragma se contractă:

• Contracția mușchilor intercostali determină ridicarea coastelor și expansiunea cutiei toracice, iar

• Contracția diafragmei împinge în jos organele abdominale și asigură plămânilor un spațiu de
expansiune mai amplu, astfel încât să poată prelua cât mai mult aer e posibil.
La sfârșitul fazei de inspiraț ie începe expirația (adică emisia de aer bogat în dioxid de carbon); Expirația
urmărește „dezumflarea" cutiei toracice, ca efect al relaxării mușchilor intercostali și a diafragmei.
Pentru exactitate, în timpul expirației:

• Relaxarea mușchilor intercostali readuce coastele în jos reducând astfel, inevitabil, volumul intern
al cutiei toracice;
• Relaxarea diafragmei implică ascensiunea organelor abdominale și în consecință reducerea
spațiului în care sunt adăpostiți plămânii. [4]

3.7. Fractura coastelor

O fractură costală este o fisură sau o ruptură a oaselor care înconjoară toracele.
Fracturile coastelor provoacă dureri intense, în special atunci când se respiră adânc.
De obicei se face o radiografie a toracelui.
Persoanelor li se administrează analgezice si li se cere sa tușească sau să respire adânc cam din oră în oră
pentru a preveni problemele pulmonare.

Fracturile coastelor sunt de obicei datorate unor traumatisme contondente grave, cum ar fi cele cauzate
de o cădere de la o anumită înălțime, de un accident rutier sau de o lovitură cu o bâtă de baseball.

Cu toate acestea, în cazul persoanelor în vârstă care suferă de osteoporoză, uneori traume minime (cum
ar fi cea cauzată de simplă cădere) sunt de ajuns.

Fractura însăși este rareori gravă, chiar dacă trauma care cauzează fractura în unele cazuri provoacă alte
probleme, cum ar fi contuzia (contuzia pulmonară) sau prăbușirea (pneumotorax) unui plămâ n. O traumă
care provoacă fractura coastelor inferioare uneori poate deteriora ficatul (leziune hepatică) sau splina
(leziunea splinei). Cu cât e mai mare numărul coastelor fisurate, cu atât crește și probabilitatea ca
plămânii sau alte organe să fie afectate.

În cazul în care mai multe coaste adiacente sunt fisurate în mai multe locuri, poate apărea un volet costal.
În ca de volet costal, un segment al peretelui toracic este separat de partea rămasă a peretelui și se
deplasează în direcția opusă atunci când persoana respiră. Respirația devine mai dificilă și obositoare.
În general, traumele suficient de grave pentru a cauza un volet costal provoacă și o contuzie a plămânului
sub zona rănită (contuzi e pulmonară). [5]

Figura 7 Reprezentarea cutiei toracice https://www.inran.it/costole -rotte/32973

3.8. Simptome
Fracturile coastelor provoacă dureri intense, în special atunci când se respiră adânc. Durerea durează
săptămâni întregi.

Din cauza durerii, este posibil ca respirația să fie mai puțin profundă, crescând riscul de complicații
precum prăbușirea unor părți ale plămânului (atelecazie) și pneumonia. Complicațiile apar cel mai
frecvent la

• Persoane în vârstă
• Persoane cu fracturi multiple ale costelor

Deoarece persoanele în vârstă sunt mai susceptibile să dezvolte aceste complicații, ele prezintă, de
asemenea, un risc mai mare de deces din cauza fracturii unei coaste decât persoanele mai tinere. [5]

3.9. Diagnostic
Medicul bănuieș te o fractură costală atunci când, într-un anumit punct, una sau mai multe coaste sunt
foarte dureroase la palpare. Uneori, medicul poate simți prin palpare coastele rupte printr -o ușoară
presiune asupra zonei rănite. Medicul nu are întotdeauna nevoie de o radiografie ca să confirme o fractură
costală, deoarece prezența unei fracturi de coaste nu schimbă modul în care se tratează o traumă toracică.
Cu toate acestea, medicul efectuează de obicei o radiografie a toracelui pentru a detecta problemele grave
care pot însoț i o fractură a coastelor, cum ar fi contuzia pulmonară sau colapsul pulmonar. Nu toate
fracturile costale pot fi observate pe o radiografie a toracelui. [5]

4. Plexul brahial

Plexul brahial este unul dintre cele șase plexuri nervoase aparținând sistemului nervos periferic,
constând din ramurile anterioare ale nervilor spinării.
Este formată din ramurile anterioare ale nervilor cervicali al cincilea, ak șaselea, al șaptelea și al
optulea (C5-C8), de la ramura anterioară a primului nerv toracic (T1) și de către ramurile anastomotice
ale celui de-al patrulea nerv cervical (C4) și al doilea toracic (T2). Acest plex se extinde de la măduva
spinării, prin canalul cervico -axilar din gat, deasupra primei coaste si în axilă. Oferă fibre nervoase
aferente și eferente la torace, la umăr, la braț și la mână

Figura 8 https://www.my -personaltrainer.it/physiologa/plesso -brachiale.html

4.1. Structura plexului brahial
Plexul brahial este împărțit în cinci rădăcini , trei trunchiuri, șase zone (trei în față și trei în spate), trei
franghii și cinci ramuri. Exista cinci ramuri „terminale" si numeroase alte ramuri „pre-terminale" sau
„colaterale", cum ar fi nervul subscapular, nervul toracodorsal și nervul toracic lung, care părăsește
plexul în diferite puncte pe lungimea sa. O structură utilizată în mod obișnuit pentru identificarea unei
părți a plexului brahial în disecțiile pe cadavru are forma în M sau W, care este formată din nervul
musculo -utanatan (cordonul lateral, nervul median , cordonul medial și nervul ulnar. [12]

Figura 9 Structura plexului brahial https://anatomie.romedic.ro/nervii -spinal

Cele cinci rădăcini sunt cele cinci ramuri anterioare ale nervilor spinali, succesiv aportului lor
segmental la muschii gâtului. Plexul brahial apare la cinci niveluri diferite: C5, C6, C7, C8 și T1. C5 și
C6 fuzionează pentru a da naștere trunchiului superior, C7 continuă fără întrerupere formând trunchiul
central, iar C8 și T1 se unesc pentru a forma trunchiul infer ior. In unele cazuri, este posibil sa existe
fibre nervoase provenind de la C4 sau de la T2. Nervul dorsal ai omoplatului provine de la rădăcinile
C4 și C5 și inervează mușchiul ridicător al omoplatului și mușchii rhomboizi care retrage omoplatul.
Nervul subclavicular își are originea atât din C5 cât și din C6 și inervează mușchiul subclavicular, un
mușchi care acționează la ridicarea primelor coaste în timpul respirației. Nervul toracic lung derivă din
C5, C6 și C7. Acest nerv inervează mușchiul dințat anterior, care trage omoplatul în lateral și este
mușchiul principal în toate mișcările spre înainte și de împingere. [12]

4.2. Fasciculele primare

Fasciculele primare sunt formate din unirea rădăcinilor, adică din diferitele ramuri anterioare ale
nervilor spinali.
• Fasciculul primar superior provine din unirea ramurii anterioare C5 și C6, cu contribuții de la
ramura anastomotică descendentă C4.
• Fasciculul primar median este o continuare directă a C7.
• Trunchiul primar inferior provine de la unirea lui C8 și T1, cu contribuții de la ramura
anastomotică ascendentă a lui T2.
Trunchiurile primare sunt localizate la baza gâtului, în logia supraclavicularului mare, între mușchiul
scalen (anterior) și mușchii scaleni mijlociu și posterior (posterior). Sunt menținute la locul lor de o
folie fibroasă, atașată fasciei cervicale superficiale, care le ancorează pe mușchii scaleni. Fasciculele
primare, chiar deasupra sau în spatele claviculei, dau două ramuri de diviziune, una anterioară și
cealaltă posterioară. Primele două trunchiuri (cel superior și cel median) sunt amplasate la un nivel mai
înalt decât artera subclaviculară, în timp ce ultimul (inferior) se află chiar în spatele arterei respective.
Toate cele 3 trunchiuri izvorăsc din spatele claviculei și apoi se duc în cavitatea axilară. [12]

Funcțiile motorii și senzoriale ale ramurilor terminale

Ramura terminală a plexului
brahial
Funcții motorii
Funcții senzoriale
Nervul ulnar Inervează mușchiul ulnar al
carpului, ca parte a
mușchilor flexori profunzi ai
degetelor, mușchii extrinseci ai
mâinii (cu exceptia mușchilor
tenar și a celor doi mușchi
lombricali laterali). Inervează pielea de pe partea
mediană a mâinii, pielea
palmară a primelor 3 degete și
jumătate (degetul mare,
indexul, mijlociul și jumătatea
inelarului) și pielea dorsală a
primelor două degete și
jumătate (degetul mare, indexul
și jumătate din mijlociu).
Nervul median La nivelul antebrațului,
inervează direct următorii
mușchi: pronator rotund, flexor
radial al carpului, palmar lung și
flexor superficial al degetelor
de la mână; De asemenea,
inervează indirect (adică prin
intermediul ramurilor) umătorii
mușchi: flexor lung al degetului
mare, pronator pătrat și flexor
profund al degetelor de la mână
(numai jumătatea radială).
La nivelul
mâinii, inervează indirect
mușchii tenar al mâinii și
mușchii lombricali laterali ai
mâinii. Funcțiile senzoriale ale nervului
median aparțin numai
ramificațiilor sale.
Ca urmare, prin intermediul
aceastuia din
urmă, inervează pielea porțiunii
laterale a palmei mâinii,
suprafața palmară a degetului
mare, indexul, mijlociul și o
parte a degetului inelar și
suprafața dorsală a vârfului
degetului mare, a indexului și a
mijlociului.

Nervul radial Inervează mușchiul triceps
brahial, mușchiul supinator,
mușchiul anconeu, mușchiul
extensor al antebrațului și
mușchiul brahioradial Prin intermediul ramurilor sale,
inervează: pielea părții
posterioare a brațului, pielea
părții laterale a brațului, pielea
părții posterioare și centrale a
antebrațului și, în final, pielea
suprafeței dorsale a degetului
mare, a indexului, a mijlociului
și jumătate din inelar.
Nervul axilar Inervează o parte a mușchiului
deltoid cât și mușchiul rotund
mic. Transmite informații senzoriale
de la articulația umărului.

Tabelul 1
[6]
4.3. Ramuri preterminale sau colaterale
În realitate, plexul brahial prezintă și alte ramuri nervoas e, pe care anatomiștii tind să le excludă din
descrierea structurii principale, ca fiind „mai puțin importante". Aceste alte ramuri nervoase primesc
numele de ramuri preterminale și ramuri colaterale, deoarece își au originea în puncte ale plexului brahial
care preced corzile sau de la una din ramurile terminale.
În lista ramurilor colaterale ale plexului brahial, sunt:

• Nervul dorsal scapular. Provine din rădăcina C5. Asigură inervarea mușchilor romboid mare și
romboid mic.
• Nervul lung toracic. Provine de la rădăcinile C5, C6 și C7. Inervează mușchiul zimțat anterior.
• Nervul frenic. Provine din rădăcinile C3, C4 și C5 (N.B: C3 și C4 nu fac parte din plexul brahial).
Asigură inervarea diafragmei.
• Nervul subclavicular. Provine dintr -un punct al trunchiului superior al plexului brahial. Verificați
nervul subclavicular.
• Nervul supra -scapular. Acesta provine dintr -un punct al trunchiului superior al plexului brahial
și, prin urmare, cuprinde fasciile nervoase aparținând nervilor spinali cervicali C5 și C6. Asigură
inervarea mușchiului supraspinos și a mușchiului infraspinos (sau subspinos).

• Nervul pectoral lateral. Acesta provine dintr -un punct al coardei laterale a plexului brahial și, prin
urmare, cuprinde fasciile nervoase aparținând nervilor spinali cervicali C5, C6 și C7. Inervează
o porțiune a mușchiului pectoral mare și a mușchiului pectoral mic.
• Nervul pectoral median. Acesta provine dintr -un punct al coardei mediale a plexului brahial, ca
urmare cuprinde fasciculele nervoase aparținând nervului spinal cervical C8 și nervului spinal
toracic T1. Asigură inervarea unei părți a mușchiului pectoral mare și a mușchiului pectoral mic.
• Nervul cutanat medial al brațului. Provine din coarda medială a plexului brahial. Transmite
Sistemului Nervos Central informații senzoriale provenite de la pielea porțiunii mediale a
brațului.
• Nervul cutanat medial al antebrațului. Provine dintr -un punct al coardei mediale a plexului
brahial. Transmite informații sensibile de la pielea părții mediale a antebrațului la CNS . [6]

4.4. Funcții
Prin nenumăratele sale ramuri nervoase, plexul brahial asigură inervarea motorie și senzorială a unei
părți a toracelui, a umărului, a brațului și a mâinii.

CE NU SE INERVEAZ Ă?
Plexul brahial nu inervează mușchiul trapez și nici măcar zona cutanată din apropierea axilei. Inervarea
mușchiului trapez se realizează prin nervul accesoriu (un nerv cranian), în timp ce inervarea zonei
cutanate din apropierea axilei o asigură nervul intercostobrahial . [6]

5. Intrare toracică

[Cunoscut și sub numele de deschidere toracică superioară sau de strâmtoare toracică , definiția în limba
engleză este dată de înțelesul de „mică deschidere", care este dată de obicei cuvântului „inlet” : lema
implică adesea prezența unei „funcții de valvă”, ca și cum ar fi un „colector” și, în același timp, subliniază
acțiunea de „a lăsa să intre” în sensul cranio -caudal; ] este termenul pentru partea apicală a cavității
toracice sau partea superioară a trunchiului. În mod impropriu, uneori, este numit outlet toracic, însă
acest termen poate genera confuzie, deoarece este utilizat de unii autori pentru a indica deschiderea

inferioară a toracelui, din care ies vase și structuri care traversează diafragma respiratorie: confuzia apare
din faptul ca definiția în limba engleză pentru „sindromul toracic strâmt", numită si „sindromul egressului
toracic", este T.O.S. (Sindromul de evacuare toracică), subliniind problemele care apar în urma
compresiei fasciei neurovasculare la nivelul egressului toracic („outlet”, în engleză), de unde eroarea
lingvistică și posibila confuzie. Intrarea toracică este în fapt o deschizătură, un inel osos prin care
tranzitează structurile anatomice esentiale pentru organism: marginile fizice sunt limitate anterior de
extremitatea superioară a sternului care, prin pedartroza articulației sterno -claviculară, se continuă cu
coasta, bilateral, în sens antero -posterior pentru a se articula cu vertebra toracică (T1), prin intermediul
unei artrodii sinovale denumită articulație costo -corporală (articulație costo -vertebrală). strânsoarea
toracică , anterior, intră în relație cu centura scapulară, prin claviculă, care se inserează pe
manubriul/ghidonul sternului împreună cu Iacosta, putând resimți tensiuni, comprimări, distorsiuni sau
traume cauzate de rădăcina membrului superior; strâmtoarea toracică trebuie considerată, în toate
privințele, un lanț cinematic închis: Orice modificare a relațiilor osteo -membre -imologice va implica
modificări ascendente sau descendente care implică structurile care traversează gazda deschiderii
toracice superioare. [7]

Figura 10 Reprezentarea intră rii toracice https://www.kinesiopatia.it/inizio/chi -siamo/francesco -gandolfi -lecturer/
Form ând rădăcina gatului, strâmtoarea gâtului poate condiționa structurile plasate in pozitie rostrală (în
partea din față/anterioară a corpului) raportat la aceasta, cum ar fi, caudal, că are posibilitatea de a
influența mediastinul, din care formează marginea superioară. În mod similar, distorsiunile sale pot avea
repercusiuni asupra plexului brahial, constituit din ramurile anterioare ale nervilor cervicali inferiori, de
la al V-lea la al VIII-lea [C5, C6, C7, C8] și a primului nerv toracic (T1); la acest complex de fibre
nervoase se adaugă ramificațiile anastomotice provenind de la C4 (al IV-lea nerv cervical) și T2 (al II-
lea toracic secundar): nervii plexului, care apar prin așa-numitul egrex toracic chiar deasupra lacostei,

între enteza mușchiului scalen anterior și cea a mușchiului scalen median, pot suferi modificări
funcționale ca urmare a dezechilibrelor prezente la acest nivel, deoarece acestea trec în regiunea supero –
laterală a intrării toracice, în direcție oblică prin canalul cervico -axilar, imediat sub claviculă. La acest
nivel, compresia fasciculului neurovascular tinde să creeze un cadru simptomatologic „sindrom al
toracelui strâmt": contractare fiziologică, delimitată de mușchii scaleni (anterior si median) si de Iacosta
(triunghiul interscalenic) sau de aceasta din urmă și de clavicule (triunghi sau canal costo -clavicular),
poate fi afectată de perturbările intrării toracice (sau de forțele care acționează asupra acesteia), creând
compresii nu numai asupra plexului nervos ce realizează inervarea senzorială și motorie a membrelor
superioare, ci și asupra sistemului arterei subclaviculare – vena subclaviculară care reprezintă vasele de
sânge care irigă același sector corporal.

Figura 11 Reprezentarea deschiderii toracice superioare https://www.kinesiopatia.it/inizio/chi -siamo/francesco –
gandolfi -docente/

Prin deschiderea toracică superioară tranzitează căile aeriene superioare, partea cefalică a aparatului
gastrointestinal, vase și nervi ; în concret, se observă următoarele:

posterior manubriului/ghidonul sternului se află traheea și esofagul, situate în fața corpului vertebrei
toracice (T1), și separat de aceasta prin intermediul fasciei prevertebrale,

artera comună stângă de carotidă și artera subclaviculară stângă, care provin direct din arcul aortic, în
timp ce carotida comună dreaptă și artera subclaviculară dreaptă se formează începând din artera
anonimă (artera brahiocefalică), care traversează linia mediană trecând posterior la manubriul/ghidonul
sternului;
vena jugulară internă, vena brahocefalică, vena subclaviculară, toate prezente bilateral;
conducta toracică, vasele limfatice și ganglionii limfatici;
nervul frenic – nervul vag – nervul laringian recurent, și aceștia bilaterali ;
trunchiul sistemului ortosimpatic;
vârfurile pulmonare, plasate pe laturile esofagului și traheii, se află la nivelul porțiunii laterale a intrării
toracice si a bretelei lui Krönig.
Intrarea toracică , atât pentru raporturile topografice cât și pentru structurile de care este traversată , este
o zonă de interes principal pentru profesistul bunăstării: în Cranio -sacral Repatterning® (Terapia
Cranoisacral ă), observănd relația sa cu centura scapulară, cu structurile cervico -craniene și cu
mediastinul, este

considerată una dintre diafragmele corpului căreia i se acordă atenție pentru a favoriza expresia
sistemului cranioacral și difuzarea mișcării ritmice, expresia mecanismului respirator primar; Inelul osos
care o constituie devine punctul de sprijin al vectorilor musculari si osteo -articulari care îl interesează,
devenind pivotul distribuirii fortelor, într-un joc de compensări și adaptări în stare să distribuie tensiunile
somato -emoționale care se stratifică în corp.

Chiar și pentru Kinesiopatia® (Kinetote rapie), strâmtoarea toracică trebuie considerată o zonă de
constatare care trebuie evaluată nu numai ori de câte ori apar probleme ale membrului superior, coloanei
cervicale sau a regiunii hioide, ci și în caz de dezechilibre ascendente sau descendente care afectează atât
structuri osteo -artro -miologice (craniu, umăr, coloană vertebrală dorsală , pelvis) cât și cele ale regiunii
splanhnice (a viscerelor); fixații limbice superioare, distorsionări ale centurii scapulare, diastază sterno –
claviculară, sindrom al egress -ului toracic, disfuncții ale musculaturii hioide, numai unele din cauzele de
la baza dinsest esiilor, a disttoniilor sau a dischineziilor care pot depinde de dezechilibrele de intrării
toracic, pe care artizanul sănătății este capabil să intervină, prin tehnici specifice de reechilibrare.

