Studiul variabilității vaselor perforante și al lambourilor bazate pe perforante de la nivelul membrului inferior utilizate în reconstrucția… [305079]

Doctorat

Studiul variabilității vaselor perforante și al lambourilor bazate pe perforante de la nivelul membrului inferior utilizate în reconstrucția… [305079]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

Studiul variabilității vaselor perforante și al lambourilor bazate pe perforante de la nivelul membrului inferior utilizate în reconstrucția defectelor de părți moi

Conducător științific: Prof.Univ.Dr. Dan Mircea Enescu

Doctorand: [anonimizat]. Ruxandra Ciofu

2016

Motto:

[anonimizat]. Deci, cum ajunge sângele la tegument? [anonimizat], nu a primit încă un răspuns complet.

M.J.Timmons

Partea generală

1. [anonimizat], [anonimizat], pe plan național subiectele legate de această tematică sunt mai puțin abordate. Totuși, caracteristicile anatomice și variabilitatea considerabilă a acestora reprezintă în continuare o [anonimizat], reducerea riscului operator, a duratei intervenției și a [anonimizat], implicit, [anonimizat], optimizarea rezultatelor funcționale și estetice atât la nivelul zonei receptoare cât și la cel al zonei donoare.

[anonimizat]. Constatarea că un lambou de dimensiuni mari fără mușchi poate supraviețui pe o singură perforantă musculară și introducerea lambourilor pe perforante au deschis o nouă frontieră în domeniul de performanță al microchirurgiei. Printr-o [anonimizat], chirurgia lambourilor pe perforante a [anonimizat]. [anonimizat], a lambourilor tip „elice” se dovedește a fi o soluție viabilă pentru reconstrucția defectelor la acest nivel.

[anonimizat]. [anonimizat] ”înlocuire cu țesuturi asemănătoare” poate fi aplicat în mai multe situații clinice. Mușchiul, [anonimizat] a-și îndeplini în continuare funcția. [anonimizat].

Un alt avantaj este reducerea problemelor ridicate de variatiile anatomice ale lamboului. Fu Chan Wei a propus termenul de lambouri de transfer liber ”freestyle” pentru lambourile transferate liber bazate pe perforante, alegând acest termen in mod intenționat pentru a clarifica neînțelegerile legate de variațiile anatomice ale perforantelor. (3) Niciun traiect al unui vas perforant, ramuri sau raporturi anatomice cu țesuturile înconjurătoare nu este similar cu un altul.

2. Considerații generale privind anatomia și fiziologia vasculară a tegumentelor

Cu o greutate care reprezintă între 8-15% din întreaga masă corporală, o arie cuprinsă între 1,2-2,2 m2 și o grosime de 0,5-1,5 mm, pielea este cel mai mare organ al corpului uman și constituie interfața dintre organism și mediul înconjurător, fiind prima barieră de apărare împotriva factorilor externi. Izolarea și protejarea organelor interne, reglarea temperaturii corporale, funcția imunologică și cea senzitivă, sinteza vitaminei D sunt printre cele mai importante dintre rolurile îndeplinite de piele.

Fig.2.1. Structura pielii – prezentare comparativă a structurii pielii groase, lipsită de pilozitatei (plantară și palmară) și a structurii pielii subțiri, păroase. Modificat după Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice, Ed.41, pag.142

Deși pielea are aceeași structură de bază pe întreaga suprafață a corpului, există variații locale în ceea ce privește grosimea, proprietățile mecanice, textura, flexibilitatea, gradul de keratinizare, pigmentarea, prezența și dimensiunea foliculilor piloși, frecvența și tipul glandelor anexe, vascularizația și inervația. Aspectul pielii este influențat, de asemenea, de starea generală de sănătate, de vârstă, de gradul de solicitare fizică a fiecărei zone, de procesele metabolice sau de sarcină. Se pot distinge două tipuri de tegument: pielea subțire păroasă (care acoperă cea mai mare parte a corpului) și pielea groasă, lipsită de pilozitate (pe suprafața palmelor, pe tălpi și pe suprafețele flexoare ale degetelor).

Învelișul tegumentar are o structură complexă, tridimensională, care include trei straturi suprapuse: epidermul – stratul celular superficial exterior al pielii, nevascularizat; dermul – stratul intermediar conjunctiv; hipodermul – stratul profund care asigură suportul pielii.

Vascularizația tegumentelor are trei surse principale: sistemul direct cutanat (derivă din principalele ramuri arteriale și venoase), sistemul musculocutanat (perforantele musculocutanate provin din vascularizația intramusculară, trec prin mușchi și pătrund în fascia profundă pentru a se răspândi în țesutul subcutanat), sistemul fasciocutanat (constă în ramuri perforante ale vaselor din straturile subiacente fasciei care trec de-a lungul septurilor intermusculare și ajung la nivelul fasciei profunde și al pielii).

Vascularizația tegumentelor și a structurilor subiacente constă într-o rețea vasculară tridimensională în care se pot distinge două componente: cea orizontală (formată din plexurile vasculare) și cea verticală (incluzând vasele care provin vertical din artere-sursă).

Fig.2.2. Vascularizația pielii. A – Plexurile orizontale vascularizate de artere directe cutanate, fasciocutanate și musculocutanate; B – Reprezentare detaliată a vascularizației pielii. Modificat după Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice, Ed.41, pag.153

Vasele directe cutanate, perforantele musculocutanate și cele fasciocutanate contribuie la constituirea celor șase plexuri reticulare orizontale ale arteriorelor care sunt conectate vascular și furnizează fluxul sangvin al tegumentului.

Imediat sub mebrana bazală a dermului papilar, se află plexul subpapilar, intens vascularizat, care hrănește epidermul. De la nivelul plexului reticular se distribuie vase de calibru mic spre țesuturile subcutanate și ale dermului profund și vascularizează organele anexe ale pielii, inclusiv bulbii foliculilor piloși. Vasele care formează cele trei plexuri perifasciale (sub-, intra- și prefascial – dominant) prezintă numeroase anastomoze atât între ele cât și cu vasele celorlalte componente ale sistemului vascular dermic. Plexul fascial prezintă particularități regionale. În regiunea membrelor superioare are o orientare mai mult oblică (la nivelul brațului), longitudinală (zona proximală a antebrațului) și transversală în treimea distală. Plexul fascial al coapsei este variabil, fiind proeminent și orientat în paralel cu parcursul nervilor principali pe fața anteromedială, inconsistent pe fața anterolaterală și moderat posterior (zone în care prezintă o orientare oblică sau orizontală).

Vasele sangvine cutanate radiază dinspre ariile fixe spre cele mobile și acompaniază nervii într-un sistem de legături în lanț care formează sistemul neurovascular. În general, ramurile vasculare sunt mai scurte în zonele în care pielea este fixată de structurile subiacente și, cu cât pielea este mai mobilă, cu atât vasele cutanate sunt mai lungi.

Există variații anatomice notabile în ceea ce privește contribuția fiecărei categorii de perforante la vascularizația tegumentelor: la nivelul trunchiului domină perforantele musculocutanate, tegumentele din regiunea capului și gâtului sunt alimentate în special prin vase directe cutanate iar numărul perforantelor septocutanate este mai mare în zona membrelor inferioare și superioare. Studiile anatomice au arătat că fiecare arteră perforantă vascularizează un anumit teritoriu la nivelul pielii (teritoriu vascular) iar între aceste teritorii vasculare există anastomoze directe sau indirecte care se integrează într-o rețea ce cuprinde întreaga suprafață tegumentară a organismului. (11-14) În mod similar, perforantele venoase drenează teritorii definite care, la rândul lor sunt conectate prin vase bidirecționale.

Anastomozele arteriovenoase sunt des întâlnite în straturile mai profunde ale dermului, în mod special în extremități (membrele inferioare și superioare, urechi, buze, nas). Aceste structuri sunt înconjurate de învelișuri musculare consistente și au ca funcție principală termoreglarea și redistribuirea volumului intravascular.

3. Considerații generale privind anatomia vasculară a membrului inferior

3.1. Vascularizația arterială

Vascularizația arterială a membrului inferior, distal de ligamentul inghinal și de șanțul gluteal, este asigurată de artera femurală (continuare a arterei iliace externe). Aceasta își are originea profund de ligamentul inghinal, trece prin canalul adductorilor și prin hiatusul adductorilor și, la intrarea în compartimentul posterior al coapsei, în fosa poplitee, devine artera poplitee.

Fig.3.1. Circulația arterială la nivelul membrului inferior și evidențierea locației perforantelor arteriale. Ilustrație modificată după Apadin, N. și Tunstall, R., Pelvic gridle and lower limb: overview and surface anatomy, 2016

La nivelul proximal al coapsei, din artera femurală se desprind mai multe ramuri, incluzând artera iliacă circumflexă superficială, artera pudendală externă superficială, artera pudendală externă profundă și artera femurală profundă. În canalul adductor, aceasta dă naștere arterei geniculare descendente. Rareori, artera femurală se divide, distal de originea arterei femurale profunde, în două ramuri care se reunesc în apropiere de deschiderea adductorului. Aceasta poate fi înlocuită de artera gluteală inferioară care reprezintă o persistență din artera axială originală. Artera iliacă externă devine artera profundă a coapsei. Artera obturatorie precum și vasele din zona gluteală inferioară contribuie, de asemenea, la vascularizarea zonei proximale a membrului inferior. Regiunea anterolaterală a coapsei este vascularizată de artera circumflexă femurală laterală. Studiile anatomice au relevat o importantă variație a originii și traiectului arterei circumflexe femurale laterale. Originea acesteia poate fi din artera femurală profundă, din artera femurală superficială, sau din artera circumflexă femurală medială. La marginea laterală a triunghiului femural, artera circumflexă femurală laterală se divide în ramuri ascendente, transversale și descendente care urmează fie un curs septocutanat fie unul intramuscular pentru a vasculariza țesuturile grăsoase și tegumentare supraiacente.

Artera poplitee trece prin fosa poplitee pentru ca, la nivelul marginii distale a acesteia, să se dividă în arterele tibială anterioară și trunchi tibio-peronier. Această bifurcare apare, de regulă, la capătul proximal al spațiului interosos. Uneori, artera poplitee se poate bifurca mai sus și se divide în ramurile sale terminale proximal de fosa poplitee, sau se poate divide în trei ramuri (arterele tibiale anterioară și posterioară și artera peronieră) ale căror dimensiuni variază. De obicei, dimensiunea arterei peroniere este invers proporțională cu cea a arterelor tibiale. Rareori, artera tibială anterioară este sursă pentru artera peronieră – variație care este aproape întotdeauna asociată cu o bifurcație mai vremelnică a arterei poplitee. Artera poplitee poate trece medial pe sub capătul medial al muschiului gastrocnemian, sau poate trece pe sub o formațiune musculară aberantă în fosa poplitee. În aceste cazuri, contacția mușchilor poate provoca ocluzia arterei.

Artera poplitee, arterele tibiale anterioară și posterioară, artera peronieră (fibulară) și ramificațiile acestora reprezintă principalele surse de vascularizație la nivelul gambei. Artera tibială anterioară își are originea la marginea distală a spațiului popliteu și poate prezenta variații anatomice în privința dimensiunilor. În rarele cazuri când aceasta este foarte redusă ca dimensiune sau lipsește, funcția a poate fi preluată de ramurile perforante ale arterei tibiale posterioare sau ale arterei peroniere. În cazurile în care dimensiunile sale sunt mai mari decât cele obișnuite, se mărește considerabil teritoriul pe care îl vascularizează, extinzându-se până în regiunea plantară.

Artera peronieră provine din artera tibială posterioară și, la nivelul inferior al articulației tibiofibulare, se divide în ramurile calcaneene. Există situații în care artera peronieră își are originea mai sus de artera tibială posterioară sau se ramifică direct din artera poplitee, ceea ce duce la crearea unei „trifurcații” cu artera tibială anterioară. Dimensiunea sa tinde să fie invers proporțională cu dimensiunile celorlalte artere de la nivelul gambei, glezei și piciorului. Poate fi redusă ca dimensiuni dar, de cele mai multe ori, este mărită. În acest din urmă caz poate să se unească cu artera tibială sau chiar să înlocuiască artera tibială posterioară la nivelul distal al gambei și la cel al piciorului. Artera peronieră dă ramuri care vascularizează mușchii, oasele și tegumentele din regiune. Principala sa ramură perforantă coboară spre articulația tibiofibulară și, uneori, poate avea dimensiuni peste medie și poate înlocui artera pedioasă (dorsalis pedis).

Glezna și piciorul sunt vascularizate de trei artere principale și de ramificațiile acestora: artera tibială posterioară (pentru glezna medială și zona plantară), artera tibială anterioară (fața dorsală a piciorului) și artera peronieră (zona anterolaterală a gleznei și zona posterioară a piciorului). Artera pedioasă este, de obicei, continuarea arterei tibiale anterioare distal de gleznă. Trece spre capătul proximal al primului spațiu intermetatarsian și se duce spre plantă pentru a completa arcul plantar profund, furnizând prima arteră matatarsiană plantară. Pentru a compensa o arteră plantară laterală de mai mici dimensiuni, artera pedioasă poate fi mai mare decât media. În unele cazuri, aceasta lipsește și este înlocuită de o ramură perforantă mare a arterei peroniere. Din artera pedioasă se desprind arterele tarsale, artera arcuată – în 10-67% din cazuri , prima arteră metatarsiană dorsală și vase cutanate.

Numeroasele vase anastomotice asigură continuitatea fluxului sanguin în cazul ocluziei oricărei artere principale: pe fața anterioară a coapsei, anastomozele trohanterice, cele cruciate sau anastomozele din zona proximală de origine a arterei femurale profunde. În jurul patelei și al articulațiilor femuro-tibiale, o adevărată rețea anastomotică conectează ramurile superioare, mediale și inferioare geniculare ale arterei poplitee, ramurile geniculare descendente ale arterei femurale și cele ale arterei circumflexe femurale laterale, artera peronieră și arterele tibiale anterioară și posterioară. Arterele poplitee și gluteală inferioară pot fi unite printr-un vas anastomotic de dimensiuni mari. În astfel de cazuri, artera femurală este hipoplazică Când se întâmplă acest lucru, artera poplitee are o relație anormală cu popliteus, trecând profund de mușchi înainte de a se diviza în ramurile sale terminale. La nivelul gambei, ramurile musculare ale arterei tibiale anterioare se anastomozează cu ramurile arterelor tibială posterioară și peronieră, ramurile perforante ale arterei peroniere sunt conectate cu artera maleolară anterioară laterală, și, de asemenea, există o anastomoză între principala ramură perforantă a arterei peroniere și artera tarsală laterală. Ramurile anastomotice ale arterei tibiale posterioare se unesc cu ramuri din artera tarsală laterală și artera arcuată pe partea laterală a plantei.

3.2. Perforante arteriale

Reprezentând între 36% și 46% din suprafața corporală și având, în medie, 180 de vase perforante și 42 de teritorii vasculare la nivelul tegumentului, membrele inferioare constituie cea mai mare regiune de recoltare a lambourilor cutanate și a lambourilor bazate pe perforante, atât libere cât și pediculate. Deoarece plexurile fasciale sunt orientate predominant longitudinal, în special în zona coapsei și a gambei, este posibilă proiectarea și recoltarea unor lambouri lungi care nu necesită întârziere și sunt relativ ușor de manipulat. În zonele cu piele mobilă, perforantele sunt adesea de dimensiuni mari, perforează fascia profundă și au un traseu oblic sau paralel cu suprafața tegumentară în timp ce în regiunile unde pielea este fixă, perforantele sunt scurte și orientate perpendicular.

Teritoriile anatomice vascularizate de numeroasele perforante din principalele artere sunt relativ clar delimitate dar orice demers reconstructiv trebuie să țină seama de particularitățile individuale ale dimensiunilor acestor teritorii și ale traiectelor vaselor perforante.

În regiunea gluteală se găsesc, în medie, 21 de vase perforante cu originea în cele trei artere sursă principale (arterele gluteale inferioară și superioară și artera pudentală internă). Lambourile bazate pe aceste perforante sunt folosite ca lambouri libere pentru reconstrucție mamară și ca lambouri locale pentru acoperirea defectelor din regiunile sacrală și perineală. Fiecare vas perforant de la nivelul acestei regiuni vascularizează o suprafață care, în medie, are un diametru de 0,7 mm și o arie de 47 cm2

Fig.3.2. Teritoriile anatomice vascularizate de arterele membrului inferior. Ilustrație modificată după Apadin, N. și Tunstall, R., Pelvic gridle and lower limb: overview and surface anatomy, 2016

În zona coapsei se află, în medie, 50 de perforante arteriale, multe de calibru mare și cu o lungime mare a pediculului. Lamboul anterolateral de coapsă, bazat pe ramura descendentă a arterei circumflexe femurale laterale, a devenit unul dintre cele mai populare lambouri. Cele patru ramuri perforante ale arterei femurale profunde străpung adductorul mare și vascularizează fața posterioară a coapsei.

În zona genunchiului, vascularizația arterială a pielii este asigurată de ramuri ale arterei geniculare a arterei poplitee, ramura descendentă geniculară a arterei femurale și de ramura recurentă anterioară a arterei tibiale anterioare. Din rețeaua de anastomoze din jurul patelei apar perforante pe care pot fi recoltate lambouri locale sau la distanță. Pe arterele surale superficiale pot fi recoltate atât lambouri fasciocutanate libere cât și lambouri pediculate.

Considerând variabilele anatomice demonstrate de multiple studii anatomice și imagistice, se poate afirma că perforantele de la nivelul gambei trec prin fascia profundă și sunt dispuse în patru șiruri longitudinale, adiacente septurilor intermusculare. Dimensiunile perforantelor variază, fiind mai lungi în zonele cu piele mobilă și când sunt însoțite de nervi. Din artera tibială anterioară își au originea aproximativ șase perforante pe fața anterolaterală a gambei. Artera tibială posterioară dă, în medie, zece perforante fasciocutanate pe fața anteromedială și posterioară a gambei și trei perforante directe cutanate în regiunea inferioară a gambei. Aceste perforante sunt de dimensiuni mari, ușor de disecat și sunt, fiecare, însoțite de câte două vene comitante. Perforantele din ramurile musculare ale arterei peroniere sunt utilizate pentru lambourile fasciocutanate posterolaterale de gambă.

Chiar dacă la nivelul gleznei poate fi identificat un număr semnificativ de perforante, caracteristicile tegumentului și suprafața mică de piele disponibilă face ca ridicarea lambourilor din această zonă să impună, adesea, utilizarea grefelor de piele pentru închiderea defectelor secundare.

Pielea de pe suprafața dorsală a piciorului este hrănită de ramurile cutanate ale arterelor digitale comune și de artera pedioasă (sau, uneori, de prima arteră dorsală metatarsală). Din această zonă se poate recolta un lambou fasciocutanat bazat pe perforantele din artera pedioasă. Pe plantă, perforantele cutanate sunt scurte și perpendiculare pe suprafața pielii. Deoarece pielea din această zonă este foarte specializată, lambourile cutanate bazate pe aceste perforante sunt utilizate pentru reconstrucția defectelor locale.

3.3. Drenajul venos

Sistemul venos al membrului inferior include trei subsisteme: cel profund (care trece paralel cu tibia și femurul), cel superficial (situat între fascia musculară profundă și piele) și sistemul de vene perforante, care penetrează fascia musculară și face legătura între celelalte două subsisteme.(45-47) În toate cele trei subsisteme sunt prezente valvele venoase.

Venele profunde asigură cea mai mare parte a drenajului venos al membrelor inferioare și acompaniază, ca vene comitante, majoritatea arterelor și ramurile acestora. Venele profunde sunt clasificate în două categorii: axiale (cu traiect intermuscular) și musculare (traversează țesuturi musculare). Cele două vene superficiale majore sunt venele safene. Vena safenă mare pornește de la extremitatea medială a arcului venos dorsal, trece anterior de maleola medială, pe fața medială a articulației genunchiului și, la nivelul coapsei, se varsă în vena femurală. Vena safenă mică își are originea în extremitatea laterală a piciorului, trece posterior de malelola laterală și, în treimea superioară a gambei, poate perfora fascia sau poate trece superficial spre fosa poplitee unde să penetreze fascia pentru a se vărsa în vena poplitee.

Venele perforante (numeroase și cu multiple variații anatomice în ce privește localizarea, distribuția și dimensiunie) creează legături atât între cele două vene safene cât și între venele superficiale și cele profunde. La nivelul tegumentului, perforantele venoase drenează teritorii specifice, numite venozomi, interconectate, la rândul lor, prin vase valvulare sau avalvulare (oscilante) care asigură un flux bidirecțional.

Fig.3.3. Sistemul venos de la nivelul membrului inferior. Ilustrație modificată după Apadin, N. și Tunstall, R., Pelvic gridle and lower limb: overview and surface anatomy, 2016

4. Noțiuni de anatomie a membrului inferior

Întreaga structură a membrului inferior este organizată astfel încât să faciliteze îndeplinirea principalelor funcții ale acestuia: susținerea greutății corporale și deplasarea bipedă. Din punct de vedere anatomic, membrul inferior poate fi împărțit în mai multe regiuni: guteală, coapsa, genunchiul, gamba, glezna și piciorul. Deși interconectate și interdependente, fiecare dintre acestea prezintă caracteristici particulare, determinate de prevalența diverselor tipuri de țesut, de densitatea și structura distinctă a acestora. Din perspectiva chirurgiei lambourilor perforante, se pot distinge patru regiuni: cea gluteală, cea a șoldului și a coapsei, genunchiul și gamba, glezna și piciorul.

Centura membrului inferior este copusă din oasele coxale care, unindu-se între ele și apoi cu sacrul și cu coccisul formează peretele osos al cavității pelviene. Pelvisul și osul sacral prezintă diferențe semnificative între cele două sexe atât în ceea ce privește forma cât și dimensiunile. Centura pelviană conectează membrul inferior la scheletul axial prin articulația iliaco-sacrală. Femurul este osul tubular cel mai lung și cel mai robus al corpului uman. La capătul proximal se află cele două trohantere (care se unesc posterior prin creasta trohanterică și anterior prin linia intertrohanterică) iar capătul distal este format din cei doi condili (lateral și medial) care se articulează cu patela. Articulația sinovială a genunchiului include, la nivel proximal, articulația superioară dintre tibia și peroneu (tibiofibulară), articulația dintre patela și femur (patelofemurală) și articulația tibiofemurală la nivel distal. Patela (rotula) este cel mai mare os sesamoid al corpului; poate prezenta variații anatomice în ceea ce privește forma și configurația (bipartită sau, mai rar, tripartită) . Tibia (situată anterior și medial) și peroneul (posterior și lateral) formează scheletul gambei și sunt conectate prin două articulații (cea superioară sinovială și cea inferioară, fibroasă situată deasupra gleznei). Capătul distal al tibiei și al peroneului și talusul formează articulația gleznei. Tarsul (alcătuit din șapte oase spongioase), cele cinci oase tubulare ale metatarsului și falangele degetelor constituie cele trei grupe osoase funcționale ale piciorului. Între acestea există articulații multiple care asigură complexitatea mișcărilor și îndeplinirea funcțiilor pincipale ale piciorului pentru susținerea greutății corporale, echilibru și mișcare.

Fig.4.1. Oasele membrului inferior. Ilustrație modificată după Drake, R.L., et al., Gray's atlas of anatomy, 2nd edition, 2015

Mușchii regiunii gluteale, puternici și bine vascularizați, sunt dispuși în două grupe: cea superficială (cei trei mușchi gluteali) și cea profundă (mușchii rotatori interni ai șoldului: piriform, pătrat femural, obturator intern, mușchii gemeni). Aceste două grupe musculare formează importante șunturi de bypass între arterele aortă și femurală și, respectiv între artera iliacă internă și artera femurală profundă.

Mușchii coapsei sunt grupați în trei compartimente funcționale: compartimentul anterior (mușchii extensori: sartorius, mușchiul drept femural, vastul medial, vastul lateral ), compartimentul posterior (mușchii flexori: semitendinos, semimembranos, biceps femural) și compartimentul medial (mușchii adductori: pectineu, mușchii adductori, gracilis). Compartimentele anterior și posterior prezintă granițe fasciale clare (fascia lata) și sunt separate de femur și de septurile musculare medial și lateral. Toate cele trei grupe de mușchi sunt vascularizate, în principal, de artera femurală profundă și de ramificațiile acesteia. În fiecare compartiment se regăsesc importante anastomoze intramusculare care conectează aorta, artera femurală și artera poplitee (compartimentul anterior), arterele circumflexă femurală medială, femurală profundă, femurală superficială și poplitee (compartimentul posterior), artera iliacă internă și artera poplitee (compartimentul medial).

Compartimentarea fascială a mușchilor gambei este foarte clară, ceea ce face ca sindromul de compartiment să fie foarte des întâlnit la acest nivel. Mușchii extensori (tibial anterior, extensorul lung al degetelor și externsorul lung al halucelui) fac parte din compartimentul anterior. Constrâns de pereți fasciali rigizi, alimentat dintr-o singură sursă arterială (artera tibială anterioară) și cu conexiuni vasculare relativ puține, acest grup muscular este foarte vulnerabil la ischemie. Compartimentul lateral include mușchii evertori (peronierul lung și peronierul scurt) și are două surse arteriale – artera tibială anterioară și artera peronieră – între care se formează anastomoze importante. Compartimentul posterior cuprinde mușchii flexori, dispuși în două straturi, separate prin septuri intramusculare, pe care unii autori le consideră compartimente separate : cel superficial (mușchiul gastrocnemian, mușchiul solear și mușchiul plantar) și cel profund (mușchiul popliteu, flexorul lung al degetelor, flexorul lung al halucelui și mușchiul tibial posterior). Stratul muscular superficial este vascularizat de ramuri din arterele poplitee, tibială posterioară și peronieră iar cel profund primește ramuri din artera geniculară inferioară, artera tibială posterioară, artera peronieră și artera tibială anterioară. De mușchii flexori, extensori și peronieri sunt atașate retinaculele care se întind între maleola medială și calcaneu.

Fața dorsală a piciorului conține extensorul scurt al degetelor și extensorul scurt al halucelui. Vascularizația acestor mușchi este asigurată de artera tarsală laterală. Mușchiul extensor al degetelor poate prezenta o serie de variații anatomice: absența unuia sau a mai multor tendoane, un tendon către al cincilea deget, extensii dinspre talus și navicular. Mușchii plantei sunt dispuși în patru planuri: superficial (abductorul halucelui, flexorul scurt al degetelor și abductorul degetului mic); pătratul plantar, mușchii lombricali formează al doilea plan; al treilea plan include flexorul scurt al halucelui, adductorul halucelui și flexorul scurt al degetului mic iar cei șapte mușchi interosoși constituie cel de al patrulea și cel mai profund plan.

Fig.4.2. Mușchii membrului inferior. Ilustrație modificată după Drake, R.L., et al., Gray's atlas of anatomy, 2nd edition, 2015

Sistemul fascial al membrului inferior este în prelungirea unora dintre dintre componentele principale ale fasciei abdominale. Deși continuă, fascia are particularități specifice în funcție de regiune, putându-se distinge: fascia gluteală, fascia lata (în regiunea coapsei), fascia cruris (în regiunea gambei), fascia maleolară și fascia pedis. Fascia profundă (densă și fermă) constrânge mușchii membrului inferior, îi împiedică să se umfle în timpul contracției musculare și, prin aceasta, contribuie la fluxul venos dinspre regiunile distale. Septurile determină traseele arterelor cutanate care penetrează fascia profundă înainte de a vasculariza tegumentele.

În zona gluteală, fascia este dispusă în două straturi: cel superficial și cel profund. Fascia profundă variază ca densitate și grosime: mai subțire peste fesierul mare și formează un strat aponevrotic robust în zona fesierului mic. Aceeași structură în două straturi a fasciei se regăsește și la nivelul coapsei. Fascia superficială, situată sub stratul grăsos subcutanat, constrânge întreaga structură și este străbătută de vase sangvine superficiale și ramificații nervoase. Fascia profundă (fascia lata) este un țesut rigid, fibros, bine vascularizat, prezentând, adesea, o dublă stratificare. Pe fața laterală a coapsei, fascia lata se îngroașă formând tractul iliotibial. Fosa poplitee este acoperită de o fascie densă, întărită de fibre transversale, penetrată de vena safenă mică și de nervii surali lateral și medial. Straturile dense și puternic aderente ale fasciei superficiale a gambei sunt străbătute de venele safene și de nervii safeni. Fascia cruris (fascia profundă a gambei) este o continuare a fasciei lata. Grosimea acesteia variază zonal, fiind îngroșată în zona proximală și anterioară și mai subțire pe fața posterioară. Sistemul fascial al gleznei și piciorului include cele trei retinacule majore care grupează tendoanele: retinaculul extensor (pe fața dorsală a piciorului), retinacului flexor (regiunea medială a gleznei) și retinaculul peronier (pe glezna laterală). Fața dorsală a piciorului prezintă fascia superficială (continuare a fasciei maleolare) și fascia profundă (continuă retinaculul extensor și acoperă tendoanele extensoare). Fascia (aponevroza) plantară este groasă și fibroasă (în special în zona centrală) și mai subțire în zona medială, constituind baza tegumentului plantar. Stratul profund al fasciei plantare acoperă mușchii interosoși și mănunchiul vasculo-nervos fibular.

Cele două mari plexuri care asigură inervația membrului inferior sunt plexul lombar și plexul sacral. Nervul femural reprezintă cea mai mare ramură a plexului lombar și asigură inervația compartimentului anterior al coapsei, iar nervul obturator inervează compartimentul medial al acesteia. Nervul sciatic traversează fața posterioară a coapsei și dă ramuri spre gambă, picior și spre articulațiile șoldului și genunchiului, prezentând, însă, numeroase variații atât în ceea ce privește parcursul cât și distribuția. Nervul tibial derivă din plexul sacral, trece de-a lungul feței posterioare a coapsei, prin fosa poplitee, prin compartimentul posterior al gambei și ajunge în regiunea plantară unde formează nervii plantari medial și lateral. De asemenea, acesta dă ramuri spre articulațiile genunchiului și ale gleznei. Din diviziunea posterioară a plexului sacral derivă nervul peronier comun (nervul compartimentelor anterior și lateral ale gambei) care trece prin fosa poplitee, înconjoară capul fibulei și, înainte de a se diviza în două ramuri (superficială și profundă), dă ramificații spre genunchi, spre articulația tibiofiubulară și spre pielea de pe fața anterolaterală a gambei și pe cea dorsală a piciorului. Din nervul peronier, în zona poplitee, se desprinde nervul sural care trece subfascial printre cele două capete ale mușchiului gasrocnemian, penetrează fascia la nivelul călcâiului, înconjoară capătul posterior al maleolei laterale și inervează zona laterală a feței dorsale a piciorului. Datorită localizării și numărului mic de ramificații, nervul sural are o importanță clinică aparte, permițând o disecție facilă în vederea recoltării de grefe utilizate în special pentru tratarea defectelor membrelor superioare.. Nervii gluteali derivă, de asemenea, din diviziunea posterioară a plexului sacral și asigură inervația mușchilor din regiunea gluteală și a articulației șoldului.

Pielea membrului inferior este, în general, mai robustă și mai groasă decât cea a membrului superior, în special în zonele de presiune care susțin greutatea corporală (regiunea gluteală, coapsa posterioară, plantă). La persoanele în vârstă, pielea de pe fața anteromedială a piciorului devine foarte fragilă odată cu vârsta.

5. Considerații generale privind defectele de substanță și modul de reconstrucție

O definire relevantă a defectelor de substanță (abordate ca „elemente ale unei probleme de restaurare” este cea propusă de W.C.Lineaweather care distinge între:

Leziuni (răni) – perturbări ale continuității elementelor tisulare care pot fi reparate prin refacerea acestei continuități,

Defecte – implică pierderea elementelor constituente (pierderi de substanță) și impun înlocuirea de țesuturi;

Diformități (dismorfisme) – distorsionări ale părților care necesită mobilizarea elementelor dislocate, repoziționarea lor și reconstruirea relațiilor între acestea.

Încă din antichitate, textele medicale conțin principii și algoritmi de tratament al diverselor defecte de substanță. Astăzi, discuția asupra celor mai bune strategii, tehnici și metode de reconstrucție continuă, fiind permanent provocată și alimentată atât de standardele tot ai înalte în funcție de care se formulează obiectivele reconstructive cât și de ritmul tot mai accelerat al inovației în domeniu.

În 1982, S.J.Mathes și F.Nahai lansau conceptul de „scară reconstructivă” („reconstructive ladder”) care reprezenta, într-o progresie de la „simplu” la „complex”, tehnicile și procedurile disponibile pentru managementul unui defect chirurgical sau a unei leziuni cronice. Potențialul de a răspunde necesităților particulare de reconstrucție a formei, conturului și funcției și de a păstra funcționalitatea zonei donoare constituiau principalele criterii pe care chirurgul trebuie să le considere în procesul de selecție a tehnicilor utilizate.

În 1997, considerând progresele tehnice ale epocii, cei doi autori revin asupra acestor principii și subliniază că: „nu mai suntem limitați la utilizarea unei singure abordări chirurgicale a unei probleme ci avem posibilitatea de a combina proceduri pentru tratamentul defectelor specifice considerând particularitățile individuale”. Prin urmare, avansează alte două concepte importante: „triunghiul reconstructiv” și „balanța reconstructivă”. În paradigma „triunghiului reconstructiv”, tehnicile și procedurile trebuie să fie căi sigure care, facilitând restaurarea formei și funcției, asigură, într-un demers sistemic și integrator, atingerea obiectivelor asumate și a rezultatelor anticipale ale demersului reconstructiv. „Balanța reconstructivă” subliniază importanța considerării echilibrului necesar între reconstrucția defectului și prezervarea formei și funcției la nivelul zonei donoare.

Fig.5.1. Conceptele chirurgiei reconstructive formulate de S.J.Mathes și F.Nahai: (A) Scara reconstructivă, (B) Triunghiul reconstructiv, (C) Balanța reconstructivă. Ilustrații modificate după: (A) Mathes, S.J. și Nahai, F., Clinical application for muscle and musculocutaneous flaps, 1982 și (B), (C) Mathes, S.J. și Nahai, F., Reconstructive surgery: Principles, anatomy & technique, 1997 .

Ulterior, aceste concepte au fost intens discutate și revizuite. Respectând principiul de bază („de la simplu la complex”), unii autori au recompus scara reconstructivă schimbând ierarhia tehnicilor, sau adăugând noi trepte pe măsură ce noi tehnici și procedee au fost fundamentate științific și validate clinic. Astfel, în 1993, L.S.Levin discută conceptul din perspectiva chirurgiei ortoplastice. În 2006, Y.Ullmann și colaboratorii săi introduc lambourile libere și tratamentul cu presiune negativă ca tehnici cu grad mare de complexitate. Cinci ani mai târziu, echipa condusă de J.E.Janis consideră deja tratamentul cu presiune negativă ca o abordare relativ simplă și includ în ierarhie matricile dermale și expandarea tisulară. În 1213, L.L.Q.Pu și J.P.Levine consideră ca tehnică de vârf transferul tisular liber.

Cu abordări mult mai radicale, sunt formulate, de asemenea, opinii care contestă principiul „scării reconstructive” și propun noi paradigme. În 1994, L.J.Gottlieb și L.M.Krieger, considerând că „scara reconstructivă este un concept defectuos”, recurg la metafora „ascensorului reconstructiv” („reconstructive elevator”) care permite chirurgului să acceadă direct la tehnica optimă pentru un defect dat, indiferent de gradul de complexitate al acesteia. Îmbrățișată de unii , criticată de alții , noua conceptualizare a dat un și mai mare impuls discuțiilor la nivel de principiu.

Fig.5.2. A – „Ascensorul reconstructiv”; B – „Mecanismul de ceasornic”. Ilustrații modificate după: Gottlieb, L.J. și Krieger, From the reconstructive ladder to the reconstructive elevator, 1994 și Knobloch, K. și Vogt, P.M., The reconstructive clockwork of the twenty-first century: an extension of the concept of the reconstructive ladder andd reconstructive elevator, 2010 .

Tehnicile microchirurgicale (care presupun o tehnologie sofisticată și competențe profesionale de nivel înalt), oferind soluții pentru „o reconstrucție mai elegantă, directă și eficientă care permite înlocuirea cu țesuturi asemănătoare într-o procedură unietapizată”, se impune ca primă opțiune reconstructivă chiar și în cazuri care ar putea fi rezolvate prin tehnici mai simple . Microchirurgia „deschide granițele spre posibilități noi și aproape nelimitate” și, în același timp, facilitează și chiar impune schimbări fundamentale de paradigmă .

Conceptul „mecanismului de ceasornic” („reconstructive clockwork) descris de K.Knobloch și P.M.Vogt aduce în atenție abordarea interdisciplinară, noile tehnici (ingineria tisulară, angiografia CT, robotica) precum și necesitatea considerării combinării tehnicilor și procedurilor într-o abordare interdisciplinară. „de echipă” a chirurgiei reconstructive. În același an 2010, P.Erba și colaboratorii săi, publică „matricea reconstructivă”, un model flexibil, „în continuă expansiune” (în sensul capacității de a integra tehnici noi și inovatoare), între ale cărei trei axe pot fi identificate o multitudine de soluții pentru alcătuirea unei strategii chirurgicale „optime care maximizează forma și funcția, minimalizează morbiditatea și duce la obținerea rezultatelor dorite” cu utilizarea rațională a resurselor. Spre deosebire de modelele anterioare, acesta include în discuție pacientul, cu caracteristicile sale unice, precum și riscul chirurgical și subliniază importanța abilităților profesionale ale chirurgului (stăpânirea tehnicilor și procedurilor, familiarizarea cu tehnologiile disponibile, construirea unei relații de colaborare cu pacientul etc.). Continuând perspectiva „tridimensională”, R.Z.Kannan propune „piramida reconstructivă”, un concept care impune chirurgului să considere „cei patru piloni ai reconstrucției, respectiv acoperirea, volumul, suportul și neurologia”, într-o perspectivă holistică și multilaterală. Cele patru niveluri ale piramidei reprezintă progresia de la procedeele reconstructive simple (ex. grefe de piele sau de nervi) până la proceduri complexe care vizează reconstrucția completă a formei și funcției zonei afectate.

Fig.5.3. A – „Matricea reconstructivă”; B – „Piramida reconstructivă”. Ilustrații modificate după: Erba, P., et al., The reconstructive matrix: a new paradigm in reconstructive plastic surgery, 2010 și Kannan, R.Y., The reconstructive pyramid: redefining our yardsticks, 2014 .

Dincolo de aceste discuții la nivel paradigmatic, conceptual, există o vastă literatură privind etapele strategice, tacticile și procedurile reconstructive (analizând avantaje și dezavantaje ale aplicării în varii contexte). Toate acestea urmează să fie discutate în capitolele următoare.

6. Clasificarea lambourilor pe perforante

În ultimele decenii au fost înregistrate progrese semnificative atât în ceea ce privește perfecționarea tehnicilor de chirurgie a lambourilor cât și în cunoașterea anatomiei vasculare. Permanenta căutare a celor mai potrivite transferuri tisulare vascularizate care să faciliteze reconstrucția funcțională și estetică a diferitelor defecte a determinat, pe de o parte, trecerea de la utilizarea lambourilor pe vascularizație întâmplătoare la lambourile axiale și, mai apoi, la lambourile bazate pe vase perforante și, pe de altă parte, descoperirea unui număr din ce în ce mai mare de lambouri. Toate acestea au fost posibile atât prin integrarea în practica chirurgicală a inovațiilor tehnologice cât și prin aplicarea clinică a rezultatelor demersurilor de cercetare fundamentală.

În timp, au fost emise diverse opinii pentru a se oferi o schemă de clasificare modernă a lambourilor cutanate și, începând din ultimul deceniu al secolului trecut, odată cu utilizarea pe scară din ce în ce mai largă a lambourilor bazate pe vase perforante, s-a dezvoltat o intensă dezbatere privind nomenclatura și clasificarea acestora din urmă. Numeroasele modele propuse, fiecare pornind de la crieterii considerate a fi cele mai importante în definirea acestor tipuri de lambouri (locația, structura anatomică, sursa arterială, mușchiul subiacent, tehnica chirurgicală utilizată pentru recoltare etc.) s-au sintetizat în trei mari sisteme : cel european (definit prin „Convenția de la Gent”) , cel candian (sintetizat de echipa condusă de C.R.Geddes) și cel asiatic (78-80).

6.1. Clasificarea Cormack și Lamberty

G.C.Cormack și B.G.Lamberty au subliniat faptul ca termenul fascoicutanat implică păstratrea unui sistem de vascularizație în lamboul dat și nu se referă la constituenți tisulari specifici. Deci, chiar dacă tegumentul sau fasciile sunt excluse dintr-un lambou dependent de plexul fascial restant, un astfel de lambou continuă să fie un lambou fasciocutanat atâta timp cât acesta este vascularizat de perforante care trec fie prin septurile intermusculare fie prin mușchii subiacenți. Un lambou fasciocutanat poate fi compus din unul sau toate straturile tisulare dintre tegument și fasciile profunde însă includerea fasciei și utilizarea lambourilor ca lambouri fasciocutanate este considerată de o importanță fundamentală. Diversele tipare de vascularizație a fasciei arată că pentru orice lambou fasciocutanat există mai multe teritorii vasculare potențiale care pot fi identificate clinic.

Folosind această definiție de lucru și considerând posibilele aplicații clinice, Cormack și Lamberty au stabilit trei mari categorii, diferențiate prin originea circulației dinspre plexul lor fascial, în care au încadrat toate tipurile de lambouri cutanate :

Tipul A are multiple surse fasciale sau perforante care nu necesitau o identificare specifică și care proveneau din plexul fascial profund, reminiscență a lamboului cutanat randomizat. Vasele sanguine sunt orientate paralel cu axul lung al lamboului, pe direcția majoră a plexului arterial de la nivelul fasciei profunde. Lamboul poate fi bazat proximal sau distal și pielea poate fi sectionata pentru a se crea un lambou insular.

Tipul B conține un vas perforant mare și solitar care poate fi identificat la nivelul fasciei profunde. Acest lambou poate fi ridicat ca lambou pediculat sau ca lambou liber („free flap”).Tipul B modificat este vascularizat de un singur perforant dar are ca și caracteristică particulară faptul că perforantul este disecat în continuitate cu vasul major din care provine. Acest lambou are ca indicație transferul liber.

Tipul C („lamboul în scară”) are la bază ramificații septocutane multiple și, de obicei, segmentare, astfel încât ridicarea unui astfel de lambou necesită aproape întotdeauna includerea vasului sursă pentru a-i menține integritatea completă. Lamboul este indicat în special pentru transferul liber.

Fig.6.1. Clasificarea lambourilor fasciocutanate propusă de G.C.Cormack și B.G.Lamberty: Tipul A – cu multiple surse fasciale, Tipul B – bazat pe un singur perforant mare, Tipul C – bazat pe ramificații septocutanate multiple segmentare. Modificat după Hallock, G.G., Direct and indirect perforator flaps: the history and the controversy, 2003 și Hallock, G.G., Classification of flaps, 2009.

La acestea, autorii au adăugat Tipul D „transferul liber osteo-mio-fascio-cutanat” care este o extensie a Tipului C și se caracterizează prin faptul că fascia este preluată în continuitate cu mușchiul adiacent și țesutul osos care sunt alimentate din aceeași arteră-sursă.

6.2. Clasificarea Mathes și Nahai

Clasificarea lambourilor fasciocutanate avansată de S.J.Mathes și F.Nahai avea la bază, de asemenea, tipul de perforant fascial profund. Autorii disting trei tipuri de „pediculi vasculari asociați cu fascia profundă” care ajung la țesutul tegumentar: pediculii cutanați directi, cei septocutanați (intermusculari) și cei musculari. Acești pediculi provin din ramuri ateriale și sunt însoțiți de vene comitante care drenează spre venele regionale principale. Spre deosebire de pediculii cutanați și septocutanați, cei musculocutanați se caracterizează printr-o mare variație a localizării anatomice. Fiecare lambou are un pedicul dominant care susține circulația după ce lamboul este recoltat.

Prin urmare, Mathes și Nahai propuneau trei categorii de lambouri fasciocutanate: lambouri directe (tipul A), lambouri septocutanate (tipul B) și musculocutanate (tipul C), fiind, în esență, foarte asemănătoare cu cele din sistemul tripartit sugerat de Cormack și Lamberty. Lambourile cutanate directe sunt lambouri axiale deoarece pediculul lor tinde să pornească radial dinspre vasul sursă spre distribuția sa cutanată distală, având un parcurs lung și relativ superficial. Tipul B include toate tipurile de lambouri fasciocutanate al căror pedicul vascular trece dinspre vasul sursă și susține sistemul vascular fascial regional, fie că parcursul lor străbate septuri intermusculare sau spațiile dintre mușchii adiacenți. Lambourile musculocutanate sunt bazate pe perforante mari care intră în fascia profundă și vascularizează atât fascia cât și tegumentele. Ridicarea acestor lambouri nu implică obligatoriu incorporarea mușchilor subiacenți, dar o lungime mai mare a pediculului va impune disecția proximală a acestuia prin mușchi sau chiar includerea totală sau parțială a țesutului muscular.

Fig. 6.2. Clasificarea lambourilor fasciocutanate propusă de S.J.Mathes și F.Nahai: Tipul A – cu pedicul direct-cutanat, Tipul B – cu pedicul septocutanat, Tipul C – cu pedicul musculocutanat. Modificat după Hallock, G.G., Direct and indirect perforator flaps: the history and the controversy, 2003

6.3. Clasificarea Nakajima

H.Nakajima și colaboratorii săi au separat lambourile cutanate în șase categorii, în funcție de tipul de perforante ale fasciei profunde: (A) lambouri cutanate directe, (B) lambouri septocutanate directe, (C) lambouri bazate pe ramurile cutanate directe ale vaselor musculare, (D) lambouri bazate pe perforantele cutanate ale vaselor musculare, (E) lambouri septocutanate și (F) lambouri musculocutanate. Tipul A cuprinde lambourile axiale descrise de I.A.McGregor și G.Morgan, iar tipurile B și E corespundeau categoriilor definite de Cormack și Lamberty . Elementul de noutate constă în introducerea tipurilor C și D.

Ulterior, utilizând imagistica grafică computerizată, Nakajima a demonstrat că axialitatea, calibrul vasului muscular și cursul suprafascial al acestuia dovedeau că funcția sa era de a asigura nutriția tegumentului și numai secundar a mușchiului în cauză. Ramura cutanată directă a vasului muscular rămânea o enigmă, din cauza prezenței sale variabile și, până la acea dată, fusese descrisă în mai mică masură. Ulterior, ramura cutanată perforantă a vasului muscular a devenit coloana vertebrală a întregului gen de lambouri perforante musculare – o nouă formă de lambou cutanat care nu mai constituie doar o curiozitate teoretică.

Fig.6.3. Clasificarea perforantelor fasciei profunde propusă de H.Nakajima și colab.: A – perforante directe cutanate; B – perforante directe septocutanate; C – perforante din ramuri directe cutanate ale vaselor musculare; D – perforante din ramuri ale vaselor musculare; E – perforante septocutanate; F – perforante musculocutanate. Ilustrație preluată din Hallock, G.G., Direct and indirect perforator flaps: the history and the controversy, 2003

6.4. Conceptul angiozomului (Taylor)

Pentru evaluarea teritoriului vascular al lambourilor perforante precum și a diferitelor tipuri de vase perforante, G.I.Taylor a continuat demersurile de cercetare a teritoriilor vasculare deschise anterior de M.Salmon și C.Manchot . Prin studii anatomice și de injectare, Taylor și echipa sa de colaboratori au delimitat teritoriile vasculare la nivelul corpului uman, numindu-le angiozomi. (94-96)

Angiozomul este definit ca o unitate tridimensională de țesuturi (mușchi, nervi, țesut conjunctiv și tegumentul supraiacent), hrănită de o sursă arterială principală și venele comitante care se află între piele și țesutul osos. Angiozomii pot fi subdivizați în teritorii arteriale (arteriozomi) și teritorii venoase (venozomi). Inițial, Taylor a identificat 40 de angiozomi (teritorii vasculare bilaterale) la nivelul corpului uman. Ulterior, urmărind configurația ramurilor vaselor-sursă, studiile au evidențiat posibilitatea divizării unor angiozomi în subunități compozite, ajungându-se la identificarea a 61 de angiozomi și la definirea „modulului angiozomic de bază”, teritoriu anatomic aflat atât la nivel cutanat cât și în țesuturile profunde (mușchi), hrănit de un singur perforant și delimitat de un perimetru de vase anastomozante care îl conectează cu angiozomii adiacenți.

Fig.6.4. Angiozomii – teritorii vasculare tridimensionale, includ toate țesuturile dintre piele și os de la nivelul: (1) tiroidei, (2) facial, (3) bucal, (4) ocular, (5) temporal superficial, (6) occipital, (7) profund cervical, (8) cervical transversal, (9) acromiotoracic, (10) suprascapular, (11) posterior circumflex umeral, (12) circumflex scapular, (13) branhial profund, (14) branhial, (15) ulnar, (16) radial, (17) intercostal, (18) lombar, (19) gluteal superior, (20), gluteal inferior, (21) femural profund, (22) popliteal, (22A) genicular descendent (safen), (23) sural, (24) peroneal, (25) lateral plantar, (26) tibial anterior, (27) femural circumflex lateral, (28) adductor (profund), (29) medial plantar, (30) tibial posterior, (31) femural superficial, (32) femural comun, (33) iliac circumflex profund, (34) epigastric inferior profund, (35) toracic intern, (36) toracic lateral, (37) toraco-dorsal, (38) interosos posterior, (39) interosos anterior și (40) pudental intern. Ilustrație preluată din Taylor, G.I. și Palmer, J.H., The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications, 1987 .

Din perspectiva tipurilor de țesuturi pe care le includ, se pot distinge trei categorii de angiozomi: cei cu o componență predominant cutanată (o suprafață mai mare de țesut cutanat și mai puțin țesut subcutanat), cei în care prevalează țesutul profund (cu structură predominant musculară) și cei care cuprind numai țesut subcutanat (în special în regiunea capului și a gâtului).

Angiozomii adiacenți sunt interconectați prin vase de calibru foarte mic („choke vessels”) sau prin anastomoze directe între artere de același calibru (în special în zonele în care aceste vase însoțesc nervi cutanați). Studiile de anatomie au evidențiat că vasele anastomotice mici au capacitatea de a se dilata și de a produce anastomoze directe. Anastomozele între angiozomi sunt localizate fie la nivelul tegumentelor, fie la nivel muscular. În același fel sunt realizate conexiunile între venozomi, prin vene avalvulare (bidirecționale sau oscilante).

Fig.6.5. Artere adiacente anastomozate prin (i) vase de calibru mic („choke vessels”) și (ii) prin anastomoze directe între vase de același calibru. Ilustrație preluată din Taylor, G.I. și Ives, A., The angiosome concept, 2015 .

La nivelul pielii, cele 376 de vase perforante cu dimensiuni de 0,5 mm sau mai mari identificate de Taylor determină tot atâția angiozomi cutanați, alimentați de 40 de artere-sursă bilaterale (o medie de 4,7 angiozomi cutanați / sursă arterială). Teritoriul cutanat al angiozomilor poate fi alimentat de unul sau mai multe perforante cutanate care vascularizează nu numai pielea ci un bloc de țesuturi dintre fascia profundă și epiderm. Conexiunile vasculare dintre angiozomii cutanați formează o rețea neîntreruptă de arcade vasculare care acoperă întreg corpul. Numărul și dimensiunea angiozomilor cutanați variază atât de la o sursă arterială la alta dar și în cadrul aceleiași surse arteriale.

Fig. 6.6. Perforantele directe septocutanate și indirecte musculocutanate străbat mușchii (sau alte țesuturi profunde) pentru a vasculariza țesutul tegumentar supraiacent precum și țesuturile adiacente dintre artera-sursă și piele. Ilustrație modificată după Taylor, G.I. și Ives, A., The angiosome concept, 2015 .

Rafinând cercetările și adăugând noi informații, Taylor definește „teritoriul anatomic” și „teritoriul clinic” al vaselor perforante. „Teritoriul anatomic tegumentar” al fiecărui perforant reprezintă „modulul angiozomic de bază” sau „angiozomul cutanat”, similar cu ceea ce alți autori au denumit „perforazom” sau „angiozom perforant”. În același fel, urmărind traiectul perforantelor, se pot identifica teritoriile anatomice la nivelul țesuturilor subcutanate. „Teritoriul clinic” al perforantelor cutanate are implicații directe în proiectarea lambourilor bazate pe perforante și reprezintă zona anatomică din care se poate recolta un lambou viabil. Teritoriul clinic poate include teritoriile anatomice tegumentare ale mai multor perforante și este delimitat de zonele în care conexiunile cu angiozomii adiacenți se realizează prin vase anastomotice mici („choke vessels”).

Fig.6.7. A – Modul angiozomic de bază (teritoriul vascular al unui vas perforant); B – Teritoriul angiozomic cutanat al unei artere-sursă, incluzînd mai multe module de bază de diverse dimensiuni. Ilustrație modificată după Taylor, G.I. et al., The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries: development of the concept and designing safe flaps, 2011.

Conceptul angiozomului a pus bazele transferurilor libere și ale amânării lambourilor, dovedind importante implicații clinice:

Prin identificarea a două perforante cutanate adiacente se poate delimita și proiecta un lambou: linia trasată între cele două reprezintă axa unui lambou viabil.

Dimensiunea lambourilor depinde de dimensiunea, direcția și întinderea teritoriului anatomic al perforantului dominant pe care este proiectat lamboul respectiv și de tipul de conexiune cu teritoriul perforantului adiacent.

Lambourile proiectate de-a lungul axelor conectate prin anastomoze directe au o mai mare viabilitate.

Extinderea dimensiunii lambourilor cutanate se poate face prin anexarea teritoriilor anatomice adiacente celui corespunzător perforatorului de la baza lamboului. Zonele de posibilă necroză sunt acelea în care joncțiunea între teritoriile vasculare este realizată prin vase anastomotice mici („choke” vessels). Atunci când conexiunile dintre teritoriile anatomice ale perforantelor incluse în lambou se fac prin anastomoze directe, crește viabilitatea lamboului, până la a fi similară cu viabilitatea lambourilor amânate.

Fig.6.8. Reprezentare a aceluiași lambou ridicat cu și fără amânare chirurgicală, ilustrând (A) linia de necroză și schimbările la nivelul vaselor anastomotice mici („choke vessels”), (B) capturarea teritoriului adiacent și linia de necroză care apare la interfața vaselor anastomotice mici cu vasul b sau cu cel dinaintea sa. În (C) vasele a și b au fost amânate. Vasul c este divizat la vârful lamboului bipediculat într-o a doua etapă, pentru a se obține un lambou mai lung. Ilustrație modificată după Taylor, G.I. și Ives, A., The angiosome concept, 2015 .

Fiecare angiozom definește limitele anatomice ale țesutului care poate fi transferat individual sau în cadrul unui lambou compozit.

Urmărind conexiunile vasculare, se pot proiecta lambouri compozite care să includă diverse țesuturi atât din cadrul aceluiași angiozom cât și prin cooptarea țesuturilor din angiozomii adiacenți.

Deoarece, la nivelul țesutului profund, zona de joncțiune între angiozomii adiacenți este situată cu precădere în interiorul mușchilor, aceștia reprezintă un retur anastomotic important în cazul obstrucției arterei sau a venei sursă („șunt de bypass”).

În cazul în care vascularizația unui mușchi este realizată de o singură sursă arterială și de venele comitante, acesta corespunde teritoriului unui singur angiozom. Cei mai mulți mușchi, însă, sunt alimentați din mai multe surse arteriale și, prin urmare, traversează teritoriile a doi sau mai mulți angiozomi. Această constatare face posibilă proiectarea unei mari varietăți de lambouri musculocutanate prin cooptarea insulei cutanate a unui angiozom și a țesutului muscular din angiozomul adiacent.

Când se aplică proceduri de amânare a lamboului, după 48-72 de ore, vasele anastomotice mici („choke vessels”) se dilată, fenomen datorat hipertrofiei, elongației și hiperplaziei celulelor din intima, media și adventicea peretelui vascular, rezultând o dilatare a lumenului. După șapte zile, se obțin vase cu dimensiune și structură care le face apte pentru anostomoze directe. (103-105)

6.5. Perforazomul

Considerând importanța înțelegerii anatomiei vasculare a perforantelor din punctul de vedere al teritoriului vascular, al direcției și axialității fluxului sanguin prin țesuturi și al conexiunilor cu perforantele adiacente pentru proiectarea lambourilor pe perforante, fie că acestea pediculate sau libere , M.Saint-Cyr și echipele sale de colaboratori au dezvoltat o serie de studii de anatomie vasculară, combinate cu angiotomografia computerizată statică și dinamică, concentrându-se nu atât pe studiul vaselor-sursă cât pe cel al vaselor perforante. (107-111) Aceste demersuri de cercetare au dus la definirea „perforazomului” ca fiind teritoriul vascular asociat fiecărui vas perforant arterial și care prezintă un model unic, multidirecțional și complex de flux sanguin. Acest concept, după cum subliniază Mohan și Saint-Cyr , se referă la aceeași unitate anatomică numită de alți autori „angiozom perforant” sau „angiozom cutanat”.

Fig.6.9. A – Anatomia vasculară a unui perforazom: vascularizația descrește dinspre centru spre periferie; vase mari de legătură se ramifică, în diverse direcții, dinspre perforantul de origine. B – Angio CT statică a unui perforazom arterial în care se evidențiază fluxul sangvin multidirecțional. Ilustrații modificate după Saint-Cyr, M., et al., The perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications, 2009.

Fig.6.10. Fluxul sangvin între perforante se realizează prin vase de legătură directe și indirecte. Vasele directe comunică neijlocit cu un perforant adiacent, pentru a menține perfuzia, și trece prin țesuturile suprafasciale și adipoase. Între vasele indirecte și perforante există un flux recurent prin plexul subdermal. Ramurile comunicante dintre vasele directe și indirecte ajută la menținerea vascularizației în cazul leziunilor. Ilustrație modificată după Saint-Cyr, M., et al., The perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications, 2009.

Subliniind complexitatea și variabilitatea teritoriilor vasculare ale perforatoarelor, Saint-Cyr a formulat patru principii care stau la baza construcției anatomice a tuturor perforazomilor și, în același timp, au relevanță clinică :

Între performazomii învecinați există atât conexiuni vasculare directe (prin intermediul unor vase de calibru mare care asigură un flux sangvin între perforazomi) cât și conexiuni vasculare indirecte (prin intermediul rețelei de vase microscopice care asigură fluxul sangvin recurent prin plexul subdermic). Atât prin vasele care realizează conexiunile directe și indirecte cât și prin ramurile care leagă aceste vase și asigură o sursă secundară de vascularizație a pielii există un flux bidirecțional.

Orientarea conexiunilor vasculare directe și indirecte corespunde orientării fluxului sangvin maximal. Aceasta impune ca proiectarea lambourilor și a insulei cutanate să se bazeze pe direcția vaselor anastomotice, care este similară cu axialitatea membrelor în zona extremităților și perpendiculară pe linia mediană în zona toracelui, unde urmărește axialitatea fibrelor musculare și a coastelor.

Fig.6.11. Angiografie tomografică computerizată (vedere anteroposterioară) în care se evidențiază zona cutanată de pe partea posterioară a gambei de la nivelul genunchiului la cel al gleznei. Perforantul din artera peronieră a fost injectat cu substanță de contrast. Se observă direcția unui vas mare de legătură care urmează axialitatea membrului. Ilustrație modificată după Saint-Cyr, M., et al., The perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications, 2009.

Legenda:

Fig.6.12. Perforazomii de la nivelul corpului uman demonstrând axele și direcția fluxului sangvin în funcție de locație. Ilustrație modificată după Saint-Cyr, M., et al., The perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications, 2009.

Umplerea vasculară a perforazomilor are loc mai întâi între perforante cu aceeași sursă arterială, urmată de perforantele din surse arteriale adiacente. Umplerea vasculară și densitatea sunt maximizate la periferia perforazomului în cadrul aceleiași surse arteriale. Vasele de legătură pornesc din perforazomul principal către perforazomii din teritoriile vasculare adiacente vascularizate din alte surse arteriale. Perforantele mari, singulare, care provin dintr-o arteră-sursă care nu are o serie de perforante succesive de-a lungul său, vor avea o distribuție vasculară axială mai puțin accentuată.

Fig.6.13. Angio CT – vedere anteroposterioară a coapsei. Este evidențiată umplerea preferențială a perforantelor dintr-o arteră-sursă comună în cazul unui lambou anterolateral de coapsă (ALT): perforantele B și C din ramura descendentă a arterei fermurale circumflexe laterale sunt perfuzate înaintea perforantelor din artera femurală superficială (SFA). Ilustrație modificată după Saint-Cyr, M., et al., The perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications, 2009.

Fluxul vascular între perforazomi este determinat de localizarea acestora. Fluxul sangvin al unei perforante adiacente unei articulații este direcționat dinspre articulație, în timp ce perforantele care se află la distanță relativ egală între două articulații sau în regiunea toracelui au o distribuție multidirecțională a fluxului. Prin urmare, design-ul lambourilor trebuie să țină seamă și de locația perforantelor.

Fig.6.14. Direcția fluxului prin perforante între articulații. Ilustrație modificată după Saint-Cyr, M., et al., The perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications, 2009.

Toate aceste constatări au implicații clinice importante în ceea ce privește proiectarea și utilizarea lambourilor pe perforante:

Numeroasele interconexiuni vasculare între perforazomi contribuie la întărirea capacității de apărare împotriva ischemiei și leziunilor vasculare provocate de diverși agenți traumatici.

Insulele cutanate ale lambourilor bazate pe perforante ar trebui, de câte ori este posibil, să fie orientate în paralel cu direcția fluxului sangvin din vasele anastomotice.

Hiper perfuzia unui vas perforant duce la intensificarea fluxului între perforante prin deschiderea și adăugarea unor vase anastomotice adiționale către perforazomii adiacenți. În acest fel, devine posibilă recoltarea unor lambouri perforante de dimensiuni mari, alimentate de o singură perforantă.

Distribuția multidirecțională a fluxului sangvin prin perforante în zonele aflate la distanțe relativ egale de articulații deschide multiple posibilități de proiectare a lambourilor perforante.

Articulațiile reprezintă granițe între teritoriile vasculare proximale și distale de articulațiile respective.

Fiecare perforazom prezintă potențialul de a fi recoltat atât ca lambou perforant pediculat cât și ca lambou liber, în funcție de dimensiunea arterei-sursă.

6.6. Definiția, clasificarea și nomenclatura lambourilor perforante

În anul 1989, chirurgii japonezi I.Koshima și S.Soeda prezentau „lamboul perforant paraombilical” (paraumbilical perforator flap – PUB) pentru a numi un lambou ultrasubțire, axat pe vasele epigastrice inferioare profunde, utilizat pentru reconstrucția regiunii sublinguale și a defectelor din zona abdominală. Cinci ani mai târziu, R.J.Allen și P.Treece, descriind, practic, același lambou (utilizat, de această dată, pentru reconstrucție mamară), foloseau termenul de „lambou pe perforantă epigastrică profundă” (deep inferior epigastric perforator flap – DIEP). În aceeași perioadă, același lambou era denumit și „lambou perforant ultrasubțire din insula cutanată paraombilicală” (ultrathin paraumbilical perforator-based cutaneous island flap). Cercetările ulterioare, efectuate mai ales de către școala asiatică, au condus la apariția și descrierea a numeroase lambouri axate pe vase sanguine perforante și, implicit, la apariția multor confuzii și controverse.

Koshima și Soeda diferențiau lambourile perforante de lambourile fasciocutanate pornind de la constatarea că supraviețuirea celor dintâi nu depinde de includerea în componența lor a plexului vascular din fascia profundă sau a țesutului muscular. În literatura de specialitate se avansa ideea că, în timp ce lambourile clasice (musculocutanate sau fasciocutanate) sunt vascularizate dintr-o sursă aflată la nivel fascial sau sub țesutul muscular, lambourile perforante sunt conectate mai distal decât cele convenționale la un vas din plexul subdermal sau subcutanat . Dacă ideea că elementul central în definirea unui lambou perforant este tipul de vas sangvin care hrănește lamboul este general acceptată, există încă diverse puncte de vedere referitoare la vasele care pot fi incluse în categoria perforantelor. Majoritatea autorilor sunt de acord că un vas perforant își are originea într-un vas sursă cunoscut, penetrează fascia și vascularizează tegumentele. În această logică, însă, devine dificilă o distincție absolută între lambourile convenționale și cele perforante și se poate afirma că multe dintre (dacă nu chiar toate) lambourile axiale sunt, de fapt, lambouri perforante.

În funcție de țesuturile pe care le traversează, vasele perforante pot fi cutanate directe (penetrează numai fascia profundă), septocutanate (trec prin septurile conjunctive înainte de a penetra fascia) sau musculocutanate (trec prin țesuturi musculare). Prin urmare, în funcție de tiparul de vascularizație, lambourile bazate pe perforane pot fi clasificate în aceleași trei categorii. Această clasificare, la rândul său, a dat naștere unor alte dezbateri. Unii autori consideră că numai vasele care trec printr-un țesut muscular sunt cu adevărat vase perforante și, prin urmare, numai lambourile hrănite prin astfel de vase pot fi numite lambouri perforante. Alții consideră că, din punct de vedere anatomic, nu este relevantă distincția între perforantele cutanate directe și cele septocutanate. Ceea ce diferă în cele două cazuri este, de fapt, tehnica chirurgicală de disecare a vasului perforant. Există, de asemenea, opinia că vasele care hrănesc tegumentele fără a trece prin țesuturi subcutanate sau prin septuri nu sunt, de fapt, vase perforante. Prin urmare, sunt recunoscute numai perforantele septocutanate și cele miocutanate care vascularizează lambouri omonime.

Dincolo de toate acestea, au fost avansate numeroase alte criterii de clasificare. În funcție de raportul dintre zona donoare și zona receptoare, pot fi lambouri locale și lambouri la distanță, iar lambourile pediculate se deosebesc de cele libere prin modul de transfer. După tipurile de țesut care intră în compoziția lor, lambourile perforante pot fi: cutanate, fasciocutanate, musculare, miocutanate și compozite (care includ diverse componente tisulare interconectate astfel încât este posibil transferul lor simultan pentru o reconstrucție mai eficientă a unui defect). Pentru lambourile compozite au fost elaborate clasificări în funcție de: tipurile de țesuturi pe care le conțin, de modul în care acestea sunt interconectate vascular, de modificările necesare pentru adecvarea lamboului la particularitățile defectului.(119-121) Dintr-o altă perspectivă, lambourile pot include unul sau mai multe teritorii vasculare independente între care există sau se realizează legături vasculare sau de altă natură.(121-124)

Un alt criteriu considerat relevant este tehnica chirurgicală de disecare a lamboului. Din această perspectivă, au fost descrise lambourile „freestyle” și lambourile tip „elice” (127-129) și lambourile keystone, a căror introducere în practica clinică a dus, practic, la triplarea numărului de lambouri perforante nominalizate în literatura de specialitate. În cazul lambourilor „freestyle”, vasele perforante pe care se vor baza acestea sunt selectate în timpul intervenției chirurgicale dintr-o zonă care corespunde nevoilor de reconstrucție a defectului și în care au fost identificate perforante. Lamboul tip „elice” este un lambou insular mobilizat printr-o rotație axială pentru a acoperi defectul care trebuie reconstruit și a cărui insulă cutanată este centrată pe un vas perforant care corespunde punctului de pivotare al lamboului. Aceste lambouri pot fi clasificate, de asemenea, în funcție de criterii variate: tiparul de irigare sanguină a lamboului, poziția vasului perforant, forma și dimensiunile insulei cutanate, cerințele estetice și funcționale ale defectului.

Fig.6.15. Diferite forme ale unui lambou tip „elice”: a – lambou bilobat; b – lambou „crosă de hochei”; c – lambou trilobat. A – aspect „in situ” – lamboul înainte de rotație; B – aspect “final” după rotație. Ilustrație preluată din Andrei, R., et al., Lower limb perforator propeller flaps – clinial applications, 2014 .

Utilizarea unei astfel de varietăți de criterii de definire și clasificare a lambourilor bazate pe vase sanguine perforante a dus, inerent, la confuzii în ceea ce privește denumirea acestora. Prin Convenția de la Gent (2001-2002) s-a încercat instituirea unui set de principii care să simplifice nomenclatura lambourilor perforante. Se propunea ca lambourile să fie denumite în funcție de vasul sursă iar regiunea anatomică sau mușchiul subiacent să fie incluse în denumire numai în cazul în care există posibilitatea recoltării mai multor lambouri având același vas sursă.

În 2003, C.R.Geddes, S.F.Morris și P.C.Neligan propun un sistem de nomenclatură pornind de la angiozomii definiți de G.I.Taylor și J.H.Palmer în care denumirea lamboului să includă numele arterei sursă. Acest „sistem canadian” diferă de cel de la Gent prin faptul că autorii recunosc ca lambouri perforante numai acele lambouri alimentate printr-un perforant musculocutanat. Adăugarea sufixului „-s” nominalizează lambourile septocutanate sau fasciocutanate iar abrevierea denumirii mușchiului de origine a vasului perforant se adaugă în cazul în care pe aceeași sursă arterială pot fi ridicate mai multe lambouri.

J.T.Kim publică în 2005 o altă propunere care se consideră că exprimă punctul de vedere asiatic în domeniu: lambourile alimentate de perforante cutanate directe și septocutanate sunt denumite după vasul sursă iar cele alimentate de perforante musculocutanate includ denumirea mușchiului perforat deoarece ridicarea lor implică disecția acestui mușchi. Avansând, Kim distinge între „lambourile perforante” și „lambourile bazate pe perforante”. Pentru recoltarea “lambourilor bazate pe perforante” nu este necesară disecarea vaselor proximale. În concluzie, acest tip de clasificare, ca și cel propus de Societatea Chineză de Microchirurgie combină caracteristicile anatomiei vasculare a lambourilor cu elemente de tehnică chirurgicală.

După modelul „Convenției de la Gent”, în anul 2009 se adoptă „Consensul de la Tokyo” prin care lambourile tip „elice” sunt grupate în trei mari categorii și se propune ca pentru denumirea oricărui nou lambou de acest fel să se nominalizeze: tipul de pedicul vascular, gradul de rotație axială a insulei cutanate și artera sursă din care provine vasul perforant.

Prezentare generală a caracteristicilor celor trei tipuri de lambouri tip „elice”

definite prin Consensul de la Tokyo

* Vasul de origine poate fi neidentificat dacă perforantul nu este izolat (ca în cazul lamboului pe pedicul subcutanat) sau într-o zonă în care perforantele pot origina din mai multe vase profunde. Înalte cazuri, vasul de origine este dedus din caracteristicile anatomice ale regiunii sau este vizualizat direct urmărind perforantul prin sau sub mușchi.

** Opțiunea cea mai puțin probabilă.

6.7. Clasificarea lambourilor perforante – Conventia de la Gent (2001)

Derutanta diversitate conceptuală, accentuată de apariția și descrierea a numeroase lambouri axate pe vase perforante, a făcut ca definiția, clasificarea și nomenclatura acestora să devină subiect de dezbatere intensă în condițiile în care atât cercetarea cât și practica medicală evidențiau necesitatea unei armonizări.

În anul 2001, la Gent (Belgia), în cadrul celui de al cincilea curs internațional privind lambourile perforante, a avut loc o întâlnire care a reunit o serie de personalități cu contribuții marcante în domeniul cercetării și aplicațiilor clinice și a avut ca obiect armonizarea terminologică și a nomenclaturii acestor lambouri. Ulterior, au avut loc discuții pe această temă în cadrul Congresului Inaugural al Societății Mondiale de Microchirurgie Reconstructivă (Taipei, 2001) precum și în cadrul celui de al șaselea curs internațional (Taipei, 2002). Concluziile acestei convenții vizează, pe de o parte, stabilirea definiției și tipologiei vaselor sanguine perforante și, pe de altă parte, definirea și stabilirea criteriilor de clasificare și de denumire a lambourilor perforante.

Potrivit concluziilor formulate ca urmare a dezbaterilor, punctul de pornire în definirea lambourilor perforante constă în stabilirea unei definiții cât mai exacte a ceea ce se înțelege prin vas perforant. Stabilind că un vas perforant își are originea într-un vas axial cu denumire anatomică cunoscută, începe acolo unde se ramifică din vasul sursă, trece prin anumite elemente structurale și se termină în plexul subdermal, Convenția a definit inițial cinci categorii de vase perforante pentru ca în 2002 să se convină asupra a trei categorii. Perforantele directe (perforează doar fascia profundă) trebuie diferențiate de cele indirecte care trec printr-o structură specifică înainte de a perfora fascia (această structură poate fi mușchi, sept, nerv, periost sau tendon). Perforantele miocutane sunt vase care străbat mușchiul și perforează fascia profundă pentru a vasculariza tegumentul. Perforantele septocutane traversează numai un sept conjuctiv și apoi perforează fascia profundă.

Fig.6.16. A. Tipuri de perforante directe și indirecte în funcție de importanța lor chirurgicală, în conformitate cu Convenția din 2001: 1 – „perforante directe” (penetrează numai fascia profundă); 2 – „perforante indirecte musculare” (vascularizează predominant țesuturile subcutanate); 3 – „perforante intirecte musculare” (vascularizează predominant mușchii dar au ramuri secundare în țesutul subcutanat); 4 – „perforante indirecte perimisiale” (trec prin perimisium printre fibrele musculare înainte de a penetra fascia profundă). B. Simplificarea clasificării prin consensul din 2002 în trei tipuri de vase perforante: 1 – perforante indirecte musculare (miocutanate); 2 – perforante indirecte septale (septocutanate) și 3 – perforante directe. Ilustrație preluată din Blondeel, P.N., et al., Perforator flap terminology: update 2002, 2003.

Lamboul perforant este definit ca un lambou care conține tegument și/sau grăsime subcutanată. Vasele care hrănesc lamboul sunt vase perforante care, după emergența din vasul sursă, trec fie prin septuri conjunctive fie printre țesuturile profunde (în special mușchi).

Fiecărui tip de vas perforant îi corespunde un tip omonim de lambouri perforante care impune o anumită abordare chirurgicală, adaptată parcursului tridimensional al perforantelor prin țesuturile profunde. Prin urmare, sunt nominalizate trei categorii de lambouri perforante: musculocutanate, septocutanate și directe. Distincția între lambourile perforante directe și lambourile septocutanate a rămas în dezbatere tocmai pentru că s-a exprimat opinia că tehnicile de disecție a acestor două tipuri de lambouri sunt relativ similare. În aceeași măsură, a rămas deschisă discuția privind includerea lambourilor vascularizate de perforante directe în categoria lambourilor perforante considerându-se că aceasta ar însemna ca mai toate lambourile axiale să fie considerate lambouri perforante.

În ceea ce privește nomenclatura lambourilor, s-a agreeat că, în principiu, orice lambou trebuie numit în funcție de vasul sursă și nu în funcție de mușchiul subiacent. Numai în cazul în care există posibilitatea recoltării mai multor lambouri având același vas sursă, fiecare lambou va fi denumit în funcție de regiunea anatomică sau în funcție de mușchi.

7. Obiectivele chirurgiei lambourilor cutanate

Chirurgia lambourilor implică transferuri de țesuturi cu păstrarea vascularizației. Obiectivele transferului lambourilor pot fi clasificate în patru mari categorii:

acoperirea în suprafață,

restabilirea volumului,

recrearea structurii,

reconstrucția funcțională.

Primul obiectiv este acoperirea în suprafață a defectului fără a rezulta o îngroșare a zonei în exces. În unele situații clinice, deoarece fiecare lambou prezintă un oarecare grad de îngroșare a zonei, acoperirea în suprafață este asociată în mod inevitabil cu subțierea lamboului (categoria a II-a). A treia categorie vizează reconstrucția structurilor anatomice. În această categorie este clasificat transferul de os vascularizat, ca de exemplu de os iliac și de fibulă. Cea de-a patra categorie este reconstrucția funcțională care are ca scop reconstituirea funcției efective. Exemple din această categorie sunt reanimarea feței și transferul de lambou nervos vascularizat.

7.1. Geometria zonei donoare și a lamboului

Din punct de vedere geometric, lamboul poate fi privit ca un model tridimensional specificat prin coordonatele X, Y, Z. Fiecare axă corespunde proprietăților specifice ale lambourilor utilizate în clinică. Originea O indică punctul de proiecție la suprafață a punctului de intrare a pediculului vascular în masa lamboului, iar planul XY coincide cu suprafața lamboului cutanat. În planul XY, axa Y reprezintă direcția axialității aproximative a circulației lamboului. Axa Z caracterizează grosimea lamboului cutanat. Punctul P corespunde punctului de ramificare al pediculului lamboului de la vasul principal și se află de obicei profund față de planul XY. Punctul P' este proiecția punctului P față de planul XY. Distanța dintre punctele P' și O denotă lungimea aproximativă a pediculului vascular al lamboului.

Fig.7.1. Reprezentarea tridimensională a lamboului. Ilustrație preluată din Kimura, N., Thinning and tailoring 2009

Din punct de vedere clinic, pediculul vascular al lamboului se va contracta după ridicarea și separarea lamboului din zona donoare. Deoarece anastomoza dintre vasul donor și vasul receptor trebuie realizată fără tensiune, este de preferat subestimarea lungimii potențiale a pediculului. Așadar, distanța P'O, care este mai scurtă decât lungimea pediculului ce este recoltat, reprezintă valoarea clinică aproximativă.

În rezumat, caracteristicile morfologice ale lamboului pot fi descrise prin variabilele tridimensionale (X, Y, Z) și prin distanța și direcția P'O.

7.2. Principii generale în modelarea unui lambou

Disecția vaselor perforante sau a lambourilor bazate pe perforante pornește de la identificarea prin examinare Doppler a arterelor perforante , după care se practică disecția în sens retrograd (dinspre distal spre proximal). Traiectul și sursa vasului perforant sunt esențiale în intervenția chirurgicală, dar pediculul trebuie separat de mușchi fără a produce traumatizarea sau lezarea vasului perforant. Întotdeauna o perforantă provine dintr-o arteră sursă. Considerarea variabilelor anatomice este crucială în selecția perforantelor. Aceeași regiune anatomică poate avea caracteristici specifice de la un pacient la altul (există o relație direct proporțională între dimensiunea perforantelor și masa corporală). S-a constatat că la pacienții care pierd semnificativ în greutate înainte de intervenția chirurgicală se păstrează dimensiunile mari ale perforantelor, ceea ce determină condiții mult mai bune pentru recoltarea lambourilor.

Lambourile „freestyle” pentru transferurile libere care au o dimensiune mică sau moderată pot fi recoltate din aproape orice parte a corpului, dar zona donoare trebuie sa aibă o morbiditate acceptabilă (în special în ceea ce privește sutura zonei respective). (136-138) Un exemplu foarte bun în acest sens îl reprezintă lamboul bazat pe perforant medial plantar (139-141).

Mărimea lamboului este condiționată de mărimea vasului perforant care îl vascularizează. Perforantul arterial poate avea dimensiuni mai mici decât vena comitantă însă este esențial să se asigure un flux satisfăcător atât arterial cât și venos.

Disecția perforantelor față de corpul muscular trebuie efectuată cu atenție pentru a permite o recuperare rapidă, ușoară și fără dureri a zonei donoare. Prin urmare, unul dintre obiectivele scanării atente a zonei donoare va fi acela de a identifica perforantul cu un parcurs intramuscular care să favorizeze cea mai simplă disecție.

Excluderea mușchiului din lamboul cutanat practicat va determina obținerea unui lambou pliabil datorită absenței fibrozei mușchiului în evoluția pe termen îndelungat. Se practică izolarea perforantelor până se ajunge la pediculul principal printr-o disecție minuțioasă și atraumatică. Sacrificarea pediculului principal nu este necesară în cazul în care lungimea perforantelor este suficientă și diametrul capătului proximal al perforantei este suficient de mare pentru a efectua anastomoza.

O deosebită valoare o au lambourile locoregionale bazate pe perforante care pot fi rotate în jurul unui pedicul perforant (lambouri tip „elice”). Aceste lambouri sunt deosebit de utile și se pot practica cu mult mai puține riscuri față de transferurile libere. (143-145) Cu precauții, lambourile tip „elice”și pot fi folosite în patologii dificile cum ar fi defectele din cadrul picioarelor diabetice.

Tratamentul chirurgical al defectelor cutanate poate să reprezinte singura intervenție terapeutică pentru rezolvarea acestor probleme de patologie, sau poate fi asociat cu alte metode care îl preced, metode care ușurează sarcina chirurgului plastician în momentul exciziei și al acoperirii defectului. Pe de altă parte, se poate observa că tratamentul chirurgical implică atât alegerea momentului optim pentru intervenție, cât și stabilirea tehnicii de acoperire a defectului tegumentar restant în urma debridarii. Atunci când tensiunea din plagă este prea mare pentru a face o sutură directă și plaga nu se pretează unei plastii cu grefă de piele, se pot folosi lambourile cutanate, care să asigure o acoperire corespunzătoare.

Prin urmare, indicația principală a lambourilor perforante este acoperirea structurilor vitale și a defectelor cutanate cu tesuturi cu calitati asemănătoare . În cazul reconstructiilor complexe pot fi utilizate mai multe lambouri având același vas sursă. Față de lambourile osteomiocutane, lambourile perforante au un mare avantaj. Deși pot fi recoltate aceleași țesuturi, lamboul cutanat este separat de structurile subiacente, permițând o reconstrucție mai flexibilă. Osul, nervii și muschiul sunt utilizate pentru reconstrucția dinamică și functională în timp ce lamboul cutanat servește pentru acoperirea tegumentară și obtinerea unui contur corespunzator.

Microchirurgia reconstructivă a înregistrat un mare pas înainte odată cu descoperirea lambourilor perforante, acestea prezentând o serie de avantaje. Pediculul vascular lung permite anastomoze la distanță și o mobilitate relativ mare pentru lambourile tip „elice”. Nu sunt sacrificate axe vasculare majore și nici musculatura profundă, ceea ce favorizează conservarea funcției, o morbiditate redusă a zonei donoare și un rezultat estetic superior lambourilor miocutanate, atât în ceea ce privește reconstruirea defectului cât și prezervarea conturului și aspectului zonei donoare (lambouri mai subțiri ce nu produc deformarea dată de corpul muscular). Tehnica lambourilor perforante oferă o mai mare libertate în proiectarea lambourilor, atât în ceea ce privește dimensiunile acestora cât și în privința selecției zonei donoare , iar faptul că pot fi recoltate împreună cu alte structuri (fascie, nerv, mușchi) le face utilizabile în reconstrucții complexe. Utilizarea principiului free-style permite adaptarea intraoperatorie a formei și dimensiunilor lamboului. Lambourile perforante loco-regionale nu necesită anastomoze microchirurgicale ceea ce reduce timpul operator , durerea postoperatorie și favorizează o recoperare mai facilă a pacienților. Urmărirea oncologică postoperatorie nu este dificilă – grăsimea vascularizată de sub tegument produce un semnal CT tip T1 ce determină creșterea contrastului între grăsime și restul structurilor subiacente ce facilitează identificarea rapidă a recurențelor.

Pe de altă parte, utilizarea lambourilor perforante prezintă o serie de dezavantaje. Este necesară planificarea atentă a intervenției chirurgicale, considerarea multiplelor variații ale teritoriilor vasculare, a anomaliilor anatomice și o cercetare minuțioasă atât a zonei donoare (pentru identificarea vaselor perforante) cât și a zonei receptoare (pentru stabilirea vaselor receptoare). Lambourile locale nu pot acoperi defecte cu suprafață mare (exceptând lamboul pe perforante din artera circumflexă femurală laterală – LCFA). Vasospasmul, tromboza intraoperatorie și congestia venoasă pot să apară din cauza tendinței perforantelor mici de a se contracta sau torsiona, ceea ce poate afecta rata de supraviețuire a lambourilor. Nu în ultimul rând, chirurgia lambourilor perforante solicită o experiență microchirurgicală adecvată din partea chirurgului, experiență care să-i permită adoptarea celei mai bune strategii operatorii și, în special, utilizarea acelor proceduri care să favorizeze atât păstrarea integrității pediculului vascular și a vaselor adiacente cât și prezervarea caracteristicilor zonei donoare.

7.3. Reconstrucția cu lambouri transferate liber

Prima etapă în chirurgia lamboului constă în evaluarea categoriilor de reconstrucții (suprafață, volum, structură sau funcție) pentru un anumit defect. Spre exemplu, reconstrucția mamară necesită un volum considerabil precum și acoperire în suprafață, în timp ce reconstrucția unei contracturi cicatriceale consecutive unei arsuri la nivelul gâtului necesită acoperire în suprafață cu volum minim, iar un defect craniomaxilofacial necesită, de cele mai multe ori, o structură scheletică cu reconstrucție de volum. De asemenea, este important de reținut faptul că, după diminuarea contracturii din jurul defectului, mărimea acestuia poate fi semnificativ mai mare decât în primă instanță.

În cea de-a doua etapă se aleg vasele receptoare care trebuie anastomozate ușor și sigur și se estimează lungimea necesară a pediculului vascular al lamboului. Deoarece lungimea maximă a pediculului vascular pentru un anumit lambou de recoltat este aproape constantă, selecția lamboului trebuie să ia în considerare acest important criteriu.

Evaluarea armonizării culorii și texturii lamboului cu cele ale zonei receptoare și punerea în balanță a rezultatelor care pot fi anticipate în zona receptoare cu morbiditatea care va fi creată în zona donoare constituie cea de a treia etapă.

Zona donoare pentru lambou este selectată după luarea în considerare a acestor cerințe detaliate pentru reconstrucție.

După ce s-a stabilit zona donoare pentru transferul lamboului, pe tegumentele zonei donoare se marchează poziția punctului O, care este detectată cu ecograful Doppler sau este estimată pe baza reperelor suprafeței anatomice. În plus, axele X și Y sunt marcate peste punctul O cu referință la axialitatea aproximativă a vascularizației din tegument, care este, de obicei, paralelă cu axa majoră de pe extremități și este în direcția coastelor la nivelul spatelui și peretelui toracic, radiază de la ombilic pe abdomen și de la triunghiul femural în regiunea inghinală.

Localizarea punctului P este prevăzută de la punctul palpabil al arterelor mari de la suprafață iar punctul P' este de asemenea marcat pe planul XY al tegumentului donor. De exemplu, artera axilară care se ramifică în artera scapulară și asigură vascularizația lamboului scapular, artera toracodorsală care asigură vascularizația lamboului miocutanat latissimus dorsi; artera femurală care se desparte în ramuri așa cum sunt artera iliacă cirmumflexă superficială care irigă lamboul inghinal, artera femurală profundă și artera femurală circumflexă laterală care irigă lamboul anterolateral al coapsei. În plus, originea arterei epigastrice inferioare profunde care vascularizează mușchiul drept abdominal este în artera femurală iar artera poplitee se continuă cu artera peroniera care alimentează fibula.

Croirea lamboului începe prin stabilirea conturului lamboului care trebuie ridicat în coordonatele X, Y, Z ale zonei donoare, având în vedere dimensiunile defectului receptor și poziția relativă a vaselor receptoare. Dacă defectul în zona receptoare necesită un lambou cu o structură plicaturată, ca spre exemplu reconstrucția unui defect oropalatinolaringian, proiectarea lamboului se face și în funcție de zona donoare. Pentru un transfer reușit al lamboului, pediculul său vascular trebuie să fie ținut în poziție naturală după transferul la patul receptor. De asemenea, trebuie să se evite tensiunea și torsiunea vasului anastomozat.

Prin urmare, structura tridimensională este proiectată astfel încât să se ajusteze poziția estimată pentru anastomoză la vasul receptor în punctul P. În același timp, vectorul OP' trebuie să fie poziționat în aproape aceeași direcție cu fluxul venos din vasul receptor. Doar ulterior se determină coordonatele conturului lamboului care urmeaza sa se ridice. Poziția și caracteristicile vaselor donoare și receptoare constituie componente esențiale ale transferului tisular microchirurgical. În particular, venele dispuse incorect tind să se torsioneze și să afecteze fluxul de sânge care urmează revascularizării lamboului. Vasele receptoare (care, ideal, este să fie netraumatizate, neiradiate, sănătoase și cu dimensiuni corespunzătoare vaselor donoare) trebuie pregătite minuțios (control hemostatic pentru evitarea vasospasmului și a ischemiei pereților vasculari).

În plus, este preferabil să se ajusteze lungimea maximă a defectului față de axa Y de pe zona donoare, în special în cazul unui lambou mare. Dacă necesitățile reconstructive în zona receptoare depășesc în mod evident zona de supraviețuire bazată pe un vas axial, se recomandă combinarea cu lamboul învecinat bazat pe alt vas axial.

7.4. Reconstrucția cu lambouri pediculate

În reconstrucția cu lambou cu pedicul vascular, distanța P'O + OY (Fig.1) reprezintă distanța ideală maximă a transpoziției lamboului. Această distanță devine mai scurtă în situația clinică reală din cauza torsiunii pediculului vascular care rezultă ca urmare a rotației lamboului. În general, torsiunea cu 90° nu obturează lumenul vascular, iar o rotație de până la 180° nu afectează semnificativ patența arterelor sau a venelor. Totuși, dacă unghiul de rotație este mai mare de 90°, pediculul lamboului trebuie poziționat astfel încât să formeze un arc, pentru a evita torsiunea acută a pediculului vascular. Această procedură produce o pierdere de distanță la nivelul transpoziției lamboului. Astfel, dimensiunea lamboului trebuie să fie mai mare pentru a compensa pierderea în lungime, în funcție de direcția pentru transpoziție a lamboului.

În cazul lambourilor locale bazate pe perforante, axa centrală de rotație este reprezentată de vasul perforant iar posibilitatea de mișcare în jurul aceste axe depinde de elasticitatea țesuturilor și de lungimea pediculului. Cu cât pediculul este mai lung cu atât rezistă mai bine efectului forței de rotație.

7.5. Subțierea lamboului

O altă componentă de croire a lamboului este realizată în lungul axei Z a acestuia. Se constată frecvent că o parte a lamboului necesită o reducere a volumului sau întregul lambou trebuie să aibă o grosime minimă și, în aceste cazuri, este necesară găsirea unei metode de subțiere.

Subțierea lamboului este o tehnică descrisă de Koshima et al. șii, mai târziu, de Kimura și Satoh , pentru a îndepărta excesul de țesut adipos.

Există două metode de îndepărtare a țesutului adipos în exces de pe lamboul cutanat, păstrându-se însă o circulație adecvată a lamboului. O metodă de subțiere considerată convențională este efectuată prin îndepărtarea secundară (în cadrul unei operații ulterioare) a țesutului adipos după ridicarea unui lambou cutanat toată grosimea deasupra fasciei profunde. (162-164) În cadrul acestei metode, se preconizează localizarea distribuției vasului în lambou și îndepărtarea țesutului adipos se face limitat în zona cu distribuția vasului cel mai puțin probabilă. Prin urmare, aceasta este un fel de procedură oarbă în sensul strict și poate pune în pericol circulația lamboului. Cu toate acestea, majoritatea lambourilor subțiri au fost obținute în condiții de siguranță prin această metodă care este relativ simplă. Însă zonele de țesut adipos cu o densitate vasculară mare predictibilă nu se pot îndepărta prin această metodă. În consecință, în acest cazuri rămâne, în mod inevitabil, o cantitate mică de țesut adipos în exces.

Altă metodă de subțiere este realizată prin microdisecție. Microdisecția reprezintă disecția la microscop a vaselor de sânge din țesutul adipos direcționate posterolateral. Prin această tehnică se poate identifica direct distribuția vasului din stratul adipos al lamboului. În afară de identificarea vaselor de sânge din țesutul adipos, prin microdisecție se îndepărtează simultan țesutul adipos din lambou. În consecință, după microdisecție, lamboul subțire poate fi ridicat într-o singură etapă fără a se leza vasele sanguine din țesutul adipos. Trebuie remarcat faptul că lamboul subțire microdisecat nu este fabricat prin subțiere după ridicarea lamboului toată-grosimea, ci este ridicat direct din zona donoare după microdisecție.

Înainte de dezvoltarea microdisecției au existat unele raportări despre investigarea indirectă a distribuției vasculare din stratul adipos. Aceste studii au evidențiat că vasul principal din lamboul cutanat dă unele ramificații în mijlocul stratului adipos și aceste ramificații sunt distribuite în rețeaua subdermică a tegumentului.

Cu toate acestea, microdisecția permite observarea directă a distribuției vasculare din stratul adipos. Pe baza unui număr considerabil de observații prin microdisecție, s-a constatat că vasul principal care alimentează lamboul dă unele ramificații în stratul adipos și aceste vase ramificate au o grosime suficientă pentru a permite manipulările microchirurgicale. De altfel, dacă vasele microdisecate din țesutul adipos sunt prezervate, se poate transfera în siguranță un lambou de dimensiuni mari, fără exces de țesut adipos.

7.6. Microdisecția

Kimura a sugerat că subțierea completă a pediculului poate fi obținută imediat prin microdisecție sub microscop operator și că această procedură ar elimina nevoia unei subțieri secundare. . Hallock și-a exprimat îngrijorarea în legătură cu procedura propusă de Kimura, ținând cont de rata mare de complicații (27,2%) și contestă asumarea unor riscuri suplimentare și păstarea rutinei de a face o a doua subțiere. Ulterior s-a dovedit posibilă

Circulația sanguină din majoritatea lambourilor cutanate este asigurată de la un mănunchi mic de vase axiale care penetrează fascia profundă din interior spre exterior. În consecință, disecția deasupra fasciei profunde și detectarea acestor mănunchiuri vasculare constituie prima procedură necesară pentru a prepara lamboul subțire microdisecat. Această procedură este comună atât în cazul lambourilor „perforante” cât și în cazul lambourilor „non-perforante”. Singura diferență dintre cele două tipuri de lambouri este țesutul pe care îl traversează vasele înainte de a penetra fascia profundă.

Acest mic pedicul vascular constă dintr-o arteră și una sau două vene înconjurate de țesut conjunctiv și o cantitate mică de țesut adipos. Grosimea pediculului este de obicei de aproximativ 2-3 mm la nivelul fasciei profunde. Acest mic mănunchi vascular dă numeroase ramificații și asigură vascularizația rețelei vasculare subdermice a lamboului subțire. De obicei, acest mănunchi vascular este identificat preoperator cu ajutorul unei sonde Doppler. Cu toate acestea, punctele de inserție corectă a ramificațiilor în stratul subțire al lamboului se află uneori la distanță de punctul de detectare inițială și nu sunt identificate exact decât la terminarea microdisecției.

În metoda chirurgicală de ridicare a lamboului subțire microdisecat, conturul lamboului este schițat temporar preoperator în jurul originii O de pe planul XY al zonei donoare. Incizia inițială pentru disecția suprafascială se află în lungul laturii mediale a schiței lamboului și are o lungime de aproximativ 10 cm. Dacă pentru reconstrucție este necesar un lambou mic, incizia se face cu aproximativ 5 cm medial față de această linie, deoarece schița lamboului este modificată în funcție de poziția reală a punctului de inserție a ramificațiilor identificate după microdisecție.

Prin această incizie mică, disecția suprafascială este realizată spre punctul O. Odată ce este decelat pediculul vascular la nivelul fasciei profunde, se prepară un câmp operator adecvat pentru microdisecție. Tehnica de disecție a vasului este oarecum diferită de aceea a disecției macroscopice obișnuite. În disecția macroscopică obișnuită vasele din țesutul adipos sunt izolate net de țesutul adipos adiacent, pe când în procedura de microdisecție țesuturile adipofasciale adiacente sunt îndepărtate de pediculul vascular și de ramificațiile lor. Ca urmare, în stratul adipos al lamboului se face o perforație circulară în jurul vaselor subțiri și ramificațiile lor.

În general, stratul adipos al lamboului este compus din lobuli grăsoși și o rețea de țesuturi fibroase, care joacă un rol important în menținerea structurii tegumentului. Deoarece aceste structuri adipofasciale au o dispoziție stratificată, microdisecția avansează disecând cu atenție țesutul fascial și îndepărtând lobulii de grăsime. Pe măsură ce disecția continuă, mărimea lobulilor adipoși se reduce considerabil la nivelul stratului superficial de țesut adipos. Microdisecția în țesutul adipos este încheiată la nivelul acestui strat pentru a prezerva rețeaua vasculară subdermică. În acest punct al disecției, se pot confirma punctele de inserție și direcția fiecărui vas cu ramificații în rețeaua vasculară subdermică; prin urmare, schița reală a conturului lamboului poate fi ajustată în funcție de aceste observații abia după terminarea microdisecției.

Disecția pediculilor vasculari de sub fascia profundă este realizată la microscop. După disecția completă a pediculului lamboului, întregul lambou este ridicat prin breșa preparată prin microdisecție în stratul adipos și ridicarea lamboului este efectuată între stratul de lobuli adipoși mici și mari. Așadar, lamboul subțire este ridicat printr-o metodă unică după microdisecție și în zona donoare după ridicarea lamboului rămâne o cantitate considerabilă de țesut adipos.

7.7. Anatomia vasului intraadipos

În general, pediculul vascular trimite ramificații în stratul adipos și în aceste distribuția acestor ramificații există variații considerabile. Din punct de vedere taxonomic, aceste variații pot fi clasificate în trei modele după formele de extindere a ramificațiilor :

Extinderea ramificațiilor este minimă înainte ca ele să întâlnească plexul vascular subdermic.

Ramificațiile se extind în mare măsură în țesutul adipos.

Pediculul vascular se întinde oblic după penetrarea fasciei profunde și ramificațiile pediculului se extind de asemenea oblic în țesutul adipos.

În plus, aceste modele de distribuție vasculară sunt strâns legate de tipul de țesut prin care vasele trec înainte ca ele să pătrundă prin fascia profundă. Modelul 1 corespunde vasului care trece prin mușchi. Modelul 2 corespunde vasului care trece prin septul intermuscular. Modelul 3 corespunde vaselor care trec prin țesutul adipos sau prin alte țesuturi. De exemplu, vasul intraadipos din lamboul inghinal este clasificat ca modelul 3 de vascularizație și lamboul perforant tensor fascia lata este clasificat ca modelul 1 al unui vas intraadipos. La lamboul anterolateral al coapsei se observă două tipuri anatomice de vase înainte ca acestea să pătrundă în fascia profundă: un tip perforează corpul muscular iar celălalt traversează septul intermuscular. Aceste tipuri de vascularizație sunt strâns legate de modelul 1 și respectiv modelul 2.

7.8. Subțierea lamboului înainte de utilizarea tehnicii de microdisecție

Semnificația clinică a observațiilor de mai sus este aceea că distribuția intraadipoasă a vasului poate fi prevăzută. Prin urmare, dacă pentru lamboul anterolateral al coapsei se aplică tehnica de subțiere convențională, îndepărtarea țesutului adipos trebuie controlată în funcție de anatomia subfascială a vaselor.

Mai specific, dacă se constată că perforanta se extinde foarte profund în corpul muscular înainte de a pătrunde în fascia profundă, țesutul adipos cu un diametru de aproximativ 3 cm în jurul perforantului este suficient pentru a proteja ramificațiile intraadipoase ale perforantei. Dacă se extind prin septul intermuscular, ramificațiile perforantei tind să difuzeze larg în stratul adipos profund și țesutul adipos din jurul ramificațiilor este inevitabil mai larg decât cel al tipului intramuscular. La lamboul anterolateral al coapsei se pot observa două tipuri de perforante: perforanta septala și perforanta intramusculara. Prin urmare, mărimea țesutului adipos luat în jurul acestor perforante trebuie să se bazeze pe tipul de perforanta întâlnita. Pe lângă aceste modele, la lamboul anterolateral al coapsei se observă uneori ramificația suprafascială a perforantei. La acest model de lambou, pentru ridicarea sigură a lamboului subțiat se recomandă lăsarea unei cantități de țesut adipos suplimentar în jurul ramificației suprafasciale.

La lamboul perforant tensor fascia lata (TFLP) și lamboul pe perforante ale arterei epigastrice inferioare profunde (DIEP) care au o perforanta intramusculara, prezervarea țesutului adipos cu un diametru de 3 cm este suficient pentru a proteja ramificațiile perforantei.

Dimensiunea sigură a lamboului subțiat ridicat fie printr-o metodă convențională fie prin microdisecție pare a fi aproape identică și pe baza diferitelor studii clinice este estimată ca fiind de aproximativ 17-18 cm.

7.9. Principii specifice în modelarea unui lambou ținând seama de anatomia vasului intra-adipos

7.9.1. Plicaturarea și secționarea unui lambou

Pentru lambourile care nu sunt întinse pe un defect plan, ca în situația ocazională a unei reconstrucții craniomaxilofaciale, sunt necesare îndoirea și tubularizarea precum și alte manevre. Când curbura lamboului este mică, ea nu afectează aproape deloc vascularizația din lambou. Totuși, circulația lamboului va fi pusă în pericol de curbura mare a unui lambou care este plicaturat în două. În aceste situații, ambele părți ale lamboului trebuie alimentate de un vas independent și dacă se păstrează circulația ambelor părți, este posibilă nu numai sectionarea lamboului ci și îndoirea și plicaturarea sa.

În ceea ce privește lamboul miocutanat, lamboul cutanat poate fi separat de muschi cât timp se mentine continuitatea pediculului vascular. Cu alte cuvinte, fiecare lambou separat trebuie alimentat de un vas independent. În acest sens vor fi investigate ca exemplu specific lambourile perforante din regiunea coapsei.

Dacă două lambouri sunt alimentate independent de două perforante ca de exemplu lambourile perforante anterolaterale de coapsă și tensor fascia lata, transferul este posibil fie prin combinarea lambourilor fie prin utilizarea a două lambouri independente. În plus, la lamboul perforant anterolateral de coapsă, alta perforanta distala aarterei femurale circumflexe laterale poate alimenta partea mai distală a lamboului și este de asemenea posibilă sectiunea lamboului pe baza acestei perforante distale, în afară de perforanta principala. Pe deasupra, rareori se observă ca două perforante adiacente care au un trunchi comun să penetreaze fascia profundă și să alimenteaze aceeași zonă a lamboului. Într-un astfel de caz sciziunea lamboului este de posibilă pe baza fiecăruia dintre cele două perforante. Cu toate acestea, la un lambou perforant unic, care este modelul cel mai comun de perforant, sectionarea lamboului trebuie să fie limitată la tehnica de preparare a lamboului standard.

În general, așa-numitul „lamboul randomizat” ridicat la nivelul trunchiului și extremităților trebuie să respecte raportul 1:1 între lățime și lungime pentru a evita necroza lamboului. Ca și în cazul sectionarii parțiale longitudinale a lamboului perforant, fiecare segment care se scindează nu trebuie să depășească limita „lamboului randomizat”, deoarece în conceptul uzual al lamboului, se presupune că regiunea distală a lamboului perforant are de asemenea o circulație „randomizată”.

Dimpotrivă, în cazul sectionarii orizontale parțiale, o parte din lamboul ridicat este divizată într-un lambou subțire care este irigat de plexul subdermic și de lamboul adipos subiacent. Ca urmare, lamboul adipos depinde numai de circulația de la țesutul adipos adiacent. În consecință, sectionarea orizontală a lamboului trebuie să țină seama de această circulație redusă.

La lamboul cutanat pediculat, sectionarea longitudinala urmează aproape aceeași regulă ca cea descrisă mai sus. Totuși, a fost raportată și o tehnică avansată de sectionare longitudinală bazată pe circulația neurocutanată adițională a lamboului.

Se presupune că tehnicile descrise mai sus sunt brute și dependente în cea mai mare parte de cunoștințe empirice. Din contră, croirea lamboului prin microdisecție reprezintă o manevră bazată pe observarea directă a anatomiei vasculare intraadipoase.

7.9.2. Croirea lamboului microdisecat

Prepararea unui lambou subțire prin utilizarea tehnicii de microdisecție a fost descrisă mai sus; totuși, esența acestei tehnici rezidă nu numai în prepararea unui lambou subțire ci și în utilizarea clinică a anatomiei vasculare detaliată observată prin microdisecția lamboului. În mod specific, microdisecția dezvăluie distribuția și direcțiile ramificației primare și secundare a perforantei din stratul adipos profund al lamboului și în consecință poate fi recunoscută circulația parțială a lamboului ridicat.

Fig.7.2. Axialitatea corectă a lamboului. Ilustrație preluată din Kimura, N., Thinning and tailoring 2009

Dintre parametrii descriși mai sus, direcția OY reprezintă suma axialității parțiale a circulației create de fiecare ramificație intraadipoasă a perforantei și croirea lamboului se poate face mai exact. În particular, prin observarea ramificațiilor microdisecate ale perforantei poate fi recunoscută o zonă în care vascularizația lamboului este asigurată de doua perforante, care poate fi utilizată pentru o sectionare sau plicatură a lamboului.

Se pot ușor obține lambouri în formă de clepsidră, plasând linia pe centrul lamboului pentru reconstrucția a două defecte separate, unite printr-un defect mic și excizia acestei punți subțiri de tegument, păstrându-se circulația lamboului. Dacă lamboul este ridicat ca lambou subțire, plicatura de-a lungul acestei zone de circulație identificată prin microdisecție duce la obținerea unui lambou subțire și asigură tegument pe ambele laturi, ceea ce este util mai ales pentru reconstrucția defectelor maxilofaciale.

Circulația lamboului ridicat este asigurată de plexul subdermic provenit de la vasul principal al lamboului. În consecință, această vascularizație pentru țesutul adipos al lamboului lângă vasul principal depinde de prima și a doua ramificație ale perforantei, în timp ce zona distală depinde de plexul subdermic. Din acest motiv, pentru ridicarea sigură a unui lambou bogat în țesut adipos trebuie ca stratul dermic profund să se afle conținut în lambou, spre a se păstra plexul subdermic ce se întinde de-a lungul părții inferioare a dermului.

În plus, dacă scopul este doar de a păstra plexul subdermic grosimea lamboului poate fi modificată cu ușurință în funcție de cerințele defectului. De exemplu, la subțierea neregulată a unui lambou, partea distală poate rămâne groasă în timp ce regiunea centrală în care s-a efectuat microdisecția poate fi subțiată.

Numai în câmpul operator, se pot constata corect direcțiile fiecărui vas microdisecat spre partea cutanată. Acestea sunt cele mai importante informații despre circulația lamboului și fiecare procedeu de croire – splitare, plicaturare, tăiere și subțiere – trebuie efectuate pe baza acestor constatării intraoperatorii.

7.10. Precauții în chirurgia lamboului

Toate țesuturile care sunt supuse unei operații se edemațiază. În zona receptoare, atât debridarea suprafeței defectului cât și disecția vasului receptor vor induce edem. Acest efect este exacerbat de anestezie. În consecință, mărimea defectului scade treptat în timpul operației și dimensiunea defectului estimată inițial este mai redusă decât în momentul transferării lamboului. Cu toate acestea, în zona donoare edemul lamboului nu este evident în timpul operației dar crește în severitate după transferul în zona receptoare, mai ales în perioada postoperatorie. Pentru aceasta, în stadiul inițial al operației este bine ca schița lamboului să fie cu 5-10% mai mare decât mărimea defectului.

Croirea lamboului trebuie să fie executată înainte de separarea pediculului vascular, păstrându-se o vascularizație adecvată. Ulterior, se observă culoarea sângerării capilare (nu a celei venoase de la marginea lamboului) pentru a estima vascularizația distală a lamboului. Sângerarea de culoare roșu deschis indică o circulație adecvată spre partea distală a lamboului, în timp ce o culoare închisă preconizează necroza parțială a zonei corespunzătoare a lamboului.

În timpul ridicării lamboului, este esențială hemostaza meticuloasă pentru a controla sângerarea post-operatorie și potențialul de formare a hematoamelor. Majoritatea lambourilor pot fi ridicate în siguranță prin disecție atentă și utilizarea unui electrocauter pentru hemostază fără ajutorul turnichetului. Totuși, dacă lamboul este ridicat sub controlul sângerării cu un turnichet, se recomandă injectarea intravenoasă a unei doze de heparină de aproximativ 0.5 unități/kg, pentru a se preveni coagularea intravasculară a sângelui.

De o extremă importanță este evitarea lezării ireparabile a vaselor perforante și, de asemenea, asigurarea unei rezerve de vase anastomozabile care să asigure fluxul sanguin al lamboului.

După ridicarea și separarea lamboului, acesta trebuie imersat într-o soluție salină heparinizată. Pediculii vasculari nu sunt clampați ci întinși într-o poziție care să permită drenarea lamboului. Această metodă spală lumenul vaselor și împiedică producerea coagulării.

Se consideră că răcirea lamboului la o temperatură mai mică de 10°C pentru a împiedica lezarea prin reperfuzie nu este întotdeauna necesară. Temperatura lamboului imersat în soluție salină heparinizată scade de obicei până la aproximativ 20°C în incinta sălii de operație, temperatură suficientă pentru reducerea metabolismului lamboului în timpul perioadei operatorii uzuale.

După revascularizare, încălzirea lamboului cu soluție salină până la aproximativ 40°C este utilă pentru refacerea circulației sale, mai ales în cazul transferului parțial sau total al degetelor de la picior. Dacă încălzirea lamboului nu conduce în mod eficient la refacerea circulației acestuia, trebuie să se examineze patența întregului pedicul vascular și mai ales a zonei de anastomoză.

Este important să se poziționeze cu atenție atât artera cât și vena în vecinătatea zonei de anastomoză pentru a preveni răsucirea și obstrucția. Dacă vasele se întind peste țesuturi dure, cum este cazul osului, tendoanelor și nervilor și dacă artera și vena se intersectează trebuie să se prevină o presiune asupra acestor structuri de către lamboul însuși sau de către hematoamele formate secundar. Pentru a împiedica astfel de accidente este utilă utilizarea țesutului adiacent care să protejeze pediculul vascular.

După terminarea anastomozei vasculare și refacerea circulației anastomozele trebuie reverificate pentru a exista garanția patențelor vasculare în special la anastomozele venoase.

În mod obișnuit, anticoagularea post-operatorie nu este necesară, dar atunci când este necesar trebuie limitată pentru a se reduce la minimum riscul de formare a hematoamelor și compresia eventuală a pediculului lamboului.

8. Cercetarea experimentală în domeniul lambourilor pe perforante

Inițial, utilizarea lambourilor perforante s-a bazat numai pe constatări clinice. Pe măsură ce s-a demonstrat posibilitatea de a folosi astfel de lambouri în chirurgia reconstructivă, chirurgii au devenit tot mai interesați în fundamentarea bazele lor anatomice și fiziologice, în a crește rata de succes în folosirea lor și în diminuarea la maxim a complicațiilor. Așa se explică de ce în ultimele decenii a apărut un tot mai mare interes în cercetarea experimentală, atât pe animale de laborator cât și pe cadavru uman. Totuși, nici rezultatele cercetării experimentale pe animale de laborator și nici constatările anatomice pe cadavru uman nu pot fi transferate mecanic în practica chirurgicală. Prin urmare, cercetarea clinică, bazată pe date empirice, rămâne o sursă deosebit de valoroasă pentru progresul chirurigiei lambourilor bazate pe perforante.

8.1. Cercetarea pe animale de laborator

Primele utilizări experimentale ale lambourilor bazate pe perforante apar în anii '60 când echipele conduse de R.M.Goldwin și T.J.Rizek publică rezultatele unor studii pe câini privind lambourile pediculate pe vasele epigastrice superficiale. O cercetare similară dar realizată pe șobolani a fost realizată de B.Strauch și D.E. Murray care a realizat anastomoze ale unor vase cu diametrul mai mic de 1 mm. La începutul anilor '70, S.H.Milton publica rezultatele studiilor pe porcine privind modul în care vascularizația influențează viabilitatea lambourile pediculate și a lambourilor insulare.

Ulterior, cercetarea experimentală pe animale de laborator s-a extins acoperind o paletă largă de probleme în domeniul chirurgiei reconstructive, a microchirurgiei și, în particular, a chirurgiei lambourilor perforante. Într-o încercare de sintetizare, se pot distinge câteva direcții majore de cercetare.

Validarea tehnicilor chirurgicale (microanastomoze, tehnici de utilizare a grefelor și lambourilor, tipuri de suturi etc.)

Observarea microcirculației și identificarea vaselor perforante (174-177)

Potențialul utilizării diverselor tipuri de lambouri

Efectele torsionării pediculului

Efectele torsionării anastomozelor venoase și arteriale (181-185)

Modalități de utilizare a tehnologiilor imagistice

8.2. Cercetarea experimentală pe cadavrul uman

În realizarea majorității studiilor anatomice pe cadavrul uman se utilizează combinarea mai multor tehnici, deoarece fiecare dintre ele permite obținerea unor tipuri diferite de informație necesară studiului. Metodele folosite cel mai frecvent sunt: disecția și microdisecția, corodarea tisulară, tehnicile de transparentare, tehnicile radiologice.

Angiografia este una dintre cele mai eficiente metode de studiu a arterelor periferice. Angiografie cu substracție digitală (DSA) – permite înregistrarea unor serii de imagini la o frecvență de 1-16 cadre pe secundă – evaluarea fluxului sangvin prin lumenul vaselor de sânge – substanța de contrast evidențiază zonele care se dorește a fi investigate. Pentru obținerea unor rezultate cât mai relevante, este necesar ca injectarea cu substanță de contrast să se realizeze pe specimene proaspete iar cadavrul trebuie încălzit înainte de injectare. Unul dintre dezavantajele angiografiei este acela că reduce structurile tridimensionale la imagini bidiensionale, nepermițând evidențierea poziției exacte a vaselor și relațiile dintre acestea sau cu alte structuri. Combinarea imagisticii cu disecția clasică și utilizarea prelucrării digitale a informațiilor poate suplini acest neajuns. (187-189)

Tehnica de injectare cu oxid de plumb și gelatină, descrisă inițial de M.Salmon și pefecționată ulterior de M.J.W.Rees și G.I.Taylor este principalul element care permite obținerea unor imagini angiografice de bună calitate a vascularității tegumentare. Această tehnică, însă, prezintă o serie de riscuri și dezavantaje: o concentrație prea mare a oxidului de plumb produce friabilitatea vaselor sangvine și substanța injectată poate invada țesuturile înconjurătoare, de asemenea, toxicitatea substanței de injectare poate avea influențe negative asupra sănătății operatorilor.

În 2009, echipa condusă de W.M.Rozen, într-un studiu anatomic comparativ pe 31 de cadavre și 70 de pacienți, utilizând imagini radiologice și Angio CT, realizează o analiză a vasculaturii peretelui abdominal, studiind toate perforantele mai mari de 0,5 mm originate în artera epigastrică inferioară profundă, din punctul de vedere al numărului, calibrului și locației. Una dintre concluziile relevante ale studiului este aceea că vasele sanguine au un calibru considerabil mai mare în specimenele de la cadavru comparativ cu persoanele în viață. Prin urmare, anatomia pe cadavru trebuie interpretată consi derând schimbările post-mortem și studiile anatomice in vivo în special prin folosirea tehnicilor imagistice care trebuie incluse în instrumentarul cercetării anatomice.

8.3. Cercetarea clinică în domeniul lambourilor pe perforante

Cercetarea clinică, desfășurată conform unor protocoale bine stabilite rămâne una din sursele cele mai importante de colectare a datelor științifice în domeniul lambourilor perforante. În cercetarea clinică un rol deosebit de important îl dețin metodele imagistice. Ecografia Doppler, scintigrafia, angiografia IRM, angiografia cu contrast, tomografia computerizată spiral multislice sunt principalele tehnici folosite pentru evaluarea clinică preoperatorie a vascularizației tegumentului.

Evaluarea angiografică poate defini cursul precis al arterelor și anastomozele cu vasele adiacente dar are ca limită, cum am menționat mai sus, redarea bidimensională a rețelei vasculare, ceea ce poate face dificilă determinarea poziției vaselor unul față de altul. Pe de altă parte, nu există o tehnică nouă ce poate înlocui angiografia, dar tehnologia computertomografică modernă și imaginile digitale pot facilita transformarea imaginii tridimensionale într-una bidimensională.

Ecografia, o tehnică neinvazivă, rămâne una dintre metodele de primă intenție în mappingul preoperator al vaselor perforante. Ultrasonogafia Doppler continuu are ca dezavantaj că rezultatele în identificarea vaselor perforante sunt uneori discordante față de explorarea intraoperatorie și nu poate oferi date suplimentare referitor la traseul, calibrul sau lungimea perforantelor. Ecografia Doppler color – de referință la ora actuală în identificarea preoperatorie a perforantelor – este superioară Doppler-ului continuu, putând oferi date suplimentare referitoare la direcția, calibrul și lungimea vaselor perforante, precum și la prezența și direcția fluxului sangvin, despre tipul de flux arterial sau venos și despre viteza acestuia. Deoarece majoritatea perforantelor au un traseu subcutanat, examinarea Doppler trebuie efectuată cu sonde liniare de înaltă frecvență (se utilizează de obicei sonde liniare cu frecvențe multiple). Doppler-ul unidirecțional cu sondă creion cu frecvența de 5 MHz (care poate fi utilizată și intraoperator) ajută la identificarea poziției și fluxulului vaselor superficiale însă oferă mult mai puține informații decât un Dopler color și poate da semnale fals pozitive sau negative. Principalele dezavantaje ale acestei tehnici sunt legate de faptul că este operator dependentă, consumatoare de timp, necesită personal specializat în disecția vaselor perfoante și scade în specificitate și sensibilitate în special la nivelul gambei și antebrațului.

Arteriografia clasică este o metodă invazivă, utilă în determinarea localizării și a calității vaselor perforante. Un dezavantaj major este că unii pacienți tolerează mai greu această examinare, evoluția postoperatorie a lambourilor poate fi afectată de introducerea intraarterială a substanței radioopace și pot fi detectate numai vasele perforante de calibru mai mare. De asemenea, numărul de injectări fiind limitat, ca și doza maximă de substanță de contrast, examinarea zonei topografice nu se poate realiza în mai mult de 2-3 incidențe deoarece la fiecare repetare sub unghi diferit de examinare necesită o nouă injectare de substanță de contrast.

O metotă mai nouă este Angio CT multiplan (MDCT) care are avantajul unei invazivități mai reduse dar, în același timp, implică costuri mai mari. Cu sau fără reconstrucție 3D, această tehnică este utilizată mai ales pentru lambourile bazate pe perforante ale arterei epigastrice inferioare și arterelor gluteale. Gradul semnificativ mai mare de iradiere și faptul că pacienții tolerează mai greu acest tip de investigație fac ca această tehnică să nu fie utilizată pe scară largă.

Rezonanța magnetică nucleară evită aceste dezavantaje și, până în prezent, nu s-a dovedit că investigațiile imagistice prin rezonanță magnetică, prin câmpul magnetic pe care îl generează, pot avea efecte secundare asupra organismelor.

Angio RMN este una dintre cele ai noi metode imagistice (introdusă în 2011) la care a fost studiată aplicabilitatea în detecția preoperatorie a vaselor perforante. Aparatele cu câmp magnetic puternic (1,5 și 3 Tesla), agenții de contrast paramagnetici cu efecte secundare mult mai rare și reduse în importanță sunt principalele avantaje ale acestei metode. Principala limitare constă în faptul că este eficientă numai la nivelul anumitor regiuni topografice (peronieră, fesieră și abdominală).

În ceea ce privește investigarea vascularizației membrului inferior, particularitățile anatomice ale regiunilor distale (în special slaba reprzentare a țesutului celular subcutanat) fac ca Angio CT „multislice” (MDCT) și Angio RMN să nu fie utilizabile. Prin urmare, pentru aceste zone topografice, ecografia Doppler continuu, ecografia Doppler color și pulsat rămân principalele soluții de mapping preoperator al vaselor perforante.

În ultimii ani, au fost realizate din ce în ce mai multe studii clinice în domeniul lambourilor perforante. În 2005, folosind Doppler-ul color înainte și după intervenția chirurgicală, Rubinio și colaboratorii au realizat un model matematic de simulare prin care au demonstrat crearea unui model vascular „artificial” la nivelul lambourilor perforante, cu proprietăți hemodinamice avantajoase în situații clinice. Fenomenul a fost numit „fenomentul de amplificare hemodinamică”. Fenomenul gradientului de viteză arată că există o inversare a gradientului vitezei fluxului sangvin între artera sursă și perforantă comparativ cu circulația normală. Înainte de ridicarea lamboului, fluxul la nivelul vaselor perforante este mult mai mic decît prin pediculii vasculari, iar după ridicarea lamboului fluxul prin vasul perforant este mai mare comparativ cu fluxul prin pediculul vascular corespunzător. Odată cu ligaturarea ramurilor colaterale, întreaga cantitate de sânge care vine prin pedicul alimentează numai insula cutanată a lamboului perforant . S-a observat, de asemenea, creșterea fluxului sangvin atât imediat postoperator cât și la 3 luni postoperator.

9. Principii generale de tactică și tehnică în chirurgia lambourilor locale și regionale pe perforante

9.1. Alegerea tacticii operatorii

Tehnica operatorie are consecințe directe și decisive asupra rezultatelor oricărei proceduri. Alegerea tacticii operatorii implică un proces decizional complex în care trebuie considerate atât istoricul și caracteristicile particulare ale pacientului, etiologia și localizarea defectului, obiectivele reconstructive propuse, rezultatele așteptate, existența și posibilitatea valorificării țesuturilor restante, resursele disponibile și, nu în ultimul rând, opțiunea pacientului, resursele și pregătirea profesională a chirurgului.

Istoricul și caracteristicile particulare ale pacientului trebuie considerate în procesul de stabilire a strategiei și tacticii reconstructive: vârsta, prezența unor afecțiuni cronice (diabet, hipertensiune, obezitate, tulburări hematologice, boli ale sistemului vascular periferic), afecțiuni oncologice și tratamente adjuvante (chimio- sau radioterapie), sarcina etc. În această etapă, „educația pacientului” are o deosebită importanță deoarece, în multe situații, așteptările acestuia diferă considerabil de rezultatele preconizate de chirurg atât în ceea ce privește reconstrucția defectului cât și consecințele la nivelul zonei donoare. În situații traumatice critice, în care nu este posibilă colaborarea cu pacientul, este indicată selecția acelor tehnici care să ducă la salvarea țesuturilor locale iar decizia privind reconstrucția va fi definitivată după îmbunătățirea statusului biologic și înlăturarea pericolului vital.

W.C.Lineweaver distinge între două mari categorii de proceduri utilizate în chirurgia reconstructivă: chirurgia ablativă și chirurgia „de restaurare”. Obiectivele procedurilor ablative sunt definite în funcție de etiologia defectului iar realizarea lor influențează decisiv rezultatele reconstrucției. O rezecție oncologică incompletă sau debridarea defectuoasă a traumatismelor și infecțiilor vor duce la complicații postoperatorii și, eventual, la pierderea grefelor și/sau lambourilor plasate în zona defectului. Fiecare tip de defect impune utilizarea unor anumite proceduri și tehnici de reconstrucție sau, în cazul defectelor complexe, combinarea acestora.

Fig.9.1. Schemă pentru analiza problemei reconstructive și selecția strategiei operatorii. Modificată după Lineweaver, W.C., Problem analysis in reconstructive surgery: Up and beyond the reconstructive ladders, 2009

Considerând toate cele menționate mai sus, o primă decizie majoră vizează oportunitatea utilizării lambourilor.

9.2. Planificarea lamboului

O etapă importantă în planificarea lambourilor bazate pe perforante este identificarea zonei donoare. În mod tradițional, se consideră că zonele donoare pentru recoltarea lambourilor perforante au 4 caracteristici principale:

Vascularizație predictibilă și consistentă,

Existența a cel puțin unui perforant cu diametrul mai mare sau egal cu 0,5 mm,

Perforantul selectat să aibă un pedicul suficient de lung pentru a facilita procedura,

Posibilitatea închiderii primare a zonei fără tensionarea excesivă a defectului.

Pentru anumite lambouri, indicațiile de utilizare vizează mai mulți factori care trebuie luați în calcul: aria și volumul necesar pentru reconstrucție, caracteristicile estetice, alegerea pacientului și experiența chirurgului. Wei și Mardini subliniază că pentru selecția lambourilor trebuie considerate, în special, textura, grosimea și pliabilitatea țesutului cutanat astfel încât acesta să corespundă nevoilor defectului și minimalizarea moribidității zonei donoare.

Multe lambouri perforante au indicații specifice privind cea mai potrivită utilizare. Contraindicații comune privind procedurile care implică lambouri perforante vizează pacienții care prezintă un număr insuficient de perforante, care au prea multe cicatrici în zona donoare și fumătorii.

Evaluarea defectului anatomic pentru „înlocuirea cu țesuturi asemănătoare” implică, în primă instanță, localizarea, stabilirea dimensiunilor și a componentelor defectului atât la suprafață cât și în profunzime. Eventualele atrofii musculare, incizii anterioare, comorbidități, particularități ale vascularizației regionale, bacteriologia structurilor expuse, infecții locale, trebuie, de asemenea, identificate și analizate. Stabilirea clară a particularităților defectului indică natura reconstrucției necesare și, implicit, tipul de lambou necesar pentru aceasta. Extinderea ca suprafață a defectului va orienta decizia spre utilizarea unor lambouri care să includă mai multe teritorii vasculare, iar în funcție de profunzimea defectului, se va aprecia utilizarea lambourilor cimerice sau compozite care includ diverse structuri specializate – piele, nervi, fascii, oase, mușchi, tendoane, cartilagii etc. Componentele trebuie astfel selectate încât să faciliteze reconstrucția funcțională sub insula cutanată care asigură conturul adecvat.

9.3. Disecția lamboului

P.N.Blondeel și P.C.Neligan subliniază că „tehnica de disecție a perforantelor necesită o combinație de răbdare, blândețe și atenție meticuloasă la hemostaze.” În general, tehnicile de disecție pentru lambourile libere sunt similare celor aplicate în cazul lambourilor pediculate însă există detalii de procedură extrem de importante pentru succesul utilizării lambourilor.

În disecția lamboului trebuie urmate o serie de reguli care pot asigura succesul intervenției și previn apariția complicațiilor în această etapă:

Disecția să fie făcută într-un plan cât mai apropiat de vasele sangvine.

Menținerea unui câmp operator curat, fără scurgeri sangvine care pot să împiedice vizualizarea structurilor anatomice relevante și să favorizeze la producerea infecțiilor.

O cât mai bună expunere a vasului disecat.

Fiecare ramură a vasului perforant trebuie ligaturată sau clipsată la aproximativ 1-2 mm de vasul principal chiar dacă pentru aceasta este necesară o disecție suplimentară.

9.4. Complicații intraoperatorii în chirurgia lambourilor pe perforante

E.Owen afirma că o intervenție microchirurgicală ar trebui să presupună puține complicații dacă este bine planificată și executată de un chirurg bine antrenat care are „cunoștințele, experiența, deprinderile și atenția” necesare pentru realizarea unui astfel de gest chirurgical. Competența profesională a chirurgului, considerată de mulți autori drept unul dintre cele mai importante prerechizite ale succesului în acest domeniu, este cea care facilitează anticiparea potențialelor complicații, elaborarea și aplicarea strategiilor necesare pentru prevenirea sau managementul eficient al acestora. (194-197)

Tehnicile microchirurgicale presupun mai mult timp comparativ cu tehnicile de chirurgie generală și, prin urmare, uscarea țesuturilor ca urmare a expunerii îndelungate poate duce la dezvoltarea infecțiilor sau la o vindecare incorectă. Sângele nedrenat, prezența corpurilor străine (inclusiv a materialului chirurgial în exces), debridarea incompletă a țesuturilor neviabile pot fi, de asemenea, cauze ale infecțiilor. Tensionarea țesuturilor duce la crearea de țesut cicatricial în exces care se va contracta în timp, la distrugerea vaselor capilare și la o proastă vascularizare a lamboului.

P.N.Blondeel și P.C.Neligan sintetizează posibilele probleme care pot să apară intraoperator, grupându-le în patru categorii: (a) anatomia variabilă a pediculului și a angiozomilor din componența lamboului, (b) alegerea vaselor receptoare, (c) complicații postanastomotice (incluzând spasmele vasculare, flux scăzut, trombi) și (d) probleme rare (cicatrizare vicioasă, boli vasculare, coagulopatie).

În situația în care, pe parcursul disecției lamboului, nu se identifică un pedicul cu dimensiuni satisfăcătoare, sunt aplicabile câteva soluții alternative: (i) dacă disecția a început la o singură extremitate a lamboului, se va încerca explorarea celeilalte extremități; (ii) dacă perforantele sunt dispuse în șiruri, disecția va avansa dinspre șirul lateral spre cel medial; (iii) dacă perforantele identificate sunt de dimensiuni prea mici, se poate efectua o disecție a mușchiului dar astfel încât să nu fie afectată funcționalitatea acestuia.

Insuficiența venoasă difuză este, de regulă, o urmare a unei erori de disecție sau este cauzată de drenarea insuficientă realizată de vena comitantă a perforantului. Acest tip de insuficiență venoasă apare, cu precădere, în cazul lambourilor cu un sistem venos superficial dominant și cu perforante de calibru mic. Pentru remedierea fluxului venos, se poate practica anastomozarea venelor superficiale de calibru mai mare (care pot fi identificate și prezervate cu o lungime adecvată, de regulă, în extremitățile lambourilor) direct la vasele receptoare sau la vase receptoare adiționale. Dacă lungimea venelor superficiale nu este suficientă pentru realizarea anastomozelor, pot fi utilizate grefe de interpoziție (este recomandabil să se utilizeze grefe arteriale care sunt mai rigide și mai rezistente, facilitând menținerea patenței venoase). Alte soluții pentru augmentarea drenajului venos pot implica: utilizarea de grefe arteriale de interpoziție între venele superficiale ale lamboului și cele receptoare, anastomozarea unui al doilea perforant la o ramură laterală a pediculuilui dominant al lamboului (atât venos cât și arterial), conectarea venei superficiale la principalul pedicul vascular din sistemul profund prin anastomoze termino-terminale sau termino-laterale. O anastomoză adițională între cele două sisteme profunde peste linia de mijloc a lamboului sau anastomozarea unei vene superficiale la o venă adițională zonei receptoare pot fi, de asemenea, soluții viabile în cazul unei astfel de complicații.

În cazul anastomozelor arteriale, complicațiile pot consta în sângerări, formarea de cheaguri , spasme vasculare, îngustări, înnodari, retezări și torsiunii ale vaselor.

Uneori, în ciuda patenței anastomozelor arteriale, apare fenomenul de încetare a fluxului sangvin care este cauzat de inflamarea celulară, scurgerea fluidului intravascular, embolii și formarea trombozelor. În cazul în care apar spasme vasculare persistente (peste 30 de minute) iar adiția de papaverină nu ajută la remedierea situației, atunci cauzele complicației pot proveni din executarea incorectă a anastomozelor sau a disecției lamboului sau pot exista probleme la nivelul arterelor, proximal de anastomoze. Dacă artera sursă proximală nu este afectată și are flux, anastomozele trebuie reverificate și rezecate complet iar lamboul trebuie spălat cu urokinază, streptokinază sau activator plasminogen. (198-201) Eșecul acestor demersuri va impune fie utilizarea unui alt lambou, fie identificarea unui alt vas receptor și, eventual, a grefelor de interpoziție.

Partea specială

1. Introducere

Având în vedere incidența și prevalența crescută a defectelor cutanate ca urmare a diverselor patologii, considerăm a fi extrem de necesar să se găsească soluții terapeutice eficiente, adecvate și particularizate care să ducă la adoptarea unor soluții chirurgicale mai sigure, sa îmbunătățească supraviețuirea lambourilor utilizate, să scadă morbiditatea zonelor donoare, să asigure un rezultat funcțional și estetic superior și să faciliteze reintegrarea socială a pacienților.

Prezentul proiect a fost dezvoltat urmărindu-se un set complex de obiective.

Obiectivul primar a vizat eficacitatea lambourilor vasularizate de perforante utilizate în chirurgia reconstrucțivă, cu evidențierea rolului tratamentului chirurgical, obiectivat prin:

risc operator scăzut,

durata redusă a intervenției și a perioadei de spitalizare,

calitatea cicatricei postoperatorii,

rezultatele funcționale și estetice ale intervenției

alegerea metodei optime de tratament local luând în considerare particularitățile fiecărui caz în parte,

elaborarea unui algoritm de evaluare a pacienților care să beneficieze de lamborile pe perforante rotate („elice”).

Asigurarea și verificarea condițiilor de includere în studiu a reprezentat obiectivul primar de siguranță.

Obiective secundare: evidențierea constanței numărului de perforante pentru lambourile vascularizate de perforante la nivelul membrului inferior.

2. Studii anatomice la cadavru

Studiul anatomic de față și-a propus să evidențieze prezența și variabilitatea numărului și poziției perforantelor pentru lambourile de la nivelul membrului inferior. Un astfel de demers a fost considerat oportun și util în condițiile în care în literatura de specialitate există relativ puține studii de acest fel. Pe de altă parte, variațiile anatomice ale vascularizației regionale de la un tip de populație la altul (sunt evidente și recunoscute diferențele dintre asiatici și europeni, spre exemplu) nu permit o extrapolare absolută a rezultatelor obținute. Recunoscând limitările studiului (numărul mic de cadavre, proporția inegală dintre cadavrele de sex masculin și cele de sex feminin) considerăm că acest demers de cercetare contribuie la o mai profundă înțelegere a anatomiei vasculare a lambourilor pe perforante și, prin urmare, poate sprijini o mai bună planificare a lambourilor și, implicit, creșterea calității actului chirurgical.

2.1. Material și metodă

Pentru realizarea studiului au fost folosite 20 de membre inferioare de la 10 cadavre – 6 bărbați și 4 femei.

Aplicându-se tehnici specifice de disecție, pentru fiecare tip de lambou au fost studiate următoarele aspecte:

localizarea și distribuția vaselor perforante în funcție de reperele anatomice fixe;

numărul, tipologia și originea perforantelor identificate;

lungimea și diametrul extern al pediculului vascular perforant;

arcul de rotație al lamboului.

Datele cantitative colectate au fost analizate statistic pentru a se evidenția constanța și/sau variabilitatea anatomiei vasculare pentru fiecare tip de lambou. Concluziile formulate au fost fundamentate pe analiza distribuției perforantelor și pe interpretarea abaterilor de la medie și a coeficientului de variație pe întregul lot de specimene incluse în studiu. Ca element de noutate, analiza a fost individualizată pentru a se identifica eventuale particularități anatomice pentru membrul inferior stâng și pentru membrul inferior drept și în funcție de sex. Rezultatele obținute au fost comparate cu rezultatele studiilor similare publicate în literatura de specialitate.

2.2. Rezultate

2.2.1. Lamboul anteroralteral de coapsă

La câțiva ani după ce a fost descris de Song, lamboul anterolateral de coapsă a devenit una dintre cele mai uzitate soluții reconstructive atât pentru defecte cu diverse etiologii la nivelul membrelor inferioare cât și pentru zona capului și gâtului, a membrelor superioare și a toracelui ca și pentru reconstrucțiile de sân. (203-211) Dacă anatomia variabilă a regiunii și prezența pilozității (la bărbați) pot fi considerate ca dezavantaje ale acestui lambou, acestea sunt compensate de multiplele avantaje: pediculi vasculari cu lungime de 6-20 cm și diametru extern care permite realizarea anastomozelor, o insulă cutanată de mari dimensiuni utilizabilă pentru acoperirea unor defecte mari, disecția relativ facilă și morbiditatea redusă a zonei donatoare. (212-215)

Stabilirea reperelor anatomice

S-a luat ca reper linia imaginară care unește SIAS cu marginea laterală a patelei iar la mijlocul distanței dintre cele două repere anatomice a fost definit teritoriul ipotetic de distribuție – un cerc cu diametrul de 3 cm.

Tehnică de disecție

Pacientul se află în decubit dorsal. Se marchează lamboul sub forma unei elipse cu axul lung centrat pe linia care unește SIAS cu marginea laterală a rotulei (corespunde septului muscular) în treimea medie. Se practică mai întâi incizia medială la nivelul pielii, țesutului subcutanat și fasciei cu expunerea dreptului femural. Disecția se continuă într-un plan subfascial în direcție laterală până la vizualizarea septului muscular. Se identifică vasele perforante care pot fi septocutane sau musculocutane. Se incizează complet lamboul. Disecția vaselor este apoi retrogradă la nivelul septului sau transmuscular până la originea din artera circumflexă femurală laterală.

