Tendinte Noi de Diagnostic Si Tratament In Cancerul Bronhopulmonar
Tendințe noi de diagnostic si tratament
în cancerul bronhopulmonar
CUPRINS
1. Partea generală
1.1. Introducere
1.2. Tendințe noi in Diagnostic și tratament
1.2.1. Tendințe noi în diagnosticul cancerului bronhopulmonar
1.2.1.1. Metode diagnostice non-invazive
Metode biologice – biomarkeri
ADN tumoral circulant
Celule tumorale circulante (CTC)
CEA
NSE
CYFRA 21-1
ProGRP
SCC
Teste imunohistochimice și moleculare
Metode imagistice
Radiografia toracică standard
CT
PET-CT
RMN
1.2.1.2. Metode diagnostice minim invazive
Bronhoscopia
Biopsii endoscopice eco-ghidate
Biopsii prin puncție percutanată transtoracică ghidată imagistic
Explorări chirurgicale minim invazive
1.2.1.3. Metode diagnostice invazive
Toracotomia exploratorie
1.2.2. Tendințe noi în tratamentul cancerului bronhopulmonar
1.2.2.1. Tratamentul chirurgical al cbp
Introducere
Operatii curative
Pneumonectomia
Lobectomia
Bilobectomia
Segmentectomia
Rezectia pulmonara atipica
Metode paleative
Terapia cu laser
Crioterapia
Ablația cu radiofrecvență
Terapia fotodinamică
Stentarea traheo-bronșică
2. Partea specială
2.1. Introducere
2.2. Date epidemiologice privind lotul studiat
2.3. Metode diagnostice și terapeutice minim invazive
2.3.1. Bronhoscopia
Introducere
Material și metodă
Rezultate
Discuții
2.3.2. Puncția percutanată transtoracică ghidată CT
Introducere
Material și metodă
Rezultate
Discuții
Concluzii
2.3.3. Rezecția pulmonară atipică
Introducere
Material și metodă
Rezultate
Discuții
Concluzii
2.3.4. Lobectomia
Introducere
Material și metodă
Rezultate
Discuții
Concluzii
Concluzii
Bibliografie
partea generală
Introducere
Fumatul este cel mai important factor de risc pentru cancerul bronhopulmonar (CBP), deși există CBP și la nefumători, și nici toți fumătorii nu au aceeași susceptibilitate, dar există o doză prag de la care riscul de boală este major (număr de pachete de țigări pe zi x anii acumulați cu acest obicei). Se consideră că procentajele de CBP datorate fumatului sunt 90% pentru bărbați, respectiv 78% pentru femei[1] și măsura abandonului fumatului este de aceea atât o profilaxie primară, cât și un mijloc de a crește supraviețuirea după diagnosticare [2][3]. Fumatul pasiv (secondhand), prin inhalarea din ambianță, prezintă un risc de a produce CBP estimat la 30% din cel al fumatului activ și risc pentru deces prin CBP de peste 22 de ori mai mic (număr anual de decese)[1].
Mai rar întâlnită, dar importantă ca factor risc și populație la risc, este radioterapia externă pe torace (de exemplu pentru b. Hodgkin sau după mastectomie), care în special la fumători crește riscul de cancer pulmonar[4].
Istoricul personal și familial de cancer pulmonar constituie factor de risc pentru un nou cancer pulmonar. Moștenirea unor modificări genice pe cromozomul 6 prezintă risc pentru apariția CBP chiar și la nefumători[5]. La fel, moștenirea unor mutații DNA care generează ineficacitatea unor enzime reparatorii crește riscul pentru CBP prin expunerea la carcinogene chimice sau radiații.
Dar astăzi se crede că modificările genice asociate cu CBP sunt în primul rând dobândite pe parcursul vieții, ca urmare a expunerii celulelor pulmonare la factori ambientali, dar și ca urmare a unor evenimente intracelulare mutaționale în celulele stem cu determinism aleator și aparent nelegat de o cauză externă, de fapt ca urmare a unei complexități de factori, inclusiv nivelul turnover-ului celular și timpul acordat apariției unei erori[6].
Cancerul bronhopulmonar (CBP) a devenit una din principalele cauze de deces și prima cauză (27%) de deces prin cancer, generând mai multe decese anuale decât următoarele cele mai frecvente cancere (sân, prostată și colorectal) împreună[7].
Este o boală care evoluează în general mult timp asimptomatic sau cu simptomatologie minimă, motiv pentru care majoritatea pacienților sunt diagnosticați tardiv, când șansa de supraviețuire la 5 ani este grav compromisă. Pacienții cu CBP au rata supraviețuirii relative la 5 ani 15,7%[7], dar această cifră variază cu stadiul de evolutie de la 49%, la 16% și la 1%, respectiv pentru pacienții cu boală locală, regională și la distanță[8]. De fapt, indiferent de obiceiul fumatului, peste 40% (sau chiar 57%[7] ) au la descoperire stadiul IV de evoluție (cu metastaze la distanță), în care supraviețuirea la 5 ani este 1%; încă 20% sau mai mult sunt descoperiți în st.III (în care tratamentul este multimodal și doar cazuri selecționate sunt operabile), iar supraviețuirea la 5 ani este între 35 și 5%. Cel mult 25% (15%[7].) din pacienți sunt diagnosticați în stadiul I și II operabile, în care supraviețuirea poate fi 55-78%[9][10][11], iar toate aceste cifre de supraviețuire nu iau în considerare evoluția naturală a bolii, ci supraviețuirea relativă, influențată de tratament.
Descoperirea CBP se face adesea întâmplător/ocazional, dar și prin prezentarea pasivă la medic a simptomaticilor. Acțiunile de depistare în masă nu privesc încă țara noastră, dar CT este standardul de aur pentru depistare și este folosit pentru populații cu risc crescut. Pentru diagnosticul prezumptiv, cel mai frecvent se coroborează datele clinice și imagistice semnificative (de exemplu, tusea și imaginea radiografica digitală sau CT). Mai rar, descoperirea celulelor maligne în spută în absența modificării radiografiei pulmonare solicită bronhoscopie și CT.
Diagnosticul pozitiv constă în confirmarea anatomopatologică și stadializarea cancerului. Fiabilitatea și promptitudinea acestor acțiuni sunt cruciale pentru că profilul cito/histo-molecular și stadiul de evoluție al cancerului influențează direct supraviețuirea. Stadializarea și confirmarea beneficiază astăzi de metode non-invazive, minim-invazive și invazive care au evoluat spectaculos în ultimele decenii și au schimbat atitudini, demontând mituri în lumea chirurgilor, oncologilor, pneumologilor și chiar a imagiștilor și patologilor. CT și PET-CT au căpătat un rol major în stadializarea clinică a cancerului, dar și în planificarea tratamentului și evaluarea rezultatelor lui [12]. Atât CT cât și PET-CT pot caracteriza imagistic tumora primară (stadiul T), extensia ei limfatică regională (stadiul N) și metastazele în alte organe (stadiul M), însă cu avantaje și performanțe diferite față de fiecare. Imaginile și măsurătorile obținute pun indicația și ghidează diverse metode de biopsiere în vederea confirmării anatomopatologice a tuturor determinărilor accesibile, de boală (T, N și M). De exemplu ghidează pentru biopsiere puncția biopsie transtoracică spre tumora primară sau spre metastaze (pulmonară, hepatică, suprarenală etc). PET-CT are imperfecțiuni față de stadializarea limfatică (N) atât prin rezultate fals negative cât și prin fals pozitive. Prezența metastazelor mediastinale nedetectate poate atinge 28% din cazuri[13][12] și ignorarea lor conduce la decizii greșite de operabilitate, și la reducerea supraviețuirii la 5 ani (pentru N2 – 16%, pentru N3 – 7%[14]. Metodele eco-endoscopice pe cale traheobronșică (EBUS) sau esofagiană (EUS) și combinarea lor (CUS) pot reduce cu 50% erorile de stadializare limfatică mediastinală, hilară și interlobară; în centre specializate au capatat sensibilitate și acuratețe care rivalizează cu mediastinoscopia[15]. Mediastinoscopia continuă să fie considerată standard de aur în stadializarea mediastinului[16][17] și este foarte bine completată de toracoscopie, mai ales în cazurile când este indicată rezecția radicală toracoscopică.
În scop terapeutic, CBP se clasifică în SCLC (microcelular/cu celule mici) cca 14% din cazuri și NSCLC (non-microcelular sau non-small cell) cca 84% din cazuri[7]. În funcție de tipul, stadiul și profilul molecular al cancerului, tratamentul poate fi rezecția chirurgicală, radioterapia, chimioterapia, o combinație între ele sau terapiile țintite (targeted therapies).
Ultimele decenii au marcat evoluția tratamentului CBP în lume cu ajutorul medicinei bazate pe dovezi. Pentru stadiile precoce, chirurgia este tratamentul de elecție. Tendințele noi, odată cu progresul, au schimbat paradigme în chirurgia de rezecție pulmonară pentru cancer astfel: identificarea standardului de tratament oncologic în lobectomie, introducerea viziunii indirecte-videoasistate a operației pe display, minimizarea accesului la boala în torace prin chirurgia toracoscopică, recunoașterea importanței limfadenectomiei mediastinale, minimizarea morbidității și mortalității operatorii, acceptarea tratamentului multimodal [18].
Tendințe noi în tratament care au creat progres, țin mai ales de tratamentul multimodal: asocierea chimio sau/și radioterapiei la chirurgie pentru îmbunătățirea supraviețuirii, acolo unde stadiul clinic N este diferit de 0. Recunoașterea creșterii supraviețuirii de lungă durată în st.II și IIIA, prin chimioterapia adjuvantă bazată pe platină și realizarea downstaging-ului prin chimioterapie și chimio-radioterapie neoadjuvante în st.III (N2 și ’Pancoast’). O altă tendință notabilă o constituie identificarea radioterapiei stereotactice cu variantele ei, ca alternativă optimă și tolerabilă pentru pacienții contraindicați medical la operație[19][18].
Inhibiția specifică prin diverse substanțe cu efect inhibitor de tyrozinkinază sau cu efect blocant ca și anticorpi monoclonali, adresată diverselor alterații genice tumorale (oncogenic drivers) s-a constituit în așa numita terapie țintită (targeted therapy) și constituie o nouă direcție în tratamentul oncologic adresat cazurilor cu boală avansată local și la distanță, pentru care aceste terapii au îmbunătățit supraviețuirea[18]. Identificarea candidaților la aceste terapii se face prin testarea diverselor mutații activatoare tumorale. S-a constatat că 64% din adenocarcinoamele pulmonare prezintă diverse driver-e ’targetabile’. De aceea, se testeaza, pe fragmente bioptice sau piesă de rezecție, obligatoriu actualmente, toți pacienții cu citologie non-scuamoasă, pentru mutațiile EGFR, ALK, KRAS. Dar, există chiar studii care încearcă multipla testare pentru 10 sau mai multe drivere oncogene, în speranța identificării mai multor posibilități cât mai personalizate de îmbunătățire a tramentului[20].
tendințe noi in Diagnostic și tratament
tendințe noi în diagnosticul cancerului bronhopulmonar
Scopul diagnosticului este de a stabili cât mai exact localizarea și dimensiunea tumorii (T), amploarea invaziei regionale ganglionare (N) și la distanță – metastaze (M), și profilul complet histopatologic, imunohistochimic și dacă se poate molecular (mutațional, genetic) cel puțin pentru tumora primară (ideal, pentru toate determinările). În funcție de stadialitate este de aplicat tratamentul curativ ori de câte ori este posibil, sau de administrat tratamentul paleativ și cea mai bună îngrijire de susținere (best supportive care) atunci când vindecarea nu este realizabilă.
O tendință nouă fundamentală a ultimelor decenii este participarea la studii clinice în vederea administrării, implementării și dezvoltării noilor metode de diagnostic, stadializare și tratament[21][22]. Participarea la cercetare în țările din lumea a treia și în special în România, este în prezent foarte limitată (la unele centre universitare), discontinuă și imperfectă pe seama provocărilor impunătoare ale lipsei susținerii guvernamentale sau alternative a cercetării medicale și educației medicale pentru cercetare, lipsei infrastructurii (registrul de cancer operațional, rețea mutidisciplinară, laboratoare dedicate, centre de cercetare, planificare etc.), lipsei experienței și lipsei resurselor economico-financiare.
metode diagnostice non-invazive
Metode biologice – biomarkeri
Markerii tumorali sunt substanțe (proteine, enzime, hormoni sau antigene) ce pot fi găsite într-un organism în care se dezvoltă o formă neoplazică. Aceștia pot fi evidențiați în sânge, în urină sau în alte fluide ale organismului sau în țesuturile arului bronhopulmonar
Scopul diagnosticului este de a stabili cât mai exact localizarea și dimensiunea tumorii (T), amploarea invaziei regionale ganglionare (N) și la distanță – metastaze (M), și profilul complet histopatologic, imunohistochimic și dacă se poate molecular (mutațional, genetic) cel puțin pentru tumora primară (ideal, pentru toate determinările). În funcție de stadialitate este de aplicat tratamentul curativ ori de câte ori este posibil, sau de administrat tratamentul paleativ și cea mai bună îngrijire de susținere (best supportive care) atunci când vindecarea nu este realizabilă.
