Tehnici Psihoterapeutice Actuale In Tratamentul Atacurilor de Panica

CAPITOLUL I

REPERE TEORETICE

1.1 Noțiuni generale despre psihoterapie

Psihoterapia este o știință umanistă care vizează aplicarea metodică a unor tehnici psihologice determinate, pentru restabilirea echilibrului afectiv al unei persoane.

Toate metodele psihoterapeutice ( susținerea moralului, sugestie, reeducare, psihanaliza,etc) care se bazează pe comunicarea dintre psihoterapeut și subiect, urmăresc scopuri identice, adică împlinirea personalității și o mai bună integrare socială a subiectului.

Psihoterapia se bazează pe încrederea bolnavului în tratament și în persoană terapeutului, pe relația de comprehensiune reciprocă care se stabilește între ei și datorită căreia pacientul își poate exprima liber problemele, fără teamă de a fi rău judecat, descătușându-și (pe plan verbal) impulsiile și repunând în discuție imaginea pe care și-o face despre el însuși. În relația interumană astfel creată, subiectul învăța să-și modifice atitudinile față de propria-i persoană și față de lumea exterioară, adaptându-se mai bine la realitate. Metodele folosite în psihoterapie trebuie să fie adecvate cazurilor individuale: unii necesită încurajări, alții o reeducare sau o psihanaliza. Înainte de a întreprinde un tratament de acest gen este deci necesară cunoașterea exactă a fiecărui bolnav. Cele mai bune rezultate se obțin cu subiecții care doresc să se vindece, care cooperează liber la tratament și care sunt suficient de inteligenți ca să înțeleagă mecanismele psihologice analizate.

Psihoterapia poate fi individuală, obiectul intervenției fiind individul, în grup, obiectul intervenției este individul înserat într-un grup terapeutic, și de grup, obiectul intervenției este grupul (cuplu, familie,etc).

În psihoterapie, intervenția psihologică este ghidată de mecanismele presupuse a fi implicate în starea de sănătate și boala.Deci, în funcție de aceste mecanisme avem mai multe orientări (paradigme) psihoterapeutice:

1 Abordarea cognitiv – comportamentală

2 Abordarea dinamic – psihanalitica

3 Abordarea umanist-existential-experientiala.

În cadrul acestor orientări există diverse școli, fiecare cu particularități teoretico-procedurale specifice. Se estimează că axista aproximativ 200 de școli de psihoterapie și peste 600 tehnici de intervenție.

Indiferent de abordarea terapeutică, există o serie de factori comuni și nespecifici în cadrul tuturor acestor abordări: prima fază a intervenției psihoterapeutice presupune (psiho)diagnosticul și clinica (evaluarea stării și nevoilor clientului în consilierea psihologică). Pe baza acestor informații se trece la faza de conceptualizare, în care se oferă pacientului o explicație sau o interpretare pentru tabloul său clinic. Pacientul are propriul său cadru de referință și propria sa interpretare care poate opune rezistență explicației/interpretării oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important că explicația oferită de terapeut să fie acceptată de pacient și să ofere acestuia o perspectivă comprehensibilă asupra tabloului clinic și asupra modalității de eliminare a acestuia.Dacă simptomatologia prezentată de subiect este complexă, atunci este descompusă în probleme specifice care vor fi abordate fiecare în parte prin intervenție psihologică. Toate aceste etape se realizează pe fondul unei relații terapeutice adecvate, construită prin mijloace specifice în fiecare abordare psihoterapeutică.

Definiția psihoterapiei: este o acțiune psihologică sistematica și planificată având la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct și care se exercita de către un terapeut (psiholog sau medic) asupra clientului sau pacientului.

Psihoterapia utilizează metode și tehnici specifice.

Obiectivele psihoterapiei sunt:

scoaterea clientului din criza existențială în care se afla

eliminarea sau reducere simptomelor

întărirea Eu-lui și a capacității integrative a clientului

rezolvarea sau reconstruirea conflictelor intra psihice

modificarea structurii personalității în vederea obținerii unei funcționari mai mature, cu o capacitate mai mare de adaptare la mediu

reducerea sau înlăturarea acelor condiții de mediu care produc sau mențin comportamente de tip dezadaptat

modificarea opiniilor eronate pe care le au clienții despre ei și despre lumea înconjurătoare

dezvoltarea unui sistem clar a identității personale.

Clasificarea principalelor sisteme terapeutice.

1.2.Psihoterapia comportamentală

Psihoterapia comportamentală a apărut ca reacție la psihoterapiile bazate pe insight, care puneau accent pe forțele ascunse de natură inconștienta.

În terapia comportamentală accentul se pune teoriile învățării(știința care ne arată cum învață ființele umane).

Psihoterapia își propune înlăturarea simptomelor printr-un set de procedee menite să elimine o serie de reacții dezadaptative, de comportamente nedorite și să elaboreze noi metode de comportament eficiente, care să-I permită individului să facă fața vieții cotidiene.

Obiectivele acestei psihoterapii sunt stabilite în cadrul unui proces mutual de negociere între terapeut și client. Terapeuții folosesc activități comportamentale ca modalitate de a accesa și modifica cele trei sisteme de răspuns emoțional (autonom, comportamental și cognitiv), deoarece atunci când subiectul este îndrumat și ajutat să schimbe direct unul dintre aceste sisteme (comportamente), sistemele autonom și cognitiv se schimbă.

Scopul acestei terapii este de a furniza cea mai bună terapie, concentrându-se pe “aici și acum”.

TEHNICI:

1.Tehnica expunerii

Definiție: Confruntarea terapeutică a știmului ce provoacă teamă până la momentul în care răspunsurile fizice, comportamentale și cognitive la respectivul stimul ajung la un nivel de obișnuință.

În această tehnică, stimuli folosiți sunt aceia pe care clienții i-au ales ca fiind cei mai adecvați, în general fiind cei care cauzează cea mai ridicată anxietate, fiind alese situații și obiecte din viața reală.

Principiile acestei tehnici sunt: 1. Expunerea trebuie să fie prelungita- frică se reduce atunci când o persoană se confruntă cu ea suficient de mult.2. Expunerea trebuie să fie repetată – confruntarea ulterioară cu stimululul ce provoacă teamă duce la reducerea fricii inițiale și la o deprindere mai rapidă a răspunsului. Numărul de ședințe cu expunere repetată depinde de răspunsul individual și este determinat de nivelele de acomodare dintre și din cadrul ședințelor. 3. Expunerea trebuie impartita- persoanele care se tem de anumite situații sau obiecte pot de obicei să ierarhizeze nivelele de teamă. Apoi, pot începe de la un nivel mai mic spre cel mai înalt, continuând după ce se acomodează cu itemii ce provoacă un grad mai mic de teamă prin intermediul expunerii prelungite și repetate.

2. Tehnica desensibilizării sistematice

Definiție: Această tehnică presupune învățarea subiectului să se relaxeze și să se comporte într-un mod incompatibil cu apariția anxietății. A fost elaborată de Wolpe.

Metoda presupune: 1. Învățarea relaxării – se realizează în primele șase ședințe de terapie – utilizându-se relaxarea progresivă a lui Jacobson ( relaxarea musculară progresivă care oferă clientului accesul la obținerea și conștientizarea relaxării prin contrast cu starea de tensiune musculară) , sau utilizarea antrenamentului autogen Schulz,( autorelaxarea concentrativa, rezultă o concentrare dirijată, selectivă asupra unor părți și funcții ale corpului). 2. Stabilirea ierarhiilor – se stabilește o ierarhie a situațiilor anxiogene – de la cea mai puțin anxiogena până la cea mai anxiogena. 3. Desensibilizarea – Subiectului I se cere să se relaxeze cu ochii închiși după ce terapeutul descrie scene, începând cu unele neutre și mergând ascendant până la cele mai înalt anxiogene, exercițiul se încheie atunci când acesta spune că simte anxietate. Tratamentul continua până când pacientul reușește să rămână relaxat în timp ce-și reprezintă scene care înainte îi trezeau o reacție anxioasă.Durata unei ședințe este de 25-30 de minute de două-trei ori pe săptămână. Sunt situații în care tehnică nu este eficientă – la subiecții cu dificultăți de relaxare, cu abilități imaginative limitate.

3.Tehnica modelarii :

Definiție: Această tehnică presupune însușirea unor modele de comportament dezirabile prin imitarea altor persoane (terapeutul, părinții). Se folosește la copiii mici și la persoanele cu deficiența de natură cognitivă.

4.Psihoterapia asertivă

A fost utilizată atât că metodă de desensibilizare, cât și că metodă de a face fața unor situații de viață. Se folosește la subiecții care au dificultăți de comunicare interpersonală datorită anxietății (ex.: subiecții care nu pot spune nu – terapia asertivă are menirea de a-l învăța să-și exprime deschis și adecvat gândurile și sentimentele. I se explică pacientului diferența între comportamentul defensiv și comportamentul asertiv, acesta din urmă fiind definit ca modul de exprimare a unor solicitări sau refuzuri calm, degajat, fără teamă și cu respectarea drepturilor celorlalți).

Acest antrenament are loc mai întâi în cabinetul terapeutului, apoi și în afara lui.

Mai există o orientare care conciliază teoria comportamentală cu cea psihodinamica: Arnold Lazarus a făcut încercări în această direcție. În spatele unui comportament fobic se poate ascunde o problemă mai complexă, de aceea nu este indicat să aplicăm tehnica desensibilizării într-un mod rigid.

Ex: clientul cu fobie de poduri: după o scurtă investigare psihologică, terapeutul descoperă că pacientul suferea de o frică de asumare a responsabilității, ce acea la baza trăirile negative din copilărie legate de mama sa.

1.3.Psihoterapia cognitivă

Terapia cognitivă se bazează pe principiul conform căruia gândurile și atitudinile personale influențează într-un grad mai mare dispoziția persoanei decât factorii externi. Deși gândurile negative sunt de cele mai multe ori distorsionate și lipsite de temei logic, ele creează subiectului impresia că ar avea o bază reală.

Psihoterapia cognitivă are ca obiect să-l ajute pe client să-și formeze un set de atitudini mai realiste și cu un conținut pozitiv. Metafora psihoterapiei cognitive este : “sticlă pe jumătate plină”.

Primul pas în terapia cognitivă este acela de a-I explica pacientului despre ce este vorba, după evaluarea pacientului. Burns reda o listă în care sunt trecute stările afective și gândurile declanșatoare ale acestora:

Ce trebuie să conștientizeze subiectul : în ciuda aparenței validității a gândurilor negative, majoritatea dintre ele au un caracter distorsionat, nerealist, lipsit de logică.

Specialiștii în terapie cognitivă subliniază că există situații când gândurile negative sunt adevărate. În acest caz, subiectul trebuie să învețe să accepte stările afective produse de către acestea și să le facă față.

Structura demersului terapeutic

Etapa I (după faza de prezentare a scopului terapiei)

Subiectului I se cere să identifice elementul perturbator extrem. I se cere să realizeze o descriere a problemei cât mai precisă. Pentru că problema să prezentată cât mai real, ea trebuie să se desfășoare într-un anumit timp și spațiu, trebuie incluse persoane. Dacă subiectul se simte prost fără să știe de ce, I se indica să noteze ce făcea în acel moment “spălăm vase, când am început să mă simt prost”.

Etapa II

Subiectului I se cere să noteze stările afective negative pe care le trăiește și să le evalueze intensitatea pe o scală de la 0 – 10 sau 0 – 100.

Etapa III

Clientul este învățat să-și adreseze întrebări de tipul “ ce-mi spun în gând în situația care mă supără?”. Se notează gândurile negative automate ce vor fi apoi evaluate pe o scală de la 0 – 10 sau 0 – 100 în funcție de cât de mult crede în ele. După identificarea lor, I se cere să descopere distorsiunile cognitive ce stau la baza lor.

Etapa IV

Combaterea gândurilor negative disfuncționale: va fi folosit tehnica dialogului Socratic. Întrebarea standard pe care clientul trebuie să și-o adreseze : “ce dovadă am eu că acest gând este adevărat?” Pentru combaterea gândurilor negative folosim următoarele tehnici:

Tehnica unui caz similar: unui subiect care nutrește gânduri excesiv de autocritice I se recomandă să-și adreseze întrebarea : “oare ce sfat i-aș da unui prieten care seamănă mult cu mine și care are o problemă asemănătoare?”

cu violență, ura sau actele antisociale. Este necesar ca terapeutul Tehnica experimentală: când apare un gând negativ, subiectul ar putea fi învățat să verifice sub forma unui experiment în ce măsură gândul acela este adevărat.

Metoda interviului: se poate evalua veridiciatatea gândului negativ întrebând și alți oameni ce părere au în legătură cu adevărul gândului respectiv.

Metoda semantică: reprezintă o tehnică de combatere a afirmațiilor categorice de tipul “trebuie neapărat”. Clientul învața să înlocuiască aceste afirmații cu unele mai puțin încărcate afectiv “ar fi de dorit să iau examenul cu notă mare”.

Reatribuirea – Clientul învața să identifice și alte cauze pentru situația dezagreabilă în afară de cea considerată de client ca fiind cea mai importantă.

Etapa V

Odată combătute gândurile negative, ele sunt înlocuite cu gânduri alternative mai realiste.

Etapa VI

Reevaluarea: cât de mult mai crede pacientul în adevărul gândului sau negativ? Gândurile alternative pot fi transformate și în sugestii ce pot fi ulterior folosite în relaxarea sau hipnoză clientului.,

Obiectivul psihoterapiei cognitive este de a-l determina pe client să depășească stările emoționale disfuncționale și comportamentale dezadaptative, prin intermediul modificării modului de a gândi. Practic s-a constatat că nu atât împrejurările exterioare, cât maniera subiectului de a le interpreta, creează aceste stări afective negative. Pacienții se prezintă la cabinet afirmând că alți oameni sau împrejurări de viața sunt responsabile pentru stările lor emoționale negative.

Factorii care țin de relația client – terapeut

Înțelegerea și întâlnirea clientului pe terenul său;

Abordarea terapeutică trebuie să fie unică pentru fiecare relație în parte;

Terapeutul va investiga cu ajutorul interviului clinic problemele clientului, va investiga care este modalitatea senzorială dominant cu care procesează clientul ( vizuală, auditivă, kinestezica). Gândirea depinde și de maniera în care clientul pune problemele. Erijsson utilize tot ceea ce făcea clientul în cabinet;

Terapeutul trebuie să accepte realitatea pe care o prezintă clientul, chiar dacă aceasta nu corespunde convingerilor sale. Terapeutul trebuie chiar să mimeze faptul că este convins de realitățile clientului. Aceasta empatizare are și aspect negativ: terapeutul nu va putea empatiza să se autoprotejeze și să empatizeze doar în plan cognitiv, imaginându-și că-și privește clientul printr-un fel de telescop. În ce privește empatia, Lankton susține că este indicat să-I simpatizăm pe clienți, pentru că dacă nu putem empatiza deloc, terapia nu funcționează. Aceasta empatizare trebuie controlată de terapeut, iar dacă clientul nu-l place pe el, trebuie trimis la alt terapeut.

Cum sunt cotați de către clienți terapeuții eficienți:

Simpatici

Carismatici

Să-și stimuleze în plan psihologic clienții

Să nu fie pisălogi, agresivi

Să aibă multă încredere în sine

Să fie puțin misterioși

Să nu stabilească criterii exterioare și artificial de eficientă

Să fie creativ

Să aibă simțul umorului

Să îl ajute pe client să se confrunte cu realitatea prezenta și viitoare

Să fie egalul clientului, dar să-I merite respectul

Să pară interesat de client, dar să nu fie excesiv de preocupat de atitudinile acestuia.

Elementul cheie al terapiei constă în învățarea clientului să sesizeze legătura dintre starea afectivă și gândurile negative și treptat să înlocuiască gândurile negative disfuncționale cu gânduri alternative mai realiste.

Terapeuții specializați disting două forme de gândire disfuncțională asupra cărora se intervine psihologic:

Gânduri și imagini obișnuite pe care Beck le numea gânduri negative automate pentru că se declanșează spontan, au caracter automat și țin de situație.

Convingeri cu caracter disfuncțional care stau la baza acestora, un fel de reguli de viață care sunt formate în ontogeneza și filtrează capacitatea clientului de a percepe realitatea.

Aceste supoziții și convingeri disfuncționale au fost numite de Elis credințe iraționale.

Ex.: trebuie să fac întotdeauna totul perfect. Aceste convingeri au caracter nociv pentru că cei care le nutresc devin perturbați emoțional, încât evita să mai acționeze în anumite situații.

În timp ce convingerile și supozițiile cu caracter adaptativ sunt formulate în termini adaptativi, exprimând dorințele persoanei, cele iraționale sunt redate în termini extremi sub formă de imperative categorice.

Ex.: trebuie neapărat să fac … Aceste convingeri iraționale îl împiedică să-și atingă obiectivele personale.

Gândurile perturbatoare îmbraca forme ca:

1.eu sunt lipsit de valoare pentru că ….

2.este îngrozitor să…..

3.nu suport această pentru că…..

În modelul ABC:

A – evenimentul activator exterior ex.: colegul nu mi-a răspuns la salut

IB- credințe iraționale care pot fi gânduri, imagini, supoziții, convingeri. Ele îmbraca două forme:

Inferențe ex.: Colegul mă ignora. El este probabil supărat pe mine. Probabil nu mă agreează.

Evaluări Ex.: Este îngrozitor că cineva să nu te agreeze.

RB – credințe alternative raționale cu care trebuie să le înlocuiești pe cele iraționale

C – consecințele emoționale sub formă de dispoziție depresivă și consecințele în plan comportamental că de exemplu evitarea colegului care nu-mi răspunde la salut și care nu mă agreează.

În acest caz terapeutul trebuie să-l ghideze să agaseasca explicații alternative pentru nerăspunsul la salut. Ex.: putea fi bolnav sau putea fi într-o dispoziție proastă. De multe ori evenimentul activator reprezintă o situație actual, concretă, dar pote fi și o amintire, un gând sau o stare emoțională.

De foarte multe ori, clienții observă o serie de stări afective negative însoțite de stări fiziologice pe care le interpretează deformat.

Terapia pornește de la principiul că stările emoționale și comportamentele sunt determinate de maniera de a vedea lucrurile, ele reprezentând o consecință a modului nerealist de a gândi ( în acest sens în cabinetul de terapie este foarte important să avem lista lui Burns).

Demersul terapeutic propriu-zis se referă la următoarele etape:

Monitorizarea stărilor emoționale disfuncționale și a evenimentelor anterioare

Identificarea gândurilor și convingerilor negative

Identificarea conexiunilor dintre gând, emoție și comportament

Testarea gradului de veridicitate a gândurilor și convingerilor negative prin adunare de dovezi pro și contra

Substituirea modelului negativ de a gândi cu unul mai realist

1.4. Terapia cognitiv-comportamentala

Terapia comportamentală include o serie de tehnici având scopul de a-I determina pe oameni să-și modifice comportamentul. Multe dintre tehnicile recente includ și strategii cognitive care au condus la apariția orientării cognitiv-comportamentale în consiliere și psihoterapie.

Principiul de bază al terapiei este că “modurile în care individul se comportă sunt determinate de situațiile indicate și de felul în care subiectul le interpretează (Irina Holdevici, 1996). Astfel, gândurile și atitudinile subiectului, și nu doar evenimentele exterioare, influențează stările afective ale persoanei.

Caracteristici ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Psihoterapia cognitiv-comportamentala își are originile atât în domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul ideilor asupra comportamentului, cât și în cel al psihologiei comportamentale, cu orientarea să centrată pe obținerea performanțelor.

Psihologia cognitivă se va ocupa de modalitățile de procesare a informației și își are resursele în modelele oferite de inteligență artificială, focalizându-se asupra a ceea ce se petrece în creierul subiectului, între stimulul exterior și reacția comportamentală de răspuns.

Principiul de bază al acestei abordări terapeutice constă în faptul că informația externă este filtrată prin prisma schemelor cognitive de natură inconștienta ale subiectului. Aceste scheme structurează concepția despre lume a individului, astfel încât acesta accepta anumite informații, le refuza sau le deformează pe altele. Schemele cognitive nu sunt altceva decât sisteme de credințe și atitudini care formează stilul personal de evaluare a realității specifice subiectului.

Din perspectiva terapiei comportamentale “boala este o deprindere greșită, dobândită și persistența”, remediul fiind decondiționarea, desensibilizarea sistematică.

În psihoterapia cognitiv-comportamentala accentul se pune pe colaborarea dintre terapeut și pacient în atingerea obiectivelor terapeutice. Ea poate fi intensivă (câteva ședințe pe săptămână cu durata variabilă în funcție de obiectivul propus) sau standard (ședințe săptămânale cu durata cuprinsă între 45 de minute și o oră).

Demersul terapeutic în această formă de terapie este relativ structurat și condus spre simptomele tinta identificate de terapeut în colaborare cu clientul. Fiecare ședință este dedicată unei probleme, denumită tema majoră, care este definite de pacient împreună cu terapeutul. Ea presupune lucrul cu o anumită strategie cognitiv-comportamentala specifică, cum ar fi de pildă adresarea de întrebări provocative gândurilor negative.

Pacientul este solicitat să-și monitorizeze activitățile, dispoziția și gândurile negative automate într-o agendă personală.

Rolul sarcinilor pentru acasă este acela de a asigura continuitatea efectelor între ședințe și consolidarea rezultatelor obținute. Ele trebuie definite că situații în care nu se pierde nimic pentru că se învață chiar și dacă scopul nu a fost atins.

Terapia cognitiv-comportamentala se centrează pe probleme prezente, fără a respinge însă trecutul. În concepția ei, problemele psihice apar în mare măsură datorită unor distorsiuni ale realității și a unor modalități ilogice de gândire. Acestea la rândul lor, au la baza presupuneri și premise eronate, învățate și ele pe parcursul dezvoltării pacientului.

Terapeutul ajuta clientul să-și clarifice distorsiunile de gândire. Depășirea acestor situații se face corectând interpretările greșite fie prin recunoașterea raționamentului eronat fie prin acumularea de noi informații despre respectivă situație, care pot aadera mai mult la realitate și la logică, fiind astfel mai ușor acceptate.

Clientul înțelege mai ușor cum boala să este legată de învățarea anterioară și că se poate corecta, că stă în forță sa să-și modifice concepțiile greșite. Prin corectarea acestor concepții greșite, prin învățarea modalităților adaptative, prinm discriminări corespunzătoare și prin antrenament clientul își depășește dificultățile psihice.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala este o abordare terapeutică modernă, cu o eficacitate comparabilă cu a medicamentelor, care are în plus și o componentă de prevenire a recăderilor. Reducând astfel semnificativ acest risc.

Strategii și tehnici ale terapiei cognitiv-comportamentale

Tehnica evaluării

În această tehnică se începe cu evidențierea problemelor și simptomelor clientului, a antecedentelor legate de acestea, precum și a consecințelor lor. Clientul va monitoriza frecvență și intensitatea problemelor – simptom, acestea devenind un instrument al psihoterapiei care permite alcătuirea unor planuri terapeutice și evaluarea efectelor strategiilor aplicate.

Tehnicile de relaxare

Relaxarea reprezintă o metodă de autoreglare care presupune destinderea musculară și calmarea psihică. Există o multitudine de tehnici de relaxare , în Europa cea mai cunoscută fiind cea a lui Schulz (1930), iar în SUA, tehnica relaxării progresive, propusă de Jacobson (1938).

La ora actuală se utilizează tehnici de relaxare eclectic combinate adesea cu alte strategii de tip comportamental cum ar fi desensibilizarea sistematică, antrenamentul asertiv, programe de “self-management”, relaxare prin intermediul unopr dispositive bazate pe bio-feedback, meditație sau imaginație dirijată cu autosugestii. Studiile clinice au evidențiat faptul că hipnoză contribuie la obținerea unor rezultate mai rapide și mai durabile în terapia comportamentală.

Întrebările cu caracter terapeutic

cea mai eficientă modalitate de a realiza restructurarea cognitivă. Terapeutul îl dirijează pe client pentru a descoperi singur, prin intermediul unor întrebări bine alese, în loc să-I prezinte variante alternative realiste la gândurile și convingerile negative. Important este că terapeutul să evite întrebările care încep cu “De ce?”. Mult mai utile sunt întrebările care încep cu “Care?”, “Ce?”, “De unde?”, “Cine?”.

Furnizarea de explicații sau informații

Este utilă atunci când clientul are o opinie eronată cu privire la un fenomen. În cazul atacurilor de panică, clienții cred că li se va întâmpla ceva îngrozitor.

Utilizarea analogiilor

Il ajuta pe client să vadă lucrurile mai realist și dintr-o altă perspectivă, este utilă mai ales la cei care au pretenția că ceilalți să-I trateze într-un anumit fel.

Umorul.

Această tehnică este specifică mai ales variantei rational-emotiva a terapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul poate să exagereze afirmațiile clientului chiar până la ridicol. Nu trebuie să râdem de client, să-l jignim, ci să accentuăm anumite aspecte ale comportamentului său.

Utilizarea autosugestiei pozitive:

Deprinderea clientului de a utiliza vorbirea interioară cu conținut constructiv. Inițial clientul este învățat să identifice vocea interioară generatoare de stres, apoi se elaborează împreună cu terapeutul un set de autosugestie menit să-l ajute reducă perturbațiile emoționale. Autosugestiile vor fi exersate prin joc de rol și antrenament mental (relaxare).

1.5 Psihoterapia cognitiv –comportamentala a atacurilor de panică

Terapia cognitiv – comportamentală afirma că anxietatea reprezintă un răspuns condiționat elaborat, fie prin imitarea comportamentului părinților, fie prin procesul clasic de condiționare care implică asocierea unui stimul neplăcut cu o situație neutră.

În această terapie este necesar să se aibă în vedere și excluderea unor factori organici, care se referă la consumul de cofeină sau amfetamine, stări de intoxicație sau hipertiroidie.

Beck (1985) este de părere că pacienții care suferă de atacuri de panică se tem de anumite senzații corporale sau anumite stări psihice. Ellis (1958, 1962) recunoaște importanta comportamentului asupra modului de gândire și afectivității, fapt ce l-a determinat să includă sarcini comportamentale în cadrul programelor sale de psihoterapie.

Tehnici psihoterapeutice utilizate în cazul atacurilor de panică

I. Strategii de conștientizare

1. Metoda cuvintelor pereche (Clark și alții, 1988) presupune evidențierea efectului gândurilor asupra anxietății și senzațiilor fiziologice specifice acesteia. Clientului I se cere să citească perechi de cuvinte cu voce tare, la un interval de 5-10 secunde și să se concentreze asupra semnificațiilor acestora. Ex.: amețeala – leșin, palpitații – atac de cord, slabiciune-lesin, dificultăți de respirație – sufocare. Apoi este întrebat dacă a simțit ceva în timp ce a citit și I se va cere clientului să interpreteze fenomenele percepute în timpul cititului. În cele mai multe cazuri pacienții relatează că au perceput o anxietate difuză însoțită de anumite senzații fiziologice, mai rar apariția unei anxietăți mai accentuate.

2.Concentrarea atenției asupra senzațiilor corporale – Metoda presupune că atenția selectivă îndreptată spre interior contribuie la conștientizarea mai accentuate a senzațiilor fiziologice, fapt ce are consecință exacerbarea acestora. Se poate cere clientului să se concentreze asupra bătăilor inimii. La persoanele anxioase se va vedea că ritmul cardiac se accelerează.

3.Exerciții de accentuare a comportamentelor de asigurare – În timpul ședinței de psihoterapie, terapeutul va manipula unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demonstra modul în care acestea contribuie la menținerea și chiar la intensificarea senzațiilor fiziologice specifice anxietății. Se va discuta și problematica modului în care aceste conduite împiedică și infirmarea veridicității gândurilor catastrofizante. Ex.: I se va cere unui pacient suferind de atacuri de panică și care utilizează respirația profundă controlată pentru a preîntâmpina o presupusă sufocare, să respire mult mai profund, efectul fiind apariția amețelii, palpitațiilor, senzației de leșin. Terapeutul va explica că exercițiul a fost utilizat pentru a demonstra că se poate că unele modificări minore la nivel fiziologic produse de oscilații ale ritmului respirator , devin mai evidente în timpul unui atac de panică, atunci când anxietatea este activată.

II. Strategii de reatribuire

Au rolul de a construi un set cognitiv care să faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gândurilor și convingerilor negative generatoare de anxietate.

III. Experimente în sfera comportamentală

Exercițiile de provocare a reacțiilor de panică se referă la inducerea în cadrul cabinetului de psihoterapie a unor situații asemănătoare pe care pacienții au tendința de a le interpreta în mod catastrofizant.

Holdevici (1999, 2000) a demonstrat că aceste tehnici (experimente) s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera comportamentală, mai ales când se utilizează în calitate de sugestii gândurile raționale alternative.

Pentru succesul terapiei, convingerile pacienților cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tem trebuie testate înainte și după aplicarea tehnicii.

Wells (1999) consideră că și psihoterapeutul la rândul său, trebuie să combată unele convingeri disfuncționale și lipsite de logică, de tipul : “Trebuie că întotdeauna să-l fac pe pacientul meu să se simtă mai bine și nu mai rău”.

Cel mai frecvent experiment de provocare voluntară a atacului de panică este hiperventilația. Se poate provoca subiectului senzație de amețeală, de leșin, de disociere psihică, modificări în sfera vizuală, tahicardie și chiar dificultăți respiratorii, (sarcina este administrată tocmai pentru a infirma interpretările eronate conferite de subiect simptomelor respective). Pacientului I se cere să stea în picioare și să realizeze un număr de inspirații forțate un timp suficient de lung ca să se convingă de faptul că nu se va întâmpla nimic rău. Experimentul de hiperventilație poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare.

Această metodă nu se aplică la pacienții cardiaci, hipertensivi, astmatici sau la femeile însărcinate.

IV. Tehnici verbale de modificare a gândurilor negative și a convingerilor disfuncționale

Psihoterapeutul trebuie să analizeze cu atenție acele situații în care pacienții suferind de atacuri de panică afirma că fenomenele de care se tem au avut loc cu adevărat (au leșinat, au căzut etc.) În urma unor întrebări atent formulate rezultă că nu era vorba de leșin sau cădere, ci de comportamente de asigurare (s-au lăsat să cad ape un fotoliu,etc). Psihoterapeutul îl va ghida pe pacient să-și adreseze o serie de întrebări menită să conducă la reatribuirea altor semnificații senzațiilor fiziologice pe care le trăiește: “De unde știi că atacul de panică va produce o catastrofă?”

V. Utilizarea jurnalelor pentru notarea gândurilor negative generatoare de panică

Pe baza unor jurnale cotidiene se pot identifica mai précis interpretările eronate ale senzațiilor trăite de subiect. Modelul de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de panică:

Aceste jurnale trebuie completate de pacienți în cadrul temelor pentru acasă.

VI.Identificarea contraargumentelor împotriva gândurilor negative și convingerilor disfuncționale

Aceste convingeri ale pacienților care suferă de atacuri de panică se referă la faptul că anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, leșin,atacuri de cord. Contraargumentele se adună pe baza contabilizării experiențelor care infirmă aceste convingeri, dar și pe baza experiențelor din sfera comportamentală. Procedeul începe cu identificarea precisă a temerii, relatările pacientului furnizând informații în legătură cu concepțiile și convingerile eronate ale acestuia și reprezintă un pas important în cadrul procesului de restructurare cognitivă.

VII. Tehnica contraargumentării

Terapeutul îl va ghida pe pacient să adune dovezi care să infirme gândurile negative și convingerile disfuncționale cu privire la producerea unor dezastre în plan somatic. Contraargumentele se adună în timpul discuțiilor cu pacientul, în urma experimentelor realizate în plan comportamental, precum și a analizei altor experiențe trăite de persoană în cauză.

VIII. Metoda interviului

Pacientul suferind de atacuri de panică este solicitat să intervieveze și alte persoane (rude, prieteni) dacă au trăit simptome asemănătoare. Tipul de întrebări și persoanele cărora li se adresează trebuie însă atent pregătite în timpul ședințelor de psihoterapie.

Prevenirea recăderilor

Ultimele 2-3 ședințe de psihoterapie sunt dedicate prevenirii recăderilor, deoarece pacienții mai prezintă convingeri negative disfuncționale cu character residual ce pot crea vulnerabilități pentru viitor. O metodă eficientă pentru prevenirea recăderilor constă în notarea într-un jurnal a tuturor elementelor învățate în cursul terapiei, cauzele atacului de panică, factorii care îl mențin, și modalitățile de rezolvare a problemelor.

Psihoterapia cognitivă a atacurilor de panică durează, în medie, 12 ședințe. Se recomandă încă 2-3 ședințe la interval de 2-3 luni, pentru a verifica măsura în care achizițiile terapeutice se mențin.

Relația terapeutică

Relația terapeutică este de tip colaborativ. Terapeutul evaluează sursele problemelor și-l ajută pe pacient să-și clarifice obiectivele. În cazul anxietății severe, terapeutul va fi nevoit să adopte o atitudine mai directive. Oricum, terapeutul poate fi mai directive pe parcursul învățării tehnicilor de identificarte și de evaluare a cognițiilor și emoțiilor, din momenmtul în care pacientul va începe să utilizeze , într-o manieră mai spontană aceste tehnici, terapeutul va fi mai puțin incitativ, și mai degrabă, îl va asista în demersul său explorativ.

Rezistența la terapie

Pacienții țin la comportamentele lor indezirabile deoarece, necunoscând nici o altă metodă de a acționa, sunt îngroziți de idea de a renunța la ele. Deși modul lor de viață adesea disfuncțional le-a adus probleme, aceștia își imaginează că orice schimbare poate conduce la ceva și mai rău.

Raportul empatiei cu psihoterapia

Sunt necesare trei condiții de bază menite să declanșeze adoptarea unei conduit empatice:

O condiție externă care se referă la “modelul de empatizat”

O condiție internă care se referă la predispozițiile psihice ale celui care empatizeaza;

O condiție circumstanțiala care se referă la “credința în convenție” bazată pe “acceptul” celui care empatizeaza că nu devine “celălalt”, ci își păstrează propria identitate.

CHESTIONARELE DE AUTOEVALUARE (SCALELE)

Exemple de scale clinice:

– Hamilton – pentru depresie și anxietate

– Beck – pentru depresie și anxietate

– Testul stilului cognitiv (Blackburn)

– Scală de atitudini disfuncționale (Weissmann & Beck)

– Scală de deznădejde (Beck)

– Scală de stimă de sine (Morris Rosenberg)

Conceptualizarea cazului

Conceptualizarea cazului îl ajută pe terapeut să alcătuiască un plan eficient de terapie (Hayes, Nelson și Jarrett, 1987). Jacqueline Persons și Joan Davidson (2003) subliniază faptul că formularea cazului se referă la partea teoretică ce se afla în spatele fiecărui caz clinic propus pentru psihoterapie.

Autorii de orientare cognitiv și cognitiv-comportamentala mai reprezentativi sunt Persons (1989), Persons și Thompkin (1997), Nezu, Friedman și Heynes (1997), Koerner și Linihan (1997) și Ellis (1997). Persons și Davidson (2003) se referă la la trei niveluri de conceptualizare :

Conceptualizarea la nivel de caz – presupune formularea cazului în ansamblu, insistându-se asupra relațiilor dintre problemele clientului (Haynesm 1992). Acest nivel îi este util terapeutului pentru selecționarea obiectivelor intervenției, acesta focalizându-se la început asupra acelor probleme care au un rol cazsal în raport cu celelalte. Lista de probleme include o listă a dificultăților clientului formulate în termini concreți, comportamentali și care vizează următoarele domenii: simptome psihiatrice sau psihopatologice, sfera interpersonal, probleme somatic, financiare, gospodărești, problem cu legea și legate de petrecerea timpului liber.

Conceptualizarea la nivel de sindrom sau de problema – se referă la nosografia psihiatrică și include sindroame și simptome cum ar fi depresie, anxietate, insomnia, tulburări ale conduitei alimentare, etc. Planul de tratament pentru un anumit simptom depinde de modul în care este formulată problema. Conceptualizările diferite implica strategii terapeutice diferite cum ar fi schimbarea medicației sau combaterea gândurilor și convingerilor negative.

Conceptualizarea la nivel de situație – se referă la reacțiile clientului într-o conjunctură dată, intervenția terapeutică referindu-se strict la situația respectivă; terapeutul notează situația, comportamentele, emoțiile, gândurile disfuncționale ale clientului și reacțiile fiziologice.

Planul de psihoterapie

Planul se bazează pe concluzia rezultată în urma stabilirii ipotezei de lucru. Astfel, dacă terapeutul presupune că izolarea socială a clientului are la bază un deficit de abilități de comunicare, în planul de tratament vor fi incluse exerciții de dezvoltare a abilitaților sociale, iar în cazul în care anxietatea socială rezultă din activarea schemei cognitive (“dacă îmi voi exprima părerea, ceilalți se vor supăra și mă vor ataca”) demersul psihoterapeutic se va baza pe restructurare cognitivă, expunere și experimente în sfera comportamentală, pentru a verifica gradul de veridicitate al schemei cognitive și al gândurilor negative automate.

Obiectivele terapiei

Obiectivele sunt generate de lista de probleme și apar ca modalități de soluționare a acestora. Odată ce clientul și terapeutul au căzut de acord asupra obiectivelor terapiei, se pune problema cum vor fi evaluate progresele terapiei. În unele cazuri se recurge pur și simplu la măsurarea frecvenței de producere a unui anumit eveniment (număr de atacuri de panică într-o săptămână). Alteori se recurge la scală de autoevaluare (notați pe o scală gradate de la 0 la 100 starea afectivă negativă care vă tulbura) . Obiectivul principal al terapiei cognitiv-comportamentale este învățarea de noi modele de comportament și a noi deprinderi de a face față situației, altfel spus construirea patternurilor (abilităților) de rezolvare de probleme.

Terapia cognitiv-comportamentala îi ajută pe clienți în revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gândi, persoană care reușește să-și schimbe modelele negative de gândire va avea o imagine de sine mai bună, va trăi mai puține stări de depresie și anxietate, se va angaja în relații satisfăcătoare cu ceilalți și va avea un randament mai bun în activitate.

Barierele și obstacolele care apar în calea terapiei

Analizând lista de probleme, schemele cognitive și ipoteza de lucru, terepeutul va trebui să anticipeze și să includă în planul de tratament și eventualele dificultăți care pot să apară pe parcursul demersului terapeutic. Exemple: șomajul, problemele financiare, boală gravă a unui membru al familiei, conflictele interpersonale ample, etc.

CAPITOLUL II.

NOȚIUNI GENERALE DESPRE TULBURAREA ANXIOASĂ ȘI TULBURAREA DE PANICĂ

2.1Definitie și concepte

Anxietatea a fost definită de Janet P. că teama fără obiect, manifestată prin neliniște psihomotorie, modificări vegetative și disfuncții comportamentale. Anxietatea are caracter de potențialitate, deformând trăirea prezenta în raport cu viitorul presimțit că ostil și predeterminat ca atare.

Anxietatea, atât de întâlnită de-a lungul vieții, contribuie la activarea mecanismelor de alertă ale organismului și la pregătirea pentru acțiune. Astfel, în fața unei situații nou apărute, anxietatea îl ajută pe om să se adapteze mai bine. Anxietatea, teamă și instinctul de a fugi sunt mecanisme de apărare împotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale când ele devin cvasipermanente și împiedica asupra vieții cotidiene. Anxietatea patologică este distinctă de neliniștea sau teamă obișnuită, resimțită de orice subiect în fața unei situații noi sau cu un grad de dificultate sporit, al cărei răsunet asupra activității este pozitiv (concentrare, mobilizare a forțelor).

Anxietatea prezintă următoarele caracteristici:

– este nemotivata

– se referă la un pericol iminent și nedeterminat, față de care apare o atitudine de așteptare (stare de alertă)

– este însoțită de convingerea neputinței și dezorganizării în fața pericolului

– asocierea unei simptomatologii vegetative generative de disconfort somatic; se declanșează astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autoîntreține.

Anxietatea se întâlnește în circumstanțele patologice următoare: în reacții de intensitate nevrotică și psihotică, în neurastenii, în alte nevroze, în stări depresive, în psihoze, în sindromul de abstinența la toxicomani, în debutul psihozelor presenile și dementelor.

Anxietatea nevrotică : toate stările nevrotice au ca element comun prezenta anxietății, care ocupa de obicei un loc important în tabloul simptomatologic.

Anxietatea psihotică: apare fie ca însoțitor al depresiei, fie independent de aceasta, că în schizofrenie și psihozele organice. Ea determina perturbări vegetative majore ale instinctului alimentar și ritmului hipnic.

Raptusul anxios: poate apărea în reacții acute de șoc sau psihoze, că o izbucnire impulsive, manifestată printr-o bruscă și intense accenturare a stării anxioase, bolnavul putând avea tentative suicidare sau, mai rar, acte heteroagresive.

Echivalente somatice ale anxietății: recunoașterea acestor semne facilitează evidențierea anxietății, mai ales atunci când participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redusă. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatico: paloarea feței, mimica tensionată, midriaza, uscăciunea gurii, valuri de transpirație, tremor fin al extremităților, tahicardie, extrasistole, jena precordiala, anorexie, crampe abdonale, diaree, tahipnee, senzație de constrictive toracică, micțiuni imperioase și frecvente, insomniile de adormire, creșteri tensionale, hiperglicemie și hiperlipemie.

2.2 Tulburarea anxioasă

Definiție: Anxietatea este starea patologică ce se caracterizează printr-un simtamand de “teamă fără obiect” însoțit de semne somatice care indică hiperactivitatea sistemului nervos autonom. Se diferențiază de frică prin faptul că aceasta este un răspuns la o cauză cunoscută (teamă cu obiect).

Tulburările de anxietate au fost grupate de autorii americani în următoarele categorii:

Manualul ICD 10 a reținut din această clasificare următoarele categorii:

Tulburările anxios-fobice

Alte tulburări anxioase

Tulburarea obsesiv-compulsiva

Reacția la stres sever și tulburări de adaptare

Teoria cognitiv-comportamentala afirma că anxietatea reprezintă un răspuns condiționat elaborat, fie prin imitarea comportamentului părinților, fie prin procesul clasic de condiționare care implică asocierea unui stimul neplăcut cu o situație neutră.

Terapia cognitivă a lui Beck pornește de la premise că afectivitatea și comportamentul unui individ depind în mare măsură de modul în care acesta își structurează lumea interioară în schema cognitivă.

În cazurile de anxietate, subiecții resimt starea de anxietate ca fiind o teamă difuză, fără obiect bine precizat, în timp ce fobia este definită ca fiind o teamă cu obiect bine precizat.

Tulburarea anxioasă generalizată se caracterizează prin anxietate persistenta pe o perioadă de câteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferințe marcate în arii funcționale importante (activitate socială, muncă). Există frecvent trei aspecte cheie ale bolii: îngrijorare și neliniște greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitație) și hiperactivitate vegetative (simptome gastrointestinale și cardiovasculare).

Vârsta de debut este în ultima parte a adolescenței, până la 20 de ani, dar pot exista și unele simptome în antecedentele pacienților. În lipsa tratamentului, nu apar perioade de remisiune mai lungi, totuși ,cu înaintarea în vârstă, pacienții au mai puține simptome și par mai puțin afectați. Majoritatea pacienților se ameliorează în primele șase luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un tratament pe termen lung.

2.3 Tulburările de panică

Definiție : Tulburarea de panică se caracterizează prin apariția neașteptată și spontană a atacurilor de panică recurente. Sintagma “atac de panică: caracterizează apariția bruscă a sentimentului de frică, acompaniat de semne și simptome fizice și cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frică de moarte.

În cadrul tulburării de panică, taxinomia europeană (ICD-10) include: atacul de panică și statusul de panică.

Prezentare clinică

Cu un secol în urmă, Sigmund Freud definea nevroză anxioasă ca un sindrom caracterizat prin iritabilitate, așteptare anxioasă, vertij, parestezii, palpitații, transpirații, tulburări de respirație.

Conceptul de tulburare de panică, a fost introdus în literatura abia în 1980, de către Klein D.F. și imediat însușit și consacrat de DSM – III. O tulburare de panică implica perioade scurte de anxietate extreme de intense. Aceste perioade apar și dispar brusc, Durând de obicei doar câteva minute, iar apariția lor nu este predictibila. Atacurile par “să apară din senin”. În unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când subiectul se trezește brusc din somn și este cuprins de o stare de anxietate intensă.

În afară de simptomele psihologice de : frică, teroare, “teamă de moarte”, teamă de a nu înnebuni, sentimente de derealizare, depersonalizare, individual poate avea oricare din următoarele simptome fizice: dispnee cu tahipnee, palpitații, tahicardie, dureri de tip anginas, senzația de înec, vertij, parestezii în extremitățile membrelor, senmzatia de “valuri rece și cald”.

Atacul de panică poate dura zeci de minute, mai rar până la o oră, frecvența lor variind în limite largi de la câteva pe lună la câteva pe zi. Atacul de panică se regăsește în cadrul celorlalte tulburări: anxietate generalizată, fobie, tulburarea obsesiv-compulsiva, reacția acută la stres dar și în sevrajul din toxicomanie.

Pentru un diagnostic de tulburare de panică, trebuie să aibă loc mai multe atacuri de panică severe într-o perioadă de aproximativ o lună:

În circumstanțe în care nu există un pericol obiectiv;

Atacurile să nu poată fi cauzate de situații cunoscute sau previzibile;

Între atacuri trebuie să existe intervale libere de simptome anxioase (deși anxietatea anticipatorie este obișnuită)

Criteriile de diagnostic DSM-IV- pentru atac de panică

Perioada distinctă de frică sau discomfort intens, în care patru (sau mai multe) din simptomele următoare apar brusc și ating intensitatea maximă în decurs de până la 10 minute:

Palpitații, bătăi puternice ale inimii sau puls accelerat;

Transpirații;

Tremurături sau tremor al întregului corp;

Senzație de lipsa de aer sau de sufocare;

Senzație de a se înnăbuși;

Durere sau disconfort toracic;

Greață sau discomfort abdominal;

Senzația de amețeală, de instabilitate, de “cap ușor” sau de leșin;

Derealizare (senzații de irealitate) sau depersonalizare (detașare de propriul self);

Teamă de a nu-și pierde controlul sau de a nu înnebuni;

Teamă că va muri;

Parestezii (senzații de amorțeală sau înțepături);

Valuri de frig sau căldură.

Cercul vicios al atacului de panică

Modelul cognitiv al atacului de panică este următorul: în atacurile de panică predomina frică, neliniștea, anxietatea, cercul vicios fiind foprmat prin interpretarea unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrophe iminente. De exemplu palpitațiile vor fi interpretate ca simptome ale unui atac de cord, amețelile ca semn de leșin, iar dificultățile de atenție/concentrare că simptomne ale unui acces de nebunie. Această “amenințare” va declanșa anxietatea cu simptomele specifice acesteia, simptomele fiuind mai departe interpretate ca semne ale unui posibil dezastru (catastrofizare). Astfel, se va produce un cerc vicios care va amplifica senzațiile până la momentul culminant al atacului de panică, astfel cercul vicios fiind complet. Soluția este spargerea acestui cerc.

Wells (1999) ne prezintă câteva exemple de senzații fiziologice, interpretări catastrofizante și comportamente de asigurare/evitare.

Terapeutul va oferi explicații referitoare la modul în care atacurile de panică se datorează interpretărilor catastrofizante ale senzațiilor fiziologice firești, precum și modului în care componentele de asigurare nu fac decât să mențină tulburarea.

Terapeutul va insista asupra faptului că interpretările catastrofizante conduc la o descărcare de adrenalină care va amplifica anxietatea.

Criteriile diagnostic DSM-IV-Tr pentru tulburare de panică fără agorafobie

Atât (1) cât și (2):

Atacuri de panică recurente, neașteptate;

Cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din următoarele:

Preocupare persistenta cu faptul că va mai avea și alte atacuri;

Îngrijorare în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele acestuia (de ex. Pierderea controlului, producerea unui atac de inimă, “pierderea minții”);

O modificare semnificativă a comportamentului, legată de atacuri.

Absența agorafobiei.

Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex.., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de ex., hipertiroidia).

Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi fobia socială (de ex. Apariția la expunerea la situații sociale temute), fobia specifică (de ex., la expunerea la murdărie a unei persoane cu o obsesie de contaminare), tulburarea de stres posttraumatica (de ex., ca răspuns la stimuli asociați cu un stres sever) sau tulburarea prin anxietate de separare (de ex., ca răspuns la îndepărtarea de casă sau de rude apropiate.

Diagnostic diferențial

Tulburarea de atac de panică (cu și fără agorafobie)

Agorafobia fără istoric de atac de panică

2.4 Date de evoluție și prognostic

Studiile au relevanta o prevalență în timpul vieții de 1,5 – 4 % pentru tulburarea de panică. Femeile sunt de două ori mai afectate decât bărbații, dar este posibil că distribuția pe sexe să fie mai echilibrată, deoarece la bărbați tulburarea de panică este subdiagnosticata.

Debutul tulburării de panică survine de obicei la adultul tânăr. Vârsta medie de prezentare la medic este de 25 de ani, dar limitele de vârsta la care tulburarea de panică poate debuta sunt foarte largi.

Factori de prognostic favorabil: prezentarea cât mai precoce la medic; simptome mai puțin semnificative și mai puțin invalidante; frecvența mică a atacurilor de panică; durata redusă a atacurilor de panică; funcționare socială bună anterior debutului tulburării.

Tulburarea de panică poate avea o serie de complicații:

Agorafobia reprezintă o complicație frecvență a tulburării de panică, de aceea există o relație strânsă între agorafobie și atacurile de panică. Mulți agorafobici prezintă și atacuri de panică, după cum unii subiecți cu atacuri de panică dezvolta un comportament de tip agoraphobic evitând situațiile în care cred că s-ar putea produce un atac de panică, fapt ce contribuie la o limitare serioasă a stilului lor de viață.

Conform Manualului Diagnostic și Statistic (DSM-IV), agorafobia reprezintă anxietatea resimțită de subiect atunci când se afla în locuri sau situații din care ar fi dificil sau jenant să iasă sau în care nu dispune de un ajutor din afară în cazul producerii unui atac de panică, situațional sau neașteptat.

Tulburarea depresivă majoră apare după instalarea tulburării de panică la 30-40 % din cazuri, concomitant său anterior debutului tulburării de panică la 25-30 % din pacienți.

Tulburări legate de consumul de substante- abuzul de alcool sau alte substanțe (benzodiazepine, sedative, hipnotice,etc), dependent de alcool sau alte substanțe.

Riscul de suicid este mai mare la pacienții cu tulburare de panică față de populația generală.

2.5 Factori etiopatogenetici implicați în apariția tulburării de panică

“Cei mai important factori sunt:

Factorii biologici – Determinările de laborator au relevant o gamă largă de modificări biologice în morfologia și funcționalitatea creierului. Administrarea de substanțe stimulante pentru a induce atacuri de panică a dus la elaborarea de ipotese privind implicarea sistemului nervos central și periferic în apariția tulburării de panică.

Factorii genetici- Studiile au arătat că, la rudele de gradul I ale probanzilor cu tulburare de panică, riscul de a dezvolta aceeași tulburare este de 4-08 ori mai mare decât la rudele de același grad ale indivizilor din grupul de control. Concordanță tulburării de panică la gemenii monozigoți este mai mare decât la cei dizigoți.

Factorii psihologici- Teoriile cognitiv-comportamentale afirma că anxietatea reprezintă un răspuns elaborat, fie prin imitarea comportamentului părinților, fie prin procesul clasic de condiționare implicând asocierea unui stimul neplăcut cu o situație neutră.

Teoriile psihanalitice – concep atacul de panică că eșuarea apărărilor contra stimulilor care provoacă anxietatea. Mulți pacienți descriu atacul de panică că apărând din senin, dar interpretările psihodinamice releva frecvent un eveniment psihologic care acționează ca un element declanșator. Câteva dintre temele psihodinamice care stau la baza atacurilor de panică ar putea fi (Gabard G., 2000) : dificultăți în tolerarea furiei, separarea fizică sau emoțională de persoane apropiate, atât în copilărie cât și în viața adultă, creșterea responsabilității la serviciu, perceperea părinților că fiind critici, prea exigenți și dorind să dețină controlul, reprezentări interne ale relațiilor care implică abuz fizic sau sexual, un sentiment cronic de constrângere, un cerc vicios în care furia față de comportamentuil de respingere al părinților este urmată de anxietatea că fantasma sa de agresiune va distruge legătură cu părinții, mecanisme de apărare tipice, că somatizarea, externalizarea, formațiunea reacționala.”

2.6 Investigații psihologice specifice

“În afara testelor de anxietate, recent, s-a dezvoltat un instrument de cotare a severității atacurilor de panică, numit Scala pentru Severitatea Tulburării de Panică (Panic Disorder Severity Scale – PDSS). Aceasta scală conține șapte itemi, fiecare dintre ei fiind cotat de la 0 la 4, scorul total putând varia între 0 și 28. Cei șapte itemi se adresează frecvenței atacurilor, distresului asociat atacurilor, anxietății anticipatorii, evitării fobice și deteriorării funcționalității zilnice a individului.”

2.7 Posibilități de intervenție terapeutică

“În general, tratamentul tulburării de panică presupune:

Abordare psihofarmacologica (tratamentul medicamentos modern, constând în antidepresive de tip serotoninergic (SSRI – inhibitori selective ai recaptarii de serotonină și sedative benzodiazepinice)

Informarea – pacienții cu atacuri de panică frecvente au convingerea că simptomele somatic ale anxietății reprezintă o boală foarte severă. Aceste convingeri, adesea legate de boala de inimă, creează un cerc vicios în care simptomele anxietății (ex.tahicardia) generează anxietate. Pacientului trebuie să I se explice originea acestor manifestări asemănătoare cu ale sale.

Măsuri suportive, tehnici de relaxare și tehnici de distragere în vederea evitării gândurilor provocatoare de anxietate, consiliere, meditație.

Psihoterapie suportiva – implică utilizarea conceptelor psihodinamice și a alianței terapeutice, pentru a promova coping-ul adaptativ. Defensele adaptative sunt încurajate și întărite, iar cele maladaptative sunt descurajate,. Terapeutul asista pacientul în testarea realității și poate să-I ofere sfaturi cu privire la comportament.

Psihoterapia orientate către conștientizare (insight) – Scopul este de a favoriza creșterea conștientizării de către pacient a conflictelor psihologice care, dacă ar rămâne nerezolvate, s-ar putea manifesta prin comportament simptomatic (de ex., anxietatea, fobiile, obsesiile și compulsiunile și reacțiile de stres posttraumatic). Aceasta modalitate terapeutică este indicate în special dacă (1) simptomele anxioase sunt evident secundare unui conflict nevrotic subiacent, (2) anxietatea persista după ce s-a instituit tratament comportamental sau farmacologic., (3) apar în simptome anxioase după rezolvarea celor inițiale (substituție a simptomelor) sau (4) anxietățile sunt mai generalizate și mai puțin specifice.

Terapia comportamentală – Presupunerea fundamentală este că se poate produce schimbare fără dezvoltarea conștientizării (înțelegerii) psihologice a cauzelor subiacente. Tehnicile includ reintarirea pozitivă și negativă, desenzitizarea sistematică, inundarea, implozia, expunerea gradate, prevenirea (împiedicarea) răspunsului, încetarea gândului, tehnicile de relaxare, terapia de control al panicii, auto-monitorizarea și hipnoză.

Terapia comportamentală este indicată în comportamentele maladaptative clar conturate, circumscrise (de ex. Atacurile de panică, fobiile, compulsiunile și obsesiile). Comportamentul compulsiv este, în general, mai responsiv decât ideile obsesive.

Majoritatea strategiilor curente de tratament al tulburărilor anxioase includ o combinație de intervenții farmacologice și comportamentale.

În general,teoriile curente susțin că, deși medicamentele reduc rapid anxietatea, tratamentul medicamentos, de unul singur, duce la recăderi la fel de rapide. Răspunsul pacienților tratați cu medicamente și cu terapii cognitive și comportamentale este semnificativ și constant mai bun decât răspunsul celor care nu au primit decât medicamente.

-Terapia cognitivă – Se bazează pe premiza caracterului secundar al comportamentului maladptativ față de distorsiunile modului în care oamenii se percep pe ei înșiși și ale modului în care consideră că alții îi percep pe ei. Tratamentul este de scurtă durată și interactiv, cu teme de lucru pentru acasă și cu sarcini ce trebuie efectuate între sesiunile terapeutice, care sunt focalizate asupra corectării presupunerilor (asumpțiunilor) și cognițiilor distorsionate. Se pune accentul pe confruntarea și examinarea situațiilor care induc anxietatea interpersonal și depresia ușoară asociată cu aceasta.”

