Tehnici de Kinetoterapie Pasiva, Posturi Mobilizatorii.scripetoterapie

Tehnici de kinetoterapie pasiva, posturi mobilizatorii.Scripetoterapie

Cuprins

I. Kinetoterapia in fata pacientului

I.1. Reactia pacientului la boala

I.2. Reactia kinetoterapeutului cu pacientul si facmilia acestuia

II. Indicatiile si contraindicatiile in aplicarea kinetoterapiei

III. Reactia organismului in conditiile lipsei de miscare

III.1. Scaderea activitatii muscular si hipotrofia muscular de repaus

III.2. Demineralizarea osoasa

III.2. Angrenarea marilor functiuni

IV. Evaluarea potentialului psihomotric al bolnavului

V. Durerea in kinetoterapie

VI. Tehnici de manevrare si mobilizare a bolnavilor in kinetoterapie

VII. Kinetoterapia deficientelor fizice

VIII. Educarea si reeducarea abilitatilor manuale

VIII.1. Educarea si reeducarea autonomiei de deplasare

VIII.2. Modificarea mersului in afectiunile membrului inferior

VIII.3. E

Kinetoterapeutul in fata pacientului

Conform definitiei OMS, sanatatea este inteleasa ca o capacitate morfo-functionala care asigura omului posibilitatea de a actiona optim din punct de vedere fizic,somatic (biologic) si mental (psihic), de a-si exprima plenar ansamblul posibilitatilor sale verbale in raport cu cerintele contextului social.

Practic, starea de sanatate reprezinta situatia de echilibru psiho-somatic, cu lipsa unor acuze obiective si subiective si cu impresia de bine fizic si psihic.

Boala propriu-zisa se caracterizeaza prin cateva elemente : stare de dezechilibru fizic si psihic, existenta unor leziuni organice, alterarea starii generale insotita de epuizare fizica si psihica, prezenta unor semne clinice obiective si subiective.

Boala poate fi definita pornind de la trei categorii de criterii : o anumita stare a corpului, o anumita interpretare data de meidc, o anumita perceptie a propriului corp.

Din punct de vedere psihologic, sanatatea este perceputa in mod pozitiv, pe cand boala este perceputa in mod negativ.Sanatatea se poate exprima prin sentimentul de siguranta, iar boala, prin acela de suferinta si slabiciune.Boala este insotita de anxietate, ca urmare a riscului de aparitie a unor complicatii secundare.

I.1. Reactiile pacientului la boala

In discutie sunt reactiile ce apar in timpul constientizarii starii de boala, precum si pe parcursul evolutiei acesteia.

Reactiile pacientului fata de boala, fata de sine insusi depind de ritmul si stadiul evolutiei bolii.Sunt pacienti care reactioneaza prin recunoasterea realista a starii de boala, manifestand preocupare pentru folosirea unor mijloace terapeutice stiintifice, evitand metodele empirice (magie, superstitie). In alte cazuri, pacientul nescoceste boala, in cauza fiind fie ignoranta, fie deconspiratia semnelor de boala.

Negarea starii de boala se poate manifesta prin acte de bravada, bolnavul expunandu-se fara sens la unele consecinte periculoase. Bolnavul ascunde adevarul fata de cei din jur si chiar fata de sine, ajungand la neglijarea masurilor terapeutice absolut necesare.

Reactiile pacientului fata de boala perceputa sau recunoscuta ca atare se manifesta prin depresie, anxietate, stare de dependenta, hiperexpresivitate, dorinta de a fi considerat bolnav, reactie hipocondrica.

Depresia este considerata o reactie anormala, daca dureaza peerioade mai lungi de timp. Unii cercetatori au stabilit o legatura certa intre depresie si anumite afectiuni. Pacientii suferinzi de afectiuni ale aparatului locomotor, boli neurologice, gastro-intestinale, respiratorii par a fi cei cu risc crescut pentru depresie.Bolnavul resimte nu doar lipsa dorintei de actiune, ci si o incapacitate de a actiona, oboseala marcata, dificultati de concentrare, probleme cu somnul, senzatii corporale neplacute.

Anxietatea apare din cauza durerii, scaderii independentei, imposibilitatii de a desfasura o viata normala.In fata boloo, fiinta umana reactioneaza cu neliniste si teama, imaginatia subiectului combinand diferite posibilitati de evolutie negativa a afectiunii. Pacientul se eschiveaza de la manevrele explorarii terapeutice, ignora rezultatele analizelor facute si se teme de o posibilia interventie chirurgicala.Anxietatea se manifesta clinic prin cresterea frecventei cardiace si respiratorii, hipertensiune, insomnie si indigestie.

Dependenta este reprezentata de faptul ca pacientul este conditionat de serviciile facute de alti membri ai familiei. Trebuie acordata o atentie deosebita persoanelor lipsite de initiativa, care accepta pasiv parerile celor din jur. Uneori se poate instala o atitudine de resemnare si de refuz al colaborarii cu personalul medical.

Comportamentul hiperexpresiv este caracteristic copiilor care-si comunica suferinta prin expresii. Aceasta modalitate de exprimare a suferintei apare frecvent la persoanele care doresc sa atraga atentia.

Dorinta de a fi considerat bolnav reprezinta o modalitate de a explora starea de boala, pentru a obtine unele avantaje. Pacientul incearca sa-I convinga pe cei din jur ca boala este mult mai grava decat in realitate

Reactia hipocondrica poate aparea numai la persoanele predispuse la asemenea manifestari, la care nici specialistii nu sunt in masura sa ofere explicatii corespunzatoare. Lipsa unor informatii veridice din partea specialistului poate conduce pacientul la concluzia ca este mai grav bolnav decat este in realitate

Kinetoterapeutul trebuie sa cunoasca aceste reactii si sa le semnaleze medicilor, atunci cand se manifesta.

Pentru a putea interveni eficient, kinetoterapeutul trebuie sa aiba informatii in acest sens si sa fie preocupat de asemenea aspecte.

In plus, trebuie acceptata si inteleasa atitudinea bolnavului fata de personalul medical si in special fata de kinetoterapeut, care face parte din ambianta si mijloacele de tratament al bolii.

I.2. Reactia kinetoterapeutului cu pacientul si familia acestuia

Rolul kinetoterapeutului nu se identifica cu cel de vindecator, el reprezentand numai o componenta a planului terapeutic complex, cu valente interdisciplinare.

Un aspect important al relatiei kinetoterapeut – pacient este confidentialitatea.Kinetoterapeutul este frecvent in situatia de a afla detalii din viata pacientului. Aceste detalii trebuie sa ramana secrete ale persoanei respectiva.

Exista situatii in care actul terapeutic poate fi influentat de cunoasterea acestor secrete, iar dezvaluirea lor nu poate fi facuta fara acordul pacientului.Viata privata a pacientului sau starea acestuia nu pot fi subiect de comentarii. Orice neglijenta in acest sens distruge elementul esential al acestei colaborari,adica increderea.

Un alt element important al acestei relatii il reprezinta comunicarea – vazuta nu ca limbaj, ci ca problematica legata de cunoasterea si intelegerea bolnavului.In orice act medical intervine cu pregnanta intelegerea dintre om si om.

Aceasta relatie este importanta, dar, in acelasi timp, este si complexa. Specialistul trebuie sa fie apropiat de pacient sa il inteleaga, dar, in acelasi timp,trebuie sa mentina si o oarecare distanta fata de acesta.Kinetoterapeutul nu trebuie sa se identifice cu pacientul,dar trebuie sa se fereasca de a-I impune bolnavului o anumita conceptie despre san

atate.

In situatia unor rezultate modeste, pacientul va fi cu siguranta dezamagit si nu-si va ierta niciodata terapeutul. Din acest punct de vedere, dialogul dintre kinetoterapeut si pacient are o mare valoare de sustinere.

Kinetoterapeutul nu trebuie sa se lase condus de bolnav. El trebuie sa gaseasca momentul propice pentru a-I prezenta bolnavului care este tratamentul indicat. Specialistul nu trebuie sa raspunda brutal, cu ironie sau enervare la pretentiile pacientului.

Totusi, trebuie sa tina cont de idiosincrasiile acestuia, de experienta sa de bolnav, de ameliorarile discutabile in urma unor tratamente.

Kinetoterapeutul trebuie sa obtina consimtamantul pacientului sau, mai corect spus, adeziunea lui in actul medical. El trebuie sa respecte libertatea pacientului, motiv pentru care trebuie sa-I explice acestuia procedurile pe care le va aplica, pentru a-I obtine asentimentul.

De asementea, nu trebuie sa se foloseasca de eventuala slabiciune a pacientului pentru a-I obtine consimtamantul pentru acte terapeutice riscante sau discutabile.

Pentru a obtine adeziunea pacientului, este necesar sa se cunoasca exact complianta acestuia.

Participarea activa a pacientului la actul terapeutic presupune o atitudine cooperanta, o buna atentie si o buna memorie. Chiar si atunci cand se fac mobilizari pasive ale unui segment, se solicita atentia pacientului prin explicarea actiunii si exemplificarea ei.

Unii pacientu au defecte de memorie, au probleme emotionale sau atitudini negative fata e tratament. In aceste situatii tratamentul trebuie sa fie atent supravegheat, chiar daca teoretic ei se pot descurca singuri.

Relatia dintre kinetoterapeut si pacient este complexa, ea nefiind bazata doar pe lupta impotriva bolii. Pacientul se prezinta in fata specialistului in toata integritata sa bio-psiho-socio-culturala. Deci kinetoterapeutul trebuie sa cunoasca toate dorintele si aspiratiile pacientului, pentru a interveni benefic atunci cand este cazul.

In derularea acestei relatii, specialistului ii revin urmatoarele obligatii:

De elaborare a planului si programului terapeutic specific fiecarui pacient; nu exista programe terapeutice miraculoase si general valabile ;

Programul de tratament sa fie defalcat pe intervale regulate de timp, de preferinta zilnic si sa se desfasoare intr-un spatiu care permite izolarea si intimitatea cu bolnavul. Daca bolnavul este imobilizat la pat, se recomanda folosirea unor paravane pentru asigurarea intimitatii ;

Evaluarea reziltatelor sa fie facuta la intervale regulare de timp, kintetoterapeutul urmarind rezultatele obtinute in raport cu obiectivele fixate. Uneori, in functie de caz, poate fi necesara modificarea planului de tratament sau reajustatea obiectivelor propuse ;

Intreruperea relatiei pacient – terapeut se realizeaza numai atunci cand obiectivele fixate au fost atinse sau cand pacientul nu colaboreaza.

Reguli generale ce trebuie sa ghideze kinetoterapeutul in relatia lui cu pacientul

Sa tina cont de apartenenta socio-culturala si religioasa a pacientului ;

Sa fie atent la comportamentul pacientului, intervenind prompt atunci cand acesta nu este corespunzator ;

Sa pastreze o atitudine calma si linistita, mentinand un climat de incredere si securitate ; iritabilitatea specialistului poate sa o antreneze si pe cea a pacientului, dar situatia inversa nu poate fi acceptata : nu este acceptabil un pacient iritabil sa declanseze iritabilitatea specialistului ;

Nu sunt admise improvizatiile ; anamneza pacientului ofera suficiente date asupra starii acestuia ; in functie de experienta proprie, kinetoterapeutul va alcatui planul terapeutic adecvat cazului in tratament ;

Relatia cu bolnavul trebuie sa fie asociata in lupta impotriva bolii ; la externare, cel putin un membru al familiei trebuie instruit in privinta actiunilor ce vor fi intreprinse la domiciliu ;

Sa intervina in relatia dintre pacient si familia sa, sa o includa in efortul echipei de ingrijire, pentru a elimina posibilile acuze de neglijenta, rezultate nesatisfacatoare sau ingrijire necorespunzatoare.

In activitatea sa practicata, specialistul se confrunta cu o gama larga de situatii, pe care trebuie sa le analizeze si sa le rezolve cu competenta. Pentru obtinerea unor rezultate pozitive, el trebuie sa fie nu numa un bun kinetoterapeut, dar si un bun psiholog.

Indicatiile si contraindicatiile in aplicarea kinetoterapiei

Luand in discutie kinetoterapia in rapoort cu kineziologia, trebuie precizat de la bun inceput ca acest termeni nu au aceeasi semnificatie si nu apartin nicidecum medicinei alternative, paralele sau nonconformiste.

Prin kineziologie trebuie inteleasa o disciplina medicala care promoveaza – in intregul context al stiintelor medicale – miscarea ca mijloc terapeutic principal, in timp ce kinetoterapia detaliaza cum si in ce mod trebuie folosita miscarea in acest corp.

Kinetoterapia, denumita si terapie prin miscare, este un act de prescriptie medicala, kinetoterapeutului revenindu-iobligatia de a-I da curs, adica e a o pune in practica. Tot lui ii revine si obligatia de a evalua, de a cuantifica deficitul motor sau functional al pacientului ce umreaza a beneficiade prestatiile kinetoterapiei pasive, pentru a fi in masura, pe parcursul evolutiei tratamentului, sa aprecieze in ce masura a benefician pacientul de mijloacelel tratamentului prescris. Aceste bilanturi functionale mio-neuro-atr-kinetice – corelate, dupa caz si cu cele utilitare de perspectiva, cunoscute sub numele de A.D.L. (activities of daily living) – contureaza perfect scopurile principale ale kinetoterapiei : autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire.

In practica de zi cu zi, kinetoterapeutul se poate intalni cu pacientul in trei ipostaze:

In cazul in care exista posibilitatea recuperarii,revenirii la starea dinainte de imbolnavire ;

In cazul unor sechele ce nu pot fi integral recuperate sau care prezinta riscul unor recidive ;

In cazul unor sechele ireductibile sau pe care miscarea le poate agrava oricand.

Simpla lectura a acestor trei situatii adduce suficiente argument pentru ca orice kinetoterapeut sa poata intelege ca fara o acoperire medicala, care sa parafeze utilitatea prestatiilor kinetoterapeutice, practica acestora nu poate fi autorizata. La randul sau, kinetoterapeutul are obliogatia de a sesiza orice inadeverenta in evolutia pacientului sau si de a informa medical care i-a recomandat kinetoterapia pasica in planul sau therapeutic despre aspectele negative sesizate.

Ca orice mijloc sau metoda terapeutica, kinetoterapia nu are numai posibilitati ci si limite,care trebuie cunoscute pentru a fi respectate.

Domeniile de actiune ale kinetoterapiei abordeaza o problematica medicala vasta, etaland obiective profilactice, curative, palliative, educative si relationale, interventia kinetoterapeutica putand fi in succesiunea unui act medical sau chirurgical, de consiliere sau in directia unei profilaxii secundare.

Kinetoterapia pasiva si-a etalat valentele deosebite si in recuperarea sportivilor de performanta, in situatia unor accidentari ce au necesitat imobilizari prelungite.

Ca situatii mai deosebite in care kinetoterapia prezinta singura modalitate de mobilizare articulara trebuie citite formele de paralizie, in care sensibilitatea termo-tacto-algica este abolita. In aceste cazuri, regula non-durerii fiind exclusa din “pactul” dintre kinetoterapeut si pacient, riscul unor leziuni la nivelul aparatelor capsule-ligamentare este aproape sigur atorita lipsei durerii, acea “frana biologica” ce nu permite amplitudinea de miscare dincolo de limitele ei fiziologice.

Indicatiile si contraindicatiile kinetoterapiei passive se clasifica in functie de aparatele si sistemele organismului, ordinea lor facandu-se pe aparate si sisteme – incepand cu aparatul locomotor, care include afectiunile ortopedice si reumatismele, urmatoarele fiind sistemele neurologic, cardiovascular sic el respirator. O mentiune speciala se acorda afectiunilor varstei a III-a si a discopatiei lombare joase.

Aparatul locomotor se remarca prin interventiile kinetoterapiei passive, in cazurile in care au necesitat imobilizari gipsate sau de extensie continua, consecutive unor fracture ale oaselor lunci ale membrelor superioare sau inferioare , precum si ale coloanei vertebrale.

Mobilizarile pasive sunt utile si in cazul fracturilor oaselor mici, aflate sub incidenta manifestarilor algoneurodistrofice si necrotice.

In cazult afectiunilor cardiovasculare, o problema aparte o ridica mentinerea unor posture relaxatoare si de drenaj a circulatiei venoase de retur a membrelor inferioare, expuse riscului tromboflebitidic. Aceasta situatie devine cu atat mai periculoasa cu cat varsta bolnavului este mai inaintata.

Practic, situatia mentionata mai sus beneficiaza de recomandarile lui Burger, initiatorul unui program de gimnastica vasculara, care recomanda alternarea pozitiilor membrelor superioare sau inferioare asupra si sub orizontala, intr-un unghi de 15-20 de grade, pe o durata de cate 2-3 minute.

Masajul, utilizand manevre blande in sensul circulatiei de retur este binevenit.

In afectiunile reumatismale, indicatiile kinetoterapiei pasive intereseaza formele inflamatorii evolutive, in care durerea este greu de suportat de catre bolnav, chiar si la mobilizarile articulare executate pasiv. Evaluarea beneficiilor terapeutice este data de evolutia goniometriei articulatiilor in suferinta.

In afectiunile digestive, kinetoterapia poate fi introdusa in cazul tulburarilor de transit intestinal, mai précis al constipatiei cornice, in care flexia coapselor pe abdomen determina accelerarea evacuarii intestinului gros.Sunt eficiente pozitiile de decubit lateral dreapta, pentru evacuarea pungii de aer gastrice.

Kinetoterapia varstei a III-a nu ridica o problema de stricta urgent, cu toate ca existent, in mai toate cazurile,a unui pluralism pathogenic scade rezistenta nespecifica fata de boala a organismului, facandu-l asadar mai vulnerabil.

In conditii normale, in functie de simptomatica pe care aceasta varsta o etaleaza (incluzand aici durerile articulare, insuficienta respiratorie si a functie cardiac, durerile si dereglarea functiei endocrine), terapia postural constituie cel mai important mijloc la care aceste personae pot apela.

Reactiile organismului in conditiile lipsei de miscare

Lipsa de miscare este intalnita la persoanele sedentare, carora nu le place sa mearga pe joss au sa faca miscare. Aceasta situatie se intalneste in doua circumstante mai deosebite, prima dintre ele fiind comoditatea persoanei care nu agreeaza efortul fizic, iar a doua – incapacitatea persoanei de a raspunde la solicitari fizice mai deosebite, din cauza unor motive de sanatate.

Cu referire la kinetoterapie, lipsa de miscare se poate prezenta intr-o gama ce are la o extremitate imobilismul total, impus de anumite situatii in care un bolnav se afla in risc vital, iar la cealalta extremitate mici restrictii, care se impugn numai atunci cand solicitarea la effort depaseste nivelul mediu de adaptare a organismului.

