Tendințe Actuale în Recuperarea După Fracturile Maleolare

=== aed45716b158d47901ad9cda25a18f5c58ac26b6_586601_1 ===

CAPITOLUL 1

PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1.Actualitatea temei

Lucrarea TENDINȚE ACTUALE ÎN RECUPERAREA DUPĂ FRACTURILE MALEOLARE tratează o temă de actualitate , întrucât omul este ființa gânditoare și conștientă ,capabilă de acte ca forme de manifestare ale voinței sale,cu reacții și conduite specifice la care participă în totalitate,atât cu trupul,cât și cu sufletul.În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește  recuperarea după fracturile maleolare .Menționez că partea finală este complexă prin analiza celor 10 subiecți prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile.

Bibliografia este selectivă și de actualitate ,dând posibilitatea acestei lucrări să fie prezentată în anul 2018.

1.2.Noțiuni generale despre fracturile maleolare

Maleolele formează pensa tibioperonieră, cu rol de stabilizare a piciorului. Leziunile care au loc aici conturează un spectru larg – de la leziuni ligamentare, ce destabilizează piciorul, până la fracturi severe,cu distrugerea balamalei tibiotalice. Prin pensa tibioperonieră înțelegem un complex osteoligamentar, alcătuit din:

●lateral -maleola externă și cele trei fascicule ale ligamentului lateral extern;

●medial – maleola medială și ligamentul deltoidian;

●superior – de plafonul tibial și sindesmoza tibiofibulară.

Un rol de stabilizare în pensa tibioperonieră îl au mușchii și tendoanele extraarticulare.Maleola laterală este considerată un garant al stabilității astragalului în articulația talocrurală și de aceea ultimele clasificări ale fracturilor acestei regiuni au la bază aspectul fracturii maleolei externe. Regiunea maleolară este dispusă înaintea articulației taloculare.În stratul subcutanat se află rețeaua articulației talocrurale.Pielea este subțire și mobilă pe planurile profunde. (F. Gornea,pg.17,2011)

În stratul subcutanat se află rețeaua venoasă superficial ce se drenează în vena safenă magna și care comunică cu venele profunde tibiale anterioare,rețeaua anterială perimaleolară ,limfaticele superficial și ramuri nervoase din fibularul superficial (anterior),safen intern (medial) și safen extern (lateral).

Fascia maleolară superficial prezintă două îngroșări ce iau aspectul de ligament și care fac parte din aparatul fibros al piciorului (Fr.Rainer ,G.Palade).În partea anterioară este ligamentul cruciform cu fascicule încrucișate în ,, X,, , continuat distal cu ligamentul fundiform ,medial cu ligamentul laciniat și lateral cu retinaculele fibulare proximale și distal.Aceste ligament trimit în profunzime septuri vertical ce participă la formarea celor trei tunele ( canale) pentru tendoanele tibialului anterior ( intern),lungul extensor al halucelui (mijlociu) și lungului extensor al degetelor (extern) care alunecă în tecile sinoviale respective ,sediul tenosinovitelor posttraumatice sau reumatismale .

Teaca sinovială a tibialului anterior începe la 5-6 cm deasupra vârfului maleolei și se întinde până la articulația astragaloscafoidiană, iar a extensorului comun al degetelor începe la 3-4 cm deasupra vârfului maleolei externe.Prin canalul mijlociu,alături de tendonul lungului extensor al halucelui,trec și articulația tibială anterioară,venele satellite și nervul peronier profund,ultimul dispus intern față de arteră.

Teaca sinovială a lungului extensor al halucelui depășește craniul cu 2-3 cm linia care unește cele două maleole și ajunge până la prima articulație tarsometarsiană.

Artera tibială anterioară se continuă cu artera dorsal a piciorului.Pe ultimul plan este capsula articulară.(Ghe.Niculescu,Mircea Ifrim,Silviu diaconescu,pg.237,2009)

Regiunea maleolară posterioară cuprinde formațiunile situate medial,dorsal și lateral de articulația talocrurală.Pielea este mai groasă,mobilă și prezintă pliuri transversal.În stratul subcutanat se află bursa sinovială retrocalcaneană superficial și bursa sinovială maleolară externă subcutanată,care se pot inflama ( procese reumatismale sau septice).În țesutul adipos se găsesc ramuri arteriale subcutanate,rețeaua venoasă subcutanată,limfatice și ramuri nervoase.Fascia maleolară trece de la o maleolă la alta,peste tendonul tricipital,fiind îngroșat medial,unde constituie ligamentul lacinat (anular intern al tarsului) și lateral,cele două retinacule fibulare (ligament anular extern al tarsului) proximal și distal.

Ligamentul lacinat prezintă o foiță superficial,descrisă anterior și alta profundă, îngroșare a fasciei maleolare profunde.În canalul se delimitează o lojă muscular tibială pentru tendoanele flexorilor și o lojă vasculonervoasă pentru vasele tibiale posterioare și nervul tabial.Prin intermediul canalului calcanean ,tarsul sau maleolar ,se realizează comunicarea cu loja plantar internă,loc de difuzare al hematoamelor și proceselor septice.În stratul subcutanat,în zona retromaleolară internă,sunt mici arteriole,ramuri ale venei safene interne și ale nervilor safen intern,iar în zona maleolei externe,rețeaua venoasă din vena safenă externă (reta maleolare laterale).În concluzie,între fascia maleolară superficial și cea profundă se formează următoarele trei loji:

-loja posterioară median prin care trece tendonul lui Aechile și tendonul mușchiului plantar subțire.Între tendon și tuberozitatea calcaneului este o bursă seroasă- bursa tendinoasă a calcaneului

-loja retromaleolară internă delimitată de ligamentul inelar,maleola internă și calcaneu,ce realizează un canal osteofibros (canal maleolar intern) prin care trec în regiunea plantar tendoanelor flexorilor,vasele tibiale posterioare și nervul tibiale.Tendoanele flexorilor ,înconjurătoare fiecare de o teacă proprie, sunt dispuse în următoarea ordine:tibialul posterior imediat înapoia maleolei,flexorul comun al degetelor și , în fine,flexorul lung al halucelui.Tecile lor sinoviale sunt de obicei isolate și nu comunică cu articulația.Mănunchiul vasculonervos este înconjurat de o teacă aponevrotică și trece între cei doi flexori.Uneori ,chiar în canal , artera se divide în plantar internă și plantar externă,dând și ramuri calcaneene .La fel, nervul se divide în plantar intern și plantar extern;

-loja retromaleolară externă conține tendoanelr mușchilor peronieri laterali lung și scurt,înconjurătoare de teci sinoviale , care deseori se unesc într-o teacă unică ce coboară cu 4-5 cm sub maleola externă.

Artera peronieră trece înapoia tendoanelor , se anastomozează cu a tibială posterioară și se împarte în două ramuri: ramura maleolară și ramura profundă.Tendoanele flexorilor se încrucișează mai întâi în canalul tarsal, alcătuind chiasma și drept rezultat , tendonul lungului flexor digital trece lateral de tibialul posterior.În continuare,a doua încrucișare sau chiasma plantar se realizează în regiunea plantar când lungul flexor al halucelui trece lateral de lungul flexor digital.Pe planul cel mai profund este fața dorsal a articulației gleznei.(Ghe.Niculescu,Mircea Ifrim,Silviu diaconescu, pg.237,2009)

1.3.Noțiuni clinice ale pacienților cu fracturi maleolare

Fig.1. Fractură maleolă

Fracturile maleolare se întâlnesc destul de frecvent în practică și ele se produc de obicei printr-un mechanism indirect de răsucire a piciorului și numai rareori printr-un mechanism direct,când de obicei o singură maleolă este fracturată.Prin conformația sa,articulația tibio-astragaliană nu permite decât mișcări de flexiune-extensiune.Celelalte mișcări ale piciorului,abducția și adducția,rotația internă (supinația) și rotația externă (pronația),se petrec în articulațiile subastragaliană și medio- tarsiană.În mod practice,abducția se asociează cu pronația,determinând mișcarea de eversiune a piciorului,iar adducția cu supinația determinând mișcarea de inversiune.În mișcările forțate de inversiune sau eversiune a piciorului ,maleolele sunt deosebit de solicitate și se pot fractura în parte sau împreună.

Etiologie. Cauza deterrminantă a fracturilor de maleolă este traumatismul direct sau indirect.În traumatismele directe,elementul vulnerant poate fi în mișcare,în timp ce osul este imobil,sau invers.Uneori atât corpul contondent cât și segmental osos sunt în mișcare.În traumatismele indirecte,fracturile de maleolă se produc în alt loc decât acela unde a acționat agentul vulnerant prin flexiunea,răsucirea,tracțiunea sau presiunea segmentului osos.Dintre factorii favorizanți amintim sexul și vârsta.În general,bărbații între 20 și 40 ani sunt mai predispuși să facă fracture de maleolă ,datorită condițiilor de muncă și viață.La copii,fracturile de maleolă sunt mai rare,deoarece au oasele mai elastice.

Fracturile prin adducție.În inversiunea forțată a piciorului,ligamentul lateral extern este foarte solicitat și,dacă nu cedează,poate să smulgă maleola externă la vârf sau chiar la baza sa,sub ligamentul tibio-peronier anterior ( fractură unimaleonară).Dacă violența traumatismului continuă,astragalul eliberat la partea externă se basculează și impinge cu fața internă maleola tibială,care se fracturează la bază,după un plan orizontal sau vertical,producându-se astfel o fractură bimaleolară cu deplasarea astragalului și a întregului picior înăuntru.(Aurel Denischi ,Ion Ionescu,Valentin Neagu ,Emil Papahagi în colaborarecu M.N. David și Al. Epurescu,pg.151,2005)

Fracturile prin abducție.În eversiunea forțată a piciorului,ligamentul lateral intern este suprasolicitat și,dacă nu cedează ,limitând astfel leziunea la o entorsă,smulge maleola tibială de la vârf sau de la bază,realizând fractura unimaleolară.Dacă traumatismul își continuă acțiunea, astragalul eliberat la partea internă ,basculează și cu fața sa externă apasă puternic maleola peronieră pe care o rupe la nivelul bazei sau mai sus,realizând fractura bimaleolară.Când peroneul se rupe la aproximativ 7-12 cm deasupra vârfului maleolei,avem fractura lui Dupuytren tipică ,în vreme ce fractura maleolei peroniere la baza sa mai este denumită fractura Dupuytren joasă.Fractura peroneului în treimea sa superioară , asociată cu fractura maleolei interne realizează fractura Masionneuve. Când ligamentele articulației tibio-peroniere inferioare sunt rupte,fractura bimaleolară se însoțește de îndepărtarea extremității inferioare a peroneului de tibie,producând diastazisul tibio-peronier .Deplasarea fragmentelor în fractura Dupuytren este foarte accentuată.Vârful maleolei tibiale este deplasat în jos și anterior ,maleola peronieră este deplasată în afară și posterior,iar astragalul și cu el întreg piciorul este translocat în afară.Când există diastază tibio-peronieră,astragalul are un joc mare între maleole. (Aurel Denischi ,Ion Ionescu,Valentin Neagu ,Emil Papahagi în colaborarecu M.N. David și Al. Epurescu,pg.153,2005)

Fracturile unimaleolare,fiind fără deplasare ,se traduc clinic printr-o tumefiere ,ce apare din primele ore,la nivelul maleolei fracturate .Impotența funcțională este mică , adesea accidentații mergând fără nici un ajutor.Durerea accentuată din momentul fracturării se calmează treptat , dar rămâne ca o durere surdă .Palparea pune în evidență o durere vie la nivelul bazei sau vârfului maleolei, unde este traiectul de fractură.

Fracturile bimaleolare prin adducție prezintă impotență funcțională,durere accentuată și tumefierea gleznei.La inspecție se poate vedeea o deplasare în adducție,uneori o translație a întregului picior înăuntru.Palparea pune în evidență o durere vie la nivelul ambelor maleole.Mobilitatea anormală și crepitația osoasă se pun ușor în evidență,dacă se apucă cu o mână partea inferioar a gambei iar cu cealaltă piciorul ,sau maleolă ,și se imprimă mișcări de lateralitate blocului astragalo-calcanean.

Fractura bimaleolară prin abducție (fractura Dupuytren) prezintă un cadru simptomatologic mult mai complex.Pe lângă impotența fuuncțională,durere spontană și provocată la nivelul maleolelor și edem,deformarea piciorului este aproape patognomonică.La inspecție se constată o deplasare în afara piciorului ,asociată cu o rotație externă ,încât piciorul se găsește cu marginea externă pe sol.În fractura Dupuytren tipică se constată pe fața externă a gambei la 7 cm deasupra vârfului maleolei o depresiune netă,în lovitură de topor ,care corespunde fracturii și este determinată de unghiularea în afară a fragmentelor .La palpare pe fața internă a gleznei ,se simte marginea tăioasă a tibiei fracturate , iar pe fața externă a gambei,la nivelul unghiulării,se simte ridicătura dureroasă a fragmentului superior al peroneului,în vreme ce fragmentul peronier inferior prezintă o mobilitate anormală în clapă de pian.Crepitația osoasă și mobilitatea anormală în bloc a piciorului sunt prezente și se pun în evidență prin manevra descrisă.

Fracturile bimaleolare complicate cu fractura marginal posterioară a tibiei ,subluxația posterioară este semnul characteristic.Pe lângă celelalte semen de fractură , la inspecție se constată o scurtare aparentă a piciorului,prin deplasarea posterioară a astragalului , precum și o proeminență accentuată a calcaneului.Regiunea ahiliană este mult curbată , descriind un arc de cerc cu concavitatea posterioară , iar piciorul este în poziție de echin.La partea anterioară a gleznei, extremitatea inferioară a tibiei proemină sub tegumente .Subluxația posterioară a piciorului se poate reduce ușor,însă se reproduce de îndată ce tracțiunea a încetat.

Complicațiile întâlnite în fracturile maleolare sunt relative rare, în raport cu frecvența mare a acestora.Leziunile vasculare pot fi întâlnite în fracturile maleolaren sunt relative rare,în raport cu frecvența mare a acestora.Leziunile vasculare pot fi întâlnite în fracturile bimaleolare complicate cu luxația posterioară sau anterioară a piciorului ,când artera tibială poate fi comprimată de marginea tibiei sau fragmentului marginal anterior al acesteia.De asemenea ,leziunile nervului sciatic popliteu extern pot fi întâlnite în unele cazuri de fractură Maisonneuve.

Tabloul clinic este dat de::Semnele clinice ale fracturilor maleolare sunt generale sau locale.

Semnele generale sunt acelea care însoțesc orice traumatism:●stare de ușoară agitație ;●frisoane ;●cefalgii ;●ușoară hipertermie,polakiurie.În alte împrejurări semnele generale sunt mult mai importante,bolnavul prezentând o stare de șoc traumatic.

Semnele locale se impart în semene de probabilitate și în semene de siguranță:●semnele de probabilitate sunt: Durerea ,este un simptom predominant ;Echimoza tardivă;Deformarea regiunii;Scurtarea regiunii;Impotența funcțională

Semnele de siguranță sunt:Mobilitatea anormală;Crepitația osoasă; Netransmisibilitatea mișcării;Întreruperea netă a continuității osului

Durerea este produsă prin iritarea directă a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depind de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interupt și căile aferente ale sensibilității dureroase.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:Amorțeli;Furnicături;Senzația de cald sau rece în degete.

În fracturile unimaleolare ,din cauza simptomatologiei reduse și a impotenței funcționale relative ,există tendința atât la medic , cât și la bolnav de a considera acestea mai curând o entorsă decât o fractură. De aceea , în astfel de cazuri,ca și în fracturile bimaleolare fără deplasare,examenul radiographic este absolute necesar .Cercetarea pulsului la pedioasă și a sensibilității piciorului sunt obligatorii.

Diagnosticul clinic în fractura se face pe baza anamnezei,semnelor clinice generale și a semnelor locale și se hotărăște prin examenul radiografic.

Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv ( sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.Pentru acest motiv,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare .

Inspecția:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare .

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat :culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza venocapilară, ischemie, hiperemie inflamatorie );troficitatea pielii;edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;● depistarea punctelor dureroase la presiune;● controlul pulsațiilor arteriale;●palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase ;● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Diagnostic diferențial se va face cu fracturile de oase bolnave,entorsele,luxațiile,decolările epifizare .

Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.(Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,pg.115 2009)

Tratament.

Considerarea fracturii drept un proces patobiologic complex ,care angajează reactivitatea întregului organism,impune ca pacienților cu fractură de maleolă să li se aplice nu numai un tratament local ci și unul general.

Tratamentul are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza instalării paraliziei, printr-un tratament etiopatogenic.

Tratament.Considerarea fracturii drept un proces patobiologic complex ,care angajează reactivitatea întregului organism,impune ca pacienților cu fractură de tibie să li se aplice nu numai un tratament local ci și unul biologic general.Tratamentul are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza instalării paraliziei, printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul medicamentos este indicat în pusee când durerile sunt numai cu aspect mecanic și apar în repaus.Activitatea antalgică, antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.

Medicamentele antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

● Salicilații și în special Aspirina, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor. La nevoie se mai poate administra Algocalmin, Paracetamol, Tramal, Nurofen

● Derivații pirazolonici , Piramidonul – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – Fenilbutazonă, Ibuprofen, Brufen

Tratamentul local constă în respectarea a 3 reguli principale:●reducerea perfectă a fragmentelor;●menținerea fixă în această poziție până la consolidare ;●mobilizarea activă a tuturor celorlalte segmente în timpul imobilizării

Prognosticul . Frecvența crescândă,în ultimii ani,precum și implicațiile de ordin medical și social legate de pacienții cu fractură de maleolă,îi obligă pe toți cei ce intervin direct sau indirect în lanțul terapeutic al acestei afecțiuni,să- i cunoască posibilitățile de evoluție,precum și principalele elemente de prognostic,pentru a dirija reabilitarea pacienților în direcția cea potrivită.Cunoașterea unor astfel de traumatisme trebuie privită și prin prisma posibilităților terapeutice. De aceea,trebuie cunoscut și prognosticul fiecărui tip de intervenție pentru a cunoaște exact ce șanse există.Majoritatea fracturilor de maleolă retrocedează spontan,până la recuperare integrală (Arseni și colaboratorii dau în statistica lor 50 % de reveniri complete),în termene variind de la 2 la 6 luni,sau chiar,până la 2 ani de la accident.„

1.4. Rolul echilibrului în recuperarea persoanelor diagnosticate cu fracturi maleolare

Masajul – reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale și/sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Masajul cu gheață (crioterapia) – constă în aplicarea locală de gheață, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiuni și fricțiune. Astfel se induce rapid un efect antalgic de suprafață. Vasoconstricția inițială este urmată de o vasodilatație activă, reacțională. Crioterapia – este indicată în tratamentul afecțiunilor posttraumatice acestea reprezentând un mijloc excelent de analgezie ligamentară, musculară, articulară sau a zonelor de inserție.

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape.

●se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea

tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

●se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;

●se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

●durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

●durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Mișcările pasive – sunt efectuate de kinetoterapeut. Acesta inițiază, conduce și încheie mișcarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilității.

Strechingul – este o metodă științifică de întindere a mușchilor provenită din hatha yoga, dar în aceeași măsură din gimnastică și din baletul clasic.

Mișcările active – încep în momentul recuperării spontane a unei mișcări sau la 15 – 45 de zile de la reanimarea unei mișcări prin transpoziție sau transplantare musculară tendinoasă.

Hidroterapia – reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia și apă. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.

Electroterapia – constă în utilizarea acțiunii energiei radiante luminoase asupra corpului. Lumina este o radiație constituită dintr-un câmp electric și un câmp magnetic perpendiculare între ele și pe direcția de propagare. Radiațiile luminoase infraroșii au o lungime de undă între 0,75 – 400 m, dar din punct de vedere terapeutic se folosesc cele 1 – 3 m.

Indicații: afecțiuni posttraumatice;

cicatrici atrofice.

Ședințele au o durată de 30 minute și se aplică zilnic timp de 1 – 2 săptămâni.

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.

Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte:

●poziția de lucru și mișcările efectuate din această poziție;

●tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau

inhibare).

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a.Pentru tonifierea musculaturii:

●creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei;

●eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;

●creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate

adăugată;

●modificarea ritmului unei mișcări;

●creșterea rezistenței aplicate;

●prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii:

●modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine;

●adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c.Pentru îmbunătățirea coordonării:

●trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici;

●creșterea preciziei mișcării;

●combinarea mișcării în diverse articulații și segmente.

Din punct de vedere terapeutic exercițiile fizice se împart în două categorii

I.Exerciții bazate pe scăderea rezistenței la mișcare.

Din aceste exerciții se pot folosi:

1.Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

2.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

3.Exerciții fizice care folosesc inerția segmentului traumatizat.

4.Exercițiile cu ajutorul corzii elastice deoarece se folosesc atât la creșterea cât și la scăderea rezistenței la mișcare.

5.Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

6.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0” ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

7.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

II. Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

1.Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare.

2.Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:

●cu autorezistență;

●cu rezistență pe perechi;

●cu rezistența diferitelor obiecte portabile.

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive (FNP)Am considerat necesar ca din toate FNP – urile să folosesc pentru mobilitate:

Inițierea ritmică (IR) – se aplică când hipertonia antagoniștilor limitează mișcarea sau nu permit inițierea ei.

Explicația neurofiziologică:

●cortexul inhibă (relaxează) hipertonia antagonistului când pacientul este cooperant și cu voință;

●mișcarea pasivo-activă, lentă, agonist-antagonistă, inhibă echilibrarea tonusului muscular în cauză;

●întinderea altrnativă agonist-antagonistă determină excitarea fusurilor în cazul mușchilor hipotoni.

Mișcarea activă de relaxare – opunere (MARO) – se aplică în cazurile cu hipotonii musculare grave când mișcarea pe o direcție nu este posibilă, dar antagonistul sau componentele articulare nu limitează mișcarea.Explicația neurofiziologică:

●activarea simultană a motoneuronilor alfa și gama în momentul contracției izometrice în zona scurtată;

●contracția izometrică activează bucla gama, aferențele primare ale fusului muscular induc recrutări de motoneuroni alfa suplimentari;

●întinderea maximă a agoniștilor excită receptorii Ruffini, aceștia trimițând impulsuri

facilitatorii pentru contracție;

●întinderile rapide trezesc reflexul miotatic;

●contracția izotonă contrarezistivă facilitează sistemul gama.

Relaxare – opunere (RO) (hold – relax) – este o tehnică izometrică utilizată când amplitudinea de mișcare este limitată de contractura antagonistului sau de durere – în cazuri posttraumatice.

Explicația neurofiziologică:

Pentru varianta RO antagonistă:

●cu cât durata izometriei antagonistului mișcării limitate este mai mare, repetările mai

numeroase, cu atât oboseala unităților motorii funcționale va apare mai repede provocând scăderea tonusului muscular;

●excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene scăzând activitatea motoneuronilor alfa;

●comanda verbală blândă influențează relaxarea voluntară.

Pentru tehnica RO agonistă:

●izometrizarea mușchiului care face mișcarea limitată determină inhibiția reciprocă a

antagonistului, recrutând noi motoneuroni pentru agonist.

Relaxare – contracție (RC) – este o tehnică folosită pentru creșterea mobilității într-o direcție de mișcare aplicând atât contracția izometrică pe componenta care blochează sau limitează mișcarea cât și cea izotonică pe rotația din schema de mișcare din care face parte mușchiul disfuncțional.Explicația neurofiziologică:

●izometria antagonistului mișcării limitate, obosește acesta și astfel tensiunea mușchiului scade;

●descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;

●proprioceptorii excitați de mișcarea de rotație inhibă activitatea motoneuronilor alfa,

printr-un mecanism încă necunoscut;

●pentru promovarea stabilității.

Izometrie alternantă (iza) – reprezintă contracții izometrice alternative pe agoniști și antagoniști fără să se schimbe poziția segmentului. Se poate executa pe toate punctele arcului de mișcare, pe toate direcțiile de mișcare articulară, la orice valoare de forță musculară, deoarece contrarezistență aplicată de kinetoterapeut induce izometria în funcție de forța pe care o are mușchiul.Explicația neurofiziologică:

●receptorii articulari în jurul suprafețelor articulare au rol în obținerea stabilității posturale.

Stabilizarea ritmică (SR) – această tehnică antrenează înainte de încărcare musculatura periarticulară a articulațiilor membrelor de sprijin, pregătind-o să asigure protecția articulară în momentul reluării funcției de srijin. Odată cocontracția obținută se poate trece la încărcarea treptată a segmentului.

Metoda Kabat.Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală reprezentată de: umăr pentru membru superior și șold pentru cel inferior.

1.4.1. Echilibrul static

Postura dirijată .Este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele ,,de postură” în general amovibile și care au ca rol:

●combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor.Aceste ,,aparate de postură” permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice.Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în

●poziții ,,antalgice”;

●în cazul în care este nevoie de repaus prelungit, se poate folosi metoda ,,posturilor

alternante” (posturi care să realizeze alternativ pozițiile funcționale ale articulațiilor și segmentului membrului respectiv).Posturile sunt utilizate atât în scop corectiv cât și în scop tonic local sau general.

Teste funcționale specifice:

Din șezând: Pacientul stă cu gambele atârnând la marginea mesei.Examinatorul pune policele de la o mână pe o maleolă, iar indexul pe cealaltă maleolă și examinează unghiul făcut de axa genunchiului și de cea a gleznei. Acestea nu ar trebui să fie paralele, ci să formeze un unghi de 12-180, din cauza rotației laterale a tibiei.

Din decubit dorsal: Pacientul în decubit dorsal, cu șoldul în poziție neutră, patela privește în sus. Examinatorul palpează cele două maleole și trage o linie la nivelul calcâiului care să le unească, apoi trasează una paralelă cu solul. Unghiul format între cele două linii reprezintă gradul de rotație laterală a tibiei.

Sertarul anterior. Pacientul în decubit dorsal. Examinatorul stabilizează tibia și peroneul cu o mână, iar cu cealaltă prinde piciorul, și menținându-l într-o ușoară flexie plantară, îl trage în sus. Testul este pozitiv dacă gradul de translație a piciorului este mai mare decât pe partea sănătoasă, desemnând o laxitate la nivelul ligamentului talofibular anterior, care poate fi cauzată de o leziune a acestuia.

Înclinarea talusului . Pacientul stă în decubit dorsal sau lateral, cu genunchiul ușor flectat pentru a relaxa mușchiul gastrocnemian. Piciorul este în poziție neutră. Examinatorul duce talusul în abducție pentru a testa integritatea ligamentelor deltoid, tibionavicular, tibiocalcanean, posterior tibiotalar și în adducție pentru a testa ligamentul calcaneofibular.

Testul compresiunii tibio-fibulare.Examinatorul aplică o presiune la nivelul mediu al gambei, apropiind cele două oase. Testul este pozitiv dacă apare durere la nivelul inferior al membrului, semnalizând un traumatism la nivelul sindesmozei tibio-fibulare, dacă a fost exclus diagnosticul de fractură.

Testul Cotton.Examinatorul stabilizează capătul distal al tibiei și aplică la nivelul piciorului o forță laterală. Translarea acestuia indică o instabilitate a sindesmozei.

Testul Duchenne.Examinatorul duce piciorul subiectului în flexie dorsală, împingând metatarsianul I prin plantă. Apoi Pacientul este rugat să execute o flexie plantară. Testul este pozitiv (pentru leziunea nervului peroneu superficial sau o leziune la nivelul L4-S1) dacă doar partea laterală a piciorului execută flexia plantară, în timp ce cea medială se duce și mai mult în flexie dorsală.

1.4.2.Echilibrul dinamic

Pentru determinarea forțelor de reacțiune și a momentului din articulația gleznei vom folosi de metodă dinamică inversă în care forțele de reacțiune ale solului și dimensiunile antropometrice sunt considerate date de intrare pentru rezolvarea sistemului biomecanic . Asupra sistemului glezna/picior acționează două tipuri de forte, unele interne (fortele de reacțiune din articulație, forța din tendonul lui Ahile , forța dezvoltată de mușchiul triceps al gambei, forța dezvoltată de mușchiul tibial anterior , forța de greutate), respectiv forțe externe (forțele de reacție ale solului asupra piciorului) .

Flexia dorsală a gleznei, piciorului.Mușchi principali: tibial anterior.

Mușchi accesori: extensor lung degete, extensor lung haluce.Poziția fără gravitație: decubit heterolateral, genunchiul flectat la 900, gamba și piciorul susținute.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a gambei, pe partea medială. F1: tibialul anterior se palpează pe fața antero-laterală a gambei, lateral de creasta tibială. F2: din poziția fără gravitație, subiectul execută flexia dorsală a piciorului.

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând, cu genunchiul flectat la 900, piciorul în poziție neutră.F3: din poziția antigravitațională pacientul execută flexia dorsală, fără rezistență.F4:Respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară, la nivelul metatarsienelor (fața dorsală), la jumătatea cursei de mișcare.F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

CAPITOLUL 2

ORGANIZAREA CERCETĂRII

2.1.Motivația alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate. Motivul acestei lucrări este :

●Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament al unui pacient cu fracturi maleolare în vederea unei recuperări eficiente;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților după fracturile maleolare;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală a 10 pacienți cu fracturi maleolare;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.

2.2.Ipoteza

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în recuperarea după fracturile maleolare

3.În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

2.3.Obiective

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece recuperarea după fracturile maleolare trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .Obiectivele urmărite au fost :

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

2.4.Sarcini

Pentru a asigura atingerea obiectivelor stabilite, s-a urmărit rezolvarea unor sarcini, cum ar fi :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazurile prezentate ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

2.5.Tipul studiului

În prezenta cercetare , am ales 10 pacienți ( cu vârste cuprinse între 14 și 40 de ani),diagnosticați cu fracturi maleolare ce au beneficiat de servicii de recuperare , după fracturile maleolare în cadrul unității , din orașul ,în perioada .

2.6. Locul și perioada desfășurării cercetării

În cadrul cercetării am prezentat studiul pe un eșantion de 10 pacienți ( cu vârste cuprinse între 14 și 40 de ani), cu fracturi maleolare.Pacienții au efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului și s-a derulat timp de 3 luni. Asistența medicală de recuperare a constat din 12 ședințe kinetice (antrenament fizic de 3 ori/săptămână ). Datele personale ale pacienților au fost culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului.

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Progresele înregistrate în terapia afecțiunii de care sufereau pacienții ,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a conferi pacienților,supus cercetării ,o viață normală ,cu condiția să -le pun la dispoziție o terapie completă și complexă.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a fracturilor maleolare asupra pacienților.În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacienților și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.

Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienții fiind de 15.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:secție de electroterapie;secție de kinetoterapie;secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.Criteriile de includere au fost :durerea mecanică trenantă ;prezența semnelor inflamatorii; absența altor programe de reabilitare kinetice anterioare pentru statusul algo-disfunțional.Studiul s-a derulat timp de 3 luni.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienții ,în momentul unor noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității piciorului.La inspecție s-a urmărit aspectul morfologic ,starea de nutriție,precum și formarea și dezvoltarea musculară; ●amplitudinea de mișcare și testing manual muscular- pentru toate mișcările în toate planurile ,active și pasiv ,apreciindu-se existența focarelor de mobilitate anormală.

Palparea – mi-a oferit informații asupra: punctelor dureroase ,tonusul și troficitatea grupelor musculare,tulburări de sensibilitate superficială; gradul de suplețe; depistarea punctelor dureroase la presiune; depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat.Membrul inferior a trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu pacienții în decubit dorsal ,ortostatism prin inspecție.

Simptomele prezentate de pacienți au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice.Acestor pacienți li s-a recomandat începerea tratamentului recuperator . Parametrii studiați au fost durerea –scala VAS și scorul scalei ASES (Artriths Self-Efficacy Scale) pentru calitatea vieții.Aprecierea s-a realizat inițial și după un interval de 1 lună.După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor aparatului mioartrokinetic a presupus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat inițial mușchii necesari mișcărilor membrelor inferioare și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația axială) .

Evaluarea paraclinică a constat din probele screening de laborator ,examinarea imagistică radiologică și RMN ,unde a fost strict necesară eliminarea altor suferințe. Atenția medicală complexă a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.

Evaluarea funcțională am realizat-o în conformitate cu clasificarea internațională ICF;pacienții au completat două scale de evaluare,inițial ( la momentul includerii programului de reabilitatre ,la un interval de 1 lună).

Prezentarea parametrilor s-a făcut În funcție de:

1.Determinarea efectului antalgic am folosit Scala vizual analogă rezultatului VAS.Scala VAS pentru durere- a constat dintr-o linie orizontală pe care pacienții au întretăiat-o cu o linie verticală ( între 0-10) acolo unde a considerat că este gradul de durere pe care o acuzau în momentul respectiv. (Tabelul nr.1)

Tabelul nr.1. Scala VAS

Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienții au menționat că au dureri constante.Evaluarea scalei durerii a fost de 9 ceea ce înseamnă că durerea era severă. Așadar pentru parametrul durerii am pus în evidență scala vizuală analogă ,cunoscută sub numele VAS.Cu ajutorul acestei scale pacienților li s-a făcut evaluarea durerii cu o cifră ce a pornit de la 0 la 10:●0 -reprezintă absența durerii ///●10-durere de intensitate maximă

Răspuns :Nu =0 puncte /Da =1 punct

Notă :scorul total este suma punctelor obținute în urma răspunsurilor date de pacient la cele 9 întrebări adresate

Astfel :Scorul maxim este 9 și Scorul minim este 0.În cazul pacienților supuși cercetării ,s-au evidențiat ele trei momente ale evaluării,urmând a se face calculul mediei și intervalul de confidență.

2.Atenția medicală complexă a urmărit obiective,componență și tehnici ale masajului la nivelul maleolei.

3.Scala de evaluare ASES pntru aprecierea stării de bine ( tabelul 2)

Tabelul 2.Scala ASES

2.7.Metode de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice.Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de fracturile maleolare.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical. Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a subiecților, în dinamica evoluțieilor, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero – colaterale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacienților. Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și factorii ce au dus la apariția simptomelor, simptomele subiective și obiective ce au determinat prezentarea la medic, de diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, de evoluția stării generale a pacienților. Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar durerile după după fracturi maleolare.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei. Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacienții în timpul aplicării tratamentului, aceștia fiind preocupați de relatarea simptomelor resimțite de ei, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus.În timpul tratamentului am observat și m-am ghidat după reacțiile pacienților la tratament. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile bolnavilor la tratament.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de pacienți la palparea diferitelor zone ale maleolei.

Metoda de măsurare (explorare și evaluare) .Metoda măsurării a urmărit obținerea unor date exacte prin aplicarea diferitelor teste funcționale care reprezintă modalitatea de apreciere calitativă și cantitativă de ,,mișcare” a sistemului articular, concomitent cu aceasta făcând și alte aprecieri asupra articulației respective (mișcări anormale, temperatură, colorații etc.).Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre obiectul/subiectul supus măsurării. În activitatea experimentală pe care am desfășurat-o am măsurat:

Inspecția s-a realizat prin observarea directă și atentă a pacienților, urmărind localizarea zonelor dureroase, suprafața cuprinsă de durere precum și cele care prezintă contracturi, intensitatea durerilor resimțite, repercusiunile pe care le exercită durerea asupra funcționalității generale alemaleolei, asupra performanțelor fizice ale acesteia.

Palparea s-a realizat prin ușoare presiuni asupra anumitor zone, mușchi, puncte de stres, tendoane și ligamente.

Bilanțul funcțional: am urmărit dacă pacienții prezintă jenă în activitatea zilnică (îmbrăcat, mâncat, ridicat anumite greutăți, urcatul/coborâtul scărilor ,etc.).În afară de acest lucru, la fiecare ședință am mai avut în vedere evaluarea următoarelor aspecte:

●Intensitatea durerii resimțită de pacienți la palparea maleolei;

●Intensitatea durerii resimțite de pacienți la activitățile zilnice

●Intensitatea durerii resimțite de pacienți în momentul mișcării

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lor precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a pacienților și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor .Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, stări ale pacienților într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului.În urma adunării tuturor datelor necesare la începutul cercetării, a aplicării programelor de kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidență nivelul de la care s-a pornit cu studierea cazurilor și evoluția lor

2.8. Subiecții

Prin studiul prospectiv efectuat pe 10 pacienți cu vârste cuprinse între 14 și 40 de ani , am apreciat incidența de fracture maleolare ,precum și eficacitatea programului terapeutic conservator ,fundamentat pe programul kinetic asociat cu tratamentul medicamentos recomandat de medicul specialist.Criteriile de includere au fost :●durere mecanică trenantă ;●prezența semnelor inflamatorii;●prezența altor afectări ale piciorului ;●absența altor programe de reabilitare kinetică anterioare pentru statusul disfunțional.

Lotul a fost structurat astfel:

2.9. Metoda kinetoterapeutică utilizată în recuperarea fracturilor maleolar

Obiectivele programului terapeutic conservator au fost:●combaterea durerii; ●refacerea mobilității;●refacerea forței, stabilității și abilității;●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prezentarea fișei de evaluare

Prezentarea fișei măsurătorilor efectuate

Mobilizarea a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.Au fost efectuate radiografii în incidențe antero-posterioară avbpiciorului,respectiv ale întregului membru inf.în ortostatism și încărcare.Pe clișeele de profil și față s-a mai constatat:●Pensarea interliniei articulare;●Osteofitoza marginală pe tibie , spina tibială ascuțită;●Osteoscleroza de o parte și de alta a pensării.Prima etapă recuperatorie s-a efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare :În această perioadă am avut în vedere realizarea următoarelor obiective:●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului);●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular la nivelul piciorului;●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-au utilizat:gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele inf.și marele dorsal în vederea mersului asistat.

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I -Obiective:●Evitarea edemului;●Combaterea contracturilor și retracturilor musculare; ●Menținerea tonusului muscular.

Mijloace, metode și principii:●posturarea;●masajul piciorului afectat prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru piciorul dureros;●efectuarea gimnasticii Bürger;●aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;●dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;●tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții fizice terapeutice-Alcătuirea modului de aplicare a programului kinetic

Kinetoterapia ; s-au derulat exerciții succesive ( izometrice ,izotone excentrice apoi concentrice) pentru tonifierea mușchilor,obținerea controlului motor adecvat,în condițiile asuplizării grupelor musculare retracturate ( exercițiile de tip stretching s-au ales în funcție de structura retracturată).În finalul fiecărei ședințe kinetic zilnice ,s-au efectuat exerciții de mers și exerciții de coborâre,care promovează un control excentric/concentric ;coborârea s-a început cu piciorul sănătos,cel afectat rămânând în sprijin pe partea superioară ,apoi fiecare pacient a înclinat ușor trunchiul posterior ;apoi a adus piciorul lângă cel sănătos; după mai multe repetări,s-a exersat coborârea treaptă cu treaptă ,inițierea făcându-se tot cu piciorul sănătos.Contenția elastică tip McConnell pe tot timpul zilei a permis derularea programului kinetic.După obținerea sinergismului forței musculare a grupelor din jurul piciorului( 14-18 ședințe kinetice ,adică după 3 săptămâni) am recomandat ciclismul ( cu poziție ridicată a șeii pentru o CFJRF minimă) și înotul care nu solicită membrele inferioare ( forța de impact fiind redusă),fiind ușor acceptată de 7 dintre pacienți;Mobilizarea activă s-a făcut în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .S-a executat mișcări ritmice de flexie –extensie și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a membrului inferior afectat.S-a început cu :

1.Exerciții pentru creșterea forței musculare ( scopul fiind de susținerea cârjelor)

2.Exerciții pentru brațe-umeri-torace superior (4 min)-9 tipuri de mișcare

3.Exerciții pentru talie și spate (5 min)-6 tipuri de mișcare

4.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

5.Mobilizarea pasivă propriu-zisă a piciorului ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații

6.Flexii-extensii ale piciorului

7.Pedalaj înainte-înapoi

8.Din decubit dorsal, la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă

9.Șezând, piciorul sănătos peste cel afectat execută contrarezistența.

10.Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale

Masajul regional a constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale,reducerea contracturilor musculare.Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .

Ședință de tratament:●masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru piciorul dureros– 10 minute;●aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;●mișcări pasiv-active la nivelul piciorului afectat – 10 minute;●mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);●tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.

Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.

Etapa II.Obiective:●Creșterea mobilității piciorului traumatizat ;●Creșterea forței și rezistenței musculare ;●Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:●se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;●exerciții statice de intensitate medie și mare pentru piciorul traumatizat;●exerciții de echilibru.

Exerciții pentru tonifiere musculară:

●Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a piciorului.

●Bolnavul în decubit dorsal, piciorul în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsă .

●.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și a coapsei.

Exerciții pentru tonifiere musculară

●Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

●La spalier pacientul stă pe prima șipcă, pe vârful picioarelor, se realizează flexia plantară, stretching 6 secunde apoi relaxare.

Exerciții pentru tonifiere musculară

Ședință de tratament:

●masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru piciorul dureros – 10 minute

●exerciții statice de intensitate medie și mare – 10 minute (10 .. 15 repetări pentru fiecare exercițiu);

●stretching – 5 minute;

●aplicarea metodei Kabat pentru tonifiere musculară – 5 minute

●exerciții de echilibru – 5 minute;

●lucrul la aparate –5 minute.

Se va recomanda pacientului să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.

Etapa III .Obiective:

●Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

●Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității piciorului.

●Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

●Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.Pentru dezvoltarea forței musculare am introdus următorul program de exerciții rezistive:

●set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

●set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

●set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

●set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări, exerciții de dezechilibrare.Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.

Exerciții pentru stabilitate, abilitate

Din șezând pe fizioball cu menținerea tălpilor pe sol ducerea trunchiului în plan anterior pentru flexie plantară și flexie dorsală.

Exerciții pentru stabilitate

Mers pe covorul rulant sub diferite forme: pe vârfuri, pe marginea internă, externă, pe călcâie a picioarelor

Exerciții pentru stabilitate

Ședință de tratament:

– masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

– FNP – 10 minute;

– exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

– exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

– exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

În urma aplicării programului special conceput pentru fracturile maleolare rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.În urma aplicării programului special conceput pentru fracturile maleolare rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Fișă de observație

2.10. Evaluarea

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru piciorul dureros,corespunzător vârstei fiecărui pacient.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care a indicat:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

uscăciunea pielii – indicau tulburări trofice;

tegumente umede au indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care fiecare pacient le-a prezentat (în special ale aparatului locomotor). Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general (cu mult discernământ examenul aparatului locomotor,sistemul nervos) apoi examenul obiectiv al piciorului suferind. Piciorul afectat a trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu fiecare pacient în decubit dorsal ,ortostatism și mers, prin inspecție ( morfologia piciorului,tulburările de statică ,tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările pasive ).La nivel rotulian dar și asupra – și subrotulian s-au făcut măsurători comparative ale circumferinței gambei.După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor aparatului mioartrokinetic a presupus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat inițial mușchii necesari mișcărilor piciorului, mușchii regiunii posterioare, ,mușchii regiunii anterioare ,apoi celelalte grupe musculare ale membrului inferior) și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația axială) precum și bilanțul funcțional al mersului ,pe teren plat ,urcatul ( fiind necesar un unghi minim de flexie al piciorului de 80- 900) și coborâtul scărilor,pe pantă.Fiecărui pacient în parte I s-a solicitat să execute sărituri și genoflexiuni pentru a constata prezența sau augumentarea durerii.Examinarea mersului,alergări,sărituri ,au constituit și elemente clinice care au permis urmărirea evoluției SDPF ,în cadrul asistenței medicale.

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetică nucleară.Atenția medicală complexă a piciorului a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică. Dintre aceste modalități de explorare,am derulat doar examinarea ecografică a piciorului.

Explorarea funcțională s-a realizat cu ajutorul a doi indicatori funcționali ,completați la început cu 1 și apoi cu 2 la finalul programului recuperator aplicat ,calculându-se un scor mediu .

●scala vizual analogă pentru durere (de la 0 la 10,0 constituind absența durerii iar 10 scorul durerii maxime ,celelalte valori între 0 și 10 fiind direct proporționale cu intensitatea);

●chestionarul indexului funcțional ( FIQ) cu ajutorul căruia am cuantificat consecințele SDPF asupra statusului general al organismului.

Chestionarul cuprinde 8 item-uri ( mersul pe o distanță de 1600 m ,urcarea a două etaje ,genuflexiuni ,patinajul pe role ,adaptarea pentru timp îndelungat a unei poziții a piciorului flectat ,urcarea a patru etaje ,alergarea pe 100 m ,mersul pe o distanță de 400 m),cotate cu 0 ( imposibil de efectuat) ;1 (posibil de efectuat ) sau 2 ( efectuat în mod normal).

2.11.Analiza rezultatelor

La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienții prezentau următoarele modificări locale:dureri moderate la nivelul piciorului (provocate de imobilizarea anterioară în aparat gipsat) de valoare 5;tumefacția articulației ;La pacienții C.O ,S.E.,R.B.U.G , din cauza simptomatologiei reduse și a impotenței funcționale relative , a existat tendința de a considera că este mai curând o entorsă decât o fractură..De aceea , ca și în cazul pacienților A.R ,M.L cu fractură bimaleolare fără deplasare , examenul radiografic a fost absolut necesar.Cercetarea pulsului la pedioasă și a sensibilității piciorului au fost obligatorii.

Pacienții S.E,U.G,R.B diagnosticați cu fracture unimaleolari fără deplasare,a fost necesară imbobilizarea într-un aparat gipsat gambier de mers,pe o durată de 4-6 săptămâni.

La examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența piciorului în flexie.Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.

După examinarea clinică completă am constat că unghiul Q a depășit valorile normale,cauza fiind retractura piciorului afectat-testul Ober pozitiv cât și prezența piciorului plat;pronația accentuată a piciorului avea repercursiuni negative asupra biomecanicii articulației,favorizând instalarea sindromului dureros.

Parametri biomecanici ai piciorului

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

●menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

●mersul s-a efectuat cu piciorul ușor flectat;

●urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;

●după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor piciorului afectat.

Reintegrarea pacienților în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacienții au fost instruiți asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Evoluția mobilității piciorului .Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea în tratament a celor 10 pacienți supuși cercetării.Mersul se realiza cu cârje axilare. Stațiunea unipodală și bipodală nu erau posibile, piciorul afectat prezentând o mobilitate redusă. Trecerea spre un bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încărcarea progresivă a piciorului afectat, odată cu creșterile forței musculare. Pentru realizarea sensibilității musculoarticulare, tehnicile de stabilitate ritmică și de izometrie alternantă au fost de un real folos.Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității piciorului afectat.

Reluarea mersului .Obiectivele recuperării analizate ( durere,stabilitate ,mișcare) pregătesc de fapt mersul,condiție finală de realizat în programul recuperator.Exercițiile de reluare a mersului au început,desigur,cu perioade de adaptare,care a căpătat importanță deosebită pentru cei 10 pacienți .

Mersul în cadru mobil sau fix (aceste mijloace ajutătoare au permis –

în prima fază- executarea mersului )

În momentul în care stațiunea în picioare a fost posibilă fără tulburări de echilibru ,s-a început reluarea mersului.

Mersul,fără sprijin pe piciorul afectat- pacienții a fost învățați să meargă cu cârje astfel։●sprijin pe membrul sănătos;●cârjele se duc în față;●membrul afectat se duce între cârje,fără încărcare ( atinge doar piciorul );●se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în față a acestuia;●piciorul sănătos ( eliberat de greutatea corpului se trece peste cârji și se sprijină pe sol înaintea cârjilor,concomitent cu trecerea greutății corpului de pe cârji pe membrul sănătos).

În această fază a mersului fără sprijin pe piciorul afectat ,s-au urmărit câteva aspecte:

-piciorul afectat nu stă în aer ,ci se așează pe sol în sprijin virtual

-extensia piciorului în timpul pasului posterior trebuie să fie completă

– genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal

-atacul șoldului cu piciorul afectat ,deși este relativ mimat,să se facă corect prin talon ,apoi reluarea și părăsirea șoldului prin vârf

-balansul membrului afectat ,ca și sprijinul virtual ,să se facă fără deviație ( de obicei în abducție și rotație externă)

Mersul de încărcare a piciorului afectat s-a reluat treptat.

Mersul în baston s-a început când unii pacienți au ajuns la o încărcare de aproximativ 50 % și piciorul nu a mai basculat ( semnul Trendelenburg) datorită insuficienței abductorilor.Bastonul a fost ținut în mâna opusă piciorului afectat deplasându-se împreună.

Refacerea completă a mersului a necesitat o mulțime de exerciții complexe :●Mers liber;●Mers pe pantă;● Mers înapoi;●Mers lateral;●Mers cu piciosarele încrucișate;●Mers în zig-zag ;●Întoarceri

Compararea rezultatelor (inițială și finală )

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților

În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●Din punct de vedere al tonifierii grupelor musculare hipotone s-a constat îmbunătățirea forței musculare.

●Pentru mușchii necesari mișcărilor piciorului afectat evoluția a fost în limite ușoare inferioare.

●Mobilitatea piciorului s-a normalizat iar cea anormală s-a ameliorat semnificativ : Glisare latero-medială a diminuat și s-a negativat ,

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a celor 10 pacienți studiați;

●Cei 10 pacienți au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării piciorului și implicit a membrului inferior;

●Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că cei 10 pacienți studiați s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .

●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare au fost selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a fiecărui pacient la aplicarea lor;

●Ședințele de tratament au avut un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism asigurând celor 10 pacienți studiați integrarea cât mai completă.

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

●scăderea valorilor durerii;

●accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

●refacerea forței și rezistenței musculare;

●refacerea controlului motor și a abilității piciorului afectat.

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:

●crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice

și antiinflamatorii;

●electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

●tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

●exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculareau fost acceptate de cei 10 pacienți deoarece au putut fi dozate până la limita durerii;

●exercițiile de tonifiere extrinsecă au fost executate lent cu rezistențe minimale;

Revenirea în activitatea socio-profesională a celor 10 pacienți cu fracturi maleolare trebuie făcută când:

●există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;

●o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;

●readaptarea la mișcările normale va fi maximă.

Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde, evitând însă apariția de crampe musculare .Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.De la începerea primelor ședințe de recuperare ,cei 10 pacienți au simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților.Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea celor 10 pacienți s-a îmbunătățit.Durerea s-a diminuat.4 pacienți au acuzat dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicită piciorul afectat.

Mobilitatea piciorului afectat a cresut ,astfel încât :●la finalul tratamentului flexia era de 1800;●rotația internă 700●rotație externă-750;● adducția -1650;●extensia -450

Stabilitatea și forța piciorului au crescut astfel încât la sârșitul programului pacientul a reușit aă aibă un control asupra mișcărilor.Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare.

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.

Igiena ortopedică :vor evita mersul pe teren accidental; ●vor evita șchiopătarea prin controlul mental al mersului; ●vor evita ortostatismul și mersul prelungit; ●pe distanțe mai lungi se vor sprijini în baston.

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.Din analiza rezultatelor obținute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:

Toate ipotezele au fost verificate;

Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic pentru cei 10 pacienți cu fracturi maleolare au dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate într-un timp relativ scurt.

●Prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de

recuperare s-a înlăturat sechela disfuncțională a piciorului afectat , conferându-i forța necesară de asigurare a echilibrului static și dinamic al corpului dând posibilitatea de a reveni la viața socio-profesională;

●Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient a fost necesar să se

facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională;

●Instruirea pacienților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor

urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea conștientă și activă a acestuia.

Asistența medicală a celor 10 pacienți cu fracturi maleolare presupune contribuția unei echipe medicale care examinează pacienții în raport cu modelul de evaluare clinico-funcțional menționat și alcătuiește un program de reabilitare adecvat.Obiectivul fundamental al programului îl reprezintă refacerea funcționalității optime a piciorului în condiții de integrare structurală.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că obiectivele tratramentului recuperator în fracturile maleolare, au un rol bine definit pentru recuperarea acestora. O altă mențiune ce trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite.Din prezentarea celor 10 pacienți, se poate deduce faptul că după examinarea clinică completă programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată le-am explicat pacienților în ce constă defectul lor postural și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică posturală (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacienții a fost nevoiți să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.Pentru cei 10 pacienți, metodele de kinetoterapie au dominat programele de reeducare funcțională .În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacienții, am ținut cont de :● localizarea înaltă sau joasă a durerii;●stadiul evolutiv al puseului respectiv;●intensitatea sindromului dureros;● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacient;

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare.

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.Inițial exercițiile au fost executate din poziția culcat, apoi șezând, apoi în picioare și în final s-a încercat efectuarea exercițiilor din mers.În urma tratamentului recuperator efectuat, la sfârșitul ședințelor s-a observat o oarecare îmbunătățire a pacienților.

BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1989

Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu –Compendiu de Anatomie ,editura Medicală,București, 2008

Corneliu Zaharia , Oliviu Ghișe –Postraumatisme ale membrului inferior ,Editura Univers , București,2010

Aurel Denischi ,Ion Ionescu,Valentin Neagu ,Emil Papahagi în colaborarecu M.N. David și Al. Epurescu –Traumatologie practică,editura Medicală, București , 2005

F. Gornea -Ortopedie și Traumatologie Sub redacția profesorului universitar Editura All, București ,2011

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic și terapeutic fizical kinetic,editura Radical , Craiova ,2010

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în traumatologie ,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

Popescu, R., Bighea, A. -Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,2007

Revista română de kinetoterapie ,Nr.7/2009-Editura Federația Română a asociațiilor de C.F.M. și kinetoterapie

Pintilie D,Zaharia C Dorobanțu,S Dobre-Contribuții la tratamentul traumatismelor ,SSM,București,1996

Tudor Sbenghea-Recuperarea politraumatismelor,editura Polirom,București,2002

Dr. Valentin Grigorescu- Kinetoterapie Editura Medicală,București ,2007

=== aed45716b158d47901ad9cda25a18f5c58ac26b6_586601_2 ===

UMF.FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE

TENDINȚE ACTUALE ÎN RECUPERAREA DUPĂ FRACTURILE MALEOLARE

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

UMF.FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE

TENDINȚE ACTUALE ÎN RECUPERAREA DUPĂ FRACTURILE MALEOLARE

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

CUPRINS

CAP.1.PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1.Actualitatea temei …………………………………………………………………………….1

1.2.Noțiuni generale despre fracturile maleolare…………………………………………………1

1.3.Noțiuni clinice ale pacienților cu fracturi maleolare………………………….……………….9

1.4. Rolul echilibrului în recuperarea persoanelor diagnosticate cu fracturi maleolare …………9

1.4.1. Echilibrul static…………………………………………………………………………….14

1.4.2.Echilibrul dinamic………………………………………………………………………….16

CAP. 2.ORGANIZAREA CERCETĂRII

2.1.Motivația alegerii temei ……………………………………………………………………..17

2.2.Ipoteza ………………………………………………………………………………………17

2.3.Obiective …………………………………………………………………………………….18

2.4.Sarcini ……………………………………………………………………………………….18

2.5.Tipul studiului ……………………………………………………………………………….19

2.6. Locul și perioada desfășurării cercetării ……………………………………………………19

2.7.Metode de cercetare …………………………………………………………………………22

2.8. Subiecții …………………………………………………………………………………….24

2.9. Metoda kinetoterapeutică utilizată în recuperarea fracturilor maleolar…………………..…24

2.10. Evaluarea………………………………………………………………………………….. 31

2.11.Analiza rezultatelor………………………………………………………………………… 33

CONCLUZII …………………………………………………………………………………….39

BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………40