2.8 Planul terapeutic

a) Stabilirea scopurilor :

Tipuri : imediate, intermediare, de lungă durată

Caracteristici: realiste, realizabile, concrete, specifice, relevante, sănătoase, de comun acord

Avantaje: – modulează expectantele pacientului (mai realiste)

– accentuează posibilitățile schimbării

– accentuează implicarea active a pacientului

– impune structura terapiei

– pregătește pacientul pentru terminarea terapiei

– oferă oportunitate pentru evaluarea terapiei în funcție de problemele prezentate inițial (monitorizarea progreselor)

Cum se stabilesc scopurile : – în termeni pozitivi – ex. : să descrie o zi ideală, trei dorințe

În termeni specifici, concreți, detaliați : – caracteristici, frecvență, durată, intensitate; formulate astfel încât mai multe persoane să poată observa atingerea lor, crescând siguranța măsurării).

b) Stabilirea intervențiilor terapeutice

Într-un proces terapeutic pacientul va înțelege mecanismele fiziologice și psihologice care stau la baza declanșării și fixării de reacții emoționale. Terapeutul va insista asupra ideii că sistemul; nervos vegetativ poate fi condiționat să reacționeze la stimuli nonanxiogeni prin manifestări fiziologice specifice de teamă și că aceste reacții nu au character automat. Așa cum omul poate să învețe să reacționeze în plan fiziologic la amenințări imaginare, tot așa el poate fi și dezvățat de aceasta.

Pacientul va conștientiza modul în care a învățat să se teamă:

Prin învățare directă – dacă a trecut el însuși prin situații negative ( a rămas blocat în metrou), dacă a auzit de posibilitatea ca acestea să se producă (a auzit de accidente de tren, metrou), dacă a avut un model extern (o altă persoană care se temea de situația respectivă).

Prin generalizare – emoția negative are tendința de a se extinde și asupra altor situații similare (de ex., un copil mușcat de un câine va începe să se teamă de orice câine, nu numai de acela care l-a mușcat, sau un altul care se teme de autoritatea parentală se va teme de orice reprezentant al autorității: profesor, șef, polițist).

Terapia comportamentală de control a anxietății are obiectiv reducerea anxietății și creșterea gradului de autocontrol al persoanei.

2.9 Obstacole posibile în terapie

Din : lista de probleme, convingeri centrale, convingeri despre boala, ipoteza de lucru se pot face predicții referitoare la dificultăți care pot apare în : relația terapeutică, efectuarea temelor, progresul terapiei, continuarea terapiei (abandonul timpuriu al terapiei) reprezintă felul cum problemele concrete ale pacientului se concretizează în cadrul terapiei.

Ex.: atitudinea față de tema de acasă concretizează atitudinea față de orice sarcină, îngrijorarea privind părerea terapeutului față de pacient concretizează anxietatea față de părerea oricărei persoane cu statut ridicat.

3.0Experimentarea în sfera comportamentală

Se referă la găsirea unor modalități mai eficiente de a reacționa când situația exterioară nu poate fi ameliorată. Uneori subiectul are în el modalitățile eficiente de a reacționa, dar acestea sunt blocate de modul negativ de gândire.

Însușirea a noi modele de comportament: uneori pacientul chiar nu știe cum ar putea reacționa mai efficient. În astfel de cazuri el trebuie să-și însușească noi modele de comportament, cum ar fi comportamentul asertiv, abilității sociale, rezolvarea de problem sau deprinderi de studio. Se pot utilize jocuri de rol, repetarea anumitor atitudini în cabinet, noile deprinderi urmând a fi aplicate de pacient în afară cabinetului.

Identificarea și adresarea de provocări convingerilor negative: Beck, Hollon, Young, Bedrosian și Budenz (1985) au grupat convingerile disfuncționale în funcție de trei domenii:

Realizare (nivel înalt de performante, nevoie de success)

Acceptarea (nevoia de a fi iubit, agreat)

Control (nevoia de a controla evenimentele, nevoia de a fi puternic).

Identificarea convingerilor disfuncționale este mai greu de realizat decât gândurile negative automate, pentru că ele reprezintă reguli generalizate care pot să nu fie niciodată formulate explicit. Ele trebuie mai curând extrase decât observate.

Adresarea de întrebări provocatoare convingerilor negative: scopul este că subiectul să-și elaboreze convingeri-reguli mai moderate și mai realiste. Sunt utile întrebări de genul: “În ce mod acesta convingere are un caracter irațional?” ; “Se potrivește convingerea ta cu modul real în care funcționează lumea?” ; “În ce mod această convingere este nefolositoare?”

O strategie utilă în această situație constă în realizarea unei liste cu avantaje și dezavantaje menținerii convingerii respective, cum ar fi de unde provine convingerea respective? Alternativelke la convingerile disfuncționale pot fi notate pe cartel, pe care pacientul le citește de mai multe ori, până când modul de a acționa în acord cu ele devine o a doua natură. Provocările verbale adresate convingerilor disfuncționale trebuie testate și întărite prin modificări

în plan comportamental. Experimentările în plan comportamental trebuie repetate perioade mai lungi decât cele care se referă doar la gânduri negative automate și într-o gamă mai largă de situații.

Pregătirea pentru viitor: la sfârșitul terapiei mulți pacienți se tem că nu vor descurca singuri. Aceste temeri sunt abordate în același mod ca și alte gânduri negative. Este important ca pacienții să fie încurajați să le exprime și apoi să le testeze validitatea. Astfel unui pacient I se pot da că teme pentru acasă să-și adreseze următoarele întrebări:

“Ce dovezi ai că psihoterapia a acționat în cazul tău?”

“Ce ai învățat la aceste ședințe de psihoterapie?”

“Presupunând că vor apărea problem la un moment dat, care ar fi elementele care te-ar putea face să recazi?”

“Cum le-ai putea face?”

“Cine este în viața ta care te-ar [utea ajuta la nevoie?”

Dacă se întrevede un eveniment psihotraumatizant în viitor, terapeutul și pacientul pot elabora un plan de acțiune pentru o astfel de eventualitate. De asemenea este bine să se elaboreze un fel de rezumat al tehnicilor de ajutorare, sub forma unui ghid de “prim ajutor”.

CAPITOLUL III

ANXIETATE CU ATACURI DE PANICA-STUDII DE CAZ

Studiul de caz nr. 1

FIȘA DE OBSERVAȚIE

1.DATE GENERALE

Nume: Cristian G.

Vârsta: 46 ani

Studii: superioare

Profesie: inginer

Domiciliu: București

2.SCURTĂ OBSERVAȚIE: se prezintă la psiholog din proprie inițiativă, la recomandarea medicului de familie

3. LOCUINȚA ȘI CONDIȚIILE DE LOCUIT: locuiește singur, în condiții normale de locuit, într-o garsonieră închiriată, dar nu prea are timp să facă ordine deoarece muncește mult

4. STRUCTURA FAMILIEI: este căsătorit, are doi copii, însă de 4 ani a decis să nu mai locuiască împreună cu soția și trăiește singur.

5. ISTORICUL VIEȚII:

a) Date biografice: este singurul copil la părinți. În copilărie a corespuns grupului de vârstă din care făcea parte, conform dezvoltării fizice. A făcut foarte mulți ani polo de performanță.

b) Antecedente patologice: nu prezintă antecedente patologice

c) Antecedente heredo- colaterale: nu sunt prezente în familie

6. PERSONALITATE PREMORBIDĂ

a) Antecedente familiale: fiind singur la părinți, a primit afecțiune și atenție din partea lor. Totuși a simțit că aceștia nu au comunicat cu el destul de mult, așa cum i-ar fi plăcut și a hotărât că el să fie foarte apropiat de copiii lui.

b) Atmosfera în familia actuală:

– este căsătorit de 25 de ani cu soția lui pe care a iubit-o . Au împreună două fete, de 23 și respectiv 25 de ani, pe care le iubește foarte mult și cu care avea relații excelente, înainte se plece de acasă.

– cu 5 ani în urmă a avut o relație extraconjugală timp de 1 an, pentru care soția lui nu l-a putut ierta. Căsnicia lor a mers din ce în ce mai rău. Deși el pusese capăt relației extraconjugale, soția îi făcea frecvente scene de gelozie, fără motiv și îl amenință adesea că se sinucide

– simțindu-se foarte tracasat și nedreptățit, după o perioadă de 2 ani în care a avut numeroase discuții cu ea, încercând să refacă relația, a întâlnit o altă femeie de care s-a îndrăgostit și a hotărât să se mute singur , fără însă să divorțeze

– în urma evenimentelor, fetele s-au simțit dezamăgite și deși continuă să comunice cu el, totuși sunt foarte rezervate

– după 2 ani de relație cu noua sa parteneră, în ajunul Crăciunului, soția l-a sunat spunându-I că are cancer. Într-un moment de slăbiciune, simțindu-se încă responsabil de soarta soției sale, s-a hotărât să petreacă Crăciunul cu ea, descoperind la scurt timp după aceea că fusese mințit de aceasta și că era sănătoasă

– partenera lui nu a putut accepta situația și s-a despărțit de el, iar el a suferit foarte mult, deoarece ar fi vrut să rămână împreună. Și-a dat seama, de asemenea că nu putea rămâne nici cu soția care prezenta în continuare un comportament dizarmonios și agresiv

– acum trăiește singur, dar îi este foarte greu, și nu se poate adapta la actuala situație. Are momente de tristețe, îngrijorare, nemulțumire, deoarece nu are o persoană cu care să-și împărtășească profund viața. De asemenea, îl nemulțumește răceala fetelor și faptul că imaginea lui de tată și soț model s-a stricat în ochii prietenilor.

c) Evenimente și situații traumatizante:

– reproșurile făcute de soție și frecvențele amenințări că se va sinucide

– minciuna soției sale în legătură cu faptul că suferea de cancer

– pierderea roluui de tată model: răcirea relațiilor cu fetele sale de care era foarte atașat sufletește și neîncrederea lor față de el

– pierderea imaginii de soț model în ochii prietenilor

– ceartă și despărțirea de partenera sa

– faptul de a trăi singur, nu se poate împăca cu situația în care se afla

– munca la firma cu clienții este adesea stresantă, uneori are accese de furie, iar acest lucru îl nemulțumește

– în urmă cu un an I s-a furat o mașină plină de marfă și a avut o pagubă materială foarte mare

d) Activitatea școlară și universitară: la 7 ani și-a început activitatea școlară cu un randament bun, fără evenimente negative. A terminat facultatea cu succes. Nu au existat eșecuri școlare.

e) Comportament în câmpul muncii: cât timp a lucrat în domeniul bugetar, a fost apreciat la locul de muncă, fiind un bun profesionist. În prezent are propria sa firmă care merge destul de bine în actuala economie de piață.

8. MOTIVELE PREZENTĂRII LA PSIHOLOG: se prezintă la terapeut în urma unor atacuri de panică, la recomandarea medicului de familie.

9. ISTORICUL CAZULUI:

– primul atac de panică s-a declanșat în urmă cu 6 luni, în timp ce se afla într-o călătorie de afaceri la Iași, la scurt timp după o discuție foarte aprinsă cu fosta lui partenera, în cursul căreia s-a enervat foarte tare. Simțind senzațiile de palpitații, durere în piept, sufocare, derealizare, leșin, a crezut că a făcut infarct miocardic, deoarece tatăl lui suferă de o afecțiune cardiac și a avut până în prezent două infarcturi. A fost dus de salvare la camera de gardă a Spitalului de Urgență din Iași, unde I s-a spus că nu este vorba despre infarct, însă la propunerea medicilor de a I se face investigații mai amănunțite a refuzat să se interneze, deoarece nu-I permitea timpul.

– al doilea și cel mai recent atac de panică s-a produs în urmă cu câteva zile, în timp ce se afla la Craiova, la ½ de oră după o discuție aprinsă cu un client, în cursul căreia s-a înfuriat și a țipat. Simptomele au fost paroxistice: palpitații, durere în piept, senzație de sufocare, de leșin, derealizare. A fost dus de salvare la un spital din Craiova unde medicul cardiolog i-a spus că nu este vorba despre infarct miocardic, dar făcându-I investigații, a avut dubii legate de sănătatea inimii sale. Intenția sa era, la întoarcerea în București, să facă investigații foarte serioase, însă medicul de familie i-a spus că nu are probleme cu inima și i-a recomandat să meargă la psiholog.

10. STAREA PREZENȚA:

A. EXAMEN SOMATIC: o oarecare tensiune musculară

B. EXAMEN PSIHIC:

Aspect general: îngrijit

Funcția perceptivă: normal

Atenție: normal

Orientare temporo-spatiala: orientat temporo-spatial

Conștientă: luciditate, fără modificări ale structurii câmpului de conștiință

Gândire: prezintă uneori ruminații, fără idei delirante sau suicidare

Afectivitate: îngrijorare excesivă, uneori furie, nemulțumire, descurajare, diminuarea bucuriei de a trăi, dependenta afectivă

Viața instinctivă: normală

Ritmul și perioada de somn: normale

Personalitate actuală: anxioasa

11. DIAGNOSTIC MULTIAXIAL:

Axa I: anxietate cu atacuri de panică

Axa ÎI: –

Axa III: –

Axa IV : –

PREZENTAREA CAZULUI

Cristian, 46 de ani, inginer, București, se prezintă la terapie din proprie inițiative la recomandarea medicului de familie, datorită unor atacuri de panică.

Este nemulțumit, îngrijorat și trist de felul în care arată viața sa în acest moment, deoarece se simte singur și nu a fost obișnuit să trăiască în felul acesta. Are ruminații legate de fosta partenera, de copii, problemele de la firmă și viața sa. Eficiența lui în activitate a scăzut, deoarece are fluctuații în dispoziția de a munci și nu poate păstra ordine în jurul lui, acasă este un haos, îi este rușine să invite pe cineva.

A avut o căsnicie de 25 ani, din care au rezultat două fete care au 23 și respectiv 25 ani. Acestea sunt necăsătorite și locuiesc împreună, separat de părinți. Viața lui de familie a fost exemplară, până când în urmă cu 5 ani a avut o relație extraconjugală care a durat un an și în urma căreia soția nu l-a putut ierta. Au urmat 2 ani în care clientul a fost foarte marcat, relația să conjugal, degadandu-se treptat. Soția lui, fiind gloasa fără motiv, deoarece relația extraconjugală se încheiasem l-a nedreptățit și l-a acuzat continuu, amenințându-l adesea că se va sinucide.

La sfârșitul celor 2 ani, Cristian a cunoscut o femeie de care s-a îndrăgostit și s-a mutat singur, fără însă să divorțeze. În urma evenimentelor, fetele sale s-au simțit dezamăgite și deși continuă să comunice cu el, totuși sunt rezervate. Imaginea sa de tată și soț model a avut de suferit în ochii prietenilor și cunoscuților.

După 2 ani de relație fericită cu acea femeie, soția lui l-a anunțat înainte de Crăciun, că are cancer. Simțindu-se responsabil pentru soarta ei, Valentin și-a petrecut sărbătorile de iarnă împreună cu soția lui, aflând după aceea că ea îl mințise, fiind de fapt sănătoasă.

Partenera lui nu a putut accepta situația și s-a despărțit de el, iar el a suferit foarte mult, deoarece ar fi vrut să rămână împreună.

Acum trăiește singur și deși nu poate trăi cu soția, nu divorțează.

La întrebarea “Ce așteptări aveți legate de terapie?” răspunsul a fost: “Să mă lămuresc ce este cu atacurile acestea de panică și să nu le mai am, să nu mai reacționez agresiv în situații stresante, să devin mai ordonat și mai eficient.”

Simptomele clientului:

Comportamentale: crize de furie în situații stresante, incapacitatea de a menține ordine în jurul lui, scăderea eficienței în acțiuni.

Motivaționale:diminuarea bucuriei, datorită lipsei unei personae cu care să o împărtășească, fluctuații în dorința de a rezolva sarcinile de serviciu

Afective: îngrijorare, nemulțumire, tristețe, descurajare

Somatice: fără simptome somatice

Cognitive: ruminații excesive

DERULAREA INTERVENȚIEI PSIHOTERAPEUTICE

ȘEDINȚA 1

Structura ședinței:

1.Interviu inițial: fisa de observație, stabilirea diagnosticului, crearea alianței terapeutice

2. Contractul terapeutic

3.Lista de probleme

4.Prezentarea modelului cognitiv al atacului de panică

5.Tema pentru acasă

S-a întocmit fisa de observație și s-a creat alianța terapeutică cu clientul.

În urma interviului s-a stabilit contractul terapeutic:

Durata terapiei va fi de 10 ședințe săptămânale, a câte 50 minute.

Alte detalii privind confidențialitatea, sinceritatea, punctualitatea în timpul demersului terapeutic

Acordul cu privire la temele pentru acasă și testarea în practică a noțiunilor noi învățate

3.Lista de probleme:

I. Atacul de panică:

– panică

– îngrijorarea că ar putea suferi un infarct în timpul unui atac de panică

II. Anxietate:

Probleme interpersonale:

Stările de furie în cadrul relațiilor de serviciu, în situații stresante

Îngrijorarea de a pierde încrederea și afecțiunea fetelor

Dorința de a avea o relație de iubire cu o femeie și de a-și regăsi astfel locul

Probleme intrapersonale:

Lipsa capacității de a fi ordonat

Scăderea eficienței în muncă

4.I-am prezentat clientului modelul cognitiv al atacului de panică: se formează un cerc vicios prin interpretarea unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De exemplu: palpitațiile vor fi interpretate ca simptome ale unui atac de cord, amețelile ca semn de leșin, iar dificultățile de atenție/concentrare că simptome ale unui acces de nebunie. Această “amenințare” va declanșa anxietatea cu simptomele specifice acestei, simptomele fiind mai departe interpretate ca semen ale unui posibil dezastru (catastrofizare). Astfel, se va produce un cerc vicios care va amplifica senzațiile până la momentul culminant al atacului de panică. După câteva astfel de atacuri, subiectul se va teme de declanșarea unui nou atac de panică, astfel cercul vicios fiind complet.

I-am dat clientului următoarele instrucțiuni:

-chiar dacă trăiește acele stări, nu înseamnă că este foarte bolnav (de inimă sau alte afecțiuni). Trăirile respective sunt neplăcute, îl pot speria, dar nu sunt periculoase, nefiind altceva decât exagerarea/ trăirea amplificată a unor reacții normale la stres

– să lase respectivele senzații să se deruleze, fără a încerca să le împiedice, deoarece asta ar conduce la amplificarea lor. În momentul declanșării unui astfel de tac, trebuie să respire regulat și profund, să se relaxeze și să-și spună că stările respective vor trece la un moment dat.

– să facă tot posibilul să se relaxeze, să se simtă bine, fără a ieși din situația traumatizantă și fără a emite gânduri negative, observând cu atenție ceea ce se afla în jur (clădiri, personae) și dând timp fricii sale pentru a dispare.

În discuțiile avute am remarcat că clientul deși cunoștea efectele negative ale anxietății prelungite și ale lipsei de relaxare asupra organismului, totuși nu punea prea mare preț pe acest lucru, spunând că dacă ar fi prea relaxat, ar simți că nu trăiește intens. I-am recomandat masajul de relaxare în cadrul unui cabinet specializat în kinetoterapie, i-am oferit un material tipărit despre relaxare și i-am propus ca data următoare să facem împreună un exercițiu de relaxare pe care să-l poată repeat și singur, de câte ori va simți nevoia. Clientul a fost încântat și astfel relația trapeutica a fost întărită.

