SUBSTRATUL ANATOMIC IN PATOLOGIA COLONULUI Coordonator științific, Prof. Univ. Dr. Florin FILIPOIU Îndrumător, Asist. Univ. Dr. Angela Ilie… [307582]

Universitatea de medicină și farmacie

“Carol Davila” [anonimizat]. Univ. Dr. [anonimizat]. Univ. Dr. Angela Ilie

Absolvent: [anonimizat]

1.Embriologie-

2.Anatomie

3.Anomalii

4.Vascularizație

5.Inervație

6.[anonimizat].Scopul lucrării

Patologia colonului este o [anonimizat].De o importanță majoră este cancerul colonic.[anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat] o scădere a vârstei de apariție a acestuia.

Scopul acestei lucrări este de a scoate în evidență importanța cunoașterii amănunțite a anatomiei în practica medicală.[anonimizat], creează o [anonimizat], [anonimizat] a bolnavilor.

Lucrarea este alcătuită din două părți.[anonimizat], [anonimizat], precum și date de fiziologie și histologie.

Partea specială cuprinde imagini de disecție anatomică realizate pe cadavrele prezente în Facultatea de Medicină din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila din București”.[anonimizat], precum și cazuri clinice sugestive pentru patologia prezentată.

[anonimizat], rezultând initial două celule.[anonimizat], [anonimizat] o [anonimizat], alcătuită din două straturi celulare.[anonimizat], viitoare placentă.1

Când se ajunge la un număr de 16 blastomere, [anonimizat] o mură. Aceasta se deplasează prin trompa uterină pentru a [anonimizat], pentru a se implanta.Prin confluarea spațiilor dintre blastomerele stratului intern va rezulta o [anonimizat].1

În a 8-a zi de viață a embrionului, celulele din stratul intern vor da naștere a [anonimizat], rezultând discul embrionar bilaminar.În epiblast se va forma o [anonimizat], [anonimizat].Celulele hipoblastului se vor înmulți și vor forma o altă cavitate numită sac vitelin.[anonimizat], citotrofoblastul, [anonimizat], sincițiotrofoblastul, cu celule ce au mai mulți nuclei.1

În ziua a 9-a [anonimizat] o membrană subțire numită membrană exocelomică ce vine în contact direct cu citotrofoblastul și tapetează sacul vitelin.1(Figura 1)

La sfârșitul celei de-a treia săptămâni de dezvoltare embrionară, în regiunea cranială a discului embrionar se formează cele trei straturi germinative: ectoderm, mezoderm și endoderm, acest proces fiind numit gastrulație. Din cea de-a treia foiță, endodermul se va forma sistemul digestiv o dată cu plierea cefalo-caudala si laterală a embrionului.1

O parte din cavitatea vitelină acoperită de endoderm va duce la formarea intestinului primitiv. Celelalte două parți ale cavității : alantoida și sacul vitelin vor rămâne în afara embrionului. Intestinul primitiv are forma de tub ce se termină în fund de sac și este împărțit în trei segmente: proenteron, mezenteron și metenteron1.(Figura 2)

Colonul derivă din ultimele două segmente ale intestinului primitiv: mezenteron și metenteron.

Figura 1.Embrion implantat în endometru, ziua a 9-a de dezvoltare. (Imagine preluată și adaptată după” Gary Schoenwolf & Steven Bleyl & Philip Brauer & Philippa Francis-West-Larsen’s Human Embriology, Elsevier, 4th edition, 2009, Chapeter 14-Development of Gastrointestinal Tract”)

Figura2.Secțiune sagitală prin embrion(Preluată și adaptată după TW Sadler -Langman’s Medical Embriology, Lippincott Williams & Wilkins 12th Edition”)

Mezodermul va suferi o împărțire în două straturi, somatic și splahnic, delimitând între ele cavitatea intraembrionară.Din celulele stratului somatic va rezulta foița seroasă parietală, iar din cel splahnic foița viscerală.Prin unirea celor două foițe se vor forma mezenterele, structuri peritomeale, interpuse între intestinul primitiv și pereții anterior și posterior ai trunchiului.Organele abdominale care sunt acoperite pe ambele parți de peritoneu se numesc intraperitoneale, iar cele care sunt acoperite doar pe suprafața anterioară și vin direct în contact cu peretele posterior sunt numite organe retroperitoneale, un exemplu fiind rinichii.1

Unele porțiuni ale tubului intestinal sunt suspendate în primă fază de mezenter, dar ajung în final sa se lipească de peretele abdominal luând aspectul organlor retroperitoneale.Acestea au fost denumite organe secundar retroperitoneale, ele fiind duodenul, pancreasul, colonul ascendent si cel descendent.4

Tot din peritoneu se formează și ligamentele care fixează un organ de altul sau de peretele abdominal.Mezneterele și ligamentele sunt traversate de vase sangvine, limfatice și nervi.1

La inceput cele trei segmente ale intestinului primitiv vin în contact direct cu mezodermul peretelui posterior abdominal pe o suprafață mare. Ulterior, la sfarșitul celei de a cincea săptămâni are loc o ingustare a punții de țesut conjunctiv de legătură, iar partea distală din proenteron, mezenteronul și mare parte din metenteron rămân legate de peretele posterior prin mezenterul dorsal, acesta având traiect de la esofagul terminal până la regiunea cloacală.Acesta va forma mezogastrul dorsal sau omentul mare la nivel gastric, la nivel duodenal mezoduodenul și mezocolonul dorsal la nivel colonic.Mezenterul propriu-zis este format din mezenterul dorsal situat la nivelul regiunii jejunale și ileale.1

Legătura între intestinul primitiv și peretele anterior al abdomenului este realizată de mezenterul ventral, rezultat din septul transvers, acesta având o lungime mai mică decat a celui dorsal, de la nivelul porțiunii distale a esofagului până în partea superioară a duodenului.O dată cu formarea ficatului, mezenterul ventral va fi împarțit in oment mic, cuprins între stomac și duoden superior până la nivel hepatic și ligament falciform ce se va întinde între ficat și peretele anterior abdominal.1

Segmentele ce derivă din proenteron sunt: esofagul, mugurii traheali și pulmonari, stomac, zona duodenului ce se află deasupra deschiderii ductului biliar, ficatul, arborele biliar și pancreasul.1

În a cincea saptămână de dezvoltare embrionară, mezenteronul (intestinul mijlociu) este legat de peretele posterior al abdomenului prin intermediul mezenterului scurt format din peritoneu și este in legatură în porțiunea sa apicală cu sacul vitelin prin ductul vitelin numit și canal omfalo-enteric. Prezintă 2 segmente, din segmentul proximal sau cefalic se formează partea distală a duodenului, jejunul și parțial ileonul.Din segmentul distal sau caudal rezultă partea distală a ileonului, cecul, apendicele, colonul ascendent si două treimi proximale ale colonului transvers.1

Ileonul primitiv sufera un proces de alungire foarte rapidă..Datorită acestei alungiri mult mai accentuată decât creșterea cavității abdominale însăși, mezenteronul se va îndoi și va forma o structură în ac de păr, numită ansa intestinală primitivă.Din extermitatea sa superioară va rezulta cea mai mare parte a ileonului, iar cea inferioară va da naștere colonului ascendent și transvers.Artera mezenterică superioară are traiect descendent în axul lung al ansei intestinale primitive.4

Toate structurile ce derivă din mezenteron sunt irigate de artera mezenterică superioară.In procesul de dezvoltare, intestinul mijlociu impreună cu mezenterul se alungesc rapid si dau naștere ansei intestinale proximale, aceasta realizând comunicare superioară cu sacul vitelin prin ductul vitelin.1

Datorită faptului că se dezvoltă rapid ansa intestinală și ficatul, cavitatea abdominală va rămâne prea mică pentru a cuprinde totalitatea anselor intestinale, astfel încât în a șasea săptămână de dezvoltare va avea loc hernia ombilicală fiziologică: ansele intestinale urmând să iasă într-o cavitate extraembrionară localizată la nivelul cordonului ombilical.1

Pe măsură ce ansa intestinală primară crește in lungime are loc rotația acesteia în jurul axului format de artera mezenterică superioară.Privind din anterior, rotația are loc in sens invers acelor de ceasornic, ansele se răsucesc cu 90° în timpul herniei fiziologice, urmând ca în a 10-a săptămână când acestea vor reveni in cavitatea abdominală să sufere încă o rotire cu 180°. Rezultă o rotație completă a ansei la 270°, la acest proces participând doar intestinul subțire, cel gros se alungește considerabil dar fara a se roti.1

În săptămâna a 10-a are loc intrarea anselor în cavitatea abdominală. Factorii care determina acest proces nu sunt suficient cunoscuți, se presupune că este vorba despre mărirea în volum a cavității abdominale, procesul de regresare a rinichiului și diminuarea creșterii ficatului. Primul segment care intră este partea proximala a jejunului, acesta se va poziționa în partea stângă.1

Următoarele anse care vor intra se vor așeza progresiv spre partea dreaptă.Colonul va fi situat in partea dreaptă, colonul transvers se va afla anterior de artera mezenterică superioară și de a doua porțiune a duodenului.Ultimul segment care intră este reprezentată de primordiul cecal, ce apare în a 6-a săptămână și reprezinta o dilatație a porțiunii caudale a intestinului.El se va așeza in cadranul superior drept sub lobul drept al ficatului, de aici va coborî in fosa iliacă dreaptă, formând un diverticul îngust numit apendice.1

Figura 3. În prima imagine se observă ansa intestinală primară înainte de a suferi procesul de rotație, sensul acesteia fiind indicat de săgeată, invers acelor de ceasornic. În a doua imagine este reprezentată ansa intestinală dupa ce rotația s-a incheiat, colonul tranvers mergând anterior de duoden.(Imagine preluată și adaptată dupa “TW Sadler -Langman’s Medical Embriology, Lippincott Williams & Wilkins 12th Edition”)

Când segmentele colonice ascendent și descendent se poziționează definitiv în cavitatea abdominală, mezenterele lor confluează cu peretele posterior al abdomenului. Datorită acestui fapt cele două segmente vor rămâne retroperitoneale și imobile. Cecul, apendicele, precum și segmentul sigmoid vor avea fiecare propriul mezenter.Mezenterul colonului transvers se unește cu omentul mare în partea sa posterioară, menținându-și mobilitatea, fiind localizat între cele două flexuri ale colonului.1

În primă fază mezenterul de la nivel jejunal și ileal se află în continuitatea mezenterului colonului ascendent.Din momentul în care acesta din urmă se unește la peretele posterior, mezenterul jejuno-ileal va fi localizat între prima parte a duodenului intraperitoneal și jonțiunea dintre ileon și cec.1

Metenteronul (intestinul posterior) formează treimea terminală a colonului transvers, colonul descendent, sigmoid, rectul și partea superioară a canalului anal. Toate aceste structuri primesc vascularizație din artera mezenterică inferioară.Din endodermul metenteronului rezultă mucoasa vezicii urinare și uretrei.1

Cloaca reprezintă o cavitate ce este tapetată de endoderm și acoperită anterior de ectoderm. Limita dintre aceste foițe este dată de membrana cloacală. Partea distală a intestinului posterior pătrunde în porțiunea posterioară a cloacei, numită canal ano-rectal primitiv, iar alantoida se deschide în porțiunea anterioară numită sinus uro-genital primitiv.Între metenteron și alantoidă se află un strat de mezoderm care formează septul uro-rectal.1

La sfârșitul săptămânii a 7-a de dezvoltare embrionară are loc perforarea membranei cloacale rezultând 2 structuri: orificiul anal al metenteronului și orificiul ventral al sinusului urogenital, între cele două se află corpul perineal rezultat din septul uro-rectal.1(Figura 3)

Figura 4. Formarea orificiului anal (Preluată și adaptată după “TW Sadler -Langman’s Medical Embriology, Lippincott Williams & Wilkins 12th Edition”)

Anatomie

Colonul reprezintă segmentul intestinului gros situat între cec și rect.Aceasta este format din următoarele componente: colon ascendent, colon transvers, descendent și sigmoid , fiind poziționat lateral față de ansele intestinale subțiri.3

În funcție de raportul pe care aceste porțiuni îl au cu peritoneul, segmentele transvers și sigmoid sunt situate intraperitoneal, fiind acoperite de foița viscerală peritoneală.Segmentele ascendent și descendent sunt secundar retroperitoneale, având anterior peritoneul parietal posterior. În partea posterioară a ascendentului se afla fascia de coalescență Toldt I, iar colonul descendent prezintă raport posterior cu fascia de coalescență Toldt II.6

Structurile specifice acestuia sunt: teniile, haustrele, plicile semilunare și apendicii epiploici.

Haustrele colonice sunt zone ce proemină la exterior, reprezentate de falduri formate de mucoasa și submucoasa peretelui colonic, acestea nu formează un inel circumferențial complet și sunt despărțite de șanțuri transversale.Tipul haustrelor și aspectul mucoasei colonice îl ajută pe medic să își dea seama la ce nivel se află la examinarea endoscopică a colonului.În porțiunea superioară a cecului și colonului ascendent aceste structuri sunt mici dar adânci, segmentul transvers prezintă haustre cu aspect triunghiular în secțiune transversală, iar la nivelul colonului descendent și sigmoid acestea sunt mai scurte și mai groase.Haustrele sunt absente frecvent la nivelul cecului, relativ rare la nivelul colonului ascendent și proximal transvers, devenind mai pronunțate la nivelul colonului distal.2

Peretele este cel mai subțire la nivelul cecului și colonului ascendent, la acest nivel riscul de perforație în timpul manevrelor endoscopice fiind cel mai mare.La nivelul colonului descendent peretele este mai gros, diametrul lumenului fiind mai mic.

Apendicii epiploici sunt ciucuri de grăsime acoperiți de tunica seroasă. Ei sunt foarte puțini ca număr la nivelul suprafeței seroase a colonului ascendent fiind mult mai numeroși pe colonul sigmoid și absenți la nivel rectal.La persoanele obeze, aceștia au diametru mai mare.2

Teniile reprezintă benzi alcătuite din fibre musculare longitudinale ce au o lățime de aproximativ 0,5 cm.Acestea pornesc de la originea apendicelui, având traiect la nivelul cecului și colonului, urmând ca la nivel rectal să se continue cu stratul de fibre musculare longitudinale rectale. Una dintre aceste formațiuni se poate observa pe toată lungimea colică, neavând inserție peritoneală, ea fiind denumită tenia liberă.Tenia pe care se insera mezocolonul transvers poartă numele de tenie mezocolică, iar tenia omentală este cea la nivelul căreia se inseră marele epiploon.La nivelul colonului transvers, tenia omentală este situată anterior, cea mezocolică se află posterior sau postero-superior, iar cea liberă are o localizare postero-inferioară sau inferioară.7,8(Figura 4)

Lățimea teniilor se menține constantă de-a lungul colonului, în porțiunea distală a colonului sigmoid acestea se lărgesc urmând să se unească la nivel rectal formând un singur strat muscular longitudinal.2

Figura 5. Straturile peretelui colonic(Imagine preluată și adaptată după „Susan Standring-Gray’s Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice, Elsevier, 41 edition, 2016, Chapeter 66-Large intestine”)

Plicile semilunare reprezintă structuri proeminente la nivel luminal, avănd forma de semicercuri, ce conțin toate straturile peretelui colic.Le corespund la suprafață șanțurile transversale între care se află haustrele.6

Prima porțiune a colonului este reprezentată de colonul ascendent, cu o lungime de aproximativ 15 cm, aceasta variaza în funcție de poziția cecului: când acesta este situat în poziție joasă, pelvină colonul ascendent este lung iar când cecul este în poziție înalta, lugimea colonului este mai mică.Are un segment inițial intraperitoneal și unul retroperitoneal, profund.Se întinde între valva ileocecală și partea inferioară a lobului hepatic drept, la acest nivel formează flexura colică dreaptă și se continuă cu colonul transvers.Este acoperit de peritoneu la nivelul fețelor sale anterioară și laterale, fiind legat de peretele posterior abdominal printr-un strat de țesut conjunctiv numit fascia Toldt I care reprezintă planul de disecție in hemicolectomiile drepte.Colonul ascendent are traiect posterior de osul iliac, mușchiul pătrat lombar și polul inferior al rinichiului drept.3

Colonul transvers măsoara aproximativ 40 cm și ocupă regiunile ombilicală și hipogastrică.Este situat exclusiv intraperitoneal.Începe la nivelul flexurii colice drepte și are traiect ascendent ușor oblic spre flexura colică stângă, aceasta fiind situată superior de cea dreaptă și menținută în poziție de ligamentul freno-colic, atașat marginii superioare colice și suspendat de pancreas.La nivelul marginii inferioare a colonului transvers este atașat stratul posterior al omentului mare.Datorită lungimii mari a mezocolonului transvers, poziția colonului transvers variază destul de mult, putând ajunge inferior pâna la nivel pelvin. 3

Mezenterul colonului transvers numit și mezocolon transvers este un pliu larg al foiței viscerale a peritoneului ce suspendă colonul transvers în cavitate peritoneală, fiind fixat la peretele posterior abdominal. Rădăcina mezocolonului transvers are un traiect oblic dinspre anterior spre a doua porțiune a duodenului, peste capul, gatul pancreasului și deasupra joncțiunii duodeno-jejunale pana la flexura colică stângă.2

El conține vasele colice medii și ramurile acestora, nervi vegetativi din plexul aortic, vase limfatice și noduli limfatici.Superior peritoneul mezocolonului se continuă cu stratul posterior al marelui epiploon la care aderă, inferior acesta se continuă cu peritoneul peretelui posterior abdominal.Lateral se formeaza două pliuri: la dreapta ligamentul duodenocolic ce se întinde de la mezocolonul transvers din dreptul flexurii hepatice la a doua porțiune a duodenului ,iar în partea stângă ligamentul frenocolic, ce se intinde de la mezocolonul transvers din dreptul flexurii splenice la diafragm. Rădăcina mezocolonului transvers este in strânsă legătură cu partea superioară a rădăcinii mezenterului intestinului subțire in vecinătatea procesului uncinat al pancreasului.2

Colonul descendent are o lungime de aproximativ 25 cm și continuă segmentul transvers de la nivelul flexurii colice stângi până la nivelul fosei iliace stângi , de unde se continuă cu colonul sigmoid.La fel ca si în cazul colonului ascendent, peritoneul inconjoară fețele anterioară și laterale colice și este atașat la peretele posterior abdominal.Are traiect descendent de rinichiul stăng, mușchii pătrat lombar și iliac.3

Colonul sigmoid ocupă intre 25 și 38 cm și are traiect de la segmentul descendent până în dreptul celei de a treia vertebra sacrală, de unde se continuă cu rectul. Are traiect descendent în forma de ansă la nivelul cavității pelvine și este atașat de peretele posterior pelvin prin intermediul mezocolonului sigmoid în forma de evantai. Denumirea de colon sigmoid vine de la asemănarea sa cu litera grecească sigma.3

Mezoul colonului sigmoid, numit mezocolon sigmoid prezintă mari variații individuale ale lungimii sale. Între straturile acestuia se găsesc vasele sigmoidiene și rectale superioare, iar ureterul stâng are traiect descendent posterior de apexul acestuia și anterior de bifurcația arterei iliace comune stângi.2

Acesta prezintă două fețe și două margini.Marginea posterioară este reprezentată de rădăcina acestuia, având forma asemănătoare cu cea a literei V inversată și prezentând două ramuri: ascendentă și descendentă.Traseul celei ascendente este spre deapta, fiind paralel cu vasele iliace comune și externe de pe partea stângă.Ramul descendent se intersectează cu vasele iliace comune stângi, traiectul sau orpindu-se la nivelul celei de-a treia vertebră sacrală .5

Recesul intersigmoidian este prezent în viata intrauterină și dispare ulterior.El se întinde postero-inferior de vârful V-ului format de rădcina mezocolonului sigmoid. La nivelul sau se poate produce rar o hernie internă.2

Raporturi

Colonul ascendent prezintă ăn partea sa antero-laterală raport cu pretele abdominal, fiind localizat la nivelul flancului drept.Între zona sa laterală și peretele lateral al abdomenului se află spațiul parieto-colic drept, extins de la nivelul fosei iliace drepte până la ligamentul freno-colic de pe partea dreaptă.Porțiunile anterioară, laterală și medială ale segmentului ascendent colonic sunt acoperite de foița parietală peritoneală prin intermediul căreia se învecinează cu ansele intestinale subțiri.Medial prezintă raporturi cu segmentul al doilea al duodenului, vena cavă inferioară, ureterul și vasele genitale de partea dreaptă.Posterior prezintă fascia de coalescență Toldt I, venind în contact cu mușchiul pătrat lombar, polul inferior renal drept și nervii iliohipogastric, ilioinghinal și subcostal.5,8

Colonul transvers vine în raport anterior cu omentul mare și cu peretele anterior al abdomenului , .Posterior el vine în contact cu a doua porțiune a duodenului, pancreasul la nivelul capului și corpului acestuia și cu fețele anterioare ale celor doi rinichi.Superior se învecinează cu lobul drept al ficatului la nivelul feței viscerale a acestuia, marea curbură a stomacului și splina.Inferior prezintă contact cu ansele intestinale jejunale și ileale.5

Colonul descendent, asemeni celui ascendent, prezintă raport anterior cu peretele anterior al abdomenului, iar lateral cu peretele lateral al acestuia, între cele două fiind situat spațiul parieto-colic stâng.Posterior, acesta vine în contact, prin intermediul fasciei Toldt II, cu nervii subcostal, iliohipogastric, ilioinghinal, mușchiul pătrat lombar și cu rinichiul stâng la nivelul polului său inferior.Medial colonul descendent se învecinează cu următoarele structuri: segmentul 4 duodenal, anse jejuno-ileale, ureterul ,vasele genitale și polul inferior renal de partea stângă, precum și cu vena mezenterică inferioară și aorta.5,8

Colonul sigmoid vine în contact anterior cu peretele anterior al abdomenului, antero-medial prezintă raport cu ansele intestinale ileale, inferior se învecinează la femei cu uterul și vezica urinară.Posterior el are raporturi cu mușchiul iliopsoas, vasele iliace comune ,externe și genitale stângi, ureterul de partea stângă, precum și cu nervii genitofemural și femural.În partea laterală segmentul sigmoid al colonului vine în contact cu mușchiul iliac, ovarul la femei, respectiv ductul deferent la bărbați, nervul obturator și ligamentul inghinal în jumătatea sa laterală.5

Vascularizația arterială

Vascularizația arterială a colonului este asigurată de arterele mezenterice superioară și inferioară.Cecul, apendicele, și partea dreaptă a colonului( colonul ascendent, cele două treimi proximale ale colonului transvers) sunt vascularizate de arterele ilieocolică, colică dreaptă și colică medie, ramuri ale arterei mezenterice superioare.2

Partea stângă a colonului ( ultima treime a colonului transvers, colonul descendent, sigmoid), ampula rectală și partea superioară a canalului anal primesc vascularizație predominant din artera mezenterică inferioară prin intermediul ramurilor sale: artera colică stângă, arterele sigmoidiene și arterele rectale superioare.2

La nivel colic are loc o anastomoză între ramurile terminale ale arterelor ileocolică, colică dreaptă, medie și stângă, numită arcada marginală paracolică Drummond situată paralel cu cadrul colic pe toată lungimea acestuia.Ea este mai dezvoltată la nivelul segmentului ascendent, transvers și descendent și mai putin dezvoltată la nivel sigmiodian.La nivelul flexurii colice stângi ea poate fi absentă.Atunci când una din arterele importante ce participă la formarea sa este nefuncțională, celelalte se dilată considerabil pentru a asigura același debit sangvin la nivel colic, arcada marginală fiind o cale de circulație colaterală foarte importantă. Din ea iau naștere vasele drepte care traversează musculara externă și vasele lungi care au un traiect subseros scurt dupa care pătrund la nivelul stratului muscular circular și dau ramuri ce vascularizează apendicii epiploici.

