Tehnicile de Relaxare Ca Terapii Alternative In Tratarea Cefaleelor, a Tulburarilor de Somn Si a Hipertensiunii Arteriale

Introducere

Dezvoltarea științei și tehnicii a adus odată cu beneficiile evidente și accelerarea ritmului de viață, cu consecințe nefaste asupra stării de sănătate a populației. Consecința cu cel mai mare impact și totodată cea mai prezentă, este stresul. Considerat în trecut ca fiind o închipuire a pacientului, un rezultat al autosugestiei, stresului i se recunoaște azi rolul primordial în numeroase afecțiuni, fiind considerat una din bolile lumii moderne. Deși medicina alopată combate cu succes majoritatea afecțiunilor cauzate de stres, numeroase studii dovedesc că terapiile alternative, în special tehnicile de relaxare, pot avea la fel de mult succes în majoritatea cazurilor, fiind totodată lipsite de efectele secundare neplăcute care apar în urma tratamentelor medicamentoase.

În această categorie de afecțiuni, o frecvență mare o au cefaleele, tulburările de somn și hipertensiunea arterială. Deși, în mare parte, au cauze nedeterminate fiziologic, majoritatea acestora sunt tratate medicamentos de către medicul curant sau prin automedicație (mai ales în simptomele algice). Mai puțin riscant decât automedicația, tratamentul medicamentos rămâne totuși o soluție unică în cele mai multe cazuri. Fără a încerca minimalizarea importanței lui, mai ales în afecțiunile cu cauze fiziologice, ideea de la care pleacă această cercetare este că pacientul îl poate inlocui cu succes cu tehnici de relaxare sau le poate folosi drept terapie complementară în cazul afecțiunilor cu cauze fiziologice, datorită benefiicilor aduse de reducerea stresului cotidian.

Deși intens folosite în cabinetele de psihoterapie, tehnicile de relaxare rămân încă un domeniu nou pentru cei mai mulți dintre bolnavii cu afecțiuni cauzate de stres. Intenția cercetării de față este să întărească rezultatele pozitive ale studiilor prezentate în literatura de specialitate privind eficiența tehnicilor de relaxare, precum și să contribuie la familiarizarea cu acestea a celor care pot beneficia intens prin aplicarea lor.

Un argument puternic, ce vine în sprijinul promovării tehnicilor de relaxare este ușurință cu care acestea pot fi aplicate pentru orice categorie de afecțiune cauzată de stres, cu rezultate pozitive în marea majoritate a cazurilor. De asemenea, este remarcabil faptul că aceste tehnici pot fi aplicate cu succes de către chiar persoana suferindă, după un antrenament prealabil. Astfel, se dă pacientului posibilitatea să poata beneficia de rezultatele relaxării în aproape orice împrejurări.

Un alt argument incontestabil este faptul că, în unele afecțiuni, fără cauze fiziologice, în special în cefalee și tulburări de somn, tehnicile de relaxare pot înlocui cu succes tratamentul medicamentos, devenind astfel din tratament complementar, tratament unic. Avantajele evidente ale acestei alternative, ca lipsa efectelor secundare pe termen lung sau scurt pe care medicamentele le au în multe dintre cazuri, lipsa completă a costurilor tratamentului (odată ce pacientul a învățat să aplice singur aceste tehnici), precum și independența de orice mijloace exterioare pe care o dă, fac din aceasta o soluție ideală la combaterea cu succes a stresului și, deci, a afecțiunilor legate de el.

Folosite pe scară largă în majoritatea țărilor occidentale, tehnicile de relaxare încep să-și câștige recunoașterea și la noi, înscriindu-se în tendința evolutivă a ultimilor ani, în care tratamentele medicamentoase, încep să piardă tot mai mult teren în fața unor alternative noninvazive, cu rezultate asemănătoare sau chiar mai bune. Totuți, procentul celor care aleg să beneficieze de acestea, este încă destul de scăzut, în continuare ele fiind aplicate cu preponderență în cabinetele de specialitate.

Unul din scopurile lucrării de față este să promoveze deschiderea către aceste metode ănca noi pentru majoritatea și să ofere o alternativă viabilă la tratamentul tradițional a unora dintre cele mai frecvente afecțiuni.

Este cunoscut faptul că orice apel la sfera emoțional-afectivă a vieții psihice va mobiliza forțe cu efect restaurator împotriva tulburărilor echilibrului psihic sau somatic – aceste intervenții având valoare psihoterapeutică.

Capitolul 1. Stresul și afecțiunile pe care le provoacă

Istoric și definiții ale termenului de stres

Din punct de vedere istorico-lingvistic, prima folosire scrisă a termenului englez „stress” apare în Oxford English Dictionary, în secolul al XV-lea, desemnând o „solicitare” sau presiune fizică, sens care s-a păstrat actualmente în limbajul tehnic. Într-un dicționar din 1704, termenul dobândește și sensul de „dificultăți, strâmtorări sau adversități” adresate unei persoane (nu unui lucru). În secolul al XIX-lea, el desemna „o solicitare asupra unui organ al corpului sau unei puteri a minții”. Webster’s New Collegiate Dictionary (1981) definește stresul ca fiind „un factor fizic, chimic sau emoțional care produce tensiune corporală sau mintală și poate fi un factor în cauzarea bolilor”.

Termenul „stress” se folosește în forma sa netradusă în toate limbile de pe glob.

Conceptul de stres, introdus de Selye Hans, indica inițial o acțiune de suprasolicitare exercitată din exterior asupra organismului, care determină o reacție de adaptare nespecifică a organismului față de agresiunea care-i amenință integritatea. Roger Guillemin, pornind de la această definiție, formulează una dintre cele mai remarcabile definiții ale stresului: „Stare tradusă printr-un sindrom specific corespunzând tuturor schimbărilor nespecifice induse astfel într-un sistem biologic.” Selye Hans a privit stresul din punct de vedere fiziologic, în timp ce Spinoza considera că „mintea și corpul sunt unul și același lucru". Aproape orice stresor și aproape orice reacție de stres implică atât componente fiziologice cât și psihologice (emoționale).

„Stresul general” este definit actualmente (A. von Eiff) ca: „reacție psiho-fizică a organismului generată de agenți stresori ce acționează pe calea organelor de simț asupra creierului, punându-se în mișcare – datorită legăturilor cortico-limbice cu hipotalamusul – un șir întreg de reacții neuro-vegetative și endocrine, cu răsunet asupra întregului organism”.

Paul Fraisse definește stresul ca și „totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu iși găsesc soluția". Agenții stresori capabili să declanșeze un stres psihic sunt de natură variată, nefiind obligatorii numai stimulii psihici, din această cauză putându-se departaja două tipuri de agenți stresori: cei ce sunt reprezentați prin cuvintele, ideile, procesele gândirii și cei senzoriali externi. Aceștia pot deveni agenți stresori în două cazuri: atunci când se bombardează scoarța cerebrală timp îndelungat și cu o intensitate crescută sau în cazul când au o semnificație pentru subiect.

Lucian Alexandrescu stabilește în anul 2000 o clasificare stresului în funcție de următoarele criterii: magnitudinea absolută sau relativă a stresului; raportul său cu etapa de viață a subiectului; nuanțele de expectabilitate – neexpectabilitate și controlabilitate – necontrolabilitate; răspândirea generală a stresorilor și efectul lor asupra omului „obișnuit". Clasificarea este aplicabilă pentru orice stresori, la orice vârstă și în conjuncție cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conține opt grupe mari, notate de la A la H.

Grupa A – Stresul excepțional sau catastrofic – se referă la stresuri masive, acute, de regulă neașteptate, evenimente ieșite din comun, din cotidian, deloc sau puțin influențabile de către subiect și care afectează practic pe oricine într-o mare măsură. Acest tip de stres include dezastre și calamități naturale, dezastre și catastrofe (războaie, poluări, bombardamente), accidente colective; stresul catastrofic individual: violența nesexuală sau sexuală, tortura.

Grupa B – Stresurile vieții – include stresuri concordante sau necontradictorii cu etapele de viață, cu intesitate moderată medie sau mare, care afectează practic pe oricine, dar într-o măsură variabilă.

Grupa C – Stresuri care decurg din desfășurarea neobișnuită a unor acte de viață obișnuite.

Grupa D – Stresul necazurilor și al solicitărilor cotidiene. Specifice sau nu grupului de apartenență, aceste stresuri induc, cel mult, manifestări tranzitorii sau fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenței sau lipsei de rezistență la stresori mai mari. Adesea produc o anumită frustrare.

Grupa E – Stresul endemic – stresul general și impersonal constituit de veștile proaste ale zilei sau perioadei: inflație, șomaj. Stresul endemic nu are decât un rol de fond.

Grupa El – Stresurile speciale condiționate de expuneri particulare. Include stresul unor profesii sau ocupații cunoscute ca stresante, și al altor profesii ce implică risc individual.

Grupa E2 – Stresurile condiționate de vulnerabilități individuale particulare: a) stresul determinat de psihopatologia preexistentă: stresul determinat de anxietatea fobică, stresul fenomenelor compulsive și cel consecutiv tulburării de control al impulsurilor; stresul resimțit de pacienții cu schizofrenie, cu epilepsie; b) stresul consecințelor unor acte psihotice (știri crepusculare, confuzie, comportament delirant-halucinator in psihoze majore); c) stresul amintirilor, determinat de retrăirea sau evocarea unor situații stresante anterioare; d) stresul sărbătorilor ce evidențiază subiectului singurătatea ori inadecvarea vieții pe care o duce; e)stresul determinat sau facilitat de prezența unei patologii somatice care modifică vulnerabilitatea.

Grupa F – Stresurile speciale – sunt stresuri ce se constituie ca atare, prin vulnerabilități și/sau expuneri particulare.

Grupa G – Stresul experimental – nu are, de regulă, urmări patologice durabile. El se referă la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari, stresuri scurte și strict limitate ca intensitate și gamă de conținuturi.

Grupa H – Stresul situațiilor extremale – este stresul experimental sau natural, indus în legătură cu existența sau pregătirea pentru existența în medii intens nefavorabile vieții omului.

1.2. Cauzele stresului

În literatura de specialitate stresul apare ca acea reacție psihologică la solicitările inerente ale factorilor de stres care vor duce la instalarea unei stări de tensiune și chiar de anxietate pentru o persoană, ce apare deoarece persoana nu se simte capabilă să facă față unor astfel de solicitări. Astfel putem afirma că această definiție prezintă stresul psihic, astfel conturându-se principalele caracteristici definitorii ale stresului psihic și anume:

Existența unor agenți stresori ce vor provoca tensiune și anxietate pentru individ;

Existența acelor solicitări care depășesc capacitățile individului, astfel neputând să le facă față;

Existența acelei reacții psihologice care apare ca urmare a instalării stresului psihic.

Stresul poate fi pozitiv (eustres) sau negativ (distres). Eustresul („stresul pozitiv”) are efecte benefice asupra organismului uman, apărând în cazul în care agenții stresori au o semnificație favorabilă pentru individ. Aceștia declanșează efecte pozitive (bucurie intensă, extaz, triumf, râsul în hohote), iar aceste afecte se repercutează pozitiv asupra asupra organelor și aparatelor organismului.

Eustresul mai apare în cursul unor stări emoționale pozitive cuplate sau nu cu efort fizic moderat (ex. actul sexual sau jogging-ul). Eustressul este prin excelență acut. Repetarea frecventă a eustresurilor contribuie la creșterea imunității antiinfecțioase și antitumorale, devenind o premisă a longevității. Distresul („stres psihic negativ”) este recunoscut unanim ca patologic. El produce, de obicei, suferință și dezadaptare, ca urmare a contactului cu un agent stresor.

Cauzele stresului psihic pot fi:

Conflictele familiale (de exemplu, conflicte conjugale);

Conflicte profesionale datorate: lipsei de relaxare, factori perturbatori, supraresponsabilizare, insuccese etc.;

Conflicte sociale (șomaj, terorism, accidente etc.);

Conflicte din sferacație favorabilă pentru individ. Aceștia declanșează efecte pozitive (bucurie intensă, extaz, triumf, râsul în hohote), iar aceste afecte se repercutează pozitiv asupra asupra organelor și aparatelor organismului.

Eustresul mai apare în cursul unor stări emoționale pozitive cuplate sau nu cu efort fizic moderat (ex. actul sexual sau jogging-ul). Eustressul este prin excelență acut. Repetarea frecventă a eustresurilor contribuie la creșterea imunității antiinfecțioase și antitumorale, devenind o premisă a longevității. Distresul („stres psihic negativ”) este recunoscut unanim ca patologic. El produce, de obicei, suferință și dezadaptare, ca urmare a contactului cu un agent stresor.

Cauzele stresului psihic pot fi:

Conflictele familiale (de exemplu, conflicte conjugale);

Conflicte profesionale datorate: lipsei de relaxare, factori perturbatori, supraresponsabilizare, insuccese etc.;

Conflicte sociale (șomaj, terorism, accidente etc.);

Conflicte din sfera vieții intime: complexe de inferioritate, melancolie, dificultăți de integrare socială.

De asemenea, este posibilă clasificarea factorilor de stres după natura lor:

La nivel profesional – suprasarcina profesională, care constă dintr-un volum disproporționat de informații de verificat, probleme de rezolvat sau chiar decizii de luat, este unul din factorii de stres curenți. Spiritul de competiție și de performanță este, de asemenea, o sursă de tensiune suplimentară. La polul opus, sub sarcina profesională, șomajul, o muncă monotonă și fără orizont reprezintă factorii de stres recunoscuți, mai ales cînd există un decalaj între ambițiile subiectului și profesia sa.

Lipsa banilor, datoriile, cumpărarea unei locuințe pot fi responsabile pentru o stare de anxietate cronică.

Condițiile de locuire, insalubritatea, zgomotul și alte neplăceri cronice sunt, în general, rău suportate.

Problemele legate de relații, cele de la serviciu sau de acasă reprezintă o sursă importantă de factori de stres. Neînțelegerile, disputele, divorțurile, climatul tensionat, criticile și, uneori, chiar complimentele, solicitările altora, responsabilitatea în familie sau în mediul profesional intră și ele în acest cadru.

Stresorii psihici decurg fie din stresorii fizici sau din cei sociali, fie sunt autoinduși. Prin natura lor repetitivă, sunt considerați ca fiind cei mai dăunători. În această categorie se includ atât trăiri emotive acute sau cronice, cu amprenta negativa (frustrarea, culpabilitatea, furia, ura, gelozia, depresia, anxietatea, sentimentul de inferioritate, de insecuritate), cât și cele pozitive (dragostea, fericirea, etc.). Caracterul de stresor decurge din măsura în care succesul solicită răspunsuri adaptative intense din partea organismului. Nivelul intensității stresului psihic nu depinde întotdeauna de intensitatea stresorului, ci de maniera subiectivă în care acesta este perceput și trăit.

S.B.Sells consideră că stresul psihic ia naștere în următoarele situații:

1. Circumstanțele care surprind individul nepregătit spre a le face față: lipsa de antrenament, incapacitate fizică, intelectuală (de moment sau de fond) etc.;

2. Miza este foarte mare, un răspuns favorabil având consecințe importante pentru individ, în timp ce eșecul (incapacitatea de a răspunde eficient la situația solicitantă) are un efect nociv permanent, accentuând și mai mult stresul psihic;

3. Gradul de “angajare” a individului (in funcție de “miză”) conferă o intensitate direct proporțională cu stresul psihic.

Impactul pe care îl au asupra noastră agenții stresori depinde în foate mare măsură și de conștientizarea consecințelor lor. Ele pot avea un caracter devastator în plan afectiv atunci când efectele sunt grave și iremediabile.

1.3. Efectele stresului

Efectele stresului psihic pe termen scurt (variabile în mod covârșitor pentru stresul psihic acut) sunt reprezentate de un larg evantai de modificări în plan psihologic, predominant în sfera cognitivă și, mai ales, afectivă – însoțite de o serie corespunzătoare de corelate somato-viscerale sau corelate fiziologice ale emoțiilor, care – pentru un individ normal, „netarat” din punct de vedere psihic și somatic – nu lasă nici o urmă.

Modificările reversibile în plan psihic și somatic, corespunzătoare stării de stres psihic, pot fi considerate, în dubla lor calitate, de „markeri” ai stresului psihic și de „efecte” ale acestuia atunci când se prelungesc mult timp după apariția agentului stresor.

Stresul psihic cuprinde în tabloul manifestărilor sale, în primul rând simptomele psihice, inclusiv manifestări comportamentale. În același timp orice fenomen psihic, exteriorizat sau nu – de la procesele cognitive (atenție, memorie, gândire etc.) și până la procesele voliționale și afective (acestea din urmă în modul cel mai pregnant) – este însoțit de fenomene fiziologice de hiper sau hipofuncție a organelor interne, mediate neuroumoral și având în genere o intensitate moderată, sub cea a unui stres psihic.

Stresul afectează fiecare persoană în mod diferit, dar cu unele semne comune. Aceste manifestări sunt o reacție normală și nu trebuie interpretate ca deficiențe de corectat. Fiecare persoană trebuie să fie conștientă de modificările dinamicii psihice posibile în situații de stres, și astfel să poată aplica tehnici adecvate pentru a asigura performanța fără pierderea eficienței.

Ca particularități ale modificării dinamicii psihice la persoanele în situații de stres, în urma evaluărilor psihologice, se identifică următoarele manifestări individuale și de grup, astfel:

Manifestări mentale (cognitive) (ex. amnezia sau incapacitatea de concentrare);

Manifestări psihologice (ex. anxietatea, frustrarea, sentimentul de vină iritabilitatea, toropeala, nevrozitatea, pesimismul, tensiunea).

1.3.1.Rolul stresului în boli neinfecțioase.

Expunerea cronică la agenți stresori menține starea de alarmă a sistemului nervos. Activarea repetată a reacției de „fugă sau luptă” a organismului poate genera sau agrava boli precum astmul bronșic, migrena, diabetul, ulcerul gastric, artrita reumatoidă, colita ulceroasă, hipertensiunea arterială, bolile coronariene. Aceste boli erau numite tradițional boli psihosomatice și exista asumpția că ele sunt cauzate sau agravate de factori emoționali, de exemplu de conflicte refulate. Bolile coronariene sunt cauzate de ateroscleroză care este dată de depunerea de colesterol pe pereții interiori ai arterelor. Sunt studii care au dovedit că, în situații stresante, concentrația colesterolului în sânge crește.

1.3.2.Rolul stresului în boli infecțioase.

Psihoneuroimunologia este domeniul interdisciplinar care studiază relația dintre factorii psihologici și boală, în special prin efectul factorilor psihologici asupra sistemului imunitar. Stresul afectează sistemul imunitar prin intermediul creierului și sistemului endocrin. În condiții stresante, hipotalamusul determină creșterea secreției de cortizol din glandele corticosuprarenale. Acesta mobilizează resursele de energie ale organismului, dar scade, în același timp, răspunsul imun (e.g. scade activitatea limfocitelor care în mod normal atacă bacteriile, virușii, celulele cancerigene și țesuturile străine organismului).

1.3.3.Stresul și influența lui asupra sistemului imunitar.

Interacțiunea puternică dintre minte și corp a fost în ultima perioadă investigată și probată, mai ales prin intermediul studiilor efectuate asupra rolului stresului în alterarea sistemului imunitar. S-a dovedit existența unei reale legături între frecvența și gravitatea bolilor organice și nivelul slab al abilităților de a face față agenților stresori. Sistemul imunitar, cel care apără organismul de substanțe toxice și de factori patogeni, inclusiv de celulele maligne care apar în corp, este sensibil la hormonii neuroendocrini și la neurotransmițători și de aceea se consideră că are un rol mediator important în cadrul influenței pe care agenții stresori o exercită asupra apariției bolilor.

Există o serie de studii care verifică scăderea funcției imune în stare de depresie, fie prin modificări hormonale, fie prin intermediul unor comportamente fals adaptative precum consumul crescut de alcool, fumatul, insomnia, modificările în dietă, consumul nejudicios de medicamente etc. Dacă episoadele de depresie sunt asociate cu reducerea imunității, atunci ar trebui văzute ca perioade de risc și pentru alte îmbolnăviri. Dacă depresia nu este recunoscută și abordată terapeutic adecvat, atunci boala, chiar și moartea, pot să apară ca rezultat, după cum sugerează morbiditatea și mortalitatea crescută la oameni în primul an după decesul partenerului de viață sau după pensionare.

În ultimii ani, atenția a fost focalizată asupra mecanismelor prin intermediul cărora stresul poate influența procesul de îmbolnăvire, iar sistemul imun este extrem de implicat în transformarea semnalelor psihologice în semnale somatice. Sistemul imun joacă un rol important în bolile infecțioase, alergii, cancer. Dovezi ample arată că sistemul imun este sensibil la influența hormonilor și transmițătorilor neuroendocrini. Reactivitatea sistemului imun este modificată de glucocorticoizi, ACTH, endorfine, catecolamine, acetilcolină, și orice dezechilibrare a funcționării sistemului imun crește susceptibilitatea la îmbolnăvire.

Sistemul imunitar acționează pentru a ne proteja de o mare varietate de agenți patogeni și de toxine. Mai întâi, el recunoaște aceste elemente ca fiind străine, iar apoi utilizează unul dintre mecanismele lui pentru a le elimina sau inactiva. Răspunsul imun poate utiliza anticorpii sau celulele sistemului imun. Anticorpii, produși de limfocite, inactivează unii viruși și bacterii.

Celulele sistemului imun (ex. celulele T, NK, macrofagele) distrug celulele infectate și neoplazice. Cei mai mulți dintre pacienții depresivi au niveluri crescute ale cortizolului (numit și hormonul stresului) în sânge și o rezistență foarte mare la intervenția pentru scăderea producției de cortizol. Comparând efectul unor medicamente care în mod normal scad producția de cortizol, s-a observat o rezistența mare la acest medicament la 69 % dintre pacienții depresivi și aceeași rezistență doar la 9 % dintre pacienții lotului de control.

Factori psihologici și comportamentali pot influența sistemul imun, iar sistemul imun trimite la creier semnale care pot modifica activitatea neuronală și, implicit, alte funcții determinate de sistemul nervos, mai ales comportamentele, gândirea, dispoziția afectivă.

Sintetizând diversele aspecte ale influenței stresului asupra organismului uman, Tom Cox le prezintă grupate în seturi de manifestări care se influențează reciproc:

Influențe asupra personalității: agitație, agresivitate, apatie, depresie, oboseală, deziluzie, sentiment de culpabilitate, iritabilitate, tensiune psihică, autoevaluare negativă, nervozitate, alienare.

Influențe asupra comportamentului: vulnerabilitate la accidente, dependență de alcool și narcotice, crize emoționale, bulimie sau anorexie, fumat excesiv, comportament impulsiv, tremor.

Efecte cognitive: incapacitatea de a lua decizii, lipsă de concentrare, amnezii, hipersensibilitate la critici, inhibiție sau blocaj mental.

Efecte fiziologice: niveluri crescute ale cortizolului în sânge și urină, hiperglicemie, tahicardie. Presiunea arterială mărită, uscăciune în gură, hipertranspirație, dispnee și hiperventilație, valuri de căldură sau friguri, furmicături la extremități.

Influențe asupra sănătății: dureri toracice și dorsale, diaree, vertije și leșin, micțiuni, frecvente cefalei și migrene, insomnii, coșmaruri nocturne, impotență, amenoree, boli psihosomatice propriu-zise.

Influențe asupra capacității de muncă: lipsă de concentrare, conflicte la locul de muncă, productivitate scăzută, frecvente accidente profesionale, insatisfacție, instabilitate/fluctuație.

1.4. Combaterea stresului

Dintotdeauna omenirea a făcut apel la remedii pentru a putea face față în continuare vieții de zi cu zi; în epoca modernă, progresele farmacologiei au contribuit pe larg la furnizarea de noi remedii. În această privință, ceea ce este frapant, este sublinierea accentuată a funcției orale pentru a face față stresului. Se instalează o regresie psihică, care facilitează ființelor omenești în suferință o întoarcere la preafericita perioadă a alimentației materne.

Recurgerea la alcool, care induce o senzație de destindere și o ușoară stare de excitație, poate, în caz de exces, să provoace și să intensfice tulburări de scaun și să agraveze depresia latentă. Tutunul (nicotina), stimulând producția de adrenalină, diminuează angoasa, sporește starea de veghe și procură o senzație de energie; pe termen lung, toate studiile confirmă că folosirea sa prelungită antrenează tulburări cardiace, respiratorii și anumite forme de cancer.

Laptele, cacaoa, cafeaua și infuziile fac de asemenea parte din rețetele tradiționale: laptele, remediu împotriva insomniei, conține un aminoacid întăritor, L – triptofanul, pe care organismul îl utilizează pentru producția de substanțe regularizatoare ale somnului. Stresul antrenează pierderi de energie în decursul zilei, iar absorbția de zahăr din ciocolată poate provoca o senzație provizorie de energie, urmată de o contralovitură de insulină, care face să crească iritabilitatea și oboseala; la fel, cofeina prezentă în cafea, ameliorează starea de veghe și crește puterea de concentrare, dar obișnuința duce la un consum crescut, cu consecințe manifestate prin tulburări ale ritmului cardiac, dureri de cap, tensiune musculară, iritabilitate și insomnie. Infuziile, băute ca un substitut de cafea sau de ceai, pot provoca reacții alergice imprevizibile; anumite plante sunt droguri puternice.

Remediile moderne antistres, la care au recurs îndeosebi membrii societăților industriale evoluate sunt bine cunoscute: așa-zisele vitamine antistres, somniferele, tranchilizantele. Vitaminele C și B sunt necesare într-o perioadă de stres fizic (o intervenție chirurgicală, rănire, sarcină, eforturi violente, performanță de lungă durată), dar ele sunt ineficace la nivel psihologic; ele nu pot “vindeca” crizele de angoasă și depresie.

În numeroasele anchete privind stresul, s-a constat o creștere constantă a consumului de somnifere și tranchilizante la scara țărilor planetei. Somniferele dau o senzație de destindere și acționează asupra creierului pentru a induce un somn natural, cu riscul progresiv al perturbării ciclurilor somnului, instalării unei somnolențe diurne și scăderii performanței. Tranchilizantele procură, la fel ca și somniferele, o senzație de destindere, favorizează somnul și au o acțiune relaxantă asupra respirației și sistemului nervos. În doză mare, asociate cu alcoolul și folosită pe perioade îndelungate, pot induce dependența, provoacă oboseală și agravarea depresiilor existente.

Din anii '30 și până în zilele noastre, medicii și psihoterapeuții au elaborat numeroase metode de luptă împotriva stresului. Aceste metode, oricât ar fi de diferite, au toate drept obiectiv diminuarea progresivă a tensiunilor psihice și musculare și o scădere a excitațiilor senzoriale (auditive, vizuale), cu importante consecințe de relaxare asupra majorității funcțiilor vitale.

Rezultatele așteptate reprezintă “dominarea stresului”; se pare că toate aceste metode, care sunt trecute în revistă pe scurt, sunt o mărturie a faptului că această abordare trebuie să constituie prima etapă a unui tratament de urmat pe plan psihoterapeutic, însoțit uneori de un tratament medical.

Abordarea preventivă în domeniul stresului recurge la trei modalități principale:

Identificarea factorilor stresanți cât și a indivizilor și grupelor vulnerabile la stres (ex: handicapații);

Reducerea vulnerabilității și mărirea rezistenței organismului (prin alimentație, efort fizic rațional etc.);

Protecția prin evitarea și eliminarea agenților ambientali fizici sau psihosociali nocivi.

Psihoterapia este definită ca ansamblul raporturilor individuale sau de grup prin care se urmărește în mod explicit influențarea favorabilă a suferițelor psihice sau fizice. Apelul la psihoterapie se face atât pentru prevenirea stresului cât și pentru combaterea efectelor sale.

1.5. Tehnicile de relaxare

Relaxarea face parte din cadrul tehnicilor de terapie sugestivă. Sugestiile intervin atât în inducerea și adâncirea stării de relaxare, cât și în terapia simptomatică, prin intermediul sugestiilor “țintite” care au drept scop înlăturarea simptomului.

De asemenea, în starea de relaxare se pot realiza tehnici de desensibilizare sistematică, precum și diverse antrenamente focalizate în direcția optimizării performanțelor fizice și psihice ale subiecțior. De la debutul acesteia (începutul anilor 1920), psihoterapia de relaxare tinde să abordeze, într-o manieră sistemică, tehnicile orientale tradiționale, în sensul valorificării elementelor lor pozitive. Fiecare autor își propune să adapteze aceste tehnici nevoilor practice, adăugând sau eliminând anumite elemente. În pofida slabei lor prezentări teoretice, metodele de relaxare prezintă un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament și o tehnică prin care subiectul își autoreglează stările psihice și capătă o serie de abilități de a face față situațiilor mai dificile ale existenței.

După I. Holdevici (1995), “relaxarea este o tehnică psihoterapeutică și autoformativă, fundamentată științific, care urmărește realizarea unei decontracții musculare și nervoase, având ca efect un repaus cât mai eficient, economisirea energiei fizice și psihice, creșterea rezistenței la stres a organismului și diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat”.

Din punct de vedere electroencefalografic, se produce în timpul relaxarii o modificare a ritmului alfa, până la apariția și generalizarea ritmului teta. De aceea, specialiștii tind să apropie starea de relaxare mai mult de stările de concentrare decât de cele de somn sau de presomn.

Analizând starea în care se găsește subiectul în timpul relaxării, putem desprinde următoarele caracteristici generale ale acesteia:

Limitarea motricității și o lipsă a nevoii de a acționa;

Trăirea senzației de greutate și de căldură în membre;

Orientarea selectivă a atenției spre imaginile sau formulele date de terapeut și scăderea interesului subiectului pentru stimulii exteriori perturbatori;

Trăirea unei stări de pasivitate în raport cu ambianța;

Instalarea unei stări de coloratură pozitivă, a unei stări de liniște, destindere și calm (așa numita stare "post-nirvanică").

În psihoterapia de relaxare, relația terapeutică este bazată pe o convenție de învățare și însușire a relaxării. Terapeutul trasează obiectivele și sarcinile terapeutice (de comun acord cu pacientul), stabilește programele de relaxare și durata lor. Psihoterapia de relaxare implică din partea subiectului exercițiu, practicarea sistematică și regulată. Pe de altă parte, terapeutul trebuie să fie cât mai persuasiv în administrarea sugestiilor terapeutice. Foarte importantă este verbalizarea de către terapeut a efectelor și beneficiilor pe care le va obține pacientul în urma relaxării (verbalizare care are, la rândul său, un rol sugestiv și autosugestiv).

Cele mai folosite tehnici de relaxare sunt antrenamentul autogen și relaxarea musculară progresivă.

Relaxarea progresivă Jacobson

Metoda pleacă de la principiul conform căruia orice emoție atrage după sine modificări în sistemul muscular. Prin intermediul unui aparat denumit electroneuromiograf, se realizează măsurarea potențialelor electrice de acțiune ale unui mușchi aflat în tensiune.

Jacobson (1934) definește relaxarea prin absența tuturor contracțiilor musculare care se traduce pe electroneuromiograf printr-un potențial de acțiune egal cu 0 (sau aproape de 0), oferind o perspectivă strict fiziologică asupra relaxării. Subiectul este educat să atingă punctul 0 prin exerciții de relaxare progresivă, până la atingerea unei stări de calm și de destindere generală.

După R. Abrezol (1990), metoda se realizează în trei timpi:

1. Decubitus dorsal (culcat pe spate) – subiectul este învățat să producă tensiune în fiecare mușchi al corpului, tensiune care este urmată apoi de relaxare;

2. Așezat (“relaxarea diferențiată”) – subiectul învață care sunt mușchii care pot rămâne destinși, în timp ce alții, din necesitate, trebuie să fie solicitați în relizarea diferitelor sarcini (de exemplu, conducarea mașinii); relaxarea diferențiată este foarte utilă în ceea ce privește economisirea energiei fizice și psihice a individului;

3. Studiul tensiunilor în relație cu emoțiile – subiectul este învățat să reducă și să prevină tensiunile musculare, eliberându-se de emoțiile generatoare de stres.

Dacă ne este frică (fenomen psihic), musculatura (fenomen fizic) tinde să se contracte. Relaxarea mușchilor determină dispariția stării de frică și instalarea calmului. Având în vedere strânsa legătură dintre tonusul muscular și stările afective, tehnicile de relaxare încearcă, prin scăderea tonusului muscular, să reducă și gradul de încordare psihică.

După C. Haumont (1989), metoda lui Jacobson este indicată în afecțiunile neurologice cu caracter spasmic, putând beneficia de relaxarea progresivă și subiecții cu un coeficient intelectual mai scăzut. Această metodă de relaxare nu oferă rezultate în cazul afecțiunilor psihice severe, datorită dificultăților de concentrare a atenției specifice psihoticilor.

Metoda de relaxare progresivă constă în alternarea relaxării și tensionării principalelor grupe de mușchi până la eliminarea contracțiilor musculare și obținerea relaxării.

Tehnica de relaxare a Schultz – antrenamentul autogen

Antrenamentul autogen continuă să fie una din metodele psihoterapeutice cu cea mai largă răspândire. Inspirat din tehnicile de autohipnoză propuse de Oskar Vogt, această metodă de relaxare se bazează pe o serie de exerciții prin care se obține o “deconcentrare concentrativă” (Schultz, 1920) și vizează sistemul muscular, respirator și abdominal. Însușirea fiecărei serii de exerciții permite trecerea la exercițiul următor. Regulile sunt foarte bine puse la punct, metoda fiind îndelung studiată atât în laborator, cât și experimental.