O tendință nouă fundamentală a ultimelor decenii este participarea la studii clinice în vederea administrării, implementării și dezvoltării noilor metode de diagnostic, stadializare și tratament[21][22]. Participarea la cercetare în țările din lumea a treia și în special în România, este în prezent foarte limitată (la unele centre universitare), discontinuă și imperfectă pe seama provocărilor impunătoare ale lipsei susținerii guvernamentale sau alternative a cercetării medicale și educației medicale pentru cercetare, lipsei infrastructurii (registrul de cancer operațional, rețea mutidisciplinară, laboratoare dedicate, centre de cercetare, planificare etc.), lipsei experienței și lipsei resurselor economico-financiare.
metode diagnostice non-invazive
Metode biologice – biomarkeri
Markerii tumorali sunt substanțe (proteine, enzime, hormoni sau antigene) ce pot fi găsite într-un organism în care se dezvoltă o formă neoplazică. Aceștia pot fi evidențiați în sânge, în urină sau în alte fluide ale organismului sau în țesuturile afectate. Apar fie ca produs al celulelor canceroase, fie ca răspuns al organismului în prezența cancerului sau a altor afecțiuni.
Doar pozitivarea markerilor tumorali fără asocierea unei alte examinări care să susțină diagnosticul, nu este suficientă. Din această cauză, se încearcă compararea nivelelor markerilor cu rezultatele obținute în urma examinării anamnestice, clinice și paraclinice.
Un marker tumoral ideal trebuie să fie specific unei patologii, să aibă sensibilitate cât mai mare, să ofere valori corelate cu masa tumorală, să scadă pe parcursul tratamentului, și să crească în recidive.
ADN tumoral circulant [23]
Prezența acizilor nucleici extracelular în sistemul sanguin a fost descris pentru prima dată în 1948 de Mandel și Metais. Pe parcursul anilor, numeroase studii au identificat modificări genetice în ADN-ul liber circulant din plasmă sau ser, precum și ADN tumoral în multe tipuri de tumori, printre care și cancerul pulmonar.
Posibilitatea izolării ADN-ului derivat din tumoră din sângele pacientului poate oferi un mijloc non-invaziv de a obține un material surogat al tumorii, reprezentând astfel o sursă de diagnostic precoce.
Markeri genetici specifici ADN-ului tumoral circulant cu sensibilitate și specificitate ridicată pot fi utilizați ca test non-invaziv complementar pentru diagnosticarea precoce și screeningul persoanelor cu risc ridicat, pentru a masura obiective intermediare de eficacitate în cadrul studiilor de chemoprevenție/chemoprofilaxie, sau în evaluarea răspunsului la tratament.
Celule tumorale circulante (CTC)
Mai mult de două treimi din decesele prin cancer se datorează bolii metastatice, și asta în pofida succesului inițial al chirurgiei radicale și chiar a administrării terapiei adjuvante sistemice. Mai mult, există decese prin boală la distanță atunci când cancerul primar este incipient.
De fapt, devreme în formarea și apoi în creșterea inițială a cancerului primar se desprind celule tumorale care circulă în torentul sanguin și se opresc la distanță în organele în care găsesc microclimat propice pentru viață și multiplicare[24]. Din acest lanț bazal de evenimente dovedit, înțelegem dependența prognosticului pacientului cu cancer de procesul de diseminare a celulelor tumorale pe cale sanguină și de dezvoltarea unei generații tumorale noi în alte organe. Celulele tumorale diseminate și micrometastazele pot rămâne într-o stare dormantă multi ani de la rezecția completă a tumorii primare, până să dea naștere unor metastaze manifeste[24][25] . Celule tumorale derivate din astfel de metastaze pot să recircule prin sânge și să colonizeze noi organe țintă, generând metastaze de ordinul doi. Experimental, pe animale de laborator s-a arătat fenomenul interesant prin care celule tumorale diseminate, reconvertite în CTC, se reîntorc la tumora primară pe care o „auto-însămânțează” dând naștere unei variante metastatice agresive, compatibilă cu recidiva locală[24]. Este de asemenea dovedit faptul că tumora canceroasă este o populație heterogenă clonală și subclonală, în care caracterele genomice suferă înnoiri spontane în ritm alert sau lent cvasi dormant. După colonizarea altor organe, celulele neoplazice diseminate sau micrometastazele își continuă evoluția clonală până când se acumulează caracterele genetice și epigenetice necesare stării de metastază manifestă și aceste caractere nu au de fapt șanse prea mari să rămână identice cu cele din biopsia tumorii primare, dar nici cu ale altor regiuni din aceeași tumoră și mai puțin cu ale metastazei. De fapt este de așteptat ca biopsii, la momente diferite, din aceeași tumoră, să aibă profil molecular și genetic diferit[26] .
Incapacitatea noastră de a captura cu acuratețe heterogenitatea spațială și temporală a cancerului este considerată una din cauzele majore de eșec al tratamentelor, inclusiv sistemice, fie că este administrat precoce sau tardiv în cursul bolii; dar se crede că detectarea și caracterizarea moleculară a CTC ar putea rezolva această problemă[23]. Există speranța că pe această bază se va putea realiza analiza genomică a tumorii primare și secundare în timp util clinic, odată cu diagnosticul, și ori de câte ori strategia la caz o impune. Mai mult, există speranța că se va putea testa sensibilitatea la droguri pe linii celulare derivate din CTC, orientând abordări terapeutice personalizate[23].
CEA
CEA este cel mai vechi marker tumoral folosit, deși nu are specificitate ridicată, rămâne folosit pentru o gamă largă de patologii. Chiar dacă este utilizat mai frecvent în patologia canceroasă digestivă, este folosit și în neoplaziile pulmonare, însă se preferă asocierea cu alți markeri precum Cyfra 21-1 sau NSE[27].
NSE
Enolaza neuronal specifică(NSE) reprezintă o enzimă găsită în țesutul nervos și neuroendocrin. În prezent este folosit în special în cancerul bronhopulmonar cu celule mici. Există studii care au demonstrat o corelație între extinderea celulelor mici ale cancerului și nivelul NSE: în formele limitate, 50% prezintă nivele crescute; în formele diseminate, 100% prezintă nivele crescute. Pe lângă importanța diagnostică, în cursul primei cure de chimioterapie, NSE permite aprecierea calității răspunsului la tratament, nivelul NSE crescând în cursul etapei de liză celulară[27].
CYFRA 21-1
Cyfra 21-1 este un marker relativ nou, determinat cu ajutorul a 2 anticorpi monoclonali îndreptați împotriva unui fragment de citokeratină 19. Studiile imunohistochimice demonstrează că citokeratina 19 se află în cantități mari în carcinoamele pulmonare, astfel că Cyfra 21-1 este cel mai sensibil marker pentru cancerul pulmonar, altul decât cel cu celule mici, oferind o sensibilitate de 65% și specificitate de 95%[27].
ProGRP
ProGRP reprezintă un precursor al hormonului intestinal GRP – peptidul care eliberează gastrina. Valori crescute al ProGRP au fost observate în cancerul pulmonar cu celule mici, beneficiind de o sensibilitate și specificitate înaltă[27].
Studiile clinice au evidențiat că ProGRP și NSE dețin un rol complementar în diagnosticul și prognosticul cancerului pulmonar cu celule mici, ProGRP fiind mai sensibil decât NSE pentru diagnosticul acestui tip de cancer, NSE având o valoare superioară ca factor de prognostic[27].
În urma unui studiu retrospectiv realizat recent, s-a concluzionat că folosirea celor 4 markeri – CEA, Cyfra 21-1, NSE și ProGRP – este utilă în diferențierea proceselor maligne de cele benigne și a celor primare de cele secundare, având valoare predictivă pozitivă de 50% pentru tumorile pulmonare maligne, 44% pentru tumorile pulmonare maligne fără celule mici, 36% pentru carcinoamele cu celule scuamoase, 53% pentru adenocarcinoame și respectiv 78% pentru cancerul pulmonar cu celule mici[27].
SCC
Antigenul cancerului cu celule scuamoase (SCC) este un marker serologic pentru carcinoamele cu celule scuamoase localizate în diverse organe printre care și plămânul. În cancerul bronhopulmonar cu celule scuamoase prevalența concentrațiilor crescute de SCC variază între 39 și 78%. Nivelurile de SCC sunt crescute în directă corelație cu stadiul bolii și clasificarea TNM. După 2 zile de la rezecția tumorii valorile SCC trebuie să se normalizeze; în cazul tumorilor reziduale declinul valorilor se produce mai greu. Dacă după 45 luni nivelul SCC va crește semnificativ, aceasta indică recidivă tumorală. După unele studii, determinarea combinată de SCC și CEA crește sensibilitatea clinică pentru acest tip de cancer de la 35% la 50-82% [27].
Teste imunohistochimice și moleculare
Cunoașterea mai profundă a patobiologiei cancerului bronhopulmonar a condus la dezvoltarea unor molecule mici care țintesc mutații genetice cunoscute a avea un rol critic în progresia bolii la metastaze. Mutațiile în receptorii factorului de creștere epidermică (EGFR), KRAS și ALK(anaplastic lymphoma kinase) se exclud reciproc la pacienții cu NSCLC, iar prezența unei singure mutații în locul alteia poate influența răspunsul la terapia țintită. Prin urmare, testarea pentru aceste mutații și formarea unei terapii în consecință este larg acceptată ca practică standard(www.medscape.com).
Metode imagistice
Radiografia toracică standard
Radiografia toracică, astăzi radiografia digitală, este încă cea mai frecventă investigație imagistică folosită pentru diagnosticul cancerului pulmonar și pentru monitorizarea tratamentului, pentru că la o relevanță convenabilă, iradiază puțin și costă puțin.
CT
Tomografia computerizată folosește secțiuni radiologice axiale la grosimi și distanțe presetate, pe care, computerizat, le transformă în imagini formate din unități “punctiforme” corespunzătoare unei palete largi de densități tisulare native sau/și influențate de contrast iodat administrat intravenos. Poate genera prin softuri corespunzătoare reconstrucții spațiale complexe și evaluări cantitative deosebit de utile. Dă relații anatomice excelente despre tumora primară pulmonară, adenopatia mediastinală și leziunile metastatice. Sensibilitatea LDCT pentru cancerul pulmonar măsurată într-un studiu pregătitor pentru screening este 79,5% prin metoda incidenței și 92,6% prin metoda detecției,[28], o valoare medie ar fi 80%. Pentru stadilizarea N, sensibilitatea CT este 51%[29]. CT este un mijloc imagistic valoros de ghidaj static sau în timp real (fluoro CT) pentru puncția percutanată transtoracică.
PET-CT
PET-CT constă în folosirea celor două aparate, tomograf computerizat și tomograful cu emisie pozitronică, funcționând fuzionat printr-un calculator comun, pe o platformă de soft integrator, după injectarea unei substanțe numită 18-fluorodezoxiglucoză (FDG). FDG reprezintă un analog al glucozei care este captată mai mult de celulele cu metabolism crescut, dar rămâne nemetabolizată, urmând să se elimine. Fluorine-18 este un positron emitting radionuclide, care este anihilat în celule de către un electron negativ, după care doi fotoni sunt emiși simultan în direcții opuse, fotoni care vor fi detectați de aparat. Celulele maligne metabolizează accelerat cantități comparativ mai crescute de glucoză față de celulele normale, ceea ce le face “vizibile” la PET. Cantitatea de FDG captat în celule este măsurată. Consumul de FDG este direct proporțional cu rata de creștere și agresivitatea tumorii. Sensibilitatea și specificitatea detectării nodulilor pulmonari maligni solizi cu dimensiuni între 1-3cm sunt de ~94% și specificitatea 83%, în timp ce sensibilitatea pentru adenopatiile limfatice mediastinale este 74%. Astfel, investigarea PET este de ajutor chirurgului, indicând locul cel mai bogat în celule posibil neoplazice pentru a face biopsia. Valoarea predictivă negativă 93% sau mai mare este punctul forte al analizei.
RMN
Rezonanța magnetică nucleară nu este folosită de rutină în diagnosticul și stadializarea patologiei maligne pulmonare. Achiziția de imagini se desfășoară într-un ritm mai lent decât prin CT, este mai costisitoare, are rezoluție spațială mai slabă, și nu furnizează informații despre parenchimul pulmonar la fel ca CT. RMN-ul își păstrează însă un rol important datorită contrastului îmbunătățit asupra țesuturilor moi comparativ cu CT, de aceea este utilă în evaluarea tumorilor pulmonare care afectează formațiuni nervoase, vasculare, meninge, respectiv în mediastin, perete toracic, șanțul costovertebral superior, apertura toracică superioară, canalul spinal.
metode diagnostice minim invazive
Bronhoscopia
Bronhoscopia reprezintă o procedură diagnostică și terapeutică, ce permite explorarea căilor aeriene și a arborelui bronșic cu ajutorului unei camere atașate unui conduct rigid sau flexibil. Imaginea vizualizată de cameră este recepționată de un procesor de imagine care după prelucrarea acesteia o afișează pe un monitor. Fibrobronhoscopia este standardul de examinare diagnostică curentă.
