Studiul privind recuperarea prin mijloacele kinetoterapiei a fracturii de tibie si peroneu [304372]

CUPRINS

CAPITOLUL

I. INTRODUCERE

I.1 Scurt istoric al problemei……………………………………………………………..3

I.2 Motivarea alegerii temei………………………………………………………………4

I.3 Reflectarea temei în literatura de specialitate………………………………….5

CAPITOLUL

II. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

II.1 Caracteristici fiziologice…………………………………………………………….8

II.2 Caracteristici psihologice…………………………………………………………..25

II.3 Caracteristici de vârsta. …………………………………………………………….26

II.4 Caracteristici biomecanice ale membrului inferior………..….…….30

II.5 Caracteristici ale efortului………………………………………………………….33

CAPITOLUL

III. IPOTEZELE SI SARCINILE CERCETĂRII

III.1 Ipotezele…………………………………………………………………………………38

III.2 Sarcinile…………………………………………………………………………………38

III.3 Organizarea cercetării

III.4 Subiecți………………………………………………………………………………….39

III.5 Metode…………………………………………………………………………………..40

III.6 [anonimizat]………………………………………………………….42

CAPITOLUL

IV. REZULTATELE CERCETĂRII

IV.1 Prelucrarea datelor…………………………………………………………………..59

IV.2 Prelucrarea grafică…………………………………………………………………..61

3 CONCLUZII……………………………………………………………………………….63

4 BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………….65

„PRIMUM NON NOCERE”

( Înainte de toate să nu faci rau)

Hipocrat

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

I.1 [anonimizat], [anonimizat], cu mult timp înainte realizează importanța mișcării și acțiunea benefică asupra sănatății. [anonimizat], [anonimizat], redau faptul că expresia vieții constă în mișcare. Hoffmann- despre care găsim că a [anonimizat]. În anul 1708, publică „[anonimizat]”, în care este prezentată o temă în cadrul capitolului „Mișcarea, considerată ca cea mai bună medicină pentru corp”, care a creat unele confuzii în rândul oamenilor. Printre principalele argumete susținute se numară:

– nimic nu favorizează circulația sângelui mai bine ca efectuarea mișcării: [anonimizat] a venelor, accelerând circulația;

– [anonimizat] o face pacientul parcurgând distanța pană la izvoarele de ape minerale are un benificiu mult mai mare pentru sănătate decat însăși apa băută;

– [anonimizat], etc;

– exercițiile pot suplini necesitatea medicamentelor pană acolo încât, consumarea acestora să nu mai fie necesară;

– de asemenea, guta poate fi prevenită prin mișcare și exerciții;

Avântul luat de kinetoterapie se amplifică în secolul al XlX-XX-lea, ca metodă terapeutică de bază într-o serie de boli foarte severe când Knopf (1908) abordează în mod științific un alt mare capitol al Kinetoterapiei -gimnastica respiratorie – arătând rolul respirției profunde și lente în ameliorarea schimburilor gazoase.

Secolul al XX-lea aduce în kinetologie bine cunoscutele exerciții fizice ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor – exerciții de bază practicate și în ziua de azi în majoritatea marilor Sali de gimnastică medicală. Wilhelmina Wright, a contribuit la dezvoltarea exercițiilor terapeutile prin folosirea cârjelor în deficiențele locomotorii.

În timp au apărut tehnicile bazate pe componenta motivațională a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exercițiului fizic (De Vries și colaboratorii).

Istoria Kinetoterapiei descrie din Evul-Mediu, se scrie în ziua de azi și se va scrie în viitor, atâta timp cât va mai exista viață, căci „mișcarea este viață”.

I.2 MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Kinetoterapia în literatura de specialitate este definită ca terapie prin mișcare realizată în urma efectuării unor etape de recuperare medicală care au ca scop refacerea funcțiilor afectate sau îmbunatațirea nivelului funcțional afectat în urma unor traumatisme. La alegerea temei am căutat în principal să ajut o persoană cu deficiențe locomotorii, dorind ca pe parcursul temei sa pot aplica ceea ce am acumulat în decursul acestor ani, ca la final să mă bucur de acea satisfacție că am putut fi de folos și am readus zâmbetul unei persone, chiar a unei întregi familii.

În alegerea temei ,,Studiu privind recuperarea prin mijloacele kinetoterapiei a fracturii de tibie și peroneu”, am fost motivată de problema cu care m-am confruntat în urmă cu 5 ani, când, din pricina unor clipe de neatenție am căzut suferind o luxație la nivelul genunchiului. Din cauza necunoștinței importanței recuperărilor în cazul unor asemenea traumatisme, nu am urmat nici o ședintă de recuperare și un timp destul de îndelungat nu puteam face nici o mișcare bruscă și nu puteam pune presiune asupra genunchiului, din pricina durerii accentuate.

Un alt motiv care m-a motivat să îmi aleg această temă de licență, reprezentând totodată și motivul principal, a fost cazul mătușii mele care, din lipsa recuperărilor necesare în urma intervenției chirurgicale asupra gleznei piciorului stâng, a suferit fracturi a oaselor gambei, fiindu-i astfel afectată grav mișcarea locomotorie. Durerile accentuate și reducerea unghiului de mișcare a labei piciorului au făcut aproape imposibilă deplasarea normală, find necesar ajutorul celor apropiați sau a cârjelor. Știind din propria experiență importanța ședințelor de recuperare și având bagajul necesar de cunoștințe acumulate în domeniul recuparării prin kinetoterapie, m-au motivat să o ajut, știind că fiecare zi care trece fără recuperare agravează situația gleznei, ducând într-un final la incapacitatea deplasării fără ajutorul cârjelor.

I.3 REFLECTAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

În viața cotidiană de zi cu zi, sănătatea, reprezintă un subiect cu multe controverse la care se atribuie multe păreri și totodata toate acestea susțin același lucru, și anume că sănatatea este darul neprețuit. Majoritatea oamenilor susțin ideea conform căreia dacă au sănatate dețin totul și sunt fericiți; și totuși, dacă îi privim sunt mereu nemulțumiți și preocupați de alte și alte griji, uitând să zâmbească și să se bucure de sănătatea cu care au fost înzestrați. În ciuda bolii și suferinței, un foarte bun exemplu sunt acei oameni care, în urma unui diagnostic știu că mai au de trăit o lună, două, trei; și uimitor lucru e faptul că atunci când ar avea adevărate motive să fie triști ei sunt cu zâmbetul pe buze și trăiesc fiecare clipă din plin ca și cum ar fi ultima. După cum susține cu ardoare Organizația Mondială a Sănătății, sănătatea nu înseamnă doar absența bolii sau a durerii din corp ce și o „bunăstrare, fizică și mintală”.

Un termen vechi pe care puțini oameni îl știu dar totuși se folosesc de principiile lui este medicina holistică. Se știe că această medicină ce își are rădăcinile în înțelepciunea civilizației străvechi din China care este cu mult mai veche decât medicina dezvoltată și înaintată din ziua de azi.

Termenul holistic își are originea în limba greacă, unde cuvântul “holos” înseamnă “integral” deoarece medicina holistică tratează omul nu ca o totalitate a organelor sau a diviziunilor sale ci ca un întrg.

Principiul fundamental ce stă la baza conceptului de vindecare vechi de când știința medicală, folosit în aplicarea oricarui tip de tratament este acela, ca mai întâi de toate să nu facem rău. Acest principiu primul din legea medicinei holistice numit și principiul vieții însăși îi aparține filozofului Hipocrate care este considerat părintele medicinii. Astfel teoria lui unanimă, acceptată azi în viața socială își găsește aplicabilitate deplină și în practicarea exercițiilor fizice, mult mai importantă decât vindecarea unelor îmbolnăviri fiind lupta pentru prevenirea acestora. Cu toții știm că este mai eficace a preveni o boală decât a o trata.

Practicarea sistematică a exercițiilor fizice constituie una dintre căile naturale de luptă împotriva îmbolnăvirilor.

Fractura influențează variat articulațiile ce se află sub sau deasupra locului unde s-a produs aceasta. Așadar, în articulația ce se află deasupra fracturii, prelungirea imobilizării, de 6 luni pana la un an, nu provoacă redori foarte mari, întrucât nu sunt tulburări circulatorii în locul producerii traumatismului. În zona articulației ce se află sub fractură, tulburarile circulatorii sunt cu mult mai mari, redorile se fixează înainte de 45 de zile și se reabilitează dificil prin intermediul tratamentului. Cu cât articulația de sub zona producerii fracturii este mai apropiată de fractură cu atât redoarea este mai accentuată. De aici dr. Orfanu derivă concluzia că redoarea în regiunea articulației de sub locul producerii fracturii este definită de fractura însași și nu de imobilizare.

Adaptat aceluiași doctor, imobilizarea în limitele fiziologice normale ale membrului fracturat, al grupelor musculare care asistă la mișcarea articulației, atât mușchii agoniști, cât și cei antagosniștii se află în stare de repaus. Dacă membrul imobilizat este păstrat într-o poziție mai forțată, atunci, grupul muscular care depășește lungimea lui fiziologică în limitele normale își menține tonicitatea, întrucât acesta se află în condiție de contractură, iar mușchiul antagonist care se află în condiții de relaxare se atrofiază.

Imobilizarea unui membru sau a unei părți fracturate se face de cele mai multe ori cu ajutorul gipsului. Gipsul reprezintă o varietate de sulfat de calciu care în combinație cu o cantitate suficientă de apă se obține o pastă care devine solidă și se întărește peste câteva minute. Utilizarea gipsului deasupra unei feși de tifon crește mult rezistența și permite totodata mularea și adaptarea lui la diverse segmente.

Se pare că primii care au folosit gipsul ca material, au fost arabii, dar confecționarea unui aparat gipsat din feși de tifon îmbibate în praf de gips îi apartine lui Nikolay Ivanovici Pirogov (1810 – 1881) care a fost un proeminent om de știință, medic, pedagog. El este considerat a fi fondatorul chirurgiei de teren, și a fost unul dintre primii chirurgi din Europa care a utilizat eterul ca un anestezic. El a inventat numeroase tipuri de intervenții chirurgicale, și și-a dezvoltat totodată propria tehnică de a folosi gipsul pentru a trata oasele fracturate.

Lucrând ca și chirurg în armată în războiul Crimeii, este considerat a fi tatăl chirurgiei în domeniu. A urmat munca în vederea introducerii gipsului pentru stabilirea oaselor rupte, dezvoltând o nouă metodă osteoplastică pentru amputarea membrelor, cunoscut sub numele de "amputarea Pirogov”.

Funcția locomotorie a organismului este îndeplinită de aparatul locomotor. El este alcătuit din tot ansamblul oaselor organismului uman și articulațiilor care unește părțile osoase între ele într-un schelet.

Totalitatea oaselor care intră în alcătuirea scheletului uman este de 206 de oase, care, la rândul lor, 95 dintre ele sunt oase perechi, iar 33 sunt oase neperechi.

Principalele roluri ale sistemului osos:

de susținere;

de locomoție;

de protecție;

de hematopoeză;

protecție a organelor interne;

depozit de săruri minerale.

Aparatul locomotor formează componenta principală de susținere a țesuturilor moi prezente în organism. Deși sistemul osos îndeplinește funcția pasivă, ele servesc ca pârghii pe care se imprimă acțiunea mușchilor, fiind indispensabile acțiunilor pe care le desfășoară corpul. Una dintre cele mai importante funcții ale sistemului osos este puterea de formare a elementelor figurate din sângele circulant (hematopoeza). Acest proces hematopoetic se desfășoară în interiorul osului unde se găsește măduva roșie, reprezentând astfel o rezervă de săruri minerale.

Caracteristicile fiziologice variază funcționalitatea întregului corp și a segmentelor lui, prin apropierea indicilor calitativi ai mișcărilor, prin antrenarea mușchilor scheletici și netezi ai tuturor organelor, aparatelor și sistemelor organismului, prin îmbunătățirea coordonării neurohormonale și psihice ale întregului organism uman.

Exercițiul fizic și orice act de mișcare practicat sistematic produce, așadar, efecte fiziologice esențiale ce îmbunătățesc capacitatea și potențialul biologic al ființei umane: funcțiile sistemului locomotor se îmbunătățesc, capacitatea vitală crește, frecvența respiratorie scade, eficiența ei crește; pulsul este mai scăzut; funcțiile metabolice, de excreție de eliminare se optimizează; funcțiile organelor cu secreție hormonală și sistemul nervos se perfecționează; activitatea psihică se echilibrează.

