Tehnici de Kinetoterapie In Tratamentul Recuperator al Periartritei Scapulohumerale

Tehnici de kinetoterapie in tratamentul recuperator al

Periartritei Scapulohumerale

Generalități

Definiție

Clasificare

Etiopatogenie

Etiologie

Anatomia fizio-patologică

Oase

Mușchii

Articulații

Biomecanică

Examenul clinic al membrelor superioare

Simtomatologie

Manifestări clinice

Anamneza generală

Stare prezentă – examenul clinic

Criterii pentru sustinerea diagnosticului

Examenul clinic

Examenul radiologic

Examenul de laborator

Diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial

Evoluția bolii

Prognostic

Tratament

Tratament igieno – dietetic

Tratamentul-non farmacologic

Tratamentul farmacologic

Tratamentul balneo- fizical

Tratamentul de reeducare functionala

Evoluția stării psihice

Electroterapia

Hidroterapia

Tehnici de kinetoterapie pentru recuperarea periartritei scapulo-humerale

Partea personală

1.1.DEFINITIE

Periartrita scapulo-humerală (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umărului, asociate in diverse grade, determinate de procese patologice, care interesează țesuturile periarticulare (tendoane, burse) și – în unele cazuri – capsula articulară.

Prima descriere a periartritei scapulo-humerale aparține lui Duplay care, in 1874, atribuia toate suferințele umărului bursitei subacromio-deltoidine; la o mai bună cunoaștere a sindromului au contribuit Codman si de Seze.

Periartrita scapulo-humerală este una dintre suferințele cele mai frecvente, pentru care bolnavul se adresează medicului. Este ăla ambele sexe, la subiecți învarstă activa, cu incidență maxima la cei peste 40 de ani.

Termenul de periartrită, care subliniază faptul că sunt interesate structurile periarticulare este în unele cazuri, necorespunzător realității, nefiind vorba de un proces inflamator.

1.2.CLASIFICARE

Periartrita scapula-humerală are cinci forme clinic-anatmo-functionale, relative bine conturate:

1. Umărul dureros simplu (A. stadiul acut, B. stadiul subacut, C. stadiul terminal)

2. Umarul acut hiper algic

3. Umarul mixt

4. Umarul blocat

5. Umarul pseudoparalitic

Kinetoterapia are particularitati in functie de forma clinic-anatomo-functionala, motiv pentru care aceasta trebuie temeinic cunoscuta.

1. Umărul dureros simplu

Are la bază tendinita, bursita sau tenosinovita, putand prezenta cplinic , un stadiu acut, urmat de un stadiu subacut, apoi de vindecare.

2. Umarul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinita calcificata in puseu inflamotor sau o migrarea de elemente calcificate in bursa subacromiodeltoidiana.

3.Umărul mixt

Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa ,tendosinovitica sau bursitica si o limitarea a miscarii prin contracture musculara antalgica in rotatori, flexori sau(si) abductorii umarului.

4. Umărul blocat

Blocarea aceasta are ca substrat capsulita retractilă și se caracterizează, în primul rând, prin limitarea marcată a mobilității umărului fapt care a și sugerat pentru această entitate numele de „umăr înghețat”.

5. Umărul pseudoparalitic

Are la bază perforarea, ruptura de diverse grade a manșonului rotatorului, apărută de obicei pe un fond degenerative (tendinoze), dar putând fi semnalată și la tineri, după un traumatism.

Clinic, umărul se prezintă cu o dificultate la mișcările active (ruptură parțială) sau chiar cu apolirea lor (ruptură totală).

TUDOR SBENGHE “KINETOTERAPIE PROFILACTICĂ, TERAPEUTICĂ SI DE RECUPERARE”

EDITURA MEDICALĂ BUCUREȘTI 1987 – PAGINA 501-506

1.3. ETIOPATOGENIE

Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in primul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice mezenchinale.Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-uri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.

Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :

1.Reumatismul inflamator in care intra:

-reumatismul Socolski Bouillaud

-poliartrita reumatoida

-spondilita anchilozanta

-reumatismul secundar infectios

2.Reumatismul degenerativ in care intra:

-artroza

-poliartroza

-spondiloza

3.Reumatismul abarticular in care intra:

-miozite

-tendinite

-bursite

-periartrite

-nevralgii si nevrite.

În afara manifestărilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ, în practica zilnica intâlnim adesea bolnavi cu suferinte determinate de procese patologice abarticulare in cursul cărora sunt afectate tendoane,teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.

Cele mai frecvente si cele mai supăratoare uneori invalidante sunt : tendinitele și bursitele umărului (cunoscute generic sub numele de periartrita scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite: sindromul umăr-mâna, retracția aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala.

La nivelul structurilor umărului si în primul rând la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzură a carei accelerare si agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional) expuneri la frig etc.

Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzură și in apariția inflamatiei ; un argument in acest sens il constituie frecvența mare a acestui sindrom, atât in afecțiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala, zona zoster) , cât si în afecțiuni ale sistemului nervos central (accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroame talamice).

Periartrita scapulo-humerală poate aparea si la bolnavii cu unele afecțiuni ale organelor intra-toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, angina pectorala, infarct miocardic, tuberculoză pulmonara apicală, interventii chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la prezentarea formelor clinice.

1.4. ETIOLOGIE

Este multifactorială, însumând factori mecanici ( solicitările reopetate și prelungitedeteriorează structura calogenică) factori traumatici direct aplicati (micro, macrotraumatisme) factori metabolici, factori inflamatori (poliartrita reumatoida , spondilita anchilozantă)

1.4.ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICĂ

1.4.1 OASELE

Membrul superior este constituit din patru segmente: umăr, braț, antebraț, mână.

CENTURA MEMBRULUI SUPERIOR sau centura pectorală formează scheletul umărului și asigură legătura dintre oasele membrului liber și toracele osos. Ea este constituită din două oase: claviculă și scapulă.

CLAVICULA

http://paraconocertucuerpo.blogspot.ro/2013_12_01_archive.html

Clavicula este un os lung și pereche, situat la limita dintre torace și gât; este orientată transversal, fiind cuprinsă între manubriul sternului și acromionul scapulei.

Clavicula prezintă doua curburi inegale, care îi dau forma literei S culcat. Dintre aceste două curburi,una este medială , cu concavitatea posterioară, și alta laterală, cu concavitatea anterioară. Forma osului poate fi explorat prin palpare aproape pe toată întinderea lui, fiind astfel un reper important pentru delimitarea unor regiuni ale corpului și pentru localizarea eventualelor fecțiuni.

Clavicula este formată din corp și două extremități.

ORIENTARE. Se așază: lateral-extremitatea turtită, anterior-marginea concavă a acestei extremități, iar în jos-fața osului, prevăzută cu un șanț.

Corpul claviculei prezintă două fețe și două margini.

Fata superioară este netedă în porțiunea ei mijlocie și se poate palpa sub piele. La cele două extremități, fața superioară este rugoasă și dă inserții musculare.

La partea medială a acestei fețe, rugozitățile dau inserșie mușchiului sternocleidomastoidian, iar la partea laterală, mușchilor deltoid și trapez.

Fața inferioară răspunde primei coaste. Prezintă, în porțiunea mijlocie, gaura nutritivă și șanțul care ne-a servit la orientarea osului. Pe acest șanț (Sulcus musculi subclavii) se inseră mușchiul subclavicular. Medial de șanț, se găsește impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio ligament costoclavicularis) pe care se inseră ligamentul cu același nume. Lateral de șanț se găsește o suprafață rugoasă numită tuberozitatea ligamentului coraco- clavicular (Tuberositas ligamenti coracoclavicularis) pe care se inseră ligamentele coraco-claviculare, care leagă clavicula cu procesul coracoid al scapulei. Tuberozitatea este formată din două proeminențe: tuberculul conoid (Tuberculum conoideum) situat aproape de marginea posterioară a osului, și linia trapezoidă (Linea trapezoidea) situată anterolateralfață de tubercul. Pe tubercul se inseră ligamentul conidian, iar pe linia trapezoidă ligamentul trapezoid.

Marginea inferioară – este concavă în treimea laterală unde dă inserție mușchiul deltoid; ea este convexă în treimea medială, unde dă inserție mușchiului pectoral mare.

Marginea posterioară – este și ea concav-convexă, dar în sens invers decât marginea anterioară.

În porțiunea laterală a marginii se inseră mușchiul trapez. În porțiunea mijlocie are raporturi cu mușchiul omohioidian, cu mușchii scaleni, cu artera și vena subclaviculară și cu trunchiurile plexului brahial. Aceste raporturi sunt deosebit de importante, deoarece în caderile pe umăr, clavicula poate fi fracturată în porțiunea ei mijlocie. Fragmentele fracturate pot leza vasele subclaviculare și trunchiurile plexului brahial; de asemenea călușul poate comprima sau chiar include aceste formațiuni, determinând complicații vasculare și nervoase.

Extremitatea mediala sau sternală este voluminoasă; prezintă o față sternală (Facies articularis sternalis) destinată articulării cu manubriul sternului.

Extremitatea laterată sau acromială este turtită; prezintă o față acromială (Facies articularis acromialis) destinată articulării cu acromionul.

SCAPULA

SCAPULA-vedere posterioară SCAPULA-vedere anterioară

SCAPULA-vedere lateral

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Centura-membrului-superior-cla52928.php

Scapula sau omoplatul este un os lat, de formă triunghiulară, situat la partea postero-superioară a toracelui. Pe schelet, acest os se intinde între primul spațiu intercostal și coasta a VIIP. Osul este aplicat pe torace care îl depășește însă lateral, luând astfel parte la formarea umărului și la delimitarea axilei.

Prezintă două fețe, trei margini și trei unghiuri.

ORIENTARE. Se așază: posterior fața prevăzută cu o puternică spină; în sus marginea cea mai mică și subțire; lateral (și puțin înainte) unghiul cel mai voluminos (prevăzut cu o cavitate articulară).

Fața posterioară sau dorsală (Facies posterior): priveste posterior și lateral; de pe ea se desprinde transversal o puternică lamă, numită spina scapulei. Această spină împarte fața posterioară într-o fosă situată deasupra și alta situată dedesubtul ei.

1. Spina scapulei (Spina scapulae) aderă de fața posterioară a scapulei. Se continuă în porțiunea ei lateralicu o prelungire liberă, neaderentă de fața posterioară; scapulei, numită acromion.

Spina scapulei are o formă triunghiulară, prezentând o față superioară și alta inferioară. Ea are trei margini, dintre care una anterioară, prin care spina aderă de fața poasterioară a scapulei; alta laterală, liberă și concavă; a treia dorsală. Marginea dorsală este groasă și rugoasă și dă inserție, prin buza superioară mușchiului trapez, iar prin cea inferioară mușchiului deltoid.

2. Acromionul. Este o proeminență turtităde sus în jos și palpabilă sub piele. Prezintă fața articulară a acromionului (Facies articularis acromiî) pentru extremitatea laterală a claviculei, cu care se articulează. La unirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei, se formează unghiul acromionului (Angulus acromialis).

Spina scapulei și acromionul se pot palpa sub piele. Unghiul acromionului, situat la unirea celor douăformațiuni, are deosebită importanță practică; pornind de la el, se pot face măsurătorile pentru stabilirea eventualelor luxații ale centurii scapulare.

3. Fosa supraspinoasă – dă inserție mușchiului supraspinos.

4. Fosa subspinoasă sau infraspinoasă – dă insului trapez, iar prin cea inferioară mușchiului deltoid.

2. Acromionul. Este o proeminență turtităde sus în jos și palpabilă sub piele. Prezintă fața articulară a acromionului (Facies articularis acromiî) pentru extremitatea laterală a claviculei, cu care se articulează. La unirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei, se formează unghiul acromionului (Angulus acromialis).

Spina scapulei și acromionul se pot palpa sub piele. Unghiul acromionului, situat la unirea celor douăformațiuni, are deosebită importanță practică; pornind de la el, se pot face măsurătorile pentru stabilirea eventualelor luxații ale centurii scapulare.

3. Fosa supraspinoasă – dă inserție mușchiului supraspinos.

4. Fosa subspinoasă sau infraspinoasă – dă inserție mai multor mușchi: infraspinos, rotund mare, rotund mic.

Fața costală sau Fața anterioară – prezintă o concavitate, fosa subscapulară străbătută de creste oblice. Pe fosă, ca și pe crestele oblice, se inseră mușchiul subscapular. Pe porțiunea medială a feței se mai inseră și mușchiul dințat anterior.

Marginea superioară – este subțire și prezintă scobitura sau incizura scapulei . Prin scobitură trece nervul suprascapular. Mediat de scobitură, marginea superioară dă inserție mușchiului omohioidian.

Marginea medială poate fiexplorată sub piele. Ea este orientată spre coloana vertebrală. Pe ea se insera numeroși mușchi, dintre care amintim mușchiul romboid mare, romboid mic, dințat anterior.

Marginea laterală – este orientată spre axilă; se poate explora parțial. Aici se inseră mușchii rotund mare și rotund mic.

Unghiul inferior – este ascuțit și ușor de explorat sub piele. Aici se insera mușchiul dințat anterior.

Unghiul superior -este ușor rotunjit. Aici se inseră mușchiul ridicător al scapulei.

Unghiul lateral – este celmai voluminos. Prezintă de studiat două elemente:

1. Cavitatea glenoidă este legată de restul scapulei printr-o porțiune mai îngustă, numită gâtul sau colul scapulei .

Cavitatea este puțin profundă, de formă ovoidă; se articulează cu capul humerusului. La cele două extremități ale cavității se găsesc rugozități: cea inferioară este tuberculul subglenoidian sau infraglenoidian pentru inserția capului lung al mușchiului triceps, iar cea superioară este tuberculul supraglenoidian pentru inserția capului lung al mușchiului biceps brahial.

2. Procesul coracoid – este o prelungire recurbată, a cărei bază ocupă spațiul dintre cavitatea glenoidă și scobitura scapulei.

Procesul coracoid, poate fi explorat prin spațiul deltopectoral. Pe el se inseră mușchi (capul scurt al bicepsului brahial, coracobrahialul și pectoralul mic) și ligamentele conoid și trapezoid.

Scapula are mai multe găuri nutritive: în fosa supraspinoasă, în fosa subspionasă, la nivelul acromionului și la nivelul procesului coracoid.

HUMERUSUL

1. 2.

Humerusul sau osul brațului este un os lung, prezentând un corp (diafiza) si doua extremități (epifizele), dintre care una superioara si alta inferioara.

Prin extremitatea superioară humerusul se articulează cu centura scapulară, în cavitatea glenoida a omoplatului, iar prin extremitatea inferioara, participa la articulatia cotului.

Extremitatea superioara prezintă o suprafată articulară netedă si rotunjită, reprezentând cam o treime dintr-o sfera, care se numeste capul humeral, marginit, lateral, de un șanț circumferențial – gâtul anatomic.

Lateral față de capul humeral se găsesc două proeminențe numite tuberculi: posterior, tuberculul mare si anterior, tuberculul mic; pe tuberculi se inseră o serie de mușchi. Între tuberculi este un șant, numit șantul bicepsului (intertubercular), prin care trece tendonul porțiunii lungi a mușchiului biceps. Sub tuberculi, la nivelul unde se uneste extremitatea superioara cu diafiza, se afla gâtul chirurgical.

Corpul sau diafiza are forma unei prisme triunghiulare, puțin rasucită în lung, și prezintă trei fețe: fața laterală, fața medială si fața posterioară.

Fața laterală prezintă, cam în regiunea mijlocie, tuberozitatea deltoidiană sau V-ul deltoidian (de forma literei "V"), pe care se insera mușchiul deltoid.

Extremitatea inferioară se deosebeste de cea superioara, prin faptul ca e turtită antero-posterior.

Ea prezintă o porțiune articulară si proeminențe pentru inserțiile musculare, precum si un numar de fosete, în care se misca extremitatile oaselor antebratului.

Porțiunea articulară are o parte care corespunde capului ulnei si prezintă o suprafață articulară cu forma de scripete, numită trohleea humerală. Deasupra trohleei, pe fața anterioară, se gaseste foseta coronoidă, în care patrunde apofiza coronoidă, iar pe fața posterioară foseta olecraniană unde patrunde olecranul. O alta parte corespunde osului radius si are forma unei proeminențe emisferice, asezată lateral față de trohlee, numindu-se condilul humeral.

Pe parțile laterale ale acestei extremitati sunt doua proeminențe, epicondilii: unul așezat lateral, epicondilul extern, si unul așezat medial, epicondilul intern. Epicondilii faciliteaza insertia unor muschi.

1.4.2.MUȘCHII UMĂRULUI

Formează o masă musculară, care dă reliefurile umărului și acoperă articulația scapulohumerală. Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Ei sunt în număr de șase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapular.

MUSCHIUL DELTOID

http://angelblue77.blogspot.ro/2014_02_01_archive.html

1. MUȘCHIUL DELTOID ( M. Deltoideus). Este cel mai superficial și mai voluminos dintre mușchii umărului. Are formă triunghiulară și acoperă articulația scapulohumerală.

Inserții: Inserția superioară se face corespunzător celor trei porțiuni ale sale:

– Pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei( prin fibre tendinoase și fibre musculare);

– Pe marginea laterală a acromionului (prin mici aponevroze);

– Pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei (printr.o aponevroză triunghiulară).

De la origine, fasciculele musculare coboară spre humerus în modul următor: fasciculele anterioare (claviculare) oblic dinainte înapoi; fascicolele mijlocii( acromiale) vertical; iar cele posterioare (scapulare) oblic dinapoi-înainte. Toate cele trei fascicule converg spre un tendon ce se prinde pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului.

Inserția deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în deplasarea capetelor osoase intr-o fractură a diafiyei humerale situată deasupra tuberozitații. Fragmentul inferior al osului se va deplasa în sus,tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, tras de pectoralul mare.

Raporturi. Fața superficială a mușchiului este acoperită de fascie și piele. Fața profundă acopera articulația umarului, precum și tendoanele mușchilot care înconjoară articulația. Aceștia sunt: înapoi, infraspinosul, rotundul mic, rotundul mare,și capatul lung al tricepsului; înainte, supraspinosul, bicepsul,coracobrahialul și pectoralul mare. Marginea anterioară a mușchiului formează cu pectoralul mare spațiul deltopectoral, iar marginea posterioară încrucișeayă mușchii infraspinos, rotund mare, rotund micși triceps. Vârful se prinde pe tuberozitatea deltoidiană, iar baza raspunde liniei de inserție a trapezului.

Acțiune . Cele trei grupe de fascicule realiyeayă următoarele mișcări:

A) Fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația interna a brațului;

B) Cele posterioare, proiecția înapoi și rotația externă a brațului;

C) Fasciculul mijlociu este exclusiv abductor .

Acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la oriyontală.

Bursa subdeltoidiană,anexată mușchiului deltoid, este dispusă între fața profundă a mușchiului și tuberculul mare al humerusului. Este constantă si comunică adesea cu bursa subacromială situată între acromion și ligamentul coraco acromial, pe de o parte, și capsula articulației, pe de altă parte. Inflamația acestor burse (bursita) poate da o limitare a miscarilor.

În paralizia deltoidului,brațul atârnă flasc și balant de-a lungul trunchiului, umărul este cazut,luând aspectulde „umar în epolet”, iar capsula articulară este relaxată, ceea ce poate duce la luxații și subluxații ale humerusului în articulația scapulohumerală.

Inervație: este dată de nervul axilar.

MUȘCHIUL SUPRASPINOS

http://ro.wikipedia.org/wiki/Mu%C8%99chiul_supraspinos#mediaviewer/File:Supraspinatus.PNG

2. MUȘCHIUL SUPRASPINOS ocupă fosa supraspinoasă.

Inserții . Are originea în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroyă ce acoperă mușchiul. Fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateraltrecând peste articulația scapulohumerală și converg într.un tendon ce se inseră pe fețoișoara superioară de pe tuberculul mare al humerusului.

Raporturi. Mușchiul este acoperit de trapez și acoperă fosa supraspinoasă și capsula articulației umărului.

Acțiune:

A) Asupra articulației scapulohumerale:este abducor al brațului,ajutând deltoidul în acțiunea sa. În paraliyia acestuia îl poate înlocuiparțial; are rolul unui ligament activ menținând capul humeral în cavitatea glenoidă.

B) Asupra capsulei articulare: interesându-se și pe capsulă, o ferște să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcarile din articulația umărului.

Inervația este dată de nervul suprascapular, ramură colaterală a plexului brahial.

3 MUȘCIUL INFRASPINOS

http://angelblue77.blogspot.ro/2014_02_01_archive.html

3. MUȘCHIUL INFRASPINOS ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase.

Inserții. Originea se face in fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase și pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă. Fibrele converg într.un tendon ce trece posterior dearticulația umarului și se inseră pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului.

Raporturi. Este acoperit de trapez, deltoid și piele; acoperă fosa infraspinoasă și articulația scapulohumerală; laterl raspunde marelui si micului rotund.

Acțiune. mușchiul este un rotator în afara al humerusului, cu eficiență mai mare atunci când brațul a fost , în prealabil, rotator înăuntru. Este un tensor al capsulei articulare și menține în acelasi timp în contact oasele în articulația scapulohmerală.

Mușchiul dispune de o bursă seroasă situată între tendonul propriu și capul humeral (bursa subtendineamusculiinfraspinati).

Inervația este dată de nervul suprascapular.

4 MUȘCHIUL ROTUN MIC

http://angelblue77.blogspot.ro/2014_02_01_archive.html

4. MUȘCHIUL ROTUND MIC este situat lateral de mușchiul infraspinos , cu care se confundă la prima vedere.

Inserții. Are origine pe fața posterioară a scapulei, în vecinătatea marginii lateralea acesteia și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă lateral și in sus, trecând înapoia articulației scapulohumerale de ca cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare al humeruului.

Raporturi. Este acoperit de mușchiul deltoid; el acoperă capul lung al tricepsului. La origine este situat imediat lângă rotundul mare, de care apoi se depărtează formând un spațiu triunghiular;acesta va fi descris cu rotundul mare.

Acțiune. este un rotator în afară al brațului.

Inervația este dată de nervul micului rotund, ram colateral din nervul axilar.

5 MUȘCHIUL ROTUND MARE

http://angelblue77.blogspot.ro/2014_02_01_archive.html

5. MUȘCHIUL ROTUND MARE este alungit,voluminos și puternic,întins de la unghiul inferior al scapulei, la creasta tuberculului mic al humerusului.

Inserții. medial pornește de pe unghiul inferior al scapulei și de pe jumătatea inferioară a fâsiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre înserate și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se îndreaptă în sus, anterior și lateral, și se termină printr.un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului. Între acest tendon și humerus se dezvoltă o bursă sinovială( Bursa subtendinea musculi teretis majoris). Tendonul mușchiului rotund mare este situat înapoia tendonului mușchiului dorsal mare, de care este despărțit printr-o bursă sinovială. Marginile inferioare ale celor doi mușchi sunt unite.

Raporturi. Cele mai importante raporturi le au marginile mușchiului. Marginea inferioară formeaya cu marrginea omonimă a mușchiului dorsal mare marginea posterioară a bazei axilei. Marginea superioară este separată de rotundul mic printr.un spațiu triunghiular cu baza la humerus numit triunghiul birondo-humero-tricipital. Acesta este diviyat în două porțiuni de capul lung al tricepsului:

a) Lateral, patrulaterul humero-tricipital, prin care trec nervul axilar și artera circumflexă humerală posterioară;

b) Medial,triunghiul omotricipital, prin care trece artera circumflexă a scapulei. Fața posterioară este acoperită de doraslul mare și piele; fața anterioară este în raport tot cu mușchiul dorsalul mare care înconjoară marginea inferioară a rotundului mare și se așază pe fața lui anterioară; ea este încrucișată de vasele axilare și de mușchiul coracobrahial.

Acțiune. Când mușchiul ia punctul fix pe torace, este adductor și rotator înăuntru al brațului ( deci sinergie cu dorsalul mare și antagonist cu deltoidul); în același timp imprimă brațului și o ușoară mișcare de retropulsie. Este mișcarea de „a pune mâinile la spate ” . când ia punctul fix pe humerus, duce scapula în sus și înainte.1

Inervația o dă nervul toraco dorsal din plexul brahial.

6 MUȘCHIUL SUBSCAPULAR

http://www.myweightlifting.com/image-files/subscapularis.jpg

6. MUȘCHIUL SUBSCAPULAR este un mușchi triunghiular situat in fosa subscapulară.

Inserții. Are originea în fosa subscapulară ;de aici toate fibrele converg lateral într.un tendon ce aderă strâns de capsula articulației scapulohumerale și se inseră pe tuberculul mic al humerusului.

Raporturi. Fața posterioară acoperă fosa subscapulară; fața anterioară se aplică parțial pe torace, iar în rest se îndepărtează de aceasta și ia parte la formarea peretelui posterior al axilei. Ca urmare va fi în raport cu conținutul axilei, în special cu vasele și nervii din această regiune.raporturile tendonului, diferite de cele ale corpului muscular, sunt următoarele: posterior cu capsula articulației de care este separat de bursa subscapulară; anterior este încrucișat de biceps și coracobrahial,de care se aflăseparat printr.o bursă seroasă independentă de articulație.

Acțiune. Este un rotator înăuntru al humerusului și deci antagonist al infraspinosului, rotundului mic și porțiunii scapulare a deltoidului; de asemenea și adductor, când brațul este ridicat. În plus, menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și acțiune protectoare asupra capsulei.

Rezumatul acțiunilor mușchilor umărului. Rezumând acțiunea sinergică și cea antagonistă a celor șase mușchi grupați în jurul articulației scapulohumerale, se poate spune că:

– Deltoidul și supraspinosul sunt abductori;

– Infraspinosul și rotundul mic suntrotatori în afară;

– Rotundul mare și subscapularul sunt adductori și rotatori înăuntru.

MUȘCHII NECESARI MIȘCĂRILOR ÎN ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ

http://fitnessbloggen.burst.no/wp-content/uploads/2013/02/subscap1.jpg

Pot fi grupați astfel:

a) Proiecție inainte este execută de mușchiul deltoid (porțiunea anterioară) pectoralul mare și mușchiul biceps brahial. Cel mai important este deltoidul, asa că în paralizia lui, bolnavul are dificulate în ducerea alimentelor la gură.

b) Proiecția înapoia este executată de mușchiul deltoid (prin fasciculul posterior) dorsal mare, rotund mare, capul lung al tricepsului; rolul principal îl are deltoidul;

c) Abducția este asigurată de deltoid și supraspinos,ajutați de capul lung al bicepsului;

d) Adducția este realizată de un complex muscular format din cei doi mușchi mari ai axilei(pectoralul mare și dorsal mare), apoide toți mușchii umărului, în afară de supraspinos(deltoid prin fasciculul anterior și cel posterior, infraspinos,rotund mare, rotund mic,subscapular) și de muschii lungi ai brațului(biceps și coracobrahial).

e) Rotația înăuntru: cel mai important este subscapularul, susținut de pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul mare și de capul lung al bicepsului;

f) Rotația înafară este dată de infraspinos și rotundul mic.

1.4.3 .ARTICULAȚIA UMĂRULI SAU SCAPULOHUMERALĂ

Această articulație uneste capul humeral si cavitatea glenoidă a scapulei, formând o articulație sferoidală.

SUPRAFETLE ARTICULARE: De partea humerusiului exista capul humeral, situatla osteologic E1 este acoperit de un cartilaj hialin care se intinde pana la buza mediala a colului anatomic și are o grosime uniforma (2mm). De partea scapulei gasim cavitatea glenoidă care are o formă ovală si este limitată de o spranceană osoasă glenoidală. În centrul cavitații se găseste tuberculul glenoidal. Ea este acopertiă de un cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire in porțiunea sa centrală.

CADRUL GLENOIDAL (Labrum glenoidale). La o privire mai atenta a suprafetelor articulare se constată ca îintre capul humeral si cavitatea glenoidă exista disproporție evidentă,aceasta din urmă reprezentând doar un sfert din suprafața capului humeral. Pentru stabilirea unei mai bune concordanțe între suprafețele articulare, la periferiancavitații glenoide s.a deyvoltat un cadru constituit dintr.un fibrocartilaj, care nu împiedică totuși amplitudinea și varietatea mișcarilor.Cadrul glenoidian este un inel fibrocartilaginos, care pe sectiune are o formă prismatică triunghilară. El prezinta 3 fețe: una care adera de periferia cavitații glenoide , alta externa, ce continua suprafața colului scapului și o a treia ,fața internă,care se găsește in continuarea suprafeței glenoidiene.

MIJLOACELE DE UNIRE. La menținerea in contact o suprafețelor articulare contribuie capsula, o serie de ligamente și mușchii periarticulari .

CAPSULA ARTICULARĂ are forma unui manșon și este constituită din două straturi: unul extern , fibros și altul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se inseră printr.o extremitate pe periferia cavitatii glenoide,iar prin cea opusă, pe colul humeral. Inserția glenoidala se face pe fata externă a cadrului glenoidian și pe colul scapulei. Ea nu este perfect circulară; în partea superioară, pe o anumită întindere , depășește cadrul glenoidian și de aceea inserția lungii porțiuni a bicepsului este intraarticulară, pe când cea a lungii porțiuni a tricepsului este extraarticulaă. Inserția humerala este mai complictă. Ea nu se face strict pe colul anatomic, ci coboara și pe cel chirurgical. În prțiunea superioară ,stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului hialin, lasând in afară cei doi tuberculi (mare și mic). La nivelul șanțului intertubercular, stratul fibros al capsulei trece ca o punte peste aceasta, transformandu-l în canal. În porțiunea inferioară, pe partea ei medială, capsula coboara și se indepartează de cartilajul articular, spre a se insera pe colul chirurgical. Reținem deci faptul că o porțiune din colul chirurgical se află in interiorul articulției. În partea inferioară inserția stratului fibros al capsulei prezinta o dispoziție deosebită. Fibrele cele mai speciale coboară pe osul humerus în timp ce fibrele mai profunde se reflectă și se intorc înspre suprafața articulară. Acestea din urmă ridică stratul intern sinovial al capsulei, determinand formarea de frâuri proeminente în interiorul articulației. Ele sunt denumite „ Frenula capsulae”. Capsula articulației este laxă si puțin rezistentă. Prin acest caracter structural ea favorizează producerea unor miscări mai ample, dar în același timp face posibilă producerea mai frecventă a luxațiilor. Tot datorita laxitații sale, aceasta capsulă preyintă o serie de plice. Prinderea acestora intre suprafețele articulare este evitată prin acțiunea fasciculelor musculare ale mușchilor vecini (triceps, supraspinos, subspinos, subscapular).

LIGAMENTUL CORACOHUMERAL este cel mai important ligament al acestei articulații. Se insera pe baza și pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixeaza pe tuberculul mare al humerusului si pe capsula articulară, dupa ce a trecut ca o punte peste șanțul intertubercular.

LIGAMENTELE GLENOHUMERALE sunt trei fascicole fibroase care întăresc capsula articulară. Ele se pot pune in evidență dacă se creează prin excizie, în partea posterioară a capsulei o „fereastră”. Aceste ligamente ocupă partea antero-superioară a capsulei. Între ligamentul superior și cel mijlociu subscapular vine în raport nemijlocit cu scapula. La acest nivel se găseste și o prelungire a sinovialei articulare. Aceste ligamente se insera cun un capăt pe cadrul glenoidian, iar cu celălalt pe colul antomic al humerusului. Ele au rolul de a limita mișcarile de extensie, rotație interna și abducție.

Capsula articulara îndeplinește un rol minorîn menținerea suprafețelor articulare. Un rol mai important se atribuie în această acțiune presiunii atmosferice și mușchior periarticulari. Aceștia sunt dispuși asemenea unui con, cu baza inspre scapulă și vârful înspre humerus (mușchii:subscapular,supraspinos, rotundul mic).

SINOVIALA. Stratul intern ,sinovial, tapetează capsula articulară. Cum inserțiile acesteia se fac la oarecare distanță de învelișul cartilaginos al suprafețelor articulare, ea se recurbează pentru ca printr.un traiect recurent să se înapoieze către ele. Reflexiunea este mai viyibilă pe humerud , unde depărtarea dintre inserția capsulei și suprafața articulară este mai mare. La locul unde se reflectă, sinoviala este ridicată prin acele frâuri fibroase ce determină formmarea de mici plice sinoviale în interiorul articulației (Frenula capsulae). Sioviala trimite in afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile capsulei: prima poartă denumirea de prelungirea sau bursa subscapularului, deoarece trecând prin spațiul dintre ligamentele glenohumerale superior și mijlociu merge sub mușchiul subscapular; a doua poartă numele de teacă sinovială intertuberculară, deoarece însoțește tendonul capului lung al bicepsului. Mai există unele burse sinoviale periarticulare inconstante.

RAPORTURILE ARTICULAȚIEI SCAPULOHUMERALE

1) Conul musculo-tendinos format: înainte de mușchiul subscapular, înapoi de mușchiul subspinos și rotundul mic, în sus de mușchiul supraspinos, iar in jos de lunga porțiune a tricepsului.

2) Deasupra articulției se află bolta acromio-coracoidiană,la rândul ei, de mușchiul deltoid.

3) Medial, articulația preyintă raportiri cu organele din cavitatea axilară. Vom reține, de asemenea, faptul că articulația este străbătută de tendonul capului lung al mușchiului biceps.

4) Raportul cu cartilajul de crestere al epifizei superioare a humerusului este important pentru clinicieni:ncartilajul este în cea mai mare parte extra-articular, devine intra-articular în jos și medial.

MIȘCĂRILE ARTICULAȚIEI SCAPULOHUMERALE SUNT URMATOARELE: flexiunea, extensiunea, abducția, adducție, circumducția, rotația internă, rotația externă.

1. Abducția-adducția. Abducția este mișcarea prin care brațul se îndepărtează de corp. Adducția este mișcarea de sens opus, adica de apropiere a segmentului respectiv de corp. Aceste mișcări se execută în jurul unui ax antero-posterior ce trece prin partea inferioară a capului humeral. În abducție se pot distinge două faze: una, in care brațul este dus pâna la poziția orizontală; în această situație tuberculul mare, ajungând in aeroport cu partea superioară a cadrului glenoidian, împiedică continuarea mișcării; in cea de.a doua fază are loc continuarea ridicării brațului până la verticală. Acest fenomen nu se mai petrece în articulația scapulohumerală, ci devine posibil printr-o mișcare de basculare a scapulei.

2. Proiecția înainte (flexiunea) și proiecția înapoi (extensiunea). Proiecția inainte a brațului ajunge pâmă la aproximativ 120. Proiecția înapoi este mult mai redusă –aproximativ 30. Ambele mișcări se efectuează împrejurul unui ax transversal care trece prin centrul tuberculului mare al humerusului și prin centrul cavității glenoide. mișcarea de proiecție inainte (flexiunea) este limitată de întinderea ligamentului coracohumeral și a părții posterioare a capsulei, precum și a mușchilor rotund mic și subspinos. Mișcarea de proiecție înapoi (extensiunea) este limitată și prin contracția mușchiului subscapular.

3. Circumducția rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente: flexiune,abducție, extensie, adducție.

4. Rotația înăuntru și înafară. Se execută împrejurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral și al capitulului humeral. Mișcările de rotație ale brațului copletează pe cele de pronație-supinație ale antebrațului. Pentru acest considerent , unii autori folosesc termenii de „pronație” și „supinație” și în cazul humerusului.

VICTOR PAPILIAN “ANATOMIA OMULUI” – APARATUL LOCOMOTOR, EDITIE REVIZUITA INTEGRAL DE PROR UNIU DR. ION ALBII, ED. A XI-A

PAGINI: 107-112, 206-208

1.4.4.Biomecanică

BIOMECANICA CENTURII SCAPULARE ȘI A MEMBRULUI SUPERIOR

Umărul este o entitate complex, articulară și musculo-tendinoasă, care permite o activitate multidirecțională, de amplitudine mare, pe care o dezvoltă în condiții de stabilitate și forță. Biomecanica umărului este rezultatul cooperării articulațiilor sinoviale (gleno-humerală, acromio-claviculară, sterno-claviculară) cu cele funcționale/false (scapulo-toracică, subacromio-deltoidiană) într-un context/unitate cu tendință la instabilitate. Centrajul capului humeral în mișcarea de elevație (flexie) a brațului în eveniment dinamic important și este asigurat de jocul mușchilor rotatori, în principal și secundar, de cuplul deltoid-mare rotund.

1) Biomecanica centurii scapulare

Membrele superioare și inferioare au fost constituie inițial pe baza principului simetriei, având același plan structural. Acesta s-a modificat ulterior,prin exercitarea unor funcții diferite:

a) Membrele superioare s-au adaptat la funcția de prehensiune, care presupune mobilitate;

b) Membrele inferioare la funcția de locomoție în poziție ortostatică, ceea ce presupune transmiterea greutații corpului pe suprafața de sprijin. Sub influența acestor modificări adaptative, centurile celor patru membre, inițial cu funcție unicăde asigurare a legăturii dintre membrele și scheletul axial, au suferit diferențieri tipice. Astfel, pentru a favoriza mobilitatea membrului superior liber,centura scapulară formează un cerc discontinuu în partea superficială și cu mari posibilități de alunecare pe suprafața cutiei toracice. Contactul cu scheletul axial se face numai prin articulația sternoclaviculară, iar absența legăturii directe cu coloana vertebrală oferă o posibilitate de amplificare a mobilității centurii scapulare. În sens general, umărul poate fi considerat ca fiind format de totalitatea structurilor care leagă membrul superior liber de torace.

Articulația scapulo-humerală este una dintre cele mai mobile articulații din organism, dar nu poate asigura necesitățile de orientare complexă în spațiu a membrului superior. Orientarea angrenajului mecanic al articulațiilor umărului urmărește un model piramidal care sugerează convergentă a activității constituente:

• O articulație principală de tip special: syssarcoza scapulo-toracică cu conducere musculară

• Două articulații secundare de tip sinovial: articulațiile sterno-claviculară și acromio-claviculară, cu conducere ligamentară.

• Articulația scapulohumerală, articulația propriu-zisă a umărului, funcționând pe platforma mobilă a scapulei, ceea ce o face beneficiară mobilității primelor trei articulații.

Cele patru articulații sunt implicate concomitent în ritmul mișcărilor umărului,cu multiple variații care depind de anatomia individuală, de nivelul activității,încărcarea membrului superior,etc. Dacă dintr-o anumită situație patologică, mișcarea dintr-o articulație este limitată sau blocată,celelalte articulații își măresc în mod corespunzător amplitudinea de mișcare, realizând un adevărat mecanism compensator.

A) Kinematica articulației sternoclaviculare

Ca formă de organizare, articulația sternoclaviculară este o diartroză în formă de șa. Deși forma suprafețelor articulare este toroidală, ceea ce îi conferă o stabilitate pin angrenare reciprocă, există un grad de instabilitate potențială,dată de lipsa de proporționalitate a suprafețelor articulare: suprafețele de recepție de pe manubriu și primul cartilaj costal nu reprezintă decât 25 din suprafața articulară claviculară. Prezența meniscului articular, fixat superior pe claviculă și inferior pe primul cartilaj costal, îmbunătățește congruența articulară și absoarbe șocurile. El determină apariția a două compartimente funcționale în cavitatea articulară.

Principalul element stabilizator al articulației este ligamentul costoclavicular, cu structură bilaminată, întins între zona juxtaarticulară medială a clavculei și cartilajul coaste 1.

Articulația sternoclaviculară permite realizarea mai multor tipuri de mișcări și de combinații ale acestora, ca intr-o articulație cu trei grade de libertate.

1. Proiecția înainte și înapoi a umărului este o mișcare în plan orizontal,cu ax vertical care trece prin inserția ligamentului costoclavicular.

2. Ridicarea și coborârea umarului este mișcarea în plan vertical cu un ax orizontal, ușor oblic dinspre antero-lateral către postero-medial,proiectat peste inserția ligamentului costoclavicular.

3. Inserția mai distanțată a capsulei articulare pe claviculă și prezența discului articular conferă articulației sternoclaviculare al treilea grad de libertate, permițând apariția mișcărilor de rotație axială a claviculei față de axul său longitudinal( amplitudine de rotație maximă, aproximativ 50- kent), mai ales la abducția brațului.

B) Kinematica articulației acromioclaviculare

Articulația acromioclaviculară realizează legătura dintre extremitatea laterală a claviculei și acromion. Ea este o diartroză planiformă în care se efectuează mișcări de translație și de rotație. Imediat medial de ea, ligamentele coracoclaviculare dubleză legătura dintre oasele centurii scapulare, constituind o sindesmoză care are rolul de a asigura stabilitatea de la distanță în articulația acromioclaviculară. Sindesmoza coracoclaviculara realizează, odată cu stabilizarea și o funcție de „suspendare” a scapulei. Astfel, se poate considera clavicula o bară orizontală de care scapula stă suspendată prin două puncte: articulațiile acromioclaviculare și coracoclaviculară.

Ruptura ligamentului acromioclavicular în entorse permite apariția mișcării de „sertar” antero-posterior al articulației. Ligamentele coracoclaviculare controlează mai mult stabilitatea verticală a articulației acromioclaviculare, astfel că ruptura lor în entorse produce coborârea acromionului sub planul extremității distalea claviculei.

Din punct de vedere al posibilităților de mișcare, articulația acromioclaviculară se comportă ca o articulație cu trei grade de libertate. Inman consideră că în cadrul mișcării de abducție a brațului, articulația acromioclaviculară participă cu 20, realizate în primele 30 și în ultimile 45 ale mișcării. Mișcările dintre scapulă și claviculă în articulația acromioclaviculară sunt posibile datorită rotației axiale a claviculei. Făra această rotație, ligamentul coracoclavicular ar bloca mișcarea articulară în timpul abdcuției brațului. Forma de „S” italic a claviculei permite relaxarea ligamentelor coracoclaviculare prin rotație axială și desfășurarea abducției.

C) Kinematica articulatiei scapulotoracice

În afară de articulațiile acromioclaviculară care o atasează de stern, scapula mai este legată și de peretele postero-lateral al toracelui prin chingi musculare, apartinand grupurilor scapulovertebral și scapulotoracic sub acțiunea lor , „platforma scapulară” este mobilizată activ pe suprafața cutiei toracice.

Raportul variabil dintre cele doua elemente osoase (scapulă și perete toracic) reprezintă o legătură mobilă care poate fi echivalentă cu o articulație de tip special în care elementele capsuloligamnetare de legătură au fost înlocuite cu elemente musculare. Practic se delimitează două spații de alunecare:

1. Spațiul interserrato-subscapular situat dorsal

2. Spatiul interserrato-toracic situat ventral

Cele mai ample mișcări din articulația scapulotoracică se realizează în spațiul interserrato-toracic.

Mișcarea platformei scapulare pe curbura peretelui toracic este dictată de acțiunea agenților motori dispuși sub formă de chingi musculare. Prin contracția lor, scapula poate fi ridicată sau coborâtă, apropiată sau depărtată de coloana vertebrală, sau rotată față de diferite axe perpendiculare pe suprafața ei. Acțiunea musculară se combină cu presiunea atmosferică, elasticitatea tegumentelor. Amplitudinea forțelor de încărcare este dată de greutatea membrului superior, și contribuie la realizarea, celor doua funcții fundamentale:

A) Mobilitatea: reorientarea unghiului superolateral( deci a cavității glenoide) cu facilitarea și amplificarea mișcărilor umărului și membrului superior liber.

B) Stabilitatea: asigurarea transmiterii armonioase, în condiții de siguranță, a sarcinilor de la membrul superios liber spre scheletul axial si invers.

Mișcările articulației scapulotoracice pot fi definite în funcție de direcția de deplasare a acromionului:

1. deplasări în plan vertical: ridicări și coborâri

2. deplasări lineare în plan orizontal:

– mișcări de abducție (îndepărtarea de coloana vertebrală)

– mișcări de adducție (apropierea de coloana vertebrala)

3. miscări de rotație:

– rotația înainte a scapulei realizează arcul cel mai mare de mișcare (aproximativ 60)

– rotația înapoi a scapulei însoțeste extensia articulației glenohumerale

D. Kinematica centurii scapulare

Scheletul centurii scapulare reprezintă partea proximală a unui lanț kinematic deschis reprezentat de scheletul întregului membru superior. Solidarizarea prin cele trei articulații, oasele centurii realizează mișcări complexe care se desfăsoară în special în articulația scapulo-humerală. Convențional, mișcările centurii se studiază sub denumirea de mișcări ale umărului, excluzând mișcările articulației scapulohumerale. Oasele centurii formează un cuplu kinematic în care musculatura acționează asupra mușchilor, producând ridicarea, coborârea, proiecția anterioară și posterioară și circumducția umărului.

1. Mișcările în plan frontal

1.1. Mișcarea de ridicare a umărului

Această mișcare se realizează în articulațiile sternoclaviculară și scapulotoracică față de un ax anteroposterior care trece prin inserția superioară a ligamentului costoclavicular. Clavicula acționază ca o balanță cu brațe inegale care basculează în plan frontal: extremitatea sternală alunecă în jos pe planul discul articular, iar extremitatea acromială este propulsată, împreună cu scapula spre superior. Factorii frenatori ai mișcării sunt reprezentați de tensionarea ligamnetului costoclavicular și de partea inferioară a capsulei articulare ca elemente pasive, și de opoziția musculaturii antagoniste, ca element activ.

1.2. Mișcarea de coborâre a umărului

Pe parcursul desfășurării acestei mișcări, față de același ax de mișcare, se inversează raporturile articulare: extremitatea sternală a claviculei urcă pe disc, tensionând ligamentele sternoclaviculare și interclaviculare, iar extremitatea acromială și scapula coboară.

Articulația acromioclaviculară participă, prin aceeasi mișcare de angulație în balama, necesară acomodării scapulei la noua poziție în articulația scapulo-toracică.

2. Mișcările în plan orizontal

2.1. Mișcarea de proiecție înainte a umărului

Această mișcare este cunoscută și sub numele de „protracție”, realizându.se în timpul acțiunilor de împingere, lovire, încrucișarea brațelor. Axul mișcării este vertical, prin inserția claviculară a ligamentului costoclavicular, în care clavicula oscilează ca o balanță cu brațe inegale în plan orizontal. Extremitatea acromială este împinsă anterior, în timp ce extremitatea sternală, împreună cu discul, alunecă posterior în incizura manubriului.

Factorii frenatori ai mișcării sunt reprezentați de ligamentul sternoclavicular anterior și lama posterioară a ligamentului costoclavicular,ca elemente pasive și de musculatura antagonistă, ca element activ.

2.2. Mișcarea de proiecție înapoi a umărului

Această mișcare mai este denumită și retracție si presupune inversarea mișcărilor de balanță ale claviculei, față de același ax vertical. Sunt tensionate ligamentul sternoclavicular posterior și lama anterioară a ligamentului costoclavicular. Amplitudinea de mișcare este de 3 cm. Unghiul dintre claviculă și scapulă se măreste.

3. Mișcarea de circumducție

Asociază cele doua tipuri de mișcări precedente în succesiune, în așa fel încât clavicula descrie în spațiu două conuri imaginare ale cărori varfuri se întâlnesc la nivelul pivotului, reprezentat de ligamentul costoclavicular. Elipsa descrisă de extremitatea acromială a claviculei constituie baza conului lateral. Ea antrenează sau este antrenată de scapulă în cursul mișcărilor complexe realizate de centură.

4. Mișcările de rotație ale scapulei

Una dintre cele mai importante și cele mai specifice mișcări realizate în articulația scapulotoracică este mișcarea de rotație înainte a scapulei, numită și „ mișcare de basculă”. Acesta este rezultatul unor mișcări complexe de rotație si de translație efectuate de scapulă pe peretele posterolateral al cutiei toracice,după un ax de compromis,care rezultă din compunerea mișcărilor dirijate de cele trei axe principale ale articulației acromio-claviculare.

Mișcarea de basculă necesită cooperarea a două articulații:

1. Articulația sternoclaviculară care permite ridicarea extremității acromioclavicularea claviculei și apoi rotația axială a acesteia.

2. Articulația acromioclaviculară care gradează și adaptează mișcările scapulei pe curbura peretelui toracic, în special în primele 30 de abducție a brațului. Axul de compromisal mișcării este situat în apropierea unghiului lateral al scapulei( Kapandji).

E. Kinematica articulației glenohumerale

Cea mai mobilă articulație din organism, articulația scapulohumerală funcționeză ca o diartroză sferoidală cu conducere musculară.

Mișcările umărului sunt definite printr.o serie de termeni specifici.

A. Ridicarea brațului este mișcarea pe care o face brațul indepărtându.se în orice plan. Ea se măsoară în grade față de verticală.

B. Coborârea brațului este mișcarea de reducere a brațului la corp. Ea este limitată de contactul brațului cu corpul.

C. Flexia orizontală este considerată mișcarea brațului în plan orizontal spre înainte. Ea se poate realiza cu o amplitudine de 135.

D. Extensia orizontală este mișcarea orizontală a brațului spre înapoi, efectuată pe o amplitudine de 45

E. Rotațiile se desfașoară față de axul diafizei humerale. Amplitudinea rotației externe sau interne depinde de poziția brațului. În poziție de abducție la 90 a brațului, rotația externă și internă prezintă amplitudini egale de mișcare la 90 fiecare. Cu brațul atârnând de-a lungul corpului, rotația externă întrece rotația internă cu 108 față de 71.

Articulația glenohumerală însumează maximum de grade de libertate, realizând mișcări in conformitate cu o multitudine de axe în toate cele trei planuri ale spațiului. Oricât de complicate ar fi aceste mișcări, pentru fiecare plan de mișcare se descompun în trei tipuri de mișcări de suprafață:

1. Mișcarea de rotație: prin fața aceluiaș punct de pe cavitatea glenoidă alunecă puncte succesive ale capului humeral

2. Mișcarea de rostogolire: puncte diferite de pe ambele suprafețe articulare se schimbă în cantități egale.

3. Mișcarea de translație: punctele de contact de pe capul humeral rămân neschimbate, iaar cele ale cavității glenoide alunecă peste ele.

F. Kinetica articulației glenohumerale

Diartroza glenohumerală este un exemplu tipic de articulație cu conducere musculară. Ea este solicitată de sarcini care aproximează greutatea corpului. Mușchii periarticulari ai umărului realizează doua funcții: mișcările articulare și stabilizarea dinamică a articulației glenohumerale. Cei 14 mușchi care realizează aceste funcții sunt dificil de apreciat ca acțiune individuală sau ca sarcină individuală impusă articulației în vederea obținerii diagramei forțelor. Ei pot fi mai curând clasificați în patru grupe funcționale:

1. Grupul mușchilor coafei rotatorii: subscapularul, supraspinosul,infraspinosul și totundul mic. Bicepsul brahial își adaugă opțional funcția;

2. Grupul deltoid reprezentat de cele trei porțiuni: anterioara, mijlocie și posterioară

3. Grupul mușchilor scapulari: trapez , dințat anterior, romboizi și ridicător al scapulei

4. Grupul mușchilor axiohumeral: pectoralul mare si taissimus dorsi

Studiul actiunilor musculare la nivelul umărului pune în evidență câteva particularități:

a) Structura complexului articular al umărului ca lanț kinematic deschis( scapula,clavicula;humerus și articulațiile care le conecteză) face ca un mușchi sau un grup muscular sa acțtioneze concomitent în mai multe articulații.

b) Posibilitățile mari de mișcare ale articulației fac posibilă schimbarea acțiunii musculare în funcție de poziția elementlor oasase

c) Datorită lipsei de stabilitatea rigidă, un muschi care actionează asupra articulației glenohumerale trebuie sa fie dublat în funcția lor de alți mușchi pentru a evita producerea unei dizlocații articulare. Din acest punct de vedere,mușchii coafei roatatorii sunt capabil să împingă puternic capul humeraal în cavitatea glenoidă.

Orice mișcare desfășuratp în articulația glenohumerală îsi gaseste corespondentul în mișcarea unei articulații complementare cu structură specială numită articulația paralelă subacromială sau cea de a doua articulație a umărului. Între arcul osteofibros coracoacromial(fornix) și capul humeral se formează un spațiu subacromial în care se află bursa subacromială.

“ARTROLOGIE SI BIOMECANICA” – CONF. DR. MIHAI POPESCU DR. TRAIAN TRANDAFIR

PAGINI: 98-109

EXAMENUL CLINIC AL MEMBRELOR SUPERIOARE

Anamneza și efectuarea examenului clinic complet dețin o importanță majoră în elaborarea diagnosticului. Istoricul pacientului cu afectare musculo-scheletală trebuie să includă următoarele întrebări:

Care sunt simptomele și caracteristicile acestora? (forma de debut a durerii brusc/insidos, durata, focarul declanșator, caracterul durerii mecanic/inflamator, localizarea, iradierea, evoluția, răspunsul la tratamentul administrat: antiinflamatorii nonsteroidiene, analgezice).

Care este numărul de articulații implicate?

Există istoric recent de traumatism sau infecții?

Care este medicația asociată?

Alte elemente importante ale anamnezei sunt: antecedentele heredocolaterale și cele personale patologice.

Identificarea unor simptome constituționale asociate acuzelor osteoarticulare precum starea generală alterată, scădera ponderală, febra, astenia pot sugera posibilitatea existenței afectării articulare în cadrul unui sindrom paraneoplazic. Din acest motiv pacientul cu afectare reumatismală necesită un examen clinic complet pe aparate și sisteme ce pot identifica semne sugestive: la nivelul pielii (fotosensibilitate, rash malar, alopecie, leziuni de psoriazis, sclerodactilie și indurația tegumentară în sclerodermie, ulcerații digitale, rash heliotrop și eritem în V la nivelul decolteului întâlnite in dermatomiozită), examenul aparatului respirator (dispnee, raluri crepitante caracteristice fibrozei, semne de pleurezie), cardiovascular (frecătură pericardică în cadrul unei pericardite, semne de afectare valvulară, tahicardie), digestiv (disfagie, reflux gastroesofagian în cazul sclerodermiei, tulburări de tranzit intestinal), renal, modificări ale sistemului nervos.

Principalele simptome și semne ale afecțiunilor musculo-scheletale sunt: durerea, redoarea articulară (rigiditatea), tumefacția, limitarea mobilității, slăbiciunea musculară și fatigabilitatea, impotență funcțională.

Examenul clinic al membrelor superioare urmărește aliniamentul membrului superior pentru sesizarea eventualelor deviații de ax, deformări, examenul maselor musculare.

Examenul umărului

Inspecția se realizează din față, din lateral și posterior examinând bilateral umerii. La inspecție se pot observa: poziții antalgice, asimertrii, contracturi sau atrofii musculare, tumefacții, modificări ale tegumentului.

Palparea punctelor topografice ale umărului:

Interliniul articulației acromio-claviculare;

Palpăm zona de inserție pe humerus a mușchiului supraspinos sub marginea antero-externă a acromionului;

Culisa bicipitală (inserția tendonului capului lung al bicepsului brahial în șanțul inter-tuberozitar al capului humeral);

Punctul coracoidian (palpăm regiunea subclaviculară – șanțul deltopectoral);

Axilar posterior (se palpează mușchii subscapular, mare dorsal și mare rotund).

Mobilitatea umărului se evaluează activ, pasiv și contra rezistență, apariția durerii în timpul mobilizării având rol de orientare a diagnosticului, astfel durerea apărută în timpul efectuării rotației externe poate sugera o suferință a articulației glenohumerale. În leziuni ale tendoanelor apare durere la mobilizarea activă și pasivă (de exemplu în leziuni ale tendoanelor mușchilor ce formează coiful rotatorilor apare durerea în timpul mișcării de abducție între 70 și 120 și la efectuarea rotației interne).

Anteflexia (ante-pulsia) ridicarea anterioară a brațului, normal atinge 180 (între 0 și 90 este efectuată din articulația scapulo-humerală, între 90 și 130 de articulația scapulo-humerală și scapulo-toracică, iar între 130 și 180 se realizează prin participarea musculaturii paravertebrale controlaterale).

Abducția normală este 180 (ridicarea laterală a brațului între 0 și 90 este realizată din articulația scapulo-humerală, iar între 90 și 180 este efectuată din articulația scapulo-toracică și acromio-claviculară).

Adducția atinge între 30-40, se măsoară gradul de apropiere al brațului de torace și continuarea mișcării cu depășire a acestuia.

Rotația externă evaluată cu brațul lipit de torace și cotul flectat la 90 se măsoară gradul de distanțare antero-externă a antebrațului de cot, normal atingând între 40-60. Rotația externă se obiectivează și prin ridicarea brațelor spre regiunea occipitală de către pacient.

Rotația internă – pacientul cu brațul lipit de torace și cotul flectat la 90 rotește brațul spre interior, în plan orizontal până la atingerea antebrațului de torace; se efectuează mișcarea de extensie a brațului până când mâna atinge regiunea lombară, normal este de 80-90.

Extensia (retro-pulsia), mișcarea se efectuează predominant din articulația scapulo-humerală și poate atinge până la 50-60.

Testarea forței musculare (bilanțul muscular) se efectuează contra rezistenței aplicate de examinator. Examinăm musculatura ce realizează anteflexia (deltoidul), abducția (mușchii supraspinoși și deltoid mijlociu), adducția (marele pectoral) rotația externă (mușchii subspinos și mic rotund), rotația internă (subscapular, mare rotund), extensia (mare dorsal).

ELENA REZUȘ „REUMATOLOGIE” EDITURA „GR. T. POPA”, U.M.F. IASI, 2014, PAGINI: 1-19

1.5. SIMPTOMATOLOGIE

MANIFESTĂRI CLINICE

Tendinita coifului rotatorilor. Mușchiul supraspinos, subspinos, micul rotund și subscapularul formează coiful /manșeta rotatorilor cu rol deosebit în mecanica umărului. Tendinita, mai ales a supraspinosului, apare frecvent la tânărul posttraumatic, iar la vârstnic datorită fenomenelordegenerative. Debutul poate fi brutal , dar și insidios cu durere și impotență funcțională ce se amplifică progresiv.

Tendinita lungii porțiuni a bicepsului se asociază frecvent leziunilor tendoanelor coifului , dar poate fi și entitate separate, manifestându-se cu durere spontană și la palparea culisei bicipitale.

Ruptura coifului rotatorilor/ umărul pseudoparalitic apare post traumatic la tineri și spontan la persoanele vârstnice. Breșa poate fi de dimensiuni mici, sau mari, situație în care se intervine chirurgical.

Clinic se înregistrează durere și impotență funcționalăce afectează mai ales abducția și rotația externă. Remarcăm simptomatologia care ne amintește de suferința neurologică; mișcarea pasivă este posibilă dar cea activă nu este posibilă; semnele neurologice sunt însă absente.

Tendinita calcară este reprezentată de depunerea hidrohiapatiteti la inserția mușchiului supraspinos. Depunerile de cristalede hidrohiapatită pot fi într-un context general, maladia cu microcristale, sau localizat. Potrivit patologieiartritelor microcristaline din când în când se declanșează un proces acut ce se manifestă cu umăr hiperalgic și limitare funcțională.

Capsulita retractile/ capsulita adezivă/ umăr înghețat.Toate fenomenele patologice descries anterior dar mai ales cele hiperalgice pot evolua spre acastă entitate, caracterizată clinic de absența mișcării în toate planurile și absența durerii. În unele forme diagnosticate ca mixte, durerea este și ea prezentă.

Diagnosticul este suținut de examenul ecografic și de imaginea radiologică, de reducerea spașiului dintre acromion și capul humeral.

CLINICA SI TRATAMENTUL COMPLEX ALPRINCIPALELOR BOLI REUMATISMALE + CODRINA ANCUȚA editura gr t popa , umf iasi, 2009 pagini 162- 165

Anamneza generală

Este prima etapă în cadrul examinarii clinice a bolnavului, unde interogatoriul trebuie sa urmarească unele afecțiuni asociate și sa obțină date referitoare la suferința actuală, insistând asupra modalității de debut și asupra cauzei declanșante. La 20% dintre bolnavi pot fi identificate drept cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, a unei mișcări greșite sau a unui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fară o cauză evidentă. Trebuie precizate caracterul durerii inițiale, evoluția sa și influenta diferitelor tratamente. În ceea ce priveste durerea pentru care bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizată precizându-se urmatoarele :

a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat;

b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;

c) Localizarea durerii și mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni le poate preciza ;

d) Durata durerii trebuie deasemenea analizată, uneori durerea este permanentă alteori intermitentă. Durerea permanentă poate avea o intensitate constantă, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitentă poate fi declanșată de anumiți factori care trebuie precizați. Durerea care prezintă o in-tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil să aibă o origine articulară ;

e) Reproducerea poate avea loc prin mișcări sau diferite manevre pe care bolnavul le poate efectua în timpul examinarii ;

f) Factorii ce ușurează durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice.

Stare prezentă – examne clinic

Durerile umărului sunt frecvente, la aceasta contribuind existența, în structura sa, a numeroase tendoane și burse. Alte cauze sunt intervenția luxata și mobilitatea extremă a acestei articulații, cu solicitarea ei repetată în activitatea curentă.

Examenul obiectiv poate evidenția, la inspecție, umărul tumefiat și roșu, amiotrofie (mai ales de deltoid și de trapez), căderea umarului, modificări ale mâinii (in sindromul algodistrofic ; umăr-mână).

La palpare se constată puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul), în șantul bicipital, pe apofiza coracoidă.

Studiul mobilității se efectuează punând bolnavul să facă anumite mișcări : să efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de torace, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectuează flexia (proiectia bratului inainte), se efectueze extensia (proiectia brațului inapoi). Pentru a studia mișcarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebrațul fiind în semiflexie i se imprima o mișcare de rotație în jurul axului brațului fie in afară(rotație externă), fie inauntru (rotație internă). Mișcarea de rotație se poate realiza și prin ducerea mainii la ceafă (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombară (rotatia interna) antebratul fiind semiflectat pe braț (realizand un unghi drept).

Se realizează apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunând o rezistență.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-lui, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.

Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate).

Sindroamele dureroase ale umarului

Afectiunile umarului sunt foarte frecvente în populația genrală, cauzând durere și dizabilitate împortantă, umărul fiind o articulație complexa și foarte mobile, umărul fiind o articulație complex și foarte mobile, alcătuită din :

3 articulații

Articulația glenogumerală

Articulația acromioclaviculară

Articulația sternoclaviculară

Doua planuri de glisareȘ scapulo-toracic și subacromial

TENDINITA MANȘETEI ROTATORILOR

Afecțiunile manșetei rotatorilor (formată din tendoanele mușchilor, supraspinos, infraspinos, mic rotund și subscapular) variază de la tendinita usoară tranzitorie datorată instabilității gleno-humerale la pacienții tineri, pană la rupture completă a manșetei rotatorilor care a suferit modificări degenerative la pacienții vârstnici.

Sindromul de impingement reprezintă inflamația și uzura tendoanelor care formează manșeta rotatorilor secundară presiunii exercitate pe aceste tendoane( mai ales tendonul supraspinos) de margine anterioară a acromionului în timpul abducției. Sindromul de impingement are 3 stadiii descries de catre Neer:

Stadiul I : edemul și hemoragia tendonului

Stadiul II: fibroza bursei subacromiale și tendinita manșetei rotatorilor

Stadiul III: ( întâlnită dupa 40 de ani): modificări degenerative la nivelul tendonului, modificări oasoase la nivelul acromionului și capului humeral, rupture tendonului

Stadiul I si II sunt reversibile în condițiile aplicării unui tratament corect.

Manifestările clinice include dureri la nivelul feței anterolaterale a umărului, mișcări dureroase, și istoric pozitiv de suprasolicitare sau traumatism a umărului la pacinenții tineri. Pacinetul varstnic nu are antecedente de trauma sau mișcări repetitive, durerile având o evoluție progresivă,cu creștere în intensitate,exacerbate nocturne, asociind și afectarea degenerativă a articulației acromioclaviculare. Examenul clinic evidențiază arcul dureros al abducției între 70 și 110.

Investigatii paraclinice

Radiografiile pun în evidentă modificări degenerative ale manșetei rotatorilor: modificări chistice și sclerotice la nivelul inserției pe marea tuberoyitate, calcificări în manșonul rotatorilor în cazurile cornice.

Ultrasonografia și RMN pot fi utilizate pentru evidențierea modificărilor la nivelul manșetei rotatorilor și rupturilor parțiale.

RUPTURA MANȘETEI ROTATORILOR

http://anatomie.romedic.ro/articulatia-scapulohumerala-umarul

Incidența rupturii degenerative a manșetetei rotatorilor creșste cu vrasta.Ruptura poate fi acută sau cronică, completă sau incomplete. În rupturile cronice nu există antecedente traumatice și simptomele sunt evidente doar în timpul activitătilor susținute. De obicei durerea apare la mișcările de abductee și flexie cu pierderea variabilă a mișcărilor active. Pacientul poate acuza slabiciune aparută în abductee, flexie, rotație internă sau externă în funcție de tendonul afectat. Este prezentă si durerea nocturnă deseori severă.

Examenul clinic releva incapacitatea de a menține brațul în abductee în tipul mișcării de coborâre a brațului ( testul drop-arm pozitiv).

Investigațiile paraclinice

Radiografia poate evidenția modificări chistice și sclerotice la nivelul marii tuberozități humerale. În rupturile complete poate aparea subluxația superioara a capului humeral și îngustarea spațiului subacromial (<6 mm-indică ruptura).

Artrografia simpla sau cu dublu contrast are o sensibilitatea de 90% mai ales în rupturile complete.

Ultrosonografia evidențiază rupturile parțiale și complete precum și mărimea rupturii.

RMN evidențiază retracția tendinoasă, atrofia musculară și degenerarea grăsoasă în mușchii manșetei rotatorilor – elemente importante în stabilirea indicației operatorii.

TENDINITA BICIPITALĂ

http://www.moveforwardpt.com/SymptomsConditionsDetail.aspx?cid=6737f4e9-e8ec-43fe-b0b9-01e86354dcea#.VOJM2-asVe8

Se asociază frecvent cu tendinita manșetei rotatorilor sau cu instabilitatea gleno-humerală. Afectarea primară a atendonului este urmarea unei suprasolicitări (în anumite sporturi cum ar fi ridicarea de greutăți) sau a unui stres repetitiv asupra tendonului cum ar fi căratul prelungit.

Durerea este localizată pe fața anterioară a umărului deseori cu iradiere în mușchiul biceps, cu sensibilitate la palparea tendonului în șanțul bicipital. Durerea apare în timpul mișcăriide ridicare a brațului deasupra capului mai ales cu umărul în extensie și cotul în flexie.

Examenul clinic relevă manifestări ale sindromului de impingemenet sau ale instabilității gleno-humerale. Durerea apare la flexia cotului conta rezistenței, supinație sau extensie a umărului, fiind descrise numeroase teste de provocare (ex.: testul Speed – provocarea durerii la nivelul bicepsului prin afecatraea mișcării de flexie contra rezostență, cu cotul în extensie și antebrațul în supinație).

Investigațiile paraclinice

Ultrosonografia evidențiază foarte bine tendonul și acumularea peritendinoasă de lichid, fiind utilă pentru diagnosticul rupturilor parțiale sau totale ale tendinitei, precum și al subluxației tendonului.

BURSITA SUBACROMIALĂ

În majoritatea cazurilor, inflamația bursei face parte din sindromul de impingement și coexistă cu tendinita manșonului rotatorilor. Bursita acută manifestată prin hemoragie și edem poate fi secundară unui traumatism.

CAPSULITA ADEZIVĂ (UMĂRUL ÎNGHEȚAT SAU PERICAPSULITA)

http://fizioacademy.ro/capsulita-adeziva

Capsulita umărului este o afecțiune caracterizată prin restricția dureroasă a mișcării în toate planurile, în absența modificărilor articulare degenerative.

Etiologia nu este cunoscută, dar există cateva condiții care se asociază cu capsulita: diabetul zaharat, afecțiuni tiroidiene , hiperlipidemia, boli pulmonare cum ar fi tuberculoza sau carcinomul și mai ales traumatismele umărului. Debutul sub 40 ani este rar, femeile fiind afectate mai frecvent decât bărbații.

Progresia bolii are 3 faze:

Faza dureroasă: debutul este insidios cu durere la mobilizarea umărului iradiată mai eles la nivelul mușchiului trapez. Ulterior durerea devine nocturnă, trezind pacinetul din somn.

Faza adezivă: după cateva luni durerea devine mai puțin severă, nu mai apare în repaus sau în cursul nopții, dar persistă disconfortul și durerea la finaulul mișcării. Limitarea mișcărilor devine mai evidentă.

Faza rezolutivă: durerea este mai puțin intensă, simptomul dominat este limitarea mișcărilor umărului.

Un indicator clinic util al prezenței capsulitei este durerea apărută la rotația externă pasivă a umărului.

Investigații paraclinice

Diagnosticul este de obicei clinic, puține anomalii fiind descoperite la investigațiile imagistice.

Radiografia este utilă pentru excluderea modificărilor artrozice avansate, tendinitei calcificate sau neopalziilor.

Artrografia evidențiază scăderea volumului capsulei articulare.

Ultrasonografia evidențiază: tenosinovita bicepsului, restricția mișcărilor și impingementul subacromial secundar retracției capsulare.

TENDINITA CALCIFICATĂ

http://www.lectiadeortopedie.ro/wp-content/uploads/2013/10/shoulder_calcific_anatomy02a.jpg

Calcificarea este urmarea procesului degenerativ al tendoanelor manșonului rotatorilor (în special tendonul supraspinosului), secundară depunerii cristalelor de hidroxiapatită, fiind foarte rară înainte de 40 de ani. Această afecțiune are 3 faze evolutive:

Faza precalcifiantă care este în general asimtomatică;

Faza calcifiantă în care cristatele de calciu se depun periarticular și formează depozite mari;

Faza postcalcifiantă în care după resorbția calciului, spațiul este înlocuit cu țesut de granulație.

Uneori depozitele se pot rupe în bursa subacromială, determinând inflamația acesteia.

Investigații paraclinice

Radiografia de umăr identifică și localizeză depozitele de calciu la nivelul unui anumit tendon (cel mai frecvent supraspinos).

ELENA REZUȘ „REUMATOLOGIE” ED. „GR. T. POPA” – U.M.F. IAȘI 2014, PAGINI: 256 – 261

1.6 CRITERII PENTRU SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI

1.6.1. EXAMENUL CLINIC

Evaluarea clinică și funcțională este un pas crucial al managementului de recuperare atunci când el se adresează condițiilor patologice ale umărului; analizează atitudinea de repaus și angajarea segmentului în activitățile cotidiene, mobilitatea (pe toate direcțiile și în toate articulațiile), forța musculară, reflexele, sensibilitatea.

La examenl obiectiv în umărul dureros simplu constă în aprecierea mobilității active și pasive a articulației umărului dar și zonele sau punctele dureroase. Constatăm că mișcările de abducție , rotație internă și externă sunt făcute cu o oarecare reținere din partea bolnavului, datorită durerilor.

Practic punem bolnavul să efectueze o abducție a brațului și antebrațului flectat în unghi drept, să ducă mâna la ceafă și la spate. Uneori mișcarea de abducție se face inițial cu ușurință, dar când nu ajunge la un unghi de 45 bolnavul se oprește din cauza durerii. Dacă susținem membrul superior, mișcarea poate să continue și vom observa ceea ce este denumit „semnul resortului” ce traduce existența unei leziuni a tendonului a supraspinosului, care produce o proeminență ce întâmpină dificultăți în trecerea prin defileul interacromiotuberozitar. La palpare deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de formațiunea anatomică predominantă lezată.

La alți bolnavi distingem o zonă dureroasă pe fața anterioară a umărului, corespunzatoare tendonului bicepsului. Durerea se intensifică când pacientul realizează supinația mâinii, brațul atârnând pe langă corp. În aceste leziuni ale tendonului mișcările bicepsului sunt limitate, nu numai rotația externă ci și abducția.

La examenul obiectiv în umărul acut constatăm o crestere a temperaturii locale la nivelul umărului, uneori cu o ușoară tumefacție sub forma unei bombări pe fața antero-externă a umărului .

Orice mișcare activă este practic imposibilă, datorită durerii și contracturii musculare. Constatăm o oarecare mobilitate pasivă, dar de foarte mică amplitudine. Mișcarea cea mai dureroasă și în același timp cea mai limitată este abducția care nu depaseste adesea 30-40 grade (în acest caz realizarea acestui unghi se face mai degrabă prin bascularea omoplatului decât prin mobilizarea propriu-zisă a articulației scapulo-humerale). Abducția combinată cu retropulsia si rotația externă sau internă este și mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la ceafă sau in regiunea lombara).

La examenul obiectiv in umărul blocat constatăm că toate mișcările articulației sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive. Nu vorbim deci de o limitare a mișcărilor prin durere, ci prin leziuni ale scapulei care limitează în special abducția și rotația externă (este un blocaj mecanic care nu este datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material).

Clinic se descriu trei etape evolutive: freezing, frozen și thawing. Istoria medicală a umărului blocat traversează mai multe etape. Prima etapa este cea cu dureri intense și limitări funcționale . Toate formele acute de suferință (tendinite, bursite) pot evolua în 2-3 săptămâni spre capsulită retractilă sau adezivă. Cea de-a doua fază, este caracterizată de absența durerii și de limitare funcțională semnificativă, cu blocarea activității, dar și pasive. Cea de-a treia fază, apare, uneori, după 4-12 luni și foarte rar, este fără sechele funcționale.

4)La umărul pseudoparalitic (umărul mixt) constatăm clinic o impotență a brațului. Ridicarea activă a brațului este imposibilă, în contrast cu păstrarea mișcărilor pasive.

1.6.2 Examenul radiologic

Examenul radiologic nu are un raport esențial în ceea ce priveste diagnosticul periartritei scapulo-humerale. Acest examen radiologic trebuie efectuar oricărui bolnuav, pentru ca ar fi o mare greșală să se înceapă un tratament și să se efectueze infiltrații oricărui bolnav ce prezintă dureri ale umărului. Acest examen ne ajuta sa ne convingem de integritatea extremităților humerale, lezând o artrită sau o artroză.

În periartrita scapulo-humerală, examenul radiologic este necesar in vederea diagnostocului, căci pune în evideță calcifieri periarticulare, efectuându-se clișee din mai multe incidențe cu penetratnă diferită. Frecvent se întâlnește calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozități humerale. Calcificările sunt ovulare sau rotunde și au un volum variabil (unele sunt mici, altele sunt destul de voluminoase). Acestea au o semnificație fiziologică, putân fi asimtomatice, atâta timp cat nu sunt însoțite de procese inflamatoare.

Dacă prezența calcifierilor tendinoase este constantă fie în umărul dureros simplu, fie în umărul dureros acut, în cazul acesteia din urmă, se mai pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a cărei inflamație acută constituie deseori substratul morfologic al umărului dureros acut. La unii bolnavi examenul radiologic evidențiază osteoporoza extremității superioare a humerusului. Acest lucru se constată în periartrite de lungă durată mai ales la cei cu umăr blocat iar uneori se recomandă prezența geodelor, în special in zona din vecinatatea marii tuberozități. În umărul blocat examenul radiologic nu evidențiază calcifierile amintite. În acest caz este utilă artrografia prin care se constată o capacitate articulară mai scazută (pot fi injectați numai câțiva milimetri de substanță de contrast și 15-20 ml ca intr-o articulatie normală) și o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utilă și pentru diagnosticul de ruptură a calotei rotatorilor – prezența substanței de contrast (injectată intraarticular). În țesuturile moi periarticulare, mai ales în bursa subacromiodeltoidiană are semnificația unei soluții de continuitate în capsulă și in calota rotatorilor.

1.8.3 Examen de laborator

Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic și diferențial ale periaartritei scapulo-humerale sunt: examenul hematologic si testele de inflamații (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice), testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculara și osoasă, examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axială computerizată, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromiografia, artroscopia, ecografia, rezonanța magnetică nucleară.

1.9. Diagnostic pozitiv și diagnostic diferential

Diagnosticul pozitiv

TABLOU CLINIC

Diagnostic pozitiv – in functie de “sindromul de impingere” si “sindromul supraspinosului”.

Clinic “sindromul de impingere” se caracterizează prin prezența unor dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecți tineri, in special la cei care practica anumite sporturi (aruncari).

Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradată in intensitate, accentuată de activitate, are un punct maxim la regiunea antero laterala a umarului, iradiaza in brat si exacerbeaza noaptea in somn la schim-barea pozitiei. Durerea eeste perceputa la ridicarea bratului mai ales in unghiurile 90-120◦(ridicarea bratului deasupra capului). La examenul fizic se constată o limitare a flexiei și a rotației interne.

Semnul “impingerii” este pozitiv: se imobilizează scapula si se ridică brațul în față și în sus, pană deasupra capului; bolnavul resimte o durere imens în momentul în care marea tuberozitate a capului humeral vine în contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicarii pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitații.

Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul abductiei pasive (la 90◦) si rotatiei interne. La palpare se produce o durere relativ intensă cand se apasă marginea anterioară a acromionului.

Diagnosticul pozitiv in “sindromul supraspinosului”

Clinic, tendinita degenerativă este intalnită la barbați de peste 50 ani, cu activitate fizica intensă, suferința aparând de partea mai intens solicitată. Ea poate fi asimptomatică multă vreme până la momentul declanșării durerilor de către un traumatism sau o solicitare excesivă. Durerea este resimțită de obicei in profunzimea umărului, imprecis localizată; se intensifică în timpul noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea afectată împiedicandu-l să se odihnească. La examenul obiectiv se constată o limitare a mișcărilor umarului, mai ales a abductiei. Durerea maximă este percepută de bolnav în cursul mișcării de abductie intre unghiul de 70◦ si cel de 100◦, cand solicitarea supraspinosului este maximă.

În suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau în rupturile manșonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scăderea forței musculare.

La palpare se provoacă o sensibilitate deosebită sub acromion la 1-2 cm de marea tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la nivelul micii tuberozităti (tendinita subscapularului) în zona infero laterală a marii tuberozităti (tendinita subspinosului sau micului rotund).

Diagnostic diferential

Durerile umărului sunt determinate de 3 tipuri de suferințe:

a) afecțiuni ale structurilor umărului, de regulă unilaterale;

b) afectiuni ale umărului, în cadrul unor determinari poliarticulare, de regulă bilaterale;

c) afecțiuni ale unor organe situate la distanță, durerea fiind referată la nivelul umărului. Primele două tipuri de suferințe sunt determinate de leziuni intrinseci ale umărului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci.

Umărul simplu dureros – diagnosticul diferentila trebuie facut cu alete suferințe ale umărului de diverse origini ( artrita reumatismală, tumori, sindromn algodistrofic, necroză aseptică) sau cu durerile reflectateși iradiate ( angină pectorală, infarctul de miocard, nevralgia cervico brahială de c5, c6)

Evoluția umărului dureros este în general favorabilă dar se poate îndrepta uneori către alte forme de periartrită scapulo-humerală.

Umărul hiperalgic- diagnosticul diferențial trebuie efectuat pentru îndepărtarea artritelor reumatismale, uneori inaugurale din spondilita anchilozantă sau poliartrită reumatoidă. Mai intră în discuție artritele infecțioase, tumorile de umăr, durerea referită din infarct, colecistita acută, pericardita.

Umărul blocat,înghețat- diagnosticul diferențial trebuie efectuat din punct de vedere etiologic, pentru a înlătura suferințele tuberculoase, neurologice sau traumatice.

Umarul pseudoparalitic- diagnosticul diferențial trebuie sa excludă impotența funcțională de natura neurologică.

În periartrita scapulo-humerală durerea este generată de afectarea structurilor umărului.

Afectarea structurilor umărului de regulă unilaterală, înafara formelor clinice ale periartritei scapulo-humerale: artroza glenohumerală, umarul “Milwaukec”, osteonecroza aseptică a capului humeral, artrita septică, artrita tuberculoasă, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secundare (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexă, traumatismele umărului, guta, pseudoguta.

Afectarea umărului, în cadrul unor determinări poliarticulare: poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita.

Afectarea unor organe situate la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, afecțiuni biliare (litiaza) si afecțiuni cardiace (coronariene).

1.9 Prognostic

Evoluția poate fi de multe ori îndelungată (cateva luni), prognosticul este în general favorabil, obținandu-se în urma unui tratament precoce, complet și susținut de recuperarea totală a acestei articulații și realizarea mișcărilor mai complexe și dificile.

Prognosticul poate fi nefavorabil în urmatoarele situații:

1) Când sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulației (rupturi musculare, tendoane, burse, filete nervoase);

2) afectarea simultană a ambelor articulații scapulo-humerale bolnave

3) varsta inaintata la care :

-modificarile degenerative sunt importante

-riscul rupturii manșonului rotatorilor este mai mare

-pot exista leziuni similare și la alte articulatii (șold, genunchi)

4)anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendinita calcifiantă (datorită prezenței microcalcifierilor insensibile) evoluează cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;

5)administrarea întarziată a tratamentului, in formele evoluate de PSH, diversele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

1.10 TRATAMENT

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv să calmeze durerea, să combată inflamația și tendinta in fibroză, să amelioreze mobilitatea articulară. Intensitatea si complexitatea tratamentului depind de forma clinică a bolii. Astfel în umarul dureros simplu acut se recomanda repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La umărul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. În general în toate fazele de periartrită scapulo-humerală tratamentul se imparte in:

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

TRATAMENT FARMACOLOGIC

TRATAMENTUL BALNEO-FIZICAL

TRATAMENT DE REEDUCARE FUNCȚIONALĂ

Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic constă în punerea in repaus a umărului afectat. În caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei eșarfe, menținandu-l in adductie. Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), având in vedere faptul că el poate contribui la apariția capsulitei retractile și a sindromului distrofiei simpatice reflexe.

Tratamentul dietetic constă într-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nosteroidiene.

Tratamentul non-farmacologic presupune:

Punerea în repaus a regiunii interesate;

Măsuri de îndepărtarea factorilor de risc generali, inflamatori, metabolici

Factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplicații de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator.

Tratamentul farmacologic reține terapia simptomatică, antiinflamatoare nesteroidiene sau corticoterapie;

Antiinflamatoare nesteroidiene (clasice,COX-2 selective sau specifice) în administrare orală sau injectabilă.

Corticoterapie locală cu produși retard-infiltrații periarticulare.

Tratamentul balneo-fizical

În terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic și unul curativ.

Tratamentul profilactic

Profilaxia periartritei scapulo-humerale prevede îndepartarea focarelor de infecție mai ales din sfere oterino-laringologice și în acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alături de alte măsuri sunt foarte prețioase ( hidro-terapia și masajul tonifică musculatura și aparatul ligamentar prevenind în feul acesta apariția bolii).

Tratamentul curativ

Este complex în funcție de faza evolutivă în care se află bolnavul.

Se aplică: -tratamentul igieno-dietetic – în faza inițială în care predomină leziunile inflamatoare se recomandă repausul membrului afectat pâna ce fenomenele dureroase se atenuează. Dieta fară să ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important în toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

-electroterapia

-hidroterapia

-masajul.

Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:

-combaterea fenomenelor inflamatorii

-calmarea durerii

-refacerea troficității țesuturilor

-recuperarea funcționalitatii umarului.

Tratamentul de reeducare funcțională de refacere și/sau menținere, are în atenție aplicarea tehnicilor de kinetoterapie.

12. ELECTROTERAPIA

Recuperarea medicală în umărul dureos simplu are ca tratament de bază tratamentul fizic: curenti diadinamici transarticulari PS, Df și longitudinal, cervico-palmar PL, având în vedereoriginea frcvent cervicală a bolii, curenții Trabert, ioniyări cu xilină 2%, ultrasunete simple și cu hidrocortizon 0,5-1W/cm2, pe umăr,masaj medical cervico-dorso-humeral și pe membrul superior,CFM precedat de termoterapie locală (pelerină cu parafină, nămolcald, solux), acestea din urmă având rol în activitatea circulației profunde. Curele balneare au indicație în tot timpul anului și în toate stațiunile balneareprofilate pe reumatism.Acestea se pot face cu laser sau lumina polarizată. Utilizarea litotriției pentru calcificările locale va fi analizată de la caz la caz, după ce examenul RMN a evidențiat calcificările la nivelul acestor tendoane.

Recuperarea medicală în umărul dureros acut (hiperalgic) , tratamentul de bază rămâne cel medicamentos, antialgic, decontracturant și sedativ central. Fizioterapia permisă trebuie să țină cont de inflamația articulară, fiind interzise procedurile calde. În faza de evoluție acută, repausul articular total și revulsilvantele (cataplasmă cu muștar) aplicate pe umărau rol primordial, fiind analgetice și decongestionate.Compresele recisimple, cu apă sau sulfat de magneziu 30gr%, curenții diadinamiciPS, galvanizările cu xilină și solicitat de sodiu, curenții Trabert și RX-terapia antiinflamatoare, aplicate pe umăr, au rol analgetic, antiflogistic, antiiinflamator și decontracturant, câmpurile magnetice de joasă frecvență sedative și galvanoiionizările transorbitocervicale cu CL2Mg2% asigură sedația bolnavului. Nu se aplică diatermia cu unde scurte și microunde,în schimb, crioterapia pe umărul acut are efecte deosebit de analgetice, antiflogistice și decontracturante. Se mai folosesc tratamentele cu laser și lumină polarizată.

În faza de evoluție cronică, umărul dureros acut beneficiază și de termoterapie superficială (solux,diatermie cu unde scurte în doze medii), de termoterapie intensă pe umăr, cu paraafină și nămol încălzit, cu testarea permanentă a evoluției locale și de curenți de frecvență medie, aplicați interferenșial pentru refacerea tonusului și troficității mușchiului umărului. Dacă boala are tendință la trenare se aplică diatermia cu unde scurte în doze medii cu caracter rezolutiv, în ultimă instanță RX terapie antiinflamatoare, totaodată medicamentele analgetice sedative își păstrează valabilitatea.

Recuperarea medicală în umărul blocat are ca tratament principal fizioterapia și kinetoterapia. Printre procedurile indicate sunt menționate: MDF în regim sedativ, galvanizările cu Cl2Mg transorbitocervicale, baile generale cu plante, 36C, baile generale cu bule de aer si CO2.Toate aceste proceduri au efecte sedative, relaxante și decontracturante. Kinetoterapia în bazin treflă sau bazine colective ocupă principalul loc în tratamentul bolii.Deoarece mobilizările active și în forță, aplicate pe umărul bolnav pot să reacutizeze simptomatologia dureroasă, sunt indicate procedurielectroterapeutice (curenți Trabert, curenți diadinamici, galvanici,interferențiali) și termoterapie locală cu rol analgetic, antispastic și sedativ.Recuperarea umărului blocat este definitivată în stațiunile balneoclimatorice cu profil reumatismal. Se menționează că umărul blocat evoluează mult timp și cere atât bolnavului, cât și medicului răbdare.

Recuperarea medicală în umărul pseudoparalitic are ca tratament principal tratamentul chirurgical, urmat de fiziokinetoterapie. Tratamentul medicamentos analgetic, sedativ și decontracturant este tot atât de necesar ca și kinetoterapia. Curele balneare completează recuperarea umărului pseudoparalitic începute în spital și continuată în serviciile de fizioterapie din policlinici . Ele sunt indicate tot timpul anului în stațiuni cu profil reumatismal și sarcini de recuperare: Herculane, Govora,Pucioasa,Mangalia, Felix,Ocna Sibiului și Bazna.

HIDROTERAPIA

Este o metodă alternativă de tratare a unei game variate de afectiuni printre care si periartrita scapulo-humerală prin utilizarea proprietăților apei.S-a luat în considerare că hidroterapia este acea partea afizioterapiei care intrebuințează apa la diferite temperaturi si stări de agregare în aplicații interne și externe.

Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH

Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:

comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;

comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;

dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;

baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;

baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;

impachetarile cu parafina sau namol;

kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;

dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;

bai de aburi – timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-recta de hidrotermoterapie.

BIBLIOGRAFIE:

TUDOR SBENGHE “KINETOTERAPIE PROFILACTICĂ, TERAPEUTICĂ SI DE RECUPERARE” EDITURA MEDICALĂ BUCUREȘTI 1987

PAGINI: 501-506

VICTOR PAPILIAN “ANATOMIA OMULUI” – APARATUL LOCOMOTOR, EDITIE REVIZUITA INTEGRAL DE PROR UNIU DR. ION ALBII, ED. A XI-A

PAGINI: 107-112, 206-208

“ARTROLOGIE SI BIOMECANICA” – CONF. DR. MIHAI POPESCU DR. TRAIAN TRANDAFIR

PAGINI: 98-109

ELENA REZUȘ „REUMATOLOGIE” ED. „GR. T. POPA” – U.M.F. IAȘI 2014,

PAGINI: 256–261

ELENA REZUȘ „REUMATOLOGIE” EDITURA „GR. T. POPA”, U.M.F. IASI, 2014,

PAGINI: 1-19

CODRINA ANCUȚA "ESENȚIALUL ÎN MEDICINĂ FIZICĂ ȘI RECUPERARE MEDICALĂ " EDITURA "GR. T. POPA" U.M.F. IAȘI

PAGINI: 340-347

SORIN IOAN STRATULAT „RECUPERAREA MEDICALĂ BALNEOCLIMATOLOGIE FIZIOTERAPIE” – APLICAȚII ÎN MEDICINA GENERALĂ – EDITURA PERFORMANTICA IAȘI, 2005

PAGINI: 64-82

BIBLIOGRAFIE:

TUDOR SBENGHE “KINETOTERAPIE PROFILACTICĂ, TERAPEUTICĂ SI DE RECUPERARE” EDITURA MEDICALĂ BUCUREȘTI 1987

PAGINI: 501-506

VICTOR PAPILIAN “ANATOMIA OMULUI” – APARATUL LOCOMOTOR, EDITIE REVIZUITA INTEGRAL DE PROR UNIU DR. ION ALBII, ED. A XI-A

PAGINI: 107-112, 206-208

“ARTROLOGIE SI BIOMECANICA” – CONF. DR. MIHAI POPESCU DR. TRAIAN TRANDAFIR

PAGINI: 98-109

ELENA REZUȘ „REUMATOLOGIE” ED. „GR. T. POPA” – U.M.F. IAȘI 2014,

PAGINI: 256–261

ELENA REZUȘ „REUMATOLOGIE” EDITURA „GR. T. POPA”, U.M.F. IASI, 2014,

PAGINI: 1-19

CODRINA ANCUȚA "ESENȚIALUL ÎN MEDICINĂ FIZICĂ ȘI RECUPERARE MEDICALĂ " EDITURA "GR. T. POPA" U.M.F. IAȘI

PAGINI: 340-347

SORIN IOAN STRATULAT „RECUPERAREA MEDICALĂ BALNEOCLIMATOLOGIE FIZIOTERAPIE” – APLICAȚII ÎN MEDICINA GENERALĂ – EDITURA PERFORMANTICA IAȘI, 2005

PAGINI: 64-82