Figura 12 Reprezentarea intrării toracice https://www.kinesiopatia.it/inizio/chi -siamo/francesco -gandolfi -teacher/

II. Capitolul

Informa ții generale privind reabilitarea

În cazul reabilitării în urma unei fracturi a claviculei asociate fracturii coastelor superioare, inițial se
preconizează că diferitele cioturi osoase ale coastelor se vor recupera în mod autonom, și că
fragmentele claviculei se vor realinia și consolida (prin formarea de calus osos).

6. Reabilitarea fracturii de claviculă

În cadrul vizitei efectuate în urma accidentului, specialistul aprofundează subiectul traumelor în cauză
printr -o examinare și anumite teste clinice, aprofundând problemele menționate anterior:
• Cum s-a întâmplat accidentul.
• Unde a fost punctul de impact.

• Diferitele simptome (durere, senzații de furnicături etc.)
• Starea psiho -fizică generală.

În timpul examinării, medicul analizează semnele legate de fractură care poate fi: umflătură, fragmente
de oase, deformități, în cazul unei fracturi toate aceste semne persistă și chiar mișcări simple și elementare
pot declanșa durere.

Medicul examinează de asemenea brațul pentru a evalua prezența eventualelor răniri a nervilor și a
vaselor înconjurătoare, în general, examinarea cea mai utilizată în acest caz este radiografia (RX), însă
pentru a efectua o verificare mai specifică se poate solicita o tomografie computerizată (CT) astfel încât
să se poată studia mai bine poziția, structura fragmentelor de os fracturate.

6.1. Simptomatologie
Simptomele legate de o claviculă fracturată pot fi:
• Umflare a brațului.
• Asimetrie vizibilă a umărului în cauză.
• Durere la efectuarea de mișcări de îndiore, abducție etc.
• Hematom în zona afectată.
• Umăr „căzut” (către înainte sau în jos)
• Senzatia de deplasare a fragmentelor.

6.2. Tratamentul fracturii
În cazul unei fracturi (compuse) de claviculă, iar fragmentele nu prezintă o scurtare prea evidentă, și sunt
minim aliniate, dar nu vizibile la exterior, clavicula se poate vindeca chiar și fără intervenț ie
chirurgical ă,așadar dacă pacientul în cauză se află în această situație, se optează pentru o intervenție de
conservare imobilizând cu o eșarfă medicală de susținere pe partea fracturii.

Figura 13 https://www.it alsanitaria.it/dettaglio.php?id=131&catid=2

Dacă însă e vorba de un caz de fractură descompusă, terapiile care pot fi folosite sunt diferite, iar medicul,
în urma diferitelor investigatii care permit evaluarea dislocării fragmentelor osoase și înălțimea fracturii,
decide dacă să intervină prin utilizarea unui brâu de umăr în 8 sau cu o intervenție chirurgicală.

https://www.medicita lia.it/minforma/ortopedia/2125 -l-utilizzo -di-tutori -preconfezionati -per-la-
spalla.html

Bandajul în 8 este unul dintre cele mai utilizate sisteme în acest domeniu, este specific pentru a
menține aliniate fragmentele osoase care au fost fracturate, trebui e să fie poziționate astfel încât să
mențină și să protejeze fractura, dar fără a fi prea strâns încât să provoace eventuale umflături, plăgi de
decubit sau a împiedica buna circulație.
Perioada de vindecare a unei fracturi netratate este, în general, de 6-12 săptămâni, dar în cazuri mai
speciale și mai complicate chiar și 24 săptămâni.
Medicul va solicita o radiografie până când clavicula va fi vindecată pentru a evalua evoluția terapiei; în
timpul perioadei de vindecare se recomandă efectuarea de exerciți i de mobilitate pentru încheietura
mâinii, cot și umăr, pentru a nu rămâne prea rigid la sfârșitul tratamentului.
Printre diversele terapii utilizate, unii medici folosesc aplicarea C.E.M.P. (câmpuri electromagnetice
pulsatorii) pentru a stimula vindecarea oaselor și, astfel, pentru a beneficia de o recuperare mai rapidă.

LA vindecare se folosește un ciclu de reabilitare motorie pentru a întări mușchii umerilor și omoplatului.

6.3. Complica ții
Printre difversele complicații ale fracturii claviculei întâlnim:
• Întârzierea consolidării: datorată unei vindecări încetinite.
• Pseudoartroză: în cazul în care fractura nu s-a vindecat și, prin urmare, nu s-a format calus osos
pentru consolidarea ulterioară, după 6 luni de la accident.
• Viciu de consolidare: în cazul în care fragmentele sunt vindecate, însă cu o poziție nealiniată din
cauza unei dislocări.
Vindecarea fracturii claviculei poate lăsa o tumefiere sau un nod în urma sa, această stare
(umflătură) adesea se îmbunătățește cu trecerea timpului, mai ales la adolescenți și copii.

6.4. Intervenție chirurgicală.
În cazul în care fractura prezintă o aliniere incorectă și, prin urmare, pare foarte scurtată, medicul poate
solicita o intervenție chirurgicală, pentru a obține vindecarea cu o aliniere cât mai bună posibil a
fragmentelor.
Principalele intervenții sunt reducerea și sinteza cu:
• Plăci și șuruburi
• Cute elastic TEN din titan
• Fire Kirschener
• Șurub cu canulă (ansys)

Cea mai frecventă intervenție pentru acest tip de fracturi este reducerea și chirurgia de sinteză cu plăci și
șuruburi, care permite alinierea diverselor fragmente, și constă în efectuarea unei cicatrice chirurgicale
de tip vertical sau longitudinal.
Fragmentele sunt aliniate și ținute în poziția corectă prin utilizarea unor plăci și șuruburi speciale, din
titan sau din oțel.
Poziționarea plăcii se face pe suprafata osului, in unele cazuri este posibil ca aceasta sa fie vizibilă sub o
piele foarte subtire.

De asemenea, în lungul cicatricei, subiectul în cauză ar putea pierde temporar sensibilitatea în acea zonă
și ar putea simți senzații de furnicături, factori care, totuși, tind să se îmbunătățească odată cu trecerea
timpului, și să dispară complet după încheierea tratamentului.

Cele mai utilizate metode pentru pacienții ortopedici sunt:
• Fire Kirschener
• Cuie elastice din titan TEN

Cuiele speciale pentru claviculă și șuruburile ANSIS permit obtinerea unor rezultate bune ca cicatrici
chirurgicale cât și pentru zone cu sensibilitate ridicată.

Complicațiile rezultate în urma unei intervenții chirurgicale sunt multe, iar un stil de viață nesănătos duce
la înrăutățirea stării în care se află pacientul.
Fumătorii, persoanele afectate de probleme precum diabetul sau persoanele în vârstă au dificultăți mai
mari la vindecare decât persoanele care nu au nicio boală anterioară și care respectă un stil de viață
sănătos.
Printre numeroasele probleme care pot fi întâmpinate într-un tratament chirurgical, găsim în esență două
categorii:

Complicații generale: senzatie de durere, posibile infectii (tetanos, septicemie), sângerare, leziuni
nervoase, tromboză venoasă profundă, leziuni vasculare, leziuni cutanate.

Complicații specifice: dificultăți de vindecare a fracturilor (pseudoartroză, întârziere de consolidare),
leziuni pulmonare (pneumotorax), iritație cutanată datorită plăcilor și șuruburilor.

6.5. Programul de reabilitare.
După ce fractura este calcificată , se desfășoară un protocol de reabilitare; este următorul pas pentru
recuperarea completă a funcțiilor articulațiilor și musculare.
Ca urmare a diverselor teste efectuate care evalueaza mobilitatea și deficitul motorii care sunt prezente
în zona respectivă, medicul va indica structura programului urmând o logică finalizată la o primă
recuperare a diverselor mișcări cu exerciții blânde și foarte simple, care nu vor stresa excesiv partea

intersată, astfel încât să crească propriocepția (capacitatea de a percepe propria contracț ie musculară),
obținând în mod lent o progresie.
În cursul reabilitării se folosesc mijloace fizice de înaltă tehnologie, cum ar fi laserul cu mare intensitate
(hilterapie), terapie Tecar, neuromodulator interix care au mai multe avantaje, cum ar fi: mărirea
mobilității țesuturilor, reducerea durerii, stimularea metabolismului celular.
Ulterior, după îmbunătățirea mobilității și neîntâmpinâ nd limitări articulare majore, se intervine cu un al
doilea program, ce se încheie cu recuperarea forței și rezistenței musculare, prin tehnici specifice, cum
ar fi:
• Contracție izootonică: (cu tensiune constantă) care se obține atunci când o sarcină rămâne
constantă pe întreaga durată a mișcării.
• Contracție izometrică: cu tensiune constantă, însă care nu prevede modificări de lungime ale
mușchiului în cauză.
• Contracție izocinetică: (cu tensiune variabilă) care se obține atunci când mușchiul manifestă
contracția maximă în timpul ROM (intervalul de mișcare) și se obține cu mașini specifice
(izocinetice),

care conduc subiectul în cauză să aibe o auto-compensare musculară (adaptarea mușchilor la stimulii
impuși prin rezistențe).

6.6. Timpi de recuperare.
La tratarea unei fracturi de claviculă, indiferent dacă aceasta a fost sau nu operată, timpii de recuperare
sunt destul de lungi.
Când radiografiile fracturii arată rezultate bune în ceea ce privește formarea calusurilor osoase, la
alinierea diferitelor fragmente, pacientul va putea reveni la obiceiurile de muncă sau sportive.
Dacă protocolul a fost structurat în modul cel mai specific, majoritatea persoanelor afectate de această
problemă revin la o activitate completă în aproximativ 3 luni.
III. Capitolul
7. Reabilitarea fracturii coastelor superioare.
În cazul unei traume directe la cutia toracică, se pot întâlni una sau mai multe fracturi ale coastelor.

Cutia toracică reprezintă ansamblul de două perechi de douăsprezece coaste, care îndeplin esc în principal
două funcții:
• Respirație
• Protejarea organelor interne (vitale)
În cazul în care acestea sunt fracturate, tocmai din cauza acestor funcții, coastele pot fi considerate o
problemă gravă, deoarece pot apărea probleme precum deteriorarea plăm ânilor (cu o stare
pneumotorace), leziuni ale splinei, ficatului și, de asemenea, posibile deteriorări ale pereților inimii.

7.1. Evenimente traumatizante.
Violența traumatismului afectează numărul de coaste fracturate de obicei într-un accident rutier, în
accidente domestice, cum ar fi căderea de pe scări, cu lovituri primite în torace în urma unei activități
sportive sau de luptă, poate apărea o situație de coastă fracturată, iar dacă în perioada următoare zona
este tratată cu atenț ia necesară, vindecarea cea mai bună poate fi realizată în săptămânile ce vor urma.

Fractura coastelor poate avea loc și cu probleme specifice, înainte de trauma în sine, sau cu anumite
patologii cum ar fi:
• La persoanele în vârstă aflate într-un stadiu foarte avansat de osteoporoză , care chiar și după un
tuse, o răsucire a bustului sau o înclinare laterală pot întâmpina o problemă de acest tip.
• Metastază
• Tumori de tip osos care slăbesc tesutul si expun persoana în cauză la posibile riscuri.

7.2. Simptomatologie.
Unele persoane care au o percepție foarte ridicată a durerii tind să subestimeze această stare punându -și
efectiv sănătatea în pericol, cea mai indicată examinare este radiografia RX, însă în cazurile mai specifice
(cum ar fi leziunile interne) ar putea fi necesară suplimentarea cu o Imagistică prin Rezonanță Magnetică
sau o Tomografie Axială Computerizată.
Cele mai comune simptome sunt:
• Durerea la tușit sau strănut.
• Hematom sau tumefiere externă vizibilă, sau hematom internă ce nu este vizibil (în acest caz se
folosesc IRM, CT)
• Dificultăți de respirație (puternice) cu durere în timpul inspirației sau a expirației.

• Dispnee
• În cazul persoanelor în vârstă, răniri multiple cu deplasarea coastelor fisurate.
• Dificultăți și durere la efectuarea mișcărilor de torsiune, extensie, flexiune.

7.3. Program de reabilitare
Generalități
Spre deosebire de alte tipuri de fracturi, cum ar fi cele la membre, coastele nu vor fi imobilizate, ci, în
prima fază se așteaptă ca diferitele cioturi să se redreseze în mod autonom.
În primel e săptămâni există tendinț a de a simți durere la respiraț ie atât în faza de inspirație cât și de
expirare, și dificultăți de a dormi chiar și în poziția culcat.
Pentru a nu se ajunge la posibile probleme se vor evitate mișcările care necesită torsiune și flexiune
laterală a toracelui, dar este de asemenea posibil să se mențină o mișcare ușoară prin efectuarea de
plimbări.

7.4. Tehnici, medicamente și terapii cu instrumente.
Respirația diafragmatică este o tehnică care, dacă este folosită cel mai bine, permit e folosirea unei alte
metode de respiraț ie, fără a provoca mișcarea coastelor generată de respirația toracică, care este utilizată
în mod eronat ca tehnică de respirație zilnică.
Respirația toracică este o tehnică ne-fiziologică pentru organism, deoarece în condiții normale inspirația
ar trebui să aibă loc prin folosirea diafragmei, în timp ce expirația ar surveni ulterior în mod pasiv, cu
excepția cazului în care ar fi forțată și, prin urmare, stimulată de mușchii abdominali, cum ar fi mușchiul
transversal abdominal.
Principalele motive pentru utilizarea respirației toracice derivă din viața de zi cu zi, ceea ce duce la stres,
diverse probleme și anxietate care duc la o respiraț ie parțială cu partea superioară a coastelor.
În acest fel, mușchii diafragmei, care ar trebuie să facă activitatea de respirație, nu sunt implicați în acest
proces, ci se stresează mușchii „accesori" care nu sunt ideali pentru
acest volum mare de muncă zilnică.

Figura 14 https://www.dictie.ro/respiratia -diafragmatica -pentru -o-comunicare -mai-buna/

În primele zile de după fractură durerea este probabil foarte intensă și, din acest motiv, dacă medicul
consideră ca fiind oportun, pacientul poate lua medicamente pentru opiacee cum ar fi Fentanil sau
Hidromorfonă care vor avea un efect de calmare a durerilor.
În timpul reabilitării se pot aplica terapii cu instrumente (Transfer Energetic Capacitiv Rezistiv, laser cu
intensitate ridicată, magnetoterapie) pentru a accel era vindecarea.

7.5. Timpi de recuperare
De obicei, coastele fracturate au nevoie de șase până la opt săptămâni pentru a se reface.
În această perioadă ar trebui evitate toate activitățile care ar putea dăuna părții în cauză, prin urmare vor
trebui evitate eforturile foarte intense, sportivii care fac ridicări în forță sau orice alt efort trebuie să le
evite pentru nu compromite reabilitarea normală.
Totuși în această perioadă se pot continua și desfăș ura activități zilnice normale.

IV. PARTEA PRACTIC Ă

PREZENT ĂRI DE CAZ

8. Cazul clinic nr.1

Culegerea de date

Numele și prenumele: P.L.
Sexul: Femeie
An: 26
Diagnostic la internare : fractură descompusă a claviculei drepte.
Antecedente: Nesemnificative
Istoric: Durere, neputință funcțională.
Starea la internare:
• Fractura claviculei aliniate și calcifiate după intervenția chirurgicală, cu utilizarea bandajului în
8 (timp de aproximativ 6 săptămâni), subiectul prezinta incapacitatea de a efectua mișcări
simple cu articulația umărului drept.
Tratamentul chirurgical aplicat: (Reducere și osteosinteză cu placă de stabilitate unghiulară).

ÎNAINTE DE INTERVENȚIE, DUPĂ INTERVENȚIE

Protocol de reabilitare, obiective:
• Recuperarea ROM (plajă de mișcare)
• Reducerea semnificativă a durerii.

• Recuperarea tonusului mușchilor stabilizatori primari și secundari ai
umărului și brațului, cât și reducerea forțelor de compresie aplicate pe
claviculă în timpul
• revenirii la activitățile zilnice normale
Protocolul a durat patru săptămâni.
8.1. Protocolul inițial.
Într-o primă fază de recuperare au fost efectuate exerciții cu mișcări ușoare, care au ca scop recuperarea
mișcării articulare, în cele ce urmează se vor prezenta unele dintre aceste exerciții efectuate în
tratamen tul de recuperare.

Exerci țiul nr. 1
Obiectiv: Realizarea deschiderii umerilor la 180ș".
Desfășurare:
• Subiectul apucă un baston cu o prindere mai largă decât coatele și menține coloana vertebrală
dorsală în flexiune cu picioare ușor îndoite.
Foto

Exerci țiul nr. 2

Scop: Se încearcă sprijinirea treptată a umărul stâng de perete și a umărului drept față de cot, care se
află pe perete.
Desfășurare:
• Subiectul așează palma pe umărul opus (în acest caz, mâna stângă pe umărul drept)
• Așeză cotul la înălțimea umerilor
• Așează umărul stâng la perete și, în același timp, încearcă să-și aducă umărul drept spre cotul
care se află aplicat pe perete.

Foto

Exerci țiul nr. 3
Obiectiv: Realizarea unei extinderi scapulo -umerale în care umărul se află o distanță de aproximativ
10-15 cm de sol.
Desfășurare:
• [Subiectul își așeză mâinile la spate ],[ cam la lățimea umerilor, trăgând în jos și aducând
omoplații, în acelasi timp alunecând în față cu șezutul, și încercând să-și apropie umerii de
pământ. ]

Foto

Exerci țiul nr. 4
Obiectiv: Îmbunătățirea flexibilității umerilor prin exercițiul de stretching/întindere.
Abducție la perete:
• Subiectul se poziționează perpendicular pe perete, în picioare.
• Așează mâna pe perete cu degetele orientate către înapoi.
• Ține mâna ușor deasupra umărului.
• După ce a așezat mâna pe perete, ridică și retrage omoplatul pentru a maximiza alungirea,
rotind corpul ușor în direcția opusă peretelui.
• La execuție, pacientul generează o contracție (în direcția opusă, pentru a accentua partea
implicată).

Foto

8.2. Reducerea durerii.
În timpul reabilitării au fost efectuate ședințe cu utilizarea unor echipamente specifice de înaltă
tehnologie, cum ar fi:
• Hilterapia (terapie inovativă cu laser pt. tratarea durerilor osoase și musculare): au fost efectuate
8 sesiuni, cu putere maximă (100 3000 W)
• Tecarterapia (tratament electromedical ce permite recuperarea mai rapidă a traumatismelor și
patologiilor inflamatorii ale aparatului musculo -scheletic): au fost efectuate 8 sesiuni a câte 30-
40 minute.

recomandat pentru reducerea durerii, sporirea mobilității țesuturilor cât și îmbunătățirii metabolismului
celular.

8.3. Recuperarea forței, a tonusului și a rezistenței musculare.

În această fază (constând din 6 sesiuni în sala de gimnastică) a reabilitării a fost utilizat un protocol
care prevede recuperarea forței stabilizatorilor omoplatului, a mușchilor umărului, prin exerciții în sala
de gimnastică; care implică utilizarea unor mașini speciale (izotonice), cu corecția continuă a posturii
corpului și cu anunțuri vocale (în timpul efectuării exercițiului).

Tehnicile utilizate în acest scop sunt următoarele:
• Contracție Izotonică: (cu tensiune constantă) care se obține atunci când o sarcină rămâne
constantă pe întreaga durată a mișcării.
• Contracție Izometrică: cu tensiune constantă, dar care nu prevede schimbări ale lungimii
mușchiului în cauză.
• Contracție Izocinetică: (cu tensiune variabilă) care se obține atunci când mușchiul exprimă
contracția maximă în timpul ROM (intervalului de mișcare) și se obține cu mașini specifice
(izocinetice).

• Contracție Auxotonică: cu o contracție concentrică, în care tensiunea musculară crește progresiv
pe măsură ce mușchiul se scurtează.

Înainte de sesiuni întotdeauna s-a efectuat o încălzire pentru a pregăti zona afectată, pentru a lubrifia
articulațiile la efortul pe care trebuia să le facă față.

Încălzirea a constat din circumducții/rotiri ale umerilor atât cu corpul liber cât și cu folosirea de greutăți
ușoare, pentru a mări fluxul sanguin.

Odată ce încălzirea a fost încheiată, s-a făcut un exercițiu clasic de intra – extrarotire la cabluri, la
sfârșitul căruia s-a efectuat primul exercițiu pentru mușchiul deltoid, la un unghi de aproximativ
45ș, după ce s-a adoptat o poziț ie de ședere laterală:

Foto

Al doilea exercițiu utilizat pentru stabilizarea umărului este ridicarea frontală pentru fasciile deltoidului
(în special cea anterioară).

Foto

În ceea ce privește stabilizatorii secundari ai umărului (mușchii pectorali și dorsali), s-a efectuat un
exercițiu cu poziționarea brațului paralel cu toracele; Cu o „Priză Toracică” normală, cu un mâner care
permite coturilor o trecere paralelă cu șoldurile.

Foto

La sfârșitul sesiunii din sală, după liniștire, s-a efectuat o scurtă rutină de stretching/ întindere pentru
sectorul posterior, în special pentru mușchii afectați în perioada în care a fost (ridicarea de omboid
mare și mic, ridicarea de omoplați, banda de mare trapezoidală) care prezintă adesea „contracții” și
oboseală, care poate fi o cauză a durerii cervicale.

Foto

2. Proiect de cercetare 11 Cazuri
Motivul lucrării.

Am ales acest subiect pentru că am fost mereu fascinat de probleme de tip ortopedic.
În timp s-au făcut multe cercetări care ne arată că utilizarea unei terapii de tip conservativ (cu bandaj în
8) ar fi funcț ională pentru recuperare, în urma unei traumatism ca cel din acest caz cu fractura
claviculei, și cum exercițiile de respirație diafragmatice pot elibera durerea de fracturile coastelor.
Însă în același timp s-a demonstrat și că exercițiul fizic și utilizarea unor mașini adecvate pot duce la o
îmbunătăț ire clară a stării de mai sus (în ceea ce privește reabilitarea).
Studiul constă în 11 cazuri de pacienți cu fractură de claviculă și de coaste superioare.

Scopul lucrării.

Scopul lucrării demonstrează avantajele tratamentului prudent (cu bandaj în 8) și a respirației
diafragmatice pentru acest tip de problemă.
Traumatismul la claviculă și la coaste este un accident care poate surveni atât la persoanele în vîrstă cât
și la cele tinere; motivele se datorează strict accidentelor, cum ar fi: căderi de la înălțime, accidente
rutiere, sport de forță sau violente etc.

Obiectivele lucrării

Obiectivul a fost de a pune în evidență accidentele care au loc în această problemă, tipurile de fracturi,
partea implicată, cât și complicațiile care pot rezulta din tratamentul efectuat.

Materiale și metode de cerce tare.
În acest proiect am întâlnit un numă r de pacienți, care provin din orașele sau din țările învecinate,
având vârsta între 20 și 60 de ani, cărora le-am preluat/analizat următoarele date:
• Vârsta
• Sexul
• Proveniența
• Probleme de tip muscular.
• Tratamentul utilizat
• Rezultatul obținut
Simptome

Tabel și grafic referitoare la pacienții tratați, problemele de la fracturarea claviculei.

Limitarea mișcărilor în cazul
fracturării claviculei. Numărul Persoanelor Procent
La abducțiunea umărului. 7 70 %
La abducțiunea umărului. 8 80 %
La flexiunea umărului. 6 60 %
La extensia umărului. 5 50 %
La rotirea internă a umărului. 3 30 %
La rotirea externă a umărului. 6 60 %
La abducția scapulară JO L 331 10 %
la abducția scapulară 4 40 %
Circumducția umărului 7 70 %

Tabelul 2

Tabel și grafic privind pacienții, probleme legate de fracturarea coastelor.

Limitarea mișcării și a durerii
la fracturarea coastelor.
Persoane
Procent
Dificultăți la mișcările de
răsucire 4 40 %
Dificultăți la mișcările de
flexare a bustului. 7 70 %
Durere în faza de inspirație. 10 100 %
Rigiditate musculară. 9 90 %
Obosealaă 7 70 %

Tabelul 3

Adduzione
70%
Abduzione
80%
Flessione
60%Estensione
50%Rotazione
interna 30%Rotazione
esterna 60%Adduzione
scapolare
10%Abduzione
scapolare
40%Circonduzion
e 70%limitazioni dei movimenti

În acest grafic se poate vedea că cea mai evidentă problemă la pacienții trataț i este inspirația

Pacienții participanți la studiu împărțiți în funcție de nume, vârstă, tipul fracturii, partea implicată,
prezența sau absența pseudoartrozei.

Nume Vârsta Tipul fracturii Parte implicată Pseudoartroză
P E 34 Tipul 1 DX Prezent
V G. 28 Tipul 2 A DX
Și P 51 Tipul 3 SX
L R 60 Tipul 2 B DX
D R 20 Tipul 2 A SX
G S 32 Tipul 3 SX
P T 46 Tipul 2 A DX Prezent
Torsione 40%
Flessione 70%
Inspirazione
100%Rigidità
muscolare 90%Stanchezza 70%Limitazioni dei movimenti, e dolori.

M E 39 Tipul 1 SX
V S. 25 Tipul 3 SX
AM 22 Tipul 2 B DX
F T 36 Tipul 2 A SX

Tuturor pacienților li s-a efectuat radiografii, iar persoanele incluse în statistică aveau fracturi de tip 1,
de tip 2A, de tip 2B și de tip 3.

2.1. Modalităț i terapeutice:
Toți pacienții au fost tratați cu un bandaj „în opt” timp de 6 săptămâni, iar după aplicarea acestuia s-a
efectuat o radiografie în scopul de a verifica alinierea fragmentelor. Pacienții au fost învățați cum să
poarte corect bandajul, mai ales cum să-l mențină în poziția corectă, astfel încât să nu împiedice
respirația prin fracturarea coastelor.
Ei au învățat și cum să respire cu diafragma (respirație diafragmatică) care a permis pacienților să
reducă durerea la coaste și să reducă factori precum stresul și anxietatea din cauza contextului în care
se aflau.
Pacientii au fost sfatuiti sa doarma pe spate (sau pe stomac), cu perne sub spatele lor pentru a-si asuma
o pozitie aproape asezata.

În primele 3 săptămâni de tratament au fost evitate sporturile și mișcările care puteau crește ritmul
cardiac și, prin urmare, și respirația.
După această perioadă, când coastele au devenit mai stabile, pacienții au efectuat sesiuni de fizioterapie
în care era prevă zută efectuarea unor exerciții de mobilitate pentru umăr dar și pentru coaste, pentru a
evita posibilele contracții și, mai presus de toate, pentru a menține un minim de mobilitate.

