Terapia Medicala Nutritionala In Sindromul Metabolic

Introducere

Sindromul metabolic reprezintă un factor de risc multidimensional pentru boala cardiovasculară și diabetul zaharat de tip 2 () și exprimă o tulburare complexă a metabolismului energetic al organismului, având în centrul fiziopatologiei lui insulinorezistența și hiperinsulinismul compensator (). Este vorba despre o agregare de factori de risc interrelaționați care apar mai frecvent la persoanele insulinorezistente sau cu hiperinsulinism, reprezentați de alterarea metabolismului glucidic (diabet zaharat de tip 2, toleranță alterată la glucoză sau hiperglicemie à jeun), obezitate de tip central, dislipidemie și hipertensiune arterială. Acești factori sunt depistați la același individ cu o frecvență mai mare decât ar putea apărea printr-o simplă întâmplare(). Subiecții cu sindrom metabolic au un risc crescut de două ori de a dezvolta boală cardiovasculară în următorii 5-10 ani față de cei fără acest sindrom(,) și de cinci ori pentru apariția diabetului zaharat de tip 2.

Definiția sindromului metabolic

Deși din 1998 și până în prezent mai multe organisme internaționale au dat diferite definiții ale sindromului metabolic, toate aceste definiții includ multipli factori de risc cardiovascular ce apar la același individ și sunt de origine metabolică1. Aceste definiții au în comun: alterarea metabolismului glucidic sau insulinorezistența, hipertensiunea arterială, dislipidemia aterogenă și obezitatea. Dintre definiții, cea mai recentă este cea din 2009 și reprezintă o definiție de consens a mai multor organizații internaționale (International Diabetes Federation, American Heart Association, World Heart Federation, International Atherosclerosis Society, International Association for the Study of Obesity). Prezența oricăror 3 din cele 5 criterii stabilește diagnosticul de sindrom metabolic (Tabelul 1).

Pentru circumferința abdominală, la populațiile de origine europeană se recomandă să se folosească fie valori ≥94 cm la bărbați și ≥80 cm la femei (International Diabetes Federation), fie ≥102 cm la bărbați și ≥88 cm la femei (Adult Treatment Pannel III).

Tabel x.1. Criteriile de definire ale sindromului metabolic conform definiției de consens (2009)(6).

Cauzele sindromului metabolic

În acest moment, la nivel mondial, prevalența sindromului metabolic este extrem de mare. Încă de la mijlocul secolului 20 se remarcă o tendință crescătoare a prevalenței acestuia, odată cu creșterea prevalenței obezității. Această tendință se menține încă, fiind observată la nivel global și constituind una din marile probleme de sănătate publică ale lumii moderne. Deși mecanismele patogenice ale sindromului nu sunt nici astăzi complet elucidate, se acceptă că factorii majori care contribuie la apariția acestuia sunt obezitatea (în special cea abdominală) și insulinorezistența. Pe lângă aceștia, alți factori precum cei legați de stilul de viață negativ al omului modern (în special sedentarismul și alimentația nesănătoasă), îmbătrânirea populației, factori genetici (,) sau diverși factori hormonali contribuie la susceptibilitatea pentru sindromul metabolic (). Principalele elemente ale stilului de viață negativ sunt reprezentate de: alimentația nesănătoasă (aport crescut de alimente procesate, rafinate, concentrate, cu mare densitate calorică și aport scăzut de produse naturale; alimente bogate în lipide saturate și forma trans, bogate în colesterol și glucide simple; alimente cu index glicemic crescut; aport crescut de carne roșie și viscere), lipsa de mișcare (sedentarismul), fumatul, poluanții, stresul, excesul de alcool și de alte substanțe periculoase, abuzul de medicamente. Excesul de alimente și o compoziție inadecvată a dietei (atât aport excesiv de glucide cât și de lipide) duc, pe termen lung, la creșterea cronică a glicemiei, a nivelului insulinemiei și a concentrației plasmatice a acizilor grași liberi.

Având în vedere factorii ce favorizează apariția sindromului metabolic cât și patogenia acestuia, este evident că principala modalitate de intervenție terapeutică este cea de modificare a stilului de viață negativ prin creșterea activității fizice, terapie medicală nutrițională și modificare comportamentală. Modificarea stilului de viață conduce la scădere ponderală și poate preveni sau întârzia apariția sindromului metabolic, a diabetului zaharat de tip 2 și/sau a bolii cardiovasculare (,). Răspunsul individual al pacienților este însă foarte diferit și atunci când, în ciuda eforturilor depuse, optimizarea stilului de viață nu este suficientă pentru corectarea acestor factori sau atunci când riscul absolut este mare, se impune tratamentul farmacologic. Diabetes Prevention Program, cel mai mare studiu de prevenție a diabetului zaharat de tip 2 prin optimizarea stilului de viață, ca de altfel și alte studii randomizate și controlate, a arătat beneficiile terapiei medicale nutriționale împreună cu creșterea activității fizice asupra incidenței diabetului. Grupul cu optimizarea stilului de viață a obținut o reducere cu 58% a apariției diabetului de tip 2 comparativ cu placebo (). Scăderea ponderală a fost factorul predictor predominant pentru reducerea incidenței diabetului. Într-o subanaliză a acestui studiu, beneficiul a fost demonstrat, grupul cu modificarea intensivă a stilului de viață prezentând o reducere cu 41% a incidenței acestuia, în timp ce grupul tratat cu metformin a prezentat o reducere de numai 17% a incidenței sindromului(12). În ultimii ani s-a impus o a treia treaptă terapeutică, reprezentată de chirurgia bariatrică sau chirurgia metabolică pentru subiecții cu obezitate morbidă (). Pentru a reduce riscul pe termen lung, toți pacienții cu sindrom metabolic necesită tratament de lungă durată și urmărire periodică.

Optimizarea stilului de viață

Scopul intervenției pentru optimizarea stilului de viață este acela de a ajuta pacienții să realizeze acele modificări necesare pentru prevenția și/sau tratamentul sindromului. Este necesară stabilirea unor ținte care să țină cont de posibilitățile reale ale pacientului de a-și schimba stilul de viață, precum și stabilirea unui plan pentru atingerea acestor scopuri (). De cel mai mare succes pe termen lung se bucură modificările mici, treptate, care permit pacientului adaptarea la noul stil de viață.

Modificarea stilului de viață presupune (): renunțarea la obiceiurile nocive pentru sănătate (de exemplu sistarea fumatului), modificarea unor obiceiuri care afectează sănătatea (de exemplu reducerea aportului de grăsimi din alimentație), începerea unui stil de viață sănătos (de exemplu începerea unui program de exerciții fizice), etc. În timp ce modificarea unor obiceiuri care afectează sănătatea este mai ușor de realizat, renunțarea la obiceiurile nocive pentru sănătate și începerea unui stil de viață sănătos presupun un efort mai mare și sunt mai dificil de pus în practică. Complianța la modificările necesare optimizării stilului de viață este extrem de importantă pentru a obține succesul în ameliorarea componentelor sindromului metabolic () și este influențată de mai mulți factori precum: factori individuali (sex, educație, status marital, temperament și personalitate), factori sociali, psihologici, culturali și de mediu. Suportul social (prieteni, vecini, colegi de muncă), suportul familial, urmărirea și monitorizarea medicală continuă sunt foarte importante pentru succesul modificării stilului de viață (17). Abordarea pacientului trebuie să fie individualizată. În momentul stabilirii unui plan pentru modificarea stilului de viață trebuie să se țină cont de încercările anterioare de modificare a stilului de viață, de profilul demografic al pacientului, de personalitatea și temperamentul acestuia, de stilul de viață al familiei și de suportul social (16). Este necesară negocierea și planificarea schimbărilor, adaptarea acestora la nevoile și posibilitățile reale ale pacientului. Intervențiile pentru optimizarea stilului de viață care includ cât mai multe componente (educație terapeutică, suport social, terapie cognitivă, managementul comportamentului, eventual farmacoterapie) produc cele mai eficiente și mai durabile modificări. Poate cea mai utilă metodă de a atinge efectul scontat pentru modificarea stilului de viață este automonitorizarea și de motivare a pacientului. În acest caz automonitorizarea include notarea aportului alimentar și a activității fizice în jurnale zilnice, urmărirea periodică a greutății și a circumferinței abdominale ().

Principalele obiective ale intervenției terapeutice în sindromul metabolic sunt scăderea riscului pentru boala aterosclerotică și, atunci când diabetul nu este deja prezent, prevenirea apariției acestuia. Principalele ținte terapeutice sunt reprezentate de obezitate, în special cea abdominală (ținta principală) și de insulinorezistență (scăderea ponderală și creșterea nivelului activității fizice scăzând și insulinorezistența). Aceleași organisme internaționale care au formulat definițiile sindromului metabolic recomandă modificarea stilului de viață ca strategie primară pentru tratamentul sindromului metabolic (). Se recomandă scădere ponderală, mai ales reducerea țesutului adipos prin intermediul restricției calorice asociată cu creșterea activității fizice. Scăderea ponderală este un obiectiv de maximă importanță în managementul sindromului metabolic. Prin scăderea în greutate se ameliorează insulinosensibilitatea și în consecință sunt influențate pozitiv toate celelalte tulburări incluse în sindromul metabolic. Totodată, prin optimizarea stilului de viață se urmărește și influențarea distribuției țesutului adipos, cu reducerea adipozității abdominale și a depozitelor de țesut adipos visceral. Datele obținute din studii clinice au arătat că scăderea ponderală este urmată de ameliorarea profilului de secreție a adipokinelor, cu creșterea adiponectinei și reducerea citokinelor proinflamatorii (). Ameliorarea compoziției dietei și creșterea activității fizice, urmată de scăderea ponderală produce ameliorarea tuturor componentelor sindromului: ameliorarea obezității abdominale (scăderea circumferinței abdominale și a țesutului adipos visceral), a metabolismului glucidic (glicemie à jeun și insulinosensibilitate), a dislipidemiei (HDL colesterol și trigliceride) și a tensiunii arteriale. Amplitudinea acestor modificări este cu atât mai amplă cu cât tulburările metabolice inițiale sunt mai mari ().

Terapia medicală nutrițională în sindromul metabolic este parte componentă a optimizării stilului de viață și presupune parcurgerea unor etape specifice. Se începe cu evaluarea nutrițională ce include o anamneză amănunțită a antecedentelor personale și heredocolaterale, a evoluției în timp a greutății, date antropometrice actuale, analize uzuale de laborator sau alte date necesare în funcție de fiecare pacient în parte. Tot în această etapă se apreciază cunoștințele pacientului legate de alimentație și se notează anumite preferințe sau obiceiuri alimentare. Pe baza datelor obținute se stabilește un diagnostic nutrițional și se stabilește un plan de intervenție. Ultima etapă este cea a monitorizării și evaluării permanente a pacientului și urmărirea progreselor înregistrate.

Necesarul energetic. Scăderea ponderală

În societatea modernă consumul caloric a crescut fără nici un dubiu în ultimele decade, fapt corelat cu numărul mare de persoane cu exces ponderal la nivel mondial. Subiecții cu sindrom metabolic sunt, în cea mai mare parte, supraponderali sau obezi. Astfel, este logic că modificarea stilului de viață în tratamentul sindromului metabolic vizează în primul rând influențarea balanței energetice a organismului în sensul scăderii aportului caloric și creșterii consumului prin activitate fizică. O metaanaliză recentă a 16 studii a arătat că atât intervenția prin modificarea stilului de viață, cât și intervenția farmacologică poate duce la reversia sindromului metabolic, însă datele nu sunt încă suficiente pentru a concluziona dacă aceste modificări se pot menține pe termen lung și se pot concretiza în prevenția diabetului zaharat de tip 2 și a bolii cardiovasculare ().

Pentru a obține beneficiile estimate pe componentele sindromului metabolic nu este necesar să se obțină greutatea ideală. Scăderea ponderală minimă necesară pentru a conduce la ameliorarea tuturor factorilor metabolici de risc este de aproximativ 5% – 10% din greutatea inițială în 6 – 12 luni. Această scădere ponderală ameliorează insulinosensibilitatea cu 30 până la 60%, ceea ce este chiar mai mult decât ameliorarea obținută cu ajutorul medicamentelor insulinosensibilizante. Efectele benefice ale scăderii ponderale se mențin atât timp cât persoana respectivă nu crește din nou în greutate.

Pentru a scădea în greutate este necesar să se realizeze o balanță energetică negativă, respectiv aportul energetic trebuie să fie mai mic decât energia utilizată. În mod uzual se consideră că pentru a scădea în greutate cu aproximativ 7% – 10% din greutatea inițială în 6 – 12 luni este necesar un program care să includă o dietă hipocalorică și creșterea activității fizice. Pentru a atinge acest obiectiv se recomandă diete echilibrate în principii nutritive dar cu un deficit de 500 – 1000 de kcal pe zi față de necesarul caloric al persoanei respective. Această recomandare permite, în general, o scădere ponderală cu un ritm de aproximativ 500 g pe săptămână, deși rata de scădere în greutate este variabilă de la individ la individ și are tendința de a se reduce din cauza scăderii compensatorii a energiei cheltuite. Tot ca regulă generală, dar cu variații individuale, această scădere ponderală se realizează în proporție de 75% din masa grasă și de 25% din masa nongrasă.

În mod ideal, pentru a putea recomanda și monitoriza eficient un plan de intervenție adaptat, personalizat pentru scăderea în greutate, ar fi necesar să cunoaștem mai bine cheltuielile energetice ale subiectului în cauză. Evaluarea cu acuratețe a necesarului energetic specific ar putea fi foarte utilă în recomandarea necesarului caloric pentru scădere sau menținere a greutății, pentru creșterea aderenței pacientului la modificările de dietă și în sens mai larg de stil de viață și pentru adoptarea acestor modificări pe termen lung. Estimarea necesarului energetic se poate face prin mai multe metode (), directe sau indirecte. Deși calorimetria directă este metoda cu cea mai mare acuratețe a rezultatelor, ea este o metodă laborioasă, complicată și costisitoare, greu de aplicat în practica medicală curentă. Calorimetria indirectă este o metodă neinvazivă, cu o bună acuratețe și reproductibilitate și este considerată standardul de aur. Se măsoară consumul de oxigen (VO2) și producția de dioxid de carbon (VCO2), iar consumul energetic de repaus (kcal/zi) și coeficientul respirator sunt estimate prin determinarea ratelor de oxidare a substratelor (,). Această metodă permite și identificarea substratelor care sunt utilizate într-un anumit moment. Este o metodă mai ușor de realizat, care evaluează subiectul într-un timp mai scurt, dar pe de altă parte necesită echipament specific și un personal bine instruit. O altă metodă ce are aproximativ 97-99% din acuratețea calorimetriei indirecte, considerată, de asemenea, o metodă standard de aur pentru măsurarea cheltuielii energetice de repaus este cea a apei marcate cu deuteriu. Metoda se poate folosi și pentru determinarea cheltuielii totale de energie, pe perioade mai lungi (zile). Se folosește deuteriu și oxigen-18 și se bazează pe principiul diluției izotopilor (). Dezavantajele metodei sunt reprezentate de costurile crescute și de faptul că necesită personal calificat. O altă metodă neinvazivă, folosită mai ales pentru estimarea compoziției corpului, dar care poate estima și consumul energetic pe baza unor ecuații de prezicere ce au la bază masa slabă a organismului este metoda bioimpedanței.

