Terapia Multivalenta a Unei Afectiuni Complexe. Intestinul Iritabil
TERAPIA MULTIVALENTĂ A UNEI AFECȚIUNI
COMPLEXE – INTESTINUL IRITABIL
CUPRINS
INTRODUCERE
PARTEA GENERALĂ
Cadru nosologic – definiție
Epidemiologie
Etiopatogeneza intestinului iritabil
Axul creier-intestin
3.1.1 Hipersensibilitatea viscerală
3.1.2 Mecanismele serotoninergice
3.1.3 Receptorii pentru benzodiazepine
3.1.4 Receptorii pentru neurokinină
3.1.5 Receptorii steroizi
3.1.6 Receptorii Toll like(TLRs)
3.2 Tulburări ale motilității colonice
3.3 Factori psihosociali
3.3.1 Factorii de mediu
3.3.2 Abuzul fizic și sexual
3.3.3 Stresul
3.3.4 Trăsături de personalitate
3.3.5 Tulburări psihice
3.3.6 Calitatea vieții
3.4 Inflamația în intestinul iritabil
3.4.1 Rolul inflamației în apariția și exacerbarea intestinului iritabil
3.4.2 Intestinul iritabil postinfecțios
3.5 Suprapopularea bacteriană a intestinului subțire în intestinul iritabil
3.6 Factori genetici
3.7 Factorii alimentari
4. Modele fiziopatologice în intestinul iritabil
4.1 Modelul bazat pe rolul sistemului nervos central
4.2 Modelul bazat pe sistemul nervos enteric
4.3 Modelul biopsihosocial
5. Morfopatologie
6. Tabloul clinic în intestinul iritabil și explorări diagnostice
6.1 Tabloul clinic
6.2 Explorări diagnostice
6.3 Diagnostic pozitiv
6.4 Diagnostic diferențial
7. Evoluție, prognostic, complicații
8. Tratamentul intestinului iritabil
8.1 Măsuri generale
8.2 Terapia medicamentoasă
8.2.1 Antispastice
8.2.2 Agoniști opiacei periferici
8.2.3 Antidepresive
8.2.4 Anxiolitice
8.2.5 Antidiareice
8.2.6 Laxative
8.2.7 Probiotice
8.2.8 Antibiotice nonabsorbabile
8.3 Terapia psihologică
PARTEA SPECIALĂ
9. MOTIVAȚIA
10. MATERIAL ȘI METODĂ
11. REZULTATE ȘI DISCUȚII
11.1 Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă
11.2 Repartizarea pacienților în funcție de sex
11.3 Repartizarea simptomelor digestive pe grupe de vârstă
11.4 Analiza subiectivă a stării de sănătate a pacienților, înainte și după cele trei tipuri de tratament
11.5 Analiza stării de sănătate prezentă în comparație cu cea din aceeași perioadă a anului trecut
11.6 Evidențierea limitării în activități fizice a bolnavilor cu intestin iritabil
11.7 Afectarea stării fizice și emoționale la pacienții cu intestin iritabil
11.8 Evaluarea gradului de afectare a vieții sociale la pacientul cu intestin iritabil
11.9 Analiza intensității durerii și gradului de afectare a activităților zilnice, în ultimele 4
săptămâni
11.10 Evaluarea stării generale a pacienților în ultimele 4 săptămâni
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
LISTA TABELELOR
1. Scala Bristol pentru forma scaunelor
2. Semne și simptome digestive în intestinul iritabil
3. Criteriile Manning de diagnostic al intestinului iritabil
4. Criteriile Kruis de diagnostic
5. Criteriile Roma II de diagnostic
6. Grade de recomandare a terapiei în funcție de simptomul predominant
7. Repartiția paciențior în funcție de sex
8.Impactul stării fizice și emoționale asupra diverselor activități
LISTA FIGURILOR
11.1 Vârsta medie a pacienților din studiu
11.2 Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă
11.3 Repartizarea pacienților în funcție de sex
11.4 Repartizarea formelor clinice de intestin iritabil, pe grupe de vârstă
11.5 Starea de sănătate a pacienților înainte de tatament
11.6 Starea de sănătate a pacienților după cele 3 tipuri de tratament
11.7 Starea de sănătate din prezent comparată cu cea de anul trecut, din aceeași perioadă, înainte de tratament
11.8 Starea de sănătate din prezent comparată cu cea de anul trecut, din aceeași perioadă, după tratament
11.9 Activitățile fizice efectuate de pacienți înainte și după tatament
11.10 Analiza gradului de afectare a vieții sociale la bolnavii cu intestin iritabil
11.11 Intensitatea durerii fizice în ultimele 4 săptămâni
11.12 Corelația între durere și gradul de afectare a muncii zilnice
11.13 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 1 înainte de tratament
11.14 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 1 după tratament cu Debridat
11.15 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 2 înainte de tratament
11.16 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 2 după tratament cu Debridat + Zirfos
11.17 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 3 înainte de tratament
11.18 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 3 după tratament cu Debridat + Magnerot
INTRODUCERE
Sindromul intestinului iritabil reprezintă cea mai frecventă tulburare funcțională digestivă și este definit de un grup de simptome care nu au o cauză foarte bine precizată, caracterizate, în special, de durere sau disconfort abdominal asociat cu tulburări de tranzit intestinal.
Suferința a fost cunoscută sub diverse denumiri, de colită mucoasă sau colon iritabil, termen care uneori se mai folosește și astăzi. Denumirea de intestin iritabil este relativ nouă, ea a fost introdusă în deceniul 8 pentru a descrie mai bine această tulburare funcțională digestivă.
Afecțiunea este mai des întâlnită la femei, de până la 3 ori mai mult decât la bărbați și poate să apară chiar de la vârsta copilăriei, dar mai frecvent la vârsta adultă.
Intestinul iritabil este o suferință care în timp se cronicizează, nu afectează speranța de viață, dar are un impact negativ major asupra calității ei, necesită tratament de lungă durată și influențează cheltuielile socio-economice.
În partea teoretică s-au trecut în evidență cele mai noi date privind sindromul intestinului iritabil, definiția, epidemiologia, etiopatogeneza; s-a explicat rolul infecțiilor, stresului, factorilor de mediu, factorilor genetici și alimentari în posibilitatea de a declanșa această tulburare funcțională digestivă. De asemenea, tabloul clinic, metodele de diagnostic și soluțiile de tratament au fost prezentate în această parte generală a lucrării.
Partea specială cuprinde o cercetare asupra eficienței în creșterea calității vieții, a unor metode noi și complexe de tratament. Aceasta se bazează pe a evalua simptomele bolnavilor cu intestin iritabil din 3 loturi diferite, atât înainte cât și după tratamentul administrat. În același timp, se compară eficiența metodei simple de terapie care constă în administrarea unui reglator al motilității gastrice, cu metoda complexă în care se asociază cu un probiotic( Zirfos) și apoi cu Magnerot.
I. CADRU NOSOLOGIC
Sindromul intestinului iritabil reprezintă un grup de simptome abdominale care nu au o cauză precizată, caracterizate în special, prin dureri abdominale asociate cu tulburări de tranzit intestinal(1). Conform clasificării Roma II, acest sindrom face parte din categoria tulburărilor funcționale intestinale, și alături de dispepsia funcțională reprezintă cea mai frecventă suferință funcțională digestivă(2). Diagnosticul acestei boli se face după criteriile standard, Roma III și este în mare parte clinic, caracterizat de durere abdominală recurentă sau disconfort cel puțin 3 zile/ lună în ultimele 3 luni, asociate cu două sau mai multe dintre următoarele: ameliorare cu defecarea, debut asociat cu o schimbare în frecvența scaunului sau debut asociat cu o schimbare în forma scaunului(3).
Termenul de intestin iritabil este relativ nou, el a fost introdus abia în deceniul 8 și a substituit cu succes denumirile mai vechi, de colită mucoasă sau de colon iritabil(4), punând accent pe faptul că suferința nu este localizată doar la colon, ci poate interesa si alte segmente intestinale, cum ar fi duodenul, jejunul sau ileonul.
Sindromul intestinului iritabil este definit ca un grup de tulburări funcționale digestive, deoarece, din punct de vedere structural sau metabolic, nu există modificări capabile să explice durerea abdominală și perturbările de tranzit intestinal.
Sub termenul de intestin iritabil se grupează pacienți cu simptome diferite, unii pacienți acuzând doar un simptom supărător care nu are intensitatea durerii, descris ca un disconfort abdominal asociat cu modificări ale defecației. Din acest considerent, se preferă termenul de sindrom celui de boală pentru a sugera existența sub aceeași categorie a mai multor subgrupe de bolnavi.
În funcție de particularitățile de personalitate și intensitatea simptomelor, există bolnavi cu intestin iritabil „pacienți” și „non-pacienți”, pentru că nu orice individ care prezintă acuzele enunțate mai sus se consideră bolnav și se prezintă la medic.
II. EPIDEMIOLOGIE
În țara noastră, încă, nu există date exhaustive despre epidemiologia intestinului iritabil, dar un studiu recent pe o populație urbană din Iași arată o prevalență de cca. 15%, de doua ori mai mare la sexul feminin(5).
În SUA și Europa de Vest a fost comunicată o prevalență generală de 14-18 % .(6)
Frecvența cea mai mare caracterizează sexul feminin, de până la 3 ori mai mult decât la sexul masculin; la rasa albă, de până la 5 ori mai mult decât la rasa neagră(7).
În Marea Britanie, 25% din populație acuză simptomele de intestin iritabil(8).
Prevalența simptomelor în populația generală este relativ constantă, chiar dacă simptomele variază puțin în timp; 10-20% dintre indivizi pierzând simptomele funcționale într-un an, în timp ce un număr asemănător de indivizi devine simptomatic.
Menționăm că, deși există diferențe numerice între studii, intestinul iritabil este o suferință mai des întâlnită la femei și poate să apară de la vârsta copilăriei până la deceniul 8 de viață, dar cu o frecvență maximă la adulți(9). Suferința devine cronică și necesită multiple investigații și tratamente de lungă durată, influențând cheltuielile socio-economice care de multe ori sunt mari.
III. ETIOPATOGENEZĂ
În prezent, etiologia intestinului iritabil nu este cunoscută, dar, probabil identificarea ei în viitor va determina desprinderea acestei afecțiuni din grupul tulburărilor funcționale digestive.
În comparație cu alte condiții patologice fără o etiologie cunoscută, sindromul intestinului iritabil nu prezintă factori de risc foarte bine conturați. Se consideră că, un factor declanșator al bolii ar putea fi infecțiile intestinale: dizenteria sau enterocolitele acute severe. Tabloul clinic se poate asocia și cu intoleranța la dizaharide, malabsorbția de acizi biliari sau alergia intestinală. Factorul psihic se poate număra printre factorii de risc, mai ales atunci când anamneza sugerează prezența unor evenimente stresante în viața pacientului.
Sindromul intestinului iritabil nu are la bază un model patogenetic perfect, iar factorii care intervin în producerea simptomelor sunt variați și numeroși. În continuare, vor fi prezentați factorii care influențează apariția intestinului iritabil.
3.1. Axul creier-intestin
Alterarea axului creier-intestin asociat cu disfuncții ale sistemului nervos enteric, este acceptată ca fiind principalul mecanism patogenetic care stă la baza apariției intestinului iritabil, caracigestive, deoarece, din punct de vedere structural sau metabolic, nu există modificări capabile să explice durerea abdominală și perturbările de tranzit intestinal.
Sub termenul de intestin iritabil se grupează pacienți cu simptome diferite, unii pacienți acuzând doar un simptom supărător care nu are intensitatea durerii, descris ca un disconfort abdominal asociat cu modificări ale defecației. Din acest considerent, se preferă termenul de sindrom celui de boală pentru a sugera existența sub aceeași categorie a mai multor subgrupe de bolnavi.
În funcție de particularitățile de personalitate și intensitatea simptomelor, există bolnavi cu intestin iritabil „pacienți” și „non-pacienți”, pentru că nu orice individ care prezintă acuzele enunțate mai sus se consideră bolnav și se prezintă la medic.
II. EPIDEMIOLOGIE
În țara noastră, încă, nu există date exhaustive despre epidemiologia intestinului iritabil, dar un studiu recent pe o populație urbană din Iași arată o prevalență de cca. 15%, de doua ori mai mare la sexul feminin(5).
În SUA și Europa de Vest a fost comunicată o prevalență generală de 14-18 % .(6)
Frecvența cea mai mare caracterizează sexul feminin, de până la 3 ori mai mult decât la sexul masculin; la rasa albă, de până la 5 ori mai mult decât la rasa neagră(7).
În Marea Britanie, 25% din populație acuză simptomele de intestin iritabil(8).
Prevalența simptomelor în populația generală este relativ constantă, chiar dacă simptomele variază puțin în timp; 10-20% dintre indivizi pierzând simptomele funcționale într-un an, în timp ce un număr asemănător de indivizi devine simptomatic.
Menționăm că, deși există diferențe numerice între studii, intestinul iritabil este o suferință mai des întâlnită la femei și poate să apară de la vârsta copilăriei până la deceniul 8 de viață, dar cu o frecvență maximă la adulți(9). Suferința devine cronică și necesită multiple investigații și tratamente de lungă durată, influențând cheltuielile socio-economice care de multe ori sunt mari.
III. ETIOPATOGENEZĂ
În prezent, etiologia intestinului iritabil nu este cunoscută, dar, probabil identificarea ei în viitor va determina desprinderea acestei afecțiuni din grupul tulburărilor funcționale digestive.
