Studiul Privind Recuperarea Leziunilor de Ligament Incrucisat Anterior

=== 25b1f6eb22f14cc1a297b29d543397bda1fe443c_511727_1 ===

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

SPECIALIZAREA: RECUPERARE, REEDUCARE MORFOLOGICĂ SOMATICĂ ȘI FUNCȚIONALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

2017

STUDIUL PRIVIND RECUPERAREA LEZIUNILOR DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

1

CUPRINS

1.INTRODUCERE

2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1.ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

2.2.RUPTURA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

2.2.1.TABLOU CLINIC

2.2.1.1.DIAGNOSTIC ȘI EVOLUȚIE

2.2.2.TRATAMENT, OBIECTIVE SI MIJLOACE ALE RECUPERĂRII

3.STUDIU DE CAZ: RUPTURA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

2

1.INTRODUCERE

Ligamentul incrucisat anterior este situat in mijlocul articulatiei genunchiului, care face parte din pivotul central, fiind situat in cavitatea dintre condilii femurali cu o directie oblica a fibrelor in sus, in afara si spre posterior. Ligamentul incrucisat posterior este situat chiar inapoia lui. Aceste doua ligamente sunt incrucisate unul in raport fata de celalalt. La nivelul genunchiului exista mai multe ligamente si fiecare dintre ele are o actiune specifica. Rolul LIA (ligamentul incrucisat anterior) este dublu: acesta se opune la translatia anterioara a tibiei fata de femur , dinspre posterior spre anterior si impiedica astfel o miscare de sertar anterior al tibiei fata de femur, iar datorita orientarii fibrelor si a directiei ligamentului incrucisat anterior, se opune rotatiei interne ale tibiei fata de femur

Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) nu are consecinte asupra miscarilor de flexie- extensie ale genunchiului. In schimb genunchiul nu este protejat in miscarile de rotatie si de torsiune : este cazul miscarii de rotatie a corpului cu piciorul blocat la sol. In majoritatea cazurilor, cele doua capete rupte ale LIA (ligamentul incrucisat anterior) se retracta, se indeparteaza unul de altul, impiedicand astfel orice cicatrizare spontana. Acesta este motivul pentru care, spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului, cum ar fi ligamentele colaterale, ligamentele incrucisate nu au niciodata tendinta de reconstituire. Foarte rar ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) este incompleta; cele doua fragmente nu se separa total si pastreaza o continuitate care permite uneori o cicatrizare partiala si o recuperare acceptabila a stabilitatii genunchiului. Afirmatia unei rupturi partiale ale LIA este dificila, bazata pe teste clinice si artroscopie, cu reluarea sportului fara survenirea unei instabilitati. Diagnosticul rupturii LIA (ligamentul incrucisat anterior) este evocat odata cu accidentul sportiv, afirmat pe baza testelor clinice. Examenele complementare (radiografiile, RMN) confirma acest diagnostic si permite efectuarea unui bilant al genunchiului, in mod special un bilant al meniscurilor. Artroscopia este inutila diagnosticului. Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) este consecinta unei torsiuni violente ale genunchiului survenita in timpul unui accident sportiv. Anumite sporturi, cum ar fi ski- ul si fotbalul sunt la originea a numeroase rupturi de ligament incrucisat anterior. Sportivul resimte astfel o

3

durere violenta la nivelul genunchiului, zgomot datorat ruperii ligamentului sau senzatie de instabilitate la incercarea de a relua activitatile sportive. Marirea in volum a articulatiei genunchiului poate surveni in orele urmatoare. Astfel de semne sunt suficiente pentru a evoca o ruptura a LIA (ligamentul incrucisat anterior) si trebuie sa conduca la o examinare clinica riguroasa.

Examenul clinic confirma diagnosticul prin evidentierea unui semn clinic esential: sertarul anterior al tibiei fata de femur, evidentiat cand genunchiul este situat in usoara flexie. Examenul este completat de verificarea starii altor ligamente ale genunchiului, in mod particular a integritatii ligamentelor colaterale, a caror ruptura asociata nu este exceptionala. Acest examen clinic permite frecvent sa se afirme diagnosticul. Poate fi uneori dificil de evidentiat, mai ales daca genunchiul este marit de volum si daca contractura musculara reflexa impiedica examinarea. Astfel, examenele complementare pot fi in acest caz efectuate.

Examene complementare:

Radiografiile standard de genunchi completeaza intotdeauna bilantul unui genunchi traumatizat. Ele sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasa (fractura). Radiografiile in stress mecanic tind sa reproduca sertarul anterior pe fimul radiologic, raportat la genunchiul sanatos, confirmand astfel ruptura ligamentului incrucisat anterior. Acest sertar radiologic diferential este masurat pentru a cuantifica gradul laxitatii.

Examenul RMN (rezonanta magnetica nucleara) este un examen mai recent, care informeaza asupra leziunilor osoase, ligamentare si meniscale, dar nu este intotdeauna folosit pentru diagnosticul rupturii ligamentului incrucisat anterior. In afara unui eventual blocaj meniscal rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este justificata, deoarece ruptura ligamentului incrucisat anterior poate fi diagnosticata cu ajutorul celorlalte metode, examen clinic si imagistic.

Tratamentul si indicatiile in ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior):

Scopul tratamentului rupturilor LIA (ligamentul incrucisat anterior) este de a reda pacientului un genunchi stabil cu posibilitatea reluarii activitatilor sportive.

4

Strategii terapeutice:

Tratamentul rupturilor de ligament incrucisat anterior a progresat in ultimii ani, astfel sutura directa a ligamentului incrucisat anterior a fost abandonata. Se stie actual ca rezultatele sunt insuficiente pentru a mentine un genunchi stabil. Inlocuirea LIA (ligamentul incrucisat anterior) de o proteza ligamentara a fost de asemenea abandonata datorita riscului de dureri, ruptura precoce, redoare si hidartroza. Astfel, alegerea terapeutica se face intre:

1.Reeducarea functionala. Tratamentul functional nu este un abandon terapeutic. Tratamentul prin reeducarea genunchiului este preferat la pacientii de peste 50 de ani si permite o viata normala cu practicarea unor sporturi ca natatia, ciclismul. Unele sporturi sunt permise cu rezerva ca pacientul sa poarte o orteza de genunchi. Exemplu de orteze de genunchi mobile cu articulatie policentrica folosite pentru tratamentul functional al rupturilor ligamentare ale genunchiului. Exista mai multe marimi si mai multe tipuri de orteze, care pot fi recomandate de medicul ortoped, comercializate de firma "Ortopedica".

2.Reconstructia LIA (ligamentul incrucisat anterior) prin grefa autologa, prelevata de la pacientul operat, care inlocuieste ligamentul rupt. Exista mai multe grefe care pot fi utilizate, cum ar fi Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones), care este interventia clasica, cel mai frecvent utilizata. In operatia Keneth Jones treimea medie a tendonului rotulian este recoltata impreuna cu mici portiuni osoase aflate la fiecare extremitate. Aceasta grefa inlocuieste LIA (ligamentul incrucisat anterior) in spatiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate solid la femur si respectiv la tibie. Aceasta interventia are rezultate excelente asupra instabilitatii, dar si inconveniente, cum ar fi posibilitatea sechelelor dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista mult timp

Fascia lata este o aponevroza situata la extremitatea superioara a coapsei. O bandeleta poate fi recoltata pentru a inlocui ligamentul incrucisat anterior. Chirurgii care practica aceasta tehnica raporteaza rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului si a soldului.

Tendoanele labei de gasca (hamstings). Aceasta tehnica foloseste doua tendoane situate pe partea interna a genunchiului. Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative

5

asupra functionarii ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung pentru a fi pliat in doua, permitand obtinerea unui nou ligament incrucisat solid, alcatuit din 4 fascicule. Aceasta operatie nu are sechele dureroase in portiunea tendonului rotulian. Utilizarea in cursul acestor interventii a artroscopiei permite reducerea cicatricilor ca si tratamentul leziunilor concomitente de menisc. Acestei grefe tendinoase intraarticulare i se poate asocia o plastie axtraarticulara Lemaire, recoltarea unei bandelete din fascia lata care este tensionata oblic intre portiunea externa a tibiei si femurului pentru a controla mai bine instabilitatea rotatorie antrenata de ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior). Aceasta asociatie este indicata mai ales in instabilitatile vechi si importante; nu exista o opozitie intre tratamentul chirurgical si tratamentul functional, astfel ultimul tratament poate fi efectuat in faza acuta, apoi completat de o stabilizare chirurgicala. De obicei este necesar un interval de 2 luni intre traumatism si interventia chirurgicala. Aceasta permite sa se opereze un genunchi care a recuperat dupa accidentul initial, la care perioada postoperatorie are o evolutie buna. Interventia poate fi propusa la sportivii de performanta, daca starea genunchiului o permite. In cazul unei leziuni recente de LIA (ligamentul incrucisat anterior) nu exista niciodata o indicatie de urgenta a interventiei chirurgicale, astfel pacientul fixeaza data interventiei, pentru a avea un genunchi mai stabil si a- si putea relua activitatile sportive. Asteptarea indelungata a operatiei nu are efecte nefaste, conditia fiind ca pacientul sa nu- si reia activitatile sportive, cu exceptia natatiei, ciclismului si maratonului.

Factorii care influenteaza decizia terapeutica:

1.Varsta : daca pacientul este mai tanar, cu atat este mai mare necesitatea de a reconstrui LIA (ligamentul incrucisat anterior). Dar interventia chirurgicala ramane posibila oricare ar fi varsta pacientului.

2.Motivatia, sportul practicat si nivelul de competitie: Un jucator de handbal de 20 de ani prezinta o indicatie chirurgicala mai mare decat un biciclist de 50 de ani. Daca pacientul continua activitatile sportive atunci exista riscul leziunii altor ligamente sau a meniscurilor si riscuri de leziuni cartilaginoase. Gradul laxitatii este de asemenea un factor important, iar examenul clinic si testele dinamice permit sa se aprecieze aceasta laxitate, variabila de la un pacient la altul. Exista un paralelism intre gradul de laxitate si

6

simptomatologia resimtita de pacient.

3.Constitutia pacientului: Toleranta aceleiasi leziuni de LIA (ligamentul incrucisat anterior) este diferita de la un pacient la altul. La un pacient musculos, cu varus lejer al genunchiului, ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) poate fi tolerata indelungat. La o pacienta tanara cu genu recurvatum ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) risca sa produca o instabilitate pentru activitatile fizice curente.

4.Starea genunchiului inainte de accident: Consecintele rupturii LIA (ligamentul incrucisat anterior) nu sunt aceleasi daca genunchiul afectat nu era indemn inaintea traumatismului, daca exista o artroza sau daca a suferit alte interventii chirurgicale.

La un pacient tanar cu un genunchi lax, stabilizarea chirurgicala a genunchiului este propusa pentru a evita accidentele ulterioare si pierderea carierei sportive. Dar interventia chirurgicala nu are un caracter de urgenta si reeducarea postoperatorie este mai buna daca interventia este practicata pe un genunchi fara hidartroza, cu functie musculara buna. Este posibil uneori ca pacientul sa reia activitatile sportive chiar si cu LIA (ligamentul incrucisat anterior) rupt. Avizul unui medic specialist este indicat in asemenea situatii, deoarece aceste decizii sunt dificile. Dupa interventia chirurgicala pacientul va ramane internat in spital o perioada variabila in functie de procedeul chirurgical utilizat si de protocolul chirurgului care l- a operat. Aceste informatii generale trebuie confruntate cu parerea fiecarui chirurg. Imobilizarea dupa interventia chirurgicala este variabila, de la absenta imobilizarii si pana la utilizarea atelelor sau ortezelor de genunchi. Daca un menisc a fost suturat in timpul interventiei chirurgicale, imobilizarea este absolut necesara. Reluarea mersului cu sprijin este importanta in zilele urmatoare operatiei, astfel se utilizeaza doua carje pe o durata de cateva saptamani. Durata spitalizarii variaza de la 24 de ore la o saptamana. O consultatie postoperatorie este practicata la cateva saptamani de la interventia chirurgicala, insa este indicat sa se contacteze medicul daca se observa urmari anormale ale operatiei: durere sau tumefactie importanta a genunchiului, febra.