Exercițiul fizic vizează mai ales elementele aparatului locomotor: oase, mușchi, articulații etc. Mișcarea determină o bună irigație sangvină și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dezvoltându-se normal. În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea suprafeței articulare și grosimea cartilajului articular, în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora. Mișcarea se realizează în primul rând prin contracția mușchilor, cărora le determină structura intimă, forma și masa, le dezvoltă toate calitațile fiziologice. Mușchii antrenați se hipertrofiază prin îmbunătățirea circulației și nutriției determinate de mișcarea organizată și condusă sistematic. Efortul fizic influențează forma și structura întregului corp.

Figura 1.1 Sistemul activ și pasiv ce inițiază mișcarea

[http://www.mkdosteopathy.com/wp-content/uploads/2012/09/musculoskeletal-concerns.jpg]

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

II.1 CARACTERISTICI FIZIOLOGICE

DATE ANATOMICE

Genunchiul este o articulație ce prezintă o organizare și funcționalitate deosebit de complexă. În alcătuirea articulației sunt cuprinse o condilartroză (articulația femuro-tibială) și o treohleartroză (articulația femuro-rotuliană).

Articulația femuro-tibială este cea mai voluminoasă și puternică articulație a corpului omenesc.

Epifiza proximală tibială prezintă două cavități glenoide separate între ele de spina tibială, pe care se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate. Între suprafețele articulare ale femurului și tibiei, există o disproporție, de aceea, pe fiecare cavitate glenoidă, există câte un menisc articular.

Meniscurile sunt formațiuni fibro-cartilaginoase ce posedă o mare elasticitate și rezistență. Meniscul intern are forma literie C și se fixează prin cornul anterior pe marginea anterioară a platoului tibial, înaintea ligamentului încrucișat anterior, iar prin cornul posterior pe suprafața retrospinală, înapoia inserției ligamentului încrucișat posterior. Meniscul extern are o formă circulară (sub forma literei O) și se fixează anterior pe suprafața prespinală, iar posterior pe tuberculul intern al spinei.

MIJLOACELE DE UNIRE

Prin intermediul astragalului, cele două oase ale gambei (tibia și peroneul) se articulează cu oasele piciorului propriu-zis. Piciorul este un complex mio-osteo-articular, constituit din 26 de oase legate între ele prin numeroase articulații. Mușchii care execută mișcările principale ale gleznei sunt situați pe gambă.

– Ligamentul tibio-peronier anterior ce are aspect de panglică fibroasă patrulateră oblică, inserții: marginea anterioară fața tibială- marginea corespunzatoare maleola peronieră;

– Ligamnetul tibio-peronier posterior- inserții: marginea posterioară fața tibială- marginea corespunzatoare maleolei peronieră; este mai scurt dar mai rezistent decat primul; porțiunea sa profundă și inferioară formează ligamentul transvers inferior (între marginea superioară a fosei maleolare peroniere- marginea posterioară maleola medial-tibială) care trece dincolo de marginile oselor formând o parte din suprafața articulară pentru talus (figura 2.1).

-Ligamentul interosos- se continuă superior cu membrana interosoasă crurală care este formată din fascicule puternice scurte între oasele celor două oase; este principala legătură între extremitațile inferioare ale oaselor.

-Membrana inerosoasă crurală este o formațiune fibroasă, rezistentă care închide spațiul între cele două oase, loji musculare ale gambei (anterioară și posterioară). Inserții: marginile interne ale celor două oase dă inserții musculare. Are fibre oblice descendente de la tibie la peroneu.

Figura 2.1 .Ligamentele de unire a extremităților osoase

[https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/bf/Ankle_en.svg/1068px-Ankle_en.svg.png]

Între piciorul propriu-zis și gambă, mișcările membrului inferior se realizează prin intermediul unei articulații mobile de tipul trochleartrozelor, care cuprinde, pe de-o parte extremitatea inferioară a tibiei (în principal) și extremitatea inferioară a peroneului (în secundar), iar, pe de altă parte, fața superioară a feței laterale a astragalului. Extremitățile inferioare ale tibiei și peroneului alcătuiesc un lăcaș articular de forma unei scoabe numită morteză tibio-peronieră, în care pătrunde proeminența articulară a astragalului de forma unui scripete. Forma articulației asigură corpului o stabilitate mare în ortostatism și în mers, blocând aproape complet mișcările laterale.

La acest nivel predomină mișcările de flexie și extensie, denumite în mod curent sub denumirea de flexie plantară în funcție de direcția mișcării raportate la fața plantară și respectiv fața dorsală a piciorului. Prin comparație cu mișcarea mâinii, abductia tibială, însoțită și de o răsucire spre interioar a piciorului, poartă numele de pronație, iar abducția peronieră, însoțită și de o răsucire spre exterior a piciorului, poartă numele de supinație.

Suprafața articulară a tibiei, este reprezentată de epifiza distală alcatuită dintr-o porțiune centrală care se articulează cu fața superioară a astragalului, și o proeminență osoasă lateral, numită maleola laterală.

MUȘCHII

Mușchiului i se acordă în epoca modernă a kinetologiei un rol din ce în ce mai important, deoarece el formează împreună cu nervul o unitate funcțională, motorie artificial divizibilă. Mușchiul find elemental motor al mișcării, reprezintă obiectivul cel mai important al kinetologiei ( chiar înaintea articulațiilor), care datorită proprietăților sale se lasă și cel mai bine lucrat . Este componenta finală a complexului neuro-muscular sau a ,,unității motorii”, cum se mai numește acest complex.

Există în corpul omenesc mai bine de 430 de mușchi striați. Conform cercetărilor cu privire la organismul uman, s-a constatat că mușchii reprezintă peste 40-45% din greutatea corpului.

Forma si dimensiunile mușchiului sunt foarte variate, fiind adaptate regiunii și funcției. După cum articulațiile sunt de mai multe tipuri, tot așa și mușchii sunt de mai multe tipuri (figura2.2). Există astfel mușchi lungi și mușchi scurți, mușchi lați și mușchi inelari, mușchi subțiri și mușchi groși.

Componentele macroscopice ale mușchiului sunt: corpul muscular, tendonul, joncțiunea tendonomusculară, tecile sinoviale, bursele seroase, anexe.

Leziunile părțiilor moi, atât tendoanele, mușchii, cât și fasciile, pot să prezinte contuzii sau chiar rupturi și se pot intercala între extremitățile osului fracturat. În unele situații deplasarea fragmentelor osoase afectează axul vascular, ducând la apariția unei ischemii periferice. Venele sunt mai rar rupte dar sunt compresate și contuzionate, în timp ce nervii prezintă elongații, contuzii, și chiar rupturi al nervului sciatic, respectiv popliteu extern la gâtul peroneului.

Hematomul fracturat apare atunci când vasele mici ce trec prin os, periost și mușchi sunt rupte.

2 Figura 2.2. Sistemul muscular

[http://bacbioro.weebly.com/uploads/2/8/4/0/28403079/6934366_orig.jpg]

ARTICULAȚIILE

Oasele care participă la formarea scheletului sunt unite prin intermediul articulațiilor. Articulația este formată din totalitatea elementelor care intervin în unirea a două sau mai multe oase apropiate sau aflate la distanță. Articulațiile permit o varietate de mișcări desfășurate în mai multe planuri care cuprind diferite grade de libertate.

Principalele categorii ale articulațiilor sunt cele mobile (sinoviale) și cele fixe (fibroase). Articulațiile sinoviale pot permite o varietate de mișcări în diferite planuri fiind delimitate de membrana sinovială. Mobilitatea articulațiilor fixe este redusă de existența țesutului fibros. Aceste articulații includ coloana vertebrală, sacrul, și unele articulații care intră în alcătuirea gleznei și a pelvisului. Pe lângă aceste categorii principale, unele articulații care contribuie la mișcarea corpului se formează între cartilaj care este flexibil și os cum ar fi spre exemplu, articulațiile cartilaginoase ce se formează între coaste și stern.

Articulațiile se clasifică în funcție de structura și gradele lor de mișcare. Articulațiile care nu se mișca sunt numite "fixe". Anumite articulații se mișca foarte puțin (vertebrele). Exemple de articulații ce sunt ilustrate și în figura 2.3.

articulațiile sferice – întâlnite la umăr și șold cu ajutorul cărora se realizează mișcări spre înainte, înapoi, lateral și de rotație;

articulațiile de tip "balama" – întâlnite la degete, genunchi și coate care realizează doar mișcări de îndoire și îndreptare;

articulațiile de tip "pivot" – întâlnite la nivelul gâtului și permit mișcări de rotație cu o anumită limită;

articulațiile elipsoidale – sunt întâlnite la incheietura mâinii și permit toate tipurile de mișcări descrise mai sus cu excepția mișcării de pivotare.

Figura 2.3. Tipuri de articulații

[http://www.parinti.com/images/articles/users/raul/articulatie_tipuri.gif]

Articulațiile sunt alcatuite din:

cartilaj – protejează și împiedică frecarea oaselor ce formează articulația, unde flexibilitatea este necesară la cel mai înalt grad;

membrană sinovială – este reprezentată de un țesut care cuprinde articulația închizând-o într-o capsulă;

ligamente – acestea înconjoară articulația oferind susținere și limitează mișcările în diferite planuri;

tendoane – leagă fiecare parte a articulației de mușchii care îi controlează mișcarea;

burse – sunt niște săculețe umplute cu lichid fluid;

lichid sinovial – este un lichid clar, lipicios care este secretat de membrana sinovială; având rol în lubrifierea articulației (figura 2.4).

femur – osul coapsei;

tibia – fluierul piciorului;

patela – rotula genunchiului;

menisc – este o formă curbată de cartilaj care se găsește la nivelul genunchiului (fig.2.5).

Figura 2.4. Articulația șoldului

[http://www.parinti.com/images/articles/users/raul/articulatie_sold.gif]

Figura 2.5. Articulația genunchiului

[http://www.parinti.com/images/articles/users/raul/articulatie_genunchi.gif

II.1.1FRACTURILE GENEREALITAȚI

Fracturile sunt traumatisme ale aparatului locomotor cu producerea de leziuni osoase și periostale. Ele pot fi provocate atât din cauza traumatismelor cât și a altor cauze patologice ce dau fragilitate osului cum ar fi: osteoporoza, boala Lobstein, etc.

Fracturile necesită imobilizări în aparat gipsat, uneori și atele sau intervenții chirurgicale, pentru fixarea fragmentelor osoase. Durata de imobilizare depinde în primul rând de vârsta și starea bolnavului, de tipul de fractură, de grosimea osului fracturat și de deplasarea lui.

Orice imobilizare a unei articulații este însoțită de: perturbări ale circulației, de alterarea mușchilor imobilizați, de restricții ale capsulei articulare și de aderențe. Perturbarea circulației, deobicei cea de întoarcere, lipsită de contracțiile mușchiului imobilizat, se manifestă prin edeme, tulburări curente și uneori cianoză. Astfel mușchii se atrofiază iar oasele suferă procesul de osteoporoză. Poziția în care este imobilizat membrul fracturat are influență asupra tonicității musculare (după regretatul ortoped dr. Orfanu Ion)

Prin așezarea lor particulară, oasele gambei pot fi ușor lezate în urma traumatismelor.

Fracturile diafizare de gambă sunt întalnite în practica traumatologică într-un procentaj de 20%, ocupând locul trei dupa fracturile treimii distale de radius și fracturile gleznei. Oasele gambei sunt unite prin epifizele lor, cele proximale printr-o articulație sinovială, iar cele distale printr-o sindesmoză. Între diafizele celor două oase se găsește un spațiu ocupat de membrana interosoasă crurală. Mijloacele de unire sunt reprezentate de ligamentul tibio-peronier anterior-posterior și interosos ce continuă în sus cu membrana interosoasă crurală. Mișcările care au loc în această articulație sunt de foarte mică întindere, reducandu-se la simple apropieri, și îndepărtări ale tibiei de peroneu.

Membrana inerosoasă crurală, este o farmațiune fibroasă rezistentă care închide spațiul între tibie și peroneu, despărțind mușchii părții anterioare a gambei de cea posterioară. În partea superioară prezintă un hiatus prin care trec vasele tibiale anterioare, iar în partea distală găsim o deschidere îngustă pentru trecerea ramurii perforante a arterei peroniere.

Existența unei vascularizații precare, a unor inserții musculare puține și prezența unei mese mari compacte osoase, face ca evoluția acestor fracturi să fie grevată de unele complicații, ca: întârzieri de consolidare, pseudartroză.

Fracturile oaselor gambei sunt fracturi diafizare ale tibiei și peroneului cuprinse între: proximal o linie orizontală ce trece la 4 centimetri dedesuptul tuberiozității tibiale anterioare, iar distal o linie orizontală ce trece la aceiași distanța deasupra articulației tibio-tarsiene. Fractura poate interesa în același timp tibia și peroneul sau numai unul dintre oase. O fractură a acestor oase se caracterizează prin tipul anatomo-patologic al fracturii cât și prin localizarea sa.

LASIFICAREA FRACTURILOR

Fractura claviculei

Fractură de omoplat

Fractură de humerus

Fractura cotului

Fractură de antebraț

Fractura articulației mâinii

fractură de bazin

fractură de col femural

fractură de rotulă

fractură de platou tibial

fractură de gambă

fractură maleolară

fractură de calcaneu

fractură de metatarso-falangiană

fractura coloanei vertebrale

TIPURI DE FRACTURI:

Mecanismul producerii fracturilor a oselor sănătoase este diferit, după cum traumatismul acționează direct sau indirect.

Creyssel, în raportul prezentat la Congresul francez de chirurgie din 1937, clasează fracturile de gambă ilustrate în figurile 2.6; 2.7 și figura 2.8).

-fracturi transversale și oblice;

-fracturi spiroide;

-fracturi cominutive și duble.

-fracturi simple care nu au mai mult de două fragmente;

-fracturi complexe, care prezintă mai mult de două fragmente;

-fracturi bifocale ce sunt fracturi cu dublu etaj și izolează complet un segment diafizar intermediar;

-fracturi cominutive numinte și fracturi multifragmentate.

Cele mai multe fracturi ale oaselor gambei se produc în mecanismul de răsucire, piciorul find fixat, iar restul corpului se răsucește, traiectul fiind spiroidal. Deplasarea poate fi longitudinală, prin incălecare, prin unghiulare sau prin tendința celor patru fragmente de a se așeza în formă de X sau în formă de K.

fractura închisă sau stabilă în care capetele fracturate sunt foarte puțin distanțate, păstrând un ușor aliniament al osului;

fractura deschisă reprezentând o leziune deschisă la care se instalează plaga, iar pielea fiind perforată crește riscul apariției unei infecții;

fractura transversală fiind reprezentată de o linie orizontală a rupturii osoase;

fractura fragmentată sau cominutivă ce reprezintă fragmentarea osului în mai multe bucăți;

Fractura diaepifizară ce este localizată la unirea diafizei cu epifiza oaselor în interiorul cartilajului de conjugare; corespunde la copii și adolescenți prin decalarea epifizară;

Fractura diafizară, deobicei este localizată la nivelul diafizelor lungi;

Fractura epifizară reprezintă o varietate de fracturi care afectează extremitățile osoase, interesând deseori suprafețele articulare.

Fractura oblică în care ruptura osului are o formă unghiulară;

Figura 2.6.Tipuri de factură

http://www.scritub.com/files/medicina/2962_poze/image003.jpg

Figura 2.7. Tipuri de factură

[http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/galerii_foto/440/Fractura_-_tipuri_2.jpg]

Figura 2.8. Tipuri de fractură

[http://img138.imageshack.us/img138/9126/12890806.jpg]

CFRACTURI CU DENUMIRI PROPRII

F. POTT- reprezintă fractura părții inferioare a peroneului și a maleolei acesteia, cu deplasarea externă a piciorului; sin. Fractura Dupuytren;

F. BENNET- fractură articulară a bazei primului metacarpian, cu subluxarea fragmentului diafizar înapoi și în sus; sin. Fractura Boxeriolor;

F. DUPUYTREN- fractura Pott, fractura Galeazzi;

F.GALEAZZI- fractura radiusului deasupra pumnului asociată cu dislocarea capătului terminal al cubitusului; sin: fractura Dupuytren;

F. ǴERARD MARCHANT- sin: sindrom Ǵerard Marchant;

F. GUÉRIN- sin: fractura Le Fort;

F. HUTCHINSON- fractură a apofizei stiloide radiale;

F. KOCHER- fractura extremitații inferioare a humerusului cu un traseu care separă epicondilul de restul osului;

F. LE FORT- sunt de trei feluri.

F. MAISONNEUVE- sin.: sindrom Maisonneuve;

F. MONTEGGIA- sin.: sindrom Monteggia

F. POUTEAU-COLLES- fractura apofizei stiloide a radiusului, cu deplasarea dorsală a fragmentului distal; v. Semn M aisonneuve și sindrom Goerand;

F. TILLAUX- fractură bimaleolară prin adducția forțată a piciorului;

F. VOILLEMIER- fractura dublă a centurii pelvine, numită’’fractură în timbrul poștal” al cărui traseu anterior traversează ramurile pubiene, iar cel posterior- găurile sacrale.

MECANISMELE PRODUCERII UNEI FRACTURI

-Fracturi ale oaselor sănatoase:

Prin mecanisme directe: traiectul este localizat în zona de impact a forței mecanice;

Prin mecanisme indirecte: forța efectuată poate determina: flexie, compresie, torsiune, tracțiune.

Fracturi ale oaselor bolnave:

Aceste fracturi sunt prezentate de orice proces patologic care intervine în diminuarea densității osoase (osteoporoza) sau care poate înlocui masa osoasă (condiții locale benigne sau maligne, infecții) ce slăbesc rezistența mecanică a osului. La apariția unui traumatism minim, un os care prezintă o diminuare a rezistenței oaoase se poate fractura.

Ftacturi de oboseală (întâlnită foarte des la sportivi și militari)

Încărcări mecanice repetate

Presiune asupra osului

II.1.2 SIMTOMATOLOGIA

Anamneza reprezintă o metodă benefică privind etiologia traumatismului și mecanismul de producere al acestuia. Declanșarea unei fracturi determină prezența unor semne specifice locale sau generale.

Semnele generale sunt adesea înlâlnite în fracturile membrului inferior. Ele sunt definite atât prin agitație, anxietate, paloare, cât și fenomene ce pot duce până la stare de șoc în accidentele cu o însemnătate mai importantă.

Semnele locale – pe lângă durerile accentuate în punct fix se mai adaugă și impotența funcțională, care este nelipsită în traumatisme. În momentul declanșării fracturii, bolnavul aflat în cauză percepe o durere fixă prezentă la nivelul fracturii violentă care ulterior se diminuează, persistând un fond dureros care continuă să se accentueze la orice tentativă de mobilizare a segmentului fracturat.

La inspecție zona interesată prezintă tumefacție cu deformarea regiunii (apariția hematomului), adaptarea unor posturi vicioase care aduce prejudicii corpului prin deplasarea fragmentelor (rotația externă și adducția segmentului distal). Tardiv – în câteva ore sau chiar zile – apare echimoza la nivelul fracturii.

La palpare se poate sesiza durere în punct fix și o imobilitate anormală ce apare ca urmare a imobilizării, fiind însoțită de crepitații osoase din cauza frecării fragmentelor între ele. Palparea pulsului periferic este de foarte multe ori benefică pentru a identifica apariția unor leziuni vasculare. Tot prin palpare se face și testarea sensibilității, motricității periferice pentru a identifica leziunile nervoase asociate.

DUREAREA:

Este vie și cu atât mai accentuată, cu cât traumatismul a lucrat mai violent, cu cât fragmentele sunt mai îndepartate și regiunea mai deformată, și se explică prin ruperea firișoarelor nervoase sau întinderea lor anormală. În fracturi durearea pate fi mare sau mică și acest fapt este subiectiv, depinzând de vârstă, sex, temperament, educație. Constatarea obiectivă ne arată că este foarte vie, într-un punct fix. Întradevăr, dacă vom pipăi regiunea cu un deget, metodic, în sus sau în jos de focarul fracturii, vom produce pacientului durere, care arată suferința părților moi traumatizate, dar în clipa în care degetul nostru ajunge la locul unde e osul fracturat, bolnavul va cauza o durere foarte vie. Fenomenul se produce întocmai, ori de cate ori l-am provoca.

ECHIMOZA TARDIVĂ:

La un scurt interval de timp după traumatism, apere o echimoză care nu arată decat acțiunea acestuia asupra vaselor mici cu totul superficiale; acest lucru se observă mai ales la femeile grase. Când apariția echimozei este tardivă, adică după o zi sau două, se poate presupune că în profunzime există o fractură, chiar când alte semene clinice, afară de durerea în punct fix, lipsesc.

DEFORMAREA REGIUNII:

Este un semn clinic de valoare, mai ales atunci când focarul presupusei fracturi este la distanță de articulație și se datorește deplasării sau unghiulării fragmentelor. Aspectul poate fi însă și înșelător, când deformarea este datorată prezenței unui hematom voluminous, ori se află lângă o articulație luxată. Dacă regiunea este foarte musculoasă, cum e de pildă coapsa, deformarea aparentă poate lipsi, cu toate că deplasarea fragmentelor există.

SCURTAREA REGIUNII:

Ar avea o importanța decisivă în diagnosticarea unei fracturi, daca aceasta s-ar produce între cele două extremități articulare ale osului; are însă o valoare relativă în cazul când traumatismul a acționat în apropierea unei încheituri care poate fi luxată.

IMPOTENȚA FUNCȚIONALĂ:

Este imposibilitatea pacientului de a folosi segmentul fracturat, este un semn clinic important. Poate fi datorit însă numai durerii excesive la locul traumatizat și nu lipsei de continuitate, în pârghia osoasă, asupra căreia lucrează mușchiul în timpul contracției. Inhibiția, stoparea musculară de natură nervoasă, dau uneori o impotență funcțională, care nu e din cauza fracturii, ci a traumatismului, a temperamentului pacientului, a unei stări psihopatice tranzitorii.

DOCUMENTUL RADIOLOGIC:

Este o indicație dintre cele mai prețioase și mai sigure, bine înțeles dacă printr-o tehnică bună, înlăturându-se deci cauzele posibile de greșeli, se pune în evidență traiectul de fractură, oricât de neânsemnat ar fi el. Elementele înșelătoare pot fi: locul de străpungere și traiectul în interiorul osului și al arterei hrănitoare, liniile neregulate de sudură diafizo-epifizară la tineri, etc. Întotdeauna, indiferent de regiune, radiografiile trebuie făcute atât din spate cât și din profil, ca să se înlăture greșelile neintenționate de diagnostic și de tratament.

Examenul radiologic – atât din față cât și din profil – este o metodă sigură pentru a stabili:

– existența unei fracturi prin întreruperea continuității osului;

– sediul și forma traiectului de fractură;

– prezența deplasării fragmentelor osoase și tipul lor de deplasare;

– constituția osului fracturat (sănătos sau patologic).

Evoluția unei fracturi se poate urmări foarte bine prin intermediul examenului radiografic. Radiografiile trebuie să cuprindă întreg segmentul fracturat, de accea este necesar să se efectueze pe filme mari. În cazuri în care radiografiile dau prilejul incertitudinii și nesiguranței, se pot efectua incidențe tomografice și oblice.

Intervenția examenului de laborator este necesră în cazurile în care osul aflat în cauză prezintă fracturi multiple, (atunci când devine obligatorie intervenția chirurgicală) sau când apar complicații (infecții).

DIAGNOSTIC:Pentru a stabili diagnosticul de fractură, trebuie mai întâi să ne informăm asupra accidentului și asupra condițiilor și direcției în care a acțonat agentul vulnerant. La momentul oportun e bine să se ia anamneza completă, deoarece sunt anumite date care, dacă știm cum să le obținem, ne vor folosi foarte mult, atât în stabilirea diagnosticului, cât și a felului de tratament și a modului de evoluție a fracturii.

Este recomandabil ca, atât examenul clinic, cât și cel radiografic să se facă în aceiași ședință și pe loc; altfel, transporturile, mobilizarea regiunii, lipsa de contact direct între radiolog și clinician falsifică de multe ori rezultatele și dăunează bolnavului.

Inspecția, palparea, percuția, măsurătoarea, unele mișcări, precum și radiografia, trebuie efectuate metodic. Cu ajutorul lor evidențiem semnele datorită cărora putem pune un diagnostic precis.

Diagnosticul în fracturi cu deplasare se stabilește ușor , fiind mai dificil în cele fară deplasare sau în fractura izolată a tibiei, în care deplasarea este redusă din cauza peroneului nelezat.

II.1.3 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Orice fractură care este tratată în mod corect evoluează spre consolidare prin unificarea capetelor oaselor fracturate de către un calus. Din punct de vedere clinic deficitul funcțional se reduce datorită dispariției durerii și edemului.

Din punct de vedere radiografic aproximativ după o săptămână și jumătate traiectul fracturii se lărgește, din cauza resobției osoase extremitățile fragmentelor fracturate se estompează.

După trei, patru săptămâni crește densitatea calusului care înglobează și ajută la unirea fragmentelor oasoase fracturate. După o perioadă mai lungă de timp calusul se accentuează refăcând structura și forma osului.

COMPLICAȚII:

Embolie grasoasă

Interceptarea circulației prin secționarea vaselor

Hemartroză

Hematom

Pătrunderea traiectului fracturii în articulație

Fractura și luxația extremităților articulare

Calus vicios

De cele mai multe ori prognosticul depinde în mare măsură de complicațiile ce apar.

Complicațiile imediate generale

Embolia grăsoasă este cea care duce la insuficiență pulmonară din cauza hipoxiei. Din punct de vedere clinic apar unele semne ( tahipnee, anxietate somnolență) specific hipoxiei, pentru care nu s-au găsit încă posibilități de profilaxie.

Bronhopneumonia

Coagularea intravasculară datorită căreia apar tulburări în mecanismele de coagulare a sângelui.

Complicațiile imediate locale

Complicații articulare – articulația aflată în vecinătatea focarului de fractură poate reacționa printr-o hidrartroză din cauza apariției edemului ce înglobează segmentul întreg). În unele cazuri, fragmentul ascuțit al segmentului fracturat, poate să provoace o hematoză prin înțeparea capsulei articulare.

Complicații nervoase – fragmentele membrului fracturat pot produce leziuni tranzitorii sau definitive asupra unui nerv prins între fragmentele fracturate.

Complicații vasculare – se pot produce atunci când fragmentul osos exercită compresiuni, torsiuni sau elongații asupra unui ax vascular ce poate traumatiza artera sau vena principală ducând la apariția unor leziuni ale peretelui vascular.

Cea mai gravă complicație ce apare imediat o prezintă fractura deschisă. Aceasta este localizată cel mai des la nivelul oaselor gambei (tibia și peroneul, aproximativ 50% din fracturile deschise).

Fractura deschisă este foarte periculoasă datorită germenilor patogeni aflați în mediu, și poate duce la apariția unor infecții, mai ales atunci când plaga este, profundă.

Complicațiile tardive locale

Calusul poate fi hipertrofic, vicios și apare de cele mai multe ori din cauza unei reduceri imperfecte.

Întârzierea consolidării fracturii, depășind limita de timp în care ar fi trebuit să aibă loc vindecarea, este manifestată prin durere în punct fix, mobilitatea anormală sau absența ei, și căldură locală.

Pseudartroza- este semnul neconsolidării unei fracturi, manifestându-se prin mobilitate anormală care nu prezintă dureri.

Redoarea articulațiilor apare de cele mai multe ori din cauza imobilizării prelungite.

Artroza articulațiilor apare din cauza instalării unui calus vicios.

TRATAMENTUL

Tratamentul fracturilor cuprinde trei timpi:

Reducerea fracturii perfectă cât mai repede posibil, ținând cont de continuitatea anatomică a osului și respectând-o;

Imobilizarea în aparat gipsat până atinge nivelul complet de consolidare;

Întrebuințarea tratamentului funcțional, din timp, până la stabilizarea ei deplină.

În tratamentul fracturilor este obligatorie precizarea stării generale cât și gradul de afectare a leziunilor locale.

Obiectivele principale a recuperării sunt:

• reducerea fracturii, repunerea fragmentelor rupte în poziția lor anatomică, normală;

• imobilizarea – cu ajutorul unui aparat gipsat, care întreține menținerea fragmentelor fracturate în atitudine de reducere până la stabilizare;

• prezervarea funcției.

Tratemanetul ortopedic: constă în imobilizarea pe o atelă gipsată, situată pe față posterioară a membrului pelvin, prinzând jumătatea distală a coapsei, gamba si laba piciorului.

Imobilizarea este o tehnică anakinetică ce se caracterizează prin menținerea, mai mult sau mai puțin prelungită, a corpului în întregime sau doar a unei părți în nemișcare cu sau fără ajutorul unor instalații sau aparate.

Imobilizarea suspendă, în primul rând, mișcarea articulară, ca și contracție voluntară, dar conservă contracția tonostatică.

Imobilizarea focarului de fractură, dupa reducere, se face cu aparate gipsate, care, dacă sunt bine aplicate, dau rezultate bune. Aceste aparate trebuie menținute intact tot timpul necesar, fără ca durata lor să se prelungească inutil și cu atât mai mult să nu fie scoase înainte de vreme, sau să se fixeze fară de folos la unele articulații. Rezultatele funcționale în condițiile amintite pot fi rele.

Cele mai importante reguli pentru instituirea unui bun tratament sunt redate după Böhler:

Fragmentele deplasate ale unei fracturi trebuie reduse exact;

Fragmentele reduse trebuie menținute în mod constant în sitație bună pană la consolidare;

În timpul perioadei necasare imobilizării fracturii bine reduse, trebuie – în limitele posibilităților- să fie mobilizate în mod activ (atunci când pacientul este capabil să execute mișcarea), și complet fără durere, multe sau toate articulațiile membrului lezat, preucum și tot corpul, pentru a evita tulburările circulatorii, hipotrofii musculare, osoase și rigiditatea articulară.

Atât imobilizarea cât și reducerea unei fracturi se poate obține prin metode ortopedice sau chirurgicale, ținând cont de particularitățile fracturii și ale bolnavului. Indiferent de tratamentul utilizat – ortopedic sau chirurgical – el trebuie de fiecare dată însoțit de tratamentul de recuperare funcțională benefică ce se realizează prin mobilizări pasive în limitele normale de mobilitate și prin contracții izometrice sub aparatul gipsat a mușchilor ce sunt capabili să miște segmentele libere.

Tratamentul de recuperare funcțională se intensifică progresiv (pe măsura stabilizării fracturii, mărind încărcarea membrului fracturat. Pentru recuperarea cât mai precoce a membrului fracturat se utilizează și procedee de kinetoterapie, hidro- kineterapie, piscină și ergoterapie.

Tratamentul chirurgical: presupune imobilizări cu broșe metalice; osteosinteză cu fir metalic; osteosinteză cu placă metalică si osteoliză, etc.

Exercițiile kinetoterapeutice au o contribuție excepțională în procesul de recuperare, având ca obiective:

refacerea continuității osoase și întreținerea mobilității mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

refacerea tonicității și creșterea forței musculare;

refacerea stabilității și abilității.

Recuperarea prin intermediul kinetoterapie cuprinde două etape importante:

prima etapă este cea de imobilizare la pat, în care vor fi necesare:

— Posturări antideclive pentru a facilita circulația de întoarcere și evitarea edemului, a escarelor și redorii articulare;

Mobilizări active sau activo-pasive, în limita normală a mobilității;

Mobilizarea articulațiilor învecinate fracturii (dacă imobilizarea o permite).

— Menținerea tonicității musculare de sub gips cu ajutorul exercițiilor izometrice.

Antrenarea forței și mobilității musculare a celorlalte segmente neafectate.

Intervalul de imobilizare variază de la 3—4 săptămîni la 2—3 luni în funcție de sediul și tipul fracturii.

Etapa care urmează imobilizării, are următoarele obiective :

— Refacerea mobilității articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe atele gipsate.

Refacerea forței musculare, a stabilității și creșterea controlului motor.

Reluarea mersului – prima data se folosesc cârje, apoi un baston ținut pe partea sănătoasă; momentul începerii încărcării greutății prezină o creștere ascendentă.

Considerând că în general stabilizarea fracturii se produce după 4—5 luni, mersul cu sprijin bipodal total va reâncepe după trecerea acestei perioade de timp.

Kinetoterapia este cea care determină menținerea activității generale și regionale cât mai aproape de normal.

Începerea mobilizării sub aparatul gipsat trebuie să fie cât mai precoce, pentru a facilita refacerea, solicitând atât segmentul afectat cât și întreg organismul. Angrenarea principalelor grupe musculare ale segmentului imobilizat se datorează contracțiilor izometrice. Ele constau în contracții dese ale grupelor musculare imobilizate.

Reluarea mersului are totdeauna trei consecințe cauzate de durere și impotență funcțională, ce detremină necesitatea de a reduce efortul segmentului sau regiunii traumatizate.

Aceste consecințe sunt:

Poziția vicioasă a segmentului și încadrarea incorectă în mers a acestuia și chiar a întregului corp;

Blocarea totală sau limitarea parțială a mișcărilor în articulațiile învecinate ale segmentului traumatizat;

Mersul defectuos, rezultat prin însumarea consecințelor menționate mai sus.

Poziția defectuasă sau blocarea parțială sau totală a unuia dintre cele două membre inferioare au drept urmare sprijinirea asimetrică în repaus, la mers este evidentă încărcarea inegală a membrelor inferioare, cel sănătos suportând o parte mai mare din greutatea corpului. Prelungite timp îndelungat, asimetria și inegalitatea în folosirea membrelor inferioare atrag după sine schimbarea poziției bazinului, ceea ce are efecte nefavorabile asupra verticalității coloanei vertebrale.

Pentru prevenirea acestor efecte nefavorabile, mersul se va relua cu multă atenție numai după ce durerea a dispărut total și în urma unui tratament de recuperare corespunzător.

În această perioadă exercițiile se vor executa din poziția culcat (ventral, dorsal, lateral) , și șezând.

II.2 CARACTERISTICI PSIHOLOGICE

READAPTAREA PSIHICĂ

Trauma psihologică a fost definită de către psihologi ca un eveniment ce se caracterizează prin deteriorarea  psihicului uman și imposibilitatea individului de a depăși capacitățile sale de adaptare. Apariția unor schimbări fizice și psihice la nivelul creierului pot duce la nașterea unui stres post-traumatic ce afectează în mod sever capacitatea persoanei în cauză de a face față stresului. Atât stresul cât și invaliditatea, starea de negativism, inhibiția pot încetini procesul de recuperare sau în cel mai rău caz chiar stopa.

Readaptarea psihică sau menținerea unei stări psihice normale reprezintă condiția esențială care face posibilă aplicarea programului de recuperare medical. Realizarea unei capacități morfo-funcționale maxime în raport cu gravitatea traumatismului nu este posibilă fără îndeplinirea acestei cerințe esențiale. Psihologul specializat, ca și psiho-patologul găsesc aici un câmp larg de activitate. Ei intervin primii în asistența de reabilitare, stabilesc diagnosticul asupra stării psihice și dau primele indicații terapeutice.

Pavlov, prin nenumăratele lui experiențe, a fost capabil să demonsteze că un animal imobilizat nu poate suporta foarte mult timp această situație. La început el se manifestă prin stări de zbatere, apoi devine din ce în ce mai pasiv, liniștit și la urmă ajunge să respingă orice fel de mâncare și este gata să își accepte moartea. Renumitul Pavlov a numit aceasta ,,reflexul de libertate,,.

Cu o persoană care stă imobilizată se produce un fenomen asemănător cu acestui animal, care trebuie eliminat. Putem spune că deficitul motor trebuie să practice consecvent, pe tot parcursul vieții, antrenamentul specific, nu doar cel somatic, ci și psihic.

În acest sens, putem cita câțiva deficienți, care, printr-o educare deosebită a calităților lor volutive, au rămas onorabile exemple de conduită morală. Să reamintim astfel numele lui Garibaldi, care, paralizat find de o spondilartrită anchilopoetică cu tulburări neurologice, conducea din trăsură luptele revoluționarilor italieni. Francisc Delano-Roosvelt, care, deși a suferit o severă formă tetraplegică de poliomielită, a ajuns președintele S.U.A.

Individualitatea temporală sau definitivă, mijloacele clasice de tratament, spitalizarea prelungită, contactul cu oamenii sănătoși etc, stresează psihicul bolnavului și pot atrage grave tulburări de personalitate (dezasocieri, naivitate, negativism, inhibiție etc), care se pot complica cu tulburări de coordonare motrică și senzitivă ce îngreuiază procesul de reabilitare.

Stimularea psihică reprezintă un corolar firesc al ameliorării capacității generale de mișcare și a funcțiilor segmentelor interesate. Așa cum s-a arătat, invalidatea temporară sau mai ales cea definitivă , mijloacele clasice de tratament care impun imobilizarea la pat, precum și șocul psihic realizat prin compunerea cu indivizii normali reprezintă factori agravanți ai situației psihice a deficientului. În acest sens, kinetoterapia reprezintă un valoros mijloc de prevenire și de tratament psihic, favorizând desfășurarea procesului de reabilitare.

Recuperarea pacientului după un traumatism depinde foarte mult de starea lui psihică. Într-o oarecare măsură individual poate avea o voință impresionantă asupra readaptării funcționale ce poate grăbi procesul de recuperare. Această voință apre atunci când individul aflat în cauză, are motive, scopuri, idealuri pentru care luptă, lăsând deoparte durerea, invaliditatea, inhibiția, etc.

II.3 CARACTERISTICI DE VÂRSTĂ

Vârsta medie la care este întâlnit fenomenul de fractură este cuprinsă între 20 și 40 de ani, deoarece prin activitățile pe care le desfășoară sunt expuși factorilor traumatici. Vârsta a- III-a este cea de-a doua perioadă care se numără cu incidență crescută din cauza diminuării rezistenței osoase, făcând posibilă apariția osteoporozei. După cum știm, copiii, din cauza vârstei copilăriei sunt frecvent supuși traumatismelor (în cursul jocurilor), dar aceștia, datorită elasticității mai mari pe care o dețin osele lor, cauzează mai rar fracturi.

Rezistența osului la stres sau oboseală

După cum un material este supus la nenumărate cicluri de încărcare, el, la un moment dat va ceda și se va rupe chiar dacă intensitatea fiecărui ciclu este sub solicitarea care poate produce o ruptură.

Tot așa, la nivelul osului se produce un efect comulativ după fiecare repetare a încărcării, ce duce la depășirea rezistenței osului determinând ruptura acestuia.

Rezistența unui os este direct proportională cu densitatea acestuia (cantitatea de masă pe unitate de volum). Scăderea densității osoase (cum ar fi osteoporoză sau osteomalacie la bătrâni) solicitarea medie pentru declanșarea unei fracturi este cu mult mai mică. Din acest punct de vedere, putem spune că fracturile se pot declanșa atât pe un os sănătos, normal care prezintă o densitate osoasă mare, cât și pe un os patologic care prezintă o densitate osoasă mult mai scăzută datorită unui proces patologic – osteoporoza, tumori, infecții la nivelul osului, etc.

Periostul osteogen este alcătuit din nenumărate straturi de celule mezenchimale care au proprietatea de a deosebi osteoblastele și de a participa la crearea țesutului osos. La adulți, periostul osteogen se găsește în stare de repaus. În cazul unei fracturi, periostul își recâștigă capacitatea de a da naștere țesutului osos. În periost se află, pe lângă vase, plexuri nervoase și corpusculi receptori de tip Vater – Pacini și Ruffini.

Măduva osoasă este supusă unei evoluții morfologice și funcționale. De aceea, în procesul de dezvoltare a organismului vom diferenția: măduva primitivă, roșie ,galbenă și cea cenușie.

Măduva roșie se găsește în toate oasele copilului nou născut și după naștere până la vârsta de 5 ani. Măduva roșie prezintă două categorii: măduva roșie osteogenă, având rolul principal de osteogeneză, și măduva roșie hematogenă, cu rol principal de hematopoieză (figura 2.9).

Odată cu înaintarea în vârstă, slăbește funcția osteogenică, iar numărul aseteoblastelor scade, ducând în cele din urmă la dispariție.

Figura 2.9. Maduvă roșie [http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=sectiune_9_420.jpg&w=1000&h=2000&cale=/uploadart/anatomie]

La adult măduva roșie dispare din diafiza oaselor lungi și se găsește numai în țesutul osos spongios unde depozitează și păstrează proprietățile hematogene, iar în diafize se găsește doar măduvă galbenă (figura 2.10). Măduva hematogenă, la adulți, se află în corpul vertebrelor, stern, coaste, craniu, centura pelvină (în diafize, măduva își pierde proprietatea hematogenă). Măduva hematogenă la adult reprezintă aproximativ jumătate din toată măduva osoasă, (2% din greutatea totală a corpului).

.

Figura 2.10 Măduva galbenă

http://bodygeek.ro/wp-content/uploads/2011/11/Cancer-osos-600×384.jpg

La vârsta a III- a măduva galbenă se transformă în măduvă cenușie care are rolul de umplutură a oaselor. Această transformare poate fi întâlnită și la tineri doar în cazuri patologice. Măduva cenușie se mai numește și măduvă fibroasă datorită fibrelor de colagen din care este formată și a unei substanțe fundamental abundente.

Între măduva galbenă și cea roșie hematogenă este un echilibru dinamic, măduva roșie are proprietatea de transformare în măduvă producătoare de eritrocite la cererea organismului.

Rolurile măduvei osose: participă la refacerea țesutului osos, în timpul osificării contribuie la crearea elementelor figurate ale sângelui , formează un factor mecanic ce duce la diminuarea greutații oaselor și ca orice țesut adipos, servește ca substanță de rezervă.

Un os sănătos deține până la o anumită vârstă un grad mai ridicat de elasticitate, deoarece în constituția sa există un țesut conjunctiv cartilaginos și tânăr, care, odată cu înaintarea în vârstă aceștea au un potențial mai ridicat de calcifiere, și depozitare a unor elemente celulare în interiorul cavității medulare.

Vârsta: cei mai mulți dintre pacienții cu fracturi sunt adulți cu vârste cuprinse înre 20-40 de ani.

La copii facturile sunt proporțional mai rare, deși trumatismele pe care le suportă din cauza vieții zburdalnice sunt foarte dese. Faptul se explică prin aceea că la ei oasele sunt mult mai elastice, iar corpul mai ușor, și musculatura mai puțin dezvoltată. În momentul căderii spre exemplu traumatismul nu acționează pe un segment rigid, neamortizabil, cum se întâmplă la adulți cu mușchii puternici și contractați, care devin pârghii vulnerabile pentru oase, ci pe o masă mai moale, care învelește un os cu proprietați elastice.

La copii fracturile sunt mai dese decât la oamenii bătrâni, deoarece probabil aceștia sunt cu mult mai imobilizați prin impotența lor, mai atenți și mai ajutați. La copil, periostul la această vârstă este mult mai rezistent și mai gros, oferind un avantaj reducerii și stabilizării unei fracturi.

La adulți acestea sunt accidentele și traumatismele produse fie în câmpul muncii, fie în timpul transporturilor; la adolescenți se adaugă și cele ocazionate de diverse sporturi; iar osul are rezistență datorită sărurilor fosfo-calcice care intră în componența sa; însă la bătrâni cu înaintarea în vârstă această proprietate de depozitare a sărurilor fosfo-calcice este redusă.

La bătrâni, fracturile au loc și când traumatismul este neânsemnat, fiindcă oasele nu mai au elasticitate, din cauza scăderii cantitative și calitative a elementelor organice din constituția lor, și findcă rezistența le este micșorată prin fenomenele normale de osteoporoză produsă de activitatea crescută a osteoclastelor, prin inundare de țesut fibros și acumulare, mai ales la metafize, de elemente grase, care se transformă în adevărate lipotoxine. Odată cu înaintarea în vârstă fracturile pot fi însoțite de întreruperea totală a periostului prin rupturi și dezlipiri ale acestuia, făcând dificilă reducerea ortopedică și recuperarea post traumatică.

Sex și ocupație:

Bărbații adulți și viguroși, care lucrează în industrie, agricultură, silvicultură, transport, mine, sunt cei mai expuși la fracturi. Ocaziile de a suferi accidente sunt pentru ei dese, prin urmare și numărul fracturilor este mai mare.

La femei, proporția fracturilor se mărește cu cât înaintează în vârstă, fiindcă la activitațile lor, care dă prilej de accidentare, se adaugă și deficiențele hormonale, desele cauze osteoporozice, cum sunt gestațiile, alăptarea, alimentația insuficientă.

II.4 CARACTERISTICI BIOMECANICE ALE MEMBRULUI INFERIOR

BIOMECANICA GAMBEI

Dacă membrul inferior lucrează în lanț kinetic închis (cu piciorul în sprijin fixat pe sol), executând o acțiune ca: mers, alergare, cădere de la înălțime, etc., gamba se prezintă ca o pârghie de gradul I: rezistența (R) este reprezentată de greutatea corpului, sprijinul (S) este situat între forță și rezistență, iar forța (F) o constituie extensorii piciorului. Valorile acestor forțe cresc la efectuarea mișcării de propulsie în cursul pasului, în mers, atunci când este necesară învingerea forțelor gravitaționale și ruperea echilibrului.

Dacă membrul inferior lucrează în lanț kinetic deschis (cu piciorul liber, fară sprijin pe sol), gamba se prezintă ca o pârghie de gradul III, pârghie de viteză, care permite mobilizarea genunchiului și gleznei; în acest caz, rezistența (R) o reprezintă gamba, forța (F) reprezentată de contracția cvadricepsului extensorul genunchiului este plasată în mijloc, iar sprijinul (S) îl constituie condilii femurali.

Punctul principal de aplicare a forțelor îl reprezintă centrul de greutate al corpului cinematic picior-gambă, adică asupra treimii distale a gambei; când suprasolicitarea ( mai ales rotuliană) depășește cu mult rezistența tibiei, osul poate să se fractureaze la acest nivel, este vorba de fracturi prin mecanisme indirecte.

În figura 2.11, sunt prezentate tipurile te pârgii:

Pârghie de gradul I- la nivelul gâtului și al capului;

Pârghie de gradul II- la nivelul membrului inferior;

Pârghie de gradul III- la nivelul membrului superior.

Figura 2.11 Tipuri de pârghii osoase

http://www.hawaiianshirtray.com/wp-content/uploads/2011/02/Levers_of_the_body_redo.jpg

II.4.1 KINETICA GLEZNEI

Forța de reacție articulară calculată pentru articulația gelznei este puțin mai mare decât cea calculată pentru șold sau genunchi, dar raportată la suprafața articulației nu generează presiuni foarte mari (27,5kg/cm²).

Statistica articulară

În echilibrul static, forțele interne și externe care acționează la nivelul articulației se neutralizează reciproc: nu există nici accelerație liniară, nici angulară. Pentru poziția de repaus al corpului, articulația gleznei nu poate forma o postură specială care să asigure și să sporească stabilitatea. Asemenea posturi există atât la nivelul centurii pelvine cât și la nivelul genunchiului. La nivelul gleznei, echilibrul este format prin intervenția constantă a mușchilor flexori plantari și extensori dorsali, care reușesc să echilibreze centrul de greutate peste trohleea talusului.

În sprijinul bipodal, fiecare articulație talocrurală suportă teoretic doar jumătate din greutatea corpului. Pentru un foarte bun echilibru articular este necesară intervenția grupurilor musculare agoniste-antagoniste, făcând ca forța de reacție articulară să crească direct proporțional cu implicarea lor în menținerea stabilității și a echilibrului.

În sprijinul unipodal, greutatea întregului corp solicită o articulație, iar pentru echilibrarea ei este nevoie de acțiunea mușchiului triceps sural la nivelul calcaneului. Sprijinul piciorului se face în flexie plantară la nivelul capetelor metatarsiene, care reprezintă și punctul prin care trece forța de reacție articulară. Aplicând teoria corpului liber, se pot compune forța gravitațională cu forța musculară pentru calcularea forței de reacție articulară. Aceasta prezintă valoarea de 2,1 X greutatea corpului (pentru o flexie plantară de 30˚), corespunzându-i o forță de contracție musculară de 1,2 X greutatea corpului. Pe masură ce crește gradul de flexie plantară, o componentă de forfecare a forței de reacție acționează tot mai puternic în articulație. Situația se complică mai mult ținând cont de rolul fibulei în transmiterea greutății corpului. Aproximativ 1/6 din solicitările de la nivelul gambei sunt preluate de fibulă încă de la nivelul articulației tibiofibulare proximale și transmise prin articulația fibulotalară.

Biomecanica articulației tibio-peroniere superioare:

Permite numai alunecări de mică amplitudine, indispensabile dinamicii articulației tibio-peroniere inferioare și gleznei.

Biomecanica articulației tibio-peroniere inferioare:

Intervine în flexia-extensia piciorului pe gambă; ea se lărgește la flexia dorsală a piciorului, permițând intrarea părții anterioare, mai lată a astragalului și revine la dimensiunea inițială la flexia plantară, când intră partea mai îngustă posterioară a astragalului.

Acest joc este datorat faptului că articulația este ligamentară, fără cartilaj sau sinovială. Structurile de susținere ale articulației, ligamentele tibio-peroniere și ligamentul interosos joacă mai multe roluri biomecanice:

Mențin contactul între cele două extremități ale oaselor gambei, în poziție statică și dinamică;

Sunt rezistente și mențin contactul osos chiar și atunci când greutatea corpului apasă pe gleznă;

Sunt elastice și permit distensia de 1-2 mm și revenirea la normal; lezarea lor determină diastasis-ul tibioperonier, care alterează funcția gleznei.

Figura 2.12 Mușchii care asigură ridicarea și susținerea întregii greutăți

[http://droualb.faculty.mjc.edu/Lecture%20Notes/Unit%203/second_class_lever.jpg

Caracteristica recuperării funcționale a gleznei și piciorului rezultă din disproporția evidentă între forța mușchilor antagoniști, felexorii plantari și flexorii dorsali. Forța mușchilor flexori plantari (tricepsul sural) este incomparabil mai mare, întrucât acești mușchi asigură ridicarea și susținerea întregii greutăți a corpului ilustrată în figura

Dezvoltarea mare a mușchilor posteriori ai gambei se mai explică și prin existența unei pârghii cu un braț scurt de forța, situate între inserția tendonului lui Ahile pe osul calcaneu și punctul de sprijin al tibiei și peroneului pe osul astragal. Comparativ cu tricepsul sural, mușchii care execută flexia dorsală (gambierul anterior și peronierii) sunt mult mai puțin dezvoltați, acțiunea lor mărginindu-se la ridicarea piciorului în faza de plutire a mersului. Acestă disproporție de forță ne obligă să acordăm o atenție deosebită recuperării mobilității flexiei dorsale.

II.5 CARACTERISTICI ALE EFORTULUI

II.5.1 BILANȚUL ATRICULAR

Cunoașterea gradului de mișcare a unei articulații sau a valorii forței unui mușchi de a executa mișcarea unui segment este absolut necesară pentru a putea stabili un diagnostic funcțional în cadrul bolilor care afectează aparatul locomotor. Uneori, deficitul funcțional al acestui aparat este ușor vizibil și fară a examina bolnavul, dar sunt necesare o standardizare și o cuantificare a modalității de apreciere a gradului de disfuncționalitate și a forței de mișcare a unui segment, pentru a putea fi urmărite segvențial, în evoluție de același examinator sau de exminatori diferiți. Aceste date nu presupune doar punerea diagnosticului, ci și primul pas pentru kinetoterapeut care urmează să alcătuiască un program de recuperare.

Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulară poartă numele de,,bilanț articular ̋ sau ,,testing articular ̋ iar analizarea forței diverselor grupe musculare este denumită ,,bilanț muscular ̋ sau ,,testing muscular ̋ . Aceste bilanțuri clinice sunt analitice, deoarece ele cercetează fiecare articulație, mușchi, sau mișcare în parte.

În sens strict, bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare. În sens mai larg, odată cu executarea acestor măsurători se fac și alte aprecieri asupra respectivei articulații, observații la care se va adăuga examenul radiologic.

Modalitați de măsurare a amplitudinii de mișcare:

Prin evaluarea directă, subiectivă;

Prin măsurarea unghiului de mișcare cu un goniometru;

Prin măsurarea distanței dintre două puncte notate pe cele două segmente care alcătuiesc unghiul de mișcare.

Poziția anatomică la care se apreciază valoarea mișcărilor de flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept cu gamba.

Flexia dorsală, măsoară 20-25˚, putând fi mărită prin flexia genunchiului, care relaxeaza tricepsul sural.

Poziția de mai favorabilă pentru testare este din șezând la marginea mesei având piciorul în afara mesei de sprijin (cu genunchiul flectat), sau din poziția decubit dorsal. Goniometrul se așează extern, cu brațul fix plasat pe peroneu, orientat de maleola externă, și cu brațul mobil paralel cu metatarsianul V.

Extensia (flexia plantară), cu amplitudine mai mare, ajunge la 45˚, se măsoară în același fel cu flexia dorsală.

În mișcarea de flexie-extensie un rol important îi revine articulației tibio-peroniere inferioară, ajutată de cea superioară. Poziția funcțională este cu piciorul la 90˚ sau în ușoară extensie. Poziția de repaus este de 15-20˚ extensie.

La testarea gleznei se poate atribui și inversia si eversia piciorului.

Inversia – mișcare ce reprezintă asocierea adducției cu supinația și o ușoară extensie și care poate realiza (teoretic) 90˚.

Poziția preferabilă pentru testare este șezând sau decubit dorsal la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotația șoldului. Goniometrul se fixeaza pe talpă, cu brațul fix între calcaneu și spațiul dintre al doilea și al treilea metatarsian. Măsurătoarea este însă foarte dificilă și aprecierile sunt de obicei aproximative.

Eversia– mișcarea este compusă din pronație, abducție și o ușoară flexie, care poate realiza, (teoretic) , tot un sector de 0-90˚.

II.5.2 COTAREA BILANȚULUI MUSCULAR

FORȚA 5 ( normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistența opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această normalitate este apreciată prin comparație cu segmental opus, sănătos, sau, dacă și acesta este afectat, pe baza experienței testatorului, care va ține cont de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului, etc. deobicei testatorul nu opune rezistență pe toată amplitudinea, ci la punctul cursei maxim.

FORȚA 4 (bună): reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul contra unei rezistențe medii. Se procedează la fel ca în cazul testării forței 5, dar cu aplicarea unei rezistențe mai mici.

FORȚA3 (acceptabilă): este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fara altă contra rezistență). Pe acest concept al luptei mușchiului contra gravitației se cladește de fapt întregul sistem de apreciere a forței musculare, deoarece se bazează pe relația dintre forța de presiune a gravitației și greutatea segmentului respectiv. Între valoarea acestei forțe și cea a forței 5 există o diferență mult mai mare decât între valoarea ei și cea a forței 1.

FORȚA 2 (mediocră): permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuală a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie poziționat pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța (mediocră). În general se utilizează planuri de alunecare, pe care segmentul respectiv să alunece ușor, mobilizat de F2.

FORȚA 1 (schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui ori a tendonului sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Oricum forța 1 a unui mușchi este incapabilă sa mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decat contracția mușchilor superficiali, care pot fi palpați.

FORȚA 0( zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferanța între forțele 0 și 1.

Limitarea activitații motrice poate fi determinată de:

contractura sau spasticitatea musculară (hipertonie) sau, din contră, scăderea forței musculare (hipotonie);

Redoarea articulară;

Lipsa coordonării mișcărilor.

II.5.3 MOBILIZAREA PASIVĂ

Există de foarte multă vreme o veșnică dispută asupra valorii kinetoterapiei pasive, deși ea continuă de secole să se perfecționeze.

De la afirmația lui Merle D́ Aubigné că: ,,întreaga metodă de recuperare pur pasivă este nu numai inutilă, dar și dăunătoare, singura indicație a ei fiind întreținerea mobilizării articulațiilor ai căror mușchi sunt complet paralizați”, pană la cea a lui Bennett, potrivit căreia ,, importanța mobilizării pasive este atât de mare, încât, dacă nu am avea de utilizat decât o singură tehnică pentru fiecare bolnav, în mod cert mobilizarea pasivă ar fi accea pe care ar trebui să o alegem”, au fost exprimate toate opinile posibile. Credeam că această controversă este complet inutilă și nefondată, deoarece tehnicile pasive și cele active ale kinetologiei nu se opun unele altora, ci se completează, defectele unora fiind corectate de celelalte, contraindicațiile unora lăsând camp liber de acțiune celorlalte.

Mișcarea pasivă ca tehnică de lucru nu este utilizată decât în kinetologia terapeutică și de recuperare, în rest neavând desigur nici un rost ca exercițiu fizic.

Definind mișcările pasive, D. Gardiner arată că acestea se fac cu ajutorul unei forțe exterioare în momentul inactivității musculare totale, determinată de bolă, sau al unui maxim de inactivitate musculară determinată voluntar.

Scopul mișcărilor pasive este de a ajuta troficitatea țesuturilor, în cazul imobilizării prelungite și până la revenirea mișcărilor active.

În executarea mișcărilor pasive se va ține cont de:

Efectuarea prizelor de către kinetoterapeut care se vor face cât mai aproape de articulațiile ce trebuie imobilizate, în special articulațiile mici;

Mobilizările se vor executa în limitele anatomo-fiziologice normale;

Mișcările vor fi executate pe toată amplitudinea, până la pragul dureros;

Ritmul execuției va fi lent pentru evitarea apariției posibilelor micro-traumatisme;

Mișcările pasive, manuale sunt utilizate sub mai multe forme:

Manipulări- specific coloanei vertebrale;

Tehnica Bago- constă în executarea de mișcări pasive, bruște, fără durere, când bolnavul este mai relaxat.

Îndoiri, întinderi, mișcarea de dute-vino- executată până la pragul dureros, având efect numai în păstrarea mobilității.

EFECTELE MIȘCĂRILOR PASIVE

Efecte asupra aparatului locomotor;

Efecte asupra sistemului nervos și al tonusului psihic;

Efecte asupra aparaului circulator;

Efecte asupra altor aparate și sisteme.

II.5.4MOBILIZAREA ACTIVĂ

Mobilizarea activă este rezultatul contracției musculare. Aceste mobilizări active se folosesc după posibilitățile bolnavului, în diferite etape ale programului de recuperare sub diverse forme:

Mișcarea activă ajutată;

Mișcarea activă liberă;

Mișcarea activă cu rezistență.

Utilizarea mișcării active ajutate, are ca scop reducerea greutății membrului mobilizat în cazuri de impotență funcțională sau atrofie musculară.

Acest ajutor în executarea unei mișcări active poate fi:

Manual, sprijinit de către kinetoterapeut;

Cu diverse aparate ajutătoare: – prin suspendarea membrului prin intermediul unei frânghii;

– Patine cu rulmenți pentru mână și picior;

– Scândură alunecoasă acoperită cu pudră de tâlc;

– Înotul.

Ajutorul manual este dat de către kinetoterapeut, care are rolul de sprijin și preluare a greutății membrului mobilizat, în timp ce bolnavul execută mișcarea.

Mișcarea activă liberă este utilizată de bolnavii a căror forță musculară este capabilă să învingă forța gravitației.

Mișcarea activă cu rezistență poate fi manuală, opusă de către kinetoterapeut, sau opusă de către aparate (extensoare, mingi, bastoane, saci cu nisip, etc.

Ceea ce definește această mișcare este implicarea contracției musculare proprii segmentului ce se imobilizează. Dar, deoarece contracția musculară poate fi reflexă (involuntară) sau voluntară, se vor deosebi o mobilizare activă reflexă și o mobilizare activă voluntară.

Mobilizarea activă poate fi:

– mobilizare liberă-activă pură. Mișcarea este executată fără nici o intervenție facilitatoare sau opozantă exterioară.

– mobilizarea activă-pasivă- activă asistată. Când forța musculară are o valoare între coeficienții 2-3, mișcarea activă va fi ajutată.

– mobilizarea activă cu rezistență. În cazul acesta, forța exterioară se opune parțial forței mobilizatoare proprii.

CAPITOLUL III

IPOTEZELE ȘI SARCINILE CERCETĂRII

III.1 IPOTEZELE CERCETĂRII

Este kinetoterapia metoda cea mai eficientă pentru recuperarea unui traumatism?

Evaluarea inițială a pacientului reprezintă o metodă de apreciere a evoluției și progresului în cadrul recuperării?

Mobilizările active libere și cu rezistență opusă de către kinetoterapeut sau aparate sunt capabile să crească atât mobilitatea articulară, cât și forța musculară?

Refacerea stabilității constituie un obiectiv principal în cadrul programului de recuperare?

III.2 SARCINILE CERCETĂRII

Principala sarcină a cercetării find tot odată și scopul acesteia, a fost de a valida și de a valorifica ipotezele enunțate mai sus.

III.3 SUBIECT

Nume și prenume: R. Nicoleta

Vârstă: 42 ani

Înălțime: 1,68 m

Greutate: 96 kilograme

Ocupație: casnică.

Domiciliu: comuna Panaci, sat Glodu, nr. 46, județul Suceava.

R. Nicoleta în vârstă de 42 de ani, domiciliată în mediul rural, cu un soț iubitor, muncitor și o fetiță de 4 ani, a suferit o fractură în ⅓ distală a oaselor gambei (tibia și peroneul). Traumatismul s-a produs prin cădere accidentală pe gheață în data de 24.12.1012.

Cauzele producerii traumatismului:

supraponderialitatea;

scăderea rezistenței osoase;

condiții de mediu;

căderi accidentale.

La femei, numărul fracturilor se mărește cu cât înaintează în vârstă, deoarece pe lângă activitațile lor care dau prilej de accidentare, se adaugă deficiențele hormonale, desele cauze osteoporozice, cum sunt gestațiile, alăptarea și alimentația insuficientă.

Pacienta R. Nicoleta a fost internată a doua zi după producerea traumatismului cu diagnosticul de fractură în ⅓ distală a oaselor gambei, s-a recomandat reducerea ortopedică prin tracțiune bipolară și imobilizare în aparat gipsat care necesită broșe incluse în gips.

După trei zile de la internarea în spital în cadrul căruia s-a efectuat radiografia și imobilizarea membrului în aparat gipsat, a fost externată cu următoarele recomandări medicale:

Imobilizare în aparat gipsat 90 de zile;

Nu calcă pe piciorul stâng și merge ajutată de două cârje axiale;

Ținerea piciorul stâng sus pe o pernă;

Mișcări ale degetelor piciorului stâng;

Tratarment: fraxiperină injectabil 0,4 ml/zi; aspenter; augmentin timp de 7 zile; tador;

Revenire la control după 30 de zile, pentru ablația broșelor;

Revine la nevoie, în cazul în care acuză dureri pulsative sub gips, febră >38˚C.

În urma imobilizării prelungite la pat, această persoană nu a beneficiat de nici o ședință de recuperare în cadrul unui cabinet medical din cauza neposibilităților:

Familiale: îngrijirea unui membru al familiei bolnav la pat,

Financiare: costul transportului din mediul rural în mediul urban, costul ședințelor de kinetoterapie.

III.4. METODE DE CERCETARE FOLOSITE

METODA MĂSURĂRII

Tehnica măsurării folosește metode de măsurare cu ajutorul instrumentelor și apratelor pentru a determina valorile unor mărimi fizice cum ar fi: lungime, forță, masă, curent electric, presiune, temperatură și timp. În cazul de față au fost folosite două măsurători de bază care au ca scop evaluarea inițială și finală a bilanțului articular și bilanțului muscular.

METODA OBSERVAȚIEI:

Se consideră cea mai antică metodă de cercetare din domeniul psihologiei, cu întrebuințare în studiile de tip calitativ, cât și cele de tip cantitativ.

În cadrul acestei metode are loc stabilirea și notarea valorilor, progreselor, după cum se desfășoară ele în realitate.

METODA TABELARĂ

Poate fi citită pe rânduri și coloane, iar rezultatele prelucrate sunt transpuse cel mai des în tabele deoarece ele prezintă mai multe posibilități de modificare cum ar fi:

Posibilitatea de a efectua mutarea și transpunerea atât a rândurilor cât și a coloanelor;

Posibilitatea creării unor noi niveluri multidimensional;

Posibilitatea de a atașa sau de a ascunde un rând sao o coloană;

Posibilitatea de rotire a etichetelor rândurilor ți a coloanelor;

Posibilitatea de a insera note de subsol.

Datele obținute prin efectuarea măsurătorilor bilanțului articular și muscular au fost transpuse în tabele pentru a evidenția mai ușor valorile obținute și pentru a putea reprezenta grafic aceste valori.

METODA GRAFICĂ

Această metodă s-a dezvoltat din nevoia de a vizualiza datele problemei, prin reprezentarea unui desen, a unei figuri sau a unui model, reușind să facă înțelegerea și rezolvarea problemelor mult mai ușor.

Cele mai întâlnite reprezentări grafice utilizate sunt:

diagrama – prezintă datele în baza unor axe liniare sau circulare;

– Diagramele liniare sunt utilizate de obicei pentru a prezenta evoluția datelor în timp.

–  Diagramele circulare (pie charts) constituie procentajul diferitelor elemente ale unui întreg sub forma unui cerc

histograma (cronograma) – este o reprezentare grafică a intervalelor de timp ce utilizează forme dreptunghiulare sau sub formă de bare, utilizându-se sistemul axelor rectangulare;

poligonul frecvențelor – valorile centrale ale caselor de valori sunt reprezentate pe axa ordonată, iar frecvențele absolute sunt reprezentate pe axa abscisă.

curba frecvențelor cumulate – sunt utilizate pentru prezentarea comparativă a două sau mai multor valori inegale numeric, frecvențele find astfel exprimate în procente;

curba procentajelor cumulate – este identică cu cea a frecvențelor cumulate, cu diferența că în locul frecvențelor se află procentajele, pe axa abscisei.

III.5 ORGANIZAREA PROPRIU-ZISĂ A CERCETĂRII

Din cauza neposibilităților pacientului de a ajunge în cadrul unui cabinet medical de recuperare specific kinetoterapiei, a fost necesară efectuarea tuturor ședințelor la domiciliul acestuia. Pentru a putea avea rezultate vizibile în urma recuperării, am folosit diferite obiecte, materiale și am improvizat prin confecționarea manuală diferite aparate prezente în cabinetele de kinetoterapie cu ajutorul cărora exercițiile executate de către pacient au devenit o plăcere, folosindu-le ca metodă ocupațională în timpul liber grăbind recuperarea.

Programul de recuperare s-a desfășurat pe o perioadă de 5 luni, respectiv începutul lunii decembrie 2014 și al lunii mai 2015.

În urma anamnezei, inspecției și evaluării pacientului, și comparând membrul afectat cu cel sănătos, am observat un grad ridicat de redoare articulară la nivelul gleznei, contractură musculară, deficit de mobilitate, deficit de tonus muscular, durere în cazul suprasolicitării și a poziției prelungite în ortostatism, o ușoară deformare a gleznei daorită tumefacției, degetele 3 și 4 prezentând amorțeli și spasticitate.

Evaluarea mersului: durere în timpul mersului, durere în faza de sprijin unipodal, mers șchiopat cu bază largă de susținere, cu încărcare inegală a greutății corpului. Deoarece membrul sănătos suportă o greutate mai mare a corpului, ar putea să ducă în cele din urmă la deficiențe posturale datorită asimetriei bazinului. Sprijinul unipodal al membrului afectat se face mai mult pe partea internă a labei piciorului, deoarece sprijinul fiziologic normal și corect cauzează dureri accentuate și înțepături la nivelul gleznei.

Înaintea începerii programului de recuperare, am realizat o testare inițială a bilanțului articular și bilanțului muscular pentru a putea observa și evalua progresul pe parcursul programului de recuperare.

Evaluarea bilanțului articular membrul stâng folosind metoda instrumentală cu ajutorul goniometrului:

Deoarece partea externă a piciorului cauza inflamație, a fost nevoie ca evaluarea să fie realizată pe partea internă a piciorului, pacientul stând în poziție relaxată pe pat, cu piciorul extins, efectuează mișcarea de flexie dorsală a gleznei, ilustrată în figura 3.1.

3.1. Flexia dorsală a gleznei

Din aceiași poziție descrisă mai sus, se efectuează mișcarea de flexie plantară a gleznei.

3.2 Flexia plantară a gleznei

După evaluarea inițială a bilanțului articular și a bilanțului muscular, valorile obținute au fost transpuse în tabelul 3.1 respectiv 3.2, pentru a avea o imagine clară și pentru a facilita crearea graficilor prezentate în capitolul IV.

Transpunerea valorilor obținute în tabel.

Tabelul 3.1 Evaluarea bilanțului articular

TESTAREA INIȚIALĂ A BILANȚULUI MUSCULAR

Tabelul 3.2 Evaluarea bilanțului muscular.

În urma evaluării pacientului am stabilit obiectivele principale ale programului:

– combaterea durerii;

– creșterea mobilitații și stabilității articulare;

– creșterea forței și rezistenței musculare;

– reeducarea echilibrului și a coordonării;

– reeducarea mersului.

Programul de recuperare funcțională s-a desfășurat pe parcursul a trei etape:

Etapa I – prezervarea funcției;stoparea procesului de deconționare

Etapa a-II-a- creșterea mobilității articulare și a forței musculare;

Etapa a-III-a- reeducarea echilibrului și a mersului.

Fiecare etapă a avut ca scop îndeplinirea obiectivelor propuse, la începerea fiecărei ședințe de lucru s-a efectuat încălzirea globală a aparatului locomotor pregătind organismul pentru efort și intensificând astfel circulația și respirația la nivelul mușchilor, a tendoanelor și a sistemului nervos.

ETAPA I: PREZERVAREA FUNCȚIEI

Înaintea începerii oricărui exercițiu, sau mobilizare a fost nevoie de o explicație clară, uneori și de demonstrații a exercițiilor care prezentau un grad de dificultate mai mare.

Prin natura lor, mobilizările contribuie la încălzirea globală a organismului, pregătindu-l pentru efectuarea unor exerciții mai grele care solicită organismul și pregătesc aparatul locomotor în vederea recuperării funcționale.

În această etapă am urmărit combaterea durerii și a inflamației prin aplicarea unor comprese cu gheață și masaj analgetic aplicând un gel de calmare a durerii cu rol decontracturant și circulator.

Mobilizări pasivo-active solicitând mușchii peronieri care efectuează mișcarea de eversie a gleznei ilustrată în (figura 3.3).

Mobilizări pasivo-active solicitând mușchii flexori ai degetelor și tibialul posterior care efectuează mișcarea de inversie a gleznei ilustrată în (figura 3.4).

Figura 3.3 Eversia gleznei Figura 3.4 Inversia gleznei

Masaj asociat cu mobilizări pasive și active cu rezistență ale degetelor (figura 3.5.)

Figura 3.5. Mobilizări ale degetelor piciorului afectat

Mobilizări pasivo-active, active cu rezistență cât și exerciții au fost efectuate și la membrul sănătos pentru înțelegerea și conștientizarea pacientului asupra exercițiilor care urma să le efectueze și cu membrul stâng afectat (figura 3.6.)

Figura 3.6. Mobilizări cu rezistență a membrului sănătos

ETAPA A-II-A- CREȘTEREA MOBILITĂȚII ARTICULARE ȘI A FORȚEI MUSCULARE

Pentru dezvoltarea mobilității articulare se impune ca exercițiile să se efectueze cu amplitudine progresivă din ce în ce mai crescută până la apariția durerii, fiecare mișcare executată poate fi însoțită și de arcuiri.

Mobilizări pasive, active începând de la distal la proximal având ca scop diminuarea contracturilor, diminuarea spasticității până la apriția durerii care ne obligă automat să reducem efortul fizic.

Mișcările active sunt considerate elemental de bază al reducerii funcționale în urma unui traumatism. Mușchii au deprinderea să se contracte efectuând mișcarea și exercitând contracția fiecărui mușchi și fiecare mișcare în parte. Orice mișcare executată dezordonat și fără control, nelegată de executarea corectă a funcției care o îndeplinește, devine un impediment pentru reluarea deprinderilor motorii.

Mecanismul constant de contracție și decontracție, cu menținerea totuși a tonusului muscular între mușchii agoniști și cei antagoniști, trebuie de asemenea instaurat. Astfel, unei mișcări făcute într-un sens, trebuie sa-i urmeze imediat mișcarea corespunzătoare în sens invers. Este important ca mușchii extensori, asupra cărora avem mai mult de lucrat, să fie reconstituiți corect în lungimea lor efectivă de lucru.

Diagonalele kabat de flexie și de extensie pentru membrele inferioare.

Exerciții cu banda elastică

Pacientul așezat cu piciorul extins și sprijinit pe pat, execută flexia dorsală a gleznei piciorului, urmată de menținerea poziției 3-5 secunde învingând rezistența opuă de banda elastică, după cum ilustrează și imaginea din figura (figura 3.7).

Pacientul în ortostatism, cu sprijin pe piciorul sănătos, execută abducția membrului stâng cu arcuire mărind amplitudinea de mișcare a abducției prin aplecarea trunchiului și a bazinului spre partea piciorului de sprijin (figura 3.8).

Figura 3.7. Flexia dorsală

exerciții de pedalaj la mașina de cusut

mobilizări cu rezistență a membrului inferior(articulația șoldului, a genunchiului și a gleznei), concomitent cu rotație internă, rotație externă.

Figura 3.8. Abducția membrului stâng cu arcuire

mobilizări active cu priză pe genunchi și contrapriză pe gleznă:

Pacientul în decubit dorsal sprijinit pe o pernă, execută contracția mușchilor ischio-gambieri sub rezistență până la maximum de flexie a genunchiului (figura 3.9), apoi se efectuează o contracție activă a cvadricepsului, urmărindu-se extensia maximă a genunchiului (figura 3.10).

Figura 3.9. Flexia genunchiului cu rezistență

Figura 3.10. Extensia totală a genunchiului

Exerciții izometrice cu rezistență manuală pe mișcarea de flexie plantară (figura 3.11)

Pacientul aflat în decubit ventral cu genunchiul îndoit la 90˚, execută flexia plantară având opusă rezistență manuală maximă cu ajutorul căreia, la nivelul mușchiului triceps sural se imprimă contracții izometrice repetate.

Figura 3.11. Contracții izomerice cu opunerea rezistenței manuale

Exerciții de reeducare a flexiei plantare și flexiei dorsale.

Interiorul dispozitivului este prevăzut cu două arcuri intercalate care necesită forță din partea pacientului pentru a fi îndoite, având rol de opunere în efectuarea mișcării provocând contracții intense mușchilor care efectuează mișcarea (figura 3.12)

Figura 3.12 Dispozitiv de reeducare a flexiei plantare și flexiei dorsale

– Dezvoltarea forței musculare cu ajutorul unui dispozitiv lucrat manual, asemănător cu presa pentru picioare aflate în sălile de forță.

Pacientul relaxat în decubit dorsal cu genunchiul ușor flectat execută împingeri cu piciorul afectat pană la extensia completă a piciorului, tonifiind atât mușchii gambei cât și a coapsei. În figura 3.13. este ilustrată poziția inițială din care se execută exercițiul.

Figura 3.13. Împingeri cu piciorul afectat pană la extensia completă a piciorului

Menținerea 3-5 secunde solicită presiune asupra gleznei și genunchiului facilitând dezvoltarea forței musculare (figura 3.14. arată poziția finală a exercițiului).

Figura 3.14. Menținerea piciorului în extensie

Pacientul așezat la marginea patului sau în ortostatism utilizând același dispozitiv folosit exercițiului precedent efectuează mișcarea de eversie și inversie a gleznei piciorului. Duritatea arcului poziționat în interiorul dispozitivului nu se lasă rotit în lateral numai dacă, asupra lui acționează o forță mai mare decât rezistența opusă de el. Mușchii care efectuează mișcarea de eversie și inversie a gleznei piciorului dezvoltă progresiv forța musculară. (figura 3.15; 3.16).

Figura 3.15. Eversia gleznei Figura 3.16. Inversia gleznei

ETAPA A-III-A- REEDUCAREA ECHILIBRULUI ȘI MERSULUI

Exerciții pe placa de echilibru sunt des utilizate pentru a îmbunătăți coordonarea generală și creșterea stabilității. Balansările pe această placă contribuie într-o oarecare măsură și la creșterea forței musculare deoarece mușchii se contractă pentru a păstra stabilitatea în timpul balanului, fară a exercita presiune asupra corpului.

Balansări laterale pe placa de echilibru (figura 3.17).

Pacientul în ortostatism încercă să își păstreze o poziție stabilă în timpul balanărilor efectuate lateral sau spre înainte și înapoi.

Balansări spre înainte și spre înapoi;

Balansări laterale cu încărcarea progresivă a greutății corpului pe un picior și pe celălalt (figura 3.18).

Figura 317.Balansări laterale pe placa de echilibru

Figura 3.18. Încărcarea progresivă pe ambele membre a greutății corpului

Rularea piciorului pe mingea de gimnastică executând presiune pe suprafețele care iau contactul cu solul și anume: presiune pe călcâi, talpă ( mai mult pe marginea externă deoarece sprijinul în timpul mersului a pacientului se face pe marginea internă), și pe vârf. În figura figura 3.19, este ilustrat corectarea și poziționarea piciorului corect pentru ca exercițiul să aibă efect.

Figura 3.19. Exercitiu de rulare a mingii de gimnastică

– Exerciții de rulare a mingii medicinale (greutate 4kg) cu opunerea rezistenței manual, fiind necesară forța pentru a împinge rularea mingii pe sol (figura 3.20)

Figura 3.20.Exerciții de rulare a mingii medicinale

Pacientul în ortostatism sprijinit cu mâinile pe două scaune cu o minge de gimnastică poziționată înaintea lui și stabilizată, se efectuează presiune cu membrul afectat asupra mingii, greutatea corpului fiind repartizată pe membrul care inițiază mișcarea (figura 3.21.).

Figura 3.21. Presiune asupra mingii

Exerciții statice au la bază lucul muscular, static, de consolidare și stabilizare, prin intermediul cărora sunt incluse posturările și efortul izometric.

Efortul static cuprinde acțiunile de menținere, consolidare și fixare. Din punct de vedere tehnic, lucrul muscular static include efortul izometric (creșterea voluntară a tensiunii musculare, fără deplasarea segmentelor corpului)

Pacientul în ortostatism, poziționat între două scaune sprijinindu-se cu mainile de spătarul acestora, efectuează mișcări de ridicare pe vârfuri.

Idem exercițiului precedent se execută balansări cu mutarea gentrului de greutate de pe un picior pe celălalt atât în plan frontal, cât și sagital ilustrat în figura 3.22. În timpul efectuării balansărilor se urmărește și se corectează sprijinul unipodal pe membrul afectat.

Figura 3.22 Ridicări pe vârfuri și balansări

Figura 3.23 Folosirea corectă a cârjelor în timpul deplasării

Inițierea pacientului cum să folosească cârjele corect în timpul mersului pentru a nu apărea alte deficiențe compensatorii, și pentru a facilita deplasarea mai rapidă și mai ușoară ( figura 3.23.).

La sfârșitul programului de recuperare, la evaluarea finală s-a constatat scăderea redorii articulare datorită creșterii mobilității articulare, decontracturarea musculaturii și scăderea tumefacției. Durerea s-a constatat a fi prezentă doar în mersul pe teren accidental, în cazul suprasolicitării și ortostatismului îndelungat.

CAPITOLUL IV

REZULTATELE CERCETĂRII

IV.1 PRELUCREAREA DATELOR

La sfârșitul programului de recuperare am efectuat evaluarea finală a bilanțului articular și a bilanțului muscular pentru a observa progresul ședințelor de recuperare.

În urma testării finale a bilanțului articular și făcând comparație cu testarea inițială, s-a observat o creștere cu 3˚ a mobilităției articulare care efectuează flexia dorsală, și o creștere de 4˚ a mobilității care efectuează flexia plantară.

Tabelul 3.3 Evaluarea finală a bilanțului articular

Potrivit testării finale a bilanțului muscular, s-a observat o creștere cu o valuarea a forței musculare a căror mușchi efectuează mișcarea de flexie plantară, eversie și inversie; iar la efectuarea mișcării de flexie dorsală s-a înregistrat forța maximă F5, deoarece au fost capabili să învingă o rezistență externă.

Tabelul 3.4. Evaluarea finală a bilanțului muscular

IV.2 PRELUCRAREA GRAFICĂ

În graficul 4.1. de mai jos este prezentată testarea inițială a bilanțului muscular (culoarea albastră) și testarea finală (culoarea roșie).

La testarea inițială ilustrată în grafic de culoarea albastră, se observă că flexia dorsală a piciorului a atins nivelul F4 al forței musculare, iar flexia plantară, eversia și inversia gleznei au atins nivelul F3 al forței musculare.

La testarea finală, ilustrată de culoarea roșie, se observă atingerea forței maxime F5(cea mai mare pe grafic), care remarcă faptul că mușchii gambei partea anterioară au fost capabili să învingă o rezistență externă; iar ceilalți mușchi care efectuează flexia plantară, eversia și inversia gleznei au atins doar forța musculară F4.

Graficul 4.1. Valorile testării inițiale și finale a bilanțului muscular

În graficul de mai jos sunt prezentate testarea inițială a bilanțului articular (culoarea albastră), și testarea finală(culoarea roșie).

Comparând testarea inițială cu cea finală a flexiei dorsale a piciorului, se observă o creștere a mobilității cu 3˚, de la 12˚ la 15˚; iar flexia plantară a a piciorului prezintă o creștere de 4˚, de la 23˚ la 15˚.

Graficul 4.2. Valorile testării inițiale și finale a bilanțului articular.

3. CONCLUZII

În urma ipotezelor verificate în capitolul trei, au fost elaborate următoarele concluzii:

Cu toții știm că doctorii sunt cei care pun diagnosticul unei boli și o tratează prin: tratament medicamentos, ortopedic sau chirurgical. Aceste tratamente tratează boala dar nu asigură si recuperarea după o intervenție ortopedică sau chirurgicală. De aceea kinetoterapiei îi revine o parte foarte importantă, și de multe ori devine singura modalitate cu ajutorul căreia se poate recâștiga capacitatea de mișcare și de coordonare după intervenția chirurgicală.

În cadrul unui program de recuperare, evaluarea inițială are un rol foarte imortant deoarece

poate dovedi faptul că recuperarea a fost eficientă și nu a fost în zadar. Prin comparație cu evaluarea finală care se va face la sfărsitul programului, se poate observa progresul și modul cum a evoluat ședințele de recuperare

Mobilizările active libere, sau cu rezistență, exercită contracții repetate asupra fibrelor muscular, determinând vascularizația periferică și nutritivă ce sunt necesare procesului de recuperare . Prin contracții repetate cu opunerea rezistenței de către kinetoterapeut, se observă creșterea forței grupelor muscular solicitate mai mult în timpul exercițiilor. Pentru creșterea mobilității articulare, se urmăresc mobilizările pe toată amplitudinea, în limita anatomică-fiziologică normal.

Deoarece membrele inferioare oferă o bază de sprijin a întregului organism și prin intermediul căruia se efectuează mișcarea, considerăm că unul dintre obiectivele principale a unui program de recuperare îl constituie refacerea stabilității prin creșterea forței grupelor musculare, care oferă stabilitatea membrului inferior.

PROPUNERI

Pacientul trebuie să continue exercițiile utilizate în cadrul recuperării.

Să analizeze contactul piciorului cu solul și să corecteze ca acesta sa nu fie pe marginea internă a labei piciorului.

Să fie atent în activitățile pe care le desfășoară pentru a nu provoca alte traumatisme.

Sa evite ortostatismul prelungit cât și suprasolicitarea membrelor inferioare.

Să păstreze un regim alimentar corespunzător pentru a cauza alte traumatisme datorită supraponderialității.

Să folosească mijloacele ergoterapiei pentru a menține mobilitatea și forța crescută (ex: mașina de cusut).

4. REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

Ioan Drăgan – Cultura fizică și sănătate, Editura Medicală București 1971

Dumitru Moțet – Encyclopedia de kinetoterapie volumul I, editura semn E

Clement Baciu, Iulian Rodovici, Dumitru Cristea – Kinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport Turism București- 1981

Clement Baciu în colaborare cu Zorca G. Dumitru C. – Programe de gimnastică medicală, Editura Stadion 1974

Ghiorghe Tomoaia – Curs de ortopedie, Editura Medicală Universitară Iuliu Hieganu, Cluj Napoca 2005

Elena- Luminița Sidenco – Coloana vertebrală și membrul inferior, Editura Fundației ROMÂNIA DE MÂINE- Bucuresti 2003

Al. Radulescu – Fracturi și luxatii, Editura de stat București 1952

Dinu M. Antonescu – Patologia aparatului locomotor vol. II, Editura medicală, București 2010

Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura medicală, București, 1989

Iulian Radovici si Elena San Marina – Recuperarea sportivilor traumatizați, Editura Stadion București 1973

Dumitru Moțet – Ghid de reeducare funcțională, Ed. Sport-Turism, București, 1981

http://ro.wikipedia.org/wiki/Hippocrate

http://www.centruldrd.ro/servicii/medicina-holistica/

http://ro.wikipedia.org/wiki/Traum%C4%83_psihic%C4%83

http://omenesc.ro/osos-articulatii.html

http://www.parinti.com/AnatomieArticulatii-articol-262.html

http://sistemulosos.blogspot.ro/2010/01/structura-oaselor-lungi.html

http://www.doctorortoped.ro/glezna/recuperare/glezna.html