Terapia Cognitiv Comportamentala a Copilului cu Tulburare de Spectru Autist

CUPRINS

Introducere

Capitolul I

I. TULBURAREA DIN SPECTRU AUTISM.

I.1. Introducere în autism

I.2. Descrierea comportamentelor autiste

I.2.1. Stereotipii și coportamente bizare ale copilului cu Tulburare din Spectru Autist

I.2.2.Dezvoltarea atașamentului și a afectivității

II. Încadrarea legală a tulburării de spectru autist

Capitolul II

II. TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ A COPILULUI CU TULBURARE DE

SPECTRU AUTIST

II.1. Terapia cognitiv-comportamentală

II.2. Strategii și tehnici cognitiv-comportamentale

II.2.1. Contingența

II.2.2. Descoperirea efectelor întăririi

II.2.3.Alegerea unei anumite stratgii de predare

II.2.4. Strategii si tehnici cognitiv-comportamentale in abordarea tulburaii de spectru autist

II.2.5. Analiza sarcinii sau divizarea aptitudinilor in pași simpli

II.2.6. Analiza ierarhică

II.2.7. Controlul stimulilor

II.2.8. Predarea fără eroare

II.2.9. Ghidarea răspunsurilor și slăbirea ajutorului

II.2.10. Strategii de corectare a erorilor

II.2.11. Predarea în unități de învățare distincte

II.2. 12. Analiza comportamentului verbal

II.2.13. Exemple de activități

II.3. Interventii educationale in tulburarile pervazive de dezvoltare

II.3.1. Cum învață copiii?

II.3.2. Dezvoltarea creierului susține formarea abilităților de comunicare și socializare

II.3.3. Recunoașterea fețelor

II.3.4. Cum afectează simptomele TSA dezvoltarea creierului și învățarea

II.3.5. Conectivitatea anormală în TSA

II.3.6. Mărimea capului mai mare decât media

II.4. Etiologia TSA

II.4.1. Clasificarea teoriilor

II.4.2. Teorii psiho-sociale

II.4.3. Teoria minții (ToM)

II.4.4. Teoria hipoempatizării și hipersistematizării

II.4.5. Teoria extremului creier masculine

II.4.6. Teoria coerenței central

II.4.7. Ipoteze neurochimice

II.5. Impactul micului ecran asupra minții copilului.

Capitolul III

III. STUDIILE DE CAZ

III.1. Lotul de subiecti

III.2. Instrumentele de evaluare.

III.3. Studiu de caz I

III.3.1. Date personale

III.3.2. Anamneza

III.3.3. Evaluări psihologice

III.3.4. Ipoteză

III.3.5. Obiective

III.3.6. Concluzii

III.3.7. Prognostic

III.4. Studiul de caz II

III.4.1. Date personale

III.4.2. Anamneza

III.4.3. Evaluări psihologice

III.4.4. Ipoteză

III.4.5. Obiective

III.4.6. Concluzii

III.4.7. Prognostic

III.5. Studiu de caz III

III.5.1. Date personale

III.5.2. Anamneza

III.5.3. Evaluări psihologice

III.5.4. Ipoteză

III.5.5. Obiective

III.5.6. Concluzii

III.5.7. Prognostic

III.6. Concluziile studiului de caz

IIII.7. Direcțiile cognitiv-comportamentale viitoare

Bibliografie

INTRODUCERE

Pe parcursul a ultimilor 10 ani interesul pentru copiii cu TSA (tulburare de spectru autist) a crescut, pe teritoriul țării noastre, și nu numai. Pe plan internațional s-a declarat că fiind epidemie de autism, ceea ce ne indică faptul că incidenta cazurilor depistate, a persoanelor cu autism, a crescut îngrijorător.

În occident se aloca fonduri impresionante depistării cauzelor și factorilor declanșatori, în speranța că se va putea prevenii sau trata sindromul. În fiecare an auzim de noi supoziții în legătură cu cele de mai sus, de tratamente “miraculoase”, care întotdeauna sunt și extrem de costisitoare și nevalidate în timp, dar pe care părinții copiilor cu TSA sunt dispuși să le achiziționeze.

Pe parcursul experienței personale din ultimii 3 ani, lucrul, diagnosticarea și evaluarea copiilor cu TSA, am cunoscut părinții care au investit sume importante în terapia cu oxigen, chelărea de metale grele, homeoterapie (care de cele mai multe ori merge pe ipoteza declanșării sindromului în urma administrării vaccinurilor), farmacoterapie (nu există tratament pentru sindromul autist, însă se administrează diverși compuși, produse, care intervin asupra simptomelor: Tanakan, Rispolept, Tonotil N, Omega, vit. B 6, Cerebrolizin, Risatarun, Strattera etc.), terapie cu delfini, psihanaliza, meloterapie etc.

În realitate, unica soluție eficiența este terapia cognitiv-comportamentala, indiferent de denumirile orientărilor diverse, brevetate, la baza tuturor stau principiile terapiei comportamentale, la care se adauga terapia cognitivă, în special la copiii mai puțin afectați, sau la cei care ajung în urma terapiei la un nivel înalt de funcționare. Denumirile orientărilor amintite sunt diverse, însă principiile care stau la baza acestora sunt aceleași și intră sub umbrelă terapiei cognitiv-comportamentale, sau comportamentale (știință:Analiză Aplicată a Comportamentului, terapia TEACCH, sistemul de comunicare PECS, metoda Son-Rise, Analiza Comportamentului Verbal etc.).

În terapia copiilor cu TSA este necesar să beneficiem de formare continuă, pentru a fii în permanență informați cu cele mai noi abordări, tehnici etc., însă nu putem nega contribuțiile autorilor clasici, care au pus bazele și conturat principiile și tehnicile pe care încă le utilizăm.

Abordarea cea mai eficientă pentru o persoană cu TSA, în special copiii, este cea holistica, în care îmbinam principii din terapia senzorială, comportamentală, cognitiva, ocupaționala, logopedica, ludoterapie, kinetoterapie etc., întrucât copilul cu autism suferă de tulburări neurologice grave care îi afectează toate ariile dezvoltării, și este necesar să personalizăm programele, să prioritizam obiectivele, să întocmim corect profilul pacientului, în funcție de evaluarea inițială, să notăm detaliat ședințele de lucru, să planificăm activitățile, să întocmim planuri de intervenție ale comportamentelor excesive etc. pentru a putea atinge potențialul maxim pentru fiecare copil în parte.

În prezenta lucrare abordam tema copiilor cu TSA și soluțiile autohtone, dovedite prin 3 studii de caz, care au înregistrat progrese extraordinare în urma aplicării terapiei cognitiv-comportamentale, în care s-au introdus și alte elemente din terapia senzorială, logopedie, terapie ocupațională, ludoterapie, meloterapie.

Pregătirea pentru a acorda acest tip de intervenție provine din studiul materialelor de specialitate, precum și mai multe formari intensive pe diagnosticarea, evaluarea și intervenția în TSA, cu specialiști autohtoni, Marea Britanie și SUA.

Totuși, tratamentul comportamental nu oferă vindecarea acestor persoane, întrucât un remediu ar trebui să remedieze cauza problemei, care este foarte probabil să fie reprezentată de o serie de dereglări neurologice.

CAPITOLUL I. TULBURAREA DIN SPECTRUL AUTIST

Motto: “Autistii nu sunt idioti” – Un adult autist

I.1. Introducere în autism

Autismul ( în DSM-IV ca și în ICD-10 ) este clasificat în categoria „tulburări pervazive de dezvoltare ” între „deficiența mentală ” și „tulburări specifice de dezvoltare”.

„Deficiența mentală”, constă într-o dezvoltare întârziată în mod global, astfel că o persoană cu deficiență mentală se dezvoltă în același mod ca ceilalți, însă mult mai lent, astfel încât vârsta sa mentală este mai mică decât vârsta cronologică.

Tulburările specifice de dezvoltare implică o întârziere sau o dezvolare defectuoasă în dobândirea competențelor, în timp ce tulburarea pervazivă de dezvoltare, precum autismul, se află între deficența mentală și tulburările de învățare. (Peeters, 2009)

Leon Kanner a fost cel care a descris cel mai bine manifestările autismului. Acesta a publicat în 1943 un articol : Autistic Disturbance of Affective Contact. Kanner identifică „însingurarea extremă, autistică“ datorită incapacității de a stabili un contact afectiv cu ceilalți, a incapacității de a utilize limbajul drept mijloc de comunicare și “dorința patologică de a păstra constanța ambientală”. Această dorință este una obseivă, anxioasă, pentru menținerea unei ambianțe constant. „Însingurarea extremă, autistică” și “dorința patologică de a păstra constanța ambientală” drept elemente definitorii pentru autism. ( Muraru, 2005) .

Copiii cu autism au tulburări de socializare, de comunicare și de imaginație. Astfel că întâmpină dificultăți în a-și face prieteni, nu sunt interesați de viața socială și au dificultăți în a-și menține prietenii.

Alterarea calitativă a comunicării verbale și non-verbale și a activității imaginative constituie o altă dificultate. Nu folosesc și nu înțeleg gesturile făcute de alții, contactul vizual este sporadic sau absent în unele cazuri. În comunicarea verbală nu folosesc limbajul în mod intenționat. Uneori par că înțeleg pentru că îl folosesc, însă inadecvat, ecolalizează. Exprimarea limbajului e mult mai bună decât recepția lui. Copiii autiști nu sunt creativi, jocul lor este stereotip, nefuncțional. Ei pot învăța un joc, dar nu îl pot extinde.

O altă manifestare a autismului este limitarea severă a activităților și intereselor, au nevoie de rutină și de un mediu în care să nu intervină modificări. Prezența autismului este demonstrată de existența manifestărilor prezentate. Este important ca autismul să nu fie confundat cu schizofrenia. Autiștii nu prezintă halucinații, spre deosebire de schizofrenici. Copiii cu autism par normali doar în primii doi ani, după primii doi ani observându-se probleme de comportament care apar. În schizofrenie deteriorarea apare mult mai târziu. Persoanele cu autism au tendința de a-și schimba comportamentul în bine, față de persoanele cu schizofrenie. Există două trăsturi specifice pentru diagnosticarea autismului: izolarea extremă și insistența obsesivă pentru ca mediul său să rămână neschimbat. Copilul cu Tulburare de Spectru Autist (TSA) este recunoscut datorită incapacității sale de a folosi limbajul pentru a comuncia, incapacitatea stabilirii unui contact afectiv cu cei din jur, alterări calitative în interacțiunile sociale reciproce, obsesivitatea de menținere a ambianței constante, reacții excesive la anumiți stimuli, stereotipii, incapacitatea motrica de a desfasura anumite activități, absența limbajului sau echolalia. Copiulul cu autism nu are numai deficite, ci și compensații cognitive sau senzoriale.

Psihoterapia, așa cum este numită de către Federația Romană de Psihoterapie, se adresează persoanelor carese confruntă cu starea de boală de orice tip sau relațiilor interumane disfuncționale, maladive.

Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale este că “modurile în care individul se comportă sunt determinate de situațiile indicate și de felul în care subiectul le interpretează”. (Holdevici, 1996, pag.104).

Bazele terapiei cognitiv-comportamentale au fost puse de A. Beck. Această abordare, leagă cogniția persoanei de comportamentul ei, considerând modul de a se comporta al unei persoane într-o situație dată, depinde de caracteristicile situației și de modul în care acesta o interpretează.

Conform abordării cognitiv-comportamentale, pentru a schimba comportamentul ineficient al unei persoane, este necesară intervenția asupra modalității în care aceasta interpretează situațiile. ,,Gândurile negative și percepțiile individului sunt un rezultat al predominanței convingerilor disfuncționale, astfel încât în tratamentul acestora se urmărește identificarea și înlocuirea acestora cu altele pozitive, realiste și funcționale”. (Mitrofan, 2008, pag.164)

Analiza Comportamentală Aplicată (ABA) este cea mai răspândită și utilizată metodă în recuperaprea copilului cu TSA. Ivar Lovaas, bazându-se pe teoriile formulate de către B.F.Skinner, inițiază o metodă de terapie comportamentală intensivă care urmărește descreșterea comportamentelor nefuncționale în exces și îmbunătățirea comportamentelor deficitare.

I.2. Descrierea comportamentelor autiste

I.2.1. Stereotipii și coportamente bizare ale copilului cu Tulburare din Spectru Autist Copii cu autism prezintă o gamă largă de comportamente stereotipe, repetitive, care produc stimularea terminațiilor nervoase, cunoscute în literatura de specialitate sub denumirea de comportamente auto-stimulative. Stimularea poate fi de mai mutle feluri: vizuală, tactilă, auditivă.

Aceste comportamente sunt mecanice, repetitive, desfășurându-se la anumite intervale de timp, pot fi tranzitorii sau pot ste recunoscut datorită incapacității sale de a folosi limbajul pentru a comuncia, incapacitatea stabilirii unui contact afectiv cu cei din jur, alterări calitative în interacțiunile sociale reciproce, obsesivitatea de menținere a ambianței constante, reacții excesive la anumiți stimuli, stereotipii, incapacitatea motrica de a desfasura anumite activități, absența limbajului sau echolalia. Copiulul cu autism nu are numai deficite, ci și compensații cognitive sau senzoriale.

Psihoterapia, așa cum este numită de către Federația Romană de Psihoterapie, se adresează persoanelor carese confruntă cu starea de boală de orice tip sau relațiilor interumane disfuncționale, maladive.

Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale este că “modurile în care individul se comportă sunt determinate de situațiile indicate și de felul în care subiectul le interpretează”. (Holdevici, 1996, pag.104).

Bazele terapiei cognitiv-comportamentale au fost puse de A. Beck. Această abordare, leagă cogniția persoanei de comportamentul ei, considerând modul de a se comporta al unei persoane într-o situație dată, depinde de caracteristicile situației și de modul în care acesta o interpretează.

Conform abordării cognitiv-comportamentale, pentru a schimba comportamentul ineficient al unei persoane, este necesară intervenția asupra modalității în care aceasta interpretează situațiile. ,,Gândurile negative și percepțiile individului sunt un rezultat al predominanței convingerilor disfuncționale, astfel încât în tratamentul acestora se urmărește identificarea și înlocuirea acestora cu altele pozitive, realiste și funcționale”. (Mitrofan, 2008, pag.164)

Analiza Comportamentală Aplicată (ABA) este cea mai răspândită și utilizată metodă în recuperaprea copilului cu TSA. Ivar Lovaas, bazându-se pe teoriile formulate de către B.F.Skinner, inițiază o metodă de terapie comportamentală intensivă care urmărește descreșterea comportamentelor nefuncționale în exces și îmbunătățirea comportamentelor deficitare.

I.2. Descrierea comportamentelor autiste

I.2.1. Stereotipii și coportamente bizare ale copilului cu Tulburare din Spectru Autist Copii cu autism prezintă o gamă largă de comportamente stereotipe, repetitive, care produc stimularea terminațiilor nervoase, cunoscute în literatura de specialitate sub denumirea de comportamente auto-stimulative. Stimularea poate fi de mai mutle feluri: vizuală, tactilă, auditivă.

Aceste comportamente sunt mecanice, repetitive, desfășurându-se la anumite intervale de timp, pot fi tranzitorii sau pot fi estompate sau mai aceentuate .

Forme de comportament auto-stimulativ:

– Fluturarea și privirea mâinilor, degetelor, brațelor, pocnirea degetelor.

– Rotirea și lovirea cu capul, legănatul, mersul înainte și înapoi.

– Mersul pe vârfuri.

– Linsul și introducerea în gură a obiectelor, scrâșnitul dinților, plescăitul.

– Obiceiuri alimentare stereotipe, neadecvate, consumarea produselor necomestibile.

– Deschiderea sau închiderea ușii, a televizorului, aluminii.

– Zgârierea suprafețelor.

– Învîrtirea obiectelor.

– Ritualizarea activitîților de îmbrăcare su dezbrăcare, masă, toaletă.

– Jocuri cu caracter stereotip în care copilul folosește doar apă, nisip, butoane, obiecte rotunde, etc.

– Colecționarea unor obiecte: capace sau sticle de plastic.

– Atașametul neobișnuit față de obiecte.

– Obsesia pentru ordinea obiectelor și activităților, insistența de a îmbtrăca aceleași haine, de a merge pe același traseu, de a mânca aceeași mâncare.

– Stereotipii verbare, mârâit, mormăit, ecolalie, țipete repetate sau repetarea unui cuvânt. Copiii cu autism se comportă de mutle ori bizar. Analizând acest comportament și descoperind funcția pe care o îndeplinește, poate fi dată o explicație rațională producerii lui. Analizând coportamentul copilului trebuie să înțelegem ce anume îl declanșează și ce anume îl face să dureze. ,,Tehnicile opresive, de aversiune, care utilizează pedeapsa în eliminarea comportamentului nedorit, sunt lipsite de sens și ineficiente pe termen lung.

Intervenția în înlăturarea manifestărilor bizare are efectele dorite atunci când se pornește de la originea lor și nu de la manifestarea în sine. Interzicerea sau eliminarea brutală a comportamentului auto-stimulativ este doar o soluție de moment, dar care pe termen lung poate agrava problemele existente”. (Cucuruz,D.,2004,pag.85)

În această situație, analizând comportamentele și distractorii care duc la un comportament nedorit, sunt necesare modificarea condițiilor de mediu, ce duce la declanșarea comportamentului de auto-stimulare sau mai există modalitatea în care copilul să fie oprit din acest comportament și să-i fie redirecționat coportamentul.