Kinetoterapia cu reeducarea genunchiului debuteaza rapid dupa interventia chirurgicala. Aceasta se realizeaza intr- un centru specializat (timp de 3- 4 saptamani) sau cu un kinetoterapeut aflat aproape de domiciliul pacientului. Un protocol de reeducare poate fi

7

furnizat de catre chirurg pentru a ghida recuperarea in functie de procedeul tehnic chirurgical folosit. Durata aproximativa a kinetoterapiei este de aproximativ 2 luni. In anumite cazuri, in special la sportivii de performanta, recuperarea musculara prelungita poate fi necesara pana la o perioada de 6 luni. Exista mai multe marimi si mai multe tipuri de orteze, care pot fi recomandate de medicul ortoped. Reluarea activitatilor fizice care nu necesita miscarea de torsiune este destul de rapida: este cazul natatiei si a ciclismului care contribuie la kinetoterapie in primele luni dupa operatie. Mersul pe distante lungi poate fi reluat in luna a treia. In schimb alte sporturi care solicita prea mult ligamentul incrucisat anterior, nu pot fi reluate decat dupa 6- 8 luni de la interventia chirurgicala. Grefa osoasa sufera o evolutie, cu o fragilizare initiala si apoi o integrare in osul gazda, paralel cu recuperarea soliditatii grefei.

Complicatiile chirurgiei: Desi tehnologia a evoluat, riscul complicatiilor exista; Orice operatie implica un risc ce variaza de la o complicatie minima la complicatia majora: decesul. Lipsa de informare a pacientului nu duce la scaderea frecventei complicatiilor si informarea pacientului nu le face sa dispara. In timpul oricarei consultatii preoperatorii, este necesar ca pacientul sa solicite chirurgului informatii despre posibilele complicatii. Decizia acestei interventii apartine pacientului, dupa ce a fost informat despre rezultatele si riscurile operatiei.

Complicatiile introperatorii: sunt exceptionale; este cazul lezarii arterei poplitee sau a nervului sciatic popliteu extern.

Complicatiile postoperatorii: Durerile in zilele urmatoare interventiei chirurgicale sunt minime, tolerabile. Ameliorarea tehnicilor chirurgicale (utilizarea artroscopiei, imobilizarea postoperatorie de scurta durata, reluarea rapida a mersului cu sprijin pe membrul pelvin operat), a facut ca aceasta interventie sa fie putin agresiva. Existenta durerilor importante trebuie sa conduca la cautarea unei complicatii, in mod particular a hematomului. Orice interventie chirurgicala poate produce o sangerare, care este favorizata si de tratamentul anticoagulant adesea necesar. Hematomul se manifesta prin aparitia de pete albastre care dispar spontan in cateva saptamani. Uneori sangele se poate acumula in cantitate mare in genunchi constituind dureri si tumefactia genunchiului (hemartroza). O noua interventie chirurgicala pentru evacuarea hematomului este necesara. Infectia constituie riscul oricarei

8

operatii, iar la nivelul genunchiului este o complicatie rara, grava. Supravegherea in cursul primelor saptamani care urmeaza interventiei permit depistarea precoce a febrei, durerilor, tumefactiei genunchiului. Este important sa se identifice germenul care cauzeaza infectia pentru o antibioterapie adecvata. O noua interventie chirurgicala este necesara pentru a efectua un lavaj minutios al articulatiei.

Tromboflebita reprezinta formarea unui cheag in interiorul unei vene care se produce desi se efectueaza tratamentul anticoagulant; aceasta complicatie creste riscul unei embolii pulmonare.

Algodistrofia se caracterizeaza prin inflamatia importanta a membrului inferior, cu o redoare precoce, edem si dureri. Tratamentul medical si reeducarea genunchiului este necesara pentru a nu favoriza fenimenele inflamatorii la nivelul genunchiului.

Redoarea (limitarea miscarilor) este riscul oricarei interventii chirurgicale la nivelul genunchiului. Aceasta este rezultatul aderentelor fibroase care se formeaza in interiorul genunchiului.

Complicatiile cutanate: Cicatricea poate fi dureroasa, inconjurata de zone de anestezie, sau hiperdureroase. Complicatiile ligamentoplastiei de obicei nu sunt grave, in unele cazuri pot fi dramatice, artroza, blocaj de genunchi sau amputatie. Cea mai mare parte a complicatiilor se vindeca fara sechele si nu sunt responsabile decat de inconveniente minore de durata mica.

Rezultatele chirurgiei: Datorita rezultatelor realizate in ultimii ani in tratamenul chirurgical al rupturilor LIA exista rezultate bune in 90% din cazuri, cu un genunchi stabil, suplu, mobilitate buna si care permit reluarea activitatilor. Un rezultat nesatisfacator poate avea mai multe motive, cum ar fi esecul interventiei chirurgicale: recidiva instabilitatilor de genunchi, ruptura grefei; survenirea ulterioara a artrozei, acest risc exista daca inaintea operatiei exista o instabilitate importanta, care evolua cu leziuni asociate cartilaginoase si meniscale. Enumerarea complicatiilor si a inconvenientelor nu trebuie sa faca pacientul sa uite ca ligamentoplastia este o interventie care isi atinge scopul: un genunchi stabil fara dureri si reluarea tuturor activitatilor .

9

Exemplul unui protocol de recuperare dupa ligamentoplastia LIA: Prima vizita a kinetoterapeutului se face a doua zi dupa operatie; kinetoterapia va debuta cu blandete si punct important, fara durere. Pacientul poate sa se ridice din pat sub indicatiile kinetoterapeutului care ii va indica cum sa foloseasca carjele, cum sa deruleze pasii. Progresand, pacientul va putea sa mearga cu o carja peste cateva zile, fiind purtata in mana opusa piciorului operat. Cel mai frecvent pacientii pot sa mearga fara carje in salon sau pe culoarul clinicii la externarea din spital. Dupa asemenea interventii, este necesar sa se recupereze intensiv muschiul cvadriceps, care este muschiul anterior al coapsei, indispensabil unei bune functionari ale genunchiului. Astfel pacientul va fi capabil sa contracte eficient cvadricepsul si sa tina genunchiul in extensie in timpul mersului pentru a proteja ligamentoplastia. Se va solicita rapid si flexia genunchiului, fara a depasi insa 90 grade de flexie. Pacientul isi va face exercitiile, asistat de kinetoterapeut si de un aparat care pliaza usor genunchiul (kinetek sau artromotor). Sfaturile kinetoterapeutului urmaresc sa impiedice tumefactia genunchiului si aparitia durerilor, astfel este necesar ca pacientul sa nu ramana nemiscat intr-o pozitie fixa mai mult timp, sa ridice gamba cand sta pe scaun, sa aplice regulat gheata pe genunchi. Aceste atitudini se conserva si dupa externarea pacientilor pentru evitarea durerilor si a edemului, pana la prima vizita postoperatorie. Din punct de vedere muscular trebuie insistat asupra imbunatatirii functiei ischiogambierior care sunt veritabilii protectori ai plastiei de ligament, fara a uita muschii moletului (tricepsul) si cvadricepsul. Modul efectuarii efortului muscular este riguros determinat in functie de incidenta asupra noului ligament ceea ce presupune o cunoastere perfecta a fortelor la care este supus transplantul la fiecare miscare. Recuperarea musculara va fi lunga, fiind necesare 7- 8 luni pentru ca pacientul sa- si poata reincepe activitatile. Aceasta nu va impiedica reluarea altor sporturi care nu solicita grefonul incepand cu luna a 3 a (maratonul, cilismul, natatia). Trebuie de asemenea mentionat ca vointa pacientului de a efectua o buna recuperare este determinanta pentru un rezultat optim.

Ruptura ligamentului încrucișat anterior poate fi rezolvată prin două opțiuni de tratament: chirurgicale și non- chirurgicale. În cursul consilierii pacienților cu privire la aceste alternative,sunt luate în considerare mai mulți factori, cum ar fi tipul de ruptură a ligamentului incrucisat anterior, prezența de leziuni asociate, așteptările pacientului pentru

10

potențialul funcțional al genunchiului si vârsta.

Pacienții mai în vârstă practică mai puțin sporturile la nivel competitiv și sunt mai puțin expuși la leziuni ale ligamentului încrucișat anterior iar așteptările lor funcționale în general sunt mai mici. Medicii în practica de zi cu zi nu sunt siguri cum influențează vârsta pacientului indicația de intervenție chirurgicală pentru leziunile ligamentare ale încrucișatului anterior.

Din acest motiv în literatura de specialitate cât și în experiența clinică, vârsta influențează indicația de intervenție chirurgicală pentru leziunile ligamentului încrucișat anterior. Studiul din literatură se bazeaza pe criteriile concepute de P.A. Sloane și colaboratorii ce au prezentat în Br. J. Sports Med 2002;36:200–204 rezultatele acestei cercetări.

Scopul studiului a fost de a stabili dacă în literatura medicală, vârsta este considerată a avea un rol în indicația pentru intervenția chirurgicală a leziunilor izolate ale ligamentului încrucișat anterior. În 13 articole aceste criterii sunt prezente în cea mai mare parte din ele, evaluările sunt aproape asemănătoare astfel că se poate superpoza o atitudine generală cu privire la tema. Evaluările funcționale postoperatorii după refacerea ligamentară sunt realizate cu diferite metode, dar toti autorii au folosit cele mai utilizate și obiective teste cum sunt: Lachman, Tegner și KT 1000 arthrometria. Nici una din studiile cercetate nu au arătat diferențe semnificative între grupele de pacienți tineri și cei din grupa pacienților peste 40 de ani. Singurul factor subiectiv examinat care a arătat o diferență este satisfacția pacienților care a fost mai mare la pacienții din grupul de vârstă peste 40 de ani. Studiul din literatură a arătat că factorul vârstă luat singular nu influențează indicația de refacere ligamentară a încrucișatului anterior, cel puțin pentru o urmărire de scurtă și medie durată postoperatorie.

Dovezi privind impactul vârstei asupra reconstrucției ligamentului încrucișat anterior a fost limitată, atât în calitate cât și în cantitate. Indicația de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior rupt nu este legată de vârsta pacientului luat izolat ci de contextul altor factori.

11

2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1.ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Genunchiul reprezintă partea membrului inferior în care gamba se unește cu coapsa, funcționarea sa fiind complexă.

Articulația genunchiului este mobilă și suplă pentru a permite flexia și extensia membrului inferior si stabilă, având în vedere că ea susține toată greutatea corpului.

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație din organismul uman. La formarea articulației genunchiului iau parte ca elemente osoase: epifiza inferioara a femurului, superioara a tibiei si patela (rotula). Epifiza superioară femur este formata din 2 condili, lateral si medial, de dimensiuni diferite, cel medial fiind mai mic, separați unul de altul printr- o fosa intercondiliara. Cei 2 condili vor executa miscari relative fată de cele 2 cavități glenoide ale epifizei superioare a tibiei. Patela se va mișca relativ față de suprafața patelara a femurului.

Deși exista mai multe suprafețe în contact, totuși genunchiul acționează ca o articulație unică, datorita capsulei articulare, manșon care unește toate elementele si datorita ligamentelor genunchiului. Principalele ligamente sunt cele doua ligamente încrucișate (LIA si LIP) , ligamentele colatelare si ligamentul patelar.

Ligamentele încrucișate sunt benzi dense de colagen care unesc femurul și tibia și reprezintă nucleul cinematic al genunchiului. Funcția lor este de a stabiliza articulația genunchiului și de a se opune mișcărilor anormale în special în plan anteroposterior, mișcarea de sertar.1 De asemenea două elemente foarte importante în zona articulației sunt meniscurile intraarticulare, fibrocartilagii cu rol în atenuarea presiunilor exercitate între suprafețele aflate în contact.

1 J. Karlson, M. Steiner, C. Brown, J. Johnston, Anterior Cruciate Ligamentreconstruction Using Gracilis And Semitendinosus Tendons. Comparison Of Through-The-Condyle And Over-The-Top Graft Placements. Am. J. Sports Med. 1994: 659.

12

Oasele care participa la formarea articulației genunchiului fac parte din categoria oaselor lungi, cercetările bibliografice au studiat structura acestor tipuri de oase. Diafiza se prezintă ca un tub cu os compact, având în interior măduvă osoasă, iar epifizele sunt formate din os spongios și doar la suprafața os compact.

Astfel, din punct de vedere mecanic cu privire la forma osului lung exista câteva concluzii: osul poate fi asimilat cu o piesă tubulară la nivel de diafiză, plină cu o substanță moale, respectiv măduvă care are capetele înfundate la nivel de epifiză; este important de stabilit pentru fiecare os luat în studiu rapoartele dimensionale (diafiză/epifiză); zona tubulară are o structura omogenă a masei osoase; zona epifizelor nu este omogenă, densitatea masei spongioase crescând de la interior spre exterior; grosimea masei osoase dure este relativ constantă pe zona tubulară și scade în zona spongioasă a epifizelor.

Concluziile permit modelări 3D care simuleaza comportamentul real al osului. Un alt aspect important care a necesitat studiul lucrărilor bibliografice s- a referit la caracteristicile mecanice ale osului. In primul rând ca material, în funcție de nivelul de aprofundare al cercetării, osul poate fi considerat izotrop, ortotrop, anizotrop sau transversal izotrop. Valorile caracteristicilor mecanice sunt diferite între anumite limite de la o cercetare la alta și sunt variabile, variație relativă la îmbătrânirea biologică sau la apariția bolilor. Studiul analitic și experimental al acestor variații și determinarea unor relații de dependență constituie un subiect interesant. Determinarea valorilor caracteristicilor mecanice poate fi realizată și asistata cu ajutorul unor software- uri de specialitate care prelucreaza imaginile rezultate prin radiografiere. Valorile modului de elasticitate și a caracteristicilor mecanice sunt luate în considerare ca medii ale valorilor regăsite în literatura de specialitate sau ca și valori măsurate pe subiectul analizat.

Valorile caracteristicilor mecanice se determina si prin intermediul unor soft- uri care prelucrează imagini 2 D rezultate prin radiografiere. Valorile uzuale întâlnite în literatura de specialitate2 sunt :

– E = 12-19 GPa si ν = 0.3 pentru osul cortical

2 I. Ionescu, T. Conway, A. Schonning, M. Almutairi, D. Nicholson, Solid Modeling And Static Finite Element Analysis Of The Human Tibia, 2003.

13

– E = 0,7-1 GPa si ν = 0.2 pentru osul spongios

Deoarece oasele corpului uman sunt corpuri destul de complexe din punct de vedere geometric, pentru evaluarea lor și a patologiei corespunzătoare, geometria acestora trebuie raportata la anumite sisteme de referință. Sunt importante în acest sens axele membrului inferior. Pentru definirea acestor axe și familiarizarea cu termenii utilizați se abordeaza planele și axele corpului uman.3 Stabilirea unui sistem de referința este util pentru abordarea in inginerie a problematicii.

Corpul uman fiind un corp tridimensional pentru a defini și preciza poziția componentelor sale, se vor defini ca elemente de referință, poli, axe și plane. Corpul uman este alcătuit după principiul simetriei bilaterale, astfel se defininesc 3 axe și 3 planuri ce formează un triedru triortogonal.

Planul sagital este un plan vertical ce trece prin mijlocul corpului (median) fiind numit plan medio- sagital. Este planul simetriei bilaterale și împarte corpul în două jumătăți simetrice: stângă și dreaptă.

Planul transversal este orizontal și împarte corpul în două jumătăți asimetrice: superioară (cranială) și inferioară (caudală) iar planul frontal este vertical și perpendicular pe primele două. Este paralel cu fruntea și împarte corpul în două jumătăți asimetrice: față/spate sau anterioară/ posterioară sau ventrală/dorsală.

Intersecția acestor plane formează axele corpului, axa sagitală, axa transversală, axa longitudinală, iar la intersecția acestor axe se află originea sistemului de referință.

Se definește astfel axa mecanica a membrului inferior ca o axa ce unește centrele articulare ale șoldului, genunchiului și a gleznei, axă ce face cu verticala un unghi de 3 grade. Se mai observa ca axa anatomică a tibiei coincide cu axa mecanica, dar nu si axa femurului, deoarece aceasta formează un unghi fiziologic de 5-10 grade fata de axa mecanica. Se mai poate evidenția linia de orientare a șoldului, genunchiului si gleznei.

Înțelegerea anatomiei și biomecanicii genunchiului s- a aprofundat în ultimii

3 A. Ahmed, D. Burke, N. Duncan, K. Chan, Ligament Tension Pattern In The Flexed Knee In Combined Passive Anterior Translation And Axial Rotation. J. Orthop. Res, 10, 1992.

14

ani, fiind utilă atât pentru studiul locomoției în general cât și pentru diagnosticul și tratamentul afecțiunilor aferente.4 Mișcarea genunchiului are 6 grade de libertate: trei de translație- anterior/posterior, medial/lateral, superior/inferior și trei de rotație – flexie/extensie, internă/externă, varus/valgus. Mișcările genunchiului sunt determinate de forma suprafețelor articulare ale tibiei și femurului și de orientarea celor 4 ligamente majore, LIA – ligamentul încrucișat anterior, LIP – ligamentul încrucișat posterior, LCM – ligamentul colateral medial, LCE- ligamentul colateral exterior. Astfel, mișcarea cea mai importanta este cea de flexie si extensie, mișcare complexa, in care condilii femurali aluneca si se deplaseaza pe tibie, urmat de o mișcare de rotație pasiva a tibiei, datorita inegalitatii dintre cei 2 condili femurali.

Progrese în medicină s- au obținut în momentul utilizarii tehnicii modelării în biomecanică, ca metoda de cercetare în investigarea organismului uman. Metodele modelarii si simulării si- au dovedit eficacitatea, deoarece obiectele cercetate sunt parți ale corpului uman, ce nu pot fi detașate si studiate ca elemente reale. Din punct de vedere al modelării exista două căi de modelare:

– modelarea clasică;

– modelarea prin reconstrucție;

In ceea ce privește modelarea clasică, lucrurile nu sunt simple, datorita complexității formelor oaselor greu de descompus in forme geometrice elementare. Pașii utilizați la modelare sunt identificarea formei și suprafețelor, divizarea în primitive geometrice simple, asamblarea primitivelor, design de baza, optimizare, asignare material si caracteristici mecanice si model 3D finit. Metoda chiar daca suferă ușor din punct de vedere al acurateței, are avantajul ca nu necesită existența elementului real la modelare.

Modelarea prin reconstrucție sau inginerie inversa, are două căi principale de abordare: reconstrucția prin scanare tridimensională a oaselor reale (metoda in vitro) si

4 D. Roman, Concepte Moderne De Selecție Și Fixare A Grefei În Ligamentoplastia Ligamentului Încrucișat Anterior, Sibiu, 2010.

15

reconstrucția prin transformarea imaginilor radiografice sau CT în modele spațiale, metoda in vivo. Deosebirea esențială dintre cele două metode este că pentru prima metodă este obligatorie, existența osului real provenit în general de la cadavre .

Ca și succesiune de activități, în ambele variante, se enumera: scanarea modelului solid/realizarea secțiunilor CT, procesarea imaginilor, generarea punctelor, crearea curbelor, crearea suprafețelor și a solidului si modelul 3D finit.

Spre deosebire de ingineria convențională care transformă concepte și modele în piese reale, în ingineria inversă relația de transformare este inversă în sensul că piese reale se transformă în concepte și modele de inginerie. Rezultatul proceselor aferente ingineriei inverse în modelarea geometrică reprezintă un model geometric solid CAD care aduce creșteri semnificative în calitatea și eficiența activității de proiectare, în procesele de fabricație și în activitățile de analiză.

Simulările numerice CAE se utilizeaza în domeniul biomecanic datorită obiectului cercetării, care nu poate fi testat în faza de prototip și nici demontat din ansamblul din care face parte, încercat și apoi remontat, așa cum se întâmplă uzual cu organele de mașini. Astfel modelarea CAD și ulterior analiza CAE sunt metode cu aplicabilitate în zona osteoarticulară. Se studiaza exemple de utilizare a analizei CAE, cum ar fi simularea comportării la compresiune a unui femur transplantat osteocondral sau simularea unei operații de protezare genunchi, în cadrul căreia se poate stabili virtual, zona de tăiere, asamblarea implantului si starea de tensiuni și deplasări în ansamblul protezat.

Concluziile privind modelarea si simularea sistemului osteoarticular uman sunt ca cercetarea pe modele în acest domeniu este foarte importantă deoarece nu este posibil un studiu pe elemente reale în vivo. Metoda prin scanare este cea mai accesibilă, însă are dezavantajul ca necesită osul pentru modelare și are ca rezultat obținerea unui model oarecare. Astfel, cea mai exactă metodă, deși nu cea mai ieftină este cea “orientată pe pacient viu” pornind de la imagini radiografice sau CT, iar pe modelele construite se pot simula operații cu posibilitatea stabilirii unui optim al protocolului de operare. Utilizarea elementului finit ne permite o simulare a comportării sistemului investigat înainte și după operație în diferite variante adoptate.

16

2.2.RUPTURA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

2.2.1.TABLOU CLINIC

LIA este o bandă de țesut conjunctiv de legătură care unește porțiunea posterioară a femurului cu partea anterioară a tibiei, de mărimea degetului mic în interiorul articulației genunchiului, atunci când tibia este rotată spre interior în sens opus direcției acelor de ceasornic pentru genunchiul drept și în sensul acelor de ceasornic pentru genunchiul stâng, LIA alunecă peste o altă fascie de țesut de legătură numită ligament încrucișat posterior, astfel se creaza o cruce, de unde provine și denumirea de ligamente încrucișate. Acestea furnizează stabilitate, limitează mișcările de rotație internă a tibiei, previn hiperextensia genunchiului, limitează deplasarea anterioară a tibiei în timpul flexiei genunchiului.

Lezarea LIA este deosebit de dureroasă și necesită timp îndelungat de recuperare pentru a restabili funcționalitatea normală a genunchiului. Gradul leziunilor ligamentare variază între ușoară, ruptură mică și severă, când o porțiune de ligament se rupe în totalitate și se îndepărteză de os. Fără nici un tratament LIA controlează mai puțin mișcările genunchiului și oasele se freacă între ele, situație cunoscută drept insuficiență cronică a LIA. Mișcările anormale în articulație pot distruge în această situație și cartilajul care acoperă extremitățile oaselor generând osteoartrita.

Leziunile LIA apar atunci când articulația genunchiului este flectată, rotită, astfel șansele de accidentare sunt mai mari când aceste mișcări se asociază sau în cazul unui contact dur cand piciorul este fixat la sol și o forță lovește din exterior genunchiul întins sau ușor flectat.

Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practică un sport ce presupune schimbări rapide de direcție, opriri și alergări repetate, aterizări din săritură, sporturi care se adresează în general vârstelor tinere : fotbal, baschet, schi, gimnastică, arte marțiale. Ratarea unei trepte la coborârea scărilor sau pășitul într- o groapă poate genera de asemenea lezarea LIA cu situații mai des întâlnite la vârste înaintate.

17

Ruptura LIA este de cele mai multe ori totală, diagnosticul fiind stabilit de ortoped în urma anamnezei și investigațiilor mai detaliate ( RMN ). La anamneză interesează mecanismul de producere al leziunii, brusc sau lent prin suprasolicitare, prezența durerii instalate brusc sau lent, senzațiile de alunecare la nivelul genunchiului, păstrarea abilității articulare specifice sportului practicat, prezența inflamației, reducerea mobilității articulare, prezența în antecedente a altor leziuni la acest nivel. Se analizeaza astfel inflamația articulară, crepitațiile și cracmentele la mobilizarea articulației, durerea persistentă, mișcările de sertar ale genunchiului.

2.2.1.1.DIAGNOSTIC ȘI EVOLUȚIE

LIA se inseră înaintea spinei tibiei pe versantul anterior al tuberculului tibial medial și pe suprafața rugoasă prespinală a tibiei, de- a lungul cavității glenoide mediale, posterior de inserția cornului anterior al meniscului medial și de ligamentul jugal, căruia el îi încrucisează marginea posterioară. Suprafața sa de inserție este ovalară, reniformă cu hil posterior sau sub formă de sector de elipsă. Se îndreaptă oblic în sus, înapoi și înafară, aproape orizontal, fixându- se pe partea posterioară a feței axiale a condilului lateral, pe o amprentă verticală înaltă de aproximativ ½ centimetri.

Dezvoltarea LIA este dependentă de apariția articulației genunchiului. Nu se cunoaște o agenezie de ligamente încrucișate decât concomitentă cu lipsa membrelor inferioare. Calitatea fibrelor colagene poate fi influențată genetic, în acest caz ligamentele ar fi predispuse la rupere.

În rupturile recente, capsula articulară poate fi destinsă sau dilacerată. Hemartroza poate fi abundentă datorită vascularizației bogate, fapt ce împiedică un examen clinic corect și un diagnostic precoce, prin durerile create la încercări de mobilizare și determinare a punctelor dureroase.5

5 B. Westin, Revision anterior cruciate ligament reconstruction: report of 11-year experience and results in 114 consecutive patients, Instr Course Lect 2001: 451.

18

Diagnosticul de ruptură ligamentară se pune prin cercetarea mișcărilor anormale și aprecierea laxității articulare. Examenul radiografic în incidentele standard arata coexistența unor fracturi sau îi exclude. Pentru evidențierea mai bună a fracturilor extremității superioare a tibiei se poate recurge la incidentele oblice în ¾ postero- mediale și postero- laterale. Un semn de ruptură a inserției LIA poate fi considerată fractura cominutivă a condilului tibial lateral.6

Artrografia cu substanța de contrast sau cu aer, respectiv pneumoartrografia poate indica o leziune meniscală asociată.7

Sterofotogrammetria. Prin această metodă s- a studiat cinematica extensiei active a genunchiului după ruperea LIA, la pacienții cu rupturi vechi unilaterale. Scintigrafia osteo- articulară este utilă mai ales pentru un diagnostic diferențial cu alte suferințe osteo-articulare.

Unii autori identifica un numar de pacienți la care s- a confirmat artroscopic ruptura LIA, evidențiind ultrasonografic această leziune. De asemenea, au fost diagnosticate rupturi ale LIP care nu erau evidente clinic, precum și rupturi sau elongații ale LCM. Excluderea unei leziuni LIA este sigură prin ecografie, motiv pentru care autorii restrâng indicațiile artroscopiei precoce în traumatismele genunchiului. Planul folosit este unul medial parapatelar sagital, trecând prin ligamentul patelar sau unul ventral infrapatelar sagital. LIA și LIP normale apar ca imagini hiperecogene în secțiunile sagitale și transversale. Ligamentele încrucișate rupte nu apar în imagine.8

Acuratețea diagnosticului prin RMN este superioară pentru rupturile LIA, astfel aceasta poate fi întrebuințată atât preoperator cât și postoperator. Prin CT poate fi apreciată

6 M. Yunes, J. Richmond, E. Engels, Patellar versus hamstring tendons in anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis. Arthroscopy, nr. 17, 2001: 248.

7 G. Fitzgerald, M. Axe, L. Mackler, Proposed practice guidelines for nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation of physically active individuals, J Orthop Sports Phys Ther, nr. 30, 2000: 194.

8 S. Zysk, H. Refior, Operative or conservative treatment of the acutely torn anterior cruciate ligament in middle-aged patients. Arch Orthop Trauma Surg, 2000.

19

starea musculaturii, a cvadricepsului și eventula hipertrofie a mușchilor poplitei. Artroscopia poate arăta și un LIA normal, caz în care se aplică un tratament conservator prin ortezare a rupturii complete a ligamentului colateral medial.

Diagnostic pozitiv

În rupturile recente capsula articulară poate fi destinsă sau dilacerată datorită vascularizației bogate care reactionează zgomotos, astfel hemartroza poate fi abundentă ceea ce împiedică un examen clinic corect și un diagnostic prin durerile create la încercări de mobilizare și determinare a punctelor dureroase. Examinarea sub anestezie duce la depistarea mai corectă a instabilității anterioare.9 În rupturile vechi, apare instabilitatea genunchiului, durere și hidrartroza recurentă. Pierderea LIA poate fi compensată de alte elemente stabilizatoare, sau de o musculatură excelentă.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial dintre ruptura recentă și veche a LIA este destul de ușor de pus pe baza anamnezei. Se va stabili momentul accidentului, dar se vor căuta și accidente anterioare care să fi afectat genunchiul, deoarece poate exista o ruptură LIA mai veche cu un traumatism recent. În caz că există un revărsat articular cu șoc rotulian prezent se va practica o puncție articulară pentru a face diagnosticul diferențial dintre o hemartroză, întâlnită în ruptura recentă și o hidrartroză, caracteristică unei rupturi vechi. În plus mișcările de sertar sunt însoțite de dureri în ruptura recentă, iar în cea veche durerea la căutarea sertarului este absentă sau minimă.10

Evoluție, complicații ale rupturii LIA

Pivotul central este cel mai important element stabilizator, iar ruptura sa duce de regulă la instabilitatea genunchiului, durere și hidrartroza recurentă. În timp ce leziunile

9 A. Otero, L. Hutcheson, A comparison of the doubled semitendinosus/gracilis and central third patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, Vol 9, 1993: 143.

10 S. Takai, G. Livesay, Determination of the in situ loads on the human anterior cruciate ligament. J Orthop Res, nr. 11, 1993: 686.

20

periferice se cicatrizează, cele centrale nu se cicatrizează corect, ajungându- se la genunchi lax posttraumatic. Dificultățile legate de rezolvarea acestuia țin de mai multe aspecte: greutatea unui diagnostic clinic corect, neglijarea leziunilor ligamentare recente, relativa benignitate ce se atribuie acestor leziuni, astfel deficitul funcțional rezultat poate fi compensat numai prin recuperarea cvadricepsului, imposibilitatea de a compensa structura anatomică și funcțională a unui ligament printr- un procedeu plastic, oricât de perfect ar fi realizat.

2.2.2.TRATAMENT, OBIECTIVE SI MIJLOACE ALE RECUPERĂRII

Tratamentul în leziunile LIA poate fi chirurgical și kinetic. Ligamentoplastia LIA este cel mai bun exemplu de intervenție chirurgicală asistată artroscopic din chirurgia ortopedică modernă. Procedeele intraarticulare ocupă un loc important, plastiile extraarticulare fiind folosite ca tehnici complementare. Aceasta se datorează rezultatelor nesatisfăcătoare obținute după utilizarea fașciei lata astfel că plastiile mixte de tip Mac Intosh și plastiile extraarticulare realizate cu aparat extensor sunt utile în anumite cazuri.

Reconstrucția LIA cu grefă – os − tendon rotulian pe cale artroscopică, fără a fi lipsită de dificultăți rămâne tehnica cea mai folosită în lume oferind posibilitatea reconstrucției LIA după repere cât mai anatomice în ideea de a obține o funcție articulară mai aproape de normal.

Cum rezistența LIA devine mai mică prin înaintarea în vârstă, lucru valabil ca de altfel pentru orice altă parte a corpului, rupturile de LIA apar mai ușor la persoanele cu vârsta peste 40 de ani.

Tratamentul ortopedic

Deși majoritatea autorilor consideră ca tratamentul rupturii LIA trebuie sa fie

21

predominant chirurgical, există și unii care pun accentul pe o rezolvare conservatoare. Aceasta constă din imobilizarea într- un aparat ghipsat femuro- gambier pentru 3- 6 săptămâni. Unii recomandă imobilizare într- o orteză fixată la 45 grade flexie, pe o perioadă de trei săptămâni, apoi reluarea mișcărilor în orteză.

Tratamentul chirurgical

Reconstrucția poate fi efectuată utilizând o grefă biologică, allogrefa sau autogrefa sau un implant artificial de substituție sau întărire- augmentare. Fiecare grefă se caracterizează prin avantaje și dezavantaje privind modul de prelevare, rezistență, fixare, fiabilitate, complicații și sechele. La ora actuală sunt folosite trei tipuri de autotransplantare: fascia lata, aparatul extensor și tendoanele „labei de gâscă”.11 (61,.Reconstrucția LIA se supune unor reguli anatomice și mecanice. Regula anatomică constă în poziționarea corectă a tunelelor osoase femural și tibial, iar cea mecanică impune utilizarea unui mijloc de fixare a transplantului care sa îi permită rezistența la solicitările unei recuperări functionale precoce.

Fixarea os- os se poate realiza cu sau fara șuruburi. Fixarea fără șuruburi este reprezentată de tehnica pressfit prin care capătul osos conic al grefei se blochează în tunel. Se folosește cel mai frecvent pentru fixarea femurală. Fixarea os- os cu ajutorul implantelor metalice se poate realiza la nivel cortical sau spongios.

Tendința actuală este să se utilizeze un transplant de gracilis semitendinos a cărui fixare primară se face prin trecerea buclei grefei peste un ax transversal înșurubat sau implantat. Această metodă necesită utilizarea unui material specific de tipul semifix sau transfix. La ora actuala acest tip de fixare este considerat a fi cel mai rigid și solid.

Tratamentul kinetic

Obiectivele în programele de recuperare ale genunchiului posttraumatic sunt:

1. combaterea durerii;

2. obținerea stabilității;

11 M. Yunes, J. Richmond, E. Engels, Patellar versus hamstring tendons in anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis. Arthroscopy, vol. 17, 2001:248.

22

3. obținerea mobilității.

1. Combaterea durerii se realizează prin:

– Medicamente antiinflamatoare și antialgice, administrate în general: pastile, injecții sau local: infiltrații, unguente, comprese.

– Crioterapia – aplicarea unei pungi cu gheață ce are ca efect reducerea procesului inflamator, a durerii și oprirea extinderii leziunilor și în consecință a acumulării lichidului intraarticular.

– Electroterapia : diadinamice, ultrasunete, ultrascurte.

– Repausul articular, în cazurile acute, respectiv leziuni recente repausul la pat este obligatoriu, cu membrele inferioare deasupra planului orizontal și utilizarea cârjelor sau a bastonului, pe perioade mai scurte sau mai lungi, în funcție de caracterul cronic al leziunii.

Poziția cea mai bună este cu genunchiul flectat ușor, susținut de o pernă, poziție în care scade presiunea intraarticulară. Această postură poate deveni periculoasă în procesele inflamatorii ale genunchiului, inducând formarea edemului inflamator, redoare, contractură, fiind necesară intervenția chirurgicală. Pentru reducerea edemelor se folosesc precoce bandaje succesive.

Acupunctura poate fi utilă, de asemenea, în controlul durerilor, pe parcursul procesului de recuperare.

Controlul durerilor este necesar nu numai în faza acută, deoarece indoloritatea este o condiție de bază pentru aplicarea programelor de kinetoterapie de recuperare. În funcție de condiții se folosesc metodele farmacologice și fizioterapeutice, scopul fiind crearea condițiilor pentru aplicarea metodelor active kineto de recuperare.

2. Obținerea stabilității, respectiv stabilitatea pasivă și activă.

Stabilitatea pasivă – este asigurată de aparatul capsulo- ligamentar, format din ligamentul lateral intern, ligamentul lateral extern, ligamentul posterior, ligamentul anterior și ligamentele încrucișate și de suprafețele articulare: cartilajul articular și meniscurile.

23

Stabilitatea activă – rolul cvadricepsului în stabilitatea genunchiului este general recunoscut. Orice traumatism care afectează genunchiul determină hipotonia și hipotrofia cvadricepsului. Tonifierea cvadricepsului este un obiectiv principal în recuperarea genunchiului care nu este neglijată niciodată. Cum grupele musculare nu acționează izolat, ci în lanțuri musculare, contracțiile reflexe apar în lanțul triplei flexii și în lanțul triplei extensii a membrului inferior.

a.Tonifierea cvadricepsului, cvadricepsul asigură fixarea genunchiului.

Exerciții izometrice:

Decubit dorsal: exerciții active sau cu rezistență progresivă cu membrul inferior sănătos; se contractă puternic cvadricepsul membrului inferior afectat (2- 3 min.) repaus (1 min.); ridicarea gambei de pe sol (pat), genunchiul fiind întins; sub genunchi se așează un mic sac de nisip sau o perniță de 8-10 cm, prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul; mobilizarea activă a gleznei în toate sensurile; ridicarea piciorului întins la verticală, revenire fără a așeza piciorul pe planul de sprijin; kinetoterapeutul cu o mâna menține coapsa pe sol apăsând pe cvadriceps, iar cealaltă mână o plasează sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, extins, membrul inferior, dar piciorul execută o flexie puternică dorsală și o inversie; se ridică membrul inferior cu șoldul și genunchiul în flexie, apoi se lasă pe sol cu genunchiul în extensie; rotații interne și externe în articulația șoldului, corespunzător genunchiului traumatizat.

Culcat facial: îndoirea genunchiului afectat cu revenire pe sol; ridicarea piciorului întins spre înapoi; forfecarea picioarelor întinse; ridicarea piciorului corespunzător genunchiului afectat și menținerea poziției (10 timpi), revenire (10 timpi); rotații interne și externe în articulația șoldului, efectuate cu membrul afectat.

Șezând: cu gamba în extensie, se execută contracțiile; cu genunchii flectați, lipiți unul de altul, astfel se comandă contracția pentru extinderea gambei fără să se execute, continuând să se țină strâns lipiți genunchii; ridicarea piciorului întins, depărtarea și așezarea pe sol, revenire în poziția de plecare; ridicarea piciorului întins, depărtarea și apropierea piciorului cu revenire pe sol.

24

În ortostatism: sprijin pe piciorul sănătos, membrul inferior afectat, cu genunchiul întins, se duce puțin înainte și se execută contracții izometrice.

Exerciții cu contrarezistență:

Decubit dorsal: se execută extensia, în timp ce profesorul opune rezistența la nivelul treimii inferioare a gambei, astfel contrarezistența se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului; în sprijin pe mâini și pe genunchi, se extind genunchii ca să se ajungă în sprijin pe mâini și vârfurile picioarelor; la instalația cu scripete și contragreutăți sau cu benzi elastice, care se prind de gleznă, se trage genunchiul la piept cu revenire fără a așeza piciorul pe planul de sprijin; ridicarea piciorului întins la verticală, revenire fără contact cu solul.

Decubit ventral, se executa aceleași două exerciții anterioare.

Șezând: gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistență; se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică extensia genunchiului până apare oboseala musculară. In acest gen de exercițiu forța maximă solicitată cvadricepsului este de la flexia de 900 către 450 și solicitarea descrește pe măsură ce se ajunge la extensia completă.

Pentru cvadriceps, la adulți, în cadrul încărcăturilor progresive se poate ajunge la 12- 15 kg, iar la sportivi mai mult. Pentru câștigarea rezistenței la efort se introduc exerciții cu contrarezistență mai mică, dar care se repetă de multe ori. Se recomandă exerciții la bicicleta ergometrică sau mers pe bicicletă, pe teren în pantă; genuflexiuni până la 50% din flexia totală cu sau fără fixarea gambelor printr- o chingă la spalier; alergare înainte, înapoi, lateral cu pași ușor încrucișați; alergare pe teren variat; urcatul și coborâtul scărilor.

b.Tonifierea ischiogambierilor. În general, forța ischiogambierilor după traumatismele de genunchi nu este mult compromisă. Ischiogambierii au mai mult tendința la retractură. In genunchiul instabil trebuie antrenați și ischiogambierii la nivelul celor 150- 200 de final de extensie.

25

Exerciții izometrice:

Decubit ventral: anterior sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să flecteze cu 150- 200. Profesorul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu și pacientul încearcă să extindă genunchiul contrarezistenței mâinii.

Decubit dorsal: profesorul așază o mână pe fața anterioară a gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă să- l flecteze, pacientul il menține întins.

Exerciții cu contrarezistență:

Decubit ventral: exerciții la scripeți sau cu benzi elastice.

Șezând: gambele încrucișate (cea a membrului afectat deasupra), se execută contrarezistență cu gamba sănătoasă.

c.Tonifierea tricepsului sural. Hipotrofia acestor mușchi după imobilizare este aproape tot așa de rapidă ca a cvadricepsului.

Decubit ventral: pe un plan înclinat, se ridică corpul prin împingerea piciorului în flexie plantară, la început cu ambele picioare, apoi numai cu piciorul afectat.

Stând: într- un picior, ridicări pe vârf cu contracție izometrică și apoi revenire; cu fața la scara fixă, cu genunchiul accidentat îndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6 -a, apucat de scară cu brațele întinse sus, întinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului stând pe un picior, apoi revenire; ridicări pe vârfuri cu gantere în mâini și apoi cu o halteră pe umeri, cu greutăți progresive.

d.Tonifierea tensorului fasciolata are rol important în stabilizarea externă și în fixarea genunchiului.

Decubit heterolateral: abducția membrului inferior din șold; flexii și extensii ale șoldului, la început fără încărcare, apoi progresiv la nivelul gleznei se pun greutăți; flexii și extensii complete ale genunchiului.

Exerciții de stabilitate dinamică: piciorul așezat pe „suport oscilant”, se caută

26

păstrarea echilibrului pe perioade de timp lungi; cu genunchiul în anumite grade de flexie; cu o greutate legată de piciorul nesprijinit; rostogolirea unei mingi medicinale (3- 5 kg), cu ajutorul piciorului corespunzător genunchiului traumatizat.

Prin tonifierea musculaturii genunchiului se asigură o bună stabilitate acestei articulații. În cadrul antrenamentului muscular, se recomandă și exerciții specifice de rotație pentru stimularea selectivă a musculaturii, astfel: din decubit lateral sau din șezând, se execută rotații (interne și externe) ale piciorului și gambei cu genunchiul în diverse unghiuri de flexie; cu contrarezistență aplicată de kinetoterapeut, care cu o mână prinde antepiciorul și cu cealaltă face priză deasupra genunchiului; același exercițiu, dar în timpul rotației contrate de kinetoterapeut se execută flexia în trepte: 00– 300; 300– 600; 600– 900 și invers extensia gambei.

3.Obținerea mobilității

Atât traumatismele directe, cât și imobilizarea articulară după o fractură sau alte cauze determină redoarea și limitarea mobilității genunchiului.

a) Reducerea flexumului, se aplică intermitent saci de nisip pe genunchi, treimea inferioară a gambei fiind sprijinită pe o pernă sau pacientul stând pe scaun întinde piciorul pe un alt scaun. Procedeul poate fi dureros. În prealabil, se indică a fi pregătit cu căldură, timp de 30 – 40 de minute, sau se aplică comprese cu gheață dacă articulația este inflamată. Metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamice, medicație antiinflamatoare și antalgică.

b) Creșterea amplitudinii flexiei, întinderea sub greutăți progresive a genunchiului. Până la un unghi de 800– 900, se poate executa la marginea patului, cu greutatea prinsă de gleznă. Peste această amplitudine, trebuie să instalăm o tracțiune pe scripete. Metoda întinderilor sub greutăți se aplică de 3-4 ori/zi, până la o ora ca durată sau până la apariția durerii. Nu se aplică această metodă când genunchiul este inflamat sau sechela postfractură este incomplet consolidată.

Mișcări active:

Din decubit dorsal: flexii- extensii ale gambei cu sau fără patine cu rotile,

27

alunecând pe o placă; pedalaj înainte, înapoi; coapsa la 900, se lasă gamba să cadă liber, apoi extensie completă.

Din decubit ventral: flexia gambei, apoi extensie, astfel sub genunchi, pe fața anterioară se pune o pernă; cu o greutate pe gleznă se realizeaza flexia rapid.

Din șezând: flexii- extensii; cu greutatea pe gleznă, se balansează gamba în flexie-extensie; pedalaj în gol sau pe bicicletă; se duce genunchiul la piept și se forțează flexia gambei.

Din stând pe genunchi: se încearcă așezarea cu șezutul pe călcâie și revenire; sprijin pe mâini, membrul inferior sănătos se duce la spate întins, sprijinit pe vârful piciorului. Se fac fandări pe genunchiul bolnav, forțând astfel flexia lui.

Din stând în picioare: mâinile pe bară, se execută genuflexiuni rapide; se flectează gamba, se rămâne în sprijin unipodal. Aproape toate aceste mișcări se pot executa și în bazine.

Hidrokinetoterapia are următoarele avantaje: apa caldă are efecte analgetice, decontracturante și miorelaxante; facilitează mișcările prin descărcarea de greutate a membrelor și forța hidrostatică a apei. Aceasta se recomandă în fazele inițiale ale programului de recuperare, mai ales în traumatisme ale membrelor inferioare, pentru menținerea forței musculare, ameliorarea mobilității articulare și a rezistenței aerobice musculare. De asemenea, instalațiile de scripeți permit exerciții cu contragreutăți care ușurează mișcarea, determinând tracțiuni- întinderi pentru creșterea flexiei si ajută tonifierea musculaturii flexoare.

Exercițiile gestice uzuale sunt pentru reeducarea funcțională a genunchiului, în special mersul, urcarea și coborârea scărilor, pășitul peste obstacole, aplecatul. Urcatul și coborâtul se începe pe pante înclinate, apoi se trece la trepte de înălțimi gradate. Pentru creșterea forței, exercițiile se repetă cu încărcare, haltere pe umeri. Pășitul peste – se va obișnui pacientul să ridice membrul inferior și să- l treacă peste un obstacol. Acest lucru comportă unghi de flexie, stabilitate, echilibru. Se exersează peste obstacole tot mai înalte.

28

Aplecatul – mișcarea de flexie a întregului corp, frecvent executată în activitățile zilnice obișnuite, încălțatul, ridicatul unui obiect de jos. Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare, se indică: înotul, procedee corecte de craul și spate, ciclismul, baschet, volei.

De obicei, când membrul inferior traumatizat atinge nivelul de 80% se începe un program mai viguros de antrenament sau chiar revenirea în activitatea sportivă, de exemplu, în leziunile ligamentare ale genunchiului, sportivul purtând genunchieră de protecție.