I-am arătat clientului cum să respire regulat și profund, cerându-I să exerseze timp de 5 minute.

I-am oferit un extras dintr-o carte despre relaxare.

5. Tema pentru acasă:

– examen clinic la cardiologie, pentru a vedea dacă există pericolul real al unui atac de cord (tatăl lui a avut deja 2)

– să exersează zilnic respirația controlată 5 minute dimineața și 5 minute seara.

– să citească materialul despre relaxare pus la dispoziție de mine.

ȘEDINȚA 2

Stuctura ședinței:

1.Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor piedici în realizarea acesteia

2.Consolidarea relației terapeutice

3.Continuarea interviului și stabilirea obiectivelor terapeutice și planul terapeutic inițial

4.Realizarea relaxării Schultz

5.Tema pentru acasă

1. Nu au fost probleme cu realizarea temei pentru acasă:

– rezultatul examenului cardiologic făcut la Spitalul Universitar de Urgență București a evidențiat faptul că Valentin este sănătos, neprezentând nici o afecțiune cardiologică. Deoarece investigațiile respective au fost foarte elaborate, clientul a fost ferm convins că nu ar problemele de care se temea. Astfel că cea mai mare teamă a sa – că ar putea suferi un atac de cord – a fost eliminate complet, iar încrederea în terapeut, precum și în modelul cognitiv al atacului de panică a sporit și astfel, relația terapeutică s-a consolidat.

– clientul a realizat aproape zilnic respirația controlată și a fost încântat, dar deocamdată programul lui este cam haotic și nu a reușit să o facă zilnic, așa cum și-a propus, fapt pentru care se simte nemulțumit.

– s-a informat despre relaxare.

3. Continuarea interviului în timpul căruia s-au stabilit:

– Obiectivele terapiei:

– eliminarea atacurilor de panică

– diminuarea anxietății și a ruminațiilor

– creșterea eficienței în muncă și eliminarea fluctuațiilor

– învățarea și întărirea unui comportament ordonat

– am stabilit de comun acord că problema controlului mâniei în situații stresante și cea de a-și găsi o parteneră sa o rezolvăm în altă serie de întâlniri, după cele deja stabilite

Planul terapeutic: spargerea cercului vicios al panicii și reducerea anxietății

Explicarea modelului cognitive al atacului de panică

Învățarea relaxării și a controlului respirației

Identificarea modului de condiționare al comportamentului anxios

Identificarea și folosirea resurselor de care dispune clientul

Prezentarea modelului ABC al lui Ellis

Identificarea gândurilor negative automate, prin aplicarea modelului ABC

Identificarea distorsiunilor cognitive

Explicarea modelului cognitiv al anxietății

Modificarea activității hipotalamice de producere a neuropeptidelor specifice fricii, prin tehnici de vizualizare

Restructurare cognitivă

Desensibilizarea sistematică, în vitro, prin expunerea în starea de relaxare la scenariile catastrofice specifice clientului

Verficiara asimilării celor învățate, în vivo, în situații de viață cu potențial anxiogen.

4.Realizarea relaxării Schultz: am realizar împreună cu clientul relaxarea Schultz timp de 20 de minute. În final el s-a simțit încântat, și mi-a spus că acum înțelege importanța relaxării. M-a informat că începuse ședințele de masaj de relaxare și că se simte mult mult mai bine de când le face.

5. Tema pentru acasă:

– continuarea practicării zilnice a exercițiului de relaxare 20 de minute, minim și controlul respirației 5 minute dimineața și 5 minute seara, dar nu înainte de culcare

– realizarea unei agende de lucru pentru monitorizarea activităților zilnice și reducerea acestora la un număr realist și acceptabil, dar constant, pentru creșterea eficienței și a ordinii.

ȘEDINȚA 3

Structura ședinței:

1.Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți în realizarea acesteia

2.Prezentarea modelului ABC al lui Ellis

3.Identificarea gândurilor negative automate

4. Identificarea modului de condiționare al comportamentului anxios

5. Relaxarea Schultz

6. Tema pentru acasă.

1. Verificând tema pentru acasă am constatat că :

– Valentin nu-și cumpărase agenda pentru monitorizarea activității zilnice, și de aceea i-am explicat încă o dată, cu multă răbdare, importanță acestei acțiuni, și de felul în care ea va îmbunătăți ordinea pe care și-o dorește atât de mult, subliniind faptul că acesta este unul dintre obiectivele ședințelor de terapie pe care și-a propus să-l atingă. După discuție Valentin s-a simțit mai motivat.

-relaxarea nu-I iese încă, a făcut-o aproape zilnic, ca și respirația, dar încă nu este destul de disciplinat. L-am sfătuit să continue sistematic, și va reuși, deoarece relaxarea este o stare naturală a organismuui de care nu trebuie să-l privăm.

2.Prezentarea modelului ABC al lui Ellis: i-am explicat clientului legătura care există între cogniții, sentimente, comportament și cum fiecare dintre ele le influențează pe celelalte două. I-am cerut să-și noteze într-un caiet schema modelului ABC pe care I l-am oferit urmând ca în situații anxiogene să completeze tabelul, identificând mai întâi sentimentele, iar apoi gândurile negative automate asociate acestora.

I-am pus la dispoziție clientului o listă de 20 de sentimente, pentru că el să și le poată identifica mai ușor.

3.Identificarea gândurilor negative automate: am discutat despre situațiile anxiogene din viața lui Valentin – mai exact despre cele două atacuri de panică – și i-am cerut să identifice gândurile negative avute în timpul discuției cu partenera lui. Deoarece acel eveniment s-a produs cu câtva timp în urmă și nu și-l putea aminti cu acuratețe, el a preferat să discute despre evenimentul mai recent, din Craiova, când a avut cel de-al doilea atac de panică. Gândurile negative erau : “Omul ăsta nu își dă seama ce face”, “În urma deciziilor sale afacerea mea va fi afectată”, “Și asta tocmai acum când financiar lucrurile nu stau tocmai pe roze”, “Dacă mai fac așa vreo doi client, o să mă îndrept spre criză și apoi, chiar spr faliment”, “Este atât de încăpățânat, nu știu ce să-I mai zic, dar trebuie să fac cumva să-l influențez”. Valentin își amintește că s-a enervate foarte tare atunci și “s-a certat urât” cu acel client. La câteva minute, dup ace a plecat de la firma respective, rumina puternic respectivele gânduri negative și s-a produs atacul de panică.

Am mai identificat gânduri negative automate și în cazul furtului mașinii pline cu marfa care avusese loc cu un an în urmă, din cauza căreia s-a ales cu o pagubă materială foarte mare: “Am o măr gaură în buget, ce mă fac, n-am să –mi mai pot cumpăra mașina, nu știu dacă mă voi putea redresa material” (clientul dorea să-și cumpere un automobil, deoarece avea doar mașina cu care era obligat să umble și prin oraș).

4.Identificarea modului de condiționare al comportamentului anxios: i-am solicitat clientului să se gândească la o persoană semnificativă din anturajul lui, din perioada tinereții sau a copilăriei, care ar fi avut un astfel de

comportament.Clientul mi-a povestit că atât tatăl său, cât și mama aveau obiceiul de a pune răul în față și de a se îngrijora. Totuși ei l-au lăsat destul de liber pentru a face ceea ce și-a dorit și pentru acet lucru le este recunoscător.

Am putut să identific astfel faptul că clientul avea acest comportament anxios în urma unei condiționări din copilărie, când părinții săi i-au întărit acest mod de a fi.

5. Relaxarea Schultz: am reluat relaxarea Schultz împreună cu clientul pentru că acesta să plece într-o formă bună. La plecare era mulțumit.

6. Tema pentru acasă:

– monitorizarea gândurilor după modelul ABC

– monitorizarea activităților zilnice

– realizarea zilnică a relaxării, 20 minute și a respirației controlate, 5 minute.

ȘEDINȚA 4 – 5

Structura ședinței:

1.Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți în realizarea acesteia

2. Discutarea modelului ABC al lui Ellis

3.Aplicarea testului de anxietate Beck

4.Identificarea resurselor de care dispune clientul pentru folosirea lor

5.Relaxarea Schultz cu expunere la o situație plăcută

6.Tema pentru acasă

1.2. Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți:

– monitorizarea gândurilor după modelul ABC: în ședință 4 clientul nu reușise să aplice modelul ABC, deoarece nu avusese pe ce să notezee gândurile negative apărute în momentele de anxietate, iar după aceea nu și le-a putut aminti. I-am explicat importanța acestui procedeu, făcându-l să înțeleagă că eficiența terapiei depinde de materialul cu care vine la terapie. L-am sfătuit călduros să-și cumpere un caiet pe care să-l țină mereu la îndemână (de exemplu în torpedoul mașinii) șiș a-și noteze imediat după evenimentele anxiogene gândurile negative, pentru a și le putea aminti. În ședință 5 clientul încă nu reușise să –si cumpere caiet, dar a promis solemn că data viitoare va veni cu tema făcută.

– monitorizarea activităților zilnice: în ședință 4, clientul mi-a spus că nu este eficient, deoarece programul lui se schimbă de la o oră la alta. I-am explicat că își poate schimba și el programul din agendă, cu condiția să nu depășească numărul rezonabil și realist de activități pe care le poate realiza în cursul unei singure zile. Astfel, vor fi eliminate zilele fără activitate, iar cele cu prea multă vor fi reglate. În ședință 5 clientul mi-a mărturisit că înțelesese necesitatea agendei și o făcea, dar încă nu era mulțumit de consecventa să.

– relaxarea: clientul mi-a mărturisit în ședință 5 că se confruntă cu o problemă – atunci când ajungea la un anumit grad de relaxare, simțea că se prăbușește într-un fel de gol, se speria, și revenea brusc. I-am sugerat să facă relaxarea Schultz mai scurtă (5 min) și apoi, să-și imagineze că levitează ușor deasupra pământului și vede lucruri frumoase (iarba, flori, un rău, copii jucându-se, animăluțe simpatice). Îi plăceau ședințele de masaj de relaxare la care mergea cu entuziasm. În urma exercițiilor de respirație devenise mai conștient de respirația sa.

3.Aplicarea testului de anxietate Beck: scorul obținut a fost

4. Identificarea resurselor de care dispune clientul pentru folosirea lor: în ședință 4, pentru a-I canaliza atenția către resursele care i-ar fi putut oferi bucurii și mulțumire, i-am cerut lui Valentin să facă o listă cu preocupări care-I făceau plăcere și alta cu persoanele care l-ar fi putut însoți în aceste activități. El a identificat o listă de 10 astfel de activități și câteva persoane cu care le putea realiza. I-am cerut ca în săptămâna dintre ședințe să facă zilnic, sau cel puțin la 2 zile, o astfel de activitate. În ședință 5 clientul a relatat că nu a făcut acest lucru în fiecare zi, dar a realizat că nu-și folosea destul aceste resurse și a conștientizat că ele îl ajutau să nu mai rumineze, să fie mulțumit și să se bucure. Și-a propus să facă acest lucru în mod constant, deoarece avea cu cine să-l facă, și nu ar trebui să –l facă neapărat cu fetele sale, cu soția sau cu iubita inexistentă.

5.Restructurare cognitivă: i-am cerut clientului să găsească la fiecare convingere negativă o variantă mai realistă și am realizat împreună o listă pe care a luat-o acasă pentru a o aplica în perioada următoare.

6.Relaxarea Schultz cu expunere la o situație plăcută: i-am cerut clientului să conducă el relaxarea, de această dată, pentru a verifica în ce mod o realizează. L –am expus astfel, fără să vreau, unei situații cu potențial anxiogen și am putut observa cum reacționează. Reacția lui a fost excelentă, la început a fost foarte emoționat și un pic neliniștit, dar glumind cu el, a acceptat provocarea și a reușit să ducă sarcina la bun sfârșit, fără incidente. I-am cerut feedback pe ce a simțit/gândit și mi-a răspuns că a fost emoționat și s-a gândit c o să fie grav dacă nu va reuși. Dar a reușit. I-am întărit încrederea în el, lăudându-l pentru cât de bine se descurcase și am folosit ocazia pentru a sublinia diferența dintre felul în care gândește negativ, uneori și realitatea obiectivă, clarificându-I mecanismul anxietății.

7.Tema pentru acasă:

– monitorizarea gândurilor după modelul ABC și înlocuirea lor cu gânduri mai realiste

– monitorizară activităților zilnice

– relaxarea Schultz cu 5. Relaxarea Schultz cu expunere la o situație plăcută: de data aceasta am făcut o relaxare cu expunere la o situație plăcută în care

clientul levita la mică înălțime deasupra pământului, deasupra ierbii, a florilor, putând vedea copiii cum se joacă, auzind ciripitul păsărilor, simțind adierea vântului pe piele, privind cerul senin de deasupra să. În final i-am cerut un feed-back, care a fost foarte bun.

8. Tema pentru acasă a rămas aceeași timp de două întâlniri, deoarece nu și-a făcut-o complet.:

– monitorizarea gândurilor după modelul ABC

– monitorizarea activităților zilnice

– relaxarea Schultz cu expunere la o situație plăcută

– realizarea zilnică a unei activități placate din lista sa de preferințe

ȘEDINȚA 6

Structura ședinței:

1.Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți în realizarea acesteia

2.Identificatrea distorsiunilor cognitive

3.Explicarea modelului cognitiv al anxietății

4.Restructurare cognitive

5.Relaxarea Schultz cu expunere la o situație plăcută

6.Tema pentru acasă

1.2. Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți:

– monitorizarea gândurilor după modelul ABC: clientul s-a prezentat cu tema făcută și comparând gândurile negative automate, ținând seama și de condiționarea din copilărie când a învățat să pună răul în față, am tras concluzia că cele mai frecvente distorsiuni cognitive ale clientului sunt:

– generalizarea: exemple de convingeri negative – “dacă am fost furat și acum nu am ban I, așa va fi mereu de-acum înainte”, “dacă un client face un lucru care mă dezavantajează, și ceilalți client vor face acest lucru”, “dacă o persoană (soția mea, un client) nu gândește cum cred eu că este bine, ea nu gândește bine în general”

– catastrofizarea: exemple de convingeri negative: – “lucrurile vor merge din rău în mai rău”, “clientul acesta îmi face probleme, dacă-l pierd și mai pierd încă vreo doi, tot așa, void a faliment”, “dacă fetele se vor mărita și se vor stabili în străinătate, voi rămâne singur, iar viața mea nu va mai avea nici un rost:, “dacă asta nu iese, este jale”

– a înregistrat progrese în monitorizarea activităților zilnice

– relaxarea Schultz cu expunere la o situație plăcută a fost făcută, cu rezultate bune, nu a mai simțit senzația de prabusir în gol și a putut continua relaxarea, până la sfârșit

– realizarea zilnică a unei activități plăcute din lista sa de preferințe a fost făcută.

3. Explicarea modelului cognitive al anxietății: i-am explicat clientului că situațiile de viața sunt declanșatori externi ai unor gânduri automate negative (datoita existenței unor convingeri negative și distorsiuni cognitive, formate în prima perioadă a vieții, prin învățare). Am identificat împreună cu el convingerile sale negative, iar apoi de pe o list ape care i-am pus-o la dispoziție, distorsiunile sale cognitive. Îngrijorarea sa, anticipările sale negative, catastrofizante, îi dădeau senzația că prin ele, poate face fața mai bine situațiilor amenințătoare, dar de fapt, ele îi blocau spontaneitatea, accesul la creativitate și resursele sale interioare, scăzându-I de fapt efiienta. El a recunoscut că așa stau lucrurile, dar a urmat dialogul:

C:”Viața este grea și oamenii fac ce pot, ceea ce spuneți este un mod de gândire idealist”, “toți oamenii normali fac ca mine”.

T: “Este puțin probabil că toți oamenii să reacționez la fel, iar dacă mulți oameni se îngrijorează excesiv, asta nu înseamnă că ei sunt neapărat “normali” considerate ca eu sunt o persoană normal?”

C: “Nu vă cunosc foarte bine, dar păreți o persoană normal”

T: “Cu toate acestea eu procedez diferit decât mulți oameni și iată că totuși mă considerate normală”

I-am evidențiat încă o dată generalizările făcute.

vizualizare creatoare pozitivă

– realizarea zilnică a unei activități placate din lista sa de preferințe

ȘEDINȚA 7- 9

Structura ședinței:

1.Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți în realizarea acesteia

2.Restructurare cognitivă

3.Tehnica de vizualizare pentru modificarea activității hipotalamice de producer a neuropeptidelor specific fricii

4.Relaxarea Schultz cu expunerea în starea de relaxare la scenariile catastrofice specific clientului, pentru desensibilizare la stimuli anxiogeni

5.Anunțară apropierii de încheierea terapiei

6.Tema pentru acasă

1.2.Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți:

– monitorizarea gândurilor după modelul ABC și înlocuirea lor cu gânduri mai realiste: în ședință 7 clientul a declarat că a reușit de câteva ori să realizeze acest lucru, dar de cele mai multe ori a uitat.I-am cerut să continue consecvent înlocuirea gândurilor negative cu gânduri mai realiste și l-am încurajat, spunându-I că îi voi oferi un instrument foarte eficient pentru îmbunătățirea capacității de a reuși: un exercițiu pe care-l vom face împreună. În ședință 8 clientul a povestit că atenția lui a crescut, putând să înlocuiască de mai multe ori gândurile negative automate cu gânduri mai realiste, dar încă nu era mulțumit. I-am recomandat să continue și i-am oferit să vizioneze un film despre modul în care mintea produce continuu gânduri negative și cât de important este calmul și liniștea mentală. În ședință 9 mi-a spus că filmul l-a marcat, l-a făcut să înțeleagă și mai bine lucrurile și l-a motivate foarte tare să-și controleze gândurile

– monitorizarea activităților zilnice: foarte bine

– realizarea zilnică timp de 7 minute tehnicii de vizualizare pentru modificarea activității hipotalamice de producer a neuropeptidelor specific fricii: a făcut-o zilnic

– relaxarea Schultz cu vizualizare creatoare pozitivă: o face bine

– realizarea zilnică a unei activități plăcute din lista sa de preferințe: o face aproape zilnic

3. Tehnica de vizualizare pentru modificarea activităților hipotalamice de producer a neuropeptidelor specific fricii: i-am cerut clientului să se așeze comod, să se relaxeze timp de 5 minute, iar apoi i-am cerut să evoce în minte un moment când a fost foarte anxios. Apoi i-am cerut să-mi spună în ce parte a corpului simte senzația de anxietate. El mi-a răspuns că în zona stomacului. I-am cerut să identifice culoarea. Mi-a răspuns că este roșie. L-am întrebat apoi care este sensul ei de rotație. I-am cerut să modifice sensul de rotație și culoarea (albastru). Am realizat acest exercițiu timp de 7 minute.