Rezultate

Pentru cele 20 de lambouri disecate au fost identificate 51 de artere perforante, dintre care 49 (96,08%) au fost localizate în interiorul teritoriului ipotetic definit, iar 2 (3,92%) perforante musculocutane în exterior și inferior de acesta, la 4,5 și, respectiv, 5,2 cm. 30 (61,22%) dintre perforante au fost găsite în specimenele de la cadavrele de sex masculin și 21 (42,86%) în cele de la cadavrele de sex feminin, având o distribuție relativ similară între membrul inferior stâng și membrul inferior drept. (Fig.2.1.)

În funcție de numărul vaselor perforante identificate pentru fiecare lambou disecat, au putut fi definite 4 variante anatomice între care ponderile cele mai mari le dețin cele cu 3 și 2 perforante – 45% și, respectiv, 35%. (Fig.2.2.) Totuși, anatomia vasculară a zonei acestui lambou poate fi apreciată ca relativ constantă, cu prezența, în medie, a 2,55 (±0,7) perforante. Acest fapt este confirmat statistic și de un indice de variație de 32% (<35%).

Dintre cele 51 de artere perforante, 34 (66,67%) au fost septocutane și 17 (33,33%) musculocutane. Ponderea arterelor septocutane a fost mai mare la membrul drept, atât la bărbați cât și la femei (Tabel 2.1.), iar distribuția medie a vaselor perforante în fiecare dintre lambourile disecate este relativ similară pentru cele două sexe (Tabel 2.2.). Pe teritoriul definit pentru fiecare lambou disecat au fost identificate 1-3 perforante septocutane. În 25% (n=5) membre inferioare (2 de la cadavrele de sex masculin și 3 de la cele de sex feminin) nu a fost găsită nici o perforantă musculocutană. În rest, s-au disecat câte 1-2 perforante musculocutane în fiecare caz.

Tabel 2.1. Lamboul anterolateral de coapsă – ponderea procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale la bărbați și, respectiv, la femei.

Tabel 2.2. Lamboul anterolateral de coapsă – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Toate perforantele evidențiate pentru acest lambou proveneau din ramul descendent al arterei circumflexe laterale și, indiferent de traiectul septo- sau musculocutan, fiecare arteră a avut câte 2 vene comitante.

Au fost constatate diferențe în ceea ce privește lungimea și calibrul pediculilor vasculari în cadavrele de sex masculin față de cele de sex feminin. (Tabel 2.3.)

Tabel 2.3. Lamboul anterolateral de coapsă – dimensiuni ale pediculilor vasculari

Arcul de rotație al lamboului poate ajunge la nivelul abdomenului inferior, al regiunii inghinale, regiunii ischiatice, marelui trohanter și peripatelar.

Concluzii

Nu există diferențe semnificative pe criteriul de sex în ceea ce privește numărul de vase arteriale perforante pentru acest tip de lambou. De asemenea, distribuția medie a perforantelor nu prezintă diferențe semnificative între membrul inferior stâng și membrul inferior drept nici în cazul bărbaților și nici în cel al femeilor, diferențele constatate între numărul perforantelor la membrul inferior drept și stâng ale aceluiași individ fiind, în general, de 1-2 perforante.

Diferențele de lungime și de calibru al pediculului vascular între bărbați și femei pot fi explicate prin lungimea mai mare a femurului și masa musculară mai voluminoasă în cazul bărbaților.

Spre deosebire de datele din literatura de specialitate care menționează posibilitatea ca vasele arteriale perforante să provină fie direct din trunchiul arterei circumflexe femurale laterale, fie din artera femurală profundă (217-222), în prezentul studiu nu au fost identificate variații anatomice.

Comparativ cu datele din studii anterioare, rezultatele obținute arată o pondere mai mare a perforantelor septocutane. În ceea ce privește lungimea pediculilor vasculari, valorile se înscriu în mediile declarate de cercetările publicate în literatură. (Tabel 2.4.)

Tabel 2.4. Lamboul anterolateral de coapsă – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

2.2.2. Lamboul perforant din artera femurală profundă (lamboul posterior de coapsă și lamboul lateral de coapsă)

Introdus în literatura de specialitate de Hurwitz și Ramirez și colab., lamboul posterior de coapsă a fost descris pentru prima dată ca lambou pe perforante de Song și colab. în anul 1984.

Odată cu aprofundarea studiilor anatomice și determinarea traiectului exact al perforantelor musculo- sau septocutane de pe fața posterioară a coapsei, au putut fi descrise o serie de potențiale lambouri pe perforante. (228-230) Artera femurală profundă dă 2-6 ramuri care traversează inserția adductorului mare pe femur. Fiecare ram se bifurcă la rândul lui în ram posterior și lateral. Ramurile laterale ale perforantelor 2, 3 și 4 străbat septul muscular lateral, suplinesc tegumentul de pe fața posterolaterală a coapsei și reprezintă sursa vasculară a lamboului lateral de coapsă. Ramurile posterioare suplinesc musculatura feței posterioare a coapsei și tegumentul acesteia. Ramul posterior al celei de a treia perforante reprezintă sursa vasculară a lamboului posterior de coapsă descris de Song. În treimea proximală a coapsei există importante anastomoze între ramura descendentă a arterei gluteale inferioare, ramurile transverse ale arterelor circumflexe mediale și laterale și prima perforantă iar în treimea distală între a treia și a patra perforantă, ceea ce explică suprapunerea parțială a teritoriilor cutanate suplinite de aceste surse și terminologia diferită a lambourilor existentă în literatură.

Stabilirea reperelor anatomice

S-au stabilit ca repere anatomice tuberozitatea ischiatică, condilii tibiali, linia ce unește marele trohanter cu condilul tibial lateral și verticala coborâtă de la nivelul tuberozității ischiatice.

Tehnică de disecție

Pacientul se află în decubit ventral. Lamboul se marchează sub forma unei elipse cutanate situată pe fața posterioară a coapsei în cele 2/3 două treimi superioare sau inferioare, în funcție de perforanta aleasă ca pedicul.

Dacă lamboul se bazează pe primele două perforante, este centrat pe linia care unește tuberozitatea ischiatică cu condilul lateral tibial. Marginea laterală depășește septul posterolateral iar marginea medială se află pe verticala coborâtă de la nivelul tuberozității ischiatice. După incizia marginilor lamboului, disecția se desfășoară în plan subfascial, dinspre lateral spre medial, până la identificarea perforantelor și anastomozelor dintre acestea, pricum și dintre prima perforantă și artera gluteală inferioară care se ligaturează.

Dacă lamboul este bazat pe a treia perforantă (ramul posterior) sau pe a patra perforantă, acesta este centrat pe linia care unește tuberozitatea ischiatică cu jumătatea liniei dintre condilii tibiali. După incizia marginilor lamboului, disecția se desfășoară în plan suprafascial până se vizualizează perforantele. Se incizează apoi fascia și se disecă profund în septul dintre bicepsul femural și mușchiul semimebranos până se obține o lungime adecvată a pediculului.

Dacă lamboul se bazează pe ramul lateral al celei de a treia perforante, acesta are o poziție mai laterală și cuprinde suprafața de deasupra mușchiului vast lateral. Incizia începe pe marginea anterioară până la nivelul fasciei lata și avansează până la identificarea perforantei în septul intermuscular. Pediculul vasului perforant se disecă profund în substanța musculară a capului scurt al bicepsului până la nivelul liniei aspre a femurului. În următoarea etapă se incizează toate laturile lamboului cu insularizarea acestuia.

Rezultate

Au fost identificate 112 artere perforante în cele 20 de lambouri disecate. În raport cu reperele anatomice, majoritatea perforantelor au fost situate în treimea proximală a liniei care unește trohanterul mare cu condilul tibial lateral și inferior de tuberozitatea ischiatică. Perforantele septocutane perforează septul muscular lateral iar cele musculocutane perforează bicepsul femural și apoi devin sursa vasculară a tegumentelor feței posterioare a coapsei.

S-au constatat trei variante anatomice ale originii perforantelor cutanate: din artera femurală profundă în 13 cazuri (65%), din artera femurală superficială în 5 cazuri (25%) și din artera poplitee în 2 cazuri (10%). Din punctul de vedere al numărului de vase perforante variația anatomică este, însă, mult mai mare. (Fig.2.3.)

49,11% dintre perforante au fost identificate la cadavrele de sex masculin și 50,89% la cele de sex feminin, iar distribuția procentuală între cele două membre inferioare este, practic, similară. (Fig.2.4.)

Atât la bărbați cât și la femei domină procentual perforantele septocutane (69,09% și, respectiv, 70,18%) care au o densitate mai mare la nivelul membrului inferior drept. (Tabel 2.5.) Se observă, de asemenea, că la femei a fost identificat un număr mai mare de perforante iar media acestora este sensibil mai mare decât media generală. (Tabel 2.6.)

Tabel 2.5. Lamboul perforant din artera femurală profundă – ponderea procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale la bărbați și, respectiv, la femei.

Tabel 2.6. Lamboul perforant din artera femurală profundă – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Lungimea pediculului a fost de 4-15 cm, cele mai lungi perforante având originea în artera femurală profundă. Calibrul vascular la origine a fost între 0,7 mm și 2 mm. Dimensiunile vaselor identificate la cadavrele de sex masculin au avut, în general, dimensiuni mai mari față de cele de la cadavrele de sex feminin. (Fig. 2.5.)

Fiecare arteră perforantă este însoțită de două vene comitante.

Arcul de rotație al lamboului poate ajunge la nivelul ischionului, marelui trohanter și regiunii peripatelare.

Concluzii

Anatomia vasculară a feței posterioare a coapsei este extrem de variabilă atât în ceea ce privește numărul cât și originea vaselor perforante. Artera femurală profundă trimite cele mai numeroase (1-6) perforante pentru tegumentele din această regiune. Între perforantele din artera femurală profundă precum și între acestea și ramuri ale arterelor gluteale inferioare și poplitee există anastomoze astfel încât teritoriile lor cutanate se suprapun parțial. Arterele perforante se bifurcă în ramuri laterale septocutane și ramuri posterioare musculocutane pentru tegumentele feței posterioare a coapsei.

Rezultatele studiului de față sunt comparabile cu rezultatele obținute de alte studii publicate. Spre exemplu, Ahmadzadeth și colab. indică o medie de 5(±2) perforante și o pondere predominantă, de 65%, a perforantelor septocutanate.

2.2.3. Lamboul anteromedial de coapsă (lamboul perforant din artera femurală superficială)

În general, literatura de specialitate prezintă utilizarea lamboului anteromedial de coapsă ca o tehnică reconstructivă viabilă, acesta prezentând o vascularizație adecvată, un pedicul vascular versatil și relativ ușor de disecat, un design facil și avantajul unei morbidități scăzute a zonei donatoare fără afectarea funcției membrului inferior. Anatomia vasculară extrem de variabilă precum și cicatricea inestetică de la nivelul zonei donatoare (pentru închiderea căreia este adesea necesară o grefă de piele) fac însă ca acest lambou să nu fie considerat ca soluție de primă intenție ci mai degrabă ca alternativă atunci când lamboul anterolateral de coapsă nu poate fi folosit, în special pentru defecte mici și medii. De asemenea, lamboul anteromedial poate fi recoltat împreună cu lamboul anterolateral de coapsă ca lambou chimeric. Acest lambou are ca indicație reconstrucția defectelor din regiunea membrului inferior dar sunt raportate multiple cazuri de reconstrucție a defectelor orale și maxilofaciale.

Stabilirea reperelor anatomice

Pentru stabilirea reperelor anatomice s-a trasat o paralelă la 4 cm medial de linia care unește SIAS cu mijlocul patelei și apoi linia care unește SIAS cu epicondilul femural medial. Originea perforantei se află la intersecția acestor două linii.

Tehnică de disecție

Pacientul este poziționat în decubit dorsal. Lamboul este proiectat ca o elipsă verticală centrată pe linia care unește SIAS cu mijlocul rotulei (proiecția mușchiului drept femural). Marginea medială a lamboului se află la 4 cm de această linie. Marginea laterală se incizează prima până la nivelul fasciei lata și disecția continuă în plan subfascial deasupra dreptului femural până la nivelul septului intermuscular. Apoi se incizează marginea inferioară și disecția continuă dinspre distal spre proximal cu expunerea septului dintre dreptul femural și sartorius, unde se află perforantele din ramul descendent medial al arterei circumflexe femurale laterale. Se incizează și celelalte laturi ale lamboului cu insularizarea acestuia pentru a facilita disecția proximală a perforantelor până la nivelul ramului medial din artera circumflexă femurală laterală.

Rezultate

Au fost identificate 49 artere perforante la 80% (n=16) dintre membrele disecate (9 de la cadavrele de sex masculin și 7 de la cadavrele de sex feminin). Dintre cele 4 membre inferioare la care nu a fost identificată nicio arteră perforantă, 3 aparțineau cadavrelor de sex masculin. Ca ponderi procentuale, distribuția perforantelor între membrul stâng și cel drept este relativ similară la bărbați și la femei. (Fig.2.6.)

Considerând numărul de perforante identificate pentru fiecare lambou disecat, au putut fi stabilite 6 variante anatomice dintre care ponderea cea mai mare o are varianta cu 3 vase perforante (45% din total). (Fig.2.7.)

43 (87,76%) dintre perforantele identificate au fost perforante septocutane și numai 6 (12,24%) au fost musculocutane. (Tabel2,7) Perforantele septocutane reprezintă 88,88% din totalul perforantelor în cazul bărbaților; la femei nu a fost găsit nici un vas musculocutan. În medie, numărul arterelor perforante este mai mare la femei decât la bărbați. (Tabel 2.8.)

Tabel 2.7. Lamboul anteromedial de coapsă – ponderea procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale identificate la bărbați și, respectiv, la femei.

Tabel 2.8. Lamboul anteromedial de coapsă – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Cele 43 de artere perforante septocutane își aveau originea în ramul descendent medial al arterei circumflexe femurale laterale, iar artera musculocutană provenea din mușchiul drept femural. Toate arterele au fost însoțite de câte 2 vene comitante.

Și în cazul acestui lambou au fost constatate diferențe relativ minore între bărbați și femei în ceea ce privește dimensiunile pediculilor vasculari ai perforantelor. (Tabel 2.9.)

Tabel 2.9. Lamboul anteromedial de coapsă – dimensiuni ale pediculilor vasculari

Arcul de rotație al lamboului acoperă defecte la nivelul regiunii inghinale, al feței anteromediale a coapsei și suprapatelare.

Concluzii

Confirmând datele statistice din literatura de specialitate, s-a constat o variabilitate foarte mare a anatomiei vasculare a regiunii definite pentru lamboul anteromedial de coapsă, notându-se în special absența perforantei în 4 (20%) dintre specimenele studiate – Xu et al. au raportat absența perforantelor în 15% dintre cazurile studiate, Cigna et al. în 37,5%, iar Jia et al. în 38,5% dintre cazuri. Considerând numărul și tipologia vaselor perforante, s-a putut nota un coeficient de variație considerabil mai mare în specimenele de la cadavrele de sex masculin (Cv = 71%) comparativ cu cele de la cadavrele de sex feminin (Cv = 40%). O altă diferență notabilă este absența perforantelor musculocutane la femei și identificarea acestora în numai 50% dintre lambourile disecate la bărbați.

În ceea ce privește originea perforantelor, nu au fost identificate variante în care acestea să provină din artera femurală superficială sau direct din artera circumflexă femurală laterală. De asemenea, este de reținut că, în cazurile în care artera perforantă a fost prezentă, aceasta a avut o poziție constantă față de reperele osoase menționate.

Datele publicate în studiile din literatura de specialitate sunt relativ contradictorii. Unele studii raportează prevalența perforantelor septocutane în timp ce altele constată ponderi mai mari ale perforantelor musculocutane. De asemenea, variază considerabil informațiile privind dimensiunile pediculilor vasculari.

Tabel 2.10. Lamboul anteromedial de coapsă – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

2.2.4. Lamboul perforant din artera circumflexă femurală medială (lamboul inghinal medial, lamboul perforant de gracilis)

Dovedind o mare versatilitate, lamboul perforant din artera circumflexă femurală medială a devenit, începând cu anii 1970, unul dintre cele mai utilizate lambouri în chirurgia reconstructivă. Ca lambou pediculat, acest lambou este folosit pentru defecte în zona perineului, a vaginului, a tuberculului ischionului, iar transferat microchirurgical poate acoperi defecte în diverse alte regiuni ale corpului, inclusiv cicatrici instabile și contracturi.(241-245)

Stabilirea reperelor anatomice

S-au stabilit ca repere anatomice tuberculul pubic și epicondilul femural medial și s-a trasat o linie de unire între acestea. Locația aproximativă a pediculului mușchiului gracilis s-a stabilit pe această linie, la aproximativ 10 cm sub tuberculul pubic.

Tehnică de disecție

Pacientul se află în decubit dorsal cu coapsa în rotație externă. Se marchează lamboul sub forma unei elipse centrate pe o linie care unește tuberculul pubic cu marginea medială a rotulei (proiecția mușchiului gracilis). Se practică inițial o incizie pe marginea inferoposterioară prin tegument, țesut subcutanat și fascie. Disecția se continuă subfascial până se evidențiază gracilisul. Apoi se ridică întreaga porțiune posterioară a lamboului. Deasupra mușchiului se identifică perforantele musculocutane care se disecă transmuscular. Apoi se retractă marginea anterioară a mușchiului pentru identificarea pediculului dominant. Disecția se continuă prin retracția anterioară a adductorului până la originea perforantei din artera circumflexă femurală medială. Dacă se constată prezența unei perforante septocutane, aceasta se conservă. Se incizează și se ridică apoi și celelalte margini ale lamboului.

Rezultate

În 19 (95%) dintre cele 20 de membre inferioare disecate au fost identificate, la acest nivel, 76 de perforante localizate în semicercul extern cu raza de 6 cm, centrat pe punctul situat la 10 cm sub tuberculul pubic. 74 (97,37%) dintre perforante au fost musculocutane; cele două perforante septocutane (2,63% din totalul vaselor perforante) au fost situate între mușchiul gracilis și adductorul lung, la membrul inferior stâng al unui cadavru de sex feminin.

În funcție de numărul vaselor perforante, au putut fi stabilite 5 variante anatomice între care ponderile cele mai mari le au lambourile cu 4 perforante (45%) și cele cu 3 perforante (30%). (Tabel 2.9.) S-a observat, de asemenea, că, din acest punct de vedere, anatomia vasculară prezintă o mai mare variabilitate la specimenele de la cadavrele de sex masculin (0-5 perforante/lambou și Cv=36%) în comparație cu cele de la cadavrele de sex feminin (4-7 perforante/lambou și Cv=21%).

De asemenea, în specimenele de la cadavrele de sex feminin au putut fi identificate mai multe perforante decât cele de la cadavrele de sex masculin. (Tabelele 2.11 și 2.12)

Tabel 2.11. Lamboul perforant din artera circumflexă femurală medială – ponderea procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale identificate la bărbați și, respectiv, la femei.

Tabel 2.12. Lamboul perforant din artera circumflexă femurală medială – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Perforantele musculocutane aveau un diametru între 0,4-1 mm, iar perforantele septocutane de cca 1,2 mm. Lungimea pediculilor vasculari a fost de 3,8-5,5 cm de la originea din artera circumflexă femurală medială, cu posibilitatea alungirii până la 7-11 cm prin disecția proximală a acesteia și ligatura pediculilior pentru adductorul mare și adductorul lung. Fiecare arteră perforantă este însoțită de două vene comitante de calibru 0,5-0,8 mm.

Arcul de rotație al lamboului ajunge la nivelul perineului, vaginului, regiunii inghinale și ischiatice.

Concluzii

Cu cât numărul de artere perforante este mai mare, cu atit calibrul pediculilor vasculari este mai mic.

Lungimea pediculului este mică dar poate fi extinsă prin disecția proximală a arterei circumflexe femurale mediale.

Toate perforantele identificate își aveau originea în porțiunea anterioară a mușchiului.

Spre deosebire de studiile precedente, în studiul de față a fost identificat un număr mai mic de perforante iar ponderea procentuală a perforantelor septocutane este mult sub media raportărilor anterioare. (Tabel 2.13.)

Tabel 2.13. Lamboul perforant din artera circumflexă femurală medială – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

2.2.5. Lamboul perforant de tensor fascia lata

Descris de Nahai și colab. ca lambou musculocutanat, lamboul de tensor fascia lata a fost folosit ca lambou bazat pe perforante de la începutul anilor 2000 când Deiler și colab. și apoi Koshima și colab. au raportat abordarea defectelor de la nivelul extremităților utilizând această soluție reconstructivă. Introducerea microdisecției ca tehnică de recoltare a extins considerabil indicațiile pentru acest tip de lambou. Literatura de specialitate cuprinde raportări privind eficiența și eficacitatea lamboului de tensor fascia lata pentru defecte cu diverse etiologii în aproape toate zonele topografice. (250-258)

Stabilirea reperelor anatomice

Reperele anatomice sunt reprezentate de linia care unește SIAS cu marginea laterală a patelei și de linia care unește pubisul cu marele trohanter. Lateral de intersecția lor se proiectează vasele perforante.

Tehnică de disecție

Pacientul se află în decubit dorsal. Se marchează lamboul sub forma unei elipse cu marginea anterioară situată la nivelul liniei care unește SIAS cu marginea laterală a patelei în treimea proximală a acesteia. Se practică mai întâi incizia anterioară la nivelul pielii și țesutului subcutanat care se disecă până la identificarea hiatusului fascial de emergență al perforantei. Disecția se continuă apoi transmuscular până la nivelul suprafeței profunde a mușchiului tensor fascia lata. Mușchii sartorius și drept femural se retractă anterior pentru a identifica și diseca profund perforanta până la originea din ramul ascendent al arterei circumflexe femurale laterale. Se incizează apoi toate marginile lamboului.

Rezultate

Ca urmare a disecției celor 20 de membre inferioare, au au fost identificate 38 artere perforante (1-4 pentru fiecare lambou disecat).

La cadavrele de sex masculin a fost identificat un număr mai mare de perforante la membrul stâng, în timp ce la cadavrele de sex feminin o pondere mai mare au avut-o, în general, perforantele din membrul drept. (Tabel 2.11.)

Proporția dintre arterele perforante septocutanate și musculocutanate este relativ similară la ambele sexe, dar la bărbați se observă o densitate mai mare a perforantelor musculocutanate la membrul stâng (31,25% din totalul perforantelor identificate), în timp ce la femei densitatea mai mare este la membrul drept (29,41% din totalul perforantelor identificate). (Tabel 2.14.)

Tabel 2.14. Lamboul perforant de tensor fascia lata – distribuția procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale identificate la bărbați și, respectiv, la femei.

În medie, la femei s-au evidențiat un număr mai mare de perforante pentru fiecare lambou disecat – 2,13(±0,66), comparativ cu 1,75(±0,75)perforante/lambou la bărbați. (Tabel 2.15.)

Tabel 2.15. Lamboul perforant de tensor fascia lata – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Atât arterele perforante septocutane cât și cele musculoculocutane își au originea în ramul ascendent (transvers) al arterei circumflexe femurale laterale și sunt însoțite, fiecare, de câte o venă comitantă.

Diametrul exterior al vaselor a variat între 0,9 mm și 1,9 mm iar lungimea a fost de 4,5-8,7 mm, constatându-se, și în acest caz, diferențe între femei și bărbați. (Tabel 2.16.)

Tabel 2.16. Lamboul perforant de tensor fascia lata – dimensiuni ale pediculilor vasculari

Arcul de rotație al lamboului atinge abdomenul inferior, regiunea inghinală, fața antero-medială a coapsei.

Concluzii

Diferențele între femei și bărbați în ceea ce privește numărul perforantelor precum și raportul dintre perforantele septocutane și musculocutane sunt minore și nesemnificative din punct de vedere statistic.

Rezultatele studiului de față confirmă concluziile altor studii publicate în literatura de specialitate privind numărul și calibrul mai mare al perforantelor septocutane față de cele musculocutane.

Tabel 2.17. Lamboul perforant de tensor fascia lata – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

2.2.6. Lamboul perforant adductor (lamboul perforant din artera femurală profundă)

Lamboul perforant adductor a fost descris pentru prima oară de Luna-Perez și Herrera ca alternativă reconstructivă neconvențională dar eficientă pentru defecte postexcizionale la nivel fesier și pe aspectul anterolateral superior al coapsei. Ulterior, a fost raportată utilizarea acestuia, atât ca lambou local cât și ca lambou transferat liber, pentru defecte la nivelul șoldului, la nivel ischionului, al perineului, al genunchiului și al gambei. (263-268) Prezența constantă a vaselor de dimensiuni mari care permit anastomoze microchirurgicale constituie un avantaj al acestui lambou. Pe de altă parte, însă, în special în cazul pacienților obezi, volumul mare al lamboului impune utilizarea grefelor de piele pentru închiderea zonei donatoare.

Stabilirea reperelor anatomice

Ca repere anatomice s-au stabilit pliul fesier și linia care unește tuberculul pubic cu epicondilul femural medial (proiecția cutanată a mușchiului gracilis). Pe o paralelă la 2 cm posterior de acastă linie și la 8 cm inferior de pliul inghinal se află proiecția aproximativă a perforantei musculocutane.

Tehnică de disecție

Pacientul se află în decubit dorsal cu coapsa în abducție și rotație externă. Se marchează linia care unește tuberculul pubic cu epicondilul femural medial. La 2 cm posterior se trasează o paralelă cu aceasta. Se practică incizia tuturor marginilor lamboului care se disecă dinspre distal spre proximal în plan suprafascial până în treimea poximă a coapsei. Se incizează fascia și se identifică marginea posterioară a mușchiului gracilis, apoi disecția se continuă subfascial până la identificarea pediculului pe suprafața adductorului. Disecția intramusculară are loc până la originea din artera femurală profundă.

Rezultate

La disecția celor 20 de lambouri au fost identificate 81 de artere perforante – în medie 4,05(±0,38) pentru fiecare lambou – situate într-un cerc cu raza de 2 cm centrat pe proiecția aproximativă a perforantei. În toate cazurile, perforantele au fost musculocutane cu originea în artera femurală profundă. 60,49% dintre perforante au fost identificate la bărbați și 39,51% la femei.

Ponderile de 46,94% de perforante la membrul inferior stâng și 53,06% la membrul inferior drept la bărbați și 43,75%, respectiv 56,25% la femei demonstrează diferențele minore de distribuție între cele două sexe și, de asemenea, dintre membrele inferioare ale aceluiași individ. (Fig.2.13.)

Vasele perforante au prezentat pediculi cu o lungime de 5,8-8,3 cm și un diametru extern de 0,7-1,2 mm. (Fig.2.14.)

95% (n=19) dintre arterele perforante erau însoțite de câte 2 vene comitante. În singurul caz în care a fost identificată o singură venă comitantă, aceasta avea un calibru mai mare.

Arcul de rotație al lamboului acoperă defecte la nivelul marelui trohanter, ischionului și perineului.

Concluzii

Prezența constantă a cel puțin trei perforante, dintre care una cu calibru și lungime relativ mari, care permit anastomozele microchirurgicale, însoțită de una sau două vene comitante confirmă datele din literatură. Statistic, aceasta se reflectă într-un coeficient de variație cu valoare mică (Cv = 15%) și o abatere standard de la medie de asemenea foarte mică – 4,05(±0,38).

Spre deosebire de raportările anterioare, nu a putut fi identificată o a doua arteră perforantă situată la aproximativ 2 cm distal de prima și care se unește cu aceasta la nivelul corpului muscular (aspect în „Y”).

Tabel 2.18. Lamboul perforant adductor – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

2.2.7. Lamboul perforant din artera geniculară descendentă (lamboul safen)

În 1981 Acland și colab. prezentau lamboul safen ca lambou neurocutan bazat pe perforantele arterei safene, ramură a arterei geniculare descendente. Lungimea apreciabilă a pediculului vascular (până la 15 cm), inervația, caracteristicile țesuturilor și posibilitatea recoltării unei suprafețe mari de tegument erau menționate ca principale avantaje ale acestui lambou. Pe de altă parte, Acland indica dezavantajul necesității de a închide zona donatoare cu grefă de piele. Ulterior, lamboul safen și-a dovedit valoarea ca soluție pentru defecte în zona genunchiului, în treimea distală a gambei, în zona gleznei și a piciorului, dar și pentru defecte mandibulare sau orbitale. (273-276) Variabilitatea accentuată a anatomiei vasculare (atât în ceea ce privește originea cât și numărul vaselor perforante) impun o planificare preoperatorie minuțioasă și formularea unui plan de rezervă pentru cazul în care configurația anatomică a zonei acestui lambou nu corespunde necesităților reconstructive.

Stabilirea reperelor anatomice

Se stabilesc ca repere anatomice articulația genunchiului și linia care unește spina iliacă anterosuperioară și epicondilul femural medial ce reprezintă proiecția mușchiului sartorius. Pe această linie se ia un punct la aproximativ 13 cm de interlinia articulară a genunchiului, reprezentând originea arterei geniculare descendente.

Tehnică de disecție

Pacientul se află în decubit dorsal cu coapsa în rotație externă. Se marchează lamboul sub forma unei elipse verticale centrată pe o linie care unește SIAS cu epicondilul femural medial (proiecția mușchiului sartorius) și cu marginea superioară la circa 10 cm deasupra genunchiului. Se practică o incizie pe proiecția mușchiului sartorius superior de lambou până la nivelul fasciei. Se identifică marginea anterioară a mușchiului, se incizează fascia, apoi mușchiul se retractă posterior pentru a identifica septul dintre acesta și vastul medial unde se află artera safenă. Disecția distală a acesteia permite vizualizarea originii perforantelor care poate fi pe marginea anterioară, posterioară sau pe amblele margini ale mușchiului. Se incizează lamboul pe toate laturile și disecția se continuă în funcție de perforantele dominante începând cu marginea anterioară, posterioară sau inferioară în plan subfascial până la ridicarea completă a lamboului.

Rezultate

La disecția celor 20 de lambouri au fost identificate 52 artere perforante cu originea în artera geniculară descendentă, în trei cazuri aceasta fiind absentă.

Ramificarea arterei geniculare descendente în ram muscular / musculocutanat pentru vastul medial, osteoarticular și safen a fost identificată în 40% din cazuri (n=8). Celelalte variante anatomice au fost: bifurcarea separată a ramului osteoarticular și safen din artera femurală superficială (20% dintre cazuri, n=6) sub forma unui trunchi comun cu bifurcare la aproximativ 7 cm de la origine în ram osteoarticular și safen (15% dintre cazuri, n=3). În cele 3 cazuri (15%) în care artera geniculară descendentă a fost absentă, s-au identificat artera safenă și ramul osteoarticular cu origine separată în artera femurală superficială, precum și un ram cutanat direct din aceasta.

Artera safenă are un traiect situat profund de mușchiul sartorius căruia îi dă ramuri musculare (1-3) și distal trimite perforante cutanate situate anterior sau posterior de tendonul acestuia. Perforantele cutanate pot fi situate proximal de interlinia articulară a genunchiului sau distal de aceasta.

În 55% (n=11) dintre cazuri, perforantele dominante ca numar și calibru au fost situate pe marginea anterioară a tendonului sartoriusului și proximal de interlinia articulară a genunchiului. Întru-un singur caz a fost identificată o perforantă cu calibru mai mare distal de articulația genunchiului, iar în 40% (n=8) dintre cazuri au fost identificate perforante cutanate dominante pe marginea posterioară a tendonului sartoriusului. Ca urmare a disecției celor 20 de lambouri, au fost identificate 52 de perforante arteriale. Atât la cadavrele de sex masculin cât și la cele de sex feminin s-a constatat că, în aria cercetată, numărul perforantelor este mai mare la membrul inferior drept cu 28,58% și, respectiv, cu 16,66% prin comparație cu membrul stâng. (Fig.2.16.)

Atât la bărbați cât și la femei prevalează perforantele cutanate directe (între 1 și 5 pentru fiecare lambou, ramificate la 3-9 cm distal de originea arterei safene). S-au observat, însă, diferențe în ceea ce privește raportul dintre cele două tipuri de perforante: la bărbați ponderea perforantelor musculocutanate este cu 9,52% mai mare decât la femei. (Tabel 2.18.)

Tabel 2.19. Lamboul perforant din artera geniculară descendentă – ponderea procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale identificate la bărbați și, respectiv, la femei.

În medie, la femei s-au evidențiat un număr relativ mai mare de perforante pentru fiecare lambou disecat – 3(±1,25) – comparativ cu 2,33(±0,94) perforante/lambou la bărbați. De asemenea, lambourile disecate la cadavrele de sex feminin au prezentat un număr mai mare de perforante cutanate directe comparativ cu cele de la cadavrele de sex masculin. (Tabel 2.19)

Dacă perforantele cutanate directe au o prezență constantă (nu a fost nici un caz în care acestea să fie absente și în 80% dintre lambouri există cel puțin 2 vase de acest tip), perforantele musculocutane au o prezență sporadică (câte o singură perforantă de acest tip a fost identificată în numai 30% dintre specimene). Din punct de vedere statistic, această situație se reflectă într-un coeficiet mare de variație (Cv = 51% la bărbați și Cv = 47% la femei).

Tabel 2.20. Lamboul perforant din artera geniculară descendentă – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Toate perforantele identificate își au originea în artera safenă, cu variantele anatomice descrise mai sus.

În medie, pediculii vasculari au avut o lungime de 8 cm, cu diferențe relativ mici între bărbați și femei. (Tabel 2.17)i. Calibrul arterei safene la origine a fost de 0,9-1,2 mm, mai mare în cazul ramificării directe din femurala superficială.

Ramurile arterei geniculare descendente sunt însoțite de două vene comitante care se unesc proximal și formează vena geniculară descendentă ce însoțește artera în porțiunea proximală a acesteia. În variantele anatomice în care ramul osteoarticular și cel safen și-au avut originea direct în vena femurală superficială, acestea au fost însoțite de două vene comitante.

Arcul de rotație al lamboului poate acoperi defecte în regiunea genunchiului, a fosei poplitee și în regiunea proximală a tibiei.

Concluzii

Variantele anatomice ale arterei geniculare descendente și ale perforantelor cutanate sunt numeroase, astfel încât nu se poate stabili un pattern al acestora – constatare confirmată de toate studiile anterioare publicate. (277-281) La specimenele studiate, nu au putut fi identificate toate variantele anatomice descrise în literatură pe numărul de lambouri disecate (spre exemplu, prezența în număr egal al perforantelor anterioare și posteroare față de tendonul sartoriusului). De asemenea, comparativ cu rezultatele studiilor anterioare, s-a constatat prezența într-un număr mai mare de perforante situate pe marginea anterioară a sartoriusului.

Tabel 2.21. Lamboul perforant din artera geniculară descendentă – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

2.2.8. Lamboul perforant din artera surală medială

La câțiva ani după ce a fost prezentat de Montegut și Allen , lamboul perforant din artera surală medială a fost utilizat din ce în ce mai frecvent atât ca lambou local cât și ca lambou liber pentru reconstrucția defectelor în toate zonele topografice de la nivelul membrului inferior. (284-290) Calitatea țesuturilor (piele subțire și pliabilă), dimensiunea și disecția intramusculară relativ facilă a pediculului vascular, morbiditatea redusă a zonei donatoare, posibilitatea de a fi recoltat ca lambou chimeric au făcut ca indicațiile acestui lambou să fie extinse atât pentru membrul superior cât și pentru defecte din zona capului și gâtului. (291-295) Pe de altă parte, anatomia vasculară variabilă impune o planificare minuțioasă a lamboului și identificarea preoperatorie a localizării și dimensiunilor vaselor perforante.

Stabilirea reperelor anatomice

Reperele anatomice pentru disecția acestui lambou sunt reprezentate de pliul popliteu, maleola medială și linia ce unește jumătatea pliului popliteu cu maleola medială și reprezintă proiecția arterei surale mediale. Pe aceasta linie se aleg două puncte situate la 8 cm, respectiv 15 cm distal de pliul popliteu care reprezintă originea aproximativă a perforantelor miocutane.

Tehnică de disecție

Pacientul este poziționat în decubit ventral. Se marchează lamboul sub forma unei elipse cutanate centrată pe corpul muscular gastrocnemian medial a cărei proiecție este vizibilă pe suprafața posterioară a gambei. Se incizează întâi marginea laterală a lamboului și se disecă în plan subfascial până la identificarea perforantei, apoi se incizează toate marginile lamboului și disecția perforantei se continuă transmuscular până la originea din artera surală medială. Ramurile musculare se ligaturează.

Rezultate

La disecția celor 20 de lambouri a fost identificată artera surală medială în 19 (95%) dintre cazuri. În toate cazurile în care a fost prezentă, artera era însoțită de două vene comitante.

Disecția intramusculară a dus la identificarea a 37 de artere perforante musculocutane – 1,85(±0,61)/lambou – contatându-se, totodată, existența mai multor variante anatomice, preponderente fiind cazurile în care lambourile se bazează pe 2 artere perforante musculocutane (60% din totalul lambourilor disecate). (Fig.2.18)

În medie, numărul arterelor perforante este mai mare la femei – 2,13(±0,94) perforante / lambou – decât la bărbați – 1,67(±0,44) perforante / lambou. De asemenea, la bărbați, la nivelul membrului inferior drept, s-a constatat o densitate cu 10% mai mare a perforantelor decât la membrul inferior stâng, pe când la femei în membrul stâng se găsesc cu 17,64% mai multe perforante decât în membrul drept. (Fig.2.19)

Originea perforantelor se afla în vecinătatea rafeului medial, în jumătatea distală a corpului muscular (la aproximtiv 10-17 cm distal de pliul popliteu).

Vasele perforante identificate au prezentat un diametru de 0,4-1,1 mm și o lungime de 7,5 -13,6 cm (11 cm în medie).

Arcul de rotație al lamboului ajunge la nivelul fosei politee, în jurul genunchiului.

Concluzii

Cu cât numărul de perforante este mai mare, cu atât calibrul lor este mai mic (în cazul cu 5 perforante acestea au diametrul de 0,4-0,6 mm).

Originea perforantelor se află, în majoritatea cazurilor, în vecinatatea celui de al doilea punct ales ca reper, într-un cerc cu diametrul de 5 cm, la aproximativ 2-3 cm de rafeul median.

Cu cât perforantele sunt situate mai aproape de linia mediană, cu atât diametrul și lungimea lor sunt mai mari (în variantele anatomice cu una sau două perforante, diametrul acestora este de 0,9-1,1 mm și lungimea de 8,7-13,6 cm).

În majoritatea cazurilor poate fi identificat un pedicul perforant cu diametru și lungime ce permit anastomozele microchirurgicale.

În concordanță cu statisticile publicate în cadrul studiilor precedente, pot fi definite multiple variante anatomice ale arterei surale mediale și ale ramificației acesteia. De asemenea, variabilitatea localizării și a densității zonale a perforantelor confirmă concluziile studiilor publicate în literatura de specialitate.

Tabel 2.22. Lamboul perforant din artera surală medială – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

2.2.9. Lamboul perforant din artera peronieră

Lamboul perforant din artera peronieră are o gamă largă de indicații, de la reconstrucția defectelor la nivelul piciorului, a zonelor ahileană, maleolară laterală și pretibială(290-301), la utilizarea ca lambou liber transferat microchirurgical pentru reconstrucții la nivelul membrului superior sau de la nivelul cavității bucale (304-306). Deși reprezintă o soluție reconstructivă relativ simplă care se poate realiza într-un singur timp operator, impune o planificare minuțioasă și disecția atentă a perforantelor prin mușchii soleus și flexor al halucelui și o execuție laborioasă a anastomozelor din cauza calibrului mic al pediculilor vasculari.

Stabilirea reperelor anatomice

Reperele anatomice pentru disecția perforantelor arterei peroniere sunt reprezentate de maleola laterală, capul fibulei și linia care le unește. Paralela situată la 3 cm posterior de aceasta reprezintă proiecția septului muscular posterior unde se află emergența perforantelor. Această linie se împarte în 3 segmente egale.

Tehnică de disecție

Pacientul se află în decubit lateral cu gamba și coapsa în ușoară flexie. Lamboul se marchează ca o elipsă cutanată verticală în treimea medie a gambei centrată pe fibulă. Incizia anterioară se efectuează prima inclusiv fascia ce acoperă peronierii. Disecția se continuă apoi spre posterior în plan subfascial până la identificarea septului dintre solear și peronieri. Perforantele pot fi septocutane situate la nivelul acestui sept sau musculocutane din solear sau flexorul lung de haluce. Disecția se continuă la nivelul septului sau transmuscular până la originea din artera peronieră. Apoi se incizează și celelalte laturi ale lamboului care se ridică în plan subfascial.

Rezultate

Disecția celor 20 de membre inferioare a evidențiat un număr total de 77 de vase perforante – între 2 și 6 perforante în fiecare lambou. Cele mai multe au fost lambourile pentru care s-au identificat câte 4 perforante (10 lambouri – 50% din total). (Fig.2.20.)

39 (50,65%) dintre arterele perforante au fost localizate în treimea medie a fibulei, 20 (25,97%) în treimea proximală și 18 (23,38%) în treimea distală.

Distribuția perforantelor între cele două membre inferioare a fost relativ similară la bărbați și la femei, cu un procent puțin mai mare pentru membrul drept la cadavrele de sex feminin. (Fig.2.21.)

Analizând numărul total al perforantelor identificate, s-a constatat ponderea aproape egală a celor două tipuri de artere: 38 (49,35%) dintre acestea fiind septocutane și 39 (50,65%) musculocutane. Particularizând, însă, s-a observată că la bărbați procentul arterelor musculocutane este cu 10% mai mare decât al celor septocutane, pe când la femei proporția este inversă, relevându-se un număr relativ mai mare de vase septocutane (22 din totalul de 40 identificate la cadavrele de sex feminin) .

La bărbați, ponderea cea mai mare o au perforantele musculocutane de la nivelul membrului inferior drept (30% din totalul perforantelor identificate la cadavrele de sex masculin) pe când la femei 32,43% dintre perforante sunt septocutane și au fost localizate în lambourile de la membrul inferior drept. (Tabel 2.22)

Tabel 2.23. Lamboul perforant din artera peronieră – distribuția procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale la bărbați și, respectiv, la femei.

Preponderența relativă a perforantelor musculocutane la bărbați și a celor septocutane la femei este confirmată și de distribuția medie a vaselor identificate raportată la numărul de lambouri disecate. De asemenea, s-a observat numărul mai mare de perforante în specimenele studiate provenind de la cadavrele de sex feminin comparativ cu cele provenite de la cadavrele de sex masculin. (Tabel 2.23.)

Tabel 2.24. Lamboul perforant din artera peronieră – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Toate cele 20 de vase perforante din treimea proximală au fost musculocutane iar în treimea distală toate arterele identificate (n=18) au fost septocutane. La nivelul treimii medii au fost identificate 39 de vase arteriale și s-au constatat ponderile aproape egale ale celor două tipuri de perforante – 25,97% (n=20) perforante septocutane și 24,68% (n=19) perforante musculocutane. (Fig.2.22.)

Vasele perforante își au originea în artera peronieră și sunt însoțite, în fiecare caz, de două vene comitante; cele musculocutane provin din mușchiul solear sau din mușchiul peronier lung.

Deși au o lungime de maxim 5,2 cm (între 2,9-5,2 cm), diametrul exterior al pediculilor vasculari se situează între 0,7-1mm, cu variații destul de mici între bărbați și femei. (Tabel 2.24)

Tabel 2.25. Lamboul perforant din artera peronieră – dimensiuni ale pediculilor vasculari

Arcul de rotație acoperă defecte în regiunea ahileană, gleznă, călcâi și în treimile medie și inferioară ale tibiei.

Concluzii

Rezultatele studiului concordă cu referințele din literatura de specialitate și confirmă densitatea maximă a perforantelor în treimea medie a gambei.

Disecția perforantelor până la originea din artera peronieră este relativ dificilă, mai ales în cazul perforantelor miocutane, din cauza localizării profunde a acestei artere.

La nivelul septului posterior nu au fost identificate perforante din artera tibială posterioară sau anterioară.

Tabel 2.26. Lamboul perforant din artera peronieră – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

*PS – vase perforante septocutane; PM – vase perforante musculocutane, PSM – vase perforante septomusculocutanate

2.2.10. Lamboul perforant din artera tibială anterioară

În 1987, Morrison și Shen descriau lamboul din artera tibială anterioară ca lambou fasciocutan, cu un arc de rotație foarte mare, indicat pentru reconstrucția defectelor din treimea proximală a gambei. Deși numărul și locația perforantelor variază substanțial și există posibilitatea formării de cicatrici vicioase la nivelul zonei donatoare care nu poate fi întotdeauna închisă direct, proprietățile tegumentului (subțire și pliabil) favorizează obținerea unor rezultate funcționale și estetice satisfăcătoare (316-320) Este un lambou versatil, poate include ramuri nervoase și, de asemenea poate fi folosit în combinație cu alte lambouri pentru defecte la nivelul feței sau pentru reconstrucții ale cavității bucale.

Stabilirea reperelor anatomice

Platoul tibial și linia intermaleolară reprezintă reperele anatomice fixe. Față de acestea, gamba este împarțită în trei părți egale. Linia paralelă cu marginea anterioară a tibiei, situată la 3 cm posterior de aceasta, reprezintă proiecția septului intermuscular lateral.

Tehnică de disecție

Pacientul se află în decubit dorsal. Lamboul se marchează ca o elipsă cutanată oblică sau verticală pe fața anterolaterală a gambei în 2/3 inferioare. Disecția începe printr-o incizie distal de lambou cu identificarea arterei tibiale anterioare. Apoi se incizează marginea laterală până la nivelul mușchiului și disecția continuă în plan subfascial către anterior până la vizualizarea perforantelor și a originii lor în septul dintre mușchiul tibial anterior și tibie sau în septul dintre mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor. Se incizează apoi și marginea medială și lamboul se ridică în plan subficial.

Rezultate

Prin disecția celor 20 de membre inferioare, au fost identificate 117 artere perforante în teritoriul anatomic definit. Analizând distribuția perforantelor în cele trei zone ale gambei, s-a constatat că cele mai multe dintre acestea erau localizate în treimile proximală și distală, unde densitatea perforantelor este de aproximativ două ori mai mare decât în treimea medie. (Fig.2.23)

Pentru fiecare lambou disecat s-au identificat între 4 și 9 perforante – în medie 5,85(±0,90). S-au putut defini 6 variante anatomice, cel mai frecvent întâlnit fiind cazul în care zona studiată a prezentat 6 perforante arteriale (45% din totalul lambourilor). (Fig. 2.24.)

Distribuția vaselor perforante pe cele două membre inferioare este relativ similară la bărbați și la femei, în ambele cazuri constatându-se cu aproximativ 7,67% (în medie) mai multe perforante la membrul inferior drept decât la cel stâng. (Fig. 2.25)

În toate cazurile s-a relevat o pondere net mai mare a arterelor septocutane, cu o distribuție similară la femei și la bărbați. În ambele situații ponderea cea mai mare o au perforantele septocutane de la membrul inferior drept (38,71% din totalul perforantelor identificate la bărbați și 38,18% din totalul perforantelor identificate la femei). (Tabel 2.26)

Tabel 2.27. Lamboul perforant din artera tibială anterioară – distribuția procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale la bărbați și, respectiv, la femei.

În medie, lambourile disecate la cadavrele de sex feminin au prezentat mai multe perforante (atât septocutane cât și musculocutane) în comparație cu lambourile de la cadavrele de sex masculin. (Tabel 2.27.)

Tabel 2.28. Lamboul perforant din artera tibială anterioară – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Toate arterele perforante își au originea în artera tibială anterioară. În treimile proximală și medie ale gambei, perforantele au fost localizate fie în septul dintre mușchiul extensor lung al degetelor și mușchiul peronier lung, fie în septul dintre mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor, iar în treimea distală a gambei în septul dintre tendoanele mușchilor peronier lung și extensor lung al degetelor sau în septul dintre tendonul mușchiului tibial anterior și tibie. Perforantele musculocutane provin din mușchiul tibial anterior sau extensorul lung al degetelor.

Lungimea pediculilor este mică (între 2,4-5,1 cm) iar calibrul exterior la emergența din artera tibiala anterioară este de 0,5-1,1 mm. (Tabel 2.28.) Perforantele proximale sunt mai bine reprezentate ca dimensiuni și se aproprie de valorile minime cu cât numărul perforantelor este mai mare. În toate cazurile, au fost identificate 2 vene comitante pentru fiecare perforantă arterială.

Tabel 2.29. Lamboul perforant din artera tibială anterioară – dimensiuni ale pediculilor vasculari

Arcul de rotație al lamboului acoperă defecte la nivelul călcâiului, al gleznei, al regiunii ahileene precum și treimile proximală și distală ale tibiei.

Concluzii

În prezentul studiu s-au identificat un număr mai mic de perforante comprativ cu studiile precedente, dar diametrul și lungimea acestora au valori asemănătoare. De asemenea, densitatea perforantelor în treimea medie a gambei este mai mică decât valorile medii raportate anterior.

Tabel 2.30. Lamboul perforant din artera tibială anterioară – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

Nu au fost identificate cazuri cu absența perforantelor din artera tibială anterioară.

Emergența din artera sursă este variabilă și nu permite stabilirea unui model de localizare față de reperele anatomice.

2.2.11. Lamboul perforant din artera tibială posterioară

Descris pentru prima dată de Zhang și colab. cu o anatomie vasculară variabilă care impune un mapping atent al vaselor perforante, lamboul perforant din artera tibială posterioară are ca indicații principale defectele de la nivelul gambei, al gleznei și al piciorului. Tegumentele relativ subțiri, posibilitatea de a fi recoltat ca lambou cutanat sau chimeric, de a fi utilizat atât regional, ca lambou tip elice sau transferat liber au făcut ca acest lambou să fie utilizat și pentru reconstrucții la nivelul mâinii, al capului și gâtului.(329-331)

Stabilirea reperelor anatomice

Pentru acest lambou sunt luate ca repere anatomice platoul tibial, maleola internă și linia care le unește trecând la 1 cm posterior de marginea medială a tibiei. Această linie este împărțită în patru segmente egale.

Tehnică de disecție

Pacientul este în decubit dorsal cu genunchiul în ușoară flexie și gamba în rotație externă. Lamboul se marchează ca o elipsă verticală paralelă cu tibia și care are marginea anterioară la 1 cm posterior de aceasta. Marginea posterioară poate fi la aproximativ 10 cm de cea anterioară. Prima incizie se face pe marginea posterioară, incluzând și fascia musculară. Disecția se continuă înspre anterior în plan subfascial până la identificarea perforantelor, apoi până la identificarea septului dintre flexorul lung al degetelor și solear care se retractă posterior pentru a identifica originea acestora din artera tibială posterioară. Apoi se incizează și celelalte margini ale lamboului care se ridică în plan subfascial.

Rezultate

În fiecare dintre cele 20 de lambouri disecate a fost evidențiată prezența perforantelor în număr de 2-6. Considerând numărul perforantelor, au fost identificate 5 variante anatomice dintre care cele cu 3 și cu 4 perforante arteriale dețin ponderile cele mai mari. (Fig.2.26)

În 17 cazuri (85% din total), vasele perforante au fost localizate în cele două segmente mijlocii ale liniei care unește platoul tibial cu maleola internă, iar în 3 cazuri (15%) acestea au fost situate în segmentele proximal și distal (la aproximativ 4 cm de platoul tibial, respectiv 5 cm proximal de maleola internă).

S-a constatat o distribuție similară a perforantelor în cele două membre inferioare atât la bărbați cât și la femei. (Fig.2.27) În ambele cazuri, în membrul inferior drept au fost identificate cu 2,32% și, respectiv, cu 5,88% mai multe vase perforante comparativ cu membrul inferior stâng.

Din punct de vedere al structurilor străbătute de aceste vase, 29,87% (n=23) au fost perforante musculocutane (4 din mușchiul gastrocnemian intern, 19 prin mușchiul solear), restul de 70,13% (n=54) fiind perforante septocutane. Raportul dintre numărul vaselor septocutane și musculocutane este relativ similar la bărbați și la femei, procentul cel mai mare deținându-l perforantele septocutane.

În ceea ce privește numărul perforantelor septocutane, acestea sunt relativ mai numeroase (cu 4,65%) la membrul inferior drept în cazul bărbaților și au o distribuție perfect simetrică la femei. Perforantele musculocutane sunt mai numeroase în membrul inferior strâng la bărbați (cu 2,33%) iar la femei acestea au un procent mai mare în membrul drept (cu 5,89% mai multe decât în membrul stâng). (Tabel 2.30.)

Tabel 2.31. Lamboul perforant din artera tibială posterioară – distribuția procentuală a perforantelor arteriale

* % din total perforante arteriale la bărbați și, respectiv, la femei.

Media numărului de perforante identificate în lambourile secționate este relativ similară la bărbați și la femei, situându-se în jurul mediei generale: 2,70 perforante septocutane / lambou și, respectiv, 1,15 perforante musculocutane / lambou. (Tabel 2.31.)

Tabel 2.32. Lamboul perforant din artera tibială posterioară – distribuția medie a perforantelor arteriale

* Medie calculată prin raportare la numărul total de lambouri disecate (20).

** Medie calculată prin raportare la numărul de lambouri de la cadavrele de sex masculin (12) și, respectiv, de sex feminin (8).

Toate perforantele indentificate la acest nivel își au originea în artera tibială posterioară și prezintă câte 2 vene comitante.

Diametrul extern al pediculilor vasculari la originea din artera tibială posterioară a fost de 0,6-1,5 mm iar lungimea pediculului de 3,4-6,2 cm. Și în cazul acestui lambou au fost constatate diferențe de lungime și de calibru între perforantele de la cadavrele de sex masculin și cele de sex feminin. (Tabel 2.32.)

Tabel 2.33. Lamboul perforant din artera tibială posterioară – dimensiuni ale pediculilor vasculari

Arcul de rotație al lamboului acoperă defecte la nivelul gleznei, călcâiului, regiunii ahileene, treimile medie și inferioară ale tibiei.

Concluzii

Există un număr variabil de perforante din artera tibială posterioară cu o distribuție segmentară care nu permite localizarea acestora față de repere anatomice fixe.

Perforantele proximale sunt musculocutane și impun o disecție laborioasă prin corpul muscular, cele distale (majoritatea) sunt septocutane, cu o disecție mai facilă la nivelul septului intermuscular. Spre deosebire de rezultatele studiului lui Koshima și colab., nu au fost identificate perforante periosteocutanate în treimea proximală a tibiei.

Chiar dacă lungimea pediculului vascular este mică, diametrul acestuia permite anastomozele microchirurgicale.

Tabel 2.34. Lamboul perforant din artera tibială posterioară – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

*Diametrul intern

2.2.12. Lamboul perforant din artera calcaneană laterală

Lamboul din artera calcaneană laterală a fost introdus în armamentarium-ul chirurgiei reconstructive în 1981 de Grabb și Argenta ca lambou cutanat axial, cu geometrie variabilă, pentru acoperirea defectelor pe aspectul posterior și plantar al călcâiului. Tradițional, este utilizat ca lambou local bazat pe artera calcaneană laterală, vena safenă mică și incluzând nervul sural. (235-238) Vascularizația robustă, morbiditatea minimă a zonei donatoare, posibilitatea de a fi recoltat ca lambou adipofascial , ca lambou de avansare V-Y și de a fi transferat liber microchirurgical a extins indicațiile acestui lambou atât pentru regiunea piciorului cât și pentru membrul superior. (242-244)

Stabilirea reperelor anatomice

Ca repere anatomice se stabilesc maleola laterala și tendonul ahilean. La 1 cm anterior de tendonul ahilean, paralel cu acesta se afla proiectia arterei calcaneene laterale.

Tehnică de disecție

Pacientul este poziționat în decubit lateral cu genunchiul în ușoară flexie. Se marchează traiectul curb al arterei din regiunea retromaleolară apoi la 3 cm inferior de aceasta până la baza metatarsianului V unde artera se ramifică în ram plantar și dorsal situate în țesutul subcutanat. Disecția începe retromaleolar, cu identificarea arterei prezentă în toate situațiile, cu originea în artera peronieră laterală. Ramul dorsal se anastomozează cu artera tarsală laterală sau cu artera meleolară laterală. Lamboul pediculat (marginea superioară a acestuia nu se incizează) de formă rectangulară este centrat pe aceasta și trebuie să aibă cel puțin 4 cm lățime. Se incizează mai întâi marginea posterioară a lamboului până la periostul calcaneului. Apoi se incizează marginea anterioară imediat posterior de maleola laterală curbată anterior deasupra tendoanelor peronierilor și abductorului de deget V și marginea distală unde se ligaturează artera. Disecția se continuă deasupra fasciei abductorului de deget V și tendoanelor peronierilor lung și scurt dinspre distal spre proximal până la nivelul maleolei laterale unde devine profundă, subfascială până la marginea posterioară a maleolei unde artera se curbează posterior de fibulă. Lamboul se ridică dinspre distal spre proximal și păstrează baza intactă.

Rezultate

Prin disecția celor 20 de membre inferioare, au fost identificate 20 de perforante cutanate directe (câte unul pentru fiecare lambou) – artera calcaneană laterală fiind perforantă directă din artera peronieră.

La nivel retromaleolar, diametrul extern al arterei calcaneene laterale este de 0,7-1,1 mm, iar lungimea acesteia până la bifurcație este de 6,8-8,2 cm, cu mici diferențe de dimensiuni între bărbați și femei. (Tabel 2.34.)

Tabel 2.35. Lamboul perforant din artera calcaneană laterală – dimensiuni ale pediculilor vasculari

În 18 (90%) dintre cazuri artera calcaneană laterală era însoțită de 2 vene comitante iar în 2 cazuri de o singură venă.

Arcul de rotație al lamboului atinge glezna, călcâiul și regiunea ahileană.

Concluzii

Diametrul extern al arterei calcaneene laterale este relativ mai mic în comparație cu datele din studiile anterioare: Ishikawa et al. 1993 au raportat un diametru de 0,9-2 mm, Elsaidy și El-Shafey 2009 un diametru mediu de 1,73-1,75 mm iar Burusapat et al. 2015 1,2+0,3 mm, în cazurile în care artera calcaneală laterală își avea originea în artera peronieră, și 0,8 mm atunci când aceasta provenea din artera tibială posterioară (5,88% din cazuri).

Nu au fost identificate situații în care artera calcaneană laterală are emergența în artera tibială posterioară.

În majoritatea cazurilor artera este insoțită de două vene comitante de calibru mai mic decit artera.

Disecția arterei este relativ dificilă, aceasta fiind situată profund în țesutul subcutanat.

2.2.13. Lamboul perforant din artera plantară medială

Lamboul perforant din artera plantară medială a fost raportat pentru prima dată de Shanahan și Gingrass ca lambou pediculat pentru acoperirea defectelor la nivelul călcâiului. Ulterior, Morrison și colab. l-au utilizat ca lambou liber pentru reconstrucții chirurgicale în aceeași regiune topografică. Oferind avantajul înlocuirii cu țesuturi asemănătoare, rezistente la presiune, durabile și cu piele glabră, în următoarele decenii, acest lambou a fost utilizat în special pentru defecte din regiunea plantară. Ulterior, a fost raportată eficiența acestei soluții reconstructive pentru mai toate regiunile topografice ale piciorului (349-353), pentru gleznă și pentru mână , fie ca lambou cu pedicul proximal transpoziționat pe defect, ca lambou insular revers, „cross-foot” sau ca lambou liber.

Stabilirea reperelor anatomice

Pentru disecția acestor lambouri, reperele anatomice sunt reprezentate de maleola medială, tuberculul osului navicular și muschiul abductor de haluce.

După emergența din artera tibială posterioară, artera plantară medială are un traiect profund de abductorul de haluce unde se împarte în ram superficial și profund. Ramul superficial se divide în ram arterial pentru haluce, artera digitală comună plantară și ram cutanat cu originea între tendonul flexorului lung de haluce și muschiul abductor al halucelui. Ramul profund se divide în ram medial și lateral. Vasul cutanat provenit din ramul superficial al arterei plantare mediale este sursa arterială a lamboului perforant plantar medial, iar cel provenit din ramul profund reprezintă pediculul nutritiv pentru lamboul medial al piciorului.

Tehnică de disecție

Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu genunchiul în ușoară flexie. Lamboul este marcat ca o elipsă cu axul lung paralele cu axul lung al piciorului centrat pe tuberculul navicularului. Marginile dorsală și distală sunt incizate primele și disecția se continuă deasupra periostului navicularului și paratenonului tendonului tibial posterior. Mușchiul abductor de haluce este retractat lateral pentru vizualizarea pediculului, apoi se face incizia plantară și disecția se continuă spre anterior deasupra mușchiului abductor cu insularizarea lamboului. În funcție de lungimea pediculului, se ligaturează ramul lateral din ramul profund al arterei plantare mediale, apoi ramul superficial al acesteia și ramul lateral al arterei tibiale posterioare.

Rezultate

În toate membrele inferioare disecate s-a identificat ramul cutanat provenit din ramul superficial al arterei plantare mediale. Ramul cutanat provenit din ramul profund a fost identificat în 19 membre inferioare și a prezentat două variante anatomice. În 35% (n=7) dintre cazuri ramul cutanat pentru lamboul medial s-a desprins direct din artera plantară medială (trifurcarea arterei) iar în 60% (n=12) dintre cazuri acesta a provenit din ramul profund al arterei plantare mediale. La un singur cadavru, de sex feminin, s-a constatat absența acestui ram la membrul inferior stâng.

Toate cele 39 de perforante evidențiate prin disecții au fost directe cutanate, fiecare ram fiind însoțit de o venă comitantă. Lungimea pedicului de la emergența din artera plantară medială a fost de 1,5-2,9 cm, iar diametrul extern de 0,5-0,8 mm. La cadavrele de sex masculin pediculii vasculari au prezentat dimensiuni mai mari. (Tabel 2.35)

Tabel 2.36. Lamboul perforant din artera plantară medială – dimensiuni ale pediculilor vasculari

Arcul de rotatie al lamboului atinge glezna, maleola internă, fața dorsală a piciorului și regiunea ahileană.

Concluzii

Există variante anatomice ale vaselor cutanate pentru lambourile mediale ale piciorului, inclusiv absența unora dintre acestea.

Fiecare ram arterial este însoțit de o venă comitantă (nu au fost identificate cazuri cu două vene comitante).

Pediculul este foarte scurt și cu un calibru mic, relativ dificil de disecat, dar poate fi alungit prin ligatura celorlalte ramuri arteriale.

2.2.14. Lambouri pe perforante cu alte localizări utilizate în reconstrucția membrului inferior

Lamboul sural revers

Descris pentru prima dată în anul 1992 de Masquelet și colab., ca anatomie și tehnică, lamboul sural revers a devenit de primă intenție în reconstrucția defectelor de la nivelul gambei, gleznei și călcâiului. În ultimele decade, ca urmare a experienței clinice acumulate, i-au fost aduse unele modificări pentru a-i crește viabilitatea în situații reconstructive particulare (328-361) Grosimea ideală, arcul mare de rotație, morbiditatea mică a zonei donoare, vascularizația robustă și recuperarea rapidă sunt printre principalele avantaje ale acestui lambou. O complicație frecvent raportată a lamboului sural revers este congestia venoasă cu necroza parțială a lamboului. „Supra alimentarea” lamboului și respectarea proporțiilor acestuia s-au dovedit soluții viabile pentru managementul acestei complicații. De asemenea, amânarea (antrenarea) lamboului este o tehnică eficientă pentru creșterea viabilității acestui tip de lambou. (365-367)

Stabilirea reperelor anatomice

Ca repere anatomice se stabilesc tendonul lui Ahile, maleola laterală și reliful muscular posterior al gambei. Se trasează o linie de la jumătatea distanței dintre tendonul lui Ahile și maleola laterală și un punct situat între cele două capete ale mușchiului gastrocnemian (această axă reprezintă proiecția pediculului, respectiv a venei safene mici și a nervului sural).

Tehnica de disecție

Pacientul este poziționat în decubit ventral. După măsurarea defectului, insula cutanată se desenează în treimea medie sau distală a gambei, în funcție de lungimea pediculului necesară acoperirii defectului. Insula cutanată trebuie centrată pe pedicul iar lățimea acestuia trebuie să fie de 3-4 cm. Punctul pivot al lamboului este situat la aproximativ 5 cm deasupra maleolei laterale și corespunde perforantei din artera peronieră. Se incizează marginea proximală a lamboului până la nivelul mușchiului gastrocnemian. Nervul sural și vena safenă mică, identificate în septul dintre cele două capete ale mușchiului, se ligaturează și se ancorează la fascie. Se incizează și celelalte margini ale lamboului și se disecă dinspre proximal spre distal. La marginea inferioară a lamboului se practică o incizie în zig-zag la nivelul tegumentului cu ridicarea lambourilor cutanate în plan superficial, apoi se incizează fascia sub forma unei bandelete de circa 3-4 cm lățime. Pediculul care conține nervul sural și vena safenă mică se ridică în continuarea lamboului până la nivelul punctului pivot.

Rezultate

În toate cele 20 de lambouri disecate a fost identificată perforanta septocutană cea mai distală din artera peronieră situată la nivelul septului posterolateral la aproximativ 5 cm deasupra maleolei laterale. Un număr de 4-8 perforante din artera peronieră penetrează fascia și crează o rețea anastomotică suprafascială care se anastomozează cu rețeaua arterială perinervoasă din artera surală sub forma unui plex neurofasciocutan. Artera surală se află, împreună cu nervul sural, în septul dintre capetele mușchiului gastrocnemian și se termină ca ram lateral supramaleolar pentru artera peronieră. Lamboul este de tip neurofasciocutan.

Lungimea pediculului este variabilă și se stabilește în funcție de localizarea defectului. Diametrul extern al perforantelor a fost de circa 1 mm la originea din artera peronieră. Fiecare arteră identificată era însoțită de 2 vene comitante.

Lamboul are un arc mare de rotație, putând atinge maleola laterală, medială și călcâiul.

Concluzii

Lamboul sural revers prezintă o anatomie vasculară constantă, cu pedicul lung și arc mare de rotație.

Studiile anatomice au arătat prezența a cel puțin 2-3 perforante cutanate din artera peronieră, cu diametrul de 0,2-0,8 mm, situate distal de perforanta septocutană, anterior sau profund de nervul sural. Aceste perforante pot susține vascular lamboul. Incluzând aceste perforante, lamboul a fost denumit lambou perforant lateral retromaleolar.

Lamboul supramaleolar lateral

Descris pentru prima dată de Masquelet și colab. în 1988 ca lambou fasciocutan cu pedicul distal bazat pe perforanta anterioară din artera peronieră, lamboul supramaleolar lateral este alternativa terapeutică a lamboului sural revers în acoperirea defectelor de la nivelul gleznei și piciorului.(371-376) Suprafața maximă a lamboului poate atinge 20/8 cm.

Repere anatomice

Marginea superioară este reprezentată de transversala dusă la jumătatea gambei, marginea anterioară este creasta tibiei, posterior este mărginit de fibulă iar inferior de articulația tibiofibulară la nivelul căreia se poate palpa depresiunea care reprezintă punctul de emergență al perforantei. Marginea inferioară a lamboului trebuie să fie la 2-3 cm distal de acest punct.

Tehnica de disecție

Pacientul este poziționat în decubit dorsal. Se incizează în primul rând marginea anterioară a lamboului până la nivelul sinus tarsi, inclusiv fascia musculară. Apoi se incizează retinaculul extensor pentru expunerea pediculului. Musculatura extensoare se retractă lateral și medial pentru expunerea anastomozei cu artera maleolară laterală care se secționează. Se incizează apoi și celelalte laturi ale lamboului până la nivelul musculaturii, iar lamboul se disecă în plan subfascial, dinspre proximal spre distal, cu secționarea nervului peronier superficial pe marginea sa superioară. Septul ce atașează lamboul de fibulă se incizează dinspre proximal spre distal iar pediculul se izolează până la nivelul sinus tarsi.

Rezultate

În toate membrele inferioare folosite pentru realizarea studiului de față s-a identificat și s-a disecat ramul cutanat al perforantei septocutane din artera peronieră, localizat la aproximativ 5 cm deasupra maleolei laterale. Acest ram trimite 2-3 vase ascendente cutanate, care se anastomozează cu rețeaua vasculară perinervoasă a nervului peronier superficial și reprezintă pediculul lamboului, și un ram descendent profund care se anastomozează cu artera malolară laterală din artera tibială anterioară.

În medie, lungimea pedicului a fost de 7 cm iar diametrul extern la nivelul membranei interosoase de 0,8-1,2 mm. În toate cazurile artera a fost însoțită de două vene comitante.

Arcul de rotație al lamboului permite acoperirea defectelor de la nivelul piciorului (pe aspectul dorsal, lateral și plantar), de pe fața posterioară a călcâiului și până în treimea inferioară a gambei.

Concluzii

Lamboul supramaleolar lateral are o anatomie vasculară constantă. Variantele anatomice menționate în literatură sunt legate de absența anastomozei cu artera tibială anterioară sau chiar de înlocuirea acesteia în porțiunea distală de perforanta din artera peronieră care are calibrul mărit.

Lamboul perforant din artera geniculară laterală

Descris pentru prima dată de Hayashi și Maruyama ca lambou fasciocutan utilizat pentru reconstrucția defectelor din treimea distală a coapsei, din zona genunchiului și din treimea proximală a gambei, lamboul perforant din artera geniculară laterală nu a fost unanim acceptat ințial din cauza variabilității anatomice a pediculului reprezentat de perforanta cutanată a arterei geniculare superioare laterale. Dincolo de acestea, rapoartele publicate menționează o serie de avantaje ale acestui lambou: morbiditatea redusă a zonei donatoare care, în cazul în care lățimea lamboului nu depășește 10 cm, poate fi închisă prin sutură directă, țesuturile cutanate subțiri și pliabile care favorizează rezultate funcționale și estetice foarte bune. (382-386)

Repere anatomice

Ca repere anatomice pentru identificarea poziției pediculului se folosesc: mușchiul vast lateral (anterior), capul scurt al bicepsului femural (posterior) și condilul femural lateral (inferior). Toate aceste repere formează un triunghi. Artera perforantă se găsește la aproximativ 10 cm superior de condilul femural lateral, în interiorul acestui triunghi. Lamboul se marchează sub forma unei elipse cutanate centrată pe acest punct. Marele trohanter, condilul lateral femural și septul intermuscular lateral constituie reperele anatomice pentru axul lamboului.

Tehnica de disecție

Pacientul este poziționat în decubit lateral. Se incizează mai întâi marginea anterioară a lamboului și disecția se continuă în plan subfascial, dinspre anterior spre posterior, până la identificarea septului lateral și a perforantelor cutanate care se disecă până la origine.

Rezultate

În toate cele 20 de cazuri au fost identificate și disecate perforantele cutanate directe ale arterei geniculare descendente (n=41). Cu o singură excepție, lambourile erau alimentate de 2 vase perforante. (Fig.2.28) Distribuția acestora pe cele două membre inferioare este perfect simetrică la femei și de 48% pentru membrul inferior stâng și, respectiv, 52% pentru membrul inferior drept la bărbați.(Fig.2.29) Media numărului de perforante / lambou este, de asemenea, relativ similară: 2,08(±0,15) la bărbați și 2 la femei.

Lungimea pediculului a fost între 5,8-7,2 cm de la originea din artera poplitee, iar diametrul extern la origine a fost de 0,9-1,2 mm.

Rezultatele obținute confirmă concluziile publicate anterior în literatura de specialitate.

Lamboul perforant popliteoposterior de coapsă

Descris pentru prima dată de Maruyama și Iwahira sub denumirea de lambou perforant popliteoposterior de coapsă și utilizat pentru acoperirea defectelor circumferențiale de genunchi, acest lambou se bazează pe perforanta septocutană din artera poplitee cu originea între biceps și semimembranos.

Repere anatomice

Ca repere anatomice se stabilesc pliul fesier, pliul popliteu și linia mediană care unește tuberozitatea ischiatică cu jumătatea distanței dintre condilii femurali. Lamboul se marchează ca o elipsă verticală cu lățimea de aproximativ 10 cm, centrat pe linia mediană. Pediculul se află la 7-11 cm deasupra genunchiului.

Tehnică de disecție

Pacientul este poziționat în decubit ventral. Incizia se practică mai întâi la nivelul marginii inferomediale, cu identificarea spațiului intermuscular și a perforantei. Apoi se incizează și celelalte margini ale lamboului, cu insularizarea acestuia.

Rezultate

Disecția celor 20 de lambouri a dus la identificarea a 54 de artere perforante septocutane, dintre care 61,11% la cadavrele de sex masculin și 38,89% la cele de sex feminin.

46,30% dintre perforante au fost identificate în membrele inferioare stângi, iar 53,70% în membrele inferioare drepte, aceste ponderi păstrându-se atât în cazul femeilor cât și în cel al bărbaților. De asemenea, nu au fost identificate diferențe semnificative între bărbați și femei și nici între cele două membre inferioare în privința numărului mediu de perforante: 2,75(±0,50) la bărbați și 2,63(±0,63) la femei. (Fig.2.31)

Lungimea pediculului vascular a variat între 4,5-9 cm, iar diametrul extern între 1,5 și 2,3 mm.

Tabel 2.37. Lamboul perforant popliteoposterior de coapsă – compararea rezultatelor cu date din literatura din specialitate

3. Studiul variabilității perforantelor prin examinarea Doppler a pacienților (test screening)

Considerând variabilitatea foarte mare a localizării vaselor perforante la nivelul membrului inferior, planificarea unui lambou bazat pe perforante impune identificarea cât mai exactă a acestora preoperator. Pentru optimizarea rezultatelor și reducerea complicațiilor postoperatorii este foarte importantă detectarea preoperatorie a continuității axului vascular care reprezintă originea pefrorantei în cazul traumatismelor, prezența bolii arteriale periferice precum și identificarea vasului perforant optim ca lungime și calibru ce poate reprezenta sursa lamboului. Cea mai utilizată metodă de mapping preoperator este ecografia Doppler, efectuată fie cu aparate portabile cu sonde de 8-10mHZ tip creion sau prin tehnica Doppler color.

Sondele liniare captează ecoul produs de eritrocitele în mișcare doar până la o profunzime de 20 mm și necesită aplicarea unei anumite presiuni pe zona de examinat (o presiune crescută determină scăderea semnalului Doppler captat de sondă). Marele dezavantaj al acestei metode este reprezentat de profunzimea limitată a semnalului Doppler care nu permite detectarea emergenței perforantelor la nivel fascial când aceasta este situată la o distanță mai mare de 2 cm de sondă. În plus, nu poate crea o imagine tridimensională a vasului și tesuturilor învecinate utile în planificarea și ridicarea unui lambou.

Tehnica Doppler color utilizează același principiu al captării ecoului în funcție de fluxul sangvin vizualizat pe un ecran color. Față de examinarea simplă, această tehnică oferă informații suplimentare despre diametrul intern al vasului (poate detecta vase cu un diametru de cca 1 mm), despre traiectul și ramificarea acestuia, putând diferenția preoperator un vas fasciocutan de unul musculocutan. De asemenea, în funcție de diametrul și fluxul sanvin, poate determina perforantul dominant al unui lambou și prezența tributarelor venose ale acestuia. Marele dezavantaj îl reprezintă faptul că necesită personal specializat.

Deși nu are o specificitate de 100%, ecografia Doppler rămâne cea mai utilizată tehnică de mapping preoperator al perforantelor datorită neinvazivității și raportului maxim cost-eficiență. Tehnica este relativ ușor de efectuat iar portabilitatea aparatului facilitează utilizarea intraoperatorie.

3.1. Elaborarea unor fișe pentru fiecare lambou, utilizând reperele osoase ale zonei topografice respective

Pentru ușurința evaluării perforantelor la nivelul coapsei, aceasta a fost împărțită arbitrar în 4 regiuni, luându-se ca repere anatomice spina iliacă anterosuperioară, ligamentul inghinal, tuberculul pubic, marele trohanter, marginile laterală și medială ale rotulei, tuberozitatea ischiatică, pliul fesier și pliul popliteu. Proiecția cutanată a mușchiului sartorius împarte fața anterioară a coapsei în 2 regiuni (anterolaterală și anteromedială), iar linia ce unește tuberozitatrea ischaitică cu jumătatea pliului popliteu împarte fața posterioară a coapsei în regiunile posterolaterală și posteromedială.

Gamba este împărțită, între platoul tibial și linia intermaleolară, în trei regiuni egale. Liniile verticale ce trec la 1 cm medial, respectiv la 3 cm lateral de marginea anterioară a tibiei și la 3 cm posterior de fibulă reprezintă proiecția septurilor musculare ale gambei.

La nivelul piciorului reperele osoase sunt reprezentate de calacneu, osul navicular și cele două maleole.

Față de aceste repere anatomice s-a încercat localizarea arterelor perforante pentru fiecare lambou descris și marcarea acestora pe fișe.

3.2. Examinarea Doppler a zonei pentru decelarea perforantelor și marcarea poziției lor față de reperele osoase stabilite

Examinarea Doppler color s-a efectuat cu o sondă liniară de 10mHz. Au fost examinați 10 voluntari (5 bărbați și 5 femei) cu vârste între 28-56 ani (media de vârstă 36,6 ani) fără afecțiuni vasculare periferice.

La nivelul feței anterolaterale a coapsei au fost identificate între 9-13 artere perforante, majoritatea fiind situate la nivelul septului lateral care unește SIAS cu marginea laterală a rotulei, în vecinătatea marelui trohanter (perforantele pentru lamboul perforant tensor fascia lata) și la jumătatea acestuia (arterele perforante pentru lamboul anterolateral de coapsă). (Tabel 3.1.)

Tabel 3.1. Media perforantelor identificate pe fața anterolaterală a coapsei prin examinare Doppler

În regiunea anteromedială a coapsei au fost identificate între 9-13 vase perforante, majoritatea fiind situate pe linia ce unește tuberculul pubic cu epicondilul femural medial, la o distanță de 8-16 cm inferior de acesta (arterele perforante pentru lamboul adductor, lamboul perforant de gracilis, lamboul anteromedial de coapsă). Identificarea celorlalte s-a facut în jurul unui punct situat la aproximativ 10 cm deasupra rotulei, pe marginea posterioară sau anterioară a mușchiului sartorius (lamboul perforant din artera geniculară descendentă). (Tabel 3.2.)

Tabel 3.2. Media perforantelor identificate pe fața anteromedială a coapsei prin examinare Doppler

La nivelul feței posterolaterale a coapsei au fost identificate 8-11 perforante, majoritatea cu originea la nivelul septului intermuscular posterolateral, și doar câteva cu originea între capetele bicepsului femural (2-4) (lambourile perforante din artera femurală profundă). Situarea acestora la distanțe variabile față de reperele anatomice fixe nu permite stabilirea unui pattern al localizării lor. (Tabel 3.3.)

Tabel 3.3. Media perforantelor identificate pe fața posterolaterală a coapsei prin examinare Doppler

În regiunea posteromedială a coapsei au fost identificate 7-10 perforante, cu aceeași variabilitate care duce la imposibilitatea definirii unui pattern de localizare (lambouri perforante din artera femurală profundă, lamboul perforant din adductor, lambouri perforante din artera geniculară descendentă). (Tabel 3.4.)

Tabel 3.4. Media perforantelor identificate pe fața posteromediala a coapsei prin examinare Doppler

Însumând numărul a acestora, la nivelul coapsei au fost identificate între 33-47 artere perforante cu o topografie variabilă ce nu permite stabilirea unor raporturi stricte cu reperele anatomice fixe și justifică, astfel, necesitatea mappingului preoperator prin ecografie Doppler.

Nu au fost identificate diferențe semnificative între sexe în ceea ce privește numărul arterelor perforante descoperite prin tehnica Doppler color. De asemenea, nu au fost identificate diferențe semnificative între numărul de artere perforante la cele două membre inferioare ale aceluiași individ, dar nici o simetrie perfectă dreapta-stânga în ceea ce privește localizarea lor. (Fig.3.5. și Tabel 3.5.)

Tabel 3.5. Perforante identificate prin examinare Doppler la nivelul coapsei – comparație femei-bărbați

La nivelul gambei, examinarea Doppler pe proiecția septului muscular posterior a relevat prezența a 3-6 perforante, majoritatea situate în segmentul mijlociu al gambei și, de asemena, s-a identificat prezența constantă a unei a unei perforante în segmentul inferior, la 5-7 cm proximal de linia intermaleolară. (Tabel 3.6.)

Tabel 3.6. Media perforantelor identificate la nivelul gambei, pe proiecția septului muscular posterior, prin examinare Doppler

Examinarea Doppler pe proiecția septului antero-lateral a evidentiat prezența perforantelor din artera tibială anterioară în număr de 2-4, grupate în segmentele proximal și distal ale gambei, doar în trei cazuri fiind descoperite câte o perforantă la extremitățile segmetului mijlociu al gambei. (Tabel 3.7.)

Tabel 3.7. Media perforantelor identificate la nivelul gambei, pe proiecția septului antero-lateral, prin examinare Doppler

La nivelul septului posteromedial au fost identificate prin examen Doppler color 6-9 perforante distribuite în toate cele 3 segmente ale gambei, mai numeroase în segmentele proximale. (Tabel 3.8.)

Tabel 3.8. Media perforantelor identificate prin examinare Doppler la nivelul septului posteromedial al gambei

În segmentul proximal al gambei, pe fața posterioară, poate fi identificată prin examinare Doppler o perforantă a arterei surale mediale ce însoțește nervul safen și vena safena mică.

Concluzionând, în ceea ce privește numărul vaselor perforante identificate prin examinare Doppler la nivelul gambei, nu au fost constatate diferențe semnificative între femei și bărbați și nici între membrele inferioare ale aceluiași individ. (Fig. 3.9. și Tabel 3.9.)

Tabel 3.9. Perforante identificate prin examinare Doppler la nivelul gambei – comparație femei-bărbați

La 1 cm posterior de maleola laterală poate fi identificată artera calacaneană laterală care se curbează aterior, la 3 cm inferior de aceasta.

Posterior de maleola medială este identificată artera tibială posterioară. Mobilizând sonda în sens distal sub maleolar, pe fața medială a piciorului pot fi identificate 1-2 vase perforante. Cel situat în imediata vecinătate a tuberculului osului navicular reprezintă pediculul lamboului medial al piciorului. Cel de al doilea este situat distal și inferior de acesta și reprezintă pediculul lamboului de curbura (lamboul plantar medial).

În toate cazurile, cele trei perforante descrise la nivelul piciorului au avut o prezență constantă, neexistând diferențe numerice nici între subiecții studiului și nici între membrele inferioare ale aceluiași individ.

3.3. Evaluarea statistică a rezultatelor obținute raportate la numărul de examinari

Comparând, se constată că numărul de vase perforante identificate prin examinare Doppler este mai mic decât al celor descoperite în timpul disecțiilor pe cadavru. (Tabel 3.10.)

Posibilitatea identificării doar a perforantelor cu calibru mai mare de 1 mm dau tehnicii valoare predictivă pozitivă de aproximativ 92%. În plus, exercitarea unei presiuni crescute asupra zonei de examinat determină scăderea sau dispariția semnalului Doppler într-un vas perforant cu direcție perpendiculară pe sondă, tehnica fiind dependentă de experiența examinatorului.

Tabel 3.10. Tabel comparativ: perforante identificate la nivelul membrului inferior prin examinare Doppler – perforante identificate șrin disecții pe cadavru

* Pentru o comparație cât mai relevantă între rezultatele celor două studii, în calculul numărului de vase perforante de la nivelul coapsei a fost inclusă și o medie de 14 perforante pentru fiecare membru inferior disecat, provenite din artera femurală superficială. Teritoriul vascularizat de aceste perforante nu a fost inclus în studiul anatomic.

Repartiția pe sexe relevă un număr ușor mai mare de perforante identificate la sexul feminin (50,18% din numărul total de perforante). Atât coeficientul de variație cât și abaterea standard de la medie calculate pe sexe arată o mai mare omogenitate a datelor pentru grupul de femei comparativ cu cel de bărbați. (Tabel 3.11.)

Tabel 3.11. Perforante identificate prin examinare Doppler la nivelul membrului inferior – comparație femei-bărbați

În ceea ce privește numărul de perforante la cele două membre inferioare ale aceluiași individ, diferențele sunt nesemnificative statistic. (Fig 3.10)

Fără a fi considerată panaceu în mappingul preoperator, ecografia Doopler este utilă în planificarea lambourilor pe perforante, putând determina numărul, localizarea și diametrul vaselor perforante și oferă informații în timp real despre fluxul sangvin la nivelul acestora atât pre- cât și intraoperator.

4. Studiu experimental privind influența torsiunii pediculului asupra viabilității lambourilor

Introducerea și utilizarea în practica clinică din ce în ce mai frecventă a lambourilor bazate pe perforante tip elice pentru acoperirea diferitelor tipuri de defecte tegumentare precum și a complicațiilor apărute după rotația acestora a stimulat cercetarea pe animale de laborator a efectelor hemodinamice asupra torsiunii pediculului.

Deoarece vasele perforante, fie ele musculo- sau fasciocutanate (în mod special la nivelul gambei și piciorului) sunt scurte și cu calibru relativ mic, s-a ales ca model animal de studiu experimental șobolanul din rasa Brown Norway. Studiile anatomice anterioare asupra mușchiului drept abdominal de șobolan au arătat similitudini ale vascularizației acestuia cu cel uman. Taylor și Minabe au arătat că ramul terminal al arterei toracice interne are un traiect profund de mușchiul drept abdominal pe care îl irigă ca arteră epigastrică cranială. Mai mult decât atât, microangiografiile cu oxid de plumb au evidențiat traiectul longitudinal, paralel cu fibrele musculare, și multiple anastomoze cu artera epigastrică caudală în vecinătatea inserției pe pubis.

De asemenea, s-a constatat prezența unui număr de 2-7 perforante musculocutane care penetrează teaca anterioară a mușchiului drept abdominal la distanță de aproximativ 1 cm pentru a se ramifica la nivelul paniculus carnosus. Acestea formează anastomoze subcutane multiple cu perforantele din mușchiul contralateral, cu ramurile mediale și laterale ale arterelor epigastrice caudale în partea inferioară și laterală, precum și cu ramurile cutanate ale toracicei interne și toracicei lungi în partea superioară. Deși mușchiul drept abdominal de șobolan este un mușchi de tip I, conform descrierii anterioare, cu dominanța arterei epigastrice craniale (acest lucru explică umplerea cu substanță de contrast a peretelui abdominal în întregime după injectarea în artera epigastrică cranială ipsilaterală), dispoziția și anastomozele perforantelor în țesutul subcutanat sunt similare celor umane.

4.1. Material și metode

S-a ales ca animal de studiu experimental șobolanul Brown Norway, ca urmare a disponibilității lui, a costului scăzut de achiziție și adăpostire, a hemodinamicii similare cu cea de la om și a utilizării pe scară largă în cercetările microchirurgicale. Au fost utilizați 30 de șobolani cu greutate între 250-300 g, împărțiți în 4 grupe de lucru: o grupă martor (6 șobolani) și 3 grupe a câte 8 șobolani pentru studiul torsiunii pediculului cu diverse grade de rotație. Protocolul de cercetare s-a desfășurat în strictă conformitate cu recomandările Federației Europene a Asociației pentru Știința Animalelor de Laborator (FELASA). Anestezierea șobolanilor s-a făcut prin injectarea cu xilazină intramuscular 35mg/Kgc și Ketamină intraperitoneal 100 mg/Kgc. Pentru disecția microchirurgicală s-a utilizat instrumentar microchirurgical standard și un microscop OPPy Zeiss Germany.

Poziționarea animalului pe masa de operație a fost în supinație cu toate membrele în abducție. Pregătirea câmpului operator a fost făcută prin raderea părului, dezinfecție cu betadină și delimitarea cu câmpuri sterile.

Delimtarea lamboului abdominal a fost făcută în raport cu reprerele anatomice fixe ținând cont și de talia diferită a animalelor. Astfel, limitele superioară și inferioară sunt reprezentate de orizontala dusă prin apendicele xifoid, respectiv linia care unește spinele iliace antero-superioare, iar limitele laterale sunt reprezentate de două linii verticale care trec prin SIAS. Se marchează la nivelul abdomenului un lambou de cca 3/3cm.

Se practică o incizie laterală dreaptă a tegumentului și a paniculus carnosus și se ridică un lambou lateromedial pentru expunerea perforantelor musculare care pătrund în paniculus carnosus. Se păstrează doar perforantele de calibru mare; celelalte, inclusiv cele contralaterale, se ligaturează.

Urmează disecția intramusculară a acestora, care se efectuează sub magnificație optică (microscop operator). Pentru facilitarea disecției intramusculare și păstrarea integrității peretelui vascular al perforantelor, se menține un mic manșon muscular în jurul acestora. Disecția se continuă până la originea perforantei din artera epigastrică cranială. Se disecă toate perforantele din mușchiul drept abdominal până la originea din vasul sursă, începând cu perforanta caudală și continuând în direcție cranială (disecție mai facilă).

Se conservă perforanta cu calibrul cel mai mare iar toate celelalte se ligaturează la origine. Artera epigastrică cranială se disecă, se ligaturează și se secționează distal de aceasta, obținându-se, astfel, un adevărat lambou perforant conform definiției dată de Wei.

Se suturează apoi mușchiul drept abdominal incizat și lamboul abdominal susținut doar de o perforantă musculocutană este suturat, sub diverse grade de torsiune a pediculului, la peretele abdominal. Fiecare șobolan a fost introdus apoi în cușca sa, având acces liber la mâncare și apă. Evaluarea viabilității lamboului s-a efectuat zilnic timp de 7 zile după care toți șobolanii au fost sacrificați.

După sacrificarea animalelor, fiecare lambou a fost cântărit pe cântar electronic, atât zonele viabile cât și zonele necrotice, și s-a calculat suprafața lambourilor și a zonelor necrotice prin planimetrie.

4.2. Grupe de studiu

Șobolanii au fost împărțiți în 4 grupe de studiu: lotul martor (6 șobolani) la care lamboul a fost suturat în poziția inițială după disecție și loturile 2, 3 și 4 (câte 8 șobolani), la care lamboul a fost suturat la peretele abdominal după torsiunea pediculului cu 90°, 180° și, respectiv, 270°.

4.3. Analize statistice

Proporțiile lambourilor viabile

Stabilirea proporțiilor viabile s-a făcut prin calcularea procentuală a suprafețelor viabile din suprafața totală a lambourilor. În urma acestor calcule, s-a constatat că procentul lambourilor cu viabilitate 100% (calculată pentru fiecare grupă) scade pe măsură ce gradul de torsiune a pediculului este mai mare. Astfel, în G1 66,67% dintre lambouri au supraviețuit integral, în G2 procentul se reduce la 37,50%, în G3 este de 25% iar în G4 de 0%. De asemenea, dacă în G1 nici unul dintre lambouri nu a fost total compromis, în G4 50% dintre lambouri au fost integral compromise iar celelalte au avut o suprafață viabilă de maximum 75%.

Pe de altă parte, s-a observat că, în ceea ce privește viabilitatea lambourilor, G1 este foarte omogenă în timp ce G3 și G4 sunt foarte neomogene, cu valori ale coeficientului de variație de 82,46% și, respectiv, 102,99%. Aceasta face ca, pentru G3 și G4 valoarea mediei să fie mai puțin semnificativă pentru grupă.

Tabel 4.2. – Proporțiile lambourilor viabile

Comparând mediile suprafețelor viabile ale lambourilor pe cele patru grupe, se observă o tendință clar descrescătoare, invers proporțională cu gradul de torsiune a pediculului vascular. Prin urmare, în condițiile în care singura diferență dintre procedurile aplicate în cele patru grupe este gradul de torsiune a pediculului, putem concluziona că aceasta constituie un factor determinant pentru viabilitatea lambourilor.

Greutatea lambourilor

Toate lambourile au fost cântărite și s-a calculat o medie a acestora pentru fiecare grup de studiu.

Tabel 4.3. – Greutatea lambourilor după sacrificare

Fig.4.2. Greutatea lambourilor după sacrificare

Greutate lambou după sacrificare (g) Suprafață viabilă după sacrificare (%)

Analizând datele privind greutatea lambourilor după sacrificare, se observă, că aceasta scade pe măsură ce crește gradul de torsiune a pediculilor vasculari. Singura excepție de la acest trend este grupa a doua unde, în medie, lambourile au o greutate mai mare decât la G1 și, în mod evident, față de G3 și G4. O altă observație este aceea că și din acest punct de vedere G3 și G4 sunt mult mai neomogene decât primele două grupe, demonstrând o variație considerabilă a relației dintre gradul de torsiune a pediculului și greutatea lambourilor. De asemenea, aceasta arată că, pentru elaborarea unei concluzii relevante, este necesară investigarea detaliată a cazurilor particulare, identificarea și considerarea tuturor factorilor care pot contribui fie la creșterea fie la reducerea greutății lambourilor.

Examenul histologic

Pentru stabilirea efectului gradului de torsiune asupra peretelui arterial și venos precum și asupra țesuturilor deservite de vasul torsionat, s-a efectuat examinarea microscopică a peretelui arterial și venos precum și a țesuturilor deservite de acesta.

Pediculii din G1 au prezentat un aspect histologic normal. În cele două cazuri în care viabilitatea lambourilor a fost parțială (de 90% și, respectiv, 85%) s-au constatat edem și inflamație minime.

Tabel 4.4. – Rezultatul examenului histologic – G1

În G2 s-a constatat un infiltrat inflamator limfoplasmocitar perivascular minim la 75% dintre lambouri. În celelalte cazuri în care suprafața viabilă a fost ≤ 80%, s-a constatat infiltrat inflamator perfivascular minim și edem moderat.

Tabel 4.5. – Rezultatul examenului histologic – G2

În G3 s-a observat infiltrat inflamator perivascular moderat sau sever și trombi de fibrină care obstruează lumenul parțial sau total. În 75% din cazuri s-au constatat edem și inflamație la nivel moderat. În cele două cazuri în care lamboul a fost pierdut, infiltratul inflamator perivascular sever era asociat cu obstrurarea completă a lumenului, cu tumefacția și degenerescența fibrinoidă a celulelor endoteliale, edem și inflamație severe.

Tabel 4.6. – Rezultatul examenului histologic – G3

În G4, examenul histologic a decelat trombi de fibrină intraluminali care au determinat obstrucția parțială sau completă, tumefacția și degenerescența fibrinoidă a celulelor endoteliale și bogat infiltrat inflamator perivascular. Infiltratul inflamator perivascular, edemul și inflamația au devenit severe în 87,50% din cazuri.

Tabel 4.7. – Rezultatul examenului histologic – G4

Dacă în primele două grupe edemul și inflamația au fost absente sau minime, în lotul 3 acestea au avut un caracter moderat iar în lotul 4 au fost severe.

4.4. Concluzii

Între exemplarele din primele trei grupe nu există diferențe semnificative ceea ce privește greutatea și zonele viabile ale lambourilor, față de lotul 4 unde aceste diferențe diferențele s-au accentuat ducând la o mare eterogenitate a grupei.

Observațiile din practica clinică odată cu utilizarea din ce în ce mai frecventă a lambourilor pe perforante tip elice și, mai ales, complicațiile apărute după rotirea acestora sub diverse grade au impulsionat cercetarea pe animale de laborator a efectelor torsiunii pediculului vascular.

Consecințele torsiunii pediculului au fost studiate inițial pe lambouri axiale și anastomoze microvasculare. În cercetările lui Hallock și Rice, lamboul abdominal conserva toate perforantele musculocutane cu torsiune a pediculului epigastric. Okșar și colab. a demonstrat supraviețuirea lamboului abdominal în proporție de 75% dacă se conservă a doua perforantă cranială.

Aprofundarea cercetărilor de către Demir și colab., care au studiat viabilitatea unui lambou mai mic care supraviețuiește doar pe o perforantă disecată transmuscular (adevăratul lambou pe perforante conform definiției lui Wei), a fost urmată și de studiul comparativ al lui Bektas și colab. asupra efectelor torsiunii pediculului la lambourile axiale și perforante.

Toate studiile anterioare dovedesc rezistența mai mare la torsiune a lambourilor axiale.

De asemenea, cercetările lui Salgarello și colab. asupra patenței microanastomozelor sub diverse grade de torsiune a relevat rezistența mult mai mare a peretelui arterial față de cel venos. Prezența stratului muscular neted la nivelul peretelui precum și presiunea intraarterială a sângelui conferă o rezistență mult mai mare a arterelor față de vene care prezintă un perete mai subțire și o presiune intraluminală a sângelui mai mică, ceea ce le face mult mai susceptibile la formarea trombului. Dacă la nivelul peretelui arterial tensiunea este distribuită uniform, la nivelul peretelui venos se formează falduri care determină curgerea turbulentă a sângelui, lezarea endoteliului și inițierea formării trombului.

Studiul actual a urmărit ce grad de torsiune poate suporta un lambou pe perforante fără a suferi necroze și compararea datelor cu cele din literatură.

Creșterea greutății lambourilor viabile 100% din G2 și G3 a fost atribuită edemului și congestiei venoase din cauza încetinirii drenajului venos. Pe de altă parte, necroza parțială sau totală a lambourilor din G4 a dus la scăderea greutății acestora prin deshidratarea zonei de necroză. Acest fapt sugerează că rotația pediculului unui lambou perforant nu poate fi efectuată cu mai mult de 180° fără a periclita viabilitatea lamboului și că creșterea progresivă a gradului de rotație determină creșterea edemului și congestiei lamboului consecutiv scăderii progresive a drenajului venos.

Comparativ cu studiile anterioare, rata de supraviețuire a lambourilor torsionate a fost relativ mai mică, fapt care poate fi pus pe seama abilităților microchirurgicale ale operatorului, în condițiile în care celelalte detalii tehnice au fost asemănătoare.

Tabel 4.8. –Rezultatele studiului comparativ cu studii anterioare

Așadar, simularea experimentală a unor situații particulare de rotație a lamboului în condiții de siguranță a dus la adaptarea lor în practica clinică și la evitarea eșecurilor postoperatorii date de torsiunea excesivă a lamboului, chiar dacă modelul animal nu este identic cu cel uman. Deși necesită abilități microchirurgicale și o tehnică meticuloasă, lambourile pe perforante tip elice și-au câștigat poziția în practica microchirurgiei reconstructive. Totuși, rata cea mai mare de eșec a acestora este la nivelul membrelor inferioare și nu poate fi pusă pe seama torsiunii excesive a pediculului. Gravitația și insuficiența întoarcerii venoase ar putea fi cei doi factori care să explice acest lucru. Ca urmare, limitarea gradului de torsiune a pediculului la 180° crește rata de succes a utilizării lambourilor tip elice în practica clinică dar nu este sigurul factor care poate periclita viabilitatea lambourilor.

5. Aplicații clinice

Acest capitol are ca obiectiv prezentarea de cazuri care ilustrează posibilitățile de utilizare a lambourilor bazate pe perforante în reconstrucția defectelor membrului inferior și ale altor zone topografice. Cei 28 de pacienți (20 de bărbați și 8 femei cu vârste cuprinse între 19 și 63 de ani) au fost tratați în perioada 2008-2016 în cadrul Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă și a Clinicii de Ortopedie de la Spitalul Clinic de Urgență București și în Departamentul de Chirurgie Plastică al Spitalului Clinic „Sfânta Maria” din București.

5.1. Reconstructia membrului inferior utilizând lambouri bazate pe perforante

Caz 1

Pacienta în vârstă de 66 ani, din mediul urban, cunoscută cu HTA, dislipidemie, DZ tip II, osteoporoză, a suferit, cu 2 luni înainte de internarea pe care o discutăm, un traumatism prin cădere accidentală de la același nivel cu fractură a ambelor oase din treimea distală a gambei stângi, cu deplasare. A fost internată de urgență într-un serviciu ortopedic unde s-au efectuat radiografii care au confirmat diagnosticul de fractură a ambelor oase din treimea distală a gambei stângi cu deplasare. Pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale de reducere a focarului de fractură și osteosinteză cu placă la ambele oase ale gambei stângi. Evoluția postoperatorie a fost complicată de un edem postoperator prelungit, cu remisie lentă în circa o săptămână, în ciuda tratamentului adecvat. Pacienta a fost externată la o săptămână postoperator cu indicația de a reveni la control după 6 săptămâni.

La controlul clinic s-a constatat dehiscența plăgilor postoperatorii cu expunerea materialului de osteosinteză în extremitatea distală, fără semne de infecție locală.

Având în vedere edemul prelungit și expunerea materialului de osteosinteză la nivelul ambelor linii de incizie, precum și aprecierea defectelor postexcizionale ca fiind relativ mici, s-a decis acoperirea acestora cu lambouri locale transpoziționate bazate pe perforante.

Pacienta a fost internată și supusă unei evaluări preoperatorii clinice și paraclinice. Examenul clinic a relevat cicatrici postoperatorii dehiscente cu expunerea materialului de osteosinteză, mobiliate limitată a gleznei stângi datorită imobilizării prelungite, tegumente de aspect normal, puls prezent la arterele pedioasă și tibilă posterioară (fără arteriopatie periferică). Rezultatele analizelor de laborator au fost în limite normale, execeptând valorile glicemiei (145mg/dl). EKG-ul nu a relevat modificări de fază terminală specifice bolii cardiace ischemice. Rgr toracică a evidențiat scleroemfizem difuz. Valorile tensiunii arteriale măsurate în mod repetat erau crescute, în jurul valorii de 160/85 mmHG, în ciuda tratamentului administrat. În urma cosultului cardiologic solicitat preoperator, s-a ajustat tratamentul antihipertensiv și s-a obținut scăderea valorii tensiunii arteriale.

Pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale sub rahianestezie. Preoperator, s-a făcut mappingul perforantelor din vecinătatea defectelor și s-au marcat câte două perforante la acest nivel.

Primul timp operator a constat în debridarea excizională a plăgilor și aprecierea mărimii defectului și a gradului de viabilitate a țesuturilor restante. Defectele au fost apreciate ca fiind mici și posibil de acoperit prin transpoziția lambourilor pe perforante de vecinătate.

Din marginea anterioară a plăgii de pe fața externă a gambei s-au decolat țesuturile în plan suprafascial până la identificarea celor două perforante marcate preoperator.

S-a croit apoi un lambou cu pedicul proximal care s-a transpoziționat pe defect, iar defectul secundar s-a acoperit cu grefă PLD recoltată de la nivelul coapsei. Pe fața internă a gambei disecția s-a efectuat în plan suprafascial, din marginea posterioară a plăgii, până la identificarea perforantelor care au fost incluse în lamboul cu pedicul proximal transpoziționat anterior. De asemena, defectul secundar s-a acoperit cu grefă PLD.

După sutura lambourilor și a grefei de piele, s-a aplicat un pansament lejer cu fereastră de vizitare pentru monitorizare. Postoperator, pacienta a primit tratament antibiotic, antialgic și antiinflamator precum și profilaxie antitrombotică cu heparină fracționată (Clexane 0,4ml/zi). Îngrijirile locale au constat în menținerea unei poziții elevate a gambei stângi, toaleta zilnică a lambourilor și schimbarea pansamentului.

Pacienta a fost externată la o săptămână postoperator cu recomandarea menținerii repausului la pat pâna la 2 săptămâni. După suprimarea materialului de sutură nu s-au constatat dehiscențe la nivelul plăgilor, iar controlul clinic efectuat la 2 luni postoperator a relevat cicatrici suple și lambouri viabile.

Paucitatea țesuturilor din treimea distală a gambei nu permite sutura directă a defectelor mici, iar lambourile fasciocutanate descrise de Pontén sau lambourile pe perforante tip elice creează o morbiditate crescută la nivelul gambei. Prin urmare, pentru pacienții cu patologii asociate, care nu tolerează perioade prelungite de imobilizare, acestea sunt considerate ca a doua alegere terapeutică.

Caz 2

Pacientă în vârstă de 42 ani, din mediul urban, s-a prezentat în secția de ortopedie pentru plagă dehiscentă supramaleolară internă dreapta cu expunerea materialului de osteosinteză. Cu aproximativ 1 lună înainte de internarea în discuție, pacienta a suferit o fractură bimaleolară după o cădere accidentală de la același nivel pe gheață.

În urgență s-a practicat osteosinteza cu plăci cu șuruburi. Evoluția inițială a fost favorabilă, cu excepția unei mici zone ischemice de pe fața internă a gambei produsă de hematomul posttraumatic care a evoluat către necroză superficială. După îndepărtarea crustei, la o lună postoperator, s-a constatat expunerea materialului de osteosinteză.

În urma consultului interdisciplinar de chirurgie plastică, s-a decis acoperirea defectului cu lambou local pe perforante. Pacienta a fost internată și supusă unei evaluări clinico-paraclinice. S-au recoltat secreții pentru culturi și antibiogramă și s-a efectuat radiografia de gambă dreaptă.

Proiectarea, disecția și transpoziționarea lamboului pe defect s-a realizat conform procedurii standard.

Îngrijirile postoperatorii locale și generale au respectat protocolul obișnuit. Evoluția postoperatorie a fost grevată de suferința ischemică a lamboului transpoziționat dar fară necroza acestuia. După 3 săptămâni s-a suprimat materialul de sutură fără a se decela necroza lamboului sau dehiscențe la nivelul plăgii.

Acoperirea defectelor cu lambouri pe perforante din vecinătatea defectului posttraumatic prezintă riscul suferinței ischemice și eșecului lamboului din cauza leziunii inaparente clinic a pediculului perforant și a riscului de tromboză a acestuia în perioada acută. Depășirea acestei perioade scade riscul de eșec și, chiar dacă edemul local și tracțiunea pediculului determină suferința lamboului, acesta rămâne viabil și necesită o perioadă de adaptare de 4-5 zile.

Caz 3

Pacient în vârstă de 54 ani, din mediul urban, fumător, s-a internat în secția otopedie pentru dehiscentă de plagă pe fața anterioară a gambei dreapte, veche de 3 luni.

Istoricul afecțiunii a debutat în urmă cu 1an și 6 luni când pacientul a fost victima unui accident rutier, cu fractură cominutivă de gambă dreptă. În urgență s-a practicat osteosinteza cu placă cu șuruburi și evoluția a fost favorabilă. După aproximtiv 1 an, pacientul a fost supus unei noi intervenții chirurgicale de extragere a materialului de osteosinteză. După suprimarea materialului, la extremitatea distală a plăgii s-a produs o dehiscență de plagă pe care pacientul a neglijat-o. La 3 luni postoperator pacientul s-a prezentat din nou în secția de ortpedie cu plagă dehiscentă cu expunerea tendoanelor extensoare parțial necrozate. În urma consultului interdisciplinar de chirurgie plastică s-a decis acoperirea defectului cu un lambou local pe perforante.

Pacientul a fost internat în vedera intervenției chirurgicale și supus unei evaluări clince și paraclinice preoperatorii.

Clinic, pacientul prezenta o cicatrice postoperatorie pretibailă dreaptă și dehicența porțiunii distale a acesteia, cu expunerea tendoanelor extensoare parțial necrozate.

Paraclinic nu s-au decelat modificări patologice la examenul EKG, radilogic sau prin analize de laborator.

Preoperator, s-a efectuat radiografia gambei dreapte, pe care nu s-au evidențiat focare de osteoită reziduale, și s-au recoltat secreții de la nivelul plăgii pentru culturi și antibiogramă. S-a efectuat, de asemenea, mappingul perforantelor și marcarea acestora.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub rahianestezie. Acoperirerea defectului s-a realizat prin transpoziția unui lambou pe perforante din artera tibială posterioară. Zona donatoare a fost acoperită cu grefă de piele recoltată de la nivelul coapsei.

Intervenția cirurgicală și îngijirile postoperatorii locale și generale au respectat protocolul standard.

Evaluarea la 4 luni postoperator a relevat plaga vindecată chirurgical, cu cicatrici suple și lambou integrat.

Regiunea pretibială, în treimea distală a gambei, este supusă în mod repetat microtraumatismelor. Prezența cicatricilor postoperatorii sau posttraumatice scade rezistența țesuturilor la acest nivel și determină ulcerații sau dehiscențe ale cicatricilor. Acoperirea cu lambouri care aduc țesuturi robuste, rezistente la traumatisme, conferă rezistență și scade riscul ulcerației cicatricilor. Defectele mici, dar prea mari pentru a fi suturate direct, pot fi acoperite cu lambouri locale pe perforantele distale din axele vasculare majore ale gambei, cu multiple avantaje legate de tehnică, timp operator și perioadă de recuperare postoperatorie, în special la pacienții cu cooperare dificilă.

Caz 4

Pacient în vârstă de 31 ani, fumător, din mediul rural, a suferit în urmă cu aproximativ 3 luni înainte de internarea pe care o prezentăm un accident sportiv în urma căruia a rezultat un hematom posttraumatic care, ulterior, a fost însoțit de fenomene inflamatorii locale cu agravare progresivă și transformare septică. După internarea de urgență în secția de ortopedie, s-a practicat evacuarea hematomului tranformat septic și excizia sfacelurilor tisulare care lăsau la expunere tibia parțial deperiostată și tendoanele extensoare. Remiterea fenomenelor inflamatorii s-a produs lent, cu granularea parțială la nivelul tendoanelor extensoare și retracția marginilor plăgii, ceea ce a făcut imposibilă sutura secundară.

În urma consultului interdisciplinar de chirurgie plastică s-a decis și s-a realizat acoperirea defectului cu lambou local pe perforante din artera tibială posterioară transpoziționat. Intervenția chirurgicală și îngrijirile postoperatorii locale și generale au respectat protocolul standard.

Transpoziția lamboului a acoperit segmentul osos deperiostat. Pentru a se evita tensiunea excesivă pe liniile de sutură, zonele granulare ale plăgii, precum și zona donatoare a lamboui au fost acoperite cu grefă PLD de la nivelul coapsei.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, materialul de sutură a fost suprimat la 3 săptămâni postoperator. Ulterior pacientul nu s-a mai prezentat la controalele postoperatorii programate.

Recuperarea postoperatorie precoce după un traumatism al membrului inferior cu defect de părți moi la o persoană activă este esențială pentru reluarea activității și implică utilizarea unor tehnici chirurgicale care nu determină morbiditate crescută la acest nivel. Deși, aparent, un lambou pe perforante local pare prea mic pentru a putea acoperi defectul, zonele granulare din extremitățile proximală și distală pot fi acoperite cu grefă de piele și permit utilizarea lamboului numai pentru zona critică de os deperiostat. În acest fel, vindecarea chirurgicală nu depășește 2-3 săptămâni. Alternativa terapeutică reprezentată de lamboul sural revers a fost considerată, în acest caz, ca plan de rezervă în cazul necrozei marginale a lamboului local pe perforante, având în vedere procesul infecțios și debridările repetate care puteau determina leziuni inaparente ale pediculului perforant al acestuia.

Caz 5

Pacientul în vârstă de 62 ani, din mediul rural, fumător, hipertensiv, prezenta la nivelul regiunii calcaneene drepte o formațiune tumorală verucoasă, pigmentată, veche de aproximativ 1 an. Formațiunea a apărut pe o veche cicatrice produsă prin vindecarea spontană a unei escare.

Pacientul a solicitat consult dermatologic care a suspicionat prezența unei tumori maligne. Biopsia recoltată a relevat prezența epiteliomului spinocelular moderat diferențiat, motiv pentru care acesta este îndrumat într-un serviciu chirurgical pentru excizia formațiunii tumorale.

În urma consultului de chirurgie plastică, pacientul a fost internat și supus unei evaluări clinico-paraclinice preoperatorii. Examenele EKG, RX toracică, ecografia inghinală dreaptă și abdominală nu au relevat modificări patologice semnificative.

Strategia chirurgicală reconstructivă a avut în vedere, ca prima alegere, utilizarea unui lambou local plantar medial. Prin urmare, preoperator s-a făcut mappingul Doppler și s-a identificat perforanta cutanată din artera plantară medială (ramul superficial), s-a marcat defectul și lamboul ales pentru reconstrucție, de formă ovalară, cu axul lung paralel cu primul metatarsian, și vasul perforant situat în treimea proximală a lamboului pentru a permite rotația pe defect.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub rahianestezie, sub bandă hemostatică și a implicat doi timpi operatori: de excizie a formațiunii tumorale și de reconstrucție a defectului. Excizia formațiunii s-a efectuat cu margini de siguranță oncologice de 2 cm până în planul periostului calcanean. S-a creat un defect postexcizional de cca 4/4 cm care s-a acoperit cu lambou plantar medial.

După incizia laturilor lamboului, cu păstrarea unei punți cutanate proximale supraiacente pediculului, s-a practicat ridicarea acestuia dinspre distal spre proximal, cu includerea fasciei de la nivelul abductorului și flexorului scurt de haluce în lambou, până la identificarea perforantei care s-a scheletizat pe o lungime de cca 1 cm pentru a permite rotația lamboului la defect. După aplicarea pe defect, acesta s-a ancorat la marginile defectului și s-a poziționat un tub de dren sub lambou. Păstrarea punții cutanate proximale a permis augmentarea întoarcerii venoase prin sistemul venos superficial precum și menținerea în continuitate a unui ram nervos care să confere sensibilitate lamboului. Zona donatoare a fost acoperită cu grefă de piele liberă despicată recoltată de la nivelul coapsei drepte. S-a practicat un pansament lejer cu fereastră de vizitare.

Postoperator, pacientul a beneficiat de protecție antibotică, antiinflamatorie, antialgică și de profilaxie antitrombotică cu clexane 0,4ml/zi.

Îngrijirile locale postoperatorii au constat în poziționarea proclivă a piciorului și schimbarea zilnică a pansamentului. Pacientul a fost externat după 7 zile cu plaga în curs de vindecare chirurgicală și i sa permis sprijinul pe picior după 3 săptămâni.

Pacientul a fost îndrumat către un serviciu oncologic pentru evaluare și dispenarizare. S-a prezentat la controalele periodice care au relevat un lambou viabil, cu sensibilitate prezentă, fără leziuni provocate de fricțiune sau de presiune pe zona calcaneană.

Defectele de pe suprafața de sprijin a călcâilui sunt greu de reconstruit din cauza caracterisiticilor speciale ale tegumentului și ale țesuturilor subiacente. Pielea calcaneană are un strat cornos foarte gros care conferă rezistență la traumatisme, iar țesuturile profunde sunt ancorate la fascia plantară și periostul calcanean prin septuri fibroase verticale care dau aspectul de fagure, rezistent la forțele de frecare care intervin în timpul mersului. Țesuturile care acoperă defecte la acest nivel trebuie să aibă vascularizație robustă, tegumente groase, să suporte forțe de frecare și presiuni mari. Lambourile musculare locale (flexor scurt de degete) pot reconstrui defecte mici la acest nivel, dar necesită acoperire cu grefă de piele care suferă rapid ulcerații la presiune. Lambourile fasciocutane reverse de la nivelul gambei (sural revers) nu ating decât parțial defectele plantare. Lambourile transferate liber implică abilități microchirurgilcale, timp operator lung, sunt voluminoase și capătă o sensibilitate protectivă după aproximativ 1 an.

Față de toate acestea, lamboul perforant plantar medial prezintă avantajul reconstrucției cu țesuturi cu calități asemănătoare (grosime, textură, culoare), păstrarea sensibilității lamboului prin conservarea unui ram nervos cutanat, morbiditate minimă a zonei donatoare, fără deficit funcțional, o tehnică relativ facilă care nu necesită anastomoze microchirurgicale, timp operator scurt și recuperare postoperatorie rapidă. În perspectiva efectuării radioterapiei locale, lamboul conferă rezistență crescută la efectul distructiv al radiațiilor.

Caz 6

Pacientul, în vârstă de 69 ani, cu patologie asociată cardiovasculară (HTA, insuficiență venoasă cronică), din mediul rural, fumator, consumator ocazional de alcool, a prezentat în treimea distală a gambei un focar osteitic cronic cu cicatrice atrofică și granulații hipertone. Debutul afecțiunii a fost în urmă cu aproximativ 2 ani când pacientul a suferit un politraumatism prin cădere din căruță cu fractura cominutivă a ambelor oase de la gamba stângă, fracturi costale multiple și contuzie abdominală.

Starea generală a pacientului nu a permis realizarea unei osteosinteze ferme în urgență, astfel că, pentru imobilizarea și consolidarea fracturii, s-a montat un fixator extern. Ulterior, din cauza edemului posttraumatic și a hematomului din focarul de fractură, tegumentul de pe fața internă a gambei s-a necrozat, rezultând o ulcerație cu vindecare tardivă. În timp, la nivelul cicatricii atrofice s-au produs multiple episoade de ulcerație cu vindecare extrem de lentă. Pacientul a fost supus unei evaluări ortopedice și, în urma examenului radiologic, s-a eviențiat un focar osteitic rezidual, tratat prin chiuretajul focarului osteitic și aplicații locale de perle cu antibiotic, precum și prin administrarea prelungită de antibioterapie sistemică.

Multiplele recidive au impus consultul interidsciplinar de chirurgie plastică și s-a decis intervenția chirurgicală de asanare a focarului osteitic și de acoperire a defectului cu lambou local bazat pe perforante.

Pacientul a fost internat și supus unei evaluări preoperatorii clinico-paraclinice care nu au decelat modificări patologice semnificative, exceptând venele varicoase de la nivelul membrelor inferioare.

Având în vedere multiplele recidive ale focarului osteitic și multiplele tentative operatorii la acest nivel, precum și traumatismele produse de fisele fixatorului extern, s-a decis acoperirea cu lambou sural revers situat în aceeași regiune cu defectul, dar totuși la distanță de acesta. Prezența varicelor hidrostatice a impus efectuarea intervenției în doi timpi pentru a preveni suferința venoasă a lamboului.

Preoperator, a fost apreciat punctul de rotație al pediculului lamboului la aproximativ 5 cm deasupra maleolei laterale (perforantele au putut fi identificate prin ecografie Doppler), s-a măsurat distanța față de marginea distală a defectului și s-a marcat lamboul pe fața posterioară a gambei, cu un exces de 2 cm la nivelul pediculului pentru a permite rotația acestuia fără tensiune.

Într-o primă etapă s-a practicat ridicarea lamboului sural de pe fața posterioară a gambei prin incizia cicumferențială a acestuia până în plan muscular, excceptând marginea inferioară, identificarea pe marginea proximală a nervului sural și includerea acestuia în lambou, disecția în plan subfascial dinspre extremități spre linia mediană cu menținerea nervului sural în grosimea lamboului.

Pe marginea inferioară a lamboului decolarea s-a facut în plan superficial, iar nervul sural și atmosfera grăsoasă care îl înconjoară au fost păstrate aplicate pe fascie. Pediculul lamboului a fost reprezentat de o fâșie fascială de 3-4 cm care înconjoară nervul. Acesta a fost separat de planul profund musculotendinos până la punctul pivot situat la 5 cm desupra maleolei externe. S-a reaplicat lamboul pe zona donatoare pentru 4-5 zile pentru a crește rezistența la ischemie a acestuia.

În a doua etapă s-a practicat asanarea focarului osteitic prin excizia țesuturilor moi devitalizate și cicatriciale, a sechestrelor osoase și plombarea cavității cu perle cu antibiotic urmată de acoperirea defectului prin rotația lamboului sural revers al carui pedicul a fost tunelizat subcutanat pe fața posterioară a gambei. Zona donatoare a lamboului a fost închisă prin sutură directă. După ancorarea lamboului la defect s-a efectuat un pansament lejer cu fereastră de vizitare.

Postoperator, pacientul a primit protecție antibiotică, antilagică, antiinflamtorie și profilaxie antitrombotică. Îngrijirile locale au constat în poziționarea proclivă a gambei, fără sprijin pe zona de rotație a pediculului, și schimbarea zilnică a pansamentului. Evoluția postoperatorie a fost fără complicații iar pacientul s-a externat la 7 zile postoperator cu indicația de a reveni pentru suprimarea firelor de sutură după 14 zile. După suprimarea firelor de sutură s-a constatat o mică dehiscență a plăgii care a fost tratată conservator.

Acoperirea focarelor osteitice cronice din treimea distală a gambei, cu mare potențial de recidivă, necesită țesuturi robuste, bine vascularizate. Lambourile locale pe perforante, precum și lambourile musculare reverse, au un risc mare de eșec din cauza multiplelor episoade inflamatorii din timpul recidivelor și multiplelor intervenții chirurgicale de debridare a țesuturilor neviabile. Lamboul muscular transferat liber creează o morbiditate crescută la nivelul zonei donatoare, o deformare a regiunii și implică prelungirea perioadei de vindecare. Lamboul fasciocutan sural revers conferă acoperirea cu țesuturi bine vascularizate situate la distanță de defect, cu o morbiditate minimă a zonei donatoare. Complicațiile postoperatorii ale acestuia sunt, în mod obișnuit, minore și necesită tratament conservator. Practicarea intervenției chirurgicale în doi timpi are ca scop reducerea riscului de apariție a acestor complicații.

Caz 7

Pacienta în vârstă de 49 ani, din mediul urban, fără patologii asociate, a prezentat o cicatrice atrofică cu fistulă de drenaj al unui focar osteitic cronic la nivelul calcaneului stâng. Afecțiunea a debutat în urmă cu 6 luni când pacienta a suferit o fractură închisă de calcaneu pentru care a primit tratament specific prin imobilizare în aparat gipsat. La proximativ 5 zile postoperator, la nivel calacnean lateral s-a delimitat o zonă ischemică care a evoluat insidios spre o necroză parțială a pielii, cu vindecare lentă în două luni. Ulterior, pacienta a acuzat durere locală și apariția fistulei de drenaj. Consultul ortopedic și examenul radiologic au confirmat diagnosticul de osteită calcaneană stângă. S-a solicitat consult interdisciplinar de chirurgie plastică în vederea acoperirii defectului calcanean și s-a decis reconstrucția cu lambou sural revers antrenat. S-a decis antrenarea lamboului având în vedere poziția distală a defectului care implica recoltarea unui lambou proximal cu un pedicul lung și un risc cresut de necroză marginală.

Preoperator, s-a apreciat poziția lamboului pe fața posterioară a gambei în funcție de defect, s-a recoltat confrom protocolului obișnuit și s-a reaplicat pe defect pentru 4-5 zile.

Intervenția ulterioară s-a desfășurat sub rahianestezie, în echipă mixtă și a implicat doi timpi operatori: avivarea focarului osteitic prin chiuretajul și excizia fragmentelor osoase neviabile și plombarea cavității cu perle cu antbiotic și acoperirea defectului cu lambou sural.

După asanarea focarului osteitic s-a desființat puntea cutanată între punctul pivot al pediculului și defect și s-a efectuat rotația lamboului pe defect.

Zona donatoare a lamboului s-a închis prin sutură directă, exceptând zona situată desupra punctului pivot al pediculului care s-a acoperit cu grefă de piele.

Postoperator, pacienta a beneficiat de îngrijiri locale și generale conform protocolului obișnuit.

Evoluția locală a fost fără complicații. Pacienta a fost externată la 7 zile postoperator cu indicația de a reveni la controale periodice. Nu s-a constatat recidiva osteitei la 2 luni postoperator.

Osteitele cronice de calcaneu au o evoluție trenantă cu episoade de remisie și acutizare repetate, motiv pentru care necesită tratament agresiv. De cele mai multe ori, după excizia ciactricii scleroase și a fistulei de drenaj, se crează un defect care nu poate fi închis prin sutură directă (rezervele tisulare locale nu permit acest lucru) sau sutura se face în tensiune cu risc major de dehiscență a plăgii. Asanarea focarului osteitic și acoperirea plăgii cu țesuturi bine vascularizate scade riscul de recidivă a acesteia. De cele mai multe ori, defectele postexcizionale nu sunt mari și permit acoperirea cu lambouri locale. Ca alternative se pot utiliza lambourile tip elice, lamboul sural revers sau supramaleolar lateral, în cazul defectelor laterale de călcâi. Decizia cu privire la varianta terapeutică este condiționată de istoricul afecțiunii, de intervențiile chirurgicale anterioare, și, în primul rând de alegerea chirurgului, familiarizat cu unul dintre aceste lambouri. Alegerea lamboului sural și a metodei de acoprire în doi timpi scade riscul de necroză marginală. Toate lambourile locale au acest risc și, de obicei, se produce necroza porțiunii care acoperă defectul. Chiar dacă necroza este parțială, cu viabiliatea țesuturilor profunde, impune prelungirea perioadei de îngrijiri postoperatorii și crește riscul de recidivă a osteitei. Pentru un rezultat postoperator optim, trebuie aleasă varianta cu cele mai mari șanse de reusită chiar dacă implică mai multe etape operatorii.

Caz 8

Pacient în vârstă de 39 ani, fumător, din mediul rural, s-a internat în urgență în secția de ortopedie în urmă cu 2 luni pentru un hematom suprainfectat în treimea distală a gambei.

Radiografia preoperatorie nu a relevat traiecte de fractură.

Atitudinea chirurgicală de urgență a fost de evacuare a colecției purulente și de excizie a țesuturilor sfacelate devitalizate, inclusiv periostul marginii anterioare a tibiei. Postoperator, pacientul a beneficiat de tratament antibiotic, antiinflamator și antialgic sub care fenomemele inflamatoirii locale s-au remis. După 10 zile s-a tentat sutura plăgii pretibiale care s-a făcut în tensiune din cauza retracției lambourilor cutanate. Postoprator s-a produs necroza marginală și dehiscența plăgii în puctul de maximă tensiune.

A urmat o perioadă de îngrijiri locale prin tratament conservator până la delimitarea necrozei și obținerea unei plăgi granulare, exceptând corticala diafizei tibiale. Defectul de părți moi măsura aproximtiv 3/4 cm.

S-a solicitat consult interdisciplinar de chirurgie plastică în urma căruia s-a decis acoperirea defectului cu lambou local bazat pe perforante. Având în vedere istoricul afecțiunii cu prezența episodului inflamator prelungit la acest nivel precum și intervențiile chirurgicale precedente, nu s-au avut în vedere ca primă intenție lambourile locale transpoziționate sau tip elice. Pentru un rezultat postoperator optim s-a decis acoperirea defectului pretibial cu lambou sural revers situat la distanță de acesta.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub rahianestezie și a implicat doi timpi operatori: de debridre excizională a defectului și de acoperire a acestuia.

După marcajul preoperator, lamboul s-a recoltat de pe fața posterioară a gambei, respectând protocolul obișnuit, și s-a rotit la nivelul defectului cca 120° după tunelizarea subcutanată a pediculului. După aplicarea pe defect și ancorarea la marginile acestuia nu s-au constatat semne de suferință venoasă a lamboului. Zona donatoare de pe fața posterioară a gambei a fost închisă prin sutură directă.

Postoperator, pacientul a beneficiat de îngrijiri locale și generale conform protocolului obișnuit. Evoluția ulterioară a fost fără complicații, cu vindecarea plăgii și extragerea materialului de sutură după 18 zile .

Sutura în tensiune a plăgilor posttraumatice sau postoperatorii în regiunea pretibială este însoțită de un risc crescut de dehiscență și necroză marginală a acestora, cu prelungirea perioadei de îngrijiri postoperatorii. Prin urmare, este de preferat acoperirea defectelor cu lambouri locale sau de la distanță chiar dacă acestea au dimensiuni mici. În funcție de istoricul afecțiunii și de tentativele chirurgicale anterioare, dar mai ales în funție de preferința chirurgului, pot fi alese ca alternative de acoperire lambouri locale transpoziționate, tip elice sau sural revers. În acest caz s-a ales lamboul sural revers cu un desen particular care a facilitat închiderea cutanată fără tensiune. Rotația lamboului fară torsiune mare a pediculului și poziția nu foarte distală a defectului scad riscurile de suferință venoasă a acestuia și, în consecință, scade riscul de necroză marginală.

Caz 9

Pacientul, în vârstă de 34 ani, din mediul urban, a suferit un traumatism complex de gambă stângă prin accident rutier cu fractură cominutivă de calcaneu și pilon tibial pentru care a fost internat în secția de ortopedie. Atitudinea chirurgicală de urgență a fost de montare a unui fixator extern biplan, eschilectomia fragmentelor mici, neviabile și fixarea fragmentelor mari cu broșe transcalcaneene prin abord calacanean lateral. Edemul marcat posttraumatic a determinat dehiscența precoce a plăgilor operatorii și granularea lentă a acestora. La aproximativ 3 săptămâni postoperator s-a solicitat consult interdisciplinar în vederea acoperirii defectului calacnean.

Având în vedere că prezența fixatorului în treimea distală a gambei făcea imposibilă recoltarea lambourilor tip elice, s-a decis acoperirea defectului cu lambou sural revers. Preoperator, s-a apreciat poziția punctului pivot, s-a măsurat distanța față de defect și s-a marcat lamboul pe fața posterioară a gambei, în treimea proximală.

Desenul particular al insulei cutanate cu o preungire verticală facilitează închiderea fără tensiune a plăgii deasupra punctului pivot al pediculului.

Intervenția chirurgicală s-a desfasurat sub rahianestezie.

Ridicarea lamboului a început cu incizia marginii superioare la nivelul căreia s-a identificat, în septul intermuscular, nervul sural revers care s-a secționat și s-a solidarizat la fascia lamboului, urmată de disecția subfascială a laturilor lamboului până la nivelul acestui sept care trebuie disecat solidar cu lamboul. La marginea inferioară a acestuia, lambourile cutanate se decolează în plan superficial și se croiește un pedicul fascial de 3-4 cm lățime care se ridică în continuitatea lamboului.

După scheletizarea completă pe pepedicul, s-a constatat congestia venoasă a lamboului și s-a decis antrenarea acestuia prin reaplicare la nivelul defectului pentru 4-5 zile.

Odată ameliorat aspectul congestiv al lamboului, s-a practicat acoperirea defectului prin rotația lamboului cu apropape 180° și tunelizarea subcutanată a pediculului pe fața posterioară a gambei și incizia punții cutanate retromaleolare. Zona donatoare s-a închis prin sutură directă.

După aplicarea lamboului pe defect și ancorarea la marginile acestuia nu s-au constatat semne de suferință venosă. S-a poziționat un tub de dren sub lambou și s-a efectuat un pansament lejer cu fereastră de vizitare.

Îngrijirile postoperatorii locale și generale au respectat protocolul obișnuit. Pacientul a beneficiat de protecție antibiotică, antilagică, aniinflamatoare și de protecție antitrombotică cu heparină fracționată. Îngijirile locale au constat în poziționarea proclivă a gambei fără sprijin pe punctul pivot al lamboului și pansamente zilnice.Evoluția postoperatorie a fost fără complicații. Pacientul a fost externat la 14 zile posoperator cu indicația de a reveni la controale periodice.

Defectele calaneene cu expunere osoasă necesită acoperire rapidă cu țesuturi robuste în vederea prevenirii osteitei. Metoda de fixare a fracturilor cu fixatoare externe împiedică utilizarea lambourilor tip elice. Alternativa o reprezintă lamboul sural revers. Complicația frecventă a acestuia este suferința venoasă după rotația la nivelul defectului. În acest caz, congestia venosă a fost evidentă clinic după scheletizarea lamboului pe pedicul, ceea ce a impus reaplicarea la nivelul defectului pentru creșterea rezitenței la ischemie. În acest fel, rotația ulterioară la nivelul defectului a fost făcută în siguranță. Antrenarea lamboului cu acoperirea defectului în doi timpi trebuie luată în considerație ori de câte ori se constată congestia venoasă intraoperatorie, mai ales atunci când nu există alternative terapeutice locale.

Caz 10

Pacientul, în vârstă de 34 ani, internat în secția de ortopedie prezenta pe fața medială a calcaneului stâng un defect de părți moi pentru scare s-a solicitat un consult interdiciplinar de chirurgie plastică. Acesta se afla internat în secția ortopedie de aproximativ 3 săptămâni pentru o fractură cominutivă de calcaneu stâng și luxație tibio-tarsiană consecutivă unui accident rutier. În urgență s-a practicat eschilectomia fragmentelor mici devitalizate printr-un abord medial și fixarea fragmentelor mari cu broșe transcalcaneene și menținerea redusă a luxației tibiotarsiene prin fixator extern.

Edemul posttraumatic și postoperator a determinat necroza lambourilor cutanate de pe fața internă a calcaneului care a evoluat lent spre delimitare în aproximativ 3 săptămâni și a lăsat la expunere materialul de osteosinteză și fragmentele osoase viabile.

În urma consultului interdiciplinar s-a decis acoperirea defectului cu lambou sural revers. Prezența fixatorului biplan la nivelul gleznei a făcut extrem de dificilă detecția perforantelor din vecinătatea defectului și reconstrucția cu lambouri tip elice bazate pe perforante din artera tibială posterioară.

Preoperator, s-a apreciat punctul pivot al pediculului lamboului, s-a măsurat distanța față de extremitatea distală a defectului și s-a marcat lamboul pe fața posterioară a gambei. Distanța mare între punctul pivot al lamboului și defect a impus marcarea unui lambou sural în treimea proximală a gambei. Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub rahianestezie și a comportat doi timpi operatori: avivarea focarului de fractură și favorizarea consolidării prin aplicarea grefei spongioase de la nivelul epifizei proximale a tibiei și acoperirea defectului cu lambou sural revers.

Deoarece grefa de os trebuie rapid aplicată la nivelul defectului, într-un prim timp operator s-a recoltat lamboul sural de pe fața posterioară a gambei. Ridicarea lamboului a început prin incizia marginii proximală până la nivelul planului muscular și identificarea nervului sural, situat într-o atmosferă grăsoasă în septul intermuscular, care trebuie inclus în lambou, urmată de disecția subfascială a lamboului până la nivelul acestui sept și din direcție proximală spre distal după ce nervul sural a fost solidarizat la fascia lamboului cu un fir de sutură. Pediculul lamboului a fost disecat după tehnica obișnuită dar, în acest caz, a avut o lungime mai mare, pentru a atinge defectul.

Marcajul longitudinal al insulei cutanate pe proiecția nervului sural a scăzut, însă, riscul de necroză favorizat de pediculul foarte lung.

După recoltarea lamboului, s-a practicat prelevarea grefei spongioase. Abordul epifizei proximale a tibiei s-a făcut printr-o incizie longitudinală a tegumentului și periostului, dăltuirea corticalei și crearea unei breșe la nivelul canalului medular. S-a recoltat cu chiureta o cantitate de grefă suficientă pentru umplerea defectului osos, care s-a aplicat imediat la nivelul focarului de fractură.

Lamboul a fost rotit la nivelul defectului și s-a ancorat la marginile acestuia. Poziția longitudinală a insulei cutanate a permis închiderea zonei donatoare prin sutură directă. S-a poziționat un tub de dren sub lambou și, la nivelul zonei donatoare, s-a efectuat un pansament lejer cu fereastră de vizitare. Postoperator, pacientul a trebuit să mențină poziția proclivă a gambei fără sprijin pe punctul de rotație al lamboului.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu consolidarea focarului de fractură și reluarea progresivă a mersului. La 9 luni postoperator recuperarea functională a fost completă.

Necrozele de părți moi în fracturile cominutive de calcaneu sunt frecvente și impun o acoperire rapidă și cu țesuturi de bună calitate. Prezența fixatorului extern la nivelul gleznei nu permite reconstrucția cu lambou tip elice bazat pe perforantele din artera tibială posterioară. Lamboul sural revers utilizat în acest caz a avut un pedicul lung, dar poziția longitudinală a insulei cutanate pe zona cu densitate maximă a vaselor neurocutane a favorizat supraviețuirea integrală a acestuia după rotarea pediculului. Deși pediculul a fost rotat cu aproape 180°, nu s-au constatat semne de congestie distală a lamboului. Folosirea concomitentă a grefei spongioase a grăbit vindecarea focarului de fractură.

Caz 11

Pacientul în vârstă de 19 ani, din mediul urban, a suferit, cu 3 luni înainte de internarea pe care o discutăm, un accident rutier cu fractură cominutivă deschisă a ambelor oase de la gamba stângă. În urgență s-a practicat stabilizarea focarului de fractură cu fixator extern și debridarea excizională a focarului de fractură cu defect osos segmentar la acest nivel.

Dată fiind mărimea defectului osos, de circa 7 cm, s-a decis reconstrucția defectului constatat cu un lambou osteocutan de fibulă contralateral și fixarea acestuia la tibie, precum și osteosinteza fibulei ipsilaterale cu placă cu șuruburi. Complicația posoperatorie a fost reprezentată de necroza insulei cutanate a lamboului de fibulă.

S-a impus acoperirea acestui defect situat pretibial în treiemea distală cu un lambou local bazat pe perforante. Dată fiind gravitatea traumatismului cu posibilitatea afectării vaselor perforante peroniere în vecinătatea focarului de fractură și intervenția chirurgicală anterioară cu disecția arterei tibiale posterioare pentru anastomoza terminolaterală a lamboului fibular, care excludeau utilizarea lambourilor tip elice bazate pe perforante din aceste artere, s-a decis acoperirea defectului cu lambou sural revers. Preoprator, s-a apreciazat poziția pediculului, s-a măsurat distanța până la extremitatea distală a defectului și s-a marcat lamboul pe fața posterioară a gambei. S-a recoltat lamboul conform tehnicii de disecție cunoscute și s-a rotit la nivelul defectului în același timp operator, constatându-se o congestie a porțiunii distale a acestuia. Zona donatoare de pe fața posterioară a gambei a fost închisă prin sutură directă. Suferința distală a lamboului a evoluat insidios și a determinat o necroză parțială, tratată conservator până la delimitare, pentru o perioadă de cca 2 săptămâni.

După excizia escarei s-a constatat prezența țesuturilor profunde viabile și s-a decis acoperirea cu grefă de piele liberă despicată.

Evoluția ulterioară a fost favorabilă și pacientul s-a externat în curs de vindecare chirurgicală cu indicația de a reveni la controalele periodice.

La 3 luni postoperator, în polul superior la lamboului s-a constatat dehiscența plăgii, cu expunerea materialului de osteosinteză.

S-a decis reintervenția și acoperire defectului cu lambou local pe perforante transpoziționat. Preoperator s-a marcat perforanta în vecinătatea defectului. După debridarea plăgii s-a transpoziționat un lambou de cca 3/4 cm cu pedicul superior iar zona donatoare a acestuia s-a acoperit cu grefă de piele liberă despicată.

Particularitatea cazului constă în severitatea traumatismului care a impus utilizarea în reconstrucție a unor multiple lambouri locale și de la distanță bazate pe perforante.

Eschilectomia multiplelor fragmente devitalizate din focarul de fractură, cu posibila lezare a perforantelor de vecinătate, precum și disecția arterei tibiale posterioare la care s-a practicat anastomoza lamboului fibular cu ligatura unor pediculi perforanți, a exclus uitlizarea de primă intenție a lambourilor tip elice bazate pe perforantele de vecinătate. Lamboul sural revers a prezentat avantajul situării la distanță de defect, dar rotația la nivelul defectului în acelasi timp operator a fost însoțită de complicația cea mai frecventă – necroza parțială a porțiunii distale. Dirijarea vindecării și acoperirea cu grefă de piele liberă despicată a creat o cictrice instabilă într-o zonă predispusă la traumatisme. Ca urmare, din cauza traumatismelor mici și repetate la acest nivel, s-a produs ulcerația cicatricii cu expunerea materialului de osteosinteză care a impus utilizarea unui alt tip de lambou bazat pe perforante pentru acoperirea defectului.

Deși necesită multiple episoade operatorii, unele de salvare a eșecului celor anterioare, reconstrucția complexă a defectelor apărute posttraumatic sau postoperator la nivelul gambei cu lambouri locale pe perforante are avantajul evitării unui alt transfer liber microchirurgical pentru acoperirea defectului în eventualitatea eșecului parțial al primului.

Caz 12

Pacientul, în vârstă de 31 ani, din mediul urban, a fost intrenat în secția de ortopedie pentru fractură cominutivă de calcaneu stâng produsă în urma unui accident sportiv. Atitudinea chirurgicală de urgență a fost de reducere și de meținere a fracturii cu placă cu șuruburi prin abord calcanean lateral. Edemul posttraumatic a determinat necroza marginală a lambourilor și dehiscența plăgii care s-a produs precoce postoperator, cu expunerea materialului de osteosinteză. La aproximtiv 2 săptămâni după reducerea fenomenelor inflamatorii și obținerea unei plăgi granulare, s-a solicitat consult de chirurgie plastică în vederea acoperirii defectului calcanean și s-a decis reconstrucția cu lambou sural revers.

Preoperator, pacientul a fost reevaluat clinic și paraclinic. Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub rahianesteie și a implicat două etape operatorii: extragerea materialului de ostesinteză, eschiectomia fragmetelor mici și acoperirea defectului cu un lambou local bazat pe perforante.

S-a apreciat punctul pivot al lamboului, s-a măsurat distanța față de marginea distală a defectului și, în funcție de acesta, s-a marcat lamboul pe fața posterioară a gambei.

Într-un prim timp operator s-a practicat extragerea parțială a materialului de osteosinteză (o placă de osteosinteză) și eschilectomia fragmentelor neviabile, pentru prevenirea osteitei calcaneene, avivarea plăgii urmată de reconstrucție.

Defectul de acoperit a avut dimensiunile de 3/4 cm. Recoltarea lamboului sural de pe fața posterioară a gambei s-a făcut prin tehnica standard, lamboul fiind situat în treimea superioară a acesteia. Poziționarea longitudinală a insulei cutanate pe zona cu densitate maximă a vaselor neurocutane a scăzut riscul de necroză marginală. Rotația lamboului a fost urmată de tunelizarea subcutanată a pediculului și de aplicarea la nivelul defectului. Zona donatore a lamboului a fost închisă prin sutură directă.

Defectul tridimensional care trebuia recontruit necesita o grosime mare a lamboului, astfel încât s-a recoltat o insulă cutanată mai mare decât defectul care s-a dezepidermizat parțial și s-a plicaturat pentru obturarea cavității.

După ancorarea lamboului la marginile defectului nu s-au constatat semne de congestie. S-a poziționat un tub de dren sub lambou și s-a practicat un pansament lejer cu fereastră de vizitare.

Îngrijirile postoperatorii au respectat protocolul standard. Evoluția postoperatorie a decurs fără complicații. Pacientul a fost externat după 7 zile cu indicația de a reveni la controale periodice.

Particularitatea cazului constă în poziționarea distală a defectului (care impunea recoltarea unui lambou cu pedicul lung) și în nevoia de obturare a defectului tridimensional, care necesita recoltarea unui lambou de dimensiuni mai mari, dezepidermizarea parțială a acestuia și tunelizarea subcutanată pe o distanță relativ lungă, cu creșterea riscului de congestie a lamboului.

Caz 13

Pacientul, în vârstă de 31 ani, din mediul urban, fără patologii asociate, a fost victima unui accident rutier cu 2 săptămâni înainte de internarea în discuție, în urma căruia a suferit o fractură de pilon tibial și bimaleolară la gamba stângă. Atitudinea chirurgicală în urgență a fost de reducere deschisă a fracturii și de fixare internă a maleolei peroniere cu placă cu șuruburi și a maleolei tibiale cu broșe și șurub, pecum și imobilizarea gleznei cu fixator extern monoplan.

Edemul posttraumatic și postoperator a determinat dehiscența precoce a plăgii postoperatorii, cu expunerea materialului de osteosinteză.

În urma consultului interdisciplinar de chirurgie plastică, s-a decis acoperirea defectului cu lambou local. Intervenția s-a defășurat sub rahianestezie și a implicat acoperirea defectului cu lambou sural revers. Prezența fixatorului extern în treimea distală a gambei precum și osteosinteza ambelor oase ale gambei, care a pesupus disecția extensivă la acest nivel cu lezarea potențială a pediculilor perforanți din artera tibială posterioară și peronieră, au făcut imposibilă utilizarea ca mijloc de acoperire a lambouilor tip elice. Deși defectul care trebuia acoperit avea dimensiuni mici, acoperirea cu lambouri pe perforante transpoziționate ar fi avut un risc mare de eșec prin necroza lamboului. În aceste condiții, lamboul revers a reprezentat prima intenție.

Preoperator, s-a marcat punctul pivot al pediculului și lamboul pe fața posterioară a gambei, considerându-se distanța până la defect.

Ridicarea lamboului s-a făcut în plan subfascial, după tehnica obișnuită, iar lamboul a fost rotat la nivelul punctului pivot și s-a aplicat pe defect, după tunelizarea subcutanată a pediculului. Postoperator, s-a constatat congestia ușoară a lamboului. Zona donatoare a lamboului a fost închisă prin sutură directă.

Îngrijirile postoperatorii au respectat protocolul standard.

Suferința venoasă a evoluat insidios către o necroză superficială a lamboului, a cărei delimitare a fost dirijată conservator pe o perioadă de 3 săptămâni. După delimitarea și excizia necrozei, s-a aplicat o grefă de piele liberă despicată pe suprafața viabilă profundă a lamboului. Vindecarea cu priza grefei s-a produs după o perioadă de aroximativ 3 săptămâni.

Suferința venoasă și congestia lamboului putea fi determinată, în acest caz, de trei factori: tensiunea și torsiunea prea mare la nivelul pediculului care era rotat cu aproximativ 135°, un tunel subcutanat prea îngust care determina comprimarea pediculului sau lezarea perforantelor din artera peronieră prin fragmentele osoase din focar sau prin disecția și fixarea fracturii. Apariția congestiei a doua zi postoperator și evoluția insidioasă a acesteia, cu delimitare lentă, pledeză pentru compresia pediculului la nivelul tunelului subcutanat, fie din cauza dimensiunilor prea mici, fie prin edemul produs într-o zonă supusă anterior unui tramatism și unei intervenții chirurgicale.

Caz 14

Pacient în vârsta de 52 ani, din mediul urban, s-a internat în secția de ortopedie pentru plagă atonă pretibială în treimea distală a tibiei drepte, de aproximativ 3 luni. Istoricul afecțiunii a debutat în urmă cu 1 an când pacientul a suferit o fractură tibială stângă pentru care s-a practicat osteosinteză cu placă cu șuruburi. După consolidarea fracturii, pacientul a fost supus unei noi intervenții chirurgicale de extragere a materialului de osteosinteză. Postoperator, evoluția a fost favorabilă și pacientul a fost externat după 7 zile cu indicația de a reveni la controale periodice. După extragerea materialului de sutură s-a produs o mică dehiscență a plăgii, pentru care pacientul a primit tratament coservator. Ulterior, pacientul a neglijat îngrijirile locale și, prin urmare, dehiscența s-a produs pe toată lungimea plăgii postoperatorii. Defectul de părți moi era de cca 4/5 cm în treimea distală a gambei.

S-a solicitat consult interdisciplinar de chiurgie plastică în urma căruia s-a decis acoperirea defectului cu lambou local pe perforante.

Istoricul afecțiunii, episoadele operatorii anterioare, precum și lipsa de cooperare a pacientului au impus utilizarea lamboului sural revers.

Intervenția chirurgicală s-a desfăsurat sub rahianestezie și a implicat două secvențe operatorii: de debridare excizională a plăgii și de acoprire a defectului.

Preoperator, s-a făcut marcajul lamboului pe fața posterioară a gambei, în functie de mărimea și poziția defectului față de punctul pivot al pediculului.

Recoltarea laboului s-a realizat conform protocolului, iar rotarea la nivelul defectului s-a făcut prin tunelizarea subcutanată a pediculului. Zona donatoare a lamboului a fost închisă prin sutură directă. Postoperator, pacientul a beneficiat de îngrijiri locale și generale după schema obișnuită. Evoluția ulterioară a fost fără complicații. Pacientul a fost externat la 14 zile postoperator cu indicația de a reveni la controale periodice.

Lipsa de laxitate a țesuturilor în regiunea pretibială crește riscul de dehiscență a plăgilor suturate în tensiune. De asemenea, abordul repetat prin aceeași cicatrice (în acest caz pentru extragerea mterialului de osteosinteză) maximizează acest risc. Ca alternativă terapeutică ar fi putut fi utlizată o gerfă de piele (avivarea plăgii după debridare permite priza grefei) dar aceasta ar fi determinat o cicatrice instabilă într-o zonă predispusă la traumatisme repetate, cu risc de ulcerare crescut. Lambourile locale tip elice sau transpoziționate reprezintă alte variante terapeutice, dar implică mappingul Doppler preoperator. Acoperirea defectului cu lambou sural oferă o cicatrice stabilă pe termen lung și, în plus, o sensibilitate de protecție la acest nivel.

Caz 15

Pacienta, în vârstă de 59 ani, din mediu urban, fără patologii asociate, a solicitat un consult dermatologic pentru o ucerație situată pe fața internă a calcaneului stâng. Pacienta acuza apariția ulcerației după purtarea incălțămintei incomode. Consutul dermatologic a suspicionat o afecțiune cutanată malignă și pacienta a fost îndrumată către un serviciu chirurgical în vederea exciziei acesteia.

În urma consultului interdisciplinar de chirurgie plastică, s-a decis excizia formațiunii tumorale și acoperirea defectului cu lambou local. Pacienta a fost internată și supusă unei evaluări preoperatorii clinico-paraclinice care nu a relevat modificări patologice.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub rahianestezie și a implicat două secvențe operatorii: de excizie a formațiunii și de acoperire a defectului.

Preoperator, s-au marcat limitele de excizie a tumorii și conturul lamboului pe fața posterioară a gambei, prelungirea verticală a insulei cutanate având rolul de a facilita sutura fără tensiune deasupra punctului pivot al lamboului.

Excizia formațiunii tumorale s-a făcut cu margini de siguranță oncologică până în planul țesutului subcutanat grăsos.

A rezultat un defect postexcizonal pe fața internă și parțial pe zona de sprijin a călcâiului care necesita acoperire cu țesturi de bună calitate. În a doua secvență operatorie s-a practicat ridicarea lamboului sural revers după tehnica obișnuită, desființarea punții cutanate dintre punctul pivot al acestuia și defect printr-o incizie longitudinală, rotația la nivelul defectului și ancorarea la marginile acestuia. Zona donatoare de pe fața posterioară a gambei a fost închisă prin sutură directă.

Evoluția posoperatorie a fost fără complicații iar îngrijirile postoperatorii s-au făcut conform protocolului.

Defectele la nivelul căcâiului implică țesuturi înalt specializate, rezistente la forțe mari de presiune și de frecare. Presiunea exercitată în timpul mersului pentru un individ cu o greutate de 70 kg este de 5kg/cm2. Structura particulară a țesuturilor plantare este destinată absorbției și dispersiei forțelor de presiune (pielea cu cel mai gros strat cornos din organism, țesutul subcutanat organizat în formă de fagure printr-o rețea de structuri fibroase care ancorează pielea de fascia plantară) și necesită reconstrucția defectelor cu țesuturi bine vascularizate și rezistente la aceste forțe. O grefă de piele aplicată la nivelul defectului este supusă riscului prizei parțiale, din cauza unui pat necorespunzator, și, ulterior a ulcerației prin presiune și a traumatismelor repetate. Prin urmare, acoperirea cu un lambou cu vascularizație permanentă care conferă robustețe și rezistență la traumatismele specifice zonei reprezintă prima intenție. Poziția distală a defectului impune recoltarea unui lambou proximal, iar desenul particular al lamboului facilitează închiderea plăgii deasupra punctului pivot al lamboului fără tensiune.

În perspectiva confirmării caracterului malign al tumorii și necesității radioterapiei adjuvante, lamboul conferă o mai mare rezistență la efectul distructiv al radiațiilor comparativ cu grefa de piele care prezintă risc crescut de radionecroză.

Caz 16

Pacienta în vârstă de 64 ani, din mediul urban, supraponderală, cu patologie cardiacă asociată (FiA, HTA, ICC cls.II NYHA), s-a prezentat la un consult dermatologic pentru o formațiune tumorală pe fața anterointernă a coapsei drepte cu debut de aproximativ 8 luni și progresie spre ulcerație a regiunii centrale a tumorii. Examenul dermatologic a suspicionat un carcinom scuamos iar pacienta a fost îndrumată către un serviciu chirurgical în vederea exciziei formațiunii tumorale.

În urma consultului de chirurgie plastică, pacienta a fost internată și supusă evaluării preoperatorii. Radiografia de torace a relevat scleroemfizem difuz și cord mărit transversal. Traseul EKG era specific tulburării de ritm menționate. În urma consultului cardiolgic a fost ajustat tratamentul specific.

Preoperator s-au marcat limitele de rezecție ale tumorii sub forma unei elipse cutanate paralelă cu axul longitudinal al coapsei. S-a realizat mappingul perforantelor aflate în vecinătatea potențialului defect și s-a marcat lamboul local tip keystone pe fața anterointernă a coapsei, în zona cu laxitate maximă a țesuturilor. Una dintre laturile lamboului a fost reprezentată de marginea de excizie eliptică iar cealaltă a fost proiectată paralel cu aceasta, la o distanță egală cu lățimea defectului. Pacienta a fost supusă intervenției chirurgiale sub rahianestezie, cu coapsa în abducție și rotație externă.

Procedeul chirurgical a implicat doi timpi operatori: de excizie a tumorii și de acoperire a defectului. Excizia formațiunii tumorale s-a făcut cu margini de siguranță până în plan muscular, conform protocolului oncologic și a rezultat un defect de circa 7/5 cm.

S-au incizat apoi toate laturile lamboului conform desenului preoperator, inclusiv fascia musculară, cu decolarea minimă a marginilor acestuia pentru a permite mobilizarea către defect.

S-a aplicat primul punct de sutură la mijlocul lamboului, acolo unde tensiunea este maximă, apoi plaga s-a închis după tehnica standard, iar extermitățile în maniera V-Y. Mobilizarea lamboului către defect a permis, de fapt, avansarea tip V-Y a țesuturilor de vecinătate în direcții opuse, ceea ce a facilitat închiderea plăgii.

A fost poziționat un tub de dren sub lambou, pentru câteva zile și s-a aplicat un pansament lejer cu fereastră de vizitare. Postoperator, pacienta a beneficiat de protecție antibiotică, antiinflamatoare, antialgică și de profilaxie antitrombotică. Îngijirile locale au constat în poziționarea ușor elevată, în abdducție și rotație externă a coapsei și schimbarea zilnică a pansamentului. Pacienta a fost externată a treia zi postoperator, când i s-a permis reluarea mobilizării. Evoluția postoperatorie a fost simplă, cu suprimarea firelor de sutură după 12 zile.

Deși creează cicatrici la distanță mare de defect și are un arc de mobilitate limitat, lamboul tip keystone prezintă avantajul acoperirii defectelor cu țesuturi asemănătoare, sensibile, cu un rezultat estetic satisfăcător și o morbiditate mică a zonei donatoare. De asemenea, scade necesitatea utilizării grefelor de piele sau a lambourilor libere, ceea ce scurtează timpul de vindecare, aspect foarte important pentru pacienții cu comorbidități severe care nu pot suporta o imobilizare prelungită. Această soluție reconstructivă trebuie luată în considerare chiar și în acoperirea defectelor de dimensiuni mari la nivelul membrului inferior. Trebuie ținut cont însă de faptul că zona donatoare trebuie să fie în regiuni cu laxitate mare a țesuturilor și nu poate fi utilizat pentru defecte din vecinătatea articulațiilor sau a părții inferioare a gambei și piciorului. Din perspectiva chirurgului, utilizarea acestui tip de lambou prezintă avantajul unei curbe rapide de învățare, fără a necesita aptitudini microchirurgicale deosebite.

Caz 17

Pacienta, în vârstă de 56 ani, obeză, din mediul urban, s-a prezentat pentru un consult dermatologic prezentând o formațiune tumorală ulcerată în treimea distală a gambei. Debutul afecțiunii a fost în urmă cu aproximativ doi ani, odată cu apariția unei formațiuni nodulare care a progresat treptat spre ulcerație centrală în urma traumatismelor repetate. Consultul dermatologic a suspicionat un epiteliom bazocelular și pacienta a fost îndrumată către un serviciu chirurgical pentru excizia formațiunii tumorale. În urma consultului interdisciplinar de chirurgie plastică, s-a decis excizia formațiunii tumorale și acoperirea defectului cu un lambou local keystone.

Intervenția chirurgicală s-a efectuat sub rahianestezie cu gamba în extensie și a implicat două etape operatorii: de excizie a formațiunii tumorale și de reconstrucție a defectului.

Ca urmare a exciziei tumorii cu margini de siguranță oncologică a fost creat un defect de cca 4/3 cm. Lamboul a fost recoltat de pe fața anteroexternă a gambei, în conformitate cu desenul preoperator și a fost mobilizat către defect. Plaga a fost închisă după tehnica standard, iar extermitățile în maniera V-Y. După sutura lamboului s-a aplicat un pansament lejer cu fereastă de vizitare.

Postoperator, pacientei i s-a administrat protecție antibiotică, antiinflamatoare, antialgică și de profilaxie antitrombotică și s-a efectuat schimbarea zilnică a pansamentului.

Deși în treimea inferioară a gambei laxitatea țesuturilor este minimă și nu permite mobilizarea prea mare a lambourilor, defectele de mici dimensiuni pot fi acoperite cu lambouri de tip keystone de pe fața anteroexternă a gambei, cu rezultate funcționale și estetice bune. Față de lambourile tip elice, care ar reprezenta alternativa de acoperire a defectelor la acest nivel și care prezintă riscul necrozei extremității care acoperă defectul, lambourile keystone au avantajul unei vascularizații robuste, netorsionate prin rotația lamboului și netraumatizate prin disecția perforantelor. Ca urmare, riscurile legate de ischemia, necroza lamboului sau congestia venoasă sunt diminuate.

5.2. Lambouri locoregionale rotate „elice”

Caz 18

Pacientul, în vârstă de 27 ani, din mediul urban, a suferit, în urma unui accident rutier prin cădere de pe motocicletă, o fractură cominutivă de calcaneu stâng. Pacientul s-a internat în secția de ortopedie unde s-a intervenit chirurgical în urgență prin abord lateral și s-a practicat eschilectomia fragmentelor neviabile și osteosinteza fragmentelor mari cu broșe traanscalcaneene. Edemul posttraumatic și hematomul din focarul de fractură au produs necroză marginală și dehiscența inciziei de abord cu crearea unui defect elipsoidal de cca 4/3 cm în regiunea calcaneană laterală.

La aproximativ 2 săptămâni, după remiterea edemului și delimitarea zonei de necroză, s-a realizat un consult interdiciplinar de chirurgie plastică și s-a decis acoperirea defectului calcanean lateral cu lambou local tip elice pe perforantele din artera peronieră.

Preoperator s-a efectuat mappingul perforantelor și s-a marcat poziția acestora precum și a lamboului pe fața externă a gambei.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub rahianestezie și a implicat doi timpi operatori: debridarea excizională a țesuturilor necrozate și acoperirea defectului.

În a doua etapă, s-a practicat rdicarea lamboului prin incizie pe marginea anterioară a acestuia până în plan muscular și disecție subfascială până la nivelul septului intermuscular unde s-au identificat perforantele marcate preoperator. Acestea au fost disecate pe o distanță de aroximativ 3 cm pentru a facilita torsiunea fără obstrucție. S-a insularizat apoi complet lamboul prin incizia celorlalte margini și s-a disecat în plan subfascial până la nivelul septului intermuscular, ramânând ancorat în cei trei pediculi perforanți. S-a conservat pediculul cel mai mare, iar ceilalți doi, situați proximal și distal, au fost ligaturați.

Lamboul a fost rotit în sensul acelor de ceasornic cu 180° și s-a aplicat pe defect. A fost menținut aplicat pe defect cca 15 minute și s-a urmărit gradul de suferință arterială sau venoasă. S-a constatat o ușoară paloare a marginii situate distal de perforantă.

S-a ancorat lamboul la marginile defectului, iar zona donatoare s-a închis prin sutură directă și grefă PLD în extremitatea proximală. S-a poziționat un drenaj aspirativ sub lambou dar la distanță de pedicul. S-a aplicat un pansament lejer cu fereastră de vizitare.

Postoperator, pacientul a beneficiat de protecție antibiotică, antiinflamatorie și antialgică. Profilaxia trombozei s-a realizat cu heparină fracționată.

Îngrijirile locale postoperatorii au inclus poziționarea gambei ușor elevată în decubit lateral drept și schimbarea zilnică a pansamentului. Extremitatea distală a lamboului, care arăta o ușoară suferință intaroperatorie, a dezvoltat o zonă de necroză de cca 3cm2.

După delimitarea și excizia zonei necrozate la aproximativ 3 săptămâni postoperator, s-a constatat viabilitatea țesuturilor profunde a căror acoperire s-a făcut cu grefă PLD. Vindecarea comlpetă a plăgii s-a produs la aroximativ 2 luni postoperator, fără apariția altor complicații.

Acoperirea defectelor din vecinătatea gleznei și din regiunile calcaneneene laterală și medială este tehnic dificilă din cauza datorită paucității țesuturilor locale. Lambourile pe perforante tip elice precum și lamboul sural revers reprezintă alternativele terapeutice de primă intenție dar situarea distală a defecului impune recoltarea unor lambouri din treimea proximală a gambei și, în consecință, cresc riscul de necroză a porțiunii marginale a acestora care acopera defectul. În mod obișnuit, necroza este parțială, cu viabilitatea țesuturilor profunde și permite salvarea lamboului după dirijarea delimitării necrozei și acoperirea cu grefă liberă de piele a porțiunii profunde viabile. În acest caz, ultilizarea lamboului pe perforante tip elice din artera peronieră a exclus ca plan de rezervă utilizarea lamboului sural revers. De asemenea, prezența suferinței arteriale a porțiunii distale ar fi putut fi minimizată prin derotarea lamboului pentru o perioadă de 4-5 zile, conform principiului antrenării lambourilor.

Caz 19

Pacient în vârstă de 22 ani, din mediul rural, fumător, fără patologii asociate, s-a internat în sectia de ortopedie pentru focar osteitic rezidual la nivelul tibiei drepte. Afecțiunea a debutat cu aproximativ 2 ani înainte de internarea pe care o discutăm, pacientul fiind victima unui accident de motocicletă când a suferit o fractură cominutivă de treime distală gambă dreptă pentru care s-a practicat osteosinteză cu placă cu șuruburi. Evoluția postoperatorie inițială a fost complicată de expunerea materialului de osteosinteză în triemea distală a gambei, cu vindecare întârziată a plăgii, formarea unei cicatrici atrofice instabile și prezența focarului osteitic cronic cu acutizări repetate după extragerea materialului de osteosinteză.

Rgr de gambă dreaptă a relevat prezența focarului ostetic la nivelul tibiei. De la nivelul fistulei de drenaj cutanate s-au recoltat secreții pentru cultură și antibiogramă.

După o evaluare clinică și paraclinică preoperatorie care nu a relevat date patologice semnificative, pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale sub rahianestezie de chiuretare a focarului osteitic și de plombare a cavității restante cu perle cu antibiotic. Postoperator ciactricea atrofică a devenit ischemică, cu necroze marginale progresive, iar după o săptămână s-a delimitat o zonă de necroză pretibială de cca 3/4cm.

În urma consultului de chirurgie plastică s-a decis reintervenția pentru excizia zonei de necroză și acoperirea defectului cu un lambou local pe perforante din artera peronieră tip elice și s-a marcat preoperator poziția perforantelor.

S-a practicat incizia marginii anterioare a lamboului până la nivelul planului muscular, apoi disecția în plan subfascial până la nivelul septului muscular unde s-au identificat două perforante. S-a incizat și marginea poterioară a lamboului și s-a disecat în plan subfascial din direcție proximală spre gleznă. S-a păstrat perforanta cu calibrul cel mai mare iar celaltă s-a ligaturat. Lamboul a fost apoi rotit la nivelul defectului, menținându-se în continuitate marginea inferioară. După aplicarea pe defect, lamboul a devenit palid și cu sângerare maginală minimă. În consecință, a fost derotat și reaplicat în poziția inițială și s-a suturat urmând să fie rerotat la nivelul defectului după 4-5 zile, conform pricipiului amânării/antrenării lambourilor. În această perioadă crește rezistența la ischemie a lamboului prin dilatarea pediculului perforant și a vaselor anastomotice dintre angiozomii învecinați.

După 5 zile s-a practicat, sub rahianestezie, excizia zonei de necroză pretibială, incizia tuturor laturilor lambolui cu explorarea sângerării la nivelul marginii inferioare (s-a constatat o sângerare normală) și rotarea acestuia cu 150° pentru a acoperi defectul.

După aplicarea lamboului pe defect nu s-au constatat semne de ischemie sau de congestie venoasă. S-a suturat lamboul la defect și s-au aplicat un pansament lejer cu fereastră de vizitare și o atelă gipsată posterioară.

Postoperator, pacientul a primit tratament antibiotic, antiinflamator și antialgic, precum și de prevenire a trombozei cu heparina fracționată. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, pacientul fiind externat după 2 săptămâni. Evaluarea clinică la 3 luni postoperator a relevat cicatrici supple, lambou integrat și fără semne clinice de recidivă a osteitei.

Caz 20

Pacienta, în vârstă de 39 ani, din mediul urban, supraponderală, a prezentat un defect de părți moi la nivelul feței externe a gambei stângi, apărut după imobilizarea în aparat gipsat pentru o entorsă de gleznă. Istoricul afecțiunii a debutat în urmă cu 2 luni când pacienta a suferit o entorsă de gleznă stângă în urma unei căderi accidentale. În urgentă s-a practicat imobilizarea gleznei în aparat gipsat. După îndepărtarea acestuia s-a constatat o zonă de necroză tegumentară la nivelul regiuni maleolare stângi de cca 3/4cm care a fost tratată conservator până la delimitarea completă.

În urma consultului interdisciplinar de chirurgie plastică, s-a decis excizia zonei de necroză și acoprirea defectului cu lambou local tip elice pe perforante din artera peronieră.

Preoperator, sa făcut mappingul perforantelor precum și marcarea poziției acestora și a lamboului pe fața externă a gambei.

Disecția lamboului cu identificarea intraoperatorie a perforantelor s-a realizat conform procedurii standard.

În a doua etapă, s-a intervenit chirurgical după 7 zile și s-a practicat excizia zonei ischemice proximale, secționarea pediculului cutanat distal, scheletizarea lamboului pe perforanta cea mai mare după ligatura calorlalți pediculi și rotația cu 180° la nivelul defectului. După 15 minute s-a constatat congestia lamboului, cea ce a impus derotarea și reexplorarea pediculului, cu extinderea disecției acestuia la nivelul septului. Se reaplicat lamboul pe defect și s-a ancorat la marginile acestuia. Zona donatoare a lamboului a fost închisă prin sutură directă.

Îngrijirile postoperatorii locale și generale au respectat protocolul obișnuit. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu remiterea fenomenelor congestive în aproximativ 5 zile. Pacienta a fost externată dupa 10 zile cu plaga în curs de vindecare chirurgicală.

Complicația cea mai frecventă a lambourilor pe perforante tip elice la nivelul membrului inferior este reprezentată de suferința vasculară a porțiunii care trebuie să acopere defectul. Recunoașterea precoce a acesteia și reaplicarea lamboului pe defect reprezintă tehnica de salvare a a lamboului. În acest caz, suferința vasculară de tip venos chiar și după antrenarea lamboului poate fi explicată prin prezența țesutului adipos bine reprezentat sau prin disecția insuficientă a pediculului care determina torsiunea venelor comitante cu pereți subțiri. Antrenarea lamboului a favorizat remiterea spontană a fenomenelor congestive cu supraviețuirea integrală a lamboului.

Caz 21

Pacient în vâstă de 43 ani, din mediul urban, fără patologii asociate, s-a internat în secția ortopedie pentru extragerea materialului de osteosinteză de la nivelul gambei drepte. În urmă cu aproximativ 8 luni, pacientul a suferit o fractură cominutivă în treimea distală a tibiei drepte prin cădere de la înălțime, pentru care s-a practicat osteosinteză cu placă cu șuruburi. După extragerea materialului de osteosinteză, la nivelul plăgii postoperatorii s-a produs un hematom care s-a evacuat parțial, cu necroza progresivă a tegumentelor supraiacente. După delimitarea necrozei și excizia acesteia, s-a creat un defect pe fața anterioară a tibiei de circa 3/4 cm, cu expunere osoasă și tendinoasă.

În urma consultului de chirurgie plastică s-a decis acoperirea defectului cu lambou local tip elice pe perforante din artera tibială posterioară. În urma examinării Doppler, au fost marcate perforantele pe fața anterointernă a gambei.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub rahianestezie. În prima etapă s-a practicat debridarea excizională a plăgii. Ridicarea lamboului a început prin incizia marginii posterioare a acestuia până la nivelul planului musculotendinos și disecția în plan subfascial până la identificarea perforantelor distale marcate preoperator. S-a practicat apoi incizia marginii anterioare, cu păstrarea unui mic pedicul cutanat distal, și disecția în plan subfascial până la nivelul septului intermuscular. Ridicarea lamboului a fost dificilă dat fiind faptul că marginea anterioară a acestuia se afla la nivelul cicatricii postoperatorii anterioare. Pediculii perforanți au fost disecați pe o distanță de a proximativ 3 cm la nivelul septului pentru a facilita rotația lamboului fără obstrucția pediculului. S-a conservat pediculul perforant cel mai mare iar celălalt a fost ligaturat. S-a tentat apoi rotația lamboului la defect și, după circa 15 minute, s-a constatat paloarea acestuia cu evidenta suferință arterială. S-a decis derotarea și aplicarea la nivelul zonei donatoare pentru o perioadă de 4-5 zile, conform principiului antrenării /amânării lambourilor. La monitorizarea postoperatorie s-a constatat, chiar și după derotare, suferința marginală a lamboului, lucru cauzat, probabil, de localizarea perforantei în imediata vecinătate a zonei cicatriciale și fenomenelor inflamatorii locale.

În a doua etapă operatorie, după 6 zile, s-a practicat insularizarea completă a lamboului și rotația acestuia cca 140° cu acoperirea completă a defectului.

După ancorarea lamboului la defect s-a observat o ușoară congestie venoasă care nu a progresat până la sfârșitul intervenției chirurgicale. Zona donatoare a lamboului a fost închisă cu grefă de piele liberă despicată de la nivelul coapsei. S-a poziționat un tub de dren sub lambou, dar la distanță de pediculul perforant, s-a efectuat un pansament lejer cu fereastră de vizitare, iar glezna a fost imobilizată în atelă gipsată posterioară.

Postoperator, pacientul a primit tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator și profilaxie antitrombică cu heparină fracționată. Monitorizarea clinică a lamboului s-a făcut la 2 ore în primele 24 de ore.

Îngrijirile locale postoperatorii au constat în poziționarea elevată a gambei, toaletă și pansament local zilnic. Complicația postoperatorie a fost reprezentată de congestia venoasă care s-a ameliotat spontan și progresiv în aproximativ 7 zile. Pacientul a fost externat după 14 zile, cu plaga în curs de vindecare chirurgicală. Materialul de sutură a fost suprimat la 21 de zile postoperator când s-a constatat edem, dar fără semne de suferință arterială sau venoasă.

Desi reprezintă o metodă facilă de acoperire a defectelor din regiunea distală a gambei, lambourile pe perforante tip elice au o rată relativ ridicată de complicații legate de suferința vasculară a porțiunii lamboului situată distal de pediculul perforant, tocmai acea porțiune care trebuie să acopere defectul. Cel mai frecevent, suferința apare după multiple intervenții chirurgicale la nivelul zonei donatoare din cauza leziunilor inaparente clinic ale pediculilor perforanți. Salvarea lamboului în cazul apariției și recunoașterii suferinței vasculare după ridicarea și rotația pe defect se face prin derotarea și aplicarea acestuia pe zona donatoare pentru o perioadă de 4-6 zile. Aceasta permite creșterea rezistenței la ischemie prin dilatarea vaselor perforante și a vaselor anastomotice mici dintre angiozomii adiacenși.

Nerecunoscută în timp util, suferința vasculară progresează spre necroza, de obicei parțială sau toată grosimea, a porțiunii care acoperă defectul și necesită intervenții chirurgicale ulterioare.

5.3. Reconstrucția altor zone topografice utilizând lambourile pe perforante de la nivelul membrului inferior

Caz 22

Pacient în vârsta de 61 ani din mediul rural, nefumător, consumator de alcool, prezenta de aproximtiv 2 ani o formațiune tumorală ulcerată pe marginea laterală stângă și pe fața ventrală a limbii . S-a prezentat la un consult de chirurgie BMF unde s-a ridicat suspiciunea unei tumori maligne de limbă. Examenul CT a relevat o formațiune tumorală care invada fața ventrală și marginea laterală stângă a limbii, gandele submandibulare până la nivelul mucoasei arcadei dentare și prezența adenoaptiei cervicale bialterale. S-a decis efecuarea intervenției chirurgicale de excizie a formațiunii tumorale și de reconstrucție a limbii în echipă mixtă chirurgie BMF-chirugie plastică. Pacientul s-a internat în vederea intervenției chirurgicale și s-a efectuat evaluarea preoperatorie clinică și paraclinică (analize de laborator, radiografie toracică, EKG) și consult preanestezic.

Examenul general nu a relevat modificări patologice semnifictive. Prin examen local, la palpare, s-a identificat o formațiune tumorală ulcerată, imprecis delimitată, de consistență renitentă, sângerândă la traumatisme minore. La nivelul regiunii cervicale s-au evidențiat ganlioni palpabili bilateral.

Planul preoperator a implicat reconstrucția defectului osos cu placă de reconstrucție și reconstrucția defectului de limbă și planșeu bucal cu lambou anterolateral de coapsă transferal liber microchirurgical. S-a făcut mappingul perforantelor pe fața anterolaterală a coapsei stângi și s-au detectat două perforante cu semnal Doppler aceentuat care au fost marcate.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub anestezie generală cu intubație orotraheală și a comportat trei timpi operatori: excizia formațiunii tumorale în bloc cu limba și ramul mandibular adiacent defectului, musculatura supraomohioidiană și limfadenectomie laterocervicală bilaterală, reconstrucția defectului complex creat care a implicat reconstrucția de mandibulă și reconstrucția de limbă și planșeu bucal și traheostomie profilactică.

Pentru optimizarea timpului operator s-au efectuat, în acealși timp, rezecția formațiunii tumorale și ridicarea lamboului anterolateral de coapsă, lucru facilitat și de prezența a două câmpuri operatorii diferite. Ridicarea lamboului anterolateral de coapsă s-a realizat, respectând tehnica standard, prin incizia marginii anterioare a lamboului până la nivelul mușchiului drept femural și disecția subfascială a acestuia până la nivelul septului muscular unde au fost identificate cele două perforante marcate preoperator care aveau traseu muscular. Pentru obținerea volumului necesar reconstrucției planșeului bucal s-a recoltat, împreună cu lamboul cutanat, și un fragment muscular din vastul lateral din jurul celor două perforante care, profund de acesta, confluează într-un ram comun. Pentru obținerea sensibilității și a unui grad de funcție motorie, s-au recoltat un ram nervos cutanat și un ram motor din vecinătatea perforantelor.

.

În timpul limfadenectomiei cervicale s-au conservat artera facială, la emergența din ACE, și vena jugulară externă precum și trunchiul venos tireo-linguo-facial, pentru anastomoza microchirurgicală, precum și nervul hipoglos și nervul lingual stâng din nervul trigemen. Prepararea vaselor cervicale s-a făcut înaintea ligaturii pediculului lamboului anterolateral de coapsă pentru a se obține un timp minim de ischemie. Următoarea etapă a fost aceea de reconstrucție a defectului osos mandibular cu placă de reconstrucție acoperită de lambourile cervicofaciale decolate la începutul intervenției chirurgicale.

Ca primă etapă, lamboul a fost modelat sub formă tubulară, ancorat la bonturile musculare din baza limbii, ulterior efectuându-se anastomoza microchirurgicală și neurorafia la nivel cervical. Ultimii timpi operatori au fost reprezentați de sutura plăgii cervicale în planuri anatomice, cu poziționarea unor drenaje la nivelul planșeului bucal și laterocervical, și efectuarea trahostomei, avându-se în vedere edemul postoperator marcat pentru prevenirea asfixiei prin obstrucția căilor respiratorii superioare. Zona donatoare a lamboului a fost închisă prin sutură directă.

Pacientul a fost detubat de sonda traheală și i s-a montat o sondă nazogastrică de alimentare. Intervenția chirurgicală a avut o durată de aproximativ 8 ore, fără incidente sau accidente intraoperatorii.

Evoluția postoperatorie sub protecție antibiotică, antiinflamatoare și antisecretorie gastrică a fost favorabilă, fără complicații postoperatorii. Pentru protejarea anastomozelor chirurgicale, s-a administrat, pe o perioadă de 7 zile postoperator, Clexane 0,4mlsc/zi.

Îngrijirile locale au constat în aspirarea repetată a secrețiilor salivare, toaletă locală repetată la nivelul plăgii postoperatorii bucale pentru prevenirea macerării țesuturilor și alimentarea pe sondă nazogastică pentru o perioada de 3 săptămâni.

Pacientul a fost externat după 3 săptămâni, vindecat chirurgical, dar cu menținerea traheostomei și sondei nazogastrice de alimentare. La 1 lună postoperator s-a desființat traheostoma, dar pacientul a menținut sonda nazogastrică, din cauza dificultăților de alimentare, până la 3 luni postoperator.

După obținerea rezultatului histopatologic, care a relevat diagnosticul de carcinom scuamos moderat diferențiat și prezența de metastaze ganglionare, pacientul a fost supus unei evluări oncologice care nu a evidențiat prezența metastazelor la distanță. În același timp, au fost realizate evaluări locale periodice (la 3 luni în primul an, apoi la 6 luni în al doilea) pentru depistarea recidivei locale.

După primul an, în care nu s-au depistat recidive locale, pacientul nu a mai urmat programul de evaluare periodică și s-a prezentat după aproximativ 2 ani și 3 luni de la intervenție cu recidivă masivă locală declarată inoperabilă în urma investigatiei CT. Pacientul a decedat ulterior din cauza invaziei locale a tumorii.

Scopul principal în reconstrucția de limbă este restaurarea deglutiției și vorbirii. Prezența unui discurs inteligibil este strâns legată de volumul musculaturii reziduale din baza limbii, iar deglutiția este strâns legată de volumul limbii reconstruite. Recoltarea fragmentului muscular de vast lateral împreună cu insula cutanată reduce timpul operator prin omiterea disecției intramusculare a perforantei, obliterează spațiul mort de la nivelul planșeului bucal, prevenind formarea fistulelor orocutanate, și conferă limbii reconstruite un volum adecvat pentru deglutiție. În plus, neurorafiile microchirurgicale între ramurile nervoase ale lamboului și ale defectului, cu posibilitatea reinervării cel puțin parțiale a lamboului, permit îmbunătățirea rezultatului funcțional al reconstrucției.

Caz 23

Pacient de sex masculin în vârstă de 67 ani, din mediul urban, cunsocut cu BCI,HTA, DZ tip II în tratament, fost fumător, prezenta la internare o tumoră care ocupa cavsicomplet limba, parțial necrozată, suprainfectată.

Pacientul a fost diagnosticat în urmă cu aproximativ 3 ani cu carcinom scaumos moderat diferențiat al limbii, pentru care a urmat tratament oncologic chimioradioterapic. Eficiența tratamentului asupra tumorii a fost minimă de vreme ce aceasta și-a continuat dezvoltarea. În momentul examinarii de catre chirugul BMF, pacientul prezenta metastaze cerebrale, osoase, hepatice obiectivate prin examen CT și traheostomă și gastrostomă de alimentare, montatate în serviciul oncologic.

Diagnosticul etiologic și de stadializare fiind certe, nu au mai fost necesare investigații paraclinice suplimentare. După un consult interdisciplinar de chirurgie plastică, s-a decis internarea în vederea intervenției chirurgicale.

După internare,pacientul a fost supus unei evaluări preoperatorii prin examen clinic și teste paraclinice. Examenul clinic a relevat la inspecție o formațuine tumorală, ulcerată, necrozată, care înlocuia cvasicomplet limba, cu miros fetid și friabilitate maximă. Mici fagmente tumorale necrozate se desprindeau din tumoră la traumatisme minime, cu sângerări locale. Limba era imobilă și nu-și mai putea exercita rolul în vorbire, pacientul având un discurs dificil, greu inteligibil. Regiunea cervicală avea tegumente cu aspect de radiodermită cronică, cartonate, infiltrate, cu pierderea elasticității, astfel încât palparea adenopatiilor laterocervicale era greu de interpretat.

Analizele de laborator au relevat anemie (HB=10,2g/dl), ușoară leucocitoză (WBC=10900/ml) și uree=52g/ml. Examenul EKG a evidențiat modificări de fază terminală specifice bolii cardiace ischemice. Rgr toracică nu a fost necesară deoarece pacientul avea evaluare toracică prin CT efectuată în urmă cu o lună în serviciul oncologic. Consulturile interdisciplinare de cardiologie și boli nutritionale au relevat patologii asociate controlate medicamentos, fără dezechilibre majore care să impună ajustarea tratamentului.

În acest caz, intervenția chirurgicală a avut scop paleativ de excizie a tumorii necrozate și de acoperire a defectului, avându-se în vedere riscul de ruptură spontană a tumorii necrozate și de sângerare la nivelul bazei limbii greu de controlat.

Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale cu intubație pe traheostomă, care a implicat două etape desfășurate simultan, pentru optimizarea timpului operator și diminuarea riscului anestezic, având în vedere prezența metastazelor și patologiile asociate, și anume de excizie în bloc a tumorii și de reconstrucție a defectului.

Abordarea tumorii s-a făcut prin ridicarea unui lambou cervical anterior, extrem de laborios din cauza modificărilor fibroase tisulare secundare iradierii și osteotomiei anterioare a mandibulei. Aceleași modificări fibroase secundare iradierii au făcut ca excizia în bloc a formațiunii tumorale să fie extrem de dificilă.

s-a creat un defect postexcizonal complex, inclusiv la nivelul planșeului bucal, care s-a reconstruit, conform planului preoperator, cu lambou liber anterolateral de coapsă chimeric.

Marcarea lamboului și mappingul Doppler al perforantelor s-au realizat la nivelul copasei drepte. Recoltarea lamboului începe printr-o incizie pe marginea anterioară până la nivelul mușchiului drept femural, urmată de disecția subfascială până la nivelul septului intermuscular unde au fost identificate perforantele și un ram nervos motor, precum și un ram cutanat senzitiv.

Traseul intramuscular al perforantelor nu a fost disecat. După identificarea și marcarea acestora, s-a insularizat complet lamboul și s-a recoltat ca lambou chimeric cu un fragment din mușchiul vast lateral pentru obținerea volumului limbii.

Dificultatea acestei reconstrucții a constat în realizarea microanastomozelor într-un câmp iradiat și riscul mare de esec prin tromboză a acestora. După completarea exciziei tumorale, au fost evaluați pediculii faciali bilaterali și s-au identificat bonturile nervoase ale ramului mandibular din trigemen și ale hipoglosului. Disecția dificilă a bonturilor vasculare a determinat abandonarea microanastomozelor la acest nivel. S-a decis efectuarea acestora terminolateral la nivel laterocervical drept la ACE și vena jugulară externă. Pentru reducerea timplui de ischemie și posibilitatea evaluării riscului de tromboză (fragmentul muscular din vastul lateral este mare), s-au efectuat anastomozele și neurorafia ramurilor motorii și senzitive și apoi sutura și modelarea lamboului.

În timpul manipulării lamboului nu s-a constatat tromboza anastomozelor și, după modelarea și sutura sa la defect, s-a practicat osteosinteza mandibulară și sutura lamboului cervical în planuri anatomice cu poziționarea unui tub de dren la nivelul planșeului bucal. Deși lamboul avea dimensiuni mari, zona donatoare de la nivelul coapsei s-a închis prin sutură directă.

Intervenția chirurgicală a avut o durată de aproximativ 9 ore și nu a fost însoțită de incidente. Intraoperator, pacientul a primit 1 UI masă eritrocitară pentru menținerea hemoglobinei în limite optime.

Postoperator acesta a beneficiat de protecție antibiotică, antiinflamatorie, antisecretorie și antialgică precum și de medicația specifică afecțiunilor asociate și profilaxie antitrombotică cu Clexane 0,6ml/zi.

Evaluarea lamboului în primele 24 ore a fost facută la interval de o oră prin observarea culorii, umplerii capilare și a turgorului, evaluarea temperaturii locale fiind greu de interpretat. La interval de 4 ore s-a realizat examinarea Doppler a anastomozelor de la nivel cervical. Îngrijirile locale postoperatorii au constat în aspirarea repetată a secrețiilor și toaleta locală repetată a cavității bucale. Perioada de vindecare a fost de aproximativ o lună, fără complcații postoperatorii. Pacientul s-a externat vindecat chirurgical și a fost îndrumat către serviciul oncologic pentru reevaluarea extensiei bolii și dispensarizare. Deși s-a obținut controlul local al bolii, pacientul a decedat la 5 luni postoperator din cauza multiplelor metastaze cerebrale, osoase și hepatice.

Reconstrucția defectelor complexe postexcizii tumorale de la nivelul extermității cefalice necesită utilizarea unor lambouri consistente, atât în suprafață cât și în volum, precum și posibilitatea recoltării concomitente a unor ramuri nervose senzitive și motorii. Coapsa reprezintă, din acest punct de vedere, cea mai generoasă zonă donatoare, îndeplinind toate cerințele, și are, în același timp, o morbiditate relativ scazută. În plus, recoltarea lamboului concomitent cu excizia tumorală reduce timpul operator și scade riscul complicațiilor postoperatorii. Neurorafiile între ramurile nervoase ale lamboului și ale zonei donatoare permit, în același timp, obținerea unui rezultat funcțional acceptabil, prin reinervarea cel puțin parțială a lamboului care reconstruiește limba.

Caz 24

Pacient de sex masculin, în vârstă de 47 ani, din mediul rural, fumător, consumator ocazional de alcool, s-a prezentat cu tumoră de bază de limbă confirmată ulterior de examinarea CT.

După internarea pacientului și obținerea rezultatelor examinărilor clinice și paraclinice, s-a decis efectuarea unei intervenții chirurgicale în echipă mixtă de chirurgie BMF și chirurgie plastică pentru excizia formațiunii tumorale și reconstrucția limbii. S-a procedat la proiectarea și recoltarea lamboului chimeric pentru reconstrucția limbii, excizia tumorii și efectuarea anastomozelor vasculare și nervoase. Aplicarea procedurilor chirurgicale nu a fost însoțită de complicații intraoperatorii iar evoluția postoperatorie a pacientului, sub îngrijiri în conformitate cu protocoalele standard, a fost satisfăcătoare.

Examenul histopatologic a relevat carcinom scuamos moderat diferențiat și prezența invaziei ganglionare, motiv pentru care pacientul a fost îndrumat într-un serviciu oncologic pentru evaluare și tratament adjuvant.

Pacientul a fost urmărit un an postoperator. Au apărut multiple metastaze pulmonare și hepatice care au determinat decesul după aproximativ două luni de la decelarea acestora.

Reconstrucția limbii prin trasfer liber de lambou anterolateral de coapsă reinervat a devenit prima opțiune terapeutică datorită multiplelor avantaje legate de morbiditatea zonei donatoare, posibilitatea recoltării unui lambou voluminos care poate fi reinervat, posibilitatea plicaturării și dezepidermizării acestuia. Ca alternativă terapeutică a fost uilizat lamboul liber radial care prezintă o morbiditate mare a zonei donatoare sau lambouri musculare care prezintă un grad de contracție imprevizibil. Criticiile aduse lamboului anterolateral de coapsă sunt legate de gradul variabil de metaplazie mucoasă a porțiunii cutanate cu implicații în actul masticației și al vorbirii.

Caz 25

Pacient de sex masculin, în vârstă de 55 ani, fumător, fără patologii severe asociate, a prezentat o formațiune tumorală cu dezvoltare insidioasă în aproximativ 3 ani la nivelul maxilarului superior stâng. Aceasta determina obstrucția parțială a narinei stângi și dificultăți respiratorii. Consultul de chirurgie BMF a suspicionat prezența unei tumori maligne și a recomandat examinare CT. Rezultatul acesteia a relevat prezența unei formațiuni tumorale care ocupa sinusul maxilar stâng, cu liza parțială a peretelui sinusal anterior și lateral și a osului palatin și bombând în fosa nazală stângă.

Pacientul a fost internat în vederea intervenției chirurgicale și supus unei evaluări preoperatorii clinice și paraclinice (analize de laborator, EKG, radiografie pulmonară).

Analizele de laborator au relevat o ușoară anemie (HB=10,8g/ml). Celelate examene parcalinice erau în limite normale.

Examenul clinic local a evidențiat la inspecție aspect asimetric al hemifeței stângi, cu bombarea peretelui anterior al sinusului maxilar și cu obstrucția parțială a narinei stângi. La nivelul boltei palatine s-a constatat ulcerație cu distrucția palatului dur.

La palpare, formațiunea avea consistență dură și era imprecis delimitată. Nu s-au evidențiat ganglioni palpabili laterocervicali stângi.

Consultul ORL a relevat obstrucția cvasicomlpletă a narinei stângi cu limitatea fluxului de aer la acest nivel.

Planul preoperator a prevăzut rezecția în bloc a formațiunii tumorale, limfadenectomie laterocervicală stângă și reconstrucția defectului complex creat postexcizional. Strategia terapeutică a avut în vedere reconstrucția cu lambou osteocutan de fibulă transferat liber sau obturarea defectului cu lambou liber anterolateral de coapsă fără reconstrucție osoasă, dacă defectul osos nu o impunea.

Preoperator, s-a efectuat o angiografie cu substracție digitală pentru evidențierea perforantelor cutanate la nivelul gambei drepte.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub anestezie generală, cu intubație orotraheală și a cuprins trei timpi operatori: trahestoma profilactică, rezecția în bloc a formațiunii tumorale și reconstrucția defectului.

Abordul chirurgical s-a făcut print-o incizie transfixiantă la nivelul buzei superioare, continuată în sens cranial paranazal stâng apoi suborbitar stâng, cu decolarea unui lambou facial lateral care să permită accesul la formațiunea tumorală care a fost excizată în bloc cu pereții anterior și lateral ai sinusului maxilar și cu apofiza frontonazală, zigomatică și sutura pterigopalatină, a masivul incisiv și a palatului dur până la valul platin (abord Sebileau).

S-a creat un defect tridimensional între planșeul orbitei, fosa pterigomaxilară, spațiul infratemporal și cavitatea nazală care prezintă comunicare liberă cu cavitatea bucală.

Având în vedere dimensiunea tumorii, s-a apreciat un risc crescut de recidivă locală și s-a decis acoperirea defectului cu un lambou anterolateral de coapsă liber transferat. Lamboul a fost incizat pe marginea anterioară, conform marcajului preoperator, până la nivelul mușchiului drept femural. Disecția a continuat în plan subfascial până la nivelul septului intermuscular unde s-au descoperit perforantele marcate preoperator. Acestea aveau traiect intramuscular care nu s-a disecat. Împreună cu lamboul cutanat s-a recoltat un fragment din mușchiul vast lateral ca lambou chimeric, acesta având rolul de a obtura spațiul corespuzător sinusului maxilar.

În timpul limfodisecției laterocervicale, s-au conservat și s-au preparat artera și vena facială în vederea anastomozelor microchirurgicale. După secționarea pediculului, lamboul a fost poziționat pe defect, ancorat la marginile acestuia, apoi s-au efectuat, sub microscop operator, anastomozele între artera perforantă și artera facială și o venă comitantă cu vena facială. Discrepanța de calibru dintre cele două vene a fost rezolvată prin sutura oblică a acestora. S-a poziționat un tub de dren sub lambou, au fost suturate lambourile faciale în planuri anatomice și s-a montat o sondă nazogastrică de alimentare pentru protecția lamboului. Zona donatoare a lamboului a fost închisă prin sutură directă. Intervenția chirurgicală a durat aproximativ 7 ore, fără incidente sau accidente intraoperatorii.

Postoperator, evoluția pacientului a fost favorabilă. S-a administrat protecție antibiotică, antiinflamatoare, antialgică, antisecretorie și profilaxie antitrombotică cu Clexane 0,4mlsc/zi. Îngrijirile postoperaorii au constat în aspirarea repetată a secrețiilor și toaleta locală repetată pentru a preveni macerarea lamboului, hrănire pe sondă nazogastrică pentru o perioadă de 3-4 săptămâni. Sonda nazogastrică și traheostoma s-au suprimat la o lună postoperator.

Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom scuamos bine diferențiat și pacientul a fost îndrumat pentru evaluare și dispensarizare oncologică, conform protocolului. În momentul actual, pacientul are o perioadă liberă de boală de aproximativ 5 ani.

Excizia tumorilor voluminoase ale feței impun reconstrucția cu lambouri voluminoase. De obicei, zonele donatoare sunt situate la distanță, astfel că lambourile sunt transferate liber microchirurgical. Ca alternative terapeutice pot fi luate în considerare lamboul miocutan de drept abdominal, care aduce un volum mare de țesut la nivelul defectului dar determină o morbiditate mare la nivelul regiunii abdominale prin utilizarea unei plase de substituție, sau lamboul miocutan de mare dorsal care aduce un volum mai mic de țesut, dar recoltarea lui implică modificarea intraoperatorie a poziției pacientului și nu se poate face concomitent cu excizia tumorală, prelungind astfel timpul operator. Lamboul osteocutan fibular nu satisface necesitățile tisulare mari ale zonei donatoare și, in plus, se apreciază un risc crescut de recidivă cu potențială invazie osoasă. Posibilitatea recoltării unui fragment de mușchi vast lateral împreună cu lamboul fasciocutan pe pedicul perforant, în funcție de necesitățile reconstructive, fără afectarea unei axe vasculare majore și, în consecință, fără o morbiditate mare a zonei donatoare, reprezintă prima opțiune terapeutică în astfel de cazuri.

Caz 26

Pacienta, în virsta de 56 ani, din mediul urban, fără patologii severe asociate, prezenta la internare, la nivelul hemifeței drepte, o formațiune tumorală care determina deformarea regiunii cu distorsionarea piramidei nazale și a fantei palpebrale. Pacienta a solicitat consult chirurgical BMF în vederea exciziei tumorale.

Istoricul afecțiunii indica un debut în urmă cu aproximativ 2 ani, pentru care pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale de excizie a tumorii și de precizare de diagnostic. Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom odontogen, iar pacieta a fost îndrumată către un serviciu oncologic pentru evaluarea extensiei bolii și pentru tratament specific. Pacienta a refuzat tratamentul oncologic și, după 2 ani, s-a prezentat cu recidivă tumorală masivă la nivelul hemifeței drepte.

Evaluarea CT a relevat prezența unei masive recidive tumorale la nivelul hemifeței drepte, care liza peretele anterior și lateral al sinusului maxilar, peretele orbitar inferior mediu și superior drept și se extindea către celulele etmoidale de aceeași parte. Procesul invadează, de asemenea, septul nazal și sinusul nazal stâng.

În urma consultului interdiciplinar de chirurgie plastică, s-a decis excizia formațiunii tumorale și reconstrucția defectului.

Pacienta a fost internată în vederea intervenției chirurgicale și a fost supusă unei evaluări clinice și paraclinice. Examenul clinic a relevat la inspectie o formațiune tumorală care determina expandarea hemifeței drepte și ecatzii venoase tegumentare și devierea spre stânga a narinei stângi cvasicomplet obstrurată de formațiunea tumorală, precum și îngustarea fantei palpebrale drepte. La nivelul palatului dur, pe partea dreaptă, s-a constatat invazia mucoasei cu ulcerația acesteia. La palpare tumora avea consistență dură și era imprecis delimitată, iar tegumentele supraiacente erau aderente la aceasta.

La consultul ORL a putut fi examinată narina dreaptă care era complet obstruată prin invazie tumorală. Consultul oftalmologic nu a relevat modificări patologice la nivelul globului ocular. Analizele de laborator nu prezentau abateri de la valorile normale, radiografia toracică și EKG-ul aveau aspect normal.

Intervenția chirurgicală, realizată sub anestezie gerală cu intubație orotraheală, a implicat doi timpi operatori: excizia în bloc a formațiunii tumorale, limfadenctomie laterocervicală dreaptă și reconstrucția defectului facial.

Abordul chirurgical al tumorii s-a făcut conform maracajului preoperator print-o incizie care circumscria formațiunea tumorală cu consevarea vermilionului buzei superioare, continuată laterocervical drept. S-a practicat excizia în bloc a formaținuini tumorale, a globului ocular drept si a continutului orbitar (exenterație orbitară dreaptă), a piramidei nazale, a peretelui inferior al sinusului frontal drept și chiuretajul acestuia, a pretelui anterior al sinusului maxilar stâng, a arcadei dentare a maxilarului superior și a palatului dur până la valul palatin. S-a creat un defect complex, tridimesional, care implica reliefuri osoase și părși moi. Excizia tumorii a fost completată de limfadenectomie laterocervicală dreaptă.

Refacerea contururilor osoase ale piramidei nazale și ale maxilarului s-a făcut cu plăci de reconstrucție ancorate la nivelul peretelui anterior al sinsului frontal și lamele pterogiodiene. Reconstrucția de părți moi implica acoperire atât al nivelul cavității bucale cât și la nivelul hemifeței drepte și necesita un lambou cu suprafață mare și plierea acestuia pentru acoperirea completă a plăcilor de reconstrucție.

Marcajul preoperator al lamboului și mappingul perforantelor s-au efectuat la nivelul coapsei drepte . Recoltarea lamboului se realizează în același timp cu excizia tumorală pentru optimizarea timpului operator și a început prin incizia marginii anterioare, până la nivelul mușchiului drept femural, urmată de disecția subfascială până la nivelul septului intermuscular și identificarea perforantelor. În timpul disecției s-a constatat consistența țesutului adipos care dădea volum lamboului și nu mai necesita recoltarea unui fragment muscular. Disecția intramusculară a perforantelor s-a făcut cu conservarea unui manșon muscular de protecție, până la obținerea unui pedicul cu lungime adecvată. S-a continuat cu insularizarea lamboului care a fost menținut cu pediculul în continuitate până la prepararea vaselor de la nivelul feței. Zona donatoare a lamboului a fost acoperită cu grefă de piele liberă despicată, recoltată din vecinatate.

S-au disecat artera și vena facială de la nivelul hemifeței drepte în vecinătatea mandibulei. S-a secționat pediculul lamboului și a fost aplicat la nivelul defectului. Se pliat sub formă de sandwich care acoperea integral materialul de reconstrucție osoasă și s-a dezepidermizat o fâșie cutanată de aproximativ 0,8 cm, corespunzatoare ancorării vermilionului buzei superioare. După sutura la marginile defectului, s-au practicat anastomoza microchirurgicală terminoterminală cu artera și vena facială, sutura lambourilor cervicale în planuri anatomice cu poziționarea a două drenaje sub lambou și la nivel cervical. Intervenția chirurgicală a durat aproximativ 7 ore și nu a fost însoțită de incidente intraoperatorii.

Postoperator, pacienta a beneficiat de protectiv antibiotic, antiinflamatoare, antialgică și anticoagulantă (Clexane 0,4ml/zi). Îngrijirile locale au constat în aspirarea repetată a secrețiilor salivare, toaleta repetată a cavității bucale și pansamentele zilnice ale plăgilor faciale și de la nivelul coapsei drepte. Pacienta s-a externat vindecată chirurgical la 3 săptămâni postoperator și a fost îndrumată către un serviciu oncologic pentru evalaurea extensiei bolii și tratament de specialitate.

Postoperator pacienta prezenta un important deficit estetic și funcțional prin absența globului ocular drept și a piramidei nazale, dar intervenția chirurgicală a avut viză de radicalitate.

Urmărirea postoperatorie a durat aproximativ 2 ani, pacienta prezentând după acestă perioadă o masivă recidivă tumorală rapid expansivă la nivelul regiunii frontale, dincolo de marginile lamboului și profund de acesta, în baza craniului, declarată inoperabilă în urma examenului CT. Pacienta a decedat după aproximativ 2 ani din cauza recidivei masive locale a tumorii.

Rezecțiile complexe ale tumorilor extremității cefalice implică atât părți moi cât și segmente osoase. Reconstrucția defectelor osoase cu plăci de reconstrucție necesită acoperirea completă a acestora cu țesuturi de bună calitate care să nu permită protruzia materialului sintetic în cavitatea bucală. De asemenea, lamboul trebuie să acopere atât defecte cutanate cât și mucoase, astfel că trebuie să aibă suprafața mare, să fie pliabil și să poată fi dezepidermizat parțial și să contină țesuturi bine vascularizate rezistente la radioterapie. Lamboul anterolaeral de coapsă îndeplinește toate necesitățile reconstructive ale zonei donatoare și, deși deficitul estetic și funcțional este important, ablația completă a tumorii și reconstrucția defectului într-o singură etapă au fost posibile la o pacientă care nu s-a supus evaluării și tratamentului oncologic adjuvant.

Caz 27

Pacient de sex masculin, în vârstă de 67 ani, din mediu rural, cunoscut cu HTA, BCI, fumător, consumator de etanol, a solicitat un consult de chirurgie BMF pentru o ulcerație cronică la nivelul comisurii intermaxilare drepte.

Examenul clinic a suspicionat o tumoră malignă și s-a recomandat efectuarea unui examen CT care a relevat prezența unei formațiuni tumorale, fără limită netă de demarcație cu periostul mandibular, care măsura 2/1,5 cm.

După un consult interdisciplinar de chirurgie plastică, s-a decis efectuarea intervenției chirurgicale de excizie a tumorii și de reconstrucție cu lambou liberanterolateral de coapsă.

Pacientul a fost internat în vederea intevenției chirurgicale și supus unei evaluări preoperatorii clinice și paraclinice. Examenul clinic a relevat prezența unei formațiuni ulcerate la nivelul comisurii intermaxilare drepte, cu margini imprecis delimitate și inflamația mucoasei adiacente. La palpare, tumora nu prezenta mobilitate față de periostul ramului mandibular.

Examenul radiologic la toracelui a relevat scleroemfizem difuz moderat. EKG-ul a prezentat modificări de fază terminală specifice bolii cardiace ischemice. Analizele de laborator nu au avut modificări semnificative față de limitele normale.

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub anestezie generală cu intubație orotraneală și a comportat două secevențe operatorii: excizia tumorii, limfadenectomie laterocervicală dreaptă și reconstrucția defectului. Abordul tumoral s-a realizat prin ridicarea lamboului cervical în vizieră în continuarea unui lambou genian drept și osteotomia ramului mandibular drept cu retracția laterală a capetelor acestuia. S-a practicat o incizie la nivelul planșeului bucal în plan mucos și muscular până s-a obținut un abord adecvat al tumorii care a fost excizată cu margini de siguranță de 1 cm în toate direcțiile, incluzând mucoasa, planul muscular și un segment osos de mandibulă.

După rezecția tumorii, s-a practicat limfadenectomie laterocervicală dreaptă supraomohioidiană cu conservarea și marcarea arterei și venei faciale pentru anastomoza microchirurgicală și a unui ram senzitiv preauricular.

Concomitent cu ablația tumorii s-a practicat recoltarea lamboului anterolateral de coapsă de la nivelul coapsei drepte, conform marcajului preoperator, în plan subfascial, împreună cu un fragment muscular din vastul lateral și un ram senzitiv cutanat.

Zona donatoare a lamboului a fost închisă prin sutură directă.

Deoarece fragmentul muscular necesar obturării defectului tridimensional era relativ mare, pentru reducerea timpului de ischemie s-au practicat în primul rând anastomozele microchirurgicale terminoterminale, neurorafia microchirurgicală și apoi ancorarea lamboului la defect. Ultima etapă a fost reprezentată de închiderea lambourilor cutanate în planuri anatomice și poziționarea unor tuburi de dren sub lambou și la nivelul regiunii cervicale.

Intervenția chirurgicală a durat aproximativ 7 ore și a decurs fără incidente operatorii.

Postoperator, pacientul a primit protecție antibiotică, antialgică și antiinflamatorie, antisecretorie precum și profilaxie antitrombotică cu Clexane 0,4mlsc/zi. Îngrijirile postoperatorii au constat în aspirarea secrețiilor și toaleta locală repetată, precum și în montarea unei sonde nazogastrice pentru o perioadă de 3 săptămâni. Pacientul a fost externat vindecat chirurgical la 3 săptămâni postoperator.

Examenul histopatologic al piesei de excizate a confirmat prezența unui carcinom scuamos slab diferențiat și pacientul a fost îndrumat într-un serviciu oncologic pentru stabilirea extensiei bolii și tratament de specialitate. După externare, pacinetul nu s-a mai prezentat la controalele periodice planificate și nu se cunoaște evoluția locală în timp.

