Terapia edentației parțiale reduse prin punți dentare cuprinde o serie de etape ce constau în: pregătirea organismului și a cavității orale,… [307179]

Licență

Terapia edentației parțiale reduse prin punți dentare cuprinde o serie de etape ce constau în: pregătirea organismului și a cavității orale,… [307179]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Capitolul VII

ALGORITM TERAPEUTIC
ÎN PROTEZAREA FIXĂ

Terapia edentației parțiale reduse prin punți dentare cuprinde o serie de etape ce constau în: pregătirea organismului și a [anonimizat]-zis și tratamentul postprotetic conform algoritmului clinic alăturat. Acest algoritm clinic nu poate fi disociat de fazele tehnologice de elaborare și realizare a restaurărilor fixe.

Pregătirea organismului și a cavității orale

Educația sanitară

Pregătirea generală a organismului

Pregătirea locală (preprotetică + proprotetică)

Pregătirea preprotetică nespecifică = igienizare și asanarea cavității orale

Suport odontal: [anonimizat]. III, [anonimizat], tratamentul leziunilor carioase simple și complicate;

Suport parodontal: detartraj, [anonimizat], [anonimizat];

[anonimizat]: [anonimizat];

Părți moi: [anonimizat].

Pregătirea proprotetică specifică = obținerea unui câmp protetic favorabil pentru protezarea în condiții optime și reechilibrarea sistemului stomatognat

Dinții pilieri și suportul lor parodontal: [anonimizat], redresarea ortodontică a [anonimizat];

[anonimizat]: excizii și plastii modelante;

[anonimizat];

Suprimarea disfuncțiilor sistemului stomatognat.

I. [anonimizat];

[anonimizat];

[anonimizat] a punții dentare

Fixarea prin cimentare definitivă a punții dentare.

II. [anonimizat] (dispensarizare)

1. Etapa de pregătire preprotetică și proprotetică în tratamentul prin punți dentare

Importanța acestei etape constă în crearea prin pregătire locală și generală a bolnavului, a tuturor condițiilor necesare terapiei protetice fixe. [anonimizat] o activitate intensă de educație sanitară.

Educația sanitară

Debutul acestei etape se realizează cu o discuție sondaj prin care se stabilește nivelul de educație sanitară a [anonimizat], succesiunea acțiunilor de educație sanitară individualizată. Un alt obiectiv urmărește să realizeze conștientizarea bolnavului în legătură cu starea sa de sănătate, a [anonimizat], [anonimizat].

Bolnavul trebuie să cunoască riscurile și posibilitățile de prevenire a bolilor cronice și a [anonimizat].

[anonimizat]-[anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], dispensarizarea.

Pregătirea generală

Marea diversitate a situațiilor clinice ce se creează în abordarea bolnavilor din punct de vedere al stării lor generale impune o [anonimizat]area de priorități în pregătirea pentru terapia conjuncta. În cadrul pregătirii generale, o atenție deosebită o acordăm pregătirii psihice. Din acest punct de vedere, situațiile clinice sunt foarte variate. Bolnavii ce se prezintă la stomatolog pot fi fără afecțiuni psihice, cu ușoare psihoze sau cu suferințe grave sub forma psihopatiilor latente. Dacă în primele două cazuri pregătirea psihică o poate efectua singur, în cea de a doua situație medicul stomatolog apelează la sprijinul psihiatrului

Comunicarea nonverbală se realizează prin impresia ce o creează ținuta medicului și a întregului personal, propria lui igienă corporală. Aspectul serviciului prin curățenie și ordine, liniștea din cabinet și atmosfera de lucru calmă și sigură vor contribui la apropierea bolnavului de echipa stomatologică, la câștigarea totală a încrederii lui.

Comunicarea verbală se realizează în mod mai complex și depinde de nivelul de pregătire și preocupările bolnavului. Pentru a putea găsi cu ușurință subiecte comune de conversație cu bolnavul, medicul trebuie să fie la curent cu probleme de cultură generală, literatură și artă, să aibă un nivel intelectual care să-i permită abordarea discuțiilor în orice domeniu.

În situația unui organism sănătos, pregătit din punct de vedere general, cu un minim de măsuri pregătitoare, se poate trece imediat la celelalte etape de tratament protetic. Dar sunt și cazuri când starea generală a bolnavului contraindică sau temporizează terapia protetica. Contraindicațiile absolute apar numai în situații cu totul deosebite. Contraindicațiile temporare, mai precis situațiile de temporizare a terapiei protetice până la stabilizarea stării generale, sunt mai frecvente și pot apare în cazul bolilor acute, cronice și degenerativ proliferative

Pregătire locală și loco-regională

Intervențiile de pregătire locală în vederea terapiei protetice fixe sunt rezultatul aplicării principiilor curativo-profilactice în întocmirea planului de tratament. Ele sunt complexe și, în funcție de situația clinică, pot interesa întregul sistem stomatognat. Întotdeauna vor avea un caracter nespecific și unul specific.

În acest context, o discuție aparte trebuie făcută asupra sindromului disfuncțional al sistemului stomatognat.

Tratamentul disfuncțiilor sistemului stomatognat constituie o etapă de importanță fundamentală, urmărind refacerea echilibrului biologic, morfologic și funcțional pierdut Din această cauză, tratamentul disfuncțiilor sistemului stomatognat urmărește în primul rând reechilibrarea psihică, relaxarea musculară, tratamentul durerii, repoziționarea mandibulo-craniană, reechilibrarea ocluzo-articulară etc., utilizând metode medicamentoase, fizioterapice, protetice, chirurgicale.

A. Pregătirea nespecifică (preprotetică)

Cuprinde ansamblul de măsuri necesare pentru igienizarea și asanarea cavității orale. Ca o primă atitudine terapeutică, obligatorie în cadrul acestei etape preprotetice, o reprezintă igienizarea și detartrajul, chiar dacă nu există o afectare parodontală.

Igienizarea cavității orale se va efectua de către medic și asistenta medicală, bolnavul continuând-o în conformitate cu regulile și indicațiile primite în cadrul educației sanitare.

Suportul odontal

Decelarea plăcii bacteriene dentare și verificarea calității igienizării, cu ajutorul revelatorilor de placă și testul Snyder, trebuie să se realizeze încă din etapa de educație sanitară (care trebuie să însoțească toate etapele planului de tratament), când pacientul este conștientizat asupra stării de igienă pe care o prezintă și asupra tehnicilor de periaj pe care trebuie să le realizeze.

Detartrajul trebuie efectuat cu minuțiozitate, urmărind îndepărtarea factorilor de iritație parodontală locală și urmărind evidențierea zonei cervicale a dinților.

În paralel cu etapa de igienizare și detartraj, se procedează la eliminarea celorlalți factori de iritație parodontală: tratamentul leziunilor de colet, îndepărtarea obturațiilor debordante, îndepărtarea restaurărilor fixe incorect adaptate.

Concomitent, se vor realiza toate tratamentele coronare simple și complicate, în funcție de forma lor anatomo-clinică.

Suportul parodontal

Rezecția apicală reprezintă o tehnică ce se poate aplica atât la nivelul dinților monoradiculari, cât și pluriradiculari, fiind diferită în funcție de gradul de dificultate a acestor situații clinice. Ea poate fi realizată pe un suport odonto-parodontal pe care s-a realizat în prealabil obturația endodontică corectă și completă la care persistă un proces periapical care nu s-a resorbit pe parcursul etapelor intermediare de tratament; atunci când obturația nu corespunde din punctul de vedere al etanșeității și procesele periapicale persistă; atunci când procesele apicale sunt situate pe dinți neobturați sau obturați incomplet, la care se asociază și o incrustație corono-radiculară care nu poate fi îndepărtată sau când există corpi străini pe canalele radiculare și se dorește conservarea dintelui pe arcadă (ace rupte pe canal, denticuli).

Hemisecționarea (premolarizarea) – această tehnică constă în separarea rădăcinilor, realizând o secțiune coronară a dintelui pentru a transforma spațiul interradicular inaccesibil în spațiu interdentar controlabil. Dintele este apoi restaurat sub forma a două unități odonto-parodontale monoradiculare identice. Trebuie să se asigure tratamentul endodontic al ambelor rădăcini și posibilitățile de restaurare (ancorare radiculară etc. ). Această tehnică se adresează în special molarilor mandibulari.

Amputarea radiculară: rădăcina cea mai afectată sau cea mai puțin fiabilă este separată de partea coronară a dintelui. O coronoplastie permite apoi să se creeze o zonă adaptată unui control eficace al plăcii. Coroana dintelui rămâne intactă și nu necesită restaurarea. Tratamentul endodontic trebuie realizat în prealabil. Această tehnică este aplicabilă cu un prognostic bun rădăcinilor vestibulare ale molarilor maxilari.

Amputarea corono-radiculară constă în eliminarea unei rădăcini cu partea coronară corespondentă. Apoi se realizează o restaurare protetică respectând formele conturului radicular și permițând controlul plăcii. Practicianul trebuie să se asigure de tratamentul endodontic prealabil.

Hiperplaziile gingivale se tratează chirurgical când persistă după tratamentul inflamației. Tehnica de elecție este gingivectomia cu bizou (margine tăiată oblic) intern.

B. Pregătirea specifică (proprotetică)

Reprezintă ansamblul terapiilor adresate structurilor dure și moi, destinate pregătirii suportului odontal, parodonțiului, în scopul de a favoriza realizarea și integrarea restaurărilor protetice.

Dinții pilieri și suportul lor parodontal

Tratamentul leziunilor odontale simple și complicate:

Tratamentul acestor leziuni se adresează pierderilor de substanță amelo-dentinară existente la nivelul dinților pilieri. În funcție de profunzimea acestora, tratamentul se poate realiza în etape diferite. Astfel, în cazul leziunilor superficiale, acestea vor fi desființate în timpul preparării substructurilor organice; în cazul cavităților medii, se începe prepararea cavității încă din etapa preprotetică și se obturează provizoriu, astfel încât, în etapa proprotetică se reevaluează cavitatea restantă urmând obturarea definitivă sau folosirea ei ca retenție suplimentară; în cazul cavităților profunde se impune o evaluare exactă a distanței față de camera pulpară, impunându-se, atunci când este necesar, efectuarea pulpectomiei.

Depulparea în scop protetic:

Există o serie de situații care impun depulparea dinților stâlpi:

volum coronar redus al dinților ce vor fi acoperiți prin coroane mixte metalo-ceramice sau metalo-compozite sau coroane total ceramice sau total compozite;

modificări ale axului de implantare ce nu coincid cu axul de inserție al punții dentare (versii, rotații) ;

modificări de poziție de tipul translațiilor ce duc, uneori, chiar la amputarea coronară;

modificări de poziție în sens vertical, de tipul extruziilor și egresiilor ce impun aducerea la nivelul planului de ocluzie prin sacrificiu mare de țesut amelo-dentinar, făcând obligatorie depulparea acestor dinți.

Necesitatea depulpării substructurilor organice trebuie să fie foarte riguros stabilită, pe baza examenului clinic și radiografic, încă din etapa premergătoare preparării dinților stâlpi.

Instituirea acestei faze ulterior în timpul preparării sau în urma deschiderii accidentale a camerei pulpare, duce la contaminarea intrapulpară sau la realizarea unor căi false, compromițând evoluția în timp a tratamentului endodontic realizat.

2. Etapa protetică propriu-zisă în tratamentul prin punți dentare

Se realizează conform planului de tratament rezultat din tentativa de proiect consolidată de tratamentul pre- și proprotetic ce a cuprins: educația sanitară, pregătirea generală, pregătirea loco-regională și locală.

Prepararea dinților

Algoritmul realizării punților dentare se derulează într-o succesiune de faze clinice și de laborator bine determinate, începând cu amprentarea câmpului protetic și terminând cu adaptarea punții dentare în cavitatea orala.

Fiecare tip de proteză parțială fixă are indicații și contraindicații proprii, impune o anumită tehnică de preparare a bonturilor sau a cavităților, prezentând particularități legate de situația clinică.

Există însă niște principii care sunt comune tuturor preparațiilor și care influențează prognosticul în timp al protezării. Ele sunt:

BIOMECANICE

Conservarea țesuturilor dentare restante

Asigurarea formei de retenție și stabilitate

Rezistența structurală

Integritate marginală

BIOLOGICE

Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului

Protecția psihicului pacientului

Integrarea ocluzală a restaurării

Protecția biologiei pulpare

Protecția parodonțiului marginal

ESTETICE

Vizibilitatea minimă a metalului (când acesta există)

Suprafețe ocluzale din ceramică

Grosime maximă a materialului de placare

Margini subgingivale

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra principiilor de mai sus. Optimizarea unuia dintre ele influențează frecvent în mod negativ pe altul. Tendința spre perfecțiune într-un anumit sens poate conduce de la un eșec la altul. De exemplu, la confecționarea coroanei metalo-ceramice pentru a crea un aspect natural este necesară o anumită grosime a placajului ceramic. Dacă se îndepărtează însă prea multă substanță dură (din motive estetice), va fi afectată vitalitatea țesutului pulpar (considerent biologic) și rezistența dintelui va fi diminuată (considerent mecanic).

O preparare optimă a bontului, de obicei presupune un compromis. Unul sau altul dintre principiile menționate trebuie să dea prioritate altora. Asemenea compromisuri se fac după o matură chibzuință. Raționamentul va ține cont de particularitățile fiecărui caz în parte.

Conservarea structurilor dure dentare

Unul din principiile de bază ale preparării dinților pentru o RPF este conservarea unei cantități cât mai mari de țesuturi dure dentare și protejarea acestora, în limitele respectării principiilor biomecanice, biologice și estetice.

Scurtarea excesivă a bontului și/sau crearea unei convergențe ocluzale exagerate a pereților săi axiali reduc inutil retenția și stabilitatea. Hipersensibilitatea dinților la agenți termici, inflamația și necroza pulpară pot fi consecința unei grosimi insuficiente a dentinei restante.

Conservarea structurilor dure dentare în cursul preparării bonturilor se realizează respectând următoarele recomandări:

1. Se alege acel tip de restaurare care necesită o preparare cu un sacrificiu cât mai mic de substanță dură dentară. Se va evita aplicarea nejustificată a unei coroane de înveliș metalo-ceramice în cazurile când se indică o coroană parțială metalică. Medicii preferă adeseori coroanele de înveliș din cauza designului mai simplu al preparației acestora. Ca regulă generală, un dinte se prepară pentru o coroana de înveliș numai atunci când coroana parțială este contraindicată, din cauza retenției sale mai reduse sau a aspectului estetic nesatisfăcător.

2. Pereții axiali opozanți ai bontului vor avea o convergență ocluzală minimă

3. Este necesară prepararea uniformă a suprafețelor axiale ale dintelui. În acest scop se recomandă:

trasarea unor șanțuri de orientare cu freze calibrate din carbură de tungstensau folosirea unei chei din silicon chitos pentru controlul adâncimii preparării

repoziționarea ortodontică a dinților migrați, vertical sau orizontal, înainte de prepararea bontului

alegerea unei axe de inserție a restaurării care să coincidă cu axul lung al dintelui. O greșeală frecventă apare în cazul premolarului mandibular, care este înclinat cu 9° spre lingual

4. Se realizează prepararea anatomică a suprafeței ocluzale a bontului, urmărindu-se pantele cuspidiene astfel asigurându-se și o grosime uniformă a restaurării.

5. Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel încât să fie cât mai conservatoare, dar compatibilă cu celelalte principii de preparare. Chanfrein-ul conservă țesuturile dentare mai bine decât pragul

6. Zona terminală a coroanelor de înveliș va intra în contact cu țesuturi dentare sănătoase, nu cu suprafețele unor restaurări (de exemplu obturații). Se previn astfel posibilele fracturi dentare, carii secundare, etc.

7. Se va evita extinderea inutilă a preparării în șanțul gingival Prepararea dinților cu un suport parodontal redus presupune reducerea considerabilă de țesuturi dentare dacă marginile restaurării se plasează subgingival din motive estetice. Ori de câte ori este posibil se preferă marginile supragingivale.

8. Principiul de conservare al structurilor dentare înseamnă mai mult decât simpla evitare a preparării exagerate a bontului. Restaurarea va fi concepută astfel încât să consolideze și să protejeze smalțul și dentina restantă. În acest scop este uneori necesară îndepărtarea intenționată a unei cantități suplimentare de substanță dură pentru a evita pierderea necontrolabilă a unor cantități mai mari. De exemplu în cazul onlay-ului MOD se reduc 1-1, 5mm din înălțimea cuspizilor de sprijin pentru a-i proteja ulterior cu metalul restaurării. S-a demonstrat experimental că dinții tratați endodontic și restaurați printr-un onlay MOD, confecționat din aliaj de Cr-Ni, au o rezistență la fractură mai mare decât cei restaurați cu amalgam (13).

Retenția și stabilitatea

Restaurările protetice fixe trebuie să se adapteze intim pe bont pentru a satisface criteriile funcționale, biologice și estetice. Retenția și stabilitatea asigurate de bont trebuie să fie suficient de mari pentru a se opune forțelor care tind să desprindă sau să disloce restaurarea.

Retenția și stabilitatea depind la rândul lor în mod decisiv de forma geometrică a bontului, aceasta fiind controlată de medic în timpul preparării dintelui.

Forma de retenție se opune îndepărtării restaurării de-a lungul axei de inserție sau axei lungi a preparării dentare (59).

Forma de stabilitate previne dislocarea restaurării de-a lungul unui ax diferit de axa de inserție, de către forțe ce acționează în sens apical sau în direcție oblică (59). Se previne astfel mobilizarea protezei fixe sub acțiunea forțelor ocluzale.

Elementele de agregare ale unei RPF necesită o retenție și o stabilitate mai mare decât Retenția și stabilitatea se condiționează adeseori reciproc.

Retenția

Elementul fundamental al retenției constă în conformarea a 2 suprafețe opozante. Ele pot fi:

două suprafețe externe, cum ar fi pereții vestibulari și orali ai bontului preparat pentru o coroană de înveliș (retenție de manșon)

două suprafețe interne, cum ar fi pereții vestibulari și orali ai unei cavități ocluzale preparate pentru un inlay (retenție prin încastrare;

Se poate realiza combinarea celor două modalități de retenție, cum este cazul bontului preparat pentru un onlay MOD. Retenția deficitară a restaurării constituie o cauză frecventă a eșecului tratamentului protetic, fiind plasată pe locul trei după leziunile carioase și fracturile placajelor ceramice. Restaurarea este descimentată sub acțiunea solicitărilor funcționale.

Retenția unei proteze fixe este condiționată de următorii factori:

Intensitatea forțelor care tind să desprindă restaurarea

Geometria bontului:

paralelismul sau gradul de convergență ocluzală al pereților axiali opozanți;

mărimea suprafeței bontului;

numărul posibilelor axe de inserție;

zonele de ciment aflate sub influența forțelor de forfecare;

concentrarea de stress la interfața bont-ciment-restaurare.

Rugozitatea suprafeței bontului

Rugozitatea suprafeței interne a restaurării

Materialul din care este confecționată restaurarea

Tipul fixării

Grosimea stratului de ciment

Dintre factorii de mai sus în acest capitol vor fi discutați pe larg cei legați de prepararea bontului.

Retenția unei proteze parțiale fixe se bazează mai mult pe geometria bontului decât pe adeziune. Majoritatea cimenturilor tradiționale nu aderă la structurile dure dentare. Ele acționează prin creșterea rezistenței fricționale dintre dinte și restaurare. Granulele de ciment împiedică suprafețele aflate în contact să alunece una pe cealaltă, dar nu și separarea lor. Fenomenul este asemănător cu efectul particulelor de praf care au pătruns într-un mecanism de ceasornic. Ele nu aderă la metal, dar cresc fricțiunea dintre suprafețele tangente și pot provoca practic blocarea mecanismului.

Cimentul este eficient doar dacă există un ax unic de inserție. Prin urmare forma bontului trebuie să limiteze mișcarea liberă a restaurării

Mecanica analitică apreciază că un corp (bontul) poate să limiteze mișcările altuia (restaurarea cimentată) doar atunci când are formă cilindrică. Se creează astfel o pereche de suprafețe cilindrice care sunt constrânse să alunece una pe cealaltă Un bont va fi cilindric dacă suprafețele axiale sunt preparate cu o freză cilindrică ținută într-un unghi constant. Acest bont va asigura un ax unic de inserție al restaurării. Cimentul va crește rezistența fricțională dintre pereții axiali, aproape paraleli, și restaurare. Stratul de ciment va fi supus numai la forfecare O convergență ocluzală exagerată a pereților axiali opozanți dă naștere la multiple axe de inserție. Particulele de ciment au tendința de a se desprinde de pe suprafețele aflate în contact. Tensiunile care iau naștere în stratul de ciment prejudiciază retenția. Majoritatea cimenturilor posedă o rezistență redusă la tensiune).

În concluzie, pentru retenție contează mai ales zonele în care cimentul este supus la forfecare și nu la tensiune. De aceea motiv se recomandă ca pereții opozanți să fie aproape paraleli între ei și cu axul de inserție al restaurării.

Convergența ocluzală a pereților axiali

Pereții opozanți externi ai bontului se vor prepara convergenți spre ocluzal. Termenul de unghi de convergență este utilizat pentru a cuantifica mai precis respectivul raport. În schimb în cazul cavităților este vorba de un unghi de divergență, întrucât pereții lor opozanți interni se vor prepara divergenți spre ocluzal.

Teoretic retenția bontului este maximă atunci când pereții axiali opozanți sunt paraleli.

Cu instrumentele și tehnica existentă la ora actuală în practica clinică este imposibil să se obțină un asemenea bont. Acuitatea vizuală a medicului creează și ea dificultăți în prepararea clinică a unor bonturi cu pereții axiali paraleli. Există riscul apariției unor retentivități. care nu permit inserarea restaurării pe bont. Probleme apar și la fixare, când cimentul nu are posibilitatea de a reflua, ceea ce prejudiciază adaptarea marginală a restaurării.

