TERAPIA CU ANTIPSIHOTICE ÎN TULBURAREA BIPOLARĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ȘEF LUCRĂRI DR. FELICIA MILITARU ÎNDRUMĂTOR: ASISTENT UNIV. DR. VICTOR… [626666]

Universitatea de Medicină și Farmacie din
Craiova
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
TERAPIA CU ANTIPSIHOTICE ÎN TULBURAREA BIPOLARĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
ȘEF LUCRĂRI DR. FELICIA MILITARU
ÎNDRUMĂTOR:
ASISTENT UNIV. DR. VICTOR GHEORMAN

ABSOL VENT :
PUENEA MARIA -ALINA

-2020 –

Cuprins
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 4
Introducere. Importan ța studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. .5
I. Noțiuni generale: definiție, incidența, etiopatogenie,simptomatologie, diagnostic ……………….. 6
Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ..6
Incidența ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ..6
Etiopatogenie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 8
Simptomatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 10
Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 12
Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 16
II. Managementul bolii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 18
Terapia cu antipsihotice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 18
Clasificare antipsihotice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 18
Indicații terapeutice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 23
Efecte adverse ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 24
PARTEA PERSONALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 28
I. Motivația alegerii temei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 29
II. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 30
III. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 32
Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 32
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 50
IV. Analiza cazurilor clinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 52
Caz clinic 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 52
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 62
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 63

4

PARTEA GENERALĂ

5
Introducere . Importan ța studiului
Prezenta lucrare de licență , denumită „ Terapia cu antipsihotice în tulburarea
bipolară” a fost aleasă pentru a evidenția rolul important și evoluția tratamentului la pacienții
diagnosticați cu tulburare bipolară.
Lucrarea este structurată în două părți, și anume, partea generală ce cuprinde date
teoret ice legate de boală și partea specială, bazată pe un studiu privind terapia cu antipsihotice în
tulburarea bipolară.
În prezent, tulburarea bipolară este definită ca o afecțiune psihică cu episoade
alternative depresive, maniacale sau hipomaniacale .
Diagn osticul tulburării bipolare I și II se stabilește urmărind : anamneza (antecedente,
istoric, episoade maniacale, mix te, depresive, hipomaniacale), examenul fizic, examen ul
psihiatric (episodul actual – episod maniacal, mixt, depresiv, hipomaniacal), scale de evaluare a
episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) – YMRS (ma nie), HAM -D, MADRS (depresie) și
investigații de laborator .
Tulburarea bipolară este apreciată ca o afecțiune cu evoluție episodică, fiind o tulburare
ce evoluează o durată îndelungată de timp, durată care este amplificată de inadecvanța
terapeutică. Tratamentul incorect favorizează o evoluție cu episoade predominant mixte,
scurtarea perioadelor interepisodice odată cu vârsta, accentuarea deficitelor cognitive, a
comorbidităților somati ce și a riscului de suicid. Evoluția de proastă calitate a tulburării bipolare
este asociată cu disfuncționalitatea social, alterarea severă a relațiilor interpersonale și familiale,
afectarea negative a calității vieții pacientului, familiei și aparținăto rilor.
Studiul clinic a fost efectuat pe un număr de 74 de pacienți internați în cadrul Spitalului
Clinic de Neuropsihiatrie Craiova, Clinica I psihiatrie, în perioada 01.01.2018 – 01.02.2020.
Metodologia de lucru a constat în studiul foilor de observație ale acestora.

6
I. Noțiuni generale: definiție, incidența,
etiopatogenie,simptomatologie, diagnostic
Definiț ie
În prezent, t ulburarea bipolară este definită ca o afecț iune psihică cu episoade
alternative depresive, maniacale sau hipomaniacale [1]. Există două tipuri de tulburare bipolară :
– tipul I descrisă î n secolul XIX ca tulburarea maniaco -depresivă sau psihoză depresivă
– în acest caz pacientul manifestă episoade maniacale și depresive cu sau fără elemen te psihotice
și,
– tipul II in care pacientu l are o stare de deprimare îndelungată, cu episoade
hipomaniacale și instabilitate crescută a dispoziț iei.
Tulburarea bipolară este apreciată ca o afecțiune cu evoluție episodică, fiind o tulburare
ce evoluează o durată îndelungată de timp, durată care est e amplificată de inadecvanța
terapeutică. Tratamentul incorect favorizează o evoluție cu episoade predominant mixte,
scurtarea perioadelor interepisodice odată cu vârsta, accentuarea deficitelor cognitive, a
comorbidităților somatice și a riscului de suici d. Ev oluția de proastă calitate a tulburării bipolare
este asociată cu disfuncționalitatea social, alterarea severă a relațiilor interpersonale și familiale,
afectarea negative a calității vieții pacientului, familiei și aparținătorilor [1].
Incidenț a
Cerc etările au raportat pentru tulburarea bipolară de tip I o prevalență cuprinsă între
0,4% și 1,6%, în timp ce tulburarea bipolară de tip II este subdiagnosticată din cauza
dificultăților de recunoaștere a prezenței tulburării maniacale și a diferențierii ac esteia de virajul
maniacal indus de medicația antidepresivă (1), motiv pentru care frecvența este considerată mai
înaltă. Dificultățile ce țin de diagnostic sunt amplificate de tulburările din spectrul bipolar, în
care predomină simptomatologia depresivă î n favoarea celei maniacale, rezultând frecvente
confuzii între episoadele depre sive majore și cele din cadrul tulburării bipolare. Astfel,
prevalența reală a tulburării bipolare este estimate la 5% din populația globului [1,2].

7
Distribuția în funcție de cr iteriu l sex nu identifică în cazul tulbu rării bipolare de tip I
diferenț e între cele două sexe, depresia fiind mai frecventă la debut pentru femei, iar pentru
bărbați, episodul maniacal.
Pentru tulburarea bipolară de tip II, incidența este mai mare la feme i.
Vărsta medie a debutului este cea de 25 ani. Tulburarea bipolară la vârstă tânără are
primul episode de tip depresiv mult mai frecvent, iar primele simptome pot fi prezente în
intervalul 13 -18 ani. Tulburarea bipolară cu debut peste 60 ani este de cele mai multe ori asociată
cu o tulburare medical general, afectare cerebrală prin insuficiență neurologică, având o rată
crescută de morbiditate și mortalitate în condiâiile absenței unei asocieri semnificative cu
antecedentele familiale positive pentru tulb urarea bipolară [1]. Debutul tardiv poate fi considerat
un podrom al debutului unei tulburări neurodegenerative de tip demențial ( boala Alzheimer,
demența cu corpusculi Lewy, boala Parkinson, etc.).
Tulburarea bipolară are o înaltă prevalență a comorbidit ăților psihiatrice și/sau a celor
somatice. Condiția somatică precară a pacientului cu tulburare bipolară determină o rată înaltă de
mortalitate sau de accidente cu un pronunțat caracter medico -legal (suicid).
Există studii ce sugerează riscul crescut pent ru cancer la p acienții cu tulburare bipolară
[3].
Rata crescută de non -răspuns t erapeutic sau răspuns partial determină recăderi dese cu
episoade multiple care favorizează apariția unor dezechilibre importante la nivelul conectivității
cortico -subcorticale cu agravarea leziunilor de tip hipocampic prin cel puțin două mecanisme, și
anume:
– hiperglutamatergia prezentă în episoadele maniacale cu accentuarea reacției de firing,
effect excito -toxic și potential de tip apoptotic predominant la nivelul hipocampul ui;
– hipercortizolemi a, prezentă în episoadele depre sive majore, având consecință
destructurarea hipocampală, dar și reacții de tip somatic superpozabile peste sindromul metabolic
și riscul cardiovascular.
Consecința direct a acestei defectualități, inițial biochimice și apoi neurobiologice, este
disfuncționalitatea cognitive, absența disfuncției cognitive în tulburarea bipolară fiind
considerată un veritabil mit.
Disfuncționalitatea cognitivă este direct proporțională cu numărul episoadelor, atât
maniacal e cât și depresive și obiectivată neuroimagistic prin modificări ale structurii cerebrale.

8
Etiopatogenie
Perspectiva neurobiologică în etiopatogenia tulb urării bipolare este susținută ș i de
următoarele argumente de psihofa rmacologie clinică [3 ]:
– tulburar ea bipolară este subdiagnosticată și slab recunoscută (49%), incorect
diagnosticată (31%) și numai în 20% din cazuri se stabilește un diagnostic corect.
– slaba recunoaștere a tulburărilor bipolare antrenează modificări ale condiției de
sănătate și sociale ale pacientului în cauză, reducând durata de viață cu 12 ani, perioada
productivă cu 14 ani și speranța de viață cu 9 ani.
– rezultatele terapeutice relative bune pe scalele de evaluare clinică sunt cele mai des
neconcordante cu remisiunea ad -integrum a m odificărilor etiopatogenice, neurobiochimice și
neurobiologice, estimându -se în general că impactul tulburării depresive , comparative cu
episodul maniacal antrenează scăderea capacităților de integrare social și cognitive.
Modelul neurobiologic al tulbur ării bipolare implică variante de vulnerabilitate a căror
rezultat final constă în modificarea raportului de eficiență în transmiterea semnalului între polul
pre și postsinaptic.
Vulnerabilitatea genetică
Studii au evidențiat alterări ale locusului cromozo mial responsabil de eficiența unor
enzime de sinteză ale diferiților neuromediatori.
– COMT (Catechol –O- methyltrasferase) în funcție de variațiile sale genetice, reglează
mecanismul dopaminei și noradrenalinei. În tulburarea bipolară s -a evidențiat la ni velul
cromozomului 22q -11-13 zona ce controlează genetic COMT.
– Triptofan – hidroxilază – TPH – controlează sinteza serotoninică
Acești marker enzimatici pledează pentru predominanța disfuncționalităților existente la
nivelul polulul presinaptic, în tulbur area bipolară, determinând amplificarea și distorsiunea
semnalului DA, NA și 5 -HT. Studiile linkage au relevant implicarea cromozomului 18 având
drept țintă nivelul locusului 18q -21-23, responsabil de nivelul transporterilor serotoninici [4] .
Cromozomul 1 1 este implicat în reglarea activității tirozin -hidroxilazei, în timp ce
cromozomul 5 determină repartizarea receptorilor D1,D2,D3,D4, 5HT1A, alfa2 -NA, receptorii
glicocorticoizi precum și controlul asupra enzimei dopamine -beta-hidroxilază.

