Tabloul Clinic al Hemiplegiei

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI

Tabloul clinic al hemiplegiei

Hemiplegia reprezinta afectarea pe un singur hemicorp a fortei membrului superior, a celui inferior si a fetei, tablou clinic cel mai frecvent al distributiei paraliziei. Bineanteles, pot exista si exceptii ale acestui tablou clinic, este adevarat mai rar, cum sunt cazurile neobisnuite de poliomielita, sau cazurile de atingere a sistemului motor, exceptii in care paralizia este raportata la atingerea cailor motorii descendente. Semnele neurologice asociate, determina sediul nivelului regiunii care a antrenat hemiplegia. Astfel, afectarea partii opuse leziunii cerebrale este datorata leziunilor cortexului cerebral, ale substantei albe cerebrale si ale capsulei interne. Aparitia crizelor convulsive sau prezenta afaziei (tulburari de vorbire), astereognozia si pierderea capacitatii tactile, sau o atingerea campului visual, reprezinta o leziune corticala sau subcorticala (mai putin o leziune capsulara)

Una dintre cauzele cel mai des intalnite in declansarea hemiplegiei este AVC-ul (Accident Vascular Cerebral), care reprezinta o disfunctie complexa cauzata de o leziune la nivelul creierului. OMS defineste AVC-ul ca fiind o “…disfunctie neurologica acuta de origine vasculara cu simptome si semen care corespund si implica ariile corticale…”. Accidentul Vascular Cerebral provoaca o disfunctie neuro-motorie care este precursor al hemipleciei sau paraplegiei, fiind afectate membrele, trunchiul si uneori fata si structural care sunt colaterale emisferei cerebrale afectate. De exemplu, o leziune in emisfera cerebrala dreapta, produce hemiplegie pe partea stanga a corpului si invers.

Asociat deficitului de tip motor, pot exista si tulburarile de tip sensorial, vizual, perceptiv, de limbaj, dar chiar si cele de personalitate si intelect, context in care pot aparea o multitudine de alte complicatii specifice. Exista si factori asociati crescuti care pot declansa AVC-ul, cum sunt cele de tipischemic tranzitoriu, suflurile carotidiene, prezenta diabetului, arteropatiile congenitale, hiperlipidimiile, dar si varsta (odata cu inaintarea in varsta creste riscul de AVC), ereditatea, obezitatea, fumatul sau consumul excesiv de alcool.

Tablou clinic in hemilpegie este prezentat cel mai adesea de prezenta spasticitatii musculare. La omul sanatos sunt prezente mecanismele de reglare care impiedica iradierea excesiva a activitatii motoneurale. In acest sens, predominant este tractul cortico-spinal care inhiba miscarile generale de masa, spre a facilita activitatea de finite a musculaturii mici la membrele superioare si inferioare. Alt mecanism important in abolirea excitatiei la grupurile de neuroni vecini este inhibitia recurenta “Renshaw”, inhibitie recurenta care este absenta in mare masura la bolnavii spasticii,dar compensator este pregnanta facilitatrea recurenta.

La hemiplegic se prezinta un diagnostic topografic variat :

– hemiplegia corticala – este definite de afectiuni corticale sigure, cum ar fi crizele epileptic tip “Jacksonian”, deficit de vorbire, incapacitatea de a indentifica anumite forme sau obiecte, pierderea unei parti a campului visual, incapacitatea de a vorbii sau de a intelege cea ce I se spune.

– hemiplegia capsulara – este caracerizata prin distributia in mod egal a gradului de afectare la membrul superior si inferior,fapt datorat modului de stranger al fibrelor corticospinale intr-un spatiu mic in bratulposterior al capsulei interne. Specific acestui tip de hemiplegie este spasticitatea aparuta precoce si intr-un grad mult mai intens decat in cazul leziunilor corticale.

– hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral – caracterizate prin hemiplegii de tip altern, in care hemiplegia este prezenta pe partea opusa regiunii afectate si paralizia unui nerv cranian de aceeasi parte. In acest caz de hemiplegie, pot fi asociate tulburari severe de tip sensitive, cerebelos, vestibular, etc.

– hemiplegia spinala – care este prezenta pe aceeasi parte a corpului (fata de partea unde exista leziunea craniana) si intereseaza numai membrele (superioare si inferioare). In acest tip de hemiplegie este foarte frecvent prezenta sindromului Brown-Sequard (fenomenul de hemisectiune medulara), hemiplegie si tulburari de sensibilitate pregnanta pe partea leziuni si prezenta numai a tulburarilor de sensibilitate pe partea opuisa.

– hemiplegia cruciata – este caracterizata prin aparitia afectarii unui membru superior concomitant cu membrul inferior opus si invers. Acest tip de hemiplegie este datorat leziunii la nivelul decusatiei piramidale si ca pondere este mult mai rara intalnit.

Simptomatologia :

Cele mai importante repere in stabilirea zonei lezionale dar si a etiologiei, il reprezinta tipul de instalare al hemiplegiei (brusca sau progresiva), caracterul flasc sau spastic, dar si tabloul symptomatic asociat. La debut, se instaleaza paralizia flasca in care tonusulmuscular este redus, abia dupa aproximativ 2 – 10 saptamani instalandu-se faza spastica (in majoritatea cazurilor faza spastica dureaza de la cateva ore pana la 1 – 2 saptamani). Spasticitatea apare pe partea opusa leziunii craniene (in cele mai multe din cazuri) fiind predominanta la nivelul musculaturii antigravitationale, dar avand si character mai puternic in extremitatile distale ale membrelor afectate.Din acest motiv, apar posturile deficitare ale membrelor afectate si implicit ale trunchiului. Automatismul reglarii automate a tonicitatii musculare in timpul miscarilor, numit “tonus muscular automat” este afectat. Din acest motiv, pacientii hemiplegici, au abolita capacitatea de a stabiliza corespunzator articulatiile proximale si trunchiul, aparand astfel tulburarile de echilibru si aliniamentul postural pathologic, crescand foarte mult riscul de cadere. Spasticitatea apare concomitant cu intensificarea reflectivitatii osteo-tendinoase, aparand marcant rezistenta pasiva la intinderea muschiului.

Modul de aparitie a sinergiilor de miscare – sinergiile sunt schemele primitive de miscare prezente concomitant cu spasticitatea, exprimand de fapt efortul depus de catre SNC spre a reface hemeostazia motorie. In scopul reeducarii mersului la hemiplegici, este impetuos necesar cunoasterea sinergiilor de miscare ale membrului inferior :

– Sinergia de flexie a membrului inferior are caracteristica : soldul in flexie, abductee, rotatie interna ; genunchiul in flexie ; glezna in flexie dorsala ; degetele in dorsiflexie.

– Sinergia de extensie a membrului inferior are caracteristica : soldul in extensie, adductie si rotatie interna ; genunchiul in extensie ; glezna in flexie plantara si degetele in flexie plantara.

La cele doua sinergii observam prezenta urmatoarelor componente :

– tulburarile de sensibilitate – component care este frecvent prezenta intr-un grad mai mare sau mai mic de prezenta si foarte rar absenta pe partea afectata, astfel diminuarea simtului proprioceptive interferand cu feed-backul sensorial, cee ace duce la ingreunarea utilizarii membrului afectat chiar si in cazul restabilirii functiei motorii.

– disfunctiile perceptuale – iau nastere in cazul leziunii lobului parietal, aparand disfunctii vizio-spatiale, tulburari ale imaginii propriului corp, neglijarea hemicorpului afectat prin abandonarea membrului hemiplegic in diferite pozitii (nu recunoaste ca ii apartine), aparand diverse tipuri de apraxia.

– alterari ale schemei corporale – O schema corporala normal implica constientizarea segmentelor corporale si relatia spatiala a acestora, cu capacitatea de a diferentia partea stanga de cea dreapta. In cazul hemiplegiei poate aparea sindromul de “neglijare unilaterala” in care bolnavul nu-si recunoaste partea afectata si nici pozitia acesteia in spatiu.

Tulburarile reflexelor in stadiile medii, cand exista predominanta puternica a spasticitatii si sinergiilor de miscare, sunt caracteristice prin :

– reflexe tonice lombare – in care apare rotatia trunchiului si blocarea pelvisului catre partea afectata, ceea ce duce la flexia membrului superior hemiplegic, iar rotatia trunchiului spre partea sanatoasa produce reactia inversa.

– reactia pozitiva de suport – in care presiunea plantei produce un puternic raspuns contractile, fixand in extensie membrul inferior.

– reactiile de echilibru si redresare – sunt marcant afectate sau chiar abolite, reflexele osteo-tendinoase fiind abolite in faza flasca si mult exagerate in faza spastica.

– tulburarile de coordonare – reflexele musculare automate care apar la schimbarea posturii si in timpulmiscarilor sunt anormale, aceste tulburari de coordonare fiind prezente indifferent de gradul de prezenta al spasticitatii

– tulburari ale controlului postural – pe hemicorpul afectat se pierde capacitatea de a mentine echilibrul, facand dificila sau chiar imposibila ridicarea in asezat sau ortostatism. In hemiplegie, de cele mai multe ori, este prezenta incapacitatea de a mentine greutate corpului pe membrul inferior afectat.

2.3 Anatomia functionala in hemiplegie

Datorita spasticitatii se perturba capacitatea de a suporta pe membrul afectat greutatea corpului, sau chiar de a “mentine provizoriu” greutatea in initierea miscarilor de a se aseza sau a se ridica in picioare, pierzandu-se controlul verticalitatii si al echilibrului. Controlul verticalitatii depinde de anumite reactii posturale automate cum sunt strategiile de miscare :

– Strategia gleznei – care este folosita in scopul mentinerii centrului de greutate in aria de echilibru, atunci cand miscarea este concentrate asupra gleznelor (strategie care controleaza miscarile mici si lente)

– Strategia soldului – folosita in mentinerea sau recapatarea echilibrului, este declansata atunci cand strategia gleznei nu este suficienta in recapatarea echilibrului. Aceasta strategie permite oscilarea trunchiului si a pelvisului deasupra articulatiilor coxo-femurale. Strategia soldului mai este numita dupa anumiti autori si “strategia trunchiului”, datorita miscarilor ample ale trunchiului in timpul dezechilibrelor largi si rapide.

– Strategia pasului – este completarea startegiilor gleznei si a soldului in cazul in care acestea pot fi ineficiente. Ea apare la deplasarea centrului de greutate in afara bazei de sprijin, moment in care se executa un pas pentru a reloca centrul de greutate in interiorul ariei.

Prin diminuarea sau abolirea reactiilor postural se limiteaza deplasarea (mersul), capacitatea transferarii centrului de greutate, urcatul/ coboratul scarilor sau al pantelor.

2.4 Mersul normal :

Unul dintre cei mai importanti factori ai evolutiei umane este mersul rectiliniu biped, caracteristica ce deosebeste rasa umana de restul mamiferelor. Directia de deplasare este data de pozitionarea labei piciorului, care este asigurata de articulatia de la nivelul gleznei. Articulatiile membrului inferior au o structura facilitatoare staticii dar si deplasarii (mersului). La nivelul membrului inferior anatomia functionala a articulatiilor permite un grad mare de libertate in deplasarea inainte, iar prin pozitionarea succesiva a membrelor inferioare unul inaintea celuilalt, conferindu-le acestora pe rand rolul de propulsor si de sprijin, succesiunea miscarilor facandu-se ciclic. Stabilitatea corpului in timpul deplasarii, este esentiala, fiind principal componenta in sustinerea echilibrului la momentul schimbarii directiei, a vitezei deplasarii, sau in timpul oscilatiilor trunchiului produse in timpul efectuarii fiecarui pas. Mobilitatea are un rol important in dirijarea diferitelor segmente ale corpului in schema de miscare, si reprezinta constanta intre coordonarea precise a musculaturii si a sistemelor de parghii osteo-articulare, sub efectul gravitatiei.

2.5 Biomecanica mersului

In timpul mersului, intreg corpul, dar in mod special membrul inferior executa miscari variate specific. La momentul contactului cu solul, degetele de la piciore sunt intr-o pozitie neutral, atacandu-se intai cu calcaiul apoi se ruleaza toata talpa, momentul desprinderii calcaiului de pe sol surprinzand degetele in extensie pasiva (mai ales Halucele). In timpul contactului calcaiului cu solul, articulatia coxo-femurala este in flexie iar genunchiul se afla in extensie sau in semiflexie. In perioada de sprijin, cand contactuleste pe toata planta, genunchiul si articulatia soldului se afla in extensie, dar maximul de extensie a acestora este in momentul desprinderii membrului de la sol. Prin analiza centrului de greutate a corpului (aflat in dreptul vertebrei L2, 5 cm anterior), in mers se observa o miscare sinusoidala verticala dar si orizontala.

2.6 Mersul in hemiplegie

In hemiplegie, datorita spasticitatii, mersul nu este sigur si nici efficient. Apar miscarile compensatorii in nevoia de redresare a centrului de greutate. Datorita flexiei plantare a piciorului apare mersul “cosit”. Structura pasului este total modificata datorita folosirii la maximum a fortelor musculare restante. Aceste perturbari apar datorita :

– reactia pozitiva de suport – in care solul este atacat cu metatarsul si nu cu calcaiul, declansand rigiditatea membrului inferior prin contractia simultana a flexorilor si extensorilor membrului inferior afectat, rigiditate care are ca efect suportarea intr-o oarecare masura a greutatii corpului, dar cu abolirea mobilitatii articulare si a executiei miscarilor posturale fine ;

– reactia negativa de suport – reprezentata prin contrarul reactiei positive de suport, process in care la momentul ridicarii plantei de pe sol nu se produce relaxarea reflexa a muschilor extensori, nepermitand hemiplegicului sa ridice complet planta de la sol in timpul mersului ;

– reflexul de extensie incrucisat – reprezentat de tripla flexie a membrului inferior, concomitant cu extensia membrului opus. Astfel, la momentul ridicarii membrului inferior sanatos se declansaza maximarea tonusului muschilor extensori ai gambei pe partea afectata, cea ce duce la rigidizarea membrului afectat. Prin acest process echilibrul este pierdut, iar bolnavulincearca sa evite caderea prin flexia soldului si relocarea membrului inferior sanatos inaintea celui afectat.

Mersul caracteristic bolnavului hemiplegic este reprezentat de intensitatea reflexului de extensie incrucisat concomitant cu reactia pozitiva de suport.

La momentul sprijinului pe membrul inferior afectat, apar urmatoarele caracteristici :

– lipsa dorsiflexiei piciorului

– extensia soldului

– abolirea controlului de flexie si/sau extensie a genunchiului ;

– deplasarea lateral orizontala a bazinului (pe partea afectata) simultan cu inclinarea in joss pre partea sanatoasa

La momentul balansului apar :

– lipsa flexiei articulatiei genunchiului la momentul desprinderii plantei de la sol, fapt care duce la abductia membrului provocand mersul circumdus (mersul “cosit”)

– lipsa flexiei soldului

– lipsa extensiei genunchiului insotita de dorsiflexia piciorului la contactul acestuia cu solul.

Tabel 2.1. Muschi care iau parte in biomecanica miscarii: