Tehnici Si Metode de Explorate Imagistica In Cancerul Bronhopulmonar
Tehnici si metode de explorate imagistica in
Cancerul Bronhopulmonar
ASPECTE GENERALE
Cancerul Bronho – Pulmonar
Definitia
Cancerul pulmonar reprezinta dezvoltarea unei tumori ale acestui organ si a metastazelor sale, cu fenomenele clinice si paraclinice asociate transformarii celulelor normale ale epiteliului bronsic in celule canceroase.
Sinonime : cancer bronhopulmonar (cbp ) , neoplasm bronho- pulmonar sau proces proliferativ bronhopulmonar.
Epidemiologia :
Prima cauza de mortalitate prin cancer in lume
Cel mai frecvent cancer la barbati , locul trei ca frecventa la femei
Incidenta in lume creste cu 5 % pe an, proportional cu fumatul si poluarea atmosferica
Varsta cu incidenta maxima : 45 – 60 ani
Etiopatogenia
Carcinogeneza se extinde pe o perioada de ani pana la zeci de ani, de la expunerea la noxe pana la aparitia manifestarilor clinice, conform schemei : carcinogeni > mutatii genetice > leziuni preneoplazice > leziuni maligne.
Carcinogenii de natura variata ( chimica , radioactiva )actioneaza asupra celulelor epiteliului bronsic ducand la mutatii genice in nucleul celulelor bronsice. Mutatiile activeaza oncogenele promotoare sau / si inactiveaza genele supresoare ale malignizarii; este important de stiut ca aceasta faza de initiere este precoce si reversibila.
Acestea sunt premizele pe care, in prezent, se bazeaza perspectivele tratamentului genic.
Leziunile preneoplazice ( hiperplazie, metaplazie, displazie ) apar datorita faptului ca celula initiala prin mutatii genice, primeste progresiv caractere de malignitate, proliferand necontrolat.
Leziunea maligna apare treptat, pe masura ce leziunile preneoplazice dobandesc capacitatea de invazie si metastazare.
Ocazional, cancerul bronho – pulmonar , in special adenocarcinomul si carcinomul bronhioalveolar , apar pe o cicatrice a parenchimului pulmonar.
Factorii de risc
Exista 2 mari categorii de agenti inducatori de carcinogeneza pulmonara :
Carcinogenii chimici : tabagismul, poluarea atmosferica, poluarea profesionala etc.
Tabagismul :
Factorul ce mai important
Responsabil de 85 % din CBP
Cancere legate direct de expunerea la fumul de tigara : tipul epidermoid , tipul cu celule mici ;
Conteaza : numarul de tigari/zi, durata in ani, debutul la varste tinere, filtrul, inhalarea, fumatul pasiv.
Atentie la fumatul pasiv : se considera ca langa un fumator care fumeaza 20 de tigari, fumatorul pasiv inhaleaza o canitate de fum care ar echivala cu fumatul de catre acesta din urma, a 8 tigari.
Poluarea atmosferica. Unele substante detectate in aerul urban sunt identice cu acelea gasite in fumul de tigareta ( ex benzopyren ). In regiunile puternic industrializate, rata mortalitaii prin CBP este de 2 – 5 ori mai mare decat in ariile rurale.
Poluare profesionala. Expunerea la anumiti agenti profesionali asociata cu consumul de tabac se traduce prin multiplicarea riscului, si nu printr-un simplu efect aditiv al acestora. Astfel, daca riscul de CBP la muncitorii nefumatori expusi la amianta ( varietate de azbest ) este de 5 ( un individ nefumator neexpus la amianta avand un risc de cancer bronsic de 1 ), riscul devine 10 la fumatorul neexpus si de 50 la fumatorul expus. Aceasta potentializare multiplicativa exista si pentru alte expuneri profesionale ca azbestul, amianta (materiale izolante pe santierele navale , la muncitorii care manipuleaza azbestul, 1 din 5 decese se datoreaza acestui cancer), oxizii de fier, arsenicul (in pesticide, fungicide, industria sticlei, semiconductori), gudroane (se refera in special la hidrocarburile aromatice policiclice, care deriva din multiple activitati industriale: coxerii, topitorii, industria aluminiului), crom, nichel (folosit ca aditiv in siderurgie), bisclorometileter etc.;
Carcinogenii radioactivi. In afara expunerii la razele cosmice, orice individ este expus la radiatii de origine terestra legata de prezenta radioizotopilor naturali. Riscul principal in ceea ce priveste CBP, rezida in prezenta uraniului care in cursul dezintegrarii sale emite radium 226 si mai ales gazul radon 222. Alti izotopi care emit, de asemenea, radiatii alfa sunt poloniul 218, 214 si 210. Toti acesti izotopi radioactivi cu spectru alfa provin din sol (cele cu granit), stanci si uneori chiar materiale de constructie.
Studiile clasice care au analizat CBP la minerii din minele de uraniu au demonstrat o relatie directa de tip doza – efect.
Cu actiune modulanta mai sunt si factorul genetic si profilul alimentatiei.
Factorul genetic :
Se mostenesc anumite mutatii genetice ale celulelor, care confera o susceptibilitate fata de actiunea factorilor de mediu implicate in oncogeneza.
In multe din cazurile cu agregare familiara, se constata un nivel crescut aryl- hydrocarbon-hidroxilazei , cu rol in activitatea hidrocarburilor policiclice din fumul inhalat.
Rudele de gradul I ale bolnavilor de CBP au un risc crescut de dezvoltare a acestuia.
Factorul alimentar :
Studiile confirma relatia invers proportionala intre cancer si consumul de fructe si legume proaspete.
Substante protectoare : antioxidantii ( vit. A, C, E, seleniu ).
Morfopatologia
O caracteristica importanta a CBP este polimorfismul si heterogenitatea, adica capacitatea sa de a se prezenta, atat in vivo cat si in vitro, chiar in sanul aceleiasi tumori, prin fenotipuri diferite: carcinom epidermoid, adenocarcinom si / sau cancer bronsic cu celule mici etc (au fost descrise peste 70 de varietati). Explicatia ar consta in originea clonala a celulei canceroase bronsice, in care se pleaca de la o celula putin diferentiata, dar al carei fenotip va fi modulat de micromediul in care se dezvolta.
Peste 95 % dintre CBP se incadreaza in 4 tipuri celulare: epidermoid (+/- diferentiate ), SCC (in “boabe de ovaz” , cu celule intermediare, compozite ), adenocarcinom (acinos, papilar, bronhiolo – alveolar, solide cu formare de mucus), carcinom cu celule mari.
Tablou clinic
In momentul diagnosticului, cancerul a parcurs deja 80 % din istoria dezvoltarii sale; el a aparut in urma cu 8 – 12 ani.
Circumstantele de descoperire sunt multe, dar pot fi sistematizate dupa cum urmeaza:
Semne functionale respiratorii ( semen de tumora ) :
Tusea : unul dintre simptomele cele mai constante 90 %; recenta sau agravata, la un bronsitic cronic; iritativa, seaca, rebela la tratament; mai frecventa in cancerele centrale; cauzata de iritatia fibrelor nervoase, obstructie sau compresie bronsica, infectie secundara;
Hemoptizia este de intensitate varabila, generata de erodarea vaselor de catre tumora;
Dispneea apare tardiv, in cancerele centrale, fiind generata de compresiunea sau obstructia traheei sau bronhiilor mari;
Durerea toracica apare de obicei tardiv, insidioasa sau lancinanta, persistenta, cu caracter profund, data de invazia pleurei parietale, erodarea coastelor;
Episoade infectioase recidivante bronsice si / sau parenchimatoase (pneumonii, abcese retrostenotice consecutive obstruarii lumenului bronsic cu stagnarea secretiilor si suprainfectarea lor)
Semne date de extensia loco – regionala:
Disfonie: voce bitonala determinata de afectarea nervului laringeu recurent
Disfagie, marcand extensia la esofag
Sindrom de compresiune venoasa: cel mai important fiind cel de cava superioara (vertij, cefalee, edem in pelerina, circulatie colaterala toracica superioara). Sunt produse prin compresie tumorala sau ganglionara. Majoritatea sunt date de SCC
Sindrom Claude Bernard Horner : enoftalmie, mioza, diminuarea fantei palpebrale
Extensie parietala: durei legate de atingerea unui segment osos (nevralgie cervico-brahiala, costala etc.)
Ascensiunea hemidiafragmului, data de paralizia nervului frenic
Pleurezie, prin: invazie directa, blocarea drenajului limfatic ganglionar si alte mecanisme. Revarsatul pleural se reface rapid dupa punctie (,, pleurezii de nesecat ’’)
Pericardita
Tulburari de ritm cardiac care reflecta extensia la pericard si la cord
Compresiune limfatica: exceptioanal, sindromul Menetrier (cu edem al bratului si chilotorax).
Semne de metastaze :
Potentialul metastazat al CBP este crescut
60-70 % dintre pacienti au metastaze la prezentare
Frecventa variaza in functie de tipul celular in urmatoarea ordine crescatoare; epidermoid – adenocarcinom – carcinom cu celule mari – SCC
Cele mai frecvente situsuri in care metastazeaza CBP sunt : sistemul osos, ficatul, creierul, glandele suprarenale, maduva osoasa, ganglionii.
Alterarea starii generale : astenie, slabire in greutate, anorexeie, dezgust fata de tutun, febra etc. La acestea, la examenul fizic se asociaza semene aferente simptomelor, sindroamelor descrise mai sus; se pot astfel evidentia obstructia bronsica completa / incompleta, sindrom de condensare de tip pneumonic, sindrom cavitar, revarsat pleural etc.
Explorarile paraclinice
Examene imagistice
Radiografia toracica standard ( PA si profil ) este fundamentala. Cercetarea unui eventual cliseu anterior permite compararea cu cel actual. Aspectele ce pot apare sunt multiple (nu exista imagine radiografica pe care cancerul sa nu o poata da):
Opacitate hilara (,,hil gros’’); opacitate proximala, densa, heterogena, cu contururi mai mult sau mai putin regulate, care infiltreaza parenchimul pulmonar (hil ,,pieptanat’’, in ,,gheara de crab’’), data de tumora in asociere sau nu cu adenopatia hilara
Nodul pulmonar solitar, care devine evident de la diametrul > 1 cm; omogen, relativ bine delimitat
Opacitate parenchimatoasa de dimensiuni variabile, neomogena, nesistematizata, contur boselat sau cu spiculi
Imagine alveolara (de tip pneumonic) sau caverna cu pereti grosi, neregulati, ,,in chenar’’, cu absenta bronhiei de drenaj, constituita prin necroza centrala a leziunii neoplazice
Opacitati micronodulare: multiple, de intensitate subcostala, cu contur sters, apar in cancerul bronsio-alveolar difuz
Opacitate sistematizata (de tip atelectatic), omogena, cu contur clar, cu margini concave, retractile fata de tesuturile din jur (mediastin, hemidiafragm), traducand o tulburare de ventilatie a unui plaman, a unui lob sau segment, secundara unei stenoze bronsice
Largirea mediastinului, secundara adenomegaliilor care se poate configura in special in SCC
Paralizia frenicului, osteoliza a unui segment (coasta, stern), pleurezie, pneumotorace spontan
Cliseul toracic poate fi si normal, in faza incipienta a unei atingeri traheale sau bronsice proximale.
Examen tomodensitometric ( CT ) toracic, inainte si dupa injectarea substantei de contrast, care este util pentru:
Stabilirea naturii unei mase toracice pe baza densitatii tomografice; tumorile au o densitate de 50-150 UH
Evidentierea afectarii ganglionilor mediastinali: se considera afectare maligna un diametru > 1,5 cm
Evidentierea extensiei CBP la mediastin, pleura, coaste.
Se vor face si sectiuni abdominale pentru examinarea ficatului si a suprarenalelor. Ecografia abdominala permite evidentierea metastazelor hepatice mai bine decat CT.
Scintigrafie osoasa si CT cerebral se practica in cadrul bilantului de estimare a extensiei.
Toate acestea permit stadializarea cancerului in vederea prognosticului si al tratamentului.
Examenul endoscopic
Este de importanta capitala, fiindca permite biopsia tumorii (si deci examenul histologic) si aprecierea extensiei locale endobronsice.
Aspectele macroscopice de baza:
Vegetatia endobronsica: formatiuni conopidiforme, polilobate, cu zone de necroza, sangerande la atingere, determina obstructii complete sau incomplete
Infiltratia neoplazica: tumora infiltrativa cu baza larga de implantare pe peretele bronsic, determinand stenoza
Deformarea unui orificiu bronsic
Ingrosarea unui pinten
Aspect normal daca tumora este periferica
Examenul citological sputei poate depista celule tumorale in sputa simpla sau in cea provenita dupa aspiratul sau dupa brosajul (perisajul) bronsic. Sensibilitatea acestei metode este de 70-80 %, cel putin similara bronhoscopiei, putand fi pozitiva chiar si in unele situatii cand aceasta este negativa (in tumorile periferice). Recoltarea sputei este facilitata de expunerea la aerosoli salini sau de o bronhoscopie anterioara (cu 24-36 de ore), fiind necesare cel putin 5-10 probe.
Explorarile biologice ofera elemente putine:
Sindrom inflamator cvasiconstant
Calcemie, natremie, kaliemie, pot fi alterate in cazul sindroamelor paraneoplazice sau metastazelor osteolitice
Markerii tumorali au o importanta limitata deoarece nu sunt specifici (apar si in alte cancere); utili doar pentru monitorizarea raspunsului la tratament (titrul creste odata cu progresia cancerului si cu metastazarea). Ei se refera la antigenul carcino-embrionar (ACE) ,Cyfra 21 – 1, pentru cancerul epidermoid, enolaza neuron – specifica pentru, SCC etc.
Investigatiile invazive
Au scopul de a obtine biopsii din tumora sau ganglion. Acestea se refera in special la biopsie transtoracica cu ac fin; mediastinoscopie; toracoscopie; toracotomie exploratorie.
Alte investigatii : CT cerebrala, scintigrafie , RMN pentru schelet, biopsie medulara.
Explorarea functionalarespiratorie (spirometria, gazometria) completeaza bilantul si indica daca interventia chirurgicala este posibila sau nu. Scintigrafia de ventilatie-perfuzie cu xenon va aprecia calitatea functionala a parenchimului restant.
Forme clinice
Forme topografice : centro-hilare, periferic, apical. Dintre acestea, mai particular este:
Sindromul Pancoast – Tobias (tumora varfului) se refera la un cancer periferic apical, care invadeaza pleura si primele coaste, rahisul si plexul brahial, precum si nervul simpatic, explicand astfel aparitia sindromului Claude-Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala), durerile C8-T1 si impotenta functionala a membrului superior.
Cancerele bifocale sincrone, sunt doua sau mai multe cancere diferite histologic (pana acum au fost descries 4 categorii),deci, nu este vorba de un CBP si o metastaza, ci de 2 varietati de CBP.
Formele cu sindroame paraneoplazice.
TUMORI
Tumori Maligne
Aparatul respirator constituie sediul a numeroase modificari patologice; dintre toate, tumorile malige, prin frecventa,evolutia si dificultatea diagnosticului,formeaza o problema centrala a oncologiei.
Cu toate ca manifestarile radioclinice, efectele si evolutia apartin mai mult plamanului, cancerul pulmonar ca atare nu exista practic. Intr-adevar, epiteliomul alveolar este exceptional.
Aproape totdeauna este intalnit cancerul bronsic. Din aceasta cauza,cel ma frecvent se vorbeste de cancer bronho-pulmonar.
Dintre clasificarile existente, in practica a fost adoptata clasificarea propusa de Organizatia Mondiala a Sanatatii, care este o clasificare histologica. In aceasta clasificare sunt distinse urmatoarele tipuri histopatologice de neoplasm bronhopulmonar.:
Carcinom epidermoid, diferentiat in spinocelular si bazocelular ; este cel mai frecvent dintre toate formele histologice de cancer bronhopulmonar (60%);
Carcinom anaplazic nediferentiat (20%), microcelular; are potential evolutiv foarte ridicat;
Adenocarcinom sau cancer glandular (15%) ; individualitatea acestei forme histologice de cancer este controversata ;
Carcinom cu celule gigante;
Carcinom mixt (epidermoid asociat cu adenocarcinom) ;
Carcinom bronhioloalveolar (2%).
In multe cazuri este dificil sa fie diferentiata o forma histologica de alta.Sunt importante, plecand de la clasificarea histologica amintita, urmatoarele observatii:
– cancerul epidermoid este mai frecvent localizat in bronhiile mari, la fumatori, si dau repede obstructie bronsica; se extinde prin contiguitate si adesea abcedeaza ;
– cancerul nediferentiat afecteaza cu deosebire tinerii, are topografie mai frecvent centrala, la nivelul marilor bronhii, si metastazeaza rapid ;
– adenocarcinomul este mai des localizat periferc, se extinde in mod deosebit pe cale sanguina si ramane mult timp latent ;
– cancerul bronsioalveolar are evolutia adesea difuza , este multinodular.
Intre tipul celular si aspectul radiologic exista unele corelatii. Astfel:
Imaginile opace mari, hilare, unilateral, sunt deseori carcinoame nediferentiate , microcelulare si practic niciodata adenocarcionoame;
Imaginile opace nodulare periferice, cu diametrul pana la 4 cm, sunt frecvent adenocarcinome;
Imaginile opace nodulare periferice ce depasesc 4 cm pot fi date de oricare tip histologic de tumora pulmonara.
Imaginile opace cu sediul apical, responsabile de instalarea sindromului Pancoast-Tobisa, au drept substrat anatomopatologic un carcinom epidermoid.
Imaginile opace pulmonare multiple sunt mai des determinari neoplazice secundare.
Excavarea este mai frecventa in carcinoamele epidermoide, rara in adenocarcinoame si practic inexistenta in carcinoamele nediferentiate, micronodulare.
Imaginile care traduc adenopatii mediastinale si care largesc mediastinul apartin frecvent carcinoamelor nediferentiate microcelulare.
Clinic, cancerul bronhopulmonar nu are o simptomatologie caracteristica. Debuteaza si evolueaza lent, intr-o perioada mai mult sau mai putin lunga, de la cateva luni la cativa ani, in care bolnavul poate sa nu prezinte acuze clinice. Asa sunt tumorile situate distal, bronsiolare, in timp ce localizarile proximale, din apropierea bifurcatiei traheei, se insotesc de tuse persistenta, expectoratie muco-purulenta sau sanguinolenta, jena toracica , mai rar dispnee de efort. Cand aceste simptome devin alarmante, cancerul se gaseste, de regula, intr-un stadiu avansat, bolnavul prezentand dispnee marcata,de repaus, hemoptizii, dureri toracice, anorexie, scadere in greutate, febra. Unele din aceste simptome se datoresc, de altfel , aparitiei unor complicatii, prinderea pleurei, mediastinului, instalarea unor revarsate pleurale, arelectazii. Existenta metastazelor regionale sau la distanta (schelet, ficat etc.) explica aparitia unei simptomatologii adecvate fiecareia din aceste determinari secundare. Evolutia totala a cancerului bronhopulmonar este de la cateva luni , pana la 2 ani, in functie de locarizarea lui.
Radiologic, avem posibilitatea sa evidentiem tumora, sa o localizam si sa precizam existenta unor eventuale complicatii, stabilind prin aceasta stadiul evolutiv al afectiunii. Aspectul radiologic al neoplasmului bronhopulmonar este influentat in mod deosebit de localizarea procesului neoplazic si de stadiul evolutiv in care acesta este surprins de examenul nostru.
Imaginea radiologica constituie si in cazul tumorilor pulmonare un exemplu de sumatie, la aparitia ei concurand modificarile neoplazice, nucleul tumoral, limfangita, adenopatia, modificarile insotitoare din partea bronhiilor si parenchimului pulmonar (emfizem , atelectazii) si complicatiile survenite, la nivelul tumorii (necroze cu excavare si supuratii), pleurei (revarsate) , diafragmului (pareze) sau din partea altor regiuni sau elemente anatomice (mediastin, esofag, vena cava superioara) cuprinse in procesul patologic.
Opacitati proximale
Opacitatile cu sediu proximal sunt date de cancerul bronhiilor mari si sunt cele mai frecvente imagini de neoplasm bronhopulmonar. In genereal, din cauza stadiului, uneori, inaintat in care examinam bolnavul este greu de identificat punctual de plecare, acesta putand fi pe o bronhie principala, lobara, sau pe una din ramificatiile sale.
Imaginile prezinta de cele mai multe ori topografie segmentara, apoi lobara. Sunt interesati lobii superioari, indeosebi segmentul apical stang si mai rar segmentele posterioare ale lobului inferior.
Imaginea radiologica, avand drept substrat tumora si modificarile peritumorale insotitoare, date de tulburarile de ventilatie si reactiile inflamatorii, este la inceput unilateral, si are sediu frecvent perihilar. Alteori se suprapune pe imaginea hilului. Opacitatea are forma ovalara sau rotunda, este intensa si cu tenta omogena. Contururile tumorii sunt trasate sau dimpotriva, sters delimitate. Imaginea se continua intr-o oarecare masura cu mediastinul. Din opacitatea tumorala se desprind in tesutul pulmonar sanatos din jur, benzi opace care iradiaza in campurile pulmonare, in lungul vaselor. Aceste opacitati in banda sunt mai dense si mai groase in apropierea hilului si devin mai fine spre periferia campului pulmonar. Rareori imaginiile neoplazice pot fi studiate radiologic la inceputul evolutiei bronsice.
Radiografia si sectiunile topografice pot evidentia in acest caz atat tumora ca atare, cat si consecintele mai mult sau mai putin importante ale obstructiei bronsice.
Tumora realizeaza, de obicei, o imagine opaca cu dimensiuni reduse, nodulara, situata pe peretele unei bronhii principale. Imaginea tumorala poate fi insotita in functie de gradul obstructiei, cand aceasta este incompleta, de un emfizem discret, circumscris, de scurta durata, care modifica in teritoriul respectiv transparenta pulmonara.