9
Vulnerabilitat ea biochimică
Teoriile biochimice monoaminergice susțin în baza argumentării psihofarmacologice,
implicarea în etiopatogenia accesului maniacal a sistemelor de neurotransmisie. Avem astfel [2]:
– ipoteza noradrenergică;
-ipoteza dopaminergică;
– sistemul c olinergicsistemul serotoninergic;
– sistemul GABA -ergic;
Vulnerabilitatea biologică
Aceasta a fost evidențiată de studii post -mortem și de neuroimagistică funcțională.
Studii post mortem:
– reducerea selective a numărului neuronilor extrapiramidali în regi unea CA2 a
hipocampului;
– reducerea numărului și volumului celulelor gliale în cortexul prefrontal;
– reducerea numărului interneuronilor din cortexul cingulat anterior;
– reducerea numărului de subpopulații neuronale detectată prin imunoreactivitate.
Studiile neuroimagistice au detectat anomalii funcționale și lezionale în episodul
maniacal.
Anomalii funcționale:
– creșterea perfuziei cerebrale în regiunile posterioare, mediane și inferioare ale
cortexului temporal stâng;
– creșterea semnificativă a perfu ziei în girusul cingulat anterior stâng și în cortexul
orbito -frontal stâng.
– reducerea perfuziei corticale globale și creșterea concomitentă compensatorie în
structurile subcorticale.
Anomalii lezionale:
– reducerea volumului nucleului accumbens stâng, p utamen drept și pallidum -ului
extern bilateral;
– mărirea volumului nucleului amigdalian;
– creșterea în volum parahipocampal și entorial ;
– reducerea volumului lobilor temporali;
– diminuarea lobului temporal drept;

10
– alterarea structurilor prefrontale m edio-ventrale și hipocampice;
-alterări structurale ale zonei talamice drepte asociate cu hiperactivitatea sistemului
limbic, mechanism implicat în fenomenul de Kindling.
Cu toate că deficitul cognitive nu a fost recunoscut pe parcursul evoluției tulburări i
bipolare , mai ales a episodului maniacal, datele recente de neurobiologie și psihofarmacologie
confirm faptul că deficitul cognitiv poate fi prezent pe parcursul episodului maniacal susținut de
următoarele aspecte:
– existența unor modific ări neuroimagi stice care să susț ină alterările structural cerebrale
implicate în procesele cognitive;
– tratament îndelungat cu substanțe antipsihotice din prima generație;
– prezența pe parcursul tratamentului a unor fenomene de tip extrapyramidal și a
tratamentului co rrector anticolinergic de lungă durată.
– utilizarea în tratamentul pacientului a electroconvulsoterapiei;
– episoade somatice sau chirurgicale care să argumenteze o perioadă de hipoxie
îndelungată;
– utilizarea terapiei cu benzodiazepine, chiar în doze te rapeutice pe o perioadă ce
depășește 12 luni, sau a medicației cu glicocorticoizi;
– numărul mare, peste 6 episoade psihotice de tip maniacal sau depresiv în ultimii 5 ani;
– terapia cu medicație antidepresivă, triciclică, săruri de litiu, haroperidol.
Prezența episoadelor de manie mixtă, tulburarea bipolară cu cicluri rapide sau viraj
dispozițional de tip maniacal în cadrul episodului depresiv, nu poate fi explicată în totalitate prin
datele existente de neurobiologie, ceea ce ne conduce la reacț iile de ti p kindling și firing
cunoscute și cercetate mai mult în epilepsie [2].
Simptomatologie
Sindromul maniacal :
Tulburări ale afectivității :
– expansivă, euforică ;
-iritabilitatea.

11
Tulburări psihomotorii :
– activitate psihomotorie crescută, cu implicare în multiple activități, dar fără o
finalizare, senzați a de eutonie, omnipotentă. Forma extremă de agitație psihomotorie poartă
numele de furor maniacal și poate duce la acte cu implicații medico – legale.
– comportament impulsiv, dezinhibat, intrusiv expr imat prin implicarea în anumite
activități cu consecințe neplăcute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvată
posibilităților materiale, jocuri de noroc, comportament dezinhibat sexual, aspect exterior
excentric prin îmbrăcăminte în cul ori vii, fardare excesivă), intruziune în relațiile cu cei din jur
ce poate conduce la diverse conflicte [1].
– fugă de idei – accelerarea ritmului ideativ în care asociațiile se fac la întâmplare, după
asonanță, ritm ; în formă exacerbată se poate ajunge la incoerența ideativă.
– vorbire accelerată, cu voce tare.
Tulburări cognitive
– atenția este deficitară, distractibila, bolnavul este atras permanent de stimuli
nerelevanti ;
– se pot întâlni fenomene de mentism (desfășurare rapidă de idei și reprezent ări) ;
– idei de grandoare (stimă de sine, încredere în posibilitățile proprii, optimism).
Idei delirante congruente cu dispoziția :
– idei delirante de frumusețe fizică ;
– idei delirante de talent într -un anumit domeniu ;
– idei delirante de inova ție ;
– idei delirante de bogăție ;
– idei delirante de identitate cu o persoană faimoasa ;
– idei delirante de relaționare cu o persoană importantă (figura publică, Dumnezeu) ;
– idei delirante de relație și de persecuție în baza faptului că ceilalți îl urmăresc pentru
calitățile lui excepționale.
Idei delirante incongruențe cu dispoziția :
– idei delirante de persecuție (care nu au legătură cu grandoarea bolnavului) ;
– idei delirante de control ;
– idei delirante de inserție a gândurilor.

12
Tulburăr i vegetative
– hiposomnia – bolnavul are o nevoie de somn scăzută și în ciuda puținelor ore de somn
se simte energic, cu putere ;
– scădere în greutate – deși apetitul este normal sau crescut, se poate produce scăderea
ponderala că urmare a creșterii acti vității și neglijării nevoilor nutriționale ;
– apetitul sexual este crescut și poate avea consecințe dezastruoase
(divorț, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal – viol).
Tulburări de percepție
În episoadele cu simptome psihotice se pot întâlni halucinații, cel mai adesea, auditive și
vizuale, congruente sau incongruențe cu dispoziția.
Diagnostic
Diagnosticul tulburării bipolare I și II se stabilește urmărind :
– anamneza (antecedente, istoric – episoade maniacale, mix te, depresive, hipomaniacale)
– examenul fizic nu prezintă modificări speci fice tulburării bipolare I sau II;
– examen psihiatric (episodul actual – episod maniacal, mixt, depresiv, hipomaniacal) ;
– scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) – YMRS (ma nie),
HAM -D, MADRS (depresie) ;
– investigații de laborator – nu arată modificări specifice.
Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV) :
O perioada distinctă de dispoziție crescută, expansivă sau iritabilă anormală și
persistența, d urand cel puți n o săptămână .
În timpul perioadei de perturbare a dispoziției, trei sau mai multe din următoarele
simptome au persistat (patru, dacă dispoziția este numai iritabilă) și au fost prezente într -un grad
semnificativ.
1) stimă de sine exagerată s au grandoare ;
2) scăderea necesității de somn ;
3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu ;
4) fugă de idei sau experiență subiectiv ă că gândurile sunt exagerate ;
5) distractibilitate ;

13
6) creșterea activității orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la școală,
ori din punct de vedere sexu al) ori agitație psihomotorie ;
7) implicare excesivă în activități plăcute care au un înalt potențial de consecințe
nedorite (de ex, angajarea în cumpărături excesive, indiscreții sexuale ori in vestiții în afaceri
nesăbuite).
Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
Perturbarea de dispoziție este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare
semnificativă în funcționarea profesională sau în activități le uzuale sau în relațiile cu alții, ori să
necesite spitalizare pentru a preveni vătămarea să sau a altora, ori există elemente psihotice.
Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog,
medicament) ori ale unei condiții medicale generale (de ex, hipotiroidismul).
Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt (DSM IV) :
Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal cât și pentru episodul depresiv
major (cu excepția duratei) aproape în fiecare zi, în cursul un ei perioade de cel puțîn o săptămâna
[6].
Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă
în funcționarea profesională sau în activitățile sociale uzuale ori în relațiile cu alții, sau pentru a
necesită spitalizare spre a preveni vătămarea să sau a altora, ori există elemente psihotice.
Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex, un
drog, medicament) ori ale unei condiții medicale generale.
Criteriile de diagnostic pentru un ep isod hipomaniacal (DSM IV) :
A. O period ă distinctă de dispoziție crescută, expansivă sau iritabilă persistența, durand
cel puțîn 4 zile, și care este net diferită de dispoziția depresivă uzuală.
B. În cursul perioadei de perturbare afectivă, au persistat trei sau mai multe sau patru
dacă dispoziția a fost iritabilă din simptomele episodului maniacal și au fost prez ente într -un grad
semnificativ.
C. Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate care nu este
caracteristică persoanei at unci când nu prezintă simptome.
D. Perturbarea dispoziției și modificarea în funcționare sunt observabil e de către alții.

14
E. Episodul nu este sufficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în
funcționarea socială și profesională, ori pentru a n ecesită spitalizarea, ș i nu există elemente
psihotice.
F. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de
exemplu , drog, medicament) ori ale unei condiții medicale generale.
Tulburarea bipolară I
1. Tulburarea bipolară I, ep isod manical unic
Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, episod manical unic ( DSM IV) :
– Prezența numai a unui singur episod maniacal și nici un fel de episoade depresive în
trecut.
– Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizo afectivă și nu este
suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea delirantă sau tulburarea
psihotică fără altă specificație.
2. Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod hipomaniacal
Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, c el mai recent episod hipomaniacal (DSM
IV) :
– Actualmente (sau cel mai recent) există un episod hipomaniacal.
– Anterior a existat cel puțîn un episod maniacal ori un episod mixt.
– Simptomele afective cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clin ic în
domeniul social, profesional, ori în alte domenii importante de funcționare.
– Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, t ulburarea
delirantă sau tulburarea ps ihotică fără altă specificație.
3. Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod maniacal
Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai re cent episod maniacal (DSM IV) :
– Actualmente (sau cel mai recent) există un episod maniacal.
– Anterior a existat cel puțîn un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod
mixt.
– Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofreni e, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
delirantă sau tulburarea ps ihotică fără altă specificație.

15
4. Tulburarea bipolar ă I, cel mai recent episod mixt
Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel ma i recent episod mixt (DSM IV) :
– Actualmente (sa u cel mai recent) există un episod mixt.
– Anterior a existat cel puțîn un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod
mixt.
– Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectivă și nu sunt suprap use peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.
5. Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod depresiv
Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai re cent episod depresiv (DSM IV)
[2]:
– Actualmente (sau cel mai recent) în episod depresiv major.
– Anterior a existat cel puțîn un episod maniacal sau un episod mixt.
– Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectivă și nu su nt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
delirantă sau tulburarea ps ihotică fără altă specificație.
6.Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod nespecificat
Criterii de diagnostic tulburarea bipolară ÎI, cel mai rece nt ep isod nespecificat (DSM
IV):
– Criteriile, cu excepția duratei, sunt satisfăcute actualmente (ori au fost foarte recent)
pentru un episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major.
– Anterior a existat cel puțîn un episod maniacal ori mixt.
– Simptome le afective cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în
domeniul social, profesional ori în alte domenii de funcționare.
– Simptomele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectivă și nu sunt suprapu se peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.
Simptomele afective de la criteriile A și B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe
ale unei substanțe (de ex, un drog de abuz, un medicament, ori alt tratament) ori ale unei condiții
medicale gen erale (de ex, hipotiroidismul) [1,4].

16
Tulburarea bipolară I I
Criterii de diagnostic tu lburarea bipolară ÎI (DSM IV) :
– Prezența (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore.
– Prezența (sau istoricul) a cel puțîn un episod hipomaniacal.
Diagnostic diferențial
Tulburarea bipolară I
Tulburarea depresivă majoră și tulburarea distimica – nu există în antecedente vreun
episod maniacal sau mixt.
Tulburarea bipolară I I – nu există în istoric episoade maniacale sau mixte.
Tulburarea ciclotimică – există numeroase perioade de simptome maniacale care nu
satisfac criteriile pentru un episod maniacal și perioade de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod de presiv major [1,2].
Schizofrenie, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă – sunt caracterizate prin
perioade de simptome psihotice survenind în absența unor unor simptome afective notabile, care
nu îndeplinesc criteriile pentru un episod maniacal s au episod depresiv major.
Tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale – perturbarea de dispoziție
este considerată a fi consecință fiziologică directă a unei condiții medicale generale (scleroză
multiplă, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburar e afectivă indusă de o substanță – o substanță (drog, medicament) este
considerată a fi etiologic în relație cu perturbarea afectivă.
Tulburarea bipolară II
Tulburarea depresivă și tulburarea distimica – nu există nici un episod hipomaniacal în
evoluția ac estora.
Tulburarea bipolară I – prezența unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte.
Tulburarea ciclotimică – există numeroase perioade de simptome maniacale care nu
satisfac criteriile pentru un episod maniacal și perioade de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod depresiv major.
Schizofrenie, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă – sunt caracterizate prin
perioade de simptome psihotice survenind în absența unor unor simptome affective notabile, care
nu îndeplin esc criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major.

17
Tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale – perturbarea de dispoziție
este considerată a fi consecință fiziologică directă a unei condiții medicale generale (scleroză
multiplă, ictusul, hipotiroidismul) [7].
Tulburare afectivă indusă de o substanță – o substanță (drog, medicament) este
considerată a fi etiologic în relație cu perturbarea afectivă.

18
II. Managementul bolii
Terapia cu antipsihotice
Antipsihoticele din prima generație (cele convenționale) au eficacitate limitată și sunt
acompaniate de efecte adverse severe, agresivitate neurobiologică cu diminuarea neuroprotecției ,
accentuarea deficitului cognitive, cu scăderea semnificativă a aderenț ei și complianței la
tratament [1,8].
Antipsihotice din a doua generație (atipice, novei) au eficacitate superioară sau cel puțin
egală cu cea a antipsihoticelor din prima generație, dar cu efecte adverse semnificativ diminuate,
neuroprotecție superioară, pr otejarea cogniției [1,8].
Clasificare antipsihotice
A. Antipsihotice convenționale
Datorită acțiunii antidopaminergice au reprezentat alegerea tradițională în tratamentul
tulburării bipolare – episod maniacal acut Se consideră că efectele antimaniacale ale
antipsihoticelor convenționae se datorează blocadei sistemului dopaminic, în special a
receptorilor D2 ; blocada excesivă a acestora și activările secundare glutamatergice limitează
eficacitatea termen lung, favorizând recăderile. în plus, deficitul dopami nergic favoriza virajul
dispozițional depresiv și accentuează disfuncția cognitivă prin diminuarea semnificativă a
neuroprotecției favorizează modificărilor structurale cerebrale și rezistența terapeutică [3].

Tabel 2.1 Antipsihotice convenționale
DCI Mod prezentare Doze uzuale
Chlorpromazinum Soluție injectabilă 5mg/ml
fiolă 5 ml 75-150 mg/zi, creștere gradată
Haloperidolum Cpr. 5 mg
Sol injectabila 5 mg /ml (1ml) Până la 30 mg/zi (cazuri
severe). Doza de întreținere 5 –

19
Sol orală 0,2% fl.10 ml 10 mg/zi
Zuclopenthixolum Comprimate filmate 10,25 mg
Plc orale sol 20mg/ml
Sol inj 50mg/ml fiola 1 ml 20-150 mg/zi. Doza de
întreținere 20 -50 mg/zi
Levomepromazium Cpr.25 mg
Fiole 25mg/ml 25-100 mg/zi

Tabel 2.2 Antipsihotice convenționale cu acțiune prelungi tă
Denumire
internațională Denumire
comercială Mod de prezentare Doza terapeutică
Flupentixol Fluanxol Fiole 2% 40 mg
Fiole 10% 100mg 20-40 mg/2 -3
săptămâni
100 mg/3 -4 săptămâni
Zuclopentixol Clopixol Fiole 200 și 500 mg 200 mg/săpt
Haloperidol decanoat Haldol Fiole 50 mg 50 mg/4 săpt

Aripiprazol
Eficacitatea aripiprazolului este mediată prin intermediul unei combinații de efect
agonist parțial la nivelul receptorilor dopamine rgici D2 și serotoninergici 5HT A și de efect
antagonist la nivelul receptoril or serotoninergici 5HT2A. Aripiprazolul a demonstrat proprietăți
antagoniste pe modele animale de hiperactivitate dopaminergică și proprietăți agoniste pe
modele animale de hipoactivitate dopaminergică. In vitro, aripiprazolul a demonstrat afinitate
mare d e legare pentru receptorii dopaminergici D2 și D3, serotoninergici 5 HTA și 5HT2A și
afinitate moderată pentru receptorii dopaminergici D4, serotoninergici 5HT2c – 5HT7, și|
adrene rgici și histaminergici . De asemenea, aripiprazolul a demonstrat afinitate m oderată de
legare pentru situsul de recaptare al serotoninei și afinitate nesemnificativă pentru receptorii
muscarinici. Interacțiunea cu alți receptori în afara subtipurilor de receptori dopaminergici și
serotoninergici poate explica unele dintre celelalt e efecte clinice ale aripiprazolului [9].
Cu administrarea amisulpridului s -au asociat disfiincție sexuală ¡„somnie, anxietate,
creștere în greutate și, rar, creșterea hormonului stimulator al tiroidei (TSH).

20
Pentru tulburarea bipolară, deține dovezi din s tudii clinice necontrolate placebo, dozele
recomandate fiind de 400 -800 mg/zi. Rezultate pozitive au fost semnalate pentru episodul
maniacal (Vieta et al, An open -label study of amisulpridc in the treatment of mania. J Clin
Psychiatry. 2005 May 66(5):575 -8.) Asocierea amisulpridului cu divalproat nu beneficiază de
rezultate concludente. (Thomas P, Vieta E, for the SOLMANIA study group. 2008 Amisulpride
plus valproate vs. haloperidol plus valproate in the treatment of acute mania of bipolar I patients:
a mul ticenter, open -label, randomized, comparative trial. Neuropsychiatr Dis Treat 4:1 12).
B. Antipsihotice de generația a doua (atipice, novel)
Constituie un grup heterogen de medicamente definite pe scurt ca antipsihotice cel puțin
la fel de eficiente și mul t mai bine tolerate decât antipsihoticele convenționale, în măsura în care
este vorba despre EPS [10, 11 ] .
Antipsihoticele de generația a doua se clasifică în funcție de mecanismul de acțiune pe
care îl au asupra diferitelor sisteme de receptori:
– antago niști selectivi ai dopaminei (D2/D3) – exemplu amilsulprid;
– agoniști de serotonină/dopamină/SDA – risperidonă, ziprasidonă, paliperidonă;
– antipsihotice cu acțiune multireceptorală – clozapină, olanzapină, quetiapină, zotepină;
– antagoniști parțiali do paminergici și serotoninergici – aripiprazol.
Amisulpridul în doză mai mică blochează receptorii dopaminici D2/D3 pivsinaplici și
accentuează sinteza și eliberarea de dopamină, reducând astfel simptomele negative, afective și,
parțial, pe cele cognitive. D ozele mai mari ile amisulprid, la fel ca și cele ale altor antipsihoticc
din generația a doua, inhibă specific receptorii dopaminici postsinaptici extrastriatali și, astfel,
iimeliorcuză simptomele pozitive.
Medicamentele SDA blochează nu numai receptorii dopaminici D2, dar prin inhihițiaa
receptorilor 5 -HT2, cresc eliberarea de dopamină în cortexul prefrontal și reduc astfel
simptomele negative, afective și extrapiramidale (EPS). Proprietățile grupului MARTA sunt
identice cu cele ale SDA; adițional, afinit atea lor pentru receptorii muscarinici crește eliberarea
presinaptică de acetilcolină (efect procognitiv), iar blocarea receptorului histaniinic I fi induce
sedare și posibil creștere în greutate [12].
Proprietățile farmacologice ale antipsihoticelor de ge nerația a doua definesc, de
asemenea, profilul lor clinic de siguranță. Cu excepția «misulpridului, risperidonei și zotepinei,
nu conduc la creșteri susținute ale nivelurilor prolactinci. Evenimentele adverse cele mai

21
frecvente sunt sedarea (blocarea recep torilor histaminici H| și a receptorilor noradrenergici ai),
hipotensiunea ortostatică (blocarea receptorilor noradrenergici alfai), creșterea în greutate
(blocare a receptorilor histaminici H,).
Asenapină
Este un nou antipsihotic din a doua generație cu me canism de acțiune ce susține
eficacitatea produsului în tulburarea bipolară, prin capacitatea de antagonizare pe receptorii D2 și
5HT2A. Preparatul comercial de asenapină (Sycrest) se găsește sub formă de comprimate
sublingua le, conținând 5 mg și 10 mg de asenapr ină.
Mai recent, au devenit disponibile forme cu administrare orală lichide (risperidonă
soluție orală), tablete cu dizolvare rapidă (olanzapină) precum și preparate pentru administrarea
acută intramusculară (olanzapină, ziprasidona, aripiprazol) fo rmulări ca microsfere cu eliberare
prelungită (risperidonă) [13].
Amisulprid
Amisulpridul este un antagonist specific al dopaminei, blocând receptorii dopaminici
D2/D3 pre – și postsi naptici în mod dependent de doză . Eficacitatea sa în agitația acută nu a f ost
studiată.
Clozapină
Clozapina este un prototip al antipsihoticelor de a doua generație cu eficacitate și efecte
secundare bine documentate. Clozapina este o dibenzazepină triciclică, are specific în profilul
său farmacologic un raport foarte ridicat de afinitate, 5HT 2-D2, caracteristică ce a demonstrat pe
modelul experimental că serotonina și dopamina participă la filtrarea mesajelor aferente spre
cortexul prefrontal, prin intermediul receptorilor 5HT 2-D2 (Matz, 1990, Godhout, 1991),
explicând astfel am eliorarea tulburărilor cognitive la schizofrenii tratați cu clozapină.
De altfel, caracteristic clozapinei este „spectrul larg― al acțiunii blocante exercitată
aspura receptorilor D 2 varianți, (receptorii D3/D4) corespunzători proiecțiilor la nivel
mezolim bic și mezocortical a ariei A10, înalta afinitate pentru receptorii D 4 și extrem de slabă
acțiune blocantă față de receptorii D 2 clasici ai zonei negrostriatale A9.
Olanzapină
Antipsihotic cu acțiune multireceptorală, asupra receptorilor de tip D 5HT2, 5HT 6,
5HT7, H1 M,1 a2. Are o capacitate înaltă de blocare a receptorilor de tip D2, exercitând un
puternic efect antipsihotic asupra simptomatologiei pozitive, riscul de efecte extrapiramidale

22
fiind minimalizat datorită selectivității înalte de blocare a rece ptorilor 5HT2 de la nivelul
rapheului dorsal. Calitatea specifică de blocare a receptorilor de tip 5HT6, 5HT7 îi conferă o
acțiune procognitivă. Puternica acțiune antihistaminică determină sedare, creștere în greutate și
risc pentru sindrom metabolic, în t imp ce blocarea receptorilor noradrenergici determină efect
hipotensor.
Olanzapina nu induce simptome extrapiramidale în rate mai mari decât placebo, cu
excepția akatisiei. Tratamentul cu olanzapină se asociază cu creștere în greutate, sindrom
metabolic, r isc pentru diabet zaharat și posibil cu creșterea tranzitorie, reversibila a enzimelor
hepatice, motiv pentru care necesită monitorizare conform standardelor de bună practică
medicală [11].
Olanzapina este disponibilă ca tablete cu dizolvare rapidă. Pacien ții tratați cu olanzapină
au semnificativ mai puține EPS și nu au distonie acută La pacienții cu agitație acută cu manie
bipolară, olanzapina a fost superioară față de placebo, si cu instalare mai rapida a acțiunii fata de
lorazepam.
Olanzapina prezintă fo rma de administrare injectabilă intramusculara (RAIM – rapid
intramuscular), permițând controlul semnificativ al urgențelor. Pentru tulburarea bipolară tip I,
episod maniacal, olanzapina este evaluată la categoria A, dozele recomandate fiind de 10 -20
mg/zi .
Olanzapina are următoarele indicații în tulburarea bipolară:
– tratamentul episoadelor maniacale moderate până la severe.
– prevenirea recurențelor la pacienții cu tulburare bipolară, al căror episod maniacal a
răspuns la tratamentul cu olanzapina.

Paliperidonă
Este un blocant al efectelor monoaminelor, ale cărui proprietăți farmacologice sunt
diferite de cele ale neurolepticelor tradiționale. Activitatea farmacologică a entantiomerilor de
paliperidonă este calitativ și cantitativ similară. Paliperidon a nu se leagă de receptorii colinergici.
Antagonismul serotoninergic central dominant poate reduce tendința paliperidonei de a
determina reacții adverse extrapiramidale. Păstrează profilul de eficacitate al risperidonei în

23
condiții de toleranță și siguranț ă superioare. Cu toate că indicația majoră a produsului este
reprezentată de episodul acut de schizofrenie și tratamentul de întreținere al acesteia, substanța a
fost evaluată la categoria B pentru episodul maniacal acut, dozele recomandate fiind de 3 -12
mg/zi.
Quetiapină
Este un antipsihotic multicecepțional din a doua generație cu acțiune antagonistă pe
receptorii din spectrul dopaminic, D2 și D2 variați și D1, spectrul serotoninic și spectrul
noradrenergic . Acțiunea antagonistă semnificativă pentru rece ptorii histaminici H1 și relativ slab
antagonismul pentru receptorii abticolinergici muscarinici determină sedarea dar și efecte
secundare defavorabile.
Ziprasidonă
Antipsihotic atipic cu efect antagonist pe receptorii dopaminici D2 și D3 și receptorii
serotoninergici de tip 5HT2 și 5HT2C Capacitatea de blocare și inhibiție a recaptării sinaptice
pentru serotonină și noradrenalină este datorată efectului prepa ratului asupra receptorilor
5HT1A, 5HT1 D și noradrenergici alpha l, proprietăți particulare ce pot conferi preparatului cfcct
antidepresiv. Ziprasidona nu are acțiune antimuscarinică (efect procognitiv) și acțiune roinimă pe
receptorii histaminici, responsabilă în unele cazuri de sedarea excesivă. Mecanismele
farmacologice conferă preparatului eficacita te în tulburarea bipolară . Calitățile sedative pot
constitui indicație în controlul comportamentului disruptiv, agresiv, iar profilul efectelor adverse
o recomandă si ca soluție de schimb în situațiile prezenței nivelelor înalte de prolactină sau a
manifes tărilor extrapiramidale [4].
Risperidonă
Risperidona este un antagonist monoaminergic selectiv cu proprietăți unice. Are o
afinitate ridicată pentru receptorii serotoninergici 5 -HT2 și dopaminergici D2.

Indicații terapeutice
Evaluarea eficacității medicaț iei antipsihotice în tratamentul tulburării bipolare va fi
făcută pe baza ghidurilor The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)
Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders (Grunze, Vieta, 2009), criteriile
fiind urm ătoarele [1,13]:

24
– Evidențe concludente pe baza studiilor clinice controlate;
– Rezultate pozitive limitate pe baza studiilor clinice controlate;
– Evidențe pozitive pe baza studiilor clinice necontrolate;
– Rezultate inconsistente;
– Rezultate negative;
– Lipsa evidențelor.
Eficiența rezultatelor terapeutice în tulburarea bipolară poate fi amplificată de: .
– Precizarea corectă a diagnosticului pe baza criteriilor ICD10 și DSMIV ;
– Evaluarea antecedentelor famili ale pentru tulburarea bipolară;
– Evaluarea antecedentelor familiale pentru adicție, compor tament hetero – sau
autoagresiv;
– Vârsta debutului primului epi sod psihotic și forma acestuia;
– Evaluarea factorilor neurobiologici de vulnerabilitate ce pot suge ra anomalii de
neurodezvoltare;
– Numărul de e pisoade anteri oare și calitatea remisiunilor;
– Prezența efectelor adverse induse de medicație în cursul tratamentelor din episoadele
anterioare cu capacitate disconectivă (EPS, hiperprolactinemie, sindrom metabo lic,
hipotensiune ortostatică);
– Evaluarea funcției cognitive;
– Comorbi ditățile somatice și cerebrale;
– Vârsta pacientului în momentul inițierii tratamentului actual.

Efecte adverse
Antipsihotice convenționale / neuroleptice
Limitează drastic opțiunea terapeutică, scad semnificativ complianța și aderența la
tratament, amplifică riscul pentru complicații neurologice, somatice și psihoendocrine ceea ce
sugerează potențialul disconectiv al acestor substanțe.
– Manifestări extrapiramidale direct proporționale cu capacitatea neurolepticului de
blocare a receptorilor de tip D2: o precoce (reacțiile distonice)

25
– timpurii (parkinsonismul medicamentos, akathisie, sindromul akathisie / disforie) o
tardive (diskinezia tardivă) .
– Manifestări anticolinergice direct proporționale cu capacitatea neurolepticulu i de
blocare a receptorilor de tip M (efect antimuscarinic):
– centrale (accentuarea deficitului cognitiv, risc de rebound hipercolincrgic cu
manifestări confuzionale în condiții de discontinuitate)
– periferice (greață, constipație, disurie, glob vezical, creșterea tensiunii intraoculare –
pseudoglaucom)
– Hipotensiunca ortostatică direct proporțională cu capacitatea neurolepticului de
blocare a receptorilor de tip noradrenergic alfa 2:
– hipotensiune ortostatică, sincopă, modificări de ritm cardiac;
– hipotensiune intracerebrală cu hipoperfuzie la nivelul cortexului frontal (sindromul de
hipofrontalietate indus prin scăderea perfuziei arteriale) cu accentuarea simptomatologiei
negative și a riscului lezional la nivelul cortexului frontal.
– Cardiotoxicitate :
– creșterea intervalului QT și tendința la aritmie cardiacă, moartea subită .
– Hiperprolactinemie — prin blocarea excesivă a receptorilor D 2 de la nivelul zonei
tubero -infundibulare, cu consecințe importante: galactoree, risc pentru cancer de sân, amenor ee,
disfuncție sexuală, diminuarea fertilității, osteoporoză, prolactinom, risc cardio -vascular.
– Risc crescut pentru cri ze comițiale și trasee EEG de ti p iritativ (4).
Cu administrarea amisulpridului s -au asociat disfiuncție sexuală ¡nsomnie, anxietate,
creștere în greutate și, rar, creșterea hormonulu i stimulator al tiroidei (TSH).
Pentru tulburarea bipolară, deține dovezi din studii clinice necontrolate placebo, dozele
recomandate fiind de 400 -800 mg/zi. Rezultate pozitive au fost semnalate pentru episo dul
maniacal (Vieta et al, An open -label study of amisulpridc in the treatment of mania. J Clin
Psychiatry. 2005 May 66(5):575 -8.) Asocierea amisulpridului cu divalproat nu beneficiază de
rezultate concludente. (Thomas P, Vieta E, for the SOLMANIA study gr oup. 2008 Amisulpride
plus valproate vs. haloperidol plus valproate in the treatment of acute mania of bipolar I patients:
a multicenter, open -label, randomized, comparative trial. Neuropsychiatr Dis Treat 4:1 12).
Aripiprazol

26
Eficacitatea aripiprazolului este mediată prin intermediul unei combinații de efect
agonist parțial la nivelul receptorilor dopaminergici D2 și serotoninergici 5HT]A și de efect
antagonist la nivelul receptorilor serotoninergici 5HT2A. Aripiprazolul a demonstrat proprietăți
antagonist e pe modele animale de hiperactivitate dopaminergică și proprietăți agoniste pe
modele animale de hipoactivitate dopaminergică. In vitro, aripiprazolul a demonstrat afinitate
mare de legare pentru receptorii dopaminergici D2 și D3, serotoninergici 5HT|A și 5HT2A și
afinitate moderată pentru receptorii dopaminergici D4, serotoninergici 5HT2c – 5HT7, ci|
adrencrgici și histaminergici Hi. De asemenea, aripiprazolul a demonstrat afinitate moderată de
legare pentru situsul de recaptare al serotoninei și afinitat e nesemnificativă pentru receptorii
muscarinici. Interacțiunea cu alți receptori în afara subtipurilor de receptori dopaminergici și
serotoninergici poate explica unele dintre celelalte efecte clinice ale aripiprazolului.
Antipsihotice de generația a doua
Clozapină
Administrarea clozapinei se asociază cu riscul de apariție al agranulocitozei, potențial
letale. Necesitatea de a lua precauții de siguranță, de a monitoriza regulat numărul de leucocite și
potenția lul epileptogen (clozapina induce scăderea dependent de do ză a pragului convulsivant)
limitează utilizarea acestui medicament în prima linie. Printre alte efecte secundare se numără
sedarea, tahicardia, hipersalivația, constipația, hipotensiunea, creșterea în greutate și
anormalitățile glucozei și ale lipidelor l a pacienții predispuși (risc înalt pentru sindrom
metabolic).
Analizele bazelor de date de siguranță post -marketing sugerează că clozapina se
asociază rar cu risc crescut de miocardită letală, în special în cursul primelor luni de tratament,
dar fără să se limiteze la acest interval. La pacienții la care se suspectează miocardită,
tratamentul cu clozapină trebui întrerupt imediat.
Clozapina și zotepina au fost asociate cu un potențial proconvulsivant dependent de
doză, iar amisulpridul și risperidona pot pr oduce hiperprolactinemic și, mai rar, simptome
extrapiramidale.
Quetiapină
Un efect advers care trebuie evaluat este prelungirea intervalului QTc și posibila
relevanță clinică a acestei modificări electrofiziologice.
Alte efecte adverse: greață, constipați e, somnolență și amețeală.

27
Ziprasidonă
Efectele secundare ale ziprasidonei includ amețeala și hipotensiunea tahicardie,
creșterea în greutate cu risc p otențial de sindrom metabolic și diabet, creșterea tranzitorie a
enzimelor hepatice.
Date recente au subli niat faptul că administrarea o data pe zi a ziprasidonei cu acțiune
prelungită poate fi făcută într -o manieră rapidă cu trecerea progresivă de la 300 mg spre doza
maximă de 800 mg.
Ziprasiodona , reprezintă singurul antipsihotic care deține dovezi si este indicat ca
monoterapie, administra t 1 dată / zi, pentru faza acută ( episod maniacal, episod depresiv) ș i de
menținere.

28

PARTEA PERSONALĂ

29
I. Motivaț ia alegerii temei
Tema aleasă, pune în evidență importanța pe car e o are tratamentul în tulburarea
bipolară . Tulburarea bipolară este apreciată ca o afecțiune cu evoluție episodică, fiind o tulburare
ce evoluează o durată îndelungată de timp, durată care este amplificată de inadecvanța
terapeutică. Tratamentul incorect favorizează o evoluție cu episoade predominant mixte,
scurtarea perioadelor interepisodice odată cu vârsta, accentuarea deficitelor cognitive, a
comorbidităților somatice și a riscului de suicid. Ev oluția de proastă calitate a tulburării bipolare
este asoc iată cu disfuncționalitatea social ă, alterarea severă a relațiilor interpersonale și familiale,
afectarea negativ ă a calității vieții pacientului, familiei și aparținătorilor.
Antipsihoticele din prima generație (cele convenționale) au eficacitate limitată și sunt
acompaniate de efecte adverse severe, agresivitate neurobiologică cu diminuarea neuroprotecției,
accentuarea deficitului cognitiv, cu scăderea semnificativă a aderenței și complianței la
tratament.
Antipsihotice din a doua generație (atipice, nov ei) au eficacitate superioară sau cel puțin
egală cu cea a antipsihoticelor din prima generație, dar cu efecte adverse semnificativ diminuate,
neuroprotecție superioară, protejarea cogniției.

30
II. Material și metodă
Studiul clinic a fost efectuat p e un număr de 74 de pacienți internați în cadrul Spitalului
Clinic de Neuropsihiatrie Craiova, Clinica I psihiatrie, în perioada 01.01.2018 – 01.02.2020 .
Metodologia de lucru a constat î n studiul foilor de observație ale acestora.
S-a întocmit un studiu st atistic pe acest interval de timp cuprinzând:
– sex;
– grupe de vârstă ;
– mediul de proveniență;
– internări anterioare î n clinica de psihiatrie ;
– numărul de internă ri anterioare ;
– AHC de tulbură ri afective ;
– consumul de alcool ;
– consumul de tutun;
– diagnostic ;
– tratament farmacologic;
– raportul episode depresiv e/episode maniacal sau hipomaniacal ;
– pacienți aflați în monoterapie sau combinație;
– tipul de antipsihotic administrat ;
– durata tratamentului antipsihotic;
– tipul antipsihoticului ;
– prezența efectelor secundare;
– natura efectelor adverse .
Pacienții incluși în studiu au beneficiat de:
– diagnostic și tratament de specialitate,
– examen psihologic,
– examen cardiologic,
– analize de laborator (hemoleucograma, VSH, uree, creatinină, sumar urină, probe
hepatice, glicemie, co lesterol, trigliceride). Pacienț ii au completat mai multe scale de depresie și
manie.
– Examen Computer Tomograf (CT) pentru investigarea statusului cerebral.

31
Criterii includere:
– acordul pacientului,
– statutul de pacient internat î n clinica de psih iatrie,
– posibilitatea stabilirii unui contact psihic și verbal minim pentru a desfășura anamneza
și examenul psihiatric.
Criterii excludere:
– pacienți aflati in stare de agitatie psihomotorie,
– pacienți cu defic it auditiv sever,
– pacienții cu negativism verbal sau cei care nu acceptă participarea la studiu ;
– pacienții internați în ambulatoriul de specialitate.
S-a întocmit un studiu statistic pe acest interval de timp menționat, cuprinzând:

32
III. Rezultate și discuții
Rezultate
Repartiția celor 74 de pacienți luați în studiu, în funcție de sex a fost următoarea:
Tabel 3.1 Repartiția pacienților în funcție de sex
Sex Nr. pacienți Procente
Femei 36 49%
Bărbați 38 51%

Figura 3.1 Repartiția paci enților în funcție de sex

Potrivit datelor menționate anterior, observăm că cei mai mulți dintre pacienții
diagnosticați cu tulburare bipolară au fost de sex masculin ( 51%) . În cazul lotulu i studiat nu se
remarcă diferenț e foarte mari la repartiția pacie nților în funcție de sex. Acest lucru se explica
prin faptul că, potrivit studiilor, distribuția în funcție de criteriul sex, nu identifică în cazul
tulburării bipolare de tip I diferențe între cele două sexe, depresia fiind mai frecventă la debut
pentru f emei, iar pentru bărbați, episodul maniacal. Pentru tulburarea bipolară de tip II, incidența
este mai mare la femei.
Femei
49%
Bărbați
51% Repartiția pacienților în funcție de
sex
Femei
Bărbați

33

Tabel 3.2 Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Mediul de proveniență Nr. pacienți Procente
Urban 31 42%
Rural 43 58%

Figura 3.2 Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Raportat la mediul de provenie nță, constatăm că există un numă r mai mare de cazuri de
tulburare bipolară în mediul rural. Acest rezultat poate fi influențat de accesibilitatea su perioară a
acestora la servicii medicale de specialitate poate și de toleranța crescută din mediul rural.

Tabe l 3.3 Repartiția pacienților în funcție de vârstă
Vârsta Nr. pacienți Procente
<20 ani 1 1%
21-30 ani 29 39%
31-40 ani 22 30%
41-50 ani 13 18%
42%
58% Repartiția pacienților în funcție de
mediul de proveniență
Urban
Rural

34
51-60 ani 7 9%
>61 ani 2 3%

Fugura 3.3 Repartiția pacienților în funcție de vârstă

În ceea ce privește grupele de vârstă s -a constatat că cei mai mulți dintre pacienții
internați se încadrează în grupa 21 –30 ani, urmați de cei cu grupa de vârstă d e 31-40 ani. La
polul opus, a existat un pacient cu vârsta mai mică de 20 de ani ( un singur caz). Vărsta medie a
debutului este cea de 25 ani. Tulburarea bipolară la vârstă tânără are primul episod de tip
depresiv mult mai frecvent, iar primele simptome pot fi prezente în intervalul 13 -18 ani.
Simptomele tulburării bipolare pot fi dificil de identificat la copii și adolescenți. Este
adesea greu de spus dacă acestea sunt suișuri și coborâșuri emoționale caracteristice vârstei,
rezultatele stresului sau tr aumei sau semnele unei probleme de sănătate mintală, altele decât
tulburarea bipolară. Copiii și adolescenții pot avea episoade majore de depresie, maniacale sau
hipomaniacale. Tiparul poate varia de cel al adulților cu tulburare bipolară. Și dispozițiile se pot
schimba rapid în timpul episoadelor. Unii copii pot avea perioade fără schimbări de dispoziție
între episoade. Semnele cele mai proeminente ale tulburării bipolare la copii și adolescenți pot
include schimbări de dispoziție severe care sunt diferite de schimbările de dispoziție obișnuite.

1%
39%
30%
18%
9%
3% Repartiția în funcție de vârstă
<20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
>61 ani

35

Tabel 3.4 Internări anterioare în clinica de psihiatrie
Istoric internări Nr. pacienți Procente
Da 59 80%
Nu 15 20%

Figura 3.4 Internări anterioare în clinica de psihiatrie

Cei mai mulți dintre pacienții cu tulburare bipolară au avut internări anterioare în clinica
de pshihiatrie. Un procent de 20% dintre aceștia nu au mai fost internați cu aceeași patologie. Se
spune că tulburarea bipolară este legată de genetică deoarece tulburarea pare să se transmită
între generații. Membrii familiei unei persoane cu această afecțiune au un risc crescut de a
dezvolta ei înșiși. Cu toate acestea, nici o genă (specifică) nu este responsabilă pentru tulburarea
bipolară. În schimb, un număr de factori genetici și de mediu sunt considerați a acționa ca
declanșatori.

80%
20% Internări anterioare în clinica de
psihiatrie
Da
Nu

36

Tabel 3.5 Repartiția pecienților în funcție de numărul de internări anterioare
Internări anterioare Nr. pacienți Procente
O internare 19 32%
2-5 internări 23 39%
Mai mult de 5 internări 17 29%

Figural 3.5 Repartiția pecienților în funcție de numărul de internări anterioare

Un procent majoritar de 39% a fost reprezentat de pacienții care au avut între 3 și 5
internări anterioare. Rata crescută de non -răspuns terapeutic sau răspuns par țial determină
recăderi dese cu episoade multiple care favorizează apariția unor dezechilibre importante la
nivelul conectivității cortico -subcorticale cu agravarea leziunilor de tip hipocampic .

32%
39%
29% Repartiția pacienților în funcție de
numărul de internări anterioare
O internare
2-5 internări
Mai mult de 5 internări

37

Tabel 3.6 Repartiția în funcție de prezența antecedentelor heredocolate rale de
tulbură ri afective
AHC de tulburări afective Nr. pacienți Procente
Da 48 65%
Nu 26 35%

Figura 3.6 Repartiția în funcție de prezența antecedentelor heredocolaterale de
tulburări afective

Referitor la antecedentele heredocolaterale, în cazul l otului studiat, a existat un procent
de 65% de pacienți care au avut AHC. R estul de 35% nu au prezentat antecedente
heredocolaterale în tulburarea bipolară.

65%
35% AHC tulburări afective
Da
Nu

38

Tabel 3.7 Repartiția în funcție de consumul de alcool
Pacienț i care au consumat alcool Nr. p acienți Procente
Da 51 69%
Nu 23 31%

Figura 3.7 Repartiția în funcție de consumul de alcool

Potrivit datelor de mai sus, 69% din pacienții luați în studiu, au declarat că sunt
consumatori de alcool. Abuzul de alcool reprezintă un factor de risc semn ificativ în apariția
tulburărilor bipolare.

69%
31% Repartiția pacienților în funcție de
consumul de alcool
Da
Nu

39

Tabel 3.8 Repartiția în funcție de consumul de tutun
Pacienți care au consumat tutun Nr. pacienți Procente
Da 67 80%
Nu 17 20%

Figura 3.8 Repartiția în funcție de consumul de tutun

80% din pacienți i luați în studiu, au declarat că sunt consumatori de tutun . Tulburarea
bipolară este considerată a fi rezultatul dezechilibrului chimic din creier. Chimicalele
responsabile pentru controlul funcțiilor creierului se numesc neurotransmițători și includ
noradrenalina, serotonina și dopamina. Există dovezi că dacă există un dezechilibru la nivelul
unuia sau mai multor neurotransmițători, o persoană poate dezvolta unele simptome de tulburare
bipolară. De exemplu, s -a descoperit că se pot produce episoade de man ie atunci când nivelul de
noradrenalină este prea mare, iar episoadele de depresie pot fi rezultatul nivelului de
noradrenalină devenind prea scăzut.

80%
20% Repartiția pacienților în funcție de
consumul de tutun
Da
Nu

40

Tabel 3.9 Repartiția în funcție de diagnostic
Diagnostic Nr. pacienți Procente
tulburare depresivă uni polară 37 50%
tulburarea afectivă bipolară tip 1 21 28%
tulburarea afectivă bipolară tip 2 7 10%
ciclotimie 5 7%
distimie 4 5%

Figura 3.9 Repartiția în funcție de diagnostic
În funcție de diagnostic, repartiția a fost următoarea:
– tulburare depre sivă unipolară: 37 pacienți (50%).
– tulburarea afectivă bipolară tip 1: 21 pacienți (28%)
– tulburarea afectivă bipolară tip 2: 7 pacienți (10%);
50%
28%
10%
7%
5% Repa rtiția pacienților în funcție de
diagnostic
tulburare depresivă
unipolară
tulburarea afectivă bipolară
tip 1
tulburarea afectivă bipolară
tip 2
ciclotimie
distimie

41
– ciclotimie – 5 pacienți (7%);
– distimie : 4 pacienți (5%).

Tabel 3.10 Raportul episoade depresive/episo ade maniacal e sau hipomaniacal e
Episoade depresive/episode
maniacale sau hipomaniacale Raport
Episoade depresive 3
Episode maniacal sau hipomaniacal 1

Figura 3.10 Raportul episoade depresive/episoade maniacale sau hipomaniacale

Raportul episo ade depres ive/episode maniacal sau hipomaniacal în cazul pacienților din
lotul studiat a fost de 3:1.

[VALUE]
1
Episoade depresive Episoade maniacal sau hipomaniacalRaport episoade
depresive/maniacale, hipomniacale

42

Tabel 3.11 Repartiția în funcție de tratamentul farmacologic administrat
Tratament farmacologic Raport Procente
tratament cu antipsihotice 69 55%
tratament cu timostabilizatoare 25 20%
tratament cu antidepresive 13 10%
tratament cu benzodiazepine 19 15%

Figura 3.11 Repartiția în funcție de tratamentul farmacologic administrat

În cele mai frecvente cazuri de tulburare bipolară, tratamentul administrat a fost cel cu
antipsihotice (în 55% din cazuri). Tratamentul tulburării afective bipolare se bazează, în
principiu, pe medicație psihotropă, utilizată pentru a reduce severitatea simptomelor, a stabiliza
dispoziția și a preveni recăderile. Tratamentele sun t determinate de faza bolii și de subtipul
tulburării. Există o variație individuală în ceea ce privește răspunsul la medicație, fapt ce va
determina alegerea acesteia, alături de alți indicatori, precum vârsta, potențiale efecte adverse,
interacțiuni medi camentoase, vârsta fertilă, istoricul bolii, comorbidități somatice și preferința
55%
20%
10%
15% Repartiția pacienților în funcție de
tratamentul farmacologic administrat
tratament cu antipsihotice
tratament cu
timostabilizatoare
tratament cu antidepresive
tratament cu benzodiazepine

43
individuală. Informațiile clare despre această patologie, opțiuni terapeutice, beneficii și efecte
adverse trebuie discutate și oferite pacientului și aparținătorilor.

Tabe l 3.12 Repartiția pacienților în funcție de terapia antipsihotică
Terapie antipsihotică Nr. pacienți Procente
monoterapie 10 13%
(AP+TS) 39 53%
(APDA+TS+BZ) 16 22%
(AD+TS) 9 12%

Tabel 3.12 Repartiția pacienților în funcție de terapia antipsihotic ă

În cazul majotității (53%), terapia antipsihotică a fost combinată (AP+TS).
Antidepresivele sunt uneori folosite pentru a trata depresia sever ă la persoanele cu tulburare
bipolar ă, dar utilizarea lor este controversat ă. Prin urmare, aceste medicamente s unt utilizate
doar pentru perioade scurte de timp și, de obicei, sunt date împreuna cu un medicament de
stabilizare pentru starea de spirit.
13%
53%
22%
12% Repartiția pacienților în funcție de
terapia antipsihotică
monoterapie
( AP+TS)
(APDA+TS+BZ)
(AD+TS)

44

Tabel 3.13 Repartiția pacienților în funcție de tipul (generația) de antipsihotic
administrat
Tipul de antipsihoti c Nr.pacienți Procente
De prima generație 8 11%
De noua generație 66 89%

Figura 3.13 Repartiția pacienților în funcție de tipul (generația) de antipsihotic
administrat

Având în vedere datele de mai sus, observăm că în majoritatea cazurilor de tulb urare
bipolară au fost folosite antipsihoticele de noua generație (în 89% din cazuri, tratamentul a
constat în aceste tipuri de antipsihotice). În tulburarea bipolară uneori se impune și medicație
antipsihotică de generația a două, care acționează rapid și riscul de reacții adverse grave este mai
mic decât cea cu alte medicamente utilizate. Aceste medicamente includ aripiprazol, lurasidone,
olanzapina, quetiapina, risperidona și ziprasidona. Efectele pe termen lung alte antipsihoticelor
pot include creștere a în greutate și sindromul metabolic (excesul de grăsime la nivelul
11%
89% Repartiția pacienților în funcție de
tipul de antipsihotic administrat
De prima generație
De noua generație

45
abdomenului, cu creșterea rezistenței la insulină (insulinorezistență), hiperglicemie, niveluri
anormale de colesterol și tensiune arterială ridicată. Riscul acestui sindrom poate fi mai m ic cu
aripiprazol și antidepresive ziprasidone.

46
Tabel 3.14 Repartiția pacienților în funcție de durata tratamentului antipsihotic
Durata tratamentului antipsihotic Nr.pacienți Procente
<1 an 18 27%
1-5 ani 21 32%
5-10 ani 15 23%
>10 ani 12 18%

Tabel 3.14 Repartiția pacienților în funcție de durata tratamentului antipsihotic

În cazul a 21 (32%) de pacienți cu tulburare bipolară din lotul studiat, durata
tratamentului cu atipsihotice a fost între 1 și 5 ani.

27%
32%
23%
18% Repartiția pacienților în funcție de
durata tratamentului antipsihotic
<1 an
1-5 ani
5-10 ani
>10 ani

47
Tabel 3.15 Repartiția pacienților în funcție de tipul de antipsihotic administrat
Tipul de antipsihotic Nr.pacienți Procente
Olanzapina 13 23%
Aripiprazol 12 21%
Quetiapina 27 47%
Risperidona 5 9%

Figura 3.15 Repartiți a pacienților în funcție de tipul de antipsihotic administrat

În 47% din cazuri, ca tratament antipsihotic a fost administrată Quetiapina , urmată de
Olanzapina (23%), Aripiprazol (21%) și Risperidona (9%).

23%
21%
47%
9% Repartiția p acienților în funcție de
tipul de antipsihotic administrat
Olanzapina
Aripiprazol
Quetiapina
Risperidona

48
Tabel 3.16 Repartiția pacienților în funcție de existența efectelor secundare
Efecte secundare Nr.pacienți Procente
DA 56 15%
NU 10 85%

Figura 3.16 Repartiția pacienților în funcție de existența efectelor secundare

Majoritatea pacienților din lotul studiat au prezentat efecte secun dare în urma
administrării tratamentului cu antipsihotice (85%) . Utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor
este asociată cu efecte adverse precum tulburările de mișcări involuntare,
ginecomastia, impotența , creșterea în greutate și sindromul metabolic, dureri de cap,
hipotensiune ortostatică, etc.

15%
85% Repartiția pacienților în funcție de
existenta efectelor secundare
Da
Nu

49
Tabel 3.17 Repartiția pacienților în funcție de tipul de efecte secundare
Tipul de efecte secundare Nr.pacienți Procente
gastrointestinale 46 65%
neurologice 13 18%
cardiovasculare 12 17%

Figura 3.17 Repartiția pacienților în funcție de tipul de efecte secundare
Raportat la tipul efectelor secundare, am observat că la cei mai mulți pacienți, acestea
au fost de tip gastrointestinal (în 65% din cazuri).

65%
18%
17% Repartiția pacienților în funcție de
tipul de efecte secundare
gastrointestinale
neurologice
cardiovasculare

50
Discuții
Cei mai mulți dintre pacienții diagnosticați cu tulburare bipolară au fost de sex masculin
(51%). Lu ând în considerare studiile de specialitate, depresia este mai frecventă la debut pent ru
femei, iar pentru bărbați, episodul maniacal. Pentru tulburarea bipolară de tip II, incidența este
mai mare la femei.
Raportat la mediul de proveniență, constatăm că există un număr mai mare de cazuri de
tulburare bipolară în mediul rural (58%). Acest r ezultat poate fi influențat de accesibilitatea
superioară a acestora la servicii medicale de specialitate poate și de toleranța crescută din mediul
rural.
În ceea ce privește grupele de vârstă s -a constatat că cei mai mulți dintre pacienții
internați se în cadrează în grupa 21 –30 ani, urmați de cei cu grupa de vârstă de 31 -40 ani. La
polul opus, a existat un pacient cu vârsta mai mică de 20 de ani (un singur caz). Vărsta medie a
debutului este cea de 25 ani. Tulburarea bipolară la vârstă tânără are primul ep isod de tip
depresiv mult mai frecvent, iar primele simptome pot fi prezente în intervalul 13 -18 ani.
Cei mai mulți dintre pacienții cu tulburare bipolară au avut internări anterioare în clinica
de pshihiatrie. Un procent de 20% dintre aceștia nu au mai fo st internați cu aceeași patologie.
Dintre aceștia, un procent majoritar de 39% a fost reprezentat de pacienții care au avut între 3 și
5 internări anterioare.
Referitor la antecedentele heredocolaterale, în cazul lotului studiat, a existat un procent
de 65 % de pacienți care au avut AHC. Restul de 35% nu au prezentat antecedente
heredocolaterale în tulburarea bipolară.
69% din pacienții luați în studiu, au declarat că sunt consumatori de alcool. Abuzul de
alcool reprezintă un factor de risc semnificativ în a pariția tulburărilor bipolare. 80% din pacienții
luați în studiu, au declarat că sunt consumatori de tutun.
În funcție de diagnostic, repartiția a fost următoarea: tulburare depresivă unipolară: 37
pacienți (50%), tulburarea afectivă bipolară tip 1: 21 pac ienți (28%), tulburarea afectivă bipolară
tip 2: 7 pacienți (10%), ciclotimie – 5 pacienți (7%), distimie: 4 pacienți (5%). Raportul episoade
depresive/episode maniacal sau hipomaniacal în cazul pacienților din lotul studiat a fost de 3:1.
În cele mai frec vente cazuri de tulburare bipolară, tratamentul administrat a fost cel cu
antipsihotice (în 55% din cazuri). Tulburarea afectivă bipolară tinde să fie o provocare pe termen

51
lung. În prezent, se recomandă un tratament continuu, cu medicamente administrate p er os,
pentru prevenția recăderilor. Decizia referitoare la nevoia continuării unui tratament de durată
este cel mai bine luată împreună cu pacienții (și, uneori, și cu aparținătorii) atunci când aceștia se
află în remisiune și, în mod ideal, ar trebui să implice psihoeducație și date despre eficacitatea și
siguranța oricărui tratament pe perioade lungi.
În cazul majo rității (53%), terapia antipsihotică a fost combinată (AP+TS). În
majoritatea cazurilor de tulburare bipolară au fost folosite antipsihoticel e de noua generație (în
89% din cazuri, tratamentul a constat în aceste tipuri de antipsihotice). În tulburarea bipolară
uneori se impune și medicație antipsihotică de generația a două, care acționează rapid și riscul de
reacții adverse grave este mai mic decât cea cu alte medicamente utilizate.
În cazul a 21 (32%) de pacienți cu tulburare bipolară din lotul studiat, durata
tratamentului cu atipsihotice a fost între 1 și 5 ani.
În 47% din cazuri, ca tratament antipsihotic a fost administrată Quetiapina, urm ată de
Olanzapina (23%), Aripiprazol (21%) și Risperidona (9%).
Majoritatea pacienților din lotul studiat au prezentat efecte secundare în urma
administrării tratamentului cu antipsihotice (85%). Raportat la tipul efectelor secundare, am
observat că la cei mai mulți pacienți, acestea au fost de tip gastrointestinal (în 65% din cazuri).

52
IV. Analiza cazurilor clinice
Caz clinic 1
Pacienta M.C. în vârstă de 46 de ani, din localitatea Craiova, s -a prezentat în serviciul
de psihiatrie în data de 8.11. 2019, în urgență.
Pacienta este adusă de un echipaj al ambulanței și un echipaj al Poliției locale,
prezentând următoarea simptomatologie: agitație psiho -motorie, crize clastice, acte antisociale
distructive, comportament expansiv (delirant -halucinator), d ecorațire vestimentară excentrică, cu
conținut „prețios‖, logoree cu fugă de idei, interpretări delirante, halucinații vizuale și auditive.
Din antecedente personale ale pacientei reținem: provine dintr -o familie
organizată, condiții materiale bune. Prov ine dintr -o sarcină gemelară (sarcină normală, naștere la
termen). Este necăsătorită, locuiește singură într -un apartament cu 2 camere, în mediul urban.
A avut o copilărie fericită (fără evenimente majore, traumatizante), rezultate
școlare excelente (șef ă de promoție la terminarea liceului, șefă de promoție la facultate) – din
afirmațiile mamei.
A absolvit Facultatea de Electrotehnică, Secția Calculatoare și Programare în anul
1989.
A lucrat la Transelectrica în perioada 1989 -2009, ca inginer programat or. Pacienta
a avut relații tensionate cu colegii la locul de muncă. Abilitățile socio -familiale diminuate.
Din anul 2009 pacienta este disponibilizată de la locul de muncă din cauza
neprezentării la serviciu pt. o perioadă îndelungată.
Pacienta a fost neaderentă la tratamentul cu Olanzapină și Quetiapină, prescris în
ambulatoriu – CSM.
Din AHC ale pacientei reținem: tatăl decedat prin neoplasm pulmonar, mama –
afecțiuni cardiace.
APF: M=11ani, N=0, A=0
APP: pacienta neagă prezența afecțiunilor somatic e.
În perioada 07.05 – 13.05.2011 – pacienta a mai fost internată în Clinica I Psihiatrie
Craiova – dg?

53
De asemanea, în perioada 04.07 – 09.07.2011 – pacienta a fost din nou internată, cu
diagnosticul: episod maniacal psihotic.
Istoric psihiatric
Din rela tările pacientei și mamei acesteia, debutul afecțiunii a fost insidios, în urmă cu
aproximativ 2 ani, într -un context psihotraumatizant (suprasolicitare la locul de muncă, apoi
disponibilizarea de la acesta datorită absenteismului pacientei timp de 10 zile , din cauza
convingerilor delirante, conform cărora calculatorul îi era „sabotat‖ de către colegi sau că aceștia
o persecută, o invidiază, o urăsc).
În această perioadă pacienta prezintă halucinații auditive, iritabilitate marcată,
irascibilitate, scădere a necesității de somn, urmând ca după un timp, să se dezvolte o
simptomatologie de tip maniacal, dominată de: implicarea în activități cu potențial nefavorabil
pt. pacientă (cheltuieli excesive), logoree, dispoziție expansivă, tahipsihie, ținută vestimenta ră
excentrică, viu colorată, machiaj strident.
Evoluția bolii a fost progredientă, cu accentuarea simptomatologiei, motiv p entru care
pacienta se prezintă la insistențele mamei în serviciul psihiatric (CSM), unde primește tratament
cu: antipsihotice și sed ative, tratament pe care ulterior pacienta refuză să -l continue.
Simptomatologia s -a accentuat pe parcursul următorului an, motiv pt. care pacienta s -a
prezentat, în primăvara anului curent, în Clinica I Psihiatrie Craiova, dar a solicitat externarea
după 5 zile.
Datorită neaderenței la tratament, pacienta este implicată în diverse situații conflictuale
cu vecinii, motiv pt. care în data 04.07.2011 este adusă în Clinica II Psihiatrie de un echipaj de
Poliție și ambulanță pt.: agitație psiho -motorie, comport ament delirant -halucinatar, dispoziție
expansivă, fugă de idei.
Diagnosticul de internare: episod maniacal.
Pacienta a refuzat internarea, solicitând externarea după 2 zile de spitalizare.
Examen psihiatric:
Ținută vestimentară de spital neîngrijită (bl uză de pijama murdară, nasturi desfăcuți,
pantaloni de pijama murdari). Pacienta este desculță. Decorație vestimentară excentrică, cu
caracter „prețios‖: pacienta este „împodobită‖ cu bijuterii masive aurii și argintii (lanțuri multiple
la gât, brățări, ce asuri, inele).
Griji corporale parțial întreținute (tălpi murdare, păr în dezordine, nepieptănat).