La nivelul mezocolonului transvers, se formează arcada Haller-Riolan, o anastomoză între artera colică medie și ramura ascendentă a arterei colice stângi, ea realizând o legătură între arterele mezenterice superioară și inferioară .Aceasta devine importantă atunci când are loc o ocluzie la nivelul uneia dintre cele două artere mezenterice. 2

Figura 6.Artera mezenterică superioară și ramurile sale(Imagine preluată și adaptată după” Richard S.Snell-Clinical Anatomy by Rregions, Lippincott Williams & Wilkins, 9th edition, 2012, Chapeter 5”)

Figura 7.Artera mezenterică inferioară și ramurile sale. (Imagine preluată și prelucrată după “Richard S.Snell-Clinical Anatomy by Rregions, Lippincott Williams & Wilkins, 9th edition, 2012, Chapeter 5”)

Vascularizația venoasă

Venele colonului însoțesc arterele omonime, partea dreaptă a colonului drenzează sange venos în artera mezenterică superioară iar partea stângă în vena mezenterică inferioară. 2

Vena mezenterică superioară are traseu ascendent în rădăcina mezenterului intestinului subțire , anterior de a treia porțiune a duodenului și se unește cu vena splenică posterior de gâtul pancreasului.În ea se varsă următoarele vene: jejunală, ileală, ileocolică, colică dreaptă, colică medie, pancreaticoduodenală inferioară și gastroepiploică dreaptă.2

Vena mezenterică inferioară are traiect ascendent pe peretele posterior abdominal și se unește cu vena splenică posterior de corpul pancreasului.Ea primește sange venos de la venele rectale superioare, sigmoidiene și vena colică stângă.2

Prin unirea venelor mezenterice superioară, inferioară și a venei splenice rezultă vena portă care aduce sângele de la nivelul tubului digestiv la nivel hepatic, asigurând circulația funcțională a ficatului.Formarea venei porte prezintă o mare variabilitate anatomică.Cel mai frecvent, într-un procent de 47% din cazuri, aceasta ia naștere retropancreatic prin confluența dintre trunchiul splenomezenteric (alcatuit din vena mezenterică inferioară și vena splenică) și vena mezenterică superioară.În cazuri mai rare venele mezenterice superioară și inferioară se unesc la un nivel inferior de vena splenică, urmând sa conflueze și cu aceasta.În doar 7% din cazuri are loc unirea la acelasi nivel a 4 vene: splenică, cele două vene mezenterice și vena gastric stângă.6

Limfaticele urmează traiectul arterelor. Vasele limfatice care drenează partea dreaptă a colonului ajung la nivelul nodulilor limfatici mezenterici superiori, iar cele corespunzătoare părții stângi a colonului drenează la nivelul nodulilor limfatici mezenterici inferiori. În situația în care partea distală a colonului transvers sau flexura colică stângă primește vascularizație arterială predominant din artera colică medie, drenajul limfatic al acestei zone se face predominant la nivelul nodulilor limfatici mezenterici superiori.2

Nodulii limfatici aferenți colonului fomează patru grupuri: epicolici, paracolici, intermediari și centrali.Cei epicolici sunt mici, albicioși situați la nivelul seroasei, uneori în interiorul apendicilor epiploici.De aici limfa ajunge la nivelul ganglionilor paracolici aflați de-a lungul marginii mediale a colonului ascendent și descendent și marginii mezenterice a colonului transvers și sigmoid.Următoarea stație este reprezentată de ganglionii intermediari , situați de-a lungul vaselor ileocolice, colice drepte, medii, stângi, sigmoidiene și rectale superioare.Al patrulea releu este reprezentat de nodulii limfatici centrali situați la originea arterelor mari, mezenterică superioară și inferioară, aceștia din urmă drenează limfa la nivelul nodulilor limfatici pre-aortici.Limfadenectomia radicală în cazul cancerelor colorectale presupune indepărtarea cat mai extinsă a nodulilor limfatici ce drenează zona colică respectivă.În cancerele cu localizare rectală sau sigmoidiană, se recomandă îndepărtarea nodulilor limfatici mezenterici inferiori cu ligaturarea rădăcinii arterei mezenterice inferioare sau doar de la un nivel inferior originii arterei colice stângi.2

Inervația

Colonul ascendent și cele două treimi proximale ale colonului transvers primesc fibre vegetative simpatice și parasimpatice din plexul nervos mezenteric superior, iar treimea distală a colonului transvers și colonul descendent primesc fibre vegetative de la nivelul nervului splahnic pelvin prin intermediul plexului mezenteric inferior. Inervația colonului sigmoid este asigurată de nervi vegetativi simpatici și parasimpatici prin intermediul plexului hipogastric inferior.3

Anomalii ale intestinului mijlociu

Anomalii ale mezenterelor: Lipsa fuziunii mezenterului colonului ascendent cu peretele posterior al trunchiului, rezultând mișcari anormale intestinale, volvulări ale colonului sau cecului. Dacă fuzionarea este incompletă se pot forma recesuri retrocolice situate posterior de colonul ascendent, rezultând hernia retrocolică, trecerea unor segmente de intestin subțire posterior de mezocolon.1

Omfalocelul reprezintă un defect al peretelui abdominal, are loc o herniere a organelor din cavitatea abdominală( ficat, intestin subțire și gros, stomac, splină) prin inelul ombilical mai larg.Organele herniate sunt acoperite de membrana amniotică.Cauza este reprezentată de lipsa revenirii anselor în cavitatea abdominală dupa hernia fiziologică ce are loc in saptămâna a 6-a.Incidența este de 2,5/10.000 nou născuți vii, această patologie este asociată frecvent cu malformații cardiace și cu defecte de tub neural.Mortalitatea în acest caz este mare, 25%.Un procent mare de copii cu omfalocel (15%) au anomalii cromozomiale.1

Figura 8 .Omfalocel. (Imagine preluată și adaptată după „TW Sadler -Langman’s, Embriologie Medicală, Editura Medicală CALLISTO, Ediția a 10-a, 2008, Capitolul 14-Sistemul digestiv”)

Gastroschizis (laparoschizis) este un defect al peretelui abdominal caracterizat prin ieșirea conținutului cavității abdominale la nivelul cavității amniotice.Defectul se află frecvent pe partea dreaptă, lateral de ombilic și este datorat închiderii anormale a peretelui abdominal în jurul pediculului de fixație.Spre deosebire de omfalocel, în această patologie organele nu sunt acoperite nici de peritoneu nici de membrana amniotică.Datorită contactului direct cu lichidul amniotic, intestinul poate fi lezat.1

Incidența este de 1/10.000 de nașteri, având o frecvență în creștere în special în cazul copiilor femeilor tinere, acest lucru poate fi datorat consumului de cocaină. Gastroschizisul nu este asociat cu anomalii cromozomiale sau cu malformații, acest lucru face ca rata supraviețuirii sa fie excelentă.1

Figura 9.Gastroschizis. (Imagine preluată și adaptată după „TW Sadler -Langman’s, Embriologie Medicală, Editura Medicală CALLISTO, Ediția a 10-a, 2008, Capitolul 14-Sistemul digestiv”)

Defecte de rotație a intestinului:

Acestea pot determina răsucirea intestinului(volvulus) afectând fluxul sangvin în segmentul respectiv.

În anumite situații rotația nu se realizeaza complet, ansele se pot răsuci doar cu 90°, în această situație cecul și colonul intră primele în cavitatea abdominală și se așează în partea stângă.Rotația anormală poate predispune la volvulări ale diferitelor segmente si la ischemierea acestora.1

Există si situația numita rotație inversa, atunci când ansele se răsucesc cu 90° în sensul acelor de ceasornic, colonul transvers este situate posterior de artera mezenterica superioară, având un traseu posterior de duoden.1

Figura 10 A.Rotație anormală a ansei intestinale primare.Colonul este situat pe partea stîngă a peretelui abdominal, ansele intestinale subțiri pe partea dreaptă.Ileonul pătrunde în cec dinspre dreapta.B.Rotație inversă-Ansa intestinală primitivă s-a rotit cu 90 de grade în sensul acelor de ceasornic.Colonul transvers are traiect posterior de duoden.(Imagine prelucrată și preluată după “TW Sadler- Langman’s Medical Embriology, Lippincott Williams & Wilkins 12th Edition”)

Atrezii și stenoze intestinale, acestea se produc rar la nivelul colonului , mai frecvent sunt localizate la nivel duodenal, dar pot afecta orice segment intestinal.1

Anomalii ale intestinului posterior

Fistulele recto-uretrale si recto-vaginale au o incidență de 1/1500 de născuți vii, se datoreaza unor anomalii ce apar in perioada de formare a cloacei sau septului uro-rectal.Dacâ dimensiunea cloacei este prea mică sau daca septul uro-rectal nu este suficient extins caudal are loc deplasarea anterioară a intestinului posterior, acesta deschizându-se in uretră sau în vagin.1

Megacolonul congenital ( boala Hirschprung) reprezintă absența plexurilor ganglionare parasimpatice de la nivelul straturilor submucos și muscular ale peretelui intestinal.Acestea au origine în celulele crestelor neurale de unde migrează la nivel intestinal.Cauza acestei afectiuni este reprezentată de o mutație a genei RET ce codifica un receptor cu activitate de tirozin-kinaza ce are un rol important in migrare.De obicei este afectat rectul, în 80% din cazuri este afectat și colonul sigmoid.1

Această afecțiune poate fi sporadică sau ereditară .Un procent de 12% din pacienți prezintă anomalii cromozomiale, cel mai frecvent trisomia 21. Un procent de 7% din pacienți au istoric familial pozitiv pentru această patologie iar 15% din pacienți prezintă anomalii congenital asociate.4

Datorită absenței acestor plexuri și a peristalticii, are loc o obstrucție parțială sau completă a segmentului afectat, ceea ce determină o dilatație anormală pe o lungime variabilă a colonului supraiacent și o hipertrofie musculară asociată.4

Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate in primul an de viață. Primul semn clinic este reprezentat de întârzierea eliminării de meconiu, primul scaun al nou-născutului, care normal apare în primele 48 de ore de la naștere.Alte simptome includ constipația, vărsăturile, durerea și distensia abdominală.Acești pacienți sunt predispuși la complicații , de exemplu infecțioase (enterocolita) sau ruptura cecului secundar presiunii crescute.4

Diagnosticul paraclinic se face cu ajutorul clismei baritate, se observă o zonă intestinală lipsită de peristaltică și îngustată ce poate varia mult ca lungime de la un fragment rectal limitat până la întregul intestin gros.4

Fiziologie

Colonul are două roluri importante, de a absorbi apa și electroliții și de a depozita temporar materiile fecale până ce acestea sunt eliminate din organism. Prima jumătate colonică se ocupă majoritar de procesul de absorbție, iar cea de-a doua de depozitare.Pentru a realiza aceste funcții colonul efectuează două tipuri de mișcări: de amestec și de propulsie.9

Mișcările de amestec, numite haustrații, sunt asemănătoare cu cele care au loc la nivelul intestinului subțire, având loc contracția atât a fibrelor longitudinale cât și a celor circulare.Acest lucru duce la exteriorizarea haustrelor, structuri sacciforme ce nu sunt stimulate.Aceste contracții ajung la intensitatea maximă în 30 de secunde și durează aproximativ 60 de secunde, repetându-se la interval de câteva minute.Este realizată o propagare lentă a conținutului colic, acesta venind în contact cu suprafața colonică, cu rol important în absorbție.9

Mișcările de propulsie, denumite mișcări în masă realizează funcția de evacuare.Are loc o mișcare contractilă puternică, frecvent în colonul transvers, după care se produce o nouă contracție pe o lungime de aproximativ 20 cm, la un nivel distal față de prima.Ulterior se produc o serie de contracții asemănătoare din ce în ce mai distal, durata acestor mișcări fiind între 10 și 30 de minute.Daca defecația nu se produce, aceste mișcări se repetă după aproximativ o zi.9

Structura histologică

Peretele colonului este alcătuit din 4 straturi-mucoasa, submucoasa, musculara și seroasa peritoneală.

Mucoasa este netedă, nu are pliuri și este format din glande intestinale alungite cu numeroase enterocite și celule caliciforme și cu puține celule enteroendocrine10.Ea este o structură derivată din endoderm.4

Din mezoderm deriva lamina propria, musculara mucoasei, submucoasa și musculara.4

Enterocitele sunt celule epiteliale cilindrice cu microvili mici situați la polul lor aplical.Au rolul de a absorbi apa și electroliții de la acest nivel, absorbția apei se face pasiv o data cu absorbția activă a sodiului. Celulele caliciforme au rol în secreția de mucus, formând o suspensie gelatinoasă ce lubrifiază suprafața mucoasei și învelește particulele străine. Lamina propria (corionul ) este o structură bogată în celule limfoide și foliculi limfoizi, ce se extend la nivelul submucoasei, aceste structuri poartă numele de țesut limfoid asociat mucoasei.Musculara mucoasei este alcătuită din două straturi de fibre musculare netede. 10

Musculara este formată dintr-un strat de fibre cu aspect longitudinal care formeaza trei benzi groase numite tenii și un strat de fibre cu aspect circular. Tunica seroasă prezintă la nivelul segmentelor situate intraperitoneal niște dilatații sacciforme de țesut adipos pe suprafața antimezenterică, acestea purtând numele de apendici epiploici, situați predominant la nivelul colonului sigmoid.10

Figura 11 Structura histologică a colonului.(Imagine preluată și adaptată din „Luis Carlos Junquieira, Jose Carneiro- Histologie, Tratat și Atlas, Editura Medicală CALLISTO, Ediția a 11-a,2008, Capitolul 15-Tubul digestiv”)

PARTEA SPECIALĂ

EXPLORAREA IMAGISTICĂ A COLONULUI

Colonoscopia

Reprezintă principala metodă diagnostică folosită în patologia colonului, furnizând atât informații imagistice cât și anatomopatologice prin intermediul biopsiei.Imaginile obținute au o acuratețe foarte bună, aceasta fiind dată de precizia sistemului optic, dar și de posibilitatea de mărire a imaginii prin metode optice și electonice.În ultima perioadă, la acest lucru a contribuit și îmbunătățirea contrastului imaginii prin intermediul filtrelor electronice.12

Este de mare importanță pregătirea adecvată a colonului.Acest lucru implică să i se explice pacientului necesitatea evitării consumul de fibre cu două zile înainte de examinare.În ziua dinaintea acesteia se recomandă regim hidric, iar după ora 16 pacientul va consuma lent în interval de 4-6 ore o soluție ce conține 4 l de Fortrans dizolvați în 4 l de apă.În ziua investigației nu se consumă alimente până la momentul efectuării acesteia.23

Tehnica: Colonoscopul este un un tub lung, flexibil, ce are atașată la capăt o cameră video și o sursă de lumină.Acesta este lubrifiat, apoi introdus în rectul pacientului, fiind avansat de medic pentru a vizualiza lumenul și peretele colonului, imaginea fiind proiectată pe un monitor.Colonoscopul prezintă mai multe canale, necesare pentru introducerea de instrumente folosite pentru biopsie, rezecție de polipi și hemostază.Pentru o mai bună vizualizare se poate insufla aer la nivel colonic.16

Colonoscopia este o metodă de diagnostic relativ sigură, complicațiile fiind rare.Pot apărea: perforația colonului(mai frecvent la pacienții sub anestezie generală și în cazul manevrelor de dezobstrucție în cazul stenozelor colonice), hemoragii, infecții, distensie abdominală, ruptură splenică, reacții adverse medicamenoase în cazul administrării de sedative.16

Deși este invesigația de primă linie recomadată în suspiciunea oricărei patologii la nivel colonic prezintă și dezavantaje, acestea fiind invazivitatea și faptul că este dependentă de experiența medicului operator.Explorarea corectă trebuie să se facă pe toată lungimea intestinului gros, pînă la nivelul valvei ileo-cecale.În cazul descoperirii de anomalii este esențială pentru diagnostic prelevarea de biopsii multiple din zonele modificate.12

Această metodă are o foarte bună sensibilitate, superioară examenului radiologic, punând în evidență diferite modificări: edem, eritem, eroziuni la nivelul mucoasei colonice, dar și formațiuni tumorale.În ultima situație se indică efectuarea biopsiei, dar rezultatul negativ nu exclude caracterul neoplazic daca aspectul macroscopic este sugestiv pentru malignitate.Aceasta are drept cauză lipsa de omogenitate a formațiunii tumorale ce poate conține zone adenomatoase.14

Un alt rol al colonoscopiei este monitorizarea pe termen lung a bolnavilor care au efectuat intervenții chirurgicale la nivel colonic.În acest scop se folosește alături de alte investigații cum ar fi ecografia abdominală, examinarea CT și dozarea sangvină a antigenului carcinoembrionar. Acesta din urmă este foarte sensibil în diagnosticarea precoce a recidivelor și metastazelor.Este utilă de asemenea în rezecția endoscopică al polipilor cu risc crescut de transformare malignă, precum și în tratamentul hemoragiilor cu sediul la nivelul colonului.14

Cu ajutorul acestei metode se poate efectua tratamentul paliativ al pacienților cu tumori maligne neoperabile stenozante, prelungind durata și calitatea vieții acestora.Procedura constă în aplicarea endoscopică a unui stent din metal, autoexpandabil la nivelul tumorii, cu rolul de a asigura tranzitul intestinal normal.12

Examenul radiologic standard

Este foarte utilizat în practica medicală deoarece oferă informații importante cu privire la stuctura și funcționalitatea colonului.Tubul digestiv, implicit colonul nu se poate explora radiologic direct deoarece prezintă un coeficient de absorbție foarte apropiat de cel al organelor învecinate, neputând determina un contrast cu acestea.Datorită acestui fapt este necesară folosirea unor substanțe de contrast.13

Acest examen ajută clinicianul atât în punerea în evidență a leziunilor cât și în urmărirea lor în dinamică, având un rol important în diagnostic și orientând tratamentul ulterior. În unele cazuri sunt descoperite anumite patologii chiar daca pacientul este asimptomatic.15

În fața oricărui caz clinic, prima dată evaluarea se va face printr-o radiografie abdominală simplă, fără substanță de contrast ce se efectuează cu pacientul în poziție ortostatică, daca starea lui fizică permite acest lucru.În caz contrar se poate realiza această evaluare cu pacientul în decubit, exceptând suspiciunea de ocluzie intestinală, situație ce impune ortostatismul.13

Prin această metodă medicul poate primi informații despre patologia asociată: aspectul structurilor osoase, imagini radioopace patologice, un exemplu fiind calculii la nivelul căilor biliare.Un rol foarte important este reprezentat de punerea în evidență a complicațiilor cu caracter de urgență, acestea fiind pneumoperitoneul( aer la nivelul spațiului subdiafragmatic) apărut în situația unei perforații a colonului cel mai frecvent de cauză neoplazică și imaginile hidroaerice.Acestea din urmă sunt expresia radiologică a ocluziei intestinale, oprirea bruscă a tranzitului determinând stagnarea gazelor și lichidelor deasupra blocajului.13

Ocluzia intestinală este un sindrom clinic caracterizat de oprirea tranzitului pentru materiile fecale și gaze.Poate fi mecanică determinată de tumori, compresii extrinseci, aderențe, volvulări sau dinamică dată de pareze la nivelul musculaturii intestinale, acestea putând fi reflexe sau având o cauză inflamatorie.În cazul în care obstacolul este la nivel colonic, pe radiografia abdominală simplă se poate observa în primele ore o acumulare de gaze deasupra zonei obstruate, urmând apoi să fie surprinse imaginile hidroaerice.Acestea sunt dispuse la nivelul flancurilor, nefiind foarte numeroase, de forma ovală cu diametrul mare în poziție verticală.15

Ocluzie determinată de un obstacol tumoral situat la nivelul colonului descendent(Imagine preluată și modificată după https://radiopaedia.org/cases/large-bowel-obstruction-due-to-colorectal-carcinoma-in-the-descending-colon)

Pentru a pune în evidență lumenul colic se folosește examinarea cu substanțe de contrast radioopace, cea mai utilizată fiind sulfatul de bariu, o substanță neutră atât fizic cât și chimic, insolubilă în apă, bariul având avantajul de a determina o buna absorbție pentru fasciculul de raze X datorat numărului său atomic mare.13

Sulfatul de bariu se utilizează sub formă de pulbere,se dizolvă în apă pentru a rezulta o suspensie omogenă care să adere la mucoasa colonului.Se pot adăuga anumite substanțe( agenți de omogenizare) care au rolul de a îmbunătății aderența.13

În locul sulfatului de bariu se mai pot folosi substanțe de contrast iodate, solubile în apă, acestea fiind utile în suspiciunea de ocluzie sau fistulă peritoneală, cand nu este recomandată folosirea substanței baritate.13

Atat substanțele iodate cât și substanța baritată reprezintă substanțe de contrast pozitiv, existând în practica medicală și substanțe de contrast negativ, de exemplu aerul sau poțiuni din care se degajă gaze.Un exemplu este poțiunea Tonnet formată din acid citric și bicarbonat de sodiu în părți egale.13

Prin folosirea acestor două tipuri de contrast se poate realiza tehnica cu dublu contrast ce reproduce foarte bine conturul mucoasei.Aerul sau gazul degajat din poțiune determină dispersarea particulelor de sulfat de bariu pe mucoasă, ducând la evidențierea conturului mucoasei colonice.13

Dupa efectuarea radiografiei abdominale simple se realizează clisma cu substanță de contrast baritată, urmată de efectuarea altor radiografii, acest procedeu purtând numele de irigografie, efectuată cu pacientul în decubit dorsal și având 3 etape:

Prima dată se realizează explorarea în repleție completă.Folosind un irigator, se introduc pe cale retrogradă 1-1,5 litri de suspensie de sulfat de bariu, aceasta trebuie sa progreseze din aproape în aproape până la nivelul cecului.Medicul va modifica poziția pacientului în funcție de poziția și curburile fiziologice ale intestinului gros.Din acest punct de vedere rectul și segmentul sigmoidian al colonului se evaluează în poziții oblice și de profil, segmentul transvers este evidențiat cel mai bine cu pacientul poziționat în decubit ventral, iar flexurile colice stângă și dreaptă se examinează în poziție oblică pentru a evita suprapunerile.Este foarte importantă realizarea de radiografii la fiecare nivel.Astfel este pusă în evidență lungimea, calibrul și conturul colonului și a segmentelor sale componente.13

A doua etapă în evaluarea radiologică este realizată după ce pacientul elimină substanța de contrast.Deși are loc micșorarea lumenului, între pliurile mucoasei mai ramâne substanță baritată.Această etapă este numită mucografie sau examen în strat subțire evaluând foarte bine mucoasa colică.

În ultima fază se realizează examenul cu insuflație(cu dublu contrast, proba Fisher) în care medicul introduce aer la nivelul colonului după evacuarea substanței baritate, scopul fiind acela de a pune în evidență mai bine contururile mucoasei. Aerul insuflat determină dispersarea mai bună a substanței pe mucoasă.Conturul evidențiat este numit lizereu de siguranță.

Tomografia computerizată(CT)

Este o metodă de evaluare foarte folosită în practica medicală, fiind foarte sensibilă, punând în evidență atât țesutul gras cât și calcificările.Prin intermediul acestei metode se poate evalua global tubul digestiv, atât organele parenchimatoase(splină, ficat) cât și ganglionii limfatici, vasele sangvine, peritoneul, spațiul retroperitoneal.Examinarea CT cu substanță de contrast administrată intravenos este o tehnică foarte utilă în evaluarea vaselor mari abdominale și a ramurilor principale ale acestora, facând diferența între tumorile solide vascularizate și formațiunile lichidiene ce au conținut hiperdens.13

În patologia colonului, această investigație are un rol foarte important în evidențierea patologiei tumorale maligne, atât în diagnosticarea și stadializarea acestora cât și în urmărirea postterapeutică periodică a bolnavilor.13

Este de mare ultilitate faptul că prin intermediul acestei investigații medicul poate diagnostica metastazele hepatice și pulmonare, ghidând puncția biopsie hepatică necesară pentru confirmare.Sunt evaluate și patologiile asociate, dar si complicațiile severe ce necesită tratament de urgență, cum ar fi ocluziile și perforațiile colonice, caz în care nu se poate efectua pregătirea colonului și colonoscopia.13

Deși este o metoda imagistică cu o mare sensibilitate, are dezavantajul iradierii, unui preț mai mare comparativ cu examenul radiologic , fiind o metoda complementară acestuia.13.În situații rare, la unele persoane pot apărea reacții alergice la substanța de contrast folosită, iar la pacienții cu disfuncție renală există riscul de a induce insuficiența renală acută.20

Se poate face și înaintea examinării radiologice, în situațiile de urgență la pacienții cu stare generală alterată ce necesită un diagnostic cât mai rapid sau în situațiile în care la examenul clinic medicul decelează o masă abdominală palpabilă mare.13

Ocluzie determinată de o formațiune tumorală localizată la nivelul flexurii hepatice a colonului.Se observă imagini hidroaerice.Imagine preluată și adaptată după” https://radiopaedia.org/cases/large-bowel-obstruction-due-to-a-colonic-tumour-1”)

Angiografia

Este o metodă invazivă, nu se utilizează de rutină în investigarea patologiei colonului, reprezentând o metodă complementară examenului radiologic standard și tomografiei computerizate.Rolul acesteia este de explorare vasculară punând în evdență vasele mari intraabdominale și ramurile lor principale, fiind de asemenea de mare utilitate în patologia neoplazică evidențiind tipul de vascularizație al tumorii.13

În timpul procedurii este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, frecvenței cardiace și pulsoximetriei.După anestezia locală se puncționează o arteră, cel mai frecvent femurală, urmând a se insera un cateter subțire și flexibil,Acesta este ghidat imagistic pentru a ajunge la nivelul unei artere principale abdominale. Se introduce o substanță de contrast pe cateter pentru opacifierea arterială.Se obțin imagini radiologice folosind radiații X. În cazuri rare pot apărea următoarele complicații: reacții alergice la substanța de contrast folosită sau la anestezic, echimoze și hematoame la locul puncționării, leziuni arteriale, tromboză.24

Dezavantajele acestei metode sunt: faptul că se folosește o cantitate mare de substanță de contrast și iradierea mare ce se datorează timpului de explorare îndelungat dar și unor parametri electrici ce sunt utilizați pentru a crește calitatea imaginii.13

Ecografia(Ultrasonografia)

Este o metodă imagistică ce folosește ultrasunete, acestea sunt produse de o sondă sau transductor și traversează țesuturile.O parte din fascicul se întoarce spre sonda emițătoare formând un ecou, procedeu numit reflectarea sunetului.Acest ecou este convertit într-un impuls electric, apoi fiind procesat pentru a se obține imaginea pe ecran.Viteza cu care se propagă fasciculul este variabilă, depinzând de densitatea țesuturilor pe care le întâlnește.15

Lichidele au proprietate de transmitere foarte bună a ultrasunetelor, prin urmare reflexia fasciculului va fi minimă.Datorită acestui fapt zona lichidiană va apărea fără ecou sau transonică.Spre deosebire de acestea, structurile solide nu pot fi traversate ușor de fasciculul de ultrasunete,ceea ce va duce la reflexia accentuată a acestuia, rezultând un ecou puternic, imaginea fiind hiperecogenă.15

Gazele intestinale abundente, pneumoperitoneul, obezitatea îngreunează examinarea ecografică, datorită faptului că împiedică propagarea ultrasunetelor.15

Beneficiile ecografiei sunt faptul că este neiradiantă și neinvazivă, putând fi folosită și la gravide, este ieftină, se efectuează rapid și se poate repeta la nevoie.15

În patologia colonului, ultrasonografia pune în evidență anumite complicații, de exemplu prezența metastazelor ganglionare datorate unor cancere colonice, având un rol important în monitorizarea postoperatorie a pacienților.Totodată ecografia diferențiază foarte bine structurile solide de cele lichide, fiind utilă în evidențierea ascitei.13

Examinarea ecografică a abdomenului se realizează cu sonde a căror frecvență este de 3,5 MHz.Pentru a putea evidenția straturile peretelui tubului digestiv se utilizează sonde de înaltă frecvență, de 5-10MHz, acestea fiind necesare pentru a evalua prezența unor formațiuni patologice parietale.13

Rezonanța magnetică nucleară

Deși este o metodă neinvazivă cu o bună sensibilitate, este folosită rar în patologia colonului, datorită disponibilității reduse, timpului îndelungat și costului mare.Evidențiază cu mare acuratețe invazia organelor învecinate în cazul tumorilor maligne, ajutând chirurgul în a stabili detaliile tehnice ale procedurii operatorii.Este foarte utilă și în detectarea de metastaze, fiind mai sensibilă decât tomografia computerizată la nivel abdominal, acest lucru nu este valabil și în cazul metastazelor pulmonare.12

Această metodă de diagnostic este contraindicată pacienților purtători de dispozitive metalice, acestea putând interfera cu câmpul magnetic, lucru ce poate determina deplasarea lor.Dispozitivele de acest fel sunt: pacemaker-ul cardiac, pompa de insulină, implante auditive sau oculare, clipuri metalice intracraniene folosite pentru tratamentul anevrismelor vasculare.O contraindicație relativă este reprezentată de sarcina în primul trimestru.21

Colonoscopia virtuală(Colografia CT)

Este o metodă cu o mare sensibilitate, fiind utilă pentru screening, evidențiind formațiuni mai mari de 1 cm.Este folosită rar în practica medicală datorită faptului că este costisitoare, iradiantă, ca și colonoscopia necesită pregătirea pacientului.Un alt dezavantaj este faptul că nu permite biopsierea formațiunilor suspecte și nici efectuarea de gesturi terapeutice, de exemplu rezecția polipilor.12

Prin intermediul acestei investigații se examinează intestinul gros, ultilizând echipamente ce folosesc raze X.Se inseră un tub mic la nivelul rectului și se insuflă aer.Pregătirea înainte de intervenție este efectuată la fel ca în cazul colonoscopiei.Se ultilizează de asemenea substranță de contrast.Imaginile sunt similare cu cele obținute prin tomografie computerizată.22

Tomografia computerizată cu emisie de pozitroni(PET CT)

Această tehnică este utilizată pentru a pune în evidență tumora primară și metastazele acesteia.Este o metodă folosită rar datorită costului mare și disponibilității scăzute.Este importantă atunci când se are în vedere excizia chirurgicală a unor metastaze.Astfel, în situația evidențierii prin această metodă a altor metastaze la distanță pe lângă cele cunoscute, chirurgul evită o operație care nu ar aduce beneficii pacientului. 12

Patologia colonului

Bolile inflamatorii intestinale

Boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică reprezintă boli inflamatorii cronice ce afectează tractul digestiv, etiologia lor nefiind cunoscută, în patogeneza acestora fiind implicați atât factori genetici cât și de mediu.12

Ambele apar cu o incidență mai mare la persoanele care locuiesc în mediul urban, cu un statut socio economic bun, precum și la rasa albă și la evrei. Cele mai multe cazuri sunt înregistrate la grupele de vârstă 15-30 de ani și 60-70 de ani.Un factor important ce predispune la apariția bolii Crohn este fumatul, spre deosebire de rectocolita ulcero-hemoragică ce apare mai frecvent la persoanele nefumătoare.Riscul de a face aceste boli este mai mare pentru persoanele ale căror rude de gradul întâi sunt afectate, aproximativ 30% dintre bolnavi prezentând istoric familial pozitiv.12

Factorii de mediu posibil implicați sunt cei infecțioși, atât virali cât și bacterieni, considerându-se că aceștia pot declanșa și întreține răspunsul imun care este responsabil de leziunile produse.14

Boala Crohn poate afecta orice segment al tubului digestiv, dar în cele mai multe cazuri modificările se localizează la nivelul ileonului și colonului.Rectocolita determină întotdeauna leziuni la nivel rectal, colonul este afectat în diferite grade, limita fiind valva ileo-cecală.În boala Crohn inflamația afectează toate straturile peretelui intestinal, dar leziunile sunt localizate discontinuu, între porțiunile afectate existând zone sănătoase. Spre deosebire de aceasta, rectocolita determină modificări limitate la mucoasă și submucoasă, însă afectarea este continuă.12

Acste afecțiuni prezintă perioade intermitente de acutizare și remisiune, având un prognostic greu de estimat.În cazul rectocolitei, afectarea limitată la nivelul rectului și colonului stâng prezintă un prognostic favorabil față de forma în care leziunile sunt extinse la întregul colon.În ultima situație rata supraviețuirii nu depășește 50% la 15 ani.În cazul bolii Crohn o mare parte dintre pacienți nu prezintă un răspuns favorabil la medicamente, necesitând chirurgie. Postoperator sunt înregistrate numeroase recidive.28

Aspecte anatomopatologice

Boala Crohn

La examinarea macroscopică se observă prezența edemului, ulcerații aftoide, largi, profunde, care devin confluente, între ele există zone neafectate.Acest aspect poartă numele de „piatră de pavaj”, fiind caracteristic bolii Crohn. Mucoasa este friabilă, peretele intestinal și mezourile sunt infiltrate și îngroșate, fiind prezente și adenopatii.14

Microscopic se evidențiază un infiltrat inflamator limfoplasmocitar dispus sub formă de granuloame, afectând peretele intestinal în întregime.În stadii mai avansate ale bolii acesta se fibrozează, consecința fiind stenozele intestinale.Granuloamele sunt alcătuite din celulule gigante, limfocite, eozinofile, acestea putând fi evidențiate și la nivelul ganglionilor mezenterici.Este foarte important diagnosticul diferențial cu tuberculoza, în care apar de asemenea granuloame, dar acestea din urmă prezintă o zona centrală de necroză.14

Rectocolita ulcero-hemoragică

Macroscopic se observă edem și hiperemie la nivelul mucoasei, aceasta fiind friabilă și prezentând aspect granular cu mici ulcerații. Pot fi prezente hemoragii la acest nivel. În evoluție apar pseudopolipi inflamatori, formațiuni polipoide ce protruzionează în lumen, fiind un semn de regenerare a mucoasei.14

Episoadele inflamatorii repetitive determină în cele din urmă cronicizarea leziunilor. Are loc un proces de fibrozare și retracție longitudinală ce are ca rezultat scurtarea segmentului colonic afectat. Diminuarea a haustrației normale este evidențiată radiologic sub forma unei porțiuni netede cu aspect de “țeavă”.28

Microscopic, se întâlnesc la nivelul criptelor Liberkuhn infiltrate de celule polimorfonucleare care duc la formare de abcese, se constată scăderea numărului de celule ce produc mucus, iar criptele suferă atrofie și scurtare.12

Manifestări clinice

Pacienții cu boala Crohn prezintă frecvent malabsorbție, consecința fiind diareea cu steatoree, de obicei fără sânge. Un alt simptom este durerea abdominală, în diferite grade de intensitate, de la jenă până la durere cu caracter colicativ, aceasta din urmă sugerând o suprainfecție sau o stenoză. Cele mai frecvente complicații care apar în evoluția bolii sunt fisurile, fistulele, stenozele și abcesele localizate la diferite nivele, frecvent la nivel anal și perianal.12

Pe lânga manifestările intestinale, pacienții prezintă adesea simptome generale, cum ar fi scădere involuntară în greutate, febră sau stare subfebrilă, astenie fizică. Sunt prezente de asemenea manifestări extraintestinale, cele mai frecvent apar artrite și artralgii, eritem nodos precum și manifestări oculare, uveite și conjunctivite.12

Cele mai frecvente simptome în rectocolita ulcero-hemoragică sunt diareea, durerea abdominală nespecifică și hemoragia digestivă inferioară. Aceasta din urmă poate fi primul simptom, bolnavii prezentând atât rectoragie cu sânge roșu evidențiată la sfărșitul scaunului, cât și diaree sangvinolentă. Manifestările generale și extraintestinale sunt similare cu cele care apar în boala Crohn.12

Complicațiile cele mai importante ale rectocolitei sunt hemoragiile abundente ce pot determina stare hipovolemică și anemie.Stenozele, fisurile și abcesele apar mult mai rar decât în boala Crohn.O complicație rară dar foarte severă este megacolonul toxic.În această situație se produce dilatarea acută a colonului, se oprește tranzitul pentru materiile fecale și pentru gaze, pacientul prezentând stare septică cu febră înaltă, hipotensiune arterială, tahicardie.De cele mai multe ori se intervine chirurgical pentru ca există un risc mare de perforație.12

Pacienții cu rectocolită sunt expuși unui risc de degenerare malignă a leziunilor după ani de la diagnosticare, acest risc fiind prezent și la pacienții cu boală Crohn.14

Investigații paraclinice

La ambele patologii este evidențiat sindromul inflamator, pacienții prezintă valori crescute ale VSH și proteinei C reactive. Metodele principale de diagnostic folosite sunt rectocolonoscopia și irigografia. Examinarea endoscopică este cea mai utilă investigație deoarece oferă posibilitatea efectuării atât a examenului macroscopic cât și microscopic prin biopsie.14

Tratamentul

Se începe cu tratament medicamentos în trei trepte. Prima treaptă este reprezentată de derivații acidului 5-aminosalicilic, cu rol demonstrat atât în tratamentul puseelor de acutizare cât și în a menține remisiunea. Cele mai folosite substanțe din această clasă sunt sulfasalazina și mesalamina.În boala Crohn, în special când sunt prezente fistule și afecțiuni perianale, se recomandă administrarea de antibiotice, cele mai eficiente fiind metronidazolul și ciprofloxacina.12

A doua treaptă terapeutică este reprezentată de administrarea corticosteroizilor, atât sub formă de comprimate orale cât și topic sub formă de supozitoare, spume sau clismă. Sunt foarte eficienți pentru tratarea acutizărilor, dar s-a demonstrat ineficința lor în menținerea remisiunii. Treapta a treia include substanțe imunomodulatoare: metotrexat, azatioprină, 6 mercaptopurină și anticorpi monoclonali anti TNF alfa. Aceste medicamente sunt ultile la pacienții ce nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi sau în cazul celor dependenți de aceștia pentru a le putea reduce dozele administrate.12

În fazele avansate sau în cazul instalării unor complicații este necesar tratamentul chirurgical. În cazul bolii Crohn se realizează rezecții segmentare ale intestinului, pe când în rectocolita ulcero-hemoragică se efectuează proctocolectomia totală cu ileostomie sau mai rar cu anastomoză ileo-anală.12

Rezultatele unor studii, confimate de o meta-analiză au demonstrat eficiența anumitor medicamente în reducerea riscului de recurență postoperatorie în boala Crohn.Dintre acestea cel mai important rol aparține mesalaminei. Alte substanțe cu rol incomplet demonstrat sunt metotrexatul, azatioprina și 6 mercaptopurina, necesitând studii suplimentare pentru confirmare. A fost dovedită de asemenea ineficiența corticosterioizilor în reducerea recurențelor postoperatorii.29

Rectocolită ulcero-hemoragică. Colonoscopia pune în evidență mucoasa denudată cu hemoragie activă.(Imagine preluată și adaptată după “https://emedicine.medscape.com/article/1819350”)

Strictură la nivelul colonului descendent evidențiată colonoscopic, pacient cu boala Crohn(Imagine preluată și adaptată după https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5426197/figure/F1/)

Polipii colonici

Sunt cele mai frecvente formațiuni tumorale cu caracter benign având originea la nivelul epiteliului mucoasei colonice.Au o incidență crescută în țările dezvoltate(Europa, America), aceasta crescând o dată cu vârsta.14

Se cunosc o serie de factori care predispun la dezvoltarea polipilor, cei mai importanți fiind aportul crescut de lipide și scăzut de fibre vegetale și consumul frecvent de alimente conservate.Există și factori genetici cu rol în dezvoltarea acestora, bolnavii prezentând mutații cromozomiale ce determină apariția sindroamelor de polipoză adenomatoasă familială.14

Aceste sindroame sunt caracterizate prin apariția progresivă a polipilor adenomatoși, ce se dezvoltă de regulă începând cu decada a doua de viață, ajungând la un număr foarte mare, de sute sau chiar mii de polipi, determinând afectarea colonului pe toată lungimea sa.În cadrul acestor sindroame polipoza este asociată cu manifestări extracolonice. Probabilitatea de malignizare a acestora este foarte mare, de aceea majoritatea pacienților vor necesita intervenții chirurgicale radicale.12

Exemplu de sindroame de polipoză adenomatoasă familială:

Sindromul Turcot este caracterizat de polipoza colonică în asociere cu formațiuni tumorale dezvoltate la nivelul sistemului nervos, cel mai frecvent glioame și meduloblastoame

Sindromul Gardner –pacienții prezintă polipoză colonică asociată cu osteoame, tumori desmoide, polipi la nivelul segmentelor superioare ale tubului digestiv12

Sindromul Peutz-Jeghers- prezența polipilor hamartomatoși este însoțită de depuneri de melanină la nivel periorificial

Sindromul Cronkhite-Canada în care polipii hamartomatoși sunt asociați cu diaree cronică, pacienții prezentând malnutriție14

Polipoză adenomatoasă familială.Imagine preluată și adaptată după „https://reference.medscape.com/slideshow/colorectal-cancer-6007241#3”

Manifestări clinice

Cel mai frecvent bolnavii prezintă hemoragie digestivă inferioară, urmarea rupturii acestor formațiuni.Aceasta apare cel mai adesea la nivelul polipilor situați distal.De cele mai multe ori este redusă cantitativ, nefiind observată de pacient.Dacă persistă poate determina apariția anemiei feriprive.14

Tumorile de dimensiuni mari pot determina obstrucție la nivel colonic, aceasta apare de regulă în cazul polipilor localizați la nivelul colonului stâng.Cel mai frecvent nu este completă, pacienții prezentând ca manifestare clinică dureri colicative de intensitate mare asociate cu tulburări ale tranzitului intestinal.14

Macroscopic, prin colonoscopie, sunt evidențiați polipii ce protruzionează în lumen, unici sau multipli, sesili sau pediculați, de dimensuni variabile, de la câțiva milimetri până la formațiuni de ordinul centimetrilor.În cazul polipilor sesili, baza acestora vine în contact pe toată suprafața cu mucoasa.Cei pediculați sunt atașați acesteia prin intermediul pediculului, o structură conjunctivo-vasculară subțire, cu o lungime ce depășește grosimea.Există și polipi subpediculați ce prezintă un pedicul scurt și gros.14

Din punct de vedere microscopic, polipii se împart în:

-polipi adenomatoși, cu aspect glandular, fiind împărțiți la rândul lor în polipi tubulari (cei mai frecvenți), viloși și tubulo-viloși. Cel mai mare risc de transformare malignă se întâlnește la adenoamele viloase.

-polipi inflamatori

-polipi hiperplazici sau metaplazici, aceștia prezintă un risc mai mare de sângerare

-polipi hamartomatoși, au risc mic de a degenera malign dar sunt caracterizați de o creștere rapidă în dimensiuni14

Investigațiile paraclinice cel mai frecvent folosite în practica medicală sunt colonoscopia cu biopsie, irigografia simplă sau în dublu contrast și capsula endoscopică.Deoarece prezină risc de malignizare este necesară urmărirea periodică a acestor leziuni.14

Ca metodă de tratament, se efectuează polipectomia endoscopică, mai rar cea chirurgicală.În cazul pacienților cu polipoză adenomatoasă familială se practică colectomia totală sau proctocolectomia totală cu ileostomie sau anastomoză ileo-anală.14

Fiind bine cunoscut riscul mare de transformare malignă în cazul prezenței de adenoame multiple la nivel colonic s-a efectuat un studiu ce a demonstrat eficiența efectuării periodice a colonoscopiei la acești pacienți.Rata de detecție colonoscopică a adenoamelor a fost invers proporțională cu riscul de a dezvolta un cancer colorectal avansat după un interval de timp, precum și cu riscul de deces prin cancer.30

Cancerul de colon

Cancerul colonic, împreună cu cel rectal reprezintă una dintre cele mai frecvente neoplazii în întreaga lume, ocupând primul loc în cazul cancerelor cu localizare digestivă.Ocupă al doilea loc în ceea ce privește mortalitatea datorată bolilor maligne la ambele sexe, după cancerul pulmonar la bărbați și cancerul mamar la femei.12

Deși în ultima perioadă s-au facut mari progrese atât în ceea ce privește screeningul cât și tratamentul, nu s-a constatat o reducere majoră a mortalității, aceasta scăzând cu 1,8% în Statele Unite între anii 1992-1998.14

Această patologie are o incidență mai ridicată în țările dezvoltate din punct de vedere socio-economic(SUA,Canada,Vestul Europei).Țara noastră are o incidență medie dar cu tendință la creștere.Acest lucru este datorat schimbărilor în alimentație dar și creșterii speranței de viață, cancerul colorectal fiind întâlnit cel mai des după vârsta de 50 de ani.Localizarea cea mai frecventă este la nivelul segmentului sigmoid al colonului. Un risc mai mare de a dezvolta boala fiind întâlnit la pacienții cu boli inflamatorii intestinale, mai frecvent la cei cu rectocolită ulcero-hemoragică.14

În dezvoltarea acestei patologii sunt implicați atât factori genetici cât și factori de mediu. Predispoziția genetică este sugerată de faptul că există familii cu o incidență mare a polipilor adenomatoși și a cancerului colorectal, prezența acestor patologii la rudele de gradul 1 determină o creștere a riscului individual.Factorii de mediu implicați sunt: consumul de grăsimi saturate și carne roșie în cantitate mare, obezitatea, fumatul.Cu rol protector în ceea ce privește acest tip de cancer este dieta mediteraneeană.Aceasta presupune un consum mare de fructe și legume ce conțin substanțe cu rol antioxidant, printre care se numără vitaminele A,C,E și seleniul.Datorită conținutului mare de fibre, acest tip de alimentație crește volumul scaunului,ducând la diluarea substanțelor cancerigene din alimente și accelerează tranzitul intestinal, scăzând contactul acestora cu mucoasa.14

Manifestări clinice

Boala este de obicei asimptomatică în stadiile inițiale, pacienții având manifestări nespecifice, acest lucru ducând la prezentarea tardivă la medic cu consecințe negative.Tabloul clinic variază în funcție de localizarea tumorală, de dimensiunile acesteia precum și de prezența sau absența metastazelor.12

Când tumora malignă este localizată pe colonul drept, simptomatologia determinată de obstrucție apare tardiv, când formațiunea ajunge la dimensiuni importante. Acest lucru se datorează lumenului mare comparativ cu colonul stâng dar și consistenței lichidiene a materiilor fecale ajunse la acest nivel.12

Tumorile cu această localizare au aspect ulcero-vegetant, ducând la hemoragii oculte, urmarea acestora fiind anemia feriprivă.În cazul în care formațiunea se află aproape de valva ileo-cecală, pacientul poate prezenta diaree datorită incompetenței valvei.14

La nivelul colonului stâng, formațiunile tumorale au frecvent dimensiuni mai mici, având aspect stenozant, infiltrativ, datorită acestui fapt bolnavii au ca primă manifestare clinică constipația.Datorită caracterului infiltrativ dar și din cauza faptului că materiile fecale ce ajung în această porțiune sunt de consistență semisolidă, acești pacienți se prezintă mai devreme la spital pentru simptome datorate ocluziei sau sindromului subocluziv.Acesta din urmă este caracterizat prin constipație, asociată cu dureri colicative și meteorism abdominal, ce se remit dupa defecație, situație ce poartă numele de „fenomen Koenig”.14

Sângerarea datorată patologiei neoplazice la acest nivel este frecvent în cantitate mare, cu sânge roșu, uneori prezentând și cheaguri, acest lucru alarmând bolnavul. În general simptomatologia în neoplasmele colonului stâng apare mai devreme decât în cazul colonului drept, fapt ce reprezintă un avantaj pentru ca diagnosticarea acestor pacienți se face într-un stadiu mai puțin avansat.12

Examenul clinic

Pacienții aflați în stadii avansate de boală prezintă paloare datorată anemiei, fatigabilitate și scădere ponderală importantă.

La inspecție se poate constata mărirea în volum a abdomenului ce se datorează meteorismului,iar în stadii mai avansate această distensie are drept cauză ascita, complicație ce apare datorită carcinomatozei peritoneale sau prezenței metastazelor la nivel hepatic.La palpare se poate evidenția tumora de dimensiuni mari,dacă aceasta este localizată la nivelul unei porțiuni a colonului situată superficial.Percuția abdomenului pune în evidență matitate daca pacientul prezintă ascită sau hipersonoritate în caz de pneumoperitoneu, apărut ca urmare a unei perforații colonice determinată de formațiunea tumorală.La auscultație se poate evidenția peristaltismul accelerat care are ca scop învingerea obstacolului.14

Complicații

Cel mai frecvent apare ocluzia intestinală, având adesea debut insidios, cu constipație care evoluează până la oprirea completă de tranzit atât pentru materii fecale cât și pentru gaze.Debutul brusc este întâlnit în cazul în care tumora se află la vârful unei bucle lungi a colonului sigmoid ducând la volvulare.Oprirea tranzitului este însoțită de durere colicativă, mărire în volum abdominală și vărsături ce apar tardiv din cauza originii joase a ocluziei.Radiografia abdominală simplă pune în evdență imagini hidroaerice situate lateral în cadrul colic, cu diametrul mare vertical, cu prezența haustrelor.Este de mare importanță recunoașterea acestei complicații, având indicație de intervenție chirurgicală de urgență.14

Perforația poate avea loc la nivelul neoplaziei având drept cauză necroza, sau poate apărea la distanță de tumoră, fiind o perforație diastatică.Aceasta din urmă este consecința creșterii presiunii la nivelul lumenului, ce se transmite anterograd, perforarea având loc la nivelul cecului deoarece acesta are peretele cel mai subțire.Consecința perforației este de obicei peritonita. În acest caz pacientul prezintă apărare musculară ce evoluează spre contractură, care, netratată, duce în final la instalarea ileusului paralitic cu disparița zgomotelor intestinale.14

Hemoragia masivă apare mai rar.Frecvent pacientul prezintă rectoragii abundente cu sânge de culoare roșie, chiar în cazul în care tumora se află pe colonul drept. Cauza este faptul că sângele crește tranzitul intestinal prin efectul său iritant, nemaifiind timp ca acesta să fie digerat.Dacă bolnavul pierde un volum mare de sânge, el poate prezenta scăderea tensiunii arteriale, tahicardie, puls rapid și slab, sete intensă, oligurie și chiar stare confuzională. Este necesar ca în această situație să se intervină rapid, prin reechilibrare hemodinamică și hemostază endoscopică sau chirurgicală. 14

Suprainfecția apare la nivelul zonei necrotice, unde are loc proliferarea bacteriană. Pacientul prezintă febră și stare generală alterată, în unele situații este pusă în evidență o formațiune tumorală dureroasă la palpare.

Extensia neoplaziei la organele învecinate, cel mai frecvent fiind afectat ureterul, pacientul prezentând ureterohidronefroză.Tumorile de la nivelul colonului transvers determină frecvent invadarea stomacului, iar cele localizate pe colonul sigmoid invadează anexa stânga, uterul și vezica urinară.

Metastazarea are loc pe două căi:limfatică determinând adenopatii regionale și venoasă, afectând cel mai frecvent ficatul, plămânul, creierul și oasele.

Cașexia este o complicație ce apare în stadiile terminale de boală.

Tromboflebita migratorie(semn Trousseau) este datorată unor factori procoagulanți secretați de tumoră.

Examenul anatomo-patologic

Caractere macroscopice -există 4 tipuri de tumori maligne, uneori acestea sunt asociate:

-tumoră polipoidă sau vegetantă, aceasta apare cu o frecvență mai mare la nivelul colonului drept, prezintă caracter protruziv

-ulcerată, ce are neregularități la nivelul marginilor, având un risc mare de a determina perforație

-forma infiltrativă, aceasta apare frecvent pe colonul stâng

-forma stenozantă, de asemenea localizată frecvent la nivelul colonului stâng , complicându-se deseori cu ocluzie14

Din punct de vedere microscopic, cele mai des întâlnite tumori au origine epitelială, fiind adenocarcinoame, formațiuni cu structură glandulară.În cazuri mai rare se pot găsi la nivel colonic și sarcoame, limfoame și tumori carcinoide.După gradul de diferențiere al celulelor tumorale față de țesutul normal din care provin, acestea se împart în 4 grade:

-gradul 1- sunt bine diferențiate

-gradul 2- moderat diferențiate

-gradul 3 -sab diferențiate

-gradul 4- nediferențiate

Examene paraclinice

Hemoleucograma poate fi modificată, pacienții având anemie prin deficit de fier. Daca are loc o suprainfecție apare leucocitoza, creșterea VSH și a proteinei C reactive.Markerii tumorali, antigenul carcinoembrionar și CA 19.9 nu au rol diagnostic deoarece prezintă o sensibilitate și o specificitate mică, fiind utili pentru monitorizarea postoperatorie a bolnavilor.14

Nu se efectuează de rutină testul Hemocult pentru evidențierea hemoragiilor oculte deoarece are multe rezultate fals negative datorită faptului că nu toate tumorile determină hemoragie.14

Cea mai importantă metodă folosită pentru diagnostic este colonoscopia, urmată de irigografie.Pentru evidențierea metastazării se folosește ecografia și tomografia computerizată.14

Tratament

Pentru cancerele situate la nivelul segmentului ascendent al colonului precum și pentru cele localizate pe flexura colică dreaptă, intervenția chirurgicală realizată este hemicolectomia dreaptă cu formarea unei anastomoze între ileon și colonul transvers(ileo-transverso- anastomoză).Împreună cu aceasta se rezecă și ganglionii limfatici mezenterici.12

Dacă cancerul este localizat la nivelul colonului transvers în prima parte a sa, se efectuează tot hemicolectomia dreaptă având în vedere ca intervenția să fie extinsă astfel încât să cuprindă zona afectată tumoral.În situația în care neoplazia se află la nivelul porțiunilor medie sau distală a segmentului transvers colonic se optează pentru rezecția zonei afectate, urmată de o anastomoză între segmentele ascendent și descendent.12

Pentru tumorile situate la nivelul flexurii colice stângi și segmentului descendent colonic intervenția efectuată este hemicolectomia stângă cu anastomoză colo-rectală, iar pentru cele sigmoidiene se practică rezecția segmentară colonică cu realizarea uneo anastomoze termino-terminale.12

În anumite situații operația este urmată de tratament radio și chimioterapie cu rol adjuvant.12

Un studiu de cohortă a demonstrat că rata de supraviețuire în cazul pacienților diagnosticați cu cancer colorectal poate fi influențată de stilul de viață.S-a constatat o rată mai mică a mortalității în rândul pacienților nefumători, care efectuau exerciții fizice și prezentau un indice de masă corporală în limite normale.Rezultatele au fost mai pronunțate în cazul femeilor.31

CAZ CLINIC

Pacientă M.I în vârstă de 71 ani se internează la Spitalul clinic de urgentă „Bagdasar Arseni „ pentru dureri în etajul abdominal inferior debutate de mai multe luni, aceentuate în ultima săptămână.

La examenul obiectiv prezintă abdomen suplu, mobil cu respirația, sensibil la palparea profundă la nivelul fosei iliace drepte, fără semne de iritație peritoneală.

Investigații paraclinice-prezintă :

sindrom inflamator-VSH 90mm/h

sindrom anemic -Hemoglobina 9 g/dl , Hematocrit 23%

A efectuat colonoscopie, irigografie, CT

În urma acestor investigații i s-a pus diagnosticul de tumoră ulcero-vegetantă la nivelul ceco-ascendentului.A efectuat consult cardiologic în vederea intervenției chirurgicale.

Se intervine chirurgical pentru ileohemicolectomie dreaptă cu ileotransverso anastomoza latero-laterală.

Examenul anatomopatologic al piesei rezecate evidențiază structura tumorală histologică de adenocarcinom bine diferențiat cu arhitectură tubulo-alveolară și arii de tip mucosecretor extracelular, cu reacție desmoplazică prezentă, cu invazie până la nivelul tunicii musculare pe care nu o depășește.Limfoganglionii examinați nu prezintă invazie carcinomatoasă.

Postoperator pacienta prezintă o evoluție favorabilă din punct de vedere chirurgical.Se externează cu stare generală bună, afebrilă, echilibrată hemodinamic și respirator, abdomen suplu , nedureros, fără semne de iritație peritoneală , tranzit intestinal prezent pentru gaze și materii fecale.

Irigografie.Se observă o imagine lacunară cu aspect malign, de dimensiune mare cu aspect neregulat.(Imagine din arhiva Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar Arseni”)

Tomografie computerizată.Se observă tumora la nivel ceco-ascendent.(Imagine din arhiva Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar Arseni”)

Diverticuloza colonică

Diverticuloza este o afecțiune ce presupune dezvoltarea mai multor diverticuli la nivelul peretelui tubului digestiv.Cel mai frecvent este afectat segmentul colonic, în zonele sale slabe, la nivelul unde peretele acestuia este străbătut de arteriolele numite”vasa recta”7.Această patologie este specifică țărilor dezvoltate din punct de vedere economic, puternic industrializate, precum și la persoanele vârstnice.Este întâlnită de asemenea la cei ce prezintă afecțiuni ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sclerodermia și sindroamele Ehler-Danlos și Marfan.14

Diverticulii reprezintă formațiuni sacciforme protruzive, aceștia fiind de 2 tipuri: diverticuli adevărați și pseudodiverticuli.12

Diverticulii adevărați au în componență toate straturile peretelui, ei fiind frecvent congenitali, dar se întâlnesc rar. Ei sunt cel mai adesea situați pe partea dreaptă a colonului, la nivelul cecului și segmentului ascendent colonic.De cele mai multe ori aceștia sunt unici.14

Pseudodiverticulii sunt alcătuiți doar din tunica mucoasă, ce pătrunde printre fibrele musculare, la nivelul zonelor vascularizate.Ei sunt mult mai frecvent întâlniți în practică decat cei adevărați, fiind dobândiți și situați de regulă la nivelul părții stângi colonice, fiind de cele mai multe ori multipli.14

Etiologia acestei boli nu este suficient cunoscută, diverticulii sunt puternic favorizați de lipsa consumului de fibre vegetale în cantitate suficientă.Cauza este reprezentată de faptul că acest tip de alimentație determină contracții puternice ale musculaturii circulare colonice, segmentul situat între două zone contractate fiind supus unei presiuni crescute.Consecința este hernierea mucoasei.Alți factori implicați în această patologie sunt obezitatea, sedentarismul, consumul de alcool, tutun și carne roșie, toți aceștia fiind asociați cu urbanizarea și creșterea condițiilor de trai.12

Tablou clinic

De cele mai multe, în aprximativ 70% din cazuri diverticulii sunt asimptomatici, putând fi diagnosticați cu ocazia efectuării investigațiilor pentru altă patologie colonică.Cei simptomatici determină cel mai frecvent durere și hemoragie digestivă inferioară.12

La examenul oiectiv pacienții prezintă de cele mai multe ori durere localizată la nivelul flancului și fosei iliace stângi, corespunzător zonei unde se găsesc diverticulii.Uneori durerea este difuză, ea fiind însoțită de senzație de balonare, greață, vărsături, febră , constipație sau mai rar, diaree.12

Hemoragia digestivă determinată de această patologie este de regulă sub formă de rectoragie cu sânge roșu.În cazuri mai rare pacientul poate prezenta și melenă, situație în care diverticulul este situat pe colonul drept, iar hemoragia este de mică intensitate.14

O complicație frecventă este reprezentată de inflamația la nivel diverticular ce poartă numele de diverticulită.Apare de regulă la nivelul colonului sigmoid și este datorată unui fecalit localizat diverticular ce determină inițial presiune mecanică, apoi erodează peretele diverticulului. Acest fapt are ca urmare inflamația peretelui colonului, ce se extinde la structurile invecinate.Consecința este peritonita localizată, sub formă de abces sau flegmon peridiverticular. Uneori peritonita se poate generaliza.Bolnavul prezintă durere continuă, frecvent intensă asociată cu febră, creșterea frecvenței cardiace și stare clinică alterată.Tulburările de tranzit intestinal se accentuează.12

La palparea profundă pacienții prezintă intensificarea durerii, asociată de obicei cu apărare musculară, semn de iritație peritoneală.În unele cazuri se poate palpa o formațiune pseudotumorală ,de obicei în flancul și fosa iliacă stângă, având caracter inflamator.14

Datorită edemului și inflamației boala se poate complica cu obstrucție colonică acută.Diverticulita se vindecă cu cicatrizare și formare de aderențe, putând determina agravarea constipației după mai multe pusee de diverticulită și formarea de stenoze care determină sindrom subocluziv.12

Dacă are loc perforarea diverticulară, la efectuarea radiografiei abdominale simple sau tomografiei computerizate se evidențiază aer la nivelul cavității peritoneale.(pneumoperitoneu)14

Alte simptome pot apărea datorită complicațiilor ce afectează organele vecine.Diverticulita poate determina fistulizare vezicală, vaginală, mai rar la nivelul intestinului subțire sau cutanat.În cazul fistulei colo-vezicale, pacientul prezintă eliminare urinară de materii fecale(fecalurie), acest lucru duce la apariția de infecții urinare severe și recurente.De asemenea poate fi prezentă pneumaturia, bolnavul eliminând aer la sfârșitul micțiunii.Fistulele formate între colon și intestin duc la diaree purulentă, iar în cazul celor colo-vaginale are loc eliminarea vaginală a fecalelor.Pentru a diagnostica fistula este necesară fistulografia.14

Diagnostic paraclinic

În cazul complicațiilor infecțioase pacientul prezintă sindrom inflamator evidențiat prin creșterea VSH, proteinei C reactive, fibrinogenului, asociat cu apariția leucocitozei și creșterea numărului de neutrofile.Daca pacientul are și hemoragie diverticulară, acest lucru este evidențiat prin scăderea hemoglobinei și a hematocritului sub valorile normale.14

La colonoscopie este pusă în evidență motilitatea colică diminuată și se observă orificiile prin intermediul cărora se realizează comunicarea dintre diverticuli și lumen.
În cazul puseului acut de diverticulită este de preferat să nu se efectueze acestă investigație deoarece riscul de perforație este foarte mare.14

Irigografia evidențiază diverticulii sub forma unor plusuri de umplere, depășind conturul colic, de formă circulară sau ovalară și mărimi diferite, având un contur regulat.Cei de mici dimensiuni sunt observați la proba cu dublu contrast, dupa insuflația de aer în colon.În cazul puseului acut, se preferă folosirea de gastrografin, substanță de constrat solubilă în locul celei baritate.14

Atât pentru diagnosticul abceselor cât și pentru tratamentul lor prin drenaj percutan se folosește tomografia computerizată, ce obiectivează în cele mai multe cazuri îngroșarea la nivelul peretelui colonic și creșterea densității mezocolonului.Este utilă în acest caz și ecografia abdominală, fiind mai mult folosită pentru ghidarea drenajului abceselor.14

Tratament

Pentru pacienții cu boală asimptomatică se recomandă o alimentație bogată în fibre și prokinetice pentru îmbunătățirea tranzitului intestinal și amelorarea constipației.7Tratamentul medical aplicat în puseu este reprezentat de reechilibrarea hidro-elecrolitică a pacienților, administrarea tratamentului antibiotic cu spectru larg, care să acționeze atât pe bacterii gram negative cât și pe germenii anaerobi.De obicei se folosește asocierea între o cefalosporină de generația a 3-a și metronidazol, cu o durată de 7-10 zile. Bolnavului i se prescrie un regim hidric.Pentru profilaxia unor episoade noi se folosesc antibiotice care nu se absorb digestiv, acționând la nivel colonic.Este de mare importanță renunțarea la fumat.12

Tratamentul chirurgical se folosește pentru pacienții care au avut mai multe pusee de diverticulită de-a lungul timpului, dar și pentru cei care au suferit complicații precum abcedare, fistulizare, perforare.Daca intervenția chirurgicală nu se efectuează în puseu, se rezecă segmentul afectat și se realizează o anastomoză colo-colică.Când operația are caracter de urgență se preferă efectuarea intervenției în doi timpi. Prima dată are loc rezecția segmentului colonic, asociată cu drenaj în cazul abceselor și realizarea unei colostome, iar dupa ce inflamația se va remite, pacientul va efectua a doua intervenție chirurgicală pentru realizarea anastomozei.14

În caz de hemoragie digestivă inferioară,o opțiune terapeutică este angiografia la nivelul arterei mezenterice inferioare ce îl ajută pe medic să localizeze sângerarea și sa o oprească cu ajutorul vasopresinei sau prin embolizarea selectivă.14

CAZ CLINIC

Pacient B.N, 61 ani, internează la Spitalul clinic de urgentă „Bagdasar Arseni „ pentru durere în fosa iliacă dreaptă și flancul drept, aparută în urmă cu 24 de ore

La examenul obiectiv pacientul prezintă obezitate de gradul 1, abdomen mărit în volum prin panicul adipos, mobil cu respirația, dureros spontan și la palpare la nivelul flancului și fosei iliace drepte, cu împăstare la acest nivel, cu apărare musculară la acest nivel.

A efectuat hemoleucogramă, biochimie –normale

Investigații imagistice efectuate : ecografie abdominală, CT, colonoscopie și irigografie.

Ecografie abdominala: ficat de dimensiuni crescute, steatozic, fără dilatare a căilor biliare intrahepatice, Splina integră, colecist alitiazic, rinichi drept cu microlitiază, prostată cu dimensiuni crescute, fără lichid in peritoneu.

Efectuează CT abdominal în urgență:steatoză hepatică difuză, diverticul cecal cu diametrul de 9mm, fără semne de diverticulită, fără adenopatii.

Colonoscopie: la 35 cm de orificiul anal polip de 1 cm cu mucoasă normală, la nivelul sigmoidului diverticuli multipli de dimensiuni mici și medii cu prelevare de biopsii și trimitere la examenul histopatologic.

I se pune diagnosticul de diverticuloză colonică fără complicații.

Irigografie.Se observă numeroși diverticuli la nivel colonic. (Imagine din arhiva Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar Arseni”)

Rezultat examen histopatologic: trei fragmente bioptice de la nivelul mucoasei colonului și a ileonului terminal prezintă arhitectură glandulară și vilozitară consevrată, fără infiltrate inflamatorii patologice și fără aspecte displazice sau hiperplastice pe fragmentele prelevate și examinate.

Se instituie tratament medicamentos, simptomatologia ameliorându-se în bună măsură.Pacientul se externează cu stare generală bună, afebril, echilibrat hemodinamic și respirator, abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, fără semne de iritație peritoneală.

Concluzii

În concluzie, cea mai importantă afecțiune colonică este cncerul, ocupând primul loc ca incidență în cazul cancerelor digestive, fiind unul dintre cele mai frecvente tipuri de neoplazii.În ultimii ani, datorită dezvoltării tehnicilor imagistice, a crescut rata de diagnostic în stadii mai puțin avansate, lucru ce a îmbunătățit semnificativ prognosticul acestor pacienți.

În ceea ce privește imagistica, cea mai folosită tehnică este colonoscopia cu biopsie, utilă atât în diagnostic cât și în evaluarea periodică postoperatorie a bolnavilor.O altă metodă cu o mare sensibilitate este tomografia coputerizată, cu un rol bine definit în caracterizarea tumorii primare și evidențierea posibilelor determinări secundare.

În afară de patologia neoplazică, alte boli ce apar cu o frecvență destul de mare în populație sunt: polipii, tumori ce necesită monitorizare periodică deși sunt benigne , diverticuloza prezentă mai ales la populația vârstnică și bolile inflamatorii intestinale.

Uneori afecțiunea colonică poate debuta printr-o complicație ce face necesară reechilibrarea și intervenția chirurgicală de urgență având ca scop imediat menținerea pacientului în viață.

Este de mare necesitate prezentarea imediată la medic în cazul prezenței oricăror simptome din sfera digestivă pentru o evaluare amănunțită în scopul excluderii malignității.Este de asemenea foarte important screening-ul periodic al persoanelor cu risc neoplazic crescut.În această categorie se încadrează persoanele ce prezintă antecedente personale patologice sau heredocolaterale de cancer colorectal, boli inflamatorii intestinale sau multipi polipi adenomatoși la nivel colorectal.

Bibliografie

1.TW Sadler -Langman’s, Embriologie Medicală, Editura Medicală CALLISTO, Ediția a 10-a, 2008, Capitolul 14-Sistemul digestiv

2. Susan Standring-Gray’s Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice, Elsevier, 41 edition, 2016, Chapeter 66-Large intestine

3.Richard S. Snell-Clinical Anatomy by Rregions, Lippincott Williams & Wilkins, 9th edition, 2012, Chapeter 5

4. Gary Schoenwolf & Steven Bleyl & Philip Brauer & Philippa Francis-West-Larsen’s Human Embriology, Elsevier, 4th edition, 2009, Chapeter 14-Development of Gastrointestinal Tract

5. G. Lupu-Aparatul digestiv, Lucrări practice, Editura Universitară “Carol Davila” , București, 2010

6. Florin Mihail Filipoiu-Aparatul digestiv subdiafragmatic și splina, Lucrări practice de anatomie, ediția a 2-a, Editura Universitară” Carol Davila”, București, 2010

7.Victor Papilian-Anatomia Omului, volumul 2, Splahnologia, ediția a 10-a, Editura BIC ALL, București, 2001

8. Viorel Ranga-Anatomia Omului, volumul3.Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, Editura” CERMA”, București, Pag 94-97

9.Arthur C. Guyton- Fiziologia umană și mecanismele bolilor, ediție în limba română sub redacția Dr Radu Cârmaciu, Editura Medicală AMALTEA, București. 1997, Capitolul 11

10.Luis Carlos Junquieira, Jose Carneiro- Histologie, Tratat și Atlas, Editura Medicală CALLISTO, Ediția a 11-a,2008, Capitolul 15-Tubul digestiv

11. TW Sadler -Langman’s Medical Embriology, Lippincott Williams & Wilkins 12th Edition

12.Gabriel Constantinescu- Gastroenterologie, Editura NICULESCU,2014, pag 175-231

13. S.A. Georgescu, C.Zaharia-Radiologie și Imagistică Medicală, Manual pentru începători- Editura Universitară “Carol Davila București”, 2003, Capitolul IV-Radioimagistica aparatului digestiv

14. Mircea Beuran-Curs de chirurgie pentru studenți anul IV și V, volumul 2, Edtura ILEX, București 2014, Capitolul 13

15.V. Grancea-Bazele radiologiei și imagisticii medicale, Editura Medicală AMALTEA, 1996

16. https://emedicine.medscape.com/article/1819350

17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

18. https://radiopaedia.org/cases/large-bowel-obstruction-due-to-colorectal-carcinoma-in-the-descending-colon

19. https://radiopaedia.org/cases/large-bowel-obstruction-due-to-a-colonic-tumour-1

20. https://emedicine.medscape.com/article/2114236

21. http://voxel.pl/en/indications-and-contraindications-magnetic-resonance-imaging

22. https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=ct_colo

23. http://badeamedica.ro/pregatirea-pentru-colonoscopie

24. http://www.sth.nhs.uk/clientfiles/File/pd3206_MesentericAngiography.pdf

25. https://emedicine.medscape.com/article/1819350

26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5426197/figure/F1

27. https://reference.medscape.com/slideshow/colorectal-cancer-6007241#3

28.Harrison-Principiile medicine interne, volumul 2, Editura Teora, București, 1998

29. Jean-Paul Achkar MD & Stephen B. Hanauer MD- Medical therapy to reduce postoperative Crohn's disease recurrence, American Journal of Gastroenterology ,2000; 95: 1139–1146

30. Douglas A.Corly M.D, Ph.D, Christopher D Jensen Ph.D et al.Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death-N Engl J Med 2014 ;370:1298-1306

31.T Boyle, L Fritschi, C Platell& J Heyworth.Lifestyle factors associated with survival after colorectal cancer diagnosis, British Journal of Cancer, 2013 ; 109: 814-822