Studii recente au arătat că programele combinate de optimizare a stilului de viață ce includ atât creșterea efortului fizic, cât și diete hipocalorice au efecte în reducerea greutății corporale și a țesutului adipos visceral (,). Cele două metode au efecte sinergice în reducerea adipozității viscerale, iar scăderea acesteia s-a dovedit a fi predictivă pentru ameliorarea profilului de risc cardiovascular (27,28). Astfel, se recomandă ca urmărirea efectelor intervenției de modificare a stilului de viață să se concentreze mai mult pe modificarea indicatorilor antropometrici ai obezității viscerale decât pe indici globali de evaluare a excesului ponderal. Compararea directă a rezultatelor obținute din intervenții doar cu dietă cu cele obținute prin intervenții ce combină dieta cu activitate fizică au arătat rezultate similare pe scăderea ponderală pe termen scurt, dar o eficiență mai mare pentru programele combinate în ceea ce privește rezultatele pe termen lung (). Așadar, cele mai bune rezultate pentru scăderea în greutate și menținerea noii greutăți pe termen lung se obțin prin combinarea reducerii aportului caloric cu creșterea gradului de activitate fizică și cu alte elemente de optimizare a stilului de viață (). Creșterea nivelului de activitate fizică produce o scădere suplimentară a țesutului adipos (), în special a celui visceral (), și are un rol major în menținerea pe termen lung a scăderii ponderale.

Aportul macronutrienților

Dacă asupra faptului că restricția calorică reprezintă un element obligatoriu al terapiei medicale nutriționale în sindromul metabolic nu există dubii, în ceea ce privește compoziția dietei, nu există o singură recomandare fixă, standard, aplicabilă tuturor subiecților, ci se recomandă anumite limite pentru macronutrienți. Aceste limite sunt destul de largi, ceea ce face posibil ca mai multe variante de diete specifice să fie utilizate la persoanele cu sindrom metabolic. Pentru a reduce aportul energetic, pe de o parte sunt preferate alimentele care au conținut mai mare de apă, adică alimente cu volum crescut, dar cu conținut caloric mai mic, respectiv fructele și legumele și, pe de altă parte, se restricționează alimentele cu conținut crescut de grăsimi, întrucât lipidele aduc cea mai mare cantitate de energie. Pe lângă aceste considerente, compoziția dietei poate influența insulinosensibilitatea. Din punct de vedere clinic, cel mai adesea este necesară o abordare individualizată care să țină cont de particularitățile clinice sau metabolice ale pacientului și de preferințele sau capacitatea acestuia de a urma anumite recomandări specifice.

Glucidele

În general, se acceptă ca hidrații de carbon din dieta persoanelor cu sindrom metabolic să se situeze între 45 și 60% din totalul caloriilor. Se insistă mai mult asupra tipului de hidrați, recomandându-se ca aceștia să provină din alimente mai puțin procesate și rafinate. Consumul ridicat de alimente ce conțin glucide rafinate sau intens procesate (care au pierdut cea mai mare parte de fibre și din valoarea nutritivă) poate provoca oscilații mari ale glicemiei și insulinemiei, iar aceste oscilații pot avea efecte dăunătoare asupra vaselor și pot crește senzația de foame. Sursele preferate pentru carbohidrați sunt așadar fructele, legumele și cerealele integrale. Prin aportul de carbohidrați complecși și fibre vegetale acestea contribuie la o mai bună reglare a glicemiei postprandiale și a metabolismului glucozei în general, iar prin aportul de potasiu pot influența favorabil scăderea tensiunii arteriale prin creșterea eliminării de sodiu.

Consumul de fructe și legume a fost de mai mult timp asociat cu efecte protectoare pentru mai multe afecțiuni, precum bolile cardio- și cerebro-vasculare sau cancerul. Fructele, sucurile din fructe, legumele, produsele pe bază de legume și ceaiurile reprezintă principalele surse de antioxidanți din alimentație.

Consumul de cereale integrale a fost asociat negativ cu indicele masei corporale la copiii de vârstă școlară, chiar după ajustarea pentru alți posibili factori de confuzie precum consumul de fructe, legume și aportul de lactate (). Consumul de cereale integrale, prin conținutul de antioxidanți, fibre (inulină, betaglicani și amidon), polifenoli, fitați, fitoestrogeni, fitostanoli, vitamine (carotenoizi, tocotrienoli și tocofenoli) și minerale are și un efect protectiv pentru apariția sindromului metabolic. Aportul crescut de cereale bogate în fibre contribuie la scăderea colesterolului, valorilor tensiunii arteriale, excesului ponderal și reglează tranzitul intestinal.

Alte elemente precum indexul glicemic al alimentelor sau consumul de fibre reprezintă factori importanți care pot influența controlul greutății și al celorlalte componente ale sindromului metabolic. Cantitatea zilnică recomandată pentru fibre este de 20-35 g (). Un studiu cu o durată de opt săptămâni a comparat o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și conținut crescut de proteine (consum frecvent de carne roșie, ouă, brânză) cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și bogată în fibre (aport crescut de fructe, salate, rădăcinoase și scăzut de alimente prăjite și carne procesată). Ambele tipuri de dietă au dus la scăderea circumferinței abdominale și la ameliorarea nivelului glicemiei, trigliceridelor, colesterolului total și LDL colesterolului ().

Pentru creșterea aportului de fibre, se poate recomanda adăugarea unor suplimente de fibre precum guma de guar, psyllium sau pectina care au demonstrat că pot ameliora homeostazia glicemică, pot contribui la scăderea ponderală sau pot contribui la reglarea sațietății.

Folosirea alimentelor cu index glicemic redus poate aduce beneficii suplimentare prin favorizarea apariției senzației de sațietate și scăderea secreției postprandiale de insulină () nefiind, însă, în mod obligatoriu recomandată de principalele ghiduri în vigoare. Se va evita adăugarea de zahăr (în procesare, la gătit sau la masă) pentru că se crește inutil aportul caloric și contribuie la creșterea trigliceridelor, glicemiei și inflamației.

