Teodorescu.laviniu.marian@gmail.com 562 Morpho 2013d Text

                             D. Hasboun – Introduction au systŁme nerveux – 2 – Dominique Hasboun Avec la collaboration de Yoann Ehrhard Fabrice Bonneville Illustrations HØlŁne Fournier FacultØ de MØdecine Pierre et Marie Curie UniversitØ Pierre et Marie Curie D. Hasboun – Introduction au systŁme nerveux – 3 – Sommaire I. Introduction au systŁme nerveux ________________ _____________________________ 6
A.
Le systŁme nerveux somatique ______________________ ________________________ 6
B.
Le systŁme nerveux vØgØtatif ________________________________________________ 6


 MØninges ______________________________________________________________ 7
A.
Introduction ______________________________________ ________________________ 7
B.
Les feuillets et espaces __________________________ ___________________________ 8
C.
Les expansions de la dure-mŁre ____________________ _________________________ 10
1.
La faux du cerveau _______________________________________________________________ 10
2.
La tente du cervelet _______________________________________________________________ 11
3.
Vascularisation de la dure-mŁre _____________________________________________________ 14
4.
Innervation de la dure-mŁre ________________________________________________________ 15
D.
LeptomØninge ___________________________________________________________ 15
E.
Les espaces _______________________________________ _______________________ 17
F.
Les sinus veineux _________________________________ ________________________ 20
1.
Le groupe PostØro-supØrieur _______________________________________________________ 20
2.
Le groupe antØro-infØrieur ________________________________________________________ 22
III. Moelle spinale _______________________________ __________________________ 25
A.
Introduction ______________________________________ _______________________ 25
B.
Anatomie descriptive ______________________________ _______________________ 26
1.
Forme, divisions et limites _________________________________________________________ 26
2.
Configuration externe _____________________________________________________________ 28
3.
Configuration interne _____________________________________________________________ 32
Variations rØgionales __________________________________________________________________ 34
4.
Rapports _______________________________________________________________________ 34
5.
Anatomie fonctionnelle ____________________________________________________________ 37
C.
Vascularisation artØrielle ________________________ __________________________ 37
Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens ___________________ ___________________________ 40
D.
Anatomie descriptive ______________________________ _______________________ 41
1.
Introduction _____________________________________________________________________ 41
2.
Moelle allongØe (bulbe rachidien) :___________________________________________________ 42
3.
Pont (protubØrance annulaire, Pont de Varole) __________________________________________ 43
4.
MØsencØphale __________________________________________________________________ 44
E.
Les citernes sous-arachnoïdiennes _________________ __________________________ 45
1.
La citerne cØrØbellomØdullaire (grande citerne, cis terna magna) ____________________________ 45
2.
La citerne quadrigØminØe _________________________________________________________ 45
comprise entre la face infØrieure du splØnium du corps calleux en haut et la face supØrieure du vermis cØrØbelleux, la lame tectale et l’Øpiphyse (glande pinØale) en bas. _______________________________ 45
3.
La citerne ambiante. ______________________________________________________________ 45
La citerne ambiante est essentiellement pØrimØsencØ phalique, entre le mØsencØphale et la face mØdiale du lobe temporal. _______________________________________________________________________ 45
Citerne du trigone (angle) pontocØrØbelleux _______________________________________________ 46
4.
Les citernes prØ-bulbaire, prØpontique et chiasmatique. ___________________________________ 46
F.
Étude systØmatique des nerfs crâniens ____________ __________________________ 47
1.
Introduction _____________________________________________________________________ 47
2.
Tableau des nerfs crâniens ________________________ _________________________________ 47
G.
Vascularisation du tronc cØrØbral _________________ __________________________ 53
D. Hasboun – Introduction au systŁme nerveux – 4 – 1.
Les artŁres ______________________________________________________________________ 53
2.
Les veines ______________________________________________________________________ 53
IV. QuatriŁme ventricule ____________________________________________________ 54
A.
Introduction ______________________________________ _______________________ 54
A.
Embryologie du quatriŁme ventricule _______________ ________________________ 56
1.
Stades à trois et à cinq vØsicules cØrØbrales ___________________________________________ 56
2.
DØveloppement du rhombencØphale _________________________________________________ 56
B.
Anatomie descriptive du V4 ________________________ ________________________ 58
1.
Plancher du V4 : paroi antØrieure du V4 _______________________________________________ 58
2.
Bords du V4 ____________________________________________________________________ 60
3.
Angles du V4 ___________________________________________________________________ 60
4.
Toit duV4 ______________________________________________________________________ 60
5.
Face postØrieure du mØsencØphale et de la moelle al longØe ________________________________ 62
C.
Pus haut : Ømergence des pØdoncules cØrØbelleux infØrieurs et du plancher du V4. Dynamique du Liquide CØrØbroSpinal ________________ ____________________________ 62
V. Cortex cØrØbral __________________________________________________________ 63
A.
Introduction ______________________________________ _______________________ 63
B.
Embryologie _______________________________________ _____________________ 65
C.
Histologie _______________________________________________________________ 66
D.
Configuration externe du cerveau __________________ _________________________ 68
1.
Face externe ____________________________________________________________________ 69
2.
Face interne _____________________________________________________________________ 75
3.
Face infØrieure ___________________________________________________________________ 77
VI. TroisiŁme ventricule _____________________________________________________ 79
A.
Introduction ______________________________________ _______________________ 79
1.
Anatomie descriptive du V3 ________________________________________________________ 80
2.
Paroi postØrieure _________________________________________________________________ 81
3.
Parois latØrales __________________________________________________________________ 82
4.
Plancher ________________________________________________________________________ 83
5.
Toit du troisiŁme ventricule ________________________________________________________ 84
VII. Ventricules latØraux ____________________________________________________ 86
A.
GØnØralitØs _____________________________________________________________ 87
1.
DØfinition ______________________________________________________________________ 87
2.
Situation _______________________________________________________________________ 87
3.
Forme _________________________________________________________________________ 87
4.
Communication __________________________________________________________________ 87
5.
DØveloppement de l’extrØmitØ rostrale du tube neural : ___________________________________ 88
B.
Rotation de la vØsicule et de ses consØquences. ___ _____________________________ 89
C.
EmbryogenŁse des noyaux gris centraux _____________ ________________________ 89
B.
Anatomie descriptive ______________________________ _______________________ 90
1.
Corne frontale ___________________________________________________________________ 90
Corps ventriculaire ___________________________________________________________________ 91
2.
Carrefour ventriculaire ____________________________________________________________ 92
3.
Corne temporale _________________________________________________________________ 93
4.
La corne occipitale _______________________________________________________________ 95
C.
Anatomie de coupe _________________________________ ______________________ 97
1.
CavitØs ventriculaires : ____________________________________________________________ 97
2.
Noyaux : _______________________________________________________________________ 97
3.
Substance blanche ________________________________________________________________ 98
D. Hasboun – Introduction au systŁme nerveux – 5 – VIII. Vascularisation cØrØbrale ______________________________________________ 104
A.
GØnØralitØs ____________________________________________________________ 104
B.
Les voies d’apport ________________________________ _______________________ 106
1.
SystŁme carotidien ______________________________________________________________ 106
2.
SystŁme vertØbro-basilaire _______________________________________________________ 108
3.
Polygone de Willis ______________________________________________________________ 109
C.
ArtŁres cØrØbrales _______________________________________________________ 110
1.
ArtŁre cØrØbrale antØrieure _______________________ _________________________________ 111
2.
ArtŁre communicante antØrieure ___________________________________________________ 114
3.
ArtŁre cØrØbrale moyenne (ACM) ___________________________________________________ 115
4.
ArtŁre cØrØbrale postØrieure ______________________ _________________________________ 118
5.
ArtŁre choroïdienne antØrieure ____________________________________________________ 121
6.
ArtŁre communicante postØrieure __________________________________________________ 124
D.
Vascularisation du thalamus _______________________ _______________________ 124
Vascularisation du thalamus (1) ___________________ ______________________________ 125
E.
Vascularisation du tronc cØrØbral et du cervelet __ ____________________________ 126
D. Hasboun – Introduction au systŁme nerveux – 6 – I. Introduction au systŁme nerveux Du point de vue anatomo-fonctionnel, on peut subdiviser le systŁme nerveux en plusieurs parties complØmentaires. A. Le systŁme nerveux somatique Le systŁme nerveux somatique , conscient, comprend : Le SystŁme Nerveux central (SNC) ou nØvraxe : • encØphale (tØlencØphale, diencØphale, tronc cØrØbral, cervel et) • moelle spinale en bas. Le nØvraxe est situØ dans l’axe de symØtrie du corps. Il est protØgØ par des enveloppes • osseuses (le crâne et le rachis) • et conjonctives : les mØninges. Le SNC intŁgre de trŁs nombreux stimuli qu’il encode, analyse, interprŁte et mØmorise. Il est le support des grandes fonctions cognitives. Remarque : le nØvraxe contient tous les centres de la vie de relation (systŁme conscient, agit sur l’environnement) mais aussi des centres du systŁme nerveux vØgØtatif (innervation des viscŁres et rØgulation de l’homØostasie) SystŁme Nerveux pØriphØrique (SNP) : connecte le SNC aux rØcepteurs et aux effecteurs. Il est formØ des nerfs issus du nØvraxe : • les nerfs rachidiens Ømergent de la moelle spinale. • les nerfs crâniens Ømergent du tronc cØrØbral. B. Le systŁme nerveux vØgØtatif Le systŁme nerveux vØgØtatif (viscØral ou autonome) contrôle la constance du milieu intØrieur (homØostasie). Il innerve les viscŁres. Il comprend deux systŁmes complØmentaires et habituellement synergiques : • le systŁme sympathique , noradrØnergique, prØdomine au stress • le systŁme parasympathique , cholinergique, prØdomine en situation basale. La neuroanatomie va s’attacher à dØcrire les deux principaux aspects du systŁme nerveux : la morphologie et la relation des structures avec les fonctions ou anatomie fonctionnelle . D. Hasboun – MØninges – 7 –


  A. Introduction RepŁres Objectifs Comprendre la compartimentalisation en Øtages sus et sous tentoriels Retenir les bases anatomiques de la pathologie des feuillets (mØningiomes..) et des espaces (hØmatomes, hØmorrag ies…) Retenir les bases anatomiques des thrombophlØbites cØrØbrales Retenir les bases anatomiques de la pathologie du sinus caverneux Retenir les bases anatomiques de la pathologie de la fissure orbitaire supØrieure (fente sphØnoïdale) Retenir les bases anatomiques des engagements cØrØbraux Questions : ECN MØninges Q.96: MØningites: Les expansions de dure-mŁre Q.146: Tumeurs intra crâniennes – MØningiome de la faux du cerveau: – MØningiome de la faux du cervelet : Q.199: Etats confusionnels – Engagement sous falcoriel : – Engagement de l’uncus de l’hippocampe Les Espaces Q.188: CØphalØes: – HED – HSD. – HØmorragie mØningØe: cf. infra (Q.244) Q.244: HØmorragie mØningØe Les sinus veineux Q.188: CØphalØes: – ThrombophlØbite cØrØbrale – Syndrome du sinus caverneux – Fistule carotido-caverneuse Outils PowerPoint : VidØo : dissection D. Hasboun – MØninges – 8 – B. Les feuillets et espaces Aspect F E U I L L E T S Situation PropriØtØs DURE MERE (DM) Superficielle, en dedans de l’os. *Epaisse , blanc nacrØ *Emet des expansions qui divisent le volume intracrânien : la faux du cerveau et la tente du cervelet *sinus veineux : canaux situØs dans un dØdoublement de DM RØsistante, inextensible AdhŁre fortement à la base et plus faiblement à la voßte (notamment au niveau temporo- pariØtal : espace dØcollable de GØrard Marchand) Non adhØrente aux vertŁbres VascularisØe par les artŁres mØningØes Innervation : V : Øtage antØrieur et moyen X, Nerfs cervicaux sup. : Øtage postØrieur PIE MERE (PM) Interne, Øtroitement accolØe à la surface du SNC. *TrŁs fine, transparente, peu visible *Peu rØsistante, fragile *AdhŁre fortement au SNC : elle s’enfonce dans les scissures et les sillons *Non vascularisØe, nourrie par le LCR *Non innervØe *Accompagne les artŁres qui pØnŁtrent dans le parenchyme cØrØbral, en formant ainsi l’espace pØri-vasculaire de Wirchow- Robin ARACHNOˇDE (AR) Entre la DM en dehors et la PM en dedans. *Assez fine *Emet des travØes, vers la PM, qui cloisonnent l’espace sous-arachnoïdien. *Envoie des villositØs qui font saillie dans les sinus veineux : les granulations arachnoïdiennes (Pacchioni) permettant la rØsorption du LCR *AdhŁre à la face interne de la DM *Non vascularisØe, nourrie par le LCR *Non innervØe ESPACE EXTRA- DURAL AR ESPACE SUB-DURAL ESPACE SUB- ARACHNOˇDIEN *Virtuel au niveau de la voßte, inexistant au niveau de la base du crâne. *Contient les artŁres mØningØes *PATHOLOGIE : hØmatome extra- dural , qui se dØveloppe rapidement, le plus souvent suite à une lØsion de l’artŁre mØningØe moyenne = urgence neurochirurgicale *Virtuel *Contient les veines cØrØbrales avant leur abouchement aux sinus veineux. *PATHOLOGIE : hØmatome sous-dural qui se dØveloppe plus lentement, du fait de son origine veineuse *Bien dØveloppØs *contiennent le LCR *traversØ par : – Les travØes arachnoïdiennes – Les artŁres cØrØbrales, avant leur entrØe dans l’encØphale – Les nerfs crâniens , avant leur entrØe dans les trous de la base *PATHOLOGIE : hØmorragie mØningØe, mØningite (type infectieux). E S P A C E S OS DM D. Hasboun – MØninges – 9 – Pour en savoir plus Le terme meninx, membrane, a ØtØ utilisØ par Eras istratus (250 avant J.-C.) pour dØcrire l’enveloppe non osseuse du systŁme nerveux central. Plus tard, Galien identifie deux membranes dont une Øpaisse, pacheia et une moins r Øsistante, leptØ dont la traduction en latin par Stephen d’Antioche donnera la dure-mŁre et la pie-mŁre. L’arachnoïde n’a ØtØ individualisØe qu’à partir du dix-septiŁme siŁcle. La dure-mŁre prØsente deux couches : La couche externe ou pØriostØe adhŁre à la face interne des os surtout au niveau de la base du crâne et rØpond au pØrioste des os correspondants. Cette couche est richement vascular isØe et innervØe. La couche interne ou mØningØe est composØe de cellules mØsothØliales allongØes à cytoplasme dense. La couche mØningØe fournit des expansions qui compartimentent la boite crânienne. La faux du cerveau (falx cerebri), principale expansion, s’insinue ent re les deux hØmisphŁres cØrØbraux. La dissociation des couches pØriostØe et mØningØe form e les sinus veineux. La couche mØningØe de la dure mŁre et l’arachnoïde prØsentent dans les conditions normales, des rapports Øtroits; l’espace sous-dural est considØrØ comme virtuel. Chez le foetus et le nouveau-nØ, la pachymØninge e st revŒtue d’une couche de mØningioblastes (cellules de type endothØliales) L’adhØrence de la couche externe aux os du crâne e st variable, plus modØrØe au niveau de la voßte sauf au niveau des sutures et d e la gouttiŁre sagittale. Elle est importante au niveau de la base pour laquelle elle forme un p Ørioste interne, en particulier sur l’apophyse crista galli et sur le pourtour du trou occipital. Au niveau des faces latØrales du crâne, dans la rØgion temporo-pariØtale, la dure-m Łre est facilement dØcollable dØterminant la zone dØcollable de GØrard Marchant. Figure 1: coupe coronale de la voßte du crâne et de s mØninges D. Hasboun – MØninges – 10 – C. Les expansions de la dure-mŁre 1. La faux du cerveau Cloison mØdio-sagittale sØparant les deux hØmisphŁres cØrØbraux, la faux d u cerveau est situØe dans le sillon longitudinal (scissure inter-hØmisphØrique). Falciforme, elle prØsente : 2 faces latØrales, en rapport avec les faces internes des hØmisphŁres cØrØbraux. Une base, oblique en haut et en avant, s’insŁre sur le faîte de la tente du cervelet. Elle contient le sinus droit. Un bord supØrieur : o S’insŁre en avant, sur le foramen caecum o Puis d’avant en arriŁre, sur les deux lŁvres de la gouttiŁre du sinus sagittal supØrieur, à la face endocrânienne de la voßte. o contient le sinus sagittal supØrieur. Un bord infØrieur , qui: o s’insŁre en avant, sur la crista galli (apophyse-). o Puis d’avant en arriŁre, ce bord est libre. Il contient le sinus sagittal infØrieur. o Le bord infØrieur est en rapport avec le corps calleux, Øtroitement en arriŁre, mais moins en avant : Figure 2 : faux du cerveau et tente du cervelet D. Hasboun – MØninges – 11 – 2. La tente du cervelet Figure 3 : IRM pondØrØe en T1 – coupe sagittale Figure 4 : mØninges – coupe coronale Figure 5 : coupe sagittale (à gauche) et coronale Questions : ECN Q.146: Tumeurs intra crâniennes – MØningiome de la faux du cerveau : Le mØningiome est une tumeur bØnigne lentement progressive richement vascularisØe. Le mØningiome de la faux se traduit cliniquement par une atteinte du cortex sous-jacent au mØningiome : paraparØsie des membres infØrieurs. – MØningiome de la faux du cervelet : Associe des signes d’hypertension intracrânienne et des signes de localisation occipitaux ou cØrØbelleux. Q.199: Etats confusionnels – Engagement sous falcoriel : hernie d’une partie d’un lobe frontal sous la faux du cerveau. Les stades par ordre croissant de gravitØ sont: stade diencØphalique, stade mØsencØphalique, stade pontique, puis stade mØd ullaire (bulbaire : Øvolution rostro-caudale) – Engagement de l’uncus de l’hippocampe : hernie de l’uncus de l’hippocampe entre le bord libre de la tente du cervelet et le mØsencØphale. On retrouve une mydriase (dilatation pupillaire) unilatØrale arØactive puis des troubles de la vigilance. D. Hasboun – MØninges – 12 – Cloison transversale, elle sØpare le volume intracrânien en deux Øtages : o Sous-tentoriel (fosse postØrieure) contenant le tronc cØrØbral et le cervelet. o Sus-tentoriel , plus volumineux, contenant DiencØphale et tØlencØ phale (hØmisphŁres). Il prØsente à dØcrire : o Le faîte, oblique en haut et en avant. Il contient le sinus droit. o Un bord postØrieur ou grande circonfØrence , concave en avant. Il s’insŁre d’avant en arriŁre, de chaque côtØ, sur :
Le processus clinoïde postØrieur.
Le bord supØrieur de la portion pØtreuse de l’os temporal (rocher, pyramide pØtreuse) oø chemine le sinus pØtreux supØrieur.
Les deux lŁvres de la gouttiŁre du sinus latØral. Contient le sinus latØral.
La protubØrance occipitale interne. o Un bord antØrieur (petite circonfØrence ), concave en avant,
libre.
S’insŁre en avant sur les processus clinoïdes antØrieurs,
passe en dehors des processus clinoïdes postØrieurs, surcroise la grande circonfØrence au niveau du sommet du rocher,
limite le foramen ovale de Pacchioni. o Le foramen ovale (de Pacchioni) est un orifice qui laisse le passage au mØsencØphale. Cet orifice est limitØ par :
En avant : la lame quadrilatŁre du sphØnoïde (dos de la selle turcique.
En arriŁre : la petite circonfØrence. o Deux faces :
SupØrieure : en rapport avec les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux
InfØrieure : en rapport avec le cervelet Figure 6 : (HØmi) tente du cervelet, vue supØrieur e D. Hasboun – – 13 – Figure 9 : faux du cerveau et tente du cervelet, vu e oblique postØro- supØrieure Figure 8 : IRM pondØration T1 coupe sagittale Figur7: Coupe sagittale IRM T D. Hasboun – – 14 – 3. Vascularisation de la dure-mŁre ArtŁre mØningØe antØrieure (origine : artŁre ophtalmique ou ethmoïdale) ArtŁre mØningØe moyenne (origine : artŁre maxillaire interne) Rameaux mØningØes de l’artŁre carotide interne intracaverneuse ArtŁre mØningØe postØrieure (origine : artŁre occipitale ou vertØbrale ou pharyngienne ascendante) Pour en savoir plus Les artŁres mØningØes vascularisent la dure-mŁre et en partie les os adjacents. Elles sont issues des systŁmes carotidiens interne et externe et form ent un rØseau anastomotique à la surface de la dure-mŁre. L’artŁre mØningØe moyenne , branche de l’ artŁre maxillaire interne (terminale de l’artŁre carotide externe avec l’artŁre temporale superfici elle), traverse le trou Øpineux (foramen spinosum). Elle se porte en dehors et en avant pour se ramifier vers la paroi latØrale et la calvaria. Elle fournit des rameaux dont un destinØ au hiatus de Fallope s’anastomosant avec l’artŁre stylo-mastoïdienne, branche de l’artŁre au riculaire postØrieure. L’artŁre mØningØe moyenne donne deux branches prin cipales. La branche antØrieure , frontale, verticale, se porte en avant de la suture frontopariØtale. Au cours de son trajet, prŁs de l’angle infØrieur de l’os pariØtal, elle donne une branche moyenne qui se porte en arriŁre vers la bosse pariØtale. La branche postØrieure , oblique en haut et en arriŁre se ramifie sur l’Øcaille du temporal et la partie infØrieure du pariØtal. Elle dØtermine au cours de son trajet sur la base et la voßte du crâne des gouttiŁres . Elle vascularise la dure-mŁre qui tapisse les deux tiers de la fosse temporale et toute la voßte exceptØ dans sa partie antØrieure et interne (artŁre de la faux) dØpendant de l’artŁre mØningØe antØrieure. L’artŁre petite mØningØe ou mØningØe accessoire , inconstante, branche de l’artŁre maxillaire emprunte le trou ovale et se distribue au ganglion de Gasser et à la dure -mŁre avoisinante de la fosse temporale . L’artŁre carotide interne intracaverneuse fournit des rameaux mØningØs pour la dure mŁre de la fosse temporale . L’artŁre ophtalmique et les artŁres ethmoïdales antØrieures et postØrieures donnent des branches mØningØes antØrieure s. Les artŁres vertØbrales, occipitales et l’artŁre pharyngienne ascendante fournissent des artŁres mØningØes postØrieures souvent anastomosØes. L’artŁre occipitale, branche de l’artŁre carotide externe donne un ou plusieurs rameaux mØn ingØs qui pØnŁtrent dans le crâne par le trou dØchirØ postØrieur ou le canal condylien antØrieur . Ce rameau vascularise la dure-mŁre tapissant la voßte occipitale sous la gouttiŁre du sinus latØral. Les rameaux i ssus de l’artŁre vertØbrale atteignent la fosse postØrieure par le trou occipital (foramen magnum). L’ artŁre pharyngienne ascendante fournit un ou plusieurs rameaux mØningØs postØrieu rs qui pØnŁtrent dans le crâne par le foramen lacerum et/ou par le canal condylien antØrieur . Ils se ramifient dans la dure-mŁre de la fosse postØrieure. Les veines sont drainØes par les sinus veineux. La veine mØningØe moyenne, la plus importante emprunte le foramen Øpineux (spinosum) ou le forame n ovale. Elle se jette dans les plexus veineux ptØrygoïdien. Les veines diploïques sont dr ainØes par les veines du scalp et les sinus veineux. D. Hasboun – – 15 – 4. Innervation de la dure-mŁre Dure-mŁre de l’Øtage sus-tentoriel : Nerf trijumeau (V) Dure-mŁre de l’Øtage sous-tentoriel : Nerfs cervicaux SupØrieurs et nerf vague (X) D. LeptomØninge Beaucoup plus fine et plus proche du systŁme nerveux central, elle comprend deux enveloppes : l’arachnoïde et la pie-mŁre. L’arachnoïde , feuillet avasculaire , tapisse la face interne de la dure-mŁre. Elle envoie des petites travØes conjonctives jusqu’à la pie-mŁre. Elle fournit des systŁmes de rØsorption du liquide cØphalorachidien : les granulations de Pacchioni le long du sinus sagittal supØrieur. Des systŁmes Øquivalents existent au niveau des trous de conjugaison. La pie-mŁre, feuillet trŁs mince et transparent, adhŁre totalement à la surface du cerveau. Elle est subdivisØe en deux couches : L’intima pia est une couche avasculaire constituØe de fibres Ølastiques et rØticulaires. Elle accompagne les artŁres au cours de leur pØnØtration dans le parenchyme cØrØbral. Entre elle et les vaisseaux, un espace pØrivasculaire (de Virchow Robin) persiste. La couche Øpipiale est formØe de fibres collagŁnes. Les vaisseaux cheminent dans cette couche. Pour en savoir plus La dure mŁre bØnØficie d’une innervation riche ass urØe principalement par des terminaisons libres. Le nerf nasal , branche du nerf ophtalmique de Willis , donne des filets ethmoïdaux pour l’Øtage antØrieur. L’Øtage moyen est innervØ par les trois branches sensitives du nerf Trijumeau . La tente du cervelet est innervØe par des branches du nerf ophtalmique. L’innervation de la dure-mŁre de l’Øtage postØrieur est assurØe par des branches mØningØes des nerfs pneumogastriques (X) et des nerfs cervicaux supØrieurs . Les branches du nerf vague sont issue du ganglion supØrieur puis pØnŁtrent dan s le crâne par le foramen jugulaire. Les branches des nerfs cervicaux supØrieurs empruntent le canal hypoglosse. L’arachnoïde et la pie -mŁre sont innervØes par des plexus nerveux pØrivasc ulaires. D. Hasboun – – 16 – Pour en savoir plus L’arachnoïde est un feuillet leptomØningØ dØlicat et avasculaire compris entre la dure-mŁre et la pie mŁre. Elle tapisse la face interne de la dure- mŁre y compris au niveau de ses expansions. L’arachnoïde forme une gaine pour les artŁres, les veines, les nerfs crâniens et les nerfs spinaux. E lle ne suit pas les reliefs du systŁme nerveux mais env oie des trabØcules jusqu’à la pie-mŁre à la surfac e du cerveau ou de la moelle. L’espace sous arachnoïd ien, compris entre l’arachnoïde et la pie mŁre, contient du liquide cØphalo rachidien. Les artŁres cØrØbrales et les nerfs crâniens avant leur avant l eur issue par un trou de la base du crâne traversent ce t espace. Une hØmorragie liØe par exemple à la rupture d’un anØvrysme artØriel peut donc Œtre dØcelØe par une ponction lombaire. Par ailleurs, la patholo gie du LCR peut se rØpercuter sur les nerfs crânien s (paralysie de nerfs crâniens au cours d’une mØningi te). L’arachnoïde est formØe de cellules mØsothØliales, de fibres collagŁnes et Ølastiques. Les Øtudes en microscopie Ølectronique par transmission et par balayage montrent une organisation en plusieurs couches : La couche externe est constituØe de 5 à 6 couches de fines cellules peu jointives qui forment le mØsothØlium sous-dural . Il est apposØ à la face interne de la dure-mŁre et est considØrØ par certains comme faisant partie de celle-ci. Une partie centrale adjacente à la prØcØdente est formØe de cellules polygonales à noyau arrondi ou ovale et au cytoplasme pâle. Ces cellules sont trŁs jointiv es par de nombreux desmosomes et tight junctions. La couche interne est formØe par un rØseau cellulaire plus lâche sØparØ par des faisceaux de fibres colla gŁnes. L’arachnoide est tapissØ à sa face interne d’une fine couche de cellules leptomØningØes jointe s par des desmosomes et tight junctions. L’arachnoïde envoie des expansions ou trabØcules vers la pie-mŁre traversant l’espace sous-arachnoidien. Ces trabØcules, constituØes de cellules leptomØningØes jointes par des desmosomes et des tight junctions, sont centrØes pa r des faisceaux de fibres collagŁne . Les trabØcules sont ancrØes sur la pie-mŁre par de fibres collagŁn e. De petits vaisseaux cheminent dans les travØes, les vaisseaux plus importants sont enveloppØs de c ellules leptomØningØes qui sont en continuitØ avec celles des travØes. En microscopie Ølectronique par balayage, il existe une couche intermØdiaire leptomØningØe partiellement fenestrØe (uniquement l atØralement) entre l’arachnoïde et la pie-mŁre. Ell e forme des trabØcules attachØs aux racines et aux va isseaux mØdullaires et à la pie mŁre. Elle est plu s dØveloppØe dorsalement oø elle adhŁre à la face in terne de l’arachnoïde et se rØflØchit pour former plusieurs septi dorsaux et dorso-latØraux. Granulations de Pacchioni sont des villositØs arachnoïdiennes faisant protrusion dans les sinus. Elles permettent la rØsorption du LCR par les sinus veineux. Figure 100 : mØninges – arachnoïde D. Hasboun – – 17 – E. Les espaces L’espace sous-dural est situØ entre la dure-mŁre et l’arachnoïde . Il est virtuel et seulement traversØ par les veines cØrØbrales allant se drainer dans les sinus veineux. Une hØmorragie issue de ces veines forme un hØmatome sous-dural à dØveloppement habituellement lent. L’espace sous-arachnoïdien est compris entre la pie-mŁre et l’arachnoïde . Il est cloisonnØ par les trabØculations arachnoïdiennes, et contient le liquide cØphalo-rachidien (LCR). Cet espace est traversØ par les artŁres cØrØbrales, les veines corticales ainsi que les nerfs crâniens . Ainsi, tout le nØvraxe est protØgØ par des envelopp es osseuses et conjonctives, et par un matelas liquidien, le liquide cØphalo-rachidien (LCR). Comme la pie mŁre, trŁs adhØrente, suit la morphologie du systŁme nerveux central alors que la dure-mŁre et l’arachnoïde suivent la face interne de la base et de la voute, l’espace sous arachnoïdien est parfois dilatØ. Par dØfinition ces dilatations des espaces sous arachnoïdiens forment des citernes . On distingue : En avant du tronc cØrØbral, de bas en haut :  la citerne prØbulbaire  la citerne de l’angle pontocØrØbelleux  la citerne prØpontique  la citerne interpØdonculaire En arriŁre du tronc cØrØbral de bas en haut :  la grande citerne  la citerne ambiante Sous le troisiŁme ventricule : la citerne optochiasmatique Figure 11 : mØninges – coupe coronale D. Hasboun – – 18 – Pour en savoir plus La pie-mŁre adhŁre totalement au systŁme nerveux c entral alors que l’arachnoïde est accolØe à la dure-mŁre. Les espaces sous arachnoïdiens ont donc un volume plus important en regard des dØpressions ou des sillons. Ces dilatations formen t des citernes. La grande citerne (cisterna magna, citerne cØrØbellobulbaire) est comprise entre la face postØrieure du bulbe en avant et la face infØrieure du vermis infØrieur en haut et en arriŁre. Elle communique avec le quatriŁme ventricule par les trous de Magendie et de Luschka et avec les espaces sous-arachnoïdiens mØdullaires. Elle contient les vaisseaux cØrØbelleux infØrieurs et les amygdales cØrØbelleuses. La citerne ambiante est comprise entre les tubercules quadrijumeaux en avant, le bourrelet du corps calleux en haut la face supØrieure du cervel et en bas. LatØralement, elle se continue selon un tr ajet circumpØdonculaire. Elle contient la grande veine de Galien dans laquelle se drainent les veines profondes, les artŁres cØrØbrales postØrieures et l e nerf pathØtique (IV) qui ont un trajet circumpØdonculaire. La face antØrieure du cervelet forme un angle profo nd avec la face antØrieure de la jonction bulbo- protubØrancielle: il s’agit de l’ angle pontocØrØbelleux . Il est limitØ par l’origine du nerf trijumeau en haut, le flocculus en dehors, la jonct ion bulbo-pontique et l’Ømergence du nerf moteur oculai re externe en dedans, l’Ømergence des nerfs mixtes en bas. Cet angle est centrØ sur la partie latØrale du sillon bulbo-pontique ou fossette latØrale d’oø Øme rge le paquet de nerfs acoustico-facial. L’espace sous-arachnoïdien situØ en avant de cet angle est dilatØ, il s’agit de la citerne de l’angle pontocØrØbelleux . Elle a pour rapport: l’angle ponto- cØrØbelleux en arriŁre, le nerf trijumeau en au cou rs de son trajet vers la pointe du rocher en haut, les nerfs mixtes pendant leur trajet vers le trou dØchi rØ postØrieur en bas, le flocculus en dehors et le ner f moteur oculaire externe au cours de son trajet vers le sinus caverneux en dedans. En avant, la citerne est limitØe par la face postØro-supØrieure du rocher creusØ du conduit auditif interne. Figur123 : neurinome de l’acoustique IRM – Gadolinium Figur133: Scanner – HSD aigu D. Hasboun – – 19 – Q.96: MØningites : C’est une des mØninges habituellement d’origine i nfectieuse. La clinique traduit des signes d’irritation mØningØe avec cØphalØes, photop hobie, raideur de nuque, signe de Kernig (douleur due à la mise sous tension des mØninges lors de l’e xtension de la jambe lorsque la cuisse est flØchie) et de Brudzenski (flexion involontaire des membres inf Ørieurs lors de la flexion de la nuque) es : – HED : Epanchement sanguin localisØ entre la dure- mŁre et l’os. C’est une urgence chirurgicale. – HSD : Epanchement sanguin entre la dure mŁre et l ’arachnoïde. La pression veineuse Øtant faible, il se constitue habituellement de façon len te aprŁs un traumatisme crânien. – HØmorragie mØningØe: cf infra (Q.244) Q.244: HØmorragie sous arachnoïdienne Epanchement sanguin dans l’espace sous arachnoïdi en. Le dØbut est brutal, associant des cØphalØes intenses, des troubles de la vigilance et des signes d’irrit ation mØningØe dans un contexte non fØbrile (possible ØlØ vation thermique secondaire). D. Hasboun – – 20 – F. Les sinus veineux Ce sont des canaux veineux, formØs par des dØdoublements de la dure-mŁre , qui vont drainer le sang du cerveau principalement vers la veine jugulaire interne. Ils peuvent Œtre divisØs en deux groupes : o PostØro-supØrieur o AntØro-infØrieur 1. Le groupe PostØro-supØrieur Sinus sagittal supØrieur (longitudinal) :  SituØ dans le bord supØrieur de la faux du cerveau  Il draine les veines corticales ascendantes Sinus sagittal infØrieur (longitudinal) :  Chemine dans le bord infØrieur de la faux du cerveau jusqu’au sinus droit Ampoule de Galien : o Draine les deux veines cØrØbrales internes (situØes dans la fissure choroïdienne ou fente de Bichat), elles sont issues, chacune, de la rØunion d’une veine septale, et d’une veine thalamo-striØe) o Draine les veines basilaires de Rosenthal (trajet autour du mØsencØphale) o Le sinus sagittal infØrieur et l’ampoule de Galien confluent vers le sinus droit Sinus droit : o SituØ dans la base de la faux du cerveau à son insertion sur le faîte de la tent e du cervelet. o Il est nettement oblique en haut et en avant o En arriŁre, le sinus sagittal supØrieur et le sinus droit confluent pour former le torcular (pressoir d’HØrophile) Torcular (pressoir d’HØrophile) : o SituØ en regard de la protubØrance occipitale interne . o Le torcular est drainØ par les deux sinus transverses (latØraux) Deux sinus transverses (latØraux) : o SituØs dans la grande circonfØrence de la tente du cervelet, le long des gouttiŁres des sinus transverses de l’os occipital. o ProlongØs chacun par les sinus sigmoïdes . Sinus sigmoïde : o descend dans une gouttiŁre suivant la suture pØtro-occipitale jusqu’au foramen jugulaire (trou dØchirØ postØrieur). o Se jette dans la veine jugulaire interne au niveau du foramen jugulaire. D. Hasboun – – 21 – Figure 16 : angiographie cØrØbrale temps veineux Figure 154: Angiographie – Temps veineux Figur145: : Faux du cerveau et tente du cervelet et sinus veineux D. Hasboun – – 22 – 2. Le groupe antØro-infØrieur CentrØ sur les sinus caverneux situØs de part et d’autre de la selle turcique Limites : a) En avant : l’extrØmitØ antØrieure rØpond à la fissure orbitaire supØrieure (fente sphØnoïdale). En arriŁre le sinus caverneux est drainØ par les sinus pØtreux supØrieurs et infØrieurs. En dedans : la dure mŁre tendue du ligament interclinoïdien en haut, jusqu’à la base du crâne en bas (paroi latØrale de la loge hypophysaire). En dehors : la dure-mŁre, oblique en bas et en dehors, dØdoublØe, tendue du bord latØral du toit (petite circonfØrence ) en haut jusqu’au plancher de l’Øtage moyen. En bas : la dure mŁre de la fosse temporale . En haut : le toit est formØ par la dure mŁre tendue entre le ligament interclinoïdien en dedans et la petite circonfØrence de la tente du cervelet en dehors. Contenu : b) Draine le sang veineux des veines ophtalmiques et du sinus sphØnopariØtal l’artŁre carotide interne issue du canal carotidien le nerf abducens (moteur oculaire externe, VI), en bas et en dehors de l’artŁre carotide interne. Des nerfs crâniens la paroi externe, de haut en bas : o Nerf oculomoteur (oculaire commun, III) o Nerf trochlØaire (pathØtique, IV) o Nerf ophtalmique (de Willis, V 1) o Nerf maxillaire (- supØrieur, V 2) dans son angle infØro-externe. AffØrences o veines ophtalmiques , supØrieure et infØrieure, issues de l’orbite en traversant la fissure orbitaire supØrieure (fente sphØnoïdale). o sinus sphØnopariØtal (de BrØchet) qui chemine sur le bord postØrieur de la petite aile du sphØnoïde. EffØrences o Sinus pØtreux SupØrieur : SituØ dans la grande circonfØrence de la tente du cervelet le long de son insertion sur le bord supØrieur du rocher, il se jette ensuite dans l’origine du sinus sigmoïde. o Sinus pØtreux InfØrieur : descend le long de la partie antØrieure de la suture pØtro- occipitale et se jette ensuite directement dans la veine jugulaire interne au niveau du foramen jugulaire (trou dØchirØ postØrieur). D. Hasboun – – 23 – Figure 18: sinus caverneux droit – vue postØro-latØ rale Figure 17: sinus caverneux – coupe coronale D. Hasboun – – 24 – Questions : ECN Q.188: CØphalØes – ThrombophlØbite cØrØbrale : C’est la formation d’un caillot sanguin dans un sinus cØrØbral. La clinique associe une hypertension intra-crânienne ( CØphalØes, vomissements, oedŁme papillaire au FO) et des signes focaux en rapport avec l’infar ctus hØmorragique. La thrombophlØbite du sinus sagittal supØrieur donne le classique tableau d’hØmiplØgie à bascule. Ces thrombophlØbites peuvent Œtre dues à des troubles de l’hØmostase ou peuvent compliquer des infections loco- rØgionnales (oto-mastoïdite) – Syndrome du sinus caverneux : Le sinus caverneux peut Œtre thrombosØ (complica tion d’une infection de la face, sinusite, foyer amygdalien), comprimØ (tumeurs de la base du crâne). Il se traduit par une atteinte des nerfs crâniens III, IV , V1, V2. – Fistule carotido-caverneuse : Communication anorm ale entre la carotide et le sinus caverneux responsable d’une surpression dans le sinus. Se tra duit cliniquement par une exophtalmie pulsatile, un souffle intracrânien, un oedŁme palpØ bral, et des cØphalØes. C’est une complication frØquente des traumatismes de la base du crâne. Pour en savoir plus AffØrences du sinus caverneux. I – Les veines ophtalmiques supØrieures et infØrieures forment les principales affØrences à l’origine antØrieure du sinus caverneux. La veine o phtalmique supØrieure naît à l’angle interne de l’orbite drainant en particulier la veine angulaire (branche de l’artŁre faciale). Elle reçoit la vein e ethmoïdale, la veine musculaire supØrieure, la vein e lacrymale et la veine vorticineuse supØrieure. Elle peut recevoir la veine centrale de la rØtine e t la veine ophtalmique infØrieure. La veine ophtalmique infØrieure naît à la partie an tØro-interne du plancher de l’orbite. Elle reçoit l a veine musculaire infØrieure, la veine vorticineuse infØrieure, elle reçoit une anastomose avec la vein e ophtalmique supØrieure et des veines de la rØgion p tØrygo maxillaire. II – Les veines centrales de la rØtine . La veine centrale de la rØtine se projette soit dan s la veine ophtalmique, soit directement dans le si nus caverneux. III – Le sinus sphØno-pariØtal de BRESCHET. Ce sinus descend le long de la voßte pour atteindre le bord postØrieur de la petite aile du sphØnoïde puis le sinus caverneux. Il reçoit comme affØrences les veines diploïques, mØningØes et cØrØbrales. IV – Le sinus coronaire . La tente de l’hypophyse est limitØe en avant par le sinus coronaire antØrieur et en arriŁre par le sin us coronaire postØrieur. Il forme ainsi un vØritable c ercle veineux qui se jette dans les deux sinus caverneux. Ainsi le sinus coronaire rØalise une ana stomose inter-caverneuse. VI – Le sinus occipital transverse ou plexus basilaire. Ce plexus est formØ de nombre uses veines anastomotiques courant sur la gouttiŁre basi laire de l’occipital et la lame quadrilatŁre. Il rØ alise une anastomose inter-caverneuse au mŒme titre que l e sinus coronaire en rØunissant les deux extrØmitØs postØrieures des sinus caverneux et les origines des sinus pØtreux. VII – Les plexus sous hypophysaire forment un rØseau veineux situØ dans le planchØ de la selle turcique. Les effØrences du sinus caverneux. I – Le sinus pØtreux supØrieur . Le sinus pØtreux supØrieur naît à l’extrØmitØ postØ rieure du sinus caverneux et chemine sur le bord supØrieur du rocher pour atteindre le sinus latØral juste avant l’origine de sa portion sigmoïde. Il r eçoit des veines cØrØbelleuses protubØrantielles et tympa niques. II – Le sinus pØtreux infØrieur . Le sinus pØtreux infØrieur naît à l’extrØmitØ postØ rieure du sinus caverneux, descend de la suture pØtro-occipitale oblique en bas et en dehors pour a tteindre le trou dØchirØ postØrieur. A ce niveau il se jette directement dans le veine jugulaire interne. Il reçoit comme affØrence des veines du cervelet, d e la protubØrance, du bulbe et les veines auditives i nterne. III – Le sinus pØtro-occipital d’ENGLISH . Le sinus pØtro-occipital est situØ en dehors de la cavitØ crânienne, il a pour origine la suture pØtro – occipital (trou dØchirØ antØrieur) et chemine sur l a face infØrieure de la suture pØtro-occipitale. Il se jette dans la veine jugulaire interne ou dans le si nus pØtreux infØrieur. IV – Le plexus carotidien REKTARZIK . Le plexus carotidien est situØ dans le canal caroti dien, autour de l’artŁre carotide interne, formant un plexus veineux autour de l’artŁre carotide interne, il se jette dans la veine jugulaire interne. D. Hasboun – Moelle spinale – 25 – III. Moelle spinale A. Introduction La moelle spinale reprØsente la partie infØrieure du nØvraxe, elle est situØe entiŁrement dans le rachis. la moelle, comme le cerveau, dØrive embryologiquement du tube neural. Elle a gardØ un aspect primitif : – elle a conservØ un aspect segmentØ – dans la moelle, la substance grise (SG) est centrale. Elle entoure le canal central (canal Øpendymaire), alors que la substance blanche (SB) est situØe en pØriphØrie. Dans le tØlencØphale (hØmisphŁres cØrØbraux) et le cervelet la SB est entiŁrement profonde et la SG pØriphØrique (cortex) et partiellement profonde (noyaux gris).

D’une façon gØnØrale, la substance grise est formØe par les corps cellulaires des neurones. Elle constitue des centres nerveux qui relaient l’information. La substance blanche , constituØe de fibres nerveuses (la myØline donne la coloration blanche), est formØe uniquement des voies de conduction et d’association. La moelle est traversØe par les voies motrices (descendantes), les voies sensitives (ascendantes) et les voies d’association .

Objectifs Comprendre l’organisation en segments / racines / plexus / troncs nerveux Bases anatomiques des grands syndromes topographiq ues mØdullaires et radiculaires Connaître les diffØrences entre les mØninges rachi diennes et crâniennes Bases anatomiques de la ponction lombaire Radioanatomie normale de la moelle, des racines et de ses enveloppes Questions : ECN Q.231: Compression mØdullaire Q.279: Radiculalgie Q.122: PolyradiculonØvrite Q.215: Rachialgie Q.265: Neuropathie pØriphØrique Q.301: DØficit moteur/sensitif des membres Q.301:DØficit moteur/sensitif des membres Outils D. Hasboun – Moelle spinale – 26 – B. Anatomie descriptive  1. Forme, divisions et limites  La moelle spinale est un long cordon cylindrique aplati d’avant en arriŁre. Elle dØbute au-dessus de l’Ømergence de la premiŁre racine cervicale , environ au niveau du trou occipital (milieu de l’arc dorsal de l’atlas). La limite infØrieure de la moelle se situe entre la 1Łre et la 2Łme vertŁbre lombale. Application: la ponction lombaire (PL : prØlŁvement de LCR dans l’espace sous arachnoïdien fait au-dessous de L2, en gØnØral entre L3 et L4) Elle mesure en moyenne : – 1 cm de diamŁtre – 45 cm de longueur Elle est contenue dans le canal vertØbral (c. rachidien) qui mesure environ 70 cm Elle prØsente 2 intumescences (renflements) qui correspondent à une plus grande densitØ de neurones destinØs aux membres: – intumescence (renflement) cervicale : segment mØdullaire C5 à T1 d’oø naissent les nerfs destinØs aux membres supØrieurs. – intumescence lombale (renflement lombaire) : segment mØdullaire T10 à L5 d’oø naissent les nerfs destinØs aux membres infØrieurs. Entre ces deux intumescences (renflements) on trouve la moelle thoracique contenant moins de neurones et donc de diamŁtre plus rØduit. En bas se trouve l’Øpicone (segment mØdullaire L5 à S2) : partie de la moelle situØe sous le renflement lombal correspondant à l’innervation des membres infØrieurs et du petit bassin. Le cône mØdullaire (terminal, segment mØdullaire S3 au coccyx) fait suite à l’Øpicone. Il rØpond aux vertŁbres L1 et L2 et correspond à l’innervation du pØrinØe. C’est l’extrØmitØ infØrieure de la moelle La partie spinale du filum terminal atteint le cul de sac dural (extrØmitØ infØrieure de la dure mŁre rachidienne). Plus bas, il se poursuit par le ligament coccygien jusqu’à la base du coccyx. D. Hasboun – Moelle spinale – 27 – Pour en savoir plus : Forme et division La moelle spinale est un cordon aplati d’avant en arriŁre long d’environ 45 cm chez l’adulte (45 cm chez l’homme et 43 cm chez la femme) et d’un diamŁt re moyen d’un centimŁtre. Le canal rachidien qui la contient mesure environ 70 cm. Elle pŁse prŁs de 35 g. La moelle prØsente deux renflements rØpondant a ux racines destinØes à l’innervation des membres supØr ieurs et infØrieurs. Entre ces renflements, la moel le thoracique prØsente un diamŁtre sagittal de 8 mm et transversal de 10 mm. Au niveau cervical et lombal , ces diamŁtres sont respectivement de 9 et 14 mm, 8.5 et 12 mm. L’intumescence
cervicale s’Øtend de la troisiŁme vertŁbre cervicale à la de uxiŁme vertŁbre thoracique et correspond aux segments mØdullaires C5 à T1 . Ces segments fournissent les racines d’origine du plexus brachial. Ils assurent l’innervation sensitivo-motr ice des membres supØrieurs. L’intumescence
lombale s’Øtend de la dixiŁme vertŁbre dorsale à la premiŁ re vertŁbre lombal et correspond aux segments mØdullaires T10 à L4 . Il fournit les racines destinØes au plexus lombal (L1 à L4) et au plexus sacral ( L4 à S2 ). Les branches ventrales des nerfs rachidiens corresp ondants forment respectivement le plexus brachial (dont les branches innervent le membre supØrieur ipsilatØ ral et le diaphragme) et le plexus lombal pour le membre infØrieur. Le dØveloppement embryologique des membres est corr ØlØ à celui des renflements mØdullaires. Ces dernie rs font dØfaut en cas d’arrŒt ( phocomØlie ) ou d’absence de dØveloppement ( ectromØlie) congØnital de(s) membre(s). De mŒme, les renflements s’atrophient ap rŁs amputation. L’Øpicône (segments mØdullaires L5-S2) se continue par le cône mØdullaire (cône terminal) qui correspond aux segments mØdullaires S3-S5 et coccygien Le filum terminale , vestige atrophiØ du segment caudal de la moelle, s’Øtend du cône mØdullaire à la face dorsale du coccyx. Il est formØ d’une condensation de pie mŁre et pØnŁtre le sac dural au niveau de la deuxiŁme vertŁbre sacrale. Il forme alors le ligame nt coccygien jusqu’à la face dorsale du coccyx. variations individuelles Il existe des variations individuelles : depuis la terminaison haute au tiers infØrieur de la premiŁre vertŁbre lombal jusqu’à la terminaison basse au tiers supØri eur de la troisiŁme vertŁbre lombale. Il n’y a pas de rapport entre la taille du sujet et le niveau de terminaiso n de la moelle. Seules, les variations numØriques d es vertŁbres influencent cette terminaison. Cette limite conditionne la technique du prØlŁvemen t du Liquide CØrØbro-Spinal (CSF, ou CØphalo-rachid ien, LCR) par la Ponction lombaire (PL). L’aiguille est introduite sagittalement entre les apophyses Øpineu ses dans l’espace L4-L5 ou L5-S1. Dans tous les cas, le point de ponction doit se trouver sous une ligne horizontale joignant le sommet des crŒtes iliaques afin d’Øviter toute blessure du cône terminal D. Hasboun – Moelle spinale – 28 – 2. Configuration externe Les sillons a) Six sillons longitudinaux subdivisent la moelle en 6 funiculus (cordons). Fissure mØdiane ventrale (Sillon mØdian ventral) : large dØpression sur la ligne mØdiane ventrale parcourue par l’artŁre spinale ventrale. Sillon mØdian dorsal : peu marquØ, il est prolongØ à l’intØrieur par une cloison du tissu conjonctif : le septum dorsal, cloison nØvroglique qui se poursuit en avant vers le canal central. Sillons dorsal latØral et ventral latØral (collatØraux ventraux et dorsaux) en dehors, ils correspondent à la ligne d ‘Ømergence des radicelles dont la rØunion forme les racines ventrales et dorsales. La face dorsale de la moelle cervicale est marquØe par deux sillons intermØdiaires dorsaux situØs entre le sillon mØdian dorsal en dedans et les sillons latØrodorsaux en dehors. Ils sØparent les faisceaux gracile (Goll) en dedans des faisceaux cunØiformes (Burdach) en dehors (voies de la sensibilitØ proprioceptive)

Figure 19: Coupe axiale Figure 20: Cordons mØdullaires D. Hasboun – Moelle spinale – 29 – Les racines b)
Les racines des nerfs rachidiens se forment a partir de l’ensemble des radicelles qui Ømergent des sillons ventrolatØral et dorsolatØral. – Les racines ventrales issues du sillon ventrolatØral sont motrices (elles sont formØes par les axones des motoneurones) – Les racines dorsales pØnŁtrent dans le sillon dorsal latØral. Elles vØhiculent les informations sensitives. Les corps cellulaires des neurones sensitifs (pseudo-unipolaires ou en « T ») se regroupent dans le ganglion spinal de chaque racine dorsale. De part et d’autre de la moelle, la rØunion des racines ventrales et dorsales forme le nerf rachidien . Les nerfs rachidiens Ømergent du canal rachidien par les foramen intervertØbraux (trous de conjugaison). Chaque nerf se divise ensuite en une petite branche dorsale (innervation sensitivomotrice du dos) et en une grosse branche ventrale (innervation du tronc et des membres). Au niveau des membres, ces branches ventrales s’anastomosent pour former des plexus (plexus brachial et plexus lombal). Ceux-ci redistribuent les fibres en tronc nerveux qui partent dans les membres. Segment mØdullaire : c) L’origine de chaque nerf rachidien s’Øtend sur une certaine hauteur de moelle ou segment mØdullaire. Un segment et ses racines prennent en charge un territoire sensitif ou dermatome, un territoire moteur ou myotome. Il existe 31 segments mØdullaires : – 8 paires de nerfs cervicaux C1 àC8 – 12 paires de nerfs thoraciques T1 à T12 – 5 paires de nerfs lombals de L1 àL5 – 5 paires de nerfs sacrals S1àS5 – 1 paire de nerfs coccygiens Les 7 premiŁres paires de nerfs rachidiens Ømergent au-dessus du pØdicule de la vertŁbre qui leur correspond, le nerf C8 Ømerge entre C7 et T1, les autres nerfs Ømergent sous le pØdicule de la vertŁbre du mŒme nom







Figure 21 : racines -coupe axiale Figure 22 Emergence des racines D. Hasboun – Moelle spinale – 30 –



Questions : ECN  Racines
Q.279: Radiculalgie : Douleur systØmatisØe à une racine. Traduit une l Øsion radiculaire.
Q.122: PolyradiculonØvrite : Inflammation avec dØmyØlinisation radiculaire. C liniquement on retrouve des signes d’atteinte pØriphØrique avec dØ ficit sensitivomoteurs (surtout moteur) et abolitio n des rØflexes ostØotendineux, habituellement de chro nologie ascendante.
Q.215: Rachialgie : Douleur rachidienne. Il faut diffØrencier une do uleur inflammatoire d’une douleur mØcanique et rechercher des signes d’atteinte mØdul laire et/ou radiculaire.
Q.265: Neuropathie pØriphØrique – PolynØvrite : L’atteinte est bilatØrale, symØtrique à prØdomin ance distale. – Pathologie radiculaire : Troubles sensitifs au premier plan (sciatique, n Øvralgies…) – PolyradiculonØvrite : Diffusion des troubles neurologiques qui touchen t les racines et les extrØmitØs des membres, voire les nerfs craniens. – Mononeuropathie multiple ( MultinØvrite) : atteinte simultanØe de plusieurs troncs nerveux de maniŁre asymØtrique. – Mononeuropathie : atteinte isolØe d’un nerf ou d’une racine, gØnØr alement traumatique. – Pathologie des plexus : Ce sont des systŁmes d’anastomose entre les diff Ørentes racines nerveuses. Ils peuvent Œtre atteints lors de trauma tismes (traumatisme de l’Øpaule), par infiltration nØoplasique, ou de maniŁre congØnitale (syndrome du dØfilØ costoscalØnique)
Q.301 : DØficit moteur/sensitif des membres Figur243: Coupe sagittale IRM T2 Figure 23 : segments mØdullaires D. Hasboun – Moelle spinale – 31 – Queue de cheval d)
Etant donnØ la diffØrence de taille entre le rachis et la moelle , les segments mØdullaires ne sont pas tous en regard des vertŁbres correspondantes. Jusqu’au 3Łme mois de vie fœtale, la moelle occupe toute la long ueur du canal rachidien. Chaque segment mØdullaire est à la hauteur de la vertŁbre et du foramen intervertØbral (trou de conjugaison) correspondants. Les racines sortent donc horizontalement. Puis la croissance des vertŁbres dØpasse celle de la moelle. Il existe toujours autant de segments mØdullaires et de vertŁbres (moins une vertŁbre au niveau cervical) mais, à l’âge adulte, la moelle n’occupe que les 2/3 du canal rachidien. Ce phØnomŁne reprØsente la croissance diffØrentielle. ConsØquences: Les racines les plus basses ont un trajet de plus en plus oblique en bas et en dehors. Les racines lombales et sacrØes ont un trajet intracanalaire quasi vertical pour rejoindre leur foramen intervertØbral (trou de conjugaison) situØ beaucoup plus bas. Sous le cône terminal, à partir du disque intervert Øbral L1-L2, le canal rachidien ne contient plus que les racines lombales, sacrales et le filum terminale (moyen de suspension de la moelle constituØ de pie mŁre et de tissu vestigial). Toutes ces racines descendantes forment la queue de cheval. Remarque : aux niveaux thoracique, lombaire et sacrØ les racines sortent sous le pØdicule de la vertŁbre de mŒme nom. Au niveau cervical elles sortent au-dessus car il y a 7 vertŁbres pour 8 segments mØdullaires cervicaux. Question : ECN 
Q.231: Queue de cheval : Compression des racines mØdullaires (atteinte pØr iphØrique). Clinique avec dØficit sensitivomoteur des membres i nfØrieurs et du pØrinØe, et troubles mictionnels, sans signes d’atteinte centrale (pas d e syndrome pyramidal). C’est une urgence mØdico-chirurgicale. D. Hasboun – Moelle spinale – 32 – 3. Configuration interne
Les cordons a)
Ce sont des colonnes de substance blanche formØes par les axones myØlinisØs des voies ascendantes, descendantes et d’association.
Cordon ventral : entre le fissure mØdiane ventrale et le sillon ventral latØral, il vØhicule les voies descendantes motrices et de la sensibilitØ thermo-algique. Les deux funiculi (cordons) ventraux sont rØunis par la commissure blanche ventrale en avant du canal central (Øpendymaire). cordon latØral : entre les sillons ventrolatØral et dorsolatØral contient des voies de la motricitØ et de la sensibilitØ thermo-algique cordon dorsal : entre le sillon mØdian dorsal et les sillons latØraux dorsaux, ils vØhiculent les voies ascendantes de la sensibilitØ Øpicritique (ou lemniscale). Au-dessus du segment mØdullaire D2, ils se divisent en 2 faisceaux sØparØs par les sillons paramØdians dorsaux : les faisceaux gracile (Goll) en dedans et cunØiforme (Burdach) en dehors. Les cornes b)
Ce sont des colonnes de substance grise formØes par les corps cellulaires des neurones. Corne dorsale : RØceptrice, organisØe en 6 lames numØrotØes de I à VI de la pØriphØrie (dorsal) vers le centre (ventral). Elle contient les relais de la sensibilitØ thermo-algique.

Corne ventrale : Effectrice , organisØe en colonnes qui s’Øtendent sur une certaine hauteur de moelle (un ou plusieurs segments). L’ensemble des colonnes forme la lame IX. Chaque colonne est constituØe des corps cellulaires des motoneurones d’un muscle donnØ.  Les colonnes mØdiales innervent les muscles axiaux, les colonnes latØrales innervent les muscles distaux.  La substance grise qui entoure ces colonnes forme la lame VII, constituØe principalement d’interneurones. Cette lame Øquivaut à la substance rØticulØe du tronc cØrØbral. Dans la commissure grise, la substance intermØdiaire centrale forme la lame X. Questions : ECN  Q301:DØficit moteur/sensitif des membres: – a)SyringomyØlie : C’est une cavitØ intramØdullaire indØpendante de l’Øpendyme (hydromyØlie). La clinique est dominØe par un syndrome suspendu avec dissociation syringomyØlique de la sensibilitØ (anesthØsie thermo-algique, gØnØralement asymØtriqu e), areflØxie ostØotendineuse, parØsie et amyotrophie – b) Syndrome de Brown Sequard : compression mØdullaire latØrale rØalisant un tab leau clinique d’hØmisection mØdullaire avec dØficit moteur et syn drome pyramidal homolatØral, dØficit sensitif homolatØral pour la sensibilitØ tactile et Øpicriti que mais controlatØral pour la sensibilitØ thermo- algique. – c) Syndrome cordonnal postØrieur : atteinte du cordon postØrieur, avec cliniquement des paresthØsies et des troubles de la sensibilitØ disc riminatives. – 3) varia 26tions rØgionales D. Hasboun – Moelle spinale – 33 – Figur281: Coupe sagittale IRM T2 (SyringomyØlie) Figur290: Coupe sagittale IRM T2 (SyringomyØlie) Figure 27: Coupe axiale D. Hasboun – Moelle spinale – 34 – Variations rØgionales  
Substance Blanche : les faisceaux ascendants (funiculus dorsal) s’enrichissent bas en haut (dans le sens caudo-rostral).
Substance Grise : les corps cellulaires sont plus nombreux au niveau des segments destinØs aux membres (renflements ou intumescences).
Renflement cervical : o funiculus (cordons) trŁs dØveloppØs, surtout le funiculus dorsal avec le faisceaux de Goll et Burdach. o Cornes ventrales et dorsales trŁs dØveloppØes (innervation des membres supØrieurs)
Moelle thoracique : – Peu de SG due à la pauvretØ du territoire sensitivo-moteur o PrØsence de cornes latØrales (centres vØgØtatifs sympathiques)
Renflement lombal : o Moins de SB o Cornes bien dØveloppØes
4. Rapports Avec le canal rachidien a) La moelle est sØparØe du canal rachidien par les mØ ninges et les espaces mØningØs Rapports ventraux : face dorsale des corps vertØbraux entre lesquels se trouvent les disques intervertØbraux recouverts par le ligament longitudinal dorsal . Rapports dorsaux : Lame et ligament jaune Rapports externes : pØdicule des vertŁbres et foramen intervertØbraux (trous de conjugaison) Figure 30: Coupes axiales Figure 32: Coupe axiale Figur314: Coupe axiale IRM T2 D. Hasboun – Moelle spinale – 35 – Avec les mØninges b) Dure mŁre : elle forme un sac dural continu avec la dure mŁre crânienne – Elle est fixØe en haut au trou occipital – Elle est sØparØe des vertŁbres par un espace extra dural (Øpidural ou pØridural) rØel rempli de graisse et ou circulent des plexus veineux qui drainent la moelle ainsi que des nerfs sensitifs en avant dont le nerf sinuvertebral de Lushka innervant la partie ventrale de la dure mŁre. – Elle se termine au niveau de la vertŁbre S2 – Elle est fixØe au coccyx par le ligament coccygien Arachnoïde : Tapisse la dure mŁre et envoie des travØes vers la pie mŁre dans l’espace sous arachnoïdien contenant le LCS (LCR). Pie mŁre : AdhŁre à la moelle – Elle tapisse le filum terminal reliant le cône terminal à l’extrØmitØ infØrieure du sac dural – Elle envoie latØralement les ligaments dentelØs, cloisons conjonctives frontales. En dedans, ils s’insŁrent sur toute la hauteur de la moelle. En dehors, ils s’insŁrent ponctuellement sur la dure mŁre entre chaque Ømergence de racines. NB : les mØninges accompagnent latØralement les racines jusqu’au foramen intervertØbral (trou de conjugaison) ou elles se transforment progressivement en gaines conjonctives des nerfs. Moyen de fixitØ de la moelle c) En haut : continuitØ bulbo-spinale En bas : ligament coccygien LatØralement : les racines et les ligaments dentelØs NB: lors du trajet de la moelle le sac dural n’est pas fixØ aux vertŁbres; il forme un fourreau qui glisse dans l’espace Øpidural graisseux lors des mouvements de la colonne vertØbrale Figure 33: Moelle et mØninges – Vue antØrolatØrale D. Hasboun – Moelle spinale – 36 – Rapports avec les mØninges La moelle spinale est enveloppØe tout comme le cerv eau par les mØninges: pachymØninge et leptomØninge. Elles sont en continuitØ avec les mØninges intra crânienn es. La totalitØ de ces mØninges forme enveloppe de protection continue du cerveau jusqu’à la moelle spinale. 1) La dure-mŁre La dure-mŁre est solidement fixØe au niveau du fora men magnum (trou occipital). C’est le seul endroit oø la dure- mŁre adhŁre à l’os avec en dehors de la fixation du ligament coccygien en bas. La dure-mŁre forme un v Øritable sac isolØ de l’os par un espace Øpidural rempli de graisse formant un coussinet de glissement pour la moelle et ses enveloppes et contenant les plexus veineux intr a rachidiens. Ces veines drainent la moelle spinale et peuvent Œtre à l’origine du dØveloppement d’une tuberculose (mal de Pott) oø de saignement en cours d’interven tion. L’espace Øpidural contient le nerf sinuvertØbral de LUSCHKA. Il s’agit d’une collatØrale de la branche ventrale des nerfs rachidiens destinØe à la paroi ventrale de la dure-mŁre qui est la seule partie sensibilisØe du sac dural. Le nerf sinu-vertØbral naît de la racine en dehors du foramen intervertØbral. Il y pØnŁtre suivant un tra jet rØcurrent. Il innerve la dure-mŁre antØrieure, les gaines nerveus es, la partie postØrieure du corps vertØbral, le li gament longitudinal postØrieur, l’annulus. Il peut Œtre co mprimØ par une hernie discale ou des ostØophytes po stØrieurs. LatØralement la dure-mŁre accompagne les racines j usqu’au trou de conjugaison puis les mØninges se co ntinuent selon une transition avec les enveloppes conjonctiv es des racines et des nerfs. Le sac dural se termin e au niveau de la deuxiŁme vertŁbre sacrale et se prolonge par un ligament coccygien qui s’insŁre à la face dorsal e de la 1 Łre vertŁbre coccygienne. 2) La leptomØninge mØdullaire. L’arachnoïde tapisse la face interne de la dure-mŁr e et envoi comme au niveau intra crânien des travØe s jusqu’à la superficie de la moelle spinale. La moelle est r ecouverte par la pie-mŁre adhØrente. Les espaces ar achnoïdiens contiennent le liquide cØphalorachidien. 3) Les moyens de fixitØ Les moyens de fixitØ de la moelle spinale sont rØal isØs par l’insertion de la dure-mŁre sur le trou oc cipital en haut, la continuitØ bulbo mØdullaire, en bas par l’insert ion du ligament coccygien sur le coccyx. LatØraleme nt, la moelle spinale est fixØe par les ligaments dentelØs qui re prØsentent une cloison conjonctive fine situØe dans un plan frontal de part et d’autre de la moelle spinale. Ce tte cloison s’insŁre tout le long de la moelle spin ale de haut en bas et en dehors s’insŁre sur la face interne de la dure-mŁre seulement entre les orifices de sortie d es racines. Entre ces insertions, ce bord latØral est donc libr e formant ainsi des dentelures. LatØralement, l’Ømergence des racines participe au moyen de fixation. Au total, le systŁme nerveux prØsente deux types d’enveloppes : une enveloppe rØsistante osseuse, puis une enveloppe conjonctive plus intern e. Ce dispositif assure une protection et a un syst Łme nerveux central fragile. Ces enveloppes prØsentent un vØritable gardien dans leur structure mŒme allan t du plus solide en dehors l’os au plus fin en dedans la pie- mŁre. Cette action de protection est complØtØe par un vØritable matelas liquidien (liquide cØphalo-rachidien) qui e nveloppe totalement le cerveau et la moelle spinale . Enfin, ce systŁme rØalise le support du drainage veineux de l ’encØphale par le biais des sinus veineux. Les mØni nges et leurs espaces peuvent Œtre impliquØs dans de nombre ux processus pathologiques qu’ils soient infectieux (mØningiques) vasculaire (hØmatome sous dural, extr a dural, hØmorragie mØningØe et trombo phlØbite des sinus veineux), inflammatoire (sarcoïdose), tumoral (mØni ngiome). La dure mŁre rachidienne enveloppe toute la moell e et la queue de cheval. Elle se continue en haut avec la dure mŁre crânienne. L’extrØmitØ infØr ieure forme le sac ou cône dural au niveau de la de uxiŁme vertŁbre sacrale. Le sac dural contient les racines de la queue de cheval et le filum terminal. L’espa ce Øpidural compris entre l’os et la dure mŁre contient de la g raisse, vØritable coussinet de glissement. Il est p lus important en arriŁre et latØralement. Au niveau des deux premiŁr es vertŁbres cervicales, la dure mŁre adhŁre aux co rps vertØbraux excluant ainsi la partie ventrale de l’e space Øpidural. Les nerfs sinu vertØbraux de Luschk a cheminent dans la partie ventrale de l’espace Øpidural. Ils i nnervent la dure mŁre, les ligaments et le pØrioste . La pie mŁre adhŁre à la moelle et au filum termin al. Elle forme les ligaments dentelØs, cloisons frontales situØes entre les racines ventrales et do rsales. Leur bord interne s’insŁre longitudinalemen t le long de la moelle. Le bord externe est libre et dentelØ. Ce bo rd s’insŁre entre chaque point de pØnØtration dure mØrienne des racines par 21 paires de dentelures sur la dure mŁr e. L’arachnoïde engaine la moelle, les nerfs de la q ueue de cheval et le filum terminal. Il envoie des tractus jusqu’à la pie mŁre, cloisonnant l’espace s ous arachnoïdien. D. Hasboun – Moelle spinale – 37 – 5. Anatomie fonctionnelle Voies descendantes a) Les voies contrôlant la motricitØ descendent du tronc cØrØbral et des hØmisphŁres. Elles occupent une grande partie des funiculi ventral et latØral (Figure 34). De nombreuses voies croisent la ligne mØdiane, il est important de connaître le niveau de la dØcussation. CSl : corticospinal latØral Voies de la motricitØ volontaire : systŁme pyramidal DØcussation : moelle allongØe basse CSv : corticospinal ventral RS : rubrospinal Voies de la motricitØ non pyramidales DØcussation variable VS : vestibulospinal RSm : rØticulospinal mØdial FLM : Fx Lg MØdial Association des segments mØdullaires et des structures du tronc cØrØbral. Voies ascendantes b) FG : Faisceau gracile Voies de la sensibilitØ fine et discriminative DØcussation : moelle allongØe basse Faisceau cunØiforme STh : spinothalamique Voies de la sensibilitØ DØcussation à chaque segment mØdullaire C. Figure 34: coupe axiale D. Hasboun – Moelle spinale – 38 – Vascularisation artØrielle
Elle est assurØe par les artŁres radiculo-mØdullaires dont l’origine dØpend du territoire:
Territoire supØrieur ou cervico dorsal (C1 à D2) : trŁs vascularisØ ; les artŁres radiculo- mØdullaires proviennent des vaisseaux du cou, (spinales ventrales et dorsales, vertØbrales, cervicale ascendante, cervicale profonde ) Territoire moyen ou thoracique (D3 à D7) : trŁs peu vascularisØ, elle provient de branches des artŁres intercostales aortiques. Territoire lombo sacrØ (D8 – coccyx ) : vascularisØ par l’artŁre radiculomØdullaire d’Adamkiewickz issue d’une artŁre lombaire ou intercostale, 80% gauche. Une lØsion de cette artŁre entraîne une ischØmie des 2/3 antØrieurs de la moelle (territoire : membres infØrieurs). Les artŁres radiculo-mØdullaires se divisent en branches ventrale et dorsale. Il n’y a pas d’artŁre radiculomØdullaire ventrale et dorsale à chaque Øtage mØdullaire: – 6 à 8 artŁres radiculo-mØdullaires ventrales – 10 à 23 artŁres radiculo-mØdullaires dorsales Mais chaque racine est vascularisØe par au moins une artŁre radiculaire Les artŁres radiculo-mØdullaires cheminent le long des racines correspondantes et donnent une branche supØrieure et infØrieure. L’anastomose des branches sus et sous jacentes forme trois axes longitudinaux : les artŁres spinales L’artŁre spinale ventrale elle est formØe par la rØunion des branches ascendantes et descendantes des artŁres radiculo-mØdullaires antØrieures. En haut elle naît de la rØunion des 2 artŁres spinales ventrales, branches des artŁres vertØbrales. Elle vascularise les 4/5 antØrieurs de la moelle spinale. Les 2 artŁres postØro latØrales : obtenues par la rØunion des branches ascendantes et descendantes des artŁres radiculo-mØdullaires dorsales, cheminent en dedans de l’Ømergence des racines dorsales et vascularisent le 1/5 dorsal de la moelle spinale.
Ces trois axes sont anastomosØs par le rØseau coronaire pØrimØdullaire qui donne des artŁres pØriphØriques vascularisant toute le pØriphØrie de la moelle spinale (SB essentiellement) La vascularisation veineuse a une organisation proche, mais le systŁme veineux est plus dØveloppØ à la face dorsale de la moelle: La veine spinale ventrale draine le 1/4 antØrieur La veine spinale dorsale draine les 3/4 postØrieurs




D. Hasboun – Moelle spinale – 39 –

Figure 37 : vascularisation artØrielle Figur368 : artØriographie mØdullaire artŁre d’Adamkievickz Figure 35 : moelle spinale Ø Ø D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 40 – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens Objectifs Connaître les grandes rØgions rostro-caudales et v entro-dorsales Bases anatomiques de l’examen des paires de nerfs crâniens Questions : ECN Q344: Vertige: Un vertige peut Œtre d’origine pØrip hØrique ou centrale a)Central: vertige non harmonieux, peu intense, san s direction privilØgiØe b) PØriphØrique: harmonieux, intense, latØralisØ  Q337: Trouble aigu de la parole : Dans le cadre des nerfs crâniens, une lØsion du X entraîne une paralysie unilatØrale du larynx s’exprimant par une voie bitonale.  Q304: Diplopie : C’est une perception visuelle dØdo ublØe d’un objet unique. Il faut distinguer les diplopies monoculaires (perception non corrigØe par l’occlusion d’un oeil, causes ophtalmologiques) des diplopies binoculaires (la diplopie disparaît à l’occlusion d’un oeil, causes neurologiques telles que des paralysies du III ou du VI)  Q293: AltØration de la fonction visuelle : – Une atteinte du nerf optique entraîne une cØcitØ unilatØrale. Dans ce cas il faut rechercher des diagnostics diffØrentiels (cf. Ophtalmologie) – Une atteinte d’une bandelette optique entraîne u ne hØmianopsie latØrale homonyme – Une atteinte d’une radiation optique entraîne un e hØmianopsie homonyme en quadrant (supØrieur si lØsion de la radiation optique infØri eure et infØrieure si lØsion de la radiation optiqu e supØrieure)  Q294: AltØration de la fonction auditive : Il faut diffØrencier les surditØs de perception des surditØ s de transmission. Les surditØs de perception rØtro-c ochlØaires sont dues à une lØsion du nerf VIII ou à une lØsion centrale.  Q262: Migraine et algie de la face : NØvralgie du t rijumeau (V): douleur intense paroxystique avec zone gâchette (zone qui dØclenche la douleur) Q146: Tumeurs intra crâniennes – Neurinome de l’acoustique: Tumeur bØnigne (Schwan nome) d’Øvolution lente. Hypoacousie lentement progressive avec plus rarement acouphŁnes . Plus tardivement peuvent apparaître des signes d’atteinte de l’angle ponto-c ØrØbelleux. – MØningiome: tumeur bØnigne d’origine arachnoïdien ne, d’Øvolution lentement progressive, hypervascularisØe. Plus frØquent chez la femme d’en viron 50ans. Sustentoriel dans 80% des cas. – Tumeurs de la selle turcique : elles peuvent comp rimer (ou envahir) le chiasma optique et le sinus caverneux. AdØnome hypophysaire, craniopharyn giome. – Autre: Tumeurs cØrØbelleuses, tumeurs malignes de la base du crâne (myØlome, sarcomes).  Q192: DØficit neurologique rØcent  Q199: Etat confusionnel et troubles de la conscienc e IV. Vascularisation Q133: AVC D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 41 – D. Anatomie descriptive 1. Introduction Le tronc cØrØbral est la partie du nØvraxe situØe entre la moelle spinale en bas, et le diencØphale en haut. Il comprend de bas en haut trois parties : la moelle allongØe (bulbe rachidien), le pont (protubØrance annulaire) et le mØsencØphale . Le tronc cØrØbral est situØ dans la fosse postØrieure, à l’Øtage sous-tentoriel. Il est en rapport avec le cervelet en arriŁre. Sa limite supØrieure correspond à la jonction mØsodiencØphalique. Elle est en rapport avec le chiasma optique, les bandelettes optiques et le foramen ovale de Pacchioni en haut. Sa limite infØrieure correspond à la jonction medullo-spinale (bulbo-mØdullaire) et plus grossiŁrement au foramen magnum. La fosse postØrieure Øtant bien limitØe par les parois osseuses et dure-mŁrienne, un processus occupant de l’espace (tumeur, hØmatome..) entraînera facilement une hypertension intracrânienne avec un risque d’engagement des amyg dales cØrØbelleuses. Le tronc cØrØbral comprend de nombreux constituants : Il est traversØ par les grandes voies ascendantes (sensibilitØ) et descendantes (motricitØ). Il contient Øgalement de la substance grise : noyaux des nerfs crâniens, noyaux propres, substance rØticulØe. Sa cavitØ Øpendymaire se dilate pour former le quatriŁme ventricule. Figure 38 : vue antØrieure du tronc cØrØbral Figur391: Coupe sagittale IRM T1 D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 42 – 2. Moelle allongØe (bulbe rachidien) : Le bulbe rachidien, dØrivØ du myØlencØphale, sembl e prolonger la moelle ØpiniŁre. Il conserve la forme gØnØrale de cette derniŁre mais plus allongØe. Sa limite infØrieure est situØe juste au-dessus de l’Ømergence de la premiŁre racine cervicale . La limite supØrieure du bulbe rachidien correspond au sillon mØdullo (bulbo). Il se porte obliquement en haut et en avant. Il rØpond en avant à la dure-mŁre recouvrant la gouttiŁre basilaire de l’os occipital et au plexus veineux occipital. En arriŁre, il rØpond au cervelet. On dØcrit sur sa face antØrieure une fissure mØdiane ventrale (sillon mØdian antØrieur) qui prolonge celle de la moelle. De part et d’autre de ce sillon, les deux pyramides bulbaires prolongent en haut les cordons antØrieurs de la moelle. Elles sont limitØes en dehors par les sillons latØro-ventraux (sillons collatØraux), prolongeant les sillons homonymes spinaux. Dans la partie supØrieure du bulbe, deux saillies ovoïdes à grand axe vertical, les olives infØrieures (olives bulbaires) apparaissent en dehors des pyramides bulbaires. A ce niveau, le sillon latØral ventral se subdivise en sillons prØ-olivaire et rØtro-olivaire . La douziŁme paire des nerfs crâniens ou nerf hypoglosse (XII, nerf grand hypoglosse ) Ømerge des sillons prØ-olivaires. Les nerfs glosso-pharyngiens (neuviŁme paire des nerfs crâniens), vague (pneumogastrique, dixiŁme paire) et le nerf spinal (onziŁme paire des nerfs crâniens) Ømergent entre les sillons latØro-ventral et latØro-dorsal respectivement de haut en bas. Ces nerfs forment le paquet des nerfs mixtes. Le sillon bulbo-pontique devient plus profond latØralement et forme la fossette latØrale. Le nerf abducens (VI, nerf moteur oculaire externe), le nerf facial (VII), le nerf intermØdiaire (VIIbis, nerf intermØdiaire de Wrisberg) et le nerf cochlØo-vestibulaire (VIII) Ømergent de la fossette latØrale en formant le paquet des nerfs stato-acoustico-facial . Cette rØgion est situØe au centre de l’angle pontocØrØbelleux. La moelle allongØe est rØunie au cervelet par une paire de pØdoncules cØrØbelleux infØrieurs Figure 40 : vue antØrieure (moelle allongØe et pont ) D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 43 – 3. Pont (protubØrance annulaire, Pont de Varole) Le pont constitue le deuxiŁme Øtage du tronc cØrØb ral. Comme le cervelet, il dØrive du mØtencØphale. Il prØsente une partie antØrieure, vo lumineuse, traversØ par de nombreuses fibres transversales (fibres ponto-cØrØbelleuses). Le pont est limitØ en bas par le sillon medullo-pontique et en haut par le sillon ponto-pØdonculaire qui le sØpare des pØdoncules cØrØbraux. Il rØpond en avant au clivus : partie supØrieure de la gouttiŁre basilaire de l’os occipital et dos de la selle turcique. Il se prolonge latØralement et en arriŁre par les pØdoncules cØrØbelleux moyens (brachium pontis) qui pØnŁtrent en arriŁre dans le cervelet. Sa face antØrieure prØsente sur la ligne mØdiane une dØpression longitudinale appelØe sillon basilaire dans lequel chemine l’artŁre basilaire. Cette derniŁre est formØe par la fusion des deux artŁres vertØbrales (systŁme vertØbro-basilaire). Au niveau du tiers supØrieur du pont, les racines du nerf trijumeau (cinquiŁme paire des nerfs crâniens) Ømergent entre les faces antØrieure et latØrale. La racine sensitive est volumineuse, la racine motrice est plus petite et mØdiale. Il assure l’innervation sensitive de l’hØmiface homolatØrale et l’innervation des muscles masticateurs. Figure 41 : vue antØrolatØrale du tronc cØrØbral, pØdoncules cØrØbelleux sectionnØs Figure 42 : vue latØrale du pont et des pØdocules cØrØbelleux D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 44 – 4. MØsencØphale Le mØsencØphale est limitØ en bas par le sillon pontopØdonculaire . En haut, il se continue avec la jonction mØso- diencØphalique, au niveau des tractus optiques . Il prØsente en avant deux volumineux faisceaux blancs ou crus cØrØbri (pied des pØdoncules cØrØbraux). Le mØsencØphale est oblique en haut, en avant et en dehors. Entre les corps mamillaires en avant et les bords internes des pØdoncules cØrØbraux latØralement, il existe un espace triangulaire appelØ espace perforØ postØrieur rØpondant à la citerne interpØdonculaire. La terminaison de l’artŁre basilaire fournit à ce niveau de nombreuses artŁres perforantes . Le nerf oculomoteur (III) naît en dedans des pØdoncules cØrØbraux, au-dessus du sillon ponto-pØdonculaire. Ce nerf passe immØdiatement sous l’artŁre cØrØbrale postØrieure et au dessus de l’artŁre cØrØbelleuse supØrieure. Ces deux artŁres forment la pince artØrielle du nerf oculomoteur (III). Figure 43 : vue antØrolatØrale du tronc cØrØbral Figure 44 : espace perforØ postØrieur D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 45 – E. Les citernes sous-arachnoïdiennes L’arachnoïde tapisse la face interne de la dure-mŁre. A l’opposØ, la pie-mŁre adhŁre aux reliefs du systŁme nerveux central. Cette organisation implique qu’en regard de certaines anfractuositØs du systŁme nerveux central, l’espace sous arachnoïdien est dilatØ : c’est une citerne sous- arachnoïdienne . On distingue ainsi un ensemble de citernes situØes en avant et en arriŁre du tronc cØrØbral. 1. La citerne cØrØbellomØdullaire (grande citerne, cis terna magna) La grande citerne ou citerne cØrØbellomØdullaire postØrieure est situØe entre:  La face dorsale de la moelle allongØe (bulbe) en avant.  La face endocrânienne de l’Øcaille occipitale en arriŁre et en bas.  La face infØrieure du vermis cØrØbelleux infØrieur en haut. Cette grande citerne communique avec le quatriŁme ventricule par l’ouverture mØdiane (trou de Magendie). La grande citerne contient les vaisseaux cØrØbelleux infØrieurs et surtout les amygdales cØrØbelleuses. En cas d’hypertension intracrânienne , ces amygdales peuvent s’engager dans le foramen magnum comprimant ainsi le bulbe situØ juste en avant. Ce risque contre indique entre autre la pratique d’une ponction lombaire qui risquerait d’aggraver cet engagement. 2. La citerne quadrigØminØe comprise entre la face infØrieure du splØnium du corps calleux en haut et la face supØrieure du vermis cØrØbelleux, la lame tectale e t l’Øpiphyse (glande pinØale) en bas. 3. La citerne ambiante. La citerne ambiante est essentiellement pØrimØsencØ phalique, entre le mØsencØphale et la face mØdiale du lobe temporal. Figure 45 coupe sagittale du tronc cØrØbral D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 46 – Citerne du trigone (angle) pontocØrØbelleux La face antØrieure du cervelet forme un angle profond avec la face antØrieure de la jonction bulbo- pontique : il s’agit du trigone (angle) pontocØrØbelleux. Les structures anatomiques proches en constituent les limites :  l’origine du nerf trijumeau en haut,  le flocculus en dehors,  la jonction bulbo-pontique et l’Ømergence du nerf abducens (moteur oculaire externe) en dedans,  L’Ømergence des nerfs mixtes en bas. Cet angle est centrØ sur la partie latØrale du sillon bulbo-pontique ou fossette latØrale d’oø Ømerge le paquet stato-acoustico-facial . La citerne de l’angle pontocØrØbelleux est un espace sous arachnoïdien, elle contient donc du liquide cØphalorachidien mais aussi le paquet des nerfs stato-acoustico-facial et l’artŁre auditive interne . 4. Les citernes prØ-bulbaire, prØpontique et chiasmati que. La citerne prØ-bulbaire est situØe en avant du bulbe rachidien. Elle contient les artŁres vertØbrales et le nerf hypoglosse (XII). La citerne prØpontique est situØe en avant du pont. Le tronc basilaire chemine su le sillon basilaire. La citerne supra sellaire (optochiasmatique) est comprise entre la scissure interhØmisphØrique en avant et le chiasma optique en arriŁre. La citerne interpØdonculaire en arriŁre de la prØcØdente, dont elle est sØparØe par la membrane de Liliequist. Elle contient : le III, la terminaison de l’artŁre basilaire et des artŁres perforantes. Figure 46 : angle ponto-cØrØbelleux Figure 47 : coupe sagittale Pour en savoir plus Ces rapports anatomiques sont à la base de la physiopathologie des tumeurs de l’angle ponto cØrØbelleux. Le premier stade, purement otologique est marquØ par une surditØ de perception. Dans un deuxiŁme temps (neurologique ), l’extension de la lØsion touche les autres nerfs crâniens ou le cervelet. L’accroissement de la lØsion peut enfin Œtre suffisant pour crØer un syndrome d’ hypertension intracrânienne . D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 47 – F. Étude systØmatique des nerfs crâniens 1. Introduction Les nerfs crâniens appartiennent au systŁme nerveux pØriphØrique, au mŒme titre que les nerfs rachidiens. Il existe douze paires de nerfs crâniens. Cependant , les deux premiers nerfs crâniens , les nerfs olfactifs et optiques doivent Œtre considØrØs comme des prolongements du systŁme nerveux central . En effet, le premier neurone, pØriphØrique, est trŁs court, localisØ respectivement dans la muqueuse nasale et la rØtine. Ils peuvent Œtre seulement moteurs . Dans ce cas, les corps cellulaires sont regroupØs en un noyau moteur dans le tronc cØrØbral. Les axones Ømergent du tro nc cØrØbral. Cette disposition se rapproche des colonnes de motoneurones de la corne ventrale de la moelle spinale. Certains nerfs sont seulement sensitifs ou sensoriels . Leur extrØmitØ dendritique est situØe au niveau de la pØriphØrie (peau de la face, cochlØe, etc…). Leurs corps cellulaires sont toujours regroupØs en un ganglion (ganglion de Gasser, ganglion de Corti, etc.), Øquivalent des ganglions spinaux des nerfs rachidiens. Leurs axones pØnŁtrent alors dans le tronc cØrØbral (origine apparente) et suivent un trajet intranØvraxique jusqu’au noyau sensitif ou sensoriel correspondant. Ce noyau est constituØ des corps cellulaires des « deutoneurones » (deuxiŁme neurone de la voie sensitive) avec lesquels ils font relais. Un nerf crânien mixte est un nerf qui comprend des neurones moteurs et des neurones sensitifs tels que nous les avons dØcrits ci-dessus. Certains de ces nerfs crâniens ont aussi une composante vØgØtative sensitive et/ou motrice. Dans ce cas, ils sont toujours parasympathiques. Par mesure de simplification, il est classique de dØcrire les nerfs crâniens du nØvraxe vers la pØriphØrie, qu’ils soient moteurs ou sensitifs. Cette description ne correspond donc pas au sens physiologique en ce qui concerne les nerfs sensitifs (affØrents). 2. Tableau des nerfs crâniens Un nerf crânien prØsente : une origine rØelle dans le tronc cØrØbral : le noyau. un trajet intranØvraxique une origine apparente , c’est-à-dire une Ømergence visible, au niveau du tronc cØrØbral ou du cerveau. un trajet plus ou moins compliquØ vers un trou de la base du crâne. une sortie par ce trou ou canal. une ou plusieurs fonctions selon la nature du nerf : motrice, sensitive, sensorielle, vØgØtative ou mixte. D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 48 – Nerf Nom Fonction Origine rØelle / Noyaux Origine a pparente Trajet Rôle I Olfactif Sensoriel Cellules olfactives de la muqueuse olfactive (fosses nasales) stries olfactives latØrale, intermØdiaire. et latØrale, en avant de l’espace perforØ antØrieur traverse la lame criblØe de l’ethmoïde , relais dans le bulbe olfactif avec cellules mitrales N. olfactif chemine dans le sillon olfactif jusqu’à l’espace perforØ antØrieur Cortex olfactif (amygdale etc.) Sensoriel : Olfaction II Optique Sensoriel RØtine : Cônes, bâtonnets -> cellules bipolaires -> cellules ganglionnaires Le nerf optique apparaît à partir de la papille en arriŁre du globe oculaire canal optique puis anastomose partielle dans le chiasma optique au-dessus de la selle turcique tractus optiques Relais thalamique : corps genouillØ latØraux Sensoriel : Vision III Nerf oculomoteur (Moteur oculaire commun) Somato- moteur ViscØro- moteur P
MØsencØphale haut en avant de la substance grise pØriaqueducale Noyau du III (complexe nuclØaire) P : Edinger Westphal (Noyau oculomoteur accessoire ) Face antØrieure du MØsencØphale : fosse inter-pØdonculaire toit puis paroi latØrale du sinus caverneux . Fissure orbitaire supØrieure (fente sphØnoïdale) traverse l’anneau de Zinn oø il se divise en 2 rameaux supØrieur et infØrieur. P
: relais dans gg. ciliaire Somatomoteur : muscles extrinsŁques muscles droit mØdial, supØrieur, infØrieur, oblique infØrieur muscle releveur de la paupiŁre supØrieure ViscØromoteur P  : muscles intrinsŁques partie annulaire du muscle ciliaire sphincter de la pupille (constricteur de l’iris ) IV Nerf trochlØaire (PathØtique) Somato- moteur MØsencØphale bas en avant de la substance grise pØriaqueducale Noyau du IV MØsencØphale : seul nerf crânien à croiser et Ømerger de la face postØrieure du tronc cØrØbral de part et d’autre du frein du voile mØdullaire supØrieur (valvule de Vieussens). Trajet autour du mØsencØphale toit puis paroi latØrale du sinus caverneux sous le III Fissure orbitaire supØrieure (fente sphØnoïdale) en dehors de l’anneau de Zinn Somatomoteur muscle oblique supØrieur de l’oeil V Nerf Trijumeau (trijumeau) Mixte Somato- sensitif Somato- moteur Noyau Sensitif Øtendu de la moelle cervicale au mØsencØphale avec un noyau spinal et sa racine descendante : bulbe un noyau pontique : pont un noyau mØsencØphalique Noyau Moteur colonne branchiomotrice pontique 1/3 sup du pont , à l’union de la face antØrieure et latØrale 2 racines : externe : grosse et sensitive interne : petite et motrice Se dirige vers le sommet du rocher pØnŁtre dans le cavum trigØminal (de meckel) : dØdoublement de dure mŁre ou se trouve le ganglion trigØminal (Gasser ou semilunaire) la racine sensitive donne 3 branches: ophtalmique (V1), maxillaire (V2) et mandibulaire (V3) la racine motrice accompagne le nerf mandibulaire (V3) SensibilitØ de la face et des muqueuses V1 : au dessus des commissures palpØbrales V2 : entre commissures palpØbrales et labiales V3 sous commissures labiales. MotricitØ : muscles masticateurs V1 Nerf Ophtalmique Nerf Ophtalmique de Willis Somato- sensitif RØcepteurs cutanØs 1/3 supØrieur de la face + muqueuses Naît de la partie ventromØdiale du ganglion trigØminal (Gasser, semi- lunaire) paroi latØrale du sinus caverneux sous le III et IV A l’extrØmitØ antØrieure du sinus, division en 3 branches : lacrymal (latØral) frontal (moyen) Nasociliaire (mØdial) fissure orbitaire supØrieure (fente sphØnoïdale) et orbite Sensitif Partie supØrieure de la face : front, dos du nez, paupiŁre supØrieure cornØe (rØflexe cornØen, blink reflex) Muqueuse : fosses nasales , sinus (frontaux, sphØnoïdaux, ethmoïdaux) Dure-mŁre des Øtages antØrieur et moyen D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 49 – V2 Nerf Maxillaire Nerf Maxillaire supØrieur Somato- sensitif RØcepteurs cutanØs : 1/3 moyen de la face+ muqueuses Naît du ganglion trigØminal (Gasser, semi-lunaire) Traverse foramen rotondum (trou grand rond) PØnŁtre dans la fosse ptØrygo-palatine Nerf zygomatique : fissure orbitaire infØrieure Nerf infra-orbitaire : fissure orbitaire infØrieure puis Canal infra-orbitaire Sensitif : CutanØ : joue, paupiŁre infØrieure, aile du nez, lŁvre supØrieure muqueuse : fosses nasales, dents, gencives supØrieures (N. alvØolaires) dure-mŁre V3 Nerf mandibulaire (Nerf Maxillaire infØrieur) Somato- sensitif Somato- moteur RØcepteurs cutanØs : 1/3 infØrieur de la face + muqueuses Noyau moteur du V Racine sensitive nait du ganglion trigØminal (Gasser, semilunaire) en dehors du V2 racine motrice accompagne le V3 foramen ovale (trou ovale) division dans la fosse infra-temporale : N. auriculo-temporal N. lingual N. alvØolaire infØrieur N. buccal Projection sur le Nx sensitif du V Branches motrices issues du Nx moteur N. massØtØrique N. temporaux profonds Autres (ptØrygoïdien, tenseur du tympan, tenseur du voile du palais Sensitif CutanØ : tempe, joue, menton, lŁvre infØrieure Muqueuse : buccale, joues, gencives, dents ( mandibule), 2/3 antØrieurs de la langue mØninges moteur muscles masticateurs (temporal, massØter ptØrygoïdien), tenseur du voile du palais, tenseur du tympan, mylo-hyoïdien, ventre antØrieur du digastrique VI Nerf abducens (Moteur oculaire externe) Somato- moteur Noyau du Nerf abducens : relief du colliculus facial (Øminence ronde, eminentia teres) Plancher du V4 : niveau pontique bas Sillon bulbo -pontique , au dessus de la pyramide bulbaire sinus caverneux : en bas et en dehors de l’artŁre carotide interne. Fissure orbitaire supØrieure (fente sphØnoïdale) : passe dans anneau de Zinn moteur : muscle droit latØral (externe) de l’oeil VII Nerf Facial Somato- moteur Noyau du N. Facial (branchiomoteur) en avant et en dehors du noyau du VI (protubØrance ) Sillon bulbo -pontique , en dehors du VI en dedans du nerf intermØdiaire et du VIII conduit auditif interne (CAI), trajet intrapØtreux dans le canal facial , sort par le trou stylomastoïdien traverse la parotide oø il se divise en 2 branches muscles peauciers de la face Muscle stapØdien (de l’Øtrier) VIIbis IntermØdiaire (de Wrisberg) Sensitif Sensoriel VØgØtatif Noyau sensitif : Partie supØrieure du noyau du faisceau solitaire (du plancher du V4) Noyau vØgØtatif : Noyau salivaire supØrieur Noyau lacrymo-muco-nasal Partie latØrale du Sillon bulbo- pontique (fossette latØrale) en dehors du VII Trou stylomastoïdien et pØnŁtre dans la parotide oø il se divise en 2 branches atteignent le ganglion gØniculØ oø ils se rØunissent en un seul cordon. – viscØromoteur : sØcrØtions nasales, lacrymales, salivaire (glandes sous-maxillaires et sublinguale) -sensitif : zone de Ramsay-Hunt (tympan, conduit auditif externe, 1/3 moyen du pavillon) – sensoriel : gustation pour 2/3 antØrieurs de la langue VIII Nerf vestibulo- cochlØaire Nerf Auditif Sensoriel bulbe haut Noyau cochlØaire ventral et dorsal en dehors du pØdoncule cØrØbelleux infØrieur,. Noyau vestibulaire : complexe situØ Dans l’aire vestibulaire (aile blanche externe) du plancher du V4 Sillon bulbo-pontique, partie latØrale (fossette latØrale) en dehors du VII et du VIIbis trajet commun avec le VII jusqu’au fond du conduit auditif interne ( CAI). Le nerf vestibulaire atteint le ganglion de Scarpa recueillant les informations vestibulaires (saccule, utricule, canaux semi-circulaires, Øquilibration) nerf cochlØaire atteint le ganglion de Corti situØ dans canal spiral de du limaçon recueil des informations provenant de l’organe de Corti (audition) Equilibre Audition D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – 50 – IX Nerf Glosso- pharyngien Mixte (moteur, sensitif, sensoriel, vØgØtatif) plancher du V4 noyau moteur : Nx ambigu (colonne branchiale) noyau vØgØtatif :Nx salivaire infØrieur au-dessus du Nx dorsal du vague dans le trigone du vague (aile grise infØrieure) Noyau sensoriel : partie rostrale du Nx solitaire Nx du V (sensibilitØ langue, amygdale, voile, pharynx, lobule de l’oreille et CAE : IX et X) Face latØrale du bulbe , en arriŁre de l’olive infØrieure, juste au-dessus du X Foramen jugulaire (trou dØchirØ postØrieur). Emerge en arriŁre de l’apophyse styloïde donne les ganglions supØrieur et infØrieur (Anderch et Ehrenriter) Mixte carrefour pharyngolaryngØ Moteur : stylopharyngien SensibilitØ : muqueuse 1/3 postØrieur de la langue, pharynx, amygdale, voile du palais, trompe d’Eustache, caisse du tympan, Gustation : 1/3 postØrieur homolatØral de la langue VØgØtatif P : parotide, barorØcepteurs du sinus carotidien (IX/X) AffØrence homolatØrale du rØflexe nausØeux (gag reflex) X Nerf vague Ou Nerf Pneumo- gastrique Mixte (moteur, sensitif, sensoriel, vØgØtatif) Plancher du V4 Noyau moteur : Nx ambigu (sous l’origine du glosso pharyngien.) Noyau viscØromoteur : Nx dorsal du X (cardiopneumogastro-entØrique) Noyau viscØrosensitif : Nx solitaire Noyau sensitif : Nx spinal du V (IX et X) Face latØrale du bulbe , en arriŁre de l’olive infØrieure, sous le IX Avec la racine mØdullaire du XI Foramen jugulaire (trou dØchirØ postØrieur) Donne les ganglions supØrieur (jugulaire) et infØrieur (plexiforme). Espace rØtrostylien puis rØgion sterno-clØido- mastoidienne traverse le thorax et sous T4, traverse le diaphragme pour se terminer dans l’abdomen. Mixte carrefour laryngo-pharyngØ Moteur pharynx et larynx sauf stylopharyngien (IX) et tenseur du voile du palais (V) SensibilitØ dure-mŁre (fosse post), pharynx et larynx, rØgion rØtroauriculaire, pavillon de l’oreille, une partie du CAE et du tympan, dure- mŁre de la fosse postØrieure Gustation : base de la langue, repli glosso- Øpiglottique VØgØtatif P ; ViscØromoteur et sensitif : coeur, poumon, gros vaisseaux, œsophage, estomac, grŒle, colon transverse. Sinus carotidien (IX /X) XI Nerf spinal Nerf accessoire Moteur Noyau branchiomoteur bulbaire Noyau spinal accessoire poursuit le noyau ambigu jusqu’au 5 ou 6Łme segment cervical (lame VII) Racine mØdullaire à mi distance entre les racines ventrales et dorsales, en arriŁre du ligament dentelØ Racine bulbaire (groupe aberrant du X) Ømerge en avant du sillon collatØral postØrieur du bulbe, au dessous du X Racine mØdullaire monte dans canal rachidien, passe dans le foramen magnum (foramen magnum) rejoint la racine bulbaire Sort par le foramen jugulaire (trou dØchirØ postØrieur) Moteur : sterno-clØïdo-mastoïdien trapŁze XII Nerf Hypoglosse Nerf Grand Hypoglosse Moteur Plancher du V4 Noyau de l’hypoglosse dans le trigone de l’hypoglosse Sillon prØolivaire canal de l’hypoglosse (canal condylien antØrieur). Descend dans le cou jusqu’à l’os hyoïde et atteint la langue Moteur HØmilangue homolatØrale
       D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – – 51 Questions : ECN Q344: Vertiges : Un vertige peut Œtre d’origine pØriphØrique ou ce ntrale a)Central: vertige non harmonieux, peu intense, san s direction privilØgiØe b) PØriphØrique: harmonieux, intense, latØralisØ  Q337: Trouble aigu de la parole : Dans le cadre des nerfs crâniens, une lØsion du X entraîne une paralysie unilatØrale du larynx s’expr imant par une voie bitonale.  Q304: Diplopie : C’est une perception visuelle dØdoublØe d’un obj et unique. Il faut distinguer les diplopies monoculaires (perception non corrigØe par l’occlusion d’un oeil, causes ophtalmologiques) des diplopies binoculaires (la di plopie disparaît à l’occlusion d’un oeil, causes neurologiques telles que des paralysies du I II ou du VI)  Q293: AltØration de la fonction visuelle : – Une atteinte du nerf optique entraîne une cØcitØ unilatØrale. Dans ce cas il faut rechercher des diagnostics diffØrentiels (cf. Ophtalmologie) – Une atteinte d’une bandelette optique entraîne un e hØmianopsie latØrale homonyme – Une atteinte d’une radiation optique entraîne une hØmianopsie homonyme en quadrant (supØrieur si lØsion de la radiation optique infØri eure et infØrieure si lØsion de la radiation optique supØrieure)  Q294: AltØration de la fonction auditive : Il faut diffØrencier les surditØs de perception des surditØs de transmission. Les surditØs de perceptio n rØtro-cochlØaires sont dues à une lØsion du nerf VIII ou à une lØsion centrale.  Q262: Migraine et algie de la face : NØvralgie du trijumeau (V): douleur intense paroxys tique avec zone gâchette (zone qui dØclenche la douleur) Q146: Tumeurs intra crâniennes – Neurinome de l’acoustique: Tumeur bØnigne (Schwan nome) d’Øvolution lente. Hypoacousie lentement progressive avec plus raremen t acouphŁnes. Plus tardivement peuvent apparaître des signes d’atteinte de l’angle ponto-cØrØbelleux. – MØningiome: tumeur bØnigne d’origine arachnoïdien ne, d’Øvolution lentement progressive, hypervascularisØe. Plus frØquent chez la femme d’en viron 50ans. Sustentoriel dans 80% des cas. – Tumeurs de la selle turcique : elles peuvent comp rimer (ou envahir) le chiasma optique et le sinus caverneux. AdØnome hypophysaire, craniopha ryngiome. – Autre: Tumeurs cØrØbelleuses, tumeurs malignes de la base du crâne (myØlome, sarcomes).  Q192: DØficit neurologique rØcent  Q199: Etat confusionnel et troubles de la conscienc e D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – – 52 Figur502: Coupe axiale IRM T1 Gadolinium (Neurinome ) Figur491: Coupe axiale T1 (Neurinome) Figur480: Coupe axiale IRM T1 (Neurinome) Figur524: Coupe axiale IRM T1 + Gadolinium (Neurino me) Figur513: Coupe axiale IRM T2 (Neurinome) D. Hasboun – Tronc cØrØbral – Nerfs crâniens – – 53 G. Vascularisation du tronc cØrØbral 1. Les artŁres Elles sont reprØsentØes par les 2 artŁres vertØbral es qui convergent pour former le tronc basilaire d’ou naissent des rameaux artØriels destinØs à vasculariser le cervelet et le tronc cØrØbral. pont Elle est irriguØe par: -artŁres paramØdianes : issues du tronc basilaire -artŁres circonfØrentielles courtes : issues Øgalement du tronc basilaire -artŁres circonfØrencielles longues : artŁre cØrØbe lleuses antØro-infØrieure (cØrØbelleuse moyenne) et supØrieures. bulbe rachidien A partir des vertØbrales, du tronc spinal antØrieur (formØ par les deux spinales antØrieures), et des deux spinales postØrieures, naissent trois groupes d’artŁres : -artŁres mØdianes -artŁres circonfØrentielles courtes -artŁres circonfØrentielles longues 2. Les veines Il existe au niveau du bulbe et de la protubØrance de nombreux plexus veineux qui au final vont se jeter dans les sinus veineux dure-mØriens. Q133: AVC – „Locked-in” syndrome : syndrome de dØ-ØffØrentati on motrice par ramollissement protubØrantiel bilatØral (par exemple par thrombose du tronc basil laire) à diffØrencier d’un coma car ces patients sont conscients mais ont une quadraplØgie avec une diplØgie les empŒchant de s’exprimer. – LØsion de la formation rØticulaire ascendante par infarctus ou hØmorragie du tegmentum ponto- mØsencØphalique. Entraînant un coma. D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 54 IV. QuatriŁme ventricule A. Introduction La face postØrieure du tronc cØrØbral comprend de h aut en bas :  La face postØrieure du mØsencØphale  La face postØrieure du bulbe et du pont : plancher du 4 Łme ventricule (V4)  La face postØrieure de la moelle allongØe (bulbe rachidien) Le V4 est une dilatation unique et mØdiane de la cavitØ Øpendymaire au niveau bulbo- pontique.Comme tous les ventricules, il est tapissØ par un ØpithØlium Øpendymaire et sØcrŁte du LCS grâce au plexus choroïdes. Il se poursuit avec :  en bas : le canal central (Øpendymaire) de la moelle ØpiniŁre  en haut : l’aqueduc cØrØbral (Sylvius) dans le mØsencØphale puis vers le V3 en arriŁre : l’ouverture mØdiane (trou de Magendie), percØe dans le toit du V4, assure la communication entre le V4 et les espaces sous-arachnoïdiens complØtØ latØralement par les deux ouvertures latØrales (trous de Lushka) C’est un carrefour de circulation du LCS RepŁres Objectifs Comprendre l’organisation interne du tronc cØrØbra l, Comprendre l’organisation des nerfs crâniens, Comprendre la dynamique du LCS Comprendre l’organisation gØnØrale du cervelet Questions : ECN Q.146: Tumeurs intra-crâniennes : Les tumeurs de la fosse postØrieure:
MØdulloblastome : Tumeur dont le point de dØpart e st le vermis, frØquemment dissØminØ dans les espaces sous arachnoïdiens. C’est la plus frØqu ente des tumeurs de la fosse postØrieure de l’enfant.
HØmangioblastome cØrØbelleux : Tumeur vasculaire d e la fosse postØrieure pouvant Œtre associØe avec la maladie de Von Hippel Lindau (auto somique dominant)
Ependymome : Tumeur dØveloppØe à partir de l’Øpend yme ventriculaire, plus frØquente chez l’enfant et l’adolescent. Cette tumeur peut se comp liquer d’hydrocØphalie. Q.188 : CØphalØe aiguș et chronique – HydrocØphalie Q.301 : DØficit moteur et/ou sensitif des membres – Malformations de la charniŁre cervico-occipitale D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 55 Figure 53 : Vue postØrieure du tronc cØrØbral aprŁs section des pØdoncules cØrØbelleux Figur541: Coupe sagittale du tronc cØrØbral D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 56 A. Embryologie du quatriŁme ventricule 1. Stades à trois et à cinq vØsicules cØrØbrales AprŁs sa fermeture, le tube neural se diffØrencie pour faire apparaître un certain nombre de vØsicules. Au stade trois vØsicules, le tube neural donne d’avant en arriŁre :  le prosencØphale,  le mØsencØphale  et le rhombencØphale . Au stade cinq vØsicules,  le prosencØphale se divise en deux vØsicules tØlencØphaliques (futurs hØmisphŁres cØrØbraux)  et en diencØphale.  Le mØsencØphale persiste.  Le rhombencØphale se divise en mØtencØphale en haut  et en myØlencØphale en bas. 2. DØveloppement du rhombencØphale Le myØlencØphale, future moelle allongØe a) Le myØlencØphale comprend une paroi dorsale appelØe plaque recouvrante, une paroi ventrale et deux parois latØrales. Chaque paroi latØrale est divisØe en deux parties :  La lame alaire occupe la partie dorsale et sera à l’origine des noyaux sensitifs et sensoriels.  La lame fondamentale situØe dans la partie ventrale sera à l’origine des noyaux moteurs.  Le sulcus limitans situØ entre les lames alaires et fondamentales sera à l’origine des noyaux vØgØtatifs. La formation de la moelle allongØe (bulbe) passe par une Øtape essentielle : l’Øversion latØrale des lames alaires. Ce phØnomŁne entraîne de nombreuses consØquences : La plaque recouvrante s’amincit puis se rompt. Cette rupture laisse apparaître la membrana tectoria , dans la portion bulbaire du toit du quatriŁme ventricule. Le vestige de la plaque recouvrante latØralement est formØ par la ligula le long des pØdoncules cØrØbelleux infØrieurs. Les vestiges de la plaque recouvrante persistent latØralement pour former les ligulae en dedans des pØdoncules cØrØbelleux infØrieurs. Redistribution de la substance grise au sein du tronc cØrØbral : Figure 55: stades 3 et 5 vØsicules Figure 56: Øvolution du myØlencØphale D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 57 o les noyaux moteurs des nerfs crâniens, dØrivØs des lames fondamentales, se retrouvent dans le plancher du V4 en position interne; o les noyaux vØgØtatifs, dØrivØs du sulcus limitans, sont situØs plus en dehors; o les noyaux sensitifs et sensoriels , dØrivØs des lames alaires, sont les plus latØraux. Au total, les noyaux des nerfs crâniens sont organisØs en colonnes motrices, vØgØtatives et sensitivo- sensoriels de dedans en dehors. Le tube neural se flØchi selon une double courbure. La courbure nuchale apparaît entre la moelle et le myØlencØphale selon une concavitØ antØrieure. La courbure pontique entre myØlencØphale et mØtencØphale est concave en arriŁre. Ces courbures Ølargissent la cavitØ Øpendymaire pour former le qu atriŁme ventricule Le mØtencØphale fournit le cervelet et le pont b) L’Øvolution du mØtencØphale est identique à celle du myØlencØphale avec une Øversion latØrale des lames alaires . Par contre, les lames alaires se dØveloppent en arriŁre pour former les lŁvres rhombiques . Ces lŁvres progressent d’avant en arriŁre et de dehors en dedans pour fusionner sur la ligne mØdiane et former l’Øbauche cØrØbelleuse. Celle-ci se dØveloppe initialement dans toutes les directions. La croissance de la boîte crânienne Øtant moins importante, le cervelet se dØveloppe en bas et en avant, en fer à cheval. Ce dØveloppement explique la formation des faces supØrieure et infØrieure du cervelet. La plaque recouvrante est donc ØtirØe sans rupture et forme le voile mØdullaire supØrieur (valvule de Vieussens). Figure 58: dØveloppement du mØtencØphale Figure 57: Øvolution du tube neural D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 58 B. Anatomie descriptive du V4 Il est situØ entre : en avant : le pont en haut et la moelle allongØe en bas en arriŁre : le cervelet 1. Plancher du V4 : paroi antØrieure du V4 C’est un losange dont le grand axe vertical est formØ par un sillon mØdian longitudinal : le sillon mØdian (tige du calamus scriptorius). Son petit axe transversal est formØ par des fibres de substance blanche : les stries mØdullaires (stries acoustiques). Elles sØparent le plancher du V4 en deux parties : En haut, le triangle pontique = triangle à base infØrieure, formØ de dedans en dehors par :  le colliculus facial (Øminence ronde), saillie ovoïde à grosse extrØmitØ infØrieure; Elle rØpond au noyau du VI et aux fibres du nerf facial (genou du VII). Elle est limitØe en dehors par le sulcus limitans .  La fovea superior (aile grise supØrieure), dØpression prolongeant la fovea inferior vers le haut. Elle contient les noyaux vØgØtatifs du VIIbis (noyau salivaire supØrieur et noyau lacrymo-muco-nasal).  L’aire vestibulaire pontique (partie protubØrantielle de l’aile blanche externe) , saillie la plus latØrale; on y trouve le complexe vestibulaire (VIII). Figure 60: Plancher du quatriŁme ventricule Figur591: Coupe sagittale du tronc cØrØbral D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 59 En bas, le triangle bulbaire = triangle à base supØrieure, formØ de dedans en dehors par :  Le trigone de l’hypoglosse (aile blanche interne), saillie à grosse extrØmitØ supØrieure limitØe en dehors par le sulcus limitans; Il rØpond au noyau du XII.  Le trigone du vague (fovea inferior, aile grise infØri eure ), dØpression prolongeant la fovea superior vers le bas; elle est limitØe en dehors par le funiculus separans , cordon de substance blanche qui la sØpare de l’area postrema , zone dØpourvue de barriŁre hØmato-encØphalique; Elle contient les noyaux vØgØtatifs o viscØro-moteur du X (noyau dorsal du vague ou cardio-pneumo-entØrique); o au-dessus le noyau vØgØtatif du IX (noyau salivaire infØrieur); o en dehors le noyau du faisceau solitaire correspondant au noyau vØgØtatif viscØro-sensitif et sensoriel (VIIbis, IX, X)  l’aire vestibulaire bulbaire (partie bulbaire de l’aile blanche externe), saillie latØrale dØterminØe par le noyau vestibulaire mØdial.  l’obex au niveau de l’angle infØrieur du triangle bulbaire. Figure 61: Plancher du quatriŁme ventricule Figure 62: RØpartition des noyaux des nerfs crânien s D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 60 2. Bords du V4 2 bords supØrieurs correspondant aux bords internes des pØdoncules cØrØbelleux supØrieurs. 2 bords infØrieurs correspondant aux bords internes des pØdoncules cØrØbelleux infØrieurs. BordØs par les vestiges de la plaque recouvrante, les ligula. 3. Angles du V4 L’angle supØrieur : entre les deux colliculi infØrieurs (tubercules quadrijumeaux infØrieurs) au niveau du frein de la valvule de Vieussens, c’est l’origine de l’Aqueduc de Sylvius. Deux angles latØraux : les rØcessus latØraux, orien tØs en dehors puis en avant, ils s’ouvrent dans l’angle ponto-cØrØbelleux par les trous de Lushka. L’angle infØrieur : entre l’origine des deux pØdoncules cØrØbelleux infØrieurs au niveau de l’obex, il se poursuit plus bas par le canal central de la moelle Øpendymaire. 4. Toit duV4 En forme de chapeau de gendarme, il comprend deux parties, rØunies par un faîte horizontal :  la partie pontique , supØrieure, formØe par le voile mØdullaire supØrieur (valvule de Vieussens) : Lame triangulaire de substance blanche à base infØrieure tendue entre les deux pØdoncules cØrØbelleux supØrieurs, doublØe en avant par de l’ØpithØlium Øpendymaire, et en arriŁre par de la pie-mŁre. Son sommet se trouve entre les deux tubercules quadrijumeaux infØrieurs, c’est le frein du voile mØdullaire supØrieur (valvule de Vie ussens). Sa base se prolonge dans la substance blanche de la lingula, extrØmitØ antØrieure du vermis cØrØbelleux supØrieur. Figure 63: Face antØrieure du cervelet et toit du q uatriŁme ventricule D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 61  la partie mØdullaire (bulbaire) , infØrieure, prØsente deux Øtages : le voile mØdullaire infØrieur (valvule de Tarin) et la membrana tectoria La membrana tectoria est une lame triangulaire d’ØpithØlium Øpendymaire à base supØrieure tendue entre les deux pØdoncules cØrØbel leux infØrieurs. Elle apparaît aprŁs la rupture de la plaque recouvrante. Son sommet est renforcØ par l’obex. Sa base rØpond au bord antØrieur du voile mØdullaire infØrieur (valvule de Tarin). Il s’agit d’une lame transversale de substance blanche rØunissant le nodule , partie la plus antØrieure du vermis cØrØbelleux infØrieur, au x deux flocculus situØs sur la face antØrieure du cervelet. L’ensemble constitue une entitØ fonctionnelle du cervelet : le lobe nodulo-flocculaire. La membrana tectoria, tapissØe sur sa face postØrieure par la pie-mŁre, forme avec elle la toile choroïdienne infØrieure . Celle-ci est renforcØe latØralement par les ligulae, en bas par l’obex. Elle est percØe en son milieu de l’ouverture mØdiane (trou de Magendie) , faisant communiquer le V4 et les espaces sous-arachnoïdiens. La toile choroïdienne infØrieure contient les plexus choroïdes mØdians et latØraux, en forme de T. Figur640: Coupe sagittale du tronc cØrØbral D. Hasboun – QuatriŁme ventricule – – 62 5. Face postØrieure du mØsencØphale et de la moelle al longØe Face postØrieure du mØsencØphale : c) Les colliculus supØrieurs (tubercules quadrijumeaux supØrieurs), reliØs par les bras conjonctivaux supØrieurs aux corps genouillØs latØraux (relais du systŁme visuel). Les colliculus infØrieurs ( tubercules quadrijumeaux infØrieurs), reliØs par les bras conjonctivaux infØrieurs aux corps genouillØs mØdiaux (relais du systŁme auditif). Le frein du voile mØdullaire supØrieur (valvule de Vieussens), entre les deux colliculus infØrieurs. le nerf trochlØaire (IV, pathØtique) : seul nerf crânien dont l’origine apparente se situe à la face postØrieure du tronc cØrØbral et croise la ligne mØ diane avant son Ømergence. Il Ømerge de part et d’autre du frein du voile mØdullaire supØrieur puis se dirige en dehors puis en avant pour contourner le mØsencØphale (pØdoncules cØrØbraux). Moelle allongØe (Bulbe) : d) Aspect trŁs proche de la moelle ØpiniŁre : de dehors en dedans :  le sillon mØdian postØrieur.  le faisceau gracile ou de Goll qui se termine en haut par le tubercule gracile.  le sillon paramØdian postØrieur.  le faisceau cunØiforme ou de Burdach qui se termine en haut par le tubercule cunØiforme.  le sillon collatØral postØrieur. C. Pus haut : Ømergence des pØdoncules cØrØbelleux infØrieurs et du plancher du V4. Dynamique du Liquide CØrØbroSpinal Il existe deux compartiments : Un compartiment intra-cØrØbral formØ par les cavitØs Øpendymaires : canal central, aqueduc de Sylvius et les cinq ventricules. Les plexus choroïdes situØs dans les ventricules produisent le LCR . Le liquide produit par les ventricules puis circule des VL vers le V3 par les deux foramen interventriculaires (trous de Monro) puis vers le V4 par l’aqueduc de Sylvius et le canal central de la moelle. Dans le toit du V4, Le LCR sort de ce compartiment par l’ouverture mØdiane (trou de Magendie) pour circuler vers les espaces sous-arachnoïdiens. Les ouvertures latØrales (trous de Lushka) sont peu fonctionnels.. Un compartiment extra-cØrØbral formØ par les espaces sous-arachnoïdiens ; c’est le lieu de rØsorption du LCR au niveau des granulations arachnoïdiennes (de Pacchioni) dans le sinus longitudinal supØrieur et au niveau des trous de conjugaison. Figur651: Vue postØrieure du tronc cØrØbral aprŁs section des pØdoncules cØrØbelleux D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 63 V. Cortex cØrØbral A. Introduction Les 2 hØmisphŁres cØrØbraux sont dØrivØs du tØlencØphale ParticularitØs du tØlencØphale : – DØveloppement du lobe temporal en bas et en avant d’oø la forme concave en avant du noyau caudØ et du ventricule latØral – DØveloppement du cortex par migration des neurones vers la surface. Initialement en position profonde autour des cavitØs Øpendymaires, ils sont guidØs par la glie radiaire. La substance grise se situe : – à la surface : cortex cØrØbral – en profondeur : les noyaux gris centraux . L’importance du dØveloppement entraîne un plissement du cerveau. Certains sillons profonds et constants dØlimitent des lobes. Dans chaque lobe, d’autres sillons sØparent des circonvolutions ou gyrus (ou pli). RepŁres Objectifs Connaître les grandes rØgions fonctionnelles Bases anatomiques des grands syndromes topographiq ues hØmisphØriques (frontal, pariØtal etc.) Bases anatomiques des principales fonctions neurop sychologiques (langage, vision..) Questions : ECN – Q.63 Confusion, dØpression, dØmences chez le suje t âgØ – Q.146 Tumeurs intra-crâniennes – Q.192 DØficit neurologique rØcent – Q.235 Epilepsie de l’enfant et de l’adulte – Q.293 AltØration de la fonction visuelle – Q.294 AltØration de la fonction auditive – Q.301 DØficit moteur et/ou sensitif des membres Pathologies DØgØnØratives : DØmences Tumorale : astrocytomes, oligodendrogliomes, gliobl astomes . Epilepsie Anomalies de la migration : hØtØrotopies corticales Vasculaire : systØmatisation des territoires artØri els Outils Atelier de dissection vidØo La connaissance de l’anatomie sulcale et des circonvolutions est devenue de plus en plus impØrative par l’utilisation de l’imagerie 3D dans : • Le repØrage des lØsions hØmisphØriques • Le recalage des aires fonctionnelles (IRM fonctionnelle/IRM anatomique) • Le guidage des biopsies cØrØbrales et l’utilisation de la stØrØotaxie pour atteindre prØcisØment des cibles profondes D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 64 La substance blanche est constituØe par les fibres nerveuses myØlinisØe s : voies et commissures. Les commissures sont des faisceaux de fibres qui relient diffØrentes rØgions du cerveau • Commissures interhØmisphØriques : o corps calleux rØunit les deux hØmisphŁres cØrØbraux o commissure blanche antØrieure : associe les lobes temporaux et les complexes amygdaloïdes o commissure blanche postØrieure : associe les lobes occipitaux • Commissures intrahØmisphØriques : fibres en U qui relient les circonvolutions entre elles • Commissures mixtes (inter et intrahØmisphØrique) : le fornix (trigone) associe l’hippocampe et les corps mamillaires d’un cotØ et Øchange des fibres transversalement (commissure du fornix) Les hØtØrotopies sous corticales sont liØes à un dØ faut de migration. IsolØe, elle peut Œtre nodulaire. Si l’anomalie est diffuse, l’hØtØrotopie est laminaire avec un aspect en double cortex D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 65 B. Embryologie Le cerveau antØrieur (forebrain) est constituØ des 2 hØmisphŁres cØrØbraux, dØrivØs du tØlencØphale et d’une partie diencØphalique impaire et mØdiane. Il est caractØrisØ par la formation du cortex : les neuroblastes, initialement en position profonde autour des cavitØs Øpendymaires, migrent vers la surface. Dans le tØlencØphale, la substance grise se situe : – à la surface : cortex cØrØbral – en profondeur : les noyaux gris centraux. Chaque hØmisphŁre, dØrivØ d’une vØsicule tØlencØpha lique, subit un grand dØveloppement. La surface corticale totale atteint 1100 cm†. Dans un volume intracrânien limitØ, le cortex se plisse et forme des sillons qui dØlimitent des circonvolutions (ou gyrus ou plis). Chaque vØsicule tØlencØphalique se dØveloppe en en fer à cheval. Les structures internes du tØlencØphale telles que le ventricule latØral ou le fornix (trigone) suivent ce dØveloppement. ConsØquences de ce dØveloppement, apparition : Du Lobe temporal D’un Sillon latØral L’ Insula est enfouie au fond du sillon latØral Structures en fer à cheval Figure 66 : migration neuronale – glie radiaire Figure 68: Face latØrale Figure 67: Face mØdiale D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 66 C. Histologie Le nØocortex est formØ de 6 couches, de la plus externe à la plus interne : I = molØculaire : contient des fibres (peu cellulaire, zone de contact des axones et dendrites) II = granulaire externe : neurones granulaires (rØcepteurs) III = pyramidale externe : cellules pyramidales (effectrices) IV = granulaire interne : voies de la sensibilitØs V = pyramidale interne : motricitØ VI = fusiforme polymorphe Les couches superficielles Øtablissent des connexions loco-rØgionales Les couches profondes sont en rapport avec des structures distantes Figure 69: Couches corticales D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 67 Cytoarchitectonie : Les aires de Brodmann Classification de rØgions corticales en fonction de leurs caractØristiques histologiques (cytoarchitectonie). Ces aires rØpondent pour la plupart à une spØcificitØ fonctionnelle. Ex : l’aire 4 est une aire motrice qui contribue à la voie pyramidale, au niveau de laquelle les couches V et III sont trŁs dØveloppØes alors que les couches II et IV sont quasi inexistantes (cortex agranulaire). Figure 70: Vue latØrale Figure 71: Vue mØdiale D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 68 D. Configuration externe du cerveau 2 hØmisphŁres (tØlencØphale) • dans l’Øtage sus-tentoriel • rØunis par des commissures • sØparØs par la faux du cerveau • chacun centrØ sur un ventricule latØral • reposent sur les Øtages antØrieur et moyen de la base du crâne et en arriŁre sur la tente du cervelet 1 partie profonde, impaire et mØdiane le diencØphale, centrØ sur le 3Łme ventricule et les thalamus 3 faces pour chaque hØmisphŁre – latØrale – mØdiale – infØrieure Organisation anatomique basØe sur les sillons (anatomie sulcale) : Les sillons profonds dØlimitent les lobes – Frontal – PariØtal – Occipital – Insula – Limbique Les lobes contiennent des circonvolutions ou gyrus (pli) Des zones fonctionnelles se rØpartissent sur cette organisation anatomique : cartographie fonctionnelle. Figure 72: face latØrale de l’hØmisphŁre gauche Figure 73: face mØdiale de l’hØmisphŁre droit Figure 74 : face infØrieure du cerveau D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 69 1. Face externe Sillon latØral (scissure de Sylvius) : profond, il sØpare le lobe temporal des lobes frontal et pariØtal en haut. Sillon central (scissure de Rolando) : sØpare le lobe frontal en avant du lobe pariØtal en arriŁre. Sillon pariØto-occipital (scissure perpendiculaire externe et interne) : peu marquØ à la face latØrale, il sØpare le lobe pariØtal du lobe o ccipital. Lobe frontal a) SituØ en avant du sillon central, il s’Øtend sur les faces latØrale, mØdiale et infØrieure. Il est subdivisØ par les sillons suivants : Sillon frontal supØrieur : horizontal, il se divise en arriŁre en branches ascendante et descendante. Il dØlimite le gyrus frontal supØrieur F1, en haut et le gyrus frontal moyen F2, en bas. Sillon frontal infØrieur : situØ sous le prØcØdent, il se divise Øgalement en arriŁre en deux branches et dØlimite le gyrus frontal infØrieur F3, en bas. Sillon prØcentral (prØrolandique) : il est formØ des branches ascendantes et descendantes des sillons frontaux supØrieurs et infØrieurs. Il est situØ en avant du sillon central. Il limite en avant le gyrus prØcentral (circonvolution frontale ascendante). Ces sillons dØlimitent des circonvolutions : gyrus frontal supØrieur : F1, au dessus du sillon frontal supØrieur. Il se continue sur les faces mØdiale et infØrieure gyrus frontal moyen : F2, au dessous du sillon frontal supØrieur. Il est parfois subdivisØ en deux gyrus (supØrieur et infØrieur) par un sillon intermØdiaire. gyrus frontal infØrieur : F3, sous le sillon frontal infØrieur deux sillons, horizontal en avant et vertical en arriŁre, dØlimitent d’avant en arriŁre trois parties :  Partie orbitaire (pars orbitalis) , se poursuit vers la face infØrieur (orbitaire) du lobe frontal.  Partie triangulaire (pars triangularis) , en position intermØdiaire a un aspect triangulaire à sommet infØrieur trŁs caractØristique.  Partie operculaire (pars opercularis) : aire de Broca, la plus postØrieure et situØe en avant de l’opercule central (carrefour reliant les gyrus prØ et postcentraux). Elle correspond au centre moteur du langage. gyrus prØcentral (circonvolution frontale ascendante). Il correspond à l’aire 4 (motrice) de Brodmann. Les centres moteurs y sont disposØs de façon organisØe pour former l’homonculus moteur de Penfield. De bas en haut, à partir du sillon latØral, on rencontre :  centres du pharynx et larynx  langue et de la face  doigts et en particulier la pince pouce – index  membre supØrieur  tronc L’Øtendue de ces centres sur le gyrus prØcentral est proportionnelle à la valeur fonctionnelle des muscles (et non à leur force). C’est une somatotopi e fonctionnelle. Le syndrome operculaire est liØ à une lØsion de l’opercule central. Il entraîne des anomalies de la sensibilitØ et de la motricitØ de la face (cf. homonculus) D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 70 Figure 75 : face latØrale de l’hØmisphŁre gauche Pour en savoir plus Les grandes rØgions fonctionnelles : – PrØfrontale 30% du cortex aires 9, 10, 11, 46 : p rØpare un schØma d’adaptation à une nouvelle situation, attention et mØmoire de tra vail – PrØmotrice : aires 6, 8 : prØpare le mouvement – Motrice primaire : aire 4 SØmiologie du lobe frontal – les troubles du comportement et de la rØgulation de l’activitØ motrice : ralentissement, persØvØrations, grasping, dØsinhibi tion, urination – les troubles du langage : rØduction, persØvØratio n – les troubles de l’attention et de la mØmoire – les troubles intellectuels : raisonnement, jugeme nt Figure 76 : homonculus moteur selon Penfield Figure 77: face latØrale hØmisphŁre droit -IRM 3D ( acquisition T1 – IR FSPGR) D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 71 Lobe pariØtal b) Le lobe pariØtal est situØ entre le sillon central en avant, le sillon pariØto-occipital en arriŁre et le sillon latØral en bas. Il s’Øtend sur les faces latØrale et mØdiale de chaque hØmisphŁre. Sur la face latØrale, on distingue deux sillons : Sillon intrapariØtal : horizontal, il se divise en avant en branches ascendante et descendante. Il dØlimite :  En haut, le gyrus pariØtal supØrieur P1  En bas, le gyrus pariØtal infØrieur P2 Sillon postcentral (post rolandique) : NØ de la division du sillon intrapariØtal, il forme la limite postØrieure du gyrus postcentral (circonvolution pariØtale ascendante). Ces sillons dØlimitent des trois circonvolutions : En avant, le gyrus postcentral . Entre le sillon central et le sillon sillon postcentral. Il reçoit toutes les voies de la sensibilitØ. Il prØsente d’avant en arriŁre plusieurs cartes sensitives parallŁles : aires 3a, 3b, 1 et 2, (homonculus sensitif proportionnel à la richesse d’ innervation). Le gyrus postcentral se prolonge sur la face mØdiale Le gyrus pariØtal supØrieur , P1 sØtend aussi sur les faces latØrale et mØdiale (aires 5 et 7). Il est situØ au-dessus du sillon intrapariØtal. Le gyrus pariØtal infØrieur , P2 sØtend seulement sur la face latØrale sous le sillon intrapariØtal. Ce gyrus comprend deux circonvolutions situØes dans le carrefour temporo- pariØto-occipital :  Le gyrus supramarginal : GSM (Lobule du pli courbe) embrasse dans sa concavitØ infØrieure l’extrØmitØ postØrieure du sil lon latØral.  Le gyrus angulaire (Pli courbe), concave en avant, contourne l’extrØmitØ postØrieure du sillon temporal supØrieur (parallŁle). Pour en savoir plus Cortex primaire (aires 1, 2 et 3) – HypoesthØsie controlatØrale à tous les modes, – Souvent hØmianopsie latØrale homonyme ou quadrano psie infØrieure (Øgalement controlatØrales). – crises comitiales sensitives Cortex associatif (aires 5, 7, 39 et 40) LØsion pariØtale gauche – aphasies de types et de degrØs divers, – apraxies (perte de la comprØhension ou de la rØal isation d’un certain nombre d’activitØs motrices sans dØficit moteur. LØsion pariØtale droite syndrome d’hØmi-inattention (ou hØmi-nØgligence) – atteinte de l’attention sØlective : visuelle : nØgligence de l’hØmi-espace gauche auditives somesthØsiques : l’hØmi-asomatognosie, voire mŒme d es interprØtations dØlirantes à partir de cet hØmicorps („on a mis un cadavre à côtØ de moi „). une hØmi-nØgligence motrice, hypo-utilisation de l’ hØmicorps du côtØ de la nØgligence,. anosognosie (mØconnaissance par le malade de son af fection) apraxie de l’habillage, D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 72 Lobe temporal c) Le lobe temporal est situØ sous le sillon latØral. Il prØsente une face latØrale et une face infØromØdiale. Sa face latØrale est parcourue par d eux sillons : Le sillon temporal supØrieur (parallŁle) : ParallŁle au sillon latØral, il est situØ entre T1 en haut et T2 en bas. Le sillon temporal infØrieur : SituØ sous le prØcØdent, entre T2 et T3. Ces sillons dØlimitent trois circonvolutions à la face latØrale du lobe temporal : Le gyrus temporal supØrieur (T1)  PrØsente une face supØrieure trŁs profonde jusqu’à l’insula : l’opercule temporal. Cette face peut Œtre subdivisØe en trois rØgions : o Planum polare en avant vers le pole temporal o Gyrus temporaux transverses antØrieur et postØrieur de Heschl : sous l’opercule central, la face supØrieure de T1 (opercule temporal) prØsente deux circonvolutions obliques en dedans et en arriŁre. Elles sont sØparØes par un sillon temporal transverse. Il faut ouvrir le sillon latØral pour bien les distinguer. Elles correspondent à l’aire auditive primaire (air e 41) qui reçoit les radiations auditives. o Planum temporale plus en arriŁre. Pour l’hØmisphŁre dominant pour le langage, il comprend l’aire de Wernicke Figure 78 : face latØrale hØmisphŁre droit RM 3D (acquisition T1 – IR FSPGR) Figure 79: face latØrale de l’hØmisphŁre gauche D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 73 Lobe occipital d) Le lobe occipital s’Øtend sur les faces latØrale et infØro-mØdiale. Sa face mØdiale est trŁs importante car elle reçoit les radiations optiques. La face latØrale est peu limitØe en avant par le sillon pariØto-occipital et en bas par une inconstante incisure temporo-occipitale . Il existe donc une continuitØ temporo-occipitale et pariØto-occipitale (rØgion du carrefour temporo-pariØto-occipital). Le sillon occipital supØrieur prolonge le sillon intrapariØtal Le sillon occipital infØrieur peu marquØ sØpare avec le prØcØdent de haut en bas les gyri O1, O2 et O3. Un sillon occipital latØral sØpare O2 en partie supØrieure et infØrieure et at teint en arriŁre un sillon vertical, le sillon lunatus. Le traitement cortical de l’information visuelle aprŁs rØception des informations à la face mØdiale du lobe occipital (voir page 75) s’effectue à la face latØrale : Figure 80 : Øvolution du lobe temporal – coupes cor onales Pour en savoir plus LØsions du Cortex primaire (aires 41 et 42) atteinte unilatØrale gauche : surditØ verbale atteinte unilatØrale droite : agnosie auditive (bru its familiers, musique ) atteinte bilatØrale : surditØ corticale affectant l es sons de toute nature. crises comitiales : illusions / hallucinations audi tives Cortex associatif Atteinte hØmisphŁre gauche (face externe) : aphas ie de Wernicke en rŁgle associØe à une hØmianopsie latØrale homonyme droite. D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 74 Du lobe occipital au carrefour PariØto-temporo-occipital : localisation dans l’espace, perception du mouvement Du lobe occipital vers le cortex infØrotemporal : analyse de la scŁne Lobe de l’insula e) Cinq circonvolutions situØes au fond du sillon latØral. Le lobe de l’insula n’est visible qu’aprŁs l’ablation des rØgions operculaires (bords du sillon latØral). Triangle à base supØrieure et sommet infØrieur, l’insula prØsente en avant trois gyrus insulaires courts et en arriŁre deux gyrus insulaires longs. Le sillon circulaire dØlimite l’insula des autres lobes. Son rôle est essentiellement vØgØtatif. Il traite aussi les informations sensitives douloureuses. Figure 81: Lobe de l’insula D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 75 2. Face interne La face interne est subdivisØe par 4 sillons importants : Sillon cingulaire (scissure calloso-marginale) : parallŁle au corps calleux, chemine au- dessus du gyrus cingulaire puis se verticalise en arriŁre du sillon central. Sillon central : dØborde assez peu à la face mØdiale oø il marque un « crochet ». Sillon pariØto-occipital : contrairement à son extension sur la face latØrale, il est trŁs profond et en avant il s’anastomose avec la scissure calcarine Scissure calcarine qui reçoit la terminaison des radiations optiques. Lobe frontal : a) Face interne de F1 situØe au-dessus du sillon cingulaire Prolongement interne du gyrus prØcentral (somatotopie motrice des membres infØrieurs) qui communique en arriŁre avec le gyrus postcentral (somatotopie sensitive des membres infØrieurs) par l’intermØdiaire du lobule paracentral . Lobe pariØtal b) Le gyrus postcentral (somatotopie sensitive des membres infØrieurs) s’Øtend sur la face interne entre l’extension mØdiale des sillons central et post-central. Les deux lobules paracentraux sont sØparØs par la faux du cerveau. Un mØningiome de la faux du cerveau peut donc entraîner une paraparØsie d’origine centrale. En arriŁre de la portion verticale du sillon cingulaire, le sillon sous-pariØtal forme la limite infØrieure du prØcunØus (prolongement interne du gyrus pariØtal supØrieur). Lobe occipital c) La scissure calcarine (aire 17) rejoint en avant le sillon pariØto-occipital, ce qui dØlimite le cunØus (O6). Cette rØgion correspond à l’aire visuelle 17 , chaque point de la rØtine se projette sur un point prØcis de cette aire : c’est la rØtinotopie. Des sillons dØlimitent O3, O4 et O5 de dehors en dedans :  Sillon temporal infØrieur à la face externe  Sillon temporo-occipital latØral puis  Sillon temporo-occipital mØdial plus en dedans Figure 83 : Face interne Figure 82 : Reconstruction 3D D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 76 Figure 84: Gyrus cingulaire (lobe du corps calleux) O3 se continue avec T3 à la jonction entre les face s latØrale et infØrieure. O4 se continue avec T4 pour former le gyrus temporo-occipital latØral (gyrus fusiforme) et O5 se continue avec T5 pour former le gyrus temporo-occipital mØdial (gyrus lingual). Lobe temporal d) Le lobe temporal prØsente une face infØro-interne : Le sillon occipito-temporal latØral limite T3 en bas et en dehors et T4 en haut et en dedans. Le sillon occipito-temporal mØdial ou sillon collatØral limite T4 en bas et en dehors et T5 en haut et en dedans. T5 est sØparØ en deux par le sillon de l’hippocampe :  En bas : gyrus parahippocampique (ou aire entorhinale en avant), qui se recourbe en avant en crochet pour former l’uncus de l’hippocampe.  En haut : l’hippocampe Il est situØ entre le sillon cingulaire en haut et le corps calleux en bas. Il se continue en arriŁre du splØnium par l’isthme puis le gyrus parahippocampique pour former le gyrus limbique (grand lobe limbique de Broca). Pour en savoir plus LØsions du Cortex primaire (aire 17 de Brodman) : lØsion unilatØrale totale (ou substance blanche so us-jacente) : hØmianopsie latØrale homonyme avec Øpargne maculaire, controlatØrale à la lØsion lØsion unilatØrale partielle : quadranopsie supØri eure (lŁvre infØrieure de la calcarine) ou infØrieu re (lŁvre supØrieure) LØsion bilatØrale partielle (surtout sous-cortical e) : hØmianopsie double, avec atteinte de la vision pØriphØrique dans tout le champ visuel, mais respec t de la vision maculaire. atteinte bilatØrale de l’aire 17 : cØcitØ cortical e qui affecte la vision pØriphØrique et centrale da ns tout le champ visuel mais conserve les rØflexes pupillaire s les crises comitiales visuelles ayant pour origine le cortex visuel primaire se caractØrisent par leu r nature ØlØmentaire : points, lignes, Øclairs ou for mes simples, pouvant Œtre lumineux Figure 85 : : corps de l’hippocampe coupe coronale Figure 86 : corps de l’hippocampe coupe coronale D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 77 3. Face infØrieure Lobe frontal a) De dedans en dehors, on dØcrit : Le gyrus rectus (F1) limitØ en dehors par le sillon olfactif (sillon orbitaire interne) dans lequel se trouve le nerf olfactif . Le nerf olfactif se termine en arriŁre par les stries olfactives mØdiale, intermØdiaire et latØrales Plus en dehors, la face infØrieure du lobe frontal est traversØe par des sillons orbitaires en H (ou en X), qui dØlimitent : D. Hasboun – Cortex cØrØbral – – 78 Questions : ECN
Q.63: Confusion, dØpression, dØmences chez le suje t âgØ – DØmence : altØration progressive des fonctions su pØrieures. La plus frØquente est la Maladie d’Alzheimer. – Confusion : la clinique est fluctuante avec un dØ but brutal, des troubles de la conscience, des hallucinations.
Q.146: Tumeurs intra-crâniennes – Tumeurs gliales : Ce sont des tumeurs dØveloppØes à partir du tissu glial comprenant les astrocytes (donnant des astrocytomes, dont on disti ngue 4 grades), les oligodendrocytes (donnant des oligodendrogliome) – Tumeurs neuronales : Tumeurs dØveloppØes à partir des neurones : gangliogliomes, neuro- astrocytomes. – Lymphomes : c’est une infiltration cØrØbrale par des cellules lymphomateuses (lymphocytes anormaux). – MØtastases corticales : localisations secondaires de cancer bronchique, cancer du sein, cancer du rein, cancers digestifs …
Q.192: DØficit neurologique rØcent : Le cortex peu t Œtre atteint de façon brutale par un mØcanisme traumatique (traumatisme crânien avec hØm atome extra dural, contusion cØrØbrale), par mØcanisme vasculaire (accident isch Ømique cØrØbral, accident hØmorragique cØrØbral, thrombophlØbite cØrØbrale) et de maniŁre moins brutale on retrouve des causes tumorales et infectieuses (encØphalite, abcŁs cØrØb ral)
Q.235: Epilepsie de l’enfant et de l’adulte : L’Øp ilepsie est dØfinie par la succession de crises d’epilespie (Une crise d’Øpilepsie peut survenir en dehors d’une Epilepsie). On diffØrencie les crises d’Øpilepsie gØnØralisØes (dØcharge sur tout le cortex) des crises d’Øpilepsie partielles (dØcharge dans une partie localisØe du cortex), ces derniŁres pouvant Œtre simples (sans trouble de conscience) ou complexes (avec troubles de conscience). Toute lØsion du cortex peut entraîner une crise d’Øpilepsie.
Q.293: AltØration de la fonction visuelle : Les at teintes du cortex visuel primaire (aire 17 de Brodmann) donnent des dØficits visuels allant du sc otome (dØficit limitØ) à la cØcitØ corticale. Mais les fonctions cognitives peuvent aussi Œtre at teintes: reprØsentation des formes, des symboles graphiques, des visages, de l’espace, des couleurs.
Q.294: AltØration de la fonction auditive : Les at teintes bilatØrales du cortex sur la zone de Heschl sont responsables d’une surditØ corticale. L es fonctions cognitives peuvent aussi Œtre atteintes pouvant donner des troubles de l’interprØ tation du message auditif (surditØ verbale, amusie, …)
Q.301: DØficit moteur et/ou sensitif des membres : Il existe une somatotopie sur le gyrus prØcentral (motricitØ) et sur le gyrus post central (sensibilitØ). Une lØsion corticale peut donc donner un dØficit moteur (lØsion du gyrus prØcentra l) ou un dØficit sensitif (lØsion du gyrus post central), la localisation du dØficit dØpend donc de la localisation de la lØsion corticale. L’examen neurologique retrouvera des signes d’atteinte centr ale avec un syndrome pyramidal : rØflexes ostØotendineux vifs, signe de Babinski, hypertonie spastique. D. Hasboun – TroisiŁme ventricule – – 79 VI. TroisiŁme ventricule A. Introduction Le V3 est une dilatation de la cavitØ Øpendymaire diencØphalique. Dilatation impaire, symØtrique et mØdiane. Il communique en bas avec le V4 par l’aqueduc cØrØbral (Sylvius). Les ventricules latØraux se drainent dans le troisiŁme ventricule par les foramen interventriculaires droit et gauche (trous de Monro). Il contient dans son toit des plexus choroïdes qui sØcrŁtent le Liquide CØphaloRachidien (LCR, liquide cØrØbrospinal). Figure 88: Ventricules RepŁres Objectifs Savoir lire les coupes IRM normales dans les troi s plans de l’espace Connaître les grandes rØgions du V3 : Hypothalamus : relations hypothalamo-hypophysaires, thalamus et sous thalamus : ballisme et Parkinson Comprendre la dynamique du LCR et la fissure choro ïdienne : base anatomo-fonctionnelle des hydrocØphalies Questions : ECN
Q.220 : AdØnome hypophysaire
Q.267 : ObØsitØ de l’enfant et de l’adulte
Q.146 : Tumeurs intra-crâniennes – Craniopharyngiome – Ependymome – PinØalome – Kyste de la poche de Rathke
Q.42 : Troubles du comportement alimentaire de l’e nfant et de l’adulte Outils Coupes radioanatomie Dynaslice D. Hasboun – TroisiŁme ventricule – – 80 1. Anatomie descriptive du V3 Le troisiŁme ventricule est situØ en grande partie entre les deux thalamus. Il est traversØ par la commissure grise (adhØsion inter-thalamique). TrŁs Øtroit, il prØsente à dØcrire :
Un plancher
Un toit
2 parois latØrales
une paroi antØrieure (bord antØrieur)
une paroi postØrieure (bord postØrieur) Paroi antØrieure a) Elle est formØe de haut en bas par : Les colonnes du fornix (piliers antØrieurs du trigone) qui s’enfoncent ensuite dans les parois latØrales du V3 jusqu’aux corps mamillaires dans le plancher. La lame terminale , trŁs fine, tendue entre le rostrum (bec) du corps calleux en haut et le chiasma optique en bas. Elle est croisØe horizontalement par la commissure antØrieure (CA). La commissure antØrieure relie les 2 lobes temporaux. Elle passe en avant des colonnes du fornix (piliers antØrieurs du trigone). Parfaitement mise en Øvidence en IRM , elle dØfinit avec la commissure postØrieure le plan bi commissural (CA-CP) utilisØ comme plan de rØfØrence pour les coupes axiales. Figure 89: Coupe sagittale du diencØphale D. Hasboun – TroisiŁme ventricule – – 81 2. Paroi postØrieure Elle est centrØe par la glande pinØale (= Øpiphyse) La glande pinØale prØsente deux prolongements :  SupØrieur : il se divise en deux faisceaux de substance blanche, les stries mØdullaires gauche et droite (habenula). Elles longent le thalamus à la jonction des faces interne et supØrieure d’arriŁre en avant. Le toit du troisiŁme ventricule est tendu entre les deux stries mØdullaires.  InfØrieur : il redescend vers les colliculi supØrieurs (tubercules quadrijumeaux). Il est traversØ par la commissure postØrieure (CP), commissure interhØmisphØrique surplombant l’orifice de l’aqueduc de Sylvius. Il forme le repŁre postØrieur de la ligne bicommissurale (CA – CP), axe de rØfØrence en imagerie.  Figure 90: Coupe sagittale du diencØphale D. Hasboun – TroisiŁme ventricule – – 82 3. Parois latØrales Elles sont verticales, parcourues par un sillon curviligne à convexitØ infØrieure, le sillon de Monro. Elles contiennent de grandes rØgions fonctionnelles. Chaque paroi est constituØe :  Principalement du thalamus , au dessus du sillon de Monro qui longe la limite infØrieure du thalamus du trou de Monro à l’aqueduc de Sylvius.  De l’hypothalamus , rØgion de la paroi latØrale et du plancher comprise entre le chiasma en avant et les corps mamillaires en arriŁre.  Du sous thalamus , sous le thalamus et en arriŁre de l’hypothalamus. Cette rØgion est situØe au-dessus de la jonction mØsodiencØphali que. Elle contient le noyau sous thalamique, cible des stimulations dans le traitement de la maladie de Parkinson. Chaque paroi latØrale est traversØe par une colonne du fornix (pilier antØrieur du trigone). Elles sont creusØes par le foramen interventriculaire (trou de Monro) limitØ en arriŁre par le thalamus et en avant par la colonne du fornix (pilier antØrieur du trigone). Il assure la communication entre le V3 et le VL. D. Hasboun – TroisiŁme ventricule – – 83 4. Plancher D. Hasboun – TroisiŁme ventricule – – 84 5. Toit du troisiŁme ventricule Le toit de la vØsicule diencØphalique s’amincit et se rompt comme au niveau du myØlencØphale. La membrana tectoria persiste. Elle est formØe par l’ØpithØlium Øpendy maire tendu entre les deux stries mØdullaires (habenula). Elle est recouverte par la pie-mŁre. La pie-mŁre tØlencØphalique, aprŁs avoir tapissØe l e corps du corps calleux, passe sous le splenium (bourrelet du corps calleux), puis plus en avant sous le fornix (trigone) et le plancher des ventricules latØraux. Elle forme à ce niveau le feuillet tØlencØphalique de la toile choroïdienne supØrieure. A la hauteur des trous de Monro, elle se rØflØchit et tapisse le toit du V3 (feuillet diencØphalique). Au total, elle forme une invagination en doigt de gant entre en bas, les structures diencØphaliques et en haut, les structures tØlencØphaliques. Elle constitue la partie mØdiane de la fissure choroïdienne (fente de Bichat). Cette fissure correspond à un espace sous arachnoïdien dans leque l circule des artŁres choroïdiennes qui alimenteront les plexus choroïdes du troisiŁme ventricule et des ventricules latØraux. Figure 93: Vue infØrieure Figure 94: Coupe sagittale du diencØphale D. Hasboun – TroisiŁme ventricule – – 85 Questions : ECN
Q.146: Tumeurs intra-crâniennes – Craniopharyngiome : Tumeur histologiquement bØnig ne de l’enfant et de l’adolescent, solide ou kystique, avec des calcific ations. Elles se traduisent cliniquement par des signes d’insuffisance hypophys aire, une atteinte hypothalamique (diabŁte insipide), des troubles vis uels par atteinte du chiasma optique. – Ependymome : Tumeur dØveloppØe à partir de l’Øpen dyme ventriculaire, plus frØquente chez l’enfant et l’adolescent. Cette tume ur peut se compliquer d’hydrocØphalie. – PinØalome : Tumeur de l’Øpiphyse – Kyste de la poche de Rathke
Q.220: AdØnome hypophysaire : Tumeur bØnigne à poi nt de dØpart intra sellaire. Au plan neurologique on peut retrouver une atteinte du chiasma optique (hØmi-anopsie bitemporale). La sØmiologie endocrinienne dØpend de son caractŁre sØcrØtant ou non: adØnome à prolactine, adØnome somatotrope, adØ nome corticotrope.
Q.267: ObØsitØ de l’adulte – Les adØnomes hypophysaires corticotrope entraînen t un syndrome de Cushing, responsable d’une obØsitØ facio-tronculair e. – L’hypothalamus intervient dans les signaux contrô lant la prise alimentaire. Des lØsions peuvent entraîner une hyperphagie. Figure 95: Coupe coronale Figure 96: coupe coronale IRM T2 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 86 VII. Ventricules latØraux RepŁres Objectifs Savoir lire les coupes IRM normales dans les troi s plans de l’espace Connaître les grandes rØgions des VL Comprendre la dynamique du LCR et la fissure choro ïdienne : base anatomo-fonctionnelle des hydrocØphalies Questions : ECN – Q.123 : SclØrose en plaques Outils PowerPoint VidØos D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 87 A. GØnØralitØs 1. DØfinition Les ventricules correspondent à des dilatations pai res et symØtriques des cavitØs Øpendymaires du tØlencØphale. Ils sont tapissØs par un ØpithØlium Øpendymaire. Les plexus choroïdes font saillie sur une de leurs parois et sØcrŁtent le liquide cØphalorachidien (LCR, liquide cØrØbrospinal). 2. Situation Au nombre de deux, gauche et droit, les VL s’Øtendent dans les diffØrents lobes du cerveau (frontal, temporal, et occipital). 3. Forme Les VL prØsentent une forme en fer à cheval à concavitØ antØrieure. On leur dØcrit diffØrentes parties: une corne antØrieure ou frontale un corps ventriculaire (tronc) une corne postØrieure ou occipitale une corne infØrieure ou temporale un carrefour ventriculaire (atrium) 4. Communication Les ventricules communiquent entre eux via les foramen interventriculaires (trous de Monro) : VL-V3 l’aqueduc cØrØbral (Sylvius) : V3-V4 Figure 98: Coupe sagittale Figure 97: Vue supØrieure D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 88 5. DØveloppement de l’extrØmitØ rostrale du tube neura l : Stade trois vØsicules : fin de la 4 Łme semaine a) Subdivision de l’extrØmitØ rostrale du tube neural en trois vØsicules : ProsencØphale, le plus rostral (cerveau antØrieur, forebrain) MØsencØphale (cerveau mØdian, midbrain) RhombencØphale (cerveau postØrieur, hindbrain) Stade cinq vØsicules b) Le prosencØphale et le rhombencØphale se divisent chacun en deux vØsicules aboutissant au stade cinq vØsicules : TØlencØphale à l’origine des hØmisphŁres cØrØbraux DiencØphale, partie profonde et mØdiane du cerveau donnant le thalamus, Øpithalamus, hypothalamus, sous thalamus. Il se termine en avant par la lame terminale. MØsencØphale, Øtage supØrieur du tronc cØrØbral MØtencØphale donnant la protubØrance et le cervelet MyØlencØphale donnant le bulbe rachidien Courbures c) Permettent le passage d’une forme tubulaire à la fo rme dØfinitive du cerveau dans un volume rØduit (comme un accordØon). Basculent l’axe optique perpendiculairement à la colonne vertØbrale. Courbure cervicale PremiŁre à apparaître (stade 6 mm) ConcavitØ ventrale à la jonction entre moelle ØpiniŁre et rhombencØphale Courbure cØphalique (mØsencØphalique) Au niveau du mØsencØphale (stade 6 mm) ConcavitØ ventrale Courbure pontique Au niveau du pont (stade 12 mm) D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 89 Pour en savoir plus : Embryologie (1) Le systŁme nerveux et la peau ont la mŒme origine embryologique : l’ectoderme . Plusieurs maladies associent des signes cutanØs et neurologiques (mala die de Recklinghausen par exemple). A 3 semaines, l’ectoderme donne la plaque neurale . Au cours de la neurulation , elle se dØprime en gouttiŁre neurale et se ferme en un tube neural . Pendant la fermeture de la gouttiŁre, 2 cordons symØtriques s’isolent latØralement : les crŒtes neurales . Le systŁme nerveux pØriphØrique dØrive de ces structures. DiffØrentiation du cerveau L’extrØmitØ antØrieure du tube neural se dilate en 3 vØsicules : prosencØphale (cerveau antØrieur), mØsencØphale (cerveau mØdian) et rhombencØphale (cerveau postØrieur). Au stade 5 vØsicules, Nous Øtudierons dans ce chapitre de l’embryologie d eux notions: le dØveloppement du lobe temporal Les noyaux gris centraux B. Rotation de la vØsicule et de ses consØquences. Les deux vØsicules tØlencØphaliques se dØveloppent sur un axe dit „lenticulo-insulaire”. Cette rotation entraîne avec elle la cavitØ Øpendymaire qui va se dilater et prendre une forme en fer à cheval concave en avant, le futur VL. Les consØquences de cette rotation sont multiples: Les consØquences internes: Les structures tØlencØphaliques suivent ce mouvement et prennent une forme en fer à cheval.  Le VL,  le noyau caudØ,  le trigone. Les consØquences externes : Ce dØveloppement explique la formation :  Du lobe temporal : phØnomŁne de la temporalisation  Du sillon latØral (scissure de Sylvius) qui sØpare les lobes temporal et pariØtal C. EmbryogenŁse des noyaux gris centraux Au stade 5 vØsicules, les corps cellulaires des fut urs neurones sont concentrØs en profondeur, autour de la cavitØ Øpend ymaire. Ces corps cellulaires vont subir un mouvement de migration ra diaire vers les parois de la vØsicule. Cette migration, guidØe par la glie radiaire, est à l’origine de la formation du cortex . Le nØostriatum est une masse cellulaire situØe cont re la cavitØ Øpendymaire du tØlencØphale. Il va rester profond. Le nØostriatum va Œtre traversØ par les axones de l a capsule interne en formation. Elle divise le nØostriatum en noyau caudØ et putamen . Le pallidum, d’origine diencØphalique s’associe a u putamen pour former le noyau lenticulaire. Le noyau caudØ et le thalamus restent en rapport av ec les cavitØs Øpendymaires, comme on le retrouve dØfinitivement chez l’adulte : le noyau caudØ suit l’enroulement en fer à cheval du VL. le thalamus reste ovoïde et forme la paroi latØral e du V3. Le thalamus est d’origine diencØphalique. RØsumØ: Les noyaux gris centraux de l’adulte correspondent à des amas de corps cellulaires. Certains noyaux gris sont restØs en rapport avec l a cavitØ Øpendymaire qu’ils bordaient pendant l’embryogenŁse. D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 90 Figure 99: Coupe coronale IRM T2 B. Anatomie descriptive 1. Corne frontale Limites: a) 3 cm en arriŁre du pôle frontal En avant des 2 foramen interventriculaires (trous de Monro). Trois Parois: b) SupØrieure, en rapport avec la face infØrieure du corps calleux . MØdiale, rØpond au septum pellucidum, (Fine lame de tissu vestigial comprise entre le corps calleux en haut, et le trigone en bas. FormØ par l’accolement des vØsicules tØlencØphaliques D et G). Les deux cornes frontales sont donc accolØes sur leurs portions internes. En avant, le genou du corps calleux s’interpose entre elles. LatØrale, concave en dehors, formØe par la tŒte du noyau caudØ qui fait saillie dans le ventricule. Figure 100: Coupe coronale V3 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 91 Corps ventriculaire Limites a) en arriŁre des trous de Monro, il s’Øtend jusqu’au carrefour ventriculaire Parois b) SupØrieure: face infØrieure du corps calleux. LatØrale: corps du noyau caudØ MØdiale: Septum pellucidum . En arriŁre le septum disparaît, le fornix (trigone) s’accole au corps calleux InfØrieure: Le plancher du corps ventriculaire entretient des rapports complexes avec les structures avoisinantes. On dØcrit de dehors en dedans :  Le sillon thalamo-striØ , sillon creusØ entre le corps du noyau caudØ et la partie interne de la face dorsale (supØrieure) du thalamus  La face dorsale (supØrieure) du thalamus, marquØe par le sillon choroïdien dØterminØ par les plexus choroïdes du plancher du corps ventriculaire.  Le corps du fornix (trigone): Rapport le plus interne du plancher du corps ventriculaire Figure 101: Coupe coronale V3 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 92 Fissure choroïdienne (fente de Bichat) Les plexus choroïdes du plancher du corps ventriculaire sont alimentØs par des artŁres choroïdiennes cheminant à l’intØrieur de la partie mØdiane de la fissure choroïdienne (fente de Bichat). Cette fente correspond à une espace sous arachnoïdien . On lui dØcrit une partie mØdiane et deux parties latØrales. La partie mØdiane est situØe entre: en haut : le corps du trigone et les VL en bas : le toit du V3. La pie-mŁre tapissant le corps calleux passe sous le splØnium, puis sous le corps du trigone et les VL pour former le feuillet tØlencØphalique de la toile choroïdienne. Plus en avant, elle se rØflØchit pour tapisser d’avant en arriŁre le toit du V3. Cet espace sous arachnoïdien contient les artŁres choroïdiennes postØro-latØrales qui vascularisent les plexus choroïdes des VL et du V3. Les deux parties latØrales sont situØes entre en dedans : le mØsencØphale en dehors la paroi interne des cornes temporales des VL. (La fente de Bichat a une forme en fer à cheval, car elle longe les VL). 2. Carrefour ventriculaire SiŁge a) Le carrefour ventriculaire, comme son nom l’indique, correspond à la zone de communication des 3 cornes des VL: frontale, temporale, occipitale. Parois b) En avant : le pulvinar (extrØmitØ postØrieure du thalamus, volumineuse) e t la partie descendante du corps du noyau caudØ . En dedans : l’ØpithØlium Øpendymaire, et la partie mØdiane de la fente de Bichat. A ce niveau les plexus choroïdes forment un renflement ou glomus. latØralement: les fibres du corps calleux. Figure 102: Coupe sagittale IRM T1 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 93 3. Corne temporale SiŁge a) Les 2 cornes temporales s’Øtendent dans les lobes temporaux, sØparØes l’une de l’autre par le tronc cØrØbral. Elles longe nt les deux parties latØrales de la fente de Bichat. Forme b) Longue de 3 ou 4 cm, la corne temporale, à la coupe verticale, apparaît comme un croissant à concavitØ infØro-interne On lui dØcrit 3 parois : un toit, un plancher, une face interne Parois c) (1) Toit Est en rapport avec la queue du noyau caudØ , et la partie sous lenticulaire de la capsule interne (substance blanche). (2) Face interne Uniquement formØe par l’ØpithØlium Øpendymaire tendu du plancher au toit de la corne temporale. Cette paroi rØpond à la partie latØrale de la fissure choroïdienne (fente de Bichat, limitØe par le mØsencØphale en dedans et la corne temporale du VL en dehors). L’artŁre choroïdienne antØrieure alimente les plexus choroïdes de la corne temporale du VL à ce niveau. Figure 106: Face interne corne temporale du VL Figure 103 : coupe coronale IRM T1 Figure 104: coupe sagittale IRM T1 Figure 105 : coupe axiale IRM T1 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 94 (3) Le plancher Convexe vers le haut. On lui dØcrit de dehors en dedans : Eminence collatØrale , saillie latØrale du plancher dØterminØe par le si llon collatØral (T4 / T5). l’hippocampe, ou corne d’Ammon . La cinquiŁme circonvolution temporale comprend deux parties superposØes:  en bas, le gyrus parahippocampique (GPH)  et en haut l’hippocampe. Ces deux parties sont sØparØes l’une de l’autre par le sillon hippocampique. Le cortex dans le gyrus parahippocampique (GPH) est un nØocortex à 6 couches, alors que l’hippocampe (H) forme un archicortex à 3 couch es. La zone de transition entre le GPH et l’hippocampe est nommØe rØgion subiculaire. • AlvØus L’alveus est une nappe de substance blanche qui recouvre la face supØrieure de l’hippocampe, sur le plancher de la corne temporale du VL. Elle est constituØe en majoritØ de fibres effØrentes de l’hippocampe. Elles traversent le plancher du VL de dehors en dedans. • Fimbria n’appartient pas au plancher du ventricule. En dedans de l’hippocampe, les fibres de l’alvØus se coudent vers l’arriŁre pour former un faisceau qui longe d’avant en arriŁre la face interne de l’hippocampe : la fimbria. En arriŁre, elle se poursuit par le crus fornicis (pilier postØrieur du trigone) qui rejoint son homologue controlatØral. Au-dessus du V3, ils ne forment plus qu’un faisceau ou le corps du fornix sous le corps calleux puis le septum pellucidum. • Gyrus dentØ On appelle gyrus dentØ une portion de cortex en forme de gouttiŁre longitudinale concave en haut. Il reçoit dans son hile la terminaison de la corne d’Amon. Ce gyrus n’est pas en rapport avec le plancher de la corne temporale. Figure 107: Coupe sagittale IRM T1 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 95 4. La corne occipitale SiŁge a) Du carrefour ventriculaire, il s’Øtend sur 2 ou 3 cm en arriŁre, au niveau du lobe occipital. Forme b) A la coupe verticale, elle prØsente à dØcrire deux parois: supØro-externe et infØro-interne Parois c) Paroi supØro-externe en rapport avec les radiations optiques . (1) Paroi infØro-interne : en rapport avec la scissure calcarine Pour en savoir plus Paroi supØro-externe : convexe vers le haut, il est en rapport avec le t apetum en dedans et les radiations optiques en dehors.  Le tapetum reprØsente des fibres d’associations en provenance du corps calleux.  Les radiations optiques sont les fibres des derniers neurones acheminant l’ information visuelle depuis le thalamus jusqu’à la scissure cal carine. (Remarque: l’information visuelle suit le „chemin suivant”: nerf optique  chiasma  bandelette optique  thalamus (corps genouillØs)  radiation optique  scissure calacarine Paroi infØro-interne : prØsente deux parois convexes vers le haut, on dØ crit de haut en bas:  Le bulbe, saillie formØe par le forceps majeur du corps calleux. Le forceps majeur correspond à l’un des faisceaux du corps calleux.  L’ergot de Morand saillie formØe par la scissure c alcarine. La corne occipitale ne contient pas de plexus choro ïdes, comme la corne frontale Figure 108: Coupe coronale D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 96 Les plexus choroïdes latØraux. d) Au niveau du cerveau, on distingue deux groupes de plexus choroïdes Le mØdian : situØ dans la toile choroïdienne supØrieure Les latØraux : qui longent  Les cornes temporales du VL (ces plexus sont situØs au niveau de la partie latØrale de la fente de Bichat). Ils ne se poursuivent pas jusqu’à l’extrØmitØ de la corne temporale.  Le carrefour ventriculaire oø ils sont volumineux : le glomus  Le corps ventriculaire : ils se situent au niveau du plancher du corps Question : ECN
Q.125: SEP : atteinte inflammatoire dØmyØlinisante de la poussØes) et l’espace (atteinte dissØminØe). La lØs ion ØlØmentaire est une plaque de dØmyØlinisation, chaq ue plaque Øvoluant indØpendemment. La clinique peut comporter un syndrome pyramidal, des troubles sensi tifs (parØsthØsies), des signes cØrØbelleux, une nØvrite optique rØtrobulbaire (Oeil blanc, douloureux avec baisse d e l’acuitØ visuelle), des troubles vØsicosphinctØriens, des si gnes bulbaires, des troubles cognitifs et des manifestat ions paroxystiques. D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 97 C. Anatomie de coupe La coupe vertico-frontale passant par les corps mamillaires ou coupe de Charcot met en Øvidence : 1. CavitØs ventriculaires : V3 : paroi latØrale, plancher et toit VL : la corne temporale et le corps ventriculaire sont visibles sur une coupe coronale du fait de leur forme en fer à cheval. 2. Noyaux : Thalamus : complexe nuclØaire volumineux situØ dans la paroi latØrale de V3. Son extrØmitØ postØrieure ou pulvinar est volumineuse. Il est situØ en arriŁre des trous de Monro. A la jonction entre la face interne et la face supØrieure chemine un fin faisceau de fibres : la strie mØdullaire (habenula). Il est subdivisØ en nombreux noyaux relayant des informations trŁs variØes : sensibilitØ, contrôle de la motricitØ, vision, audition etc. Noyau caudØ : noyau gris en forme de fer à cheval. Il prØsente une grosse extrØmitØ antØrieure en avant du thalamus. Un corps au-dessus du thalamus et une queue dans le lobe temporal. Il longe le VL. Ce noyau est intØgrØ dans des boucles reliant le cortex les noyaux gris centraux et le thalamus. Figure 110: Rapports noyaux/ventricules Noyau lenticulaire :  situØ en dehors du noyau caudØ.  Forme de pyramide triangulaire à base externe, somm et infØro-interne. Figure 109: Ventricules D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 98  2 parties : o le putamen , externe o le globus pallidus (pallidum) interne et externe en dedans.  Claustrum ou avant-mur : bande de substance grise comprise entre le putamen et l’insula.  Insula : cortex enfoui au fond du sillon latØral. Elle comprend 5 circonvolutions insulaires (3 courtes en avant et deux longues en arriŁre. Une partie de l’insula a un rôle vØgØtatif. 3. Substance blanche Entre les noyaux gris, la couronne rayonnante se su bdivise : a) Capsule interne :  SituØe entre o en dedans le thalamus et le noyau caudØ o en dehors le noyau lenticulaire  ComposØe de o un bras antØrieur situØ entre le noyau lenticulaire et la tŒte du noyau caudØ. o un genou situØ entre le sommet du pallidum et le noyau caudØ (en haut) ou le thalamus (en bas). o Un bras postØrieur situØ entre le noyau lenticulaire et le thalamus Capsule externe : entre putamen et claustrum Capsule extrŒme : entre claustrum et cortex insulaire Figure 111: Coupe coronale Commissures interhØmisphØriques : b) D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 99 Corps calleux :  Relie les deux hØmisphŁres cØrØbraux  ConstituØ d’avant en arriŁre par : rostrum (bec), genou, corps et splenium (bourrelet) Fornix (trigone), constituØ de :  2 colonnes (piliers antØrieurs) se terminant aux corps mamillaires.  2 piliers postØrieurs ou crus fornicis se poursuivant dans le lobe temporal par les fimbria longeant la face interne de l’hippocampe, en arriŁre des noyaux amygdaliens. Autres : c) Le septum pellucidum est tendu entre le fornix (trigone) et le corps calleux D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 100 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 101 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 102 D. Hasboun – Ventricules latØraux – – 103 D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 104 VIII. Vascularisation cØrØbrale A. GØnØralitØs Le cerveau reprØsente en moyenne 2% du poids corporel et pourtant consomme prŁs de 18% de l’oxygŁne pour un individu au repos. Par ailleurs le cerveau est trŁs sensible aux variations de certains mØtabolites et tout particuliŁrement à la glycØmie. Pour assurer un mØtabolisme optimal, la vascularisation cØrØbrale p rØsente une organisation spØcifique que nous pouvons schØmatiser en un systŁme à trois niveaux. Le premier niveau est reprØsentØ par les voies d’apport. Elles sont constituØes d’un trØpied vasculaire avec en avant les deux artŁres carotides internes et en arriŁre, le tronc basilaire formØ par la rØunion des deux artŁres vertØbrales. Le deuxiŁme niveau est constituØ d’un systŁme d’anastomose entre les systŁmes carotidiens et vertØbro-basilaire par l’intermØdiaire du polygone de Willis. Ce systŁme reprØsente un des moyens majeurs de supplØance. Par ailleurs le polygone de Willis est à l’origine des artŁres cØrØbrales, terminales des systŁmes carotidiens et vertØbro-basilaire. Le troisiŁme niveau est reprØsentØ par les artŁres cØrØbrales. Elles se distinguent par un trajet basal, horizontal à la base du cerveau au cours duq uel elles donnent des branches perforantes. Ces artŁres vascularisent les structures cØrØbrales profondes, (substance blanche et noyaux) et ne sont pas anastomotiques. Ainsi, aucune supplØance n’est possible dans ce territoire. Au contraire, dans leur trajet pØriphØrique, les artŁres cØrØbrales sont anastomosØes entre elles. Objectifs Bases anatomiques de l’exploration des vaisseaux du cou (Øcho-doppler, Angiographie ) Polygone de Willis et systŁmes de supplØance SystØmatisation artØrielle : bases anatomiques des ischØmies cØrØbrales Neuroradiologie : bases anatomiques de l’exploration des artŁres cØrØbrales Questions : ECN Q.128 : AthØrome Q.133 : Accidents vasculaires cØrØbraux Q.187 : Anomalie de la vision d’apparition brutale Q.188 : CØphalØe aiguș et chronique Q.192 :DØficit neurologique rØcent Q.301 : DØficit moteur/sensitif des membres Outils Neur@nat : http://www.chups.jussieu.fr/ext/neuranat/index.html ABC de l’AVC : http://www.ifrance.com/abcavc/ D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 105 Ce dispositif est complØtØ par de nombreuses anastomoses entre les territoires artØriels. Ces supplØances peuvent, dans certains cas, prØserver au moins partiellement le cerveau d’une chute du dØbit sanguin cØrØbral. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 106 B. Les voies d’apport 1. SystŁme carotidien Naissant de la bifurcation carotidienne (au niveau de la vertŁbre C4), l’artŁre carotide interne gagne la base du crâne selon un trajet assez superficiel sous le bord antØrieur du muscle sterno-clØido-mastoïdien. Elle pØnŁtre dans l’Øtage moyen de la base du crâne en avant du golfe de la jugulaire. Elle traverse le rocher dans le canal carotidien traversant la partie pØtreuse de l’os temporal (rocher) puis le foramen lacerum (trou dØchirØ antØrieur). Elle est accompagnØe par un plexus sympathique issu de la chaîne cervicale. Elle pØnŁtre dans le sinus caverneux par sa face infØrieure, dØcrit un siphon et en ressort par la face supØrieure (toit) pour pØnØtrer dans l’espace sous arachnoïdien oø elle donne sa principale collatØrale : l’artŁre ophtalmique . L’artŁre ophtalmique pØnŁtre dans le canal optique avec le nerf optique et s’anastomose avec l’artŁre faciale branche de la carotide externe. L’artŁre carotide interne fournit quatre branches terminales, les artŁres cØrØbrales : l’artŁre cØrØbrale antØrieure. l’artŁre cØrØbrale moyenne (artŁre Sylvienne.) l’artŁre choroïdienne antØrieure . l’artŁre communicante postØrieure. Figure 113 : schØma gØnØral de la crosse de l’aorte aux artŁres encØphaliques Figure 112 : angioscanner bifurcation carotidienne D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 107 Pour en savoir plus Figure 114 : angioscanner – vaisseaux du cou vue antØrieure ArtŁre carotide primitive Selon le cotØ d’origine, elle naît : A droite de la division du tronc artØriel brachiocØphalique A gauche de la crosse de l’aorte Trajet ascendant dans la gouttiŁre carotidienne avec la veine jugulaire. Pas de branches collatØrales. Division en artŁre carotide interne et artŁre carotide externe au niveau de C4 (C2 à C6). ArtŁre carotide interne Dans l’espace maxillo-pharyngien : trajet ascendant en avant et en dedans de la veine jugulaire interne. Dans le canal carotidien : segment vertical en avant et en dedans de la caisse du tympan segment horizontal dans l’axe du rocher (en avant et en dedans) segment vertical qui pØnŁtre dans le sinus caverneux à l’aplomb du foramen lacerum Dans le sinus caverneux : envelopØe par le plexus sympathique pØricarotidien trajet vertical (C5), horizontal (C4) parallŁle à la selle turcique, vertical (C3). Elle perfore le toit du sinus caverneux ((C3/C2), se porte en arriŁre (C2) et se verticalise (C1) pour donner ses branches terminales dans les espaces sous arachnoïdiens. Branches collatØrales : Tronc mØningo-hypophysaire (jonction C4-C5) qui fournit : l’artŁre tentorielle pour les grande et petite circonfØrences, l’artŁre clivale, pour le clivus l’artŁre hypophysaire infØrieure qui forme autour de l’hypophyse un cercle anastomotique avec son homologue. Tronc infØrolatØral (face latØrale de C4) Branche supØrieure vers le toit du sinus caverneux, branche antØrieure vers le foramen rond et la fissure orbitaire supØrieure et une branche postØrieure qui s’anastomose avec l’artŁre mØningØe moyenne. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 108 2. SystŁme vertØbro-basilaire Les artŁres vertØbrales droite et gauche naissent des artŁres sous-claviŁres droite et gauche à la base du cou. A partir de C6, elles cheminent verticalement dans le canal transversaire creusØ dans les apophyses transverses des vertŁbres cervicales. AprŁs avoir contournØ la masse latØrale de l’atlas, chaque artŁre vertØbrale traverse la dure- mŁre et traverse le foramen magnum (trou occipital). Elles cheminent à la face antØrieure de la moelle allongØe (bulbe) jusqu’au sillon bulbo-pontique. Elles donnent les artŁres cØrØbelleuses postØro- infØrieures (PICA). Chaque artŁre fusionne avec son homologue du côtØ opposØ pour former le tronc basilaire . Le tronc basilaire monte sur la face antØrieure du pont (protubØrance), dans la gouttiŁre basilaire et se termine au niveau du sillon ponto-pØdonculaire en donnant les deux artŁres cØrØbrales postØrieures. Au cours de ce trajet, il fournit : l’artŁre cØrØbelleuse antØro-infØrieure et l’artŁre cØrØbelleuse (antØro-) supØrieure. Figure 115 : angioscanner – vue latØrale artŁre vertØbrale Figure 116 : angio IRM vue antØrieure D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 109 3. Polygone de Willis Une partie des branches terminales des artŁres carotides internes et du tronc basilaire s’anastomosent à la face infØrieure du cerveau pour former l’hexagone de Willis. Il est composØ d’avant en arriŁre : de l’artŁre communicante antØrieure. des deux artŁres cØrØbrales antØrieures (segment pr Øcommunicant, basal). des deux artŁres communicantes postØrieures. des deux artŁres cØrØbrales postØrieures (segment p rØcommunicant, basal). L’artŁre carotide interne se termine en dehors du chiasma optique. Les deux artŁres cØrØbrales antØrieures cheminent au-dessus des nerf s optiques pour se diriger vers la scissure interhØmisphØrique. L’artŁre communicante postØrieure, issue de la face postØrieure de l’ACI chemine sous la bandelette optique pour s’anastomoser en arriŁre avec l’artŁre cØrØbrale postØrieure. Le polygone de Willis anastomose les branches des ACI avec le systŁme vertØbro-basilaire. Cette caractØristique lui permet d’assurer des supplØances. Ce dispositif anastomotique de la circulation cØrØbrale est souvent le siŁge de variations anatomiques qui peuvent en rØduire son efficacitØ. Par exemple, les artŁres cØrØbrales antØrieures peuvent Œtre alimentØes par la mŒme artŁre carotide interne via l’artŁre cmmunicante antØrieure ou Œtre grŒles. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 110 C. ArtŁres cØrØbrales Pour chaque artŁre, le plan d’Øtude sera identique : * SystŁme d’origine. * Trajet. * Branches collatØrales. * Branches terminales. * Territoires d’irrigation profond et superficiel. Chaque artŁre cØrØbrale donne des branches perforantes à destinØe centrale , profonde, et des branches corticales à destinØe superficielle . Les branches profondes des artŁres cØrØbrales sont des artŁres terminales donc non anastomotiques. Les branches corticales sont un mode de terminaison de type anastomotique . Ainsi, les territoires profonds ne bØnØficient pas supplØance en absence d’anastomoses avec les territoires voisins. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 111 1. ArtŁre cØrØbrale antØrieure Origine a) L’artŁre cØrØbrale antØrieure naît de la face antØr o-interne de l’artŁre carotide interne. Son diamŁtre (2 à 3 mm) est infØrieur à celui de l’artŁre cØrØbrale moyenne. Trajet b) trajet basal ou prØcommunicant : de l’artŁre carotide interne à la scissure interhØmisphØrique L’artŁre communicante antØrieure anastomose les deux artŁres cØrØbrales antØrieures. Trajet superficiel post-communicant : contourne le corps calleux (rostrum, genou et corps). Terminaison : artŁre pØricalleuse postØrieure . Elle n’atteint pas le splØnium du corps calleux (bourrelet). Branches c) Les branches collatØrales issues du segment basal fournissent des artŁres perforantes: L’artŁre rØcurrente de Heubner naît du segment sous-calleux ou parfois du segment basal. Elle donne des branches perforant l’espace perforØ antØrieur. Territoire vasculaire d) Les branches corticales naissent du tronc de l’artŁre cØrØbrale antØrieure ou pour certaines de l’artŁre cingulaire. Cette artŁre quitte le tronc principal et chemine dans le sillon cingulaire. Elle vascularise: • face interne du lobe frontal : • F1, • Gyrus prØcentral. • face interne du lobe pariØtal : • gyrus post central, • precuneus. • bord supØrieur de leur face externe. • partie interne de la face orbitaire du lobe frontal. 7/8 antØrieurs du corps calleux. Le splenium (bourrelet) du corps calleux n’est pas vascularisØ par l’artŁre cØrØbrale antØrieure. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 112 Figure 117 : territoire profond D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 113 Pour en savoir plus Le trajet de l’artŁre cØrØbrale antØrieure peut Œtr e dØcoupØ en 5 segments . Segment basal A1 : Au cours de son trajet basal ou prØcommunicant (A1), oblique en avant et en dedans, elle passe au-dessus du chiasma ou du nerf optique. Elle s’engage alors dans la fissure longitudinale et s’anastomose avec son homologue par l’artŁre communicante antØrieure. L’artŁre communicante antØrieure peut Œtre le siŁge de variations. Les anØvrysmes intracrâniens siŁgent frØquemment sur cette artŁre. Dans son trajet inter-hØmisphØrique ou pØricalleux, elle chemine dans le sillon calleux (scissure callosomarginale). Segment A2 sous calleux, aprŁs l’artŁre communicante antØrieure. Elle monte en avant de la lame terminale selon une concavitØ antØrieure jusqu’à la jonction entre le rostrum (bec) et le genou du corps calleux. segment A3 prØ-calleux contourne le genou du corps calleux. selon une concavitØ dirigØe en arriŁre. segments A4 et A5 L’artŁre chemine d’avant en arriŁre sur la face supØrieure du corps calleux jusqu’à l’origine du splØnium. Elle fournit une branche cingulaire (calloso marginale) qui chemine dans le sillon cingulaire (scissure calloso- marginale. Elle se termine dans le prØcunØus (lobule quadrilatŁre) et le lobule paracentral. Les branches de l’artŁre cØrØbrale antØrieure Branches profondes : L’artŁre rØcurrente de Heubner naît du segment sous-calleux A1 le plus souvent. Elle longe le segment basal de L’ACA et donne des branches perforantes dans l’espa ce perforØ antØrieur. Elle vascularise la tŒte du n oyau caudØ, le pallidum et la partie infØrieure du bras antØrieur de la capsule interne Des branches infØrieures issues du segment basal vascularisent le chiasma optique. Des branches supØrieures issues des segments basal et sous calleux vascularisent le septum lucidum et la partie antØrieure du troisiŁme ventricule: lame terminale, commissure antØrieure, colonnes du fornix et hypothalamus. Branches corticales : L’artŁre orbitofrontale interne naît du segment sous calleux A2 (80%). Elle chemine dans le sillon orbitaire mØdial pour vasculariser les deux tiers internes de la face orbitaire du lobe frontal (gyrus rectus et nerf olfactif). L’artŁre frontopolaire naît du segment sous calleux A2 (90%). Elle se dirige en haut et en avant jusqu’au pôle frontal. Elle vascularise la face interne de F1 et le gyrus cingulaire antØrieur. L’artŁre callosomarginale donne plusieurs branches au cours de son trajet dans le sillon cingulaire (scissure callosomarginale) : les artŁres frontales internes antØrieure, moyenne et p ostØrieure naissent des segments prØcalleux A3 et sus-calleux A4. En absence d’artŁre callosomarginale, les branches frontales internes naissent directement de l’artŁre cØrØbrale antØrieure. L’artŁre frontale interne antØrieure naît en regard du genou du corps calleux, elle croise le gyrus cingulaire puis la face interne de la premiŁre circonvolution frontale. Elle vascularise le tiers antØrieur de F1 et la partie supØrieure de la face externe correspondante. L’artŁre frontale interne moyenne croise plus en arriŁre le gyrus cingulaire et F1. Elle vascularise la partie moyenne du gyrus cingulaire et de F1. L’artŁre frontale interne postØrieure croise le gyrus cingulaire et chemine dans la berge antØrieure du lobule para central jusqu’à la face externe, partie supØrieure de la circonvolution prØcentrale. Elle vascularise la partie moyenne du gyrus cingulaire, le tiers postØrieur de la face interne de F1 et le lobule para central. L’artŁre du lobule para-central chemine dans la terminaison de la scissure calloso marginale en arriŁre du lobule paracentral. Elle vascularise la face interne des gyrus prØ et postcentral (circonvolutions frontale ascendante et pariØtale ascendante). L’artŁre pariØtale interne naît au niveau de la partie postØrieure du corps calleux. Elle donne une branche supØrieure pour les lobules paracentral et le prØcunØus et une branche infØrieure pour le gyrus cingulaire postØrieur. Branches mØningØes pour la dure-mŁre : faux du cerveau et partie haute de la convexitØ. Branches calleuses vascularisent les 7/8 antØrieurs du corps calleux. SØmiologie infarctus dans le territoire de l’artŁre cØrØbrale antØrieure unilatØral : dØficit à prØdominance crurale controlatØral au côtØ de la lØsion, syndrome frontal (qs), aphasie si la lØsion est à gauche bilatØral : paraplØgie, possibilitØ de syndrome fro ntal et de mutisme akinØtique, au cours duquel le patient est ØveillØ mais ne parle pas et ne prØsente aucun mouvement spontanØ. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 114 2. ArtŁre communicante antØrieure Origine a) Anastomose les deux artŁres cØrØbrales antØrieures dans la fi ssure longitudinale (sillon interhØmisphØrique) Branches b) Elle donne uniquement des rameaux perforants, son territoire est essentiellement profond pour la rØgion du chiasma et de l’hypothalamus. Territoire c) Elle vascularise la tŒte du noyau caudØ, le pallidum et la partie infØrieure du bras antØrieur de la capsule interne D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 115 3. ArtŁre cØrØbrale moyenne (ACM) L’ACM (artŁre sylvienne) est la branche principale parmi les branches terminales de l’artŁre carotide interne. Cette caractØristique anatomique explique la plus grande frØquence des accidents ischØmiques dans ce territoire. Son territoire trŁs vaste s’Øtend sur toute la face externe des hØmisphŁres. Origine : a) L’ACM paraît continuer le trajet de L’ACI. Trajet : b) Segment basal : l’artŁre cØrØbrale moyenne est horizontale et se porte en dehors en sous- croisant l’espace perforØ antØrieur jusqu’à l’origine du sillon latØral. Segment insulaire : Chemine dans le sillon latØral oø elle se divise en deux (66%) ou trois (24%) branches. Terminaison : c) ArtŁre du gyrus angulaire (pariØto-occipitale ou du pli courbe). Elle donne deux branches : supØrieure pour le GSM et infØrieure pour le GA. Territoire d) Territoire superficiel recouvre la majoritØ de la face latØrale du cerveau. : • face latØrale du lobe frontal : F1, F2, F3, gyrus prØcentral • insula • face latØrale du lobe pariØtal : gyrus postcentral, gyrus pariØtal supØrieur, gyrus supramarginal, gyrus angulaire • face latØrale du lobe temporal : T1, T2, T3 • Territoire profond : artŁres lenticulo-striØes et territoire capsulo-lenticulo-striØ • claustrum, • capsules extrŒme et externe • putamen, • pallidum externe, • noyau caudØ (‰ externe de la tŒte et corps) • capsule interne : ‰ supØrieure du bras antØrieur, bras postØrieur D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 116 Figure 122 : territoires artØriels -vue latØrale Figure 119 : coupe axiale Figure 121 : vue infØrieure Figure 118 : coupe coronale Figure 123 : vue antØrieure – artŁre carotide gauch e D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 117 Pour en savoir plus On distingue quatre groupes de branches corticales L’artŁre orbito-frontale se dirige en avant vers le sillon orbitaire latØral. Elle vascularise le tiers externe de la face orbitaire du lobe frontal (F3). Les branches ascendantes frontales et pariØtales prØsentent un trajet commun. Ces branches cheminent verticalement contre les circonvolutions insulaires au fond du sillon latØral. ArrivØes au sillon circulaire de l’insula, elles dessinent une courbe à concavitØ infØrieure puis contournent les rØgions operculaires selon une courbe à concavitØ supØrieure. Elles deviennent alors supØri eures et cheminent selon un trajet vertical croisant soit les sillons frontaux infØrieur et supØrieur soit le sillon interpariØtal. L’artŁre prØfrontale chemine vers le haut en franchissant les sillons frontaux infØrieur et supØrieur. Ømerge à la partie operculaire (cap) de F3. Elle vascularise F2 et F3. L’artŁre prØcentrale chemine dans le sillon prØcentral. Elle vascularise la partie postØrieure de F2 et F3. L’artŁre centrale chemine dans le sillon central. Elle vascularise les gyri prØ et postcentraux L’artŁre pariØtale antØrieure donne une branche horizontale qui chemine dans le segment horizontal du sillon interpariØtal et une branche verticale qui suit le sillon post-central. Elle vascularise la partie antØrieure des lobules pariØtaux supØrieur et infØrieur. L’artŁre pariØtale postØrieure contourne le gyrus supra marginal et vascularise celui-ci ainsi que le lobule pariØtal supØrieur. Les branches descendantes ou temporales vascularisent les trois premiŁres circonvolutions temporales. Elles s’anastomosent avec les branches de l’artŁre cØrØbr ale postØrieure. On distingue d’arriŁre en avant : L’artŁre temporo-polaire et l’artŁre temporale antØrieure naissent du segment basal M1 de L’ACM. L’artŁre temporale moyenne inconstante naît du segment insulaire M2 de L’ACM. L’artŁre temporale postØrieure se dirige en bas et en arriŁre croisant les deux sillons temporaux. L’artŁre temporo-occipitale se dirige en arriŁre vers le lobe occipital. La branche terminale est l’artŁre du gyrus angulaire (pariØto-occipitale ou du pli courbe). Elle se dirige vers le sillon pariØto-occipital. Elle donne deux branches : supØrieure pour le GSM et infØrieure pour le GA. Branches profondes Au cours de son trajet basal, elle donne les artŁres perforantes pØnŁtrent dans l’espace perforØ antØ rieur. Ce sont les artŁres lenticulo-striØes. Pour aller plus loin : Infarctus dans le territoire de l’artŁre cØrØbrale moyenne Infarctus sylvien superficiel antØrieur (branches a scendantes antØrieures) : • hØmiplØgie à prØdominance brachio-faciale, • aphasie rØduite de type Broca (lØsion gauche) – dy sarthrie infarctus sylvien superficiel postØrieur (branches postØrieures temporo-pli courbe) : • hØmianopsie latØrale homonyme, hØmi-hypoesthØsie ; • à gauche aphasie fluente de type Wernicke – apraxi e idØomotrice – acalculie ; • à droite : syndrome de nØgligence visuo-spatiale – hØmiasomatognosie – syndrome confusionnel (syndrome dit de l’hØmisphŁre mineur) infarctus ACM profond (branches perforantes) : • hØmiplØgie globale proportionnelle ; • à gauche possibilitØ de dysarthrie – trouble aphas ique infarctus sylvien total : • souvent troubles de la vigilance au dØbut ; • dØficit sensitivo-moteur massif, • dØviation oculo-cØphalique vers la lØsion ; • aphasie globale à gauche ; • syndrome de l’hØmisphŁre mineur à droite. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 118 4. ArtŁre cØrØbrale postØrieure Origine a) Branche terminale du tronc basilaire un peu au dessous du foramen ovale de Pacchioni. On peut sØparer un segment prØ- communiquant situØ entre la terminaison du tronc basilaire et l’anastomose avec l’artŁre communicante postØrieure. Ce segment est appelØ artŁre communicante basilaire. Le segment suivant constitue l’artŁre cØrØbrale postØrieure proprement dite. Trajet b) L’ACP contourne le mØsencØphale dans la fissure choroïdienne (partie latØrale de la fente de Bichat). A son origine, elle forme une pince artØrielle pour le nerf oculomoteur (III, moteur oculaire commun) avec la derniŁre collatØrale du tronc basilaire, l’artŁre cØrØbelleuse supØrieure. Son trajet se poursuit à la face interne des lobes temporaux puis occipitaux. Elle se termine au niveau de la scissure calcarine. La branche terminale est l’artŁre calcarine qui chemine dans la scissure calcarine et vascularise en particulier la rØgion de la scissure calcarine (les aires striØes, 17 et para striØes, 18). Territoire c) Territoire profond : Thalamus : parties supØrieure et postØrieure RØgion sous-thalamique PØdoncules cØrØbraux. Plexus choroïdes Territoire superficiel : Cortex temporal infØro-interne : T3, T4, T5, hippocampe. Lobe occipital : face interne Gyrus cingulaire : partie postØrieure Splenium (bourrelet) du corps calleux. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 119 Figure 128 : territoires artØriels -vue mØdiale Figure 127 : coupe axiale Figure 126 : vue infØrieure Figure 125 : vue mØdiale Figure 124 : coupe coronale D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 120 Pour en savoir plus : ArtŁre cØrØbrale postØrieure Trajet Segment prØcommunicant (P1) Contourne le mØsencØphale dans la partie latØrale d e la fissure choroïdienne (fente de Bichat). A son origine, elle forme une pince artØrielle pour le nerf oculomoteur (III, moteur oculaire com mun) avec la derniŁre collatØrale du tronc basilaire, l’ artŁre cØrØbelleuse supØrieure . Segment ambiant (P2) Chemine sous la veine basilaire de Rosenthal, en ra pport avec la fissure hippocampique. Elle contourne la face latØrale du mØsencØphale jusqu’au colliculu s supØrieur. Segment cortical (P3) Son trajet se poursuit à la face interne des lobes temporal puis occipital Du colliculus au sillon calcarin. Elle se termine au niveau de la scissure calcarine. Branches Branches collatØrales pour le segment profond P1 : artŁres circonflexes mØsencØphaliques courtes et longues pour le mØsencØphale. artŁre thalamo perforante ou paramØdiane issue de l ’artŁre communicante basilaire (P1). Traverse le plancher du V3 en avant et en arriŁre des corps mam illaires pour l’hypothalamus, le sous thalamus, le tiers moyen du thalamus artŁres thalamo-genouillØes branche de l’artŁre cØr Øbrale postØrieure pour le tiers postØro-infØrieur du thalamus : corps genouillØs, partie postØrieure de la capsule interne artŁre choroïdienne postØromØdiale pour les plexus choroïdes du troisiŁme ventricule et la partie supØrieure du thalamus. artŁres de la rØgion sous-thalamique. Branches corticales : Des artŁres temporales vascularisant T3, T4, T5, Des artŁres occipitales vascularisant O3, O4, O5 et O6 La branche terminale est l’artŁre calcarine qui che mine dans la scissure calcarine et vascularise en particulier la rØgion de la scissure calcarine (les aires striØes, 17 et para striØes, 18). Territoires Territoire profond : pØdoncules cØrØbraux. plexus choroïdes du troisiŁme ventricule. parties supØrieure et postØrieure du thalamus rØgion sous-thalamique. Territoire superficiel : moitiØ infØrieure de T3, T4, T5. hippocampe. La face interne du lobe occipital. La partie postØrieure du gyrus cingulaire. Le splenium (bourrelet) du corps calleux. SØmiologie ( Source : polycopiØ de sØmiologie neurologique, CHU PitiØ SalpŒtriŁre) Infarctus dans le territoire de l’artŁre cØrØbrale postØrieure (ACP) : Infarctus superficiel unilatØral : hØmianopsie latØrale homonyme controlatØrale ; à gauche : troubles du langage prØdominant sur la lecture. Infarctus superficiel bilatØral : cØcitØ corticale Infarctus profond unilatØral (lØsion thalamique) : hØmi-hypoesthØsie controlatØrale à tous les modes, Infarctus profond bilatØral : possibilitØ de syndrome amnØsique de type korsakovi en – syndrome confusionnel Figure 129 : artŁre cØrØbrale postØrieure (acp) vue de profil D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 121 5. ArtŁre choroïdienne antØrieure Origine : a) Branche postØrieure (la plus grŒle) de l’artŁre ca rotide interne Trajet : b) Elle se dirige vers l’uncus de l’hippocampe, contou rne le mØsencØphale et chemine sous le tractus optique (bandelette optique) en suivant la fissure choroïdienne. Elle suit le carrefour et s’anastomose avec l’artŁre choroïdienne postØrieure latØrale. Territoire c) T5 : uncus, amygdale Voies optiques : tractus optique (bandelette), corps genouillØs latØraux Capsule interne : genou, bras postØrieur D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 122 Figure 134 : territoires artØriels -vue mØdiale Figure 133 : coupe axiale Figure 132 : vue infØrieure Figure 131 : vue mØdiale Figure 130 : coupe coronale D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 123 Pour en savoir plus : artŁre choroïdienne antØrieur e Origine branche postØrieure (la plus grŒle) de l’artŁre car otide interne au-dessus de la communicante postØrieure. Elle naît parfois de la communicante p ostØrieure voire de la cØrØbrale moyenne. Trajet long trajet sur deux segments . D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 124 6. ArtŁre communicante postØrieure Origine a) Branche terminale de l’artŁre carotide interne. Elle naît de sa face postØromØdiale. Environ 4 mm en dessous de la naissance de l’artŁre choroïdienne antØrieure Trajet b) Elle anastomose l’artŁre carotide interne avec l’artŁre cØrØbrale postØrieure. Elle ferme latØralement le polygone de Willis. Branches collatØrales c) Elle donne des branches perforantes, profondes. Territoire d) D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 125 Vascularisation du thalamus (1) territoire territoire Infarctus : sØmiologie ventral antØrieur tubØro thalamique (artŁre polaire) artŁre communicante postØrieure VA, VL, Vim A, rØticulØ, intralaminaie, MDventral, Fx MMT HØmisphŁre dominant aphasie, amnØsie Non dominant HØminØgligence visuospatiale HØmiparØsie et hØmihypoesthØsie modØrØe moyen artŁre thalamo perforante (paramØdiane) artŁre communicante basilaire P1 DM, VM LD, intralaminaires LMI dorsale Troubles conscience HØmiparØsie HØmihypoesthØsie Mouvts anormaux (chorØoathØtosiques) parØsie verticalitØ et convergence HØmisphŁre dominant : aphasie, amnØsie antØrograde HØminØgligence Non dominant : HØminØgligence, confusion confabulation, amnØsie antØrograde et visuelle Si atteinte BilatØrale Vigilance, mØmoire confusion confabulation, dØmence, perte de l’autoactivation psychique, DØviation oblique des yeux, pseudo paralysie du VI, verticalitØ OphtalmoplØgie internuclØaire, ptosis, myosis postØrieur artŁres thalamo- genouillØes (Groupe InfØrolatØral) artŁre cØrØbrale postØrieure P2 VPL, VPM, VL, Vim HØmi hypœsthØsie parfois prØservation de la proprioception et douleur HØmiparØsie lØgŁre, ataxie, astØrixis postØrieur artŁre choroïdienne postØrieures Branches latØrales artŁre cØrØbrale postØrieure P2 pulvinar Quadranopsie supØrieure parfois infØrieure Rarement : hØmiparØsie, HØmihypoesthØsie ou aphasie supØrieur artŁre choroïdienne postØromØdiale artŁre cØrØbrale postØrieure P2 1 : Bogousslavsky J, Bousser M-G, Mas J-L (Editors). Accidents vasculaires cØrØbraux. Doins Editeurs, Paris 1993 D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 126 E. Vascularisation du tronc cØrØbral et du cervelet La vascularisation du tronc cØrØbral est assurØe pa r trois types de branches issues des artŁres vertØbrales et du tronc basilaire : Les artŁres paramØdianes, branches courtes, prennent en charge les territoires paramØdians du tronc cØrØbral Les artŁres circonfØrentielles courtes pour le territoire latØral du tronc cØrØbral Les artŁres circonfØrentielles longues ou artŁres cØrØbelleuses pour le cervelet et la partie postØrieure du tronc cØrØbral L’artŁre vertØbrale donne • des artŁres perforantes paramØdianes : pour la moelle allongØe • les deux artŁres spinales antØrieures qui s’anastomosent rapidement : vascularisent la moelle cervicale haute • les deux artŁres spinales postØrieures : vascularisent la moelle cervicale haute • les artŁres cØrØbelleuses postØrieures et infØrieures (PICA, artŁres circonfØrentielles longues). Elles vascularisent la face infØrieure du cervelet. Le tronc basilaire , formØ par l’union des 2 artŁres vertØbrales à hauteur du sillon pontomØdullaire (bulbopontique) donne : De nombreuses artŁres paramØdianes perforantes pour le pont Une artŁre circonfØrentielle courte : l’artŁre auditive interne Trois artŁres circonfØrentielles longues : Les artŁres cØrØbelleuses infØrieures et antØrieures (AICA, artŁres cØrØbelleuses moyennes) qui se dØtachent de la partie moyenne du tronc basilaire et se dirigent en dehors. Elles se ramifient au niveau de la face antØrieure du cervelet et souvent aussi sur la partie antØrieure de sa face infØrieure. Elles donnent souvent l’artŁre auditive interne Les artŁres cØrØbelleuses supØrieures qui naissent avant la terminaison du tronc basilaire en artŁre cØrØbrale postØrieure. Elles participent à la formation de la pince artØrielle du III. Elles vascularisent la face supØrieure du cervelet. Les colliculus infØrieurs (tubercules quadrijumeaux postØrieurs), le voile mØdullaire supØrieur (valvule de Vieussens) et les crus cerebri (pØdoncules cØrØbelleux supØrieurs ) reçoivent des rameaux des artŁres cØrØbelleuses supØrieures. D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 127 Pour en savoir plus Figure 137 : systŁme vertØbrobasilaire – angiogra phie face. acp : a. cØrØbrale post, acs : a. cØrØbrale supØrieure, tb : tronc bas ilaire, aica : a.cØrØbelleuse antØrieure, pica : a.cØrØbelleuse postØrieure Figure 136 : : systŁme vertØbrobasilaire – angiog raphie – profil. acp : a. cØrØbrale post, achop : a. choroïdienne postØrieure , pcalp : a. pØricalleuse post. apo : a. pariØto-occipitale, cal : a. calcarine D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 128 Le mØsencØphale est vascularisØ par groupe antØromØdial: artŁres para-mØdianes issues d u tronc basilaire artŁres de la fosse interpØdonculaire groupe antØrolatØral trajet autour du mØsencØphale (crus cerebri) issues des artŁres cheminant dans la fissure choroïdienne : artŁres colliculaires, choroïdiennes postØromØdiales et choroïdiennes antØrieures groupe latØral artŁres circonfØrentielles courtes groupe postØrieur : artŁres circonfØrentielles longues artŁres cØrØbelleuses supØrieures artŁres c olliculaires et choroïdiennes postØrieures groupe postØrieur : artŁres cØrØbelleuses supØrieur es et choroïdiennes postØromØdiales artŁres colliculaires infarctus pØdonculaire latØral (syndrome de Weber) : Voie pyramidale Noyau oculomoteur III hØmiplØgie contro- latØrale paralysie du III ipsilatØrale infarctus pØdonculaire dorsal (calotte pØdonculaire), syndrome de Parinaud Noyau oculomoteur III paralysie de la verticalitØ du regard et de la convergence D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 129 Le pont est vascularisØ par groupe antØromØdial et antØrolatØral : artŁres para -mØdianes issues du tronc basilaire groupe latØral : artŁres pontiques latØrales supØri eures et infØrieures issues du TB et de l’AICA (artŁres circonfØrentielles courtes) groupe postØrieur : artŁres cØrØbelleuses supØrieur es (artŁres circonfØrentielles longues) infarctus protubØrantiel unilatØral : syndrome de Millard-Gübler Voie pyramidale Noyaux Facial VII hØmiplØgie contro- latØrale respectant la face Paralysie faciale pØriphØrique ipsilatØrale infarctus protubØrantiel unilatØral : syndrome de Foville Voie pyramidale Noyaux abducens VI hØmiplØgie contro-latØrale respectant la face Paralysie ipsilatØrale de la latØralitØ VI dØviation des yeux vers l’hØmiplØgie, infarctus protubØrantiel bilatØral : locked-in syndrome Voies pyramidales D et G Noyaux abducens VI Noyau facial VII QuadriplØgie Paralysie faciale et de la latØralitØ bilatØrale mutisme vigilance normale. Seuls les mouvements de verticalitØ sont ØpargnØs D. Hasboun – Vascularisation cØrØbrale – – 130 La moelle allongØe est vascularisØe surtout par groupe antØromØdial et antØrolatØral : branches iss ues des artŁres vertØbrales et des artŁres spinales antØrieures (artŁres para-mØdianes ). groupe latØral ou artŁre de la fosse mØdullaire latØrale par des artŁres circonfØrentielles courtes issues de la PICA et des artŁres vertØbrales et du TB et de l’AICA pour le bulbe haut groupe postØrieur : PICA et artŁres spinales postØrieures (artŁres circonfØrentielles longues). infarctus bulbaire mØdial Voie pyramidale Noyau hypoglosse XII hØmiplØgie croisØe respectant la face atteinte directe du XII infarctus bulbaire latØral : syndrome de Wallenberg Noyaux vestibulaires V : Noyau du Trijumeau Noyau ambigu IX X XI PØdoncule cØrØbelleux infØrieur Voie spinothalamique vertige rotatoire cØphalØes postØrieures signes ipsi-latØraux anesthØsie hØmiface paralysie hØmivoile (nasonnement), hØmipharynx (troubles de la dØglutition), corde vocale (dysphonie, voix bitonale) hØmisyndrome cØrØbelleux à prØdominance statique signe de Claude-Bernard- Horner du côtØ opposØ à la lØsion hØmianesthØsie thermo-algique respectant la face D. Hasboun Vascularisation cØrØbrale – 131 – ARTERE ORIGINE TRAJET ARTERE TERMINALE COLLATERALES TERRITOIRE VASCULAIRE ACA ArtŁre cØrØbrale antØrieure Face antØro-interne de la carotide interne Basal : en dehors du chiasma optique, puis oblique en dedans/avant, entre nerf optique (en dessous) et bandelette olfactive (au dessus) Cortical : dans la scissure interhØmisphØrique, sur le corps calleux ArtŁre pØricalleuse (7/8 antØrieurs du corps calleux) CollatØrales basales : artŁre rØcurrente de Heubner branches infØrieures . . . branches supØrieures .. CollatØrales corticales : – a. orbito-frontale interne – a. fronto-polaire – a. calloso-marginale – a. frontales int., moy, post. – a. du lobule paracentral – a. pariØtale interne branches calleuses branches mØningØes … – territoires profond ‰ infØrieur du bras antØrieur de la capsule interne et ‰ interne de la tŒte du noyau caudØ chiasma optique septum pellucidum, partie antØrieure du V3, lame terminale, commissure antØrieure, colonne du fornix, hypothalamus antØrieur – territoire superficiel : face interne et bord supØrieur F et P face interne du lobe frontal face interne du lobe pariØtal partie interne de la face inf. du lobe frontal 7/8 antØrieurs du corps calleux dure-mŁre en rapport avec ces rØgions + faux du cerveau ACM ArtŁre cØrØbrale moyenne ou sylvienne Paraît continuer le trajet de la carotide interne grande frØquence des accidents ischØmiques dans ce territoire. Basal : en dehors, traverse l’espace perforØ antØrieur Cortical : oblique en haut/dehors, dans la scissure de Sylvius, en croisant au fond le lobe de l’insula. ArtŁre du gyrus angulaire – branche infØrieure pour gyrus angulaire – branche supØrieure pour gyrus supra-marginal CollatØrales basales : Art. perforantes lenticulo-striØes … CollatØrales corticales : a. orbito-frontale branches ascendantes frontales et pariØtale – a. orbitofrontale – a. prØfrontale – a. prØcentrale – a. pariØtale antØrieure – a. pariØtale postØrieure branches descendantes temporales – a. temporo-polaire et temporale antØrieure – a. temporale moyenne – a. temporale postØrieure – a. temporo-occipitale Insula – territoire profond : claustrum, capsules extrŒmes et externes, putamen, pallidum externe, noyau caudØ (‰ externe de la tŒte et du corps), ‰ supØrieure du bras antØrieur de la capsul e interne, bras postØrieur de la capsule interne – territoire superficiel : 1/3 externe de la face externe orbitaire du lobe f rontal majoritØ de la face externe du cerveau (sauf une bande supØrieure des lobes F, P, O et T3), lobe de l’insula NB : anastomoses avec branches de ACA et ACP D. Hasboun Vascularisation cØrØbrale – 132 – ACoP ArtŁre communicante postØrieure Branche terminale de l’artŁre carotide interne (ACI) Forme le côtØ du polygone de Willis. RØunit l’ACI et l’ACP perforantes – a. polaire – autres Partie antØrieure du thalamus Partie antØrieure de l’hypothalamus AChoA ArtŁre choroïdienne antØrieure Branche terminale de la carotide interne (branche la plus grŒle) Long trajet à concavitØ antØro-supØrieure Portion basale : suit la bandelette optique, contourne le mØsencØphale en suivant la fente de Bichat, au niveau de la corne temporale du VL, puis : pØnŁtre par le sillon de l’hippocampe dans le plexus choroïde de la corne infØrieure du VL, suit le carrefour ventriculaire pour s’anastomoser avec l’artŁre choroïdienne postØro-latØrale. – Uncus de l’hippocampe et noyau amygdalien Genou de la capsule interne Bandelette optique Pallidum interne Plexus choroïdes des VL RØgion sous-lenticulaire de la capsule interne Queue du noyau caudØ ACoA ArtŁre communicante antØrieure Relie les 2 ACA Transversal, en avant du chiasma optique, rØunit les deux ACA – Uniquement perforantes ACP ArtŁre cØrØbrale postØrieure Branche terminale du tronc basilaire, un peu en dessous du foramen ovale de Paccioni Trajet basal : mØsencØphalique, contourne le pØdoncule cØrØbral, d ans la partie latØrale de la fente de Bichat, puis forme une pince artØrielle du III avec l’artŁre cØrØbelleuse supØrieure Trajet cortical : face interne des lobes temporal et occipital ArtŁre Calcarine dans la scissure calcarine
vascularise les aires striØes, pØri et para striØes CollatØrales basales – a. mØsencØphaliques …. – a. paramØdiane – a. thalamo-genouillØe – a. choroïdienne postØrieure………. – a. de la rØgion sous thalamique…. Segment cortical : 2 à 3 a. temporales et occipitales Territoire profond ….pØdoncules cØrØbraux   fi parties supØrieures et postØrieure du thalamus … plexus choroïdes du V3 et VL … rØgion sous-thalamique Territoire superficiel ‰ infØrieure de T3, T4, T5 hippocampe lobe occipital partie postØrieure du gyrus cingulaire ‰ postØrieure du bourrelet du corps calleux D. Hasboun Vascularisation cØrØbrale – – 2 Bibliographie Lazorthes G. Vascularisation et circulation cØrØbrale. Paris, France: Masson; 1961. 1 Bogousslavsky J, Bousser M-G, Mas J-L (Editors). Accidents vasculaires cØrØbraux. Doins Editeurs, Paris 1993 J. Bossy, G. Bastide, G. Godlewski, J. Guerin, P. Lasjaunias, D. Lefebvre, J. Roland, J. Salama, F. Muller, R. O’Rahilly, G. Rodesch, P. Sambuc (1990) Anatomie clinique, Eds Springer-Verlag, Paris, France. M. B. Carpenter (1976) Human Neuroanatomy (seventh edition), Eds The Williams & Wilkins Company, Baltimore, USA. E .R. Kandel, J. H. Schwartz (1985) Principles of neural science (second edition), Eds Elsevier, New York, USA. W. DeMyer (1988) Neuroanatomy, Harwal Publishing, USA. J. H. Martin (1988) Neuroanatomy – Text and Atlas (second edition), Eds Appleton & Lange, New York, USA. A.M. Burt (1993) Textbook of Neuroanatomy, Eds Saunders, Nashville, USA. R. Nieuwenhuys, J. Voogd, C. V. Huijzen (1981) The human central nervous system. A synopsis and atlas (second revised edition), Eds. Springer- Verlag, Berlin, Heidelberg, New York. M. L. Barr, J. A. Kiernan (1993) The human nervous system – An anatomical viewpoint, Sixth Edition, Ontario, Canada. H. M. Duvernoy (1995) The human brain stem and cerebellum, Eds. Springer-Verlag, Wien, New York.