Subiecte examen – medicina de familie [301672]

[anonimizat]:

1 subiect MF in sistemele de sanatate

2 subiecte preventie

3 subiecte copil

1 subiect patologia femeii (planning, gravida, menopauza, pms etc)

1 subiect patologia varstnicului/adolescentului (de obicei varstnic)

2 subiecte din cardio/respirator/urgente (orice combinatie; diabet nu s-a dat niciodata)

Total 10 subiecte, 1 ora 30 minute, 4 numere.

[anonimizat] (prevenirea bolii)

secundara (diagnostic precoce)

teritara (prevenirea complicatiilor)

specifica (gravide, sugari, institutionalizati etc.)

acorda ingrijiri medicale curente

asistenta medicala curativa

facilitarea intrarii in sistemul de sanatate

sinteza diagnostica

sinteza terapeutica

coordonarea serviciilor medicale

asistenta medicala continua (longitudinala)

recuperare, reinsertie, reintegrare sociala (dupa boala)

asistenta starilor terminale

asistenta medicala a familiei si a [anonimizat], dar si a comunitatii

asigura preventia

asigura asistenta medicala curativa

promoveaza sanatatea

se ocupa de educatia sanitara

Factori care contribuie la promovarea medicinei de familie (aici e imp sa fie toti 6)

biologici

organismul uman reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni din exterior

omul apartine unui ecosistem si unui mediu social si familial care poate avea un impact important asupra starii lui de sanatate

medicali

debutul unei boli poate fi nespecific

debutul poate fi atipic la unele boli

coexistenta mai multor boli la acelasi individ

frecventa crescuta a unor situatii patologice benigne

organizatorici

complexitatea specialitatilor spitalicesti ce face ca accesibilitatea sa devina dificila

imposibilitatea acoperirii cu specialisti a [anonimizat] a [anonimizat] – MF coordoneaza accesul in sistemul de sanatate

Asistenta medicala primara

locul de prim contact cu sistemul de sanatate

poate fi:

MF

medic scolar

medic de medicina muncii

UPU/camere de garda

ambulanta

SANEPID

stomatolog

farmacist comunitar (recomanda medicamente pt diverse afectiuni in limita cunostintelor)

asigura preventia primara (trb detaliat si despre preventia primara putin)

rol de a [anonimizat] (stationarul – pacientul internat tine de asistenta medicala tertiara – e trimis acolo daca specialistul nu il poate rezolva in ambulator)

investigatii paraclinice

imagistica

explorari functionale

recuperare

Diferente AMP/AMS

Distributia bugetului de sanatate (se da rar)

investind 15% din bugetul de sanatate in asistenta medicala primara se pot rezolva 90% [anonimizat], continut

previne aparitia bolii

poate fi specifica sau nespecifica

preventia nespecifica:

educatia sanitara (intra la ambele categorii)

alimentatie sanatoasa (fara zahar, grasimi, dieta mediteraneeana etc etc)

renuntarea la fumat

minim 30 de minute de miscare pe zi

etc etc

preventia specifica:

educatie sanitara (intra la ambele categorii)

medicul de medicina scolara care interzice intrarea copiilor bolnavi in salile de clasa

analog pentru medicul de medicina muncii

vaccinarea

florurarea apei – previne cariile dentare

sarea iodata – previne gusa endemica

acid folic administrat la gravide 1 mg/zi – previne malformatiile tubului neural la copil

prevenirea rahitismului (vezi detalii mai jos)

prevenirea anemiei feriprive (vezi detalii mai jos)

Preventia secundara – definitie, continut

diagnosticul precoce al bolii

screeningul:

prenatal:

morfologie/antropometrie ecografica

malformatii congenitale de cord

anomalii de tub neural

sindromul Down

alte boli genetice

la nastere:

examenul clinic! – ne indruma catre urmatoarele investigatii (Ex – eco de sold sau eco cord)

hipotiroidismul congenital (TSH)

fenilcetonuria

acuitatea auditiva

la copilul mic:

examenul clinic

urmarirea dezvoltarii neuropsihomotorii

la adult:

examenul de bilant: examen clinic cu monitorizarea TA, AV etc. + analize uzuale (hemograma, glicemie, TGP, creatinina, profil lipidic, Na, K)

aparat respirator:

examen clinic

radiografie pulmonara standard

IDR la PPD

aparat digestiv:

examen clinic

testul hemocult

in functie de factorii de risc (AHC etc) se poate recomanda direct colonoscopie

aparat uro-genital:

la femeie:

examen clinic general si local (tuseu vaginal, examen cu valve)

test Babes-Papanicolaou

autopalparea sanului

mamografie / ecografie mamara

la barbat:

examen clinic si examen local (palparea testiculului, tuseu rectal)

autopalparea testiculului

PSA

aparat cardiovascular:

examen clinic cu masurarea TA si AV

calcularea IMC

masurarea circumferintei abdominale

profil lipidic complet

boli transmisibile:

screeningul tuberculozei (vezi ap. respirator)

VDRL – sifilis

anticorpi HIV

Ac anti HBS

Preventia tertiara – definitie, continut

prevenirea aparitiei complicatiilor unei boli deja instalate

tratamentul corect al bolii de fond

controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicatiilor

adaptarea tratamentului la complicatii

monitorizarea in colaborare cu specialistul

exemplu: la pacientii cu DZ exista dubla monitorizare – din 6 in 6 luni la MF si din 6 in 6 luni la diabetolog (automat pacientul e vazut cam la 3 luni)

recuperare, reinsertie sociala

Tipuri de vaccinuri

vaccinuri vii atenuate

vaccinuri inactivate

componente microbiene purificate (anatoxine)

componente microbiene polizaharidice conjugate proteic

proteine recombinate prin inginerie genetica

Contraindicatii si reactii adverse ale vaccinurilor vii atenuate

contraindicatii:

femei însărcinate – datorită virusului pot aparea malformații la făt (numai dacă gradul expunerii este foarte mare)

administrarea de imunoglubuline contraindică folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 spătămâni înainte sau după administrare

persoanele cu malignități (leucemie, limfoame, tumori)

imunodeprimați (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie)

indivizii cu infecție HIV simptomatică au contraindicat vaccinul BCG și febra galbenă

copiii și femeile la vârsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui să primească vaccinul DTP, VHB și AP

reactii adverse:

locale:

inflamatia locului de injectare

limfangita

abcese sterile

generale:

febra

cefalee

convulsii

anafilaxie

Eficacitatea vaccinurilor si efectele adverse

criteriul clinic: nu face boala

criteriul serologic: dozarea titrului de anticorpi

criteriul epidemiologic: scade incidenta bolii in populatie

efecte adverse – vezi mai sus

Vaccinarea HPV

serotipurile 16, 18 determina 71.5% din cancerele de col uterin

vaccinarea anti HPV poate impiedica aparitia a peste 70% din cancerele de col uterin

serotipul 1 determina veruci plantare

serotipurile 6 si 11 determina veruci anogenitale

exista doua vaccinuri anti HPV:

Gardasil (serotipurile 6, 11, 16, 18) – obtinut prin recombinare genetica

Cervarix (serotipurile 16, 18) – obtinut prin recombinare genetica

schema de vaccinare cuprinde 3 doze (0, 2 si 6 luni de la prima doza)

