Tehnici Psihtorapeutice Actuale In Tratamentul Depresiei Reactive

TEHNICI PSIHTORAPEUTICE ACTUALE

ÎN TRATAMENTUL DEPRESIEI REACTIVE

CUPRINS

Depresia

Considerente generale

Simptome ale depresiei

Recidivă și reapariție

Tipuri de depresie

Tulburări asociate

Depresia reactivă

Abordări terapeutice ale depresiei reactive

Abordare cognitivă

Abordare cognitiv – comportamentală

Hipnoterapie

Psihoterapia Interpersonală (ITP)

Studiu Exploratoriu

Observații generale

Definirea subiecților

Descrierea cadrului de aplicare

Metode aplicate

Descrierea tehnicilor aplicate

Cadrul de aplicare

Ipoteze

Rezultate și analiza lor

Concluzii

Anexe

Bibliografie

INTRODUCERE

Am ales această lucrare, considerând ca este un subiect tot mai des intâlnit în timpul zilelor noastre.

Prin intermediul studiilor de caz pe care le-am exemplificat am vrut să arăt atât stadiile prin care trece individul în cauză în cadrul suferinței, cât și pașii prin care acesta este corectat și ajunge să scape de traumele suferite.

Depresia nu constituie o problemă psihiatrică ci este o stare provocată de modificările apărute în viața oamenilor, ea putând fi corectată doar prin modalitați cunoscute de psihologi.

Pentru depășirea acestei probleme este necesară respectarea întocmai a indicațiilor prevăzute de acesta, iar orice pas ce nu este respectat întocmai face ca rezultatul să nu fie cel asteptat.

Vreau să atrag atenția că în acest caz nu este necesară internarea, iar pentru a putea trece în totalitate peste aceste probleme, pacientul trebuie să urmeze toate sedințele impuse de psihologul său.

În cadrul acestor ședințe se pot vedea încă primele rezultate chiar după prima ședintă, când individul începe să scape de stările de agitație, neliniste, nervozitate și începe să coopereze treptat cu psihologul, fapt ce denotă că pacientul iși recapătă “libertatea de altadată”. Pentru ca ședințele să aibe un rezultat pozitiv, acestea trebuie să fie tratate cu foarte multă atenție și răbdare. Pacientul nu trebuie grăbit pentru a avea rezultate rapide, ci trebuie ca fiecare pas în cadrul întâlnirilor să fie lent și bine pregătit din timp pentru ca scopul să fie cel scontat.

Se întâmplă poate să ne atragă atenția o serie de anunțuri care ne prezintă cursuri, conferințe sau sesiuni dedicate comunicării, relațiilor sociale, parenting-ului și relației de cuplu, vorbitului în public sau vorbitului în general, armoniei sufletului și a minții. Par a fi din ce în ce mai multe, situație care nu confirmă dar punctează un interes foarte mare pentru desăvârșirea personală. A fi mai un om mai bun, a fi mai împlinit, a fi un părinte mai bun, un iubit mai reușit sunt scopuri în sine, care contribuie la creșterea unei participări mai active la propria viață.

Poate că schimbările sociale sau noile generații, poate că schimbările din domeniul educațional sau restructurarea valorilor umane, ori poate că rapiditatea cu care acestea se petrec ne determină să constatăm că nu mai facem față unui stil de viață uneori sărac în spontaneitate și lipsit de adesea de curajul descoperirii prin autoexpunere.

Suntem părinți de seară, după ce am fost copii de tranziție socio – economică, suntem prieteni rigizi și condiționați, suntem profesioniști robotizați și ocazional ne confruntăm cu câte o situație care ne scoate din automatismul cu care ne intoxicăm viața. Aceste idei sunt eventuale situații și nu reflectă o stare de fapt stiințific confirmată.

Istoria noastră de viață, începând cu primii ani, felul în care ne-am format și maturizat personalitatea, imaginea și credințele despre lume, viață, viitor au contribuit la o matriță afectivă, care cel mai adesea nu își regăsește corespondentul în materialul cu care ne întâmpină experiențele de zi cu zi.

Tema depresie reactive este abordată în această lucrare din perspectiva încrederii în resursele proprii de a ne confrunta cu situații concrete de viață, exprimate sub forma judecatăților despre sine și despre alții, judecăți ce înclină să fie mai degrabă negative decât pozitive, conducându-ne astfel în zona dezechilibrului.

Comportamentele cu care manifestăm acest dezechilibru, așteptările care le însoțesc fac deopotrivă relevant faptul că e important să distingem și să diferențiem ceea ce percepem. Aceaste abilități de distingere se învață, iar dacă nu am avut parte de lecția dedicată lor din partea familie de bază, există multe motive care să ne determine să ne înscriem din nou, metaforic și practic vorbind, la cursul destinat lor în diferite etape ale vieții noastre.

Depresia

Considerente generale

Depresia este subiect de studiu intens în ultimii ani, mai ales că, recunoașterea ei ca manifestare este din ce în ce mai des intalnită în rândul populației. Stările asemănătoare depresiei se intălnesc atât de frecvent, considerănd în acest sens mecanisme pe care oamenii le activează pentru a face față evenimentelor și situațiilor de viată, încât procesul adaptiv și setul de abilități evoluate (gândirea critică, selectivă, imaginația, capacitatea de a planifica, conștientizarea sinelui sau identitatea de sine) să poată fi de folos ca strategii de coping protectoare în depășirea funcțională a acestor triggeri activatori. În plus, se pare că, nevoile noastre foarte dezvoltate de afecțiune și dragoste pot dovedi o vulnerabilitate în fața declanșării depresiei, atunci când mediul este ostil sau neprielnic acestor așteptări emoționale (Gilbert, 2011, p 29).

Aceasta este o problemă majoră care ne afecteazǎ, într-o mǎsurǎ mai mare sau mai micǎ, pe toți, cel puțin o datǎ în viațǎ, aceastǎ durere moralǎ, psihicǎ este deosebit de intensǎ, asociindu-se în general cu anxietatea. Pacientul depresiv trǎiește cu impresia de neputințǎ, de inutilitate, de fatalitate disperatǎ, de culpabilitate și adesea tinde sǎ se autodeprecieze și de asemenea pot apǎrea gândurile de suicid ce pot fi finalizate.

Se estimeazǎ cǎ cel puțin unul din zece pacienți care se prezintǎ la medic suferǎ de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rǎmân nerezolvate.

Depresia este un fenomen rǎspândit pe întreaga planetǎ și de aceea mulți oameni de științǎ au fost și sunt preocupați de studiul acesteia

Aceastǎ stare de dispoziție poate fi determinatǎ de diverse cauze, atât biologice, cât și psihologice, cele mai frecvente fiind tulburǎrile la nivelul neurotransmițǎtorilor, travaliul doliului, lipsa afecțiunii în copilǎrie, eșecul profesional, viața de cuplu nesatisfăcǎtoare sau lipsa unei relații de cuplu, absența unui suport social, tulburǎri depresive sau alcoolism în familie, lipsa stimei de sine pe o perioadǎ lungǎ de timp, etc.

Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ – neglijarea aspectului fizic, lipsa interesului și a sentimentului plǎcerii, slabǎ capacitate de concentrare, indecizie, autocriticǎ, tendințǎ de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului -, implicit la degradarea personalitǎții.

Pentru a înțelege depresia unui pacient, orice specialist clinician ori terapeut, e sfătuit să-și dezvolte abilitatea de a vedea persoana ca pe „o ființă contextualizată din punct de vedere istoric și social”, înainte de a considera simptomele pe care dorește să construiască planul de intervenție (Gilbert, 2011, p 56).

Istoria de viață a pacientului, creșterea și dezvoltarea sa, evenimentele din copilărie sau viața adultă, stilul de viața și contextul în care se găsește la momentul interacțiunii cu clinicianul, toate aceste aspecte sunt deopotrivă relevante în înțelegerea globală a portretului pacientului.

Deși în terapiile de scurtă durată a căror scop este rezolvarea unei probleme de aici și acum, cu ședințe cuprinse între 16 și 20 de întâlniri, posibilitatea unei aprofundări etapizate de anamneză este redusă, un terapeut cu o bună pregătire și expunere practică, poate să sesizeze și să valorifice anumite informații cheie din trecutul pacientului în procesul terapeutic. Anumite caracteristici comune se regăsesc la pacienții ce suferă de depresie și țin de formarea personalității, anume de structuri afective și cognitive ce își au radacina în mica copilărie. Acești pacienți au o sensibilitate ridicată în a percepe răul și binele, o conștiință ‚hiper-trează’, un deosebit simț al răspunderii și un atașament ridicat pentru valori morale (Stiemerling, 2011, p 76).

În plus, presiunea mare de a se justifica și nevoia exagerată de a cere iertare, având multe scrupule inadecvate ori mustrări de conștiință chinuitoare, cel mai adesea pentru greșeli pe care nici nu le-au făcut, duc către o tendință de autoacuzare nedreaptă și de a cere să fie pedepsiți. Acest înalt sentiment al valorii sociale se definește prin autocerințe morale exagerate (Stiemerling, 2011, p 76). Sentimentul de vinovăție declanșează strategii de apărare: autoreproșuri, devalorizare cronică sau autoprejudiciere pentru nevoia de pedeapsă, aspirând la reparație și apoi, proiectând vinovăția în exterior. Adesea Eul este deosebit de înalt și fiind perceput ca neîmplinit de viața, determină o tensiune permanentă de autonemulțumire (Stiemerling, 2011, p 77).

În procesul terapeutic psihanalitic al depresiei se iau în considerare câteva elemente din dezvoltarea individuală, considerându-le ca determinante în dezvoltarea unui proces depresiv. Stiemerling (2011) susține că „depresia este apărarea împotriva dorinței de a lua în posesie cu mare lăcomie” atunci când vorbește despre tulburările oralității. Cum primul an de viață se trăiește prin intermediul gurii (hrana, senzații, cunoașterea obiectelor), tot așa și cele mai puternice nevoi se satisfac prin incorporare. Structura depresivă poate să apară printr-o perturbare „a interacțiunii dintre mamă și copil, legată de primirea hranei prin componentele ei materiale și emoționale” (Konig, 1992).

„Un om devine depresiv atunci când, din cauza insucceselor sau frustrărilor, el se confruntă din nou cu vechiul său sentiment de neajutorare” (Stiemerling, 2011, p 111). Prin pierderea puterii personale de a face față evenimentelor de viață, individul își pierde siguranța față de capacitatea proprie de a se confrunta cu aceste evenimente. Stabilitatea psihică este dată de sentimentul stabil și bine fondat al „încrederii și siguranței față de propria capacitate sociala sau de acțiune”. Dacă acest sentiment e slab, atunci individul se confruntă cu teama de eșec, îndoiala de sine, neajutorare, slăbiciune sau complexe de inferioritate. Rezultă firesc o inhibiție de acțiune, ce are la bază această teamă a ratării. Cu cât inhibiția este mai mare cu atât mai intensă va fi suferința celui în cauză.

Cauzele depresiei se măsoară în funcție de evenimentele curente de viață ale pacientului sau cele profunde: traume, abandon, nereușite constante, divorț, moartea cuiva drag, istoria micii copilării, istoricul psihogen sau factori organici. Putem creiona aici un model biopsihosocial (Gilbert, 2004, p 105) care identifică trei domenii declanșatoare ale depresiei: vulnerabilitatea timpurie, definită de gene, condiții de creștere, afecte și modele parentale, etc., vulnerabilitate actuală, definită de condiții generale de viață defectuoase, conflicte, lipsa armoniei relaționale, etc. și evenimentul declanșator, orice situație de viață majoră, de la decesul cuiva drag până la pierderi, înfrângeri, conflicte.

Cauzele fizice nu pot fi ignorate totuși, căci în opinia unor autori sunt relevante în declanșarea unor episoade depresive (Gilbert, 2011, p 44). Modificări hormonale și biologice, ca urmare a unor afecțiuni ale tiroidei, a diabetului sau oboselii cronice, menopauzei, leziunilor la nivelul creierului pot fi deopotrivă determinanți importanți ai depresiei (Goudsmit și Gadd, 1991). Gilbert (2011) susține modelul biopsihosocial al depresiei prin explicația că factorii biologici pot genera un anumit tip de gândire sau o stare de spirit și armoniei relaționale, etc. și evenimentul declanșator, orice situație de viață majoră, de la decesul cuiva drag până la pierderi, înfrângeri, conflicte.

Cauzele fizice nu pot fi ignorate totuși, căci în opinia unor autori sunt relevante în declanșarea unor episoade depresive (Gilbert, 2011, p 44). Modificări hormonale și biologice, ca urmare a unor afecțiuni ale tiroidei, a diabetului sau oboselii cronice, menopauzei, leziunilor la nivelul creierului pot fi deopotrivă determinanți importanți ai depresiei (Goudsmit și Gadd, 1991). Gilbert (2011) susține modelul biopsihosocial al depresiei prin explicația că factorii biologici pot genera un anumit tip de gândire sau o stare de spirit și tot ei pot influența pe de altă parte relațiile sociale.

Ținând cont de dovezile referitoare la neurotransmițători, în special serotonina, noradrenalina și dopamina ce sunt implicați în depresie, Gilbert adaugă că aceștia pot influența capacitatea de a simți emoțiile pozitive (bucuria, fericirea, plăcerea), interesul pentru anumite activități (mâncare, sex) sau pot influența trăirile negative și emoțiile ca anxietatea, furia, rușinea. Mai mult, se pare că și hidrocortizonul are un nivel ridicat în episoadele depresive, fiind un hormon eliberat în condiții de stres ridicat (Numeroff, 1998).

La nivel psihologic tendința este de a privi lucrurile într-o perspectivă negativă către viitor, către sine și catre cei din jur. în domeniul social, apar probleme de relaționare atât în afara cât și în interiorul cuplului, conflictele conjugale fiind adesea cauza și efectul depresiei (Champion și Power, 1995).

Acești factori biologici, sociali și psihici se pot insă valorifica, prin transformarea lor din elemente ce declanșează ori întrețin depresia în elemente de detensionare a tulburării (Gilbert, 2004, p 105).

Strategia terapeutică include creșterea stimei de sine și corectarea comportamentelor și a cognițiilor prin intervenții de natura psihologică, reactivare socială și relaționară prin intervenții indirecte asupra felului în care pacientul abordează persoanele semnificative din viață și tratament medicamentos ori dietă și activitate fizică pentru echilibrarea laturei biologice.

În finalul acestui capitol, vom aborda cele doua mecanisme de apărare cu care se autoprotejează mintea în cazul depresiei, anume introiecția și negarea. Introiecția funcționează prin construirea unei imagini ca reprezentare mentală sau de obiect, ce ulterior poate fi utilizată ca suport mental pentru fantasme și afecte.

Introiectia, în scop defensiv își pierde capacitatea de autocontrol și amânare a satisfacerii ce țin de forța pozitivă a Eului, dar pentru a ține la distanță afectele devine model comportamental asumat inconștient și se manifestă prin direcționarea furiei spre interior, spre sine. În termeni comportamentali, mecanismul se numește internalizare, iar în termeni cognitivi raționalizare (Blackman, 2009, p 54-55).

Negarea este modalitatea prin care mintea poate să ignore realitatea. Deși văd sau înțeleg realitatea, evită să arate aceasta cu scopul de a amâna rezolvarea unui conflict interior. Din cele patru subtipuri descrise de Anna Freud, negarea per se, anume refuzul unei realități în ciuda evidenței ei de netăgăduit, și negarea prin cuvânt, adică folosirea unor anumite cuvinte ce mențin convingerea eronată asupra unei realități, sunt aplicabile tulburării depresive (Blackman, 2009, p 59-63).

Cognitiviștii G. A. Kelly și A. T. Beck înțeleg depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive spunând cǎ acestea sunt inadecvate și afecteazǎ trei domenii: Eul, lumea exterioarǎ și viitorul, care, la rândul lor perturbǎ reprezentǎrile legate de de ele.

Unul dintre cele mai des întâlnite mituri despre depresie se referă la faptul că este „normal", pentru anumite persoane, să se simtă deprimate; vârstnicii, tinerii, lehuzele, femeile aflate la menopauză, persoanele suferind de diferite maladii cronice fac parte din această categorie. Adevărul este, însă, că depresia nu este o parte normală a vieții pentru nici unul dintre noi.

Efectele depresiei pot fi de-a dreptul invalidante pentru pacient. Dacă nu este eliminată, depresia poate duce la pierderea productivității, declin funcțional și chiar creșterea mortalității.

1.1.1 Simptome ale depresiei

Sindromul depresiv se caracterizeazǎ prin apariția bruscǎ a unei stǎri de depresie și de anxietate cu neliniște psihomotorie. Bolnavii sunt agitați, panicați, vorbesc mult, nu-și gǎsesc locul, prezintǎ frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice sau chiar de urmǎrire și influențǎ. Uneori ideile delirante pot fi însoțite de halucinații auditive și vizuale, survenite pe fondul de dispoziție depresivǎ. În unele forme de depresie accentuatǎ, modificǎrile tensiunii arteriale pot produce tulburǎri de conștiințǎ de tip delirant-oniroid în cursul cǎrora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior, prezintǎ false recunoașteri, halucinații, dezorientare în timp și spațiu; dupǎ risipirea episodului confuzional ei nu pǎstreazǎ amintirea acestei stǎri (amnezia lacunarǎ) sau o reproduc fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sǎptǎmâni și are tendința sǎ recidiveze. Uneori survine consecutiv administrǎrii timp îndelungat a medicamentației hipotensive rezerpinice.

Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispoziția depresivǎ, încetinirea proceselor de gândire și inhibiția activitǎții.

Manifestǎrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin simptome esențiale și facultative: reducerea capacitǎții cognitive – dificultǎți de concentrare, de mobilizare voliționalǎ și deliberare. Pacientul acuzǎ faptul cǎ gândirea să e trenantǎ, vâscoasǎ, laborioasǎ, dar neclarǎ și ineficace, cu o sǎrǎcire a temelor și o reducere a conținuturilor; temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere, autominimălizare, incapacitate și culpabilitate; sentimente de inadecvare personalǎ – ideea de pǎcat e legatǎ de sentimentul religios; pierderea sau reducerea stimei de sine – autoevaluarea negativǎ, subaprecierea, inadecvarea, culpabilitatea; inhibiția psihomotorie – astenia, asociații ideative lente, reducerea amplitudinii și a ritmului mișcǎrii, hipomimia cu reducerea expresivitǎții mimice; indiferența afectivǎ – incapacitatea pacientului de a trǎi satisfacții sau de a încerca sentimente agreabile, în fața unor situații de naturǎ sǎ confere o stare afectivǎ pozitivǎ; anestezia psihicǎ dureroasǎ – pacienții nu sunt capabili de trǎirea unor sentimente afective negative, de a resimți tristețea, doliul sau disperarea; dificultatea de deliberare, indecizia și ezitarea; deznǎdejdea sau disperarea – intensitatea și severitatea tulburǎrilor depresive, risc suicidar deosebit; insomnia, hipersomnia; reducerea apetitului, pierderea ponderalǎ; constipația; cefaleea – „singurul simptom al unei depresii”; algiile – justificarea inhibiției psihomotorii.

Principalele simptome ale bolii depresive arată urmatoarele caracteristici (Stiemerling, 2011, p 11-13):

– Perturbarea dispoziției bazale, anume o tristețe continuă, incapacitatea de a se mai bucura și de a spera, astfel încât lumea nu mai e interesantă, devine gri și lipsită de provocare. „Unii se manifestă apatic, alții sunt disforici, iritabili, morocănoși, prost-dispuși” ceea ce ingreunează relationarea interpersonală.

– Inhibiția gândirii, sunt activate procesele cognitive neproductive și monotone, ramânând centrați pe propria boală, problemă, având o capacitate ideatică redusă.

– Scăderea inițiativei, inhibiția psihomotorie, la nivelul capacității de inițiativă se constată o diminuare severă, însoțită de o lipsă de energie și vivacitate, neavând chef să facă nimic sau să se implice în vreo activitate. Mișcarea e îngreunată, încetinită, lipsită de spontaneitate sau elan. La polul opus, în varianta maniacală, se constată o psihomotricitate agitată, o continuă mișcare și neliniște, având uneori activități fără sens.

– Afectarea vitalității, prejudiciându-se sentimentul vital, marcând constant dureri difuze, senzații de apărare, o greutate a corpului apăsătoare, anume perturbarea relației cu propria corporalitate.

– Simptome vegetative, uneori fiind elementul unic de depistare a unei depresii mascate, simptomatologia constă în: tulburări intestinale, senzația de presiune abdominală sau de apăsare la nivelul capului, uscăciunea gurii, brahicardie sau tahicardie, extrasistole, dureri de cap, stomac, pierderea apetitului alimentar, transpirații sau frisoane, scădere ponderală, etc.

– Ttulburări ale somnului, oscilații diurne, suicidalitate, cea mai des întâlnită, insomnia, se poate manifesta la adormire, la trezire sau pe parcusul somnului, dând o indispoziție „matinală” și o stare copleșitoare, de proastă dispoziție și oboseală constantă.

Simptomele fazei depresive pot avea următoarele manifestări (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 451-452):

sentimente de inutilitate, de lipsă de speranță, de neajutorare

indiferență față de orice

sentimentul de vină nejustificată

tristețe prelungită, accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate

activitățile ce altădată îi făceau plăcere (sexul, socializare, munca, hobby-urile) nu-i mai atrag interesul

incapacitatea de a se concentra sau a-și aminti detalii

idei de moarte, încercări de suicid

apetit pierdut sau, din contră, apetit exagerat

letargie, oboseală persistentă

insomnie sau nevoie crescută de somn

dureri, constipație, afecțiuni somatice fără cauză obiectivă

Se poate concluziona că depresia afectează mai multe funcții psiho-biologice ale individului (Gilbert, 2011, p 29):

funcția motivațională, prin apatia instaurată și prin dezinteresul rezultat din lipsa de sens a vieții și a viitorului

funcția emoțională, prin reducerea emoțiilor pozitive și prin incapacitatea de a simți orice plăcere în corelație cu sporirea trăirilor negative, a furiei, resentimentelor, rușinii, vinei ori invidiei

funcția cognitivă, prin deteriorarea atenției și concentrarii și reducerea conținutului cognitiv sau direcționarea acestuia înspre ruminații negative despre sine, lume, viață

funcția comportamentală, inactivitate și retragere socială sau din contră prin agățarea de anumite persoane cu care își manifestă o agitație psihomotorie

funcția biologică, prin somn defectuos sau somatizări organice

Printre factorii primari de risc pentru depresie, se pot considera următorii parametri (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 454):

episoade anterioare de depresie

istoric familial de boală depresivă

tentative de suicid

sex feminin (femeile suferă de depresie de două sau trei ori mai mult decât bărbații) [Gilbert, 2011, p 39]

vârstă (debutul se apreciază sub 40 de ani)

perioadă postpartum

comorbiditate medicală

lipsa unui suport social

situații stresante de viață

consum obișnuit de alcool, medicamente

Manifestǎri clinice întâlnite în depresii:

76 – 100% – tristețe, absența bucuriei, anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficiențǎ;

51 -75% – disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia, modificarea percepției timpului, ideile de suicid, încetinirea psihomotorie, absența relațiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial întrerupt, inapetențǎ, modificarea greutǎții, algii;

26 – 50% – sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitație psihomotorie, maleza matinalǎ, constipație; 1 – 25% – idei de sǎrǎcie, idei de persecuție, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ vesperalǎ.

1.1.2 Recidivă și reapariție

Un istoric cu episoade depresive crește riscul pentru alte episoade ulterioare. Astfel că, în cazul unui episod probabilitatea de repetare este de 50%. Dacă vorbim de doua episoade, atunci această probabilitate crește la 70%, iar în cazul a trei episoade sau mai multe ajunge la 90% (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 455). În plus, istoricul familial în rândul rudelor de gradul I crește posibilitatea de a dezvolta depresie.

Totodată, apare și o vulnerabilitate genetică crescută față de tulburările afective bipolare, astfel că rudele de gradul I ale celor ce suferă de tulburarea bipolară au un risc crescut, aproximativ 12%, de a dezvolta episoade depresive majore sau tulburarea bipolară (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 455). Se știe totodată că, indivizii ce suferă de tulburări depresive majore sub vârsta de 20 de ani au o ‚mai mare morbiditate familială pentru depresie’ (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 455) și reprezintă cel mai vulnerabil grup (Gilbert, 2011, p 40).

Cauzele pentru recidivă se pot impărți în câteva categorii (Gilbert, 2011, p 41):

evenimente actuale de viață personală, anume pierderea cuiva drag, a unei stabilități (slujba, salariu, stres continuu, sărăcie) sau chiar lipsa unui confident și relația conflictuală, constant critică cu partenerul (Belsher și Costello, 1988; Hooley și Teasdale, 1989).

vulnerabilități psihologice, anume stimă de sine diminuată și/sau tendințe autocritice (Murphy, Nierenberg, Monson et al., 2002).

probleme nerezolvate din trecut, ce pot fi legate de abuz, relații pierdute, etc. (Andrews, 1998).

Se pare că anumite dispoziții ale personalității, ca de exemplu cele care reduc posibilitatea de a lega relații ușor sau de a întreține relații apropiate duc la rupturi frecvente și conflicte constante, ceea ce poate declanșa o manifestare cu simptom depresiv.

O altă variabilă a fondului de bază pentru dezvoltarea unui episod depresiv este și stilul cognitiv. Acesta, în funcție de tendințele și atitudinile pe care le manifestă poate reprezenta o vulnerabilitate la depresie.

Astfel că, stilul negativ de a gândi (Iacoviello, Alloy, Abramson, Whitehouse și Hogan, 2006) afectează numărul de recidive, severitatea episoadelor și cronicitatea lor. Mai mult, Monroe și Karness (2005) susțin teoria factorilor de declanșare prin care, odată ce sistemele fiziologice sunt predispuse la schimbări severe de dispoziție față de situații stresante de viață prin manifestarea unui episod depresiv, aceste sisteme pot repeta manifestarea la orice eveniment activator. Apare aici noțiunea de stare a creierului depresiv. (Gilbert, 2011, p 41).

Un alt element important al reapariției unui alt episod este rezistența la tratament, fie el medicamentos sau psihoterapeutic. Rezistența se definește ca lipsă a răspunsului la tratamente ce includ două sau mai multe medicamente antidepresive în doze adecvate și în timp corespunzător, ori o lipsă de motivație de a participa la terapia psihologică și de a începe un proces de schimbare. Anumite recăderi pe parcursul terapiei se folosesc ca material terapeutic, prin exercițiii reale și practice, pentru a folosi ce s-a învățat până atunci în terapie.

Se întâmplă ca la sfârșitul programului terapeutic, pacientul să creadă că nu o să se descurce singur și e bine ca aceste temeri să fie abordate în mod direct de terapeut pentru a crea oportunitatea de a încuraja pacientul să își exprime și să testeze validitatea acestor temeri (Holdevici, 2011, p. 365).

O altă formă de a preveni recăderea este construirea unui plan de acțiune pentru o situație pe care pacientul o prevede ca fiind posibilă pentru viitor ca de exemplu moartea unui părinte bolnav, plecarea unui copil de acasă, schimbare profesională, etc. (Holdevici, 2011, 366).

Tot Holdevici (2011, p. 366) propune elaborarea unui „ghid de prim ajutor” care sumarizează tehnicile de autoajutorare ce au fost de folos în depășirea unor situații și dificultățile întâlnite de pacient pe parcursul perioadelor anterioare.

Tipuri de depresie

Distingem trei grupe majore Stiemerling (Stiemerling, 2011, p 15-16):

Depresii cu fond somatic- factori organici cauzatori: arterioscleroză cerebrală, atrofie cerebrală, tumoră cerebrală, traumatism cerebral, afectare cerebrală precoce, epilepsie, oligofrenie, paralizie generală progresivă, boala Parkinson, tulburări cariovasculare cronice, tulburări hepatice, covalescență după boli infecțioase, boli endocrine, dezechilibre hormonale, stări de hipoglicemie, porfirie, alcoolism cronic, tratamente orale cu rezerpină, alfa-metil-dopa, stereoizi, neuroleptice, preparate cu brom (Stiemerling, 2011, p 16).

Depresii cu fond endogen- înăscutul, ritmurile cronobiologice și în general biologicul în toate procesele sale (Doron, Parot, 2006, p 286). Această opinie e susținută și de Benkert, care menționează ca încărcătura ereditară și tipologia evoluției sunt doua elemente caracteristice acestui tip de depresie (Stiemerling, 2011, p 16).

Depresii cu fond psihogen- un anume episod depresiv ce prezintă o „inteligibilitate în raport cu restricțiile psihice pe care subiectul și le impune. fără nici o legătura cu factorul biologic predispozant” (Doron, Parot, 2006, p 627). Acest gen de depresii e considerat condiționat sufletește și are o frecvență în creștere. Din fondul psihogen se diferențiază următoarele variante:

depresia nevrotică ce are la bază o structură nevrotică a personalității.

depresia reactivă ce are la bază o traumă existențială, cu manifestare pe scală sever până la medie și care afectează ‚un psihic sănătos’.

dispoziția depresivă cronică, ce se intâlnește adesea la indivizi cu structuri de personalitate pregnant depresive.

Dintre aceste tipuri, lucrarea de față abordează ca temă depresia reactivă. În parcusul acestei lucrări există capitole dedicate condițiilor de apariție a acestui tip de depresie, manifestare, metode și tehnici terapeutice specifice.

1.3 Tulburări asociate

Pe scurt, vom considera în acest subcapitol, câteva tulburări asociate depresiei, având în vedere factorii declanșatori, evoluția sau modelul comportamental al pacientului ce suferă de depresie.

Anxietatea- una din tulburările cel mai des întâlnite în asociere cu depresia este un simptom ubicuitar (Tudose, 2011, p. 314), anxietatea se poate întâlni în proporții mai mult sau mai puțin importante în asociere cu depresia. Este foarte posibil ca o anxietate persistentă să predispună pacientul la depresie (Tudose, 2011, p. 315). Printre ariile funcționale marcate de anxietate putem remarca activitatea socială și activitatea profesională. Tulburările de anxietate pot fi clasificate ca: tulburări anxios – fobice, tulburarea anxioasă generalizată, tulburarea obsesiv – compulsivă, tulburarea de stres post – traumatic (Tudose, 2011, 314).

Dependența de alcool și alte subsțanțe adictive- este o situație marcată de acte repetitive în care predomină căutarea și consumarea cu „aviditate” a unor situații sau obiecte materiale (Tudose, 2011, p. 484).

În dependență subiectul concentrează toate interesele sale către obiectul adictiv, ignorând prin negare gestul și comportamentul adictiv. Alcoolismul, ca formă comun întâlnită asociată depresiei (două treimi din alcoolici au cel puțin un episod depresiv major în timpul vieții), e o boală „primară, cronică, adesea progresivă și fatală” (Tudose, 2011, p. 485 – 486).

Tulburarea de alimentație este asociată cu depresia, deși nu s-a demonstrat dacă este simptom ori declanșator prin natura stigmatului ori izolării autoimpuse. Se pare că este clar doar că persoanele ce suferă de tulburări de alimentație dezvoltă și tulburări psihice, inclusiv depresia

Tulburările de personalitate- sunt alcătuite „din trăsături de personalitate care arătă o persistență maladaptativă și inflexibilitate” și reprezintă modele comportamentale de lungă durată (Tudose, 2011, p. 103). Trăsăturile de personalitate reprezintă la rândul lor modele de gândire și de relaționare socială ori relaționare cu sine, care, prin natura lor inflexibilă și dezadaptativă, generează rupturi în funcționarea socio-profesională și un disconfort interior major. Pe lângă tulburarea de personalitate depresivă, tulburările de personalitate schizoidă și paranoidă, personalitatea histrionică sau evitantă, consideră riscuri ridicate la complicații depresive.

1.4 Depresia reactivă, conținut și declanșare

Subordonat sentimentului de sine, în categoria mulțumire și nemulțumire alături de sentimentul valorii personale, apare noțiunea sentimentului puterii personale (Lersch, 1938). Această noțiune se poate asemui expresiei ‚încredere de sine’. Puterea personală este rezultatul contactului Eului cu mediul în care se manifestă și se poate defini ca „puterea pe care subiectul o resimte în sine pentru a face față cerințelor și adversităților luptei pentru existență” (Lersch, 1938). Acest sentiment de putere personală este în fapt resursa energetică ce ne mobilizează competent în situații normale de viață. Este cumva acea forță interioară cu care putem „muta munții din loc” (Stiemerling, 2011, p 16).

Însă, puterea interioară personală în deficit poate da naștere unei tulburări depresive a dispoziției.

Dacă continuăm abordarea depresiei din perspectiva psihologiei învățării, ce reprezintă un model explicativ în terapia comportamentală, ajungem la conceptul de ‚neajutorare învățată’. Seligmann (1974) susține că „structura cognitivă care stă la baza depresiei reactive este neajutorarea învățată. Aceasta constă din așteptarea ca nici un comportament propriu să nu poată influența mediul”.

Se pare că mai importantă decât trauma în sine este starea de imposibilitate trăită prin care situația este apreciată și prin care se concluzionează că nu poate fi controlată. Cu cât individul gândește mai mult asupra cauzelor cu atât crede că ele sunt imposibil de modificat, că doar el este de vină și adaugă o notă profundă de pesimism din stilul personal pesimist de analiză.

Seligmann a continuat aceste cercetări cu scopul de a construi teorii referitoare la felul în care oamenii își construiesc convingeri despre propriile abilități de a gestiona situații și de a controla viața. În plus, a evidențiat diferențele dintre cei care perseverează indiferent de situație și cei care renunță foarte ușor. El consideră depresia ca fiind un comportament învățat.

Există studii referitoare la schimbările chimice ce au loc în creier în cazul depresiei și în cazul manifestării neajutorării învățate.

La stres constant și incontrolabil, nivelul hormonilor de stres crește, iar neurotransmițătorii cheie – dopamina, serotonina, opioidele, se epuizează prin folosința mai rapidă decât producția. În aceste situații, traseele în creier se schimbă, iar receptorii însărcinați cu felul în care neuronii transmit semnale se schimbă de asemenea, devenind hiper sau hipo sensibili. Astfel, creierul își diminuează activitatea iar procesele consumatoare de energie sunt eliminate din obișnuițele curente, adică la nivel perceptiv reduc dorințele de activitate.

Weiss (Weiss et al., 2000) ca neurofiziolog are dubiile sale în privința învățării depresiei susținută de Selingmann și susține că pasivitatea neputinței e dată de schimbările chimice din creier care au loc la momentul confruntării cu neputința și nu de faptul că aceasta e învățată. În aceleași direcții, alți psihologi cercetători vin cu noi teorii.

Regăsim aici teoria detașării stimulate, care susține că activitatea depresiei are rolul de a determina individul să renunțe la un obiectiv pe care nu îl poate atinge, dacă anterior a trăit experiența de a nu atinge un obiectiv relativ similar și care a creat un pattern de gestionare a incapacității de control a situației.

Un exemplu concret e dat de situația în care Mihaela e indragostită de Mihai, dar el nu o consideră ca parteneră reală. Dacă Mihaela continuă să spere la Mihai, ratând alte opțiuni și dedicându-și timp unei himere, va deveni cu atât mai deprimată cu cât nu reușește să-și atingă obiectivul. În fapt procesul se dovedește a fi util doar dacă, prin activarea sistemelor de impulsionare, efortul Mihaelei este corect estimat și reglat cu motivația pozitivă, care are ca scop investigarea și căutarea, iar aceasta se oprește sau se deconectează la timp din a urmări un obiectiv ce nu poate fi obținut. E vorba de regularizarea care e folosită ca strategie și regulă a evolutiei. În termeni financiari e vorba de raportul cost de investiție versus venit net sau IRR (internal rate of return).

Această perspectivă este abordată și de Nesse (2000) în teoria alocării resurselor. Ideea de bază a acestei teorii este că depresia, ca forma de ‚demobilizare’ are și funcția de a ajusta resursele energetice prin strategia „stai și asteaptă” ce inhibă investițiile în acțiuni cu rezultate slabe.

În susținerea acestei ideologii vin dovezile prin care depresia poate scădea în intensitate odată cu îmbunătățirea circumstanțelor sociale (Brown, Adler și Bifulco, 1988), anume o mai bună dispoziție când lucrurile merg bine (Morriss și Morriss, 2000). Procesele fiziologice adaptate de comportamente duc la schimbări asupra motivațiilor, emoțiilor, gândurilor și în consecință acțiunilor.

Stiemerling (2011) adaugă că depresia reactivă reflectă o stare emoțională și mentală a unui individ cu un sentiment foarte deficitar al puterii personale. Astfel că, putem considera ca factori ce alimentează un sentiment sănătos al puterii personale urmatorii indicatori (Stiemerling, 2011, p 118):

vitalitate stenică, tărie normală a impulsurilor și pornirilor.

reușita dobândirii competențelor de bază, plăcerea acestor competențe și bucuria de a trăi.

autoafirmarea, autoimpunerea, gestionarea eficientă a agresivității, curaj fizic și civil.

experiențe ale reușitelor.

Dintre factorii care reprimă și determină labilitatea sentimentului de putere personală, putem enumera (Stiemerling, 2011, p 118):

vitalitate slabă și intensitate redusă a impulsurilor.

dificultate în dobândirea competențelor, lipsa curiozității, încrederii în sine, fără bucuria vieții.

nereușita autoimpunerii și autoafirmării, lipsa curajului, gestionarea defectuoasă a agresivității.

seria de experiențe eșeuate.

Dimitriu (2011) susține ca individul ce suferă de depresie reactivă e prins într-o capcană. Neputând să-și exprime ura față de persoana ce i-a cauzat pierderea ori durerea, individul direcționeză această ură spre interior, folosind introiecția ca mecanism de apărare, sau în termeni comportamentali internalizarea ori în termeni cognitivi rationalizarea.

Individul e foarte refractar în confruntarea cu propriile sentimente, astfel încât reprimarea continuă iar sentimentele de furie rămân îndreptate spre sine.

Se pare că, varianta de tratament ce dă rezultate este chiar eliminarea mecanismului de introiecție, prin metode indirecte sau directe de a scoate furia la exterior și de a-i permite individului aflat în tratament să se confrunte cu ea, să o accepte și să găsească o formă adaptativă de a face față condițiilor în care ea a luat naștere, s-a dezvoltat și se manifestă în continuare.

Circumstanțele care țin de apariția unei depresii reactive pot fi legate, după cum spunea Stiemerling în analiza depresiei reactive, de tulburarea narcisică (Stiemerling, 2011, p 126-130), pe care, prin extindere la reflectarea propriei valori la maturitate, se poate dezvolta după cum urmează:

lipsa de iubire, fie a unui părinte fie a partenerului de viață, dă naștere unui sentiment de a fi respins, neimportant, ce întărește deficitul propriei valori, ducând la asumarea vinei pentru acest rezultat al relațiilor cu cei apropiați.

lipsa de acceptare, tot în raport cu persoane înzestrate cu autoritate sau afecte, persoana considerând că, fie nu primește suficientă atenție și recunoaștere, fie nu primește feedback-ul necesar pentru confirmarea „ești ok așa cum ești”.

lipsa de ajutor în dezvoltare, fie în mica copilărie când părintele superprotejează ori reprimă nevoile micuțului, fie la maturitate când persoanele nu sunt susținuți de partener, familie ori mediul profesional, șef, colegi, loc de muncă, spre a-și depăși competențele, îmbunătăți performanțele ori schimba ceva în bine în propria viață prin manifestarea unei nevoi interioare de dezvoltare.

lipsa de reflectare, anume acea etapă de ecou empatic în care copilul își formează iubirea de sine prin răspunsul afectiv al mamei și disponibilitatea ei de a răspunde cu admirație și bucurie la primul zămbet, primul cuvânt, primul pas, etc. Kohut este cel care găsește acest factor esențial în dezvoltarea unei tulburări narcisice. În echivalentul comportamentului adult, nereflectarea propriei vieți, fie ea personală, socială sau profesională, în ochii admirativi și disponibili ai cuiva important, poate declanșa un episod de depresie reactivă.

lipsa de respect față de valoarea umană, ce se naște dintr-o devalorizare constantă în copilărie din partea parinților (ex. ești prost, urât, neîndemnânatic, leneș, etc.) sau, la vârstă adultă dintr-o devalorizare continuă a partenerului de viață (ex. ești inutil relației noastre, nu te pricepi la nimic, vii de la coada vacii, îmi ești inferior/inferioară, tu și familia ta, etc.). Și colegii pot participa la declanșarea unei depresii (ex. nu ești în stare să, nu poți nici măcar să, etc.), frații (ex. ești mai prost ca mine, nu te-ai realizat deloc, n-ai făcut nimic important în viață, etc.) sau prietenii (față de care poti simți invidie sau lipsa suportului dorit).

lipsa de spațiu de respirat, adică acel spațiu în care te manifești în propriul fel de a fi, fără a fi criticat, condiționat, constrâns, supus presiunii constante și așteptărilor celorlalți. Când nu ai parte de acceptare necondiționată și susținere în alegerile proprii, fie ele doar limitate la nevoia de a rămâne integru ori de a-ți manifesta creativitatea, suferința se naște foarte ușor.

Dintre evenimentele concrete de viață pe care le putem considera declanșatoare ale depresiei reactive, Dimitriu (2011) listează câteva: moartea cuiva drag, a unui copil de exemplu, iar părintele își învinovățește partenerul făță de care poartă iubire, pierderea slujbei sau retrogradarea, ostilitatea față de o persoană sau situație care generează o suferință sub formă de depresie reactivă. În plus, putem considera și pierderea de statut social, pensionarea, divorțul, infidelitatea partenerului sau sustragerea lui de la viața de cuplu, pierderea unor bunuri sau bani, îmbătrânirea, ruperea unei relații de familie.

După cum se poate remarca, atât circumstanțele cât și evenimentele declașatoare țin de lipsă sau de pierdere, ceea ce face ca în contextul actualei teze să considerăm complementaritatea și similaritatea celor doua notiuni în cadru psihologic.

Abordări terapeutice de scurtă durată ale depresiei reactive

2.1. Abordarea cognitivă

Se pare ca cea mai bună metodă dovedită de a reduce recidiva unui episod depresiv este terapia cognitivă (Gilbert, 2011, p 42). Riscul recidivar este înjumătățit la pacienții care sunt supuși acestei terapii, față de cei care sunt tratați doar prin farmacoterapie (Hollon, DeRubeis și Seligman, 1992).

De asemenea, clienții care sunt invățați să aplice metode de modificare a convingerilor negative prezintă un risc diminuat de recădere, ceea ce nu se întâmplă în psihanaliză de exemplu (Holdevici, 2011, p. 26).

Studiile clinice arată ca terapia cognitivă are și efect profilactic, înzestrând clientul cu tehnici de management al stresului (Holdevici, 2011, p. 27). Acest tip de terapie s-a dezvoltat în ultimele cinci decenii, începând cu Beck (1963) ce a studiat manifestarea depresiei în rândul clienților săi. Astfel că acesta a creat un model cognitiv al depresiei ce se concentra pe gândurile negative și distorsiunile cognitive frecvente. Beck susține că la persoanele depresive funcționează mecanisme de distorsionare a informației, cu rezultatul de a emite opinii negative despre sine, lume și viitor, celebra „triadă cognitivă”.

Acest model al depresiei marchează punctul de intrare prin care concentrarea se face pe „conținutul cognitiv ce insoțește reacția clientului la un eveniment negativ” (Holdevici, 2011, p. 25).

Psihoterapia cognitivă este orientată spre convingerile clientului depresiv, ce pot fi în fapt doar expectații, evaluări sau atribuiri.

Odată cu conștientizarea conținuturilor negative, clientul e „incurajat” să le vadă ca pe ipoteze de lucru, ce pot fi adevărate dar nu obligatoriu adevărate, proces care îl distanțează de problemă și ajută clientul să se disocieze devenind astfel mai obiectiv.

Acest tip de terapie acționează la un nivel mai profund, cel al schemelor cognitive de bază, formate în copilărie sub imperiul interacțiunii cu persoanele cu autoritate sau semnificative.

Schemele cognitive (Anexa 2) conțin aceste distorsiuni cognitive, ce „ajută” clientul să emită evaluări disfuncționale care duc la emoții negative și comportamente dezadaptative (Holdevici, 2011). Forma pe care o iau schemele cognitive e de tipul „dacă – atunci”, similară credințelor iraționale identificate de Ellis (Anexa 1).

Gândurile și convingerile creează o relație cu simptomele pe care clienții le manisfestă în cazul depresiilor în general, ori altor tulburări emoționale. Terapia are rolul de a ajuta clientul să identifice și să schimbe conținutul atitudinilor sale față de evenimentele din viața sa.

Există o serie de consecințe notabile ce se nasc în urma aplicarii acestui mecanism ajutător de a creea alternative cognitive:

scade ingrijorarea legată de situațiile stresante

stările afective negative se reduc

sporirea sentimentului de înțelegere a evenimentele

construirea unui noi viziuni asupra viitorului

speranța că problemele au rezolvare

aplicarea constantă a acestor strategii cognitive creează constanță și durabilitate

Strategii și tehnici specifice terapiei cognitive:

Strategii comportamentale, împrumutate din terapia de orientare cognitiv – comportamentală, spre a stimula activitatea, satisfacția rezultatelor și autocontrolul duc la schimbarea convingerilor negative. Clientului i se explică tipul și scopul sarcinii comportamentale, scoțând în evidență nevoia de a verifica „ipotezele referitoare la veridicitatea gândurilor și convingerilor negative disfuncționale” (Holdevici, 2011).

automonitorizarea (Holdevici, 2011, p. 28) = jurnalul activităților și stărilor afective asociate.

planificarea/programarea activităților (David, 2007, p. 102) = planificarea timpului zilnic sau săptămânal, introducerea momentelor de sport, relaxare, a meselor fixe, scalarea gradului de importanță a activităților, etc.

tehnici de distragere a atenției (David, 2007, p. 105) = imaginarea unor scene plăcute, planificarea/organizarea vacanțelor, plimbări, muzică de relaxare, vizualizarea mentală a semnului STOP.

folosirea metodelor umoristice și exerciții care vizează sentimentul de rușine (David, 2007, p. 95) = cântece, poeme, imagini, filme, încercarea de a face ceva ‚scandalos’ în public cu scopul de a învața autoacceptarea și tolerarea stării de disconfort.

Testarea validității și combaterea gândurilor negative automate, după identificarea lor și stabilirii legăturii dintre gânduri și emoții, ambele disfunționale, se verifică gradul de veridicitate al acestora.

tehnica semantică sau definirea termenilor (Holdevici, 2011, p. 42) = utilizată mai ales în cazul folosirii etichetării.

analiza beneficiilor și a costurilor (Holdevici, 2011, p. 44) = procesul prin care clientul conclude pentru ce motive păstreză gândul negativ și ce motive are pentru a-l anula.

verificarea dovezilor (Holdevici, 2011, p.45) = dovezile pro și contra gândurilor automate frecvente, ca exemplul ‚sunt un prost’.

jocul de rol (Holdevici, 2011, p. 47) = fie în varianta ‚avocatului apărării’ fie în cea a perechei gândire realistă – gândire negativă.

strategia distincției dintre situații particulare și persoana ca atare (Holdevici, 2011, p. 48) = reducerea generalizării și aprecierii globale a propriei persoane, a lumii, etc.

În această categorie mai apar strategii de monitorizare a comportamentelor din situații specifice sau strategii de a face față situațiilor în care gândurile negative se dovedesc adevărate.

Evaluarea supozițiilor și a convingerilor de bază, plecând de la ideea ca tulburările emoționale sunt generate adesea de ‚reguli și convingeri rigide, absolutiste’ ce se pot activa în urma unor evenimente negative de viață. Leahy (Holdevici, 2011) are câteva strategii de accesare a convingerilor negative de bază:

strategia săgeții verticale, folosită pentru forma ‚dacă-atunci’ și ‚trebuie neapărat’.

evaluarea sistemului de valori, pentru a exemplifica situațiile în care alegerile personale de viață și nu alți oameni sau conjunctura a creat o dezamăgire.

formarea și dezvoltarea unor noi convingeri și supoziții cu caracter adaptativ.

Tot în această categorie intră și strategia conceptualizării cazului, a dezvoltării curiozității și tendinței de autoperfecțiune, adresarea de provocări.

Procesarea informației și erorile de logică abordează câteva strategii utile (Holdevici, 2011, p. 67):

căutarea selectivă = anume concentrarea doar pe acele informații care confirmă gândurile și convingerile negative, ignorând total pe cele care le infirmă. Acest proces se mai numește și ‚eroarea de confirmare’.

desconsiderarea datelor care indică probabilitatea de producere a unui eveniment negativ = adică alegerea informațiilor care confirmă propria convingere.

examinarea caracterului absurd al unor informații = concluziile lipsite de logică, cu caracter absurd, după exemplul ‚daca X nu mă iubește, nu sunt demn de a fi iubit’.

Cele mai dese erori de logică sunt (Holdevici, 2011, p. 69): suprageneralizarea, identificarea individului cu comportamentul particular, confundarea realității viitoare cu probabilitatea acelei realități, credința că toate evenimentele sunt legate între ele.

Apar astfel, câteva strategii de combatere a gândirii lipsite de logică:

identificarea contradicțiilor în termeni.

reducerea la absurd.

identificarea cercului vicios.

combaterea gândirii magice.

combaterea falselor alegeri cu caracter dihotomic.

combaterea logicii afective.

combaterea argumentărilor bazate pe autoritate.

strategia reducerii la absurd.

Strategia de schimbare a cognițiilor și convingerilor dinsfunționale se propune clientului după conceptualizarea problemei și după ce s-au identificat cognițiile cheie. Se analizează cogniția activatoare, consecința în plan comportamental sau emoțional și emoția ce însoțeste cogniția după modelul ABC cognitiv, prezentat în Anexa 3.

Tehnicile sugerate de David (2007, p. 92-93) în raport cu restructurarea credințelor iraționale se bazează pe trei strategii de disputare, de astă dată din perspectiva terapiei rational emotive (REBT):

focalizarea pe aspecte logice, argumentată mai sus cu strategiile de combatere a gândirii ilogice.

focalizarea pe aspecte empirice, prin căutarea dovezilor care să susțină realitatea acestor convingeri.

focalizarea pe aspecte pragmatice, anume că rezultatul emoțional va rămâne activ dacă se continuăr cu același tip de gândire.

După această disputare, clientul este invățat să înlocuiască gândirea irațională cu una rațională. Elaborarea acestei credințe se face împreună cu terapeutul, considerându-se mult mai util demersului terapeutic ca dovezile să fie văzute direct de client, decât să le audă de la terapeut.

Această restructurare a credințelor negative (David, 2007) continuă ABC-ul cognitiv ca primă etapă din DEF. Urmează credințele raționale, eficiente, mult mai ajutătoare, noi emoții și comportamente funcționale.

David (2007) propune câteva tehnici metaforice de restructurare cognitivă, ce au un impact indirect sugerând folosirea poveștilor, literaturii, poeziilor sau cântecelor ce promovează un stil cognitiv funțional și rațional, proverbelor și aforismelor dând câteva exemple edificatoare, prin comparație cu cele iraționale, în finalul Ghidului și Protocolului Clinic folosit ca material de studiu și mentionat în bibliografie.

2.2. Abordarea cognitiv – comportamentală

Psihoterapia cognitiv – comportamentală ‚sparge cercul vicios’ ajutând și învățând pacientul să își provoace la dispută propriile comportamente și gânduri negative cu scopul de a verifica dacă ele sunt fundamentate. Distorsionarea gândurilor nu e specifică doar depresivilor, toți oamenii au tendința de a folosi aceste convingeri iraționale de-a lungul vieții, depresivii intensifică procesul prin natura acestei tulburări emoționale (Holdevici, 2011, 348).

Acest model psihoterapeutic aplicat depresiei a fost dezvoltat de Beck și colaboratorii săi (Beck, Rush, Shaw, Emerz, 1979). Caracteristicile psihoterapiei cognitiv – comportamentale pot fi sumarizate în felul următor:

reprezintă o concepție teoretică coerentă, dincolo de tehnicile terapeutice

de scurtă durată, cu accent pe dezvoltarea abilităților de autoreglare (‚self-help skills’)

este structurată și directivă

este orientată pe problemă și pe cauze

se bazează pe procesul de chestionare care dirijează descoperirea

e inductivă

are un caracter educațional

Scopul acestei abordări terapeutice este să ajute clientul să găsească soluții la problemele sale, pe lângă construirea unei gândiri raționale.

Procesul terapeutic implica 20 de ședințe, de două ori pe săptămână, spre finalul terapiei o dată pe săptămână, însă numarul de ședințe depinde de desfășurarea terapiei și nevoile clientului.

Pe lângă identificarea paternului de gândire, explicat în detaliu în capitolul destinat abordării depresiei prin psihoterapie cognitivă, e foarte important să se acorde o atenție deosebită: lipsei de speranță, intențiilor suicidare și așteptărilor negative referitoare la tratament.

Se va ține cont de eventuale experiențe timpurii traumatizante (relații defectuoase de familie, convingeri disfuncționale, gânduri negative automate.

Simptomele analizate vor acoperi zona comportamentală (retragere), afectivă (tristețe, culpabilitate), cognitivă (ruminații), motivațională (lipsa plăcerii, interesului) și somatică (insomnii).

Interviul inițial ce poate dura 1 ora sau 1,5 ore presupune 4 pași (Melanie Fennel, 1989) și include:

evaluarea dificultăților curente: simptome, probleme, gânduri negative asociate, debut, context, evoluție, lipsă de speranță, idei suicidare.

stabilirea scopurilor terapiei.

prezentarea programului de terapie: detalii practice, problema cercului vicios în legătură cu gânduri negative – depresive, posibilități de schimbare.

începerea tratamentului, ce poate fi specific sau general, obiective.

Se va dezbate lista de probleme ce va include probleme practice (șomaj), interpersonale (relații apropiate inexistente), intrapersonale (încrederea în sine scăzută). Clienții sunt informați asupra structurii tratamentului, numărului de ședințe, frecvența lor, precum și despre noțiunea de temă pentru acasă și importanța ei în însușirea de tehnici de autoajutorare. Terapeutul va invita clientul să-și exprime deschis îndoielile și le va discuta cu acesta. Fiecare ședință e dedicată unei probleme, ca temă majoră ce va fi abordată printr-o strategie specifică.

Strategiile folosite în această abordare psihoterapeutică sunt (Melanie Fennel, 1989):

strategii cognitive, cu rol de a opri ruminațiile:

tehnici de distragere: concentrarea pe obiecte, conștientizarea senzorială, exerciții mentale, amintiri și imagini plăcute, activități solicitante.

numărarea gândurilor (Burns, 1980).

strategii comportamentale:

monitorizarea activitătilor, plăcerii, autocontrolului: jurnalul acțiunilor zilnice.

realizarea de agende de activități: planificarea activităților zilnice, săptămânale.

stabilirea sarcinilor gradate, pentru depășirea inerției și încurajarea către proporții rezonabile a sarcinilor considerate dificile.

strategii cognitiv-comportamentale:

identificarea gândurilor negative, renumita ‚triadă cognitivă’ (Beck, 1967). Gândurile negative sunt considerate erori de percepție și interpretare a situațiilor de viață, referindu-se la: suprageneralizare, abstragere selectivă, raționamente dihotomice, personalizare, inferențe arbitrare.

adresarea de intrebări pentru contraargumentarea lor ce duce la reevaluarea modului de gândire, analiza avantajelor și dezavantajelor menținerii acestor gânduri.

experiemente în sfera comportamentală prin comportamente și reacții noi, mai eficiente și constructive: comportament asertiv, abilități sociale, rezolvarea de probleme, deprinderi de studiu.

strategii preventive:

identificarea convingerilor, în funcție de domeniul din care fac parte (Beck, Epstein, Harrison, 1983): nevoia de realizare, nevoia de iubire, acceptare, nevoia de control. Ele pot fi extrase din tema de discuție a clientului, din erorile de logică, autoetichetarea acestuia, amintiri sau relatări din copilărie, dispoziția generală față de o temă de discuție.

adresarea de provocări pentru viitor: noi reguli de viață, comportamentale, crearea de noi convingeri.

pregătirea pentru viitor prin identificarea suportului din afara cabinetului pe care clientul se poate baza sau prîntr-un mic ghid de tehnici elaborat sub formă de rezumat, care au dat rezultatele așteptate în terapie și care pot fi în continuare aplicate în afara ei.

David (2007, p. 96) suplimentează lista de strategii ce pot fi folosite în demersul teraputic cognitiv-comportamental cu:

repetiția cognitivă, anume repetiția imaginată a pașilor pe care clientul trebuie să-i facă pentru finalizarea sarcinilor din viața să ori din programul temelor pentru acasă. Clientul reușește astfel să-și concentreze atenția, adesea deconcentrată, descoperind împreună cu terapeutul ce piedici și obstacole ar putea întâlni în viața reală.

antrenamentul pentru automanagement prin care clientul este învățat de terapeut să își acopere singur nevoile sale și să se implice gradual în responsabilitățile vieții sale de zi cu zi, obținând astfel control și încredere.

jocul de rol, însoțit de modelare și proceduri de antrenament, ajută clientul să deprindă noi cogniții și comportamente eficiente.

tehnici dezirabile pentru reechilibrarea balanței neurovegetative: antrenamentul autogen, relaxare progresivă, biofeedback, hipnoterapia.

Despre tehnicile specifice depresie prin abordarea hipnoterapeutică vom discuta în capiloul următor. Menționam doar că, în situațiile analizate împreună de terapeut și clientul care suferă de o tulburare depresivă reactivă, pentru folosirea ABC-ului comportamental vom considera acele comportamente care generează consecințe disfuncționale însoțite de prelucrări informaționale iraționale.

Dacă însă, marea majoritate a problemelor ridicate de client sunt de natură emoțională, atunci este indicat folosirea modelului ABC cognitiv (David, 2006, p. 108).

2.3. Hipnoterapie

Plecând de la ideea că hipnoza ar putea destructura mecanismele de apărare fragile ale clienților depresivi, ușurând și grăbind apariția ideilor ori a intenției suicidare (Holdevici, 2010), s-a considerat inițial (Burrows, 1980) că hipnoza e contraindicată. În prezent, hipnoza nu mai este privită doar ca o psihoterapie centrată pe simptom, ci chiar ca o „metodă complexă de restructurare psihică, de generare a unor noi asociații incărcate de sens” (Holdevici, 2010, p. 487).

Obiectivul hipnoterapiei este orientat către anihilarea structurilor psihice dezadaptative, limitative și înlocuirea lor cu mecanisme sănătoase, eficiente, adaptative (Yapko, 1993) concentrându-se în direcția amplificării și stimulării constructive a resurselor și disponibilităților latente ale clientului (Holdevici, 2010). Astfel că, hipnoza se va folosi în psihoterapia depresiei ca tehnică de amplificare a resurselor existente, reasociind „experiențele cognitv-emoționale, relaționale și fiziologice disociate” (Holdevici, 2010, p. 488).

Hipnoza poate fi o bună formă de a-l învăța pe client să aleagă un al model de a gândi, simți, acționa, de a se integra mai repede și mai plăcut în societate, de a gasi în interiorul ființei sale noi resurse adaptative (Holdevici, 2010, p. 515). Dacă tehnica hipnoterapeutică pune accent pe achiziționarea de noi deprinderi și abilități, pe angajarea activă într-un demers terapeutic atunci rezultatele obținute sunt mult mai bune (Holdevici, 2010, p. 517).

Yapko (1993) propune un model de hipnoterapie care abordează atât direct cât și indirect două structuri psihice caracteristice depresiei:

Stilul atribuțional stabil (Seligman, 1989):

Percepția constantă a clientului este că viața e dificilă, neplacută și că această situație nu se va schimba niciodată. Există astfel cel putin doua motive pentru care terapia își propune să schimbe stilul atribuțional: legătura să cu motivația în direcția schimbării (fără a fi motivat să se schimbe demersul terapeutic nu-și poate atinge scopul) și existența terapiei ca tratament (dacă nu apar schimbări în viața să clientul nu va dori să o continue).

Obiectivul hipnoterapiei este bazat pe implementarea „sugestiei ca viitorul nu va fi identic cu prezentul și că clientul dispune de resursele psihologice de a depăși dificultățile curente” (Holdevici, 2010, p. 491). Metoda folosește proiectarea clientului în viitor, cu scopul extinderii resurselor sale ca aplicabilitate în situații viitoare. Un alt motiv de folosire a „progresiei” este conștientizarea ambivalenței în raport cu schimbarea, prin sugerarea consecințelor negative de a păstra stilul de gândire și comportament ce inevitabil vor duce la imposibilitatea de a lua decizii, de a se autoajutora (Holdevici, 2010, p. 492).

Un proces terapeutic de construire a așteptărilor pe parcursul hipnoterapiei poate fi desfășurat după cum urmează (Yapko, 1993, p.345)

identificarea orientării temporale a clientului (trecut, prezent, viitor)

identificarea sistemului perceptiv dominant (auditiv, kinestezic, vizual)

identificarea stilului cognitiv (concret/abstract, global/detaliu)

identificarea obiectivelor ca așteptări ale clientului

inducția hipnotică

metafore ce reflectă inevitabilitatea schimbării

accesarea infomațiilor de tranziție care își au rădăcini în trecut clientului

identificarea resurselor personale ale clientului, folosite în trecut

identificarea unor situații viitoare ce solcită un alt gen de reacție

identificarea resurselor psihice pozitive, pentru folosirea lor în viitor

repetarea secvențelor noi în plan comportamental, cognitiv, afectiv

generalizarea resurselor pozitive pe alte situații contextuale

integrarea experienței învățate prin sugestii posthipnotice

reorientarea clientului către starea de veghe

Rigiditatea perceptivă și comportamentală (Zeig, 1980)

Fără să dispună de un arsenal flexibil de a reacționa la stimulii din jur, persoanele care suferă de depresie vor continua să aiba acelși comportament defectuos, nefăcând față vieții și întămplărilor, dând în permanență vina pe soartă (Holdevici, 2010, p. 492).

Dat fiind ca depresivul adesea nu-și vede în nici un fel viitorul, mai mult nici nu poate să planifice ceva în viitor, oricât de apropiat sau indepărtat ar fi el, hipnoza poate interveni cu posibilitatea construirii unui sistem de așteptări mai realiste, pozitive, dând naștere totodată unei alternative de atribuire flexibilă.

Câteva procedee hipnotice ce pot fi utilizate pentru facilitarea schimbarii (Yapko, 1993, p.337):

inducția hipnotică

set mental bazat pe receptivitate

metafore ce reflectă rigiditatea

resursele și abilitățile personale, evidențiere, adaptate circumstanțelor sau extinse asupra situațiilor actuale

anticiparea și integrarea resurselor adaptative

sugestii posthipnotice pentru punerea automată în funcțiune a noilor modalități de comportament în contextele adecvate

Pentru a fi adresate structurilor cognitive ale clientului, sugestiile hipnotice trebuie să fie adecvate acestuia pentru a-l determina pe acesta să găsească alternative. Metaforele pot sugera în mod direct schimbarea (Holdevici, 2010, p. 493). Acestea se aplică în fazele incipiente ale terapiei și stau la baza unei noi atitudini de acceptare a ideilor și modalităților de schimbare.