Există posibilitatea ca o stereotipie stopată să ducă la formarea alteia. Spre exemplu să fie îndepărtat fluturatul mâinilor și să fie intesificată auto-stimularea kinestezică. De cele mai multe ori, adaptarea la comportamente adecvate duce la scăderea numărului de comportamante bizare, auto-stimulative, agresive sau auto-agresive. Atunci când copilul are tot timpul o activitate, auto-stimularea descrește. Organoizarea spațiului și a programului copilului cu autism, duc la scăderea neliniștii, anxietății și comportamentelor stereotipe.

Multe dintre comportamentele copilului cu autism, se manifestă datorită dificultății de a înțelege realitatea și pe cei din jur. Aprecierea intențiilor celorlalți și capacitatea de a fi conștient de propriile intenții, ar însemna pentru copilul cu autism să anticipeze comportamentul viitor și rezultatele comportamentului prezent. Pentru a ajunge la realizarea unor asemenea predicții, copilul are nevoie de intervenție pe comportament.

Alte comportamente bizare, pot fi abordate prin învățarea utilității. Spre exemplu, un copil poate învârti roțile unei mașini și datorită faptului că îi face plăcere zgomotul, senzația tactilă, dar și pentru că nu deține jocul simbolic cu mașina. În această situație, copilul trebuie să învețe funcționalitatea obiectelor.

În învățare, suntem obișnuiți să ne bazăm mai mult pe văz și auz și mai puțin pe simțul olfactiv și tactil, deoarece sunt mai bine acceptate din puncnt de vedere social. Unii copii cu autism au preferințe olfactive. Spre exeplu să lingă sau să miroasă persoane. Pentru ameliorarea acestui comportament, este necesară o desensibilizare senzorială, olfactivă. Desensibilizarea ar putea consta în ai da copilului să miroasă multe sticluțe de parfum, șampon si alte mirosuri.

Abordarea situațiilor de criză

Manifestările de ostilitate, manie și nagativism sunt specifice tuturor copiilor, autiști sau nu. Cel mai important este ca adulții, terapeuții să-și gestioneze furia în situațiile date și să ne analizăm în timp util reacția cauză-efect.

Un copil, atunci când dorește ceva, indiferent dacă are tulburare din spectru autist sau nu, va face tot posibilul să atragă atenția celor din jur, prin diferite modalități: plâns, ulrat, tăvălit pe jos, până când va obține ce și-a dorit.

Pe lângă toate acestea pentru a obține ce dorește, un copil cu autism poate deveni agresiv sau auto-agresiv. În majoritatea cazurilor, părinții se lasă șantajați și pentru a elimina cât mai rapid acest comportament, îi oferă copilului ce dorește. Diferența dintre un părinte și un terapeut care lucrează ABA cu copilul, este că terapeutul îl învață să ceară și nu se lasă impresionat de „scandalul” provocat de către copilul cu autism. Terapeutul încearcă și de cele mai multe ori reușește să îndrepte astfel de comportamente. Există mai multe modalități prin care copilul poate să ceară ce dorește: dacă verbalizează, atunci este simplu să spună ce dorește. Atunci cand nu vorbește, copilul este învățat să arate cu degetul sau să aduncă spre exemplu cana, atunci când dorește apă. Există și un program numit PECS (Picture Exchange Communication System) care ajută și încurajează copilul să ceară ce dorește, fără să se tăvălească pe jos, să țipe sau sa devină agresiv.

Dacă în schimb țipă și mușcă, ori manifestă alt comportament nedorit pentru că nu îi place o anumită activitate și nici măcar nu vrea să încerce, terapeutul încearcă să redirecționeze comportamentul sau să revină la acea activitate mai târziu. Când copilul protestează într-o anumită situație, terapeutul îi poate înțelege comportamentul, întrucât lucrează zilnic cu copilul și își poate da seama ce anume a dus la protest, iar copilul va trebui să învețe să exprime altfel negarea și că trebuie să se conformeze programului, fie că îi place, fie că nu.

În condițiile în care copilul are un program bine structurat și delimitat, i se explică ce urmează după acea activitate și că acea activitate va începe dacă este calm. De fiecare dată copilul este compensat pentru fiecare încercare și fiecare răspuns corect. Copilul trebuie încurajat tot timpul, iar activitățile să fie cât mai variate, pentru a avea și reușite.

I.2.2. Dezvoltarea atașamentului și a afectivității

Din perspectivă strict cronologică, apariția atașamentului se produce în etape succesive, pe parcursul primelor 6 luni de viață.

Incapacitatea copiilor cu autism de a stabili relații interumane a fost considerata de la Kanner și până acum, a fi trăsătura definitorie a patologiei autiste. Există două modalități în încercarea de a explica acest deficit: ca tulburare în primul rând a afectivității, fie ca dereglare cognitivă.

Nu mai sunt considerați răspunzători doar părinții, privind eșecul sau reușita procesului complex al pariției și dezvoltării atașamentului, aflate în strânsă legătură cu dezvoltarea proceselor cognitive și mai ales a memoriei. Cu particularitățile temperamentale și de dezvoltare ale copilului sunt considerate foarte importante în dezvoltarea primei forme de afectivitate. Formele elementare de cunoaștere sunt mediate de persoanele care oferă îngrijire și protecție în primii ani de viață. Schimbul de informații nu poate avea loc în afara unor legături funcționale cu ceilalți.

Aspecte importante cum ar fi modalitatea de interacțiune încă din prima copilărie, cu persoanele cele mai apropiate,cum ar fi părinții, determină felul în care ne adaptăm ulterior circumstanțelor. Iar în cazul copilului cu autism, pe lângă acest aspect, măsura în care reușește să cunoască, să înțeleagă și să interacționeze cu mediul înconjurător, reprezintă o primă formă a vieții afective.

Comportamentele aberante ale patologiei autiste sunt considerate a fi rezultatul unei percepții eronatedespre înțelegerea lumii înconjurătoare. Legăturile de atașament stabilite între copilul cu autism și persoanele importante ale vieții lor au caracteristici specifice, altele decât cele normale. Abilitățile sociale ulterioare, deși nu lipsesc cu desăvârșire, au forme deviante, cu urmări pe plan afectiv și cognitiv. Cauza este considerată a fi de natură bilogică, fiind acuzate multiple anomalii neurologice, parțial cunoscute și evidențiate. Cu alte cuvinte, tulburarea este cea care determină apariția unor forme deviante de atașament. (Muraru,O.,2005,pag.168).

II. Încadrarea legală a tulburării de spectru autist

Ordinul 372/2006 este cel prin care au fost aprobate normele metodologice de aplicare a Legii sănătății mintale și protecției persoanelor cu tulburări psihice.

Până la vârsta de 18 ani afecțiunea se încadrează în grad de handicap în urma evaluării serviciului de evaluare complexă pe baza criteriilor aprobate prin Ordinul 725/2002.

După vârsta de 18 ani încadrarea în gradul de handicap se face pe baza criteriilor medico-psihosociale aprobate prin ORD. comun 762/1992/2007.

CAPITOLUL II

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ A COPILULUI

CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST

II. 1. TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Psihoterapia (așa cum este definită de Federația Romană de Psihoterapie) este este modalitatea de tratament cuprinzător, deliberat și planificat, prin mijloace și metodologii științifice, având un cadru clinic și teoretic, centrată pe reducerea sau eliminarea unor simptome, tulburări mintale sau stări de suferința psihosociale și/sau psihosomatice și comportamente disfuncționale. Psihoterapia se bazează pe colaborarea voluntară dintre psihoterapeut și pacient. Psihoterapia își găsește aplicare în tratamentul majorității bolilor psihice, în cazul unor boli somatice cu o importanță componenta psihică, precum și în situațiile de normalitate în vederea optimizării proceselor volitive (de voință) și afective, ca și a performantelor fizice, psihice sau intelectuale. Psihoterapia cognitiv-comportamentala este considerată ca fiind o terapie centrată pe problemă (pe simptom). Abordarea de tip cognitiv-comportamental se centrează, de obicei, pe dificultățile cu care se confrunta clientul ”aici și acum”. Principiul teoretic fundamental al terapiei cognitiv-comportamentale se poate rezuma astfel: trăirile emoționale și comportamentele unei persoane sunt influențate de modul în care aceasta gândește; modul particular al fiecărei persoane de a interpreta evenimentele trecute, prezente sau viitoare îi influențează emoțiile, făcându-le mai plăcute sau mai neplăcute, precum și modul în care se comportă, uneori chiar și modul în care organismul propriu funcționează. Cele trei elemente ”de lucru” sunt emoțiile, comportamentele și gândurile, legăturile reciproce dintre acestea fiind cele care sunt supuse schimbării în cadrul procesului terapeutic,â astfel încât să se obțină fie înlăturarea suferinței psihice, fie o îmbunătățire în viața clientului. Scopul general al terapiei este acela de creștere a abilitaților clienților de a găsi singuri soluții pentru problemele lor. Este considerată ca o psihoterapie structurata. Clientul și terapeutul, în prima parte a terapiei, colaborează pentru a identifica și înțelege problemele, pentru a identifica felul în care acestea îi afectează gândurile, emoțiile, comportamentele și viață de zi cu zi. După identificarea obiectivelor terapiei se elaborează planul terapeutic. Obiectivele stabilite de comun acord sunt monitorizate și evaluate continuu. Este o psihoterapie activa și limitată în timp. De obicei, contractul terapeutic se stabilește pentru 8-12 ședințe săptămânale, de câte o oră fiecare. Procesul terapeutic se continuă și între ședințe, clientul implicându-se activ în evaluare și în experimentarea practică a soluțiilor convenite de comun acord. Este o terapie care și-a demonstrat eficacitatea în rezolvarea unui spectru larg de probleme (tulburări anxioase, depresive, de adaptare, de comportament, de alimentație, generate de stres, asociate altor suferințe psihice sau fizice) putând funcționa, în funcție de severitatea sau de natura problemei fiecărui client, ca metodă unică de tratament sau în combinație cu terapia medicamentoasă. Principiul de bază al terapiei cognitiv- comportamentale este că “modurile în care individul se comportă sunt determinate de situațiile indicate și de felul în care subiectul le interpretează” (Irina Holdevici, 1996, pag.104).

II.2. STRATEGII COGNITIV-COMPORTAMENTALE

II.2.1. CONTINGENTA

Strategia de a ne folosi de consecințe și de efectele lor asupra comportamentului poate fi ilustrată grafic. În tabelul de mai jos un stimul este descris ca fiind "un obiect sau un eveniment care se afla mediul ambiant al unei persoane". Stimulul este oferit imediat după ce un anumit comportament are loc. Aceasta se numește contingenta. O contingentă este o regulă: "Dacă faci lurul X, atunci se întâmplă lucrul Y". La modul general exista 4 modalități posibile de a utiliza consecințele pentru a schimba comportamentul. Acestea sunt:

Atunci când oferi un anumit stimul după un anumit comportament, iar ulterior frecvența cu care acesta se manifesta, crește – această procedură se numește întărire pozitivă.

Atunci când înlături un stimul în urma unui anumit comportament, iar frecvența de manifestare a acestuia tinde să crească – această procedură se numește "întărire negativă".

Atunci când oferi un anumit tip de stimul după un comportament specific, iar acesta, ca urmare, tinde să scadă – este vorba despre pedeapsa de gradul I.

Atunci când iei un anumit tip de stimul după un comportament particular, iar acesta, ca urmare, tinde să scadă – este vorba despre pedeapsa de gradul II.

Probabil că ați observat că procedura se aplica numai după ce a fost observată schimbarea din comportament. De exemplu, oferirea unui stimul în urma unui comportament este considerată întărire pozitivă numai dacă respectivul comportament tinde să se accentueze în viitor. În mod analog, oferirea de bomboane pentru răspunsuri corecte este considerată ca fiind întărire pozitivă numai dacă respectvele răspunsuri corecte tind să crească în viitor. Analiștii comportamentali se referă la această procedură ca fiind definită prin operație și funcție. Operția se referă la oferirea stimulului, în timp ce funcția se referă la efectul operației asupra posibilității de manifestare a comportamentului în viitor.

Exemplele de întărire pozitivă sunt, de obicei, ușor de înțeles. Intariea negativă, însă, este adesea greșit înțeleasă și de aceea unele explicații suplimentare ar putea fi de ajutor. În acord cu definiția, întărirea negativă are loc atunci când stimulul este îndepărtat, ca urmare a unui comportament, iar acesta din urmă tinde să crească. Imaginați-vă un zgomot intens și dezagreabil care persistă. Dacă am putea pur și simplu comută butoanele de la un panou (cum sunt panourile pentru alarmă) și opri sunetul, ar însemna că am folosit întărirea negtiva. Cel mai adesea, stimulii care sunt retrași în cadrul întăririlor negative sunt stimuli neplăcuți sau aversivi. Când un stimul este oferit în mod constant după un anumit tip de comportament, iar acesta tinde să scadă, atunci este vorba despre pedeapsa (de gr. I). Unii stimuli sunt evident aversivi, cu ar fi pedepsele fizice, dar uneori și acțiunile subtile, cum ar fi privirea aspră, pod pedepsi și determină diminuarea unui comportament.

Pedeapsa de gradul II se folosește de o metodă diferită pentru a diminua comportmentele. Prin această procedură stimulul este îndepărtat, ceea ce determina o diminuare a comportamentului pe viitor. Penalizările intră în această categorie. Când confiscam bani sau retragem anumite drepturi ca urmare a unor comportamente, atunci aplicăm pedeapsa de gradul II. Probabil că următorul scenariu este mult mai familiar pentru reprezentarea conceptului. Dacă un copil, în timp ce se joacă, lovește un alt copil, atunci supraveghetorul poate să-l pună la colț pe copil, pentru o perioadă de timp, înainte de a putea reîncepe joacă. Dacă, ulterior, comportamentul de a-i lovi pe ceilalți copii, scade, atunci și aceasta metodă poate fi considerată ca făcând parte din pedeapsa de gradul II pentru că oportunitatea de a se juca este înlăturată în funcție de comportament.

II.2.2. DESCOPERIREA EFECTELOR ÎNTĂRIRII

Simplă asociere a comportamentelor ținta cu evenimente despre care presupunem noi că sunt întăritoare, nu este cea mai bună modalitate de a asigura o accentuare a comportamentelor. Dorințele unice ale fiecărei persoane, nevoile și istoria personală determina efectivul de stimuli care pot avea valoare de întăritori. Întăritorii pot fi descoperiți numai prin observare și experimentare. Mai mult decât atât, ceea ce este întăritor la un momant dat, poate să nu mai fie inr-altul. De aceea, consituirea unei liste cu efectivul de stimuli care au valoare de potențiali întăritori este absolut necesară pentru dezvoltarea unui program educațional eficient.

II.2.3. ALEGEREA UNEI ANUMITE STRATEGII DE PREDARE

Exista un mare număr de cercetări tratând fiecare dinspre aspectele "predării" aptitudinilor și care oferă îndrumare pentru multe dintre problemele cu care ne confruntăm în raport cu elevii. Dar rezultatele acestor cercetări nu pot fi integrate în totalitate în caderul unei singure strategii. Mai mult chiar, exista o mare varietate de stratgii care pot fi folosite, ele diferand între ele în funcție de punctele tari și punctele slabe și în funcție de adecvarea lor la diferite situații. În orice caz, o orientare în funcție de punctele lor comune poate fi utilă pentru a ilustra procedurile de bază și poate fi folosită ca un punct de plecare. Având toate acestea în vedere, practicianul trebuie să înțeleagă faptul că, pentru a obține succesul, programele trebuie individualizate iar metodologia trebuie să fie adecvată fiecărui elev în parte.

II.2.4. STRATEGII ȘI TEHNICI COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN ABORDAREA TULBURĂRII DE SPECTRU AUTIST

Numai evaluarea individuală a elevilor îl va conduce pe profesor către alegerea unei tehnici adecvate de schimbare a comportamentului. În secțiunile următoare vor fi discutate diverse tehnici folosite pentru a "preda" o varietate de abilități într-o varietate de moduri. Pe lângă desrierea tehnicilor, fiecare secțiune va dezbate principiile de bază, abilitatile-tinta și considerațiile de ordin practic. Împreună, toate acestea, oferă o vastă paleta de alternative pentru punerea la punct a unui program educațional comprehensiv. Exemple de tehnici pentru a crește comportamentele adaptative:

Modelarea

Înlănțuirea

Analiza sarcinilor

Procesul de predare discrete.

Exemple de tehnici pentru a descrește comportamentele excesive și emoțiile negative:

Exerciții de relaxare

Automonitorizarea

II.2.5 ANALIZA SARCINII SAU DIVIZAREA APTITUDINILOR ÎN PAȘI SIMPLI

În general, abilitățile complexe sunt împărțite în unități simple pe care elevul trebuie să le învețe în pași mici, având în vedere considerentul ca sarcinile dificile se învața mai bine puțin câte puțin. Împărțirea pe secvențe mai mici ne ajuta prin faptul că elevul poate fi întărit mai des iar descurajarea în urma greșelilor poate fi astfel evitată. De exemplu, abilitatea de a te spăla pe dinți poate fi împărțită în mai multe secvențe – a scoate dopul tubului de pastă, apucarea periuței de dinți, a pune pasta pe periuța, a da drumul la apă, etc. Elevul este învățat să parcurgă acești pași unul câte unul cu scopul de a face învățarea mai ușoară pentru elev și mai ușor de gestionat pentru profesor. Această strategie se cheamă analiza secvențiala a unei abilități.

II.2.3. ANALIZA IERARHICĂ

Anumite abilități solicita un altfel de proces de simplificare, numit analiza ierarhica – adică, în loc de a diviza o aptitudine într-o înlănțuire de secvențe sau de comportamente, este necesară însușirea unor alte abilități fundamentale. Fiecare abilitate are propriile sale condiții prealabile iar un curriculum eficient ar trebui să specifice sub-secventele abilitaților și felul în care trebuie ele achiziționate.

II.2.4. CONTROLUL STIMULILOR

"Predarea" abilitaților disctriminative ca și a altor abilități prin împărțirea lor pe secvențe și parcurgerea lor prin "pași mărunți" pune bazele unei alte tehnici de corectare a erorilor. Erorile interferează cu învățatul, în special când învățarea se afla la început, din cauză că abilitățile sunt încă fragile. Ele pot face ca elevii să devină nemotivați, să răspundă mai puțin sau chiar să abandoneze sarcinile înainte că abilitățile să se formeze corect. Metodele de predare bazate pe reducerea erorilor sunt create pentru a ne asigura că elevul va putea răspunde corect și, prin urmare, va fi întărit. Aceste metode se concentraza asupra urmărilor actului pedagogic, al cărui specific derivă din: materialele folosite, natura sarcinilor, aranjarea încăperilor și prompt-urile oferite. Elevul învața sarcină în contextul unor condiții prealabile, ceea ce înseamnă că natura stimulilor le influențează performanța. Tehnicile de reducere a erorilor "manipulează" condițiile prealabile rezolvării sarcinii (antecedentele), în variate moduri, pentru a se asigura că elevul va răspunde corect. Aceasta se numește controlul stimulilor.

O modalitate de manipulare a stimulilor antecedenți, cu scopul de a-l ajuta pe elev să învețe o sarcină, este de a construi materiale didactice ajutătoare, care fac sarcină mai ușor de îndeplinit la început, iar apoi aceste materiale sunt schimbate cu altele mai complexe pentru a crește dificultatea sarcinii. De exemplu, pentru a-l învăța pe un elev să scrie literele, i se pot da la început litere scrise cu linii punctate, pe care el trebuie să le unească. Treptat, liniile punctate slăbesc și sunt eliminate pentru a determina elevul să scrie literele fără ajutor.

II.2.5. PREDAREA FĂRĂ EROARE

Pentru a fi în acord cu tehnica predării fără erori profesorul îi dă elevului anumite forme de ajutor pentru a se asigura că acesta se angajează în mod corect în sarcina și că va fi întărit. Aceste forme de ajutor pot consta în orice formă de îndrumare fizică, până la a avea încă un elev alături care imita corect gesturile profesorului; ceea ce este important este să asigurăm o anumită formă de performanță ce poate fi gratificata.

II.2.6. GHIDAREA RĂSPUNSURILOR ȘI SLĂBIREA AJUTORULUI

Acestea se numesc strategii de slăbire a ghidajului. Dar, să presupunem că profesorul alege un ghidaj fizic pentru a favoriza o performanță. Din moment ce scopul este că elevul să îl imite de unul singur pe profesor, trebuie descoperite unele strategii care să elimine oferirea unui ajutor extern.

Îndrumarea poate lua forma ghidării fizice, a instructajului scris, a instructajului verbal sau a altor indicații de tip auditiv, dispunerea itemilor în anumite poziții, inclusiv multe alte forme posibile. Strategiile de eliminare treptată a prompt-urilor includ modificarea stimulilor de-a lungul mai multor dimensiuni:

Spațiale, când poziționarea stimulilor-ajutatori se deplasează până când ies în afara ariei de lucru;

Temporale, când stimulul-ajutator este întârziat din ce în ce mai mult, până când elevul poate anticipa singur răspunsul corect;

Morfologice, când formă stimulilor este modificată, micșorata sau devine abea vizibilă;

Topografice, când mișcările sau gesturile profesorului se diminuează într-atât până când dispar definitiv;

Auditive, atunci când un stimul verbal, vocal sau auditiv-nonverbal este modificat sub raportul intensității, volumului, etc.

II.2.7 .STRATEGII DE CORECTARE A ERORILOR

După ce îndrumările sunt îndepărtate, iar elevul poate răspunde corect fără ajutor din partea profesorului, spunem că elevul poate oferi răspunsuri libere. Elevului i se prezintă materialele și i se oferă ocazia de a oferi un răspuns corect, un răspuns incorect sau de a nu emite nici un fel de răspuns. Dacă elevul oferă un răspuns greșit sau nu oferă nici un fel de răspuns, atunci este aplicată o procedură de corectare a erorii, care este menită a-l ajuta pe elev să nu mai greșească pe viitor. Procedura poate fi una destul de simplă și care să permită să se treacă imediat la următoarea secvență a training-ului, sau poate necesita întreruperea activității, reorganizarea materialelor și ajutarea efectivă a elevului pentru a realiza corect acțiunea. Alegerea tipului de procedura folosit este determinată în mare parte de natura sarcinii, de circumstanțele în care s-a petrecut eroarea și de materialele utilizate. În plus, întăritorii nu trebuie oferiți atunci când răspunsul corect nu este oferit.

Acțiunea incorectă este întreruptă cu calm dar cât mai rapid posibil.

Elevul trebuie să reia "poziția de început" iar materialele trebuie îndepărtate.

Nu oferiți întăritori și așteptați 3 secunde fără contact vizual.

Reașezați stimulii în poziția inițială.

Repetați sesiunea. Repetați instructajul și oferiți ajutor complet (prompt-urile) pentru a obține performanța din prima sesiune.

Repetați sesiunea permintand să facă o alegere fără a oferi prompt-ul.

Coarectati din nou, dacă este necesar. Dacă a treia sesiune la rând tot mai conține erori, reorientați-vă atenita la condițiile de aplicare a prompt-urilor.

II.2.8. PREDAREA ÎN UNITĂȚI DE ÎNVĂȚARE (ȘEDINȚE DISTINCTE)

Conceptul de "predare în ședințe distincte" se referă la crearea unor serii de oportunități de a învăța, care au un început și un sfârșit specificate. Ședințele se desfășoară de obicei în serii scurte, cu elevul așezat la masă, departe de stimulii perturbatori (care îl pot distrage). Această metodă (a ședințelor distincte) se caracterizează prin faptul că fiecare copil este asistat de un profesor anume, fiind un program individualizat. Întăritorii și abilitatile-tinta sunt identificate pentru fiecare copil în parte. Aceasta ajuta la creșterea potențialului copilului și facilitează un ritm mai rapid de învățare. În plus, fiecărui elev îi este destinat un anumit loc unde sunt organizate materialele didactice create special pentru el, ceea ce permite că prezentarea materialelor să se realizeze într-o manieră consecventa și fluidă. Capacitatea de individualizare și administrarea consecventă a programelor pt. dezvoltarea aptitudinilor, combinată cu concizia și frecvența oportunităților de a învăța, face din ședințele distincte o metodă eficienta. În orice caz, unii practicieni au criticat această tehnică, considerând că aceste ședințe sunt în mod exagerat repetitive și ne-motivante și că favorizează generalizări spontane și limitate, în comparație cu training-urile ambientale.

II.2.9. ANALIZA COMPORTAMENTULUI VERBAL (B. F. Skinner)

Tehnicile ce se bazează pe comportamentul verbal:

Bazat pe Analiza Comportamentului verbal de B.F. Skinner’s:

Numirea

Cererea

Intraverbal

Ce este "numirea" ?

Să spui numele unui item în prezența lui

"Minge" când vezi mingea

comportament verbal care nu se află sub controlul mediului non verbal

să spui "minge" pentru că vezi o minge nu pentru că dorești o minge

reinforsare dată de partenerul de comunicareReinforced by the listener

partenerul de comunicare va reinforsa cererea prin laude sociale Strategii de susținere:

folosește programe lingvistice expresive (ține un obiect, așteaptă pentru un răspuns)

cere copilului să numească obiectul înainte de a primi un item

(ține sus o minge și spune "minge", așteaptă copilul să repete, apoi dă mingea)

numește în timp ce citești, te joci, etc.

Ce este "cererea" (Mand) ?

un comportament verbal în care forma răspunsului este controlată de o condiție motivatoare sau aversivă care determină comportamentul (ex: cere mâncare când îi este foame)

Inițierea: spune independent "Vreau prăjituri"

Cerere: "Închide ușa"

Specifică reinforsarea: Ceea ce ceri, primești

“Lapte”, primește lapte; "Lasă-mă în pace", este lăsat singur

Strategii de susținere:

Așteaptă copilul să ceară un item

Ia itemul din raza vizuală astfel încât acesta să îl ceară

Așteaptă acțiuni

Ce este intraverbal ?

Comportament verbal evocat de alt comportament verbal

ex: cuvinte, fraze, propoziții care sunt răspuns la alte cuvinte, fraze sau propoziții

Completează spațiile goale

“Pe locuri, fiți gata…”

“Roțile mașinii merg…"

Răspunde la întrebări

“Unde locuiești ?” “Chicago”

“Câți ani ai?” “25 ”

Conversație

“Bună, ce faci ?” “Bine, dar tu ?”

Strategii de susținere:

Cântă cântece

“Mary hâd a little…”

Fă conversație

“Bună !” “Ce mai faci ?”

Pune întrebări sociale

“Câți ani ai ?”

II.2.10 EXEMPLE DE ACTIVITĂȚI :

Activități de cunoaștere a mediului: a membrilor familiei, locuința, grădinița/școala, magazinele, perceperea timpluli, cunoașterea obiectelor, animalelor și plantelor.

Activități matematice: guparea după culoare, după formă, mărime, acțiuni, reproducerea după un model dat. Abiltăți manuale: activități motrice, manipularea obiectelor, ruperea, îndoitul, lipitul, modelarea plastelinei, tăiatul, răsucitul, cusutul, înnodatul, închiderea și deschiderea nasturilor, jocuri construcții și asamblări pe verticală și orizontală.

Identificarea schemei coproprale propii, la ceilalți, la păpușă, senzații și percepții ale propriului corp. Diferențierea sunetelor musicale, reproducerea sunetelor, loccuri musicale.

Jocuri de creație, de construcție, de mișcare, simbolice.

III. Intervenții educaționale în tulburările pervazive de dezvoltare

III.1.1. Cum învață copiii

Mult timp cercetătorii au avut ca bază de studiu teoriile promovate de Jean Piaget (1963) legate de permanența obiectului, internalizare, joc simbolic, imitația întârziată, rezolvarea intuitivă a problemei și vorbirea simbolică. În ultimii 20 de ani, însă, s-a impus o nouă teorie asupra învățării la copil diferită de modelul construcționist al dezvoltării reprezentaționale. Copiii au multe moduri și niveluri de cunoaștere. De fapt cercetătorii au subestimat cunoștințele bebelușilor despre oameni, obiecte și evenimente, un bun exemplu în acest sens este conceptul de permanența obiectului. Piaget (1963) spunea că permanența obiectului nu este întâlnită la copiii de un an prin faptul că nu caută obiectul care a fost ascuns din fața lor. Acest eșec a fost pus pe seama inabilității copilului de a realiza imaginea obiectului care nu mai este în câmpul lui vizual. Cu alte cuvinte “în afara ariei vizuale- în afara minții”. Mai târziu, totuși, cercetătorii s-au gândit să studieze unde se uită copiii mai degrabă decât unde caută cu mâinile. Cecetările au arătat că încă de la 2-3 luni copiii păstrează o reprezentare mentală a obiectului când acesta dispare din câmpul vizual. Cercetările actuale despre învățarea copiilor în primul an după naștere au scos la iveală capacități de învățare care nu au fost descoperite de modelul construcționist. Abilitatea copiilor de a înțelege cum funcționează obiectele în mediul fizic, recunoașterea similaritaților dintre propriile lor acțiuni și ale celorlalți, abilitatea de a-și aminti și percepția și răspunsul lor asupra vieții sociale au depășit descoperirile trecute. Ca să studieze abilitațile copiilor oamenii de știință folosesc metode inovative precum examinarea ratei de supt, direcția privirii, și răspunsurile electrice ale creierului când un stimul este modificat. Mai mult, copiii sunt activi în formularea și testarea ipotezelor despre lume. Cunoștințele lor cresc pe masură ce ei interacționează cu obiecte și oameni. Cercetările actuale arată că pe masură ce interacționează cu lumea, creierele lor se folosesc de “învățarea statistică” pentru a detecta patternuri și a lega relații. (Saffran, Aslin, & Newport, 1996). Copiii sunt “statisticieni intuitivi” făcând inferențe și predicții pe baza informațiilor pe care le obțin despre lume. De exemplu Saffran et al. (1996) a descoperit că bebelușii se folosesc de informația statistică pentru a detecta pauzele dintre cuvinte. Când un copil se focusează pe obiecte și nu pe oameni acesta are o cunoaștere asupra lumii neobișnuită. Acest copil s-ar putea să eșueze în dezvoltarea limbajului tipic în parte datorită faptului că nu dă atentie discursului celorlalți. De aceea un scop primar în intervenție ar fi ajutarea copilului să dea atenție informațiilor cheie precum discursul, fețele și acțiunile oamenilor, și să înlăture sau să estompeze alte tipuri de informație astfel încât copilului sa-i fie mai ușor să înțeleagă informația esențială pentru dezvoltarea limbajului și cea socială. Ultimele decenii au descoperit că bebelușii nu sunt niște mici computere care absorb toată informația din mediu, ci pentru ca învățarea să se producă ei trebuie să fie angajați emoțional în mediu. Un alt factor care le trezește curiozitatea este noutatea.

III.1.2. Dezvoltarea creierului susține formarea abilităților de comunicare și socializare

Simptomele timpurii ale autismului arată că acele arii din creier care susțin învățarea socială și limbajul nu sunt dezvoltate normal. Printre oamenii de știință există două păreri care explică acest fenomen. Una dintre ele este aceea că la nivel profund la acești copii este afectată comunicarea între câteva arii foarte importante din creier. A doua părere este că autismul afectează doar circuitele din creier responsabile pentru comunicare și socializare iar celelalte regiuni sunt relativ intacte. Aceste două puncte de vedere nu se exclud reciproc întrucât dezvoltarea socială și comunicarea presupun coordonarea mai multor regiuni din creier. Prin urmare, este necesar să avem în vedere modul în care funcționează “rețeaua socială a creierului” că să putem realiza intervenții care duc spre o dezvoltare normală.

III.1.3. Recunoașterea fețelor

Ariile din creier folosite de către adulți pentru a interpreta mișcările faciale sunt active încă din primele luni de viață. Zone specifice din creier raspund la o varietate de stimuli faciali, incluzând direcția privirii, contactul vizual și emoții faciale. Creierul uman este înzestrat de la început să observe și să răspundă celorlalte fețe. Nou-născuții dau dovadă de recunoașterea fețelor și arată o atracție specială pentru fețe față de alți stimuli izuali complecși. La 4 luni, copii arată o sensibilitate la schimbarea orientării feței iar la 6-7 luni creierul dă diverse răspunsuri când vede o față familiar versus o față nefamiliară.

III.1.4. Cum afectează simptomele TSA dezvoltarea creierului și învățarea

Deși autismul are diverse cauze incluzând factori deopotrivă genetici și de mediu, fiecare dintre aceste cauze afectează ariile din creier implicate în dezvoltarea socială și a limbajului. Nu există un substrat organic în creier specific autismului. Cu toate acestea există câteva diferențe în ceea ce privește creierul în majoritatea cazurilor cu autism care ar putea explica o parte dintre comportamentele celor cu TSA. Aceste părți din creier afectate sunt cerebelul (responsabil pentru comportamentul motor și atenție), amigdala (central emoțiilor), o parte a lobului temporal (percepția socială și limbajul), și cortexul prefrontal (atenția, gândirea abstractă, comportamentul social). Ariile din creier nu funcționează independent, ba mai mult, ele sunt conectate. Se presupune că în TSA aceste conexiuni sunt anormale.

III.1.5. Conectivitatea anormală în TSA

În TSA conectivitatea este deficitară, în special între ariile îndepărtate. De exemplu arătatul cu degetul (joint attention) care poate fi realizat de copilul tipic în vârstă de 10-12 luni implică aria din creier care realizează percepția vizuală (privirea jucăriei), atenția (comutarea atenției de la jucărie la părinte), comportament motor (al ochilor și al mâinilor) și emoțional (exprimarea bucuriei sau a interesului).

III.1.6. Mărimea capului mai mare decât media

Cercetările arată că mărimea capului copiilor cu TSA este normală la naștere dar la 4 luni începe să înregistreze o creștere (Courchesne et al., 2007). Explicația este aceea că însăși mărimea creierului tinde să crească până la o anumită vârstă tocmai datorită faptului că neuronii nu sunt stimulați și nu se realizează conexiuni ca în dezvoltarea tipică. Nerealizându-se conexiuni, nu se întâmplă ca în normalitate unde neuronii nestimulați mor. De aici rezultă că nu se realizează o bună organizare neurală. O altă teorie care explică mărimea neobișnuită a creierului este inflamarea creierului. Au fost făcute studii asupra copiilor decedați care au avut TSA (Pardo, Vargas & Zimmerman, 2005), acest domeniu rămânând încă deschis cercetărilor. O altă teorie care explică TSA este existența unui număr mic de cellule Purkinje în cerebel (Bauman & Kemper, 1994). În TSA sunt cu 35-50% mai puține cellule Purkinje decât în normalitate și cercetările postmortem arată că aceste cellule nu s-au format niciodată, unele cercetări arătând că anormalitatea intervine încă din perioada prenatală. Celulele Purkinje sunt responsabile pentru realizarea conexiunilor între diferite arii, acest aspect explicând teoriile cu privire la proasta conexiune prezentate mai devreme.(Dobrescu,2010)

III.2. Etiologia TSA

III.2.1. Clasificarea teoriilor

Dat fiind faptul că incidența autismului a crescut în ultimii ani foarte mult, teoriile despre etiologia autismului sunt numeroase și diverse. Astfel printre primele teorii care explică apariția autismului se numără teoriile psihosociale. Leo Kanner considera că în autism cauza ar fi înnascută- un deficit înnăscut al contactului afectiv. Apoi s-a considerat că acest deficit ar fi dobandit și s-ar datora părinților. Aceste teorii existau in anii „50-‟60 și au dus la reacții negative puternice din partea părintilor care erau și așa afectați de boala copiilor lor. Teoriile biologice se bazează pe asocierea autismului cu diverse boli, cu toate că anomaliile înnăscute care însoțesc TSA rămân necunoscute. Teoriile genetice au la bază studiile familiale și pe gemeni. Teoriile neuranatomice argumentează etiologia autismului prin afectarea unor arii cerebrale în autism (acele arii responsabile pentru apariția și manifestarea emoțiilor). Teoriile neuropsihologice se împart la rândul lor în mai multe teorii:

III.2.2. Teorii psiho-sociale

Expresia facială și percepția stimulilor sociali

Copiii dezvoltați tipic integrează în mod natural informația care vine din vocea interlocutorului și cea care se deduce din expresia facială, întrucât în situații sociale complexe expresia facială și tonul vocii nu sunt întotdeauna congruente. Studiile demonstrează că adolescenții și copiii cu TSA au dificultăți în a selecta expresia facială corespunzătoare unei anumite emoții și în a discrimina între congruența sau incongruența dintre expresia facială și voce. S-a mai observat că încă de foarte mici copiii nu priveau la fețele celor apropiați (studiind retrospectiv înregistrări video). Ariile cerebrale care se activează în procesarea expresiilor faciale sunt girusul fusiform drept al cortexului occipito-temporal, sulcusul temporal superior și amigdala cerebrală. Experiența vizuală precoce este indispensabilă în procesarea expresiei faciale. Astfel s-au emis doua ipoteze:

Există o dereglare la nivel perceptual (eșecul de a extrage informația relevantă din expresia facială)

Există un dezechilibru la nivelul motivației sociale care afectează atenția pentru chipuri și alți stimuli sociali (voce umană, gesturi).

Luând ca adevarate aceste două ipoteze intervenția precoce ar putea ameliora defectul de procesare al chipului uman.

III.2.3. Teoria minții (ToM)

Aceasta se referă la capacitatea de a atribui celorlalți dorințe și intenții cu scopul de a le înțelege comportamentul. Această abilitate se dezvoltă la vârsta de 3-4 ani și are o legatură directă cu aria limbajului. Benjamin Badcook face o trecere în revistă a conceptelor care se referă la (in)capacitatea de a citi emoțiile celorlalți: ToM, Mentalizare, Empatie, Mind-reading, Mind-blindness, Hipersistematizare, Hipoempatizare. Teoria minții se referă mai exact la capacitatea de a atribui o stare mintală atât sieși cât și celor din jur, de a face inferențe despre statusul mintal al celor din jur cu scopul de a ințelege și anticipa comportamentul. Aceasta teorie se leagă de cea anterioara întrucât ToM implică și capacitatea de a citi emotiile pe baza expresiilor facile ale celorlalți. La persoanele cu TSA se activează mai ales girusul prefrontal superior în timp ce la ceilalți se activează amigdala în timpul sarcinilor de citire a expresiilor faciale (Dobrescu, 2010).

Sarcinile vizuo-spațiale

Kemner C (2008) a descoperit că subiecții cu tulburare pervazivă de dezvoltare (TPD) excelează în sarcini vizuo-spațiale. Indivizii cu TSA au o traiectorie neobișnuită a privirii în cursul observării emoțiilor faciale. Întârzierea achiziției limbajului se poate datora acestei anomalii întrucât privirea mișcărilor gurii, imitarea, joacă un rol important în apariția și dezvoltarea limbajului.

III.2.4. Teoria hipoempatizării și hipersistematizării

Baron Cohen este cel care a formulat această teorie referindu-se la deficitul de relaționare din TSA (= Conditie de Spectru Autist). Iată pe scurt ce înseamnă cele două noțiuni folosite de Baron- Cohen S., 2005:

Hipersistematizare:

Creșterea senzitivității senzoriale

Preferințe pentru sisteme simple

Rezistență la schimbare

Comportament repetitiv

Evitarea situațiilor complexe

Reducerea generalizării

Interese “plictisitoare” și obsesive pentru sisteme

Tendința de a sistematiza situațiile sociale

Afectarea crescută a limbajului și deficit de învățare

Hipoempatizare:

“Mind- blindness”

Dificultați de comunicare socială

Empatia are un rol central în socializare. Datorită empatiei adoptăm inconștient postura, gesturile, și expresia facială a interlocutorului.

Hipersistematizarea

Schimbarea este un factor esențial al dezvoltării umane. Există două tipuri de schimbare structurală:

1. “Agentive change” – schimbarea este percepută ca fiind profitabilă, creierul intepretează obiectul ca pe un “agent” cu scop. 2. “Non agentive change” – o structură care se modifică și care nu este interpretată ca fiind profitabilă. Această schimbare survine ca urmare a precipitării evenimentelor. Creierul utilizează structuri, patternuri, periodicitate pentru a identifica legi de genul celor care prezic că anumite evenimente se vor întampla cu o probabilitate calculată. În acest al doilea tip de schimbare nu se folosește empatia ca în agentive change. Baron- Cohen explică faptul că unele sisteme sunt 100% guvernate de legi = “lowfull”(ex. formulele matematice, sistemul electric). Altele sunt într-o proporție mai mică sau mai mare guvernate de legi. Ex. computerul este 80% lowfull, regulile sociale sunt doar 10% lowfull și de aceea lumea socială este mai puțin predictibilă pentru o persoană cu un grad mare de sistematizare.

Sistematizarea are 5 faze:

1. Analiza : se inregistrează prin observarea input-urilor și output-urilor până în cele mai mici detalii

2. Operațiunea- se realizează o modificare la nivelul input-ului și este înregistrată modificarea de la nivelul output-ului

3. Repetiția- este reluată operațiunea de mai multe ori pentru a se observa dacă se obține aceeași interacțiune între input și output

4. “Law derivation”- se formulează o lege care spune că dacă operațiunea apare, atunci input-ul se tranformă în output

5. Confirmarea/neconfirmarea – dacă același pattern între input- operațiune- output se menține, atunci se formulează o lege; dacă o singură dată patternul nu se confirmă atunci ne întoarcem la fazele 2-5 care trebuie repetate pentru a modifica legea sau pentru a formula o nouă lege.

Dintre cele doua tipuri de modificări sistematizarea modificărilor non-agentive este mai ușor de efectuat deoarece sistemul este puțin moderat, în timp ce active change este mai greu de sistematizat deoarece modificările din sistem sunt complexe. Teoria sistematizării spune că toți oamenii au un grad mai scăzut sau mai ridicat de sistematizare, la cei cu TSA acesta fiind foarte înalt. Baron- Cohen consideră că există 8 nivele ale sistematizării pe populația generală:

Nivelul 1:

Se adaptează ușor la schimbări pentru că au un grad foarte mic de sistematizare

Nu interferă cu abilitatea de a socializa

Nu au o precizie prea mare pentru detalii atunci cand lucreaza cu informatii structurate

Se adaptează ușor la “agentive change”

Se adaptează mai greu la “non-agentive change”

Nivelele 2 și 3:

Cea mai mare parte a populației se află la aceste nivele

Cea mai mare parte dintre femei se află la nivelul 2 al SM

Cea mai mare parte dintre barbați se află la nivelul 3 al SM

Femeile se descurcă mai ușor cu “agentive change” decât bărbații, de aceea bărbații sunt mai buni în citirea unei hărți sau la rotirea unui mecanism. Ei au un Coeficient de sistematizare mai bun decat femeile.

Nivelul 4 – cercetările arată faptul că aceste persoane au trăsături de spectru autist. Oamenii de știință au un SM peste limită. Matematicienii au cel mai mare scor dintre toți oamenii de știință. Părinții copiilor cu autism au un SM deasupra mediei. Persoanele de la acest nivel înțeleg bine sistemele cu o variație moderată a legilor. 44

Nivelul 5- aici se incadrează persoanele cu Sindrom Asperger (SA). Acestea au performanțe la testele intuitive fizice sau de analiză geometrică, pot atinge un nivel ridicat de cunoștințe în domenii precum matematica, informatica, fizica, au o minte exactă atunci când este vorba de atenție pentru detalii.

Nivelele 6-8 se împart de la 6- autism înalt funcțional, 7- la cei cu funcționare medie și 8 la cei cu o functionare scazuta.

Cu cat este mai mare nivelul SM cu atat este mai scazuta capacitatea de generalizare deoarece sistematizarea implica identificarea legilor sistemelor curente.

Persoanele cu TSA sunt dizabilitate in lumea sociala, dar hipersistematizarea poate fi eficace in ariile sistematizate.

III.2.5. Teoria extremului creier masculin

O teorie asemanatoare celei Empatizare- Sistematizare este Extreme masculin brain theory. Aceasta stipuleaza că încă din copilarie se dezvoltă 2 domenii ale cognitiei:

Ințelegerea social- psihologică (intențională)

Ințelegerea fizică (cauzală)

Aceste abilitaăi se referă la psihologia intuitivă folosită pentru a deduce cauza acțiunii unui agent și la intuiția fizică folosită pentru a deduce cauza mișcării unui non-agent. Termenii de “folk psychology” și “folk psysics” au fost introduși de Baron Cohen în 2002. Primul se focusează pe atribuirea de credințe, dorințe (teoria mintii) precum empatia care implică o reacție afectivă la statusul mintal al celorlalți, al doilea se focusează pe cauzele fizice ale sistemelor precum sistematizarea care implică înțelegerea regulilor și legilor care guvernează sistemele.

TSA este o formă exagerată a dezvoltării tipului perfect de gândire masculină. Diferențele între sexul masculin și cel feminin sunt ușor de observat încă din primele luni de viață:

Fetele vorbesc mai devreme decât baieții;

Femeile activează mai multe arii cerebrale la sarcinile verbale decât barbații.

Badcock afirma in 2009 ca femeile sunt superioare in viteza perceptuala si coordonarea motorie fină, iar barbații în matematică, geometrie, logică (Dobrescu, 2010).

Afectarea funcțiilor executive

Funcții executive se referă la planificare, memorie de lucru, controlul impulsurilor, inhibiție, flexibilitate cogniție, inițierea și monitorizarea acțiunilor. Responsabilul acestei funcții este lobul frontal. S-a demonstrat că cei care au TSA , ADHD, Tulburare obsesiv- compulsivă, Tulburarea Tourette sau Schizofrenie au afectată aceasta funcție.

III.2.6. Teoria coerenței centrale

Această teorie se referă la scăderea abilității globale de procesare a informatiilor și creșterea capacitătii de procesare a detaliilor.

Neuronii in oglinda

Se stipulează faptul că există o disfunție a neuronilor în oglindă la indivizii cu TSA iar studiile confirmă acest lucru.

III.2.7. Ipoteze neurochimice

O altă categorie de ipoteze se referă la ipotezele neurochimice care susțin faptul că există o hiperserotoninemie la copiii cu TSA și la mamele acestora. De asemenea s-a sugerat că funcționarea hiperdopaminergică duce la hiperactivitate și stereotipii în Autism, iar Haloperidolul, blocant al receptorilor dopaminergici, are efect în reducerea stereotipiilor in Autism (Dobrescu, 2010). 46

III.3. Impactul micului ecran asupra minții copilului

“Cuvantul progres nu are nici un sens, cat exista copii nefericiti” – Albert Einstein

De-a lungul timpului, a fost studiat impactul micului ecran asupra activității corticale. Orele petrecute în fața televizorului, încă de la o vârstă fragedă, face ca procesarea informației,din lumea reală, să fie mai pasivă, lipsa de concentrare și neatenția să fie cât mai prezente. Emisfera stângă a creierului, ce ține de gândirea analitică și logică este inhibată atunci când ne uităm la televizor. (Gheorghe, V., 2008, pag. 17) Televizorul împiedică ori reprimă evoluția normală a dezvoltării corticale, impactul cel mai mare fiind la copii, întrucât aceștia sunt în creștere. Atunci când copilul se uită la televizor, nu are parte de experiența obișnuită a limbajului, a dialogului pe care părinții și mediul înconjurător le poate oferi. Cunoașterea și explorarea mediului la copil se dezvoltă prin învățarea prin descoperire, curiozitatea de a atinge și manipula obiectele constituie factori importanți în dezvoltarea propice a copilului. Vizionarea TV nu favorizează o participare activă în procesul cunoașterii. După multe ore de vizionat TV-ul, cortexul are tendința de a rămâne în aceeași stare de lentoare, iar copilul rămâne pasiv la acțiunile ce se petrec în jurul său. Dependența de micul ecran cultivă plictiseala, dezinteresul, apatia, depresia sau anxietatea la adulți. Emisfera dreaptă se ocupă de procesele ce presupun o percepere globală și simultană, imaginația, emoțiile, culorile. Emisfera stângă se ocupă de procesele liniare, analitice și succesive. Mediază gândirea logică, nalitică, analiza și sinteza. Analizează și pune detaliile conceptului de timp sau relației cauză-efect în ordine. Astfel că, gândirea analitică și logică, exprimarea corectă din punct de vedere gramatical, exprimarea ideilor, scrisul, raționamentul matematic sunt inhibate datorită vizionării excesive a televizorului. Deoarece corpul calos se dezvoltă până la vârsta de 14 ani, acesta este vulnerabil privind dezvoltarea sa în fața televizorului. Astfel că vizionarea TV sau a jocurilor pe calculator la vârste fragede, în perioada copilăriei și adolescenței duce la starea de pasivitate a creierului și va fi mult mai dificilă dezvoltarea capacității intelectuale, intrucât cortexul este format și este mai puțin fexibil. Datorită pasivității la care este supus creierul, există copii care nu pot să urmărească și să se concentreze cu atenție asupra unui subiect, indiferent cu cine stau de vorbă. Ei tind rapid să piardă atenția, ca și cum mintea le-a fost furată de altceva sau pur și simplu, preț de câteva secunde să înceteze să se mai gândească, privind în gol. Pe lângă incapacitatea de a urmări cu atenție o activitate sau discuție, are loc dificultatea de a-și aminti ceea ce au auzit. ADHD-ul (Attension Deficit Hyperactivity Disorder) este tulburarea de care mulți copii suferă, concentrarea și menținerea atenției constituind mari probleme în învățare Deficitul de atenție se manifestă prin:

– Incapacitatea de a finaliza o activitate începută;

– Dificultatea de a sta concentrat;

– Să acționeazi înainte să gândești;

– Dificultate în organizare și planificare a acțiunilor;

– Dificultatea de așteptare a rândului.

Scăderea atenției, a concentrării, lipsa răbdării duce la dificultăți în procesul de învățare, a motivației. Insuccesul profesional, instabilitatea în alegerea obiectivelor, relații personale superficiale, irascibilitatea crescută, sunt doar câteva dintre urmările deficitului de atenție. Cercetările asupra influenței vizionării TV în apariția și dezvoltarea deficitului de atenție la noua generație identifică două modalități de influențare: vizionarea prelungită la televizor duce la apariția maifestărilor ADHD, iar ce-a de-a doua modalitate face referire la vizionarea conținutului programelor TV urmărite. La nivelul cortical există mai multe mecanisme ce conduc la apariția problemelor de atenție și hiperactivitate. Este vorba despre comunicarea interemisferică nedezvoltată, ce se realizează prin puntea care leagă cele două emisfere (corpul calos) și pe de altă parte, nedezvoltarea suficientă a centrilor ce aparțin cortexului prefrontal. (Healy, 1990).

CAP. III STUDIILE DE CAZ

Daniel Tammet este un autist savant, un geniu în cunoașterea numerelor. Este capabil să facă calcule în câteva secunde. Pentru el, numerele au culori. A devenit cunoscut după ce a recitat în public, timp de cinci ore, primele 22514 zecimale ale numărului Pi.

III.1. LOTUL DE SUBIECȚI

STUDIU DE CAZ I

V.C., sex: masculin, 5 ani, diagnosticată cu ADHD cu elemente din spectru autist la 3 ani, a început programul therapeutic la 3,5 ani, familie organizată, în acest moment este independent, aproape recuperat, menținem legătura cu familia pentru a ne asigura de evoluția favorabilă ulterioară.

STUDIUL DE CAZ II

U.A., sex: masculin, 8 ani , diagnosticat de la 2,5 ani cu TSA, în program terapeutic de la 3, familie organizată.

STUDIUL DE CAZ III

R. A.- C. ., sex: masculin,7 ani, diagnosticat de la 4 ani cu , Tulburare de spectru autist, retard psihic și de limbaj sever, ADHD în program terapeutic de la 4 ani, familie organizată.

