Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă [629222]

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
1
Universitatea „Ovidius” Constanța
Facultatea de Medicină
Specializarea:Medicină

Lucrare de licență
Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă

Coordonator Absolvent
S.L. Dr Enescu Marius Dumitru Sarikaya Emre
Îndrumător
Asist. Univ. Dr Borgazi Erdin

Constanța 2018

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
2
Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………………… ………3
I. PARTEA TEORETICĂ…………………………………………………………… ………………4
1. Considerații generale……………………………………………………………… …………. …….4
2.Noțiuni de anatomie…………….. ………………………………………………… ………….. …….5
2.1 Anatomia claviculei…………………………………………… ………………5
2.2 Articulația sterno -claviculară……………………………. ……………….10
2.3 Articulația acromio -claviculară…………………………. ……………….11
3.Noțiuni de biomecanică…………………………………………………………. …………. ……..13
3.1 Cinematica articulației ster no-claviculare…………….. ……………..14
4.Fracturile de claviculă……………………………………………………………….. …………. …16
4.1 Mecanisme de producere……………………………………. ………….. .16
4.2 Clasificarea fracturilor………………………………………. …………….18
4.3 Evoluția naturală a unei fracturi……………………………. …………..23
4.4 Complicațiile fracturilor………………………….. ………… ……………24
4.5 Semne clinice…………………………………………………….. …………..25
4.6 Diagnosticul diferențial al fracturilor……………… …………………26
5. Tratamentul fracturilor de claviculă…………………………………….. ………. ………….26
5.1 Tratamentul ortopedic…………………………………………….. ………26
5.2 Tratament chirurgical……………………………………………….. …….29
5.2.1 Tratamentul fracturilor treimii proximale(interne) a
claviculei, Allman I……………………………………………………………………………. ………… …….37

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
3
5.2.2 Tratamentul fracturilor treimii medii a claviculei, Allman
II…………………………………………………………………………………………………………… ………….. 37
5.2.3 Tratamentul fracturilor treimii externe a claviculei, Allman
III……………….. ……………………………………………………………………………………….. …….. …….39
II.PARTEA SPECIALĂ……………………………………………………………………. ……….41
1. Material și metodă… …………………………………………………………………… .42
2.Rezultate……………………………………………………………………………………. .43
3.Concluzii……………………………………………………………………………………..61
4.Planșe……………………………………………………………………………………….. ..64
III.BIBLIOGRAFIE……….. ……………………………………………………………… ……… …..65

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
4

Introducere

Prezenta lucrare, reprezintă un studiu făcut asupra fracturilor de claviculă și asupra
tendințelor actuale de tratament al acestora, cupr inzând doua părti: una generală , teoretică si o
a doua parte, specială, practică.

Partea teoretică cuprinde noțiuni legate de anatomia, fiziologia, patologia claviculei și
diagnosticul, tratamentul și complicațiile fracturilor de claviculă. Tot în prima parte am
introdus si noțiuni legate de biomecanica articulației centurii scapulare pentru că a m
considerat că sunt importante în întelegerea mai exactă a notiunilor de patologie, tratament si
complicații.

Partea practică reprezintă un studiu realizat pe un lot de pacienți care s -au prezentat cu
fracturi ale claviculei pe secția de Ortopedie si Traumatologie a Spitalului Clinic Județean de
Urgență, Constanța.

Scopul prezentei lucrări este acela de a evidenția frecvența ridicată a acestei patologii
în rân dul pacienților secției de Ortopedie și Traumatologie și acela de a scoate în evidență
tendințele și principiile actuale de tratament în fracturile de claviculă.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
5

I. PARTEA TEORETICĂ

1. Considerații generale

Fracturile reprezintă o întrerupere a continui tății osoase, produsă printr -un
dezechilibru între rezistența intrinsecă a osului și solicitările la care este supus acesta.
De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structură normală dar în anumite
situații fractura poate să se producă pe un os fragilizat în prealabil printr -o suferință
anterioară. În această din urmă situație simptomatologia este mai puțin zgomotoasă iar
fracturile sunt numite impropiu fracturi pe os patologic .
Membrul toracic, prin functionalitatea sa, este o componentă de mare importanță în
cadrul aparatului locomotor. Traumatismele membrului toracic constituie cca 50 –55% din
toate traumatismele osteoarticulare ale scheletului uman, cele ale claviculei reprezentand 10 –
12%, aceasta fiind supusă traum atismelor di recte î n 20% din cazuri si 80% tr aumatismelor
indirecte, datorită situării ei la unirea trunchiului cu membrul superior și datorita faptului că
servește ca element tampon în căderile de umăr si în flexarea cotului.
Fracturilor claviculei li se mai adaugă uneori și luxaț iile, sub asa zisa denumire de
fractură -luxație. Luxațiile articulațiilor din componența cărora intră clavicula sunt
reprezentate de:
 Luxațiile articulației acromio -claviculare .
 Luxațiile sterno -claviculare .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
6

2. Noțiuni de anatomie
2.1 Anatomia claviculei.

Clavicula este un os lung, pereche, asimetric, ce se situează la limita dintre torace si
gât, fiind orientată transversal, într e manubriul sternal și acromion, luând parte la formarea
centurii scapulare alături de scapu lă și de epifiza proximala a humerusului (Fig. 1)

Fig. 1-Centura scapulară

Clavicula are forma literei „S” italic, prezentând două curburi inegale.Una dintre
aceste două curburi este medială, având concavitatea posterior și a doua curbură laterală mai
mică, cu concavitatea anterior.
Clavicula este aplatizată supero -inferior, această aplatizare fiind mai accentuată în
partea laterală decât in partea medială, în această din urmă parte având o forma cilindric
neregulată .
Clavicula prezintă un corp si doua extremități .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
7
Orientare . Clavicula are lateral extremitatea turtită, anterior are marginea concavă a
acestei extremități, iar inferior se situează fața osului care este prevăzută cu un șanț.
Corpul claviculei (corpus claviculae) este format din două fețe si două margini.
Fața superioară este convexă în cele două treimi mediale ale sale și plană în treimea
laterală. Aceasta este netedă î n porțiunea ei mijlocie, loc în care se poate palpa sub piele. La
nivelul celor două extremități, fața superioară este rugoasă si pe ea se inseră musculatura. În
partea medială a acestei fețe, pe rugozități se inseră mușchiul sterno -cleido -mastoidian, iar în
partea laterală se inseră mușchiul deltoid, pe versantul anterior și mușchiul trapez pe cel
posterior.
Fața inferioară corespunde primei coaste, prezentând in porțiunea ei mijlocie gaura
nutritivă și șanțul care servește la orientarea osului, numit șanțul mușchiului subclavicular
(sulcus musculi subclavii), în care se insera mușchiul subclavicular.

Fig. 2 – Clavicula dreaptă

Medial de șanț se gasește impresiunea ligamentului costo -clavicular (impressio
ligamenti costoclavicularis) pe care este inserat ligamentul cu același nume.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
8
Lateral de acest șanț sunt două proeminențe rugoase: tuberculul conoidian (tuberculum
conoideum), care este situat în apropierea marginii posterioare a osului și linia trapezoidală
(linea trapezoidea) situată antero -lateral față de tubercul. Pe tubercul se inseră ligamentul
coraco -clavicular conoid, iar pe linia trapezoidală se insera ligamentul coraco -clavicular
trapezoid.

Fig 3 -Inserțiile musculare si ligamentare ale claviculei drepte

Marginea ant erioară este concavă în treimea ei laterala, loc în care dă inserție
mușchiului deltoid și convexă in cele două treimi mediale, unde se inseră mușchiul pectoral
mare.
Marginea posterioară este deasemenea concav -convexă dar în sens invers decât
marginea a nterioară. În partea medială a acesteia se inseră fasciculul clavicular al mușchiului
sterno -cleido -mastoidian. În porțiunea laterala a marginii posterioare se inseră mușchiul
trapez, iar în porțiunea mijlocie, marginea posterioară are raporturi cu mușchiu l omo -hioidian,
cu mușchii scaleni, cu artera și vena subclaviculara ș i cu trunchiurile plexului brahial.
Aceste rapo rturi sunt foarte importante, pentru că in căderile pe umăr, clavicula
poate fi fracturată în porțiunea ei mijlocie, fragmentele fracturat e putând leza vasele

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
9
subclaviculare și trunchiurile plexului brahial. De asemenea calusul poate comprima sau chiar
include aceste formațiuni determinând complicații vasculare sau nervoase.
Extremitatea medială sau sternală (Extremitas sternalis) este partea cea mai
voluminoasă a osului. Prezintă o față sternală(facies articularis sternalis) aproape verticală,
destinată articulării cu manubriul sternului. Mai prezintă o su prafață articulară orizontală, î n
continuarea celei p recedente, care se va articula cu primul cartilaj costal. În partea posterioară
a extremității mediale a claviculei se inseră fasciculul .

Extremitatea laterală sau acromială (extremitas acromialis) este turtită cranio –
caudal. Prezintă în partea laterală suprafața articulară acromială(facies articularis acromialis),
de formă ovalară, care se va articula cu o suprafață similară de pe marginea medială a
acromionului.
Structura claviculei. Clavicula este alcatuită dintr -un înveliș de țesut osos compact
care este mai gros în porțiunea mijlocie și care se subțiază progresiv spre extremități. Țesutul
osos compact înconjoară țesutul spongios care se rarefiază spre partea mijlocie a osului, unde
poate să apară o schiță de canal medular.

Explorarea manuală a claviculei. Clavicula, situată superficial, este foarte ușor
accesibilă la inspecție și mai ales la palpare. La explorarea claviculei se observă forma
caracteristică acesteia, de „S” italic culcat. Prin palpare se poate explora corpul claviculei, în
specia l fața superioara și marginea anterioară , extremitatea sternală și extremitatea acromială.
În treimea laterală a marginii anterioare a claviculei se poate palpa uneori tuberculul
deltoidian, care apare în special la subiecții musculoși.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
10
2.2 Articulaț ia sterno -claviculară
Structurile osoase:
 Manubriul sternal ce prezintă incizura claviculară, care este concavă și are axul mare
vertical
 Clavicula cu fața sa articulară sternală care este ușor convexă și mai largă decât
scobitura sternală.
Structurile c artilaginoase:
 Cartilajul articular care acoperă suprafețele articulare osoase și care este format dintr –
un strat subțire de cartilaj fibros.
 Discul articular, o formațiune fibro -conjunctivă, subțire, perforată central, de formă
biconcavă, care este interpus între suprafețele articulare incongruente, asigurând
congruența dintre acestea
Mijloacele de unire ale articulației:
 Capsula articulară, o formațiune fibroasă, st râmtă, ce înconjoară întreaga articulație si
care este atașată de suprafețele articul are, extremitatea sternală a claviculei aflându -se
intraarticular.
 Ligamentul costo -clavicular: este situat între prima coastă și impresiunea costo –
claviculară rugoasă, de pe fața inferioară a claviculei. Aceasta este o bandeletă
fibroasă foarte puternică, fiind situată în partea medială a articulației. Acesta limitează
elevația claviculei si compensează partea mai slabă a porțiunii inferioare a capsulei
articulare.
 Ligame ntul interclavicular: se întinde între cele doua extremități sternale ale
claviculei. Este situat în porțiunea superioară a capsulei articulare și a incizurii
jugulare a sternului, fortificând fața superioară a capsulei.
 Ligamentele sterno -claviculare anterior și posterior, ce se întind pe fața anterioară și
posterioară a extremității stern ale a claviculei și a manubriului sternal.
 Ligamentul este format din benzi fibroconjunctive puternice, cu orientare oblică
inferior și medial, dinspre claviculă către stern.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
11
Cavitatea articulară
 Discul articular divizează cavitatea articulară în două c ompartimente: disco -clavicular
și disco -sternal.
Fața internă a capsulei articulare este tapet ată de membrana sinovială în cel e două
compartimente închisă.

Fig. 4 -Articulația sterno -claviculară, mijloacele de unire ale articulației
2.3 Articulația acromio -claviculară
Structuri osoase:
 Clavicula cu fața ei articulară acromială, elipsoidală cu axul mare transversal
 Fața articu lară de pe acromion, elipsoidală dar mai plată
Structuri cartilaginoase:
 Discul articular fibros, cartilaginos, atașat în porși unea superioară a capsulei. Acesta
divizează parțial cavitatea articulară. Acesta lipsește în 60% din cazuri.
 Cartilajul fibros ce acoperă în strat subțire suprafețele articulare de contact.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
12

Fig. 5 -Componentele articulației acromio -claviculare
Mijloace d e unire:
 Capsula articulară fibroasă, strânsă, cu rezistența mai mică, se inseră pe marginea
suprafețelor articulare.
Ligamentele articulare:
 Ligamentul acromio -clavicular, fiind situat pe fața superioară a articulației, între
acromion și claviculă, întărind și fixând capsula articulară.
 Ligamentul coraco -clavicular ce este așezat între apofiza coracoidă și fața inferioară a
extremității acromiale a claviculei, întărind legătura dintre scpaulă și claviculă.
Acesta este format din:
 Ligamentul conoid, s ituat postero -medial de ligamentul trapezoid, între apofiza
coracoidă și tuberculul conoid al claviculei. Posterior, pe apofiza coracoidă aceste
două ligamente se contopesc, având un traiect divergent către anterior.
 Ligamentul trapezoid, situat antero -lateral de ligamentul conoid, se întinde între fața
superioară a apofizei coronoide și linia trapezoidă a claviculei, devenind mai larg și cu
așezare antero -laterală .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
13

Fig. 6 -Componentele ligamentare ale articulației acromio claviculare

3. Noțiuni de biomecanică
Clavicula ia parte la formarea centurii scapulare, ce face legătura intre membrul
superior și scheletul axial, legătura facută mai exact de articulația sterno -claviculară.
Structura si biomecanica centurii scapulare se bazează în special pe p rezenta a trei
articulatii:
 O articulație princ ipală, falsă: syssarcoza scapulo -toracică, cu conducere
musculară .
 Două articulații secundare, adevărate, de tip sinovia l:articulațiile sterno –
claviculare și acromio -claviculare, cu conducere ligamentară .
Vom vorbi in continuare despre biomecanica articulației sterno -claviculare, cum am
punctat ș i mai sus, fiind cea mai importantă in realizarea legăturii dintre membrul superior și
scheletul axial și în realizarea mobilitații centurii scapulare.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
14
3.1 Cinematica articulației sterno -claviculare
Clavicula este interpusă între acromion și manubriul sternal, funcționând ca o pârghie
mobilă. Dezvoltarea acesteia a fost condiționată de necesitatea păstrării unei distanțe
constante între scheletul axial, care este situat în plan mediosagital și membrul superior liber,
care este situat lateral. Poziția acesteia în sistemul spațial este oblică(clavicula are axul lung
înclinat cu 10° spre partea superioară, deasupra planului orizontal și cu 40° spre lateral,
înapoia planului frontal), aceasta favorizând activitatea de prehensiune, stabilizând joncțiunea
scapulo -toracică, dar crește, în același timp, solicitarea articulară din această joncțiune unică,
dintre membrul toracic si scheletul axial.
Articulația sterno -claviculară, ca și formă de organizare, este o diartroză care are
formă de șa. Deși forma suprafețelor articulare este toroidală, fapt care conferă o stabilitate
prin angrenare reciprocă, existand un grad de instabilitate potențială, ce este dată de lipsa de
proporționalitate a suprafețelor articulare : suprafețele de recepție de pe manubriul sternal și
primul cartilaj costal, nu reprezintă decât 25% din suprafața articulară claviculară (mai puțin
de 2 cm2). Prezența meniscului articular, care este fixat pe cl aviculă, superior și inferior pe
primul cartilaj costal, îmbunătățește congruența articulară și absoarbe șocurile.
Meniscul articular determină apariția a două compartimente funcționale în cavitatea
articulară:
 Compartimentul medial, în care se efectuează mișcările în planul orizontal.
 Compartimenutul lateral, mișcările se realizează în plan frontal.
Articulația are ca principal element stabilizator ligamentul costoclavicular, ce are o
structură bilaminată, ligamentul fiind întins între zona juxtaarticula ră medială a claviculei și
cartilajul coastei I.
Articulația sternoclaviculară permite realizarea mai multor tipuri de mișcări și de
combinații ale acestora, ca într -o articulație ce are trei grade de libertate.
1. Proiecția înainte și înapoi a umărului este o mișcare ce se efectuează în plan
orizontal, cu ax vertical care trece prin insertia ligamentul costo -clavicular.
Mișcarea de proiecție înainte se face spre ventral, pe o distanță de 10 cm , fiind
limitată de ligamentele sternoclavicular posterior și cost oclavicular.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
15
Mișcarea de proiecție înapoi a umărului se face pe o distanță de 3 cm spre
posterior, aceasta fiind limitată de structurile ligamentare costoclaviculare și
sternoclaviculare anterioare. Amplitudinea mișcării fiind de 13 cm(=600).
2. Ridicarea și coborârea umărului este mișcarea în plan vertical ce are un ax
orizontal, situat ușor oblic dinspre antero -lateral către posterior -medial, fiind
proiectat peste inserția ligamentului costoclavicular. Mișcarea de ridicare se
realizează pe o înalțime de 10 c m, aceasta fiind limitată de ligamentul
costoclavicular și de activitatea mușchiului subclavicular. Prima coastă
blochează mișcarea articulației, mișcarea de coborâre realizandu -se pe o
distanță de 3 cm.
Extremitatea acromială a claviculei descrie un arc de cerc vertical de 600
datorită amplitudinii mișcării de ridicare si coborâre. Coborârea claviculei
tensionează ligamentul interclavicular.
3. Mișcările de rotație axială a claviculei față de axul său longitudinal
(amplitudine de rotație maximă, aproximativ 500), mai ales la abducția brațului
sunt permise de inserția mai distanțată a capsulei articulare pe claviculă și
prezența discului articular care conferă articulației sternoclaviculare al treilea
grad de libertate. Clavicula se comportă ca o balanță cu brațele inegale față de
centrul de mișcare care este reprezentat de inserția ligamentului
costoclavicular, pe parcurcul mișcărilor în plan frontal și orizontal. Angrenajul
articular face ca pentru fiecare 100 de abducție în articulația scapulo -humerală ,
clavicula să se ridice cu 40 în articulația sternoclaviculară. Articulația sterno –
claviculară realizează 300 de ridicare, la sfârșitul unei unei abducții de 900 a
brațului, după care mișcarea nu mai progresează, deși abducția poate continua.
Comparativ cu articulația acromio -claviculară, articulația sternoclaviculară este
considerată centrul principal al abducției a brațului .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
16

Fig. 7-Biomecanica umărului

4. Fracturile de claviculă
4.1 Mecanisme de producere:

I. Traumatic:

 Cel mai frecvent indirect (80%), prin cădere pe umăr sau pe mână (fig. 8 ).
 Mai rar, prin mecanism direct (20%) .
 Fracturile noului nascut sau fractura obstetricală .
 Fracturile la copii sau în „lemn verde” .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
17

Fig. 8-Mecanism traumatic al fracturii, prin cădere pe umar

II. Netraumatic :

 Contracții musculare violente -epilepsie .
 Fractura pe os patologic .
 Fractura de stress .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
18

4.2 Clasificarea fracturilor

Fig. 9-Clasificare a Allman a fracturilor, după sediu .

I. Fractura treimii proximale (treimea proximală) .

 Forma cea mai rară .
 Fără deplasare sau cu deplasare redusă, în funcție de poziția traiectului
intern/extern față de inserția mușchiului Sternocleidomastoidian.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
19

Fig . 10 -Imagine Rx,incidență antero -posterioara, fractura treimii proximale a claviculei
drepte .

II. Fractura treimii medii a claviculei

 Între inserția ligamentului Coraco -clavicular și ligamentul
costoclavicular .
 Sunt cele mai frecvente .
 Orientare:

Au de obicei un traiect oblic, situat medial față de ligamentele coracoclaviculare.

 Depla sare:

Fragmentul inter n este tras în partea superioară și posterioară de către
mușchiul Sternocleidomastoidian.
Fragmentul extern este tras în porțiunea inferioară, medială și anterioară de
către mușchiul Mare Pectoral, Deltoid și de că tre greutatea membrului superior

 Traiect:
Fractura este de obicei simplă dar poate fi și cominutivă, cu al treilea
fragment, în aripa de fluture, situat în porțiunea antero -inferioară, cu riscuri de complica ții
prin deplasarea fragmentelor.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
20

Fig. 11-Imagine Rx, incidență antero -posterioară, fractură cu deplasare, a treimii medii a
claviculei stângi .

III. Fractura treimii distale a claviculei :
 Este mai rară(15%) .
 Survine după aplicarea unei forțe care împinge umărul în jos .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
21

Tab. 1 -Clasificarea Neer a fracturilor treimii distale a claviculei :
Tipul fracturii Descriere

1. Fractură fără deplasare

-Ligamente intacte

2. Fractură interligamentară
cu deplasare

-Ligament conoid rupt
-Ligament trapezoid ce rămâne atașat fragmentului
distal

3. Fractură articulară

-Ligamente intacte

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
22

Fig 12-Clasificarea Neer a fracturilor extremității distale a claviculei

Fig. 13 -Imagine Rx, incidență antero -posterioară, fractură a extremității distale a claviculei,
Neer 1

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
23

Fig. 14 -Imagine Rx, incidență antero -posterioară, fractură a extremității distale a
claviculei, Neer 2 .

Fracturile extremității distale a claviculei se insoțesc uneori de disjunctia articulației
acromio -claviculare, care a fost clasificată de către Rockwood și Green.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
24
Tab. 2 -Clasificarea Rockwood a disjuncției acromio -claviculare

Tipul
Descrierea

I. Entorsă
-leziunea ligamentului acromio -clavicular fără deplasarea fragmentului
osos
-ligamentul coraco -clavicular,mușchiul deltoid și trapez, intacți

II. Subluxație
-ligament coraco -clavicular rupt
-ligament coraco -clavicular rupt/întins, mușchi deltoid și trapez intacți
-extremitatea distală a claviculei instabilă în plan orizontal, dar stabilă în
plan vertical

III. Luxație
-ligamentele acromio -clavicular și coraco -clavicular rupte
-mușchii deltoid și trapez intacți
-extremitatea distală a claviculei deplasată superior

IV.

-extremitatea distală a claviculei deplasată posterior

V.
-tip III sever cu dezinserarea tuturor structurilor de pe extremitatea distală a
claviculei
-spațiul coraco -clavicular mărit cu 200 -300%

VI.

-luxația inferioară a claviculei

4.3 Evoluția naturală a unei fracturi
În mod normal fracturile evoluează spre vindercare, printr -un proces de reparație
osoasă, proces ce se desfășoară în trei etape și anume:

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
25
 Etapa hiperemică sau hemoragică ce se caracterizează prin apariția în focarul de
fractură a unui hematom, care se coagulează și determină apariția unei inflamații
aseptice cu vaso dilatație, edem și transudat.
 Etapa calusului fibros, etapă în care celulele conjuctive tinere, nediferențiate,
invadează hematomul, multiplicându -se și transformându -se în osteoblaste și
condroblaste. Fragmentele sunt consolidate de către calusul fibros, proces la care
participă atât periostul profund cât și celulele măduvei osoase și ale țesutului
conjunctiv muscular situat în jurul focarului de fractură. Concomitent cu acestea, în
jurul calusului se dezvoltă și o vascularizație nutritivă.
 Etapa calusulu i osos primitiv, apare în săptămâna a 3 -a de evoluție și se caracterizează
prin apariția unei osificări encondrale a zonelor cartilaginoase și a unei mineralizări a
calusului fibros. Calusul primitiv are o trabeculație dezordonată, el suferind un proces
de apoziție osoasă și de remodelare, ce duce la formarea de țesut osos lamelar.
4.4 Complicațiile fracturilor

A. Complicațiile imediate:

 Leziunile tegumentare .
 Leziunile pleuro -pulmonare: pneumotorax spontan, hemotorax, pneumohemotorax,
hemoptizie cu asfixie prin aspirat bronsic .
 Leziuni vasculare: lezarea vaselor subclaviculare, a arterei sau venei subclaviculare.
 Leziuni ale plexului brahial: cele mai multe fiind asociate cu fractura treimii
proximale.