Toate abordările terapeutice susțin că, prin pregătirea clienților spre a face față cerințelor vieții, se poate preveni apariția depresiei, căci acesta e ajutat să-și creeze abilități de reglare psihică (Holdevici, 2010, p. 511). Prin cele ce pot fi dezvoltate prin hipnoză, Yapko (2001, p. 151) menționeză:

recunoașterea și tolerarea ambiguității

distincția dintre fapte și inferențe

controlul impulsurilor și modului de gândire cauză – efect

înțelegerea conceptului de unicitate de persoană

managementul și prevenirea stresului

construirea și menținerea unor relații armonioase

orientarea pe acțiune

focalizarea pe rezolvare și soluții ale problemelor

diferențiere contextuală, adaptarea la situație

capacitatea flexibilă, creativă, atitudine de discriminare și alegere

Între hipnoză și depresie există unele elemente comune, subliniate de catre Yapko (2006):

ambele presupun focalizarea atenției pe un singur obiectiv

ambele sunt în condiția relaționala, socială, presupunând un contact social

ambele au la bază așteptările clientului, pozitive prin demersul terapeutic și negative prin confirmarea că nici un efort nu duce la rezultatul eficient

ambele sunt supuse principiului prin care oamenii se lasă absorbiți de experiențe subiective ce pot modifica și regla calitatea vieții.

Lankton (2006) susține că amintirile selective negative ce pot genera anumite dispoziții triste au la bază o schemă cognitivă negativă referitoare la propria persoană, configurată în copilărie, ca urmare a interacțiunii cu persoanele semnificative (Holdevici, 2010, p. 519). Considerând aceste informații, Lankton propune patru intervenții hipnotice de scurtă durată:

retrăirea unor experiențe pozitive sau identificarea excepției de la regula, când clientul s-a simțit vesel, plin de viață, când a trăit o experiență pozitivă. Se pune accent pe senzorialitate (miros, tactil, sunete, imagini). După reactivarea acestei amintiri prin hipnoză, clientul este învățat să repete starea acasă, în mediul familiar, unde o poate retrăi. Pentru că e posibil să fie trăită prea rapid și fără conștientizarea vreunor emoții, clientul este învățat să-și detecteze și să-și învete emoțiile.

confruntarea cu sentimentele de fațadă, acele „racket feelings” care se formează ca urmare a substituirii emoțiilor considerate ca fiind innacceptabile cu unele acceptabile. Adesea, în copilărie este foarte greu pentru un copil să-și înțeleagă și să-și exprime emoțiile când crede că nu e înțeles, susținut de un părinte. Urmarea pe termen lung a acestor abțineri de exprimare este comportamentul selectiv de manipulare a realității pentru confirmarea, în mod autodistructiv, că lucrurile chiar așa sunt (Holdevici, 2010, p. 522). Astfel că, persoana va considera că ceilalți îi creează starea și că el nu are nici o contribuție.

strategia atribuirii, prin care se dau semnificații, evident de natura negativă evenimentelor banale de viață. Experiențele negative reale sunt supra evaluate, iar cele pozitive subevaluate sau chiar ignorate. În plus, clientul alege din realitate acele experiențe cu conșinut negativ, pe care le peronalizează situației lui. E vorba de rigiditate perceptivă, care în hipnoterapie poate fi combătută cu tehnici de flexibilizare a stilului perceptiv.

strategia modificării imaginii de sine, ce conține trei componente: nucleul imaginii de sine, scenariile și formarea deprinderilor cognitive. Imaginea de sine de bază (nucleul) este partea cea mai importantă a programului de intervenție ce constă în vizualizarea propriei persoane prin emoții pozitive dezirabile, asociate unor experiențe reale sau proiectate, spre a genera un nou pattern de autopercepție. Pentru fiecare situație de lucru se va alcătui o listă, oral sau scris, ce va fi unică și însoțite de etichete pozitive.

Torem (1992a) a creat o tehnică de programare a viitorului în depresie pe care a denumit-o metaforic (Holdevici, 2010, p. 558) „întoarcerea din viitor”. Cei care par a răspunde mai bine acestei tehnici sunt adolescenții și persoanele adulte înclinate spre reverie diurnă, aceasta fiind o formă de imagerie dirijată. Formulele sugestive administrate sunt însoțite de toate modalitățile senzoriale identificate la client ca fiind valabile, alături de întăriri ale Eului „centrate pe ideea de autocontrol, atingerea propriilor obiective, sănătate, forță, creativitate, actualizarea resurselor interioare” (Holdevici, 2010, p. 559). Procesul este unul interactiv, terapeutul dialogând cu clientul care va descrie experiența în care este implicat. De asemenea, clientului i se va cere să relateze în scris și detaliat experiența imaginativă trăită în transa hipnotică. Clientul va fi învățat să aplice singur tehnici de relaxare după ce va exersa împreună cu terapeutul în faza inițială (Holdevici, 2010, p. 560).

Yapko (2006) susține opinia referitoare la faptul că, depresia este mai curând o problemă socială decât una medicală, psihoterapia având un impact mai bun asupra rezolvării ei decât tratamentul medicamentos. Hipnoza poate ajuta acestui demers terapeutic prin crearea de noi patternuri comportamentale, stări afective, cu caracter adaptativ, fructuoase pentru client. Hipnoza mai are rolul de a reuși să centreze atenția clientului pe noile modele „comportamentale, afectivitate – reactivitate și interacțiune, amplificându-le pe această cale” (Holdevici, 2010, p. 517).

2.4. Psihoterapia interpersonala (IPT) în depresii

Luând ca punct central al declanșării depresiilor unii autori (Klerman, Weissman, Rounsaville, Chevorn, 1984) susțin că această tulburare afectivă este rezultatul relațiilor defectuoase (Holdevici, 2010).

Modelul interpersonal se bazează pe construirea unor deprinderi de a construi eficient relații cu ceilalți, de a interacționa în mod constructiv, prin sprijin și respect reciproc atât a nevoilor și așteptărilor, cât și a tipului de comunicare, compusă din mesaje clare, sincere și deschise. Acest demers terapeutic este deopotrivă de scurtă durată iar obiectivul său este bazat pe modificarea modului în care gandește și relaționează clientul, adică conținutul gândului ce generează o anumită reacție comportamentală de relație.

Punctul de bază al intervenției terapeutice este că „atunci când se schimbă modele de gândire și interacțiune ale clientului se modifică și conținutul acestora” (Holdevici, 2010). Poate fi folosită ca abordare terapeutică de menținere pentru pacienții cu depresie recurentă (David, 2006, p. 392). Strategiile sunt orientate spre: evaluarea simptomatologiei depresive, focalizarea pe problemele țintă, ameliorarea relațiilor interpersonale, prevenirea recăderilor (David, 2006, p. 392).

Psihoterapie interpersonală este de dată recentă (Cornes, 1990) și reprezintă o formă terapeutică de scurtă durată. Această metodă dedicată depresiei a debutat în anul 1970, în Boston, deși dezvoltarea ei a început din anii 60, odată cu primul grup de psihoterapeuți specializat în terapie interpersonală, creat de Meyer (1957). Abordarea acestuia din urmă presupune ideea că, istoria vieții clientului și experiențele trăite de-a lungul stadiilor de dezvoltare au un impact asupra stării emoționale și a comportamentului. Un al contributor la această formă de terapie este Cohen care a aplicat alături de colaboratorii săi un model de tratament al depresiei din cadrul tulburării afective bipolare.

Psihoterapia interpersonală pune accent pe relațiile interpersonale ale clientului depresiv, considerând totodată și factori de natura biologică, genetică, biochimici ori structura de personalitate și desfășurarea dezvoltării ca individ (Holdevici, 2011, p. 446).

Această metodă de tratament poate fi folosită singular sau în combinație cu medicamentația antidepresivă. Unele studii clinice indică o explicare a depresiei prin teoria atașamentului, ce susține că emoțiile umane intense sunt generate de „formarea, ruperea sau reluarea unoer legături afective interpersonale (prietenie, dragoste, casătorie, divorț, doliu)” (Holdevici, 2011, p. 447).

Este demonstrat clinic ca depresivii au mai puține relații umane suportive, mai puțini prieteni și mai puține interacțiuni agreabile cu alte persoane, decat nondepresivii (Henderson, 1982). Relațiile interpersonale bune, apropiate și satisfăcătoare joacă un rol important în prevenirea depresiei, iar dezechilibrarea acestora prin rupturi duce la instalarea ei (Holdevici, 2011, p. 448).

În cazul psihoterapiei interpersonale demersul terapeutic durează 12 – 20 de ședințe săptămânale, timp de 4 luni, ce poate fi urmat de o fază de întreținere, timp de câțiva ani în diferite variante de întâlniri. Ședințele durează 45 de minute, maxim 60 de minute pentru cei în tratament psihiatric. Evaluarea clienților presupune aceleași scale clinice (Hamilton, Raskin, Beck) sau a interviului clinic și a observației pe baza criteriilor DSM – IV – R.

În această formă terapeutică se insistă pe debutul și evoluția bolii din contextul interpersonal pentru a evidenția relațiile semnificative și impactul lor asupra clientului. Se explică astfel modul în care relațiile interpersonale contribuie la instalarea unor simptome depresive, iar participarea clientului este una activă, fiind o terapie bazată pe colaborare. Obiectivele sunt orientate spre analiza și ameliorarea simptomelor, (re)construirea relațiilor interpersonale și alternative de menținere a lor, particularități de personalitate supuse unui proces de analiză și reorientare. Psihoterapia interpersonală intervine în mod special în legătură cu exprimarea furiei și a ostilității și asupra dezvoltării unor noi abilități de comunicare, lăsând ca alternativă preocuparea față de culpabilitate sau creșterea stimei de sine (Holdevici, 2011, p. 449).

Ca obiectiv primordial, reducerea simptomelor depresive se atinge prin tehnici care ajută clientul să înțeleagă că trăirile sale vagi, confuze sunt rezultatul unei tulburări afective des întâlnită și cu o rată de tratament ridicată (70-80%), urmând ca terapeutul să ajute clientul să identifice factorii specifici lui care au declanșat și întreținut aceastp stare.

Primele ședințe, una până la trei, cuprind analiza istoriei detaliate a manifestării în cazul clientului, prezentarea modelului terapeutic, inventarul de relații interpersonale, marcarea problemelor specifice, planul și focalizarea în tratament. În etapa intermediară, ședințele 4 -13, terapeutul și clientul se concentrează pe una sau doua probleme majore care sunt abordate prin tehnici de rezolvare și confruntarea cu propriile trăiri afective.

Etapa finală, ședințele 14 – 16/20, se discută întregul proces terapeutic și se întăresc progresele făcute de client, terapeutul inițiind tema încheierii terapiei spre a anticipa posibila reacția de doliu, ca efect al finalizării relației terapeutice (Holdevici, 2011, 450).

Debutul depresiei poate să fie asociat cu evenimente de tipul:

situației distorsionate sau amânate de doliu, ce este blocat de teama de durere morală, sentimente de culpabilitate, rigiditatea relațională în raport cu cel dispărut. Terapia se concentreză în jurul domeniului relevant pentru client.

conflictelor interpersonale de rol social, fie ele în familie, în viața profesională, în relațiile cu prietenii. Aceste conflicte duc la certuri fără control, teama de a pierde relația, scăderea stimei de sine, comunicare defectuoasă, etc. Terapeutul identifică împreună cu clientul stadiul în care se află relația: renegociere, impas sau disoluție și abordează tehnici specifice de rezolvare și acceptare a limitei situaționale.

tranzițiilor de rol, ce apar ca rezultat al unei schimbări în viața personală ori socio-profesională a clientului, și se intervine cu evaluarea vechiului rol, urmată de preluarea și formarea unor noi modele suportive.

deficiențelor în zona abilităților interpersonale, ce creează un comportament solitar, izolat. Terapia își propune să reducă nivelul de izolare socială, identificarea și corectarea modelelor dezadaptative.

Terapeutul va identifica în care zonă se manifestă depresia clientului și îl va ajuta să-și adapteze rolul social ori să-și rezolve conflictele interpersonale (Holdevici, 2011, p. 450). Tehnicile folosite nu sunt specifice, se regăsesc reasigurări, clarificarea stărilor emoționale, îmbunătățirea comunicării, etc. Demersul terapeutic este centrat pe aici și acum, prin intervenția la nivelul conștient și inconștient, necesitănd o experiență bună, o competență în psihoterapie dinamică (Holdevici, 2011, p. 459).

Cercetare experimentală

3.1 Obiective generale ale cercetării

Prezentul studiu exploratoriu are ca scop analiza unui număr de persoane din perspectiva stilului de viață manifestat sub forma gândurilor, comportamentelor și părerilor despre sine și lume. Studiul urmărește nivelul psihologic al persoanelor alese ca subieți, pentru a putea delimita stările asemănătoare depresiei, acele mecanisme și strategii de coping, pe care oamenii le activează cu scopul de a face față adaptativ evenimentelor de viață, de simptomele principale sub care se manifestă depresia: perturbarea dispoziției bazale, inhibiția gândirii, scăderea inițiativei, inhibiția psihomotorie, afectarea vitalității, simptome vegetative, tulburări ale somnului, oscilații diurne, suicidalitate.

În plus, studiul are ca obiectiv secundar vulnerabilitățile subiecților față de așteptările emoționale pe care le resimt și care ar putea fi un teren propice, în cazul neîndeplinirii, pentru declanșarea unui episod depresiv, mai ales dacă e însoțit și de un evenimenet de viață din aceeași categorie: divorț, pierderea unei relații, pierderea cuiva drag, boală, etc. Vom urmări deopotrivă felul în care este perceput răul și binele, manifestarea conștiinței subiecților față de simțul răspunderii și valorile morale. Credințele personale, induse de părinți, atitudinea în fața evenimentelor zilnice, gândurile și stima de sine reprezintă baza contextului analitic.

Ținând cont de sugestia lui Gilbert (2011, p.56) studiul încearcă să vadă fiecare subiect în parte ca pe o „o ființă contextualizată din punct de vedere istoric și social”.

Pentru a ne putea atinge obiectivele, vom analiza posibilele reacții ce ar putea să declanșeze un episod de depresie reactivă: judecata negativă despre sine sau oameni, structura relațiilor cu părinții și perspectiva actuală asupra ei, condițiile generale de viață și atitudinea față de ele, stilul relațional adoptat în propriile relații. Din păcate nu putem măsura și cauzele fizice, ereditare sau modificările biologice din urma unor afecțiuni, decât prin chestionarea subiecților vis a vis de aceste aspecte, considerând doar răspunsurile subiective ale acestora.

În egală măsură și atât cât ne va permite fiecare subiect ori istoria să de viață vom verifica ce mecanisme deapărare folosesc: introiecția, direcționarea furiei spre interior, spre sine sau negarea, ca modalitate prin care mintea poate să ignore realitatea.

Acum noteaza ipotezele cercetarii, in functie de probele psihologice utilizate. Le formulezi

Prezentul studiu exploratoriu își propune să identifice potențiale evenimente declanșatoare pentru un episod depresiv, pe care să le poată pune în corespondență cu rezultatele pe scalele aplicate, fie că e vorba de stima de sine, de credințe personale sau de gânduri negative.

Factorii primari de risc pentru depresie, se pot considera următorii parametri (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 454):

episoade anterioare de depresie

istoric familial de boală depresivă

tentative de suicid

sex feminin (femeile suferă de depresie de două sau trei ori mai mult decât bărbații) [Gilbert, 2011, p 39]

vârstă (debutul se apreciază sub 40 de ani)

perioadă postpartum

comorbiditate medicală

lipsa unui suport social

situații stresante de viață

consum obișnuit de alcool, medicamente

În aceeași măsură, ne propunem să evidențiem, în cazul în care ni se confirmă, legătura între evenimentul declanșator și stadiul de viață al subiecților, fie sub forma vârstei fizice sau a statului relațional și socio-profesional.

Un alt obiectiv este legat de felul în care imperativul trebuie și evaluarea umană se manifestă printre subiecții implicați într-o relație față de cei care nu sunt implicați și printre subiecții care fac parte dintr-o anume grupă de vârstă.

Un scop secundar este acela de a determina dacă un scor scăzut al stimei de sine, un grad ridicat disfuncțional al atitudinilor sau al gândurilor automate negative, un grad de iraționalitate mare pot deveni factori propice pentru un episod depresiv în rândul subiecților care nu sunt diagnosticați și care, pot alege un program de prevenție.

Nu în ultimul rând, vom considera un eventual conflict psihic ce se naște din nivelul stimei de sine și atitudini ca corespondență cognitivă, ori nivelul de iraționalitate din credințele personale legate de catastrofizare, toleranță scăzută, evaluarea valorii umane.

Presupunem ca exista o corelatie intre pacientul cu depresie reactiva si evenimentele de viata stresant-psihotraumatice care ar trebui interpretata si tratata ca entitate independenta. Riscul declansarii unor astfel de reactii depresive este real in conditiile in care schimbarile mediului socio-economic, adesea dramatice si neasteptate, sunt tot mai frecvente.

Printre factorii primari de risc pentru depresie reactivă, se vor considera următorii parametri extrași din lista sugerată de psihiatrie (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 454):

istoric familial de boală depresivă

vârstă

perioadă postpartum

lipsa unui suport social

situații stresante de viață

consum obișnuit de alcool, medicamente

Un alt factor care se va explora este dat de gândurile și comportamentele suicidare sau în extremă, tentativele suicidare. Genul de sex nu poate fi considerat în acest studiu ca preponderență factorială, decât cu remarca că în marea majoritate, subiecții dispuși să participe la acest proiect au fost femei. Vârsta va fi analizată deopotrivă plecând de la statisticile care susțin ca un episod depresiv se poate manifesta sub vârsta de 40 de ani.

3.2. Definirea subiecților

Pentru realizarea acestui studiu a fost selectat un lot de 20 de subiecți, 10 subiecți care suferă sau au suferit un episod depresiv în urma unui eveniment de viață și 10 subiecți care nu sunt diagnosticați cu depresie. Pentru analiza subiecților diagnosticați ce vom interpreta câteva proceduri statistice considerate în acest sens, anume: vârstă, rezultate teste, rezultate scala de depresie.

Pentru analiza subiecților nediagnosticați vom interpreta câteva proceduri statistice considerate în acest sens, anume: vârstă, rezultate teste, corelații între teste, corelații cu subiecții diagnosticați.

Pentru întregul lot vom emite analiza frecvențelor pe vârstă, gen, statut relațional, statut socio – profesional, copii din relații.

Din analiza vărstelor declarate ale subiecților rezultă 3 grupe de vărste, clasificate după cum urmează:

20 – 30 de ani = grupa 1

30 – 40 de ani = grupa 2

> 40 de ani = grupa 3

Tabel 1. Frecvența vârstelor lotului de subiecți

11 subiecți, adică 55% din lotul analizat fac parte din grupa 1 de vârstă, 6 subiecți, adică 30% din total fac parte din grupa 2 de vârstă și 3 subiecți, adică 15% din lot fac parte din grupa 3.

În ceea ce privește statutul relațional, s-au definit 2 categorii de statut relațional, anume cei care nu sunt implicați în nici o relație intima, constantă sau căsătorie și cei care au o relație constantă cu un partener. În analiza noastră îi regăsim ca:

S = neimplicați în vreo relație constantă

R-C = implicați sau căsătoriți

Venim cu câteva detalii procentuale, anume 50% sunt neimplicați în vreo relație constantă și din aceștia 2 subiecți sunt divorțați, iar un procent de 50% din subiecți este implicat în relații constante, din care doar unul este căsătorit, iar unul este divorțat, fiind acum într-o relație neoficializată.

Tabel 2. Frecvența statutului relațional

Din structura lotului de subiecți rezultă ca 20% din subiecți sunt de sex masculin și 80% sunt de sex feminin. Se remarcă că în funcție de vârstă, 3 subiecți de sex masculin au sub 30 de ani făcând parte din grupa 1 de vârstă, unul singur peste 40 de ani, facând parte din grupa 3.

Tabel 3. Frecvența genului de sex

În prinvința implicării în viața socio-profesională 8 subiecți, anume 40% sunt angajați profesional, 12 subiecți sunt studenți cu vârste cuprinse între 21 de ani și 56 de ani, adică 60%.

Tabel 4. Frecvența statutului socio-profesional

Din cei 20 de subiecți doar 4 au copii, cu vârste cuprinse între 3 ani și 30 de ani.

Tabel 5. Frecvența copiilor

Din analiza celor 10 subiecți diagnosticați cu depresie, putem menționa o variație de vârstă în privința trăirii unui eveniment declanșator și o serie de evenimente declanșatoare, ce urmează a fi corelate și explicate prin rezultatele la testele aplicate. Regăsim mai jos listarea evenimentelor declanșatoare specifice fiecărui subiect în parte.

Tabel 6. Subiecți diagnosticați cu depresie

Se constată la grupa de vârstă 1 (20 -30 ani) că evenimentele declanșatoare sunt de natură emoțională, prin manifestarea unor conflicte interioare sau a unor experiențe la care subiectul se raportează, disfuncțional prin nevoile sale afective și comportamentale.

Pe măsură ce vârsta crește, evenimentul declanșator este definit de o situație concretă de viață, ca divorțul, pierderea unor persoane dragi, a locului de muncă sau chiar posibilitatea pierderii unei sarcini.

Tabel 7. Nivelul depresiei în urma aplicării Scalei de depresie Hamilton

Toți subiecții diagnosticați cu depresie, testați cu Scala de depresie Hamilton, au avut un nivel peste 7 conform scorării scalei, confirmând diagnosticul, clasându-se pe cele trei nivele de manifestare: ușoară, moderată, severă.

Dintre cei 10 subiecți, 3 beneficiază încă de tratament terapeutic, 7 au încheiat cura terapeutică din diferite motive. Unul dintre cei 3 beneficiază de asemenea de tratament medicamentos constând în velaxim, stilnox. Acest subiect a fost diagnosticat acum 1 an și jumătate, având la acel moment un tratament medicamentos cu xanax.

Tabel 8. Frecvența subiecților cu drepresie versus non-depresivi

Descrierea cadrului de aplicare

Prezentul studiu are un design descriptiv, căci presupune măsurarea caracteristicilor unui lot de subiecți, după cum funcționează aceștia la nivel psihologic, fără a interveni pentru a genera anumite comportamente (Dincă, Mihalcea, 2010, p.74).

Tipul de design ales pentru această lucrare este unul transversal, căci analiza eșantionului de subiecți se face o singură dată și se axează pe descrierea caracteristicilor și pe analiza lor din perspectiva potențialului declanșator al unui episod depresiv, de natură reactivă (Dincă, Mihalcea, 2010, p.74). Prin acest model de design vom urmări relațiile dintre procesele psihologice (cogniții, emoții, comportamente) la un anumit moment dat.

Metodele aplicate în cadrul studiului

Tinând cont de factorii declanșatori ai depresiei reactive, ce iși pot avea rădăcina în cilarie și modelul vieții din familia de bază, în obiceiurile cognitive sau comportamentale ale fiecărui subiect față de situații mai mult sau mai puțin normale de viață ori în propria percepție despre sine, a fost necesar să se aplice un număr variat de metode și tehnici, ce sunt de folos obiectivelor acestui studiu.

Metodele utilizate în cadrul acestui studiu sunt: ancheta, prin interviul de anamneză și identificarea răspunsurilor pe itemii scalei de depresie Hamilton, precum și utilizarea testului standardizat pentru măsurarea stimei de sine, atitudinilor disfuncționale, credințelor personale, gândurilor automate, pe scurt descrise mai jos.

S-a considerat potrivit folosirea a 6 tehnici pentru a putea avea acces la un numar mai mare de informații despre fiecare subiect în parte, informații care pot fi deduse, confirmate din răspunsurile la întrebările direct adresate, sau induse din răspunsurile date în testele aplicate și din rezultatele acestor teste. În plus, volumul de informații variat ca formă, direct din anchetă sau indirect din teste, este util pentru a putea emite interpretări calitative și cantitative ale rezultatelor studiului.

Cercetarea calitativă are avantajele unei interpretări de cauzalitate circulară și simbolică, o aprofundare complexă, descrisă ca atare în contextul analizei, un demers inductiv, interpretativ, iar participarea cercetătorului este directă și activă în cadrul studiului prin contact uman cu subiecții. Ipotezele studiului devin astfel un scop al cercetării, căci reîncadrează felul în care patern-urile de gândire și comportament definesc sensul acțiunilor umane.

Pe de altă parte, cercetarea cantitativă vine cu un plus de raționament ce stabilește relația între cauză și efect, anume între a gândi și reacționa într-un anume fel și potențialul declanșator al unei depresii reactive, e obiectivă prin măsurabilitatea rezultatelor testelor standardizate, sau deductivă.

Descrierea tehnicilor folosite

Scala de stimă de sine (SS) a fost construită de Morris Rosenberg, în anii 1960, care a oferit cu această ocazie una dintre cele mai utilizate definiții ale stimei de sine, anume „evaluarea stabilă și globală a propriei valori”. În contextul caracteristicilor psihologice ale adulților, stima de sine are o valoare stabilă, nefiind manipulabilă în cadru experimental și este considerată ca variabilă independentă. Scala este un instrument de evaluare, unidimensional și global, format din 10 itemi ce reprezintă afirmații despre propria valoare autopercepută. Subiecții se autoevaluează și se cotează fiecare item pe scala Likert cu 4 trepte, 1 reprezintă „sunt în total dezacord” și 4 „sunt în total acord”. Scorurile se distribuie normal pe un etalon bazat pe 5 clase normalizate (Rosenberg, 2007).

În contextul analizei rezultatelor, este recomandat ca scorul să aibă o valoare de nivel mediu, căci atât o stimă de sine foarte ridicată cât și una foarte scăzută indică potențialul unor probleme psihologice.

Chestionarul gândurilor automate (CGA sau ATQ) a fost creat de Steve Hollon și Philip Kendall în 1980. Promotorul teoriei cognițiilor automate este Aaron Beck, care susține că judecățile și predicțiile făcute de oameni cu referire la sine, lume și viitor devin gândurile automate și că, pe lângă negativitate, mai au ca factori definitorii repetitivitatea, persistența și lipsa controlului imediat asupra lor (Beck, 1987).

Odată activate, gândurile automate denotă o formă emoțional – comportamentală față de o anumită situație sau eveniment, ignorând sau evitând alte informații ce din mediul subiectului, care nu le susțin. În unele cazuri, aceste automatisme cognitive pot fi disfuncționale și reprezintă cazuistică analizabilă în situația subiecților depresivi (Hollon, Kendal, 2007).

După cum susținem în capitolul teoretic despre depresie, gândurile automate negative asociate acestei tulburări sunt de obicei legate de neajutorare, eșec, pierdere, respingere, incompetență. Chestionarul Gândurilor automate măsoară frecvența gândurilor automate negative prin 15 itemi care reflectă variate ruminații asociate cu depresia, ruminații considerate frecvente de către subiect, în ultimele 4 săptămâni.

Subiecții se autoevaluează și fiecare item se cotează pe scala Likert cu 5 puncte, 1 reprezintă „niciodată” și 5 „aproape întotdeauna”. Un scor ridicat la ATQ va indica un nivel ridicat al gândurilor automate negative în vreme ce un scor scăzut va indica un nivel scăzut. Scorurile pot varia între 15 și 75. Cu cât scorul este mai mare, cu atât frecvența gândurilor automate negative este mai mare. Scorurile se distribuie normal pe un etalon bazat pe 5 clase normalizate.

Scala de atitudini disfuncționale (SAD sau DAS) a fost creată de Arlene Weissman și Aaron Beck în 1978 pentru a evalua atitudinile ce pot fi predispozante pentru instalarea depresiei. După Beck (Beck, 1967ș Beck, Rush, Emery și Shaw, 1979) persoanele care suferă de depresie au scheme de sine „biasate negativ”, adică filtrează informația pozitivă în avantajul celei negative. Schemele disfuncționale creează erori sistematice de gândire, reflectându-se în atitudini disfuncționale.

Scala are 40 de itemi ce afirmă opinii specifice gândirii disfuncționale depresive, iar fiecare răspuns denotă informații referitoare la atitudinile disfuncționale ale subiectului, căci pe baza acestor scheme de gândire subiectul își construiește propria realitate (Weissman și Beck, 1978). Subiecții se autoevaluează și fiecare item se cotează pe scala Likert cu 7 puncte, 1 reprezintă „sunt cu totul de acord” și 7 „sunt în dezacord total”. Cea mai mare parte a itemilor se cotează invers, fiind două modele de scale, A și B, itemii cotați invers diferă la fiecare variantă în parte.

În varianta A, cea considerată cu proprietăți psihometrice bune pentru populația din România, asemănătoare variantei originale, itemii 2, 6, 12, 17, 24, 29, 30, 35, 37 și 40 sunt cotați invers (Weissman, Beck, 2007).

În cazul în care subiectul omite un număr mare de itemi, atunci aceștia nu mai sunt cotați cu 0, ci se consideră anularea testului. Scorul maxim posibil este de 280 (7×40 itemi), scorul minim este 40 (1×40 itemi). Scorurile se distribuie normal pe un etalon bazat pe 5 clase normalizate. Cu cât scorul este mai mare, cu atât nivelul atitudinilor disfuncționale este mai mare.

Chestionarul de Convingeri Personale (CCP sau SPB) a fost creat de Andrew Berger și Howard Kassinove în 1981 spre a evalua convingerile iraționale ale părinților, fiind revizuit de Berger, Cacrula și Kassinove într-o formă mai generală. Acest chestionar reprezintă o scală de evaluare a gândirii iraționale, bazându-se pe principiile psihoterapiei emotiv-comportamentale a lui Ellis. Chestionarul măsoară 4 categorii de credințe: catastrofizarea (C), trebuie – direcționat către sine (TS), trebuie – direcționat către alții (TA), toleranță scăzută la frustrare (TF), evaluarea valorii umane (EVU) (Berger, Kassinove, 2007).

Subiecții se autoevaluează cu 1 „total de acord” și 4 „total dezacord”și cercetătorul cotează afirmațiile punctual. Anumiți itemi (1,4,10,13,17, 20, 22, 25, 26, 28, 34, 38, 42, 49) se cotează invers, anume 1 „total dezacord” și 6 „total de acord”. Scorurile mici arată o puternică prezență a convingerilor iraționale în psihicul subiectului. Etaloanele se realizează pe fiecare subscală, căreia îi este alocat itemii specifici, dar și pe scorul total al chestionarului.

Scala de depresie Hamilton (SDH sau HRSD) a fost elaborată în anul 1960, revizuită în 1967 de Max Hamilton și reprezintă unul din instrumentele de evaluare a severității simptomatologiei de tip depresiv. Forma actuală are 17 itemi, fiind concepută ca un instrument de evaluare a pacienților deja diagnosticați cu o tulburare depresivă (Hamilton, 2007).

Pentru ca nu putem confunda depresia clinică cu stările de tristețe care apar uneori în viața noastră, considerăm ca diagnosticul are la bază sentimentul de tristețe și de lipsă de speranță pe o perioadă lungă, de multe săptămâni, subiectul pierzându-și interesul pentru activități pe care altă dată le făcea cu plăcere, acuzând probleme cu alimentația și somnul, fiind lipsiți de puterea de a face efortul de a găsi soluții la problemele zilnice.

Scala conține 17 itemi care măsoară intensitatea simptomelor specifice tulburărilor depresive: dispoziția depresivă, autodepreciere și sentimente de vinovăție, suicid, insomnii de adormire, insomnii în timpul nopții, insomnii de trezire, muncă și interese, încetineală, lentoare, agitație, anxietatea psihică, anxietatea somatică, simptome gastrointestinale, simptomele somatice generale, simptomele genitale, ipohondria, conștiința bolii, pierderea în greutate (Hamilton, 2007).

Itemi sunt cotați pe câte o scală de la 0-4 (itemii 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 15), respectiv de la 0-2 (itemii 4, 5, 6, 12, 13, 14, 16, 17). Cotarea de face cu valori cuprinse între 0-4 sau 0-2.

În general, pentru itemii cotați de la 0-4, 0 reprezintă simptom absent și 4 semnifică severitate, iar pentru cotarea 0-2, 0 reprezintă simptom absent, 2 simptom cert sau sever. Scorul general se obține prin însumarea scorurilor la cele 17 scale.

Pentru populația din România, scorurile sub 7 indică absența depresiei, între 7-17 depresie ușoară, între 18-24 depresie moderată iar peste 25 depresie severă.

Toate scalele se regăsesc în anexe.

Cadrul de aplicare

Fiecărui subiect li s-a trimis o scrisoare de invitație la acest studiu, în care li s-a explicat clar etapele de participare și li s-a confirmat confidențialitatea gestionării datelor. Chestionarele au fost emise și completate în stadii diferite la interval de 3 zile, pentru a putea permite detașarea de etapa anterioară și a crea cadrul liniștit și securizant. Fișa de interviu s-a completat separat cu fiecare participant în parte.

Scala de depresie Hamilton a fost un interviu individual cu fiecare subiect diagnosticat de tulburare depresivă, ce a presupus investigarea detaliată a manifestărilor, situațiilor anterioare evenimentului sau celor ulterioare, descrierea gândurilor, comportamentelor și impactului acestora asupra vieții subiectului și mediului său de viață.

Ulterior obținerii informațiilor de la fiecare subiect în parte s-a emis un document de mulțumire pentru participare la studiu prin care s-a garantat folosirea în mod confidențial a detaliilor obținute.

Considerând cadrul de desfășurare, tipul tehnicilor folosite, putem considera îndeplinite fidelitatea și validitatea studiului.

Ipotezele cercetării experimentale

Prezentul studiu exploratoriu își propune să identifice potențiale evenimente declanșatoare pentru un episod depresiv, pe care să le poată pune în corespondență cu rezultatele pe scalele aplicate, fie că e vorba de stima de sine, de credințe personale sau de gânduri negative.

În aceeași măsură, ne propunem să evidențiem, în cazul în care ni se confirmă, legătura între evenimentul declanșator și stadiul de viață al subiecților, fie sub forma vârstei fizice sau a statului relațional și socio-profesional.

Un alt obiectiv este legat de felul în care imperativul trebuie și evaluarea umană se manifestă printre subiecții implicați într-o relație față de cei care nu sunt implicați și printre subiecții care fac parte dintr-o anume grupă de vârstă.

Un scop secundar este acela de a determina dacă un scor scăzut al stimei de sine, un grad ridicat disfuncțional al atitudinilor sau al gândurilor automate negative, un grad de iraționalitate mare pot deveni factori propice pentru un episod depresiv în rândul subiecților care nu sunt diagnosticați și care, pot alege un program de prevenție.

Nu în ultimul rând, vom considera un eventual conflict psihic ce se naște din nivelul stimei de sine și atitudini ca corespondență cognitivă, ori nivelul de iraționalitate din credințele personale legate de catastrofizare, toleranță scăzută, evaluarea valorii umane.

3.4. Rezultatele și analiza rezultatelor

Obiectivul principal al studiului este de a explora și analiza rezultatele obținute de lotul celor 20 de subiecți la testele aplicate, descrise în capitolul dedicat tehnicilor folosite, cu scopul de a determina valorile per total, valorile pe grupul subiecților diagnosticați cu depresie și pe grupul subiecților declarați non-depresivi. În plus, un alt obiectiv este de a determina dacă în rândul subiecților non – depresivi există potențial de declanșare în viitor a unui episod depreviv în funcție de valorile pe atitudini, credințe, gânduri negative și nivelul stimei de sine.

În tabelul de mai jos listăm valorile descriptive pe întregul lot de subiecți la fiecare test aplicat, considerând vârsta subiecților și rezultatele obținute, care vor contribui la raportarea pe medie și abaterea standard.

Tabel 9. Statistică descriptivă lot subiecți

Atitudinile disfuncționale au scoruri în majoritate sub medie inclusiv, aprox. 80% dintre subiecți. Analiza de tendință arată că cei mai mulți dintre subiecții diagnosticați cu depresie scorează mediu și scăzut.

Doar 3 din lista celor diagnosticați au scoruri ridicate sau foarte ridicate, adică un procent de 30%. Un singur subiect dintre cei non-depresivi are un scor ridicat al atitudinilor disfuncționale, adică 10%.

Tabel 10. Rezultate scoruri Atitudini Disfuncționale

Rezultatele la această scală sunt relevante din perspectiva unei majorități clare ce adoptă atitudini funcționale, adaptative, cel puțin la nivel declarativ sau la nivel de gând.

Felul în care transpun în comportament aceste atitudini rămâne neabordabil considerând natura acestui studiu și limitele pe care testele le pot avea în comparație cu un program terapeutic de analiză comportamentală.

Din analiza de tendință a scorurilor întregului lot de subiecți se constată că, 10 dintre aceștia au un nivel ridicat al gândurilor automate negative, adică 50% și 2 subiecți au un nivel foarte ridicat, adică 10%. Totalul celor cu scor peste nivelul ridicat este de 60%.

În fapt, 17 subiecți, anume 85%, au gânduri automate negative peste medie inclusiv, ceea ce indică o majoritate a celor testați, dacă includem în acest calcul și procentul subiecților cu nivel mediu.

Grafic 2. Rezultate procentuale pe subiecți pentru gânduri automate negative

Toți subiecții diagnosticați cu depresie au un scor peste medie al gândurilor automate ceea ce susține diagnosticul și rezultatul la Scala de Depresie Hamilton (subiecții sunt subliniați în tabelul de pe pagina alăturată).

În plus, apar pe lista celor cu gânduri automate negative ridicate 2 subiecți care sunt non-depresivi, aceeași subiecți care au o stimă de sine scăzută și atitudini disfuncționale peste medie.

Pe aceștia îi putem considera ulterior pentru propunerea unui program de prevenție, prin care aceștia își pot dezvolta abilități de reglare psihică.

Tabel 11. Rezultate scoruri Gânduri Automate Negative

Cum însă prezentul studiu are limitele sale, ne vom concentra pe rezultatele lui și pe analiza lor, după cum rezultă din procedurile aplicate și lăsăm viitorului posibilitatea unui studiu extins.

Din aplicarea corelațiilor pe rezultatele testelor subiecților diagnosticați cu depresie, rezultă o diferență semnificativă a evaluării valorii umane între cei implicați într-o relație și cei neimplicați. Cei 6 subiecți implicați în relații sunt evidențiați în graficul de mai jos cu 10% nivel mic și 20% foarte mic.

Grafic 3. Rezultate totale Credințe personale pe lotul subiecților depresivi

Această diferență constă în faptul că subiecții depresivi implicați în relații, de căsătorie sau constante, au o valoare umană puțin sau foarte puțin irațională. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că beneficiază de o a doua opinie la evenimentele de viață cu care se întâlnesc, că regăsesc în partener un suport și o susținere atât în ceea ce privește evoluția propriei relații cât și în contactul cu lumea exterioară relației.

O altă diferență semnificativă se constată la corelația rezultatelor subiecților depresivi pe scala atitudinilor disfuncționale pentru subiecții angajați profesional și studenți.

Această diferență constă în faptul că subiecții depresivi studenți au o atitudine disfuncțională mai ridicată față de cei care sunt angajați profesional.

Acest lucru poate fi explicat prin faptul că subiecții studenți au o experiență cu lumea mai redusă, nefiind expuși la multe evenimente de viață fiind la începutul perioadei mature și în consecință nu au fost sub nevoia ridicată de a-și dezvolta noi abilități de comunicare și relaționare umană pentru a putea să facă față mai multor segmente ale vieții dîntr-un nou stadiu al dezvoltării personale, cum ar fi relația cu propriul loc de muncă, colegi, sefi, nevoia de dezvoltare profesională, relația cu părinții sau cu familia dîntr-un nouă etapă de viață, prietenii, etc.

Ca ultimă analiză vom considera corelațiile între rezultatele pe fiecare test în parte. Se constată că Stima de sine (ss) corelează negativ cu atitudinile disfuncționale (sad) și cu gândurile automate (cga) negative, ceea ce înseamnă că, cu cât nivelul stimei de sine este mai mare cu atât nivelul atitudinilor disfuncționale scade și nivelul gândurilor automate este mai redus. Acești indicatori variază pe direcții diferite ale scalei de scorare. Cu alte cuvinte, cu cât un subiect are o stimă de sine mai ridicată, o încredere în sine mai mare, cu atât gândurile sale automate negative sunt mai reduse și are atitudini mai puțin disfuncționale în raport cu sine, lumea și viața sa.

Catastrofizarea (c) din Chestionarul credințelor personale corelează pozitiv cu „trebuie către sine” (ts), „trebuie către alții” (ta) și cu „evaluarea valorii umane” (evu), ceea ce înseamnă că cu cât e mai mare sau mai mică iraționalitatea asociată catastrofizării cu atât crește sau scade iraționalitatea celorlalți indicatori (ts, ta și evu). Acești indicatori variază impreună în aceeași direcție a scalei de scorare, fie cresc sau scad.

Se creează un lanț al corelărilor pozitive, pe creștere sau descreștere, pe același principiu după cum urmează: indicatorii „trebuie către sine” corelează pozitiv cu „trebuie către alții”, „trebuie către alții” corelează pozitiv cu „toleranța scăzută la frustrare”, „toleranța scăzută la frustrare” corelează pozitiv cu „evaluarea valorii umane”, care la rândul ei corelează pozitiv cu scorul total al chestionarului credințelor personale, din care toți acești indicatori fac parte.

LOTUL DE SUBIECTI – au fost intervievati sase pacienti depresivi, internati într-o secție de psihiatrie. Grupul este format din patru femei și doi barbati, cu varste cuprinse între 35 și 65 de ani. Cinci persoane locuiesc în mediul rural și o persoana în mediul urban. Toti pacientii sunt casatoriti și au copii, doi sunt angajati, o singura persoana este pensionara și trei dintre ei nu au ocupatie.

CAZ 1

Anamneza – pacientul MM declară ca s-a născut și a crescut într-o localitate dintr-o zonă rurală unde a locuit împreună cu parinții, nu a avut frați. Tatăl era dulgher, iar mama casnică. Îsi amintește că în copilărie îi placea să colectioneze animale, insă parinții nu îi dadeau voie, astfel se hotărăște să fure. Tatăl îl pedepsea aspru aplicându-i corecții fizice, insă încerca să compenseze îndeplinindu-i mici plăceri copilarești, „ era un om corect”. Mama îi oferea grija și afectiune, insă pleca la muncă și era absentă cea mai mare parte a zilei. Declară că a gustat bautura de mic, din școala generală. Urmează liceul și o școală profesională, în urma căreia invață meseria de electrician. La 25 de ani vrea să se căsătorească, se fac chiar aranjamentele pentru logodnă, află insă ca este mințit de partenera și se despart. Se casătoreste după 2 ani cu actuala soție. Lucrează timp de 25 de ani ca electrician într-o instituție. Are două fete care în prezent sunt casătorite și un nepoțel. În 2001 tatăl pacientului decedează, fiind bolnav de cancer, iar în 2010 decedează și mama, în urma unei boli de inimă. Din 2006 se pensionează pe caz de boală și în prezent locuiește împreună cu soția sa, una dintre fiice și nepotul.

Istoricul bolii – în 1985 are loc prima decompensare psihică, pacientul declară ca „umblam aiurea, nu știam de mine, nu mai eram eu”. Este internat pentru prima dată la psihiatrie, diagnosticat cu depresie și urmează un tratament specific timp de 5 ani. De-a lungul timpului se interneaza de aproximativ doua trei ori pe an într-o secție de psihiatrie. în 2015, la momentul interviului, era deja la a doua internare.

Antecedente personale patologice: în 1985 sufera o operație de ulcer, apoi la cateva luni se decompenseaza psihic și este internat pentru prima data la psihiatrie, etilism cronic.

Antecedente heredo-colaterale: pacientul nu cunoaste alte cazuri de boli psihice din familie, tatăl sau se imbolnaveste de cancer, boala în urma careia decedeaza, iar mama pacientului sufera de afectiuni ale inimii și decedeaza în urma unui infarct. Simptomatologie: depresie, anxietate, tristete, lipsa energiei generale, tulburari de memorie, insomnie, scaderea apetitului alimentar și sexual, scaderea în greutate. Apar tulburari de perceptie, halucinatii vizuale, dezorientare auto și allo-psihica, derealizare.

Personalitate introverta, evitanta, dependenta, cu lipsa controlului eului (etilism cronic).

Interviu – Pacientul declara ca alcoolul îi dadea pofta de lucru, îl resimte ca pe un ajutor, îi dadea energie. Nu devenea agresiv, insă era mai sociabil, mai glumet, mai energic. Este constient de propria dependenta, alcoolul îl ajuta să nu se mai simtă singur și-i dadea poftă de muncă și de viață.

Depresia se accentuează în ultimul an, după decesul mamei și e resimțită ca o „senzație de îngrămădeală …simțeam în cap ca o apăsare, simțeam că sunt strans, înghesuit, blocat…nu mai văd bine atunci….ca și cum de sus și de jos vin două forțe care mă apasă și mă prind între ele……alcoolul mă ușura, mă relaxa, facea ca senzația asta să dispară” . „De când m-am internat acum nu mai am senzația asta….s-a desfacut imaginea, m-am luminat…”. Pacientul se simte ca prins într-un cerc vicios, orice ar face, ajunge la același rezultat. Simte că alcoolul descatușează ceva din el, facea ca acea senzație de blocaj, de strangere să dispară. „Cand mă supar ca nu resusesc să rezolv ceva, mă retrag , mă inchid în mine…nu vreau să vorbesc cu nimeni”, simte că nu mai are energie, se simte neputincios. Baututa descatusează energia din el și devine o altă persoană, opusul a ceea ce este. Pacientul declară că și tatăl lui bea, dar era mai puternic decat el, pentru putea să-și controleze consumul de alcool. Simte că se aseamană cu mama mai mult fizic, dar sufleteste simte ca e la fel ca tatăl sau (identificare).

„Senzația asta o am încă din 1997. A început atunci când au apărut tot felul de zvonuri la servici că se desfiintează fabrica, începuse panica, presimțeam ceva, mă frământam, nu știam ce voi face cu copii cu cheltuielile, de atuci a început să apară senzația, mă supăram în interiorul meu , dar nu vorbeam cu nimeni, mă relaxam la cu alcool……..ma luminam, mă ajuta energia pe care mi-o dadea alcoolul, prindeam curaj, dormeam satisfăcut.”

Pacientul se simte coplesit de evenimente, eul nu poate face față schimbarilor, nu se poate adapta. Anxietatea puternică, panica declansează depresia, legătura dintre constient și inconștient e întreruptă, enegia ramane blocată în inconștient. Ar putea reprezenta un mecanism de apărare al pacientului, separarea inconștientului de constient pare a fi benefică într-un fel, pentru ca eul riscă să fie invadat de conținuturile inconștientului, aparând riscul psihozei.

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1 – 2 – Interviul preliminar

Interviul preliminar constǎ într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (dependența de alcool și depresia), istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Ședința 3

În cadrul acestei ședințe s-a realizat interviul de evaluare, în care i-am administrat pacientului Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie și anxietate, obținând scorurile BDI=18, HAM-D=19, indicând depresie moderată și HAM-A=21, indicând anxietate moderată. Se rețin scorurile obținute pentru a verifica la sfârșitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

I-am explicat pacientului conceptul de „depresie moderatǎ” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate.

Ședința 4

În aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât și a clientului. Astfel, pacientul 1 a arǎtat interes fațǎ de acest tip de terapie. Astfel, s-a trecut la exercițiul de relaxare bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz.

În timpul administrǎrii sugestiilor am observat la pacient cǎ la început se simțea stânjenit, se mișca, însǎ pe parcurs a reușit sǎ se relaxeze. Dupǎ 20 de minute exercițiul de relaxare a luat sfârșit, am discutat despre experiența să avutǎ în timpul relaxǎrii și a relatat cǎ la început i-a fost un pic teamǎ, dar pe parcurs s-a liniștit, a reușit chiar sǎ se relaxeze. De asemenea, a spus cǎ se simte mai liniștit, mai odihnit, cǎ i-a plǎcut și cǎ așteaptǎ cu nerǎbdare urmǎtoarea ședințǎ. Astfel, l-am rugat sǎ încerce sǎ se relaxeze de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat. Fiindcǎ a solicitat mai multe informații cu privire la terapiile sugestive, i-am dat o carte din care sǎ se documenteze.

Ședința 5

Am discutat cu pacientul despre temele avute; mi-a relatat cǎ a citit o bunǎ parte din carte și cǎ a devenit mai încrezǎtor cu privire la efectul terapiilor sugestive . Cealaltǎ temǎ a fost și ea „fǎcutǎ”, pacientul a încercat sǎ se relaxeze singur, spunându-mi cǎ nu a avut același efect ca în timpul ședinței de terapie deoarece nu s-a putut relaxa la fel de bine. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece însușirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat și l-am asigurat cǎ dacǎ se va implica la fel de mult ca și pânǎ acum în terapie, își va însuși aceastǎ tehnicǎ și se va putea relaxa singur.

Dupǎ aceste discuții au urmat cele 20 de minute de relaxare, în timpul cǎrora am observat cǎ neliniștea și agitația motorie care au fost prezente în ședința anterioarǎ n-au mai existat, pacientul fiind mult mai destins. De asemenea, am observat cǎ atunci când i-am sugerat cǎ va fi mai puternic, mai optimist, mai încrezǎtor în forțele proprii pacientul a zâmbit, zâmbet pe care nu l-am putut decoda, în sensul cǎ nu mi-am dat seama dacǎ semnificǎ neîncredere sau, dimpotrivǎ, mulțumire la auzul acestor sugestii. Dupǎ încheierea exercițiului, am avut o discuție referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparație cu ședința precedentǎ, spunând cǎ de aceastǎ datǎ nu a mai simțit teamǎ, n-a mai simțit nevoia sǎ se miște, s-a relaxat mai mult decât data trecutǎ. I-am spus cǎ am observat un zâmbet la un moment dat, pacientul replicându-mi cǎ a zâmbit deoarece îi plǎcea ceea ce a auzit.

Printr-o discuție mai amǎnunțitǎ, am ajuns la concluzia cǎ pacientul este foarte motivat sǎ devinǎ mai optimist, mai încrezǎtor în forțele proprii, practic sǎ scape de stǎrile depresive. Spre sfârșitul ședinței mi-a zis cǎ vrea sǎ mai încerce sǎ se relaxeze singur pâna la urmǎtoarea întâlnire, fapt ce denotǎ dorința să de a-și însuși tehnica de relaxare și totodatǎ încrederea pe care o are în acest tip de terapie.

Ședința 6

În cadrul acestei ședințe, i-am arătat pacientului importanța depistării distorsiunilor din modul său de gândire, importanța stabilirii etapelor schimbării concrete, confruntarea cu îndrazneală a situațiilor generatoare de suferință. I-am arătat că este importantă intruziunea în intimitatea convingerilor și credințelor noastre, învingerea sentimentului de nehotărâre pentru a ajunge la schimbarea mentalității asupra acestor "necazuri" și implicit la învățarea unui nou mod de verbalizare interioară și exterioară în fața dificultăților întâlnite.

În ceea ce privește relaxarea, a continuat să-și manifeste nemulțumirea în ce privește faptul cǎ nu poate obține același efect din timpul ședințelor, cǎ nu-și poate administra sugestiile pe care i le administrez eu, ceea ce m-a determinat sǎ-l rog sǎ-și noteze pe o foaie sugestii ca: sunt puternic, sunt independent, sunt stǎpân pe mine, cred cǎ pot face tot ceea ce îmi propun. I-am dat sarcina de a repeta aceste încurajǎri ori de câte ori simte nevoia, fie în stare de veghe, fie în timpul relaxǎrii. I-am prezentat importanța acestei teme care constǎ în faptul cǎ astfel își însușește o serie de deprinderi de a face fațǎ depresiei, ceea ce îi scade vulnerabilitatea fațǎ de episoadele viitoare, deoarece aceste deprinderi combat convingerile negative care stau la baza depresiei. Dupǎ aceastǎ discuție s-a trecut la antrenamentul autogen, pacientul relaxându-se mai bine. Aceastǎ afirmație am fǎcut-o atât pe baza observației, cât și pe baza a ceea ce a relatat subiectul în discuția avutǎ pe finalul ședinței.

Ședința 7

În această ședință, am avut o discuție amǎnunțitǎ referitoare la simptomele lui depresive; mi-a spus cǎ starea de tristețe menționatǎ în interviul de evaluare persistǎ, dar este mai diminuatǎ ca intensitate comparativ cu cea din momentul internǎrii. A zis cǎ acest fapt se datoreazǎ în primul rând soției sale care îl sprijinǎ și îl încurajeazǎ: „Dacǎ la început nu mai vedeam vreo șansǎ de a fi ceea ce am fost, acum cred cǎ sunt mai multe”.

Din spusele lui rezultǎ cǎ doza de pesimism a fost înlocuitǎ de cea de optimism. Trebuie menționat cǎ subiectul nu așteaptǎ ca problemele sǎ se rezolve de la sine, știe cǎ este nevoie de multǎ muncǎ, de voințǎ, cǎ are nevoie de ajutor, dar cǎ totul depinde de el. Dupǎ ce i-am spus cǎ realizarea acestor lucruri este un pas important cǎtre vindecare, am trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine. Dupǎ ce am discutat despre cum s-a simțit în starea de relaxare, l-am rugat sǎ continue sǎ se relaxeze singur, de douǎ ori pe zi, dar sǎ-și administreze și sugestiile învǎțate.

Ședințele 9-11

Obiectivele pe care ni le-am propus în aceste ședințe au fost contracararea gândurilor, amintirilor și a convingerilor negative care mențin depresia și fac pacientul vulnerabil la viitoare episoade depresive, stimularea asertivității și dezvoltarea abilităților de rezolvare a problemelor în vederea îmbunătățirii relației cu familia și a capacității de soluționare a problemelor practice, dobândirea unor strategii productive de coping în ce privește dependența de alcool, îmbunătățirea abilităților sociale, cu impact asupra trăsăturilor de personalitate adictivă, îmbunătățirea stimei de sine.

Clientul este învățat modelul cognitiv – i se explică, folosind numeroase exemple furnizate chiar de către acesta, cum îi sunt influențate stările emoționale de modul în care gândește. Terapia este astfel condusă încât să îi ofere acesteia structura și ajutorul necesar pentru a înțelege acest model. Fiecare ședință este încheiată cu relaxare.

Ședințele 12-13

În aceste ședințe se realizează un training de asertivitate. Se definește conceptul de „asertivitate” și i se cere pacientului să alcătuiască o listă cu situații non-asertive și asertive, pe care le-am comentat împreună, ideintificând astfel ce i se potrivește mai bine lui. Pacientul descoperă că are un grad înalt de agresivitate, dar și de submisivitate în situații în care se consideră inferior.

I se dă ca temă pacientului să scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai puțin asertiv în ultima perioadă și acesta alege să îi scrie o scrisoare soției lui. Scrisoarea va fi pusă în scenă la următoarea ședință de terapie sub forma jocului de rol, terapeutul jucând rolul soției. După terminarea jocului de rol, fiecare spune cum s-a simțit în postura respectivă.

De asemenea, într-o ședință viitoare, pacientul trebuie să identifice situații în care nu a fost complet asertiv sau deloc asertiv și să remedieze imaginar situația devenind cât mai asertiv. Acest demers s-a extins pe două ședințe. Fiecare ședință s-a finalizat cu o scurtă tehnică de relaxare.

Ședințele 14-17

În aceste ședințe s-a realizat identificarea gândurilor automate negative, atât în timpul ședințelor de psihoterapie, cât și între ședințe, prin intermediul unor jurnale pe care pacientul este sfătuit să le țină. Odată identificate aceste gânduri automate, se începe căutarea erorilor din acestea. Erorile de gândire pot fi clasificate în trei erori majore și patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea și suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt: abstractizarea selectivă, diminuarea, inferența arbitrară și catastrofizarea.

Odată identificate aceste erori de gândire, se încearcă “dărâmarea” acestora și împiedicarea pacientului de a mai avea gânduri automate prin tehnici de restructurare cognitivă, prin oferirea de analogii, de exemple din propria-i experiență, prin folosirea umorului, prin propunerea a tot felul de experimente menite a testa validitatea gândurilor automate.

Pacientul este învățat să gândească mai rațional și să găsească soluții la problemele sale, dezvoltându-și strategii de coping eficiente. Pentru creșterea asertivității și îmbunătățirea relațiilor sociale cu familia și a stimei de sine se poate folosi un antrenament asertiv.
Ședințele 18-19

Ultima etapă a terapiei este aceea de a genera modalități alternative de a gândi. La final, clientul este învățat să continue și după terminarea terapiei identificarea și corectarea gândurilor automate. Se face o evaluare finală, pacientul obținând scorurile BDI=11, HAM-D=7 și HAM-A=8. Se așteaptă ca în urma ședințelor de terapie să se semnaleze îmbunătățiri la nivelul relațiilor cu familia, reducerea atracției spre consumul de alcool, reducerea episoadelor depresive, îmbunătățirea imaginii de sine, pacientul urmând să-și dezvolte alte strategii de coping – strategii de vigilență, modificarea semnificației subiective a evenimentului, modificarea directă a termenilor actuali ai relației individ-eveniment.

CAZ 2

Anamneza – Pacientă de 63 de ani, casatorită, mama a cinci copii, are o sora mai mare și este casnică. Locuiește în prezent cu sotul și fiul mai mic. În copilărie muncește tot timpul alături de părinți și de sora, si-ar fi dorit să învete mai mult, să-și continue studiile. Parinții nu au posibilitatile materiale necesare să o trimită la facultate, asa că se căsătoreste la 16 ani. Își termină liceul, apoi urmează timp de un an cursuri de stenodactilografie, dar nu lucrează niciodată în domeniu, se angajează un an ca vanzătoare la un magazin, apoi renunță definitiv la servici, ramânând acasă să-și crească copii, doua fete și trei baieți. Pacienta iși amintește că parinții munceau tot timpul, „erau oameni buni, dar se mai certau din când în cand”. tatăl era mai mult absent, venea la 2-3 saptămâni acasă, incerca să compenseze absența și lipsa afectivă trimitând bani și cadouri copiilor, e descris de pacientă ca o persoană calma, liniștită. Mama era cea care se ocupa de treburile casei și de copii, avea o fire iute, impulsivă.

Istoricul bolii – În decembrie 2009 decedează fiul cel mare, în urma unei leucemii. La trei luni de la decesul fiului se decompensează psihic și este internată petru prima dată la psihiatrie și este diagnosticat un episod depresiv major. Sta internată o saptamână, apoi urmează tratament psihiatric câteva luni, insă este internată din nou la psihiatrie în martie 2010. Îsi revine, îsi continuă tratamentul, insă în mai 2015 este din nou internată, iar în prezent se află sub supraveghere medicală.

Simptomatologie: depresie, anxietate, tristețe, tulburari de memorie, plâns frecvent, scăderea apetitului alimentar cu scăderea în greutate, insomnie, derealizare, dezorientare auto și allo-psihică.

Antecedente personale patologice: HTA, calculi renali, hepatomegalie.

Antecedente heredo-colaterale: tată – operat de ulcer, bolnav de cancer pulmonar, decedat, mama – tulburari cardiace, diagnosticată cu HTA, decedată.

Personalitate introvertită, evitantă, dependentă, cu tendinte obsesiv-compulsive

Interviu – Pacienta declară că desi ambii părinți i-au decedat, socul nu a fost atât de puternic cum a fost la decesul fiului. Își amintește că nu putea plânge la înmormântare, iar la câteva luni se declansează depresia.

Pacienta declară că înainte de prima internare la psihiatrie s-a simțit cel mai rău „mi-am pierdut cunoștința și nu mai știam de nimic”, înainte de a doua internare „mi s-a făcut brusc rău și nu știu ce s-a întâmplat”, iar înainte de a treia internare „am avut un vis și m-am trezit transpirată, nu mi-am mai pierdut cunoștința, tremuram, dar eram pe picioarele mele….cand mi se facea rău, mă dureau toate organele, parcă suferea tot ce era în interiorul meu”. Depresia e declanșată de pierderea persoanei dragi, pacienta nu-și poate exterioriza suferința, o resimte în interior, sufletul său e în doliu.

„Nu-mi dispare imaginea baiatului din fața ochilor, când ies pe stradă îl vad peste tot , nu dispare indiferent ce vreau să fac, dacă pun mâna pe lucruri știu că el le-a atins….nu știu ce să mai fac!! Simt că de la inimă pleacă totul, simt greutatea pe inimă, totul îmi aduce aminte de el….. mi-a rămas nepotul, fiul baiatului meu……..nu-mi pot reveni……fiul meu a făcut leucemie, 6 luni de zile a stat internat, a murit în fața ochilor mei…mi-a ranit inima…totul e de la inimă…”

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1-2

În aceste ședințe s-a realizat interviul preliminar, constând într-o discuție cu pacienta referitoare la problemele cu care se confruntǎ – depresia, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Ședința 3

În această ședință s-a realizat interviul de evaluare în care i-am administrat pacientei Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie și anxietate, obținând scorurile BDI=24, HAM-D=25, consistente pentru depresie accentuată, și HAM-A=27, indicând o anxietate moderată. Se rețin scorurile obținute pentru a verifica la sfârșitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

I-am explicat pacientei conceptul de „depresie accentuată” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-am regǎsit în scalele de măsurare: tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate, dar și pe cele pe care le-a menționat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea de copii ei, cǎ nu mai fǎcea curat în casǎ, nu mai discuta cu vecinele, se simțea inutilǎ, nu mai avea dispoziția necesarǎ pentru a lucra. Pacienta este sociabilǎ, îi place sǎ discute despre problemele ei și spune cǎ îi place s-o asculte lumea.

Ședința 4

Pacienta a relatat că se confruntă cu anumite probleme care nu numai că nu i-au fost caracteristice, dar, amplificându-se, au început să-i producă un disconfort intens și au început s-o îngrijoreze într-atât încât se află într-o permanentă stare de deprimare.

Obiectivele fixate pentru această ședință au fost: dezvoltarea relației terapeutice și conceptualizarea problemelor pacientei și stabilirea priorităților. După discutarea protocolului și stabilirea de comun acord a condițiilor, am solicitat pacientei să ne relateze cum decurg relațiile cu familia, colegii de serviciu și în general cu toți cei cu care intră în contact. Scopul acestei solicitări l-a constituit identificarea eventualelor disfuncții de relaționare. Chiar dacă nu am identificat aspecte disfuncționale în acest registru, am evidențiat reținerea și selectivitatea subiectului în investirea încrederii în alții.

Dialogul purtat în continuare ne-a ajutat să conceptualizăm problemele subiectului, care ne-au apărut în felul următor: schema cognitivă necondițională era „sunt un om căruia nu-i reușește nimic”, „nu am voie să mi se întâmple așa ceva”, „nu sunt în stare”, iar schemele cognitive condiționale (convingerile) erau „dacă nu sunt în stare să mă organizez, înseamnă că nu merit nimic de la viață”, „dacă nu fac tot ce mi-am propus, în cel mai scurt timp, nu voi mai avea nici o valoare”.

Am observat comportamente supra dezvoltate – stabilirea unor standarde foarte înalte, autocontrolul și asumarea responsabilităților în mod excesiv, subdezvoltate – spontaneitatea, frivolitatea și căldura afectivă, starea afectivă – anxioasă, îngrijorată, neliniștită, nemulțumită, descurajată. Distorsionările cognitive identificate la pacientă au fost perfecționismul manifest prin autoimpunerea repetată a imperativelor categorice – ”nu trebuie să mă pierd în nimicuri”, abstracția selectivă – pacienta pierde din vedere, cu bună știință, realizările obținute, capacitățile sale intelectuale, statusul său socio-ocupațional, și se centrează pe nerealizarea unor proiecte, nereușită pe care o amplifică artificial, fără a căuta argumente, personalizarea – se percepe ca fiind singurul vinovat pentru nereușită, iluzia autocontrolului, percepând nerealizarea proiectelor ca pe vina să exclusivă (autoculpabilizare) cauzată de lipsa de autocontrol, fapt care favoriza gândurile negative – „trebuie să dețin controlul în tot ce mă privește”. Ca temă pentru acasă, i-am solicitat pacientei să întocmească o listă cu planurile pe care și le-a făcut și să le ordoneze prioritar.

