Subsemnatul/Subsemnata, ______________________________________________ , având funcția de ________________________________ la… [608321]

1 DECLARAȚIE DE AVERE

Subsemnatul/Subsemnata, ______________________________________________ , având funcția
de ________________________________ la ______________________________________________ ,
CNP ___________________ , domiciliul _________________ ________________________________
________________________________________________________________________________________ ,
cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declarații, declar pe proprie răspundere
că împreună cu familia1) dețin următoarele:
……………………………….
*1) Prin familie se înțelege soțul/soția și copiii aflați în întreținerea acestora.

I. Bunuri imobile
1. Terenuri
NOTĂ:
Se vor declara inclusiv cele aflate în alte țări .

Adresa sau zona Categoria* Anul
dobândirii Suprafața Cota –
parte Modul de
dobândire Titularul1
)

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apă; (5) alte categorii de terenuri extravilane, da că se află în circuitul civil.
*2) La "Titular" se menționează, în cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soțul/soția, copilul), iar în cazul bunurilor în coproprietate, cota -parte și numele coproprietarilor.

2. Clădiri
NOTĂ:
Se vor declara inclusiv cele aflate în alte țări .

Adresa sau zona Categoria* Anul
dobândirii Suprafața Cota –
parte Modul de
dobândire Titularul2)

2 * Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casă de locuit; (3) casă de vacanță; (4) spații comerciale/de
producție.
*2) La "Titular" se menționează, în cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soțul/soția, copilul),
iar în cazul bunurilor în coproprietate, cota -parte și numele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile
1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, mașini agricole, șalupe, iahturi și alte mijloace de transport
care sunt supuse înmatriculării, potrivit legii

Natura Marca Nr. de bucăți Anul de fabricație Modul de dobândire

2. Bunuri sub formă de metale prețioase, bijuterii, obiecte de artă și de cult, colecții de artă și
numismatică, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural național sau universal, a căror valoare însumată depășește 5.000 de euro

NOTĂ:
Se vor menționa toate bunurile aflate în proprietate, indiferent dacă ele se află sau nu pe teritoriul României
la momentul declarării.

Descriere sumară Anul dobândirii Valoarea estimată

III. Bunuri mobile, a căror valoare depășește 3.000 de euro fiecare, și bunuri imobile înstrăinate în
ultimele 12 luni

Natura bunului
înstrăinat Data
înstrăinării Persoana către care s -a
înstrăinat Forma
înstrăinării Valoarea

3 IV. Active financiare

1. Conturi și depozite bancare, fonduri de investiții, forme echivalente de economisire și investire,
inclusiv carduril e de credit, dacă valoarea însumată a tuturor acestora depășește 5.000 de euro

NOTĂ:
Se vor declara inclusiv cele aflate în bănci sau instituții financiare din străinătate .

Instituția care administrează
și adresa acesteia Tipul* Valuta Deschis în anul Sold/valoare la zi

*Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau
echivalente; (3) fonduri de investiții sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu
acumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior) .

2. Plasamente, investiții directe și împrumuturi acordate, dacă valoarea de piață însumată a tuturor
acestora depășește 5.000 de euro

NOTĂ:
Se vor declara inclusiv investițiile și participările în străinătate .

Emitent titlu/societatea în care persoana e ste
acționar sau asociat/beneficiar de împrumut Tipul* Număr de titluri/
cota de participare Valoarea totală la zi

*Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deținute (titluri de stat, certificate, obligațiuni); (2)
acțiuni sau părți sociale în societăți comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal .

4 3. Alte active producătoare de venituri nete, care însumate depășesc echivalentul a 5.000 de euro pe
an:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOTĂ:
Se vor declara inclusiv cele aflate în străinătate.
V. Datorii
Debite, ipoteci, garanții emise în beneficiul unui terț, bunuri achiziționate în sistem leasing și a lte
asemenea bunuri, dacă valoarea însumată a tuturor acestora depășește 5.000 de euro
NOTĂ:
Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate în străinătate.

Creditor Contractat în anul Scadent la Valoare

VI. Cadouri, ser vicii sau avantaje primite gratuit sau subvenționate față de valoarea de piață, din
partea unor persoane, organizații, societăți comerciale, regii autonome, companii/societăți naționale sau instituții publice românești sau străine, inclusiv burse, credite, garanții, decontări de cheltuieli, altele decât
cele ale angajatorului, a căror valoare individuală depășește 500 de euro*

Cine a realizat venitul Sursa venitului:
numele, adresa Serviciul prestat/ Obiectul
generator de venit Venitul anual
încasat
1.1. T itular

1.2. Soț/soție

1.3. Copii

*Se exceptează de la declarare cadourile și tratațiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I și al 11-lea.

5 VII. Venituri ale declarantului și ale membrilor săi de familie, realizate în ultimul an fiscal încheiat
(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare)

NOTĂ:
Se vor declara inclusiv veniturile provenite din străinătate .

Cine a realizat venitul Sursa venitului:
numele, adresa Serviciul prestat/ Obiectul
generator de venit Venitul anual
încasat
1. Venituri din salarii
1.1. Titular

1.2. Soț/soție

1.3. Copii

2. Venituri din activități independente
2.1. Titular

2.2. Soț/soție

3. Venituri din cedarea folosinței bunurilor
3.1. Titular

3.2. Soț/soție

4. Venituri din investiții
4.1. Titular

4.2. Soț/soție

5. Venituri din pensii
5.1. Titular

5.2. Soț/soție

6. Venituri din activ ități agricole
6.1. Titular

6.2. Soț/soție

6 Cine a realizat venitul Sursa venitului:
Nume, adresa Serviciul prestat/obiectul
generator de venit Venitul anual
încasat
7. Venituri din premii și din jocuri de noroc
7.1. Titular

7.2. Soț/soție

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse
8.1. Titular

8.2. Soț/soție

8.3. Copii

Prezenta declarație constituie act public și răspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau
caracterul incompl et al datelor menționate.

Data completării Semnătura

………………………… …………………………