Terapia Ocupationala In Poliartrita Reumatoida

Capitolul 1: Ce este poliartrita reumatoidă?

Poliartrita reumatoidă sau reumatismul cronic infecțios este o boală infecțioasă cronică și evolutivă care prinde îndeosebi articulațiile mici, totdeauna simetric și centriped (de la periferie spre rădăcina membrului).De asemenea, poliartrita reumatoidă este considerată și o boală autoimună. [1]

Pe lângă faptul că afectează articulațiile, poliartrita reumatoidă produce modificări și în alte organe: la inimă, dilatarea ventriculilor, în special cel drept; procese inflamatorii ale arterelor; ganglionii și splină mărită; țesutul celular subcutanat afectat. [1]

1.1 Etiologie

Etiologia bolii este necunocută.Se consideră că poliartrita reumatoidă este o boală polifactorială, în producerea căreia intervin factorii genetici, imunologici, hormonali, psihologici și de mediu.Deși nu se cunosc germenii care determină boala, cel mai implicat ar fi streptococul hemolitic de tip A.Acesta acționează pe un teren slab, datorită unei alimentații insuficiente, traumatismelor mici și condițiilor de viață neigienice.[2]

Se poate spune că nu se cunoaște cauza adevărată a bolii.Toate cauzele suspectate constituie elemente accesorii,unele din ele influențează cursul afecțiunii sau fac efectele bolii mai grave.Însă, ipoteza etipatogenică acceptată în prezent consideră că la un organism ce prezintă o anumită predispoziție genetică, intervenția unui factor de mediu (cel mai probabil de tip infecțios) este capabil să declanșeze boala care este apoi întreținută prin mecanisme imunitare în modularea cărora intervin și alți factori ce aparțin gazdei (hormonali, neuropsihici, etc). [2]

1.2 Evoluția bolii

Poliartrita reumatoidă are un deput lent, fară o explicație.Deși este o boala reumatică, se poate manifesta o primă perioadă numai sub forma unor simptome generale, cum sunt starea de astenie, oboseala, scăderea apetitului, pierderea în greutate, starea subfebrilă. [10]

Poliartrita reumatoidă recunoaște o predilecție pentru sexul feminin, în special cele de tip constituțional leptozomic (înalte și slabe), afectând de trei ori mai des femeile decât bărbații.Se poate întâlni la orice vârstă, incidența maximă a debutului fiind între 40 si 60 de ani. [10]

Poliartrita reumatoidă este o boală cu două fațete: un aspect articular și un aspect sistemic.La nivel articular poliartrita reumatoidă produce o inflamare a membranei sinoviale, osteoporoză periarticulară și eroziuni osteocartilaginoase.Din punct de vedere funcțional, sinovita produce o modificare a biomecanicii articulare, alterare care se accentuează pe măsura instalării distrucțiilor articulare și îngustării spațiului articular, fiind completă în formele severe de poliartrită reumatoidă în care apar anchilozele articulare. [12]

În majoritatea cazurilor (70%) poliartrita reumatoidă debutează insidios ca o oligoartrită distală afectând articulațiile radiocubitocarpiene, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, antepiciorul.Articulațiile afectate sunt dureroase, tumefiate, calde și prezintă redoare, sindromul inflamator având un ritm de desfășurare caracteristic: semnele locale sunt accentuate dimineața la trezire, atenuându-se treptat în cursul zilei, reaparând mai apoi seara și în cursul nopții. [12]

În 20 % din cazuri boala debutează ca o poliartrită febrilă sau mai rar ca o monoartitră lentă ce afectează o articulație mare.Alte modalitați de debut, atipice și rare, sunt: afectare rizomelică, manifestări articulare intermitente (reumatism palindromic), manifestări extraarticulare izolate. [12]

Evoluția poliartritei articulare se manifestă pe o perioadă lungă de timp, fiind descrise trei tipuri evolutive de boală:

Poliartrită intermitentă (în 25% din cazuri): se manifestă prin pusee inflamatorii articulare întrerupte de perioade de remisie completă sau parțială.

Poliartrită persistentă (in 60% din cauzuri): prezintă pusee de acutizare ce survin pe fondul unei evoluții practic continue, care conduce în timp la distrucții articulare și deficit funcțional.

Poliartrită rapid progresivă (în 15 % din cazuri): mai este cunoscută și sub numele de poliartrită reumatoidă “malignă” sau “fulminantă”.Evoluția bolii este extrem de severă și continuă, fără a avea perioade de remisie. [12]

Puseele evolutive afectează leziunile deja existente dar și noi articulații pe care le lezează într-o măsură mai mare sau mai mică, ce depinde de intensitatea procesului inflamator și de prezența (sau absența) tratamentului.Cu cât procesele se învechesc articulțiile se deformează tot mai mult și își schimbă poziția lor normală.În mod obișnuit, oasele sunt fixate într-un anumit ax, acesta nemaifiind respectat la articulațiile bolnave.Cele mai caracteristice deformații apar la degete și mână.Degetele sunt anchilozate în flexie și nu mai pot fi utilizate pentru prehensiunea diverselor obiecte.[1]

Perioada de liniste dintre puseele evolutive variază de la pacient la pacient.În cazul unor pacienți sunt de scurtă durată: câteva săptămâni sau luni, în cazul altora se întinde pe o perioadă de câțiva ani. [10]

Frecvent în evoluția poliartritei reumatoidă apar și manifestările extraarticulare, având interes diagnostic și prognostic.Foarte rar ele pot contribui la diagnosticul bolii atunci când apar concomitent cu primele semne articulare de poliartrită reumatoidă.Cel mai adesea manifestările extrarticulare se întâlnesc în cursul unei poliartrite reumatoide severe și cunoscută putând influneța prognosticul vizat și confirmă caracterul sistematic al afecțiunii.Manifestările extraarticulare se datorează unei infiltrări limfo-plasmocitare (uneori organizate în noduli) și/sau procese vasculitice, cu localizări variate și simptomatologie cilinică specifică organului afectat.Dintre aceste manifestări se pot menționa:

Nodulii reumatoizi: se intalnesc la 20-25% dintre bolnavi, cel mai frecvent subcutanat, pe suprafețele de exensie sau de presiune (tendoanele feței dorsale ale mâinii, olecran, occiput, sacru).Mai rar, pot fi întalniți la nivelul organelor interne (cord și vase, plămân, sistemul nervos central, ochi).Nodulii reumatoizi pot interfera cu mobilitatea tendoanelor, se pot ulcera și suprainfecta.Prezența în număr deosebit de mare a nodulilor reumatoizi, poartă numele de “noduloză reumatoidă”.

Vasculita reumatoidă: interesează arteriole mici și mijlocii și determină leziuni cutanate precum și manifestări sistematice importante cu afectări specifice de organ (mononevrita multiplex, arterită pulmonară sau coronariană, etc.).

Afectarea pulmonară: este de obicei de tip infiltrativ.Apariția de noduli reumatoizi la pacienții cu poliartrită reumatoidă care au fost expuși la pulbere minerale constituie “sindromul Caplan”.

Manifestările oculare constau în irită, irido-ciclită, sclerită sau rar în clero-malacie perforans.

Amilodioza: este o complicație uzuală a formelor evoluate de poliartrită reumatoidă, cu manifestări predominant renale.

Osteoporoza: pacienții cu poliartrită reumatoidă, chiar în afara oricărui tratament cu corticosteroizi, prezintă o scădere a masei osoase la apariția căreia contribuie un număr însemnat de factori ce țin de gradul de evolutivitate al bolii.

Sindromul Sjorgen: se asociază în aproximativ 50 % din cazuri cu poliartrită reumatoidă.Se caracterizează prin scăderea secrețiilor lăcrimară și salivară, determinând xerostomie și keratoconjunctivită.

Sindromul Felty este rar ascociat cu poliartrita reumatoidă, splenomegalie și neuropatie; se mai pot întalni ulcere gambiere, scădere ponderală și infecții recidivante. [12]

Evoluția poliartritei reumatoide (Tabel 1.1) este ciclică și poate fi oprită din evoluție prin tratament în 90% din cazuri.Fără tratament sau tratament incomplet se ajunge la distrugeri mari articulare. [2]

Tabel 1.1

Capitolul 2: Investigații și tratament

2.1 Investigații în poliartrita reumatoidă

Explorările paraclinice sunt utile pentru completarea tabloului clinic în scopul determinării diagnosticului pozitiv și realizarea celui diferențial. [2]

Prametrii biologici cei mai corelați cu evoluția sinovitei reumatoide sunt proteinele de fază acută.Acesta se măsoară indirect prin VSH sau direct prin nivelul proteinei C-reactive.PCR este considerată parametrul biologic cel mai bine corelat cu evoluția bolii, fiind utilzat atât pentru a preciza progresiunea acesteia, cât și pentru a urmări eficiența terapiilor administrate.[2]

Hemograma evidențează la 20-30% dintre cazuri o anemie normocromă, normocitară de grad mediu.Se mai poate observa leucocitoză și trombocitoză.Factorii reumatoizi la pacienții cu poliartrită reumatoidă se asociază cu formele severe de boală, cu manifestările extraarticulare și antigenule de histocompatibilitate HLA DR4.Pentru a deterimina factorul reumatoid, cel mai adesea se folosesc testele de aglutinare Waler-Rose, Testul Latex precum și Nefelometria laser.Anticorpii antinucleari sunt de obicei absenți.Complementul seric este scăzut sau normal iar valorile uricemiei se situează în limitele normale. [2]

Radiografiile osteo-articulare pot evidenția:

Tumefierea părților moi

Osteoporoza juxtaarticulară

Eroziuni marginale

Îngustarea spațiului articular

Deformare articulară

Anchiloză [2]

Pe lângă diagnosticul pozitiv de poliartrita reumatoidă este utilizată de asemenea și clasificarea capacității funcționale după Steinbrocker:

Clasa I: capacitate funcțională completă cu posibilitatea exercitării normale a profesiei.

Clasa II: activitatea zilnică poate fi efectuată, dar cu durere și scăderea mobilitații articulare.

Calsa III: capacitatea funcțională este limitată la o mică parte din activitațiile casnice si autoîngrijire

Clasa IV: infirmitate importantă, pacientul este imobilizat la pat sau în scaun cu rotile și nu se poate autoîngriji. [12]

Diagnosticul diferențial este important în fază incipientă, atunci când poliartrita reumatoidă poate fi confundată cu un numar însemnat de alte boli reumatismale sau nereumatismale.Câteva din aceste boli sunt: artroze, artrite infecțioase, boala Lyme, boala Parkinson, gută, fibromialgie, tumori, spondilită anchilozantă, etc.[10]

Deși în trecut era considerată o afecțiune benignă, poliartrita reumatoidă este cunoscută în prezent ca o boală severă, autoîntreținută, progresivă care produce leziuni osteo-articulare importante, cu deficit funcțional și pierderea capacității de muncă. [10]

2.2 Metode de tratament

În ciuda progreselor în domeniul terapiei, pâna in prezent nu se cunoaște nici un remediu curativ pentru poliartrita reumatoidă.Tratamentul optim al bolii necesită un diagnostic precoce, precum și utilizarea la timp a agenților care reduc probabilitatea leziunior articulare. [2]

Metodele de tratament folosite în poliartita reumatoidă sunt:

Tratamentul medicamentos

Kinetoterapia

Electroterapia

Balneoterapia

Tratamentul chirurgical

Terapia ocupațională

Acestor metode de tratament li se mai adaugă si măsurile igienico-dietetice, care au un rol semnificativ în evoluția bolii.[2]

Pentru rezultate eficiente ale tratamentului este necesară precizarea corectă a diagnosticului, urmată de evaluarea periodică a evoluției bolii, a eficienței programului terapeutic și a toxicitații medicamentoase, cu revizuirea schemei de tratament în funcție de rezultatul acestor evaluări. [10]

Capitolul 3: Terapia ocupațională în poliartrita reumatoidă

Terapia ocupațională, cunoscută și sub numele de ergoterapie ca știință studiază semnificațiile, valorile și rolul pe care pacientul (“clientul”) și terapeutul le atribuie ocupației ca parte integrantă a vieții cotidiene și ca instrument de intervenție terapeutică.Aceasta cuprinde "o sumă de activități din cele mai variate domenii pe care individul le realizează în cursul zilei și care dau sens vieții lui":

Autoîngrijirea zilnică (spălat, îmbrăcat, hrană, mobilizare, transport) (ADL)

Activități profesionale

Activități educaționale

Activități recreative(jocuri, sporturi, hobby-uri)

Alte activități [3]

După AOTA, terapia ocupațională se definește ca fiind forma de tratament care folosește activități și metode specifice, pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitățile necesare vieții individului, de a compensa disfuncții și a diminua deficiențele fizice. O altă definiție a terapiei ocupaționale este dată de E.N.O.T.H.E și definește terapia ocupațională ca știința care folosește teoria centrată pe „client” (pacient) prin intermediul activității pentru a îmbunătății performanța ocupațională și a promova starea de bine în mediul înconjurător pentru o bună calitate a vieții. [3]

Pacienții cu poliartrită reumatoidă prezintă o reducere a capacității fizice în comparație cu persoanele sănatoase.Simptomele precum durerea, oboseala,rigiditatea și scăderea forței musculare determină dificultăți în performarea activității zilnice cum ar fi: îmbrăcatul și igiena personală, gătitul, curățenia, cumpăraturile, desfășurarea activității profesionale, hobbyurile.Terapia ocupațională se concentrează pe îmbunătățirea acestor activități zilnice prin depășirea barierelor zilnice, menținerea și îmbunătațirea abilităților sau compensarea scăderii capacității.Cele mai importante intervenții în terapia ocupațională sunt formarea de noi abilități, consiliere, educația pentru protecția articulară precum și sfaturi pentru folosirea ustensilelor ajutătoare. [3]

Obiectivele terapiei ocupaționale în poliartrita reumatoidă sunt profilaxia, recuperarea și educația.Este importantă evitarea evoluției deformărilor, lupta împotriva anchilozei și contracturilor, prevenirea degradării funcționale urmată de creșterea tonusului muscular, menținerea amplitudinii și supleței articulare, ameliorarea performanțelor funcționale mio-artrokinetice și a abilităților de execuție a ADL și nu în ultimul rând – informarea pacientului asupra terapiei și rezultatelor sale. [3]

3.1 Evaluarea inițială a pacientului cu poliartrită reumatoidă

Evaluarea pacienului cu poliartrită reumatoidă presupune o anamneză amănunțită, un examen clinic complet și un set de evaluări ce vor pune accent pe nevoile clientului:

evaluare funcțională

evaluarea ADL

evaluarea locuinței

evaluarea locului de muncă

evaluarea mediului social. [3]

În timpul evaluării nu se vor pierde din vedere două principii importante ce vor ajuta la alcătuirea planului de recuperare a clientului: ce vrea acesta să facă și cum aceste activități sunt afectate de poliartrita reumatoidă?Pentru început se evaluează nevoia pentru orteze, adaptarea echipamentelor precum și eventuale modificări ale casei și mediului de lucru. În funcție de aceste rezultate, pentru fiecare caz de poliartrită reumatoidă este necesară stabilirea unui plan individual care va fi discutat în detaliu cu pacientul.Educarea și informarea pacientului asupra programului terapeutic este esențială pentru stabilirea unui parteneriat între medic și client, parteneriat care va contribui semnificativ la reușita tratamentului. Scopul principal al terapiei ocupaționale este de a menține, restaura sau creea un plan benefic ținand cont de abilitațile, dorințele si ocupațiile clientului. [4]

Evaluarea funcțională se va axa pe bilanțul articular și muscular.Se va executa măsurarea mobilității articulare active și pasive (diferența dintre cele 2 valori va fi semnificativă în cazul articulațiilor inflamate sau cu leziuni tendinoase) precum și forța musculară; testări care se vor face numai în afara perioadelor de durere și inflamație pe amplitudinea articulară medie.O atenție specială în timpul evaluării i se acordă mâinii reumatoide, căreia i se face un set de evaluări care au în vedere prizele și pensele. Pentru aceasta se vor folosi teste precum SODA sau Jebsen.Deasemenea se va realiza o analiză atentă a deformărilor apărute care pot fi: deviațiile policelui ( gât de lebadă, police in Z, dislocarea sau subluxarea), deviații apărute la nivelul degetelor: hipertrofie sinovială, deviație cubitală, instabilitate/hiperlaxitate (creșterea amplitudinii mișcărilor de lateralitate), anchiloză, crepitații la mobilizare, subluxația/ruptura tendoanelor extensorilor, subluxație, dislocare, noduli, vasculită, butonieră, sindromul de tunel carpian.Pe lânga mână, pot apărea deviații și la nivelul:

Pumnului pot apărea: subluxația, dislocarea, crepitații la mobilizare, sindrom de tunel carpian, anchiloză, deviație cubitală/radială, rupturi de tendoane, dislocarea apofizei stiloide cubitale.