Din aceste motive se preferă realizarea unei convergențe ocluzale a pereților opozanți externi ai bontului. Care este valoarea optimă a acestui unghi de convergență?

Corelația dintre unghiul de convergență și mărimea retenției bontului a fost demonstrată experimental de Jörgensen (22) încă din anul 1955). Retenția scade pe măsură ce unghiul de convergență crește. Autorul a cimentat cape din alamă pe conuri cu diferite convergențe ocluzale a pereților axiali. Retenția oferită de conuri a fost evaluată cu ajutorul unui dispozitiv care măsoară tensiunea. Diagrama care reflectă corelația convergență-retenție a avut forma unei hiperbole. Din interpretarea diagramei rezultă că cea mai bună retenție este oferită de pereți opozanți paraleli.

Kent și colab. (23) au evaluat unghiul de convergență a 418 bonturi preparate timp de 12 ani de un medic stomatolog cu experiență. S-a obținut o valoare medie de 14, 3°. Unghiul de convergență a fost mai mare între pereții opozanți mezio-distali (15, 8°) decât între cei vestibulo-orali (13, 4°). Cea mai mică valoare medie a fost obținută pentru 145 de bonturi frontale preparate pentru coroane metalo-ceramice (9, 2°), iar cea mai mare pentru 88 bonturi mandibulare preparate pentru coroane de înveliș (22, 2°).

Annerstedt și colab. (2) au măsurat un unghi de convergență de 22° pe bonturile preparate de către medici și de 19° pe preparările realizate de studenți.

Weed și colab. (62) au observat că studenții stomatologi pot prepara pe model bonturi pentru coroane de înveliș cu un unghi de convergență de 12, 7°. Acest unghi a crescut însă la 22, 8° atunci când prepararea s-a făcut în cavitatea bucală pacientului.

Într-un alt studiu, Noonan și Goldfogel (35) au măsurat un unghi de convergență mediu de 19, 2° între suprafețele axiale opozante ale bonturilor preparate de studenții ultimului an de studiu.

Orice retentivitate a pereților axiali ai bontului trebuie îndepărtată, deoarece împiedică adaptarea restaurării pe bont. Gradul de convergență ocluzală a pereților axiali ai bontului se evaluează cu un singur ochi de la o distanța de 30 cm. Toți pereții axiali care posedă o convergență de 6° spre ocluzal trebuie să fie vizibili simultan din această incidență, diametrul maxim al bontului fiind la colet. Vederea binoculară nu permite aprecierea corectă a existenței unor eventuale retentivități. Chiar și o divergență ocluzală de 8° a pereților axiali ai bontului poate trece neobservată.

În situația când examinarea vizuală directă a bontului este dificilă, se recomandă folosirea oglinzii dentare. O înclinare corectă a pereților axiali ai bontului există atunci când întreaga zonă terminală a bontului este vizibilă, fiind dispusă imediat în afara circumferinței suprafeței ocluzale. Întreaga zonă terminală a bontului trebuie să fie vizibilă cu un singur ochi dintr-o poziție fixă, fără interferența unui perete axial al bontului sau a unui dinte vecin. Pentru a verifica paralelismul axelor de inserție a mai multor elemente de agregare se centrează în oglindă imaginea unui bont. Apoi se ia un sprijin ferm al degetelor și se mișcă oglinda fără a-i modifica angulația, până când imaginea celui de-al doilea bont este centrată în oglindă. Dacă trebuie modificată angulația oglinzii pentru a vedea întreaga zonă terminală a celui de-al doilea bont, există o lipsă de paralelism între axele de inserție ale celor două bonturi. Realizarea unui model de studiu este benefică.

Cavitatea ocluzală (clasa I Black,
A I Hess)

Caracteristici: este ușor de abordat și de preparat, dar în funcție de extinderea procesului carios în suprafață și profunzime, pot interveni probleme pe parcursul preparării cavității, necesitând adaptarea tehnicii operatorii la situațiile care apar (șlefuirea unui cuspid pentru a-l acoperi cu metal sau desființarea unui perete dentinar prea subțire, unirea cu o altă cavitate, de pe altă față a dintelui, etc. ).

Prepararea cavității trebuie realizată în așa fel încât să nu deschidem camera pulpară. Ne vom ghida după datele anatomice:

un molar de 20 ani are grosimea stratului dur ocluzal de aproximativ 5 mm (din care 1, 5 mm smalț și 3, 5 mm dentină)

un premolar: între 2, 8 – 4, 3 mm.

Uneori este necesară radiografia, care pentru a fi utilă, este necesar a fi executată corect, cu fascicolul RX perpendicular pe axul dintelui.

Deschiderea cavității – constă în lărgirea orificiului de deschidere din smalț, al cărui diametru este de obicei mult mai mic decât al cavității carioase dentinare. Această manoperă se poate realiza:

cu freze globulare diamantate sau din oțeluri extradure, fie cu diametrul mai mare decât al orificiului carios din smalț, acționând axial spre cavitate, fie cu diametrul mai mic, introduse în cavitate, și care acționează în momentul scoaterii prin înclinarea poziției piesei (frezei).

cu freze cilindrice – diamantate sau din oțel, cu diametrul egal sau mai mic decât al orificiului carios, (sau cu diametrul mai mare, dar cu vârf conic), și cu care se acționează lateral și circular. Lărgind deschiderea se realizează totodată și conturarea primară a cavității.

Exereza dentinei afectate – se face cu freze globulare mai mari (cât permite cavitatea), sau cu instrumente de mână din trusa Black (excavatoare, linguri), indicate mai ales în apropierea camerei pulpare.

Controlul acestei manopere se face prin inspecție (culoarea dentinei), palparea cu sonda (“strigătul dentinar“), sau cu substanțe cario-test care colorează numai dentina afectată (decalcifiată). Se elimină astfel riscul recidivei de carie.

Extensia preventivă = definitivarea conturului se referă la înglobarea în preparație a unor fisuri și fosete intercuspidiene, zone hipoplazice din vecinătatea preparației, considerate – prin inspecție și palpare cu sonda –“zone de risc”.

De asemenea extensia preventivă se referă și la plasarea marginilor cavității în zone de autocurățire, de risc minim, pe pantele cuspidiene și în afara punctelor (suprafețelor) de contact.

Tot cu această ocazie se face și unirea cavităților carioase foarte apropiate, desființând punțile de smalț dintre ele, unind două carii ocluzale, sau transformând cavitatea ocluzală simplă în cavitate compusă (ocluzo-vestibulară, ocluzo-proximală, etc. ).

Asigurarea rezistenței pereților cavității se obține prin păstrarea unor pereți cât mai groși posibil, dar cu îndepărtarea prismelor de smalț subminate de procesul carios al dentinei subiacente

Această manoperă se începe sau chiar se realizează deodată cu deschiderea cavității și cu extensia preventivă. Când grosimea stratului de smalț subminat este mai mare și sprijinit pe un strat de dentină, el se poate păstra, dar se face deretentivizarea zonei subminate prin căptușirea cu ciment

Prepararea unor unghiuri ușor rotunjite la locul de întâlnire între peretele pulpar (orizontal) al cavității și cei verticali, contribuie de asemenea la asigurarea rezistenței pereților (Black cerea ca aceste unghiuri să fie foarte bine exprimate).

Asigurarea retenției și stabilității – se realizează prin prepararea cu freze cilindrice a pereților verticali aproape paraleli, doar cu 2 – 4˚ divergență spre ocluzal, pentru a permite inserția O divergență mai accentuată scade retenția Retenția depinde și de mărimea suprafețelor de fricțiune, deci cavitățile cu pereți verticali mai înalți sunt mai retentive decât cele cu adâncimea mai mică

Bizotarea marginilor cavității se face obligatoriu la inlay-ul metalic ocluzal, cu o înclinație de 45˚ față de axul de inserție și pe 1/3 – 1/2 din grosimea smalțului. La obturațiile de amalgam, bizotarea se face la 30˚, căci marginile subțiri din amalgam s-ar fractura.

Le Huche precizează că bizotarea ocluzală și gradul ei de înclinare depinde și de direcția prismelor de smalț, cu dispoziție perpendiculară pe suprafața dintelui.

Acolo unde prepararea le secționează oblic nu e necesară bizotarea, dar ea se impune în zonele unde suprafața preparată este paralelă sau aproape paralelă cu axul prismelor – recomandă ca la cavitățile ocluzale mici, bizotarea pentru inlay să se facă pe toată înălțimea smalțului, dar cu o înclinare de doar 15˚.

Bizotarea se face cu freze cilindrice din oțeluri extradure, care produc suprafețe mai netede decât cele diamantate.

La inlay-urile fizionomice, fixate prin tehnici adezive, nu se face bizotare. Recent însă (1988) sunt descrise tehnici de bizotare și pentru inlay-urile ce se fixează prin tehnici adezive. Se recomandă o bizotare concavă a smalțului (cu excepția zonei cervicale), cu ajutorul unor freze sferice din oțeluri extradure. Această bizotare vizualizează mai bine locul de aplicare a gelului colorat cu care se face gravarea acidă a smalțului, înainte de fixarea prin colaj (adezivă).

Verificarea cavității În final cavitatea ocluzală realizată și numită “casetă simplă” (box – în engleză), are teoretic o formă de paralelipiped cu: 5 pereți:

un perete orizontal

patru pereți verticali:

vestibular;

distal;

oral;

mezial

Există 8 linii angulare (unghiuri) la unirea între pereți:

4 linii verticale (V-D; O-D;O-M;V-M)

4 linii orizontale (V-P; D-P; O-P; M-P)

Sunt și patru puncte angulare (colțuri), la locul de întâlnire dintre câte trei pereți ai cavității (D-V-P; D-O-P; M-O-P; M-V-P).

În practică nu se obține o astfel de cavitate, liniile angulare verticale putând lipsi, devenind foarte rotunjite prin conturul secundar (final) al cavității, cu diverse forme, în funcție de extensiile preventive

Locul de întâlnire dintre peretele pulpar, și cei verticali nu mai este în acest caz sub formă de patrulater (4 linii pulpo-verticale), ci de forma conturului ocluzal al cavității, dar cu dimensiuni puțin mai reduse, căci între peretele pulpar orizontal și cei verticali există un unghi puțin mai mare de 90˚, necesar inserției inlay-ului.

Se verifică corectitudinea acestor unghiuri. Ele trebuie să fie foarte ușor rotunjite, căci în caz contrar macheta poate prinde bule de aer, iar tiparul se poate fractura la nivelul unghiurilor prea exprimate.

Se controlează să nu existe zone retentive care ar dăuna machetării. Acest control se face:

prin inspecție directă sau cu oglinda

pe o amprentă sau model de studiu

ultramodern cu sistemul computerizat “Cerec”, studiind și măsurând tridimensional, pe un monitor, imaginea preluată din cavitatea bucală de o cameră video. Unii autori recomandă finisarea cavității, deoarece instrumentele diamantate, chiar cele cu granulație fină, lasă rugozități care impietează machetarea sau amprentarea (Dociu). Manopera este dificil de realizat, căci discurile de hârtie sau gumele nu au acces total. Frezele de oțel produc însă suprafețe mult mai netede decât cele diamantate. Instrumentele Black pot fi utile (bizotatoare de dentină și de smalț).

Cavitatea de clasa I Black – situată pe fețele vestibulare sau orale ale molarilor și cele orale ale frontalilor (în gropițele cingulare), se prepară asemănător. Peretele pulpar va fi plat, iar ceilalți cât mai paraleli, căci adâncimea cavității nu poate fi mare.

Prepararea cavităților de clasa a II-a Black pentru inlay:

Sunt cele de pe fețele proximale ale molarilor și premolarilor.

Situații posibile :

a) Dacă leziunea este situată pe fața mezială lângă un spațiu edentat, nu prea aproape de fața ocluzală, se poate prepara o casetă simplă mezială cu 5 pereți: vestibular, oral, ocluzal, gingival și axial (parapulpar) (fig. 9. 13). Această tehnică se practică pentru obturații, dar pentru inlay are justificare numai dacă edentația respectivă se rezolvă prin implant endoosos.

Fig. 9. 13.

b) Caseta simplă proximală deschisă ocluzal

Este o modalitate utilizată obligatoriu pentru acces în cavitate, în toate cavitățile proximale distale, dar și în cele meziale cu dintele adiacent prezent, chiar dacă plafonul (peretele ocluzal ) este gros.

Se prepară o casetă simplă verticală cu 4 pereți: 3 verticali: vestibular, oral, și axial (parapulpar) și unul orizontal (peretele gingival).

Peretele gingival poate fi înclinat puțin spre interior, în scopul creșterii stabilității inlay-ului

Peretele axial trebuie să fie ușor convergent (2-4˚) cu axul dintelui, înspre ocluzal, în vederea inserției.

Pereții vestibular și oral sunt divergenți între ei spre ocluzal pentru inserție și convergenți spre dintele adiacent pentru retenția orizontală (după Black). Acest fapt contravine însă principiului extensiei preventive enunțat tot de el, care cere ca pe fețele proximale joncțiunea dento-protetică să fie plasată în zone igienizabile. În același timp, în cavitățile mai mari, o astfel de preparare poate fractura pereții vestibular și oral

Rezolvarea este posibilă în aceste cazuri prin tehnica Ward sau prin tehnicile slice-cut

c) Caseta dublă (cavitate compusă) – este modalitatea cea mai utilizată de preparare a unei cavități de clasa a II-a Black, realizând două casete unite:

una proximală, verticală

una ocluzală, orizontală, deci inlay-ul va avea două fețe din două motive posibile:

fie că există două carii – una proximală și una ocluzală, pe care le unim

fie că realizăm o casetă ocluzală în smalț integru, cu scopul de a oferi prin ea retenția orizontală pentru inlay-ul din cavitatea verticală (fig. 9. 15).

În acest caz pereții verticali vestibulari și orali ai cavității proximale, pot fi divergenți nu numai spre ocluzal pentru inserție, dar și spre dintele adiacent (tehnica Ward – citat de Le Huche), fie că ne obligă procesul carios proximal, fie pentru realizarea extensiei preventive și pentru asigurarea rezistenței pereților verticali.

Dimensiunile cavității verticale sunt dictate deci de procesul carios și de profilaxie.

Dimensiunile cavității ocluzale în smalț sănătos sunt dictate de cerințe de retenție, stabilitate și rezistență. Pentru inlay-ul metalic adâncimea cavității ocluzale poate fi mai mică (2-3 mm) decât la obturația de amalgam.

Forma retenției (casetei) ocluzale – poate fi diferită în funcție de starea feței ocluzale (carii, fisuri, gropițe) și anume: coadă de rândunică, trapez cu baza mică spre proximal, Y, T, dublu T, F, cârlig, treflă etc.

Istmul casetei duble ocluzo-proximale este locul îngust de unire a celor două casete, în dreptul muchiei (treptei) centrale, loc în care obturațiile din amalgam se fracturează frecvent. Clasic se recomandă ca lățimea istmului să fie de 1/3 din diametrul ocluzal.

Timpii de preparare a unei cavități de clasa a II-a pentru inlay (simplu sau dublu) sunt aceiași ca la clasa I, cu unele diferențe. Bizotarea peretelui gingival se face de obicei mai fin (0, 5 mm), căci smalțul se subțiază înspre colet. De asemenea marginile cavității verticale se bizotează mai puțin decât cele ale cavității ocluzale.

Treapta centrală trebuie și ea rotunjită fin, pentru a nu periclita modelul, macheta sau inlay-ul. În final, fiind o cavitate dublă ocluzo- proximală, i se pot descrie în scop didactic mai mulți pereți și unghiuri

Cavitățile (inlay-urile) MOD = inlay “în șa”.

S-ar părea că problema este numai cu puțin mai complexă decât la cele duble : MO sau OD, sau că dimpotrivă, unirea lor simplifică și perfectează problema retenției și stabilității (fig. 9. 20 a). Rămânând însă doar doi pereți (vestibular și oral ), mai ales când sunt subțiri și cavitatea este profundă, apare pericolul de fracturare al acestor pereți, la solicitările laterale, mai ales la premolari.

Pereții periclitați se scurtează, pentru a-i proteja prin metalul care-i va acoperi. Se poate utiliza aceasta tehnică atât la cuspizii de ghidaj superiori cât și la cei de sprijin inferiori (fig. 9. 20 d). Proteza fixă unidentară astfel realizată are caractere și de inlay („în”) și de onlay („pe”), de aceea este numită și inlay-onlay sau chiar overlay (Le Huche). Alții le numesc onlay 3/5.

La prepararea cavităților MOD se folosește deseori tehnica “slice”cu convergență corespunzătoare (2 – 4˚) spre ocluzal.

Cavitățile de clasa a III- a și a IV- a Black

În ultimii ani ele nu se mai rezolvă protetic cu inlay-uri fizionomice. Inlay-urile de clasa a III- a ridicau probleme de acces și inserție. Inlay-urile de clasa a IV-a aveau ca deficiențe vizibilitatea cimentului de fixare și retenția deficitară, cu toate artificiile imaginate: puțuri, șanțuri, inlay-uri intricate, etc.

Obturarea acestor cavități cu rășini compozite este practica actuală de reconstituire a cariilor dinților frontali ; ele nu mai cer macroretenții, deci fac economie de substanță dentară.

Cavitățile de clasa a V- a (de colet)

Se tratează atât prin obturații (cu amalgam sau cu materiale compozite), cât și prin inlay.

Dimensiunile reduse ale cavităților respective, mai ales distanța mică față de camera pulpară, ridică probleme la ambele tipuri de rezolvare.

Pentru obturațiile cu RC (rășini compozite) a cariilor de colet, există două dificultăți, create de faptul că smalțul este foarte subțire la acest nivel:

adezivitatea redusă a compozitelor pe dentină (gravajul acid nu este permis în dentină, iar limfa dentinară împiedică adeziunea materialului compozit).

toxicitatea materialului compozit: tehnicile de “protecție dentinară” sunt dificil de aplicat la acest nivel.

Cimenturile ionomer de sticlă (CIS) preparate în 1972 de Wilson și Kent din acid poliacrilic și pulbere de sticlă, și cermeturile (1985 Mc Lean și Gasser), care au în plus pulbere metalică, sunt utilizate cu mai mult succes ca material de obturație în cavitățile de clasa a V-a, căci aderă și la dentină, sunt biocompatibile și cario-preventive, eliberând fluor.

Prepararea cavității pentru inlay clasa a V-a Black

Cavitatea preparată va avea de obicei un aspect reniform (de rinichi) privită vestibular a). Baza cavității (peretele parapulpar) se realizează convex, nu plan, pentru a nu periclita camera pulpară

Shillinburg recomandă o bizotare fină (0, 5 mm).

INLAY-URI COMPUSE

În această categorie sunt cuprinse inlay-urile cu mijloace suplimentare de retenție:

cu crampoane (pivoturi) intradentinare = pinlay

inlay-onlay = overlay

cu nervuri (glisiere) în șanțuri

inlay cu clavetă

cu pivoturi radiculare (inlay corono- radicular)

Pinlay – este un inlay prevăzut cu 2-3 “pin”-uri (în engleză pin = ac). Ele oferă o retenție și stabilitate când acestea nu s-au putut realiza prin prepararea clasică a cavității. Se utilizează de obicei pentru cavități ocluzo- proximale și de colet.

Inlay-onlay – Le Huche afirmă că “ toate inlay-urile sunt puțin și onlay, iar toate onlay -urile sunt puțin și inlay- uri”.

Se pot deci încadra aici inlay-urile MOD pe care unii le numesc onlay 3/5. La fel inlay-urile care acoperă cuspizii periclitați În cariile ocluzale extinse, dar mai ales în abrazii de gradul 3 Broca, inlay-ul poate lua forma unui capac ocluzal, având pentru retenție 4 nervuri (glisiere) corespunzând cu 4 șanțuri preparate pe fețele verticale ale dintelui ca la “twin-lock”, sau 4 pivoturi intradentinare la periferia feței ocluzale Acestea sunt mai mult onlay-uri sau overlay-uri.

Inlay-ul cu glisiere (nervuri în șanțuri) – sunt inlay-uri ce împrumută mijloace de retenție ale onlay-ului. Inlay-urile realizate în cavități ocluzo-proximale (tehnicile “slice-lock” și “slice-channel”).

Inlay cu clavetă – descris în subcapitolul „ preparări atipice ale cavităților pentru inlay”.

Pe monoradiculari depulpați se pot realiza așa zisele inlay-uri corono- radiculare (fig. 9. 23), care de fapt sunt onlay-uri 1/4 agregate intraradicular. Ele erau indicate în scopul de imobilizare a dinților parodontotici, sub formă de șine de inlay-uri corono- radiculare, clasica “șină Mamlock”.

Au dezavantajul că obligă la depulpări “în scop protetic”, ceea ce scade rezistența dinților respectivi (devin friabili) și duc la discromii. Ablația lor e practic imposibilă.

Metoda modernă a imobilizărilor cu șine de contenție adezive (colaje) le-a eliminat.

“Inlay-ul în inlay” este indicat ca retentor în punți mici, mai ales când dinții stâlpi au axe nefavorabile inserției punții (prea convergenți). Inlay-ul primar are dimensiuni ceva mai mari și se va cimenta în cavitatea preparată cu o retenție adecvată, iar inlay-ul secundar care aparține de punte, se inseră în cavitatea creată în primul inlay, rămânând necimentat (se cimentează celălalt retentor major al punții).

Fixarea modernă a inlay-urilor cu tehnici adezive sau cimenturi ionomer de sticlă, tinde să înlocuiască multe din aceste preparații complicate.

AMPRENTAREA PENTRU INLAY

Se poate folosi atât metoda directă (machetarea intrabucală), cât și cea indirectă (realizarea machetei pe model, în laborator). În ultimul timp, calitatea materialelor de amprentă tinde să elimine total metoda directă.

Metoda directă = machetarea

Se utilizează ceara albastră (incoloră pentru inlay-urile fizionomice), introdusă și presată în cavitatea uleiată (vârful unui baton de ceară plastifiată prin încălzire). Pentru cavitățile ocluzo-proximale se indică aplicarea unei matrice.

După sculptarea și verificarea reliefului ocluzal, se detașează în ax vertical, cu ajutorul unei tije metalice încălzite moderat și aplicată în centrul machetei (la inlay MOD o sârmă în “U”). Se controlează exactitatea machetei și se trimite la laborator pentru ambalare și turnare. Atenție să nu se deformeze marginile subțiri ce corespund bizotării cavo-superficiale.

Machetarea cu rășini acrilice autopolimerizabile (Le Huche folosea Duralay). Este necesar ca materialul să nu aibă contracții în timpul polimerizării. Se consideră că izolarea cavității cu o peliculă de ulei de parafină și contactul de scurtă durată, urmat de spălare abundentă, elimină pericolul toxicității monomerului restant.

La ambele metode directe, în caz de incrustații proximale, se adaugă pe fața respectivă a machetei o peliculă fină de ceară, pentru a compensa matricea, deci pentru a reface corect punctul de contact.

Metoda indirectă – este similară cu cea descrisă la amprentarea pentru coroane de înveliș (și punți).

Nu pretinde dilatarea șanțului gingival, dar pretinde a se introduce materialul fluid cu spatule mici sau cu seringa în detaliile cavității, înainte de amprentarea globală (cu portamprentă) a arcadei dentare.

De asemenea, la metoda amprentării propriu-zise nu se uleiază cavitatea, ci se usucă.

Metoda ultramodernă (amprenta optică) – se bazează pe o tehnică de vârf pusă la punct de Morman și Brandestini. O cameră video permite analizarea corectitudinii preparației pe monitor. Pe urmă, pe baza dimensiunilor memorate de computer, printr-o apăsare de buton, se comandă unui mini-strung cu discuri diamantate, executarea inlay-ului prin sculptarea lui, în câteva minute (sub jet de apă) dintr-un bloc de ceramică, compozit sau sticlă, (sticla care se va ceramiza ulterior). Procedeul nu constă deci într-o machetare și apoi turnare a inlay-ului, ci în sculptarea lui. Precizia este de ± 50 microni. Cimentarea se va realiza tot cu tehnica adezivă.

PROBA, ADAPTAREA ȘI CIMENTAREA INCRUSTAȚIILOR

Controlul extrabucal – se face întâi pe model, deci se verifică adaptarea în cavitate și punctul de contact. Verificarea ocluzală încă nu se poate face, deoarece inlay-ul metalic se trimite împreună cu o tijă, (tija de turnare), care să permită manevrarea lui (inserția și desinserția) în timpul verificării extra – și intrabucale.

Se detașează apoi de pe model și se controlează cu lupa execuția tehnică : să nu existe plusuri (sferule datorate unor porozități nedorite sau fisurilor masei de ambalat), dar nici minusuri, în special să nu lipsească din marginile subțiri corespunzând bizotării.

Controlul intraoral – se face după înlăturarea materialului de obturație provizorie (gutaperca este cea mai indicată, căci se detașează în bloc, nu aderă de pereți). Se inseră inlay-ul în ax, să intre prin fricțiune, prin lovituri ușoare cu un instrument adecvat. Dacă nu intră inlay-ul ocluzo-proximal, se verifică cu hârtie indicatoare sau cu spray de praf colorat dacă nu este prea strâns punctul de contact, și se retușează dacă este cazul.

Cimentarea:

Se curăță, se degresează și se usucă inlay-ul.

Se izolează dintele (rulouri de vată sau diga, aspirator de salivă).

Se degresează ( cu eter, cloroform, alcool, benzină ) cavitatea și se usucă cu un jet de aer călduț.

Cimentul fluid cu granulație fină, corect preparat, se aplică în strat subțire pe pereții cavității (nu se umple).

Pe inlay se aplică ciment doar pe margini. Se introduce în ax și se presează cu mișcări vibratorii, batere cu ciocănelul pe un instrument adecvat.

Se șterge obligatoriu cu o buletă de vată umezită și stoarsă, excesul de ciment. Se presează puternic pe margini circular, cu un instrument rotunjit.

Unii recomandă a se face acum perfectarea brunisării, înainte de priza cimentului, care se produce în 3-5 minute. Alții, cu scopul de a nu dăuna procesului de priză a cimentului de fixare, amână brunisarea și finisarea finală până a doua zi. În această ședință de control și finisare, unii pacienți acuză discrete senzații de disconfort ocluzal. Hârtia de ocluzie ne obiectivează zona ce necesită mici retușuri. Se procedează apoi la finisarea finală cu gume de mici dimensiuni.

La inlay-urile ocluzo-proximale se finisează joncțiunea dento-protetică proximală cu benzi abrazive fine, introduse pe sub punctul de contact.

Prepararea dintelui (incisiv central maxilar) pentru coroane nemetalica

Obiectiv final: – obținerea unui bont de 2/3 din lungimea coroanei dentare naturale, neretentiv, cu reducerea aproximativ uniformă (1 mm) din toate fețele, cu muchii rotunjite, dar nu desființate, cu prag orizontal ușor rotunjit.

Principii generale: – având în vedere prepararea accentuată necesară rezistenței protezei fixe unidentare, scade rezistența bontului mai ales la dinții depulpați și cu obturații mari, nearmate. De aceea mulți autori indică aceste coroane fie pe dinți vitali, fie pe reconstituiri corono-radiculare turnate.

Prepararea dinților vitali ridică probleme de protecție tisulară și pulpară, deci principiile biomecanice vin în contradicție cu cele biofuncționale. După Hugel la un incisiv central al unui pacient adult, straturile de smalț și de dentină au următoarele dimensiuni (grosime) :

la jumătatea feței vestibulare:

smalț = 0, 84 mm

dentina = 1, 48 mm

total = 2, 32 mm (maxim 2, 32 mm, minim 1, 86 mm, deci în medie 2 mm)

incizal: – maxim (total) = 4, 91 mm

minim = 3, 5 mm, în medie 4 mm.

Prepararea se va face deci în zona mijlocie și cervicală până la 1, 3 – 1 mm de pulpă.

Ordinea de abordare a diferitelor fețe ale dintelui diferă de la autor la autor. Prepararea clasică se face începând cu reducerea marginii incizale și continuând cu fețele proximale (separarea), fața vestibulară, orală, rotunjirea muchiilor, definitivarea pragului și finisarea.

Autorii moderni încep cu șanțuri de ghidare trasate pe marginea incizală, fața vestibulară și orală. Se definitivează apoi prepararea marginii incizale, feței vestibulare și a celei orale, prin ablația punților de smalț dintre șanțurile de ghidare. Urmează separarea (fețele proximale) și finisarea.

Reducerea marginii incizale

Clasic: se realizează cu pietre roată sau cilindrice, aplicate în piesa dreaptă convențională, sau în piesa cu micromotor sau turbină. Se poate prepara din aproape în aproape, ghidându-ne după dinții adiacenți.

Modern: se trasează, (mai ales când lipsesc dinții adiacenți), 1-3 șanțuri de ghidare a adâncimii preparării șanțuri care corespund (se continuă) cu șanțurile de ghidare de pe fața vestibulară.

Din marginea incizală se prepară 2-3 mm, în funcție de mărimea dintelui și mai ales de volumul camerei pulpare, constatat pe radiografie. Alți autori recomandă 1/3 din lungimea coroanei dintelui (exemplu: un central are aproximativ 10 mm, deci se prepară incizal 3 mm). Marginea incizală se prepară oblic 45o, spre oral la incisivii superiori, și spre vestibular, la cei inferiori. Rosenstiel indică a se prepara marginea incizală a superiorilor tot cu direcție oblică spre oral, direcție perpendiculară pe axul dinților inferiori. Este necesar ca marginea incizală a bontului să sprijine marginea incizală a coroanei ceramice.

Diametrul vestibulo-oral al incisivilor este foarte important în acest sens. Când dintele este foarte îngust în 1/3 incizală, preparând vestibular și oral câte 1 mm, cât este necesar pentru coroana ceramică, există trei riscuri:

apropierea periculoasă de camera pulpară;

marginea incizală a bontului prea subțire se poate fractura împreună cu coroana ceramică;

bontul preparat este prea scurt, deci nu susține marginea incizală a coroanei ceramice, din care cauză aceasta se poate fractura ușor.

În astfel de situații, cerința estetică este pe primul plan, cea mai bună soluție este depulparea dintelui și aplicarea coroanei ceramice pe o reconstituire corono-radiculară

Fețele proximale: – clasic se prepară prin desființarea punctului de contact cu discuri, progresiv sau slice-cut (ultima este cea mai periculoasă!), oprindu-ne la 0, 5 mm de papilă și schițându-se două praguri – mezial și distal de 0, 5 mm lățime.

Separarea este mai ușoară decât la molari, căci accesul este mai simplu, iar punctul de contact se află la incisivi și canini în 1/3 incizală și vestibulară Se indică o convergență discretă spre incizal pentru ușurarea inserției. Convergența va fi cu atât mai mică, cu cât dinții sunt mai scurți.

Modern separarea se face cu freze cilindrice diamantate cu vârf plat, freze cu care se prepară și fața vestibulară și cu care se realizează și pragul. Unii autori (Shillingburg) recomandă separarea proximală cu freze diamantate foarte subțiri (flacără), evitând desigur atingerea dintelui adiacent, apoi definitivarea preparării acestor fețe cu freze cilindrice.

Cantitatea (grosimea) de substanță dentară preparată din fețele proximale depinde de indicele mezio-distal. Acesta reprezintă diferența în mm între diametrul mezio-distal la nivel incizal, și cel la nivel cervical.

La dinții triunghiulari, indicele este mai mare, deci necesită preparări mai accentuate.

Fețele vestibulară și orală

Clasic: se începe cu schițarea pragului cu muchia unei pietre lenticulare sau con invers (fig. 9. 29), paralel cu gingia, la 0, 5 mm de ea vestibular și la 1-1, 5 mm oral.

Oral există condiția ca această plasare a viitoarei joncțiuni coroană-dinte să nu coincidă cu stopul dento-dentar realizat cu marginea incizală antagonistă. Lățimea acestui prag este de 0, 5 mm, căci se va perfecta ulterior atât lățimea cât și plasarea acestuia. Se prepară apoi cele două fețe cu pietre mici roată sau cilindrice, aproximativ 1 mm (0, 8 mm spre cervical, 1-1, 2 mm spre incizal).

Fața vestibulară preparată va fi ușor convexă, atât mezio-distal, cât și gingivo-incizal. În prepararea ei ne vom ghida după dinții adiacenți.

Fața orală se va prepara conform morfologiei sale, dată de existența cingulumului, deci va avea în final 2 zone

a.) o zonă plană cingulo-gingivală, paralelă cu 1/3 –mea gingivală a feței vestibulare, pentru a asigura o bună retenție (se utilizează pietre cilindrice plasate adecvat).

b.) o zonă concavă cingulo-incizală, în vederea integrării coroanei ce se va efectua, în morfologia normală și ocluzia funcțională, deci pentru a nu perturba ghidajul anterior corect. Se prepară cu pietre roată mici sau “pară”, o grosime de 1 mm.

Modern: se folosesc freze diamantate aplicate în piesa de turbină sau în piesa cu micromotor, cilindrice sau cilindro-conice cu vârf plat. Se practică trasarea prealabilă a unor șanțuri de ghidare a adâncimii preparării. Grosimea frezei (1 mm) poate fi reperul.

Shillingburg recomandă 3 șanțuri de 1 mm adâncime în zona vestibulo-cervicală și 2 șanțuri de 1, 5 mm adâncime în zona vestibulo-incizală tot în două planuri, pentru a rezulta în final convexitatea gingivo-incizală a feței preparate, prin desființarea progresivă a punților amelo-dentinare dintre șanțuri. Se definitivează întâi jumătatea incizală, apoi cea gingivală, ocazie cu care se realizează și pragul, plasat direct la nivelul dorit (discret subgingival 0, 3 –0, 5 mm).

Rosenstiel realizează trei șanțuri de ghidaj pe fața vestibulară, de la colet până la șanțurile incizale de 0, 8-1 mm adâncime, urmând curbura feței vestibulare.

Armand începe prepararea cu un șanț de ghidaj cervical, juxtagingival vestibular și supragingival pe fața orală, paralel cu gingia, cu freze globulare diamantate: adâncimea 0, 8 mm. Continuă apoi cu trei șanțuri verticale adânci de 1 mm (1, 2 mm spre incizal), urmând curbura feței vestibulare.

Pentru prepararea feței orale ne putem ghida după morfologie și antagoniști (ocluzie), fără a fi necesare șanțuri de ghidare. Unii autori recomandă totuși și aici un șanț (Lennon indică trei șanțuri) de ghidare a profunzimii preparării (1 mm). Este însă important să existe spațiul necesar atât în IM, cât și în mișcări de propulsie și să nu se desființeze cingulumul.

Rotunjirea muchiilor – este necesară, căci orice muchie sau unghi ascuțit rămas, constituie o zonă de concentrare de stress, care poate duce la fisurarea coroanei. Aceste muchii nerotunjite ar împiedica și aplicarea corectă a foliei de platină pe bontul mobil. Muchiile se rotunjesc, dar nu se desființează, pentru a nu periclita stabilitatea coroanei. Această rotunjire a muchiilor doar se verifică și se perfectează acum, căci de fapt ea s-a realizat, mai ales prin metoda modernă, în timpul preparării fețelor.

Definitivarea pragului – care a fost schițat inițial prin metoda clasică, înseamnă adâncirea, finisarea și înfundarea (vestibular) subgingival, după adaptarea inelului de cupru. Prin metoda modernă el se plasează de obicei de la început în zona stabilită și se realizează concomitent cu prepararea fețelor.

Coroanele ceramice actuale nu se mai fac din ceramică feldspatică, ci din ceramică aluminoasă, magnezică, sticlă ceramizată etc., care au calități superioare și permit realizarea unui prag rotunjit (sfert de arc de cerc, deep-chamfer, congé large).

Pragul trebuie înfundat (sau realizat) subgingival în zona vestibulară, din motive estetice (0, 3-0, 5 mm). Oral rămâne, mai ales la dinții lungi, supragingival 1-1, 5 mm, iar proximal va trece progresiv de la o zonă la alta, deci va fi juxtagingival. Proximal, de obicei lățimea pragului este mai mică (0, 4-0, 5 mm). Pragul urmează deci conturul gingival (“peaks and valleys”).

Armand și Verge propun ca trecerea de la zona de prag subgingivală vestibular, la cea supragingivală de pe fața orală, să fie scurtă, clară

Marginile pragului trebuie bizotate foarte fin, de preferință cu bizotatoare manuale de smalț, sau cu freze diamantate cu granulație mică.

Nuttal insistă asupra necesității realizării pragului cu adâncimea necesară de la început, înainte de prepararea fețelor, pentru a preveni prepararea prea accentuată în dentină cu ocazia perfectării lui.

Verificarea bontului

Se procedează ca și la bonturile preparate pentru coroane metalice. Inspecția (privirea directă sau în oglindă) este de obicei concludentă, dar se poate face și palparea cu latul sondei sau dentimetrie pe prag.

Shillingburg recomandă înregistrarea unei amprente mici (segmentare) cu gura deschisă, cu material siliconat vâscos (tip Optosil), înainte de prepararea dintelui, sau pe model, după corectarea morfologiei dintelui, când el este cariat. Amprenta detașată se secționează cu o lamă de bisturiu în dreptul marginii incizale, iar pe fragmentul vestibular se practică încă o secțiune orizontală mezio-distală aproximativ la nivelul mijlocului feței respective. Se obțin trei fragmente: oral, vestibulo-gingival și vestibulo-incizal. După prepararea dintelui, aplicându-le alternativ în cavitatea bucală (dinții adiacenți nepreparați permit poziționarea corectă), se poate observa prin inspecție dacă spațiul protetic creat prin preparare este suficient.

Amprentarea – se face clasic cu inel de cupru (amprentă unitară) și supraamprentă, sau cu materiale siliconate, după evidențierea sulcusului.

Protecția dintelui – se face cu coroane provizorii prefabricate sau realizate “pe loc” de către medic, coroane care asigură și fizionomia.

Prepararea dinților pentru coroane mixte

Există, așa cum s-a văzut și la prepararea pentru coroana metalică, argumente pentru fiecare succesiune a timpilor de preparare:

reducând întâi din marginea incizală, se ușurează prepararea fețelor axiale, devenind mai puțin înalte;

începând cu fețele proximale, mai ales prin separarea cu discuri monoactive, se reduce riscul de a prepara accidental dinții adiacenți, în timpul fazelor următoare;

fața vestibulară este cea mai importantă pentru coroanele mixte, de aceea unii (ex. Knellesen) încep cu prepararea reducțională a acesteia, sau numai cu realizarea șanțurilor de ghidare a profunzimii de preparare și de prefigurare a formei (curburilor) feței vestibulare preparate.

Clasic: exista o fază de „schițare a pragului”, supragingival, înainte de prepararea fețelor vestibulară și orală (proximal se schița cu discul diamantat în momentul separării), prag ce se definitivează și înfundă după adaptarea inelului de cupru (Ene, Prelipceanu).

Modern: toate fețele (inclusiv cele proximale) se prepară cu freze diamantate, iar prepararea fețelor vestibulară, ocluzală (marginea incizală) și orală se bazează pe “șanțuri de ghidare” (orientare).

Ordinea de preparare propusă de Shillingburg :

șanțuri de orientare pe fața vestibulară, marginea incizală și fața orală;

reducerea incizală;

prepararea jumătății incizale a feței vestibulare;

prepararea jumătății gingivale a feței vestibulare + realizarea pragului cervical vestibular;

prepararea zonelor vestibulare a fețelor proximale, până la 1 mm oral față de punctele de contact;

prepararea feței orale + pragul oral + jumătatea orală a fețelor proximale;

verificarea, finisarea, bizotarea pragului.

Această ordine de preparare este acceptată de Rosenstiel, Borel și mulți alții, eventual cu mici modificări.

Marginea incizală: se reduce 2-3 mm, realizând întâi 1-3 șanțuri de ghidare, ca la prepararea pentru coroane fizionomice Reducând 2-3 mm, se va putea obține o margine incizală translucidă, fără metal incizal la coroanele metalo-ceramice și a unei margini incizale metalice de protecție, la cele metalo-polimerice.

Fața ocluzală: – la molari și premolari, se prepară după unii autori prima, dar este mai bine a se prepara după separare, pentru a nu atinge crestele marginale ale fețelor ocluzale ale dinților adiacenți.

Ea se va prepara în funcție de obiectiv:

a) când va fi aplicat material fizionomic și pe fața ocluzală, se va prepara 2-2, 5 mm, homotetic

b) când ocluzal va fi numai metal ceea ce este obligatoriu la coroanele metalo-acrilice, se va prepara ca pentru coroana metalică:

1, 5 mm din cuspizii principali (de sprijin) ;

1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj).

c) preparare combinată 2-2, 5 mm din cuspizii vestibulari (pentru ambele componente), și doar 1 mm din cuspizii linguali mandibulari și 1, 5 mm din cei orali maxilari (care vor fi acoperiți numai cu metal).

Prepararea feței ocluzale: este recomandabil a se începe cu șanțurile de ghidare, descrise la coroana metalică.

Fața vestibulară, va fi desigur acoperită întotdeauna de ambele componente, de aceea se va prepara mai mult.

Se începe cu șanțuri de ghidare a profunzimii:

1 șanț pe mijlocul feței vestibulare (Jüde) ;

3 șanțuri incizo-coletale (Rosenstiel, Bratu) ;

3 șanțuri spre colet și 2 spre incizal (Shillingburg, Borel) ;

2 șanțuri spre colet și 1 spre incizal.

Adâncimea lor (a preparării) :

1, 2 mm spre colet;

1, 5 mm spre incizal, deci mai mult ca la coroana jacket (Shillingburg).

Bratu indică chiar mai mult (tabelul A).

Se utilizează freze diamantate cilindrice sau cilindro-conice, cu vârf corespunzător pragului dorit. Sunt autori (Armand) care prepară șanțurile de ghidare a preparării cu freze diamantate sferice, iar alții, cu freze roată de dimensiuni mici.

Tabelul A.

Adâncimea preparării

Dacă fața vestibulară se va prepara insuficient:

va fi vizibil, inestetic, stratul opac la coroanele metalo-ceramice, sau retențiile, la cele metalo-acrilice;

se supraconturează coroana (vestibulo-poziție iatrogenă, inestetică).

Dacă fața vestibulară se va prepara plat, se poate periclita vitalitatea pulpei dentare.

În final, fața vestibulară va avea o discretă convexitate gingivo-incizală (proiectată prin realizarea în două planuri a șanțurilor de ghidare a profunzimii) și o convexitate mezio-distală.

Fețele proximale – se reduc 1 mm spre colet, iar spre incizal, în funcție de indicele mezio-distal, atât cât este necesar pentru ca fețele proximale preparate să fie convergente 2-6o spre ocluzal (incizal), în funcție de înălțimea coroanei (convergență cu atât mai redusă, cu cât bontul este mai scurt, în vederea unei retenții cât mai bune).

Se utilizează fie discul monoactiv, fie tehnica „slice-cut”.

Modern separarea se realizează cu freze cilindro-conice subțiri, pentru turbină sau micromotor, manevrându-le cu precauțiile adecvate, pentru a nu atinge dinții adiacenți. Aceste freze cilindrice realizează la nivelul fețelor proximale o formă specială, necesară coroanelor metalo-ceramice. Din jumătatea vestibulară a fețelor proximale se prepară mai mult, în continuarea feței vestibulare; jumătatea orală a fețelor proximale se prepară mai puțin, similar cu prepararea feței orale. În acest fel, la zona de trecere între aceste preparări de profunzimi diferite, apar două “aripioare” (“wing” sau „flare” – după Shillingburg și Rosenstiel). Ele corespund cu pragul de lățimi diferite, proximo-vestibular și proximo-oral.

Fața orală – se începe de obicei cu un șanț de ghidaj.

Se prepară: 0, 7 mm pentru metal

1, 5 mm, dacă va fi acoperită atât cu metal, cât și cu ceramică.