Hiperstransparenta pulmonara localizata, determinata de emfizemul obstructiv, este rar intalnita in evolutia neoplasmului bronhopulmonar (numai in 2 % din cazuri). Modificarea apare relativ usor evidentiata pe o radiografie efectuata la sfarsitul unei expiratii si aparitia sa se datoreste obstructiei incomplete a unei bronhii principale, mai frecvent in stanga decat in dreapta. Hipertransparenta dispare dupa cateva zile, pe masura ce se accentueaza obstructia lasand loc atelectaziei. Emfizemul evolueaza adesea concomitent cu imagini opace, situate in regiunea hilara si cu zone mai mult sau mai putin intinse de atelectazie. Hemidiafragmul partii afectate apare coborat, avand miscari cu amplitudini reduse. Opacitatile vasculare au calibru redus, sunt divergente, distantate intre ele. Uneori din cauza emfizemului, vasele mari pot fi impinse spre hil atat de mult incat sunt complet acoperite de imaginea mediastinului.
Atelectazia tradeaza fie obstructia completa a lumenului bronhiei de catre tumora, fie o compresiune secundara, data la nivelul acesteia de o adenopatie. Este prezenta,intr-un important numar de cazuri ca singura manifestare a cancerului bronhupulmonar. Radiologic evidentiem o imagine opaca omogena, de intensitate mare, care poate fi mai frecvent segmentara, cu varful la hil, lobara sau pulmonara. In acest caz, mai greu putem diferentia opacitatea tumorala de cea a atelectaziei. O radiografie cu raze dure este in masura sa evidentieze nucleul tumoral din opacitatea atelectatica. Alteori, in opacitatea atelectaziei apare imaginea unui nodul metastatic. Cand obstructia bronhiei este incompleta, putem evidentia o bronhograma aerica. Odata cu instalarea completa a atelectaziei regiunea interesata isi reduce dimensiunile si evidentiem reactii ale grilajului costal, ridicarea hemidiafragmului, deplasarea traheei, a scizurilor, a mediastinului, spre partea afectata. Interesarea pleurei explica aparitia revarsatului hemoragic.
Hilul pulmonar pe masura ce procesul neoplazic evolueaza, isi modifica aspectul si dimensiunile, uni sau bilateral. Imaginea radiologica traducea existenta formatiunii tumoarle, care evolueaza intr-o bronhie mare, cat si interesarea ganglionilor limfatici bronhopulmonari, afectati secundar.
Evidentiem o imagine opaca rotuna sau polilobata a carei margine interna se confuna deseori cu opacitatea mediastinala, in timp ce marginea laterala prezinta aspect neregulat, cu numeroase prelungiri opace spre parenchimul pulmonar. Concomitent cu sporirea dimensiunilor regiunii hilare, se accentueaza si intensitatea imaginii. Este destul de greu sa putem preciza daca marimea hilului, care la inceput este totdeauna unilateral , se datoreste tumorii primare sau metastazelor gandlionare, aparute in marea majoritate a cazurilor inca de la inceputul afectiunii. Uneori imaginea hilului, desi prezinta dimensiuni normale, are intensitate crescuta, datorata proiectiei in hil a unei formatiuni tumorale periferice, cu sediul in parenchimul pulmonar. Nu trebuie apreciate ca tumorale modificarile dimensionale si de intensitate ale hilului, determinate de densitatea arterei pulmonare in hipertensiunea arteriala pulmonara.
Ganglionii sunt repede prinsi in procesul patologic. Adenopatiile latero-traheale sau hilare sunt in mod frecvent metastatice, dar pot fi si de origine inflamatorie, cancerul bronsic fiind, in marea majoritate a cazurilor un cancer infectat. Adenopatia, ca unic aspect radiologic de neoplazie se intalneste in 12 – 30 % din cazuri si constituie o manifestare tipica pentru carcionoamele proximale nediferentiate. Aparitia adenopatiei se poate datora , fie unui cancer al unei bronhii mari, central, fie mai frecvent unui cancer situat periferic uneori cu dimensiuni reduse, care se insoteste de adenopatii unice sau multiple cu sediul in hil. Interesarea ganglionilor se traduce prin imagini opace cu un contur policiclic sau ondulat, la inceput unilaterale, apoi bilateral, care maresc imaginea mediastinului. Afectarea gruparilor ganglionare proprii mediastinului posterior sau a ganglionilor din bifurcatia traheei poate fi evidentiata atat pe radiografia de fata , executand radiografii cu raze dure sau sectiuni tomografice, cat si de profil. La examenul cu bariu , esofagul apare impins sau invadat. Opacitatile ganglionare sunt bine individualizate sau dimpotriva fac un corp comun cu modificarile parenchimului pulmonar din jur. Prezenta adenopatiilor mediastinale explica pareza frenicului sau recurentului, ascensiunea hemidiafragmului si compresia pe vena cava superioara. In cazuri indoielnice , un examen kimografic permite sa diferentiem adenopatiile de imaginile vasculare, ale caror contrururi intregistreaza pulsatii.
Parenchimul pulmonar, vecin tumorii bronsice, infiltrate si inlocuit de procesul tumoral, se constituie intr-o pneumonie neoplazica. Modificarea radiologica este evidentiata cu ocazia unui episod clinic de pneumopatie acuta, de regula cu caracter trenant. Persistenta imaginii, in ciuda unui tratament bine condus, imposibilitatea evidentierii imaginilor bronsice in zona de condensare pneumonica, extensia opacitatii, sunt elemente care pledeaza pentru caracterul neoplazic al imaginii.
Excavarea procesului neoplazis este o eventualitate semnalata relativ frecvent, fiind observata mai ales in localizarile care intereseaza lobii superiori. Aparitia distructiilor in procesul neoplazic s-ar datora necrozei tumorale, survenita pe de o parte, in urma irigarii insuficente a tumorii cu sange, in raport cu necesitatile multiplicarii tumorale, care au loc intr-un ritm rapid, iar pe de alta parte, infiltrarii si obturarii vaselor intratumorale, care de asemenea favoriteaza procesul de necrobioza. Pierderile de substanta realizeaza cavitati cu dimensiuni diferite acestea putand ajunge la 10 – 12 cm diametru. Rareori poate fi evidentiat nivel de lichid. Conturul interior al cavitatii este neregulat, peretii sunt grosi iar conturul extern estompat, cu numeroase opacitati liniare care diverg in jur. Daca acestor elemente adaugam raspunsul negativ la tratamentul cu antibiotic avem inca un argument in plus pentru caracterul malign al leziunilor si impotriva diagnosticului de abces pulmonar. De asemenea, nu trebuie apreciate ca imagini cavitare apartinand unei tumori bronhopulmonare, modificarile radiologice similare date de bule de emfizem, de un infarct pulmonar necrozat si excavat, de pierderile de substanta de origine tuberculoasa, care evolueaza concomitent cu un neoplasm pulmonar.
Bronhiile interesate in procesul neoplazic pot fi studiate cu ajutorul bronhografiei. Tomografia evidentiaza ingustari sau obstructii ale lumenului bronsic. Prezenta obstacolului este bineobiectivizata pe bronhografie. In functie de natura si dimensiunile obstacolului pot aparea imagini caracteristice, eroziuni, stenoze, lacune, rigiditate a peretilor bronsici, amputatii etc.
Bronhoscopia permite sa evidentiem sediul si aspectul formatiunii tumorale, starea bronhiei situate deasupra procesului neoplazic, conservarea sau disparitia motilitatii peretilor bronsici, element esential pentru a infirma sau a confirma caracterul malign al tumorii. Totodata poate fi prelevat un fragment necesar examenului histopatologic. Cele ma multe procese neoplazice fiind situate in bronhiile mari din apropierea hilului, continutul bronhiei poate fi aspirat pentru examen citologic. Bronhoscopia este negativa numai in formele distale ale cancerului pulmonar.
Scintigrafia poate fi, de asemenea , utilizata in investigatia bolnavilor cu neoplasm bronhopulmonar. Examenul este justificat de faptul ca in vecinatatea procesului neoplazic si a adenopatiei exista leziuni ale arterelor pulmonare, care determina, intr-un teritoriu, uneori foarte intins, instalarea unor importante tulburari de perfuzie.
Scintigrafia pulmonara poate scoate in evidenta : aspect normal; prezenta de tulburari de perfuzie cu forma si intindere egele modificarilor radiologice, tulburari de perfuzie mai importante decat modificarile radiologice, acest aspect fiind caracteristic neoplasmelor proximale. Tulburarile de perfuzie se datoresc interesarii in procesul patologic al arterei pulmonare segmentare, lobare si mai rar, emfizemul obstructiv, determinat de obstructia partiala a bronhiei. In cazul neoplasmelor distale tulburarile de perfuzie sunt minime. O atelectazie lobara la nivelul careia pe scintigrama izotopul nu este fixat, este neoplazica. Lipsa de fixare se datoreste interesarii neoplazice a vaselor pulmonare, care fiind comprimate sau infiltrate, diminua sau compromit perfuzia pulmonara in regiunea respectiva.
Opacitati distale
Asemenea imagini pot fi determinate de cancerul bronhiilor mici, cancerul bronsiolo-alveolar, unele tumori metastatice si mai rar de sarcoame. O caracteristica a acestor imagini este absenta indelungata a adenopatiilor mediastinale.
Cancerul bronhiilor mici
Radiologic determina aparitia unei opacitati rotunde sau ovalare, dispusa in plin parenchim pulmonar unilateral fara vreo legatura directa cu regiunea hilara. Imaginea care traduce nucleul tumoral si tesutul pulmonar din jur atelectaziat sau infiltrat, nu-si modifica mult timp aspectul mai ales in stadiile de inceput si nu se insoteste de interesarea ganglionilor. Dimensiunile imaginii pot ajunge in timp pana la 10 cm diametru. Opacitatea este omogena, are intensitate mare, contur mai mult sau mai putin bine delimitat neregulat, cu mici protuberante, uneori policiclic. In jurul opacitatii pot aparea fenemene inflamatorii si atelectatice de pneumonie neoplazica care maresc dimensiunile reale ale tumorii.
Un numar redus de cazuri realizeaza o opacitatea densa, omogena, intinsa la un lob pulmonar in intregime. Imaginea se deosebeste de opacitatea pneumonica prin aceea ca tumora are limite convexe.
Sediul opacitatii poate fi constituit de o bronhie mica, localizata oriunde in parenchimul pulmonar. In functie de localizarea cancerului, in apropierea scizurilor pleurei sau peretelui cavitatii toracelui pot surveni modificari radiologice imoprtante: scizuri deplasate, ingrosate si nu invadate , revarsate pleurale, eroziuni costale. Metastazele sunt frecvente la nivelul omoplatului. Opacitatile situate apical, ocazionate de un neoplasm al bronhiilor mici cu acesata localizare se pot insoti de aparitia unui sindrom Claude Bernard Horner.
Modificarile radiologice amintite nu sunt caracteristice pentru cancerul bronhiilor mici, etiologia opacitatilor pulmonare distale fiind foarte bogata. Ea numara, dupa Batson (1965), 45 de cauze, dintre care mai frecvente sunt tuberculoza, neoplasmul bronhopulmonar primar si determinarile secundare metastatice.
Imaginile opace distale pledeaza pentru un neoplasm pulmonar in cazul cand acestea apar la barbati, dupa varsta de 45 de ani; au dimensiuni peste 2 cm, dimensiuni ce sporesc la examene succesive.
De foarte multe ori, asemenea imagini sunt descoperite intamplator. Rareori existenta neoplasmului este tradata de o hemoptizie sau un episod infectios (Fraser Pare). Conturul imaginii are delimirare imprecisa, poate fi neregulat, uneori policiclic, caractere obisnuit intalnite in cancerul cu localizare periferica.
Opacitatea neoplazica nu este totdeauna solitara. In acest caz, in jurul opacitatii principale pot fi evidentiate opacitati distincte, de obicei metastaze localizate si mai rar entitati neoplazice strict individualizate histologic.
Neoplasmul bronhiilor mari, cancerul bronsiolar nu poate fi explorat bine endoscopic, de unde imposibilitatea examenului histologic. Bronhografia evidentiaza oprirea substantei de contrast care nu patrunde in opacitate, ceea ce duce la amputarea bronhiei la nivelul tumorii, si aspectul ramurilor bronsice vecine tumorii. Acestea prezinta situatie normala, ceea ce pledeaza pentru un neoplasm. Ele nu sunt indepartate ca in chistul hidatic, decat in cazul cand tumora este voluminoasa. Examenul secretiilor obtinute prin aspiratie poate aduce elemente utile diagnosticului.
Rezultatul negativ al examenului citologic nu implica un diagnostic negativ. Certitudinea diagnosticului apartine toracotomiei, care permite efectuarea biopsiei si a examenului histologic. Evolutia imaginilor neoplazice este influentata fara indoiala de natura histologica a tumorii.
In general, neoplasmele bronsiolare au evolutie lenta si fiind mult timp lipsite de simptomatologie , sunt descoperite uneori la examene radiologice de control. Prin aceasta se deosebesc de neoplasmele localizate proximal care au evolutii mai rapide cu simptomatologie deseori evocatoare. Evolutia lenta se insoteste de necroza cu eliminarea unei portiuni mai mult sau mai putin importante din tumora. Alteori excavarea are loc rapid. Acest caracter evolutiv pledeaza pentru un epiteliom bronsiolar epidermoid. In centrul opacitatii apar zone de transparenta marita sau chiar imagini hidroaerice. Ele sunt situate in plin parenchim pulmonar sanatos, departe de hil. Imaginea cavitara are peretii interni grosi, neregulat delimitati, anfractuosi. Conturul extern al imaginii este foarte net, aspect deosebit de procesele inflamatorii. Aparitia metastazelor ganglionare sau la distanta este rara si tardiva.
Evolitia mai rapida a imaginilor, care-si maresc dimensiunile in mod evident de la un examen la altul , aparitia metastazelor si a revarsatelor pleurale care pot avea caracter hemoragic sunt elemente radiologice care pledeaza pentru existenta unui epiteliom bronsiolar anaplazic. Modificarile radiologice raspund favorabil la tratamentul cu energie radianta, dar efectul tratamentului este de scurta durata, recidivele fiind frecvente. Aprecierea radiologica e evolutiei imaginilor in functie de timpul in care tumora isi dubleaza dimensiunile este un test pretios, dar inconstant. Sunt necesare totdeauna radiografii anterioare de referinta.. Testul se bazeaza pe efectuarea de masuratori succesive ale opacitatii in diverse etape evolutive, pentru a putea surprinde viteza de dezvoltare a procesului neoplazic. Testul este inconstant intrucat unele neoplazii care evolueaza lent la un moment dat isi pot modifica brusc dimensiunile.
Pentru P. Galy si J. Bruni, timpul in care imaginile neoplazice isi dubleaza dimensiunile este, in 50 % din cazuri, mai mic de 3 luni. Pot fi intalnite insa, in cazul cancerelor anaplazice, variatii dimensionale foarte mari si evolutie rapida. Opacitatile care urmarite radiologic sistematic nu au suferit la examene succesive modificari dimensionale pot fi considerate benigne. In acest caz sunt suficinte examene radiologice repetate comparative. Aparitia calcificarilor intr-o imagine tumorala solitara dispuse central pledeaza de asemenea pentru caracterul benign al opacitatii. Prezenta calciului se poate explica fie datorita dezvoltarii procesului tumoral in jurul unui afect primar vechi, fie datorita depunerii de calciu in tumora, eventualitate putin frecventa. Rareori sunt mentionate cazuri de tumori pulmonare care contin calciu si acestea sunt in marea lor majoritate tumori benigne.
Cancerul bronsio-alveolar
Este considerat adevaratul cancer al plamanului, e entitate separata de cancerul bronsic. Pentru originea alveolara a acestui cancer pledeaza absenta leziunilor neoplazice la nivelul bronhiilor si bronhiolelor, pe piesele de exereza sau de autopsie. Nu sunt evidentiate modificari bronsice cu caracter neoplazic, nici in cazul cand bronhiile tranverseaza procescul patologic tumoral. Originea alveolara a cancerului este de asemenea atestata de datele microscopiei electonice si de culturile de tesuturi examinate la ultramicroscop care evidentiaza celulele cancerelor alveolare ce au structura similara cu a pneumocitelor (P. Lary, B. Canet, R. Lamaze, J.P.Blanchard , Y. Martinet). Se stie ca celulele bronsiolare si celulele alveolare au origine embriologica comuna, si anume din cele mai fine ramificatii ale extremitatilor arborelui bronsic, din bronhiole terminale. Celulele endobronsiolare dau nastere in viata intrauterina, in cursul organogenezei, pneumocitelor.
Clinic simptomatologia care insoteste in evolutia sa cancerul alveolar este putin importanta, in afara de tuse si expectoratia abudenta, ce survine de regula intr-un stadiu tardiv al bolii.
Radiologic, cancerul alveolar realizeaza aspecte diferite in functie de caracterul anatomic al tumorii. Au fost individualizate forme circumscrise si forme difuze.
Formele localizate, circumscrise , imbraca aspectul de opacitate distala, omogena, intensa, situata la baza unuia din plamani. Imaginea nu are legatura directa cu hilul sau cu pleura si prezinta dimensiuni diferite, ce merg de la aopacitati cu diametrul de un centimetru pana la imagini care realizeaza un bloc opac segmentar sau lobar. La nivelul opacitatii, bronhograma aerica este pozitiva. Limitele opacitatii sunt imprecise, adesea neregulate, iar in jur in urma difuzarii procesului neoplazic se constituie imagini de limfagita. Opacitatea nu modifica scizurile interlobare, se poate necroza si excava, imaginle cavitare si hidroaerice intregind tabloul radiologic. In ansamblu, cand opacitatea capata aspect segmentar sau lobar poate fi apreciata ca un infiltrat dens sau ca o pneumonie acuta. Nu determina atelectazie. In plamanul de partea opusa sunt evidentiate adesea opacitati nodulare. Uneori cateva treneuri opace fac legatura intre hil si opacitatea tumorala.
Formele localizate, circumscrise de cancer alveolar, pot imbraca si aspectul unor opacitati distale, multiple, miliare sau nodulare avnd puncte de plecare alveolare diferite. Opacitatile sunt de marime variabila, menajeaza intre ele zone de parenchim pulmonar sanatos. Sunt situate de obicei in campurile pulmonare mijloci sau la baze. Topografic, imiaginile pot interesa un lob pulmonar, un plaman sau ambi plamani.
Formele difuze, mult mai putin frecvente realizeaza aspectul de opacitate masiva, mai mult sau mai putin intinsa, cu contururi neregulate, dispusa mai ales in cumpurile pulmonare inferioare. Ea poate curinde un lob sau un sesgment pulmonar. Imaginea se dezvolta din confluarea multor opacitati nodulare periferice cu caracter acinar care determina o imagine opaca omogena. Alteori opacitatile nodulare isi pastreaza individualitatea, imbracand alura unui proces bronhopneumonic. Opacitatile au tendinta la necroza si pot aparea pleurezii. Adenopatiile mediastinale sunt rare.
Evolutia cancerului bronsiolo-alveolar este diferita, in functie de forma anatomopatologica.
Formele difuze sau cu opacitati multiple au evolutie grava si rapida, cu altrarea progresiva a stari generale. Apar reactii pleurale si metastaze, care sunt intalnite in deosebi la nivelul mediastinului si scheletului.
Formele circumscrise solitare au evolutie lenta, prognosticul fiind bun cu 65% supravietuiri la 5 ani, mai ales in cazurile operate intr-un stadiu in care tumora este bine delimitata.
Bronhoscopia si fibroscopia nu evidenteaza leziuni endobronsice vizibile, ceea ce de altfel constituie un element important pentru a afirma un cancer alveolar.
O contributie importanta la diagnostic poate avea examenul citologic al materialului obtinut prin aspiratie bronsica, care evidenteaza elemente neoplazice de tip alveolar.
Tumorile unice pot fi inlaturate chirurgical, cu aceasta ocazie precizandu-se si caracterul histologic al imagini radiologice. Prognosticul canceruluui alveolar este dominat de intinderea procesului patologic in momentul evidentierii lui, formele difuze avand evolutie mai grava decat formele unice.
Cancerul apical
Este un cancer bronsiolar care evolueaza la varful plamanului, in regiunea primei si a celei de-a doua coaste, de unde pe calea vaselor limfatice invadeaza pleura, structurile mediastinului si peretele toracic. Procesul neplazic intreseaza de asemenea, santurile costo-vertebrale, in deosebi in dereapta. Cel mai des este afectat de un carcinom epidermoid varful plamanului.
Clinic, pentru neoplasmul cu aceasta localizare este caracteristic sindromul Pancoast-Tobias caracterizat prin oapacificarea intensa a regiunii apicale, modificari distructive intresand primele trei arcuri costale posterioare sau corpurile vertebrale adiacente, dureri radiculare, cu topografie cuprinsa intre C6 -T1, iradiate in umar si brat. Bolnavul poate prezenta de asemenea, enoftalmie, ingustarea fantei palpebrale, mioza (sindrom Claude Bernard-Horner), simptome cauzate de afectarea ganglionului stelat si simpaticului cervical. Uneori se instaleaza paralizia diafragmului. Durerea in umar si si brat se accentueaza progresiv, pe masura ce afectiunea evolueaza. Bolnavul mai poate prezenta tulburari de sensibilitate in antebrat, parestezii, atrofia muschilor mainii.
De notat ca sindromul poate fi determinat mai rar in afara cancerului apical, de un edoteliom pleural sau de metastazele cu aceasta localizare etc. Radiolocgic varful plamanuilui este opacificat intens si omogen. Opacitatea are intindere variabila. Limita inferioara a imaginii este neregulat rotunjjita si nu intreseaza decat tarziu regiunea intercleido-hilara. O radiografie cu elemente electrice adecvate sau tomografia evidenteaza o formatiune tumorala care incepe medial, de unde cuprinde o parte sau in totalitate plamanul. Imaginea este rotunda, convexa in jos si are limite superioare neclare si contur neregulat.
Opacitatea are tendinta la retractie. Afectarea ganglionilor paratraheali este greu de surprins radiologic intrucat opacitatea toracala se intinde pana la linia mediana.
Rdiografia poate surprinde, de asemenea aspecte evidente de resorbtie difuza a arcurilor costale posterioare unu, doi si trei, pe fondul careia evolueaza modificari distructive care uneori sunt foarte intinse si intereseaza apofizele transverse ale corpurilor vertebrale toracale vecine. Mai rar sunt interesate urmatoarele trei arcuri costale. Tumora se insoteste de tumefactia si cresterea opacitatii tesuturilor moi ala gatului si fosei supra-claviculare si de invadarea plexului brahial.
Imagini oarecum similare cu cancerul regiunii apicale pot da pleurezie si o pachipleurita apicala, metastaze apicale, un cancer tiroidian, un carcinom, tuberculoza, un abces pulmonar, un chist hidatic, o pneumonie cronica a lobului pulmonar superior etc.