4.Relaxarea Schultz cu expunerea în starea de relaxare la scenariile catastrofice specific clientului, pentru desensibilizare la stimuli anxiogeni: în ședință 7

– i-am cerut clientului să facă o listă, în ordine crescatoar, cu situațiile cele mai anxiogene pentru el

– am ales din lista prima dintre ele, cea mai puțin anxiogena

– i-am cerut amănunte legate de scenărio

– am trecut la relaxare 10 minute

– i-am cerut clientului să se vizualizeze în respectiva situație și să crească anxietatea până la o limită suportabilă, iar acolo să își controleze respirația, lăsându-se în voia lucrurilor

– în final i-am cerut un feed-back, iar el mi-a spus că a fost foarte bun efectul controlului respirației

În ședință 8 am realizat același exercițiu, dar am folosit următoarea situație anxiogenă de pe lista crescătoare. La ședința 8 am aplicat exercițiul cu următoarea situație din listă. În final, clientul mi-a spus că a înregistrat un mare progress în tolerant față de anxietate.

5.L-am anunțat pe Valentin că terapia noastră se apropie de final și i-am cerut să se focalizeze foarte bine asupra ei, pentru a obține efectele maxime, deoarece timpul este limitat.

6.Tema pentru acasă :

– monitorizarea activităților zilnice

– realizarea zilnică timp de 7 minute a tehnicii de vizualizare pentru modificarea activității hipotalamice de producer a neuropeptidelor specific fricii

– relaxarea Schultz cu vizualizare creatoare pozitivă

– realizarea zilnică a unei activități placate din lista sa de preferințe

ȘEDINȚA 10

Structura ședinței:

1.Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți în realizarea acesteia

2.Aplicarea testului de anxietate Beck

3.Feed-back în legătură cu eficiența terapiei și a relației terapeutice

4. Recomandări pentru mai departe

1. Verificarea temei pentru acasă și discutarea eventualelor dificultăți:

– modificarea activităților zilnice: déjà nu mai este nevoie să facă acel program, deoarece acum are controlul asupra activităților sale

– relaxarea Schultz cu vizualizare creatoare pozitivă: merge bine

– realizarea zilnică a unei activități placate din lista sa de preferințe: merge bine

2. Aplicarea testului de anxietate Beck: scorul a fost

3. Feed-back în legtura cu eficiența terapiei și a relației terapeutice: feed-back-ul a fost pozitiv.

4. Recomandări pentru mai departe:

– să continue monitorizarea activităților zilnice încă o lună, pentru că acel comportament să se fixeze și să se mențină

– să își facă un obicei din acest exercițiu, practicându-l zilnic la culcare. În timpul zilei, dacă se simte obosit să-l practice, deoarece îl va ajuta să se relaxeze și să facă cel puțin o dată pe săptămână masaj de relaxare, timp de un an

– să lase câteva luni până la reluarea psihoterapiei pentru celelalte probleme, pentru că cele învățate să se poată structura, generaliza și extrapola și la alte domenii ale vieții sale

Studiul de caz nr.2

FIȘA DE OBSERVAȚIE

1.DATE GENERALE

Nume: Elena D.

Vârsta : 36 ani

Studii: liceul

Profesie: agent commercial

Domiciliu: București

2.SCURTĂ OBSERVAȚIE: se prezintă la psiholog însoțită de soțul ei.

3. LOCUINȚA ȘI CONDIȚIILE DE LOCUIT: Locuiește cu soțul și două fete într-un apartamentde 2 camere, în sectorul 5, într-o zonă de periferie a sectorului. Locuința se afla în bună stare, conditiie de igiena și confort fiind acceptabile.

4.STRUCTURA FAMILIEI: Bunicii trăiesc toți 4 și locuiesc la țară. Bunicul din partea tatălui . normale, calde. Trăiește doar mamă care locuiește la țară, este pensionara, nu are antecedente patologice semnificative. Are o soră mai mare, coafeza, căsătorită, soțul instalator, au o fetiță de 3 ani. Pacienta este căsătorită a doua oară, a divorțat de primul soț în urmă cu 8 ani și are cu el o fetiță de 12 ani, cu actualul soț este căsătorită de 6 ani și are cu el o fetiță de 4 ani, el este zugrav.

5.ISTORICUL VIEȚII

a) Date biografice: Are o soră. În copilărie nu au fost evenimente traumatizante de care să-și amintească, a corespuns grupului de vârstă din care făcea parte, conform dezvoltării fizice.

b)Antecedente heredo-colaterale: fără importanță

c)Antecedente personale fiziologice: menarha la 13 ani, 4 sarcini, 2 nașteri

6.PERSONALITATE PREMORBIDĂ

a.Antecedente familiale și sociale: părinții au avut relații de cuplu fără conflicte majore, dar reci, au fost de condiție materială modestă, ambii muncitori la o fabricade alcool, au sprijint-o să termine 10 clase la un liceu cu profil agricol la țară. În copilărie nu au fost evenimente traumatizante de care să-și amintească; consideră că a fost o copilărie săracă, fără prea multe bucurii. La 16 ani pleacă la București, se angajează ca muncitoare și continuă școală la seral. S căsătorește la 18 ani, are prima fetița la 26 ani, la 28 de ani divorțează de primul soț, acesta având comportament abuziv și devenind consummator cronic de etanol. La 30 ani se recăsătorește, iar peste doi ani are a doua fetiță. Cu actualul soț ar relații de cuplu bune, prima fetiță este integrată în nouă familie fără dificultăți. Are un cerc de prieteni cu care socializează, relațiile cu sora ei și cu familia acesteia sunt excelente, actualul soț nu are frați, iar părinții lui au decedat înainte ca el să se căsătorească împreună cu pacientă.

b)Activitatea preșcolară, școlară și universitară: a început școala primară la 6 ani, a terminat 10 clase la un liceu cu profil agricol în localitatea unde s-a născut, continua la seral un liceu cu profil economic, rezultatele la învățătura au fost la nivelul mediu al claselor din care a făcut parte; nu a participat la evenimente școlare și extrașcolare semnificative.

c)Comportamente în câmpul muncii: a început munca la 16 ani, imediat după terminarea celor 10 clase, că muncitoare la o fabrică de lapte, post pe care l-a deținut până la 24 de ani, când s-a angajat ca vânzătoare la un complex comercial; la 26 de ani intra în concediu pentru creșterea copilului, la 27 de ani rămâne șomeră. A lucrat sezonier, fără carte de muncă până când s-a recăsătorit. Urma să se angajeze ca infirmieră într-un spital, dar, la controlul medical de rutină, a fost descoperită cu TBC pulmonara. Afirma că n-a primit sancțiuni și că a avut un colectiv bun.

7.ISTORICUL BOLII ACTUALE : În urma interviului s-au obținut următoarele informații: la începutul lunii octombrie 2006, fiind în luna a doua de tratament cu tuberculostatice, I se comunică rezultatele la antibiograma de la cultura BK; având rezistenta la hidrazida, se modifica tratamentul de TBC cu unul mai complex. În zilele are un atac de panică pe stradă, are senzația că toate mașinile de pe șosea or să vină s-o lovească pe trotuar, are palpitații și tulburări respiratorii (tahipnee, senzație că o strânge ceva de gât), I se pare că-I crește tensiunea arterială și I se face extreme de frică să nu cadă pe stradă. În urma investigațiilor specifice (analize de sânge în limite normale, spirometrie normal, EKG fără modificări patologice, T.A. 130/70 mmcol.Hg), pneumologul decis să o trimită la psihiatru, unde I se pune diagnosticul de tulburare anxioasă cu agorafobi, I se prescrie tratament cu xanax 25 mg dimineața și seara , lexotanil un comprimat de 3 mg seara și I se recomandă să meargă la psiholog pentru evaluare și intervenție de specialitate.

8. STAREA PREZENȚA

A. EXAMEN SOMATIC: tensiune muscular, palpitații, tulburări respiratorii

B. EXAMEN PSIHIC:

Aspectul general: aspect îngrijit, nu are extravagante vestimentare, nu se machiază și nu are accesorii.

Funcția perceptivă: fără modificări patologice

Atenția: este spontană, prezintă fatigabilitate și dificultăți de concentrare

Funcția mnezică: fără modificări patologice

Orientare temporo-spatiala, auto și allo-psihica: este orientate temporo-spatial, auto și allo-psihic

Conștientă: fără modificări patologice

Gândirea: idei obsessive (“dacă ies pe strada o să mi se facă rău”, “sigur o să-mi crească tensiunea”, “nu mă mai fac bine niciodată de tuberculoza”)

Afectivitatea: anxietate, sentimente de inutilitate, dispoziție tristă

Viața instinctive: instinct sexual și alimentar present, de apărare și matern în limite normale

Activitatea, vorbirea, scrisul, producția grafică: agitație, randament scăzut al activității obișnuite

Ritmul nictemeral: somn normal cantitativ și calitativ, întrerupt de senzația acută de foame (data de tuberculostatice), se trezește noaptea ca să mănânce

C. EXAMEN PSIHOLOGIC :

Scăderea severă a capacității de concentrare a atenției, scăderea severă a capacității de memorare și de reproducere mnezică.

Starea prezența este definite prin tendint accentuate depressive și hipocondriace, obsessive și psihastenice, instabilitate.Anxietate pervaziva.

D. EXAMEN PROIECTIV:

– indică stima de sine scăzută, conflicte afective, instabilitate psiho-emotionala, atitudini fundamentale slab structurate, dificultăți în decizie și angajare, regresie, fragilitate psihică, evitarea relaționării interpersonale, introspecții patologice negative.

Personalitate actuală: personalitate vulnerabilă, de tip evitant

9. DIAGNOSTIC POZITIV: Tulburare anxioasă cu agorafobie

10. DIAGNOSTIC MULTIAXIAL:

Axa I : Tulburare anxioasă cu agorafobie

Axa ÎI: Trăsături premorbide de personalitate de tip evitant.

Axa III: TBC pulmonar

Axa IV : Probleme cu grupul de suport primar (copiii). Probleme în legătură cu mediul social: evita să meargă la serviciu, retragere de la activități sociale.

11. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

1. Tulburare de atac de panică cu agorafobie: teamă de a nu acționa într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teamă de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor atacuri de panică (atac de panică cu agorafobie).

2. Agorafobie fără atac de panică: teamă de a nu acționa într-o manieră umilitoare jenantă (fobia socială) versus teamă de an u se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie).

3. Anxietate de separare: refuzul de a părăsi casa și persoanele apropiate de teamă de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa pentru a evita situațiile sociale; disconfortul apare și atunci când situația socială survine acasă (fobia socială).

4. Anxietate generalizată și fobii simple: teamă de umilire, situare într-o postură jenantă sau îngrijorări legate de propria performanta apare și atunci când nu există situația de valuare (anxietate generalizată, fobii simple) versus teamă de umilire ulterioară evaluării celorlalți (fobia socială)

5. Tulburarea pervaziva de dezvoltare și tulburare de personalitate de tip schizoid: evitarea situațiilor sociale datorită lipsei de interes pentru relaționarea cu ceilalți (tulburare pervaziva și tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situațiilor special ce implică contact cu personae necunoscute, în prezența interesului pentru relații sociale cu personae cunoscute.

6. Tulburare de personalitate de tip evitant: distincția este dată de perioada debutului tulburării și severitatea și caracterul general al acesteia.

DERULARULAREA INTERVENȚIEI PSIHOTERAPEUTICE

Obiective generale:

Identificarea problemei

Obținerea unor informații referitoare la procesele cognitive implicate în menținerea simptomelor

Prezentarea programului de terapie și a principiilor terapiei – explicarea pe scurt a metodei de psihoterapie cognitive-comportamentala

Identificarea nivelului present și trecut de funcționare psihică a pacientului

Evaluarea motivației pacientului pentru schimbare

Stabilirea unei relații terapeutice

Stabilirea metodelor și tehnicilor de tratament

Monitorizarea efectelor tratamentului, prevenirea recidivelor

Obiectivele interviului clinic:

Definirea în detaliu a problemei

Analiza cognitive-comportamentala.analiza longitudinală

Detalii referitoare la etiologia afecțiunii

Tehnici cognitiv-comportamentale utilizate:

Tehnica adresării întrebărilor cu caracter provocativ

Tehnica metaforelor

Tehnica utilizării unor scale de evaluare a așteptărilor

Tehnica examinării avantajelor și dezavantajelor

Tehnica transformării unui eveniment negativ într-un avantaj

Tehnica descoperirii dirijat

Tehnici de relaxare

Tehnica sarcinilor pentru acasă.

ȘEDINȚA 1

Obiective: obținerea de date asupra problemei pacientei, stabilirea relației terapeutice, explicarea pe scurt a metodei de psihoterapie cognitive-comportamentala

Tehnici folosite: ascultarea active, observația, interviul

Durata estimate a ședinței: 50 de minute

Pacienta se prezintă la cabinet împreună cu soțul. Povestește spontan cum se afla pe boulevard și a simțit brusc o teamă intense, senzația că toate mașinile de pe șosea vin spre ea, că se sufocă și inima bate să-I sară din piept. De atunci a evitat să mai iasă din casă de frică să nu I se facă rău, iar când trebuie să vină la dispensar pentru medicamentele de tuberculoza allege un traseu cu străduțe mici, fără trafic intens; de obicei este însoțită de cineva. ÎI este teamă că face hipertensiune arterială și-mi măsoară des tensiunea. Pune întrebări referitoare la boala de tuberculoza, este neliniștită de faptul că examenul de sputa este pozitiv încă, are nelămuriri cu efectele medicației pe care o are. I se explică și I se furnizează lămuririle dorite. Pacienta dorește să știe cu ce poate psihologul s-o ajute. I se explică noțiuni generale despre psihoterapia cognitive-comportamentala, este întrebata dacă este de acord să încerce această formă de terapie. Este interesată și dornică de cooperare: “vreau să fiu eu puternică așa cum eram înainte să mă îmbolnăvesc de TBC”.

ȘEDINȚA 2

Obiective: Discutarea celor întâmplate de la ultima ședință; obținerea de date asupra problemei pacientei, stabilirea relației terapeutice, evaluare psihometrică

Tehnici folosite: ascultarea active, observația, interviul

Durata estimate a ședinței : 50 de minute

Structura ședinței:

Pacienta povestește ce s-a întâmplat în zilele ce au trecut, se cer date generale, este întrebata dacă dorește să completeze câteva teste de specialitate, I se explică în ce constau acestea. I se dau testele (scală de anxietate Hamilton, scală de stimă de sine). Pacienta le completează pe toate, are nevoie de explicații pe parcurs și de mici pauze între completarea fiecărui test.

Scorurile obținute:

Scală de anxietate Hamilton:

Dimensiunea somatică: scor ridicat

Dimensiunea comportamentală: scor ridicat

Scorul global : scor ridicat

Scală de stimă de sine: 24

Pentru scăderea anxietății sociale și pentru creșterea eficienței interpersonal [utem folosi tehn ici experentiale și psihoterapia de grup – îi recomand pacientei acest lucru – aștept răspuns în legătură cu terapia de grup.

Încheierea ședinței:

Tema pentru acasă: se recomandă 60 de minute de sport pe zi, acasă sau la sala de sport – după preferința pacientei.

ȘEDINȚA 3

Obiective: Verficarea temei pentru acasă, obiectivul ședinței l-a constituit identificarea, modificarea și acceptarea de către pacienta a gândurilor și sentimentelor negative.

Tehnici folosite: ascultarea activă, observația, interviul, stabilirea gândurilor automate negative, teme

pentru acasă.

Durata estimată a ședinței: 50 de minute

Structura ședinței:

Pacienta este punctuală, se prezintă la cabinet neînsoțită. Se continua interviul, este rugată să povestească despre sine, despre relațiile familiale, sociale, despre reacțiile secundare ale tuberculostaticelor. Se rezumă datele obținute și se cere feed-back. “Pacienta este rugată să ierarhizeze problemele sale în funcție de cât de mult este deranjată de ele. Afirma că i-ar plăcea să poată merge singură pe stradă, ar dori să nu mai fie așa de îngrozită de boală, își dorește să devină activă ca înainte de îmbolnăvirea de tuberculoza, nu are fenomene secundare de la tratamentul de tuberculoza. I se explică noțiunea de gând automat negativ.

Tema pentru acasă: I se cere pacientei să noteze stările afective negative pe care le trăiește și să le evalueze intensitatea pe o scală 0 – 10 sau 0 – 100 și să facă o listă cu gândurile automate negative care îi trec prin minte în următoarea perioadă de timp, să meargă 100 de metri neînsoțita pe trotuarul unei străzi aglomerate.

ȘEDINȚELE 4 ȘI 5

Obiective: Monitorizarea stărilor emoționale disfuncționale și a evenimentelor anterioare, identificarea gândurilor și convingerilor negative, identificarea conexiunilor dintre gând, emoție și comportament, substituirea modelului negativ de a gândi cu unul mai realist.

Tehnici folosite: ascultarea activă, observația, întrebări cu caracter terapeutic, furnizarea de explicații sau informații, utilizarea autosugestiei pozitive, generarea de soluții alternative la gândurile și convingerile negative, antrenarea mentală a gândurilor și convingerilor alternative, relaxarea.

Durata estimată a ședinței: 50 minute

Structura ședinței:

Se verifică tema pentru acasă, se discută evenimentele petrecute înainte de ședințe,. Pacienta afirma că a început să facă drumuri mici neînsoțita, se duce singură la pâine, la școală fiicei mai mici și a venit de trei ori singură la dispensar, dar n-a putut să meargă singură pe bulevard mai mult decât I s-a cerut în temă pentru acasă. Încă are dificultăți de concentrare când se implica în activitățile obișnuite, învața să înlocuiască “trebuie” cu “ar fi bine” , să-și amintească lucrurile bune din viața sa. I se explică ce înseamnă hipnoterapie și este de acord să încerce, dar nu încă.

Relaxare – parte din antrenamentul autogen Schultz – pentru inimă.

“Sunt în întregime liniștit. Sunt cu desăvârșire calm. Toți mușchii îmi sunt destinși și odihniți. O liniște plăcută mă înconjoară. Calmul mă inunda. Nimic nu îmi tulbura lin istea. Simt o liniște interioară și o pace sufletească. Întregul meu corp zare fără vlagă, inert. Întregul meu corp este greu. Trupul meu este cuprins de o greutate copleșitoare, el zace aton și destins ca un arc în repaos, împietrit că o stână de piatră. O căldură agreabilă îmi cuprinde tot corpul. Tot corpul este scăldat într-o căldura plăcută și liniștitoare, că într-o baie caldă.”

Tema pentru acasă: să mărească distant cu 50 m pe care o parcurge singura pe trotuarul unei străzi aglomerate, să facă o listă cu lucrurile bune și rele din viața sa.

ȘEDINȚELE 6 ȘI 7

Obiective: discutarea celor întâmplate de la ultima ședință; tehnici specifice pentru prevenirea recăderilor. Lucrăm împreună cu pacientul asupra gândurilor negative și convingerilor reziduale care constă în notarea în jurnal a elementelor învățate în timpul terapiei: cauze, factori și modalități de rezolvare a problemelor.

Tehnici folosite: ascultarea activă, observația, întrebările cu caracter terapeutic, furnizarea de explicații sau informații, utilizarea autosugestiei pozitive, generarea de soluții alternative la gândurile și convingerile negative, antrenarea mentală a gândurilor și convingerilor alternative, relaxarea.

Durata estimată a ședințelor: 50 minute

Structura ședinței:

Se verifică tema pentru acasă, se discută evenimentele petrecute înainte de ședințe, se încearcă o ședință de relaxare cu un scenariu securizant, pacienta simțindu-se confortabilă cu tehnică. Pacienta povestește că a avut un episod în familie (fetița cea mai mare a plecat în oraș cu colegii și nu s-a întors cu ei și pacienta a plecat singură să-și caute fiica în oraș, în aglomerație), că a constatat, după ce și-a găsit fiica, lipsa reacțiilor dramatice în timpul mersului pe străzile aglomerate, a avut la început emoții, dar n-au apărut și alte simptome.

Aplicarea unei tehnici de relaxare cu imaginație dirijată și expunerea în imaginație a unei situații controlate în cabinet.

Proceduri:

Identificarea și notarea a doua/trei sfere principale de neliniște, ordonate ierarhic (profesional, personal, de sănătate, etc)

Antrenament pe imagine – pe scene plăcute din viața pacientului

Ierarhizarea situațiilor generatoare de neliniște

Evocarea cât mai vie a primei neliniști – I se cere pacientului să fie atent la gândurile anxioase, în timp ce încearcă să-și imagineze cel mai dramatic rezultat de care îi este frică.

După ce ne asigurăm că pacientul este capabil să invoce astfel de imagini, trecem la revocarea acestora și păstrarea lor timp de câteva minute (aprox.20).

Întreținem imaginea pacientului în minte, pentru a-l ajuta să se focalizeze, deși acest lucru întărește dramatismul situației (pacientul este avertizat și I se cere expres consimțământul la începutul expunerii).

Tema pentru acasă: efectuarea unui tabel cu argumente și contraargumente

Programarea ședinței viitoare.

ȘEDINȚELE 8 – 12

Obiective:

Pacienta a fost introdusă într-un program de terapie de grup, grupul fiind format din 10 persoane cu problem de interrelaționare socială, cu personalități evitante și tulburări anxioase. Fiecare dintre membrii grupului au urmat până în momentul de față terapie individuală – cognitiv – comportamentală. Toți pacienții și-au manifestat interesul deosebit pentru această formă de terapie.

Ședințele de terapie de grup sunt supervizate de un coterapeut cu experiență

Frecvența ședințelor este bilunară, cu durata de 2 ore/zi

Obiectivela acestei terapii de grup sunt:

prevenirea recăderilor

dezvoltare personală

modalități de coping

feed-back-uri din partea colegilor de grup

favorizarea relațiilor sociale

creșterea stimei de sine

redescoperirea propriei persoane și a valentelor de care dispun pacienții

Scurta prezentare:

În prima ședință, fiecare client s-a prezentat și, după caz, au fost împărtășite sentimente, experiențe, gânduri.

Această formă de tratament a fost foarte benefică, pentru fiecare în parte, deoarece clienții au simțit că nu sunt singurii care au o “problemă” sau mai multe, ci ca și alții trec prin situații similare și astfel grupul devine o sursă de sprijin într-o perioadă mai dificilă.

Tehnici utilizate:

Psihodrama – jocuri de rol – deoparece psihodrama reprezintă o formă de utilizare a joculuii dramatic în grupele cu problem. Jocul de rol demorseaza tensiunile, dezvolta spontaneitatea, cunoașterea de sine, formarea unor abilități noi.

Tehnica oglinzii, deoarece în viața clienților mei există relații interpersonale disfuncționale; și permite să vadă situația din exterior și să identifice distorsiunile cognitive. Această tehnică facilitează generarea de gânduri alternative cognițiilor disfuncționale.

Inversarea de roluri am utilizat-o pentru identificarea cognițiilor disfuncționale și înțelegerea mecanismului emotie-cognitie-comportament.

Altă tehnică utilizată este cea a scaunului liber – pentrui că permite ilustrarea unor concepte cognitive mult mai ușor.

Tehnici proiective.

Rezultatele terapiei indiviuale asociată cu cea de grup:

În urma ședințelor de psihoterapie au fost atinse și realizate o mare parte a obiectivelor terapeutice inițiale și a celor ulterioare, respectiv:

Împreună cu pacientul s-a realizat identificarea problemei

Explicarea proceselor cognitive implicate în menținerea simptomelor

Identificarea nivelului prezent și trecut de funcționare psihică a pacientului

Evaluarea motivației pacientului pentru schimbare

Stabilirea unei relații terapeutice

Stabilirea metodelor și tehnicilor de tratament

Monitorizarea efectelor tratamentului, prevenirea recidivelor

Prevenirea recăderilor

Pregătiră pacienților pentru viitor

Dezvoltare personală

Modalități de coping

Feedback-uri din partea colegilor de grup

Favorizarea relațiilor sociale

Creșterea stimei de sine

Redescoperirea propriei persoane și a valentelor de care dispun pacienții

Observație: pacienta continua să vină la ședințele de terapie de grup și în prezent; iar schimbările sunt evidente cu fiecare ședință care se realizează.

CAPITOLUL IV

CERCETARE EXPERIMENTALĂ

4.1.Obiectivele și metodologia cercetării:

Formularea ipotezelor cercetării:

Conturarea unui posibil portret psihologic și psihopatologic al pacientului care acuza atacuri de panică.

Se presupune că există o corelație pozitivă din punct de vedere statistic între anxietatea și depresia pacienților care suferă de atacuri de panică.

Se presupune că există diferențe semnificative din punct de vedere statistic între bărbați și femei în ceea ce privește depresia, anxietatea și stima de sine.

Se presupune că există o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între stima de sine a subiecților și anxietate, respectiv depresie.

4.2.Descrierea design-ului cercetării: prezentarea variabilelor, descrierea eșantionului/subiecților intervievați, descrierea procedurii de investigare, menționarea metodelor de analiză a datelor).

4.3.Variabilele cercetării

Variabilele luate în considerare sunt variabilele dependente și independente.

Variabilele dependente sunt: atacuri de panică, dispoziti depresive.

Variabilele independente sunt: sexul, nivelul de anxietate, nivelul de depresie, nivelul stimei de sine.

4.4.Descrierea eșantionului

Lotul experimental a fost alcătuit din persoane/subiecți, care au avut cel puțin 5 atacuri de panică până în momentul investigării și care au manifestat semne ale unei depresii.

4.5. Metode de investigație

Investigația utilizează metodele de cercetare de tip chestionar și de analiza statistica, prin intermediul programului SPSS 17.0. Principalele instrumente utilizate sunt:

Scală de depresie Hamilton (HRSD)

Scală de anxietate Hamilton (HARȘ)

Scală de stimă de sine Morris Rosenberg (SS)

4.6. Scală de depresie Hamilton (Anexa 2) ,

Scală de depresie Hamilton, prescurtata HRSD, a fost introdusă în 1960 de Hamilton și a devenit cea mai folosită scala în domeniu.

Ea este folosită mai ales în studii psihofarmacologice într-o baterie standard de evaluare a severității simptomelor și a sensibilității la schimbare; a generat un uriaș “data-base” pentru studii analitice sau comparative. Scala Hamilton este foarte mult folosită și pentru valoarea ei instructivă în procesul de formare a noilor psihiatri sau psihologi clinicieni.

Scala originală a fost construită astfel încât să cuantifice severitatea depresiei numai la pacienții deja diagnosticați ca având depresie și nu ca un instrument de identificare a depresiei. Ea tratează depresia ca un concept unitar și încercarea sa de a identifica componentele depresiei a dat rezultate contradictorii.

Deși Hamilton a identificat 21 de dimensiuni de evaluare în lucrarea sa din 1960, el s-a oprit numai la primele 17. Ceilalți 4 itemi, variația diurnă a dispoziției, derealizarea, simptomele paranoide și cele obsesionale au fost excluse, fie din cauză că ele nu măsoară depresia sau intensitatea ei, fie că ele apar prea rar în sindromul depresiv. Itemii au fost selecționați din experiența interviurilor clinice cu pacienții depresivi și din descrierile clinice din tratatele de specialitate. Din nefericire, scala a fost utilizată în mai multe variante, cu 17 itemi, 21 itemi sau cu 24 itemi (itemii adiționali au fost: lipsa de ajutor, lipsa de speranță și lipsa de valoare). Treptat, în ultimii ani s-a folosit numai versiunea cu 21 itemi care a devenit astfel versiunea “standard” pentru utilizări clinice sau de cercetare.

Unsprezece itemi sunt evaluați pe o scală de la 0 – 4 și restul itemilor pe o scală de la 0 – 2. Hamilton a construit scala pentru a cuantifica informațiile de la pacient, luate de un clinician cu experiență, pe baza unui interviu nestructurat (fără specificarea întrebărilor sau a probelor). El recomandă să se folosească și datele obținute din alte surse, precum informații de la familie, prieteni, cadre medicale, etc. Pe de altă parte, Hamilton preconiza ca evaluarea pacientului să fie făcută de doi clinicieni: unul care să conducă interviul și altul care să adreseze întrebări suplimentare la sfârșitul acestuia. Scorul final al HDRS constă din suma scorurilor celor doi evaluatori. Această recomandare nu a fost aplicată niciodată în practică.

Scorul fiecărui item sintetizează frecvența și severitatea simptomelor. Evaluatorul este invitat să “coteze ponderea ambelor atunci când judecă” (Hamilton, 1960). Pe baza scorului fiecărui item se calculează scorul general al scalei și scorul factorilor scalei. Cel mai frecvent raportat în lucrările științifice este scorul total. Pentru scala cu 17 itemi scorul total se poate întinde de la 0 la 50, iar pentru scala cu 21 itemi scorul poate fi în plajă de la 0 la 62.

Scala Hamilton nu furnizează “scoruri prag” (cut-off points), dar în practică este în general agreat că un scor de 7-17 semnifică o depresie ușoară, 18-24 reprezintă o depresie de severitate medie, iar peste 25 o depresie de severitate mare (Endicott și colab., 1981).

Hoojer și colab. (1991) prezintă o versiune mai nouă și o metodă de scorare în funcție de antrenamentul cotatorului și de versiunea folosită.

Există și două versiuni de interviu structurat pe baza scalei Hamilton unde itemii de observare sunt transformați în întrebări la care subiectul trebuie să răspundă: Ghidul structurat de interviu pentru scala HDRS (Structured Interview Guide for the HDRS -SIGH-D) dezvoltat de Williams (1988) și Interviul Structurat pentru scala HDRS (A structured interview version of the Hamilton Depression Rating Scale – ȘI-HDRS) dezvoltat de Potts și colab. (1990).

Prin analiza factorială s-au conturat mai mulți factori ai scalei HDRS. Guy (1976) prezintă 6 factori: anxietate/somatizare, greutate, tulburări cognitive (vinovație, agitație, idei suicidare, derealizare, simptome paranoide și simptome obsesionale), variație diurnă a dispoziției, retardare și tulburări de somn. Hedlund și Vieweg (1979) trece în revistă studii și constată că există cel puțin doi factori relativ stabili: un factor legat de severitatea simptomelor și altul cu o variabilitate bipolară (anxietate, depresie agitată și depresia retardată). În 1983, Rhoades și Overall fac o analiză factorială conturând 7 factori, care prin intercorelarea lor să obțină numai doi factori de ordinul doi: depresia vegetativă și depresia cognitivă. Prin ”analiză în clustere" (cluster analysis) a scorurilor obținute la 240 de pacienți evaluați cu HDRS, acești autori identifică cinci subtipuri de depresie: anxios, suicidar, somatizant, vegetativ și paranoid. Toate studiile au arătat că cei mai importanți factori sunt: factorul somn (itemii 4, 5, 6), factorul anxietate (itemii 9, 10, 11) și factorul severitatea depresiei (itemii 1, 2, 7, 8, 10, 13).

Indicii de calitate ai scalei HDRS sunt foarte înalți. Coeficienții de confidență internă în mai multe studii au fost găsiți că fiind foarte buni în trei studii din patru. Cicchetti și Prusoff (1983) au studiat confidența intercotării pentru fiecare item al scalei și au găsit un indice de confidență bun la 8 itemi. Cât privește validitatea, scala HRSD a fost administrată concomitent cu o scală globală de evaluare a severității și mai mulți autori găsesc un indice de corelație cuprins între 0,48 și 0,7314.

În ciuda răspândirii sale, scala Hamilton a fost criticată pentru introducerea prea multor simptome somatice. Ea nu prevede definiții operaționale pentru fiecare item și de aceea administrarea ei necesită un grad anume de expertiză clinică. Însuși Hamilton (1960) spunea că valoarea scalei depinde "în întregime de abilitatea intervievatorului de a extrage informația necesară". Bech și colaboratorii (1986) împreună cu Hamilton realizează o versiune în care se modifică unele definiții ale scalei itemilor.

Scală de anxietate (HARȘ) este utilizată pentru a evalua severitatea simptomelor anxietății, atât la copii cât și la adulți. Se poate utiliza și pentru a evalua impactul clinic al unor intervenții terapeutice sau medicamentoase asupra simptomatologiei de tip anxios și consitutie modalitatea standard de evaluare a anxietății în studiile asupra efectelor medicației psihotrope. Pe durata unor tratamente cu medicație anxiolitica, scorurile la HARȘ pot fi folosite pentru a stabili și modifica dozele de medicament administrate.

HARȘ a fost concepută de Max Hamilton în 1959, și este unul din primele instrumente elaborate pentru a cuantifica severitatea simptomatologiei de tip anxios. Scala conține 14 itemi care măsoară intensitatea simptomatologieri de tip anxios. Include itemi de evaluare a componentelor cognitive, emoționale , somatice, evaluare făcută pe baza observațiilor asupra stării curente a pacientului și în urma unui interviu semi-structurat care cuprinde întrebări referitoare la prezența simptomelor de anxietate. Pe baza HARȘ, se evaluează: dispozițiile anxioasa și depresivă, simptomele vegetative și somatic din anxietate, simptome de tip cognitiv, precum și aspecte comportamentale observate în timpul interviului.

Scala se administrează în varianta creion-hartie, individual, în condiții de mediu securizant și ferit de zgomote, fără limită de timp.

Cotarea se face după o grilă specifică fiecărui item, scorul total maxim la anxietate se obține prin însumarea scorurilor celor 14 itemi ai scalei și fiind cuprins intre 0-56.

Pentru populația de origine romana, scorurile generale de peste 20 se înregistrează la persoanele diagnosticate cu tulburări de anxietate de intensitate clinică.

Scală de stimă de sine Rosenberg (SS) este probabil cea mai utilizată scala pentru evaluarea stimei de sine din domeniul științelor sociale. Scala reflecta încercarea autorului de a dezvolta un instrument de evaluare unidimensional și global a stimei de sine. SS este o scală Guttman – itemii reprezintă afirmații despre valoarea percepută a propriei persoane, aflate pe un continuum.

SS este o scală care se aplică fără limită de timp. Fiecare respondent poate complete scala în ritmul său propriu, astfel încât să ofere acele răspunsuri care îl caracterizează cel mai mult. Completarea scalei dureazza de regulă aproximativ 5 minute. Dacă respondenții ezita în alegerea unui răspuns, aceștia sunt încurajați să opteze pentru varianta de răspuns care li se potrivește cel mai bine.

Scorul total se calculează prin însumarea scorurilor la fiecare din cei zece itemi. Pentru itemii 2,5,6,8 și 9 se calculează scorul revers. Versiunea adaptată pentru populația românească, optează pentru un calcul al scorului total prin însumarea scorului revers la scorurile itemilor indirecți.Scorul poate varia între -15 și 15. Cu cât scorul este mai mare, cu atât acesta indica o stima de sine mai ridicată.

Acuratețea analizei și interpretării rezultatelor este asigurată de utilizarea de date colectate pentru populații specifice. Pentru studiul de validare a SS pentru populația românească s-au utilizat date colectate din rândul populației adulte, non-clinice.

I.Conturarea unui posibil portret psihologic și psihopatologic al pacientului care acuza atacuri de panică.

Pacientul cu atac de panică descrie criză de angoasa (sau atac de panică) în următorul fel: survine brutal, cu dezvoltarea , în câteva minute, a unui sentiment de disconfort sau de amenințare intense care se sustrage liniștirii: teamă de o catastrofă, de nebunie, de moarte, de pierdere a controlului de sine. În unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când se pacientul se trezește brusc din somn și este cuprins de o stare de anxietate intense. Semne somatice bine cunoscute sunt prezente de cele mai multe ori: paloare, senzație de sufocare, palpitații, vertijuri, cefalee, transpirații, uscăciune a gurii, grețuri, vomismente. Unii pacienți au de asemenea o vedere îngustata sau “vedere în tunel”, datorită faptului că sângele este direcționat spre alte zone ale corpului..Pacientul păstrează o conștiință critică a caracterului neîntemeiat al temerii sale, dar lucrul acesta nu-l liniștește, ci dimpotrivă se angoasează pentru că este angoasat, iar cercul acesta vicios poate să inducă un sentiment de depersonalizare, ba chiar unele tulburări de comportament sau accidente organice.

Paroxismul este atins rapid, iar criză nu durează mai mult de câteva ore, lăsând o amintire penibilă cu teamă de un nou episode, cu uneori, dezvoltarea unei agorafobii secundare. Toate aceste simptome pot duce la o dorință intense de a scăpa din locul unde a avut loc sau a început atacul de panică, ca și consecință a răspunsului de “fugă sau lupta”, cantitatea de hormoni eliberați de corp fiind semnificativă. Răspunsul de “fugă sau lupta” inunda corpul cu hormoni, mai ales epinefrina sau adrenalina, care au rolul de a ne proteja de pericole.

Pacienții cu atacuri de panică au de cele mai multe ori anxietate de anticipare, adică teamă de a nu avea un nou atac de panică. În cele mai multe cazuri, la primul atac de panică persoană cheamă salvarea, de teamă să nu I se întâmple ceva grav. Pacienții cu atac de panică interpretează aceste simptome ca semnal de alarmă pentru ceva grav.

Pacientul care suferă de atac de panică, afișează pe chipul său o tristețe,o îngrijorare, o suferință, își pune întrebări de genul : “Sunt sănătos sau nu?” , “Sufăr de vreo boală gravă?”. Acesta refuza pur și simplu să accepte ca suferința lui ar putea fi provocată psihic și încearcă cu tot dinadinsul să descopere ce maladie somatică l-a lovit, are o structură vulnerabilă, predispusa dezorganizării și blocajelor în moment tensionate, care nu au capacitatea de a exprima și de a da o formă afectelor și emoțiilor, ci în general se controlează sau reprima ceea ce simt.

II. “Se presupune că există o corelație pozitivă din punct de vedere statistic între anxietatea și depresia pacienților care suferă de atacuri de panică”

Începem prin a prezenta foaia de cotare pentru fiecare sistem de evaluare clinică în parte:

Foaie de cotare pentru:

Scală de anxietate Hamilton (HRSA)

Scorarea s-a efectuat în urma însumării scorurilor pentru fiecare subiect în parte.

Scorul total se obține prin însumarea scorurilor din dreptul fiecărui item.

Cotarea se face după o grilă specifică fiecărui item, scorul total maxim la anxietate obținându-se prin însumarea scorurilor la cei 14 itemi și fiind cuprins între 0-56.

Pentru populația de limba romana, scorurile de peste 20 se înregistrează la persoanele diagnosticate cu tulburări de anxietate de intensitate clinică.