Ședința 5

Referirile concrete ale pacientei s-au centrat probleme legate de neîncrederea în sine și sentimentul că nimic nu are sens. În aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât și a clientului. Astfel, pacienta a arǎtat interes fațǎ de acest tip de terapie dar mai ales de faptul cǎ sunt persoane care se intereseazǎ de soarta ei. Astfel, s-a trecut la exercițiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. La început pacienta a început sǎ râdǎ, fapt care m-a determinat sǎ o întreb dacǎ vrea sǎ continuǎm, și-a cerut scuze și mi-a zis cǎ nu râde de mine, ci de formularea sugestiilor, formulare pe care nu a mai întâlnit-o. Am rugat-o sǎ se concentreze asupra sugestiilor, spunându-i cǎ numai astfel poate obține relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exercițiu care îi va face plǎcere și totodatǎ îi va fi util.Am reînceput exercițiul și de data aceasta am reușit sǎ-l duc pânǎ la capǎt, am discutat despre experiența pacientei avută în timpul relaxǎrii și a relatat cǎ la început i-a „venit iar sǎ râdǎ”, dar pe parcurs s-a liniștit, a reușit sǎ se concentreze și chiar sǎ se relaxeze „un pic”. De asemenea, a spus cǎ i-a plǎcut și cǎ ar vrea sǎ-l repetǎm. De aceea am rugat-o sǎ încerce sǎ se relaxeze singurǎ, de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat.

Ședința 6

Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea listei de priorități ale pacientei – așteptările, prioritățile și încadrările temporale pe care acesta și le asumă. Consultarea listei și răspunsul clientei în legătură cu stadiul rezolvării acestor probleme ne-a edificat asupra modului acesteia de a-și fixa atât standardele, cât și termenele de realizare a lor. Astfel, s-a conturat clar tendința acesteia spre perfecționism.

Pacienta și-a fixat scopuri înalte, dar pentru că nu a luat în calcul anumite variabile (timpul, posibilitățile pe care le are la dispoziție etc.) și-a autoindus sentimentul de neputință, de incapacitate de a duce la bun sfârșit proiectele pe care și le-a propus, a devenit neîncrezătoare în forțele proprii, fapt care a condus la destructurarea imaginii de sine.

Judecata să negativă, privind imposibilitatea rezolvării acestor probleme, i-a influențat modul de gândire, sentimentele și comportamentele, și-a întărit convingerea că nu poate, s-a simțit rușinată și a dezvoltat temerea că într-o astfel de situație poate fi percepută ridicolă în fața celorlalți, a abandonat orice efort de ieșire din situație și a adoptat comportamente dezadaptative.

Așa cum am menționat anterior, principala variabilă pe care pacienta nu a luat-o în considerație, a fost cea temporală. Am considerat că este necesar să facem un calcul al timpului minim necesar a fi afectat pentru fiecare proiect. Participarea la calculul timpului a pacientei s-a dovedit a fi fost benefică. Aceasta a afirmat că niciodată nu-și pusese problema într-o astfel de manieră, convins fiind până în acel moment că ar fi fost o pierdere de timp.

După explicațiile pe care le-am dat pacientei cu privire la modul cum și-a construit așteptările, am întrebat-o ce alte tipuri de probleme îi creează stări asemănătoare cu cea descrisă de ea. Răspunsul său a fost negativ, subliniind că pentru celelalte tipuri de probleme care apar găsește ușor soluțiile de rezolvare.

Tema propriu-zisă pentru ședința următoare a constat în: pe baza listei de proiecte, să formuleze răspunsuri la un set de întrebări pe care le va asocia fiecărui proiect. Obiectivul pe care l-am urmarit a fost de a o determina pe pacientă, pe de-o parte să găsească noi soluții la proiectele sale, iar pe de altă parte, să facă distincția dintre centrarea pe problemă și cea axată pe starea afectivă.

Ședința 7

Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea, modificarea și acceptarea de către pacientă a gândurilor și sentimentelor negative. Ședința s-a centrat pe discutarea sarcinii pentru acasă, analizând gândurile, sentimentele și proiecția acțiunilor pacientei, s-a evidențiat o reducere considerabilă a proiectelor – ca motivare, afirmă că le-a selectat, celelalte nemaiconstituind priorități – și formulări corecte, coerente a modalităților de rezolvare a proiectelor. Dispoziția pacientei s-a ameliorat, fapt confirmat de adoptarea în cadrul ședinței a unei poziții posturale relaxate în locul celei ușor defensive, a exprimării unei angajări mai ferme cu referire la proiectele de viitor și a jovialității care se îmbunătățește vizibil de la o întâlnire la alta.

Am continuat ședinta ajutând-o să-și întărească noile gânduri și să caute permanent argumente valide la gândurile care o neliniștesc. Ne-am exprimat acordul referitor la variabila timp, care ocupă o pondere însemnată în rezolvarea oricărei probleme, dar pe care de cele mai multe ori o introducem greșit în ecuațiile pe care le construim.

Am discutat cu pacienta despre relaxare, mi-a relatat cǎ a încercat sǎ se relaxeze singurǎ, dar nu a putut. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ, deoarece însușirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat și am asigurat-o cǎ dacǎ se va implica în terapie, își va însuși aceastǎ tehnicǎ și se va putea relaxa singurǎ. Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis cǎ și-a fǎcut prietene în spital, cǎ se înțelege bine cu personalul medical, cǎ se bucurǎ cǎ este vizitatǎ de copiii ei, dar cǎ se simte vinovatǎ fațǎ de ei și cǎ îi este rușine. Dupǎ aceste discuții au urmat cele 20 de minute de relaxare, în timpul cǎrora am observat cǎ pacienta a prezentat mai multǎ seriozitate ca data trecutǎ, n-a mai fost agitatǎ, a reușit să se destindǎ. De asemenea, am observat cǎ atunci când i-am sugerat „Te vei gândi tot mai puțin la tine însuți, la dificultǎțile tale, vei fi tot mai puțin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puțin îngrijorată, tot mai puțin agitată, tot mai puțin deprimată, vei fi capabilă sǎ gândești clar, sǎ te concentrezi tot mai bine” pacienta a oftat ușor. Dupǎ încheierea exercițiului, am avut o discuție referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparație cu ședința trecutǎ și mi-a zis cǎ nu a mai amuzat-o, și nici nu a mai simțit nevoia sǎ se miște și de asemenea cǎ a reușit sǎ se relaxeze: „Chiar mǎ simt mai odihnitǎ!”. I-am spus cǎ am observat un oftat când se relaxa, dar mi-a zis cǎ nu a conștientizat acest lucru. Am întrebat-o dacǎ are îndoielei cu privire la acele sugestii, dacǎ are ceva împotriva lor și mi-a rǎspuns cǎ nu-i place sǎ se gândeascǎ cǎ nu va mai fi preocupatǎ de trǎirile ei sau cǎ nu se va mai gândi la dificultǎți deoarece dacǎ va face acest lucru, nu va mai putea face fațǎ acestor probleme. I-am explicat pe îndelete la ce se referǎ aceste sugestii, a înțeles și m-a asigurat cǎ i le pot administra în continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort, doar cǎ le-a înțeles greșit. La sfârșitul ședinței am rugat-o sǎ se relaxeze și singurǎ, sǎ persevereze, cǎci pânǎ la urmǎ va avea rezultate.

Ședințele 8-9

Pentru aceste ședințe ne-am propus să fixăm gândurile și convingerile pozitive dobândite în ședințele anterioare. Ședințele au debutat cu discuții referitoare la ce s-a mai întâmplat între timp până în momentele întâlnirilor. Pacienta a povestit că majoritatea timpului l-a avut ocupat cu problemele de serviciu care i-au adus și satisfacții privind exersarea limbii engleze.

Participând la un curs de management organizat de firmă, pe parcursul a două zile, a avut ocazia să converseze în limba engleză cu unii dintre participanții străini. Mai mult decât atât, a fost solicitată să traducă oficial câteva discuții, motiv pentru care a fost apreciată și felicitată în acest sens. Am exploatat situația, întărindu-i convingerea că nu are motive de îngrijorare privind cunoștințele de limba engleză.

Ședințele 10-11

În aceste ședințe ne-am propus ca prin discuțiile purtate să explorăm posibile evenimente de viață, ale căror gânduri asociate i-au destructurat încrederea în sine și în ceilalți. La începutul ședințelor, pacienta a relatat că parcurgerea schemei l-a ajutat să-și recunoască faptul că îi place să dețină un anumit control asupra evenimentelor sale de viață și asupra modului cum reactionează, dar că a reusit în ultimele zile să adopte și alte maniere de a aborda anumite situații care îl indispuneau.

Discuțiile care au avut loc s-au centrat pe relația cu prietenii. Pacienta a recunoscut că în ultimul timp întâlnirile cu aceștia au înregistrat o frecvență scăzută din cauza exclusivă a lipsei de timp și într-o anumită măsură și din cauza dispoziției pe care a avut-o. Am insistat însă asupra aspectului semnalat de subiect într-una din ședințele anterioare cu privire la necomunicarea niciuneia dintre persoanele semnificative despre starea în care s-a aflat.

Pentru ședința următoare, i-am solicitat pacientei să-și urmărească și să noteze reacțiile (gânduri, sentimente și comportamente) pe care le are, dar nu ar vrea să le aibă la situațiile pe care le întâlnește.

Ședința 12

Scopul ședinței a fost de a identifica abilitățile pe care pacienta le-a dobândit pentru a evita întoarcerea la gândurile și modelul comportamental care a instituit intervenția terapeutică. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările pacientei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședință până în momentul respectiv. Pacienta a afirmat că starea să de dispoziție a fost bună în toată această perioadă. Întrebată dacă poate să ne spună care crede că este secretul unei existențe liniștite, ne-a răspuns că pe primul loc este calmul, apoi o gândire justă, iar apoi, „ceea ce cred eu cu tărie că înseamnă liniștea”.

Discuțiile au continuat, căpătând însă o tentă filosofică, dar care ne-a ajutat să identificăm realele abilități și resurse ale subiectului: acceptarea de sine și a celorlalți, spontaneitatea, obiectivitatea, independența, implicarea socială, capacitatea de discriminare. Beneficiul identificării acestor resurse ne-a creat convingerea că demersul terapeutic se derula în direcția dorită. Pentru ședința următoare, am solicitat pacientei să se gândească la o mini-strategie de principiu de abordare a unei situații-problemă.

Ședința 13

Scopul ședinței a fost de a ajuta pacienta să identifice conduite de răspuns de principiu pentru a obține autocontrolul dorit. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările pacientei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședința până în momentul respectiv.

Pacienta a povestit că în perioada care a trecut a fost asaltată de probleme de tot felul, de la probleme de ordin administrativ până la probleme de promovare și vânzare a materialelor, cărora le-a făcut față cu succes. A precizat că, deși în volum mare și cu o complexitate crescută, nu s-a simțit nicidecum obosită, dimpotrivă au mobilizat-o și mai mult.

Ședința 14

Înțelegând că aceasta era ultima ședință pe care urma să o desfășurăm, am hotarât de comun acord, să trecem direct la analiza sarcinii pe care a avut-o de îndeplinit. Concluzia asupra temei am prezentat-o pacientei într-o manieră încurajatoare, apreciind-o pentru modul cum a răspuns cerințelor la întâlnirile noastre. I-am reamintit că problemele existențiale nu vor semăna niciodată unele cu altele, iar pentru fiecare dintre ele, abordările vor avea un specific aparte. De asemenea, i-am amintit că vieții îi sunt caracteristice paradoxurile și ambiguitățile, care ne creează tuturor, în nenumărate rânduri, stări de disconfort, de deznădejde sau de teamă, dar important este să învățăm și să ne dezvoltăm abilitățile de a face față problemelor care se ivesc.

În încheiere, i-am adresat subiectului invitația să mă viziteze ori de câte ori va simți dorința sau nevoia să o facă.

CAZ 3

Anamneza – M.A. are 43 ani este casatorită și are un fiu de 23 de ani, nu are frați, tatăl era profesor, iar mama casnică. Parinții divortează când pacienta avea nouă ani, ramâne la mama, apoi se mută cu aceasta în alt oraș. Mama se recăsătorește după un an, insă divortează și de al doilea soț următorul an. Își amintește din copilărie când cel de-al doilea soț al mamei o lega de scaun și o batea pe aceasta în față ei, pacienta avea zece ani. Pacienta ține legătura cu tatăl pana la 18 ani, se vedeau când mergea în vacanțe, se vizitau o ora – două pe saptămână. Tatăl suferă un accident vascular, în urma căruia rămâne paralizat, pacienta vrea să-l viziteze, insă acesta refuză să o primească. Își termină liceul și apoi se angajează imediat într-o fabrică, la o secție de producție, după un an se desființează secția, stă 2 ani acasă, se căsătorește la 20 de ani , naște baiețelul și apoi se reangajează la fabrică, unde lucrează timp 21 de ani, la diverse secții de producție (mai întâi la trăgătoria de bare, apoi la secția de tăiere a fierului vechi, apoi la cântărire). O descrie pe mama ca pe o persoană grijulie, atentă, ce o ajuta tot timpul la teme și care a fost langa ea. Tatăl era o persoană rece. Pacienta iși amintește că nu o ajuta la teme, spunea ca el a învățat singur și că trebuie să învete și ea singură dacă e în stare. Tatăl îi reproșează că nu a făcut o facultate și nu a căutat-o niciodată. Pacienta incearcă să reia legătura cu tatăl când s-a născut baiatul și apoi când a paralizat, dar tatăl refuză. Ulimul contact cu tatăl a fost acum șase ani. Pacienta a fost foarte apropiată de bunicii din partea mamei, care au crescut-o, insă au decedat amandoi.

Antecedente personale patologice: operație de apendicită în adolescență, la 35 de ani e diagnosticată cu mastoza fibrochistică mamară bilaterală.

Antecedente heredo-colaterale: tatăl bolnav de inimă, paralizează în urma unui atac cerebral.

Isotiricul bolii – pacienta e la prima internare într-o secție de psihiatrie, este diagnosticată cu tulburare mixtă de anxietate și depresie.

Simptomatologie: dispoziție depresivă, anxietate puternică și agitație, scăderea energiei fizice și psihice, tristețe, tendința la izolare, scăderea poftei alimentare cu scădere în greutate, nesiguranța, sentimente de impovărare, de culpa.

Personalitate introvertită, evitantă, dependentă, tendințe ipohondrice, idei obsesive.

Interviu – „am o frică groaznică și un tremurat, mi-e frică să mă duc la servici….frica a apărut de când am schimbat locul de muncă, de trei ani….nu s-a întâmplat nimic deosebit, am fost detașată, la combinat, ne-au detașat la alt departament, înainte lucram la un pupitru de comandă, tăiam fier vechi, apoi m-au detașat la un cântar de materiale. Atunci a apărut frica, mi-era frică să merg la servici, tremuram mereu…. am continuat să lucrez, dar pe parcurs frica s-a accentuat. În ultimele trei luni s-a accentuat foarte tare, s-a agravat. Îmi era teamă să nu-mi moară baiatul să nu moară un copil mic, traiesc tot timpul starea de teamă…. Mă trezesc dimineața cu frică și tremur …….și după amiază la fel, seara îmi e mai bine…… Mi-e teamă să nu râdă colegii mei ca nu-mi fac treaba bine. Am răspundere foarte mare, să cântăresc bine, să calculez bine greutatea, ca să fac față trebuie să mă mișc foarte repede, acolo totul merge pe bandă…..mi-e teamă să nu greșesc greutatea, trebuie să fiu foarte iute. Dacă aș gresi aș fi penalizată salarial……. Înainte nu aveam atâta răspundere……. Am lucrat aproape 20 de ani la prima secție, aveam și acolo răspunderi dar nu-mi era teamă………prima dată, frica a apărut acum 5 ani, când mi-au apărut noduli la sânul stâng și chisturi la dreptul, am fost la medici, simțeam nodulii, mi-era frică să nu am cancer, apoi mi-a apărut un ganglion și ușor ușor s-a instalat frica, frica de boală și de moarte….. Am făcut tratament și au trecut nodulii, am fost diagnosticată cu mastoză fibrochistică la ambii sâni. Nodulii au reapărut, i-am tratat și apoi a fost bine…”

„Înainte să mă internez, acum doua zile…..știam că eram liberă și a doua zi trebuia să merg la servici. Dintr-o dată frica a devenit groaznică, nu mă puteam duce la servici așa, eram agitată, nelinistită, aveam senzația de nod în gât, inima îmi bătea foarte repede, nu mai eram în stare de nimic, mi-era frică că nu fac față….nu am gresit nimic până acum, dar mi-e frică să nu greșesc, să nu fac față, să nu fiu în stare să-mi fac treaba.”

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1-2

În aceste ședințe s-a realizat interviul preliminar, constând într-o discuție cu pacienta referitoare la problemele cu care se confruntǎ – depresia, istoricul bolii, relațiile interpersonale, date biografice. Tot acum se încearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Ședința 3

În această ședință s-a realizat interviul de evaluare în care i-am administrat pacientei Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie și anxietate, obținând scorurile BDI=24, HAM-D=25, consistente pentru depresie accentuată, și HAM-A=27, indicând o anxietate moderată. Se rețin scorurile obținute pentru a verifica la sfârșitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

I-am explicat pacientei conceptul de „depresie accentuată” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-am regǎsit în scalele de măsurare: tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate, dar și pe cele pe care le-a menționat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea de copilul ei, cǎ nu mai fǎcea curat în casǎ, nu mai discuta cu prietenele, se simțea inutilǎ, nu mai avea dispoziția necesarǎ pentru a lucra, teama de eșec la locul de muncă. Pacienta este sociabilǎ, îi place sǎ discute despre problemele ei și spune cǎ îi place s-o asculte lumea.

Ședința 4

Pacienta a relatat că se confruntă cu anumite probleme care nu numai că nu i-au fost caracteristice, dar, amplificându-se, au început să-i producă un disconfort intens și au început s-o îngrijoreze într-atât încât se află într-o permanentă stare de deprimare.

Obiectivele fixate pentru această ședință au fost: dezvoltarea relației terapeutice și conceptualizarea problemelor pacientei și stabilirea priorităților. După discutarea protocolului și stabilirea de comun acord a condițiilor, am solicitat pacientei să ne relateze cum decurg relațiile cu familia, colegii de serviciu și în general cu toți cei cu care intră în contact. Scopul acestei solicitări l-a constituit identificarea eventualelor disfuncții de relaționare. Chiar dacă nu am identificat aspecte disfuncționale în acest registru, am evidențiat reținerea și selectivitatea subiectului în investirea încrederii în alții.

Dialogul purtat în continuare ne-a ajutat să conceptualizăm problemele subiectului, care ne-au apărut în felul următor: schema cognitivă necondițională era „sunt un om căruia nu-i reușește nimic”, „nu am voie să mi se întâmple așa ceva”, „nu sunt în stare”, iar schemele cognitive condiționale (convingerile) erau „dacă nu sunt în stare să mă organizez, înseamnă că nu merit nimic de la viață”, „dacă nu fac tot ce mi-am propus, în cel mai scurt timp, nu voi mai avea nici o valoare”.

Am observat comportamente supradezvoltate – stabilirea unor standarde foarte înalte, autocontrolul și asumarea responsabilităților în mod excesiv, subdezvoltate – spontaneitatea, frivolitatea și căldura afectivă, starea afectivă – anxioasă, îngrijorată, neliniștită, nemulțumită, descurajată. Distorsionările cognitive identificate la pacientă au fost perfecționismul manifest prin autoimpunerea repetată a imperativelor categorice – ”nu trebuie să mă pierd în nimicuri”, abstracția selectivă – pacienta pierde din vedere, cu bună știință, realizările obținute, capacitățile sale intelectuale și se centrează pe nerealizarea unor proiecte, nereușită pe care o amplifică artificial, fără a căuta argumente, personalizarea – se percepe ca fiind singura vinovată pentru nereușită, iluzia autocontrolului, percepând nerealizarea proiectelor ca pe vina să exclusivă (autoculpabilizare) cauzată de lipsa de autocontrol, fapt care favoriza gândurile negative. Ca temă pentru acasă, i-am solicitat pacientei să întocmească o listă cu planurile pe care și le-a făcut și să le ordoneze prioritar.

Ședința 5

Referirile concrete ale pacientei s-au centrat probleme legate de neîncrederea în sine și sentimentul că nimic nu are sens. În aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât și a clientului. Astfel, pacienta a arǎtat interes fațǎ de acest tip de terapie dar mai ales de faptul cǎ sunt persoane care se intereseazǎ de soarta ei. Astfel, s-a trecut la exercițiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. Am rugat-o sǎ se concentreze asupra sugestiilor, spunându-i cǎ numai astfel poate obține relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exercițiu care îi va face plǎcere și totodatǎ îi va fi util. Am discutat despre experiența pacientei avută în timpul relaxǎrii și a relatat cǎ la început i-a „venit sǎ râdǎ”, dar pe parcurs s-a liniștit, a reușit sǎ se concentreze și chiar sǎ se relaxeze „un pic”. De asemenea, a spus cǎ i-a plǎcut și cǎ ar vrea sǎ-l repetǎm. De aceea am rugat-o sǎ încerce sǎ se relaxeze singurǎ, de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat.

Ședința 6

Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea listei de priorități ale pacientei – așteptările, prioritățile și încadrările temporale pe care acesta și le asumă. Consultarea listei și răspunsul clientei în legătură cu stadiul rezolvării acestor probleme ne-a edificat asupra modului acesteia de a-și fixa atât standardele, cât și termenele de realizare a lor. Pacienta și-a fixat scopuri înalte, dar pentru că nu a luat în calcul anumite variabile (timpul, posibilitățile pe care le are la dispoziție etc.) și-a autoindus sentimentul de neputință, de incapacitate de a duce la bun sfârșit proiectele pe care și le-a propus, a devenit neîncrezătoare în forțele proprii, fapt care a condus la destructurarea imaginii de sine, teama de esec.

Judecata să negativă, privind imposibilitatea rezolvării acestor probleme, i-a influențat modul de gândire, sentimentele și comportamentele, și-a întărit convingerea că nu poate, s-a simțit rușinată și a dezvoltat temerea că într-o astfel de situație poate fi percepută ridicolă în fața celorlalți, a abandonat orice efort de ieșire din situație și a adoptat comportamente dezadaptative.

După explicațiile pe care le-am dat pacientei cu privire la modul cum și-a construit așteptările, am întrebat-o ce alte tipuri de probleme îi creează stări asemănătoare cu cea descrisă de ea. Răspunsul său a fost negativ, subliniind că pentru celelalte tipuri de probleme care apar găsește ușor soluțiile de rezolvare.

Tema propriu-zisă pentru ședința următoare a constat în: pe baza listei de activități, să formuleze răspunsuri la un set de întrebări pe care le va asocia fiecărei activități. Obiectivul pe care l-am urmarit a fost de a o determina pe pacientă, pe de-o parte să găsească noi soluții la problemele sale, iar pe de altă parte, să facă distincția dintre centrarea pe problemă și cea axată pe starea afectivă.

Ședința 7

Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea, modificarea și acceptarea de către pacientă a gândurilor și sentimentelor negative. Ședința s-a centrat pe discutarea sarcinii pentru acasă, analizând gândurile, sentimentele și proiecția acțiunilor pacientei, s-a evidențiat o reducere considerabilă a activităților – ca motivare, afirmă că le-a selectat, celelalte nemaiconstituind priorități – și formulări corecte, coerente a modalităților de rezolvare a activităților Dispoziția pacientei s-a ameliorat, fapt confirmat de adoptarea în cadrul ședinței a unei poziții posturale relaxate în locul celei ușor defensive, a exprimării unei angajări mai ferme cu referire la proiectele de viitor și a jovialității care se îmbunătățește vizibil de la o întâlnire la alta.

Am continuat ședinta ajutând-o să-și întărească noile gânduri și să caute permanent argumente valide la gândurile care o neliniștesc. Ne-am exprimat acordul referitor la variabila timp, care ocupă o pondere însemnată în rezolvarea oricărei probleme, dar pe care de cele mai multe ori o introducem greșit în ecuațiile pe care le construim.

Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis cǎ și-a fǎcut prietene în spital, cǎ se înțelege bine cu personalul medical, cǎ se bucurǎ cǎ este vizitatǎ de baiatul ei, dar cǎ se simte vinovatǎ fațǎ de el și cǎ îi este rușine. Dupǎ aceste discuții au urmat cele 20 de minute de relaxare, în timpul cǎrora am observat cǎ pacienta a prezentat mai multǎ seriozitate ca data trecutǎ, n-a mai fost agitatǎ, a reușit să se destindǎ. De asemenea, am observat cǎ atunci când i-am sugerat „Te vei gândi tot mai puțin la tine însuți, la dificultǎțile tale, vei fi tot mai puțin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puțin îngrijorată, tot mai puțin agitată, tot mai puțin deprimată, vei fi capabilă sǎ gândești clar, sǎ te concentrezi tot mai bine” pacienta a oftat ușor. Dupǎ încheierea exercițiului, am avut o discuție referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparație cu ședința trecutǎ și mi-a zis cǎ nu a mai simțit nevoia sǎ se miște și de asemenea cǎ a reușit sǎ se relaxeze: „Chiar mǎ simt mai odihnitǎ!”. I-am spus cǎ am observat un oftat când se relaxa, dar mi-a zis cǎ nu a conștientizat acest lucru. Am întrebat-o dacǎ are îndoielei cu privire la acele sugestii, dacǎ are ceva împotriva lor și mi-a rǎspuns cǎ nu-i place sǎ se gândeascǎ cǎ nu va mai fi preocupatǎ de trǎirile ei sau cǎ nu se va mai gândi la dificultǎți deoarece dacǎ va face acest lucru, nu va mai putea face fațǎ acestor probleme. I-am explicat pe îndelete la ce se referǎ aceste sugestii, a înțeles și m-a asigurat cǎ i le pot administra în continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort, doar cǎ le-a înțeles greșit. La sfârșitul ședinței am rugat-o sǎ se relaxeze și singurǎ, sǎ persevereze, cǎci pânǎ la urmǎ va avea rezultate.

Ședințele 8-9

Pentru aceste ședințe ne-am propus să fixăm gândurile și convingerile pozitive dobândite în ședințele anterioare. Ședințele au debutat cu discuții referitoare la ce s-a mai întâmplat între timp până în momentele întâlnirilor. Pacienta a povestit că majoritatea timpului l-a avut ocupat cu problemele de serviciu care i-au adus și satisfacții privind croitoria.

Participând la un curs de formare profesională, pe parcursul a două zile, a avut ocazia să își ajusteze cateva articole vestimentare și ca a fost apreciata de colegii de la munca. Mai mult decât atât, a fost solicitată să croiasca o rochie de seara pentru sefa ei care ura să mearga la un botez, rochie care a fost apreciată și felicitată în acest sens. Am exploatat situația, întărindu-i convingerea că nu are motive de îngrijorare și poate dezvolta un busines în acest sens.

Ședințele 10-11

În aceste ședințe ne-am propus ca prin discuțiile purtate să explorăm posibile evenimente de viață, ale căror gânduri asociate i-au destructurat încrederea în sine și în ceilalți. La începutul ședințelor, pacienta a relatat că parcurgerea schemei a ajutat-o să-și recunoască faptul că îi place să dețină un anumit control asupra evenimentelor sale de viață și asupra modului cum reactionează, dar că a reusit în ultimele zile să adopte și alte maniere de a aborda anumite situații care o indispuneau.

Discuțiile care au avut loc s-au centrat pe relația cu prietenii. Pacienta a recunoscut că în ultimul timp întâlnirile cu aceștia au înregistrat o frecvență scăzută din cauza exclusivă a lipsei de timp și într-o anumită măsură și din cauza dispoziției pe care a avut-o. Am insistat însă asupra aspectului semnalat de subiect într-una din ședințele anterioare cu privire la necomunicarea niciuneia dintre persoanele semnificative despre starea în care s-a aflat.

Pentru ședința următoare, i-am solicitat pacientei să-și urmărească și să noteze reacțiile (gânduri, sentimente și comportamente) pe care le are, dar nu ar vrea să le aibă la situațiile pe care le întâlnește.

Ședința 12

Scopul ședinței a fost de a identifica abilitățile pe care pacienta le-a dobândit pentru a evita întoarcerea la gândurile și modelul comportamental care a instituit intervenția terapeutică. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările pacientei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședință până în momentul respectiv. Pacienta a afirmat că starea să de dispoziție a fost bună în toată această perioadă. Întrebată dacă poate să ne spună care crede că este secretul unei existențe liniștite, ne-a răspuns că pe primul loc este calmul, iar apoi, „ceea ce cred eu cu tărie că înseamnă liniștea”.

Pentru ședința următoare, am solicitat pacientei să se gândească la o mini-strategie de principiu de abordare a unei situații-problemă.

Ședința 13

Scopul ședinței a fost de a ajuta pacienta să identifice conduite de răspuns de principiu pentru a obține increderea dorită. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările pacientei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședința până în momentul respectiv.

Pacienta a povestit că în perioada care a trecut a fost asaltată de probleme de tot felul, de la probleme de ordin administrativ până la probleme de serviciu, cărora le-a făcut față cu succes. A precizat că, deși în volum mare și cu o complexitate crescută, nu s-a simțit nicidecum obosită, dimpotrivă au mobilizat-o și mai mult.

Ședința 14

Înțelegând că aceasta era ultima ședință pe care urma să o desfășurăm, am hotarât de comun acord, să trecem direct la analiza sarcinii pe care a avut-o de îndeplinit. Concluzia asupra temei am prezentat-o pacientei într-o manieră încurajatoare, apreciind-o pentru modul cum a răspuns cerințelor la întâlnirile noastre. I-am reamintit că problemele existențiale nu vor semăna niciodată unele cu altele, iar pentru fiecare dintre ele, abordările vor avea un specific aparte. De asemenea, i-am amintit că vieții îi sunt caracteristice paradoxurile și ambiguitățile, care ne creează tuturor, în nenumărate rânduri, stări de disconfort, de deznădejde sau de teamă, dar important este să învățăm și să ne dezvoltăm abilitățile de a face față problemelor care se ivesc.

CAZ 4

Anamneza – I.N. are 55 de ani, este casătorit, dar trăiește separat de soție, este tatăl a doi copii, un baiat și o fată de 25 și respectiv 27 de ani, locuiește în mediu urban, are o soră mai mare cu un an și este de profesie inginer tehnician, are în prezent o functie administrativă, într-o institutie de stat. Provine dintr-o familie instărită, se căsătorește la 29 de ani și are doi copii, în 2005 descoperă că soția are o relație extraconjugală și vrea să-l părăsească, începe să consume foarte mult alcool, suferă un șoc în urma căruia apare primul episod depresiv major, ce culminează cu o tentativă de suicid. Nu acceptă să divorțeze, insă hotarăște să locuiască în continuare cu soția, pentru copii, fiecare având viață separată. La vârsta de 50 de ani se separă, soția pleacă în strainătate, iar cei doi copii pleacă la facultate în orașe diferite. O întalnește pe cea de-a doua parteneră cu care are o relație și în prezent (partenera suferă o formă atipică de epilepsie. O respectă pentru ca are aceleași principii ca și el: cinste, respect, bun simț).

Nu a avut o legătură strânsă cu parinții, se separă de mamă, îi limitează accesul la propria familie, mama este necontinatoare, intruzivă, dominatoare. Tatăl era genul de om înțelegător, cu principii, simte că-i seamănă, avea și el un post de conducere, pe care-l pierde în urma unui accident de muncă, ramâne tehnician proiectant.

Nu-și amintește evenimente plăcute petrecute în familie, insă iși amintește jocurile copilăriei și prietenii de atunci, nu-și amintește evenimentele recente.

Atitudine religioasă: „nu am crezut niciodată în Dumnezeu, D-zeu e un subterfugiu al omului, fiecare om iși face destinul cu mâna lui”

Istoricul bolii – are o primă tentativă de suicid prin ingerare de medicamente în 2006, este găsit și dus la spital, unde intră în comă de gradul IV, dar iși revine după aproximativ două zile. Este internat la psihiatrie în 2006 și urmează tratament psihiatric ani de zile.