Cheia succesului metodei constă în adeziunea deplină la tratament a pacientului și în stabilirea unei relații autentice de comunicare cu terapeutul său. Exercițiile individuale durează între 3-12 minute, apreciindu-se că timpul poate fi scurtat pe măsura însușirii tehnicii. Intervalul dintre ședințe este variabil, acestea având loc de trei-patru ori pe zi în cazul pacienților internați (Műller-Hegemann, 1966).

Experiența clinică ne indică faptul că se pot realiza ședințe bisăptămânale în condițiile tratamentului ambulator. Schultz recomandă ca relaxarea să se realizeze într-o cameră lipsită de excitanți senzoriali, cu luminozitate slabă și confort termic, subiectul putând adopta una din următoarele trei poziții: – decubitus dorsal (culcat pe spate); – poziția în fotoliu (capul sprijinit, membrele superioare așezate confortabil pe brațele fotoliului, cu coapsele ușor îndepărtate și gambele în unghi drept); – poziția “birjarului” (așezat pe scaun, coloana ușor aplecată din talie și brațele rezemate pe coapse).

În perioada de învățare a tehnicii este indicată practicarea acesteia sub îndrumarea unui psiholog sau medic. Subiecții sunt instruiți să lucreze și acasă, de două ori pe zi, câte 7-10 minute. După însușirea temeinică a tehnicii, se poate prelungi durata relaxării individuale până la 15 minute. În absența terapeutului, este recomandabilă utilizarea unor casete audio cu textul înregistrat. Antrenamentul autogen cuprinde următoarele două cicluri de exerciții:

Ciclul inferior (“mica psihoterapie”):

1. trăirea senzației de greutate în mâini și picioare

2. trăirea senzației de căldură în mâini și picioare

3. controlul bătăilor inimii

4. controlul respirației

5. perceperea senzației de vasodilatație în zona plexului solar

6. perceperea senzației de vasoconstricție în zona frunții

Schultz consideră că aceste exerciții se însușesc într-un interval de șase până la zece săptămâni, subiectul reușind să obțină, în urma practicării lor, un calm interior și o stare hipnotică. După aproximativ 1 an de exersare și stăpânire a tehnicii, se poate trece la ciclul superior, a cărui însușire completă durează aproximativ 3-6 ani. Ciclul superior (“marea psihoterapie”):

1. concentrare pe culoarea preferată

2. concentrare pe culori impuse de terapeut

3. concentrare pe obiecte concrete

4. concentrare pe idei abstracte

5. trăirea “sentimentului propriu” (a stării afective preferate de subiect)

6. interogarea propriului subconștient

De menționat este faptul că realizarea exercițiilor din cadrul ciclului superior presupune o bună stăpânire a relaxării, precum și o îndrumare adecvată din partea psihologului/ medicului. În privința indicațiilor nosografice menționăm că spațiul de aplicare al antrenamentului autogen este neobișnuit de variat. Kretschmer (1963) îl recomandă atât în insomnii, în tulburările de ritm cardiac și ale circulației sanguine, cât și în toate afecțiunile psihosomatice. De asemenea, algiile de origine diversă și unele cazuri de alcoolism incipient pot fi influențate favorabil.

Experiența clinică ne atestă faptul că antrenamentul autogen se poate folosi cu succes în toate afecțiunile nevrotice, rezultate slabe fiind înregistrate în cazul tulburărilor de personalitate și al psihozelor. De asemenea, nu este indicat personelor cu defecte intelectuale notabile (demență sau oligofrenie) ori celor care nu au o motivație de vindecare îndeajuns de puternică.

Antrenamentul autogen poate fi utilizat atât în psihoterapie, cât și preventiv, în pregătirea psihologică a sportivilor, în amortizarea rezonanței stărilor afective negative, în creșterea capacității de concentrare și autoreglare a stărilor psihice. În perioadele de efort îndelungat care impun o mare mobilizare prosexică (conducerea anumitor aparate, activitate concentrată), o deconectare de 5-20 de minute poate procura o senzație de refacere și înviorare exterioară. Cu alte cuvinte, antrenamentul autogen poate constitui o bună metodă de “gimnastică a spiritului aplicată concentrării”.

Tehnica de relaxare a lui Aijinger

Această tehnică presupune un control minuțios al respirației. Respirația trebuie să fie conștientizată, lentă și profundă. Pe calea respirației, se induce o acțiune sedativă, regularizantă și liniștitoare și asupra nucleilor subcorticali, responsabili în economia organismului de funcțiile respiratorii ale acestuia. Acești nuclei sunt în strânsă legătură cu centrii care controlează sistemele cardiovascular, genito-urinar, digestiv și altele. Mezencefalul reprezintă cea de-a treia regiune anatomică a creierului. Aceste regiuni sunt: cortexul cerebral sau substanța cenușie, diencefalul, mezencefalul, puntea sau regiunea pontică, bulbul și măduva spinării, cea din urmă fiind, evident, în afara craniului.

Aijinger a observat că simptomele pe care le acuză cei cu obsesii seamănă cu cele descrise de bolnavii de encefalită (inflamația țesutului nervos central, produsă de cauze diverse). El crede că simptomele din nevroza obsesională sunt rezultatul iritării acelorași centri. La fel ca și în cazul simptomelor psihologice mai obișnuite, mai frecvente, precum insomnia și iritabilitatea generală. Observând că funcțiile respiratorii sunt afectate permanent la cei suferinzi de insomnie, stări tensionale, iritabilitate generală, anxietate și nevroze de tot felul, autorul acestei tehnici s-a gândit să corecteze aceste tulburări tot pe calea respirației. Respirația este un act vital, cu atât mai important, cu cât este singura funcție vegetativă care poate fi conștientizată și care se află sub controlul voinței.

Respirația va fi încetinită și făcută cât mai profund. Se va urmări fiecare respirație în parte, fie că este vorba de un inspir sau de un expir. Persoana va număra în gând, marcând cifric inspirul și expirul. Trebuie sesizată cât mai atent deplasarea coloanei de aer pe trahee și bronhii, mergând spre pulmoni și, pe urmă, ieșind afară. În expir profund, se induce pe calea auto-concentrării, o stare de decontracție a mușchilor cutiei toracice și a umerilor. Aijinger recomandă 2-3 ședințe pe zi, dintre care una să coincidă cu siesta, respectiv cu acel mic repaus care urmează, de obicei, prânzul. Timp de jumătate de oră sau o oră, subiectul își va supraveghea respirația, concentrându-se asupra ei. În felul acesta se poate produce o detașare de ideile obsesionale, fixe, sustrăgându-se diverșilor agenți stresanți. Tehnica lui Aijinger permite o reeducare a respirației active, o reechilibrare a tonusului neuro-vegetativ, în general.

Capitolul 2. Cefaleea

2.1. Etiologie

Clasificarea clinico-etiologică propusă de International Headache Society (IHS) în 1988, cu a doua sa ediție din 2004, reprezintă cel mai mare pas înainte in studiul cefaleei de până acum:

Cefaleea primară

Cefaleea secundară.

Cefaleea primară: reprezintă majoritatea cazurilor de cefalee (96-98%):

Cefaleea primară episodică: <15 zile / lună)

Cefaleea primara persistentă (cronică): >15 zile/lună.

Cefaleea secundară:

Cefaleea secundară afecțiunilor cranio-facio-cervicale non-vasculare:

Craniene: mastoidita, boala Paget, metastaze

Otice: otita medie sau externă

Rino-sinusale: sinuzita acută / cronică

Dentare: abcese, malocluzia

Cervicale: spondiloza cervicală

Afecțiuni ale nervilor cranieni: herpes zoster, nevralgia occipitală (a marelui Arnold)

Infecții intra-craniene: meningite, encefalite

Traumatisme cranio-cerebrale (TCC).

Cefaleea secundară afecțiunilor cranio-facio-cervicale vasculare:

Afecțiuni ale vaselor intra-craniene: tromboza sinusurilor venoase, anevrisme rupte, hemoragii cerebrale

Afecțiuni ale vaselor extra-craniene: disecția arterei carotide, arterita Horton

Perturbări presionale: creșterea presiunii intracraniene, scăderea presiunii LCR după puncția lombară.

Cefaleea secundară afecțiunilor sistemice:

Infecții sistemice: gripa, febra tifoidă, malaria

Medicamente: vasodilatatoarele, abuzul de medicatie anti-migrenoasă (derivați de ergot, triptani etc)

HTA (creșterile mari și bruște).

2.2. Fiziopatologie

Atât structurile intracraniene, cât și cele extracraniene pot fi sensibile la durere. Structurile extracraniene sensibile la durere includ tegumentele, țesutul subcutanat, mușchii, perioastul, mucoasele, dinții, gingiile, articulația temporo-mandibulară și unele vase mari.

Țesuturile intracraniene care sunt sensibile la durere includ sinusurile vasculare, marile vase, dura mater, ce înconjoară aceste vase mari, arterele durale și arterele de la baza creierului. Durerea de la nivelul structurilor extracraniene și intracraniene, din și în jurul feței și de la nivelul jumătății anterioare a craniului este mediată de perechea a V-a de nervi cranieni. Arii mai mici sunt inervate de ramuri din perechile a VII-a, a Ixa și a X-a de nervi cranieni. Durerea la nivelul jumătății posterioare a craniului este mediată de nervii cervicali superiori.

Creierul, craniul, cea mai mare parte din dura, ependimul și plexurile coroide sunt insensibile la durere. Inflamația, iritația, deplasarea, tracțiunea, dilatația sau invazia oricăreia dintre structurile sensibile la durere vor cauza durere prin afectarea aferențelor primare nociceptive. De aici, în funcție de teritoriu, stimulul se propagă pe calea nervilor V, VII, IX, X sau a nervilor cervicali superiori la nucleii nervilor cranieni, respectiv la nucleii senzitivi din măduvă, și de aici, la nucleii de releu talamici, de unde impulsul este transmis pe scoarța cerebrală. La nivelul talamusului are loc o selecție a stimulilor ce sunt transmiși cortical.

În ultimele decenii s-au realizat progrese importante în descifrarea mecanismelor moleculare implicate în percepția și inhibiția senzației dureroase. S-a descris rolul prostaglandinelor și al 5-hidroxitriptaminei (serotonina) în activarea afe rențelor primare nociceptive, precum și rolul blocant al durerii exercitat de endorfine și alți mediatori. Senzația de durere apare astfel ca o sumare a activității complexe în aferențele nociceptive și non-nociceptive.

2.3. Diagnostic pozitiv

Cele mai importante instrumente în diagnosticul și tratamentul afecțiunilor cefalalgice sunt, fără îndoială, examinarea clinică neurologică atentă și investigarea detaliată a istoricului pacientului și a simptomatologiei. Aplicând criteriile de diagnostic ale Societății Internaționale de Cefalee (Clasificarea IHS, 1988), poate fi formulat un diagnostic probabil care duce la un tratament adecvat.

Totuși, în multe cazuri, în special atunci când cefaleea este atipică cu caracteristici clinice schimbătoare sau când este un simptom al unei alte boli primare, neurologii consideră necesar să suplimenteze evaluarea clinică a pacientului cu teste paraclinice. Diagnosticul diferențial al cefaleei acute (ex: cefaleea primară thunderclap) versus cefalee simptomatică are mai multe dificultăți și investigațiile neuroimagistice sunt obligatorii.

Cefaleea acută. Se definește printr-un episod, unic fără un istoric al unui „eveniment“ similar anterior. Dacă acest tablou acut este asociat cu simptome sau semne neurologice, diagnosticul trebuie să fie făcut repede, deoarece intervenția poate fi salvatoare de viață. Diagnosticul diferențial cuprinde o largă varietate de tulburări, incluzând infecțiile SNC, hemoragia subarahnoidiană, bolile sistemice și hipertensiunea arterială.

Cefaleea acută recurentă. Este o entitate care recidivează periodic, într-un mod similar și în cele mai multe cazuri are aspect migrenos. Durerea este bruscă, severă și pulsatilă.

Cefaleea cronică progresivă. Este mai intensă ca frecvență și severitate în timp. Dacă cefaleea se însoțește de simptome de hipertensiune intracraniană (vărsături, somnolență, modificări ale personalității și/sau semne neurologice anormale) trebuie suspectat un proces organic, ca o hidrocefalie sau o tumoră cerebrală.

Cefaleea cronică neprogresivă. Apare constant, zilnic sau frecvent și cu o severitate ușoară sau medie. Vor fi examinate tegumentele pentru evidențierea de pete café-au-lait, peteșii, „striații“ cutanate care pot indica o afecțiune asociată cu cefaleea. De asemenea, va fi examinat minuțios fi ecare organ sau sistem, deoarece cefaleea poate fi un simptom nespecific al oricărei boli sistemice.

2.4. Tratament medicamentos

Medicația antiinflamatoare nesteroidiană (Mecanism: inhibă acțiunea cyclo-oxigenazei sau accelerează transformarea endoperoxidului PGG2 în endoperoxid PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel format, inhibă mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate în dezvoltarea "inflamației aseptice neurogene", exercitînd și efecte inhibitorii în procesarea centrală a aferențelor nociceptive trigeminale).

Paracetamolul rămâne unul din medicamentele cele mai folosite, la doze de 500-1000 mg, per os.

Acidul acetilsalicilic în doze similare prezintă aceleași indicații și rezultate. Se folosesc singure sau în asocieri medicamentoase cu cafeina, barbituricele.

Ibuprofenul (400-800 mg), Diclofenacul (50-100 mg), Indometacinul (50-150 mg), inhibitorii ciclooxigenazei 2: Colecoxib 100-200 mg

Se mai asociază pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30 mg, Domperidon 10-40 mg.

Efectele secundare ale AINS pot fi grupate astfel:

Problemele digestive: sunt cele mai frecvente, manifestându-se în principal prin leziuni ale mucoasei stomacului. Simptomele variază de la disconfort abdominal ușor după administrarea medicației, până la dureri abdominale severe și sângerare din stomac. Hemoragia la nivelul stomacului se poate manifesta prin scaune moi, de culoare neagră.

Efectele secundare gastrointestinale la copii sunt puțin documentate, dar sunt considerabil mai rare și mai puțin intense decât la adulți.

Afectarea hepatică: AINS pot determina o creștere a enzimelor hepatice; această creștere nu este semnificativă decât în cazul aspirinei.

Problemele renale: sunt rare și apar doar la copiii care au avut în antecedente probleme cu inima, ficatul sau rinichii.

Afectarea coagulării sângelui: AINS pot afecta coagularea sângelui, dar efectul este nesemnificativ, cu excepția situației în care pacientul suferă deja de o anomalie a coagulării.

Aspirina este medicamentul care cauzează cele mai multe probleme cu coagularea sângelui. Acest efect secundar este utilizat în terapia bolilor care au un risc crescut de tromboză (formarea anormală a unor cheaguri de sânge în interiorul vaselor). În acest caz, aspirina în doze mici este medicamentul de elecție.

Triptani, agoniști selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B (Mecanism: acțiune vasoconstrictoare marcată asupra arterelor cerebrale, opunându-se vasodilatației din faza dureroasă, deschiderii anastomozelor arterio-venoase și fenomenelor inflamatorii aseptice determinate de eliberarea peptiduluui calcitonin-genă dependent).

Sumatriptan oral 100 mg/zi ameliorarea cefaleei la 70-77% din pacienți. Autoadministrarea subcutană a 6 mg sau intranazală (20-40 mg) cu efect mai rapid, permite automanagementul crizelor ambulator, reducând costurile medicale.

Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o

Naratriptan 2.5mg p.o.

Rizatriptan 5-10 mg p.o., în administrare frecvent unică, precoce în perioada de intensitate medie a durerii cu respectarea contraindicațiilor specifice (cardiace).

Au fost raportate efecte adverse severe cum ar fi infarctul de miocard, aritmii cardiace, atac cerebral după administrarea sumatriptanului. Incidența acestor evenimente a fost de 1 la 1.000.000. Există raportări ale unor efecte adverse severe și în cazul altor triptani și pentru tartratul de ergotamină. Contraindicațiile pentru folosirea triptanilor sunt: hipertensiunea arterială netratată, boala coronariană, boala Raynauld, istoric de accident vascular cerebral ischemic, sarcina, lactația, insuficiență renală și hepatică severă.

Agenții farmacologici folosiți în tratamentul profilactic al migrenei și care au dovedit eficiență și tolerabilitate sunt betablocantele, blocantele de canale de calciu, antiepilepticele, AINS, antidepresivele și combinațiile medicamentoase. Folosirea acestora se bazează mai mult pe date empirice decât pe un concept fiziopatologic dovedit. Decizia de a introduce un tratament profilactic trebuie dicutată cu atenție cu pacientul. Trebuie luate în considerare eficiența tratamentului, efectele secundare ale acestuia, interacțiunile medicamentoase pentru fiecare pacient în parte. Nu există o indicație comun acceptată în ceea ce privește inițierea tratamentului profilactic.