Profilaxia rahitismului

la gravida:

alimentatia corecta si echilibrata a gravidei

expunere adecvata la soare

suplimente de vitamina D 500-1000 UI/zi in ultimul trimestru de sarcina

nu se suplimenteaza cu calciu

la copil:

alimentatia corecta

promovarea alimentatiei cu lapte matern (raport calciu:fosfor de 2:1)

suplimentare cu vitamina D 500-1000 UI/zi in lunile cu R (septembRie – apRilie)

in lunile fara R (mai-august) expunere la soare

Profilaxia anemiei feriprive

perinatal:

depistare precoce si tratamentul gravidelor cu anemie

!!! la gravida – anemie = Hb < 11 mg/dL

prevenirea prematuritatii

spatierea corecta a sarcinilor (minim 3 ani intre sarcini)

ligatura corecta a cordonului ombilical (5 minute / cand nu mai pulseaza cordonul)

la copil:

promovarea alimentatiei naturale (laptele matern contine Fe2+ si lactotransferina)

daca nu e posibila alimentatia naturala – preparate de lapte cu fier adaugat

diversificare corecta (ficat, galbenus de ou)

la copiii anemici – administrare de fier:

la matur: 1 mg Fe/kgc/zi de la 6 la 12 luni

la prematur:

de la 2 la 6 luni 2 mg Fe/kgc/zi

dupa 6 luni – schema de la matur

Principiile care stau la baza patologiei varsticului

Particularitati de tratament la varstnic

preventia specifica varstnicului:

screening pentru TA, cancere, scaderea acuitatii vizuale (mai scrieti aici de la subiectul de preventie)

profilaxia osteoporozei la femei – aport adecvat de calciu si vitamina D

prevenirea caderilor

prevenirea ITS

imunizari: antigripala, antipneumococica, rapel DTP

prevenirea caderilor

profilaxia IMA 75-100 mg aspirina/zi

atentie la varstincii deprimati, indoliati, care nu se descurca singuri etc – risc mai mare de institutionalizare!

utilizarea tuturor resurselor non-farmacologice in tratamentul unei boli inainte de instituirea tratamentului farmacologic

adaptarea dozelor la farmacocinetica varstnicului – obtinerea efectului dorit apare la doze mai mici

ne asiguram ca simptomul care necesita tratament nu e dat de un alt medicament

schema de administrare cat mai simpla si mai usor de inteles

ne asiguram ca inca un membru al familiei stie schema de tratament

monitorizarea nivelelor serice pentru medicamentele cu fereastra terapeutica ingusta (digoxina, teofilina, aminoglicozide, psihotrope)

Enumerati bolile varstnicului

(in curs erau facute cam alandala, le-am clasificat eu cat de bine m-am priceput)

aparat CV:

ateroscleroza cardiovasculara si cerebrovasculara

afectiuni ale sistemului excitoconductor – blocuri

sistem locomotor:

polimialgia reumatica

osteoporoza

fractura de sold

artroza

artrita microcristalina

sistem respirator:

TB pulmonara

BPOC

metabolic:

diabet zaharat tip 2

hiperglicemia noncetozica

cancerul:

colorectal

prostatic

mamar

cutanat

uro-genital:

hipertrofia benigna de prostata

incontinenta urinara

digestiv:

constipatie

fecalom

incontinenta anala

diverticulita

angiodisplazie

oftalmologic:

cataracta

glaucomul

degenerescenta maculara

patologia legata de imobilizare

escarele de decubit

decompensare CV

tromboflebite

embolie pulmonara

patologia legata de instabilitate – caderile

surditatea

mielofibroza, mielom multiplu

boala Parkinson

depresia, suicidul

disfunctia intelectuala

Etapele consultatiei la pacientul varstnic

Factorii precipitanti ai caderilor

factori intrinseci:

tulburări ale vederii(scăderea acuității vizuale, a adaptării la întuneric)

scăderea auzului

disfuncții vestibulare, afecțiuni degenerative cervicale, neuropatia periferică

demența

afecțiuni musculo-scheletale

afecțiuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformări)

hipotensiune posturală

anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante

factori extrinseci:

obstacole

surse de lumina inadecvate

alunecari – baie, bucatarie

praguri

scari

Incontinenta urinara

(de invatat bine, e posibil sa dea doar jumatate din tabel)

Clinica stopului cardiorespirator

paloarea sau cianoza instalate brusc

pierderea starii de constienta (6-12 secunde dupa sistarea aportului de oxigen catre creier)

incetarea spontana a miscarilor respiratorii (dupa 15-40 secunde in cazul stopului circulator primar)

absenta pulsului la arterele mari (carotida sau femurala)

absenta zgomotelor cardiace

aparitia midriazei fixe, areactive la lumina (dupa 30-60 de secunde)

Tratamentul socului anafilactic

se intrerupe contactul cu substanta alergizanta

daca e perfuzie – se intrerupe administrarea substantei

daca e injectie – garou

bolnavul se aseaza in Trendelenburg pentru a preveni ischemia cerebrala

schema de tratament:

adrenalina sc sau im; in cazuri grave iv

hidrocortizon hemisuccinat in doza de atac si apoi perfuzie

oxigenoterapie

miofilin/ventolin in bronhoconstrictie severa

antihistaminice H1: clorfeniramina

cazuri extreme – traheostomie de necesitate

Tratament in colica renala

caldura locala

restrictie hidrica – cura de sete (maxim 250 mL lichide/24 h)

spasmolitice (drotaverina – nospa) – actiune de scurta durata

mai eficiente – analgezicele – algocalmin

piafen – analgezic in asociere cu antispastic si anticolinergic

se pot face infiltratii paravertebrale cu xilina

durere mare – analgezice opioide – petidina (mialgin)

infectie suprapusa – pana la rezultatul antibiogramei administram ciprofloxacina/amoxicilina cu acid clavulanic

Colica biliara – diagnostic

durere:

in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere in umarul stang

debut brusc, uneori nocturn la 3-5 ore după ingestia alimentelor colecistokinetice

atinge maximul de intensitate în aproximativ 15-30 minute de la debut și poate să dureze în platou 4-5 ore

la femei se poate prezenta doar cu cefalee

greata, varsaturi alimentare urmate de varsaturi biliare

febra

agitatie psihomotorie

sensibilitate la palpare in HD – punctul cistic (intersectia rebordului costal cu marginea laterala a muschiului drept abdominal)

manevra Murphy/Abrahams

subicter

paraclinic:

radiografie abdominala – prezenta de calculi radioopaci

eco abdominal

diagnostic diferential:

pancreatita acuta

apendicita

pielonefrita acuta

ulcerul duodenal

abcesul hepatic

Colica apendiculara – diagnostic

durere:

localizata in fosa iliaca dreapta

iradiaza in epigastru

exacerbata de tuse, miscari bruste

se exacerbeaza la palparea punctului McBurney

poate prezenta localizari atipice, in functie de localizarea apendicelui

stare generala alterata, greata, varsaturi

anorexie

febra initiala, urmata de subfebrilitate

semnul Blumberg – palparea fosei iliace drepte produce durere intensă, cu contractură musculară și sensibilitate la decomprimarea bruscă după palparea profundă

semnul Jaworski – palparea fosei iliace drepte în timp ce bolnavul efectuează flexia membrului inferior pe abdomen accentuează durerea

paraclinic:

leucocitoza cu neutrofilie

cresterea VSH, proteina C reactiva, fibrinogen

Tratament in epistaxis

bolnavul va fi asezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune (cravata, guler,centura) si i se va cere sa respire linistit cu gura deschisa

compresiunea digitala pe aripa nasului care sangereaza timp de 10 minute

aplicarea de comprese reci sau gheata pe regiunea frontala – nazala

tamponament nazal anterior cu tampoane narinare imbibate cu solutii hemostatice (apa oxigenata, solutie de antipirina 10%, trombina), adrenalina 1 °/oo, gelaspon

administrarea de antibiotice in cazul in care durata tratamentului depaseste 24 de ore

hemostatice sistemice: adrenostazin, vitamina K, venostat etc.