În ultimele 6 luni apar stări de leșin frecvente (de 3-4 ori), nu-și mai poate menține echilibrul, apar disfuncții motorii, nu se mai poate deplasa, iși face investigații medicale complexe, în urma cărora nu depistează nici o disfuncție organică. Este trimis într-un final la psihiatrie, unde este internat și în prezent.

Simptomatologie: depresie, anxietate, tristețe, plâns, amețeli și leșinuri frecvente, apar tulburări de memorie, tulburări de somn, lipsa apetitului alimentar cu scadere în greutate, scăderea energiei generale, stare de slăbiciune continuă, scăderea capacității de concentrare, confuzie continuă, tulburarea funcțiilor perceptive (nu poate localiza sursa unui sunet), dezorientare.

Antecedente personale patologice: la naștere contactează de la mamă hepatita infecțioasă, are variații mari de tensiune, suferă un accident de masină în 1988 (e lovit de o mașină pe trecerea de pietoni), este depistat un osteom de gamba, suferă o intervenție chirurgicală în 2003, în urma căreia îi este extirpată o mare parte din mușchiul coapsei stângi („parcă aveam în interiorul muschiului o cavernă”). La reanimare suferă un stop cardio-respirator, în urma căruia intră din nou în comă.

Antecedene heredo-colaterale: tatăl decedează cu un an în urmă, bolnav de cancer de prostată, mama suferea de cancer mamar drept, are în antecedente un infarct, sora este diagnosticată cu depresie („o forma de revoltă”)

Interviu – „m-am retras în mine după ce am aflat de infidelitatea soției, se întampla în 1996, atunci au fost probleme în familie, aveam la 41 de ani…deși am continuat relația, a apărut acestă umbră asupra casniciei și „simțeam ca mă prabușesc”, soția m-a lasat să mă duc în jos, era un om egoist.

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1-2

În aceste ședințe a fost realizat interviul preliminar, care constǎ într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ – depresia, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Ședința 3

În această ședință s-a realizat interviul de evaluare în care i-am administrat pacientului Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie și anxietate, obținând scorurile BDI=26, HAM-D=28, consistente pentru depresie severă, și HAM-A=34, indicând o anxietate accentuată. Se rețin scorurile obținute pentru a verifica la sfârșitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în scale: tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, nemulțumire, nehotǎrâre, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, dar și pe cele pe care le-a menționat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea, cǎ nu-i mai pǎsa de cum aratǎ, sentimente de singurǎtate, lipsa sensului vieții. I-am explicat conceptul „depresie severǎ” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei, dar l-am trimis și la un medic psihiatru, pentru un tratament medicamentos.

Ședința 4

În aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât și a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze și am început exercițiul de relaxare. În timpul desfǎșurǎrii acestuia, la început am observat la pacient o stare de agitație, neliniște însǎ nu atât de mari încât sǎ întrerup exercițiul, apoi dupǎ ce am aprofundat starea de relaxare, pacientul a reușit sǎ se mai destindǎ.

Dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut și mi-a zis cǎ i-a fost un pic teamǎ, dar cǎ s-a liniștit și în cele din urmǎ a reușit sǎ se destindǎ și de asemena, i-a plǎcut. Am mai vorbit despre utilitatea acestei terapii, iar la sfârșitul ședinței i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi.

Ședința 5

Pacientul m-a anunțat la începutul ședinței cǎ a încercat sǎ se relaxeze, dar a spus cǎ efectele obținute au fost mai slabe decât cele pe care le-a avut relaxarea fǎcutǎ de mine, totuși nu se poate elibera de gânduri. I-am explicat cǎ însușirea acestei tehnici presupune mai mult exercițiu, mai multe repetǎri și l-am sfǎtuit sǎ persevereze. Am continuat cu exercițiul de relaxare și, la sfârșitul acestuia am vorbit cu pacientul despre cum s-a simțit în starea pe care i-am indus-o, mi-a zis cǎ mai bine decât data precedentǎ și „parcǎ am dormit câteva ore. Sunt mult mai odihnit”. De asemenea mi-a zis cǎ seara, înainte de culcare, de când își face tema, adoarme mai ușor și nu mai viseazǎ jocuri de zaruri sau cărți, care apăreau în coșmarurile sale.

Pacientul mi-a zis cǎ se simte foarte plictisit și îl apasǎ tot felul de gânduri referitoare la slujba să și am discutat despre acest aspect, concluzionând cǎ este capabil sǎ lucreze.

Ședințele 6-7

În această ședință am decis să aduc o serie de provocări modului de a gândi și reacției emoționale a pacientului, punând lucrurile într-o perspectivă mult diferită. "Eu pot vedea acum cum acest lucru ar fi putut fi supărător pentru ceilalți", a spus pacientul. Acest lucru a fost un progres foarte important deoarece, pentru prima dată, pacientul a reîncadrat modul lui de gândire semnificativ, ceea ce, la rândul său, a fost începutul unui schimb pozitiv interacțional între el și cei din jur.

Ședințele 8-10

Această ședință s-a axat pe sprijinirea clientului în a interveni în gândurile lui automate și să ia în considerare unele alternative, în încercarea de a modifica interacțiunea lor.

Un accent deosebit a fost pus pe încurajarea de a contesta ceea ce au determinat în terapie ca gânduri disfuncționale, și cântărirea noilor dovezi. Acest lucru a fost destul de dificil, deoarece credințele lui erau atât de adânc înrădăcinate. Ca și în multe cazuri, restructurarea necesară este o mare provocare, deoarece a devenit destul de rezistent la ea.

Ședința 11

Pacientul mi-a relatat cǎ este bucuros cǎ a reușit sǎ-și pǎstreze cei mai buni prieteni, cǎ copiii lui sunt lângǎ el chiar dacǎ i-a dezamǎgit. Am observat o atitudine mai optimistǎ, mi-a zis cǎ i-a revenit pofta de mâncare și de asemenea cǎ este dornic sǎ aibǎ o ocupație care sǎ-i distragǎ atenția de la gândurile sale. A conștientizat faptul cǎ este o persoanǎ bine pregǎtitǎ în domeniul sǎu și cǎ este aproape imposibil sǎ nu își poatǎ gǎsi un loc de muncǎ. Exercițiul de relaxare a decurs bine.

Ședința 12

Am discutat despre sentimentul de singurǎtate pe care l-a acuzat în primele ședințe și a spus cǎ situația în care se aflǎ nu este tocmai roz, dar cǎ aceasta se poate remedia. Astfel, am observat cǎ optimismul se menține, l-am încurajat și apoi am trecut la exercițiul de relaxare care s-a dovedit a fi eficient.

Pacientul și-a propus sǎ se foloseascǎ de ceea ce a învǎțat în timpul acestei terapii de fiecare datǎ când se va simți trist sau la capǎtul puterilor.

Ședința 13

Deoarece aceasta a fost ultima ședințǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive. I-am spus pacientului cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient și i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor ședințe se simte mai stǎpân pe el și cǎ este convins cǎ dacǎ a reușit sǎ-și controleze corpul va putea sǎ-și rezolve și celelalte probleme.

CAZ 5

Anamneza – Pacienta N.M. 58 de ani, casatorită, mamă a 5 copii, casnică, locuiește împreună cu soțul și un fiu. Are doi frați, o soră și un frate mai mare. Se casătorește la 29 de ani. La 30 are primul copil, o fată, apoi incă patru sarcini, după care suferă trei avorturi. Soțul o agresează fizic și verbal. Declară că a avut o relație bună cu parinții, „ne-au ținut ca pe niște flori”, „parinți ca ai mei nu au mai fost în alte parți…buni la suflet….uite unde a ajuns acum”, tata „era sufletul lui Dumnezeu……painea lui Dumnezeu”, sufletist, darnic, calm, iar mama era ”mai iute, impulsivă, zgârcită, agitată, se enerva foarte repede”.

Istoricul bolii – Primele semne ale bolii apar după casătorie, când invață de la o femeie cum să nu facă copii, devine apoi foarte agitată, manifestă nervozitate crescută. În primul an după căsătorie, apar tulburări ale somnului, manifestă foarte multă agresivitate îndreptată către partener. Următorul an se declansează o cefalee puternică, apar stări de vertij, iși pierde echilibrul, scăderea energiei fizice și psihice, apare senzația de nod în gât, lipsa apetitului alimentar. Se intamplă foarte des să-și piardă cunoștința, să leșine, se trezește cu frisoane puternice…”simțeam că am două capete în loc de unul, capul era greu ca o butură” Starea revine la conflicte, aproape în fiecare zi. Simptomele o impiedică să-și facă treburile obișnuite, nu are liniște și întelegere din partea familiei. În urma unei crize mai puternice ajuge la psihiatrie, unde este diagnoaticată cu depresie și internată.

Simptomatologie – dispozitie depresiva, anxietate, agitatie psiho-motorie, insomnie, ameteli, energie generale scazuta, tulburari de memorie, impulsivitate, frecvente pierderi de echilibrului, tremurul extremitatilor, plange des, transpira.

Antecedente personale patologice – probleme stomacale, operație pentru scoaterea steriletului.

Antecedente heredo – colaterale: mamă cardiacă, traumatizată fizic și psihic în urma unui incident din copilărie când „i-au luat foc hainele”, tatăl – fără probleme de sănătate, ambii decedați de 10-15 ani.

Personalitate borderline (instabilitate psihică evidentă, impulsivitate, fluctuații la nivelul imaginii de sine)

Interviu

Pacienta este extrem de agitată, nu se poate concentra la interviu, tremură și plange – „….ma simt pierdută în intuneric, mi-e foarte frică….nu am putere…asta e depresia mea….,„Mi-am sacrificat viața pentru copii”, „am dus o viață de coșmar”. ”n-am simțit și eu o viață, o vorbă bună, o liniste”, „nu mai suport gălăgia”, „mi-au mâncat sufletul!!” „Mă simt împovărată, am numai ganduri rele, vreu să dispar de pe pământ.” Pacienta este la a patra tentativă de suicid (prin ingerarea de pastile sau spânzurare). Întotdeuna actul avea loc de față cu familia, copiii sunt cei care o salvează de fiecare dată. „Mă gândesc la moarte…… vreau să dipar de pe pământ……vreau liniște și bucurie, cum e toată lumea!” „Am foarte multe coșmaruri……visez un bărbat care vine spre mine cu un cuțit, încep și țip și mă trezesc, visul se repetă…nu știu dacă e vis sau halucinez, se întâmpla când stau în pat, cu ochii deschisi, l-am visat și pe soțul meu care venea amenintător spre mine, am început să țip, mi-a spus să tac să nu mai țip, apoi m-am trezit….voia să-mi facă rău, mi-era foarte frică…”

În copilăria pacientei, apare un tată idealizat “painea ….sufletul lui Dumnezeu”, insă soțul reprezintă aspectul opus, este violent și o abuzează fizic și psihic, imaginile celor doi reprezintă doua aspecte extreme ale Animusului, pozitiv și negativ. În visele repetitive ale pacientei se constelează un aspect negativ al Animusului, bărbatul amenințător, ce vrea să-i facă rău, întruchipat în unele vise chiar de soț. Animus este neconștientizat și neintegrat la nivelul imaginii de sine, este sursa unui mod de raționare nedezvoltat care poate duce spre izbucniri de “opinii dogmatice” (Jung). În visele pacientei Animusul devine diabolic, distructiv. Eul este posedat de efectele negative ale complexelor inconștiente, ce sunt amplificate cu cât eul nu e conștient de ele și nu le anticipa apariția, fiind luat prin surprindere. La Jung “posedarea” de către Animus este o amenințare sau o provocare pentru coerența și flexibilitatea eului, la femeie apar reacții bruște de încăpătânare, opinii impersonale și fară legătură cu ceea ce se petrece “aici și acum” (Jung). Depresia pacientei apare ca mecanism de apărare, conexiunea dintre conștiință și inconștient e întreruptă, eul e în pericolul de a fi invadat de conținuturile inconștiente supraenergizate. Dezvoltarea ontogenetică în constituirea eului și asumarea genului presupune o desprindere de identificările paternale și proiectarea conținuturilor pe partenerul de cuplu, proces în care eul pacientei eșuează. Pacienta manifestă o rezistență puternică față de conținuturile inconștiente activate (Animusul negativ).

Apar aspecte ale inflației eului, există convingerea pacientei că nimeni nu a mai suferit așa cum suferă ea, că suferința ei se aseamănă cu suferința lui Dumnezeu pentru oameni. Depresia pacientei este parte a procesului de individuare, însă integritatea psihicului pacientei pare amenințată de invazia conținuturilor inconștiente.

În inconștientul pacientei se constelează conținuturi cărora eul nu le poate face față, riscă să fie copleșit de acestea, pacienta pare în pragul unui episod psihotic. Conținutul inconștient constelat devine intunecat, negru (nigredo), „mai negru decat negru și încărcat de tensiuni periculoase între contrarii” (Jung), „reprezintă haosul de nepătruns, prima material alchimică”.

Jung susține că în actul de „imitatio Christi” există pericolul de a duce la complicații, mai ales la indivizii predispuși la patologie „este vorba de faptul că toate conținuturile inconștientului personal (ale umbrei) depind, fară a Ie putea distinge, de conținuturile arhetipale ale inconștientului colectiv, iar atunci când umbra se conștientizează, Ie ia cu sine și pe acestea din urmă. Astfel ea poate avea o acțiune înspăimântătoare asupra conștiinței; pentru ca o înviere a arhetipurilor este, chiar și pentru cel mai convins raționalist (mai ales pentru el), incomoda. El se teme de forma inferioară a convingerii, de superstiție, care, după cum considera el, i se impune. La asemenea oameni, superstiția se manifestă în forma ei reală numai dacă aceștia sunt cazuri patologice, nu și dacă pot să-și mențină poziția…. toate conținuturile inconștientului colectiv apar în vise sau în fantezii de obicei sub o forma grotească, infiorătoare. Dar împotriva unor vise înspăimântătoare resimtite profund sau a unor închipuiri înspăimântătoare obsesive nu este invulnerabilă nici conștiința ratională…” (Jung, Psihologie și alchimie, p. 34-35).

Ședințele 1-2

În aceste ședințe a fost realizat interviul preliminar, care constǎ într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ – depresia, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Sedinta 3

Prima fază în aceasta sedință a fost să îi explic pacientei ceea ce se întâmplă din punct de vedere fiziologic în timpul unui atac de panică, să subliniez ca nu este vorba despre o tulburare ireversibilă de ritm cardiac, ci de una reversibilă (ca în situațiile în care simțim o teamă puternică). Am intrebat dacă stie cumva ce anume se petrece în organism atunci când trece prîntr-un atac de panică. I-am explicat că atacul de panică nu poate produce o îmbolnavire a inimii sau un infarct, mai ales tinând cont de faptul că toate examinările cardiologice nu au depistat nici o afecțiune cardiacă, aceasta însemnând ca are o inima sănătoasă (am încercat să accentuăm această idee – ''o inima sănătoasă''), altfel, ar fi existat modificări ale traseului electrocardiografic (ceea ce în cazul ei nu s-a întâmplat). Am întrebat-o pe pacientă dacă știe că studiile cardiologice au relevat faptul că o inimă sănătoasă poate suporta până la 200 de bătăi pe minut, timp de mai multe zile. A răspuns ca nu, dar totuși o îngrijorează posibilitatea de apariție a unui lesin. I-am spus că este aproape imposibil, deoarece procesele fiziologice implicate în lesin sunt exact opuse celor din stările pe care ea le experimentează.

Am explicat pacientei că în timpul unui atac de panică, inima bate mai repede, din acest motiv circulația sângelui este accelerată, în timp ce în stările de leșin se întâmplă exact contrariul, tensiunea arterială scade. Nu se va produce căderea din picioare și că nu va împiedica deplasarea, deși ea simte că așa se va întâmpla simțind picioarele moi și amețeală. I-am spus că se simte așa, deoarece în organism s-a descărcat o cantitate mare de adrenalină, aceasta determinind o vasodilatație la nivelul membrelor creând senzație de slăbiciune musculară (am făcut o comparație cu stările de teamă intensă – ''Vă amintiți să vă fi speriat vreodată de ceva foarte puternic? Când s-a întâmplat ultima oară?''; P: ''Da, la cutremur!''; T: ,''Amintiți-vă cum v-ați simțit, se pot compara stările?''; P: ''Da, îmi amintesc că inima îmi batea foarte repede și aveam senzația ca nu mă pot ridica de pe canapea''). Pentru a întari aceasta idee, am intrebat-o ''vă amintiți să fi leșinat vreodată din cauza unui atac de panică?'', ne-a raspuns ca nu, ''bineinteles că nu, pentru că acest lucru este imposibil din punct de vedere fiziologic; de aceea nu se va întâmpla niciodată!''.

I s-a explicat pacientei ca stările de panică sunt stări de alertă, în care intră organismul nostru atunci când suntem într-o situație de pericol, iar descărcările de adrenalină au rostul de a ne mobiliza în vederea depășirii pericolului. Numai că în stările de panică nu există un pericol real, obiectiv, ci mai degrabă o evaluare gresită – ''am să fac infarct, am să leșin''.

I s-a spus că începând de acum poate considera că urmează un program de recuperare psiho-fizică și ca sarcinile pe care le are de realizat sunt obligatorii.

Am sugerat pacientei să elimine ora de dimineață în care ramânea în pat, nefăcând nimic, gândindu-se la situația ei și la ce ar putea face în ziua respectivă, considerând ca aceasta perioadă reflexivă de aproximativ o oră are un efect anxiogen.

Această sedință s-a încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de întărirea Eului și formule organospecificice și intentionale). Relatările pacientei referitor la cum s-a simțit în timpului exercițiului au fost pozitive.

I s-a spus pacientei că în sedința următoare vom discuta despre ce poate face efectiv (practic) pentru a depăsi stările negative prin care trece, că o voi invăța anumite exerciții de respirație și relaxare.

Sedinta 4

Am subliniat importanța tipului de respirație și al relaxării în diminuarea intensității stărilor de anxietate și în reducerea atacurilor de panică. Încercarea mea este de a responsabiliza pacienta și de a-i induce un sistem de exerciții anxiolitice – tip de respirație (relaxant) și o metodă de relaxare de care poate beneficia și în afara sedințelor de terapie psihologică.

Începând din această sedință, i s-a spus pacientei că va avea ca și sarcini de realizat exerciții de respirație abdominală (diafragmică) și exerciții de relaxare musculară progresivă (Jacobson). Frecvența exercițiilor va fi de 3 ori pe zi.

Întrebând-o cum s-a simțit în săptămâna precedentă, ne-a răspuns ''parcă, m-am simțit mai bine''. Am început această sedință evaluând sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat în săptămâna precedentă. Ne-a spus că a făcut exercițiile fizice, dar doar de 2 ori, pentru că îi este teamă să nu se întâmple ceva. Am întrebat-o ''ce anume se poate întâmpla?'', a răspuns ''Nu știu, mă sperie pentru că inima mea începe să bată mai repede, mi-e teamă să nu pațesc ceva!''. ''Este firesc să bată mai repede, doar faceți exerciții fizice'', ''Și dacă voi face un atac de cord?'', ''Miscarea fizică nu face rău nimănui, din contră întărește organismul. Chiar se recomandă pacienților cardiaci, plimbări zilnice, un set de exerciții fizice zilnice. Vă spun acest lucru deși dumneavoastră nu sunteți cardiacă, cu atât mai mult aceste exerciții fizice nu vă pot face rău și nici nu vă pun în pericol. Problema dumneavoastră nu este fizică, organică, ci este conditionată psihic!''. ''Pentru vindecarea dumneavoastră, este important să conștientizați absența pericolului. Nu este vorba nici măcar despre o slăbire a inimii dumneavoastră, ci doar despre o interpretare gresită a unei reacții fiziologice care nu are nici o relevanță în ceea ce privește afectarea longevității sau sănătății dumneavoastră!''.

Am continuat sedință învățând-o pe pacientă ce înseamnă respirația abdominală (spunându-i ca aceasta are un efect relaxant), invătând-o să facă exerciții de respirație abdominală de trei ori pe zi, cu limita de timp (minim 10 minute), după care să înceapă exercițiul de relaxare Jacobson. Am efectuat un exercițiu de relaxare Jacobson, urmărind cum încordează fiecare segment corporal și i-am spus că trebuie să facă acest exercițiu de 3 ori pe zi în continuarea exercițiilor de respirație (am dat pacientei materiale scrise despre respirație și relaxarea musculară progresivă, pentru a nu încurca punctele de inducere a contracturii). Pentru o mai bună ancorare a pacientei, i s-a spus că din experiența cu alți pacienți care aveau o problemă asemănătoare, aceste două exerciții s-au dovedit a fi foarte folositoare în combaterea atacurilor de panică.

În continuarea sedinței, s-a încercat să se stabilească împreună cu pacienta ce anume are de făcut atunci când experimentează un atac de panică. Am încercat să facem o schemă logică în care să tinem cont de fazele instalării atacului de panică (Factor declanșator extern sau intern → Amplificarea ușoară a senzațiilor corporale → Focalizarea atenției spre interiorul organismului → Interpretare catastrofică → Panica). în realizarea acestei scheme ne-am bazat pe paradoxul acceptării (înainte de a ne depărți stările negative trebuie să le acceptăm) și pe ideea că atacurile de panică nu sunt periculoase prin ele însele, nu ne afectează starea de sanatate fizică, dar și pe modelul lui Claire Wekes. Am stabilit împreună cu pacienta ce are de făcut în momentul în care crede că se va declanșa un atac de panică:

I s-a spus pacientei că de fiecare dată când va experimenta o stare de panică să urmeze acești pași și va observa că atacul de panică se va diminua în intensitate. I s-a mai spus că fiecare atac de panică controlat în felul acesta este un pas înainte spre dispariția lor. De aceea nu trebuie să le evite, ci din contră să le depășească pe toate, facând așa își va grăbi însănătoșirea.

Această sedință s-a încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de întărirea Eului și formule organospecifice și intenționale).

Sedința 5

În această sedință, ne-am propus să discutăm nivelurile la care acționează anxietatea și cum o afectează pe pacienta. Ne-am gândit că, acum, pacienta înțelege mai bine ce înseamnă anxietatea și atacurile de panică și că va înțelege mai bine consecințele stărilor sale. Am alocat cea mai mare parte din această sedință ''demersului comprehensiv'' al lui Bourne. Deși, acest demers presupune intervenții la toate nivelurile, nu ne-am propus acest lucru de realizat în aceasta ședință. Modelul lui Bourne a reprezentat pentru noi mai mult un plan secundar de structurare a strategiei terapeutice pe întreaga durată a terapiei, toate nivelurile fiind abordate pe parcursul terapiei.

Ne-am gândit să prezentăm pacientei, într-o manieră structurată, toate nivelurile la care acționează anxietatea, dar să punem accent în această ședință pe cel comportamental.

Întrebând-o cum s-a simțit în săptămâna precedentă, ne-a răspuns ''m-am simțit mult mai bine, parcă și atacurile s-au rărit. Ați avut dreptate!''.

Am început această ședință evaluând sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat în săptămâna precedentă. Ne-a spus că, de această dată, a făcut exercițiile fizice, de 4 ori, reușind să treacă mult mai bine peste teama de ''a nu pați ceva la inimă''. Am încercat să întărim ideea ''nu veți păți niciodată nimic, nu se va întâmpla nimic rău cu inima dumneavoastră'', ''este firesc ca ritmul cardiac să se accentueze atunci când facem un efort fizic mai mare sau când simțim o emoție puternică''.

Pacienta a iesit la piață, de fiecare dată însoțită de soț, și de fiecare dată stările de panică au încercat să se instaleze, dar a parcurs pașii pe care i-am stabilit și ''parcă nu a fost chiar așa de rău''. I-am spus că dacă va face așa îi va fi din ce în ce mai bine, subliniind că ''fiecare atac de panică depășit și controlat reprezintă un pas înainte spre dispariția acestora''.

Am prezentat cele 6 niveluri (fiziologic, emoțional, comportamental, cognitiv, interpersonal și al autostimei) la care acționează anxietatea, încercând să inducem o abordare de ansamblu, în felul acesta pacienta să ințeleagă ca unul se leagă de celălalt și că există ''puncte slabe'' în regimul său de viață.

''Datorită stărilor dumneavoastră, pe care, inițial, le-ați considerat expresia unei disfuncții cardiace, un potențial pericol de a face infarct, a leșina, ați ajuns să vă izolați, să nu mai ieșiți din casă, să vă fie teamă de a vă exprima supărarea și teama în discuțiile cu soțul dumneavoastră, de a nu vă mai întâlni cu fostele colege sau a vă vizita nepotul din teama de a nu experimenta alte atacuri de panică''. ,''Vă dați seama de lucrurile la care ați renunțat din cauza stărilor dumneavoastră''. P: ''Da, bineințeles''. ''De fiecare dată când evitați să faceți un anumit lucru din teama de a retrăi stările de panică, nu faceți decât să întăriți aceste stări și să le prelungiți perioada de apariție. Din acest motiv, v-am sugerat să le înfruntați de fiecare dată și să nu vă interziceți nimic. Cred că este momentul să reluați legătura cu fostele colege pentru a vă întâlni''. P: ''Credeți că nu mi se va întâmpla nimic?''. ''Nu cred asta, cred că, chiar dacă vor apărea stările, dumneavoastră știți ce să faceți și aveți instrumentele de contracarare a lor. Sunt convins că veți reuși și că totul va fi bine. Oricum, trebuie să încercați''.

Am încercat să jucăm un rol mai mult suportiv decât interpretativ. Am considerat că pacienta a făcut un pas important sesizând că atacurile de panică au scăzut în intensitate și frecventă, ca urmare a aplicării strategiei stabilite în cadrul ședinței de psihoterapie. Această ameliorare a dat speranță pacientei și în plus a crescut alianța terapeutică. Am încercat să accentuam aceste stări prin formule de genul ''sunteți pe drumul bun, de acum înainte nu mai este decât o problemă de timp până atacurile vor dispărea, totul o să fie bine, acum știți ce aveți de făcut.''

Această ședință am încheiat-o cu un exercițiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de întărirea Eului și formule organospecifice și intenționale). Trebuie precizat că pacienta a reacționat foarte bine la relaxarea Schultz, a intrat foarte repede în starea de relaxare, chiar apărând și convingerea că acest exercițiu ''ii face foarte bine''. Din relatarea pacientei, am considerat că și exercițiul de relaxare musculară progresivă pe care îl realizeaza pacienta singură își atinge scopul (inducerea unei relaxări psihice asociate cu relaxarea musculară).

Sedința 6

Am început această ședință evaluând sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat în săptămâna precedentă. Am întrebat dacă și-a sunat fostele colege, ne-a răspuns că da, chiar s-au întâlnit și totul a fost în regulă. S-a simțit mai rău chiar atunci când a ieșit din casă, dar a reușit să își revină, auto administrându-și sugestii pozitive. Când s-a întâlnit cu ele totul a fost în regulă, simțindu-se bine (a observat că teama și tensiunea psihică dispăruseră).

I s-a explicat că aceasta este o caracteristică a persoanelor anxioase – își fac griji înaintea unui eveniment (anxietatea crescând foarte mult), dar în momentul intrării în eveniment starea de anxietate scade (pacienta a recunoscut că își face foarte multe griji înainte de a întreprinde ceva).

Pentru această ședință, considerând că pacienta a evoluat bine până la acest punct, ne-am gândit că este momentul potrivit pentru a încerca să întarim controlul afectiv, cognitiv și, implicit, corporal. Am încercat să subliniem importanța controlului voluntar asupra stărilor de anxietate și panică.

Ne-am gândit că pot face acest lucru discutând despre principalele momente în schema instalării atacului de panică (Factor declanșator extern sau intern → Amplificarea ușoară a senzațiilor corporale → Focalizarea atenției spre interiorul organismului → Interpretare catastrofică → Panică). Această schemă a atacurilor de panică am explicat-o pacientei, care a adoptat-o foarte usor, identificându-și stările foarte bine.

I s-a spus că, controlul poate interveni în oricare dintre faze, dar că este de preferat ca el să apară din primele faze, astfel încât stările să nu evolueze, să nu se dezvolte. I s-a spus că, deși, nu ne împotrivim stărilor noastre, putem bloca interpretările catastrofice prin autosugestii pozitive (''nu se va întâmpla nimic, totul va fi bine''); în locul focalizării atenției spre interiorul organismului, putem orienta atenția spre orice altceva.

Am aplicat schema de reacție (soluții) în stările de panică la schema de instalare a atacurilor de panică în ideea ca astfel soluțiile practice pe care le-am sugerat vor deveni mult mai logice și mai realiste. Deși nivelul de verbalizare al pacientei este foarte scăzut, am considerat că această completare a mea a reușit, pacienta întelegând mai bine stările de panică și, implicit, importanța planificării controlului.

Am încercat să subliniem importanța controlului voluntar asupra stărilor de anxietate și panică. Am considerat că este important ca pacienta să înteleagă că aceste stări pot fi controlate, că ele nu se descărca pur și simplu, că nu este spectator (sau victimă) a acestor stări. Efectele acestui control (mai slab la începutul terapiei, dar care a devenit din ce în ce mai puternic) sunt imediate și observabile – atacurile au scăzut în intensitate și frecventa de când ea are o strategie de contracarare a lor.

Sarcinile de realizat zilnic în săptămâna următoare au rămas aceleași, adăugând vizita nepotului.

Această ședință s-a încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de întărirea Eului și formule organospecifice și intenționale).

Sedinta 7

Această ședință am introdus-o deoarece am observat că pacienta are o capacitate redusă de exprimare a propriilor stări afective, existând o tendința de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare, ostilitate și dezamăgire – dezvoltate mai ales în relația sa cu soțul și alimentate pîna la un moment dat de stările de panică pe care le considera foarte frustrante și invalidante).

Această ședință reprezintă dezvoltarea nivelului emoțional la care acționează anxietatea (după Bourne). Am folosit metoda bibliografiei, făcând trimitere la studii, spunând pacientei că stările de anxietate pot fi cauzate de sentimente de ostilitate, tristețe, frustrare și disperare reprimate de persoana în cauză. Am întrebat-o ce crede despre această idee, dacă se poate regăsi în ceea ce am spus noi. Pacienta nu a negat, dar nici nu a formulat explicit o situație din care să reiasă ….

Nu am putut corela apariția atacurilor de panică cu o reprimare excesivă a sentimentelor de frustrare, ostilitate sau tristețe.

Această ședință s-a încheiat cu un exercițiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de întărirea Eului și formule organospecifice și intenționale).

Ședința 8 – Recidiva atacurilor de panică.

Ședința 9 – Reguli de prevenție a anxietății și a recidivei anxioase – explicarea pensionării.

Concluzii

Pentru că stările asemănătoare depresiei apar foarte frecvent sub forma mecanismelor activate de oameni pentru a face față evenimentelor și situațiilor de viată, scopul acestei lucrări este de a evidenția și descrie simptomele specifice ale acestei tulburări afective, alături de analiza potențialului psihicului uman, construit și dezvoltat în condiții socio – culturale concrete, ce poate fi prielnic manifestării unei astfel de tulburări.

Faptul că, după cum susținea Gilbert (2011, p. 29), nevoile noastre de afectivitate și dragoste neîmpărtășite sau neîmplinite duc la o vulnerabilitate ridicată în fața declașării unui episod depresiv, devine cu atât mai interesant cu cât nevoile acestea au un impact deosebit asupra încrederii în sine, asupra atitudinilor și credințelor noastre, demonstrate în raport relațional cu noi înșine și cu cei din jurul nostru.

Depresia este adesea asociată și cu criza falsului Sine. Dezvoltarea unui sine fals este favorizată de una din cele trei forme (Stiemerling, 2011, p 94): sinele impus de părinți, sinele fals ca soluție necesară, sinele idealizat. Ideea de bază este că Sinele Fals deține scopuri de viață false, căci persoana nu își poate satisface adevăratele sale nevoi „în acord cu posibilitățile naturii sale moștenite, individuale” (Horney, 1950). Apare astfel „tirania lui TREBUIE” (Horney, 1950), ca o poruncă interioară care actualizează în permanență Sinele Fals.