Capitolul 3. Tulburările de somn

3.1. Biologia somnului

Somnul este o stare caracterizată prin pattern-uri alternante de activitate neuronală controlate prin mecanisme homeostatice și circadiene care interacționează în moduri complexe. La mamifere, au fost identificate două tipuri de somn: (i) somnul REM, caracterizat prin activitate electroencefalograficã (EEG) rapidă, mișcări rapide, orizontale ale ochilor înregistrate pe electrooculografie (EOG), instabilitatea semnelor vitale și hipotonia musculaturii scheletale; (ii) somnul non-REM (NREM).

Variația diferitelor tipuri de somn pe perioada nopții este denumită arhitectura somnului a respectivei persoane. Caracteristicile majore ale arhitecturii normale a somnului includ încetinirea generalizată a activității EEG care caracterizează trecerea de la somnolență la somnul superficial (etapa 1), apariția fusurilor de somn și a complexelor de undă K, acompaniind începutul somnului profund (eapa 2) și undele desincronizate, lente (delta) din SWS (etapele 3 și 4).

Pe perioada unei nopți normale de somn, o persoană trece prin 5 cicluri de somn NREM și REM care durează aproximativ 70-90 de minute fiecare. Somnul progresează lent de la etapa 1 la etapa 4 a somnului NREM. Perioadele de somn NREM totalizează aproximativ 80% din timpul total de somn. Somnul NREM este cel mai profund în perioadele de SWS, observat de obicei în prima parte a nopții. Persoana intră apoi într-un episod de somn REM urmate de reînceperea tranziției prin etapele 1-4 ale somnului NREM. Perioadele de somn REM apar cu precădere în a doua jumătate a nopții și devin din ce în ce mai îndelungate la fiecare ciclu succesiv de somn. Arhitectura somnului variază foarte mult de la o persoană la alta în ce privește timpul petrecut într-o etapă sau alta, numărul de cicluri și întreruperile somnului de perioade de veghe.

Somnul este generat de două procese opuse care interacționează pentru a întări somnul: activarea homeostatică a somnului și sistemul circadian care reglează starea de veghe. Activarea homeostatică a somnului, implicând interacțiuni reciproc inhibitorii între sistemele care promovează somnul și cele care promovează starea de veghe, crește proporțional cu durata de timp în care persoana a rămas trează. Somnul NREM și SWS par să fie controlate în principal de procese homeostatice.

Sistemul circadian joacă un rol important în determinarea momentului de debut al somnului, de terminare a somnului și în distribuția somnului REM. Sistemul circadian mai este cunoscut și ca sistemul de promovare a stării de veghe, deoarece determină durata somnului și a stării de veghe. Pacemaker-ul central al sistemului circadian (adică sursa primară a informației temporale ritmice pentru toate procesele fiziologice, inclusiv modularea somnului și a stării de veghe) este localizat în nucleul suprachiasmatic (SCN) al hipotalamusului. Impulsul luminos de la nivelul retinei sincronizează pacemaker-ul cu ciclul extern lumină-întuneric prin intermediul unui tract direct retinohipotalamic de la retină la SCN. Acesta primește și informații indirecte, nonfotice (de ex., de la nucleii rafeului). O cale neurală complexă unește SCN cu glanda pineală unde se secretă melatonina după un ciclu circadian, cu debutul secreției la începutul serii, nivelurile maxime înregistrându-se la mijlocul nopții și niveluri foarte scăzute sau zero pe perioada zilei.

3.2. Etiologie

Somnul este o stare comportamentală a libertății perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul înconjurator, acompaniat de modificări caracteristice electroencefalografice, având un potențial rapid reversibil spre starea vigilă (de trezire).

Spunem că există o tulburare de somn atunci când incapacitatea de a dormi bine duce la o funcționare inadecvată în timpul zilei sau la o stare de somnolență excesivă.

Medicamente/substanțe cu efect asupra somnului:

Anticonvulsante: folosite în tratamentul epilepsiei

Alcoolul: găsit în bere, vin, lichior

Bronhodilatatoare: folosite în tratarea astmului

Cafeina: găsită în cafea, sucuri, ceai, unele medicamente ușoare pentru reducerea durerii

Cocaina: utilizată ca stimulant (drog ilegal)

Estrogen: utilizat în tratamente hormonale

Levodopa: utilizat în tratarea bolii Parkinson

Inhibitori MAO folosiți în tratarea depresiei și unor afecțiuni nervoase

Ritalin: folosit în cazul hiperactivității și ADHD

SSRI (ex.Prozac) folosiți în tratarea depresiei și unor afecțiuni nervoase

Steroizi: utilizați în tratarea emphisemei plămânilor, a astmului și a mai multor boli cronice

Simpatomimeticele: folosite în tratamentul răcelii

Hormoni tiroidieni: folosiți în tratarea disfuncțiilor metabolice.

Tulburările de somn datorate unei condiții medicale generale includ:

Boli neurologice degenerative (boala Parkinson, boala Huntington)

Boli cerebrovasculare

Boli endocrine (hipo, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul),

Infecții virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virală),

Boli pulmonare (bronșita cronică)

Boli musculoscheletale (artrita reumatoidă, fibromialgia).

Tulburări de somn apar ca simptome ale acestor sindroame:

În sindroamele autiste, sub forma dificultăților de somn, însoțite de agitație;

Sindromul Rett caracterizat prin comportament autist, ataxie, demență, crize epileptice. În acest caz, are loc o descreștere a fazei REM, precum și dificultăți în respirație;

Copiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburări de somn, fiind hiperactivi noaptea ori în alte situații pot fi considerați ca hipersomnolenți.

Sindromul Tourette, incluzând insomnia, trezirile nocturne și bruxismul. Creșterea frecvenței fazei 3 și 4 de somn este excesivă, somnul REM fiind prea mic din cauza trezirilor nocturne.

Sindromul atențional deficitar hiperactiv, hiperkinetic, se însoțește de o nevoie redusă de odihnă, cu tulburări de somn.

Depresia adolescentului asociază perioade de somn extinse până la dublu comparativ cu un lot de control sănătos.

3.3. Tulburările de somn în legătură cu respirația

Această afecțiune constă în întreruperea somnului ce are drept consecințe somnolența excesivă sau insomnie (mai rar), considerându-se drept cauză anomaliile de ventilație în cursul somnului, acestea putând fi hipoventilația alveolară centrală sau apneea (întrerupere temporară a respirației) de somn ori hipopneea (încetinire anormală a respirației sau respirație superficială).

Pentru a se susține acest diagnostic este necesar ca întreruperea somnului să nu fie consecința unei tulburări mentale sau a uzului unei anumite substanțe (incluzând medicamentele) ori a unei condiții medicale generale.

Caracteristică acestei afecțiuni este somnolența excesivă rezultată din frecventele deșteptări din cursul somnului în care indivizii încearcă să respire normal. Starea de somnolență este mai vizibilă în momentele în care individul este relaxat (citit, privit la televizor). Incapacitatea de a controla această somnolență este evidentă în cazul întrunirilor plicticoase, vizonării filmelor sau pieselor de teatru ori audierii concertelor, iar dacă somnolența este extremă individul poate adormi în timpul conversației, mersului sau condusului unui vehicul. Intensitatea somnolenței poate varia în limite largi în funcție de persoană.

Individul poate minimaliza efectele somnolenței, arătându-se mândru de faptul că poate dormi oricând și oriunde. Insomnia este o acuză mai rară în cadrul acestei afecțiuni decât somnolența diurnă. Unii indivizi se pot plânge de dificultăți de respirație în decubit dorsal sau în timpul somnului.

Există 3 forme ale tulburării de somn în legătură cu respirația – sindromul de apnee de somn obstructivă, sindromul de apnee de somn centrală și sindromul de hipoventilație alveolară centrală. Sindromul Pickwick, un termen mai vechi, descria indivizii obezi cu o combinație de sindrom de apnee de somn obstructivă și hipoventilație ce deșteaptă din somn.

Indivizii cu acest tip de tulburare se pot plânge de disconfort nocturn în piept, senzație de asfixie ori anxietete intensă, mișcări violente ale corpului, pot descrie "beție de somn" (dificultate extremă la deșteptare și stare confuzională), uscarea severă a gurii, cea ce duce la trezirea în cursul nopții pentru a bea apă, sau nicturie, ce apare odată cu progresia simptomelor. Majoritatea indivizilor cu această afecțiune sunt supraponderali, mai puțin cei cu apnee de somn centrală și prezintă HTA (hipertensiune arterială) cu valori mari ale presiunii diastolice, de asemenea sunt implicate și alte afecțiuni – neurologice, afecțiuni ORL (obstrucția căilor aeriene nazale), malformații maxilo-mandibulare, afecțiuni endocrinologice (acromegalie), tumori de trunchi cerebral.

La copiii mici simptomele și semnele sunt de intensitate mai redusă, fiind mai greu de identificat. O prevalență a tulburării de somn în legătură cu respirația în asociere cu apneea de somn obstructivă ar fi de 1-10% la adulți. Debutul acestei afecțiuni este insidios, evoluția progresivă spre cronicizare. Pierderea în greutate poate duce la rezolvarea spontană a sindromului de apnee de somn obstructivă, dar de regulă evoluția progresivă poate duce în final la moarte prematură cardiovasculară sau prin aritmie.

Afecțiunea poate surveni la orice vârstă, dar cei mai mulți diagnosticați sunt între 40-60 de ani. Ca tratament se poate indica pentru cei cu apnee obstructivă de somn scăderea în greutate, dar baza tratamentului nu trebuie să rămână aceasta, în prezent folosindu-se cu rezultate bune tratamentul prin presiune pozitivă continuă nazală, acesta înlocuind tratamentul chirurgical folosit o perioadă îndelungată (traheostomia, uvulopalatofaringoplastia).

Este recomandată scăderea în greutate în toate cazurile de tulburare de somn în care există o componentă obstructivă, deoarece câteodată boala poate remite doar prin această atitudine terapeutică. În general, o scădere cu 10-15% în greutate ameliorează indexul apnee/hipopnee, dar nu este suficient pentru vindecarea afecțiunii. Se recomandă evitarea alcoolului și a tutunului precum și a medicației sedative.

În cazul obstrucției nazale, ca tratament adjuvant este indicată folosirea decongestionantelor nazale și a antihistaminicelor. Presiunea nazală pozitivă continuă este o tehnică eficientă în tratarea apneei și hipopneei obstructive, însă nu lipsită de efecte secundare: rinita, uscăciunea gurii și congestia sinusală.

Ca tratament medicamentos se folosește teofilina care pare sa reducă apneea dar este nevoie încă de studii pentru confirmarea faptului că poate reprezenta o alternativă viabilă. Traheostomia rămâne ultima variantă terapeutică deși are rata de succes de 100%, acceptarea pacientului fiind foarte redusă pentru o asemenea intervenție.

Efectele secundare își fac apariția mai frecvent daca nivelul teofilinei în plasmă este mai mare decât concentrațiile terapeutice uzuale (peste 20 g/ml). Efecte secundare cardiovasculare, în special o scădere a presiunii sanguine și dureri precordiale, apar la administrarea injectiei intravenoase. Durerea locală poate apare la locul injecției intramusculare. În administrare orala îndelungată pot apare tulburări gastrointestinale (anorexie, greață, vomă), și efecte secundare rezultate din stimularea sistemului nervos central (cefalee, anxietate). Supozitoarele, de asemenea, pot cauza proctite.

3.4. Insomnia primară

Somnul este o întrerupere repetitivă a stării de veghe ce corespunde întreruperii activității S.R.A.A. (sistemul reticulat activator ascendent), în timpul căreia funcțiile organismului rămân controlate de structuri anatomice subiacente.

Este considerat normal, somnul cu o durată cuprinsă intre 7 și 9 ore pe noapte. O durată mai scurtă de 7 ore sugerează un somn inadecvat, iar o durată peste 9 ore sugerează o hipersomnie (stare de somnolență excesivă diurnă) primară, dar aceasta nu este o regulă strictă, deoarece există variații individuale în durata somnului.

Somnul cuprinde 2 stadii – R.E.M (rapid eye movement) în care creierul este activ iar restul corpului inactiv, este și perioada cu vise a somnului, și N.R.E.M (nonrapid eye movement) cu tonus muscular ridicat, absența mișcărilor oculare, este stadiul în care creierul este inactiv și corpul activ.

Factorii declanșatori ai insomniei primare pot fi diferiți de cei ce o întrețin. De obicei, debutul este brusc și apare în contextul unui stress social, psihic sau medical. Insomnia primară apare, de regulă, la adultul tânăr sau la vârsta medie, fiind rară în copilărie sau adolescență. Evoluția se poate limita la cateva luni în cazul factorilor psihici sau medicali care o declanșează, iar 50-75% dintre cei cu acuze hipnice prezintă simptomatologie de mai mult de un an, insomnia anterioară fiind factorul de risc cel mai important. În alte cazuri, insomnia are un caracter episodic, cu perioade de somn bun și perioade de somn mai rău, în funcție de evenimentele de viață. De obicei, insomnia primară persistă mai mult timp după rezolvarea factorilor declanșatori.

Tratamentul farmacologic al insomniei primare a constat, pentru multă vreme, în administrarea frecventă a sedativelor hipnotice din clasa benzodiazepinelor. Între timp însă, au mai apărut și alternative la această medicație.

Cloralhidratul este util uneori deoarece efectele sale adverse limitează eventualul abuz.

O imidazopiridina – Zolpidemul (hipnotic non-benzodiazepinic) a înlocuit rapid folosirea benzodiazepinelor, acesta este folosit în tratamentul de scurtă durată al insomniei (2 până la 6 săptămâni).

De asemenea, sunt disponibile și o serie de medicamente ce pot fi procurate fără prescripție (antihistaminice cu efect sedativ, precursori de proteine și alte substante). Cea mai folosită substanță de acest gen (supliment nutritiv) este acum melatonina.

Folosirea pe termen lung a medicației pentru insomnie nu este indicată, prescrierea medicamentului făcându-se pe durată limitată și în doză minimă, încercându-se evitarea agravării problemelor prin folosirea unui medicament inadecvat și pe o perioada mare de timp.

Reacții adverse frecvente sunt: somnolența apărută în cursul zilei următoare, atenuarea emoțiilor, scăderea vigilenței, confuzia, oboseala, cefaleea, vederea dublă, amețeli și tulburări de coordonare, slăbiciunea musculară.

Mai puțin frecvente sunt: diareea, greața și vărsăturile, reacții ale pielii, scăderea libidoului. De asemenea, poate apare: neliniște, agitație, iritabilitate, agresivitate, iluzii (gânduri false), furie, coșmaruri, depresie, halucinații, psihoze, somnambulism, tulburări de comportament și pierderea memoriei.

Utilizarea prelungită a medicației poate conduce la dezvoltarea dependenței fizice, iar întreruperea bruscă a tratamentului poate determina simptome de sevraj și reapariția problemelor.

3.5. Tulburarea ritmului circadian de somn

Aceasta reprezintă o tulburare recurentă sau persistentă a somnului cauzată de o relație inadecvată între orarul de somn-vigilitate cerut de ambianța persoanei în cauză și pattern-ul său circadian de somn-vigilitate. Această tulburare produce o deteriorare semnificativă în diferite domenii de activitate (social, profesional, etc.). O caracteristică importantă este faptul că nu survine exclusiv în cadrul evoluției altei tulburări de somn sau boli psihice și faptul că nu este rezultatul efectelor fiziologice ale unei substanțe (drog, medicament) ori al unei condiții medicale generale.

Spre deosebire de tulburările primare ale somnului, aceasta nu survine ca urmare a afectării mecanismelor care generează somnul și vigilitatea. De obicei, pacienții cu această tulburare acuză insomnie în anumite momente ale zilei și somnolență excesivă în altele. Din cauza diferențelor în ceea ce priveste capacitatea de adaptare a indivizilor la schimbările si solicitările cotidiene, mulți nu solicită tratament și nu prezintă simptomatologie de intensitate suficientă pentru a justifica un diagnostic. Cei care se adresează medicului pentru o astfel de tulburare sunt cel mai adesea afectați de severitatea simptomelor lor, îndeosebi persoanele care lucrează în ture și care au adormit în timpul serviciului sau în timp ce conduceau un vehicul.

Diagnosticul tulburării ritmului circadian de somn se pune în principal pe baza istoricului clinic ce include pattern-ul de activitate, somnul, ațipelile și timpul liber.

Există 3 subtipuri în cadrul acestei afecțiuni:

Tipul de fază de somn întârziat: este caracterizat printr-o întârziere a ritmurilor circadiene in raport cu cerințele cotidiene, aceasta afectând și ritmul somn-vigilitate. Acești indivizi au o capacitate diminuată pentru orele de somn-vigilitate în avans de fază (aceasta însemnând că deplasează orele de somn /vigilitate spre ore mai timpurii) sau o alterare în alinierea somnului cu alte ritmuri circadiene, așadar adorm la ore mai târzii si le este greu să devanseze ora de culcare. Acesti indivizi se plâng de faptul că nu adorm la ore acceptabile, dar atunci când adorm somnul este normal, de asemenea se trezesc greu dimineața dacă sunt constrânși de obligațiile sociale, astfel apărând deprivarea de somn și somnolența în timpul perioadei de vigilitate dorită.

Tipul de decalaj de fus orar: în acest caz ritmul de somn-vigilitate endogen este normal, dar apare un conflict între pattern-ul de somn-vigilitate al sistemului circadian și pattern-ul de somn cerut de noua zonă orară în care se află persoana. Acești indivizi se plâng de inconcordanță între orele de somn dorite și cele cerute de noile condiții. Această inconcordanță este cu atât mai severă cu cât numărul de zone orare traversate este mai mare. Deplasarea către est este mai greu de tolerat decât cea către vest (est – avansarea orelor de somn-vigilitate, vest – amânarea acestora).

Tipul de lucru în ture: ritmul endogen de somn-vigilitate este normal, tulburarea apărând din conflictul între pattern-ul de somn-vigilitate generat de sistemul circadian și pattern-ul dorit de somn-vigilitate cerut de lucrul în ture. Cele mai perturbante orare de lucru in ture sunt cele de noapte si cele prin rotație, deoarece forțează somnul si vigilitatea în poziții circadiene aberante eliminând orice adaptare constantă. Muncitorii cu acest program au, de regulă, un somn mai scurt și perturbări de continuitate a somnului mai frecvente decât cei care lucrează dimineața sau după-amiaza. De obicei aceste perturbări au o evolutie spre agravare cauzată de timpul de somn insuficient, solicitările socio-familiale si uzul de alcool ori ambiență (zgomotul de trafic sau telefonul).

În condiții normale, pacemaker-ul circadian intern este resetat in fiecare zi de către lumină, sarcini sociale, stimulanți și activitate. Tulburările de ritm circadian ale somnului apar atunci cand acești factori eșuează în a reseta pacemaker-ul intern.

Progrese recente în studiul tulburărilor de somn arată că expunerea unui individ la lumina puternică (peste 10000 de lucsi), poate altera ritmul biologic endogen. Astfel, cu expuneri la lumina puternică temporizate precis, ceasul biologic poate fi resetat. Terapia prin expunere matinală la lumina puternică se poate folosi pentru a produce un avans de fază în cazul indivizilor cu tipul de fază întârziată, iar expunerea pe parcursul serii ajută pacienții cu tipul de fază de somn avansat. Fototerapia este folosită actualmente pentru tratarea indivizilor cu lucru în ture de noapte, astronauti, și cei cu tipul de schimbare de fus orar (jet lag). Rezultatele obținute până în prezent sunt încurajatoare.

Printre metodele de tratament ale tulburărilor de ritm circadian se numără cronoterapia și, cu mai mult succes, fototerapia. Fototerapia, insă, nu este lipsită de efecte secundare, cele mai frecvente fiind: tensiunea oculară și tulburările vizuale, cefaleea, agitația sau senzația penibilă, greața, transpirațiile.

Folosirea recentă a melatoninei în tratamentul tulburărilor de ritm circadian la persoanele oarbe s-a dovedit a avea succes, fiind controversată totuși, și deci în curs de investigare.

3.6. Parasomniile

Parasomniile sunt o categorie de tulburări de somn care implică mișcări anormale și nenaturale, comportamente, emoții, perceptii și vise care apar când adormim, dormim și între fazele somnului. Cele mai multe parasomnii sunt stadii disociate ale somnului, care se manifestă parțial în timpul tranziției dintre starea de trezire completă și somnul NREM sau trezire și somnul REM.

Parasomniile sunt tulburări caracterizate de fenomene verbale, motorii sau senzitive nedorite care apar în asociere cu somnul, stadiile specifice ale somnului sau fazele de tranziție ale somnului. Pot fi împărțite în primare (tulburări ale stadiilor somnului împărțite ulterior în funcție de mișcările ochilor în REM și NREM) sau secundare care sunt tulburări ale altor organe și sisteme care se pot manifesta în somn: convulsii, diskinezii respiratorii, aritmii si reflux gastroesofagian.

Sunt descrise două tipuri majore de tulburări ale somnului: disomniile și parasomniile. Tulburările primare ale somnului sunt maladii ale stării de somn care nu par a fi secundare unei boli fizice sau mentale și nu sunt induse de substanțe. Față de disomnii care sunt caracterizate de calitatea proastă a somnului incluzând inițierea, menținerea, durata și cantitatea somnului, aceste evenimente anormale sunt asociate cu interfața somn/veghe sau unele stadii ale somnului. În plus parasomniile se manifestă prin activarea sistemelor organismului.

Parasomniile NREM sunt tulburări care apar în timpul etapei trei a somnului sau somnul NREM – cunoscut și ca somnul cu unde lente. Sunt cauzate de o activare psihologică în care creierul pacientului iese din NREM și este prins între un status de somn și trezire. Aceste tulburări implică activarea sistemului nervos autonom, sistemului motor sau a proceselor cognitive in timpul somnului sau a tranzițiilor somn-trezire.

Unele parasomnii sunt frecvente în copilărie, dar scad ca frecvență odată cu înaintarea in vârstă. Pot fi declanșate la unii indivizi de alcool, deprivare de somn, activitate fizică intensă, stres emoțional, depresie, medicație sau boli febrile. Aceste tulburări pot varia de la somnambulism până la coșmaruri. Alte tulburări specifice cuprind bulimia nocturnă, sexul nocturn, scrâșnitul din dinți, mișcările ritmice, sindromul picioarelor neliniștite și vorbitul în somn.

Parasomniile REM permit individului sa acționeze in vis și pot determina leziuni, echimoze, lacerații si fracturi, lor înșiși sau altor persoane. 90% dintre acești pacienți sunt bărbați și majoritatea au peste 50 de ani. Cel mai frecvent, aceste tulburări apar ca rezultat al efectelor adverse ale medicației prescrise, de obicei antidepresive. Există asocieri între acestea și boli neurologice, neurodegenerative (boala Parkinson, atrofia multiplă sistemică sau demență).

Tulburările somnului NREM:

Anxietatea nocturnă sau spaimele nocturne (pavor nocturnus) este o parasomnie caracterizată prin teroare extremă și imposibilitate temporară de a-și recâștiga conștiența totală. Subiectul se trezește brusc din somnul cu unde lente, suspinând, țipând sau gemând. Este imposibil ca persoana în cauză să fie trezită complet din somn, iar după acest episod individul adoarme fără a se trezi. O spaimă nocturnă nu poate fi rememorată de către subiect. Acestea survin în stadiul NREM. Copiii cu vârste cuprinse între 2 și 6 ani sunt cei mai predispuși la spaimele nocturne, acestea afectându-i pe 15% dintre ei. Episoadele pot reveni la câteva săptămâni distanță și pot dispare brusc. Simptomele tind să fie diferite, copilul putându-și aminti episodul sau nu. Există evidențe care sugerează o predispoziție genetică pentru aceste tulburări, dar există și multipli factori declanșatori: stresul emotional, febră mare, constipație. Deși simptomele spaimelor nocturne la copii și adulți sunt similare, etiologia, pronosticul și tratamentul sunt diferite. Spaimele pot apare în fiecare noapte dacă pacientul nu are o alimentație adecvată, un somn sănătos, suferă evenimente stresante. Spaimele la adulți sunt mai puțin frecvente și mai mult legate de traume psihice decât genetice, cronice si răspund frecvent la psihoterapie si medicație antidepresivă. Deoarece spaimele nocturne sunt declanșate de suprasolicitare, uneori nu este necesar nici un tratament în afara relaxării și a somnului liniștit.

Paralizia din somn este paralizia asociată cu somnul care poate apare la subiecții normali sau poate fi asociată cu narcolepsia, cataplexia și halucinațiile hipnagogice. Patofiziologia acestei condiții este strâns legată de hipotonia normală care apare în timpul somnului REM. Uneori poate fi un simptom al migrenelor. Paralizia din somn apare când creierul se trezește din REM dar corpul ramâne aton. Acest fenomen lasă pacientul conștient dar fără a se putea mișca. Paralizia se poate menține câteva secunde sau minute, timp în care individul acuză panică. În plus poate fi asociată cu halucinații și senzație de pericol. Este înfricoșătoare pentru individ datorită realității halucinațiilor. Unele studii arată că oamenii experimentează cel puțin un episod de paralizie în somn. Factorii care predispun la această tulburare cuprind: dormitul cu fața în sus sau în supinație, deprivarea de somn, poziții anormale de somn, stresul, modificări bruște ale mediului sau vieții.

Somnambulismul este o tulburare a somnului care aparține parasomniilor. Pacienții se trezesc din somnul cu unde lente și intra într-un stadiu de conștiență superficială și au activități care sunt efectuate de obicei in timpul zilei. Aceste activități pot fi benigne precum statul în șezut în pat, mersul la baie și spălatul sau complexe precum gătitul, înotul, gesturi violente, aruncatul cu obiecte sau chiar crima. Persoanele nu sunt conștiente și nu iși amintesc evenimentele. Deși ochii le sunt deschiși, expresia lor este înghețată. Episodul poate dura 30 de secunde sau până la 30 de minute. Unii cercetători spun că dezvoltarea tulburării în copilarie se datorează unei întârzieri în maturizarea sistemului nervos central. Condiția este descoperită în familie, iar procentul copiilor care merg in somn creste la 45% dacă un părinte este afectat și la 60% daca ambii sunt afectați. Alți factori de risc cuprind deprivarea de somn, febră, oboseală excesivă, medicamentele hipnotice sau neuroleptice.

Bruxismul este caracterizat de scrâșnitul din dinți în timpul somnului și este acompaniat tipic de încleștarea maxilarului. Este o activitate orală parafuncțională care apare la majoritatea oamenilor la un moment din viață. La majoritatea, bruxismul este moderat fără a fi o problemă de sănătate. Este una dintre tulburările somnului cele mai frecvente. Nu este un reflex de masticare, ci mai degrabă un obicei. Etiologia nu este cunoscută deși există câteva condiții legate de bruxism ca dieta alimentara și anxietatea. Cei mai mulți pacienți nu sunt conștienți de bruxism și doar 5% dezvoltă simptome precum durere mandibulară și cefalee. În cele mai multe cazuri, partenerul de somn observă fenomenul înainte ca individul afectat să-și de seama. În timp, poate apare trauma dinților.

Sindromul picioarelor neliniștite este cunoscut și ca sindromul Wittmaack-Ekborm și este o condiție caracterizată de o nevoie irezistibilă de a mișca picioarele pentru a opri senzații de disconfort sau ciudate. Afectează mai ales picioarele, dar se poate regăsi și la brațe, tors și chiar membre fantomă. Mișcarea acestor segmente ale corpului modifică senzațiile aducând ameliorare. Sunt senzații de arsură, pișcături sau furnicături. Senzația poate reapare imediat după încetarea mișcărilor sau la o anumită distanță în timp. Condiția poate debuta la orice vârstă, incluzând copilăria și este progresivă pentru o anumită porțiune din membru. Orice tip de inactivitate agravează simptomele.

Tulburările somnului REM

Catatrenia este o parasomnie cu mișcări rapide ale ochilor, constând din abținerea respirației și gemete expiratorii în timpul somnului. Este diferită de vorbitul în somn și apneea obstructivă în somn. Sunetele sunt produse in timpul expirului, opuse sforăitului care apare în inspir. Nu este observată de către individ, dar poate fi extrem de deranjantă pentru partenerul de somn.

Tulburările medicale, psihiatrice și stresul pot precipita sau agrava parasomniile. Un istoric atent al stresului psihosocial, al consumului de alcool sau droguri și al simptomelor de depresie este important. Terapia parasomniilor dorește diminuarea frecvenței și a intensității evenimentelor. Dacă episoadele răspund mai bine la un medicament dintre cele folosite în mod curent decât la altul, rămâne neclar.

Cele mai comune medicamente folosite pentru a trata aceste tulburări sunt benzodiazepinele și anticonvulsivantele. Se dorește prevenirea episoadelor sau supresarea somnului REM. Nici un medicament disponibil nu este și indicat a fi curativ.

Efecte adverse mai frecvente ale benzodiazepinelor sunt: sedare, slăbiciune motorie, afectarea funcționării intelectuale, sindrom de sevraj la întreruperea bruscă a utilizării (anxietate, insomnie, sensibilitate excesivă la lumină și sunete, tremor, cefalee, transpirații, hipertensiune arterială, tahicardie, dorință de a lua medicamentul, convulsii).

Cele mai frecvente reacții adverse ale anticonvulsivantelor includ: amețeală, iritabilitate, confuzii, greață, vărsături, dureri abdominale, pierderea apetitului, gingivită, prurit, febră, erupție cutanată, nistagmus, creștere ponderală.

Anticonvulsivantele pot determina scăderea vitezei de reacție la stimuli, de potențare a altor medicamente sedative.

Datorită acțiunii de grăbire a eliminării din organism a unor substanțe fiziologice în urma administrării anticonvulsivantelor există pericolul de apariție a anemiei megaloblastice (prin deficit de vitamina B si acid folic), de osteoporoză și tulburări ale metabolismului osos (prin deficit de vitamina D) și fenomene hemoragice prin deficit de vitamina K.

Pregabalina, un anticonvulsivant nou apărut, poate determina aparțtia edemelor (inclusiv a edemului localizat la nivelul feței, buzelor).

Capitolul 4. Hipertensiunea arterială

4.1. Etiologie

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă o creștere a valorilor tensiunii arteriale peste limita normală, bazată pe media între cel puțin 2 determinări realizate în două sau mai multe vizite după screeningul inițial. Valorile normale ale tensiunii arteriale au fost stabilite de către foruri internationale: TA < 130/80 mmHg, iar tensiunea arterială optimă fără risc cardiovascular este <120/80 mmHg.

5-90% dintre HTA nu are etiologie clară. În acest caz, se vorbește despre o serie de factori etiologici a căror prezență crește riscul de apariție a HTA. Acești factori sunt:

Ereditatea – factorii ereditari în geneza HTA au o contribuție de aproximativ 30-60%, demonstrată în studiile pe familiile de hipertensivi; se pot transmite genetic diferite anomalii celulare care intervin în patogenia hipertensiunii.

Sexul – HTA are o incidență și o severitate mai mică la femei până la menopauză; după vârsta de 50-60 ani, HTA este mai frecventă la femei, în special în țările industrializate.

Rasa – incidența HTA este mai mare la populația de rasă neagră adultă care trăiește în țările dezvoltate, datorită unor anomalii de transport transmembranar al natriului prezentă la această rasă.

Aportul alimentar de sare – aportul excesiv de sare reprezintă factorul etiologic cel mai frecvent implicat în etiologia HTA.

Aportul alimentar de alți ioni (calciu, potasiu, magneziu) – deficiența calciului poate crește incidența HTA, mai ales în asociere cu o creștere a ingestiei de sodiu; pe de altă parte, unele studii arată că o dietă bogată în potasiu și magneziu protejează împotriva HTA, dar aceste studii nu sunt încă convingătoare.

Obezitatea – HTA este mai frecventă la indivizii obezi, în special dacă obezitatea afectează predominent partea superioară a trunchiului.

Consumul de alcool – crește valorile tensionale (mai ales berea și vinul); în asociere cu alți factori de risc (fumat, consum de cafea, etc.) el poate determina creșteri tensionale chiar și în cantități moderate, crescând în același timp și riscul de mortalitate coronariană.

Fumatul – determină creșteri de scurtă durată a tensiunii arteriale; de asemenea, fumatul crește riscul complicațiilor cardiovasculare și cerebrale ale HTA, precum si evolutia spre HTA malignă.

Cafeaua – cofeina poate determina creșteri acute ale tensiunii arteriale prin vasoconstricție.

Sedentarismul – crește mult riscul de apariție al HTA, mai ales dacă se asociază cu obezitatea

Factorii psihoemoționali – sunt legați de tipul de personalitate, stres etc. și sunt în corelație cu ceilalți factori, mai ales genetici.

Asocierea acestor factori cu diabetul zaharat, diateza urică sau ateroscleroza crește incidența HTA de 2-3 ori.

Clasificare

Organizația Mondială a Sănătății (O.M.S.) recomandă următoarea sistematizare stadială din punct de vedere evolutiv al hipertensiunii arteriale esențiale:

Stadiul I: presiunea sanguină crescută, fără semne de alterare organiăa a aparatului cardio-vascular

Stadiul II: presiunea arterială crescută, cu hiperterofie cardio-vasculară, dar fără alte semne de leziuni organice

Stadiul III: presiune arterială crescută, cu leziuni de organe

După ritmul în care se desfășoară boala și după caracterul leziunilor la care se ajunge, se deosebesc două tipuri în evoluția hipertensiunii arteriale:

Hipertensiunea arterială benignă, cu evoluție îndelungată, lent progresivă, cu leziuni de arterioscleroză

Hipertensiunea arterială malignă, cu evoluție scurtă (1-3 ani), precipitată, accelerată, cu leziuni de arteriolonecroza acută.

Diagnostic pozitiv

Istoricul trebuie să includă vârsta de debut sau descoperire, variațiile spontane sau sub tratament ale valorilor tensiunii arteriale, prezența semnelor de afectare organică (angina pectorală, accidente coronariene acute, dispnee cardiacă, aritmii, vertij, tulburări de vedere, deficite motorii sau senzoriale, tulburări ale diurezei, edeme, hematurie, poliurie), date privind factorii de risc asociați (fumat, dislipidemie, diabet zaharat etc), condițiile individuale speciale de debut sau de evoluția a HTA (consum excesiv de sare, cafea, stresul profesional, aport de grăsimi saturate, etc.), informații despre medicația antihipertensivă utilizată (tip, doze, efecte, durată, efecte secundare), istoricul familial de HTA sau semne sugestive de HTA secundară.

Examenul fizic cuprinde examenul general (poate identifica elemente înalt sugestive: supraponderalitate, elementele sindromului Cushing sau boala Basedow, neurofibromatoza si pete pigmentare, etc).

Examinarea cardiacă este esențială pentru decelarea cardiopatiei hipertensive. Pot fi descoperite grade variate de cardiomegalie, suflu sistolic la apex, aritmii de diverse tipuri (mai ales extrasistole ventriculare si fibrilatie atrială).

Examenul arterelor periferice include examenul pulsațiilor carotidiene, ascultația lor, examenul pulsațiilor arteriale la membrele superioare și inferioare utile în diagnosticul unor stenoze, eventual coarctație de aortă.

Examenul abdomenului poate decela o nefromegalie uni- sau bilaterală, pulsatii aortice anormale sau sufluri lateroombilicale si/sau lombare (sugestive pentru HTA renovasculara).

Măsurarea corectă a tensiunii arteriale este extrem de importanta pentru diagnostic, fiind absolut necesară îndepărtarea potențialilor factori de eroare: „hipertensiunea de halat alb” sau alte condiții speciale care ar putea determina creșterea tensiunii (fumatul, stresul, consumul de cafea, etc.).

Evaluarea paraclinică include o serie de teste obligatorii inițiale, în funcție de rezultatul cărora se poate recurge la alte explorări, în special în cazul hipertensiunii arteriale secundare.

Examenul de urină – poate conduce de la început spre o HTA renoparenchimatoasă sau spre pielonefrită cronică

Hematocritul – creșterea acestuia determină apariția complicațiilor trombotice sau rezistentă la tratament.

Dozarea creatininei și/sau ureei sanguine – decelează insuficiența renală avansată, posibila cauză de HTA. Nivelele creatininei serice sunt importante și pentru alegerea diureticului, a dozelor de antihipertensive utilizate.

Dozarea potasiului seric este esențială pentru diagnosticul unei HTA din cauza hiperaldosteronismului primar, precum și pentru ghidarea tratamentului antihipertensiv cu diuretice care pierd potasiul sau care îl economisesc.

Dozarea glicemiei, acidului uric și trigliceridelor este indispensabilă, mai ales la persoanele trecute de 40 ani, sau cei cu antecedente metabolice. Aceste dozări permit corectarea ulterioara a factorilor de risc metabolici asociați.

Radiografia toracică – cardiomegalia este o manifestare relativ tardivă a cardiopatiei hipertensive. Radiografia poate aduce informații asupra unui eventual anevrism de aortă toracică sau anevrism disecant, complicații frecvente ale HTA.

Electrocardiograma poate fi normală sau poate evidenția hipertrofie atrială stângă, hipertrofie ventriculară stângă, modificări ischemice ale segmentului ST si undei T, precum si diferite tipuri de aritmii.

Ecocardiograma are o sensibilitate și specificitate ridicată în depistarea hipertrofiei ventriculare stângi, precum și studierea performanței cardiace, în funcție de diverși parametrii calculați în timpul acestei investigații. Modificarea acestor parametrii exprimă alterarea relaxării și/sau a distensibilității ventriculului stâng hipertrofiat.

Explorări paraclinice complementare se utilizează de regulă în cazul hipertensiunii arteriale secundare, în vederea stabilirii exacte a cauzei. Aceste explorări se aplică la pacienții la care isoricul, examinarea fizică sau datele de laborator sugerează o HTA secundară, la tineri (sub 35-40 ani) sau la adolescenți la care cauzele de HTA sunt de regulă secundare, la pacienții cu HTA ce prezintă rezistență la tratamentul antihipertensiv, la cei cu HTA cu evolutie accelerata sau care se agravează brusc.

Aceste explorări pot include: urografia intravenoasă, dozarea catecolaminelor sanguine si urinare, dozarea activității reninei plasmatice, ecografia renală, sau alte cercetări specifice.

Tratament medicamentos

Tratamentul farmacologic are indicație absolută în formele moderate și severe de HTA, iar în anumite situații chiar în HTA ușoară. Arsenalul terapeutic al HTA este variat, alcătuit din mai multe clase de medicamente, facând astfel posibila nuanțarea tratamentului în funcție de pacient.

Diureticele – au fost primele medicamente folosite în tratamentul HTA; în primele zile de folosire, diureticele reduc tensiunea arterială prin reducerea volemiei, pe termen lung, efectul hipotensor se datorează reducerii rezistenței vasculare periferice. Efectele adverse: includ: hipovolemia, hipokaliemia, agravează insuficiența renală, agravează diabetul zaharat (crește glicemia), agravează guta (crește uricemia).

Inhibitorii simpatici

Betablocantele – cele mai folosite în prezent sunt atenololul, metoprololul, nadololul. Frecvent apar următoarele recții adverse: astenie, extremități reci, bradicardie (uneori severă), tulburări digestive (gastralgii, greață, vărsături, diaree), insomnie, coșmaruri. Mai rar apar: întârzierea conducerii atrioventriculare sau agravarea blocului atrioventricular preexistent, insuficiența cardiacă, hipotensiune arterială marcată, bronhospasm, hipoglicemie, sindrom Raynaud, agravarea claudicației intermitente preexistente, diverse manifestări cutanate (inclusiv erupții psoriasiforme); apariția anticorpilor antinucleari

Alfa-betablocantele: labetalolul este eficient în tratamentul HTA ușoare și moderate în monoterapie, sau în tratamentul urgențelor hipertensive sub forma injectabilă.

Vasodilatatoare directe musculotrope includ dihidralazina, endralazina, minoxidilul, diazoxidul, nitroprusiatul de sodiu. Efectele adverse sunt determinate de vasodilatația periferică (tahicardie, angina pectorală, retenție hidrosodată, cefalee, eritem facial, congestie nazală).

Blocantele de calciu: verapamil, diltiazem, nifedipina. Aceste medicamente au efecte adverse limitate, sunt lipsite de efecte adverse metabolice și sunt larg folosite în tratamentul HTA ușoare, moderate sau severe.

Cele mai frecvente reacții adverse sunt constipație, dureri de cap, vertij, slăbiciune, nervozitate, înroșirea feței, discomfort gastric, greață, mai rar hipotensiune arterială ortostatică și foarte rar reacții alergice (erupții cutanate).

Alte reacții adverse:

Cardiovasculare: în special la doze mari sau în cazul unei leziuni cardiace preexistente, anumite reacții adverse cardiovasculare sunt mai intense decât este necesar din punct de vedere terapeutic, putând produce: frecvență mică a bătăilor inimii, aritmii, stop cardiac, apariția sau agravarea insuficienței cardiace, hipotensiune arterială, dureri toracice, infarct miocardic, palpitații, vânătăi, hematoame.

La nivelul sistemului nervos: evenimente cerebrovasculare, confuzie, tulburări de echilibru, insomnie, spasme musculare, parestezii, manifestări psihotice, tremor, somnolență, tulburări de vedere.

Gastro-intestinale: diaree, uscăciunea gurii, dispepsie, modificări la nivelul gingiilor.

Cutanate: erupții cutanate, căderea părului, modificări locale cutanate, transpirații.

Urogenitale: creșterea diurezei, tulburări de menstruație, creșterea în volum a sânilor la bărbați, impotență sexuală.

Capitolul 5. Studiu experimental

5.1. Obiectivele studiului

Toate metodele de relaxare utilizate în practica psihoterapeutică au un caracter educativ sau reeducativ, impunând învățare și antrenare sistematică; presupun utilizarea unor tehnici standardizate, codificate, bine puse la punct și exercită un efect salutar, benefic, asupra întregului organism.

Tonusul de repaus indus prin decontracturarea neuro-musculară generală, corespunde unei stări de liniște, de echilibru interior și de odihnă. Dezirabilitatea punerii organismului în repaus este cu atât mai certă în diverse tratamente psihologice, cu cât stările tensionate , respectiv crisparea sau încordarea psihică, generează alte tensiuni, alte încordări la nivelul mușchilor.

La relaxare, se poate ajunge numai în mod spontan, neintenționat, cum se întâmplă, de exemplu, în somn, ci și în mod voluntar, intenționat, cu ajutorul sugestiilor.

Acestea fiind spuse, această lucrare își propune să evidențieze eficiența tehnicilor de relaxare în terapia stressului și unor afecțiuni precum tulburările de somn, hipertensiunea arterială, cefaleea, în care tratamentul alopat dă multiple reacții adverse.

În vederea atingerii scopului de mai sus, au fost formulate următoarele obiective:

Investigarea impactului pe care îl are fiecare tehnică de relaxare asupra fiecăreia dintre afecțiuni;

Evidențierea posibilității de utilizare a tehnicilor de relaxare ca terapii alternative;

Evaluarea eficienței terapiilor de relaxare asupra acestor afecțiuni.

Cele mai cunoscute beneficii ale relaxării practicate regulat sunt un grad mai redus de oboseală, o mai bună dispoziție pentru muncă, o diluare a stărilor tensionale, ca și o mai bună stăpânire de sine. Relaxarea îi ajută, deopotrivă, pe oamenii sănătoși și pe cei bolnavi.

5.2. Ipotezele studiului

Organizarea și desfășurarea cercetării va avea în vedere obiectivele specifice și obiectivul central al cercetării asumate precum și premisele teoretice ale investigației, toate acestea permițându-ne formularea ipotezelor cercetării, identificarea variabilelor demersului cercetării și operaționalizarea acestora.

Ipoteza 1

Se presupune că, pe baza tehnicilor de relaxare – antrenamentul autogen Schultz, Jacobson și tehnica „relaxation response” Benson, se poate modifica evoluția pacienților în afecțiuni precum hipertensiunea arterială, tulburările de somn, cefaleea.

Ipoteza 2

Se presupune că anumite tehnici de relaxare pot fi o terapie alternativă pentru aceste afecțiuni.

Ipoteza 3

Se presupune că pe baza anumitor tehnici de relaxare, se poate obține o diferență statistic semnificativă între evoluția stării de sănătate a pacienților sub tratament alopat și sub aceste tehnici de relaxare.

5.3. Metodologia studiului

Studiul a fost realizat pe un lot de 30 de pacienți, cu vârste cuprinse în intervalul ….. Studiul a avut loc în perioada 1 februarie 2012 – 31 mai 2012. Selecția subiecților a fost efectuată de către cercetător care a fost în același timp și psihoterapeut, ajutat de către un cadru superior (profesorul îndrumător). Inițial au fost mai multi subiecți, o parte fiind fie eliminați de către cercetător (necooperanți, răspunsuri inexacte, etc), fie s-au autoeliminat prin neprezentarea la ședințele de tratament desfășurate pe parcursul cercetării.

Pornindu-se de la obiectivele și ipotezele trecute în revistă într-un paragraf anterior, a fost realizat demersul metodologic ce a fost aplicat unui număr de 30 subiecți repartizați în 3 grupe – în funcție de afecțiunile de care suferă.

Precizăm că s-au utilizat ca primă metodă de investigare 3 chestionare, fiecare caracteristic pentru grupul de pacienți la care se aplică.

Răspunsurile pe care le vor da subiecții la aceste chestionare vor fi: „da”, „nu” sau „nu se aplică”.

A doua metodă de investigare au fost interviul nestructurat, de grup, folosit înainte de inițerea tehnicilor de relaxare și un al doilea interviu după finalizarea tratamentului pentru a evalua efectele acestor tehnici.

Interviul nestructurat, de grup a cuprins următoarele întrebări:

Credeți că stresul vă influențează stilul de viață?

Care dintre voi consideră că stresul i-a accentuat problemele de sănătate?

Pe câți dintre voi i-a durut capul mai des în ultimele săptămâni?

Considerați că efectele adverse ale medicamentelor care le luați acum sunt insuportabile?

Ați dori să încercați o altă terapie decât actuala terapie pe care o urmați? Dacă da, de ce?

Tehnicile de relaxare aplicate au fost următoarele:

1. Pentru pacienții care suferă de HTA

Tehnica relaxării progresive de tip Jacobson – a treia formă

„Așezați-vă sau culcați-vă într-o poziție cât mai comfortabilă și destindeți-vă cât mai mult posibil. Încercați să obțineți o relaxare totală a musculaturii voastre. Strângeți pumnii amândoi și flectați brațele în același timp, astfel încât să contractați bicepșii. Mențineți ferm contracția și dați atenție senzațiilor voastre; relaxați-vă. Lăsați mușchii să se destindă cât mai mult posibil. Veți resimți relaxarea în brațe, antebrațe, mâini, până în vârful degetelor.

Trageți acum capul spre înapoi, împingeți-l în sol, contractând mușchii cefei și ansamblul mușchilor feței: ridicați sprâncenele, încețiți fruntea, nasul, încleștați dinții. Mențineți ferm această contracție; relaxați-vă apoi progresiv: fruntea redevine întinsă, ca și pielea feței, ochii sunt închiși și relaxați, buzele și mușchii maxilarelor perfect relaxați.

Ridicați apoi umerii; inspirați profund și rețineți-vă respirația; contractați în același timp mușchii abdominali; simțiți contracția; expirați, lăsând aerul să iasă încet; relaxați-vă toți mușchii. Mușchii se destind mereu mai mult, concentrați-vă asupra mișcărilor respiratorii: inspirați, expirați.

Acompaniați-le mental: inspiră, expiră, inspiră, expiră. Concentrați-vă asupra membrelor inferioare: apăsați puternic călcâiele în sol și trageți vîrful picioarelor spre față; contractați în același timp copasele; simțiți contracția picioarelor, gambelor și copaselor; relaxați-vă; lăsați mușchii membrelor inferioare să se relaxeze progresiv; ele devin din ce în ce mai grele, pe măsura relaxării; lăsați ca relaxarea să progreseze de-a lungul membrelor inferioare, până la fesieri, apoi spre spate și regiunea abdominală, spre piept, umeri și membrele superioare, până în vârful degetelor, în ceafă și față; lăsați-vă tot corpul să savureze aceatsă senzație de relaxare: fruntea redevine întinsă, pleoapele se îngreuiază, maxilarul inferior este relaxat; simțiți-vă poziția pe covor, fără să vă uitați fața; nu vă gândiți la nimic altceva decât la această senzație agreabilă de relaxare.

După un timp pregătiți-vă încet să ieșiți din această stare; numărați mental invers de la patru la unu; la fiecare cifră lăsați-vă să vă crească câte puțin tensiunea mușchilor în tot corpul; deschideți ochii, întindeți-vă: tebuie să vă simțiți proaspăt și bine dispus.”

Această tehnică a fost alternată cu antrenamentul autogen a lu Schultz.

Antrenamentul autogen a lui Schultz

Trainingul autogen aplicat aici se va consuma într.un număr de 9 exerciții, eșalonarea lor fiind efectuată gradual, după cum urmează:

1. Exercițiul pentru LINIȘTE

2. Exercițiul pentru LINIȘTE și GREUTATE

3. Exercițiul pentru LINIȘTE,GREUTATE,CĂLDURĂ

4. Exercițiul pentru LINIȘTE,GREUTATE,CĂLDURĂ,ECHILIBRU

5. Exercițiul pentru INIMĂ

6. Exercițiul pentru RESPIRAȚIE

7. Exercițiul pentru ABDOMEN

8. Exercițiul pentru CAP

9. Exercițiul pentru SOMN

Primele 4 exerciții realizează condițiile preliminare pentru cele care urmează, inclusiv cele pentru somn. Exercițiile sunt imprimate pe bandă de magnetofon. Scopul înregistrării pe bandă constă în faptul că permite învățarea cu ușurință a metodei, ca atare numai sub acest beneficiu trebuie privită utilizarea magnetofonului. În general în cursul unei internări, nu avem realmente timpul necesar pentru a parcurge toate exercițiile. Pacientul va putea astfel să continue și după externare antrenamentul autogen. Însă,uneori, se indică de la început executarea individuală a trainingului fără magnetofon, după ce în prealabil bolnavul a memorat textul exercițiilor.

Condițiile și regulile pe care trebuie să le avem în vedere pentru aplicarea metodei de psihoterapie relaxantă autogenă ar fi următoarele:

a. Poziția pentru exercițiu. Există două posibilități practice:

Poziția orizontală,la pat,complet relaxat și fără pernă;

Poziția șezândă în fotoliu sau pe un scaun, așa zisa poziție a birjarului, cu picioarele ușor desfăcute în afară, corpul aplecat în jos cu spatele rotunjit, capul căzut înainte și brațele atârnând lateral inerte, ori relaxate pe genunchi.

La început aceste poziții trebuiesc a fi controlate de către terapeut.

b. Fiecare exercițiu de antrenament autogen implică 3 faze:

Prima fază este constituită din luarea poziției de bază (expusă la punctul a), urmată imediat de închiderea ochilor, comandă care favorizează concentrarea și reprezentarea mentală într-o manieră mai intensă, fără a face nici o mișcare și fără a vorbi, formulele exercițiilor;

Faza doua conține exercițiul propriu-zis;

Ultima fază marchează sfârșitul exercițiului; se vor mișca brațele în sus și în jos de trei ori, se strâng pumnii, apoi se vor executa 3 respirații adânci, după care se vor deschide ochii.

c. Durata antrenamentului, eșalonarea exercițiilor este foarte importantă.

În cursul primelor 15 zile de training se vor efectua 23 ședințe pe zi, exercițiile repetându-se câteodată chiar și de 2 ori și executându-se numai după mesele principale, dimineața între 7-8, la prânz între 13-14, iar seara în jurul orei 22.

Primele exerciții (patru), cele premergătoare, se vor face individual sau în grupuri mici de 5 până la 8 persoane, în funcție de condițiile date ale fiecărui loc de spitalizare sau sanatorizare, cu magnetofonul alături și manipulat de medic, ori la cască, acolo unde sunt posibilități, de câte 2-3 ori pe zi.

După ședința de training, pacienții nu vor fi lăsați, ori vor fi trimiși la pat, ci vor fi sfătuiți să facă ceva, indiferent ce, să aibă o mică și ușoară ocupație. Nu se va trece la al doilea exercițiu până nu se va controla perfect rezultatele primului exercițiu, adică până ce pacientul nu va exprima cu sinceritate și certitudine că „brațul său este în întregime greu” sau că simte „o greutate de plumb”. Repetarea exercițiilor se va face numai până la exercițiul 4 inclusiv. Și repetăm că la fiecare etapă pacientul va trebui să-și concentreze efortul principal asupra exercițiilor deja învățate,știute la perfecție și apoi să schițeze scurt noul antrenament.

Ulterior exercițiile pot fi eșalonate astfel, trecerea la exercițiile premergătoare la cele pentru corp folosindu-se treptat, primele dimineața, la prânz pentru corp iar seara introducând și exercițiul pentru somn: prima zi, dimineața exercițiul pentru inimă, la prânz cel pentru respirație, seara cel pentru somn, a doua zi dimineața exercițiul pentru abdomen, seara pentru somn etc.

Această eșalonare va fi începută în perioada internării și continuată după formula de mai sus pe toată perioada spitalizării,a poi adoptată de către pacienți va fi aplicată la domiciliu, păstrându-se legătura cu medicul curant. Pentru toate exercițiile va fi nevoie de aproximativ 2 luni.După aceea, în cursul a 36 luni ce vor urma antrenamentului se va continua cu câte 2 ședințe zilnic, în funcție de programul pacientului, de preferat dimineața și la prânz,dacă se realizează un somn fiziologic spontan. Fenomenele de relaxare vor apărea din ce în ce mai repede și vor fi simțite cu o intensitate crescută. Și de reținut este faptul că diferitele faze ale destinderii prin exercițiile de training autogen fuzionează într-o unitate completă și armonioasă.

d. Aplicarea, indicația trainingului autogen rămâne exclusiv la latitudinea terapeutului. Nu sunt contraindicații pentru această metodă.

e. În cazul în care pacientul în 10-15 zile nu realizează senzațiile obligatorii cuprinse în exercițiu, metoda se abandonează, fiind de prisos continuarea ei.

f. Orice senzație deosebită care apare în urma trainingului și care nu este cuprinsă în exercițiu va fi imediat comunicată medicului.

Exercițiile și formulele folosite:

1. Primul exercițiu – LINIȘTE

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

O liniște plăcută mă înconjoară

Calmul mă inundă

Nimic numi tulbură liniștea

Simt o liniște și o pace interioară

Sunt complet calm

Brațul meu drept zace fără vlagă, inert

Brațul meu drept este în întregime greu

O greutate ca de plumb îmi cuprinde umărul, brațul, mâna și se furișează până în vârful degetelor

Brațul meu drept este foarte greu . . .

Liniște și greutate . . .

Sunt în întregime liniștit . . . .

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

2. Al doilea exercițiu – LINIȘTE ȘI GREUTATE

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

O liniște plăcută mă înconjoară

Calmul mă inundă

Nimic nu-mi tulbură liniștea

Simt o liniște și o pace interioară

Sunt complet calm

Întregul meu corp zace fără vlagă, inert

Umerii, brațele,mâinile, picioarele, întregul meu corp este greu

Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare

Corpul meu zace inert și destins ca un arc în repaos, împietrit ca o stană de piatră.

O greutate liniștitoare mă impresoară

Liniște și greutate

Liniștea și echilibrul mă inundă

În jurul meu este numai calm și un necontenit echilibru . . . .

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

3. Al treilea exercițiu – LINIȘTE GREUTATE CĂLDURĂ

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

O liniște plăcută mă înconjoară

Calmul mă inundă

Nimic nu-mi tulbură liniștea

Simt o liniște și o pace interioară

Sunt complet calm

Întregul meu corp zace fără vlagă, inert

Umerii, brațele, mâinile, picioarele, întregul meu corp este greu

Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare

Corpul meu zace inert și destins ca un arc în repaos, împietrit ca o stană de piatră.

O greutate firească îmi năpădește tot trupul

O greutate liniștitoare mă impresoară

O căldură agreabilă îmi cuprinde brațul drept, mâna dreaptă și se furișează până în vârful degetelor

Vinele brațului drept se dilată

O căldură plăcută îmi năpădește brațul drept și mâna dreaptă,ca într-o baie caldă.

Brațul meu drept este învăluit într-o căldură odihnitoare.

Liniște, greutate, căldură

Liniștea și echilibrul mă împresoară

Mă las cuprins în voie de tihna senină și necontenitul echilibru din jurul meu .

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

4. Al patrulea exercițiu – LINIȘTE GREUTATE CĂLDURĂ ECHILIBRU

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

O liniște plăcută mă înconjoară

Calmul mă inundă

Nimic nu-mi tulbură liniștea

Simt o liniște și o pace interioară

Sunt complet calm

Întregul meu corp zace fără vlagă, inert

Umerii, brațele, mâinile, picioarele, întregul meu corp este greu

Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare

Corpul meu zace inert și destins ca un arc în repaos, împietrit ca o stană de piatră.

O căldură sgresbilă îmi cuprinde tot corpul

O căldură plăcută îmi împresoară umerii, brațele, mâinile și se resfiră în tot corpul

Tot corpul este scăldat într-o căldură plăcută și odihnitoare, ca într-o baie caldă.

Liniște, greutate, căldură . . .

Liniștea și echilibrul mă impresoară . . . .

Mă las cuprins în tihnă de necontenitul echilibru din jurul meu . . .

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

5. Al cincilea exercițiu pentru INIMĂ

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

O liniște plăcută mă înconjoară

Calmul mă inundă

Nimic nu-mi tulbură liniștea

Simt o liniște și o pace interioară

Întregul meu corp zace fără vlagă,inert

Întregul meu corp este greu

Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare, el zace aton și destins ca un arc în repaos, împietrit ca o stană de piatră

O căldură agreabilă îmi cuprinde tot corpul.

Tot corpul este scăldat într-o căldură plăcută și liniștitoare,ca într-o baie caldă.

Inima bate liniștită, egal, ritmic.

Inima împrăștie sângele calm în tot corpul meu.

Simt cum îmi încălzește umărul stîng,brațul stâng, se resfiră o căldură moleșitoare până în vârful degetelor.

Inima lucrează de la sine, abia îmi dau seama cum sângele pompat de inimă îmi încălzește tot corpul.

Inima bate egal, liniștit și de la sine

Liniște,greutate,căldură

Liniștea și echilibrul mă impresoară

Mă las cuprins în voie de tihna senină și necontenitul echilibru din jurul meu.

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

6. Al șaselea exercițiu pentru RESPIRAȚIE

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

O liniște plăcută mă înconjoară

Simt o liniște și o pace interioară

Întregul meu corp zace fără vlagă,inert

Întregul meu corp este greu

Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare

Corpul meu zace inert și destins ca un arc în repaos, împietrit ca o stană de

O greutate agreabilă îmi cuprinde tot trupul

Tot corpul este scăldat într-o căldură plăcută și liniștitoare, ca într-o baie caldă.

Răsuflarea mea este liniștită și rară.

Respir liber și aproape de la sine.

Aerul este foarte curat în jurul meu

Trupul meu respiră calm și liniștit

Mă scald într-o baie de aer plăcută și înviorătoare

Plămânii se mișcă liniștiți

Respir în pace

Aerul mă impresoară ca un balsam dătător de viață. . . .

În preajma mea totul respiră lin,un aer tonic,proaspăt,ca de înălțimi. . .

Liniște,greutate,căldură . . .

Liniștea și echilibrul mă impresoară . .

Mă las cuprins în voie de tihna senină și necontenitul echilibru din jurul meu.

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

7. Al șaptelea exercițiu pentru ABDOMEN

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

Calmul mă imundă

Nimic numi tulbură liniștea

Simt o liniște și o pace interioară

Întregul meu corp zace greu,fără vlagă,inert

Întregul meu corp este greu.

Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare

El zace aton și destins, ca un arc în repaos, împietrit ca o stană de piatră.

O căldură agreabilă îmi cuprinde tot corpul.

Tot corpul este scăldat într-o căldură plăcută și liniștitoare, ca într-o baie caldă.

Umerii, brațele, mâinile, picioarele îmi sunt năpădite de o căldură plăcută și odihnitoare

Abdomenul este foarte liniștit și relaxat

Toți mușchii care îl învelesc sunt destinși, orice tensiune cedează.

Plexul este cuprins de o căldură plăcută

Nu mai simt nici un spasm în tot abdomenul

Plexul este cald și relaxat

Liniște, greutate, căldură, echilibru . . .

Mă las cuprins în voie de tihna senină și necontenitul echilibru din jurul meu . . .. .

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

8. Al optulea exercițiu pentru CAP

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

O liniște plăcută mă înconjoară

Calmul mă imundă

Nimic nu-mi tulbură liniștea

Simt o liniște și o pace interioară

Întregul meu corp zace greu, fără vlagă, inert

Întregul meu corp este greu.

Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare

El zace aton și destins, ca un arc în repaos, împietrit ca o stană de piatră.

O căldură agreabilă îmi cuprinde tot corpul.

Tot corpul este scăldat într-o căldură plăcută și liniștitoare,ca într-o baie caldă.

Corpul meu este liber și ușor

Mușchii feței sunt relaxați

Bărbia atârnă destinsă

Limba este foarte grea fruntea devine rece și tot mai destinsă

Nici o cută nu o mai tulbură

Simt cum aerul rece îmi împresoară tâmplele

Creierul îmi este limpede ca un isvor de munte,limpezime de cristal

Acum m-aș putea concentra asupra celor mai dificile probleme.

Capul îmi este limpede și clar

Liniște, greutate, căldură, echilibru . . . .

Liniștea și echilibrul mă impresoară, mă las cuprins în voie de tihna senină și necontenitul echilibru din jurul meu .

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

9.Al nouălea exercițiu pentru SOMN

Vă rog luați poziția de bază . . .

Închideți ochii . . . .

Sunt în întregime liniștit

Sunt cu desăvârșire calm

Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți

O liniște plăcută mă înconjoară

Calmul mă imundă

Nimic nu-mi tulbură liniștea

Simt o liniște și o pace interioară

Întregul meu corp zace greu, fără vlagă, inert

Întregul meu corp este greu.

Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare

O căldură agreabilă îmi cuprinde tot corpul.

Tot trupul este scăldat într-o căldură plăcută și liniștitoare.

Răsuflarea mea este liniștită și rară.

Respir liber și aproape de la sine.

Aerul este foarte limpede în jurul meu.

Trupul meu respiră calm și liniștit

Mă scald într-o baie de aer plăcută, înviorătoare.

În preajma mea totul respiră lin,lin ca un aer tonic și proaspăt de înălțime.

În preajma mea este numai liniște și pace, ca într-o amiază caldă de vară, un cer bucolic mă acoperă, zumzet de gâze în lanuri de grâu; desupra mea seninul cu nori de vată.

O toropeală plăcută mă năpădește ca o boare marină, precum foșnirea mătăsoasă a mărilor cu sare . . .

O lumină diafană mă împresoară, încet, încet se stinge orice zvon din jurul meu . . .

Lumina se pierde treptat,ca umbrele estompate în noaptea polară . . .

Culorile sunt mereu, mereu mai stinse . . .

Liniște, greutate, echilibru . . . .

Liniștea și echilibrul mă impresoară . . .

Mă las cuprins în voie de tihna și necontenitul echilibru din jurul meu.

Mișcați brațul în sus și în jos de 3 ori !

Strângeți pumnii !

Respirați profund . . .încă odată . . .încă odată . . .

Deschideți ochii !

2. Pentru pacienții care suferă de tulburări de somn

Tehnica „relaxation response” a lui Benson

Realizarea acestei tehnici constă în doi pași esențiali:

1. repetarea unui cuvânt, frază, sunet, rugăciune sau activitate musculară

2. detașarea de la gândurile cotidiene care ne vin în minte inevitabil și întoarcerea la repetarea anterioară.

Tehnica este următoarea:

Alege un cuvânt, o frază, o rugăciune care face parte din convingerile tale.

Așează-te și stai liniștit într-o poziție confortabilă.

Închide ochii.

Relaxează-ți atent fiecare mușchi din organism concentrându-te pe rând asupra fiecăruia de la picioare, șolduri, abdomen, umeri, gât și cap.

Respiră încet și natural, concentrează-te asupra cuvântului sau frazei alese pe măsură ce expiri.

Respirația este foarte importantă. Trebuie să devii conștient de propria-ți respirație.

Respiră în mod natural, nu profund.

Continuă între zece și douăzeci de minute. Poți deschide ochii pentru a verifica cât timp a trecut, dar să nu folosiți, sub nicio formă, un ceas cu alarmă sau orice sistem de alarmă. Când terminați, stați pentru câteva minute nemișcat, la început cu ochii închiși, apoi cu ei – deschiși.

3. Pentru pacienții care suferă de cefalee s-a folosit antrenamentul autogen Schultz

Designul de cercetare experimental propus a fost unul retroproiectiv cu interpretări statistico-psihologice.

Pentru interpretarea rezultatelor, s-a folosit analiza comparativă între rezultatele obținute la începutul și după intervenția efectuată asupra lotului, utilizându-se indicatori descriptivi de tipul: medie, mediană, modul și abaterea standard. De asemenea, s-au realizat analize de semnificație prin testul T-student. Rezultatele au fost întabelate și prelucrate statistic cu ajutorul programului SPSS 14.0.

În cadrul statisticii descriptive s a urmărit exprimarea sintetică a variabilelor de cercetare considerate prin intermediul unor valori numerice caracteristice datelor respective. S-au avut în vedere valorile statistice care descriu distribuția și forma distribuției diferitelor variabile studiate, pentru a se cunoaște gradul de normalitate al distribuțiilor.

Pentru aceasta s-a folosit testul statistic Kolmogorov-Smirnov, care a permis verificarea faptului că distribuția variabilelor nu diferă semnificativ de o distribuție normală, la fel ca și inspectarea scorurilor sub forma histogramelor.

5.4. Lotul de studiu

Lotul de studiu a fost format din 30 de subiecți, bărbață și femei, cu vârste cuprinse între 28 și 67 ani, din care 17 femei și 13 bărbați. Lotul de studiu a fost împărțit în 3 subgrupe, în funcție de afecțiunea de care suferă. Astfel, subgrupurile au fost următoarele:

Subgrup 1 – subiecții care sufereau de hipertensiune arterială – 10 subiecți, din care 6 bărbați și 4 femei;

Subgrup 2 – subiecții care sufereau de cefalee – 10 subiecți, din care 5 femei și 5 bărbați;

Subgrup 3 – subiecții care sufereau de tulburări de somn – 10 subiecți, din care 2 bărbați și 8 femei.

Fiecare dintre subiecți primea un tratament alopat, caracteristic bolii cu care fusese diagnosticat. Participanții au fost rugați să răspundă în manieră verbală și scrisă, aplicarea chestionarelor utilizate cuprinzând și un interviu amplu nestructurat. Subiecții au fost informați privitor la scopul cercetării și au fost asigurați de confidențialitatea informațiilor relevate pe parcursul demersului de cercetare cât și ulterior acestuia.

Figură. Lotul de studiu

5.5. Interpretarea cantitativă și calitativă a rezultatelor

Din aplicarea chestionarelor și interviurilor la începutul studiului, s-au tras următoarele concluzii:

În cadrul Subgrupului 1

Figura 1. Etiologia HTA în subgrupul 1

Figura 2. Frecvența simptomelor de stres

Categoric, stresul poate declanșa hipertensiune arterială, mai ales în cazul persoanelor care sunt predispuse la această boală (vezi figura 2). În plus, se întâmplă ca de multe ori, în această situație, pe fondul stresului prelungit, bolnavii să nu răspundă bine la tratamentul medicamentos pe care îl urmează.