Tehnicile utilizate pentru terapie au fost:
• Mobilizare activă
• Mobilizare pasivă
• Terapie respiratorie
• Exerciții de stretching/întindere

• Masajul și utilizarea unor mașini precum magnetoterapia.
Tratamentul a inclu s 4 ore de sedinte pe săptămână.

Bandajul în opt a fost menținut până la formarea de calusuri osoase. Dupa vindecarea coastelor,
pacientul a fost îndrumat spre o ulterioară mobilizare blândă și progresivă a centurii scapulare implicate
– fără rezistență și pe baza durerii – pe toate planurile, evitând cursa maximă la abducție, la îndepărtarea
de axul median al corpului si la rotire.

Figura 15 bandaje până la 8

Simptome
Simptome post-tratament la fracturarea claviculei și a coastelor.
Durere Persoane Procent
La abducțiunea umărului. 2 20 %
La abducțiunea umărului. 3 30 %
La flexiunea umărului. 1
La extensia umărului. 2 20 %
La rotirea internă a umărului. 1
La rotirea externă a umărului. 3 30 %
La abducția scapulară 1
la abducția scapulară 2 20 %
Circumducția umărului 2 20 %
Obosealaă 4 40 %

Rigiditate musculară. 3 30 %
Durere în faza de inspirație. 1
Dificultăți la mișcările de
răsucire 1
Dificultăți la mișcările de
flexare a bustului. 1

2.2. Rezultate obținute:
• Vindecarea coastelor s-a confirmat în 11 cazuri din 11.
• Vindecarea fracturii claviculei s-a realizat în 9 din 11 cazuri. Au fost constatate 2
pseudoartroze. Cu excepția cazurilor de pseudoartroză, durata medie a vindecării a fost de 9
săptămâni.
Nu s-a observat nicio corelare semnificativă din punct de vedere statistic între tipul de fractură a
claviculei și timpul de vindecare. În toate cazurile a rămas în evidență o proeminen ță reziduală
variabilă a profilulu i osos, asociată cu o ușoară scurtare a claviculei, irelevantă din punt de vedere
clinic.
Vindecările
La ultima verificare, datele înregistrate au fost următoarele:
• 7 pacienți nu s-au plâns de nici un fel de durere.
• 4 au semnalat durere ocazională, mai ales după o activitate prelungită (după cum se arată în
graficul anterior).
• Pacienții și-au reluat activitățile zilnice normale în medie la 8 săptămâni după traumatism și și-
au reluat activitățile de muncă în medie la 10 săptămâni după traumatism.
• Pacienții care practicau sportul și-au reluat activitățile în medie la 12 săptămâni după
traumatism.

Concluzii

Clavicula este un os foarte important pentru corp, care participă la diverse funcții pentru articulaț ia
umărului, atât ca mobilitate, deoarece permite efectuarea unie game largi de mișcări, cât și ca protecție
(pentru canalul cervico -axilar).

Fractura claviculei este foarte frecventă deoarece aceasta se află într-o poziție supusă unor posibile
traumatis me, iar tipologiile de accidente survin în: accidente rutiere, căderi de sus, sporturi de contact.

O voi încheia atunci când voi rezolva totce a mai rămas.

Trebuie să continui ..

Bibliografie

CITARE Dan19 \l 1040 : [1],
CITARE Ari00 \l 1040 : [2],
CITARE Cou05 \l 1040 : [3],
CITARE Ana \l 1040 : [4],
CITARE Ana \l 1040 : [4],
CITARE Red19 \l 1040 : [1],
CITARE Alb14 \l 1040 : [6],
CITARE ERI16 \l 1040 : [6],
CITARE Sim16 l 1040: [8],
CITARE GAn \l 1040 : [9],
CITARE Ant17 \l 1040 : [4],
CITARE Tho17 \l 1040 : [5],
CITARE Agu07 \l 1040 : [12],
CITARE Agu07 \l 1040: [12];
CITARE Red16 \l 1040: [6],
CITARE Red16 \l 1040 : [6],
CITARE Fra18 \l 1040 : [7],

[1] D. Barnabei, «Fractura claviculei» 08 10 19. [pe internet]. Disponibil la:
https://www.danielebarnabei.it/articoli/spalla/171 -frattura -della -clavicola.html. [Accesat la data
de 24.04.2020].
[2] J. Arias, «Editorial Tekar» în Enfermería medico quirúrgica. Tomo I, Editura Revely Mares,
S.L – Editial Tèbar, 2000, p. 452.
[3] C. Townsend, în Sabiston Tratado de Cirugia , Elsevier, 2005, p. 2318.

[4] A. d. Grey, Anatomia del Gray, vol. 1, Zanichelli, a 4-a ediție italiană.
[5] R. MypersonalFormator, «Clavicula – MypersonalFormator» 18.07.2019. [pe internet].
Disponibil la: https://www.my -personaltrainer.it/salute -benessere/clavicola.html. [Consultată la
data de 15.10.2019].
[6] P. MDJ, Intervenții chirurgicale împotriva conservatorilor pentru tratamentul claviculelor sparte
la adolescenți și adulți.
[7] K. J. K. A. J. D. Z. ERIK N. KUBIAK, «Cheia musculoscheletică» 04 08 2016. [pe internet].
Disponibil la: https://musculoskeletalkey.com/clavicle -fractures -4/. [Consultat la data de
03.05.2020].
[8] J. M. M. H. M. Hill, Tratamentul închis al fracturilor deplasate a treimii mediane a claviculei dă
rezultate slabe, J. Bone Joint Surg, 1997.
[9] G. B. G. Anastasi, Tratat de Anatomie umană, Edi-Ermes IV 10/2006.
[10
] A. Griguolo, «Cutia toracică – Instructorul meu personal» 14 02 2017. [pe internet]. Disponibil
la: https://www.my -personaltrainer.it/fisiologa/gabbia -toracica.html. [Accesat la data de
23.03.2020].
[11
] T. G. Weiser, «Fractura coastelor – Răniri si otrăvire – Manual» 23 05 2017. [pe internet].
Disponibil: https://www.msdmanuals.com/it/casa/lesioni -e-avvelenamento/traumi -al-
torace/fratture -delle -costole. [Consultat la data de 27.03.2020].
[12
] K. M. e. A. Agur, Essential Clinical Anatomy (Anatomie Clinică Esențială), 2007, p. 430.
[13
] R. MypersonalTrainer, «Plexul brahial – Instructorul Meu Personal,» 21 09 2016. [pe internet].
Disponibil la: https://www.my -personaltrainer.it/physiologa/plesso -brachiale.html. [Consultat la
data de 27 03 2020].
[14
] F. Ganolfi, «Admisie toracică | KINESPIOATA |,» 29 11 18. [pe internet]. Disponibil la:
https://www.kinesiopatia.it/inizio/chi -siamo/francesco -gandolfi -docente/.