În comparație cu alte condiții patologice fără o etiologie cunoscută, sindromul intestinului iritabil nu prezintă factori de risc foarte bine conturați. Se consideră că, un factor declanșator al bolii ar putea fi infecțiile intestinale: dizenteria sau enterocolitele acute severe. Tabloul clinic se poate asocia și cu intoleranța la dizaharide, malabsorbția de acizi biliari sau alergia intestinală. Factorul psihic se poate număra printre factorii de risc, mai ales atunci când anamneza sugerează prezența unor evenimente stresante în viața pacientului.
Sindromul intestinului iritabil nu are la bază un model patogenetic perfect, iar factorii care intervin în producerea simptomelor sunt variați și numeroși. În continuare, vor fi prezentați factorii care influențează apariția intestinului iritabil.
3.1. Axul creier-intestin
Alterarea axului creier-intestin asociat cu disfuncții ale sistemului nervos enteric, este acceptată ca fiind principalul mecanism patogenetic care stă la baza apariției intestinului iritabil, caracterizat de apariția hipersensibilității și alterarea motilității gastrointestinale.
Axul creier-intestin cuprinde sistemul nervos enteric(SNE), sistemul nervos central(SNC) și axul hipotalamo hipofizo-corticosuprarenalian(10). Comunicarea bidirecțională între intestin și SNC se face pe căi neuronale, endocrine și neuroimune(2).
În condiții fiziologice impulsurile de la nivelul tractului gastrointestinal sunt transmise la SNC, care la rândul său coordonează motilitatea, secreția și funcția imună intestinală. Modificări structurale la acest nivel determină modificări ale percepției, ceea ce generează tulburări funcționale gastrointestinale, inclusiv sindromul intestinului iritabil(11).
3.1.1 Hipersensibilitatea viscerală
Mecanismul principal care stă la baza durerii abdominale, simptomul dominant în intestinul iritabil, este hipersensibilitatea viscerală(12). Aceasta reprezintă cauza tulburărilor de transmitere a impulsurilor nervoase între peretele intestinal, măduva spinării și creier.
Pacienții cu intestin iritabil au un prag de sensibilitate scăzut atât pentru percepția distensiei cât și pentru durere, și tolerează mai greu o colonoscopie.
Rezonanța magnetică funcțională demonstrează că pacienții prezintă subțierea cortexului cingular și insular, structuri responsabile de percepția viscerală(13). Cauza acestei modificări nu este clar cunoscută, dar se sugerează posibili factori ca: scăderea dimensiunii celulare, apoptoza celulelor neuronale, distrugerea celulelor gliale și astrocitare, reducerea celulelor dendritice și scăderea sinapselor la nivelul creierului pacienților cu sindrom de intestin iritabil(14). De asemenea s-au observat și diferențe morfologice la nivel cerebral, în special ariile implicate în modularea emoțiilor, atenției, precum și în cortexul limbic, modulator al durerii și o densitate crescută de substanță cenușie la nivelul hipotalamusului pacienților cu intestin iritabil(13).
Până în prezent nu s-a clarificat dacă aceste modificări reprezintă factori predispozanți pentru apariția bolii sau sunt modificări secundare impulsurilor viscerale susținute(15).
Studiile au arătat că în comparație cu grupul de control, pacienții cu intestin iritabil au o activitate mai intensă la nivelul cortexului prefrontal, insular, cortexului cingular anterior și talamusului, după distensia rectală cu balon, ceea ce sugerează o reactivitate crescută la stimuli dureroși(16). Aceste zone formează o rețea nervoasă implicată în reglarea proceselor afective și senzoriale(17).
Cele mai recente studii arată că pacienții cu intestin iritabil au modificări ale substanței
albe în cortexul cingular anterior, insula și alte centre asociate cu durerea. Deficitul de substanță albă în căile descedente de transmitere ale durerii ar putea fi responsabil de aspectul emoțional al durerii în sindromul intestinului iritabil(18).
Teoria implicării modificărilor structurale și funcționale ale SNC în patogeneza bolii(19) este susținută de rezultatele dintr-o metaanaliză efectuată de Tillisch și colab. Din aceasta reiese că pacienții cu intestin iritabil au o activitate mai intensă a ariilor cerebrale asociate cu impulsurile emoționale și cu modularea endogenă a durerii; și o activitate similară a regiunii care procesează impulsurile viscerale, comparativ cu grupul de control.
3.1.2 Mecanismele serotoninergice
Serotonina este un neurotransmițător cu rol în percepție, secreție și absorbție. Studiile au arătat că la pacienții cu intestin iritabil ce prezintă diaree, există creșteri ale nivelului seric al serotoninei, iar la cei cu predominanța constipației, acest neurotransmițător își reduce valorile serice; de asemenea s-au evidențiat modificări ale nivelului de proteine transportoare de serotonină(20).
Receptorii serotoninergici sunt implicați în ritmul circadian, depresie, funcția endocrină, comportamentul afectiv și termoreglare. De aemenea, au rol în reglarea contractilității musculaturii netede și în mecanismele nociceptive, mediază stresul și efectul indus de glucocorticoizi la nivelul hipocampului(21).
3.1.3 Receptorii pentru benzodiazepine
Acești receptori sunt localizați în regiunea subcorticală și hipotalamică. Ei au rol în reglarea activității motorii și senzoriale intestinale, iar activarea lor influențează sistemul nervos enteric(22).
3.1.4 Receptorii pentru neurokinină
De-a lungul axului creier-intestin sunt localizați receptorii pentru neurokinină și substanța P; ei au rol important în răspunsul nociceptiv(hiperalgezie), răspunsul vegetativ și comportamental la stres.
S-a demonstrat că după tratament cu antagoniști ai receptorilor pentru neurokinină, se inhibă transmiterea aferentă a impulsurilor dureroase și emoționale ca răspuns la stimuli viscerali, ceea ce determină scăderea percepției și a anxietății(23).
3.1.5 Receptorii steroizi
Studiile demonstrează că femeile cu intestin iritabil prezintă o exacerbare a simptomelor în timpul menstruației și au o activitate mai crescută a ariilor cerebrale legate de afectivitate, comparativ cu bărbații(24). Sexul masculin are o percepție viscerală mai redusă decât sexul feminin, dar o activitate mai accentuată a SNS.
Receptorii pentru hormonii sexuali au un nivel mai crescut în anumite regiuni din cortexul femeilor. Amigdala reprezintă locul esențial în care se procesează răspunsul la acțiunea hormonilor ovarieni asupra durerii viscerale și este răspunzătoare de diferențele în ceea ce privește simptomele intestinului iritabil între bărbați și femei(25).
3.1.6 Receptorii Toll like(TLRs)
TLRs sunt localizați la nivelul celulelor epiteliale colonice, având rol esențial în reglarea imunității locale intestinale. Receptorii Toll like sunt activați de diverse bacterii și viruși; stimulează secreția de citokine proinflamatorii: IL1b, IL6, TNF și influențează transmiterea impulsurilor prin măduva spinării, ceea ce conduce la hiperalgezie(26).
3.2 Tulburări ale motilității colonice
În sindromul intestinului iritabil cu diaree, aparent, există o creștere a activității motorii induse de distensie, contracții de amplitudine crescută și o creștere a activității motorii sigmoidiene, iar în forma cu predominanța constipației apare o reducere a contracțiilor de mare amplitudine(27). Stimularea undelor de propagare se face prin distensie, alimentație(grăsimi), stres, administrarea de colecistokinină, clisme cu acid deoxicolic, dar acest lucru se întâmplă și la persoane sănătoase.
La evaluarea tipului de tranzit oro cecal s-a pus în evidență un tranzit accelerat la subiecții cu diaree și încetinit în cazul constipației(28).
Stresul, în mod paradoxal, întârzie evacuarea gastrică la pacienții cu intestin iritabil și crește evacuarea gastrică la persoanele sănătoase(29).
În urma tuturor studiilor de motilitate digestivă, s-a ajuns la concluzia că modificările motilității intestinale nu sunt specifice, neputându-se utiliza ca marker de diagnostic al intestinului iritabil(30).
3.3 Factorii psihosociali
Acești factori au o influență deosebită în funcțiile intestinale, percepția durerii, comportamentul maladiv și ca urmare au consecințe asupra stării de sănătate, activității cotidiene și calității vieții(31).
Factorii psihosociali cei mai importanți care contribuie la etiologia intestinului iritabil(32) sunt: factorii de mediu, stresul, caracteristicile de personalitate, tulburările psihice.
3.3.1 Factorii de mediu
Studiile arată că un procent de 33-42% dintre pacienți cu intestin iritabil au antecedente familiale cu această boală(33). Agregarea familială se poate explica fie prin factori genetici, fie prin factori de mediu. S-a demonstrat că persoanele expuse la temperaturi joase, obiceiurile alimentare caracterizate prin consum excesiv de piper și alimente reci, precum și persoanele ce provin din familii monoparentale sunt mai predispuse la apariția intestinului iritabil. Starea de nutriție intrauterină, evenimentele traumatice prenatale, deprivarea de copilărie, intervenții chirurgicale în copilărie pot fi factori declanșatori pentru intestinul iritabil la populația pediatrică. Copiii proveniți din părinți cu boli funcționale digestive pot dezvolta în timp, sindromul intestinului iritabil și din cauza comportamentului maladiv pe care îl învață de la aceștia(34).
3.3.2 Abuzul fizic și sexual
Numeroase studii au demonstrat existența unei legături între intestinul iritabil și abuz, așa cum a fost el auto-raportat de către subiecți. Prevalența istoricului de abuz la pacienții cu SII variază de la 26% până la 57,7% (35).
Pacienții abuzați tind să prezinte intensitate mai mare a durerii, mai multe simptome extradigestive și niveluri mai ridicate ale distresului psihologic, comparativ cu pacienții fără istoric de abuzuri(36).
Drossman și colab. au formulat anumiți factori specifici legați de aspectele fiziologice și psihologice ale abuzului în bolile funcționale digestive. Traumatismele repetate în zona pelvină activează receptorii nociceptivi, scad pragul de sensibilitate de la nivelul receptorilor viscerali, astfel cresc sensibilitatea abdominală/ pelvină la durere; Sentimentul de rușine duce la disfuncție sexuală și dureri abdominale.
Disfuncțiile în mecanismele de adaptare la stres pot produce tulburări în percepția bolii, ducând la comportamentul maladiv, în care pacienții se simt mereu bolnavi și solicită nejustificat servicii medicale(3).
Pacienții cu SII și istoric de abuz au un prag scăzut pentru durere și o tendință mai mare de a raporta durerea la distensie rectală cu balon, comparativ cu pacienții cu SII fără abuz(37). Acest lucru sugerează că istoricul de abuz fizic sau sexual, la pacienții cu intestin iritabil, poate afecta mecanismul central al durerii, ducând la o conștientizare sporită a oricărui simptom și o percepție a durerii la orice stimuli viscerali.
3.3.3 Stresul
Sistemul nervos vegetativ și axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian sunt componentele majore care contribuie la răspunsul organismului la stres. Activatorul principal al axului HH CSR este factorul de eliberare al corticotrofinei(CRF), un neuropeptid secretat de celulele endocrine de la nivelul nucleilor paraventriculari din hipotalamus.
Experimental, la animale, s-a dovedit că eliberarea de CRF în condiții de stres sau administrarea CRF intravenos, accentuează comportamentul de tip anxios, crește secreția intestinală, motilitatea intestinală și sensibilitatea viscerală. Nivelul crescut de corticosteroizi influențează amigdala și crește semnificativ activitatea cerebrală ca răspuns la distensia colo-rectală(3).
Factorii de stres se împart în două categorii: evenimente stresante minore, cele cotidiene și evenimente majore de viață, care au un impact negativ: divorțul, moartea, șomajul, traume din copilărie, asistarea la o crimă, conviețuirea cu persoane cu boli psihice(3).
Evenimentele stresante au efecte negative mai intense atunci când produc dezvoltarea unei boli psihiatrice propriu-zise, ca de exemplu anxietatea sau depresia. Într-un studiu efectuat pe 134 de pacienți referiți unei clinici de gastroenterologie, patologia psihiatrică a precedat debutul simptomelor digestive în cazul a 2/3 dintre pacienții cu patologie funcțională și la nici un pacient din grupul de control alcătuit din bolnavi cu patologie organică. Cu toate acestea, stresul nu a fost urmat de instalarea de simptome digestive, dacă nu a fost provocat de o tulburare de anxietate.
3.3.4 Trăsături de personalitate
Majoritatea studiilor demonstrează că pacienții cu intestin iritabil au nivel mai ridicat de neuroticism în comparație cu populația generală sau cu alți pacienți cu boli organice gastrointestinale(39). Trăsăturile de personalitate cele mai frecvente care se asociază cu patologia noastră sunt alexitimia și neuroticismul.
Alexitimia este definită prin dificultatea identificării sentimentelor și a distincției dintre sentimente și senzațiile corporale produse de activarea emoțională, dificultate în descrierea emoțiilor către alte persoane, procese imaginative reduse, stil cognitiv orientat către exterior, legat de prezența stimulului(3). Prevalența alexitimiei este de 43% în rândul pacienților cu SII în comparație cu 2% în cadrul grupului de contol(40).
Neuroticismul este o trăsătură de personalitate caracterizată prin răspuns exagerat la schimbări fiziologice, tendința de a experimenta emoții negative, cum ar fi furia, anxietatea sau depresia; fiind numită și instabilitate emoțională. Este un factor predictiv negativ al percepției asupra bolii și complianței la tratament și influențează mecanismele de adaptare la stres(41).