Figura 3. Evoluția eficienței terapiei antihipertensive odată cu creșterea nivelului de stres

Orice emoție determină o creștere a tensiunii, în timp ce lipsa unei activități, repausul la pat sau somnul scad tensiunea arterială. Acest lucru se observă atunci când este măsurată tensiunea arterială pe parcursul întregii zile.

Tensiunea arterială este influențată de numeroși factori. Dintre aceștia, putem influența următorii: aportul crescut de sare, stilul de viață sedentar (inactivitatea crește riscul câștigului ponderal și al HTA), fumatul, abuzul de alcool, obezitatea, stresul (nivelul de stres este dificil de măsurat și răspunsurile la stres variază de la o persoană la alta).

Întrucât 9 din cei 10 pacienți prezentau simptome caracteristice stresului (vezi figura 2), am considerat important de menționat faptul că acești subiecți considerau că există o corelație între nivelul de stres și valorile tensionale. S-a constatat că odată cu creșterea nivelului de stres, eficiența terapiei antihipertensive a scăzut (vezi figura 3), iar valorile tensionale au atins valori peste normal.

În cadrul Subgrupului 2

Figura 4. Tipurile de cefalee diferențiate la pacienții subgrupului 2

Cea mai frecventă cauză a acestor dureri de cap este stresul. Cefaleea de tip tensiune
(întâlnită la 70% din pacienții subgrupului 2) este prezentă în majoritatea zilelor și este mai accentuată în situații de anxietate sau de stres emotțonal. Apare de obicei de la primele ore ale dimineții și nu este agravată de efortul fizic. Persoana afectată are dificultăți de concentrare și, de multe ori, insomnie. Spre deosebire de migrenă, nu se asociază cu greață, vărsături, sau intoleranță la lumină.

Figura 5. Corelația stres – frecvență cefalee în ultimele 4 săptămâni la pacienții subgrupului 2

Pacienții subgrupului 2 au declarat că în ultimele 4 săptămâni, o dată cu creșterea nivelului de stres a crescut și frecvența cefaleei. (vezi figura 5)

În cadrul Subgrupului 3

Figura 6. Tipul tulburărilor de somn la subiecții subgrupului 3

Statisticile arată că tot mai mulți oameni au somnul tulburat de grijile zilnice, legate de locul de muncă, de familie, dar mai ales de copii. Chinuit de probleme, creierul nu se relaxează peste noapte, ci caută rezolvarea lor. Stresul dereglează și activitatea sistemului endocrin, cel care gestionează ritmurile somn-veghe, ceea ce duce la o perturbare a somnului.

Epifiza nu mai secretă un nivel optim de melatonină, substanța răspunzătoare, printre multe altele, de inducerea somnului și de distrugerea radicalilor liberi din organism, ceea ce aduce cu sine afectarea sistemului imunitar și diferite afecțiuni. Scăderea melatoninei ne impiedică să adormim repede, iar somnul este de suprafață, agitat și neodihnitor.

În cadrul subgrupului 3 au fost deosebite următoarele tipuri de tulburări de somn: insomnii, dificultăți în dormire, unii subiecți au afirmat că se trezesc în timpul nopții, alții că se trezesc prea devreme și alții că se trezesc să mănânce. (vezi figura 6)

Dificultatea în adormire, conform declarațiilor subiecților, este adesea cauzată de faptul că nu își pot opri gândurile și grijile care le „umblă” prin minte. Deseori de vină este anxietatea, o problemă nerezolvată din timpul zilei sau o emoție puternică.

Trezitul devreme dimineața și incapacitatea de a readormi poate fi un simptom cauzat de de depresie și/sau de anxietate, dar poate să apară și în urma consumului exagerat de alcool, cofeină sau medicamente de sinteză.

Trezitul frecvent în timpul nopții și incapacitatea de a readormi imediat este ceva obișnuit la persoanele mai în vârstă și la pacienții care suferă de anxietate și crize depresive.

Toți subiecții din cele 3 subgrupe au afirmat că odată cu creșterea nivelului de stres, a crescut și frecvența afecțiunilor lor iar medicamentația urmată de aceștia nu și-a mai dovedit eficiența ca altă dată.

Fiecare subgrup a urmat tehnicile de relaxare propuse, timp de doisprezece săptămâni, după care au fost reaplicate chestionarele și interviurile pe care le-am aplicat la începutul studiului pentru a putea evalua eficiența acestora. Rezultatele obținute pot fi concluzionate astfel:

Figura 7. Influența tehnicilor de relaxare asupra nivelului de stres și afecțiunilor subiecților

Fenomenele de relaxare au apărut din ce în ce mai repede și au fost simțite cu o intensitate crescută. Și de reținut e faptul că diferitele faze ale destinderii prin training autogen fuzionează într-o unitate permanentă completă și armonioasă, lucru resimțit și de subiecții din cadrul acestui studiu.

În final, întrucât antrenamentul autogen conferă posibilitatea pacientului de a fi propriul său medic, subiecții au afirmat că vor efectua în continuare exercițiile majore, pentru corp și eventual somn, mai ales după efectele benefice obținute.

Figura 8. Eficiența tehnicilor de relaxare în cele 3 subgrupuri

Pacienții din cadrul lotului de studiu au afirmat că tehnicile de relaxare folosite s-au dovedit mai eficiente decât tratamentul medicamentos, iar printre beneficiile relaxării au fost enumerate: trăirea unei stări de bine la nivel senzorial și mental, eliberarea de gândurile care îi agitau, eliberarea de gândurile negative, ameliorarea tulburărilor psihosomatice (tulburări de somn, hipertensiune arterială, cefalee).

Figura 9. Eficiența tehnicilor de relaxare la femei și bărbați

Tehnicile de relaxare s-au dovedit a fi mai eficiente la femei (vezi figura 9), ele fiind mai deschise la noile terapii și având o capacitate de concentrare mai mare.

5.6.Analiza psihologică a rezultatelor

Relaxarea face parte din cadrul tehnicilor de terapie sugestivă. Sugestiile intervin atât în inducerea și adâncirea stării de relaxare, cât și în terapia simptomatică, prin intermediul sugestiilor „țintite” care au drept scop înlăturarea simptomelor bolilor cu care au fost diagnosticați subiecții din lotul de studiu..

De asemenea, în starea de relaxare se pot realiza tehnici de desensibilizare sistematică, precum și diverse antrenamente focalizate în direcția optimizării performanțelor fizice și psihice ale subiecțior.

În pofida slabei lor prezentări teoretice, metodele de relaxare prezintă un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament și o tehnică prin care subiectul își autoreglează stările psihice și capătă o serie de abilități de a face față situațiilor mai dificile ale existenței.

Subiecții din lotul de studiu au confirmat ipotezele stabilitele la începutul studiului, iar tehnicile de relaxare folosite s-au dovedit a fi eficiente și preferate în locul tratamentului medicamentos care presupune o multitudine de efecte adverse.

Analizând starea în care se găsește ficare subiect în timpul relaxării, putem desprinde următoarele caracteristici generale ale acesteia:

Limitarea motricității și o lipsă a nevoii de a acționa;

Trăirea senzației de greutate și de căldură în membre;

Orientarea selectivă a atenției spre imaginile sau formulele date de terapeut și scăderea interesului subiectului pentru stimulii exteriori perturbatori;

Trăirea unei stări de pasivitate în raport cu ambianța;

Instalarea unei stări de coloratură pozitivă, a unei stări de liniște, destindere și calm (așa numita stare "post-nirvanică”).

În vederea atingerii rezultatului terapeutic scontat, sugestiile utilizate în stare de relaxare trebuie să îndeplinească anumite condiții. În primul rând, sugestiile trebuie să fie repetate, iar terapeutul să utilizeze propriile experiențe ale subiectului. De exemplu, în inducerea stării de relaxare, i s-a descris pacientului o situație în care plutea pe un nor cald sau într-o piscină cu apă caldă. Subiecții au relatat ulterior faptul că s-au simțit foarte relaxați.

Sugestiile sunt în mod implicit sau explicit exprimate de terapeut, în scopul provocării unei schimbări dezirabile la pacient. De aceea, este foarte important să i se ofere de către terapeut posibilitatea de a le accepta sau respinge/ rejecta.

Sugestiile utilizate în relaxare au trebuit să îndeplinească următoarele condiții:

Să fie acceptate de subiect

Să fie individualizate în funcție de problematica fiecărui subiect

Să urmăreasă, pe cât posibil, ciclurile respiratorii

Să nu fie prea lungi

Să fie pozitive (subconștientul nu primește negații)

Să fie plastice (să impresioneze)

Stresul modifică balanța neurovegetativă, în sensul că activează excesiv sistemul nervos simpatic (SNS), care devine dominant în raport cu sistemul nervos parasimpatic (SNP). Dominanța SNS produce cea mai mare parte din bolile de adaptare. Antrenamentul autogen, ca și relaxarea progresivă, determină scăderea activității SNS și dominanța SNP în cadrul sistemului nervos.

Antrenamentul autogen conduce la preponderența undelor alpha și a creșterii sincronizării lor cu undele theta (undele alfa sunt specifice relaxării). Tensiunea arterială scade, iar temperatura pielii – indice al fluxului sanguin periferic – crește. Se știe că mecanismul central de reglare a temperaturii se află în hipotalamus, care funcționează ca un termostat fiziologic. Controlarea temperaturii pielii înseamnă, de fapt, controlul activității hipotalamice.

În concluzie, normalizând răspunsul bio-psihic al organismului, antrenamentul autogen are efecte antistres semnificative. El comută organismul din starea ergotropă, dinamogenă, în starea trofotropă, recuperativă. Aceasta duce la îmbunătățirea tonusului persoanei și dezvoltă capacitatea de adaptare a organismului la toate categoriile de stres.

Utilizând această terapie, subiecții devin capabili să diminueze tensiunea psihică și mentală să devină mai sensibil la creșterea încordării corporale.

Unele dificultăți psihologice și somatice se rezolvă simplu prin învățarea relaxării (în ședințe regulate de relaxare-odihnă și adaptarea cvasiinstantanee a unei atitudini relaxate o dată cu apariția situațiilor stresante):

Tulburări funcționale – hipertensiunea arterială, cefalee provocată de tensiune, dureri lombare, unele forme de insomnie, etc.

Învățarea relaxării aduce mari satisfacții majorității persoanelor care au urmat în întregime terapia.

Timpul investit este în întregime recuperat datorită ameliorării calității somnului, diminuării stresului și oboselii.

Controlând mai bine reacțiile emoționale, subiecții devin capabili să își diminueze în câteva secunde nivelul încordării și să se apropie astfel de activitatea fiziologică optimă pentru comportamentul dorit.

Elaborarea exercițiilor de relaxare a mușchilor trebuie să aibă în vedere faptul că cele mai bogate legături de activizare le posedă mușchii feței și ai mâinii drepte (la dreptaci). De aceea, este bine să se înceapă cu aceștia, iar apoi să se obțină destinderea completă și a celorlalte grupe de mușchi. Deprinderile dobândite de îndepărtare a încordării musculare vor contribui de la sine la menținerea unei bune capacități de muncă și la normalizarea somnului de noapte.

Asupra excitabilității sistemului nervos influențează, de asemenea, ritmul respirației. Accelerarea ritmului respirației crește activismul organismului. Cea de-a doua cale principală de influență psihogenă asupra funcțiilor autonome, vegetative ale organismului (frecvență cardiacă, tonus vascular etc.) o constituie rolul activ al reprezentărilor sau imaginilor mentale. Imaginea mintală vie, expresivă este un instrument deosebit de influențare a stării psihice a omului. Ordinele mintale de constricție a vaselor sanguine din zona feței sau de reducere a frecvenței cardiace vor fi fără succes atâta vreme cât nu vom imagina clar o situație în care acest lucru se întâmplă cu preponderență. Pe fondul unei stări de relaxare, eficiența reprezentărilor mintale crește, iar acest efect este folosit eficient în antrenamentul autogen.

A treia cale de influență psihogenă aparține rolului reglator și programator al cuvântului, al cuvântului rostit cu voce tare sau mintal. În starea de relaxare, obținută în procesul antrenamentelor, influența autosugestionării verbale crește mai ales când conținutul său semantic este foarte expresiv. De aceea, frazele sau formulele verbale de sugestionare trebuie să fie foarte simple și scurte, iar mintal acestea trebuie să fie rostite lent, în ritmul respirației.

Concluzii

Tehnicile de relaxare se bazează pe ideea că persoana capabilă să-și modifice o serie de parametri friziologici, a căror activitate în condiții de stres tind să crească foarte mult.

La modul general, relaxarea înseamnă o deconectare generală a subiectului de viața sa cotidiană.

Tehnicile de relaxare constituie un adjuvant de necontestat în terapia hipertensiunii arteriale, tulburărilor de somn și cefaleei.

De-a lungul perioadei de studiu s-a demonstrat că utilizarea tehnicilor de relaxare duce la scăderea nivelului de stres.

Beneficiile relaxării enumerate de subiecți au fost: trăirea unei stări de bine la nivel senzorial și mental, eliberarea de gândurile care îi agitau, eliberarea de gândurile negative, ameliorarea tulburărilor psihosomatice (tulburări de somn, hipertensiune arterială, cefalee).

Întrucât antrenamentul autogen conferă posibilitatea pacientului de a fi propriul său medic, subiecții au afirmat că vor efectua în continuare exercițiile majore, pentru corp și eventual somn, mai ales după efectele benefice obținute.

Subiecții din lotul de studiu au confirmat ipotezele stabilitele la începutul studiului, iar tehnicile de relaxare folosite s-au dovedit a fi eficiente și preferate în locul tratamentului medicamentos care presupune o multitudine de efecte adverse.

Bibliografie

Miclea Mircea: Autocontrolul. O perspectivă comportamental-cognitivă, 2001, Cluj-Napoca, Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, Vol. 1, No. 1

Percek Arcadie: Stresul și relaxarea, 1992, București, Ed. Teora

Selye Hans (1974), Știința și viața, București, Editura Politică

Revista Psihologică, nr. 1-2, București, ianuarie – iunie 2010

Larousse Dicționar de Psihologie, Norbert Sillamy, Editura Univers Enciclopedic, București 1998

Cosmovici Andrei, Psihologie Generală, Editura Polirom, Iași, 1996

Miclea M., Stres și apărare psihică, Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 1997.

Athanasiu A., Tratat de Psihologie Medicală, Editura Oscar Print, București, 1998.

Holdevici Irina, Elemente de psihoterapie, Editura All, București 1996.

Folkman S., Lazarus R.S., Journal of Personality and Social Psychology, 48, 150-170, 1985.

Geurts S., Schaufeli W. & de Jonge J. Burnout and Intention to Leave Among Mental Health Care Professionals: A Social Psychological Approach. Journal of Social and Clinical Psychology. 1998.

Derevenco P, Anghel I. Adriana Bălan. Stresul in sănătate si boală. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1992.

Iamandescu IB. Stresul psihic si bolile interne, Editura All, Bucuresti, 1993.

Glass, D. C., & McKnight, J. D. Perceived control, depressive symptomatology, and professional burnout: a review of the evidence. Psychology and Health, 1996.

Lazarus, R.S., și Folkman, Stress, Appraisal and Coping, Springer, New York, 1984.

Längle, Alfried, The Method of „Personal Existential Analysis”, European Psychotherapy/Vol. 4 No. 1. 2003, p.59-76

Holdevici – Psihoterapia cognitiv-comportamentală Managementul stresului pentru un stil de viață optim”, Ed. Științifică, București, 2005;

Papadatou D, Anagnostopoulos F, Monos D. Factors contributing to the development of burnout in oncology nursing. Br J Med Psychol 1994

Puntillo KA, Benner P, Drought T, Drew B, Stotts N, Stannard D, Rushton C, Scanlon C, White C. End-of-life issues in intensive care units: a national random survey of nurses' knowledge and beliefs. Am J Crit Care 2001

Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamentală pentru cazurile dificile, Ed. Dual Tech, București, 2003, 90-100

Holdevici, I., Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Ed.Trei, București, 2009, 120-150

Mitrofan, I., Buzducea, D., Psihologia pierderii și terapia durerii, Ed. SPER, București, 1999

Mitrofan, I., Cursa cu obstacole a dezvoltării umane, Ed. Polirom, București, 2003, 40-43

Moga, A.M., Psihologie clinică, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj-Napoca, 2008.

Rășcanu, R., Introducere în psihologie aplicată, Ed. Ars Docendi, București, 2000.

Bruchon-Schweitzer Marilou / Psychologie de la santé. Modèles, concepts et méthodes, Dunod, 2002.

Christensen, Alan J. Encyclopedia of Health Psychology. Kluwer Academic Publishers: Boston, MA. 2004.

Perciun V. Psihologie clinică, Ed. Eurostampa, Timisoara, 2001.