Din punct de vedere mechanic, miscarea poate fi definite drept o “schimbare in timp a pozitiei unui corp in raport cu alt corp, ales ca system de referinta”.

Dintre parametrii cinematici ce caracterizeaza miscarea, cei mai important sunt traiectoria si viteza. Dupa forma traiectoriei, miscarea poate fi rectilinie, circulara, de translatie sau de rotatie, iar dupa viteza, poate fi uniforma sau variata.

Clasificarea formelor de miscare nu este “ceva” bine stability, ci in continua reajustare,in pas cu cuceririle stiintifice.In etapa actual a dezvoltarii cercetarii stiintifice, pot fi luate in discutie urmatoarele forme fundamentale ale miscarii materiei :

Miscarea mecanica (deplasarea in spatiu a obiectelor) ;

Miscarea fizica (termica, cuantica, etc.) ;

Miscarea chimica (asocierea si disocierea atomilor in si din molecule) ;

Miscarea biologica proprie organismelor si ansamblurilor lor (biocenoze) ;

Miscarea sociala.

Deplasarea corpului omenesc in spatiu incepe in viata intrauterina si se continua pe toata durata vietii, ca atribut esential al acestuia. Limitarea cadrului de miscare, pana la stadiul de imobilizare sau imobilism prelungit, este un atribut al starilor patologice si pot interesa segmentar sau global organismul, pe o durata de timp variabila. In acest context patologic, se remarca sechelele motorii consecutive unor afectiuni posttraumatice.

III.1. Scaderea activitatii musculare si hipotrofia musculara de repaus

Reducerea activitatii musculare si hipotrofia de repaus se insotesc de aparitia unor tulburari severe la nivelul sistemului muscular si cardiovascular, ilustrate prin accentuarea proceselor de catabolism si reducerea necesarului de oxigen, dupa cum urmeaza :

Scaderea activitatii metabolice musculare

Scaderea metabolismului duce la accentuarea proceselor de catabolism si la reducerea necesarului de oxygen.

Accentuarea proceselor de catabolism – anabolismul este o o etapa a metabolismului in care substantele nutritive se transforma in substante proprii organismului (etapa de sinteza). Catabolismul este opus anabolismului, fiind etapa in care substantele proprii organismului se descompun in substante simple, din acest proces rezultand energie (etapa de descompunere). In mod normal, exista un echilibru intre procesele de anabolism si catabolism. In anumite stari patologice, ca si in conditiile reducerii miscarii, anabolismul este insuficient pentru a compensa un catabolism crescut.In aceste conditii apare denutritia proteo-calorica, ce poate fi primara, prin aport nutritiv insuficient, sau secundara, in anumite stari patologice.

Reducerea necesarului de oxigen

In conditiile reducerii miscarii apare o scadere a necesarului energetic al organismului. La procesul generator de energie participa atat factorii nutritivi calorigeni, cat si oxigenul. Deoarece necesarul energetic scade, apare o reducere a necesarului de oxigen, insotita de producerea unei cantitati mai mici de dioxid de carbon. In acest caz, este perturbata ventilatia pulmonara si apar conditii favorabile de staza a secretiilor bronsice.

Hipotrofia musculara se manifesta prin scaderea diametrului miofibrilelor, in care structura lor nu se modifica. Hipotrofia musculara se inscrie in evolutie cu tulburari trofice reversibile, in timp ce atrofia musculara are consecinte de tip degenerativ, ireversibile, care afecteaza drastic valoarea lor functionala, pana la stadiul de paralizie totala.Gravitatea pierderii de masa musculara este evaluata, intr-o maniera mai simplista, prin simpla masurare a circumferintelor segmentelor examinate sau, mai modern, prin tehnici electrologice sau imagistice.

Cert este insa faptul ca lipsa contractiei musculare priveaza fibrele musculare de alungirea sau scurtarea lor, cu repercusiuni negative asupra troficitatii musculare. In conditiile atrofiei musculare neurogene, adica prin denervarea, in sprijinul aceste afirmatii vin si rezultatele terapeutice favorabile obtinute prin terapia excitomotorie, care mentine in limitele trofice musculatura denervata.

Alaturi de absenta contractiei musculare, exista opinii care atribuie importanta si absentei alungirii fibrei musculare, mecanism ce ar avea si el o mare importanta in directia prevenirii procesului de atrofie musculara. In tratamentul complec al atrofiilor musculare, aceasta situate pune intr-o lumina favorabila utilitatea introducerii in programele de tratament recuperator a mobilizarilor pasive.

Contractura musculara este considerata o manifestare in exces a tonusului muscular, prin mentinerea unei tensiuni musculare peste limitele sale fiziologice. Muschii in stare de contractura sunt fermi la palpare, tendonul este intins, iar mobilizarea le reduce semnificativ amplitudinea de miscare. In evolutia ei, ca forma mai accentuata a specialitatii, contractura musculara activeaza actiunea reflexului miotatic, fapt de care trebuie sa tina cont pe parcursul tratamentului recuperator.

Reactia musculo-tendinoasa insumeaza consecintele pe care hipertonia musculara, ajunsa la nivel e contractura, le determina la nivel articular, prin reducerea severa a elasticitatii aparatului capsulo-ligamentar. Practic, scurtarea limitelor segmentului de contractie este cea care conduce, in final, la reactiile musculo-tendinoase, care, daca sunt permanentizate, devin ireductibile.

III.2. Demineralizarea osoasa

Demineralizarea osoasa se insoteste de osteoporoza si hipercalcemie

Osteoporoza reprezinta o scadere a tesutului osos mineralizar, care se afla la originea aceste adevarate “atrofii osoase”. Demineralizarea osoasa apare ca urmare areducerii programului de miscare, care reactioneaza negativ la procesele ce stau la baza elaborarii unui tesut osos mai dur si mai rezistent.

Miscarea favorizeaza asadar atat dezvoltarea muschilor, cat si cresterea osului.

Osteoporoza este rezultatul unui dezechilibru intre osteogeneza si osteoliza, dezechilibru ce se poate insoti de un turnover osos scazut, normal sau crescut

Hipercalcemia este o consecinta a mobilizarii calciului din oase. Excesul de calciu din sange se elimina pe cale renala.Hipercalcemia poate fi periculoasa, deoarece calciul intervine si in coagularea sangelui, catalizand transformarea protrombinei in trombina.

Acest fenomen, alaturi de staza venoasa si scaderea hematocritului, prin dezhidratare, creeaza conditii favorabile formarii cheagurilor sanguine. Calciul participa la transmiterea influxului nervos si la reglarea coordonarii dintre muschi si nervi. Hipercalcemia determina scaderea excitabilitatii nervoase si diminuarea tonusului muscular. Calciul participa la transmiterea influxului nervos si la reglarea coordonarii dintre muschi si nervi.

Hipercalcemia determina scaderea excitabilitatii nervoase si diminuarea tonusului muscular. Excesul de calciu este incriminat si in aparitia litiazei reno-vezicale. Lipsa de miscare, in conditii de imobilism prelungit sau imobilizare fortuita, trebuie in mod obligatoriu compensata prin mobilizarea pasiva tuturor segmentelor organismului, cu deosebire a membrelor, chiar daca leziunea pacientului este ireversibila si sanse de vindecare nu mai exista

III.3. Angrenarea marilor functiuni

Lipsa de miscare antreneaza o reducere apreciabila a activitatii marilor functiuni,cele mai afectate fiind aparatele cardiovascular si respirator.

Tulburari la nivel cardiovascular sunto consecinta directa a limitarii activitatii musculare si reducerii tonusului venos periferic. Clinic, aceste probleme se manifesta prin reducerea activitatii cardiace, hipotensiune ortostatica si staza venoasa insotita de edeme si risc tromboflebitic.

Activitatea cardiaca este influentata de redistribuirea masei de sange in organism. In pozitie verticala, organismul stocheaza aproape un litru de sange la nivelul membrelor inferioare. In decubit, acest sange trebuie redistribuit. In mod normal, cordul nu lucreaza la intreaga sa capacitate de effort, dar reuseste cu multa usurinta sa realizeze la nevoie cresteri importante ale debitului cardiac, atat timp cat este asigurat volumul sanguin si nu apar cresteri importante ale rezistentei periferice, care consuma o parte din energia dezvoltata de muschiul cardiac. Orice perturbare a capacitatii functionale a cordului se insoteste de tulburari de irigatie periferica, ceea ce determina afectarea negativa a aprovizionarii cu oxigen a tesuturilor (hipoxie circulatorie).

Hipotensiune arteriala. Presiunea arteriala normala este rezultatul capacitatii de acomodare a aparatului vascular la volumul de sange circulant. La realizarea acestui echilibru participa in primul rand volemia, tonusul vascular si eficienta pompei cardiace. Exista hipotensiuni arteriale in care apare o reducere a irigatiei periferice si altele in care nu se manifesta acest fenomen. In conditiile reducerii irigatiei periferice, clinic pot aparea sincopele si chiar colapsul

Edemele reprezinta o acumulare anormala de lichid la nivelul tesutului intersitial. Aparitia edemului in conditii de limitare a miscarii este explicata prin actiunea unor factori locali reprezentati in special de cresterea presiunii capilare hidrostatice si scaderea presiunii coloid-osmotice

Tromboza este intalnita in conditiile existentei unui dezechilibru coagulolitic, in care sensul predominantei mecanismelor fibrinogeneratoare si/sau insuficientei mecanismelor fibrinolitice, la care se adauga cresterea nivelului de calciu din sange. Acest dezechilibru apare in conditiile de lezare a endoteliului vascular sau de staza venoasa, insotita de cresterea vascozitatii sangelui. Uneori, formarea trombusului este asociata si cu aparitia unui proces inflamator venos, fiind diagnosticata tromboflebita

Aparatul respirator. Ca urmare a unor situatii de imobilism prelungit, aparatul respirator este in situatia unei blocari a elasticitatii cutiei toracice, care se traduce printr-o limitare accentuata a debitului respirator complementar, de care organismul are nevoie in efort.

Ventilatia pulmonara joaca un rol important in schimburile de gaz de la nivel alveolar. Ea se realizeaza pe principiul unei pompe, prezentata de cusca toracica si diafragma. Prin fortele de retractie elastica ale plamanilor, presiunea din cavitatea pleurala si cea din tesutul pulmonar se mentine “negativa” (sub 760mm Hg, adica sub presiunea atmosferica).

In ortostatism, continutul abdominal exercita o presiune uniforma asupra diafragmei. In clinostatism, presiunea este distribuita sila nivelul diafragmei, ingreunandu-i activitatea. In aceste conditii apare o hipoventilatie pulmonara localizata in anumite zone pulmonare, in timp ce in alte zone ventilatia este normala sau chiar crescuta. Apare un fenomen de insuficienta respiratorie partiala, cu hipoxemie si hipercapnie, prin hipoventilatie alveolara.

Staza secretiilor bronsice este favorizata de lipsa de miscare a organismului. La acesti pacienti tusea este insuficienta, ceea ce avantajeaza staza secretiilor. Frecvent, aportul hidric este ei el insuficient, astfelca secretiile devin vascoase si necesita un effort mare pentru a fi eliminate. In zonele cu atelectazie si cu staza a secretiilor apar conditii favorabile pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Aceste probleme pot fi evitate atunci cand se respecta orarul de schimbare a pozitiei de decubit a pacientului si cand se aplica corect drenajul postural.

IV. Evaluarea potentialului psihomotric al bolnavului

Examenul general si stabilirea diagnosticului unui bolnav apartine medicului, in timp ce kinetoterapeutului ii revine obligatia de a evalua eventualul restant functional, daca exista, prin prisma prfesiunii sale.

Aceasta evaluare – mai exact, bilantul mio-neuro-atro-kinetic – este indispensabila, deoarece se constituie ca element de referinta al calitatiilor balneo-fizio-maso-kinetoterapeutice de care va beneficia bolnavul.

Medicina recuperatorie, mai mult decat in orice alta ramura a medicinei, se bazeaza pe cooperarea pacientului, despre care se poate afirma, fara a gresi, ca este artizanul propriei sale recuperari. Recuperarea medicala se dezice de beneficiarii pasivi, deoarece miscarea se recupereaza numai prin miscare.

Pe parcursul efectuarii bilantului mio-neuro-atro-kinetic (MNAK), kinetoterapeutul trebuie sa fie calm, amabil, chiar prietenos cu bolnavul, care trebuie chestionat si examinat cu competenta, la obiect, cum se mai spune, pentru a putea obtine toate datele necesare intocmirii unui plan terapeutic adecvat acelui moment din evolutia afectiunii ce a stat la originea invalidarii sale.

In ansamblu, evaluarea potentialului psihomotric al unui bolnav vizeaza urmatoarele componente : motricitatea,coordonarea miscarilor, sensibilitatea, comunicarea (limbajul), precum si eventualele tulburari gnozice sau praxice.

Motricitatea

Prin definitie, motricitatea reprezinta calitatea activitatii nervoase superioare care permite trecerea rapida de la un proces de excitatie la altul sau de la un stereotip dinamic la altul, in conditiile unei comenzi date. Din acest punct de vedere, se poate spune ca si ortostatismul apartine tot motricitatii, daca se ia in calcul faptul ca in discutie sunt doua forte musculare egale, puse in balanta de musculatura agonista, ca o contrapondere la cea antagonista.

Testarea ortostatismului

Pentru a realiza acest obiectiv, kinetoterapeutul se plaseaza in fata pacientului sau in lateral, pentru a putea observa particularitatile de atitudine ale acestuia, aflat inca la pat, in decubit dorsal. In continuare, se solicita pacientului sa se ridice din pat si se observa daca prezinta dificultati de ridicare in pozitie sezand si in continuare, la trecerea in pozitia sezand. Cat priveste pozitia corpului in stand, se ca acorda o atentie deosebita suprafetei de sprijin, ilustrata prin poligonul de sustinere, stabilitatii posturale si eventualelor asimetrii sau disporoportii segmentare. Existenta unor miscari necontrolate, care paraziteaza functia de echilibru, sunt de natura sa afecteze negativ procesul de recuperare.

Testarea mersului

Aceasta deprindere este testata atat cu ochii deschisi, cat si cu ochii inchisi. Se cere pacientului sa se deplaseze in linie dreapta inainte si inapoi, sa ocoleasca masa, sa se deplaseze pe varfuri, pe calcaie, pe partea interna si externa a labei piciorului, sa paseasca cu calcaiul unui picior la varful celuilalt, sa execute naveta 10 pasi inainte, intoarcere scurta, 10 pasi reven ire, 10 pasi mers inainte si 10 pasi cu spatele. De asemenea, se mai verifica daca poate sa alearga sau sa urce si sa coboare scarile.

Lateralitatea

Se ofera pacientului un obiect (carte, ziar etc.) si se observa cu ce mana apuca obiectul respectiv ; iar daca i se cere sa incruciseze bratele, se observa care brat este in fata. Edificatoare pentru stabilirea dominantei emisferice este preferinta manuala pentru a apuca ciocanul sau foarfecele

Motricitatea voluntara

Pune in evidenta capacitatea pacientului de mobilizare a grupelor musculare in vederea realizarii unui efort fizic. In acest scop, se analizeaza modul in care pacientul reuseste sa actioneze pentru a asigura miscarii finalizarea utilitara propusa

V. Durerea in kinetgoterapie

Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii a elaborat urmatoarea definitie a durerii : “O experienta senzoriala neplacuta, ce este legata fie de o leziune tisulara adevarata sau potentiala, fie descrisa in termeni ce se refera la o astfel de leziune”

Din punctul de vedere al fiziologiei, durerea este un fenomen perceptiv complex, polimorf si multidimensiona, ce asociaza manifestari senzitive cu reactii somatice, vegetative, endocrine si psiho-afective de suferinta, rezultate din insumarea unor stimuli de natura variata, mediati ascendent prin neurostructuri specifice si nespecifice la niveluri cerebrale diferite, analitice si integrative.

Sub raportul modului obiectiv, cat si, mai ales, subiectiv de evidentiere a durerii, faptul ca pacientii cu leziuni identice resimt durerea in mod diferit este cat se poate de normal, atata vreme cat perceptia durerii se face intr-un cadru din care nu lipsesc componentele afectiv-emotionale, precum si cele cu apartenenta psihica.

Exista trei tipuri de factori a caror interventie poate explica aceste diferente : neurofiziologici, biochimici si psihologici.

Factorii neurofiziologici se regasesc in diferentele congenitale ale numarului de receptori nociceptivi implicati in receptia si transmiterea senzatiilor dureroase catre ariile senzitive cerebrale.

Dintre factorii biochimici se noteaza interventia endorfinelor sau inhibitia tranzitorie a sintezei de prostaglandine, un rol deosebit avandu-l receptorii morfinici.

Factorii psihologici sunt considerati oarecum colaterali durerii, ei putand-o potenta in conditii de frica sau anxietate, sau inhiba, constientizand aceasta posibilitate.

Durerea poate fi apreciata ca utila sau nociva, in functie de momentul instalarii sale, cat si durata si intensitatea cu care se manifesta. Atunci cand indeplineste rolul de avertizare, de semnalizare a diverselor agresiuni externe sau interne ce ameninta sau chiar degradeaza starea de sanatate a organismului, se considera ca este utila. In schimb, atunci cand actiunea sa reprezinta un factor de stres, ce are drept consecinta dezechilibre morfo-functionale trenante, durerea este evident nociva.

VI. Tehnici de manevrare si mobilizare a bolnavilor in kinetoterapie

Activitatea de recuperare medicala se bazeaza pe cunoasterea morfo-functionala a aparatului locomotor, fapt pus in evidenta prin testarea neuro-mio-atro-kinetica a pacientului. In practica, sunt aplicate mijloace si metode care conduc la obtinerea unor rezultate functionale ce vor reda pacientului posibilitatea de a se reintegra in societate.

Ansamblul mijloacelor orientate spre recuperare recurge, printre altele, si la elementele de kinetoterapie pasiva si activa. Planul terapeutic poate fi infaptui in conditiile in care pacientul este plasat intr-o pozitie favorabila aplicarii mijloacelor corective. Sunt situatii in care pacientul nu are capacitatea de a actiona voluntar pentru a se plasa intr-o pozitie favorabila, ceea ce il determina pe kinetoterapeut sa intervina pentru a-l pozitiona si astfel sa-i asigure conditii optime pentru aplicarea planului terapeutic.

Manevrele reprezinta suma actiunilor executate de catre kinetoterapeut, prin care pozitioneaza pacientul in concordanta cu scopul terapeutic urmarit.

In acest sens, manevrele au ca obiectiv :

Pregatirea pacientului pentru actiuni pe plan psihic si comportamental ;

Adapteaza pozitiei corpului si a segmentelor la cerintele planului terapeutic ;

Asigurarea comunicarii si cooperarii dintre kinetoterapeut si pacient in timpul aplicarii terapiei prin miscare.

Daca pacientul reprezinta unele particularitati : exces ponderal, sechele posttraumatice, aparat gipsat etc., kinetoterapeutul trebuie sa solicite ajutor din partea unui coleg pentru a efectua o manevra corecta, eficienta si sigura pentru pacient, dar si pentru sine.

Valoare unei manevre corecte si sigure este pusa in evidenta prin :

informarea pacientului asupra modului in care urmeaza sa actioneze global asupra corpului sau numai segmentar ;

utilizarea tipurilor de prize si contraprize corespunzatoare actiunilor planificate;

plasarea kinetoterapeutului in functie de actiunile ce urmeaza sa fie efectuate impreuna cu pacientul ;

pregatirea corespunzatoare a locului de efectuare a manevrelor.

Selectia judicioasa a manevrelor asigura obtinerea unor pozitii ale corpului sau ale segmentelor sale care vor facilita actiunile pe care kinetoterapeutul isi propune sa le efectueze.

Orice actiune incepe dintr-o pozitie care permite concentrarea atentiei asupra realizarii structurii actului motric in concordanta cu scopul urmarit.

Pozitia reprezinta aliniamentul corpului si segmentelor sale in raport cu linia mediana ; este o atitudine statica pe care corpul si segmentele sale o pot lua pentru a asigura conditii optime de executare a miscarii in functie de scopul urmarit.

Pozitia este un termen frecvent utilizat atat in procesul de educatie fizica, cat si in cel de recuperare. Este o actiune pe care subiectul o adopta in mod voluntar si pe care o adapteaza la structura actului motric ce urmeaza a fi efectuat.

In procesul de recuperare, pe langa sensul prezentat, pozitia mai dobandeste inca doua forme de baza, impuse de particularitatile pe care le prezinta pacientii, dar si de scopul urmarit in cadrul terapiei prin miscare : pozitionarea si posturarea.

Pozitionarea se regaseste in actiunea kinetoterapeutului de a aseza corpul si segmentele pacientului intr-o pozitie corespunzatoare, care sa faciliteze executarea exercitiului terapeutic propus.

Posturarea seconstituie intr-un mijloc de tratament prin care se impun corpului sau unor parti ale acestuia pozitii corective, chiar hipercorective, pe durate limitate de timp.

Avand in vedere obiectivele urmarite in cadrul aceste teme, este necesar ca aceste doua notiuni de baza sa fie analizate separat, intrucat scopul urmarit, sistemul de actionare, modalitatile de angajare a pacientului in actiune, cat si efectele obtinute sunt diferite, ceea ce motiveaza pe deplin orientarea aleasa.

Pozitionarea – reprezinta actiunea prin care kinetoterapeutul asigura pacientului un aliniament adecvat al corpului si segmentelor sale, pentru a indeplini planul terapeutic propus.

In procesul de recuperare medicala sunt situatii cand pacientul nu poate sa adopte o pozitie corespunzatoate, ceea ce il determina pe kinetoterapeut sa actioneze in directia pozitionarii corpului si segmentelor sale in acord cu structura motrica ce urmeaza a fi realizata.

Pozitionarea corecta se bazeaza pe asigurarea unor conditii optime pentru pacient.

In acest sens se are in vedere :

asigurarea unei pozitii confortabile ;

mentinerea pozitiei sa se realizeze fara ca pacientul sa depuna efort ;

in timpul mobilizarii unui segment sa nu fie angrenate si alte segmente ale corpului ;

prizele si contraprizele sa nu fie aplicate prea strans, pentru a nu jena circulatia sanguina ;

sa permita ca miscarea de la nivelul articulatiei sa poata fi executata catre limita sa maxima de amplitudine ;

miscarile sa fie corecte directionate, pentru a evita favorizarea instalarii unor miscari parazitare.

In cadrul procesului de recuperare, pozitionarea asigura :

mobilizarea corecta a segmentelor afectate ;

combaterea pozitiei vicioase ;

formarea reprezentarii corecte despre miscare ;

posibilitatea de a urmari reactiile pacientului la actiunile intreprinse de catre kinetoterapeut

In timpul zilei, pozitionarea corecta trebuie sa permita pacientului sa adopte si unele atitudini autocorective, prin :

orientarea corecta in spatiu, ca urmare a modificarii relatiilor spatiale dintre corp si mediul inconjurator ;

adoptarea unor pozitii cat mai corecte, evitand astfel instalarea unor tulburari de motricitate ;

realizarea unei cat mai bune coordonari intre segmente, cu scopul redobandirii si perfectionarii capacitatii de autoservire ;

ameliorarea functiei respiratorii a pacientului.

VII. Kinetoterapia deficientelor fizice ale coloanei vertebrale

Trunchiul joaca un rol important in asigurarea mobilitatii tuturor segmentelor corpului omenesc, in principal in relatie cu posturile de baza, precum si cu ortostatismul, atat in conditii statice, cat si dinamice, indeplinirea acestor functii revenind coloanei vertebrale si grupelor musculare ce actioneaza asupra trunchiului. In acest context, coloana vertebrala reprezinta axul de sustinere al corpului, caracterizat prin rezistenta si suplete. Luate in parte, rezistenta este asigurata in principal de structurile osoase vertebrale, alaturi de care participa, cu rol de atenuare, curburile din plan sagital si tonusul muscular postural.

Cat priveste supletea articulara, asigurarea acesteia se regaseste in particularitatile anatomo-functionale ale articulatiilor dintre vertebre.

Discurile intervertebrale suporta presiuni foarte mari, in functie de pozitia trunchiului si de incarcatura la care sunt supuse. La nivelul coloanei vertebrale, miscarile au caracter plurisegmentar, prin insumarea miscarilor intervertebrale ale segmentului respectiv.

Practic, coloana vertebrala indeplineste un rol dublu : static si dinamic. In prima situatie, coloanei vertebrale ii revine rolul de a sustine capul, gatul si trunchiul, de care sunt legate membrele superioare. In ceea ce priveste rolul dinamic, acesta se manifesta prin capacitatea de miscare pe care o asigura mobilitatea articulatiilor intervertebrale, si ele cu limite de amplitudini diferite de la o regiune la alta.

Privita in plan frontal, coloana vertebrala este in rectitudine, in timp ce in plan sagital porezinta trei curburi considerate fiziologice : cervicala, dorsala si lombara, ca urmare a adaptarii sale la pozitia ortostatica.

Daca la nastere copilul prezinta numai curbura dorsala, justificada de pozitia sa din viata intrauterina, celelalte doua curburi se formeaza, prima, cea cervicala, ca urmare a tendintei de ridicare a capului, iar a doua, cea lombara, se va forma si accentua ca o consecinta a dobandirii statiunii bipede, insa ambele in sens invers fata de cea dorsala.

Miscarile coloanei vertebrale sunt influentate de mai multi factori :

forma corpurilor vertebrale ;

indicele discului vertebral, care cu cat este mai mic, permite o mai mare mobilitate ;

forma si orientarea apofizelor articulare ;

gradul de inclinare a apofizelor spinoase.

In plan frontal coloana vertebrala este rectilinie , in timp ce pe ferticala linia sa de simetrie este data de platforma sacrata, care mentine in echilibru in plan frontal.

Osul sacrum, impreuna cu perechile de oase ilion, ischion si pubis formeaza bazinul, care, prin modificarea pozitiei sale in plan antero-posterior, poate influenta echilibrul in plan sagital.

In cazul scoliozelor posturale de gradul I, actiunile vizeaza corectarea lor prin exercitii fizice asimetrice, in paralel cu preocuparea pentru imprimarea reflexului de atitudine corecta a corpului.

In cazul scoliozelor structurale, de gradul II si II, literatura de specialitate prezinta mai multe scheme terapeutice, prin intermediul carora se poate actiona pentru a corecta aceste devieri ale coloanei vertebrale.

Cooperarea dintre kinetoterapeut si paceitn este esentiala, acesta din urma trebuie sa fie informat exact asupra urmatoarelor probleme :

ce este contractia izometrica si care sunt elementele de progresivitate ;

care parti ale corpului sunt solicitate si modul cum trebuie sa se actioneze prin intermediul contractiilor izometrice ;

durata de mentinere a contractiei izometrice ;

rolul respiratiei intre repetari.

In acest scop, pacientul si kinetoterapeutul vor executa o actiune de proba, pentru a stabili modul in care au fost intelese toate aspectele privind acest procedeu de lucru.

Pentru a permite o dozare judicioasa a efortului, vor fi avute in vedere :

cresterea progresiva a intensitatii contractiei izometrice ;

durata mentinerii contractiei izometrice ;

modalitatea de revenire treptata la starea initiala.

Se recomanda ca atunci cand pacientul este bine initiat in utilizarea acestei tehnici de lucru, kinetoterapeutul sa asocieze si unele mijloace fixe (scara fixa, piciorul unei mese, obanda fixa etc.), prin intermediul carora pacientul sa poata executa, cu mai multa usurinta contractiile izometrice. In acest context, dupa adaptarea pozitiei corecre de lucru, pacientul va fi in masura sa solicite selectiv numai musculatura ce urmeaza a fi redresata la niveul coloanei vertebrale, partea opusa fiind mentinuta intr-o stare de relaxare.

Programul terapeutic precizeaza ce fel de exercitii fizice urmeaza a fi executate voluntar de catre pacient, in timp ce interventia kinetoterapeutului are rolul de a localiza miscarea, de a facilita sau ingreuna actiunea, in functie de scopul terapeutic propus.

VIII. Educarea si reeducarea abilitatilor manuale

Functia mainii

Evolutia omului este legata de perfectionarea miscarilor executate de mana, iar mana, in acelasi timp, conduce la dezvoltarea si perfectionarea fiintei umane.

Mana poate fi considerata un organ cortical, intrucat actul manual traduce de fapt un act intelectual, in expresia sa manuala.

Aptitudinea de a folosi cu pricepere si finete mainile pune in valoare factorii senzitivo-senzorio-motori si evidentiaza disponibilitatile temperamentale si, mai ales, procesele intelectuale ale unui individ.

Pentru a explica mai bine valoarea practica a abilitatilor manuale, se impune analiza functiilor si tipurilor de miscari ale mainii.

Mana indeplineste trei functii principarle : informare (sensibilitate), executie (motorie) si exprimare (comunicare).

In ansamblul lor, pentru a corespunde scopului propus, aceste functii trebuie sa dispuna de o mobilitate/suplete articulara corespunzatoare, deoarece nu sunt suficiente numai comanda nervoasa si integritatea sistemului muscular.

Este situatia cu care kinetoterapia se confrunta in cazul paraliziilor de apartenenta periferica sau centrala, sau al redorilor articulare consecutive unor imoblizari segmentare prelungite. In toate aceste situatii, in cea mai mare parte, redobandirea mobilitatii articulare care in sarcina kinetoterapiei pasive.

Analiza acestor trei functii va fi in masura sa ofere segmentele care, pe buna dreptate, au decis adoptarea termenului “abilitati manuale”.

Functia de informare

Prin intermediul degetelor, omul poate percepe o gama larga de aspecte privitoare la forma, greutatea, marimea obiectelor, consistenta materialelor etc.

Mana ii permite sa evalueze precizia si sensul miscarilor (kintestezia), greutatea obiectelor (barognozia), forma obiectelor pe care nu le vede, dar le poate pipai (stereognozia), localizarea unor senzatii somatice de pe suprafata corpului (topognozia).

Functia de executie

Capacitatea de a apuca, prinde si manevra obiecte exprima, de fapt, prehensiunea. Valoarea prehensiunii depinde de forma, greutatea, volumul, viteza de deplasara, dar si de consistenta materialului. Aceste particularitati permit realizarea unor miscari, ale caror forta si precizie pot fi controlate.

Prezentarea functiei de executie a scos in evidenta rolul pe care mana il are in organizarea unor miscari. Insa definirea acestei functii ar fi fost incompleta daca nu ar fi evidentiat si rolul degetelor in economia miscarilor pe care le executa mana.

Prehensiunea reprezinta actiunea de prindere a unui obiect, de regula folosind degetele mainii, esentiala in acest gest motric fiind actiunea policelui, cu rol de opozant. In cea mai simpla clasificare, formele de manifestare a prehensiunii sunt : bidigitala, tridigitala, si polidigitala, acestea permitanad efectuarea unei game extrem de largi de miscari.

Prehensiunea pune in valoare abilitatile manuale atunci cand sunt executate actiuni de finete, in care degetele au rolul determinant. In aceste conditii, se poate vorbi de varianta fina a prehensiunii.

Sustinerea este actiunea prin care se mentin in echilibru anumite obiecte. Se executa cu fata palmara in sus (in supinatie), luand forma unei cupe, iar degetele asigura stabilitatea obiectului in cauza.

Apasarea este o manifestare kinetica, ce are rolul de a sustine corpul in diferite pozitii. In aceste conditii, bratele asigura mentinerea pozitiei respective, iar mainile asigura contactul cu suprafata de sprijin. Principalele pozitii in care mainile au un rol important in asigurarea sprijinului sunt : asezat, decubit ventral, dorsal sau lateral. In pozitia stand pe maini, contactul picioarelor cu solul nu se mai realizeaza.

Atarnatul se bazeaza pe prinderea unei bare cu ambele maini, greutatea corporala fiind asigurata de membrele superioare.

Agilitatea degetelor este ilustrata cu capacitatea acestora de a efectua miscari rapide, precise si fine. Un virtuzor al viorii, spre exemplu, poate efectua pana la 580 de apasari pe coarda in timp de 1 minut.

Precizia motrica este capacitatea de a asigura gesturilor o exactitate riguroasa, de calitatea acesteia depinzand, in cea mai mare masura, randamentul executarii actelor motrice, fiind evidenta in cazul muzicienilor instrumentisti, pictorilor, chirurgilor etc.

Delicatetea gestuala este pusa in evidenta prin finetea cu care sunt executate unele gesturi uzuale. Manipularea obiectelor trebuie sa fie executata cu siguranta, in mod corect, cu atentie si abilitate.

Coordonarea bimanuala reprezinta capacitatea de a folosi ambele maini in actiuni simultane, alternativ sau opozitie, in tot acest timp asigurandu-se o coordonare perfecta a diferitelor tipuri de prehensiune.

Iscusinta sau discernamantul motric este capacitatea de a mobiliza toate resursele fizice si psihice pentru a selectiona din bagajul de abilitati manuale numai acele acte motrice care sunt adecvate actiunii respective.

Se stie, de altfel, ca aceeasi miscare, cu sau fara finalizare utilitara, nu este executata la fel de toti indivizii, unii fiind mai abili, altii mai putin abili, diferenta dintre ei constand tocmai in precizia, rapiditatea, acuratetea solutiilor, spiritul de inventivitate si eficienta miscarii executate.

Mana dominanta defineste capacitatea de a utiliza cu cea mai mare eficienta numai una dintre maini. In procesul de pregatire profesionala se porneste de la insusirea celor mai elementare gesturi, pe care se cladesc apoi tehnicile unei anumite activitati, formandu-le astfel deprinderile motrice. In executarea miscarilor, in varii domenii ce impun finete, mana dominanta este cea care are rolul esential.

Functia de exprimare (comunicare)

Se stie ca, in absenta comunicarii verbale, gandurile, sentimentele, trairile fiintei umane pot fi exprimate si prin miscarile mainilor. Pictura, muzica, sculptura si teatrul fac parte dintre domeniile in care exprimarea sentimentelor mai deosebite se poate regasi in gestica manuala

Functia de exprimare este o activitate complexa, care include, pe langa latura motrica, si pe cea psihica, constienta sau nu. Gestica manuala poate comunica sentimente, idei precum si fapte mai putin onorabile.

Activitatea motorie legata de comunicare cuprinde trei elemente :

Activitatea motorie si limbajul – in acest tip de comunicare, un rol important il are asocierea sunet-cuvant, sunet-gest si miscarea ochilor. Aceste elemente sunt ilustrate in realizarea limbajului scris, in care un rol important in are motricitatea fina a degetelor.

Activitatea motorie de manipulare – in cadrul acestei activitati sunt incluse manipularea pe baza imitatiei spontane sau observabile si manipularea pe baza de comenzi verbale si pe baza de selectie si discriminare a miscarilor. Gesturile sunt acte voluntare non-verbale care se pot substitui comunicarii verbale

Activitatea motorie si afectivitatea – comunicarea in acest caz se realizeaza prin gesturi, atitudini, sentimente sau stari emotionale. Asa se explica gesturile de amenintare, agresiune (amortizata sau neta), de liniste sau de daruire a unei flori…Aceste gesturi sunt de fapt modalitati de expunere a unor stari sufletesti.

VIII.1. Educarea si reeducarea autonomiei de deplasare

Mersul este o deprindere motrica ce asigura deplasarea corpului omenesc prin miscari constante si alternative a membrelor inferioare. In timpul deplasarii, cele doua membre asigura, pe rand, functiile de sustinere, echilibru si propulsie.

Mobilitatea segmentelor corpului omenesc, totdeauna asociata mersului, conditioneaza stabilitatea acestuia, atat in conditii statice, cat si in conditii dinamice, asigurand mentinerea centrului de greutate in interiorul poligonului de sustinere.

Schematic, se poate afirma ca mersul este initiat si controlat de forte interne si externe.

Fortele interne, proprii organismului, sunt reprezentate de actiunea conjugata a grupelor musculare, exprimata prin parghii musculare, trei la numar, toate avand ca elemente comune forta, rezistenta si punctul fix.

Fortele externe influenteaza diferit mersul, acesta subordonandu-se gravitatie,rezistentei pe care i-o opune mediul in care se desfasoare (aerul,apa),precum si aderentei la sol a sprijinului plantar.

Mersul normal implica o folosire minima a fortei, deoarece actiunea o data declansata, ciclicitatea segmentelor in deplasare va beneficia de interventia benefica a neuronului motor intercalar inhibitor.

Luand ca repere de referinta particularitatile mersului normal, in cele ce urmeaza vom prezenta diversele modalitati de exprimare a mersului patologic, precum si tehnicile sau emtodele de reeducare a restantului functional, pierdut prin boala sau accident, folosind mijloace pe care le pune la dispozitie kinetoterapia pasiva.

VIII.2. Modificarile mersului in afectiunile membrului inferior

Mersul este posibil si in conditiile instalarii unor deficiente musculare. In aceste situateii, biomecanica mersului poate fi modificata fie segmentar, fie in totalitate, apeland la restantul functional muscular sau unele mecanisme de stabilizare.

Subiectul este acela care, din dorinta de a-si redobandi autonomia de deplasare, va contribui la gasirea celor mai adecvate exercitii cuprinse in planul sau terapeutic, dintr-o anumita etapa de tratament recuperator.

Modificarile intervenite in arhitectonica membrului inferior determina si perturbarea mersului, amploarea acestora fiind impusa de segmentul afectat si de specificul afectiunii.

Mersul in afectiunile bazinului

Bolnavul calca pe varful piciorului, cu coapsa si gamba in usoara flexie si cu trunchiul proiectat usor inapoi la fiecare pas. Aceasta modalitate de deplasare il scuteste pe bolnav sa-si mobilizeze articulatia, evitand astfel durerea. Este cazul artritei sacro-iliace tuberculoase.

Mersul in afectiunile soldului

Indiferent de afectiune, soldul dureros prezinta un mers caracteristic.

Coapsa este flectata si rotita spre exterior, ceea ce conduce la o onclinare de partea sanatoasa a bazinului, iar coloana lombara se inclina de partea bolnava. Durerea sprijinului plantar este foarte scurta, la aceasta contribuind ducerea bratelor in lateral, imitand zborul.

In luxatia congenitala unilaterala sau in paralizia fesierului mijlociu, mersul este leganat, cu inclinarea accentuata spre partea sanatoasa.

In luxatia congenitala bilaterala mersul este ca “de rata”, cu basculatea bilaterala a bazinului la fiecare pas si cu lordoza accentuata.

In paralizia muschilor soldului, deplasarea se efectueaza prin proiectarea inainte a bazinului, datorita actiunii muschilor oblici abdominali. Cel mai adesea necesita sprijin bilateral in carje.

Mersul in afectiunile genunchiului

Bolnavul evita sa lase greutatea pe geniunchi, motiv pentru care durata sprijinului plantar este scurta, iar piciorul sanatos executa o basculare rapida si cu contact zgomotos cu solul.

In cazul genunchiului balant, deplasarea difera in functie de gravitatea leziunii. In primul timp membrul este proiectat inainte, la contactul cu solul este blocat, fie prin contractia muschilor fesieri, fie prin fixarea cu ajutorul mainii de aceeasi parte a genunchiului in hiperextensie, moment in care membrul inferior in cauza preia sprijinul plantar. Mersul este inegal, lungimea pasului membrului afectat fiind mai scurta.

Mersul in afectiunile gleznei si labei piciorului

Formele de deplasare sunt diferite, intrucat diferite sunt si afectiunile care determina tulburarea mersului in aceste cazuri.

Piciorul plat – fiind mai mult sau mai putin dureros, deplasarea se face cu varful piciorului in afara, cu sprijin accentuat pe calcaneu si cu baza mare de sustinere

Piciorul echin paralitic – deplasarea se face stepat, conditiile in care contactul cu solul se realizeaza cu antepiciorul, iar calcaiul atinge solul scurt sau chiar deloc. In aceste conditii, soldul si genunchii vor fi mult mai flexacti, iar piciorul respectiv este in adductie si rotatie interna. Mersul este salrat.

Mersul la amputati

Deplasarea este in functie de nivelul amputatiei, de lungimea si calitatea bontului, de forta musculara restanta si de mobilitatea articulara.

Dupa amputare, procesul de recuperare isi propune urmatoarele obiective : maturizarea rapida a bontului ; dezvoltarea fortei membrelor superioare ; dezvoltarea simtului de echilibru ; exersarea caderii si ridicarii ; reeducarea mersului.

Aceste pbiective vor putea fi puse in valoare daca, in activitatea sa practica, kinetoterapeutul va satisface urmatoarele cerinte:

sa-si asigure cooperarea pacientului, prin aceasta intelegandu-se si capacitatea lui de concentrare si de mobilizare pentru indeplinirea obiectivelor din planul terapeutic ;

alcatuirea unor programe adecvate stadiului de evolutie a bolii.

Problematica educarii sau reeducarii mersului si capacitatea de autoservire sunt de fapt, cele doua mari deziderate ale medicinei recuperatorii, ce asigura individului independenta in societate. Nesatisfacerea fie si doar a uneia dintre aceste doua cerinte il pune pe respectivul handicapat de deplasare, in situatia de dependenta sociala.

Redobandirea autonomiei de deplasare, departe de a fi considerata un obiectiv usor de realizat, pe langa competenta, necesita tact pedagogic, perseverenta si devotament. Planul terapeutic intocmit, ca notiune generala, necesita programe etapizate, adecvate stadiului de evolutie a boloo, o selectie si combinare judicioase a mijloacelor de tratament subordonate aceleiasi etape, precum si o cooperare absoluta a pacientului.

La cele enumerate mai sus, efectuarea periodica a bilanturilor mio-neuro-atro-kinetice trebuie considerata o cerinta sine qua non a activitatii kinetoterapeutice, pentru a avea cunostinta din timp de succesele sau insuccesele mijloacelor si metodelor terapeutice la care s-a apelat.

VIII.3. Etapele educarii sau reeducarii mersului in viziunea kinetoterapiei pasive

O buna organizare si conducere a procesului de recuperare impune ca perioada cat pacientul este supus terapiei prin miscare sa fie sistematizata si ordonata in concordanta cu reguli precis stabilite.

In acest context, etapizarea reprezinta o cale de urmarie si evaluare a afectiunilor pe care kinetoterapeutul le intreprinde in vederea obtinerii unor informatii asupra modului in care pacientul constientizeaza dificultatile pe care le intampina in efectuarea unor actiuni.

In acelasi timp, etapizarea permite urmarirea graduala a progreselor pe care le inregistreaza in cadrul fiecarei etape si se apreciaza obiectiv valoarea functionala a camacitatilor motrice pe care pacientul le-a redobandit.

Educarea sau reeducarea autonomiei de deplasare se esaloneaza pe parcursul a cinci etape, dupa cum urmeaza :

Etapa pregatitoade de baza

Etapa de educare a echilibrului in pozitii joase

Etapa de dezboltare a echilibrului in ortostatism

Etapa de deplasare sustinuta si asistata

Etapa autonomiei de deplasare

In prezent vom aborda primele trei etape in care kinetoterapia pasiva joaca un rol important.

Trebuie facuta precizarea ca mijloacele de tratament prezentate in continuare pot fi utulizare atat pentru educarea, cat si pentru reeducarea mersului. In toate cazurile se va tine cont de

Modul in care pacientul receptioneaza si intelege actiunea ;

Intervalul in care reuseste sa-si formeze imaginea corticala a actiunii motrice repsective ;

Gradul de spasticitate si aria de cuprindere ;

Durata regenerarii nervoase, in cazul paraliziilor de neuron motor periferic ;

Varsta parientului ;

Timpul scurs de la debutul afectiunii si pana la instituirea tratamentului recuperator.

Etapa pregatitoare de baza

In aceasta etapa sunt fixate obiective de baza, care, prin scopul pe care il urmaresc, prin sistemul de mijloace utilizate, prin finalizarea la care trebuie sa ajunga, se constituie ca axa a procesului de recuperare. In aceasta privinta, literatura de specialitate considera ca obiective de baza urmatoarele :

relaxarea ;

cresterea mobilitatii articulare ;

ameliorarea troficitatii musculare ;

corectarea deficientului respirator ;

reeducarea sensibilitatii.

Indeplinirea acestor obiective se realizeaza in functie de modul in care kinetoterapeutul selectioneaza bagajul de mijloace terapeutice, pornind de la respectarea unor cerinte de baza

selectia, combinarea si adaptarea optima a mijloacelor terapeutice in functie de caz ;

alegerea pozitiilor de start a exercitiilor fizice sa permita un numar cat mai mare de repetari ;

asigurarea unui climat de cooperare deplina din partea bolnavului ;

preocuparea pentru actualizarea si reactualizarea indicatiilor si contraindicatiilor pe parcursul tratamentului recuperator.

IX. Miscarile de substitutie

Kinetoterapia studiaza motricitatea sub toate formele ei, in prim-plan fiind relatia dintre centrii de comanda si transmitere a comenzii nervoase, si cei ai efectorului mio-atro-kinetic.

Aceasta interferenta a factorilor mio-atro-kinetici cu cei nervosi a obligat kinetoterapia sa gaseasca cele mai adecvate repere, precum si instrumentele care sa permita evaluarea, la un moment dat, a bagajului motric de care dispune un individ. Aceste “testinguri” i-au permis kinetoterapeutului sa-si faca o idee clasa asupra capacitatilor motrice de care dispune un pacient, nu neaparat cu handicap fizic, ele constituindu-se ca elemente de comparatie, pe parcursul evolutiei tratamentului recuperator, cu bulantul initial.

Componenta musculara a bilantului MNAK (mio-neuro-atro-kinetica) exprima forta cu care o miscare poate fi executata. Cea mai frecventa scata utilizata in acest scop ramane cea propusa de Fundatia Nationala pentru Poliomelita din S.U.A. in anul 1946, care a adoptat o scala ceva mai veche, la care au adus unele modificari, esalonata pe un interval de la 0 la 5.

Data fiind complexitatea ei, pentru a fi evaluata cat mai precis, contractia musculara a fost clasificata din mai multe puncte de vedere :

al axelor si planurilor functionale de miscare (frontal, sagital si transversal) ;

al amplitudinii, exprimate in grade ;

al relatiilor de similitudine cu parghiile mecanice (gradele I, II si III) ;

al participarii efective a muschilor (active) sau cu contributia din afara (pasive) ;

al posibilitatilor de finalizare functionala.

Insa aceasta enumerare constituie doar o parte din unghiurile din care miscarea poate fi evaluata. Mai complexa, dar si mai utila este modalitatea de testing al activitatilor zilnice, A.D.L. (activities of daily living).

Dupa cum se stie, motricitatea segmentelor corpului omenesc nu cunoaste nici o miscare ce ar putea fi tributara doar unui singur muschi. In toate situatiile exista o participare mai mult sua mai putin complexa, rezultanta vectorilor de forta apartinand diferitilor muschi in parte, concretizandu-se intr-o miscare ce va avea o directie, o viteza de executie si o finalizare functionala.

Rezulta asadar o participare “in tandem”, in care va exista un muschi principal si o grupa de muschi sinergici, rolul acestora din urma fiind de sustinere si stabilizare a miscarii.

In contextul sau mio-neuro-atro-kinetic, motricitatea inscrie in componenta sa, pe langa musculatura direct implicata in finalizarea unei miscari, si o serie de muschi auxiliari, ce actioneaza numai pe o anumita portiune a miscarii comandate.

In cazul in care miscarea comandataare la dispozitie numai o parte din parghiile musculare ce trebuie sa finalizeze un anumit gest sau o anumita abilitate motrica, acesti muschi se regasesc in asa-numitele “miscari de substitutie” sau de “compensare”.

In cazul unor deficite motorii ireductibile, recuperarea lor nu va fi posibila decat prin recurgerea la miscarile de substitutie – altfel spus, de compensare – de care dispune aparatul locomotor.

La baza acestui proces de compensare stau legile lui Anohin, prin care se exprima baza de pe care trebuie sa se actioneze pentru a ameliora un segment in incapacitate functionala :

“Orice infivid care a suferit o pierdere somatica sau functionala este capabil sa compenseze functional.

Pentru ca procesul compensarii sa fie posibil, sistemul nervos central trebuie sa functioneze normal.

Pentru a se favoriza dezvoltarea compensarii, pierderea somatica sau functionala survenita trebuie semnalata precoce.

Etapele procesului de recuperare vor fi progresive, de la simplu la complicat, si nu vor fi sub nicio forma surpasate. Numai cand o etapa se fixeazasi eferentarea este succedata de realizare, se trece la etapa ulterioara.

Compensarea nu este un proces fix, definitiv stabilizat, ci trebuie continuu antrenata”.

Din punct de vedere strict al kinetoterapeutului, miscarea de substitutie trebuie evidentiata inca e la inceputul instalarii ei.

Pastrand aceste noi sinergisme motorii, reeducarea motrica reuseste in final sa batatoreasca noi trasee neuro-musculare, dar care in nici un caz nu vor fi in masura sa conduca la o recuperare completa a deficitului motor in cauza.

Totusi, daca miscarea naturala nu are la dispozitie un capital functional restant aproape de limitele sale normale si care sa fie perfectibil, recurgerea la miscarile de substitutie devine o obligatie pentru kinetoterapeut.

Indicatii metodice

Utilizarea miscarilor de substitutie trebuie considerata un gest terapeutic de mare complexitate, ceea ce impune respectarea urmatoarelor cerinte :

Testarea capitalului functional restant

Cu aceasta ocazie se stabilesc grupele musculare deficitare, in ce masura si care grupe de muschi ar putea executa o participare sinergica. In acelasi timp, se stabileste si nivelul de la care se pleaca in procesul de recuperare, pentru ca mai apo sa se aprecieze, etapizat, evolutia in timp a recuperarii deficitului motor in cauza.

Stabilirea obiectivelor terapeutice

Testingul este edificator asupra modalitatilor prin intermediul carora se poate interveni, pentru a reusi sa se refaca, atat cat este posibil, capacitatea de miscare pierduta la nivelul segmentului respectiv.

Inlocuirea planului de tratament trebuie sa se bazeze pe obiective cu caracter general, fara limite de timp

Pacientul trebuie sa constientizeze faptul ca el este artizanul propriei sale recuperari, care ar putea asigura, in final, redobandirea unei autonomii a vietii sale de relatie.

In acest sens, pacientul va trebui :

sa-si prefigureze o noua imagine corporala, diferita de cea actuala, patologica, pe care trebuie sa o stearga din memorie ;

sa actioneze permanent pentru dezvoltarea si perfectionarea acelor gesturi si actiuni care fac posibila reinsertia lui in familie si in societate ;

sa urmareasca cu multa perseverenta ca nivelul abilitatilor sale motrice sa se ridice la cote care sa-i permita sa faca fata unor cerinte cu caracter de intrecere, spre mai bine

sa se includa in programul de tratament numai acele acte motrice care sunt in acord cu nivelul restant functional

mediul ambiant trebuie sa-i asigure pacientului un climat propice pentru activitati individuale si de grup, in care sens trebuie stimulata ideea colaborarii intre membrii grupului.

Selectionarea sistemului de mijloace si metode corespunzatoare particularitatilor individuale ale pacientului

Teoretic, insusirea miscarilor de substitutie nu ar trebui sa prezinte diferente fundamentale fata de miscarile de baza. Insa realizarea acestui obiectiv necesita dezvoltarea capacitatii de observatie a pacientului, pentru a fi in masura sa sesizeze propriile senzatii cu privire la fiecare miscare pe care o executa.

Kinetoterapeutul are obligatia de a supraveghea “momentele critice” si sa intervina, daca este cazul, prin intermediul mecanismelor de facilitare, intrucat si acestea pot genera unele interferente.

Practic, invatarea miscarilor de substitutie parcurge patru stadii :

Invatarea dirijata se bazeaza pe miscarile pasive conduse de catre kinetoterapeut. Se solicita pacientului sa petreaca fiecare moment al miscarilor, sa inteleaga si sa patrunda mecanismul de baza. In acest stadiu, se solicita pacientului sa descrie senzatiile pe care le are in timpul efectuarii miscarii, eventual momentele-cheie in care este posibila aparitia unor stari de disconfort local.

Invatarea adaptiva. Prin repetarea mobilizarilor pasive, pacientul se obisnuieste cu structura noilor miscari, formandu-si o reprezentare corecta asupra modului in care poate actiona volunta, in cadrul respectivei scheme de miscare. In acest stadiu, utilizand ca sistem de lucru mobilizarile pasivo-active, kinetoterapeutul parcurge o etapa care preceda momentul in care pacientul va fi in masura sa preia miscarea in ansamblul ei.

Invatarea operativa este stadiul in care pacientul a reusit sa-si formeze engramele motorii ale noilor acte motrice si deci sa conduca volnutar micarile solicitate. Ajuns in aceasta situatei, pacientul nu mai apartine kinetoterapiei pasive, ci se orienteaza catre kinetoterapie activa, in care kinetoterapeutul are rolul de a asista fiecare moment al miscarii si de a interveni, atunci cand este cazul, pentru a facilita executia corecta a miscarii.

Invatarea corelativa este stadiul in care pacientul intrat in posesia miscarilor volnutare incepe sa le coreleze cu actiunile celorlalte segmente, realizand miscari coordonate si dirijate in acord cu scopul urmarit.

In contextul larg al medicinei interdisciplinare, kinetoterapia este cea care trebuie sa-i ofere pacientului deficient locomotor solutii pentru insusirea unui nou mod de comportament segmentar, in interelatia dintre postura si miscare, in toate situatiile.

Kinetoterapeutul trebuie sa fie acela care ii ofera pacientului posibilitatea de realizare a gesturilor functionale, care sa le inlocuiasca pe cele care nu mai pot fi recuperate, ca urmare a unei intamplari nefericite.

Practic, atunci cand evolutiea se anunta a fi favorabila, recurgerea la miscarile de substitutie, fara a fi totalmente proscrisa, nu trebuie sa reprezinte decat o componenta a planului teraputic de etapa, pentru a evita fixarea ei intr-un stereotip dinamic gresit.

Testingul mio-neuro-artro-kinetic trebuie sa fie cat mai “curat”, pentru a nu parazita evaluarea cu plusuri sau minusuri de calitate care, de fapt, sunt inexistente.

X. Scripetoterapia in kinetoterapie

Ofera posibilitatea unei terapii prin mobilizarea articulatiilor si a coloanei vertebrale.

Prin acest mijloc complex de recuperare se pot efectua exercitii in toate cele trei planuri ale miscarii in absenta membrului sau a segmentului si totodata contra unei rezistente externe (rezistenta ce poate fi dozata dupa caz).

Practic prin acest mijloc se pot acoperi toate indicatiile terapiei prin miscare in diverse afectiuni ale sistemului osteoarticular, muscular, nervos. Enumeram cateva din acestea :

Reumatism articular – mentinerea si imbunatatirea functiei articulare ;

Dupa operatii – imbunatatirea fortei musculare, a amplitudinii de miscare ;

Dupa accidente vasculare (in faza de recuperare) – imbunatatirea coordonarii, rezistentei, a mobilitatii

Contracturi musculare la nivelul coloanei vertebrale – reducerea durerii si a contracturilor prin extensii specifice

De asemenea se pot efectua exercitii pentru reechilibrearea musculata.