Antebrațului: poate prezenta limitarea amplitudinii supinației și pronației, noduli la nivel cubital proximal.

Cotului se va putea observa contractură cu flexum, noduli la nivelul olecranului, anchiloză, crepitații la mobilizare, hipertrofie sinovală, compresii nervoase (medial, cubital sau radial), instabilitate, iar umărul crepitații la mobilizare, hipertrofie sinovială, scăderea mobilității glenohumerale, atrofie musculară.

Membrului inferior: deformarea piciorului, blocarea gleznei, fixarea genunchiului în flexie.Aceste deformări pot duce la mobilizarea la pat.[3]

În evaluarea ADL-urilor se va folosi interviul cu clientul,familia și anturajul acestuia, observarea directă în mediul natural sau/și în condiții stimulate.De asemenea se folosesc și chestionare separate pentru: activități de autoîngrijire, activități casnice, mobilitate/transferuri, evaluarea mediului habitual. Chestionarul va începe de la activitățile simple spre cele complexe și se va completa în mai multe etape, pentru a nu-l obosi pe pacient.În funcție de rezultatele acestor chestionare se va stabili gradul de independență a clientului.Cea mai utilizată pentru aceasta fiind scala următoare: independent, supravegheat, asistență minimă, asistență moderată, asistență maximală, dependent. [4]

Evaluarea mediului social și al locului de muncă are ca scop reintegrarea în societate a clientului, reîntoarcerea acestuia la vechiul loc de muncă, uneori chiar reprofesionalizarea [4]

3.1.1 Teste funcționale

1.FIM ( Functional Independence Measure)

Scala FIM este un test folosit în terapia ocupațională pentru a măsura progresele activităților funcționale cum ar fi: îmbracatul, mâncatul, îngrijirea personală.Aceasta este o măsura de bază pentru stabilirea gradului de dizabilitate. Scala FIM urmăreste nevoia clientului de a fi asistat de un dispozitiv sau de o persoană.Această scară este folosită în programul de reabilitare măsurând cât de independentă este o persoană pe o scară de la 1 la 7 (tabel 1).Întrebările scalei vizează autoîngrijirea, control sfincterian, mobilitatea, locomoția, comunicarea și conduita socială. Scorurile obținute sunt folosite pentru evaluarea inițială precum și pentru măsurarea progresului. [9]

Tabel 3.1.1.1

Tabel 3.1.1 2. Scala FIM (Functional Independence Measure)

2.HAQ (Health Assessment Questionnaire Disability Index)

Testul HAQ are scopul de a măsura gradul dizabilității și efectele durerii asupra persoanelor cu poliartrită reumatoidă.Acesta constă în urmărirea a 8 domenii: îmbrăcatul, ridicatul, alimentarea, mersul, igiena, întinderea, apucatul, ruta zilnică și activitățile casnice.Pacienții sunt rugați să relateze gradul de dificultate pentru fiecare domeniu (3 = fără dificultate, 2 = cu dificultate, 1 = foarte greu, 0 = imposibil).Scorul ridicat indică un grad mare de dizabilitate și durere. [9]

Tabel 3. Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ)

3.Testul Jebsen

Testul Jebsen reprezintă unul din cele mai vechi teste de evaluare a funcționalității mâinii .El a fost dezvoltat pentru a oferi o evaluare standardizată și obiectivă a mai multor aspecte majore a funcției mâinii folosind activitațiile de zi cu zi.În cadrul testului sunt evaluate ambele mâini, folosindu-se o serie de șapte teste care fac referire la activitățiile zilnice.Activitățiile testului implică folosirea articulațiilor mâinii și constau în:

Scrierea a 24 de litere

Manipularea unor carți de joc (simularea întoarcerii paginii)

Ridicarea unor obiecte mici (ouă, monede, dopuri de sticlă, agrafe de hartie, etc.) și plasarea lor în diverse recipiente

Stivuirea unor obiecte (testul de coordonare mâna-ochi)

Stimularea hrănirii

Mutarea unor cutii goale

Mutarea unor cutii cu greutate în ele [13]

Timpul folosit pentru efectuarea mișcărilor, de la cele mai grosiere până la cele mai fine și de la cele mai ușoare până la cele mai grele, este măsurat cu un cronometru.Testul este simplu de administrat, necesită aproximativ 15 minute și folosește o recuzită simplă, accesibilă și ieftină. [13]

3.2 Abordarea terapeutică

În poliartrita reumatoidă, terapia ocupațională include atât intervenții terapeutice cât și educaționale care au ca scop îmbunătățirea perfomanței în activitațile zilnice, facilitarea unei vieții mai ușoare, dar și prevenirea pierderii mobilității. Abordarea terapeutică trebuie să fie structurată, sistematică, la obiect, individuală și benefică.Ea trebuie să includă un plan de tratament.Acest plan trebuie să fie atent întocmit și respectat de client.Trebuie să conțină obiective pe termen scurt și lung, astfel putându-se ține evidența evoluției clientului; o dată estimată în care vor fi evaluate și stabilite alte obiective, precum și un program pentru acasă.În cazul în care, după două saptămâni de tratament nu apare nici o ameliorare trebuie să se încerce un tratament alternativ. [5]

La baza abordării terapeutice vor sta principiile de protecție articulară și conservarea energiei pentru evitarea oboselii, reducerii stresului articular, durerii și creșterii performanței în executarea ADL-urilor.Teoretic, reducerea încarcăturii și efortului necesar pentru a efectua activitățiile zilnice, ar trebui să ducă la o presiune mai scăzută asupra receptorilor durerii, mai puțină iritare a membranei sinoviale și reducerii inflamației locale; implicit acesta îmbunătățind viața clientului.Se va avea în vedere o abordare terapeutică specifică cu activități care se adresează deficitului funcțional caracteristic bolii cât și o abordare globală care se adresează organismului ca un tot unitar și segmentelor indemne care ar putea compensa deficitul funcțional existent.Terapia ocupațională face legătura între recuperarea funcțională și reintegrarea socio-profesională.Gestualitățile și activitățile din anumite profesii pot fi benefice pacienților, deficitele funcționale putând fi ameliorate prin performarea muncii respective.[6]

Strategii în abordarea terapeutică pof fi: modalități de a reduce durerea sporind astfel capacitatea clientului de a efectua sarcinile zilnice; tehnici de a controla edemul și inflamația prin articole de îmbrăcaminte compresoare, inclusiv atele; activități terapeutice și exerciții pentru a promova controlul brut și fin,anduranța și forța, furnizarea de dispozitive pentru a ajuta la reducerea durerii, menținerea funcțională a mâinii; instruirea în folosirea de dispozitive ajutătoare pentru conservarea energiei în scopul evitării suprasolicitării în desfășurarea activității zilnice.Studii anterioare au demonstrat că folosirea dispozitivelor ajutătoare duc la reducerea durerii în timpul desfășurării activitățiilor zilnice.În poliartrita reumatoidă este importantă menținerea performării activităților zilnice deoarece acestea pot fi considerate și tehnici de recuperare. S-a constatat că pacienții cu poliartrită reumatoidă care sunt obligați să desfășoare zilnic o multitudine de activități casnice își conservă funcțiile motorii mai mult.Aceste abordări pot învăța clientul să planifice, simplifice și protejeze articulațiile reducând oboseala și durerea evitând totodată suprasolicitarea în activități.Modificarea și adaptarea ajută la conservarea energiei și protecției articulare.Mânere, rafturi reglabile, bare ajutătoare, un scaun de toaletă ridicat sunt exemple de echipamente care pot fi folosite și influența pozitiv dând posibilitatea de un grad de independența clienților cu poliartrită reumatoidă.Câteva exemple de modificări pot fi: bluze cu fermoar, ajutoare pentru nasturi, o limbă de pantofi.În bucătărie se pot folosi aparate electrice pentru a ușura munca: un agațător pentru prindere, se pot construi mânere speciale care au ca scop reducerea stresului asupra articulației degetelor.În baie barele în cadă ofera o stabilitate mai mare la coborâre și ridicare, acestea fiind o necesite dacă există probleme de echilibru; robinete adaptate pentrupersoanele cu o aderență slabă.Și activitățile în aer liber pot fi mai placute prin utilizarea dispozitivelor ajutătoare.Deasemenea se pot produce modificări si ale mașinii: un suport larg de cheie va face pornirea motorului mai ușoară sau un capac special la rezervor va fi de real ajutor. Aceste strategii combinate adresate clientului au rolul de a menține sau crește participarea la locul de muncă, activitățiile casnice, activitățiile recreative și sociale. [11]

Pe langă protecția articulară și conservarea energiei, exercițiilor pentru îmbunătațirea ADL-urilor, clientului i se vor oferi și sfaturi cu privire la petrecera timpului liber, consiliere, relaxare, sfaturi sexuale.Abordarea empatică și consilierea persoanelor cu poliartrită reumatoidă au scopul de a ajuta clientul să exploreze impactul pe care poliartrita îl are asupra vieții.[7]

Scăderea capacității fizice și de mobilitate, precum și stresul zilnic necestită o recunoaștere din partea clientului asupra importanței gestionarii stresului și a strategiilor de adaptare prin exerciții, tehnici de relaxare și nutriție.Deoarece poliartrita reumatoidă este o afecțiune cronică, trebuie găsite strategii eficiente în gestionarea și controlarea simptomelor prin abordarea unor obiective specifice care vizează activități motivante și semnificative pentru client. [6]

Figura3.2.Obiecte ajutătoare

3.2.1 Ortezarea

O altă posibilitate de gestionare și îmbunatățire a calității vieții clientului o reprezintă ortezarea.Prin ortezare se întelege folosirea unui material ortopedic sau a unui aparat destinat susținerii, alinării, preveniri sau corectării deviațiilor axiale (diformitățile) sau îmbunătățirii funcției (capacitatea de mișcare) diferitelor segmente ale corpului.[8]

Poliartrita reumatoidă este cunoscută ca și o boală care evoluează cu durere și disfuncționalitate.Din această cauză, ortezarea joaca un rol cheie în managementul bolii având scopul de a reface funcționalitatea aparatului mioartrokinetic afectat.[8]

Prescrierea ortezei este doar o parte a procesului de recuperare în poliartrita reumatoridă.Ele sunt prescrise individual în funcție de aspectele funcționale și au ca scop reducerea inflamației, reducerea durerii prin stabilizarea, susținerea articulției în timpul efectuării mișcării, protejarea articulațiilor, prevenirea contracturiilor musculare, imobilizarea articulațiilor instabile, creșterea amplitudinii mișcării și poziționarea articulațiilor pentru performanța ocupațională. Durata purtării protezei este de-asemenea individuală, în funcție de scopul prescripției.[8]

În poliartrita reumatoidă sunt utilizate ortezele:

de repaus: permit impbilizarea pasivă în timpul puseelor inflamatorii, ameliorând durerea prin punerea în repaus a articulațiilor afectate.

statice: nu au părți mobile și sunt utilizate pentru suport, stabilizare sau imobilizare

dinamice: contracarează forțele deformate din poliartrita reumatoidă prin furnizarea unei tracțiuni blande, constante pentru întinderea unor țesuturi retractate.[8]

Indicația de ortezare își pierde din valoare și poate deveni dăunătoare dacă nu e utilizată corect.Clientul trebuie învățat să comunice medicului orice ce modificare a tegumentului, mobilității.Complianța utilizării protezei crește în măsura în care clientului îi sunt prezentate informațiile legate de importanța utilizării cu avantaje și dezavantaje precum și manipularea acesteia. [8]

Exemple de ortezare:

Partea a II a

Capitolul 1: Obiectivele studiului

Impactul negativ asupra mobilității și asupra independenței clientului cu poliartrită reumatoidă m-a determinat să efectuez acest studiu, având în vedere faptul că de cele mai multe ori aceasta afecțiune provoacă mari distrugeri articulare limitând astfel posibilitatea unei vieți independente.

Lucrarea ia în studiu cauzistica Clinicii de Recuperare Medicină Fizică și Balneoterapie din cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgentă Timișoara pe o perioadă de 10 luni.

În acest studiu am încercat să urmăresc toate cazurile întâlnite în decurs de 8 luni, având în vedere particularitățile fiecărui caz corelate cu tehnica și metoda terapeutica aplicată.

În vederea stabilirii programului terapeutic am avut în vedere:

examenul clinic;

examenul radiologic;

evoluția;

prognosticul.

Lucrarea sublinează imprtanța îmbunatațirii calității vieții pacientului cu poliartrită reumatoidă.

Capitolul 2: Material și metodă

Lucrarea cu titlul Terapia ocupațională în poliartrita reumatoidă, este un studiu retrospectiv efectuat pe un număr de 10 cazuri de poliartrită reumatoidă internate și în cadrul Clinicii de Recuperare Medicală si Balenoterapie din Timișoara.

În urma datelor obținute, am reprezentat sub forma unui tabel evidența persoanelor participante la studiu (Tabel 2.1).

Pentru obținerea și stabilirea unui diagnostic corect am folosit datele obținute prin examenul clinic și radiologic precum și din studiul anamnestic, prin studierea foilor de observatie ale bolnavilor internați.

Prin analiza foilor de observatie s-au urmărit:

Examenul clinic general

Examenul local

Examenul radiologic

Tratament

Evolutia dupa tratament

Materialul a fost prelucrat după un protocol unitar care a inclus următorii parametri:

Parametri clinico-epidemiologici:

Diagnosticul de poliartrită reumatoidă și al eventualelor boli asociate

Sexul

Vârsta

Mediul de proveniență

Numărul de zile de spitalizare

Antecedente heredocolaterale

Antecedente personale patologice pe grupe de afecțiuni:

digestive

respiratorii

cutanate

ale aparatului locomotor

cardio-vasculare

Parametri funcționali și paraclinici:

I. Istoricul episodului actual:

1. Durerea

– intensitate

– caracter

– evoluție sub tratament

2. Redoarea articulară

– intensitate

– evoluția pe perioada internării

3. Alterarea stării generale

II. Examenul obiectiv:

1. Afectarea uni- sau bilaterală

2. Prezența durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulației

3. Modificări de tip inflamator al articulației afectate

4. Mobilitatea articulară

5. Starea musculaturii (hipotonie, contractură, retractură)

6. Stabilitatea în timpul mersului și al ortostatismului

7. Alinierea articulară a membrelor inferioare și a coloanei vertebrale

8. Starea de nutriție a pacientului

III. Parametri paraclinici:

Radiografia bilaterală

Tratamentul aplicat:

Igieno-dietetic

Medicamentos (antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene, protectoare gastrice, condroprotectoare, terapia intra-articulară

Balneo-fizical (kinetoterapie, electroterapie, termoterapie, masaj, balnear)

Chirurgical

Atât examenul radiologic cât și examenul de laborator aduce date importante în vederea stabilirii diagnosticului, ele fiind utile și în urmărirea în timp a evoluției .În funcție de rezultatele acestora se alege metoda de tratament.

Planul de tratamentul a fost particularizat în funcție de vârsta pacientului, gradul deformarii și stadiul evolutiv al bolii.

2.1 Obiectivele terapiei ocupaționale în planul de recuperare

Terapia ocupatională este o formă de tratament care folosește mijloace și metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfuncșii și de a diminua deficiențe fizice.

Terapia ocupatională învată pacienții să se ajute singuri și să facă ceea ce trebuie, adica ceea ce este necesar pentru a-și îmbunătații viața de zi cu zi.