Etiologia delincventei la adolescent

factori biogeni:

comportamentul delincvent poate fi un fenomel al dereglarilor organice

trisomie XYY

remanieri endocrine si neuropsihice specifice pubertatii

factori sociogeni:

disociatia familiala

absenta mediului familial

situatia socio-economica familiala – atat familiile cu situatie precara, cat si cele deosebit de prospere (extreme)

carente de ordin educativ

influente nefaste ale unor grupuri de tineri

Indicii ce pot sugera consumul de droguri

schimbarea brusca a comportamentului

scaderea memoriei

pierderea gradata a interesului fata de familie, vecini, prieteni, scoala, sport, hobby-uri

schimbarea prietenilor si tendinta de tainuire a acestora

cu cat tanarul are mai multi prieteni consumatori, cu atat e mai probabil ca si el sa consume droguri

ochi injectati, pupile dilatate sau contractate, coordonare deficitara a miscarilor oculare

acte de furt, minciuni

vorbire rapida sau incetinita

lipsa inexplicabila a banilor sau a obiectelor din casa

irascibilitate sau agresiune

treceri fara motiv de la veselie la tristete

pierderea sau cresterea apetitului

stari de somnolenta si apatie necaracteristice sau neoboseala si insomnie

cunoasterea de catre tanar a detaliilor privind senzatiile produse de droguri,detalii mentionate doar cand relatarile altuia nu corespund realitatii

detinerea de catre adolescent de postere si articole de imbracaminte cu simboluri corelate cu consumul de droguri

mirosuri, pete neobisnuite pe piele sau imbracaminte, urme de intepaturi, vanatai

detinere de prafuri, capsule, fiole, seringi, ace, lingurite innegrite de fum, pipe de fabricatie artizanala

Metode de prevenire a consumului de droguri

abordarea factorilor de risc

abordarea dezvoltarii

abordarea infuentei sociale

abordarea specificitatii comunitare

informarea in scoli:

clasificarea sistemului valoric

dezvoltarea respectului de sine

instruire pentru a rezista presiunii sociale

sustinerea nocivitatii drogurilor in fata celorlalti

ghidarea normelor individuale si de grup

acordarea de ajutor

gasirea si incurajarea activitatilor alternative

campanii mass-media:

constientizarea si transferul de informatie

incurajarea comunicarii interpersonale

incurajarea populatiei de a participa la activitati de preventie si combatere

Sindromul de oboseala cronica

oboseala sau extenuare severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuite

oboseala ce dureaza de peste 6 luni

cauze:

nu se stiu foarte bine; exista mai multe teorii

dupa infectii virale

istoric familial

cauze neuroendocrine

simptomatologie:

oboseala severa > 6 luni

pierderea memoriei, stare confuzionala

mialgii, artralgii

adenopatii cervicale sau axilare

somn neodihnitor

cefalee

dureri in gat

diagnostic: obligatoriu oboseala peste 6 luni + 4 din simptomele de mai sus

investigatii: anamneza si examen fizic complet + investigatii paraclinice pentru excluderea altor diagnostice (lupus, HIV, boala Lyme etc)

tratament:

imbunatatirea ritmului de somn

exercitiu fizic moderat

consiliere psihologica

Scopul/continutul planningului familial

scop principal: imbunatatirea calitatii vietii

consilierea cuplului

promoveaza sanatatea reproducerii

planificarea si spatierea in timp a sarcinilor

diagnosticul de sarcina

consilierea in timpul sarcinii

sfatul genetic

alegerea celei mai potrivite metode de contraceptie

diagnosticul si tratamentul bolilor cu transmitere sexuala

diagnosticul si tratamentul sterilitatii

tratamentul disfunctiilor sexuale

Enumerati principalele metode contraceptive nehormonale

abstintenta periodica:

evita contactul sexual in perioada fertila

3 submetode pentru determinarea perioadei fertile:

metoda calendarului

metoda temperaturii bazale

metoda mucusului cervical

coitus interruptus

amenoreea de lactatie

contraceptie de bariera:

prezervativul masculin/feminin

diafragma vaginala

pesarul cervical

spermicidele (sub forma de gel, crema, ovule, foite etc)

dispozitivele intrauterine (sterilete) cu cupru

metode definitive: (atentie, ca majoritatea lumii le uita!)

vasectomia

ligatura tubara

Contraceptia hormonala

dupa continut:

progesteronice

combinate (estro-progestative):

monofazice (aceeasi doza de estrogen si progesteron administrate in fiecare zi a ciclului)

multifazice (doze variate de steroizi sunt administrate de-a lungul celor 21 de zile ale ciclului)

dupa modul de administrare:

orala – comprimate

injectabila

transdermica – plasturi

intravaginala

subcutanata – implantul contraceptiv

dispozitive intrauterine

contraceptie de urgenta – dupa actul sexual (pilule in doza unica/doua doze, DIU cu cupru etc.)

Avantaje si dezavantaje ale contraceptiei nehormonale

abstinența periodica sau planificarea familiala naturala:

avantaje:

accesibilitate, siguranță (făra reacții adverse) și reversibilitate

acceptate de multe grupuri religioase

cuplurile au posibilitatea să afle mai multe despre fiziologia lor și să înțeleagă mai bine funcția de reproducere

responsabilitatea planificarii familiale este împarțită de amandoi partenerii, ceea ce duce la creșterea cooperării și comunicării între ei

dezavantaje:

practicarea ei implica o puternica motivație

nu intodeauna este dorita sau acceptata.

eficacitatea este variabilă în acord cu motivația individuală și cu o serie de variabile fiziologice și patologice( măsurarea temperaturii nu se practică matinal sau nu se respecta măcar cateva ore de repaus fiind încalcate astfel condițiile bazale, stress, consumul de alcool, boala infecțioasă etc.)

abstinența sexuală este necesara pe perioadă destul de lunga fiind deseori neacceptata de cuplu și determinand probleme maritale.

nu se poate practica pe durata cat femeia alapteaza.

eficiența metodei este mai mica decat a celor mai multe metode contraceptive.

este necesară deseori o lunga perioadă de învățare a metodei.

la adolescente sunt frecvente ciclurile anovulatorii, ceea ce poate face dificilă învațarea și practicarea metodei.

la femeile în premenopauză care au cicluri neregulate sau anovulatorii pot exista confuzii în evaluarea semnelor de fertilitate.

metode de bariera (in asociere cu spermicid/fara spermicid):

avantaje:

utilizarea consecventa a metodelor de bariera determina reducerea frecventei gonoreei, infectiilor cu ureaplasma, si a bolilor inflamatorii pelviene precum si a sechelelor acestora (infertilitatea tubara).

cel mai mare beneficiu este inregistrat in urma combinarii metodelor de bariera cu spermicidele.

prezervativul ofera de asemenea o protectie relativa impotriva neoplaziei cervicale.

dezavantaje:

utilizarea singulara a spermicidelor nu este eficienta , riscul aparitiei unei sarcini fiind destul de mare.

Chlamydia trachomatis, virusul herpetic tip 2, virusul imunodeficientei umane (HIV), si virusul hepatitei B nu penetreaza prezervativele din latex, dar traverseaza prezervativele confectionate din intestin animal. O protectie suplimentara este asigurata de asocierea spermicidului nonoxinol-9.

dispozitivele intrauterine:

avantaje:

ambele tipuri de dispozitive (hormonal, cupru) au un procent scazut al ratei sarcinilor

in general dupa indepartarea DIU femeile obtin sarcina imediat

asigura o protectie pe o durata de 3-10 ani, are o frecventa a sarcinilor destul de redusa

dezavantaje

toate tipurile de DIU protejeaza mai mult împotriva unei sarcini intrauterine decat impotriva celei ectopice; astfel incat daca o femeie care poarta DIU ramane gravida aceasta sarcina mai curand este ectopica.

Contraindicatii ale AC

tromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intai

boala cerebrovasculara.

boala coronariana ischemica

afectarea grava a functiilor hepatice

suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san

sangerari vaginale anormale nediagnosticate.

sarcina suspicionata sau in evolutie

fumatoare peste 35 de ani

hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa – risc de pancreatita

HTA severa

Diagnosticul de sarcina in primul trimestru

anamneza:

amenoreea la o femeie normal menstruata

greturi, varsaturi

mictiuni frecvente

examen obiectiv:

hiperpigmentarea areolelor

hiperpigmentarea liniei albe

cloasma

marirea de volum a sanilor, mastodinie

paraclinic:

ecografia abdominala

dozare bHCG urinar/sangvin

Investigatii la luarea gravidei in evidenta

anamneza completa, cu atentie la:

antecedente fiziologice, data ultimei menstruatii

antecedente heredocolaterale

antecedente patologice: boli transmisibile, antecedente chirurgicale abdominale/pelvine/genitale, antecedente obstetricale

stil de viata: fumat, consum de alcool etc.

examen obiectiv complet, pe aparate si sisteme

examen ginecologic

paraclinic:

analize uzuale

grup sangvin si Rh

VDRL

HIV

serologie pentru complexul TORCH (Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpesvirus, Other) – IgM si IgG

Ac anti HBS, Ac anti VHC

examenul citobacteriologic al secretiei vaginale

sumar de urina

dublu test – detectarea anomaliilor cromozomiale

ecografie obstetricala

Semne de alarma in sarcina

Disgravidia precoce si tardiva

grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta

disgravidia precoce:

varsaturi precoce

insotesc primele 8-20 de saptamani de sarcina

asociaza nivel crescut de estrogeni

apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua

diagnostic diferential: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate

examenul de sange: diselectrolitemii, scaderea proteinelor, acid uric crescut

tratamentul: ambulator, cu exceptia cazurilor cu dezechilibrari hidro-electrolitice severe si alterarea statusului nutritional

complicatii:

intarzierea cresterii intrauterine

anomalii fetale

retinita hemoragica

afectare hepatica

deteriorare SNC mergand pana la coma

evolutia este favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii

disgravidia tardiva (preeclampsia):

ultima jumatate a perioadei de gestatie

triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie

prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani

fiziopatologic:

sinteza crescuta de tromboxani cu proprietati vasoconstrictoare

vasospasmul duce la lezarea endoteliului vascular cu hipoxie locala

reducerea perfuziei renale

scaderea fluxului sanghin utero-placentar

clinic:

TA > 140/90 mmHg la doua determinari succesive

proteinurie > 300 mg/24 h

edeme

cefalee

hiperrefexie

tulburari vizuale

oligoanurie

manifestari in preeclampsia severa:

HTA > 160/110 mmHg

proteinurie > 5g/24 h

oligurie

edem pulmonar sau cianoza

manifestari SNC

sindromul HELLP (hemoliza, cresterea transaminazelor, trombocitopenie)

diagnostic diferential:

HTA cronica

hipertensiunea agravata de sarcina

paraclinic:

sumar urina: hiperstenurie, proteinurie, hipocalciurie

clearance la creatinina crescut

transaminaze crescute

acid uric, uree, creatinina crescute

trombocitopenie

tratament:

cazurile grave se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil

cazurile usoare se monitorizeaza in ambulator

se recomanda repaus la pat in decubit lateral stang

andimistrarea de antihipertensive (alfa metil dopa), sedative si anticonvulsivante (sulfat de magneziu)

administrarea de doze mici de aspirina poate preveni instalarea preeclampsiei

adimistrarea de suplimente de calciu la nulipare poate avea un efect protectiv

Lauzia

perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza materno-ovulara; practic se considera 6 –8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni

uterul involueaza

la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa neurohormonal

in aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice

dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie (de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb (lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani

la femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie

alimentatia la san sau utilizarea ACO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor

pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat

sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii

lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale, modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal

lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate

tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum

daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata

Manifestari clinice in menopauza

permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei ovariene

incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an – diagnostic retrospectiv

modificari comportamentale:

sindromul climacteric: caracterizat prin cresterea anxietatii si iritabilitatii care sunt datorate mai curand factorilor psihosociali decat statusului estrogenic

pot aparea dificultatea de concentrare si pierderea memoriei recente

modificari vaginale si ale tractului urinar:

in decurs de 4-5 ani (daca nu este utilizata terapia de substitutie) apare atrofia simptomatica: absenta lubrifierii, dispareunie, infectii vaginale recurente

simptome urinare: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale tractului urinar, incontinenta urinara la efort

modificari ale libidoului – secundar deficitului estrogenic

modificari cutanate – pierderea colagenului

tulburari cardiovasculare:

cresc riscul pentru BCI si boala cerebrovasculara

determina decesul la 50% din femeile trecute de 50 de ani

osteoporoza

tulburari vasomotorii:

de obicei la femeile cu menopauza indusa chirurgical

valuri de caldura

Sindromul premenstrual

aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc

simptomatologie:

psihic: agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv

fizic: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena

etiologia:

raspuns anormal la modificarile hormonale normale

secretie inadecvata de estrogen/progesteron

cresterea activitatii aldosteronului

niveluri scazute de endorfine endogene

hipoglicemie subclinica

modificari ale catecolaminelor

exces de prolactina

tratament:

igieno-dietetic: schimbarea stilului de viata: eliminarea consumului de cofeina (pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva (legume si fructe; cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica), scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului

vitamina B6 este utila in tratamentul cefaleei si depresiei

supliment de calciu 1200 mg zilnic

spironolactona amelioreaza retentia de apa

bromocriptina

IMAO

contraceptive orale

ca metoda extrema – terapia chirurgicala – histerectomie, ooforectomie

Etiologia bolii coronariene ischemice

factori coronarieni:

ASC coronariana 95%

anomalii ale arterelor coronariene

embolii coronariene(FiA)

vasculite (poliarterita nodoasa, boala Kawasaki, lues, CMV)

tromboze (policitemie, dupa iradiere, cocaina, transplant cardiac)

tulburari ale coronarelor mici (DZ, cardiomiopatia hipertrofica, spasm coronarian – angina Prinzmetal si sindromul X coronarian)

factori extracoronarieni:

cresterea nevoilor energetice ale miocardului

hipertiroidia

tulburari de ritm cardiac

stari febrile

HTA

scaderea fluxului coronarian

stenoza mitrala

insuficienta aortica

HTP

tulburari metabolice (amiloidoza, homocistinurie)

Tratamentul bolii coronariene ischemice

tratament nefarmacologic:

identificarea si combaterea factorilor de risc: sedentarism, alimentatie, fumat, consumul exagerat de alcool, controlul glicemiei la pacientii diabetici

tratamentul farmacologic:

acut: nitroglicerina sublingual sau spray; iv in cazurile severe

cronic: (date si exemple la fiecare clasa)

betablocante

nitrati cu durata lunga de actiune

blocantele canalelor de calciu

reducerea procesului de ateroscleroza: statine, fibrati, trimetazidina, antiagregante, antioxidante

tratamentul chirurgical:

angioplastia coronariana percutana

stentarea

bypass coronarian

Managementul pacientului cu boala coronariana ischemica

educatie:

alimentatie corecta (regim hiposodat, sarac in grasimi saturate etc)

renuntarea la fumat

consum moderat de alcool

evitarea sedentarismului

aspecte de tratament (vezi subiectul de mai sus)

aspecte de evaluare periodica – stabilirea frecventei consultatiilor

preventia si, dupa caz, tratamentul complicatiilor

stabilirea conditiilor clinice asociate – dislipidemii, diabet, obezitate, arteriopatii, HTA

stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai pacientilor: nivelul TA sistolice si diastolice, nivelul presiunii pulsului la varstnici, varsta, fumatul, dislipidemie, glucoza plasmatica a jeun crescuta, istoric familial de boala cardiovasculara sub 55 ani la barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip abdominal : la barbati > 102 cm si la femei > 88 cm , sforait – apnee in somn,tipul de personalitate

Clasificarea dislipidemiei si cauze ale acesteia

dislipiidemii primare – hipercolesterolemia familiala

dislipidemii secundare:

obezitate, sedentarism

DZ

consum de alcool

hipotiroidism

IRC

contraceptive orale

diuretice

betablocante

Managementul pacientului cu dislipidemie

depistarea si selectarea dislipidemiilor

masurarea si inregistrarea factorilor de risc

evaluarea riscului, luand in considerare comorbiditatile

Tratamentul dislipidemiei

tratament igienodietetic:

dieta 6 luni

modificarea stilului de viata (activitate fizica moderata, renuntarea la fumat etc)

tratament medicamentos:

inhibitori HMG CoA reductaza – statine

fibrati

acid nicotinic si derivati

acizi omega 3

Definitii: astm bronsic, BPOC

astmul bronsic:

boala inflamatorie cronica a cailor aeriene, insotita de hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de wheezing, dispnee, tuse si constrictie toracica

asociaza de obicei obstructie difuza si variabila a cailor aeriene

adesea reversibil spontan sau cu tratament

BPOC:

boală caracterizata prin limitare progresiva si incomplet reversibila a fluxului aerian în căile aeriene

asociat cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule nocive sau gaze

Clasificarea astmului bronsic in functie de severitate

clasificarea GINA 2002 (vezi schema mai jos):

astm intermitent

astm persistent usor

astm persistent moderat

astm sever

Medicatia in AB

Medicatia de control

glucocorticosteroizi:

inhalatori (budesonid, fluticazona etc)

sistemici (HHC, medrol, prednison, dexametazona etc)

Antileucotriene (montelukast)

β2-agonisti cu durata lunga de actiune (salmeterol, formoterol)

Metilxantine (teofilina)

Ihibitori ai degranularii mastocitare (cromone, ketotifen)

Anti-IgE (omalizumab)

Medicatie de urgenta

β2-agonisti cu durata scurta de actiune (salbutamol, terbutalina)

Glucocorticosteroizi sistemici

Anticolinergice (bromura de ipratropiu)

Metilxantine

Tratamentul AB in functie de severitate

Complicatii si comorbiditati ale AB

complicatii:

astm acut,instabil (brittle asthma), near fatal asthma, insuficienta respiratorie acuta ireversibila

astm cu obstructie fixa, dificil de controlat, corticodependent, BPOC, hipercorticism

disabilitate fizica si psihica, SAS, infectii

complicatii ale medicatiei antiastmatice

comorbititati:

atopie, rinita, rinosinuzita, polipoza nazala, alergii alimentare

obezitate, BRGE

intoleranta AINS

boli cardiovasculare:

Asociere mai frecventa la femei : estrogenii cresc imunitatea umorala

Boala coronariana,HTA, insuficienta cardiaca, TEP, \aritmii

Riscul crescut prin:

scaderea functiei pulmonare,infectii respiratorii

inflamatia cronica sistemica (IL-6,TNF-alfa)

hipoxia si excesul de betaagonisti

IgE au efect proaterogen (pe mastocite si plachete)

Definitia obezitatii la adult si copil

general:

boală a întregului organism

exces de greutate față de talie sau vârstă

problemă de sănătate publica

prevalență în creștere în ultima perioadă

la copil:

provocare pentru medicii de familie

creștere accelerată a prevalenței din ultimii ani

poate afecta cresterea si dezvoltarea copilului si a adolescen

consecinte clinice, psihologice si sociale pe termen lung

Factori care intervin in aparitia obezitatii

răspunsuri adaptative predictive = fătul are capacitatea de a prevedea natura mediului în care va trăi pornind de la semnale nutriționale oferite de mama

istoricul matern:

starea de sănătate preconcepție

greutatea preconceptie – risc crescut la copiii mamelor supraponderale sau obeze

dieta în timpul sarcinii

funcționarea și vascularizația placentei

metabolismul placentar

relatia intre IMC-ul parental si cel al copilului este sex-specifica (mama obeza – fiica obeza; tata obez – fiu obez)

fumatul matern:

disfuncții placentare ce cresc riscul de nastere prematură

corelație directa de tip doză-efect între fumat și obezitatea copilului

gravidele ce întrerup fumatul inainte de S15 au risc comparativ cu nefumatoarele

Evaluarea copilului cu obezitate

anamneza si examen clinic general

masurarea tensiunii arteriale

monitorizarea IMC

urmărirea curbelor de creștere și dezvoltare

rebound-ul adipozitar

observarea apariției caracterelor sexuale secundare

paraclinic:

glicemie

profil lipidic

evaluare endocrinologica:

hormoni tiroidieni

hormoni suprarenalieni

GnRH

hormoni sexuali

Tratamentul obezitatii

obiective:

controlul excesului ponderal se face astfel incat sa nu compromita cresterea si dezvoltarea copilului

IMC intre percentila 5 si percentila 85 pentru varsta si sexul respectiv

la sub 2 ani se are in vedere mentinerea greutatii (nu ia in greutate suplimentar)

la copiii obezi intre 2-7 ani se are in vedere scaderea greutatii cu 0.5 kg/luna

la copiii obezi peste 7 ani se are in vedere scaderea greutatii cu 1 kg/luna

igieno-dietetic:

optimizarea stilului de viață

incurajarea activitatii fizice

ajustarea dietei

corectarea tulburărilor de comportament alimentar prin suport psihologic

evitarea alternantei sub-/supraalimentație

farmacologic

chirurgie bariatrica (la adolescenti cu IMC>35)

Complicatiile obezitatii

metabolice:

insulinorezistenta

dislipidemie

hormonale:

hiperaldosteronism

ginecomastie

boala de ovar polichistic

hipotiroidism

tiroidita autoimuna

pubertate precoce

cardiovasculare:

insuficienta cardiaca

hipertrofie ventriculara

HTA

respiratorii:

apneea in somn

hiperreactivitatea bronsica

digestiv:

boala de reflux gastroesofagian

colecistita litiazica

steatoza hpatica

leziuni renale

psihic:

autoizolare

depresie

anxietate

automutilare

tentative de suicid

IMA/SCA: diagnostic si tratament

clinic:

durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.

examenul obiectiv – nespecific,

auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3),

se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor),

edem pulmonar,

suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de SIV).

paraclinic:

EKG:

subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI.

supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI

subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 pledeaza pentru STEMI posterior

biomarkeri cardiaci:

CK, CK-MB, Troponine (I, T), mioglobina

ecocardiografie

tratament:

Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat

Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor activate.

Medicatie:

Aspirina

Clopidogrel

Terapie antianginoasa (nitrati, beta-blocante)

Oxigenoterapie

Anticoagulante (heparina nefractionata/fractionata)

Inhibitori directi de trombina

IECA

Antagonisti aldosteronici

Diuretice de ansa

Inhibitori de HMG-CoA reductaza (statine)

Antiaritmice

Fibrinolitice

Dobutamina

Dopamina

Insulina

Diagnostic diferential al SCA

Cardiac:

pericardita

miocardita

Aortic:

disectia acuta de aorta

Pulmonare:

embolie pulmonara

Gastrointestinale:

afectiuni esofagiene

colecistita acuta

Tratament postspital in IMA

Regim alimentar hipolipidic, hiposodat

Exercitii fizice

Medicatie:

Aspirina

Clopidogrel

Terapie antianginoasa

Calciu blocante

Diuretice

Edemul pulmonar acut: diagnostic

Dispnee acuta, tuse

Stop cardiac, soc cardiogen

Alte caracteristici care pot reflecta cauza:

Durere toracica, palpitatii – BCI, IM, aritmie

Istoric de dispnee la efort – BCI, IC ?

Oligurie, hematurie – IRA

Semne de hemoragie intracraniana

Edemul pulmonar acut: tratament

Combinarea diureticelor, vasodilatatoarelor si a inotrop pozitivelor.

2 categorii de pacienti

pacienti stabili hemodinamic

pacienti in soc

alegerea unui agent inotrop pozitiv (dobutamina/bolus lent epinefrina)

diuretice

Cauze de trombembolie pulmonara

tromboza venoasa profunda

emboli septici

emboli grasosi

lichid amniotic

paraziti

neoplazii

Diagnostic in TEP

Simptome :

debut brusc: durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii, soc

Semne:

tahicardie si tahipnee, hTA, jugulare turgescente

semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana, zgomot 3 VD, suflu de insuficienta pulmonara

cianoza

frecatura pleurala, colectie pleurala

tromboflebita la membrele inferioare

subfebrilitati

Rx: normal/hemidiafragm ascensionat, mici colectii pleurale

Laborator: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere CK, troponine

Ecocardiografie:

exclude alte cauze de HTP (IMA, tamponada)

VD dilatat, dilatare AP, insuficienta tricuspidiana

D-dimeri: sensibil dar nespecifici

CT spiral (angio CT) cu substanta de contrast – evidentierea trombului

Scintigrafie pulmonara (ventilatie normala, deficit de perfuzie)

Angiografie pulmonara (gold standard)

Cauze de crestere a D-dimerilor in afara TEP

in traumatisme

tromboze

in sarcina

hemoragii

interventii chirurgicale majore

necroze

neoplazii

inflamatii

5 inhibitori de enzima de conversie utilizati in practica

enalapril

captopril

monopril

ramipril

perindopril

Clasificarea disectiei acute de aorta

dupa DeBakey (clasificarea veche):

tip I (la nivelul intregii aorte)

tip II (pana la originea trunchiului brahio-cefalic)

tip III (distala)

dupa Stanford (clasificarea noua):

tip A (proximala; cuprinde I + II)

tip B (distala; tipul III)

Diagnostic in disectia de aorta

clinic:

duerere brutala, iradiere interscapulovertebrala, lombara (in functie de localizare), migratorie (in extensia disectiei)

sincopa

moarte subita

extremitati reci, cianotice, diaforeza

TA crescuta cu absenta/diminuarea pulsului pe arterele mari

insuficienta aortica

semne de IMA prin compresia coronarelor

semne de BAV prin disectie de SIV

semne neurologice

anemie, oligurie, anurie

paraclinic:

EKG – ddx cu IMA

Rx toracica: largirea mediastinului, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofagului

ecografie: importanta in disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aortei

CT: sensibilitate 90%; evidentiaza cele doua lumene

aortografie: importanta, cand se va interveni chirurgical

RMN

diagnostic diferential

IMA

IAo acuta

tumori mediastinale

miocardita acuta

TEP

Compozitia laptelui matern

Adaptata nevoilor fiziologice ale sugarului

Variaza:

in functie de stadiul lactatiei

in cursul aceleiasi zile

in cursul aceluiasi supt

la nasterea prematura

in functie de necesarul de lapte al sugarului

dupa factori etnici si socio-economici

In primele zile de la nastere – mai vascos si bogat in minerale si proteine (colostru)

Laptele de tranzitie – 6-10 zile

In nasterea prematura laptele este mai bogat cu 15-25% in proteine si 40-50% in lipide

Glucide totale: 70g/l

Proteine totale: 10g/l

Lipide: 40g/l

Saruri minerale: 2-3,5 g/l

Aport energetic: 680 kcal

Diferente intre laptele matern si laptele de vaca

Glucide: 70g/l vs 48g/l

laptele matern are oligozaharide de 100 de ori mai multe decat laptele de vaca

glucide cu rol bifidigen – dezvoltarea florei intestinale

Proteine: 10g/l vs 35g/l

laptele de vaca – cazeinos, precipita => digestie dificila

laptele matern contine lactotransferina (previne anemia feripriva), are imunoglobuline, nu are lactoglobulina (nu este alergogen)

Lipide: 40 g/l vs 35 g/l

la sfarsitul suptului, laptele matern are cantitate mai mare de lipide (produc senzatie de satietate)

raport AG saturati / AG nesaturati = 1:1 in laptele matern si 3/1 in laptele de vaca

laptele matern contine acid linoleic si arahidonic, cu rol in dezvoltarea sistemului nervos

Saruri minerale:

raportul calciu / fosfor de 2:1, fata de 1:2 in laptele de vaca

laptele matern contine Fe2+, mai bine absorbabil

rol in prevenirea anemiei feriprive si a rahitismului

Vitamine

Avantajele alimentatiei la san

care tin de lapte:

perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6 luni (vezi mai sus)

protectie antiinfectioasa si antialergica

frunizeaza vitamine si Ig

care tin de mama:

mult mai comoda pentru mama ( nu necesita echipament special, sterilizare, timp de preparare)

rol psihoemotional – consolideaza legatura afectiva dintre mama si copil

confera mamei o protectie impotriva cancerului de san si are actiune contraceptiva (amenoree de lactatie)

consum de aproximativ 600 Kcal/zi ceea ce determina folosirea grasimilor acumulate de mama in timpul sarcinii – mentinand astfel silueta mamei

sub aspect economic alimentatia naturala este de 2-3 ori mai ieftina decat alimentatia artificiala

care tin de copil:

cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile sugarului, adptandu-se nevoilor acestuia.

cresterea concentratiei de grasimi – la sfarsitul suptului-detrmina senzatia de satietate-prevenindu-se supraalimentatia.

intarcarea precoce poate determina un traumatism psihoafectiv la copil si poate fi responsabila de unele tulburari de comportament ulterior

alimentatia naturala a dus la scaderea mortii subite care poate apare la sugarul alimentat artificial

Tehnica alaptarii

pregatirea pentru alimentatie (alimentatie corecta a mamei)

precocitatea punerii la san (in primele ore de la nastere)

tehnica alternantei sanilor

durata suptului – in medie 20 min, in primele zile 10 min

ritmul suptului: la 3-4 ore, cu pauza de 7 ore in cursul noptii

cantitatea de lapte: 60-200 mL/masa

nevoile de lapte cresc proportional cu varsta

aprecierea suficientei suptului:

comportamentul sugarului dupa supt

aspectul curbei ponderale

numarul mictiunilor

durata alimentatiei naturale este de minim 6 luni si se poate prelungi pana la 2 ani

Contraindicatiile alimentatiei naturale

De cauza materna:

Permanente:

Infectii severe (sepsis, nefrita, TBC, febra tifoida)

Insuficienta cardiaca, insuficienta renala

Boli sistemice (neoplazii, scleroza multipla)

Boli endocrine (tireotoxicoza)

Casexie, diabet neechilibrat

Boli psihice (psihoza de lactatie, nevroza)

Infectie cu VHB sau HIV

Tratamente cronice (anticanceroase, ACO, antiepileptice)

Temporare:

Infectii acute tratate cu antibiotice

Mastita, mamelon ombilicat, ragade sangerande ale mamelonului

De cauza infantila

Permanente: intoleranta la lactoza, galactozemie, fenilcetonurie,

Temporare: icterul neonatal prin inhibitori ai conjugarii din laptele matern (pregnandiol)

Principiile diversificarii

Introducerea de alimente noi (diversificarea) incepe dupa 5-6 luni (mai precoce –4 luni- pentru cei alimentati artificial si mai tarziu-5-6 luni- pentru cei alimentati natural)

Aparitia etapei de semidiversificare – introducerea intre 3 si 4 luni a unui fainos fara gluten-ca supliment in alimentatia artificiala.

Se prefera fainurile instant cu adaos de vitamine si fier si amidon predigerat.

Orice aliment nou se va introduce cand sugarul este sanatos

Introducerea alimentului nou se va face progresiv

Administrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuit

Administrarea alimentului de diversificare se va face cu lingurita (de preferinta)

Nu se introduc doua alimente noi simultan – de preferat introducerea unui singur aliment pe saptamana.

La primele semne de intoleranta – varsaturi sau diaree – se intrerupe temporar alimentul nou introdus – si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive.

Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita pentru a nu detrmina instalarea anorexiei psihogene.

Ingrijirea noului nascut la domiciliu

anamneza si examenul clinic complet

atentie la:

modul in care au decurs sarcina si nasterea

scorul Apgar

date antropometrice (greutate, lungime, perimetru cranian, perimetru toracic)

prezenta si durata icterului

vaccinari (BCG, hepatita B)

eventuale malformatii

hemangioame, nevi pigmentari

aspectul bontului ombilical

aspectul fontanelelor

fracturi obstetricale

reflexe arhaice

se vor explica mamei:

promovarea alimentatiei naturale

calendarul de vaccinare

profilaxia rahitismului

semne de alarma care impun prezentarea de urgenta la medic

semne generale de boala

tratamentul starilor febrile pana la prezentarea la medic

tratamentul colicilor

igiena tegumentelor si mucoaselor: (vezi subiectul urmator)

curatarea plicilor cutanate si a zonei inghino-genitale cu tampoane de vata si apa sterila

curatarea bontului ombilical cu alcool alb 70°

baia (la aceeasi ora in fiecare zi), precedata sau urmata de masaj cu vitamina E uleioasa

igiena mediului ambiant:

camera curata, aerisita de 3-4 ori pe zi

temperatura in jur de 22°C, cu 2° in plus la baie

nou-nascutul va face zilnic bai de aer dupa primele 2-3 saptamani, initial fiind scos afara 15 minute pe zi, crescandu-se progresiv pana la 3-4 ore

Igiena tegumentelor si mucoaselor

se va explica mamei importanta spalatului pe maini oridecateori se manevreaza copilul

necesitatea toaletei locale cu apa fiarta si racita si tampoane sterile la nivelul plicilor cutanate si regiunii inghinogenitale

toaleta mucoaselor

ingrijirea bontului ombilical cu apa sterila, alcool alb si tampoane sterile

baie generala, efectuata zilnic, de preferinta la aceeasi ora; se insista asupra igienei caditei de baie

temperatura apei va fi testata cu termometrul sau cu cotul ~38℃

importanta masajul inainte sau dupa baie cu ulei cu vitamina E

toaleta nazala cu ser fiziologic – preferabil inainte de supt

Cauzele starilor febrile

infecții bacteriene, virale, micotice, parazitare (localizare respiratorie, digestivă, renală, cardiacă, osoasă, meningo-cerebrală etc.)

colagenoze (AIJ, LES)

neoplazii

boli endocrine (tireotoxicoza, hiperaldosteronism)

boli metabolice (hipercalcemia, guta, dislipidemii)

boli genetice (displazia ectodermală anhidrotică)

Criterii de gravitate a starilor febrile (necesita internare)

febra cu valori > 40 ℃

sugar < 3 luni

copil prea somnolent sau prea agitat

asocierea erupției purpurice

asocierea tahicardiei

asocierea dispneei

asocierea convulsiilor

asocierea frisonului

fontanela bombată

Stari in care copilul febril poate fi tratat la domiciliu

starea generală bună (după scăderea febrei)

lipsa antecedentelor patologice semnificative

lipsa semnelor de localizare infecțioasă (la ex. fizic)

condiții bune de îngrijire la domiciliu

investigații minimale normale (HLG, VSH)

Tratamentul starilor febrile

temperatura moderată (38,5 ℃) nu trebuie tratată – mecanism adaptativ de răspuns la infecție

abordarea terapeutică a febrei la copil implică două aspecte:

tratamentul simptomatic antitermic:

mijloace fizice:

scoaterea imbracamintei

suplimentarea lichidelor

impachetari hipotermizante

baie hipotermizanta (cu 2 ℃ mai mica decat temperatura initiala)

punga cu gheata pe frunte sau in axile

racire centrala (spalatura gastrica sau clisme cu ser fiziologic la temperatura camerei)

antitermice:

paracetamol

algocalmin

ibuprofen

aspirina (contraindicata sub 5 ani – sindrom Reye)

tratamentul cu antibiotice (vezi mai jos)

Stari febrile care necesita tratament antibiotic

semne evocatoare de infecție bacteriană

febră la nou născut sau sugar mai mic de 3 luni

antecedente de infecții severe

patologie pulmonară cronică (fibroză chistică, bronșiectazii)

maladii congenitale de cord (cu shunt stg-dr)

instabilitatea metabolică (copii cu diabet zaharat)

imunodeprimați

copii distrofici

febră cu valori > 40 ℃

febră la copii aflați în convalescența unor boli infecțioase (tuse convulsivă, rujeolă)

Etiologia BDA

cauze infecțioase virale, bacteriene, parazitare, dar și unor condiții defectuoase de ingrijire si greșeli alimentare de ordin calitativ si cantitativ, din care un rol principal il are “mana murdară”

virusuri enteropatogene:

peste 50% din diareile infectioase

cel mai adesea Rotavirusuri, Calicivirusuri, Adenovirusuri si Astrovirusuri

bacterii enteropatogene:

20-50% din cazurile de diaree acuta

Shigella disenteriae, Escherichia coli, Salmonella ,Vibrio cholerae, Klebsiella , Yersinia, Clorstridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Stafilococus aureus

paraziti enteropatogeni – Giardia lamblia (in special la sugari si prescolari)

greseli alimentare (sugar si copilul mic)

Consumul excesiv de sucuri naturale, de fructe ce conțin prea mult sorbitol si fructoza pot reprezenta o cauza de diaree

diareea data de antibiotice

Diaree de tip enterotoxigen

germeni capabili sa producă o enterotoxină, cum ar fi: E. Coli enterotoxigen, Vibrio cholerae, Stafilococus aureus, si Bacillus cereus

enterotoxine – proteine secretate de germeni ce produc pierderea masiva de apa si electroliti prin interferarea cu activitatea osmoreceptorilor intestinali

poate duce la deces prin deshidratare severa

Diaree de tip enteroinvaziv

este produsă de germeni care au capacitatea de a invada mucoasa intestinală, cu alterarea structurilor din corionul mucoasei, ce are ca expresivitate clinică apariția de scaun cu mucus, puroi si sange.

aceste diarei au ca prototip Shigella disenteriae, dar și alti germeni cum ar fi Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica

Tratamentul de realimentare

strategie dietetica de realimentare precoce după primele 4-6 ore de rehidratare cu un aliment proteic, lapte uman, lapte dietetic, formulă adaptata

privarea protein calorica indusa prin repaus digestiv poate determina atrofie vilozitara si cronicizarea diareii

Diabetul zaharat – definitie

grup de boli de metabolism

caracterizate în principal prin:

hiperglicemie indusă de secreția deficitară de insulină

rezistență la insulină

ambele entități în proporții variabile

Clasificare DZ

diabet zaharat tip I – deficit absolut de insulina

diabet zaharat tip II – asociaza rezistenta periferica la insulina cu un raspuns inadecvat al secretiei acesteia

diabet gestational

alte tipuri specifice de diabet:

defecte genetice

endocrinopatii

diabet indus medicamentos etc.

Complicatiile DZ

microvasculare:

retinopatia diabetica

nefropatia diabetica

neuropatia diabetica

piciorul diabetic

macrovasculare:

cardiopatia diabetica

arteriopatia diabetica

macroangiopatia cerebrala

complicatii acute:

coma cetoacidozica

coma hiperosmolara

hipoglicemia

Tratamentul DZ

optimizarea stilului de viata:

dieta adecvata

scaderea in greutate la persoanele supraponderale

exercitiu fizic

renuntarea la fumat

controlul glicemiei si al HbA1c

tratament medicamentos

prevenirea complicatiilor

Managementul pacientului hipertensiv

Masurarea corecta a TA – instruire presonal, instruire bolnav

Examen clinic periodic – in functie de clasificarea HTA si startificarea riscului CV

Examene paraclinice pentru urmarirea factorilor de risc, afectarea organelor tinta, reactii adverse la medicatie

Materiale educative pentru pacienti

Inregistrarea in documente

Cresterea compliantei la tratament

Stabilirea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv

Enumerati factorii de risc cardiovasculari

Neinfluentabili:

sex (masculin)

varsta (>55B, >65F)

rasa (neagra)

AHC (boli cardiovasculare <55B, <65F)

Influentabili:

fumat

dieta (grasimi, alcool, sare, putine legume)

activitate fizica (sedentarism)

stress

obezitate (IMC>30kg/mp; CA>102cmB, >88cmF)

dislipidemie (col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL< 40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)

diabet (>126mg/dl;>198mg/dl postprandial)

boli renale

Enumerati principalele modificari subclinice de organ

Cardiace si vasculare

HVS (EKG – indice Sokolow – Lyon, ecocardiografie)

Ischemie cardiaca (test de efort)

Ingrosarea peretelui arterial sau placi aterosclerotice

RMN (apreciere dimensiuni VS)

Viteza undei pulsului >10m/s

Indice glezna-brat < 0.9

Renale

Microalbuminurie

GFR = 30-60 ml/min/1,73m2

Hiperuricemie

Cistatin C (biomarker de prognostic in BCR)

Cerebrale

RMN (infarcte silentioase lacunare, microsangerari, hiperreflectivitatea substantei albe)

Retinopatia hipertensiva

Enumerati afectarea clinica la pacientii hipertensivi

Boala cerebrovasculara ( AIT,AVC )

Patologie cardiaca ( IMA,angina,reperfuzie,ICC)

Boli renale ( nefropatie ,creatinina>1,4/1,5 mg/ml F/B;proteinurie>300 mg/24h)

Boala vasculara periferica

Retinopatie avansata:hemoragii,edem papilar,exudate

Care sunt principalele cauze de HTA (se da foarte rar la examen)

HTA primara

HTA secundara (endocrinologie,neurologie,apneea de somn),medicamente ce cresc TA,neaderenta la tratament,HTA de cabinet,masurare incorecta

Care sunt factorii predictivi de evolutie nefavorabila la pacientii hipertensivi

Tas >180mmHg,si/sau Tad >110mmHg

Tad <70mmHg

variabilitatea HTA

profil HTA nondipper (scaderea nocturnaTA cu mai putin de 10%,sau cresterea TA nocturn)

presiunea pulsului ≥60 mmHg (Tas-Tad media pe 24 ore)

diabet

dislipidemie (nivelul colesterolului)

sindrom metabolic,obezitate abdominala(>102cm B,>88cm F)

hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F )

sleep-apneea

afectari subclinice de organ sau boala CV sau renala cunoscuta

microalbuminuria

medicamente (AINS, AIS, eritropoetina, ciclosporina)

leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia renala,subponderabilitate la nastere

PRC

slaba aderenta la tratament

Tratamentul HTA

valori tinta:Tas < 140 mmHg, Tad < 90 mmHg

complex (modificarea stilului de viata, trat.medicamentos, tratarea factorilor de risc)

diabet zaharat TA <140/80 mmHg

Masuri nefarmacologice:

Scaderea in greutate

Reducerea aportului de sare<5g/zi

Limitarea consumului de alcool<20-30ml/zi

Activitate fizica (30-45 min/zi)

Aport de legume si fructe crescut ( K )

Reducerea aportului de grasimi

Renuntare la fumat

Consum de peste,ulei de peste ( acizi omega 3 polinesaturati )

Tratamentul medicamentos

Diuretice (tiazidice, tiazid-like, antialdosteronici, de ansa)

Blocanti ai canalelor de Ca

IECA

Blocanti ai receptorilor de angiotensina

Inhibitori de renina

Betablocante

Alte clase: alfa blocante, blocante adrenergice cu actiune centrala

Tratament antiagregant plachetar

Tratament hipolipemiant

Tratamentul diabetului zaharat

Tratamentul hiperuricemiei

HTA rezistenta la tratament

HTA necontrolata de masuri nefarmacologice si tratament antihipertensiv cu 3 medicamente hipotensoare,dintre care unul este diuretic,utilizate in doze si asocieri corespunzatoare

Excluderea HTA secundara (endocrinologie,neurologie,apneea de somn),medicamente ce cresc TA,neaderenta la tratament,HTA de cabinet,masurare incorecta

Asociere de peste 3 antihipertensive (se adauga diuretice antialdosteronice,blocante alfa1de tip doxazosin)

Stimularea baroreceptorilor carotidieni

Denervarea renala(distrugerea bilaterala a nervilor localizati de-a lungul arterei renale cu ajutorul cateterelor de ablatie prin radiofrecventa introduse percutanat la nivelul arterei femurale)

Abordarea invaziva-cazuri de HTA rezistenta adevarata,TA≥160/100mmHg

Sindromul metabolic

Frecvent – hipotensiune ortostatica

Incidenta crescuta a HTA sistolice izolate

Absenta scaderii nocturne a TA

HTA labila

Monitorizare albuminurie

Stil de viata (ex. fizic, scadere ponderala)

Medicamentele pot interfera cu toleranta la glucoza sau cu ADO

Evita – beta blocante ,diuretice tiazidice (efecte metabolice)

Se prefera : IEC,BRA,AC (neutre metabolic)

Hipolipemiante

Antiplachetare

Control si tratare diabet

Urgente hipertensive: enumerare, tratament

Definitie: sindrom clinic caracterizat prin cresterea severa, brusca si persistenta a TAs > 200mmHg si/sau Tad > 120mmHg insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta:

Encefalopatie hipertensiva

Eclampsia

Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana

AVC(Infarct cerebral aterotrombotic)

EPA

Infarct ,ischemie miocardica

Disectia acuta de aorta

IRA

Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV

Criza catecolaminica

Rebound la clonidina sau betablocante

Tratament:

evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo)

reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100mmHg (exceptie coarctatie de aorta, ischemie coronariana)

Medicatie:

nitroprusiat de sodiu

nitroglicerina

betablocante (labetalol, esmolol)

nicardipina

hidralazina

diazoxid

furosemid

fentolamina