Tehnica cimentării în artroplastia de șold [307382]
Tehnica cimentării în artroplastia de șold
Introducere
Artroplastia totală este cea mai practicată intervenție reconstructivă la nivelul șoldului la nivel mondial. Sir John Charnley a introdus pentru prima dată artroplastia cimentată de șold in anul 1960. Acesta a publicat un articol în 1961 în care descria tehnica chirurgicală. Studiul și metodele aplicate de Charnley în ceea ce privește fixarea cu ciment acrilic a componentelor protetice precum și metodele de antisepsie în artroplastie au dus la rezultate satisfăcatoare pe termen lung. Odată cu trecerea timpului și cu apariția de noi tipuri de implanturi, o serie de modificări aduse tehnicii lui Charnley au reușit să ducă la o supraviețuire din ce în ce mai mare a implantelor.
[anonimizat] s-a [anonimizat]-fit, astfel că în Statele Unite în ultimii 10 ani, utilizarea cupelor cimentate de polietilenă a scăzut în mod spectaculos. [anonimizat]. Deși există o [anonimizat] o rată a [anonimizat]. De aceea în țarile scandinave s-a produs o revenire la utilizarea pe scară largă a componentelor acetabulare cimentate.
Utilizarea cupelor cimentate rămane o [anonimizat], cost-eficientă și care a trecut testul timpului. Supraviețuirea cupelor cimentate este una de lungă durată dacă tehnica folosita este una corectă. [anonimizat] 95% la 10 ani de la implantare.
A [anonimizat], care duc la o supraviețuire îndelungată a implantului. Aceleași principii privind fixarea se aplică atât la femur cât și la acetabul. [anonimizat], care poate fi obținută printr-o penetrare cât mai adancă a cimentului la nivelul traveelor osoase. Trebuie înteles că doar o preparare corespunzătoare a osului, prin lavaj pulsatil și o aplicare corectă prin presurizare continuă a cimentului, precum și pozitionarea corectă a cupei, pot duce la o supraviețuire de lungă durată a implantului.
Rezultatele pe termen lung ale cupelor cimentate de polietilenă sunt excelente. Ratele de revizie la 10-20 ani sunt undeva între 2-14% pentru artroză.
Tabel 1.1 Rata de degradare a [anonimizat] a componentei acetabulare. Aceasta nu este indicată în caz de: [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat].
Stemurile femurale cimentate pot fi luate în considerare pentru orice pacient: [anonimizat] o artroplastie totală de sold. [anonimizat] a folosi în principal componente necimentate. Stemurile femurale necimentate sunt în general recomandate pentru pacienți tineri, cu un stoc osos de o calitate foarte bună.
În funcție de aspectul radiologic al osului la nivelul femurului proximal pe radiografia în incidența AP, se pot calcula mai mulți indici în funcție de care se poate stabili indicația pentru un stem cimentat sau necimentat.
Indexul morfo-cortical Spotorno (MCI) reprezintă raportul dintre diametrul exterior cortical la nivelul micului trohanter și diametrul canalului medular la 7 cm distal de micul trohanter. Valori ale acestuia sub 2 recomandă artroplastia cimentată
Raportul canal-calcar Dorr-Dossik (CCR) este dat de către raportul dintre diametrul canalului medular femural la 10 cm distal de micul trohanter și lărgimea canalului la nivelul bazei micului trohanter.
Tip Dorr A – CCR<0.5 – proteza necimentată
Tip Dorr B – 0.5< CCR<0.75 – Proteza necimentată sau cimentată, în funcție de grosimea corticalei
Tip Dorr C – CCR>0.75 – Proteza cimentată
Indexul canal-evazare (canal-flare index) – CFI este calculat ca raport al lărgimii intramedulare metafizare la 2 cm proximal de micul trohanter pe lărgimea canalului medular la 10 cm de micul trohanter. În funcție de acest index există 3 tipuri de femur:
Femur cilindiric (stovepipe) CFI<0.3 – proteza necimentată
Femur normal 3.0<CFI<4.7 – proteza necimentată
Femur în cupă de șampanie (champagne-flute) 4.7<CFI<6.5) – proteza cimentată
Raportul canal-os Yeung CBR se definește ca raportul între diametrul extern femural și diametrul canalului centromedular la 10 cm de micul trohanter. Valorile supraunitare ale acestui indice recomandă o proteză necimentată iar cele subunitare folosirea unei proteze cimentate.
Fig. 1.1 Indici radiologici de evaluare a morfologiei femurului proximal
MCI (morpho-cortical index) Spotorno – a/b
CCR (canal-to-calcar ratio) Dorr-Dossick – c/e
CBR (cortical-bone ratio) Yeung – c/d
CFI (canal-flare index) Noble – f/c
La fel ca și în cazul acetabulului, rezultatele pe termen lung depind în principal de obținerea unei interfațe ciment-os solide și durabile. Pentru ca acest lucru să se întample este nevoie ca cimentarea să se faca cu o tehnică modernă și de calitate. Trei elemente cheie au o influența decisivă asupra calitații cimentării și a supraviețuirii protezei: utilizarea unui dop intramedular, curațarea adecvată a osului cu ajutorul unui sistem de lavaj pulsatil și presurizarea continuă a cimentului cu ajutorul unui restrictor femural. Respectarea acestor 3 pași duce la reducerea ratei de revizie cu până la 20% față de o tehnică de generație mai veche. Cel mai mare impact asupra rezistenței interfaței ciment-os se pare ca o are utilizarea lavajului pulsatil, având totodată și un rol cert în reducerea incidenței emboliei grăsoase.
De asemenea, un rol important în calitatea cimentării îl are tipul de anestezie. Anestezia epidurală, hipotensivă, cu valori ale presiunii arteriale sistolice între 80-90 mmHG, reduce semnificativ sângerarea la nivelul osului și ajută astfel la crearea unei interfațe ciment-os de calitate.
Calitatea cimentării și stabilitatea protezei poate fi evaluată pe o radiografie standard în incidența antero-posterioară printr-o analiză zonală descrisă prima dată de Gruen. Acest sistem împarte femurul în 7 zone. Ulterior au fost adăugate încă 7 zone de analiză, pe radiografia de profil.
Fig. 1.2
Prezența unor linii de radiotransparență la nivelul interfaței ciment-os, corespunzătoare celor 7 zone se traduce ca o degradare a acesteia, și cu cât aceasta este mai mare și se întinde pe mai multe zone, cu atât riscul de decimentare este mai mare, stabilitatea protezei mai mică și se poate aduce în discuție necesitatea unei revizii.
II. Cimentul în artroplastia de șold
Polimetimetacrilatul rămâne unul dintre cele mai rezistente materiale folosite în ortopedie. Acesta joacă un rol extrem de important în activitatea endoprotetică și este de asemenea folosit în chirurgia spinală pentru vertebroplastie și kyphoplastie, precum și în alte intervenții reconstructive.
Polimetilmetacrilatul (PMMA) a fost folosit pentru prima data în ortopedie acum mai bine de 60 de ani, și joacă în continuare un rol extrem de important în practica modernă. Înțelegerea proprietăților cimentului PMMA a evoluat odată cu evoluția ortopediei și a ajutat indirect la îmbunatățirea designului implanturilor și a utilizării lor. Fixarea componentelor cu ajutorul cimentului în endoprotezare a fost urmată de utilizarea lui în tratamentul fracturilor, chirurgia tumorală și spinală. Utilizarea cimentului acrilic de către chirurgii ortopezi va continua, iar cunoașterea proprietăților sale este esențială.
Polimetilmetacrilatul a fost prezentat pentru prima dată industriei chimie în 1843. În 1936 s-a observat că amestecarea polimerului cu un monomer produce un aluat care poate fi modelat cu ușurință, devenind astfel unul dintre primele biomateriale. Primele sale aplicări au fost în medicina dentară. În 1945 si 1950 Scales și Herschell și respectiv Judet au utilizat proteze de cap femural din PMMA pentru tratamentul artrozei de șold. În 1953 Haboush a folosit pentru prima dată cimentul PMMA pentru fixarea unor implanturi. Cea mai importantă utilizare a cimentului PMMA în artroplastia de șold a fost descrisă de către Charnley în 1970, care l-a folosit pentru a fixa componenta acetabulară și femurală și a facilita transmiterea de forțe către os.
Structura monomerului de metilmetacrilat permite polimerizarea sa la temperatura camerei pentru a produce astfel PMMA solid. Aviditatea polimerului de a se dizolva în monomer ajută la această reacție. Greutatea moleculară a PMMA variază în funcție de firma producătoare și metoda de sterilizare. Radiația Gamma scurtează lanțurile de polimer, afectând astfel proprietățile mecanice ale acestuia, lucru care nu se întamplă în cazul sterilizării cu oxid de etilenă.
Fluidele sunt considerate newtoniene dacă stressul mecanic este legat liniar de forța de forfecare. Cimentul în fază lichidă se comportă ca un fluid non-newtonian cu o vâscozitate care descrește pe măsură ce forța de forfecare crește. Astfel vâscozitatea tuturor tipurilor de ciment PMMA crește în timpul polimerizării, pe măsură ce lanțurile de polimer se lungesc. Producătorii de ciment pot modifica vâscozitatea sa, schimbând greutatea moleculară, utilizând co-polimeri sau modificând metoda de sterilizare. În plus, procesul de polimerizare poate fi controlat modificând proporția de inițiator (Toluidină) si de monomer, schimbând astfel proprietățile de lucru.
Cimentul trebuie să fie destul de lichid în timpul fazei de lucru, pentru a putea fi împins prin dispozitivul de aplicare și pentru a putea pătrunde în traveele osoase, realizând astfel micro-adeziunea acestuia. Există tipuri de ciment cu diferite vâscozități.
Vâscozitate joasă. Există o fază de așteptare lungă, de aproximativ 3 minute, cunoscută ca faza lipicioasă. Vâscozitatea crește rapid în timpul fazei de lucru, iar faza de întărire durează doar 2 minute.
Vâscozitate medie. Există o fază de așteptare lungă, de aproximativ 3 minute, dar în timpul fazei de lucru, vâscozitatea crește lent. Faza de întărire durează între 1 minut și 30 de secunde și 2 minute și 30 de secunde.
Vâscozitate înaltă. O fază de așteptare (lipicoasă) scurtă este urmată de o fază de lucru lungă. Vâscozitatea rămâne constantă până la sfârsitul fazei de lucru. Faza de întărire dureaza între 1 minut și 30 de secunde și 2 minute.
Cimenturile cu vâscozitate înaltă oferă astfel spațiu de eroare chirurgului și sunt mai des utilizate. Temperaturile ambientale scăzute în timpul depozitării și mixării prelungesc timpul de acțiune.
Tabel 2.1 Componente prezente în cimenturile comerciale
II.1 Producerea de căldură în timpul polimerizării
Polimerizarea PMMA este exotermă. Catalizatorii formează radicali liberi care rup legăturile covalente C=C ai monomerului,, permițându-le să se lege de lanțurile de polimeri. Producția de căldură de către ciment a fost studiată in vitro și in vivo. Studiile in vitro au arătat că producția de căldură este crescută de o manta de ciment mai groasă, temperaturi ambientale mai mari și un raport crescut între monomer și polimer. Temperaturile înregistrate variază între 70-120 grade Celsius. Colagenul se denaturează dacă este expus un timp îndelungat la temperaturi mai mari de 56 grd Celsius, iar riscul de afectare a osului a fost adus în discuție de mai mulți autori.
Totuși, studiile in vivo au înregistrat vârfuri de temperatură mai mici. În 1977, Reckling și Dillon au măsurat temperatura la interfața ciment-os, la 20 de artroplastii totale de șold. Temperatura maximă a fost 48 grd C, dar variațiile de temperatură au fost între 3 și 17 grd. Aceste variații modeste au fost atribuite efectului de răcire al sângelui, al stemului metallic, al suprafeței mari de contact și a proastei conductivități termice a cimentului. Harving, Soballe si Bunger au înregistrat temperaturi mai mari de 56 grd C, dar numai pe o perioadă de maxim 2-3 minute. Chiar dacă asemenea temperaturi sunt atinse, studiile pe animale nu au dovedit niciun efect advers.
Cu toate acestea, îngrijorarea în ceea ce privește injuriile chimice și termice au persistat și s-au căutat alternative slab exoterme. Cimentul Boneloc (Biomet Inc.) avea o temperatură de lucru de 58 grd C in vitro, insă studiile clinice au arătat o rată de decimentare aseptică de până la 34% la 3 ani datorită comportamentului vâsco-elastic anormal. Astfel, modificările de ordin chimic din ciment pot avea efecte decisive asupra funcției acestora.
II.2 Potențiale efecte nedorite ale cimentului
Printre efectele adverse ale utilizării cimentului osos se numără:
Necroza termică la nivelul structurilor cu care intră în contact
În timpul polimerizării finale se pare că există o micșorare a volumului cimentului, fapt care poate să compromită interfața ciment-os.
Există un conflict între rigiditatea cimentului și cea a osului adiacent. Modulul lui Young pentru osul spongios este 0.5-1 GPa, 15-20 GPa pentru osul cortical, 2 GPa pentru ciment, 1 GPa pentru titan si 220 GPa pentru Co-Cr. Astfel cimentul reprezintă un strat de absorbție a șocurilor între osul elastic și implantul rigid. Astfel putem deduce că în cazul protezelor necimentate există un conflict mult mai mare între gradele de rigiditate ale osului și implantului.
În anumite cazuri, veriga slabă din montaj o poate constitui stratul de ciment. Calitatea interfaței ciment-os reprezintă elementul cheie pentru supraviețuirea unei artroplastii totale de sold. Combinația între stemurile cu guler și suprafață mată și o tehnică de cimentare deficitară predispune la eșecul acestor implanturi.
Stemurile fără guler, polishate au rezultate mult mai bune.
Particulele de ciment erau la un moment dat considerate o cauză importantă de osteoliză aseptică. Charnley însă a considerat că destabilizarea avea o natură mecanică și că cimentul nu juca niciun rol. Particulele de uzură sunt văzute astăzi ca principala cauză de generare a osteolizei aseptice.
Rezultatele bune ale artoplastiei cimentate de sold sunt susținute atât de cifrele din registre cât și de studiile clinice. Proprietățile mecanie ale PMMA sunt cheia acestui success.
II.3 Considerentele mecanice ale PMMA în artoplastia de sold
În artoplastia de sold, implantele transmit forțele de încărcare la nivelul interfațelor. Protezele cimentate pot transmite o forță susținută pe o zonă mai mare decât o proteză necimentată. Charnley a demonstrat că aria interfaței unui stem cimentat este de aproximativ 83.9 cm2. Această suprafață era de 65 ori mai mare decât cea a primelor proteze necimentate.
Protezele cimentate au două interfațe, cea dintre implant și ciment și cea dintre ciment și os, amândouă având un rol în obținerea unei stabilități mecanice. Succesul depinde de tehnica chirurgicală, de designul implantului si de proprietățile cimentului.
Componentele acetabulare cimentate, construite de obicei din polietilenă cu greutate moleculară mare (UHMWPE) (Modul Young de aprox 1GPa) au o rigiditate mai apropiată de cea a osului decât stemurile metalice. Macro-adeziunea cu cimentul este obținută prin intermediul unor șanțuri adânci din polietilenă. Forțele transmise sunt în majoritate de compresiune și mai puține de forfecare. Scopul lucrărilor lui Charnley a fost de a găsi metode de a limita aceste forte de forfecare, care au un efect negativ asupra supraviețuirii protezei.
Multe variante de design au fost aplicate pentru stemurile cimentate. Principalele diferențe dintre ele se referă la formă și suprafață, aspecte care determină natura și magnitudinea forțelor care apar la nivelul interfațelor. Supraviețuirea interfaței ciment-os este decisivă pentru longevitatea unei artroplastii cimentate de sold.
Designul stemurilor
Există două variante predominante: implanturile cu textura mată și care prezintă uneori si guler și implanturile polishate, ascuțite, fără guler. În momentul încărcării, primul tip de implanturi transmit forte de forfecare înalte și ceva forte de compresiune. Al doilea tip de implanturi suferă o forță de forfecare mult mai mica, în acest caz predominând forțele de compresiune. Acest tip de proteze au exploatat cu success proprietățile vâsco-elastice ale PMMA. Suprafața exterioară este extreme de importantă, iar stemurile cu suprafețe mate au o rată de esec mult mai mare cele polishate, chiar dacă prezintă aceeasi geometrie.
Proprietățile mecanice ale PMMA
PMMA-ul este un material friabil și sensibil la deformare. În contextul artroplastiei de șold, proprietățile sale relative sunt foarte importante. Modulul său de elasticitate (Young) este testat în tensiune și este de aproximativ 2400 MPa. Această valoare este de aproape 10 ori mai mică decât cea a osului cortical și de 100 de ori mai mică decât cea a unui stem de metal. Astfel acționează ca strat elastic între două straturi rigide. În plus, cimentul este mai puțin friabil in vivo decât în laborator, el devenind mai elastic dacă este încălzit.
În 1976, Lautenschlager a observat o lipsă de standardizare în ceea ce privește cimentul, fiind astfel dificil să se facă o comparație între diverse studii. La acest moment există un standard internațional referitor la biomateriale, inclusiv cimentul osos. Acestea au fost updatate în 2002, specificând proprietățile mecanice și de lucru ale diferitelor tipuri de ciment de pe piață. Companiile producătoare de ciment sunt obligate să prezinte grafice cu proprietățile de lucru ale cimentului pe fiecare pachet pe care îl comercializează. Cu toate acestea, principalele nemulțumiri sunt legate de faptul că, aceste proprietăți nu corespund comportării lor in vivo.
Polimetilmertacrilatul are caracteristica unică de a polimeriza continuu in vivo, dar acest proces este unul lung, care durează între 28-70 de zile. Comportamentul pe termen lung, incluzând rezistența prelungită la forțele de compresie și forfecare, proprietățile vâsco-elastice și relaxarea sub stress sunt elementele centrale ale unei artroplastii cimentate reușite, iar implanturile care au reușit să exploateze aceste proprietăți au fost validate de testele clinice.
Proprietățile vâsco-elastice ale polimetilmetacrilatului
Proprietățile vâsco-elastice ale cimentuului osos sunt capacitatea de deformare si relaxarea inversă în condiții de stress mecanic. Acestea sunt dependente de timp și temperatură.
Modelarea: se referă la deformarea unui material sub o forță de încărcare constantă. Sub acțiunea unei forțe continue, un material capabil de modelare se va deforma direct proporțional cu sarcina aplicată și cu timpul în care această forță acționează. Rata de încărcare este de asemenea importantă, aici materialele vâsco-elastice demonstrând un modul de elasticitate mai mare la rate de încărcare mai mari.
Relaxarea de stress: acest lucru poate fi explicat ca o schimbare dependentă de timp, în stressul dintr-un material expus unei forțe de încărcare. Forța necesară producerii unei anumite deformări se va reduce în timp, daca fenomenul de relaxare de stress are loc
Polimerii demonstrează caracteristici comune atât solidelor elastice cât și fluidelor vâscoase cand sunt supuși unei sarcini reduse de aici venind și denumirea de vâsco-elastice. La nivel molecular există legături covalente slabe între lanțurile periferice de polimeri iar acestea pot fi rupte cu ușurință, rezultând proprietăți vâsco-elastice.
La nivelul implantului, tendința spre a folosi stemuri conice polișate a fost facilitată de proprietățile vâsco-elastice ale PMMA. Studii de laborator au arătat că alunecarea stemului în mantaua de ciment datorită proprietății de modelare protejează interfața ciment-os. Aceste afirmații sunt susținute de rezultate clinice excelente utlizând aceste componente.
Proprietățile vâsco-elastice ale cimentului sunt sub o continuă analiză. Capacitatea de îndoire a diferitelor tipuri de ciment poate varia semnificativ, deși proprietățile statice sunt similare. In vivo, cimentul este udat cu apă care permeabilizează PMMA și acționează ca un plastifiant (lubrifiant intern). Plastifianții, care includ monomeri și lipide, cresc capacitatea de modelare a cimentului. Utilizarea co-polimerilor cu hidrofilitate mare, precum MA-MMA, co-polimer în cimentul Palacos (Heraeus Medical), crește de asemenea capacitatea de modelare. Polimetilmetacrilatul continuă să polimerizeze timp de cateva săptămâni după implantare, iar capacitatea de modelare este mai mare în acest ciment proaspăt. Constrângerea de la niveul femurului proximal are o acțiune de limitare a proprietăților vâsco-elastice.
A apărut o înțelegere mai mare în ceea ce privește efectele adverse ale aditivilor asupra modelării cimentului. Antibioticele cresc capacitatea de modelare a cimentului PMMA, iar acest lucru pare să aibă legătură cu porozitatea cimentului.
II.4. Cimentul acrilic încărcat cu antibiotic
În 1970 Buchholz și Engelbrecht au încorporat gentamicina în PMMA pentru a trata infecțiile periprotetice. La început, antibioticul a fost adăugat separat în timpul preparării cimentului intraoperator iar ulterior acest lucru a fost facut în timpul procesului de producție, facând cimentul cu antibiotic disponibil pe scară largă, pentru profilaxia infecțioasă în atroplastia primară. Există dovezi științifice valide care susțin utilizarea cimentului cu antibiotic în scop profilactic. În 2003 FDA a aprobat utilizarea a 3 tipuri comerciale de ciment cu antibiotic, în operațiile de revizie pentru infecții periprotetice. Utilizarea acestor tipuri de ciment în artroplastia primară nu a fost încă autorizată în Statele Unite. AAOS a redactat ghiduri cu privire la utilizarea cimentului cu antibiotic și recomandă utilizarea sa ca măsură profilactică doar în cazurile în care pacientul prezintă un risc infecțios crescut.
Utilizarea cimentului cu antibiotic în operațiile de artroplastie oferă protecție împotriva infecțiilor periprotetice pe termen scurt si mediu. Se urmărește asocierea cu, și dacă va fi posibil renunțarea la administrarea perioperatorie de antibiotice intravenos. Pentru a putea realiza așa ceva, antibioticul din ciment trebuie să fie eliberat în concentrații suficient de mari, astfel încât să depășească concentrația minimă inhibitorie a bacteriilor potențial colonizatoare.
Capacitatea de eluție a cimentului acrilic a fost studiată cu atenție. Gentamicina este cea mai utilizată deoarece aceasta are un spectru de activitate bactericidă dependent de concentrație foarte bun, stabilitate termică și este foarte hidrosolubilă. În 1980 Wahling și Dingeldein au adus dovezi incontestabile care au demonstrat eliberarea de gentamicină din cimentul Palacos până la 5 ani de la momentul operației la pacienții cu artroplastie totală de șold. Palacos/gentamicină a fost stablit ca un sistem ideal de livrare a antibioticului în artoplastia de șold. Alții au demonstrat eliberarea eficientă de antibiotic și din cimentul Palacos R (Heraeus Medical GMbH) care conține 0.5g/40g amestec.
Cu toate acestea, discuții cu privire la prezența antibioticelor în ciment există.
În 1989 Hope a descoperit ca 90% din germenii izolați din șolduri infectate erau rezistenți la gentamicină dacă cimentul folosit conținea acest antibiotic. Dacă cimentul folosit era unul simplu, numai 16% din germeni erau rezistenți. Alte studii au confirmat că cimentul cu antibiotic reduce rata infecțiilor periprotetice cu prețul creșterii rezistenței.
Hipersenisbilitate si reacții adverse toxice nu au fost demonstrate clinic, deși se consideră ca acestea există.
Multe antibiotice s-au dovedit ineficiente fie datorită labilitații lor structurale la căldură, fie datorită efectelor nedorite asupra cimentului. Dintre acestea putem aminti flucloxacina, unele tipuri de peniciline, cloramfenicolul, tetraciclina și rifampicina.
Deși se urmărește eliberarea rapidă și totală a antibioticului, studiile in vitro arată că doar între 5-8% din cantitatea totală este eliberată. Studii clinice au demonstrat o eliberare redusă de gentamicină în artroplastii degradate la 25 de ani după operația inițială, lucru care constituie un stimul important pentru crearea de rezistență la antibiotic.
Prezența antibioticelor în ciment poate să aibă efecte adverse asupra rezistenței mecanice a plimetilmetacrilatului. Există numeroase studii în acest sens. Antibioticele nu trebuie adăugate în formă lichidă sau la monomer, acest lucru putând duce la reducerea rezistenței materialului cu până la 40%. Adăugarea a 2g de gentamicină, cloxacilină sau cefazolină la 40g de polimer nu are niciun efect semnificativ asupra proprietăților mecanice ale cimenturilor Simplex-P (Stryker Orthopaedics) sau Palacos-R (Heraeus Medical Gmbh). Studiile au arătat că o adiție de 5% antibiotic oferă echilibrul perfect între eluție și proprietăți mecanice.
Există o serie de lacune în literatură în ceea ce privește comportarea cimentului cu antibiotic. Majoritatea studiilor au analizat proprietățile mecanice statice pe termen scurt ale cimentului. Aceste proprietăți sunt mai puțin importante și relevante din punct de vedere clinic decât rezistența pe termen lung și proprietățile vâsco-elastice. Până acum a fost studiată doar adiția unui singur tip de antibiotic în ciment, dar acest trend este pe cale să se schimbe pe măsură ce nevoia de a asocia diferite antibiotice devine tot mai evidentă datorită dezvoltării bacteriilor multi-rezistente. Este nevoie de mult mai multe studii care să prezinte efectele adiției unuia sau mai multor antibiotice asupra proprietăților statice și vâsco-elastice ale cimentului PMMA.
Cimentul osos PMMA continuă să aibă numeroase utilizări în ortopedia modernă. Cunoștiințele medicilor despre proprietățile sale sunt într-o creștere continuă. Este nevoie de o cercetare continuă pentru a observa comportamentul mecanic pe termen lung al cimentului și efectele adiției de antibiotice sau substanțe radio-opace.
III. Tehnici chirurgicale
III.1 Aborduri
III.1.1 Abordul anterior (Smith-Petersen) (Fig. 3.1)
Abordul anterior pentru artoplastia totală de șold, descris de Smith-Petersen, folosește intervalul dintre m.croitor (n.femural) și m.tensor fascia lata (n. Fesier superior) la nivel superficial și intervalul dintre m.drept femural (n.femural) și m.fesier mijlociu (n. Fesier superior) la nivel profund. Planul dintre acești mușchi oferă un acces bun către articulația șoldului, dar expunerea femurală nu este la fel de bună ca în alte aborduri.
Pacientul este poziționat în decubit dorsal pe masa chirurgicală, iar un prosop împăturit este poziționat sub hemipelvisul pe care se operează. Acest lucru aduce pelvisul în față și facilitează accesul. Apoi, după ce pacientul este izolat coresupunzător, incizia este făcută de la nivelul porțiunii medii a crestei iliace, spre spina iliacă antero-superioară, iar apoi este curbată distal și lateral până la nivelul micului trohanter. Nervul femural cutanat lateral trebuie cruțat în acest abord, pentru a păstra inervația senzitivă de la nivelul feței laterale a coapsei. Apoi, mm. Tensor fascia lata și fesier mijlociu sunt detașați de pe creasta iliacă și ridicați subperiostal de pe fața laterală a ilionului.
Disecția este continuată la nivelul fasciei profunde pentru a vizualiza poziția tensorului fascia lata lateral și m. Drept femural și croitor medial. În acest spațiu, ramura laterală ascendentă a arterei circumflexe femurale poate fi întâlnită și trebuie ligaturată. Intervalul dintre dreptul femural și tensor fascia lata este deschis. Astfel, capsula anterioară poate fi vizualizată plasând un depărtător tip cobră pe peretele anterior acetabular. După aceea capsula este incizată transversal și capul femural este expus. Apoi, capul este rezecat și îndepărtat. După extragerea capului femural întreaga capsulă este excizată, iar expunerea acetabulară este realizată plasând depărtătoare tip Homan anteromedial și posterolateral.
B.
Fig.3.1.1 Abordul anterior iliofemural Smith-Petersen. A. Linia de incizie și structurile anatomice. B. Expunerea articulației după reflectarea m. tensor fascia lata și a m. fesieri de pe ilion
III.1.2. Abordul antero-lateral (Watson-Jones)
Abordul antero-lateral a fost descris prima dată de Watson-Jones și oferă o expunere foarte bună a șoldului fără a fi necesară osteotomia. Abordul utilizează planul de clivaj dintre m.tensor fascia lata și m.fesier mijlociu.
Pacientul este așezat culcat pe spate (sau în decubit lateral) pe masa chirurgicală cu un suport poziționat sub loja renală pentru a permite pielii din zona fesieră să atârne. Incizia este începută la 2.5 cm posterior și distal de spina iliacă antero-superioară. Apoi este curbată distal si posterior spre marele trohanter de-alungul marginii diafizei femurale. Intervalul dintre tensor fascia lata si fesierul mijlociu este identificat și clivat la jumătatea distanței dintre spina iliacă antero-superioară și marele trohanter. Disecția este continuată proximal pentru a putea localiza si proteja ramura inferioară din nervul fesier superior care inervează tensor fascia lata. Vastul lateral și creasta vastului sunt identificate, și mușchiul este reflectat proximal 1-2 cm cu ajutorul electrocauterului. Disecția este continuată pentru a expune capsula articulară. Un depărtător este așezat peste peretele anterior al acetabulului, iar capsula este incizată longitudinal. Capul femural poate fi dislocat printr-o mișcare de rotație externă, tracțiune și adducție a membrului. Osteotomia capului femural este efectuată cu ajutorul unui fierăstrău oscilant. Depărtătoare pot fi poziționate anterior, posterior și inferior pentru a obține o vedere cât mai bună. Expunerea este îmbunătățită folosind un depărtător care să protejeze fesierul mic și mijlociu.
Fig.3.1.2 Abordul antero-lateral Watson-Jones. A. Linia de incizie B. Expunerea articulației, fără incizia la nivelul capsulei
III.1.3. Abordul lateral direct (Hardinge)
Acest abord împarte în două periostul care acoperă marele trohanter, permițând astfel păstrarea inserțiilor tendinoase ale fesierului mic și mijlociu proximal și a vastului lateral distal. Acest lucru conferă un acces mai bun pentru alezarea femurului decât în abordurile anterioare și anterolaterale. Elimină de asemenea nevoia unei osteotomii trohanteriene, oferind totuși un acces facil spre articulație.
Pacientul este așezat în decubit lateral, permițând astfel grăsimii fesiere să atârne liberă. Incizia este făcută de-a lungul diafizei femurale, pornind la 5 cm proximal de marele trohanter și terminându-se la 5-6 cm sub el. Tensorul fasciei lata este expus și incizat pe toată lungimea inciziei. Mușchiul fesier mare este expus și divizat pe lungimea aponevrozei lui. Nervul sciatic trebuie protejat cu ajutorul unui depărtător Charnley. Marele trohanter este acum vizibil. Treimea anterioară din inserțiile mm. Fesier mijlociu și vast lateral de la nivelul marelui trohanter sunt divizate și detașate de pe marele trohanter. Inserția fesierului mic este evidențiată și detașată de pe marele trohanter. Un flap muscular este creat din porțiunea anterioară a fesierului mijlociu, o parte din fesierul mic și porțiunea anterioară a vastului lateral. Disecția nu trebuie să fie prelungită mai mult de 5 cm proximal de marele trohanter pentru a evita lezarea nervului fesier superior. Capsula este astfel expusă și este efectuată o capsulotomie în T inversat. Colul femural este osteotomizat și capul femural rezecat. Expunerea este îmbunătățită cu ajutorul depărtătoarelor plasate circumferențial.
Mai multe structuri sunt la risc în acest abord prin plasarea depărtătorului plasat anterior pe peretele anterior acetabular. Aceste structuri sunt artera, vena și nervul femural. Arterta cirumflexă femurală laterală poate fi de asemenea lezată odată cu mobilizarea vastului lateral.
C
Fig.3.1.3 Abordul lateral direct Hardinge modificat. A. Linia inciziei B. Tensor fascia lata este reflectat anterior, m. fesieri mare este reflectat inferior, iar incizia este efectuată la nivelul tendonului conjunct. Partea posterioară a fesierului mijlociu rămâne atașată marelui trohanter. C. Capsula anterioară este expusă
III.1.4. Abordul postero-lateral
Abordul postero-lateral este cel mai des folosit abord la nivelul șoldului datorită faptului că este tehnic mai simplu decât celelalte dar și datorită faptului că nu interferă cu mecanismul abductor. Un dezavantaj al acestui abord este reprezentat de rata crescută de luxare posterioară.
Pacientul este așezat în decubit lateral pe masa chirurgicală iar pelvisul este fixat într-o poziție neutră. După ce pielea este preparată și izolată, zona marelui trohanter este delimitată superior, inferior, anterior și posterior. Incizia este facută longitudinal, o treime din ea proiectându-se la nivelul trohanterului, o treime sub el și o treime pe direcția fibrelor fesierului mare. Tensorul fasciei lata și fascia fesieră sunt incizate pe aceeași direcție. Apoi m fesier mare este incizat de-alungul fibrelor sale. Marginea posterioară a m.fesier mijlociu este retractată cu ajutorul unui depărtător tip Homan. Tendoanele mușchilor piriform, gemeni și obturator extern sunt identificate, le sunt aplicate fire neresorbabile, iar apoi sunt detașate de pe inserția lor. Acești mușchi sunt poziționați posterior, formând astfel o teacă protectoare pentru n.sciatic.
M. fesier mic este detașat de pe capsulă cu ajutorul unui elevator periostal, și un depărtător Homan este utilizat pentru a proteja mușchii abductori. Un flap trapezoidal este realizat la nivelul capsulei, incizând capsula de-a lungul marginii posterioare a marelui trohanter. O incizie superioară este realizată de-a lungul tendonului piriformului de la nivelul marelui trohanter spre labrumul acetabular. O incizie inferioară este făcută de-a lungul marginii superioare a pătratului femural. Capul femural este dislocat printr-o manevră de tracțiune și rotație internă. După dislocare, m. pătrat femural este indentificat și o incizie la 2-3 mm distanță de inserția sa pe femur este realizată cu ajutorul electrocauterului. Unele ramuri din artera circumflexă femurală medială pot fi întâlnite și trebuie ligaturate. Un depărtător Aufranc este plasat la nivelul marginii infrioare a trohanterului mic. Se practică osteotomia colului femural, se extrage capul femural, iar expunerea este completă după poziționarea depărtătoarelor anterior și posterior.
A
B
CD
Fig.3.1.4 A,B,C,D Abordul postero-lateral. Partea anterioară a capsulei articulare este păstrată pentru a preveni luxația anterioară. Șoldul este dislocat printr-o manevră de tracțiune, flexie și rotație internă
III.1.5. Abordurile mini-invazive
Abordul posterior minim-invaziv
Principalele avantaje ale abordurilor minim-invazive sunt reprezentate de aspectul cosmetic, sângerarea redusă și recuperarea mai rapidă care se traduce într-o perioadă de spitalizare mai redusă.
Pacientul este poziționat în decubit lateral cu pelvisul blocat perpendicular pe masă. Incizia este făcută longitudinal peste marele trohanter cu șoldul flectat la 30 grd. Incizia trebuie să fie 2/3 distal și 1/3 proximal de vârful marelui trohanter. Se continuă cu disecarea planului de clivaj dintre grăsime și fascia lata pentru a putea mobiliza pielea. Acest lucru permite mobilizarea ferestrei de lucru. Apoi, fascia lata și fascia fesierului mare sunt incizate în linie cu incizia la piele 3cm mai sus și mai jos de marginile plăgii. Fibrele m. fesier mare sunt despărțite proximal la fel ca în abordul postero-lateral. 1 cm proximal din inserția tendonului fesierului mare este detașată cu ajutorul electro-cauterului. Femurul este apoi flectat și rotat intern pentru a se pune în evidență mm. rotatori externi scurți și capsula posterioară. Un depărtător Homan angulat este poziționat profund de tendoanele abductorilor pentru a izola colul femural, iar un depărtător Aufrancn este plasat proximal de m. pătrat femural pentru a izola porțiunea distală a colului femural. Tendoanele mm. piriform și obturator intern sunt marcate (pentru a fi reatașate) și detașate de la nivelul inserțiilor lor de pe marele trohanter. O capsulotomie posterioară este efectuată, iar marginilor le sunt aplicate fire de sutură pentru îmbunătățirea expunerii și o sutură ulterioară. Porțiunea superioară și inferioară din capsulă precum și m. pătrat femural sunt tăiate pentru a ajuta la dislocarea posterioară a capului femural. Pot fi poziționate mai multe depărtătoare de tip Homan pentru a vizualiza mai bine colul femural în vederea osteotomiei. Pentru expunerea acetabulară, un depărtător Homan este poziționat pe peretele anterior al acetabulului, unul pe ischion și un depărtător Aufranc este poziționat în gaura obturatorie. Se poate continua cu prepararea acetabulului. Femurul proximal este apoi expus la nivelul inciziei folosind două depărtătoare, un depărtător Aufranc sprijinit pe partea inferioară a colului și un depărtător îngust pe partea anterioară a sa. După ce sunt montate cele două componente, este închisă capsula articulară și rotatorii externi sunt reatașați cu suturi prinse în două orificii făcute la nivelul feței posterioare a marelui trohanter.
Abordul anterior minim-invaziv
Pacientul este poziționat în decubit lateral cu partea posterioară a mesei chirurgicale demontată pentru a permite piciorului să fie lăsat să cadă posterior într-o poziție de hiperextensie.
Incizia este de maxim 10 cm lungime și începe la 2 cm caudal de spina iliacă antero-superioară și se termină la 2 cm inferior de vârful marelui trohanter, urmând marginea peretelui anterior acetabular. Se recomandă controlul Rx pentru a putea poziționa incizia direc peste colul femural. După disecția țesutului subcutanat, fascia m.tensor fascia lata este vizibilă. Trebuie identificat cu atenție planul de clivaj dintre m.tensor fascia lata și mm.fesieri, care nu este întotdeauna evident. Se disecă fascia lata la nivelul marginii laterale a m. tensor. Incizia fasciei trebuie să fie de 2 ori mai mare decât incizia pielii. Se eliberează tensorul fasciei lata de fesierul mijlociu cu ajutorul degetului. Ramura ascendentă din artra femurală circumflexă laterală trebuie identificată și tăiată. Partea antero-laterală a capsulei articulare poate fi palpată.
Capsula este eiberată de țesuturile adiacente și sunt poziționate două depărtătoare de tip Homan. Homanul pus cranial îndepărtează fesierul mijlociu și mic, iar cel caudal m. tensor fascia lata și tendonul m. iliopsoas. Capul reflectat al m. drept femural este vizualizat acoperind peretele anterior acetabular. Capul reflectat trebuie tăiat pentru a se putea ajunge la acetabul. După disecarea țesuturilor adiacente un Homan curb este plasat pe marginea anterioară a acetabulului. O capsulotomie în T inversat este efectuată. Caudal, micul trohanter trebuie să se poată palpa. În cele din urmă, vasele femurale circumflexe trebuie coagualte. Capsula trebuie detașată de pe femur până când fosa m. piriform poate fi palpată.
Depărtătoarele Homan extracapsulare sunt poziționate acum în jurul colului, în interiorul capsulei. Deși luxarea șoldului este posibilă înainte de a efectua osteotomia colului femural, printr-o manevră de rotație externă, adducție, tracțiune și hiperextensie, se recomandă osteotomia in situ și extragerea capului femural cu un tirbușon.
Plasați un Homan curb la nivelul peretelul posterior acetabular și un depărtător tip Cobra inferior, la nivelul crestei acetabulare.
După montarea cupei, membrul este poziționat în hiperextensie maximă, rotație externă și adducție. Este nevoie de o relaxare musculară adecvată.
A B
C D
Fig 3.1.6 A. Incizia pielii merge dinspre SIAS spre vârful marelui trohanter
B. Planul de clivaj folosit este cel dintre m.fesier mijlociu și m.tensor fascia lata
C. 3 depărtătoare tip Homan sunt folosite pentru a expune acetabulul
D. Membrul pelvin este lăsat să cadă în hiperextensie și adducție
III.2 Pașii operatori
III.2.1 – Prepararea acetabulului
Un prim aspect, foarte important este reprezentat de necesitatea acoperirii cupei de către pereții acetabulului. Ca acest lucru să fie posibil este nevoie ca acetabulul să fie medializat suficient. Dacă pereții sunt deficienți asa cum se întâmplă în cazul displaziei, este nevoie să se realizeze reconstrucția cu grefă structurată.
Indiferent de tipul de abord folosit, 3 depărtătoare sunt utilizate pentru a permite o expunere adecvată a acetabulului.
Pentru a asigura o menținerea cimentului inferior în interiorul cotilului, este recomandată păstrarea ligamentului transvers. În cazurile în care acesta este osificat, acest lucru trebuie recunoscut pentru a evita poziționarea unei cupe prea verticale dacă se ia ca reper acest osteofit inferior. Pentru a asigura o reținere cât mai bună a cimentului în cotil se recomandă ca osteofiții de la nivelul inelului acetabular să nu fie rezecați decât după ce cupa a fost cimentată. Cu toate acestea, dacă acești osteofiți obstrucționează accesul către acetabul, îndepărtarea lor este recomandată.
Este extrem de importantă identificarea peretelui intern acetabular (lamina internă). Dacă ligamentul rotund nu este osificat, acesta este excizat pentru a evidenția fosa acetabulară. De multe ori însă, fibrele ligamentului sunt acoperite de structuri care constituie osteofiți centrali și care acoperă parțial sau în totalitate fosa acetabulară. Se recomandă rezecarea osteofiților centrali și a țesuturilor moi interpuse, evidențiind astfel fundul cotilului, înainte de a începe prepararea acetabulului. La majoritatea pacienților, după curățarea cotilului, o diferență de nivel de aproximativ 0.5-1 cm se observă între fosă și facies lunata.
Este obligatoriu să se efectueze medializarea cotilului pentru a putea avea o cavitate suficient de adâncă astfel încât cupa să fie complet acoperită de pereții acetabulari. După ce peretele intern a fost identificat, primul reamer (de obicei de 42-26 mm în diametru) este plasat orizontal în fosa acetabulară și este direcționat medial până când se ajunge la peretele intern.
După ce se ajunge cu freza la peretele intern, osul spongios al feței semilunare ajunge la același nivel cu suprafața corticală a podelei acetabulare, care corespunde marginii laterale a lacrimei radiologice. La majoritatea pacienților adâncimea variază între 0.5-1 cm. Reamerul este menținut în contact cu ligamentul transvers. În cazurile de coxartroză avansată și osteofitoză postero-inferioară importantă este destul de dificil de identificat marginea inferioară a cotilului, fiind uneori necesară îndepărtarea inițială a osteofiților. Cu toate acestea, ca și regulă generală, osteofiții periferici care ajută la menținerea cimentului în cavitate sunt îndepărtați doar după cimentarea componentei. O excepție la această regulă o constituie un șold extrem de strâmt și contractat, unde numai îndepărtarea osteofiților poate asigura un acces facil la cotil.
A
B
C
Fig.3.2.1 A,B,C Osteofitul central și ligamentul rotund sunt îndepărtate cu ajutorul unui osteotom și a chiuretelor, înainte de a incepe frezarea cotilului. După îndepărtarea țesuturilor moi și a osului, adevăratul perete intern al cotilului este expus. Se poate observa un prag de aprox 0.5-1cm între fundul cotilului și fața semilunară.
A B
Fig. 3.2.2 A,B Prima freză este îndreptată transversal pentru a se ajunge la nivelul peretelui intern al acetabulului. Apoi urmează mărirea cavității, îndepărtarea sclerozei până la nivelul osului subcondral.
Lărgirea cavității și prepararea tavanului acetabular
După ce patul osos este curățat de țesuturi moi și scleroză cu ajutorul chiuretelor, se trece la folosirea frezelor pentru a se ajunge la osul subcondral necesar pentru o fixare durabilă și de calitate.
După frezajul transversal și medializare, reamer-ul este orientat superior pentru a curăța restul osului scleros, pentru a lărgi cavitatea și a da poziția finală a cupei. O atenție deosebită trebuie acordată în acest moment deoarece o frezare inadecvată poate duce la pierderea acoperirii superioare și la o poziționare prea ridicată a cupei.
Dimensiunea ultimului reamer trebuie sa fie aceeași cu cea a diametrului superio-inferior măsurat al acetabulului. Folosirea unui reamer de dimensiuni mai mari poate duce la distrugerea pereților superior și inferior.
Este recomandat ca ultimul reamer folosit să fie cu maxim 2-4mm mai mare decât diametrul A-P al cotilului pentru a prepara corect suprafețele de contact anterioare și posterioare. Pentru a prepara corect tavanul acetabular se poate folosi o freză mai mică care poate fi orientată în mai multe direcții.
Pentru ca cimentul să adere la os trebuie să aibă o suprafată de contact formată din os spongios. Cimentul nu se poate lipi de os lucios de tip cortical. Pentru a forma o legătură durabilă și de calitate este nevoie ca particulele de ciment să pătrundă în rețeaua de micro-canale a osului spongios.
A
B
Fig 3.2.3 A,B Orientarea reamerului – În prima fază acesta este orientat perpendicular pe fundul cotilului (a), pentru ca apoi, frezarea să se facă la 45 grd pentru a putea prepara tavanul acetabular și pereții.
Găurile de ancorare
Pentru o fixare cât mai bună este nevoie de mai multe găuri de 6-10 mm, poziționate cu ajutorul unui burghiu flexibil la nivelul peretelui superior acetabular. Trebuie acordată o atenție deosebită pentru a nu perfora pereții anterior și posterior. În aceste zone trebuie făcute doar găuri mici sau șanțuri care pot fi făcute cu ajutorul unei chiurete mici. Nu este recomandată aplicarea unor găuri la nivelul pubisului sau ischionului întrucât se consideră că acestea nu au un rol mecanic deoarece cupa este încărcată prin compresie și fixată astfel la tavan. Găurile poziționate inferior sunt încărcate în tensiune și se vor defixa de la nivelul interfaței ciment-os ducând astfel la osteoliză.
Odată cu crearea găurilor de ancorare se pot evidenția chiste subcondrale. Acestea trebuie curățate de osul scleros cu ajutorul unei chiurete, pentru a pune în evidență osul subcondral necesar fixării. Chiuretarea chisturilor poate duce la crearea unor defecte mai mici sau mai mari care pot fi umplute cu grefă spongioasă de la nivelul capului sau colului femural.
A
B
C
A
B
Curățarea patului osos
Lavajul pulsatil
Cel mai important aspect este curățarea meticuloasă cu ajutorul lavajului pulsatil a osului spongios pe care va fi efectuată cimentarea. Irigarea temeinică curăță traveele osoase de resturi de țesut moale, sânge și măduvă, ducând astfel la o penetrare mai bună a cimentului în spații. Această spălare poate fi repetată între etapele preparării osului pentru a permite o vizualizare mai bună a suprafeței osului. Înaintea ultimei spălări, un tampon îmbibat în H202 este aplicat în cotil pentru a reduce sângerarea.
A
B
III.2.2. Aplicarea și presurizarea cimentului
Spre deosebire de femur, în cazul acetabulului este preferat un grad de vâscozitate mai mare a cimentului la momentul aplicării sale și implantării cupei pentru a reduce astfel riscul laminării la nivelul interfeței ciment-os. La nivel acetabular, cimentul este aplicat într-un singur bloc, ceea ce permite posibilitatea unei presurizări imediate. Sincronizarea trebuie să fie perfectă pentru a putea obține cea mai bună cimentare. Patul osos trebuie să fie curat și uscat la momentul aplicării cimentului.
Imediat după aplicarea cimentului, acesta trebuie presurizat cu ajutorul unei mânuși sterile umplute cu comprese. Forța astfel aplicată se opune presiunii de sângerare acetabulare și penetrării sângelui în ciment.
După ce s-a efectuat presurizarea manuală timp de 1-2 minute, un presurizator specializat este aplicat, astfel încât acesta să ajungă la marginile acetabulului și să închidă întregul inel. Dacă se folosește un sistem mai simplu, acesta trebuie să fie cu aproximativ 4mm mai mare decât diametrul acetabulului pentru a permite o inchidere și o presurizare adecvată. Dacă este folosit balonul pentru presurizare Exeter, este nevoie de o expunere largă a cotilului, fiind nevoie astfel de o îndepărtare suplimentară a osteofiților restanți.
Indiferent de tipul de sistem folosit, este nevoie de o presurizare continuă și susținută până când cimentul penetrează traveele și ajunge la o vâscozitate îndeajuns de mare încât să nu poată fi dislocat de către presiunea intraosoasă a sângelui.
Ca regulă generală, pentru un diametru al cupei de până în 54mm, un pachet de 40g de ciment este suficient pentru a realiza o fixare adecvată. În cazul unor dimensiuni mai mari, este nevoie de 60-80g de ciment pentru a putea efectua o presurizare eficientă și o fixare puternică.
După presurizarea și creșterea vâscozității cimentului, dispozitivul de apăsare poate fi îndepărtat. De obicei, dacă presurizarea a fost efectuată corect, nu se va mai produce sângerare la nivelul interfeței ciment-os. Excesul de ciment este îndepărtat cu ajutorul unor instrumente specifice.
A
B
A
B
A
B
C
III.2.3. Implantarea cupei
În funcție de preferința chirurgului, se poate monta fie o cupă standard, fie una cu margine elevată antiluxație. Unii autori nu recomandă folosirea unor cupe cu marginea elevată în posterior deoarece consideră că acestea prezintă un risc crescut de impingement între colul protezei și cupă care poate duce la o erodare a polietilenei și un risc crescut de dislocare.
Se recomandă folosirea unei cupe cu un diametru cu 4 mm mai mic decât cel al ultimului reamer folosit, pentru a asigura astfel o manta circumferențială de ciment de cel puțin 2 mm grosime.
După îndepărtarea cimentului în exces, componenta acetabulară este poziționată cu ajutorul unui dispozitiv special sau chiar cu mâna. La fel ca atunci când se frezează cotilul, cupa este întâi introdusă orizontal și împinsă medial, iar apoi angulată la 45 de grd. Apoi îi este aplicat un presurizator special, cu o bilă la capăt, cu ajutorul căruia se menține o presiune constantă fără a exista riscul de a bascula cupa, permițând totodată și o bună vizualizare a zonei de lucru. Aplicând presurizatorul de cupă perpendicular pe aceasta, se poate judeca foarte bine orientarea acesteia fără a fi neapărat necesare instrumente speciale.
La final, după polimerizarea și întărirea cimentului, toate resturile și excesul din afara circumferinței cupei sunt îndepărtate, pentru a elimina riscul de a se genera particule libere care se pot interpune și uza polietilena. De asemenea sunt îndepărtați toți osteofiții acetabulari care pot prezenta un risc de impingement femuro-acetabular care poate duce la dislocarea protezei
III.3. Prepararea femurului
Primul pas care trebuie făcut după poziționarea membrului inferior pentru pregătirea canalului femural este identificarea fosei piriforme. Punctul de intrare în canalul femural trebuie să fie postero-lateral pentru a se asigura astfel o direcție corectă de alezare. Acest lucru va evita poziționarea componentei în varus și va asigura un strat adecvat de ciment în zonele Gruen 8 și 9.
A B
Fig. III.3.1 A,B Este extrem de important să se indentifice fosa piriformă pentru a se asigura un punct de intrare corect în canalul femural și pentru a evita astfel o poziționare vicioasă a stemului femural. Săgeata evidențiază calcarul femural și se poate observa poziția posterioară a fosei piriforme. Linia punctată arată direcția corectă de pătrundere în canalul femural. Linia galbenă prezintă o direcție gresită de intrare indicată de direcția colului femural.
Rezecția capului femural
Rezecția capului femural este efectuată de obicei după dislocarea acestuia din acetabul și este făcută la un nivel de aproximativ 1.5-2 cm proximal de micul trohanter. Dacă se folosește un stem fără coleret, nivelul osteotomiei nu este foarte important. Se recomandă însa un nivel mai înalt de osteotomie, la nivelul fosei piriforme și la un unghi de aproximativ 35 grd față de axul diafizar deoarece se pare ca așa se obține o mai bună stabilitate rotațională a stemului. Dacă se folosește un stem care prezintă coleret, linia de rezecție trebuie să fie făcută după un planning corect efectuat.
Intrarea în canal femural
Osul cortical de la nivelul fosei piriforme este penetrat cu ajutorul unui trocar ascuțit. Se poate de asemenea folosi o daltă mică sau o gujă. Este o mare greșeală să se pătrundă în canalul femural prin col, deoarece instrumentele vor fi direcționate greșit, spre posteriorul femurului.
Un canal-finder cu mâner în T și cu vârf bont este rotit și introdus treptat, menținând un contact cu calcarul posterior. Accesul cu acest instrument trebuie să fie facil, iar vârful său nu trebuie să aibă contact cortical pe parcursul introducerii. Prezența de os spongios anterior și poziționarea în posterior a finder-ului sunt semne că punctul de intrare a fost unul corect.
Deschiderea canalului femural și alegerea punctului de intrare prezintă o deosebită importanță pentru pașii următori și pentru alinierea stemului. Dacă finder-ul este introdus cu dificultate înseamnă ca, cel mai probabil, punctul de intrare ales este incorect. În cazul unei intrări prea medial, va rezulta o cale de acces în varus și vârful instrumentelor va lovi partea laterală a diafizei femurale, dar cea mai comună greșeală este poziționarea finder-ului prea anterior care va duce la un alezaj orientat spre corticala posterioară. Aceste probleme apar mai des la pacienții obezi, și în special în cazul folosirii unui abord anterior sau antero-lateral, deoarece există o tendință ca instrumentele să fie impinse în anterior de către țesuturile moi tensionate.
A
B
A B
C
Fig.3.3.4 A,B,C Imaginea femurului proximal după îndepărtarea canal-finder-ului. Se observă poziția corectă a punctului de intrare în canal, în zona postero-laterală, la nivelul fosei piriforme.
Prepararea femurului proximal
Nu este recomandat ca imediat după ce a fost constituit orificiul de intrare să se înceapă alezarea canalului. Acest lucru ar duce la compactarea și obliterarea traveelor osului spongios. Cu ajutorul unuei guje sau a unui osteotom-casetă, se îndepărtează o bucată de os spongios paralelă cu calcarul, dar este recomandat ca măcar 3-5mm de os spongios să rămână totuși pe partea medială. Dacă se folosește un stem drept, cu un umăr lateral proeminent, se recomandă îndepărtarea unei porțiuni de os cortical din extensia laterala a coului femural, pentru a crea spațiu și a preveni plasarea în varus a componentei.
A B
Fig. 3.3.5 A,B Cu ajutorul unei guje sau al unui osteotom-casetă se înepărtează o bucată de os spongios de la nivel postero-lateral, păstrând însă cel puțin 3-5mm până la calcarul medial
A B
Fig.3.3.6 A,B Se recomandă îndepărtarea extensiei laterale a colului femural atunci când se utilizează stemuri drepte cu un umăr proeminent, pentru a preveni plasarea lor în varus
Lărgirea canalului femural
Dacă osul cortical dens din lateral nu este îndepărtat înainte de a începe alezajul și lărgirea canalului cu ajutorul rașpelor, atunci stemul femural poate fi deviat medial, în varus. Folosirea osteotomului-casetă pentru a îndepărta os înspre marele trohanter trebuie făcută cu grijă pentru a nu produce fracturi la acest nivel.
Rașpele modulare sunt introduse în canalul medular în mod secvențial. Trebuie aplicată o presiune constantă direcționată înspre lateral și posterior asupra mânerului rașpei. Acest lucru va duce la păstrarea de os spongios în anterior și medial, prevenind astfel o malpoziționare a stemului. Ultima rașpă utilizată trebuie să corespundă măsurătorilor preoperatorii efectuate. În cazul majorității protezelor, acest lucru realizează o diferență de aproximativ 2mm între rașpă și componenta finală, pentru a permite formarea unui strat solid de ciment.
Nu este necesar să se introducă rașpa cu dimetrul maxim care poate fi aplicată acelui canal femural în cazul protezelor cimentate. Este necesară păstrarea unui strat de os spongios care să asigure o fixare solidă a cimentului.
Trebuie urmărit să se păstreze un strat de aproximativ 3mm de os spongios în lateral și medial. Acest lucru este vizibil atunci când rașpa este deconectată de la mâner și lăsată în canal. Se face proba stabilității și lungimii membrelor cu ajutorul unui cap de probă montat pe rașpă. Dacă componentele de probă sunt stabile și membrele egale, se recomandă introducerea rașpei următoare pentru a permite formarea unui strat corespunzător de ciment. Dacă acest lucru duce la pierderea stratului minim de os spongios necesar, se recomandă montarea unui stem cu un număr mai mic decât ultima rașpă folosită.
A
B
Prepararea finală a canalului femural
Înaintea introducerii cimentului, canalul femural este spălat abundent cu ajutorul unui sistem de lavaj pulsatil. De obicei se folosește 1l de ser pentru un femur. Acest lucru se recomandă să fie făcut înaintea plasării unui restrictor de ciment pentru a preveni astfel riscul de embolie grăsoasă. După spălare se aplică restrictorul de ciment până la o adâncime cu aproximativ 1.5-2cm mai jos de vârful protezei. Acest lucru va duce la crearea unei coloane de ciment de aprox 2 cm sub vârful protezei. În timpul pregătirii cimentului, canalul femural este umplut cu comprese pentru a stopa sângerarea la nivelul viitoarei interfețe ciment-os. În acest moment al operației este ideal ca presiunea arterială sistolică a pacientului să fie sub 100 mmHg.
Se recomandă umplerea canalului cu un tampon hemostatic îmbibat cu H2O2. În acest caz, trebuie de asemenea folosită aspirație în canal pentru a împiedica o posibilă embolie gazoasă datorată oxigenului eliberat. Dacă se folosește un restrictor din material bazat pe gelatină trebuie știut că H2O2 dizolvă acest tip de materiale.
A C
B
III.4. Mixarea cimentului
Se recomandă folosirea unui ciment cu o reputație bună și care a trecut testul timpului și al cărui comportament intraoperator (caracterisiticile polimerizării) este cunoscut de către chirurg. Tehnica de cimentare trebuie să fie bine stăpânită de către chirurg pentru a se putea obține o fixare durabilă și de calitate.
Ultimele studii recomandă folosirea unui ciment care se prepară în vid. Persoana care se ocupă de această procedură trebuie să înțeleagă etapele acestui proces, altfel rezultatele pot fi nesatisfăcătoare pentru chirurg și pacient.
De obicei, este nevoie de o cantitate de 80g de ciment (două pachete) penru a putea realiza o presurizare corespunzătoare în canalul femural. Dacă avem de-a face cu un femur larg de tip Dorr C, pot fi folosite chiar 3 pachete (120g) de ciment. Aceste aspecte trebuie luate în considerare când se alege vasul în care se amestecă cimentul și recipientul dispozitivului de aplicare.
Aplicarea cimentului
Înainte de a aplica cimentul, canalul femural trebuie spălat cu ajutorul lavajului pulsatil până când osul spongios devine alb, și lichidul rezultat în urma spălării este incolor. Această curățare a osului cu ajutorul lavajului este esențială pentru a obține o penetrare optimă a cimentului la nivelul traveelor osului spongios. Lavajul manual este ineficient și este considerat inadecvat pentru a putea obține o cimentare de calitate.
A B
Momentul injectării cimentului este ales de către chirurg în funcție de temperatura ambientală, umiditate și tipul de ciment. Majoritatea preferă ca cimentul să se prezinte într-o stare de vâscozitate medie la momentul aplicării sale în femur. Cimentul cu vâscozitate joasă este greu de controlat și de menținut în femur.
După atingerea vâscozității dorite, cimentul este aplicat cu ajutorul pistolului special în mod retrograd, sub presiune, cu ajutorul unui pistol special. Un tub subțire aplicat deasupra dopului, va permite eliminarea aerului și sângelui prezent în coloana de ciment. În timpul aplicării cimentului dinspre distal spre proximal, tubul pe care acesta iese nu trebuie retras deoarece vor apărea laminări în coloana de ciment, în care se va infiltra sânge. Cimentul care iese pe tubul pistolului îl va impinge înapoi odată cu umplerea canalului.
După ce canalul este plin se recomandă aplicarea degetului la nivelul deschiderii proximale pentru a presuriza astfel cimentul. Degetul este menținut pe loc până când dispozitivul de etanșare proximal este aplicat la nivelul tubului pistolului care a fost scurtat.
A B
Deschiderea proximală a femurului este astupată, iar presurizarea este efectuată timp de 2-3 minute. Acest lucru se face prin apăsarea lentă a tragaciului pistolului de aplicare. Dacă presurizarea este efectuată corect nu vom avea niciun fel de sângerare la nivelul interfeței ciment-os. Acest lucru se poate observa la nivelul tranșei de osteotomie de la nivelul colului. Este normal ca o cantitate variabilă de ciment să scape totuși pe la joncțiunea dintre dispozitivul de etanșare și os. Cu toate acestea, dacă presiunea este menținută aplicând încet mai mult ciment, acest lucru nu are niciun fel de impact asupra presiunii din canal
A B
Fig 3.4.2. A,B După montarea etanșorului proximal, presurizarea este efectuată timp de 2-3 minute, prin aplicări lente de ciment.
A B
III.5. Introducerea stemului femural
Dacă presurizarea a fost adecvată și vâscozitatea corectă, atunci acesta este cel mai bun moment pentru penetrarea cimentului. Este o greșală să se creadă că stemul este cel care generează presiunea care duce la interdigitarea cimentului. Stemul femural definitiv este introdus de-a lungul axului femural, aplicând o presiune constantă. Punctul de intrare rămâne lateral și posterior la fel ca atunci când s-a efectuat prepararea canalului. Cel mai bine este atunci când aplicatorul stemului oferă control rotațional pentru a putea ghida mai bine stemul în poziția corectă. În timpul introducerii, se recomandă aplicarea unei ușoare presiuni spre posterior pentru a direcționa vârful stemului ușor anterior, obținând astfel o bună aliniere. Acest lucru va ajuta la centrarea stemului. Stemul femural trebuie introdus încet, simțind forța de opoziție a cimentului care polimerizează. Acest lucru duce la o presurizare suplimentară a cimentului. Componenta nu trebuie bătută în poziție. Stemurile polishate pot fi introduse mai tardiv decât cele mate sau rugoase, deoarece interfața cimentului nu este afectată de suprafața lucioasă care alunecă pe ea. Cu toate acestea, în cazul protezelor de dimensiuni mari, se recomandă o introducere mai precoce, deoarece o cantitate mult mai mare de ciment trebuie deslocuită. Când se folosesc centralizatoare, stemul nu trebuie introdus prea târziu, deoarece acestea vor distruge coloana de ciment creând cavități și laminări la nivelul acesteia.
În mod normal trebuie să se vadă la nivelul colului femural o interfață ciment os fără sânge unde osul spongios este umplut de ciment, împreună cu o manta solidă care înconjoară proteza. La nivelul calcarului medial, mantaua de ciment trebuie să fie de cel puțin 5mm grosime. Dacă tehnica descrisă mai sus este respectată, se va obține o cimentare solidă, fără linii de radiotransparență la nivelul interfeței ciment-os.
A B
Fig.3.5.1 A,B Reprezentare schematică a direcției de implantare a stemului. La nivelul calcarului medial se dorește obținerea unei coloane de ciment de 5mm grosime.
Fotografie intraoperatorie care arată absența sângerării la nivelul interfeței ciment-os. Se poate observa și mantaua din ciment pur care înconjoară stemul, precum și osul spongios care este complet umplut de ciment.
IV.Tehnici moderne de cimentare
IV.1 Introducere
Pionierul artroplastiei cimentate de șold este Sir John Charnley. Acesta a creat un standard operator ridicat prin dedicare și studiu continuu. Conceptul său de “artroplastie cu frecare limitată” se bucură de un succes răsunător, cu rate de supraviețuire a protezelor la 20 de ani de 85-90%. Multe alte tipuri de proteze au înregistrat atât rezultate bune cât și eșecuri răsunătoare atât din punct de vedere clinic cât și radiologic. A devenit însă evident, că nu numai designul stemului, dar mai ales tehnica chirurgicală și de cimentare constituie factori extrem de importanți care influențează în mod direct rezultatul unei artroplastii cimentate de șold. Beckenbaugh și Ilstrup au demonstrat o corelație directă între aplicarea deficitară a cimentului și apariția decimentării aseptice pe radiografie. Alte studii au arătat rate crescute de decimentare atunci când umplerea canului femural cu ciment a fost incompletă. În acest context, au fost evidențiate deficiențe grave ale învelișului de ciment pe radiografiile postoperatorii imediate, în cazul tehnicilor vechi de cimentare.
Evoluția tehnicilor de cimentare
Tabel 4.1
În primul deceniu al artroplastiei cimentate de șold, tehnicile de cimentare erau primitive. Canalul femural era preparat prin chiuretarea osului spongios. Irigarea era destul de putin folosită, iar cimentul era amestecat și aplicat manual. Cu toate acestea, încă de atunci se folosea o formă de presurizare a cimentului și anume împingerea lui în canal dinspre proximal spre distal cu degetul. Charnley deja postulase importanța presurizării cimentului spunând că “cimentul este forțat în canalul medular sub forma unui aluat rigid, iar introducerea vârfului protezei expandează acest aluat și îl injectează în osul spongios cu care este în contact”. Această afirmație poate explica de ce până și cu tehnici de primă generație de cimentare, s-au obținut rezultate bune pe termen lung.
Ținerea în loc a cimentului și pistolul de aplicare
Introducerea unui restrictor intramedular de ciment a dus la o mai bună ținere în loc și presurizare a cimentului, care a dus la o mai bună penetrare a sa și la rezultate clinice îmbunătățite. Aplicarea retrorgadă a cimentului cu ajutorul pistolului a dus la generarea de presiuni mai mari la nivel distal, decât în cazul aplicării digitale. Presurizarea susținută a cimentului a dus la o îmbunătățire a gradului de interdigitare a sa și a constituit o metodă de a împiedica sângerarea la nivelul interfeței ciment-os ducând astfel la o cimentare mai de calitate.
Lavajul
Un alt pas extrem de important pentru obtinerea unei cimentări optime a fost observarea faptului că lavajul prealabil al suprafeței osoase duce la o penetrare mai bună a cimentului. Atât utilizarea lavajului cât și calitatea osului s-au dovedit a fi factori decisivi în ceea ce privește creșterea rezistenței la forțele de forfecare.
Combinația între utilizarea unui dop distal, aplicarea retrogradă a cimentului cu ajutorul unui pistol și lavajul patului osos constituie principalii factori care au dus la rezultate mai bune ale tehnicilor de generație a doua de cimentare.
Presurizarea cimentului și lavajul pulsatil
Un mare pas înainte în tehnicile de cimentare a fost constituit de către introducerea lavajului pulsatil și a dispozitivelor de presurizare care au dus la obținerea unor thenici de presurizare reproductibile. De asemenea, amestecarea cimentului sub vid și utilizarea centralizatoarelor sunt considerate ca făcând parte din tehnicile de generație a treia de cimentare. S-a dovedit că amestecarea cimentului sub vid scade riscul de revizie pe termen lung. Cu toate acestea acest lucru nu este valabil pentru toate tipurile de ciment. Centralizatoarele distale de stem se pare că prezintă beneficii clare, în sensul că scad riscul ca vârful protezei să intre în contact cu osul, lucru care a fost dovedit ca factor de risc pentru fracturi periprotetice.
Există discuții dacă utilizarea lavajului pulsatil și a dispozitivelor de presurizare să fie considerate ca parte a tehnicilor de a doua sau a treia generație. Cu toate acestea, este evident că o curățare mai temeinică cu ajutorul lavajului pulsatil prezintă beneficii mult mai mari decât lavajul manual. Mai mult decât atât, utilizarea dispozitivelor de presurizare pentru a ține în loc și a etanșeiza cimentul la nivelul femurului și acetabulului, constituie mijloace importante de presurizare a cimentului și de creștere a gradului de interdigitare a sa la nivelul traveelor osoase. Utilizarea lavajului pulsatil și a dispozitivelor de presurizare trebuie să fie considerate ca parte esențială a tehnicilor de cimentare moderne.
Impactul tehnicilor moderne asupra rezulatatelor cimentării
Tehnicile moderne de cimentare urmăresc realizarea unei mai bune legări a cimentului de os, pentru a realiza astfel o interfață mai durabilă și mai solidă. Interdigitarea cimentului depinde în special de preparea patului osos, de calitatea lavajului și de modul de aplicare a cimentului. O interdigitare bună este rezultatul unei penetrări adecvate a cimentului în traveele osoase și a unei bune rezistențe la sângerare generate de o presurizare corectă a cimentului. O metodă de ultimă generație folosește aspirația și drenajul femural pentru a reduce cât mai mult sângerarea la nivelul interfeței fără a fi nevoie de generarea unei presiuni crescute pentru a o contracara.
Cu toate acestea, s-a demonstrat că presurizarea și utilizarea lavajului pulsatil sunt cei mai importanți factori care determină o interdigitare îmbunătățită a cimentului, cu rezultate clinice foarte bune. Mai multe studii clinice care au comparat loturi de pacienți operați înainte și dupa utilizarea tehnicilor moderne de cimentare, au demonstrat beneficiul evident al utilizării metodelor moderne atât la pacienții tineri cât și la cei bătrâni. Dacă se ia în considerare riscul de revizie ca element de urmărire, datele Registrului Suedez de Șold au arătat o puternică corelare între generația de cimentare folosită și supraviețuirea protezelor. Una dintre cele mai importante descoperiri este cea conform căreia utilizarea dopului de canal distal, a lavajului pulsatil, a pistolului pentru ciment și a etanșorului proximal (reprezentând tehnici moderne de cimentare) reduc fiecare riscul de revizie cu aproximativ 20%. În acest moment aceste tehnici sunt considerate ca fiind standardul de aur în artroplastia cimentată. Ele trebuie asociate cu un ciment de calitate. Ultimele studii favorizează utilizarea cimentului cu vâscozitate medie sau mare.
IV.2 Alegerea și rolul dopului pentru ciment
Tehnicile moderne de cimentare se bazează pe ocluzia distală a canalului medular pentru a se putea genera o presiune suficient de mare pentru o penetrare mai bună a cimentului în os. Fiecare tip de dop pentru ciment trebuie să poată să reziste la presiunea exercitată asupra sa prin tehnicile moderne de presurizare și trebuie să închidă canalul medular astfel încât cimentul să nu se scurgă distal.
De la introducerea în practică a artroplastiei cimentate de șold de către Sir John Charnley, tehnica de aplicare a cimentului s-a schimbat în mod radical. La începuturi cimentul era aplicat manual, în mod anterograd considerându-se că la momentul introducerii stemului, presiunea în canal creștea și cimentul intra în traveele osului spongios de la acel nivel.
Deși Charnley recunoscuse importanța realizării unei presurizări adecvate, rezultatele nu au devenit reproductibile decât după introducerea dopului intramedular și a metodei retrograde de aplicare a cimentului cu ajutorul pistolului.
Doar utilizarea unui dop intramedular va permite o retenție adecvată a cimentului și astfel o presurizare a sa în canalul medular. Astuparea canalului, presurizarea cimentului (dispozitivul proximal de etanșare) și spălarea temeinică folosind lavajul pulsatil joacă un rol extrem de important în tehnicile moderne de cimentare. O penetrare mai bună a cimentului, o rezistență la forfecare crescută și rezultate clinice din ce în ce mai bune au fost obținute de la introducerea acestor metode moderne.
Studiile au demonstrat că scurgerea cimentului pe lângă dop sau migrarea au efecte adverse asupra calității cimentării datorită scăderii semnificative a penetrării cimentului generate de scăderea presiunii. O presurizare eficientă și susținută poate fi obținută doar dacă dopul asigură o blocare eficientă a coloanei de ciment. Presiunile maxime măsurate în canalul medular în timpul cimentării unei proteze totale de șold sunt între 122 kPa și 1500 kPa, acestea fiind înregistrat în timpul cimentării stemului femural, deasupra dopului intramedular. Ficare tip de dop trebuie să reziste la asemenea presiuni, să nu se deplaseze și să nu permită scurgerea cimentului dincolo de el.
In anii ’80, ocluzia distala a canalului medular era făcută cu ajutorul unui dop din os, sau folosind ciment. Studiile care au comparat eficiența dopurilor din os cu cea a celor sintetice au oferit rezultate net favorabile celor din urmă, arătând că dopurile din os nu prezintă o stabilitate și o etanșeitate suficient de bună. Cu toate acestea, rezultatele erau destul de bune dacă artroplastia era efectuată de un chirurg cu experiență și dacă stocul osos al pacientului era de calitate.
O altă discuție este cea legată de revizii. Numărul acestora este în continuă creștere, iar utilizarea unui dop din os în endoprotezarea primară ar duce la pierderea inutilă a unor cantități însemnate de material din băncile de os ale spitalelor.
Utilizarea unui dop confecționat din ciment nu este viabilă din punct de vedere economic deoarece ea duce la cheltuieli suplimentare care pot fi evitate.
Dopurile de ciment artificiale
În prezent, odată cu evoluția materialelor utilizate în ortopedie, o multitudine de materiale și tipuri de restrictoare sunt disponibile pe piață. Indiferent de materialele utilizate și forma lor, toate dopurile trebuie să îndeplinească două roluri esențiale: să nu migreze distal și să ocluzioneze canalul medular pentru a preveni scurgerea distală a cimentului. Aceste condiții sunt esențiale pentru a obține o presiune intramedulară adecvată. Mai multe studii au demonstrat eficacitatea dopurilor intramedulare, dar majoritatea au analizat doar 1-2 modele, fără a prezenta o analiză statistică solidă.
Johnson și colaboratorii au comparat 5 modele diferite de restrictoare de ciment, folosind o țeavă de lemn cilindrică pe post de canal femural. Au descoperit diferențe statistice în ceea ce privește stabilitatea dependentă de diametrul canalului, dar fără legătură cu designul dopurilor.
Există trei filozofii de design diferite folosite pentru a obține blocarea intramedulară a dopurilor pentru ciment. Unele modele se bazează pe o fixare press-fit, fiind nevoie de o componentă de dimensiune crescută care este forțată în canal (Biostop G/IMSET, Plugin’Tech, Buck, Universal Cement Restrictor). Aceste dopuri sunt construite din materiale flexibile de tipul gelatinei (resorbabile) sau polietilenei. Restrictoarele din polietilenă rămân în canal după operație și pot genera o reacție de corp străin. Ele trebuiesc îndepărtate în caz de revizie.
Fig.4.2.1 Rândul de sus de la stanga la dreapta: BIOSTOP G (DePuy)/IMSET, Plugin’Tech (implantcast Germany), BUCK Cement Restrictor (Smith&Nephew), Universal-Cement-Restrictor (aap, Germany). Pe rândul de jos – secțiuni în femur unde se observă modul de degradare: Dopurile din gelatină astupă canalul dar migrează distal; dopurile de polietilenă prezintă scurgeri distale de ciment și migrare.
Alte restrictoare sunt confecționate din polimetilmetacrilat (PMMA) (Dopul Exeter, Palacos) și sunt implantate având un diametru ceva mai mare decât cel al canalului, ele fiind rigide și fixându-se în zona conică intramedulară de deasupra istmului femural. În cazul unui femur larg acest tip de fixare este dificil de obținut. O alta situație ce pune probleme chirurgului este cea a unui femur scurt cu zona istmică situată sus. Analiza anatomică a unor specimene congelate de femur a demonstrat că istmul este de obicei situat la aproximativ 86-131 mm sub micul trohanter. În cazul unui istm situat proximal, restrictorul de ciment trebuie poziționat sub istm, iar acest lucru poate duce la o fixare deficitară datorită deschiderii distale a canalului. Aceste dezavantaje sunt prezente și în cazul restrictoarelor din gelatină sau polietilenă, dar structura lor mai elastică le oferă o adaptabilitate mai bună.
Diferențele dintre cele două dopuri prezentate în figura IV.2.2 este datorată în principal designului. Dopul Exeter are o formă conică și un perete subțire de PMMA care permite o adaptabilitate mai bună la forma canalului. Dopul Palacos este solid, de formă cilindrică, nu permite deformări și astfel predispune la scurgeri de ciment.
Fig.4.2.3 Rex Cement Stop înainte de aplicare și după expansionare (A-one medical). Secțiune frontală în care se observă o bună stabilitate și etanșeitate.
Al treilea tip de mecanism este puțin diferit și se bazează pe expansiunea restrictorului după introducerea în canal (REX Cement Stop Fig.IV.2.3). Porțiunea de PMMA este în contact direct cu cimentul din canal, ceea ce permite o extragere facilă în caz de rezvizie. Principalul avantaj al acestui tip de dop este posibilitatea de a fi folosit dincolo de istmul femural. Acest design reduce riscul de embolie grăsoasă generat de folosirea unui dop supradimensionat care împinge grăsimea și măduva osoasă distal în canalul medular. Din acest motiv, este recomandat ca lavajul pulsatil să fie folosit înainte implantării lui și chiar înainte de măsurarea dimensiunii dopului. Acesta reduce de asemenea riscul de producere a unei fracturi, care există în cazul utilizării unui dop supradimensionat. Sakkers și colaboratorii au raportat că un femur uman poate rezista la forțe de cel puțin 2000 kPa, dar dacă un dop supradimensionat este forțat într-un femur cu un stoc osos de slabă calitate, se poate produce o fractură chiar și la forțe mai mici. Mecanismul de expansionare intramedulară reduce în teorie foarte mult acest risc.
Restrictoarele artificiale sunt folosite pentru a ocluziona canalul femural și a împiedica scrugerile distale de ciment, precum și pentru a genera presiuni intramedulare crescute. Majoritatea studiilor se bazează pe date experimentale, fiind nevoie de o evaluare clinică serioasă. Studii pe pacienți au prezentat un număr mare de cazuri de migrare distală în cazul utilizării dopurilor supradimensionate de gelatină. Restrictoarele de gelatină pot ocluziona eficient canalul doar dacă sunt supradimensionate. Ele pot migra distal în cazul unor presiuni intramedulare foarte mari. Restrictoarele din polietilenă pot fi folosite dar cele rigide nu realizează o etanșeitate bună, iar cele moi nu rezistă la presiunile generate prin tehnicile moderne de cimentare și migrează distal. Dacă se folosec restrictoare din PMMA, designul dopului Exeter prezintă o stabiliate și etanșeitate foarte bune deoarece pereții săi subțiri se pot adapta la forma ovală a canalului femural. Dopurile rigide din PMMA nu sunt recomandate deoarece prezintă o rată mare de scurgere distală a cimentului.
Designul care permite o adaptare la toate situațiile este cel expandabil. Acest tip de dop prezintă o stabilitate foarte bună atât în cazul artroplastiilor primare cât și în cazul reviziilor și al variațiilor anatomice femurale. Poate fi poziționat sub istmul femural și reduce riscul de embolie grăsoasă și de fracturi la persoanele vârstnice și osteoporotice.
IV.3 Pistolul pentru ciment
Supraviețuirea stemurilor femurale în artroplastia cimentată de șold a fost mult îmbunătățită odată cu introducerea generațiilor noi de cimentare atât în cazul artroplastiei primare cât și în cazul reviziilor. În timpul cimentării componentei femurale, sângerarea din pereții canalului femural poate împiedica pătrunderea cimentului în traveele osului spongios și poate determina apariția de laminații la nivelul mantalei de ciment, lucru care duce la o alterare a proprietăților biomecanice ale acesteia. Umplerea rapidă cu ciment în mod retrograd, a canalului femural și presurizarea precoce reprezintă aspecte de bază ale tehnicilor moderne de cimentare și sunt dependente de tehnica folosită și de performanța pistolului pentru ciment folosit. Există pe piață o multitudine de modele de pistoale și de sisteme de mixare a cimentului.
Cu toate acestea, la momentul actual există destul de puține informații în legătură cu advăratele performanțe și eficiența pistoalelor pentru ciment.
Performanța sistemului de aplicare a cimentului depinde de operator și de tipul de ciment folosit.
Intr-un studiu efectuat pentru a testa eficiența acestor sisteme au fost folosite 5 tipuri de ciment și 8 tipuri de sisteme de mixare și aplicare a acestora.
Tabel 4.2 Tipuri de ciment
Fig 4.3.1 Tipuri de pistoale pentru aplicarea cimentului
Rezultatele testării diferitelor tipuri de pistoale pentru ciment au fost neconcludente. Performanțele fiecărui model au variat în funcție de tipul de ciment folosit. Cimentul cu vâscozitate joasă la momentul expulziei a înregistrat un timp rapid de livrare. Este evident că este nevoie de teste suplimentare și nu se poate afirma în acest moment că există un sistem ideal de aplicare a cimentului.
IV.4 Aplicarea și presurizarea cimentului în femur
Presurizarea este extrem de importantă pentru a obține o fixare solidă a stemului femural. După o artroplastie de șold se obține o structură rigidă formată din stemul femural situat central, un înveliș exterior cilindric constituit din osul cortical și stratul intermediar de ciment și os spongios. În cadrul acestei structuri distingem două interfațe extrem de importante: ciment-os și proteză-ciment. Rezistența în timp a acestei construcții depinde de integritatea celor două interfațe. Chirurgul și tehnicile de cimentare folosite de el influențează decisiv rezultatul final.
Scopul principal al presurizării este acela de a împinge cimentul în traveele osoase de la nivelul osuslui spongios pentru a crea astfel micro-legături rezistente. Orice material prezent în traveele osoase în timpul presurizării va impiedica interdigitarea cimentului. De aceea este foarte importantă curățarea patului osos prin lavaj susținut. Un alt factor care inflențează cimentarea este reprezentat de sângerarea la nivelul osului. Sângele curge într-un sens invers celui în care este împins cimentul. Presiunea de sângerare a fost măsurată ca fiind de aproximativ 36 cm/apă, iar această valoare este suficientă pentru a dezlocui un ciment de vâscozitate scăzută din trabeculele osoase. Trebuie astfel generată o presiune susținută a coloanei de ciment, superioară celei sanguine, pentru a permite o interdigitare a cimentului în osul spongios adiacent.
În ceea ce privește penetrarea cimentului sub acțiunea unei presiuni constante, Markolf și Amsutz au evaluat scurgerea acestuia prin găuri de diametre diferite la nivelul unui disc de aluminiu. Adâncimea penetrării a crescut direct proporțional cu mărimea orificiului și presiunea aplicată. Panjabi a folosit modele canine pentru a compara rezultatele aplicării unor presiuni între 110-1230Kpa. Gradul de penetrare (procentul de os spongios ocupat de ciment) a crescut odată cu creșterea presiunii. Concluzia a fost că o presiune de 520 KPa este suficientă pentru a obține o penetrare adecvată și a evita complicațiile.
O întrebare firească este dacă o presiune mai mare produce rezultate biomecanice mai bune la nivelul interfaței ciment-os. Convey și Malcom au raportat ca 700 Kpa au dus la o penetrare cu 80% mai mare și o creștere a rezistenței la forfecare cu 388% mai mare. Askew a evaluat penetrarea cimentului și rezistența interfaței la diferite presiuni și timpi de aplicare. A concluzionat că deși ambele aspecte s-au îmbunătățit, nu s-a constatat un beneficiu clar al creșterii timpului de aplicare.
Din punct de vedere clinic, cimentul poate fi aplicat în diferite stadii de vâscozitate. Bean a comparat cimentul cu vâscozitate standard cu cel cu vâscozitate scăzută pe specimene de femur uman. Rezistența la forfecare a crescut semnificativ odată cu presiunea, până la presiuni de 410 KPa. Nu au fost observate diferențe între tipurile de ciment. Au fost folosite modele canine pentru a se demonstra că rezistența la forfecare este direct dependentă de gradul de penetrare al cimentului. O creștere a rezistenței cu 82% și a penetrării cu 74% au fost observate în cazul folosirii unui restrictor distal și al aplicării presurizate, utilizarea unui ciment cu vâscozitate joasă crescând și mai mult aceste atribute. La om, cimentarea retrogradă cu ajutorul unui pistol duce la o penetrare mai îmbunătățită și la o interfață ciment-os mai rezistentă dacă se folosește un ciment cu vâscozitate scăzută.
Un alt aspect important este reprezentat de presiunea generată odată cu inserția stemului femural. Măsurătorile presiunilor intramedulare în timpul cimentării au arătat că valorile cele mai mari se obțin la momentul introducerii stemului și că este posibil ca impactarea prealabilă a cimentului să nu fie necesară. Pe modele de femur uman au fost măsurate presiuni mai mari la nivel distal (758 Kpa pentru proteze mai mari și 359 pentru proteze mici), comparativ cu cele de la nivel proximal (200 KPa vs 131KPa). Momentul introducerii protezei poate afecta presiunile generate. O aplicare mai tardivă a stemului crează o presiune mai mare. În plus, o analiză radiologică pe modele cadaverice a demonstrat mai puține zone de radio-lucență (mai ales în zonele 2 și 6) atunci când stemul este aplicat tardiv.
Presiune în canalul femural se poate genera în doua etape. Prima dată, înainte de a introduce stemul, folosind pistolul pentru ciment și etanșorul proximal. Acest moment se utilizează faza de vâscozitate redusă sau medie a cimentului. Este considerat cel mai important moment al cimentării și acum trebuie să se obțină o interdigitare cât mai bună înainte de aplicarea stemului. Cea de-a doua etapă este cea în care se generează presiune distal în momentul introducerii protezei. Aceasta se folosește de vâscozitatea înaltă a cimentului.
Fig.4.4.1 Tehnica chirurgicală și presurizarea
Pregătirea
Atunci când este posibil, sângerarea la nivelul osului trebuie redusă, scăzând presiunea arterială (anestezie epidurală).
Obținerea unei mantale de ciment uniforme depinde de poziționarea stemului femural. Astfel, este extrem de important ca punctul de intrare în canalul femural să fie suficient de lateral și posterior pentru a nu se produce o malpoziționare a protezei.
Alezajul și prepararea cu rașpe trebuie să păstreze un strat de os spongios suficient pentru interdigitarea cimentului.
Suprafața osoasă trebuie curățată de resturi și sânge, folosindu-se lavajul pulsatil susținut (de obicei se folosește minim 1 litru de ser fiziologic)
Un restrictor distal pentru ciment este inserat până la 1.5-2 cm distanță de vârful protezei.
Se repetă apoi lavajul cavității și se aplică o compresă îmbibată în soluție de 3-5% H2O2 sau ser fiziologic.
Amestecarea cimentului, aplicarea lui și presurizarea
Se recomandă folosirea a două pachete (80g) de ciment. Amestecarea se face sub vid și recipientul se atașează pistolului pentru aplicare.
Se folosește un tub de aerisire subțire, plasat până la nivelul nivelul restrictorului distal. Acesta va ajuta la eliminarea aerului și sângelui din canalul medular.
Cimentul este introdus în canal, în mod retrograd, cu ajutorul pistolului.
Momentul introducerii cimentului variază în funcție de condițiile din jur și de tipul de ciment folosit. Este recomandat ca acesta să fie introdus în momentul de vâscozitate medie. Nu se recomandă introducerea la vâscozitate scăzută deoarece este dificil de controlat și de menținut în canal.
Presurizarea susținută începe după ce canalul a fost umplut cu ciment. După ce umplerea retrogradă s-a terminat, chirurgul aplică presiune la nivel proximal cu ajutorul policelui. Țeava pistolului este scurtată, și în jurul ei este montat sigiliul proximal care se aplică la nivelul tranșei de osteotomie a colului femural pentru a închide cât mai bine canalul femural și a împiedica extravazarea cimentului. Introducerea lentă a cimentului se face prin apăsări rare ale trăgaciului pistolului. Prin această tehnică se generează o presiune susținută la în canalul femural, care se opune presiunii de sângerare și împinge cimentul în trabeculele osoase. La exteriorul femurului se poate observa grăsimea care este dezlocuită.
Introducerea stemului femural
Stemul este introdus imediat după indepărtarea sigiliului proximal, în momentul de vâscozitate crescută a cimentului. Momentul inserției sale depinde de condițiile din jur și de tipul de ciment folosit. Este recomandat să se evite momentul de vâscozitate scăzută deoarce cimentul poate fi expulzat în afară la momentul introducerii protezei. Trebuie însă ca cimentul să nu fie prea tare și astfel să impiedice poziționarea corectă a protezei.
Se recomandă poziționarea policelui la nivelul zonei mediale de osteotomie (zona 7) în momentul introducerii protezei pentru a crea o presiune suplimentară și pentru a ajuta la ghidarea implantului. Trebuie acordată o atenție deosebită la poziționarea implantului pentru a evita deplasarea lui în anteversie sau retroversie exagerată. Nu este necesară lovirea cu ciocanul.
După obținerea poziției dorite este foarte important ca aceasta să fie menținută până la polimerizarea finală a cimentului.
Utilizarea tehnicilor moderne de cimentare a dus la o creștere semnificativă a supraviețuirii protezelor. Aceste afirmații sunt susținute de date statistice preluate de la registrele suedeze și britanice de endoprotezare.
IV.5 Cimentarea și presurizarea acetabulară
Scopul noilor tehnici de cimentare este de a îmbunătăți proprietățile pe termen lung ale cimentului și rezistența interfaței ciment os. Curățarea temeinică a osului spongios cu ajutorul lavajului pulsatil, minimizarea sângerării cu ajutorul anesteziei epidurale hipotensive și hemostaza cu hidrogen peroxid au un impact deosebit în interdigitarea și legarea cimentului la nivelul osului. Cu toate acestea, după lavajul pulsatil, cel mai important factor este presurizarea cimentului. O rezistență la forfecare mai mare este obținută prin presurizare, deoarece particulele de ciment pătrund mai adânc în traveele osului spongios adiacent. Nivelul și durata presurizării depind de tipul de ciment, calitatea osului, gradul de pregătire al său precum și de presiunea de sângerare.
Având în vedere aceste aspecte, majoritatea presurizatoarelor acetabulare au fost create cu scopul de a sigila marginile cotilului înainte de aplicarea cupei, creând astfel un spațiu închis în care este generată presiunea necesară penetrării cimentului în os.
În condiții experimentale, s-a constatat că este nevoie de presiuni de aproximativ 35-50 Kpa menținute pentru 30-60 sec pentru a se obține o penetrare satisfăcătoare a cimentului la nivelul osului spongios. În plus, s-a observat că o presiune de 5-20 KPa este suficientă pentru a preveni dezlocuirea cimentului din travee de către presiunea sanguină, prevenind astfel apariția laminațiilor care duc la o scădere a rezistenței mecanice la nivelul interfaței ciment-os.
Multe metode de presurizare a acetabulului au fost folosite în trecut (capul femural rezecat, mănuși sterile umplute cu bureți). În ultimul timp o metodă care implică cimentarea individuală a găurilor de ancorare, urmată de aplicarea cimentului în restul acetabulului, cu ajutorul unui presurizator s-a dovedit eficientă. Studii in vitro cu presurizatorul Exeter au evidențiat presiuni de 110 kPa la nivelul peretelui acetabular. Aceste valori au fost obținute și cu ajutorul unor compactoare de ciment. Studiile au folosit acetabul uman la care nu a fost simulată și sângerarea. Bernoski a presentat un design nou de presurizator cu ajutorul căruia au fost obținute valori maximale de 180 kPa și o presiune susținută de aproximativ 80-90 kPa. De asemenea modele folosite nu au simulat și sângerarea intraosoasă.
Fig 4.5.1 Acetabul uman care simulează sângerarea intraosoasă. Se poate observa prezența sângelui imediat după aplicarea cimentului. Acest lucru duce la apariția laminațiilor.
Fig 4.5.2 Presurizator acetabular standard
Fig 4.5.3 Presurizator improvizat din mânusă umplută cu burete
Fig 4.5.4 Presurizator Bernoski (DePuy, Germany) prezintă un cap din silicon și un flap care sigilează acetabulul
Fig 4.5.5 Presurizator Exeter (Howmedica, Germany) umplut cu lichid și expandabil în urma tragerii mânerului
Un studiu recent a folosit acetabul uman în care s-a recreat sângerarea intraosoasă. S-au cuantificat presiunea intraacetabulară și penetrarea cimentului. Au fost comparate două tipuri de presurizatoare (Bernoski și Exeter).
Ambele modele au îndeplinit standardul minim acceptat pentru a considera o cimentare ca fiind reușită. Presiunile maximale măsurate au fost în intervalul 68-86 kPa. Presiunile mai mari au fost obținute cu modelul Exeter (45-2 kPa). Cele obținute cu presurizatorul Bernoski au fost în intervalul 21-28 kPa. Aceste măsurători au fost confirmate de cuantificarea gradului de penetrare a cimentului, care a fost mai mare pentru Exeter, dar nesemnificativă statistic. Pe analiza Rx AP nu au fost observate zone de radiolucență în cele două grupuri, în special la nivelul zonei Charnley I, unde apariția radiolucenței este considerată factor predictiv pentru decimentare precoce.
Fig 4.5.6 Rx hemipelvis AP. În stânga s-a folosit presurizatorul Exeter, iar în dreapta presurizatorul Bernoski
Nu există studii clinice care să ateste beneficiul singular al folosirii unui presurizator acetabular. Utilizarea sa însă, a făcut parte din tehnicile de generația a doua de cimentare, alături de găurile de ancorare, lavajul pulsatil și uscarea patului osos. Combinarea acestor tehnici a dus la o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii pe termen lung a componentelor acetabulare cimentate.
IV.6 Mixarea cimentului
Cercetările în domeniu au arătat că prezența porilor în cimentul pentru os are un efect nefavorabil care duce la scăderea rezistenței mecanice a acestuia. Îndepărtarea acestor bule de aer duce la o îmbunătățire a proprietăților sale mecanice. La ora actuală, cea mai folosită metodă de amestecare a cimentului este mixajul sub vid, a cărui utilizare duce la o scădere semnificativă a porozității comparativ cu alte tehnici. În practica medicală diferitele sisteme de mixare sub vid sunt utilizate fără a urma reguli clare, de aceea nu se poate spune care dintre sisteme este cel mai eficient.
Se consideră că porozitatea cimentului acrilic folosit în ortopedie influențează stabilitatea mecanică pe termen lung și astfel supraviețuirea protezelor. Studiile au demonstrat că mixarea sub vid reduce porozitatea și îmbunătățeste proprietățile mecanice ale cimnetului, comparativ cu mixarea manuală. Această metodă modernă de mixare duce de asemenea la o reducere a porozității și la nivelul interfeței ciment-proteză, la o scădere a numărului de particule de ciment libere precum și la o scădere a cantității de monomer care se evaporă în timpul preparării.
Mixarea sub vid a fost introdusă prima dată de Lidgren în 1984. De atunci, o multitudine de sisteme de mixare au fost produse, însă multe dintre ele nu au reușit să ofere rezultate satisfăcătoare. La momentul actual, există aproximativ 20 de sisteme pe piață, care sunt folosite în practică. Multe dintre acestea sunt folosite cu diferite formule de ciment, făcând aproape imposibilă o evaluare obiectivă a rezultatelor obținute prin folosirea lor.
Fig. 4.6.1 Diferite sisteme de mixare sub vid prezente pe piață
În practica modernă se lucrează intens la dezvoltarea unor noi tehnici de cimentare care să ducă la o supraviețuire pe termen lung cât mai mare a implantelor. Acest lucru este îngreunat și datorită faptului că există variații foarte mari în ceea ce privește calitatea cimentului pentru os, aceasta fiind influențată decisiv de tehnicile de mixare folosite. Se poate crede că orice tip de ciment preparat sub vid va avea o porozitate scăzută, dar Kuhn a insistat aspura faptului că diversele tipuri de ciment nu sunt la fel și că prezența unor mici variații în compoziție modifică decisiv proprietățile materialului. Sistemele actuale de mixare sub vid perimit diferite nivele de vidare și aplică metode diferite de amestecare. Astfel, cimentul obținut variază în ceea ce privește porozitatea și rezistența mecanică, ceea ce va duce indirect la rezultate diferite pe termen lung. Pe lângă asta, folosirea inadecvată a sistemelor de mixaj poate generea chiar mulți pori în compoziție. Pentru a obține rezultatele dorite este nevoie de pregătire și experiență în utilizarea sistemelor folosite.
Articulația șoldului este supusă unor forțe de până la 10 ori mai mari decât greutatea corpului, și este mobilizată de milioane de ori/an. Astfel, proprietățile mecanice ale cimentului utilizat pentru artroplastia șoldului sunt extrem de importante. Porozitatea crescută duce la scăderea rezistenței mecanice a cimentului osos, la nivelul porilor inițiându-se fracturi de oboseală care pot duce la destabilizarea implantului. În anii 1990 s-a demonstrat că atât mixarea sub vid cât și centrifugarea cimentului duc la o scădere a porozității. Cu toate acestea centrifugarea nu elimină decât porii de dimensiuni mari, cei mici persistând în continuare și cimentul obținut nefiind foarte omogen. Mixarea sub vid însă, reduce micro-porozitatea dar acest lucru este dependent de sistemul folosit. Studiile au arătat că dacă cimentul este colectat într-o stare de vâscozitate înaltă după mixare, acesta capătă pori de dimensiuni mari, dar dacă acesta este colectat încet, sub vid, după ce a fost compactat la maxim, sechestrarea de aer în structura sa este evitată. Se pare că colectarea sa sub vid crește semnificativ rezistența mecanică.
Mau et al. a testat șase sisteme de mixare disponibile pe piață, folosind 6 tipuri de ciment. Au fost constatate diferențe importante între sistemele testate în ceea ce privește porozitatea dependentă de tipul de ciment folosit precum și diferențe în porozitatea diferitelor tipuri de ciment în funcție de sistemul de mixare folosit.
Mai mulți factori influențează porozitatea și rezistența mecanică a cimentului mixat folosind acest tip de sisteme. Primul ar fi designul sistemului de mixare. Se pare că sistemele cu recipient în formă de seringă produc un ciment mai dens, cu o porozitate mai scăzută, cu un modul de elasticitate mai mare și o rezistență la deformare mai mare decât sistemele al căror recipient are formă de vază. Tipul de paletă pentru amestecare se pare că influențează de asemenea produsul final, cele mai bune rezultate fiind obținute de la sistemele care folosesc palete construite dintr-un material la care nu aderă cimentul. S-a observat și că padelele care se rotesc în jurul propriei axe nu reușesc să reducă numărul de macropori din cimentul de vâscozitate înaltă. Nivelul de vidare influențează în mod direct calitatea cimentului obținut, rezistența mecanică crescând după ce presiunea este redusă cu mai mult de 80% față de o reducere de doar 50%. Studiile au arătat că mixarea și colectarea cimentului sub vid, așa cum se face în cazul sistemului Optivac, duce la o macroporozitate la vâscozitate înaltă mult mai mică decât în cazul altor sisteme de mixare.
Marea majoritate a tipurilor de ciment utilizate în ortopedie, se bazează pe aceeași substanță chimică și anume methylmetacrilatul. În urma amestecării prafului cu lichidul corespunzător rezultă polymethylmetacrilatul (PMMA). Cu toate acestea, nu toate cimenturile au proprietăți identice. Pe lângă methylmetacrilat, acestea mai conțin și substanțe radio-opace (dioxid de zirconiu sau sulfat de bariu), alte tipuri de methacrylat, cantități variabile de substanțe inițiatoare și acceleratoare (care inițiază și accelerează polimerizarea) și diferite tipuri și cantități de antibiotice. Toate aceste variabile influențează proprietățile cimentului.
Mai multe studii au investigat porozitatea diferitelor formule de ciment mixate cu ajutorul sistemului Optivac, care se pare că este cel mai eficient în ceea ce privește reducerea porozității. Cantități diferite de Palacos R, Palamed, Osteopal, Simplex P și Osteobond au fost amestecate în containere Optivac. S-a constatat că macroporozitatea a fost mult mai redusă la Palacos R, Palamed și Simplex P decât la Osteobond și Osteopal. Suprafețele porilor nu au variat prea mult, indicând faptul că aceștia au fost mici datorită vâscozității scăzute. Nu putem spune că există un sistem de mixare sub vid care să producă rezultate optime cu orice tip de ciment așa cum nu există niciun tip de ciment care să aibă rezultate bune cu toate sistemele de mixare. Cimentul cu vâscozitate mare are nevoie de un timp de amestecare și de un nivel de vidare mai mari pentru a se putea elimina porii. Fiecare tip de ciment are o tehnică de mixare optimă asociată.
În 1987, Alkire et al. a sugerat pentru prima dată că un nivel de vidare mai mare se asociază cu o porozitate mai redusă a cimentului. S-a constatat apoi, că un nivel de vidare de minim -72 kPa a dus la o îmbunătățire semnificativă a proprietăților cimentului. Ulterior s-a observat ca un nivel al vidului sub 0.2 bar a dus la reducerea cu 50% a porozității și a scăzut semnificativ densitatea unor cimenturi cu vâscozitate înaltă precum Palacos R, comparativ cu mixarea la presiune atmosferică. Cu toate acestea, o scădere a presiunii până la 0.05 bar nu a dus la o scădere a macroporilor mai mare decât la 0.2 bar, ba mai mult, a dus la o creștere a dimensiunii porilor în cazul cimenturilor cu vâscozitate înaltă. Astfel, se pare că cea mai bună soluție pentru minimizarea numărului de macropori, este mixajul continuu și colectarea sub vid a cimentului. În general, un nivel al vidului între 0.05-0.25 este suficient pentru majoritatea tipurilor de ciment de pe piață.
Nu este încă pe deplin înțeles de ce mixarea sub vid prezintă variații mari în ceea ce privește macroporozitatea. S-a obsevat că mixarea unui singur pachet de ciment produce mai multi pori decât mixarea a două pachete în același recipient. Alt studiu a demonstrat că mixarea a 40 g de ciment într-un recipient mic a dus la o porozitate mai mică decât atunci când aceeași cantitate a fost amestecată într-un recipient mai mare, confirmând astfel că porozitatea cimentului depinde și de raportul ciment/volum recipient. Putem spune că formarea de macropori este datorată prezenței unei cantități mai mari de aer într-un recipient cu un volum crescut, având în vedere faptul că pompa de vacuum nu reușeste oricum să creeze un vid total. Concluzia ar fi că dimensiunea recipientului în care se efectuează mixarea ar trebui să fie adaptată la cantitatea de ciment folosită, pentru a putea obține cele mai bune rezultate. Cu toate acestea, majoritatea sistemelor au doar o singură dimensiune la recipiente.
A
Comportamentul a 40 g de ciment în recipiente de dimensiuni diferite
B
Studiile au arătat că proprietățile cimentului variază în funcție de sistemul de mixare folosit. Aceste variații se datorează de multe ori unei insuficiențe a sistemului de amestecare folosit. Un sistem de mixare sub vacuum trebuie să fie închis pentru a se putea realiza presiunile joase necesare obținerii unei porozități scăzute a cimentului. Dacă există breșe în sistem, aerul poate fi încorporat în structura cimentului. Dacă orificiul unui sistem de mixare sub vacuum se blochează cu ciment, aerul nu mai poate fi eliminat și va rămâne în acesta. Eșecul colectării cimentului sub vacuum va rezulta într-un grad ridicat de macroporozitate a acestuia. Altă problemă este cea a absorbției monomerului în tubul de vacuum. Dacă acest lucru se întâmplă, eficiența sistemului scade. Toate aceste incidente vor duce la o alterare a structurii cimentului, crescând porozitatea și scăzând rezistența sa. De aceea este nevoie de o bună înțelegere și manevrare corectă a unor astfel de dispozitive.
Sistemele de mxiare sub vacuum sunt conectate la unități de aspirație care reduc riscul de expunere la vaporii de methylmetacrilat al personalului sanitar. Mai multe studii au investigat gradul expunerii asistentelor la vapori în timpul mixării manuale a cimentului în operațiile de artroplastie. Concentrația MMA în cazul mixării sub vacuum a fost de 87 ppm pe o perioadă de amestecare de 10 minute. Pe același interval de timp, mixarea într-un bol deschis a creat concentrații de MMA de 200-500 ppm. Schlegel et al. a testat 7 sisteme de mixare din punct de vedere al expunerii la MMA. Rezultatele au demonstrat că fiecare sistem duce la o reducere semnificativă a concentrației de MMA în aer, comparativ cu mixarea manuală, dar au fost notate și diferențe importante între sistemele folosite. Cauzele eliberării de vapori de monomer din sistemele închise sunt următoarele: evaporarea monomerului în timpul adăugării sale în cartușul de mixare, eliminarea de vapori în timpul colectării cimentului și scurgerea de monomer în timpul amestecării. Este deci important să se păstreze o anumită distanță față de sistem în timpul amestecării. Mixarea trebuie făcută sub vacuum până când cimentul este colectat la vârful cartușului. Pasul următor care elimină aceste inconveniente este reprezentat de sistemele cu ciment preambalat.
IV.7 Noi tendințe în artroplastia totală de șold cimentată
Aspirația la nivelul aripii iliace
Decimentarea aseptică la nivelul componentei acetabulare se pare că este responsabilă de până la 79% din eșecurile raportate în cazul artroplastiei totale de șold cimentate. Procesul decimentării este unul complex, care implică atât factori biomecanici cât și factori biologici. Migrarea protezei, reacția țesuturilor gazdei la diferite particule de uzură, presiunea lichidului articular, designul protezei și tehnica operatorie folosită, contribuie într-o măsură mai mare sau mai mică la patogeneza fenomenului. În ciuda acestor neajunsuri, cimentarea rămâne o importantă metodă de fixare a unui implant la os. În literatură au fost înregistrate rate de supraviețuire de până la 89.9% la 25 de ani în cazul componentelor acetabulare cimentate. Dezvoltarea tehnicilor moderne de cimentare a dus la creșterea supraviețuirii componentelor cimentate în artroplastia totală de șold. Cu toate acestea, rezultatele în ceea ce privește calitatea și durata fixării au fost mult mai impresionante în cazul componentei femurale. Majoritatea decimentărilor relatate la nivelul componentei acetabulare pot fi atribuite unei fixări inițiale deficitare la nivelul interfaței ciment-os. Aspirația canalului femural este folosită pe scară largă, spre deosebire de aspirația acetabulului care nu este încă o procedură reglementată. Utilizarea aspirației în aripa iliacă pentru a obține un pat osos uscat a fost folosită prima dată în 2002. Se consideră ca plasarea unui tub de aspirație în aripa iliacă va duce la o mai bună osteointegrare a cimentului în osul spongios de la nivelul acetabulului, creând astfel o interfață ciment-os mai rezistentă. Hogan și colaboratorii au efectuat un studiu pe 40 de pacienți, care urmărește eficiența unui astfel de sistem de aspirație. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri: 20 de pacienți la care presurizarea acetabulului s-a făcut cu un presurizator gonflabil Exeter timp de 1 minut, după care a fost implantată cupa și 20 de pacienți la care presurizarea s-a făcut în același mod, dar având un sistem de aspirație iliacă Exeter (Benoist-Girard et Cie).
Fig. 4.7.1 Sistem de aspirație pentru aripa iliacă
Sistemul de aspirație se introduce cu ajutorul unui trocar, în osul iliac, supraacetabular, 2 cm în osul spongios. Cimentul este aplicat manual în acetabul și este presurizat cu ajutorul sistemului de presurizare Exeter. Aspirația este conectată la sistem înainte de aplicarea cimentului și este menținută pe toată durata presurizării și a montării cupei, până când cimentul se întărește sau este aspirat pe tub.
Studiile pe termen lung au arătat decimentarea acetabulară crește exponențial după 10 ani de la implantare și că se produce în special la nivelul interfeței ciment-os. Având în vedere faptul că cimentul nu prezintă proprietăți adezive, rezistența interfeței se bazează pe proprietățile fizice ale suprafețelor de contact, pe mărimea suprafeței de contact și pe gradul de penetrare a cimentului în trabeculele osoase. Este nevoie de o presurizare eficientă a cimentului pentru a obține o manta de 3-5mm grosime, care este necesară pentru o stabilizare tridimensională solidă. Un strat subțire sau discontinuu de ciment în jurul componentei acetabulare este asociat cu o uzură accelerată a polietilenei, fracturi la nivelul cimentului și migrare a cupei. O manta discontinuă se poate asocia cu un consum al polietilenei la nivelul suprafeței care este în contact cu cimentul. Analiza histopatologică a unor cazuri de decimentare aseptică a evidențiat prezența de particule de polietilenă la nivelul interfeței ciment-os, cu resorbție osoasă consecutivă. Fragmentarea cimentului duce la generarea de particule care determină consumul polietilenei, formarea de granuloame și distrugerea structurii de ciment. Instabilitatea creată duce la formarea de pseudomembrane care încurajează resorbția osoasă. Prezența și progresia liniilor de radiolucență în jurul protezei au fost analizate și cuantificate și s-a observat că prezența unei demarcații clare a interfeței ciment-os pe radiografiile postoperatorii inițiale reprezintă un risc crescut de migrare și decimentare a cupei. Pentru a evita aceste lucruri, tehnicile de cimentare au evoluat de-a lungul timpului.
Studiul de mai sus a demonstrat că utilizarea aspirației plasate în aripa iliacă crește gradul de penetrare al cimentului în osul spongios acetabular. Acest lucru duce la o interfață ciment-os mai rezistentă, fără zone de radiolucență. Au fost realizate studii care au comparat osteoliza acetabulară la cupele cimentate și necimentate. S-a constatat că nu există o prevalență mai mare pentru vreuna dintre cele două tipuri de fixare, însă atunci când apare, zonele afectate diferă. În grupul cupelor cimentate osteoliza a fost prezentă predominant la nivelul zonei I. În urma folosirii aspirației în aripa iliacă s-a constatat o îmbunătățire semnificativă a penetrării cimentului în special la nivelul zonei I. Acest efect este cel mai probabil datorat plasării singurului aspirator folosit, în această zonă și datorită cantității mai mare de os spongios prezent la nivelul zonelor I și II. Pe radiografiile de profil s-a observat o penetrare mai bună a cimentului la nivel antero-superior, demonstrând o penetrare tridimensională a cimentului la nivel acetabular superior.
Concluzia care se poate trage este că utilizarea unui sistem de aspirație la nivelul aripii iliace crește interdigitarea cimentului în trabeculele osoase din pelvis, elimină liniile de radiolucență de la nivelul interfeței ciment-os prezente pe radiografiile postoperatorii. Se poate ca utiliarea acestei tehnici să reducă rata de decimentare aseptică prin realizarea unei fixări mai solide consecutive unei penetrari mai profunde a cimentului la nivelul osului spongios. Deși nu se poate afirma că această tehnică oprește formarea de particule de uzură din polietilenă, o mai bună interfață ciment-os îmbunătățită poate izola mai bine osul spongios din zona I, prevenind astfel pătrunderea particulelor de polietilenă și întârziind apariția osteolizei în această zonă. Nu sunt destule date care să poată spune dacă această tehnică duce la o îmbunătățire a supraviețuirii componentei acetabulare cimentate, dar aceste lucruri se vor afla după urmărirea pe termen lung a protezelor unde s-a folosit acest tip de procedură.
A B
Fig.4.7.2 A,B.Radiografii postoperatorii care compară învelișul de ciment a. fără aspirație b. aspirație în aripa iliacă
IV.7.2 Preîncălzirea componentelor în artroplastia cimentată de șold
Decimentarea aseptică rămâne cea mai comună complicație pe termen lung a artroplastiei cimentate de șold. Dezangrenarea și fracturile de oboseală la nivelul interfeței ciment-proteză sunt implicate în destablizare. Această interfață se pare că este zona supusă celor mai mari forțe din stratul de ciment. Golurile prezente în această zonă predispun la formarea și propagarea de fracturi de oboseală. Acoperirea stemurilor femurale cu un strat subțire de polimetilmetacrilat înalt polimerizat îmbunătățeste rezistența la forfecare de la nivelul interfaței ciment-stem, dar o creștere a stressului mecanic la acest nivel predispune la destabilizări precoce ale zonei. O rugozitate crescută a suprafeței stemului crește rezistența la forfecare a interfaței ciment-stem. Dar, dacă dezangrenarea apare, cantități mari de ciment liber și particule de metal sunt generate.
Dall, Miles și Juby au sugerat că preîncălzirea componentei femurale poate accelera polimerizarea cimentului. Bishop, Ferguson și Tepic au notat că preîncălzirea stemului femural la 44 grd C reduce porozitatea la nivelul interfeței ciment-stem. Acest rezultă din inițierea polimerizării lângă o interfață mai caldă. Tehnica nu a fost însă adoptată pe care largă datorită temerilor legate de osteonecroza datorată temperaturii înalte. Cu toate acestea, Bishop nu a identificat o creștere a temperaturii a nivelul interfeței ciment-os după încălzirea componentei femurale.
Unii autori recomandă ca stemul femural să fie încalzit la o temperatură de 44 grd C înaintea implantării, presupundu-se că interfața osoasă este la temperatura normală a corpului. Se pare că acest lucru nu este corect deoarece după deschiderea, alezarea, spălarea canalului cu soluție salină la temperatura camerei și uscarea lui, temperatura de la nivelul interfeței ciment-os este mai mică de 37 grd C. Astfel temperatura la care trebuie încalzit stemul femural poate varia, în funcție de temperatura de la nivelul osului.
Studiile efectuiate în acest sens au demonstrat că efectul generat de preînălzirea stemului înainte de introducerea în femur este acela de a reduce porozitatea la nivelul interfeței ciment-proteză, crescând astfel suprafața de contact dintre cele două. Acest lucru se traduce într-o rezistență la forfecare mai mare. De asemenea, utilizarea concomitentă a unui sistem de amestecare sub vid a cimentului, reduce numărul de goluri la nivelul interfeței ciment-proteză. Încălzirea stemului se pare că împiedică expansiunea acestor goluri. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că polimerizarea cimentului are loc mai devreme, înainte ca golurile să se formeze. Astfel, asocierea amestecării cimentului sub vid, cu preîncalzirea stemului femural, duce la o interfață ciment-stem fără goluri de substanță și cu o rezistență la forfecare crescută.
În urma experimentelor efectuate, a fost detectată și diferența de duritate între suprafața mai caldă și cea mai rece. Prima s-a dovedit mai dură, în corelație cu absența golurilor în ciment.
Există puține informații referitoare la temperatura patului osos înainte de cimentare. Majoritatea studiilor s-au bazat pe faptul că aceasta este aceeași cu temperatura corporală normală. Dar, prepararea canalului cu un volum mare de ser, prin lavaj pulsatil aflat la temperatura camerei se pare că duce la o scădere a temperaturii la acest nivel.
Există diferite păreri în legătură cu impactul stemurilor încălzite asupra temperaturii de vârf înregistrate la nivelul interfeței ciment-os. Bishop et al nu a constatat o creștere a acesteia, dar Iesaka et al a detectat totuși o creștere cu 6 grd C a vârfului de temperatură atunci când se folosesc componente preîncălzite. În mod logic, o răcire a componentelor a redus aceste valori cu până la 7 grd C. Astfel, se pare că temperatura inițială a protezei influențează temperatura înregistrată la nivelul interfaței osoase.
Se pune problema dacă încălzirea stemului femural va crește riscul de osteoncroză termică. Temperaturile scăzute la nivelul osului, asociate unei temperaturi mai mici a stemului scad acest risc. Jafri și Green au încercat să găsească temperatura minimă la care proteza poate fi încălzită pentru a obține un efect maxim asupra porozității, cu un risc de osteonecroză termică minim. Au constatat că o diferență de temperatură între os și stem de 3 grd C scade semnificativ porozitatea la nivelul interfaței, dar efectul maxim este obținut la o diferență de 7 grd C.
În concluzie, preîncălzirea componentelor femurale în artroplastia cimentată de șold are mai multe efecte pozitive asupra rezistenței și calității cimentării. Aceste efecte sunt accentuate de folosirea sistemelor de mixaj sub vacuum al cimentului, care reduc semnificativ prezența de goluri de substanță la nivelul celor doua interfețe. În condițiile utilizării tehnicilor moderne de cimentare, se recomandă o încălzire a stemului la 40 grd C pentru rezultate optime.
IV.7.3 Efectele folosirii ventilației osoase femurale asupra evenimentelor embolice în artroplastia cimentată de șold
Efectele cardiorespiratorii ale emboliei cu particule de grăsime și de măduvă osoasă sunt reprezentate de hipotensiunea sistemică, hipoxemia, scăderea fracției de ejecție, creșterea presiunilor pulmonare de shunt și stopul cardiac. Ele au fost analizate în studii de laborator și studii clinice, în condițiile cimentării prin tehnici obișnuite a unui stem femural. Prezența de enzime fibrinolitice și lipolitice în circulația pulmonară poate reduce efectele injuriei embolice și poate explica producerea neregulată a evenimentelor de acest tip. Cu toate acestea, sechelele emboliei grăsoase severe la pacienții cu probelme cardiace poate avea efecte devastatoare. Un studiu al registrelor de artroplastie a arătat că moartea subită a survenit la un procent de 0.16% din pacienții care au suferit o operație de artroplastie totală de șold cimentată folosind tehnicile comune de cimentare, însă nici un astfel de eveniment nu a fost înregistrat în cazul artroplastiilor necimentate de șold. 91% din pacienții care au murit în timpul operației au prezentat probleme cardiovasculare preexistente.
Decizia de a practica o artroplastie cimentată sau necimentată depinde de mai multe aspecte cum ar fi vârsta, sexul, greutatea și nivelul de activitate al pacientului, precum și calitatea stocului osos și anatomia femurului proximal care dictează eventualul succes sau eșec al fixării componentelor protezei. Tehnicile moderne de cimentare realizează o interdigitare și penetrare crescută a cimentului la nivelul osului cu ajutorul presurizării eficiente. Dar, aceste tehnici generează presiuni înalte la nivelul canalului femural, care de cele mai multe ori depășesc presiunea sanguină venoasă și cauzează astfel o ruptură a vaselor medulare subțiri. Ruptura acestora permite intravazarea și scurgerea de particule de grăsime, măduvă osoasă, os și ciment PMMA în sistemul de drenaj diafizar. Mai multe studii au investigat rolul modificării presiunii intramedulare în generarea emboliei pulmonare intraoperatorii. Într-un studiu in vitro al tipului de fixare protetică, Inadome et al a observat că presiunile generate de introducerea unui stem cimentat au fost de aproximativ 425 kPa, mult mai mari față de cele generate de un stem necimentat – 16.8 kPa. În plus, aceste presiuni ridicate au persistat o perioadă mai mare de timp atunci când s-a folosit fixarea cu ciment.
Există anumite măsuri care, dacă sunt implementate în timpul artroplastiei cimentate de șold, duc la o reducere a răspândirii de material embolic în circulația sistemică. Utilizarea lavajului pulsatil s-a dovedit că reduce cantitatea de emboli de grăsime care ajunge în circulație. Cu toate acestea, nu elimină creșterea presiunii de shunt pulmonare care este asociată cu fixarea cimentată a stemului femural. În trecut, drenajul canalului femural a mai fost încercat, ca metodă de prevenire a creșterii excesive a presiunii intramedulare și a intravazării particulelor de grăsime și măduvă osoasă în circulație. S-a constatat însă, că o simplă fereastră în corticala femurală nu duce la o scădere semnificativă a presiunii intramedulare. De asemenea, frecventa extravazare a cimentului în exteriorul femurului a dus la abandonarea acestei practici. Altă metodă încercată a fost cea a folosirii unui stem femural cu o canulă centrală prin care să poată fi evacuat conținutul intramedular, însă rezultatele au fost nesatisfăcătoare. În mod natural, pasul următor a fost reprezentat implementarea principiului aspirației active a femurului. Astfel, dispozitivele create au dus la o echilibrare a presiunilor intramedulare, menținând o scădere continuă a acestora pe măsură ce stemul femural este introdus. Acest lucru a fost obținut prin plasarea unei canule de drenaj la nivel proximal, pe linia aspră și o canulă plasată distal, la vârful stemului femural.
A B
Fig 4.7.3.1 A. Locul plasării celor două canule de 4.5mm diametru, folosite pentru aspirația canalului femural B. Canula proximală pentru drenaj este plasată între trohanterul mic și mare, la nivelul fosei intertrohanteriene, de-a lungul proiecției liniei aspre
Un alt element care trebuie luat în considerare este tipul de instrument folosit pentru prepararea canalului femural. Folosind echografia transesofagiană, au fost detectate particule intens echogene la nivelul atriului drept în timpul preparării femurului. Astfel, s-a constatat că dacă se folosesc instrumente cu o suprafață de tăiere foarte fină, în locul rașpelor clasice, este generată o cantitate mai mică de particule libere de măduvă osoasă, reducând astfel riscul de embolie. Deși nu au fost înregistrate evenimente embolice în timpul acestei faze, se pare că reducerea numărului de partcule de măduvă duce la o scădere a evenimentelor cardio-respiratorii în timpul cimentării.
Embolizarea particulelor de grăsime și măduvă este mai frecventă atunci când fixarea componentei femurale este realizată cu ajutorul unei tehnici convenționale de cimentare. Christie et. al a raportat evenimente embolice înregistrate echografic la 9 din 10 pacienți în timpul operației de hemiartroplastie. Ulrich et. al a descoperit o cascadă de particule embolice la nivelul atriului drept la 12 din 13 artroplastii totale cimentate de șold. În studiul lui R.P. Pitto et al. astfel de evenimente au fost observate la 85% din pacienți, în timpul cimentării componentei femurale convenșionale și la doar 5% din pacienți atunci când s-a folosit sistemul de ventilare femurală în timpul cimentării. Acest tip de evenimente nu au fost prezente în cazul fixării necimentate. Cu toate acestea, riscul embolic generat de preparea femurului cu rașpele convenționale rămâne și chirurgii trebuie să fie conștienți de acest lucru.
Se pare că riscul embolic nu este eliminat în totalitate, indiferent de metoda de fixare folosită. Având în vedere natura mecanică a generării emboliei grăsoase în timpul intervenției chirurgicale, studiile echografice au confirmat că cea mai mare cantitate de emboli este generată în timpul inserției stemului femural și că riscul de embolizare este mai mare după fixarea cu ciment acrilic, decât după cea press-fit. Modificările de la nivel cardio-respirator rămând de cele mai multe ori subclinice în cazul pacienților cu o stare de sănătate bună preoperator. Ele se manifestă clinic la paceinții cu o stare de sănătate mai precară și care au multiple comorbidități. Trebuie avută în vedere capacitatea pacientului de a tolera o creștere a presiunii pulmonare de shunt atunci când se decide dacă se folosește o fixare cu ciment acrilic. Se recomandă renunțarea la fixarea cimentată, dacă în timpul operației pacientul prezintă instabilitate cardio-respiratorie, în special în momentele asociate cu o generare de particule embolice (prepararea femurului).
În concluzie, se poate spune că utilizarea unui sistem de ventilare a femurului reprezintă o metodă eficientă de reducere a emboliei cu grăsime și particule de măduvă la pacienții care suferă o operație de artroplastie cimentată de șold. În ciuda prelungirii timpului operator și a riscului de generare a unei fracturi de femur datorită creării unei ferestre sub vârful protezei, această metodă trebuie luată în considerare mai ales pentru pacienții cu probleme cardio-respiratorii semnificative.
V. Managementul perioperator, complicații și prevenție
V.1 Tipul de anestezie recomandat
Scopul evaluării preoperatorii al unui pacient este de a evalua cât mai bine situația medicală a acestuia pentru a putea preîntâmpina eventualele probleme care pot interfera cu actul operator și a reduce cât mai mult numărul de intervenții chirurgicale anulate în ziua operației. Pacienții trebuie să primească îndeajuns de multe informații pentru a putea fi conștienți de raportul risc/beneficiu adus de intervenția chirurgicală. Este recomandat ca fiecare pacient să beneficieze de o evaluare clinică preoperatorie efectuată de către un medic anestezist cu experiență. Acesta ar trebui să fie cel care acordă anestezie pacientului sau să fie în legătură cu medicul care o face. Este ideal ca fiecare pacient să fie văzut de un anestezist la momentul programării operației. Chirurgul care se ocupă de caz trebuie să prezinte anestezistului eventualele probleme semnalate de pacient sau de familia acestuia. Anumite probleme care pot influența decisiv operația trebuie întotdeauna semnalate: angina pectorală instabilă, imposibilitatea de a dormi fără mai multe perne, intervenții chirurgicale în sfera cardio-toracică în antecedente, atacuri ischemice recurente, afectare vasculară periferică, istoric de probleme legate de anestezie, internări în terapie intensivă în antecedente, limitare a ariei de deplasare la mai puțin de 100 m. Discuția preoperatorie trebuie să includă aspecte legate de tipul de anestezie propus, eventuala nevoie de supraveghere în unitatea de terapie intensivă, riscurile asociate. Discuția referitoare la mortalitatea perioperatorie este una extrem de delicată. Mortalitatea asociată artroplastiei de șold este de 0.1% conform unor studii, sau de 0.3-0.4% conform altora. Aceste cifre nu iau însă în considerare patologia asociată a pacienților. Pacientului trebuie să i se explice că acestea sunt valori medii și că nimeni nu poate oferi siguranța totală atunci când este vorba de o intervenție chirurgicală.
Alegerea tipului de anestezie se bazează pe următorii factori: preferința anestezistului sau a chirurgului, durata operației și problemele asociate, preferința pacientului, medicația pacientului și patologia asociată. Nu se poate spune că există un anestezic ideal care trebuie utilizat pentru operația de artroplastie.
Gradul de sedare dorit depinde de mai mulți factori. Anestezia generală este utilizată dacă blocul regional nu este luat în considerare sau dacă acesta nu oferă un grad de sedare și analgezie adecvat pentru operație. Blocul plexului lombo-sacrat nu este considerat ca fiind suficient pentru a asigura o analgezie postoperatorie suficientă, dar nu este îndeajuns de puternic pentru a elimina nevoia de conversie către o anestezie generală.
Menținerea în stare de conștiență a pacientului poate constitui o situație mai sigură pentru unii pacienți cu anumite probleme medicale. Astfel, pacienții care prezintă probleme de tract respirator cum ar fi apneea de somn sau cei cu variante anatomice dificile ale căilor respiratorii, pot evita probleme specifice patologiei dacă nu sunt sedați. Starea pacienților care au o boală respiratorie cronică severă, se poate deteriora dacă sunt sedați. În practica medicală însă acest tip de probleme nu constituie o piedică atât de importantă încât să nu poată fi implementată sedarea. Mulți pacienți preferă să doarmă în timpul operației pentru a nu auzi zgomotele asociate intervenței. De asemenea unii medici se consideră distrași de pacienții care vorbesc pe parcursul intervenției și doresc ca aceștia să fie sedați. O remarcă este aceea că dacă pacientul este treaz, la momentul cimentării acesta de cele mai multe ori prezintă un acces de tuse care poate provoca mișcarea campului operator. Acest lucru nu este dorit în timpul manevrelor de inserție a componentelor protezei.
Unii chirurgi consideră sedarea sau anestezia generală ca parte a tehnicii anestezice pentru artroplastie. Anestezia generală are avantajul că poate fi prelungită pe o durată mai mare de timp, pe când sedarea nu mai este eficientă după 2-3 ore. Majoritatea pacienților nu pot tolera poziționarea în decubit lateral și de cele mai multe ori se ajunge la o conversie la anestezie generală în timpul procedurii operatorii. Acest lucru presupune un grad crescut de dificultate și este recomandat să se practice anestezia generală atunci când durata intervenției se poate prelungi.
Tipurile de anestezie locală (block regional) pentru artroplastia de șold sunt următoarele: anestezie spinală (subarahnoidiană), anestezie epidurală, bloc de plex lombo-sacrat, bloc de nerv femural/sciatic/lateral cutanat al coapsei.
Fiecare tehnică are avantajele ei, precum și potențiale efecte adverse. Blocurile de ax neural central au beneficul că induc hipotensiune și cresc întoarcerea venoasă pelvină. Acest lucru duce la o pierdere scăzută de sânge perioperator. Unele studii afirmă că rata de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară este mai redusă cu această tehnică, însă majoritatea au fost efectuate înainte de introducerea compresiei mecanice, heparine cu greutate moleculară mică, ciorapilor elastici și metodei mobilizării precoce. Complicația majoră a blocului central este lezarea axului neural central (măduva spinării sau coada de cal). Efectuarea blocului cu pacientul treaz prezintă avantajul că medicul este alertat de reacția acestuia dacă se produce o eroare.
Blocul de plex lombo-sacral are avantajul că nu prezintă niciun risc pentru axul neural central. Acest tip de anestezie nu produce aceleași grad de hipotensiune ca blocul central și nici nu reduce riscul de TVP sau EP. Riscul de a leza plexul lombo-sacral este mic.
Blocul nervului femural/sciatic/cutanat lateral al coapsei prezintă aceleași avantaje și dezavantaje ca și blocul lombo-sacral. Necesită un timp mai mare de efectuare și de multe ori se ajunge la anestezie generală.
Cea mai recomandată metodă pentru pacienții care suferă o operație de artroplastie de șold este de a se practica anestezie spinală plus anestezie generală ușoară concomitentă.
V.2. Complicațiile asociate cimentării
Reacția organismului la ciment a fost prima dată descrisă în urmă cu 30 de ani când a fost constatată o scădere bruscă a presiunii arteriale în momentul introducerii cimentului, în special în canalul femural. Teoria care explică acest fenomen susține că la momentul presurizării acetabulului sau femurului, particule de grăsime și aer sunt împinse în circulația pulmonară prin drenajul venos periferic. Acest lucru duce la producerea unei embolii pulmonare cu aer sau grăsime care duce la o solicitare și o insuficiență temporară a cordului și o scădere consecutivă a fluxului sanguin pulmonar. Nivelul oxigenului din sângele arterial scade datorită scăderii fluxului pulmonar, și presiunea arterială sistolică scade datorită reducerii debitului cardiac. Pacienții cu probleme cardiace, în special cei în vârstă și cei cu hipovolemie nu reușesc să compenseze scăderea de presiune prin vasoconstricție sistemică. Rezultă astfel o scădere bruscă a presiunii arteriale, în special a celei diastolice, care poate duce la ischemie miocardică sau stop cardiac.
Aceste probleme pot fi prevenite prin mai multe metode: reducerea presiunii aplicate asupra cimentului, încărcare lichidiană crescută a pacientului, utilizarea de substanțe vasoconstrictoare și inotrope pentru a contracara hipotensiunea, recunoașterea pacienților aflați la risc.
Presiunea creată la nivelul zonei cu aer din canalul femural poate fi redusă prin plasarea unui cateter, distal de zona protezei, în femur și aspirarea lui în timpul introducerii cimentului. Acesta este scos pe măsură ce este introdus cimentul, acest lucru ducând la o reducere semnificativă a presiunii la nivelul interfeței ciment/vase intramedulare.
Umplerea circulației cu fluide presupune utilizarea de soluții coloide sau cristaloide înainte de introducerea cimentului. Volumul introdus nu este atât de important la pacienții sănătoși precum este la cei cu probleme cardiace importante, care trebuie monitorizați cu atenție. Cele mai mari riscuri de a prezenta hipotensiune arterială severă în timpul presurizării cimentului o au pacienții în vârstă și cei cu o rezervă cardiacă precară. De obicei acești doi factori de risc coexistă. Prezența insuficienței cardiace, disfuncției VS la pacienți peste 80 de ani reprezintă factori predictivi importanți pentru o scădere severă a debitului cardiac în timpul impactării cimentului.
Aceste probleme pot fi preîntâmpinate printr-un control atent al încărcării cu fluide și al utilizării de substanțe vasoconstrictoare și inotrope. Medicul anestezist poate monitoriza umplerea cardiacă, cu ajutorul unei ecografii Doppler transesofagiene. Fluidele pot fi administrate intravenos chiar dacă pacientul prezintă o presiune arterială normală, pentru a preîntâmpina scăderea debitului cardiac din momentul presurizării cimentului. Substanțele inotrope și vasoconstrictoare trebuie să fie disponibile imediat în caz că este nevoie de ele. Utilizarea unui cateter arterial trebuie luată în considerare la pacienții cu risc înalt.
Majoritatea pacienților vor fi mobilizați în ziua operației sau a doua zi, iar tehnica de anestezie utilizată trebuie să permită acest lucru.
Starea de greață și vărsăturile din postoperator constituie o problemă serioasă. Nu se poate spune că există o tehnică de anestezie care să elimine în totalitate aceste neplăceri. Există pacienți care vor prezenta aceste simptome indiferent de măsurile care se iau în acest sens. Ei pot fi indentificați printr-o anamneză riguroasă și pot beneficia de medicație anti-emetică administrată preoperator sau de protoxid de azot și opiacee atunci când este posibil. Mai pot fi utilizate și anti-emetice obișnuite, precum antagoniștii de 5HT3 cum ar fi ondansetronul.
Există numeroase măsuri analgezice postoperatorii care pot fi aplicate: utilizarea de analgezice non-opiacee postoperator, inflitrații spinale/epidurale/regionale cu anestezic local, infiltrarea plăgii operatorii la sfârșitul operației cu un amestec de anestezic/AINS/morfină, administrarea regulată de analgezice non-opiacee în postoperator chiar dacă pacientul nu o cere, administrarea de opiacee intravenos pentru pacienții la care metodele clasice nu produc rezultate.
Soluția folosită pentru inflitrarea plăgii operatorii la sfârșitul operației este la latitudinea medicului operator sau a anestezistului. Unii autori folosesc un amestec de 60-80ml bupivacaină 0.125% cu adrenalină 1/400000 și un analgesic COX-2 sau 10mg de morfină. Acest amestec poate conferi analgezie pentru 18-24 de ore postoperator.
V.3. Conservarea/transfuzarea sanguină
Exită numeroase metode de limitare a transfuziilor saguine în timpul operației de artroplastie de șold. Acestea sunt: reducerea pierderilor sanguine perioperatorii, retransfuzarea sângelui scurs perioperator, protocoale de administrare a sângelui de la donatori.
Pierderea sanguină perioperatorie este influențată atât de tehnica operatorie cât și de cea de anestezie. Hipotensiunea intraoperatorie reduce pierderile de sânge arterial și contribuie decisiv la reducerea volumului total de sânge pierdut. Nu se poate stabili clar preoperator un nivel minim al tensiunii arteriale care să fie considerat sigur. Efectele negative ale hipotensiunii arteriale excesive sunt prezente la nivel renal și neurologic dar sunt de obicei foarte rare. Pierderea sanguină de la nivelul plăgii operatorii nu este influențată doar de către presiunea arterială sistolică. Presiunea venoasă de drenaj de la nivelul câmpului operator, precum și poziția pacientului pe masa chirurgicală și tonusul venos, influențează la fel de mult sângerarea. Un abord posterior practicat în decubit lateral reduce pierderea sanguină comparativ cu alte aborduri. În plus, utilizarea anesteziei spinale sau epidurale crește întoarcerea venoasă pelvică și reduce astfel pierderile de sânge.
Reutilizarea sângelui pierdut, cu ajutorul unor dispozitive de tip cell-saver în timpul fazei perioperatorii, și reinfuzia sângelui drenat în postoperator, constituie alternative importante la transfzuiile cu sânge de la donatori. Aceste tehnici implică însă costuri ridicate și nu sunt încă implementate pe scară largă. Trebuie luat în considerare și faptul că nu toți chirurgii folosesc aspirație postoperator. Ele sunt utilizate mai des la pacienți la care se anticipează o pierdere sanguină mai mare sau în cazurile în care transfuziile nu sunt posibile sau sunt contraindicate. Pacienții care au un nivel al Hgb sub 12 g/dl sunt predispuși necesității unei transfuzii în perioada postoperatorie. În aceste cazuri este recomandată utilizarea unui sistem tip cell-saver. Majoritatea medicilor sunt de acord că un nivel al Hgb <7 g/dl constituie o indicație absolută de transfuzie, iar un nivel <8 g/dl reprezintă o indicație relativă. Cu toate acestea, decizia finală depinde de toleranța și răspunsul fiecărui pacient la anemia postoperatorie.
V.4. Protocolul de recuperare
Îngrijirea perioperatorie acordată pacientului care beneficiază de o artroplastie cimentată de șold a evoluat o dată cu tehnicile chirurgicale. Conceptul de recuperare rapidă postoperatorie cuprinde programe agresive care duc la o recăpătare cât mai rapidă a funcțiilor pacientului, reducând astfel morbiditatea și complicațiile asociate intervenției chirurgicale. Programele implementate vor stabili pentru pacient obiective pe termen scurt și lung, care vor urmări imbunătățirea funcțiilor locomotorii și a stabilității pacientului.
Artroplastia totală de șold a devenit în ultimii ani una dintre cele mai de succes operații din ortopedia modernă. În ultimele 3 decenii au fost înregistrate progrese semnificative în ceea ce privește tehnica chirurgicală. Acest tip de intervenție oferă pacientului o calitate a vieții îmbunătățită, fără dureri și limitare a activității. Totuși, intervenția de artroplastie totală de șold constituie un eveniment foarte important pentru viața fiecărui pacient, de aceea este extrem de important ca acesta să beneficieze de un plan de îngirjire postoperatorie foarte bine pus la punct.
Un astfel de plan cuprinde următoarele etape:
1. O anamneză cât mai detaliată a pacientului
2. Evaluare ortopedică preoperatorie
3. Informare preoperatorie cu materiale educaționale
4. Programarea intervenției chirurgicale
5. Evaluare medicală minuțioasă a pacientului
6. Clipuri informaționale și acordarea consimțământului pentru operație
7. Prezentarea protocolului operator pacientului și familiei sale
8. Evaluare și terapie psihologică acolo unde este cazul
9. Alimentație preoperatorie și încetarea fumatului
10. Planul de externare
11. Planning radiologic preoperator
12. Analgezia preventivă
13. Analgezia perioperatorie multimodală
14. Intervenția chirurgicală
15. Adjuvanți pentru vindecarea plăgii operatorii
16. Mobilizare postoperatorie precoce
17. Mers cu încărăcare totală cu ajutorul unui cadru de mers sau cârje timp de 3-4 săptămâni
18. Externare din spital planificată pentru ziua 2-3 postoperator
19. Asistență medicală post-externare
20. Evaluare clinico-radiologică la 6 săptămâni postoperator.
Beneficiul informării preoperatorii a pacienților este reprezentat de o înțelegere sporită a intervenției chirugicale și a planului de recuperare postoperator, fapt care duce la o mai bună cooperare cu pacientul și în final tranziție mai ușoară a acestuia prin perioada de recuperare.
O dată stabilită indicația chirurgicală de artroplastie de șold, educarea preoperatorie ar trebui să înceapă. Cu toate mijloacele de informare existente la momentul actual posibilitățile de informare a pacientului se prezintă sub o gamă diversificată. Broșurile printate în preoperator oferă informații detaliate cu privire la intervenția chirurgicală cuprinzând topicuri de tipul ”cele mai frecvente întrebări” sau ”comfortul postartroplastie ”. Pacienții care doresc o înțelegere mai amanunțită a intervenției chirurgicale ce urmează a fi efectuată pot primii materiale video cu pașii intervenției sau li se poate prezenta un model de proteză existent în clinică cu scop de demonstrație. De asemenea ei trebuie îndrumați către anumite surse de informare precise (online sau scrise) care să îi familiarizeze pe pacienți precum și pe membrii familiilor cu pașii pre și postoperatori, care sunt așteptările, cum să se pregătească, nutriția perioperatorie, acestea fiind informații extrem de benefice pentru succesul unei intervenții chirurgicale majore cum este artroplastia totală de șold.
Programarea intervenției chirurgicale se face după ce pacientul a fost informat cu privire la avantajele si dezavantajele unei astfel de intervenții. În perioada preoperatorie se va efectua o evaluare medicală extrem de amănunțită, cuprinzând aici comorbiditățile, istoricul afecțiunilor, antecedente medicale fiziologice și patologice, alergii medicamentoase precum și tratamentul patologiilor cronice preexistente. Se consideră necesară și o evaluare kinetoterapeutică pentru a stabili o bază de plecare și țintele programului de recuperare postoperator. În ceea ce privește gradul de evaluare preoperatorie a pacientului numeroase studii au arătat că bolnavii care au beneficiat de un screening bine stabilit, cu o evaluare psihosocială atentă, educare cu privire la recuperarea postartroplastie, beneficiile procedurii și complicații, informarea legată de perioadă de spitalizare, au prezentat o durată de spitalizare mai mică, un grad de satisfacție mai mare, o utilizare mai redusă a tratamentului analgezic postoperator, toate acestea ducând la o îmbunătățire a abilității pacientului de a progresa fără complicații în perioada periperatorie.
Statusul nutrițional al pacienților reprezintă un factor important în apariția eventualelor complicații postoperatorii după artroplastia totală de șold. Malnutriția perioperatorie s-a dovedit a fi predictivă pentru întârzierea în vindecare a plăgilor și asociază de asemenea o creștere a morbidității și a perioadei de spitalizare (de exemplu un nivel scăzut preoperator de albumină sau transferină serice duce la prelungirea procesului de vindecare a plăgii, timpi chirurgicali și anestetici prelungiți) de aici importanța unei evaluări preoperatorii și luarea unor măsuri care să prevină eventualele complicații legate de statusul nutrițional al pacienților.
La ora actuală este binecunoscut faptul că fumatul în perioada perioperatorie oricărei intervenții chirurgicale duce la apariția unor afecte adverse: afectează vascularizația, scade sinteza de colagen și osteosinteza, determină apariția unor evenimente cardiopulmonare, crește timpul petrecut în Terapie Intensivă, crește rata complicațiilor de plagă și impicit a perioadei de spitalizare. De aceea este necesară existența unor programe de informare a pacientului cu privire la renunțarea la fumat pentru a beneficia de o intervenție chirurgicală reușită.
V.5. Managementul perioperator al durerii
Reprezintă o parte critică în protocolul de recuperare rapid postartroplastie totală de șold. Durerea se prezintă ca un complex de interacțiuni între sistemul nervos central, diferitele căi de transmitere și percepție a durerii și efectorul reprezentat de plaga chirurgicală. Cele două surse de durere asociate cu Artroplastia Totală de Șold sunt reprezentate de cea neurogenică și cea inflamatorie. Durerea neurogenică este rezultatul unui stimul produs de către trauma chirurgicală iar cea inflamatorie este rezultatul cascadei de evenimente ce implică citokinele, prostaglandinele și alți mediatori chimici. Metodele convenționale care nu implicau măsuri de combatere a durerii postoperatorii au fost abandonate astfel că la ora actuală sunt implementate strategii de management multimodal al durerii care implică analgezia pre și postoperatorie. Protocolul conține un program combinat de medicație postoperatorie cu antiinflamatoare nonsteroidiene, anestezice regionale (spinale, epidurale ori blocuri), medicamente antiemetice și infiltrații locale cu un cocktail de anestezice, narcotice și agenți antiinflamatori care scade în intensitate și să controleze durerea postoperatorie. Terapia durerii duce implicit la o mobilizare imediată a pacientului și o recuperare mai rapidă.
Substanțe adjuvante în vindecarea plăgii postoperatorii
Utilizarea substanțelor prin aplicare pe plăgile postoperatorii poate facilita vindecarea mai rapidă a acestora. Factori de creștere sub forma de gel (derivat din plasma pacientului) care acționează ca un ”adeziv” pe țesutul în curs de vindecare sunt cunoscuți a avea un rol hemostatic excelent prin formarea unei pelicule protectoare (prin combinarea cu trombină și calciu), aducerea locală de citokine benefice de tipul PDG (factori de creștere derivate din plachete) și TGF-D (factori de creștere de transformare). Prin activarea plachetelor sanguine și începerea procesului de degranulare, combinația trombină-calciu creează o peliculă care promovează osteogeneza și hemostaza, îmbunătățește vindecarea plăgii și poate de asemenea reduce durerea postoperatorie. Nu s-au înregistrat efecte adverse iar beneficiul utilizării acestor substanțe trebuie considerat o parte a protocolului de recuperare rapidă post artroplastia totală de șold.
Reabilitarea medicală postartroplastie
Concomitent cu management-ul multimodal al durerii vine și recuperarea și reabilitarea postoperatorie ca o etapă extrem de importantă în ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung a protezei totale de șold. În ciuda temerilor legate de tipul de încărcare pe membrul pelvin operat (în special în cazul protezelor necimentate), studiile sugerează că încărcarea imediat postoperatorie cu ajutorul unui sprijin nu are impact negativ asupra stabilității protetice sau capacității de osteointegrare. În mod cert, riscurile în cazul protezei cimentate nu există. Beneficiile unei mobilizări precoce sunt binecunoscute prin profilaxia pentru tromboza venoasă profundă precum și facilitarea motilității gastrointestinale.
VI. INFECȚIILE PERIPROTETICE ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ȘOLD
Infecțiile periprotetice reprezintă o complicație redutabilă în artroplastia totală de șold și pot duce la situații dezastruoase pentru pacient. Rolul acestei intervenții chirurgicale este de a reda pacientului mobilitatea și de a-i scăpa de durere. Dacă apare infecția, ei vor primii în schimb o diminuare a mobilității și reapariția durerii, de această dată situația putând fi chiar amenințătoare de viață.
Orice intervenție chirurgicală prezintă un risc de infecție din cauză că este imposibil să eviți complet contaminarea bacteriană în sala de operație. Prezența unui material străin (așa cum este proteza de șold) crește patogenicitatea bacteriei iar gradul de contaminare, virulența bacteriei și condiția organismului gazdă sunt factori ce vor determina apariția infecției. Din nefericire, prezența protezei va determina o scădere a capacității de apărare locală ceea ce înseamnă că de cele mai multe ori infecția se dezvoltă pe un număr scăzut de patogeni. De aceea, evitarea contaminării microbiene și apărarea împotriva infecțiilor periprotetice reprezintă cea mai eficientă metodă de protecție.
Unul dintre avantajele importante ale artroplastiei totale de șold este reprezentat de posibilitatea planificării intervenției chirurgicale (în cele mai multe din cazuri) fapt ce îi conferă medicului curant oportunitatea de a efectua un management preoperator meticulos.
Printre factorii de risc amintim comorbiditățile (poliartrită reumatoidă, psoriazis, infiltrații intraarticulare sau terapie sistemică cu corticosteroizi, diabet zaharat, neoplasm) și factori postoperatori de tipul infecții superficiale de plagă, hematom, dehiscență de plagă, care cresc riscul de apariție al infecțiilor periprotetice.
Cei mai comuni germeni patogeni sunt stafilococii coagulazo-negativi, S. Aureus, flora mixtă, streptococi, bacterii gram-negative, enterococi și germeni anaeorobi. Acest nivel de diversitate microbiană sugerează că identificarea microbiană utilizând testele de rezistență este esențială și că terapia empirică fără o identificare prealabilă a germenului ar trebui evitată.
VI.1 Clasificarea infecțiilor periprotetice
Infecție timpurie ( 0 – 3 luni)
Sunt declanșate de obicei de germeni patogeni virulenți de tipul S. Aureus
Infecție care apare între 3 – 24 luni (grad scăzut)
Sunt de obicei rezultatul contaminării intraoperatorii și implică patogeni cu virulență scăzută
Infecție tardivă ( > 24 luni de la implantare)
Determinate inițial de o perioadă asimptomatică și urmate apoi de apariția semnelor clinice și radiologice de infecție. Sunt infecții de tip hematogen și apar ca urmare a bacteriemiei in stadiu avansat.
VI. 2.Patogenia infecțiilor periprotetice
Infecțiile periprotetice sunt infecții determinate de prezența materialului străin. Ele apar ca urmare a interacțiunii dintre corpul străin și apărarea locală precum și între bacterie și corpul stăin.
În cele mai multe din cazuri, microorganismele aderă la suprafața implantului în timpul intervenției chirurgicale. Peste 90% din infecțiile apărute în primul an de la implantarea protezei se datorează contaminării bacteriene din timpul operației.
Procesul de interacțiune dintre microorganism și suprafața implantului reprezintă un factor crucial în apariția infecției periprotetice. Bacteria aderă la implant și colonizează suprafața acestuia formând un biofilm care le protejează mai apoi de eficiența mecanismelor de apărare ale organismului (Imaginea 6.1). Infecția devine manifestă în momentul în care o parte din microorganisme revin la forma inițială și populează țesuturile adiacente (această perioadă se poate prelungi luni sau chiar ani până la manifestarea clinică propriu-zisă). De aceea este foarte importantă prelevarea de probe biologice multiple pentru examenele bacteriologic si histologic, în special din țesuturile periprotetice.
Fig.6.2.1 Imagine în microscopie electronică cu formarea biofilmului pe implant
VI. 3. Metode de prevenire a infecțiilor periprotetice
Profilaxia împotriva infecțiilor periprotetice constă într-o serie de elemente:
alegerea unei perioade optime de implantare a protezei atunci când organismul gazdă este pregătit pentru a primii implantul
evitarea contactului dintre germeni și pacient, adaptat în funcție de protocolul spitalului
evitarea contaminării bacteriene în sala de operație.
Măsurile de prevenire a infecțiilor periprotetice sunt destul de numeroase și implică colaborarea unui număr mare de persoane precum și un protocol bine stabilit. Sigur că există și măsuri care nu au o evidență a eficacității lor dar care sunt poate importante în sporirea gradului de conștientizare a staffului operator și pot induce astfel un comportament potrivit.
Măsuri generale
Germenii patogeni ai infecțiilor protetice provin de cele mai multe ori din flora bacteriană aflată pe tegument. Prin urmare, perioada în care pacienții sunt expuși acestor germeni în mediul intraspitalicesc ar trebui sa fie cât mai scurtă pentru a evita colonizarea bacteriană. Infecțiile bacteriene de tipul infecții de tract urinar, infecții dentare, alte leziuni bacteriene ar trebui tratate înainte ca intervenția de artroplastie să aibă loc.
Măsuri înainte de intervenția chirurgicală
Pregătirea zonei de incizie – există o tradiție care spune că îndepărtarea părului la acest nivel reduce riscul de infecție al plăgii. Studiile au arătat că bărbieritul zonei poate fi la rândul său un factor de risc datorită micro-leziunilor produse la nivelul tegumentului. Recomandarea este ca părul să fie îndepărtat dacă se consideră necesar însă cu ajutorul unei creme depilatoare și nu cu aparatul de ras.
Dușul preoperator
Tegumentul pacientului reprezintă o sursă majoră de contaminare bacteriană. Recomandarea este de a se efectua un duș cu substanțe antiseptice în seara dinaintea intervenției chirurgicale și unul în dimineața respectivă.
Măsuri în sala de operație
Reducerea pe cât posibil a contaminării plăgii prin:
Spălarea corectă a mâinilor echipei operatorii
Prepararea tegumentului pacientului
Protejarea plăgii operatorii
Utilizarea a două perechi de mănuși chirurgicale
Fluxul laminar
Îmbunătățirea mecanismelor de apărare ale organismului
Aceste măsuri de precauție nu sunt capabile să evite contaminarea bacteriană a plăgii operatorii dar pot reduce substanțial apariția infecțiilor într-o anumită măsură.
Profilaxia antibiotică perioperatorie reprezintă cea mai important măsură de reducere a infecțiilor perioperatorii. Totuși, o profilaxie efectuată optim trebuie să fie însoțită de o tehnică chirurgicală bună, cu traume cât mai mici și un management postoperator competent.
Timpul de administrare al agenților antimicrobieni în scop profilactic determină eficacitatea lor în apariția infecției perioperatorii. Se recomandă administrarea în intervalul de timp 30-59 minute înainte de incizie.
Administrarea unei singure doze de antibiotice este suficientă pentru intervențiile chirurgicale care durează mai puțin de 3 ore. O profilaxie adițională ar trebui luată în considerare în cazul în care pierderile sanguine sunt mai mari de 2000 mL sau în situațiile care necesită introducerea de volume sanguine mai mari de 2000 mL.
Pentru a preveni infecțiile postoperatorii agenții utilizați sunt reprezentați de obicei de cefalosporine de prima și a doua generație. La pacienții alergici la beta-lactamine, colonizare cu S. Aureus meticilino-rezistent sau o rată ridicată de infecții nosocomiale cu MRSA, vancomicina este recomandată.
VII. EMBOLIA PULMONARĂ ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ CIMENTATĂ DE ȘOLD
Embolia pulmonară reprezintă o complicație binecunoscută a Artroplastiei Totale de Șold. Manipularea cavității medulare duce la o creștere a presiunii la acest nivel ceea ce pune în circulație fragmente de grăsime, maduvă osoasă sau particule de aer care ajung în sistemul venos și în plămâni. Răsunetul clinic se traduce printr-o hipotensiune acută, ce poate duce până la insuficiență cardiacă. Cea mai eficientă măsură profilactică pentru a reduce riscul de embolie este reprezentată de lavajul pulsatil al cavității femurale. Utilizarea acestuia poate fi privită ca o masură absolut obligatorie înainte de aplicarea cimentului.
Embolia pulmonară duce la o creștere a rezistenței vasculare pulmonare. Blocarea sistemului vascular determină creșterea șuntului arterio-venos și o hipoperfuzie pulmonară. Hiperpresiunea din arterele pulmonare duce în final la o hipovolemie a ventriculului stâng și scade fracția de ejecție.
Imediat după introducerea metilmetacrilatului (MMA) spre sfarșitul anilor ‘60, s-au reportat complicații intraoperatorii legate de utilizarea acestui tip de ciment. Chiar Sir John Charnley, cel care a inaugurat MMA-ul în chirurgia ortopedică observă în timpul intervențiilor sale chirurgicale o scădere a presiunii sanguine imediat după implantarea endoprotetică, în special la nivelul stemului și mai puțin la nivelul componentei acetabulare. Mortalitatea intraoperatorie în timpul artroplastiei totale de șold a fost evaluată la aproximativ 0.06%. Complicațiile intraoperatorii i-au obligat pe medicii anesteziști să monitorizeze foarte atent pacientul în timpul implantării componentelor. Vizualizarea embolismului intraoperator a fost pentru prima oară posibilă utilizând echocardiografia. Dezvoltarea echocardiografiei transesofagiene a condus la o monitorizare continuă și de foarte bună calitate a pacientului fără a avea interferențe legate de mișcările respiratorii, emfizem sau adipozitate, fapt dovedit de proximitatea esofagului față de cord. Prin urmare echocardiografia transesofagiană reprezintă metoda cea mai sensibilă de detectare intraoperator a embolismului pulmonar.
Creșterea presiunii intramedulare în timpul introducerii cimentului și a stemului femural determină un influx de particule de aer, măduvă osoasă și grăsime în sistemul venos. Un procent din aceste particule embolizează rapid, altele aderă la endoteliul vascular și inițiază dezvoltarea de trombi. În timpul intervenței chirurgicale, ca rezultat al manevrelor de flexie și rotație a membrului operat, vena femurală suferă o torsiune semnificativă fapt demonstrat și prin flebografie intraoperatorie. Ocluziile acestea implică o scădere a fluxului sanguin, torsiunea determină leziuni la nivelul peretelui vascular, trauma intervenției în sine duce la o tendință ridicată de coagulare și astfel triada lui Virchow este îndeplinită. Incidența crescută de tromboză venoasă profundă în postoperator precum și evenimentele embolice pulmonare pot fi explicate în procent mare prin metoda operatorie în sine.
Influența lavajului pulsatil
Lavajul pulsatil este absolut necesar pentru a curăța osul spongios și pentru a obține o interfață puternică os-ciment. S-a demonstrat că nu doar volumul ci și calitatea lavajului reprezintă un factor esențial ce influențează riscul de embolism și efectele cardiorespiratorii adverse. Lavajul manual duce la un risc crescut de intravazare a fragmentelor de țesut adipos și măduvă osoasă.
Influența vâscozității cimentului
Presurizarea este necesară pentru a forța cimentul să se atașeze de os. Sunt puține informații legate de impactul in vivo al vâscozității cimentului asupra embolismului grăsos. Aplicarea cimentului într-o stare ridicată de vâscozitate determină un risc mai înalt de embolie pulmonară dar obținerea unei interfațe ciment-os mai bună – în contradicție cu multe din studiile in-vitro pe ciment ! Cimentul aplicat la un grad mic de vâscozitate duce la rezistență scăzută în sistemul venos înainte ca penetrarea profundă a cimentului în os să se producă. În literatura de specialitate au fost raportate trei cazuri de deces intraoperator, la care autopsia plamânilor a descoperit prezența de particule de ciment.
Influența presiunii și a presurizării
Intramedular, presiunea este dependentă de anumiți factori cum ar fi magnitudinea presiunii, durata presurizării, vâscozitatea cimentului precum și designul stemului și relația dintre proteză și cavitatea medulară. Stemurile cu design conic determină presiuni mai mari intracanalar. Cu cât proteza este mai largă în raport cu cavitatea medulară cu atât presiunea măsurată și cantitatea de material emboligen sunt mai mari. Stemurile de dimensiune mare ar trebui introduse în mod lent progresiv și accentul ar trebui pus pe curățirea meticuloasă a canalului cu ajutorul lavajului pulsatil.
Influența restrictorului de ciment
Tehnicile de cimentare includ și utilizarea unui restrictor de ciment pentru a ocluza canalul medular și a îmbunătății presurizarea cimentului și obținerea unei interfețe ciment-os cât mai bună. Acești restrictori determină totodată o sigilare a cavității medulare distale și deci duc la o presiune intramedulară crescută în timpul presurizării și implantării componentei femurale. O cimentare bună necesită abilitatea restrictorului de a susține forțele ce apar la nivelul peretelui osos. Pentru a obține o stabilizare bună în femur, de cele mai multe ori este necesară avansarea într-o mică măsură a dopului, fapt ce conduce la creșterea presiunii intramedulare și un risc în plus de embolie. În mod evident, există diferențe între tipurile de design ale acestor restrictori. Studiile pe cadavru au demonstrat că restrictorii expandabili au caracteristici favorabile și potențial de a reduce riscul de embolie. Importanța unei pregătiri cât mai curate a canalului femural rămâne însă foarte importantă. Ca o consecință, lavajul pulsatil ar trebui considerat standard în Artroplastia Totală cimentată de Șold, și ar trebui implementat înainte de introducerea restrictorului de ciment pentru a reduce riscul de embolie pulmonară.
Prevenția și profilaxia emboliei grăsoase
Chirurgul este pus în fața unei dileme, atunci când ținta principală o reprezintă obținerea unei durate cât mai mari de viață a implantului și o capacitate imediată de a suporta încarcarea, pentru că ambele necesită o penetrarea optimă a cimentului în suprafața osoasă. Multe din dezvoltările tehnice cum ar fi restrictorul intramedular sau dispozitivele de presurizare duc la o creștere a presiunii intramedulare. Pare logic din aceste considerente că minimizarea presiunii este un pas important în reducerea riscului de embolie grăsoasă. Aceasta, totuși, este o concluzie greșită !
Singura modalitate prin care se poate reduce riscul de embolie grăsoasă rămâne totuși lavajul pulsatil al cavității femurale, pentru a reduce volumul de încărcare grăsoasă cu risc embolic. Acesta nu doar curăță cavitatea femurală de tot reziduul cu potențial risc ci și determină mai apoi o penetrare mai bună a cimentului în os. Utilizarea lavajului pulsatil s-a dovedit a fi mult superioară oricărei alte metode și trebuie să fie privită ca o procedură absolut obligatorie înainte de aplicarea cimentului. De altfel, ea ar trebui folosită înainte de toate manevrele ce implică cavitatea medulară, spre exemplu înainte de implantarea restrictorului de ciment. De obicei, 1 litru de ser fiziologic este suficient pentru lavajul unui femur.
Pentru a preveni fenomenul de embolizare intraoperatorie prin ocluzia venei femurale, se recomandă evitarea pozițiilor extreme la care este supus membrul pelvin operat și eliberarea torsiunii acestuia, în felul acesta prevenind staza venoasă prelungită.
În concluzie, dacă utilizarea lavajului pulsatil este implementată în mod standard în cazul Atroplastiilor Totale Cimentate de Șold, riscul perioperator de embolie grăsoasă este mult diminuat, în ciuda tehnicilor moderne de cimentare care utilizează o presurizare înaltă și susținută.
VIII CRITERII DE EVALUARE
Succesul terapeutic poate fi măsurat în modalități diferite și perecepția chirurgului precum și cea a pacientului sunt extrem de importante. Calitatea artroplastiei de șold poate fi evaluată foarte diferit atunci când este judecată de pacient, de chirurg sau de producătorul protezei respective. Pacientul este cel mai mult interesat, în ceea ce privește așteptările de după intervenție.
Principalele ținte ale artroplastiei totale de șold, cum ar fi absența durerii și îmbunătățirea mobilității și a capacității de deplasare, sunt aproape întotdeauna îndeplinite și asta încă de la începuturile artroplastiei. Pe lângă factorii individuali, cum sunt vârsta, sexul, etiologia coxartrozei, 4 factori de bază joacă întotdeauna un rol important în supraviețuirea pe termen lung a articulației superficiale de șold. Aceștia sunt:
Design-ul mecanic
Caracteristicile suprafeței implantului
Proprietățile materialului din care este făcut implantul – calitatea mantalei de ciment în cazul artroplastiei cimentate
Tehnica operatorie și de cimentare
VIII. 1 EVALUAREA PACIENTULUI
Judecata pacientului legată de rezultatul artroplastiei totale de șold are o relevanță obiectivă destul de limitată. Opinia lui este relevantă doar în momentul în care ne confruntăm cu o endoprotezare mai puțin reușită, de exemplu dacă pacientul acuză durere, dacă mobilitatea nu e foarte bună, apare luxația repetată a protezei, sau dacă avem o inegalitate de membre pelvine. Pacientul ar trebui educat și el trebuie sa înțeleagă că perioada de urmărire postoperatorie joacă un rol foarte important. Pe parcursul primelor săptămâni postoperator, simptomatologia ar trebui acceptată până la un anumit punct fără a pune în discuție calitatea endoprotezării. În md normal, durerile dispar complet după primele săptămâni. Există dureri care apar în momentul în care pacientul se ridică de pe scaun sau urcă scările dar acestea dispar de cele mai multe ori după câteva luni. Totuși, există și posibilitatea ca aceste dureri să fie privite ca semne de instabilitate a stemului femural. Este binecunoscut faptul că durerile declanșate de o rotație internă forțată a membrului operat reprezintă un semn clinic important care se corelează cu o instabilitate a stemului. Probabilitatea ca o proteză, în particular componenta femurală, să fie stabilă este foarte mare în cazul pacienților asimptomatici, în principal pe parcursul primilor 5 – 6 ani de la implantare. Pe de altă parte, decimentarea componentei acetabulare nu produce de obicei durere și astfel este detectată târziu.
VIII. 2. EVALUAREA CHIRURGULUI
Când se evaluează o artroplastie totală de șold, studiul nu trebuie limitat la o evaluare izolată a modelului endoprotetic. Verdictul unei artroplastii poate și trebuie a fi pronunțat după considerente complete și simultane ale design-ului, consistența suprafeței de contact, materialele utilizate și tehnicile operatorie și de cimentare.
Au fost introduse o serie de scoruri care să evalueze funcțional șoldul înainte și după intervenție. Pentru a evalua subiectiv rezultatul după artroplastia totală de șold ”WESTERN ONTARIO and McMASTER UNIVERSITY OSTEOARTHRITIS INDEX (WOMAC)” și ”MOS-36-Item short form health survey (SF-36)” au fost create și au arătat o corelație statistică între abilitatea de a se deplasa și aspectele lor funcționale. Absența durerilor și prezența mobilității reprezintă criterii dominante de evaluare astfel încât ar trebui să fie suficiente pentru a efectua o evaluare clinică bazată doar pe durere și gradul de flexie al șoldului. Chiar și sistemul de evaluare simplu Merle d’Aubigné – probabil cel mai utilizat scor din ortopedie – ia în calcul trei criterii : durerea, mobilitatea și capacitatea de deplasare.
VIII. 3. EVALUAREA RADIOLOGICĂ A ENDOPROTEZEI
Scopul principal al evaluării radiologice în cazul unei Atroplastii Totale de Șold îl reprezintă determinarea migrației componentelor, defecte la nivelul mantalei de ciment și zonele de radiolucență la interfața implantului. De obicei examenul radiografic este suficient, doar în cazuri excepționale când se suspicionează o infecție se poate indica o scintigrafie.
Osificările para-articulare (heterotopice)
Gradul de osificări heterotopice apărute postoperator se determină cu ajutorul clasificării lui Brooker (Fig. 8.1). Brooker gradele I și II poate fi găsită în cea mai mare parte a artroplastiilor de șold. Totuși, nu există nici-o relevanță în ceea ce privește limitarea mobilității articulare. Gradul IV, însă, este echivalent cu o diminuare a mobilității articulației.
Fig 8.1. Osificări para-articulare conform clasificării Brooker
Poziționarea implantelor
Dacă poziția cupei este prea verticală, apare un fenomen de abraziune la suprafața superioară și în zona de spirijin. Altfel, o anteversie pronunțată crește riscul de luxare protetică. O aliniere în varus a stemului femural va crește riscul de decimentare aseptică prematură.
Migrarea
Înclinarea sau înfundarea unui implant – în general numită migrare – era adesea considerat un semn clar de decimentare. Totuși, acest lucru nu se aplică unei înfundări de până în 5 mm pentru implantele fixe conform conceptului de press-fit. Înfundarea unei componente femurale cimentate poate fi măsurată ca fiind diferența de distanță între circumferința superioară a umărului protezei și linia sclerotică de deasupra umărului, cu alte cuvinte prin măsurarea expasiunii liniei radiolucente între cele două (Fig.8.2 )
Fig. 8.2 Măsurarea înfundării stemului Fig. 8.3 Zonele Gruen
Mantaua de ciment
Calitatea mantalei de ciment, adică distribuția biomecanică, continuitatea și intimitatea de contact cu suprafața osoasă precum și rezistența ei la abraziune, sunt caracteristici decisive pentru performanța unei componente femurale cimentate. Greșelile în tehnica de cimentare sunt reprezentate în principal de suportul medial insuficient, o manta de ciment insuficientă, de cele mai multe ori prea subțire și o poziționare incorectă a implantului.
Bazându-ne în principal pe studiile din literatură dar și pe experiența clinică, este binecunoscut faptul că mantaua optimă de ciment este asimetrică: ea este mai groasă deci mai puternică în zonele în care se transmit forțele, de exemplu proximal și medial la nivelul calcarului femural și la vârful protezei (Zonele Gruen 7, 5 și 3). Grosimea stratului de ciment nu ar trebui să fie sub 2 mm în niciuna dintre zone. De asemenea ar trebui să fie completă, fără să permită contactul os-metal, pentru că poate genera particule (polietilenă, fragmente de ciment) în așa-numitul ”spațiul articular extins”. Aceste particule (în special de dimensiuni 1-10µm) determină o aglomerare a macrofagelor în zonă cu accelerarea procesului de fagocitoză prin secreția de enzime (interleukine, factori de necroză, prostaglandine etc) și în final la osteoliză. Localizările critice în acest sens sunt zonele 8 și 9 Gruen așa cum apar în radiografia de profil (Fig.8.3)
Pentru a crea o manta de ciment care să încojoare complet stemul femural, în planning-ul preoperator trebui selectată o proteză mai mică decât alezajul canalului femural. Subdimensionarea stemului comparativ cu prepararea patului osos creează spațiul necesar mantalei de ciment. În 1992 Barack a evidențiat calitatea tehnicii de cimentare descriind 4 grade în radiografiile postoperatorii:
Umplerea completă cu ciment a canalului medular, așa-numită ”white-out” la interfața os-ciment
Ușoară radiolucență la interfața os-ciment
Radiolucență ce implică 50-99% din interfață sau o manta de ciment incompletă
Radiolucență clară la interfața ciment-os (100% în oricare din proiecții) sau eșec de umplere a canalului cu ciment astfel încât vârful protezei nu este acoperit.
Osteoliză și radiolucență
Osteoliza reprezintă un proces progresiv, nou-apărut ce implică leziuni distructive ale țesutului osos cu sau fără migrarea componentelor și fără a avea legătură cu imaginea radiologică postoperatorie imediată. Ea duce în final la degradarea implantului. Imagini de radiolucență la nivelul componentei acetabulare în zonele 1 și 3 DeLee și Charnley și radiolucențe continuue la interfața os-ciment sau stem-os sunt semne de degradare definitivă. Probabilitatea de degradare crește o dată cu mărimea radiolucențelor periprotetice. Factorul de prognostic cel mai important în supraviețuirea pe termen lung a unei componente acetabulare cimentate este reprezentat de grosimea adecvată a mantalei de ciment și de absența radiolucenței în zona I DeLee și Charnley pe radiografia postoperatorie. O linie de lucență în zona I va determina un risc semnificativ crescut de degradare a componentei cimentate.
IX. GREȘELI DE EVITAT ÎN ARTROPLASTIILE CIMENTATE
Performanța operatorie a chirurgului cântărește mai mult decât oricare alt factor în supraviețuirea pe termen lung a unei artroplastii totale cimentate de șold și are totodată și cea mai mare influență. Experiența chirurgului precum și abilitatea tehnică a acestuia sunt cruciale pentru succesul procedurii. Greșelile care apar în momentul cimentării componentelor nu au un răsunet imediat asupra implantului. Acesta este și motivul pentru care ele rămân de cele mai multe ori nedescoperite și sunt dificil de rezolvat mai târziu. Deși acest lucru sugerează că până și cele mai slabe tehnici de cimentare nu au consecințe imediate, e bine să nu se ajungă la o concluzie falsă.
Erori comune în tehnica de cimentare
Mantaua de ciment
Scopul final este reprezentat de obținerea unei acoperiri complete și fără deficiențe a întregului implant. Greșeala cea mai des întâlnită este poziția stemului femural care ar trebui să fie perfect centrată. În multe cazuri componenta femurală este într-o poziție de varus astfel încât există un contact între vârful protezei și corticala osului, lucru ce va duce în timp la osteoliză, migrarea componentei în corticală și posibil o fractură periprotetică. Poziționarea în valgus este mai puțin întâlnită și de obicei fără consecințe importante ( Fig. 9.1 )
Fig.9.1 Stem femural malpoziționat în valgus
O altă eroare des observată este umplerea incompletă a canalului medular cu ciment. Motivul este că echipa operatorie nu a efectuat un lavaj adecvat și aspirația întregului lichid din canal. Ca și consecință, pe radiografia imediat postoperatorie se observă linii de radiolucență la interfața os-ciment ce pot duce în timp la o instabilitate a implantului. Totuși, aceste consecințe sunt de obicei mult mai puțin dramatice în comparație cu cele datorate unei malpoziționări a componentelor.
Restrictorul de ciment
Joacă un rol foarte important și trebuie introdus utilizând un ghid marcat longitudinal. Dacă este poziționat greșit, cimentul va depăși zona respectivă și va ocupa o parte din canalul medular distal cu consecințe dezastruoase la momentul efectuării unei artroplastii de revizie. De asemenea, acest restrictor determină o reducere a presiunii intramedulare pe parcursul procesului de cimentare și deci la o penetrare redusă cimentului în patul osos.
Protruzia cimentului
Există diverse motive pentru care cimentul protruzionează din canalul femural. În timpul unei artroplastii primare, el poate protruziona prin orificiile rămase în urma unor intervenții chirurgicale de osteosinteză. Altfel, fenomenul apare de obicei pe parcursul artroplastiilor de revizie când apare fenomenul de perforare a corticalelor, din cauza unei expuneri precare a zonelor afectate în timpul intervenției. Înainte de efectuarea cimentării este absolut esențială verificarea canalului medular de posibile efracții corticale.
Cimentarea unei componente necimentate
O eroare destul de frecvent întâlnită și de neiertat o reprezintă utilizarea cimentului pentru a fixa un implant necimentat. Acest lucru se întâmplă când implantul cimentat nu este diponibil în timpul intervenției chirurgicale sau când chirurgul nu este conștient de consecințele care pot apărea după cimentarea unui implant neadecvat. Procesul de cimentare este o procedură simplă, spre deosebire de artroplastia de revizie a acestor componente care se dovedește a fi extrem de dificilă. Implantul poate fi extras doar împreună cu mantaua de ciment adiacentă, asta însemnând că de obicei este nevoie de o fenestrație sau o osteotomie extinsă.
Îndepărtarea incompletă a cimentului în artroplastia de revizie
Există situații în artroplastia de revizie (excluzând cazurile de infecție) când nu este nevoie de o înlăturarea completă a mantalei de ciment. Spre exemplu, se poate implanta o nouă proteză (mai ales dacă are un stem drept) pe un pat de ciment distal bine păstrat și fixat, însă chirurgul trebuie să se asigure că mantaua este intactă înainte de a o lăsa pe loc. Totuși, în cazurile de infecție periprotetică profundă, cimentul trebuie îndepărtat complet pentru că până și cele mai mici fragmente sunt colonizate de bacterii și pot cauza o infecție recurentă (Fig.9.2)
Fig.9.2 Îndepărtare incompletă a cimentului în cazul unei infecții periprotetice
Cimentarea componentei acetabulare
Rezultatele pe termen lung în cazul artroplastiilor cimentate sunt mai slabe pentru componentele acetabulare în comparație cu stemul femural, lucru ce poate fi atribuit tipurilor diferite de încărcare. Mai mult, faptul că există rezultate slabe și în cazul componentelor acetabulare necimentate față de componenta femurală întărește aceste afirmații.
Erorile de cimentare a componentei acetabulare apar datorită unui pat osos slab pregătit sau unei presurizări inadecvate a acetabulului. În special în centrul acetabulului pot apărea defecte care nu sunt recunoscute sau nu sunt acoperite suficient (cu grefă osoasă) și ca rezultat cimentul protruzionează în pelvis lucru ce poate duce la complicații serioase de tipul leziuni vasculare și hemoragii.
Manevrarea inadecvată a cimentului determină dispersarea micilor fragmente spre caudal. Ele de obicei nu sunt vizibile pe parcursul intervenției și sunt descoperite abia mai târziu la examenul radiologic. Din acest motiv, un examen minuțios al acetabulului după cimentare este absolut esențial dat fiind că aceste fragmente nu mai sunt conectate la stratul de ciment din interiorul acetabulului și pot migra pentru a produce leziuni vasculo—nervoase.
O altă eroare importantă este umplerea tavanului acetabular cu ciment într-o zonă fără conținut. Există riscul ca el să se fractureze în timp și să alunece dat fiind că nu există suport osos. De aceea tot surplusul de ciment trebuie înlăturat, altfel se poate rupe la mobilizarea articulației. Particulele mici de ciment pot pătrunde în acetabul în spațiul dintre cupă și capul femural și pot produce daune importante la acest nivel.
Fig.9.3 Utilizarea cimentului pentru completarea unui defect acetabular. Fracturare și alunecare
X. ARTROPLASTIA DE REVIZIE
Atroplastia de revizie reprezintă o provocare pentru orice chirurg. Complicațiile intra și postoperatorii sunt frecvente și pot avea efecte negative importante pentru perioada de supraviețuire a implantului. Pentru a diminua riscurile intervenției este nevoie de tehnici și instrumente chirurgicale potrivite și o experiență considerabilă a echipei chirurgicale.
Pregătirea intervenției
Trebuie stabilită de la început cauza degradării implantului, daca e vorba de o infecție periprotetică sau o degradare aseptică.
Diagnosticarea
Teste de laborator: PCR, VSH, numărul de leucocite.
Notă: PCR și VSH cresc întotdeauna postoperator. PCR ar trebui să revină la valori normale după 2-3 săptămâni, în timp ce VSH-ul poate rămâne crescut până la 1 an de la intervenție. Prin urmare, monitorizarea PCR este de importanță vitală. Formula leucocitară are importanță scăzută, de obicei rămânând în limitele normale.
Radiologie: Radiografii standard la care se adaugă incidențele oblice.
Scintigrafie: Investigație scumpă și fără un aport informațional semnificativ.
CT: Oferă multe artefacte, se utilizează doar în cazul defectelor osoase mari unde este nevoie de implanturi speciale
RMN: Artefacte, fără informații, scump, evaluează în special țesuturile moi.
Artrocenteza (puncție-aspirație articulară)
Este metoda de elecție pentru a obține o probă de lichid în vederea identificării patogene. Mediul de transport potrivit este lichidul aspirat în sine.
Notă:
Antibioterapia sistemică trebuie întreruptă cu 10-14 zile înainte de artrocenteză
Fără anestezie locală în timpul artrocentezei (efect antimicrombian)
Fără irigare sau mediu de contrast (efect de diluție)
Probele de lichid ar trebui însămânțate în mediu de cultură pentru o perioadă de cel puțin 14 zile
Planificarea preoperatorie
Evaluarea clinică și anesteziologică a intervenției chirurgicale
Evaluarea hematologică preoperatorie și retransfuzarea perioperatorie
Evaluarea donatorilor de sânge
În cazul unor intervenții îndelungate se recomandă administrarea preoperatorie de inhibitori de fibrinoliză. Atenție: risc de șoc anafilactic!
Informarea pacientului
Riscul de infecție
Leziuni vasculo-nervoase
Hemoragie importantă, în special în cazul protruziei acetabulare a cupei
Diminuare funcțională și stabilitatea musculară la nivelul șoldului
Inegalitatea de membre pelvine
Riscul de fractură, intra și postoperator
Rata de luxație după revizia septică și aseptică este mare ( între 5-30%)
Risc crescut de degradare aseptică
Mobilitatea articulară diminuată
Încărcarea parțială a membrului pelvin operat de multe ori necesară în primele 12 săptămâni
Intervenția chirurgicală
Aborduri
Următoarele tipuri de aborduri chirurgicale se recomandă în cazul artroplastiilor de revizie :
Abordul posterior
Abordul transtrohanteric
Abordul anterolateral, transgluteal (Hardinge, Bauer)
Abordul transfemural
Mai puțin utilizate sunt abordurile anterolateral (Watson-Jones) și cel anterior (Smith-Petherson)
Abordul posterior oferă o serie importantă de avantaje în cazul intervențiilor de revizie. În primul rând, se evită astfel afectarea musculaturii abductorie, cei mai importanți stabilizatori ai pelvisului în plan frontal. Structurile neurovasculare situate anterior sunt rareori lezate iar nervul sciatic, care se află în deplină vecinătate, poate fi cu ușurință palpat și monitorizat. Mai mult, acest tip de abord determină de asemenea o expunere bună a regiunii acetabulare superioare și postero-superioare, zonă ce prezintă în mod frecvent deficit osos și unde sunt necesare proceduri de reconstrucție. Un alt avantaj este că în ciuda unei osteotomii trohanteriene extinse sau un stock osos femural proximal insuficient, pârghia vasto-fesieră rămâne intactă, în felul acesta diminuând riscul unei slăbiciunii a musculaturii fesiere și a unei migrări trohanteriene. Cu toate acestea există și dezavantaje, unul dintre ele fiind chiar riscul crescut de luxație, care însă poate fi redus printr-o orientare atentă a componentei acetabulare și o reconstrucție a țesuturilor moi în momentul închiderii plăgii.
Extragerea implantului cimentat
Procesul de extragere a implantului primar de șold este în general mult mai ușor în comparație cu îndepărtarea implanturilor necimentate. Tehnica de îndepărtare fără a cauza o fractură sau avulsia marelui trohanter stă într-o extragere atentă a cimentului care înconjoară umărul protezei. Trusa de extracție este complexă și conține instrumente specifice ca osteotoame, dălți, linguri și chiurete lungi, broșe, tarod, gujă, cârlige de extracție, de lungimi și mărimi diferite (Fig.10.1 ) (toate instrumentele ar trebui să aibă minim 30 cm lungime). De asemenea, un alt element obligatoriu este lavajul pulsatil.
Fig.10.1 – Instrumente pentru îndepărtarea implantului și a cimentului
Tehnica operatorie
Îndepărtarea cimentului care se află între trohanterul mare și umărul protezei pentru a permite extragerea componentei femurale și a diminua riscul de fracturare sau avulsie a marelui trohanter
Fig. 10.2
Îndepărtarea cimentului între partea proximală a stemului și cortexul femural
Extragerea stemului femural utilizând instrumente specifice.
Fig.10.3
Îndepărtarea cimentului
Extragerea cimentului proximal folosind osteotoame drepte. Pentru a îndepărta tot cimentul din canalul femural acesta trebuie întotdeauna fragmentat radial și longitudinal pentru a evita perforarea corticalelor.
Este posibil ca mantaua de ciment să se fractureze în bloc și astfel întregul ciment poate fi îndepărtat până la nivelul restrictorului.
În timpul procesului de extragere a cimentului, poate fi necesară curățarea suprafeței canalului femural cu ajutorul unor freze rotunde pentru a facilita îndepărtarea ulterioară a cimentului cu tarodul.
Fig.10.4 Chiuretajul canalului medular cu burr-ul sau freze rotunde de mici dimensiuni
Fig. 10.5. Extragerea fragmentelor de ciment cu ajutorul tarodului
Restrictorul se poate perfora cu ajutorul burghiului utilizând ghiduri speciale. În anumite situații este nevoie de dispozitive cu ultrasunete de topire a cimentului. Totuși, utilizarea acestor dispozitive este mai puțin favorabilă prin prisma infecțiilor ce pot apărea datorită resturilor de ciment rămase la nivel endosteal.
Fig. 10.6 Penetrarea (cu ajutorul burghiului) a restrictorului și fragmentelor restante de ciment
După îndepărtarea completă a cimentului, membrana ce acoperă canalul medular este curățată meticulos.
Pe parcursul și imediat după extragerea cimentului, femurul trebuie atent inspectat pentru posibile perforări ale corticalelor sau fracturi, utilizând o probă flexibilă
Fig. 10.7 Palparea pereților corticali cu ajutorul unei probe flexibile
Notă: În situațiile în care există un risc crescut de perforare a osului cortical, mantaua de ciment ar trebui îndepărtată prin intermediul unei ferestre corticale. Ea ar trebui să fie localizată la nivelul corticalei anterioare. Mici perforări cu burghiul împiedică extensia fenestrației.
Fig. 10.8 Fereastră corticală
Situații speciale
Caz I : Degradarea componentei acetabulare cu stem femural cimentat bine fixat
În cazul unei revizii de cupă, cu un stoc osos femural bine păstrat și fixat și o interfață intactă os-ciment, uneori este necesară îndepărtarea stem-ului pentru a obține o expunere mai bună a acetabulului. În această situație, un stem femural cu suprafață lucioasă are deosebitul avantaj de a fi ușor extras, fără a distruge mantaua de ciment. O recimentare simplă (revizie ciment-în-ciment) reprezintă cea mai bună soluție. După înlocuirea componentei acetabulare, stemul poate fi reinserat în mantaua veche de ciment (Fig. 10.9) Grupul Exeter a raportat rezultatele la 5 ani pentru 189 de pacienți ca fiind 100% supraviețuire utilizând această metodă.
Fig. 10.9 Degradare acetabulară cu un stem bine fixat la 16 ani de la implantare. Revizie acetabulară cu grefă impactată și cimentare-în-cimentare a componentei femurale
Caz II : Îndepărtarea componentelor femurale cimentate sau necimentate bine integrate
Îndepărtarea stemurilor cimentate sau necimentate dar bine integrate în cazul unei infecții este o sarcină dificilă. Motivul este dat de faptul că infecția afectează doar interfața os-implant, în timp ce restul implantului rămâne în continuare bine integrat în os. Implanturile necimentate pot crea în timpul îndepărtării lor defecte osoase mari. De aceea, se impune utilizarea de osteotoame foarte fine și flexibile pentru a slăbi interfața os-implant. Prin intermediul unei ferestre corticale și utilizarea ferăstrăului curb pentru a tăia în jurul circumferinței implantului, se poate slăbi interfața (Fig.10.10)
Notă: Decizia de a crea o fereastră corticală cu scopul de a îndepărta stemul trebuie luată devreme. În multe cazuri, prin această metodă se câștigă timp și e mai puțin invazivă.
Fig. 10.10. Fereastra corticală și utilizarea ferăstrului curb pentru o interfață bine integrată a implantului
Caz III. Extragerea componentelor acetabulare bine fixate
De obicei, acest proces se desfășoară fără probleme deosebite. Cupele degradate se îndepărtează printr-o perforare a acestora în centru cu un burghiu de 4.5 mm și apoi extragerea prin mișcări retrograde a tarodului sau alt dispozitiv specific de extracție.
Fig.10.11 Crearea unui orificiu central în cupă care să permită extragerea acesteia
Pentru a întrerupe interfața dintre polietilenă și ciment în cazul cupelor bine fixate se poate utiliza o daltă curbă. Daca nu e posibil, atunci se impune fragmentarea cupei folosind osteotoame fine, iar orificiul central ca punct de reper pentru segmentele rămase. Cimentul rezidual de la nivelul tavanului acetabular este divizat în fragmente radiale cu ajutorul osteotomului sau smuls cu ajutorul gujei.
Extragerea componentelor acetabulare necimentate
După expunerea marginilor acetabulare, insertul de polietilenă este extras cu ajutorul unui osteotom drept. Pentru cupele înfiletate sau cele press-fit se utilizează dalte semicirculare, cu precauție în raport cu stocul osos care trebuie să rămână intact. Cupa poate fi extrasă cu ajutorul unui cârlig de os sau prin aplicarea câtorva lovituri de ciocan dacă design-ul acesteia o permite. O metodă nouă și elegantă constă într-un dispozitiv de extracție, care utilizează lame curbe de diferite dimensiuni ce pot acționa în jurul componentei acetabulare în timp ce device-ul rămâne centrat în insertul de polietilenă (Fig.10.12 ) Astfel se permite păstrarea stocului osos și o îndepărtare atraumatică a elementelor protetice.
Fig.10.12
Notă: Extragerea retrogradă cu ajutorul unui cârlig introdus în orificiul din centrul cupei s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă pentru păstrarea capitalului osos.
XI. PERSPECTIVE ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ȘOLD
Organizația Mondială a Sănătății estimează o creștere a populației adulte în următorii 20 de ani ceea ce va duce automat la o cerere mai mare de Artroplastii Totale de Șold în condițiile în care populația caută să rămână cât mai activă. Artroplastia Totală de Șold a cunoscut un succes enorm și și-a câștigat popularitatea, dar pe de altă parte vine și cu un număr important de eșecuri ce necesită intervenții de revizie. Aceste intervenții ar putea fi temperate prin culegerea unor date mai eficiente care să fie obținute prin intermediul unor studii clinice prospective comparând tipurile de implanturi și utilizând măsuratori reproductibile. Alte metode, cum ar fi Registrele de Endoprotezare la scară înaltă (Norvegia, Suedia) au arătat o utilitate deosebit de importantă în urmărirea rezultatelor tuturor implanturilor. Ele sunt semnificativ importante în monitorizarea timpurie, pe termen mediu și prelungit în cazul implantelor utilizate curent pe scară largă și care nu sunt reportate în literatura de specialitate.
Este îngrijorător și în același timp intrigant cu câtă vehemență liderii de opinie precum și industria de specialitate promovează tehnologii noi de implanturi, fără a avea însă o evidență pe termen lung. Totuși, publicul este lăsat să creadă că aceste metode sunt superioare. Este nevoie de zeci de ani pentru a determina dacă există beneficii semnificative și a enunța concluzii bine întemeiate. Istoria dezvoltării artroplastiei totale de șold ar fi putut fi diferită dacă introducerea de noi materiale și metode ar fi fost mai atentă și efectuată într-o manieră gradată. De aceea este de dorit a se impune o cale standardizată pentru introducerea de noi implanturi.
XI.1 Valoarea Artroplastiei Totale Cimentate de Șold
Dezbaterea în ceea ce privește tipul de fixare (cimentată sau necimentată ) rămâne în continuare dar pentru moment nu ar mai trebui alimentată. Viitorul chirurg ortoped trebuie să fie familiarizat cu ambele tehnici de implantare. Bazându-ne pe experiența fixării cu ciment dobândită pe parcursul ultimelor 4 decade, se poate afirma că acest concept a ajuns la un standard foarte înalt cu rezultate reproductibile. Este o metodă care, efectuată așa cum trebuie, are o rată de succes mare. Pe baza acestor cunoștințe, se consideră că o artroplastie totală cimentată de șold bine executată rămâne tratamentul de elecție în cazul pacienților de peste 65 ani, cu artroza șoldului și tip de activitate medie. Pacienții mai tineri și mai activi din punct de vedere al activităților zilnice trebuie să accepte că degradarea implantului va fi mai rapidă, indiferent de metoda de fixare și alegerea tipului de proteză.
Este important de realizat și acceptat faptul că tehnica chirurgicală rămâne cea mai importantă și că viitorul artroplastiei totale cimentate de șold trebuie îmbunătățit în mod constant prin antrenarea chirurgilor tineri cu interes pentru intervențiile de artroplastie.
Bibliografie
1. Adams K, Couch l, Cierny G, Calhoun J, Mader JT (1992) In vitro and in vivo evaluation of antibiotic diffusion from antibiotic-impregnated polymethymethacrylate beads. Clin Orthop 278:244–252
2. Bannister GC, Young SK et al. Control of bleeding in cemented arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1990: 72(3):444–6
3. Bannister GC, Miles AW. The influence of cementing technique and blood on the strength of the bone-cement interface. Eng Med1988; 17:131–3
4. Bannister GC, Young SK et al. Control of bleeding in cemented arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1990: 72(3):444–6
5. Bishop NE, Ferguson S, Tepic S. Porosity reduction in bone cement at the cement-stem interface. J Bone Joint Surg 1996; 78B:349–356
6. Breusch SJ, Draenert K. Vacuum application of bone cement in total hip arthroplasty. Hip International 1997;7/4:1–16
Breusch, Steffen J, and Henrik Malchau. The Well-Cemented Total Hip Arthroplasty: Theory and Practice. Berlin: Springer, 2005.
7. Breusch SJ, Lukoschek M, Kreutzer J, Brocai D, Gruen TA: Dependency of cement mantle thickness on femoral stem design and centralizer. J Arthroplasty 2001; 16(5): 648–57
8 .Breusch SJ (2001) Cementing technique in total hip replacement: Factors influencing survival of femoral components. In: Walenkamp GHIM, Murray DW (eds) Bone cements and cementing technique. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
9. Breusch SJ. Cementing technique in total hip arthroplasty – factors influencing survival of femoral stems. In: Walenkamp GHIM, Murray DW (eds): Bone cements and cementing technique, Springer Verlag, Heidelberg 2001, 53–80
10 . Breusch SJ, Lukoschek N, Kreutzer J, Brocai D, Gruen TA (2001) Dependency of cement mantle thickness on femoral stem design and centralizer. J Arthroplasty 16:648–657
11. Breusch SJ, Norman TL, Schneider U, Reitzel T, Blaha JD, Lukoschek M. Lavage technique in THA: Jet-Lavage produces better cement penetration than syringe-lavage in the proximal femur. J Arthroplasty 2000;15:921–7
12. Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH Jr (1973) Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg 55A:1629–1632
13. Cadle D, James M, Ling RSM, Piper RF, Pryer DL, Wilmshurst CC (1972) Cardiovascular responses after methylmethacrylate cement. BMJ 4:107
14. Callister WD. Materials Science and Engineering. John Wiley & Sons, 2000
15. Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: Theory and practice 1979. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
16. Charnley J. Acrylic cement in orthopaedic surgery. Livingstone, Edinburgh London; 1970
17. Del Savio GC, Zelicof SB (1996) Pre-operative nutritional status and outcome of elective total hip replacement. Clin Orthop 326:153–161
18. DeLee JG, Charnley J (1976) Radiological demarcation of cemented sokets in total hip replacement. Clin Orthop 121:20–32
19. Draenert K, Draenert Y, Garde U, Ulrich C. Manual of cementing technique. Springer, Berlin Heidelberg New York Barcelona Hong Kong London Milano Paris Singapore Tokyo, 1999
20. Dunne N-J, Orr J (2001) Influence of mixing techniques on the physical properties of acrylic bone cement. Biomaterials 22:1819–26
21. Ege W, Kuhn KD, Tuchscherer C, Maurer H (1998) Physical and chemical properties of bone cements. In: Walenkamp GHIM (ed) Biomaterials in surgery. Georg Thieme, Stuttgart
22. Engesater LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O, Vollset SE, Havelin LI. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0–14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand. 2003; 74:644–651
23. Espehaug B, Furnes O, Havelin LI, Engesater LB, Vollset SE. The type of cement and failure of total hip replacements. J Bone Joint Surg (Br) 2002; 84-B: 832–838
24. Frommelt L (2000) Periprosthetic infection – bacteria and the interface between prosthesis and bone. In: Learmonth ID (ed) Interfaces in total hip arthroplasties. Springer, London. pp 153–161
25. Frommelt L (2000) Periprosthetic Infection – Bacteria and the interface between prosthesis and bone. In: Learmonth ID (ed) Interfaces in total hip arthroplasties. Springer, London. pp 153–161
26. Heisel C, Mau H, Borchers T, Muller J, Breusch SJ: Fat embolism during total hip arthroplasty. Cementless versus cemented—a quantitative in vivo comparison in an animal model. Orthopade 32:247–52, 2003
27. Heyse-Moore GH, Ling RSM (1983) Current cement techniques. In: Marti RK (ed) Progress in cemented total hip surgery and revision. Exerpta Medica, Amsterdam
28. Iesaka K, Jaffe WL, Kummer FJ (2003) Effects of preheating of hip prostheses on the stem-cement interface. J Bone Joint Surg 85-A:421–427
29. Iwaki H, Scott G, Freeman MAR (2002) The natural history and significance of radiolucent lines at a cemented femoral interface. J Bone Joint Surg 84-B:550–555
30. Johanson NA, Bullough PG, Wilson PD Jr., Salvati EA, Ranawat CS (1987) The microscopic anatomy of the bone-cement interface in failed total hip arthroplasties. Clin Orthop (218):123–35
31. Kobayashi S, Terayama K. Factors influencing survival of the socket after primary low-friction arthroplasty of the hip. Arch.OrthopTrauma Surg. 1993;112(2):56–60
32. Kuhn KD (2001) Handling properties of polymethacrylate bone cements. In: Walenkamp GHIM, Murray DW (eds) Bone cements and cementing technique. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
33. Lee AJC, Ling RSM (1984) Loosening. In: Ling RSM (ed) Complications of total hip replacement. Churchill-Livingstone, Edinburgh
34. Lee AJC. The mechanical properties of recovered PMMA bone cement. Hip International 2004; 14 2 p79
35. Lee AJC, Ling RSM, Gheduzzi S, Simon J-P, Renfro RJ. Factors affecting the mechanical and viscoelastic properties of acrylic bone cement. J Mater Sci – Mater in Med, 2002, 13: 723–733
36. Lewis G. Properties of acrylic bone cement: state of the art review. J Biomed Mater Res 1997; 38: 155–182
37. Linden U, Gillquist J. Air inclusion in bone cement. Importance of the mixing technique. Clin Orthop. 1989;247:148–51
38. Macaulay W, DiGiovanni CW, Restrepo A, Saleh KJ, Walsh H, Crossett LS, Peterson MG, Li S, Salvati EA. Differences in bone-cement porosity by vacuum mixing, centrifugation, and hand mixing. J Arthroplasty 2002; 17:569–575
39. McKellop, H.A.: Bearing surfaces in total hip replacements: state of the art and future developments. Instr. Course Lect. 50:165–179, 2001
40. Mootanah R et al. (2000) Fixation of the acetabular cup in cemented total hip replacement: Improving the anchorage hole profile using finite element method. Technology Health Care 8:343–355
41. Noble PC, Swarts E (1983) Penetration of acrylic bone cements into cancellous bone. Acta Orthop Scand 54:566
42. Panjabi MM, Cimino WR, Drinker H. Effect of pressure on bone cement stiffness. Acta Orthop Scand 1986; 57:106–10
43. Ranawat CS, Rawlins BA, Harju VT. Effect of modern cement technique on acetabular fixation total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 1988;19:599–603
44. Vasu R et al. (1982) Stress distribution in the acetabular region before and after total joint replacement. J Biomech 31:133
45. Wang JS, Kjellson F (2001) Bone cement porosity in Vacuum Mixing system. In: Walenkamp GHIM, Murray DW (eds) Bone cements and Cementing technique. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo,
pp 81–95
46. Wenda K, Scheuermann H, Weitzel E, Rudigier J: Pharmacokinetics of methylmethacrylate monomer during total hip replacement in man. Arch Orthop Trauma Surg 107:316–21, 1988
47. Williams DN, Gustilo RB (1984) The use of preventive antibiotics in orthopaedic surgery. Clin Orthop 190:83–88
48. Wimhurst J, Brooks R, Rushton N (2001) The effects of particulate bone cements at the bone-implant interface. J Bone Joint Surg (Br) 83(4):588–92
49 Woolson ST, Mow ChS, Syquia JF, Lannin JV, Schurman DJ. Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-inccision J Bone Joint Surg 2004;86A: 1353–1358
50. S. Terry Canale, James Beaty Campbell's Operative Orthopaedics, 12th Edition, Elsevier 2012, ISBN 9780323072434
51. John J. Callaghan, Aaron G. Rosenberg, Harry E. Rubash, Lippincott Williams & Wilkins, 2007, ISBN 9780781750929
52. Daniel J. Berry, William Maloney Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Hip, 3e, Wolters Kluwer 2015, ISBN/ISSN: 9781451194029
53. Daniel J. Berry, Daniel M. Berry, M.D., Jay R. Lieberman, Surgery of the Hip, Elsevier/Saunders, 2013, ISBN 9780443069918
54. Stanley Hoppenfeld, Piet deBoer, Richard Buckley, Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic approach, Lippincott Williams & Wilkins, 2012, ISBN 9781451148749
55. Steffen Breusch, Henrik Malchau, The Well-Cemented Total Hip ArthroplastyTheory and Practice, Springer 2005, ISBN 978-3-540-28924-1
56. Daniel J. Berry MD, Robert T Trousdale M.D, Douglas A. Dennis M.D, Wayne G. Paprosky M.D, Wolters Kluwer 2012, ISBN/ISSN: 9780781760430
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tehnica cimentării în artroplastia de șold [307382] (ID: 307382)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.