În urma evaluării, terapeutul alege mijloacele de recuperare potrivite cu diagnosticul, stadiul bolii, particularitatile de varsta, sex, profesia pacientului , cu scopul de a îi aigura o calitatea vieții mai crescută.

Planul de tratament va trebui să urmarească realizarea urmatoarelor obiective:

Îmbunatațirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure independența în cadrul familiei

Practicarea aceleiasi profesii pentru a-și păstra statutul în societate și o oarecare independență materială, uneori chiar și reprofesionalizarea

Continuarea activitățiilor recreative și a hobby-urilor în vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze), uneori chiar și pentru păstrarea mobilității și funcționalității segmentelor afectate.

În cadrul poliartritei reumatoide, recuperarea functională prin terapia ocupatională se face fie prin internare într-un serviciu specializat, fie la domiciliul bolnavului situație în care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare îmbunătățirii starii lui de sănătate.

Caz 1

Anamneză:

L.C, sex feminin, 73 de ani, pensionară.Locuiește în mediul rural alături de o nepoată.Până la pensionare a lucrat la fabirca din oras ocupând postul de confecționeră, acum însă se limitează doar la treburile casnice.Locuiește la casă, treburile gospodăresti impartiundu-le cu nepoata.În prezent,are dureri, obosește repede și se descurca greoi la îmbracat,spalat.În timpul liberi obișnuieste să croșeteze hainuțe pentru nepoți, atât cât ii mai permite boala, fiindu-i insa din ce în ce mai dificil datorită durerii și deviațiilor.Dispune de ustensile modificate, dar un corespunzător.

Boala a debutat în urmă cu 7 ani prin umflaturi la nivelui picioarelor și mâinilor, dureri de spate, înțepaturi.Când durerile s-au accentuat dna C, a decis să meargă la un control m ai amănunțin în urma caruia a fost diagnosticată cu poliartrită reumatoidă.Urmează tratament medicamentos și vine anual la Clinică.

Tablou clinic

Poliartrită reumatoidă, formă seropozitivă, stadiul II, faza de remisiune. Pericardită.

Examenul clinic

Deformări la nivelul mâinii: bilateral,deviație cubitala, police in Z, noduli reumatoizi la nivelui articulatiei pumnului.

Deformări la nivelui piciorului:bilateral, haluce valg bilateral, deformare deget 2 picior stâng.

Deficit de extensie de 10 grade la nivelul genunchiului stâng și de 5 grade la nivelul genunchiului drept.

Redoare matinală aprox. 60 de minute.

Hipotonie musculara generalizată, mai accentuata la nivelui membrului inferior.

Teste funcționale:

Evaluarea prizelor și penselor: deficit de pense tripulpară și bidigitală police – degete

Scris dificil

Activități manuale dificile, cu durere

ADL:

Autoîngrijire: se poate spăla singură pe mâini și pe față, își asigură igiena personală

Îmbrăcat/dezbrăcat: nu poate încheia nasturii, nu se poate închide la sutien, poate trage pantalonii și șosetele dar cu dificultate, se încalță cu dificultate.

Hrănit: se alimentează dar mânuiește cu dificultate tacâmurile.

Transferuri: independente, uneori dificile datorită durerilor, dureri la urcat coborât trepte la nivelul genunchilor.

Mobilitate/deplasare: independentă, dureri la nivelul membrelor inferioare după 30 de minute de mers sau 20 de minute de stat în picioare

I-ADL:

Poate să execute lent diferite activități casnice – măturat, șters praful, gătit, spălat vase, dar obosește și apar dureri la aproximativ 1 oră de activitate continuă.

Mânuiește cu dificultate ustensilele casnice.

Interese, dorințe:

Dorește să poată să se ocupe în continuare de treburile casnice ca să un fie o povară pentru nepoată.

Analiză ocupațională

Puncte tari: are ajutor, locuieste la casă, este independentă.

Puncte slabe: locuieste in mediul rural fiindu-i greu să se deplaseze la tratament și la cumparaturi.

Plan de terapie ocupațională

A fost încurajată să își desfășoare în continuare activitățile

A fost învățată să evite durerea prin temporizarea activităților (pauze înainte de declanșarea durerii, respectarea perioadelor de odihnă), unele activități casnice (pregătirea mâncării, spălatul vaselor) le poate efectua din poziție șezând, utilizarea unor obiecte casnice adecvate (vesela mai ușoară, cratițe cu 2mănere, tacâmuri cu mânere îngroșate), medicație antiinflamatoare administrată înaintea unor activități ce provoacă durere

S-a analizat posibilitatea efectuării unor modificări în casă – ridicarea scaunului de toaletă, instalarea unor mânere pentru facilitarea ridicării, instalarea unui scaunel în cada de baie și a unei trepte pentru urcarea în cadă

se vor adopta măsuri de prevenire a căderilor (profilaxia terțiară în osteoporoză)

Ortezare cu orteză dinamică

Caz 2

Anamneză

B.V sex feminin, 70 de ani,pensioară.Locuiește în mediul urban alături de soț intr-un apartament cu 2 camere la etajul 1.Până la pensionarea a lucrat ca și secretar dactilograf.

Dna V, obișnuiește să se ocupe de treburile casei și ii place sa citească în timpul liber.Iar de ceva vreme este pasionată de gătit.Soțul o ajută la cumpăraturi deoarce are dureri la mers și la urcatul scărilor.

Diagnosticul de poliartrită reumatoidă a fost pus în urmă cu 14 ani, când în urma unui blocaj total, dna V a ajuns la doctor.De atunci aceasta vine din 6 în 6 luni la Clinica pentru tratament iar în prezent urmează un tratament medicamentos în fază de studiu.

Tablou clinic:

Poliartrită reumatoidă, formă seropozitivă, stadiul I, faza de remisiune.Diabet tip 2.

Examen clinic:

Deformari la nivelul mâinii: bilateral, deviație cubitală.

Deformări la nivelul piciorului: bilateral, haluce valg.

Redoare matinală cu durere în special la nivelul genunchiului stâng.

Déficit de extensie 15 grade la nivelul genunchiului stâng.

Teste funcționale

Evaluarea prizelor și penselor: pense tripulpară și bidigitală police – degete fără problema

Scris fară dificultăți.

Activități manuale realízate cu ușurință.

ADL

Autoîngrijire, hrănit și îmbracat fară să întâmpine dificultăți.

Transferuri: independente, uneori greoaie datorită durerilor, dureri la urcat coborât trepte la nivelul genunchilor

Mobilitate/deplasare: independentă, dureri la nivelul membrelor inferioare după 40 de minute de mers sau 60 de minute de stat în picioare

I-ADL

Poate să execute diferite activități casnice, mânuiește cu ușurință diverse ustensile,dar obosește după un timp.

Interese și dorințe

Dorește să rămână independentă și să iasă mai mult pe afară la cumpăraturi.

Analiză ocupațională

Puncte tari: e independentă, e ajutată de soț la treburi

Puncte slabe: locuiește la bloc

Plan de terapie ocupațională

A fost încurajată să își desfășoare în continuare activitățile

A fost învățată să evite durerea prin protejarea articulației: să ia pauze în desfășurarea activitățiilor, să stea jos atunci când desfășoara diverse activitați, să un duca greutate mare, în timpul iesirilor la cumpărături să distribuie greutatea în mod egal pentru ambele mâini prin folosirea a doua plase

îmbunatațirea comfortului prin diferite obiecte ajutatoare în bucătărie: electrocasnice electrice

folosirea unui cărucior pentru cumpărături

măsuri de prevenire a căderilor: covorașe antiderapante

Caz 3

Anamneză

C.V, sex masculin, 38 de ani,supraponderal.Locuiește împreuna cu familia (soția și fiica ) în mediul urban, la casă.Deși este pensionat de boală, dl V, munceste de acasă fiind programator PC.Din cauza durerilor și deformărilor,dl V se descurcă greu cu autoîngrijirea și locomoția, însă își ajută soția la treburile casei în limita posibilitățiilor.În prezent acesta se deplasează cu ajutorul unui scaun cu rotile.