Depresiile cu fond psihogen sunt condiționate sufletește și au o frecvență în creștere, în următoarele variante:

depresia nevrotică, bazată pe personalitate nevrotică.

depresia reactivă, ce ia naștere în urma unei traume existențiale.

dispoziția depresivă cronică, fondată pe o personalitate pregnant depresivă.

Depresia reactivă face subiectul lucrării de față, în care arătăm cum poate reflecta o stare emoțională și mentală a unui individ cu un sentiment deficitar al puterii personale.

Teoriile care au însoțit cercetările în privința declanșării și derulării episoadelor depresive sunt:

teoria ‚neajutorării învățate’ (Seligmann, 1974) prin care se susține ideea că nici un comportament propriu individului nu poate influența mediu, astfel că acesta învață să fie neajutorat.

teoria detașării stimulate, care susține că activitatea depresiei are rolul de a determina individul să renunțe la un obiectiv pe care nu îl poate atinge, dacă anterior a trăit experiența de a nu atinge un obiectiv relativ similar și care a creat un pattern de gestionare a incapacității de control a situației.

teoria alocării resurselor (Nesse, 2000), care se construiește în jurul ideii că depresia, ca forma de ‚demobilizare’ are și funcția de a ajusta resursele energetice prin strategia „stai și asteaptă” ce inhibă investițiile în acțiuni cu rezultate slabe.

Dimitriu (2011) susține că individul ce suferă de depresie reactivă e prins într-o capcană, pe care nu o poate evita căci e incapabil să-și exprime ura față de persoana ce i-a cauzat pierderea ori durerea. Atunci individul direcționează această ură spre interior, folosind introiecția ca mecanism de apărare.

Atât circumstanțele cât și evenimentele declanșatoare unui episod depresiv reactiv țin de lipsă sau de pierdere, ceea ce face ca în contextul actualei teze să considerăm complementaritatea și similaritatea celor două noțiuni în cadru psihologic.

Printre posibilele elemente ce contribuie la declanșarea unui episod de depresie reactivă enumerăm: judecata negativă despre sine sau oameni, structura relațiilor cu părinții și perspectiva actuală asupra ei, condițiile generale de viață și atitudinea față de ele, stilul relațional adoptat în propriile relații.

Cauzele depresiei se caută în evenimentele de viață ale pacientului: traume, abandon, nereușite constante, divorț, moartea cuiva drag, istoria micii copilării, istoricul psihogen sau factori organici.

Modelul biosocial sugerat de Gilbert (2004, p 105) identifică trei zone ce pregătesc potențialul depresiv al unui individ: vulnerabilitatea timpurie, definită de gene, condiții de creștere, afecte și modele parentale, etc., vulnerabilitate actuală, definită de condiții generale de viață defectuoase, conflicte, lipsa armoniei relaționale, etc. și evenimentul declanșator, orice situație de viață majoră, de la decesul cuiva drag până la pierderi, înfrângeri, conflicte, căruia individul nu îi poate face.

Principalele simptome ale tulburării depresive sunt: perturbarea dispoziției bazale, inhibiția gândirii, scăderea inițiativei, inhibiția psihomotorie, afectarea vitalității, simptome vegetative, tulburări ale somnului, oscilații diurne, suicidalitate, detaliat explicate în lucrarea de față.

Factorii primari de risc pentru depresie, se pot considera următorii parametri (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 454):

episoade anterioare de depresie

istoric familial de boală depresivă

tentative de suicid

sex feminin (femeile suferă de depresie de două sau trei ori mai mult decât bărbații) [Gilbert, 2011, p 39]

vârstă (debutul se apreciază sub 40 de ani)

perioadă postpartum

comorbiditate medicală

lipsa unui suport social

situații stresante de viață

consum obișnuit de alcool, medicamente

Depresia afectează mai multe funcții psiho-biologice ale individului (Gilbert, 2011, p 29):

funcția motivațională, prin apatia instaurată și prin dezinteresul rezultat din lipsa de sens a vieții și a viitorului

funcția emoțională, prin reducerea emoțiilor pozitive și prin incapacitatea de a simți orice plăcere în corelație cu sporirea trăirilor negative, a furiei, resentimentelor, rușinii, vinei ori invidiei

funcția cognitivă, prin deteriorarea atenției și concentrarii și reducerea conținutului cognitiv sau direcționarea acestuia înspre ruminații negative despre sine, lume, viață

funcția comportamentală, inactivitate și retragere socială sau din contră prin agățarea de anumite persoane cu care își manifestă o agitație psihomotorie

funcția biologică, prin somn defectuos sau somatizări organice

Riscul de a repeta un episode depresiv este de 50%. Atunci când au existat doua episoade, acest risc probabil crește la 70%, iar în cazul a trei sau mai multe episoade ajunge la 90% (Tudose, Tudose, Dobranici, 2011, p 455). Istoricul familial în rândul rudelor de gradul I crește posibilitatea de a dezvolta depresie.

Capitolul 2 al acestei lucrări este dedicat abordărilor psiho-terapeutice de scurtă durată pentru implementarea unui tratament adecvat depășirii episodului depresiv, incluzând 5 modele terapeutice, însoțite de tehnici și metode utile în tratarea acestei tulburări.

Cele 5 modele sunt:

Terapia cognitivă, dovedită ca fiind cea mai buna metodă de a reduce recidiva unui episod depresiv (Gilbert, 2011, p 42). Holdevici (2011, p.27) adaugă că studiile clinice dovedesc efectul profilactic al acestei metode, prin înzestrarea de care clientul beneficiază prin tehnicile de management al stresului pe care le învață pe parcursul curei psihoterapeutice.

Psihoterapia cognitiv – comportamentala aduce un plus de valoare psihicului clientilor, prin alternative comportamentale și cognitive, prin soluții constructive pe care clientul le descoperă la problemele cu care se confruntă prin clădirea unei gândiri raționale.

Hipnoza se poate folosi în psihoterapia depresiei ca tehnică de amplificare a resurselor existente, de valorificare a potențialului psihologic al clientului, prin extinderea capacităților sale asupra prezentului circumstanțial dar și a unui viitor la care poate începe să se gândească.

Abordare terapeutică centrată pe compasiune are o structură similară terapiei cognitiv – comportamentale, concentrându-se pe sentimentele și gândurile asociate lor, însoțite de compasiune față de sine. (Gilbert, 2011, p. 690).

Terapia interpersonal este un model bazat pe identificarea și construirea acelor reacții și deprinderi ce ajuta clientul să dezvolte eficient relații cu ceilalți, tinând cont nu doar de propriile așteptări cât și de potențialul uman al celor din jur.

Toate abordările terapeutice (Holdevici, 2011) pot preveni apariția depresiei, prin pregătirea clienților spre a face față cerințelor vieții, pentru că acesta e ajutat să-și creeze abilități de reglare psihică utile unei vieți echilibrate și armonioase.

Analiza nivelului psihologic al subiecților aleși pentru acest studiu ne-a ajutat să ne atingem obiectivele, prin identificarea și interpretarea acelor indicatori cu impact major asupra funcțiilor psihice ce contribuie la declanșarea unui episod depresiv. Scopul acestui studiu a fost de a analiza un numar de persoane din perspectiva stilului de viață manifestat sub forma gândurilor, comportamentelor și părerilor despre sine și lume.

Tehnicile folosite pentru îndeplinirea obiectivelor au fost testele standardizate: Scala Stimei de Sine, Scala atitudinilor disfuncționale, Chestionarul Gândurilor negative, Chestionarul Credințelor personale, Scala de depresie Hamilton, interviul cu fișa personală a fiecarui subiect.

Datele de studiu arată că 55% din subiecții acestui lot sunt tineri, până în 30 de ani, 30% au între 30 și 40 de ani, iar 15% au peste 50 de ani. 50% dintre subiecți sunt neimplicați în relații de cuplu. Structura de gen/sex a lotului arată că 4 subiecți sunt de gen masculin, 16 de gen feminin. La nivelul implicării în viața socio – profesională, 40% dintre subiecți sunt angajați profesional, restul de 60% e format din subiecți studenți.

Datele grupului de subiecți diagnosticați cu depresie arată o variație a evenimentului declanșator în funcție de grupa de vârstă. Dacă pentru grupa 1, 20 – 30 ani, evenimentele sunt de natură conflictuală cu sine, după 30 de ani triggerul activator se transpune într-un eveniment concret de viață: pierderea slujbei, divorț, risc de boală sau pierderea cuiva drag. Un aspect important este faptul că, deși subiecții diagnosticați cu depresie au beneficiat cu toții de psihoterapie, doar 3 dintre ei au continuat programul terapeutic.

Din analiza rezultatelor pe testele aplicate, concluzionam că 50% din subiecții întregului lot au o stimă de sine scăzută și foarte scăzută, în timp ce doar 20% scorează la un nivel mediu. Dintre cei cu diagnostic depresiv 50% sunt sub media recomandată, cu o stimă scăzută sau foarte scăzută.

Mai bine scorează în studiul nostru atitudinile disfuncționale, aflându-se într-o majoritate sub media disfuncționalității. Aici e bine să facem precizarea că s-a considerat declarația pe atitudine și nu comportamentul argumentat efectiv.

În ceea ce privește rezultatul pe scorurile gândurilor negative automate, jumătate dintre subiecți se află în zona ridicată și foarte ridicată, iar 85% din subiecți sunt peste medie inclusiv. Automatismele cognitive negative sunt cele mai active obiceiuri dezadaptative ale subiecților chestionați.

În urma distribuirii datelor pe cele două grupe de subiecți, depresivi-diagnosticați și non-depresivi declarați, nu se remarcă vreo diferență între rezultatele la teste, ceea ce indică fie un lot prea mic de subiecți pe care se poate stabili cu precizie o diferență, fie există o tendință comună subiecților de a avea o abordare a vieții încărcată de negativism. Ar fi interesant de continuat această cercetare cu scopul de a determina dacă există sau nu diferențe.

Pentru grupul celor diagnosticați cu depresie se evidențiază o diferență semnificativă în privința evaluării umane, mai puțin irațională pentru subiecții acestei categorii care sunt implicați în relații de cuplu, față de cei care nu sunt implicați. În același context al analizelor dedicate subiecților depresivi, o altă diferență semnificativă se regăsește la compararea rezulatelor pe scala atitudinilor disfuncționale.

Pe acest parametru, subiecții aflați la început de viață și care au ca ocupație finalizarea studiilor sunt mai înclinați spre disfuncționalitate atitudinală decât cei care, aflați la o vârstă ce implică activitate profesională, se află totodată și la alte etape ale maturizarii personale. Tot la această grupă de subiecți se constată că, gradul de depresie este mai sever la grupa de vârstă 30 – 40 ani, perioada din viață când o mare parte se confruntă cu diferite evenimente ce pot fi preluate psihic ca destabilizatoare și care implică activarea unor resurse psihice ineficient dezvoltate până la acel moment.

Din analiza corelațiilor pe rezultatele testelor, apar câteva concluzii importante. În primul rând stima de sine corelează negativ cu atitudinile disfuncționale, ceea ce înseamnă că la un nivel ridicat al stimei și încrederii în sine apar mai puține disfuncționalități atitudinale. În al doilea rând, subscala Catastrofizare (c) din Chestionarul Convingerilor Personale (ccp) creează o corelație pozitivă în lanț cu subscala Trebuie – către sine (ts), Trebuie – către alții (ta) și Evaluarea valorii umane (evu). În termeni simpli, cu cât catastrofizarea este mai mare, cu atât Trebuie crește în intensitate și așteptările subiectului față de ceilalți sunt mai iraționale. Pe descreștere, explicația se inversează direct proportional.

Tot în această corelație, valorile variază pe aceeași direcție, creștere sau descreștere una din alta, între subscalele Trebuie – către sine și Trebuie – către alții, ceea ce confirmă „tirania lui Trebuie” a lui Horney (1950). Adică, când iraționalul e mare la trebuie către sine este mare și la trebuie către alții, și invers pe descreștere. Subscala Trebuie – către alții este corelată pozitiv cu Toleranța scăzută la frustrare (ts), care la rândul ei se corelează pozitiv cu Evaluarea valorii umane (evu). Cu alte cuvinte, nivelul de iraționalitate însoțește fiecare scală în parte.

În finalul acestor concluzii putem considera că, odată activate comportamente dazadaptative și un stil cognitiv defectuos, tendința spre dizarmonie interioară și exterioară crește. Fie că e vorba de comportamente învățate sau de scheme de bază, suntem vulnerabili la a declanșa un episod depresiv dacă nu avem dezvoltate și abilitățile psihice necesare de a gestiona și rezolva aceste conflicte cu noi inșine sau cu lumea exterioară.

Cu cât așteptările noastre sunt mai realiste, în concordanță cu propriile puteri și cu potențialul mediului din care facem parte, cu atât trăim mai pozitiv, având la îndemână mai multe alternative de a ne bucura de viață, într-un echilibru necesar împlinirii.

Cu această idee, legată de prevenție și de construirea unui sistem psihic armonios, ca alternativă la cel care ne poate pune în dificultate uneori, încheiem prezentul studiu considerând util și poate relevant ca metodă de îmbunătățire a vieții, un program de dezvoltare personală care să mobilizeze și să eficientizeze stilul nostru de viață atât de rapid și confuz uneori.

Anexa 1

Lista gândurilor negative (distorsionări cognitive, adaptate după Leahy, 2010):

“citirea” gândurilor: credem că știm ce gândesc ceilalți despre noi – “știu că ei cred că nu sunt o mamă bună” sau “știu că ei cred că sunt un ratat “;

predicții despre viitor: mintea face predicții negative despre viitor – “nu voi putea să îmi cresc copiii “ sau ‘o să îmi pierd locul de muncă, voi rămâne pe străzi‘;

catastrofizarea: avem convingerea că ceea ce ni se poate întâmpla este atât de catastrofal încât nu vom face față situației – “ nu voi suporta să eșuez ca mamă”;

etichetarea: facem atribuții personale pe baza unor evenimente de viață sau a unor comportamente – “ nu sunt o mamă bună pentru că nu am un loc de muncă„ ,“ nu sunt bun de nimic pentru că am fost părăsit/ă‘;

minimizarea aspectelor pozitive ale evenimentelor: mintea minimizează toate acțiunile funcționale, pozitive personale sau ale celorlalți – “nu are importantă că duc copiii la școală și îi ajut la teme, asta fac toți părinții, e ceva normal “;

gândirea negativă: centrarea aproape exclusivă asupra aspectelor nefuncționale ale unei acțiuni sau eveniment și omiterea aspectelor funcționale, pozitive ale situației – “nimeni nu este de încredere”;

generalizarea: facem asumpții generale pornind de la o situație particulară – “întotdeauna mi se întâmpla numai lucruri rele, eșuez în tot ce fac“;

gândirea dihotonică: percepem evenimentele și persoanele în termeni de totul sau nimic, alb sau negru – “ești o mamă bună sau o mamă rea“ sau “voi fi respins de toată lumea “;

gândirea de tip “TREBUIE “: interpretăm evenimentele în termeni de așteptări și cerințe, mai puțin ne raportăm la realitatea prezentă a evenimentului – “ceilalți trebuie să știe cum să se comporte cu mine“, “trebuie să mă descurc în orice situație, altfel simt că nu sunt un părinte bun pentru copiii mei “;

personalizarea: îți asumi responsabilitatea și vina exclusivă a unui eveniment sau a unei probleme în relație și îți este dificil să vezi și responsabilitatea celuilalt – “numai eu sunt de vină pentru că copilul meu nu este bun la matematică “;

blamarea: te centrezi pe celălalt ca unica sursă a stării tale de deprimare și îți este dificil să îți asumi partea ta de responsabilitate pentru starea ta emoțională – “mă simt singur/ă datorită lui, el este de vină pentru starea mea “;

comparații injuste: mintea interpretează evenimentele după standarde nerealiste și ai convingerea că ceilalți pot să facă mai bine decât tine lucrurile – “toți prietenii mei știu cum să își educe mai bine copiii “ sau “toată lumea are relații și familii fericite înafară de mine“;

orientarea către regret: te centrezi pe convingerea că ai fi făcut mai bine altfel în trecut și situația prezentă ar fi alta, decât să te centrezi pe ce poți face în prezent pentru relațiile sau performanțele tale – “dacă făceam proiectul altfel nu-mi pierdeam locul de muncă“, “dacă i-aș fi spus altfel ce simt pentru ea/el sau m-aș fi comportat diferit, nu m-ar fi părăsit“;

gândirea sau judecata emoțională: mintea interpretează realitatea în funcție de cum te simți, te simți trist/ă și crezi despre tine că ești nevaloros/ă, sau că vei eșua din nou;

inabilitatea de acceptare a realității: mintea ta respinge orice argumente sau evidențe care contrazic sau infirmă ceea ce mintea și gândurile tale depresivă cred. De exemplu, dacă crezi că “nu po fi iubit/ă” vei respinge orice persoană care te place. Mintea ta nu poate accepta această realitate. Realitatea vine în contradicție cu ceea ce gândești.

folosirea interpretărilor și nu a descrierilor: mintea ta depresivă te face să te evaluezi pe tine, pe ceilalți și evenimentele din viața ta în termeni de bune/rele, în loc să le privești ca evenimente specifice, punctuale pe care să le accepți și să le înțelegi. Te evaluezi după un set rigid de convingeri, “nu sunt bun de nimic, deci tot ceea ce fac nu are nici o valoare “.

Anexa 2 Scheme cognitive de bază (Young):

Separare și respingere: constă în expectanța că nu vor fi satisfăcute nevoile de securitate, siguranță, îngrijire, empatie, acceptare și respect. Acest prim domeniu cuprinde cinci scheme:

Abandon/instabilitate (AB) – sentimentul că cei apropiați nu vor putea să ne ofere susținerea emoțională de care avem nevoie și să ne protejeze, deoarece ei, la rândul lor, sunt instabili emoțional, nu sunt prezenți, vor muri curând sau ne vor părăsi pentru altcineva.

Neîncredere/abuz (NA) – credința că, într-un final, tot vom fi înșelați, că ceilalți ne înșală, abuzează de noi, ne fac să suferim, ne umilesc sau ne mint. Acest rău creat de ceilalți este perceput ca fiind intenționat.

Privațiune emoțională (ED) – așteptarea ca ceilalți să nu ne ofere dragostea necesară. Există trei forme majore de deprivare emoțională:

deprivarea de îngrijire (absența atenției, afecțiunii și căldurii sufletești);

deprivarea de empatie (absența înțelegerii);

neoferirea protecției (absența direcționării, ghidării).

Deficiență/rușine (DS) – sentimentul că suntem fără valoare, suntem răi, nedoriți, inferiori sau incapabili în anumite aspecte importante ale vieții, iar dacă acest lucru se vede nu vom mai fi iubiți de către ceilalți. Persoanele care interiorizează această schemă sunt sensibile la critică, sunt foarte conștiente de ele însele, se compară cu ceilalți, nu se simt în siguranță în prezența celorlalți, au sentimentul de rușine față de propriul „handicap". Acesta poate fi personal (impulsuri de furie) sau public (aspect fizic neplăcut).

Izolare socială/înstrăinare (SI) – senzația de izolare față de restul lumii, că suntem diferiți de alții și că nu putem face parte dîntr-un grup.

Slabă autonomie și performanță: așteptări de a nu reuși să se separe, să supraviețiuiască, să funcționeze independent sau să performeze cu succes într-un domeniu sau altul. În acest caz contextul familial este de tip fuzional, subminând încrederea copilului în sine, supraprotectiv ceea ce va conduce la eșecul copilului de a concura și performa competent în afara familiei.

Reprezentative pentru acest domeniu sunt următoarele scheme:

Dependență/incompetență (DI) – credința că suntem incapabili să ne îndeplinim bine responsabilitățile zilnice, fără un sprijin considerabil din partea celorlalți (a avea grijă de sine, a rezolva probleme curente, a judeca corect, a aborda noi sarcini, a lua decizii corecte. Adeseori este resimțită neajutorarea.

Vulnerabilitate în fața pericolelor sau bolilor (VH) – implică frică exagerată de potențial catastrofe iminente ce pot să ni se întâmple oricând și nu le putem preveni. Friaca se focalizează pe una sau mai multe din următoarele: catastrofe medicae (atacuri de cord, SIDA, cancer etc), catastrofe emoționale (înnebunire), catastrofe externe (lifturi care cad, atacuri criminale, catastrofe aviatice, cutremure).

Protecționism/personalitate atrofiată (EM) – o relație de apropiere și implicare emoțională exagerată cu una dintre persoanele apropiate (deseori părinți), împiedică dezvoltarea propriei identități și a relaționării sociale. Apare convingerea că cel puțin una dintre persoanele implicate nu va putea trăi fără cealaltă, nu va fi fericită dacă nu va avea sprijinul acesteia. Poate implica sentimentul de a fi sufocat sau în fuziune cu ceilalți precum și o insuficientă identitate individuală. Adeseori apar sentimente de golire sau pierdere, a fi fără direcție sau în cazuri extreme simțindu-se fără scop, întrebându-se pentru ce trăiesc.

Eșec (FA) – blamarea de sine, convingerea că nu este capabil să facă ceva bine, ci inevitabil va greși, va eșua în autorealizare (școală, carieră, sport), că e prost, cu un statut social scăzut, mai puțin de succes decât cei de aceeași vârstă.

Limite defectuoase: incapacitatea sau stabilirea deficitară a limitelor interne, a responsabilității față de alții, a scopurilor pe termen lung. Apar dificultăți în respectarea drepturilor celorlalți, în stabilirea și atingerea unor scopuri personale realiste. Familia de origine în acest caz este caracterizată de permisivitate, supraindulgență, lipsă de direcție sau un sentiment de superioritate mai degrabă decât o confruntare adecvată , disciplină și limitare a posibilității de asumare a responsabilității, cooperării reciproce și stabilirii scopurilor. În unele cazuri, nu a fost pus în situația de a suporta nivele normale de disconfort sau nu a primit îndrumare, orientare și supervizare adecvate.

Revendicarea drepturilor personale/grandoare, dominanță (ET) – credința că este superior altor oameni, revendicând drepturi și privilegii speciale; regula reciprocității nu funcționează în acest caz. Subiectul revendică dreptul de a face ce vrea, indiferent dacă ceea ce vrea este ancorat sau nu în realitate, indiferent care este costul pentru celălalt. Se manifestă un sentiment exagerat al superiorității (suntem printre cei mai celebri oameni), cu scopul de a obține control și putere.

Lipsă de autocontrol și autodisciplină (IS) – dificultatea de a fi controlat, disciplinat în atingerea scopurilor, insuficient control al emoțiilor și impulsurilor, toleranță scăzută la frustrare, dorință excesivă de menținere a confortului, de evitare a situațiilor neplăcute pentru propria persoană.

Dependența de alții: focalizarea excesivă pe satisfacerea dorințelor, nevoilor altora, îi detrimentul satisfacerii propriilor dorințe și nevoi, acest lucru realizându-se pentru a câștiga dragostea și aprobarea celor din jur. Schemele acestui domeniu sunt:

Subjugarea (SB) – supunerea excesivă la controlul celorlalți, de obicei pentru a evita furia, părăsirea sau alte represalii. Are două forme principale : subjugarea nevoilor (propriile preferințe, decizii și dorințe sunt suprimate) și subjugarea emoțiilor (exprimarea emoțiilor este suprimată, în special cea a furiei).

Sacrificiul de sine (SS) – fixarea excesivă asupra satisfacerii voluntare a nevoilor zilnice ale celorlalți cu propriile noastre costuri. De ce? Pentru a preveni îndurerarea celorlalți, pentru a evita sentimentul de a fi egoist, pentru a menține relația cu acea persoană percepută ca fiind în nevoie.

Indezirabilitate socială/nevoia de aprobare (AS) – căutarea exagerată a aprobării, recunoașterii sau atenției celorlalți, fapt ce împiedică dezvoltarea identității de sine. Stima de sine este dependentă, în principal, de reacțiile celorlalți.

Hipervigilență și inhibiție – sentimentele, impulsurile, alegerile spontane sunt împiedicate să se exprime, persoana nu-și rezervă dreptul de a fi fericită, relaxată. Sănătatea, relațiile apropiate au de suferit în urma acestui fapt.

Negativism/pasivitate (NP) – aspectele negative ale vieții sunt exagerat conturate, subliniate, scoase la iveală, maximizate (durere, moarte, pierdere, dezamăgiri, conflicte, vină, resentimente, probleme nerezolvate, greșeli potențiale, trădări etc), în timp ce evenimentele pozitive, optimiste sunt minimalizate.

Inhibiție emoțională/autocontrol exagerat (EI) – inhibarea acțiunilor, sentimentelor, comunicării spontane, pentru a evita în special dezaprobarea celorlalți, sentimentul de rușine și de pierdere a controlului asupra propriilor impulsuri. Cele mai întâlnite arii de inhibiție ar fi:

a) inhibarea furiei și agresivității;

b) inhibarea impulsurilor pozitive;

c) dificultate în exprimarea vulnerabilității sau a comunicării propriilor sentimente;

d) folosirea excesivă a raționalității și eliminarea emoționalului.

Standarde nerealiste/exigență (US) – credința că trebuie să atingem niște standarde interiorizate foarte ridicate de comportament și performanță, cu scopul de a evita critica. Aceste standarde nerealiste pot apărea sub forma perfecționismului, atenției deosebite la detalii, regulii rigide de tipul „trebuie", nemulțumirii că s-ar fi putut realiza mai multe.

Pedepsirea (PU) – convingerea că oamenii ar trebui aspru criticați pentru greșelile lor. Implică tendința de a fi furios, intolerant, punitiv și nerăbdător cu cei (inclusiv cu noi înșine) care nu satisfac propriile noastre expectanțe sau standarde. Greșelile sunt uitate cu greutate, nu se ține seama de natura failibilă a omului.

Anexa 3 Modelul ABC Cognitiv

Modelul ABC cognitiv

Anexa 4

Scenariu hipnotic pentru indentificarea resurselor și utilizarea lor în contexte viitoare

Tehnica de relaxare și de construcție a unei stări de bine, echilibru, reușită și putere interioră.

1. Faza de pregătire (cu o voce hipnotică a cărei tonalitate coboară ușor, spre nivelul de șoaptă!):

O să te rog să te așezi într-o poziție confortabilă. găsești acea postură care te relaxează. dacă simți nevoia, poti să o schimbi pe parcursul exercițiului. te simți bine și incepi să te relaxezi. ai o senzație placută în corp. închizi ochii sau poți alege să îi ții deschiși.

Pleoapele tale devin grele, din ce în ce mai grele. muschii feței se relaxează, fruntea devine liniștită, obrajii se destind, gâtul are o poziție confortabilă, umerii tăi sunt relaxați, spatele e confortabil. așa…foarte bine….mâinile tale sunt ușoare, pe lânga corp sau pe picioare – după cum simți. mâinile sunt din ce în ce mai ușoare, atât de ușoare…..senzația de bine coboară spre picioare. sunt confortabile, trece prin ele o senzație plăcută, ca o rază de calm și relaxare. poți să te miști oricând simți nevoia…..

această rază pornește de la creștet și coboară ușor, prin tot corpul. respiri ușor, odată cu raza. începi prin a expira oboseală, griji, temeri sau neliniști. la fiecare expirație dai afară toate neliniștile și grijile vieții de zi cu zi. te simți ușoară fără ele. continui prin a inspira calm, liniște și confort. la fiecare inspirație aduci cu tine mai mult calm, mai multă liniște, mai mult confort. foarte bine….foarte bine….respiri din ce în ce mai ușor și dai liber imaginației tale.

2. Faza de inducție (voce hipnotică șoptită, calm, rar, cu elemente imaginative):

Imagineaza-ți că esti într-un loc plăcut. Visezi adesea să ajungi în acest loc. poți fi la mare sau la munte. poate fi vară sau poate fi iarnă. oricum, e o vreme pe care o placi. te simți confortabil căci vezi în jurul tau lucruri care te bucură. observă ce vezi și ce simți. e atât de plăcut pentru tine. adie vântul și frunzele foșnesc la atingerea lui. soarele te mângâie cu raze ușoare. pășești spre un con de lumină plăcută. plutești ușor, fără să-ți depărtezi picioarele de pământ. te simți în siguranță. foarte bine. continui să te miști și să observi ce e în jurul tău. când ajungi într-un loc care te relaxează cel mai mult fa-mi un semn cu mâna dreaptă. foarte bine…..

ai o stare de confort. te simți în siguranță. iți este bine. ești relaxată. ești liniștită. chiar veselă. zâmbești ușor. găsești că ești foarte bine. porți cu tine un sentiment de pace și calm. ești departe de tot ce gândești și în aceleași timp aproape cât să le observi în afara ta. miroase a proaspăt. culorile din jurul tau te bucură, sunt bogate în nuante, sunt bogate în tonuri. simți că iti transmit un ușor ritm muzical. sentimentul de pace lăuntrică devine mai profund, din ce în ce mai profund. vocea calmă și discretă a naturii e o resursă de calm și de bucurie pentru tine. foarte bine.

3. Faza de adâncire (voce hipnotică, calmă, profundă, intărită de sugestiile date):

Voi număra până la 3. pe masură ce numar vei continua să pașesti liniștită și vei privi în jurul tau. gșsești o intrare într-o zonă înverzită… 1…..te îndrepți spre intrare….simți entuziasmul de a petrece timp în acest loc…..2. intri și uitându-te în jurul tău simți bucuria de a fi doar tu natura….ești atentă la ce vezi, reții ceea ce gândești și ții minte ce emoții ai…3. te îndrepți spre o fântână arteziană a cărei formă te atrage în mod deosebit.

Ai sentimentul că e parte din tine. îi cunosș formele, știi ce reprezintă, aproape ca o poți atinge….arhitectura ei e simplă și bine definită, culoarea ei e caldă în soarele de peste zi. ești singură, tu cu tine, în fața fântânii și te simți foarte bine…..Fântana e o sursa de calm și liniste….vezi cum incetul cu incetul un firicel de apa porneste din fantana. Vezi în acel firicel puterea ta interioara. iti place sa-l privesti, te simti puternică.

4. Faza de procesare (voce hipnotica, porfunda, muzicala, introducerea sugestiilor de intarire a eului, stimei de sine, increderii în puterile proprii, incredere în reusita și resursele proprii de a trai în armonie):

Prelungesti acest sentiment, uneori firicelul de apa creste în volum și devine mai hotarat…. gandesti ca tu esti hotarata, la fel ca el…. cu cat apa curge, cu atat vezi cat de lina iese la suprafata și te simti increzatoare în capacitatea ta de a gandi și de a alege…..la fel de cursiva ca apa…..cu cat apa este mai vioaie cu atat constati cat de multe resurse și abilitati ai să faci față oricaror experiente…..afli ca de fapt tu esti cea care dozeaza volumul apei, după cum tu alegi sa-ti dozezi resursele…..alegi acum să fie din nou un firicel….asta te face puternică….iti recunosti increderea în tine, o accepti și o intaresti….te bucuri de ea…..te voi lasai cateva momente să simti aceasta incredere și putere interioara…….(pauza)…esti relaxata și linistita privind fantana și apa care curge din ea….apa e resursa ta de energie, de putere interioara…..

stii să reglezi volumul cu care curge astfel incat să te adaptezi oricarei situatii și să foloseste aceste resurse interioare…..susurul apei reprezinta și el o dovada de vigoare interiora… ridici privirea în jurul tau….natura iti creeaza aceeasi stare de liniste și calm….revii cu ochii spre fantana și cresti iar volumul apei…te incarci cu energi și putere…iei cu tine aceste resurse, te simti increzatoare….te simti pregatita…..aceste resurse co-exista în tine, le vezi, le simti, poti chiar să le atingi….

intorci privirea și alegi o alee la intamplare….tu și resursele tale pasesc spre alee….

