Studiul Privind Tratamentul Chirurgical al Cancerului Gastric
CUPRINS
Lista abrevieri
Lista tabele, grafice și figuri
INTRODUCERE
La nivel mondial, rata mortalitatii din cauza cancerului gastric, standardizata în functie de varsta, este de de 14,3 la 100 000 de barbati si de 6,9 la 100 000 de femei. Incidenta arata ca exista variatii clare în functie de regiune si de sex – ratele sunt mai mari în estul Asiei si al Europei, precum si în America de Sud si mai mici în America de Nord si în sudul Africii. Diagnosticul precoce este crucial, data fiind posibilitatea aparitiei rapide a metastazelor atat la nivelul ficatului, al pancreasului, al omentumului, esofagului, ductelor biliare cat si la distanta, în ganglionii limfatici.
Cancerul gastric reprezinta tumori ale stomacului ce iau nastere din mucoasa gastrica (adenocarcinoame), din tesutul conjunctiv al peretelui gastric (tumori stromale gastrointestinale), din tesutul neuroendocrin (tumori carcinoide) sau din cel limfatic (limfoame).
În ciuda declinului incidentei generale a cancerului gastric în multe pãrti ale lumii, acesta continuã sã rãmânã una din cele mai frecvente si letale boli maligne. Dupã cum observãm din studiile publicate în presa de specialitate în ultimii ani, supravietuirile generale la 5 ani dupã gastrectomiile pentru cancer gastric au rãmas cam la acelasi nivel, în jurul valorii de 20- 25%. Desi în ultimii ani s-au fãcut progrese importante în studiul si tratamentul acestei afectiuni, esenta tratamentului curativ nu s-a schimbat, gastrectomia subtotalã si cea totalã asociind limfadenectomia D2 rãmânând în continuare pivotul tratamentului complex pentru neoplazia gastricã.
În afarã de rezultatele supravietuirii postoperatorii la distantã, calitatea vietii pacientilor supusi acestei chirurgii "agresive" a început sã capete o importantã crescândã în plan general, fãcându-se multe eforturi în încercarea de a standardiza atitudinea rezectionalã si în stabilirea tipului optim de reconstructie gastricã postgastrectomie care sã ofere cele mai bune rezultate în timp atât sub raport subiectiv-simptomatic, cât si obiectiv-nutritional.
Capitolul 1. CANCERUL GASTRIC
1.1.Generalități
Ca definiție cancerul gastric este o tumoră malignă a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, după cancerul de colon și pancreas. Particularitățile anatomoclinice și funcționale, precum și factorii de risc asociați contribuie la incidența crescută a acestei localizări neoplazice.Stomacul reprezintă singurul organ de tip cavitar intercalat în structura tubului digestiv, dar cu histoarhitectonie caractteristică acestuia.Suprafața mucoasei este netedă pe mica curbură dar în restul stomacului prezintă pliuri longitudinale, mai pronunțate la nivelul marii curburi, la care participă mucoasa și submucoasa. Pe întreaga suprafață se observă macroscopic, fine mamelonări; cu ajutorul lupei se constată între ele mici șanțuri de separație, iar pe suprafața mamelonărilor apar mici structuri lineare sau stelate, adâncite, denumite criptele sau foveolele gastrice.
1.2. PARTICULARITĂȚI ALE PROCESULUI DE CARCIOGENEZĂ LA NIVEL GASTRIC
Cancerul gastric reprezintă o modificare histologică multifactorială în care interacțiunile dintre factorii de mediu și cei genetici constituie un rol important în dezvoltarea și progresia acestuia. Astfel, incidența cancerului gastric este influențată de factori exogeni și factori endogeni. Identificarea acestor factori de risc au ca rezultat înțelegerea modificărilor moleculare ce stau la baza dezvoltării cancerului gastric, etiologia cancerului gastric rămânând însă neelucidată în totalitate în prezent
1.2.1. Etiologia cancerului gastric
Cauzele apariției cancerului gastric nu sunt încă bine precizate. Fiind vorba despre un cancer al tubului digestiv, dieta a fost factorul de risc cel mai intens studiat.
1.2.1.1. Factorii de risc exogeni au fost clasificați în:
a) Factori de dietă – pînă în prezent nu s-a reușit izolarea unui singur aliment/obicei alimentar incriminat în apariția cancerului gastric. Consumul frecvent de alimente condimentate, afumate (bogate în nitrați și nitriți), sărate din abundență, murate sau conservate a fost corelat cu apariția neoplaziei gastrice. Hidrocarburile aromate policiclice, nitrații și nitriții se pot transforma în N-nitrozamine (cunoscute drept compuși carcinogeni); sarea favorizează această transformare acționând drept co-carcinogen și fiind corelată cu metaplazia intestinală gastrică]. Alimentele refrigerate au rol protector asupra mucoasei gastrice, de aici incidența relativ scăzută a cancerului gastric în SUA, unde metoda se folosește frecvent. Alți factori alimentari incriminați în apariția cancerului gastric sunt: consumul de apă de fântână (bogată în nitrați), aportul scăzut de legume și fructe proaspete și aportul scăzut de proteine și grăsimi. Legumele și fructele proaspete au un rol protector prin conținutul bogat în vitamina C și beta-caroten. Consumul crescut de sare, malnutriția și alimentația incorectă conduc la aclorhidrie, gastrită atrofică, metaplazie intestinală și displazie, acestea reprezentând primul pas în apariția cancerului gastric. Rolul fumatului și consumului de alcool sunt încă insuficient determinate. Studiile de până acum identifică fumatul și alcoolul ca factori de risc pentru cancerul gastric, când se consumă în concentrații/cantități mari. În mod deosebit alcoolurile falsificate (cu conținut crescut de zinc) au rol cancerigen
b) Factorii de mediu: frecvența crescută a cancerului gastric în anumite regiuni ale Globului sau în zone diferite ale unei țări se poate explica prin expunerea timpurie la acțiunea unor factori carcinogenetici. Aceștia se găsesc în sol (zinc, cupru, radiații), aer sau apă
c) Factorii socio-economici: este demonstrată incidența crescută a cancerului gastric la grupurile populaționale cu nivel socio-economic și educațional scăzut
1.2.1.2. Factorii de risc endogeni cei mai importanți sunt:
• Sexul – boala apare mai frecvent la bărbați (raportul bărbați/femei este de 2/1);
• Rasa: boala afectează mai frecvent populația de culoare;
• Vârsta: apare mult mai frecvent la vârstnici. Grupa de vârstă preponderent afectată este cea cuprinsă între 50- 70 ani, cu un vârf de incidență în jurul vârstei de 60 ani și rarisim întâlnit înainte de 30 ani
• Ereditatea: factorul genetic este evident incriminat în apariția bolii. Grupa sangvină AII este asociată cu o incidență crescută a afecțiunii, raportul cu grupa sangvină O fiind de 2/1 (explicația – secreție particulară a mucopolizaharidelor în stomac și susceptibilitatea mai mare a mucoasei gastrice la acțiunea agresivă a carcinogenelor ingerate) ,
• Infecția cu Helicobacter Pylori reprezintă principalul factor endogen incriminat în apariția cancerului gastric și a fost izolat în leziunile ulceroase duodenale și în gastritele atrofice. Prezența bacteriei în mucoasa gastrică atrofică face să crească riscul apariției cancerului de 3 până la 6 ori față de populația martor. Infecția cu Helicobacter Pylori determină un răspuns inflamator cronic la nivelul mucoasei gastrice, care persistă atâta timp cât microorganismul nu este eradicat. Eradicarea infecției cu Helicobacter Pylori este utilă în prevenția carcinogenezei gastrice, dar nu determină o reducere drastică a incidenței, datorită faptului că tratamentul se produce prea târziu în evoluția bolii;
• Afecțiunile gastrice predispozante ca: gastrita atrofică, anemia pernicioasă, gastrita hipertrofică Menetrier, ulcerul gastric, gastrectomia parțială în antecedente, polipii gastrici adenomatoși, boala de reflux gastroesofagian, metaplazia intestinală și displazia, sindromul ZollingerEllison . Leziunile precanceroase constituie un element important ce trebuie urmărit atent la populația cu risc. Progresele obținute în ultimii ani se datoresc unei mai bune supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase .
1.2.2. Patogeneza cancerului gastric
Pe fondul unei patologii gastrice preexistente (ulcer gastric, gastrita atrofică/hipertrofică, anemie pernicioasă) sau pe o mucoasa gastrică indemnă dar agresată de virusuri, Helicobacter Pylori sau alimente se pot produce în timp modificări ireversibile: gastrita acută, gastrita cronică, atrofia multifocală a mucoasei, metaplazie intestinală, displazie. Dintre cele 3 tipuri de metaplazie intestinală, tipul III prezintă cel mai mare risc de cancerizare .O parte importantă a patogenezei cancerului gastric – cea referitoare la biologia celulară și moleculară a cancerului gastric – se află încă în studiu. S-a recunoscut rolul oncogenelor, a genelor supresoare tumorale, a factorilor de creștere și a receptorilor acestora în carcinogeneza gastrică .
1.3. DIAGNOSTICUL CANCERULUI GASTRIC
Diagnosticul pozitiv al cancerului gastric (ca și al complicațiilor sale) se face pe baza protocolului tipic constând din anamneză, examen clinic și examinări paraclinice.
1.3.1. Diagnosticul clinic
Anamneza urmărește evidențierea principalelor simptome ale pacientului, împreună cu caracteristicile lor, prezența factorilor de risc pentru boală, antecedentele personale patologice ale pacientului și – eventual – un risc moștenit de a dezvolta boala . În majoritatea cazurilor, pacienții cu cancer gastric sunt asimptomatici în stadiile incipiente ale bolii. Atunci când apare, simptomatologia cancerului gastric este nespecifică și întârzie stabilirea diagnosticului perioade îndelungate de timp (variabile în funcție de localizarea tumorii, extensia acesteia, vârsta bolnavului etc.) . Diagnosticul de cancer gastric precoce se stabilește în special în țările dezvoltate care au programe performante de screening și rareori în urma unei descoperiri incidentale sau ca urmare a investigării unei simptomatologii dispeptice .
Examenul clinic urmărește identificarea principalelor semne ale bolii. Inspecția atentă a pacientului, un examen palpatoric abdominal corect și efectuarea unui tușeu rectal sunt pași ce nu trebuie omiși din evaluarea unui pacient suspectat de cancer gastric. În stadiile precoce ale bolii, simptomele și semnele clinice de manifestare ale cancerului fie lipsesc, fie sunt nespecifice și nesistematizate. În stadiile avansate, simptomatologia este ceva mai zgomotoasă. Aceasta poate fi determinată de prezența/localizarea tumorii, prezența determinărilor secundare (metastaze) sau de sindromul de impregnare neoplazică al pacientului. Clasic, triada simptomatică specifică neoplasmului gastric era: anemie, scădere ponderală, inapetență selectivă pentru preparatele din carne În realitate însă, tabloul clinic al acestei afecțiuni poate cuprinde practic orice asociere de semne și simptome dintre următoarele:
a) Manifestări clinice determinate de prezența/localizarea tumorii – dureri epigastrice, disfagie, greață și vărsături, anorexie, scădere ponderală, sațietate precoce, hemoragie digestivă superioară (ocultă sau manifestă), tulburări de tranzit intestinal ;
b) Manifestări clinice legate de diseminarea tumorală – durerea locală, masă tumorală epigastrică palpabilă, semnul lui Virchow-Troisier (adenopatia supraclaviculară stângă), semnul lui Sister-Marie-Joseph (adenopatia periombilicală), semnul lui Trousseau (tromboflebita superficială gambieră migratorie), tumora Kruckenberg (metastaza ovariană de cancer gastric), hepatomegalie/icter sclerotegumentar, stare subfebrilă/febrilă, ascita neoplazică etc.;
c) Semne de impregnare neoplazică (decelabile îndeosebi în stadiile avansate de boală) sunt următoarele: scădere ponderală marcată, astenie, fatigabilitate. Manifestările clinice enumerate pot evolua cu predominența unuia dintre semnele/simptomele amintite sau în asociere, realizând mai multe sindroame sau forme simptomatice de cancer gastric: sindromul dispeptic, sindromul ulceros, sindromul asteno-adinamic, sindromul obstructiv, sindromul diaree-constipație, sindromul hemoragic, sindromul febril/subfebril, sindromul tumoral, sindromul cașectic, sindroamele paraneoplazice. În toate situațiile amintite se impune o investigare amănunțită a bolnavului, în scopul descoperirii în timp util a unei tumori gastrice în fază operabilă. În funcție de localizarea și predominența unora/ altora dintre semne/simptome, cancerul gastric poate evolua sub mai multe forme anatomo-clinice, unele dintre ele înșelătoare și care întârzie diagnosticul: cancerul antropiloric, cancerul eso-cardio-tuberozitar, cancerul fețelor/ curburilor stomacului și linita plastică (schirul gastric).