Pentru fața orală, Bratu indică mai puțin: 0, 5 mm și respectiv 1 – 1, 2 mm.

Este de dorit ca ocluzia să fie pe metal, căci dacă se vor face retușări din porțelan după cimentare, el devine abraziv.

La incisivi și canini, se creează prin preparare două zone, conforme cu morfologia feței respective:

cingulo-gingivală, paralelă cu fața vestibulară preparată, în vederea unei bune retenții;

cingulo-incizală, concavă, necesară pentru ghidajul anterior sau antero-lateral corect.

Rotunjirea muchiilor – se face moderat și se obține de obicei simultan cu prepararea fețelor.

Pragul cervical – se realizează prin tehnica modernă, deodată cu prepararea fețelor respective, atât ca plasare, cât și ca formă și adâncime. În final, el trebuie verificat și finisat.

Lățimea (adâncimea) : mai lat vestibular (deep-chamfer), 1-1, 2 mm după Jüde și Rosenstiel, și 1, 3–1, 5 mm după Bratu. Palatinal pragul va avea 0, 5 mm lățime.

Plasarea:

– subgingival 0, 5 mm în zonele vizibile, pentru a se ascunde colereta metalică intrasulcular (fig. 9. 44 a) ;

– în celelalte zone, mai ales la dinții cu înălțime adecvată unei bune retenții, se poate plasa juxta- sau chiar supragingival (fig. 9. 44 b).

Forma:

înclinat (obtuz, în bizou) ;

rotunjit (sfert de arc de cerc sau de elipsă, chamfer, chanfrein) ;

dublu: rotunjit și bizotat.

Pragul mai lat vestibular, se continuă de obicei pe fețele proximale cu un prag puțin mai îngust, apoi oral devine prag îngust, excavat (chanfrein, long-chamfer), tipic coroanelor metalice. Bratu atrage atenția asupra acestei treceri: pragul oral excavat trebuie să continue bizotarea pragului vestibular, nu pragul propriu zis. Acest prag circular format din două semicercuri – unul mai lat vestibular și unul mai îngust oral – este tipic pentru coroanele metalo-ceramice. Joncțiunea celor două semicercuri corespunde cu “aripioarele” proximale.

Preparări atipice pentru coroane mixte

Preparare tangențială subgingivală pe fața orală, pentru economie mai mare amelo-Prepararea dentinară, la dinții cu volum mic și pentru o retenție mai bună. În acest caz, pragul vestibular se pierde treptat pe fețele proximale. = prag semilunar Se poate realiza numai pentru coroanele metalo-acrilice.

Prag proximal asimetric – mai lat pe fața mezială decât pe cea distală, (la canini și premolari), din motive fizionomice, pentru o grosime mai mare a componentei estetice la acest nivel.

Prag mai lat circular – când se va realiza o capă metalică, acoperită pe toate fețele cu ceramică (prototip coroană DRUMM). Mathé a încercat în 1953 să adapteze această tehnică pentru acrilat, peste o capă metalică cu perforații, dar fără rezultate care să o impună. Recent s-a reluat această tehnică, dar cu rășini compozite, cu rezultate mai bune.

Prag orizontal (90o) vestibular mai lat (shoulder, épaulement). Metalul capei se va opri pe prag, la acest nivel (vestibular), și numai ceramica va realiza închiderea, ca la coroana jacket. Sunt descrise și metode prin care în 1/3 gingivală a feței vestibulare coroana mixtă să aibă numai strat ceramic, ceea ce impune o tehnică combinată, de aplicare pe model (bontul mobilizabil) și a unei mici folii de platină, în zona respectivă.

Prag excavat îngust circular – indicat la persoane tinere și posibil la coroanele la care ceramica acoperă în întregime metalul, pe toate fețele (tehnica Ceraplatin a lui Körber, care are multe caractere comune coroanelor mixte, dar și celor fizionomice).

După verificarea corectitudinii preparării, se face amprentarea și se realizează protecția bontului prin coroane provizorii.

Deoarece unele din etapele următoare de realizare în laborator a coroanelor mixte diferă mult, în funcție de tipul de coroană metalo-ceramică, metalo-acrilică (clasică) sau metalo-polimerică, vor fi descrise în continuare separat.

Precizăm de asemenea că, deși coroanele metalo-acrilice fac parte din coroanele metalo-polimerice, având în vedere că încă le folosim pe scară largă (și prezintă anumite particularități, specifice acrilatelor clasice).

Tehnici de realizare:

Efectuarea componentei metalice prin ștanțare (coroana Belkin) sau prin ștanțare și turnare nu au dat rezultate și în prezent sunt abandonate.

Coroana metalo-acrilică cu componentă metalică turnată

Are mai puține deficiențe de adaptare pe dinte, de retenție a componentei acrilice și a coroanei pe bontul dentar. Se utilizează acolo unde nu a pătruns metalo-ceramica.

Prepararea dintelui se face ca pentru o coroană metalică turnată, cu excepția feței vestibulare din care se prepară mai mult.

Pragul va fi rotunjit, lat de 1-1, 2 mm și bizotat (prag dublu) vestibular și în zona vestibulară a feței meziale, iar în rest va fi excavat (chanfrein). Bizotarea (și deci colereta metalică) va fi intrasulculară. Acrilatul se va aplica numai vestibular și pe jumătatea vestibulară a feței meziale sau a ambelor fețe proximale, după caz. Retenția acestuia pe metal se asigură încă în faza de machetă, când se realizează vestibular diferite sisteme de retenție: solzi, ciupercuțe, perle (fig. 9. 48).

Perlele sunt cele mai utilizate, căci sunt ușor de realizat. Se folosesc perle din polimeri cu dimensiuni: 0, 2; 0, 4; 0, 6; 0, 8 mm, care se aplică peste macheta-capă din ceară.

Este necesară protecția incizală (9. 48 a) a fațetei acrilice la incisivi și canini, și protecție cuspidiană (fig. 9. 48 b) la premolari, de către componenta metalică, printr-o “ramă”, similară cu cea a casetelor corpului de punte semifizionomic.

Deoarece perlele oferă retenție numai prin zona lor subecuatorială, după turnarea scheletului coroanei mixte, se polizează zonele supraecuatoriale Se reduce astfel riscul ca aceste retenții să fie vizibile, când fațeta de acrilat are o culoare mai deschisă sau când, din cauza preparării vestibulare insuficiente, este prea subțire.

Medicul verifică pe model și intrabucal corectitudinea scheletului și adaptarea lui cervicală și ocluzală. Se cere refacerea lui dacă protecțiile incizale sau cuspidiene și macroretențiile perlate nu sunt corect realizate.

Coroanele metalo-polimerice

Prepararea dintelui este ca pentru coroanele metalo-ceramice sau metalo-acrilice, adică în funcție de fețele ce vor fi acoperite cu ambele materiale, metalic și estetic.

Deși rășinile diacrilice compozite au calități superioare celor acrilice clasice, se preferă totuși ca ele să fie placate doar pe fața vestibulară, deci prepararea se va face ca pentru coroana mixtă metalo-acrilică.

Machetarea – impune crearea unor macroretenții, deși spre deosebire de coroanele metalo-acrilice, la cele metalo-polimerice intervin în fixarea compozitului și legături chimice, atât prin calitatea materialului compozit, cât și prin tehnologii suplimentare: sablare, gravare electrolitică, silanizare etc.

Macroretențiile – pot fi “pozitive”, prin adăugarea peste capa machetei a unor retenții prefabricate: perle (fig. 9. 40), butoni, anse, plase, fire, cristale. Aceste macroretenții pot fi din polimeri, din ceară sau chiar din metal (exemplu: cristalele care vor rămâne după turnare pe suprafața scheletului).

Macroretenții negative – se realizează prin sculptare în ceara machetei, (este necesar în acest caz să fie mai groasă), sau prin înfundare în machetă a unor cristale hidrosolubile, care vor lăsa deci microcavități, după scufundarea machetei în apă.

Prepararea suprafețelor metalice (după Bratu) :

Ale scheletului turnat în vederea placării cu compozit:

sablarea cu corindon sau cuarț – curăță metalul, dar și creează microretenții prin microzone de topire în punctele de impact și chiar prin inclavarea unor cristale de corindon sau cuarț, în metalul “bombardat”;

gravare electrolitică, urmată de

oxidare;

silanizare: “agenți de cuplare” care asigură o legătură chimică între stratul de oxizi metalici și compozitul de placare;

ceramizarea – arderea pe metal a unui strat ceramic de 0, 1 mm, care formează microretenții, dar este și opaquer în același timp;

metalizarea – prin particule din același metal, topite și pulverizate pe metalul coroanei.

Coroanele de ceramica pe suport de Zirconiu

Coroanele din ceramica pe baza de oxid de aluminiu ,oxid de zirconiu, in loc de unele pe baza de metal, au fost folosite pe scara larga datorita avantajului estetic, biocompatibilitatii si durabilitatii chimice.

Zirconiul, un material policristalin stabilizat parțial de către oxidul de itriu (aproximativ 3 mol %) și fără o matrice de sticlă a devenit o opțiune cu o mare popularitate din moment ce protezele dentare fixe cu infrastructura din zirconiu arată caracteristici tehnice și biologice similare celor cu schelet metalic.

Pentru cei care sunt mai puțin familiarizați cu zirconia, există o îngrijorare în privința faptului că duritatea sa poate cauza uzura excesivă a dinților antagoniști.

Deși poate părea că rezistența crescută la fracturare a zirconiei și duritatea de suprafață ar cauza un grad mai mare de uzură pe smalțul antagonist, studiile au demonstrat că gradul de uzură de la nivelul dintelui opozant este de fapt de câteva ori mai mare în cazul porțelanului dentar decât în cazul zirconiei neglazurate și lustruite.

Dimensiunea redusă a particulelor de zirconia simplifică lustruirea intraorală cu ajutorul kiturilor obișnuite de lustruire a porțelanului; astfel, se simplifică aplicarea unui luciu de suprafață după efectuarea oricăror ajustări necesare.

Prepararea dentară ideală pentru zirconia monolitică prevede un spațiu ocluzal de 1mm până la 1,5mm, o înălțime a pereților axiali de 3-4mm și o închidere marginală cu un chamfer de 0,5mm. Întrucât nu este necesară o reducție suplimentară pentru a crea mai mult spațiu pentru porțelanul de fațetare, se poate realiza o preparație mai conservatoare decât în cazul coroanelor metalo-ceramice sau alte restaurări integral ceramice stratificate.

Marginile cu muchie în formă de pană sunt acceptabile în funcție de abilitățile laboratorului, dar există un potențial mai mare de a supracontura restaurarea.

O preparare fundamentală, integră, realizată cu o conicitate de 4-8 grade și cu margini consistente, ușor de identificat vor face mai predictibilă forma, inserția și longevitatea.

Coroanele din zirconiu monolit au o rezistență suficientă la fracturi pentru restaurările coroanei dentare datorită rezistenței ridicate a materialului. S-a sugerat că coroanele din zirconiu monolit au o rezistență mare la fractură suficientă pentru a fi aplicate în regiunile molare, chiar dacă grosimea coroanei este mai subțire decât coroanele convenționale din ceramică și colab. Coroanele subțiri din zirconiu monolit se așteaptă să fie o nouă alternativă ca tratament mai puțin invaziv.

Etalarea sulcusului gingival

Relația dintre proteza fixă și țesuturile înconjurătoare dure și moi trebuie considerată un factor crucial al succesului clinic pe termen lung. Marea majoritate a eșecurilor restaurărilor turnate se datorează unei adaptări marginale deficitare. Adesea cauza principală a unei adaptări marginale deficitare este reprezentată de reproducerea incompletă în amprentă a detaliilor marginale. Chiar și cel mai priceput tehnician, care utilizează cele mai noi și performante materiale nu poate învinge problemele cauzate de o amprentă infidelă.

O proteză fixă necesită o amprentă precisă, care să înregistreze cu acuratețe zona terminală a dintelui preparat.

Materialele elastice de amprentare se introduc în cavitatea bucală în stare semifluidă. Ele fiind puțin compresibile nu reușesc să îndepărteze gingia liberă și papila interdentară. Însăși elasticitatea țesuturilor moi contribuie la transformarea șanțului gingival într-un spațiu virtual. Dacă totuși masa de amprentare reușește să pătrundă puțin în sulcus, marginile vor fi subțiri, friabile, cu tendință la deformare.

Pentru reproducerea fidelă a zonei terminale a bontului, se impune pregătirea prealabilă a șanțului gingival, urmărind obiective precise:

îndepărtarea temporară a țesuturilor gingivale de pe suprafețele dentare pentru a evidenția zona cervicală și o parte din suprafața subiacentă; se asigură astfel acces în plan vertical pentru elastomerul fluid.

crearea unui spațiu în plan orizontal care să asigure grosime suficientă marginilor amprentei, evitându-se astfel distorsionările, condiție prealabilă a acurateței; distanțarea gingiei trebuie menținută pe toată durata întăririi amprentei;

spațiul creat pentru materialul de amprentare trebuie să fie uscat, fără salivă, secreții sulculare sau hemoragie și trebuie să se mențină uscat în perioada polimerizării intrabucale, pentru a nu influența negativ calitățile mecanice ale elastomerului.

Materialele de amprentă sunt hidrofobe, deci în vederea înregistrării cu acuratețe a detaliilor este nevoie să se îndepărteze toate urmele de sânge, secreții salivare și gingivale.

Condiția prealabilă a lărgirii temporare a șanțului gingival este integritatea parodonțiului marginal. Dacă s-a produs traumatizarea lui, în timpul preparării bontului, se va temporiza amprentarea până în momentul când parodonțiul marginal este complet vindecat.

Lărgirea temporară a șanțului gingival este indispensabilă deoarece limita cervicală a preparațiilor este situată la nivelul crestei gingivale sau în șanțul gingivo-dentar.

Există la ora actuală o multitudine de metode pentru lărgirea temporară a șanțului gingival: mecanice, mecano-chimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rotativ (gingirotajul).

Lezarea gingiei poate apare chiar și în condițiile în care zona terminală se prepară cu multă precauție. Dacă nu se tratează aceste țesuturi inflamate înainte de amprentare, zona terminală nu va fi reprodusă cu acuratețe.

Dacă gingia este sănătoasă înainte de a se începe tratamentul restaurator protetic, după lărgirea temporară a șanțului gingival ea se va regenera, permițând adaptarea corectă a restaurării la nivelul zonei terminale.

Tehnica de inserare a șnurului impregnat în șanțul gingival.

Timpii operatori sunt următorii:

anestezia locală este necesară doar în anumite situații;

izolarea câmpului protetic;

se secționează o lungime suficientă de șnur pentru a putea încercui dintele;

se îmbibă șnurul în soluție astringentă;

se aplică șnurul de-a lungul dintelui și se împinge ușor la nivelul șanțului cu un instrument adecvat.

Pentru a putea începe operațiunea de lărgire temporară a șanțului gingival în vederea amprentării avem nevoie de un câmp operator uscat. Se va utiliza un aspirator de salivă, iar cadranul în care urmează să se aplice șnurul se va izola cu rulouri de vată.

Pornind de la muchia meziolinguală se continuă inserarea șnurului spre lingual, până la muchia distolinguală. Vârful instrumentului trebuie înclinat ușor de-a lungul zonei unde șnurul a fost deja plasat, în caz contrar șnurul se poate deplasa și se poate chiar disloca.

Este bine să se plaseze mai multe comprese în cavitatea bucală, atât pentru menținerea unui câmp operator uscat cât și pentru a-i crea pacientului o senzație de confort.

După 10 minute se îndepărtează ușor șnurul, evitând să se producă sângerarea. Înainte de a scoate șnurul din șanț se va umecta cu spray-ul de apă, pentru a nu apărea leziuni la nivelul mucoasei de căptușire (asemănătoare arsurilor ce apar în momentul când rulourile de vată aderă la nivelul mucoasei bucale desicate).

Materialul de amprentă se va injecta cu siringa direct în șanț, după ce acesta a fost spălat cu jet de apă și uscat. Dacă persistă sângerarea, se va temporiza amprentarea.

Soluția de sulfat feric, în contact cu sângele determină precipitarea instantanee a proteinelor formând un coagul. Prin îndepărtarea coagulului cu un jet de apă, suprafața subiacentă prezintă sângerare, care nu va permite amprentarea.

Pentru a preveni acest aspect, a fost propusă utilizarea Dento-Infusorului ce permite infuzia soluției hemostatice Astringedent (Ultradent Products, USA) la nivelul șanțului gingival. Acest sistem constă dintr-un tub de metal sau plastic cu un vârf de pensulare la un capăt (fig. 14. 100).

ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PUNȚI DENTARE: AMPRENTAREA

Amprenta, etapă eminamente clinică deține un rol important în reușita elaborării unei restaurări protetice fixe. De-a lungul anilor atât tehnicile cât și materialele de amprentă au evoluat mult, astfel încât o serie de procedee utilizate cu succes multe decenii au devenit azi istorie.

Amprenta este o reproducere în negativ a unui relief. De obicei, în amprentarea clasică un material în stare plastică se aplică, acoperind câmpul protetic așteptându-se să se întărească. După întărire se îndepărtează și este folosit pentru confecționarea replicii pozitive, care devine modelul de lucru, pe care tehnicianul dentar va macheta viitoarea proteză. Modelele se obțin prin diferite procedee: turnare de materiale în amprentă (gipsuri, materiale compozite, mase ceramice), îndesare de cimenturi sau amalgame și depunere de metale (galvanizare, pulverizare). Executarea unei amprente ridică de la început câteva condiții demne de remarcat:

câmpul protetic care se amprentează trebuie să aibă o consistență cât mai fermă, pentru a putea produce modificări materialelor de amprentare;

pentru ca înregistrarea să aibă loc, obiectul de amprentat nu trebuie să-și schimbe forma în cursul amprentării;

materialul de amprentă trebuie să fie plastic în cursul operațiunii, adică să-și modifice forma sub acțiunea obiectului și să nu mai revină la forma inițială după îndepărtarea de pe obiectul de amprentat;

materialul de amprentă trebuie să-și păstreze forma înregistrată, faptul realizându-se prin creșterea consistenței acestuia, până la valori care să nu mai permită modificarea formei sale sub acțiunea factorilor mecanici externi. Acest proces – de natură exclusiv chimică – poartă numele de priză – și are o durată variabilă, de la material la material.

În protetica fixă amprentele sunt utilizate în diferite scopuri pentru:

confecționarea modelelor de lucru, pe care tehnicianul dentar realizează macheta. Aceste modele permit transferul celor mai fine detalii ale câmpului protetic în laboratorul de tehnică dentară;

obținerea unor modele de studiu, care ușurează diagnosticul și planul de tratament;

obținerea modelelor document, cu ajutorul cărora se pot demonstra condițiile inițiale ale câmpului protetic sau de-a lungul diferitelor etape de tratament;

realizarea modelelor duplicat, foarte utile în cursul tehnologiilor moderne de laborator.

Amprentarea în protezarea fixă se poate face prin mai multe metode:

convențională prin procedeul direct, când machetarea protezei unidentare se face direct în cavitatea bucală și prin metoda indirectă cu diverse materiale de amprentă în diferite linguri de amprentă (standard sau individuale), cunoscute și sub numele de portamprente.

mecanică sau mecano-electronică, cu ajutorul unor dispozitive speciale – profilometre care urmăresc în cursul „amprentării” suprafața machetei protezei. Informațiile culese de către acestea sunt transmise fie direct unui dispozitiv de frezare amprentă mecanică, fie indirect unui computer care le analizează, reproducând câmpul protetic.

opto-electronică (amprenta optică) care utilizează proprietățile ondulatorii și fotonice ale luminii. Proiectarea pe calculator a viitoarei solutii de tratament reprezinta o actualitate in practica medicala dentara actuala.

Amprenta convențională domină și la ora actuală practica stomatologică, amprentele mecanice, mecano-electronice și opto-electronice având o extindere mai redusă.

Trebuie acceptată ideea că este iluzoriu să se obțină o replică riguros exactă. Dar este indispensabil ca opțiunile clinice să realizeze în final o precizie optimă, compatibilă cu toleranța mediului biologic al restaurării.

Pentru asta clinicianul trebuie să cunoască indicațiile clinice ale fiecărui tip de amprentă precum și caracteristicile și proprietățile fizice esențiale ale materialelor. În funcție de acești doi parametri se va alege tehnica, materialul și protocolul de lucru.

Experiența, maturitatea, tropismul pentru un material sau o tehnică nu trebuie să intervină decât pentru alegerea de ultimă instanță între soluții sensibil egale.

Alegerea materialelor și metodelor de amprentare în tehnica convențională se face pe baza anumitor criterii. Amintim câteva dintre acestea:

gradul fidelității materialului de amprentă sau a instalațiilor moderne de omogenizare și dozare a componentelor materialelor de amprentare;

intervalul de timp care stă la dispoziția practicianului pentru realizarea amprentei;

stabilitatea dimensională a materialului de amprentă;

particularitățile câmpului protetic în strânsă interrelație cu particularitățile protezei fixe pe care dorim să o realizăm;

posibilitatea de conservare și de confecționare repetată a modelului;

specificul metodelor și materialelor de care dispunem pentru realizarea modelului.

În timpul amprentării unui câmp în protetica fixă se pun mai multe probleme cu implicații practice.

O amprentă corectă trebuie să redea cât mai fidel detaliile și dimensiunile câmpului protetic. Ea trebuie să permită realizarea unui model corect care la rândul lui să reproducă cât mai exact fidelitatea câmpului protetic.

Obiectivele amprentei în protetica fixă sunt:

redarea cât mai fidelă a formei, detaliilor și dimensiunilor preparației (cu precădere limita cervicală a acesteia) ;

preluarea și redarea cu fidelitate maximă a rapoartelor preparației cu parodonțiul marginal;

înregistrarea și redarea cât mai corectă a reliefului dinților antagoniști;

redarea exactă a rapoartelor preparației cu dinții vecini;

să ofere posibilitatea obținerii unui model de lucru cât mai exact, pe care să se poată realiza macheta viitoarei proteze fixe.