54
Mimică hipermobilă. Gestică amplă, hiperkinetică, în concordanță cu trăirile delirant –
halucinatorii (pacienta se ridică frecvent de pe scaun, merge la ferea stră și inspiră adânc,
convinsă că este cazată chiar în momentul interviului). Contact psiho -verbal realizabil cu
ușurință.
Percepție: modificările din sfera percepțiilor psihosenzoriale sunt reprezentate de:
– halucinații auditive comentative: „am auzit e u niște chestii, am auzul foarte fin!‖, „îi
aud pe colegi cum complotează împotriva mea‖, „aud cum îmi vorbesc fructele, îmi spun care
sunt cele din Spania, cu cancer, care au SIDA, care sunt bune de mâncat‖, „aud ADN -ul care îmi
vorbește mereu! Aud femeil e pe stradă cum mă blesteamă și mă bârfesc‖ ;
– pseudohalucinații auditive: „sunt informată, parcă mi se spune…mă gândesc la o
idee…nu e voce, e gând‖, „vorbesc în capul meu cu șeful securității universale, Bill Gates,
Obama, este modalitatea prin care comunic cu ei‖ – (îi vorbește mintea, i se sonorizează
gândurile – expresie patologică a fenomenelor din cadrul sdr. de automatism = fenomene de
automatism);
– fenomene de automatism: „uneori se vorbește prin gura mea‖, „extratereștri îmi spun
ce trebuie să fac atunci când comunic cu ei‖ – (pacienta se simte dirijată din exterior de către
forțe xenopatice);
– halucinații autoscopice: „câteodată îmi văd organele și unele părți ale corpului‖;
– halucinații vizuale: „și aici parcă ar fi gaz, văd ieșind un fum din parchet‖;
– pseudohalucinații vizuale: „sunt niște vrăjitoare în oglindă care îmi fac farmece și -mi
fură foliculina și ADN -ul, de asta am acoperit oglinzile și pe una chiar am spart -o… nu le văd ,
dar simt că sunt acolo‖;
– pseudohalucinații interocep rive: „sunt niște pitulici în mine… am avut și 30 de
milioane de pitulici în mine… le simt așa ca pe o greutate, ca pe o apăsare în burtă… pitulicile
îmi fură părul, când îmi trec mâna prin el, și ADN -ul‖.
Atenția:
– distractibilitate marcată
– aparentă hiperprosexie spontană datorată hipermobilității
– hipoprosexie voluntară prin scăderea capacității de concentrare.
Memoria: se remarcă o hipermnezie de evocare a trăirilor delirant -halucinatorii ale
pacientei. Totodată se remarcă și o hipomnezie de fixare .

55

Conștiință orientare: pacientă dezorientată temporospațial. Prezintă fenomene de
depersonalizare și derealizare („Am sentimentul că mama nu mai este ea, că nu o mai recunosc.
Mama mi se pare că vrea să intre noaptea peste mine… dar care mama???‖, „În af ară de asta,
parcă și lumea s -a schimbat, parcă nu aș mai avea pe nimeni pe lume! M -am supărat și pe sora
mea.‖). Pacienta nu are conștiința bolii.

Gândire și limbaj: d.p.d.v. lexical, limbajul abundă în prenume: „colega Păstoia, șeful
Ovidiu, Mihaela – sora, Bill Gates, Obama, Regele Mihai, Carol I, Prințesa Anastasia. Limbajul
este alert, logoreic. Tahipsihie până la fugă de idei. Gândirea pacientei este parțial coerentă.
Pacienta prezintă o ideație cu conținut delirant și caracter nesistematizat polimor f.
Se remarcă:
 idei delirante cu conținut bizar: pacienta afirmă că i se fură ADN -ul în diverse
moduri: „mi s -a furat ADN -ul prin câmp magnetic, curent electric‖, „ADN -ul meu se
fură prin laser, curent electric sau mi se scurge prin tălpi‖, „mi -au furat n iște
vrăjitoare ADN -ul, părul, foliculina‖; organele i -au fost furate și date surorii care avea
o inimă foarte rea: „mi -au luat glanda tiroidă, plămânii, inima, ADN -ul meu care era
în coloana vertebrală‖, „îmi dau SIDA, mă lovesc cu SIDA‖, „îmi schimbă asp ectul‖;
 idei delirante expansive:
 idei delirante de grandoare, cu supraevaluarea eu -lui: „ADN -ul meu este
unic în lume, e foarte, foarte bun, pe el scrie ADN -C.M.(numele pacientei)
– lider universal‖, „eu sunt chiar prințesă‖; pacienta declară că ține
legătura cu persoane influente: „comunic cu Obama, Bill Gates prin
intermediul SR -ului‖, „cu Bill Clinton comunic prin internet, și cu Regele
Mihai‖, „ei toți au venit la mine pt. că le plăcea de mine‖; că posedă
calități deosebite: „părul meu este furat pt. că valorează miliarde‖, „ADN –
ul meu este unic în lume‖; supraestimare: „sunt cea mai deosebită‖, „sunt
cel mai bun șofer din lume‖.
 Idei delirante de invenție: „făceam mereu invenții prin casă‖, „toată ziua
fac multe pe calculator‖, „fac niște invenții pe calculator și vor să mă
omoare pt. ele‖, „am inventat programe: AUTO 21, Center Exen, Bănci,

56
Stocuri, salarizare, schimb valutar și pt. inflație‖, „am inventat mai multe
planete: Terra 2, Terra 3, Arihtimer – cea populată de extratereștrii pe care
eu îi aj ut să se dezvolte‖, „am inventat o aeronavă care merge fără
combustibil, merge doar cu surse autoregeneratoare de energie, merge pe
bază de câmp electromagnetic și are motor de aur… face doar o zi până la
Arihtimer‖;
 Idei delirante de filiație: „e sunt Pri nțesa Anastasia, fiica lui Carol I….eu
chiar sunt prințesă‖.
 Idei delirante cu conținut negativ:
o Idei delirante de urmărire, persecuție, prejudiciu: „colegii mi -au sabotat
calculatorul‖, „mi se fură programele, invențiile‖, „vor să mă omoare pt. ele
cei invidioși pe mine‖, „toți îmi vor invențiile‖, „femeile de pe stradă mă
blesteamă, sunt pe urmele mele‖, „mi -au furat viața… îmi fură identitatea și
buletinul, cheile de la mașină, vor să -mi ia apartamentul‖, „au vrut să mă
calce, în piață, cu mașina‖, „pa rcă mă urmăresc pe mine‖, „vecinii sunt
împotriva mea‖;
o Idei delirante de otrăvire: „m -au gazat prin bombe de hidrogen, gaze…mă
simt rău, slăbită din cauza asta, nu mai pot să dorm deloc‖, „vine un fum din
parchet… și aici parcă ar fi gaz. Mă urmăresc pe m ine‖;
o Idei delirante de relație: „m -au dat afară de la serviciu fără ajutor de șomaj, că
mă invidiază‖, „le aud pe femei pe stradă cum mă vorbesc‖, „Păstoaie, colega,
e osedată de mine‖, „femeile sunt geloase pe mine, parcă toată lumea mă
urăște, are ceva cu mine, mă vorbește de rău‖;
o Idei delirante de influență: „uneori se vorbește prin gura mea‖, „extratereștrii
îmi spun ce să fac…acum nu mă mai caută, s -au dus pe altă Planetă‖,
„extratereștrii au comunicat cu mine, dar acum nu mai dau de ei, aș fi vrut s ă
mă ia și pe mine pe planetele lor‖.

Discordanță în sfera gândirii, cu caracter magic: „șeful meu îmi face farmece de moarte,
prostie, urâțenie‖, „mi s -au făcut farmece să le iubească pe colege și să mă urască pe mine‖,
„femeile mă blesteamă‖, „mama mă b lesteamă‖, „aveam niște lucruri cu farmece și le -am

57
aruncat… am auzit că e bine să arunci cu o lămâie afară, dacă cineva îți face rău‖, „pe stradă trec
femei cu copii bv. care mă impurifică‖, „după ce am plecat de la serviciu au început vrăjile‖.
Afectivi tate și instincte: comportament delirant halucinator, bizar, însoțit de acte
antisociale, distructive, tensiune intrapsihică, suspiciozitate, depersonalizare, derealizare,
hiperdinamism, ambivalență afectivă față de mama și soră, hiperpragmatism, apetit al imentar
crescut.
Agitație psihomotorie.
Pentru diagnosticarea corectă a pacientei s-a solicitat Comisiei examinatoare
urmatoarele investigatii: ex. de laborator, ex. psihologic (ex. neurologic și CT craniu).
Având toate aceste date la dispoziție diagnostic ul a fost de TULBURARE SCHIZO –
AFECTIVĂ TIP BIPOLAR. EPISOD MANIACAL PSIHOTIC conform criteriilor DSM,
prin:
Criteriul A : O perioadă neîntreruptă de maladie, în cursul căreia, la un moment dat,
există un episod maniacal concomitent, cu satisfacerea criteriu lui A de schizofrenie.
Criteriul A de schizofrenie – este satisfăcut prin prezența delirului bizar, pacienta
relatând: „mi s -au furat organele, inima, plămânii și tiroida și au fost date surorii mele gemene‖,
„mi s -a furat ADN -ul, deoarece este cel mai bun ‖. Acest argument ar fi suficient pentru
satisfacerea criteriului A pentru schizofrenie, dar pacienta mai prezintă și halucinații auditive, o
parte dintre ele comentative: „aud cum colegii de serviciu complotează împotriva mea, vor să -mi
facă rău, am auzul foarte fin‖.
Criteriul B: În cursul aceleiași perioade de maladie, au existat idei delirante sau
halucinații timp de cel puțin 2 săptămâni, în absența unor simptome afective proeminente.
Consider acest criteriu satisfăcut, obținând acest lucru prin relată rile mamei pacientei și ale
pacientei, ce susțin o perioadă de cel puțin o lună în care pacienta a prezentat idei delirante de
prejudiciu.
Criteriul C : simptomele ce satisfac criteriul pt. un episod afectiv, în cazul nostru,
maniacal, sunt prezente o peri oadă substanțială din durata totală a perioadelor activă și reziduală
a maladiei.
Criteriul D : perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe
(ex. un drog de abuz, medicament).