B. Complicații tardive:

 Calusul vicios: rezultat reducer ii sau imobilizării necorespunzătoare .
 Calusul întarziat: apare din aceleași cauze ca și calusul vicios, infecția locală jucând și
ea un rol important .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
26
 Pseudartroza: apare în urma neconsolidării focarului de fractură, poate fi flotantă,
fibroasă sau fibrosinovială, fiind definitivă și având ca rezolvare strict intervenția
chirurgicală.
 Osteoporoza posttraumatică: apare în urma tulburărilor vasomotorii posttraumatice,
sau datorită unei imobilizări prelungite, manifestându -se clinic prin apariția dureri i, a
edemului și a cianozei iar radiologic se observă demineralizare osoasă.
 Osteoame periarticulare posttraumatice: apar în regiunea periarticulară și se datorează
osificării hematomului periarticular.

4.5 Semne clinice

A. Inspecția:
 Pacientul prezintă o poziție antalgică specifică tuturor leziunilor traumatice ale
membrului superior, cu trunchiul aplecat anterior si de partea afectată, cu antebrațul
susținut de mâna sănătoasă.
 Prin măsurarea distanței acromio -sternale, în fracturile cu deplasare, se obser vă ca
umărul de partea afectată este coborât și mai scurt .
 Echimoză difuză secundară în fosa supraclaviculară si subclaviculară, cu deformarea
regiunii.
 Prin inspecția din spate se poate observa o îndepartare a marginii spinale omoplatului,
de linia apofiz elor spinoase, în fracturile cu deplasare.
 Edem difuz al regiunii, în stadii tardive.

B. Palparea:
 Se face cât mai cu blândețe.
 Se observă apariția durerii în punct fix.
 În fracturile cu deplasare se observă extremitatea externă a fragmentului intern.
 Tot în fracturile cu deplasare se observă pierderea continuității osoase.
 Se observă o mobilitate osoasă anormală și apariția unor crepitații
osoase,patognomo nice.
 Semnul clapei de pian, în fracturile treimii externe a claviculei.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
27
 Lipsa pulsului periferic, în leziuni ale axului vascular principal.
 Extremități reci.
 Hipo sau anestezie.

În fracturile claviculare impotența functională este incompletă, mișcările pasive ale
umărului fiind posibile, iar examenul aparatului respirator se face atent datorită faptului că
poate apărea hemopneumotorax determinat de fragmentele osoase,care pot leza domul pleural
si o serie de structuri , notându -se si starea vascularizației și inervației.
Diagnosticul pozitiv al fracturilor de claviculă este clinic , paraclinic și imagistic,
realizându -se radiografii în diverse incidente.
4.6 Diagnosticul diferențial al fracturilor
Se face cu mai multe entități clinice și anume:
 Fractura pe os patologic
 Disjuncția sau luxația acromio -claviculară
 Torticolisul
 Luxație scapulo -humerală
 Contuzia

5. Tratamentul fracturilor de claviculă
5.1 Tratamentul ortopedic este tratamentul de elecție al fracturilor recente, făcându -se în
funcție de tipul fracturii, dacă este cu deplasare sau nu.
A. Fracturile fără deplasare:
 Imobilizare de durată scurtă, 2 săptămâni la copil și 3 săptămâni la adult, cu ajutorul
unui bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre , Dessault )

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
28

Fig. 15 –Imobilizare prin bandaj Dessault, la adulți.

Fig. 16 –Imobilizare prin bandaj cu cotul la corp, a copilului.

B. Fracturile cu deplasare:
 Tratamentul se face prin reducere, imobilzare, reeducare .
Reducerea se realizează prin tracțiunea umerilor înapoi, în sus și în afară, în timp ce
genunchiul medicului ortoped este sprijinit între omoplații pacientului.
Imobilizarea este dificilă și se face prin bandaj in „8” sau Watson Jones , ce se ține, la
adult, timp de 4 -6 săptămâni după care se înl ocuiește cu eș arfă, 4 săptămâni.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
29

Fig. 17 –Imobilizarea prin bandaj în „8” sau Watson Jones .

Se va administra și medicație analgetică, antiinflam atorii nesteroidiene , pentru a
reduce durerea și inflamația pe durata vindecării.
Dezavantaje:
 Compresia la nivelul axilei care produce parestezii la nivelul membrului superior,
dispariția pulsului la artera radială, la adducția membrului superior și reapa riția lui în
abducția membrului superior. Soluție: înlocuire cu alt bandaj în „8”, necompresiv prin
adăugare de vată în axilă și tensionarea adecvată a feșelor.
 Pacientul trebuia să doarmă în decubit dorsal și fără pernă.
 Supravegherea contiun uă, săptămânală a bandajelor sau când pacientul are senzația că
s-au detensionat.

Recuperarea:
 Se face prin mobilizarea imediată a cotului și a pumnului .
 Reluarea activității la 3 -4 luni după accident .
Complicații:
 Calusul vicios, cu disfuncție estetică, dar cu rezultate funcționale excelente.
 Pseudartroza, se produce în traumatismele cu energie înaltă și în cazul interpoziției
părților moi.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
30

Fig.18 –Imagine Rx, fractură claviculară dreaptă cu formarea de calus vicios .

Fig. 19 –Imagine Rx, întarzier ea consolidării osoase la o fractură claviculară dreaptă .

5.2 Tratament chirurgical
Planificarea preoperatorie:
Odată stabilită indicația de reducere deschisă a fracturii, rămâne de stabilit tipul de
osteosinteză. Această alegere depinde de gradul de cominuție dar deasemenea și de
localizarea fracturii, grosimea canalului medular dar și a experienței chirurgului. Osteosinteza
cu placă fiind mai solidă dar mai invazivă decât cea centromedulară.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
31
Așezarea pacientului :
Pacientul va sta în decubit dorsal, în timpul intervenției chirurgicale, având plasat sub
umărul operat un câmp operator împăturit . Capul acestuia va fi înclinat la maxim în partea
opusă pentru a facilita abordul.
Instrumentarul necesar:
Instrumentarul necesar se află în dotarea standard a m ajorității sălilor de operație, fiind
foarte simplu. Pentru osteosinteza centromedulară este nevoie de motor, îndoitor și tăietor de
broșe iar pentru cea cu placă înșurubată sunt necesare motor cu burghiu, măsurător, tarod,
șurubelniță.

Avantaje:
 Redu cere anatomică
 Mobilizare precoce
Dezavantaje:
 Deperiostare
 Devascularizarea fragmentelor
 Întârziere în consolidare
 Pseudartroza
 Infecții

Indicații:
 Fractură deschisă
 Fracturi cu deplasare mare
 Fracturi cu deplasare la politraumatizați
 Fracturi complexe ale membrului superior ipsilateral
 Ireductibilitatea
 Fracturile bilaterale
 Asocierea leziunilor neurovasculare

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
32
 Fractură inchisă cu deplasare importantă în care unul din fragmente are ca potential de
a leza tegumentul .
 Asocierea cu fragmente ale un ghiului supero -extern al omoplatu lui ipsilateral (umărul
flotant).
Există mai multe tehnici de intervenții chirurgicale în fracturile de claviculă și anume :
A. Osteosinteza cu placă.
Abordul:
Majoritatea autorilor preferă poziția plăcii pe fața superioară a claviculei dar se
recomandă alternativ și plasarea plăcii pe marginea anterioară. Avantajele acestui tip de
fixare sunt eliminarea riscului de a leza structurile subclaviculare în timpul găuririi și
înșurubării și posibilitatea utilizării unor șuruburi mai lungi.
Pentru osteosinteza cu placă situată superior se face o incizie în lungul claviculei, de
lungimea plăcii (de obicei 6 -7 cm), centrată pe focarul de fractură. Clavicula poate fi
identificată imediat după incizia tegumentului și a țesutului celular subcutanat, datorită
faptului că este un os situat superficial.

Alegerea plăcii:
Fixarea se poate face cu mai multe tipuri de plăci. Cele mai frecvent utilizate sunt:
placa premulată din titan (fig. 20), placa de reconstrucție 3,5 mm, placa semitubulară sa u
placa DCP 3,5 mm . Placa de reconstructie are, dintre toate acestea, avantajul de a putea fi
mulată în forma literei „S” pentru a i se da o formă similară cu cea a claviculei. (Fig.21 )
Osteosinteza se face după principiile generale, dar există mulți autori ce consideră, că,
dacă nu există cominuție, o placă cu 4 -5 găuri este suficientă. În fracturile treimii externe ale
claviculei se poate opta pentru o placă în foma literei „T”(Fig.22 )

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
33

Fig. 20 -plăci premulate din titan, care se fixează superior cu șuruburi.

Fig.21 –osteosinteză cu placă (3,5 mm) și șuruburi, cu compresiune dinamică .

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
34

Fig.22 – Osteosinteză cu placă în „T”, treimea externă a claviculei.

B. Osteosinteza centromedulară.
Avantajele osteosintezei centromedulare față de cea cu fixare cu placă sunt: abordul
mai mic, tehnica fiind minim invazivă, deperiostarea nu este necesară, extragerea
implantului este facilă iar după extragere nu rămân găuri ce fragilizează osul.
O largă varietate de implante sunt folosite pentru osteosinteza centromedulară a
claviculei, și anume:
 Cui Steinmann filetat și îndoit la capătul distal.
 Cui Hagie filetat la ambele capete ce conferă o bună fixare corticală , compactare și
evitarea migrării.
 Broșă Knowles care are un nit extern ce împiedică migrarea.
 Tijă Rush.
 Broșe Kirschner.
 Tijă Kuntscher.
Această tehnică era utilizată mai mult în trecut, astăzi fiind din ce în ce mai puțin
utilizată, fiind mai mult uzitată osteosinteza cu placă premulată din titan care este fixată cu
suruburi și action ează prin fixare internă. Am ales sa prezint tehnica, însă, pentru a evidenția
diferențele dintre tendițele actuale și cele cu caracter istoric.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
35

Fig. 23 -Imagine Rx, reducerea fracturii prin osteosinteză centromedulară .

Indiferent de tipul implantului centromedular utilizat, principiul tehnicii este același.

Fig 24.-Etapele osteosintezei centromedulare cu broșă Kirschner

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
36
Abordul:
Incizia tegumentară se face după palparea claviculei, pe fața superioară a acesteia, în
dreptul focarului de fractură și pe o distanță de aproximativ 3 cm. Apoi se identifică
fragmentele osoase și se prelucrează acestea în vederea reducerii. Se va face o reducere de
probă după care fragmentele sunt din nou separate.

Fixarea:
Se folosesc broș e Kirschner cu diametrul de 2,5 sau 3 mm, ascuțite la ambele capete.
Broșa se introduce cu motorul în fragmentul distal și apoi se avansează pana în momentul în
care capătul intern al broșei va ajunge la nivelul focarului de fractură.
Broșa va perfora corticala claviculei extern și s e va exterioriza pe fața externă a
umărului. Se fixează motorul la capătul extern al broșei și apoi se retrage broșa câțiva mm
pentru a nu depăși focarul de fractură. În caz contrar broșa poate împiedica reducerea.
Prin apăsare pe fragmentul intern se red uce fractura și apoi se avansează medial broșa
până se înfige în corticala fragmentului intern.
Dacă broșa folosită a fost subțire (2 mm) și canalul medular este larg, atunci se
suplimentează fixarea prin introducerea celei de -a doua broșe plasată similar. Se face o incizie
de 1-2 cm la locu l unde broșa se exteriorizează, apoi se îndoaie capătul extern al broșei,
pentru a evita migrarea acesteia, dupa care se introduce subtegumentar. În cazul fracturilor
oblic lungi, fixarea poate fi suplimentată cu un cerc laj de sârmă. ( Fig. 25 )

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
37

Fig.25 –Imagine Rx, osteosinteză centromedulară cu broșă Kirschner .

Variante tehnice de osteosinteză :
Placa cu cârlig, este un implant recent dezvoltat și este foarte utilă în fracturile treimii
externe a claviculei precum și în disjuncțiile acromio -claviculare. Cârligul plăcii va fi situat
sub acromion, pentru a împiedica ascensionarea claviculei după fixare.
Placa în „T” este destinată fracturilor treimii externe ale claviculei și este utilă în
fracturile treimii externe ale claviculei și este utilă în fracturile cu traiect simplu, deplasate.
În fracturile treimii externe, banda de tensiune este frecvent folosită, aceasta fiind mai
ușor de realizat decât osteosinteza cu placă.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
38
Complicații intra peratorii:
În cazul osteosinte zei cu placă, situată superior, câ nd se vor realiza găuri pentru
șuruburi este posibilă lezarea venei subclavie sau chiar pă trunderea în torace. Din acest motiv
se recomandă ca sub claviculă să se introducă un protector ce împiedică avansarea burghiului.
În cazul osteosintezei centromedulare se va evita pătrunderea prea intern a vârfului
broșei deoarece există riscul lezării structurilor neurovasculare din vecinătate.
Conduită postoperatorie:
În perioada imediată postoperator, membrul va fi imobilizat cu bandaj toraco -brahial.
Aceasta poate fi înlocuită cu o eșarfă după 3 zile, dacă fixarea a fost fermă.
Dacă articulația scapulo -humerală nu a fost afectată, nu este necesară mobilizarea
umărului imediat post -operato pentru că recuperarea intensă poate înc epe mai târziu, la 4 -6
săptămâni .
Abducția importantă a brațului va fi evitată până la 8 săptămâni , consolidarea durând
în medie 8 -10 săptămâni. Implantele centromedulare pot fi scoa se după 3 luni iar plăcile, dacă
este necesar, se vor scoate după 6 luni.
Complicații postoperatorii:
Deteriorarea montajului poate apărea daca osteosinteza a fost fragilă și supusă unor
forțe mecanice importante.
Broșele pot migra intern sau extern, fiind o complicație caracteristică osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv se recomandă extragerea precoce, imediat după formarea
calusului, a acestor implante.
Pseudoartroza apare mai frecvent în cazul tratamentului operator comparativ cu cel
neoperator. Principalele cauze sunt fixarea precară sau asocierea altor leziuni a le părților moi.
Alegerea tratamentului, fie ortopedic, fie chirurgical dar si tehnica operatorie pentru
osteosinteză, în cadrul fracturilor de claviculă, se alege atât în funcție de localizarea acesteia
cât și în funcție de tipul fracturii, dupa cum urmea ză:

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
39
5.2.1 Tratamentul fracturilor treimii proximale(interne) a claviculei, Allman I:
Fracturi cu deplasare anterioară:
Tratamentul este ortopedic în majoritatea cazurilor, consolidarea făcându -se rapid și cu
risc foarte scăzut de pseudoartroză.
Fracturile cu deplasare posterioară:
Pacienții acuză tulburări ale deglutiție, tulburări în procesul de respirație și tulburări
neurovasculare dar sunt și pacienți fară semne clinice dar cu o compresiune a structurilor
vitale, care sunt vizibile pe tomogr afia computerizată, acești pacienți fiind candidați pentru
reducerea deschisă.
Reducerea fracturii cu deplasare posterioară se realizează cu un rac și se poate efectua
în camera de urgență doar în cazurile în care există afectare respiratorie severă sau
dezechilibru hemodinamic important. În restul cazurilor această manevră se efectuează strict
în sala de operație, folosindu -se anestezie generală, cu toracele preg ătit pentru sternotomie.
Fragmentul distal este plasat anterior celui proximal cu ajutorul ma nevrelor la nivelul
umărului.

Reducerea fragmentelor este în general stabilă, dar în cazurile în care aceasta este
instabilă sau nu se poate obține reducerea, este nevoie de efectuarea unei reduceri deschise
pentru îndepărtarea interpoziției părților moi .
Fixarea fragmentelor se poate face cu sârma și refacerea țesuturilor moi sau utilizarea
unei plăci înșurubate în acest caz fiind foarte importantă pentru protejarea structurilor vitale.

5.2.2 Tratamentul fracturilor treimii medii a claviculei, Allma n II.
Tratamentul de elecție în fracturile treimii medii de claviculă este cel conservator,
calusul vicios și pseudartroza fiind rare și bine tolerate. Tratamentul chirurgical în fracturile
treimii medii este indicat în următoarele situații:
 Pacienți politraumatizați
 Fracturi bilaterale

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
40
 Fracturi deschise
 Fracturi cu deplasare importantă
 Umăr flotant(fractură de claviculă cu fractură de col chirurgical al scapulei)
 Fracturi ireductibile prin interpoziție de părți moi
 Fracturi cu complicații neurovasculare
Tratamentul chirurgical al fracturilor treimii medii ale claviculei se poate face prin:

1. Osteosinteză centromedulară:

Tehnică: se face o incizie de 3 cm pe capătul distal al fragmentului proximal, după
care se îndepărtează țesuturile moi in terpuse iar fragmentele de cominuție sunt lăsate la locul
lor, se forează apoi canalul medular al fragmentului proximal, cu burghiul. Urmează forarea
fragmentului lateral cu penetrarea prin corticala posterioară, locul ideal de efectuare fiind
imediat late ral de turberculul conoid. Apoi se trece retrograd cuiul (DePuy) prin fragmentul
distal, manevră urmată de reducerea fracturii și trecerea pinului în fragmentul distal.

Dezavantajele acestui tip de interventie sunt:
 Necesită supraveghere radiologică frecv entă pentru depistarea precoce a migrării
materialului de osteosinteză.
 Există riscul eroziunii tegumentare la locul de inserție a materialului de osteosinteză.

2. Fixarea cu placă
Se face sub anestezie generală, în decubit dorsal cu un câmp operator înfășurat și pus
sub umărul ipsilateral, se foloseste placă de 3,5 mm cu compresiune dinamică și șuruburi (
minim 6 și maxim 10, plasate superior sau antero -inferior). Această tehnică necesită un
abord mai larg decât fixarea centromedulară da r oferă o fixare mai bună.
Nu se folosesc plăci semitubulare pentru că sunt prea slabe pentru forțele care
interesează regiunea.
Se practică o incizie orizontală, paralela cu linia Langer (deasupra ma rginii inferioare
a claviculei) sau verticală (în "lovit ură de sabie”) care are un avantaj estetic și se evită
lezarea iatrogenă a nervului supraclavicular.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
41
Conduită postoperatorie:
 Se imobilizează cu o eșarfă în primele zile postoperator
 Se fac exercitii pasive de pendulare a membrului superior, în prima săptă mână
 Se mobilizează activ, asistat membrul superior, în cea de -a doua săptămână
 Se face ablația firelor la 12 -14 zile postoperator
 Se face control radiologic la 2 -4 săptămâni, în primele 8 săptămâni postoperator
 Dacă în urma controlului radiografic, după 4 săptămâni , poziționarea materialului de
osteosinteză este corectă este autorizată mobilizarea activ ă și pasivă completă a
umărului
 După confirmarea radiografică a calusului, de regulă în jur de 6 -8 săptămâni, se poate
relua activitatea
Tratamentul fracturilor treimii medii a claviculei se poate fac e și cu fixator extern
monoplan, atunci când există infecție la nivelul focarului de fractură, pentru evitarea apariției
complicațiilor (Fig. 26 ).

Fig. 26–Tratamentul fracturii medii de claviculă, cu fixator extern monoplan.

5.2.3 Tratamentul fracturilor treimii externe a claviculei, Allman III.
Se poate face prin:
 Osteosinteza cu broșe

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
42
 Osteosinteză cu placă în „T”
 Osteosinteză cu placă cu cârlig.
În fracturile treimii externe, cu deplasare, ligamentele coraco -claviculare sunt rupte iar
tehnicile chirurgicale sunt similare cu cele pentru tratamentul disjuncției acromio -claviculare.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
43

Partea specială

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
44

Material și metodă

Prezenta lucrare este un studiu statistic, retrospectiv, realizat pe cazuri internate și
tratate în perioada 01.01.2012 -31.12.2017 pe secția de Ortopedie și Traumatologie a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța, cu diagnosticul de fractură de cl aviculă.
Am urmărit în acest studiu, abordarea terapeutică aleasă în func ție de tipul de fractură,
rezultatele tratamentului, evoluția la externare a pacienților , cât și apariția complicațiilor.
În perioada amintită anterior, s-au prezentat un număr de 285 de cazuri cu diagnosticul
de fractură de claviculă, dintre care 136 au fost internate si tratate chirurgical, restul fiind
tratate ortopedic, în regim ambulator.
Metodele de diagnostic utilizate pentru acești pacienți au fost anamneza și examenul
clinic, coroborate cu examenele imagistice, în speță examenul radiografic în incidență antero –
posterioară sau latero -laterală.
În prezenta lucrare, am luat în calcul o serie de parametri și de date personale ale
pacientului, urmărind corelația dintre acestea și apariția fracturilor pentru a realiza o pondere
a fracturilor în funcție de parametrul ales, și anume:
 Ponderea fracturilor în funcție de datele personale ale pacientului (vârsta, sex, mediul
de proveniență)
 Ponderea fracturilor în funcție de factorul etiologic.
 Ponderea fracturilor în funcție de mecanismul de producere și motivele prezentării în
secția de urgență.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
45

Rezultate

1. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacientului.

Din 136 de pacienți internați, 60(44 %) au fost de sex feminin, 84(56 %) fiind de sex
masculin, ceea ce arată o înclinare a balanței către sectorul masculin, datorată faptului că
bărbații prin natura ocupației sunt predispuși la fracturile de claviculă. (Tab. 1)

Sexul Nr cazuri Procente
Feminin 60 44%
Masculin 76 56%
Nr total 136 100%
Tab1 -repartiția cazurilor in funcț ie de sexul pacientului
44%
56%Sexul Pacientului
Feminin
Masculin

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
46

2. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Din 136 de cazuri, majoritatea pacienților provin din mediul urban (67%), 45 de cazuri
provenind din mediul rural, ceea ce arată că populația din mediul urban este expusă într -un
procent mai mare la traumatisme și la fracturi ale claviculei. Numărul de fracturi și distribuția
procentuală fiind prezentat ă în tabelul nr 2.

Mediul de provenienta Nr cazuri Procente
Rural 45 33%
Urban 91 67%
Nr total 136 100%
Tab 2 -repartiția in funcție de mediul de proveniență 33%
67%Mediul de proveniență
Rural Urban

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
47

3. Repartiția cazurilor în funcție de grupele de vârstă.
Fracturile de claviculă se întalnesc la toate grupele de vârstă, fiind mai rare până la vârsta
de 20 de ani (11%) , maximul de frecvență fiind în decada a 3 -a și a 4 -a , din 136 de cazuri, 40
% încadrându -se în aceste două decade. Procentele pe grupe de vârstă sunt prezentate în
tabelul nr 3.

0%5%10%15%20%25%30%35%40%
16-19 ani 20-39 ani 40-59 ani 60-80+ ani11%40%
29%
20%Grupe de vârstă
Grupe de vârstă

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
48
Grupe de varsta Nr cazuri Procente
16-19 15 11%
20-39 55 40%
40-59 40 29%
60-80+ 26 20%
Nr. Total 136 100%
Tab 3 -repartitia in functie de grupele de varsta

4. Repartiția cazurilor în funcție de grupele de vârstă și de sex.

Cum am prezentat și în tabelul anterior, fracturile de claviculă sunt distribuite pe toate
grupele de vârstă dar cu anumite particularități . Acest lucru se aplică și în repartiția pe sexe și
grupe de vârstă. La nivelul grupelor de vârstă cu incidență maximă (decadele 3 -4) se observă
un raport aproximativ egal bărbați -femei(30 de bărbați -25 femei), în decadele următoare
remarcându -se o creștere numărului cazurilor de partea bărbaților. (Tab 4)

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
49

Grupe de varsta Femei Barbati
16-19 6 9
20-39 25 30
40-59 15 25
60-80+ 10 16
Nr total 60 84
Tab 4 -repartiția in funcție de grupe de vârsta si sex

625
15
10930
25
16
05101520253035
16-19 ani 20-39 ani 40-59 ani 60-80+ aniFemei
Barbați

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
50
5. Repartiția fracturilor în funcție de etiologia fracturii

Din 136 de cazuri de fracturi, majoritatea sunt de etiologie traumatică(88%), 16 cazuri
fiind de etiologie netraumatică, ceea ce arată ca traumatismele sunt principalele cauze
producătoare de fracturi, indiferent de tipul acestora. (Tab 5)

Etiologie Nr de cazuri Procente
Traumatica 120 88%
Netraumatica 16 12%
Nr Total de cazuri 136 100%
Tab 5 -repartizarea in functie de etiologia fracturii

88%12%Etiologia fracturii
Traumatică
Netraumatică

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
51

6. Repartiția cazurilor de etiologie traumatică in funcție de mecanismul de
producere.

Dintr -un total de 120 de cazuri de fracturi de cauză traumatică, 81% dintre cazuri au fost
produse de un traumatism indirect , traumatismele directe fiind mai puțin frecvente în clinică
(18 cazuri ). Ceea ce arată că principala cauză a fracturilor este caderea cu sprijin pe membrul
superior ipsilateral în dauna agenților traumatici direcți. (Tab 6)

81%19%Mecanism de producere
Traumatism indirect
Traumatism direct

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
52
Mecanism de producere Nr cazuri Procente
Traumatism indirect 102 81%
Traumatism direct 18 19%
Nr total 120 100%
Tab 6 -repartiția cazurilor de etiologie traumatica in functie de mecanismul de
producere

7. Repartiția cazurilor în funcție de motivele prezentării.

S-a remarcat ca din 136 de cazuri, mai mult de jumătate (62%) au avut ca etiologie a
fracturii căderea de la același nivel(85 de cazuri), la polul opus situându -se fracturile
determinate de agresiune și de accidentele de muncă(8 re spectiv 7%). Ceea ce confirmă că
mecanismul indirect de producere a fracturilor este preponderent. (Tab 7)

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
53

Motivele prezentarii Nr cazuri Procente
Cadere de la aceeasi inaltime 85 62%
Accidente rutiere 31 23%
Agresiune 11 8%
Accidente de munca 9 7%
Nr total de cazuri 136 100%
Tab 7-repartizarea cazurilor in functie de motivele prezentari i
0%10%20%30%40%50%60%70%
Cădere de la
aceeași înalțimeAccidente rutiere Agresiune Accidente de
muncăMotivele prezentării
Motivele prezentării

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
54

8. Repartiția cazurilor în funcție de sediul fracturii.

Din 136 de cazuri care s -au prezentat în serviciul de urgență, majoritate au prezentat
fracturi la nivelul treimii medii a claviculei (66%), pe locul al doilea, cu un numar de 36
sunt fracturile treimii distale a claviculei, cele mai puține cazuri fiind cele de fractură de
treime proximală claviculară. (Tab 8)

7%
66%27%Sediul fracturii
Treime distală
Treime medie
Treime proximală

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
55

Sediul fracturii Nr cazuri Procente
1/3 externa 10 7%
1/3 medie 90 66%
1/3 interna 36 27%
Nr total cazuri 136 100%
Tab 8 -repartizarea cazurilor in functie de sediul fracturii

9. Repartiția cazurilor in funcție de atitudinea terapeutică in cazul fracturilor
recente

Dintr -un total de 285 de pacienți care s -au prezentat cu fracturi claviculare, un numar
de 149 pacienti au primit tratament ambulator, iar un numar de 136 de pacienți au fost
internați pe secția de ortopedie si traumatologie, urmând sa beneficieze de trata ment
chirurgical .(Tab. 9)

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
56

Atitudinea in cazul fracturilor
recente Nr cazuri Procente
Tratament ambulator 149 53%
Internati 136 47%
Nr total 285 100%
Tab. 9 -repartizarea cazurilor in functie de atitudinea terapeutica in cazul fracturilor
recente

53%47%Atitudinea în cazul fracturilor recente
Tratament ambulator
Internați

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
57
10. Reparti ția cazurilor în funcție de numărul de zile spitalizare .

S-a observat că di n 136 de cazuri operate , 82%(111 ) dintre pacienți nu au avut nevoie de
mai mult de 9 zile de spitalizare, 51 dintre acestia fi ind externați în primele 5 zile . Cel mai
mare procent de pacienți (44%) beneficiind de un numar de 6 -9 zile de spitalizare. 1% dintre
pacienți au avut nevoie de mai mult de 14 zile de internare, lucru datorat în special
complicațiilor postoperatorii sau a complexității intervenției chiru rgicale (Tab 10)

0102030405060
1-5 zile 6-9 zile 10-14 zile >14 zile5160
23
2Număr de zile de spitalizare
Număr de zile de spitalizare

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
58

Numar de zile de spitalizare Nr cazuri Procente
1-5 zile 51 38%
6-9 zile 60 44%
10-14 zile 23 17%
>14 zile 2 1%
Nr total cazuri 136 100%
Tab 10 -Repartiția cazurilor î n funcție de numărul de zile spitalizare.

11. Repartiția cazurilor în funcție de localizarea fracturii și tipul de tratament.

Din 285 de pacienți care s -au prezentat în serviciul de urgență, un număr mai mare de
cazuri au primit tratament ortopedic, în cazul fracturilor de treime externă și medie, în cazul
celor de treime medie au raportul dintre tratament ul chirurgical -tratament ortopedic fiind net
în favoare celui chirurgical .(Tab. 11)

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
59

Tipul de tratament 1/3 externa 1/3 medie 1/3 interna Nr cazuri
Ortopedic 60 85 4 149
Chirurgical 45 75 16 136
Nr cazuri 105 160 20 285
Tab. 11 -Repartiția cazurilor în funcț ie de tipul de localizare si tipul de tratament

12. Repartiția cazurilor în funcție de tipul de osteosinteză.

Se observă ca numărul de fracturi tratate prin osteosinteză cu placă este net superior
celor tratate prin osteosinteză centromedulară. Din cele 102 de cazuri de fracturi tratate prin
osteosinteză cu placă, 7 au fost fracturi de treime externă, 69 de treime medie și 24 de treime
internă claviculară. Și în cazul celor tratate prin ost eosinteză centromedulară, procentul cel
mai mare fiind al fracturilor de treime medie, urmate de cele de treime internă, ultimul loc
ocupându -l cele de treime externă. (Tab 12)
0102030405060708090
1/3 externă 1/3 medie 1/3 internă6085
44575
16Tratament ortopedic
Tratament chirurgical

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
60

Tipul de
osteosinteza 1/3 externa 1/3 medie 1/3 interna Nr cazuri
Centromedulara 3 21 12 34
Cu placa 7 69 24 102
Nr cazuri 10 90 36 136
Tab 12 -reparti ția cazurilor in funcție tipul de osteosinteză

13. Repartiția cazurilor în funcție de tipul de placă utilizată pentru osteosinteză.

În cazul fracturilor tratate folosindu -se placa pe post de material de osteosinteză, s -a
observat un procent putin mai mare de intervenții chirurgicale în care s -a folosit placa
blocată(54%) în detrimentul celei neblocate( 49 de cazuri din 102) .(Tab. 13)
010203040506070
1/3 externă 1/3 medie 1/3 internă321
12
769
1.8Osteosinteză centromedulară
Osteosinteză cu placă

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
61

Tipul de placa Nr cazuri Procente
Blocata 53 54%
Neblocata 49 46%
Nr total 102 100%
Tab. 13 -repartiția cazurilor în funcție de tipul de placă utilizată

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Tipul de placă folosită în osteosinteză54%46%
Placă neblocată
Placă blocată

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
62

14. Repartiția cazurilor în funcție de apariția complicațiilor.

Din 285 de pacienți care s -au prezentat în serviciul de urgență cu fracturi ale
claviculei, indiferent daca au primit tratament ambulatoriu sau au fost internați, 9(6,75%)
pacienți s -au prezentat din nou, după instituirea tratamentului, la consult, unde s -a
descoperit că 4 dintre ei prezentau calus vicios (3%), 2(1,5%) pseudartroză, 2 prezentau
refracturare a claviculei iar unul s -a prezentat cu complicații neurovasculare. (Tab. 14)

0123456789
Complicații4221
Complicații neurovasculare
Refracturare
Pseudartroză
Calus vicios

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
63

Complicatii Nr cazuri Procente
Calus vicios 4 3%
Pseudartroza 2 1,5%
Refracturare 2 1,5 %
Complicatii neurovasculare 1 0,75%
Tab 14. -repartiția cazurilor in functie de aparitia complicaț iilor

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
64

Concluzii

 Fracturile claviculare se întâlnesc pe o paletă largă de vâr ste, fiind observate de
la adolescenți până la bătrâni, cu o pondere maximă la vârsta adultului în special
la bărbați , datorită ocupației acestora și a expunerii lor la traumatisme.

 Fracturile claviculei sunt mai frecvente la persoanele care trăiesc în mediul
urban, datorită frecvenței crescu te a accidentelor rutiere, accidentelor de muncă,
aglomerației urbane.

 Majoritatea factorilor producători de fracturi de claviculă au fost de natură
traumatică, datorită energiei cinetice mari care forțează rezistența osului.

 Traumatismele indirecte au primat în producerea fracturilor, căderile de la
aceeași înalțime fiind motivele principale pentru care pacienții s -au prezentat în
unitatea de primire urgențe, ceea ce arată că principalul mecanism este sprijinul
pe mână în momentul căderii și transmitere a forței impactului, la distanță de
punctul de sprijin.

 Cea mai frecventă localizare a fracturilor claviculare este treimea medie, cu o
proporție netă față de cele de treime externă și de treime internă, în această zonă
rezistența osoasă fiind mai mică.

 Indiferent de sediul fracturii, s -a preferat tratamentul ortopedic al acestora, iar
în cazul tratamentului chirurgical, osteosinteza cu placă a fost cel mai frecvent
utilizată ca metodă de rezolvare a fracturilor, acestea dând o stabiltate mai mare
a frag mentelor fracturare și o mentinere mai bună a aliniamentului
fragmentelor.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
65

 Raportul plăci blocate -plăci neblocate utilizate,este aproximativ unitar, fiind mici
diferențe procentuale în favoarea plăcilor blocate, care conferă o stabilitate mai
bună si un risc mai mic de migrare a unuia din fragmentele fracturar e, cu
pierderea aliniamentului acestora.

 Pentru majoritatea pacienților nu a fost nevoie de mai mult de 14 zile de
internare dupa intervenția chirurgicală, recuperarea postoperatorie fiind relativ
rapidă.

 Complicațiile au aparut la un procent de 7% dintre pacienți, acestea fiind calusul
vicios, pseudartroza, refracturare și complicațiile neurovasculare, în ordinea
frecvenței.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
66

Planșe

Pregătire preoperatorie, anestezie generală

Imagine intraoperatorie, pregatirea și izolarea câmpului operator

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
67

Incizie la nivelul tegumentului și țesutului subcutanat.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
68
Deschiderea focarului de fractură.

Reducerea fragmentelor de fractură.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
69
Alinierea fragmentelor fracturare.

Fixarea provizorie cu broșă 2.00 mm

Poziționare plăcii de osteosinteză, superior fragmentelor fracturare.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
70

Fixarea șuruburilor la nivelul plăcii de osteosinteză

Imobilizare postoperatorie cu bandaj Dessault

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
71

Incizia și depărtarea țesuturilor supraiacente în vederea efectuării interventiei pentru
osteosinteza centromedulară.

Forarea canalului medular al fragmentului proximal, cu burghiul.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
72

Forarea cu burghiul a canalului medular al fragmentului lateral.

Pregătirea fragmentului lateral în vederea introducerii cuiului De Puy.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
73

Trecerea retrogradă a cuiu lui De Puy prin fragmentul fracturar distal.

Reducerea fracturii și trecerea cuiului prin fragmentul medial.

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
74

Placă cu cârlig (Hook plate)

Imagine rx, osteosinteză cu placă cu cârlig

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
75

Tehnica hobanajului, fractură de treime externă claviculară

Imagine rx, tehnica hobanajului,fractură treime distală a claviculei

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
76

Bibliografie

1. Papilian V ictor , Anatomia Omului vol I, Editura Medicală București, 1991.
2. Petru Bordei, Osteologie , Editura medicala, 2010
3. Dinu Antonescu, Tratat de chirurgie,Vol V, Editura Academiei Române, 2009.
4. Albu I., Anatomie Patologică, Editura ALL, 1998.
5. E. Proca, Tratat de patologie chirurgicală. Ortopedie, Vol III, Editura medicală,
1988.
6. F. Gornea, Ortopedie și traumatologie, Ediția II, Editura medicală, 2010
7. Nayagam S., Principles of Fractures, London, 2010
8. Anwar R.,Tuson K.W.R, Khan S.A., Classification and diagnosis in orthopedic
trauma, Cambridge University Press, 2008.
9. Wes cott D.J. , Biomechanics of bone trauma, New Yo .rk, 2013
10. Buckley R. , Page J.L. , General Principles of Fracture Care, 2013
11. Court -Brown, Dunbar R.P.G, Gardner M.J., Principle of Treatment in: Rockwood
and Green’s fractures in adults, Vol I, 5th Ed, Philadelphia, 2010
12.Wagner F. ,Frigg. R., AO Manual of Fracture Management , Theme Medical
Publishers, New York, 2006.
13. Judet R., Judet, Traite de Therapeutique Chirurgicale, Paris, 1964.
14. Mc Laughlin H. L., Trauma, Philadelphia, 1959.
15.Mc Rae Ronald, Traumatologie Practique, Diagnostic et Traitement, Paris, 1992.
16.Pellegrini V. D., Jr. Reid S., Mc Collister Evans, Complications in: Fractures in
Adults, 4th edition, vol I.
17. Baciu C., Semiologia aparatului locomotor , Editura Medical a, Bucuresti 1988
18. Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor ,vol I, Editura Medicală,
București, 2006

Tendințe actuale în tratamentul fracturilor de claviculă
77
19. Voinea A., Mica Enciclopedie , Editura Științifică și Enciclopedică, București,
1987 .
20. Horia Vermeșan, Curs de ortopedie și traumatologie , Vol I ,Editura Medicală,
1992.
21. TomoaiaGH. – Curs de traumatologie osteoarticulară , Ed. Medicală Universitară
„Iuliu Hațieganu", Cluj -Napoca, 2004.
22. Lucaciu D., Traumatologie osteo -articulara, curs pentru studenti , Editura
Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, 2000
23. http://ortopediaonline.ro/