1.3.2. Diagnosticul paraclinic
Explorările paraclinice dețin rolul major în precizarea diagnosticului de cancer gastric. Acestea pot fi subîmpărțite în patru categorii: analize uzuale, investigații ce urmăresc depistarea bolii, investigații ce urmăresc evaluarea diseminării bolii și investigații ce stabilesc diagnosticul de certitudine (examenul histopatologic).
a) Analizele uzuale sunt analize de laborator care nu au sensibilitate/specificitate pentru această boală, dar orientează examinatorul spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor determinări hematologice și biochimice. Ele oferă totodată medicului o imagine de ansamblu asupra stă- rii generale a pacientului. Din această categorie fac parte: hemoleucograma, ionograma serică, testul Hemocult, chimismul gastric, timpii de coagulare, probele funcționale hepatice, probele funcționale renale și EKG-ul.
b) Investigațiile ce urmăresc depistarea bolii sunt următoarele:
– endoscopia digestivă superioară (EDS) reprezintă „gold-standard”-ul în dignosticul neoplasmului gastric, pentru că permite vizualizarea directă a tumorii, aprecierea caracterelor ei macroscopice și prelevarea de fragmente bioptice (colorate cu hematoxilină- eozină). În cazurile în care aspectul macroscopic al tumorii gastrice este suspect, iar rezultatul biopsiei este negativ/ incert se repetă EDS cu biopsie. Endoscopia digestivă superioară cu biopsie și examen histopatologic este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicată atât pentru depistarea în masă (screening), cât și pentru depistarea individuală și monitorizarea persoanelor cu risc . În plus, EDS poate deveni și o metodă de mare utilitate terapeutică: se pot practica mucosectomii endoscopice în cancerele gastrice precoce sau se pot utiliza metode de hemostază endoscopică în urgență pentru hemoragiile digestive tumorale (evident acolo unde dotarea tehnică și cu personal calificat a respectivei unități sanitare permite acest lucru). EDS trebuie avută în vedere la toți pacienții ce se prezintă la consultația medicală cu unul/mai multe din simptomele/semnele discutate. Trebuie reținut faptul că prin această metodă japonezii au reușit depistarea cancerului gastric incipient („early gastric cancer”) în cca. 40% din totalul cazurilor de cancer gastric.
– examenul radiologic cu bariu al stomacului (cunoscut și sub denumirea de tranzit baritat gastro-duodenal sau bariu-pasaj) este o examinare care și-a piedut mult din utilitate odată cu introducerea pe scară largă a EDS. Totuși, în numeroase situații (ex. imposibilitatea tehnică de efectuare a unei EDS în condiții de urgență) examenul radiologic cu substanță de contrast a fost/rămâne o explorare de bază în toate formele de cancer. Ea aduce în aceste cazuri numeroase informații pertinente, sub rezerva efectuării ei de către un radiolog experimentat. Metoda se poate realiza în strat subțire și cu dublu contrast, având o sensibilitate redusă în depistarea cancerului gastric precoce. Se dovedește însă o metodă diagnostică foarte utilă în diagnosticul linitei plastice sau al complicațiilor de tip stenotic. Aspectul radiologic al tumorilor maligne gastrice poate îmbrăca mai multe forme: infiltrația peretelui gastric sau rigiditate localizată, imagine lacunară cu semiton la periferie, imagine de nișă „malignă” de mari dimensiuni, infiltrarea largă a peretelui gastric cu abolirea peristalticii etc..
– ecoendoscopia este o examinare utilă în evaluarea profunzimii tumorale, oferind deci date importante mai ales în cazul tumorilor gastrice infiltrative. Sonda miniaturizată de ecografie/ultrasonografie se introduce prin lumenul endoscopului și explorează atât tumora, cât și zonele limitrofe/adiacente acesteia, identificând straturile peretelui gastric prin alternanța de hiper- și hipoecogenitate. Tumora malignă se evidențiază ca o zonă hipoecogenă delimitată de straturile cu ecogenitate normală, arătând profunzimea penetrării tumorale, extensia tumorală și eventuala prezență a adenopatiilor de vecinătate. Această tehnică permite o stadializare relativ corectă a tumorii („T”-ul din stadializarea TNM). În plus, ecoendoscopia poate contribui la decelarea preoperatorie a adenopatiilor perigastrice și a celor de la nivelul trunchiului celiac, mai ales dacă dimensiunea lor depășește 5 mm .
– endomicroscopia este o tehnică de ultimă generație, care combină metoda clasică de vizualizare directă a structurilor macroscopice (EDS) cu performanțele tehnicilor de microscopie confocală. La capătul distal al unui endoscop convențional se introduce un microscop confocal miniaturizat. Prin lumenul endoscopului se aplică țintit un colorant (fluoresceină, acriflavină, tetraciclină sau cresyl-violet; primele două substanțe sunt cel mai frecvent folosite). Prin această tehnică, celulele tumorale sunt mărite și colorate diferit, putându-se astfel diferenția atât de celulele displazice, cât și de cele normale. Utilitatea și avantajul major al endomicroscopiei rezidă în faptul că pune (cu o bună probabilitate) diagnosticul în timp real și permite totodată efectuarea unor biopsii țintite, reducând astfel semnificativ ponderea rezultatelor fals-negative la biopsie .
Investigațiile ce urmăresc evaluarea diseminării cancerului gastric sunt:
1) ecografia abdominală transparietală: are valoare doar în formele avansate, când evidențiază tumorile gastrice de mari dimensiuni. Este utilă în mod particular în identificarea metastazelor hepatice și a adenopatiilor perigastrice.
2) tomografia computerizată (CT): se realizează cu substanță de contrast (administrată oral/ intravenos) și urmărește stadializarea cancerului gastric prin decelarea adenopatiilor, a metastazelor hepatice și peritoneale și extensia tumorii la organele învecinate. Rezoluția bună în densitate a metodei permite de asemenea aprecierea îngroșării peretelui gastric, infiltrarea țesuturilor adiacente stomacului, precum și extensia vasculară și limfatică.
3) radiografia pulmonară își păstrează valoarea tradițională în depistarea determinărilor secundare pulmonare (atunci când acestea există).
4) rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă detalii de o mai mare finețe decât CT, prin imagini tridimensionale ce evidențiază masele tumorale, invazia de vecinătate, invazia ganglionară și posibila prezență a metastazelor hepatice.
5) tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau combinarea ultimelor două metode (PET-CT) este utilă în aprecierea diseminării bolii neoplazice. În funcție de rata metabolică a țesuturilor, PET stabilește prezența metastazelor în fazele subclinice de evoluție a bolii și poate evidenția răspunsul dinamic al tumorii la terapia sistemică.
6) laparoscopia de stadializare și citologia peritoneală sunt metode utile în cazul pacienților cu cancer gastric avansat locoregional și suspectați de metastaze oculte imagistic. În cancerele avansate laparoscopia poate evidenția tumorile gastrice voluminoase sau infiltrarea pereților, prezența metastazelor hepatice sau a carcinomatozei peritoneale, fiind deosebit de utilă în aprecierea operabilității și având o sensibilitate diagnostică de peste 94%. Este esențială în evitarea laparotomiilor inutile. Avantajul utilizarii ei de rutină la toți pacienții cu cancer gastric nu este încă demonstrat, însă este cert la pacienții suspectați de metastaze. La aceștia, laparoscopia de stadializare reduce timpul de spitalizare, durerea și morbiditatea perioperatorie și – implicit – costurile. Citologia peritoneală pozitivă se asociază întotdeauna cu un prognostic mai prost: rata de supraviețuire la 3 ani a acestor pacienți este de cca. 9%, comparativ cu rata de supraviețuire la același interval de timp de 50% a pacienților cu lavaj peritoneal negativ.
7) laparotomia diagnostică (deși încă uzitată) rămâne ultima metodă din arsenalul diagnostic al cancerului gastric. Ea oferă concomitent și posibilitatea terapeutică (radicală sau paliativă) în funcție de stadiul evolutiv al tumorii gastrice și de prezența/nu a complica- țiilor.
8) markerii tumorali au pătruns din ce în ce mai mult în grupul metodelor de diagnostic al neoplasmelor cu diverse localizări. Li se atribuie în prezent un rol important în monitorizarea postoperatorie, în depistarea apariției recidivelor loco-regionale sau a metastazelor. O primă categorie este reprezentată de markerii imunologici, care sunt prezenți în sucul gastric sau în plasmă. Au un rol redus în diagnosticul cancerului gastric, având și o specificitate scăzută, motive pentru care nu au intrat în practica curentă.Markerii tumorali propriu-ziși au o specificitate crescută atunci când sunt determinați prin dozarea anticorpilor monoclonali. Cei mai frecvent utilizați sunt:
● antigenul carcinoembrionar (ACE) descoperit de Gold și Friedmann în 1965 se dozează prin tehnici de imunoradiometrie. Este un bun marker de urmărire postoperatorie, fără a oferi însă date despre un cancer incipient.
● antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9) are mai multe fracțiuni crescute în cancerele gastrointestinale și pancreatice. Acești doi markeri tumorali nu au practic un rol diagnostic, dar pot fi utili în monitorizarea evoluției postoperatorii: atunci când după intervenția chirurgicală valoarea markerilor a scăzut, orice creștere ulterioară a nivelului seric poate indica recidivă sau metastază. CA 19-9 este considerat mai sensibil decât ACE.
● antigenul polipeptidic tisular (TPA) prezent în carcinoamele umane a fost izolat prin cromatografie, fără a avea însă specificitate de organ .
1.3.3. Diagnosticul anatomopatologic
Peste 95% dintre tumorile gastrice maligne sunt reprezentate de adenocarcinoame dezvoltate pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Localizarea cea mai frecventă este zona antro-pilorică (50-60%), urmată de mica și marea curbură (câte 20%) și apoi zona esocardio-tuberozitară (sub 10%). Studiile din ultimii 20 ani remarcă o creștere certă a frecvenței localizării eso-cardiotuberozitare, concordantă cu creșterea frecvenței cancerului de esofag inferior. Secvența carcinogenetică în cazul cancerului gastric este următoarea: gastrită acută » gastrită cronică » atrofie mucoasă gastrică » metaplazie intestinală (eventual) » displazie » carcinom în situ » carcinom invaziv. Datorită dezvoltării remarcabile a metodelor de depistare în masă a cancerului gastric în țările cu incidență crescută a bolii (în special Japonia), cele două stadii ale cancerului gastric (precoce și avansat) au ajuns să fie abordate separat și diferit. Spre deosebire de Japonia, în majoritatea celorlalte țări pacienții cu cancer gastric se prezintă în stadii avansate de boală, ceea ce scade semnificativ rata de supraviețuire.
A) Aspecte macroscopice în cancerul gastric:
Cancerul gastric precoce, incipient sau așa numitul ”early gastric cancer” (frecvent întâlnit în Japonia, ca urmare a metodelor eficiente de screening) include tumorile gastrice limitate la mucoasă și submucoasă. În Europa, frecvența lui este cuprinsă între 5-15%. O bună estimare a diferențelor dintre țările cu sisteme de screening performante este dată de procentajul de cancere gastrice precoce din totalul cancerelor gastrice: în Japonia acesta este de 30-50%, față de 8-25% în SUA .
Clasificarea (endoscopică) a cancerului gastric superficial se prezintă în mod clasic sub forma a 3 tipuri, și anume tipul I (protruziv sau exofitic), tipul II (superficial, subîmpărțit în 3 subgrupe – A) elevat; B) plat; C) subdenivelat) și tipul III (ulcerat/ excavat). Aspectele descrise se pot asocia la același bolnav sub forma unor leziuni multifocale în cca. 10% din totalul cazurilor de cancer gastric precoce. Cancerul gastric avansat include toate stadiile în care tumora depășește submucoasa și beneficiază de mai multe clasificări. Clasificarea folosită de peste 50 ani este cea a lui Bormann și recunoaște 5 forme macroscopice: tipul I (protruziv), tipul II (ulcerativ), tipul III (ulcero-infiltrativ), tipul IV (infiltrativ) și tipul V (neclasificabil).
Clasificarea lui Marson și Dawson (1979) este o clasificare macroscopică, de asemenea foarte răspândită și deosebește 3 tipuri de tumori gastrice: 1) vegetantă; 2) ulcerată; 3) infiltrantă.
B) Aspecte microscopice în cancerul gastric Aspectele histopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuții referitoare la clasificarea acestora. S-au făcut în decursul timpului mai multe clasificări, dintre care amintim:
● Clasificarea lui Lauren – care în funcție de modificările histologice suprapuse peste secvența carcinogenetică împarte leziunile (după criterii histologice și de extensie) în două tipuri histologice principale și unul de graniță: tipul intestinal (53%), tipul difuz (33%) și tipul neclasificabil/mixt (33%). În orice situație, din momentul apariției displaziei severe la examenul histopatologic, carcinogeneza este iminentă și impune indicația chirurgicală .
● Clasificarea OMS este o altă clasificare microscopică (histologică) revizuită în anul 2000, frecvent utilizată în neoplasmele gastrice pe care le clasifică în: adenocarcinom (papilar/tubular/mucinos-coloid/cu celule în „inel cu pecete”); carcinom adenoscuamos; carcinom epidermoid; carcinom cu celule mici; carcinom nediferențiat.
1.3.4.Diagnosticul de extensie și stadializare
În urma efectuării testelor diagnostice enumerate anterior se poate aprecia extensia tumorii și stadiul evolutiv în care se încadrează. O stadializare definitivă se poate obține însă doar în urma efectuarii examenului histopatologic al piesei de rezecție. Din punct de vedere histopatologic, se va aprecia în primul rând gradul de diferențiere al țesutului tumoral sau grading-ul histopatologic. Tumorile slab diferențiate, ca și cele nediferențiate reprezintă un factor de pronostic prost. Grading-ul histopatologic al neoplasmului gastric prezintă mai multe categorii (Gx – gradul de diferențiere nu poate fi precizat; G1 – tumoră bine diferențiată; G2 – tumoră moderat diferențiată; G3 – tumora slab diferențiată; G4 – tumoră nediferențiată).
Stadializarea cancerului gastric ține cont de extensia acestuia, care se poate face pe mai multe căi: prin contiguitate (atât în suprafață cât și în profunzime, cuprinzând stomacul în totalitate și apoi organele învecinate); prin diseminare limfatică (extensia de elecție a cancerului gastric, întâlnită în peste 60% din cazuri, ce determină apariția adenopatiilor/metastazelor ganglionare); prin diseminare hematogenă (pe cale venoasă, în principal în ficat – 50%, plămân, suprarenale, ovare, oase, tiroidă etc. – cu apariția metastazelor. Prezența acestora la nivel hepatic și/sau pulmonar este corelată cu o creștere semnificativă a mortalității în primele 12 luni). Este posibilă de asemenea extensia tumorală prin diseminare peritoneală (când după invazia seroasei, celulele neoplazice sunt eliberate în cavitatea peritoneală, conducând la apariția tumorilor ovariene Kruckenberg, a carcinomatozei peritoneale și a ascitei). În decursul timpului, s-au făcut numeroase stadializări/clasificări ale cancerului gastric (dintre care amintim stadializarea Dukes, Astler-Coller, TNM), multe dintre ele abandonate astăzi. Stadializarea cea mai larg utilizată este cea propusă de Uniunea Internațională de Luptă Contra Cancerului (UICC) și American Joint Comitee of Cancer (AJCC). Cunoscută sub numele simplificat de Stadializarea TNM, ea face stadializarea preterapeutică a cancerelor prin evaluarea principală a 3 elemente: T = tumor; N = lymph node; M = metastasis. Cea mai recentă actualizare a acestei clasificări datează din 2002, toate studiile și recenziile recente considerând-o în continuare un important factor de prognostic pentru cancerul gastric. Carcinomul în situ este catalogat ca stadiu 0.