Boala a debutat în urmă cu 30 de ani, la vârsta de 8 ani prin inflamarea articulațiilor de la mâini.După o perioadă de 1 lună de zile, timp în care a fost internat, toate articulațiile i-au fost afectate.În urma tratamentului îndelungat la vârsta de 30 de ani, dl V, a suferit o hemoragie digestivă.Din această cauză a hotărat să renunțe la tratament, însă după 7 ani de la renunțare, la insinstențele familiei acesta l-a reluat.

Deși este într-un stadiu avansat al bolii, dlui V spune că se bucură că poate lucra de acasă, dar se luptă cu insomnia.Este deranjat de faptul că nu mai poate conduce.

Tablou clinic:

Poliartrită reumatoidă, formă seropozitivă, stadiul III. Hipertensiv. Osteoporoză cu leziuni distructive ale osului și cartilajului.

Examen clinic:

Deformari la nivelul mâinii: bilateral, deviație ulnară, police în butoniera, degetele 2 și 3 diformitate în gât de lebădă

Deformări la nivelul piciorului: bilateral, haluce valg, anchiloză la nivelul genunchilor

Redoare matinală cu durere.

Teste funcționale:

Evaluarea prizelor și penselor:executare cu dificultate

Scris aproape imposibil, lent cu litere neregulate

Activități manuale dificile, cu durere

ADL:

Autoîngrijire: își asigură igiena personală dar cu dificultate.

Îmbrăcat/dezbrăcat: nu poate încheia nasturi, nu îsi poate trage pantalonii și șosetele, nu se poate încalța

Hrănit: mânuiește cu dificultate tacâmurile.

Transferuri: cu asistare moderată, dificile datorită dureri și anchilozei

Mobilitate/deplasare: dependent de scaunul cu rotile

I-ADL:

Poate să execute lent și cu dificultate diferite activități casnice – șters praful, pregatirea hainelor pentru spălat

Mânuiește cu dificultate ustensilele casnice.

Interese, dorințe:

Dorește să poată să rămână independent în cât mai multe activitați și să poată lucra în continuare la PC

Analiză ocupațională

Puncte tari: are ajutor, locuieste la casă, este optimist și motivat, lucrează de la domiciliu

Puncte slabe: dependent de scaunul cu rotile, insomnic

Plan de terapie ocupațională

a fost încurajat să își desfășoare în continuare activitățile

ortezarea mâinii în poziție funcțională

a fost învățat să evite durerea prin utilizarea unor obiecte casnice adecvate (vesela mai ușoară, cratițe cu 2 mânere, tacâmuri cu mânere îngroșate), medicație antiinflamatoare administrată înaintea unor activități ce provoacă durere

a fost încurajat să tină un junal în care să planifice activitățiile

s-a analizat posibilitatea efectuării unor modificări în casă – ridicarea scaunului de toaletă, instalarea unor mânere pentru facilitarea ridicării, modificari ale robineților, instalarea unor rampe speciale pentru scaunul cu rotile, decorarea camerelor intr-un stil cat mai aerisit, renuntarea la covoare

Achizitionarea unor dispozitive de ajutorare pentru a-i ușura munca: un mouse special, tastatura cu butoane mari

S-a analizat posibilitatea dotării cu aparate electrocasnice

Consultarea unui specialist pentru insomnie

Începera unui regim alimentar pentru echilibrarea greutății

Caz 4

Anamneză

A.M sex feminin, 68 de ani,pensioară.Locuiește în mediul rural alături de soț.Are o gospodărie mare,cu multe animale.Până la pensionare a lucrat ca și muncitor necalificat.

Dna M, obișnuiește să se ocupe de treburile gospodăriei alături de soț.Aceasta spune că obosește repede și durerile permanente o împiedică să faca lucrurile cum ar dori să le facă.Dna M spune ca soțul nu întelege lucrul acesta.Se teme că 31ocia.-o zi va rămâne imobilizată la pat.Este o femeie religioasă,obisnuieste să frecventeze regulat biserica.

Doamna M, a fost diagnosticată cu poliartrită reumatoidă în urmă cu 30 de ani.Însă aceasta suferea de reumatism de la vârsta de 13 ani.

Tablou clinic:

Poliartrită reumatoidă, formă seropozitivă, stadiul II.Cardiopatie

Examen clinic:

Deformari la nivelul mâinii: bilateral, deviație cubitală, degete 3, 4 deformate în gât de lebădă

Deformări la nivelul piciorului: bilateral, haluce valg.

Redoare matinală aproximativ 90 de minute.

Edeme la nivelul picioarelor.

Teste funcționale

Evaluarea prizelor și penselor: pensă tripulpară imposibilă,pensă bidigitală police – degete fără problema

Scris fară dificultăți.

Activități manuale realízate cu ușurință.

ADL

Autoîngrijire, hrănit și îmbracat cu ușurință

Transferuri: independente

Mobilitate/deplasare: independentă

I-ADL

Poate să execute diferite activități casnice, mânuiește cu ușurință diverse ustensile,uneori cu dificultate datorită durerilor.

Interese și dorințe

Dorește să rămână independentă.

Analiză ocupațională

Puncte tari: e independentă, e ajutată de soț la treburi

Puncte slabe: gospodărie mare

Plan de terapie ocupațională

A fost încurajată să își desfășoare în continuare activitățile

ortezare dinamică

a fost învățată să evite durerea prin protejarea articulaților: să ia pauze în desfășurarea activitățiilor, să stea jos atunci când desfășoara diverse activitați

folosirea de ciorapi elastici pentru edeme

s-a analizat posibilitatea îmbunatațirii comfortului prin diferite obiecte ajutatoare în gospodărie: electrocasnice

s-a analizat posibilitatea de a micșora gospodăria sau posibilitatea aducerii unui ajutor

consiliere psihologică

Caz 5

Anamneză

L.G, sex feminin, 32 de ani economist.Locuiește în mediul urban, alături de soț si copil.În prezent este în concediu de maternitate.

Poliartrita reumatoidă a debutat în urma cu 10 luni, după nastere.Primele simptome au aparut la nivelul umărului drept sub forma unor dureri articulare, care mai apoi s-au mutat la nivelul cotului, au migrat spre șold și în ultimă fază spre glezna de la la piciorul stâng, ceea ce au determinat-o pe dna G să se prezinte la medic.În următoarele săptămâni starea dnei G s-a înrautățit ( dureri mari, umflaturi, pierderi în greutate, insomni ), dar în urma tratamentului medicamentos simptomele s-au ameliorat.

Dna G se descrie ca fiind o persoana activă, însa de cand a fost diagnosticată cu poliartrita și-a iesit din ritm,durerile matinale împiedicand-o să iși desfasoare activitătiile obișnuite.Deasemenea spune că plânge des și se teme că își va neglija copilul.

Tablou clinic:

Poliartrită reumatoidă, formă seronegativă, stadiul I, faza de remisiune.Hepatita B.

Examen clinic:

Deformari la nivelul mâinii: ușoară deviație cubitală

Redoare matinală.

Teste funcționale

Evaluarea prizelor și penselor: tripulpară și bidigitală police – degete fără problema

Scris fară dificultăți.

Activități manuale realízate cu ușurință.

ADL

Autoîngrijire, hrănit și îmbracat fară să întâmpine dificultăți.

Transferuri: independente

Mobilitate/deplasare: independentă

Poate să execute diferite activități casnice, mânuiește cu ușurință diverse ustensile,dar apar dureri după un timp.

Interese și dorințe

Dorește să redevină o persoană activă și să poată avea grijă de copil.

Analiză ocupațională

Puncte tari: e independentă, are parte de sprijinul soțului

Puncte slabe: e deprimată

Plan de terapie ocupațională

a fost încurajată să își desfășoare activitățiile pe care le facea înainte

a fost îndrumată spre găsirea unui hobby care să îi conserve funcțiile motorii

a fost îndrumată să ceara îndrumarea unui psiholog asupra stării de anxietate

a fost învățată să evite durerea prin protejarea articulației: să ia pauze în desfășurarea activitățiilor, să evite ridicarea greutățiilor,

folosirea unui ham sau cărucior pentru copil

Caz 6

Anamneză

A.Ș, 54 de ani, sex masculin, pensionat pe caz de boală.Dl Ș, locuiește în mediul urban singur.Înainte de pensionare, acesta lucra în construcții.Recent divorțat acesta este ajutat de sora sa, care saptămânal îl vizitează și se ocupă de treburile casnice cum ar fi curățenia și mâncarea.În restul timpului, dl Ș se ocupă de aprovizionare, lucru difícil acum datorită deformărilor.Acestuia îi mai place să citească și să joace table, tabiet pe care și-l împlinește aproare zilnic alături de un vecin.

Dl Ș. este diagnosticat cu poliartrită reumatoidă de 15 ani.Acesta a ajuns la doctor datorită durerilor mari de mâini.

Dl Ș. spune că s-a obișnuit cu durerile, dar cel mai greu îi e să stea acasă, să un muncească.

Tablou clinic:

Poliartrită reumatoidă, formă seropozitivă, stadiul II.Osteoporoză.

Examen clinic:

Deformari la nivelul mâinii: bilateral,deviație cubitală, degetele 3, 4 și 5 deformate în butonieră fară a mai putea executa extensia acestora.

Noduli sinoviali metacarpian la mâna dreaptă.

Noduli la ambele coate.

Contractură la nivelul extensorilor membrul superior.

Teste funcționale

Evaluarea prizelor și penselor: pensă tripulpară imposibilă,pensă bidigitală police – degete dificilă

Scris lent, cu ușoare dificultăți.

Activități manuale realízate cu dificultate.

ADL

Autoîngrijire, hrănit și îmbracat cu dificultăți.Se închieie greu la nasturi, la sireturi.Manevreză cu o oarecare dificultate tacâmurile.

Transferuri: independente

Mobilitate/deplasare: independentă

Poate să execute diferite activități casnice ,dar apar dureri după un timp.

Interese și dorințe

Dorește să îsi gasească alt servici și o parteneră de viată.

Analiză ocupațională

Puncte tari: e independentă, e ajutat de soră

Puncte slabe: locuiește singur

Plan de terapie ocupațională

a fost încurajat să își continuie activitățiile, să își dezvolte viața 36ocial

ortezarea mâinii

a fost învățat să evite durerea prin protejarea articulației: să ia pauze în desfășurarea activitățiilor, să evite ridicarea greutățiilor

a fost îndrumat sa facă modificari ale ustensilelor, tacâmurilor, mânerelor

i se va sugera folosirea de haine cu fermoar, papuci cu scai

se va încerca reprofesionalizarea

Caz 7

Anamneză

G.A, 57 de ani, sex feminin, pensionară.Dna A. locuieste în mediul urban, singură, într-un apartament cu o cameră.Ii plac animalele de aceea și detine un cățel.Se întreține și gospodăreste singură.În timpul liber îsi vizitează vecinele,iese la plimbare și face integrame.În prezent activitățiile casnice îi sunt îngreunate de oboseală și durere,dar le poate executa în întregime.

Dna A. este diagnosticată cu poliartrită reumatoidă de 5 ani.Aceasta a fost depistată în urma unor investigații facute din cauza dureri la nivelul articulației umărului.

Tablou clinic

Poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiul II.

Examen clinic

Deformări la nivelul mâinii: deviație ulnară bilaterală, police mâna stangă în Z, bilateral tumefiații la nivelul metacarpofalangienelor și interfalangienelor proximal.

Redoare matinală aprox. 60 de minute.

Ușoară atrofie musculară.

Teste funcționale

Evaluarea prizelor și penselor: cu ușurință, fără a întâmpina problema

Scris: făra problema

Activitați manuale realízate cu ușurință

ADL și I-ADL

Independente

Interese și dorințe

Dna A. își dorește să scape de dureri și să aibe o bătrânețe liniștită.

Analiză ocupațională

Puncte tari: e independentă, are activitate socială

Puncte slabe: nu are rude în apropiere

Plan de terapie ocupațională

a fost încurajată să nu renunțe la activități

i s-au sugert modalități de protecție articulară: să nu îsi supra solicite articulațiile, să ia pauze în timpul activitățiilor casnice, să iși planifice zilele de curățenie, să ia antiinflamatoare înainte de a interprinde o acțiune, să un ridice greutăți

a fost îndrumată regulat la control reumatologic

Caz 8

Anamneză

I.S, 73 de ani, sex feminin, pensionară.Dna S. locuiește în mediul rural,la casă, alături de fiică și familia acesteia.A fost diagnosticată cu poliartrită reumatoidă în urmă cu 40 de ani, trecând prin toate fazele și durerile bolii.În prenzent este impbiliztă la pat, dar în trecut era avtivă, se gospodărea singură și îi placeau iesirile în natura.

Tablou clinic

Poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiu IV.Osteoporoză.Fibroză

Examen clinic

Deviații la nivelul mâinii: bilateral, deviație ulnară, noduli reumatoizi la nivelul metacarpofalangienelor, police în butonieră, degete 3,4 în gât de lebădă.

Deviații la nivelul picioarelor: haluce valg, anchiloza genunchilor

Redoare matinală.

Contractura musculară generaliztă

Teste funcționale

Prizele, pensele și scrisul imposibile.

ADL și I-ADL

Dependentă.

Poate utiliză tacâmurile dar cu ajutor.

Interse și dorințe

Dna S,își dorește să se poată iesi singură în curte.

Analiză ocupațională

Puncte tari: locuiește la casă, are însoțitor

Puncte slabe: dependentă

Plan de terapie ocupațională

s-au sugerat modificări ale casei: renunțarea la covoare, modificări ale băii, dotarea cu diferite obiecte ajutătoare ( tacâmuri, aparate electrocasnice, rampe pentru scaunul cu rotile)

s-a încurajat familia să facă plimbări în imprejurilmile casei

Se discutat posibilitatea achiziționării unui scaun cu rotile automat

Caz 9

Anamneză

D-na R. Cornelia, 56 de ani, normoponderală, pensionată la cerere.Locuiește în mediul rural alături de soț și cei 2 copii.Pănă la pensionare a lucrat în administrație publică,acum însă are o mică afacere cu fiica ei,confecționează bijuteri hand made.Locuiește la casă, treburile gospodărești imarțindu-le cu soțul si copii, atunci când acestia sunt acasă.În prezent are dureri și obosește repede, neimpedicand-o insă să iși desfașoare treburile zilnice.După ce termină treburile gospodărești,d-nei Cornelia îi place să croșeteze, să se întalnească cu prietenele și să isi viziteze parinții pentru a-i mai ajuta prin gospodarie; fiindu-i insa din ce în ce mai dificil datorită durerii

. Boala a debutat in urma cu 3 ani, incepand cu o stare astenică și dureri pe care la inceput, d-na Cornelia le-a pus pe seama unor probleme reumatismale mai vechi: spondiloză cervico-dorsolombară si lombosciatică, plus artroza multipla si coxartroză.Durerea a început la nivelul umărului dupa care s-a mutat la nivelul cotului iar acum e prezentă atât la articulațiile membrului superior cât si inferior.La început a facut fizioterapie in stațiunea Slănic Moldova, însa in urma durerilor persistente si la îndrumarea fizioterapeutului a hotărât să iși facă un control mai amanunțit.În urma controlului a fost diagnosticată cu poliartrită reumatoidă.De atunci până în prezent urmează tratament medicamentos.D-na Cornelia susține ca i-a fost foarte greu să iși accepte boala, avand si acum momente de disperare în care se simte neputincioasă sperind-o în special evoluția bolii.

Tablou clinic

Poliartrită reumatoidă seropozitivă, stadiul I. Sindrom depresiv.

Examen clinic

Deviatii la nivelul mâinii: bilateral deviație ulnară.

Redoare matinală aprox. 30 de min

Teste funcționale

Executarea prizelor, penselor și scrisul fară dificultăți.

Interese și dorințe

D-na Cornelia își dorește să ramână independentă pentru a putea îngriji familia,casa si aș ajuta încontinuare fiica în mica lor afacere. Deasemena doreste sa știe la ce să se aștepte pe viitor, cum să se poată adapta si ce măsuri să ia pentru a încetini evoluția bolii.