3.3.5 Tulburări psihice
Formele severe de intestin iritabil se asociază frecvent cu tulburări de dispoziție(depresii majore, distimia), tulburarea anxioasă și tulburare de somatizare(3).
Depresia este cea mai comună tulburare psihică și în cadrul SII, ea are o prevalența de 31.4% în comparație cu 17.5% în grupul martor.
Anxietatea se asociază de multe ori intestinului iritabil într-un procent de 15.5% și influențează severitatea simptomelor și calitatea vieții.
Înt-un procent de 25%, pacienții cu SII asociază tulburarea de somatizare, ce explică simptomele extraintestinale: mialgii, disurie, tulburări de dinamică sexuală, cefalee, oboseală cronică. Pacienții de acest gen, apelează frecvent la servicii medicale de urgență și schimbă mai des tratamentul(42).
Neurastenia se asociază într-un procent de 35% în SII și este caracterizată prin oboseală persistentă după efort fizic/psihic, asociată cu mialgii, amețeli, insomnii, iritabilitate și simptome depresive(3).
3.3.6 Calitatea vieții
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, o bună calitate a vieții este „nu numai absența bolii sau a infirmității ci și starea de bine fizică, psihică și socială”(43)
Sindromul intestinului iritabil nu influențează speranța de viață, dar are un impact negativ major asupra calității vieții. Calitatea vieții este precară și poate fi comparată cu cea a pacienților cu boli cardiovasculare, diabet zaharat sau boli renale. S-a observat că pacienții cu SII prezintă dureri mai mari, fatigabilitate dar și integrare socială mai redusă decât pacienții cu hemodializă. Activitatea zilnică este afectată frecvent și simptomele descrise pot fi cauza absenteismului la locul de muncă și izolării sociale(3).
Calitatea vieții este afectată în primul rând de intensitatea durerii, nu neapărat de frecvența ei. SII este o boală cronică cu evoluție îndelungată, cu episoade de exacerbări, imprevizibile ceea ce limitează capacitatea pacientului de a-și planifica activitățile.
„Trăind cu intestin iritabil” înseamnă să trăiești cu incertitudinea apariției simptomelor, severității simptomelor, cu incertitudinea etiologiei, cu frustări și neînțelegeri cu cei din jur, precum și cu reținerea de a vorbi despre boală; ceea ce generează de multe ori tulburări psihice și izolare socială(44).
3.4 Inflamația în intestinul iritabil
O multitudine de mecanisme, antecedente personale patologice de gastroenterocolită acută, factori genetici, alergii alimentare nediagnosticate și modificări ale microflorei intestinale, contribuie la dezvoltarea inflamației de grad redus la nivelul mucoasei intestinale.
3.4.1 Rolul inflamației în apariția și exacerbarea intestinului iritabil
Primele studii privind implicarea fenomenelor inflamatorii la nivelul peretelui intestinal ca mecanism patogenetic în SII au fost publicate de către Hiatt și Katz la începutul anilor 1960, care au decelat un număr crescut de celule mastocitare în stratul muscular extern al peretelui colonic, materialul de studiu provenind din piese de rezecție chirurgicală(45).
Următoarele cercetări s-au axat pe studiul fenomenelor imunologice de la nivelul mucoasei. Celulele mastocitare din mucoasa intestinală sunt localizate în proximitatea terminațiilor nervoase periferice și eliberează mediatori inflamatori care perturbă funcția sistemului nervos enteric și contractilitatea musculară, ceea ce corelează cu severitatea și frecvența percepției durerii viscerale. Explorările cantitative au identificat un număr crescut de mastocite și mediatori ai acestora la nivelul jejunului și colonului, atât în formele cu diaree cât și în cele cu predominanța constipației (3).
Numărul crescut de mediatori ai celulelor mastocitare precum histamina, triptaza, determină o alterare a permeabilității barierei mucoasei intestinale(46).
Alături de celule mastocitare, în mucoasa intestinală a pacienților cu SII există un număr crescut de imunocite: limfocite CD4+, CD8+, limfocite T, comparativ cu subiecții sănătoși(47), observate mai ales la pacienții cu intestin iritabil manifest după un episod infecțios.
3.4.2 Intestinul iritabil postinfecțios
Un studiu efectuat pe 130 de pacienți cu intestin iritabil a menționat că în cazul a 25 % dintre ei, simptomatologia a debutat în urma unei infecții enterale; și în procent de 7-32% acestea au fost cauzate de Salmonella, Shigella sau Campylobacter.
Factorii de risc asociați cu SII postinfecțios includ durata prelungită a bolii inițiale, sexul feminin, tulburări psihologice preexistente, utilizarea de antibiotice în tratamentul episodului infecțios(48). Se consideră că inflamația intestinală nu remite în mod eficient după eliminarea agentului infecțios, pentru că la nivelul mucoasei se mai găsesc chiar și după multe săptămâni, un număr crescut de limfocite T intraepiteliale.
3.5 Suprapopularea bacteriană a intestinului subțire în intestinul iritabil
Modificările la nivelul florei intestinale pot fi o cauză posibilă pentru apariția intestinului iritabil. Studiile au demonstrat că enterobacteriile sunt în concentrație mai crescută și bifidobacteriile în concentrație mai scăzută în SII, față de populația generală. S-a observat o concentrație mai mare de Veillonella și o creștere a speciilor bacteriene producătoare de gaze, ceea ce accentuează simptomatologia intestinului iritabil.
Ipoteza că modificarea microflorei intestinale este implicată în SII este susținută și demonstrată de eficacitatea probioticelor și antibioticelor în ameliorarea simptomatologiei acestei boli funcționale.
3.6 Factori genetici
Pacienții cu intestin iritabil, în procent de 33-42%, au istoric familial cu această suferință. Studiile au arătat că există gene asociate cu intestinul iritabil, dar niciuna nu s-a dovedit a fi o cauză clară pentru apariția SII.
Factorii genetici reprezentativi implicați în patogeneză influențează inflamația, neurotransmițătorii și sinteza acizilor biliari.
S-a evidențiat că există o susceptibilitate genetică pentru apariția inflamației și s-a gasit o asociere între gena TNFSF15 și intestinul iritabil.
Unele studii au identificat un polimorfism genetic al citokinelor proinflamatorii și antiinflamatorii ceea ce influențează motilitatea intestinală, permeabilitatea epitelială și sensibilitatea viscerală(49). Astfel s-a demonstrat că pacienții cu SII au nivelul crescut de TNFalfa în comparație cu persoanele sănătoase și un nivel scăzut de IL10, mai ales cei cu intestin iritabil cu predominanța diareei.
Variații genetice în sinteza acizilor biliari pot contribui la tulburări în motilitatea intestinală și apariția simptomatologiei SII. Malabsorbția acizilor biliari stimulează motilitatea și secreția intestinală și se asociază cu intestinul iritabil cu diaree(3).
3.7 Factorii alimentari
În general dieta sau restricția unor alimente are un efect mai mult placebo. Cercetarile au fost orientate spre determinarea unor anticorpi specifici pentru anumite alimente, malabsorbția carbohidraților și intoleranța la gluten.
Alergii alimentare apar după ingestia unor alimente gen alune, soia, grăsimi, la persoanele care sunt susceptibile și se caracterizează prin creșterea Ig G, a numărului de bazofile sangvine și a eozinofilelor din fecale(50).
Malabsorbția carbohidraților ar putea fi incriminată în exacerbarea simptomelor intestinului iritabil. Această teorie este susținută de procesul de fermentație al zaharidelor, care are loc la nivelul intestinului subțire și colonului generând simptome de tipul balonare, flatulență, durere și crescând permeabilitatea intestinală(51).
IV. MODELE FIZIOPATOLOGICE ÎN INTESTINUL IRITABIL
Până acum s-au trecut în evidență o multitudine de factori care ar putea determina manifestările din sindromul intestinului iritabil, dar cu toate astea pe scară largă există trei mari modele ce caracterizează mecanismul producerii acestei suferințe.
4.1 Modelul bazat pe rolul sistemului nervos central
Acesta este reprezentat de hipertonie simpatică și hipotonie vagală descrisă în sindromul intestinului iritabil. S-a observat că sunt diverși stimuli, mediați de noradrenalină și serotonină ce determină o hiperactivare a SNC; și în timpul somnului REM prin activitatea simpatică, este crescută sensibilitatea viscerală(52), factorul fiziologic cel mai implicat în patologia intestinului iritabil.
4.2 Modelul bazat pe sistemul nervos enteric
Ganglionii mienterici si cei din submucoasă prezintă neuroni care se activează la stimulii senzoriali, iar excitabilitatea acestora este amplificată de substanțele produse de imunocite și mastocite (53). Între celulele nervoase, endocrine și imune există o complexă interacțiune, care determină prin aferențe, hiperactivarea SNC.
4.3 Modelul biopsihosocial
Cel mai folosit model al intestinului iritabil(54) este cel biopsihosocial, pentru că el include diferite subgrupe patogenetice de intestin iritabil și este larg acceptat în prezent. Conform acestui model, există factori predispozanți: genetici, demografici și de mediu, care acționează în copilărie. Apoi, în cursul vieții, evenimentele stresante, tulburările psihologice, psihiatrice și alți factori psihosociali modelează dezvoltarea simptomelor de intestin iritabil.
Hiperexcitabilitatea neuromusculară, scăderea pragului sensibilității viscerale au fost descrise și la nivelul esofagului, stomacului, la nivelul aparatului respirator și genito-urinar. Caracterul difuz al afectării sistemului muscular și nervos explică localizarea simptomelor intestinului iritabil, nu doar la nivelul intestinului subțire și gros, ci și la alte organe.
V. MORFOPATOLOGIE
Intestinul iritabil este un sindrom funcțional și din acest motiv, nu prezintă modificări anatomopatologice, macroscopice și microscopice. Studiile de anatomie funcțională au relevat, în prezent, aspecte tipice acestui sindrom. La tomografia cu emisie de pozitroni s-a observat că în urma distensiei rectale se activează cortexul prefrontal și se asociază cu hipervigilență și anxietate(55), iar la persoanele sănătoase, este activat cortexul cingulat anterior. Acest lucru demonstrează că, pacientul cu intestin iritabil are o percepție alterată a semnalelor ce vin spre sistemul nervos central, percepție care corespunde unor modificări de anatomie funcțională.
De asemenea, există și la nivel periferic modificări, ca cele ale celulelor interstițiale Cajal din sistemul nervos enteric, care perturbă ritmul mioelectric gastrointestinal. Studiile de neurohistochimie sunt încă la început, dar pănă în prezent, cel mai bun marker pentru celulele Cajal s-a demonstrat a fi tirozin-kinaza(53).
VI. TABLOUL CLINIC ȘI EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
Sindromul intestinului iritabil se definește pe baza durerii și / sau disconfortului abdominal și pe baza tulburării de tranzit: constipație sau/ și diaree. Aceste simptome pot avea caracter continuu sau discontinuu, dar obligatoriu trebuie să persiste 12 săptămâni (nu neapărat cinsecutive)pe an, pentru a fi încadrate în categoria simptomelor funcționale.
Durerea este de intensitate moderată, difuză, cu localizare dificilă și frecvent apare postprandial, ameliorându-se cu defecația. Intensitatea durerii poate fi cuantificată cu ajutorul unor scoruri ad-hoc. Un exemplu de scor pentru simptome prevede alocarea de puncte pentru intensitatea durerii și pentru frecvența ei. Astfel, lipsa durerii:0 ; Durere redusă(suportabilă):1;durere medie (necesită tratament): 2 ;
Durere intensă(împiedică desfășurarea activității): 3; durere foarte intensă(necesită spitalizare): 4;
Durerea nu apare niciodată: 0; durere rară( sub 25% din timp) : 1; durere cu frecvență medie(25-50% din timp) : 2; durere frecventă (50-75% din timp): 3; durere continuă: 4. Produsul punctajului pentru intensitate și frecvență oferă o scală de la 0 la 16, cu care durerea poate fi foarte bine cuantificată.
Un alt simptom întâlnit în tabloul clinic al intestinului iritabil, este disconfortul abdominal, descris ca o senzație neplăcută localizată la nivelul abdomenului, care nu are intensitatea durerii.
Tulburările de tranzit sunt descrise de pacient și se referă la frecvența scaunului și la consistența acestuia. Frecvența anormală este determinată de eliminarea scaunelor prea des
( mai mult de 3/ zi) în cazul diareei sau de eliminarea lor prea rar ( mai putin de 3/ saptămână) ca în cazul constipației.
Forma scaunului este anormală atunci când fecalele sunt prea moi sau prea ferme. Identitate între frecvența și forma scaunelor nu există, pentru că nu orice defecare frecventă este însoțită de scaune moi și nici eliminările rare nu sunt în mod obligatoriu cu materii fecale tari.
Pentru cuantificarea severității simptomelor în intestinul iritabil, se ia în considerare clasificarea formei scaunelor utilizând scala Bristol(56)(tabelul I), scală foarte folosită și în studiile epidemiologice ale consistenței materiilor fecale.
TABELUL 1. Scala Bristol pentru forma scaunelor
În tabloul clinic, mai pot fi prezente și simptome legate de eliminarea imperioasă a scaunelor, defecarea cu efort, senzația de evacuare incompletă, iar prezența mucusului in scaun, în absența altor produse patologice, pledează pentu intestinul iritabil. Deseori, pacienții acuză senzația de balonare și pot prezenta distensie abdominală, flatulență, modificări psihocomportamentale și psihiatrice.
În același timp, pot să apară simptome sau semne extraabominale, descrise în tabelul II.
TABELUL 2. Semne și simptome extradigestive în intestinul iritabil
Manifestările extradigestive sunt folosite ca și elemente diagnostice adjuvante ale intestinului iritabil, ele putând face diferențierea față de patologia organică a colonului(57).
Sindromul intestinului iritabil nu este o suferință ce interesează doar intestinul și din acest motiv, apar simptome digestive corespunzând afectării altor organe. Cel mai frecvent se asociază cu dispepsia funcțională , cu esofagul în spărgător de nuci și cu diskineziile sfincterului Oddi.
6.1 Forme clinice
Intestinul iritabil se poate clasifica, după simptomele predominante, într-o formă cu predominanța costipației și durerii care este și cea mai frecventă; o altă formă cu predominanța diareei și o formă mixtă, unde apar în egală măsură simptomele celor două grupe.
O altă clasificare se face după severitatea simptomelor, astfel avem o formă ușoară, care nu necesită tratament, ci doar o urmărire a simptomelor digestive; o formă moderată cu acuze ce necesită tratament farmacologic la nivel de medic generalist, dupa o evaluare a medicului specialist. Forma severă, foarte rebelă la tratament, necesită internarea în centre specializate și o atenție deosebită tulburărilor psihice, frecvent întâlnite în această formă de boală.
6.2 Explorări diagnostice
Identificarea intestinului iritabil ca o suferință funcțională se face prin investigarea morfologică a intestinului și prin excluderea leziunilor structurale organice sau biochimice. Rolul primordial revine colonoscopiei, iar în absența acesteia se recurge la irigografie sau cel puțin la rectosigmoidoscopie.
Dacă un pacient tânăr, fără simptome de alarmă(anemie, scădere în greutate, sângerare ocultă sau manifestă, febră, tumoră abdominală palpabilă, vârstă înaintată), descrie tabloul clinic sugestiv intestinului iritabil nu este necesară efectuarea colonoscopiei pentru a pune diagnosticul și a începe terapia. Dacă pacientul prezintă semne de alarmă sau are factori de risc pentru boli organice, se indică obligatoriu colonoscopia. Când un pacient prezintă simptome care nu cedează dupa 2-3 săptămâni de tratament, se recomandă rectosigmoidoscopia sau irigografia, mai ales acolo unde există limitări tehnice, lasând colonoscopia totală ca investigație de a doua intenție.
Este necesară completarea colonoscopiei cu biopsie, chiar și în cazurile cu aspect macroscopic normal, deoarece numai în acest mod se pot depista colitele microscopice.
Cauzele biochimice sunt relevate prin teste de laborator: glicemie, hormoni tiroidieni, ionograma serică și urinară, retenția azotată.
Explorările țintite sunt necesare pentu a exclude unele boli intestinale, cum ar fi parazitozele, infecțiile, malabsorbția, ischemia mezenterică. Odată cu stabilirea diagnosticului, se recomandă evitarea abuzului de explorări la care pacienții au tendința să recurgă frecvent.
De asemenea există teste psihologice destinate anxietății ( Hemilton, STAI), depresiei(Beck), stării psihice, stresului și teste pentru calitatea vieții. Acestea se utilizează pentru a descoperi factorii de personalitate, care influențează în mare măsură perceperea simptomelor în intestinul iritabil.
6.3 Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de intestin iritabil are la bază criterii standardizate, unele elaborate de peste 20 de ani, dar care sunt folosite și în prezent: Criteriile Manning(58) (tabelul III), altele recente, mai complicate, dar mai precise pentru diagnostic Criteriile Kruis(59) (tabelul IV)
TABELUL 3. Criteriile Manning de diagnostic al intestinului iritabil
Diagnosticul pozitiv se pune în prezența a cel puțin trei dintre simptomele sau semnele de mai sus, după ce a fost exclusă o cauză organică.
Criteriile Kruis de diagnostic sunt mai precise, deoarece ele iau în considerare, nu doar datele clinice cu valoare predictivă pozitivă, ci și explorările de laborator, care au valoare predictivă negativă atunci când nu sunt normale.
TABELUL IV Criteriile Kruis de diagnostic al intestinului iritabil
*Se numără doar dacă un răspuns la prima întrebare sau la mai mult de alte două întrebări este pozitiv.
Diagnosticul pozitiv de intestin iritabil, se pune, atunci când scorul depașește cifra 44.
În ultimii zece ani, din dorința de a exprima mai precis criteriile de diagnostic și de a reflecta progresele cercetării științifice, grupul de la Roma și-a revizuit criteriile de diagnostic al intestinului iritabil, denumite Roma II(tabelul V). Această clasificare presupune o mai exactă precizare a criteriului cronologic, o ierarhizare a importanței diagnostice a simptomelor. Fiind publicate prima dată în 1999, Criteriile Roma II vor fi utilizate ca și criterii standard în diagnosticul intestinului iritabil.
TABELUL V Criteriile Roma II de diagnostic al intestinului iritabil
6.4 Diagnostic diferențial
Înainte de a pune diagnosticul de intestin iritabil, în primul rând, trebuie excluse tumorile intestinale, boli metabolice, endocrine, neurologice, bolile inflamatorii intestinale, infecțiile, parazitozele și ischemia mezenterică.
Diagnosticul de intestin iritabil se exclude atunci când, la biopsia mucoasei rectale și colice se evidențiază leziuni sugestive pentru colitele microscopice.
Diagnosticul diferențial se face cu celelalte tulburări funcționale intestinale.
5.4.1 Balonarea abdominală funcțională descrisă timp de cel puțin 12 săptămâni, ca o senzație de plenitudine abdominală, balonare sau distensie vizibilă, care nu are criterii suficiente de diagnostic pentru intestinul iritabil.
5.4.2 Constipația funcțională evidențiată timp de 12 săptămâni prin două sau mai multe din simptomele: a) efort la peste ¼ defecații
b) scaune tari sau schibale la peste ¼ defecații
c) senzația de evacuare incompletă la peste ¼ defecații
d) senzația de obstrucție anorectală la peste ¼ defecații
e) manopere manuale de facilitare la peste ¼ defecații
f) sub 3 evacuări pe săptămână
Observăm că, în acest caz nu există scaune moi și nu sunt criterii suficiente pentru diagnosticul intestinului iritabil.
5.4.3 Diareea funcțională face diferența prin lipsa durerii abdominale în contextul unei eliminări continue sau recurente de scaune moi/apoase, cel puțin 12 săptămâni în ultimul an, prezente la peste ¼ din timp.
5.4.4 Tulburări funcționale intestinale nespecifice
Este important ca intestinul iritabil să îl diferențiem de dispepsia funcțională și aerofagie. În cazul dispepsiei funcționale, simptomele se localizează în special în epigastu și nu prezintă tulburări de tranzit.
Durerea abdominală prezentă în SII trebuie diferențiată de acuzele din diskineziile biliare veziculare și oddiene. Desigur este important și diagnosticul diferențial cu durerea abdominală cronică funcțională, care după criteriile Roma II, se definește ca durere prezentă cel puțin 6 luni, ce nu este în relație cu funcția tubului digestiv, ea asociindu-se doar cu reducerea activității zilnice.
Tulburările defecației din cadrul intestinului iritabil se diferențiază de tulburările funcționale anorectale: incontinența anală, proctalgia fugace, sindromul mușchilor ridicători anali și dissinergia planșeului pelvin(1).
Diagnosticul diferențial al afecțiunilor inflamatorii intestinale de cele funcționale constituie o problemă majoră în practica clinică, motiv pentru care se utilizează markeri noninvazivi pentru a depista activitatea inflamatorie de la nivelul mucoasei intestinale. Printre markerii folosiți se numără lactoferina fecală, ea leagă fierul și reprezintă o consecință a migrării chemotactice a granulocitelor la nivelul peretelui intestinal. Un marker important, ce apreciază severitatea afectării mucoasei într-un proces inflamator sau tumoral, este calprotectina fecala. Ea este eliberată în lumenul intestinal în urma degradării leucocitelor și are o funcție reglatoare în procesul inflamator, cu proprietăți antimicrobiene și antiproliferative, prin legarea intacelulară a zincului(3).
În concluzie, nivelurile serice și fecale crescute ale calprotectinei și lactoferinei confirmă o suferință intestinală de cauză inflamatorie sau chiar un neoplasm colorectal avansat și prin excluderea acestor boli, ne putem orienta mai ușor spre diagnosticul de intestin iritabil.
VII. Evoluție, prognostic, complicații
Intestinul iritabil este o suferință cronică, simptomele pot fi constante in timp sau pot prezenta exacerbări în ceea ce privește intensitatea și durata. Astfel, formele cu dureri și constipație pot determina apariția diverticulilor, ce se pot inflama sau chiar perfora. De asemenea pot apărea hemoroizi sau proctalgie fugace. Rectoragiile prin hemoroizi la un pacient cu intestin iritabil ridică probleme de dignostic diferențial cu alte cauze de rectoragie. Formele cu predominanța diareei pot determina anite, prolaps de mucoasă anală și incontinență anală(1).
Fiind o tulburare cronică, sindromul intestinului iritabil nu are un prognostic ad sanationem bun, deoarece puțini pacienți devin liberi de simptome în urmărire longitudinală. Cu toate acestea, speranța de viață nu este afectată, deci prognosticul ad vitam și ad longitudinem vitae este foarte bun. Capacitatea de lucru este diminuată la pacienții cu SII sever, asociat cu manifestări psihice și în aceste condiții, prognosticul ad laborem este rezervat(1).
VIII. Tratamentul intestinului iritabil
Terapia intestinului iritabil este variată și cu eficacitate diferită. Modalitățile terapeutice le clasificăm în trei categorii pentu o mai bună înțelegere a importanței acestora.
8.1 Măsuri generale
Conduita terapeutică este mult mai eficientă atunci când există o bună comunicare medic-pacient și la baza acestei teorii stau tot mai multe dovezi care susțin îmbunătățirea stării psihice, aderența la tratament, reducerea simptomelor și alte rezultate terapeutice pozitive.
O bună comunicare cu pacientul înseamnă ca anamneza să fie făcută în mod amănunțit și fără prejudecăți, examenul obiectiv să fie complet, iar investigațiile să fie făcute corect și nu excesiv, lucru care ar determina o nesiguranță bolnavului. Medicul trebuie să ofere pacientului explicații detaliate legate de boala lui și să explice cauzele posibile ce determină apariția simptomelor. Pacienții cu intestin iritabil au teama de alte boli grave sau cancer, iar medicului îi revine rolul de a liniști pacientul prin explicații clare legate de caracterul benign și cronic al bolii și de prognosticul favorabil. Un element important în stabilirea planului terapeutic, este decelarea factorilor declanșatori sau a factorilor care exacerbează simptomele: schimbarea alimentației, medicamente, stres major, modificarea statutului social sau profesional, boli psihice asociate, abuz de laxative, disabilități(3).
Dieta bolnavilor suferinzi de intestin iritabil trebuie să fie variată, echilibrată, non restrictivă și individualizată. În formele cu predominanța constipației, principala indicație este administrarea de fibre; acestea pot fi sintetice mai solubile sau fibre naturale insolubile: celuloza, hemiceluloza, lignina. În formele cu diaree, trebuie exclus consumul de alimente cu potențial laxativ: lapte, dulciuri, condimente, grăsimi, alcool, cafea.
Activitatea fizică are efect benefic în reducerea simptomelor la pacienții cu intestin iritabil, mai ales în formele cu predominanța constipației.
8.2 Terapia medicamentoasă
Studiile pentru eficiența medicamentelor sunt greu de realizat din cauza heterogenității simptomelor, evoluției naturale variabile a simptomelor, lipsei markerilor biochimici, factorilor psihologici asociați, precum și proporției mari a efectului placebo(60).
Tratamentul trebuie adecvat fiecărui pacient în funcție de toleranța individuală, de factorii care exacerbează simptomatologia și de comorbidități(3).
Terapia convențională se adresează unui anumit simptom, în schimb, terapia specifică vizează mecanismele fiziopatologice care stau la baza apariției sindromului intestinului iritabil(61). Acest mod de terapie are capacitatea de a reduce mai multe simptome, lucru foarte important pentru pacient.
8.2.1 Antispasticele sunt cele mai utilizate în tratamentul intestinului iritabil și avem ca reprezentanți:
= agenți care relaxează musculatura netedă intestinală având efect anticolinergic, utili în ameliorarea durerii și inhibarea reflexului gastro-colic: mebeverina
= antimuscarinic: trimebutina, dicyclomine, hyoscyamine
= blocant al canalelor de calciu, care ameliorează durerea și meteorismul
Uleiul de mentă administrat în doză de 187mg/zi de 3 ori pe zi acționează ca și relaxant al musculaturii netede intestinale reducând durerea, balonările, flatulența și borborismele(62).
8.2.2 Agoniștii opiacei periferici, dintre care cel mai cunoscut preparat este trimebutina; ea accelerează golirea gastrică, modulează activitatea motorie colonică și sensibilitatea viscerală.
8.2.3 Antidepresivele s-au dovedit a fi foarte utile pentru ameliorarea durerii la pacienții cu boli funcționale digestive, iar datorită efectului lor anticolinergic, ele încetinesc tranzitul intestinal, și sunt benefice în SII cu diaree. Pentru obținerea acestui efect sunt necesare doze mai mici decât cele utilizate pentru efectul antidepresiv(3). Se utilizează amitiptilina, imipramina, nortriptilina în doze de 10-25mg/zi, paroxetina:10-20mg/zi, sertralina: 50-100mg/zi, administrate seara înainte de culcare.
8.2.4 Anxioliticele sunt reprezentate de benzodiazepine și se utilizează pe termen scurt în situațiile când, pacientul cu intestin iritabil prezintă și o tulburare anxioasă sau atacuri de panică.
8.2.5 Antidiareicele
= antidiareice opioide: Codeina, Loperamid;
= antidiareice care cresc consistența scaunului
Loperamidul se uitilizează pe termen scurt și nu are efect asupra durerii, ci tratează sau previne diareea, dacă se administrează în situații cunoscute ca fiind cauze de apariție a diareeii: călătorii, stres, anumite alimente(3).
Antagoniștii receptorilor serotoninergici – 5HT3 scad percepția viscerală, scad motilitatea și secreția intestinală, fiind utili în ameliorarea durerii și rezolvarea diareeii. Cu toate acestea, se evită administrarea lor, din cauza riscului de a dezvolta colita ischemică sau constipația severă.
8.2.6 Laxativele se împart în laxative de volum(tărâțe de grâu, metilceluloza), laxative osmotice(Lactuloză, polietilen glicol), stimulante ale motilității intestinale, care pot determina apariția colonului aton.
În tratamentul intestinului iritabil cu predominanța constipației s-a demonstrat eficientă administrarea de lubiprostonă; ea activează canalele de clor de la nivelul intestinal și stimulează secreția de apă și electroliți.
8.2.7 Probioticele sunt considerate eficiente încă din anul 1996, pentru că reglează foarte bine biocenoza intestinală, modulează sensibilitatea viscerală și contribuie la mecanismul de barieră al mucoasei intestinale. Utilizarea lor în scop terapeutic, presupune o concentrație suficientă, să fie acidorezistente și rezistente la enzimele intestinale și de asemenea să aibă o bună aderență la mucoasa intestinală(3). Cele mai folosite probiotice sunt : Lactobacillus plantarum 299v, Lactobacillus rhamnous, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Bifidobacterium infantis, lactis și brevis(63).
Probioticele sunt recunoscute pentru rolul deosebit pe care îl au în sfera digestivă. Ele, prin creșterea secreției de interferon gama, au rol de fagocitoză. De asemenea, inhibă creșterea bacteriilor patogene, modulează sistemul imun local celular și umoral, modifică volumul și compoziția materiilor fecale, reduc balonările, deconjugă acizii biliari, intră în competiție cu bacteriile patogene pentru nutrienți, modifică ph-ul intestinal pentru a produce un mediu nefavorabil bacteriilor patogene. Probioticele stimulează și secreția de mucus la nivel epitelial, reduc secreția de citokine proinflamatorii, scad motilitatea intestinală și hipersensibilitatea viscerală prin reglarea secreției de serotonină(3).
În urma metaanalizelor efectuate, conform unui raport recent al Fundației Roma(2013), s-a ajuns la concluzia că probioticele au efect pozitiv moderat la pacienții cu SII.
8.2.8 Antibioticele nonabsorbabile
Dacă în general, antibioticele utilizate în mod excesiv pot contribui la apariția SII sau chiar agravarea acestuia, antibioticele nonabsorbabile sunt tot mai utilizate în tratamentul intestinului iritabil, pentru a regla flora intestinală.
Rifamixina este recunoscută pentru acțiunea împotriva bacteriilor gram pozitive, gram negative, a bacteriilor aerobe și anaerob; are un risc scăzut de a dezvolta rezistență, este eficientă, mai ales în rezolvarea formelor ușoare și medii ale intestinului iritabil, îmbunătățiind calitatea vieții(3).
Conform ghidurilor germane există grade de recomandare a terapiei în funcție de simptomul dominant(64), prezentate în tabelul VI.
TABELUL VI Grade de recomandare a terapiei în funcție de simptomul dominant
Gradele de recomandare:
-Gradul A: există dovezi și/ sau consens general că tratamentul este benefic, util și eficient.
-Gradul B: există dovezi controversate și/ sau opinii divergente care înclină în favoarea tratamentului.
-Gradul C: există dovezi controversate și/ sau opinii divergente care înclină în defavoarea tratamentului.
-Gradul D: nu există nicio dovadă că tratamentul ar fi benefic sau există dovezi că tratamentul este dăunător.
Ghidurile Organizației Mondiale de Gastroenterologie(65) recomndă pentru durere: antispastice, probiotice, antidepresive triciclice, activatori selectivi ai recaptării serotoninei; pentru constipație: psyllium, probiotice, laxative osmotice, lubiprostona; pentru diaree: loperamid, antibiotice nonabsorbabile, antagoniști 5HT3, antidepresive triciclice; pentru balonare: dieta, probiotice, rifaximina.
8.3 Terapia psihologică
O metaanaliză publicată în 2009, în care au fost incluse 20 de studii referitoare la eficiența terapiei psihologice, a arătat că există o reducere a simptomelor intestinului iritabil cu mai mult de 50 % la bolnavii care au beneficiat și de această terapie.
Terapia cognitiv comportamentală, hipnoza și tehnicilie de relaxare au efect favorabil asupra calității vieții, asupra percepției rectale, dar nu s-au observat efecte asupra durerii. Psihoterapia necesită mult timp, costuri ridicate și din păcate nu există personal specializat pentru această suferință.
Conform ghidurilor ROMA III, există un algoritm de tratament(3):
1. la prima evaluare medicul trebuie să atingă 3 obiective: să stabilească o bună comunicare medic-pacient, să stabilească un diagnostic corect de boală funcțională și să identifice semnele de alarmă care impun un consult psihiatric timpuriu;
2. pacientului trebuie să i se ofere explicații pentru a înțelege boala;
3. tratamentul efectiv- tratament medicamentos sau doar schimbarea stilului de viață;
4. stabilirea necesității terapiei cu antidepresive sau a terapiei psihologice;
5. a) să se adauge încă un tip de terapie la cel în curs. Se recomandă combinarea terapiei antidepresive cu psihoterapia
b) modificarea dozelor de antidepresive.
După un tratament eficient, la cazurile severe, intră în discuție și reintegrarea socială.
Pacientul trebuie educat și instruit asupra naturii suferinței sale, asupra cronicității acestuia și asupra posibilităților de tratament. Organizarea de asociații ale bolnavilor funcționali digestivi prin care pacienții să-și împărtășească experiența bolii, rețete culinare și să citească sfaturile specialiștilor, favorizează reintegrarea socială și îmbunătățește calitatea vieții bolnavilor.
PARTEA SPECIALĂ
IX. MOTIVAȚIA
Sindromul intestinului iritabil reprezintă cea mai frecventă tulburare funcțională digestivă întâlnită în practica medicală; este o boală cronică, cu o evoluție îndelungată, cu episoade de exacerbări, ce afectează calitatea vieții și determină uneori, chiar stigmate sociale și izolări.
Întrucât de-a lungul timpului au existat diverse teorii despre intestinul iritabil, există numeroase diferențe între criteriile de diagnostic, prevalență și tratament, iar unele aspecte sunt incomplet cunoscute. Interesul cercetătorilor pentru această afecțiune este în continuă creștere. În acest sens, în ultimii ani s-au constituit grupuri de lucru formate din experți în boli funcționale din toate regiunile globului și s-a încercat stabilirea unor ghiduri de diagnostic și tratament. Astfel există grupul de la Roma, cel mai cunoscut, apoi Consensul Societății Germane de Boli Digestive și Metabolice și Consensul Societății de Neurogastroenterologie și Motilitate digestivă.
Motivația mea pentru studiul acestei boli funcționale digestive este susținută, de faptul că sindromul intestinului iritabil nu influențează speranța de viață, dar are un impact negativ major asupra calității ei, iar urmărirea afecțiunii în evoluție permite aprecierea cu acuratețe a răspunsului la tratament. Partea specială a lucrării pune în evidență răspunsul subiectiv al pacienților la tratamente diferite, în contextul în care analizele de laborator și investigațiile endoscopice sunt în limite normale.
Prin metode subiective, am reușit să pun în evidență că intestinul iritabil are o relație importantă și cu personalitatea fiecărui individ; dacă un grup de bolnavi este tratat, în aceleași condiții și cu aceeași terapie, totuși răspunsul lor la tratament este diferit. Singura variabilă în acest studiu, rămâne personalitatea și psihologia individului care influențează enorm răspunsul la terapie și implicit calitatea vieții.
Sindromul intestinului iritabil este o afecțiune complexă, cu aspecte care stârnesc curiozitatea cercetătorilor pentru a descoperi terapia potrivită, iar acest lucru m-a motivat spre a ține sub observație pacienți cu tratamente diferite, dar complexe și de actualitate.
X. MATERIAL ȘI METODĂ
Scopul studiului a fost reprezentat de evaluarea calității vieții pacienților cu intestin iritabil înainte de administrarea oricărui tip de medicație, și investigarea răspunsului bolnavilor la terapii diferite după o perioadă de șase săptămâni de tratament.
Această lucrare s-a realizat pe un grup de 60 de pacienți ai Spitalului Clinic Județean De Urgență Sibiu, secția Medicală I pe perioada 02 februarie 2013 – 02 iulie 2014. Vârsta pacienților luați în evidență este cuprinsă între 18 și 56 de ani.
În cadrul studiului s-au luat în vedere următoarele elemente: sexul, vârsta, forma clinică a intestinului iritabil, răspunsul subiectiv al pacienților la un grup de nouă chestionare care evaluează calitatea vieții înainte și după cele trei tipuri diferite de tratament. În acest scop, am împărțit grupul de bolnavi în trei loturi cu 20 de persoane fiecare.
Lotul nr.1 este considerat lotul martor și este tratat cu un reglator al motilității digestive și anume cu Debridat 3* 100 mg/ zi timp de 6 săptămâni.
Pacienții din lotul nr.2, sunt tratați cu Debridat 3*100mg/zi combinat cu Zir-fos 1plic de 3g/ zi, timp de 6 săptămâni. Zir-Fos este considerat cel mai performant produs de refacere a florei intestinale, datorită celor mai eficienți ingredienți activi descoperiți până în prezent și a compușilor săi vitaminizați. Printr-o administrare simplă, el reglează toate tulburările tranzitului intestinal, fiind singurul produs farmaceutic cu rezultate benefice atât în ameliorarea constipației, cât și în tratarea diareei, odată cu alte probleme specifice disconfortului abdominal. Ingredientul activ probiotic este Bifidobacterium longum, tulpinile lui ajung direct la nivelul colonului, unde aderă la mucoasa intestinală, repopulează flora și ușurează eliminarea produșilor neabsorbiți.
Lotul nr. 3 de pacienți este tratat timp de 6 săptămâni cu Debridat 3*100mg/zi asociat cu Magnerot 3*500mg/zi. Magnerot este un compus din magneziu și acid orotic; el are calități protectoare pentru organism și ridică nivelul de rezistență al organismului la stres. Deficitul de magneziu determină manifestări neuropsihice ca stări depresive, anxietate, isterie și irascibilitate. Acestea sunt corelate în mod frevent cu formele severe ale intestinului iritabil și din acest considerent am ales combinația de terapie cu Magnerot.
În cadrul studiului au fost luați în considerare, pacienții cu simptomatologie clară de intestin iritabil, fără alte patologii asociate și bolnavii care au fost de acord cu participarea la studiu.
Prin endoscopii digestive și alte examinări clinice și paraclinice, în primul rând, au fost excluse tumorile intestinale, boli metabolice, endocrine, neurologice, bolile inflamatorii intestinale, infecțiile, parazitozele, ischemia mezenterică; au fost excluse și posibilele cauze organice ale simptomatologiei digestive, colitele microscopice prin biopsia mucoasei rectale.
Criteriile de includere în studiu au fost pacienții care au prezentat timp de 12 săptămâni într-un an, durere abominală, balonări, tulburări ale tranzitului intestinal și la care analizele de laborator și endoscopia digestivă s-au încadrat în limitele normalului.
Materialul de lucru al studiului a constat într-un grup de chestionare referitoare la calitatea vieții, la care cei 60 de pacienți au răspuns înainte și după administrarea terapiei. Datele culese au fost centralizate, prelucrate și analizate biostatistic folosind programul Microsoft Office Excel, cu ajutorul căruia s-a făcut prelucrarea statistică a eficienței tratamentului în intestinul iritabil.
Chestionarele folosite pentru a evalua calitatea vieții pacientului înainte și după tratament au fost aplicate cu următoarele instrucțiuni de completare:
” întrebările care urmează se referă la propria dumneavoastră sănătate, asa cum o percepeți. Aceste informații ne permit să aflăm mai multe despre modul în care vă simțiți în viața de zi cu zi. Vă rugăm să răspundeți la toate întrebările încercuind cifra corespunzătoare răspunsului ales de dumneavoastră. Dacă sunteți hotărât cum să răspundeți, alegeți răspunsul cel mai apropiat de situația dumneavoastră.”
Chestionarul nr.1
În ansamblu, considerați că sănătatea dumneavoastră este:
Excelentă………………………………….1
Foarte bună………………………………. 2
Bună…………………………………… 3
Mediocră………………………………….4
Proastă ………………………………….. 5
Chestionarul nr.2
În comparație cu aceeași perioadă a anului trecut, cum vă descrieți starea de sănătate în acest moment:
Mult mai bună…………………………….1
Mai bună………………………………….2
Comparabilă………………………………3
Puțin mai proastă………………………. .4
Mult mai proastă………………………….5
Chestionarul nr.3
Avem o listă de activități cu care vă confruntați în viața de zi cu zi. Pentru fiecare dintre acestea, vă rugăm să indicați dacă sunteți limitat în a le efectua, din cauza stării dumneavoastră de sănătate:
Chestionarul nr.4
În decursul acestor ultime 4 săptămâni, datorită stării dumneavoastră fizice, puteți spune că:
DA NU
a) Ați redus timpul petrecut la locul de
muncă sau cel petrecut cu ocazia activităților 1 2
obișnuite ?
DA NU
b) Ați realizat mai puține activități decât
v-ați propus sau decât ați fi dorit ? 1 2
c) A trebuit să încetați să efectuați anumite 1 2
activități?
d) Ați avut dificutăți în a vă efectua activitățile
la locul de muncă sau orice alte activități 1 2
(de ex. cele ce necesită un efort suplimentar)
Chestionarul nr.5
În decursul acestor ultime 4 săptămâni, datorită stării dumneavoastră emoționale(de exemplu pentru că vă simțeați trist, nervos, deprimat), puteți spune că:
DA NU
a) ați redus timpul petrecut la locul de muncă
sau cel petrecut cu ocazia activităților obișnuite? 1 2
b) ați realizat mai puține activități decât v-ați propus
sau decât ați fi dorit? 1 2
c) ați avut dificultăți mai mari decât de obicei în
a realiza activități care necesitau mai multă grijă și atenție? 1 2
Chestionarul nr.6
În decursul acestor ultime 4 săptămâni, starea dumneavoastră de sănătate fizică sau emoțională v-a afectat viața personală, relațiile cu ceilalți, cu familia, cu prietenii sau cunoscuții?
Deloc…………………………………..1
Puțin……………………………………2
Destul………………………………….3
Mult……………………………………4
Foarte mult…………………………….5
Chestionarul nr.7
Cât de intensă durere fizică ați avut în ultimele 4săptămâni?
Deloc……………………………………1
Foarte ușoară……………………………2
Ușoară………………………………….3
Moderată……………………………….4
Intensă………………………………….5
Foarte intensă…………………………..6
Chestionarul nr.8
În ultimele 4săptămâni, cât de mult v-a fost afectată munca de către durere(incluzând atât munca în afara casei, cât și cea din casă) ?
Deloc…………………………………..1
Puțin……………………………………2
Destul…………………………………..3
Mult……………………………………4
Foarte mult…………………………….5
Chestionarul nr. 9
Următoarele întrebări se referă la modul în care v-ați simțit în ultimele 4 săptămâni. Pentru fiecare întrebare, vă rugăm să indicați răspunsul care vi se pare cel mai potrivit. În decursul acestor ultime 4 săptămâni, au fost momente când:
XI. REZULTATE ȘI DISCUȚII
11. 1 Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă
Intestinul iritabil este o afecțiune complexă, cu simptomatologie care poate să apară de la vârste fragede până la decanul 8 de viață. Incidența cea mai mare există la vârsta adultă, când apar mai multe evenimente stresante cotidiene legate de familie, serviciu sau chiar evenimente stresante majore de viață, care au un impact negativ: divorțul, moartea, șomajul, traume din copilărie, asistarea la o crimă, conviețuirea cu persoane cu boli psihice. Acestea apar mai frecvent la vârsta adultă și afectează starea de sănătate a individului.
Studiul s-a efectuat pe un grup de 60 de pacienți cu vârsta minimă de 18 ani, cea maximă de 56 de ani și vârsta medie de 37 de ani, prezentată grafic în Figura11.1.
Figura11.1 Vârsta medie a pacienților din studiu
După cum putem observa și în Figura 11.2, pacienții noștri, prezintă simptomatologia intestinului iritabil cu o frecvență de 74% între 25 și 45 de ani, aceasta fiind perioada în care majoritatea persoanelor își întemeiază o familie și au un serviciu care fac parte din stresul cotidian. La persoanele peste 45 de ani, frecvența este de 18%, simptomatologia lor se asociază deseori și cu alte patologii, îngreunând diagnosticul de intestin iritabil. Persoanele tinere, între 18-25 de ani descriu simptome mult mai rar(8%), acestea apărând mai ales în contextul stresant al examenelor din sesiune, majoritatea dintre ei fiind studenți la această vârstă.
Figura 11.2 Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă
11.2 Repartizarea pacienților în funcție de sex
Studiul a pus în evidență faptul că frecvența cea mai mare a intestinului iritabil caracterizează sexul feminin, de până la 3 ori mai mult decât sexul masculin. În Figura 11.3, se observă că simptomatologia apare într-un procent de 77% la sexul feminin și doar 23% la sexul masculin.
Figura 11.3 Repartizarea pacienților în funcție de sex
Ultimele cercetări demonstrează că femeile cu intestin iritabil prezintă o exacerbare a simptomelor în timpul menstruației și au o activitate mai crescută a ariilor cerebrale legate de afectivitate, comparativ cu bărbații; de asemenea sexul feminin are o percepție viscerală mai crescută decât sexul masculin.
Aceste observații sunt evidențiate și în studiul nostru, unde un număr de 46 din cei 60 de pacienți cu intestin iritabil sunt femei, iar doar 14 dintre ei sunt bărbați.
Tabelul VII Repartiția pacienților în funcție de sex
11.3 Repartizarea simptomelor digestive pe grupe de vârstă
Din punct de vedere al simptomatologiei digestive, pacienții cu intestin iritabil pot descrie modificări ale tranzitului intestinal. Studiile actuale evidențiază o frecvență crescută a formei cu predominanța constipației, la vârsta adultă.
Figura 11.4 Repartizarea formelor clinice de intestin iritabil, pe grupe de vârstă
În Figura 11.4 se pot observa diferențele în simptomatologie în funcție de vârsta celor 60 de bolnavi luați în studiu. Astfel, subliniem că grupa de tineri cu vârste între 18-25 de ani, prezintă mai des diaree(60%) sau alternanța diaree – constipație(40%) și foarte rar, în cazul nostru nici un pacient nu are ca simptom doar constipația.
Grupa de vârstă cuprinsă între 25-45 de ani prezintă frecvent constipație (45%); 27% dintre ei, diaree și în proporție de 28% alternanța diareei cu constipație.
Grupul bolnavilor cu vârsta de peste 45 de ani, descriu simptomele cu predominanța diareei 46% dintre ei, 31% simptome mixte și 23% constipație.
În concluzie, observăm că predomină ca simptom, constipația la vârsta adultă între 25-45 de ani, iar la extreme (sub 25 de ani și peste 45 de ani) predomină diareea.
11.4 Analiza subiectivă a stării de sănătate a pacienților, înainte și după cele trei tipuri de tratament
Pentru a evalua calitatea vieții bolnavilor, aceștia au răspuns la un număr de nouă chestionare înainte și după 6 săptămâni de tratament.
Cei 60 de pacienți au fost împărțiți în 3 loturi. Astfel avem lotul nr.1, martor – tratat cu Debridat 3*100mg/zi; bolnavii din lotul nr.2, sunt tratați cu Debridat 3*100mg/zi combinat cu Zir-fos 1plic de 3g/ zi, iar lotul nr. 3 de pacienți este tratat cu Debridat 3*100mg/zi asociat cu Magnerot 3*500mg/zi.
În figurile de mai jos avem reprezentat răspunsul pacienților la chestionarul nr.1, legat de cum percep ei sănătatea înainte de tratament (Figura 11.5) și după cele 6 săptămâni de terapie(Figura 11.6).
Fig 11.5 Starea de sănătate a pacienților înainte de tratament
Observăm că în lotul nr. 1, majoritatea bolnavilor înainte de tratament percep sănătatea ca fiind mediocră(35%) și bună(45%), iar după terapia cu Debridat, majoritatea o percep bună(35%) și foarte bună(25%).
Pacienții din lotul nr. 2, descriu în majoritatea cazurilor sănătatea ca fiind proastă(20%), mediocră și bună (60%) înainte de tratament, iar după terapia cu Debridat asociat cu probioticul Zir-fos, o percep excelentă (45%) și foarte bună(25%).
Bolnavii din lotul nr.3 percep sănătatea ca fiind proastă și mediocră(65%), iar după adiminstrarea Debridatului asociat cu Magnerot, 45% dintre ei o percep excelentă și 35% foarte bună.
Fig 11.6 Starea de sănătate a pacienților după cele trei tipuri de tratament
În concluzie, putem spune că terapia asociată are o eficiență crescută față de cea simplă, asupra stării de sănătate a pacienților, iar dintre acestea administrarea tratamentului Debridat + Magnerot, are rezultatele cele mai bune.
11.5 Analiza stării de sănătate prezentă în comparație cu cea din aceeași perioadă a anului trecut
Această interpretare s-a făcut după ce pacienții au răspuns la chestionarul nr.2, iar apoi rezultatele au fost interpretate în figurile de mai jos.
Majoritatea pacienților percep sănătatea puțin mai proastă sau chiar comparabilă cu cea de anul trecut(figura 11.7 ). Situația însă se îmbunătățește vizibil după tratament (figura 11.8).
Figura 11.7 Starea de sănătate din prezent în comparație cu cea din aceeași perioadă a anului trecut, înainte de tratament
În Figura 11.18, observăm că pacienții tratați doar cu Debridat, percep sănătatea ca fiind comparabilă(60%) față de cea de anul trecut și 10% o percep chiar mai bună; bonavii tratați cu Zir-fos și Debridat față de anul trecut 60% se simt comparabil mai bine, iar cei pe terapie cu Magnerot și Debridat se simt mult mai bine (25%) și 40% dintre ei se simt chiar mai bine decât anul trecut, după tratament.
Figura 11.8 Starea de sănătate din prezent în comparație cu cea din aceeași perioadă a anului trecut, după tratament
11.6 Evidențierea limitării în activități fizice a bolnavilor cu intestin iritabil
Datele culese pentru acest aspect au fost obținute după chestionarul nr. 3 completat de pacienți, iar rezultatele sunt descrise în figura 11.9.
Înainte de tratament, cei 60 de bolnavi descriu o activitate fizică puțin limitată la eforturi fizice mari (48%), la urcatul mai multor etaje pe scări(63%), la urcatul unui singur etaj pe scări(5%), iar la mersul pe jos peste 1 km(10%) .
După tratamentul cu Debridat, în lotul nr. 1 doar o persoană din 20(5%), descriu limitări în a efectua eforturi fizice mari, situație în care înainte de terapie 6 din 20 de pacienți descriau aceste simptome.
Figura 11.9 Activitățile fizice efectuate de pacienți înainte și după tratament
Urcatul pe scări a fost puțin limitat pentru 5 din cei 20 de bolnavi, iar după terapia cu Debridat 100% nu au fost deloc limitați în a urca scările. Mersul pe jos a fost limitat pentru 4 dintre ei, dar după tratament doar 2 (10%) au întâmpinat dificultăți.
În lotul nr. 2, din cei 20 de pacienți unul a fost extrem de limitat și 8 puțin limitați în a efectua eforturi fizice mari, 6 dintre ei fost puțin limitați în a urca scările și în mersul pe jos peste 1 km au întâmpinat dificultăți 5 persoane. După tratamentul cu Debridat + Zir-fos, doar 3 persoane(15%) au mai avut limitări în a efectua eforturi fizice mari, o persoană a mai avut dificultăți în a merge pe jos mai mult de 1 km(5%) și una în a uca scările mai multe etaje(5%).
O îmbunătățire considerabilă se observă în lotul nr.3, unde 14 dintre pacienți au descris dificultăți în a efectua eforturi fizice, iar după tratament doar 5 bolnavi prezintă limitări la eforturi fizice mari(15%) și doar una la mersul pe jos(5%) și urcatul pe scări (5%).
11.7 Afectarea stării fizice și emoționale la pacienții cu intestin iritabil
Simptomatologia intestinului iritabil, cum ar fi durerea și tulburări de tranzit intestinal, determină un impact negativ asupra stării fizice, dar și emoționale a pacienților.
În acest scop, analiza bolnavilor a fost făcută după ce aceștia au răspuns la chestionarul nr.4 și 5 legat de starea fizică și emoțională din timpul activităților obișnuite sau cele petrecute la locul de muncă.
După cum se poate observa în Tabelul VIII, 50% din pacienți au realizat mai puține activități și au petrecut mai puțin timp la locul de muncă, din cauză că au fost afectați de starea fizică, iar 23% dintre ei de starea emoțională.
Cu toate că, intestinul iritabil este o suferință complexă ce are un impact crescut în sfera psihologică a individului, pacienții nostri au avut cele mai multe probleme legate de starea fizică.
Eficiența tratamentelor pe partea emoțională este de 100% în toate cele 3 loturi, pentru că după tratament nu mai există nici un pacient din cei 14, afectat de starea emoțională.
Rezultate bune se observă și la îmbunătățirea stării fizice, astfel după tratament doar 30% mai sunt limitați în a realiza acitivitățile propuse.
Terapia cu Debridat și Magnerot se dovedește și de această dată a fi mult mai eficientă în a crește rezistența organismului la efortul și la stresul determinat de activitățile zilnice. După cum observăm și în tabelul de mai jos, lotul 3 este cel mai afectat de starea fizică înainte de tratament(aproximativ 70%), iar după tratament doar o persoană din 20 este afectată de starea fizică proastă in timpul activităților cotidiene.
Tabelul VIII – Impactul stării fizice și emoționale asupra diverselor activități
11.8 Evaluarea gradului de afectare a vieții sociale la pacientul cu intestin iritabil
Sindromul intestinului iritabil este o afecțiune cu potențial crescut de cronicizare, cu evoluție îndelungată, cu exacerbări frecvente în simptomatologie și din această cauză, în formele severe pot avea un impact negativ asupra vieții sociale a pacientului .
Cu ajutorul chestonarului nr.6 s-au obținut date referitoare la acest aspect, înainte și după cele 6 săptămâni de tratament. Datele obținute au fost evidențiate și comparate în figura 11.10 .
Observăm că, lotul nr.1 tratat cu Debridat nu prezintă îmbunătățiri vizibile legate calitatea relaționării cu ceilalți; înainte de tratament 25% dintre ei erau destul de afectați, iar după tatament au mai rămas doar 20%.
În lotul nr.2, înainte de tratament aproape 45% dintre pacienți erau mult afectați, iar după tratamentul cu Debridat + Zir-fos, la 55% relațiile cu cei din jur erau doar puțin afectate.
În lotul 3, 45% dintre pacienți cu intestin iritabil au fost mult afectați pe parte de viață personală și relaționare cu cei din jur, iar după tratamentul cu Debridat asociat cu Magnerot, 45% au rămas puțin afectați și 25% deloc afectați.
Figura 11.10 Analiza gradului de afectare a vieții personale și a relațiilor cu cei din jur la bolnavii cu intestinul iritabil
11.9 Analiza intensității durerii și gradului de afectare a activităților zilnice, în ultimele 4 săptămâni
Intensitatea durerii și gradul de afectare a muncii zilnice a fost analizată după raspunsul pacienților la chestionarul nr.7 și 8. Datele obținute au fost procesate statistic în excel și evidențiate în figurile următoare.
În Figura 11.11, observăm că în ultimele 4 săptămâni intensitatea durerii înainte de tratament este percepută ca fiind moderată și ușoară de majoritatea pacienților în lotul 1; ușoară(25%), intensă(25%) și foarte intensă(25%) de către lotul 2; iar pacienții din lotul 3 percep intensitatea durerii moderată(30%) și intensă(30%). După tratament se observă o îmbunătățire vizibilă în lotul 2, unde 55% percep durerea cu o intensitate ușoară și foarte ușoară(25%).
Terapia cu Debridat + Magnerot pare a fi foarte eficientă, pentru că 7 pacienți din lotul 3 percep intensitatea durerii foarte ușoară, 4: ușoară, 6 dintre ei: moderată și nici un pacient nu mai percepe durerea ca fiind intensă sau foarte intensă.
Figura 11. 11 Intensitatea durerii fizice în ultimele 4 săptămâni
În Figura 11.12 s-a analizat influența durerii asupra activității zilnice și observăm că în lotul nr.1 înainte de tratament din cei 20 de pacienți, 8 au fost puțin influențați, 6 destul de influențați, 2 dintre ei foarte mult și unul deloc influențat. După tratamentul cu Debridat, activitatea fizică a fost puțin influențată de durere pentru majoritatea pacienților(55%).
Figura 11.12 Influența durerii asupra activităților zilnice
Lotul nr. 2 este reprezentat de 7 persoane care au fost destul de afectate de durere în timpul activităților , iar 6 persoane din cele 20 au fost chiar mult afectate. După tratamentul cu Debridat + Zirfos, 50% din ei mai erau doar puțin afectați.
Pacienții din lotul 3, înainte de tratament, 45% erau mult afectați de durere și 30% dintre ei chiar foarte mult afectați. După terapia cu Debridat + Magnerot, 40% dintre ei erau destul de afectați și alți 40% foarte puțin afectați de durere în timpul zilei.
Observăm că terapiile asociate au o eficiență mult mai bună în a ameliora durerea și în a crește capacitatea bolnavilor de a rezista tuturor activităților zilnice.
11.10 Evaluarea stării generale a pacienților în ultimele 4 săptămâni
Analiza stării generale din ultimele 4 săptămâni a bolnavilor, s-a efectuat după ce aceștia au răspuns la chestionarul nr. 9. Rezultatele au fost interpretate în figurile următoare, atât înainte de tratament cât și după acesta.
Figura11.13 Evaluarea stării generale a pacienților în ultimele 4 săptămâni – lotu 1 înainte de tratament
Figura11.14 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 1 după tratamentul cu Debridat
Figura 11.15 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 2 înainte de tratament
Figura 11.16 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 2 după tratamentul cu Debridat + Zirfos
Figura 11.17 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 3 înainte de tratament
Figura 11.18 Evaluarea stării generale a pacienților din lotul 3 după tratamentul cu Debridat + Magnerot
CONCLUZII
1. Intestinul iritabil este o afecțiune întâlnită de până la trei ori mai frecvent la sexul feminin decât la cel masculin, cu o vârstă medie de 37 ani.
2. Forma clinică cu predominanța constipației se întâlnește cel mai des la vârsta adultă, iar forma mixtă și cea cu diaree apare frecvent între 18- 25 de ani și la presoanele peste 45 de ani.
3. Sindromul intestinului iritabil are un impact negativ asupra calității vieții, aceasta fiind comparată cu cea a bolnavilor cu probleme cardiovasculare sau renale. Cei mai afectați parametrii ai stării generale sunt
BIBLIOGRAFIE
1. Grigorescu M, Tratat de Gastroenterologie, Editura Medicală Națională, București vol 2, 2001; 45-58.
2. Thom pson WG, Longstreth G, Drossman DA si colab. C. Functional bowel disorders and gastrointestinal disorders. 2nd edition, McLean, VA: Degnon Associates 2000; 351-375.
3. Simona Mihaela Costin, Aspecte etiopatogenetice, evolutive și terapeutice în intestinul iritabil, Teză de doctorat, Cluj Napoca, 2014; 23-124.
4. Dumitrașcu D, Dumitrașcu DL. Colonul iritabil. In Dumitrașcu D: Patologia funcțională digestivă. București: Ed.Medicală 1991; 221-237.
5. Drug V, Oprea L, Bunescu D si colab. The epidemiology of irritable bowel syndrome in an urban general population. Rom J Gastroenterol 2000; 9:81-86.
6. Enck P, Wienbeck M. Epidemioloy and psychological factors of the irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993; 5: 979-989.
7. Sandler RS. Epidemilogy of irritaGoble bowel syndrome in the United States. Gastroenterology 1990; 99:409-415.
8. Jones R, Lydeard S. Irritable bowel syndrome in the general population. BMJ 1992;
304:87-90.
9. Thompson WG and the working team. C. Functional bowel disorders and D.Functional abdominal pain. In:Drossman DA si colab. The functional gastrointestinal disorders.Boston: Little, Brown and Co. 1994; 115-120.
10. Fichna J, Storr MA. Brain-Gut Interactions in IBS. Front Pharmacol. 2012; 3-127.
11. Longstreth G.F, Thompson W.G, Chey D.W, Houghton LA, Mearin F, Spiller R.C. Functional bowel disorders In: Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller R, Taley NJ, Thompson WG, Whitehead WE (eds). Rome III: the functional gastrointestinal disorders. 3rd Ed. McLean, VA: Degnon Associates Inc, 2006; 487-555.
12. Azpiroz F, Bouin M, Camilleri M, et al. Mechanisms of hypersensitivity in IBS and functional disorders. Neurogastroenterol. Motil. 2007; 19(Suppl 1); 62-88.
13. Blankstein U, Chen J, Diamant NE, Davis KD. Altered brain structure in irritable bowel syndrome: potential contribution of pre-existing and disease-driven factors. Gastroenteroogy 2010; 138: 1783-1789.
14. Seminowicz DA, Labus JS, Bueller JA, Tillisch K, Naliboff BD, Bushnell MC, Mayer EA.Regional gray matter density changes in brain of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2010; 139: 48-57.
15. Fukudo S, Kanazawa M. Gene, environment, and brain-gut interactions in irritable bowel syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol 2011; 26(Suppl.3): 110-115.
16. Hall GB, Kamath MV, Collins S, et al. Heightened central affective response to visceral sensations of pain and discomfort in IBS. Neurogastroenterol. Motil.2010; 22:276-280.17. Naliboff BD, Derbyshire SW, Munakata J, Berman S, Mandelkern M, Chang L, Mayer EA. Cerebral activation in patients with irritable bowel syndrome and control subjects during rectosigmoid stimulation. Psychosom. Med. 2001; 63: 365-375.
18. Chen JY, Blankstein U, Diamant NE, Davis KD. White matter abnormalities in irritable bowel syndrome and relation to individual factors. Brain Res. 2011; 1392:121-131.
19. Tillisch K, Mayer EA, Labus JS. Quantitative meta-analysis identifies brain regions activated during rectal distension in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2011; 140: 91-100.
20. Atkinson W, Lockhart S, Whorwell PJ, Keevil B, Houghton LA. Altered 5-hydroxytryptamine signaling in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2006: 130: 34-43.
21. O’Mahony SM, Bulmer DC, Coelho AM, et al. 5-HT(2B) receptors modulate visceral hypersensitivity in a stress-sensitive animal model of brain-gut axis dysfunction. Neurogastroenterol. Motil.2010; 22: 573-578.
22. Salari P, Abdollahi M. Systematic review of modulators of benzodiazepine receptors in irritable bowel syndrome: is there hope? World J Gastroenterol 2011; 17: 4251-4257.
23. Tillisch K, Labus J, Nam B, et al. Neurokinin-1-receptor antagonism decreases anxiety and emotional arousal circuit response to noxious visceral distension in women with irritable bowel syndrome: a pilot study. Aliment. Pharmacol. Ther.2012; 35: 360-637.
24. Berman S, Munakata J, Naliboff BD, et al. Gender differences in regional brain response to visceral pressure in IBS patients. Eur J Pain 2000; 4: 157-172.
25. Chang L, Mayer E A, Labus JS, et al. Effect of sex on perception of rectosigmoid stimuli in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006; 291: 277-284.
26. Akira S, Takeda K. Toll-like receptor signalling. Nat Rev Immunol 2004; 4: 499-511.
27. Rogers J, Henry MM, Misiewicz. Increased segmental activity and intraluminal pressures in the sigmoid colon of patients with Irritable Bowel Syndrome. Gut 1989; 30: 634-639.
28. Drug V, Stanciu C. Sindromul de intestin iritabil. Ed. Gr.T. Popa, UMF Iași, 2003; 7-15.
29. Lembo TJ, Fink RN. Clinical Assesment of Irritable Bowel Syndrome. J Clin Gastroenterology 2002; 35: 31-36.
30. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE.AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 2108-2131.
31. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. In: Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller R, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE(eds). Rome III: the functional gastrointestinal disorders. 3rd Ed. McLean, VA: Degnon Associates Inc, 2006: 1-30.
32. Surdea- Blaga T, Băban A, Dumitrașcu DL. Psychosocial determinants of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2012; 18(7):616-626.
33. Saito YA, Zimmerman JM, Harmsen WS, De Andrade M, Locke GR, Petersen GM, Talley NJ. Irritable bowel syndrome aggregates strongly in families: a family-based casecontrol study. Neurogastroenterol Motil 2008; 20: 790-797.
34. Chitkara DK, van Tilburg MA, Blois-Martin N, Whitehead WE. Early life risk factors that contribute to irritable bowel syndrome in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2008; 103: 765-774.
35. Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Gastrointestinal tract symptoms and self-reported abuse: a population-based study. Gastroenterology. 1994;107(4): 1040-1049.
36. Leroi AM, Bernier C, Watier A, et al. Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorectal Dis 1995, 10:200-206.
37. Ringel Y, Drossman DA, Leserman JL, et al Effect of abuse history on pain reports and brain responses to aversive visceral stimulation: an FMRI study. Gastroenterology 2007;134:396-404.
38. Ford MJ, Miller PM, Eastwood J, Eastwood MA. Life events, psychiatric illness and the irritable bowel syndrome. Gut 1987; 28:160-165.
39. Tkalcic M, Hauser G, Stimac D. Differences in the healthrelated quality of life, affective status, and personality between irritable bowel syndrome and inflamatory bowel disease patients.Eur J gastroenterol Hepatol 2010; 22: 862-867.
40. Portincasa P, Moschetta A, Baldassarre G, Altomare DF, Palasciano G. Pan-enteric dysmotility, impaired quality of life and aleithymia in a large group of patients meeting ROME II criteria for irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2003; 9:2293-2299.
41. Chamorro-Premuzic T Personality and individual differences. Malden (MA): Blackwell Publishing Ltd; 2007: 13-48.
42. North CS, Downs D, Clouse RE, Alrakawi A, Dokucu ME, Cox J, Spitznagel EL, Alpers DH. The presentation of irritable bowel syndrome in the context of somatization disorder. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:787-795.
43. Lea R, Whorwell PJ Quality of life in irritable Bowel Syndrome. Pharmacoeconomics 2001; 19(6): 643-653.
44. Bertram S, Kurkland M, Lydick E, Locke GR, III, Yawn BP. The patient’s perspective of irritable bowel syndrome. J Fam Pract 2001; 50:521-525.
45. Hiatt RB, Katz L. Mast cells in inflamatory conditions of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1962; 37: 541-5.
46. Camilleri M, Lasch Karen, Zhou W. Irritable Bowel Syndrome: Methods, Mechanisms, and Pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflamation, and pain in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012; 303:775-785
47. Cremon C, Gargano L, Morselli-Labate AM et al. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: gender-dependenceand association with digestive symptoms. Am J Gastroenterol 2009; 104:392-400.
48. Barbara G, De Giorgio R, Stanghelini V et al. A role for inflammation in irritable bowel syndrome? Gut 2002; 51:41-44.
49. Bashashati M, Rezaei N, Andrews CN, Chen CQ, Daryani NE, Sharkey KA, Storr MA. Cytokines and irritable bowel syndrome: where do we stand? Cytokine 2012; 57:201-209.
