TEHNICI RADIOLOGICE IN DIAGNOSTICUL URGENȚELOR MEDICO CHIRURGICALE [309004]

[anonimizat]:

CAP 1. Radiologia și imagistica medicală……………………………………pag 4

Cap 2. Protecția în radiodiagnostic……………………………………………pag 6

Cap 3. Metode de exploatare imagistică………………………………………pag10

Metode clasice

Radioscopia

Radiografia

Tomografia

Ultrasonografia

Imagistica prin rezonanță magnetică

Cap 4. 4.1 Radiodagnosticul afecțiunilor aparatului respirator…………….pag19

4.2 Radiodagnosticul afecțiunilor cordului și vaselor………………pag26

4.3 Radiodagnosticul în traumatismele craniocerebrale…………….pag43

Concluzii

Bibliografie

CAP 1. Radiologia și imagistica medicală

Radiologia este specialitatea medicală care folosește imagistica medicală pentru a diagnostica și trata bolile din corpul uman și al animalelor. Radiologia și imagistica medicală este o ramură a medicinei care se ocupă cu studiul teoretic și aplicațiile practice ale radiațiilor ionizante (radiații X, gama, [anonimizat]), ultrasunetelor, [anonimizat].

O [anonimizat], ecografia, tomografia computerizată (CT), medicina nucleara inclusiv tomografia cu emisie de pozitroni (PET) si imagistica prin rezonanță magnetică (MRI) sunt folosite pentru a diagnostica sau trata boli. [anonimizat], cum ar fi cele menționate mai sus.

Practica modernă a radiologiei implică mai multe profesii diferite de asistență medicală care lucrează în echipă. Radiologul este un medic care a [anonimizat], comunică aceste descoperiri altor medici prin intermediul unui raport sau verbal și folosește imagistica pentru a efectua proceduri medicale minim invazive [1] .

[anonimizat], monitorizarea semnelor vitale și monitorizarea pacienților sedați.  Radiograful, cunoscut și ca „tehnician radiologic” [anonimizat], [anonimizat] a produce imagini medicale pentru interpretarea radiologului. [anonimizat]-una dintre modalitățile de imagistică menționate mai sus sau are roluri extinse în raportarea imaginilor.

Radiografiile ([anonimizat] X, Wilhelm Conrad Röntgen ) sunt produse prin transmiterea razelor X printr-un pacient. Razele X sunt proiectate prin corp pe un detector; se formează o imagine pe baza căreia razele trec (și sunt detectate) față de cele care sunt absorbite sau împrăștiate la pacient (și astfel nu sunt detectate).

Röntgen a descoperit razele X la 8 noiembrie 1895 și a primit primul premiu Nobel de fizică pentru descoperirea lor în 1901.

[anonimizat] X generează un fascicul de raze X, care este orientat către pacient. Razele X care trec prin pacient: [anonimizat]-un dispozitiv numit grilă sau filtru de raze X, pentru a [anonimizat]-un ecran cu atomi de fosfor care emit lumină într-o casetă. Filmul este apoi developat chimic și o imagine apare pe film. Radiografia pe ecran este înlocuită cu radiografia pe placă de fosfor, dar mai recent cu radiografia digitală (RD) și imagistica EOS .  În cele mai recente două sisteme, senzorii de izolare a razelor X care transformă semnalele generate în informații digitale, care sunt transmise și transformate într-o imagine afișată pe ecranul computerului. În radiografia digitală, senzorii formează o placă, dar în sistemul EOS, care este un sistem de scanare prin sloturi, un senzor liniar scanează vertical pacientul.

Imagistica medicală este o specialitate științifică recentă, care reunește o largă varietate de științe în scopul studierii modului în care se formează, înregistrează, transmit, analizează, procesează, percep și se stochează imagini ale organelor sau țesuturilor, prin diferize tehnici, cu scopul de a le folosi pentru a diagnostica bolile.

Anatomia radiologică are ca obiect studiul organismelor pluricelulare cu ajutorul razelor X. Este una dintre metodele curente de explorare în practica medicală.

Radiologia/Imagistica medical folosește metode fizice pentru a diagnostica bolile.

Subramuri:
-Radiologia diagnostică
– Radiologie convențională (folosește raze x).
– Ecografia (sonografia): folosește un emițător-receptor de ultrasunete.
– Radiologia Osteo-articulară
– Radiologie Pediatrică
– Radiologia sistemului nervos
– Senologia
-Radiologia Intervențională
– Angiografie
– Histero-salpingo-grafie

Imagistica medical:

→ este o ramură a ingineriei biomedicale;

→ are ca sursă de informații date obținute sub formă de măsuratori sau înregistrări;

→ însumează tehnici și proceduri folosite pentru a obține imagini cu caracter medical;

→ relevă aspecte structurale și funcționale normale sau patologice pentru organisme vii;

→ are utilitate clinică și medical științifică;

Descoperirile ulterioare realizate în domeniul bio-fizicii au dus la diversificarea metodelor de investigare medicală. S-a urmărit punerea la punct a unor metode de investigație mai puțin invazive în clinica medicală. Totodată, paraclinic, au fost concepute instrumente care realizează masurători ale însușirilor fizico-chimice în preparatele biologice.

O gamă largă de instrumente de investigare medicală se axează pe măsurarea intensității efectului pe care îl induce o anumită caracteristică fizică sau chimică asupra unui parametru. Se obțin astfel date importante cu privire la natura preparatului biologic studiat. Nu totdeauna se obțin imagini. Uneori se obțin liste de valori. Alteori imagini de spectru.

Aici apare necesitatea imagisticii medicale. Sunt folosite metode complexe de amplificare, evaluare și comparare a rezultatelor individuale in vederea cartografierii înregistrărilor multiple. Prin urmare este reprezentat vizual rezultatul unor măsurători secvențiale.

Imagistica medicala este un domeniu care progreseaza permanent, avand o activitate complexa din punct de vedere al cercetarii tehnologice si biologice. Razele X, scanarile RMN, ecografia si numeroase alte tehnologii de imagistica medicala sunt cunoscute de multe persoane, dar scopul si valoarea exacta a acestor servicii nu sunt intelese pe deplin.

Astazi, radiologia este un instrument cheie de diagnostic pentru mai multe boli, ajuta la monitorizarea tratamentului si poate chiar la prevenirea rezultatelor.

Cap 2. Protecția în radiodiagnostic

Au fost fixate doze limită ce pot fi suportate de organism fără pericol, nivelul lor pentru întreg corpul fiind de maximum: – 100 mR pe săptămămă – 5 rem pe an – 50 rem până la vărsta de 30 ani – 200 rem pentru viața întreagă. Aceste valori au fost stabilite de Comisia Internațională de protecție în radiologie care le recomandă ca doze de toleranță pentru cei care muncesc în mediu cu radiații.

Pentru populația expusă nu se va depăși doza de 150 mrem pe an. Efectele radiațiilor sunt considerate somatice și genetice. Efectele somatice pot fi locale sau generale. Leziunile locale pot fi evitate prin efectuarea corectă a radiografiilor și radioscopiilor. În practica radiologică sunt puține cazuri de modificări generale ale organismului uman rezultate în urma expunerii pentru radiodiagnostic, totuși unii autori menționează un număr mai mare de cazuri de leucemie la copii a căror mame au fost supuse în timpul sarcinii la examene radiologice cum ar fi pelvimetria radiografică și care astfel au primit doze mari de radiații a întregului corp al fătului.

Totodată este evident faptul că incidența leucemiei este mai mare la radiologi decât la alți medici care nu au fost expuși la doze importante de radiații. La fel, se notează o creștere a frecvenței cancerului tiroidian la bolnavii care au fost iradiați pentru timus în copilărie.

Experiențele pe animale au arătat că iradierea întregului corp poate scurta mult viața acestora, dar dozele aplicate în acest caz trebuie să fie destul de mari. Riscurile genetice trebuie considerate mai mult prin evaluarea întregii populații decât pe baza unor cazuri individuale. Efectul genetic se bazează pe producerea de mutații al căror număr este direct proporțional cu doza gonadală, indiferent de intensitatea sau de intervalul de timp dintre expuneri. Astfel, o medie de 100 de R aplicat dintr-o dată are același efect genetic cu aceeași doză aplicată la diferite intervale de timp. S-a constatat că doza primită de ovare cu ocazia unei pelvimetrii radiografice, variază între 150 și 7500 mR, doza primită de făt în cursul aceluiași examen fiind cuprinsă între 2000-6000 mR. În schimb, doza gonadă în timpul unei radiografii a toracelui este cuprinsă intre o cantitate nedetectabilă pănă la 0,36 m R, în timp ce doza piele oscilează între 8-190 m R. În cazul utilizării tehnicii radiografice cu voltaj înalt, media dozei piele este de 27 mR. În radioscopie dozele sunt mult mai mari, fiind cuprinse între 5-10 r sau chiar mai mult pentru fiecare minut de examinare.

În indicarea examenelor radiologice, trebuie avute în vedere avantajele acestora, cu evitarea unor expuneri inutule. De asemenea, ele nu trebuie repetate la intervale scurte de timp. De aceea, orice medic care utilizează o aparatură radiologică sau apelează la serviciile ei, trebuie să cunoască riscurile, avantajele și limitele examenului radiologic pe care îl efectuează sau îl solicită pentru evaluarea corectă a procentajului risc, beneficiu. Pentru scăderea iradierii și a efectelor ei există o serie de măsuri ce trebuie riguros respectate, cum ar fi: – filtrarea. Orice tub de raze trebuie să fie prevăzut cu un filtru de 2 mm Al atât în radioscopie cât și în radiografie. Această măsură duce la o scădere apreciabilă a procentajului de raze de lungime mai mare cu protejarea pielii, – localizatoarele, sub formă de conuri sau diafragme au rolul de a delimita suprafața și deci volumul corpului supus iradierii – tehnica voltajelor înalte reduce considerabil doza totală de iradiere, – distanța.

Doza de iradiere este invers proporțională cu pătratul distanței de la sursă, de aceea este foarte importantă păstrarea unei distanțe maxime în radiografie iar în radioscopie tubul trebuie să aibă o distanță minimă pănă la bolnav de 60-70 cm -dispozitive de protecție. Există diferite dispozitive pentru acoperirea acelor părți din corp care nu interesează examenul, ca șorțul de cauciuc plumbat, benzi speciale care acoperă pelvisul și gonadele. – filmele și ecranele, de maximă sensibilitate sunt elemente importante care contribuie la reducerea dozei de iradiere, – întăritoarele de imagine, contribuie în mod semnificativ atât la reducerea iradierii bolnavului cât și a personalului medical, – radioscopia.

,Din cauza dozelor mari primite de bolnavi în timpul radioscopiilor, acestea trebuie reduse la minim și înlociute pe cât posibil cu radiografia. Ele trebuie făcute cu o cantitate redusă de radiații, prin scăderea miliamperajului și cu un câmp mic de iradiere prin diafragmarea maximă a fasciculului de raze. De asemenea, este indicat ca aparatul de raze să fie dotat cu un ceas de cronometrare a duratei radioscopiei pentru deconectarea automată în cazul depășirii unei anumite durate. Orice examen radiologic trebuie făcut cu o protecție adecvată a bolnavilor, posibilă când se iau precauțiile indicate. Această protecție este mai importantă la persoanele tinere sub 30 de ani.

Femeile gravide trebuie protejate în mod deosebit cu evitarea completă sau reducerea la minimum a iradierii fătului în uter.

Justificarea investigațiilor este primul principiu al radio-protecției: stabilirea beneficiului net al unui examen în raport cu prejudiciul potențial ce poate fi adus prin expunerea la radiațiile ionizante. Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotecției. În cazul în care un examen care utilizează radiațiile ionizante este necesar, acesta trebuie optimizat: obținerea informațiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.

Răspunzând unei obligatii legislative, examinarea radio-imagistică trebuie să atingă patru mari obiective în domeniile de radioprotecție a pacienților de raționalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinară și de organizare audite clinic.

Înlăturarea cererilor nejustificate constitue mijlocul cel mai simplu și mai eficient de reducere a expunerii pacienților la radiatii si prin aceasta de crestere a radioprotectiei.Pentru ca toate investigatiile radiante sa fie justificate, trebuie sa existe un schim de informatii inscris intre medicul solicitant si medicul care realizeaza examenu. In aceasi maniera in care solicitantul furnizeaza realizatorului informatiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indica informatiile care justifica actul medical. Un examen util al carui rezultat -pozitiv sau negativ- modifica algoritmul de tratament al pacientului sau intareste diagnosticul clinicianului.

Din orice examen anterior, realizat in alta parte, se pot obtine informatii chiar in conditiile unor examene slabe calitativ.Repetarea este de evitat. Bineinteles, examenele incomplete neutilizabile, trebuie imputate celui care le-a realizat.

O solicitare de examen radiologic poate sa nu modifice cu nimic soarta bolnavului. Un rezultat pozitv în căutarea unei leziuni poate să nu aibă nici o consecintă. Artroza vertebrală se poate diagnostica radiologic, dar ea este la fel de comuna sau „normală” ca si parul alb sau lipsa de acomodare a vederii cu distanta, dincolo de o anumită vârstă. În cazul examenelor radiologice mai mult ca sigur negative, ca de exemplu R-grafie pulmonara la un om sănătos deasemenea se practică o risipă inutilă și o iradiere nerațională.

Exagerarile țin și de repetarea unor examene radiologice prea frecvent, mai inaintea trecerii intervalului care iar permite unei boli sa progreseze, să se vindece sau macar ca tratamentul să fi putut acționa. Este acest examen cel mai indicat? În condițiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaza repede, utilitatea unui examen este oportun să se discute cu un specialist în radiologie clinică. Existența sarcinii, alaptarea, antecedente de intoleranța la produsele utilizate, precum și vârstă pot influența alegerea tehnicilor imagistice.

O solicitare neînsotită de explicații cuprinzătoare expune oricând la adoptarea unei tehnici necorespunzătoare. Executarea de filme inutile sau neexecutarea de filme necesare poate denatura diagnosticul. O corecta prescriere a explorarilor imagistice de către medicul ordonator și o corectă alegere a metodei și tehnicilor de către medicul radioimagist, reprezintă efectul unei colaborari, a unui parteneriat al celor implicați. Baza de discutie trebuie să fie reprezentată de un număr de protocoale comune, care să precizeze cauzele și semnele principale de boală și scopul explorării diagnostice.

Pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorată, recomandăm următoarele protocoale de examinare radiologică, sub forma unui tabel cu 5 coloane:

– Prima coloană: simptome și/sau patologia pentru care este avut în vedere examenu imagistic

– A doua coloană: tipul de examen imagistic

– A treia coloană: mențiunea de indicație a examenului și gradul recomandării pentru situația clinică respective.

Recomandări de indicație a examenului:

Mențiuni de indicație:

– Examen indicat: examen indicat în general pentru stabilirea diagnosticului și orientarea tratamentului în contextul clinic respectiv

– Indicat doar în cazuri particulare: cazul este precizat în comentarii

– Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate decât la solicitarea medicilor cu experiența și cunoștințele necesare pentru a integra rezultatele imagistice în vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicină nucleară, mai ales în cadrul unui consult multidisciplinar.

– Fără indicație inițială: acest examen nu este indicat în primă intenție în contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela în funcție de evoluția pacientului, de complexitatea situației sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inerenți la un pacient.

– Fără indicație: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate în discuție.

– Contraindicat.

Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazează pe analiza publicațiilor internaționale, conform unei gradații științifice : –

Grad A: dovadă științifică stabilită (studii cu valoare de probă puternică: de exemplu studii comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazată pe studii bine conduse)

– Grad B: prezumție științifică (studii cu valoare de probă intermediară: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redusă, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohortă)

Cap 3. Metode de exploatare imagistică

Dispunem astăzi de o mare varietate de metode de explorare radioimagistice pe care este necesar să le selectăm și să le ierarhizăm după anumite criterii. Orice examinare radiologică trebuie precedată de un examen clinic competent care să stabilească diagnosticul prezumtiv. În funcție de boală și de bolnav, radiologul alege metoda de explorare radiologică cea mai potrivită.

Metodele de explorare radiologică sunt curente și speciale, metode simple și metode cu substanță de contrast.

• RADIOSCOPIA

Radioscopia este metodă radiologică cea mai simplă, rapidă și ieftină. Ea constă în examinarea la ecranul aparatului Roentgen a imaginilor pe care le formează fascicolul de raze X după ce a traversat o anumită regiune anatomică și se bazează pe următoarele proprietăți ale razelor X: propagare în linie dreaptă, penetrabilitate, absorbție inegală și fluorescență.

Radioscopia ne furnizează date importante asupra aspectului morfologic (de ansamblu, raporturile, mobilitatea, punctele dureroase ale organelor) și funcțional; disociază imaginile.

Radioscopia trebuie efectuată sistematic după un anumit plan începând cu examenul de ansamblu, continuând cu examenul pe regiuni, succesiv și simetric în diferite incidențe. Ea trebuie să aibă o durată scurtă pentru a iradia cât mai puțin bolnavul și examinatorul.

AVANTAJELE RADIOSCOPIEI

– Este o metodă ieftină;

– Permite examinarea aspectului morfologic și funcțional al organelor;

– Permite disocierea imaginilor prin posibilitatea examinării bolnavului în mai multe incidențe.

DEZAVANTAJELE RADIOSCOPIEI

– Nu identifică leziunile mici (sub 5-6 mm);

– Este o metodă subiectivă;

– Nu se obține un document pentru controlul ulterior;

– Iradiază mult bolnavul și examinatorul.

• RADIOSCOPIA CU AMPLIFICATOR DE IMAGINE ȘI TELEVIZIUNE

Progresele realizate în domeniul electronicii au dus la creșterea calității acestei metode de examinare atât prin aportul informațional cât și printr-o serie de alte avantaje: – reduce doza de radiații cu aproape 50%, asigurând protecția ideală a bolnavului și medicului – mărește gradul de luminozitate a ecranului de 3.000 până la 6.000 ori față de radioscopia obișnuită – realizează imagini care pot fi analizate și interpretate la lumina zilei – evidențiază leziuni mici – imaginea poate fi transmisă la distanță de ecran pe aparate de televiziune aflate în alte încăperi – imaginea poate fi înregistrată pe film radiografic sau bandă magnetică cu posibilitatea redării ei ulterioare Amplificatorul de imagine este format dintr-un tub electronic care prezintă vid în interior și este dotat cu două ecrane: ecranul primar situat la intrarea în tub – este format dintr-un ecran fluorescent care transformă fotonii X în fotoni luminoși și un strat fotoelectric care transformă fotonii luminoși în electroni.

Fig. 1 Amplificatorul de imagine

Aceștia sunt accelerați într-un câmp electric de 15-25 KV și focalizați spre ecranul secundar care are dimensiuni mai mici, dar un efect luminos cu mult mai mare. Ecranul anodic fosforescent formează o imagine mai mică decât secțiunea regiunii examinate, care apoi este reflectată pe o oglindă de unde va fi transmisă pe ecranul de televiziune, la o cameră fotografică (ampliofotografie) sau înregistrată pe film. Dezvoltarea electronicii a dus la electromecanizarea manoperelor de examinare cu telecomandă, care permite o examinare la distanță, în afara încăperii în care se află bolnavu.

• RADIOGRAFIA

Radiografia este metoda de explorare radiologică care se bazează pe proprietatea razelor X de a impresiona emulsia filmelor radiografice pe care le face capabile după developare să redea imaginea obiectului străbătut de fascicolul de raze X.

IMAGINEA RADIOGRAFICĂ

Emulsia fotografică expusă la fotoni X este impresionată și, prin developare, se înegrește.

În acest fel filmul radiografic poate evidenția imaginea latentă conținută de fasicolul de electroni emergent din corpul traversat, înegrindu-se în zonele în care radiațiile ajung fără să fie absorbite și rămânând mai transparentă în acele părți în care se proiectează formații care au absorbit în întregime sau în măsură mai mare fotonii incidenți. Deci emulsia fotografică se impresionează și prin developare devine cu atât mai întunecată cu cât sunt mai radiotransparente formațiile materiale traversate de fascicolul de radiații.

Imaginea radiografică este negativul imaginii radioscopice deoarece elementele opace pentru razele X apar luminoase (albe) pe radiografii în timp ce elementele transparente dau o imagine întunecată. Astfel, la nivelul toracelui, plămânii, datorită conținutului lor aeric, rețin într-o măsură mică radiațiile – deoarece aerul și gazele au un coeficient de atenuare redus datorită densității lor mici, vor apărea pe radiografie ca imagini mai întunecate separate între ele de imaginea albă, radioopacă, a opacității mediastinale.

Pentru organele abdominale, contrastul este mai puțin evident: sunt vizibile imaginile ficatului, a rinichilor și a splinei, datorită în special relative.

Radiotransparențe a unui strat subțire adipos care înconjoară aceste viscere (țesutul adipos prezintă un coeficient de atenuare inferior altor părți moi). Ansele intestinale și stomacul nu sunt vizibile dacă sunt goale; dacă ele conțin o cantitate oarecare de gaz capătă o radiotransparență relativă, absorbind într-o măsură mai mică fotonii X și devenind vizibile segmente mai mult sau mai puțin întinse ale mulajului cavităților lor. Pentru a face vizibile radiologic, indirect, cavitățile naturale ale organismului se poate recurge la umplerea acestora cu substanțe cu un număr atomic mai mare care astfel sunt radioopace, acestea constituind așa-zisele substanțe de contrast artificiale radioopace.

De asemenea, se pot utiliza și substanțe de contrast radiotransparente, umplând aceleași cavități reale sau virtuale cu aer sau cu alte gaze. Avantajele radiografiei: este o metodă obiectivă, reprezintă un document care să se poată compara cu alte imagini, poate pune în evidență leziunile mici chiar de câțiva milimetri, iradierea bolnavului este mai mică. Dezavantaje: este mai costisitoare decât radioscopia, necesită numeroase filme pentru a putea urmări funcția unor organe.

FILMUL RADIOGRAFIC

Filmul radiografic este alcătuit dintr-un suport central de celuloză acetil acetată, de 0,15-0,25 mm sau dintr-un poliester. De o parte și de alta a acestui strat urmeză: un strat adeziv, emulsie fotosensibilă (formată din bromură de argint înglobată în gelatină), un strat protector. Filmele radiografice au diferite dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30, 30/40, 35/35 și 15/40 cm, iar pentru radiografiile dentare 3/4 cm. Ele sunt păstrate în cutii bine închise, ferite de acțiunea luminii.

CASETELE

Pentru efectuarea radiografiilor se utilizează casetele metalice care conferă filmului protecția împotriva luminii și îl menține într-un singur plan. Caseta conține două folii sau ecrane întăritoare impregnate cu săruri fosforescente (Wolframat de Calciu, Sulfură de Yitrium sau Titan) cu pământuri rare (Gadolinium) care au proprietatea de a emite lumină și după ce acțiunea razelor X a încetat impresionând filmul radiografic pe fața corespunzătoare.

CAMERA OBSCURĂ

După expunerea la raze X a filmului radiografic, acesta este prelucrat la lumina roșie sau verde filtrată. Se scoate din casetă, se fixează pe o ramă, apoi se introduce succesiv în tancurile de developare. Revelatorul conține substanțe reducătoare metol și hidrochinonă care descompun sărurile de argint impresionate de razele X în granule de argint metalic, negre. Sărurile de argint nereduse sunt îndepărtate de hiposulfitul de sodiu conținut în fixator. În final filmul este bine spălat într-un bazin cu apă curentă și se usucă natural sau în dulapuri speciale. Developarea filmului poate fi făcută și cu ajutorul aparatelor automate într-un timp foarte scurt (1-3 minute) la lumina zilei. Astăzi există aparate cu magazii de clișee, transport mecanic, expunere automată, developare automată, cu laser, etc. În continuare filmul este introdus în cameră pentru transformarea și ameliorarea imaginilor: – copii de pe radiografii cu corectarea contrastului – transformarea (substracția) electronică sau fotografică cu imagini alb-negru sau color – înregistrare pe CD, bandă optică, etc Ameliorarea calității imaginii se poate efectua prin radiografia mărită direct sau prin procedee fotografice sau citirea cu lupă sau la video-viewer. Dispozitivele electronice sau optice care ameliorează calitatea imaginii (Logetron) efectuează sustracția structurii de cercetat, armonizează și permit densimetria diferitelor elemente de pe film. Substracția – operația prin care se întăresc structurile de cercetat. Substracția digitală din memoria electronică a computerului reprezintă tratarea imaginii prin substracție punct cu punct a diferitelor elemente ale imaginii.

Armonizarea – accentuează detaliile și scade contrastul de fond prin atenuarea structurilor grosolane. Densimetria – efectuată cu celule fotoelectrice dă relații asupra gradului de mineralizare a osului, raportul sânge/aer în țesutul pulmonar. Radiografia în culori – are ca scop obținerea de imagini mai frumoase și mai bogate în detalii de structură.

• TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA LINIARĂ

Tomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metodă prin care se realizează reprezentarea radiografică a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe cât posibil degajat de suprapunerea imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri. Metoda se bazează pe utilizarea unui dispozitiv care permite inprimarea unei mișcări a tubului radiogen și a filmului radiografic în timpul expunerii, corpul de radiografiat rămânând nemișcat. Mișcarea tubului se efectuează pe un arc de cerc ( baleaj de 20, 40, 60 grade) al cărui centru de rotație este situat la nivelul stratului care urmează să fie tomografiat. Prin această metodă, straturile care sunt situate în planul axei de mișcare se proiectează în timpul expunerii în același punct de pelicula radiografică, pe când imaginile straturilor situate deasupra și dedesubtul planului interesat se proiectează în permanență în puncte diferite, ceea ce face ca imaginile lor să se șteargă producând o voalare difuză mai mult sau mai puțin estompată.

Aplicațiile practice ale tomografiei sunt numeroase. Astfel, la torace, eventualele cavități parenchimatoase din masa unei condensări care nu sunt vizibile deoarece sunt acoperite de opacitatea situată anterior și posterior constituie cea mai largă utilizare. Alte utilizări ale tomografiei privesc studiul regiunii petromastoidiene pentru urechea mijlocie și internă, a laringelui, unele examinări ale aparatului urinar precum și în alte cazuri de patologie osoasă. Tomografia poate fi efectuată cu film unic în casetă simplă sau poate fi simultană cu mai multe filme situate paralel la anumite distanțe de 0,5 -1 cm, corespunzătoare straturilor de țesuturi care sunt radiografiate cu o singură expunere.

Tomografia poate fi efectuată în plan frontal, sagital. Cu toate că tomografia convențională constituie încă un examen complementar valoros al investigației radiologice în diferite condiții patologice, ea este în prezent depășită de tomografia axială computerizată care va fi discutată în continuare.

TOMOGRAFIA AXIALĂ COMPUTERIZATĂ ( T.A.C.)