29

3.STUDIU DE CAZ: RUPTURA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

Reconstrucția single bundle a LIA este și astăzi „gold standardul” de tratament în această afecțiune. Unii autori au evidențiat unele probleme ce pot fi întâlnite după reconstrucția SB, precum instabilitate persistentă a genunchiului, în special rotatorie. Reconstrucția anatomică DB a fost descrisă pentru a elimina aceste neajunsuri, această tehnică refăcând ambele fascicule, atât cel PL cât și AM ale LIA. Există studii care arată superioritatea tehnicii DB în ceea ce privește biomecanica genunchiului postreconstrucție de LIA față de tehnica SB, însă alte studii nu pun în evidență nici o diferență între aceste tehnici.12

Indicațiile pentru reconstrucția DB a LIA sunt în continuă evoluție. Principalul avantaj al acestei tehnici pare a fi reprezentat de stabilitatea rotatorie superioară și o posibilă prevenție a modificărilor degenerative ce sunt întâlnite secundar unei instabilități rotatorii. Una dintre contraindicațiile absolute pentru reconstrucția DB este reprezentată de pacientul tânăr cu cartilaje de creștere deschise, câte două tuneluri ducând la închiderea prematură a creșterii și apariția diformităților secundare sau a inegalităților de membre.

O publicație a unei echipe de cercetători descrie indicațiile pentru a reconstrui anatomic LIA, atât SB cât și DB. Aceștia recomandă o reconstrucție individualizată a LIA în funcție de anatomia pacientului. Pentru a putea efectua o astfel de reconstrucție autorii prezintă un grafic cu etape ce trebuie urmate pre, intra și postoperator. De asemenea, acest ghid poate orienta chirurgul spre o reconstrucție unifasciculară (SB) a LIA sau bifasciculară (DB). Înainte de a descrie tehnicile DB utilizate de noi, prezentăm acest ghid de reconstrucție individualizată a LIA.

Date preoperatorii:

Anamneză detaliată pentru a evidenția mecanismul de producere a leziunii și examen clinic pentru a pune în evidență instabilitatea genunchiului. Examen radiologic pentru a evidenția morfologia și patologia osoasă. Examen RMN pentru a documenta leziunea și a măsura inserțiile native a LIA.

12 A. Gobbi, V. Mahajan, G. Karnatzikos, N. Nakamura, Single- versus double-bundle ACL reconstruction: is there any difference in stability and function at 3-year followup? Clin Orthop Relat Res. 2012.

30

Date operatorii:

Repetarea examenului clinic sub anestezie. Evaluarea intraoperatorie a tipului de ruptură a LIA, precum și evaluarea amprentelor tibială și femurală. Confirmarea măsurătorilor preoperatorii a amprentelor LIA prin măsurători intraoperatorii. Daca amprenta tibială mai mică de 14 mm sau pacientul are o nișă intercondiliană înguta, se recomandă reconstrucția SB a LIA. Dacă amprenta tibială este mai mare de 14 mm reconstrucția DB devine posibilă și trebuie luată în considerare. În cazul reconstrucției DB plasarea tunelurilor se face în centrul amprentelor fasciculelor AM și PL atât la nivel femural cât și tibial.

Date postoperatorii

Confirmarea poziției tunelurilor și unghiurile acestora prin examinare radiologică sau RMN și CT.

31

3.1.RECONSTRUCȚIA ANATOMICĂ SINGLE BUNDLE

Studiile privind anatomia LIA, precum și dorința de a îmbunătăți rezultatele reconstrucției ligamentare au dus la dezvoltarea tehnicilor operatorii și îndreptarea lor spre anatomia LIA. Deși termenul de reconstrucție anatomică a LIA este încă subiect de controversă, după unii autori consacrați în domeniu, acesta se definește ca restaurarea funcțională a LIA la dimensiunile sale native, orientarea colagenului și a inserțiilor. Chiar dacă unele deziderate nu pot fi încă atinse, plasarea corectă, anatomică a tunelurilor femural și tibial este primul pas spre o reconstrucție anatomică a LIA. Acest fapt elimină cea mai frecventă cauză de eșec a reconstrucției LIA, plasarea eronată a tunelurilor.

Pentru o bună reconstrucție anatomică single bundle (SB) este necesară înțelegerea anatomiei double bundle (DB) a LIA. Se recomandă plasarea tunelurilor „mid-bundle”, în centrul amprentei femurale și tibiale a LIA, și anume, între fasciculele AM și PL.

Tehnica utilizată pentru plasarea anatomică a tunelurilor în cadrul reconstrucției SB a LIA:

Poziționarea pacientului

` Pentru un acces facil la nivelul genunchiului și posibilitatea de a efectua ușor hiperflexia necesară în timpul intervenției chirurgicale se recomandă plasarea pacientului în decubit dorsal fără a „rupe” masa de operație. Poziția operatorie a genunchiului, în flexie de 90° se menține printr-un suport poziționat la nivelul piciorului și unul la nivelul șoldului. Din această poziție, hiperflexia genunchiului se obține și se menține foarte ușor .

Artroscopia diagnostică

După izolarea standard a câmpului operator și umflarea garoului, intervenția începe cu artroscopia diagnostică. Pentru aceasta se vor utiliza 3 portaluri, tehnică descrisă de Araujo PH et al. și Cohen SB et al.13 Primul portal care se practică este cel anterolateral

13 P. Araujo, J. Macalena, Advances in the three-portal technique for anatomical single- or double-bundle ACLreconstruction, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011.

32

„înalt” (AL). Poziția acestui portal este la nivelul polului inferior al patelei și la 0,5-1 cm lateral de tendonul rotulian, cu genunchiul la 90°. Se recomandă poziționarea lamei bisturiului spre superior pentru a evita lezarea meniscului sau a cartilajului articular. Acest portal evită penetrarea grăsimii Hoffa și permite inspecția articulației femuropatelare, a compartimentelor medial și lateral precum și o vizualizare foarte bună a inserției tibiale a LIA.

Următorul portal care se efectuează este cel central. Acest portal este esențial pentru o reconstrucție anatomică precisă. Permite vizualizarea amprentei femurale, a anatomiei inserționale a fasciculelor AM și PL la nivel femural, precum și identificarea resident ridge si bifurcate ridge, structuri ce trebuie să ghideze chirurgul în plasarea corectă a tunelului sau tunelurilor femurale pentru o reconstrucție cu adevărat anatomică. Astfel, vizualizarea amprentei femurale a LIA este net superioară celei obținute prin portalul AL, clasic utilizat ca portal de vizualizare.

Pentru crearea acestui portal, inițial se introduce un ac prin treimea medială a tendonului rotulian sau imediat medial de marginea tendonului. Se urmărește poziționarea acului în centrul nișei intercondiliene, în centrul amprentei tibiale a LIA, imediat superior de ligamentul intermeniscal transvers. Deci, plasarea acestui portal se face în funcție de anatomia intraarticulară a fiecărui pacient, nu în funcție de repere exterioare. Se recomandă utilizarea unei lame de bisturiu cu tăișul orientat superior pentru a nu secționa ligamentul intermeniscal. Lama se poziționează vertical în lungul fibrelor tendonului rotulian, dacă portalul este transtendions.

Apoi se creează portalul anteromedial (AM), portal utilizat pentru forarea tunelului femural. De asemenea, este foarte important a se utiliza un ac pentru localizarea exactă a locului unde se efectuează acest portal. Cu artroscopul în portalul AL și cu orientarea cablului de lumină spre lateral, unghiul de vizualizare se va afla spre cornul anterior al meniscului medial și spre capsula anteromediala unde va fi plasat portalul. Orientarea corectă a acului va fi la 5-6 mm superior de cornul anterior al meniscului medial și la aproximativ 3 mm distanță de condilul femural medial. Această poziționare va permite forarea tunelului femural fără a produce leziuni iatrogene asupra acestor structuri. De asemenea, avansând cu acul spre

33

inserția femurală a LIA, se poate verifica accesul și unghiul de atac asupra punctului unde se va fora tunelul femural. Pentru crearea acestui portal, de asemenea, se utilizează lama de bisturiu, dar incizia va fi orizontală.

Cu camera plasată în portalul AL se poate inspecta întreaga articulație, iar după identificarea eventualelor leziuni asociate și tratamentul corespunzător al acestora se direcționează atenția spre nișa intercondiliană și se evaluează ruptura LIA și amprentele existente. Păstrând camera în portalul AL se evaluează amprenta tibială și se identifică inserția fasciculului PL și a celui AM. Apoi se măsoară lungimea amprentei prin introducerea unei rigle prin portalul central. În acest fel se poate alege centrul amprentei tibiale pentru viitorul tunel, astfel încât acesta să fie plasat între fasciculele AM și PL, cu scopul de a reconstrui parte din fiecare fascicul.

Apoi, atenția se direcționează asupra amprentei femurale. Camera se introduce în portalul central de unde se poate vizualiza cu acuratețe fața medială a condilului femural lateral. De asemenea se identifică originea fasciculului AM și PL, precum și proeminențele osoase, (resident ridge și bifurcate ridge) dacă sunt prezente. Pentru aceasta se poate utiliza shaverul sau cauterul.

De asemenea, amprenta femurală poate fi măsurată cu rigla. Astfel se poate identifica centrul amprentei femurale și plasarea anatomică a tunelului. Pentru aceasta, camera se introduce în portalul AM și rigla se introduce în portalul central.

După identificarea acestor repere anatomice, plasarea anatomică a tunelului femural devine posibilă. Nu recomandăm utilizarea ghidurilor cu offset care nu țin cont de anatomia pacientului pentru plasarea tunelului femural.

Cu genunchiul la 90° și menținând artroscopul în portalul central, se introduce o broșă de microfracturi prin portalul anteromedial între originea fasciculelor PL și AM identificate anterior, în centrul amprentei femurale a LIA și se marchează originea tunelului femural.

După marcarea originii tunelului femural, se introduce broșa ghid prin portalul anteromedial în acest marcaj și se flectează genunchiului la aproximativ 120°. Apoi broșa se

34

introduce motorizat până trece de corticala femurală laterală. Menținând genunchiul în hiperflexie și camera în portalul central pe broșa ghid se introduce burghiul pentru pasajul butonului extracortical (4,5 – 5 mm diametru). Această etapă este necesară dacă se utilizează astfel de fixare la nivel femural. Acest tunel inițial se efectuează transcortical, iar apoi se extrage burghiul și broșa ghid. Menținând hiperflexia se măsoară lungimea totală a distanței bicorticale femurale. Această distanță va avea o valoare, cel mai frecvent, situată între 30 și 40 mm dacă tunelul este anatomic.

După această etapă se reintroduce broșa ghid până perforează tegumentul la nivelul feței laterale a coapsei și se forează tunelul femural de diametru corespunzător, în funcție de diametrul grefei. Se oprește burghiul la aproximativ 5 mm de corticala femurală laterală. După retragerea burghiului și inspecția tunelului femural se introduce firul de tracțiune, atașat de broșa ghid, până la originea tunelului femural, pentru a putea fi recuperat ulterior.

În situația în care reperele anatomice de la nivelul feței mediale a condilului femural lateral (amprenta LIA, resident ridge, bifurcate ridge) nu sunt prezente sau nu pot fi identificate, situație întâlnită uneori în cazurile cronice, pot fi utilizate alte metode pentru plasarea anatomică a tunelului femural. Se recomanda plasarea tunelului în aria 30-35% inferioară a feței mediale a condilului femural lateral, aproximativ la jumătatea distanței dintre suprafața articulară și spatele notchului, cu genunchiul în poziție operatorie de 90°.

După identificarea aproximativă a acestei zone se marchează originea tunelului femural cu broșa de microfracturi. Pentru o plasare corectă a tunelului recomandăm verificarea poziției marcajului cu rigla artroscopică. Pentru aceasta se transferă camera artroscopului în portalul AM și se introduce rigla prin portalul central. Inițial se verifică distanța față de spatele notchului și față de suprafața articulară a condilului femural lateral. Apoi, pentru a evita plasarea prea posterioară a tunelului și eventualitatea perforării corticalei posterioare se măsoară și distanța până la aceasta. Recomandăm existența a 5-6 mm între marcaj și corticala posterioară.