Stadiul I ( ToNoMo): tumora primară este limitată la organul de origine ( cancer precoce); nu sunt dovezi de extensie ganglionară sau vasculară. Tumora poate fi uzual extirpată prin rezecția chirurgicală. Supraviețuirea pe termen lung este de la 70% la 90%.
Stadiul II ( T2N1Mo): tumora primară a invadat țesuturișle din jur și ganglionii regionali din aria de drenaj a tumorii ( ganglionii „ de stația I”). Tumora este operabilă, dar datorită extensei locale nu poate fi complet rezecată, păstrează un ris crescut de metastazare la distanță. Supraviețuirea este de 45% la 55%.
Stadiul III ( T3 N2 Mo) Tumora primară este mare, cu fixare la structurile profunde. Ganglionii regionali sunt invadați, adenopatiile sunt mai mari de 3cm. în diametru și fixate la structurile înconjurătoare. Tumora nu estee rezecabilă, uzual și rezecția nu poate fi completă. Supraviețuirea este de 15% la 25%.
Stadiul IV ( T4 N3 M1): tumora primară este extinsă ( mai mult de 10cm în diametru); invazia în țesuturile din jur și subjacente este prezentă. Ganglionii limfatici sunt invadați extensiv și există o evidența metastazelor la distanță de tumora primară. Supraviețuirea este de mai puțin de 5%.
Dupa actul chirurgical, mai este importantă existența de țesut tumoral restant (notată cu R); astfel adnotarea Rx semnifică țesut tumoral restant ce nu poate fi apreciat; R0 = țesut tumoral restant absent macroscopic; R1 = țesut tumoral restant microscopic; R2 = țesut tumoral restant macroscopic.
Stadializare
Actualul sistem de stadializare TNM utilizat în CG nu ia în considerare:
• localizarea tumorală la nivelul stomacului
• tipul histologic
• tipul creșterii tumorale (linita plastică)
• rezecabilitatea bolii .
Clasificarea stadială TNM AJCC/UICC 2002 (ediția a 6-a) a CG
T (tumora primară)
Tx tumora primară nu poate fi evidențiată
To fără evidențierea tumorii primare
Tis carcinom în situ (tumoră intraepitelială, fără invazia laminei propria)
T1 tumora invadează lamina propria sau submucoasa
T2 tumora invadează stratul muscular sau subseros*
* penetrarea stratului muscular, cu extensie la nivelul ligamentelor gastrocolic sau gastrohepatic sau al marelui, respectiv al micului epiploon, fără perforarea seroasei peritoneale viscerale ce acoperă aceste structuri, se clasifică drept T2; dacă peritoneul visceral, ce acoperă ligamentele gastrice sau epiploanele este perforat, atunci tumora este clasificată drept T3.
T2a tumora invadează muscularis propria
T2b tumora invadează subseroasa
T3 tumora invadează seroasa viscerală peritoneală
T4 tumora invadează structurile adiacente (splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, glanda suprarenală, rinichiul, ansele intestinului subțire, retroperitoneul)**
** extensia intramurală la nivelul duodenului sau esofagului este clasificată după cel mai profund nivel de invazie, pe oricare localizare, inclusiv stomacul. N (adenopatiile loco-regionale) Nx ganglionii regionali nu pot fi evidențiați
No fără metastaze în ganglionii regionali
N1 metastaze în 1-6 ganglioni limfatici regionali
N2 metastaze în 7-15 ganglioni limfatici regionali
N3 metastaze în mai mult de 15 ganglioni regionali *
* ganglionii regionali sunt cei situați de-a lungul marii și micii curburi, arterei gastrice stângi, hepatice comune, splenice, celiace, și ganglionii hepatoduodenali.
Alte adenopatii intraabdominale (retropancreatice, mezenterice, paraaortice) sunt clasificate drept metastaze la distanță.
M (metastazele la distanță)
Mx nu se evidențiază metastaze la distanță
Mo fără metastaze la distanță
M1 metastaze la distanță prezente
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1 No Mo
Stadiul IB T1 N1 Mo T2a/b No Mo
Stadiul II T1 N2 Mo T2 N1 Mo T3 No Mo
Stadiul IIIA T2a/b N2 Mo T3 N1 Mo T4 No Mo
Stadiul IIIB T3 N2 Mo
Stadiul IV T4 N1-3 Mo T1-3 N3 Mo
Orice T Orice N M1
1.3.5 Diagnosticul diferențial al cancerului gastric se face cu numeroase alte afecțiuni gastrice, dar și cu suferințe ale organelor învecinate stomacului. Dacă se ia în considerare simptomatologia, diagnosticul diferențial în faza de debut a bolii sau în perioada de stare a acesteia și după efectuarea examinărilor imagistice, vor intra în discuție multiple afecțiuni digestive și extradigestive, unele dintre acestea fiind trecute în revistă doar cu titlu teoretic sau informativ (ex. TBC sau sifilisul cu localizare gastrică). Trebuie reținut faptul că orice leziune gastrică poate fi suspectată de cancer până la proba contrarie. diagnosticul de cancer se certifică întotdeauna exclusiv pe baza examenului histopatologic.
2. PRINCIPII DE TRATAMENT .
Tratamentul loco-regional:
Tratamentul chirurgical este unica soluție cu intenție curativă. În țările europene circa 18% din pacienții cu cancer gastric sunt inoperabili, 19% sunt supuși unei intervenții paliative și numai 37% sunt susceptibili de intervenție curativă. Rezecția chirurgicală rămâne tratamentul definitiv în stadiile precoce de CG (T1-2), cu supraviețuiri la 5 ani de la 70% la 95%. Totuși, formele de CG care, deși localizate, sunt asociate cu extensie tumorală dincolo de submucoasă, prezintă supraviețuiri la 5 ani de doar 20-30% din cazuri .
Tratamentul chirurgical cu intenție curativă
• Obiectivele tratamentului chirurgical în CG potențial curabile sunt: confirmarea rezecabilității, rezecția extinsă, stadializarea patologică cât mai corectă, refacerea continuității tubului digestiv și a funcției gastro-intestinale. Aprecierea posibilităților de rezecție Laparoscopia s-a dovedit o excelentă modalitate pentru evaluarea extensiei și a rezecabilității bolii (înaintea efectuării laparotomiei), fiind complementară explorărilor imagistice prin acuratețea diagnosticului însămânțărilor peritoneale sau al metastazelor hepatice mici, nedecelabile prin alte metode; în cazul tumorilor nerezecabile, laparoscopia reduce morbiditatea, timpul de spitalizare și costurile de diagnostic. În plus, echografia laparoscopică reușește să identifice leziunile cu risc crescut de recidivă (T3-4), care necesită tratament chimioterapic neoadjuvant. Extensia rezecției (aprecierea gradului de rezecție)
• Rezecția gastrică depinde de localizarea și de extensia tumorii primare. Gastrectomia subtotală este preferată celei totale, care nu aduce nici un beneficiu pentru supraviețuire și este grevată de o morbiditate ridicată. Singurele excepții în care poate fi aplicată gastrectomia totală sunt: (a) cancerul treimii superioare (proximale) a stomacului (caracterizat printr-o incidență crescută a penetrării seroasei, tumori mari ulcero-infiltrative, metastaze ganglionare); (b) infiltrarea tumorală difuză sau tumora de corp gastric cu extensie până la 6 cm spre cardia sau pilor. Intervenția va include în aceste cazuri rezecția esofagului inferior (se asociază frecvent cu infiltrarea vaselor limfatice submucoase esofagiene), a duodenului proximal și omentectomia. În tumorile cu localizare mediană sau distală este suficientă o margine de siguranță de 5 cm la periferia tumorii macroscopice. Extensia limfadenectomiei Trebuie excizați cel puțin 15 ganglioni limfatici pentru o stadializare N valabilă. Limitele rezecției ganglionare în timpul gastrectomiei sunt încă un subiect de controversă. De regulă, limfadenectomia include lanțurile limfatice situate de-a lungul arterelor celiace, gastrică stângă, splenică și hepatică (nivel D2), ceea ce permite o stadializare pTNM mai corectă decât în cazul rezecției ganglionare D1 (numai adenopatiile paracardiale și perigastrice).
• Limfadenectomia extinsă (D2 sau mai mult) a fost corelată cu o stadializare mai precisă, o îmbunătățire a controlului loco-regional și o creștere a supraviețuirii (cu excepția cazurilor cu metastaze peritoneale, diseminări ganglionare distale sau linită plastică). În cazul CG depistat precoce, limfadenectomia sistematică poate anula diseminarea ganglionară. Datele studiilor retrospective au arătat că disecția D2 este sigură și nu prezintă o morbiditate excesiv de crescută (deși două trialuri europene mai recente indică o rată crescută a morbidității și mortalității). Totuși, ținând cont de valoarea sa terapeutică, disecția D2 poate fi aplicată pe cazuri selectate de pacienți și nu de rutină. Rezecția organelor adiacente
• Rezecția organelor adiacente este indicată în cazul diverselor complicații ale CG, cum ar fi ocluziile, perforațiile în cavitatea peritoneală sau penetrarea în organele vecine. Splenectomia nu este indicată de rutină datorită ratei crescute a complicațiilor ulterioare, cu excepția extensiei tumorale directe. Tratamentul chirurgical paliativ Deoarece supraviețuirea pacienților cu CG avansat este oricum redusă, beneficiul oricărei operații efectuate, privit ca ameliorare simptomatică, trebuie să depășească morbiditatea și mortalitatea perioperatorie.
• Indicațiile chirurgiei paliative sunt: durerea, hemoragia, disfagia și ocluzia.
• Tehnica operatorie constă în rezecția gastrică paliativă sau by-pass-ul intestinal. La anumiți pacienți selecționați, rezecția tumorii primare realizează o ameliorare simptomatică mai evidentă, chiar în prezența bolii reziduale macroscopice, cu o morbiditate și o mortalitate acceptabile. Indicațiile de gastrectomie paliativă nu sunt încă stabilite, depinzând de maniera de tratament a centrului spitalicesc în care este internat bolnavul. Tratamentul loco-regional: Radioterapia Radioterapia adjuvantă Carcinomul gastric este relativ rezistent la radioterapie (RT). Radioterapia poate scădea rata recidivelor locale dar nu ameliorează supraviețuirea ca modalitate unică postoperatorie. RT postoperatorie poate fi preconizată la pacienții care nu sunt candidați pentru chimioterapie. Pacienții cu tumori T3-T4 prezintă un risc crescut de recidivă locală după tratamentul chirurgical radical (ablația tumorii macroscopice), chiar și cei fără adenopatii prezente (No) având o supraviețuire la 5 ani de doar 50%. Se pare că radioterapia externă acționează asupra adenopatiilor regionale sau seroasei gastrice invadate, și sterilizează marginile de rezecție.
• Se poate administra o doză moderată de RT (40 Gy), eventual asociată cu chimioterapia cu 5-fluorouracil (5-FU) și leucovorin. Radioterapia paliativă La pacienții cu recidivă locală / metastaze, se utilizează uneori doze moderate de RT externă, mai degrabă în scopul paliației simptomelor decât al ameliorării supraviețuirii.
• Recidiva gastrică locală/loco-regională sau adenopatiile metastatice survin în 40-65% dintre pacienți după o rezecție gastrică cu intenție curativă. RT singură nu a demonstrat un efect de creștere a supraviețuirii, dar RT (DT 40 Gy, în 4 săptămâni) în asociație cu 5-FU (15 mg/kg/zi I.V., în primele 3 zile de RT) poate ameliora supraviețuirea la pacienții cu boală localizată dar nerezecabilă.
• Această modalitate este limitată de posibilitățile tehnice, riscurile inerente ale iradierii abdominale, delimitarea optimă necunoscută a câmpurilor de iradiere și diminuarea statusului de performanță al acestor pacienți.
• La pacienții cu recidivă locală focală se poate încerca administrarea postoperatorie a unor doze crescute de RT, în încercarea de a prelungi supraviețuirea, deși în literatura actuală nu există date care să susțină această indicație.
• În boala avansată, RT poate fi utilizată pentru paliația hemoragiei gastrice, durerilor și vomismentelor datorate obstrucției, metastazelor osoase sau cerebrale.
• Dozele administrate pentru paliația durerii sunt mai mici decât în terapia adjuvantă (DTmax 40 Gy).
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Multe citostatice au fost studiate pe parcursul a 20 ani în tratamentul CG. Deși ratele de răspuns s-au ameliorat continuu, supraviețuirea pacienților cu boală avansată continuă să fie redusă. Principalul chimioterapic studiat în monoterapie a fost 5-fluorouracil (5-FU), care a demonstrat o rată de răspuns (RR) obiectiv de 21%. Alți agenți chimioterapici investigați au fost mitomicina C (RR 30%), doxorubicina (RR 17%), cisplatin (RR 19%), ftorafur (RR 27%). Noii agenți de tipul taxanilor au demonstrat răspunsuri obiective de 5% (paclitaxel) până la 14% (docetaxel). Fluoropirimidinele orale (UFT, capecitabină), camptotecin, oxaliplatin sunt în studiu. Capecitabina s-a demonstrat a nu fi inferioară față de 5-FU, iar eficacitatea oxaliplatin nu este inferioară cisplatin. Asociațiile de citostatice au fost utilizate pentru a ameliora rezultatele; s-au făcut numeroase încercări de a dezvolta protocoale de CHT mai eficiente (RR 5-50%). Până acum nici unul din protocoalele studiate nu s-a dovedit superior, din punct de vedere al supraviețuirii, comparativ cu monochimioterapia cu 5-FU.
Chimioterapia neoadjuvantă
Chimioterapia preoperatorie (însoțită sau nu de administrarea intraperitoneală de citostatice) este în prezent studiată într-un număr de centre din SUA, aplicarea sa în clinică necesitând însă trialuri de fază III pentru confirmarea rezultatelor. Aparent, ameliorează procentul de rezecabilitate al tumorilor local avansate, până la 72-77%, în diverse studii, fără o creștere semnificativă a morbidității și mortalității perioperatorii. Studiul NCRI MAGIC (503 pacienți) este primul ce identifică un avantaj de supraviețuire pentru chimioterapia perioperatorie (24 luni vs. 20 luni). Pe baza rezultatelor recente ale acestui trial, regimul ECF, preferat în Anglia și unele țări din Europa, ar trebui considerat o opțiune terapeutică preoperatorie la pacienții cu cancere gastrice rezecabile. Beneficiile acestei atitudini sunt scăderea volumului tumoral, substadializarea, creșterea susceptibilității de rezecție curativă, a supraviețuirii generale și a intervalului liber de progresie a bolii [20]. Chimioterapia adjuvantă Chimioterapia adjuvantă singură nu a fost acceptată ca standard terapeutic, deoarece nu și-a demonstrat eficacitatea în studiile mari randomizate de fază III, deși meta-analizele sugerează tendințe spre obținerea unui beneficiu (redus). Mai mult, analiza de subset demonstrează că acest beneficiu se aplică numai în studiile întreprinse în Asia și Europa de Vest. Rolurile chimioterapiei intraperitoneale și a terapiilor biologice țintite în adjuvanța CG rămân a fi definite [26].
Chimio-radioterapia Pacienții cu CG în stadii avansate (T3-4, orice N, Mo) prezintă un risc foarte crescut de recidivă după chirurgia potențial curativă (rezecția tuturor tumorilor macroscopice).
Chimioterapia paliativă
Chimioterapia paliativă poate determina paliația satisfăcătoare a simptomelor în CG avansat (beneficiu clinic), și, uneori, remisiuni durabile. În ultimele studii efectuate cu regimuri de tip FAMTX s-a obținut totuși o ameliorare a supraviețuirii, față de tratamentul simptomatic (supraviețuire la 1 an de 40%, iar la 2 ani de 10%, în timp ce aproape toți pacienții care primesc numai tratament simptomatic decedează în cursul primului an de la diagnostic). Asociația DCF (docetaxel, cisplatin, 5-fluorouracil) a demonstrat un beneficiu clinic (ameliorarea statusului Karnofsky, greutății corporale și supraviețuirii fără durere), și chiar prelungirea supraviețuirii comparativ cu protocolul PF (cisplatin/5-FU) la pacienții cu cancere gastro-esofagiene avansate (un singur studiu randomizat – V325). Un alt produs, trastuzunab ( Herceptin) a fost aprobat în asociere cu chimioterapia în cancerele metastatice gastrice sau ale joncțiunii gastroesofagiene Her-2 pozitive ( cisplatin cu capecitabina sau 5-Fluorouracil) la pacienții care nu au primit în prealabil alte medicații.In prima linie de tratament aduce un beneficiu semnificativ în cancerul gastric metastatic Her-2 pozitiv.în asociere cu chimioterapia ( studiul ToGa). Chimioterapia intraperitoneală Aplicarea chimioterapiei intraperitoneale se bazează pe apariția, obișnuită în cancerul gastric, a recidivelor peritoneale și hepatice, părând capabilă să trateze micrometastazele cu această localizare. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că laparotomia crește riscul de extensie abdominală și implantare la nivelul cavității peritoneale.
7. FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL
În absența bolii reziduale (R0) după rezecție, stadiul bolii va determina prognosticul principal al pacientului. Se estimează că majoritatea celor 24.000 de cazuri noi anuale din USA se prezintă în stadii III, IV de boală. Efortul de îmbunătățire a supraviețuirii include terapia neoadjuvantă. Deși incidența de cancer gastric este în scădere în Europa, prognosticul rămâne nefavorabil, fiind raportate creșteri mici ale supraviețuirii în ultimii ani. Supraviețuirea la 5 ani estimată în Europa a fost de 23%,
Principalii factori de predicție negativă sunt:
1. Diametrul tumoral peste 7 cm
2. Simptome tip B (febră, transpirații, scădere ponderală)
3. Creștere LDH și beta-2 microglobulinei
4. Profunzimea invaziei
5. Invadarea ganglionilor regionali
6. Perforație
7. Tumoră multicentrică
8. Tumoră nerezecabilă
9. Vârsta avansată
10. Comorbidități
6.TEHNICI CHIRURGICALE
Gastrojejunostomia (GJ) este o procedura chirurgicală în care se creează o anastomoză între stomac și bucla proximală a jejunului. Aceasta se face de obicei fie în scopul drenării conținutului stomacului fie pentru a oferi un by-pass pentru conținutul gastric. Gastrojejunostomia se poate face prin abordare deschisă sau prin abordare laparoscopică. Rydygier, un chirurg polonez, este creditat cu prima încercare de gastroenteroanastomoză în 1881, efectuată la un pacient cu ulcer duodenal folosind cloroform la anestezie.Pacientul a dezvoltat insuficiență circulatorie și a murit după 12 ore.
Prima gastroenteroanastomoză reușită (gastroduodenostomie) a fost realizată de Theodor Billroth în 1881. Acesta a fost efectuată la un pacient cu carcinom de stomac consecutiv unei gastrectomii parțiale. Mai târziu în acelaș an, în timp ce opera un caz de carcinom piloric, Wolfer a remarcat extinderea formațiunii în pancreas. Pentru ca gastrectomie nu a fost posibilă, chirurgul a optat pentru o gastrojejunostomie paliativă care s-a dovedit de succes.
Când Billroth a încercat același procedeu, pacientul a decedat, simptomele și analizele anatomopatologice fiind cele cunoscute astăzi sub numele de sindromul de buclă aferente. Pentru a evita această complicație, tehnica anastomoza Roux-en-Y a fost introdusă de Wolfer în 1883 și ulterior popularizată prin Cesar Roux de la Lausanne în 1887. In 1885, cand Billroth întâlnit o tumoare pilorică largă în laparotomie, în locul unei gastroduodenostomii, el a procedat la anastomoza unei bucle de jejun la capătul proximal al stomacului. În a doua etapă, Billroth a procedat la rezecția tumorii și a suturat capetele stomacului și duodenului, procedeu care a fost descris de von Hacker ca gastrectomie parțială Billroth II.
În 1888, Kroenlein încercat fără succes modificarea gastrectomiei parțiale Billroth II de anastomozare a părții de jejun direct la capătul stomacului. Un an mai târziu, von Eiselsberg a efectuat aceeași procedură cu succes, care, în anii următori a fost modificată prin Mikulicz, Reichel, Polya, și Finsterer. gastrectomie Polya este o alternativă a procedurii Billroth II.
Pe baza studiilor sale anatomice, Petersen a recomandat o anastomoza a buclei jejunal mare la suprafața posterioară a stomacului pentru a evita lung buclate Roux-en-Y anastomoza. Această tehnică constituie baza procedurii posterioare gastroenterostomie făcut astăzi.
Alături de noi tehnici, chirurgii au început să studieze și să descrie diversele complicații întâlnite. În 1899, Braun a descris primul ulcer jejunal rezultat dintr-o gastroenterostomie. În 1913, un document cu privire la efectele nefavorabile ale gastroenterostomiei a fost prezentat de Hertz. Utilizarea vagotomiei de Dragdtedt și Owens în 1943 a fost o piatra de hotar în terapeutica de ulcerului peptic. Acest procedeu fost curând însoțit de o gastrojejunostomie pentru a rezolva staza gastrică.
La sfârșitul secolului 20, avansuri cum ar fi tehnica laparoscopică, precum și gastrojejunostomia endoscopică au fost popularizate.
Gastrojejunostomia Handsewn. Primul strat de anastomoza cuprinde suturi seromuscular întrerupte (Lembert) între stomac și jejun.
Gastrojejunostomia Handsewn. Al doilea strat în curs, sutură continuă între toate straturile tăiate ale capetelor stomacului și jejunului.
Gastrojejunostomia Handsewn. Al treilea strat în curs, suturi continue toate straturi buclă-ale mucoasei între capetele secționate ale stomacului și jejunului.
Gastrojejunostomia Handsewn. Al treilea strat suturat.
Gastrojejunostomia Handsewn. Al patrulea strat de anastomoza cuprinde suturi Lembert între stomac și jejun.
6.1.Rezecția gastrica distala (bulbantrectomia/hemigastrectomia) cu GDA (procedeul Pean-Billroth I) reprezinta o rezecție fiziologica întrucât păstrează o capacitate gastrica adecvata și o continuitate digestiva normală.
Laparotomie mediană supraombilicală, eventual prelungită subombilical (prin stânga ombilicului). Este necesară mobilizarea extinsă a corpului gastric și a duodenului prin manevra Kocher, scheletizarea marii curburi (secțiunea între pense a ligamentului gastrocolic sau detașarea marelui epiploon de colonul transvers, inclusiv în regiunea unghiurilor colonului, (eventual secționarea ligamentului splenorenal precum și secționarea aderențelor dintre fundusul gastric și diafragm); secționarea nervilor vagi și porțiunii superioare a ligamentului gastrohepatic ofera deasemenea o mobilitate suplimentara. Stomacul astfel mobilizat este pregatit pentru a fi secționat în porțiunea sa medie (punctul de pe marea curbură unde artera gastroepiploonică stângă se apropie cel mai mult de peretele marii curburi și întâlnește artera gastroepiploica dreapta în segmentul ei terminal. Mobilizarea suficienta a duodenului este esențială pentru efectuarea anastomozei gastroduodenale. Existența unei reacție inflamatorii marcate, mai ales în regiunea caii biliare, ne poate obliga sa alegem alt procedeu: piloroplastia sau gastroenterostomia asociata vagotomiei.
În timpul manevrei Koher este important de protejat vasele colice medii care tind să treacă peste partea a II-a a duodenului. Din acest motiv flexura hepatică a colonului trebuie îndepărtată în jos și medial iar vasele colice medii trebuie identificate din timp pentru a fi protejate Se diseca duodenul care coafeaza capul pancreasului pâna când apare vena cavă inferioară.
Daca se dorește includerea epiploonului în piesa de rezecție, alaturi de segmentul de gastrectomie (indicata în rezecția gastrica pentru leziune maligna) aceasta este separat de colon; este efectuată o incizie de-a lungul marginii superioare a flexurii splenice a colonului pentru că următorul pas este eliberarea epiploonului. Acest lucru trebuie făcut într-un plan de clivaj avascular. Se pătrunde în bursa omentală din partea stângă. Trebuie
avută grijă să nu se aplice tracțiune nedorită la nivelul țesuturilor ce se extind la splină, pentru că poate fi fisurată capsula splenică și poate fi întâlnită o sângerare nedorită, care se poate solda chiar cu o splenectomie. Epiploonul este apoi secționat și eliberat de colonul transvers. Lobul stâng hepatic este apoi mobilizat, și este efectuată vagotomia. Dupa scheletizarea marii curburi, peretele posterior al stomacului se elibereaza de capsula pancreasului, prin secționarea aderențelor găsite la acest nivel. În prezența ulcerului gastric, poate fi întâlnită penetrarea prin capsula pancreasului. Aceste aderențe pot fi secționate astfel încât craterul ulcerului sa rămâna la nivelul capsulei pancreasului (altfel, disecția și îndepartarea craterului ulceros penetrant în pancreas risca fistula pancreatica).
Este luată o biopsie pentru examen anatomopatologic din orice ulcer gastric întrucât trebuie eliminată malignitatea. Artera gastrica dreapta (pilorica) ca și artera gastroepiplooica dreapta este dublu ligaturata. Se monteaza repere la nivelul marginilor superioara și inferioara a duodenului în aval de cicatricea ulceroasa și se secționeaza duodenul distal de ulcer, controlându-se atent hemostaza pe tranșa de secțiune; sângerarea de la nivelul duodenului este controlată cu fire separate de silk/4-0. După ce bontul duodenal a fost bine pregătit pentru anastomoză, capătul proximal, dinspre stomac este izolat cu o compresă umedă sterilă și se decide locul de rezecție al stomacului, punctul unde vasele gastroepiplooice stângi par să vină aproape de peretele gastric la nivelul marii curburi. Sunt aplicate fire de reper pentru a marca locul propus de anastomoză atât la nivelul marii curburi cât și la nivelul micii curburi (sediul este ales distal de a treia venă proeminentă de la acest nivel).
Se aplica o pensa de coprostaza distal de linia de incizie a stomacului; aceasta linie va marca în primul timp la nivelul peretelui anterior gastric, incizia extramucoasa, pâna la submucoasa cu plexul vascular. Se efectueaza hemostaza preventiva ( prin trecerea unui rând de fire separate de vicryl 3-0 la nivelul planului mucosubmucos, incluzând vasele parietale gastrice care astfel vor fi ligaturate) la nivelul peretelui gastric anterior; apoi, dupa incizia seromusculoasei și la nivelul peretelui posterior gastric și efectuarea hemostazei preventive în aceeași maniera (cu scopul de a controla sângerarea prin secționarea ulterioară a peretelui gastric și de a fixa mucoasa la stratul seromuscular). Dupa efectuarea hemostazei preventive, se incizeaza și planul mucosubmucos, precum și vasele parietale, distal de planul de sutura hemostatica, mai întâi la nivelul peretelui anterior, inițial pe un segment de 2 cm pe unde se aspira conținutul gastric, apoi pe toata
lungimea peretelui anterior si apoi posterior si se îndeparteaza stomacul; controlul atent al hemostazei pe toata tranșa gastrica. Sunt plasate fire de silk la nivelul tranșei gastrice, suturând peretele anterior la cel posterior, începând de la mica curbura, spre marea curbura
până ce tranșa gastrica capata dimensiunile necesare care să se potrivească cu dimensiunile tranșei duodenale.
Se plaseaza firul “Mayo” (un fir de silk 2-0 trecut seromusculoseros atât prin peretele gastric, cât și prin peretele duodenal la 5mm distanța de viitorul plan de sutura gastroduodenala, la nivelul viitorului unghi superior al anastomozei; acest fir va fi strâns la sfârșitul efectuarii anastomozei, întarind astfel unghiul superior al acesteia. Fire separate de vicryl/2-0 sunt apoi folosite pentru a sutura stomacul la duoden, trecute prin tot peretele
gastric și duodenal astfel încât fața seroasa a versantului duodenal sa fie juxtapusa pe fața seroasa a versantului gastric; se începe cu peretele posterior, de la mica curbura catre marea curbura și se continua cu peretele anterior în aceeasi maniera. Pași mari superficiali sunt necesari ca o regulă pe versantul gastric mai degrabă decât de cel duodenal, în funcție de discrepanța în dimensiuni dintre cele două orificii. La sfârșitul sturii gastroduodenale se strânge firul Mayo care apropie si detensioneaza unghiul superior al anastomozei. Stoma trebuie să permită “trecerea” relativ ușoară a unui deget. Nu trebuie să fie nici un fel de tensiune la nivelul liniei de sutură. Daca marele epiploon a fost lasat pe loc (prin scheletizarea marii curburi a stomacului) se trec cateva fire care vor fixa marele epiploon la fața anterioara a stomacului juxtaanastomotic, plombând astfel versantul anterior al anastomozei gastroduodenale și închizând comunicarea (posibila) între marea cavitate peritoneala și bursa omentala. Se face drenaj dublu al cavitații peritoneale (un tub retrogastric, prin noul hiatus al lui Winslow și un tub decliv, vezico/utero-rectal ). Se procedesază la refacerea anatomica a peretelui abdominal.
6.2.Gastrectomia distala cu gastroenteroanastomoza (procedeul Rechel Polya)
Indicații. Procedeul Polya original sau modificat, este unul dintre cele mai larg utilizate procedeee reparatorii după rezecțiile gastrice largi atât pentru cancer cât și pentru boala ulceroasa.
Tehnica chirurgicala. Procedeul constă, în principiu, din anastomozarea jejunului la tranșa gastrică. Jejunul poate fi anastomozat atât anterior cât și posterior de colon. În varianta retrocolică, o ansă jejunală este adusă printr-o breșă efectuata în mezocolonul transvers la stânga vaselor colice medii și aproape de ligamentul Treitz În varianta anastomozei precolice, va trebui utilizată o ansă jejunală mai lungă, suficientă pentru a trece anterior de colonul eliberat de marele epiploon. Dacă rezecția gastrică a fost realizată pentru a controla aciditatea gastrică în ulcer, este important ca ansa jejunală aferentă să fie rezonabil de scurtă, având în vedere faptul că o ansă mai lungă este predispusă la ulcerații marginale. Jejunul este tracționat prin breșa transmezocolică, cu capătul proximal la mica curbură gastrică. Ansa jejunală este fixată într-o pensă de coprostaza și apropiată de fața posterioară a stomacului la care trebuie fixată cu ajutorul unor fire separate (de silk 2-0 trecute în U) Această sutură posterioară va trebui să fie realizată de la mica curbură la marea curbură a stomacului cu un dublu surget: planul superficial seromusculoseros se realizeaza cu un surget simplu iar dupa efectuarea unei deschidrei de aceeași lungime prin secționarea peretelui gastric, repectiv jejunal și controlul atent al hemostazei (sângerările
mici din vasele submucoase necesită hemostază prin ligaturi separate), se efectueaza planul profund (întâi posterior, apoi anterior) cu un surget întrerupt (hemostatic), firul trecând de fiecare parte prin tot peretele (gastric, respectiv jejunal), astfel încât fața seroasa a versantului jejunal sa fie juxtapusa pe fața seroasa a versantului gastric; se continua cu planul superficial anterior (surget simplu) cu firul (legat cu el însuși pentru a nu laxa surgetul posterior și abandonat pe un reper) cu care s-a efectuat planul superficial posterior, de la marea curbura catre mica curbura, unde se finalizeaza anastomoza legând firul cu propriul capat proximal Când tranșa gastrică este suturată mecanic, cu ajutorul staplerului, se fixează pensa clamp atraumatică la câțiva centimetri de linia de stapler. Acest lucru asigură fixarea peretelui în timpul suturii și, de asemenea, preîntâmpină o eventuală exteriorizare a conținutului gastric (Zollinger).
Dupa terminarea suturii sunt îndepărtate pensele de coprostaza de pe intestin și tranșa gastrică și este controlată integritatea anastomozei., cu evidențierea unor eventuale hemoragii sau mici defectiuni de sutura care pot impune trecerea unor fire izolate de sutură suplimentare. În final, la unghiurile anastomozei, sunt trecute fire de întărire în U în așa fel încât orice tensionare a anastomozei să fie preluata de aceste fire. În varianta retrocolică, versantul gastric al gurii de anastomoză este fixat la mezocolonul transvers cu fire separate, având grijă a nu se leza vasele de la nivelul mezocolonului. Drenajul decliv al cavitații peritoneale. Refacerea anatomica a peretelui abdominal.
A.- Rezectia gastrica cu anastomoza gastro-jejunala, Reichel-Polya.
B.- rezectia gastrica cu anastomoza gastro-duodenala, Péan-Billroth I.
6.3.Gastrectomia distala cu gastroenteroanastomoza (procedeul Hofmeister Finsterer)
Tehnic este asemanator cu procedeul Reichel Polya de care se diferențiaza doar prin faptul ca anastomoza gastrojejunala termino-laterala nu se efectueaza cu toata tranșa gastrica (cum prevede procedeul Reichel Polya) ci doar cu segmentul distal, adiacent marii curburi; porțiunea din tranșa gastrica suprajacenta, catre mica curbura se închide prin sutura tranșei peretelui anterior la tranșa peretelui posterior al stomacului într-un singur plan cu fire separate peste care poate urca (fixat cu fire separate) un segment din ansa jejunala aferenta (intacta) care, astfel poziționata, va proteja unghiul superior al anastomozei.
PARTEA SPECIALĂ
1. SCOPUL STUDIULUI
Cancerul gastric are o distribuție variabilă pe glob, fiind cel mai frecvent întâlnit în țările asiatice, precum Japonia sau China, dar și în Europa de Est. Incidența și mortalitatea prin cancerul gastric a observat o scădere continuă în ultimele decenii, acest lucru fiind mai mult legat de tipul intestinal, și mai puțin de tipul difuz al cancerului gastric [Henson DE, Dittus C., și col,. 2004]. Aceeași tendință de scădere a incidenței și a mortalității cancerului gastric a fost observată și în România, numărul de cazuri noi diagnosticate pe an, variind în funcție de zona geografică, cel mai mare număr de pacienți cu cancere gastrice fiind observat în centrul țării, în Transilvania [Dobru D, Pascu O, , et al., 2004; La Vecchia C, Bosetti C, et al., 2010].
Cu toate acestea, cancerul gastric rămâne încă a patra cea mai frecventă malignitate în întreaga lume, și a doua cauză de deces prin cancer [Parkin DM, Bray F. și col., 2005]. Din . datele publicate în literatura de specialitate, cancerul gastric este de două ori mai frecvent la sexul masculin, iar incidența sa crește odată cu înaintarea în vârstă, având un vârf maxim în decada a șasea și a șaptea de viață. Pacienții cu cancer gastric prezintă adesea un prognostic rezervat și o rată de supraviețuire redusă, acestea fiind cauzate de întârzierea stabilirii unui diagnostic pozitiv, majoritatea cazurilor prezentându-se în stadii avansate de boală, sau din cauza apariției recidivelor locale.
Scopul evidențierea evoluției în timp și distribuției pe vârstă, sex, mediu de proveniență a cancerului gastric, evidențierea factorilor ce intervin mai frecvent în etiologia cancerului gastric și stabilirea profilului bolnavului cu risc crescut de a face cancer gastric pentru județul Arad.
2.OBIECTIVE
Datorită incidenței crescute a cancerului în Județul Arad mi-am propus să analizez incidență și managementul cazurilor de cancer gastric în rândul pacienților internați la Spitalul Clinic Județean Arad, Secția Chirurgie II, în perioada 2004-2014.
Obiectivele tezei au fost:
evaluarea epidemiologică-descriptivă a cancerului gastric în perioada studiată
evidențierea factorilor ce intervin mai frecvent în etiologia cancerului gastric,
stabilirea profilului bolnavului cu risc crescut de a face cancer gastric
3.MATERIAL ȘI METODĂ
Au fost analizate informatii obtinute în mod retrospectiv de la un lot de 468 de pacienti consecutivi cu adenocarcinom gastric, internati si operati în Clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic de Urgenta Arad, în perioada 2004 – 2014.Datele au fost obtinute din foile de observatie clinicã si din buletinele histopatologice. S-au analizat urmãtorii parametrii clinici: sexul, vârsta, afectiuni gastrice preexistente precum si datele anatomopatologice. Stadializarea adenocarcinomului gastric s-a efectuat conform editiei a 5-a a clasificãrii TNM a AJCC/UICC din 1997.
Statistica descriptivã a fost reprezentatã prin calculul indicilor de dispersie si centralitate: medie, medianã, deviatie standard, etc. pentru variabilele numerice, precum si prin calculul tabelelor de frecvente pentru variabilele de tip calitativ. De asemenea, s-a utilizat calculul tabelelor de contingentã pentru exprimarea diverselor aspecte implicate în urmãrirea pe termen lung a bolnavilor. Acestor tabele le corespund valori de semnificatie statisticã. Pentru ilustrarea concluziilor diverselor analize s-au utilizat grafice conforme cu rezultatele si tipul analizei.
4. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Cancerul reprezintă în lume o problemă majoră de sănătate publică, prin dimensiunea implicațiilor umane, medicale economice și sociale. Deși prevalența, incidența și mortalitatea cancerului gastric au scăzut în ultimii 60 de ani la nivel mondial, cu toate acestea se estimează ca în România conform datelor oferite de Globocan, se înregistrează peste 5000 cazuri noi pe an, și 4000 decese pe an. Zonele cu mortalitate crescută sunt estul Transilvaniei (Covasna, Harghita) vestul Transilvaniei (Timiș, Arad, Bihor) București și județul Teleorman. Conform datelor oferite de World Health Organization și The Globocan Project în România mortalitatea prin cancer gastric ocupa locul patru după cancerul pulmonar, colorectal și sân.
4.1.Incidența cazurilor repartizată pe ani
Studiul nostru, desfășurat în Clinica Chirurgie II a SCJU Arad, a inregistrat 76 cazuri, în perioada 2004-2014.Analizând incidența cazurilor de cancer gastric în perioada studiului, se remarcă anii 2008, 2009, 2010 cu 8 cazuri și anul 2011 în care au fost identificate doar 2 cazuri. Media în cei 10 ani de studiu a fost de 5,81 cazuri pe an, dar variațiile nu au relevanță statistică. Un alt studiu desfășurat în perioada 2005-2011, la nivelul județului Arad, de Răducan I. D., arată că au fost înregistrate 479 cazuri de cancer gastric. Același studiu indică pentru perioada 1991-1999 un număr de 279 pacienți operați la nivelul SCJU Arad. Gherman si colaboratorii, într-un studiu pe 158 de bolnavi internați și tratați chirurgical în Clinica Chirurgie II din Cluj Napoca, în perioada 1992-2002, au găsit o împărțire relativ omogenă cu o medie de 16 pacienți pe an. Se paote observa faptul că pacienții uzitează de dreptul de a-și alege unitatea spitalicească în care sa beneficieze de tratament. SCJU Cluj face parte dintre unitățile alese frecvent de pacienții din Arad, alături de clinicile de pe teritoriul Uniunii Eurolene.
Fig. 1. Repartizarea numărului de cazuri pe anii de studiu
4.2.Incidența cazurilor repartizată pe genuri
Pe lotul studiat raportul M:F a fost de 1,86:1, si acest raport nu s-a modificat în timp pe perioada celor sase ani. Datele existente în literaturã aratã o incidentã mai mare a cancerului gastric la populatia de sex masculin, rezultatele raportate intr-un studiu similar efectuat la Cluj pe pacienții Clinicii Chirurgie III, arătând un raport de 1,7 :1. (Necula, 2004).
Fig. 2. Repartizarea cazurilor din lotul studiat pe genuri
4.3.Repartiția pe grupe de vărstă
Comparând datele statistice obținute cu cele din literatura am observat că grupa de vârstă cea mai frecvent afectată este cea peste 65. În literatura de specialitate se precizează un număr redus de cazuri diagnosticate înainte de 60 ani în comparație cu cazurile diagnosticate în Arad în această grupă de vârstă.
În lotul studiat vârsta medie a fost de 66 ani cu extremele de vârstã de 38 si 81 de ani. Vârsta medie a pacientilor pe cei zece ani s-a mentinut constantã diferentele nefiind semnificative statistic. Nu au existat diferente semnificative de vârstã între pacientii de sexe diferite, p=0.83849, pentru amandouă genurile grupa de vârstă cea mai afectată fiind 65-74.Este de remarcat incidența crescută la genul feminin a cancerului gastric la grupa de vârstă 34-45 de ani, grupa care la genul masculin nu a fost interesată conform datelor din studiu.
Fig. 3. Repartizarea numărului de cazuri din lotul studiat pe grupele de vîrstă OMS
Comparând datele statistice obținute cu cele din literatura am observat că grupa de vârstă cea mai frecvent afectată este cea peste 65 ani, dar în analiza efectuată am observat că cancerul gastric a fost diagnosticat la 66 cazuri cu vârsta cuprinsă între 15-64 ani. În literatura de specialitate se precizează un număr redus de cazuri diagnosticate înainte de 60 ani, în comparație cu cazurile diagnosticate în Arad în această grupă de vârstă.Comparînd cu datele obținute de Răducan în perioada 1991-1999, când 68% dintre cazuri au fost înregistrate peste 60 ani , în studiul de față observăm scaderea incidenței la aceasta grupă de vărstă, deși rămâne grupa de vărstă cea mai afectată,scădrere acompaniată de creșterea incidenței la grupa de vărstă 45-54.
Repartizarea pacienților pe grupe de vărstă în studiul efectuat de Răducan între anii 1991-1999
Vârsta la momentul interventiei pentru pacientele de gen feminin
Fig. 4. Repartizarea cazurilor din lotul studiat la pacienții de gen feminin pe grupele de vîrstă OMS
Varsta la momentul interventieie pentru pacientii de gen masculin
Fig. 5. Repartizarea cazurilor din lotul studiat la pacienții de gen masculin pe grupele de vîrstă OMS
Incidența crescută a cancerului gastric în Județul Arad, predominant a formelor grave inoperabile, este rezultatul depistării tardive a bolii. În Județul Arad principala problemă observată din studiul statistic efectuat este diagnosticul cancerului gastric intr-o faza avansată.
Diagnosticul tardiv al cancerului gastric în stadiu avansat nu se datorește atât bolii cât și lipsei de educație sanitară a populației care se adresează tardiv la consultație. Proporția mare a cazurilor latente face ca simptomatologia clinică să aducă o contribuție modestă la cunoașterea unui cancer gastric incipient, ce poate fi orice ca expresie clinică. Discreția simptomelor, latența lor, ca și polimorfismul clinic, constituie tot atâția factori de confuzie. Studiile efectuate și studiile de specialitate în acest domeniu ne relevă o absență a specificității simptomatologiei, prezentându-se următoarele acuze: durere epigastrică și abdominală, grețuri, vărsături, plenitudine gastrica, anorexie, scădere ponderală, hematemeză, melenă, paloare. Nici unul dintre aceste simptome nu este patognomonic pentru cancerul gastric, orice leziune gastrică poate la un moment dat să imite simptomele unui cancer gastric.
Într-un studiu efectuat de Prof. T. Chirileanu, L.Vlad, N. Turdeanu si colaboratorii pe cazuistica Clinicii Chirurgie III Cluj, media perioadei dintre debutul simptomatologiei si momentul interventiei a fost de 7,69 luni pe anii 1955-59 si de 8,23 luni pe anii 1977-1981, în timp ce media acestui interval a fost de 8,07 luni pe anii 1998-2003 studiul actual. Se observã astfel o relativã constantã a perioadei debut clinic – interventie, fapt ce ridicã multe semne de întrebare despre calitatea educatiei sanitare si eficienta sistemului sanitar în acest domeniu al diagnosticului cancerului gastric. În ceea ce priveste intervalul debut- prezentare la medic acesta este deasemenea similar fiind de 5,26 luni pe perioada 1955-59, 5,46 luni pe perioada 1977-1981, si de 5,5 luni pe perioada 1998-2003.
In tarile vestice se remarcã valori similare ca ordin de mãrime ale intervalului dintre debutul simptomatologiei – diagnostic: pe un lot de 88 cazuri cosecutive de cancer gastric dintr-un centru din Marea Britanie (1997) media intervalului a fost de 17 sãptãmâni, într-un alt studiu tot din Marea Britanie (2003) media a fost de 22-28 de sãptãmâni iar în studiul nostru a fost de aproximativ 28 de sãptãmâni. Ceea ce este semnificativ este faptul cã intervalul dintre debut si primul consult este mai mic în Marea Britanie 12-14 sãptãmâni Constatarea cã nu existã o corelatie semnificativã statistic între intervalul debutul simptomatologiei si momentul interventiei sau debutul simptomatologiei – prezentare la medic sau prezentare la medic – momentul diagnosticului de cancer gastric sau momentul diagnosticului – momentul interventiei si stadiul pTNM poate avea ca explicatie existenta unor stadii avansate fãrã simptomatologie si a unor stadii precoce cu simptome ce determinã pacientul sã se prezinte la medic. În literaturã acest aspect este controversat fiind studii care infirmã aceastã corelatie (12) în timp ce altele o afirmã ca fiind semnificativã (13, 14), o metodã de îmbunãtãtire a intervalului si implicit a stadiului în momentul interventiei fiind accesul liber al pacientului la gastroscopie, neîngrãdit de birocratia medicalã.
4.4.Localizarea formațiunilor
Fig. 5. Situația localizărilor formațiunilor tumorale gastrice la pacienții din lotul studiat
În ceea ce priveste vârsta pacientilor si localizarea cancerului gastric în analiza lotului nostru nu s-a evidentiat o corelatie semnificativã, p = 0,489 NS. Am evaluat pe lotul studiat raportul M:F în functie de localizare, în cancerele proximale M:F = 2,33:1, fatã de M:F = 1,6:1 pentru cancerele treimii distale, totusi p > 0,05. Într-un studiu similar facut pe un lot de pacienți internați în Spitalul Clinic Județean de Urgența Dolj în perioada 2005-2011, rezultatele au arătat că localizarea tumorala a prezentat o corelație foarte înalt semnificativă în funcție de tipul histologic (p<0,0001) și gradul de diferențiere (p<0,005) al carcinoamelor gastrice. Astfel, tumorile gastrice din 1/3 superioară a stomacului sunt mai frecvent asociate cu tipul intestinal și sunt mai des tumori moderat diferențiate, pe când tumorile din 1/3 inferioară a stomacului sunt mai frecvent asociate cu tipul difuz și sunt mai des tumori moderat diferențiate sau nediferențiate.
Localizarea formațiunilor la pacientele de gen feminin
Fig. 6. Situația localizărilor formațiunilor tumorale gastrice la pacienții din lotul studiat de gen feminin
Localizarea formațiunilor la pacienții de gen masculin
Fig. 7. Situația localizărilor formațiunilor tumorale gastrice la pacienții din lotul studiat de gen masculin
4.5.Stadializarea TNM a cazurilor studiate
Fig. 8. Stadializarea TNM a cazurilor din lotul studiat
Evaluarea parametrului vârstã pe categoriile stadiale TNM a arãtat cã pacientii care au fost în stadiul 0 au avut o vârstã semnificativ mai micã decât cei cu stadii mai avansate.
Stadializarea clinico-patologică realizată pentru cele 285 carcinoame de tip intestinal dntr-un studiu similar facut pe un lot de pacienți internați în Spitalul Clinic Județean de Urgența Dolj în perioada 2005-2011, a condus la încadrarea celor mai multe tumori în stadiul III (A și B) (59,30%), urmat ca frecvență de stadiul IV (22,11%), stadiul II (13,68%) și stadiul I (A și B) cu doar 4,91% din cazuri. Cea mai mare parte dintre cele 77 carcinoame de tip difuz au fost incluse stadiului al III-lea (A și B) (61,04%), în timp ce stadiul IV a cuprins 16,88% dintre aceste tumori, iar stadiile II și I (A și B) 14,29% și respectiv, 2,6% cazuri. Singurul caz din stadiul 0, carcinom “in situ”, este un carcinom gastric de tip difuz. Corelând stadiul pTNM cu tipul histologic și gradul de diferențiere nu s-a evidențiat nici o corelație semnificativă statistic (p>0,05).
La barbați, repartizarea pe stadii confotm calsificării TNM este următoarea
Fig. 9. Stadializarea TNM a cazurilor din lotul studiat la pacienții de gen masculin
Repartizarea dupa gen și stadiu TNM, la pacienții femei
Fig. 10. Stadializarea TNM a cazurilor din lotul studiat la pacienții de gen feminin
Datele obținute de noi coincid cu cele din literatura de specialitate: boala are o incidență mai mare la sexul masculin, diferența de incidență între mediul urban/rural este relativ mică, dar este mai ridicată la categoriile sociale defavorizate și în special în mediu rural. Incidența cancerului gastric în Spitalul Clinic Județean Arad în funcție de sex este mai mare la bărbați decât la femei. Datele obținute de noi coincid cu cele din literatura de specialitate, boala are o incidență mai mare la sexul masculin.
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
Diagnostic Stabilirea diagnosticului se trebui să se realizeze prin prelevarea endoscopică sau chirurgicală de biopsii, care să fie examinate de un medic patolog cu experiență, iar rezultatele examinării ar trebui raportate în conformitate cu criteriile WHO [IV, C].
Stadializare Pentru stadializare este necesar a se efectua
examinare fizică,
hemoleucogramă,
teste funcționale hepatice și renale,
endoscopie digestivă superioară,
TC abdominală și pelviană
radiografie/TC toracică.
Ecografia endoscopică este utilă pentru determinarea extensiei proximale și distale a tumorii, precum și pentru stadializarea T exactă, dar utilitatea acestei metode este relativ redusă în cazul tumorilor antrale [III, B].
La toți pacienții la care tumora primară este rezecabilă ar trebui efectuată o evaluare laparoscopică a cavității abdominale (cu sau fără lavaj peritoneal), pentru a exclude boala metastatică [III, B].
Evaluarea PET/TC, dacă este disponibilă, conduce uneori la creșterea stadiului bolii, dar aceasta poate fi negativă (în special la pacienții cu tumori mucinoase) [III, B]. Stadiul trebuie raportat în conformitate cu sistemul AJCC-TNM din 2002 [IV, C].
Strategie terapeutică Este obligatorie planificarea tratamentului în cadrul unei echipe multidisciplinare alcătuite din specialiști în chirurgie, oncologie medicală, radioterapie, gastroenterologie, imagistică medicală și patologie [IV, C].
Singura modalitate terapeutică cu potențial curativ este rezecția chirurgicală, aceasta fiind recomandată pentru stadiile I-IV M0. Există controverse referitoare la extensia optimă a limfadenectomiei regionale.Se recomandă practicarea unei limfadenectomii D2, fără splenectomie și pancreatectomie distală [II, B]. Chiar dacă nu se practică limfadenectomie D2, ar trebui extirpați minim 14 și optim ≥ 25 limfoganglioni [III, B].
Tratamentul bolii localizate Un studiu clinic randomizat (UK MRC) că administrarea preoperatorie și postoperatorie a câte trei cicluri tip epirubicină 50 mg/m2, cisplatin 60 mg/m2 și 5- fluorouracil (5-FU) perfuzie continuă 200 mg/m2/zi (schema ECF) conduce la creșterea semnificativă a supraviețuirii la 5 ani de la 23% (numai cu tratament chirurgical) la 36,3%. Principalele reacții toxice non-hematologice au fost alopecia, senzația de greață și voma. Aceste rezultate sunt susținute și de rezultatele unui studiu FFCD, publicat ca abstrac]. Ca urmare, chimioterapia perioperatorie a fost adoptată ca tratament standard în cea mai mare parte din UK și în multe țări din Europa. Un studiul clinic randomizat condus de North American Intergroup a demonstrat că administrarea a cinci cicluri de chimioterapie adjuvantă tip 5-FU/leucovorin (LV) înainte, în timpul și după radioterapie (45 Gy în 25 fracții, timp de 5 săptămâni) a condus la o creștere cu ≈15% a supraviețuirii la 5 ani. Deși acest tratament este considerat standard în S.U.A., nu a fost larg acceptat în Europa din cauza problemelor legate de toxicitatea asociată cu chimioradioterapia abdominală și cu tipul intervenției chirurgicale utilizate. În 54% din cazuri limfadenectomia a fost mai limitată decât D1, dar nu a fost identificată nici o asociere semnificativă între extensia limfadenectomiei și supraviețuire.
La pacienții cu tumoră incomplet rezecată caracterul tratamentului rămâne paliativ.
Tratamentul bolii metastatice Pacienții cu boală stadiul IV ar trebui luați în considerare pentru chimioterapie paliativă. La pacienții cu recidivă tumorală apărută la > 3 luni de la finalizarea chimioterapiei de primă linie ar trebui luată în considerare posibilitatea de readministrare a regimului utilizat inițial. Monitorizare Nu există dovezi care să arate că monitorizarea intensivă conduce la ameliorarea prognosticului. În majoritatea cazurilor se recomandă ca evaluarea să se realizeze în caz de simptomatologie sugestivă. În aceste situații ar trebui să se efectueze anamneză, examinare fizică și analize sanguine. Evaluările imagistice sunt indicate în cazul pacienților candidați pentru chimioterapie/radioterapie paliativă.
Este discutabilã în continuare existenta unei corelatii între timpul scurs de la debutul simptomatologiei pânã la interventie si stadiul pTNM, totusi unele studii si logica simplã ne spun: cancerul gastric fiind o afectiune ce evolueazã de la stadii timpurii spre stadii avansate, o interventie mai precoce poate surprinde un caz anume si implicit mai multe, în stadii mai timpurii deci ar contribui la îmbunãtãtirea prognosticului.Posibile modalitãti de scurtare a acestor intervale: educarea pacientului sã se adreseze mai repede medicului odatã ce are anumite simptome, metode de screenning la populatia cu risc, gastroscopie obligatorie la toti pacientii cu simptome suspecte de cancer gastric si biopsii endoscopice la cei cu leziuni gastrice suspecte, scurtarea perioadei de programare în ambulator pentru efectuarea gastroscopiei la acesti pacienti, cresterea numãrului de endoscopisti investigatori, cu pregãtire corespunzatoare, reducerea numãrului sau evitarea situatiilor de leziuni gastrice omise la gastroscopie din cauza medicului endoscopist, efort crescut de a constientiza pacientii refractari initial la indicatia chirurgicalã, ca fiind singura alternativã terapeuticã cu vizã curativã în cancerul gastric. Observãm cã cele mai frecvente simptome au fost durerea epigastricã, scãderea ponderalã, sindromul dispeptic, astenia, paloarea si anorexia care au fost prezente la peste 40% din cazuri.În ceea ce priveste pacientii care au declarat un singur simptom, cei care au prezentat varsãturi si hemoragie digestivã superioarã s-au prezentat semnificativ mai repede la medic decât media, în timp ce pacientii cu anorexie si sindrom dispeptic au întârziat data primului consult.
Cercetările actuale asupra cancerului gastric fac posibilă o abordare complexă, epidemiologică, clinică, imagistică și terapeutică, ceea ce ar putea ameliora calitatea vieții bolnavilor. Diagnosticul cancerului gastric într-un stadiu cât mai precoce se impune pentru a favoriza instituirea cât mai rapidă a terapiei, în vederea prelungirii și ameliorării calității vieții acestor bolnavi sau chiar a vindecării lor.
Au fost analizați principalii factori cu risc crescut de cancer gastric, principalele simptome și semne clinice și am urmărit sexul, mediul de proveniență, dieta, consumul de alcool, fumatul, analiza simptomelor la internare, analiza antecedentelor personale patologice și a antecedentelor heredocolaterale. Am efectuat Clasificarea OMS, a cazurilor de cancer gastric la pacienții din lotul studiat și am urmărit investigațiile de laborator și investigațiile imagistice.
In funcție de manifestările clinice am constatat că, în stadiile incipiente ale cancerului gastric sunt puține manifestări clinice (jenă, disconfort epigastric) și examenul clinic obiectiv a fost normal sau cu puține semne clinice. În stadiile avansate simptomele au fost astenie, fatigabilitate, dureri epigastrice și scădere ponderală la majoritatea cazurilor la care s-au asociat grețuri, vărsături și inapetență selectivă pentru unele alimente.
Principalele investigații paraclinice efectuate pentru diagnosticul cancerului gastric au fost VSH crescut, fosfataza alcalină cu valori crescute, GGT cu avut valori crescute datorită prezenței metastazelor hepatice și colestazei, reacția Gregersen pozitivă, antigenul carcinoembrionar crescut, sindromul anemic prezent.S- a efectuat examenul radiologic prin tehnici specifice, cel mai des a fost utilizat fiind examenul cu dublu contrast folosind bariu cu densitate mare. Examenul endoscopic a fost examenul de bază pentru diagnosticul cancerului gastric incipient.
Principalii factori cu risc crescut de cancer gastric au fost:
• Factori nutriționali: consumul scăzut de grăsimi și proteine, consumul de carne sau pește sărat, consumul crescut de nitrați, dieta săracă în vitaminele A și C.
• Factori de mediu: preparare insuficientă a mâncării, lipsa refrigerării, dietă hidrică săracă, fumatul, alcoolul, condiție socio-economică precară.
• Factori iatrogeni: intervenții chirurgicale anterioare pe stomac, în special pentru ulcer gastric.
• Factori infecțioși: Helicobacter pylori este detectat în 90% dintre neoplaziile gastrice de tip intestinal, în 32% din leziunile de tip difuz și în limfomul gastric.
• Leziuni premaligne: gastrita cronică atrofică sau hipertrofică boala Ménètrier), anemia pernicioasă.
Prezentare cazuri clinice
Caz clinic 1
Pacient N.F. sex feminin, născută în 22.09.1956, domiciliată în mediu urban, pensionară
KALMAR ECATERINA
Diagnostic:Proces proliferativ la nivel antral. Splenomegalie.
Colonoscopie: esofag cu esofagită de reflux gr I, stomac plin cu resturi alimentare și cu eroziuni. La nivel antral și prepiloric un proces proliferativ sângerând ușor la atingere se preia material bioptic
Ecoabdominal: ficat cu structură omogenă, venă portă, căi biliare principale dimensiune normală, colecist destins nelocuit, pancreas parțial vizibil cu aspect normal, rinichi drept 10,5 cm fără stază, rinichi stâng fără stază, fără calcul, 10,7 cm, splină 13,6 mm.
Examen anatomopatologic:
Piesă trimisă: piesă de rezecție gastrică și mică tumoretă hepatică subcapsulară
Examen cerut: histopatologic
Rezultat histopatologic sau citopatologic:
1. Fragmente tisulare constituite din mucoasă pilorică, submucoasă, musculară și seroasă cu ulcerație cronică peptică în suprafață, masiv infiltrat inflamator mixt predominant cu granulocite eozinofile mucoasa adiacentă ulcerației prezintă aspecte de hiperplazie foveolară extensivă și gastrită cronică non-atrofică, cu marcat infiltrat inflamator polimorf, edem și multiple agragate limfoide, majoritatea cu centrii germinativi în lamina proprie mucosală și în submucoasă. S-au examinat un număr de limfonoduli regionali, cu aspecte de adenită catarală și hiperplazie foliculară, fără alte aspectepatologice notabile.Marginile de rezecție chirurgicală prezintă aspecte de hiperplazie foevolară extensivă, cu marcat infiltrat inflamator polimorf, edem și multiple agregate limfoide, fără alte aspecte patologice notabile.
2. Fragment tisular constituit din parenchim hepatic cu arii de fibroză și cu prezența unor arii bine delimitate, chistice, pseudoîncapsulate, unele cu conținut biliar, infiltrat inflamator cronic asociat, fără alte modificări patologice notabile în limita materilaului prelevat.
Fișă de observație clinică în TI.
Diagnostic la internare:
Insuficiență respiratorie acută postoperatorie
Sedare și curarizare reziduală
Status post gastrectomie subtotală pentru neogastric. Metastaze hepatice
HTA, CICr. Scleroemfizem pulmonar
Intervenții chirurgicale:
Gastrectomie subtotală
Internare TI
Diagnostic internare:
Insuficiența respiratorie acută postoperatorie. Sedare si curarizare reziduală. Status post gastrectomie subtotală pentru neoplasm gastric. Metastaze hepatice. HTA.CICr. Scleroemfizem pulmonar
Diagnostic externare :
Status post gastrectomie subtotală pentru neoplasm gastric.Metastaze hepatice. HTA.CICr. Scleroemfizem pulmonar
Scurt istoric :
Pacienta internată pe TI postoperator și post AG IOT+Sevoflurane.
La internarea pe TI pacienta somnolentă, conștientă, cooperantă, respiră spontan oxigen pe masca facială, SpO2=98%, Ta=150/62 mmHg, AV=90 b/min., diureză prezentă pe sonda vezicală=500 ml, ANG=50ml.
Pe secția Terapie Intensivă II pacienta a fost monitorizată clinic și paraclinic, s-au administrat soluții de reechilibrare hidro-electrolitică, antibiotice, antialgice, antiemetice, antisecretorii, anticoagulant, sedative,diuretice, sânge și derivate de sânge.Evoluția pacientei pe secția TI este favorabilă, motiv pentru care se decide transferul acesteia pe secția Chirurgie generală II.În momentul transferului, pacienta conștientă, cooperantă, echilibrată hemodinamic și cardio-respirator, afebrilă, diureză prezentă, aspirat minim se SNG, drenaje minime, pansamente curate la nivelul plăgii postoperatorii, tranzit gazos absent.
Tratament ultima zi:
G10% 1500ml, NACL 0,9% 1000ml, Aminoven 5% fl I, KCL 7,45% 50ml, Oframax 1g fl II, Gentamicină 80mg f III, Controloc 40mg f II, Metoclopramid f III, Algocalmin f III, Marbon f II, Tador f II, Fragmin 5000UI sc f I (ora 24), Furosemid f I, Vitamina C f I propriu.
Concluzii:
Deoarece niciun simptom clinic nu este patognomonic pentru cancerul gastric, această afecțiune reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, prin dimensiunea implicațiilor umane, medicale, economice și sociale.
Studiul statistic efectuat a arătat foarte clar că descoperirea neoplasmului gastric precoce este nul, doar 5% din cazuri au fost depistate într-o fază curabilă în comparație cu 89% cazuri descoperite intr-o faza avansată a cancerului gastric.
În lotul studiat vârsta medie a fost de 66 ani cu extremele de vârstã de 38 si 81 de ani,vârsta medie a pacientilor pe cei zece ani s-a mentinut constantã, diferentele nefiind semnificative statistic.
Nu au existat diferente semnificative de vârstã între pacientii de sexe diferite, p=0.83849, pentru amandouă genurile grupa de vârstă cea mai afectată fiind 65-74.
În ceea ce priveste vârsta pacientilor si localizarea cancerului gastric în analiza lotului nostru nu s-a evidentiat o corelatie semnificativã, p = 0,489 NS. Am evaluat pe lotul studiat raportul M:F în functie de localizare, în cancerele proximale M:F = 2,33:1, fatã de M:F = 1,6:1 pentru cancerele treimii distale, totusi p > 0,05.
Evaluarea parametrului vârstã pe categoriile stadiale TNM a arãtat cã pacientii care au fost în stadiul 0 au avut o vârstã semnificativ mai micã decât cei cu stadii mai avansate.
Pentru depistarea precoce a cancerului gastric este nevoie de implicarea personalului medical în depistarea suferințelor gastrice trenante și orientarea acestora către medicul specialist se impune, în scopul depistării pacienților aflați în stadiile I-II, ca de altfel și o mai buna educație sanitara în scopul unei alimentații lipsite de factori nocivi.
Pentru un posibil screening al populației din grupa de vârstă cea mai afectată de cancerul gastric este cea cuprinsaintre 54-64 de ani.
Cancerul gastric rămâne o afecțiune devastatoare pentru a cărui depistare precoce sunt necesare programe speciale de screening dar în primul rând o mai buna educație în rândul populației.
Prevenirea și depistarea precoce a cancerului gastric:
Depistarea precoce a cancerului gastric presupune diagnosticul la o populația asimptomatică, într-un stadiu mai precoce de boală decât ar fi fost identificat în absența metodelor de depistare precoce. Depistarea presupune aplicarea sistematică a unor teste diagnostice, care să conducă la diagnosticul de cancer gastric la o populație aparent sănătoasă. Lupta împotriva cancerului gastric se poate face la trei nivele:
1. Prevenția: fumatul – este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer și din studiile efectuate am constatat ca peste 60% din pacienții diagnosticați cu cancer gastric erau fumători; alimentația cu evitarea excesului de grăsimi și aport crescut de fibre; evitarea expunerii la: azbest, coloranți de anilină, benzen, etc.; reducerea consumului de alcool am observat ca o mare parte din pacienții studiați erau consumatori de alcool).
2. Diagnosticarea precoce a cancerului gastric: o strategie terapeutică corectă poate permite vindecarea dar aceasta impune educarea populației pentru cunoașterea semnelor precoce ale bolii, o instruire corespunzătoare a medicului de familie dar și screening pentru anumite localizări neoplazice și categorii de pacienți.
3. Tratamentul: are ca principale obiective: vindecarea, prelungirea vieții, asigurarea calității vieții. Sunt caracteristice trei nivele de prevenție corespunzătoare fazelor istoriei naturale a cancerelor: primară, secundară și terțiară.
Prevenția primară, conform definiției Organizației Mondială a Sănătății OMS) este „depistarea pacienților înainte de declanșarea bolii”. Scopul principal al prevenției primare îl reprezintă diminuarea frecvenței cancerelor gastrice prin identificarea și suprimarea factorilor de risc. Aceștia sunt foarte diverși incluzând: modul de viață, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali) cu pondere diferită de la un individ la altul. Prevenția secundară pornește de la faptul că neoplaziile evoluează după un model liniar multi-stadial, de la o celulă inițiată cu anomalii ADN) la cancerul invaziv. Aceasta presupune existența unei faze preclinice inițiale: cu cât această fază este mai lungă, cu atât posibilitatea de depistare este mai mare. De exemplu: intervalul dintre apariția displaziei și cea a carcinomului în situ este de 5-6 ani, iar intervalul de timp până la invazia membranei bazale cancer invaziv) este de 7-10 ani. Prevenția terțiară se bazează pe ipoteza că toate cancerele prezintă în cursul evoluției lor o fază localizată, suficient de lungă pentru a permite un diagnostic și un tratament mai eficace în acest stadiu, când nu sunt prezente complicațiile bolii. De exemplu, vindecarea și tratarea unui cancer gastric în stadiul T1 Tumora invadează lamina propria/ submucoasa) este diferită față de un cancer gastric în stadiu T4b Tumora a invadat organele din jur).
STRATEGIE TERAPEUTICĂ
În funcție de prezentarea bolii, se disting trei modalități de abord terapeutic:
• boala localizată – chirurgia este opțiunea principală, cu posibilitatea discutabilă de a utiliza radioterapia și/sau chimioterapia ca tratamente adjuvante
• boala local avansată nerezecabilă – radio- și/sau chimioterapia pot ameliora supraviețuirea numai la un număr redus de cazuri • boala diseminată – terapia este de obicei exclusiv paliativă și simptomatică
Stadiul 0 • Supraviețuirea la 5 ani la pacienții tratați cu gastrectomie și limfadenectomie, raportată în Japonia (unde CG este diagnosticat frecvent în stadiul 0), este mai mare de 90%, fapt confirmat și de studiile americane
Stadiul I
• rezecție gastrică subtotală (sau totală în cazuri selecționate) și limfadenectomie regională
• chimio-radioterapie postoperatorie – recomandată la pacienții cu ganglioni pozitivi (T1, N1) și cu invazia musculară (T2, No).
• chimioterapie neoadjuvantă – în curs de evaluare clinică
Stadiul II • intervenție chirurgicală parțială sau extinsă (în funcție de localizarea tumorii primare, așa cum a fost descrisă anterior); rolul limfadenectomiei D2 este nesigur, și unele studii semnalează o morbiditate secundară crescută.
• chimioterapia adjuvantă – recomandată
• chimioterapia neoadjuvantă – în curs de evaluare clinică . CHT perioperatorie cu regimuri tip ECF poate fi considerată o alternativă la CHT-RT postoperatorie, la pacienții cu adenocarcinoame gastrice și ale joncțiunii esogastrice rezecabile. CCHT adjuvantă conferă un beneficiu minim de supraviețuire (III,C), deși acesta nu a fost demonstrat în studiile individuale. Deoarece toxicitatea CHT postoperatorii este considerabilă, selecția atentă a pacienților pentru acest tratament este obligatorie.
Stadiul III
• chirurgia radicală – rezecția curativă este rezervată pacienților fără extensie ganglionară regională la momentul explorării chirurgicale.
• chimioterapia adjuvantă – recomandată
• chimioterapia neoadjuvantă – în curs de evaluare clinică Toți pacienții cu tumori rezecabile vor fi operați, 15% din aceștia putând fi vindecați chirurgical, în special dacă extensia limfatică este minimă (< 7 ganglioni regionali). Supraviețuirea generală în condițiile aplicării tratamentelor actuale uni- și multimodale este însă scăzută. Terapia cazurilor cu rezecție incompletă/inoperabili rămâne paliativă. Toți pacienții din stadiul III de boală vor fi considerați candidați potențiali pentru trialuri clinice.
Stadiul IV
• chirurgia radicală trebuie practicată ori de câte ori este posibil, urmată de CHT-RT
• chimioterapia neoadjuvantă – în curs de evaluare clinică .Sunt utilizate în general asociații cu cisplatin, 5-fluorouracil cu sau fără antracicline (ECF, ECF), iar la pacienții vârstnici cu perturbări ale funcție renale se poate administra asociația PLF sau monoterapia cu 5-fluorouracil. Asociația ECF: epirubicină 50 mg/m2, cisplatin 60 mg/m2 și 5-fluorouracil 200 mg/m2/zi perfuzie continuă 21 zile, este unul dintre cele mai active regimuri actuale (II,A). Pot fi luate în considerare regimuri alternative ce includ: oxaliplatin, irinotecan, docetaxel și fluoropirimidine orale (capecitabină, UFT) .
Boala recidivată
• chimioterapia paliativă (FAP, ECF, PLF; 5-FU monoterapie)
• terapia laser endoscopică / electrocauterizarea (posibil utile în leziunile obstructive)
• radioterapia paliativă (combaterea hemoragiei, durerii și obstrucției). Pacienții selecționați vor intra în trialuri clinice de fază I și II cu noi agenți citostatici.
Rezultatele terapeutice actuale în cancerul gastric rămân nesatisfăcătoare.
• Supraviețuirea la 5 ani în absența invaziei seroasei gastrice variază între 33-67%, dar scade la valori de 15-20% în prezența acesteia. Prezența metastazelor ganglionare reduce supraviețuirea de la 35-40% (No) la 10-15% (N+).
• În ciuda impactului pozitiv al CHT actual disponibile, prognosticul pacienților cu CG avansate inoperabile este dramatic, cu o supraviețuire mediană de numai 7-10 luni în majoritatea studiilor clinice.
. • Este posibilă o ameliorare a rezultatelor prin utilizarea CHT și RT externe neoadjuvante, a CHT postoperatorii în formele rezecabile și a noilor citostatice.
URMĂRIRE Deși nu există actual standarde de supraveghere a pacienților cu CG după tratamentul chirurgical, efectuarea anamnezei și examenului clinic la fiecare 4 luni timp de un an, apoi la 6 luni timp de 2 ani și ulterior anual, pare rezonabilă. Vor fi solicitate examene paraclinice și imagistice numai când sunt sugerate de prezența unor simptome clinice. Deficitul de vitamină B12 se poate dezvolta la majoritatea pacienților cu gastrectomie totală și la 20% dintre cei cu gastrectomie subtotală, la un interval de 4-10 ani. Suplimentarea de vitamină B12 se face cu doze de 1000 µg intramuscular lunar. Urmărirea pacienților după rezecția gastrică completă presupune inclusiv evaluarea probelor hepatice, determinarea CEA și radiografia toracică. Nu există nici o dovadă că urmărirea intensivă, regulată după terapia inițială ameliorează rezultatele. În majoritatea cazurilor se recomandă efectuarea vizitelor în funcție de simptome (grad de recomandare D). În caz de apariție a simptomelor de recidivă se va recomanda un examen fizic și teste sangvine. Investigațiile radiologice trebuie luate în considerare la pacienții candidați pentru chimioterapie paliativă.
Bibliografie
1. Angelescu N. Tumori gastrice. În: Angelescu N. editor.Tratat de patologie chirurgicala. Vol. I, București, Ed. Medicala; 2003: 1455-1481.
2. Copotoiu C, Sgarbura O, Popescu I. Tumorile maligne ale stomacului. În: Popescu I. sub red.) Tratat de chirurgie. Vol.VIII, partea IB Chirurgie Generală, București, Ed. Academiei Romane; 2008: 1351-1365.
3. Crew KD, Neugat AI. Epidemiology of Gastric Cancer. World Journal of Gastroenterology 2006; 12: 354-362.
4. Mayer JR. Gastrointestinal Tract Cancer în Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition, McGraw-Hill Professional 2004, New York.
5. Vasilescu C, Ivanov B. Cancerul gastric. În Popescu I, Beuran M sub red.) Manual de Chirurgie. Editura Universitară Carol Davila, 2007, București.
6. Dickson BC, Serra S, Chetty R. Primary Gastrointestinal Tract Lymphoma: Diagnosis and Management of Common Neoplasms. Expert Review Anticancer Therapy 2006; 6: 1609-1628.
7. Ferreri AJM, Montalban C. Primary Diffuse of Large B-Cells Limphoma of the Stomach. Haematology 2007; 63: 65-71.
8. Schwartz. Principiile chirurgiei, editia I în limba română. București, Ed. Teora; 2006: 354-362.
9. Brennan MF. Gastric Adenocarcinoma în Zinner MJ, Ashley SW. Maingot’s Abdominal Operations. McGraw Hill, 2007, New York.
10. Organizatia Mondială a Sănătății http://www.who.int
11. Ries L, Melbert D, Krapcho M, et al. Editori. SEER Cancer Statistics Review, National Cancer Institute, Bethesda; 2007: 1975-2004.
12. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală. Anuar de Statistică Medicală, 2006.
13. Shiraishi N, Sato K, Yasuda K, et al. Multivariate Prognostic Study on Large Gastric Cancer. Journal of Surgical Oncology 2007; 96: 14-18.
14. Maruyama K. The Most Important Prognostic Factors for Gastric Cancer Patients: A Study Using Univariate and Multivariate Analyses. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2007; 22: 63-68.
15. Haugstvedt TK, Viste A, Eide GE, Soreide O. Norwegian Multicentre Study on Survival and Prognostic Factors în Patient Undergoing Curative Resection for Gastric Carcinoma. British Journal of Surgery 2003; 80: 475-478.
16. Degiuli M, Sasako M, Calgaro M, et al. Italian Gastric Cancer Study Group Randomised Surgical Trial. European Journal of Surgical Oncology 2004; 30: 303-308. 17. Yeoh KG. How Do We Improve Outcomes for Gastric Cancer ? Journal of Gastroenterology and Hepatology 2007; 22: 970- 972.
18. Liu Y, Yoshimura K, Yamaguchi N, et al. Causation of Borrmann Type 4 of Gastric Cancer: Heritable Factors or Environmental Factors? Gastric Cancer 2003; 6: 17-23.
19. Fox JG, Wang TC. Inflamation, Atrophy and Gastric Cancer. 162 Chirurgie Clujul Medical 2012 Vol. 85 – nr. 2 Journal of Clinical Investigation 2007;117: 60-69.
20. Vogiatzi P, Vindigni C, Roviello F, et al. Deciphering the Underlying Genetic and Epigenetic Events Leading to Gastric Carcinogenesis. Journal of Cell Physiology 2007; 211: 287-295.
21. Lauren P. The Two Histological Main Types of Gastric Carcinoma: Diffuse and So-called Intestinal Type Carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand 2005; 1965: 31-64.
22. Sjodahl K, Lu Y, Nilsen TI, et al. Smoking and Alcohol Drinking în Relation to Risk of Gastric Cancer: a populationbased prospective cohort study. Int.Journal of Cancer.2007 Jan 1; 120: 128-132.
23. Sung NY, Choi KS, Park EC, et al. Smoking, Alcohol and Gastric Cancer Risk în Korean Men: the National Health Insurance Corporation Study. Br.J. of Cancer, 2007; 97: 700-704.
24. Rocco A, Nardone G. Diet, Helicobacter Pylori Infection and Gastric Cancer: Evidence and Controversies. World Journal of Gastroenterology, 2007; 13: 2901-2912. 25. Correa P, Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter Pilory. Gastroenterology, 2007; 133: 659-672. 26. Richards DA, Boehm KA, Anthony SP. Systemic Therapy for Gastric Cancer and Adenocarcinoma of the Gastro-Oesophageal Junction: Present Status and Future Directions. Expert Opinion Investigation Drugs 2007; 16: 1059- 1068.
27. Chung LY, Dekowe R, Townsend CM, et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 16th edition, WB Saunders Company, 2002, Philadelphia.
28. Sakurai M, Zhao Y, Oki E, et al. High Resolution Fluorescent Analysis of Microsatellite Instability în Gastric Cancer. European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2007; 19: 701-709.
29. Moretto M. Diagnostics of Oesophagogastric Tumors. Endoscopy 2001; 33: 1-7.
30. Kwee RM, Kwee TC. Imaging în Local Staging of Gastric Cancer: A Systematic Review. Journal of Clinical Oncology, 2007; 25: 2107-2116.
31. Gotoda T. Endoscopic Resection of Early Gastric Cancer. Gastric Cancer, 2007; 10: 1-11.
32. Greene FL, Kercher KW, Nelson H, et al. Minimal Acces Cancer Management. CA Cancer J.Clin. 2007; 57: 130-146.
33. Hoffman A, Goetz M, Vieth M, et al. Confocal Laser Endomicroscopy: Technical Status and Current Indications. Endoscopy, 2006; 38: 1275-1283.
34. Lim JS, Yun MJ, Kim MJ, et al. CT and PET în Stomach Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response to Therapy. Radiographics, 2006; 26: 143-156.
35. Lehnert T, Rudek B, Kienle P, et al. Impact of Diagnostic Laparoscopy on the Management of Gastric Cancer: Prospective Study of 120 Consecutive Patients with Primary Gastric Adenocarcinoma. British Journal of Surgery, 2002; 89: 471-475.
36. Kim HJ, D’Angelica M, Hiotis SP, et al. Laparoscopic Staging for Liver, Biliary, Pancreas and Gastric Cancer.Current Problems of Surgery, 2007; 44: 228-269.
37. De Manzoni G, Verlato G, Di Leo A. Peritoneal Cytology Does Not Increase the Prognostic Information Provided by TNM în Gastric Cancer. World Journal of Surgery, 2006; 30: 579-584.
38. Konstandoulakis MM, Gomatos IP. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer. Laparoscopic Surgical Oncology, Ed.PMP 2006, Athens.
39. Wind J, Lagarde SM, Ubbink DT, et al. A Systematic Review on the Significance of Extracapsular Lymph Node Involvement în Gastrointestinal Malignancies.World Journal of Surgery, 2007; 65: 1123-1130.
40. Ito H, Clancy TE, Osteen RT, et al. Adenocarcinoma of the Gastric Cardia: What is the Optimal Surgical Approach? Journal of American Coll Surgery 2004; 199: 880-886. 41. Gee DW, Rattner DM. Management of Gastro-oesophageal Tumors. The Oncologist 2007; 12: 175-185.
42. Von Rahden BHA, Stein HJ, Siewert JR. Surgical Management of Oesophagogastric Junction Tumors. World Journal of Gastroenterology, 2006; 12: 6608-6613.
43. Yonemura Y, Endo Y, Obata T, Sasaki T. Recent Advances în the Treatment of Peritoneal Disemination of Gastrointestinal Cancers by Nucleoside Antimetabolites. Cancer Science, 2007; 98: 11-18.
44. D’Ugo D, Pende V, Persiani R, Picciocchi A. Laparoscopic Surgical Oncology, Ed.PMP, 2006, Athens.
45. Wu AW, Xu GW, Wang HY, et al. Neoadjuvant Chemotherapy Versus None for Resectable Gastric Cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 2: art.No. CD 005047.
46. Klautke G, Fietkau R. Significance of Radiation Therapy for Adenocarcinomas of the Oesophagus, Gastro-Oesophageal Junction and Gastric Cancer with Special References to the Magic Trial. Strahnlentherapie und Onkologie, 2007; 183: 163-169.
47. McCulloch P. The Role of Surgery în Patients With Advanced Gastric Cancer. Best Practice Research of clinical Gastroenterology. 2006; 20 4): 767-787.
48. Morita S, Kaptein AA, Tsuburaya A, et al. Assesment and Data Analysis of Health-Related Quality of Life în Clinical Trials for Gastric Cancer Treatments. Gastric Cancer, 2006; 9: 254- 261.
49. Conroy T, Marchal F, Blazeby JM. Quality of Life în Patients With Oesophageal and Gastric Cancer: an Overview. Oncology, 2006; 70: 391-402
Rizzo F, Toma S- Work–related risk factors. în Scrijvers D, Senn HJ, Mellstedt H, Zakotnk B eds) European Society of Medical Oncology Handbook of Cancer Prevention. Informa Healthcare 2008: 93-96.
50.http://www.umfcv.ro/files/c/o/ Corelatii clinico-morfologice si imunohistochimice cu implicatii în evolutia si prognosticul pacientilor cu cancere gastrice.pdf Teza de doczorat Alina Impuscatu, 2012
51.http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie%20generala%20-%20prof.%20dr.%20Ioan%20Costea/TEHNICA%20CHIR%20STOMAC%20%20DUODEN%20%20PDF.pdf, pagina consultata la 10.03.2015
52. Kate V., Kalayarasan R., Kate A., Bhagya Rao B., Gastrojejunostomy, 2013 http://emedicine.medscape.com/article/1891989-overview#a1
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Studiul Privind Tratamentul Chirurgical al Cancerului Gastric (ID: 124339)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.