Elementre Radiologice Diferentiare
Revarsatul pleural poate fi de asemenea observat in evolutia neoplasmului cu localizare apicala. Instalarea unui revarsat pleural (serofibrinos sau hemoragic), indiferent de caracterul lui, indica agravarea evolutiei afectiunii.
Evolutia tumorii este rapida, cu alterarea evidenta a starii generale. Tumora are malignitatea mai ales locala si metastazeaza rar la nivelul celuilant plaman sau la nivelul ficatului.
Alte posibilitati evolutive
Cancerul bronopulmonar, afectiune care determina, de regula modificari initial locale, dispuse in principal unilateral, poate evolua si bilateral, in ambele campuri pulmonare, in acelasi timp. Sunt mentionate localizari bifocale ale unui cancer bronho-pulmonar primar, care debuteaza simultat evoland concomitant in cei doi plamani. Literatura de specialitate publica imagini radiologice realizate de cancer dezvoltat, de exemplu, in arborele bronsic de o parte si imagini radiologice apartinand arborelui bronsic din celalant camp pulmonar, ambele procese neoplazice avand acceasi forma citologica. Astfel de cazuri nu trebuie confundate cu situatiile in care un cancer primar determina metastaze sau se asociaza cu modificari radiologice avand alta etiologie (bacilara), care evolueaza concomitant in celalant camp pulmonar.
Practica medicala evidentiaza deseori cazuri de cancer bronhopulmonar la bolnavii care supusi unor examene radiologice repetate prezinta aspect radiologic in limite normale. Explicatia unora din aceste cazuri data de faptul ca o serie de modificari patologice existente in realitate nu poti fi evidentiate usor radioscopic si radiologic. Asa este si cazul proceselor neoplazice localizate in segmentele mediale ale lobului inferior stang, care sunt mascate de imaginea cordului sau sunt etichetate de modificari pleurale. Nedecelate raman si procesele neoplazice la nivelul unor bronhii, care avand dimensiuni foarte mici, prin prezenta lor nu determina opacitati vizibile radiologic si nici modificari de transparenta pulmonara in teritoriul ventilat de bronhia respectiva. In asemenea cazuri bolnavul prezentand de exemplu hemoptizii trebuie supus unui examen radiologic, radiografic si tomografic, atent si complet si pozitii si incidente de fata si oblice. Vor fi examinate cu grija imaginile bronhiilor proximale, ca si regiunile retro-cardiaca si retro-hilara. Formatiunile tumorale mici sint accesibile examenului endoscopic, indeseobi fibroscopiei bronsice, care precizeaza sediul modificarilor patologice.
Alteori cancerul evoluand la nivelul unui plaman, afectat anterior de diverse procese patologice (bacilare, tumori benigne, emfizem bulos, pneumoconioze, afectiuni pleurale retractile, malformatii congenitale) nu prezinta aspect radiologic concludent.
Bolnavii la care cancerul evolueaza pe un plaman cu o afectiune preexistenta reprezinta 50 % din totalul bolnavilor cu cancer bronhopulmonar (Boucat G., Cooper D., Weiss W.). Afectiunile amintite constituie tot atatia factori de risc, care impun un control radiologic sistematic si riguros al acestor bolnavi.
Cancerul bronhopulmonar se poate asocia si evolua in acelasi timp cu un alt proces patologic : leucemie, abces pulmonar, pneumopatie acuta, care ii mascheaza evolutia.
Asocierea cea mai frecvent mentionata are loc intre cancerul bronhopulmonar, silicoza, bronsita cronica sau tuberculoza. In ultimul caz, aceasta evolutie concomitenta, desi examenul citologic si bacteriologic sunt deseori negative, care atesta de faptul ca modificarile neoplazice isi continua evolutia in ciuda tratamentului antituberculos bine condus. In timp ce leziunile bacilare regreseaza in mod evident, procescul neoplazic persista sau se extinde. Daca acestor doua caractere evolutive li se adauga si o adenopatie hilara sau mediastinala avem inca o dovada in plus pentru coexistenta celor doua procese patologice, adenopatia insotind de regula cancerul pulmonar.
In general, nu exista tablou radiologic tipic pentru cancerul bronhopulmonar, nici la inceput nici mai tarziu. (Dunner)
Suspiciune de cancer dau :
imagini opace cu limfangita si mai ales cu adenopatie ganglionara si mediastinala
opacitati rotunde unice, cu contururi nete sau difuze; pareza diafragmului, excavatele in bloc pneumonic, cu crestere rapida; hiluri mari, unilaterale la adulti.
Elemente aproape sigure :
opacitate lobara, cu paralizia frenicului; opacitate tumorala mediastinala cu deplasarea mediastinului; atelectazie fara cauza precizata,la adult; opacitate tumorala mediastinala cu modificari pulmonare; stenoza evidentiata pe bronhografie.
Elemente sigure:
opacitate lobara cu contur convex si coborat, imagini pulmonare variate, insotite de opacitate mediastinala care au raspuns la tratamentul cu raze X; opacitatea lobara insotita de pareza frenicului, plus metastaze la distanta; stenoza bronsica cu contur neregulat.
Importanta examenului radiologic
Rolul examenului radiologic in evaluarea prognosticului si in fixarea deciziei operatorii in cancerul bronhopulmonar este foarte important.
Mult timp considerat incurabil, cancerul bronhopulmonar este in realitatea extirpabil, cand este diagnosticat din timp util. Dar fiind faptul ca evolueaza un timp oarecare strict local, fara sa se propage in jur sau la distanta, cancerul bronhopulmonar poate fi supus exerezei chirurgicale, singura terapeutica considerata capabila sa ofere o vindecare de durata.
Pentru a lua o decizie operatorie, examenul radiologic trebuie sa precizeze nu numai sediul si dimensiunile tumorii, ci si gradul de extensie mediastinala si pleurala a procesului neoplazic.
Examenul radiografic de fata si de profil aduce date suficente in acest sens si nu trebuie sa se recurga, de oricei la alte mijloace de investigatie.
Afectarea neoplazica a structurilor mediastinului (esofag, ganglioni) si a unor mari intinderi din parenchimul pulmonar, instalarea de modificari secundare de condensare, de supuratie si de necroza etc. sunt modificari care indica un stadiu evolutiv inaintat al procesului tumoral.
Constituie contraindicatie pentru interventie operatorie si arata totodata un prognostic nefavorabil in evolutia cancerlui bronhopulmonar urmatoarele modificari radiografice :
opacitatile neoplazice extinse spre bifurcatia traheei, pleura, mediastin precum si cancerele care au dat metastaze;
interesarea neoplazica a arterei pulmonare, a venei cave superioare si opacificarea spatiului clar retrosternal;
opacitatile neoplazice care in evolutia lor se insotesc de insuficenta cardiaca si respiratore, opacitatile neoplazice cu mari adenopatii mediastinale;
compresiunea pe fata anterioara a esofagului, evidentiata la examenul cu bariu, in incidenta de profil, data de prezenta unei adenopatii situate la bifurcatia traheei;
pozitia inalta si imobilitatea unui hemidiafragm, tradand o paralizie a nervului frenic, ca si opacitatile care determina paralizii de recurent.
Tomografia executa in incidente diferite completeaza datele examenului radiografic. Ea poate arata, fie aspecte radiologice care confirma datele examenului radioscopic si radiografic, fie evidentiaza in plus modificari importante, aspect care atesta gradul de extensie tumorala la nivelul mediastinului. Pot fi evidentiate modificari localizate ale imaginii traheei si a bronhiei afectate.
Compresiunile laterale ocazionale de tumora la nivelul traheei pot fi evidentiate bine la examenele de fata, iar cele anterioare si posterioare la examenele in incidenta de profil. Estomparea spatiului existent intre opacitatea hilara sau din parenchimul pulmonar si mediastin este, de asemenea o dovada importanta a cuprinderii structurilor mediastinului in procesul neoplazic.
Tomografia mai poate fi utilizata cu intentia de a delimita corect procesul tumoral si gradul sau de estensie. Ea poate analiza bine regiunea hilului. Sectiunile tomografice nu pot preciza daca imaginile date de aderente apartin procesului neoplazic sau unor procese inflamatorii anterioare.
Bronhografia prezinta valoare inegala, in functie de localizarea tumorii. In cazul cancerului bronhiilor mari, bronhografia evidentiaza:
obstructie bronsica incompleta, cu imagini care traduc un aspect vegetant, infiltrat sau ulcerat, dupa forma anatomica a tumorii;
obstructie bronsica completa, cu imagine de oprire a substantei de contrast.
In cazul cancerului bronsiolo-alveolar bronhografia arata :
absenta injectarii imaginii tumorale
oprirea substantei de contrast la nivelul bronhiilor care se distribuie in aceasta zona.
Arteriografia pulmonara realizata dupa caracterizarea trunchiului arterei pulmonare sau a ramurilor sale trebuie efectuata numai in cazurile in care explorarile functionale respiratorii si examenele radiologice nu contraindica interventiile chirurgicale.
O serie de modificari evidentiate de arteriografie contraindica interventia chirurgicala. Asa sunt stenoza completa sau incompleta a arterei pulmonare drepte, inainte de aparitia arterei mediastinale superioare drepte; stenoza completa sau partiala a arterei pulmonare stangi, mai jos cu 1,5 cm, de originea sa; stenoza venei cave superioare si a trunchiului brahiocefalic; modificari ale venelor pulmonare in traiectul lor juxtapericardic; imagini lacunare sau neregularitati la nivelul urechiusii stangi si drepte etc. (M. Columb)
Determinarile secundare ale procesului neoplazic constituie, de asemenea un element important de apreciere a prognosticului si de orientare a conduitei terapeutice.
Radiografia pulmonara aduce elemente conculudente in acest sens. Pot fi evidentiate modificari distructive la nivelul arcurilor costale si a apofizelor transverse vecine procesului neoplazic, indeosebi la nivelul coloanei vertebrale toracale medii. Se apreciaza ca atat timp cat mediastinul nu este invadat, eroziunile costale nu contraindica in mod absolut indepartarea chirurgicala a tumorii.
Prezenta revarsatului pleural cu evidentierea de celule neoplazice in lichidul obtinut dupa punctie are o semnificatie cu totul particulara, intrucat impune intreruperea orcarei tentative de interventie operatorie. Absenta celulelor neoplazice si a afectarii pleurei modifica atitudinea terapeutica.
Desigur ca nu fiecare bolnav cu neoplasm pulmonar trebuie supus tuturor investigatilor radiologice. Clinicianul bine documentat aspura cazului va recurge numai la examene esentiale car sa-i furnizeze, cu minimum de inconveniente pentru pacient, maximum de date necesare orientarii atitudinii sale tarapeutice.
Fara a putea oferi o schema fixa de examinare a bolnavilor neoplazici, o eventuala interventie operatorie (B. Bronte, J. Mereau) necesita:
examene radiografice si tomografice de fata si de profil pentru a evidentia existenta unei compresiuni traheale
examenul esofagului care poate fi cuprins, in functie de extensia tumorii in procesul patologic
examen bronhoscopic, necesar in cancerele lobului superior drept pentru a evidentia cuprinderea traheei, care este timpurie in aceasta localizare a cancerului pulmonar
tomografia este un examen ce da rezultate bune in cancerele insotite de importante procese supraadaugate
arteriografia pulmonara va fi practicata in functie de necesitatea de a completa in continoare datele obtinute pana acum.
Prognosticul cancerului bronsic chiar operat ramanand un prognostic indoielnic se impune o urmarire atenta si sistematica a bolnavilor. Controlul este mai ales impus de posibilitatea aparitiei unor complicatii, metastaze sau recidive locale care sunt relativ frecvent observate in primii doi ani de la interventia chirurgicala. Experienta permite (G. Morand, J. M. Wihlm, J. P. Wirtz) sa se aprecieze ca necesar, in intervalul amintit un examen clinic si radiologic trimestrial pentru cazurile operate. Acest ritm de urmarire permite tratament eficace in cazul aparitiei unor eventuale modificari patologice. Incepand din al treilea an de la interventia chirurgicala apare suficent un examen clinic si radiologic in sase luni, iar in cel de al patrulea an, un examen anual.
Datele de observatie din diverse centre spitalicesti (B. Mileron, P. Terrivux, F. Blanchom , G. Akoum) arata diferente notabile in ceea ce priveste posibilitatile terapeutice si evolutia ulterioara intre doua grupuri de cazuri de cancer bronsic avand aceleasi caractere histologice depistat la bolnavii de aceiasi varsta. Numarul de cazuri operabile (62,5 %) si de supravietuire peste 5 ani (18,7 %) creste in mod evident cand depistarea cancerului s-a facut sistematic, prin examene radiologice fata de bolnavii care s-au prezentat le medic datorita simptomatologiei clinice (36,7 % si 5,5 %).
Sarcomul
Tumora are in multe cazuri origine conjunctiva pulmonara si bronsica, si este greu diferentiata de cancerul cu aceeasi localizare, atat macroscopic cat si histologic. Mai rar, sarcomul are punct de plecare in vasele pulmonare sau tesutul limforeticular.
Sarcomul este o tumora putin frecventa in comparatie cu cancerele bronhopulmonare. Este observant si la varste mai inaintate, chiar la 70-80 de ani. Este interesat mai ales lobul superior drept si cel inferior de partea stanga.
Anatomopatologic, sarcomul pulmonar se prezinta ca o tumora izolata, rotunda sau ovalara, care invadeaza un lob fara sa determine atelectazie din cauza situatiei periferice. Stenoza bronsica, atelectazia si necroza, frecvent intalnite in cancerul bronhopilmonar, sunt rare in caz de sarcom. Traheea si mediastinul sunt impinse si nu invadate. Sarcomul bronsic evolueaza atat in lumen cat si in afara lui, comparandu-se prin prezenta sa ca o tumora benigna.
Histologic, sarcomul se dezvolta din tesut conjunctiv si are punct de plecare variat, relativ greu de stabilit inainte de interventia operatorie. Forma cu celule rotunde poate imbraca aspectul de limfosarcom, reticulosarcom sau plasmocitosarcom. In forma cu celule polimorfe sau fusiforme (fibrosarcom), malignitatea tumorii o aduce atipia nucleului celular. Pot exista si forme mixte in care evolueaza impreuna elemente sarcomatoase si elemente similare cu cele din carciom.
Sarcomul primitiv pulmonar este o raritate, localizarea cea mai frecventa fiind intalnita la nivelul mediastinului. Sunt intalnite si sarcoame localizate secundar la nivelul plamanului, avand ca punct de plecare un sarcom de tesuturi moi (muschi, tub digestiv sau uter) . Mai rar punctul de plecare il constituie spatiul intercostal sau diafragmul. Sarcomul metastazeaza frecvent in schelet, ficat, pleura.
Sarcoamele cu dezvoltare periferica pot atinge dimensiuni mari inainte de a produce o simptomatologie clinica manifesta. Asa se explica de ce asemenea tumori sunt evidentiate cu ocazia examenului radiologic de rutina al plamanului (P. W. Lester, J. H. John)
Radiologic, imaginea pe care o determina un sarcom pulmonar este o opacitate omogena, rotunda, bine delimitata, in general, greu diferentiata de imaginea altor forme de cancer. Evolutia sa predominant expansiva explica conturul net si convex al opacitatii. Aspectul nu este caracteristic pentru sarcom, deoarece imagini similare pot fi intalnite si in cancerul bronhopulmonar.
Radiologic, sarcomul poate imbraca forma de :
opacitate unica, rotunda, omogena, cu intensitate redusa si contur net, asemanator unei tumori benigne; imaginea este inconjurata de parenchim pulmonar sanatos; aspectul poate sugera un cancer solitar sau o metastaza pulmonara; cand tumora are dimensiuni mari forma opacitatii devine ovalara si poate apare lobulata;
opacitate care cuprinde un teritoriu pulmonar intins la un lob intreg sau numai la o portiune din el; opacitatea este foarte intensa, are delimitare scizurala neta, convexa in afara, traducand evolutia expansiva a tumorii; acest aspect traduce caracterul malign al tumorii;
opacitate intinsa, neuniforma, net conturata, cu limite boselate, situata si dezvoltata la nivelul unui grup ganglionar mediastinal; opacitatea coafeaza imaginea cordului, fiind deseori etichetata drept o adenopatie (forma mediastinala); examenele radiologice succesive pot evidentia evolutia rapida a imaginii; aceasta sporindu-si dimensiunile pierde netitatea contururilor; de la nivelul ei numeroase opacitati liniare se extind in campul pulmonar (forma mediastino-pulmonara); starea generala se agraveaza si apar semne marcate de compresie mediastinala; imaginile trebuie diferentiate in acest caz de cancerul bronsiolar hilar; ele evolueaza, uneori, concomitent cu adenopatii periferice (cervicale, axilare, inghinale).
Sarcomul care evolueaza la nivelul unei bronhii se compara cu un element obstructiv, determinand radiologic o imagine opaca retractila, a carei intensitate si intindere sunt in functie de gradul si sediul obstructiei. La aceasta imagine se adauga opacitatea proprie tumorii, daca aceasta se dezvolta si in afara bronhiei. Are, de regula, sediu hilar sau juxtahilar.
Sarcomul determina rareori complicatii : pericardite , pleurezii sangvinolente. Dezvoltandu-se departe de sistemul bronsic, in general, stenoza bronsica are contur net, nu regulat ca in cancer.
Evolutia sarcomului depinde de gradul sau de malignitate. De regula radioterapia da rareori rezultate si de scurta durata, insotindu-se de febra. Limfosarcomul este cel mai sensibil la razele X. Reticulosarcomul si fibrosarcomul sunt radiorezistente. Sarcomul fiind o tumora in general limitata, beneficeaza mult mai mult de avantajul unei interventii chirurgicale, decat cancerul bronhopulmonar. Sunt mentionate supravietuiri de peste 5 % la 5 ani.
Imaginile de sarcom sunt greu diferentiate de aspecte similare intalnite in cancerul bronhopulmonar sau in alte tumori mediastinale (maladia Hodgkin, anevrism al aortei etc.)
Diferentierea fata de cancerul bronhopulmonar o aduce varsta foare tanara a pacientului: evolutie rapida, cu alterarea starii generale si aspectul rotund al imaginii, uneori raspunsul la radioterapie ( A. Georgescu).
Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar
Investigatia radiologica are un rol deosebit de important in depistarea si diagnosticarea cancerului pulmonar, aceasta si datorita lipsei de specificitate a simptomatologiei clinice sau chiar a absentei oricaror semene clinice in faza incipiente ale bolii sau chiar in stadiile mai avansate. O buna parte din cancerele pulmonare sunt descoperiri intamplatoare, consecinte ale unor examene radiologice de rutina sau efectuate cu ocazia unor afectiuni respiratorii acute.Unii autori afirma ca aproximativ 80% din cazurile de neoplasm pulmonar descoperite prezentau simptomatologie clinica si chiar radiologica cu totul diferita de cea a unei tumori pulmonare. Sunt frecvente cazurile in care complicatiile si in special inflamatia peritumorala, realizeaza o simptomatologie atat de caracteristica incat disimuleaza total existenta neoplazei pulmonare, iar atunci cand diagnosticul este evident cazul este de cele mai multe ori depasit din punct de vedere terapeutic.
De aceea este preferabil ca atunci cand bolnavul prezinta o simptomatologie clinica mai putin caracteristica sau dinamica evolutiei clinice nu este conforma cu datele de laborator sau radiologice sa se suspecteze un cancer pulmonar.
Tehnici de explorare radiologica
Gama de explorari radiologice care poate fi utilizata in diagnosticarea unui cancer pulmonar cuprinde mai multe posibilitati. Informatiile pe care le ofera pot orienta spre diagnostic, pot confirma diagnosticul sau pot oferi date complementare, utile pentru bilantul preterapeutic sau in urmarirea evolutiei bolnavului.
Radiografia toracica
Este o examinare asa zis “de rutina”, dar care constituie temelia viitorului diagnostic radiologic. Pentru a putea constitui o baza diagnostica este obligatoriu sa fie efectuata intotdeauna in doua incidente (postero-anterioara si de profil) ceea ce va permite localizarea precisa a leziunii, o apreciere corecta a dimensiunilor si contururilor ei precum si date despre structura (omogena sau neomogena). Pentru a obtine date suplimentare este bine ca radiografia in incidenta postero-anterioara sa fie executata atat in inspire profund cat si in expir. In acest fel vor putea aprecia starea diafragmului, eventualele leziuni ale nervului frenic sau micile epansamente pleurale. De asemenea este indicata si asocierea unei radiografii “dure” care poate oferii informatii suplimentare, orientative, privind eventualele modificari ale structurilor mediastinale. Analiza radiografiilor va putea orienta examinatorul spre efectuarea altor investigatii radiologice complementare.
Tomografia plana
Poate fi executata atat in plan frontal cat si sagital. Este un examen complementar care a fost larg utilizata pana la aparitia tomografiei computerizate. Poate furniza informatii de detaliu, evidentiaza leziuni mici, elimina suprapunerile si localizeaza mai précis leziunea. Cu ajutorul ei se pot analiza modificarile hilurilor si mai ales a bronhiilor principale si chiar ar unor ramuri lobare ale acestora. Metoda prezinta in acelasi timp si multiple dezavantaje. Este o metoda deosebit de iradianta, de durata, impune o apnee prelungita si spre deosebire de tomografia computerizata, informatiile pe care le ofera sunt incomplete. De aceea este bine ca metoda sa fie evitata chiar daca la nivelul unitatii sanitare unde se efectueaza diagnosticul nu exista posibilitatea efectuarii unui examen computer-tomografic. Este de preferat sa dirijam bolnavul spre o tehnica direct mai performanta decat sa suprapunem tehnici de exploatare.
Angiografia pulmonara
Poate furniza informatii privind tipul de vascularizatie a leziunii precum si situatia anatomica si functionala a vaselor ce iriga plamanul de vecinatate ce pot fi afectate de extensia centrifuga si centripeta a leziunii. Este un examen invaziv, de durata, cu iradiere mare, care poate fi inlocuit cu succes de tomografia computerizata si de exploatarile radioizotopice.
Tomografia computerizata
Reprezinta la acest moment metoda de electie in diagnosticul radiologic al cancerului pulmonar. Metoda este mai putin iradianta decat exploatarile complementare expuse mai sus, furnizeaza informatii de detaliu privind localizarea leziuni, dimensiunile ei, aprecierea extensiei si raporturile cu structurile anatomice de vecinatate, vascularizatia, structura leziunii, existenta adenopatiilor si a eventualelor metastaze. Tomografia computerizata permite efectuarea de biopsii cu scop diagnostic.
Radioscopia pulmonara
Am lasat la urma aceasta metoda de exploatare, aparent la indemana oricui si cu pret de cost redus. Metoda era considerata ca aducand informatii de valoare la nivelul anilor ’70-’80. Metoda poate fi utilizata doar ca examen complementar examenului radiografic, datorita iradierii mari a bolnavului si examinatorului. Beneficiile informationale sunt mici in comparatie cu dezavantajele metodei.
Radiofotografia pulmonara
Este o metoda de exploatare radiologica care a fost folosita pe scara larga in scopul depistarii in masa a tuberculozei pulmonare. La acea data reteaua radiologica era compusa din aparate neperfotmante, fara amplificatore de luminescenta si lant T.V. In acele conditii, un aparat mobil, chiar daca era neperformant si puternic iradiant a fost socotit util. Acum, la sfarsitul mileniului, se mai considera inca de catre unii autori caR.F.M. ar fi o metoda utila de depistare a leziunulor neoplazice pulmonare. Noi consideram ca iradierea foarte mare, specifica metodei, si riscurile mari de erori diagnostic face metoda complet nefiabila in diagnosticul radiologic al cancerului pulmonar.
Notiuni de anatomie radiologica
Pentru a putea interpreta cat mai corect modificarile radiologice vizibile pe o radiografie toracica, este neaparat necesar sa ne bazam pe o buna cunoastere a anatomiei si mai ales a anatomiei radiologice a toracelui.Din punct de vedere radiologic toracele este alcatuit din “continator”, reprezentat de peretii osteomusculari ai toracelui cu invelisurile sale si “continut”, reprezentat de cei doi plamani cuprinzand intre ei mediastinul cu organele sale. Anatomia radiologica a plamanilor are la baza anatomia arborelui bronsic, segmentatia pulmonara si configuratia pleurei.
Traheea si ramificatiile ei
Traheea isi are originea in dreptul corpului vertebral C6, continand laringele, patrunde in torace si se termina la nivelul carinei unde se divide in cele doua bronhii principale aproximativ in dreptul corpului vertebral T3-T4. Limitele traheii sunt foarte relative, datorita marii elasticitati conferite de insasi structura ei. De la patrunderea in torace, traheea, care este situata in planul medio-sagital al corpului, urmeaza un traiect oblic dinspre cranial spre caudal si dinspre ventral spre dorsal.
Pozitia reala a traheei este vizibila pe radiografia toracica in incidenta de profil. Pe radiografia in incidenta postero-anterioara, datorita faptului ca pacientul la pozitionare este obligat sa intoarca capul, traiectul traheei face un unghi usor obtuz cu planul medio-sagital.
Atat pe radiografia in incidenta postero-anterioara cat si pe cea de profil calibrul traheei este acelasi pe toata lungimea ei, aspectul fiind de banda transparent cu contur net, regulat, bine delimitat.
Crosa aortica realizeaza in portiunea ei orizontala o amprenta pe conturul stang al traheei. In cazurile de anomalii de arc aortic se poate intalni aceasta amprenta pe conturul drept al traheei. La subiectii varstnici, datorita modificarilor peretilor vaselor si “derularii” crosei, amprenta este mai marcata.
In portiunea sa mediastinala, conturul drept al traheei este in raport cu plamanul drept prin intermediul pleurei mediastinale. Datorita existentei aerului intratraheal si a celui din plaman intre cele doua transparente se contureaza o banda opaca care reprezinta peretele traheal. Masurarea lui pe o radiografie in incidenta postero-anterioara este posibila dar riscul de eroare este destul de mare din cauza grasimii mediastinale care are o grosime variabila.
Pe conturul drept al traheei, in portiunea sa mediastinala, aproximativ in dreptul corpurilor vertebrale T4-T5 se poate pune in evidenta amprenta venei azygos. Aceasta este o ingrosare de forma ovalara, de cativa milimetri grosime a peretelui traheei, determinate de crosa venei azygos.
Peretele posterior al traheei apare pe radiografia in incidenta de profil ca o banda cu contururi regulate, nete, care sumeaza in grosimea ei si pe cea a pleurei insinuate intre trahee si esofag, a carui situare este posterioara si la stanga traheei. Distensia sa aerica poate determina variatii ale dimensiunilor peretelui traheal. Peretele posterior traheal de pe radiografia in incidenta de profil se continua cu peretele posterior al bronhiei principale drepte. Ceea ce se poate masura pe o radiografie ‘standard” este calibrul traheei. El variaza intre 10- 25mm la femei si 10-27mm la barbati.
Bronhiile principale, cea dreapta si cea stanga, rezulta prin bifurcatia traheei. Bifurcarea traheala este debutul diviziunii dihotomice a cailor aeriene intrapulmonare. Cele doua bronhii au fiecare un calibru ce depaseste jumatatea calibrului traheei. Acest raport dimensional intre segmentelecailor aeriene dihotomizate fara de segmentulde origine se pastreaza pe toata lungimea arborelui bronsic intrapulmonar.
De la origine bronhiile au un traiect oblic dinspre craniu spre caudal, dar fiecare sub un alt unghi fata de planul frontal si cel medio-sagital, formand un unghi diedru cu deschidere caudala cu dimensiuni ce variaza intre 70-90 grade.
Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical decat cea stanga si este orientate oblic dinspre ventral spre dorsal. Ea are un diametru de aproximativ 15mm.
Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal decat cea dreapta si este orientata usor oblic dinspre dorsal spre ventral avand aproximativ acelasi calibru.
Dupa un traiect scurt intermediastinal, cele doua bronhii impreuna cu arterele pulmonare, venele pulmonare, vasele bronsice, ganglionii limfatici si filetele plexului nervos pulmonar alcatuiesc hilurile pulmonare.
Pe radiografia in incidenta postero-anterioara opacitatile celor doua hiluri sunt constituite de opacitatile celor doua artere pulmonare si ale venelor pulmonare.
Anatomia CT a hilurilor pulmonare
Hilurile sunt limitate in fata, in spate si in sus de reflectarea pleurei viscerale pe pleura mediastinala. In partea inferioara, cele doua foite pleurale, pre si retrohilare se reunesc pentru a forma ligamentele triunghiulare drept si stang, legate de diafragm.
Cateva repere importante in CT sunt:
– banda bronsica posterioara dreapta: in stare normala, nu exista nici o structura in spatele trunchiului bronsic; peretele posterior al bronhei principale drepte si al bronhei lombare superioare si putin sub trunchiul intermediar apar ca o banda opaca regulata lineara, cu grosime mai mica de 5mm. O pozitie retrobronsica a venei azygos, ca si orice patologie infiltrativa tumorala duce la modificari ale acestui aspect;
– recesul interazigo-esofagian: parenchimul pulmonar in partea posterioara si interna a hilului formeaza un reces concav in afara, limitat inauntru de azygos si esofag; aceasta concavitate este un reper de normalitate. Inversarea acestei curburi poate fi legata de bombarea venei azygos, esofag, aorta descendenta sau de o ingustare anteroposterioara a toracelui. O patologie tumorala, o tulburare ventilatorie, o adenomegalie pot bulversa arhitectura recesului;
-recesul interaortico-pulmonar si banda retrobronsica stanga: acest reces corespunde parenchimului pulmonar si segmentului 6 stang care se invagineaza intre artere, bronhie si inauntru aortei descendente si esofagului; este in contact cu bronhia principala stanga, creand o banda opaca regulata, prezenta la 90% din normali;
-pintenii interbronsici: la dreapta, bronhia lombara mijlocie e separata la originea sa de bronhia lombara superioara printr-un fin triunghi tisular vizibil pe CT, pintenele lombar mijlociu; la stanga, pintele lombar superior intre bronhia culminala si lingulara apar ca o formatiune triunghiulara;
-volumul partial pe arterele pulmonare: artera pulmonara dupa nasterea sa pana la ramurile de diviziune realizeaza o suita de curburi, putand simula pe CT opacitati tisulare, de exemplu ganglionare.
Artera pulmonara dreapta are un traiect ventral si usor caudal fata de bronhia principala dreapta. Pe radiografia in incidenta postero-anterioara are forma aproximativ ovalara, greu de distins datorita suprapunerilor date de emergentele ei dar si a proiectiei venelor pulmonare.
Artera pulmonara stanga are la origine o orientare ventrala si usor craniala fata de bronhia principala stanga. La nivelui hilului ea face o crosa fata de bronhie cu orientarea dinspre ventral spre dorsal si dinspre caudal spre cranial, ajungand dorsal fata de bronhia principala stanga. Aceasta determina inegalitatea de pozitie dintre cele doua hiluri, cel stang proiectandu-se in mod normal mai cranial decat cel drept.
Patrunzand in plaman bronhiile principale se impart in bronhii lombare, care la randul lor se impart in bronhii segmentare, ce poarta numele segmentului pe care il ventileaza.
Segmentatia pulmonara
Impartirea celor doi plamani in lobi si segmente se face tinand cont ca fiecare unitate structurala (segment, lob) se caracterizeaza prin aeratie proprie, pedicul vascular propriu, structuri morfologice (stroma intersegmentara pentru segmente si pleura pentru lobi) proprii care le delimiteaza de celelalte unitati structurale similare. Cunoasterea somatotopiei segmentelor pulmonare are importanta datorita consecintelor medico-chirurgicala terapeutice care deriva din diagnosticul radiologic.
Arterele intrapulmonare sunt satellite bronhiilor si se dihotomizeaza urmand acelasi algoritm ca si ele. Din aceasta cauza arboreale bronsic, mai usor de identificat, constituie cheia intelegerii segmentatiei pulmonare.
Cea mai cunoscuta si cea mai utilizata nomenclatura segmentara este cea a lui Jackson si Huber. Conform acestei nomenclature segmentele sunt denumite dupa denumirea bronhiei care le ventileaza.
Este cunoscuta deasemenea si o alta nomenclatura (Boyden) mai simpla, in care segmentele sunt numerotate. In aceasta nomenclatura numerotarea segmentului corespunde cu numerotarea bronhiei, arterei si venei care alcatuiesc pediculul segmentar. Numerotarea venelor este posibila datorita faptului ca la acest nivel aceste vase sunt inca satellite cailor aeriene.
Anatomia CT-HR a parenchimului pulmonar
Parenchimul este format din tuburi goale (bronhiile) si tuburi pline (vasele) a caror orientare e variabila cu planul sectiunii.
Interstitiul pulmonar- dupa Weibel, acesta poate fi separat in compartimente:
-compartimentul subpleural sau periferic dispus sub foita pleurei viscerale;
-compartimentul bronhovascular sau axial, se intinde in jurul bronhiilor, arterelor si venelor de la pediculi pana la bronhiolele respiratorii;
– compartimentul acinar sau parietoalveolar; acest interstitiu se intinde si este in continuitatea hilului cu pleura viscerala; el inconjoara vasele si bronhiile.
Interstitiul normal nu e vizibil.
Lobulul pulmonar secundar al lui Miller.
Este unitatea morfologica pulmonara de baza; ea corespunde celei mai mici portiuni de parenchim inconjurata de septuri conjunctive. Aceste septuri sunt adeseori incomplete. Are o forma hexaedrica in trunchi de con cu talia cuprinsa intre 10-25mm. Axul sau este format din arteriola si bronhiola centrolobulara. Venele si vasele limfatice merg la periferie in septuri care inconjoara lobul pulmonar secundar. Se disting 2-4 acini si 30-50 lobuli pulmonari primari pe un lobul pulmonar secundar.
Acinul este o structura functionala cuprinzand bronhiolele respiratorii, canalele alveolare si alveolele lor. Masoara 5-7,5mm si incepe de la bronhiola terminala.
Lobul pulmonar primar incepe la bronhiola respiratorie si cuprinde canalele alveolare si alveolele lor; talia sa e intre 0,5-1mm.
Pe plan corelativ anatomo-densitometric, trecerea de la bronhiola terminala la bronhia respiratorie de prim ordin constituie locul unde patogenitatea particulelor inhalate se exercita adesea.
Covorul mucociliar se opreste la nivel bronhiolar. Rapiditatea fluxului aerian trece de la 25-50cm/s pentru bronhii medii si mari la 0 pentru bronhiole;
-arteriola terminala: 1mm diametru;
-bronhiola terminala: 0,6 mm diametru;
-bronhiola respiratorie: 0,5mm diametru;
-alveola: 0,25mm inaltime;
-grosimea peretelui alveolar: 15-50mm;
-grosimea septului interlobular; 0,1mm.
Daca peretele bronhiolelor si septurile sunt prea fine pentru a fi vizualizate CT, Murata a demonstrat ca cea mai mica arteriola vizibila pe CT este de 0,2mm diametru, ca ea este insotita de bronhiola terminala sau respiratorie de prim ordin; distanta dintre artera centrolobulara si marinea lobului variaza intre 3-5mm (5).
Arterele centrolobulare se traduc prin puncte de 0,3-1mm diametru, dispuse regulat la centrul lobului la 5-10mm de suprafata pleurala.
Venele perilobulare reprezinta un aspect stelat prin convergenta mai multor ramuri.
In CT-HR, artera centrolobulara apare deci ca reperul lobului secundar pulmonar; morfologia sa este in functie de orientarea cu planul cupei: la varful lobilor superior I inferior ea e perpendiculara pe acestplan si apare ca un punct, in timp ce in partea de jos este transversala, paralela cu planul cupei.
Pleura
In mod normal cele doua foite pleurale (cea viscerala si cea parietala) nu au expresie radiologica. La indivizii obezi pleura parietala poate fi impinsa spre interior de catre tesutul adipos aflat intre pleura parietala si fascia endotoracica, determinand aparitia unei opacitati liniare, regulate, fine reprezentand pleura. De multe ori aceasta opacitate este interpretata fals drept pahipleurita. Pleura de pe fata mediastinala a plamanului intra in contact nemijlocit cu structurile cu densitate mare, hidrica, ale mediastinului. Aceste contururi, formate intre structuri cu densitati diferite prin deflexia pleurei, poarta numele de linii mediastinale.
Fundurile de sac pleurale (sinusuri), determinate de repliurile pleurei pe peretele toracic, diafragm si mediastin, precum si scizurile, formate de pleura viscerala si liniile mediastinale au o importanta majora in interpretarea corecta a unei radiografii toraco-pluro-mediastino-cardio-pulmonare in scopul obtinerii unui diagnostin radiologic complet.
-sinusurile costo-difragmatice, constituie intre conturul intern al peretelui lateral toracic si conturului diafragmatic, au valoare diagnostica deosebita in aprecierea existentei unor revarsate lichidine minime;
-sinusurile posterioare, situate aproximativ in dreptul corpului vertebral T12, se pun in evidenta foarte bine pe radigrafia toracica de profil; pe radiografia toracica in incidenta postero-anterioara sunt mai greu vizibile, constituindu-se din unghiul format intre liniile paravertebrale si conturul diafragmelor;
-sinusurile anterioare, constituie pe radiografia de profil din unghiul format intre conturul intern al sternului si conturul diafragmei, se proiecteaza pe radiografia in incidenta postero-anterioara lateral si cranial de sinusurile posterioare;
-sinusurile cardio-frenice, formate intre conturile cordului si cele ale diafragmului, se evidentiaza doar pe radiografia in incidenta postero-anterioara.
Scizurile, care separa lobii pulmonari, nu au corespondent pe imaginea radiologica normala datorita grosimii foarte mici. Singura scizura care poate fi vizibila in mod normal pe o radiografie, indiferent de incidenta, este cea orizontala, atunci cand fasciculul de radiatii vine tangent la suprafata ei.
In afara celor trei scizuri asa-zis clasice exista o serie de scizuri accesorii.Cunoasterea lor este importanta pentru a nu fi interpretate eronat. Cele mai cunoscute sunt:
-scizura mica stanga (corespondenta scizurii mici drepte)
-scizura paracardiaca (apare ca opacitate liniara cu dispozitie verticala, usor convexa spre dreapta, pornind de la diafrgm)
-scizura azygos ( apare ca opacitate liniara cu dispozitie oblica dinspre medial spre lateral si dinspre caudal spre cranial, convexa spre dreapta, pornind de pe conturul mediastinului drept, aproximativ din dreptul corpurilor vertebrale T4-T5)
Liniile mediastinale reprezinta de fapt interfata creata intre transparenta pulmonara si opacitatea data de densitatile mai mari ale continutului mediastinal.
Ele se vizualizeaza de obicei concomitant. Se pun mai bine in evidenta pe radiografiile penetrate. Modificarile de pozitie, traiect sau stergerea unor portiuni a lor sugereaza modificari mediastinale sau ale unor structuri anatomice de vecinatate.
Anatomia CT a pleurei (scizuri-ligamente triunghiulare)
In conditii normale, foitele pleurale nu sunt vizibile pe CT. Linia groasa extrapleurala din afara foitei parietale este inconstant vizibila, de unde si dificultatea evaluarii gradului de extensie extrapleural al unui proces pleura-parenchimatos invaziv.
-scizurile sunt constituite prin alaturarea foitelor visceralece tapeteaza lobii in contact: ele sunt vizibile pe CT, ca si pseudoschizurilesi ligamentele triunghiulare. Exista 3 tipuri de imagini CT ale scizurilor:
-banda larga, avasculara in plin parenchim (imaginile cele mai fregvente pe cupele de 10 mm);
-opacitatea in banda cu contur flu: acest aspect se vede in cupa de 10 mm in partea superioara sau mijolcie a plajelor pulmonare;
-opacitati lineare, fine, observate in cupe milimetrice.
-ligamentele triunghiulare sunt formate prin reflexia pleurala perhilara inferioara, prezentand o dubla foita ce uneste pleura parientala, tapetand mediastinul cu pleura viscerala. Ele captusesc de fiecare parte campartimentul pleural mediastinal in 2 spatii: anterior si posterior; incep la hil, la inaltimea venelor pulmonare inferioare si merg in jos si in spate spre cupola respectiva.
Anatomia CT a mediastinului
Mediastinul este regiunea mediana ( usor deplasata spre stanga) interpleuro- pulmonara a cavitatii toracice, continand organe inconjurate de o atmosfera conjunctivo-adiposa, ce le leaga intre ele si cu structurile vecine.
Mediastinul este limitat de sase pereti: lateral de cele doua pleuri mediastinale, anterior fata posterioara a sternului, posterior corpurile vertebrelor toracale (cea mai lunga fata), superior planul oblic ce corespunde orificiului superior al toracelui, iar inferior fata superioara a diafragmei ( oblica de sus in jos si dinainte inapoi).
Pe sectiunea tranversala, mediastinul are o forma ovoidala, cu diametrul mare antero-posterior.
Considerente topografice si chirurgicale determina divizarea mediastinului in mediastin superior si inferior, iar acesta din urma in alte trei compartimente: anterior, mijlociu si posterior.
Planul care separa mediastinul superior de cel inferior, este oblic dinainte inapoi si de sus in jos, unind unghiul sternal ( Louis) cu marginea inferioara a celei de-a patra vertebre toracale.
Mediastinul superior raspunde anterior manubriului sternal, iar posterior ultimelor patru vertebre toracale si contine mai multe formatiuni dispuse pe patru planuri:
-in primul plan se gasesc: insertiile inferioare ale muschilor sternohioidian si sternotrioidian, precum si timusul la copil, inlocuit la adult cu ramasite de tesut timic.
-in planul al doilea se intalnesc: venele branhiocefalice insotite de ganglionii limfatici, portiunea superioara a venei cave superioare, vena intercostala superioara stanga, afluent al venei brahiocefalice de aceeasi parte si nervii frenici ce coboara de la gat, strabatand mediastinul superior si inferior.
-in planul al treilea se gasesc: arcul aortei impreuna cu nervul vag si laringeul recurent stang, ultimul ocolind arcul aortei, nervii cardiaci, care coboara spre baza inimii unde se termina plexul cardiac.
-in planul al patrulea se afla: traheea insotita de ganglionii limfatici, esofagul, canalul toracic, vena intercostala superioara dreapta, care descinde spre a se varsa in vena azygos.
Mediastinul anterior este un compartiment ingust turtit antero-posterior, interpus intre fata posterioara a sternului si fata anterioara a pericardului. Contine: muschiul transvers al toracelui, insertiile portiunilor costale si sternale ale diafragmei, extremitatea inferioara a timusului (la copil), ligamentele sternopericardiace, ramuri din artera toracala interna, tesut conjunctiv lax si adipos.
Mediastinul mijlociu este compartimentul cel mai mare al mediastinului inferior, intinzandu-se intre planul prepericardic si cel pretraheal.
Contine: pericardul cu inima, portiunea inferioara a venei cave superioara si vena azygos care se varsa in ea,aorta ascendenta, trunchiul pulmonarei, nervii frenici, fibre nervoase ale plexului cardiac.
Mediastinul posterior se intinde in profunzime pana la coloana vertebrala toracala si lombara (de la a cincea vertebra toracala pana la a doua lombara), cuprinzand diverse formatiuni dispuse pe patru planuri:
-in primul plan intalnim elemente care formeaza pediculii pulmonari (bronhiile principale, arterele pulmonare, venele pulmonare, vasele bronhice, ganglionii limfatici bronhopulmonari, fibrele plexului nervos pulmonar), ligamentul pulmonar;
-in al doilea plan se afla esofagul si cei doi nervi vagi care il insotesc;
-in al treilea plan sunt: aorta descendenta situate inaintea coloanei vertebrale, a venei hemiazygos si a venei hemiazygos accesorii; vena azygos situate deasemeni inaintea coloanei vertebrale, dar la dreapta;canalul toracic, situate inaintea coloanei vertebrale, intre aorta ascendenta (la stanga) si vena azygos la dreapta;
-in al patrulea plan se gasesc: vena hemiazygos si hemiazygos accesorie, situate inapoia aortei descendente; arterele si venele intercostale; lantul simpatic toracal; nervii spanhici.
Formatiunile mediastinului inferior au in jurul lor numerosi ganglion limfatici.
Comunicarea mediastinului cu regiunile cervicale (prin orificiul superior al toracelui) si cu abdomenul (prin orificiile de la nivelul diafragmei), raporturile lui cu regiunile pleura-pulmonare, prezenta tesutului conjunctiv mediastinal si existenta unui mare numar de ganglioni sunt factorii care favorizeaza extinderea unor procese patologice in mediastin.
O alta impartire a mediastinului, frecvent utilizata de alti autori este urmatoarea: un plan frontal, care trece prin bifurcatia traheei imparte mediastinul intr-o parte anterioara si un posterioara.
Mediastinul anterior este subimpartit la randul sau printr-un plan orizontal care trece prin articulatiile sternocostale 3 in doua etaje:
etajul inferior ce cuprinde inima si pericardul;
etajul superior ce cuprinde mai multe organe ce succed de la suprafata in profunzime: timusul sau resturile sale, vase mari (vena cava superioara cu venele branhiocefalice, aorta cu cele trei ramuri ale arcului sau, trunchiul pulmonar, nevii frenici).
Mediastinul posterior contine o serie de organe cu directie longitudinala, care il strabat in
intregime; ele sunt dispuse pe 3 planuri:
traheea si cele doua bronhii principale;
esofagul;
aorta ascendenta, canalul toracic, vena azygos cu afluentii ei, lanturile simpatice toracale.
Aceste diviziuni clasice anatomo-radiologice erau adaptate in mod curent la o radiografie pulmonara standard.
Dezvoltarea CT a impus un diagnostic topografic mai riguros si a condus la punerea in cauza a acestei vechi impartiri.
Dupa clasificarealui Heitzman si Remy, citata de Primack si colaboratorii, mediastinul poate fi actualmente divizat in 8 compartimente:
-a) orificiul cervico-mediastinal (OCM)
-b) spatial retrosternal preaortico-cav (ERS)
-c) unghiurile cardiofrenice anterioare drept si stang (ACPA)
-d) mediastinul paratraheoesofagian (PTO)
-e) unghiul cardio-frenic posterior (ACPP)
-f) spatial sub si retrocarinar (ESCR)
-g) santurile costovertebrale (GCV)
-h) spatial inframediastinal posterior (EIMP) sau retrocrural.
Fiecareregiune are individualitatea ei proprie, incadrate intr-o diviziune mai bine adaptata la procesele patologice si la modurile lor de propagare.
Orificiul cervico-mediastinal
Loc de trecere al proceselor cu punct de plecare cervical sau mediastinal, el obiectiveaza continuitatea cervico-mediastinala.
Elementele arteriale de pe versantul traheal stang, lasa libera partea traheala dreapta pana la crosa venei azygos: un proces patologic cervical va aluneca fara obstacol in spatiul paratraheal drept pana la crosa venei azygos, iar la stanga va fi blocat de crosa aortica si nu va avea alta iesire decat spre stanga si posterior in regiunea paratraheo-esofagiana.
Continuitatea cervico-extrapleurala explica traiectul “scurgerilor” patologice spre spatiul extrapleural superoextern, apex, scobitura axilara si brat.
Variantele de la normal, precum si imaginile “capcana” ale OCM sunt in raport cu: articulatiile sternoclaviculare, tiroida, vasele.
Spatiul retrosternal preaortico-cav
Este limitat inainte de stern, in spate de vena cava superioara, aorta ascendenta si artera pulmonara. In acest spatiu au sediu in special timusul si lantul ganglionar anterior, variantele si imaginile “capcana” sunt legate de: anomaliile venei cave superioare, anomaliile venei intercostale superioare stangi, retur venos anormal, anomalii de arc aortic, dilatatia trunchiului arterei pulmonare, timus hiperplazic.
Timusul se poate detecta:
-sub 30 ani in 100% cazuri;
-intre30-50 ani in 70% cazuri;
-peste 50 ani in 30% cazuri.
Forma poate imbraca aspecte diferite:
-2 lobi separati, in forma de V;
-lob unic triunghiular (mai frecvent)
-nodular unilobar.
Marimea lui variaza de la 18mm la 25 ani pana la mai putin de 14mm dupa aceasta varsta; deasemeni densitatea scade de la 40UH sub 20 ani la valori mult mai mici.
Unghiurile cardiofrenice anterioare
Constituie o intersectie de migrare a proceselor expansive descendente (plecand de la ERS) sau ascendentele pentru ACPA drept; orice patologie abdominala ascendenta traversand orificiul retro-costoxifiodian se va dezvolta in unghiul drept ( la stanga si va fi blocat de masa cardiaca).
Aceste unghiuri sunt locuri de depozit adipos ce constituie imagini de variante sau capcana.
Unghiul cardiofrenic posterior. Examenul CT evidentiaza ocuparea sau eliberarea sa.
Mediastinul paratraheoesofagian
Cuprinde esofagul, traheea, aorta descendenta, vena azygos. Corespunde la copil cu intestinul primitiv anterior: orice masa la acest nivel, in copilarie, va fi cel mai adesea un derivat chistic al acestui intestin (chiste bronhogenice, enterogenice, gastrogenice).Variantele si imaginile capcana sunt in raport cu esofagul (topografie, grad de repletie), aorta, azygos.
Spatiul sub si retrocarinar
Este limitat in fata de artera pulmonara dreapta, la dreapta de trunchiul intermediar bronsic, la stanga de esofag, aorta (canalul toracic si vena azygos), in spate de rachis, ramanand partial deschis posterior si la dreapta: plamanul drept intra in aceasta deschizatura si se placheaza contra acestor elemente constitutive. Orice patologie a ESRT, expansiva, noncompresiva va tinde sa iasa prin aceasta iesire.
Orice anomalie de retur venos ( de tip V3 ectopic), orice variatie a esofagului, aortei, azygos (ectazie) vor modifica acest spatiu.
Santurile costo-vertebrale
Sunt limitate de pleura parietala in afara si de fetele laterale ale corpilor vertebrali si a discurilor inauntru. Ele contin elemente vasculare (aorta, azygos, hemiazygos), elemente limfatice (ganglion si canalul toracic), structure nervoase si esofagul. Patologia GCV se va traduce prin largirea sau modificarea liniilor paravertebrale pe radiografia standard; ea e mai ales reprezentata de patologia neurogena.
Spatiul inframediastinal posterior sau retrocrural
Este cuprins intre corpii vertebrali dorsolombari si pilierii diafragmei si este incadrat de fundurile de sac pleuro-pulmonare, concave inainte si asimetrice; este o intersectie vasculo-nervoasa si limfatica fundamentala intre mediastin si spatiul retroperitoneal, care cuprinde aorta, canalul toracic, venele azygos si hemiazygos inferioare, lanturile limfatice posterioare si simpatice.
Lanturile limfatice si lojele ganglionare ale mediastinului
Aspecte CT
Aportul CT a bulversat exploatarea mediastinala, in special pentru lanturile ganglionare si a permis stabilirea de criterii de analiza morfologica, densitometrica si topografica:
-criterii morfologice: ganglionii de orientare axiala sau oblica se prezinta ca opacitati rotunde sau ovalare; limitele lor sunt cu atat mai nete cu cat grasimea mediastinala este mai abundenta; marimea unui ganglion corespunde cu diametrul sau cel mai mic (transvers);
-criterii densiometrice: densitatea unui ganglion neclarificat este tisulara si mai putin crescuta la injectarea unui produs de contrast; un ganglion patologic poate fi hipervascular;
– criterii topografice: ganglionii realizeaza o opacitate cu sediul intr-un sinus ganglionar apropiat topografic unui grup sau unui lant limfatic.
Lanturile ganglionare mediastinale sunt divizate in:
a) Lanturi ganglionare viscerale:
-axile : ganglionii bifurcatiei, lanturile paratraheale drepte si stangi si suprapulmonari;
-periferice: mesiastinali anteriori drepti si stangi si transverse;
b) Lanturi ganglionare parietale:
-diafragmatice;
-mamari interni;
-parietali posteriori.
Lanturile viscerale dreneaza viscerele toracice, in timp ce lanturile parietale dreneaza peretele toracic, regiunea retrosternala si diafragma ; intre ele exista numeroase anastomoze.
Clasificarea ATS (American Thoracic Society)
Este vorba de un releveucartografic al limfaticelor toracice stabilite de ATS, destinat sa faciliteze relatiile intre radiologi si chirurgi printr-o codificare precisa a diferitelor situsuri ganglionare.
-Loja 1 si 3 – sunt prost definite si corespund grupelor ganglionilor anteriori pretraheali si prevasculari;
-Loja 2 R (dreapta)-ganglionii paretraheali drepti superiori, la dreapta planului traheal median, cuprinsi intre incrutisarea inferioara a trunchiului arteriar brahiocefalic cu traheea si varful pulmonar;
-Loja 2 L (stanga) ganglionii paratraheali stangi, la stanga planului median traheal, intre acoperisul crosei aortei si varful plamanului;
-Loja 4 R –ganglonii situati sub 2R, intre marginea superioara a crosei venei azygos si incrucisarea inferioara a truchiului arterei brahiocefalice cu trahea;
-Loja 4 L- situata sub 2L, inspre interiorul ligamentului arterial, intre acoperisul crosei aortice si planul carenei, la stanga de planul traheal median;
-Loja 5- ganglionii aorto-pulmonari in afara ligamentului arterial;
-Loja 6- ganglionii situati inaintea aortei ascendente si a trunchiului arterial brahiocefalic;
-Loja 7- ganglionii subcarinari;
-Loja 8- ganglionii periesofagieni sub planul carenei;
-Loja 9- ganglionii ligamentelor triunghiulare;
-Loja 10 R- ganglionii situati la dreapta planului traheal median, intre bordul superior al venei azygos si originea bronhiei lobare superioara dreapta;
-Loja 10 L- ganglionii situati la stanga planului median traheal, intre planul carenei si cel al bronhiei lobare superioare stangi;
-Loja 11 R sau L- ganglionii intrapulmonari hilari, interlobari;
-Loja 12 R sau L- ganglionii intrapulmonari hilari, lobari;
-Loja 13 R sau L- ganglionii intrapulmonari hilari, segmentari;
-Loja 14- ganglionii diafragmatici adiacenti la pericard si la mai putin de 2cm de diafragm.
Ansamblul studiilor realizate pe talia ganglionilor normali: Genereux si Howie, Schnyder si Gamsh pe 127 subiecti normali, Glaser pe 65 subiecti normali, Kiono, etc, citati in lucrarea lui Akata si colaboratorii (7) arata ca:
-ganglionii paratraheali superiori sunt mai mari decat cei inferiori si decat cei ai bifurcatiei;
-ganglionii paratraheali drepti sunt mai numerosi si mai mari decat cei din stanga;
-un ganglion poate fi anormal cand diametrul transvers depaseste 10mm.
Marimea de la care un ganglion devine suspect (American Thoracic Society)
-loja 2 R- 7mm
-loja 4 R- 10mm
-loja 2 L- 7mm
-loja 4 L- 10mm
-loja 5- 9mm
-loja 6- 8mm
-loja 7- 11mm
-loja 8- 10mm
Dimensiunea de 10mm este cu atat mai semnificativa cu cat ganglionul masurat apartine grupului superior al lanturilor paratraheale.
Valoarea si limitele tomografiei computerizate in evaluarea invaziei mediastinale a cancerului bronhopulmonar.
O multitudine de studii au relevant abilitatea tomografiei computerizate in stadializarea cancerului pulmonar, dar majoritatea s-au concentrat pe afectarea ganglionara mediastinala. Dintre cele care totusi s-au preocupat de problema extensiei directe a cancerului pulmonar la structurile mediastinale, mare parte din ele au subliniat capacitatea tomografiei computerizare de a diferentia T0-2 de T3-4, descriind un numar de semene computer tomografice de invazie.
Speranta legata de tomografia computerizata a fost de a stabili in mod neinvaziv invazia mediastinala sau ganglionara; in plus, imaginile pe sectiune, libere de umbrele suprapuse, au facut recognoscibile structurile de tesuturi moi mediastinale in deplina lor extensie.
Prin folosirea substantelor de contrast intravenoase s-a ajuns la o mare acuratete in diferentierea formatiunilor maligne de tesutul gras sau structurile vasculare.
Variantele anatomice, in special bronsice sau ganglionare au ajutat nu numai la stadializare, dar si la disectia ulterioara.
In practica curenta, s-a ajuns la cunoasterea atat a posibilitatilor, cat si a limitelor tomografiei computerizate. Greselile de interpretare pot apare din cauza unor intervale de sectiune excesive, contrastului slab al structurilor vasculare sau citirii gresite.
Extensia directa a tumorii in mediastin este adesea convingator demonstrata pe CT; ingustarea circumferentiala a structurilor bronhovasculare, asociata cu o masa sau intrepatrunderea unei mase tumorale cu grosimea mediastinala este recunoscuta ca invazie tumorala.
Indicatiile CT toracice in diagnosticul cancerului bronho-pulmonar
Cele mai curente indicatii rezulta din raportul intocmit de ,,Society of Computer Body Tomography’’, redat de Primack si colaboratorii supa cum urmeaza:
Parenchimul pulmonar
Detectarea metastazelor
Detectarea metastazelor pulmonare oculte date de o tumora primara cunoscuta ce are un risc mare de metastazare pulmonara (de exemplu tumori osoase, melanoame, sarcoame de tesuturi moi, ca si posibil orice alt cancer), inainte de interventia chirurgicala sau chimioterapie.
Detectarea altor metastaze pulmonare dupa ce una sau mai multe au fost gasite prin tehnici radiologice conventionale, urmate sau nu de interventie chirurgicala, in special cand noduli unilaterali sunt identificati la pacienti cu rist crescut.
Evaluarea estensiei metastazelor intratoracice la pacienti cu cancer pulmonar cunoscut, in special la cei cu emfizem (inclusiv ganglionii limfatici hilari si mediastinali, metastaze pleurale si revarsat, diseminarea la alti lobi si invazia tesuturilor moi).
Determinarea stadiului unui cancer bronsic, in scopul aprecierii rezecabilitatii.
Monitorizarea tumorilor, fie primare sau metastatice, dupa radioterapie, chimioterapie sau chirurgie.
Detectarea maselor pulmonare
Localizarea unui neoplasm cand alte investigatii radiologice sunt negative dar citologia sputei a identificat celule maligne.
Depistarea calcificarilor centrale la nodulii pulmonari solitari, atunci cand tomografia toracica de rutina este neconditionata (noduli benigni versus noduli maligni).
Definirea naturii unei mase (de exemplu solida, chistica, inflamatorie, vasculara sau adipoasa); uneori e utila angiografia CT in bolus.
Diagnosticul diferentiar al unui infiltrat pulmonar:abces (cavitate) sau pneumonie.
Definirea afectarii parenchimului in prezenta revarsatului pleural, fibrozei sau infiltratului.
Determinarea naturii unei leziuni: pleural sau parenchimatoasa (de exemplu pleurezie inchistata versus tumora parenchimatoasa, sau abces fata de empiem).
Depistarea si definirea unor leziuni ce sunt suspecte dar obscure sauascunse de catre mediastin.
Hilul
Diferentirea intre o artera pulmonara dilatata de ganglionii limfatici hilari sau mase tumorale, atunci cand tomografia de rutina nu o poate face.
Pleura
Definirea extensiei tumorale la pleura
Definirea efuziunilor pleurale localizate (benigne, maligne sau empiem).
Peretele totacic
Definirea extensiei tumorale la oase, muschi, tesuturi moi, cavitatea toracica sau canalul spinal
Evaluarea sternului
Diafragma
Evaluarea afectarii retrocrurale
Definirea portilor de intrare pentru iradiere
Intrucat chirurgia ofera adevarata speranta de vindecare in cancerul pulmonar, rezulta marea importanta a unei stadializari corecte, astfel ca sa nu fie decretati inoperabili pacientii fara a avea un semn de certitudine, sau pacientii cu adevarat nerezecabili sa-si petreaca putinul timp pe care-l mai au la dispozitie cu investigatii inutile (toracotomia, de exemplu). Prin clasificarea THM, tumorile cu invazie mediastinala sunt caracterizate ca operabile (T3, adica invazia de pleura sau pericard), si inoperabile (T4, adica invazia de vase mari, cord, trahee, carena, esofag).
Pentru a evalua patologia ganglionara prin tomografie computerizata, trebuie sa masuram marimea relativa a ganglionilor pentru a-i putea declara anomalii; ganglionii mediastinali cu diamteru de peste1,5 cm la un pacient cu cancer pulmonar sunt afectati tumoral in 94-97 % cazuri, cei cuprinsi intre 1-1,5 cm in 50 % din ganglionii normali aratati pe imaginea CT erau sub 16 mm, iar 90% din ganglionii zonei precarenale si subcarentele erau intre 6-10 mm. Marimea ganglionilor este influentata de localizare (cei mai mari in regiunea paratraheala, cei mai mici paraesofagian si subcarenal).
Ganglionii nonpatologici din regiunea venei azygos sunt de obicei sub 1 cm.
Cea mai mare acuratete a fost vazuta la marimea de 1,5 cm, cu indicele predictiv pozitiv si negativ cei mai mari (adica sansa ca ganglionii asa zis pozitivi prin CT sa fie corect interpretati.
Studiile CT acuale arata ca pacientii cu marimi ganglionare medii sau crescute ar trebui sa fie stadializati operational prin biopsie transcarenala pe ac, mediastinoscopie sau mediastinotomie.
La pacientii cu leziuni periferice si mediastin aparent normal pe radiografie si tomografie computerizata, posibilitatea unei rezectii curative se apropie de 100%.
Studiile au incercat sa determine daca exista vreun semn CT particular care sa permita diagnosticarea invaziei structurilor mediastinale atunci cand afectarea era deja prezenta (sensibilitate) sau sa prezica acceasta afectare inainte de toracotomie (valoare predictiva pozitiva).
Un articol recent releva o cercetare facuta pe 201 pacienti; autorii au studiat 14 structuri mediastinale, pe care le-au considerat caracteristice si suficente pentru caracterizarea invaziei:
artera pulmonara dreapta sub 2 cm de origine
artera pulmonara dreapta la peste 2 cm de origine
artera pulmonara stanga sub 2 cm de origine
artera pulmonara stanga la peste 2 cm de origine
artera pulmonara comuna
bronhia intermediara
bronhia principala dreapta
bronhia principala stanga
carena sau traheea
vena cava superioara
vena cava inferioara
aorta
vasele mari
esofagul
Arterele pulmonare dreapta si stanga au fost separate in 2 portiuni; sub 2 cm de originea lor si dincolo de aceasta distanta, deoarece rezectia pulmonara se efectueaza mult mai usor daca primii 2 cm proximali nu sunt invadati tumoral.
Pentru fiecare din structurile mediastinale, au fost descrise 3 caracteristici computer tomografice:
gradul de contact cu structura
prezenta de modificari ala structurii
prezenta de tumora intraluminal
Verificarea datelor obtinute prin tomografie computerizata s-a facut ulterior pe baza descrierii intraoperatorii si a concluziilor histopatologice.
Rezultatele au aratat o sensibilitate a tomografiei computerizate depinzand de caracteristica invaziei: pentru gradul de contact cu tumora, sensibilitatea a fost de 66 % pentru tumora, sensibilitatea a fost de 66% pentru tumora situata la mai putin de 5 mm de structura mediastinala (19 din 25 structuri), de 40 % cand contactul a fost peste 90 (grade) din circumferinta (10 din 25) si 28 % la peste 180 (grade) (7 din 25); pentru modificari structurale a fost 44 % (11 din 25), iar pentru tumori intraluminale de 20 % (5 din 25).
Si alti autori au gasit valori relativ scazute ale sensibilitatii in detectarea extensiei mediastinale din NSCLS. Astfel, Herman si colaboratorii (12) au revazut imaginile computer tomografice ale 28 pacienti cu stadiul IIIA confirmatchirurgical; din 3 pacienti cu afectare pericardica la chirurgie, doar unul prezenta ingrosare pericardica pe imaginea computer tomografica; din 3 pacienti cu tumori la mai putin de 2 cm de carena, doar unul a fost vizualizat computer tomografic. Prin aceste date, autorii sublineaza ca pacientii sa nu fie etichetati drept inoperabili doar pe baza exemenului CT. McLoud si colaboratorii au gasit ca CT nu este folositoare in decizia de a se face pneumectomie sau lobectomie, ea nefiind in stare sa detecteze cu maxima precizie invazia mediastinala, ca si diseminarea translobara, si pentru ca uneori nu poate detecta afectarea bronsica centrala.
Glazer si colaboratorii au descris invazia tumorala atat a peretelui toracic, cat si a mediastinului (pentru aceasta din urma folosindu-se de semnale CT clasice; penetrarea tumorii in grosimea mediastinala, comprimarea vaselor mari mediastinale sau a arborelui bronsic proximal); ei au gasit o sensibilitate de 53 % si o specificitate de97 %, in timp ce prin IRM se obtineau de catre aceeasi autori 60%, respectiv 93%, deci fara diferente semnificative.
Autori de data mai recenta aduc o unda de optimism, aducand la iveala rezultate superioare celor citate; astfel , Webb si colaboratorii relateaza o sensibilitate de84 %si o specificitate de 94 %, iar Seely si colaboratorii o sensibilitate de 78 %.
Dintre structurile afectate, cel mai bun raport intre concluziile CT si chirurgie il au traheea, aorta si atriile (Baron).
Singurul studiu care a investigat acuratetea semnelor CT in detectarea bolii T4 a fost al lui Glazer si colaboratorii. Ei au descris lungimea de contact cu mediastinul (mai putin sau mai mult de 3 cm), unghiul de contact cu aorta descendenta (mai mic sau mai mare de 90 %), efectul de masa sau deformarea structurilor mediastinale, planul grasimii mediastinale si ingrosarea pleurei, pericardului sau ambelor, la 80 pacienti ce au suferit toracotomii, gasindu-se ca nici o caracteristica nu are valoare predictiva pozitiva pentru T4. Ei au mai gasit ca prezenta a 3 sau mai multe caracteristici (sub 3 cm de contact mediastinal, sub 90 grade) de contact cu aorta descendenta si prezenta de grasime mediastinala intre tumori si structurile mediastinale) era asociata cu o mai mare probabilitate de rezecabilitate tehnica a tumorii (97%). Totusi, ei au exclus din studiu toti pacientii cu ,, infiltrare definitiva a grasimii mediastinale si extensia din jurul vaselor centrale sau bronhiilor principale”, probabil pe prezumptia ca aceste trasaturi indica o boala T4 definitiva; de aceea, valoarea predictiva pozitiva este in general prea mica pentru a oferii chirurgului date certe asupra invaziei mediastinale.
Singurul semn predictiv 100% a fost acela de afectare cu peste 180 (grade) a structurilor mediastinale.La fel ca marimea ganglionara in determinarea stadiului N, acest semn este indirect cel mai bun; el nu demonstreaza o invazie tisulara reala, ci doar un contact de un anume grad.
Cu toate acestea, studiile citate tind sa dea o valoare predictiva pozitiva fals scazuta, intrucat ele exclud pacientii inoperabili pe baza clinicului, ca si pe aceia care nu au suferit toracotomie.
Deasemeni, sensibiliateta ar putea fi imbunatatita prin excluderea din analize a tuturor examenelor CT cu opacifiere vasculara suboptimala.
Webb a descris in studiul sau criteriile diagnostice CT in stadializarea cancerului pulmonar, discutand si eficacitatea acestei metode, in functie de stadiul T si separat de cel al N :
Valoarea CT in stadializarea TNM
Stadializarea T
Autorul sustine superioritatea CT fata de IRM in demonstrarea maririi, localizarii si morfologiei nodulilor pulmonari, localizarea leziunilor bronsice si afirmarea revarsatului pulmonar. El considera invazia peretelui toracic si a mediastinului de o importanta particulara in stadializare.
Criteriile de diagnostic CT ale invaziei peretelui toracic:
Obtinerea planului grasimii extrapleurale
Lungimea contractului tumora-pleura
Raportul dintre contractual tumora-pleura si diametru tumoral
Unghiul pe care-l face tumora cu pleura
Masa ce afecteaza peretele toracic
Distructii costale
Cele mai semnificative au fost a (sensibilitate 85 % si superficialitate 87%) si c(83%,respective 80%). Recent, folosirea pneumotoraxului artificial in combinatie cu CT a dus la sensibilitate de 100% si o specificitate de 80%. IRM isi pastreaza superioritatea in viziunea autorului in evaluarea tumorilor Pancoast, demonstrand mai cu acuratete afectarea plexului brahial sau a arterei subclavii.
Criteriile de diagnostic CT pentru invazia mediastinala
Prezenta unei mase mediastinale contigue cu o tumora pulmonara, ce duce la compresiunea vaselor mediastinale sau a esofagului, sau inlocuirea grasimii mediastinale cu tesut moale.
Obliterarea stratului de grasime normal, ce este vazut adiacent vaselor mediastinale
Contactul tumorii cu peste ¼ din circumferinta peretelui aortic
Contactul tumorii cu peste 3 cm din mediastin
Aceste aspect au o mare sensibilitate, dar o specificitate scazuta; daca nici unul din ele nu sunt prezente, tumora e foarte probabil sa fie rezecabila. Alte studii,au aratat o sensibilitate de 89 % si specificitate de 93 %; studiul efectuat de RTOC a aratat ca IRM ar fi superior CT in diagnosticarea invaziei mediastinale, dar studiul s-a bazat pe un numar mic de pacineti; in orice caz, sunt multi autori care recomanda utilizarea ambelor metode.
Stadializarea N
Acurateatea CT in afirmareaprezentei sau absentei metastazelor ganglionare mediastinale pare a fi limitata in viziunea autorului, fiind inferioara mediastinoscopiei sau examenului intraoperator. Datele prezentate in acest studiu au fost de 60 % sensibilitate si 67% specificitate, care par a fi inferioare studiilor din anii anteriori. Desi mediastinoscopia este superioara CT, anumite regiuni nu sunt accesibile de obicei, iar CT este folosit ca ghid al mediastinoscopiei.
Desi rolul CT in afirmarea invaziei mediastinale nu este exhaustiv, el ramane de o importanta deosebita, iar in continoare, prin studii prospective, criteriile CT de inoperabilitate trebuie verificate si eventual completate, pentru optimizarea actului diagnostic si in ultima instanta, a celui terapeutic.
Rezonanta magnetica nucleara. Elemente de comparatie intre tomografia computerizata si imagistica prin rezonata magnetica in cancerul bronhopulmonar.
Limitele CT se datoresc printre altele urmatoarelor aspecte: artefactele legate de bataile cordului, ceea ce face aleatorie interpretarea raporturilor tumorii cu cordul (pericard, urechiusa stanga) sau vasele mediastinului (vene si artere pulmonare)
scade performanta cand structura de interes este pararela sau tangentiala in planul CT (apex, diafragm)
rezolotie in densitate insuficenta (diferentiere tumora-atelectazie, extensie medulara, extensie parietala).
Prin comparatie cu tomografia computerizata, IRM are ca virtuti lipsa iradierii, nefolosirea contrastului iodat; daca intr-un prim timp tomografia computerizata si IRM erau tehnici concurente, azi locul lor e mai bine definit si IRM e in masura sa furnizeze elemente acolo unde tomografia computerizata nu a raspuns.
Apropriera preterapeutica de orice formatiune pulmonara suspecta de malignitate necesita doua demersuri:
caracterizarea tisulara a leziunii
bilantul extensiei in ca de malignitate dovedita sau in cazul propunerii exerezei pe o prezumtie puternica de malignitate (in absenta probei citologice de cancer) cu ajutorul clasificarii TNM.
Leziunile clasate pana la stadiul IIIa sunt susceptibile de a beneficia de cura chirurgicala.
Diferentele intre tomografia computerizata in imagistica prin rezonanta magnetica
a) Nodulul parenchimatos.
Localizarea si descriptia semiologica a unui nodul pulmonar este superioara la CT ca la IRM.
b) Distinctia dintre tumora si atelectazia de insotire
Acest lucru isi gaseste interesul daca exista un dubiu in privinta extensiei tumorale direct spre mediastin sau perete, ceea ce face ca T2 sa devina T3.
Uneori un plaman colabat nu poate fi diferentiat de o leziune neoplazica; in IRM, atelectazia obstructiva poate fi semnalata prin retractia lobului a carei ventilatie este alterata si atunci, ea ia limite concave. Tumora provoaca un ,,efect de masa'' si limitele ei sunt deci convexe. De altfel e posibila vizualizarea in sanul atelectaziei de imagini tubulare pr IRM, invizibile pe CT si in general interpretate ca bronhii umplute cu mucozitai.
c) Invazia cardiaca, parietala si mediastinala in evacuarea tumorii.
Atingerea prin continuitate a unui astfel de teritoriu face ca tumora sa fie plasata,,d'emblee'' in stadiul T3 sau T4.
Daca nici CT, nici IRM nu sunt in masura sa deceleze o infiltratie tumorala minima a grasimii mediastinale sau subpleurale, astazi se stie ca prin utilizarea de campuri inalte, sectiuni fine, orientari multiplanare, noile secvente ale imagisticii de flux- IRM si-a atestat superioritatea, putand aduce dovezi fiabile de agresivitate locala (deplasarea structurilor traheobronsice sau vasculare si in special vizualizarea structurilor tumorale burjonate intraluminale: bronhii principale, trahee, artere pulmonare, urechiusa stanga); astfel pentru:
– atingere traheobronsica – se pot face aprecieri asupra lezarii unei bronhii principale la mai mult sau mai putin de 2 cm de carena.
– vasele pulmonare: dupa injectare de Godalinium se pot aprecia:
– arterele pulmonare : se poate aprecia pediculul (in stanga cei 2 cm, pentru a aprecia daca o ligatura ar fi posibila fara plastie, iar in dreapta avand 4 cm fiind mai putin riscanta chirurgical; astfel ar dispare indicatia clasica de abgiografie pulmonara, in profitul angiografiei IRM)
– venele pulmonare – se poate verifica permeabilitatea si absenta extensiei tumorale in urechiusa stanga.
Atingerea vaselorsistemice (sindrom de vena cava superioara si extensia la trunchiul brahiocefalic) – cu IRM se precizeaza nu doar sediul si gradul obstructiei venoase, dar si prezenta unui burjon intraluminal si neoformatia asociata. Avantajul fata de CT rezida in obtinerea de sectiuni multidirectionale, care limiteaza riscul confundarii unui trombus venos prin invazia venei cave superioare cu o compresiune vasculara izolata.
– pericard si inima – criterile IRM ce sunt recunoscute sunt:
– prezenta unui bujon endoatrial
– deformarea unei cavitati cardiace
Este de importanta capitala sa se poata indica chirurgului starea previzibila a imbinarii atriale cu venele pulmonare si extensia la urechiusa stanga, care ar lungi si complica gestul operator, obligand la uilizarea unei circulatii extracorporeale.
Intrucat ecocardiografia pe cale transtoracica e putin performanta in studiul polului posterior al cordului, iar pe CT este jenata de activitatea cordului si orientarea inadaptata a planurilor de studiu, de aici rezulta utilitatea IRM.
– mediastinul posterior : aorta si esofagul
Criteriile clasice in CT asupra extensiei tumorale la aorta sunt aplicabile si la IRM, cu anumite rezerve: un contact tumoral pe mai mult de 90 % din circumferinta aortica este in favoarea invaziei, intre 45-90 % indoielnic, iar sub 45 % este in principiu negativ.
Acelasi lucru se poate aprecia si pentru esofag, mai putin sensibil insa, datorita lipsei grasimii periesofagiene.
– epansament pleural
Desi atat CT cat si IRM sunt mai sensibile ca alte tehnici in detectarea colectiilor mici, nici una nu poate caracteriza epansamentul, ramanand ca pleuroscopia sau toracotomia sa decida diagnosticul, atunci cand citologia lichidului este negativa.
– atingerea parietala; aici exista mai multe ipostaze
– in cazul contiguitatii tumorale cu peretele: in CT, un simplu contact pleural, ingrosarea pleurala, asimetria partilor moi sunt semne minore cu slaba specificitate; IRM, datorita excelentului contrast intre semnalul grasimii subpleurale, celui al muschiului si celui al tumorii poate fi de mare utilitate (daca exista durere sau liza osoasa, IRM nu mai prezinta atata interes)
– in cazul atingerii apexului pulmonar dupa strapungerea domuui parietal, IRM este mai precis si mai fiabil, in timp ce CT are o anumita nesiguranta in explorarea partilor moi din cauza artefactelor datorate umerilor, excesului de concentratie a produsului de contrast iodat in vena subclavie, orientarii inadaptate a planurilor de referinta transversale; in schimb, osteoliza costala patognomonica poste scapa IRM.
– diafragma, fiind un muschi de orientare transversala, rezulta ca slice-urlie axiale transversale ale CT n-au o orientare favorabila, astfel ca IRM ii este superioara.
d)Tumorile pulmonare posterioare
Pot evolua catre santuriele costrovertebrale, coloana dorsala si cervicala, fiind astfel T4. Ca si pentru atingerea parietala, osteoliza in radiografia conventionala sau pe CT apara ca o dovada formala de invazie.
IRM furnizeaza informatii inestimabile asupra starii partilor moi, ale santurilor, gaurilor de conjugare, invaziei intrarahidiene.
e) Evaluarea ganglionilor
Nici-un criteriu CT sau IRM nu poate certifica invazia ganglionara si nu poate arata micrometastazele.
Se stie deasemeni ca nu exista atitudine univoca in terapie dupa stadiul invaziei ganglionare, chiar daca, in mare, se sustin mai multe asertiuni (absenta adenopatiei hilare ar face poasibila lobectomia, prezenta ei impune pneumectomia, adenopatiile controlaterale contraindica chirurgia, etc.)
Daca un ganglion este detectat intr-unul din situsurile ganglionare mediastinale, singurul argument ar fi talia sa ce ar putea orienta diagnosticul spre o metastaza ganglionara, mai curand decat spre un ganglion normal.
Daca se stie ca exista subiecti cu cancer pulmonar ce pot prezenta ganglioni hiperplazici, mai ales daca exista o pneumopatie obstructiva in aval, care-i stimuleaza, sau in cadrul unor antecedente bacilare.
Aceste consideratii explica de ce marea sensibilitate a IRM si CT este alterata de o specificitate mediocra ( 65% IRM si 50 % CT) – dupa Poom si colaboratorii.
Rezultatele IRM si CT sunt superpozabile pentru lojele 4R si 10R, ca si pentru cele de la bifurcatie.
Loja 5, loja recurentiala, fereastra aorto-pulmonara sunt mai bine explorate de cupele frontale ale IRM.
Variabilitatea datelor comparative difera dupa autori, in funtie de diferitele metode folosite pentru verificarea invaziei ganglionare:
– mediastinoscopia axiala pentru unii (dar care ignora lantul mediastinal anterior stang si drept, grupul paratraheal stang, ganglionii subcarinari, ganglionii ligamentului triunghiular si paraesofagian ai lantului mediastinal posterior).
– toracotomia pentru altii ( care insa ignora ansamblul lanturilor ganglionare mediastinale, in special controlateral si paratraheale).
Daca pe ansamblu, confruntarea CT-IRM, la ora bilantului extensiei unui cancer pulmonar nu arata diferente semnificative, exista insa, asa cum am amintit, cateva imprejurari in care importanta IRM nu poate fi ocolita:
studiul tesutului juxa-traheal atunci cand traheea nu prezinta anomalii la endoscopie
studiul arterei pulmonare stangi pentru a repera o invazie mai mica de 2 cm de la origine
studiul invaziei venelor pulmonare si urechiusei stangi, care modifica gestul operator
studiul trunchiului venos pulmonar unic prin confluenta celor 2 vene pulmonare homolaterale, modificand indicatia de lobectomie in pneumectomie
in absenta osteolizei, cautarea unei invazii a partilor moi parietale, apicale, para-rahidiene, foraminale sau intrarahidiene.
Noi tehnici diagnostice in cancerul bronho-pulmonar
Campul de noi investigatii din domeniul cancerelor bronsice cuprinde o multitudine de directii, dintre care cele mai semnificative si promitatoare vor fi abordate succesiv. Este vorba de detectia cu sistemul LIFE, radioimunodetectia prin tomografie cu emisie de pozitroni, scintigrafie cu anticorpi monoclonali (AcM), utilizarea markerilor serici la nivelul anului 1998, actualizarea tehnicilor vechi cum ar fi punctiile transtoracice sub computer tomograf, sau imaginea digitala din radiografia conventionala.
Sistemul LIFE (Lung Imaging Fluorescence Endoscope)
Exploreaza prin spectroscopie autofluorescenta diferentiala a tesuturilor normale si a celor patologice, indusa de un laser heliu-cadmiu. Carcinoamele in situ si displaziile au o foarte slaba autofluorescenta, invers decat a mucoasei normale.
Sistemul LIFE utilizeaza 3 canale : doua pentru a crea o imagine si una pentru analiza; primul canal transporta o lumina alba cu Xenon, pentru a obtine o imagine endobronsica, al doilea o raza laser ( utilizand lungimea de unda de 442 mm ), iar al treilea e utilizat pentru analiza simultana a celor doua imagini.
Marea majoritate a lucrarilor sublineaza interesul in ceea ce priveste displaziile si devenirea lor in procesul de oncogeneza: frecventa, viteza oncogenezei, transformarea carcinoamelor in situ.
Tomografia cu emisie de pozitroni
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), privita inainte doar ca pe un instrument de cercetare, are acum un rol semnificativ in diagnostic si tratament.
Aceasta metoda este produsul a doua cuceriri stiintifice fundamentale. Prima a fost descoperita in anul 1923 de catre Hevesey din Danemarca a faptului ca izotopii radioactivi au un comportament biochimic si fiziologic similar cu elementele din care deriva. Aceasta a dus la inceputul dezvoltarii medicinii nucleare. Prin 1936 au fost produsi 18 radionuclizi diferiti la ciclotronul Lawrence al universitatii California. Curand anumite limite in valoarea studiilor cu radionuclizi au inceput sa se faca resimtite, datorita formatului lor bidimensional. Acest impediment a fost depasit datorita celei de-a doua cuceriri a stiintei medicale, care a dus si la dezvoltarea imagisticii PET si anume imagistica axiala ( de exemplu tomografia computerizata – CT ).
Un model matematic demonstrand cum o infinitate de proiectii pot conduce la reprezentarea tridimensionala a unui obiect a fost formulata de Radon in 1917; ulterior, Hounsfield in Anglia a fost capabil pe baza computerelor sa reconstruiasca o imagine trans-sectionala a corpului omenesc din multiple proiectii cu raze X. In acelasi timp cu dezvolatrea si raspandirea tehnicii CT, cercetatorii au inceput sa foloseasca radioizotopi pentru imagistica transaxiala, tehnica numita generic tomografie computerizata de emisie. Studii ce folosesc izotopi emitand un singur foton sunt cunoscute ca tomografie computerizata de emisie a unui singur foton (single-photon emission computed tomography – SPECT). In cazul ca radioizotopul este un emitator de pozitroni, atunci se aplica termenul de tomografie cu emisie de pozitroni (PET).
Bazele PET
Pozitronii sun generati de nuclei instabili, avand un traseu de numai cativa milimetri inainte de a-si pierde destula energie, astfel incat sa devina susceptibili de anihilare cu un electron. Astfel se produc doi fotoni de anihilare de 511 KeV, emisi la aproape 180 grade unul de altul. Acesti fotoni sunt detectati la capetele opuse ale unui gantry, aducand datele brute necesare reconstructiei unei imagini axiale. Astfel e posibil sa localizam cu mai multa acuratete punctul de emisie, o rezolutie spatiala crescuta si o cuantificare mai corecta.
O calitate majora PET este ca pozitronii emitatori cu viata scurta include radionucleizi naturaliimportanti de carbon, oxigen si azot. Acestea inseamna ca numerosi componenti organici pot fi marcati prin substituirea unui element radioactiv, fara a disturba caile normale biochimice. Un alt atribut este ca emitatorul de pozitroni trebuie sa aiba un timp de injumatatire astfel ca doza de radiatie sa fie in limite acceptabile pentru pacient, dar suficient de lunga pentru a putea fi studiata.
In contrast cu CT si RMN, care depind in mod primar de trasaturile anatomice, PET depinde de caracteristicile metabolice al unui tesut pentru diagnosticul de boala.
In timp ce glicoliza crescuta a fost de mult recunoscuta ca o caracteristica a cancerului, in ultimii cativa ani s-a recunoscut ca o crestere a consumului de glucoza in cancerele umane poate servi ca tinta utila in imagistica metabolic PET, cu analogi ai glucozei radiomarcati cum ar fi 2-(fluorine-18)-fluoro-2-deozi-D-glucoza (FDG), ce are un timp de injumatatire de 110 minute.
Desi PET are avantaje fata de medicina nucleara conventionala, rolul sau este foarte specific, oferind o procedura complementara, suplinind informatia functionala si metabolica inlumina modificarii structurale.
Interesul PET in oncologie
Posibilitatea ca PET sa identifice si sa diferentieze celulele tumorale de cele normale se datoreste alterarii metabolismului tumoral al diferitelor substante
Cele mai multe tumori demonstreaza o glicoliza crescuta, suficienta pentru a localiza tesutul malign si a-l diferentia de tesutul normal sau cicatricial, folosind glucoza radiomarcata analoga FDG.
Similar, incorporarea crescuta de aminoacid in tesutul tumoral poate fi demonstrata cu metionina sau leucina marcata (11-C-metionina, 11-C-leucina).
Marcarea bazelor purinice, cum ar fi timidina (11-C-timidina)permite investigarea activitatii proliferative tumorale, dar aceasta neavand inca rol clinic.
Folosirea PET in oncologie a crescut intens din clipa dezvoltarii recente a scannerelor ,,whole body’’ . Aceasta permite completa stadializare a tumorilor prin detectarea bolii in tesuturile moi, os si SNC dintr-o singura investigatie.
Imagistica morfologica complementara permite atunci localizarea anatomica exacta a depozitelor tumorale, in special daca sunt folosite tehnicile de inregistrare a imaginii.
Valoarea PET in oncologie rezida mai degraba asadar in abilitatea cartografierii anomaliilor functionale sau metabolice decat in afisarea modificarilor structurale. Consecutiv este posibil sa diferentiem tumori de cicatricie sau tesut tumoral non-viabil in mase detectate pe CT sau RMN dupa tratament.
PET poate fi deasemeni folosita pentru a ghida biopsiile in mase neoplazice asociate cu tesut cicatricial sau necrotic, crescand sansele obtinerii unui specimen diagnostic adecvat.
PET completeaza tehnicile imagistice morfologice in diferentierea ganglionilor normali de cei patologici. CT si RMN se bazeaza pe criteriile de dimensiune pentru a distinge ganglionii anormali si sunt incapabile de a diagnostica boala in ganglionii de dimensiuni normale, sau sa afirme daca ganglionii mariti sunt reactivi sau metastatici.
Tumorile cu rezultatele cele mai interesante PET sunt : limfoame, cancer pulmonar, san, colon, cap si gat, melanoame si tumori primare de SNC.
Tehnica PET – FDG
Pacientii trebuie sa se abtina de a manca sau bea luchide cu cateva ore inainte, intrucat glucoza si FDG sunt in competitive pentru aceiasi receptori de membrane, si o crestere a nivelului de glucoza va duce la o scadere a aportului FDG intracelular. Deasemeni administrarea de insulina s-a aratat ca scade nivelul FDG in celulele tumorale, caci analogul glucozei este de preferinta indrumat catre grasime si muschi.
Imagistica PET este realizata pe scannere capabile sa rezolve vizual structuri de cativa milimetri diametru. Campul longitudinal vizulal variaza dupa tipul de scanner; unele sunt capabile sa vizualizeze 10-15 cm o data, in timp ce altele pot detecta instantaneu radiatia de la intregul torace. Procesarea imaginii si reconstructia sunt realizate de computer, iar rezultatele sunt afisate pe statii standard de monitoare.
Initial se realizeaza sectiuni tomografice contigui de 1 cm grosime, facute de la apexuri cel putin pana la bazele plamanilor in timpul injectarii intravenoase in bolus. Se scaneaza 2 secunde in apnee, cu un interval interscan variabil de 3 – 10 secunde, cu bratele pacientului ridicate pentru o mai buna vizualizare mediastinala, libera de artefacte de la humerus. Ulterior toracele este scanat iar cu acceasi parametri, avand o respiratie linistita si cu bratele de-a lungul corpului (fara contrast). Acest al doilea set de imagini este necesar pentru o mai buna corelare a imaginilor CT cu cele PET, care au fost obtinute in timpul respiratiei linistite, cu bratele de-a lungul corpului (caci PET fiind de durata mai mare decat CT, era dificil sa pretinzi pacientului sa-si suspende respiratia sau sa aiba bratele ridicate pentru un timp prea lung). PET si CT se pot efectua fara probleme in aceeasi zi. Ulterior se realizeaza imagini de fuziune anatometaboloce, prin combinarea imaginilor digitale CT si PET pe un computer.
Radiografiile toracice si CT pot fi de ajutor in identificarea anomaliilor, ceea ce uneori e dificil de a discerne pe aceste imagini de transmisie. In acelasi timp, studii multiple de emisie axiala sunt obtinute dupa o perioada de scanare de 20 minute, aproximativ 30 minute dupa injectarea intravenoasa de 10 mCi de FDG. Aceasta perioada permite FDG-6-fosfatului sa ajunga intr-o stare de echilibru. Oregiune de interes este atunci desenata in jurul leziunii atat pe imaginile de transmisie, cat si pe cele FDG-PET.
Indicatiile PET-FDG in neoplasmele pulmonare
Indicatiile clinice curente pentru PDG-PET in imagistica neoplasmelor toracice ar putea fi rezumate astfel:
Diferentierea anomaliilor focale pulmonare benigne de cele maligne
Stadializarea mai corecta a unui cancer cunoscut
Urmarirea pacientiilor cu cancer pulmonar dupa tratament
Anomaliile pulmonare focale incluzand nodulii pulmonari solitari, masele pulmonare si opacitatile slab conturatepot fi benigne sau maligne. Unii din acesti pacienti sunt urmariti clinic; multi altii au in plus multe examinari radiologice. Din pacate multe leziuni raman nediagnosticate si pacientii de obicei ajung la biopsie sau chirurgie, unde frecvent se releva procese benigne. Intr-un studiu recent de noduli pulmonari solitari, rezecati toracoscopic si radiologic nedeterminati, s-a aratat ca 52 % au fost benigni. Astfel, leziunile nedeterminate raman o dilema cu cost si morbiditate semnificative. In acest caz, imagistica PET pare a fi o promisiune, chiar daca numai partial.
Un studiu efectuat de Grupul de Radiodiagnostic Oncologic sponsorizat de Institutul National American de Cancer, arata ca stadializarea cancerului pulmonar non-small celular prindiferite tehnici imagistice are urmatoarele scoruri:
CT este 52 % sensibil si 69 % specific
RMN este 48 % sensibil si 64 % specific
PET este 82 % sensibil si 81 specific
Pentru primele doua tehnici (CT si RMN), rezultatele nu sunt total surprinzatoare, avand in vedere criteriul folosit pentru diagnostic, dimensiunea ganglionului mediastinal. Cu cat ganglionul este mai mare, cu atat mai probabil ca el sa fie afectat de cancer, dupa cum, cu cat este mai mic, cu atat pare a fi mai putin probabil.
Uneori ganglionii devin mai mari din alte motive decat cancerul, dupa cum se cunosc si ganglionii de dimensiuni normale, afectati de cancer. Un raport recent arata de aproape 40 % din ganglionii substantial mariti (2-4 cm in diametrul cel mai mic), extirpate de la pacientii cu cancer pulmonar diagnosticat recent, nu sunt invadati.
In acelasi timp, FDG scazut sau absent in mase indeterminate ce sunt greu de biopsiat din cauza pozitiei sau marimii, va da clinicianului incredere sa adopte o atitudine mai putin agresiva.
FDG-PET este deasemeni valoroasa in stabilirea bilantului preoperator; aproape 30 % pacientii cu cancer non-small celular considerati operabili pe baza criteriilor CT, nu au mai avut leziuni suspecte identificate cu PET, iar pentru 18 % s-a renuntat la interventia chirurgicala.
Pe de alta parte, intr-un numar de pacienti ar trebui efectuat PET ,,whole body’’ pentru a vedea daca tumora pulmonara este metastaza de la o localizare necunoscuta sau daca exista metastaze la distanta.
In ultima vreme, PET poate diferentia o tumora reziduala sau recidiva tumorala de tumora nonviabila sau tesut cicatricial dupa terapie si este o metoda mai buna pentru a aprecia raspunsul la tratament decat reducerea volumului tumoral. Aceste trasaturi datorate sensibilitatii PET o pot face o tehnica efectiva in stadializarea cancerului pulmonar (ca si in stadiul altor tumori).
Tomografia computerizata helicoidala a toracelui
In ciuda introducerii sale recente, CT volumetrica (helicoidala sau spirala) a dus deja la modificari ale conceptelor de baza din CT toracica conventionala.
Raportata initial de catre Kallender si colaboratorii, tomografia volumetrica implica achizitii continue de date in timp ce pacientul este miscat catre inainte intr-un ritm constant prin gantry-ul CT. Scanarile pot fi reconstruite fie prospectiv, fie retrospectiv, la nivelele selectate arbitral, utilizand o varietate de algoritmi de interpolare. Rezultatul este un set continu de imagini obisnuite fara intarzieri interscanare, prevenind potentialele greseli de inregistrare. Interpolarea este necesara pentru generarea de imagini axiale, caci reconstructia directa de imagini ar duce astfel la scanari cu sectiuni neuniforme de grosime si orientare.
In plus fata de optiunile uzuale, CT helicoidala necesita prescrierea atat a vitezei de crestere a mesei, cat si timpul de durata al scanului; in mod normal, aceasta este cat dureaza o apnee. Pasul (,,pitch’’) este definit ca raportul dintre grosimea sectiunii si rata cresterii masei. Cresterea pasului permite ca un mai mare volum de tesut sa fie scanat pe unitatea de timp. De exemplu, cand se foloseste o colimare de 10 mm si o apnee de 10 secunde, cresterea masei de 10 mm/ s conduce la scanari ce acopera 10 cm, in timp ce cresterea mesei de 20mm/s ( de exemplu un pas de 2:1 ) va conduce la scanari ce acopera de doua ori distanta. Important de remarcat este ca doza de iradiere scade odata cu cresterea pasului. Indiferent de pas, CT helicoidala va duce intodeauna la scanari continue. Pentru cele mai multe aplicatii clinice, scanarile sunt obtinute folosind un pas de 1:1. Acest lucru se datoreste faptului ca, deci rezolutia spatiala in planul axial este comparabila cu imaginile CT standard, se petrece o usoara degradare a rezolutiei spatiala, in special ca rezultat al largirii senzitivitatii profilului sectiunii, avand ca rezultanta o medie a volumului partial in axa longitudinala. Initial, prin folosirea algoritmilor de interpolare lineari la 360 grade, imaginile axiale reconstruite erau cu aproape 30 % mai groase decat acelea obtinute prin imagini axiale conventionale; totusi, recenta introducere a algoritnilor de interpolare la 180 grade a redus substantial acest efect al volumului partial.
In comparatite cu imaginile axiale de rutina, CT helicoidala aduce un numar de avantaje importante:
reducerea timpului de examinare; avand in vedere timpii de achizitie de 30 secunde sau mai mari este posibila scanarea intregului rorace la cei mai multi pacienti in mai putin de 1 minut.
reducerea volumului substantei de contrast; abilitatea de a achizitiona date intr-o singura apnee permite o mai precisa eliberare a substantei de contrast , scazand volumul necesar pentru vizualizarea optimala a structurilor vasculare, in particular vasele hilare
imbunatatirea imagisticii multiplanare si tridemensionale; absenta greselilor de inregistrare respiratorii permite ca reconstructii multiplanare superbe sa fie generate in orice plan de imagine dorit, fara discontinuitatile ce rezulta in mod comun din imagistica axiala conventionala. In plus, achizitia de date volumetrice va permite imagini 3-D de inalta calitate, folosind numerosi algoritmi de reconstructie.
Desi indicatiile de folosire a CT helicoidale la nivelul toracelui continua sa evolueze pe masura ce apar imbunatatiri tehnologice, urmatoarele aplicatii clinice sunt deja acceptate.
Nodulii pulmonari
CT helicoidala reprezinta un important avantaj, atat in detectarea, cat si in caracterizarea nodulilor pulmonari. Din cauza abilitatii sale de a supraveghea intregul volum pulmonar in mod continuu, CT helicoildala creste detectarea nodulilor. Acesta s-a dovedit in special importanta in acele portiuni de plaman dificil de evaluat din cauza miscarii pulmonare, de exemplu la baze, adiacente diafragmului, unde potentialul erorilor de inregistrare este cel mai mare. Abilitatea de a achizitiona imagini in timpul unei singure apnea reduce semnificativ artefactele de miscare ce altfel ar degrada calitatea imaginii. De fapt, nodulii pulmonari, indiferent de localizare sunt mai bine apreciati cu tehnica helicoidala.
Costello si colaboratotii au folosit CT spiral la 20 pacienti avand noduli pulmonari suspecti mai mici de 1 cm pentru a identifica inca patru leziuni, atunci cand sectiuni de 8 mm au fost reconstruite la fiecare 4 mm. Intr-un studiu pe 55 pacienti cu nodului pulmonari cunoscuti, evaluati atat cu CT conventional, cat si cu CT spiral, Heywang-Koebrunner si colaboratotii au putut sa identifice 301 din 305 noduli cu CT spiral; din cei 4 noduli nedepistati, toti au fost mai mici de 5 mm. Prin comparatie, aproximativ 10 % din noduli nu au fost depistati cu CT conventional. Un studiu cu rezultate similare il prezinta si Remy-Jardin si colaboratorii.
In ciuda acestor rezultate, nici o metodologie definitiva nu a fost inca propusa pentru folosirea CT helicoidal in evaluarea pacientilor cu noduli pulmonari suspecti. In particular, nu este inca clar daca toate urmaririle de rutina in scopul depistarii metastazelor necesita obtinerea reconstructiilor retrospective ale sectiunilor suprapuse. Intrucat acest lucru necesita timp destul de mare de lucru, multi autori opineaza pentru folosirea doar in cazuri selectate, cum ar fi cei cu suspiciune clinica ridicata in favoarea prezentei nodulilor pulmonari; aceasta include fie pacienti ale caror CT initiale sunt normale, fie cei cu leziuni rezecabile, avand doar unul sau cativa noduli pulmonari.
In plus fata de detectarea nodulilor, CT helicoidala este mai valoroasa in efectuarea densitometriei nodulilor, ca si in evaluarea structurii si vascularizarii lor. In comparatie cu imaginile CT conventionale, CT volumetrica asigura ca scanarile cintigue sa fie obtinute prin centrul individual al nodulului, prevenind greselile de inregistrare; deasemeni, permite o evaluare morfologica mai precisa a nodulilor pulmonari decat CT de rutina, din cauza cresterii numarului de imagini contigue posibil de revazut.
CT helicoidala si-a dovedit valoarea in special in afirmarea relatiei dintre noduli si caile aeriene adiacente, permitand identificarea ramurilor din ordinal al saselea sau chiar al saptelea si putand juca un rol important in obtinerea diagnosticului histologic (facilitand biopsia transtoracica).
Deasemeni, CT helicoidala si-a dovedit valoarea si in suspiciunea de malformatii pulmonare arterio-venoase (MAV); astfel, studiile lui Remy si colaboratotii au aratat ca sectiuni fine contigue permit detalierea angio-arhitecturii MAV pulmonare, in special dupa bolus de substanta de contrast intravenoasa, dovedindu-se a fi mai sensibila decat angiografia pulmonara.
Stadializarea T.N.M. a cancerului bronhopulmonar
Noua stadializare TNM
In ceea ce priveste definirea T,N,M, ele sunt urmatoarele:
T – tumora primara
Tx – tumora primara ce nu poate fi evidentiata radiologic, bronhoscopic, dar cu prezenta celulelor neoplazice in sputa sau in lavajul bronsic
To – tumora nedetectabila
Tis – tumora in situ
T1 – Tumora mai mica sau egala cu 3 cm in diametru a carei invazie proximala nu depaseste bronsia lobara sau tumora superficiala de orice marime cu invazie limitata la peretele bronsic si a carei invazie poate fi extinsa si la bronsia primitiva
T2 – tumora mai mare de 3 cm in diametru sau orice dimensiune care invadeaza pleura viscerala sau este situata la cel putin 2 cm de carena si care poate produce atelectazie lobara sau pneumonie
T3 – tumora de orice dimensiune ce invadeaza peretele toracic inclusiv sindromul Pancoast-Tobias, pleura mediastinala, pericardul fibros, diafragmul, nervul frenic si grasimea mediastinala, sau care se gaseste la mai putin de 2 cm de carena si care poate produce atelectazia sau pneumonia intregului plaman.
T4 – tumora de orice dimensiune ce invadeaza carena, traheea, esofagul, mediastinul, cordul si vasele mari, corpurile vertebrale, ansa recurentului sau o tumora asociata cu revarsat pericardic si/ sau pleural sau prezenta nodulilor tumorali sateliti in acelasi lob ca tumora primara.
N – adenopatii metastatice
N0 – adenopatie metastatica absenta
N1 – metastaza adenopatica peribronsica si/ sau hilara in ganglionii de aceeasi parte sau metastaza adenopatica intrapulmonara directa extensiei tumorii primare (statiile 10 hilari, 11 interlobari, 12 lobari, 13 segmentari, 14 subsegmentari).
N2 – metastaze adenopatice de aceeasi parte, mediastinale si/ sau subcarinale (statiile 1 mediastinali superiori, 2 paratraheali superiori, 3 prevasculari si retrotraheali, 4 paratraheali inferiori si ganglioni crosei azygos, 5 subaortici, 6 paraaortici, 7 subcarinali, 8 paraesofgieni, 9 ai ligamentului triunghiular).
N3 – metastaze adenopatice mediastinale controlaterale si/ sau hilare, in ganglionii scalenici sau supraclaviculare sau ipsilateral sau controlateral.
M – Metastazala distanta
Mx – nu pot fi detectate metastaze la distanta
M0 – absenta metastazelor
M1 – prezenta metastazelor
Tehnica examinarii CT in patologia pleura-pulmonara
Pregatirea pacientului: nu este necesara
Pozitia pacientului:
decubit dorsal cu bratele ridicate deasupra capului
examinarea suplimentara in precubit permite anularea redistributiei vasculare declive; se poate face diferentierea acesteia de leziunile infiltrative care nu dispar odata cu schimbarea pozitiei
examinarea in decubit lateral demonstreaza mobilitatea colectiilor lichidiene pleurale
Date tehnice ale examenului CT
momentul dupa inspirator al examinarii:sectiunile CT sunt executate in:
apnee dupa inspir calm sau egal cu volumul inspirator maxim
apnea dupa expir asigura o mai buna reproductibilitate a momentului respirator de examinare:
metoda este utila examinarii bolnavilor aflati in stare grava sau care nu pot mentine apneea inspiratorie
demonstreaza existenta fenomenului de air-trapping
imaginea digitala a toracelui
imaginea de fata a toracelui, de la apex, pana la fundurile de sac pleuro-pulmonar: este utila pentru identificarea leziunii si planificarea studiului CT
imaginea de profil a toracelui, cu aceleasi limite anatomice, dirijeaza inclinarea stativului in sens cranio-caudal sau caudo-cranial (15-20 grade)
se obtin sectiuni axiale in studiul hilului, ferestrei aorto-pulmonare sau in evaluarea leziunilor aflate in contact cu peretele toracic (invazia extrapleurala a tumorilor)
alegerea sectiunilor CT – grosime si interval:
10 mm grosime, alaturate, in studiile de rutina
5 mm grosime, alaturate, in regiunile de interes (studiu tintit pe leziune), pentru evaluarea nodulului pulmonar solitar, studiul hilului, scizurilor, adenopatiei mediastinale
1-2 mm grosime, in regiunea de interes, pentru studiul patologiei interstitiale in tehnica CT cu ,,rezolutie inalta’’.
analiza imaginilor CT obtinute : impune utilizarea a cel putin doua ferestre:
,,fereastra parenchimatoasa pulmonara’’
,,fereastra mediastinala’’
Utilizarea substantelor de contrast
Pentru cea mai mare parte a patologiei pulmonare (leziuni focale sau difuze), utilitatea administrarii intavenoase a substantei iodate de contrast este redusa. Structurile normale si patologice pot fi bine identificate datorita contrastului natural ridicat, caracteristic pentru torace.
Totusi, necesitatea identificarii grupelor ganglionare, a vaselor mari mediastinale sau de la nivelul hilului pulmonar, impune administrarea intavenoasa a substantelor iodate de contrast. Este de preferat tehnica injectarii in bolusuri administrate etajat sau cea a bolusului unic urmat de perfuzarea rapida in cursul angioscanerului secvential.
Evaluarea CT a leziunilor vasculare (de exemplu, malformatiile arterio-venoase) implica utilizarea unor cantitati mari de substanta de contrast. Este de recomandat tehnica injectarii rapide in bolus (20-40 ml solutie 76%), in cursul studiului dinamic stationar sau secvential al ariei patologice.
Alegerea tehnicii de examinare pentru plaman depinde in functie de felul acestuia: tot plamanul este evaluat( de obicei in caz de boli pulmonare focale) sau un proces diseminat poate fi examinat prin scanarea discontinua cu rezolutie mare spatial (HR-CT). Doar scanarea multipla poate permite o combinatie a acestor doua cerinte. Contrastul oral nu este indicat in mod obisnuit pentru filmarea CT a plamanilor, daca nu este suspectata si o tumoare de esofag.
Materialul de contrast intravenos poate fi folosit pentru investigatiile anormalitatilor mediastinale si pleurale. Administrarea contrastului nu este obligatorie pentru evaluarea leziunilor focale intrapulmonare (tumori, atelectazii rotunjite). Caracteristicile de vizualizare nu sunt importante pentru caracterizarca schimbarilor parenchimale difuze. Administrarea contrastului este esentiala pentru toate investigatiile vasculare (embolism pulmonar, studii aortice) si pentru examinarile stadiilor.
CT spiral este standardul pt examinarea plamanului. Majoritatea pacientilor vor fi scanati la inspiratie. Pacientii cu dispnee marcata care nu pot sa isi tina respiratia in timpul scanarii, ar trebui sa respire usor atunci. Cand un astfel de pacient este scanat in timpul inspiratiei, obiectele marcate vor aparea de indata ce pacientul va incepe sa respire din nou. Acestea scad in scanarea caudo-craniana. Tehnicianul trebuie sa aiba grija sa fie suficient timp intre comanda de inspiratie si inceperea scanarii (2-4 secunde sunt deajuns). Altfel, imaginea pulmoara va avea de suferit din cauza obiectelor aparute de la finalul respiratiei pacientului. Se obtin rezultate mai bune daca inainte de scanare, pacientul este instruit sa hiperventileze (2-5 respiratii adanci). Cu CT spiral, o scanare de 5 mm/10 mm va da o rezolutie buna pe axa z, intre durata scanarii (de obicei, 30 sec) si expunerea pacientului. Reducerea pitch-ului la 1,5-1,8 va imbunatati calitatea imaginii la baza plamanului, deoarece exista mai putine sanse sa fie influentat de obiecte pulsante. La examinarea CT multislice (felii multiple) cu 4 slice in functiune, rezolutia de (4x 2.5 mm) de obicei e suficienta . Pentru scanerele cu 8 sau 16 slice-uri sectiunea obisnuita este de 1-1,5 mm. Astfel de scanere sunt cerute doar daca se pune problema unei sectiuni axiale.
Pentru o calitate a imaginii optime, imaginile mediastinului trebuie sa fie reconstruite cu atentie, pe un nucleu soft, in timp ce imaginile plamanului trebuie reconstruite pe un nucleu de inalta rezolutie. In loc sa reconstituie direct doua seturi de imagini de la datele brute, filtrele de display pot fi folosite pentru a forma o imagine exacta de la datele obtinute de la nucleul de inalta rezolutie.
Pentru opacifierea vaselor mediastinale, cantitati mici de material de contrast sunt necesare pentru CT spiral. Injectarea de 50-70 ml de material de contrast, urmat de 50 ml de solutie salina e de obicei suficient. Datorita absorbtiei reduse in plamani, expunerea la radiatie pt torace poate fi injumatatita comparativ cu scanarea abdominala, 5mGy (mai mult pentru pacientii obezi, mai putin pt cei slabi). Trebuie tinut cont ca zgomotul de imagine in portiunile craniene si in zona ficatului si in zona umerilor poate fi substantial mai mare. Aceasta insa nu afecteaza de obicei claritatea diagnosticului , deoarece imaginile ficatului in protocolul pentru torace sunt departe de a fi optime (si trebuie optimizate separat oricum).
De asemenea spectrul patologiei gatului in examinarea toracica este de asemenea foarte limitata (noduli limfatici, mase care se extind in gat). Calitatea imaginilor in aceste regiuni poate fi imbunatatita cu ajutorul tehnicilor modularii dozei longitudinale.
Stadiile tumorii
Cea mai buna calitate a imaginii ar trebui sa fie folosita in timpul evaluarii initiale a tumorilor primare sau inainte de operatie. Deoarece rezolutia mare este posibila doar pentru scanari scurte cu CT spiral, o abordare compusa ce cuprinde sectiuni groase si mai subtiri. Pentru scanarea initiala cu rezolutie mare, este recomandat sa se testeze inainte capacitatea de inspiratie, deoarece obiectele respiratorii pot voala calitatea imaginilor. Cand doar o leziune primara trebuie sa fie scanata (nodul periferic- pentru o analiza detaliata a morfologiei sau marimii nodulului) se poate folosi un protocol cu o raza mai mare cu doar putina reducere a calitatii imaginii. La sectiuni de 1 mm, setarile mAs trebuie sa fie crescute pentru a asigura o calitate a imaginii suficient de buna. Pentru CT multislice, imaginile volumetrice cu 0.5-1.25 mm distanta au rezultate excelente pe scanerele de 1- 4 la 16 slice. La pacientii foarte dispneici sau obezi, sectiunile mai groase vor trebui folosite. De la aceste date secundare, sectiunile axiale de 4-5 mm latime sunt reconstruite, urmate de sectiuni subtiri coronale si sagitale prin tumoarea intrapulmonara.
Daca este suspectat nodul limfatic, mediastinal sau de perete toracic, atunci sunt necesare alte sectiuni de 3-4 mm coronal si 4-5 mm sagital de-a lungul portiunii afectate din peretele toracic. In plus, scanarile expiratorii pot determina daca o tumoare adera la pleura parietala (nu exista miscare la expirare). Scanurile dupa inducerea pneumotoraxului au fost sugerate pentru acelasi scop, insa sunt mult mai invazive si s-au observat probleme cu diferentierea dintre o simpla adeziune si infiltratia peretelui toracelui. Pentru bune rezultate, un nucleu de mare rezolutie ar trebui folosit pentru plamani si un nucleu soft pentru mediastin si peretele toracic.
Totusi, aceasta va creea aprox 1000 de imagini pentru fiecare pacient (2 seturi de date secundare brute). Ca un compromis, un singur set de date brute poate fi reconstruit ca un nucleu de inalta rezolutie. Pentru stadiile tumorii, un volum de 70-100 ml de material de contrast ar trebui sa fie suficient, injectat cu 2-3 ml/s, urmat de solutie salina urmand aceeasi viteza de injectie. O scanare dupa 30 secunde da rezultate bune la majoritatea pacientilor. Un volum mai mare si o viteza de injectare mai mare imbunatateste contrastul insa nu ajuta cu mult diagnosticul.
Expunerea la radiatie nu este un factor de limitare in depistarea tumorii. In schimb, expunerea trebuie sa fie aleasa in asa fel incat sa dea o calitate optima a imaginii. Este recomandat 5-10mGy pentru ca sectiunile groase axiale, coronale sau sagitale sa fie suficiente . Insa sectiunile mai subtiri necesita l-25 mGy, depind de marimea pacientului.
CT de inalta rezolutie (HR-CT)
CT de inalta rezolutie este indicat pentru bolile difuze de plamani. Daca sunt suspectate leziuni focale, nu e indicata o examinare cu HR-CT. ln astfel de caz un CT spiral ar trebui sa aiba loc. Cand imagistica volumetrica ce foloseste CT multislice este realizata, sectiunile groase cat si sectiunile de inalta rezolutie, pot fi reconstruite din acelasi set de date. Examinarea HR-CT parenchimala a plamanului este realizata prin sectiuni de 1-2 mm, cu un nucleu de mare rezolutie, cu un spatiu de 10-20 mm intre sectiuni. Scanarea are loc in general la finalul inspiratiei.
Scanari expiratorii sunt necesare pentru a detecta aerul prins in interior, deci obstructia aeriana periferica, pentru a diferentia aerul captiv de opacitatile sticloase. Au fost sugerate de asemenea pentru testarea colapsului bronhial. Este posibil sa se foloseasca un spatiu intre sectiuni mai mare de 20 mm pt acest scop. Scanari in pozitia culcat ajuta la diferentierea intre edemul hipostatic si fibroza subpleurala si edemul de infiltratie. Doar zonele unde a aparut suspicioase la scanarea in picioare necesita reexaminare( de obicei bazaplamanilor).
Scanarea primara in pozitie culcat poate fi utila pentru persoanele cu expunere la azbest deoarece scanarile initiale in aceasta boala predominant afecteaza portiunile posterioare ale plamanilor. Pentru scopuri de utilitate, numarul sectiunilor poate fi redus pentru a tine expunerea la radiatii la cote minime. Setarea mAs pt HR-CT- ul plamanilor trebuie sa fie cu 50-100 unitati mai mare decat la scanurile de rutina ale toracelui, deoarece exista un mai mare zgomot de imagine la sectiunile subtiri. In ciuda faptului ca CT-DI (doza pe sectiune) poate fi cam mare (10-20mGy), doza pentru pacient ramane scazuta deoarece exista un spatiu mare intre sectiuni. Scanerele CT multislice pot fi folosite intr-un mod de single-slice (cate o sectiune pe rand).
Daca este posibil, cate o singura sectiune ar trebui sa fie obtinuta la fiecare pozitie , deoarece un set de sectiuni adiacente nu aduc imbunatatiri diagnosticului final insa cresc doza de radiatii pe persoana.
Obtinerea de sectiuni unice nu este inca posibila cu scanerele cu 4 sectiuni dar poate fi folosita cu majoritatea scanerelor cu 8 si 16 sectiuni. Atunci cand scanerele cu 4 sectiuni trebuie sa fie folosite, sectiunile discontinue de 4×1 mm sau 4xl,25 mm grosime ar trebui obtinune la fiecare 10-15 mm, de preferat chiar dupa 20mm. Pentru a beneficia de numarul mare de sectiuni pe scan, ar trebui sa se creeze sectiuni MIP sau mIP de-a lungul celor 4 sectiuni obtinute in mod simultan. Acestea pot imbunatati detectarea bolii incipiente la unii pacienti. HR-CT multislice a intregului plaman e bazat pe imagistica volumetrica, cu sectiuni de 1-1 ,25mm pentru scanerele de 4-8 slice si de 0.5-0.75 pt scanerele de 16. O doza suficient de mare, de lO mGy sau mai mult, este necesara pt rezultate bune. Zgomotul de imagine este redus la sectiuni de 1.5mm grosime. Aceasta scanare poate aduce imbunatatiri in diagnostic fata de HR-CT conventional cu sectiuni discontinue. Totusi, deoarece scanarea intregului plaman nu poate fi recomandata la o verificare de rutina datorita expunerii mari la radiatti, fara consecinte terapeutice evidente (expunerea la radiatii creste cu un factor de 5-10) .
Deoarece scanarea intregului plaman imbunatateste comparatiile intre rezultate, poate fi indicata pacientilor la care exista mici modificari intre scanari, la scanarile ulterioare detectarii bolii.
CT cu doze mici
Datorita absorbtiei scazute a plamanilor, expunerea la radiatie a plamanilor poate fi redusa substantial daca scanarea se axeaza in special pe acesta. Cu scanarea spirala, o medie de 2 este necesara pt cea mai buna imagine, cu o doza scanata de expunere. Pentru CT multislice, rezolutiile asemanatoare dau rezultate asemanatoare, cu o expunere la radiatii mai mica. Doza poate fi scazuta la 2mGy pt majoritatea pacientilor. Folosind un filtru de nucleu standard pentru reconstructia imaginilor se imbunatateste in mod considerabil calitatea imaginilor, ca de exemplu in cazul cancerului bronhogenic, dupa cum se poate vedea mai jos.
Pentru HR-CT, o doza redusa de 2-6mGy este fezabila pt examinarile pe parcurs (depinde de implicatiile terapeutice si de caracteristicile bolii). Cresterea distantei dintre sectiuni la 2 cm sau mai mult de asemenea reduce doza asupra pacientului dar nu este fezabila pt toate bolile.
Daca exista dubii, atunci se pot adauga sectiuni in spatiul dintre sectiunile scanate initial. Cu CT multislice si scanarea cu doze scazute, exista posibilitatea unui zgomot de imagine foarte mare, in special la mediastin. Reconstruirea sectiunilor mai groase din datele brute primare sau secundare pot imbunatati calitatea imaginii.
De vreme ce scanarea cu doze scazute este la extrema cea mai scazuta a calitatii imaginilor, orice scadere a calitatii va face diagnosticul incert. Pacientii obezi au nevoie de o doza mai mare, altfel calitatea imaginii se va deteriora substantial, mai ales in zona umerilor. De asemenea, un kVp mai mare trebuie folosit pentru a imbunatati penetrarea radiatiei. Pentru scanul test, CT-DI volumul oferit pe interfata de utilizator va fi de 1 .5-2 mai mare decat cea din scanul propriu-zis. Daca este disponibil, filtrele de zgomot imbunatatesc substantial calitatea imaginilor in zonele critice (apexul plamanilor ) .
Pentru copii, doza trebuie sa fie adaptata marimii lor. La copiii mici 80kVp si setari minime la mAs trebuie sa fie folosite. Scanul de test folosit pemtru determinarea reconstructiei imaginii poate decide daca imaginea are o calitate prea mare (doza cea mai scazuta cu putinta) sau prea mica (e nevoie de mai multa doza sau de sectiuni mai groase). Setarile scazute kVp pot fi recomandate pentru imagistica vaselor pulmonare.
Scanarea cu doza scazuta pt cancerul bronchogenic
Pentru scanarea cu doza scazuta pt cancerul bronchogenic, o doza chiar mai scazuta poate fi folosita. In cazul CT spiral conventional un protocol de 120kVp cu un CT-DI sub 0.8mGy poate fi fezabil pentru pacientii de marime normala. Asadar, exista o doza corespondenta de 0.4 mSv pt femei si 0.3 mSv pentru barbati. O radiografie conventionala de torace ajunge la 0.05-0.1 mSv pentru o singura expunere si la 0.2 mSv la o radiografie laterala. Doza insa va trebui crescuta pentru pacientii obezi pentru a imbunatati calitatea imagini. Daca un nodul suspect este detectat la o scanare, pacientul este adus inapoi si se realizeaza o sectiune subtire cu o doza moderat crescuta,( 2-4 mGy), cu un protocol cu un camp de concentrare pe nodulul vizat. Aceasta scanare se foloseste pentru analiza morfologica detaliata (prezenta calcificarilor) si pt volumul nodulului. Depinzand de volumul acestuia (de obicei sub 1 cm) si de algoritmul de scanare, scanarea se repeta dupa 6 saptamani sau dupa 6 luni. Schimbarile in volumul nodulului de indica o crestere semnificativa si asadar potential malign. Cu CT multislice, scanarea se poate face imedia cu sectiuni subtiri (0.75-1,25mmla scanarele cu 4-6 slice).
Sectiunile groase de 5 mm sunt de obicei folosite pentru revizuirile imagistice, daca nu este disponibil un program automat de detectie. Daca un nodul este detectat, sectiunile subtiri pot fi reconstruite si se realizeaza o analiza morfologica si volumetrica. Programele automate simplifica substantial analiza nodulului . Nu este necesara o a doua scanare iar detectarea cresterii nodulului este fezabila intr-un timp mai scurt( 6-12 saptamani).
Bronhoscopie virtuala si CT Bronchografie
Bronhoscopia virtuala este o vizualizare 3D care necesita diferite unelte interactive ca sa se obtina impresia vizuala ca observatorul se misca prin volumul de date. Tehnica poate fi folosita pentru a depista anomaliile sistemului traheobronhial in mod neinvaziv insa nu poate substitui bronhoscopia pe fibra optica la pacientii la care e necesara o biopsie. Varianta virtuala este indicata pentru planificarea biopsilor transbronhiale complexe( bronhi periferice sau mase centrale langa vase de sange majore). Este mai sensibila la detectarea micilor neregularitati ale peretelui traheobronhial insa astfel de neregularitati sunt creeate de retentia mucoasei, in special la fumatori. Alte tehnici sunt superioare bronhoscopiei virtuale pt observarea sistemului traheobronhial.
Bronhoscopia virtuala si CT bronhografia necesita un set de date foarte exact, de aceea un protocol trebuie sa fie folosit pentru depistarea tumorii, dupa cum am descris si mai sus. CT multislice are avantajul ca sunt mai putine obiecte respiratorii si pulsatii deoarece se scaneaza mult mai rapid. In plus, nu doar ofera un bun rezultat pentru sistemul central traheobronhial ci si pentru segmentele bronchiale distale.
Datorita distorsiunii de perspectiva, masuratorile nu trebuie facute endoscopic ci pe imagini axiale sau reformate.
PARTEA PRACTICA
Raport de explorare CT
CT regiune toracica nativ si cu substanta de contrast nonionica
Rezultat
Proces proliferativ centrohilar dreapta cu contururi neregulate, cu extensie limfatica si bronhogenica de-a lungul spatiilor peribronhovasculare la nivelul lobului mediu inferior drept, cu formarea de pseudomase cu dimensiuni maxime de cca 7,1 cm, asociat cu multiple leziuni nodulare cu dimensiuni variabile si tendinta la confluare.
Bloc de condensare alveolara cu bronhograma aerica prezenta, cu usor efect retractil situat paramediastinal dreapta la nivelul lobului superior drept.
Multiplii noduli pulmonari infracentrimetrici situati in ambele arii pulmonare-diseminari secundare.
Pleurezie dreapta in cantitate moderata (grosimea lamei de lichid 5,4 cm) cu tendinta la inchistare in portiunea anterioara si alterala toracica.
Ingrosare circumferentiala pleurala dreapta.
Fara adenopatii mediastinale.
Cord cu dimensiuni normale.
Leziune osteosclerotica de 1,1 cm corp vertebral T10.
Concluzie
Boala progresiva.
Proces proliferativ centrohilar dreapta cu extensie limfatica si bronhogenica la nivelul lobului mediu si lobului inferior drept.
Multiplii noduli pulmonari infracentimetrici situati in ambele arii pulmonare – diseminari secundare. Pleurezie dreapta in cantitate moderata- crescuta.
CT regiune toracica nativ si cu substanta de contrast nonionica
Rezultat:
Multiple adenopatii si blocuri adenopatice ce exercita efecte compresive asupra elementelor vasculare mediastinale:
prevascular: 34/28 mm
latero-aortic cu dimensiuni maxime de pana la 21/16 mm
paratraheal dreapta 49/30mm
loja Baretty 47/26 mm
precarinar 39/29 mm
infracarinar 52/32
hilar dreapta 36/27 mm
Hilar stanga se vizualizeaza o masa cu contururi neregulate si structura neomogena nativ si post-contrast care:
mansoneaza si comprima extrinsic bronsia lobara superioara pe care o invadeaza prezentand la interior burjoni infracentrimetrici, determinand minima ateleztazie subsegmentara paracardiac stanga
comprimarea ramificatia bronsiilor lobare si bronsia lobara inferioara (in portiunea proximala) ce apare cu lumen usor ingustat si posibil invadat
mansoneaza artera pulmonara stanga si venele pulmonare stangi
vine in contact cu pericardul de partea stanga
Masa prezinta diametre maxime aproximative: antero-posterior 5 cm, transversal 4,2 cm, cranio-caudal 5,2 cm
Nodul pulmonar cu contururi neregulate cu dimensiuni de 27/24 mm situate infrahilar stanga la nivelul segmentelor lingulare inferioare (extensia procesului expansiv centrohilar stanga?, determinate de organ in cadrul unui limfom?).
La nivelul segmentelor lingulare lobului superior drept se vizualizeaza accentuarea interstitiului peribronhovascular; la nivelul lobului mediu drept se vizualizeaza accentuarea interstitiului peribronhopulmonar si perilobular.
Minime leziuni fibroase apical bilateral
Minima pleurezie stanga (grosimea lamei de 7 mm)
Cord cu dimensiuni normale
Concluzie:
Multiple blocuri adenopatice mediastinale si hilar cu tendinta la confluare. Masa hilar stanga (proces proliferativ centrohilar, adenopatie). Tablocul imagistic poate pleda pentru limfom / proces proliferativ centrohilar stanga cu multiple blocuri adenopatice mediastinale.
Se recomanda bronhoscopie bronsie lobara superioara stanga.
CONCLUZII
Cancerul pulmonar este un termen folosit pentru a descrie creșterea unor celule anormale în interiorul plămânului – celule care se reproduc mult mai repede decâtcele normale. Celulele anormale cresc în ciorchine, formând excrescențe numite tumori. Dacă celulele anormale au început inițial să crească în plămân, se numește tumoră pulmonară primară. Dacă celulele anormale se separă și trec în sânge sau în limfă, pot începe să crească în alte zone ale corpului, de exemplu în oase. Această nouă excrescență se numește tumoră secundară sau metastază.
Clasificarea neoplasmului pulmonar
Carcinom epidermoid, diferentiat in spinocelular si bazocelular ; este cel mai frecvent dintre toate formele histologice de cancer bronhopulmonar (60%)
Carcinom anaplazic nediferentiat (20%), microcelular
Adenocarcinom sau cancer glandular (15%)
Carcinom cu celule gigante
Carcinom mixt (epidermoid asociat cu adenocarcinom)
Carcinom bronhioloalveolar (2%)
Radiografia pulmonara este o examinare asa zis “de rutina”, dar care constituie temelia viitorului diagnostic radiologic. Pentru a putea constitui o baza diagnostica este obligatoriu sa fie efectuata intotdeauna in doua incidente (postero-anterioara si de profil) ceea ce va permite localizarea precisa a leziunii, o apreciere corecta a dimensiunilor si contururilor ei precum si date despre structura (omogena sau neomogena).
Tomografia computerizata reprezinta la acest moment metoda de electie in diagnosticul radiologic al cancerului pulmonar. Furnizeaza informatii de detaliu privind localizarea leziuni, dimensiunile ei, aprecierea extensiei si raporturile cu structurile anatomice de vecinatate, vascularizatia, structura leziunii, existenta adenopatiilor si a eventualelor metastaze. Tomografia computerizata permite efectuarea de biopsii cu scop diagnostic.
Rezonanța magnetică nucleară are avantajul că, poate fi utilizată în cazurile de intoleranță la substanța de contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sangvin în vasele mediastinale și tumoră. Are însă o rezoluție spațială mai slabă și nu are avantaje în determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu CT. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca și invazia aperturii toracice superioare.
Prin PET sunt determinateactivitatea celulară a tumorii și viabilitatea tumorală, evidențiindu-se detaliile metabolice ale bolii.
Tehnica examinarii CT in patologia pleuro-pulmonara:
pregatirea pacientului nu este necesara
pozitia pacientului este in decubit dorsal cu bratele ridicate deasupra capului
Stadializarea cancerului bronho-pulmonar
examen toracic de ansamblu: sectiuni groase (10 mm) alaturate apreciaza localizarea, volumul si structura tumorii
sectiuni fine, uneori inclinate: pentru caracterizarea unui nodul pulmonar asociat leziunii studiate (metastaza sau nodul pulmonar benign)
studiaza hilul pulmonar, fereastra aorto-pulmonara sau peretele toracic pentru aprecierea invaziei tumorale
Examinarea in acelasi timp a etajului abdominal superior (ficat, rinichi, suprarenale) este regula; caracterul secundar al leziunilor depistate CT trebuie dovedit histologic (punctie-biopsie ghidata CT)
BIBLIOGRAFIE
Radiologie, Aparatul Respirator, I. Pana, M. Vladareanu
Bazele Medicinei Interne II, Bolile Aparatului Respirator, Dr. Viorel Serban, Dr. Voicu Tudorache
Naidich D Helical. Computer Tomography Of the Thorax. Radiologic Vlinics of North America, vol 32, nr4 yuly 1994
Mountain CT: Revision in the international system for staging stading lung cancer. Chest 1997, 111; 6: 1710-17
Dr. Viorel Serban, Dr. Voicu Tudorache, Bazele Medicine Interne II, Bolile Aparatului Respirator
American Joint Committee on Cancer Lung. In: Beahrs OH, hensen DE, Hutter RVP Manual for staging cancer 4th Ed Philadelphia Lippincott 1992 115-21
White C, Romney B, Mason A, Protopapas Z. Primary Carcinoma of the Lung overlooked at CT. Radiology 1995; 199:109-115
Olliver L, Leclere J, Escudier B. Place de l’imagerie dans les essays therapeuthiques. Inst. Gustave Roussy- Villejuif, 1996
Muratta A, Takashasi M, Mori M, Morita A. Chest wall and mediastinal invasion by lung cancer. Radiology 1994; 191:251-255
Herman SJ, Winton Tl, Weisbrod GL, Tower MJ. Mediastinal invasion by bronchogenic carcinoma: CT signs. Radiology 1994; 1990: 841-846
Fry W, White M. Preoperative evaluation of lung cancer with CT and MRI. Lung Cancer, 9 (1993): 139-152
Remy J, Jardin M, Wattine Let al. Pulmonary tumors. Evaluation with spirometric-gated spiral CT. Radiology, 185: 131-136, 1992
Oancea T., Hica L.V. – Tumorile mediastinale, Editura Medicala, Bucuresti, 1971, 44-47
Carpanisan C., Stan A. – Patologia chirurgicala a toracelui, Editura Medicala, Bucuresti, 1971, 15-33
Bocage J.Ph., Mackenzie J.W., Nosher J.L. – Invazive Diagnostic Procedures in Shields’ General Thoracic Sugery, Fifth Edition, 200, 273-85
Humphrey E., Deanne McKeown – Biopsy od Mediastinal Limph Nodes, in Manual of Pulmonary Sugery, Springer – Verlag, 1982
Ravitch M., Steichen F. – Atlas of General Thoracic Sugery, W. B. Sannders 1998
Cezar Daniil, Metode si tehnici uzuale in Rontgendiagnostic
BIBLIOGRAFIE
Radiologie, Aparatul Respirator, I. Pana, M. Vladareanu
Bazele Medicinei Interne II, Bolile Aparatului Respirator, Dr. Viorel Serban, Dr. Voicu Tudorache
Naidich D Helical. Computer Tomography Of the Thorax. Radiologic Vlinics of North America, vol 32, nr4 yuly 1994
Mountain CT: Revision in the international system for staging stading lung cancer. Chest 1997, 111; 6: 1710-17
Dr. Viorel Serban, Dr. Voicu Tudorache, Bazele Medicine Interne II, Bolile Aparatului Respirator
American Joint Committee on Cancer Lung. In: Beahrs OH, hensen DE, Hutter RVP Manual for staging cancer 4th Ed Philadelphia Lippincott 1992 115-21
White C, Romney B, Mason A, Protopapas Z. Primary Carcinoma of the Lung overlooked at CT. Radiology 1995; 199:109-115
Olliver L, Leclere J, Escudier B. Place de l’imagerie dans les essays therapeuthiques. Inst. Gustave Roussy- Villejuif, 1996
Muratta A, Takashasi M, Mori M, Morita A. Chest wall and mediastinal invasion by lung cancer. Radiology 1994; 191:251-255
Herman SJ, Winton Tl, Weisbrod GL, Tower MJ. Mediastinal invasion by bronchogenic carcinoma: CT signs. Radiology 1994; 1990: 841-846
Fry W, White M. Preoperative evaluation of lung cancer with CT and MRI. Lung Cancer, 9 (1993): 139-152
Remy J, Jardin M, Wattine Let al. Pulmonary tumors. Evaluation with spirometric-gated spiral CT. Radiology, 185: 131-136, 1992
Oancea T., Hica L.V. – Tumorile mediastinale, Editura Medicala, Bucuresti, 1971, 44-47
Carpanisan C., Stan A. – Patologia chirurgicala a toracelui, Editura Medicala, Bucuresti, 1971, 15-33
Bocage J.Ph., Mackenzie J.W., Nosher J.L. – Invazive Diagnostic Procedures in Shields’ General Thoracic Sugery, Fifth Edition, 200, 273-85
Humphrey E., Deanne McKeown – Biopsy od Mediastinal Limph Nodes, in Manual of Pulmonary Sugery, Springer – Verlag, 1982
Ravitch M., Steichen F. – Atlas of General Thoracic Sugery, W. B. Sannders 1998
Cezar Daniil, Metode si tehnici uzuale in Rontgendiagnostic
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tehnici Si Metode de Explorate Imagistica In Cancerul Bronhopulmonar (ID: 158214)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.