Lipidele

Cantitatea și calitatea lipidelor din dietă pot influența dezvoltarea insulinorezistenței, a obezității și apariția tulburărilor metabolice asociate atât la animale, cât și la om. De aceea se recomandă ca aportul de lipide să fie de 25%-30% din aportul caloric total. Foarte importantă este însă calitatea și sursa lipidelor. Grăsimile saturate, care reduc sensibilitatea la insulină, se limitează la mai puțin de 7% din aportul caloric total. Dietele care conțin o cantitate mare de grăsimi saturate au și un aport caloric crescut și duc la creșterea țesutului gras retroperitoneal, a depozitelor hepatice de glicogen, a colesterolului total și a trigliceridelor într-o proporție mai mare decât dietele care conțin aceeași cantitate de grăsimi, dar de alte tipuri. La șobolanii hrăniți cu o cantitate mare de grăsimi saturate activitatea paraoxonazei 1 este redusă și toleranța la glucoză alterată ().

Pentru acizii grași mononesaturați și pentru acizii grași polinesaturați se recomandă un aport de mai puțin de 15%, respectiv 10% din aportul caloric total. Acizii grași nesaturați trans trebuie evitați (<1% din totalul caloriilor), iar colesterolul provenit din alimente trebuie scăzut sub 200 mg/zi (). Deși un studiu recent a arătat că între consumul de acizi grași omega 3 din dietă și prevalența sindromului metabolic nu există o legătură (), totuși consumul acestora este recomandat în compoziția dietei la subiecții cu sindrom metabolic. Acizii grași polinesaturați omega 3 din ulei de soia, rapiță, ulei de pește, pește gras, crustacee, diferite tipuri de nuci pot aduce beneficii suplimentare prin scăderea trigliceridelor serice și creșterea HDL colesterolului, pot ameliora insulinosensibilitatea, scădea LDL mici și dense, scădea TA și modula inflamația (). Înlocuirea unei părți din acizii grași saturați din dietă cu acizi grași mononesaturați ameliorează insulinosensibilitatea (). O bună sursă de acizi grași mononesaturați este reprezentată de uleiul de măsline (acid oleic), componentă tradițională a dietei mediteraneene. În ultima perioadă, multe studii au demonstrat rolul benefic al unui consum relativ crescut de acizi grași mononesaturați asupra insulinorezistenței, factorilor de risc cardiovascular, obezității, sindromului metabolic și a diabetului zaharat de tip 2 (). Acizii grași mononesaturați și uleiurile vegetale bogate în fenoli ameliorează disfuncția endotelială, stresul oxidativ și factorii antitrombotici, având astfel proprietăți antioxidante și antiinflamatorii (). Din contră, consumul de alimente preparate cu uleiuri încălzite în mod repetat duce la apariția unui status proinflamator postprandial.

Proteinele

Aportul recomandat de proteine este de aproximativ 15% din totalul caloriilor (). Sursele preferate pentru proteinele animale sunt reprezentate de carnea slabă de pui, pește, produse lactate cu conținut scăzut de grăsime, iar pentru proteinele vegetale legumele, leguminoasele uscate, soia. Pe lângă aportul de proteine, carnea slabă reprezintă o bună sursă pentru zinc și fier. Proteinele au avantajul că induc o senzație de sațietate mai mare decât glucidele și lipidele și necesită o cantitate mai mare de energie pentru a fi metabolizate și stocate. În plus contribuie la menținerea masei nongrase a organismului (). În acest mod pot duce la o creștere a termogenezei ceea ce favorizează scăderea ponderală. Se recomandă însă limitarea consumului de carne roșie. Există studii care au arătat că un consum crescut de carne roșie (în medie 103 g pe zi) și un consum crescut de carne roșie procesată (în medie 50 g pe zi) crește riscul de apariție a sindromului metabolic de trei ori, iar această corelație s-a menținut și după ce s-a făcut ajustarea pentru grăsimile saturate și alte variabile din dietă ().

Consumul de lactate, prin proteinele zerului, poate avea efecte benefice pe componentele sindromului metabolic. Proteinele zerului au efecte pe sațietate și duc la reducerea aportului energetic (). Alte efecte ale proteinelor zerului sunt de ameliorare a insulinorezistenței și de reducere a lipidelor ().

Proporția dintre macronutrienți

Se discută foarte mult despre proporția dintre macronutrienți care să favorizeze scăderea ponderală și să amelioreze componentele sindromului metabolic. În funcție de proporția dintre macronutrienți, dietele pot fi caracterizate ca având:

aport lipidic scăzut, proteic mediu (20% lipide; 15% proteine și 65% glucide);

aport lipidic scăzut, proteic crescut (20% lipide; 25% proteine și 55% glucide);

aport lipidic crescut, proteic mediu (40% lipide; 15% proteine și 45% glucide);

aport lipidic crescut, proteic crescut (40% lipide, 25% proteine și 35% glucide).