III.2. INSTRUMENTELE DE EVALUARE

Testul Matrici Progresive Color (CPM)

Este construit pentru a permite o măsurare mai acurată a proceselor intelectuale ale copiilor cu vârsta între 4-11 ani (mai precis a inteligenței nonverbale), ale persoanelor retardate mintal și ale vârstnicilor. Fondul color pe care sunt prezentate problemele atrag atenția și fac testul mai interesant, reducând nevoia instrucțiunilor verbale. Testul Mătrici Progresive Color (CPM) este alcătuit din 36 de itemi organizați în trei serii, fiecare a câte 12 itemi – A, Ab și B. Acest test a fost construit pentru testarea copiilor și a persoanelor vârstnice. Poate fi folosit cu succes și în testarea persoanelor care nu cunosc limba engleză, care prezintă diferite disfuncții psihice, afazie, paralizii cerebrale, surzenie sau în evaluarea persoanelor cu un intelect sub limitã. Permite o măsurare mai acurată a proceselor intelectuale ale copiilor, ale persoanelor retardate mintal și ale vârstnicilor. În cadrul acestuia Seriile C, D și E au fost excluse, dar s-a adăugat o nouă Serie de 12 itemi (Seria Ab), aceasta fiind interpusă Seriilor A și B. Fondul color pe care sunt prezentate problemele atrag atenția și fac testul mai interesant, reducând nevoia instrucțiunilor verbale. În cazul Seriei A, succesul depinde de abilitatea persoanei de a completa paternurile continue, care la începutul seriei se modifică pe una, apoi pe două direcții concomitent. În Seria Ab succesul depinde de abilitatea de a percepe figuri discrete ca întreguri relaționate spațial și de alegere a figurii care completează modelul/întregul. Seria B include numai probleme care implică analogii, pentru a evalua măsura în care persoana este sau nu capabilă să utilizeze această strategie. Ultimele probleme ale Seriei B au aceiași dificultate ca și primele probleme din Seriile C, D și E ale formei Standard a testului. Pentru a facilita trecerea de la forma Color la Standard, ultimele probleme ale Seriei B din varianta Color, sunt tipărite identic cu acelea ale variantei Standard. Astfel, o persoană care a reușit să rezolve aceste probleme poate trece fără întrerupere la Seriile C, D și E ale formei Standard.

Grila de Dezvoltare Psiho-Motrica Portage

Portage este un test de evaluare a copiilor mici (cu vârste de la 0 până la 6 ani) care poate fi de ajutor în două mari direcții :

a) testul Portage are avantajul că prin întrebări ne poate crea o idee asupra aptitudinilor și stadiului la care ar trebui să se afle copilul la o anumită vârstă și unde anume este copilul în mod real în momentul evaluării;

b) o a doua direcție este evaluarea efectivă a copilului la o anumită vârstă, ceea ce ne poate da o imagine destul de exactă asupra zonelor pe care copilul nu le acoperă și unde acesta are nevoie de ajutor.

Această evaluare ne va crea un mare avantaj în timp astfel încât, dacă îi vom face o evaluare la fiecare 2-3 luni, vom avea o imagine mult mai exactă despre evoluția copilului. De cele mai multe ori un părinte are tendința să spună “copilul meu evoluează” problema apare atunci când părintele este întrebat: cât/cum a evoluat ? Există două concepte pe care orice test de evaluare, inclusiv testul Portage, le ia în considerare : vârsta cronologică a copilului, care reprezintă vârsta biologică, și, cel de al doilea concept, vârsta mentală a copilului său vârsta la care este copilul din punct de vedere al dezvoltării în momentul evaluării. În general, toți copiii au anumite cunoștințe și o anumită dezvoltare în câteva zone, proprii fiecărei vârste. De aici pleacă conceptul de “vârsta mentală”, care reprezintă în fapt un cumul al tutor cunoștințelor / aptitudinilor / comportamentelor / limbajului pe care un copil le are la o anumită vârstă. În testul Portage (ca la marea majoritate a testelor de evaluare ) există 5 secțiuni care cuprind întrebări în funcție de stadiul normal de dezvoltare al unui copil . A fost alcătuit pe baza etapelor de dezvoltare din psihologia copilului. Acesta conține itemi din următoarele dimensiuni: -socializare;

-limbaj;

-autoservire;

-cognitiv;

-motor.

Itemii sunt organizați, grupați pe grupele de vârste:

-0-1 ani ( 28 itemi la socializare, 10 itemi la limbaj, 13 itemi la autoservire, 14 itemi la cognitiv, 45 itemi la motor);

-1-2 ani ( 16 itemi la socializare, 18 itemi la limbaj, 13 itemi la autoservire, 10 itemi la cognitiv, 18 itemi la motor);

-2-3 ani ( 7 itemi la socializare, 30 itemi la limbaj, 26 itemi la autoservire, 16 itemi la cognitiv, 17 itemi la motor);

-3-4 ani ( 12 itemi la socializare, 12 itemi la limbaj, 15 itemi la autoservire, 24 itemi la cognitiv, 15 itemi la motor);

-4-5 ani ( 9 itemi la socializare, 15 itemi la limbaj, 23 itemi la autoservire, 22 itemi la cognitiv, 16 itemi la motor);

-5-6 ani (11 itemi la socializare, 14 itemi la limbaj, 15 itemi la autoservire, 22 itemi la cognitiv, 29 itemi la motor).

Avantajele aplicării testului psihometric Portage sunt următoarele:

Se poate aplica atât pe copii verbali, cât și pe cei non-verbali;

Dacă este aplicat corect este extrem de obiectiv deoarece se elimină posibilii factori perturbatori, inhibitori de mediu ai subiectului;

Este bine să fie completat de către mai multe persoane care cunosc foarte bine copilul și ceea ce acesta poate și știe să facă și ce nu;

Dacă nu se cunoaște răspunsul la unii itemi exista posibilitatea de a testa copilul (exista un manual Portage care explica pe larg la ce se referă itemii și cum se poate face testarea), astfel răspunsurile fiind cât se poate de corecte;

Poate fii aplicat oriunde și oricând fără a se ține cont de condițiile ce țin de timpul zilei, condițiile de iluminat etc.;

Fiind organizat pe cele 5 dimensiuni, se pot observa concret și conștientiza părțile slabe, și notându-se se pot lucra în continulare.

Dezavantajul acestuia ar fi faptul că aplicarea lui durează mai mult timp și depinde de disponibilitatea și obiectivitatea părinților și a altor persoane din anturaj.

Scală de evaluare a autismului infantil (CARS) Chilhood Autism Rating Scale (Schopler E., 1986), a fost tradusă șiadaptată de doctor, Rodica Urziceanu, și este folosită pentru evaluarea gradului de autism. Conține 15 arii de abilități, și anume: relații sociale, imitație, răspunsuri emoționale, utilizarea corpului, utilizarea obiectelor, adaptare la schimbare,răspunsuri vizuale, răspunsuri auditive, gust – miros-tact, frica-anxietate,comunicare verbală, comunicare neverbală, nivel de activitate, nivel intelectual șiomogenitatea funcționării intelectuale, impresie generală. Fiecare dintre ariile de abilități CARS, este precedată de o definiție și deelemente care permit provocarea comportamentelor și organizarea observăriiacestora. Astfel, primele paisprezece arii de abilități, prezintă patru grade de afectare,după cum urmează:- fără dificultăți sau anomalii (corespunzător vârstei cronologice)- anomalii minore (ușor anormal)- anomalii medii (moderat anormal)- anomalii severe (sever anormale). Cea de-a cincisprezecea arie, „Impresie generală”, este la rândul ei cotată în patru grade de deficiență, dar în modul următor:- nu este autism- autism ușor – autism moderat (mediu)- autism sever. Stabilirea apartenenței la un anumit grad de severitate se face pe bazastabilirii unui scor total, obținut din însumarea numărului de puncte obținut pentrufiecare arie în parte. Scorul final trebuie să corespundă, sau să fie apropiat deaprecierea de la „Impresia generală”.Pentru identificarea gradului de severitate al autismului se raporteazăscorul total obținut, următoarea grilă de cotare:

– 16-30 puncte -autism ușor

– 31-45 puncte – autism moderat

– 46-60 puncte – autism sever.

III.3. STUDIU DE CAZ I

III.3.1. Date personale

Nume și prenume: V.C.

Data nașterii: 8.07.2009

Vârsta: 4 ani și 10 luni

Sex: masculin

Domicliu: București

Diagnostic inițial: ADHD cu elemente din spectru autist

Date despre intervenție până la întocmirea studiului de caz

În luna noiembrie 2012 a început terapia cognitiv-comportamentală la domiciliu, lucrând 2 ore în fiecare zi, de luni până vineri. Copilul mergea și merge în continuare la grădiniță normală și de 1 un an merge cu shadow. Începând cu luna mai, numărul de ore de terapie a fost cresut de la 2 la 4 ore, pe zi.

Motivele prezentării la psiholog

Părinții s-au îngrijorat deoarece C. nu vorbea și nu răspundea la nume, era atent numai la TV, iar in timpul în care nu stătea în fața micului ecran era foarte agitat și reacționa social în funcție de interesul său.

III.3.2. Anamneza

Familia de origine, modul de viață

C. mai are un frate mai mare, în vârstă de 17 ani și este elev în clasa a X-a. Mama lui C. are 36 de ani, de profesie farmacist. L-a născut pe C. la 32 de ani.

Tatăl are 45 de ani, profesie referend la Apa Nova.

Școlarizare anterioară și prezentă

Până la vârsta de 3 ani copilul a stat acasă cu bona sau cu părinții, apoi a mers la grădiniță.

C. merge la grădiniță normală, cu program prelungit, întrucât toți membrii familiei merg la serviciu, respectiv școală.

Antecedente fiziologice:

Date despre sarcină:

Felul sarcinii: normală

Afecțiuni ale mamei în timpul sarcinii: toxoplasmă pozitivă, detectată la 4 luni

medicamentație și tratament în timpul sarcinii: Rovamycine, 3 pe zi

alte observații: nu este cazul.

Date despre naștere:

Tipul naterii: 40 săptămâni, cezariană (nu a apărut dilatație în urma ruperii membranelor)

Durata travaliului: fără

Cordon ombilical: circulară de cordon : da

Kg 3,860, 50 cm

Nu a stat la incubator.

Hrănire după naștere: alăptat 1 an și 2 luni.

Vaccinări : schema clasică.

Antecedente patologice

Nu există antecedente psihopatologice.

Evoluția patologică

Părinții observă ecolalia copilului și se îngrijorează datorită faptului că nu deține limbajul, Au mers cu copilul la ORL, bio-rezonanță, logoped și neuro-psihiatrie și psiholog care i-au pus diagnosticul copilului de ADHD cu elemente din spectru autist. LA 3 ani și 3 luni începe terapia cognitiv-comportamentală.

Diagnostic pozitiv

Conform DSM-IV:

La începutul terapiei:

ADHD comorbid cu Tulburare de Spectru Autist.

La ultima evaluare:

O diminuare majoră a autismului comorbid cu tulburare hiperkinetică.

Diagnostic multiaxial

AXA 1: tulburare pervazivă de dezvoltare: autism ușor, comorbid adhd

AXA 2: –

AXA 3: –

AXA 4: Tulburare comportamentală și emoțională, tulburări hiperkinetice

AXA 5:GAF-50- Deteriorare majoră în interacțiunea și funcționarea socială. Tulburare de dezvoltare specifice, privind vorbirea și limbajul.

Diagnostic diferențial

În urma aplicării Fișei de Dezvoltare Psihomotrică Portage au rezultat următoarele:

Vârsta cronologică: 3 ani și 3 luni

Vârsta mentală: 2 ani și o lună

Q.D. – Coeficient de dezvoltare: 64, retard ușor

Soclializare:

Vârsta mentală: 1 an și 10 luni, Q.D.: 59, retard ușor . Stabilește constactul vizual câteva secunde, ocazional. Contactul vizual spontan, are loc atunci când are nevoie de ajutordin partea adultului. Inițiază și acceptă contactul fizic cu adulții, îi ia de mână, îi atinge pe față. Nu rezistă în activități un timp suficient cât să ducă sarcina până la capăt. În funcție de situație, salută adulții la cerere, făcând cu mâna ,,pa”. Nu își așteaptă rândul la activități, într-un grup de copii. Uneori imită spontan adulții, în funcție de itneresul său. De cele mai multe ori refuză sau nu înțelege să imite la cere diverse comportamente. Imită unele mișcări ale adultuluiîn cadrul jocului inițiat de un copil.Nu imită acțiuni simple cu obiecte.Nu imită verbal sunete sau cuvinte. Explorează activ mediul înconjurător. Repetă acțiuni care produc râsul și atrag atenția.

Limbaj:

Vârsta mentală: 10 luni , Q.D.: 26 , retard profund

Este prezentă tulburarea specifică de dezvoltare a limbajului receptiv (ICD-10-AM: F 80.1) și expresiv (ICD-1-AM: F 80.2). Înțelegerea și exprimarea limbajului de către copil este sub nivelul vârstei sale cronologice.

Autoservire:

Vârsta mentală: 2 ani și 10 luni, Q.D.: 87, dezvoltare medie inferioară

Folosește pampers, nu indică nevoia de a merge la toaletă.

Mănâncă singur și diversificat.

Participă activ la activitățile de dezbrăcat/descălțat, îmbrăcat/încălțat.

Cogniție:

Vârsta mentală: 1 an și 4 luni, Q.D.: 41, retard moderat

Găsește un obiect ascuns, potrivește obiecte. Nu arată o imagine denumită. Poate scoate un obiect din incastru.

Motricitate:

Vârstă mentală: 3 ani și 5 luni, Q.D. 105, dezvoltare medie.

Motricitate fină:

Mâzgălește, nu poate trasa linii sau reproduce mișcări circulare cu creionul pe foaie. Folosește pensa digitală pentru a apuca obiecte mici.

Motricitate grosieră:

Urcă și coboară pe scări. Rostogolește mingea imitând adultul.

Se urcă pe un scaun pentru adulți. Pedalează pe tricicletă.

Afectivitate:

Apar forme de manifestare a atașametuluifață de diverse persoane (râde, îmbrățișează, pupă).

Nu prezintă dificultate de a se despărți de părinți pentru a intra în medii noi, adaptându-se cu ușurință.

Toleranță scăzută la frustrare, atunci când nu i se satisfac dorințele.

Joc

Nu și-a manifestat o anumită preferință pentru anumite tipuri de jucării. Preferă să se joace singur, pe lângă alte persoane, dar nu refuză persoanele care interacționează cu el, acceptând adulții sau copiii în joc.

Stereotipii, fixații, interese limitate:

Nu au fost observate comportamente stereotipe, cu excepția unei stereotipii verbale: ,,iiii”.

Tulburare comportamentală și emoțională cu debut în copilărie și adolescență, tulburări hiperkinetice (ICD-10-AM, F90), ce se manifestă printr-o tendiță de a trece de la o activitate la alta fără a termina nici una. Pot fi associate multe anomalii. Copilul hiperkinetic este imprudent și impulsiv, întârzierea în dezvoltarea motorie nu este prezentă la C. însă achiziția în limbaj este afectată.

III.3.3. Evaluări psihologice

Portage:

Vârsta exprimată în ani/arii de dezvoltare

Vârsta Vârsta

Data: Cronologică Mentală Socializare Limbaj Autoservire Cognitiv Motor

16.10.2012 3.3 2.1 1.1 0.10 2.10 1.4 3.5

11.04.2013 3.9 2.7 2.5 1.9 2.11 2.3 3.6

Sub 30 retard profund; 30-39 retard sever; 40-54 retard moderat; 55-69 retard usor; 70-79 zona de granita; 0-89 mediu inferior; 90-109 mediu; 110-119 mediu superior; 120-129 foarte bine; peste 130 exceptional

Profilul lui V.C. – Tabloul clinic

La începutul terapiei V.C. prezenta următoarele:

Lipsa comunicării, atât limbajul receptiv cât și expresiv.

Nu deține cunoștințe despre obiecte, instrucțiuni, părți ale copruplui.

ușoară stereotipie verbală.

Deficit de atenție major.

Autonomia pesonală ușor afectată: folosește scutece.

Este agitat atunci când nu are TV-ul aprins. Nu stă la masă până când termină de mâncat, se dă jos de pe scaun, aleargă prin casă și revine să mănânce, se dezbracă pentru a atrage atenția.

Primele obiective ale programelor terapeutice sunt însușite după o lună. Localizează și discriminează sunetele. Ecolaliza până să înceapă terapia. Primele achiziții de limbaj încep să apară după 4 luni.

Profilul actual al lui V.C.:

Deține cunoștințe despre culori, forme, acțiuni, cifre și întreg alfabetul, atată obiecte în format 3D și 2D, are o reprezentare bogată a jocului simbolic și de rol, colorează, face sorteare pe categoii, lipește și dezlipește abțibilduri, este atent la detalii, are răbdare să stea la masă și asculte terapeutul. Nu mai folosește pampers, merge singur la toaletă și se spală pe dinți. Înțelege mai bine mediul înconjurător, deși mai are frustrări întrucât nu poate exprima ce dorește. Poate verbaliza foarte bine unele cuvinte, însă acestea sunt foarte puține. Încearcă de fiecare dată să imite adultul, atunci când vorbește. Învață prin observație și imitație, dă noroc, răspunde la nume, dansează, este sociabil. Nu se ferește de pericole. Nu generalizează la grădiniță ce face în orele de terapie, întrucât la grădiniță are un comportament învățat, unde are libertatea să facă ce dorește, nefiind implicat într-o activitate precum ceilalți copii.

La momentul actual are peste 40 de programe terapeutice dobândite, lucrează acasă 4 ore zilnic, de luni până vineri.

III.3.4. Ipoteză

Se presupune că în urma aplicării de minim de 6 luni de terapie cognitiv-comportamentală individuală, C. va putea generalize și în alte medii, cum ar fi gradinița, ceea ce a învățat în terapie.

III.3.5. Obiective

Obiectivele în terapie

– Dezvoltarea abilităților de comunicare și verbalizare

Programe de limbaj receptiv

Programe de limbaj expresiv

Exersarea auzului fonematic(ce cuvânt începe cu litera…, ce cuvânt se termină cu sunetul…)

– Dezvoltarea cogniției și abilităților academice

Rezolvarea de probleme

Programe de asocieri

Analogii simple și complexe

Dezvoltarea memoriei și reprezentării

Cunoștințe generale

– Dezvoltarea autoservirii

Diferențierea la îmbrăcăminte față/spate

Mersul la cumpărături, așteptarea rândului.

– Dezvoltarea abilităților sociale

Deprinderea comportamentelor adecvate social, potrivit vârstei: jocul în grup, respectearea spațiului personal, salutul, reciprocitate socială.

-Dezvoltarea manualității și abilităților artistice

Programe care vizează: decupat, pictat.

– Afectivitatea și autocontrolul

Programe pentru învățarea emoțiilor și empatiei.

Dezvoltarea rezistenței la frustrare.

III.3.6. Concluzii

C. este un copil sociabil care se integrează ușor în medii noi. Este foarte atent la detalii, are o memorie vizuală foarte bună. Nu mai au loc probleme de comportament atunci când se desfășoară diverse activități care-l implică, deși este necesară o fermitate a celui care îl solicită în joc. Progresează destul de mult și repede, întotdeauna face unele activități creative, în plus față de cât i se cere. Atunci când dorește ceva, ia adultul de mână și încearcă să-i arate sau de cele mai multe ori ia singur scaun si-și ia singur ce are nevoie. Știe că atunci când este la ,,lecție”, primește recompensă pentru fiecare răspuns corect. Știe să facă în același timp 2 puzzle-uri a câte 6 piese fiecare, rezultă că are o memorie vizuală foarte bună, motricitate dezvoltată și capacitate de a ține minte. Încă mai are comportament hiperkinetic, care se va diminua în timpul terapiei și o dată cu înaintarea în vârstă.

III.3.7. Prognostic

Prognosticul lui C. este optimist, rezultatele așteptate fiind cele de recuperare totală.

Echipa terapeutică este formată din:

Terapeuți: 2

Coordonator: Psih. Marius Teodor Zamfir .

III.4. Studiul de caz II

III.4.1. Date personale

Numele și prenumele: U.A.

Data nașterii: 10.03. 2006

Vârsta: 8ani și 2 luni

Sex: masculin

Domiciliul: Bucuresti

Diagnostic inițial: Tulburare de spectru autist, retard psihic și de limbaj sever, ADHD

Date despre intervențiepână la întocmirea studiului de caz

În iulie 2008 a început terapia cognitiv-comportamentala la domiciliu, lucrând 2 ore pe zi, în perioada de acomodare, urmând să ajungă până la 6 ore pe zi. În 2012 este inclus în programul de terapie logopedică în Centrul „Sfântul Serafim”, 2 ore individual și 1 ora grup/ săptămână. În 2012, în urma reevaluării psihologice, coordonatorul recomanda 3 ore zilnic/ 5 zile pe săptămână, la care se adauga cele de terapie logopedică,terapie abba si 1 h pe zi kinetoterapie la centru.

În prezent, copilul este inclus în învățământul de masă, este în clasa 1, nu are însoțitor.

Motivele prezentării la psiholog

Părinții s-au îngrijorat datorită faptului că A. nu deținea limbaj, nu răspundea la nume, manifesta comportamente stereotipe, preocupări bizare, nu avea abilități de joacă și imitație, era deosebit de agitat, nu comunica verbal sau nonverbal, nu reacționa social .

III.4.2. Anamneza

Familia de origine, modul de viață

A. este copil unic, provenit din familie biparentala, organizată. Atmosfera familială este destinsa, cuplul s-a separat o dată cu plecarea tatălui datorită serviciului in Noua Zeelandă.

Mamă, C., are 45 de ani, de contabila. L-a născut pe A. la 37 de ani.

Tatăl, N., are 47 de ani, de profesie contabil, lucreaza in Noua Zeelanda..

Locuiește la apartament cu 3 camere, condiții bune, într-un mediu sănătos.Momentan locuieste cu mama si bunica.

Persoane care se ocupa de creșterea și educația copilului: bunica, mama si tata pana la varsta de 5 ani.

Școlarizare anterioară și prezenta

La vârsta de 7 ani pana in prezent începe să frecventeze programul unei școli de masa cu program scurt, din centrul Sf Serafim, București, apoi după program beneficiază de o ora logopedie, o ora terapie abba si o ora kinetoterapie. Dupa programul de la centru mai face acasa 3 h de terapie abba.

Antecedente fiziologice:

Date despre sarcină:

Felul sarcinii: normală

Afecțiuni ale mamei în timpul sarcinii: nu este cazul

Medicamentație și tratament în timpul sarcinii: nu este cazul

Alte observații: nu este cazul.

Date despre naștere:

Tipul nașterii: 40 săptămâni, cezariană (nu a apărut dilatație în urma ruperii membranelor)

Durata travaliului: nu.

Cordon ombilical: circulară de cordon : Nu

Kg 4,000, Cm 53, icter fiziologic

Nu a stat la incubator.

Hrănire după naștere: alăptat 1 an și 2 luni

Vaccinări : schema clasică.

Antecedente patologice

Nu exista antecedente psihopatologice personale sau heredocolaterale.

Evoluția patologică

La un aproape 2 ani părinții observă lipsa comunicării. La 2 ani și 7 luni este diagnosticat cu TSA, retard psihic și de limbaj sever, ADHD. Diagnosticul este pus la Spitalul Clinic de Psihiatrie “Dr. Al. Obregia”, Conf. Prof. Dr. Iuliana Dobrescu.

La 2 ani și 9 luni vine la Centrul Sf. Mihail pentru copii cu autism, este diagnosticat și i se pune diagnosticul de autism infantil. La cererea părinților intra în așteptare pentru programul de consiliere a terapiei la domiciliu.

La 3 ani începe terapia cognitive-comportementala home-based. Începe cu 2 ore zilnic, urmând că treptat să ajungă până la 6 ore zilnic.

Tratament medicamentos

Din ianuarie 2012, la recomandarea medicului specialist, lui A. i se administrează 50 ml de Rispolept (dimineața și seară). Efectele s-au putut observa în câteva zile de la prima doză, A.. începe să fie mai liniștit, cu activitate normal, atenția se îmbunătățește, comportamentul este mult mai adecvat. Treptat, până în mai 2012, organismul se obișnuiește cu doza și simptomele reapar, ușor mai decât anterior administrării. Continuă să primească Rispolept până la modificările ulterioare ale medicului curant.

Diagnostic pozitiv

Conform ICD-10-AM:

La începutul terapiei:

Tulburare pervaziva de dezvoltare (F 84) – Autism infantil sever (F 84.0), comorbid ADHD tipul combinat.

La ultima evaluare:

Tulburare pervaziva de dezvoltare (F 84) – Autism atipic (F 84.1), comorbid tulburare hiperkinetica.

În prezent: Copilul este nu s-a recuperat, mai are o formă severă a deficitului de atenție.

Diagnostic multiaxial

AXA 1: tulburare pervazivă de dezvoltare: autism infantil, comorbid adhd

AXA 2: retard mintal

AXA 3: –

AXA 4: atașament securizat

AXA 5:GAF 10- funcționare sever afectată

Diagnostic diferențial

Tulburarea specifică de dezvoltare a limbajului expresiv (ICD-10-AM: F80.2), toate ariile de dezvoltare sunt afectate, nu doar limbajul expresiv. Prezintă stereotipii și lipsa răspunsului emoțional față de alți oameni, lipsa reciprocității sociale sau emoționale.

Tulburarea reactivă de atașament (ICD-10-AM: F94.1), din istoricul și conditiilea familiale, datele din anamneză nu reies ipoteze pentru o tulburare emoțională. Prezintă abilități slabe de coordonare motrică, retard mental și de limbaj sau retardarea mentală (ICD-10-AM: F70-F79), exista un retard profund, în faza inițială, la care se adauga hiperkinezie cu deficit de atenție, lipsa comunicării verbale sau non-verbale, lipsa abilitaților sociale, ceea ce indică o tulburare pervazivă. Rigiditate în gândire, preocupări bizare în interese și activități. Lipsa răspunsului emoțional față de alți oameni. alterări calitative în comunicare: lipsa de utilizare a oricăror abilități de limbaj, alterarea jocului de imitație și a imitației sociale, sincronizare slabă, lipsă de creativitate și imaginație în procesul de gândire. Tulburare hiperactivă asociată cu retardarea mentală și mișcări stereotipe (ICD-10: F84.4) – copilul prezintă hiperactivitate, retarare mentală și mișcări stereotipe, însă pe lângă toate acestea prezintă și rigiditate în gândire, lipsa reactivității emoționale și sociale, lipsa abilitaților de comunicare și joc, preocupări bizare, nu răspunde la nume, nu indica cu degetul etc.

Sindromul Asperger (ICD-10-AM: F84.5): copilul nu a dezvoltat vorbirea până la un an de la începerea terapiei , adică până la vârsta de 4 ani, iar funcționarea este grav afectată.

Sindromul Rett (ICD-10: F84.2): prezintă mișcări cu scop ale mâinilor, dezvoltăre normală a capului, nu prezintă mișcări stereotipe de “spălare” a mâinilor, și masticație neadecvată,mănâncă pasat. Fără deteriorare motorie progresivă.

Recomandare pentru încadrarea gradului de handicap

Handicap psihic sever, grad I.

III.4.2. Evaluări psihologice

Portage:

III.4.13. Profilul lui U. A.-Tabloul clinic:

La începutul terapiei U.A. prezenta următoarele:

Lipsa comunicării, atât limbaj receptiv cât și expresiv: Nu recunoate instrucțiuni, obiecte, persoane, părți ale corpului, etc.

Lipsa capacității de imitare.

Stereotipie verbală și motorie.

Fixații cu privire la anumite trasee pe care să meargă.

Lipsa interacțiunii sociale.

Absenta jocului.

Deficit major de atenție.

Hipotomie: probleme de coordonare atât grosiera cât și fină, și probleme majore în coordonarea limbii;

Autonomia personală grav afectată, folosește scutece, nu mănâncă independent, nu se îmbrăcă decât cu ajutor.

Profilul actual al lui U.A.

Este ecolalic, repeta fraza pe care o spui, nu are un limbaj spontan in propozitii doar cateva intrebări sociale invățate mecanic.

Are dificultăți în respectarea spațiului personal. Este impulsiv, nerăbdător, inclusiv ritmul vorbirii.

Este apatic, foarte rar se bucură

Atenția rămâne deficitară.

Anticipează cu dificultate, însă nu se îngrijorează, având mare încredere în cei din anturaj.

Are o memorie vizuală și auditiva deosebită.

A inceput sa citească pe silabe si stie foarte bine alfabetul.

Desenează, pictează, modelează, decupează.

Imitația verbală și nonverbală este foarte bună.

Stereotipii:poziții bizare ale degetelor, se mușcă de deget cand se enervează.

A dezvoltat mici obsesii precum: să se joace cu apa si nisipul. Se dă cu capul de pereți, podea.

Scrâșnește din dinți, se încordează.

Varsă pahare cu apă.

Are stări euforice de râs și plans.

Țipă, mârâie, nu are răbdare, nu iși exprimă durerile.

Aleargă prin casă, se cocoță.

Autoservire:

Potrivit vârstei: se îmbracă, se încalță singur, își face toaleta singur, merge la toaleta singur, îndeplinește toată rutina fără a întâmpina dificultăți, trage apa, se spală/șterge pe mâini etc.).

Socializare:

Nu comunică cu copii din jurul lui. Gradul de empatie involuntară este slab.

Întâmpină dificultăți în înțelegerea normelor sociale fine. De exmplu: nu realizează atunci când cineva nu îl place, sau atunci când deranjează, analizează superficial starea altora. Salută de cele mai multe ori, deși sunt momente când este prea distras și agitat. Utilizează frecvent formule de politețe precum: “te rog”, “mulțumesc”.

Afectivitate:

Obiectul atașamentului este mama. Cu bunica nu se înțelege, se bat ca doi frații.

Motricitate:

Motricitatea fină și grosieră foarte bine dezvoltate.

III.4.4. Ipoteze:

Dacă comportamentul auto-stimulativ s-ar diminua, A. ar putea fi mult mai prezent și ar evolua mult mai rapid.

III.4.5. Obiective:

DIMINUAREA COMPORTAMENTELOR ÎN EXCES

stereotipii motorii, verbale, vizuale ( fluturarea diferitelor obiecte precum sfori, șireturi în câmpul visual, emiterea unor sunete inadecvate, nearticulate, fluturatul mâinilor)

agresivitatea îndreptată asupra terapeuților – realizarea acomodării în terapie, schimbare percepției create inițial defectos asupra terapeuților prin asocierea acestora cu recompense fizice (dulciuri, jucării dorite, jocuri fizice stimulante, atitudine solidară, ajutor în realizarea sarcinii care duce la success etc.), joculețe terapeutice pentru creșterea încrederii (să se arunce în brațele terapeuților, inițial cu fata, ulterior cu spatele, de pe canapea, etc.)

comportamentele pasiv-agresive – identificarea cauzelor, încurajarea comunicării trăirilor, învățarea unor comportamente compensatorii prin care să resolve eventualele frustrări și intrigi sociale, identificarea și gestionarea emoțiilor negative, evaluarea realistă a așteptărilor celorlalți.

echolalia – redirecționare și înlocuirea comportamentelor echolalice cu abilități compensatorii de exprimare și comunicare,

anxietatea – reducerea stresurilor, proactive – dezvoltarea abilitaților de exprimare și comunicare, dezvoltarea mijloacelor artistice pentru exprimare și defulare, dezvoltarea unor strategii de coping (identificarea situațiilor în care apare starea de discomfort și oferirea unor soluții terapeutice precum: carnețel pe care îl va purta o perioadă de fiecare dată când va ieși din casă, în care sunt scrise soluții practice pentru situațiile de blocaj: ex.: de fiecare dată când mergea la grupul de pictură apăreau blocaje emoționale care slăbeau capacitatea lui M. de a fii relaxată, comunicativa, spontană și uită ce comportamente sunt adecvate, să salute, despre ce să discute etc., caz în care deschidea carnețelul la o pagină cu “soluții” și citea pentru a-și reaminti; după o perioadă nu a mai fost necesar să se mai folosească de carnețel în situația dată), desființarea gândurilor automate (nu voi știi ce să fac în situația x, mama se va supăra pe mine dacă…, terapeuta va fii dezamăgită dacă nu știu să răspund etc.) – creșterea tolerantei la eșec, scăderea dependenței de feed-back, modificarea programului de recompensare și de predare în unități de învățare, creșterea stimei și încrederii în sine, dezvoltarea independenței.

DEZVOLTAREA ABILITAȚILOR DE COMUNICARE ȘI VERBALIZARE, cu ajutorul tehnicilor de predare comportamentale:

Programe de limbaj receptiv (instrucții simple, duble, triple, cu discriminare, cuvinte de legătură, obiecte, persoane, funcții, attribute, opuse, culori, forme, negația, excluderea, acțiuni, emoții, prepoziții, meserii, categorii etc.)

Programe de limbaj expresiv (sunete, logatomi, onomatopee, cuvinte, propoziții, fraze, imitative și spontan, numire, comunicare, manding, tacting, comportamente interverbale și intraverbale)

Exersarea auzului fonematic (discriminare sunete, localizare sunete, râmă, omonime etc.)

Dezvoltarea motricității orale (gimnastica aparatului fono-articulator, controlarea mișcărilor orale diverse imitative, la comandă verbală etc.)

Dezvoltarea vorbirii spontane, extinderea vocabularului

Predarea sensurilor figurate

Descifrarea semnificațiilor gesturilor, mimicii etc și transpunerea lor în context

Normele gramaticale (plural/singular, articolul, acordul etc.)

Scris

Citit

DEZVOLTAREA COGNIȚIEI ȘI ABILITAȚILOR ACADEMICE

Predarea programelor pentru dezvoltarea gândirii, prin metode specifice

Rezolvarea de probleme în orice domeniu

Dezvoltarea imitației imediate și întârziate

Asocieri și sortari

Analogii simple și complexe

Inventarea finalului la o poveste, compunerea unei povești

Matematica – operații (adunări, scăderi)

Dezvoltarea reprezentării

Dezvoltarea memoriei

Dezvoltarea atenției

Cunoștințe generale (animale – sălbatice sau domestice, ce mănâncă, unde trăiesc, ce oferă, cum se numesc puii, ce onomatopee emite fiecare etc., spațial, continentele, țările, capitalele, religiile, rasele umane, steaguri, banii etc.)

Identificarea a ce lipsește

Identificarea a ce este greșit (aberații)

Dezvoltarea generalizării și abstractizării

Recunoașterea pericolelor și prevenirea/ rezolvarea situațiilor care țin de pericol (pentru ea și cei din jur), ex.: “Ce faci dacă…?”

DEZVOLTAREA AUTOSERVIRII

Deprinderea controlului sfincterian

Independenta privind igiena personală (imbracat-dezbracat, spălat, alimentarea independent, spălarea pe dinți, ștersul cu prosopul, cu șervețelul, la toaleta etc.)

Exprimarea nevoilor și dorințelor fiziologice

Abilitați care țin de ordinea și curățenia spațiului în care trăiește și își desfășoară activitățile (ordinea în jucării și materiale, spălatul vaselor, aranjarea mesei, să-și facă patul, să șteargă praful de pe mobile, să dea cu aspiratorul, să facă un sandwitch, să sorteze rufele pentru spălat etc.)

Diferențierea la îmbrăcăminte fata/spate, adecvarea ținutei la vreme și ocazie

Traversatul străzii

Mersul la cumpărături (așteptarea rândului, pregătirea banilor, socotitul, așteptarea restului, salutul, solicitarea și alegerea articolelor, învățatul drumului până la magazin și înapoi)

DEZVOLTAREA ABILITAȚILOR SOCIALE

Deprinderea comportamentelor adecvate social, potrivite vârstei: jocul individual, în pereche și în grup, respectarea spațiului personal, salutul, reciprocitate socială etc.

Răspunsul la nume.

Îmbunătățirea contactului vizual.

Conversația (scheme, reguli și formule de politețe, reciprocitate socială, discursul și conversația pe teme)

Dezvoltarea abilitaților de joc (individual, în pereche, în grup), scheme de joc, joc creative, joc simbolic (ex.: “Prefă-te că ești…”)

Respectarea intimității altora și dezvoltarea intimității proprii și imaginii de sine.

Antrenamentul asertiv

Educație și igiena sexuală și prevenirea abuzului.

DEZVOLTAREA MANUALITĂȚII ȘI ABILITAȚILOR ARTISTICE

Programe care vizează: colorat, desenat, pictat, decupat, colaje, construcții etc.

DEZVOLTAREA MOTRICITĂȚII

Programe care vizează: stimularea și dezvoltarea motricității grosiere, fine și orale.

AFECTIVITATEA ȘI AUTOCONTROLUL

Programe pentru învățarea emoțiilor și empatiei

Dezvoltarea rezistenței la frustrare

Dezvoltarea unor mecanisme de coping pentru gestionarea stresului.

Automonitorizare și autocontrol.

SPAȚIALITATE, TEMPORALITATE, CANTITATE

Orientarea în spațiu (predarea următoarelor noțiuni în programe specific: sus/jos, dreapta/ stânga, orientarea în pagina, prepozițiile, aici/acolo, aproape/departe, primul/ultimul/cel din mijloc)

Orientarea în timp (zilele săptămânii, lunile anului, anotimpurile, evenimentele, aniversările, noțiuni precum: azi/ieri/mâine, dimineața/ prânz/seara/ noapte, mai devreme/mai târziu etc.)

Cantitate (mult/ puțin, plin/gol etc.)

IDENTITATE ȘI CONȘTIINȚĂ DE SINE

Identificarea persoanei proprii cu repere: nume, prenume, vârsta, sex, familia din care aparține, posesia (obiecte personale), adresa, categoria socială și economică din care aparține, atribute particulare – culoarea părului, ochilor, statura, frumoasă, inteligenta etc.

Conștientizarea persoanei proprii și formarea identității: conștientizarea în oglindă, recunoașterea schemei corporale, încurajarea către explorarea corpului etc.

III.4.6. Concluzii

În primăvara 2012, A. a fost evaluat de comisia întrunită pentru încadrarea în învățământul la școală specială pentru anul școlar 2013-2014.

În urma terapiei cognitiv-comportamentale individuală, intensiva și de lungă durată, A. este inclus în acest moment în învățământul de masă la o clasă specială si este autonom.

A. însoțit în acest moment de mama lui, și are un comportament pasiv si irașcibil. Reușește să aibă achiziții noi dar cu multă muncă deoarece nu este motivat.

A. a devenit un copil prietenos, singurul element care se evidențiază fiind impulsivitatea însoțită de hiperkinezia pe care o manifestă în general în spații noi, mai puțin acasă sau în clasă.

O parte din cunoștințele pentru clasa I o are însușită anterior din terapie, astfel încât ușoară adaptarea în mediul școlar va fi mai ușoară, astfel având posibilitatea să-și canalizeze resursele către celelalte arii care rămân deficitare: atenția, inhibarea comportamentelor impulsive, comportamentul social.

III.4.7. Prognostic

Deși începutul a fost anevoios din primul an de terapie, când nu s-ar fii putut exprima recuperarea toatală a copilului, prognosticul este optimist, mama spera sa mearga la sot in Noua Zeelanda unde copilul va avea alte sanse intr-un sistem de invatamant mai preocupat de acesti copii speciali.

Pentru un prognostic cât mai bun, este recomandată o implicare amplificată a familiei, anturajului, prin aplicarea unor tehnici cognitiv-comportamentale eficiente, recomandate de coordonator, în special datorită faptului că s-a diminuat foarte mult deficitul de atenție.

Echipa terapeutică

A fost formată din:

EDUCATOARE: 1

TERAPEUȚI: 3

LOGOPED: 1

COORDONATOR: psih. Marius Teodor Zamfir.

III.5. Studiu de caz III

III.5.1.Date personale

Nume și prenume: R.A.-C.

Data nașterii: 06.12.2006

Vârsta: 7 ani si 5 luni.

Sex: Masculin

Domiciliul: Dobroiești, București

Date despre intervenție până la întocmirea studiului de caz

În ianuarie 2011 a început terapia cognitiv-comportamentală, 4 ore pe zi, de luni până vineri. Terapia nu a avut continuitate din lipsă de terapeuți și coordonator neimplicat.

În prezent face 3 h de terapie de luni pană vineri si 1 h logopedie de 3 ori pe săptămână.

Motivele prezentării la psiholog

Părinții lui R. S-au îngrijorat datorită faptului că R. prezenta o regresie, nu deținea limbaj, nu răspundea la nume, nu era interesat ce mediul înconjurător, era foarte agitat, nu dormea noaptea.

III.5.2. Anamneza

Familia de origine, modul de viață

R. este un copil care provine din famile biparentală, mai are un frătior mai mic in vârstă de 3 ani. Mama este implicată în creșterea copilului și ia decizii despre ce este mai bine pentru copil. Tatăl nu participă la ședințe, nu este implicat activ în evoluția copilului deoarece tot timpul este la muncă.

Mama are 33 de ani iar tatăl are 34 de ani, administrator la propia firmă de constructii.

Locuiește la curte, 6 camere, condiții bune. Persoanele cu care locuiește copilul sunt doar părinții și fratiorul mai mic.

Școlarizare anterioară și prezentă

În prezent nu merge la grădiniță, a mers o perioadă și nu a reusit sa se integreze, face terapie acasă.

Antecedente fiziologice

Date despre sarcină:

Felul sarcinii: normală

Afecțiuni ale mamei în timpul sarcinii: nu este cazul

Medicamentație și tratament în timpul sarcinii: nu este cazul

Alte observații: mama sustine ca a fost lovit la cap cand s-a nascut, copilul avand din cauza aceasta un hematom.

Date despre naștere:

Tipul nașterii: 36 săptămâni, cezariană

Durata travaliului: fără

Cordon ombilical, circulară de cordon: Nu

Kg 3,100, 46 cm

A stat la incubator 2 zile

Hrănire după naștere: 3 luni alăptat

Vaccinări: schema clasică

Antecedente patologice

Nu există antecedente psihopatologice .

Evoluția patologică

În jurul vârstei de 2 ani și jumătate nu vorbea, de-a lungul a mai multor investigatii a fost descoperită o otita puternica , cu urechea stanga auzea foarte putin si s-a intervenit cu operatie. În decembrie 2010 este diagnosticat cu autism atipic, diagnosticul este pus la Spitalul Clinic de Psihiatrie ,, Al. Obregia”, de către Conf. Prof. Dr. Iuliana Dobrescu.

În prezent primește tratament de la D. Cristina Anghel, Psihiatru pentru copii și adolescenți și psihoterapeut, la Spitalul Titan.

Tratament medicamentos

În prezent lui R. i-au fost administrate: Anasten Junior, timp de 3 luni și Celebrolizin 10 injecții, de 6 ori pe an.

Diagnostic pozitiv

La începutul tarapiei:

Nu i-a fost făcută nici o evaluare. Singurul diagnostic i-a fost pus la Spitalul de Psihiatrie ,,A. Obregia”.

La prima evaluare terapeutică:

Autism atipic (F84.1), comorbid cu tulburare hiperkinetică.

Diagnostic multiaxial

AXA 1: Tulburare pervazivă de dezvoltare: Autism Atipic, comorbid ADHD

AXA2: Retard mintal

AXA3: –

AXA 4: tulburări de conduită

AXA5: GAF 10- funcționare sever afectată

Diagnostic diferențial

Tulburările sepcificate fac parte din ICD-10-AM :

Retardare mentală severă (F70) se încadrează în intervalul IQ sub 30. În prezent, R. se încadrează la retardare mentală moderată (F.71).

Tulburări specifice de dezvoltare privind vorbirea și limbajul (F80) sunt prezente la R. Prezintă stereotipii și lipsa răspunsului emoțional față de alți oameni,lipsa reciprocității sociale sau emoționale.

Tulburarea de dezvoltare specifică a funcției motorii (F 82) are drept caracteristică principală o deficiență în dezvoltarea coordonării motorii .

Tulburarea de dezvoltare profundă (F 84) se manifestă prin anomalii calitative a interacțiunii sociale reciproce și de tipare de comunicare și prin totalitatea intereselor și activitățior repetitiv, stereotipe, restrictive.

Tulburarea de conduită hiperkinetică (F 90.1) se manifestă printr-un tipar persistent și repetitiv al conduitei asociate, agresive și prin lipsa perseverenței în activitățile care necesită implicare cognitivă cu tendința de a trece de la o activitate la alta, fără a termina nici una.

III.5.3. Evaluarea psihologică

Portage:

Vârsta exprimată în ani/arii de dezvoltare

Profilul lui R.R. – tabloul clinic

La începutul terapiei R. prezenta următoarele:

Lipsa comunicării atât receptiv cât și expresiv, nu recunoaște persoane, nu imită.

Prezintă fixații de a băga bluza in gură, este agresiv, mușcă.

Se dă cu capul de pereți, podea.

Linge geamurile

Varsă pahare cu apă.

Are stări euforice de râs și plans.

Se cocoță și sare pe geam, se urcă pe gard înalt

Aleargă prin casă.

Bate din palme.

Nu păstrează contactul vizual cu membrii familiei.

Absența jocului.

Deficit major de atenție.

Autonomia personal grav afectată: foloșește scutece, nu mănâncă singur, nu se îmbracă singur.

La început, terapia nu a avut continuitate. Preterapia a durat 5 luni. Preterapia este perioada de acomodare, în care copilul învață comenzile: ,,stai jos”, ,,ridică-te”, ,,mâini cuminți”, ,,uită-te la mine”, ,,fă ca mine”, ,,arată”, ,,potrivește”.

Primele programe terapeutice sunt însușite după 6 luni de terapie, datorită deficitului de atenție, stereotipiilor, fixațiilor și comportamentului auto-stimulativ.

Profilul actual al lui R.R.

Auto-stimularea este mai puțin vizibilă dar este mai tot timpul prezentă. A început să înțeleagă Nu învață mecanic ci prin descoperire sau observație. Evoluția sa este lentă. Atenția este cu mult îmbunătățită, dar este deficitară.

Nu știe să ceară, cand ii e foame incepe sa plângă. Limbajul spontan incă nu e îmbunătățit. Memoria și sistemul cognitiv sunt îmbunătățite prin programe precum: secvențialitate, instrucții duble, forme, culori, acțiuni,imitatii.

Deține cunoștințe despre: care este numele său, ce face și salută, cunoaște părțile corpului său, pe ceilalți și pe păpușă, deține cunoștințe despre funcțiile corpului și ale obiectelor,

Mai sunt prezente stereotipiile verbale, face asocieri și potriviri 2D și 3D cu obiecte identice și non-identice, se dezbracă singur și se îmbracă în proporție de 50%, are preferințe culinare, mănâncă diveresificat.

Comportamentul lui R. s-a îndreptat, nu mai are comportamente agresive, nu mai linge geamurile dar ii place sa se cocoțe și urmărește geamurile deschise să sară și să fugă din casă.

III.5.4. Ipoteză

Dacă comportamentul auto-stimulativ s-ar diminua și atenția ar crește progresiv, R. ar putea fi mult mai prezent și ar evolua mult mai rapid.

III.5.5. Obiective

Obiectivele în terapie

– Diminuarea comportamentelor în exces:

Stereotipii cu batutul din palme si mușcatul de bluză.

-Dezvoltarea abilităților de comunicare și verbalizare

Programe de limbaj receptiv, programe de limbaj expresiv (sunete,onomatopee, logatomi, cuvinte simple).

Exersarea auzului fonematic (ce cuvânt începe cu sunetul …, ce cuvânt se termină cu sunetul…, ce cuvânt conține sunetul…)

Dezvoltarea motricității orale: scris și citit.

-Dezvoltarea cogniției și abilităților academice

Predarea programelor pentru dezvoltarea gândirii, prin metode specifice.

Rezolvarea de probleme în orice domeniu.

Dezvoltarea imitației imediate și întârziate.

Analogii simple și complexe.

Dezvoltarea reprezentării, dezvoltarea memoriei, dezvoltarea atenției.

Cunoștințe generale: animalele sălbatice sau domestice: ce onomatopee emite fiecare .

Dezvoltarea generalizării și abstractizării.

-Dezvoltarea autoservirii

Abilitați care țin de ordinea și curățenia spațiului în care trăiește și își desfășoară activitățile: ordinea în jucării și materiale, spălatul vaselor, aranjarea mesei, pregătirea ghiozdanului, a materialelor pentru lecții.

Diferențierea la îmbrăcăminte față/spate, adecvarea ținutei la vreme și ocazie.

Traversatul străzii.

Mersul la cumpărături: așteptarea rândului, pregătirea banilor, socotitul, așteptarea restului, salutul, solicitarea și alegerea articolelor, învățatul drumului până la magazin și înapoi.

-Dezvoltarea abilităților sociale

Deprinderea comportamentelor adecvate social, potrivite vârstei: jocul individual, în pereche și în grup, respectarea spațiului personal, salutul, reciprocitate socială etc.

Respectarea intimității altora și dezvoltarea intimității proprii și imaginii de sine.

Dezvoltarea abilitaților de joc individual, în pereche, în grup, scheme de joc, joc creative.

Respectarea intimității altora și dezvoltarea intimității proprii și imaginii de sine.

-Dezvoltarea manualității și abilităților artistice

Programe care vizează: desenatul, pictatul, decupatul, colaje, construcții etc.

-Dezvoltarea motricității

Programe care vizează: stimularea și dezvoltarea motricității grosiere, fine și orale.

-Identitate și conșitiință de sine

Identificarea persoanei proprii cu repere:, familia din care aparține, posesia obiectelor personale, categoria socială și economică din care aparține, atribute particulare precum: culoarea părului, ochilor, statura, frumoasă, inteligența etc.

-Afectivitatea și autocontrolul

Programe pentru învățarea emoțiilor și empatiei:

Dezvoltarea rezistenței la frustrare.

Dezvoltarea unor mecanisme de coping pentru gestionarea stresului.

Automonitorizare și autocontrol.

Domenii de intervenție recomandate

Ședințe de logopedie pentru corectarea silabelor, exersarea normelor gramaticale.

Continuarea terapiei comportamentale, 3 ore zilnic, insistându-se pe abilitățile de cenzură și autocenzură comportamentală, mamagementul stresului, însușirea comportamentelor sociale deficitare, creșterea nivelului de empatie, antrenamentul memoriei și atenției etc.

III.5.6. Concluzii

În urma terapiei cognitiv-comportamentale se presupune ca în aproximativ 3 ani de terapie individuală și intensivă R. să poată ajunge la nivelul în care să se descurce singur. Deși evoluția sa este lentă, totuși comportamentul său s-a îmbunătățit foarte mult, în comparație cu manifestările de la începutul terapiei.

III.5.16. Prognostic

Deocamdată nu se poate exprima dacă va fi recuperat total și integrat în învățământul de masă. Este posibil ca să i se recomande o școală specială.

Terapeuți: 1

Logoped: 1

Coordonator: psih. Marius Teodor Zamfir.

III.6. Concluziile studiilor de caz

Dacă copilul cu autism este de mic, în jurul vârstei de 3 ani și introdus în terapia congnitiv-comportamentală, are mari șanse de recuperare. În afară de importanța vârstei la care începe terapia, mai sunt importante și aspecte precum: zestrea genetică, nivelul de afecțiune. Fiecare copil este unic în felul său și se manifestă diferit. De cele mai multe ori, părinții copiilor diagnosticați cu TSA se află la început într-o fază de negare. Când se hotărăsc să înceapă terapia cognitiv-comportamentală, se așteaptă ca în câteva luni de zile copilul să fie recuperat complet. Pe parcurs, părinții înțeleg importanța terapiei și înțeleg cum decurge aceasta și se implică mai mult sau mai puțin. Sunt de părere că nu există copil fără potențial și răspunde de fiecare dată când știe că primește recompensă pentru efortul depus. Este foarte importantă motivarea copilului și fermitatea teraputului. O dată ce copilul scapă din activitate, poate să-și dezvolte un comportament învățat, iar terapeutul să nu dețină controlul. Este important ca terapeuții să formeze o echipă, să nu aibă loc pauze sau întreruperi ale terapiei, adică să aibă continuitate. Desfășurarea activității terapeutice este foarte importantă pentru copil, deoarece un mediu nou îi poate crea anxietate, iar în jurul său pot fi mulți distractori care îl fac să nu mai fie atent la activități. Pentru a înțelege mai bine starea de anxietate a copilului cu autism, ne putem imagina cum ne-am simți noi dacă am ști că mâine trebuie să plecăm petru prima dată cu avionul într-o altă țară și nu mergem însoțiți, nu cunoaștem nici limba și nici nu ne așteaptă nimeni. Rolul terapiei ABA este de a învăța copilul în pași mărunți despre mediul înconjurător, să devină conștient de el și de ceilalți, să se simtă protejat și în siguranță în spațiul în care se desfășoară terapia, să se obișnuiască cu terapeuții și cu cererile lor, să înțeleagă limbajul verbal, să se dezvolte emoțional. Din experiența mea, ceea ce am învățat de la copiii cu autism cu care am lucrat este următorul lucru: se poate! De fiecare dată când copilul nu reușește să înțeleagă ce vrei de la el, trebuie găsită altă modalitate prin care să-i ceri. Este necesară atât creativitatea cât și raportarea la nevoile și capacitățile sale. Fiecare ocazie de a lucre cu un copil cu autism, nu reprezintă doar o experiență, ci pur și simplu iei parte la evoluția sa. Este foarte importantă și vitală răbdarea în lucrul cu copilul autist și să știi ce îi ceri, cum îi ceri și care este scopul acelui program. De fiecare dată când un comportament nedorit are loc, trebuie să iei hotărâri imediate și care să nu întărească și mai mult comportamentul. Ca teraput mai trebuie să știi să te miști repede, deoarece copilul își pierde ușor atenția și se plictisește, să obervi ce îi distrage atenția, cum poți să faci să obții mai bine răspunsurile corecte, să iei decizii când copilul protestează. Cu alte cuvinte să fii foarte ferm, întrucât regulile terapiei sunt foarte clare: nu începe activitatea până când nu este liniștit și atent la ce urmează, nu închei ,,lecția” până când nu obții un răspuns corect, mai ales dacă știi că știe, dacă se auto-stimulează, încerci să-i redirecționezi coportamentul, același lucru fiind valabil și în momentele când nu este atent, este recompensat pentru răspunsurile corecte sau pentru că a încercat să răspundă (spre exemplu în verbalizare), este tot timpul încurajat și aplaudat pentru lucrurile bune, iar pentru comportamentle nedorite nu i se atrage atenția, se încearcă o corectare a erorii (over correction), spre exemplu: dacă aruncă obiecte de pe masă, îl pun să le ridice, apoi le arunc de mai multe ori pe jos și-l pun să le așeze de nenumărate ori pe masă. Deși îi face plăcere la început, ajunge să atingă nivelul în care să nu-i mai facă placer să le tot ridice, iar cu alte ocazii va ști că nu câștigă nimic prin acest comportament, ci doar la activități, unde primește și recompensă. În final, prin recuperarea copilului cu autism se înțelege atingerea potențialului maxim al unei persoane, în urma terapiei. De obicei este folosit termenul de recuperare când o persoană devine funcțională și activă social

III.7. DIRECȚII ÎN CERCETĂRILE COGNITIV-COMPORTAENTALE VIITOARE

Deși abordarea comportamentală tratează multe din problemele autismului, mai există multe întrebări la care nu s-a răspuns încă. Răspunsurile ce vor veni se vor adăuga și nu vor înlocui abordarea prezentă, pentru că ea se bazează pe cercetarea inductivă și cumulativă, nu pe o ipoteză specifică. Unele din întrebările rămase sunt de natură practică, de exemplu implementarea eficientă a procedurilor comportamentale necesită o reorganizare majoră a modului de tratament: persoanele cele mai potrivite pentru administrarea unui astfel de tratament (ex. profesorii din domeniul educației speciale) trebuie să fie instruiți special, să lucreze în case și comunități mai mult decât în spitale și clinici, să își schimbe programa și să colaboreze îndeaproape cu toți indivizii semnificativi (inclusiv părinți, profesori, frați și prieteni) care interacționează cu persoanele tratate. Deși aceste schimbări pot fi greu de implementat, vor duce la beneficii substanțiale pentru autiști și familiile lor. Deși îmbunătățirea funcționării persoanelor cu autism este în mod clar consecința tratamentului comportamental intensiv, nu trebuie trecute cu vederea și alte beneficii practice. Asigurarea tratamentului poate necesita numirea unui profesionist (ex. un profesor în domeniul educației speciale) și a mai multor asistenți care să lucreze normă întreagă cu pacientul timp de doi ani, costul ridicându-se la aproximativ 120.000 USD, permițând aproximativ unei jumătăți a copiilor autiști să atingă nivele normale de funcționare. Pentru fiecare persoană care ajunge la funcționarea normală, se economisesc aproape 2 milioane USD pe costurile de tratament (în SUA) ce durează toată viața pacientului (clase speciale, internări în spital, acordare de locuințe, etc.). Problemele care rămân sunt de natură practică și teoretică, cum ar fi dezvoltarea de instrumente pentru identificarea copiilor autiști în primul sau în primii doi ani de viață. O astfel de identificare i-ar ajuta pe cercetători să studieze direct problemele acestor copii, fără să trebuiască să se bazeze pe relatările și amintirile părinților (cf. Ruttger și Locklyer, 1967). Mai mult, identificarea timpurie poate fi cheia creșterii numărului de copii autiști care ajung la un grad normal de funcționare. De exemplu, grupul de copii care nu a ajuns la un grad normal de funcționare în proiectul Young Autism al lui Lovaas (1987) ar fi putut să reușească dacă ar fi început mai repede tratamentul. O altă problemă a tratamentului este dacă intervențiile concepute pentru autiști au aplicabilitate și la alte grupuri de diagnostic. De exemplu, schizofrenicii au fost priviți ca fiind diferiți de autiști (Rutter, 1978); totuși, din punct de vedere comportamental, autiștii și schizofrenicii, persoanele cu sindromul Asperger și alte tulburări de dezvoltare și atenție, au probleme comportamentale asemănătoare (ex. abilități sociale reduse, deficiențe de atenție, întârzieri de limbaj și cognitive, comportamente stereotipe). Deoarece aceștia din urmă sunt mai puțin întârziați decât autiștii, se pare că fac progrese prin intervenția comportamentală. Este important să se determine acest factor, deoarece aceste persoane beneficiază prea puțin de pe urma tratamentelor existente. Cercetările care oferă noi fațete conceptuale pot fi ilustrate în zona comportamentelor auto-stimulante (ritualice și intensificate). Mare parte a fenomenelor comportamentale importante par să fie intrinsec auto-stimulante (Favell et al., 1982). Vorbirea ecolalică are caracteristici ale comportamentului auto-stimulant: repetitivă, intensificată și cu rezistență la anihilare. O altă fațetă conceptuală oferită de cercetare în zona comportamentului auto-stimulant este faptul că mulți autiști care sunt supuși la tratament comportamental intensiv încep să persevereze cu pronunția, cu citirea numerelor, memorarea calendarelor, etc când sunt expuși pentru prima dată acestor stimuli (Epstein, Taubman și Lovaas, 1985). Nu se știe încă de ce anumite materiale devin parte din comportamentul auto-stimulant, dar cercetarea acestui fenomen este foarte importantă pentru că facilitează tratamentul și încă nu a fost bine explicată prin teoria învățării. Autiștii se dezvoltă mai încet, iar abilitățile trebuie învățate explicit. Cum se compară acest aspect cu dezvoltarea indivizilor normali? Majoritatea teoriilor dezvoltării, cum ar fi a lui Piaget (Flavell, 1963) desemnează etape de modificare a copilului ca rezultat al modificării structurii cognitive. Procesul este foarte diferit de cel constatat prin studii comportamentale la copiii autiști, dar au influențat totuși tratamentul lor (ex. Schopler și Reichler, 1976). Deci este interesant de aflat dacă diferențele dintre aceste teorii și datele comportamentale reflectă diferențe de dezvoltare sau doar diferențe de orientare teoretică. O altă arie de cercetare ce poate duce la observații conceptuale este examinarea profundă a legăturilor între tratamentul comportamental și neurologie. O intervenție comportamentală intensivă poate atenua problemele neurologice ale copiilor autiști, mai ales că intervențiile asupra mediului s-au demonstrat a declanșa schimbări neurologice majore în structura neurologică în anumite situații, mai ales la copiii mici (Neville, 1985). Investigând acest domeniu putem ajunge la găsirea unui remediu pentru dificultățile comportamentale demonstrate de copiii autiști. Intervențiile aplicate în aceste studii pot preveni dificultățile cu care aceste persoane se vor confrunta mai târziu în viață, cum ar fi crizele și nivelele ridicate de serotonină (W. H. Green, 1988). Progresele recente în tehnicile de imagistică cerebrală (Sokoloff, 1985) pot facilita studiul relațiilor creier-mediu la autiști, descoperind astfel noi zone de cercetare și contribuind la înțelegerea deviațiilor neurologice ce stau la baza autismului și efectelor intervențiilor de mediu asupra activității neurologice.

Bibliografie:

Anderson, J., ( 1999), Sensory Motor Issues in Autism, San Antonio, TX; The psihological Corporation

Attwood, T., (1998), Asperger‟s syndrome, Londra, Regatul Unit, Jessica Kingsley Publishers

Attwood, Tony(1998), Asperger’s Syndrome, A guide for Parents and Professionals, Londra, Regatul Unit; Jessica Kingsely Publishers

Bolte, S., Hubl, D., Feines-Mattthews, S., Prvulvic, D., Poustka, F., Dierks, T., (2006), Facial affect recognition training in autism: can we animate the fusiform gyrus?, Behavioral neuroscience, pag.211-216

Bolte, S., Ozkara, N., Poustka, F., (2002), Autism spectrum disorders and low body weight: is there realy a systematic association?, International Journal of Eating Disorders, pag. 349-351.

BorodJC, Haywood CS, Koff, E, (1997), Neuropsyhological aspects of facial asymmetry during emotional expression: a reviw of the normal adult literature. Neuropsychol Rev, pag: 41-60.

Chassey, J., Brignone, S., (2003), Terapia comportamentală și cognitivă a tulburărilor de ritm și fluență, Ed. Polirom, Iași

Cicotti, S., (2008), 100 de experimente în psihologie pentru a ne cunoaște mai bine copilul, din perioada trenatală până la 3 ani, Ed. Polirom, Iași

Crețu, T.,(2009), Psihologia vârstelor, Ed. Polirom,Iași

Dafinoiu, I., (2005), Pshioterapii scurte, Ed. Polirom, Iași

Dobrescu, I.,( 2010), Manual de psihiatrie a copilului si adolescentului, vol I, Ed. InfoMedica, Bucuresti

Doyle, Barbara T., Emily Doyle Iland, (2004), Autism Spectrum Disorders from A to Z : assessment, diagnosis…and more!, Arlington, TX; Future Horizons

Elias, Maurice J., Steven E. Tobias, (1999), Social Problem Solving: Intervetions in the Scools, New York; Guidlford Press

Exkorn S. Karen, (2010), Să înțelegem autismul, Ed. Aramis, București

Gheorghe, V., Drăgulinescu, A.,(2008), Efectele micului ecran asupra minții copilului, Ed. Prodomos, București

Gillberg, C., Colleman, M., (2003), The biology of autistic sindrome, Ed. Mac Keith Press

Gîfei, M.,(2010), Autismul la preșcolari, Ed. Rovimed Publishers, Bacău

Holdevici, I., (2007) Stategiile terapiei cognito-comportamentale, Editura Dual Tech, București.

Holdevici,I., Valentina,N., (2008) Sisteme de psihoterapie și consiliere psihologică, Editura Kullusys, București.

Larousse, (1997), Dicționar de psihanaliză, Editura Univers Enciclopedic, București

Lord, C., Corsello, C.,(2005), Diagnostic instruments in autism spectrum disorders.

Lord, C., Venter, A., (1992), Outcome and follow-up studies of hight-function autistic indivisuals., Ed. Plenum Press, New York

Lovaas, I., Teaching Individuals With Developmental Delays: Basic Intervention Techniques Applied Dehavioral Analysis (ABA), Los Angeles.

Mary Lynch Barbera, Tracy R.,( 2009), Terapia axată pe comportamentele verbale: cum să educăm copiii autiști sau cu alte afecțiuni de dezvoltare, Editura For You, București

Mitrofan, I.,(2008), Psihoterapie (repere teoretice, metodologice și aplicative), Ed. Sper

Muraru-Cernomazu, O.,(2005), Aspecte generale ale patologiei autiste, Ed. Universității Suceava

Peeters,T.,(2009), Autismul, Ed.Polirom,Iași

Pieron, H., (2001), Vocabularul psihologiei, Editura Univers Enciclopedic, București,

Popescu, S., Stancu, C., Morar A., (2010), Ghid de intervenție în autismul infantil, Ed. Risoprint

Predescu, L., (2011), Cu autismul la psiholog,Ed. For You, București

Rocco, M., (2004), Creativitate și inteligență emoțională, Ed. Polirom, Iași

Secară, O., (2009), Creierul social.Autism, neuroștiințe, terapie, Ed. Tracus Arte, București

Shonk, S., Cicchetti, D., (2001), Maltreatement, competency deficits and risk for academic and behavioral maladjustment, Developmental Psychology, nr.37, pag. 3-17

Sion, G., (2003), Psihologia vârstelo,r Editura Fundației România de Mâine, București

Tammet, D.,(2012), M-am năcut într-o zi albastră, Colecția Portrete

Toth, K. & colab. (2006), Earthy Predictors of communication development in young children with autism spectrum disorder: joint attention, imitation , rev. Toy lay

Tudose, F.,Tudose, C., Dobranici, L., (2002) Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Infomedica, București.

Tusin, F., (2013),Carapacea protectoare, Ed. Trei

http://www.autism.ro..

Home 1bun

http://www.mssm.edu/psychiatry/autism

Bibliografie:

Anderson, J., ( 1999), Sensory Motor Issues in Autism, San Antonio, TX; The psihological Corporation

Attwood, T., (1998), Asperger‟s syndrome, Londra, Regatul Unit, Jessica Kingsley Publishers

Attwood, Tony(1998), Asperger’s Syndrome, A guide for Parents and Professionals, Londra, Regatul Unit; Jessica Kingsely Publishers

Bolte, S., Hubl, D., Feines-Mattthews, S., Prvulvic, D., Poustka, F., Dierks, T., (2006), Facial affect recognition training in autism: can we animate the fusiform gyrus?, Behavioral neuroscience, pag.211-216

Bolte, S., Ozkara, N., Poustka, F., (2002), Autism spectrum disorders and low body weight: is there realy a systematic association?, International Journal of Eating Disorders, pag. 349-351.

BorodJC, Haywood CS, Koff, E, (1997), Neuropsyhological aspects of facial asymmetry during emotional expression: a reviw of the normal adult literature. Neuropsychol Rev, pag: 41-60.

Chassey, J., Brignone, S., (2003), Terapia comportamentală și cognitivă a tulburărilor de ritm și fluență, Ed. Polirom, Iași

Cicotti, S., (2008), 100 de experimente în psihologie pentru a ne cunoaște mai bine copilul, din perioada trenatală până la 3 ani, Ed. Polirom, Iași

Crețu, T.,(2009), Psihologia vârstelor, Ed. Polirom,Iași

Dafinoiu, I., (2005), Pshioterapii scurte, Ed. Polirom, Iași

Dobrescu, I.,( 2010), Manual de psihiatrie a copilului si adolescentului, vol I, Ed. InfoMedica, Bucuresti

Doyle, Barbara T., Emily Doyle Iland, (2004), Autism Spectrum Disorders from A to Z : assessment, diagnosis…and more!, Arlington, TX; Future Horizons

Elias, Maurice J., Steven E. Tobias, (1999), Social Problem Solving: Intervetions in the Scools, New York; Guidlford Press

Exkorn S. Karen, (2010), Să înțelegem autismul, Ed. Aramis, București

Gheorghe, V., Drăgulinescu, A.,(2008), Efectele micului ecran asupra minții copilului, Ed. Prodomos, București

Gillberg, C., Colleman, M., (2003), The biology of autistic sindrome, Ed. Mac Keith Press

Gîfei, M.,(2010), Autismul la preșcolari, Ed. Rovimed Publishers, Bacău

Holdevici, I., (2007) Stategiile terapiei cognito-comportamentale, Editura Dual Tech, București.

Holdevici,I., Valentina,N., (2008) Sisteme de psihoterapie și consiliere psihologică, Editura Kullusys, București.

Larousse, (1997), Dicționar de psihanaliză, Editura Univers Enciclopedic, București

Lord, C., Corsello, C.,(2005), Diagnostic instruments in autism spectrum disorders.

Lord, C., Venter, A., (1992), Outcome and follow-up studies of hight-function autistic indivisuals., Ed. Plenum Press, New York

Lovaas, I., Teaching Individuals With Developmental Delays: Basic Intervention Techniques Applied Dehavioral Analysis (ABA), Los Angeles.

Mary Lynch Barbera, Tracy R.,( 2009), Terapia axată pe comportamentele verbale: cum să educăm copiii autiști sau cu alte afecțiuni de dezvoltare, Editura For You, București

Mitrofan, I.,(2008), Psihoterapie (repere teoretice, metodologice și aplicative), Ed. Sper

Muraru-Cernomazu, O.,(2005), Aspecte generale ale patologiei autiste, Ed. Universității Suceava

Peeters,T.,(2009), Autismul, Ed.Polirom,Iași

Pieron, H., (2001), Vocabularul psihologiei, Editura Univers Enciclopedic, București,

Popescu, S., Stancu, C., Morar A., (2010), Ghid de intervenție în autismul infantil, Ed. Risoprint

Predescu, L., (2011), Cu autismul la psiholog,Ed. For You, București

Rocco, M., (2004), Creativitate și inteligență emoțională, Ed. Polirom, Iași

Secară, O., (2009), Creierul social.Autism, neuroștiințe, terapie, Ed. Tracus Arte, București

Shonk, S., Cicchetti, D., (2001), Maltreatement, competency deficits and risk for academic and behavioral maladjustment, Developmental Psychology, nr.37, pag. 3-17

Sion, G., (2003), Psihologia vârstelo,r Editura Fundației România de Mâine, București

Tammet, D.,(2012), M-am năcut într-o zi albastră, Colecția Portrete

Toth, K. & colab. (2006), Earthy Predictors of communication development in young children with autism spectrum disorder: joint attention, imitation , rev. Toy lay

Tudose, F.,Tudose, C., Dobranici, L., (2002) Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Infomedica, București.

Tusin, F., (2013),Carapacea protectoare, Ed. Trei

http://www.autism.ro..

Home 1bun

http://www.mssm.edu/psychiatry/autism