Analiză ocupațională

Puncte tari:ajutorul familiei, gospodărie mică, independentă

Puncte slabe: episoadele deprezive

Plan de terapie ocupațională

i s-a explicat ce e poliartrita reumatoidă și cum evoluează

i s-a sugerat îmbunatațirea comfortului cu diferite obiecte ajutatoare, pentru protejarea articulatiilor: electrocasnice electrice, adaptarea ustenislelor de bucătărie cu manere speciale, adaptarea obiectelor folosite în brodat, cusut, croșetat, curățenie.

i s-a sugerat să înlocuiască andrelele cu o mașină de cusut electrică.

i s-a recomandat să folosescă un căruț cu roti pentru cumpărături.

Pentru a putea continua afacerea cu fiica ei i s-a sugereat să încerce să vandă produsele prin intermediul internetului.

A fost încurajată să vorbească cu un psihoterapeut.

Caz 10

Anamneză

S.G, 83 de ani, sex masculin, pensionar.Dl G. locuiește în mediul rural,la casă, alături de fiul său.Deține o mică gospodăprie și îsi ajută fiul cu treburile de pe lângă casă.Lucru care acum îi e difícil din cauza durerilor de picioare, în special.Refuză să meargă regulat la control motivând că așa e bătrânețea cu dureri.

A fost diagnosticată cu poliartrită reumatoidă în urmă cu 20 de ani.

Tablou clinic

Poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiu II.

Examen clinic

Deviații la nivelul mâinii: bilateral, deviație ulnară, noduli reumatoizi la nivelul metacarpofalangienelor, police în Z.

Deviații la nivelul picioarelor: haluce valg, tumefiații la nivelul metatarsofalangienelor.

Redoare matinală a genunchilor aprox. 60 de minute.

Contractura musculară.

Deplasare greoaie.

Teste funcționale

Evaluarea prizelor și penselor: pensă tripulpară posibilă,pensă bidigitală police – degete posibilă

Scris lent.

Activități manuale realízate cu ușurință.

ADL

Autoîngrijire, hrănit și îmbracat cu ușurință

Transferuri: independente

Mobilitate/deplasare: independentă, dar cu dificultate

I-ADL

Poate să execute diferite activități casnice, mânuiește cu ușurință diverse ustensile

Interse și dorințe

Să se deplaseze mai ușor

Analiză ocupațională

Puncte tari: locuiește la casă, are însoțitor

Puncte slabe: se deplasează greu

Plan de terapie ocupațională

A fost încurajat să continuie cu activitațiile obișnuite dar să nu se suprasolocite.

A fost sfătuit să ia pauze în desfașurarea activitățiilor, să le execute stând pe scaun dacă este posibil.

Folosirea unor orteze pentru a menține mâna în poziție funcțională.

S-a luat în calcul posibilitatea achiziționării unui cadru pentru deplasare.

S-a sugerat folosirea unor covorase antiderapante pentru prevenirea căderilor.

A fost sfătuit să respecte programările la medic

2.2 Evaluarea

În urma evaluării, după 6 luni rezultatele sunt următoarele:

L.C- are dureri mai scăzute de când a învățat cum să îsi procedeze în unele activități, iar tacâmulrile modificate o ajut să se descurce mai bine în bucătarie

B.V-merge mai des la cumpăraturi datorită căruciorului care îi ieste un real ajutor

C.V- a reusit să de slabească lucru care îl face să se descurce mai ușor, în special la transferuri.

A.M- și-a mișorat gospodăria, se simte mai odihnită, se poate observa o ameliorare a edemelor

L.G-hamul este un real ajutor în îngrijirea copilului,lucru care ii ridica moralul dnei G

A. Ș- și-a gasit un nou serviciu

G.A-dureri mai scăzute de când își planifică munca prin casă

I.S-nici o ameliorare

R.C- în urma informării și sfaturilor primite, aceasta da un randament mai ridicat în treburile casnice.

S.G- nu a urmat planul de tratament.

Poze pacienți

Capitolul 3: Rezultate și discuții

În cadrul studiului efectuat în cadrul Clincii de Recuperare Medicină Fizică și Balneoterapie din cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgentă Timișoara pe o perioadă de 10 luni au fost internați 10 pacienți cu poliartrită reumatoidă care au urmat tratament în cadrul clinicii.

Din acestia, 7 au fost persoane de sex feminin, acestea reprezentând 70% din totalul pacienților, iar 3 au fost persoane de sex masculin, acestia însumând 30% din pacienții participanți la studiu.Acest lucru se poate observa și din tabelul și graficule de mai jos:

Tabel 3.1 Incidența pe sexe

Grafic 3.1 Incidenta pe sexe

În urma analizării datelor se poate observa că poliartrita reumatoidă e mai frecvent întâlnită la persoane de sex feminin.

Cei 10 pacienți participanți la studiu au avut vârste cuprinse între 32 și 83 de ani.Repartiția acestora este reprezentată în Tabelul 3.2 ,3.3 implicit Graficul 3.1.

Tabel 3.2 Incidența pe vârstă

Tabel 3.3 Vârsta de debut a bolii

Grafic 3.2 Incidența pe vârstă

Din observarea datelor referitoare la analiza incidenței vârstei se deduce că persoanele afectate de poliartrita reumatoidă au vârsta cuprinsă între 30 și 80 de ani, însă debutul bolii are o incidență mai mare între vârsta de 30-40 de ani.

Am mai efectuat și o stadidizare a pacienților în funcție de stadiul bolii.

Tabel 3.4 Incidența pe stadii

Grafic 3.3 Incidența pe stadii

În urma structurării pe stadii s-a constatat că 50% din persoanele intervievate suferă de poliartrită reumatoidă stadiul 2.

În funcție de mediul de proveniență pacienții sunt repartizați în felul următor:

Tabel 3.5 Incidența mediului de proveniență

Grafic 3.4 Incidența mediului de proveniență

În funcție de mediul de proveniență, s-a constatat că raportul se împarte în mod egal; astfel 5 pacienți aparțin mediului rural, 5 celui urban.

În urma altor teste efectuate: FMI și HAQ s-a observat că 60 % din participanții la studiu sunt independenți, 1 % au dependența modificată, 1% au nevoie de supraveghere, 1 % au dependență moderată și 1% au dependență totală.

Grafic 3.5 Gradul de dependență

În funcție de modul de viață am obținut următoarele date:

Grafic 3.6 Modul de viață

Se poate observa că 70% din subiecți sunt activi, 20% au o activitate moderată, iar 10 % sunt sedentari.

De asemenea din interveievierea pacienților a reieșit că în proporție de 100 % acestia sunt îngrijorați de evoluția viitoare a bolii și isi doresc să ramâna independenți.Un alt lucru care s-a mai putut obseva e că 70% din persoane sunt active, acestea au și o stare de spirit mai bună și îsi păstrează independența.

În urma evaluării s-a observat o îmbunătațire în activitățiile zilnice interprinse de clinți.80% din pacienții participanți la studiu au observat o ameliorare și îmbunătățire a calității vieții.Acest lucru e reprezentat în graficul urmator:

Grafic 3.7 Rezultatul evaluarii

Se mai poate observa că doar 90 % din pacienți au urmat planul de tratament.

CONCLUZII

Din cauza caracterului său evolutiv, pacientul cu poliartrită reumatoidă se va confrunta mereu cu noi provocări, tocmai din aceasta cauză el trebuie să păstreze regulat legătura atât cu reumatologul cât și cu terapeutul.

Datele obținute în urma studiului au arătat că la un pacient cu același diagnostic, boala poate produce modificări diferite și poate fi percepută diferit.S-a constatat că poliartrita reumatoidă afectează în special femeile și provoacă, pe lângă modificările fizice și discomfort psihic, aspect de cele mai multe ori neglijat.Pe parcursul studiului s-a mai putut observa că persoanele care au sprijinul familiei trec mai ușor peste problemele cauzate de boală.Un alt lucru important care a fost observat în timpul studiului este faptul că persoanele cu o viată activă au o mobilitate mai crescută decât persoanele sedentare.

O altă concluzie la care s-a ajuns în urma studiului e că toate persoanele participante doreau independență, tocmai din această cauză în planul de tratament li s-au oferit câteva sfaturi simple care aduc o îmbunătațire semnificativă vieții.Acesta fiind defapt și scopul licienței.S- a demonstrat că respectarea lor dă rezultatele dorite.

Planul terapeutic are eficiență maximă atunci când este urmat concomitent cu planul medicamentos și cel balneofiziokinetic.