35

După efectuarea tunelului femural și introducerea firului de tracțiune urmează efectuarea tunelului tibial. Camera se introduce în portalul AL și se inspectează amprenta tibială. Ghidul pentru introducerea broșei se setează între 45° și 55°, cel mai frecvent la 50° și se plasează în centrul amprentei tibiale a LIA. Pentru acuratețe este important să se păstreze cât mai mult din amprenta tibială în timpul artroscopiei și să o utilizăm ca și ghid în plasarea tunelului tibial.

Ghidul tibial se introduce prin portalul AM între fasciculele AM și PL ale amprentei tibiale. Apoi, se introduce broșa prin ghidul tibial urmărind artroscopic apariția acesteia în centrul amprentei, intraarticular.

În cazurile in care amprenta tibială nu poate fi identificată, cum se întâmplă în unele rupturi cronice, pot fi utilizate alte repere. Recomandăm măsurarea distanței dintre ligamentul încrucișat posterior si ligamentul intermeniscal transvers și plasarea broșei ghid și a tunelului la jumătatea acestei distanțe. După plasarea broșei ghid în centrul amprentei se forează tunelul tibial cu burghiul de aceeași grosime cu grefa.

Urmează retragerea firului de tracțiune din tunelul femural. Pentru aceasta se plaseaza camera în portalul central si introducem palpatorul sau pensa grasper prin portalul AM și se retrage firul de tracțiune până la nivelul portalului. Apoi se introduce pensa grasper prin tunelul tibial și firul de tracțiune se retrage prin acest tunel. Firele atașate butonului extracortical sunt tracționate cu ajutorul firului, intraarticular și la exterior prin tunelul femural. Apoi grefa este introdusă prin tunelul tibial, intraarticular și în tunelul femural.

Pentru fixarea femurală se utilizeaza butonul extracortical, iar pentru fixarea tibială, șurubul de interferență, în funcție de grefa folosită. După fixarea femurală, se verifică prezența sau absența impingementului, atât în flexie cât și în extensie. În cazul reconstrucției anatomice, în general impingementul lipsește, acesta fiind posibil în cazul existenței osteofiților sau malpoziționării tunelurilor. Apoi, genunchiul este mobilizat în flexie- extensie de aproximativ 30 ori menținând tensiune manuală pe grefă. După tensionarea grefei urmează fixarea tibială, în general cu șurub de interferență biodegradabil.

36

3.2.RECONSTRUCȚIA ANATOMICĂ DOUBLE BUNDLE CU AUTOGREFON

Poziționarea pacientului și portalurile sunt identice cu cele utilizate în cazul reconstrucției SB. Dacă măsurarea intraoperatorie a dimensiunilor amprentelor tibială și femurală a LIA relevă valori peste 14 mm reconstrucția DB poate fi efectuată. La nivelul amprentei tibiale, cu camera plasată în portalul AL se marchează originea fasciculelor PL și AM cu ajutorul cauterului. La nivelul amprentei femurale, cu camera plasată în portalul central se marchează amprenta fasciculelor AM și PL.

Dacă se decide asupra reconstrucției DB, urmează recoltarea și prepararea grefelor. După îndepărtarea țesutului muscular tendoanele sunt dublate și măsurate diametrele. După aplicarea butoanelor extracorticale pe fiecare grefon, se încheie prepararea acestora prin aplicarea firului pe extremitatea tibială. Se utilizeaza tendonul mușchiului gracilis pentru fasciculul PL și cel al mușchiului semitendinos pentru reconstrucția fasciculului AM.

După efectuarea marcajului amprentei femurale, a originii fasciculelor AM și PL, camera se menține în portalul central, iar prin portalul AM se introduce broșa de microfracturi pentru a crea câte un orificiu unde vor fi plasate tunelurile. În tot acest timp genunchiul se menține la 90°. Inițial se marchează centrul fasciculului PL, această poziție este la aproximativ 5- 6 mm proximal față de suprafața articulară distală și la 4- 5 mm anterior față de suprafața articulară posterioară. Această distanță permite forajul unui tunel cu diametrul de 5- 7 mm fără a produce lezarea suprafeței articulare. Apoi se practică același marcaj la nivelul fasciculului AM .

Urmează efectuarea tunelurilor la nivel femural, primul tunel fiind PL. Pentru aceasta se flectează genunchiul la 120° și se introduce broșa ghid până la nivel subtegumentar. Apoi se introduce burghiul de 4,5 – 5mm pentru butonul extracortical, se avansează bicortical și se măsoară această distanță. Tunelul se forează cu burghiul de diametrul egal cu cel al grefei până la o distanță cu 5 mm mai mică decât distanța bicorticală.

37

Pasul următor este reprezentat de efectuarea tunelului AM la nivel femural. Menținând camera în portalul central, prin portalul AM se introduce broșa ghid, cu genunchiul la 90° până la nivelul marcajului anterior efectuat. Genunchiul se flectează la 120° și se introduce broșa până la nivel subtegumetar. Se introduce burghiul de 4,5 – 5mm pentru butonul extracortical, se avansează bicortical și se măsoară această distanță. Tunelul se forează cu burghiul de diametrul egal cu cel al grefei până la o distanță cu 5 mm mai mică decât distanța bicorticală.

Atenția este redirecționată spre amprenta tibială, iar camera este transferată în portalul lateral. Se identifică amprenta fasciculului PL, care este localizată medial față de cornul posterior al meniscului extern și anterior de ligamentul încrucișat posterior. Această amprentă este marcată cu electrocauterul. Apoi se identifică amprenta fasciculului AM. Aceasta este localizată câțiva milimetrii anterior față de mijlocul distanței între LIP și ligamentul intermeniscal. Aceasta se marchează, de asemenea cu electrocauterul. Distanța între centrul amprentei PL și AM ar trebui sa fie de minim 7 mm pentru a evita unirea tunelurilor intraarticular.

Ghidul tibial este setat la 45° și se introduce intraarticular prin portalul AM cu vârful în centrul amprentei PL și se introduce broșa ghid. Apoi ghidul tibial se repoziționează la 55° , se introduce intraarticular în centrul amprentei AM și se introduce o altă broșă ghid.

Urmează efectuarea tunelurilor tibiale, primul fiind PL. Pe broșa ghid se introduce burghiul de diametru corespunzător, egal cu cel al grefei și se forează tunelul. Apoi se forează tunelul AM. După efectuarea tunelurilor se recuperează firele de tracțiune de la nivel femural. Recomandăm utilizarea unor fire de culori diferite pentru a distinge mai ușor tunelurile și a facilita pasajul grefelor. Primul fir care se recuperează este, întotdeauna, cel din tunelul PL, apoi cel AM. La fel este ordinea de pasaj al grefelor. Prima grefă introdusă este cea PL. După fixarea femurală prin aplicarea butonului cortical, atenția se redirecționează spre grefa AM, fără a fixa tibial grefa PL.

Menținând tensiune pe ambele grefe se mobilizează genunchiului de aproximativ 20- 30 ori între 0- 120 grade pentru a pretensiona grefele. Fixarea tibială începe cu grefa PL.

38

Tensionând grefonul se poziționează genunchiul între 0 și 20 grade flexie și se introduce șurubul biodegradabil de interferență cu 1 mm mai mare decât diametrul tunelului. Urmează tensionarea și fixarea grefei AM cu genunchiul poziționat la aproximativ 60 grade de flexie.

Reconstrucția anatomică DB a LIA poate fi efectuată și cu autogrefon cvadricipital liber. În această variantă se utilizează un tunel femural și două tuneluri tibiale. Poziționarea pacientului și portalurile sunt identice cu cele utilizate în cazul reconstrucției SB. De asemenea, se respectă indicațiile reconstrucției SB vs DB.

Partea distală, de la nivelul inserției patelare a tendonului, este armată cu 2 fire de polietilena și va reprezenta capătul femural al grefonului. După eliberarea sa proximală grefonul este pregătit pentru prepararea finală. Pentru reconstrucția DB, extremitatea proximală a tendonului se disecă pentru a forma 2 capete distincte. La acest nivel există un plan de clivaj natural, între vastul intermediar și dreptul femural. Această separare este efectuată până la nivelul firelor amplasate anterior pe capătul distal. Cele două fascicule separate ale grefonului sunt individual armate cu câte un fir neresorbabil multifilament.

Diametrul distal al grefonului este măsurat pentru a obține diametrul tunelului femural. Apoi cele două fascicule sunt individual măsurate pentru a obține diametrele tunelurilor tibiale. Cel mai frecvent acestea sunt 6 și 7 mm sau 7 și 8 mm. Fasciculul cu diametrul mai mic va fi poziționat în tunelul PL, iar cel cu diametru mai mare în tunelul AM. Pentru a distinge mai ușor, intraarticular, fasciculul AM de cel PL, acesta din urmă este marcat cu carioca sterilă. La fel ca și în cazul grefonului pregătit pentru reconstrucția SB, firele de polietilenă sunt utilizate pentru a atașa butonul de fixare corticală.

După pregătirea grefonului atenția este redirecționată intraarticular. Amplasarea și forarea tunelurilor urmează aceleași principii anatomice descrise în capitolele anterioare. Tunelul femural este plasat în centrul amprentei și forat cu burghiul de diametru egal cu cel al grefei. La nivel tibial, amprentele fasciculelor PL și AM sunt marcate cu cauterul și sunt introduse broșele ghid conform tehnicii descrise în capitolul 4.2. După forarea tunelurilor tibiale cu diametrele corespunzătoare fasciculelor grefei urmează introducerea unor fire de tracțiune la acest nivel.

39

Cu ajutorul unei broșe ghid cu orificiu la un capăt se introduce prin tunelul tibial PL dinspre exterior înspre intraarticular un fir de tracțiune care este recuperat prin portalul AM la exterior, aceeași manevră se efectuează pentru fasciculul AM.

Urmează recuperarea firului de tracțiune femural, la exterior, tot prin portalul AM. În acest moment, prin portalul AM sunt recuperate 3 fire de tracțiune: cel femural și cele două tibiale, iar pasajul grefei devine posibil. Firele butonului extracortical sunt tracționate intraarticular și prin tunelul femural până la exterior cu ajutorul firului de tracțiune femural. Astfel, grefa este tracționată prin portalul AM, intraarticular și în tunelul femural. Orientarea fasciculelor este importantă. Grefa este introdusă astfel încât fasciculul PL să fie orientat spre partea anterioară (superficială) a condilului femural, iar fasciculul AM spre partea posterioară (profundă) a acestuia. Grefa este tracționată până butonul este fixat pe corticala femurală.

Urmează tracționarea fasciculelor în tunelurile tibiale si se începe cu partea PL a grefei. Firele atașate fasciculului PL a grefei sunt introduse prin bucla firului de tracțiune ce provine din tunelul PL tibial și tracționate intraarticular și la exterior prin tunelul tibial. În acest moment, prin tunelul tibial PL apar firele care sunt atașate de fasciculul PL a grefei. Prin tracționarea acestor fire fasciculul PL este introdus intraarticular și apoi în tunelul tibial, retrograd. Intraarticular se poate observa grefa, cu fasciculul PL în tunelul tibial și fasciculul AM încă la nivelul portalului.

Aceeași manevră se efectuează și cu fasciculul AM. Firele atașate grefei AM se trec prin bucla firului de tracțiune ce provine din tunelul AM tibial și tracționate intraarticular și la exterior prin tunelul tibial. Acum, prin tunelul tibial AM apar firele care sunt atașate de fasciculul AM a grefei. Prin tracționarea acestor fire fasciculul AM este introdus intraarticular și apoi în tunelul tibial, retrograd. Pasul următor este reprezentat de fixarea tibială.