Foaie de cotare pentru:

Scală de depresie Hamilton (HRSD)

Scortul total se obține prin însumarea scorurilor din dreptul fiecărui item.

Scorarea s-a efectuat în urma însumării scorurilor pentru fiecare subiect în parte.

Cotarea se face după o grilă specifică fiecărui item. Fiecare item este cotat cu valori cuprinse între 0-4 sau 0-2, scorul maxim fiind de 52.

Pentru populația de limba romana, scorurile sub 7 indica absența depresiei, între 7-17 depresie ușoară, între 18-24 depresie moderată iar peste 25 depresie severă.

Foaie de răspuns pentru :

Scala stimei de sine (ȘȘ)

Scorul total se calculează prin sumarea scorurilor la fiecare din cei zece itemi.

Scorul poate varia între 10 și 40. Cu cât scorul este mai mare, cu atât acesta indică o stima de sine mai ridicată.

Pentru studiul de validare a ȘȘ pentru populația românească s-au utilizat date colectate din rândul populației adulte, non-clinice.

Un scor ridicat la ȘȘ indică un nivel ridicat al stimei de sine, iar un scor scăzut la ȘȘ indică un nivel scăzut al stimei de sine.

Pentru a cerceta validitatea ipotezei III , “Se presupune că există o corelație pozitivă din punct de vedere statistic între anxietatea și depresia pacienților care suferă de atacuri de panică” , vom folosi funcția Corelate oferită de programul SPSS. Pe baza eșantionului ales și a scorurilor obținute, funcția ne va întoarce atât direcția corelației, cât și intensitatea acesteia. Spunem că avem o corelație direct proporțională pentru scorurile pozitive ale coeficienților de corelație și invers proporțională pentru scoruri negative.

Avem de ales de folosit între coeficienții de corelație Pearson și Spearman. Întrucât scalele sunt măsurate la nivel ordinal, și nu de interval, vom folosi coeficientul Spearman, care întoarce rezultate mai exacte pe scale odinale. Coeficienții Pearson se folosesc în special pentru scalele măsurate la nivel de interval (cum ar fi lungimea în centimetri sau temperatura în grade Celsius) N reprezintă numărul de cazuri valide, care după cum observăm este identic cu numărul total de membri ai eșantionului. Aceasta demonstrează că toate cazurile sunt valide (nu există valori missing). Următorul punct îl reprezintă intensitatea corelației. Observăm mărimea coeficientului de corelație Spearman de 0,287. Aceasta indică o corelație relativ slabă a depresiei cu anxietatea, sau cu alte cuvinte influenta anxietății asupra depresiei este de intensitate scăzută.

Ne interesează nu numai intensitatea corelației, ci și dacă putem afirma că aceasta este statistic semnificativă. Pentru aceasta consultam linia Sâg (de la Significance = semnificație). Știm că pentru a declara un test statistic semnificativ, coeficientul Sâg trebuie să fie mai mic decât 1- intervalul de încredere. În cazul nostru lucrăm cu un interval de încredere de 95% (adică predicțiile oferite prin analiza statistică descriu adecvat 95% din cazurile eșantionului). Prin urmare, pentru a declara statistic semnificativ testul, coeficientul Sâg ar trebui să fie mai mic decât 1-95% = 0,05.

După cum observăm, pentru corelația Anxietate  Depresie, coeficientul Sâg este de 0,422. Și cum 0,422 > 0,05 afirmăm că ipoteza noastră de nul “Se presupune că există o corelație pozitivă din punct de vedere statistic între anxietatea și depresia pacienților care suferă de atacuri de panică” nu este statistic semnificativ demonstrată, prin urmare o respingem.

Pentru următoarea ipoteză, vom urmări dacă mediile pentru anxietate, depresie respectiv stima de sine variază semnificativ în funcție de sexul respondentului. În acest scop vom utiliza testele T de egalitatea mediilor pentru eșantioane independente. Variabilă de grupare va fi sexul (Masculin și feminin), care va fi pe rând grupata cu anxietatea, apoi depresia și în final stima de sine.

Înainte de a efectua testele t, vom prezenta cu ajutorul tabelelor încrucișate (crosstabs) și distribuția pe sexe a scorurilor pentru anxietate, depresie și stima de sine.

Observăm din acest tabel încrucișat că întreg eșantionul suferă de anxietate de intensitate clinică (scor > 20), iar eșantionul are 3 bărbați și 7 femei.

Citind coloana Mean (medie) observăm o medie mai mare a anxietății pentru cei 3 bărbați (medie de 38,00 față de 34,14 pentru femei)

Încercam acum să determinăm dacă ipoteza noastră ca mediile anxietății diferă între bărbați sau femei este statistic semnificativă. După cum am spus și anterior, pentru aceasta, coeficientul Sâg pentru testul t de egalitate al mediilor trebuie să fie mai mic decât 0,05. Din tabel putem observa și informații suplimentare. Testul Levene de egalitate a variantelor asuma că varianta față de medie între cele două eșantioane este egală. Din nou, condiția de validitate a acestei asumpții este Sâg < 0,05. Cum Sâg pentru testul Levene = 0,917 care este mai mare ca 0,05, afirmăm că variantele față de cele 2 medii pentru babrati și femei nu sunt egale și citim pe al doilea rând pentru a găsi valoarea lui Sâg a testului t. Observăm că Sâg = 0,787 > 0,05 deci diferența între medii nu este statistic semnificativă. Cu alte cuvinte, respingem ipoteza de nul că anxietatea diferă semnificativ în cazul bărbaților și a femeilor.

În cazul depresiei observăm că toți cei 3 bărbați raportează depresie severă (scor > 24), iar din femei doar 6 au depresie severă, iar una singură acuza depresie moderată (scor între 17 și 24).

Media depresiei bărbaților este mai mare decât a femeilor (34,333 față de 33,1429)

Pentru depresie variantele față de medie diferă între bărbați și femei deoarece Sâg pentru testul Levene = 0,917 > 0,05, iar corelația nu este statistic semnificativă, deoarece Sâg pentru testul t = 0,787 > 0,05, deci respingem ipoteza de nul că depresia este semnificativ diferită la femei față de bărbați.

Pentru stima de sine, atât un bărbat cât și o femeie raportează o stima de sine foarte scăzută (scor între -15 și -9), iar 2 bărbați și o femeie raportează o stima de sine scăzută (scor între -8 și -1). Între cei care au raportat o stima de sine medie (scoruri între 0 și 8) observăm că regăsim doar femei. Nimeni nu raportează o stima de sine ridicată (scor între 9 și 15).

După cum observăm, media stimei de sine la bărbați este negativă (-5,6667) și este mai mică decât media stimei de sine la femei, care este trasă în sus de cele 5 cazuri de stimă de sine pozitivă până la valoarea de 0,285

Nici aici nu putem asuma variantele egale (Sâg = 0,347 > 0,05), iar diferențele între medii nu sunt statistic semnificative (Sâg = 0,058). Totuși remarcăm că din toate diferențele de medii, aceasta este cea mai aproape de a fi statistic semnificativă. Dacă modificăm intervalul de încredere de la 95% la 94% și păstrăm asumpția că variantele nu sunt egale, putem confirma ipoteza că stima de sine diferă semnificativ între femei și bărbați, mai precis că femeile din eșantionul chestionat au stima de sine mai ridicată decât bărbații, deoarece Sâg = 0,058 < 0,06 (1- 0,94 = 0,06).

Trecem acum la ipoteza V care enunța “Se presupune că există o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între stima de sine a subiecților și anxietate, respectiv depresie”, și începem cu corelația între stima de sine și anxietate.

După cum vedem și din tabel, stima de sine corelează invers proporțional cu anxietatea, adică pacienții cu stimă de sine mai ridicată au o anxietate mai scăzută. Corelația este de o intensitate scăzută (-0,046). Studiind coeficientul Sâg vedem că nu avem de-a face cu o corelație statistic semnificativă, deoarece Sâg = 0,900 > 0,05. În concluzie vom respinge ipoteza că există o corelație semnificativă între stima de sine și anxietate.

În cazul depresiei corelația are o intensitate net superioară față de anxietate. Avem tot o corelație invers proporțională, adică cu cât stima de sine crește, incidenta depresiei scade. Intensitatea este de această dată de -0,347. Totuși, corelația tot nu este statistic semnificativă (Sâg = 0,326 > 0,05) însă este mai semnificativă decât în cazul anxietății, deci va trebui să respingem ipoteza că există o corelație semnificativă între stima de sine și depresie.

Analizând efectul stimei de sine asupra anxietății și depresiei, deși nu am obținut rezultate statistic semnificative în nici unul din cazuri, putem totuși descoperi o tendință generală a stimei de șine de a diminua atât manifestările anxioase cât și cele depresive. Observăm de asemenea un efect mult mai pronunțat a stimei de sine în îmbunătățirea și prevenirea stărilor depresive decât la cele anxioase.

CONCLUZII

În demersul terapeutic aplicat celor doi pacienți cu atacuri de panică au fost folosite tehnici ale terapiei cognitiv- comportamentale, relaxarea musculară progresivă a lui Schultz, tehnica de vizualizare pentru modificarea activității hipotalamice de producer a neuropeptidelor specifice fricii, monitorizarea gândurilor negative prin modelul ABC al lui Ellis, identificarea convingerilor negative și a distorsiunilor cognitive, testarea validității și combaterea gândurilor negative automate.

Evoluția în urma demersului terapeutic a fost pozitivă în fiecare dintre aceste cazuri.

Am urmărit o sistematizare foarte clară a cazurilor, prin prezentarea obiectivelor și a planului terapeutic la fiecare dintre ele.

Terapia cognitiv-comportamentala se centrează pe probleme prezente, fără a respinge însă trecutul. În concepția ei, problemele psihice apar în mare măsură datorită unor distorsiuni ale realității și a unor modalități ilogice de gândire. Acestea la rândul lor, au la baza presupuneri și premise eronate, învățate și ele pe parcursul dezvoltării pacientului.

În cercetarea experimentală au fost aplicate trei instrumente clinice : Scală de anxietate Hamilton, Scală de depresie Hamilton, Scală de stimă de sine Morris Rosenberg, pe un eșantion de 10 subiecți, care au declarat că au avut cel puțin 5 atacuri de panică.

Din punct de vedere statistic putem să presupunem că stima de sine diferă semnificativ între femei și bărbați, mai precis ca femeile din eșantionul chestionat au stima de sine mai ridicată decât bărbații.

După cum reiese din punct de vedere statistic, stima de sine corelează invers proprotional cu anxietatea, adică pacienții cu stimă de sine mai ridicată au o anxietate mai scăzută.

În cazul depresiei corelația are o intensitate net superioară față de anxietate. Avem tot o corelație invers proporțională, adică cu cât stima de sine crește, incidenta depresiei scade. Se poate observa totuși, prin analizarea efectului stimei de sine asupra anxietății și depresiei, că există o tendință generală a stimei de șine de a diminua atât manifestările anxioase cât și cele depresive. Observăm de asemenea, un efect mult mai pronunțat al stimei de sine în îmbunătățirea și prevenirea stărilor depresive decât la cele anxioase.

Din punct de vedere statistic, din eșantionul chestionat, reiese că anxietatea diferă semnificativ în cazul bărbaților și al femeilor. De asemenea se presupune că stima de sine diferă semnificativ între femei și bărbați, mai precis femeile din eșantionul chestionat au stima de sine mai ridicată decât bărbații.

CAPITOLUL V

ANEXE

SCALA DE ANXIETATE HAMILTON

Instrucțiuni: Citiți descrierile itemilor, apoi cotați răspunsurile persoanei evaluate pe foaia de cotare.

Scală de anxietate (HARȘ) este utilizată pentru a evalua severitatea simptomelor anxietății, atât la copii cât și la adulți. Se poate utiliza și pentru a evalua impactul clinic al unor intervenții terapeutice sau medicamentoase asupra simptomatologiei de tip anxios și consitutie modalitatea standard de evaluare a anxietății în studiile asupra efectelor medicației psihotrope. Pe durata unor tratamente cu medicație anxiolitica, scorurile la HARȘ pot fi folosite pentru a stabili și modifica dozele de medicament administrate.

HARȘ a fost concepută de Max Hamilton în 1959, și este unul din primele instrumente elaborate pentru a cuantifica severitatea simptomatologiei de tip anxios. Scala conține 14 itemi care măsoară intensitatea simptomatologieri de tip anxios. Include itemi de evaluare a componentelor cognitive, emoționale , somatice, evaluare făcută pe baza observațiilor asupra stării curente a pacientului și în urma unui interviu semi-structurat care cuprinde întrebări referitoare la prezența simptomelor de anxietate. Pe baza HARȘ, se evaluează: dispozițiile anxioasa și depresivă, simptomele vegetative și somatic din anxietate, simptome de tip cognitiv, precum și aspecte comportamentale observate în timpul interviului.

Scala se administrează în varianta creion-hartie, individual, în condiții de mediu securizant și ferit de zgomote, fără limită de timp.

Cotarea se face după o grilă specifică fiecărui item, scorul total maxim la anxietate se obține prin însumarea scorurilor celor 14 itemi ai scalei și fiind cuprins între 0-56.

Pentru populația de origine romana, scorurile generale de peste 20 se înregistrează la persoanele diagnosticate cu tulburări de anxietate de intensitate clinică.

SCALA DE DEPRESIE HAMILTON

Instrucțiuni: Citiți descrierile itemilor apoi cotați răspunsurile persoanei evaluate pe foaia de cotare.

Scală de depresie Hamilton (HRSD) a fost elaborate în anul 1960 și revizuită în 1967 de Max Hamilton și este unul din primele instrumente create pentru a evalua severitatea simptomatologiei de tip depresiv.

HRSD conține 17 itemi care măsoară intensitatea caracteristică tulburărilor depresive, fiind un bun indicator al intensității globale a sindromului depresiv, este sufficient de sensibilă pentru a aprecia schimbarea sub tratament antidepresiv. Scala include itemi de evaluare a componentelor cognitive, comportamentale dar mai ales somatic, evaluare făcută pe baza observațiilor asupra stării curente a pacientului suplimentate cu întrebări specifice. Pe baza acestei scale se evaluează dispozițiile depresive, simptomele vegetative și somatice din depresie, și simptome de anxietate de anxietate comorbide, itemii scalei sunt congruenți cu criteriile de diagnosticare a depresiei conform DSM IV.

Scala se administrează în variant creion-hartie, individual, în condiții securizante și ferit de zgomote, și fără limită de timp.

Fiecare item este cotat cu valori cuprinse între 0-4 sau 0-2. Cotarea se face după o grilă specifică fiecărui item, la itemul 17 – pierdere în greutate – optându-se pentru una din cele două variante (1) după spusele pacientului, său (2) apreciată de cântăriri.

Scorul general se obține prin însumarea scorurilor la cei 17 itemi.

Pentru populația de origine romana, scorurile sub 7 indica absența depresiei, între 7-17 depresie ușoară, între 18-24 depresie moderată iar peste 25 depresie severă.

SCALĂ DE STIMĂ DE SINE

Instrucțiuni: Vă prezentăm mai jos 10 propoziții care descriu sentimente despre propria Dvs persoană. Vă rugăm citiți cu atenție fiecare propoziție și marcați cu “X” pe foaia de răspuns, variantă care vi se potrivesc personal.

Analizați fiecare afirmație pe afirmație pe următoarea scala:

1.Sunt in total dezacord 3. Sunt de acord

2.Nu sunt de acord 4. Sunt intru totul de acord

Stima de sine este unul din primele trei constructe psihologice în ceea ce privește frecventa citărilor în literatura psihologică, începând cu 1890. Una din cele mai utilizate definiții ale stimei de sine este cea propusă de Rosenberg și alți teoreticieni ai științelor sociale, în anii ’60. Stima de sine este ebordata drept evaluare stabile și globală a propriei valori. Stima de sine este una din componentele conceptului de sine, vizând totalitatea judecaților de valoare pe care cineva le are cu privire la propria persoană.

Scală de stimă de sine Rosenberg (ȘȘ) este probabil cea mai utilizată scala pentru evaluarea stimei de sine din domeniul științelor sociale. Scala reflectă încercarea autorului de a dezvolta un instrument de evaluare unidimensional și global a stimei de sine. ȘȘ este o scală Guttman – itemii reprezintă afirmații despre valoarea percepută a propriei persoane, aflate pe un continuum.

ȘȘ este o scală care se aplică fără limită de timp. Fiecare respondent poate complete scala în ritmul său propriu, astfel încât să ofere acele răspunsuri care îl caracterizează cel mai mult. Completarea scalei dureazza de regulă aproximativ 5 minute. Dacă respondenții ezită în alegerea unui răspuns, aceștia sunt încurajați să opteze pentru varianta de răspuns care li se potrivește cel mai bine.

Scorul total se calculează prin însumarea scorurilor la fiecare din cei zece itemi. Pentru itemii 2,5,6,8 și 9 se calculează scorul revers. Versiunea adaptată pentru populația românească, optează pentru un calcul al scorului total prin însumarea scorului revers la scorurile itemilor indirecți.Scorul poate varia între 10 și 40. Cu cât scorul este mai mare, cu atât acesta indică o stima de sine mai ridicată.

Acuratețea analizei și interpretării rezultatelor este asigurată de utilizarea de date colectate pentru populații specifice. Pentru studiul de validare a ȘȘ pentru populația românească s-au utilizat date colectate din rândul populației adulte, non-clinice.

BIBLIOGRAFIE

Bohart, A.C., Greenberg, L.S., Empatia în psihoterapie, Editura Trei, 2011.

Cummings, N.A., Cummings, J.L., Enhancing Psychotherapy through Appropriate Entry Points, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006, pp. 145-148.

Dafinoiu, I., Elemente de psihoterapie integrată, Editura Polirom, 2000, pp. 125-128.

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode și tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288.

David, D., Psihologie clinică și Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006, p. 140.

Dryden, W., DiGiuseppe, Ghid de Terapie Rațional-Emotivă și Comportamentală, Editura ASCR, 2003, p. 7.

Ellis, A., Reason and emoțion în psychotherapy, New York, Lyle Stuart, 1962, p. 16.

Gîrlașu-Dimitriu, Odette, Hipnoterapia în tratamentul unor disfuncții nevrotice și psihosomatice. Studii de caz, în „Revistă de Psihologie”, seria 3, tomul 40, Editura Academiei Române, 1994.

Gîrlașu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

Gîrlașu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

Dimitriu, Odette, Comunicare Terapeutică. Tehnici și Modele ale schimbării. Editura Herald, 2014.

Goleman, D., Inteligența emoțională, București, Editura Curtea Veche, 2001.

Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte. Să ne rezolvăm problemele de viață rapid și eficient, Editura Ceres, 2000, p.194.

Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.

Holdevici, Irina, Hipnoza Clinică, Editura Trei, 2010.

Iamandescu, I.B., Psihologie medicală, ediția a II-a, București, Editura Infomedica, 1997, p. 132.

Ionescu, Ș., Jacquet, Marie-Madeleine, Lhote, C., Mecanismele de apărare, Editura Polirom, 2007.

Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei, București, 1985.

Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, București, S.C. Favorit Print S.A., 1999,

Manual de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, ediția a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

Schultz, I.H., Antrenamentul autogen, Editura Trei, 2011.