Procedura se efectuează sub anestezie topică și analgo-sedare conștientă și este investigația de primă intenție pentru CBP central localizate. Circa 30% din acestea produc obstrucții bronșice centrale – până la nivelul bronhiilor segmentare. Bronhoscopia poate afirma modificări determinate de cancer prin confirmarea vizuală a prezenței endobronșice a unei leziuni cum ar fi masa exofitică proeminentă, proliferarea bourgeonantă sau vegetantă, sau infiltrația neoplazică, care pot produce și grade variate de obstrucție ale lumenului bronșic (stenoze maligne). Bronhoscopia aduce aport atât la confirmarea cât și la stadializarea cancerului și acesta este maxim în leziunile vizibile[30]. La bronhoscopie se cumulează informația furnizată de biopsia cu forceps (histologie), periaj (citologie) și lavaj bronhoalveolar – BAL (citologie, biochimie, imunologie). În centre specializate protocolul de asociere a acestor proceduri crește senibilitatea bronhoscopiei pentru leziunile centrale la 88%.
UV&NBI – Un alt plus tehnologic în endoscopie a fost introducerea luminii cu diferite lungimi de undă. Aceasta ajută la diferențierea mucoasei normale de cea patologică, care pot să pară identice la lumina clasică albă. Pensa de biopsie poate fi ghidată mai ușor către țesutul cu probabilitatea cea mai mare de a fi patologic. Un exemplu poate fi bronhoscopia cu autofluorescență care folosește lumina ultravioletă la 440nm pentru a inspecta mucoasa. Sub influența acestei lumini, mucoasa normală apare verde, în timp ce mucoasa din displazie sau carcinom apare roz.
O altă modalitate este „bandă imagistică îngustă”(narrow band imaging) NBI, unde lumina emisă cu diferite lungimi de undă este folosită pentru a evalua suprafața mucoasei. În urma activării, imaginea este trecută printr-un filtru special. Vasele de sânge apar colorate în negru, determinând contrast puternic între țesutul epitelial și rețeaua vasculară subiacentă, putând astfel diferenția epiteliile patologice, hipervascularizate, de cele normale.
Biopsii endoscopice eco-ghidate
Eco-endoscopia (EBUS/EUS) constă în examinarea cu endoscop flexibil care are adaptat la vârf pe lângă camera video o sondă cu ultrasunete, endoscopul furnizând astfel în același timp atât imagine endoscopică cât și ecografică. Se face coroborat cu CT și/sau PET-CT. Nodulii limfatici sunt vizualizați ecografic. Se înregistrează stația, dimensiunea și caracteristicile ecografice și Doppler color înaintea biopsierii lor. EUS – ultrasonografia esofagiană – poate accesa stațiile ganglionare limfatice 1, 2L, 4L, (5), 7, 8L, 8R, 9L și 9R. EBUS – ultrasonografia endobronșică – poate accesa stațiile 1, 2R, 2L, 4R, 4L, 7, 10R, 10L, 11 și uneori chiar și 12. EUS și EBUS sunt complementare, folosirea lor combinată dă acces la stațiile mediastinale cu excepția celor para-aortice, uneori stația 5 (aortopulmonară) poate fi biopsiată. Sensibilitatea eco-endoscopiei pentru identificarea adenopatiei maligne N1, N2, N3 global la nivelul stațiilor menționate este 91,7%[31].
Biopsii prin puncție percutanată transtoracică ghidată imagistic
Puncția biopsie percutanată transtoracică reprezintă de mai bine de două decenii un sprijin de diagnostic în patologia malignă pulmonară. Principiile de bază ale puncției aspirative cu ac fin și al celei percutane pot fi aplicate în aproape orice localizare, cu diferențe mici în tehnici depinzând de organul ce urmează a fi investigat și tipul de ghidaj imagistic utilizat (CT/Eco/RMN).
Majoritatea procedurilor se efectuează cu ajutorul unui radiolog intervenționist care a aprofundat studiul imagistic în secțiuni. Leziunea în cauză poate fi identificabilă ecografic, la CT sau RMN. Ghidajul imagistic variază în funcție de mărimea, localizarea și vizibilitatea formațiunii, însă majoritatea sunt abordate prin ghidaj ecografic sau CT.
Fiind o procedură minim-invazivă, de cele mai multe ori procedura se efectuează sub anestezie locală și eventual ușoară sedare i.v. Anestezia generală este mai mult preferată la pacienții pediatrici. Metoda folosește un ac cu lungime în general peste 15cm, grosime mai mică sau egală cu 18G; cei mai mulți autori preferă acul “coaxial”, ac prin care se poate introduce un al doilea ac pentru obținerea specimenului histologic, pe lângă aspiratul de citologie care se extrage pe acul extern. Puncția biopsie percutanată este eficientă pentru confirmarea cito-histologică a neoplasmului bronhopulmonar, beneficiind de o acuratețe diagnostică de 93%[31].
În cazul biopsiilor abordate în siguranță percutanat sub ghidaj ecografic sau CT, sensibilitatea ei pentru nodulii centrali, hilari și mediastinali este de 75%[31], respectiv 88-97% [32] pentru nodulii pulmonari maligni periferici.
Explorări chirurgicale minim invazive
Mediastinoscopia cervicală este gold standardul tehnicilor chirurgicale pentru stadializarea nodulilor mediastinali la pacienții cu cancer bronhopulmonar. Mediastinoscopia face posibilă inspecția vizuală a spațiului paratraheal și subcarinal drept și stâng, și biopsierea nodulilor din stațiile 2R, 4R, 2L, 4L și 7; restul stațiilor însă, nu sunt accesibile decât prin TEMLA (transcervical extended mediastinal lymphadenectomy).
VAMLA sau limfadenectomia mediastinală video-asistată, reprezintă o tehnică mediastinoscopică de disecție proiectată pentru acuratețe maximă și radicalitate comparabilă cu limfadenectomia în tehnica chirurgicală deschisă. Aceasta respectă același traseu de disecție precum în tehnica deschisă, și include rezecția în bloc a grupelor drepte și centrale, urmată de disecția și limfadenectomia grupelor ganglionare stângi.
Studii au demonstrat că VAMLA a recoltat semnificativ mai mulți noduli comparativ cu tehnica deschisă. Durând în medie 54 de minute, și având o rată a complicaților de 4,6%, VAMLA este o tehnică fezabilă pentru stadializarea mediastinală. În cadrul studiului s-a înregistrat o sensibilitate de 93,8%, specificitate de 100%, și o rată a fals-negativelor de 0,9%, valori comparabile cu cele din limfadenectomia clasică[33].
Limfadenectomia mediastinală transcervicală extinsă (TEMLA) reprezintă o tehnică chirurgicală nouă de excizie extinsă bilaterală a stațiilor ganglionare mediastinale, excepție făcând stația 9 – nodulii ligamentului pulmonar – din cauza lungimii insuficiente a mediastinoscopului. Procedura este executată printr-o incizie transversală la baza gâtului, de 5-8cm, ridicând sternul, facilitând astfel accesul mediastinoscopului către mediastin și asigurând vizualizarea bilaterală a nervilor laringeu recurent și vag. Conform unui studiu efectuat pe un lot de 994 de pacienți, sensibilitatea tehnicii TEMLA în descoperirea nodulilor N2-3 este de 96.2%, specificitatea de 100%, iar acuratețea de 99%.
În concluzie, TEMLA și VAMLA reprezintă proceduri chirurgicale minim invazive, care oferă posibilitatea îndepărtării complete a majorității stațiilor ganglionare mediastinale.
metode diagnostice invazive
Toracotomia exploratorie
Cu un arsenal atât de variat la dispoziție, de metode diagnostice cu acuratețe bună și puțin invazive, peste 95% din CBP pot fi caracterizate fără toracotomie[34]. Totuși, toracotomia exploratorie permite cea mai detaliată evaluare a tumorii primare, a spațiului pleural și afectării limfatice mediastinale. Biopsierea tumorii pulmonare se face în mod tipic cu un ac true-cut[34] sau wedge-rezecție și se biopsiază sistematic nodulii limfatici hilari, interlobari și mediastintali[35]. Evaluarea extemporanee dă o stadializare intraoperatorie în masură să orienteze pentru a indica sau contraindica rezecția radicală.
tendințe noi în tratamentul cancerului bronhopulmonar
tratamentul chirurgical al cbp
Introducere
Aproximativ 85% din cancerele pulmonare sunt NSCLC și doar 25-30% au indicație de rezecție chirurgicală cu intenție curativă. În prezent supraviețuirea la 5 ani în cazul pacienților cu NSCLC în stadii rezecabile variază de la 75% pentru stadiul IA la 25% pentru stadiul IIIA.
Strategia în tratamentul NSCLC depinde de stadializarea clinică. Rezecția chirurgicală este considerată tratamentul radical de elecție la pacienții cu boală în stadiul I și II al căror status permite anestezie generală și rezecție pulmonară. Chirurgia este o modalitate de tratament acceptată la un procent semnificativ din pacienții cu stadiu IIIA, și într-o mică măsură la pacienți selectați cu stadiu IIIB și IV.
De la prima pneumonectomie de succes raportată de Graham și Singer în 1933 la lobectomiile și segmentectomiile din anii `50, chirurgia pentru cancerul pulmonar a devenit tot mai sigură, mai rapidă și mai puțin traumatică odată cu introducerea și dezvoltarea suturilor mecanice. Câștigând experiență și încredere în rezecțiile pulmonare, având și sprijinul evoluției procedurilor anestezice, chirurgii toracici au extins rezecțiile pentru cancer la peretele toracic și vasele mari. Dezvoltarea tehnicilor minim invazive (VATS) permite accesul la operație și pacienților vârstnici cu funcție pulmonară deficitară sau cu importante comorbidități cardiopulmonare. Tehnici noi, ca ablația cu radiofrecvență (RFA) sau terapia stereotactică corporală ( stereotactic body radiation therapy – SBRT), oferă astăzi o alternativă pacienților care nu au indicație de rezecție pulmonară. Mai recent, sunt în studiu abordările robotice propuse pentru a reduce trauma chirurgicală, de a facilita procedura chirurgicală și de a reduce durata de spitalizare.
Operatii curative
Pneumonectomia
Pneumonectomia reprezintă cea mai extinsă rezecție pulmonară posibilă, aceasta implicând rezecția unui întreg plămân. Este cel mai frecvent utilizată în cazul tumorilor centrale, când este implicată una din bronhiile principale, sau când sunt implicate unul sau mai multe vase mari arteriale sau venoase. Până în anii `90 reprezenta ~30% din rezecțiile pulmonare din tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. Pneumonectomia stângă este deobicei mai bine tolerată decât cea dreaptă, unii autori chiar afirmând că „pneumonectomia dreaptă este o boală în sine” (J. Deslauriers). Mortalitatea asociată pneumonectomiei rămâne semnificativă – 5-10% – iar pneumonectomia dreaptă față de cea stângă, întreține un risc crescut de deces sau complicații, de cele mai multe ori fiind învinuită fistula bronhopleurală.
Mai multe studii au arătat că sleeve resection reprezintă o alternativă la pneumonectomie, beneficiind de mortalitate perioperatorie scăzută, supraviețuire pe termen mediu mai bună și rezultate excelente pe termen lung. Sleeve resection poate include doar arborele bronșic, sau poate include și artera pulmonară. Mortalitatea perioperatorie a fost raportată în jur de 1,5-4%. În consecință, în prezent doar 10-15% din rezecțiile pulmonare sunt pneumonectomii.
Lobectomia
Lobectomia reprezintă rezecția unui lob pulmonar și rămâne încă gold standard pentru majoritatea pacienților cu cancer bronhopulmonar operabil, ocupând ~60-70% din rezecțiile pulmonare. Mortalitatea asociată se situează între 2 și 3%.
Bilobectomia
Bilobectomia se practică exclusiv în cazul localizării neoplasmului în plămânul drept (bilobectomia LD superior și mijlociu sau LD mijlociu și inferior). Este preferată în cazurile în care toate venele pulmonare superioare urmează a fi sacrificate, când tumora sau adenopatiile invadează bronhia intermediară, când artera pulmonară pătrunde în fisura intersegmentară, sau când tumora cuprinde marea sau mica fisură intersegmentară. Mortalitatea asociată bilobectomiei este echivalentă cu cea din cazul lobectomiei, însă morbiditatea este mai crescută și până la 71% din pacienți manifestă complicații.
Segmentectomia
Principalele segmentectomii folosite în prezent sunt: segmentectomia apicală inferioară (segmentul 6); lingulectomia (segmentele 4 și 5 din plămânul stâng) echivalente unei lobectomii mijlocii; culmenectomia (segmentul 1,2,3 din plămânul stâng); și segmentectomia bazală (segmentele 7-10 din plămânul drept, sau 8-10 din cel stâng). Având în vedere că segmentele în plămân reprezintă o entitate anatomică cu vascularizație, bronhii și drenaj limfatic propriu, segmentectomia poate fi considerată o procedură oncologică la pacienții cu tumori mici limitate strict într-un segment, pacienți la care funcția pulmonară nu ar permite lobectomia.