5. Dehipnotizarea (voce hipnotica la inceput, cu ridicarea tonului pe masura ce se finalizeaza transa):

pasesti pe alee cu voiniciune….voi incepe să numar în ordine inversa….3 porti cu tine imaginea fantanii ca resursa interioara….simti cum talpile tale ating astfaltul …..faci asta din ce în ce mai hotarat….2….porti bucuria și puterea ta interioara, e parte din tine….retii aceasta putere, o intelegi și te insoteste mai departe în drumul tau… pasesti din nou increzatoare…..1…te conectezi la realitatea din jurul tau…pasesti cu putere și iti simti picioarele din ce în ce mai hotarate, poti să le misti putin….senzatia de hotarare urca spre trup cu care te reconectezi….spatele tau se indreapta….iti simti mainile pe langa corp….gatul care-ti sustine capul…. ploapele tale sunt mai usoare și poti să le deschizi…in ritmul tau….acum deschizi ochii…..si continui să fie relaxata…..aici și acum deschizi ochii

Anexa 5 Interviul Clinic

Fișă client

Subiect_________ Vârstă____________ Data_______________

Vă rugăm să alegeți răspunsul pe care îl considerați potrivit stării de moment. Vă puteți simți așa azi considerând anumite evenimente de peste zi. Toate răspunsurile sunt corecte, căci au legătura cu starea Dvs de spirit.

Informații Generale – variante de răspuns scalate:

Distorsiuni Cognitive – variante de raspuns la care vă rog să alegeți ce simțiți cel mai des:

Stima de Sine – variante de răspuns simplu:

Scheme de Bază Active – răspuns liber completat ca continuare a frazei:

Mama îmi spunea întotdeauna că trebuie…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

În școală am învățat că trebuie……………………….

Relațiile cu iubitul/iubita mi-au arătat întodeauna că………………………………………………………………………………………………………………………………….

Experiențele mele s-au dovedit mai mereu………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nici nu-mi imaginez viața altfel decât………………………………………………………………………………………………………………………………….

Interviul a adunat detalii despre:

familie de bază și relațiile cu ei

detalii despre relații de durată personale

copii

boli sau alte manifestări somatice

evenimente dificile

Scala Stimei de Anexa 6 Sine (Morris Rosenberg)

Fișă client – SS

Subiect_________ Vârstă____________ Data_______________

Instrucțiuni: Vă prezentăm mai jos 10 propoziții care descriu sentimente despre propria dumneavoastră persoană. Vă rugăm citiți cu atenție fiecare propoziție și marcați cu „x”, pe foaia de răspuns, varianta care vi se potrivește cel mai bine.

Anexa 7 Scala Atitudinilor Disfuncționale (Arlene Weissman și Aaron Beck)

Fișă client – SAD

Subiect_________ Vârstă____________ Data_______________

Acest chestionar cuprinde o serie de atitudini și convingeri pe care oamenii le au în diverse situații. Citiți cu atenție fiecare afirmație și decideți în ce măsură sunteți sau nu de acord cu ea. Bifați cu „x” pe foaia de răspuns, pentru fiecare afirmație din scala prezentată mai jos, descrierea care corespunde în cea mai mare măsură modului în care gândiți. Alegeți un singur răspuns pentru fiecare afirmație în parte. Deoarece oamenii sunt diferiți, nu există răspunsuri corecte sau greșite. Pentru a vă asigura că o anumită atitudine vă caracterizează, aveți în vedere modul în care gândiți în cea mai mare parte a timpului (în general).

Anexa 8 Chestionarul Convingerilor Personale (Andrew Berger și Howard Kassinove)

Fișă client – CCP

Subiect____________ Vârstă__________________Data_______________

Instrucțiuni: Oamenii au idei și convingeri diferite. Suntem interesați de opinia dumneavoastră față de următoarele afirmații. Marcați pe foaia de răspuns „X” varianta care reflectă convingerile dumneavoastră legate de fiecare afirmație.

Anexa 9 Chestionarul Gândurilor Automate (Steven Hollon și Philip Kendall)

Fișă client – CGA

Subiect_________Vârstă____________ Data_______________

Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare dintre afirmațiile de mai jos și notați cât de frecvent ați avut asemenea gânduri în cursul ultimelor patru săptămâni.

Pentru fiecare afirmație în parte, marcați cu „x” varianta care vi se potrivește cel mai bine, pe foaia de răspuns.

Anexa 10 Scala de Depresie Hamilton (Max Hamilton)

Dispoziție depresivă:

Autodepreciere și sentimente de vinovăție:

Suicid:

4-6: Notă: Administrarea de medicație – sedative sau altceva – nu va fi luată în considerare.

Insomnie de adormire:

Insomnie în timpul nopții:

Insomnie de trezire:

Muncă și interese:

Încetineală, lentoare:

Agitație:

Anxietate psihică:

Anxietate somatică:

Simptome gastro-intestinale:

Simptome somatice generale:

Simptome genitale:

Ipohondria:

Conștiința bolii:

Pierdere în greutate:

BIBLIOGRAFIE

David, D. (2006),Tratat de Psihoterapii cognitive și comportamentale, Editura Polirom, București

Holdevici, I. (2010), Hipnoză Clinică, Editura Trei, București

Tudose, F., Tudose, C., Dobranici, L. (2011), Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Trei, București

Dincă, M., Mihalcea, A. (2010), Metodologia Cercetării Științifice, Note de curs, Renaissance, Ediția 2, București

Holdevici, I. (2011), Psihoterapii de scurtă durată, Editura Trei, Bucuresti

Stiemerling, D. (1995), 10 abordări psihoterapeutice ale depresiei, Editura Trei, București

Blackman, J.S. (2004), 101 aparări, cum se protezează mintea, Editura Trei, Bucureșsti

Holdevici, I. (2011), Tratat de Psihoterapie Cognitiv – Comportamentală, Editura Trei, Bucuresti

David, D. (2007) Ghid și protocol clinic de psihoterapie rațional – emotivă și comportamentală pentru depresie, Editura Sinapsis, Cluj-Napoca

David, D. (2009) Ghid și protocol clinic de psihoterapie cognitivă pentru depresie, Editura Sinapsis, Cluj-Napoca

Dimitriu, O. (2012), Note de curs, Universitatea Titu Maiorescu, București

Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders IV TR (2000), Editura …….Bucuresti

Gilbert, P. (2011), Depresie – Psihoterapie și Consiliere, Editura Polirom, București

Doron R., Parot F. (2007), Dicționar de Psihologie, Editura Humanitas, București

Hamilton, M. (2007), Scala de depresie Hamilton (adaptat de Macavei, M.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Hollon, S. și Kendall, P. (2007), Chestionarul gândurilor automate (adaptat de Moldovan, R.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Weissman, A. și Beck, A. (2007), Scala de atitudini disfuncționale. Forma A și B (adaptat de Macavei, B.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Rosenberg, M. (2007), Scala de stimă de sine (adaptat de Moldovan, R.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Berger, A. și Kassinove, H (2007), Chestionarul convingerilor personale (adaptat de Moldovan, R.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

BIBLIOGRAFIE

David, D. (2006),Tratat de Psihoterapii cognitive și comportamentale, Editura Polirom, București

Holdevici, I. (2010), Hipnoză Clinică, Editura Trei, București

Tudose, F., Tudose, C., Dobranici, L. (2011), Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Trei, București

Dincă, M., Mihalcea, A. (2010), Metodologia Cercetării Științifice, Note de curs, Renaissance, Ediția 2, București

Holdevici, I. (2011), Psihoterapii de scurtă durată, Editura Trei, Bucuresti

Stiemerling, D. (1995), 10 abordări psihoterapeutice ale depresiei, Editura Trei, București

Blackman, J.S. (2004), 101 aparări, cum se protezează mintea, Editura Trei, Bucureșsti

Holdevici, I. (2011), Tratat de Psihoterapie Cognitiv – Comportamentală, Editura Trei, Bucuresti

David, D. (2007) Ghid și protocol clinic de psihoterapie rațional – emotivă și comportamentală pentru depresie, Editura Sinapsis, Cluj-Napoca

David, D. (2009) Ghid și protocol clinic de psihoterapie cognitivă pentru depresie, Editura Sinapsis, Cluj-Napoca

Dimitriu, O. (2012), Note de curs, Universitatea Titu Maiorescu, București

Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders IV TR (2000), Editura …….Bucuresti

Gilbert, P. (2011), Depresie – Psihoterapie și Consiliere, Editura Polirom, București

Doron R., Parot F. (2007), Dicționar de Psihologie, Editura Humanitas, București

Hamilton, M. (2007), Scala de depresie Hamilton (adaptat de Macavei, M.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Hollon, S. și Kendall, P. (2007), Chestionarul gândurilor automate (adaptat de Moldovan, R.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Weissman, A. și Beck, A. (2007), Scala de atitudini disfuncționale. Forma A și B (adaptat de Macavei, B.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Rosenberg, M. (2007), Scala de stimă de sine (adaptat de Moldovan, R.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Berger, A. și Kassinove, H (2007), Chestionarul convingerilor personale (adaptat de Moldovan, R.). În D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj – Napoca

Anexa 1

Lista gândurilor negative (distorsionări cognitive, adaptate după Leahy, 2010):

“citirea” gândurilor: credem că știm ce gândesc ceilalți despre noi – “știu că ei cred că nu sunt o mamă bună” sau “știu că ei cred că sunt un ratat “;

predicții despre viitor: mintea face predicții negative despre viitor – “nu voi putea să îmi cresc copiii “ sau ‘o să îmi pierd locul de muncă, voi rămâne pe străzi‘;

catastrofizarea: avem convingerea că ceea ce ni se poate întâmpla este atât de catastrofal încât nu vom face față situației – “ nu voi suporta să eșuez ca mamă”;

etichetarea: facem atribuții personale pe baza unor evenimente de viață sau a unor comportamente – “ nu sunt o mamă bună pentru că nu am un loc de muncă„ ,“ nu sunt bun de nimic pentru că am fost părăsit/ă‘;

minimizarea aspectelor pozitive ale evenimentelor: mintea minimizează toate acțiunile funcționale, pozitive personale sau ale celorlalți – “nu are importantă că duc copiii la școală și îi ajut la teme, asta fac toți părinții, e ceva normal “;

gândirea negativă: centrarea aproape exclusivă asupra aspectelor nefuncționale ale unei acțiuni sau eveniment și omiterea aspectelor funcționale, pozitive ale situației – “nimeni nu este de încredere”;

generalizarea: facem asumpții generale pornind de la o situație particulară – “întotdeauna mi se întâmpla numai lucruri rele, eșuez în tot ce fac“;

gândirea dihotonică: percepem evenimentele și persoanele în termeni de totul sau nimic, alb sau negru – “ești o mamă bună sau o mamă rea“ sau “voi fi respins de toată lumea “;

gândirea de tip “TREBUIE “: interpretăm evenimentele în termeni de așteptări și cerințe, mai puțin ne raportăm la realitatea prezentă a evenimentului – “ceilalți trebuie să știe cum să se comporte cu mine“, “trebuie să mă descurc în orice situație, altfel simt că nu sunt un părinte bun pentru copiii mei “;

personalizarea: îți asumi responsabilitatea și vina exclusivă a unui eveniment sau a unei probleme în relație și îți este dificil să vezi și responsabilitatea celuilalt – “numai eu sunt de vină pentru că copilul meu nu este bun la matematică “;

blamarea: te centrezi pe celălalt ca unica sursă a stării tale de deprimare și îți este dificil să îți asumi partea ta de responsabilitate pentru starea ta emoțională – “mă simt singur/ă datorită lui, el este de vină pentru starea mea “;

comparații injuste: mintea interpretează evenimentele după standarde nerealiste și ai convingerea că ceilalți pot să facă mai bine decât tine lucrurile – “toți prietenii mei știu cum să își educe mai bine copiii “ sau “toată lumea are relații și familii fericite înafară de mine“;

orientarea către regret: te centrezi pe convingerea că ai fi făcut mai bine altfel în trecut și situația prezentă ar fi alta, decât să te centrezi pe ce poți face în prezent pentru relațiile sau performanțele tale – “dacă făceam proiectul altfel nu-mi pierdeam locul de muncă“, “dacă i-aș fi spus altfel ce simt pentru ea/el sau m-aș fi comportat diferit, nu m-ar fi părăsit“;

gândirea sau judecata emoțională: mintea interpretează realitatea în funcție de cum te simți, te simți trist/ă și crezi despre tine că ești nevaloros/ă, sau că vei eșua din nou;

inabilitatea de acceptare a realității: mintea ta respinge orice argumente sau evidențe care contrazic sau infirmă ceea ce mintea și gândurile tale depresivă cred. De exemplu, dacă crezi că “nu po fi iubit/ă” vei respinge orice persoană care te place. Mintea ta nu poate accepta această realitate. Realitatea vine în contradicție cu ceea ce gândești.

folosirea interpretărilor și nu a descrierilor: mintea ta depresivă te face să te evaluezi pe tine, pe ceilalți și evenimentele din viața ta în termeni de bune/rele, în loc să le privești ca evenimente specifice, punctuale pe care să le accepți și să le înțelegi. Te evaluezi după un set rigid de convingeri, “nu sunt bun de nimic, deci tot ceea ce fac nu are nici o valoare “.

Anexa 2 Scheme cognitive de bază (Young):

Separare și respingere: constă în expectanța că nu vor fi satisfăcute nevoile de securitate, siguranță, îngrijire, empatie, acceptare și respect. Acest prim domeniu cuprinde cinci scheme:

Abandon/instabilitate (AB) – sentimentul că cei apropiați nu vor putea să ne ofere susținerea emoțională de care avem nevoie și să ne protejeze, deoarece ei, la rândul lor, sunt instabili emoțional, nu sunt prezenți, vor muri curând sau ne vor părăsi pentru altcineva.

Neîncredere/abuz (NA) – credința că, într-un final, tot vom fi înșelați, că ceilalți ne înșală, abuzează de noi, ne fac să suferim, ne umilesc sau ne mint. Acest rău creat de ceilalți este perceput ca fiind intenționat.

Privațiune emoțională (ED) – așteptarea ca ceilalți să nu ne ofere dragostea necesară. Există trei forme majore de deprivare emoțională:

deprivarea de îngrijire (absența atenției, afecțiunii și căldurii sufletești);

deprivarea de empatie (absența înțelegerii);

neoferirea protecției (absența direcționării, ghidării).

Deficiență/rușine (DS) – sentimentul că suntem fără valoare, suntem răi, nedoriți, inferiori sau incapabili în anumite aspecte importante ale vieții, iar dacă acest lucru se vede nu vom mai fi iubiți de către ceilalți. Persoanele care interiorizează această schemă sunt sensibile la critică, sunt foarte conștiente de ele însele, se compară cu ceilalți, nu se simt în siguranță în prezența celorlalți, au sentimentul de rușine față de propriul „handicap". Acesta poate fi personal (impulsuri de furie) sau public (aspect fizic neplăcut).

Izolare socială/înstrăinare (SI) – senzația de izolare față de restul lumii, că suntem diferiți de alții și că nu putem face parte dîntr-un grup.

Slabă autonomie și performanță: așteptări de a nu reuși să se separe, să supraviețiuiască, să funcționeze independent sau să performeze cu succes într-un domeniu sau altul. În acest caz contextul familial este de tip fuzional, subminând încrederea copilului în sine, supraprotectiv ceea ce va conduce la eșecul copilului de a concura și performa competent în afara familiei.

Reprezentative pentru acest domeniu sunt următoarele scheme:

Dependență/incompetență (DI) – credința că suntem incapabili să ne îndeplinim bine responsabilitățile zilnice, fără un sprijin considerabil din partea celorlalți (a avea grijă de sine, a rezolva probleme curente, a judeca corect, a aborda noi sarcini, a lua decizii corecte. Adeseori este resimțită neajutorarea.

Vulnerabilitate în fața pericolelor sau bolilor (VH) – implică frică exagerată de potențial catastrofe iminente ce pot să ni se întâmple oricând și nu le putem preveni. Friaca se focalizează pe una sau mai multe din următoarele: catastrofe medicae (atacuri de cord, SIDA, cancer etc), catastrofe emoționale (înnebunire), catastrofe externe (lifturi care cad, atacuri criminale, catastrofe aviatice, cutremure).

Protecționism/personalitate atrofiată (EM) – o relație de apropiere și implicare emoțională exagerată cu una dintre persoanele apropiate (deseori părinți), împiedică dezvoltarea propriei identități și a relaționării sociale. Apare convingerea că cel puțin una dintre persoanele implicate nu va putea trăi fără cealaltă, nu va fi fericită dacă nu va avea sprijinul acesteia. Poate implica sentimentul de a fi sufocat sau în fuziune cu ceilalți precum și o insuficientă identitate individuală. Adeseori apar sentimente de golire sau pierdere, a fi fără direcție sau în cazuri extreme simțindu-se fără scop, întrebându-se pentru ce trăiesc.

Eșec (FA) – blamarea de sine, convingerea că nu este capabil să facă ceva bine, ci inevitabil va greși, va eșua în autorealizare (școală, carieră, sport), că e prost, cu un statut social scăzut, mai puțin de succes decât cei de aceeași vârstă.

Limite defectuoase: incapacitatea sau stabilirea deficitară a limitelor interne, a responsabilității față de alții, a scopurilor pe termen lung. Apar dificultăți în respectarea drepturilor celorlalți, în stabilirea și atingerea unor scopuri personale realiste. Familia de origine în acest caz este caracterizată de permisivitate, supraindulgență, lipsă de direcție sau un sentiment de superioritate mai degrabă decât o confruntare adecvată , disciplină și limitare a posibilității de asumare a responsabilității, cooperării reciproce și stabilirii scopurilor. În unele cazuri, nu a fost pus în situația de a suporta nivele normale de disconfort sau nu a primit îndrumare, orientare și supervizare adecvate.

Revendicarea drepturilor personale/grandoare, dominanță (ET) – credința că este superior altor oameni, revendicând drepturi și privilegii speciale; regula reciprocității nu funcționează în acest caz. Subiectul revendică dreptul de a face ce vrea, indiferent dacă ceea ce vrea este ancorat sau nu în realitate, indiferent care este costul pentru celălalt. Se manifestă un sentiment exagerat al superiorității (suntem printre cei mai celebri oameni), cu scopul de a obține control și putere.

Lipsă de autocontrol și autodisciplină (IS) – dificultatea de a fi controlat, disciplinat în atingerea scopurilor, insuficient control al emoțiilor și impulsurilor, toleranță scăzută la frustrare, dorință excesivă de menținere a confortului, de evitare a situațiilor neplăcute pentru propria persoană.

Dependența de alții: focalizarea excesivă pe satisfacerea dorințelor, nevoilor altora, îi detrimentul satisfacerii propriilor dorințe și nevoi, acest lucru realizându-se pentru a câștiga dragostea și aprobarea celor din jur. Schemele acestui domeniu sunt:

Subjugarea (SB) – supunerea excesivă la controlul celorlalți, de obicei pentru a evita furia, părăsirea sau alte represalii. Are două forme principale : subjugarea nevoilor (propriile preferințe, decizii și dorințe sunt suprimate) și subjugarea emoțiilor (exprimarea emoțiilor este suprimată, în special cea a furiei).

Sacrificiul de sine (SS) – fixarea excesivă asupra satisfacerii voluntare a nevoilor zilnice ale celorlalți cu propriile noastre costuri. De ce? Pentru a preveni îndurerarea celorlalți, pentru a evita sentimentul de a fi egoist, pentru a menține relația cu acea persoană percepută ca fiind în nevoie.

Indezirabilitate socială/nevoia de aprobare (AS) – căutarea exagerată a aprobării, recunoașterii sau atenției celorlalți, fapt ce împiedică dezvoltarea identității de sine. Stima de sine este dependentă, în principal, de reacțiile celorlalți.

Hipervigilență și inhibiție – sentimentele, impulsurile, alegerile spontane sunt împiedicate să se exprime, persoana nu-și rezervă dreptul de a fi fericită, relaxată. Sănătatea, relațiile apropiate au de suferit în urma acestui fapt.

Negativism/pasivitate (NP) – aspectele negative ale vieții sunt exagerat conturate, subliniate, scoase la iveală, maximizate (durere, moarte, pierdere, dezamăgiri, conflicte, vină, resentimente, probleme nerezolvate, greșeli potențiale, trădări etc), în timp ce evenimentele pozitive, optimiste sunt minimalizate.

Inhibiție emoțională/autocontrol exagerat (EI) – inhibarea acțiunilor, sentimentelor, comunicării spontane, pentru a evita în special dezaprobarea celorlalți, sentimentul de rușine și de pierdere a controlului asupra propriilor impulsuri. Cele mai întâlnite arii de inhibiție ar fi:

a) inhibarea furiei și agresivității;

b) inhibarea impulsurilor pozitive;

c) dificultate în exprimarea vulnerabilității sau a comunicării propriilor sentimente;

d) folosirea excesivă a raționalității și eliminarea emoționalului.

Standarde nerealiste/exigență (US) – credința că trebuie să atingem niște standarde interiorizate foarte ridicate de comportament și performanță, cu scopul de a evita critica. Aceste standarde nerealiste pot apărea sub forma perfecționismului, atenției deosebite la detalii, regulii rigide de tipul „trebuie", nemulțumirii că s-ar fi putut realiza mai multe.

Pedepsirea (PU) – convingerea că oamenii ar trebui aspru criticați pentru greșelile lor. Implică tendința de a fi furios, intolerant, punitiv și nerăbdător cu cei (inclusiv cu noi înșine) care nu satisfac propriile noastre expectanțe sau standarde. Greșelile sunt uitate cu greutate, nu se ține seama de natura failibilă a omului.

Anexa 3 Modelul ABC Cognitiv

Modelul ABC cognitiv

Anexa 4

Scenariu hipnotic pentru indentificarea resurselor și utilizarea lor în contexte viitoare

Tehnica de relaxare și de construcție a unei stări de bine, echilibru, reușită și putere interioră.

1. Faza de pregătire (cu o voce hipnotică a cărei tonalitate coboară ușor, spre nivelul de șoaptă!):

O să te rog să te așezi într-o poziție confortabilă. găsești acea postură care te relaxează. dacă simți nevoia, poti să o schimbi pe parcursul exercițiului. te simți bine și incepi să te relaxezi. ai o senzație placută în corp. închizi ochii sau poți alege să îi ții deschiși.

Pleoapele tale devin grele, din ce în ce mai grele. muschii feței se relaxează, fruntea devine liniștită, obrajii se destind, gâtul are o poziție confortabilă, umerii tăi sunt relaxați, spatele e confortabil. așa…foarte bine….mâinile tale sunt ușoare, pe lânga corp sau pe picioare – după cum simți. mâinile sunt din ce în ce mai ușoare, atât de ușoare…..senzația de bine coboară spre picioare. sunt confortabile, trece prin ele o senzație plăcută, ca o rază de calm și relaxare. poți să te miști oricând simți nevoia…..

această rază pornește de la creștet și coboară ușor, prin tot corpul. respiri ușor, odată cu raza. începi prin a expira oboseală, griji, temeri sau neliniști. la fiecare expirație dai afară toate neliniștile și grijile vieții de zi cu zi. te simți ușoară fără ele. continui prin a inspira calm, liniște și confort. la fiecare inspirație aduci cu tine mai mult calm, mai multă liniște, mai mult confort. foarte bine….foarte bine….respiri din ce în ce mai ușor și dai liber imaginației tale.

2. Faza de inducție (voce hipnotică șoptită, calm, rar, cu elemente imaginative):

Imagineaza-ți că esti într-un loc plăcut. Visezi adesea să ajungi în acest loc. poți fi la mare sau la munte. poate fi vară sau poate fi iarnă. oricum, e o vreme pe care o placi. te simți confortabil căci vezi în jurul tau lucruri care te bucură. observă ce vezi și ce simți. e atât de plăcut pentru tine. adie vântul și frunzele foșnesc la atingerea lui. soarele te mângâie cu raze ușoare. pășești spre un con de lumină plăcută. plutești ușor, fără să-ți depărtezi picioarele de pământ. te simți în siguranță. foarte bine. continui să te miști și să observi ce e în jurul tău. când ajungi într-un loc care te relaxează cel mai mult fa-mi un semn cu mâna dreaptă. foarte bine…..

ai o stare de confort. te simți în siguranță. iți este bine. ești relaxată. ești liniștită. chiar veselă. zâmbești ușor. găsești că ești foarte bine. porți cu tine un sentiment de pace și calm. ești departe de tot ce gândești și în aceleași timp aproape cât să le observi în afara ta. miroase a proaspăt. culorile din jurul tau te bucură, sunt bogate în nuante, sunt bogate în tonuri. simți că iti transmit un ușor ritm muzical. sentimentul de pace lăuntrică devine mai profund, din ce în ce mai profund. vocea calmă și discretă a naturii e o resursă de calm și de bucurie pentru tine. foarte bine.

3. Faza de adâncire (voce hipnotică, calmă, profundă, intărită de sugestiile date):

Voi număra până la 3. pe masură ce numar vei continua să pașesti liniștită și vei privi în jurul tau. gșsești o intrare într-o zonă înverzită… 1…..te îndrepți spre intrare….simți entuziasmul de a petrece timp în acest loc…..2. intri și uitându-te în jurul tău simți bucuria de a fi doar tu natura….ești atentă la ce vezi, reții ceea ce gândești și ții minte ce emoții ai…3. te îndrepți spre o fântână arteziană a cărei formă te atrage în mod deosebit.

Ai sentimentul că e parte din tine. îi cunosș formele, știi ce reprezintă, aproape ca o poți atinge….arhitectura ei e simplă și bine definită, culoarea ei e caldă în soarele de peste zi. ești singură, tu cu tine, în fața fântânii și te simți foarte bine…..Fântana e o sursa de calm și liniste….vezi cum incetul cu incetul un firicel de apa porneste din fantana. Vezi în acel firicel puterea ta interioara. iti place sa-l privesti, te simti puternică.

4. Faza de procesare (voce hipnotica, porfunda, muzicala, introducerea sugestiilor de intarire a eului, stimei de sine, increderii în puterile proprii, incredere în reusita și resursele proprii de a trai în armonie):

Prelungesti acest sentiment, uneori firicelul de apa creste în volum și devine mai hotarat…. gandesti ca tu esti hotarata, la fel ca el…. cu cat apa curge, cu atat vezi cat de lina iese la suprafata și te simti increzatoare în capacitatea ta de a gandi și de a alege…..la fel de cursiva ca apa…..cu cat apa este mai vioaie cu atat constati cat de multe resurse și abilitati ai să faci față oricaror experiente…..afli ca de fapt tu esti cea care dozeaza volumul apei, după cum tu alegi sa-ti dozezi resursele…..alegi acum să fie din nou un firicel….asta te face puternică….iti recunosti increderea în tine, o accepti și o intaresti….te bucuri de ea…..te voi lasai cateva momente să simti aceasta incredere și putere interioara…….(pauza)…esti relaxata și linistita privind fantana și apa care curge din ea….apa e resursa ta de energie, de putere interioara…..

stii să reglezi volumul cu care curge astfel incat să te adaptezi oricarei situatii și să foloseste aceste resurse interioare…..susurul apei reprezinta și el o dovada de vigoare interiora… ridici privirea în jurul tau….natura iti creeaza aceeasi stare de liniste și calm….revii cu ochii spre fantana și cresti iar volumul apei…te incarci cu energi și putere…iei cu tine aceste resurse, te simti increzatoare….te simti pregatita…..aceste resurse co-exista în tine, le vezi, le simti, poti chiar să le atingi….

intorci privirea și alegi o alee la intamplare….tu și resursele tale pasesc spre alee….

5. Dehipnotizarea (voce hipnotica la inceput, cu ridicarea tonului pe masura ce se finalizeaza transa):

pasesti pe alee cu voiniciune….voi incepe să numar în ordine inversa….3 porti cu tine imaginea fantanii ca resursa interioara….simti cum talpile tale ating astfaltul …..faci asta din ce în ce mai hotarat….2….porti bucuria și puterea ta interioara, e parte din tine….retii aceasta putere, o intelegi și te insoteste mai departe în drumul tau… pasesti din nou increzatoare…..1…te conectezi la realitatea din jurul tau…pasesti cu putere și iti simti picioarele din ce în ce mai hotarate, poti să le misti putin….senzatia de hotarare urca spre trup cu care te reconectezi….spatele tau se indreapta….iti simti mainile pe langa corp….gatul care-ti sustine capul…. ploapele tale sunt mai usoare și poti să le deschizi…in ritmul tau….acum deschizi ochii…..si continui să fie relaxata…..aici și acum deschizi ochii

Anexa 5 Interviul Clinic

Fișă client

Subiect_________ Vârstă____________ Data_______________

Vă rugăm să alegeți răspunsul pe care îl considerați potrivit stării de moment. Vă puteți simți așa azi considerând anumite evenimente de peste zi. Toate răspunsurile sunt corecte, căci au legătura cu starea Dvs de spirit.

Informații Generale – variante de răspuns scalate:

Distorsiuni Cognitive – variante de raspuns la care vă rog să alegeți ce simțiți cel mai des:

Stima de Sine – variante de răspuns simplu:

Scheme de Bază Active – răspuns liber completat ca continuare a frazei:

Mama îmi spunea întotdeauna că trebuie…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

În școală am învățat că trebuie……………………….

Relațiile cu iubitul/iubita mi-au arătat întodeauna că………………………………………………………………………………………………………………………………….

Experiențele mele s-au dovedit mai mereu………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nici nu-mi imaginez viața altfel decât………………………………………………………………………………………………………………………………….

Interviul a adunat detalii despre:

familie de bază și relațiile cu ei

detalii despre relații de durată personale

copii

boli sau alte manifestări somatice

evenimente dificile

Scala Stimei de Anexa 6 Sine (Morris Rosenberg)

Fișă client – SS

Subiect_________ Vârstă____________ Data_______________

Instrucțiuni: Vă prezentăm mai jos 10 propoziții care descriu sentimente despre propria dumneavoastră persoană. Vă rugăm citiți cu atenție fiecare propoziție și marcați cu „x”, pe foaia de răspuns, varianta care vi se potrivește cel mai bine.

Anexa 7 Scala Atitudinilor Disfuncționale (Arlene Weissman și Aaron Beck)

Fișă client – SAD

Subiect_________ Vârstă____________ Data_______________

Acest chestionar cuprinde o serie de atitudini și convingeri pe care oamenii le au în diverse situații. Citiți cu atenție fiecare afirmație și decideți în ce măsură sunteți sau nu de acord cu ea. Bifați cu „x” pe foaia de răspuns, pentru fiecare afirmație din scala prezentată mai jos, descrierea care corespunde în cea mai mare măsură modului în care gândiți. Alegeți un singur răspuns pentru fiecare afirmație în parte. Deoarece oamenii sunt diferiți, nu există răspunsuri corecte sau greșite. Pentru a vă asigura că o anumită atitudine vă caracterizează, aveți în vedere modul în care gândiți în cea mai mare parte a timpului (în general).

Anexa 8 Chestionarul Convingerilor Personale (Andrew Berger și Howard Kassinove)

Fișă client – CCP

Subiect____________ Vârstă__________________Data_______________

Instrucțiuni: Oamenii au idei și convingeri diferite. Suntem interesați de opinia dumneavoastră față de următoarele afirmații. Marcați pe foaia de răspuns „X” varianta care reflectă convingerile dumneavoastră legate de fiecare afirmație.

Anexa 9 Chestionarul Gândurilor Automate (Steven Hollon și Philip Kendall)

Fișă client – CGA

Subiect_________Vârstă____________ Data_______________

Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare dintre afirmațiile de mai jos și notați cât de frecvent ați avut asemenea gânduri în cursul ultimelor patru săptămâni.

Pentru fiecare afirmație în parte, marcați cu „x” varianta care vi se potrivește cel mai bine, pe foaia de răspuns.

Anexa 10 Scala de Depresie Hamilton (Max Hamilton)

Dispoziție depresivă:

Autodepreciere și sentimente de vinovăție:

Suicid:

4-6: Notă: Administrarea de medicație – sedative sau altceva – nu va fi luată în considerare.

Insomnie de adormire:

Insomnie în timpul nopții:

Insomnie de trezire:

Muncă și interese:

Încetineală, lentoare:

Agitație:

Anxietate psihică:

Anxietate somatică:

Simptome gastro-intestinale:

Simptome somatice generale:

Simptome genitale:

Ipohondria:

Conștiința bolii:

Pierdere în greutate: