Supor Pentru Pregatirea Procesului de Acreditarea Spitalului Romanesc

TREI OBIECTIVE PRINCIPALE

Ameliorarea calității îngrijirilor de sănătate

orientată de o procedură externă: acreditarea

Responsabilizarea

– Angajarea prin contract

în exterior cu Agentia de Acreditare (contracte privind obiectivele și mijloacele)

în interior (instituții de sănătate publică)

O mai bună inserare a spitalului în mediul său

cooperarea între instituțiile de sănătate

dezvoltarea unor rețele de îngrijiri de sănătate împreună cu medicina de oraș

În scopul de a asigura o ameliorare continuă a calității și siguranței îngrijirilor de sănătate, toate instituțiile de sănătate publice și private ar trebui să facă obiectul unei proceduri de evaluare a calitatii denumită acreditare. Acest lucru, definit in Legea 95/2006 la capitolul privitor la functionarea spitalelor, nu a fost implementat inca, devine posibil doar dupa infiintarea – la nivel national – agentia de acreditare solicitata de lege.

AMELIORAREA CONTINUĂ A CALITĂȚII

La ce servește?

Identificarea disfuncționalităților

Ameliorarea proceselor

AMELIORAREA CONTINUĂ A CALITĂȚII

Câteva principii…

Locul central al pacientului

Un demers participativ

Un demers pragmatic

Obligația de obiectivitate

EXEMPLU DE PROGRAM DE AMELIORARE:

PROCES-VERBAL DE EXTERNARE (1)

Alegerea temei…

În perspectiva acreditării, o instituție de sănătate a format/alcătuit o echipă de autoevaluare “Medicină, Chirurgie și Explorări gastro-enterologice”

Cu ocazia unui EPU, mai mulți medici generaliști s-au plâns colegilor lor din spital că nu primesc la timp procesele verbale de externare. Cu o lună mai devreme, Direcțiunea a primit o plângere cu acest subiect.

În sfârșit, criteriul DPA 5.g figurează printre exigențele acreditării: “medicul desemnat de pacient este destinatarul unui document scris care îi parvine într-un interval care permite continuitatea luării în evidență”.

EXEMPLU DE PROGRAM DE AMELIORARE:

PROCES VERBAL DE EXTERNARE (2)

A fost creat un grup de lucru

medicii (șeful secției medicale de gastro-enterologie, un coleg responsabil din sectorul endoscopie, un medic chirurg specialist din spital, doi medici cu aceleași funcții din oraș)

cele trei secretare medicale din sectoarele implicate

cadrul de sănătate responsabil din sectorul de spitalizare

un atașat al Direcției însărcinat cu Finanțele și Contenciosul

O informare este efectuată pentru toți actorii cu ocazia lansării proiectului

EXEMPLU DE PROGRAM DE AMELIORARE:

PROCES VERBAL DE EXTERNARE (3)

Perioada 1

O autoevaluare a intervalului dintre externarea pacienților (o săptămână dată) și trimiterea procesului verbal medicului curant este realizată în mod retrospectiv

În paralel, un sondaj rapid printre medicii generaliști a demonstrat că aproximativ 80% dintre pacienții care părăsesc clinica spitalicească își consultă medicul în 48 de ore…

EXEMPLU DE PROGRAM DE AMELIORARE:

PROCES VERBAL DE EXTERNARE (4)

Începeți cu instrumente simple:

Descrieți procesul

Găsiți indicatorii simpli

Raportați problemele la cauzele lor

Definiți prioritățile

EXEMPLU DE PROGRAM DE AMELIORARE:

PROCES VERBAL DE EXTERNARE (5)

Analiza grupului de lucru face să fie reținute în principal următoarele cauze la întârzierea proceselor verbale:

perceperea insuficientă a importanței procesului verbal de către medici

redactarea manuscrisă a unui proces-verbal în ciornă, considerată plictisitoare de către medici

necesitatea de a aștepta rezultatele biologice (4-5% dintre dosare)

disponibilitatea limitată sau absența secretarelor la ora externării bolnavilor

EXEMPLU DE PROGRAM DE AMELIORARE:

PROCES VERBAL DE EXTERNARE (6)

Măsurile de ameliorare pun în aplicare:

utilizarea dictafonului pentru procesele verbale

decizia de a trimite două procese verbale (preliminar și final) în cazurile (rare) complexe

rearanjarea orarelor de lucru ale secretarelor medicale

pentru fiecare bolnav externat fără proces verbal în intervalul de 24 ore: fișă de avertizare la biroul medicului, la inițiativa secretariatelor

EXEMPLU DE PROGRAM DE AMELIORARE:

PROCES VERBAL DE EXTERNARE (7)

Perioada 2

Reevaluarea intervalului dintre externarea pacienților și trimiterea procesului verbal este realizată conform aceleiași metode, în luna a treia.

Rezultatele obținute sunt comunicate:

ansamblului profesioniștilor vizați și medicilor cu aceleași funcții din oraș

grupului pilot „Calitate/Acreditare”

altor echipe de auto-evaluare construite în vederea acreditării

ACREDITAREA ȘI AMELIORAREA CONTINUĂ A CALITĂȚII

Acreditarea: un anumit moment de apreciere în mijlocul procesului continuu de ameliorare a calității

AUTOEVALUARE

VIZITA

RAPORT DE ACREDITARE

ACREDITAREA

PERIMETRUL DE INTERVENȚIE ȘI DEFINIȚIE

Toate instituțiile de sănătate

Fiecare instituție în ansamblul său

toate activitățile

Un proces de evaluare externă:

a funcționării și a practicilor din instituțiile de sănătate

realizat de profesioniștii din domeniul sănătății

în mod independent

PARTICIPARE EGALĂ LA OBLIGAȚII

Transparență

Fidelitate a informațiilor

Confidențialitate

Respectarea termenelor

ACREDITAREA SE DIFERENȚIAZĂ DE:

Demersul de autorizare

Demersul de planificare

Alocarea resurselor

Inspecția și controlul conformității

Evaluarea competențelor individuale

Certificare

REZUMAT AL ETAPELOR PROCEDURII

Instituția se pregătește…

Directorul instituției redactează o cerere de angajare în procedura de acreditare

însoțită de un dosar de prezentare a instituției

Se elaborează un contract de acreditare:

calendarul procedurii și dimensiunea vizitei

contribuția financiară pe cheltuiala instituției

transmiterea documentelor de analiză

REZUMAT AL ETAPELOR PROCEDURII

Instituția realizează conducerea prin autoevaluare (3-9 luni)

Experții vizitatori asigură vizita de acreditare (3-8 zile și 3-6 experți) și apoi întocmesc un raport

Colegiul de Acreditare (cel mai probabil International Joint Comission of Acredation, daca se va merge pe colaborarea cu institutii americane sau IJCA/ANAES/HAS/HAS daca se va merge pe colabolarea cu institutii din UE) :

definește dacă a fost satisfăcut de procedură

apoi validează “Raportul de acreditare”

Procesul-verbal de acreditare este difuzat

Manual (ghidul) de acreditare

Două părți:

Partea I – Principiile generale și etapele procedurii de acreditare

Partea II – Modalitățile de utilizare și lista recomandărilor

RECOMANDĂRI

Pacientul și luarea sa în evidență

DREPTURILE ȘI INFORMAREA PACIENTULUI

DOSARUL PACIENTULUI

ORGANIZAREA LUĂRII ÎN EVIDENȚĂ A PACIENȚILOR

Managementul și gestiunea în serviciul pacientului

MANAGEMENTUL INSTITUȚIEI DE SĂNĂTATE ȘI AL SECTOARELOR DE ACTIVITATE

GESTIUNEA RESURSELOR UMANE

GESTIUNEA FUNCȚIILOR LOGISTICE

GESTIUNEA SISTEMULUI DE INFORMARE

Calitatea și prevenția

GESTIUNEA CALITĂȚII ȘI PREVENIREA RISCURILOR

MĂSURI DE PREVENȚIE SANITARĂ ȘI SIGURANȚĂ A TRANSFUZIILOR

SUPRAVEGHERE, PREVENȚIE ȘI CONTROL AL RISCULUI DE INFECȚIE

DEFINIȚII

Referință

Enunțul unei așteptări sau exigențe care permite să se ofere îngrijiri sau prestații de calitate

Criteriu

Enunțul unui mijloc sau element mai precis care permite să se satisfacă referințe de acreditare

În principiu, criteriile nu sunt exhaustive și o instituție poate să fi dezvoltat alte răspunsuri pentru a atinge obiectivul

MODALITĂȚI DE UTILIZARE A RECOMANDĂRILOR

O structură similară pentru toate recomandările cuprinzând, în ordine, referințe referitoare la:

Politica instituției și/sau a sectorului de activitate

Angajarea actorilor

Punerea în aplicare

Evaluarea

O logică de ameliorare continuă

O scară de apreciere cu 4 nivele (A-D)

EXEMPLU DE REFERINȚĂ

POLITICA INSTITUȚIEI

SPI – 1 Instituția inițiază și pune în aplicare o politică coordonată de control al riscului infecțios la pacienți și profesioniști

SPI – 1.a: Politica de control al riscului infecțios se traduce prin definirea unui program de activități anual sau plurianual

SPI – 1.b: Programul de activități anual sau plurianual cuprinde identificarea acțiunilor de prevenire, a sistemelor de supraveghere și de comunicare a rezultatelor, precum și planuri de formare și măsuri de evaluare

Instituția poate să fi elaborat alte răspunsuri pentru a atinge obiectivul; îi revine să o dovedească

EXEMPLU DE REFERINȚĂ

ANGAJAREA ACTORILOR

SPI-2: Politica de control al riscului de infecție asociază în definiție și punerea sa în operă, instanțele și profesioniștii implicați.

SPI-2.b: Modalitățile de punere în aplicare a programului de luptă împotriva riscului de infecție permit să se garanteze coordonarea acțiunilor întreprinse de diferiții profesioniști sau sectoare de activitate. A fost elaborată o definiție a responsabilităților cunoscută de ansamblul de profesioniști.

SPI-2.e: Acțiunile de formare continuă în igienă includ ansamblul profesioniștilor, în special cu ocazia răspîndirii unor noi proceduri.

Instituția poate să fi elaborat alte răspunsuri pentru a atinge obiectivul; îi revine să o dovedească.

EXEMPLU DE REFERINȚĂ

PUNEREA ÎN APLICARE

SPI-4: Programul de luptă împotriva riscului de infecție implică supravegherea

SPI-4.a: A fost realizată o strategie de supraveghere axată pe sectoarele de activitate cu risc

SPI-4.b: Un dispozitiv permite alertarea, identificarea, gestiunea și controlul unui fenomen epidemic

SPI-4c: Concluziile analizei datelor de supraveghere, precum și recomandările care decurg, sunt comunicate sectoarelor de activitate implicate și direcțiunii. Ele sunt utilizate pentru a adapta activitățile de prevenție a riscului infecțios.

SPI-4d: Este asigurată urmărirea evoluției proporției bacteriilor rezistente la antibiotice.

Instituția poate să fi elaborat alte răspunsuri pentru a atinge obiectivul; îi revine să o dovedească.

EXEMPLU DE REFERINȚĂ

EVALUAREA

SPI-11: Realizarea și eficacitatea programului de prevenție și de control al riscului de infecție sunt evaluate pe o perioadă definită.

SPI-11.a: Instituția evaluează realizarea programului prin analiza anuală a indicatorilor de bună practică și a rezultatelor observate prin comparație cu obiectivele fixate

SPI-11.b: Elementele de evaluare sunt transmise regulat echipelor clinice, Direcției și la Comisia Medicală a instituției de sănătate (CME)

SPI-11.c: Sunt întreprinse acțiuni de ameliorare

Instituția poate să fi elaborat alte răspunsuri pentru a atinge obiectivul; îi revine să o dovedească.

ANGAJAREA ÎN PROCEDURĂ:

CERINȚE PREALABILE?

DEMERSURI ÎN CEEA CE PRIVEȘTE CALITATEA

ÎMPĂRTĂȘIM ACEEAȘI VIZIUNE?

CUNOAȘTEM PRINCIPIILE?

ACREDITAREA

STĂPÂNIM OBIECTIVELE?

CRONOLOGIA?

NORMELE EXIGIBILE:

SUNT NECESARE ACȚIUNI?

ANGAJAREA ÎN PROCEDURĂ:

FĂRĂ STRATEGIE “TIP”

Fiecare instituție de sănătate trebuie să construiască o strategie adaptată la obiectivele și la specificul său

pentru a iniția și conduce politica sa de ameliorare continuă a calității

pentru a pregăti și apoi a întreține angajamentul său în procedura de acreditare

ACREDITAREA ȘI PROTECȚIA

Protecția

o dimensiune esențială a calității luării în evidență a pacienților

o așteptare foarte puternică

Validarea existenței unui demers care privește protecția

“Stările de sinteză”

pregătite de instituții, plecând de la controalele externe realizate

punerea la dispoziția experților vizitatori

ACREDITAREA ȘI PROTECȚIA

Mai multe teme, mai ales:

Paza contra incendiilor

Protecția electrică

Apă, aer, fluide

Igienă și sterilizare

Deșeuri

Securitatea alimentară

Măsuri de prevenire

Siguranța anestezică

Alte controale de conformitate

Au fost luate în considerare toate recomandările și informațiile?

STĂRILE DE SINTEZĂ CARE PRIVESC PROTECȚIA SANITARĂ(ex.)

O FAZĂ FOARTE IMPORTANTĂ:

AUTOEVALUAREA

Obiectivul: a ajuta instituția de sănătate

să realizeze un DIAGNOSTIC de calitate internă

să conducă politica sa de AMELIORARE continuă

Domeniul de auto-evaluare

toate activitățile instituției

folosirea recomandărilor de acreditare

Rolul IJCA/IJCA/ANAES/HAS sau al oricarei alte agentii de acreditare ce va fi selectata pentru acest demers

orientări metodologice

instrumente furnizate în angajamentul în procedură

ETAPELE AUTOEVALUĂRII

Etapa 1 – Organizarea autoevaluării

Etapa 2 – Constituirea echipelor

Etapa 3 – Analiza referințelor

Etapa 4 – Comentarii asupra fiecărei referințe

Etapa 5 – Cotarea nivelului de conformitate

Etapa 6 – Sinteza informațiilor

Etapa 7 – Punerea în formă a rezultatelor

Etapa 8 – Validarea rezultatelor – Priorități

ETAPA 1

Instituția determină modalitățile de organizare a autoevaluării

Constituirea unui grup pilot

Repartizarea sarcinilor

Planificarea activităților

Stabilirea bilanțului resurselor necesare

ETAPA 1 – GRUPUL PILOT

Care este compoziția?

Care sunt misiunile?

Cine va asigura susținerea operațiunilor în instituție?

Gestiunea demersurilor de ameliorare continuă a calității și a protecției

Formarea și comunicarea internă

Asistența metodologică

Coordonarea echipelor

Organizarea logistică a procedurii de acreditare

ETAPA 2

Instituția de sănătate își alcătuiește echipele de autoevaluare

Adaptarea numărului de echipe și a măsurilor lor în context

Asocierea tuturor celor vizați care intervin și bineînțeles a utilizatorilor

Asigurarea reprezentării tuturor categoriilor profesionale

Repartizarea recomandărilor

Asigurarea unei formări de scurtă durată

Favorizarea lucrului în echipă

Prevederea evoluției echipelor

ETAPA 2

Recomandările de referință și echipele de autoevaluare

În domeniile “Management, gestiune și logistică” și “Calitate și Prevenție”, o echipă pentru o recomanda este de obicei suficientă

Pentru domeniul “Pacientul și luarea sa în evidență”

Cele 3 materiale de referință (DIP, DPA, GPC) pot să fie tratate de aceleași 3 echipe sau de echipe diferite

OPC poate justifica atâtea echipe de autoevaluare de origine clinică câte sectoare de activitate consideră instituția

Este necesară o regrupare a serviciilor, unităților… în funcție de pol sau de filieră

cel puțin 3 echipe (câte una pentru un domeniu mare) în instituțiile mici

ETAPA 3

Fiecare echipă:

studiază recomandările și se asigură că au fost înțelese reciproc

definește răspunsurile adecvate pentru a atinge obiectivul fixat prin referințe:

acțiuni deja realizate sau în curs…

accesul la recomandări și referințe…

documente…

elemente de evaluare, mai ales indicatori interni

axe de ameliorare eventual identificate

INDICATORI?

Nu există calitate fără măsură!

Evaluări de practici

Indicatori de funcționare

Evenimente sentinelă

Indicatori ai rezultatelor

DAR… un indicator nu prezintă interes decât prin deciziile pe care permite să fie luate

ETAPA 4

Echipa de autoevaluare redirecționează, pentru fiecare recomandare aplicabilă, comentarii referitoare la acțiunile de evaluare și ameliorare

pe criteriu

o sinteză pentru fiecare recomandare

Grilele de referințe transmise spitalului pentru autoevaluarepot în mod egal să servească si lucrului echipelor de evaluare ulterioara

GRILĂ DE CULEGERE A DATELOR

ETAPA 5

Fiecare echipă de autoevaluare utilizează o scară de apreciere a referințelor

Obiective:

Facilitarea schimburilor între profesioniști

Facilitarea identificării priorităților de ameliorare și sinteza finală

Acordarea posibilității echipelor să-și măsoare evoluția

Scara de apreciere a referințelor

Nivel A:

referința satisfăcută

Nivel B:

referința în mare parte satisfăcută

Nivel C:

referința satisfăcută parțial

Nivel D:

referința nesatisfăcută

NA:

referința neaplicabilă

ETAPA 6

Informațiile furnizate de diferitele echipe de auto-evaluare sunt adunate și validate

Dacă mai multe echipe au lucrat asupra aceleiași recomandări, sinteza permite:

să se identifice eventualele abateri între sectoarele de activitate

să poată fi interpretate

ETAPA 7

Versiunea finală a rezultatelor autoevaluării este formulată

Nota introductivă se referă la metodologia adoptată

Pentru fiecare referință:

sinteza comentariilor

aprecierea nivelului global de conformitate

Nota de sinteză per recomandare

Nota de sinteză globală asupra demersului

GRILA „METODOLOGIE”

Instituția de sănătate

a satisfăcut procedura??

GRILA „REFERINȚĂ”

GRILA „REFERINȚĂ”

GRILA „REFERINȚĂ”

GRILA „REFERINȚĂ”

ȘI SCARA DE EVALUARE

GRILA „SINTEZA RECOMANDĂRII”

ETAPA 8

O informare a structurilor instituționale ale instituției de sănătate este făcută înainte de a se trimite documentele la IJCA/ANAES/HAS

RECENSĂMÂNTUL INDICATORILOR

UN PROIECT DE CERCETARE ASOCIAT

Este vorba despre indicatorii interni utilizați de instituțiile de sănătate în demersul lor calitativ

Culegerea caracteristicilor principale

Recomandarea respectivă

Obiectivul urmărit

Modul de culegere

Anterioritatea urmăririi

Frecvența culegerii

Periodicitatea tablourilor de bord

Caracteristica indicatorilor

Impact

Originea, difuzarea

CINE ESTE EXPERTUL – VIZITATOR?

Un profesionist mandatat de IJCA/ANAES/HAS, care lucrează sub responsabilitatea sa

Un profesionist având:

Mai mult de 10 ani experiență

Mai mult de 3 ani experiență într-o instituție de sănătate

Un parcurs diversificat

O experiență în ameliorarea continuă a calității

Acestea sunt cerintele minime pentru angajarea unui expert vizitator si pe care spitalul ar trebui sa le solicite in momentul angajarii agentiei de acreditare, astfel incat rezultatul acreditarii sa nu poata fi contestat nici din punct de vedere al formei. In continuare vor fi prezentate si principalele atributii, cu limitari, conflicte de interese ssi incompatibilitati ce vor trebui solicitate a fi respectate de agentia de acreditare selectata

FUNCȚIA EXPERTULUI – VIZITATOR

OBLIGAȚII

Acționează în perfect acord cu IJCA/ANAES/HAS

Respectă metodele preconizate de IJCA/ANAES/HAS

Respectă confidențialitatea informațiilor deținute

Refuză orice avantaj sau bun provenind de la o instituție de sănătate

O cartă a experților vizitatori

FUNCȚIA EXPERTULUI – VIZITATOR

INCOMPATIBILITĂȚI ȘI LIMITE

Incompatibilități

alte misiuni ale IJCA/ANAES/HAS

activități de consultanță

Limite

un timp maxim pentru misiune

o imposibilitate a vizitei

în regiunea de activitate principală

într-o instituție de exercițiu anterior (5 ani)

o imposibilitate de exercitare într-o instituție vizitată (3 ani)

O cartă a experților vizitatori

ECHIPA DE EXPERȚI – VIZITATORI

Compoziție

mai multe discipline

mai multe profesiuni

lipsa specializării

modularitate

Un coordonator

Unul, cel puțin, dintre membrii echipei are o experiență de tipul instituției vizitate

VIZITA DE ACREDITARE

Un schimb de observații între instituția de sănătate și IJCA/ANAES/HAS cu scopul mai ales de a:

valida autoevaluarea

aprecia dinamica ameliorării continue a calității și a securității

a cerceta argumentele obiective pentru a sprijini cotarea

O echipă de experți vizitatori

O metodologie riguroasă

Un raport al vizitei

VIZITA DE ACREDITARE

Nu este

o inspecție

un control

Pregătită, ea nu trebuie să suscite temeri

Este

o întâlnire propice schimburilor între profesioniști

un eveniment în viața instituției

Ea necesită rigoare și liniște

DURATE ADAPTATE LA INSTITUȚIILE DE SĂNĂTATE VIZITATE

Exemple

de 3 experți vizitatori pe durată de 3 zile pentru instituțiile de sănătate de 40 pe 140 paturi și locuri

acesta este cazul a 50% din instituțiile de sănătate din Franța si circa 45% din SUA si situatia in care se poate incadra si spitalul Romanesc, important mai ales din punct de vedere al detaliilor contractuale cu agentia selectata

până la 6 experți vizitatori pe durata a 8 zile pentru instituțiile de sănătate de la 1300 la 1700 paturi și locuri

acesta este cazul a mai putin de 5% din spitalele din Franta si sub 15% la cele din SUA (daca nu se iau in considerare retelele de spitale cu localizari diferite pentru fiecare unitate sanitara)

O organizare specifică pentru instituțiile de mari dimensiuni și mai multe amplasamente

EXPERȚII VIZITATORI SE PREGĂTESC…

Analiza unei prezentări sintetice a instituției de sănătate

Lectura rezultatelor auto-evaluării

transmisă de instituție la IJCA/ANAES/HAS – șase săptămâni înainte de debutul vizitei

obiectivele specifice pentru vizita fiecărei instituții de sănătate trebuie să fie definite de lectura detaliată de către toți experții vizitatori

INSTITUȚIA DE SĂNĂTATE SE PREGĂTEȘTE…

Pregătirea de echipe de auto-evaluare și de profesioniști ai sectoarelor de activitate

Prezentarea obiectivelor și modalităților de conduită a vizitei

Propunerea unui plan detaliat pentru vizită

Pregătirea prezentării sintetice a activității de auto-evaluare

Pregătirea documentelor puse la dispoziția experților vizitatori

PLANUL VIZITEI ESTE STABILIT…

Elementele planificării

Propunerea planului vizitei formulat de instituția de sănătate

Documentele de prezentare a instituției

Obiectivele specifice pentru vizită

Metoda

O coordonare logistică

Schimburi între instituțiile de sănătate și experții vizitatori

ETAPELE VIZITEI (1)

ÎNTÂLNIREA INIȚIALĂ

ÎNTÂLNIREA CU GRUPUL PILOT

VIZITA GENERALĂ A AMPLASAMENTULUI

CONSULTAREA DOCUMENTELOR FURNIZATE ASUPRA AMPLASAMENTULUI ȘI A DOCUMENTELOR DE SINTEZĂ ASUPRA SECURITĂȚII

ÎNTÂLNIRI INSTITUȚIONALE

ÎNTÂLNIREA ECHIPELOR DE AUTOEVALUARE

ETAPELE VIZITEI (2)

ÎNTÂLNIRI INDIVIDUALE

ÎNTÂLNIRI CU PACIENȚII ȘI REPREZENTANȚI AI BENEFICIARILOR

VIZITE ȚINTĂ

ANALIZA DOSARELOR PACIENȚILOR

VIZITA DE NOAPTE

BILANȚUL ZILNIC ȘI RELATĂRILE

ÎNTÂLNIREA INIȚIALĂ

Primul contact între responsabilii instituției de sănătate și experții vizitatori

Prezentarea instituției

Misiune și obiective, context

Politica de ameliorare continuă a calității

Prezentarea obiectivelor generale și specifice ale vizitei de acreditare

Confirmarea calendarului vizitei

Modalități practice și posibilități de ajustare

30 – 60 minute TOȚI EXPERȚII-VIZITATORI

ÎNTÂLNIREA CU GRUPUL PILOT

Obiectiv pentru experții vizitatori:

să înțeleagă metodologia utilizată pentru realizarea autoevaluării și pregătirea vizitei

să aprecieze implicațiile diferiților actori ai instituției de sănătate

să cunoască axele politicii calitative

în absența grupului pilot formal (o instituție de sănătate mică) aceste obiective pot fi atinse cu ocazia întâlnirii inițiale

30 – 60 minute TOȚI EXPERȚII-VIZITATORI

MEMBRII GRUPULUI PILOT AL INSTITUȚIEI

VIZITA GENERALĂ A INSTITUȚIEI

Obiective pentru experții vizitatori:

să repereze legăturile

să ia cunoștință de constrângerile instituției și de organizarea sa materială (internarea, parcursul pacientului)

să se prezinte profesioniștilor instituției

să obțină primele informații generale

60-180 minute la debutul vizitei TOȚI EXPERȚII-VIZITATORI (împreună sau separat) ÎNSOȚIȚI DE UN PROFESIONIST DIN INSTITUȚIE

ANALIZA DOCUMENTELOR RELATIVE LA SECURITATE

Stări de sinteză menționând:

controale reglementare efectuate

observații și eventuale recomandări

acțiuni efectuate sau prevăzute

Documentație în raport:

Documente sursă și eventuale procese-verbale

Clase și indexuri

ANALIZA ALTOR DOCUMENTE FURNIZATE

DE LA FAȚA LOCULUI DE INSTITUȚIE

Documente pregătite de instituție pentru vizită, în special:

rezultate ale diferitelor echipe de auto evaluare (pe baza cărora au fost redactate sub forma „rezultatele autoevaluării”)

elementele furnizate în sprijinul autoevaluării, clasate conform recomandărilor și planului vizitei:

dări de seamă și procese verbale

proceduri, protocoale, carte…

diverse registre și rezultate ale anchetei

sprijin de informație a pacienților

etc. (liste non limitative)

120-240 minute TOȚI EXPERȚII VIZITATORI

(în debutul vizitei, apoi în diferite etape)

ÎNTRUNIRI INSTITUȚIONALE

Obiectiv:

aprecierea modalităților de definire și de implementare a politicilor de evaluare și ameliorare a calității

Modalități

în grupuri sau prin convorbiri individuale cu:

Directorul, Președintele Director General

Președintele Consiliului de Administrație (CA) sau reprezentantul său

Președintele Comisiei medicale a instituției (CME) sau al biroului CME

Direcția Serviciului de îngrijiri infirmiere (DSSI) sau reprezentantul său (sau persoana care asigură o misiune echivalentă)

reprezentanții personalului

reprezentanții beneficiarilor

ÎNTRUNIRI CU ECHIPELE DE AUTOEVALUARE

Obiective

înțelegerea metodologiei utilizate

găsirea unor elemente obiective în sprijinul concluziilor

validarea acțiunilor și a priorităților de ameliorare

Modalități

întruniri care asociază experții vizitatori și membrii sau reprezentanții (în jur de 12 persoane) din toate echipele

echipele prezintă pe scurt rezultatele activității lor; experții vizitatori orientează schimbul asupra temelor identificate în prealabil

CONVERSAȚII INDIVIDUALE

Câteva conversații programate sau nu cu profesioniști

Mai multe posibilități:

conversații programate în cadrul calendarului vizitei

conversații programate pe durata vizitei în funcție de informațiile culese în alte etape

conversații neprogramate, la locul exercițiului

Acestea sunt momente de ascultare și de efectuare de schimburi

15-20 minute CEL MAI ADESEA INDIVIDUAL

ÎNTÂLNIRI CU PACIENȚII ȘI ANTURAJUL LOR

Obiective

evaluarea punctului de vedere al pacientului (și/sau al anturajului său) asupra traseului său și luarea sa în evidență

Modalități

acordul pacientului și al echipei care se ocupă de el

discuție individuală într-un loc care permite confidențialitatea

10-15 minute Cel puțin 3 pacienți la un expert vizitatator,

în sectoare clinice de activitate diferite

VIZITE ȚINTĂ

Obiective

înțelegerea organizării realizate, coordonarea între sectoarele de activitate, condițiile de muncă…

întâlnirea cu profesioniștii la locul lor de muncă

Modalități

vizite care includ conversații cu profesioniștii și/sau cu pacienții

cu ocazia întâlnirilor grupurilor de autoevaluare sau în orice alt moment al vizitei

30-60 minute În funcție de repartiția vizitelor între experții vizitatori

ANALIZA DOSARULUI PACIENȚILOR

Obiective

înțelegerea coordonării realizate în jurul pacientului și continuitatea luării sale în evidență

studierea structurii și conținutului dosarului

Modalități

Dispoziții regulamentare nu permit consultarea directă de către experții vizitatori decât a dosarelor pacienților anonimi

În timpul vizitei în sectoarele de activitate, experții vizitatori vor cere deci medicului și/sau cadrului medical să comenteze parcursul și luarea în evidență a 2 sau 3 pacienți de la internarea lor plecând de la datele disponibile din dosarul lor.

5-15 minute per dosar ÎN FUNCȚIE DE REPARTIZAREA

VIZITELOR ÎNTRE EXPERȚII VIZITATORI

VIZITA DE NOAPTE

Obiective

evaluarea continuității și a coordonării luării în evidență a pacienților asociind personalul de noapte la demers

Modalități

vizita sectoarelor de activitate, în situația de funcționare normală

60-90 minute VIZITE REPARTIZATE ÎNTRE TOȚI EXPERȚII VIZITATORI

BILANȚUL ZILNIC

Obiective

informarea responsabililor instituției de sănătate despre derularea vizitei

rezolvarea eventualelor dificultăți

ajustarea calendarului vizitei

concretizarea obiectivelor demersului

La sfârșitul zilei sau la începutul dimineții

30 minute TOȚI EXPERȚII-VIZITATORI

UNUL SAU MAI MULȚI RESPONSABILI AI INSTITUȚIEI

DE SĂNĂTATE ȘI/SAU MEMBRI AI GRUPULUI PILOT

ȘEDINȚE DE RAPORTARE

Obiectiv: împărtășirea principalelor concluzii ale experților vizitatori profesioniștilor

modalități de autoevaluare și ale vizitei

respectarea ansamblului de recomandări

recomandări, sugestii și perspective de ameliorare, dar și punctele forte

Participanții (la inițiativa instituției de sănătate) sunt:

întotdeauna responsabilii din partea instituției și grupul pilot

adesea echipele de auto-evaluare

câteodată ansamblul personalului

Este momentul concluziilor, fără dezbatere

30-60 minute la sfârșitul vizitei TOȚI EXPERȚII VIZITATORI

OBIECTIVELE RAPORTULUI EXPERȚILOR

Să facă sinteza vizitei

Să permită instituției de sănătate să propună perspectivele sale de ameliorare și, dacă este cazul:

să ia măsuri imediate

să-și formuleze observațiile

Să permită colegiului de acreditare:

să dea un aviz asupra modului de satisfacere a procedurii

să stabilească recomandările de urmat

să fixeze modalitățile de urmat și intervalul dintre două proceduri

STRUCTURA RAPORTULUI EXPERȚILOR

Metodologia utilizată pentru procedura de acreditare

realizarea auto-evaluării

pregătirea și desfășurarea vizitei

O sinteză și recomandări propuse

prin recomandări

prin principalele axe

RAPORTUL EXPERȚILOR

MODALITĂȚILE DE REALIZARE A AUTOEVALUĂRII

Organizarea aleasă de instituția de sănătate

grup pilot

acoperirea ansamblului activităților

numărul de echipe de autoevaluare

Alcătuirea echipelor de autoevaluare

numărul de participanți și funcțiile lor

Modalități de lucru

rolul grupului pilot, al referenților

numărul de întâlniri pe echipe

Rezultatele prezentate de instituție

respectarea structurii preconizate de IJCA/ANAES/HAS

pertinența răspunsurilor

modalitățile de grupare a rezultatelor

RAPORTUL EXPERȚILOR:

MODALITĂȚILE DE REALIZARE A VIZITEI

Respectarea planificării programului

și ajustările necesare

Gradul de acoperire a sectoarelor de activitate și a amplasamentelor instituției

dacă este cazul, justificarea alegerilor în ceea ce privesc sectoarele de activitate și amplasamentele reținute

Analiza documentelor

accesibilitate, pertinență

mai ales în ceea ce privește protecția pentru pacienți

Condiții generale ale vizitei

accesibilitatea informațiilor

disponibilitate

respectarea orarelor

ambianță generală

RAPORTUL EXPERȚILOR:

SINTEZELE PRIN RECOMANDĂRI

Plan: cadrul oricăror recomandări:

politica, angajarea actorilor, instrumente și practici profesionale, evaluare

Constatări argumentate

date obiective care validează autoevaluarea

justificarea eventualelor discordanțe

Mai ales:

acțiuni realizate sau programate și dinamica observată

punctele forte

axele de ameliorare

indicatorii sau alte elemente de măsură utilizate

Se diferențiază printre observări:

cele care se aplică ansamblului de instituții

datele specifice pentru anumite sectoare de activitate

RAPORTUL EXPERȚILOR

PROPUNERI DE RECOMANDARE

Ele se înscriu în dinamica normală a demersului de acreditare

Ele trebuie mai ales:

Să precizeze referința sau referințele

Să aibă la bază argumente precise și obiective

Să cuprindă orientări în ceea ce privesc termenele

OBSERVAȚIILE REFERITOARE LA INSTITUȚIA DE SĂNĂTATE

Într-un interval de o lună de la primirea raportului experților asupra instituției

Ele pot mai ales să cuprindă:

observații asupra recomandărilor

perspective de ameliorare considerate prioritare

“planul de progres” definit, împreună cu indicatorii de urmărit

COLEGIUL DE ACREDITARE

Aceasta structura este practic cea care va asigura evaluarea finala a raportului inaintat de expertii evaluatori, indiferent care este agentia de acreditare selectata. De aceea este important de stiut de la inceput daca acestia se incadreaza in normele acceptate international si care sunt detaliate mai jos. In functie de anvergura activitatii solicitate se pot mentiona in contract si alte elemente, dar cele ce urmeaza ar trebui sa fie considerate drept standardul minim acceptat prin contract (ca si ToR)

Misiuni

o misiune de examinare și de decizie în ceea ce privesc rezultatele procedurii de acreditare a fiecărei instituții de sănătate

un bilanț anual al rezultatelor în termeni de calitate ai instituțiilor de sănătate

COLEGIUL DE ACREDITARE

Compoziție

3 membri competenți și cu experiență în gestiunea instituțiilor de sănătate

3 membri competenți și cu experiență în îngrijiri medicale în instituția de sănătate, dintre care 1 în igiena spitalicească

3 membri competenți și cu experiență în domeniul farmaciei și al serviciilor de îngrijire paramedicale

2 medici competenți și cu experiență în calitatea, siguranța îngrijirilor de sănătate, evaluare și acreditare

COLEGIUL DE ACREDITARE

Responsabilitate (I)

La sfârșitul examenului său, colegiul de acreditare decide dacă a fost satisfăcut de procedura de acreditare.

Dacă acesta este cazul, el validează un raport de acreditare care cuprinde:

pe de o parte,

ansamblul constatărilor pertinente ale raportului experților

integralitatea observațiilor instituției sau a organismului și a informațiilor complementare

COLEGIUL COLEGIUL DE ACREDITARE

Responsabilitate (II)

… un raport de acreditare care cuprinde:

pe de altă parte, concluziile colegiului:

care formulează propriile sale aprecieri ale serviciilor, activităților, instituțiilor sau organismelor avute în vedere;

care determină, luând în considerare propunerile experților, recomandări de urmat de fiecare dintre servicii și activități și, dacă este cazul, de instituții sau organisme;

care fixează modalitățile de urmărire a acestor recomandări de instituție sau organism și de agenția națională;

care fixează intervalul la care instituția sau organismul trebuie să fi angajat o nouă procedură de acreditare…”

COLEGIUL DE ACREDITARE:

EVALUĂRI

RAPORTUL DE ACREDITARE

O procedură contradictorie în cazul instituției de sănătate susceptibile să lase loc unei noi deliberări a Colegiului

Trebuie stipulate de la inceput in contract toate modalitatile prin care Spitalul (Romanesc) poate contesta sau cere amendarea raportului final. Pentru a putea fi insa recunoscuta ulterior si de alte institutii similare procedura trebuie sa tina cont de standardele internationale din domeniu

SFÂRȘITUL PROCEDURII

Comunicarea raportului de acreditare

Directorului instituției de sănătate

Institutiilor sanitare de reglementare (este foarte probail ca spitalul Romanesc va fi primul care va trece printr-o asemenea procedura si ca atare documentarea intregii metodologii va fi baza recunoasterii acreditarii si in plan national)

Redactarea unei „dări de seamă”

în atenția publicului și a profesioniștilor de sănătate

care va fi mai ales accesibilă pe site-ul Internet al IJCA/ANAES/HAS (daca Romanesc consimte la aceasta, dar daca este pozitiva practic este o „reclama” gratuita; de altfel inclusiv acest lucru ar trebui inclus in contractul cu agentia de acreditare selectata)