Tomografia axială computerizată ( T.A.C.) denumită în terminologia anglo-saxonă Computed Tomography (C.T. scan) și în literatura franceză Tomodensitometrie, este o metodă de investigație care deși se bazează pe utilizarea razelor X nu produce o imagine directă prin fascicolul emergent ci prin intermediul unor foarte numeroase măsurători dozimetrice cu prelucrarea matematică a datelor culese. Ea construiește prin calcul imaginea radiologică a unui strat traversal al corpului examinat. Metoda a fost realizată în anul 1973 de inginerul englez Gotfray Hounsfield care a prezentat primele sale rezultate obținute prin această metodă a examenului craniului și a creierului. Ulterior, tehnologia aparaturii a progresat în mod rapid și a permis explorarea întregului corp fiind prezentat într-o continuă evoluție. Grosimea unui strat examinat prin această metodă poate varia între 1-10 mm în raport cu aparatura utilizată și cu tehnica aleasă. Principiul acestei metode este următorul:

Fig. 2 Principiul tomografiei computerizate

Din fascicolul de fotoni X emis de un tub radiogen este utilizat numai un mic mănunchi de radiații centrale care, traversând perpendicular axa longitudinală a corpului examinat, ajunge la un detector adică un dozimetru care măsoară doza emergentă și o transformă într-o valoare numerică proporțională cu coeficientul de atenuare medie a țesuturilor explorate. Astfel computerul memorează un număr mare de valori, divizează stratul explorat în numeroase suprafețe cu secțiune pătrată.

Pentru fiecare din microvolumele realizate de aceste măsurători computerul este capabil să aprecieze coeficientul de atenuare și să determine o valoare numerică de radioopacitate sau radiotransparență. Imaginea, reconstruită geometric de calculator, este transmisă pe un monitor și pe o memorie cu disc dau bandă magnetică. Astfel examinatorul are posibilitatea să studieze pe un monitor de televiziune imaginea construită de calculator care este constituită din puncte mai întunecate la nivelul structurilor mai radiotransparente și din puncte mai luminoase la nivelul structurilor mai radioopace. T.A.C.-ul, în comparație cu radiografia tradițională, permite evidențierea unor structuri a căror diferență de radioopacitate față de țesuturile înnvecinate este atât de redusă încât ea nu poate să fie evidențiată prin examene radiologice tradiționale. De fapt, acesta este avantajul care a revoluționat în ultimii ani multe capitole ale radiodiagnosticului convențional făcând în o serie de cazuri inutilă utilizarea substanțelor de contrast artificiale.

• ULTRASONOGRAFIA

Ultrasonografia este o metodă importantă de investigație introdusă relativ recent în practica medicală. Se bazează pe utilizarea ultrasunetelor care sunt reflectate sub formă de ecouri în funcție de proprietățile mecanice ale țesuturilor solide și lichide, proporțional cu rezintența la pătrundere (impedanță a fiecărui organ). Ultrasunetele sunt folosite în două scopuri importante: pentru realizarea de imagini secționale și pentru măsurarea vitezelor de curgere a sângelui.

Tehnica imagistică ultrasonografică este numită ultrasonografie. Cel mai uzual tip de tehnică de măsurare a vitezei de curgere este numit Doppler ultrasonic, iar metoda sonografie Doppler. Ultrasunetele sunt unde mecanice, care au la bază oscilațiile particulelor materiei. De aceea ele nu există în vid și au o lungime de undă peste 18000 Hz. Cele mai utilizate game de frecvențe se situează între 2-10MHz (1MHz = 1milion Hz). Formarea ultrasunetelor – se bazează pe efectul piezoelectric: dacă la extremitățile unui cristal de cuarț se aplică o diferență de potențial electric acesta se deformează. Vibrațiile mecanice ale cristalului de cuarț, la rândul lor produc diferențe de potențial. Ultrasunetele se formează și sunt recepționate la nivelul transducerului. Inițial se utiliza cristalul de cuarț. Astăzi în locul cristalului de cuarț sunt utlizate ceramici sintetice (zirconat de Pb, titanat de Ba) sau mase plastice (florura de poliviniliden) care produc la o singură stimulare numai 2-3 oscilații, ceea ce permite o rezoluție mai bună a imaginii. Transducerul are două funcții: de emițător de ultrasunete care sunt pulsatorii. Un puls are durata de o μ/s și este transmis de 1000ori/s. În tipul rămas 999/1000 transducerul acționează ca receptor. Transducerul poate fi: liniar sau sectorial (mecanic, convex). În funcție de frecvență distingem transducer de 2, 3, 5, 6, 7, 10, 30MHz. Ușurința cu care se propagă ultrasunetele printr-un țesut depinde de masa particulei (care determină densitatea țesutului) și de forțele elastice care leagă particulele între ele. Viteza de propagare a ultrasunetelor prin țesuturi este determinată de elasticitatea țesutului. Densitatea și elasticitatea unui țesut determină independența acustică (rezistența) Z=pxc, p=densitate, c=viteza de propagare a sunetului prin țesut. Cu cât diferența de impedanță acustică este mai mare, cu atât mai puternică va fi reflectarea. Între gaz și un țesut moale există o diferență de impedanță acustică foarte mare. De aceea la aplicarea transducerului pe piele este necesară utilizarea unui gel pentru a elimina aerul care ar fi oprit propagarea ultrasunetlor. La fel între os și țesuturi moi impedanța acustică este mare, oasele restricționând utilizarea ultrasunetelor. Ultrasunetele emise se propagă în mediul biologic. În corpul uman propagarea ultrasunetelor se face liniar și suferă fenomene de reflexie, refracție, dispersie și difracție.

De aemenea, energia sonoră este preluată de particulele din mediul de propagere și reflecție-difuzie, astfel energia fascicolului incident se pierde treptat prin absorbție. Suma pierderilor de energie prin absorbție și difuziune determină atenuarea. Întâlnind în calea lor diferite interfețe, ultrasunetele se reflectă sub formă de ecouri. Acestea sunt recepționate de cristale, determină vibrații ale acestuia și produc diferențe de potențial electric. Informația ecografică poate fi reprezentată în mai multe moduri: Fiecare ecou care se întoarce la transductor generează un semnal electric a căriu putere (amplitudine) este determinată de puterea ecoului. Transformarea semnalului electric într-o imagine ce apare pe un monitor se bazează pe viteza relativ constantă de propagare a ultrasunetelor prin țesuturi. Prin măsurarea timpului de la transmisia ultrasonică și până la recepția ecoului poate fi estimată adâncimea până la care au pătruns ultrasunetele. Pe parcursul perioadei de „ascultare” care urmeză emisiei fiecărui puls ultrasonic, se înregistrează ecouri provenite de la adâncimi diferite.

Datorită atenuării ultrasunetelor în țesuturi, ecourile provenite de la structurile cele mai îndepărtate vor fi cele mai slabe. Acest lucru este compensat prin amplificarea semnalelor electrice generate de ecourile întârziate. Cu cât ecoul ajunge mai târziu cu atât este mai mare amplificarea aplicată cu ajutorul așa numitor gainere, compensarea câștigului de timp sau controlul câștigului de timp (TGC – time gain control). Cea mai simplă afișare a ecourilor înregistrate este așa numita afișare în mod A (modul amplitudine).

În acest mod, ecourile provenite de la diferite adâncimi sunt prezentate ca vârfuri pe o linie orizontală care indică adâncimea (sau timpul). Primul ecou înregistrat după transmiterea pulsului ultrasonic este cel din stânga iar ecourile înregistrate mai târziu se găsesc în partea dreaptă a liniei. Puterea ecoului determină amplitudinea sau înălțimea fiecărui vârf și de aici modul A. Modul A permite doar afișarea unidimensională a modificărilor de impedanță acustică dealungul fascicolului de ultrasunete și este foarte puțin utilizat. Modului A i se pot atașa și o componentă dinamică utilizând un mod alternativ, modul M (M – mișcare) sau modul TM (mișcare în timp). În cazul acesta, axa adâncimii este orientată vertical pe monitor. Diversele ecouri nu sunt prezentate ca variații de-a lungul liniei ci mai repede ca puncte care au strălucire (luminozitate) în funcție de puterea ecoului.

Aceste puncte strălucitoare se deplasează pe ecran producând curbe luminoase care indică schimbarea în timp a poziției structurilor reflectate. Curbele de pe monitor sunt actualizate de fiecare dată când punctele ating extremitatea din dreapta ale acestuia. Curbele din modul M oferă informații foarte detaliate despre comportamentul în mișcare a structurilor reflectante de-a lungul facicolului de ultrasunete, iar metoda a fost în mod deosebit folosită în cardiologie pentru a arăta modul de mișcare ale valvelor cardiace.

În modul B (strălucire), ecourile sunt prezentate pe un ecran ca puncte luminoase, strălucirea fiecăriu punct fiind determinată de puterea ecoului. Modul B oferă imagini bidimensionale în secțiune, ale anatomiei omului. În zilele de început ale ultrasonografiei piața era dominată de scannere care produceau imagini statice.

Astăzi, acstea au fost înlociute cu sannere în timp real. Traductorii utilizați pentru aceasta din urmă au în componentă elementele formate din cristale de dimensiuni mici, aranjate față în față. Folosind diverse tehnici, un fascicol îngust de ultrasunete liniar sau sectorial, scanează sau balează corpul pacientului, iar pentru fiecare poziție (linie de scanare) sunt înregistrate ecourile produse de fascicol. O poziție a liniei de scanare poate corespunde poziției unui singur element format din cristale. Ecourile provenite de la toate liniile de scanare crează o imagine de formă dreptunghiulară sau sub formă de sector. Imaginea este dinamică și poate arăta fenomene cum sunt mișcările respiratorii, pulsațiile vaselor, contracțiile cardiace și mișcările fetale. Transductorul este conectat la aparatul de ultrasunete printr-un cablu flexibil care permite poziționarea lui în orice poziție. Scannerele moderne utilizează tehnici digitale. Semnalele electrice analogice care sunt generate în cristalul transductorului de către ecouri sunt digitalizate, fiind creată o matrice digitală a imaginii pe baza puterii semnalului.

La imaginea finală prezentată pe monitor, pixelii primesc tonuri de gri în funcție de numărul corespunzător în matricea digitală. Sistemul Doppler Măsurarea vitezei de curgere a sângelui folosind ultrasunetele se bazează pe fenomenul general prin care frecvența unei unde este dependentă de viteza relativă dintre emițătorul și receptorul acesteia. Acesta este efectul Doppler care este aplicabil la orice fel de undă, atât electromagnetică (lumina) cât și mecanică (ultrasunete).

La sonografia Doppler a vaselor sangvine, în corp este transmis un fascicol îngust de ultrasunete ce provine dintr-un traductor Doppler. Dacă fascicolul de ultrasunete intersectează un vas de sânge sau cordul, hematiile vor reflecta o mică parte din ultrasunete. Dacă hematiile se deplasează spre traductorul Doppler, ecourile reflectate vor avea o frcvență mai înaltă decât cele emise de traductor, iar atunci când se deplasează în sens contrar, frecvența va fi mai mică decât cea a ultrasunetelor emise.

În principiu, există două modalități de transmitere și recepție a ultrasunetelor în aplicațiile Doppler: modul undă continuă (CW) și modul Doppler pulsator (PD). În cazul modului undă continuă, traductorul Doppler are duoă cristale separate, un cristal transmite continuu iar celălalt recepționează continuu ecourile. Acest concept permite măsurarea vitezelor foarte mari. Vitezele sunt măsurate simultan pentru o gamă largă de adâncimi și nu este posibilă măsurarea selectivă a vitezelor de la o anumită adâncime prestabilită. În cazul modului Doppler pulsator unul și același cristal realizează atât transmisia cât și recepția ultrasunetelor. Ultrasunetele sunt transmise sub formă de pulsuri, ecourile fiind înregistrate în timpul de așteptare dintre două pulsuri succesive. Intervalul de timp dintre transmisia și recepția ecoului determină adâncimea la care sunt măsurate vitezele de curgere ale unor volume foarte mici (volum eșantion) de-a lungul fascicolului de ultrasunete dat.

Vitezele maxime ce pot fi măsurate sunt considerabil mai mici decât cele ce pot fi măsurate în modul undă continuă. Cele mai uzuale aparate Doppler utilizate sunt așa numitele scannere duplex care combină ultrasonografia în timp real și sonografia Doppler pulsatoare. La scanarea duplex direcția fascicolului Doppler este suprapusă pe imaginea în mod B iar dimensiunea și poziția volumului eșantion de-a lungul fascicolului poate fi selectată cu ajutorul unor markeri electronici. Atunci când un cursor electronic este poziționat manual, paralel cu direcția de curgere a sângelui, se realizează măsurarea automată a unghiului Doppler și se afișează viteza reală de curgere. Dacă se măsoară aria secțiunii poate fi calculat și debitul sângelui. O dezvoltare ulterioară a scanării duplex este Doppler-ul color. Pe o imagine în timp real, în mod B, se suprapun culori pentru a indica prezența unui curent sangvin.

Țesuturile staționare sunt afișate în tonuri de gri iar vasele în culori (tonuri de albastru, roșu, galben, verde) în funcție de viteza medie relativă și direcția de curgere. Imaginile codificate color oferă o imagine de ansamblu foarte bună asupra diferitelor vase și direcții de curgere existente dar informațiile cantitative oferite cu ajutorul acestei metode sunt mai puțin precise decât din cele două metode prezentate anterior. Astfel Dopplerul color este întotdeauna combinat cu ecografia Doppler pulsatoare iar imaginile color servesc ca un foarte bun ghid pentru plasarea eșantionului de volum pentru metoda Doppler pulsatoare.

• IMAGISTICA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ

IRM constituie o metodă de investigație care se bazează pe fenomenul fizic al rotației protonilor de hidrogen în jurul axului propriu care se numește spin. În stare de repaus, protonii de H din corpul omenesc sunt orientați anarhic. Dacă îi supunem unui câmp magnetic static intens care acționează din afara corpului la o temperatură joasă, ei se aliniază cu axul lor paralel sau antiparalel cu direcția câmpului magnetic. Sub acțiunea unui alt câmp exterior, protonii își pierd orientarea și alinierea revenind la poziția lor inițială de echilibru, trec printr-o fază de tangaj care constă într-o mișcare de rotație analogă mișcării unui titirez în timpul căreia emit un semnal de rezonanță recepționat de bobinele detectoare. Amplitudinea semnalului recepționat este proporțională cu numărul de nuclei din probă. Protonii de H care se văd mai bine sunt cei legați de apă și grăsimi. Aceste două medii dense în protoni apar albe, osul (15 % apă) apare negru ca și plămânul. Fluidele în mișcare având protonii în mișcare au semnale foarte slabe.(jos-imagini rezonanță magneticăabdomen, respectiv coloana cervicală)

Figura 3

Semnalele și imaginea sunt recepționate de un oscilograf catodic. Programarea datelor de tratament al informațiilor în computer se face ca și la CT. Alte informații sunt obținute prin determinarea timpului de relaxare care caracterizează transferul de energie între nuclei și mediul înconjurător și timpul de relaxare spin-spin care caracterizează schimbul de energie între nuclei.

Cap 4. 4.1Radiodagnosticul afecțiunilor aparatului respirator

Radioscopia – este un examen iradiant, ce nu permite o analiză riguroasă a pulmonului, dar este util pentru: – aprecierea mișcărilor toracelui, plămânilor și diafragmei; – localizarea leziunilor focale pleuro-pulmonare; – evidențierea pulsațiilor cardio-vasculare.

Radiografia – este examenul de bază în investigarea pulmonară. Incidențele folosite sunt:

a) Radiografia de față se realizează în incidență posteroanterioară, în inspir forțat, așezând fața anterioară a toracelui pacientului pe caseta ce conține filmul. Pe o astfel de radiografie jumătate din structura pulmonară este acoperită de alte formațiuni anatomice: coaste, mediastin, diafragm. Sunt utilizate două tehnici: – cu raze moi – permite observarea unor structuri fine, dar suprapunerile de părți moi sunt supărătoare; – cu raze dure – permite disocierea structurilor mediastinale, dar șterge detaliile structurale pulmonare. Radiografia de față ce se execută la pat sau cu pacientul în decubit dorsal pe targă este în incidență antero-posterioară, situație în care imaginea cordului este mai mare și coastele orizontalizate.

b) Radiografia de profil se practică pentru localizarea leziunilor. Ea suprapune cei doi plămâni, deci este inutilă executarea sistematică a ambelor profile. De regulă se practică profilul la care suspicionăm leziunea.

c) Incidențe complementare: – radiografia în incidență postero-anterioară în expir – poate fi folosită pentru a demonstra existența unui pneumotorax, emfizem, colaps (datorat unui corp străin), pentru aprecierea mobilității diafragmatice, sau pentru a distige opacitățile costale de cele pulmonare

– radiografii în incidențe oblice: oblică posterioară dreaptă pentru evidențierea unui colaps al lobului inferior sau oblică posterioară stângă pentru a demonstra un corp străin esofagian; – radiografia în decubit lateral cu raza orizontală se practică în cazul pacienților ce nu pot sta în ortostatism, pentru a demonstra colecții aerice sau lichidiene pleurale; – radiografia de vârfuri (sau în lordoză) este folosită pentru o mai completă vizualizare a regiunilor apicale sau pentru demonstrarea unui revărsat interlobar.

Tomografia convențională uniplan, de față sau de profil, se execută alegând secțiunile dorite, în funcție de radiografie. În principiu tomografia oferă imaginea radiografică a unor structuri aflate în planul selectat, estompând imaginile structurilor aflate înaintea și înapoia acestui plan. Astfel se pot obține informații utile privind leziunile pulmonare localizate, noduli, cavități, etc. Se utilizează timpi lungi de expunere și estomparea imaginii poate fi supărătoare la pacienții necooperanți. Fiind deci o tehnică iradiantă trebuie folosită cu mult discernământ.

Bronhografia constă în vizualizarea radiologică a arborelui bronhic opacifiat cu o substanță de contrast radio-opacă hidrosolubilă introdusă sub anestezie locală. În cursul unui examen se opacifiază brohiile unui singur pulmon, executându-se radiografii de față, de profil și oblice. Metoda este utilă în special în investigarea broșiectaziilor. Este contraindicată în insuficiența respiratorie severă.

Angiografia pulmonară permite studiul distribuției intrapulmonare a vaselor sanguine cu ajutorul unei substanțe de contrast iodate hidrosolobile nonionice introdusă printr-un cateter în cordul drept. Angiografia pulmonară este folosită pentru evidențierea anomaliilor vasculare: fistule arterio-venoase, sechestrații, sindromul de compresiune al venei cave superioare.

Scintigrafia este o tehnică ce studiază distribuția radioactivității într-un organ, sau în întreg corpul după administrarea unui izotop radioactiv. Distribuția radioactivității se determină cu ajutorul camerelor de scintilație. Scintigrafia pulmonară se poate executa în două feluri: – scintigrafia de ventilație în care izotopul Xenon 133 este inspirat, studiindu-se apoi distribuția sa în teritoriile aerice pulmonare; persistența unei zone radioactive indică existența unei leziuni la acel nivel; – scintigrafia de perfuzie în care izotopul Technetium 99 este injectat intravenos urmărindu-se distribuția intrapulmonară a vaselor de sânge.

Computer-tomografia, fiind capabilă de a sesiza diferențe mici de densitate, mult mai mici decât radiografia convențională, este o tehnică extrem de utilă în demonstrarea: – nodulilor pulmonari aparent unici; – revărsatelor pleurale sau pericardice; – maselor mediastinale (abces, mediastinită, anevrism, tumori); – metastazelor costale; – cancerelor pulmonare, esofagiene (extinderea lor). 6. Imagistica prin rezonanța magnetică nucleară este o tehnică de vârf ce permite aprecierea fluxului sanguin fără injectarea unei substanțe de contrast.

În mod practic, examinarea radiologică a aparatului respirator se realizează prin : radiografie și radioscopie. Aceste metode au avantaje și lipsuri. Examenele clasice se completează cu tomografii, radiografii cu raze dure, iar atunci când acestea nu pot da lămuriri, se efectuează tomografii computerizate, tomografii cu emisie de pozitroni, scintigrafii pulmonare, rezonanța magnetică nucleară. Examenul radiologic evidențiază caracterele funcționale majore, și anume : debitul sanguin, caracterele anatomice ale distribuției sanguine și raporturile între zonele perfuzate și cele ventilate.

Vasomotricitatea arterelor pulmonare se studiază prin angiografie. Imaginea radiologică pulmonară stochează informații anatomice, fiziologice și patologice, iar analiza imaginilor radiografice se interpretează în lumina datelor clinice. Examenul radioscopic are avantajul că poate evidenția excursiile diafragmului, ale pereților toracici, sinusurile costodiafragmatice, cardiofrenice, precum și pulsațiile cordului. Examenul radiologic standard al toracelui se realizează prin radiografii de față incident; postero – anterioară (PA), antero – posterioară (AP), iar radiografiile de profil incidența laterală (LL) sau radiografii în incidențe oblice. Realizarea unei radiografii pulmonare bune, necesită utilizarea unui focar fin, a distanței focale fiind de cel puțin 180 cm și constantele radiografice corespunzătoare.

De asemenea, developarea este esențială în obținerea unei radiografii corecte. Se consideră o radiografie corectă, atunci când prin opacitatea mediastinului superior se observă la nivelul transparenței traheei primele trei vertebre toracale. Se mai utilizează: – radiografia țintită – radiografia cu raze dure

Imaginea radiologică se datorește contrastelor naturale create între organele toracice cu structuri și densități diferite. Cunoașterea imaginii normale ajută la descoperirea modificărilor patologice.

Cutia toracică este constituită din două componente: Conținătorul – format din imaginile produse de scheletul cavității toracelui, părțile moi ale toracelui și cupolele diafragmatice.

Conținutul este compus din plămâni, pleure și organele mediastinale. Radiologic, toracele prezintă două porțiuni transparente simetrice de o parte și de alta a opacității mediastinale, câmpul pulmonar drept și stâng. Plămânul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu și inferior separați prin scizurile orizontală și oblică. Plămânul stâng conține doi lobi: superior și inferior separați prin scizura interlobară. Fiecare câmp pulmonar are formă triunghiulară, cu vârful superior și baza la diafragm. Umbra mediastinală este mai îngustă cranial și mai largă pe diafragm. Ea este delimitată de două arcuri curbe pe dreapta și trei în stânga, dintre care două convexe și cel mijlociu concav.

Conținătorul Conturul lateral al ariilor pulmonare este realizat de succesiunea arcurilor costale la bază de către diafragm, iar median de conturul mediastinului. La baza hemitoracelui sunt două unghiuri de o parte și de alta, sinusul costodiafragmatic și cardiodiafragmatic sau cardiofrenic. La vârful cordului se află o voalare triunghiulară datorită panicului adipos, descrisă de Schwartz. Sinusul cardiofragmatic drept este parțial marcat de cava inferioară.La structura radiologică a imaginii toracice normale contribuie: părțile moi ale peretelui toracic, tegumentele țesutului adipos, mușchii, care împreună cu coastele și piesele scheletice constituie cutia toracică.

Este constituit din plămânul propriu – zis cu arborele vascular bronșic, ganglioni, țesutul conjunctiv din spațiul peribronhovascular și din diferitele septuri, pleure etc. Părțile moi ale peretelui toracic dau imagini pe radiografie. La vârful pulmonului se găsește linia curbă a vârfului sau V-ul vârfului format de proiecția cutanată a marginii sterno – cleido – mastoidianului și a tegumentelor de deasupra claviculei. În regiunea axilară se evidențiază musculatura, în special marele pectoral. La femei, baza pulmonară poate fi umbrită de imaginea sânilor.

Examenul de profil evidențiază unele suprapuneri care pot fi normale sau patologice. Componentele osoase ale imaginii toracice – acestea dau forma și configurația toracelui și constau în: imaginea coastelor constituită din două arcuri ( arcul posterior, cu concavitatea în jos și cel anterior, cu concavitatea în sus – acesta fiind mai scurt). Cartilajele costale nu se evidențiază decât atunci când încep depuneri calcare. Clavicula se proiectează în totalitate și împarte cavitatea toracică în două regiuni, supra și subclaviculară. Sternul se vede numai pe radiografiile de profil sau incidență oblică. Omoplatul, datorită tehnicii corecte de radiografie se proiectează în afara ariei pulmonare. Coloana vertebrală se evidențiază doar la nivelul primelor trei vertebre toracale.

Fig 4

CLASIFICAREA AFECȚIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

Deosebim următoarele categorii de afecțiuni ale aparatului respirator: – afecțiuni bronhice – afecțiuni pulmonare – afecțiuni pleurale. Procesele inflamatorii pulmonare pot fi: acute și cronice. Afecțiuni respiratorii specifice: TBC pulmonar, Sifilisul, Pneumoconiozele, Sclerozele pulmonare. Tulburări circulatorii. Afecțiuni parazitare și micotice. Tumori benigne și maligne. Afecțiunile traheei și bronhiilor: tulburări ventilatorii, emfizem, atelectazie. Afecțiuni pleurale. Afecțiuni post traumatice și operatorii

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL AFECȚIUNILOR ACUTE PULMONARE

Afecțiunile acute pulmonare se caracterizează prin sindrom infecțios care constă în : temperatură ridicată, leucocitoză și polinucleoză, uneori spută caracteristică. Imaginea radiologică este caracteristică formelor clinice și stadiilor de evoluție. Pneumopatiile acute pot fi: primitive, secundare, nesupurate și supurate. Etiologic, se împart în:

1. Pneumopatti acute primitive nesupurate. – pneumopatii acute tipice cu agenți bacterieni cunoscuți și bronhopneumonia – pneumopatii atipice, virotice, rickectsiene – pneumonii prin inhalare de substanțe chimice

2. Pneumopatii acute supurate, abcesul pulmonar, gangrena pulmonară și supurații pulmonare difuze. Pneumoniile acute primitive apar pe un plămân sănătos, iar cele secundare, se grefează pe un plămân cu tulburări de circulație sau ventilație.

PNEUMONII ACUTE NESUPURATE

PNEUMONIA LOBARĂ

Pneumonia lobară clasică – este o afecțiune acută a plămânului, produsă de pneumococ (90%), mai rar de streptococ, bacilul Friedlander, stafilococul, etc. Pneumococul patogen – sub influența unor factori favorizanți : frigul, iritațiile aparatului respirator, slăbirea organismului, ajunge pe calea aeriană la plămân, unde declanșează un proces alveolar nesupurativ, însoțit de simptomatologie clinică tipică, cu manifestări radiologice caracteristice și evoluție normală spre vindecare. Din punct de vedere anatomo -patologic, se descriu 4 stadii :

– stadiul de congestie alveolară și exudație – o zi ;

– stadiul de hepatizare roșie – 4 – 5 zile ;

– stadiul de hepatizare cenușie – 2 – 6 zile ;

– stadiul de rezorbție – 10 – 25 zile.

Între leziunile anatomo – patologice, fazele clinice și evoluția radiologică există concordanță.

– Faza de congestie alveolară și exudație – cu dilatarea capilarelor, îngroșarea peretelui alveolar și exudație lichidiană seroasă în alveole, micșorând neuniform cantitatea de aer din alveole. Clinic există submatitate și raluri crepitante fine. Aspectul radiologic – reducerea transparenței pulmonare, de obicei pe întinderea unui segment de ventilație, reducerea volumului pulmonar afectat și retracția scizurii, devierea mediastinului

Fig 5

– Faza de hepatizare roșie – în alveole, serozitatea este înlocuită de fibrină care coagulează în rețea, în care sunt înglobate polinucleare și globule roșii. Aerul lipsește complet. Segmentul pulmonar crește în volum. Clinic se percepe matitate, suflu tubar și expectorație cu spută ruginie. Examenul radiologic – evidențiază o opacitate intensă, având forma segmentului afectat, care este mărit cu bombarea scizurii. Se asociază bronhograma aeriană și emfizemul compensator în ceilalți lobi. Suprasolicitarea cordului se poate manifesta prin mărirea siluetei acestuia.

În jurul zilei a 10 -a, poate apare o decompensare cardio vasculară cu edem pulmonar. În ordinea frecvenței sunt interesate segmentele : vârful lui Fowler – 50%, segmentul posterior al lobului superior – 20%. Interesarea mai multor segmente de ventilație este în proporție de 15% și localizarea bilaterală tot de 15%.

– Faza de hepatizare cenușie – cu reducerea hiperemiei vasculare, dispariția globulelor roșii din exudatul alveolar și apariția polinucleilor. Masa reticulată de fibrină alveolară se lichefiază și începe să se golească prin rezorbție.

Fig 6

Clinic, febra se reduce, dar se mențin raluri crepitante. Imaginea radiologică evidențiază reducerea suprafeței afectate și a intensității acesteia, dispare emfizemul compensator și modificarea siluetei cardiace. – Faza de rezorbție – în această fază se produce lichefierea maselor de fibrină din alveole, care se umplu din nou cu aer, pe măsură ce lichidul dispare. Clinic : apare submatitate, de asemenea, se aud din nou raluri umede. Imaginea radiologică : scăderea treptată a intensității și micșorarea întinderii opacității anterioare.

Se cunosc 4 modalități de rezorbție a focarului pneumonic:

– atenuare lentă omogenă

– rezorbția începe la periferia focarului pneumonic și progresează spre centru, unde se constată o opacitate mai mult sau mai puțin rotundă, care dispare ultima ;

– focarul pneumonic se rezoarbe inegal, mai intens la centru ;

– rezorbția în "tablă de șah", rămânând noduli opaci nerezorbiți, de natură atelectatică, care apoi dispar.

La copii, în cursul rezorbției pot apare bule de emfizem. După rezorbția focarului pneumonic, desenul pulmonar, timp de câteva săptămâni, are aspect de "fagure de miere" .

Complicațiile pneumoniei lobare:

– hepatizația galbenă – în unele cazuri, pereții alveolari sunt distruși prin necroză cu infiltrație purulentă a segmentului respectiv, ducând la abces sau gangrenă ;

– recidiva focarului după câteva zile, în același loc ;

– pneumonia recurentă după o anumită perioadă ; – întârzierea rezorbției în formele grave la cei tarați ;

– pneumonia cronică, cu menținerea imaginii opace, apariția de noi focare, formațiuni fibroase de-a lungul trabeculilor bronhovascilari și retracția parenchimului ;

– pleurezia para sau metapneumonică, cu modificarea imaginii radiografice.

Forme de pneumonie :

– forme evolutive: pneumonie abortivă, pneumonie cu evoluție lentă ;

– forme etiologice: imagini caracteristice în pneumonia cu stafilococ, streptococ, bacilul Friedlander și bacilul Pfeipfer ;

– forme topografice : după segmentul de ventilație afectat ;

– forme în raport cu vârsta – pneumonia sugarului.

În jurul vârstei de 2 – 3 ani apar pneumonii cu focare unice, în special la lobul superior sau mijlociu drept. Pneumonia minimală- cu o opacitate nodulară de cca. 2 -3 cm. Pneumonia migratorie – întâlnită la sugari și copii mici, cu focarul pneumonic migrator, afectând succesiv mai multe segmente. Boala debutează în porțiunea juxtă vertebrală a lobului superior. Evoluția bolii este prelungită.

Forme după întindere :

– pneumonia în cască – la copii și persoane debilitate.Focarul pneumonic cuprinde concomitent segmentul apical și posterior al lobului superior ;

– pneumonia centrală – cu prezența unui focar în centrul unui segment de ventilație

; – pneumonia hilară – cu opacifiere rotundă sau ovoidă, proiectat în hil ;

– pneumonia totală – cu afectarea lobilor unui singur plămân ;

– pneumonia bilaterală – cu afectarea concomitentă a mai multor segmente, la ambii plămâni.

Diagnostic diferențial – se face cu pneumopatiile virotice, pneumopatiile cu alți microbi, pneumonia din tuberculoză, atelectaziile prin obstrucție bronșică. faza incipientă din abcesul pulmonar.

BRONHOPNEUMONIA

Pneumococul patogen produce la copii sau persoane tarate, bronhopneumonia, în care procesul inflamator apare sub formă de focare multiple și izolate la nivelul bronhiolei și se extinde la țesutul conjunctiv peribronhovascular și la acinii pulmonari din jur, la care se produce un proces de alveolită. Astfel, focarul bronhopneumonic reprezintă toate fazele procesului pneumonic, condensate, într-un singur nodul. Clinic : debutul este insidios, progresiv, iar în perioada de stare există febră, dispnee, stare generală alterată, submatitate și salve de raluri subcrepitante. Imaginea radiologică – boala se manifestă prin următoarele modificări radiologice : semne de bronșită cu accentuarea desenlui peribronhovascular și a hilurilor, prezența de noduli de la 0,2 – 5 mm în jurul hilurilor, adenopatie hilară și leziuni interstițiale. putem descrie bronhopneumonii cu noduli miliari sau cu macronoduli, care uneori pot conflua.

Radiologic se deosebesc următoarele forme :

– bronșiolita ( rugeolă, gripă, tuse convulsivă ) cu desen hilar accentuat și emfizem pulmonar la bază ;

– bronhopneumonia cu noduli miliari, cu numeroși noduli de 0,5 mm, diseminați în jurul hilurilor și spre baze ;

– bronhopneumonia cu macronoduli, situați în jurul hilurilor:

– bronhopneumonia pseudo – lobară, produsă prin confluența nodulilor ;

– bronhopneumonia cu leziuni interstițiale în gripă, febra Q, mononucleaoză infecțioasă, poliomelită. Radiologic apar opacități hilare întinse și difuze cu trabecule care pleacă de la hil spre periferie, devenind un desen pulmonar reticulat.

Fig 7

Forme etiologice

Se deosebesc : – forme nespecifice : hipostatică, de aspirație, de răceală;

– forme specifice : stafilococ, febra Q, gripa, rugeola, tusă conjunctivă;

– forme cu caracteristici anatomice specifice – infiltrarea cu colesterină

BRONHOPNEUMONII NESPECIFICE

Bronhopneumonia hipostatică- la cei care stau în decubit dorsal. Radiologic prezintă : voalare difuză a bazelor pulmonare cu contur superior șters, hili măriți, silueta cardiacă modificată. diagnostic diferențial cu plămânul de stază.

2. Bronhopneumonie prin aspirație – reducerea transparenței pulmonare neomogenă la nivelul lobului mijlociu și inferior drept. 3. Bronhopneumonia a frigore – radiologic există accentuarea desenului bronhovascular și opacități nodulare multiple cu contur șters.

4.2 RADIODAGNOTICUL AFECȚIUNILOR CORDULUI ȘI VASELOR

Dispunem astăzi de numeroase metode de explorare radiologică și imagistică a cordului și vaselor a căror valoare practică este inegală; alegerea uneia sau alteia se face după un riguros examen clinic cu individualizare strictă la caz. Datele obținute trebuie interpretate în colaborare cu datele clinice și de laborator. Radioscopia, cea mai simplă metodă radiologică de explorare a aparatului cardiovascular, la îndemâna oricărui serviciu medical care dispune de un aparat Röntgen, rămâne metoda radiologică fundamentală. Ea ne furnizează date atât asupra aspectului morfologic (formă, volum, situația în torace, mobilitate în diferite poziții sau cu mișcările respiratorii), cât și asupra aspectelor funcționale (bătăile cordului și vaselor mari, viteza de circulație). Radioscopia permite efectuarea examinării în diferite poziții, de preferință în poziție verticală, care conferă cele mai bune condiții optice și permite rotirea bolnavului în jurul axului longitudinal. Examinarea în decubit dorsal se face pentru studiul dimensiunilor cordului și vaselor mari în condiții de umplere. Decubitul lateral este utilizat pentru studiul mobilității acestor organe.

Datorită distanței mici focus-ecran, imaginea radioscopică apare mărită și deformată. Ultrasonografia – metodă neinvazivă, ieftină, la îndemâna specialistului cardioecografist, a îmbunătățit substanțial diagnosticul afecțiunilor cardiovasculare prin posibilitatea evaluării unor serii de elemente ca: grosimea pereților cavităților cardiace și a mărimii lor, a septului ventricular, suprafața orificiilor atrio-ventriculare, aortic, pulmonar, prezența lichidului în sacul pericardic și evaluarea lui cantitativă.

Fig 8. Ultrasonografia cardiac și vasculară

Metoda Doppler – având la bază măsurarea vitezei de circulația a sângelui, utilizând ultrasunetele, permite precizarea existenței și evaluarea magnitudinii refluxurilor ventriculo-atriale, atrio-atriale, ventriculo-ventriculare etc. De asemenea, această metodă diagnostichează neinvaziv obstrucțiile arteriale, venoase, pune în evidență și localizează venele perforate. Radiofotografia medicală constă în fotografierea imaginii radioscopice și cu posibilitatea depistării în masă a bolilor cardiace. Röntgencinematografia permite explorarea cordului și vaselor în activitate – conferindu-se o reprezentare dinamică și continuă. Angiocardiografia este o metodă de vizualizare a cavităților cardiace (drepte – dextrograma, stângi – levograma) prin injectarea substanțelor de contrast iodate 70% pe calea unei vene periferice sau prin cateterism și efectuarea de radiografii la intervale scurte de timp. Pentru aceasta este necesară existența unei seringi automate, care să permită injectarea sub presiune și rapidă a substanței de contrast, precum și un seriograf care efectuează radiografii rapide, la intervale foarte scurte de timp (6 pe secundă). Indicațiile angiografiei cuprind un număr mare de cardiopatii congenitale și câștigate: cardiopatii cianogene, anomalii tricuspidiene, ale aparatului valvular, aortic și mitral, ale venelor pulmonare. O altă indicație importantă este studiul circulației funcționale pulmonare (angio-pneumografia) pentru diagnosticul trombozelor și emboliilor pulmonare, a malformațiilor arterio-venoase pulmonare.

Fig 9. Angiocardiografia

În cardiopatiile cu șunt stânga-dreapta, angiocardiografia evidențiază pătrunderea colaterală prin defectul septal sau fereastra aorto-pulmonară ajungând în cavitatea stângă, făcând vizibil refluxul sângelui din cordul stâng în cordul drept. Ventriculografia stângă este indicată în defectul septal interventricular precum și pentru evaluarea refluxului ventriculo-atrial din insuficiența mitrală.

Aortografia constă în vizualizarea aortei și a ramurilor sale prin injectarea unei substanțe de contrast. Tehnica aortografiei diferă cu porțiunea pe care dorim să o explorăm. Astfel, distingem: aortografia toracică și aortografia abdominală.

Aortografia toracică constă în injectarea substanței de contrast în aorta toracică. Ea se face prin cateterism pe calea humerală, axilară, subclaviculară sau pe cale femurală după tehnica Seldinger. Cea mai folosită este tehnica Seldinger. Ea se efectuează astfel:

 se puncționează artera femurală în triunghiul Scarpa;

 pe acul de puncție se introduce un ghid spiral metalic și se îndepărtează acul;

 prin mișcări de înșurubare se introduce cateterul până în porțiunea inițială a aortei;

 injectarea substanțelor de contrast nonionice (Iopamiro 370, Ultravist, Omnipaque) 60-70 ml cu un debit de 30 ml/secundă;

 efectuarea de radiografii seriate la nivelul aortei toracice, abdominale și a arterelor periferice ale membrelor inferioare și superioare.

Tot prin cateterism putem efectua explorări ale ramurilor aortei (a. carotide, a. subclaviculare, a. vertebrale, a. coronare, tr. celiac, a. mezenterică, a. renale etc.) realizând arteriografiile selective.

Aortografia abdominală Abordarea aortei abdominale se realizează prin puncție translombară (metoda directă) sau pe cale femurală prin cateterism retrograd după metoda Seldinger sau Hettler (mai sus descrisă).

Fig 10. Aortografie prin metoda Seldinger

Aortografia translombară: bolnavul așezat în procubit este puncționat cu ajutorul unui ac lung, cu bizou scurt, la 8-10 cm în afara liniei mediane, sub marginea inferioara a coastei a 12-a din stânga. Direcția acului este oblică în sus și spre linia mediană către vertebra a 12-a toracală. Momentul puncționării vasului este marcat de senzația pătrunderii în gol și de evidențierea unui jet sanguin roșu-deschis abundent și pulsatil. Prin intermediul unui tub intermediar de polyetilen se adaptează la ac seringa cu substanța de contrast nonionică 40-60 ml (încălzită la temperatura corpului) și se injectează manual cu maxim de forță, efectuându-se radiografii înainte de ultimii 3-4 ml de substanță de contrast.

Aortografia femurală: bolnavul așezat în decubit dorsal este puncționat la nivelul arterei femurale în triunghiul lui Scarpa cu acul Seldinger în sens retrograd curentului sanguin. După reușita puncției se introduce mandrenul ghid și se scoate acul din arteră. Pe mandren, prin mișcări de răsucire, se introduce în lumenul arterial cateterul, care este condus până la nivelul lui T12-L1. Se scoate mandrenul și se adaptează cateterul la seringa de injectare sub presiune. Cu ajutorul seriografului se efectuează radiografii, permițânduse în felul acesta vizualizarea nu numai a aortei ci și a femuralelor, arterelor gambei, până la arterele digitale. Prin folosirea cateterului cu vârful curbat se pot vizualiza ramurile viscerale ale aortei abdominale, constituind arteriografia selectivă.

Fig 11. Tehnica puncției Seldinger

Arteriografia vaselor periferice este o metodă de explorare radiologică a arterelor periferice prin injectarea substanțelor de contrast nonionice. Ea se poate efectua în continuarea aortografiei, pe cale anterogradă, retrogradă, cu sau fără cateter. Cea mai frecvent utilizată este arteriografia femurală. Se puncționează retrograd artera femurală în triunghiul lui Scarpa cu ajutorul unui ac cu bizou scurt sau se montează o flexulă și se injectează manual 20-40 ml substanță de contrast nonionică. Se efectuează radiografii seriate înainte de administrarea întregii cantități de substanță de contrast.

Fig 12. Arteriografie periferică – anevrism aorta sub emergența arterelor renale

Pentru prevenirea fenomenelor dureroase ce se produc prin acțiunea iritantă a substanței de contrast și pentru a produce vasodilatație se administrează inițial Xilină, iar la sfârșitul injectării ser fiziologic.

Angiografia digitalizată este o metodă modernă de investigație care evidențiază și leziunile arterelor mici. Ea constituie un progres important prin caracterul ei neinvaziv. Se injectează substanță de contrast într-un vas periferic de unde este antrenată în teritoriul de explorat.

Prin prelucrare electronică după sistemul digital al imaginilor se obțin informații asupra morfologiei vasculare, estompându-se celălalte structuri anatomice.

Angiografia C.T. se realizează cu ajutorul aparatelor spirale. Este o metodă neinvazivă care permite reprezentarea tridimensională a sistemului arterial.

Fig 13. Angiocardiografia C.T

Fig 14. Tehnici de reconstrucție angiografică C.T – volume rendering MIP

Angiografia prin I.R.M., recent introdusă în practica medicală, contituie a remarcabilă achiziție. Costul ridicat al metodei este nesemnificativ față de avantajele ei: performantă, neinvazivă, permite un inventar lezional complet, neiradiantă.

Tomografia PET, SPET, metode noi pe plan mondial, la începuturi la noi. Flebografia este o metodă de vizualizare a venelor prin administrarea intravenoasă a substanței de contrast. Spre deosebire de aorto-arteriografie, în flebografie concentrația substanței de contrast trebuie să fie mai scăzută de 30%, aceasta pentru prevenirea acțiunii iritante, întrucât viteza de circulație este mai mică, în special în condiții patologice, și contactul cu endovena este mai lung. Dintre metodele utilizate amintim: flebografia anterogradă, flebografia retrogradă, flebografia intraosoasă, fleboscopia și flebografia dinamică. Ele se execută în poziție orizontală, oblică 65% (având ca obiectiv vizualizarea și studierea nu numai a permeabilității și stării colectorilor venoși profunzi, dar și funcția valvulară a venelor perforate) sau verticală (pentru studiul funcției valvulare a venelor profunde și superficiale). Ritmul de injectare al substanței de contrast este mai lent decât la arteriografie, iar efectuarea clișeelor radiografice se face la intervale mai mari de timp.

Fg 15. Examinare cardiacă prim I.R.M

Fig 16. Flebografii periferice

Flebografia anterogradă constă în injectarea de substanță de contrast într-o venă de pe fața dorsală a labei piciorului după aplicarea unui garou submaleolar, urmată de efectuarea unor radiografii succesive la gambă și coapsă.

Flebografia retrogradă evidențiază insuficiența valvulară, prezența refluxului venos. Poziția de examinare este verticală. Se puncționează vena femurală superficială la nivelul triunghiul Scarpa. Se injectează 60 ml substanță de contrast. În mod normal fluxul bolului de substanță de contrast se face spre artera femurală comună, venele iliace. Refluxul este considerat normal până la prima pereche de valvule. În insuficiența valvulară refluxul poate fi masiv, până la nivelul venelor gambei.

Flebografia transosoasă este indicată atunci când abordul venos este dificil. Cu ajutorul unui trocar se pătrunde în spongioasa calcaneeană în care se injectează substanță de contrast.

Examenul radiologic al vaselor și ganglionilor limfatici Explorarea radiologică a vaselor și ganglionilor limfatici se poate face prin radiografii simple și prin radiografii cu substanță de contrast. Radiografia simplă – poate evidenția calcificări ale ganglionilor limfatici. Limfografia reprezintă o metodă de vizualizare a vaselor limfatice și ganglionilor cu ajutorul unei substanțe de contrast.

Tehnica: 1. Colorarea vaselor limfatice prin injectarea unei substanțe colorate (patent bleu-violet sau albastru de metilen) pe fața dorsală a labei piciorului sau mâinii, interdigital. 2. Descoperirea chirurgicală a vasului limfatic prin incizie cutanată deasupra locului de injectare a colorantului. 3. Puncționarea vasului limfatic cu un ac de calibru mic. 4. Injectarea substanței de contrast (lipiodol ultrafluid sau substanță de contrast hidrosolubilă) în vasul limfatic, cu presiune constantă într-un interval de timp lung. Injectarea se poate face cu seringa automată. 5. Efectuarea de radiografii la diferite intervale de timp în funcție de teritoriul limfatic pe care dorim să-l explorăm. Pentru evidențierea vaselor limfatice facem radiografii ale membrului inferior sau superior imediat după terminarea injectării. Ganglionii inghinali se opacifiază la 5-10 minute după injectare, ganglionii pelvini la 10-15 minute, ganglionii lomboaortici la 20-25 minute, iar canalul toracic după o oră. Persistența substanței de contrast la nivelul ganglionilor limfatici este de 5-6 luni până la un an.

Fig 17. Limfografie

Vasele limfatice apar ca niște opacități liniare cu calibrul de 1 mm, care prezintă din loc în loc niște dilatări reprezentând locul de inserție a valvulelor limfatice.

Ganglionii limfatici apar pe radiografie sub forma unor opacități ovalare de aproxmativ 1 cm, omogene cu conturul net. La ganglion vin vase limfatice aferente și pleacă vasele limfatice eferente. În procesele patologice ale sistemului limfatic se observă diverse modificări radiologice:

 scăderea numărului de vase limfatice;

 dilatarea vaselor limfatice;

 mărirea ganglionilor limfatici;

 structura neomogenă a opacității ganglionilor limfatici prin existența de lacune, dispunerea punctiformă a substanței de contrast, opacifierea periferică ganglionară;

 lipsa de opacifiere ganglionară.

În tumorile maligne ganglionare, limfografia ne ajută la precizarea diagnosticului, a stadiului de evoluție, a tratamentului aplicat și a prognosticului bolnavilor tratați.

Evaluarea ganglionilor abdominali, retroperitoneali, mediastinali se face prin C.T.

Imaginea radiologică a cordului și vaselor mari este o imagine sumată și pentru a-i putea studia elementele componente este necesară examinarea în mai multe incidențe. Examenul radiologic trebuie efectuat în plan frontal, sagital și planuri oblice. Pozițiile de examinare în planul frontal sunt:

 poziții posteroanterioare

 poziții anteroposterioare.

Pozițiile oblice sunt: – oblică anterioară dreaptă (OAD), bolnavul este cu fața anterioară a umărului drept la ecran; – oblică anterioară stângă (OAS), bolnavul este cu fața anterioară a umărului stâng la ecran; – oblică posterioară dreaptă (OPD), bolnavul stă cu fața posterioară a umărului drept la ecran; – oblică posterioară stângă (OPS), bolnavul stă cu fața posterioară a umărului stâng la ecran. Pozițiile laterale – în aceste poziții bolnavul e așezat cu planul frontal în lungul fasciculului de raze X și, după cum stă, cu umărul drept sau cu umărul stâng la ecran, poziția laterală poartă denumirea de poziție laterală dreaptă sau stângă.

Cordul și vasele mari sunt situate în regiunea mediastinală, având o poziție oblică de sus în jos, de la dreapta la stânga și dinnainte înapoi. Se sprijină pe diafragm prin ventriculul drept, care constituie partea anterioară a cordului; ventriculul stâng are o situație posterioară și delimitează marginea stângă a cordului. Atriul stâng este situat posterior și nu ajunge la contururile laterale ale cordului. Atriul drept constituie marginea dreaptă inferioară a lui. Pediculul vascular este constituit de vena cavă superioară, aorta ascendentă și crosa și artera pulmonară.

Imaginea radiologică a cordului și vaselor mari în poziția posteroanterioară este aceea a unei opacități de formă triunghiulară cu baza pe diafragm și vârful în sus. Marginile opacității cardiovasculare sunt reprezentate de trei arcuri în partea stângă, două arcuri în partea dreaptă, delimitate între ele prin depresiuni care sunt însemnate cu litere: D – pentru marginea dreaptă, S – pentru imaginea stângă.

Fig 18. Arcurile inimii

Marginea dreaptă a cordului este constituită din două arcuri: – arcul inferior drept format de atriul drept, este convex și situat la o distanță dublă de linia mediană față de cel superior; – arcul superior drept, format de vena cavă superioră. La persoanele în vârstă, acest arc este format de aorta ascendentă. El are o formă rectilinie. Depresiunea între arcul superior și inferior drept e notată cu litera D, iar întretăierea arcului inferior drept cu diafragmul cu litera D'.

Marginea stângă a cordului este reprezentată de trei arcuri:

 arcul superior, convex – format de butonul aortic;

 arcul mijlociu, concav – format în cele 2/3 superioare de artera pulmonară, iar în 1/3 inferioară de urechiușa stângă;

 arcul inferior, convex – format de ventricolul stâng.

Limita dintre arcul mijlociu și inferior e marcată de punctul S (G), iar vârful cordului prin punctul S' (G'). Diametrele și dimensiunile cordului În medicina umană se utilizează măsurătorile introduse de școala franceză Vaquez Bordet. Diametrele cordului se pot grupa în: diametre globale și diametre parțiale. Diametre globale:

 diametrul longitudinal DSi – reprezintă axul cordului și măsoară aproximativ 13 cm;

 diametrul transversal – este suma a două linii orizontale h, h1 care unesc punctul cel mai proeminent al arcurilor inferioare cu verticala mediană – măsoară 12 cm;

 diametrul bazal – corespunde șanțului atrio-ventricular Di-S – măsoară 10 cm.

Diametre parțiale:

 coarda ventriculului drept DD';

 coarda ventriculului stâng SS';

 săgeata ventriculului stâng;

 coarda ventriculului drept DS'

Fig 19. Diametrele cordului

În afara acestor diametre pentru măsurarea diametrului cordului se mai utilizează:  unghiul de dispariție a vârfului, adică unghiul de rotație a pacientului în OPD la care opacitatea coloanei acoperă vârful cordului. În mod normal el măsoară 20-30°  raportul cardio-pulmonar – reprezintă raportul între lărgimea opacității cordului și lărgimea bazei toracelui, acest raport este normal 1/3. Măsurarea diametrelor aortei Există mai multe metode de determinare a diametrului aortei. Metoda Kreuzfuchs se bazează pe raporturile esofagului cu regiunea istmică a aortei. După opacifierea cu bariu a esofagului se măsoară distanța între marginea lui stângă și punctul cel mai lateral al butonului aortic. Diametrul aortic e variabil cu vârsta. Imaginea cordului în poziția oblic anterioară dreaptă Prin rotirea cu 60° a bolnavului spre stânga obținem poziția OAD .

Opacitatea cardiacă prezintă în acest caz două imagini:

 marginea dreaptă răspunde aproape în întregime atriului stâng, formând un arc convex, în sus acesta se continuă cu vena cavă superioară;

 marginea stângă e formată de ventriculul drept, iar superior de trunchiul aortei pulmonare; coloana vertebrală împreună cu marginea dreaptă a opacității cardio-vasculare formează spațiul retrocardiac al lui Holzknecht, care măsoară 2-3 cm.

Fig 20. Imaginea cordului la OAD

Imaginea cordului în poziția oblic anterioară stângă Prin rotirea cu 45° a bolnavului spre dreapta, septul interventricular devine perpendicular pe planul de proiecție, astfel încât, în această incidență, se proiectează toate cavitățile cardiace, această poziție constituind „poziția celor patru cavități”. Marginea dreaptă corespunde superior atriului drept, inferior ventriculului drept, iar marginea stângă – superior atriului stâng, inferior ventriculului stâng. În această poziție aorta toracică se evidențiază în toată întinderea ei. Aorta ascendentă se proiectează în porțiunea superioară a marginii drepte. Crosa separă spațiul retrocardiac într-o porțiune superioară – „triunghiul aortei” și o porțiune inferioară – „triunghiul pulmonarei” în care se proiectează artera pulmonară stângă. Poziția și forma cordului variază cu tipul constituțional, cu vârsta și cu poziția diafragmului.

Fig 21. Imaginea cordului in OAS

Cordul verticalizat – se întâlnește la astenici, are axul longitudinal aproape vertical, vârful cordului apropiat de linia mediană, arcul inferior stâng și drept simetrice, limita între arcurile marginii stângi ștearsă.

O variantă a cordului verticalizat este cordul în picătură – în acest caz, conturul inferior al cordului este separat, în inspir, de diafragm printr-o zonă clară.

Fig 22. Cordul verticalizat

Cordul orizontalizat – se întâlnește la obezi. Axul longiudinal al cordului este orizontalizat, cordul este culcat pe diafragm și se desfășoară în sens transversal spre stânga.

Cordul senil – se aseamănă cu cordul orizontalizat.

Cordul copilului mic – se caracterizează prin: buton aortic șters, pedicul vascular lărgit, golful cardiac aplatizat; comparativ cu cordul adultului și volumul toracelui, cordul copilului este mai mare și cu diviziunea în arcuri mai puțin netă.

Are configurație mitrală datorită faptului că cordul drept și conul pulmonarei sunt mai mari în primii ani ai copilăriei. Uneori, această configurație se menține la femeile adulte

Afecțiunile cordului și vaselor produc diferite modificări ale aspectului normal, care însumate, realizează tablouri radiologice specifice ce permit punerea diagnosticului.

Modificările radiologice elementare constau în:

 modificări de sediu și poziție;

 modificări de dimensiuni și formă;

 modificări ale pulsațiilor;

 calcificări.

Modificările de sediu și poziție: sunt produse de afecțiuni intratoracice (cardiace, extracardiace) și extratoracice.

Modificările de volum Repercursiunile diferitelor boli ale inimii și vaselor asupra fibrei musculare miocardiace se traduc prin două tipuri de leziuni – atrofia și hipertrofia:

 atrofia se produce atunci când activitatea unei cavități scade și este caracterizată radiologic prin micșorarea ei de volum;

 hipertrofia și dilatația se produc atunci când activitatea cordului crește peste normal, fie printr-o umplere cu cantitate mai mare de sânge, fie prin necesitatea învingerii unui obstacol. Ele se caracterizează radiologic printr-o mărire a volumului cardiac.

Dilatarea de rezistență Existența unui obstacol care jenează scurgerea normală a sângelui, produce inițial un proces de hipertrofie (dilatație tonogenă) a fibrei musculare care are drept consecință o mărire a cavității în sens longitudinal. Cu timpul, fibra musculară devine insuficientă, nu mai poate învinge rezistența și se produce o creștere a diametrului transversal al cavității (dilatație miogenă).

Dilatarea de umplere La fel ca și dilatarea de rezistență, evoluează în două faze: de hipertrofie (dilatație tonogenă) și de dilatație proriu-zisă (dilatație miogenă), datorită efortului musculaturii de a expulza o cantitate sporită de sânge în timpul sistolei ventriculare.

Radiologic dilatația de rezistență a ventriculului stâng este caracterizată prin:

 hipertrofia:

 rotunjirea arcului inferior stâng cu pulsații ample la acest nivel;

 accentuarea butonului aortic datorită aportului sanguin crescut.

 dilatația:

 alungirea arcului inferior stâng cu mărirea diametrului transversal;

 scăderea pulsațiilor la acest nivel;

 accentuarea butonului aortic;

 configurație aortică tipică.

Dilatația atrială dreaptă – apare ca o mărire a arcului inferior drept, care apare ca o proeminență în câmpul pulmonar.

Modificări de formă Afecțiunile diferitelor cavități cardiace duc la modificarea formei cordului cu realizarea unor configurații patologice cardiovasculare specifice: configurație mitrală, configurație aortică, configurație miocarditică, configurație pericardică.

 Configurația mitrală este caracterizată printr-o formă triunghiulară a cordului cu baza pe diafragm, vârful în sus și este realizată prin aspectul rectiliniu al marginii stângi.

 Configurația aortică este configurația în care există o accentuare a butonului aortic, a arcului inferior stâng și o adâncire a concavității golfului cardiac.

 Configurația miocarditică este caracterizată printr-o mărire globală a opacității cardiace, care are forma de triunghi isoscel, arcurile cordului sunt puțin exprimate, iar pulsațiile cardiace slabe.

 Configurația pericardică apare atunci când cantitatea de lichid din sacul pericardic este mare. Opacitatea cardiacă este mărită, triunghiulară, lipsită de pulsații, arcuri cardiace șterse fără modificări ale volumului în inspirație și expirație forțată. Pedicul vascular îngust. Unghiul cardiofrenic ascuțit.

 Modificările pulsațiilor cardiace constau în: modificări ale frecvenței, ritmului (tahicardie, bradicardie, aritmie), amplitudinii, absența pulsațiilor în anumite porțiuni (zone mute).

 Calcificările apar în stenoza mitrală, ateroscleroza coronară, pericardite etc.

AFECȚIUNILE AORTEI

Aortitele sunt procese inflamatorii de etiologie polimorfă. Radiologic se observă o mărire a diametrului aortic, alungirea și încurbarea ei (derulare aortică), creșterea opacității, scăderea amplitudinii pulsațiilor. De obicei, ele se însoțesc de leziuni ale ventriculului stâng, care apare mărit. Anevrismele reprezintă dilatații localizate ale aortei. Ele pot avea diferite forme: sacciforme, fusiforme etc. Cel mai frecvent, sunt situate pe aorta ascendentă. Radiologic, apar ca o opacitate de formă ovală, de mărime variabilă, care face corp comun cu aorta, fiind situată în partea dreaptă a opacității mediastinale în cazul situației pe aorta ascendentă și în partea stângă și posterior, atunci când sunt situate pe aorta descendentă. Conturul opacității este, în mod obișnuit, net, uneori este șters, neregulat în cazul unor reacții inflamatorii de vecinătate; opacitatea este omogenă, pulsatilă; mai târziu din cauza organizării fibroase a cheagurilor și depunerii de săruri minerale, opacitatea devine neomogenă și nepulsatilă. Atunci când anevrismele se dezvoltă în apropierea unor formațiuni osoase, ele produc eroziuni (coloană vertebrală, stern etc.).

Anevrismele disecante se formează prin decolarea intimei, atunci când există o soluție de continuitate la nivelul endarterei. Ecografic și computer-tomografic se observă lărgirea calibrului aortic, existența a două lumene (adevărat și fals) separate de intimă (flapp intimal).

Fig 23. Diferite localizari ale anevrismelor aortice

Fig 24. Anevrisme aorta toracică

Fig 25. Anevrism aortă abdominală -stangă CT, dreapta angiografie

Fig 26. Anevrism disecant

Diagnosticul de certitudine se pune prin aortografia clasică, computer-tomografia spirală, I.R.M. Tromboza aortică se localizează, de obicei, la nivelul aortei abdominale, la bifurcație. Cuprinde o porțiune variabilă a vasului, uneori ajungând sub emergența arterelor renale (sindromul Lerriche).

Se precizează diagnosticul prin aortografie, care evidențiază un stop al substanței opace cu limita de obicei convexă, neregulată. Circulația colaterală abundentă revascularizează segmentul substenotic.

 AFECȚIUNILE ARTERELOR PERIFERICE Malformații: agenezii, hipoplazii, ramuri supranumerare, fistule arterio-venoase. Traumatisme: secțiuni parțiale sau totale, avulsii, tromboză traumatică. Anevrisme de obicei posttraumatice, mai rar de altă etiologie.

Arterite:

 Tromboangeita obliterantă sau boala Burger – afecțiune inflamatorie care apare la tineri, afectează arterele mici și medii. Arteriografic – artere subțiri hipoplazice, ocluzii multiple la nivelul arterelor medii și mici.

 Arteriopatia aterosclerotică. Semne radiologice: ateroame calcificate pe traiectul areterelor, calcificări ale tunicii medii de aspect tubular (mediocalcificări Moenckeberg). Arteriografic – artere cu contur neregulat, stenoze parțiale și obliterări ale arterelor, prezența unei circulații colaterale care reușește să revascularizeze ineficient sau eficient segmentul substenotic.

Fig 27. Stenose la nivelul arterei femurale – angiografie

AFECȚIUNILE VENELOR

Flebografia este utilizată în primul rând pentru diagnosticul trombozelor acute și cronice, apoi a malformațiilor venoase congenitale, iar în boala varicoasă, pentru aprecierea stării sistemului venos profund, a localizării perforatelor, pentru punerea în evidență a refluxului superficial sau profund, localizării atipice a unor pachete varicoase, pentru precizarea cauzelor de recidivă, în traumatisme (mai ales ale membrului superior), în edeme pentru precizarea naturii lor

Fig 28. Flebografie, tromboză venoasă profundă

Trombozele acute sunt caracterizate prin obstrucția parțială sau totală a lumenului vasului. Uneori SDC se insinuează între tromb și peretele venos realizând un lizereu marginal (imagine „în vitraliu”).

Trombozele cronice (sindromul posttrombotic) apar radiologic ca zone de întrerupere a opacifierii sistemului venos profund cu circulație colaterală. Datorită repermeabilizării cheagului, se produc, cu timpul, canale care conferă aspectul de treneuri multiple în zona obstruată. Valvulele venoase sunt distruse la acest nivel, perforantele se dilată permițând trecerea sângelui din sistemul profund în cel superficial. Staza venoasă produce creșterea în volum a părților moi, apariția de calcificări și modificări osoase (periostită tibioperonieră). Suprasolicitarea sistemului superficial duce la apariția varicelor. Malformațiile venoase sunt reprezentate de:  Angioame – sunt dilatații venoase multiple localizate la nivelul sistemului venos superficial, care dau aspectul de burete sau ciorchine de strugure. Pot apărea ca manifestare unică sau însoțesc alte malformații.  Sindromul Klippel-Trenaunay este caracterizat prin existența angioamelor, varice pe sistemul superficial, agenezii, hipoplazii, compresiuni prin bride sau fascicule supranumerare a sistemului venos profund. Părțile moi ale membrului afectat sunt crescute în volum, iar oasele sunt mai lungi cu modificări de structură.  Sindromul Parkes-Weber este o malformație arterio-venoasă produsă de existența unor fistule. Manifestările clinice sunt identice cu cele ale sindromului Klippel-Trenaunay, la care se adaugă hipertricoză și creșterea temperaturii cutanate. Arteriografia evidențiază o dilatare a arterelor incriminate – prezența de fistule arterio-venoase care permit opacifierea concomitentă a arterelor și a venelor. Aceastea din urmă sunt dilatate de tip varicos

Fig 29. Sindromul Klippel – Trenaunay

4.3 RADIODAGNOSTICUL ÎN TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE

A. Examenul radiografic standard presupune folosirea unor incidențe de ansamblu (față, profil și bază de craniu) care de multe ori sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului, sau servesc ca bază de orientare pentru investigații ulterioare. Pe lângă aceste incidențe de ansamblu, pentru o mai bună evidențiere radiologică a anumitor formațiuni anatomice (șaua turcească, stânca temporalului, mandibula, găurile optice, etc) se folosesc incidențe specifice, regionale. 1. Incidența laterală (craniul de profil) Pacientul, în decubit ventral, are capul astfel întors încât planul său mediosagital să fie paralel cu planul mesei de examinare; fasciculul de raze X, perpendicular pe film, intră la mijlocul liniei dintre conductul auditiv extern și unghiul extern al orbitei. Imaginea obținută oferă pentru studiu în egală măsură calota și baza craniului.

La nivelul calotei se evidențiază:

ș cele două tăblii, internă și externă, cuprinzând diploea, cu aspect spongios, areolar, poros.

ș suturile, apar la adult, la nivelul tăbliei externe, sub forma unor benzi de intensitate crescută, fine, în zig-zag, cuprinzând uneori oase supranumerare (vormiene, suturale).

ș șanturile vasculare arteriale apar sub forma unor benzi fine de intensitate redusă cu traiect regulat ce se dichotomizează spre periferie.

ș șanțurile vasculare venoase sunt dispuse de obicei radiar, orientate către mici arii de transparență crescută, cu aspect neregulat, expresia radiologică a lacurilor venoase. Sinusurile venoase apar sub forma unor benzi de intensitate scăzută vizibile în regiunea sfeno-parietală. Fosetele Pachioni apar ca zone de intensitate redusă, precis conturate, situate întotdeauna în lungul sinusurilor venoase, aproape de linia mediană, în regiunea parietală.

La nivelul bazei craniului se recunosc cele trei etaje delimitate de aripile mari ale sfenoidului și marginile superioare ale stâncilor temporale. Dintre structurile anatomice ale etajului anterior se disting:

ș două linii opace oblice, arciforme, continuate până la apofizele clinoide anterioare, reprezentând cele două bolți orbitale suprapuse ale frontalului. Sub ele se remarcă o altă linie opacă –planul sfenoidal- întinsă de la tuberculul selar la marginea superioară a orbitei.

În etajul mijlociu apar: ș aripile sfenoidului sub forma unor linii opace curbe cu concavitatea în sus și înapoi, întretăind bolțile orbitare și planul sfenoidal;

ș șaua turcească;

ș sinusul sfenoidal, între șa și imaginea aripii mici a sfenoidului. În etajul posterior pot fi recunoscute:

ș apofiza bazilară a occipitalului care împreună cu lama patrulateră formează clivusul;

ș regiunea petro-mastoidiană;

ș orificiile auditive intene și externe suprapuse;

ș celulele mastoidiene;

ș fosa cerebeloasă.

2. Incidența de față: sunt folosite trei incidențe de față care diferă între ele prin poziția stâncilor în raport cu orbitele sau sinusurile maxilare. Incidența “față înaltă” – implică înclinarea razei centrale cu 150 cranial, bolnavul sprijinindu-se pe caseta port-film cu nasul și fruntea, astfel încât stâncile se vor proiecta sub orbite. În acest mod este posibilă o bună individualizare a: sinusurilor frontale, celulelor etmoidale, orbitelor, fisurilor orbitale superioare, aripilor sfenoidale. Studiul bolții craniene ca și al planșeului selar (care se proiectează în fosele nazale) este deasemenea posibil în această incidență. Incidența supraoccipito-alveolara (Blondeau) se execută cu bolnavul sprijinit pe casetă cu nasul și mentonul, gura fiind larg deschisă. Fasciculul de raze este înclinat 120 cranio-caudal și intră prin lambda.

Astfel se va obține o imagine de ansamblu a masivului facial, stâncile fiind proiectate sub sinusurile maxilare, putându-se recunoaște:

ș sinusurile frontale;

ș orbitele;

șcelulele etmoidale anterioare proiectate între orbite și celulele etmoidale posterioare, aceste din urmă întinzându-se până în unghiul supero-intern al sinusurilor maxilare;

ș fosele nazale, septul nazal, cornetele nazale;

ș sinusurile maxilare;

ș gaura infraorbitală, la 1, 5 cm sub rebordul orbital inferior;

ș oasele zigomatice și sutura fronto-malară. Incidența fronto-suboccipitală (Worms) se realizează cu pacientul în decubit dorsal, înclinând fasciculul de raze 300 caudal. Stâncile sunt astfel proiectate deasupra orbitelor permițând o bună evidențiere a fosei cerebrale posterioare și a bolții în ansamblu, a stâncilor și a conductelor auditive interne.

3. Incidența Hirtz (bază de craniu) Se realizează cu capul în hiperextensie, astfel încât pacientul să se sprijine cu vertexul pe mijlocul casetei. Fasciculul de raze este perpendicular pe film și intră printr-un punct situat la mijlocul liniei dintre unghiurile mandibulei. Pe o radiografie executată în aceste condiții se vor putea recunoaște: oasele zigomatice, aripile sfenoidale, celulele etmoidale, sinusurile maxilare, vomerul, sinusul sfenoidal, stâncile temporale cu casa timpanului, conductul auditiv extern, vestibulul și conductul auditiv intern, găurile rotundă, ovală și spinoasă, gaura ruptă, canalul carotic, gaura jugulară, apofizele pterigoide, condilii occipitalului, gaura occipitală, masele laterale ale atlasului și arcul său anterior, odontoida.

B. Explorarea radiologică a spațiilor lichidiene intracraniene Explorarea radiologică a sistemului ventricular și cisternal se realizează cu ajutorul unor substanțe de contrast (pozitive sau negative) care au un indice de absorbție al razelor X diferit de cel al LCR. Dintre tehnicile de vizualizare a sistemului cisternal și ventricular amintim: ►pneumoencefalografia totală sau fracționată se realizează prin introducerea unei cantități de aer subarahnoidian prin puncție lombară sau occipitală, după extragerea unei cantități egale de LCR;

►ventriculografia presupune introducerea contrastului direct în sistemul ventricular (coarnele frontale sau occipitale ale ventriculilor laterali) cu ajutorul unui trocar printr-o gaură de trepan; După introducerea substanței de contrast (în marea majoritate a cazurilor este preferat contrastul negativ – aerul) se efectuează radiografii în diverse incidențe care vor permite evidențierea: – formațiunilor lichidiene ale fosei posterioare: ș ventriculul IV; ș cisterna magna; ș cisterna prebulbară; ș cisterna prepontină; ș cisterna interpedunculară; ș cisterna venei Galien. – formațiunilor lichidiene supratentoriale ș ventriculul III; ș ventriculii laterali. – cisternelor bazei craniului: ș cisterna opto-chiasmatică; ș cisterna laminei terminalis

C. Explorarea vaselor cerebrale. Angiografia cerebrală Este metoda de vizualizare radiologică a sistemului carotidian sau vertebro-bazilar opacifiate în prealabil cu ajutorul unei substanțe de contrast iodate. În serviciile de neuroradiologie tehnicile uzuale de introducere a substanței de contrast sunt: ► puncția arterială directă; ► puncția și injectarea în contracurent în artera humerală sau axilară; ► puncția arterei femurale și cateterizarea aortei cu injectare globală în crosa aortei (crosografie), sau injectări selective ale diferitelor vase cu destinație cranio-cerebrală; Introducerea substanței de contrast este urmată de executarea de radiografii în două incidențe (față și profil). În continuarea timpului arterial și capilar (intermediar) se poate obține angiografic și timpul venos, superficial și profund. 1. Computer-tomografia Reprezintă examenul de bază al encefalului, permițând vizualizarea sa directă. CT furnizează imagini în secțiuni axiale și eventual frontale ale craniului și encefalului; imagini în celelalte planuri spațiale se pot obține prin reconstrucție, pornind de la o serie de secțiuni axiale fine, contigue. În anumite situații se pot obține date suplimentare folosind substanțe de contrast administrate intravenos, sau intratecal. Interpretarea imaginilor CT beneficiază de posibilitatea măsurării densităților (în unități Hounsfield); de remarcat imposibilitatea CT de a diferenția net substanța albă de cea cenușie. În plus este de reținut posibilitatea oferită de CT în legătură cu o serie de tehnici de radiologie intervențională (puncție biopsie, drenajul unui abces). 2. Rezonanța magnetică nucleară Fără a neglija aportul CT, în prezent, RMN tinde să ocupe un rol tot mai important în explorarea encefalului. RMN este superioară CT în precizarea leziunilor substanței albe; deasemenea este explorarea de elecție pentru fosa posterioară ca și pentru leziunile situate în vecinătatea liniei mediane, sau la nivelul bazei craniului. Datorită compoziției chimice diferite RMN diferențiază substanța albă de cea cenușie, așa cum nu poate face CT. Ca o metodă morfologică pură RMN permite un excelent studiu al detaliilor anatomice în toate cele trei planuri spațiale, fără a necesita folosirea unor substanțe de contrast. 3. Ultrasonografia Utilizarea ultrasunetelor este de interes în neonatologie (ecografia transfontanelară), în explorarea vasculară a trunchiurilor supraaortice, precum și a trunchiurilor arteriale intracraniene.

RADIOSEMIOLOGIA AFECȚIUNILOR CRANIO-CEREBRALE

Interpretarea unei radiografii craniene presupune, după recunoașterea anatomiei regionale, urmărirea: – calcificărilor intracraniene; ele pot fi – fiziologice (calcificări ale epifizei, ale coasei creierului, ale plexurilor coroide, etc) importante prin topografia lor constantă – patologice (tumorale, infecțioase, vasculare, boala Fahr); – structurii osoase cu evidențierea zonelor de distrucție (mielomul multiplu, metastaze), sau de reconstrucție (boala Paget, osteoame, meningioame); – formei și dimensiunilor fosei hipofizare (șaua turcească este lărgită de tumori hipofizare, craniofaringioame) – semnelor de hipertensiune intracraniană; evidente la copii, constau în lărgirea (dehiscența) suturilor, accentuarea impresiunilor digitale, osteoporoza șeii turcești, accentuarea amprentelor vasculare de la nivelul bolții.

Traumatismele cranio-cerebrale Impactul unui corp contondent cu craniul, sau al craniului cu acesta, în anumite condiții, poate realiza o întrerupere a continuității osoase (tabla externă, internă sau a ambelor), determinând o fractură craniană. Radiografic se pot constata: – Fisuri craniene – Fracturi nedenivelate (liniare, cominutive, disjuncții suturare, fracturidisjuncție); – Fracturi denivelate (evulzive, cu extruzie și depresive, cu înfundare); – Fracturi complexe (cranio-otice, cranio-sinusale, etc).

Fig 30. Fractură de boltă craniană fronto-parietală stangă și parieto-tempo-occipitală

2. Malformații cranio-cerebrale

a) Cranioschizisul total – constă în absența calotei craniene, fiind incompatibilă cu viața.

b) Meningoencefalocelele – reprezintă o herniere a conținutului intracranian (meninge, țesut nervos, ventriculi) printr-un orificiu cranian congenital, situat de obicei pe linia mediană. Radiografic se constată orificiul anormal, de formă rotundă sau ovalară, cu limite discret condensate și cu dimensiuni care cresc în timp, putând antrena și deformări/dislocări ale regiunilor osoase vecine.

c) Malformația Arnold-Chiari – constă în migrarea ectopică, sub gaura occipitală, în canalul cervical, a porțiunii inferioare a bulbului, a ventriculului IV și a porțiunii inferioare a cerebelului. Radiografic se evidențiază semne de hidrocefalie, platibazie, impresiune bazilară, etc; la nivelul coloanei lombare poate exista concomitent dehiscența arcurilor vertebrale.

d) Malformația Dandy-Walker – se caracterizează prin agenezie a vermisului superior, atrezie a orificiilor Magendie și Luschka, chist arahnoidian ce comunică cu ventriculul IV, hidrocefalie obstructivă. Radiografia simplă poate arăta doar dimensiuni sporite ale fosei posterioare. Ventriculografia demonstrează hidrocefalia internă, prezența chistului arahnoidian.

e) Agenezia de sept pelucid – se evidențiază ventriculografic o singură cavitate ventriculară cu dimensiuni sporite (hidrocefalie pasivă). se poate însoți de craniostenoză, spina bifida, etc.

f) Lacunele craniene – sunt zone de absență congenitală, totală sau parțială, a substanței osoase, limitate de os cu structură normală sau modificată.

g) Craniostenozele – sunt realizate de închiderea prematură a uneia sau mai multor suturi craniene, cu repercursiuni asupra formei craniului și, implicit, asupra dezvoltării SNC. Radiologic se constată sporirea densității osoase la nivelul suturii în cauză, cu individualizarea dificilă a elementelor componente și chiar absența suturii; deformarea craniului se evidențiază deasemenea și eventual semne de hipertensiune intracraniană.

h) Disostoza cranio-facială (Crouzon) – constă în deformarea craniului, hipertelorism și exoftalmie. i) Disostoza cleido-craniană – se caracterizează printr-o dezvoltare exagerată a diametrului transvers al craniului (cu o întârziere a închiderii fontanelelor) și o aplazie claviculară, completă sau incompletă.

3. Tumori craniene

Tumori benigne

a) Osteomul – este singura tumora osoasă adevărată și afectează adulții tineri. Sediul de elecție este locul de întâlnire al sinusurilor frontoetmoidale, dar se poate dezvolta în orice regiune a craniului.

b) Chistul dermoid și epidermoid (colesteatomul) – dau imagini lacunare cu contur net policiclic, despărțite prin septuri de condensare osoasă, situate în regiunea frontală sau la nivelul stâncii temporale.

c) Angiomul (hemangiomul) – este mai rar întâlnit decât la nivel rahidian, prezentându-se radiologic sub forma unei imagini lacunare neomogene, areolare sau cu septuri radiare, limitată de un lizereu transparent de osul normal; în regiunea afectată osul este îngroșat.

d) Tumorile glomus-ului jugular – realizează radiologic distrugeri osoase în vecinătatea găurii jugulare.

e) Cordomul – este o tumoră disembrioplazică a bazei craniului, localizată cu predilecție la nivelul sincondrozei sfeno-occipitale. Radiologic se constată distrucții osoase importante la nivelul bazei (amputația bilaterală a vârfului stâncii este caracteristică) și eventual calcificări intratumorale.

Fig 31. Osteosarcom osteogenetic fronto -parietal Fig 32. Mielom multiplu

Tumori semimaligne

a) Osteocondromul – se manifestă radiologic sub forma distrucțiilor osoase, deseori cu calcificări, pe fondul unei structuri areolare, situate la nivelul bolții craniului (frontal sau parietal), sau la nivelul bazei.

b) Tumora cu mieloplaxe – focar unic de osteoliză cu contur net, cu reacție scleroasă limitantă, situat de obicei occipital sau temporal.

Fig 33. Metastaze osteogenetice

Tumori maligne

a) Osteosarcoamele,

b) Mielomul multiplu,

c) Boala Hodgkin,

d) Metastazele. Toate aceste tumori realizează aspecte radiologice similare cu cele deja descrise în capitolele precedente.

Concluzii

Radiologia și imagistica medicală este o ramură a medicinei care se ocupă cu studiul teoretic și aplicațiile practice ale radiațiilor ionizante (radiații X, gama, radiații corpusculare, izotopi radioactivi), ultrasunetelor, fenomenelor de rezonanță magnetică.

Imagistica medicală este o specialitate științifică recentă, care reunește o largă varietate de științe în scopul studierii modului în care se formează, înregistrează, transmit, analizează, procesează, percep și se stochează imagini ale organelor sau țesuturilor, prin diferize tehnici, cu scopul de a le folosi pentru a diagnostica bolile.

Radioscopia este metodă radiologică cea mai simplă, rapidă și ieftină. Ea constă în examinarea la ecranul aparatului Roentgen a imaginilor pe care le formează fascicolul de raze X după ce a traversat o anumită regiune anatomică și se bazează pe următoarele proprietăți ale razelor X: propagare în linie dreaptă, penetrabilitate, absorbție inegală și fluorescență.

Radiografia este metoda de explorare radiologică care se bazează pe proprietatea razelor X de a impresiona emulsia filmelor radiografice pe care le face capabile după developare să redea imaginea obiectului străbătut de fascicolul de raze X.

Tomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metodă prin care se realizează reprezentarea radiografică a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe cât posibil degajat de suprapunerea imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri.

IRM constituie o metodă de investigație care se bazează pe fenomenul fizic al rotației protonilor de hidrogen în jurul axului propriu care se numește spin.

Radioscopia – este un examen iradiant, ce nu permite o analiză riguroasă a pulmonului, dar este util pentru: – aprecierea mișcărilor toracelui, plămânilor și diafragmei; – localizarea leziunilor focale pleuro-pulmonare; – evidențierea pulsațiilor cardio-vasculare.

Examenul radiografic standard presupune folosirea unor incidențe de ansamblu (față, profil și bază de craniu) care de multe ori sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului, sau servesc ca bază de orientare pentru investigații ulterioare.

Bibliografie

Aldescu C., Neuroradiodiagnostic, Ed. Junimea, Iași, 1982

Bîrzu I., Radiodiagnostic clinic, Ed. Med., București, 1965.

Chișleag Gh., Radiologie Medicală, Ed. Litera, București, 1986

Schmitzer Gh., Radiologie medicală, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1967

CURS DE RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ -Prof.. Dr. MAGDA PĂSCUȚ

Radiodagnostic clinic – Prof. Dr. GHEORGHE CIOBANU Dr. Drd. CĂLIN GHEORGHE CIOBAN

TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE (TCC – Dr. Claudiu Zdrehuș MD

Curs de Radiologie și Imagistică Medicală, Magda Păscuț LITO U.M.F. Timișoara 2005

Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, Mathias Prokop, Michael Galanski, New York; Thieme Stuttgart; 2003

Arhiva de radiografii și computer tomografii a disciplinei de Radiologie și Imagistică Medicală, U.M.F. Victor Babeș Timișoar

PROTOCOALE DE EXAMINARE A INVESTIGATIILOR RADIOLOGICE SI IMAGISTICE MEDICALE – SPITALUL CLINIC MUNICIPAL DE URGENTA TIMISOARA LABORATOR DE RADIOLOGIE