Rezectia pulmonara atipica
Rezecția pulmonară atipică constă în extirparea unui fragment pulmonar periferic, adesea în formă de „V” sau „ic”(omonimul englezesc „wedge”), de unde și termenul consacrat „wedge resection”. Este o rezecție sub-lobară și non-anatomică, pentru că nici nu excizează un lob întreg și nici nu identifică și secționează anatomic pediculi bronșic, arterial, venos sau planuri intersegmentare care definesc unități anatomice sublobare, ci rezecă un volum pulmonar mai mic decât un lob, cu limite variabile, conținând leziunea patologică înconjurată de o margine „oncologică” de parenchim sănătos cu lățime cel puțin egală cu diametrul nodulului patologic. Se mai numește de aceea și „wide wedge resection” – rezecție atipică largă (mai largă decât o nodulectomie), și „rezecție limitată nonanatomică” (nonanatomic limited resection), în timp ce segmentectomia este rezecția anatomică și limitată[36]. Actualmente procedura utilizează secțiunea-sutura mecanică a parenchimului pulmonar cu ajutorul unui stapler-cutter (rezecția atipică mecanică). Dar aceeași operație se poate efectua prin secțiunea între pense a fragmentului de interes și sutura manuală a marginilor pulmonare restante (rezecția atipică manuală).
Indiferent de tipul de rezecție considerat a fi optim, este recomandată efectuarea de rutină a examinării citologice din lavajul pleural pentru toți pacienții cu cancer pulmonar ce necesită rezecție pulmonară. Aceasta permite stadializare TNM și stabilirea prognosticului.
Metode paleative
Terapia cu laser
Terapia cu laser este o procedură relativ nouă, deși a fost descrisă deja de aproximativ 30 ani. Deși există mai multe modele de sisteme laser dezvoltate, cel mai frecvent folosite în practica clinică sunt laserul cu CO2, laserul cu YAG, și laserele pentru terapia fotodinamică. Totuși, se pare că dintre toate, se folosește cel mai frecvent laserul ND-YAG deoarece are dimensiuni mai reduse, ajunge mai ușor la formațiuni mici din căile respiratorii, poate însoți fibroscopul oriunde acesta ajunge, dar și ajunge mai profund în calea respiratorie decât alte tipuri de lasere. În prezent procedurile care implică laser, se pot efectua atât prin endoscopul flexibil sau rigid, cât și în chirurgia deschisă.
Laserul poate fi folosit pentru a „arde” și devasculariza tumora prin fotocoagulare, reducând fluxul sanguin către formațiune. Tratamentul cu laser este benefic pacienților cu tumori invadante în calea aeriană principală, sau care stenozează calea aeriană. Rata de succes în tratamentul paleativ al cancerului bronhopulmonar prin intermediul laserului este crescută. În literatură există studii care demonstrază îmbunătățirea supraviețuirii la pacienții tratați cu laser bronhoscopic.
Laserul, în chirurgia toracică, a adus recent posibilitatea rezecției metastazelor multiple pulmonare, permițând prin tehnologia laser prezervarea de parenchim pulmonar comparativ cu chirurgia clasică, transformând astfel cazuri inoperabile, în cazuri cu posibilitate terapeutică chirurgicală, ceea ce permite creșterea supraviețuirii[37].
Crioterapia
Tratamentul crioterapic utilizează temperaturi foarte scăzute pentru a distruge o formațiune tumorală. Acesta poate micșora formațiunea pentru a permite pasajul aerului în cazul unei formațiuni stenozante. În urma examinării bronhoscopice se conduce sonda către formațiunea tumorală, care va fi supusă tratamentului crioterapic, eliminând cât mai mult posibil din tumoră.
Ablația cu radiofrecvență
Ablația cu radiofrecvență este o terapie care reduce dimensiunile tumorii, în special în cazul celor care blochează calea aeriană. Procedura se execută cel mai frecvent sub ghidaj CT, pentru a confirma poziționarea corectă a sondei. Electrodul este traversat de unde radio, încălzind tumora până la distrugerea țesuturilor tumorale.
Terapia fotodinamică
Terapia fotodinamică (PDT) folosește un drog fotosensibilizant care combinat cu lumina laser distruge celulele canceroase. Se poate practica în cazul pacienților cu NSCLC în stadiu incipient, care refuză tratamentul chirurgical convențional, dar și în cazul celor care nu pot beneficia de terapie chirurgicală din cauza stadiului avansat, sau în cazul celor care prezintă recidive.
Stentarea traheo-bronșică
Se folosește în cazul pacienților cu calea aeriană stenozată de formațiunea tumorală, localizată fie în lumenul acesteia, fie în vecinătatea ei și comprimând-o. Stentul reprezintă defapt un tub care introdus în locul stenozat va deschide calea aeriană și o va menține deschisă. Procedura se execută cel mai frecvent endoscopic, sub anestezie generală.
Partea specială
Introducere
Am realizat un studiu epidemiologic observațional retrospectiv pe baza evidențelor (buletine de analize, protocoalele operatorii) din arhiva electronica a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara depinzând de secția de Chirurgie Toracică, privind pacienții externați cu diagnosticul neoplasm bronhopulmonar, pe o perioadă de 14 ani, dintre 1 ianuarie 2001 și 31 decembrie 2014.
Scopul studiului este observarea evoluției metodelor folosite pentru diagnosticul și pentru tratamentul cancerului bronhopulmonar pe acesta perioadă.
În acest scop, am analizat lotul de pacienți pe criterii demografice și am măsurat la ei variabile ca fumatul ca factor de risc pentru cancer, tipul histologic, stadiul de evoluție al cancerului la momentul diagnosticului, metode diagnostice utilizate, afecțiuni asociate, tipuri de operații folosite pentru tratament, complicații ale procedurilor de diagnostic și de tratament chirurgical, nivelul de radicalitate al operației.
În vederea analizei statistice am stocat datele înscrise pe fișa de studiu și le-am prelucrat cu ajutorul programului de statistică SPSS Statistics, versiunea 17.0. Tabele, diagrame și grafice pentru reprezentarea rezultatelor studiului au fost efectuate cu acest program și cu ajutorul programului Microsoft Excel versiunea 2007.
date Epidemiologice privind lotul studiat
In perioada 2001-2014 s-au externat din clinica Chirurgie Toracica a Spitalului Clinic Municipal Timisoara 1927 de bolnavi diagnosticați cu cancer bronhopulmonar.
Structura lotului de pacienti pe grupe de varsta a fost urmatoarea:
Structura pe sexe a lotului de pacienti a fost urmatoarea:
bărbați 1560 (81%) din cazuri
femei 367 (19%) din cazuri
Structura lotului de pacienti dupa obiceiul fumatului a fost urmatoarea:
1485 fumatori activi (si pacienti care au abandonat fumatul in ultimii 15 ani)
442 nefumatori (si pacienti care au abandonat fumatul in urma cu peste 15 ani)
Structura pacietilor fumator pe sexe a fost urmatoarea:
1299 bărbați
186 au fost femei.
Structura lotului de barbati dupa obiceiul fumatului:
1299 fumatori (si care au abandonat fumatul in ultimii 15 ani)
261 nefumatori (si care au abandonat fumatul in urma cu peste 15 ani)
Structura lotului de femei dupa obiceiul fumatului:
186 fumatoare (si care au abandonat fumatul in ultimii 15 ani)
181 nefumatoare (si care au abandonat fumatul in urma cu peste 15 ani)
Structura lotului de pacienti dupa stadiul de boala:
Evaluarea comorbiditatilor pacientilor s-a facut global, prin aprecierea statusului fizic conform clasificarii ASA:
238 pacienti st. ASA2;
937 pacienti st.ASA3;
833 pacienti st.ASA4;
19 pacienti st.ASA5
Metode diagnostice și terapeutice minim invazive
Bronhoscopia
Introducere
Bronhoscopia se adresează în primul rând cancerelor cu localizare centrală, care au expresie în lumenul bronhiilor de ordin 1-3 (primitive, lobare și segmentare), pe care le poate accesa bronhoscopul pentru explorare vizuală și instrumentală. Ipotetic, pentru că aproximativ 30% din cancerele pulmonare sunt centrale, tot atâtea cazuri ar putea permite aportul bronhoscopiei standard la diagnosticul cancerului bronhopulmonar.
Am studiat contribuția bronhoscopiei la confirmarea și la stadializarea cancerului bronhopulmonar primitiv, la 1927 de pacienți cu cancer bronhopulmonar, externați din clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara, pe o perioadă de 14 ani, 2001-2014
Material și metodă
Am revizuit retrospectiv protocoalele de endoscopie bronșică și buletinele de rezultat anatomopatologic din registrul electronic al pacienților, din sistemul informatic intranet al spitalului, pentru pacienții externați cu diagnosticul neoplasm bronhopulmonar (C34) din clinica Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara, în perioada 2001-2014.
Bronhoscopiile s-au efectuat la pacienți în stare vigilă, în anestezie topică cu xilină 1% administrată în căile respiratorii, sub oxigen suplimentar pe cateter nazal și sub monitorizare pulsoximetrică (frecvența cardiacă și saturația cu oxigen a sângelui capilar periferic) pe perioada instalării anesteziei, a bronhoscopiei și cca. 30 minute după procedură.
Contribuția biopsiei bronhoscopice pentru confirmarea patologică a neoplasmului bronhopulmonar s-a materializat în două proceduri endoscopice pe care le-am studiat, prelevatul de periaj al leziunii endobronșice în vederea examenului citologic și biopsia cu pensa din țesutul patologic pentru examen histologic.
Am reținut pentru studiu următoarele variabile:
Tehnica bronhoscopică în care s-a efectuat endoscopia (rigidă sau flexibilă);
Prezența aspectului endoscopic relevant pentru neoplasm;
Prelevarea biopsiei endoscopice cu forceps sau prin broșaj;
Confirmarea citologică sau histopatologică a neoplasmului prin prelucrarea materialului biopsiei;
Tipul histologic SCLC sau NSCLC al cancerului;
Contribuția bronhoscopiei la stadializarea cancerului (s-au actualizat încadrările cazurilor din toți anii de studiu în conformitate cu ediția a 7-a a clasificării TNM). Studiul a evaluat doar stadializări primare;
Complicații intra și post-procedurale;
Durata de spitalizare.
Rezultate
Din totalul de 1927 pacienți externați cu diagnostic (C34) Neoplasm bronhopulmonar, în 14 ani, au fost bronhoscopiați 273 (14,16%).
În primii 8 ani ai perioadei cuprinse în studiu (2001-2008), bronhoscopiile s-au efectuat exclusiv în tehnică rigidă, la un număr de 61 (23%) de pacienți. La 37 din acești 61, evaluarea leziunilor bronșice cu semnificație patologică s-a efectuat prin broșaj. La aceste cazuri confirmarea formei de cancer (SCLC/NSCLC) s-a făcut prin examen citologic. Pentru ceilalati 24 din 61 de cazuri, prelucrarea citologică a precizat benignitatea sau respectiv malignitatea, fără a da relații despre tipul celular în caz de malignitate.
În următorii 6 ani (2009-2014), restul de 212 bronhoscopii, adică 77% din totalul endoscopiilor bronșice s-au făcut în tehnică flexibilă; biopsiile s-au prelevat cu pensa; iar diagnosticul anatomopatologic s-a făcut în tehnică histologică.
Doar la 179 (65%) din 273 de pacienți bronhoscopiați s-a obținut diagnostic anatomopatologic, și anume NSCLC la 159 (58%) de pacienți, și SCLC la 20 (7%). 94 (35%) de pacienți nu au putut fi încadrați în cele două tipuri mari de cancer pulmonar, prin aportul biopsiei bronhoscopice, pentru că:
la 10 (4%) dintre ei biopsia a trebuit abandonată, respectiv la 8 dintre ei, din cauza lipsei de cooperare pentru manevră, iar la 2, din cauza desaturărilor pulsoximetrice repetate.
la 34 (13%) de cazuri rezultatul de laborator nu a formulat un diagnostic, fie pentru că materialul biopsiat a fost declarat insuficent pentru prelucrare, fie pentru că examinarea microscopică a secțiunilor a fost neconcludentă pentru cancer;
la 50 (18%) din cazuri operatorul nu a constatat leziuni biopsiabile în domeniul explorabil endoscopic.
Sensibilitatea metodei pentru confirmare a fost 65% (179tp și 94fn).
Din 273 de examinări bronhoscopice, aprecieri cu privire la descriptorul T au fost posibile la 223 de pacienți (82%), după cum urmează: 2 pacienți – IB, 1 pacient – stadiul IIA, 13 pacienți – stadiul IIB, 24 pacienți – IIIA, 110 pacienți – IIIB și 73 pacienți stadiul IV. În 50 (18%) de cazuri, inspecția endobronșică nu a găsit informații utile pentru stadializare. Sensibilitatea globală pentru stadialitate a fost 70% (223tp și 94fn).
Complicațiile întâlnite au fost desaturarea pulsoximetrică, care a obligat la oprirea temporară sau abandonarea procedurii (2 cazuri, 0,73%), sângerarea intrabronșică semnificativă din locul biopsiei (1caz, 0,36% ) și hemotoracele (1 caz, 0,36%).
Discuții
Bronhoscopia poate afirma modificări determinate de cancer prin confirmarea vizuală a prezenței endobronșice a unei leziuni cum ar fi masa exofitică proeminentă, proliferarea bourgeonantă sau vegetantă, sau infiltrația neoplazică, care pot produce și grade variate de obstrucție ale lumenului bronșic (stenoze maligne). Dar ea poate și „subînțelege” prezența masei tumorale peribronșice, când constată compresii extrinseci cu îngustări localizate ale lumenului bronșic, însoțite sau nu de modificări tipice ale mucoasei. La fel de „indirectă” semnificație o au lărgirile pintenilor bronșici, care indică mărirea de volum a adenopatiilor pediculare (interlobare, lobare sau segmentare), antrenând sau nu stenoze ale orificiilor bronșice alăturate.
O meta-analiză a 35 de studii, însumând 4500 de pacienți cu boală neoplazică centrală a arătat o sensibilitate cumulativă a bronhoscopiei de 88% [30][38] pentru confirmarea cancerului.
Prelevarea de celule descuamabile de pe suprafața mucoasei bronșice modificate patologic, cu ajutorul unei periuțe permite laboratorului să realizeze frotiuri prin întinderea pe lama de sticlă a prelevatului și după colorații corespunzătoare, să le examineze microscopic pentru diagnsotic citologic. Când leziunea este vizibilă, diagnosticul se poate obține prin periaj în circa 60% din cazuri (23-92%[30][39].
Prelevând țesut din zonele vizibil modificate patologic cu ajutorul unei pense de biopsie, bronhoscopia poate furniza material tisular pentru prelucrare (includere în parafină, secționare seriată, fixare și colorare pe lamă), examinare microscopică și diagnostic histologic. Acest tip de biopsie are sensibilitate recunoscută în literatură de 74% (50-92% în 20 de studii)[40].
Periajul leziunii traheo-bronșice suspect maligne în tehnica de bronhoscopie rigidă în anestezie topică este o procedură care cere operatorului o experiență specifică, o masă de lucru corespunzătoare și este suportată de pacient incomparabil mai greu decât tehnica flexibilă. (Actualmente bronhoscopul rigid este rezervat unor tehnici intervenționale mai laborioase și pentru confortul pacientului și al chirurgului este asociat cu anestezia generală, dacă intervenția durează mai multe minute). Dificultatea ridicată a tehnicii explică într-o anumită măsură numărul mic considerabil, chiar „ocazional”, de proceduri și de prelevări (1 la fiecare 31 de pacienți).
Cu introducerea bronhoscopiei flexibile, din anul 2009, s-a constatat în primul rând creșterea numărului de examinări bronhoscopice la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar de peste 3,4 ori (de la 61 în 8 ani, la 212 examinări în ultimii 6 ani); pentru că fibrobronhoscopia este o procedură mai lejeră pentru operator și mai bine tolerată de pacient.
Sensibilitatea metodei pentru confirmare a fost 68%, comparabilă cu rezultatele raportate în literatură (50-92% în 20 de studii)[40].
Procentul de cazuri în care laboratorul a reclamat insuficiența materialului furnizat a scăzut de mai mult de 4 ori, de la peste 40%, la mai puțin de 10%.
Cu toate acestea, complicația cea mai frecventă a procedurii nu a fost nici sângerarea bronșică după biopsie (1 pacient din 273, adică 0,3%), și nici oprirea sau abandonul procedurii din cauza desaturării sau a lipsei de complianță a pacientului (2 pacienți din 273, adică 0,7%), ci lipsa semnificației rezultatului de laborator pentru confirmarea cancerului, care s-a manifestat în 21% din cazuri (58 din 273), ceea ce înseamnă un eșec diagnostic la fiecare 5 proceduri.
În plus, față de furnizarea confirmării patologice, bronhoscopia permite evaluarea localizării și întinderii leziunii endobronșice, informații utile pentru stadializarea bolii și implicit cu impact asupra tratamentului. Constatarea paraliziei corzilor vocale poate semnifica invazie mediastinală cu afectarea n. laringeu inferior (și inoperabilitate) la pacientul cu modificări radiologice corespunzătoare[30]. Invadarea tumorală a traheei sau/și carenei traheale se clasifică T4 (deasemenea considerat în principiu fără indicație chirurgicală), invazia tumorală în axul bronșic la <2cm de carena traheală clasifică boala în T3, iar la >2cm, se încadrează T2[30].
Astfel, studiul a arătat că bronhoscopia a avut contribuție proprie globală la stadializare la numai 11% din pacienții externați cu diagnostic de cancer pulmonar în 14 ani. Totuși, dacă în primii ani de studiu contribuția ei medie anuală nu depășea 1%, în ultimii ani de studiu aportul bronhoscopiei a depășit 17%.
În general, literatura afirmă că bronhoscopia poate contribui la diagnostic în cel puțin 30% din cazurile de cancer pulmonar, astfel că și acest rezultat rămâne să fie îmbunătățit.
Hemotoracele este o complicație rară a bronhoscopiei; se însoțește de pneumotorace în general.
Puncția percutanatĂ transtoracică ghidată CT
Introducere
Puncția biopsie transtoracică este o metodă diagnostică prin excelență minim-invazivă, care necesită doar anestezie locală și nu cere incizie. Este eficientă pentru confirmarea cito-histologică a neoplasmului pulmonar (acuratețe diagnostică 93% [31]) și destul de sigură; morbiditatea (25%)[41] și mortalitatea (0,07-0,47%)[32], privite comparativ cu ale toracotomiei sunt detașat mai acceptabile. Sensibilitatea ei pentru nodulii pulmonari maligni periferici este 88-97% în funcție de mărime[42][43][32], în timp ce pentru cei centrali, hilari și mediastinali este 75% [42][43][32]. Punctul slab al metodei este că atunci când rezultatul unei puncții transtoracice este non-malign, adesea este vorba despre un rezultat fals negativ, motiv pentru care unii autori renunță complet la ea în favoarea unor proceduri mai invazive[44][45], evitând astfel întârzieri de tratament radical.
Metoda folosește un ac cu lungime în general peste 15cm, grosime mai mică sau egală cu 18G; cei mai mulți autori preferă acul „coaxial”, ac prin care se poate introduce un al doilea ac pentru obținerea specimenului histologic, pe lângă aspiratul de citologie care se extrage pe acul extern.
Acul se ghidează imagistic (fluoroscopic, US, CT, fluoro-CT sau RM) către țintă. Argumentele pentru care CT static este foarte utilizată sunt [45] în primul rând accesul actual foarte larg la CT pe de o parte, și pentru că verificarea prezenței vârfului acului în leziune este cel mai ușor și mai convingător documentată prin CT, pe de altă parte. Totuși, CT static este considerat superior fluoroscopiei doar pentru leziunile mediastinale pe care CT le discriminează mai bine de structurile mediastinale normale; pentru masele mici hilare, pe care de asemenea le distinge mai bine decât fluoroscopia; pentru multe leziuni aparținând de peretele toracic; și pentru acei mici noduli pulmonari pe care fluroscopia nu-i poate vizualiza corespunzător[45]. Fluoro-CT dă mai mare performanță puncției, dar accesul la această tehnologie este încă foarte limitat.
Material și metodă
Am revizuit retrospectiv protocoalele de proceduri și buletinele de rezultat anatomopatologic din registrul electronic al pacienților, din sistemul informatic intranet al spitalului, pentru pacienții externati cu diagnosticul neoplasm bronhopulmonar (C34) din clinica Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara, în perioada 2001-2014.
Puncțiile s-au efectuat de către chirurgul toracic, la pacienți vigili, în prezența medicului radiolog, folosind constant monitorizare pulsoximetrica și după caz, substituție de oxigen pe cateter nazal.
Procedura s-a executat pe masa tomografului computerizat, cu pacientul în decubit corespunzător localizării leziunii, după anestezie locală cu xilină 1% la locul marcat pe tegument corespunzător coordonatelor secțiunii selectate după scanare. Pentru ghidajul acului s-au făcut achiziții seriate de imagine CT static.
S-au folosit ace de biopsie coaxiale, 18G, 20G și 22G cu lungime de 15 sau 20cm; s-a efectuat la fiecare pacient un singur pasaj de puncție care atinge ținta, prelevând atât specimen histologic în container cât și aspirat citologic pe lamă, care s-au trimis pentru examen microscopic laboratorului de anatomie patologică al spitalului.
Rezultate
În perioada 2001-2014, s-au efectuat 406 puncții bioptice transtoracice ghidate CT pentru confirmarea cancerului bronhopulmonar în leziuni toracice descoperite radiologic sau CT, la 406 pacienți din total 1927 cazuri cercetate.
Din 406 pacienți puncționați, 231 (57%) au avut de confirmat mase perihilare, centrohilare sau mediastinale, iar 175 (43%), noduli pulmonari periferici.
S-a confirmat cito-histologic prin puncție ghidată CT cancerul bronhopulmonar la 335 (82%) din 406 pacienți.
La 71 (18%) din pacienți rezultatul emis de laborator a fost non-malign, material insuficient sau altă specificație neconcludentă pentru cancer. Aceștia au fost supuși unei proceduri suplimentare de confirmare, prin care s-a demonstrat cancer bronhopulmonar, astfel: 19 au fost confirmați prin biopsie bronhoscopică, 31 prin biopsie toracoscopica videoasistata, 14 pacienți au fost supuși toracotomiei cu rezecție atipică pentru o leziune pulmonară periferică, iar în 7 cazuri, examenul celulelor din lichidul pleural a confirmat cancerul bronhopulmonar.
Distribuția pe stadii de boală a pacienților cu puncții diagnostice pozitive a fost: st IA – 4 cazuri; st IB – 5 cazuri; st IIA – 1 caz; st IIB – 21 cazuri; st IIIA – 49 cazuri; st IIIB – 165 cazuri; st IV – 90 cazuri
Distribuția pe stadii a cazurilor cu puncții fals negative a fost: st IIB – 7 cazuri; st IIIA – 20 cazuri; st IIIB – 31 cazuri; st IV -13 cazuri;
În final, toți cei 406 de pacienți la care s-a efectuat puncție bioptică transtoracică s-au confirmat cu cancer pulmonar, NSCLC în 382 (94%) din cazuri și SCLC în 24 (6%) din cazuri.
Complicațiile întâlnite au fost pneumotorace: 14 (3%) cazuri; hemotorace 1 (0,2%) caz; rezultat de laborator nerelevant pentru diagnostic 71 (18%) de cazuri.
Patru pacienți (0,98%) din 406 puncționați în 14 ani au decedat, 3 (0,73%) (2006, 2008, 2010) imediat prin instalarea sincopei vasovagale și stopului cardiac fără răspuns la manevre de resuscitare și 1 (0,26%) (2005) la peste 2 zile după puncție datorită pneumotoracelui hipertensiv.
Discuții
În literatură, sensibilitatea puncției transtoracice pentru nodulii pulmonari maligni periferici este 88-92% în funcție de mărime[42][43], în timp ce pentru cei centrali (hilari și mediastinali) este 75%[42][43][31] . Rezultatele fals pozitive sunt foarte rare 0,0-0,2%. Aceste date fac din puncția cu rezultat pozitiv pentru neoplasmul bronhopulmonar o metodă avantajoasă pentru că permite decizie directă, rapidă și sigură pentru tratament[44].
Punctul slab al metodei este că atunci când rezultatul este non-malign, adesea este vorba de un rezultat fals negativ (6-54%) și puncția necesită un protocol de verificare[44]. Frecvența mare a rezultatelor fals negative constituie motivul pentru care unii autori renunță complet la puncție în favoarea rezecției, când nu există contraindicații operatorii[44][45]. Pentru pacienții cu stare fizică bună, înlăturarea chirurgicală radicală a nodulului pulmonar solitar cu caractere de neoplasm pulmonar (primar), este abordarea diagnostică de elecție, pentru că favorizează rata mare de supraviețuire și de remisie completă. Dacă se dă prioritate puncției, cu cât ea va genera întârzieri, cu atât rezultatele tratamentului vor fi mai slabe[46][47].
Situația actuală a cancerului pulmonar este astfel că 60-75% din pacienți se află în stadii avansate local sau/și la distanță (cel puțin 55% în stadiul IV) la momentul diagnosticului și nu au indicație chirurgicală decât foarte selectiv[48][49], dar pentru chimio/radioterapia definitivă au nevoie obligatorie de documentarea microscopică a tipului de cancer. Această situație și sensibilitatea bună a puncției pentru neoplasme pledează pentru utilizarea ei în vederea confirmării patologice a cancerului pulmonar. Rezultatele studiului arată că 368 (91%) din 406 de cazuri puncționate sub CT se aflau în stadii în care operația nu se indică direct (up front, de prima linie, de electie) (st.III) sau nu se indică deloc (st.IV), în timp ce nevoia de confirmare a tipului celular de neoplasm este absolută. Confirmarea prin puncție a cazurilor cu stadii operabile (I și II) s-a făcut la 38 (9%) pacienți.
Recomandările pentru indicații în literatură sunt: pacienții cu metastaze, cei cu recidiva bolii, cei inoperabili pe alte criterii și cei cu neoplasme primitive sincrone la care a apărut o leziune toracică cu aspect de metastază[45] .
În studiul actual sensibilitatea puncției transtoracice pentru confirmarea cancerului pulmonar a fost de 82%, aparent explicabilă prin proporția mare a cazurilor cu localizări centrale. Totuși, în studiul nostru retrospectiv, prevalența fiind 100%, compararea cifrelor absolute cu cele din literatură nu este riguroasă. Valoarea acurateții diagnostice (70%) este mai reală.
Au existat 71 (18%) rezultate fals negative, din care 64 (90%) în stadii III și IV. Literatura subliniază rata de cel puțin 10% a fals negativelor[32][44] și a rolului emfizemului pulmonar, apariției pneumotoracelui pe perioada puncției, a mărimii și profunzimii nodulilor țintiți, a numărului de pasaje și ajustări ca și factori favorizanți. Totuși, factorul de risc cel mai puternic pentru fals negative, pneumotoracele[44] a avut incidența neașteptat de mică în studiul nostru.