50. Carroccio A, Brusca I, Mansueto P, Pirrone G, Barrale M, Di Prima L, Ambrosiano G, Iacono G, Lospalluti ML, La Chiusa SM, Di Fede G. A cytologic assay for diagnosis of food hypersensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 254-260.
51. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:765.
52. Tougas G. Central autonomic dysregulation. In: Evolving pathophysiological models of functional GI disorders. New York: Health Education Alliance Inc. 2000; 56-58.
53. Furness B, Kunze WAA, Clerc N. The intestine as a senzory organ: neural, endocrine and immune responses. Am J Phyosiol. 1999; 277: G920-G928.
54. Drossman DA, Thompson WG. Irritable bowel syndrome: a graduated, multicomponent treatment approach. Ann Intern Med 1992; 116: 1001-1008.
55. Silverman DHS, Munakata JA, Ennes H și colab. Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain. Gastroenterology 1997; 112: 64-72.
56. OʹDonnel LJD, Virjee J, Heaton KW. Detection of pseudodiarrhea by simple clinical assessment of intestinal tranzit rate. BMJ 1990; 300: 439-440.
57. Maxton DG, Morris J, Whorwell PJ. More accurate diagnosis of irritable bowel syndrome by use of „non-colonic” symptomatology. Gut 1991; 32: 784-786.
58. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW și colab. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978; 2 : 653-654.
59. Kruis W, Thieme CH, Weinzierl M și colab. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome: its value in the exclusion of organic disease. Gastoenterology 1984; 87: 1-7.
60. Jones J, Boorman J, Cann p et al. British society of gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47:1-19.
61. Kevin W Olden. Targeted therapies for diarrhea-predominant irritable bowel syndrome Clin Exp Gastroenterol.2012; 5:69-100.
62. Merat S, Khalili S, Mostajabi P, et al. The effect of enteric-coated, delayed-release peppermint oil on irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2010; 55:1385.
63. Jimenez Bixquert M. Treatment of irritable bowel syndrome with probiotics. An etiopathogenic approach at last? Rev Espenferm Dig 2009; 8; 553-564.
64. Viola Andresen, Jutta Keller, Christian Pehl, Michael Schemann, Jan Preiss, Peter Layer. Clinical practice guideline Irritable Bowel Syndrome- The Main Recommendations Deutsches Arzteblatt International 2011; 108(44): 751-760.
65. World Gastroenterology Organisation Global Guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective. 2009; 1-20.
BIBLIOGRAFIE:
BIBLIOGRAFIE
1. Grigorescu M, Tratat de Gastroenterologie, Editura Medicală Națională, București vol 2, 2001; 45-58.
2. Thom pson WG, Longstreth G, Drossman DA si colab. C. Functional bowel disorders and gastrointestinal disorders. 2nd edition, McLean, VA: Degnon Associates 2000; 351-375.
3. Simona Mihaela Costin, Aspecte etiopatogenetice, evolutive și terapeutice în intestinul iritabil, Teză de doctorat, Cluj Napoca, 2014; 23-124.
4. Dumitrașcu D, Dumitrașcu DL. Colonul iritabil. In Dumitrașcu D: Patologia funcțională digestivă. București: Ed.Medicală 1991; 221-237.
5. Drug V, Oprea L, Bunescu D si colab. The epidemiology of irritable bowel syndrome in an urban general population. Rom J Gastroenterol 2000; 9:81-86.
6. Enck P, Wienbeck M. Epidemioloy and psychological factors of the irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993; 5: 979-989.
7. Sandler RS. Epidemilogy of irritaGoble bowel syndrome in the United States. Gastroenterology 1990; 99:409-415.
8. Jones R, Lydeard S. Irritable bowel syndrome in the general population. BMJ 1992;
304:87-90.
9. Thompson WG and the working team. C. Functional bowel disorders and D.Functional abdominal pain. In:Drossman DA si colab. The functional gastrointestinal disorders.Boston: Little, Brown and Co. 1994; 115-120.
10. Fichna J, Storr MA. Brain-Gut Interactions in IBS. Front Pharmacol. 2012; 3-127.
11. Longstreth G.F, Thompson W.G, Chey D.W, Houghton LA, Mearin F, Spiller R.C. Functional bowel disorders In: Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller R, Taley NJ, Thompson WG, Whitehead WE (eds). Rome III: the functional gastrointestinal disorders. 3rd Ed. McLean, VA: Degnon Associates Inc, 2006; 487-555.
12. Azpiroz F, Bouin M, Camilleri M, et al. Mechanisms of hypersensitivity in IBS and functional disorders. Neurogastroenterol. Motil. 2007; 19(Suppl 1); 62-88.
13. Blankstein U, Chen J, Diamant NE, Davis KD. Altered brain structure in irritable bowel syndrome: potential contribution of pre-existing and disease-driven factors. Gastroenteroogy 2010; 138: 1783-1789.
14. Seminowicz DA, Labus JS, Bueller JA, Tillisch K, Naliboff BD, Bushnell MC, Mayer EA.Regional gray matter density changes in brain of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2010; 139: 48-57.
15. Fukudo S, Kanazawa M. Gene, environment, and brain-gut interactions in irritable bowel syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol 2011; 26(Suppl.3): 110-115.
16. Hall GB, Kamath MV, Collins S, et al. Heightened central affective response to visceral sensations of pain and discomfort in IBS. Neurogastroenterol. Motil.2010; 22:276-280.17. Naliboff BD, Derbyshire SW, Munakata J, Berman S, Mandelkern M, Chang L, Mayer EA. Cerebral activation in patients with irritable bowel syndrome and control subjects during rectosigmoid stimulation. Psychosom. Med. 2001; 63: 365-375.
18. Chen JY, Blankstein U, Diamant NE, Davis KD. White matter abnormalities in irritable bowel syndrome and relation to individual factors. Brain Res. 2011; 1392:121-131.
19. Tillisch K, Mayer EA, Labus JS. Quantitative meta-analysis identifies brain regions activated during rectal distension in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2011; 140: 91-100.
20. Atkinson W, Lockhart S, Whorwell PJ, Keevil B, Houghton LA. Altered 5-hydroxytryptamine signaling in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2006: 130: 34-43.
21. O’Mahony SM, Bulmer DC, Coelho AM, et al. 5-HT(2B) receptors modulate visceral hypersensitivity in a stress-sensitive animal model of brain-gut axis dysfunction. Neurogastroenterol. Motil.2010; 22: 573-578.
22. Salari P, Abdollahi M. Systematic review of modulators of benzodiazepine receptors in irritable bowel syndrome: is there hope? World J Gastroenterol 2011; 17: 4251-4257.
23. Tillisch K, Labus J, Nam B, et al. Neurokinin-1-receptor antagonism decreases anxiety and emotional arousal circuit response to noxious visceral distension in women with irritable bowel syndrome: a pilot study. Aliment. Pharmacol. Ther.2012; 35: 360-637.
24. Berman S, Munakata J, Naliboff BD, et al. Gender differences in regional brain response to visceral pressure in IBS patients. Eur J Pain 2000; 4: 157-172.
25. Chang L, Mayer E A, Labus JS, et al. Effect of sex on perception of rectosigmoid stimuli in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006; 291: 277-284.
26. Akira S, Takeda K. Toll-like receptor signalling. Nat Rev Immunol 2004; 4: 499-511.
27. Rogers J, Henry MM, Misiewicz. Increased segmental activity and intraluminal pressures in the sigmoid colon of patients with Irritable Bowel Syndrome. Gut 1989; 30: 634-639.
28. Drug V, Stanciu C. Sindromul de intestin iritabil. Ed. Gr.T. Popa, UMF Iași, 2003; 7-15.
29. Lembo TJ, Fink RN. Clinical Assesment of Irritable Bowel Syndrome. J Clin Gastroenterology 2002; 35: 31-36.
30. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE.AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 2108-2131.
31. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. In: Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller R, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE(eds). Rome III: the functional gastrointestinal disorders. 3rd Ed. McLean, VA: Degnon Associates Inc, 2006: 1-30.
32. Surdea- Blaga T, Băban A, Dumitrașcu DL. Psychosocial determinants of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2012; 18(7):616-626.
33. Saito YA, Zimmerman JM, Harmsen WS, De Andrade M, Locke GR, Petersen GM, Talley NJ. Irritable bowel syndrome aggregates strongly in families: a family-based casecontrol study. Neurogastroenterol Motil 2008; 20: 790-797.
34. Chitkara DK, van Tilburg MA, Blois-Martin N, Whitehead WE. Early life risk factors that contribute to irritable bowel syndrome in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2008; 103: 765-774.
35. Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Gastrointestinal tract symptoms and self-reported abuse: a population-based study. Gastroenterology. 1994;107(4): 1040-1049.
36. Leroi AM, Bernier C, Watier A, et al. Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorectal Dis 1995, 10:200-206.
37. Ringel Y, Drossman DA, Leserman JL, et al Effect of abuse history on pain reports and brain responses to aversive visceral stimulation: an FMRI study. Gastroenterology 2007;134:396-404.
38. Ford MJ, Miller PM, Eastwood J, Eastwood MA. Life events, psychiatric illness and the irritable bowel syndrome. Gut 1987; 28:160-165.
39. Tkalcic M, Hauser G, Stimac D. Differences in the healthrelated quality of life, affective status, and personality between irritable bowel syndrome and inflamatory bowel disease patients.Eur J gastroenterol Hepatol 2010; 22: 862-867.
40. Portincasa P, Moschetta A, Baldassarre G, Altomare DF, Palasciano G. Pan-enteric dysmotility, impaired quality of life and aleithymia in a large group of patients meeting ROME II criteria for irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2003; 9:2293-2299.
41. Chamorro-Premuzic T Personality and individual differences. Malden (MA): Blackwell Publishing Ltd; 2007: 13-48.
42. North CS, Downs D, Clouse RE, Alrakawi A, Dokucu ME, Cox J, Spitznagel EL, Alpers DH. The presentation of irritable bowel syndrome in the context of somatization disorder. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:787-795.
43. Lea R, Whorwell PJ Quality of life in irritable Bowel Syndrome. Pharmacoeconomics 2001; 19(6): 643-653.
44. Bertram S, Kurkland M, Lydick E, Locke GR, III, Yawn BP. The patient’s perspective of irritable bowel syndrome. J Fam Pract 2001; 50:521-525.
45. Hiatt RB, Katz L. Mast cells in inflamatory conditions of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1962; 37: 541-5.
46. Camilleri M, Lasch Karen, Zhou W. Irritable Bowel Syndrome: Methods, Mechanisms, and Pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflamation, and pain in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012; 303:775-785
47. Cremon C, Gargano L, Morselli-Labate AM et al. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: gender-dependenceand association with digestive symptoms. Am J Gastroenterol 2009; 104:392-400.
48. Barbara G, De Giorgio R, Stanghelini V et al. A role for inflammation in irritable bowel syndrome? Gut 2002; 51:41-44.
49. Bashashati M, Rezaei N, Andrews CN, Chen CQ, Daryani NE, Sharkey KA, Storr MA. Cytokines and irritable bowel syndrome: where do we stand? Cytokine 2012; 57:201-209.
50. Carroccio A, Brusca I, Mansueto P, Pirrone G, Barrale M, Di Prima L, Ambrosiano G, Iacono G, Lospalluti ML, La Chiusa SM, Di Fede G. A cytologic assay for diagnosis of food hypersensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 254-260.
51. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:765.
52. Tougas G. Central autonomic dysregulation. In: Evolving pathophysiological models of functional GI disorders. New York: Health Education Alliance Inc. 2000; 56-58.
53. Furness B, Kunze WAA, Clerc N. The intestine as a senzory organ: neural, endocrine and immune responses. Am J Phyosiol. 1999; 277: G920-G928.
54. Drossman DA, Thompson WG. Irritable bowel syndrome: a graduated, multicomponent treatment approach. Ann Intern Med 1992; 116: 1001-1008.
55. Silverman DHS, Munakata JA, Ennes H și colab. Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain. Gastroenterology 1997; 112: 64-72.
56. OʹDonnel LJD, Virjee J, Heaton KW. Detection of pseudodiarrhea by simple clinical assessment of intestinal tranzit rate. BMJ 1990; 300: 439-440.
57. Maxton DG, Morris J, Whorwell PJ. More accurate diagnosis of irritable bowel syndrome by use of „non-colonic” symptomatology. Gut 1991; 32: 784-786.
58. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW și colab. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978; 2 : 653-654.
59. Kruis W, Thieme CH, Weinzierl M și colab. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome: its value in the exclusion of organic disease. Gastoenterology 1984; 87: 1-7.
60. Jones J, Boorman J, Cann p et al. British society of gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47:1-19.
61. Kevin W Olden. Targeted therapies for diarrhea-predominant irritable bowel syndrome Clin Exp Gastroenterol.2012; 5:69-100.
62. Merat S, Khalili S, Mostajabi P, et al. The effect of enteric-coated, delayed-release peppermint oil on irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2010; 55:1385.
63. Jimenez Bixquert M. Treatment of irritable bowel syndrome with probiotics. An etiopathogenic approach at last? Rev Espenferm Dig 2009; 8; 553-564.
64. Viola Andresen, Jutta Keller, Christian Pehl, Michael Schemann, Jan Preiss, Peter Layer. Clinical practice guideline Irritable Bowel Syndrome- The Main Recommendations Deutsches Arzteblatt International 2011; 108(44): 751-760.
65. World Gastroenterology Organisation Global Guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective. 2009; 1-20.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Terapia Multivalenta a Unei Afectiuni Complexe. Intestinul Iritabil (ID: 158252)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.