40

3.3. PROTOCOLUL DE RECUPERARE PENTRU RUPTURA LIA

Recuperarea funcțională după reconstrucția LIA are un impact semnificativ asupra funcției genunchiului și, în consecință, asupra posibilităților de reluarea a activităților efectuate de pacient înainte de ruptura ligamentară. În acest capitol sunt descrise câteva aspecte urmărite de noi în procesul de recuperare a pacienților înainte și după reconstrucția LIA.

Momentul operator optim este în continuare subiect de dezbatere în literatură. Unele studii arată că intervenția chirurgicală efectuată în primele 7 zile de la ruptura ligamentară crește riscul de dezvoltare a artrofibrozei postoperator. Alți autori au publicat rezultate ce nu pun în evidență diferențe în evoluția postoperatorie, indiferent dacă reconstrucția s- a efectuat precoce sau întârziat.

Mayr et al. au arătat o corelație semnificativă între iritabilitatea genunchiului preoperator (tumefiere, durere, limitarea mișcării) și riscul de dezvoltare a artrofibrozei atât la pacienții operați în primele săptămâni de la traumatism precum și la cei operați după 4 săptămâni.14 Autorii sugerează că starea genunchiului la momentul intervenției este un factor mai important în determinarea evoluției postoperatorii decât timpul scurs de la accident la momentul operator.

În practica curentă recomandăm efectuarea intervenției chirurgicale, indiferent de timpul scurs de la traumatism, când genunchiul este nedureros, fără sau cu minimă efuziune, cu amplitudinea mișcării completă și când pacientul are un mers normal, fără șchiopătare.

Recuperarea pre și postoperatorie aplicată și recomandată de noi are la bază modelul descris de Biggs A et al. ce vizează obținerea simetriei genunchilor în ceea ce privește amplitudinea mișcării, tonusul muscular și stabilitatea.15

14 H. Mayr, T. Weig, W. Plitz, Arthrofi brosis following ACL reconstruction- reasons and outcomes. Arch Orthop Trauma Surg. 2004.

15 A. Biggs, W. Jenkins , S. Urch, K. Shelbourne, Rehabilitation for Patients Following ACL Reconstruction: A Knee Symmetry Model. N Am J Sports Phys Ther. 2009.

41

Recuperarea preoperatorie

În primul rând, înainte de operație, trebuie scăzut edemul și inflamația. Pacienții sunt instruiți să utilizeze aplicații reci, compresie și poziție proclivă de 3- 4 ori pe zi până edemul și inflamația sunt eliminate. De asemenea se recomandă pacienților să nu participe la activități sportive, dar nu se impun restricții de la activitățile zilnice, cu nuanțări în funcție de acestea.

Restabilirea completă a gradului de mișcare pasivă a genunchiului este unul dintre cei mai importanți factori ai întregului program de recuperare. Această mișcare completă trebuie comparată cu genunchiul contralateral pentru a obține simetrie în ceea ce privește gradul de hiperextensie și flexie. Extensia este evaluată cu pacientul în decubit dorsal cu călcâiul pe un înălțător pentru a permite hiperextensia genunchiului. Gradul de flexie se evaluează, de asemenea, cu pacientul în decubit dorsal. După remiterea edemului se încep exerciții de reeducare neuromusculară și reeducarea mersului.

Recuperarea postoperatorie

În perioada postoperatorie imediată se combate durerea și tumefierea. Poziția de repaus a membrului inferior este în extensie completă și procliv, cu genunchiul deasupra nivelului inimii. Se aplică comprese reci și se încep contracții izometrice a cvadricepsului și mobilizare activă în flexie- extensie a gleznei. Se utilizeaza ciorapi sau feși elastice 10- 14 zile postoperator. Pentru a reduce hemartroza postoperatorie se recomandă utilizarea unui dren aspirativ 18- 20 h postoperator. În prima săptămână de la intervenție pacienții sunt instruiți să rămână în repaus la pat cu mobilizare doar pentru necesități, fapt ce reduce gradul inflamației și favorizează menținerea mobilității genunchiului.

Din a doua zi de la operație pacienții sunt instruiți să exerseze hiperextensia și flexia, prin mișcări active, ușoare, de 3- 4 ori pe zi. Hiperextensia este exersată prin utilizarea unor înălțătoare sub călcâi, „towel stretch” precum și activ prin contracții musculare. Deși prezente în protocolul de recuperare utilizat de noi, din experiența noastră, exercițiile active de hiperextensie nu pot fi efectuate de pacienți în primele zile de la operație.

42

Reluarea mersului începe a doua zi postoperator, cu sprijin. Se incurajeaza încărcarea progresivă cu sprijin doar până se obține controlul muscular care să permită un mers normal cu încărcare completă.

Pentru primele 2 săptămâni de la reconstrucția LIA pacienții trebuie să continue exercițiile de recuperare a amplitudinii mișcărilor și să- și monitorizeze progresul, chiar dacă în această perioadă nu se adresează unui cabinet specializat de kinetoterapie. Principalul obiectiv al pacienților, pe toată perioada de recuperare, este obținerea amplitudinii mișcărilor, simetrică cu genunchiul contralateral. Instruim pacienții să menționeze acest fapt kinetoterapeuților unde ajung să efectueze programe de recuperare. După recuperarea mișcării complete a genunchiului, propriocepția și controlul neuromuscular se recuperează rapid prin activitățile zilnice uzuale.

După restabilirea completă a mișcării și obținerea simetriei genunchilor, recuperarea funcțională se axează pe tonus muscular și propriocepție. Nu există ghiduri stricte care să anunțe momentul optim de reîntoarcere a pacientului la activitățile sportive. Majoritatea autorilor recomandă o perioadă de 6 luni până la 1 an, perioadă necesară pentru a obține maturarea grefei.

43

CONCLUZII

Ruptura LIA este o leziune foarte frecventă. Indicația pentru reconstrucție este determinată de riscul de leziuni secundare legate de laxitatea genunchiului și nivelul de activitate al pacientului. Cu toate acestea, decizia finală a tratamentului trebuie să se realizeze de către chirurg, care va alege tehnica de refacere ligamentară cea mai potrivită pentru cerințele pacientului.

Majoritatea literaturii de specialitate nu face precizări amănunțite asupra tendințelor în abordarea reconstrucției ligamentului încrucișat anterior la pacienții de peste 40 de ani. Cercetarea clinico- statistică arată că refacerea LIA prin tehnica autogrefei os- tendon-os prin metoda artroscopică are ca rezultat o bună stabilitate ligamentară și o bună funcționalitate a genunchiului pe termen lung.

Pacienții la care s- a realizat reconstrucția LIA mai devreme de traumatismul inițial au avut o recuperare mai rapidă și mai bună decât la cei la care intervenția chirurgicală a fost făcută tardiv. Simptomul prevalent, persistent și restant cel mai frecvent după reconstrucția LIA a fost durerea în regiunea anterioară a genunchiului legată de deficiența funcțională quadricipitală în special la cazurile în care s- a folosit pentru reconstrucție ligamentul patelar. Pacienții cu o laxitate anterioară mai mare după ruptura LIA și refacerea tardivă a acesteia au avut o evoluție cu rezultate funcționale mai slabe.

Studiul a arătat ca rolul recuperării funcționale este mai important decât tipul intervenției chirurgicale efectuat la refacerea LIA, iar rezultatele cele mai bune au fost obținute la pacienții cu recuperare preoperatorie imediat după momentul traumatismului. Autogrefele sunt considerate metoda ideală de alegere pentru refacerea LIA dar rezultatele funcționale nu au dovedit că folosirea allogrefei la pacienții peste 40 de ani au avut rezultate mai slabe. Cercetarea clinică arată că rezultatele nu depind de metoda operatorie și nici de vârsta pacienților operați pentru refacerea LIA.

44

Satisfacția subiectivă a refacerii LIA a celor peste 40 de ani e mai mare decât a pacienților cu vârsta sub 40 de ani. Dacă refacerea LIA la pacienții peste 40 de ani cu leziuni incipiente de artroza încetinesc procesul de agravare a acestuia, unii autori descind o prevalență mai mare a osteoartritei la pacienții operați față de cei tratați conservator. Astfel, este necesară urmărirea mai îndelungată a pacienților pentru a putea trage concluzii la această problemă.

În condițiile în care vârsta medie și speranța de viață a populației a crescut, a crescut comparativ și vârsta pentru o viață activă până la 50- 70 de ani, reconstrucția ligamentului încrucișat anterior este recomandată pacienților cu instabilitate funcțională. În trecut s- a considerat că această grupă de vârstă nu necesită tratament chirurgical de reconstrucție a ACL, atât la cei ce practică un sport de performanță, cât și la cei cu o activitate zilnică normală, fără a se ține cont de vârsta pacienților.

45

BIBLIOGRAFIE

1. Palmer I, On the injuries to the ligaments of the knee joint. Acta Chir Scand, 1938.

2. Abbott LC, Saunders JB, Bost FC, et al. Injuries to the ligaments of the knee joint. J Bone Joint Surg Am, 1944.

3. Girgis FC, Marshall JL, Al Monajem ARS. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clinic Orthop, 1975.

4. Prodromos CC, Brown CH, Fu FH, Georgoulis A, Gobbi A, Howell AM, et al. The Anterior Cruciate Ligament: Reconstruction and Basic Science. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.

5. Hutchinson MR, Ash SA. Resident’s ridge: assessing the cortical thickness of the lateral wall and roof of the intercondylar notch. Arthroscopy, 2003.

6. Shino K, Suzuki T, Iwahashi T, Mae T, Nakamura N, Nakata K et al. The resident's ridge as an arthroscopic landmark for anatomical femoral tunnel drilling in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. 2010.

7. van Eck CF, Morse KR, Lesniak BP, Kropf EJ, Tranovich MJ, van Dijk CN, Fu FH. Does the lateral intercondylar ridge disappear in ACL deficient patients? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010.

8. Purnell ML, Larson AI, Clancy W. Anterior cruciate ligament insertions on the tibia and femur and their relationships to critical bony landmarks using high-resolution volume-rendering computed tomography. Am J Sports Med. 2008.

9. Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH. Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study. Arthroscopy. 2007.

10. Zantop T, Petersen W, Sekiya JK, Musahl V, Anterior cruciate ligament anatomy and function relating to anatomical reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006.

11. Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res. 2004.

12. Kopf S, Pombo MW, Szczodry M, Irrgang JJ, Fu FH. Size variability of the human anterior cruciate ligament insertion sites. Am J Sports Med. 2011.

13. Chen K, Yin L, Cheng L, Li C, Chen C, Yang L. In vivo motion of femoral condyles during weight-bearing flexion after anterior cruciate ligament rupture using biplane radiography. J Sports Sci Med. 2013.

14. Waite JC, Beard DJ, Dodd CA, Murray DW, Gill HS. In vivo kinematics of the ACL-deficient limb during running and cutting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005.

15. Andriacchi TP, Dyrby CO. Interactions between kinematics and loading during walking for the normal and ACL deficient knee. J Biomech. 2005 .

16. Herbort M, Lenschow S, Fu FH, Petersen W, Zantop T. ACL mismatch reconstructions: influence of different tunnel placement strategies in single-bundle ACLreconstructions on the knee kinematics. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 .

17. Debandi A, Maeyama A, Hoshino Y, Asai S, Goto B, Smolinski P et al. The effect of tunnel placement on rotational stability after ACL reconstruction: evaluation with use of triaxial accelerometry in a porcine model. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013.

18. Hussein M, van Eck CF, Cretnik A, Dinevski D, Fu FH. Prospective randomized clinical evaluation of conventional single-bundle, anatomic single-bundle, and anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: 281 cases with 3- to 5-year follow-up. Am J Sports Med. 2012.

19. van Eck CF, Lesniak BP, Schreiber VM, Fu FH. Anatomic single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction flowchart. Arthroscopy 2010.

20. Kato Y, Maeyama A, Lertwanich P, Wang JH, Ingham SJ, Kramer S, Martins CQ, Smolinski P, Fu FH. Biomechanical comparison of different graft positions for single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013.