O comparație recentă a impactului asupra scăderii ponderale a arătat că, din acest punct de vedere, restricția calorică este mai importantă decât compoziția dietei (). Practic fiecare dintre aceste diete poate avea beneficii și riscuri care trebuie cântărite atunci când se recomandă unui anumit pacient. Alterarea compoziției în macronutrienți a dietei poate afecta alte aspecte ale stării de sănătate. Dietele cu aport lipidic redus prezintă riscul ca substituind prea mult din lipide cu carbohidrați să apară niveluri crescute ale trigliceridelor și scăzute ale HDL colesterolului sau să fie alterată homeostazia glucozei/insulinei, în special la indivizii insulinorezistenți. Dietele cu aport scăzut de glucide dau rezultate bune pe termen scurt pe scăderea în greutate, scăderea trigliceridelor și creșterea HDL colesterolului sau ameliorarea insulinorezistenței (), dar aderența pe termen lung este dificilă. În plus, limitarea aportului de fructe, legume și cereale integrale reduce aportul de fibre, anumiți micronutrienți și fitochimicale. În perspectivă sunt necesare studii longitudinale suplimentare pentru evaluarea acestora pe termen lung. Până atunci nu se recomandă pe termen lung pentru controlul greutății sau a profilului metabolic.

Aportul micronutrienților

Dintre vitamine, cea mai studiată a fost vitamina D întrucât câteva studii epidemiologice au arătat o corelație inversă între statusul vitaminei D și incidența sindromului metabolic și a bolilor cardiovasculare (). Se pare că mecanismul implicat este cel de ameliorare a insulinosensibilității ().

Dintre minerale, sodiul, potasiul, magneziul, calciul, zincul și seleniul au fost cele mai studiate în contextul sindromului metabolic. Se recomandă scăderea aportului de sodiu pentru că este recunoscut faptul că excesul de sare (provenit din sarea adăugată la gătit și la masă, sarea din alimentele procesate și conservate) se asociază cu niveluri crescute ale tensiunii arteriale.

Potasiul, magneziul provin în special din surse vegetale și sunt asociate cu reducerea tensiunii arteriale și cu creșterea efectului hipolipemiant al sterolilor din plante (). Din sursele animale, în special din lactate, provine calciul care prezintă un efect hipotensor (53). Un aport scăzut de magneziu și niveluri serice scăzute ale acestuia au fost asociate cu o prevalență mai mare a sindromului metabolic (). Mai mult, se pare că aportul de magneziu este invers asociat cu riscul de apariție a hipertensiunii arteriale, a diabetului zaharat de tip 2 și poate scădea nivelul trigliceridelor serice și crește nivelul HDL colesterolului (). Magneziul este un cofactor important al mai multor reacții enzimatice și pare a juca un rol însemnat în metabolismul glucozei și în homeostazia insulinei. Un aport inadecvat de magneziu se asociază cu tulburări ale metabolismului glucidic. Modul de alimentație tipic vestic este de cele mai multe ori sărac în magneziu și, drept urmare, deficitul clinic sau subclinic de magneziu este frecvent întâlnit. Pe de altă parte, dieta DASH prezentată în cele ce urmează are un conținut crescut de magneziu, acesta reprezentând unul dintre nutrienții cheie ai dietei, ce pare a contribui la efectele hipotensoare.

Aportul de calciu pare a juca un rol important în metabolismul energetic al organismului și, în acest fel, în apariția obezității. Câteva studii observaționale au raportat o asociere inversă între consumul de lactate și incidența sindromului metabolic (). Aportul de calciu a fost asociat cu scăderea concentrațiilor LDL colesterolului și trigliceridelor și cu creșterea nivelului HDL colesterolului. Cum produsele lactate sunt principala sursă pentru calciu din dietă, câteva mecanisme au fost propuse pentru a explica asocierea dintre consumul de lactate și sindromul metabolic. Calciul și magneziul pot reduce absorbția grăsimilor alimentare prin legarea acizilor grași și formarea de săpunuri nedigestibile care cresc eliminarea de grăsimi prin materiile fecale, iar calciul se leagă de sărurile biliare inhibând absorbția acizilor biliari. Calciul crește conversia colesterolului în acizi biliari () și favorizează oxidarea grăsimilor. În plus, în asocierea dintre consumul de lactate și sindromul metabolic pot juca un rol important și proteinele zerului, așa cum este discutat anterior în acest capitol.

Câteva studii experimentale și clinice au arătat că deficitul de zinc poate reprezenta un factor predispozant pentru apariția insulinorezistenței, tulburărilor de glicoreglare, inclusiv diabet zaharat, a aterosclerozei și bolii cardiovasculare ().

Un studiu observațional, de mici dimensiuni, a raportat o corelație negativă între aportul de seleniu din alimentație și nivelul trigliceridelor sau a acidului sialic ca marker al unui status proinflamator (). Pe baza acestor observații autorii propun seleniul ca un micronutrient cu posibil rol antiinflamator.

Cromul este un alt micronutrient care pare a juca un rol important în reglarea metabolismului glucidic, iar suplimentarea sa pare a ameliora toleranța la glucoză și profilul lipidic.

Tipuri de diete recomandate în sindromul metabolic

Anumite tipare de alimentație au fost asociate fie cu prevalență mai mică a sindromului metabolic, fie cu efecte benefice în urma adoptării ca terapie nutrițională. Tendința actuală este de a acorda o mai mare importanță unui anumit tipar de alimentație decât unor alimente sau grupe alimentare separate pentru că, în aceste fel, se pot obține efecte sinergice pe factorii de risc. O analiză recentă a literaturii de specialitate a identificat trei astfel de diete specifice cu efecte benefice asupra componentelor sindromului metabolic, respectiv dieta mediteraneană, dieta de intervenție pentru stoparea hipertensiunii și dieta nordică (). Toate aceste diete au demonstrat ameliorarea a cel puțin două dintre componentele sindromului, unele studii arătând chiar îmbunătățirea semnificativă a tuturor acestora (60).

Dieta mediteraneană, un mod de alimentație întâlnit tradițional în Europa de Sud, caracterizat printr-un aport crescut de acizi grași mononesaturați din măsline și ulei de măsline, aport zilnic crescut de cereale integrale, fructe, zarzavaturi și lactate; aport săptămânal crescut de pește și carne de pasăre, nuci și legume; aport redus de carne roșie; precum și printr-un consum zilnic al unei cantități moderate de alcool la mese (vin roșu), a fost asociată cu o prevalență mai mică a sindromului metabolic (). O metaanaliză a 50 de studii, care a urmărit efectul dietei mediteraneene asupra componentelor sindromului metabolic, a arătat că aderența la acest tip de dietă se asociază cu o prevalență și progresie mai redusă a sindromului, influențând în mod favorabil toate componentele acestuia (). Un studiu prospectiv a demonstrat, de altfel, efectele benefice ale dietei mediteraneene pe toate componentele sindromului și pe insulinorezistență (). Mecanismele prin care dieta mediteraneană influențează componentele sindromului par a fi ameliorarea insulinorezistenței și a inflamației. Un alt studiu a arătat că dieta mediteraneană reduce nivelurile proteinei C reactive și interleukinelor 6,7 și 8, independent de scăderea ponderală, comparativ cu o dietă recomandată uzual pentru sindromul metabolic (50-60% glucide, 15-20% proteine, <30% grăsimi) ().

Datele publicate recent din studiul PREDIMED, deși nu au confirmat efectul asupra prevalenței sindromului metabolic, au demonstrat efecte benefice pe reversia acestuia prin acest tip de alimentație după o perioadă de urmărire de 5 ani (). O altă metaanaliză recentă a demonstrat și efectul benefic pe scăderea HbA1c la subiecții cu diabet, deși nu a reușit să reducă și nivelul glicemiei à jeun ().

La baza acestor observații pot sta efectele pe care le au mai multe dintre componentele predominante ale dietei sau mai multe mecanisme. Astfel, dieta mediteraneană evaluată în ansamblu are efecte antioxidante, antiinflamatorii și de reducere a insulinorezistenței. Componentele individuale, respectiv: uleiul de măsline, fructele, legumele, cerealele integrale, semințele sunt surse bune pentru acizi grași omega 3, fibre, minerale, polifenoli și alte fitochimicale și pot reprezenta mediatori ai efectelor observate de scădere a insulinorezistenței și inflamației (64,,). De exemplu, uleiul de măsline conține, pe lângă grăsimi, și o multitudine de alte substanțe cu un mare potențial nutritiv ce pot contribui la efectele descrise mai sus, precum: compuși polifenolici (acid fenolic, tirozol, hidroxitirozol), clorofilă și derivate, scualeni, carotenoizi, tocoferol (). Practic, prin diversele tipuri de alimente conținute în dieta mediteraneană sunt influențate toate componentele sindromului metabolic. Astfel, prin conținutul de legume (aport de carbohidrați complecși, fibre solubile, magneziu și potasiu), de ulei de măsline (acizi grași mononesaturați, compuși fenolici) și prin consumul de vin roșu (resveratrol) scade absorbția de hidrați de carbon (resveratrolul), scade glicemia postprandială (hidrații complecși), scade nivelul insulinemiei (resveratrolul) și se ameliorează insulinosensibilitatea (posibil compușii fenolici). Prin conținutul de proteine provenite din pește, de acizi grași omega 3 și mononesaturați omega 9 din pește și din uleiul de măsline se produc creșteri de mică amplitudine ale HDL colesterolului. Acizii grași omega 3 din pește și uleiuri de pește sau proveniți din nuci stimulează peroxidarea lipidelor cu scăderea nivelului trigliceridelor. Aceeași acizi grași omega 3, potasiul din legume și fructe și calciul sau peptidele bioactive din lactatele fermentate ajută la controlul valorilor tensiunii arteriale. Glucidele complexe, cu indice glicemic scăzut, fibrele insolubile și solubile, calciul și acizii grași omega 3 contribuie la reducerea adipozității abdominale.

Dieta de intervenție pentru stoparea hipertensiunii, sau Dietary Approach to Stop Hypertension, cunoscută sub acronimul DASH, se caracterizează printr-un aport crescut de fructe, legume, cereale integrale și lactate, cu un aport mai redus de carne roșie. Este o dietă bogată în fibre și cu conținut scăzut de sodiu ce s-a dovedit eficientă în reducerea tensiunii arteriale. Un studiu () randomizat, controlat, cu durată de șase luni, a comparat rezultatele obținute cu o dietă de control, o dietă obișnuită cu restricție calorică și o dietă DASH ce realiza aceeași restricție calorică. Dieta de control conținea 50–60% glucide, 15–20% proteine, 30% grăsimi, cu un procent crescut de grăsimi saturate, 2–3 porții de fructe, 3 porții de legume și o porție de lactate pe zi. Dieta cu restricție calorică a avut aceeași distribuție a macronutrienților ca și dieta de control. Față de dieta DASH, aceasta avea o cantitate mai mare de carne roșie, grăsimi totale și grăsimi saturate, dar mai mică de lactate, calciu și legume. Studiul a arătat că, după ajustarea pentru scăderea ponderală indusă prin regim, dieta DASH a dus la ameliorarea tuturor componentelor sindromului metabolic (reducerea tensiunii arteriale, a trigliceridelor, a glicemiei à jeun și creșterea HDL colesterolului). S-a dovedit și o reducere suplimentară a valorilor circumferinței abdominale sau trigliceridelor, mai mult decât cea realizată doar în urma scăderii în greutate, comparativ cu dieta de control (70). Și în acest caz, aportul crescut de fructe, legume și cereale integrale poate sta la baza observațiilor clinice și epidemiologice, întrucât se cunoaște faptul că legumele și fructele reduc inflamația și riscul de apariție a sindromului metabolic ().

Un alt mecanism posibil pentru efectele benefice atât ale dietei DASH, cât și ale dietei mediteraneene poate fi reprezentat de indexul glicemic mai mic al acestor diete. Totuși, în ceea ce privește indexul glicemic al alimentelor, datele din literatură nu sunt foarte clare în relația dintre acesta și sindromul metabolic, părând însă că un consum mai mare sau predominant de alimente cu index glicemic redus poate aduce beneficii suplimentare ().

Dieta nordică se bazează pe alimentele consumate tradițional în țările din nordul Europei, respectiv fructe, legume, produse lactate degresate, pește gras (somon, macrou sau hering), migdale, iar dintre cereale predominant ovăz, orz (). Un studiu controlat, randomizat a demonstrat că adoptarea unei diete de tip nordic duce la scăderea colesterolului total și a LDL colesterolului, rezultate ce pot fi atribuite conținutului mai scăzut de colesterol, grăsimi saturate și mai crescut de fibre al dietei nordice ().

Concluzii

În concluzie, din punct de vedere nutrițional, reducerea aportului de calorii este elementul cheie în tratamentul sindromului metabolic. Se urmărește ca aportul alimentar în sindromul metabolic să fie variat, echilibrat și moderat. Pentru atingerea acest obiectiv se preferă fructele, legumele, zarzavaturile, cerealele integrale, peștele, carnea albă, laptele și produsele lactate degresate sau semidegresate si nucile. Crescând consumul de legume, fructe, cereale integrale se mărește aportul de hidrați de carbon cu index glicemic mic, fibre, antioxidanți și minerale, iar în acest mod pot crește suplimentar beneficiile restricției calorice și se pot ameliora toate componentele sindromului prin efectele de reglare a tensiunii arteriale, de scădere a lipidelor plasmatice și prin ameliorarea insulinorezistenței. Crescând consumul de pește și nuci, se realizează un aport crescut de acizi grași omega 3, în timp ce creșterea produselor lactate degresate din dietă, prin aportul de calciu, favorizează scăderea ponderală și menține masa osoasă. Pentru a ameliora factorii de risc coronarian se recomandă eliminarea grăsimilor trans, înlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi nesaturate, nehidrogenate, creșterea aportului de acizi grași omega 3 proveniți din pește, suplimente ce conțin ulei de pește sau din surse vegetale, astfel încât să se echilibreze proporția dintre aceștia și acizii omega 6 proveniți din uleiuri.

Totodată, se urmărește ameliorarea și a altor aspecte nutriționale, precum: evitarea consumului de dulciuri, băuturi îndulcite și alcool. Există multe date epidemiologice care indică faptul că un consum excesiv de băuturi îndulcite, cel mai adesea cu sirop de porumb cu conținut crescut de fructoză, reprezintă un factor de risc major pentru apariția sindromului metabolic. Din nefericire, copiii și adolescenții consumă cantități crescute de băuturi îndulcite, ceea ce contribuie la prevalența în creștere a obezității la aceste vârste și la creșterea riscului cardiovascular mai târziu în cursul vieții. Teoretic, o măsură profilactică foarte simplă pentru reducerea acestor riscuri este limitarea aportului de băuturi îndulcite sau cel puțin înlocuirea lor cu sucuri neîndulcite. Pentru aceasta sunt necesare programe de educație privind alimentația sănătoasă dublate de măsuri administrative pentru a limita accesul copiilor la băuturile îndulcite.

Consumul de alcool maxim permis este de 2 porții/zi la bărbați și o porție/zi la femei pentru că alcoolul aduce calorii inutile ce trebuie cuantificate și controlate, dar și pentru că înlocuiește alimentele nutritive. Un consum excesiv, peste limitele recomandate s-a dovedit a crește semnificativ riscul de apariție a sindromului metabolic (). Astfel, consumul excesiv de alcool a fost asociat cu creșterea riscului de tulburări de glicoreglare (hiperglicemie à jeun sau diabet zaharat), de apariție a hipertrigliceridemiei, a obezității abdominale sau a tensiunii arteriale (75). Totuși, trebuie menționat că vinul roșu, în cantități reduse, este una dintre componentele dietei mediteraneene și prin conținutul de resveratrol a fost demonstrat a reduce markerii inflamatori și a îmbunătăți riscul cardiovascular.

Nu în ultimul rând trebuie amintită și repartizarea alimentelor pe întreaga zi, recomandându-se mese mici și dese (3 mese principale și 2 gustări). Pentru beneficiile pe profilul glucidic și lipidic, se subliniază importanța micului dejun pentru că astfel se evită o perioadă prelungită de post și se ameliorează factorii metabolici de risc pentru bolile cardiovasculare (). Omiterea micului dejun se asociază cu tulburări ale profilului lipidic à jeun, cu tulburări ale insulinosensibilității în starea postprandială și cu creștere ponderală. Mesele neregulate se asociază cu un efect termic redus al alimentelor și cu scăderea insulinosensibilității.

Bibliografie