Obiectivul final al oricărei amprente este obținerea unui model de lucru cât mai apropiat de câmpul protetic.

Materiale de amprentă utilizate în protezarea fixă

În protetică în general și în cea fixă în special, obținerea unei amprente tradiționale chimico-manuale perfecte este și în prezent un obiectiv îndepărtat.

Complexitatea tehnologiei majorității restaurărilor protetice fixe presupune realizarea lor prin metoda indirectă în cursul căreia piesa protetică se confecționează înafara cavității bucale (în laboratorul de tehnică dentară) fiind repoziționată succesiv de mai multe ori pe model și pe câmpul protetic, până la fixarea ei pe preparații.

De asemenea, reamintim că în protetica fixă pe baza amprentelor preliminare și finale se realizează modele de studiu, documentare, de lucru și duplicat și că între materialele utilizate în cursul acestor tehnologii trebuie să existe o compatibilitate perfectă.

Condițiile esențiale pe care trebuie să le îndeplinească un material de amprentă în protezarea fixă sunt plasticitatea, fidelitatea, elasticitatea, rezistența mecanică bună, stabilitatea dimensională, timpul de priză corespunzător și compatibilitatea cu materialele din care se confecționează modelele (19).

Pe lângă acestea există și o serie de condiții secundare pe care materialele de amprentă este de dorit să le îndeplinească (19).

De-a lungul anilor au fost efectuate mai multe clasificări ale materialelor de amprentă (Falk 1948, J. Poggioli 1959, L. Ieremia 1981, R. Nussbaum 1986, D. Munteanu și D. Bratu 1993). Ultima dintre cele menționate recunoaște patru grupe de materiale:

A. Rigide și semirigide ireversibile (gipsuri, polimeri acrilici, paste ZOE) ;

B. Rigide reversibile (termoplastice) (compounduri Stents, gutaperca, ceruri, materiale bucoplastice) ;

C. Elastice reversibile (hidrocoloizi agar-agar) ;

D. Elastice ireversibile (hidrocoloizi ireversibili: alginate, elastomeri de sinteză: polisulfuri, siliconi, polieteri, poliuretano-dimetilmetacrilați).

În 1992 Combe (28) simplifică mult lucrurile și împarte materialele de amprentă în elastice (hidrocoloizi și elastomeri) și rigide.

În protetica fixă, gipsurile, cerurile și compoundurile Stents ca materiale de amprentă aparțin de domeniul trecutului, fiind contemporane cu utilizarea inelelor de cupru. La ora actuală, în acest domeniu se folosesc cu precădere doar materialele de amprentă elastice din grupele C și D.

Practicianului care efectuează o restaurare protetică complexă, obținerea unei amprente exacte îi solicită un anumit efort și timp. Orice eșec în amprentare, care trebuie reluată, conduce la cheltuieli materiale suplimentare.

Alegerea unui tip de material sau al altuia se poate face ținând cont de anumite criterii dintre care amintim:

1. timpul de păstrare al amprentei până la realizarea modelului;

2. necesitatea realizării succesive a mai multor modele exacte după aceeași amprentă;

3. manipulare facilă adaptată la cazul clinic;

4. toleranța la umiditate, umectabilitatea și caracteristicile reologice influențează abilitatea materialului de a înregistra exact detaliile câmpului protetic;

5. prețul de cost (în anumite situații).

La modul general se poate spune că toate materialele de amprentă sunt bune dacă se folosesc la indicații corecte și se respectă instrucțiunile fabricantului. Totuși, la ora actuală, elastomerii sunt socotiți drept materiale de elecție în protezarea fixă. Dintre aceștia siliconii cu reacție de adiție (polivinil siloxanii) și polieterii sunt preferați de cele mai multe ori.

Deși nu sunt elastomeri, hidrocoloizii reversibili sunt și ei utilizați frecvent, datorită proprietăților lor hidrofile și umectabilității reduse. Aceste materiale, relativ inextensibile au o rezistență slabă la deformare și necesită turnarea imediată a modelului. Mai mult, cu un hidrocoloid reversibil nu se pot obține mai multe modele exacte.

Polisulfurile (primii elastomeri de sinteză), pe bază de mercaptani sunt materiale mai rar folosite datorită mirosului lor neplăcut precum și a manipulării lor mai dificile. Amprentele luate cu polisulfuri sunt exacte, dar nu depășesc pe cele cu elastomerii moderni.

Dezavantajele polisulfurilor (tiocauciucuri) au determinat apariția elastomerilor siliconici (organosiloxani). Ei sunt obținuți fie prin reacții de policondensare, fie prin reacții de poliadiție. Aceștia din urmă sunt cele mai populare materiale de amprentă în protetica fixă.

Siliconii cu reacție de adiție sunt elaborați în diferite vâscozități, putând fi utilizați în mai multe tehnici. Ei sunt extrem de exacți și prezintă o rezistență la deformare adecvată, stabilitate dimensională foarte bună (0, 05 în 24h), gust și miros neutral. Dezavantajele lor includ faptul că sunt hidrofobi și prezintă unele susceptibilități la o polimerizare inadecvată, ca rezultat al contaminării latexului. Mai mult s-a constatat că metilmetacrilatul și sulfatul feric (agent hemostatic) inhibă reacția de priză a polivinil siloxanilor. Adăugarea unor surfactanți pentru ameliorarea umectabilității a determinat apariția polivinilsiloxanilor hidrofili.

Fiind unele dintre materialele de amprentă cele mai rigide, polisiloxanii cu vâscozitate ridicată (putty) nu se folosesc niciodată singuri, ci în asociere cu polivinilsiloxanii cu vâscozitate redusă (wash) care prezintă o rigiditate scăzută. Așadar cu excepția unor situații clinice cu bonturi extrem de divergente, modelul de lucru poate fi recuperat și amprenta utilizată pentru o nouă turnare.

Siliconii cu reacție de condensare au scăzut în popularitate datorită unei stabilități dimensionale și a revenirii elastice mai reduse. Modificările volumetrice semnificative din timpul polimerizării impune utilizarea tehnicilor în doi timpi (putty și wash), pentru menținerea unei valori minime a vâscozității scăzute a acestor materiale.

Siliconii cu reacție de condensare nu oferă avantaje față de polivinilsiloxani, utilizarea lor în prezent datorându-se unui preț de cost mai redus.

Polieterii (ESPE, Norristown, PA) datorită naturii lor hidrofile și a umectabilității lor scăzute absorb apa. După ce amprenta se scoate din cavitatea bucală, se indică spălarea și uscarea ei, apoi păstrarea la adăpost de umezeală.

Amprentele cu polieteri realizează o exactitate și stabilitate dimensională bună; aceste materiale au o rezistență crescută la deformare și o revenire elastică optimă. Deoarece prezintă un grad crescut de rigiditate, necesită un efort mai mare la dezinserarea amprentei de pe câmp. Polieterii au un gust destul de neplăcut. Fiind elaborați în consistențe diferite ei pot fi utilizați atât în tehnici de unul sau doi timpi. Ca o noutate a ultimului deceniu menționăm vibromalaxarea în vid a multor materiale de amprentare. Astfel un polieter cu viscozitate mare (Permadyne PentaH Tray, ESPE, Norristown, PA) și un polieter (light-bodied) în seringă (Permadyne Garant, ESPE, Norristown, PA) pot fi utilizați într-o amprentare într-un singur timp, cu sistemul de malaxare (Pentamix, ESPE, Norristown, PA) care asigură o malaxare fără incluziuni de aer; mai mult polieterul cu vâscozitate crescută prezintă proprietăți reologice superioare.

Orice material de amprentă are un timp de lucru caracteristic, care include la rândul lui alți timpi conform schemei de mai jos.

În protetica fixă nu este de ajuns să obții o amprentă exactă. Este foarte important momentul turnării modelului.

Amprenta convențională

Odată lansat un nou tip de amprentă: amprenta optică (Francois Duret – 1972) s-a simțit nevoia nominalizării amprentelor clasice. Autorii francezi au propus denumirea de amprente chimico-manuale pentru toate amprentele care se iau cu materiale de amprentă și portamprente. În lucrarea de față le vom denumi amprente convenționale. Aceste amprente se iau în scopuri diverse și prin tehnici diferite. Fiecare tehnică are avantajele și dezavantajele ei.

La ora actuală nu există un procedeu ideal, fiecare având avantajele și dezavantajele sale. De aceea tehnica de amprentare se individualizează la fiecare caz în parte. Indiferent de metoda preconizată, elementele câmpului protetic trebuie să fie curate (fără sânge și/sau salivă).

Amprentari cu siliconi de condensare/respectiv de aditie

Pentru amprentarea cu materiale elastice este necesară o portamprentă (lingură) care poate fi standard, individuală sau specială.

Mult timp protetica fixă a fost dominată de amprentarea cu inel de cupru și masă termoplastică. Această amprentă era cunoscută și sub numele de amprentă unitară. Pentru ca tehnicianul să aibă o viziune de ansamblu și mai ales pentru ca restaurarea protetică să se integreze în contextul sistemului stomatognat peste amprenta unitară se lua o supraamprentă cunoscută și sub numele de amprentă de situație. Aceasta înregistrează o hemiarcadă când vorbim de o amprentă segmentară sau o arcadă integră când amprenta poartă numele de globală.

Amprenta segmentară (cu sau fără amprentă unitară) a avut și ea o perioadă de glorie, care a dăinuit câțiva ani buni, chiar după apariția primilor elastomeri de sinteză (amprenta rigid-elastică). La ora actuală amprentele segmentare au pierdut teren în favoarea celor globale.

Procedeele de amprentare a câmpului protetic în protetica fixă se pot clasifica în funcție de mai multe criterii după cum urmează:

a) în funcție de timpii de lucru:

– într-un singur timp (monofazică) ;

– în doi timpi (bifazică) ;

b) în funcție de numărul componentelor folosite:

– amprenta cu o componentă;

– amprenta cu două componente (ale aceluiași material).

Amprente într-un singur timp (monofazice)

Amprentele monofazice (într-un singur timp) sunt utilizate frecvent în protetica fixă: amprentarea arcadelor antagoniste, amprentele preliminare în vederea realizării modelelor pe care se confecționează portamprentele individuale și nu în ultimul rând amprentele (finale) cu elastomeri de sinteză în linguri individuale.

Amprentele monofazice se pot lua cu o gamă variată de materiale de amprentă, în portamprente standard (hidrocoloizi ireversibili), în portamprente individuale (elastomeri de sinteză) sau în portamprente speciale (hidrocoloizi reversibili.

Pe lângă o multitudine de tehnici de amprentare monofazică cu diferite materiale de amprentă, vom descrie amprentarea preparațiilor pentru coroane parțiale cu crampoane (pinledge-uri), deoarece poartă câteva particularități distincte.

Amprente cu hidrocoloizi ireversibili (alginate)

Amprenta globală este de tip monofazic cu o componentă (un singur material) și se ia de obicei cu o lingură standard.

Obținerea unui model de studiu se realizează pe baza unei amprente. De obicei se ia la începutul tratamentului dar poate fi repetată și de-a lungul etapelor terapeutice. Vizează mereu ambele arcade.

Pe modelul de studiu se poate confecționa și o lingură individuală care va servi ulterior pentru alte tehnici de amprentare. Acest tip de amprentă mai poate fi folosit și în amprentarea arcadelor antagoniste.

Materiale și instrumente necesare:

compas pentru alegerea portamprentei;

portamprentă standard;

material de amprentă (alginat) ;

leucoplast;

anestezie de contact (spray).

Tehnică

Cu ajutorul unui compas se măsoară distanța dintre cele două puncte ekm (ectomolare superior sau inferior după caz) care precizează lățimea maximă a celor două arcade. În funcție de aceasta se alege portamprenta (care va avea un gabarit transversal mai mare cu 3 mm de fiecare parte, spațiu care va asigura grosimea materialului de amprentă). Dacă lingura nu este prevăzută cu retenții, atunci se vor utiliza benzi de leucoplast sau se vor picura din loc în loc picături de stents, în interiorul lingurii. Se prepară alginatul. Dozarea pulberii și apei se face cu ajutorul unor dozatoare anexate la ambalajul produsului. Înainte de prelevarea pulberii, cutia se agită. Lingurița se încarcă cu puțin exces, care se îndepărtează apoi cu spatula, fără presiune (pentru eliminarea aerului, fără tasarea materialului).

Inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene cu arcul facial Dacă se urmărește doar o analiză statică a ocluziei, utilizarea arcului facial nu este indispensabilă. În schimb, în cazul unei analize dinamice a mișcărilor convenționale sau funcționale, utilizarea unui arc facial permite montarea modelelor într-o poziție și orientare asemănătoare cu cele ale maxilarului în raport cu articulația temporo-mandibulară.

Montarea modelelului maxilar în articulator. Înainte de montarea modelului maxilar în articulator se inseră un calibru de montaj pentru a obține o poziție stabilă și repetitivă. Arcul facial este apoi poziționat pe articulatorul Reverse® în sprijin posterior pe lăcașurile cu 2 pene specifice de lemn, și în sprijin anterior pe brațul anterior al arculuifaacial cu ajutorul unei tije de montaj.

Montarea modelului mandibular. Montarea se realizează în poziție de intercuspidare maximă, dacă aceasta este în echilibru neuro-muscular și bine evidențiată. Montarea se realizează cu ajutorul unei piese de sprijin și a unei borduri de ocluzie dacă poziția de intercuspidare maximă este instabilă pentru efectuarea unei analize ocluzale sau în cazul unei reabilitări unde ocluzia sau poziția mandibulo-craniană trebuie verificate sau modificate.

Etape clinice.

Înainte de a adăuga ceara de înregistrare pe modelele aflate deja în articulator, acestea trebuie pregătite pentru a ușura manipularea și reglarea cu ajutorul cerii.

Principii de înregistrare în ocluzia laterală.

Înregistrarea funcției masticatorii reale fiind adesea imposibil de realizat pe reglajul articulatorului, se realizează în mod clasic în ocluzie laterală (în sensul invers masticației) dar este însoțită de o conducere manuală din partea operatorului, pe unghiurile mandibulei pentru a stimula acțiunea mușchilor ridicători și apropierea dinților posteriori pe care o determină. Dificultatea acestei tehnici constă în stăpânirea tehnicii de conducere.

Tehnica înregistrărilor în ocluzia laterală.

Există 2 căi principale pentru efectuarea acestor înregistrări: fie prin interpunerea directă a materialului de amprentă între cele două arcade; fie prin utilizarea unui reper anterior pentru obținerea unui spațiu mai mare pentru materialul de amprentă între dinții posteriori. Se pot utiliza o multitudine de materiale de amprentare, cum ar fi rășinile termoplastice, plăcile din rășini fotopolimerizabile, siliconi specifici, ceara dură.

Realizarea fețelor ocluzale protetice.

În înregistrările induse, zonele posterioare trebuie să fie bine reprezentate în contact static și dinamic. Modelele trebuie montate în așa fel încât cuspizii de sprijin și cei de ghidaj să fie în contact în timpul stimulării masticației în articulator. Dacă în acest stadiu se reglează articulatorul cu valori neinduse și înregistrate ca simple deducții, trebuie să avem o inocluzie a sectoarelor posterioare în timpul mișcărilor de ocluzie laterală și de propulsie.

Această dublă procedură permite echilibrarea ansamblului mișcărilor voluntare și funcționale. Reglajul MTI și MTP pe articulator se face cu ajutorul unui set de aripioare interșanjabile. Pe un articulator semi-adaptabil de generația a doua generație, posedând un set de aripioare de reglaj independente, etapele reglajului MTI și MTP sunt puțin diferite.

Reglajul pantei condiliene funcționale: ceara de 7mm pe care s-a înregistrat ocluzia laterală indusă este utilizată pentru reglarea pantei de partea opusă contactului canin. Operatorul trebuie să apese delicat pe dintele de angrenaj până când se obține contact.

Această ceară cu care s-a înregistrat mișcarea de lateraliate de la canin la canin, va putea facilita raglajul microparametrilor, în cazul în care înregistrarea s-a realizat simultan.

Capitolul VIII

VARIANTE TERAPEUTICE
ÎN PROTEZAREA FIXĂ

Este cunoscut faptul că în practica curentă o situație clinică poate avea ca rezolvare o paletă largă de soluții terapeutice, în deplin acord cu o serie de parametri, la nivel local ,loco–regional, general, în funcție de vârsta, sexul, statusul socio-economic al pacientului.

Variantele terapeutice propuse pentru fiecare situație clinica superpozabilă pe topografia breșelor edentate, sunt dictate de numărul dinților absenți precum și de alte parametri ce stau la baza deciziei terapeutice.

Schemele terapeutice prezente au un profund caracter orientativ si formativ,oferind tînarului practician strategii de gindire terapeutica, punți decizionale, astfel încît la final să poată fi propusă cea mai buna variantă de tratament pe termen lung.

Pentru cele mai cunoscute situatii clinice din sfera edentației reduse, vor fi prezentate diferite posibilități terapeutice bazate pe diferite biomateriale,elemente de agregare , tipuri de corpuri de punte,variante terapeutice valabile pentru diferite tipuri de edentații care pot fi protezate fix, în deplină concordanță cu topografia spațiilor edentate.

RESTAURĂRI FIXE ÎN ZONA LATERALĂ MAXILARĂ

Elementele specifice zonei laterale sunt bazate pe faptul că atât dinții naturali cât și noile restaurări protetice participă intens la procesul de triturare al alimentelor. Ei au un rol important în asigurarea funcției de calaj a mandibulei stabilizând ocluzia în PIM. Asfel condițiile estetice trec pe locul trei. Așadar restaurările protetice din această zonă și mai ales materialele din care sunt elaborate trebuie să răspundă în ordine la următoarele cerințe:

masticație;

menținerea stopurilor ocluzale și DVO;

igienă bună (inclusiv autocurățiere) ;

fizionomie (mai ales la anumite profesii).

● edentație de molar secund permanent superior (clasa a III–a Kennedy)

Este o situație clinică mai rar întâlnită. Atunci când molarul de minte este corect poziționat pe arcadă, iar dinții antagoniști există se va realiza o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe cei doi dinți stâlpi, mezial și distal. Dacă molarul de minte prezintă o implantare vicioasă, fiind inclinat mezio–distal, vor apărea dificultăți în confecționarea elementului de agregare de la acest nivel și la stabilirea axului de inserție al restaurării, de aceea mai ales atunci când dinții antagoniști lipsesc, nu se indică închiderea breșei edentate printr–o restaurare protetică fixă.

Dacă molarul de minte este neerupt, se va indica o radiografie pentru a confirma existența lui și pentru a vizualiza axul său de erupție. În acest caz este posibil ca breșa edentată să se închidă parțial, după erupția molarului trei. Trebuie însă avut grijă ca de–a lungul acestei perioade antagoniștii să nu egreseze și să destabilizeze rapoartele ocluzale.

● edentație de molar prim permanent superior (clasa a III–a Kennedy

Edentația molarului de șase ani în general poate fi considerată urgență stomatologică. edentația de molar prim superior se situează pe locul doi după edentația de molar prim permanent mandibular. Expectativa bazată pe capacitatea de adaptare a organismului tânăr trebuie abandonată. Protezarea fixă a edentației de molar prim permanent superior previne tulburările ocluzale, parodontale și articulare care apar aproape constant și inevitabil în timp.

Amplitudinea deplasării dinților limitrofi breșei este cu atât mai mare cu cât a avut loc la o vârstă mai mică, fiind mai mare la arcada superioară și mai pronunțată pentru dinții distali breșei. Dacă edentația este foarte timpurie (6–8 ani), există posibilitatea deplasării corporale a dinților (translație simultană a coroanei și rădăcinii). Cu cât pierderea molarului este mai tardivă deplasarea dinților se face sub forma basculării cu precădere a molarului secund permanent. Temporizarea protezării până la 18–20 ani nu este justificată, tratamentul protetic precoce constituind garanția prevenirii întregului cortegiu de tulburări (14–16 ani).

În funcție de vârsta la care a survenit edentația și de mărimea spațiului edentat, de integritatea dinților limitrofi breșei edentate și de axul lor de implantare se va opta pentru o anumită variantă de protezare fixă. Dacă edentația a survenit în copilărie (6–8 ani), breșa poate fi închisă prin migrarea dinților limitrofi. Dacă aceștia sunt integri iar ocluzia nu este destabilizată, restaurarea protetică nu–și are rostul. Dacă pierderea molarului de minte a survenit la adolescență sau la vârsta adultă, se recomandă restaurarea breșei, pentru a evita bascularea dinților și egresia/extruzia antagoniștilor.

În afară de vârsta la care a fost pierdut molarul de șase ani ne interesează existența sau absența molarului trei, prin existență înțelegând și incluzia lui. Dacă el există atunci foarte importantă este direcția axului său de implantare.

Dacă executăm o restaurare protetică fixă aceasta va fi alcătuită mereu din două elemente de agregare (fie pe molarul secund permanent și pe premolarul doi, fie în mod excepțional pe molarul de minte și pe molarul secund permanent cu un intermediar sub formă de extensie mezială). Ultima variantă nu este unanim acceptată.

Dacă restaurarea se va sprijini pe molarul și pe premolarul secund iar molarul de minte va rămâne necuprins în lucrare, între stâlpul distal (molarul secund) și molarul de minte se poate dezvolta aproape constant o pungă parodontală. Așadar dacă adoptăm această variantă și mai ales dacă nu are nici un antagonist, molarul de minte este mai bine să fie extras. Ipoteza prin care îl păstrăm pentru a deveni vreodată un viitor stâlp distal nu are mereu acoperire. Dacă premolarul secund și molarul doi sunt integri și rezerva osoasă permite, cu asentimentul pacientului se poate insera unul, sau două implante, dar numai după vârsta de 18–20 ani.

● edentație de molar prim și secund permanenți superiori (clasa a III–a Kennedy)

Dacă molarul trei există și are un ax acceptabil de implantare se va realiza o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe premolarul doi și molarul trei În situația existenței unor dinți stâlpi cu valoare funcțională mai slabă, restaurarea poate avea trei elemente de agregare prin cuprinderea și a premolarului prim

Dacă molarul de minte nu există, nu are un ax de implantare favorabil și prezintă o leziune coronară întinsă în suprafață și profunzime și necesită a fi extras (tratamentul endodontic fiind imposibil de realizat), nu ne rămâne decât să propunem inserarea a două sau chiar trei implante.

Cum de obicei pierderea celor doi molari atrage după sine coborârea planșeului sinusal (care plonjează spre vârful crestei proporțional cu vechimea edentației) este nevoie de o intervenție de elevare a sinusului. Toate aceste ultime soluții se fac doar cu acceptul pacientului și în funcție de posibilitățile sale materiale ale acestuia.

● edentație de premolar secund și molar prim superior (clasa a III–a Kennedy)

Cea mai frecvent adoptată variantă terapeutică care se pretează la acest caz este restaurarea protetică fixă care se întinde de la premolarul prim la molarul secund, fiind prototipul de lucrare protetică fixă cu doi stâlpi, mezial și distal Desigur în funcție de prezența, absența și/sau axul de implantare al molarului de minte, acesta poate fi uneori prins în restaurare Când premolarul secund și molarul secund permanent sunt integri și pacientul refuză utilizarea lor ca stâlpi de punte, i se poate propune inserarea a 2–3 implante.

● edentație de premolar secund superior (clasa a III–a Kennedy)

Pierderea premolarilor superiori (primul, al doilea sau ambii) este o edentație cu o frecvență ridicată la tineri. La aceasta contribuie evoluția rapidă de la carie simplă la cea complicată cât și incongruențele dento–alveolare de la acest nivel datorate migrațiilor molarilor de șase, doisprezece ani și ulterior a celor de minte.

Restaurarea protetică fixă cu agregare pe doi stâlpi domină rezolvarea acestei situații. Premolarul unu și molarul prim permanent sunt stâlpi tradiționali, mai ales când acești dinți prezintă carii sau oburații. În situația când premolarul prim este indemn se pot folosi drept stâlpi cei doi molari permanenți asociați cu un intermediar în extensie mezială În mod excepțional dacă atât primul premolar cât și molarul secund permanent sunt indemni, putem realiza o restaurare cu un stâlp distal (molarul prim permanent) și un intermediar în extensie mezială Dacă dinții limitrofi breșei sunt integri, condițiile ocluzale favorabile și nu există o hiperfuncție musculară iar igiena este foarte bună și condițiile materiale permit, se poate propune pacientului inserarea unui implant endoosos.

● edentație de premolar prim superior (clasa a III–a Kennedy)

Premolarul prim superior este un dinte care se pierde ușor și precoce. Utilizarea necorespunzătoare a unor materiale de obturație periclitează vitalitatea acestui dinte. Fractura pereților axiali ca și modalitățile greșite de abordare a cariei complicate la acest dinte sunt doar câteva cauze care grăbesc pierderea lui.

Deoarece are o variabilitate mare cromatică și este situat la curbura arcadei, cea mai comună rezolvare a acestei situații clinice este o restaurare cu două elemente de agregare (pe canin și primul premolar) cu un intermediar.

Dezavantajul ei major este prepararea caninului. Alegerea elementelor de agregare de pe canin va fi bine cântărită și vor prevala: coroanele parțiale, incrustația în incrustație, culisa intracoronară, etc. Coroana mixtă și în general coroanele de înveliș riscă apariția unor tulburări estetice. Pentru a evita aceasta se poate realiza un sprijin distal pe doi stâlpi (premolarul secund și molarul prim permanent) la care se atașează o extensie mezială.

Soluțiile vor fi adoptate ținând cont atât de statusul dento–parodontal al dinților stâlpi cât și de tipul de ghidaj existent.

La copii și adolescenți intră în discuție și o restaurare adezivă, cu pregătiri peliculare, ale caninului și premolarului secund dacă aceștia sunt indemni de proces carios. Dacă dinții limitrofi breșei sunt întregi și rezerva osoasă corespunzătoare, inserarea unui implant endoosos rezolvă problema fără sacrificii de țesuturi dure dentare (după vârsta de 18–20 ani).

● edentație de premolar unu și doi superior (clasa a III–a Kennedy)

În această situație clinică rezolvarea de elecție în protetica tradițională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare și doi intermediari.

Dezavantajul acestui tip de restaurare este prepararea caninului, când vor fi preferate elemente de agregare care lasă fața vestibulară neatinsă și păstrează ghidajul canin.

Elementul de agregare trebuie astfel preparat încât să refacă ghidajul canin, dacă acesta a existat anterior preparației. Acest tip de edentație se pretează și la inserarea a două implante, în situația unei rezerve osoase favorabile și mai ales când dinții care delimitează breșa sunt integri.

● edentație de premolar doi și molar doi superior (clasa a III–a Kennedy cu o modificare)

Pentru rezolvarea acestei situații există mai multe soluții terapeutice care variază în funcție de integritatea dinților limitrofi breșelor edentate și de axele lor de implantare.

Astfel dacă premolarul prim este integru și molarul trei are o poziție normală pe arcadă, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim și pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent și o extensie mezială ce va înlocui premolarul secund. Datorită mișcărilor de frecare între extensie și fața distală a premolarului prim este posibilă apariția unor leziuni carioase la acest nivel.

Dacă premolarul prim prezintă leziuni carioase sau obturații, se va realiza o restaurare protetică fixă cu trei elemente de agregare (pe premolarul prim, molarul prim și molarul trei) care vor încadra cei doi intermediari ce restaurează breșele edentate.

Atunci când molarul trei prezintă o implantare vicioasă și nu există antagoniști, se va realiza o punte care se agregă pe premolarul prim și molarul prim, breșa distală rămânând neprotezată Există practicieni care, în funcție de integritatea hemiarcadei antagoniste adaugă ultimei variante o extensie distală. Dacă arcada antagonistă este scurtată și molarul de minte superior se află în poziție vicioasă, acest molar poate fi extras.

Desigur în situații de rezervă osoasă optimă, de dinți stâlpi integri, igienă bucală bună, condiții ocluzale și materiale favorabile se pot insera două sau trei implante corespunzător celor două breșe. Un planșeu sinusal coborât poate fi elevat.

● edentație de premolar prim și molar prim permanent superior (clasa a III–a Kennedy cu o modificare)

Cea mai simplă soluție de a nu ne atinge de un canin integru, dacă dinții stâlpi prezintă o implantare bună este restaurarea protetică fixă cu două elemente de agregare (premolar și molar secund) și doi intermediari unul între cele două elemente de agregare și celălalt în extensie mezială.

În sfârșit în situația unor stâlpi cu un anumit grad de insuficiență parodontală vom efectua o restaurare cu patru stâlpi (canin, premolar și molar secund și molarul trei). Este posibilă și o terapie implantară cu inserarea unor implante intraosoase în cele două breșe cu condiția unei rezerve osoase acceptabile sau perfectibile și cu dorința pacientului în situația existenței unor dinți integri cu o igienă corespunzătoare.

● edentație de premolar prim și molar secund permanent superior (clasa a III–a Kennedy cu o modificare)

Situație clinică mai deosebită dar care apare destul de frecvent. Variantele de restaurare sunt legate de integritatea stâlpilor, vârstă, prezența molarului de minte etc. Cea mai comună rezolvare lasă caninul neatins Restaurarea va avea trei elemente de agregare (premolarul secund, molarul prim și molarul trei). Alte două variante sunt: restaurare protetică extinsă cu patru stâlpi (canin, premolar doi, molar prim, molar de minte) la care se apelează de obicei în scop de stabilizare și alta care apelează la aceeași stâlpi dar se fac două restaurări separate

Variantele d și e lasă breșa distală nerezolvată atunci când axul molarului de minte este altul decât cel normal, dacă el este semiinclus sau dacă este compromis și trebuie extras.. În sfârșit combinarea unui implant care se inseră în breșa premolarului prim și o restaurare cu două elemente de agregare pe molarul prim și cel de minte cu un intermediar, pot completa soluțiile multiple ale acestei situații destul de frecvent întâlnite

● edentație de premolar secund, molar prim și molar secund permanenți superiori (clasa a III–a Kennedy).

Pentru rezolvarea acestei edentații este indicată realizarea unei restaurări protetice fixe ancorată pe doi stâlpi, mezial pe premolarul prim și distal pe molarul trei cu trei intermediari. dinții limitrofi breșei edentate trebuie să aibă un status parodontal foarte bun (premolarul prim să aibă două sau trei rădăcini iar molarul trei rădăcini cât mai divergente) și să nu prezinte risc de carie sau complicații endodontice De asemenea, pentru aprecierea forțelor la care va fi supusă restaurarea se va lua în considerare și configurația arcadei antagoniste, solicitările fiind mult mai mari dacă sunt prezenți dinți naturali, comparativ cu o proteză totală sau parțială.Pentru a realiza o agregare mai rezistentă, când este necesar, se va include și caninul ca stâlp, mai ales dacă acesta prezintă leziuni carioase sau obturații. În situația unor dinți integri și corespunzător unei rezerve osoase corespunzătoare se pot insera trei sau patru implante endoosoase.

● edentație de premolari (prim, secund) și molar prim permanent (clasa a III–a Kennedy).

Similar situației precedente, se va realiza o restaurare protetică fixă de pe canin pe molarul doi și dacă se consideră necesar, se va include și molarul trei în restaurare. În caz contrar el se va extrage deoarece prezența lui în vecinătatea elementului de agregare distal poate genera o pungă parodontală. Se poate opta și pentru varianta unor restaurări sprijinite pe implante dacă condițiile locale, generale și materiale o recomandă, situație în care dinții integri limitrofi breșei rămân neatinși.

● edentație de premolar prim, de molar prim și molar secund permanenți

Situația clinică recunoaște doar două variante. Una tradițională, adică o restaurare protetică fixă cu trei elemente de agregare (pe canin, premolarul secund și molarul trei) și trei intermediari corespunzător breșelor edentate și alta modernă care se pretează la situația când caninul este integru și există ghidaj canin. În această variantă se inseră un implant endoosos în breșa primului premolar și se face o restaurare fixă de pe premolarul secund pe molarul trei.

Utilizarea molarului trei este posibilă când poziția, axul și implantarea sa permit acest lucru. În situația prezenței unei arcade antagoniste scurtate și a lipsei sau imposibilității utilizării molarului de minte se poate încerca executarea unei restaurări de pe canin pe premolarul secund cu o extensie distală pe „post”de molar prim. Este o soluție mai fragilă pe care o recomandăm doar când arcada antagonistă este o proteză parțială mobilizabilă (care protezează o edentație de clasa I sau II Kennedy) sau o proteză.

● edentație de premolari și de primii doi molari permanenți (clasa a III–a Kennedy).

Această situație clinică generează uneori discuții controversate în relațiile medic–pacient. În literatura de specialitate orice breșă edentată ce rezultă în urma pierderii a mai mult de trei dinți nu beneficiază de o terapie protetică fixă.

Pacienții care prezintă astfel de breșe insistă să fie protezați fix, afirmând că „indiferent cât ține, dar să nu devină purtătorii unei restaurări mobilizabile”. Trebuie să recunoaștem că în situații destul de rare când caninul și molarul de minte au rădăcini puternice, când arcada antagonistă este reprezentată de o restaurare mobilă sau mobilizabilă etc., în practică se pot descoperi restaurări fixe care se agregă de pe canin pe molarul de minte cu o longevitate de peste 10 ani.

Dacă totuși vom executa o astfel de restaurare fixă trebuie foarte bine analizate câteva aspecte: statusul parodontal și axele de implantare ale celor doi stâlpi, direcția crestei edentate, arcada antagonistă, prezența sau absența unei hiperfuncții musculare etc. Dacă cea mai mare parte a acestor condiții sunt favorabile și pacientul confirmă în scris opțiunea pentru o restaurare fixă, aceasta se poate realiza cu rezerve.

A doua variantă este o agregare mixtă dento–implantară cu două implante endoosoase pe poziția premolarilor și utilizarea ca stâlpi naturali a caninului și molarului trei cu implantare și ax corespunzător soluția nu este agreată în unanimitate. Atunci când totuși se apelează la ea inserarea unor ruptori de forțe este benefică. De asemenea în condiții favorabile se pot insera 4 implante endoosoase lăsând neatinși cei doi dinți naturali integri care delimitează breșa. Adoptând această ultimă soluție, molarul trei poate fi și extras, dacă această manoperă se impune.

Restaurări fixe în zona frontală maxilară

Zona frontală maxilară este o zonă privilegiată a figurii în general și a feței în special. Dispunerea dinților frontali, forma contururilor, particularitățile axelor de implantare și nuanțele cromatice contribuie la alcătuirea unui ansamblu estetic individual.

În această zonă elaborarea restaurărilor fixe este dominată de refacerea fizionomiei, a fonației, de stabilitatea ocluziei și de conducerea mandibulară.

● edentație de incisiv central superior (clasa a III-a Kennedy)

Soluția tradițională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe incisivul central de pe hemiarcada opusă și pe incisivul lateral de pe partea edentației cu un intermediar În funcție de integritarea dinților limitrofi breșei, gabaritul breșei (prezența sau absența unei diasteme) rezerva osoasă etc. se poate apela la o punte adezivă sau la inserarea unui implant

Desigur că existența unei insuficiențe parodontale la nivelul frontalilor superiori presupune suplimentarea stâlpilor care poate merge până la cuprinderea într–o șină de imobilizare a tuturor celor 5 dinți frontali restanți. Această conduită este contrazisă în ultimul deceniu de către mulți autori, care susțin că o punte adezivă care se sprijină pe mai mult de doi dinți, cu mobilități diferite este sortită eșecului.

● edentație de incisiv lateral superior (clasa a III-a Kennedy)

Unul din principiile de bază ale esteticii zonei frontale este ori păstrarea integrității ambilor incisivi centrali, ori cuprinderea ambilor într–o restaurare protetică (mai concret se va evita pe cât posibil ca un central să fie natural și celălalt acoperit de un element de agregare). De aceea cea mai comună rezolvare este puntea cu un element de agregare pe canin și cu o extensie mezială ce înlocuiește lateralul lipsă. Soluția se adoptă de obicei când cei doi centrali sunt integri. Dacă primul premolar prezintă leziuni carioase sau obturații, poate fi cuprins și el în restaurare.

Dacă incisivul central de partea edentației prezintă leziuni carioase, obturații sau o coroană de înveliș, restaurarea poate avea două elemente de agregare canin și incisiv lateral. Ca și în situația precedentă în cazul existenței unor condiții favorabile se poate opta pentru o punte adezivă cu pregătiri peliculare ale stâlpilor sau pe un implant endoosos.

● edentație de incisivi centrali superiori (clasa a IV–a Kennedy)

Doar incisivii laterali nu reprezintă întotdeauna o garanție suficientă pentru sprijinul unei restaurări fixe când lipsesc ambii centrali, cu toate că în literatura de specialitate soluția este descrisă nu de puține ori (29). De aceea ideal este să fie cuprinși și caninii. În situația când aceștia sunt integri, elementele de agregare pot fi două coroane parțiale. Dacă condițiile ocluzale sunt favorabile, morfologia radiculară și valoarea parodontală a lateralilor sunt corespunzătoare se poate apela doar la agregarea pe incisivii laterali. La anumite vârste și în anumite condiții se poate opta ca soluție provizorie de lungă durată și la o punte adezivă. În sfârșit, cu acceptul pacientului și dacă condițiile locale, generale și materiale permit se pot insera două implante endoosoase.

Ultimele două soluții vin în discuție cu precădere atunci când incisivii laterali sunt integri și au un parodonțiu de susținere integru.

● edentație de incisiv central și lateral superior (clasa a III–a Kennedy)

Varianta standard este o restaurare cu două elemente de agregare (pe caninul de aceeași parte cu edentația și pe incisivul central de pe hemiarcada opusă) și doi intermediari. În situația când incisivul lateral prezintă procese carioase sau obturații iar incisivul central prezintă un anumit grad de insuficiență parodontală sau are în antecedente o rezecție apicală este indicată suplimentarea stâlpilor cu incisivul lateral. Soluțiile terapeutice pot fi completate cu o punte adezivă sau cu inserarea a două implante în situația unor condiții favorabile pentru acest tip de restaurări.

● edentație de incisivi centrali și un incisiv lateral superiori

Rezolvarea de elecție este o restaurare fixă cu trei elemente de agregare (cei doi canini și incisivul lateral prezent) și un corp de punte cu trei intermediari. În situația când nu se dorește prepararea caninului se poate apela la inserarea unui implant endoosos și ulterior la o agregare mixtă pe 2 stâlpi naturali și pe unul artificial. Soluția nu este unanim agreată dar dă rezultate bune și poate fi aplicată în situațiile când pacientul nu–și poate permite sau rezerva osoasă este de așa natură încât nu se pot insera trei implante, ceea ce este de preferat când dinții sunt integri.

● edentația unui incisiv central și a ambilor incisivi laterali superiori

Soluția unanim acceptată este restaurarea tradițională cu trei elemente de agregare și două corpuri de punte cu unul respectiv doi intermediari. În situația prezenței unor dinți integri inserarea a trei implante endoosoase poate oferi satisfacții deosebite

.

● edentația de canin superior

În caz de edentație singulară de canin se poate alege ca soluție de tratament restaurarea fixă cu două elemente de agregare (mezial pe incisivul lateral și distal pe primul premolar) și un corp de punte cu un intermediar. Dacă incisivul lateral este integru și premolarii prezintă leziuni carioase sau obturații, se va confecționa o restaurare cu două elemente de agregare. pe ambii premolari și cu o extensie mezială. Această variantă nu este unanim acceptată și se preferă la pacienții cu conducere de grup, deoarece la cei cu conducere canină extensia mezială ar trebui să suporte ghidajul antero–lateral. Cea mai convenabilă rezolvare mai ales la tineri peste 18 ani, cu dinți integri este inserarea unui implant endoosos, rezerva osoasă fiind de obicei suficientă. Este de altfel soluția care se recomandă cu precădere după odontectomiile de canini incluși (când aceștia nu pot fi redresați prin procedee ortodontico–chirurgicale). Autotransplantele cu sau fără transfixații nu depășesc la tineri o longevitate de 3–4 ani.

● edentație de incisivi centrali și laterali superiori (clasa a IV–a Kennedy

Soluția cea mai comună este restaurarea fixă cu două elemente de agregare (pe canini) și un corp de punte cu patru intermediari. În funcție de statusul parodontal al caninilor și de integritatea premolarilor mai există trei variante tradiționale. Două care beneficiază de suplimentarea unilaterală a câte unui stâlp dintre premolarii primi (fie cel de pe hemiarcada stângă fie cel de pe hemiarcada dreaptă) și una în care restaurarea are 4 stâlpi (cei doi canini și premolarii primi) și un corp de punte cu patru intermediari. Soluția se preferă mai ales când premolarii primi sunt afectați de carie, sau prezintă obturații mari.

Acest tip de edentație se pretează și la o restaurare pe patru implante endoosoase, în funcție de condițiile locale, generale și de posibilitățile materiale. Ca restaurare provizorie care uneori se transformă într–o provizorie, de lungă durată, menționăm proteza mobilizabilă.

RESTAURĂRI FIXE FRONTO – LATERALE LA MAXILAR

Prezente destul de frecvent în practica curentă, aceste edentații mixte care afectează atât zona frontală cât și cea laterală merită să li se acorde o oarecare atenție datorită multiplelor variante terapeutice ce ne stau azi la dispoziție.

● edentație de incisiv central, premolar prim și molar prim de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III-a Kennedy cu două modificări).

Prezenta asociere de breșe edentate pe aceeași hemiarcadă se pretează la mai multe rezolvări. Criteriile de departajare a soluțiilor vor impune realizarea a două restaurări separate sau a uneia singure care să aibă și rol de imobilizare a tuturor stâlpilor situați în planuri diferite. Atunci când caninul este integru și suntem în fața unei protecții canine (cuspid protected oclusion) se poate adopta varianta cu două restaurări separate care lasă caninul neatins. Varianta „b” constă tot din două restaurări și trebuie luată în considerare când se pun probleme de paralelism a stâlpilor, fiind cunoscut faptul că o restaurare de amploare mai redusă are o precizie mai mare. A treia variantă, (c) se deosebește de precedenta (b) doar prin prezența pe arcadă a molarului de minte care este folosit drept stâlp distal suplimentar. Varianta d se adoptă în situația unor stâlpi cu insuficiență parodontală, când restaurarea joacă și rol de șină de imobilizare.

O soluție modernă, mult uzitată (noi o recomandăm pe baza unei experiențe semnificative) rezolvă breșa rezultată prin pierderea incisivului central printr–un implant endoosos. În această situație atât incisivul central de pe hemiarcada opusă cât și lateralul (de pe hemiarcada cu breșa edentată) integri rămân ca atare, celelalte două breșe rezolvându–se printr–o singură restaurare cu trei elemente de agregare și două corpuri de punte cu câte un intermediar. Inserarea a două implante (în breșa centralului și a primului premolar) se face atunci când dinții vecini breșelor sunt integri; spațiul edentat rezultat prin pierderea molarului de șase ani rezolvându–se printr–o restaurare fixă cu două elemente de agregare și un intermediar Această variantă de rezolvare ne–a dat satisfacții deosebite la multe cazuri.

● edentație de incisiv central, lateral, premolar prim și molar prim de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III–a Kennedy cu două modificări)

Soluția tradițională pentru această situație clinică este restaurarea cu patru elemente de agregare și trei corpuri de punte cu doi, respectiv cu câte un intermediar. În eventualitatea când incisivul lateral de pe hemiarcada opusă are o leziune coronară sau este nanic și /sau distrofic va fi utilizat ca stâlp suplimentar. Două implante în breșa frontală simplifică rezolvarea în sensul posibilităților mai mari de individualizare a incisivului central și lateral, urmând ca breșele din zona de sprijin să fie rezolvate printr–o restaurare cu trei elemente de agregare și doi intermediari.

● edentația celor patru incisivi și a premolarului prim superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare)

Cele două variante de restaurări protetice fixe tradiționale pot prezenta trei respectiv patru elemente de agregare (în funcție de valoarea parodontală și integritatea dinților stâlpi) și două corpuri de punte unul pentru incisivii superiori și celălalt pentru premolarul prim. Soluția care prevede inserarea a patru implante între cei doi canini și o punte cu două elemente de agregare pentru edentația de premolar prim este cea mai optimă și modernă. Dorința de a păstra cu orice preț o conducere canină pe hemiarcada stângă poate lăsa caninul în afara celor două modalități de restaurare. În funcție de condiții se poate insera un implant și în locul primului premolar superior, permițând astfel ca toți dinții limitrofi breșelor integri să rămână ca atare.

● edentație de incisivi și premolari superiori de pe o hemiarcadă asociată sau nu cu edentația de molar prim (clasa a III–a Kennedy cu o modificare).

Primele soluții terapeutice. constau în restaurări fixe extinse, de la premolarul prim de pe o hemiarcadă la molarul prim, respectiv al molarul secund de pe hemiarcada opusă. Aceste tipuri de restaurări au rol stabilizator asupra dinților restanți care sunt cuprinși într–o proteză fixă extinsă. Astfel, restaurarea va avea patru elemente de agregare (pe premolarul prim, ambii canini și molarul prim respectiv secund de partea opusă). Soluția „c” apelează la restaurarea breșei frontale cu ajutorul a patru implante endoosoase și la rezolvarea breșei laterale printr–o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe canin și molarul prim respectiv secund, cu un corp de punte cu doi respectiv trei intermediari

● edentație de incisiv lateral și canin, de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III–a Kennedy).

Soluția comună, dar cu indicații restrânse, este restaurarea protetică cu două elemente de agregare (pe un central și pe premolarul prim) și un corp de punte cu doi intermediari. Dacă creasta edentată prezintă o curbură mai accentuată și pacientul are o conducere canină, primul stâlp care va ceda va fi incisivul central. De aceea este mai corectă adoptarea soluției „b” cu patru elemente de agregare (cei doi incisivi centrali și cei doi premolari) și corp de punte cu doi intermediari. În situația prezenței pe arcadă a unor dinți limitrofi breșei integri, a unei rezerve osoase acceptabile și a posibilităților și dorinței pacientului, inserarea a două implante endoosoase este o soluție ideală, după douăzeci de ani. Tehnicile de RTG pot extinde indicația variantei „c”și la cazuri cu rezervă osoasă deficitară.

● edentație de canin și premolar prim superior de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III–a Kennedy).

Terapia edentației de canin și premolar prim superior este dificilă cel puțin din două motive: primul este acela că ambii dinți (viitori stâlpi) care delimitează breșa au suprafețe radiculare și valoare funcțională relativ mai reduse și al doilea că de multe ori viitorul corp de punte va realiza conducerea mandibulei. De aceea soluția a trebuie privită cu rezerve iar soluția b poate fi adoptată când morfologia radiculară și implantarea incisivului lateral sunt favorabile. Cea mai sigură soluție este varianta c (cu patru elemente de agregare). dar are dezavantajul că elementul de agregare de pe incisivul central se va învecina cu omologul său natural de pe hemiarcada opusă.

Pentru a evita acest dezavantaj este recomandabilă folosirea pe incisivul central ales ca stâlp elemente de agregare care lasă suprafața vestibulară neatinsă: coroane parțiale sau pinledge–uri.

Inserarea a două implante în condiții favorabile acestui procedeu poate fi adoptată după 18 ani dacă dinții limitrofi breșei sunt integri, ocluzia și rezerva osoasă favorabile.

● edentație de canin și a vecinilor săi (meziali și/sau distali) – clasa a III–a Kennedy

Prezenta variantă de edentație poate fi rezolvată printr–o soluție tradițională: restaurare fixă cu patru elemente de agregare și un corp de punte cu trei intermediari. Această soluție prezintă o rezistență și longevitate optimă. În situația când incisivul lateral de pe hemiarcada opusă edentației este afectată de carie sau prezintă obturații mari, restaurarea poate să–l cuprindă și pe acesta. Nu agreem varianta c cu toate că este descrisă în literatura de specialitate (29). Inserarea a trei implante endoosoase de stadiul I sau II, când condițiile generale, locale și materiale o permit, rezolvă această situație fără sacrificii de țesuturi dure dentare.

Pentru această situație clinică cea mai indicată soluție este cea de punte cu patru elemente de agregare și trei intermediari, mai ales la bolnavii cu hiperfuncție musculară soluția b nu este agreată decât în situații excepționale: rădăcini cu o morfologie accentuată, implantare foarte bună, ocluzie favorabilă, eventual pe arcada antagonistă o rezolvare mobilizabilă sau mobilă. Inserarea a trei implante endoosoase în condiții adecvate pentru acest gen de rezolvare poate aduce satisfacții deosebite atât pacientului cât și medicului.

Extinderea restaurării și pe acesta din urmă este posibilă dacă prezintă obturații mari. Soluția inserării a trei implante endoosoase ne poate scuti de sacrificii dentare inutile

RESTAURĂRI FIXE LA MANDIBULĂ

Ca și în zona de sprijin maxilară și la mandibulă atât dinții naturali cât și restaurările fixe participă predominant la funcția masticatorie, în procesul de triturare al alimentelor. Prin stopurile ocluzale stabilizează ocluzia în PIM. Corpurile de punte trebuie să favorizeze autocurățirea și igienizarea artificială, suprafețele ocluzale ale restaurărilor trebuind să păstreze integritatea stopurilor ocluzale și DVO. Condițiile fizionomice trec pe un loc secundar; există totuși unele profesii în care trebuie să se respecte estetica chiar și în această zonă.

În principiu soluțiile de tratament prin restaurări fixe în zona de sprijin la mandibulă seamănă cu cele de la maxilar. Trebuie totuși să remarcăm că mandibula este un os mobil. În cursul dinamicii mandibulare (spre deosebire de maxilar), molarii inferiori se apropie sau se îndepărtează unii de ceilalți cu aproximativ 500 μm. De asemenea ramura orizontală a mandibulei parcurge mișcări de rotație în jurul unei axe sagitale, ceva mai pronunțată spre distal decât spre mezial. De aceea o restaurare fixă extinsă la mandibulă are mereu șanse mai mari de descimentare de pe stâlpii distali. Astfel ori de câte ori o edentație de incisivi inferiori se asociază cu lipsa a doi sau trei dinți din zona de sprijin se recomandă ca restaurarea protetică fixă să fie confecționată din „două bucăți” sau să fie prevăzută cu ruptori de forță.

● edentație fronto–laterală (clasa a III-a Kennedy cu o modificare).

● edentație latero– fronto– laterală (clasa a III a Kennedy cu două modificări)

Concepțiile mai recente de restaurare a edentațiilor întinse la mandibulă contraindică restaurările fixe totale (extinse). Astfel fie se confecționează trei punți prevăzute cu ruptori de forțe, fie în zona frontală se inseră patru implante endoosoase și o restaurare protetică sprijinită exclusiv implantar, iar în zona de sprijin se fac două restaurări cu câte trei elemente de agregare și trei intermediari.

În zona frontală mandibulară dinții sunt doar parțial vizibili, ei participând alături de frontalii superiori la formarea consoanelor. Există un procent de aproximativ 15% dintre indivizi care dezgolesc (în cursul diferitelor funcții) în întregime frontalii inferiori. Așadar în zona frontală mandibulară primează cerințele fonetice, estetice de stabilizare a ocluziei și de conducere anterioară a mandibulei (ghidaj anterior).

În continuare vom reda câteva variante pentru unele situații de restaurări protetice în zona frontală mandibulară.

Edentația de incisiv central inferior se rezolvă de obicei (când implantarea dinților limitrofi breșei este corespunzătoare) printr–o restaurare cu două elemente de agregare gen coroane de înveliș mixte și un corp de punte cu un intermediar. Poate fi adoptată și varianta b care nu se deosebește de prima decât prin suplimentarea unui dinte stâlp. Până la aproximativ 40 ani, pentru ca restaurarea să îndeplinească o serie de cerințe estetice (de cele mai multe ori), stâlpii necesită a fi devitalizați. În variantele c și d se prezintă două tipuri de restaurări adezive care nu necesită decât preparații peliculare dar longevitatea lor este discutabilă dacă dinții stâlpi au grade diferite de mobilitate, mai ales pentru varianta d. În situația când spațiul edentat are o dimensiune mezio–distală corespunzătoare se poate încerca inserarea unui implant rădăcină cu un diametru care să nu depășească 3, 2 mm).

● edentație de patru incisivi mandibulari ( clasa a IV–a Kennedy)

Cei patru incisivi mandibulari pot fi adeseori pierduți mai ales prin procese de parodontopatie marginală sau traumatisme dento–alveolare.

Soluția tradițională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe cei doi canini și un corp de punte cu patru intermediari, de obicei din metalo–ceramică.

Dacă premolarii prezintă obturații mari sau caninii prezintă un anumit grad de mobilitate (gradul I și I/II VMP) se poate apela la suplimentarea stâlpilor (soluția a și b). În sfârșit la o arcadă cu dinți integri unde condițiile de inserare a patru implante (cu diametru redus) sunt îndeplinite, se poate apela la varianta c, zona interforaminală fiind cea mai propice pentru acest procedeu.

Desigur, situațiile de edentații parțiale rezolvabile prin restaurări fixe se pretează la mult mai multe discuții și interpretări. Ele singure ar putea face obiectul unui atlas de care ar putea beneficia mulți practicieni. Abordarea acestui subiect s–a făcut în limita unui spațiu restrâns destinat acestui subcapitol.

Capitolul IX

PROTEZAREA PE IMPLANTE

Un implant dentar este un dispozitiv din titan (asemănător unui șurub) care se inseră în os în locul unui dinte lipsă. Implantul dentar are de fapt rol de rădacină dentară artificială.

Componentele implantului:

Corpul implantului – este realizat din titan pur

Capa de vindecare – rolul de a proteja structura internă a implantului până la integrarea osoasă.

Bontul de vindecare – dispozitiv transfixiant gingival cu rolul de a conforma un inel gingival periimplantar sănătos. Se monteaza în corpul implantului și se lasa pe loc aproximativ 10-14 zile.

Bontul de transfer – este folosit pentru a reproduce poziția exactă a implantului în os atunci când se ia amprenta pentru realizarea coroanelor dentare.

Implantul analog – este un dispozitiv asemănător implantului dentar, care este folosit de tehnicianul dentar pentru a fixa poziția exactă a implantului în modelul de ghips.

Bontul protetic – este un dispozitiv ce înlocuiește partea coronară a dintelui. Se fixează pe implant prin înșurubare. Pot fi pentru lucrări cimentate clasic sau pentru lucrări înșurubate. Pentru anumite tipuri de lucrări complexe se pot folosi bile sau capse, sisteme de bare-călăreți etc.

Șurubul de fixare – face legătura între componentele implantului.

Coroana dentară – se realizează în laborator după frezarea bontului protetic.

În general, implantul dentar dispune de mai puține bariere anatomice și funcționale decât dintele natural. Un dinte natural are o inserție epitelio-conjuctiv care reprezintă o barieră în calea invaziei bacteriene. Rețeaua vasculara din jurul implantului dentar este mai puțin reprezentată decât în jurul unui dinte natural. Aceasta condiție anatomică (reducerea vasculară) face țesuturile periimplantare mai vulnerabile la invazia microbiană.

Deci, implantologia reprezintă o însumare de intervenții traumatice în urma cărora nu se elimină factori iritativi ci se aplică un străin în os, care poate fi acceptat sau nu de organism pentru o perioadă variabila de timp, declanșand procesul de apărare și regenerare a țesuturilor.

Este foarte important ca medicul stomatolog să cunoască, să lucreze pe os, nerezumându-se doar la tratarea afecțiunilor dentare

La ora actuală se pune mare accent pe contraindicațiile generale ale implantării endoosoase, care au o importanță deosebită atât din punct de vedere al reușitei actului terapeutic cât și al vieții pacientului

De multe ori starea generală a organismului poate constitui o contraindicație pentru anumite sunstanțe anestezice locale.

Diverse rapoarte ce arătau dificultatea obținerii unei rate ridicate de succes a implantării la anumite categorii de pacienți (de ex. fumători și diabetici) au fost confirmate de rapoartele inițiale. Cauza eșecurilor, deși nu a fost determinată cu exactitate, a fost atribuită în mare parte nereușitei osteosintezei ca sprijin pentru osteointegrare. Abordarea osteointegrării prin noi protocoale cum ar fi plasarea imediată și încărcarea imediată poate necesita un control sporit al osteosintezei și osteointegrării. Nereușita obținerii osteointegrării la o rată ridicată se poate datora mai multor factori cum ar fi implantul, anatomia locală, biologia

locală sau unor factori sistemici sau funcționali.

Aspecte ale osteointegrarii implantelor orale

Succesul implantologiei actuale a evoluat din rezultatele modeste de la jumătatea secolului trecut. De la sfârșitul anilor 1960 eforturile concertate ale lui PI Branemark au dus la caracterizarea microscopică detaliată a osteosintezei interfaciale la implantele endoosoase din titan.

Controlul clinic al tuturor acestor factori este reprezentat de procedurile multidisciplinare de planificare a tratamentului. Deși în prezent se recunoaște că acești factori, ca și cei care țin de medic sunt determinanți importanți în succesul implantului endoosos, este evident un interes major în designul implantului iar eforturile clinice de îmbunătățire a succesului implantar s-au concentrat pe creșterea cantității osoase ce se formează la suprafața implantului endoosos.

Aceste concepte despre osteointegrare au îndreptat atenția asupra unei tehnici chirurgicale proscrise și naturii biocompatibile a suprafeței titaniului. Osteosinteza la nivelul

suprafeței implantului endoosos a fost considerată un rezultat pozitiv ce contrasta cu încapsularea fibroasă, un rezultat negativ și nedorit. Avantajul clinic principal al osteointegrării era rezultatul clinic predictibil ce apărea când interfața osoasă era formată repetat și menținută la suprafața de titan a implantelor dentare suport.

Traumatismul chirurgical al osului cu ocazia pregătirii lui, ce primește implantul, joacă de altfel un rol determinant. In principiu, capacitatea de reacție a țesutului și partea dinamică a implantului, constituie datele intangibile ale unui proces de integrare.

Două decenii mai târziu, osteointegrarea este acceptată pe scară largă în stomatologie drept bază pentru succesul implantului dentar. Rata scăzută de eșec a implantării în osul dens a parasimfizei mandibulare nu a fost confirmată pe deplin de datele ulterioare din studiile cu situații clinice mai dificile.

Raportul implantului de titan cu structurile gingivo-osoase

Chirurgia modernă pare a se orienta în fiecare zi spre o medicină a înlocuirii de organe. La ora actuală, practic toate organele sau sistemele de organe pot fi înlocuite prin transplant sau implant. Substituția ideală ar fi în apariția transferului tisular autolog. în același timp, anumite organe asemenea inimii, rinichiului, plămânilor și ficatului constituie obiectul unei asemenea înlocuiri, imunologia modernă permițând transplanturi de țesuturi omoloage.

Aspecte ale osteintegrarii in accord cu diferite tipuri de implante

Forma teoretică cea mai simplă de înlocuire tisulară prin intermediul materialelor inerte, implantologia, nu a dat dovadă până acum decât de succese limitate de-a lungul timpului. Care ar putea fi atunci problema la originea dificultăților de implantare a corpurilor străine în organismul uman?

Conform legilor fundamentale ale patologiei generale, toate materialele străine introduse în țesut declanșează o reacție inflamatorie, care antrenează respingerea sa. Atunci când condițiile clinice sunt satisfăcătoare, un strat de țesut conjunctiv intermediar de o lățime variabilă, slab vascularizat și conținând un anumit număr de tipuri de celule, izolează corpul străin. Un țesut osos, puțin diferențiat, sclerozat și sărac în celule poate tot așa de bine să-și asume, în cadrul osului, funcția de capsulă a implantului. Ajustarea intimă implant – os se obține prin înșurubare, blocare și încastrare mecanică.

In practica clinică, materialele moderne sunt pe de o parte la fel de refractare unei uniri chimice, atunci când țesutul din jur este supus la solicitări. Reacțiile chimice nu conduc la integrarea materialului din care e făcut implantul ci din contra la un proces de dezintegrare în vederea aceleiași disoluții.

Implant –bont-coroana zirconiu

Comportamentul satisfăcător al unui implant intraosos într-un caz concret de integrare maxilară, este rezultatul interacțiunii dintre un proces chimic și un stimul funcțional, conducând la inducția să în mediul biologic și în cel înconjurător. Reacția tisulară depinde pe de o parte de răspunsul țesutului de la nivel local și, pe de altă parte, de materialul de implant utilizat și de configurația de data trecută, dar înainte de toate de valoarea funcțională.

Osteointegrarea implantelor de titan

Ca urmare aceasta nu poate varia decât în funcție de tehnica de implant utilizată, selecția materialului și structura geometrică a implantului. Alegerea materialului și a formei implantului nu pot fi arătate pentru un model izolat, dar global în vederea unui sistem ferm integrat.

În 1987, Misch și Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentațiilor cu diferite grade de atrofie a osului alveolar restant, făcând-o astfel utilizabilă în reconstrucțiile protetice prin sau pe implante. Astfel, aceste edentații partiale reduse și întinse au fost împărțite în patru diviziuni de la A la D. Clasificarea a fost facută în funcție de înălțimea, lățimea și lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizează oferta osoasă cantitativă.

Pentru clasele Kennedy I și II :

diviziunea A – dimensiunea verticală a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15mm, iar lățimea (vestibulo-orala) de 5mm

diviziunea B – patul osos este mai atrofiat, cu dimensiune verticală de peste 10 mm și cu o lățime de aproximativ 5 mm

diviziunea C – atrofia osoasă este accentuată, suportul osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante șurub sau cilindrice

diviziunea D – atrofie osoasă extremă, care interesează și baza oaselor maxilare; la mandibulă atrofia poate fi atât de avansată încât canalul mandibular și gaura mentonieră să se afle pe creastă.

Pentru clasele III și IV Kennedy sunt valabile următoarele diviziuni :

diviziunea A – substratul osos la mandibulă are următoarele dimensiuni : înălțime de peste 20 mm și lățime de peste 5 mm; la maxilar substratul osos este ceva mai redus în sens vertical: înălțimea este de peste 15 mm și lățimea de peste 5 mm.

diviziunea B – dimensiunea osului restant la clasa a II-a Kennedy este, în sens vertical, de peste 10 mm și în sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm ; la clasa a IV-a Kennedy, la mandibulă înălțimea depășește 15 mm și lățimea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar înălțimea depășește 10 mm și lățimea este de aproximativ 5 mm.

diviziunile C și D – prezintă un grad avansat de atrofie osoasa, inserarea unui implant nefiind posibilă, decât în cazuri exceptionale.

Succesul unei refaceri protetice pe implante depinde de mai multi factori. Unul dintre aceștia este și cel de evaluare corecta a condiției pacientului. În principiu, nu trebuie omise următoarele:

edificarea pacientului despre utilitatea sau inutilitatea inserării implantelor sau a eventualelor riscuri;

anamneza minuțioasă medicală, stomatologică și socială;

consultul unui medic internist pentru aprecierea stării generale;

examen clinic extra- și intraoral riguros;

evaluarea localizării implantelor.

Dintre criteriile de selecție a pacienților în vederea inserării implantelor dentare se numară:

igiena orală bună;

oferta osoasă suficientă;

potențial de cicatrizare normal;

conștiinciozitatea pacientului.

Pacienții trebuie sa fie capabili să realizeze și sa mențina o igienă orală optimă, pentru a preveni apariția gingivitelor.

O importanță deosebită se va acorda aspectului mucoasei ce acoperă zona în care va fi inserat implantul dentar. Trebuie să se precizeze dacă există sau nu mucoasa fixa și dimensiunile acesteia în sens vertical și orizontal. Grosimea mucoasei fixe va influența lungimea componentelor transepiteliale; dacă aceasta grosime este mai mare de 3,5 mm, se reduce accesul necesar pentru asigurarea unei igiene orale bune. Un parodonțiu subțire, festonat, e mai pretențios și are tendința de a se retrage după inserarea implantului, în timp ce un parodonțiu dens e mult mai tolerant.

Un țesut mobil poate mări riscul de pătrundere a resturilor alimentare și particulelor străine. Aceasta s-ar putea evita prin recurgerea la unul din procedeele de grefare pentru a asigura o zonă de țesut fix grefat în regiunea intervenției. Este preferabil ca procedeul de grefare să fie utilizat după inserarea aparatului gnato-protetic, deoarece acesta va proteja grefa în perioada de vindecare.

Examenul clinic dublat de explorarile radiologice permit evaluarea câmpului protetic în vederea implantării. Este important să se evidențieze înălțimea și grosimea patului osos (bone mapping) în vederea alegerii sistemului de implante, a lungimii și diametrului acestora, dar și a locului lor de inserare. Oferta osoasă cantitativă se măsoară în lățime, înălțime, lungime, angulație precum și în raportul implant-coroană.

În general trebuie să existe minimum doi milimetri de os în jurul fiecărui implant. Acest deziderat este valabil în special în cazul canalului mandibular. Lungimea corespunde ofertei osoase în sens sagital, înălțimea corespunde ofertei osoase în sens vertical, iar lățimea corespunde ofertei osoase în sens vestibulo-oral. Cu cât suprafața de contact os-implant este mai mare cu atât scade concentratia fortelor transmise osului, iar prognosticul în timp al implantului ca stâlp este mai bun.

Computertomografia (oferta osoasă în lungime și înălțime)

Oferta osoasă în înălțime se măsoară de la nivelul crestei alveolare până la limita opusă, care este reprezentată de sinusul maxilar, în zona posterioară maxilară și de canalul mandibular la mandibula. Anterior, limitele sunt date de fosele nazale și de marginea inferioară a mandibulei. Bosa canină la maxilar oferă o înălțime osoasă mai mare decât zona anterioara și laterală mandibulară. Caninul și premolarul 1 inferior prezintă o înălțime osoasă inferioară față de regiunea anterioara mandibulară, datorită traectului canalului mandibular.

La maxilar este necesar uneori, să se facă intervenții chirurgicale (lifting sinusal) pentru a mări oferta osoasă verticală, care trebuie sa fie minim 10 mm, pentru a susține un implant viabil. Această dimensiune poate fi redusă în zona densă a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescută la osul poros al zonei posterioare maxilare.

Oferta osoasă în lățime se masoară între suprafețele vestibulare și orale ale osului maxilar și ale mandibulei la nivelul crestei edentate în dreptul locului de inserție a implantului. Secțiunea osoasă are formă triunghiulară și permite osteoplastia pentru a putea crește oferta în lățime, creasta edentată având o bază mai largă. Dimensiunea vestibulo-orala minimă trebuie să fie de 5-6 mm pentru a se asigura o distanță de siguranță de 1-2mm între implant și tabliile osoase vestibulare și orale.

Edentația de incisiv central inferior se rezolvă de obicei (când implantarea dinților limitrofi breșei este corespunzătoare) printr–o restaurare cu două elemente de agregare gen coroane de înveliș mixte și un corp de punte cu un intermediar. Poate fi adoptată și varianta b care nu se deosebește de prima decât prin suplimentarea unui dinte stâlp. Până la aproximativ 40 ani, pentru ca restaurarea să îndeplinească o serie de cerințe estetice (de cele mai multe ori), stâlpii necesită a fi devitalizați. În variantele c și d se prezintă două tipuri de restaurări adezive care nu necesită decât preparații peliculare dar longevitatea lor este discutabilă dacă dinții stâlpi au grade diferite de mobilitate, mai ales pentru varianta d. În situația când spațiul edentat are o dimensiune mezio–distală corespunzătoare se poate încerca inserarea unui implant rădăcină cu un diametru care să nu depășească 3, 2 mm.).

Computertomografia (oferta osoasă în lățime la maxilar)

Computertomografia (oferta osoasă în lățime la mandibulă)

Angulația osoasă este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal, ea este aliniată fortelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafețele ocluzale ale dinților urmează curba lui Spee și curba lui Wilson.

Astfel, rădăcinile dinților maxilari converg spre un punct comun situat la nivelul apofizei Crista Galli. Angulația osoasă urmează traectoria osoasă a rădăcinilor spre planul ocluzal.

Frontalii superiori sunt cel mai puțin perpendiculari pe planul de ocluzie, de aceea la inserarea implantului în această zona angulația acestuia față de planul de ocluzie va trebui sa fie mai mare.

În zona laterală, datorită atrofiei, fosa submandibulară determină o inserție a implantelor cu angulație tot mai mare spre distal, astfel, va fi de 10 grade în zona premolarilor 2 inferiori, de 15 la primul molar și de 20 la al doilea molar, datorită rezorbției centrifuge la mandibulă.

Amprentarea pe implanturi are ca scop principal înregistrarea detaliilor țesuturilor moi și dure cu ajutorul unui material de amprentă stabil dimensional. Aspectele de bază ale amprentării pe implanturi sunt similare cu amprentarea pentru coroane și punți. Cu toate acestea, la cazurile cu implanturi, amprentarea are un scop suplimentar de a transfera relațiile dintre implant și bont. De aceea este imperativ ca materialul de amprentă să fie suficient de rigid pentru a reține stabil poziționarea bonturilor de transfer și de a le putea transmite laboratorului, pentru a putea fi turnat modelul din gips. Materialul de amprenta trebuie să fie stabil în lingura de amprentă, dar să și aibă o fluiditate suficientă la inserarea în cavitatea bucală. După polimerizare, contracția trebuie să fie minimă. Siliconii de adiție de ultimă generație au rigiditatea și duritatea necesară înregistrării unei amprente excelente, chiar și pe implanturi.

Etapa de amprentare a câmpului protetic marchează debutul realizării suprastrucurii protetice. Ea se rezumă în esență la transferarea statusului clinic pe modelul de lucru. Tehnica de amprentare diferă în funcție de de suprastructura pentru care se optează (mobilizabilă, demontabilă sau cimentată), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante și dinți naturali), precum și de sistemul de implante folosit

Tipul de suprastructură determină numărul amprentelor sau, mai bine spus, fazele clinico-tehnologice în funcție de care se stabiliesc și tipurile și categoriile de amprente

Aproape toate sistemele moderne de implante oferă dispozitive de amprentare și transfer. În funcție de sistemul utilizat, diferă și tehnica de amprentare, respectiv posibilitățile de transfer a situației clinice pe modelul de lucru. În practica implantologică au devenit uzuale următoarele tehnici de amprentare:

amprenta clasică, atunci când pe model este redată direct situația implantului (a capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei mucosale prin intermediul unui dispozitiv de transfer înșurubat, fix, care după amprentare se îndepărtează odată cu amprenta

amprenta indirectă, atunci când modelul redă situația stâlpului protetic al implantului sau situația implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp de amprentare fixat în prealabil pe implant

amprenta convenționala a stâlpului protetic definitiv

Tehnica de amprentare indirectă necesită dispozitive de transfer indirecte de tipul capelor metalice sau plastice care se adaptează pe stâlpul implantului. Alte sisteme de implant ofera un stâlp de amprentare și transfer care se înșurubează. Catacteristic metodei indirecte este faptul că, dispozitivul de amprentare înșurubat în implant rămâne la locul lui, pe câmpul protetic în momentul îndepărtării amprentei. Când se folosește o capă de transfer, aceasta rămâne în amprentă. După îndepărtarea amprentei din cavitatea orală, se deșurubează dispozitivul de amprentare de pe implant, se atașează la stâlpul analog și se repune în amprentă. În cazul utilizariăi unei cape care a rămas fixată în amprentă se introduce stâalpul analog în capă.

Amprenta se poate realiza cu o lingură standard sau cu o lingură individuală confecționată pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloid (reversibil sau ireversibil)

Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauție pentru evitarea eventualelor deformări. Dezinfecția amprentei se efectuează obligatoriu înaintea repoziționării ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer în lingură. Turnarea modelului este de asemenea dictată de clasa de material de amprentare, iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele utilizate în tehnica directă.

Ansamblul implant – dispozitiv de transfer indirect – capa de transfer. (MIS, Israel)

Avantajele tehnicii indirecte sunt:

este asemănătoare tehnicilor de amprentare clasică (deoarece stâlpul implantului, în cazul capelor și dispozitivul de transfer rămân pe loc)

prezintă posibilitatea verificării la vedere a repoziționării ansamblului dispozitiv de transfer indirect și stâlpul analog.

Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:

tehnica nu se aplică în cazul implantelor cu diferențe de paralelism mari

poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă la dezinserțtia lingurii de pe câmpul protetic

există dificultăți la repoziționarea ansamblului dispozitiv indirect de transfer-stâlp analog

O tehnica indirectă imbunătățită presupune utilizarea unor cape de transfer din material plastic. Aceasta prezintă retenții, se adapteaza perfect pe stâlpii de transfer indirect, putând fi inserate într-o singură poziție. Stâlpii de transfer se montează pe implante în cavitatea orală a pacientului și pe aceștia se poziționează capele de transfer având grijă ca acestea să fie inserate până ajung în poziția finală.

Amprenta se ia cu lingura individuală (de preferință) și cu polieter sau silicon cu reacție de adiție. Capele vor rămâne în materialul de amprenta datorită retențiilor. Stâlpii de transfer se fixează în implantele analog și se repoziționează în amprentă.

Această tehnică este mai precisă decât metoda clasică datorită faptului că, stâlpii de transfer se pot repoziționa într-o singură poziție în capele de transfer, nepermițând apariția erorilor, capele putându-se refolosi de maxim 5 ori.

Tehnica directă de amprentare se utilizează la ora actuală numai pentru amprentarea finala. Necesită dispozitive de transfer directe. Forma acceptată a acestor dispozitive la ora actuală este paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu șuruburi lungi care le permite atașarea la stâlpul implantului.

Lingura va fi perforată la nivelul șuruburilor de fixare a dispozitivului. Șuruburile trebuie sa depășeasca lingura. Materialele folosite în amprentare trebuie să fie de tipul siliconilor de consistență chitoasă (cu reacție de adiție sau de policondensare) sau a polieterilor.

După priza materialului de amprentare se deșurubează șuruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel, desinserția amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează stâlpii analogi prin intermediul șuruburilor de fixare.

Această manoperă se va executa cu mare grijă pentru a nu mișca dispozitivul de transfer în materialul de amprentă și pentru a nu provoca deformări ale amprentei. Ulterior, înteregul ansamblu este trimis în laborator în vederea turnării modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a. Utilizarea materialelor din rășini epoxi nu se recomandă astăzi datorită contracției de priză a acestora

Momentul turnării modelului este dictat de clasa materialului de amprentă. În situația când amprenta se dezinseră, această operațiune se va face înainte de introducerea stâlpului analog. Se recomandă atenție la compatibiliatea materialului de confecționare a capei de substanțe antiseptice utilizate la dezinfecția amprentei.

Această tehnică este mai precisă decât metoda clasica datorita faptului că stâlpii de transfer se pot repoziționa într-o singură poziție în capele de transfer nepermițând erori. Capele se pot refolosi de maxim 5 ori.

Aspecte ale amprentării pe implante cu portamprenta deschisă

Poziționarea capelor pe stâlpii de transfer și imaginea capelor de transfer în materialul de amprentă

Repoziționarea stâlpilor de transfer în amprenta și pozitia finala în care trebuie sa ajunga aceștia

Avantajele tehnicii directe sunt:

Risc scăzut de deformare a amprentei dupa îndepărtarea din cavitatea bucală

Tehnica se poate aplica și în cazul implantelor cu diferențe de paralelism

Obținerea unui model de lucru mai facil

Dezavantajele acestei tehnici sut reprezentate de:

posibilitatea de deformare la montarea stâlpilor analogi

procesul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacă pacientul prezintă o amplitudine de deschidere mică a cavității orale

în cazul mai multor implante, în zonele laterale, necesită timp îndelungat pentru îndepărtarea șuruburilor de fixare înaintea dezinserției amprentei

În cazul restaurațiilor fixe pe implante fazele protetice parcurse pentru confecționarea suprastructurii încep după perioada de vindecare de 3-4 zile de la montarea bonturilor de vindecare gingivala sau a stâlpilor implantelor, în funcție de sitemul implantar utilizat. După amplasarea acestora se verifică dacă proteza provizorie a pacientului se adaptează la noua situație clinică. În cazul în care acesta nu se poate adapta se realizează o nouă proteză provizorie.

Amprenta preliminară

Amprenta preliminară constituie prim fază protetică pentru realizarea tratamentului cu restaurații protetice pe implante și este necesară pentru confecționarea modelului preliminar. Se folosesc linguri standard pentru amprentare și materiale de amprentă elastice de tipul hidrocoloizilor ireversibili, siliconilor sau polieterilor.

Tehnica de amprentare utilizată depinde de sistemul implantar, de tipul de suprastructură (demontabilă, cimentată sau mobilizabilă) și de tipul suprastructurii (pe implante sau pe implante și dinți naturali).

În mod curent, amprenta preliminară se ia direct peste bonturile de vindecare gingivală, fără a se utiliza dispozitive de transfer direct sau indirect. Numai în cazuri speciale, în care implantele au axe divergente, se folosește tehnica indirectă de amprentare, cu dispozitive de transfer indirect

Pentru aceasta se folosesc dispozitive de transfer indirect sau cele de tipul capelor metalice ori din material plastic care se atașează pe implant. Caracteristica tehnicii indirecte este aceea că dispozitivul de transfer indirect rămâne pe câmpul protetic, în momentul îndepărtării amprentei, dispozitivul de transfer indirect fiind înșurubat în stâlpul sau în corpul implantului. când se realizeaza o capă de transfer, în momentul îndepărtării amprentei, aceasta rămâne în amprentă.

Tehnica de amprentare cuprinde următoarele etape:

se poziționeaza dispozitivele de transfer indirect pe implante sau se aplică capele de transfer

se alege lingura standard care se poate individualiza astfel încât să corespundă înălțimii dispozitivelor de transfer indirect

se aplică adeziv pe toată suprafața internă a lingurii.

se prepară aliginatul și se încarcă în lingură, se netezește suprafața lui cu palma umezită

se introduce lingura în cavitatea orală, se centrează și se aplică pe câmpul protetic

în momentul amprentării, lingura va fi menținuta fără presiune pe câmpul protetic

după priza completă a materialului, amprenta preliminară se îndepărtează, dispozitivele de transfer rămânând fixate pe câmpul protetic. Aceastea se deșurubează de pe implante și se repoziționează în amprentă.

confecționarea lingurii individuale

Amprenta individuală

În funcție de edentația prezentă, lingura individuală prezintă la nivelul dinților restanți, respectiv a stâlpilor implantelor o casetă. Marginile lingurii se adaptează la nivelul crestelor edentate și la nivelul dinților restanți, respectiv a stâlpilor implantelor. Limitele până la care ajung marginile lingurii individuale sunt următoarele: zona Ah distal, zona de reflexie a mucoasei mobile frontal. La mandibulă, marginile lingurii se opresc înaintea ligamentului pterigo-mandibular, iar în zona vestibulară ajunge până la zona de reflexie a mucoasei. La nivelul zonei linguale laterale, lingura se oprește la creasta milohioidiană, iar în zona linguală centrală la 1 mm de planșeul bucal.

Materialele de amprentă folosite pentru amprenta funcțională sunt elastomerii de sinteză de consistență moale. Din grupa elastomerilor de sinteză pentru restaurările protetice pe implante se folosesc în special polivinilxiloxanii (siliconii de aditie) și polieterii de consistență medie datorită calităților acestora (lipsa modificărilor volumetrice)

Polivinixiloxanii se caracterizează prin faptul ca au o stabilitate volumetrică foarte bună și, din acest motiv, modelele pot fi turnate și după câteva zile. De asemenea, pătrund în toate detaliile câmpului protetic, având o elasticitate deosebită și pot amprenta zone foarte retentive

Polieterii se caracterizează prin stabilitate volumetrică bună, amprenta fiind destul de rigidă, ceea ce o face adecvată pentru menținerea în amprentă a coroanelor, sistemelor speciale și a dispozitivelor de transfer direct, respectiv a capelor de transfer.

Poliesterii sunt elastomeri cu priza cea mai rapidă și necesită un adeziv pentru a adera de lingură individuală. Polieterii se folosesc numai în lingura individuală și necesită deretentivizarea spațiilor retentive interdentare.

Pentru restaurările protetice pe implante amprenta funcționala se ia lingura individuala cu un elastomer de sinteză de consistență medie. În funcție de sistemul de implante folosit, pentru amprenta funcțională se utilizează două tehnici de amprentare: directă și indirectă.

Tehnica directă de amprentare este cea mai precisă și necesită dispozitive de transfer directe. Lingura este perforată la nivelul stâlpilor implantelor prevăzuți cu dispozitive de transfer directe și din acest motiv aceasta metoda se numește și amprentare deschisă. În cazul punților mixte cu sprijin implantar și pe dinți naturali, aceștia se șlefuiesc înainte de amprenta funcțională.

Caracteristica tehnicii directe este aceea că dispozitivul de transfer direct rămâne în amprentă în momentul îndepărtării amprentei din cavitatea orală, iar analogii implantelor se fixează la dispozitivelor de transfer direct în amprentă.

Tehnica propriu-zisa cuprinde următoarele etape:

îndepărtarea bonturilor de vindecare gingivală și înșurubarea dispozitivelor de transfer direct pe implante cu ajutorul șuruburilor de fixare lungi

se pregătește materialele de amprentă și se introduce cu o seringă în jurul diaspozitivelor de transfer direct, se poziționează lingura individuală care a fost în prealabil încărcată cu material de consistență moale

se centrează pe câmpul protetic și se aplică pe câmpul protetic astfel încât șuruburile de fixare să depășească suprafața externă a lingurii

se îndepărteaza excesul de material de la capetele șuruburilor de fixare a dispozitivelor de transfer direct

se menține lingura pe câmp fără presiune și se fac mișcări de modelaj marginal

după priza materialului se deșurubează șuruburile de transfer direct și se scoate amprenta din cavitatea orala, dispozitivele rămânând în amprentă

se monteaza bonturile de vindecare gingivală

se introduc analogii implantelor în amprentă și se fixeaza la dispozitivele de transfer direct prin înșurubarea șuruburilor de fixare

Tehnica indirectă de amprentare funcțională se folosește în cazul sistemelor de implantare care oferă dispozitive de transfer indirecte pentru amprentare sau în anumite situații particulare: pacienți care au o deschidere mică a cavității orale.

Amprentarea se ia în lingura funcțională și cu un elastomer de sinteză de consistență medie. Lingura individuală are doar orificii de retenție pentru materialul de amprentă și nu este perforată la nivelul stâlpilor implantelor

Tehnica indirecta cu stâlp de amprentă și transfer cuprinde următoarele etape:

se scot bonturile de vindecare gingivală

se poziționeaza dispozitivele de transfer indirect pe implante

se ia amprenta funcțională cu silicon de adiție sau polieter

dupa priza materialului de amprentă se scoate amprenta din gură, iar dispozitivul de transfer direct rămâne în cavitatea orală

se deșurubează dispozitivele de transfer indirect de pe implante

se montează bonturile de vindecare gingivală

dispozitivul de transfer indirect se atașează la analogul implantului și se repoziționează în amprentă

Tehnica indirectă cu cape de transfer este indicată sistemelor de implante care furnizează cape de transfer metalice sau din material plastic. Capele de transfer se monteaza pe stâlpii implantelor. Se ia amprenta funcțională cu un elastomer de sinteză de consistență medie. După ce se îndepărtează amprenta din cavitatea orală, capele de transfer rămân fixate în amprentă.

Se montează apoi stâlpii implantelor în capele de transfer și se toarna modelele de lucru.

În cazul supraprotezelor pe implante, amprenta preliminară se ia după 3-4 zile de la montarea bonturilor de vindecare gingivala sau a stâlpilor implantelor, în lingura standard, cu alginat. Amprenta se ia direct peste bonturile de vindecare gingivala. Se confecționează lingura individuală, iar apoi se înșurubeaza pe implante dispozitivele de transfer direct sau indirect în funcție de sistemul implantar și se aplică lingura în cavitatea orală.

În concluzie, amprenta preliminară se ia cu ajutorul unei linguri standard umplută cu material siliconat. Lingura standard se așează peste proteza acrilică preimplantară autoechilibrată sau peste șablonul chirurgical.

Pe modelul realizat după amprenta preliminară, tehnicianul va confecționa o lingură individuală din acrilat roz sau transparent, lingură care va fi adaptată la câmpul protetic și la planul de ocluzie. Lingura individuală va fi încărcată cu material siliconat de înaltă precizie și va fi aplicată pe câmpul protetic în ocluzie, cu plasarea unui material siliconat de înregistrare a ocluziei statice pe suprafața ocluzală a portamprentei.

Pacientul va fi amprentat cu gura închisă în relație ocluzală corectă. Dacă practicianul nu beneficiază de o astfel de portamprentă care să înregistreze și relațiile ocluzale, ocluzia va fi luată separat, cu un rulou din material siliconat, cu condiția să fie suficiente contacte stabile între dinții celor două arcade, iar amprentarea arcadei de lucru se va face cu silicon fluid de înaltă precizie, în lingura individuală.

După amprentarea prin una din cele două metode se va amprenta și arcada antagonistă cu alginat sau prin intermediul unei amprente de spălare (wash technique): silicon solid + silicon fluid (amprentă în 2 timpi).

Prin tehnica clasică se realiza apoi demontarea bonturilor protetice și așezarea lor în amprentă. Pe aceste bonturi se montau apoi analogii implanturilor.

Prin demontarea bontului protetic, această tehnică prezintă dezavantajul distrugerii inelului periimplantar.

În prezent se utilizează șuruburi speciale de amprentă și transfer, montate peste bonturile protetice.

După luarea amprentei, aceste șuruburi se demontează și se fixează corect în lăcașul din amprentă. Pe acest șurub se montează analogul bontului protetic la care se montează apoi analogul implantului. Analogul implantului și al bontului protetic sunt dispozitive identice ca dimensiuni cu cele din cavitatea bucală și sunt utilizate în laborator pentru confecționarea lucrării protetice.

Amprenta împreună cu toate aceste dispozitive fixate în ea este trimisă la laborator pentru turnarea modelului din gips. Acest model va cuprinde câmpul protetic cu implanturile analoage fixate în ghips, împreună cu analoagele bonturilor protetice situate pe creastă. Conturul gingival al viitoarei restaurări va fi imitat cu ajutorul unei colerete din sislicon.

Modelul de lucru împreună cu cel al arcadei antagoniste sunt montate în articulator în funcție de relațiile ocluzale înregistrate anterior.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Terapia edentației parțiale reduse prin punți dentare cuprinde o serie de etape ce constau în: pregătirea organismului și a cavității orale,… [307179] (ID: 307179)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Terapia edentației parțiale reduse prin punți dentare cuprinde o serie de etape ce constau în: pregătirea organismului și a cavității orale,… [307179]

Copyright Notice

Cumpărăm și oferim flori joc didactic [311232]

Cartea Apostolul. [306858]

Lucrare de Disertat ie [606163]

lector univ.dr. GABRIELA MATEI Absolvent: BICOV ANA București 2016 UNIVERSITATEA ECOLOGICĂ DIN BUCURE ȘTI FACULTATEA DE DREPT ȘI ȘTIINȚE… [607277]

STUDII ȘI CERCETĂRI PRIVIND UN PREMERGĂTOR INTELIGENT PENTRU STIMULAREA MERSULUI LA COPII MICI ȘISAU PERSOANE CU DIZABILITĂȚI [307331]

Learn English with BBC World Service BBC World Service broadcasts radio programmes for learners and teachers of English. Many programmes include… [609435]

Copyright Notice

Similar Posts