Literatura recomandă revizuirea rezultatelor non-maligne ale puncției prin protocoale prevăzând fie măsuri imediate, adică aplicarea altor metode de confirmare a leziunilor, fie supravegherea CT cel puțin 2 ani[32][44].
În mod logic, în caz de eșec, puncția poate fi înlocuită cu o metodă cu sensibilitate mai bună, și acestea sunt, pentru leziunile pulmonare periferice, toracoscopia chirurgicală (Se 97-100%) și (mini)toracotomia (Se 98-100%), aborduri prin care se ridică leziunea printr-o rezecție atipică; iar pentru cele centrale biopsia bronhoscopică (Se 88%).
Astfel, în 45 (63%) din 71 de confirmări de a doua intenție s-au făcut prin biopsii toracoscopice și toracotomii cu rezecții atipice. Doar 37% din fals negative s-au confirmat per secundam prin bronhoscopie și respectiv prin citologia lichidului pleural.
Un număr de 14 (3,4%) pnemotorace au complicat puncțiile transtoracice, număr neașteptat de mic, comparativ cu datele din literatură, care recunosc 20-25% sau mai mare (chiar 61%) frecvența pneumotoracelui asociată puncțiilor pulmonare transtoracice[41][32].
Mortalitatea datorată puncției transtoracice, 4 cazuri (0,98%) din 406 pacienți puncționați, a fost de peste 2 ori mai mare decât citează literatura (0,07-0,47% sau media 0,15% acceptată de mai mulți autori)[41][32][31].
Într-un caz (2005), decesul a apărut la mai mult de 2 zile de la procedură, după stop cardiac urmând unui pneumotorace hipertensiv instalat insidios, nerecunoscut; și în 3 cazuri decesul s-a instalat după stopul cardiac iresuscitabil ce a urmat sincopei vaso-vagale în timpul procedurii.
Concluzii
În perioada 2001-2014, puncția pulmonară transtoracica ghidată CT a confirmat cancerul bronhopulmonar la 335 (17%) din 1927 pacienți studiați
71 (18%) din total 406 de pacienți puncționați au avut rezultate fals negative, care s-au confirmat per secundam intentionem, utilizând toracoscopia, toracotomia, bronhoscopia sau citologia lichidului pleural
Mortalitatea asociată puncției pulmonare transtoracice a fost mult mai mare decât raportează literatura și impune măsuri de siguranță prin asistență de resuscitare imediată, în ’stand by’ la locul puncției și supraveghere postprocedurala pentru pneumotoracele în doi timpi.
Rezecția pulmonară atipică
Introducere
Rezecția pulmonară atipică constă în extirparea unui fragment pulmonar periferic, adesea în formă de’V’ sau ‚ic’(omonimul englezesc ’wedge’), de unde și termenul consacrat ’wedge resection’. Este o rezecție sub-lobară și non-anatomică, pentru că nici nu excizează un lob întreg și nici nu identifică și secționează anatomic pediculi bronșic, arterial, venos sau planuri intersegmentare care definesc unități anatomice sublobare, ci rezecă un volum pulmonar mai mic decât un lob, cu limite variabile, conținând leziunea patologică înconjurată de o margine ’oncologică’ de parenchim sănătos cu lățime cel puțin egală cu diametrul nodulului patologic. Se mai numește de aceea și ’wide wedge resection’ – rezecție atipică largă (mai largă decât o nodulectomie), și „rezecție limitată nonanatomică” (nonanatomic limited resection), în timp ce segmentectomia este rezecția anatomică și limitată [36]. Actualmente procedura utilizează sectiunea-sutura mecanică a parenchimului pulmonar cu ajutorul unui stapler-cutter (rezecția atipică mecanică). Dar aceeași operație se poate efectua prin secțiunea între pense a fragmentului de interes și sutura manuală a marginilor pulmonare restante (rezecția atipică manuală).
Din anii ’90 tendința este de înlocuire a abordului convențional, deschis, cu abordul minim-invaziv, toracoscopic, bazat pe incizii minime (2 sau mai multe), videoasistare și instrumente subțiri endoscopice (toracoscop, endostapler). Argumentele prin care își afirmă teoretic atractivitatea procedura minim invazivă sunt morbiditate și mortalitate mai mici, traumă mai mică, durere postoperatorie scăzută, durată redusă a operației și a spitalizării, recuperare funcțională postoperatorie mai bună și rapidă[50][51]. Toracoscopia videoasistată poate examina practic întregul hemitorace, inclusiv hilul, mediastinul, suprafața pleurei viscerale, parietale și peretele toracic [34][52]. După apariția chirurgiei toracoscopice videoasistate, algoritmul de diagnostic al nodulului pulmonar s-a schimbat și VATS (video-assisted thoracoscopic surgery) a devenit cea mai frecventă și simplă metodă de biopsie pulmonară, în timp ce biopsiile transtoracice cu ac se efectuează mai rar[53]. Ea permite atât biopsia-excizie a nodulului pulmonar periferic pentru diagnosticul pozitiv al cancerului pulmonar primar și excluderea unuia sincron sau metastatic [34][52][54], cât și evaluarea nodulilor limfatici locoregionali, pentru că poate biopsia ganglioni inaccesibili mediastinoscopiei cervicale – prevasculari, aortopulmonari și paraaortici, sau mediastinotomiei anterioare – hilari și ai ligamentului pulmonar[34][54][55][56], astfel încât metoda este valoroasă pentru confirmarea și stadializarea cancerului pulmonar, mai ales în situațiile în care se estimează că tot ea poate continuă imediat cu operația radicală, în timpul aceleeași anestezii.
Astăzi, metoda descrisă poate fi indicată în scop diagnostic, sau de tratament, sau de diagnostic și tratament, cu predilecție la pacienții care au nevoie de limitarea maximă a sacrificiului pulmonar[57], și mai ales la cei care nu tolerează lobectomia (considerată standard de aur în tratarea radicală a cancerului [36][58]. Indicațiile frecvente ale rezecției atipice sunt elucidarea nodulului pulmonar sau a diverselor pneumopatii difuze sau localizate, prezente periferic, în treimea externă – ’mantaua’- plămânului.
Atunci când alte modalități de diagnostic și stadializare a cancerului au eșuat, este indicată toracotomia. Toracotomia laterală sau posterolaterală permit evaluarea detaliată a tumorii primare, a spațiului pleural, a adenopatiilor limfatice mediastinale, hilare si interlobare [57][34] și are sensibilitate 98-100% pentru confirmarea și stadializarea cancerului bronhopulmonar. Astăzi totuși, 95% dintre tumorile pulmonare pot fi confirmate și stadializate cu alte metode mai puțin invazive iar toracotomia este rezervată cazurilor în care se apreciază posibilitatea reală a efectuării unei operații radicale pe această cale[57][34]. Atunci când nu se fac toracoscopic, multe dintre rezecțiile sublobare se pot face prin minitoracotomii. Minitoracotomia nu deschide larg toracele, ci folosește incizii cutanate de 7-8cm, depărtează sau disociază în loc să secționeze mușchii peretelui toracic și eventual intră în torace prin patul periostal al coastei 3, 4, 5 sau 6 conform cu situația topografică a leziunii de rezecat, folosind depărtătoare autostatice pediatrice, sau retractor elastic Alexis. Acest abord permite rezecții anatomice și non-anatomice și este mai puțin invaziv și mai expeditiv decât toracotomia convențională [59]. Unii chirurgi fac din ea o procedură hibrid, combinând posibilitățile chirurgiei deschise cu ale tehnologiei toracoscopice minim-invazive (videoasistare, endostaplere, etc.)
Material și metodă
Am revizuit retrospectiv protocoalele de operații și buletinele de rezultat anatomopatologic din registrul electronic al pacienților, din sistemul informatic intranet al spitalului, la pacienții externați cu diagnosticul neoplasm bronhopulmonar (C34) din clinica Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara, în perioada 2001-2014. Am reținut pentru studiu următoarele variabile:
Stadialitatea pre/postop a bolii
Operație: deschisă/toracoscopică
Operație deschisă: minitoracotomie/toracotomie convențională
Confirmare histologică da: NSCLC/SCLC
Criterii de radicalitate (citologia pleurei, margini de rezecție, citologia tranșei, stadializarea limfatică, caracterele adenopatiei…)
Complicații intra/postoperatorii
Rezultate
S-au efectuat 177 rezecții pulmonare atipice la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar, externați în perioada de 14 ani, 2001-2014, din clinica Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara. Dintre acestea, în perioada 2001-2014 s-au făcut 125 (70%) prin chirurgie deschisă, dar în perioada 2009-2014 s-au făcut și 52 (30%) prin chirurgie toracoscopică videoasistată.
Saptezeci si unu (40%) de proceduri deschise au fost minitoracotomii și 54 (30%) au fost toracotomii convenționale axilare sau posterolaterale.
Rezecția atipică a confirmat cancerul la toți 177 de pacienți operați.
Doua rezecții atipice s-au efectuat la pacienți cu cancer SC și 175 la pacienți cu NSCLC.
Rezectia atipica a avut scop de stadializare operatorie la 123 (70%) din 177 din pacienți, si nu a fost urmată de o operație radicală ci doar examen patologic de stadializare.
Stadialitatea postoperatorie a pacienților operați a fost următoarea:
Pacienți operați cu rezecție atipică prin toracotomie (total 125): 16 cazuri – stadiul IA; 9 cazuri – stadiul IB; 7 cazuri – stadiul IIA; 13 cazuri – stadiul IIB; 18 cazuri – stadiul IIIA; 24 cazuri – stadiul IIIB; 38 cazuri – stadiul IV
Pacienți operați cu rezecție atipică prin toracoscopie (total 52): 2 cazuri – stadiul IA; 3 cazuri – stadiul IB; 2 cazuri – stadiul IIA; 2 cazuri – stadiul IIB; 10 cazuri – stadiul IIIA; 12 cazuri – stadiul IIIB; 21 cazuri – stadiul IV
Rezecția atipică a fost ab initio indicata ca operație curativă la 54 (30% din total rezecții atipice) de pacienți : IA – 18 cazuri, IB – 12 cazuri, IIA – 9 cazuri, IIB – 15 cazuri.
Rezultatul anatomopatologic a constatat rezecție completă la 29 (54%, și respectiv 16% din total rezecții atipice) din acești pacienți; respectiv: 14 – IA, 8 – IB, 3 – IIA și 4 – IIB. La 25 (46%, și respectiv 14% din total rezecții atipice) din pacienți (4 cazuri în st IA; 4 cazuri în IB; 6 cazuri în stadiul IIA și 11 cazuri în stadiul IIB) laboratorul a constatat citologie sau histologie pozitivă pe tranșa de rezecție (pe lângă alte criterii care implică R1 sau chiar R2).
Au existat 2 (1,12%) complicații: 1 caz (0,56%) hemotorace postoperator și 1 caz (0,56%) pierdere aeriană prelugită postoperatorie.
A existat un deces (0,56%).
Discuții
Oricare ar fi abordul, toracoscopic sau dechis, rezecția atipică urmărește excizia unui teritoriu periferic limitat de parenchim pulmonar afectat. În mod tipic, în ultimele decenii tehnica aplică secțiune-sutură mecanică cu stapler-cutter. Din păcate, astăzi în țara noastră nu există încă un program național dedicat chirurgiei toracice minim-invazive, cu tot ce presupune ea. De asemenea nu există un program național pentru implementarea largă a suturii mecanice în chirurgia toracică. Aceste facilitati se găsesc minimal în centre universitare, consumabilele sunt supuse discontinuității de aprovizionare mai mult decât alte materiale, astfel încât experiența cercetării noastre nu poate fi prea mare.
Studiul nostru retrospectiv a arătat o sensibilitate pentru cancer a rezecției atipice 100%. Așa cum menționam și în capitolele anterioare, cu toate că este unanimă cu datele din literatură, valoarea este favorizată de contextul prevalenței 100%. La fel acuratețea diagnostică 100%, conform criteriului de includere în studiul retrospectiv.
Sensibilitatea rezecției atipice toracoscopice pentru confirmare și stadializare este 97-100% [60][34], iar acuratețea diagnostică, 95%, evident superioare altor metode minim-invazive de confirmare, cum sunt puncția biopsie transtoracica, sau bronhoscopia. Totuși, în spatele acestor cifre, succesul confirmării nodulului prin abord toracoscopic depinde în mod crucial de capacitatea de a localiza corect leziunea[53]. Există reale dificultăți legate de nodulii profunzi (>2cm sub pleura viscerală), sau cu dimensiune <5mm, sau mai ales legate de nodulii non-solizi sau parțial solizi – numiți și opacități ’in sticlă mata’ (GGO – ground glass opacities) cu dimensiuni <1cm [59][53]. Aceste cazuri necesită pe lângă abilitatea chirurgului de a corela excelent informațiile furnizate de imaginile CT cu anatomia plămânului și toracelui [53], metode auxiliare de localizare fie preoperatorie – cu coloranți injectați subpleural, marker metalic fiducial, substanță radioopacă injectată subpleural, radiotrasor injectat în apropiere, fie intraoperatorie – cu ecografie pulmonară[59][61][62].