Reconstrucția defectelor de la nivelul comisurii intermaxilare necesită lambouri de dimensiuni mari, care se pot plia în funcție de defect, ți cu un pedicul vascular lung care să permită anastomozele microchirurgicale în regiunea cervicală. În plus, recoltarea concomitentă a unui ram cutanat senzitiv care să poată fi suturat la un ram nervos de la nivelul defectlui permite reinervarea lamboului care reconstruiește o zonă supusă traumatismelor și mobilizării repetate din timpul masticației și vorbirii. În perspectiva efectuării radioterapiei postoperatorii, lamboul trebuie să aibă o vascularizație robustă care să confere rezistență la radiații. Din acest punct de vedere, lamboul anterolateral de coapsă reprezintă prima alegere terapeutică.

Caz 28

Pacient în vîrstă de 34 ani, din mediul urban, fără patologii asociate, s-a prezentat în clinica de ortopedie cu dureri la nivelul șodului stâng și limitarea mobilității la acest nivel. RMN efectuat a relevat diagnosticul de necroză aseptică de cap femural stâng.

Pentru conservarea integrității articulare, având în vedere faptul că pacientul era o persoană activă, s-a decis intervenția chururgicală de îmbunătățire a stabilității osoase și de augmentare a vascularizației locale cu grefă liberă fibulară de la același membru inferiror.

Pacientul a fost supus unei evaluări clinice și praclinice preoperatorii care nu a putut decela o cauză certă a necrozei vasculare, considerată a fi idiopatică. Preoperator, s-au marcat zona de incizie la nivelul gambei precum și perforantele de la cest nivel prin mapping Doppler. Recoltarea unei insule cutanate bazată pe un vas perforant împreună cu grefa fibulară permitea monitorizarea facilă a viabilității grefei.

Intervenția s-a desfășurat în echipă mixtă (ortopedie și chirurgie plastică), sub anestezie generală, cu pacientul în decubit lateral drept și a implicat doi timpi operatori: pregătira patului receptor de la nivelul șoldului stâng și aplicarea grefei libere vascularizate. Expunerea articulației s-a făcut print-o incizie curbă la nivelul șoldului stâng, cu decolarea în septul dintre tensor fascia lata și fesierul miljociu, precum și între vastul intermediar și dreptul femural, cu identificarea ramului ascendent al arterei circumflexe femurale laterale și a venelor comitante care reprezintă pediculul receptor. S-a creat un tunel intramedular, la nivelul capului femural până la 5 mm de suprafața articulară, care să permită plasarea grefei osoase.

În același timp, o a doua echipă a efectuat recoltarea grefei fibulare print-o incizie laterală la nivelul gambei stângi. S-a recoltat segmetul mijlociu al fibulei, care conține vasele nutritive, împreună cu două mici insule cutanate bazate pe două vase perforante care să permită monitorizarea postoperatorie. Deoarece traiectul vaselor perforante la nivelul septului posterior este imprevizibil iar originea acestora poate fi din altă sursă arterială decât artera peronieră, s-a decis menținerea ambelor insule cutanate până la terminarea disecției.

După recoltarea grefei s-a verificat viabiliatea insulelor cutanate și s-a secționat pediculul peronier. Zona donatoare de la nivelul gambei a fost închisă prin sutură directă. S-a decis menținerea insulei cutanate situată cel mai aproape de una dintre extermitățile grefei, plasare care permitea sutura la tegumentul zonei receptoare.

Periostul extermității care intră la nivelul capului femural a fost reflectat și suturat cu expunerea suprafeței cortico-spongioase la nivelul căreia se va produce calusul. Grefa a fost inserată la nivelul canalului creat în capul femural, a fost fixată cu o broșă și s-au practicat anastomozele microchirurgicale între pediculul femural și ramul ascendent al ACFL. Lamboul perfotant cutanat s-a suturat la nivelul inciziei șoldului și a permis monitorizarea facilă a viabilității grefei osoase.

Postoperator, pacientul a beneficiazat de protecție antibiotică, antialgică, antiinflamatorie și de profilaxie antitrombotică, de îngrijiri locale care au constat în schimbarea zilnică a pansamentului. Monitorziarea clinică a insulei cutanate (culoare, temperatură, puls capilar) a fost făcută din 2 în două ore în primele 24 ore și din 4 în 4 ore în urmatoarele 2 zile. Pacientului i s-a prmis mobilizarea șoldului la 48 de ore, fără încărcarea membrului inferior stâng. A fost externat în curs de vindecare chirurgicală la 14 zile postoperator și i s-a permis reluarea mersului după 6 săptămâni.

Greafa libera fibulară conferă un suport cortical substanțial, datorat vascularizației bogate endo- și periosteale conservate. Acestea permit supraviețuirea osteoblastelor și osteocitelor grefei fără a fi înlocuite de cele din patul receptor și incorporarea grefei la nivelul patului receptor, cu atât mai mult cu cât capul femural este necrotic și nu poate contribui la formarea calusului. Vascularizația bogată a grefei și potențialul biologic al acesteia permit formarea calusului de la nivelul corticalei expuse a extremității craniale a grefei. Eșecul grefei prin compromiterea anastomozelor este, însă, greu de evaluat în primele zile postoperator. Sângerea spontană de la nivelul canalului medular poate determina compromiterea întoarcerii venoase prin tromboza venei care poate fi tolerată încă 24 de ore, până la producerea trombozei arteriale. Insula cutanată, însă, este vascularizată de un pedicul perforant foarte sensibil la modificările hemodinamice, astfel încât congestia venosă a acesteia, care se produce în paralel cu compromiterea întoarcerii venoase a grefei fibulare, impune revizia rapidă a anastomozelor și salvarea grefei.

6. Lambourile pe perforante în chirurgia pediatrică

6. 1. Particularitățile anatomice ale lambourilor pe perforante utilizate în chirurgia pediatrică

Literatura de specialitate abundă în date despre procedeele reconstructive cu lambouri pe perforante de la nivelul membrului inferior în cazul adulților. În schimb, în cazul patologiei pediatrice studiile sunt puține, retrospective, pe cohorte mici de pacienți, probabil din cauza rarității utilizării acestor tipuri de lambouri.

În ceea ce privește transferul acestor lambouri prin tehnici microchirurgicale, datele sunt și mai puține din cauza particularităților anatomice – structuri vasculare de mici dimensiuni; majoritatea eșecurilor raporate sunt la vârste mici, a lipsei informațiilor despre afectarea creșterii zonelor topografice respective în cazul utilizării acestor tipuri de lambouri, a impactul funcțional și estetic asupra morbidității zonei donatoare și, nu în ultimul rând, a complianței pacientului de vârstă mică.

Dificultatea realizării acestui studiu rezidă în absența studiilor anatomice și clinice care să determine mărimea pediculilor vasculari și a lambourilor în populatia pediatrică. Până în momentul actual în Romania nu au fost publicate studii care să aprofundeze subiect. Rezervele în utilizarea acestor lambouri, mai ales prin transfer liber microchirurgical, sunt determinate de dimensiunile mici ale pediculior care necesită aptitudini microchirurgicale deosebite și de tendința la spasm a acestora, perioada lungă de anestezie și ingrijirile postoperatorii dificile la copii. Totuși, odată cu perfecționarea sistemelor optice, a instrumentarului chirurgical și a tehnicilor anestezice, aceste limite au fost depășite. Dacă la începutul anilor ’90 erau comunicări sporadice despre transferul liber la copii care dovedeau că acest lucru este posibil, la începutul anilor 2000 au fost publicate studii care confirmau anastomoze realizate pe vase de 0,5 mm. Dacă Gilbert considera că limita de realizare a unei anastomoze reușite este de 0,7 mm, Shapiro, o coboară la 0,5mm iar Devaraj la 0,4 mm. În ceea ce privește vârsta, au fost raportate reușite și la vârsta de 2 ani, de 1 an, chiar și la nou născuți. Deși în valoare absolută diametrul vascular la copii este foarte mic, rapotat la mărimea corpului este mai mare decât la adult. Vârsta copilului și diametrul vascular nu reprezintă, ca atare, limite pentru utilizarea lambourile pe perforate.

O alta problemă o reprezintă tendința mai mare la vasospasm în cazul copiilor. Tendința la spasm a vaselor la copii este amplu dezbatută, existând opinii pro și contra (spre exemplu, Parry care speculează că incompleta dezvoltare a tunicii musculare a vaselor la copii nu favorizează vasospasmul). Totuși, o manipulare microchirurgicală atraumatică și aplicarea de vasodilatatoare topice reduce tendința la spasm a vaselor. Ca atare, singurul factor determinant în realizarea unui transfer liber al unui lambou perforant îl reprezintă perforamanțele microchirurgicale ale chirurgului. Dificultățile tehnice apar la vârste mai mici de 5 ani unde vasele au un diametru de 0,5 mm. Peste vârsta de 10 ani procedura este similară adulților. Modificările produse la nivelul anastomozelor, al lambourilor și al zonelor donatoare a acestora odată cu creșterea sunt insuficient evaluate. Există puține studii care nu constată afectări ale creșterii sau stenoze la nivelul anastomozelor care să determine afectări ale creșterii.

În concluzie, lambourile pe perforante pot fi utilizate cu succes la copii, fie ca lambouri locale sau transferate liber, singurul factor determinant fiind experiența microchrurglui.

6.2. Particularizarea indicațiilor lambourilor pe perforante utilizate în chirurgia pediatrică

6.2.1. Material și metodă

Au fost colectate datele semnificative din literatura de specialitate utilizând cuvintele cheie „lambouri pediatrice”, „lambouri libere copii”, „lambouri pe perforante copii”, „lambouri locale membru inferiror copii”, „microchirurgie reconstructivă la copii”.

Cercetarea a fost facută în arhivle medicale PubMed și Medscape pe o perioadă de 13 ani. Au fost identificate 34 de articole (398-425) care cuprindeau date despre cazuri individuale sau cohorte de pacienți cu vârsta mai mică de 16 ani sau în care erau incluși pacienți sub această vârstă.

Au fost luate ca repere vârsta și sexul pacienților, etiologia defectului de reconstruit, tipul de anestezie utilizat, tipul de lambou folosit, rata de succes, compilcațiile postoperatorii, impactul funcțional și estetic al zonei donatoare, localizarea defectului de reconstruit, suprafața lamboului.

6.2.2. Rezultate și discuții

În articolele cercetate datele despre vârsta pacienților sunt relativ inconsistente. Din cele 301 de cazuri pe care le-am inclus în studiu, numai pentru 97 (32,23%) este declarată vârsta. În rest, este raportată vârsta medie (32,23% din totalul cazurilor) sau intervalul de vârstă pe loturi de pacienți (35,55%). Vârsta minimă la care s-a utilizat un lambou pe perforante a fost de 1 an, iar cea maximă de 16 ani.

În ceea ce privește sexul pacienților, este inconstant declarat. În studiile în care este precizat majoritatea sunt băieți.

Etiologia defectului de reconstruit cuprinde în primul rând leziunile posttraumatice ale membrului inferior, apoi ale altor regiuni, contracturile postcombustionale, defectele după rezecții oncologice la nivelul capului, gâtului și al membrelor inferioare, malformațiile congenitale.

Nu toate studiile precizează numărul de lambouri uitilizate pentru diverse etiologii, astfel încât nu se poate calcula o medie a acestora.

Tipul de anestezie utilizat este inconstant precizat, omis în majoritatea articolelor, iar în cazul în care este amintit este vorba despre anestezie generală. Un singur studiu aprofundează utilitatea și avantajele anesteziei regionale în transferul liber microchirurgical la copii.

Tipurile de lambouri pe perforante discutate în articole și reprezentate cel mai frecvent de lambourile locale și anume lamboul sural revers (55,42% dintre lambourile locale), lamboul perforant tibial posterior, tibal anterior, peronier, safen și anterolatral de coapsă pe pedicul distal. Ca lambouri transferate microchirurgical sunt preferate lamboul anterolateral de coapsă (50,45% dintre lambourile transferate microchirurgical) și medial de coapsă.

Ținând cont de studiile și de rapoartele analizate, o discuție specială trebuie făcută pentru lamboul anterolateral de coapsă, lamboul cu rata cea mai mare de utilizare (39,53% dintre cazurile incluse în statistică). Fie transferat microchirurgical (în 92,44% dintre reconstrucțiile în care a fost folosit), fie ca lambou pe pedicul distal, acest lambou a reprezentat soluția de elecție pentru defecte cu etiologii și locații diferite.

Indicațiile principale ale lambourilor pe perforante în chirurgia pediatrică sunt, în primul rând, reconstrucțiile posttraumatice și post rezecții tumorale, reconstrucțiile contracturilor poscombustionale și ale malformațiilor congenitale, precum și reconstrucțiile după infecții cronice. În cazul defectelor post traumatice, localizarea defectelor este în principal la nivelul membrului inferior – gleznă și călcâi, treimile medie și inferioară ale gambei, genunchi, regiunea sacroiliacă, iar în cazul malformațiilor și contracturilor poscombustionale la nivelul capului și gâtului.

Suprafața lambourilor este inconstant definită și raportată ca suprafață medie sau raport lungime/lățime. Pentru lambourile locale au fost raportate dimensiuni între 3/4 cm și 2,8/12 cm (ambele pentru lamboul sural revers), iar pentru lambourile transferate microchirurgical dimensiunile sunt cuprinse între 1,77/1,77 cm și 18/12 cm (pentru lamboul anterolateral de coapsă). În principiu, însă, atunci când se decide transferul microchirurgical al unui lambou pe peforante se alege mărimea acestuia astfel încât să permită, pe cât posibil, închiderea directă a zonei donatoare. În cazul lambourilor locale, mărimea acestora depinde de necesitățile defectului de reconstruit.

Complicațiile postoperatorii sunt similare adulților (hematoame, seroame, dehiscențe de plagă, necroza parțială a lambourilor, necroza completă a lambourilor). În articolele studiate sunt raportate procentual sau doar amintite. Numai pentru 7,64% dintre cazuri se menționează explicit congestia venoasă, necroza totală sau parțială a lamboului, apariția de infecții și ulcerații. În plus, față de acestea, sunt raportate cicatricile hipertrofice marginale și afectarea creșterii, ca și complicații la distanță. Un singur studiu aprofundează acest subiect și concluzionează că utilizarea lambourilor pe perforante nu determină afectarea creșterii. Morbiditatea zonei donatoare este inconstant precizată și se referă la închiderea prin sutură directă sau acoperire cu grefă de piele.

Rata de succes (între 62% și 100%) raportată de majoritatea studiilor este similară cu cea a adulților deși dificulățile tehnice legate de mărimea vaselor la copii fac mult mai dificilă reconstrucția microchirurgicală.

Pregătirea preoperatorie, tehnica operatorie și îngrijirile postoperatorii sunt similare adulților. Singura diferență este dificultatea cooperării cu copii de vâstă mică în perioada postoperatorie.

6.2.3. Concluzii

În ciuda dificultăților tehnice în reconstrucția cu lambouri pe perforante la copii care necesită abilități microchirurgicale deosebite, populația pediatrică este o populație ideală pentru practicarea acestor lambouri datorită absenței comorbidităților și a riscului arterosclerotic, a unei vindecări satisfăcătoare și a unei mari rezerve funcționale. Odată cu îmbunătățirea instrumentarului și tehnicilor microchirurgicale, transferul microchirurgical a devenit o modalitate sigură de reconstrucție cu aceleași indicații, complicații și rată de succes ca și la adulți. Peste vârsta de 10 ani procedura este similară cu a adulților. Dificultatea tehnică apare sub vârsta de 5 ani, unde dimensiunile vaselor sunt de 0,5-0,7 mm, iar anastomozele venoase sunt extrem de dificile. O altă problemă o reprezintă spasticitatea vasculară crescută la copii, care necesită manipulare microchirurgicală delicată, desi există studii care contrazic această teorie.

6.3. Condiții speciale legate de anestezie

Datorită particularităților fiziologice și morfologice, din punct de vedere anestezic, copilul nu poate fi considerat un adult mai mic. La copii rata de inhalare a anestezicelor este mai rapidă, ca și răspunsul la administrarea intravenoasă a acestora. Dincolo de aceste diferențe, secvențele anestezice sunt relativ similare cu cele practicate la adulți. Monitorizarea preoperatorie, montarea unei linii venose, inducția și menținerea anesteziei, detubarea și monitorizarea postoperatorie se ghidează după aceleași pricipii.

6.3.1. Material și metodă

Au fost colecate datele semnifictive din literature de specialitate folosin cuvintele cheie: „anestezie pediatrică”, „anestezie transfer liber”, „anestezie generală copii”, „anestezie regională copii”, „complicatii anestezice copii”.

Cercetarea a fost facută în arhivele medicale PubMed, Medscape și Google scolar pe o perioadă de 16 ani și au fost selecate 21 de articole care conțin detalii importante legate de particularitățile anestezice ale copilului. (427-448) A fost identificat un singur articol în relație directă cu efectuarea transferului microchirurgical la copii.

6.3.2. Rezultate și discuții

Copilul trebuie privit ca o entitate separate de adult din punct de vedere anestezic.

Din punct de vedere anestezic, particularitățile copilului sunt legate în primul rând de anatomia și fiziologia tractului respirator: narinele, orofaringele și traheea au dimensiuni mai mici astfel încât edemul produs la acest nivel afectează respirația. Traheea este mai scurtă și cu un diamteru mai mic decât la adult (aproximativ 4 cm de la laringe la carină și aproximativ 6 mm în diametru). Limba are dimesiuni mai mari și tendință de migrare posterioară. Toracele este relativ scurt iar mișcarea respiratorie a coastelor este în sens orizontal (față de adult unde este oblică). Secrețiile salivare sunt mai abundente la copii decât la adulți. Laringele are o poziție mai înaltă și mai ventral față de adult. Cel mai dificil punct este situat la nivelul cartilajelor laringiene și nu la nivelul epiglotei (la adult) care este relativ mare. Mărimea amigdalelor palatine poate complica intubația.

Factorii care controlează procesul respirator (PaO2, PaCO2, PH) sunt aceiași cu ai adultului dar mecanimul de reglare a respiratiei prin hipoxie la nou născut și la copilul mic este incomplet dezvoltat din cauza imaturității receptorilor de oxigen. Valorile PaO2, PaCO2 se apropie de cele ale adultului după vârsta de 1 an.

Complianța pumonară a copilului mic este scazută, toracele este mult mai elasic decât al adultului și are o rezistență mult mai mică la hiperinflație. Aceasta crește odată cu înaintarea în vârstă.

Volumele pulmonare rapotate la mărimea sa sunt identice cu ale adultului. Un nou născut are o capacitate pulmonară totală de 100 ml, o capacitate reziduală de 80 ml și un volum tidal de 18 ml. Pentru a putea menține capacitatea reziduală la valori minime în timpul ventilației mecanice, setările aparatului trebuie reglate corespunzator.

Ventilația alveolară la copii este de două ori mai mare decât la adult și se menține în timpul ventilației mecanice prin creșterea ratei respiratorii și nu a volumului tidal. Ca urmare, reducerea capacității reziduale este urmată de modificarea concentrației sangvine a gazului anestezic.

Necesitățile de oxigen ale copilului mic sunt de 7 ml/kgc/min, de două ori mai mari decât ale adultului. Pe de altă parte, consumul de oxigen depinde și de starea de sănătate. Scăderea temperaturii corporale (hipotermia postoperatorie) poate determina creșterea consumului de oxigen la 15-16 ml/kgc/min.

Frecvența cardiacă și debitul cardiac sunt mai mari la copilul mic (200 ml/kgc/min) față de adult (70ml/kgc/min). Dacă debitul cardiac cardiac poate fi mărit prin creșterea frecvenței cardiace, debitul sistolic nu pote fi crescut semnificativ (inima copilului prezintă mai puține elemente contractile decât la adult). Frecvența cardiacă la nou născut este de cca 12 bătăi/min. Tulburările de ritm pot apărea în timpul inducției anestezice dar pot fi atenuate prin aprofundarea anesteziei.

Volumul sangvin și presiunea arterială sunt mai mici decât la adult. Tensiunea arterială scade în timpul anesteziei dar nu trebuie să fie mai mică de 50 mmHG.

Hemoglobina fetală predomină în sângele copilului până la vârsta de 6 luni și are o afinitate mai mare pentru oxigen, ceea ce face mai dificilă oxigenarea tesuturilor.

Reglarea temperaturii corporale la copii în timpul anesteziei este mult mai dificilă decât la adult. Copilul mic este foarte susceptibil la hipotermie (suprafața corporală mare comparativ cu mărimea corpului, tegumente subțiri, strat adipos subțire, imposibilitatea de a frisona). Pe de altă parte, unele gaze anestezice produc vasodilatație periferică, crescând și mai mult pierderea de caldură. Astfel, este necesară menținerea unei temperaturi ambiante de 24 0C și folosirea păturilor cu aer cald.

Echilibrul hidroelectrolitic al copilului se menține în mod diferit față de cel al adultului din cauza conținutului mai mare de apă și tendinței mai mari la deshidratare dacă pierderile nu sunt compensate, precum și ratei metabolice mai mari și imaturității rinichiului – incapabil de a concentra urina. După vârsta de 1,5 ani valorile se apropie de cele ale adultului.

Farmacocinetica și farmacodinamica miorelaxantelor la copii sunt diferite față de adulți datorită imaturității plăcii motorii cu instalarea mai tardivă a efectului și imaturității renale și hepatice care întârzie elimnarea substanței.

Parametrii ventilatori pentru menținerea unui schimb optim de gaze sunt, de asemenea, diferiți de cei ai adultului. Copiii mici sunt ventilați cu o frevcvență de 20-30 / min. Volumul tidal se regleză în funcție de valorile CO2 care ar trebui să fie 35-40 mmHG. Raportul inspiră/expiră trebuie să fie 1:1 sau 1:2 pentru cazurile necomplicate. Dacă există tuburări de schimb ale oxigenului, copilul poate fi ventilat ca și adultul prin inversarea raportului ventilator.

Anestezia inhalatorie este considerată metoda idelă pentru copii, dar, față de adult, concentrația de anestezic trebuie să fie mai mare datorită ratei de absorbție mai mari, distribuției diferite în spatiul extracelular și permeabilității membranare diferite.

Anestezia intravenoasă câștigă din ce în ce mai mult teren în pediatrie datorită inducției mai rapide, riscului mai scăzut de laringospasm, dar dozele trebuie adaptate conform vârstei copilului.

Complicațiile postoperatorii sunt mult mai frecvente la copii, în mod particular, senzația de greață și vomă, laringospamul, stridorul și insuficiența respitatorie, hipotensiunea, agitația și frisonul postoperator, hipotermia și retenția de urină. Toate acestea sunt considerate efecte secundare ale substanțelor anestezice.

Pentru a reduce riscul acestor complicații și pentru un control mai bun al durerii postoperatorii, anestezia regională a fost implementată și în pediatrie. Un singur studiu recent pe o cohortă de 20 de copii aprofundează utilitatea acestui tip de anestezie.

6.3.3. Concluzii

Populatia pediatrică reprezintă un grup foarte dinamic de pacienți de vreme ce, odată cu creșterea, se produc schimbări rapide în absorbția medicamentelor. De aceea, administrarea agenților farmacologici la copii necesită o atenție specială și se face ținând cont de diferențele în farmacocinetica și farmacodinamica acestora, complet diferite față de cele ale adultului. Perioada perioperatorie (imediat înainte, în timpul și imediat după anestezie) este critică pentru pacientul pediatric. Riscul crescut de morbiditate și mortalitate perioperatorie necesită o atenție deosebită.

7. Lambourile pe perforante free style

7.1. Lambourile locale pe perforante free style

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 40 ani de sex masculin, fără patologii asociate, care a suferit în urmă cu 1 an o fractură cominutivă la nivelul treimii distale a tibiei prin accident sportiv pentru care s-a practicat o intervenție chirurgicală sub anestezie generală de fixare a focarului de fractură prin osteosinteză cu placă cu șuruburi autotarodante. Conform indicațiilor medicului ortoped, după consolidarea focarului de fractură, pacientul a fost supus unei noi intervenții chirurgicale de extragere a materialului de osteosinteză. În urma celei de a doua intervenții, pacientul a prezentat o dehiscență de plagă în treimea distală a gambei de cca 4/2 cm cu expunerea tendonului tibial anterior fără tendință la granulare.

Deoarece rezervele locale de țesut nu permiteau sutura directă, s-a decis acoperirea defectului cu un lambou local. Alternativele terapeutice erau reprezentate, în primul rând, de lambouri pe perforante din artera peronieră, tibială anterioară sau tibială posterioară. S-a practicat un mapping preoperator folosind un Doppler vascular cu sondă de 8 MHz și s-au identificat două perforante pe fața internă a gambei și două perforante pe fața anteroexternă.

Pacientul a fost supus unei noi intervenții sub anesteie generală, fiind poziționat în decubit dorsal și cu un turniquet la nivelul coapsei. Într-un prim timp operator s-a practicat debridarea excizională a plăgii și s-a constatat prezența materialului de ostosinteză rezidual (șurub), care s-a extras. De asemenea, s-a constatat o fibroză cicatricială extinsă pe fața anterolaterală a gambei, datorată traumatismului inițial sau intervențiilor anterioare, motiv pentru care a fost abandonată soluția cu lambouri pe perforante din artera tibială anterioară și peronieră. Defectul postexcizional creat avea dimensiunile de 5/3 cm.

S-a decis acoperirea defectului cu un lambou free style bazat pe perforantele din vecinătate. Lamboul s-a marcat pastrând inițial ambele perforante pe fața internă a gambei în treimile medie și distală, sub forma unei elice cu extremitatea distală bilobată, având dimensiuni cu 1 cm mai mari decât defectul. S-a avut în vedere, de asemena, posibilitatea închiderii directe a zonei donatoare. Prelungirea inciziei în sens cranial asigura un câmp operator mai bun pentru disecția care s-a desfășurat în plan subfascial până la identificarea celor două perforante în septul medial.

Apoi au fost incizate toate laturile lamboului și s-a disecat dinspre proximal spre distal până în vecinătatea perforantelor. În acest moment s-a decis ligatura perforantei distale pentru a nu limita rotația lamboului la nivelul defectului. După aplicarea pe defect, s-a constatat paloarea extremității distale. S-a derotat lamboul și s-a explorat pediculul perforant, cu excizia aderențelor fasciale care determinau torsiunea excesivă a acestuia. S-a reaplicat lamboul pe defect și s-a suturat, cu plasarea unui tub de dren ancorat la distanță de pedicul.

Zona donatoare a fost închisă parțial prin sutură directă și parțial a fost acoperită cu grefă de piele pentru a evita compresia arterei tibiale posterioare, originea vasului sursă al lamboului perforant.

Postoperator, pacientul a fost poziționat cu membrul inferior în atelă gipsată ce imobiliza glezna în poziție elevată, iar lamboul a fost monitorizat clinic la fiecare oră. Pacientul a primit, conform protocolului, medicație antibiotică, antialgică, anticoagulantă. Evoluția postoperatorie a fost grevată de prezența unei congestii venoase care s-a remis progresiv în primele 5 zile postoperator. Începând din a șaptea zi, pacientului i s-a permis mobilizarea cu încărcarea progresivă a membrului inferior operat cu reluarea repausului atunci când lamboul se congestiona. La 14 zile postoperator s-a suprimat materialul de sutură și pacientul a fost externat, vindecat chirurgical.

În concordanță cu datele din literatură (450-455), reconstrucția defectelor în treimea medie și inferioară a gambei cu lambouri pe perforante, fie ele clasice sau free style, reprezintă prima opțiune terapeutică, ținând cont de multiplele avantaje ale acestora: situarea în vecinătatea defectului de reconstruit în același câmp operator, posibilitatea modificării formei și dimensiunilor în funcție de deciziile intraperatorii, conservarea axelor vasculare principale și a musculaturii cu morbiditate mică a zonei donatoare, aspect estetic satisfăcător prin acoperirea defectului cu țesuturi asemănătoare.

Complicațiile minore ale lambourilor free style la nivelul membrului inferior nu sunt neobișnuite, dar diferă procentual în diferite studii.

Tabel 7.1. Complicații postoperatorii ale lambourilor free style la nivelul membrului inferior

În ciuda complicațiilor postoperatorii și a impredictibilității preoperatorii a dimensiunii insulei cutanate, lambourile pe perforante tip „elice” recoltate după tehnica tradițională sau free style au înlocuit reconstrucția microchirurgicală în treimea distală a gambei.

7.2. Lambourile libere pe perforante free-style

Necesitățile reconstructive ale diferitelor regiuni, în special după rezecțiile tumorale în zona capului și gâtului care creeaza defecte complexe tridimensionale, cu contur și formă neregulate, au impus reconstrucția cu lambouri adaptate acestora. De asemenea, schimbarea planului intraoperator cu extinderea zonei de rezecție tumorală a necesitat și schimbarea tacticii de reconstrucție.

Conceptul de free style oferă maxima flexibilitate în adaptarea intraoperatorie la necesitățile reconstructive precum și la variantele anatomice ale zonei donatoare. În fond, recoltarea unui lambou free style presupune alegerea unei zone donatoare care să aibă calități asemănătoare defectului, mappingul Doppler al acesteia și recoltarea unui lambou care să corespundă defectului. Deși principiile recoltării unor astfel de lambouri, precum și numeroasele avantaje au fost enumerate de Fu Cang Wei – cel căruia i se recunoaște pionieratul în domeniu – reticența chirurgilor în aplicarea conceptului este mare. În consecință, literatura de specialitate cuprinde în special raportări de caz sau serii mici de cazuri clinice.

Material și metodă

Au fost colectate date semnificative din literatura de specialitate utilizând cuvintele cheie: lambouri libere free style, conceptul free style, reconstrucții oncologice, lamboul anterolateral de coapsă free style.

Ceretarea a fost focalizată în ariile Medscape, Pubmed și Google Scolar, pe lucrările publicate în ultimii 12 ani. Au fost selectate 10 articole care cuprind date despre serii mici de cazuri sau raportări de caz unde au fost utilizate lambouri libere free style. (458-466)

Reperele utilizate pentru cercetare au fost: etiologia defectului, localizarea acestuia, tipul de lambou folosit, rata de success, complicațiile postoperatorii și impactul funcțional și estetic al zonei reconstruite.

Rezultate și discuții

În articolele publicate, defectele sunt localizate în special în regiunea cefalică, urmate de defectele la nivelul călcâiului și genunchiului. În majoritatea cazurilor etiologia acestora este oncologică și posttraumatică, la nivelul extremității cefalice și posttraumatică la nivelul membrului inferior.

În ceea ce privește tipurile de lambouri recoltate conform conceptului free style, lamboul anterolateral de coapsă domină numeric (77,27% din totalul cazurilor analizate), urmat de lamboul din artera geniculară descendentă.

În toate cazurile dimensiunile lambourilor au fost adaptate nevoilor reconstructive ale defectului. Cea mai mare suprafață a insulei cutanate este indicată pentru un lambou posterior de coapsă utilizat pentru reconstrucția unui defect în zona gluteală – 15/17 cm.

Toate publicațiile prezintă o rată de sucees de 100%, dar cazurile sporadice prezentate nu permit generalizarea concluziei că acest concept este cel mai sigur în recoltarea lambourilor.

În 81,81% din cazuri a fost raportată închiderea directă a zonei donatoare. Complicațiile postoperatorii raportate și morbiditatea zonei donatoare au fost absente sau minime, iar impactul funcțional și estetic al zonei reconstruite a fost satisfăcător.

Concluzii

Deși lambourile pe perforante au generat un interes și un entuziasm deosebit în ultima perioadă în ceea ce privește diminuarea morbidității zonei donatoare, iar conceptul free style reprezintă o extensie naturală a acestora, totuși nu a devenit foarte popular în rândul microchirurgilor. În ciuda faptului că beneficiază de multiple avantaje, precum recoltarea din orice regiune a corpului, flexibilitate în adaptarea intraoperatorie la necesitățile defectului, posibilitatea recoltării împreună cu alte tipuri de țesuturi sau recoltării de lambouri subțiri care pot fi plicaturate, totuși necesită intuiția și experiența chirurgului în ceea ce privește mărimea lambolui care poate fi recoltat pe perforanta aleasă, marimea, lungimea și traiectul profund al pediculului.

Chiar dacă unul dintre avantajele recoltării lambourilor free style este adaptarea la variantele anatomice ale zonei donatoare, totuși majoritatea lucrărilor publicate se referă la lamboul anterolateral de coapsă asupra căruia s-au făcut multiple studii anatomice și clinice în ultimii 20 de ani și a cărui anatomie este profund detaliată.

Probabil reticențele privind recoltarea lambourilor în manieră free style din alte regiuni ale membrului inferior este legată de datele anatomice ale acestora, insuficient aprofundate.

De asemenea, dacă se preconizează reconstrucția cu un lambou liber free style, trebuie avut în vedere și un plan de rezervă care presupune un lambou pe perforante de vecinătate, cu anatomie cunoscută, datorită impredictibilității de calibru, lungime și traiect al perforantei și posibilității, cel puțin teoretice, de abandonare intraoperatorie a acestuia.

În concluzie, lambourile libere free style trebuie privite mai degrabă ca o alternativă terapeutică de salvare în situații neașteptate, în cazul variantelor anatomice ale lambourilor clasice sau eșecurilor reconstrucțiilor anterioare. Deși acest tip de lambou oferă o oarecare libertate intraoperatorie în recoltare, pentru utilizarea acestora chirurgul trebuie să fie bine familiarizat atât cu anatomia zonei donatoare cât și cu practicarea lambourilor pe perforante.

8. Direcții viitoare de dezvoltare a lambourilor pe perforante

8.1. Lambourile libere „free style” pe perforante

Creșterea exigenețelor legate de aspetul estetic al defectului reconstruit precum și de scărderea morbidității zonei de recolatre a lambourilor a impus căutarea unor noi zone donatoare pentru labouri. Astfel, zona donatoare trebuie să aibă țesuturi cu aspect asemănător și volum apropiat defectului. Restricțiile tehnice nu mai sunt legate de anumite regiuni, ca în cazul recoltării lambourilor tradiționale, ci de detectarea preoperatorie cât mai corectă a perforantelor din zona topografică respectivă.

După alegerea zonei donatoare se face mappingul Doppler al perforantelor și se alege perforanta pe care va fi proiectat lamboul. Este importantă alegerea unei zone donatoare cu care chirurgul este familiarizat, pentru convertirea lamboului intr-unul deja utilizat în cazul eșecului lamboului free style. Tehnicile de recolatre a lamboului și de disecție a traiectului pediculului aplicate pentru lambourile pe perforante clasice sunt uitlizate și în acest caz.

Reperele regiunii anatomice de unde se recoltează lamboul sunt mai puțin importante. Este mai degrabă util mappingul Doppler al regiunii precum și cunoașterea lambourilor pe perforante clasice din acea regiune pentru a le putea recolta atunci când lamboul free style nu poate fi folosit.

Tehnica chirurgicală de recoltare a acestor lambouri nu este cu nimic diferită de a celorlate lambouri pe perforante. Zona donatoare este aleasă în funcție de cerințele defectului. Se efectuează preoperator examinarea Doppler și se marchează poziția perforantelor. Dacă nu există alte resticții, se alege ca pedicul perforanta cu semnalul Doppler cel mai puternic. Dacă este necesar un lambou cu pedicul scurt, atunci lamboul poate fi situat oriunde pe suprafața corpului și necesită disecția pediculului pe o distanță scurtă. Dificultatea constă în relizarea anastomozelor microchirurgicale care presupune discrepanțe de calibru și aptitudini microchirurgicale deosebite ale operatorului. Este de preferat recolarea unor lambouri cu pedicul mai mare, astfel că trebuie respectate câteva principii:

dacă zona donatoare este reprezentată de membre, atunci lamboul trebuie proiectat cât mai distal și cât mai departe de vasul sursă pentru a putea obține un pedicul cât mai lung, cu atât mai mult cu cât nu se cunoaște traiectul exact al vasului perforant;

mărimea lamboului free style este apreciată în funcție de a celorlate lambouri perforante clasice din regiune;

lamboul free style trebuie proiectat în vecinătea unui lambou deja cunoscut pentru a putea avea posibilitatea de a converti intraoperator recoltarea acestuia;

de câte ori este posibil, se includ în lambou mai multe vase perforante;

proiectarea lamboului astfel încât să permită închiderea directă a zonei donatoare este în funcție de experiența chirurgului;

lamboul este proiectat excentric față de vasul perforant pentru a permite modificarea intraoperatorie a formei în cazul identificării unui alt vas perforant cu localizare mai bună;

obținerea unui pedicul lung presupune disecția profundă a vasului, intramusculară sau în septul fascial;

dacă zona care urmează a fi reconstruită necesită un volum mare de țesut recoltat din zona donatoare, lamboul free style poate fi parțial dezepidermizat și plicaturat sau pote fi recoltat împreună cu un fragment muscular ca lambou chimeric;

lamboul poate fi recoltat supra- sau subfascial, cu utilizarea fasciei în reconstrucția diferitelor defecte tendinoase, spre exemplu.

Conceptul și tehnica lambourilor free style sunt în continuă evoluție pe masura acumulării experienței clinice. Potențialele dezavantaje legate de poziția, mărimea și traiectul pediculului, precum și de mărimea insulei cutanate sunt minimizate odată cu câștigarea experienței.Cel puțin teoretic, un lambou free style poate fi ridicat de la nivelul fiecărui anigozom descris de Taylor. Practica clinică, însă, a dovedit că nu toate regiunile sunt zone donatoare pentru lambouri.

8.2. Supermicrochirurgia și anastomozele între două vase perforante

Dificultățile anastomotice legate de lambourile perforante transferate liber sunt legate de discrepanțele de calibru între pediculul acestora și vasele receptoare, precum și de aptitudinile microchrurgicale ale operatorului.

Dezvoltarea conceptului de supermicrochirurgie, care presupune anastomoza unor vase perforante de calibru foarte mic (0,5-0,8 mm), a redus aceste dificultăți și a lărgit orizontul reconstructiv în zona distală a extremităților prin replantarea cu succes a falangei distale, replantarea degetelor strivite prin utilizarea grefelor venoase, transferul liber de unghie și pulpă digitală, precum și de artculație interfalangială distală.

De asemena, au putut fi utitlizate în reconstrucții complexe noi tipuri de lambouri precum lamboul de spațiu digital pentru reconstrucția comisurii bucale, lamboul parțial de ureche pentru reconstructia fantei palpebrale, reconstrucția nervoasă cu grefe de nerv vascularizate etc.

Atâta timp cât la nivelul zonei receptoare se identifică vase de calibru asemănător, se pot recolta și utiliza o mare varietate de lambouri perforante, cu pedicul scurt, fără sacrificarea vasului sursă, în scopuri reconstructive extrem de variate ( de exemplu trasferul liber de apendice pentru reconstrucția de uretră sau bypassul limfaticovenular în limfedemul extremităților).

Acest concept reprezintă evoluția firească a lambourilor libere free style atâta timp cât lamborile pot fi recoltate, cel puțin teoretic, din orice regiune și beneficiază de avantajul reducerii la maxim a morbidității zonei donatoare print-o disecție minim invazivă a lamboului.

Marele dezavantaj al acestei metode chirurgicale îl reprezintă dificultățile anastomotice care presupun abilități microchirurgicale deosebite. Direcțiile viitoare de dezvoltare sunt către recolatarea unor țesuturi vascularizate fără tegumetul supraiacent, precum și utilizarea tehnicii de recoltare sub anestezie locală.

8.3. Rețeaua vasculară subdermală ca bază de plecare a lambourilor ultrasubțiri

Reconturarea unor suprafețe mari în zone vizibile ale corpului a impus rafinamentul tehnic al lambourilor pe perforante prin subțierea acestora înainte de aplicarea pe defectul de reconstruit. Subțierea microchirurgicală a lambourilor presupune excizia țesutului adipos profund și mentinerea în lambou doar a pielii și țesutului superficial. În mod particular, vascularizația pielii provine din plexul subdermic care este alimentat de perforantă, astfel încât excizia stratului adipos profund nu afectează viabilitatea lamboului.

Aplicațiile clinice ale acestor lambouri sunt în reconstrucția suptafețelor articulare convexe, acoperirea oaselor și tendoanelor, tapetarea cavității orale, reconstrucția sechelelor cicatriciale postcombustionale.

Zona donatoare se alege în funcție de necesitățile reconstructive ale defectului, iar tehnica chirurgicală este specifică și preupune identificarea subfascială a perforantului și a orificiului fascial de penetrare al acestuia. Se practică apoi o disecție suprafascială boantă până se identifică acest orificiu. Următorii pași sunt ridicarea în plan suprafascial a lamboului până la nivelul pediculului. Subțierea se efectuează numai după ce lamboul este complet recoltat. Urmează disecția microchirugicală a atașamentelor fasciale ale țesutului adipos pe o distanță de aproximativ 1 cm în jurul pediculului. Expunerea lobulilor adipoși și excizia boantă a acestora permite vizualizarea pediculului. Se practică apoi excizia progresivă a țesutului adipos profund prin combinarea exciziei boante și prin tăiere până la identificarea ramificațiilor perforantei către plexul subdremic. În stratul profund, lobulii adipoși sunt mari, dar pe masura avansării spre suprafață scad în volum indicând vecinătatea cu țesutul adipos superficial (rețeaua vasculară subdermală poate fi vizualizată prin stratul adipos subțire). Se excizează apoi țestul adipos din jurul ramurilor perforantei în manieră asemănătoare până la subțirea completă a lamboului.

Viabilitatea acestor lambouri se bazează pe rețeaua vaculară subdermică alimentată de ramificațiile vasului perforant la nivelul cărora se produc anastomozele între două teritorii vasculare adiacente, astfel că se pot recolta și subția lambouri cu suprafețe mari, bazate pe doi pediculi perforanți cu poziție excentrică ce permit reconstrucția unor suprafețe extinse. Reconstrucția cu lambouri ultrasubțiri transferate microchirurgical este o altă direcție de dezvotare a lambourilor pe perforante.

9. Concluzii

9.1. Rezultatele studiilor de disecție

Cu o suprafață ce reprezintă aproximativ 18% din totalul suprafeței corporale, membrul inferior este zona cu cel mai mare număr de lambouri pe perforante. Studiile la cadavru permit cuantificarea numerică a perforantelor, a tipului acestora, a lungimii pediculului și a diametrului extern, localizarea față de repere anatomice, identificarea teritoriului anatomic susținut de o perforantă precum și stabilirea arcului de rotație al unui potențial lambou.

În prezentul studiu, prin disecția celor 17 tipuri de lambouri în fiecare dintre cele 20 de membre inferioare provenind de la 6 cadavre de sex masculin și 4 cadavre de sex feminin (în total 340 de lambouri), au fost identificate 1.242 de vase perforante – în medie 62,10(±5,70) de perforante în fiecare membru inferior. În calculul numărului de vase perforante de la nivelul coapsei a fost inclusă și o medie de 14 perforante pentru fiecare membru inferior disecat provenite din artera femurală superficială. Teritoriul vascularizat de aceste perforante nu a fost inclus în studiul anatomic, nefiind descrise lambouri pe perforante bazate pe aceste vase.

Tabel 9.1. Vase perforante identificate prin disecția lambourilor de la nivelul membrului inferior – distribuție pe regiuni ale membrului inferior

* Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate la nivelul membrului inferior

** Media vaselor perforante raportată la numărul de lambouri disecate (total 20 și, respectiv, 12 de la cadavre de sex masculin și 8 de la cadavre de sex feminin)

*** Coeficient de variație

Valorile mici ale coeficienților de variație, calculate atât pe totalul perforantelor identificate cât și discriminat pe sexe, arată că, din punctul de vedere al numărului de vase perforante, anatomia vasculară a membrului inferior este relativ constantă. Prin urmare, variabilitatea vascularizaței cutanate la acest nivel este dată mai degrabă de originea, localizarea, tipologia și dimensiunile vaselor perforante. (Tabel 9.1.)

Analizând datele în funcție de sex, se observă că la membrele inferioare ale cadavrelor de sex feminin au putut fi identificate, în medie, mai multe vase perforante decât în specimenele de la cadavrele de sex masculin. (Tabel 9.1.)

În ceea ce privește tipologia vaselor perforante, la nivelul coapsei au fost identificate toate cele trei tipuri dintre care perforantele musculocutane și cele septocutane au ponderile cele mai mari. În lambourile de gambă predomină perforantele septocutane iar la nivelul piciorului toate vasele sunt perforante cutanate directe. În privința acestor ponderi procentuale există diferențe practic neglijabile între cele două sexe. (Fig.9.1.)

Analiza ponderilor procentuale ale perforantelor identificate pentru fiecare tip de lambou de la nivelul coapsei, relevă că valorile cele mai mari revin lamboului perforant din artera femurală profundă (20,22% din totalul perforantelor coapsei), lamboului perforant adductor (14,62%) și lamboului perforant din artera circumflexă femurală medială (13,72%). De altfel, pentru aceste trei lambouri coeficienții de variație indică un mare grad de constanță și predictibilitate a anatomiei vasculare în ceea ce privește numărul vaselor perforante. La polul opus, cu un număr mic de vase perforante și cu coeficienți de variație ≥ 47% se află lamboul anteromedial de coapsă, lamboul din artera geniculară descendentă și lamboul perforant de tensor fascia lata. (Tabel 9.2.)

Este de reținut, însă, că nu întotdeauna o valoare mică a coeficientului de variație sau a abaterii standard de la medie indică un număr redus de variante anatomice în ceea ce privește originea, localizarea, tipologia sau numărul vaselor perforante. (Tabel 9.2.) Valorile de peste 35% ale coeficientului de variație arată că între cazurile individuale și, prin urmare, între variantele anatomice care au putut fi definite există diferențe mari și că media numărului de perforante/lambou este mai puțin semnificativă pentru lotul analizat.

O altă observație generală este aceea că valorile coeficientului de variație indică o distribuție numerică a perforantelor mult mai omogenă în lambourile de coapsă disecate la cadavrele de sex feminin decât în cele de la cadavrele de sex masculin. (Tabel 9.4.)

Tegumentele coapsei sunt alimentate de perforante musculocutane sau septocutane provenind din 6 artere sursă cu originea în artera femurală comună. Atât la bărbați cât și la femei domină procentual perforantele musculocutane (44,98% și, respectiv, 41,63%). (Fig. 9.1.) Analizând tipologia perforantelor pentru fiecare lambou (Tabel 9.4.), s-a constatat că cele mai mari diferențe între cele două sexe sunt în cazul lamboului anteromedial de coapsă, unde la femei nu a fost identificată nici o perforantă musculocutană, și în cazul lamboului perforant din artera circumflexă femurală medială, unde la bărbați nu a putut fi identificată nici o perforantă septocutană. (Tabel 9.5.)

Tabel 9.2. Vase perforante identificate prin disecție la nivelul coapsei – distribuție pe tipuri de lambouri și variante anatomice

* Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate la nivelul coapsei.

** Media vaselor perforante raportată la numărul de lambouri disecate (20)

*** Coeficient de variație

Tabel 9.3. Vase perforante identificate prin disecție la nivelul coapsei – distribuție pe tipuri de lambouri și pe sexe

* Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate la nivelul coapsei la cadavrele de sex masculin și, respectiv, de sex feminin

** Media tipurilor de vase perforante raportată la totalul perforantelor identificate pentru fiecare tip de lambou

Tabel 9.4. Tipuri de vase perforante identificate prin disecție la nivelul coapsei – distribuție pe tipuri de lambouri

* Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate pentru fiecare tip de lambou prin disecția celor 20 de membre inferioare.

** Media tipurilor de vase perforante raportată la totalul perforantelor identificate pentru fiecare tip de lambou

*** Coeficient de variație

Tabel 9.5. Tipuri de vase perforante identificate prin disecție la nivelul coapsei – distribuție pe tipuri de lambouri și pe sexe

* Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate pentru fiecare tip de lambou prin disecția membrelor inferioare la cadavrele de sex masculin și, respectiv, de sex feminin

** Media tipurilor de vase perforante raportată la totalul perforantelor identificate pentru fiecare tip de lambou

*** Coeficient de variație

La nivelul gambei, cele mai multe perforante (33,62%) au fost identificate pentru lamboul perforant din artera tibială anterioară (Tabel 9.6.) iar valoarea cea mai mare a coeficientului de variație este asociată lambourilor perforante din artera surală medială disecate la cadavrele de sex feminin (64%). (Tabel 9.7.) Această valoare este, de această dată, în relație directă cu numărul variantelor anatomice identificate: la bărbați acest lambou prezintă numai două variante anatomice și 1-2 perforante pe lambou, iar la femei 5 variante anatomice și între 0 și 5 vase perforante pe lambou. .

Tegumentele gambei sunt alimentate de perforante musculocutane și septocutane din cele 3 surse arteriale majore. Cea mai mare pondere procentuală o au perforantele septocutane, atât la bărbați cât și la femei (61,90% și, respectiv, 62,89%). (Fig. 9.1 și Tabel 9.8.)

Nu au fost identificate diferențe majore între bărbați și femei în ceea ce privește numărul și tipologia perforantelor arteriale și nici între cele două membre inferioare ale aceluiași individ.

Tabel 9.6. Vase perforante identificate prin disecție la nivelul gambei – distribuție pe tipuri de lambouri și variante anatomice

* Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate la nivelul gambei.

** Media vaselor perforante raportată la numărul de lambouri disecate (20)

*** Coeficient de variație

Tabel 9.7. Vase perforante identificate prin disecție la nivelul gambei – distribuție pe tipuri de lambouri și pe sexe

Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate la nivelul coapsei la cadavrele de sex masculin și, respectiv, de sex feminin

** Media tipurilor de vase perforante raportată la totalul perforantelor identificate pentru fiecare tip de lambou

*** Coeficient de variație

Tabel 9.8. Tipuri de vase perforante identificate prin disecție la nivelul gambei – distribuție pe tipuri de lambouri și pe sexe

* Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate pentru fiecare tip de lambou prin disecția membrelor inferioare la cadavrele de sex masculin și, respectiv, de sex feminin

** Media tipurilor de vase perforante raportată la totalul perforantelor identificate pentru fiecare tip de lambou

*** Coeficient de variație

La nivelul piciorului ramurile terminale ale arterelor au multiple anastomoze și arcade vasculare care nu permit definirea unor teritorii vasculare. S-a constatat prezența constantă a perforantelor cutanate pentru lamboul perforant din artera calcaneană laterală (1 vas perforant pentru fiecare lambou disecat) și pentru lamboul perforant din artera plantară medială (2 vase perforante pentru fiecare lambou disecat). Principalele diferența între lambourile disecate la cadavrele de sex masculin și cele de la cadavrele de sex feminin sunt date de dimensiunile pediculilor vasculari, în general mai mari la bărbați. De asemenea, ca variante anatomice, au fost identificate, ca excepții (10% din cazuri) cazuri în care artera calcaneană laterală era însoțită de o singură venă comitantă.

Rezultatele studiului au evidențiat diferențe între bărbați și femei în ceea ce privește lungimea, diametrul și numărul vaselor perforante. Dimensiunile perforantelor este determinată, probabil, de lungimea mai mare a membrelor inferioare la bărbați.

Deși numărul mic de cadavre disecate nu a putut evidenția toate variantele anatomice descrise în literatura de specialitate, rezultatele obținute susțin concluzia că localizarea perforantelor față de reperele anatomice fixe este variabilă. Prin urmare, subliniem caracterul orientativ al constatărilor prin disecțiile la cadavru. În practica clinică este important ca aceste rezultate să fie corelate cu metode imagistice de identificare a perforantelor.

Acestea reprezintă detalii esențiale în planificarea peroperatorie a reconstrucției cu lambouri pe perforante.

9.2.Teritoriile vasculare ale lambourilor perforante în funcție de sursa arterială

Teritoriile vasculare ale lambourilor perforante pot fi studiate atât la cadavru (prin tehnici de injectare) dar mai ales în situații clinice, având în vedere faptul că hiperperfuzia vasului perforant implică capturarea de teritorii vasculare de la angiozomii adiacenți, în conformitate cu conceptul de „teritoriu clinic” al perforantelor cutanate al lui Taylor.

Posibilitatea includerii teritoriilor anatomice tegumentare ale mai multor perforante favorizează o mai bună adaptare a dimensiunilor și componenței lambourilor pe perforante la dimensiunile și particularitățile defectului de reconsruit. Pe baza raportărilor din literatura de specialitate care reflectă experiența clinică în utilizarea lambourilor de la nivelul membrului inferior atât ca lambouri locale sau regionale cât și ca lambouri transferate liber microchirurgical, am realizat un tablou al dimensiunilor maxime ale acestora.

Tabel 9.10. Dimensiuni maxime ale lambourilor pe perforante de la nivelul membrului inferior

9.3. Constanța pediculilor vasculari în lambourile pe perforante

Studiile anatomice pe care se bazează efectuarea procedeelor chirurgicale trebuie în permanență aprofundate. Pe măsură ce crește gradul de complexitate al procedeelor microchirurgicale, crește și nevoia de înțelegere mai profundă a antomiei chirurgicale. Studiile anatomice au detectat variabilitatea vasculară în toate regiunile corpului. În timpul actului chirurgical această variabilitate este de obicei luată în calcul. În chirurgia lambourilor pe perforante, variabilitatea vasculară are un impact major în planificarea și recoltarea unui lambou. De aceea este foarte importantă cunoașterea arhitecturii vasculare a pielii și a variantelor acesteia în planificarea actului chirurgical.

În același sens cu alte studii anatomice, studiul actual încearcă să decteze poziția perforantelor față de repere antomice fixe, numărul și aria de densitate maximă a acestora.

Reperele anatomice fixe la nivelul coapsei sunt reprezentate de SIAS, tuberculul pubic, spina ischiatica, condilii femurali. Față de aceste repere, vasele perforante detectate se înscriu în arii circulare sau semicirculare centrate pe puncte situate inferior, la 10(±5)cm pe fața anteroexternă sau anterointernă a coapsei, sau superior de condilii femurali.

O mare variabiliate a fost constată în cazul disecției perforantelor pentru lamboul anteromedial de coapsă, unde în 20% (n=4) dintre cazurile studiate nu a fost detectată nicio perforantă, în cazul lamboului perforant de gracilis unde nu au fost detectate perforante în trei cazuri (15%) și în cazul lamboului perforant din artera geniculară desecendentă, unde aceasta a fost absentă în 3 cazuri (15%). La polul opus se află lamboul anterolateral de coapsă unde în 90% dintre cazuri au fost identificate cel puțin 2 perforante și lamboul adductor cu o poziție constantă a pediculului față de reperele anatomice. Pe fața posterioară a coapsei variabiliatea mare a poziției și numărului perforantelor nu permite detectarea unui pattern de localizare.

La nivelul gambei reperele antomice sunt reprezentate de platoul tibial, maleola medială și laterală. Gamba este împărțită în trei segmente în care se poate determina densitatea maximă a perforantelor provenite din cele trei axe vasculare. Pentru artera peronieră perforantele sunt localizate mai ales în treimea medie, pentru artera tibială anterioară în treimea proximală și distală, iar pentru artera tibială posterioară sunt distribuite egal în toate cele trei segmente. În mod constant a fost identificată o perforantă din artera peronieră situată la 5-7 cm proximal de maleola laterală.

La nivelul piciorului anatomia vasculară este relativ constantă, singura variabilă este reprezentată de originea diferită a perforantelor pentru lamboul plantar medial și lamboul medial de picior.

Deși nu vom putea fi niciodată pregătiți pentru toate situațiile neprevăzute intraoperatorii, cunoașterea constanței sau variabiliății pediculului unui lambou perforant oferă siguranța recoltării corecte a acestuia sau convertirea intraoperatorie în alt lambou, precum și pregătirea a unui plan de rezervă. Chirurgul trebuie să aibă tot timpul în minte că există o lege a echilibrului confom căreia unei variabilități a perforantelor dintr-o anumită regiune îi corespunde un vas sursă prezent în mod constant.

9.4. Concluzii privind explorările preoperatorii necesare în planificarea lambourilor pe perforante (rolul ultrasonografiei Doppler)

Cunoașterea exactă a localizării și traiectului vaselor perforante crește rata de succes în reconstrucția cu lambouri bazate pe perforante. Deși numărul și localizarea perforantelor sunt aprofundate de numeroase studii anatomice, variabiliatea individuală este mare, astfel încât în planificarea unui lambou pe perforante este necesară evaluarea poziției, numărului și localizării vaselor pentru fiecare caz particular. Cea mai utilizată tehnică de evaluare preoperatorie, atât din perspeciva prezenței dispozitivelor de examinare cât și a usurinței examinării, este ecografia Doppler.

Ecografia Doppler unidirecțională este cel mai frecvent folosită ca mijloc de evaluare dar, totuși, oferă puține informații anatomcie și hemodinamice în comparație cu ecografia Doppler color. Poate da rezultate fals pozitive, în cazul în care un vas axial are un traiect superficial paralel cu pielea, sau fals negative în cazul în care vasele perforante au un traiect paralel cu fascia. Acuratețea examinării depinde de presiunea aplicată pe tegument, de utilizarea unei anumite frecvențe (examinator-dependentă) precum și de factori individuali (țesut adipos bogat, vasocostricție periferică, presiune arterială scăzută sau crescută). Deși folosită în mod regulat de microchirurgi datorită disponibiltății, rolul său în detecția preoperatorie a perforantelor este mic față de ecografia Doppler color. Doppler-ul unidirecțional este mai degrabă util în evaluarea intraoperatorie a traiectului și patenței unui vas perforant.

Examenul Doppler color presupune prezența dispozitivelor și personalului specializat, folosește o multitudine de sonde cu frecvențe diferite și mai multe moduri de examinare și oferă informații despre peretele vascular, țesuturile de vecinătate, direcția și viteza de curgere a sângelui, prezența leziunilor la nivelul vasului sursă, diamterul acestuia și al vaselor perforante. Față de examinarea simplă, această tehnică oferă informații suplimentare despre diametrul intern al vasului (poate detecta vase cu un diametru de cca 1 mm), despre traiectul și ramificarea acestuia, putând diferenția preoperator un vas fasciocutan de unul musculocutan. De asemena, în funcție de diametrul și fluxul sangvin, poate determina vasul perforant dominant al unui lambou și prezența tributarelor venoase ale acestuia. Marele dezavantaj îl reperezintă faptul că necesită personal specializat.

Deși nu are o specificitate de 100%, ci de cca 92%, ecografia Doppler rămâne cea mai utilizată tehnică de mapping preoperator al perforantelor datorită neinvazivității și raportului maxim cost-eficiență. Tehnica este relativ ușor de efectuat iar portabilitatea aparatului facilitează utilizarea intraoperatorie.

Prin examinarea Doppler color cu sondă liniară de 10mHz a 20 de membre inferioare (10 voluntari – 5 bărbați și 5 femei – cu vârste între 28-56 ani și fără afecțiuni vasculare periferice), au fost identificate 1,126 de vase perforante – în medie 56,30 (±3,86) pentru fiecare membru inferior. Repartiția pe sexe relevă un număr ușor mai mare de perforante identificate la sexul feminin (50,18% din numărul total de perforante). Atât valorile coeficientului de variație cât și cele ale abaterii standard de la medie relevă omogenitatea lotului studiat, mai accentuată la subiecții de sex feminin. De asemenea, atât la femei cât și la bărbați, gamba este zona în care se poate observa o mai mare variație din punctul de vedere al numărului de vase perforante identificate. (Tabel 9.11.)

Tabel 9.11. Vase perforante identificate prin examinare Doppler color la nivelul membrului inferior – distribuție pe regiuni ale membrului inferior

* Ponderi calculate prin raportare la totalul vaselor perforante identificate la nivelul membrului inferior

** Media vaselor perforante raportată la totalul vaselor perforante identificate la nivelul membrului inferior la subiecții de sex masculin și, respectiv, de sex feminin

*** Coeficient de variație

La nivelul coapsei au fost identificate între 33-47 artere perforante – o medie de 37,65 (±2,52) – cu o topografie variabilă care nu permite stabilirea unor raporturi stricte cu reperele anatomice fixe și justifică, astfel, necesitatea mappingului preoperator prin ecografie Doppler color. De asemenea, nu au fost constatate diferențe semnificative statistic nici între bărbați și femei și nici între membrele inferioare ale aceluiași individ, dar nici o simetrie perfectă dreapta-stânga în ceea ce privește localizarea lor. (Tabel 9.11.)

La nivelul gambei au fost detectate prin tehnica Doppler între 11-17 vase perforante – o medie de 15,65 (±1,75) – provenind din cele trei axe vasculare principale, pentru fiecare ax vascular densitatea maximă a perforantelor având localizari diferite (treimea medie pentru artera peronieră, treimile proximală și distală pentru artera tibială anterioară și treimile proximală, medie și distală pentru artera tibială posterioară). Nici în această regiune a membrului inferior nu au fost constatate diferențe semnificative între femei și bărbați și nici între membrele inferioare ale aceluiași individ. Spre deosebire de coapsă, la nivelul gambei s-a constatat, totuși, o variație puțin mai mare între subiecți, fapt care se reflectă într-un grad mai accentuat de eterogenitate a grupelor atât în cazul femeilor cât și în cel al bărbaților. (Tabel 9.11.)

La nivelul piciorului perforantele au o prezență constantă și nu prezintă variații între sexe sau între membrele aceluiaș individ. (Tabel 9.11.)

Deși prin comparație cu rezulatele studiului la cadavru numărul peforantelor descoperite prin examinare Doppler este mult mai mic, datorită limitelor metodei, variabiliatea poziției acestora față de reperele osoase, variabilitatea numerică precum și variantele anatomice ale traiectului perforantelor o fac indispensabilă în mappingul preoperator.

9.5. Concluzii privind utilizarea clinică a lambourilor pe perforante.

Concluziile prezentate în capitolul de față se bazează atât pe analiza cazurilor clinice în care am utilizat lambouri bazate pe perforante ca soluții reconstructive cât și pe revizuirea literaturii de specialitate.

Cele 28 de cazuri clinice pe care le-am inclus în studiul de față au fost astfel selectate astfel încât să ilustreze atât criteriile utilizate pentru selecția pacienților, pentru decizia asupra tipului de tratament cât și eficiența diverselor tehnici chirurgicale.

Evaluarea statusului general al pacienților și evaluarea defectului în ceea ce privește localizarea, dimensiunile, profunzimea, țesuturile care lipsesc și țesuturile utile pentru reconstrucție (din proximitatea defectului sau la distanță) a constituit o primă etapă obligatorie în abordarea fiecărui caz particular. Rezultatele acestor evaluări clinice și paraclinice complexe au fundamentat de fiecare dată decizia privind strategia terapeutică ulterioară.

Ca etiologie, ponderea cea mai mare (43%) au avut-o defectele posttraumatice localizate la nivelul gambei (n=4), al gleznei (n=3) și al calcaneului (n=5). Defectele postexcizionale (36% din totalul cazurilor), au fost localizate la nivelul cavității bucale (n=5), două la nivelul calcaneului și câte unul la gambă, coapsă și pe hemifața dreaptă. Patru dintre cele cinci defecte postinfecțioase au fost plasate în zona pretibială și unul pe calcaneu. În ceea ce privește cazul de necroză aseptică de cap femural, nu s-a putut decela o cauză certă a necrozei vasculare, considerată a fi idiopatică. (Fig. 9.2.)

Pentru toate defectele posttraumatice s-au folosit lambouri locale, în 50% dintre cazuri optându-se pentru lamboul sural revers. În cazul defectelor postexcizionale la nivelul membrului inferior lambourile keystone s-au dovedit o soluție optimă pentru defectele de coapsă și de gambă. Lamboul liber anterolateral de coapsă, datorită versatilității și calității țesuturilor a fost opțiunea de elecție pentru reconstrucția defectelor de la nivelul feței și al cavității bucale. Pentru că oferă posibilitatea unei monitorizări facile a lamboului fibular, lamboul perforant din artera peronieră cu insulă cutanată a fost utilizat pentru necroza aseptică de cap femural stâng. (Tabel 9.12)

În concluzie, dintre lambourile locale, lamboul sural revers a fost utilizat pentru reconstrucția a 47,62% (n=10) dintre defectele membrului inferior localizate pe zona gambei, a gleznei și călcâiului, lambourile transpoziționate (23,81% dintre cazuri – n=5) pentru defectele de la nivel pretibial, supramaleolar, maleolar și calcaneu, lambourile tip elice (19,05% dintre cazuri, n=4) pentru gambă și călcâi, iar cele de tip keystone pentru coapsă și gambă. (Tabel 9.12 și Fig. 9.3)

Tabel 9.12. Tipuri de lambouri pe perforante utilizate în funcție de etiologia și localizarea defectelor

Pentru a ilustra transferurile libere, cazurile clinice incluse în această lucrare prezintă exclusiv reconstrucția extremității cefalice după rezecții tumorale cu lambou anterolateral de coapsă.

Utilizarea exclusivă a acestui lambou se bazează pe experiența școlii asiatice care îl consideră lamboul ideal. Avantajele acestei soluții reconstructive sunt reprezentate de prezența unui câmp operator separat, ceea ce scurtează timpul intervenției chirurgicale, accesibilitatea zonei donatoare, dimensiunile relativ mari ale pediculului vascular, posibilitatea recoltării unui fragment de mușchi pentru obturarea cavităților, posibilitatea recoltării unui ram nervos cutanat și a unui ram motor în reconstrucțiile de limbă, posibilitatea plierii pe el însuși și a dezepidermizării parțiale și posibilitatea recoltării unor lambouri de dimensiuni mari.

Dezavantajul major este reprezentat de țesutul adipos bogat la persoanele obeze care limitează modelarea lamboului. Un alt dezavantal îl reprezintă pilozitatea bogată din regiunea anterolaterală a coapsei la bărbați, ceea ce afectează calitatea reconstrucției cavității bucale. De asemenea, diferența de culoare față de tegumentele feței determină un aspect estetic nesatisfăcător.

Lamboul anterolateral de coapsă este un lambou robust, care nu se macerează sub acțiunea secrețiilor salivare. Pe de altă parte, monitorizarea clinică postoperatorie este dificilă în reconstrucțiile cavității bucale și este necesară monitorizarea prin Doppler a patenței anastomozelor.

În cazurile clinice prezentate, rata de succes a fost de 100%. Investigarea preoperatorie prin eco Doppler a prezenței perforantelor, efectuarea anastomozelor chirurgicale la distanță de defect, în regiunea cervicală, menținerea unei igiene locale riguroase la nivelul cavității bucale și alimentarea pe sondă nazogastrică cu limitarea mobilității la acest nivel precum și profilaxia antitrombotică cu heparină fracționată au contribuit la succesul intervențiilor chirurgicale.

Considerând rezultatele analizei cazurilor prezentate pentru a ilustra aplicațiile clinice ale lambourilor bazate pe perforante precum și datele din literatura de specialitate, putem concluziona că acest tip de lambouri reprezintă o soluție reconstructivă eficientă și adecvată unei mari varietăți de defecte atât la nivelul membrului inferior cât și la nivelul altor regiuni topografice.

Traumatismele membrelor inferioare au anumite particularități: leziunile sunt produse de energii cinetice mari, efectul traumatismelor este, de obicei, expunerea structurilor vitale, strategiile reconstructive sunt limitate de rezervele tisulare locale insuficiente, reconstrucția trebuie să fie cu țesuturi de bună calitate date fiind microtraumatismele repetate și insuficiența veoasă la acest nivel. Consecințele unei acoperiri cu țesuturi moi de proastă calitate sunt cicatrizarea vicioasă și un rezultat funcțional și cosmetic necorespunzator.

Evoluția tehnicilor de reconstrucție a membrului inferior a fost paralelă cu evoluția procedeelor chirurgicale. În 1856 Denonvilliers descrie palstia în „Z”, în 1869 Reverdin efectuează primul transplant de piele, în 1917 Esser raportează primul lambou insular, în 1955 Owens decrie lambourile miocutane, apoi Ponten descrie superlambourile fasciale la nivelul membrului inferiror. În 1989 Koshima și Soeda prezintă conceptul lambourilor pe perforante.

Creșterea complexității traumatismelor necesită creșterea complexității procedeelor reconstructive conform principiului „scării reconstructive”.

Această paradigmă respectă principiul etapelor successive de la procedee simple la pocedee din ce în ce mai complexe în abordarea sistematică a vindecării plăgilor în funcție de necesitățile defectului și de complexitatea tehnicii chirurgicale. Nu întotdeauna tehnicile mai simple au și cel mai bun rezultat, astfel că, în 1964 Gotlieb și Krieger schimbă conceptul scării reconstructive în acela de „ascensor reconstructiv”. Conform acestui principiu, pentru obținerea unui rezultat optim nu este nevoie să parcurgem pași succesivi ci să alegem tehnica adecvată chiar dacă gradul de complexitate este mai mare, aceasta neînsemnând neaparat și o rată de complicații mai mare.

Raționamentul chirurgical individual, experiența și abiliatea de a efectua anumite procedee reprezintă cheia obținerii rezulatelor optime fără complicații ale zonei donatoare. Pe măsura dezvoltării strategiilor moderne și a noilor tehnici chirurgicale în reconstrucția membrului inferior, se adugă noi trepte la scara reconstructivă: substituienții dermali, câmpul electromagnetic pulsatil, conductorii nervoși biologici sau nonbiologici, tranferul muscular funcțional, lambourile pe perforante, lambourile sensibilizate, lambourile „flow-through”, lambourile tip elice, transplantul compozit alloplastic, etc.

Una dintre cele mai eficiente metode utilizate în reconstrucția membrului inferior este utilizarea terapiei cu presiune negativă care a dovedit efecte rapide în scăderea edemului posttraumatic și în apariția țesutului de granulație. Folosirea câmpului electromagnetic pulsatil s-a dovedit a fi eficientă în scăderea edemului și a durerii posttraumatice precum și în producerea vasodilatației și a angiogenezei în plăgile cronice. Substituienții dermali scad necesitatea unui lambou sau a unei grefe de piele și, în consecință, scad morbiditatea zonei donatoare. Având o structură de matrice acelulară, aceștia necesită, totuși, acoperire cu grefe de piele.

Datorită multipelor avantaje față de lambourile tradiționale, lambourile pe perforante și-au câștigat rapid popularitatea ca strategie reconstructivă a membrului inferior. Ele reprezintă resurse reconstructive locale pentru situații particulare cu patologie complexă. De fapt, este vorba de un rafinament de tehnică bazat pe întelegerea mai exactă a vascularizației cutanate ce are ca efect o proiectare și o utilizare mai bună a lambourilor cutanate deja cunoscute.

Creșterea complexității traumatismelor precum și creșterea exigențelor în obținerea rezultatelor optime ca formă și funcție în reconstrucția membrului inferior necesită un algoritm terapeutic adecvat, majoritatea cazurilor necesitând utilizarea lambourilor pentru atingerea acestui scop. Leziunile locale complexe, ca și traumatimele severe prin strivire, beneficiază în mod frecvent de reconstrucția cu lambouri, fie ele locale sau transferate liber. În mod tradițional, pentru anumite regiuni ale membrului inferior erau puține alternative reconstructive locale (lambouri locale pentru copasă, lambou muscular gastrocnemian pentru genunchi, lamboul muscular solear pentru treimea medie a gambei), iar pentru treimea distală a gambei și pentru picior tranferul liber chirugical. Odată cu cresterea experienței în efectuarea trasferurilor libere, acestea și-au extins indicațiile în aproape toate leziunile complexe ale membrului inferior, iar entuziasmul a fost atât de mare încât transferul liber era considerat soluția perfectă pentru orice necesitate reconstructivă la acest nivel. Un pas înainte a fost făcut odată cu aprofundarea înțelegerii vascularizației cutanate care a dus la utilizarea lambourilor pe perforante ca primă intenție, fie ca sunt tip elice sau free style, ceea ce a permis chirurgului să coboare o treaptă pe scara reconstructivă în rezolvarea mai simplă a unor defecte care altadată necesitau transfer liber. Totuși, în entuziasmul general de a reconstrui orice defect cu lambouri pe perfoante, nu trebuie uitată valoarea lambourilor clasice. Ca orice concept nou, și acesta are nevoie de timp pentru a-și câștiga locul pe scara reconstructivă. Deși au produs modifcări fundamentale în pardigma reconstructivă, rolul lor nu este încă pe deplin stabilit. Preferințele diferă de la chirurg la chirurg, de la o regiune la alta a corpului, etc.

Particularizând, există preferințe în utilizarea lambourilor pe perforante în diferite regiuni ale membrului inferior. În mod tradițional, pentru plăgile complexe de la nivelul genunchiului și din treimea proximală a tibiei se utiliza lamboul muscular gastocnemian. Lambourile pe perforante reprezintă alternativa teraputică (lamboul anterolateral de coapsă pe pedicul distal, lamboul perforant sural medial). De asemenea, este general acceptat faptul că leziunile complexe din treimea distală a gambei beneficiază de transfer liber microchirurgical. Indicația devine însă incertă atunci când leziunile sunt prea mari pentru a fi închise direct, dar totuși prea mici pentru un transfer liber. Defectul „prea mic” este definit prin suprafață mai mică de 50 cm2. În acest caz, se iau în considerare lambourile locoregionale musculare (lamboul solear pe pedicul distal) sau fasciocutane (lamboul sural revers, lamboul safen revers) pecum și lambourile bazate pe perforante din axele vasculare ale gambei. De asemenea, defectele mici de la nivelul gleznei și calcâiului pot fi reconstruite cu lambouri locoregionale (sural revers, plantar medial, dorsalis pedis, flexor scurt de degete, supramaleolar lateral, lambouri bazate pe perforante tip elice din axele vascuare ale gambei).

Există câteva avantaje evidente ale lambourilor pe perforante. Procedeul este relativ simplu și rapid față de transferul liber microchirurgical care necesită abilități speciale din partea chirurgului. Calitatea țesuturilor din lamboul local poate fi asemănătoare cu cea din lamboul tranferat liber, dar raportul cost-eficiență este mai bun. De asemenea, utilizarea lor poate fi o alterantivă de reconstrucție pentru pacienții care nu sunt candidați pentru transferului liber microchirurgical din cauza patologiilor asociate sau a lipsei de cooperare în îngrijirile postopratorii.

Momentul reconstrucției cu lambouri pe perforante în leziunile traumatice severe nu este bine definit. Acestea pot acoperi defecte în primele 72 ore de la traumatism atunci când după debridare se obține o plagă curată sau pot acoperi defecte în perioada subacută (între 3 zile și 3luni) sau chiar tardiv (după 3 luni). Acest lucru este posibil prin îmbunătățirea condițiilor de îngrijire locală a plagii (debridări agresive repetate, antibioterapie țintită, vacuum terapie) care determină o pregătire mai bună a plagii și scad semnificativ riscul infecțiilor.

În mod tradițional, reconstrucția defectelor complexe de la nivelul extremității inferioare se facea stadial: într-o primă etapă se practică acoperirea defectului cu țesuturi moi pentru îmbunătățirea vascularizației locale, iar înt-un timp secundar se practică grefarea osoasă. Strategiile contemporane de reconstrucție simultană a defectelor osoase și a părților moi după debridarea agresivă a plăgii oferă aceleași rezulate ca și reconstrucțiile stadiale. Atunci când defectul de țesuturi moi este limitat, lambourile pe perforante intră în discuție ca alternativă de reconstrucție.

Din perspectivă etiologică, lambourile bazate pe perforante pot acoperi cu succes defecte posttraumatice, posinfecțioase sau post excizii tumorale. După o debridare agresivă a plăgii sau focarului osteitic de mici dimesiuni, un lambou pe perforante poate fi soluția cea mai simplă de acoperire. În cazul rezecțiilor tumorale, mai ales în persectiva efectuării radioterapiei locale, acoperirea cu un lambou oferă o protecție mai bună a țesuturilor la efectele radiațiilor comparativ cu o grefă de piele.

În ceea ce privește abordarea defectelor tisulare la pacienții cu patologie vasculară periferică asociată, atunci când acesta este severă, reconstrucția trebuie precedată de o tehnică de revsacularizare, de obicei prin by-pass. După debridări agresive și controlul infecției, anumite defecte de la nivelul gambei și piciorului pot fi reconstruite cu lambouri pe perforante.

De asemenea, lambourile bazate pe perforante pot fi utilizate ca procedee de salvare în eșecul altor tehnici. În reconstrucția cu lambouri, chirurgul trebuie să aibă pregatit un plan „B” în cazul eșecului inițial. De obicei, planul „B” este pregătit pentru lambourile bazate pe perforante, dar este valabil și reversul medaliei. Necroza parțială a unui lambou muscular sau transferat microchirurgical poate fi debridată și acoperită cu lambou bazat pe perforante.

În concluzie, indicațiile lambourilor bazate pe perforante în reconstrucția membrului inferiror sunt în funcție de mărimea defectului (< 50 cm2), de tipurile de țesuturi care trebuie reconstruite, de prezența țesuturilor viable adiacente defectului, de prezența pediculului lamboului în afara ariei lezionale. Utilizarea acestora ca lambouri avansate, rotate, transpoziționate sau free style oferă flexibiliate chirurgului reconstructiv. Trebuie avute în minte și limitele acestor lambouri, precum și un plan de rezervă în caz de eșec (un alt lambou local sau de la distanță).

Din perspectiva zonei donatoare de lambouri, membrul inferior reprezintă zona cu cel mai mare potențial. Cu o medie de 93 vase perforante și 21 de teritorii vasculare definite, precum și o multitudine de lambouri bazate pe aceste vase perforante, care pot fi transferate microchirurgical, membrul inferior, și în principal coapsa, reprezintă algerea principală în reconstrucția defectelor de mari dimensiuni. Având la bază experiența școlii asiatice în transferul liber al lamboului anterolateral de coapsă, precum și posibilitatea recoltării împreună cu acesta a unui fragment muscular sau a unor ramuri nervoase cutanate, precum și posibilitatea subțierii sau plicaturării și utilizării ca lambou flow-through, acesta a devenit preferat în reconstrucția defectelor oncologice de la nivelul extremității cefalice precum și a defectelor de mari dimesiuni în alte regiuni ale corpului.

9.6. Concluzii privind complicațiile și modul lor de amendare

Fiecare procedeu nou are o curbă de învățare și un efect de pendul bazat pe greșelile făcute și pe efortul de a le evita ulterior. Lambourile pe perforante se includ în această categorie. Deși nu putem fi pregătiți pentru toate complicațiile posibile, pe unele le putem anticipa și putem lua măsuri pentru evitarea lor.

Disecția unei perforante este dificilă. Este, în același timp, și sigură pentru că ridicarea unui lambou pe perforante presupune disecția acestora pe o latură, cealaltă ramânând intactă. Dacă o perforantă este lezată accidental în timpul disecției, se poate identifica o alta pe celaltă latură a lamboului. Există totuși câteva complicații care pot apărea în timpul intervenției chirurgicale dar pe care le putem anticipa.

Anatomia vasculară variabilă

Deși este o situație extrem de rară, chirurgul trebuie să aibă pregătit un plan „B”: disecția contralaterală a lamboului sau covertirea acestuia în lambou musculocutan. Mappingul preoperator al perforantelor prin ecografie Doppler este esențial în determinarea numărului, localizării și mărimii perforantelor.

Insuficiența venoasă a lamboului poate fi determinată de disecția incorectă a pediculului sau de drenajul insuficient prin venele comitante (mai ales la lambourile cu sistem superficial de drenaj și vene comitante de calibru mic). Soluția acestei probleme este evidentă: augmentarea drenajului venos prin sistemul superficial prin anastomozarea unei vene superficiale din lambou cu o venă de la nivelul zonei receptoare.

Alegerea vaselor receptoare

Atunci când un lambou pe perforante este transferat liber, alegerea vaselor receptoare se face în funcție de diametrul vaselor perforante. De cele mai multe ori diametrul acestora este de circa 1 mm, iar diferențele mari de calibru față de vasele receptoare necesită anastomoze termino-laterale dificile. Ca alternativă, se pot diseca la nivelul zonei receptorare ramuri comparabile ca diametru cu vasele perforante. Spre exemplu, atunci când un lambou anterolateral de coapsă este tranferat microchirurgical la nivelul extremității cefalice, se pot identifica ramuri arteriale și venoase de dimensiuni comparabile pentru anastomoze.

Complicații postanastomotice

Desi din punct de vedere tehnic anastomoza vaselor perforante este identică cu cea a lambourilor libere conventionale, vasele perforante sunt mult mai perdispuse la spasm, nefiind protejate de un manșon muscular. Drenajul venos este mult mai afectat decât cel arterial. Peretele subțire al venelor comitante, presiunea intraluminală scăzută și fluxul sangvin lent le fac mult mai susceptibile la torsiune și compresie (pe proeminențe osoase, pe structuri tendinoase, fasciale). Dacă tromboza venosă se produce la nivelul anastomozei, trebuie identificate și sancționate cauzele acesteia (detorsionarea pediculului, interpoziția de țesuturi moi între venă și proeminența osoasă, refacerea anastomozei venoase, dacă se suspicionează defect de tehnică, utilizarea altor vene recipiente, fie prin anastomoză directă, fie prin interpoziție de grefe).

Erori de disecție a perforantelor

Disecția lambourilor perforante este mai dificilă decât a lambourilor convenționale. Disecția boantă a țesutului areolar care înconjoară pediculul perforant asigură integritatea acestuia iar expunerea largă a pedicului în câmpul operator facilitează o disecție sigură. Rareori un pedicul perforant nu poate fi folosit. Dacă totuși acest lucru se intâmplă, se abandonează și se identifică altul care poate fi disecat și utilizat ca sursă nutritivă pentru lambou.

În general, pentru evitarea eșecurilor postoperatorii, trebuie respectate câteva reguli importante în disecția perforantelor:

identificarea preoperatorie a perforantelor prin Doppler;

identificarea intraoperatorie a perforantelor prin incizia unei laturi a lamboului cu păstrarea integră a celei opuse;

conservarea tuturor perforantelor până la terminarea disecției;

alegerea celei mai mari perforante pentru lambou;

alegerea perforantei care se disecă cel mai ușor;

secționarea perforantelor mici după disecția completă intramusculară sau submusculară a pediculului.

Insuficiența vasculară

În cazul utilizării lambourilor pe perforante ca lambouri locale, ca și în cazul celor transferate microchirurgical, complicațiile legate de insuficiența vaculară, alături de erorile de disecție, sunt cele mai frecvente. Toate lambourile pe perforante utilizate ca lambouri locale în reconstrucția membrului inferior suferă un edem tranzitor de 24-48 ore combătut prin poziționarea proclivă a zonei reconstruite. Cea mai frecventă complicație a lambourilor pe perforante, fie că sunt rotate după tehnica elice, transpoziționate sau rotate pe pedicul revers, este congestia venoasă cauzată fie de disectia insuficientă a pediculului, fie de drenajului insuficient prin venele comitante. Dacă insuficiența vasculară se constată intraoperator, se reaplică lamboul în poziția inițială pentru 4-5 zile pentru a se adapata la noile condiții hemodinamice, conform principiului antrenării lambourilor. Hiperperfuzia printr-o singură perforantă determină creșterea presiunii sangvine la nivelul lamboului și, în consecință, drenajul venos al acestuia.

Necroza lamboului

În cazul constatării tardive a insuficienței venoase, aceasta evoluează insidios către necroza parțială sau completă a porțiunii superficiale a lamboului, cu păstrarea viabilității țesuturilor profunde. Necroza parțială a lamboului toată grosimea se produce de obicei la nivelul porțiunii care acoperă defectul. Explicația este dată de faptul că nu există o corelație între mărimea perforantei și mărimea insulei cutanate care poate fi susținută de aceasta (deși după scheletizarea lamboului hiperperfuzia prin perforantă determină recrutarea de perforazomi adiacenți, nu se cunoaște limita exactă a exensiei teritoriului cutanat). De obicei se necrozează porțiunea situată cel mai distal de pedicul, ceea care corespune defectului după rotația lamboului. În cazul unor necroze marginale de mici dimensiuni, tratamentul este conservator, cu detersia progresivă a zonei de necroză și vindecarea per secundam a plăgilor. În cazul necrozei întregii insule cutanate, țesuturile profunde viabile permit acoperirea defectului cu grefă de piele. De asemenea, dacă toată suprafața defectului se necrozează, trebuie luată în considerație acoperirea defectului cu un alt lambou local sau de la distanță.

În cazurile clinice prezentate în studiul de față respectarea strictă a principiilor microchirurgicale de disecție și anastomoză a făcut să fie evitată orice complicație anastomotică pentru lambourile transferate liber microchirurgical. În 42,86% (n=9) dintre cazurile în care s-au utilizat lambouri locale pe perforante au intervenit complicații postoperatorii.

Tabel 9.13. Complicații ale lambourilor locale și modalități de amendare în cazurile clinice prezentate

10. Evaluarea impactului metodei de tratament selecționate asupra unor loturi de pacienți

Deși tipurile de lambouri destinate reconstrucției membrului inferior sunt din ce în ce mai rafinate, morbiditatea zonei donatoare va fi intotdeauna o problemă. Restaurarea formei și funcției va fi indeplinită când zona donatoare va fi complet eliminată. Acest scop nu poate fi îndeplinit decât prin inginerie genetică.

Totuși, în prezent, reconstrucția defectelor membrului inferior presupune de cele mai multe ori utilizarea lambourilor. Fiecare lambou își are avantajele și indicațiile specifice în diferite situații clinice. Lambourile fasciocutane/perforante sunt mai puțin voluminoase, și nu au nevoie de acoperire cu grefă de piele, lucru important mai ales pentru suprafața de sprijin a piciorului unde o grefă de piele aplicată peste un lambou muscular se poate ulcera. De asemenea, lamboul muscular se poate edemația afectând mersul. Lambourile fasciocutane/perforante sunt potrivite pentru acoperirea tendoanelor, stratul fascial oferind o suprafață de glisare pentru acestea și, implicit, scăderea aderențelor între lambou și tendon.

Prin comparație, lambourile miocutane pot determina reconstrucția tridimensională, ceea ce le conferă un avantaj în defectele osoase și plăgile iradiate. Totuși, lambourile sunt uneori prea voluminoase pentru reconstrucție (un rafinament al acestora este recoltarea parțială a mușchiului, ceea ce denotă un volum mai mic de țesut și conservarea funcției acestuia). Lambourile musculare au un aspect edematos, bombat, dar tind să se atrofieze în timp și să îmbunatățească aspectul estetic. Din perspectiva arhitecturii vasculare a lambourilor faciocutane/ perforante plexul vascular subdermic le face mult mai rezistente la procedeele chirurgicale secundare. Dacă reconstruiesc defecte circumferențiale distale lambourile fasciocutane determină un drenaj limfatic și venos mai bun și, în consecință un lifedem mai puțin accentuat, față de lambourile musculare. În plus, nu necesită procedee suplimentare de degresare.

Un mare avantaj al lambourilor fasciocutane/perforante îl reprezintă reluarea precoce a sprijinului pe picior și a mersului datorită microcirculației cutanate intacte și acoperirii complete cu piele a defectului. În schimb, gefa de piele de pe suprafața laboului muscular se adaptează progresiv la edemul muschiului.

Reluarea precoce a mobilizării se traduce prin scăderea perioadei de spitalizare și reabilitarea precoce.

Morbiditatea zonei donatoare în transferul liber microchirurgical este dată de deficitul funcțional și estetic al acesteia (cicatrici extensive, deformări de contur)

Succesul reconstrucției microchirurgicale a membrului inferior depinde și de îngrijirile postoperatorii. Reluarea progresivă a sprijinului pe picior și a mersului începe după 14 zile pe perioade progesiv crescânde. În paralel cu adaptarea lamboului, terapia prin compresie elastică externă ajută la scăderea edemului și modelarea conturului. Lambourile fasciocutane au un edem minim / moderat pentru o perioadă scurtă de timp și nu necesită terapie compresivă.

11. Alegerea metodei optime de tratament luând în considerare particularitățile fiecărui caz în parte

Restaurarea formei și funcției reprezintă scopul final al unui procedeu reconstructiv pentru îndeplinirea căruia sunt valabile mai multe tehnici la nivelul membrului inferior. Elementul cheie îl reprezintă evaluarea și tratamentul corect al plăgii înainte de reconstrucția definitivă. Pansamentele corect efectuate, debridările repetate pentru îndepărtarea țesuturilor necrotice, măsurile de scădere a edemului posttraumatic în plăgile acute posttraumatice, precum și tratamentul antibiotic sunt foarte importante pentru obținerea unei evoluții optime a plăgii.

.

Selecția unui anume procedeu reconstructiv pentru un anume pacient necesită o evaluare amănunțită a condițiilor locale și generale și un raționament clinic corect. Momentul reconstrucției definitive trebuie să fie cât mai curând posibil. În ceea ce privește tipurile de procedee reconstructive, nu întotdeauna cea mai simplă metodă are și rezultatele cele mai bune. Prin urmare, la nivelul membrului inferior sunt necesare, uneori, tehnici mai sofisticate pentru îndeplinirea acestui scop.

Grefele de piele sunt, de obicei, utilizate pentru acoperirea defectelor simple care implică doar pielea și țesutul subcutanat. De regulă se utilizează grefe de piele liberă despicată recoltate de la nivelul coapsei și expandate 1:1,5. Aplicarea grefei pe pat necesită o debridare prealabilă a acestuia. Se poate asocia cu vacuumterapia pentru o priză integrală a grefei.

Lambourile locale sau de la distanță pot fi utilizate cu succes atunci când sunt expuse oase, tendoane sau materiale de osteosinteză. Lambourile sunt de obicei musculocutane, fasciocutane sau adipofasciale. Decizia de reconstrucție a defectului cu un lambou sau altul este consecutivă explorării chirurgicale a plăgii și viabilității țesuturilor din vecinătatea acestuia.

Transferul liber microchirurgical este de multe ori cea mai bună alegere în reconstrucția membrului inferior, în special când sunt expuse focare de fractură, materiale de osteosinteză, suprafețele articulare sau tendoane în treimea distală a tibiei. Aceeastă tehnică chirurgicală implică, însă, abilități microchirurgicale din partea chirurgului și o evaluare prealabilă a axelor vasculare principale ale membrului inferior.

Preferința pentru utilizarea lambourilor musculare se bazează pe vascularizația robustă a mușchiului și pe volumul mare de țesut care poate umple un defect precum și pe faptul că un lambou muscular grefat (mușchiul denevrat se atrofiază în timp) asigură un rezultat estetic satisfăcător. Totuși, experiența clinică a dovedit că lambourile fasciocutane au același potențial reconstructiv ca și cele musculare.

Terapia cu presiune negativă (vacuumterapia) poate fi utilizată în acoperirea temporară a defectelor și îmbunătățirea vascularizației locale a țesuturilor la pacienții politraumatizați până la stabilizarea acestora. De asemenea, poate schimba planul terapeutic prin înlocuirea indicației transferului liber cu un lambou local sau cu grefă de piele.

Substituenții de piele nu sunt folosiți de rutină în reconstrucția membrului inferior, dar în asociere cu vacuumterapia pot acoperi zone de os expus la pacienții care nu sunt candidați pentru transfer liber și în cazurile în care lambourile locale nu sunt disponibile.

Locul lambourilor bazate pe perforante în schema reconstructivă este pentru reconstrucția defectelor mici și medii ca lambouri locale (conceptul free style dând o mare flexibilitate intraoperatorie), precum și în reconstrucția defectelor complexe mari ca lambouri libere cu rezultate estetice și funcționale superioare altor tipuri de lambouri sau procedee reconstructive.

Tabel 11.1. Decizia asupra metodei de tratament în funcție de particularitățile defectului

12. Elaborarea unui algoritm de evaluare a pacienților la care se intenționează reconstrucția cu lambouri rotate pe perforante tip „elice”

Odată cu rafinarea procedeelor reconstructive, în regiunile unde altădată nu exista decât o singură opțiune chirurgicală au apărut diferite variante de reconstrucție ale căror avantaje, dezavantaje și rezultate postoperatorii sunt încă în dezbatere. Devine logic faptul că elaborarea unui algoritm de evaluare a pacienților care să beneficieze de una din variantele terapeutice ușurează sarcina chirurgului.

Secvențializarea procesului de evaluare include aspecte clinice și investigații paraclinice.

12.1. Evaluarea clinică

Evaluarea defectului este elemental critic în elaborarea acestui algoritm. Deși nu au fost definite ca valoare absolută, defectele mici și medii (care reprezintă indicația principal a lambourilor pe perforante) trebuie să iabă o suprafață mai mică de 50 cm2. Stabilirea arbitrară a acestei limite s-a făcut pe baza experienței clinice și a rezultatelor studiilor anatomice care arată că teritoriul vascular susținut de o perforantă la nivelul membrului inferior este de circa 50 cm2.

Evaluarea inițială a defectului posttraumatic/posttumoral trebuie să cuprindă stabilirea mărimii și profunzimii defectului, identificarea tipurilor de țesuturi implicate, viabilitatea acestora precum și evaluarea circulatorie și a gradului de contaminare a plăgii.

Aboradarea terapeutică presupune tratamentul local și general.

Tratamentul general cuprinde profilaxia antitetanică, antibioterapie, antialgice și suport nutrițional în cazul traumatismelor

Tratamentul local implică debridarea și decontaminarea plăgii și acoperirea cu pansamente în vedere menținerii viabilității țesuturilor restante până la momentul reconstrucției.

Reevaluarea defectului cu stabilirea structurilor care lipsesc, a profunzimii acestuia și examinarea țesuturilor utile pentru reconstrucție din vecinătate și de la distanță precum și a statusului vascular al membrului este extrem de importantă în alegerea strategiei terapeutice ulterioare.

Cea mai bună opțiune reconstructivă nu este întotdeauna și cea mai ușoară ci aceea care oferă cele mai mari șanse de vindecare și trebuie să țină cont de localizarea defectului și de statusul general al pacientului, prezența comorbidităților (diabet zaharat, afecțiuni vasculare obstructive periferice, boli cardiace, etc), de asteptările acestuia și, nu în ultimul rând, de experiența chirurgului.

Este evident faptul că posibilitatea reconstrucției locale cu lambouri pe perforante presupune prezența unei bune vascularizații locale, excluzând traumatismele cu energii cinetice mari și afecțiunile vasculare periferice severe care necesită în prealabil un procedeu de augmentare a vascularizației locale.

O varietate de lambouri au fost decrise pentru restabilirea formei și funcției membrului inferior și, în mod tradițional, se folosesc lambourile locale în treimea proximală și medie și lambourile libere în treimea distală a membrului inferior. Odată cu dezvoltarea conceptului angiozomului, lambourile locale bazate pe perforante, în special cele tip elice, și-au câștigat popularitatea în reconstrucția defectelor mici și medii, în special în treimea distală a gambei unde paucitatea țesuturilor implică, de obicei, transferul liber microchirurgical.

Deși lambourile pe perforante au dimensiuni mici, lamboul anterolateral de coapsă reprezintă excepția care permite atât acoperirea defectelor de dimensiuni mari cât și reconstrucțiile complexe prin posibilitatea recoltării de lambouri chimerice care conțin, pe lângă tegument, și celelalte țesuturi necesare reconstrucției.

Departe de a fi perfect, algoritmul pe care îl prezentăm ușurează gândirea chirurgicală în luarea unei decizii asupra variantei reconstructive a unui defect tisular la nivelul membrului inferior.

12.2. Evaluarea paraclinică.

Protocol de examinare Doppler a perforantelor la nivelul membrelor inferioare

Reconstrucția microchirurgicală a membrului inferior are o rată mai mare de complicații decât alte regiuni ale corpului din cauza particularităților anantomice și fiziologice (incidența cresută a defectelor posttraumatice cu leziuni vasculare oculte, patologia vasculară aterosclerotică sau diabetică ce compromite fluxul sangvin sau vasospasmul consecutiv unor factori extrinseci sau intrinseci). Prin urmare, pentru minimizarea complicațiilor postoperatorii și optimizarea rezultatelor, o planificare minuțioasă a reconstrucției defectelor membrului inferior cu lambouri pe perforante presupune examinarea preoperatorie cu mappingul acestora precum și a arterelor sursă, în vederea excluderii lezunilor obstructive.

Examinarea ecografică a sistemului arterial și venos este recunoscută și acceptată ca o tehnică valoroasă neinvazivă de diagnostic și mapping preoperator. Dezvoltarea rapidă a echipamentelor în ultimii 30 de ani a făcut să fie posibilă examinarea în mai multe moduri de lucru și identificarea leziunilor de la nivelul peretelui vascular, măsurarea velocității sangvine și localizarea stenozelor arteriale sau incompetenței venoase, precum și identificarea unor vase de calibru mic de până la 0,5 mm. Obținerea datelor se bazează pe emiterea de către transductor a unor impulsuri de ultrasunte care penetrează țesuturile la diferite profunzimi și captarea ecoului produs de acestea. Sonda/transductorul liniar produce pe monitorul ecografului o fereastră de lucru rectangulară, al cărei ax longitudinal reprezintă profunzimea la nivelul țesuturilor iar axul tranversal este paralel cu aceasta.

Se obține astfel o imagine bidimensională a țesuturilor. Transductorul determină frecvența de emitere a impulsurilor. Pentru examinarea vasculară se folosesc frecvențe de 7-10 MHz. Frecvențele mai mari (8-12 MHZ) determină imagini mai detaliate, dar au o putere mai mică de penetrare în tesuturi și, prin urmare, sunt foarte utile în identificarea suprafascială a vaselor perforante.

Examinarea în modul bidimensional oferă detalii despre anatomia vasului (traiect, variante anatomice), conturul vasului (anevrism, stenoze), peretele vascular (calcificări, plăci de aterom, chiste), pulsații (longitudinale, axiale) și structurile de vecinătate (hematoame, abcese, tumori, musculatură). Examinarea în modul Doppler pulsat (duplex) determină în timp real viteza și modul de curgere a fluxului sangvin.

Examinarea Doppler color determină magnitudinea și direcția fluxului sangvin, paternul acestuia (laminar, turbulent), profilul fluxului (monofazic, trifazic) și velocitatea, prin suprapunerea imaginii color peste cea bidimensională, cu identificarea zonelor de stenoză. Este deosebit de utilă și în evaluarea circulației venoase și a detecției leziunilor trombotice acute și cronice.

Echipamentul de lucru necear

Aparat de ecografie cu rezoluție înaltă și sistem duplex;

Sonde liniare de 7-12 MH (sondele de frecvență mai mare dau o rezoluție mai bună a imaginii dar penetrarea țesuturilor de către ultrasunete este mult mai mică;

Gel de contact;

Utilizarea ca mod de lucru a modului B, Doppler color și Duplex color.

Tehnica de examinare

Se pozitionează pacientul în funcție de zona de examinat:

decubit dorsal, pernă sub cap, pacient relaxat, brațe pe lângă corp, coapsa și gamba în extensie sau rotație internă/externă pentru examinarea arterelor femurală superficială, tibială anterioară și posterioară, peronieră și a ramurilor acestora;

decubit ventral/lateral pentru examinarea arterei poplitee, a ramurilor acesteia și a ramurilor arterei femurale profunde.

Echipamentul de lucru și setările monitorului se optimizează în funcție de zona de examinat.

Se aplică gel de contact pe suprafața de examinat.

Se utilizează o sondă liniară de 8-10 MH.

Examinarea vaselor începe în modul bidimensional, pe secțiuni transversale ale arterelor sursă. Zona investigată se comprimă ușor pentru colabarea venelor și identificarea usoară a arterei.

În al doilea timp, se trece la examinarea longitudinală a arterelor, prin rotirea transductorului cu 90° și trecerea în modul Doppler pulsat prin poziționarea transductorului în unghi de 60°.

Deplasarea transductorului paralel cu traiectul arterei permite identificarea originii ramurilor perforante.Tehnica Doppler color ușurează foarte mult detectarea colateralelor și ramificațiilor, mai ales atunci când acestea sunt aproape paralele cu unda de tir și nu pot fi bine evidențiate în modul bidimensional.

Evidențierea traiectului suprafascial al perforantelor se obține prin modificarea poziției transductorului din punctul de origine al acestora.

Mappingul preoperator al perforantelor presupune examinarea arterei sursă pe toată lungimea acesteia, identificarea tuturor perforantelor și marcarea poziției anatomice în raport cu tegumentul.

Conform studiilor realizate de Blondeel și colab., examinarea dupplex color are o senzitivitate de cca 96,2% și o valoare predictivă de aproape 100%, reducând timpul operator și rata complicațiilor postoperatorii.

Deși are ca avantaje raportul cost-eficiență maxim, absența iradierii și a folosirii substanței de contrast, ecografia Doppler color necesită personal antrenat și prezența echipamentului ecografic în sala de operatii.

Pentru ușurarea examinării, se poate recurge la un aparat Doppler portabil cu transductor unidirecțional tip creion de 8-10 Mhz. Localizarea relativă a perforantelor este obținută prin emiterea unui semnal acustic.

Tehnica de examinare este usor diferită. Dupa aplicarea gelului de contact la nivelul tegumetului, prin mișcarea continuă a transductorului se detectează semnalele acustice. Intensitatea maximă a semnalului corespunde localizarii relative a perforantei. Transductorul este mobilizat apoi în toate direcțiile pentru a diferenția perforanta de un vas axial. Limitarea metodei este dată de senzitivitatea foarte mare care permite și detectarea perforantelor de calibru mic precum și a semnalelor date de arterele sursă dacă acestea sunt foarte superficiale. Prin urmare, din cauza specificității scăzute și variabilității individuale a examinării, ecografia unidirecțională nu este o metodă utilă în mappingul preoperator ci, mai degrabă, în examinarea intraoperatorie a traiectului perforantelor.

În concluzie, atunci când se decide reconstrucția membrului inferior cu un lambou pe perforante, fie el local sau transferat microchirurgical, este extrem de utilă detecția preoperatorie a numărului de perforante, alegerea perforantului cu calibrul cel mai mare, care să susțină lamboul, precum și examinarea surselor arteriale și venoase pentru detecția posibilelor leziuni intraluminale ale acestora ce pot compromite vascularizația lamboului.

Fig. 12.3. Examinare Doppler

12.3. Tehnica chirurgicală și secvențializarea etapelor operatorii

Planificarea unui lambou perforant tip elice presupune examinarea Doppler a zonei aflate în vecinătatea defectului și marcarea tuturor vaselor perforante. Perforanta cu semnalul acustic cel mai bun se alege ca pedicul pentru lambou. Lamboul se marchează sub forma unei elice centrată pe vasul perforant.

Paleta elicei situată la distanță de defect reprezintă țesutul care va fi rotit la nivelul acestuia. Paleta elicei situată în proximitatea defectului reprezintă țesutul care va acoperi parțial sau complet zona donatoare după rotația lamboului. Astfel, distanța de la perforant la marginea distală a defectului este transpusă proximal și reprezintă limita superioară a lamboului la care se adaugă 1-1,5 cm ce reprezintă retracția țesuturilor după incizie. Lățimea defectului la care se adaugă 0,5-1 cm reprezintă lățimea lamboului. Pediculul trebuie să fie echidistant față de marginile laterale ale acestuia).

Tehnica chirurgicală se desfașoară în câmp exang prin plasarea unui turniquet la nivelul coapsei și sub magnificație optică (lupe) cu instrumentar de disecție microchirurgical. Având în vedere un plan „B”care include un alt lamboul local sau de la distanță, se practică o incizie exploratorie generoasă care să nu interfereze cu acesta, la nivelul tegumetului, țesutului subcutanat și fasciei, urmată de disecția boantă în plan subfascial până la identificarea perforantei/perforantelor și a vasului sursă. Avantajul abordului subfascial este disecția mai facilă cu identificarea și conservarea mai multor vase perforante și vizualizarea directă a vasului sursă și a posibilelor leziuni ale acestuia produse mai ales în urma traumatismelor. Se alege perforanta cu calibrul cel mai mare pe care se centrează lamboul cu modificarea corespunzătoare a desenului preoperator, în cazul în care aceasta nu este cea identificată prin Doppler. Se evită utilizarea perforantelor situate la 1-2 cm în proximitatea defectului pentru că acestea pot avea leziuni oculte posttraumatice sau produse de instrumentarul hemostatic și, în plus, edemul perilezional determină disecția și rotația dificilă a pediculului. De asemenea, se evită perforantele situate la distanță de defect care nu pot rota o cantitate suficientă de țesut pentru acoperirea completă a acestuia.

După ce se alege perforantul sursă pentru lambou, se practică disecția minuțioasă a acestuia, de la vasul sursă la locul penetrării fasciei, cu ligatura ramurilor musculare și excizia bandeletelor fasciale ce pot determina compresia pediculului în momentul rotației lamboului. După disectia completă a pediculului se incizează și celelalte margini ale lamboului, cu insularizarea completă a acestuia.

Se eliberează turniquetul și se lasă lamboul în poziția inițială timp de 10-15 minute pentru a se permite perfuzarea sa și inlăturarea vasospasmului.

Următoarea etapă constă în rotația lamboului în jurul pediculului, sub un unghi variabil (maxim180°) pentru a acoperi complet defectul. Se explorează pediculul în noua poziție pentru a exciza posibilele aderențe fasciale care pot determina compresia acestuia, în special a venelor comitante. Se ridică și se rotește lamboul în sens invers pentru a acoperi defectul și se explorează din nou pediclul. Se apreciază ce sens de rotație determină o torsiune acceptabilă a pediculului și se atașează lamboul la defect prin plasarea primelor două fire la capetele lamboului, fără a determina o tensiune sau tracțiune mare a acestuia. Zona donatoare a lamboului poate fi inchisă prin sutură directă dacă nu există o tensiune excesivă sau poate fi acoperită cu grefă astfel încât să nu afecteze perfuzare lamboului.

Tratamentul postoperator

Pansamentul lamboului trebuie să fie lejer, cu o fereastră de explorare. Dacă zona donatoare se acoperă cu grefă se poziționează piciorul într-o atelă, ușor elevat și într-un grad de rotație internă sau externă care să nu determine compresia lamboului.

Lamboul este evaluat la fiecare oră în primele 24 ore pentru a identifica posibilele complicații. Monitorizarea clinică a temperaturii cutanate, a culorii tegumentului, a pulsului capilar, a turgorului și sângerării este cea mai la îndemână. Se poate utiliza un Doppler portabil pentru verificarea patenței pediculului.

12.4. Protocol pentru monitorizarea lambourilor

Optimizarea rezultatelor postoperatorii în reconstrucția defectelor cu lambouri pe perforante este dependentă de recunoașterea și sancționarea precoce a complicațiilor postoperatorii prin monitorizarea postoperatorie a lambourilor. De cele mai multe ori compromiterea unui lambou se datorează trombozei arteriale sau venoase a căror recunoaștere și sancționare chirurgicală la momentul optim poate salva lamboul.

Cauzele trombozei sunt determinate de erori de execuție a anastomozei, de torsiunea pediculului vascular sau de compresia acestuia prin hematoame, sutură în tensiune sau tromboza secundară unor tulburări de coagulare.

Metoda ideală de monitorizare ar trebui să îndeplinească urmatoarele condiții: să fie neinvazivă, fiabilă, cu acuratețe mare, ieftină și ușor de folosit chiar și de personal neantrenat. Deși s-au dezvoltat multe metode de monitorizare postoperatorie, niciuna nu îndeplinește toate aceste criterii.

Examinarea postoperatorie repetată rămâne tehnica standard de evaluare a viabilității lambourilor. Tehnicile de monitorizare cuprind examinarea clinică a lamboului (culoare, umplere capilară, turgor, temperatură, prezența sângerării), examinarea instrumentală (Doppler și pulsoximetrie) și examinarea paraclinică (hemoglobină, hematocrit, glicemie, timp de protrombină) precum și a stării generale (tensiune, puls, respirație, temperatură corporală) care asigură condițiile generale pentru optimizarea rezultatelor.

Culoare tegumentului este similară cu cea a zonei donatoare pentru lamboul viabil, palidă în insuficiență arterială, roșie-vineție în congestia venosă. Aprecierea culorii lamboului este guvernată de subiectivism și de experiență, astfel încât trebuie compararată cu tegumentele de vecinătate și interpretată în raport cu celelalte tehnici de evaluare clinică.

Turgorul cutanat este ferm pentru lambourile viabile, slab în insuficiența arterială (lambou flasc) și crescut în insuficiența venoasă (tegumentele sunt edemațiate, tensionate).

Temperatura cutanată este aceeași cu a țesuturilor de vecinătate pentru un lambou viabil și mai scazută în insuficiența arterială și venoasă. Scăderea cu 1,5°-2°C a temperaturii lamboului față de tegumentele din vecinătate indică insuficiența vasculară.

Umplerea capilară este normală (2-3 secunde) pentru lambourile viabile, absentă sau prelungită peste 6 secunde în insuficiența arterială și accelerată (sub 3 secunde în insuficiența venoasă).

Țestul de sângerare permite evaluarea sângerării după înțeparea suprafeței lamboului. Un test normal (pentru un lambou viabil) presupune apariția a 1-3 picături de sânge roșu. În insuficiența arterială se constată absența sângerării, iar în insuficiența venoasă se constată scurgerea rapidă a sângelui de culoare inchisă.

Momentul restabilirii fluxului sangvin este decisiv pentru supraviețuirea lamboului. Prin urmare, monitorizarea frecventă, la intervale scurte de timp (la fiecare oră în primele 48 de ore, apoi la 2 ore pentru următoarele două zile) poate determina revizia chirurgicală promptă a acestuia.

Tromboza venoasă de cauze intrinseci sau extrinseci nerecunoscută la timp progresează spre tromboză arterială cu necroza lamboului. Dacă restabilirea fluxului sangvin nu se face în primele 8-12 ore, apare fenomenul de reperfuzie, cu eliberarea radicalilor liberi de oxigen, care determină necroza tisulară (hiperemia inițială este urmată de scăderea progresivă a perfuziei tisulare).

Pe lângă examinarea clinică ce este strâns dependentă de experiența chirurgului, o metodă la îndemână este monitorizarea prin folosirea ecografului portabil cu sondă unidirecțională tip creion de 8-10 Mhz. Este importantă marcarea pe tegument a poziției arterei și venei pentru a inlătura confuzia dată de semnalele acustice arteriale și venoase. Semnalul arterial are un caracter pulsatil pe când semnalul venos are un caracter continuu. De asemenea, diferențierea între cele două tipuri de semnal se poate face prin compresia lamboului, care determină creșterea în intensitate a semnalului venos. Limitele metodei sunt reprezentate de experiența examinatorului, imposibilitatea monitorizării continue și posibilitatea accesării pediculului vascular.

O altă metodă de evaluare instrumentală a viabilității lamboului este pulsoximetria, care permite monitorizarea continuă a saturației cu oxigen a țesuturilor concomitent cu pusul și înregistrarea pe un monitor sub forma unei curbe. Este simplu de efectuat și nu necesită un observator antrenat. Absența pulsului însemnă ocluzie arterială iar scăderea saturației în oxigen înseamnă congestie venoasă. Totuși, limitările metodei sunt date de aplicarea dificilă pe suprafața lambourilor cu aderență insuficientă și scăderea sensibilității în înregistrarea saturației cu oxigen precum și imposibilitatea detectării prompte a ocluziei parțiale a vasului.

Menținerea viabilității postoperatorii a lambourilor este dependentă și de condiția generală a pacientului. Menținerea unei tensiuni arteriale >100 mm HG, a unei frecvențe respiratorii și a unei temperaturi corporale optime asigură oxigenarea adecvată a țesuturilor și previn vasosapsmul. Asfel, monitorizarea continuă a acestor parametri și corecția promptă a deficențelor acestora contribuie la viabilitatea lambourilor.

De asemenea, evaluarea paraclinică zilnică hematologică (hemoglobina >10g/ml, Ht >25°%), testarea coagulării, a glicemiei și a PH-ului sangvin și corecția acestora previn formarea microtrombozelor vasculare.

Fișă de monitorizare a lamboului

12.5. Managementul complicatiilor postopertorii

Congestia venoasă este pricipala complicație postoperatorie a acestui tip de lambou. Aceasta se datorează compresiei venelor comitante cu pereți mult mai subțiri decât ai arterelor. Congestia venoasă trebuie diferențiată de congestia temporară a lamboului după rotație care se ameliorează odată cu stabilizarea fluxului sangvin. Spre deosebire de aceasta din urmă, insuficența venoasă se agravează în timp și trebuie sancționată prompt. Dacă în momentul disecției lamboului a fost disecată și o venă superficială, atunci se practică anstomoza acesteia la o venă de la nivelul defectului. Daca acest lucru nu e posibil lamboul se derotează și se așează în poziția ințială pentru câteva zile.

Dacă congestia venosă afectează doar partea distală a lamboului, aceasta este evaluată periodic. De obicei se produce o necroză superficială, cu menținerea viabilității tesuturilor profunde.

Spasmul arterial determină aspectul palid al lamboului după rotație. Dacă acesta nu poate fi inlăturat prin aplicarea de vasodilatatoare topice, lamboul se derotează în poziția inițială pentru câteva zile.

Necroza parțială este de obicei limitată la tegument, cu păstrarea viabilității țesuturilor profunde pe care poate fi aplicată o grefă.

Necroza completă a lamboului este strâns legată de afecțiunile vasculare periferice sau de diabet și implică adoptarea planului „B” preoperator prin reconstrucția cu lambou fasciocutan sau muscular local de câte ori este posibil sau transferat liber microchirurgical. În cazul obstrucțiilor arteriale severe și a unei stări generale precare a pacientului se are în vedere amputația. O amputație precoce distală scade necesitatea unei amputații proximale ca tratament definitiv.

O alternativă terapeutică pentru reducerea dimensiunilor defectului în vederea reconstrucției definitive cu un lambou local de dimensiuni mici este terapia cu presiune negativă.

Substituienții dermali au căpătat o populariate din ce în ce mai mare în acoperirea defectelor care nu pot fi reconstruite cu grefe de piele. Sunt foarte utile în acoperirea de urgență a acestora pentru a permite amânarea reconstrucției definitive.

Indicația pricipală de utilizare a lambourilor tip elice pentru membrul inferior este reconstrucția defectelor posttraumatice din treimea distală a gambei. În urma acestora se pot produce leziuni vasculare oculte sau creșterea trombogenicității în perioada subacută. Deși este postulată teoria că vasul sursă trebuie să fie în afara zonei de leziune produsă de traumatism, aceasta nu poate fi bine delimitată. În plus, există o fereastră posttraumatică de 5-21 zile cu un risc crescut de tromboze. Această perioadă trebuie evitată când se ia în considerație reconstrucția cu lambouri perforante tip elice.

Pentru reconstrucția unei zone cicatriciale, se are în vedere disecția dificilă a pediculului datorită fibrozei țesuturilor și posibilitatea reconstrucției în doi timpi prin derotarea lamboului în poziția inițială pentru creșterea rezistenței la ischemie și augmentarea fluxului prin dilatația vaselor anastomotice de calibru mic cu angiozomii învecinați.

Conceptul lamboului tip elice schimbă paradigma reconstructivă la nivelul membrului inferior datorită multiplelor avantaje pe care le prezintă față de metodele tradiționale (timp operator mai scurt, țesuturi cu calități asemănătoare, nu necesită anstomoze microchirurgicale, morbiditate scăzută a zonei donatoare) și reprezintă una dintre puținele opțiuni reconstructive cu țesuturi locale mai ales la nivelul gambei.

Bibliografie

1. Inferior epigastric artery skin flaps withour rectus abdominis muscle. Koshima, I. și Soeda, S., 1989, Br J Plast Surg, Vol. 42, pg. 32-38.

2. Perforator-based flaps for low posterior midline defects. Kroll, S.S. și Ronsenfield, I. 4, 1988, Plast Reconstr Surg, Vol. 81, pg. 561-566.

3. Free-style free flaps. Wei, F.C. și Mardini, S. 4, 2004, Plast Reconstr Surg, Vol. 114, pg. 910-916.

4. Standring, S., [ed.]. Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice. 41st. s.l. : Elsevier Ltd, 2016.

5. McGarth, J.A. și Lai-Cheong, J.E. Skin and its appendages. [ed.] S. Standring. Grays anatomy. The anatomical basis of clinical practice. s.l. : Elsevier Ltd, 2016, pg. 141-161.

6. Morrison, E.J. și Morrison, W.A.J. Basic skin flaps and blood supply. [ed.] R.D. Farhadleh, N.. Bulstrode și S. Cugno. Plastic andd reconstructive surgery. Approaches and techniques. Oxford : John Wiley & Sons. Ltd., 2015, pg. 12-21.

7. Cormack, G.C. și Lamberty, B.G.H. The arterial anatomy of skin flaps. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1986.

8. The neurovascular territories of the skin and muscles: anatomic study and clinical implications. Taylor, G.I., Gianoutsos, M.P. și Morris, S.F. 1, 1994, Plast Reconstr Surg, Vol. 94, pg. 1-36.

9. Taylor, G.I. și Ives, A. The angiosome concept. [ed.] B.J. Boyed și N.F. Jones. Operative microsurgery. New York : McGraw-Hill Education, 2015.

10. Morris, S.F., Miller, B.J. și Taylor, G.I. Vascular anatomy of the integument. [ed.] P. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical application. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 11-36.

11. Behan, F.C. și Wilson, J.S.P. The principle of the angiotome, a system of lined axial pattern flaps. [ed.] D. Marach și J.T. Hueston. Transactions of the Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surger: Paris, 24-29 Augurst 1975. Paris : Masson, 1976, pg. 6-11.

12. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimetal study and clinical applications. Taylor, G.I. și Palmer, J.H. de cautat!, 1987, Br J Plast Surg, Vol. 40, pg. 112-141.

13. The perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications. Saint-Cyr, M., și alții. 5, 2009, Reconstr Plast Surg, Vol. 124, pg. 1529-1544.

14. The perforator angiosome: a new concept in the design of deep inferior epigastric artery perforator flaps for breast reconstruction. Rozen, .M., și alții. 1, 2010, Microsurgery, Vol. 30, pg. 1-7.

15. Morris, S.F. și Taylor, G.I. Vascular territories. [ed.] P.C. Neligan și G.C. Gurtner. Plastic Surgery. Principles. 3rd. London : Elsevier Inc., Saunders, 2013, Vol. I, pg. 479-511.

16. Scherer-Pietramaggiori, S.S., Pietramaggiori, G. și Orgil, D.P. Skin graft. [ed.] P.C. Neligan și G.C. Gurtner. Plastic surgery. Volume one – Principles. s.l. : Elsevier Inc., Saunders, 2013, pg. 319-338.

17. Novel femoral artery terminology: integrating anatomy and clinical procedures leading to standardized intuitive nomenclature. Benninger, B. 7, 2014, Clin Anat, Vol. 27, pg. 1085-1088.

18. Apadin, N. și Tunstall, R. Pelvic gridle and lower limb: overview and surface anatomy. [ed.] S. Standring și R.S. Tubbs. Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice. s.l. : Elsevier Ltd., 2016, pg. 1316-1333.

19. Shoja, M.M. Pelvic gridle, gluteal region and thigh. [ed.] S. Standing și R.S. Tubbs. Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice. s.l. : Elsevier Inc., 2016, pg. 1337-1375.

20. The antiosomes of the thigh and buttock. Pan, W.-R. și Taylor, G.I. 1, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 123, pg. 236-249.

21. Henry, G.I. și Kleiber, G.M. Comprehensive lower extremity anatomy. [ed.] P.C. Neligan și D.H. Song. Plastic surgery. Volume four: lower extremity, trunk and burns. s.l. : Elsevier Inc., 2013, pg. 1-62.

22. Mardini, S., și alții. Anterolateral thigh flap. [ed.] F.-C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Elsevier, Saunders, 2009, pg. 539-558.

23. Benninger, B. Knee. [ed.] S. Standring și R.S. Tubbs. Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice. s.l. : Elsevier Inc., 2016, pg. 1383-1399.

24. Spinner, R.J. și Howe, B.M. Leg. [ed.] S. Standring și R.S. Tubbs. Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice. s.l. : Elsevier Inc., 2016, pg. 1400-1417.

25. Strauch, M.D. și H.-L., Yu. Atlas of microvascular surgery. Anatomy and operative approaches. 2nd. New York : Thieme Medical Publishers, Inc., 2006 CORECTEAZA FINAL LA NUME YU.

26. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incision, and revascularization. Attinger, C.E., și alții. 2006, Plast Reconstr surg, Vol. 117 (Suppl.), pg. 261S-293S.

27. Levin, L.S. și Baumeister, S. Lower extremity. [ed.] F.-C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Elsevier Inc., 2009, pg. 63-70.

28. D'Antoni, A.V. Ankle and foot. [ed.] S. Standring și R.C. Tubbs. Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice. s.l. : Elsevier Inc., 2016, pg. 1418-1451.

29. The prevalence of the arcuate artery: a cadaveric study of 72 feet. DiLandro, A.C., și alții. 6, 2001, J Am Podiatr Med Assoc, Vol. 91, pg. 300-305.

30. Whitfield, R.M., Rinard, J.R. și Pu, L.L.Q. Anatomy and pathophysiology. [ed.] L.L.Q Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2013, pg. 11-31.

31. Studies on the vasculature of the human knee joint. Scapinelli, R. 3, 1968, Acta Anat, Vol. 70, pg. 205-331.

32. The patellar arterial supply via the infrapatellar fap pat (of Hoffa): a combined anatomical and angiographical analysis. Nemschak, G. și Pretterklieber, M.L. 2012, Anat Res Int, Vol. 2012, p. 713838 (Art. ID).

33. Reasonable classical concepts in human lower limb anatomy from the viewpoint of the primitive persistent sciatic artery and twisting human lower limb. Kawashima, T. și Sasaki, H. 3, 2010, Okajimas Folia Anat Jpn, Vol. 87, pg. 141-149.

34. The anatomic basis of perforator flaps. Morris, S.F., și alții. 4, 2010, Clin plast surg, Vol. 37, pg. 553-570.

35. Whitfield, R.M., Rinard, J.R. și Pu, L.L.Q. Anatomy and pathophysiology. [ed.] L.L.Q Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surger of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2013, pg. 11-31.

36. Cormack, G.C. și Lamberty, B.G.H. The arterial anatomy of skin flaps. Edinburgh : Elsevier, Churchill Livingstone, 1994.

37. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Taylor, G.I. 3, 2003, Clin Plastic Surg, Vol. 30, pg. 331-342.

38. The accuracy of duplex ultrasonography in the planning of skin flaps in the lower extremity. Miller, J.R., și alții. 7, 1995, Plast Reconstr Surg, Vol. 95, pg. 1221-1227.

39. Behan, F.C., Findlay, M. și Lo, C.H. The keystone perforator island flap concept. Sydney : Churchill Livingstone, Elsevier Australia, 2012.

40. Versatility of the pedicled anterolateral thigh flap. Neligan, P.C. și Lannon, D.A. 4, 2010, Clin Plast Surg, Vol. 37, pg. 677-681.

41. Perforators of the lower leg: analysis of perforator locations and clinical application for prediled perforator flaps. Schaverien, M. și Saint-Cyr, M. 1, 2008, Plast Reconstr Surg, Vol. 122, pg. 161-170.

42. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications. Taylor, G.I. și Pan, W.R. 3, 1998, Plast Reconstr Surg, Vol. 102, pg. 599-616.

43. Wong, V.W. și Gurtner, G.C. Medial plantar flap. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F. -C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing, Inc., 2013, pg. 693-705.

44. Endara, M.R. și Attinger, C.E. Abductor digiti minimi flap. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F. -C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing, Inc., 2013, pg. 707-718.

45. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application. Caggiati, A., și alții. 4, 2005, J Vasc Surg, Vol. 41, pg. 719-724.

46. Nomenclature of the veins of the loer limbs: an international interdisciplinary consensus statement. Caggiati, A., și alții. 2, 2002, J Vasc Surg, Vol. 36, pg. 416-422.

47. Venae perforantes: a clincal review. van Neer, P.A., Veraart, J.C. și Neumann, H.A. 9, 2003, Dermatol Surg, Vol. 29, pg. 931-942.

48. The venous valves of the loer limbs. Caggiati, A. 2, 2013, Phlebolymphology, Vol. 20, pg. 87-95.

49. Bergan, J.J. și Pascarella, L. Venous anatomy, physioloy and pathophysiology. [ed.] J.J. Bergan. The vein book. s.l. : Elsevier Academic Press, 2007, pg. 39-45.

50. Clinical anatomy of the venous system of the lower extremity. Caggiati, A. [ed.] P. Lanzer. Berlin, Heidelberg : Springer-Verlag Berlin Heildelberg, 2014, pg. 1-12.

51. Drake, R.L., și alții. Gray's atlas of anatomy. 2nd. Philadelphia : Churchill Livingstone, Elsevier Inc., 2015.

52. Mackenzie, D.J. și Seyfer, A.E. Reconstructive surgery: lower extremity coverage. [ed.] S.J. Mathes și V.R. Hentz. Plastic Surgery. Philadelphia : Saunders, Elsevier Inc., 2006, pg. 1355-1381.

53. Doi, K. Nerves. [ed.] F., -C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Saunders, Elservier Inc., 2009, pg. 71-79.

54. Lineweaver, W.C. Problem analysis in reconstructive surgery: Up and beyond the reconstructive ladders. [ed.] F.-C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Saunders, Elsevier Inc., 2009, pg. 3-6.

55. Mathes, S.J. și Nahai, F. Selection of the muscle and musculocutaneous flap in reconstructive surgery. Clinical applications for muscle and musculocutaneous flaps. St.Louis, Missouri : C.V.Mosby Company, 1982, pg. 3-15.

56. —. The reconstructive triangle. A paradigm for surgical decision making. Reconstructive surgery: Principles, anatomy & technique. New York, St.Louis : Churchill Livingstone, Quality Medical Publishing, Inc., 1997, pg. 9-36.

57. The reconstructive ladder – an orthoplastic approach. Levin, L.S. 3, 1993, Orthop Clin North Am, Vol. 24, pg. 393-409.

58. The revised "reconstructive ladder" and its applications for high-energy injuries to the extremities. Ullmann, Y., și alții. 4, 2006, Ann Plast Surg, Vol. 56, pg. 401-405.

59. The new reconstructive ladder: modifications to the traditional model. Janis, J.E., Kwon, R.K. și Attinger, C.E. 1S, 2011, Plast Reconstr Surg, Vol. 127, pg. 205S-212S.

60. Pu, L.L.Q. și Levine, J.P. Management of soft tissue injuries. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing, Inc., 2013, pg. 79-96.

61. From the reconstructive ladder to the reconstructive elevator. Gottlieb, L.J. și Krieger, L.M. 7, 1994, Plast Reconstr Surg, Vol. 93, pg. 1503-1504.

62. Why climb a ladder hen zou can take an elevator? Bennett, N. și Choudhary, S. 6, 2006, Plast Reconstr Surg, Vol. 105, p. 2266.

63. Why climb a ladder when zou can take the elevator. Dunn, R. 1, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 107, p. 283.

64. The reconstructive clockwork of the twenty-first century: an extension of the concept of the reconstructive ladder and reconstructive elevator. Knobloch, K. și Vogt, P.M. 4, 2010, Plast Reconstr Surg, Vol. 126, pg. 220e-221e.

65. Wei, F.-C. și Tay, S.K.L. Principles and techniques of microvascular surgery. [ed.] P.C. Neligan și G.C. Gurtner. Plastic surgery. Volume one – Principles. s.l. : Elsevier Inc., Saunders, 2013, pg. 587-621.

66. Pu, L.L.Q. The role of the locoregional flap. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing, Inc., 2013, pg. 303-325.

67. Hansen, S.L., și alții. Flap classification and applications. [ed.] P.C. Neligan și G.C. Gurtner. Plastic surgery. Volume one: Principles. s.l. : Saunders, Elsevier Inc., 2013, pg. 512-572.

68. Reconstruction of the reconstructive ladder. Mardini, S., și alții. 7, 2005, Plast Reconstr Surg, Vol. 115, p. 2174.

69. Lin, C.-H. și Lin, C.-H. The role of free tissue transfers. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing, Inc., 2013, pg. 327-344.

70. The reconstructive matrix: a ne paradigm in reconstructive plastic surgery. Erba, P., și alții. 2, 2010, Plast Reconstr Surg, Vol. 126, pg. 492-498.

71. The reconstructive pyramid: redefining our yardstiks. Kannan, R.Y. 5, 2014, Plast Reconstr Surg, Vol. 133, pg. 733e-734e.

72. Axial and random pattern flaps. McGregor, I.A. și Morgan, G. 3, 1973, Br J Plast Surg, Vol. 26, pg. 202-213.

73. Perforator flaps: a microsurgical innovation. Morris, S. 11, 2008, Medscape J Med, Vol. 10, p. 266.

74. Neligan, P.C., și alții. Perforator flaps: overview, classification, and nomenclature. [ed.] P.N Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. I, pg. 38-52.

75. The "Gent" Consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. Blondeel, P.N., și alții. 5, 2003, Plast Reconstr Surg, Vol. 112, pg. 1378-1382.

76. Perforator flap terminology: update 2002. Blondeel, P.N., și alții. 3, 2003, Clin Plastic Surg, Vol. 30, pg. 343-346.

77. Perforator flaps: evolution, classification, and applications. Geddes, C.R., Morris, S.F. și Neligan, P.C. 1, 2003, Ann Plast Surg, Vol. 50, pg. 90-99.

78. New nomenclature concept of perforator flap. Kim, J.-T. 4, 2005, Br J Plast Surg, Vol. 58, pg. 431-440.

79. Perforator flap versus conventional flap. Kim, J.-T. și Kim, S.W. ?, 2015, J Korean Med Sci, Vol. 30, pg. 514-522.

80. Hou, C., și alții. Surgical atlas of perforator flaps. A microsurgical dissection technique. 1. New York : Springer, 2015.

81. Fasciocutaneous flap nomenclature. Cormack, G.C. și Lamberty, B.G.H. 6, 1984, Plast Reconstr Surg, Vol. 73, p. 996.

82. Cormack, G.C. și Lamberty, B.G.H. The anatomical basis for fasciocutaneous flaps. Fasciocutaneous flaps. Cambridge, Massachusetts : Blackell Scientific Publications, 1992, pg. 13-24.

83. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularization. Cormack, G.C. și Lamberty, B.G.H. 1, 1984a, Br J Plast Surg, Vol. 37, pg. 80-87.

84. Fasciocutaneous flaps. Lamberty, B.G.H. și G.C., Cormack. 4, 1990, Clin Plast Surg, Vol. 17, pg. 713-726.

85. Progress in flap surgery: greater anatomical understanding and increased sophistication in application. Lamberty, B.G.H. și Cormack, G.C. 6, 1990, World J Surg, Vol. 14, pg. 776-785.

86. Fasciocutaneous vessels. Their distribution on the trunk and limbs, and their clinical application in tissue transfer. Cormack, G.C. și Lamberty, B.G. 2, 1984b, Anat Clin, Vol. 6, pg. 121-131.

87. Direct and indirect perforator flaps: the history and the controversy. Hallock, G.G. 2, 2003, Plast Reconstr Surg, Vol. 111, pg. 855-865.

88. Hallock, G.G. Classification of flaps. [ed.] F.-C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Elsevier Inc., Saunders, 2009.

89. Mathes, S.J. și Nahai, F. Flap selection: analysis of features, modifications, and applications. [ed.] DE COMPLETAT! Reconstructive suregery: principles, anatomy and technique. New York : Churchil Livingstone, 1997, pg. 37-160.

90. A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization. Nakajima, H., Fujino, T. și S., Adachi. 1, 1986, Ann Plast Surg DE CAUTAT ARTICOL!, Vol. 16, pg. 1-17.

91. Three-dimensional analysis and classification of arteries in the skin and subcutaneous adipofascial tissue by computer graphics imaging. Nakajima, H., Minabe, T. și Imanishi, N. 3, Plast Reconstr Surg : s.n., 1998, Vol. 102, pg. 748-760.

92. Salmon, M. Artères de la peau. 1. Paris : Masson et Cie, 1936.

93. Manchot, C. The cutaneous arteries of the human body. 1. New York : Springer-Verlag, 1983.

94. Taylor, G.I. și Palmer, J.H., McManamay, D. The vascular teritorries of the body (angiosomes) and their clinical applications. [ed.] J. McCarthy. Plastic surgery. Philadelphia : WB Saunders, 1990, pg. 329-378.

95. Angiosome theory. Taylor, G.I. și Palmer, J.H. 4, 1992, Br J Plast Surg, Vol. 45, pg. 327-328.

96. The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries: development of the concept and designing safe flaps. Taylor, G.I., și alții. 4, 2011, Plast Reconstr Surg, Vol. 127, pg. 1447-1459.

97. The venous territories (venosomes) of the human body: experimental study and clinical implications. Taylor, G.I., și alții. 2, 1990, Plast Reconstr Surg, Vol. 86, pg. 185-213.

98. The vascular territories of the anterior chest wall. Palmer, J.H. și Taylor, G.I. 1986, Br J Plast Surg, Vol. 39, pg. 287-299.

99. The antiosomes of the head and neck: anatomic study and clinical implications. Houseman, N.D., Taylor, G.I. și Pan, .R. 7, 2000, Plast Reconstr Surg, Vol. 105, pg. 2287-2313.

100. The delay phenomenon: the story unfolds. Dhar, S.C. și Taylor, G.I. 7, 1999, Plast Reconstr Surg, Vol. 104, pg. 2079-2091.

101. The perforator angiosome: a ne concept in the design of deep inferior epigastric artery perforator flaps for breast reconstruction. Rozen, .M., și alții. 1, 2010, Microsurgery, Vol. 30, pg. 1-7.

102. The Doppler probe for planning flaps; anatomical study and clinical applications. Taylor, G.I., Doyle, M. și McCarten, G. 1, 1990, Br J Plast Surg, Vol. 43, pg. 1-16.

103. Predicting the survival of experimental skin flaps with a knowledge of the vascular arhitecture. Morris, S.F. și Taylor, G.I. 7, 1993, Plast reconstr Surg, Vol. 92, pg. 1352-1361.

104. An anatomic review of the delay phenomenon: I. Experimental studies. Callegari, P.R., și alții. 3, 1992, Plast Reconstr Surg, Vol. 89, pg. 397-407.

105. An anatomic review of the delay phenomenon: II. Clinical applications. Taylor, G.I., și alții. 3, 1992, Plast Reconstr Surg, Vol. 89, pg. 408-416.

106. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications. Taylor, G.I: și Pan, W.R. 3, 1998, Plast Reconstr Surg, Vol. 102, pg. 599-616.

107. Perforator flaps: history, controversies, physiology, anatomy, and use in reconstruction. Saint-Cyr, M., Schaverien, M.V. și Rohrich, R.J. 4, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 123, pg. 132e-145e.

108. The radial artery pedicle perforator flap: vascular analysis and clinical implications. Saint-Cyr, M., și alții. 5, 2010, Plast Reconstr Surg, Vol. 125, pg. 1469-1478.

109. Three- and four-dimensional arterial and venous perforasomes of the internal mammary artery perforator flap. Wong, C., și alții. 6, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 124, pg. 1759-1769.

110. Anatomic and physiological fundamentals for autologous breast reconstruction. Mohan, A.T. și Saint-Cyr, M. 2, 2015, Gland Surgery, Vol. 4, pg. 116-133.

111. Three- and four-dimensional computed tomographic angiography and venography of the anterolateral thigh perforator flap. Schavarien, M., și alții. 5, 2008, Plast Reconstr Surg, Vol. 121, pg. 1685-1696.

112. The perforator angiosome: a new concept in the design of deep inferior epigastric artery perforator flaps for breast reconstruction. Rozen, .M., și alții. 1, 2010, Microsurgery, Vol. 30, pg. 1-7.

113. Haemodynamic enhancement in perforator flaps: the inversion phenomenon and its clinical significance. A study of the relation of blood velocity and flo bet. Rubino, C., și alții. 6, COMPLETEAZA TITLUL IN LISTA! : s.n., 2006, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 59, pg. 636-643.

114. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Allen, R.J. și Treece, P. CAUTA!!!, 1994, Ann Plast Surg, Vol. 32, pg. 32-38.

115. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Koshima, I. și Soeda, S. 6, 1989, Br J Plast Surg, Vol. 42, pg. 32-38.

116. Confusion among perforator flaps: What is a true perforator flap? Wei, F.-C., și alții. 3, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 107, pg. 874-876.

117. Muscle perforator flaps: the name game. Hallock, G.G. 6, 2003, Ann Plast Surg, Vol. 51, pg. 630-632.

118. Establishing a perforator flap nomenclature based on anatomical principles. Taylor, G.I., Rozen, W.M. și Whitaker, I.S. 5, 2012, Plast Reconstr Surg, Vol. 129, pg. 877e-879e.

119. Simplified nomenclature for compound flaps. Hallock, G.G. 4, 2000, Vol. 105, pg. 1465-1470.

120. Further clarification of the nomenclature for compound flaps. Hallock, G.G. 7, 2006, Plast Reconstr Surg, Vol. 117, pg. 151e-160e.

