Terapia Ocupationala la Copii cu Tetrapareza Spastica

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ LA COPII CU TETRAPAREZĂ SPASTICĂ

CUPRINS

CAPITOLUL I- INTRODUCERE

1.1. Actualitatea temei și reflectarea în literatura de specialitate

1.2. Motivația alegerii temei, scopul cercetării și ipoteza de lucru

1.3.Sarcinile și obiectivele generale ale programului ergoterapeutic

CAPITOLUL II- FUNDAMENTAREA TEORETICO-ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

2.1. Terapia ocupațională- generalități

2.2. Dezvoltarea psihomotorie a copilului sănătos (după Vojta

2.3. TETRAPAREZA SPASTICĂ din IMC

Definiție.Etiopatogenie. Tablou clinic. Fiziopatologia spasticității. Complicații

Metode de evaluare a tetraparezei

Modalități de tratament a tetraparezei spastice (ergoterapeutic, kinetoterapeutic, fizioterapeutic, medicamentos, ortopedic)

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Material și metodă

3.2.Teste și probe aplicate

3.3.Complexe de exerciții pentru ameliorarea deficienței fizice

CAPITOLUL IV- PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

4.1.Prelucrare și interpretare

4.2. Reprezentare grafică

CAPITOLUL V- CONCLUZII, PROPUNERI ȘI RECOMANDĂRI

BIBLIOGRAFIE ȘI ANEXE

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

1.1. Actualitatea temei și reflectarea în literatura de specialitate

Virtuțile activității erau recunoscute și utilizate mult înainte de nașterea ergoterapiei.

În 776 î.h. la greci, antrenamentul fizic era considerat ca indispensabil la înflorirea individului.

Dubochet și Fragniere citează pe hipocrate care a descris virtuțile exercițiului care menține mobilitatea articulară, redă puterea mușchilor slăbiți, accelerează convalescența și ameliorează psihicul.

Dacă binefacerile activității erau deja cunoscute în antichitate, trebuia să se aștepte sfîrșitul sec. XVIII pentru a se vedea nașterea ergoterapiei.

În 1780, tissat, chirurgul regelui, publica o lucrare intitulată ” Gimnastica medicală și chirurgicală” în care el prezenta reeducarea aparatului locomotor prin activitate.

Pinel, psihiatru, introduce tratamentul prin muncă la spitalul de la Salpetrier și la Spitalul Bicetre în 1786.

Meyer, medic, a lansat bazele profesiei. În 1992 el a formulat o teorie conform căreia omul este un organism biologic și psihologic interactiv cu mediul social înconjurător. Viziunea sa privind utilizarea activității după boala mentală este foarte globală.

Dunton Jr., medic psihiatru, publică numeroase lucrări de ergoterapie și este editorul jurnalului oficial al profesiei timp de 21 ani. El fondează în 1917 cu alți pionieri Asociația Americană a Ergoterapeuților.

Tracy și Slagle organizează în 1917 primele formațiuni de ergoterapie. Slagle care mai întîi a experimentat activitatea, după bolile mentale, sugerează armatei americane instaurarea programelor de activitate în spitalele militare.

Cel de-al doilea Razboi Mondial marchează expansiunea ergoterapiei în reeducarea funcțională. Războiul a permis dezvoltarea noilor tehnici și cunoștințelor în domeniul tratamentului disfuncționalităților fizice.

În 1947, Willard și Spackman publică prima carte scrisă despre ergoterapie. Aceasta constituie cartea de referință a ergoterapeuților.

Inactivitatea fizică este o problemă majoră a sănătății publice, și există dovezi care demonstrează că lipsa activității fizice regulate este un factor de risc major în numeroase afecțiuni cronice.

Kinetoterapia, cu toate aspectele ei de prevenție, terapie și recuperare, realizează prin esența ei, obordare holisică a individului, fie el sănătos, fie predispus la anumite îmbolnăviri, fie bolnav cronic, sau

acut, pentru a-i maximiza capacitatea funcțională sși pentru a-i spori calitatea vieții.

Terapia ocupațională și ergoterapia sunt metode de tratament nemedicamentoase care au rol important în reabilitarea și reinserția socio-profesională a bolnavilor cu dizabilități funcționale.
Viziunea integratoare asupra omului privit ca ființă socială, ca entitate complexă bio-psiho-socială a determinat cerința metodologică pentru cuprinderea unitară a diferitelor forme de terapie în plan biologic, chimioterapic și psihoterapic.

Conform statisticilor internaționale, incidența paraliziei cerebrale, denumită și infirmitate motorie cerebrală, este de 2 cazuri la 1000 născuți vii. La nivelul Romaniei, aceasta reprezintă aproximativ 500 de copii afectați anual. Luând în considerare perioada în care leziunile spastice își dezvoltă întregul tablou clinic, și anume până la vârsta de 10 ani, se poate estima că există în România circa 5000 de copii care suferă de deficiențe motorii cauzate de infirmitatea motorie cerebrală.

1.2. Motivația alegerii temei, scopul cercetării și ipoteza de lucru

Daca avem în vedere faptul că sensul oricărui demers terapeutic este de a restitui omului bolnav pe lângă sănătatea fizică și psihică și condiția psihosocială a normalității, înțelegem de ce metodele terapeutice complexe cum ar fi de neconceput fără terapiile sociale în care se încadrează ca elemente distincte terapia ocupațională și ergoterapia. Numai prin acțiunea lor complexă și complementară se parcurge drumul necesar de la recuperarea fizică, biologică la reintegrarea socială și profesională.

Ințelesul sintagmei de terapie ocupațională derivă din cuvintele care o compun:

– ocupația reprezintă ideea de activitate în care te implici, te angajezi și participi efectiv și motivat;

– terapia însemnând tratamentul unei boli, al unei dizabilități sau unui handicap.

Am ales această temă în încercarea de a restitui micilor pacienți pe lângă sănătatea fizică și psihică și condiția psihosocială a normalității, pentru ca micuții pacienți să poată fi integrați social și mai tîrziu profesional, dar și datorită incidenței mari a acestei afecțiuni.

Ipoteza de lucru

În prezenta lucrare am pornit de la ipoteza potrivit căreia aplicarea unui program de ergoterapie pe lângă celelalte metode terapeutice duce la creșterea gradului de recuperare.

Valoarea ergoterapiei în reeducarea funcțională este într-adevăr recunoscută încă din antichitate.

Pelsois Pibarot arăta că: “ ergoterapia este o terapie de interacțiuni reciproce a individului și a mediului său înconjurător, este utilizarea mediului de lucruri și persoane pentru structurarea identității și autonomiei bolii, de aici și acum de realitatea sa socioculturală.”

Această terapie ia forme foarte diferite potrivit patologiilor: ameliorarea funcțiilor deficitare, menținerea unui bun statut funcțional, restructurarea globală a personalității.

Scopul lucrării – urmărește verificarea ipotezei de la care am pornit, adică evidențierea tratamentului desfășurat timp de 6 luni, o cât mai bună inserție socială a copiilor, îmbunătățirea condiției fizice și psihice generale a copiilor.

Terapia ocupațională fiind o activitate cu scop, implicarea în astfel de acțiuni presupune coordonarea între sistemele senzoriale, motorii, cognitive și psiho-sociale ale individului.

Comportamentul terapeutic cu scop este important pentru că presupune participarea voluntară, deci dezvoltă funcțiile volitive și motivaționale.

Scopul recuperării la copii cu tetrapareză spastică este: ameliorarea deficienței, scăderea gradului de dependență a copilului cu tetrapareză spastică cât și combaterea factorilor de agravare a unor funcții somatice, creând diverse facilități și programe de solicitare, adecvate patologiei, individualizate la fiecare bolnav.

Recuperarea medicală folosește diverse metode de diagnostic și tratament care să corecteze disfuncțiile și să faciliteze dezvoltarea nivelului funcțional cât mai aproape de normal la pacienții spastici.

Toate acestea au ca scop inițial, crearea unui nivel funcțional satisfăcător și realizarea unui grad de independență și apoi reintegrarea socială și profesională.

Termenii de „recuperare” și „medicină fizică” au fost considerați adesea sinonimi dar, deși au multe lucruri în comun, ei nu sunt identici.

Tradițional, Medicina Fizică a fost preocupată de aspectele de diagnostic și tratament ale unor suferințe fizice, în special corelate cu tehnici de neurodiagnostic și aplicațiile terapeutice de agenți fizici(electroterapie, hidroterapie, termoterapie).

Recuperarea a fost asociată cu aspectele de diagnostic și tratament ale unor boli disfuncționale, având în centrul atenției tulburări neurologice de tip senzitiv sau motor, suferințe legate de activitatea cotidiană care modifică aspectele funcționale și alterează relația dintre pacient și mediu.

În prezent recuperarea medicală urmărește aspectele de reintegrare atât fizice, sociale cât și profesionale.

Ca particularități ale specialității, operând cu programe de recuperare în diferite categorii de patologie(neurologie, ortopedie, reumatologie,etc.)ne confruntăm cu o cazuistică extrem de variată, care trebuie analizată atât din punct de vedere clinic, pentru stabilirea diagnosticului, cât și din punct de vedere funcțional, realizând prin aceasta aspecte particulare de diagnostic și terapie.

1.3. Sarcinile și obiectivele generale ale programului ergoterapeutic

Sarcinile terapiei ocupaționale sunt de a învăța și cultiva independențe individuale, de a căuta căi pentru client ca să-și recâștige sau să-și regăsească capacitatea de a funcționa independent depinzând cât mai puțin de asistența oferită de alții.

Terapia ocupațională caută să dezvolte calitatea vieții, a oricărei persoane ale cărei abilități funcționale sunt limitate. Acest obiectiv fiind atins printr-o independență mai mare în oricare domeniu de comportament ocupațional.

Terapia ocupațională ajută clientul să-și îmbunătățească coordonarea corpului pentru toate activitățile asigurându-i prin acestea sentimentul de confort fizic și dezvoltându-i sociabilitatea.

Terapia ocupațională se bazează pe maximizarea performanțelor ocupaționale.

Regulile unui comportament corect al practicianului de terapie ocupațională pornesc de la concepția umanistă că individul trebuie tratat ca persoană, ca om, nu ca obiect. Prin prisma acestor concepții umaniste valorile și aptitudinile de bază ale terapiei ocupaționale se bazează pe următoarele concepte:

1. Altruismul care în acest caz înseamnă grija neegoistă pentru binele celuilalt demonstrată prin devotamentul practicianului de terapie ocupațională față de profesie prin responsabilitate și înțelegerea acestuia.

2. Egalitatea care înseamnă tratarea tuturor clienților egal cu o atitudine dreaptă și imparțială respectând credințele, valorile și stilul de viață ale fiecărui individ în decursul interacțiunii lor zilnice cu practicianul de terapie ocupațională.

3. Libertatea se referă la dreptul pacientului de a alege din ceea ce i se oferă la terapia ocupațională, de a da dovadă de independență și inițiativă. Libertatea se exprimă prin faptul că practicianul de terapie ocupațională își îndrumă clienții, asigurându-le sprijin și încurajare și dându-le posibilitatea să-și dezvolte potențialul restant.
Îndrumarea și încurajarea trebuie să fie mai frecvente decât controlul și dirijarea de către practician.

4. Dreptatea care reprezintă condiția ca practicianul de terapie ocupațională să se supună legilor care guvezează pe următoarele concepte:

1. Altruismul care în acest caz înseamnă grija neegoistă pentru binele celuilalt demonstrată prin devotamentul practicianului de terapie ocupațională față de profesie prin responsabilitate și înțelegerea acestuia.

2. Egalitatea care înseamnă tratarea tuturor clienților egal cu o atitudine dreaptă și imparțială respectând credințele, valorile și stilul de viață ale fiecărui individ în decursul interacțiunii lor zilnice cu practicianul de terapie ocupațională.

3. Libertatea se referă la dreptul pacientului de a alege din ceea ce i se oferă la terapia ocupațională, de a da dovadă de independență și inițiativă. Libertatea se exprimă prin faptul că practicianul de terapie ocupațională își îndrumă clienții, asigurându-le sprijin și încurajare și dându-le posibilitatea să-și dezvolte potențialul restant.
Îndrumarea și încurajarea trebuie să fie mai frecvente decât controlul și dirijarea de către practician.

4. Dreptatea care reprezintă condiția ca practicianul de terapie ocupațională să se supună legilor care guvernează practica respectivă și drepturile pacienților.

5. Demnitatea care trebuie respectată și care constă în accentuarea unicității fiecărui individ și de a manifesta prin empatie (înțelegerea și rezonanța afectivă față de cel cu care discutăm) și respectul față de fiecare pacient indiferent de handicapul pe care îl are.

6. Sinceritatea este valoare dovedită printr-un comportament responsabil al practicianului, onest și corect care susține propria competență profesională.

7. Prudența care este capacitatea de a da dovadă de raționament corect în indicarea unei terapii ocupaționale, grija față de clientul preluat și discreția.

Obiectivele terapiei ocupaționale constau într-un program ce vizează ca finalitate creșterea încrederii în sine, creșterea independenței în activitate a pacientului, reintegrarea în mediul familial, social și profesional, deci de a oferi clientului condiția psihosocială a normalității.

În sfera cerințelor de bază a programelor de terapie ocupațională se pot menționa următoarele exigențe:

1. necesitatea de a asigura un program activ prin ocuparea integrală a timpului bolnavului;

2. cuprinderea în programul de activitate a unor elemente de socio-terapie într-un ansamblu armonios de acțiuni recuperatorii cu conținut similar sarcinilor de muncă, cum ar fi ergoterapia, cultterapia, meloterapia, artterapia.

În medicina modernă se relevă pregnant rolul terapiei ocupaționale în reabilitarea socială și restaurarea valorilor morale.

Spectrul de acțiune al terapiei ocupaționale include probleme fizice, deci ale corpului, psihice- la bolnavii psihici, cognitive, psihologice și psihosociale. Practicianul terapiei ocupaționale învață principiile generale aplicabile tuturor acestor dizabilități.

CAPITOLUL II- FUNDAMENTAREA TEORETICO-ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

2.1.Terapia ocupațională- Generalități

Terapia ocupațională este arta și știința direcționării individului bolnav spre participarea la anumite activități pentru a-și reface, întări sau îmbunătăți performanțele, spre a facilita însușirea acelor abilități și funcții care sunt necesare pentru adaptare și productivitate și diminuarea sau corectarea patologiei, pentru menținerea stării de sănătate.

Problema fundamentală a terapiei ocupaționale este de menținere și dezvoltare a capacităților, de a realiza satisfăcător pentru sine și pentru alții diverse activități și de a învăța să se controleze pe sine și mediul înconjurător.

Deoarece aceste activități se desfășoară mai ales în grup -grup care are valențe sanogenetice de a induce sănătatea- prin acestea se realizează extinderea sferei de relații interumane și de interacțiune în grup, ceea ce constituie un deziderat menit să confere clientului echilibru, sentiment de independență și libertate de acțiune, capacitate de inițiativă. Aceasta presupune drept cerință diminuarea ponderii terapeut-pacient, a caracterului ei uneori autoritar și amplificarea rolului grupului.

Istoria și evoluția terapiei ocupaționale și a ergoterapiei își găsește rădăcinile în antichitatea greco-romană prehipocratică când se considera că exercițiile fizice, masajul, băile, jocurile, sportul care conțin și un aspect social eliberează spiritul de problemele bolii. Părerea se menține și se dezvoltă în evul mediu, accentuându-se că exercițiile moderate că și munca ușoară, lejeră sunt arme în arsenalul terapeutic și în regulile generale de igienă.

Domeniul de aplicare și activitate a practicianului de terapie ocupațională este de la pediatrie până la secțiile de geriatrie, într-o paletă largă de metode ce variază de la o consultație unică până la cure de tratament, pe termen scurt până la reabilitare și ajustare pe termen îndelungat.

Personalul din Terapia ocupațională activează în spitale, în clinici și școli, acasă la pacient, în diverse servicii sociale, în ultimul timp extinzându-se activitatea în ergonomie, în terapia susținută de animale, etc.

Practicianul de terapie ocupațională lucrează cu pacienți cu dizabilități fizice, psihice sau psihologice care pot fi rezultatul unui accident, a unei răniri, boli somatice sau psihice, a unei dereglari emoționale, a unui conflict sau stări de stres, al unor întârzieri în dezvoltare sau al unor anomalii genetice. Beneficiarul practicianului de terapie ocupațională poate fi un copil preșcolar cuprins într-un program de intervenție preventivă (exemplu copiii străzii) sau un copil cu probleme neuropsihice care frecventează o școală publică sau adolescenții dintr-un centru de tratament antidrog sau cu un adult retardat mintal sau cu sechele motorii care a fost antrenat pentru a face o activitate productivă.

Un client poate fi un om paralizat în urma unei leziuni a măduvei spinării ca urmare a unui accident sau care a avut un atac cerebral care trebuie să se obișnuiască să trăiască în propria casă, să-și îngrijească familia, deși o parte a corpului său nu mai funcționează normal.

Un client poate fi un bolnav psihic care are nevoie să învețe lucruri

simple cum ar fi mersul la cumpărături, păstrarea de caiete de cheltuieli, utilizarea transportului în comun, deci activități zilnice considerate banale, dar care conferă un grad de independență putând fi integrat chiar și într-un program de recalificare.

Terapia ocupațională se adresează și oamenilor în vârstă unde poate fi aplicată în scop profilactic (de prevenire) încetinind procesul de îmbătrânire prin exercițiu fizic și intelectual, cât și ca terapie caz în care își propune să ajute vârstnicul să-și recapete maximum de independență psihologică, fizică și socială.

Îmbunătățirea independenței personale, în limitele situației sale particulare de boală, este ceea ce leagă variatele circumstanțe ale activităților socio-terapeutice.