Rezecția atipică a nodulului pulmonar care și-a atins scopul diagnostic prin confirmarea cancerului, pentru a deține în același timp și virtutea terapeutică (capacitatea de a aduce vindecare), trebuie să corespundă criteriilor oncologice de radicalitate, adică să realizeze rezecția completă (atât macroscopică cât și microscopică) a bolii. Rezecția completă (R0) este cea care înlătură complet tumora primară și extensia ei limfatică, nelăsând boala reziduală macro- sau microscopică, local sau regional. Ea oferă condițiile pentru evitarea recidivei locale și pentru supraviețuirea cea mai lungă fără boală. În această privință, rezecția atipică poate eșua de la radicalitate și curativitate dacă nu reușește să realizeze margini de rezecție libere de boală microscopică, și studiile clinice au arătat că acest risc crește cu mărimea diametrului maxim al nodulului malign.
Deși de 20 de ani cercetătorii doresc să obțină dovada că rezecțiile sublobare pot realiza radicalitatea lobectomiei, fie și doar pentru cancerele cele mai mici (<2cm) și mai incipiente IA(T1N0M0), și această dovadă nu poate fi dată decât de rezultatele favorabile ale studiilor clinice prospective și randomizate, încă nu au reușit. Până acum există doar dovezi că, dimpotrivă, rata de recidivă locală/regională a cancerului după rezecții limitate (inclusiv rezecții atipice) este mai mare, chiar de 3 ori mai mare, decât după rezecția standard[58][63][64][65]. Cu privire la supraviețuire există unele dovezi cu nivel mediu care afirmă noninferioritatea rezecțiilor sublobare anatomice (nu și a rezecției atipice), față de lobectomia radicală [64][36]. În prezent există reținerea prudentă de a credita orice rezecție sublobara (mai ales cea atipică) cu radicalitate în stadiul IA [36], de aceea, cei mai mulți autori o integrează ca parte a unei abordări multimodale.
În acest studiu, rata succesului pe termen scurt al rezecției atipice ca operație definitivă a fost 16%, cu șansa cea mai mare în stadiul IA (78%) și cea mai mică în stadiul IIB (26%). Rata cea mai mare a eșecului de la radicalitatea rezecției atipice au avut-o pacienții în stadiul II, cu un total de 17 (71%) margini de rezecție pozitive din total 24 de wedge rezecții în acest stadiu de boală.
Privind problema din punct de vedere tehnic, mărimea, topografia segmentară și profunzimea nodulului pulmonar pot pune probleme rezecției atipice cu viză oncologică, chiar și pentru nodulul T1a (diametrul maxim </=2cm), cu atât mai mult pentru dimesiuni T1b,T2a-b. În afară de eșecul radicalității, complicații intraoperatorii sau postoperatorii[66][59] cum sunt ’misfiring’, desfacerea secundară a liniei de sutură mecanică, lacerația pulmonară lângă linia de sutură imediată sau întârziată, hemoragia, aeroragia majoră și pierderea aeriană prelungită pe tubul de dren, nevoia de convertire la toracotomie a CTVA, pneumotoracele postoperator reținut sau persistent, piotoracele secundar, sau nevoia de reintervenție pentru o astfel de complicație sunt potențiale probleme asociate cu rezecția atipică, mai ales cu cea efectuată toracoscopic.
În acest studiu, rata complicațiilor 1,1% și mortalitatea 0,5% pe 14 ani, alături de rata succesului diagnostic de 100% arată performanța și siguranța metodei pentru confirmarea și stadializarea cancerului pulmonar. Siguranța metodei este necesară, privind caracteristicile lotului de pacienți compus din 81% bărbați, 70% cu vârste >55ani, cu comorbidități prezente (ASA 3 și 4 >86%).
Concluzii
Rezecția atipică este o metodă simplă, rapidă, fiabilă și sigură de biopsie pulmonară
Este condiționată de anestezia generală și ventilația unilaterală
În cazuri selecționate ea poate fi operație radicală
În majoritatea indicațiilor este preferabil abordul toracoscopic
Dotarea cu facilități pentru CTVA și rezecție mecanică este o stringență în centrele de chirurgie toracică
Lobectomia
Introducere
Orice pacient cu cancer pulmonar trebuie privit ca un potențial pacient operabil [67]. Rezecția chirurgicală este singura modalitate de tratament care poate vindeca pacienți cu cancer pulmonar [68]. Cu cât mai precoce și mai localizată boala, cu atât mai curativă poate fi operația. Supraviețuirea la 5 ani în cancerul pulmonar, global este 11% în Europa[3], dar rezecția în stadiul IA poate da supraviețuire la 5 ani 78%[11], iar în stadiul 0 (TisN0M0) >90%.
Pentru a fi curativă, rezecția trebuie să fie completă, adică să înlăture complet tumora primară și extensia ei limfatică, nelăsând boală reziduală macro- sau microscopică, local (în plămân) sau regional (în torace). Și prin aceasta, operația este cea mai eficientă armă împotriva cancerului.
Lobectomia pulmonară este rezecția chirurgicală anatomică a unuia din cei 5 lobi pulmonari, constând practic în disecția și secțiunea separată a elementelor hilului lobar și separarea scizurilor. Pentru cancer este o rezecție anatomică potrivită oncologic, pentru că înlătură atât parenchimul care conține tumora, cât și toate căile de diseminare, inclusiv rețeaua limfatică intrapulmonară și subpleurală a lobului conținător[53][66]. Având în vedere dovezile actuale de superioritate față de rezecții mai limitate, rezecția lobară împreună cu disecția sistematică a stațiilor limfatice mediastinale ipsilaterale constituie standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al cancerului localizat[58][63][18][64].
Pentru intenția de radicalitate, lobectomia are doua alternative: fie tumora trebuie să fie strict localizată la plămân, fie rezecția să se extindă local și regional până în țesut sănătos pe masura extinderii bolii [59], astfel încât marginile de rezecție să fie libere microscopic de boală.
Doar 25% din pacienți au boala localizată la descoperire (st I si II),[9][10][69]. La aceștia, operația este tratamentul de primă intenție. In stadiul I, ea poate fi tratamentul definitiv și poate aduce o supraviețuire 75%(IA) și respectiv 55%(IB)[3], în timp ce pentru stadiul II este parte dintr-un tratament multimodal și contribuie la o supraviețuire la 5 ani de numai 50%(IIA) si 40%(IIB)[70][3].
Încă >20% din cazurile de cancer pulmonar se prezintă de la debut ca forme avansate loco-regional (stadiul III). La ei, tratamentul chirurgical poate avea un rol (boală potențial rezecabilă) doar în cazuri selecționate și în combinație cu chimio- și radioterapia neoadjuvantă și adjuvantă. Aceștia supraviețuiesc la 5 ani 5-35%[9][10][69].
Înainte de rezecție se stadializează clinic boala cu ajutorul tomografiei computerizate cu contrast i.v. a toracelui și craniului. Excluderea metastazelor cerebrale, mai ales in stadiul III, se face prin CT cu cotrast sau RMN. Bronhoscopia poate confirma stadialitatea tumorii, histologia neoplasmului și rezecabilitatea din punct de vedere endoscopic. PET-CT este indicată pentru stadializarea clinică a mediastinului în toate cazurile considerate operabile curativ pe baza CT excluzând metastazele [18]. Confirmarea cito-histologică a adenopatiilor mediastinale cu activitate metabolică crescută, se face cu ajutorul metodelor endoscopice sau prin explorarea chirurgicală minim-invazivă mediastinoscopică[18][17] sau/și toracoscopică (mai ales când se preconizează lobectomie toracoscopică).
Capacitatea pacientului de a tolera rezecția lobară este determinată prin coroborarea istoricului, examenului fizic și probei funcționale respiratorii. În general, pacientul cu status de performanță bun și cu ppoVEMS >40% din ideal, este candidat bun pentru lobectomie[71][72]. Atât volumul expirator maxim în prima secundă (VEMS) cât și capacitatea pulmonară de difuzie pentru monoxid de carbon (DLCO) sunt parametri predictivi pentru morbiditate și mortalitate operatorie, și valorile lor prezise postoperatorii (ppo) sunt indicatori fideli ai riscului operator[72]. Aprecierea acestor parametri se poate face cu ajutorul unei formule, dacă cunoaștem valorile preoperatorii și numarul de segmente care vor fi rezecate, (presupunând teoretic că funcția pulmonară este distribuită omogen la pacientul de operat). În caz că aceste valori calculate teoretic sunt la limită și doar ele ar impiedica rezecția, este corect să determinăm mai fidel rezerva respiratorie cu ajutorul scintigrafiei pulmonare izotopice cantitative sau a CT cantitativ, și chiar să evaluăm capacitatea funcțională cardiopulmonară cu probe de efort testând consumul de oxigen. Un consum de oxigen evaluat sau măsurat arătând >15-20mlO2/kg/min semnifică un risc ‚acceptabil’ sau mic de morbiditate și mortalitate perioperator, în timp ce consumul de oxigen <10-12ml/kg/min arată risc operator crescut[71][72].
Având în vedere frecvența comorbidităților și vârsta avansată a multor pacienți, consultul cardiologic cu măsurători ecocardiografice și probă de efort (cardiac stress-testing), se folosesc liberal pentru evaluarea riscului de complicații și de mortalitate perioperatorii din partea aparatului cardiovascular [71][72].
Tehnica operatorie cuprinde o evaluare intraoperatorie a rezecabilitații prin controlul întregii suprafețe pleurale, a lobilor, a hilului pentru fiecare element vascular și bronhie [73] și stadializarea limfatică intraoperatorie cu examen extemporaneu [35], urmată de efectuarea rezecției lobare prin tratarea separată a vaselor și bronhiei în hil și scizură, separarea lobului la nivelul scizurii/scizurilor și limfadenectomia în bloc cu piesa de rezecție oridecâte ori este posibil (sau biopsierea sistematică a stațiilor limfatice mediastinale, hilare si interlobare)[74][35].
Deși presupune aceiași timpi și principii tehnice și tactice, acum este mai recomandabil abordul toracoscopic videoasistat [75][76][18] pentru că oferă mai puține complicații perioperatorii, sângerare operatorie mai mică, internare mai scurtă, costuri de spitalizare mai mici, durere postoperatorie mai mică, vindecare mai rapidă, recuperare funcțională respiratorie și a umărului mai bună, calitate a vieții mai bună, scurtarea timpului până la primirea tratamentului oncologic, este mai bine tolerată de octogenari, dă independență mai bună la externare[77], la supraviețuire și recurențe locale similare sau mai bune comparativ cu toracotomia[78].
CTVA/VATS, spre deosebire de toracotomie, folosește pentru accesul în torace 1-3 porturi (1-2cm) pentru toracoscop și instrumente și (sau) o incizie utilitară de 6-8cm[79][80][81]. CTVA vizualizează operația indirect, pe display; nu folosește depărtarea coastelor și utilizează instrumente dedicate, din ce în ce mai înguste, mai versatile, mai fiabile și caracterizate de tehnologizare progresiv mai înaltă.
Morbiditatea prin lobectomia CTVA este 30-50% [51][82].
Complicațiile intraoperatorii specifice CTVA sunt fie potențial catastrofale dar rare, fie complicații postoperatorii comune. Cunoașterea lor este crucială pentru a le evita și pentru a dezvolta strategii specifice pentru managementul lor[83]. Un grup de autori americani din NY au publicat 13 complicații catastrofale la 12 pacienți, într-un studiu retrospectiv pe o serie de 633 VATS-lobectomii efectuate pentru cancer între 2002 și 2010, fără nici un deces perioperator, incluzând: 3 transsecțiuni accidentale de arteră pulmonară și 1 de venă pulmonară care au cerut reanastomoze; 3 pneumonectomii de necesitate, 1 bilobectomie de necesitate, 1 fistulă traheoesofagiană, 1 leziune de perete membranos al bronhiei intermediare, 1 deșirare completă a liniei de sutură mecanică pe vena pulmonară inferioară, 1 ruptură de joncțiune azygo-cavă și 1 splenectomie. Studiul remarcă distribuția uniformă a complicațiilor în grupul de chirurgi și de-a lungul curbei lor de învățare a tehnicii VATS și că majoritatea operațiilor complicate astfel (9/13) s-au efectuat pentru tumori în stadiul IA[83].
Nevoia intraoperatorie de convertire la toracotomie, deși acceptată ca o complicație, este privită de mulți autori mai degrabă ca măsură de prevedere strategică decât ca eșec. Complicațiile postoperatorii comune post CTVA sunt sângerarea, pierderea aeriană prelungită, pneumotoracele persistent postoperator, durerea postoperatorie, infecția (pneumonie, empiem), fibrilația atrială, ARDS și MOF, paralizia de nerv recurent, re-VATS, re-toracotomie[84][85].
Din păcate, mai frecvente decât complicațiile rezecției sunt cele dependente de boala de bază. Până la doua treimi din pacienții operați pot suferi boală metastatică (la distanță) și 25-50% din ei pot recidiva local (pulmonar) sau regional (mediastinal)[70][68]. Micrometastaze existente în evoluția precoce a unor cancere incipiente este proprie unor forme histologice de cancer pulmonar, și constituie explicația pentru apariția la mai puțin de 2 ani de la operație a determinărilor la distanță cu aceeași histologie [68]. De asemenea, un număr mare de pacienți cu NSCLC prezintă celule tumorale circulante, al căror nivel ridicat asociază supraviețuire globală (OS) și liberă de boală (PFS) scăzute indiferent de stadiul bolii, și un risc crescut pentru recurență locală și la distanță și deces în stadiul I si II de boală[86].