121. The complete nomenclature for combined perforator flaps. Hallock, G.G. 4, 2011, Plast Reconstr Surg, Vol. 127, pg. 1720-1729.

122. Simultaneous transposition of anterior thigh muscle and fascia flaps: an introduction to the chimera flap principle. Hallock, G.G. 2, 1991, Vol. 27, pg. 126-131.

123. A new classification of free combined or connected tissue transfers: introduction to the concept of bridge, Siamese, chimeric, mosaic, and chain-circle flaps. Koshima, I. 6, 2001, Acta Med Okayama, Vol. 55, pg. 329-332.

124. Branch-based conjoined perforator flaps. Hallock, G.G. 5, 2008, Plast Reconstr Surg, Vol. 121, pg. 1642-1649.

125. Mardini, S., Wei, F.-C. și Cheng, M.-H. Free style free flap. [ed.] P.N., Morris, S.F. Blondeel, G.G. Hallock și P.C. Neligan. Perforator flaps. Anatomy, technique and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006.

126. Free-style local perforator flaps: concept and classification system. Bravo, F.G. și Schwarze, H.P. 5, 2009, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 62, pg. 602-608.

127. The propeller flap method. Hyakusoku, H., Yamamoto, T. și Fumiiri, M. 1, 1991, Br J Plast Surg, Vol. 44, pg. 53-54.

128. Propeller flaps: classification and clinical applications. Ayestaray, B., și alții. 2, 2011, Ann Chir Plast Esthet, Vol. 56, pg. 90-98.

129. The perforator predicled propeller (PPP) flap method: a report of two cases. Hyakusoku, H., și alții. 5, 2007, J Nippon Med Sch, Vol. 74, pg. 367-371.

130. Lower limb perforator propeller flaps – clinical applications. Andrei, R., Popescu, Ș.A. și Zamfirescu, D. 2014, Chirurgia, Vol. 109, pg. 297-307.

131. The "Tokyo" Consensus on propeller flaps. Pignatti, M., și alții. 2, 2011, Plast Reconstr Surg, Vol. 127, pg. 716-722.

132. Kimura, N. Thinning and tailoring. [ed.] F.-C., Mardini, S. Wei. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Elsevier, Saunders, 2009, pg. 93-100.

133. Usefulness of multidetector-row computed tomography in the planning and postoperative assessment of perforator flaps. Ono, S., și alții. 1, 2008, J Nipon Med Sch, Vol. 75, pg. 50-52.

134. Jensen, , M.H., și alții. Modern imaging studies for preoperative evaluation. [ed.] L.L.Q. Pu și J.P., Wei, F.-C. Levine. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2013, pg. 51-65.

135. Technical tips for safe perforator vessel dissection applicable to all perforator flaps. Dancey, A., Blondeel, P.N. ???, 2010, Clin Plastic Surg, Vol. 37, pg. 593-606.

136. Freestyle perforator-based V-Y advancement flap for reconstruction of soft tissue defects at various anatomic regions. Yildirim, S., Taylan, G. și Aköz, T. 5, 2007, Ann Plast Surg, Vol. 58, pg. 501-506.

137. Wei, F.-C. și Mardini, S. Free style flaps. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Elsevier, Saunders, 2009, pg. 617-624.

138. Free-style flaps: a further step forward for perforator flap surgery. Wallace, C.G., și alții. 6, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 124, pg. 419e-426e.

139. Chen, G.-C., Mardini, S. și Liu, Y.-T. Medial plantar artery perforator flaps with emphasis on the medialis pedis flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 741-756.

140. Island medial plantar artery perforator flap for reconstruction of plantar defects. Koshima, I., Narushima, M., și alții. 5, 2007, Ann Plast Surg, Vol. 59, pg. 558-562.

141. Wong, V.W. și Gurtner, G.C. Medial plantar flap. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the loer extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2013, pg. 693-705.

142. Blondeel, P.N. și Neligan, P.C. Complications: avoidance and treatment. [ed.] Ă.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 115-128.

143. Versatility of the medial plantar flap: our clinical experience. Duman, H., și alții. 3, 2002, Plast Reconstr Surg, Vol. 109, pg. 1007-1012.

144. The propeller flap version fo the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores. Hallock, G.G. 5, 2006, Ann Plast Surg, Vol. 56, pg. 540-542.

145. Hyakusoku, H. și Murakami, M. Propeller flap and central axis flap methods. [ed.] H., Orgill, D.P. Hyakusoku, și alții. Color atlas of burn reconstructive surgery. Berlin, Heidelberg : Springer-Verlag, 2010, pg. 198-207.

146. Propeller perforator flaps in distal lower leg: evolution and clinical applications. Georgescu, A.V. 2, 2012, Arch Plast Surg, Vol. 39, pg. 94-105.

147. Perforator flaps: evolution, classification, and applications. Geddes, C.R., Morris, S.F. și Neligan, P.C. 1, 2003, Ann Plast Surg, Vol. 50, pg. 90-99.

148. Lin, C.-H. și Lin, C.-H. The role of free tissue transfers. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2013, pg. 327-344.

149. Medial and lateral malleolar perforator flaps for repair of defects around the ankle. Koshima, I., și alții. 6, 2003, Ann Plast Surg, Vol. 51, pg. 579-583.

150. The 180-degree perforator-based propeller flap for soft tissue coverage of the distal, lower extremity. A new method to achieve reliable coverage of the distal lower extremity with a loca, fasciocutaneous perforator flap. Jakubietz, R.G., și alții. 6, 2007, Ann Plast Surg, Vol. 59, pg. 667-671.

151. Clinical use of amrinone (a selective phosphodiestrerase III inhibitor) in reconstructive surgery. Ichioka, S., și alții. 7, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 108, pg. 1931-1937.

152. Pang, C.Y. și Neligan, P.C. Flap physiology. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 69-89.

153. Propeller flaps: a review of indications, technique, and results. D'Arpa, S., și alții. 2014, BioMed Research International, Vol. 2014, p. ID 986829.

154. Blondeel, P.N. și Ali, R.S. Planning of perforator flaps. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 109-114.

155. Blondeel, P. Principles of free flap design and evaluation. [ed.] B.J. Boyed și N.F. Jones. Operative microsurgery. New York : McGraw-Hill Education, 2015, pg. 28-38.

156. The effect of tistin on microanastomotic patency of arteries and veins in a rat model. Salgarello, M., Lahoud, P., și alții. 6, 2001, Ann Plast Surg, Vol. 47, pg. 643-646.

157. The effect of twisting on perforator flap viability. An experimental study in rats. Demir, A., și alții. 2, 2006, Ann Plast Surg, Vol. 56, pg. 186-189.

158. Effects of hematoma on the short-term fate of experimental microvenous autografts. Bayramiçli, M., Ylmaz, B., San, T. și Numanoglu, A. 8, 1998, J Reconstr Microsurg, Vol. 14, pg. 575-586.

159. Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patiency in propeller flaps. Wong, C.-H., și alții. 6, 2007, Ann Plast Surg, Vol. 59, pg. 672-678.

160. Mathematical explanation of the bulking of the vessels after twisting of the microanastomosis. Salvaggi, G., Anicic, S. și formaggia, L. 7, 2006, Microsurgery, Vol. 26, pg. 524-528.

161. The vasculature and clinical application of the posterior tibial perforator-based flap. Koshima, I., și alții. 4, 1992, Plast Reconstr Surg, Vol. 90, pg. 643-649.

162. Consideration of a thin flap as an entity and clinical applications of the thin anterolateral thigh flap. Kimura, N., Satoh, K. 5, 1996, Plast Reconstr Surg, Vol. 97, pg. 985-992.

163. Thin flaps. Thomas, C.V. 6, 1980, Plast Reconstr Surg, Vol. 65, pg. 747-752.

164. Clinical application of the free thin anterolateral thigh flap in 31 consecutive patients. Kimura, N. și Satoh, K., Hasumi, T., Ostuka, T. 5, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 108, pg. 1197-1210.

165. A microdissected thin tensor fasciae latae perforator flap. Kimura, N. 1, 2002, Plast Reconstr Surg, Vol. 109, pg. 69-77; 69-77.

166. Discussion on "A microdissected thin tensor fasciae latae perforator flap" by Naohiro Kimura. Hallock, G.G. 1, 2002, Plast Reconstr Surg, Vol. 109, pg. 78-80.

167. A comparison of thinning and conventional free-flap transfers to the lower extremity. Ohjimi, H., și alții. 2, 2000, Plast Reconstr Surg, Vol. 105, pg. 558-566.

168. An experimental study of large island flaps in dogs. Goldwyn, R.M. și Lamb, D.L., White, W.L. 1963, Plast Reconstr Surg, Vol. 31, pg. 528-536.

169. Experimental transplantation of composite grafts by microsurgical vascular anastomoses. Krizek, T.J., și alții. 5, 1965, Plast Reconstr Surg, Vol. 36, pg. 538-546.

170. Transfer of composite graft with immediate suture anastomosis of its vascular pedicle measuring less than 1 mm in external diameter using microsurgical techniques. Strauch, B. și Murray, D.E. 1967, Plast Reconstr Surg, Vol. 40, pg. 325-329.

171. Pedicled skin flaps: the fallacy of the length ith ration. Milton, S.H. 1970, Br J Surg, Vol. 57, pg. 502-508.

172. Experimental studies on island flap. Milton, S.H. 1971, Plast Reconstr Surg, Vol. 48, pg. 574-578.

173. Siemionow, M.Z., și alții. Arterial and venous microanastomosis models. [ed.] M.Z. Siemionow. Plastic and reconstructive surgery. Experimental models and research designs. s.l. : Springer, 2015, pg. 11-32.

174. Determination of lower limb microvasculature by intrafemoral arterial injection using computed tomography-assisted angiography. Nie, J., și alții. 6, 2012, Aesthetic Plast Surg, Vol. 36, pg. 1376-1381.

175. New experimental flap model in the rat: free flow-through epigastric flap. Ozkan, Ol, Coșkunfirat, O.K., Ozgentas, H.E. și Dikici, M.B. 6, 2004, Microsurgery, Vol. 24, pg. 454-458.

176. Kusza, K., Siemionow, M.Z. și Cyran, M. Application of microcirculatory models in plastic surgery research: revie.

177. A novel in vivo technique for observations of choke vessels in a rat skin flap model. Zhuang, Y., Hu, S., și alții. 3, 2012, Plast Reconstr Surg, Vol. 130, pg. 308-317.

178. A rat musculocutaneous flap model: the biceps femoris musculocutaneous flap. Akyürek, M., și alții. 3, 2000, Ann Plast Surg, Vol. 45, pg. 305-312.

179. Posterior thigh perforator-based flap: a ne experimental model in rats. Coșkunfirat, O.K., Islamoğlu, K. și Ozgentaș, H.E. 3, 2002, Ann Plast Surg, Vol. 48, pg. 286-291.

180. Island rat groin flaps with twisted pedicles. Demirseren, M.E., Yenidunya, M.O. și Yenidunya, S. 5, 2004, Plast Reconstr Surg, Vol. 114, pg. 1190-1194.

181. The effect of tist on microvascular anastomotic patency and angiographic luminal dimensions. Izquierdo, R., și alții. 1, 1998, J Surg Res, Vol. 78, pg. 60-63.

182. Effect of torsion on microvenous anastomotic patency in a rat model and early thrombolytic phenomenon. Bilgin, S.S., Topalan, M., Ip. W.Y. și Chow, S.P. 4, 2003, Microsurgery, Vol. 23, pg. 381-386.

183. The effect of twisting on microanastomotic patency of arteries and veins in rat model. Salgarello, M., și alții. 6, 2001, Ann Plast Surg, Vol. 47, pg. 643-646.

184. Mathematical explanation of the bulking of the vessels after twisting of the microanastomosis. Selvaggi, G., Anicic, S. și Formaggia, L. 7, 2006, Microsurgery, Vol. 26, pg. 524-528.

185. Effect of torsion on microarterial anastomosis patency. Topalan, M., Bilgin, S.S., Ip, W.Y. și Chow, S.P. 1, 2003, Microsurgery, Vol. 23, pg. 56-59.

186. Tang, M., și alții. Anatomic techniques. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, techniques, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 53-67.

187. A pilot study of three-dimensional visualization of perforator flaps by using angiography in cadavers. Tang, M., Yin, Z. și Morris, S.F. 2, 2008, Plast Reconstr Surg, Vol. 122, pg. 429-437.

188. Three-dimensional analysis of perforators of the posterior leg. Tang, M., și alții. 6, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 123, pg. 1729-1738.

189. Anatomic basis of the distally based venocutaneous flap on the medial plantar artery of the hallux with medial plantar vein and nutrient vessels: a cadaveric dissection. Wu, Z., Song, D., și alții. 8, 2015, Surg Radiol Anat, Vol. 37, pg. 975-981.

190. A simplified lead oxide cadaver injection technique. Rees, M.J.W. și Taylor, G.I. 1, 1986, Plast Reconstr Surg, Vol. 77, pg. 141-145.

191. Evaluating anatomical research in surgery: a prospective comparison of cadaveric and living anatomical studies of the abdominal all. Rozen, .M., și alții. 12, 2009, ANZ J Surg, Vol. 79, pg. 913-917.

192. The level of evidence pyramid: indicating levels of evidence in plastic and reconstructive surgery articles. Sullivan, D., și alții. 1, 2011, Plast Reconstr Surg, Vol. 128, pg. 311-314.

193. Hemodinamic changes in the microcirculation of DIEP flaps. Figus, A., Ramakrishnan, V. și Rubino, C. 6, 2008, Ann Plast Surg, Vol. 60, pg. 644-648.

194. Technical tips for safe perforator vessel dissection applicable to all perforator flaps. Dancey, A., Blondeel, P.N. 4, 2010, Clin Plastic Surg, Vol. 37, pg. 593-606.

195. Blondeel, P.N. și Neligan, P.C. Complications: avoidance and treatment. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 115-128.

196. Owen, E. Complications of microsurgery. [ed.] H.S. Nadey și V.E. Papalois. Surgical complications. Diagnosis and treatment. 2009 : Imperial College Press, 2007, pg. 727-738.

197. Wilson, J.L., Morritt, A.N. și Morrison, W.A. Avoiding complications. [ed.] F.-C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Saunders, Elsevier Inc., 2009, pg. 117-124.

198. Urokinase protocol for free-flap salvage following prolonged venous thrombosis. Scarletti, J.M., și alții. 6, 1998, Plast Reconstr Surg, Vol. 102, pg. 1947-1953.

199. Thrombolytic therapy: what isits role in the free flap salvage? Yii, N.W., și alții. 6, 2001, Ann Plast Surg, Vol. 46, pg. 601-604.

200. Role of thrombolzsis in free-flap salvage. Panchapekesan, V., și alții. 8, 2003, J Reconstr Microsurg, Vol. 19, pg. 523-530.

201. Minimally invasive late free flap salvage: indications, efficacy and implications for reconstructive microsurgeons. Anevekar, N.S., și alții. 11, 2011, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 64, pg. 1517-1520.

202. The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Song, Y.G., Chen, G.Z. și Song, Y.L. 2, 1984, Br J Plast Surg, Vol. 37, pg. 149-159.

203. Free anterolateral thigh flap for reconstruction of car tire injuries of children's feet. Demirtas, Y., și alții. 1, 2010, Foot Ankle Int, Vol. 31, pg. 47-52.

204. Free anterolateral thigh flap in pediatric patients. Gharb, B.B., și alții. 2, 2011, Vol. 66, pg. 143-147.

205. Mathes, S.J. și Nahai, F. Anterior lateral thigh flap. Reconstructive surgery: principles, anatomy, & technique. s.l. : Churchil Livingstone, Quality Medical Publishing Inc., 1997, Vol. II, pg. 1319-1172.

206. Hou, C., și alții. Anterolateral thigh perforator flap. Surgical atlas of perforator flaps: a microsurgical dissection technique. New York : Springer Science+Business Media Dordrecht, 2015, pg. 139-148.

207. Anterolateral thigh perforator free flaps for reconstruction of head anf four limb soft tissue defects after tumor resection. Li, L. și Neligan, P.C. 25, 2007, Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu Yu Linchuang Kangfu, Vol. 11, pg. 5027-5031.

208. The anterolateral thigh flap is highly effective for reconstruction of complex lower extremity trauma. Park, J.E., și alții. 4, 2007, J Trauma, Vol. 62, pg. 162-165.

209. Proximal pedicled anterolateral thigh flap for reconstruction of trochanteric defect. Tzeng, Y.-S., și alții. 1, 2008, Ann Plast Surg, Vol. 61, pg. 79-82.

210. Reconstruction of lower extremity wounds using perforator flaps. Singh, D.P., Bewer, M.B. și Silverman, R.P. 2, 2009, J Chromesthesia, Vol. 24, pg. 108-116.

211. Use of the anterolateral thigh flap for reconstruction of the pediatric anophthalmic orbit. Hynes, S.L., Forrest, C.R. și Borschel, G.H. 1, 2016, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 69, pg. 84-90.

212. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap. Chen, H. și Tang, Y. VERIFICA CITAREA! 3, 2003, Clin Plastic Surg, Vol. 30, pg. 383-401.

213. Distally based anterolateral thigh flap: an anatomic and clinical study. Pan, S.C., și alții. 7, 2004, Plast Reconstr Surg, Vol. 114, pg. 1768-1775.

214. Mardini, S., și alții. Anterolateral thigh flap. [ed.] F.-C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Saunders, Elsevier Inc., 2009, pg. 539-558.

215. The versatility of the anterolateral thigh flap in lower extremity. Dayan, J.H., Lin, C.H. și Wei, F.-C. 4, 2009, Handchir Mikrochir Plast Chir, Vol. 41, pg. 193-202.

216. The pre-expanded anterolateral thigh free flap. Hallock, G.G.]. 2, 2004, Ann Plast Surg, Vol. 53, pg. 170-173.

217. Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Kimata, Y., și alții. 5, 1998, Plast Reconstr Surg, Vol. 102, pg. 1517-1523.

218. The anatomy of the lateral circumflex femoral artery in anterolateral thigh flap. Tansatit, T., Wanidchaphloi, S. și Sanguansit, P. 9, 2008, J Med Assoc Thai, Vol. 91, pg. 1404-1409.

219. Alternative vascular pedicle of the anterolateral thigh flap: the oblique branch of the lateral circumflex femoral artery. Wong, C.H., și alții. 2, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 123, pg. 571-577.

220. Free anterolateral thigh flap for reconstruction of head and neck defects following cancer ablation. Shieh, S.J., și alții. 7, 2000, Plast Reconstr Surg, Vol. 105, pg. 2349-2357.

221. Anatomical variability of the anterolateral thigh flap perforators between sexes: a cadaveric study. Zachara, M., și alții. 3, 2013, Eur J Plast Surg, Vol. 36, pg. 179-184.

222. Anatomical variability of the anterolateral thigh flap perforators: vascular anatomy and its clinical implications. Lee, Y.C., și alții. 4, 2015, Plast Reconstr Surg, Vol. 135, pg. 1097-1107.

223. An anatomic assessment on perforators of the lateral circumflex femoral artery for anterolateral thigh flap. Choi, S.W., și alții. 4, 2007, J Craniofac Surg, Vol. 18, pg. 866-871.

224. Anatomic study of anterolateral thigh perforators flap and its clinical significance in reconstruction of head and neck defects. Feng, Y., și alții. 1, 2010, Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, Vol. 32, pg. 81-84.

225. Antropomorphic and perforator analysis of anterolateral thigh flap in Indian population. Sheetharaman, S.S., și alții. 1, 2013, Indian J Plast Surg, Vol. 46, pg. 59-68.

226. Closure of a large defect of the pelvic cavity by an extended compound myocutaneous flap based on the inferior gluteal artery. Hurwitz, D.J. 2, 1980, Br J Plast Surg, Vol. 33, pg. 256-261.

227. The expansive gluteus maximus flap. Ramirez, O.M., Hurwitz, D.J. și Futrell, J.W. 6, 1984, Plast Reconstr Surg, Vol. 74, pg. 757-770.

228. Lipa, J.E. Posterior thigh perforator flap. [ed.] P.N Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St. Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 597-615.

229. The posterior thigh perforator flap or profunda femoris artery perforator flap. Ahmadzadeh, R., și alții. 1, 2007, Plast Reconstr Surg, Vol. 119, pg. 194-200.

230. Hou, C., și alții. Posterior thigh perforator flap. Surgical atlas of perforator flaps: a microsurgical dissection technique. New York : Springer Science+Business Media Dordrecht, 2015, pg. 163-168.

231. Anteromedial thigh perforator free flap: report of 41 consecutive flaps and donor-site morbidity evaluation. Riva, F.M., și alții. 10, 2013, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 66, pg. 1405-1414.

232. Distally based anteromedial thigh fasciocutaneous island flapfor patellar soft tissue reconstruction. Chou, L.S., și alții. 4, 2009, J Trauma, Vol. 66, pg. 1146-1151.

233. Schoeller, T., Guemer, G.M. și Wechselberger, G.W. Superficial femoral artery perforator flap: the anteromedial thigh flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 579-586.

234. The anteromedial thigh free flap anatomy: a clinical, anatomical, and cadaveric study. Cigna, E., și alții. 2, 2014, Plast Reconstr Surg, Vol. 133, pg. 420-429.

235. Double anterior (anterolateral and anteromedial) thigh flap for oral perforated defect reconstruction. Wang, W.H., și alții. 8, 2014, J Craniomaxillofac Surg, Vol. 42, pg. 2041-2044.

236. Combined anterolateral thigh and anteromedial thigh flap for extensive extremity reconstruction: vascular anatomy and clinical application. Jia, Y.C., și alții. 9, 2015, J Reconstr Microsurg, Vol. 31, pg. 674-680.

237. Application of anteromedial thigh flap for the reconstruction of oral and maxillofacial defects. Gong, Z.J., și alții. 6, 2014, J Oral Maxillofac Surg, Vol. 72, pg. 1212-1225.

238. Perforator vascular anatomy and clinical application of the anteromedial thigh flap for head and neck reconstruction. Xu, Z.F., și alții. 6, 2013, Shanghai Kou Qiang Yi Xue, Vol. 22, pg. 690-694.

239. Clinical anatomical study and evaluation of the use of the free anteromedial thigh perforator flaps in reconstruction of the head and neck. Xu, Z.F., și alții. 8, 2013, Br J Oral Maxillofac Surg, Vol. 51, pg. 725-730.

240. Anatomy of the anteromedial thigh flap based on the oblique branch of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery. Tayfur, V., și alții. 2015, Folia Morphologica.

241. The gracilis myofasciocutaneous flap: vascular anatomy and clinical application. Whetzel, T. și Lechtman, A. 6, 1997, Plast Reconstr Surg, Vol. 99, pg. 1642-1652.

242. The development of the medial circumflex femoral artery perforator (MCFAP) flap. Hallock și G.G. 2, 2006, Sem Plast Surg, Vol. 20, pg. 121-126.

243. The free gracilis perforator flap: anatomical study and clinical refinements of a new perforator flap. Peek, A., și alții. 2, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 123, pg. 578-588.

244. The gracilis myocutaneous free flap: a quantitative analysis of the fasciocutaneous blood supply and implications for autologous breast reconstruction. Whitaker, I.S., și alții. 5, 2012, PLoS ONE, Vol. 7, p. e36367.

245. Pu, L.L.Q. Free gracilis flap. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2013, pg. 525-541.

246. The tensor fascia lata musculocutaneous flap. Nahai, F., și alții. 4, 1978, Ann Plast Surg, Vol. 1, pg. 372-379.

247. The tensor fascia lata myocutaneous free flap. Hill, H.L., Nahai, F. și Vasconez, L.O. 4, 1978, Plast Reconstr Surg, Vol. 61, pg. 517-522.

248. Tensor fasciae latae perforator flap for reconstruction of composite Achilles tendon defects with skin and vascularized fascia. Deiler, S., și alții. 2, 2000, Plast Reconstr Surg, Vol. 106, pg. 342-349.

249. Free tensor fasciae latae perforator flap for the reconstruction of defects in the extremities. Koshima, I., și alții. 7, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 107, pg. 1759-1765.

250. Tensor fascia lata flap versur tensor fascia lata perforator-based insland flap for the coverage of extensive trochanteric pressure sores. Kim, Y.H., și alții. 6, 2013, Ann Plast Surg, Vol. 70, pg. 684-690.

251. Comparison of tatchet-shaped tensor fascia lata flap and pedicle anterior lateral thigh flap for treatment of trochanteric shores: a retrospective analysis of 48 patients. Li, C.C., și alții. 6, 2013, Ann Plast Surg, Vol. 71, pg. 659-663.

252. Transverse tensor fascia lata myocutaneous flap for microvascular breast reconstruction: case report and review of the literature. Zeidler, K.R., și alții. 4, 2013, Ann Plast Surg, Vol. 70, pg. 438-441.

253. Tunnelled tensor fascia lata flap for complex abdominal wall reconstruction. Wang, F., Buonocore, S. și Narayan, D. 8, 2011, BMJ Case Rep, Vol. 2011.

254. Kimura, N. Lateral circumflex femoral artery – tensor fascia lata perforator flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 635-646.

255. Özkan, O. și Coșkunfirat, O.K. Tensor fascia lata flap. [ed.] F.-C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Saunders, Elsevier Inc., 2009, pg. 559-574.

256. Free tensor fascia lata perforator flap as a backup procedure for head and neck reconstruction. Coșkunfirat, O.K. și Özkan, O. 2, 2006, Ann Plast Surg, Vol. 57, pg. 159-163.

257. Clinical experience using a tensor fascia lata flap in oncology patients]. Saito, A., și alții. 8, 2014, Surg Today, Vol. 44, pg. 1438-1442.

258. Reconstruction of radiated gluteal defects following sarcoma resection with pedicled sensate tensor fasica lata flaps. Chao, A.H. și Kearns, P.N. 2015, Case Rep Oncol Med, Vol. 2015.

259. The vascular anatomy of the tensor fasciae latae perforator flap. Hubmer, M.G., și alții. 1, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 124, pg. 181-189.

260. Tensor fasciae latae perforator flap: minimizing donor-site morbidity in the treatment of trochanteric pressure sores. Ishida, L.H., și alții. 5, 2005, Plast Reconstr Surg, Vol. 116, pg. 1346-1352.

261. Colgajo lateral de muslo. Estudio anatómico. Priego Blancas, R., și alții. 1, 2010, Cirurgía Plástica, Vol. 20, pg. 22-26.

262. Medial thigh myocutaneous flap for covering extended hemipelvectomy. Luna-Perez, P. și Herrera, L. 6, 1995, Eur J Surg Oncol, Vol. 21, pg. 623-626.

263. Wound coverage after modified hip disarticulation using a total adductor myocutaneous flap. Dormans, J.P. și Vives, M. 335, 1997, Clin Orthop Relat Res, pg. 218-223.

264. Treatment of ischial pressure ulcers with a posteromedial thigh fasciocutaneous flap. Homma, K., și alții. 7, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 108, pg. 1990-1996.

265. The adductor flap: a new method for transferring posterior and medial thigh skin. Angrigiani, C., Grili, D. și Thorne, C.H. 7, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 107, pg. 1725-1731.

266. Free adductor perforator flap in lower leg reconstruction. Sakai, S. și Shibata, M. 9, 2006, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 59, pg. 990-993.

267. Adductor myocutaneous flap coverage for hip and pelvic disarticulations of sarcomas with buttock contamination. Marfori, M.L. și Wang, E.H. 1, 2011, Clin Orthop Relat Res, Vol. 469, pg. 257-263.

268. The buttock crease adductor magnus peninsular perforator flap as another local flap option for repair of the ischial pressure sore transverse adductor magnus flap. Hallock, G.G. 1, 2013, Plast Reconstr Surg, Vol. 132, pg. 183e-184e.

269. Angrigiani, C. Adductor perforator flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 657-666.

270. Adductor magnus perforator flap revisited: an anatomical review and clinical applications. Hurwitz, Z.M., și alții. 5, 2011, Ann Plast Surg, Vol. 66, pg. 438-443.

271. Comparison of posteromedial thigh profunda artery perforator flap and anterolateral thigh perforator flap for head and neck reconstruction. Wu, J.C., și alții. 1, 2016, Plast Reconstr Surg, Vol. 137, pg. 257-266.

272. The saphenous neurovascular free flap. Acland, R.D., și alții. 6, 1981, Plast Reconstr Surg, Vol. 67, pg. 763-774.

273. Bray, P.W. Descending genicular artery perforator flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique and clinical applications. St.Louis Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 667-677.

274. Anatomy of the free descending genicular artery perforator flap and its clinical application for soft-tissue defects at extremities. Zhu, F., și alții. 2, 2012, Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi, Vol. 28, pg. 92-95.

275. Free descending genicular artery perforator flap harvested with the free-style approach: a case report. Miyamoto, S., și alții. 11, 2013, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 66, pg. 1604-1606.

276. Revisit of the anatomy of the distal perforator of the descending genicular artery and clinical application of its perforator "propeller" flap in the reconstruction of soft tissue defects around the knee. Zheng, H.P., și alții. 5, 2015, Microsurgery, Vol. 35, pg. 370-379.

277. A detailed anatomical description of the subvastus region and its clinical relevance for the subvastus approach in total knee arthroplasty. Scheibel, M.T., și alții. 1, 2002, Surg Radiol Anat, Vol. 24, pg. 6-12.

278. The corticoperiosteal medial femoral supracondylar flap: anatomical study for clinical evaluation in mandibular osteoradionecrosis. Dubois, G., și alții. 10, 2010, Surg Radiol Anat, Vol. 32, pg. 971-977.

279. The arterial anatomy of the saphenous flap: a cadaveric study. Gocmen-Mas, N., și alții. 1, 2012, Folia Morphol (Warsz), Vol. 71, pg. 10-14.

280. Anatomical variations of the saphenous and descending genicular artery perforator: cadaveric study and clinical implications for vascular flaps. Sananpanich, K., și alții. 3, 2013, Plast Reconstr Surg, Vol. 131, pg. 363e-372e.

281. Anatomical variability of descending genicular artery. García-Pumarino, R. și Franco, J.M. 5, 2014, Ann Plast Surg, Vol. 73, pg. 607-611.

282. Montegut, W.J. și Allen, R.J. Sural artery perforator flap as an alternative for the gastrocnemius myocutaneous flap. The 90th Annual Scientific Assenbly of the Southern Medical Association, Baltimore, MD. 1996.

283. The medial sural artery perforator free flap. Cavadas, P.C., și alții. 6, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 108, pg. 1609-1617.

284. The medial sural (medial gastrocnemius) perforator local flap. Hallock, G.G. 5, 2004, Ann Plast Surg, Vol. 53, pg. 501-505.

285. Free medial sural artery perforator flap for ankle and foot reconstruction. Chen, S.L., și alții. 1, 2005, Ann Plast Surg, Vol. 54, pg. 39-43.

286. The distally based sural fasciomusculocutaneous flap for foot reconstruction. Chen, S.L., Chen, T.M. și Wang, H.J. 8, 2006, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 59, pg. 846-855.

287. Sano, K., Hallock, G.G. și Rice, D.C. Medial sural artery perforator flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical apprications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 679-688.

288. A novel reconstruction technique for the knee and upper one third of lower leg. Shim, J.S. și Kim, H.H. 8, 2006, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 59, pg. 919-926.

289. Utiliy of proximally based sural artery flap for lower thigh and knee. Suri, M.P., și alții. 4, 2010, Ann Plast Surg, Vol. 64, pg. 462-465.

290. Hsu, C.-C., Wei, F.-C. și Chen, W.-F. Pedicled perforator flaps. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2013, pg. 719-732.

291. Comparison of the medial sural artery perforator flap with the radial forearm flap for head and neck reconstruction. Kao, H.K., și alții. 4, 2009, Plast Reconstr Surg, Vol. 124, pg. 1125-1132.

292. Anatomical basis and versatile application of the free medial sural artery perforator flap for head and neck reconstruction. Kao, H.K., și alții. 4, 2010, Plast Reconstr Surg, Vol. 125, pg. 1135-1145.

293. Medial sural artery perforator flap. Xie, X.T. și Chai, Y.M. 1, 2012, Ann Plast Surg, Vol. 68, pg. 105-110.

294. Medial sural artery perforator flap: a challenging free flap. Toyserkani, N.M. și Sørensen, J.A. 5, 2015, Eur J Plast Surg, Vol. 38, pg. 391-396.

295. Free conjoined or chimeric medial sural artery perforator flap for the reconstruction of multiple defects in hand. Zheng, H., și alții. 4, 2015, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 68, pg. 565-570.

296. The medial sural artery perforators. Anatomic basis for a surgical plan. Thione, A., și alții. 3, 2004, Ann Plast Surg, Vol. 53, pg. 250-255.

297. New design and identification of the medial sural perforator flap: an anatomic study and its clinical applications. Kim, H.H., și alții. 5, 2006, Plast Reconstr Surg, Vol. 117, pg. 1609-1618.

298. Surgical anatomy of the medial sural artery perforator flap. Wong, M.Z., și alții. 8, 2012, J Reconstr Microsurg, Vol. 28, pg. 555-560.

299. Vascular anatomy of the medial sural artery perforator flap: a new classification system of intra-muscular branching patterns. Dusseldorp, J.R., și alții. 9, 2014, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 67, pg. 1267-1275.

300. Peroneal artery perforator based propeller flap reconstruction of the lateral distal lower extremity after tumor extirpation: case report and literature review. Rad, A.N., Singh, N.K. și Rosson, G.D. 2008, Microsurgery, Vol. 28, pg. 663-670.

301. Peroneal perforator flap for intraoral reconstruction. Wolff, K.D., și alții. 1, 2012, Br J Oral Maxillofac Surg, Vol. 50, pg. 25-29.

302. Free peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flaps for reconstruction of hand and forearm. Cai, P.H., și alții. 4, 2009, Chin Med J (Engl), Vol. 122, pg. 1621-1624.

303. Reconstruction of distal hand and foot defects with the free proximal peroneal artery perforator flap. Scaglioni, M.F., Kuo, Y.R. și Chen, Y.C. 3, 2016, Microsurgery, Vol. 36, pg. 183-190.

304. Wolff, K.D. Peroneal artery perforator flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 707-717.

305. Extended-pedicle peroneal artery perforator flap in intraoral reconstruction. Baj, A., și alții. 4, 2013, Acta Otorhinolaryngol Ital, Vol. 33, pg. 282-285.

306. Intraoral reconstruction with "thinned" peroneal artery perforator flaps: an alternative to classic donor areas in comorbid patients. Acartürk, T.O., Maldonado, A.A. și Ereso, A. 5, 2015, Microsurgery, Vol. 35, pg. 399-402.

307. Hou, C., și alții. Peroneal artery perforator flap. Surgical atlas of perforator flaps: a microsurgical dissection technique. New York : Springer Science+Business Media Dordrecht, 2015, pg. 185-198.

308. Rare variant of the intrasoleus musculocutaneous perforator: clinical considerations in raising a free peroneal osteocutaneous flap. Yokoo, S., și alții. 4, 2001, J reconstr Microsurg, Vol. 17, pg. 225-228.

309. Arterial fasciocutaneous vascular territories of the lower leg. Whetzel, T.P., Barnard, M.A. și Stokes, R.B. 5, 1997, Plast Reconstr Surg, Vol. 100, pg. 1172-1183.

310. The vasculature of the peroneal tissue transfer. Yoshimura, M., Shimada, T. și Hosokawa, M. 6, 1990, Plast Reconstr Surg, Vol. 85, pg. 917-921.

311. Blood supply to osteocutaneous free fibula flap and peroneus longus muscle: prospective anatomic study and clinical applications. Cho, B.C., și alții. 7, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 108, pg. 1963-1971.

312. Vasculature of the peroneal artery: an anatomic study focused on the perforator vessels. Heitmann, C., Khan, F.N. și Levin, L.S. 3, 2003, J Reconstr Microsurg, Vol. 19, pg. 157-162.

313. Septocutaneous perforators of the peroneal artery relative to the fibula: anatomical basis of the use of pedicled fasciocutaneous flap. Özalp, T., Masquelet, A.C. și Begue, T.C. 1, 2006, Surg Radiol Anat, Vol. 28, pg. 54-58.

314. Cutaneous perforators of the peroneal artery: cadaveric study with implications in the design of the osteocutaneous free fibular flap. Papadimas, D., Paraskeuopoulos, T. și Anagnostopoulou, S. 7, 2009, Clin Anat, Vol. 22, pg. 826-833.

315. Anterior tibial artery flap: anatomy and case report. Morrison, W.A. și Shen, T.Y. 3, 1987, Br J Plast Surg, Vol. 40, pg. 230-235.

316. A novel flap to repair medial and lateral malleolar defects: anterior tibial artery perforator-based adipofascial flap. Kilinc, H., Bilen, B.T. și Arslan, A. 4, 2006, Ann Plast Surg, Vol. 57, pg. 396-401.

317. Aesthetic reconstruction of lower leg defects using a new anterolateral lower leg perforator flap. Kim, N.G., și alții. 8, 2008, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 61, pg. 934-938.

318. Anterior tibial artery perforator plus flaps for reconstruction of post-burn flexion contractures of the knee joint. Adhikari, S., Bandyopadhyay, T. și Saha, J.K. 2, 2012, Ann Burns Fire Disasters, Vol. 25, pg. 86-91.

319. Derderian, C.A. și Levine, J.P. Tibialis anterior flap. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing, Inc., 2013, Vol. I, pg. 631-642.

320. Hou, C., și alții. Anterior tibial artery perforator flap. Surgical atlas of perforator flaps: a microsurgical dissection technique. New York : Springer Sciencee + Business Media Dordrecht, 2015, pg. 169-173.

321. Koshima, I., și alții. Anterior tibial artery perforator flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 719-729.

322. Anterior tibial artery perforator flap for reconstruction of intraoral defects. Wang, R.L., și alții. 4, 2014, J Oral Maxillofac Surg, Vol. 72, pg. 804-810.

323. Anatomical study and colour Doppler assessment of the skin perforators of the anterior tibial artery and possible clinical applications. Panagiotopoulos, K., și alții. 11, 2009, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 62, pg. 1524-1529.

324. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled anterior tibial flap: preliminary report of a new fasciocutaneous flap. Wee, J.T.K. 1986, Br J Plast Surg, Vol. 39, pg. 327-337.

325. Geddes, C.R., Tang, M. și Yang, D., Morris, S.F. Anatomy of the integument of the lower extremity. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, pg. 541-578.

326. Clinical application of medial skin flap of leg – analysis of 9 cases. Zhang, S.C. 12, 1983, Zhonghua wai ke za zhi, Vol. 21, pg. 743-745.

327. Naranjan, N.S. Posterior tibial artery flap. [ed.] F.-C. Wei și S. Mardini. Flaps and reconstructive surgery. s.l. : Saunders, Elsevier Inc., 2009, pg. 601-616.

328. Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap. Schaverien, M-V., și alții. 6, 2010, Plast Reconstr Surg, Vol. 125, pg. 1735-1743.

329. Posterior tibial artery flap in poliomyelitis patients with lower extremity paralysis. Mardini, S., și alții. 2, 2006, Plast Reconstr Surg, Vol. 117, pg. 640-645.

330. Hung, L.K. și Zhao, X. Posterior tibial artery perforator flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique, and clinical applications. St.Louis, Missouri : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 689-706.

331. Application of free posterior tibial artery perforator flap for skin defect on the dorsum of hand or foot. Zhao, F.J., și alții. 6, 2011, Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi, Vol. 27, pg. 418-420.

332. Free posterior tibial perforator flap: anatomy and a report of 6 cases. Hung, L.K., Lao, J. și Ho, P.C. 9, 1996, Microsurgery, Vol. 17, pg. 503-511.

333. Redefining vascular anatomy of posterior tibial artery perforators: a cadaveric study and review of the literature. Drimouras, G., și alții. 6, 2016, Ann Plast Surg, Vol. 76, pg. 705-712.

334. The lateral calcaneal artery skin flap (the lateral calcaneal artery, lesser saphenous vein, and sural nere skin flap). Grabb, W.C. și Argenta, L.C. 5, 1981, Plast Reconstr Surg, Vol. 68, pg. 723-730.

335. Argenta, L.C. Lateral calcaneal artery perforator flap. [ed.] P.N. Blondeel, și alții. Perforator flaps. Anatomy, technique and clinical applications. St.Louis, Missoury : Quality Medical Publishing Inc., 2006, Vol. II, pg. 731-739.

336. Lateral calcaneal artery island flaps. Holmes, J. și Rayner, C.R. 3, 1984, Br J Plast Surg, Vol. 37, pg. 402-405.

337. Lateral calcaneal artery skin flap for posterior heel coverage. Mahan, K.T. 2, 1986, Clin Podiatr Med Surg, Vol. 3, pg. 277-287.

338. Experiences with the lateral calcaneal artery flap. Hovius, S.E., Hofman, A. și van der Meulen, J.C. 6, 1988, Ann Plast Surg, Vol. 21, pg. 532-535.

339. The lateral calcaneal artery adipofascial flap. Lin, S.D., și alții. 1, 1996, Br J Plast Surg, Vol. 49, pg. 52-7.

340. Lateral calcaneal V-Y advancement flap for repair of posterior heel defects. Hayashi, A. și Maruyama, Y. 2, 1999, Plast Reconstr Surg, Vol. 103, pg. 577-580.

341. Free lateral calcaneal flap. Ishikawa, K., Kyutoku, S. și Takeuchi, E. 2, 1993, Ann Plast Surg, Vol. 30, pg. 167-170.

342. Reappraisal of island modifications of lateral calcaneal artery skin flap. Demirseren, M-E., Gokrem, S. și Can, Z. 4, 2004, Plast Reconstr Surg, Vol. 113, pg. 1167-1174.

343. Lateral calcaneal artery adipofascial flap for reconstruction of the posterior heel of the foot. Chung, M.S., și alții. 1, 2009, Clin Orhtop Surg, Vol. 1, pg. 1-5.

344. Lateral calcaneal artery flaps in atherosclerosis: cadaveric study, vascular assessment and clinical applications. Burusapat, C., și alții. 9, 2015, Plast Reconstr Surg Glob Open, Vol. 3, p. e517.

345. The lateral calcaneal artery: Anatomic basis for planning safe surgical approaches. Elsaidy, M.A. și El-Shafey, K. 7, 2009, Clin Anat, Vol. 22, pg. 834-839.

346. Medial plantar sensory flap for coverage of heel defects. Shanahan, R.E. și Gingrass, R.P. 3, 1979, Plast Reconstr Surg, Vol. 64, pg. 295-298.

347. The instep of the foot as a fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects. Morrison, W.A., și alții. 1, 1983, Plast Reconstr Surg, Vol. 72, pg. 56-65.

348. Weight-bearing plantar reconstruction using versatile medial plantar sensate flap. Oh, S.J., și alții. 2, 2011, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 64, pg. 248-254.

349. Medial plantar artery perforator flap for soft-tissue reconstruction of the heel. Yang, D., și alții. 3, 2011, Ann Plast Surg, Vol. 67, pg. 294-298.

350. The medial plantar artery flap: a series of cases over 14 years. Siddiqi, M.A., și alții. 6, 2012, J Foot Ankle Surg, Vol. 51, pg. 790-794.

351. Free sensate medial plantar flap for contralateral plantar forefoot reconstruction with flap reinnervation using end-to-side neurorrhaphy: a case report and literature review. Likoudis, E.G., Seretis, K. și Lykissas, M.G. 3, 2013, Microsurgery, Vol. 33, pg. 227-231.

352. Heel reconstruction with free instep flap: a case report. Liu, L., și alții. 8, 2014, J Med Case Rep, p. 319.

353. An algorithm for forefoot reconstruction with the innervated free medial plantar flap. Zelken, J.A. și Lin, C.H. 2, 2016, Ann Plast Surg, Vol. 76, pg. 221-226.

354. Various applications of the medial plantar flap to cover the defects of the plantar foot, posterior heel, and ankle. Acikel, C., și alții. 5, 2003, Ann Plast Surg, Vol. 50, pg. 498-503.

355. Free medial plantar artery perforator flap for finger pulp reconstruction: report of a series of 10 cases. Huang, S.H., și alții. 2, 2010, Microsurgery, Vol. 30, pg. 118-124.

356. Medialis pedis flap in the reconstruction of palmar skin defects of the digits: clarifying the anatomy of the medial plantar artery. Rodriguez-Vegas, M. 5, 2014, Ann Plast Surg, Vol. 72, pg. 542-552.

357. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Masquelet, A.C., Romaña, M.C. și Wolf, G. 6, 1992, Plast Reconstr Surg, Vol. 89, pg. 1115-1121.

358. A modified technique for harvesting the reverse sural artery flap from the upper part of the leg: inclusion of a gastrocnemius muscle "cuff" around the sural pedicle. Al-Qattan, M.M. 3, 2001, Ann Plast Surg, Vol. 47, pg. 269-278.

359. The reverse sural artery fasciomusculocutaneous flap for small lower-limb defects. The use of the gastrocmenius muscle as a plug for small bony defects following debridement of infected/necrotic bone. Al-Qattan, M.M. 3, 2007, Ann Plast Surg, Vol. 59, pg. 307-310.

360. Is it safe to extract the reverse sural artery flap from the proximal third of the leg? Hassanpour, S.E., Mohammadkhah, N. și Arasteh, E. 2, 2008, Arch Iran Med, Vol. 11, pg. 179-185.

361. Follmar, K.E. și Erdmann, D. Reversed sural artery flap. [ed.] L.L.Q. Pu, J.P. Levine și F.-C. Wei. Reconstructive surgery of the lower extremity. s.l. : Quality Medical Publishing, Inc., 2013, Vol. I, pg. 665-679.

362. Versatility of the sural fasciocutaneous flap in the coverage of lower third leg and hind foot defects. Akhtar, S. și Hameed, A. 8, 2006, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 59, pg. 839-845.

363. Supercharged reverse-flow sural flap: a new modification increasing the reliability of the flap. Tan, O., Atik, B. și Bekerecioglu, M. 1, 2005, Microsurgery, Vol. 25, pg. 36-43.

364. Influence of flap factors on partial necrosis of reverse sural artery flap: a study of 179 consecutive flaps. Wei, J.W., și alții. 3, 2012, J Trauma Acute Care Surg, Vol. 72, pg. 744-750.

365. Sural flap delay procedure: a preliminary report. Erdman, D., și alții. 5, 2005, Ann Plast Surg, Vol. 54, pg. 562-565.

366. Delayed reverse sural flap for staged reconstruction of the foot and lower leg. Kneser, U., și alții. 7, 2005, Plast Reconstr Surg, Vol. 116, pg. 1910-1917.

367. —. Erdmann, D. și Levin, S. 2, 2006, Plast Reconstr Surg, Vol. 118, pg. 571-572.

368. Reversed sural island flap supplied by the lower septocutaneous perforator of the peroneal artery. Yang, D. și Morris, S.F. 4, 2002, Ann Plast Surg, Vol. 49, pg. 375-378.

369. The lateral supramalleolar flap. Masquelet, A.C., și alții. 1, 1988, Plast Reconstr Surg, Vol. 81, pg. 74-81.

370. External supramalleolar flap in the reconstructive surgery of the foot. Masquelet, A.C. și Romaña, M.C. 5, 1988, J Chir (Paris), Vol. 125, pg. 367-372.

371. Le lambeau supramalléolaire latéral. Notre expérience de 35 cas. Voche, P., Stussi, J.D. și Merle, M. 2, 2001, Ann Chir Plast Esthet, Vol. 46, pg. 112,124.

372. Distally based lateral supramalleolar adipofascial flap for reconstruction of the dorsum of the foot and ankle. Lee, Y.H., și alții. 6, 2004, Plast Reconstr Surg, Vol. 114, pg. 1478-1485.

373. Delayed supramalleolar flap – an innovative technique for enhanced viability. Ahmed, S.K. și Hashmi, P.M. 3, 2005, J Ayub Med Coll Abbottabad, Vol. 17, pg. 76-79.

374. The lateral supramalleolar flap: experience with 41 flaps. Voche, P., Merle, M. și Stussi, J.D. 1, 2005, Ann Plast Surg, Vol. 54, pg. 49-54.

375. Comparison between two different repairing methods for skin defects of foot and ankle. Gong, X., Lu, L. și Li, L. 12, 2006, Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, Vol. 20, pg. 1202-1204.

376. Our experience with the lateral supramalleolar island lfap for reconstruction of the distal leg and foot: a review of 20 cases. Demiri, E., și alții. 2, 2006, Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, Vol. 40, pg. 106,110.

377. Lateral supramalleolar flap for coverage of ankle and foot defects in children. Hamdi, M.F. și Khlifi, A. 1, 2012, J Foot Ankle Surg, Vol. 51, pg. 106-109.

378. Surgical anatomy of the lateral supramalleolar flap in arteritic patients: an anatomic study of 24 amputation specimens. Malikov, S., și alții. 2, 2003, Surg Radiol Anat, Vol. 25, pg. 89-94.

379. Redefining the vascular classifications of the lateral supramalleolar flap. Rong, K, și alții. 3, 2016, Ann Plast Surg, Vol. 77, pg. 341-344.

380. The lateral genicular artery flap. Hayashi, A. și Maruyama, Y. 4, 1990, Ann Plast Surg, Vol. 24, pg. 310-317.

381. Lateral flap of the thigh based upon the lateral superior genicular artery: an anatomic and histomorphometric study and clinical application. Zumiotti, A.V., și alții. 1, 2006, Acta Ortop Bras, Vol. 13, pg. 24-27.

382. Superior lateral genicular artery flap for coverage of a soft tissue defect after total knee arthroplasty. Taniguchi, Y., și alții. 8, 2009, J Reconstr Microsurg, Vol. 25, pg. 479-482.

383. Lateral superior genicular flap for reconstruction around the knee. Al Moktader, M.A., și alții. 2, 2010, Egypt J Plast Reconstr Surg, Vol. 34, pg. 223-226.

384. The superior lateral genicular artery flap for soft-tissue reconstruction around the knee: clinical experience and review of the literature. Wiedner, M., Koch, H. și Scharnagl, E. 4, 2011, Ann Plast Surg, Vol. 66, pg. 388-392.

385. Lateral supragenicular pedicle perforator flap: clinical results and vascular anatomy. Nguyen, A.T., și alții. 3, 2011, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 64, pg. 381-385.

386. Lateral genicular artery flap for reconstruction of a large knee defect, following oncological resection – case report. Zbuchea, A. 4, 2016, Chirurgia, Vol. 111, pg. 353-357.

387. Popliteo-posterior thigh fasciocutaneous island flap for closure around the knee. Maruyama, Y. și Iwahira, Y. 2, 1989, Br J Plast Surg, Vol. 42, pg. 140-143.

388. Posterior thigh perforator flaps: an anatomical study to localize and classify posterior thigh perforators. Hupkens, P., și alții. 5, 2013, Microsurgery, Vol. 33, pg. 376-382.

389. The angiosomes of the mammals and other vertebrates. Taylor, G.I. și Minabe, T. 2, 1992, Plast Reconstr Surg, Vol. 89, pg. 181-215.

390. Cranial epigastric perforator flap: a rat model of a true perforator flap. Hallock, G.G. și Rice, D.C. 4, 2003, Ann Plast Surg, Vol. 50, pg. 393-397.

391. Perforator-based flap in rats: a new experimental model. Okșar, H.S., Coșkunfirat, O.K. și Ozgentaș, H.E. 1, 2001, Plast Reconstr Surg, Vol. 108, pg. 125-131.

392. Comparing the effects of pedicle torsion on axial or perforator flaps; improving the perforator flap resistance to pedicle torsion with delay phenomenon. Bektas, G., și alții. 8, 2014, J Reconstr Microsurg, Vol. 30, pg. 531-538.

393. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg. Pontén, B. 2, 1981, Br J Plast surg, Vol. 34, pg. 215-220.

394. Pediatric microvascular reconstruction: a report from the Microvascular Committee. Arnold, D.J., Wax, M.K. și Surgery, Microvascular Committee of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck. 5, 2007, Otolaryngol Head Neck Surg, Vol. 136, pg. 848-851.

395. Reconstruction of congenital hand defects with microvascular toe transfers. Gilbert, A. 2, 1985, Hand Clin, Vol. 1, pg. 351-360.

396. Free tissue transfer in children. Shapiro, J., Akbarnia, B.A. și Hanel, D.P. 5, 1989, Pediatr Orthop, Vol. 9, pg. 590-595.

397. Microvascular surgery in children. Devaraj, V.S., și alții. 4, 1991, Br J Plast Surg, Vol. 44, pg. 276-280.

398. Free perforator flaps in children. Van Landuyt, ., și alții. 1, 2005, Plast Reconstr Surg, Vol. 116, pg. 159-169.

399. Free flap reconstruction of foot and ankle defects in pediatric patients: long term outcome in 91 cases. Lin, C.H., și alții. 7, 2006, Plast Reconstr Surg, Vol. 117, pg. 2478-2487.

400. Versatility of the distally based superficial sural flap for reconstruction of lower leg and foot in children. Koladi, J., și alții. 2, 2003, J Pediatr Orthop, Vol. 23, pg. 194-198.

401. Microvascular free flap reconstruction in pediatric lower extremity trauma: a 10-year review. Rinker, B., și alții. 6, 2005, Plast Reconstr Surg, Vol. 115, pg. 1618-1624.

402. Reconstructive microsurgery in pediatric population – a series of 25 patients. Yildirin, S., Calikapan, G.T. și Akoz, T. 2, 2008, Microsurgery, Vol. 28, pg. 99-107.

403. Distally-based superficial sural neurocutaneous flap for reconstruction of the ankle and foot in children. Vergara-Amador, E. 8, 2009, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 62, pg. 1087-1093.

404. Medial circumflex femoral artery perforator flap in a seven-year-old boy for a degloving ankle injury: a case report in immediate reconstruction. Karșidağ, S., și alții. 5, 2012, The Foot and Ankle Online Journal, Vol. 3, p. 1.

405. Reconstruction of a child's forefoot defect using a distally based pedicled medial plantar flap. Unglaub, F., și alții. 2, 2010, Arch Orghop Trauma Surg, Vol. 130, pg. 155-158.

406. Distally based superficial sural artery flap for foot and ankle reconstruction in children. Mahmood, F., și alții. 4, 2011, J Ayub Med Coll Abbottabad, Vol. 23, pg. 40-42.

407. Surgical ablation and free flap reconstruction in children with malignant head and neck tumors. Weizman, N., și alții. 3, 2011, Skull Base, Vol. 21, pg. 165-170.

408. Reconstruction of soft tissue defects of the ffot dorsum in children by free latissimus dorsi muscle flap: four year experience. Zakaria, Y. și Burezq, H. 1, 2011, Egypt J Plast Reconstr Surg, Vol. 35, pg. 71-78.

409. Use of local perforator flaps for post burn reconstruction. Panse, N., Sahasrabudhe, P. și Bhatt, Y. 1, 2012, Word J Plast Surg, Vol. 1, pg. 22-29.

410. Free tissue transfer and replantation in pediatric patients: technical feasibility and outcome in a series of 28 patients. Aboelatta, Y.A. și Ali, H.M. 2, 2013, J Hand Microsurg, Vol. 5, pg. 74-80.

411. Supermicrosurgery and head and neck reconstruction in children. Iida, T., și alții. 1, 2012, Academic Collaboration for Sick Children, Vol. 5, pg. 9-13.

412. Two different flaps for reconstruction of gunshot wounds to the foot and ankle in a child. Liu, L., și alții. 9, 2012, J Pediatr Surg, Vol. 47, pg. E 13-7.

413. Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities. Li, R.G., și alții. 6, 2012, Injury, Vol. 43, pg. 822-828.

414. Microsurgical reconstruction in pediatric patients: a series of 30 patients. Akçal, A., și alții. 5, 2013, Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, Vol. 19, pg. 411-416.

415. Dorsal foot resurfacing using free anterolateral thigh (ALT) flap in children. El-Gammal, T.A., și alții. 4, 2013, Microsurgery, Vol. 33, pg. 259-264.

416. "The practical perforator flap": the sural artery flap for lower extremity soft tissue reconstruction in wounds of war. van Waes, O.J., și alții. Suppl 2, 2013, Eur J Orthop surg Traumatol, Vol. 23, pg. S285-289.

417. S-shaped reverse sural flap for reconstruction of tissue defect on heel. Fathi, H.R., Fathi, M. și Javid, M.J. 1, 2013, Burns Trauma, Vol. 1, pg. 39-43.

418. Distally based adipofascial flaps covering soft-tissue defects of the dorsal foot and ankle in children. Kim, M.B., și alții. 5, 2014, Ann Plast Surg, Vol. 73, pg. 568-577.

419. Microsurgical reconstructions in pediatric patients: a series of 12 cases. Marcondes, C.A., de Pinho Pessoa, S.G. și de Pinho Pessoa, B.B.G. 3, 2015, Rev Bras Cir Plast, Vol. 30, pg. 361-367.

420. Reconstruction of foot and ankle defects with a free anterolateral thigh flap in pediatric patients. Acar, M.A., și alții. 3, 2015, J Reconstr Microsurg, Vol. 31, pg. 225-232.

421. A free anterolateral thigh flap and iliotibial band for reconstruction of soft tissue defects at children's feet and ankles. Hu, R., și alții. 10, 2015, Injury, Vol. 46, pg. 2019-2023.

422. Free anterolateral thigh perforator flap for sacroiliac defect: first case report in pediatric population. Ramirez, A.E., și alții. 2016, J Ped Surg Case Reports, Vol. 11, pg. 35-38.

423. Soft tissue reconstruction after lower extremity limb-sparing pediatric sarcoma resection. Shultz, K., și alții. 2016, Plast Aesthet Res, Vol. 3, pg. 311-319.

424. Use of innovative technologies in pediatric lower extremity reconstruction. Mountziaris, P.M., și alții. 8, 2016, Plast Reconstr Surg Glob Open, Vol. 4, p. e825.

425. Perforator-based propeller flaps for leg reconstruction in pediatric patients. Özalp, B. și Aydinol, M. 10, 2016, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 69, pg. e205-e211.

426. An alternative method to free flap for distal leg and foot defects due to electrical burn injury: distally based cross-leg sural flap. Eser, C., și alții. 1, 2016, Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, Vol. 22, pg. 46-51.

427. Regional anesthesia alone for pediatric free flaps. Bjorklund, K.A., și alții. 5, 2015, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 68, pg. 705-708.

428. Do skin perforator flaps accommodate foot growth in children after reconstruction? Cho, J.Y., Suh, H.S. și Hong, J.P. 9, 2016, J Reconstr Microsurg, Vol. 32, pg. 650-656.

429. A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil an propofol for elective inpatient surgery. Hogue, C.W.Jr., și alții. 2, 1996, Anesth Analg, Vol. 83, pg. 279-285.

430. Anaesthesia for microvascular free tissue transfer. Adams, J. și Charlton, P. 2, 2003, BJA CEPD Reviews, Vol. 3, pg. 33-37.

431. Anesthetic considerations in paediatric patients. Bansal, T. și Hooda, S. 2, 2013, JIMSA, Vol. 26, pg. 127-131.

432. Total intravenous anaesthesia in children. McCormack, J.G. 2008, Current Anaesthesia & Critical Care.

433. Lower extremity nerve blocks in pediatric patients. Dalens, B. 2006, Journal of New York School of Regional Anesthesia, Vol. 11, pg. 16-27.

434. Effects of sevoflurane versus other general anesthesia on emergence agiatation in children. Costi, D., și alții. 9, 2014, Cochrane Database Syst Rev, Vol. 12, p. CD007084.

435. Pediatric consideration in general anesthesia. Giorgini, T.L. și Morrison, P.

436. Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in zoung children during general anesthesia. Khine, H.H., și alții. 3, 1997, Anesthesiology, Vol. 86, pg. 627-631.

437. Controversies in pediatric perioperative airways. Klučka, J., și alții. 2015, Biomed Res Int, Vol. 2015, p. 368761.

438. Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures. Ross, A.K., și alții. 6, 2001, Anesth Analg, Vol. 93, pg. 1393-1401.

439. Clinical characteristics of sevoflurane in children. A comparison with halothane. Sarner, J.B., și alții. 1, 1995, Anesthesiology, Vol. 82, pg. 38-46.

440. Treatment of laryngeal spasm in pediatric anesthesia by retroauricular digital pressure. Case report. Soares, R.R. și Heyden, E.G. 6, 2008, Rev Bras Anestesiol, Vol. 56, pg. 631-636.

441. Innovative approaches to neuraxial blockade in children: the introduction of epidural nerve root stimulation and ultrasound guidance for epidural catheter placement. Tsui, B.C. 3, 2006, Pain Res Manag, Vol. 11, pg. 173-180.

442. Weaning from mechanical ventialation in paediatrics. State of the art. Valenzuela, J., Araneda, P. și Cruces, P. 3, 2014, Arch Bronconeumol, Vol. 50, pg. 105-112.

443. Pediatric anesthesia – potential risk and their assessment: part II. Von Ungern-Sternberg, B.S. și Habre, W. 4, 2007, Paediatr Anaesth, Vol. 17, pg. 311-320.

444. Common post-operative complications in children. Pawar, D. 5, 2012, Indian J Anaesth, Vol. 56, pg. 496-501.

445. Pediatric anesthesia – potential risks and their assessment: part I. Von Ungern-Sternberg, B.S. și Habre, W. 3, 2007, Paediatr Anaesth, Vol. 17, pg. 206-215.

446. Emergence agitation in pediatric anesthesia: current features. da Silva, L.M., Braz, L.G. și Módolo, N.S.P. 2, 2008, J Pediatr (Rio J), Vol. 84, pg. 107-113.

447. Regional anesthesia for the trauma patient: improving patient. Gadsden, J. și Warlick, A. 8, 2015, Local Reg Anesth, Vol. 12, pg. 45-55.

448. Regional anesthesia for pediatric knee surgery: a review of the indications, procedures, outcomes, safety and challenges. Muhly, W.T., Gurnaney, H.G. și Ganesh, A. 8, 2015, Local Reg Anesth, Vol. 5, pg. 85-91.

449. Induction and recovery characteristics and hemodynamic responses to sevoflurane and halothane in children. Piat, V., și alții. 5, 1994, Anesth Analg, Vol. 79, pg. 840-844.

450. Freestyle pedicle perforator flaps: clinical results and vascular anatomy. Lecours, C., și alții. 5, 2010, Plast Reconstr Surg, Vol. 126, pg. 1589-1603.

451. Perforator based propeller flaps treating loss of substance in the lower limb. Tos, P., și alții. 2011, J Orthop Traumatol, Vol. 12, pg. 93-99.

452. Freestyle pedicled perforator flaps: safety, prevention of complications, and management based on 85 consecutive cases. D'Arpa, S., și alții. 4, 2011, Plast Reconstr Surg, Vol. 128, pg. 892-906.

453. Pedicled-perforator (propeller) flaps in lower extremity defects: a systematic review. Gir, P., și alții. 9, 2012, J Reconstr Microsurg, Vol. 28, pg. 595-601.

454. A review of propeller flaps for distal lower extremity soft tissue reconstruction: is flap loss to high? Nelson, J.A., și alții. 2013, Microsurgery, Vol. 33, pg. 578-586.

455. Free style perforatorbased propeller flaps: simple solutions for upper extremity reconstruction! Panse, , N. și Sahasrabudhe, P. 1, 2014, Indian J Plast Surg, Vol. 47, pg. 77-84.

456. The freestyle pedicle perforator flap: a new favorite for the reconstruction of moderate-sized defects of the torso and extremities. Gunnarsson, G.L., și alții. 2014, Eur J Plast Surg, Vol. 38, pg. 31-36.

457. Are there risk factors for complications of perforator-based porpeller flaps for lower extremity reconstruction? Innocenti, M, și alții. 7, 2014, J Orthop Relat Res, Vol. 472, pg. 2276-2286.

458. Free-style free flap. Chang, C.C., Wong, C.H. și Wei, F.-C. 2008, Injury Int J Care Injured, Vol. 39S, pg. S57-S61.

459. The clinical application of anterolateral thigh flap. Lee, Y.C., Chiu, H.Y. și Shieh, S.J. 2011, Plast Surg Int, Vol. 2011, p. 127353.

460. The expanding role of the anterolateral thigh free flap in head and neck reconstruction. Park, C.W. și Miles, B.A. 4, 2011, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, Vol. 19, pg. 263-268.

461. Application of microsurgery in facial trauma reconstruction. Chang, L.R. și Jeng, S.F. 2012, Modern Plastic Surgery, Vol. 2, pg. 64-76.

462. Free-style puzzle flap: the concept of recycling a perforator flap. Feng, K.M., Hsieh, C.H. și Jeng, S.F. 2, 2013, Plast Reconstr Surg, Vol. 131, pg. 25-263.

463. Couverture du talon par lambeaux libres perforants de type "freestyle". Herlin, C., și alții. 4, 2013, Ann Chir Plast Esthet, Vol. 58, pg. 283-289.

464. Venous-supercharged freestyle posterior thigh flap without a descending branch of the inferior gluteal artery for reconstruction in the inflagluteal region. Fukunaga, Y., și alții. 12, 2014, J Plast Reconstr Aesthet Surg, Vol. 67, pg. 1740-1743.

465. The clinical application of free-style cutaneous perforator flaps. Kludt, N. și Pu, L.L.Q. 1, 2015, Eur J Plast Surg, Vol. 38, pg. 71-76.

466. Selection of ideal perforators and the use of a free-style free flap during dissection of an anterolateral thigh flap for reconstruction in the head and neck. Chang, C.C., și alții. 7, 2016, Br J Oral Maxillofac Surg, Vol. 54, pg. 830-832.

467. A systematic review of anterolateral thigh flap donor site morbidity. Collins, J., Ayeni, O. și Thoma, A. 1, 2012, Can J Plast Surg, Vol. 20, pg. 17-23.

468. Medial sural artery perforator flap for repair of the hand. Xie, R.G., și alții. 5, 2007, J Hand Surg, Vol. 32E, pg. 512-517.

469. Fibular osteoseptocutaneous flap: anatomic study and clinical application. Wei, F.-C., și alții. 2, 1986, Plast Reconstr Surg, Vol. 78, pg. 191-200.

470. Superficial peroneal neurocutaneous flap based on an anterior tibial artery perforator for forefoot reconstruction. Wang, C.Y., și alții. 6, 2015, Ann Plast Surg, Vol. 74, pg. 703-707.

471. Blepharoplastie. Denonvilliers, M. 1856, Bull Soc Chir Paris, Vol. 7, p. 243.

472. Greffes epidermiques: experience faites dans le service de M le Docteur Guyon, a l'Hôpital Necker. Reverdin, J.L. 1870, Bull Soc Imp Chir Paris, Vol. 10, pg. 511-515.

473. General rules used in simple plastic work on Austrian war wounded soldiers. Esser, J.F.S. 1917, Surg Gynec Obster, Vol. 34, pg. 737-744.

474. A compound neck pedicle designed for the repair of masive facial defects: formation, development and application. Owens, N. 5, 1955, Plast Reconstr Surg, Vol. 15, pg. 369-389.

475. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Koshima, I. și Soeda, S. 6, 1989, Br J Plast Surg, Vol. 42, pg. 645-648.

476. Mathes, S.J. și Nahai, F. Clinical application for muscle and musculocutaneous flaps. St.Louis, Missouri : C.V. Mosby Company, 1982.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Studiul variabilității vaselor perforante și al lambourilor bazate pe perforante de la nivelul membrului inferior utilizate în reconstrucția… [305079] (ID: 305079)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Studiul variabilității vaselor perforante și al lambourilor bazate pe perforante de la nivelul membrului inferior utilizate în reconstrucția… [305079]

Copyright Notice

Cercetări privind realizarea unor distilate originale din materii prime fermentescibile și non fermentescibile caracterizate fizico-chimic și… [305421]

Sinteza Vlad Vornicu 20170830 [310111]

GASTRITELE ȘI ULCERUL GASTRODUODENAL: ASPECTE CLINICE, ENDOSCOPICE ȘI EVOLUTIVE LA COPIL Conducător științific, Student – doctorand, Prof. Dr. BURLEA… [605559]

,, Studiu de perfecționare prin doctorat [304043]

UTILIZAREA TERAPIEI PRIN REALITATE VIRTUALĂ ÎN RECUPERAREA PACIENȚILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL [306919]

Pagina 1 din 18 CONSIDERA ȚII TEORETICE ȘI PRACTICE [609748]

Copyright Notice

Similar Posts