Parametrii tratamentului în terapia ocupațională sunt determinați de dizabilitățile pacientului, respectiv și practic doar imaginația terapeutului, cunoștințele și experiența sa stabilește limitele și orientările pornind de la activități special concepute cum ar fi ergoterapia până la activitățile ludice, deci jocuri, sport, muzică, grădinărit, dans, computere, îngrijirea animalelor de casă, activități casnice sau învățarea scrisului.

Această introducere demonstrează că persoanele care doresc să practice terapia ocupațională trebuie să găsească soluții în raport cu pregătirea și imaginația lor, folosind activitatea cu scopul de a ajuta clientul sau pacientul să achiziționeze noi abilități, să-și îmbunătățească abilitățile deficitare, să compenseze dizabilitățile funcționale promovându-se astfel sănătatea și creșterea calității vieții.
Înțelegerea bazei filosofice a unei profesii este importantă deoarece ea reprezintă un set de valori, adevăruri și principii care ghidează acțiunile celui care practică profesia respectivă și ajută la definirea naturii și existenței profesiei.

În studiul filosofiei în general și ale bazei filosofice a unei profesii în particular este necesar să se țină cont de următoarele componente:
1) componenta metafizică care se referă la natura omului;
2) componenta epistemologică care cercetează critic natura și componentele metodelor de validitate a cunoștințelor umane.
În aceste componente ne punem întrebări despre cum cunoaștem lucrurile și despre cum ne dăm seama de cele ce cunoaștem.
3) componenta anxiologică care se referă la studiul valorilor, în cadrul căreia ne întrebăm ce este frumos sau dezirabil. În cadrul componentei anxiologice intră și etica care se referă la standardele sau regulile unui comportament corect.

La baza filozofiei terapiei ocupaționale stă teoria care susține că omul este o ființă activă a cărei dezvoltare e influențată de activitățile practice în care se implică –activitate determinată de o motivație care-i influențează capacitatea fizică și psihică a individului și mediului social.
Viața omului e un proces de adaptare continuă, adaptare ce susține supraviețuirea și actualizarea de sine.

Factorii biologici, psihologici și de mediu pot întrerupe în orice moment al ciclului vieții procesul de adaptare determinând dizabilități sau defecte ale capacității de integrare socială și profesională a individului.
Terapia ocupațională se bazează pe ideea că activitatea practică care include în componentele sale și relația cu mediul și relațiile interpersonale poate fi folosită pentru a preveni sau remedia aceste disfuncții facilitând adaptarea maximă.

Cea mai mare parte a sistemului de asistență medicală s-a dezvoltat printr-o abordare simplificatoare a individului, ființa umană fiind privită ca un ansamblu de părți funcționale.

Pornind de la această idee s-au dezvoltat specialități cu o rază mică de acțiune concentrată asupra problemelor specifice.
Această abordare a fost benefică pentru producerea medicației necesare diverselor specialități și pentru dezvoltarea tehnologiei, a aparaturii. În ultimul timp însă medicina s-a orientat spre omul privit holistic (în ansamblu) susținând că persoana umană reprezintă un întreg, o interacțiune de elemente fizice, psihologice, socioculturale și de mediu din care fiecare element sau subsistem participă la activitatea armonioasă a acesteia.

Din această perspectivă terapia ocupațională are la bază ideea că ocupația reprezintă elementul hotărâtor pentru existența ființei umane. Din perspectiva terapiei ocupaționale, ocupația se referă și la lucruri obișnuite și familiare pe care oamenii le realizează în fiecare zi.

Ocupația umană a fost clasificată de către teoreticienii terapiei ocupaționale în mai multe grupe care cuprind: grija față de sine, munca, joaca și timpul liber. Deci, persoana poate fi ocupată cu sarcini legate de propria persoană, de locul de muncă, de grija față de familia sa, iar în alte momente implicarea ocupațională poate avea în vedere activități pe care individul le consideră plăcute sau relaxante.

Pentru a putea înțelege domeniul terapiei ocupaționale este necesar un alt model decât cel medical. Acest model susține ideea că doar prin activitate, printr-o interacțiune activă cu mediul înconjurător omul devine ceea ce este.

Exista 2 premise majore care stau la baza modelului de terapie ocupațională:
1. indivizii sunt sisteme deschise care influențează și sunt influențate de mediul în care trăiesc;

2. mintea și corpul sunt strâns legate și nu pot fi privite ca entități separate.

Pornind de la aceste 2 condiții, modelul ocupării umane singura structură pentru a înțelege interacțiunea unei persoane cu mediul înconjurător prin activitatea sau comportamentul ocupațional.
Dimensiuni:
– execuția unei operații presupune intervenție senzorială, cognitivă, afectivă;
– dimensiunile psihologice care includ nevoia intrinsecă a individului pentru desăvârșirea sa, pentru competența sa și pentru cunoașterea de sine;
– dimensiunea socio-culturală și simbolică a actului;

– dimensiunea spirituală legată de semnificația ocupației pentru individ;
– dimensiunile temporale ale ocupației care se referă la timpul sau perioada de timp necesară recuperării.

În terapia ocupațională activitatea practică este folosită pentru a dezvolta abilitățile de adaptare. Prin ea individul dobândește autoritate mediului înconjurător, fapt ce contribuie la dezvoltarea sentimentului de competență. Prin competență crește capacitatea de a face față problemelor existențiale, de a-și îndeplini rolul social prin contactul direct cu factorul uman și cu mediul.

Prin interacțiunea cu acești factori individul ajunge să-și cunoască potențialul și limitele sale, cât și cele ale mediului în care trăiește.

Practicienii de terapie ocupațională folosesc activitatea practică ca metodă de a ajuta clientul să învețe o nouă îndeletnicire de a-și regăsi o aptitudine pierdută, de a compensa o incapacitate și de a preveni o disfuncție.

Boala este un ansamblu de manifestări patologice la diverse nivele ale organismului determinate de diferite cauze, manifestări ce reprezintă o alterare a stării de sănătate, sănătate înțeleasă ca echilibru organic, psihic și social. Boala înseamnă alterarea stării de sănătate având drept cauză modificarea mediului intern prin infecții, modificări metabolice, deficite enzimatice sau de factori externi cum ar fi traumatisme, factori psihologici, stres, emoții puternice.

Datorită bolii are loc o deviere de la funcționalitatea optimă normală, echilibrată a organismului cu implicații directe biologice cum ar fi febră, durere, dar și indirecte: sociale ce sunt resimțite ca disconfort personal sau ca afectând negativ viitorul statut de sănătate al pacientului. De aceea relația terapeut-pacient presupune înțelegerea acestuia ca individ uman în contextul său de relații, ceea ce face necesară intervenția pe lângă rezolvarea bolii în plan biologic și în reabilitarea psihosocială.

În bolile cronice elementul de perturbare a relației sociale și familiale uneori duce la subminarea personalității provocată prin declivare (scoatere) socială cum ar fi spitalizările de durată și prin modificarea ritmului de muncă prin concedii îndelungate, prin modificarea relațiilor interfamiliale, prin dependența față de diverse medicamente sau proceduri medicale, prin modificarea traiectoriei existențiale.

De aceea alături de terapia biologică, chirurgicală, psihoterapie, practicianul de terapie ocupațională poate realiza în grupul de bolnavi o relație interumană marcată printr-o comunicare eficientă între terapeut și pacient și în cadrul grupurilor care să mobilizeze resursele individului și să le circumscrie în dorința de vindecare.

În bolile psihice care interesează întreaga ființă umană în complexitatea ei biologică, psihologică, anxiologică și socială intervenția practicianului de terapie ocupațională este de foarte mare importanță.

În bolile psihice condiția de libertate a individului bolnav este mult scăzută față de propria existență anterioară. Deci intervenția terapiei ocupaționale în aceste cazuri prin creșterea independenței și a abilităților de comunicare este majoră.

Defectul în sensul larg al termenului are înțelesul de sechelă, de urmă, marcând orice deficit senzorial, motor sau intelectual apărut după o afecțiune cerebrală, psihică sau afectivă.

Deficitul care apare înnăscut sau dobândit poate fi definitiv sau tranzitoriu; se poate manifesta la nivelul întregii personalități sau la nivelul subsistemelor ei (senzorial, motor, cognitiv sau afectiv). În bolile psihice deficitul este o noțiune care se referă mai mult la funcțiile intelectuale și poate fi evaluat cantitativ prin teste psihologice specifice ce pot releva nedezvoltarea psihică în oligofrenii, regresia intelectuală din demențe, deficite cognitive, amnezice sau de atenție.

Dizabilitatea e incapacitatea pasageră sau durabilă limitată la o funcție instrumentală motorie, senzorială, adaptativă sau asocierea mai multor funcții instrumentale care influențeaza negativ viața subiectului aflat în condiții normale de existență și pe care acesta le poate compensa sau substitui în mod satisfăcător.

O incapacitate mai accentuată și care nu poate fi compensată de subiect constituie un handicap. Terapia ocupațională are drept scop corectarea urmărilor bolii ce a determinat dizabilitatea sau handicapul, dezvoltarea deprinderilor adaptative pentru ca o persoană cu un grad de incapacitate să-și poată pune în valoare întregul potențial restant în vederea recuperării pacientului, atât pe plan familial, cât și profesional prin integrarea într-o activitate utilă la cel mai înalt nivel accesibil lui.

Metodele de terapie ocupațională în vederea măsurilor de recuperare prin diversitatea lor pot fi aplicate încă de la debutul bolii în cardiologie, reumatologie, ortopedie, psihiatrie în scopul conservării funcțiilor existente.

În esență, recuperarea e procesul care face capabilă o persoană cu

un oarecare grad de incapacitate să-și folosească mai bine potențialul

restant într-un context social cât mai aproape de normal.

Etapele procesului de terapie ocupațională

Etapele procesului de terapie ocupațională sunt multiple. Se numește proces pentru că nu este un serviciu simplu și presupune o relație interactivă între cei 2 participanți la acest proces, deoarece e un fenomen marcat de schimbări graduale de evoluție a clientului ce pot duce la un anumit rezultat.

Procesul de terapie ocupațională este definit de 8 etape.

Cunoașterea acestora este importantă deoarece ele definesc standardul minimal al serviciilor de terapie ocupațională pentru populație.
I etapă constă în trimiterea și luarea în evidență a pacientului.
A II etapă (investigare, screening) presupune anamneza și investigații preliminarii. De la acest nivel direcțiile de îndrumare a pacientului pot fi diferite.
A III etapă constă în observarea și evaluarea diagnostică propriu-zisă.
A IV etapă: planul de intervenție (abordare) și de dezvoltare a țelurilor terapiei ocupaționale împreună cu pacientul.

Etapa a V-a: intervenția propriu-zisă care constă în implementarea metodelor și a modalităților necesare pentru obținerea scopului terapeutic.
Etapa a VII-a este etapa de reevaluare, observare, înregistrare a stării de sănătate și a rezultatelor obținute.

Etapele de la I la VII identifică diversele decizii ale interacțiunii terapeutice cu clientul. Aceste etape pot fi combinate sau suprapuse.
A VIII-a etapă este de management al serviciilor și includ serviciile administrative. Se adresează serviciilor indirecte: păstrarea echipamentului, etc.

Celelalte etape sunt cunoscute ca servicii directe deoarece aceste servicii sunt prestate direct în beneficiul clientului. Acestea pot cuprinde și activități de intervenție în familie, de educare a celorlalți membri ai echipei terapeutice cu privire la scopul tratamentului și a colaborării în cadrul echipei terapeutice.

Luarea în evidență (I etapă) se poate face în diverse moduri: persoana cu probleme se poate prezenta singură, poate fi trimisă de o instituție, de un medic sau la sugestia unui profesor ce constată că persoana respectivă are probleme de dizabilități sau poate veni cu trimitere de la psiholog ce va solicita să ajutăm pacientul pentru a-și organiza timpul.

Practicianul de terapie ocupațională e răspunzător pentru modul în care evaluează trimiterea și determină dacă această intervenție e necesară.

Anamneza
În cadrul anamnezei practicianul de terapie ocupațională culege informații despre pacient și apreciază dacă o examinare aprofundată sau o intervenție prin terapie ocupațională e necesară sau se impune.

Anamneza poate cuprinde în dosarul pacientului respectiv întâlniri cu pacientul (repetate) sau cu persoanele care-l îngrijesc, discuții cu cel ce face trimiterea, utilizarea unor teste sau scale de evaluare psihologică sau de evaluare a dizabilităților.

Cu ocazia acestor întâlniri dintre practicianul terapiei ocupaționale și client, practicianul îi explică pacientului metodele de tratament prin terapie ocupațională, fapt ce scade anxietatea clientului față de metodele utilizate și produce transferul pozitiv de încredere a pacientului față de practician.

Prin aceasta abordare, practicianul de terapie ocupațională privește pacientul ca pe persoană umană, ca pe un colaborator și confirmă că acesta nu e doar un simplu obiect pe care el lucrează. Acest transfer stă la baza cooperării și a rezultatelor viitoare.

Tot anamneza stă la baza deciziei dacă pacientul este potrivit pentru a fi integrat în terapia ocupațională, dacă nu trebuie stabilite cauzele și gama de probleme a pacientului ce nu pot fi rezolvate în instituția respectivă sau, în unele cazuri, poate face recomandare spre alte instituții în care nevoile clientului pot fi mai bine satisfăcute.

Indiferent care e decizia luată de practicianul de terapie ocupațională ea trebuie comunicată și motivată atât individului, cât și celui care face trimiterea.

Etapa a II-a – diagnosticarea.

În această etapă sunt adunate date amănunțite despre client, atât familiale, sociale, profesionale, de locuință, de suport social, cât și condiția economică. Sunt identificate problemele pe care le are, sunt formulate ipoteze de lucru, sunt adoptate deciziile pentru intervenția terapeutică.

Diagnosticul e definit ca suma rezultatelor evaluării ce descriu nivelul de funcționare al clientului.

Evaluarea se face cu ajutorul unei serii de teste utilizate pentru a măsura capacitățile și deficitele clientului.

După ce face anamneza, terapeutul identifică cadrul de referință în care se încadrează clientul, urmând să efectueze procedurile de investigare conform acestui cadru.

Clasificarea procedurilor:
1. dosarul medical;
2. observarea de către practician a însușirilor;
3. interviul;
4. aplicarea de teste standardizate sau nu.

Aceste etape presupun profesionalismul practicianului ce trebuie să selecteze cele mai potrivite proceduri de evaluare pentru a determina nevoile și capacitatea individului supus diagnosticării.

După stabilirea și identificarea cadrului de referință și după ce au fost selectate procedurile de evaluare, practicianul de terapie ocupațională le aplică pentru a stabili atribuțiile și deficientele clientului. Deoarece acest fapt necesită mai multe întâlniri este necesar ca practicianul de terapie ocupațională să identifice și să noteze datele pe măsura acumulării lor.

Pe măsură ce se obțin datele necesare, practicianul de terapie ocupațională le analizează, le prelucrează și formulează un raport de diagnostic asupra individului.

Acest raport trebuie să conțină identificarea capacităților și dizabilităților individului, o listă a problemelor și a calităților pe care acesta le prezintă. Aceste date constituie baza pentru planul inițial de tratament.

Planul de tratament

Se bazează pe informațiile obținute din diagnostic și ia în considerare punctele tari ale pacientului și punctele slabe ale pacientului, interesele pacientului și a celor ce se îngrijesc de el și de sănătatea lui.

El trebuie să țină cont de potențialul de reabilitare, de prognostic, de metodele și mijloacele ce se recomandă, ce pot presupune constrângeri temporale sau de mediu, de plan de reevaluare. După ce acestea toate au fost stabilite se selectează frecvența și durata serviciilor necesare pentru atingerea scopului propus.

Tratamentul și reevaluarea

Implementarea tratamentului constă în aplicarea planului de tratament lucrând alături de pacient pentru atingerea scopurilor propuse.
O parte importantă o constituie educarea pacientului și a familiei sau a persoanelor de îngrijire pentru activități ce susțin planul de intervenție.

De multe ori personalul de îngrijire e responsabil de modul în care pacientul practică activitățile învățate în cadrul terapiei. Acesta trebuie sa fie conștient de riscurile, dar și de beneficiile intervenției respective.

Pe măsura aplicării tratamentului, practicianul de terapie ocupațională efectuează o permanentă reevaluare, ceea ce înseamnă că el e în permanență la curent cu orice modificări intervenite în evoluția pacientului, că trebuie să fie conștient de circumstanțele în care se produc aceste modificări și la nevoie să redirecționeze tratamentul.

Reevaluarea poate însemna schimbarea activității sau retestarea dizabilităților sau alcătuirea unui nou plan de tratament.

Tratamentul se aplică în funcție de răspunsul individual al pacientului.

Tratamentul este porțiunea cea mai vizibilă a procesului de terapie ocupațională. El se face zilnic și presupune interacțiunea terapeut-client.

În cadrul serviciilor de terapie ocupațională există și servicii temporare, acele servicii ce pregătesc clientul pentru o schimbare, pentru trecerea la alt nivel de activități, de stadiu de viață, de progres de viață sau mediu.

Practicianul de terapie ocupațională trebuie să identifice aceste servicii și să pregătească un plan personalizat pentru trecerea clientului dintr-un mediu în altul. Întreruperea serviciilor de terapie ocupațională se face la aprecierea practicianului în raport cu modalitatea în care s-a putut face.

Domeniile de interes în terapia ocupațională

Prin domeniu de interes se înțelege acela în care se poate obține performanța ocupațională, ce înseamnă capacitatea sau abilitatea unei persoane de a desfășura activități în rolurile sociale (de exemplu: la locurile de muncă, în familie, societate).

Rolurile ocupaționale sunt acelea pe care individul le ocupă în societate: rol de elev, student, angajat, părinte.

E responsabilitatea practicianului de terapie ocupațională de a înțelege care abilitate, care activitate și care context sunt afectate și care duc la întreruperea performanțelor ocupaționale ale individului.

Practicianul de terapie ocupațională cataloghează activitățile de zi cu zi ale individului/zilor în 3 domenii de performanță, de care trebuie să ținem cont la examinarea fiecărui individ:

1. activități uzuale: activitățile de zi cu zi(de întreținere).

Acestea includ: hrănire, îmbrăcare, igiena, în timp ce alte acțiuni sunt la baza existenței noastre în lumea socială: ținută, comportament.

Practicianul de terapie ocupațională are ca preocupare centrală în domeniul activității uzuale să ajute clientul să se mențină la un nivel cât mai ridicat de independență. Fiecare pas în atingerea independenței duce la creșterea demnității umane și la îmbunătățirea calității vieții.

2. Munca și activitățile productive: aceste activități sunt efectuate pentru propria dezvoltare a clientului, pentru menținerea și intervenția lui în familie și pentru integrare socială.

Această categorie include toate activitățile: de acasă, școală, loc de muncă. Munca presupune și un obiectiv educațional și dezvoltarea de aptitudini sau vocații.

3. Distracție și recreere: acest domeniu include activități ce recrează și aduc plăcere: jocuri sportive, muzică, activități sociale, artă, cultură, la care pacientul participă cu plăcere.

Folosind aceste 3 domenii de activități practicianul de terapie ocupațională evaluează capacitățile pacientului de a se integra într-unul dintre acestea.

Practicianul de terapie ocupațională planifică acțiunile de îmbunătățire a activităților deficitare. Țelul final al acestei acțiuni e de a obține un echilibru între aceste 3 domenii.

Conceptul de bază la care ne referim în privința performanțelor:
– senzomotorie: implică capacitatea individului de a recepționa un semnal senzorial, de a-l prelucra, de a da un răspuns corespunzător.

Componenta senzomotorie e compusă din 3 elemente: senzorial- ce presupune capacitatea de a recepționa diverși stimuli, de a-i prelucra, de a-i percepe; neuro-musculo-scheletic: ce presupune reflexele, raza de mișcare a articulațiilor, tonusul muscular, controlul postural;motor: include coordonarea grosieră și fină, bilateralitatea, coordonarea ochi-mână.

– componenta cognitivă și cognitiv-integrativă: implică capacitatea de utilizare a funcțiilor mintale la nivel ridicat. Aceasta include factori legați de orientare, recunoaștere, atenție, alertă, capacitatea de a iniția o activitate și de a o determina, memoria, capacitatea de a organiza informația sub formă de gânduri și idei, capacitatea de a rezolva probleme de viață, învățarea, generalizarea.

– componenta psiho-socială reprezintă managementul relațiilor interumane și de prelucrare a emoțiilor. Este legată de capacitatea de a te conduce în interacțiunile sociale, capacitatea de a face față stresului, de a-ți organiza timpul, capacitatea de a-ți modifica comportamentul ca răspuns la solicitările mediului înconjurător.

Evaluarea în terapia ocupațională

Evaluarea e de mare importanță în procesul de terapie ocupațională, în cadrul ei impunându-se culegerea de informații corecte și reale ce se utilizează pentru identificarea nevoilor și a problemelor pacientului și pentru a putea planifica tratamentele necesare.

Procedurile de evaluare folosite în cadrul acestui proces de strângere și estimare a informațiilor referitoare la pacient pot fi clasificate în patru procedee de bază:

Culegerea bazei inițiale de date;

2.Interviul;
3.Observația;
4. Proceduri de evaluare standardizată.

Sfera de practică a terapiei ocupaționale ce poate fi psihologică, neurologică pentru vârstnici, pentru copii își va pune amprenta asupra criteriilor de evaluare. Prin urmare, practicianul de terapie ocupațională va hotarâ ce proceduri specifice să folosească pornind de la date referitoare la vârsta pacientului; nivelul de dezvoltare psihică și fizică, educație, statut social și economic, mediu de cultură, capacități și abilități funcționale.

Procesul evaluării începe cu examinarea pacientului pentru a aprecia în primul rând încadrarea în procedurile de terapie ocupațională, deci necesitatea continuării evaluării și a terapiei ocupaționale.
Procesul continuă cu folosirea instrumentelor de evaluare selectate în raport cu datele reieșite din examinare. Pe parcursul acestei proceduri, practicianul de terapie ocupațională va colecta datele referitoare la statutul funcțional al individului, de componentele sale de performanță, de conjunctura în care-și desfășoară activitatea. Odată datele necesare culese ele sunt canalizate pentru a crea o imagine de ansamblu a pacientului și de a le putea folosi apoi pentru a dezvolta strategii și planuri de tratament.

Baza inițială de date se referă la vârsta, sexul, motivul și necesitatea trimiterii clientului pentru a putea fi cuprins în terapia ocupațională, diagnosticul medical și antecedentele legate de acest diagnostic, situația materială anterioară îmbolnăvirii, condiții de viață (dacă e independent, instituționalizat, dacă are nevoie de supraveghere permanentă) va cuprinde relații despre mediul social, educațional, vocațional. Această bază de date trebuie să furnizeze informații despre precauțiunile ce trebuie luate în timpul procesului de terapie ocupațională. Toate aceste date sunt înregistrate în fișa practicianului de terapie ocupațională.

Interviul e luat atât pacientului, cât și persoanelor apropiate acestuia, el fiind o cale planificată și organizată de culegere de informații.

Întrucât în centrul terapiei ocupaționale se află ocupația propriu-zisă a pacientului, cât și activitățile în care acesta se implică în cursul unei zile cu ocazia interviului se vor culege informații referitoare la ocupația acestuia. Pe lângă culegerea de informații, interviul e folosit pentru dezvoltarea relațiilor de încredere și comunicare între practician și pacient. În unele cazuri interviul se face pe chestionare ce pun accent pe interesele și activitățile pacientului.

O altă tehnică folosită pentru a se adresa intereselor, activităților, hobby-urilor clientului e de a constitui grafic configurația activităților lui. Ca formulă i se solicită pacientului să schițeze modul în care-și petrece fiecare zi în cadrul unei perioade determinate de timp.

Fiecare activitate e clasificată după funcția căreia îi servește: exemplu munca, odihna, sarcini casnice, sociale, educaționale stabilindu-se un punctaj în funcție de tipul activității și de gradul de performanță cu care e executată.

Din grafic, practicianul de terapie ocupațională poate să determine cum își petrece persoana respectivă ziua, în ce tipuri de activități e integrată și dacă duce o viață echilibrată.

E recomandabil ca interviul să se țină într-o atmosferă ce conferă intimitate.

Interviul trebuie să fie relaxat, confortabil atât pentru practician, cât și pentru pacient, să nu cuprindă o serie rigidă de întrebări și răspunsuri.

Interviul crează prima impresie a clientului despre ceea ce va urma și determină starea lui de confort psihic, pregătindu-l să devină un partener al practicianului de terapie ocupațională.

Culegerea informațiilor

După discuția inițială despre serviciul și modalitățile de desfășurare a procesului terapeutic, practicianul de terapie ocupațională deplasează centrul de atenție asupra problemelor bolnavului ghidând în așa fel discuția încât să obțină informațiile dorite într-un flux conversațional, într-o manieră cât mai naturală.

Practicianul de terapie ocupațională trebuie să direcționeze astfel discuția încât să se adreseze problemelor clientului.

Dacă practicianul de terapie ocupațională e receptiv la răspunsurile bolnavului va putea decide cât timp va putea să insiste asupra unui subiect.

Practicianul de terapie ocupațională va trebui să ia notițe, dar pentru a nu alarma pe cel chestionat, pacientul va trebui informat asupra acestui lucru. Contactul vizual va fi continuu cu interlocutorul. Interviul va putea fi structurat după un plan bine determinat sau interviul nestructurat în care pot fi incluse răspunsurile pe măsura primirii lor.

Practicianul va putea avea teme standard, dar pot apărea și teme specifice în raport cu problematica pacientului intervievat ce ne vor ajuta în stabilirea schemei terapeutice.

Încheierea interviului se face în raport cu timpul disponibil al practicianului de terapie ocupațională având grijă să nu se piardă într-o conversație inutilă și fără detaliile necesare.

Practicianul de terapie ocupațională trebuie să dea un semn atunci când interviul se apropie de sfârșit care în nici un caz nu poate fi un final brusc, spunând că timpul a expirat.

Observația reprezintă un mod de culegere a datelor despre persoana sau mediul în care se trăiește prin simpla prezență a practicianului și remarcare a detaliilor.

Observația poate fi structurată după o serie de pași introduși de practicianul de terapie ocupațională sau poate fi liberă, nestructurată intenționat.

Chiar de la prima întâlnire a practicianului cu pacientul, acesta poate culege o serie de date și informații despre client, cum ar fi: postura, îmbrăcămintea, capacitățile sociale și de dialog, capacitățile cognitive, tonul vocii sau abilitățile fizice.

Practicianul de teorie ocupațională trebuie să aibă abilitatea de a vedea, asculta, de a sorta din ansamblul datelor perceptive și conceptuale pe cele care sunt relevante pentru procesul teoriei ocupaționale.

Talentul de a observa nu e o aptitudine ce se dobândește, dar poate fi intensificată și poate deveni un talent printr-o muncă conștiincioasă și printr-un efort volițional.

Concentrându-ne asupra observației putem deveni constienți de existența unor detalii pe care altfel nu le-am observa.
Cea mai bună metodă de observație e creșterea capacității de concentrare a atenției.

Pentru dezvoltarea spiritului de observație e pregătirea anticipată a gândului și a discriminării pentru a culege informațiile necesare.

Observația structurată constă în a urmări clientul în timp ce execută o activitate determinată anterior pentru a vedea dacă persoana respectivă poate sau nu să determine activitatea respectivă.

O altă metodă folosită în cadrul observației structurate e cea a bateriilor de activitate. Se utilizează la pacienții cu dificultăți psiho-sociale. Prin recurgerea la bateria de activități se urmărește atât rezultatul final al activității depuse, cât și modalitatea în care persoana răspunde la ordinul dat, modul în care abordează activitatea, precum și felul în care se raportează la cel ce aplică bateria (exemplu: solicităm pacientului să deseneze un desen simplu, neimpus, fără a fi direcționat ce trebuie să facă sau cerem să execute un desen impus după un model vizual.

Ce ne interesează:

1. Analizăm implicarea clientului în termenii și componenta activității (implicare senzorio-motorie, psihologică, psiho-socială, cognitivă și cognitiv-integrativă.

2. Evaluarea clientului în termenii expresiei generale în timpul desfășurării activității ce cuprind: aspect fizic, reacția la situația de test, răspunsul față de examinator, abordarea sarcinilor, calitatea producției, exprimarea verbală.

3. Prin aplicarea bateriei de teste putem culege informații referitoare la anumite calități specifice: atenția, independența, inteligența, capacitatea de a urma instrucțiunile verbale, scrise, cooperare, inițiativa, răspuns față de autoritate, capacitatea de a citi și a scrie, timiditatea sau agresivitatea, modul în care se îngrijește și implicarea activă/pasivă.

Procedurile de evaluare

Înainte de a începe tratamentul pe care trebuie să-l urmeze pacientul e necesară determinarea nivelului de performanță existent al pacientului utilizând proceduri de evaluare formală. Datorită specificității informațiilor căutate, procedurile de evaluare trebuie analizate critic în funcție de caz, de fiabilitate și validitate.

Un test aplicat are validitate doar atunci când a fost aplicat prin numeroase testări și pe diverse grupe de vârstă, pregătire educațională și uneori chiar ținând cont de localizarea geografică.

Fiabilitatea testului e măsura acurateții, cu care scorul obținut prin test reflectă performanța reală a pacientului. Gradul de încredere pe care practicianul îl poate avea într-un instrument se bazează pe validitatea și fiabilitatea acestuia.

Testele aplicate sunt însoțite de obicei de un protocol ce reprezintă procedeele de utilizare și administrare a testului, calcularea punctajului, iar uneori cuprinde și cuvântul cheie ce trebuie folosit în timpul administrării testului. Se face acest lucru pentru a înlătura cât e posibil factorul subiectiv legat de practicianul de terapie ocupațională.

Practicianul de terapie ocupațională folosește și teste nonstandardizate ce au un caracter mai mult subiectiv și se bazează pe abilitatea medicală, pe gândirea și experiența practicianului de terapie ocupațională. De exemplu procedura de evaluare prin testul de musculatură manual, ce evaluează forța unui mușchi sau grup de mușchi sau teste ce evaluează abilitățile senzoriale (durerea, tactul, sensibilitatea termică, algică).

Administrarea oricărui instrument de testare, presupune ca practicianul să fie pregătit, să cunoască principiile de aplicare ale testului, să fie familiarizat cu procedurile și să cunoască modul corect de calculare și integrare a punctajului. Unele teste presupun antrenamente speciale.
Datele obținute din evaluare sunt înscrise în documentarul referitor la pacientul respectiv.

Procesul de evaluare presupune mai multe moduri de abordare pentru a culege informațiile referitoare la client. Culegerea bazei de date inițiale implică studiul rapoartelor și al dosarului medical al pacientului, precum și culegerea informațiilor referitoare la diagnostic, trecutul din punct de vedere medical al pacientului, nivelul anterior de funcționare, precum și trecutul din punct de vedere social, educațional, profesional.

Interviul din cadrul terapiei reprezintă o îmbinare între culegerea formală a datelor și o abordare conversațională îndreptată spre stabilirea unui raport de încredere între cei doi.

Capacitatea de a culege informațiile prin simpla observație reprezintă o aptitudine hotărâtoare a practicianului de terapie ocupațională.

Prin concentrarea atenției asupra acestei capacități și prin realizarea unor eforturi conștiente pentru perfecționarea sa, această capacitate naturală devine un instrument valoros al terapiei.
Perfecționarea acestei abilități reprezintă o responsabilitate a practicianului de terapie ocupațională.

E de asemenea responsabilitatea practicianului de terapie ocupațională să înțeleagă principiile testării după ce se va ghida în selectarea și utilizarea instrumentelor de testare. E necesar ca el să se familiarizeze cu testele și să le exerseze printr-un autoantrenament.

Spastic sau deficient neuromotor, paralizat, cu retard neuropsihomotor minor sau sever, copilul rămâne un organism în creștere și dezvoltare, principiu de care trebuie ținut seamă în permanență în cursul unui tratament de lungă durată.

Boala spastică este o afecțiune gravă atât prin consecințele sale neurologice, cât și prin sechelele pe care le lasă. Sub acțiunea impulsurilor nervoase haotice descărcate de la nivelul neuronului motor central, musculatura devine spastică generând pe de o parte tulburari funcționale importante și poziții vicioase pe de alta.

Pozițiile vicioase contribuie la închiderea cercului vicios alterând major funcția segmentelor afectate. Într-o prima etapă, a spasticității, pozițiile vicioase nu sunt fixe (nu s-a instalat încă retracția musculară și nici nu au survenit deformări osoase), pacientul putând beneficia de tratament recuperator conservator, tratamentul chirurgical fiind chiar contraindicat. Odată cu evoluția afecțiunii grupele musculare spastice prin hiperfuncție devin retractate producând poziții vicioase ce nu mai pot fi corectate prin manipulari sau aparate gipsate.

Menținerea fără tratament a acestor modificări va conduce la raporturi anatomice anormale între reliefurile osoase constituindu-se în acest fel deformările osoase ce vor face ireversibile pozițiile vicioase. În boala spastică a copilului pot fi întâlnite mai multe poziții vicioase la nivelul piciorului, dar studiile pe loturi mari de pacienți arată că cea mai frecventă deformare este cea în equin valg.

Piciorul equin valg este cel mai frecvent consecința equinului produs de retracția tricepsului sural în codițiile unui sprijin plantar ce ajunge, ca urmare a prăbușirii astragalului de pe calcaneul în equin, să se realizeze cu predilecție pe marginea internă. Poziția de equin valg conduce rapid la deformări osoase, mai ales că unele teorii mai vechi susțin că sprijinul pe marginea internă este "funcțional" la bolnavul spastic.

În aceste condiții (fără un tratament adecvat) luxarea astragalului conduce la o hipertrofie importantă a acestuia, pierzându-se precoce și raporturile cu scafoidul.

În evoluție piciorul equin valg conduce nu numai la pierderea funcției mersului și accentuarea pozițiilor vicioase dar în final și la imposibilitatea încălțării pacientului, deci afectează direct baza piramidei necesităților.

Atenția specialiștilor de recuperare este îndreptată către identificarea și ameliorarea aspectelor disfuncționale legate de activitatea cotidiană, relațională și profesională, care modifică comportamentul bolnavului, punându-l în dificultate în grade variabile, de la disfuncție moderată, la handicap.

Recuperarea copiilor cu tetrapareză spastică impune un program de pregătire activă a pacientului pentru stimularea potențialului maxim funcțional, având ca finalitate realizarea unui nivel de activitate social și profesional satisfăcător.

Aceste imperative dovedesc că programele de recuperare medicală sunt programe active, creative, care necesită un efort colectiv al unui larg grup de specialiști: specialist de recuperare, fizioterapeut, ergoterapeut, logoped, psiholog, asistent social. Pe de altă parte implică un efort din partea pacientului și a familiei, lângă care pacientul își va continua programul de recuperare, în funcție de motivația și suportul oferit de aceasta.

În domeniul recuperării copiilor cu deficiențe neuromotorii s-au făcut remarcate în ultimii ani pe de o parte unele metode cu eficiență sporită în tratamentul spasticității( toxina botulinică de tip A), sau tehnici ortotice mai complexe (orteze dinamice pentru gleznă sau piciorul equin la paraplegici), iar pe de altă parte abordările pragmatice în managementul copiilor cu paralizii cerebrale al multor școli medicale din diferite țări, cu accent deosebit pe selecția opțiunilor medicale, fizical-kinetice și ortopedico-chirurgicale prin care pot fi atinse de către copil și familia sa obiectivele funcționale necesare pentru realizarea pe cât posibil a unui nivel de independență cât mai ridicat.

2.2.DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE A COPILULUI SĂNĂTOS (VOJTA)

Dezvoltarea psihomotorie a copilului normal constituie etalonul de comparație pentru copilul infirm, și în primul an de viață, cînd semnele clinice sunt uneori slab exprimate, elementul primordial pentru un diagnostic precoce.

Dezvoltarea psihomotricității se produce stadial, în etape distincte, cu caracteristici proprii fiecărei vârste.Transformările din domeniul psihomotricității sunt continue și imperceptibile la intervale mici de timp.

Stadiul I- 0-3 luni

Stadiul mișcărilor neorganizate.Stadiul primului model de flexie (Vojta)

La nou născut mișcările sunt fără scop, fără un efect precis, fiind subordonate reflexelor tonice primitive de postură; poate să întoarcă capul într-o parte, are pumnii strânși; reflex Moro activ, reflex de agățare, de prindere – prezente; răspuns Landau absent – nu-și menține poziția când este susținut; absența controlului capului; acordă preferențial atenție sunetelor înalte și feminine; sunete ce au calitatea, durata și ritmul bătăilor cardiace cu care s-a obișnuit în uter pot să-l calmeze; în poziție șezândă capul cade posterior.

La o lună urmărește un obiect dintr-o parte a poziției mediane. Reacționează la sunetul clopoțelului. Mobilizează membrele inferioare unitar. Dacă este susținut în ortostatism apare reflexul de pășire.

La 2 luni: urmărește un obiect în direcție orizontală de la un capăt la altul (reflex condiționat pozitiv inconstant), susține puțin timp capul în poziție de decubit ventral; nu susține capul în poziție șezândă; apare o "schiță" de reflex Moro; alert la sunete; zâmbește; urmărește obiecte în mișcare.

La 3 luni: Senzorial apare un salt important: distinge 2 culori: verde și roșu, o octavă, gustul sărat, dulce, acru. Mișcă bine membrele; ridică capul cu ușurință; în poziție șezândă cade pe spate; mișcări reflexe de apărare; ascultă vocea și gângurește; începe să "pedaleze"; își mută privirea de la un obiect la altul; reacționează la muzică; se susține pe antebrațe și coate; se joacă cu mâinile cercetându-le. În decursul acestui stadiu se observă dezvoltarea treptată a tonusului mușchilor extensori, capul învingând treptat forța de gravitație.

Stadiul II – 4-6 luni

La 4 luni: distinge 2 sunete deosebite ca înălțime, se întoarce pentru a-l privi pe cel care îl strigă, ridică capul și înclină toracele; suspendat, ține capul în plan superior; începe să aibă controlul capului la mișcări de răsucire; dispare reflexul Moro; gângurește; răspunde zâmbetului prin zâmbet; reține cu mâna obiecte, se agață de părul și hainele persoanelor de lângă el. În postura păpușii se sprijină pe palme, cu opoziția completă a policelui.

La 5 luni: Culcat pe spate face mișcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe cap. Se dezvelește prin mișcări de pedalare, ține capul ridicat fără să-i cadă pe spate; râde zgomotos; se joacă cu o persoană, duce obiecte la gură; poate arăta nemulțumire; apare reflexul Landau datorită creșterii tonusului extensor.

La sfârșitul acestei perioade apar primele reacții de echilibru în pozițiile culcat pe burtă și pe spate.

La 6 luni: se rostogolește pe spate și pe burtă, se ridică ajutându-se de încheietura mâinii; gângurește; întoarce capul către o persoană care râde; începe să se târască pe podea; apucă biberonul și-l duce la gură cu ambele mâini; distinge chipurile familiare de cele străine, își recunoaște mama.

Stadiul III -7-10luni

La 7 luni: se ridică în șezând din decubit dorsal; se deplasează în "4 labe"; bea cu cana; ține obiecte în ambele mâini, vocalizează câteva silabe; zgârie, ține un cub în fiecare mînă, poate prinde o pastilă cu pensă totală.

La 8 luni: se ridică în șezând fără ajutor, se poate rezema; culcat ridică capul, se rostogolește; țopăie; emite sunete; își privește imaginea în oglindă și se bucură; o preferă pe mamă. Prehensiunea se face cu grifă palmară și radială, cu opoziția policelui. Către sfîrșitul acestei luni apare reflexul „pregătirea pentru săritură”.

La 9 luni: se ridică în șezând fără ajutor, spune ma-ma, da-da; se dezvoltă reflexul pentru săritură; se poate ridica în 4 labe.

La 10 luni: stă bine în șezând, fără sprijin, cu bună coordonare; stă în picioare susținut și merge greoi susținut; mănâncă cu mâna; ascultă ceasul; emite sunete repetitiv; încearcă să recupereze un obiect căzut; reacționează când i se pronunță numele; se poate roti fără să-și piardă echilibrul; se deplasează după jucării; flutură mâna în semn de rămas-bun, bate din palme, culege cuburi.

Stadiul IV 10-24 luni

Stadiul coordonării parțiale, stadiul II de extensie(Vojta-8 luni)

La 11 luni: stă singur în picioare câteva secunde, se ridică singur în picioare, mestecă; își suge degetul; emite 2 cuvinte cu înțeles, merge în 4 labe.

La 12 luni: nu are încă reacții de echilibru în mers. Merge în țarc susținandu-se cu o mână; se joacă cu mingea; prehensiunea este apropiată de cea a adultului, dar are dificultăți la prinderea obiectelor mici; cooperează la îmbrăcare.

Între 12 și 18 luni: dispare reacția Landau, merge singur; se ridică singur în picioare ajutat; urcă scări; trage linii cu creionul; își scoate singur pantofii; începe să se comporte și opozițional; aleargă și sare; imită mama;

La 24 luni: aleargă bine fără să cadă; urcă și coboară scările cu ambele picioare pentru o treaptă; deschide ușa; se spală pe mâini; noaptea, micțiunea este controlată rar; vorbește neîncetat; alcătuiește propoziții scurte; cere mâncare, olița; folosește pronume; continuă negativismul; aruncă mingea păstrându-și echilibrul.

La 30 luni: construiește un turn cu 8 cuburi, urcă scara cu câte un picior pentru o treaptă, și coboară cu ambele picioare pentru o treaptă; stă câteva secunde într-un picior; merge cu tricicleta; se îmbracă și se dezbracă singur; merge singur la toaletă; ajută la bucătărie; își știe vârsta și sexul; numară până la 10; spune poezii scurte; cunoaște culorile.

Stadiul V

Stadiul controlului complet al corpului

La 36 luni: urcă și coboară scara cu alternarea picioarelor; poate sta în echilibru pe un picior 4-8 secunde merge urmărind cu aproximație o linie dreaptă, făcând 1-3 greșeli în 30m. Își pune singur ghetele dar de obicei pe dos. Desenează un pătrat cu 2 greșeli, copiază o cruce.

La 5 ani: copilul poate sta pe vîrfuri minim 8 secunde, merge pe vârfuri distanțe lungi; este gata să-și folosească și să-și dezvolte aptitudinile motorii pentru acțiuni mai complicate – scris, desenat, cusut, cântat.

Dezvoltarea motorie a copilului a atins un nivel înalt. Dezvoltarea căilor neuromotorii nu se oprește aici, automatizarea actelor obișnuite, creșterea vitezei de reacție și a preciziei mai necesită timp.

Pentru a stabili un diagnostic precoce, există câteva elemente care trebuie obligatoriu avute în vedere din primele săptămâni după naștere:

Absența reflexului Landau – din decubit ventral copilul nu poate ridica capul și membrele inferioare.

Susținut subaxilar la verticală, copilul are membrele inferioare încrucișate.

Absența reflexului de "pregătire pentru săritură" după 9 luni.

Persistența reflexului Moro după 6 luni.

Persistența reflexului mersul automat, după 10 luni.

În diagnosticarea precoce, cunoașterea stadiilor de dezvoltare neuro-motorie constituie un element de bază și un punct de pornire indispensabil, deoarece, după cum arată A.Ionescu – vorbind despre educarea neuromotorie – bazele acesteia se pun în primele luni după naștere, iar procesul de educare începe prin dirijarea primelor manifestări motorii – mișcările organice și instinctive, reflexe și expresive și, mai ales, cele de creștere sau impulsive.

2.3. tetrapareza spastică( din i.m.c)

Definiție.Etiopatogenie. Tablou clinic.

tetrapareza spastică se definește ca fiind paralizia incompletă a membrelor inferioare și superioare. Ea face parte din sindroamele spastice, inducând leziunea neuronului motor central.

Pentru a deosebi din grupul mare al paraliziilor spastice acele cazuri care au intelect normal sau măcar suficient, ceea ce crează alte posibilități de reeducare și mai târziu de inserare socială, Tardieu a introdus termenul de infirmitate motorie cerebrală. Acest termen nu este însă lipsit de critici. Cu ce drept putem stabili noi I.Q. la un copil de 2-3 ani? Și care este limita dezvoltării intelectuale la care putem aplica această etichetă?

I.M.C. sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncția centrilor și a căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice și atone, având o etiologie prenatală, perinatală și postnatală, cauza intervenind înainte ca sistemul nervos să atingă maturația deplină.

Comportamentul motor al bolnavilor cu tetrapareză spastică este datorat coafectării componentelor sistemului piramidal și uneori asociat extrapiramidal care se află la toate nivelele sistemului nervos central.

Strânsa vecinătate și întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsula internă, peduncul cerebral, substanța albă medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele și produse prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale celor două sisteme, generând sindroame clinice mixte, piramidale, extrapiramidale.

Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale actelor motorii reflex condiționate. Foarte afectată este mișcarea reflex condiționată voluntară, în special dacă reclamă grad mare de complexitate și finețe, cum este cazul utilizării mâinii.

Lezarea sistemului piramidal abolește definitiv nu numai actele motorii reflexe condiționate, ci și unele activități motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale și reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul leziunilor piramidale.

În ceea ce privește sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format din numeroase formațiuni cenușii telencefalice, diencelfalice și tronculare între care există multiple conexiuni și care realizează prin intermediul verigilor tronculare legături numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca în cadrul patologiei naturale, leziunile ce interesează diferite formațiuni cenușii sau fasciculele descendente extrapiramidale, să determine apariția unor variate tablouri clinice.

Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii:

– Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural

– Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al tetrapareticului cu infirmitate motorie cerebrală. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie să fie mult îngreunată.

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului cu tetrapareză spastică este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:

1. Scăderea forței de contracție musculară voluntară, în special în grupele musculare antagoniste mușchilor spastici, dar și la aceștia din urmă;

2. Pierderea mișcărilor de finețe dobândite în cursul autogenezei;

3. Exagerarea reflexului medular de întindere la grupele musculare extensoare ale membrului inferior;

4. Exagerarea reflectivității osteo-tendinoase, clonusul piciorului:

– predominanța activității musculare sincinetice

– modificarea caracterelor morfo-funcționale ale efectorilor (os, articulații, aparat capsulo-ligamentar, mușchi, tendoane)

– labilitatea psiho-emoțională de gravitate variabilă

– alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie.

La copiii cu tetrapareză spastică, pe fondul acestei spasticități musculare poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcțional preexistent.

Retractarea musculară este acea scurtare a mușchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă.

În cazul tetraparezei spastice, mușchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

– adductorii coapsei : mare, lung și scurt

– pectineul

– dreptul intern

– ischiogambierii : semitendinosul, semimembranosul și bicepsul

femural

– tricepsul sural, gemenii și solearul.

Retractura musculară poate constitui și punctul de plecare al unor modificări la nivelul articulațiilor membrului paretic, cea mai des întâlnită fiind redoarea articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative și asupra circulației sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă, în special în extremitatea distală a membrului paretic, crește presiunea hidrostatică, apare edemul interstițial care se organizează și creează aderențe între planurile de alunecare periarticulare și capsulare. Mai rar, dar posibil, articulația poate fi invadată de un țesut fibro-grăsos care se transformă în țesut fibros și blochează articulația.

Semne clinice și forme

Având în vedere etiologia, ca și aspectele anatomopatologice, au fost înglobate sub denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcțiilor intelectuale.

Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale infantile, când infirmitate motorie cerebrală, au în comun:

– tulburări ale motricității

– alterări mintale

– fenomene comițiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare topografică diversă, care apar înainte, în timpul sau după naștere și nu au caracter evolutiv.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:

1. Sindromul piramidal- reprezentat de:

– Hemiplegie spastică infantilă

– Diplegia spastică

– Paraplegia spastică

– Tetraplegia spastică

2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:

– Atetoza

– Sindromul piramido-extrapiramidal

– Sindromul rigidității cerebrale

3. Sindroame ataxice-reprezentate de:

– Ataxia cerebeloasă congenitală

– Diplegia ataxică

4. Forme hipotone.

Cauzele prenatale (primare) reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice. Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic. Se cunosc multe boli genetice care au în componența lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări piramidale sau de altă exprimare motorie.

Se disting:

– paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înăscută de metabolism (enzimopatii),

– paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale.

Se apreciază că la 100 de nașteri normale poate apărea o anomalie.

– peste 10% din malformațiile congenitale sunt consecința unor mutații genetice dovedite.

Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute la termen.

Bolile infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola, infecția urliană sau alte viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.

Afecțiuni ale mamei: cardiopatii, afecțiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficiența suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri.

Carențe nutriționale (alimentare), vitaminice și în special proteinice

Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotina, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicația psihotropă)

Incompatibilitatea Rh-ului

Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra sistemului nervos al fătului:

– anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom retroplacentar hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauzele perinatale (intrapartum) reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice și acționează de la începutul travaliului până la apariția noului-născut viu.

Nu putem vorbi despre tetrapareza spastică fără a aminti despre infirmitatea motorie cerebrală.

Etiologia IMC-urilor la copil este reprezentată de leziunile cerebrale:

-de origine circulatorie (anoxo-ischemie),

-de origine infecțioasă,

-de origine traumatică

-secundare(intoxicațiilor, înnecului).

Anatomopatologia infirmităților motorii cerebrale este de fapt substrat cauzal răspunzător de simptomatologia clinică.

Pentru a putea aplica un tratament corespunzător trebuie să cunoaștem mai întâi care sunt cauzele lor. Ele sunt variate și diferite în funcție de perioada de acțiune. Pot fi împărțite în:

I. Leziuni organice determinate prenatal:

1. modificări în dezvoltarea SNC:

– microcefalia;

– macrocefalia;

– hidrocefalia;

– porencefalia;

– atrofia cerebrală;

– agiria;

– pahigiria.

2. displazii neuroectodermale:

– scleroza tuberculoasă Boureville;

– neurofibromatoza.

3. modificări ale metabolismului cerebral:

– aminoacidocefalii;

– dislipidoza cerebrală.

II. leziuni organice perinatale datorate:

– ischemiei;

– hipoxiei.

III. leziuni cerebrale organice postnatale apar după naștere

– hidrocefalie;

– ramolismente cerebrale;

– hemoragii cerebrale;

– encefalite;

– meningoencefalite;

– abcese cerebrale;

– tumori.

Etiologia infirmităților motorii cerebrale

Cauzele antenatale sunt cele care acționează în timpul dezvoltării fătului, pe perioada evoluției sarcinii. Cele mai importante sunt: infecțiile, bolile mamei (diabetul zaharat, anemia severă, traumatismele uterului gravid, boli ale placentei, nutriția deficitară a mamei, consumul de alcool sau medicamente, intoxicații cu plumb sau cu alte substanțe), malformațiile cerebrale, incompatibilitatea de grup sanguin și Rh între mamă și făt.

Cauzele perinatale sunt acele cauze care acționează în timpul nașterii sau imediat după naștere. Ele vor determina o insuficientă oxigenare a creierului nou născutului. Acesta nu v-a putea participa la actul nașterii așa cum ar trebui, de multe ori fiind necesară aplicarea forcepsului. Se poate adăuga astfel o nouă suferință a fătului. Se va produce fie o sângerare (hemoragie cerebrală), fie o insuficientă oxigenare a creierului (hipoxie cerebrală).

Deci, o naștere dificilă, o sarcină prelungită, circulară de cordon (cordonul înfășurat în jurul gâtului), administrarea în cantitate crescută de medicamente mamei (sedative sau anestezice) reprezintă cauze de insuficientă oxigenare cerebrală a nou născutului, ce pot determina leziuni cerebrale.

Cauzele postnatale sunt reprezentate de acei factori care acționează după naștere până la vârsta de 3-4 ani, perioada în care se produce maturizarea creierului. Se va produce o oprire în dezvoltarea creierului. Cele mai des întâlnite sunt: infecțiile ( meningite, encefalite ce pot apare chiar în timpul unor boli eruptive ale copilului), traumatisme cranio-cerebrale, intoxicații, deshidratări, etc.

Există însă și forme de IMC unde creierul apare normal macroscopic, microscopia descoperind anomalii ca:

– celule gigantice imature;

– proliferări gliale;

– tulburări ale arhitecturii celulare a scoarței cerebrale;

– scăderea numărului de neuroni în scoarța cerebrală.

Lezarea căilor piramidale determină sindroame spastice (parapareza, tetrapareza, hemipareza, monopareza spasatică), leziunile extrapiramidale determină sindroame diskinetice, iar leziunile cerebelului sau ale căilor cerebrale generează sindroame ataxice.

Paraliziile cerebrale – manifestări

Manifestările paraliziilor cerebrale diferă în funcție de tipul factorului agresiv și de gradul de dezvoltare al creierului în momentul acțiunii acestuia.

Forma spastică de paralizie cerebrală, este forma cea mai des întâlnită.

Forme clinice

Cele patru sindroame clinice neurofuncționale ale IMC sunt:

1. Tetraparezele spastice reprezintă 15% din paraliziile cerebrale

Cauze prenatale:

– forme genetice cu microcefalie – rar;

– malformații ale SNC – dominant

Cauze perinatale/neonatale

– hemoragii cerebrale bilaterale -rar

Cauze postnatale:

– encefalopatii acute – rar

Tablou clinic

Tetrapareza spastică corespunde hemiparezei bilaterale descrise de Ingram. Extremitățile superioare sunt la fel sau mai sever interesate ca extremitățile inferioare. Întârzirerea psihică este marcată. Epilepsia se asociază frecvent. Contracturile „în arc” (crize de opistotonus) sunt frecvente. Se asociază manifestări pseudo-bulbare: tulburări de vorbire (vorbire dificilă, nazonată, sacadată), deglutiție, mimică sau aspect inexpresiv, râs și plâns spasmodic.

2. Paraparezele spastice

Etiologie:

Cauze prenatale:

– forme genetice- rar;

– malformații ale SNC – rar

– fetopatii- relativ frecvent

– factori necunoscuți- relativ frecvent

Cauze perinatale/neonatale(la prematuri)

– hipoxie latentă cu tulburări metabolice secundare(acidoză)- dominant

3. hemiplegiile cerebrale infantile

– reprezintă 30% din paraliziile cerebrale

Etiologie:

Cauze prenatale:

– malformații ale SNC – rar

Cauze perinatale(2/3):

– hemoragii cerebrale(determinate traumatic sau hipoxic)- domină

Cauze postnatale(1/3):

– postinfecțioase- frecvent

Cauze vasculare(tromboze, anevrisme)- rar

– pierdere de apă, hipernatremie- rar

– postconvulsiv – rar

– în timpul sau după imunizare – rar

2/3 din cazuri sunt de cauză perinatală; cele mai frecvente cauze sunt hemoragiile cerebrale unilaterale de origine traumatică și/sau hipoxică.

Restul de 1/3 din cazuri este realizat de diferite cauze postnatale, între care cele mai importante sunt bolile cerebrale para- și post-infecțioase.

Cei mai mulți autori consideră paraparezele și tetraparezele ca făcând parte din diplegie.

4. Formele piramido-extrapiramidale reprezintă 25% din IMC.

METODE DE EVALUARE A TETRAPAREZEI

EXAMINAREA CLINICă

Orice tratament kinetic aplicat trebuie să fie precedat de un examen clinic complet și investigații paraclinice necesare stabilirii unui diagnostic corect.

Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrală se desfășoară cu multă dificultate. Acești copii, cu un comportament special, anxioși, protejați excesiv de părinți, sunt foarte greu de abordat. Uneori câștigăm mai mult uitându-ne la comportamentul copilului, la posturile sale, la posibilitățiile sale de locomoție, iar examinarea amănunțită o vom lăsa pentru altă dată, atunci când el va începe să se obișnuiască cu noi.

Examinarea clinică cuprinde:

Anamneza

Examinarea neurologică -examinarea posturii

-examinarea mișcării pasive

-examinarea retracției musculare

-examinarea reflexelor

-examinarea reflexelor tranzitorii

-examinarea mișcării active

Examenul pe segmente

Piciorul-equin : este manifestarea cea mai caracteristică a infirmității cerebrale.Poate să fie manifestarea mai multor cauze:

– Contracții nestăpânite în repaus;

– Exagerarea excesivă la contact sau presiune;

– Exagerarea reflexului miotatic;

– Retracția tendinoasă;

– Contracție excesivă;

– Suplinirea unei inegalități în membre.

Piciorul-plat este o consecință a piciorului equin.

Tricepsul sural retractat ridică extremitatea posterioară a calcaneului, iar aceasta basculează cu extremitatea anterioară în jos prăbușind bolta plantară.

Examinarea piciorului plat se face în ortostatism apreciind unghiurile de deviere de la axul normal, în mers dar și în repaus, pentru a verifica gradul de retracție al tricepsului, al peronierilor și a posibilităților de refacere prin manevre pasive a boltei plantare.

Piciorul varus scobit – apare în forme grave de I.M.C. Este mai ales un factor bazal exacerbat de emoții și însoțit de contorsiunile întregului corp.

Genu flexum spastic se datorează hipertoniei musculaturii ischiogambiere. În decubit dorsal, în condiții de relaxare, cu șoldurile hiperextinse, se poate obține relaxarea ischiogambierilor, deci extensia genunchiului.

La copilul mai mare care a câștigat ortostatismul, fie el cu sprijin, genu flexum poate fi:

a.Static, datorându-se: scurtării mușchiului cvadriceps și alungirii tendonului rotulian. În acest caz cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea unei contracții eficiente. Rotula apare clinic și radiologic ridicată, iar la examenul clinic, chiar dacă eliminăm contractura ischio-gambieră, copilul nu este capabil să extindă genunchiul.

b. Dinamic: flexia fixată a șoldului și piciorului equin sau, ca de obicei amândouă pot determina un genu flexum care nu este decât o reacție de reechilibrare a axului gravitațional și care trebuie să fie restabilită terapeutic la alte niveluri.

Genu valgum – este întâlnit la vârste mai mari. Examinarea se face din decubit dorsal, urmărind distanța dintre maleolele interne.

Genu recurvatum – este o formă clinică mai rară, foarte supărătoare pentru copilul spastic. Cel mai adesea este compensarea unui picior equin de tip ușor. Examinarea se face în ortostatism și mai ales în mers.

Retracția dreptului anterior – este specifică paraliziilor spastice infantile. Este vizibilă în mers, în sensul că e imposibilă flexia genunchiului, când șoldul este extins: copilul e obligat să ducă piciorul în spate, în afară și să se înalțe pe vârful celuilalt picior. Coborârea alternativă a scărilor este imposibilă.

Examinarea se face în decubit ventral cu șoldul extins și anularea lordozei- copilul nu poate să flecteze activ sau pasiv genunchiul, doar dacă șoldul se flectează normal.

Șoldul flectat – Postura alungită a șoldurilor în flexie induce o insuficiență de contracție a fesierilor. Grave sunt cazurile în care aceste manifestări nu sunt egale la ambele șolduri și în care se produce o denivelare de bazin, predominând într-o parte și alta ceea ce face imposibil ortostatismul fără sprijin.

Adducția coapselor ca și piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un mare handicap în posibilitățile de deplasare bipedă.

În ortostatism membrele inferioare trec unul peste celălalt, poziție în care nu există a bază suficient de largă pentru menținerea echilibrului.

Dacă hipertonia nu este simetric egală, la abducția coapselor cu șoldurile în flexie, se observă că la unul dintre membrele inferioare abducția este mai redusă.

Rotația internă a coapselor acompaniază aproape întotdeauna adducția coapselor datorită hipertoniei adductorilor coapsei. Există însă și alți factori:

– se examinează mai întâi contractura spastică a picioarelor. Spasmul tricipital însoțit de hipertonia gambierului posterior poate fi o cauză,

– se examinează și funcția mușchiului piramidal, care se poate fibroza.

Rotația externă a coapselor se manifestă printr-o abducție a membrelor inferioare și o rotație externă.

Coxa vara – este rar întâlnită.

Coxa valga – este mult mai frecventă.

Luxația de șold – La copilul mic cu IMC diagnosticul prezenței luxației la șold este greu de stabilit. Copilul trebuie examinat după relaxare utilizând reflexele tonice cervicale asimetrice și abia apoi examenul radiologic.

Coloana vertebrală

Diformitățile coloanei vertebrale nu sunt rare. Anteducția umerilor asociată lipsei de tonus cervical, poziția flectată a capului, determină o cifoză dorsală.

Cifoza poate fi și totală sau predominant lombară prin retracția ischio-gambierilor. Limitând flexia șoldului, retracția ischio-gambierilor trebuie suplinită prin curbarea dorsală a coloanei lombare pentru a se obține poziția șezând.

Lordoza este efectul compensator al unei contracturi a flexorilor șoldurilor, dar este și acela al unei retracții a psoașilor iliaci.

Scolioza poate fi datorată inegalității membrelor inferioare, dar și contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.

EXAMINAREA PARACLINICĂ

Infirmitățile motorii cerebrale reprezintă o entitate clinică evidentă în care examenele paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului.

Se pot efectua :

– Radiografia craniană – va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dacă există vacuolizări mari paraventriculare sau în hidrocefalii,

– Radiografia bazinului pentru verificarea integrității morfologice, decelarea unei luxații sau subluxații de șold. Pentru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa vara,

– Electroencefalograma nu furnizează date esențiale pentru cazurile obișnuite. Este necesară pentru urmărirea și tratamentul cazurilor cu episoade convulsive.

– Electromiograma determină componenta spastică a unei anumite contracturi și studiază efectul unei anumite terapeutici.

– Tomografia computerizată craniană aduce date despre eventualele leziuni prezente, prezența hidrocefaliei, etc.

modalităȚi de tratament a TETRAPAREZEI SPASTICE

În recuperarea copilului cu tetrapareză spastică un principiu general de care trebuie să se țină semă este acela că:

Tratamentul trebuie să fie complex, efectuat într-o instituție specializată;

El trebuie să fie: medical, pshiho-pedagogic, kinetic, balneo-climateric, ortopedico-chirurgical, ergoterapeutic.

TRATAMENT ERGOTERAPEUTIC

Ergoterapia (terapia ocupațională sau terapia prin muncă) reprezintă o formă prelungită și specializată a kinetoterapiei.

Mijloc terapeutic complex, ergoterapia realizează puntea de legătură dintre terapia prin mișcare și viața socială și stă la baza reeducării profesionale.

Kinetoterapeutul trebuie permanent să fie în legătură cu ergoterapeutul pentru o recuperare cât mai eficientă a pacientului cu tetrapareză spastică.

Scopurile principale ale ergoterapiei sunt următoarele:

Contribuie la organizarea unui program zilnic, variat, de kinetoterapie dirijată, în condiții de lucru și de recuperare aplicativă a mișcărilor.

Reprezintă astfel o formă nouă de mișcare controlată și dirijată.

Stimulează încrederea în sine a bolnavilor și creează condiții optime pentru dezvoltarea personalității lor.

Constituie un important test practic asupra capacităților și înclinațiilor profesionale ale bolnavilor, ale orientării profesionale viitoare.

Atenuează șocul psihic al bolnavilor la reintrarea lor în societate, ajutând astfel la depășirea cu mai multă ușurință a momentului de criză care apare dacă se trece brusc de la inactivitatea forțată, direct în câmpul muncii.

Materializează legătura dintre recuperarea medicală (făcută în clinică, spitale de reabilitare, sanatorii, ambulatorii) și cea profesională, care plasează din nou bolnavul în circuitul productiv.

MIJLOACELE ERGOTERAPIEI:

În cadrul ergoterapiei pot fi folosite activitățile profesionale cele mai diferite.

În centrele de reabilitare ale deficienților motori, se află camere special amenajate, diferite ateliere de ergoterapie.

În aceste ateliere, în spatele diverselor aparate de lucru, la perete sau în tavan se instalează cadre metalice fixate, de care bolnavul se prinde în pozițiile șezând sau în picioare, pentru a asigura o poziție corectă de muncă.

La aceste aparate se pot anexa extensoare sau dispozitive ce pot grada rezistența pe care bolnavii o întâmpină la efectuarea mișcărilor.

Exercițiile de muncă trebuie să fie corelate cu cele recomandate în cadrul programelor de kinetoterapie, pentru ca împreună să creeze stereotpuri motorii dirijați, pe cât posibil, în sensul pregătirii bolnavului pentru viitoarea profesiune.

Ritmul și intensitatea activităților cresc progresiv, în timp ce perioadele de repaus se scurtează. Îngreunarea progresivă a întregului proces al muncii se realizează prin: instrumente din ce în ce mai grele, etc.

ETAPELE ERGOTERAPIEI SINTETIZATE DE STEINDLER:

Din punct de vedere intelectual are o influență normalizatoare, micșorează emotivitatea, eliberează energia potențială, dezvoltă atenția, înlocuiește tendințele psihice dăunătoare, dă încredere în sine, educă obiceiul de a lucra, dezvoltă inițiativa;

Din punct de vedere social, dezvoltă responsabilitatea de grup și de cooperare și oferă posibilitatea contactelor sociale;

Din punct de vedere economic, descoperă vocații profesionale, crează obișnuințe industriale și ajută eventual pacienții să participe material la întreținerea lor în instituții sanatoriale.

Din punct de vedere fizic: crește forța musculară, rezistența la oboseală, dezvoltă coordonarea motorie și viteza mișcărilor.

Ergoterapia recreativă este specifică copiilor la o vîrstă relativ mică

(preșcolari). Se folosesc jucării, jocuri, chiar activități de lucru la scară redusă: traforajul, cusutul, chiar montaj electronic, montări de construcții sau mecanică. Jucăriile și uneltele de lucru trebuie să corespundă nu numai posibilităților micului pacient, dar să aibă și un caracter educativ (psihic și motor).

Modelajul în plastilină este un bun mijloc de creștere a forței și

dexterității degetelor; mozaicuri, cuburi, cusutul, contribuie la precizia și finețea mișcărilor; traforajul va fi recomandat pentru coordonare, dar și pentru creșterea forței; dezvoltarea capacității respiratorii se poate face cu un joc de fotbal, în care o minge de tenis de masă este deplasată cu ajutorul aerului suflat printr-un pai.

Tehnica reeducării neuromusculare prin biofeedback: constă în urmărirea pe osciloscopul unui electromiograf a amplitudinii traseelor de potențial bioelectrice de către bolnav, electrozii fiind montați pe un anumit mușchi. Se urmărește astfel realizarea performanței musculare, calitatea și durata ei.

Ergoterapia funcțională urmărește aceleași scopuri în cadrul

unor activități de muncă mai complexe. Ca normă generală, activitatea trebuie să fie acceptată de către bolnavi, să le fie plăcută, să-i intereseze.

Uneori se impun modificări aduse uneltelor sau mașinilor cu care se lucrează. Dispozitivele electronice pot ușura folosirea a numeroase mașini-unelte.

Se spune chiar că ergoterapia, la un anumit nivel de dezvoltare și recuperare funcțională este mai eficace decât kinetoterapia; îndeplinirea unor gesturi uzuale pe parcursul a câtorva ore de activitate realizează un antrenament pe care nici o gimnastică nu poate sa-l facă.

Ajunsă la o anumită rutină ergoterapia funcțională devine provocațională, copilul cu deficiențe își descoperă talentele, își alege meseria în care va lucra în viitor.

Terapia ocupațională pregătește copilul pentru activitatea de autoîngrijire și adaptarea la solicitările vieții cotidiene, în mod deosebit pentru activitatea școlară.

Terapia ocupațională include și tehnici de ortezare, care se referă la:

Pregătirea și aplicarea unor dispozitive pentru menținerea în anumite poziții a unor articulații sau coloanei vertebrale- orteze pentru pumn, degete, cot, genunchi, gleznă, corsete pentru coloana vertebrală;

Adaptarea bolnavului la utilizarea unor ajutătoare de mers – cârje, bastoane, cadre de mers, fotolii rulante;

scaun rulant

Adaptări ale obiectelor uzuale folosite de bolnav (tacâmuri, încălțător, unelte obișnuite: foarfecă, ciocan, clește) în funcție de posibilitățile sale de prehensiune și de forța musculară;

Adaptări la domiciliul bolnavului, pentru a facilita activitățile uzuale de autoîngrijire și deplasarea bolnavului(în baie, bucătărie, dormitor, etc).

TRATAMENTUL PRIN KINETOTERAPIE

Tratamentul urmărește:

– prevenirea contracturilor și diformităților la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari,

– inhibiția sau suprimarea activității tonice reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării tonusului muscular,

– schimbarea posturii anormale a copilului, deprinderea sa de a se relaxa în poziții oarecum comode,

– reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mișcarea să se facă fără un efort deosebit,

– reeducarea sensibilității și propriocepției

– facilitatea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru, în secvența dezvoltării lor adecvate, urmată de un progres în activitățile elementare.

– dezvoltarea motricității în secvențele sale normale de evoluție,

– reeducarea echilibrului în toate pozițiile și activitățile,

Schema de tratament trebuie să urmărească:

– trecerea de la un grup de activități la un altul mai complex conform legilor progresiunii și dezvoltării psihomotorii normale,

– învățarea mișcărilor obișnuite în viața de toate zilele,

Metode kinetoterapeutice:

– Tehnici de relaxare

– Exerciții pentru stimularea echilibrului

– Reeducarea mersului

– Metode de reeducare neuromotorie(Bobath,Vojta, Temple Fay)

– Tehnici de facilitare neuromusculară(Kabat)

Tehnici de relaxare

Copilul va fi învățat mai întîi să se relaxeze.

Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost încă inhibate, poziția capului, ca și a corpului, de altfel, este deosebit de importantă.

Copilul cu I.M.C. are o tendință de ghemuire, relaxarea fâcându-se, încercând să provocăm extensia extremităților. Este suficient, deci, să provocăm acest reflex pentru ca obținând extensia membrelor și trunchiului să imprimăm o postură reflex inhibitorie, din care mișcările pasive ale extremităților se vor face mai ușor.

O relaxare bună se obține și prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul în jos și legănarea sa de câteva ori. Dacă spaima este înlăturată, această manevră place copiilor și diminuează spasmul flexor.

Pentru a produce o poziție reflex-inhibitorie, în aceste cazuri, capul este adus în poziție simetrică și puternic flectat înainte, brațele sunt încrucișate pe piept astfel ca mâinile să apuce umerii opuși și amândouă membrele inferioare sunt flectate din șolduri și genunchi.

În această poziție mișcarea devine mai liberă, cu spasticitatea mult diminuată. În această poziție reflex inhibitorie copilul va fi legănat de câteva ori lent. Copilul care se relaxează în această poziție trebuie să stea cât mai mult timp în această poziție, fie într-un pat moale sau într-un hamac, fie atunci când este ținut în brațe.

Exerciții pentru stimularea echilibrului

Educarea echilibrului începe încă din postura păpușii. Prin presiuni neașteptate dar nu bruște, atât în sens lateral cât și antero-posterior, alternativ, copilul este învățat să se apere de cădere și să revină în poziție corectă. Reeducarea echilibrului în șezând începe la marginea mesei. Se vor aplica presiuni ușoare înainte, înapoi, într-o parte și în alta.

Este important ca în cadrul acestor mișcări membrele superioare să reacționeze corect, în mod reflex. Astfel, în momentul când împingem copilul spre spate el trebuie mai întâi să se opună acestei mișcări prin contracția musculaturii abdominale, încercând să-și mențină echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse în față și flexiunea capului.

Exercițiile de echilibru sunt necesare și în poziția pe genunchi și în ortostatism.

Reeducarea mersului

Reeducarea mersului se face în etapa în care copilul, cu membrele inferioare relativ bine aliniate, își menține singur capul și trunchiul și are posibilitatea de a se servi independent de cel puțin un membru superior, adică a parcurs oarecum etapele descrise până acum.

Copilul va fi ținut de bazin, kinetoterapeutul fiind în spatele lui și va imprima mișcări de rotație ale bazinului.

Metoda Temple Fay

Temple Fay își bazează metoda pe ideea că mai întîi locomoția este amfibiană, apoi reptiliană și abia în momentul ridicării „în patru labe” capătă caracterul mamalian.

Reeducarea trebuie să aibă loc conform acestor legități și obligatoriu să treacă prin aceste stadii, copilul învățând un număr de activități motorii prin repetarea pasivă a acestor mișcări.

Exercițiile specifice metodei repetă cu exactitate și perseverență deplasarea caracteristică unui anumit stadiu al dezvoltării. Vom recunoaște aici modalități de mișcare preluate în metoda lui Vojta. Exercițiile încep în mod pasiv, apoi cu asistență și în sfârșit activ, până la deprinderea lor, după care se trece la mișcările stadiului superior de dezvoltare.

Autorul recomandă ca mișcările să se execute de 50-100 de ori, în ritm de 40 de mișcări pe minut. Programul de reeducare se execută de 2 ori pe zi. Pentru executarea exercițiilor metodei Tample Fay sunt necesare 3 persoane, copilul fiind culcat în decubit ventral pe masa de tratament, o persoană se va așeza la capul copilului, una de o parte și alta de cealaltă parte. Pentru târâre se va folosi mai întâi o schemă homolaterală, apoi heterolaterală.

Metoda Vojta

Autorul își fundamentează metoda pe baza rolului pe care îl au primele mișcări din evoluția neuro- motorie: rostogolirea și târârea. Aceste mișcări pot fi stimulate prin excitarea unor puncte cheie principale și/sau puncte auxiliare (secundare), localizate la nivelul membrelor superioare și inferioare.

Se lucrează cu copilul în decubit ventral, se acționează asupra acestor „puncte” impulsionând mișcările de târâre și rostogolire.

Pentru membru superior – puncte cheie de stimulare:

-Condil humeral intern

-Apofiză stiloidă radius

– puncte auxiliare de stimulare:

-Extremitatea anterioară acromion

-Marginea medială omoplat 

Pentru membrul inferior – puncte cheie de stimulare:

-Condil femural intern

-Calcaneu

– puncte auxiliare de stimulare

-Cap femural în plica inghinală

– Marginea posterioară trohanter mare

METODA KABAT

,,Folosirea unor stimuli proprioceptivi variați, care se adaugă la eforturile voluntare ale bolnavului, are ca urmare facilitarea funcției și o contracție musculară mai puternică decât cea care poate fi provocată numai prin efort voluntar".

Facilitarea maximă se obține prin exercițiu intens, cu maximul de efort și rezistență. Autorul subliniază că mișcarea pasivă nu realizează nimic în mod direct în ceea ce privește ameliorarea funcției mușchilor paralizați, întrucât nici un fel de activitate voluntară nu este provocată în grupurile motorii.

Mijloace terapeutice – procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare sunt:

1. Rezistența maximă – se opune mișcării active a pacientului până la anularea ei, obligând mușchiul respectiv să se contracte izometric;

2. Întinderea (elongarea mușchiului). Kabat consideră că un mușchi paralizat poate deveni activ prin întinderea lui, daca i se aplică o rezistență;

3. Schemele globale ale mișcării Kabat constată că schemele de mișcare globală pe diagonală și pe spirală sunt de obicei mai eficace, în ceea ce privește facilitarea, decât schemele de mișcare pe linie dreaptă;

Schemele de exerciții globale prezintă avantajul că implică în mișcare un număr mare de grupe musculare, tratamentul adresându-se mai multor mușchi interesați, obținându-se astfel rezultate mai rapide.

4. Alternarea antagoniștilor – reprezintă o tehnică de îmbunătățire a metodei Kabat, care aparține asistentei sale, Brisker:

,,Tehnica alternării antagoniștilor constituie o sursă puternică de facilitare".

Ea se bazează pe legea de inducție succesivă a lui Sherrington: el a constatat că la vertebrate, imediat după provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mult mărită.

Aceleași fenomene se observă și în mișcarea voluntară.

Această tehnică constă în a excita contracția unui mușchi și a facilita contracția lui, prin contractarea în efort a antagonistului său.

METODA BOBATH

Una din metodele folosite în trecuperarea copiilor cu tetrapareză spastică care a avut rezultate notabile a fost metoda Bobath.

Metoda Bobath se adresează tratamentului așa-ziselor,,paralizii spastice". Mijloacele terapeutice se bazează pe două principii:

– Inhibiția sau suprimarea activității tonice reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării tonusului muscular.

– Facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența dezvoltării lor adecvate, urmată de un progres în activitățile elementare.

Este esențial ca în timpul tratamentului să dăm pacientului cât mai multe senzații posibile asupra tonusului, posturii și mișcării.

Trebuie să-l ajutăm cu mâinile noastre să experimenteze senzația mai multor posturi și mișcări normale diferite.

Pozițiile reflex-inhibitorii sunt total sau parțial opuse posturii inițiale anormale a pacientului. Așezarea pacientului într-o poziție reflex-inhibitorie nu reduce spasticitatea.

La început pacientul rezistă și spasticitatea poate fi mai mare decât înainte.

Ajustarea pacientului la noua sa poziție, este cea care dă rezultatul dorit.

Odată cu descreșterea spasticității prin menținerea poziției reflex-inhibitorii, rezistența cedează. Kinetoterapeutul poate să reducă în acest moment asistența sa pasivă. La sfârșit va fi posibil să ia mâinile de pe pacient, lăsându-l să-si controleze singur noua poziție.

În acest mod pacientul își câștigă treptat controlul asupra posturii sale spastice și învață să iasă din această postură.

Pozițiile reflex-inhibitorii sun variabile în funcție de pacient, de forma spasticității lui și de vârstă. La fiecare pacient va trebui căutată calea adecvată de inhibiție, poziția cea mai avantajoasă pentru libertatea mișcărilor.

Metoda Bobath avansat se aplică la copii care reușesc să efectueze: postura păpușii, târârea, șederea, au echilibru bun în șezut, postura patru labe, „reflexul pregătirea pentru săritură”:

Exerciții de târâre;

Exerciții de mers în 4 labe, cu sprijin pe palma deschisă;

Postura cavaler;

Ridicarea în picioare, ortostatismul;

Exerciții de mers la bare paralele și plan înclinat;

Exerciții cu aparate portative.

Metoda margaret rood

– metodă analitică, exercițiile fiind gîndite în modele de postură și mișcări complexe; paralel cu dezvoltarea funcției motorii se pune un accent deosebit pe dezvoltarea funcțiilor vitale și senzoriale.

Treapta I – mobilitatea

Treapta II – stabilitatea

Treapta III- mobilitatea dezvoltată pe stabilitate

Treapta IV- îndemânarea

4. Tratamentul fizioterapeutic

Mijloacele fizice sunt clasificate în două categorii:

– mijloace care se adresează troficității generale, proceselor de creștere și de apărare;

– mijloace specifice.

Din prima categorie se pot menționa climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia. În general se preferă zonele cu climat sedativ, de coline, în zone împădurite.

Climatul de litoral, helio și talazoterapia reprezintă factori excitanți. Se contraindică total aceste mijloace la copiii comițiali.

Factorii balneari utilizați sunt apele slab radioactive, cele sărate slab concentrate și apele sulfuroase sub formă de băi calde.

Băile calde reprezintă un mijloc controversat. Într-o astfel de baie, copiii manifestă o relaxare psihosomatică apreciabilă; procedurile pasive sunt acceptate mai ușor, iar copilul răspunde mai bine la solicitări pentru acțiuni voluntare, obositoare.

Baia peste 350 este suportată greu de copilul spastic, care prezintă sub influența ei, fenomene de oboseală rapidă și o stare de neliniște.

Este adevărat că, baia caldă produce o relaxare a musculaturii spastice și kinetoterapia se execută mai bine, dar trebuie ținut cont că acești copii au un factor bazal și emoțional frecvent întâlnit, situație care face ca contactul cu apa să constituie un moment de anxietate și hipertonie.

Hidrokinetoterapia reprezinta o formă aparte a kinetoterapiei.

Ea se practică în băi de dimensiuni și forme variate, rezistența pe care apa o opune mișcărilor, fiind direct proporțională cu viteza mișcării și suprafața segmentului care participă la mișcare.

În apă, conform principiului lui Arhimede, corpul pierde din greutatea sa o parte egală cu volumul de apă dislocat.

Astfel, mișcările se pot executa mai ușor și recuperarea grupelor musculare deficitare se efectuează în condiții mult mai favorabile.

Bazinele se dotează cu diferite dispozitive (macara pentru ridicatul și coborâtul bolnavului pe targă sau scaun în bazin, scripeți mobili cu centuri de prindere, diverse planuri înclinate, plutitoare, labe de cauciuc, etc), care favorizează efectuarea mișcărilor.

Hidrokinetoterapia oferă posibilități multiple de recuperare.

Reluarea mersului în apă se face în condiții mult mai favorizate, exercițiile putând începe chiar în timpul imobilizării, cu condiția ca aceasta să se realizeze cu aparate din material plastic.

Prin scăderea nivelului apei, se pot obține condiții de încărcare progresivă a membrelor inferioare.

Din mijloacele specifice se folosesc:

Ionizarea longitudinală a unui membru își are indicația în I.M.C. pentru a împiedica atrofia unui membru paralizat.

Galvanizarea decontracturantă are o aplicație largă în I.M.C., dar importanța ei nu trebuie exagerată.

Faradizarea

Câmpurile elecromagnetice

Tratamentul medicamentos

Medicația nu are decât un rol secundar și efectele sale se observă mai ales în formele ușoare.

Se folosesc:

Medicamente neurotrofice;

Medicație decontracturantă;

Medicație anticonvulsivantă(atunci când este cazul);

Medicație neuroleptică: folosită pentru înlăturarea manifestărilor psihotice, fie de acomodare la mediu, fie organice, legate de leziunea encefalică;

Tratament trofic general.

tratamentul cu TOXINA BOTULINICĂ de tip a la copii spastici

Toxina botulinică este o neurotoxină produsă de bacteria Clostridiu Botulinum care a fost purificată acum 80 de ani în California de către doctorul Hermann Sommer.

Acțiunea toxinei

Ținta toxinei este celula nervoasă dar ea nu traversează bariera

hematomeningiană, neatingând sinapsele colinergice ale sistemului nervos central. Ea are o mare afinitate pentru receptorii sinaptici ai plăcii motorii din musculatura scheletală.

La nivelul plăcii motorii toxina botulinică acționează în trei etape:

* Se leagă de un receptor pe membrana presinaptică

* Prin endocitoză toxina intră în celula nervoasă țintă

* În interiorul toxinei celula inhibă eliberarea acetilcolinei, determinând bloc de transmisie neuromusculară presinaptică ce induce o stare de denervare a plăcii motorii.

Paralizia reversibilă a mușchiului hiperton îi redă un tonus agreabil nedureros la întindere permițând o mai bună mobilizare a segmentelor articulare ce le deservește.

Acțiunea toxinei botulinice durează între 3-6 luni, în această perioadă fiind recomandat un program intensiv de kinetoterapie. În urma programului kinetoterapeutic se ajunge la o lungire a fibrei musculare adaptând-o la noi condiții biomecanice. Mecanismul de acțiune a BTX este prin pareza indusă.

TRATAMENT ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic cuprinde diverse mijloace:

– orteze: aparate ghipsate, atele ghipsate sau confecționate din alte materiale

– alte mijloace de locomoție: cadru, cârje,etc.

– adaptări de mobilier.

Când spasticitatea este necontrolată și generează posturi vicioase este prematur să le tratezi chirurgical așa cum se petrece dramatic în multe situații, fără a ține seama de contextul maturației cerebrale.

Abordarea acestei teme este o problemă de echipă, o echipă care să-și cunoască eficient atribuțiile și momentul de intervenție.

Există cazuri când aceste orteze sunt de real ajutor, dacă sunt adecvate cazului, ușoare, simple și gândite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentând numai o etapă în programul terapeutic.

O orteză poate fi necesară pentru a oferi protecție și imobilitate după operație. Poate fi modelată în așa fel încât să poziționeze o parte a corpului într-o anumită poziție pentru a preveni deformarea, sau poate ajuta la poziționarea mai bună a unei părti a corpului pentru executarea unor anumite activități.

Au apărut orteze speciale, care acționează nu numai pentru poziționarea articulației, ci și pentru stimulare continuă pentru reducerea spasticității. De exemplu: o orteză pentru gleznă-picior, care reduce tonusul muscular prin scăderea temperaturii pielii-TRAFO; alte tipuri de orteze pentru imobilizarea articulației, cu stimularea proprioceptivă neuromusculară prin compresie, care ameliorează funcția motorie; o orteză dinamică pentru pumn și mână (Ness Handmaster), prevăzută cu electrozi conectați la un microprocesor electronic portabil, prin care este activată mâna, într-o manieră fiziologică- reducerea spasticității, normalizarea posturii, ameliorarea mișcărilor voluntare(prezentată la Congresul Mondial de Reabilitare de la Amsterdam-iulie 2001/ greu accesibilă datorită costului ridicat- câteva mii de dolari).

ORTEZA NESS L300 PENTRU PICIOR

ORTEZA H200 PENTRU PUMN ȘI MÂNĂ

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.MATERIAL ȘI METODĂ

Subiecții și organizarea cercetării

Am desfășurat o activitate de cercetare în cadrul Centrului de Recuperare, medicină fizică și balneologie, Spitalul Clinic de Urgență pentru copii Sf. Ioan Galați în perioada septembrie 2012- martie 2013.

În cercetare am cuprins un număr de douăzeci de pacienți cu diagnosticul de tetrapareză spastică cu vârste cuprinse între 2 și 14 ani din care 11 fete și 9 băieți.

Din cei 20 de pacienți am ales 10 pacienți cărora le-am aplicat programul de ergoterapie propus de noi pe lângă tratamentul standard de kinetoterapie, aceștia constituind grupa experimentală, iar ceilalți 10 pacienți au efectuat în continuare programul standard, aceștia din urmă constituind grupa martor.

Experimentul a urmărit dovedirea eficacității tratamentului între cele doua grupe.

Sala de kinetoterapie are următoarele dotări:

5 spaliere

4 saltele

2 bănci de gimnastică

4 oglinzi

Scripeți

Bicicletă ergometrică

Bastoane de diferite lungimi

Gantere

Săculeți cu nisip

Mingi medicinale de diferite greutăți

Corzi elastice

Bare paralele pentru reeducarea mersului

Cadre de mers

Pentru fiecare pacient a fost întocmită o fișă care cuprinde:

– nume și prenume;

– sex

– data nașterii;

– domiciliul;

– diagnosticul;

– date despre pacient

– testarea motricității fine

– data testării inițiale;

– data testării finale;

– examenul antropometric general(talie, greutate, perimetrul cranian, perimetrul toracic, perimetrul abdominal).

În lucrare am folosit urmatoarele metode de cercetare:

– metoda studiului bibliografic;

– metoda observației;

– metoda prelucrării statistico-matematice;

– metoda experimentului.

3.2. TESTE ȘI PROBE APLICATE

Testare:

Motricitate fină, dacă:

-Ține jucării în mână

-Dă drumul la jucării

-Culege de pe jos obiecte mici și le montează în locul potrivit

-Ține creionul în mână

-Folosește ambele mâini

-Desenează oameni

Pentru a evidenția motricitatea fină pe o scală de la 0 la 3:

Puncte – dacă copilul nu execută mișcarea

Punct- Execută mișcarea cu ajutor

Puncte -Execută mișcarea fără precizie

Puncte -Execută mișcarea cu precizie

Examenul antropometric general

Pentru aprecierea dezvoltării fizice generale se măsoară:

– înalțimea

– greutatea

– perimetrul cranian

– perimetrul toracic

– perimetrul abdominal

Înălțimea -se măsoară cu ajutorul taliometrului. Pacientul este în poziția stând cu picioarele apropiate, spatele drept. Se stabilește lungimea corpului de la talpa piciorului pâna la vertex.

Greutatea – se măsoară dimineața ajeun (pe nemâncate). Se măsoară în kilograme cu ajutorul cântarului medical.

Indicele lui Broca: G = Î (cm) – 100

G = greutatea

Î = înălțimea

Perimetrul cranian- se măsoară cu banda metrică(în cm);

Perimetrul toracic- se măsoară cu banda metrică(în cm), în inspir și în expir. La băieți se măsoară sub nivelul mamelonului iar la fete deasupra, în plan orizontal, paralel cu solul.

Perimetrul abdominal – se măsoară cu banda metrică(în cm);

3.3. COMPLEXE DE EXERCIȚII PENTRU AMELIORAREA TETRAPAREZEI SPASTICE

PROGRAM DE ERGOTERAPIE PENTRU GRUPA EXPERIMENT

Fiecare exercițiu se repetă de 10 ori

Atingerea fiecărui vîrf al degetului cu degetul mare, din ce în ce mai rapid posibil.

Baterea mesei cu cîte un deget.

Ținerea semințelor(boabe de fasole, orez, soia) în palmă și punerea lor pe o farfurie.

Scoaterea monedelor dintr-o ceașcă și mutarea lor dintr-o mână în alta.

Scoaterea unor obiecte mici(nasturi) dintr-o ceașcă cu ajutorul degetului mare și index, apoi degetul mare și celelalte degete.

Scoaterea unei bucăți de hârtie /prosop, de la nivelul umărului opus.

Ridicarea unui stilou, punerea lui pe masă, răsucirea în sensul acelor de ceasornic, apoi invers.

Înșirarea mărgelelor pe o ață.

Aranjarea în teanc a pieselor de domino

Jocul de lego

Spălatul vaselor

Ridicarea unui pahar cu apă și ducerea lui la gură

Desenat și scriere

Trasarea unei spirale cu degetul, fără să se atingă(după

desen)

Folosirea discului de telefon

Utilizarea unei manivele

Răsucirea cheii în încuietoare

Apăsarea mânerului de la ușă

Baterea și prinderea mingiei

Răsfoirea paginilor unei reviste

Ținerea unei tăvi cu pahare pline cu apă, fără a vărsa apa.

Pedalare la o bicicletă

Împingerea cu mâinile a unui scaun

Răsturnarea apei dintr-o sticlă în pahar și invers

Rularea unui obiect cilindric înainte și înapoi cu mâinile și

picioarele

Tastarea la calculator cu folosirea tuturor degetelor

Scoaterea obiectelor mici dintr-un buzunar

Ridicarea și mutarea unor obiecte, de diferite greutăți și

forme, la diferite distanțe

Urcatul pe plan înclinat.

Urcat și coborâtul a 15 trepte

Manipularea unei mingi

Întinderea unui elastic între mâini(orizontal, vertical și oblic)

între un picior și un suport fix sau cu ambele picioare

Lovirea unei mingi cu piciorul

Împingerea cu picioarele într-un perete(obstacol)

Pași de dans

Pedalare ca la mașina de cusut

Mânuirea unui volan

Facerea și desfacerea unui nod

Înșurubare și deșurubare

Aplicarea unor etichete, mototolirea și întinderea unei hârtii

Modelare cu plastilină

PROGRAM DE RECUPERARE PENTRU GRUPA MARTOR

Ex.1:Pacientul: în decubit dorsal

Acțiune: anteducția alternativă activă a membrelor superioare

(2serii x 5repetări)

Ex.2:Pacientul: în decubit dorsal

Acțiune:abducția și adducția simultană și alternativă a membrelor superioare. (2 x 8)

Ex.3:Pacientul: în decubit dorsal cu umărul în adducție și rotație externă

Acțiune: se face extensia maximă a pumnului și a degetelor și apoi extensia, cu supinație și rotație externă, flexia cu abducția umărului, apoi relaxare, cu umărul în rotație internă , adducția și flexia pumnului.(1×10)

Ex.4: Pacientul: Decubit dorsal pe planul patului.

Acțiune: mișcări de flexie și extensie ale degetelor picioarelor, apoi ale labei piciorului simultan și alternativ (1×10 repetări).

Ex.5: Pacientul: Decubit dorsal pe planul patului.

Acțiune: Ridicarea piciorului întins la verticală și revenire în poziția inițială (1 serie-10 repetări).

Ex.6: Pacientul: Decubit dorsal pe planul patului.

Acțiune: Ducerea piciorului întins lateral și revenire (1 serie-10 repetări).

Indicații metodice: nu se va forța executarea mișcării.

Ex.7: Pacientul: Decubit dorsal pe planul patului.

Acțiune:Ridicarea genunchiului spre piept și revenire (2 serii-6 repetări).

Ex.8: Pacientul: Decubit dorsal pe planul patului.

Acțiune: Ridicarea genunchiului spre piept cu membrul extins și apoi îndoit la piept și revenire (2 serii-4 repetări).

Ex.9: Pacientul: Decubit ventral pe planul patului.

Acțiune: Îndoirea și întinderea genunchilor, alternativ și simultan, cu revenire (2 serii-5 repetări).

Ex.10:Pacientul: În șezând cu genunchii îndoiți și tălpile pe saltea.

Acțiune: încercarea de ridicare a vârfurilor și revenire (2serii-8 repetări).

Ex.11:Pacientul: În decubit ventral

Acțiune: Îndoirea și întinderea genunchilor, alternativ și simultan (2x 5 repetări)

Ex.12:Pacientul: În decubit ventral

Acțiune: mișcări în articulația coxofemurală: abductie- adductie(2x 5 repetări)

Ex.13: Pacientul: în decubit ventral

Acțiune: posturare pentru creșterea mobilității articulare- prinde glezna cu mâna și ține gamba în flexie.(2 serii-5 repetări)

Ex.14: Pacientul: în ortostatism

Acțiune: mobilizare autopasivă – cu mâinile pe o bară, se lasă corpul în jos în genuflexiune. (2 serii-5 repetări)

Ex.15: postura „cavaler servant" (cu ambele membre inferioare);2 serii, 10 repetări

Ex.16: Pacientul: în șezând, cu brațele apucat de spalier

Acțiune:ridicarea șezutului de pe taloane și revenire; (1 x 10 repetări)

Ex.17: Pacientul: în șezând pe genunchi cu brațele apucat de spalier;

Acțiune : ridicarea în picioare (2 serii x 6 repetări)

Ex.18: Pacientul în ortostatism

Acțiune: înclinări dreapta-stânga cu asigurarea securității prin sprijin subaxilar, apoi se complică înclinările în sensul înainte-înapoi;

Ex.19: Pacientul stând depărtat pe placa de echilibru

Acțiune: înclinări stânga – dreapta cu îndoirea genunchilor (ca la o semifandare) -1serie x10 repetări

Ex.20: mers la bare paralele și plan înclinat;

CAPITOLUL IV

PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

PRELUCRARE ȘI INTERPRETARE

În urma aplicării programului de ergoterapie propus de mine la pacienții cu tetrapareză spastică s-au obținut următoarele rezultate:

Grupa experimentală

FIȘA NR.1

Nume: B

Prenume: C

Sex: feminin

Domiciliul : Galați

Data nașterii: 10.03.2004

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 7 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2100 g

Apgar: nu știe

Boli în timpul sarcinii: la 2 luni iminență de avort

Crize comițiale: neagă

A ținut capul: la 9 luni

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial: 110cm final: 115cm

Greutate: inițial: 20Kg final: 24Kg

Perimetru toracic: inițial: 60cm final: 63cm

Perimetru abdominal: inițial: 53 cm final: 58cm

Perimetru cranian: ințial: 49 cm final: 50cm

Copil, sex feminin, prezintă deficit motor global de tip spastic, genu flexum accentuat, spate rotund, umeri căzuți. Reflexul gata pentru săritură – prezent.

În ortostatism stă pentru foarte scurt timp cu bază de susținere largă, dar incorect.

Se recomandă: Tonifieri

Decontracturări selective

Consolidare reacții de echilibru.

Mers pe genunchi

Cățărat la spalier

FIȘA NR.2

Nume: U

Prenume: M

Sex: feminin

Domiciliul : Galați

Data nasterii: 22.01.2007

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Copil preșcolar, sex feminin, prezintă deficit motor global de tip spastic.

Genu flexum accentuat, tendința la equin(se corectează dacă este atenționată pentru scurt timp). Control al capului, se rostogolește, se tîrăște.Spate rotund, umeri căzuți. Zâmbește, urmărește persoanele și obiectele.

ROT vii bilateral.

Indicații : ET – MDF 5 minute, sedativ 50 Hz

KT

Talie : inițial:82cm final: 83cm

Greutate: inițial: 10Kg final: 10,8 Kg

Perimetru toracic: inițial: 46cm final: 67 cm

Perimetru abdominal: inițial: 42cm final: 43cm

Perimetru cranian: inițial: 44cm final: 44cm

FIȘA NR.3

Nume: C

Prenume: I

Domiciliul : Brăila

Sex: masculin

Data nașterii: 22.04. 2000

Diagnostic Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 9 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 3400 g

Boli în timpul sarcinii: diabet zaharat

Apgar: 5

Durata travaliului: 10 ore

Testare :

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial 145cm final:147cm

Greutate: inițial 40Kg final: 41Kg

Perimetru toracic: inițial 74cm final:75 cm

Perimetru abdominal: inițial 67cm final: 68cm

Perimetru cranian: inițial 49cm final:50cm

Copil mare, sex masculin, prezintă deficit motor de tip spastic la nivelul membrelor inferioare și superioare. Merge pe genunchi cu spasticitate marcată pe tricepsi bilateral, equin accentuat bilateral.Scolioză dorsolombară. Sprijinit în ortostatism face câțiva pași.

Știe să îndoaie prin imitație o foaie de hârtie, construiește un turn cu 6 cuburi, pictează făcând mișcări cu tot brațul.

Se recomandă:

– tonifieri

– decontracturări selective

– mers pe genunchi

– postura „cavaler servant"

– consolidarea reacțiilor de echilibru

FIȘA NR.4

Nume: M

Prenume: I

Sex: feminin

Domiciliul : Comuna Cuca

Data nașterii: 11.02. 2002

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 7 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 1000 g

Crize comițiale

Apgar: 1

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial: 144cm final:145cm

Greutate: inițial: 50Kg final: 51,3Kg

Perimetru toracic: inițial: 82cm final: 84cm

Perimetru abdominal: inițial: 79cm final: 80cm

Perimetru cranian: inițial: 52cm final:52cm

Copil școlar, sex feminin, cunoscut din internările precedente, prezintă deficit motor global de tip spastic.

Control al capului, șade cu reacție de sprijin controlată, se ridică din poziție decubit dorsal în șezand.Cooperant, anxios.

ROT vii bilateral. Clonus la nivelul membrelor inferioare.

Se ridică la marginea patului.

Merge numai cu sprijin și equin bilateral.

FIȘA NR.5

Nume: N

Prenume: O

Sex: masculin

Domiciliul: Galați

Data nașterii: 15.07.2009

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Date asupra sarcini și nou născutului:

Durata sarcinii: 9 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2800 g

Apgar: 8

Boli în timpul sarcinii: iminență de avort, cerclaj la 3,5 luni

Vârsta la care s-a depistat: la 9 luni

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03.2013

Talie : inițial: 92cm final:93cm

Greutate: inițial:14Kg final: 15 Kg

Perimetru toracic: initial:53 cm final: 55cm

Perimetru abdominal: inițial: 50 cm final:51 cm

Perimetru cranian: inițial: 47cm final:47cm

Copil de sex masculin, 4 ani, prezintă deficit motor global de tip spastic. Își ține capul, se rostogolește, posturat în patru labe stă pentru scurt timp.

FIȘA NR.6

Nume: I

Prenume: V

Domiciliul : Com. Cuza Vodă

Data nașterii: 20.04.2000

Diagnostic: tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 9 luni

Prezentație : transversală

Tip naștere: cezariană

Greutatea la naștere: 2600 g

Apgar: 6

Boli în timpul sarcinii: neagă

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial 151cm final: 153cm

Greutate: inițial: 35 Kg final: 39Kg

Perimetru toracic: inițial: 61cm final: 62cm

Perimetru abdominal: inițial: 52cm final: 53cm

Perimetru cranian: inițial: 54cm final:54 cm

Tratament: Cerebrolizin 1 fiolă/zi intramuscular

Encephabol 5ml x 2 /zi

Copil, sex masculin, în evidența serviciului NPI, prezintă deficit global de tip spastic.

Se dezechilibrează frecvent. Merge cu genu flexum accentuat, urcă și coboară singur scările. La scris ține creioanele în palmă. Poate să bea, ținând paharul cu o mână; întoarce paginile unei cărți.

FIȘA NR.7

Nume: P

Prenume: G

Sex: masculin

Domiciliul : Comuna Ghidigeni

Data nașterii: 17.11. 2008

Diagnostic: IMC, Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 6 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 1200 g

Apgar: 1, crize comițiale a doua zi de la naștere, convulsii tonicoclonice

Boli în timpul sarcinii: neagă

Preșcolar, 4 ani, sex masculin, provenit din sarcină cu evoluție afirmativ normală, născut prematur la 6 luni, prezintă deficit motor global de tip spastic.

Șade cu cifoscolioză, merge în 4 labe corect.

Face cațiva pași singur. Merge cu bază largă de susținere și equin marcat bilateral.

Tratament: Cerebrolizin 1 fiolă/zi intramuscular

Milgamma 1tb /zi

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial:128 cm final:131cm

Greutate: inițial: 20 Kg final: 22Kg

Perimetru toracic: inițial: 54 cm final: 56cm

Perimetru abdominal: initial: 57 cm final: 58cm

Perimetru cranian: inițial: 52cm final:53cm

FIȘA NR.8

Nume: S

Prenume: G

Sex: feminin

Domiciliul : Tulcea

Data nașterii: 20.06. 1999

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 9luni

Prezentație : craniană

Travaliu: 22 ore

Greutatea la naștere: 3100 g

Apgar: 3, convulsii neonatale

Boli în timpul sarcinii: răceli frecvente

Vârsta la care s-a depistat: la 12 luni

Copil, sex feminin, cu antecedente de suferință perinatală(Apgar 3, convulsii neonatale)prezintă deficit motor global de tip spastic. Prezintă mioclonii la adormire și la trezire, fără modificări EEG. Are control al capului, merge pe genunchi, stă cu bază de susținere mare și varus equin bilateral. Merge cu ajutor.

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial: 120cm final:121cm

Greutate: inițial: 39,5Kg final: 40 Kg

Perimetru toracic: inițial: 62cm final: 63cm

Perimetru abdominal: inițial: 57cm final: 59cm

Perimetru cranian: inițial: 55 cm final:55cm

FIȘA NR.9

Nume: C

Prenume: R

Sex: masculin

Domiciliul : Sat Polodeni, Comuna Barcea

Data nașterii: 17.12.2005

Diagnostic: Tetrapareza spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 6 luni și 3 săptămâni

Prezentație : craniană

Travaliu: 22 ore

Greutatea la naștere: 1300 g

Apgar: 6, convulsii neonatale

Date despre creștere:

Vârsta la care s-a depistat: la 5 luni

Și-a ținut capul la 1 an și 2 luni

A șezut la 3 ani

Strabism convergent operat la 3 ani

Tenotomie la 5 ani.

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03.2013

Talie : inițial: 109cm final:112cm

Greutate: inițial: 29Kg final:29,8Kg

Perimetru toracic: inițial: 60cm final:63 cm

Perimetru abdominal: inițial: 53 cm final: 56cm

Perimetru cranian: inițial: 49cm final: 50cm

Copil, sex masculin, 7 ani, prezintă la internare deficit motor global de tip spastic mai accentuat la nivelul membrelor inferioare. Control bun al capului, șade cu cifoză, reacție de echilibru în șezut consolidată. ROT vii bilateral. Vorbește, merge cu varus equin.

FIȘA NR.10

Nume: V

Prenume: O

Sex: feminin

Domiciliul : Judet Brăila

Data nașterii: 14.05.2004

Diagnostic: Tetrapareză spastică,

Scolioză secundar

Tratament: Encephabol 5ml/zi

Tanakan 10 pic/zi

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial:110cm final:115cm

Greutate: inițial: 22Kg final: 25 Kg

Perimetru toracic: inițial: 62cm final:63 cm

Perimetru abdominal: inițial: 54 cm final:56 cm

Perimetru cranian: inițial: 50 cm final:51cm

Școlar, sex feminin, cunoscut din internările precedente, prezintă deficit motor global de tip spastic mai accentuat la nivelul membrelor inferioare.

Merge independent cu bază de susținere mai largă, cu genu flexum bilateral.

La nivelul toracelui posterior prezintă scolioză dorsolombară.

Se recomanda : ET

– galvanizari

– MDF sedativ 5 min., 50Hz

– Kinetoterapie

GRUPA MARTOR

FIȘA NR. 1

Nume: P

Prenume: C

Sex: feminin

Domiciliul : Comuna Ghidigeni

Data nașterii: 02.03. 2011

Diagnostic: tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 9 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2900 g

Apgar: nu știe

Durata travaliu: 12 ore

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial 87cm final:89cm

Greutate: inițial 11Kg final: 12Kg

Perimetru toracic: inițial 50cm final: 51cm

Perimetru abdominal: inițial 52cm final: 53cm

Perimetru cranian: inițial 47 cm final:48cm

IRM cerebral

Examenul IRM evidențiază lărgirea spațiilor subarahnoidiene frontotemporale bilateral precum și a sistemului ventricular.

Fisura interemisferică se menține pe linia mediană.

Nu se constată anomalii de girație.

Regiunea selară și paraselară nu prezintă anomalii de structură. Unghiul pontocerebelos, apare normal pe ambele părți.

Concluzii: aspect IRM de hidrocefalie incipientă.

Mișcare de protuzie a limbii, reflex Moro exagerat, provocat la cel mai mic stimul, strabism convergent.

Reflexul pășire peste obstacol prezent.

Picioarele orientate în varus equin.

FIȘA NR.2

Nume: I

Prenume: M

Domiciliul : Galați

Data nașterii: 07.09. 2005

Sex: feminin

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 9 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 3000 g

Apgar: 8

Boli în timpul sarcinii: 4 internări între 3 și 6 luni

Durata travaliu: 10 ore

Antecedente personale: meningocel operat (parietooccipital median), hidrocefalie internă secundară operată cu drenaj ventrico-peritoneal unișunt.

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial: 110cm final:112cm

Greutate: inițial: 20Kg final: 21Kg

Perimetru toracic: inițial: 60cm final: 61cm

Perimetru abdominal: inițial: 53 cm final: 55cm

Perimetru cranian: inițial: 49cm final:50 cm

FIȘA NR.3

Nume: B

Prenume: T

Domiciliul : Comuna Independența

Data nașterii: 05.12. 2000

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Varus equin bilateral operat

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 9 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 1500 g

Apgar: 9

A ținut capul la 6 luni, a șezut la 1 an

Copil mare, 13 ani, sex masculin, se internează pentru recuperarea deficitului motor grav de tip spastic. Atitudinea particulară a membrelor inferioare în semiflexie. Merge susținut, sprijinit cu genuflexum accentuat. Echilibru precar.

QI-32, nu cooperează, vorbește cu dificultate.

Tratament: Encephabol 5ml-0-5 ml

Cerebrolizin 1f/zi I.M.

Se recomandă: Tonifieri

Decontracturări selective

Consolidare reacții de echilibru.

Mers pe genunchi, postura cavaler servant

Cățărat la spalier

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial 115cm final:117cm

Greutate: inițial 22Kg final: 24,3Kg

Perimetru toracic: inițial 63 cm final: 66cm

Perimetru abdominal: inițial 58 cm final: 63cm

Perimetru cranian: inițial 54 cm final: 55cm

FIȘA NR.4

Nume: S

Prenume: I

Domiciliul : Comuna Grivița

Data nașterii: 12.08.2004

Diagnostic: Tetrapareză spastică, scolioză

dorsolombară

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 7 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2600 g

Apgar: 9

A ținut capul la 1 an, a șezut la 1 an și 8 luni

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Copil de sex feminin, 8 ani, născut prematur (la 7 luni), prezintă deficit motor global de tip spastic.

Tomografia la 1 an a evidențiat anomalii de dezvoltare a substanței albe periventriculare.

Șade numai sprijinit, prezintă perioade de agitație extremă, se mușcă. Activitățile de manipulare a obiectelor mici i se par dificile.

Talie : inițial: 110cm final: 115cm

Greutate: inițial 20Kg final: 23Kg

Perimetru toracic: inițial 60cm final: 62cm

Perimetru abdominal: inițial 53 cm final: 56cm

Perimetru cranian: inițial 49 cm final: 50cm

FIȘA NR.5

Nume: M

Prenume: R

Domiciliul : Galați

Data nașterii: 06.02. 2006

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 8 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2500 g

Boli în timpul sarcinii: la 3 luni iminență de avort

Apgar: 9

A ținut capul la 8 luni

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial 114cm final:116cm

Greutate: inițial 30Kg final: 31Kg

Perimetru toracic: inițial 68cm final:69 cm

Perimetru abdominal: inițial 60cm final: 63cm

Perimetru cranian: inițial 51 cm final:51cm

FIȘA NR.6

Nume: P

Prenume: L

Domiciliul : Galați

Data nașterii: 5.12. 2001

Diagnostic: Tetrapareza spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 9 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2900 g

Boli în timpul sarcinii: gripă la 4 luni

Durata travaliu: 22 de ore

Apgar: 1

La naștere: comă, convulsii neonatale

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03. 2013

Talie : inițial 1,58m final:1,58m

Greutate: inițial 52Kg final: 53Kg

Perimetru toracic: inițial 70cm final: 72cm

Perimetru abdominal: inițial 57cm final: 58cm

Perimetru cranian: inițial 57cm final:57cm

Copil mare, 12 ani, sex masculin, se internează pentru recuperarea deficitului motor global de tip spastic. Spasticitate marcată la nivelul tricepșilor bilateral, clonus la nivelul membrelor inferioare. La nivelul membrelor superioare prezintă grifa palmară deviere radială a degetelor. Copilul este cooperant. Prezintă exces ponderal.

Se recomandă: Decontracturări selective

Consolidare reacții de echilibru.

Mers pe genunchi, postura cavaler servant

Cățărat la spalier

Tratament: Piracetam 1/2 -0-1/2 cp

Milgamma 1cp/zi

FIșA NR.7

Nume: C

Prenume: D

Domiciliul : Măstăcani

Data nașterii: 6.05. 2001

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03.2013

Talie : inițial 112cm final:117cm

Greutate: inițial 22Kg final: 24Kg

Perimetru toracic: inițial 63 cm final: 66cm

Perimetru abdominal: inițial 58 cm final: 63cm

Perimetru cranian: inițial 54 cm final: 55cm

FIșA NR.8

Nume: V

Prenume: A

Domiciliul : Galați

Data nașterii: 12.03. 2007

Diagnostic: Tetrapareză spastică. Retard neuromotor

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 7 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2000 g

Boli în timpul sarcinii:diabet zaharat

Apgar: 9

A ținut capul la 2 ani

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03.2013

Talie : inițial: 96cm final:98cm

Greutate: inițial: 13Kg final:15Kg

Perimetru toracic: inițial: 52cm final: 54cm

Perimetru abdominal: inițial: 47 cm final:49 cm

Perimetru cranian: inițial: 46cm final:46 cm

Se recomandă: Decontracturări selective

Consolidare reacții de echilibru.

Mers pe genunchi, postura cavaler servant

Cățărat la spalier; mobilizarea centurilor.

FIȘA NR.9

Nume: B

Prenume: M

Domiciliul : Galați

Data nasterii: 24.04.2004

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 8 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2500 g

Boli în timpul sarcinii: la 3 luni iminență de avort

Apgar: 9

A ținut capul la 8 luni

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03.2013

Talie : inițial :111cm final:113cm

Greutate: inițial :23Kg final: 25Kg

Perimetru toracic: inițial: 61 cm final: 64cm

Perimetru abdominal: inițial: 55 cm final: 58cm

Perimetru cranian: inițial. 50 cm final: 51cm

FIȘA NR.10

Nume: C

Prenume: M

Domiciliul : Galați

Data nașterii: 17.08. 2000

Diagnostic: Tetrapareză spastică

Date asupra sarcinei și nou născutului:

Durata sarcinii: 8 luni

Prezentație : craniană

Greutatea la naștere: 2500 g

Boli în timpul sarcinii: la 3 luni iminență de avort

Apgar: 9

A ținut capul la 8 luni

Școlar, sex feminin,13 ani, cunoscut din internările precedente, prezintă deficit motor global de tip spastic mai accentuat la nivelul membrelor inferioare.

Merge independent cu bază de susținere mai largă, cu genu flexum bilateral.

La nivelul toracelui posterior prezintă cifoză. Dezvoltare intelectuală conform vârstei. Face grimase când execută o sarcină motorie fină.

Se recomandă : ET

– galvanizări

– MDF sedativ 5 min., 50Hz

– Kinetoterapie

– Ergoterapie

Dată testare inițială : 17.09.2012

Dată testare finală: 10.03.2013

Talie : initial 108cm final:115cm

Greutate: inițial:20,5 Kg final: 22 Kg

Perimetru toracic: inițial: 60cm final: 64cm

Perimetru abdominal: inițial: 57cm final: 60cm

Perimetru cranian: inițial: 54cm final:55cm

4.2.Reprezentarea grafică și interpretarea datelor

Rezultatele obținute la pacienții din cadrul lotului experimental

sunt mai bune decât la lotul martor deoarece prin programele de ergoterapie aplicate am realizat o implicare a acestor copii la activități, ceea ce este foarte important, copiii fiind mai interesați de ceea ce se întâmplă în jurul lor.

Chiar dacă la unii copii ritmul a fost mai lent față de alți copii, a fost necesar ca ergoterapeutul să asiste copilul la activități, punând mâna lui pe mâna copilului și ajutându-l ori de câte ori a fost nevoie.

Trebuie să înțelegem că acești copii trec printr-un proces de învățare și că până la urmă ei vor reuși să facă ce li se cere chiar dacă uneori ei nu par să înțeleagă despre ce se întâmplă în jurul lor. Este spre binele copilului să participe la program. Deoarece copilul nu poate face fizic aceste activități, aceasta nu înseamnă că nu le va putea face. Copilul are nevoie să fie asistat și în timp, el va ajunge să își dezvolte abilitățile.

Contribuția noastă constă în alcătuirea adecvată a programelor de ergoterapie, rezultatele confirmând eficiența programelor aplicate pacienților.

La lotului experiment am aplicat un program mai complex constând pe lângă celelalte metode terapeutice (kinetoterapie, electroterapie) și într-un program de terapie ocupațională.

Pacienții din lotul experiment care au beneficiat de programul propus de noi au fost supravegheați, ajutați și corectați pe parcursul fiecărei ședințe de terapie.

După statistica realizată, am împărțit cei 20 de subiecți după mai multe categorii:

În funcție de vârstă:

2-7 ani – 7 subiecți

8-10 ani – 5 subiecți

11-14 ani – 8 subiecți

Grafic comparativ privind distribuția pe grupe de vârstă pentru cei 20 de pacienți

Deoarece, întregul lot pe care am efectuat studiul este format din 20 de pacienți, putem preciza că în cazul tetraparezei spastice în funcție de sexe, procentajul mai mare îl ocupă sexul feminin.

Rezultate obținute le-am reprezentat grafic pentru o evidențiere cât mai bună a evoluției recuperării pacienților.

b) În funcție de sex:

Grafic procentual privind distribuția pe sexe la cele două loturi

Din graficul de mai sus se observă că nu există o diferență semnificativă privind distribuția tetraparezei spastice pe cele două sexe: sexul masculin 9 pacienți, iar cel feminin 11 pacienți.

c) În funcție de domiciliu: urban sau rural

În urma testărilor inițiale și finale la pacienții din lotul martor, în ceea ce privește motilitatea fină se poate observa că progresele sunt mai scăzute ( câștigul funcțional fiind între 0 și 1 punct) față de cele obținute de lotul experiment, unde diferența între rezultatele finale și cele inițiale este mai mare – câștigul funcțional fiind între 0 și 2 puncte.

Dintre copii care au urmat un programul de ergoterapie, 9 au înregistrat progrese în a culege obiecte mici și a le plasa la locul potrivit, pe când din lotul martor, numai 4 pacienți au reușit acest lucru.

La pacienții care au urmat programul de ergoterapie s-a observat o îmbunătățire a prehensiunii, ei putând să țină în mână jucării, să le dea drumul la comandă, fără a avea nevoie de ajutor.

7 copii din grupa experiment au prezentat o evoluție favorabilă la încercarea de a desena (un om), pe când la grupa martor numai 4 au prezentat un rezultat pozitiv.

Am urmărit să scoatem în evidență acest lucru folosind reprezentarea grafică, unde am comparat rezultatele de la testarea inițială cu cele de la testarea finală.

Grafic reprezentând valorile inițiale și finale pentru grupa experiment(în ceea ce privește culegerea obiectelor și amplasarea în locul potrivit)

Grafic reprezentând valorile inițiale și finale pentru grupa martor (în ceea ce privește culegerea obiectelor și amplasarea în locul potrivit)

Doar la 4 pacienți se poate observa diferența între testarea inițială și cea finală și din acest motiv, putem preciza că, folosind un program standart pentru toți pacienții, recuperarea este mai puțin eficientă.

Grafic comparativ general pentru grupa experiment și grupa martor

În reprezentarea grafică redată mai sus, se observă diferența dintre cele două loturi, atât la testarea inițială, cât și la cea finală, grupa experiment având un câștig funcțional mult mai mare decât grupa martor.

Cu cât pacientul primește atenția cuvenită din partea echipei de recuperare, a părinților, a anturajului, cu atât rezultatele sunt mai bune și recuperarea decurge mai ușor.

CAPITOLUL V- CONCLUZII ȘI PROPUNERI

CONCLUZII

Ipoteza de la care am pornit în cercetare s-a confirmat:

1.Aplicarea cât mai precoce, individualizat, etapizat, a tratamentului ergoterapeutic propus de noi, desfășurat pe o perioadă mai lungă, duce la creșterea gradului de recuperare.

2.Recuperarea este obligatorie la copii cu tetrapareză spastică;

3.Recuperarea prin ergoterapie a copiilor cu tetrapareză spastică este mai eficientă dacă este aplicată o perioadă mai lungă de timp.

4.Tratamentul trebuie individualizat, pentru a obține rezultate mai bune și trebuie combinat cu kinetoterapie, hidrokinetoterapie și fizioterapie.

5.Copii cu tetrapareză spastică care au urmat tratamentul propus de noi au avut rezultate mai bune comparativ cu cei care au urmat tratamentul standard.

6.Informarea și instruirea părinților asupra tipului și gradului handicapului copilului este esențială pentru înțelegerea obiectivelor și metodologiei tratamentului și recuperării, a complexității programelor, a rolului fiecărei componente a acestor programe, pentru a deveni factori activi în procesul îndelungat și deseori dificil de recuperare a copilului cu parapareză spastică.

7. Perioadele cele mai importante de dezvoltare a unui copil sunt: nou născut și vârstele timpurie și preșcolară, mai cu seamă primele două. De la 0 la 7 ani copiii cu dizabilități necesita o atenție sporită din partea statului, a societății și a familiei, deoarece anume la această vârstă există posibilitatea unică de a înlătura urmările unei deficiențe senzoriale sau intelectuale și de a evita formarea unei poziții deosebite în mediul celor

sănătoși prin normalizarea vieții copilului în familie și includerea părinților în procesul de (re)abilitare.

PROPUNERI :

Diagnosticarea pacienților cu tetrapareză spastică să se realizeze cât mai precoce posibil.

Tratamentul cât mai precoce a acestor afecțiuni cât și creșterea perioadei de tratament pentru a obține o recuperare mai eficientă.

Acordarea unei atenții deosebite asupra psihicului pacientului.

Instruirea părinților în vederea practicării la domiciliu în cadrul activității independente a unor exerciții terapeutice simple pentru a crește eficiența rezultatelor recuperării.

Instituțiile medicale, sociale și de învățământ trebuie să asigure părinții cu o informație completă despre mijloacele de (re)abilitare medicală și psihopedagogică.

Individualizarea programului de recuperare în funcție de afecțiune,

vârstă, posibilitățile și înțelegerea fiecărui pacient.

Trebuie elaborat până la capăt sistemul de educație specială pentru copiii cu dizabilități și pentru copiii cu abateri în dezvoltare, completându-l cu o verigă lipsă –depistarea precoce a deficienței și asistență corecțională medico-psiho-pedagogică precoce (chiar din primele zile de viață).

BIBLIOGRAFIE

1.Arnau Eduard,Victoria Avila- Mundo invisible, Ed. Paramona,

Barcelona, Spania 1998

2.Bratu-Ionel Gimnastica pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice, Ed. Sport-Turism,București 1967(ediția a II-a 1977)

3.Detraz M.C. et collaborateurs – Materiale Kerpape – Encyclopedie Medicochirurgicale (Paris, 2007)

4.Fundația de Sprijin Comunitar Bacău și Relief Fund For Romania (UK) – Ghid de muzică, artă, mișcare și joc pentru copii și adulți cu nevoi special- Editura Activ, Bacău, 2004

5. Healing Hands Inc. SUA – Manualul specialistului care lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială, August 2004

6.Ionescu Adrian, Dumitru Moțet – Corectarea deficiențelor fizice la copii de vârstă școlară, Ed. Didactică șipedagogică, București 1964

7.kiss Jaroslav – fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor ,ed. Medicală, București, 1999.

8.Papilian V. – Anatomia omului – aparatul locomotor vol.I, Editura All, 1998.

9. Robănescu N. – Reeducarea neuro-motorie – Editura Medicală București, 1992

10.Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală 1987

11.Sbenghe T. – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală 1999

12.Teleki N. – centrle de recuperare pentru copii cu deficiențe motorii din stațiunile balneo-climaterice din România, Editura Medium, București, 2001

BIBLIOGRAFIE

1.Arnau Eduard,Victoria Avila- Mundo invisible, Ed. Paramona,

Barcelona, Spania 1998

2.Bratu-Ionel Gimnastica pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice, Ed. Sport-Turism,București 1967(ediția a II-a 1977)

3.Detraz M.C. et collaborateurs – Materiale Kerpape – Encyclopedie Medicochirurgicale (Paris, 2007)

4.Fundația de Sprijin Comunitar Bacău și Relief Fund For Romania (UK) – Ghid de muzică, artă, mișcare și joc pentru copii și adulți cu nevoi special- Editura Activ, Bacău, 2004

5. Healing Hands Inc. SUA – Manualul specialistului care lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială, August 2004

6.Ionescu Adrian, Dumitru Moțet – Corectarea deficiențelor fizice la copii de vârstă școlară, Ed. Didactică șipedagogică, București 1964

7.kiss Jaroslav – fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor ,ed. Medicală, București, 1999.

8.Papilian V. – Anatomia omului – aparatul locomotor vol.I, Editura All, 1998.

9. Robănescu N. – Reeducarea neuro-motorie – Editura Medicală București, 1992

10.Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală 1987

11.Sbenghe T. – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală 1999

12.Teleki N. – centrle de recuperare pentru copii cu deficiențe motorii din stațiunile balneo-climaterice din România, Editura Medium, București, 2001