În plus, există o probabilitate de 19% pentru a dezvolta al doilea cancer pulmonar cu o rată de 2-5% pe an. Sau și mai mult, un cancer primar sincron ignorat poate metastaza în parenchimul pulmonar[70]. Frecvența cancerului primar sincron a fost observată în 12% din toracotomiile pentru lobectomie[78]. Recurența locală a cancerelor primare, sincrone și metacrone a fost găsită cel puțin similară, dacă nu mai favorabilă, pentru lobectomia toracoscopică, prin comparație cu standardul, ceea ce probează că este o operație oncologică sigură[78].
Factori de risc pentru recurența loco-regională sunt tipul de rezecție, afectarea pleurei viscerale, T>2,7cm, N1 și invadarea spațiului limfovascular [87], expresia TTF1 în adenocarcinoame[88] și subtipul histologic micropapilar[89]. Numărul de noduli N1 pozitivi este un factor prognostic independent pentru supraviețuire[90] și determinarea lui prin disecția limfatică sistematică intraoperatorie se poate face toracoscopic[91] și servește stratificării pacienților în vederea tratamentului corespunzător personalizat.
Rata mortalității operatorii după lobectomie poate fi așteptată la respectiv 3-5%[92] cu toate că autori care citează și alte surse acceptă limite largi (2-10%)[51].
Material și metodă
Am revizuit retrospectiv protocoalele de operații și buletinele de rezultat anatomopatologic din registrul electronic al pacienților, din sistemul informatic intranet al spitalului, la pacienții externați cu diagnosticul neoplasm bronhopulmonar (C34) din clinica Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic Municipal de Urgența Timișoara, în perioada 2001-2014. Am reținut pentru studiu urmatoarele variabile:
Stadialitatea pre/postop a bolii (s-au actualizat incadrările cazurilor din toți anii de studiu în conformitate cu ediția a 7-a a clasificării TNM).
Operație: deschisă/toracoscopică
Operație deschisă: minitoracotomie/toracotomie conventională
Confirmare histologică: NSCLC/SCLC
Criterii de radicalitate (citologia pleurei, margini de rezecție, citologia tranșei, stadializarea limfatică, caracterele adenopatiei…)
Complicații intra/postoperatorii
Durata de spitalizare
Rezultate
In perioada 2001-2014 au fost operați 94 de pacienți cu lobectomie și disecția stațiilor limfatice mediastinale. 89 au fost operați prin toracotomie, iar 5 toracoscopic (CTVA).
Stadialitatea patologică postoperatorie a fost st.IA – 14 pacienți; st.IB – 33 de pacienți; st.IIA – 9 pacienți; st.IIB – 19 pacienți; in st.IIIA – 19 pacienți
Stadialitatea pacienților operați deschis a fost: st.IA – 14 pacienți; st.IB – 31 pacienți; st.IIA – 7 pacienți; st.IIB – 17 pacienți; st.IIIA – 19 pacienți
Pacienții operați toracoscopic au avut stadialitatea respectiv: 1 pacient in st.IB; 2 pacienți st.IIA si 2 pacienți st.IIB
Lobectomia superioară dreaptă (LSD) a fost efectuată la 33 de pacienți iar lobectomia inferioară dreaptă (LID), la 16. 9 pacienți au fost operați cu bilobectomie, din care 5 superioare și 4 inferioare. Au fost 20 de lobectomii stângi, din care 3 superioare (LSS) și 17 inferioare (LIS).
Operațiile toracoscopice au fost respectiv 2 pentru LSD, 1 pentru LID și 2 lobectomii inferioare stângi.
Durata medie operatorie a fost respectiv 97 min pentru lobectomia deschisă și 135 min pentru lobectomia toracoscopică.
Unul din 94 de pacienți a avut SCLC în st1B, restul de 93 au avut NSCLC.
În toate cazurile rezultatul anatomopatologic a confirmat margini de rezecție curate microscopic.
Doi pacienți au avut complicații, dupa lobectomia toracoscopică: 1 – pierdere aeriană prelungită și 1 – fibrilație atrială.
Complicațiile postoperatorii după lobectomii deschise s-au notat la 12 pacienți astfel:
Pierdere aeriană prelungită (>7zile) – 2cazuri;
Pneumotorace persistent – 2cazuri;
Pericardită – 1caz;
Infarct enteromezenteric – 1caz;
Hemoptizie – 2 cazuri;
Stop cardiorespirator resuscitat – 1caz;
Hidropneumotorace – 1caz;
Supurația plăgii – 2 cazuri.
Lichidele din seroase au avut citologia negativă atât intra- cât și postoperator.
Nu au existat decese spitalicești.
Durata medie de spitalizare pentru cei operați prin toracotomie a fost 19,2 zile și respectiv 9,3 zile pentru lobectomiile toracoscopice.
Discuții
Aproape 5% din pacienții internați pentru cancer pulmonar în 14 ani au primit lobectomia radicală, peste jumătate din ei pentru st.I de boală, cca. o treime pentru st.II și o cincime pentru st.III.
Doar 5% din lobectomii, și numai în ultimii 6 ani ai perioadei studiate, au fost efectuate toracoscopic. Proporțiile statistice între cele două căi de abord reflectă greutățile financiare care împietează asupra dotării și asupra instruirii chirurgilor, cu care se confruntă încă clinicile și serviciile de chirurgie toracică din țara noastră.
Numărul complicațiilor perioperatorii a fost global aproape de 15%, respectiv 13% pentru operațiile deschise și 40% pentru lobectomia toracoscopică. Cele 2 complicații ale celor operați toracoscopic țin mai degrabă de calitatea plămânului restant dată de emfizem (pierderea aeriană prelungită), și respectiv de comorbidități și tratamente asociate (fibrilația atrială), decât de probleme tehnice legate de procedură.
Durata medie a spitalizării pacienților operați toracoscopic a fost sub jumătate din a celor operați deschis și costurile de spitalizare corespunzător mai mici. Alături de alte avantaje deja menționate mai sus, care o fac cel puțin la fel de valoroasă ca și standardul, o recomandă ca procedură ce trebuie implementată în uzul curent.
Concluzii
Lobectomia pulmonară toracoscopică este cel puțin la fel de eficientă ca și operația deschisă, pentru cancerele în stadiu operabil.
Este o procedură fezabilă în clinica noastră.
Rata mică a morbidității și mortalității operatorii și durata și costurile scăzute de spitalizare o recomandă pentru aplicarea la toate cazurile ce primesc indicație.
Concluzii
Bronhoscopia a avut contribuție proprie globală la stadializare la 11% din pacienții externați cu diagnostic de cancer pulmonar în 14 ani. Totuși, dacă în primii ani de studiu contribuția ei medie anuală nu depășea 1%, în ultimii ani de studiu aportul bronhoscopiei a depășit 17%. Sensibilitatea metodei pentru confirmare a fost 68%, comparabilă cu rezultatele raportate în literatură, dar au existat 21% rezultate fals negative.
În 14 ani puncția pulmonară transtoracica ghidată CT a confirmat cancerul bronhopulmonar la 17% din pacienți. Au existat 18% rezultate fals negative care s-au confirmat per secundam intentionem, utilizând toracoscopia, toracotomia, bronhoscopia sau citologia lichidului pleural. Mortalitatea asociată puncției pulmonare transtoracice a fost mult mai mare decât raportează literatura și impune măsuri de siguranță prin asistență de resuscitare imediată, în ’stand by’ la locul puncției și supraveghere postprocedurala pentru pneumotoracele în doi timpi.
Rezecția atipică este o metodă simplă, rapidă, fiabilă și sigură de biopsie pulmonară. Este condiționată de anestezia generală și ventilația unilaterală. În cazuri selecționate ea poate fi operație radicală. În majoritatea indicațiilor este preferabil abordul toracoscopic. Dotarea cu facilități pentru CTVA și rezecție mecanică este o stringență în centrele de chirurgie toracică
Aproape 5% din pacienții internați pentru cancer pulmonar în 14 ani au primit lobectomia radicală, peste jumătate din ei pentru st.I de boală, cca. o treime pentru st.II și o cincime pentru st.III. Doar 5% din lobectomii, și numai în ultimii 6 ani ai perioadei studiate, au fost efectuate toracoscopic. Proporția statistica între cele două căi de abord reflectă dificultatea de a indica frecvent lobectomia toracoscopică, constand in greutățile economico-financiare care împietează asupra dotării și asupra pregatirii chirurgilor, cu care se confruntă încă clinicile și serviciile de chirurgie toracică din țara noastră. Lobectomia pulmonară toracoscopică este cel puțin la fel de eficientă ca și operația deschisă, pentru cancerele în stadiu operabil. Este o procedură fezabilă în clinica noastră. Rata mică a morbidității și mortalității operatorii și durata și costurile scăzute de spitalizare o recomandă pentru aplicarea la toate cazurile ce primesc indicație.
Bibliografie
[93] Maurie Markman, “Genetics of Non-Small Cell Lung Cancer”, www.medscape.com
[94] Maria P Wong, “Circulating tumor cells as lung cancer biomarkers”, J Thoracic Dis 2012, 4(6):631-634
[95] L. Kaiser, I. Kron, T. Spray, “Mastery of Cardiothoracic Surgery 3rd edition” 2014
[96] R. Indebritzi, R. Schmid, F. Melfi, et al., “Minimally invasive thoracic and cardiac surgery” Springer 2012
[97] P. McFadden, “Minimally invasive thoracic surgery”, The Ochsner Journal 2000, 2:137-144
[98] “Image-guided percutaneous needle biopsy” www.SIRweb.org, 30.12.2014
[99] K. Wang, A. Mehta, J. Turner, “Flexible bronchoscopy” 3rd edition, Blackwell Publishing Ltd 2012
[100] M.N. Taylor, P. Shaw, “Radiology of lung cancer”, Eur Respir Mon, 2009, 44, 106–135.
[101] N. Kahn, M. Meister, R. Eberhardt, et al., “Early Detection of Lung Cancer by Molecular Markers in Endobronchial Epithelial-Lining Fluid”, Journal of Thoracic Oncology • Volume 7, Number 6, June 2012
[102] M. Zielinsky, L. Hauer, J. Hauer, et al., “TEMLA for staging of NSCLC”, doi:10.5152/tcb.2011.06
[103] T. Williams, W. Vigneswaran, “Evolutions for surgical approaches for lung resection”, http://dx.doi.org/10.5772/56641 26.12.2014
[104] L. Lazdunski, “Surgery for non small lung cancer”, Eur Respir Rev 2013; 22: 382–404
[105] “Treating a blocked airway”, Cancer research UK, 12.12.2014, http://www.cancerresearchuk.org/aboutcancer/type/lungcancer/treatment/advanced/treatingablockedairway?view=PrinterFriendly
[106] B. Witte, M. Hurtgen, “Video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA)”, Journal of Thoracic Oncology • Volume 2, Number 4, April 2007x
Bibliografie
[93] Maurie Markman, “Genetics of Non-Small Cell Lung Cancer”, www.medscape.com
[94] Maria P Wong, “Circulating tumor cells as lung cancer biomarkers”, J Thoracic Dis 2012, 4(6):631-634
[95] L. Kaiser, I. Kron, T. Spray, “Mastery of Cardiothoracic Surgery 3rd edition” 2014
[96] R. Indebritzi, R. Schmid, F. Melfi, et al., “Minimally invasive thoracic and cardiac surgery” Springer 2012
[97] P. McFadden, “Minimally invasive thoracic surgery”, The Ochsner Journal 2000, 2:137-144
[98] “Image-guided percutaneous needle biopsy” www.SIRweb.org, 30.12.2014
[99] K. Wang, A. Mehta, J. Turner, “Flexible bronchoscopy” 3rd edition, Blackwell Publishing Ltd 2012
[100] M.N. Taylor, P. Shaw, “Radiology of lung cancer”, Eur Respir Mon, 2009, 44, 106–135.
[101] N. Kahn, M. Meister, R. Eberhardt, et al., “Early Detection of Lung Cancer by Molecular Markers in Endobronchial Epithelial-Lining Fluid”, Journal of Thoracic Oncology • Volume 7, Number 6, June 2012
[102] M. Zielinsky, L. Hauer, J. Hauer, et al., “TEMLA for staging of NSCLC”, doi:10.5152/tcb.2011.06
[103] T. Williams, W. Vigneswaran, “Evolutions for surgical approaches for lung resection”, http://dx.doi.org/10.5772/56641 26.12.2014
[104] L. Lazdunski, “Surgery for non small lung cancer”, Eur Respir Rev 2013; 22: 382–404
[105] “Treating a blocked airway”, Cancer research UK, 12.12.2014, http://www.cancerresearchuk.org/aboutcancer/type/lungcancer/treatment/advanced/treatingablockedairway?view=PrinterFriendly
[106] B. Witte, M. Hurtgen, “Video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA)”, Journal of Thoracic Oncology • Volume 2, Number 4, April 2007x
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tendinte Noi de Diagnostic Si Tratament In Cancerul Bronhopulmonar (ID: 148065)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.