58
Criteriile pt. un episod maniacal psihotic:
Criteriul A : o perioadă distinctă de dispoziție crescută, expansivă sau iritabilă (în cazul
nostru) anormală și persistentă, durând cel puțin o săptămână (sau orice durată dacă este necesară
spitalizarea).
Criteriul B: în timpul perioadei de perturbare a dispoziției, 3 sau mai multe dintre
următoarele simptome au persistat (4 dacă dispoziția este numai iritabilă) și au fost prezente într –
un grad semnificativ:
– stimă de sine exagerată sau grandoare – prezente: „sunt cel mai bun șofer din
lume‖ , „ ADN -ul me u este cel mai bun, pe el scrie: C. M. ADN – lider
universal‖, „ cunosc multe persoane influente‖, etc. ;
– scăderea necesităților de somn;
– se simte presată să vorbească continuu;
– fugă de idei sau experiența subiectivă că gândurile sunt accelerate;
– distract ibilitate (atenția fiindu -i atrasă foarte ușor de stimuli externi irelevanți);
– creșterea activității orientată spre un scop („acasă stau mult la calculator și
inventez multe programe pt. a ușura munca oamenilor) sau agitație psihomotorie;
– implicare excesi vă în activități plăcute, dar cu un înalt potențial de consecințe
nedorite (ex: cumpărături excesive);
Criteriul C : simptomele nu satisfac criteriile pt. un episod mixt.
Criteriul D : perturbarea dispoziției este suficient de severă pt. a cauza o deterior are
semnificativă în funcționarea profesională sau activitățile sociale uzuale, ori în relațiile cu alții,
ori să necesite spitalizare pt. a preveni vătămarea altora, ori există elemente psihotice.
Criteriul E : simptomele nu se datorează efectelor fiziolog ice ale unei substanțe (drog,
medicament, alt tratament) ori ale unei condiții medicale generale (hepertiroidism).
Pe baza motivelor internării, a anamnezei, a examenului psihiatric și datelor aferente,
s-a stabilit diagnosticul multiaxial conform DSM I V:
AXA I: TULBURARE SCHIZO -AFECTIVĂ TIP BIPOLAR. EPISOD MANIACAL
PSIHOTIC
AXA II: trăsături de personalitate de tip schizotipală
AXA I II: fără condiții medicale generale (cunoscute)
AXA IV:

59
– necăsătorită, suport familial deficitar (relații familiale confli ctuale inversiune
afectivă față de soră, ambivalență afectivă față de mama);
– suport social inadecvat – locuiește singură;
– probleme profesionale – lipsa locului de muncă;
– probleme legate de locuință – neînțelegerea, relații conflictuale cu vecinii;
– problem e legale – acte antisociale, interacțiune cu sistemul penal.
AXA V: Scor GAF între 30 -20 – comportament considerabil influențat de idei delirante
și halucinații, existența deteriorării judecății, incapacitatea de a funcționa în aproape toate
domeniile (so cial, profesional, familial).
Diagnosticul diferențial:
1. În primul rând consider că este necesar a se face diagnosticul cu TULBURARE
AFECTIVĂ BIPOLARĂ TIP I – cel mai recent episod maniacal cu simptome psihotice.
În primul rând sunt îndeplinite condiții le pt. episod maniacal cu simptome psihotice, dar
prezența unei perioade de cel puțin 2 săptămâni de idei delirante, posibil și a halucinațiilor,
apariției simptomatologiei afective de tip maniacal, criteriile pt. TAB I nu sunt satisfăcute.
2. În al doil ea rând intră în discuție ca și diagnostic diferențial SCHIZOFRENIA.
Consider că sunt îndeplinite astfel criteriile: A, B, C, E, F.
Criteriul D pt. schizofrenie nu este îndeplinit deoarece condiția pacientei este explicat
mai bine de tulburarea schizo -afectivă. Argumentez această afirmație tocmai prin prezența
perioadei de idei delirante polimorfe anterior apariției simptomatologiei afective maniacale, iar
în episodul de față prin durata semnificativă a episodului maniacal și din durata episodului
psihoti c.
Tratament
– OLANZAPINĂ , care pe lângă cele enumerate, mai prezintă următoarele propietăți:
profil multireceptural: 5HT 2 , 5HT 3 , D 1 , D2 , D 3 , D4 , X 1 , X2 β , M 1 , H, previne recurența pe
termen lung a schizofreniei. Are avantajul că prezintă f orma i njectabilă im. , cpr. filmate,
orodispersabile, dar și formă cu eliberare prelungită în mai multe concentrații.
– Olanzapină Raim f 10 mg + Apă distilată 1f timp de 3 zile, apoi continuarea cu terapia
cu comprimate orodispersabile în concentrație de 20 mg până la eliminarea simptomatologiei
afective și psihotice.

60
– De-asemenea pentru starea de agitație psiho -motorie a pacientei s-a administrat
benzodiazepină de tipul Diazepamului forma injectabilă, fiole de 10mg – 101 – pt. 10 zile, apoi
continuarea terapiei cu comprimate 10mg.
– timostabilizator de tipul valproatului deoarece: stabilizează hipertime pozitive
preîntâmpină accesul maniacal, asigură echilibrarea GABA -ergică.
– Administrarea Acidului valproic + săruri 500mg se face 101.
În ceea ce priv ește continuarea tratamentului după faza acută a bolii, au fost propuse 2
variante terapeutice în cazul pacientei ambele variante de tratament cu forme farmaceutice cu
eliberare prelungită luând în calcul faptul că pacienta a fost neaderentă la tratament î n
antecedente.
Prima variantă ar fi cu Olanzapină forma depot. Și avem astfel la dispoziție diferite
concentrații 210mg, 300mg, 405mg, cu intervale diferite de administrare – formele de 300mg și
210mg se administrează la 2 săptămâni, cea de 405 la 4 săptăm âni.
În cazul de față cea mai indicată este forma de 300mg cu administrare la 2 săptămâni,
tinând cont de concentrația cpr. orodispersabile administrate în momentul de față (20mg). Aleg
această variantă deoarece adm. de 300mg la 2 săptămâni oferă concentr ații sup. adm. celei de
405mg la 4 săpt.
A doua variantă este RISPERIDONA forma depot.
Risperidona are următoarele propietăți:
– acțiune multireceptuale: este antagonist 5HT/DA/α 1 , nu acționeazăe M 1 ;
– are afinitate mare pt. receptorii 5HT, D 2 , α1 ,α2 și scăzută pt. β adr.;
– profil bun al efectelor extrapiramidale;
– asigură eficacitate și siguranță în administrarea pe termen scurt.
Prezintă avantajul formei cu eliberare prelungită:
– acumulare și eliberare ………prelungită – forma consta de 25mg, 37,5mg, 50mg,
adm, la 2 săpt;
– poate asigura complianță pe termen lung;
– risc scăzut de apariție al afectelor adverse comparativ cu medicația orală;
– nu există riscul de apariție a sindromului postinjectabil.
În timpul tratamentului se urmărește :
– responsivitatea simptomat ologică;

61
– potențialele efecte adverse: sedare excesivă, efecte anticolinergice, posibilele
EPS, creștere în greutate, modificarea profilului glucidic și lipidic.
Se propune evaluarea clinică a pacientei lunar, evaluarea paraclinică la 3 -6 luni, cu
efectuare a profilului lipidic, glucidic, monitorizarea EKG.
Reabilitarea și reinserția socio -profisională a pacientului presupune: ergoterapie, terapie
ocupațională, și au drept scop final creșterea calității vieții și reinserția sa socială.
Evoluția pe termen scu rt a pacientei este favorabilă cu reducerea simptomatologiei
afective, psihotice.
Evoluția pe termen lung este rezervată, datorită aderenței scăzute la tratamentul anterior,
prin prisma statului socio -familial al pacientei, faptul că păstrează legătura do ar cu mama, lipsa
unui venit, implicațiile medico -legale, și posibilelor complicații date de boală și de ale medicației
administrate pe termen lung (incluzând aici: creșterea în greutate, modificările profilului lipidic
și glucidic, diabet zaharat).
Posibi le comorbidități somatice date de consumul în exces de tutun și cafea (cunoscut
fiind faptul că tatăl său a decedat ca urmare a patologiei neoplazice pulmonare).

62
CONCLUZII
Tulburarea bipolară este apreciată ca o afecțiune cu evoluție episodi că, fiind o tulburare
ce evoluează o durată îndelungată de timp, durată care este amplificată de inadecvanța
terapeutică. Tratamentul incorect favorizează o evoluție cu episoade predominant mixte,
scurtarea perioadelor interepisodice odată cu vârsta, accen tuarea deficitelor cognitive, a
comorbidităților somatice și a riscului de suicid. Evluția de proastă calitate a tulburării bipolare
este asociată cu disfuncționalitatea social, alterarea severă a relațiilor interpersonale și familiale,
afectarea negative a calității vieții pacientului, familiei și aparținătorilor.
Cercetările au raportat pentru tulburarea bipolară de tip I o prevalență cuprinsă între
0,4% și 1,6%, în timp ce tulburarea bipolară de tip II este subdiagnosticată din cauza
dificultăților de re cunoaștere a prezenței tulburării maniacale și a diferențierii acesteia de virajul
maniacal indu s de medicația antidepresivă , motiv pentru care frecvența este considerată mai
înaltă.
Distribuția în funcție de criteriul sex nu identifică în cazul tulburării bipolare de tip I
diferențe între cele două sexe, depresia fiind mai frecventă la debut pentru femei, iar pentru
bărbați, episodul maniacal.
Pentru tulburarea bipolară de tip II, incidența este mai mare la femei.
Vărsta medie a debutului este cea de 25 an i. Tulburarea bipolară la vârstă tânără are
primul episod de tip depresiv mult mai frecvent, iar primele simptome pot fi prezente în
intervalul 13 -18 ani. Tulburarea bipolară cu debut peste 60 ani este de cele mai multe ori asociată
cu o tulburare medical ă general ă, afectare cerebrală prin insuficiență neurologică, având o rată
crescută de morbiditate și mortalitate în condiâiile absenței unei asocieri semnificative cu
antecedentele familiale po zitive pentru tulburarea bipolară.
Antipsihoticele din prima ge nerație (cele convenționale) au eficacitate limitată și sunt
acompaniate de efecte adverse severe, agresivitate neurobiologică cu diminuarea neuroprotecției,
accentuarea deficitului cognitive, cu scăderea semnificativă a aderenței și complianței la
tratame nt.
Antipsihotice din a doua generație (atipice, novei) au eficacitate superioară sau cel puțin
egală cu cea a antipsihoticelor din prima generație, dar cu efecte adverse semnificativ diminuate,
neuroprotecție superioară, protejarea cogniției.

63

BIBLIOGRAF IE
1. Gheorghe M.D. – Ghid terapeutic. Tulburare bipolară, Ed. Medicală
Universitară, Craiova 2001
2. Chiriță R., Papari A (coord.) -Tratat de Psihiatrie, Ed. Fundația "Andrei
Șaguna", Constanța, 2002
3. Kaplan J. H, Sadock B. J. – Taerapia medicamentoasă în Psihiat rie, Ed. Calisto,
2002
4. Lăzărescu M. (coord) – Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament.
Simptomatologie și diagnostic clinic, Ed. All Educational, 1998
5. Prelipceanu D, Mihăilescu R, Teodorescu R, Tratat de sănătate mintală, vol I,
Ed. Encicloped ică, București, 2000
6. Lăzărescu M., Ogodescu D. – Îndreptar de psihiatrie, Ed. Helicon Timișoara,
1995
7. Perini S, Titov N, Andrews G. Clinician -assisted Internet -based treatment is
effective for depression: randomized controlled trial. Aust N Z J Psychiatry.
2009;
8. Clarke G, Kelleher C, Hornbrook M, Debar L, Dickerson J, Gullion C.
Randomized effectiveness trial of an Internet, pure self -help, cognitive
behavioral intervention for depressive symptoms in young adults. Cogn Behav
Ther. 2009;
9. Barnes E, Simpson S, Griffiths E, Hood K, Craddock N, Smith DJ. Developing
an online psychoeducation package for bipolar disorder. J Ment Health. 2011
10. Smith DJ, Griffiths E, Poole R, di Florio A, Barnes E, Kelly MJ, et al. Beating
Bipolar: exploratory trial of a novel Interne t-based psychoeducational treatment
for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2011;
11. Colom F, Vieta E, Martinez -Aran A, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A, et
al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the

64
prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission.
Arch Gen Psychiatry. 2003;
12. Frank, E., Treating Bipolar Disorder: A clinician’s guide to Interpersonal and
Social Rhythm Therapy, New York: The Guilford Press, 2005
13. Alexandra Buică, Alecsandra Irimie -Ana, Mal vina Ionescu, Florina Rad, Iuliana
Dobrescu. Clinical aspects of differential diagnosis in adult ADHD patients.
2019.