STUDIUL PRIVIND METODELE FIZIOKINETOTERAPEUTICE ÎN RECUPERAREA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI DUPĂ LIGAMENTOPLASTIE [310226]

UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS” GALAȚI

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

SPECIALIZAREA: KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

STUDIUL PRIVIND METODELE FIZIOKINETOTERAPEUTICE ÎN RECUPERAREA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI DUPĂ LIGAMENTOPLASTIE

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

2018

CAPITOLUL I- Introducere

I.1.Motivația alegerii temei…………………………………………………………………pag.4

I.2.Ipoteza de lucru…………………………………………………………………………..pag.4

I.3.Scopul………………………………………………………………………………………pag.4

I.4.Sarcinile lucrării………………………………………………………………………….pag.4

[anonimizat].1.Oasele membrului inferior………………………………………………….…pag.6

II.2.Articulația genunchiului. ………………………………………………………pag.10

II.3.Musculatura membrului inferior…………..…………………………………..pag.13

II.4.Vascularizația și inervația membrului inferior…………………………………..pag.16

II.5.Biomecanica genunchiului……………………………………………………………pag.18

[anonimizat] a rupurii de ligamente încrucișate

III.1.Definiția rupturii……………………………………………………………….…pag.22

III.2.Etiologie,etiopatologie,anatomie patologică…………………………………….pag.22

III.3.Clasificare……………………………………………………………………………..pag.23

III.4.Mecanisme de producere……………………………………………………………pag.23

III.5.Simptomatologie……………………………………………………………………..pag.24

III.6.Diagnostic pozitiv…………………………………………………………………….pag.25

III.7.Diagnostic diferențial………………………………………………………………..pag.27

III.8.Prognostic………………………………………………………………………………pag.28

III.9.Tratament……………………………………………………………………………….pag.28

1.Igieno-dietetic……………………………………………………………………………pag.28

2.Medicamentos……………………………………………………………………………pag.28

3.Ortopedico-chirurgical…………………………………………………………………pag.39

4.Recuperator………………………………………………………………………………pag.31

[anonimizat].1.Evaluare pacient……………………………………………………………………….pag.33

IV.2.Obiectivele recuperării medicale…………………………………………………..pag.41

IV.3.Tratamentde recuperare………………………………………………………………pag.41

1.Masaj………………………………………………………………………………………pag.41

2.Kinetoterapie…………………………………………………………………………….pag.42

3.Tratament profilactic…………………………………………………………………..pag.46

4.Terapie ocupatională……………………………………………………………………pag.46

CAPITOLUL V- Partea practică

V.1.Organizarea cercetării………………………………………………………………….pag.48

V.2.Prezentarea pacienților………………………………………………………………..pag.48

V.3.Program de recuperare………………………………………………………………..pag.61

V.4.Interpretarea grafică a datelor……………………………………………………….pag.67

V.5.Concluzii și propuneri………………………………………………………………..pag.70

CAPITOLUL V- BIBLIOGRAFIE……………………………………………………pag.72

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

I.1.Motivarea alegerii temei

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului fiind în același timp și cea mai complicată din punctul de vedere al structurilor intra-articulare. Ca articulație intermediară a membrului inferior, participă la funcția acestuia atât în asigurarea staticii, a momentului de sprijin în mers, cât și la asigurarea dinamicii mersului prin ridicarea piciorului și orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans. Genunchiul participă la o serie de activități uzuale (stat pe scaun, încălțat, ridicarea unui obiect etc.), ca și la unele activități profesionale, ceea ce explică rolul lui în menținerea unui indice funcțional bun. Afectarea acestei articulații împiedică evoluția omului în viața cotidiană.

I.2. Ipoteza de lucru

Pentru realizarea acestei lucrări am pornit de la următoarea ipoteză – Aplicarea tratamentului kinetoterapeutic cât mai precoce, individualizat în funcție de diagnostic, vârstă și desfășurat pe o perioadă mai lungă de timp (de la 2 săptămâni la o lună ) va duce la obținerea unor rezultate mai bune.

I.3. Scopul

Scopul urmărește verificarea ipotezei de la care am pornit, respectiv, să stabilească și să evidențieze eficiența tratamentului recuperator, în condițiile aplicării lui cât mai precoce, etapizat, individualizat în funcție de afecțiune, sex, vârstă.

I.4. Sarcinile lucrării

documentarea prin parcurgerea literaturii de specialitate interne și internaționale;

stabilirea metodologiei de lucru;

alegerea lotului de subiecți;

selecționarea celor mai eficiente mijloace kinetice specifice și nespecifice;

efectuarea testelor specifice;

analiza comparativă a datelor obținute;

înregistrarea grafică a datelor;

formularea concluziilor și propunerea unor măsuri de prevenire.

CAPITOLUL II

ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ

II.1. Oasele membrului inferior

a) FEMURUL

Este cel mai lung os al corpului omenesc și este un os pereche.Prezintă un corp și două epifize.Corpul prezintă o usoară curbură având formă triunghiulară, cu trei fețe și trei margini. Fața anterioară convexă și netedă acoperită de mușchiul vast intermediar, fața laterală dă inserție mușchiului vast intermediar, fața mediană nu are nicio particularitate. Marginile medială și laterală sunt puțin pronunțate. Marginea posterioară se numește linia aspră. Aceasta se împarte 3 ramuri :

1. Ramura laterală ce se îndreaptă spre marele trohanter și poartă numele de creastă gluteală.

2.Ramura medială pe care se inseră mușchiul vast medial. 3.Ramura mijlocie ce poartă numele de linia pectineală.

La extremitatea inferioară linia aspră se bifurcă ramurile ei diverg și se termină fiecare pe condilul corespunzător.Ramura de bifurcație medială continuă baza sa medială și se numește linia supracondiliană medială. Buza laterală a liniei se contiunuă cu linia supracondiliană laterală.Între cele două linii aspre condiliene se găsește o suprafată numită fața poplitee.

Epifiză superioară (proximală) : prezintă capul, colul și două tuberozităti, numite marele și micul trohanter.

Epifiza inferioară (distală) : este formată din două proeminențe articulare puternice, numite condili.Anterior cei doi condili converg spre o suprafață articulară numită fața paletară în timp ce posterior condilii sunt separați printr-o fosă adâncă numită fosă intercondiliară.

Condilii sunt în număr de doi, unul medial și unul lateral. Ei diverg antero-posterior, delimitând astfel fosa intercondiliară. Condilul median este mai îngust decart cel lateral și descinde mai jos ca acesta, grație acestei particularități, coapsa formează cu gamba un unghi optuz de 170-1750. Fețele intercondiliene se privesc între ele și delimitează fosa intercondiliană. Pe fețele intercondiliene se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului. Deasupra fosei, pe fața posterioară, se găsește o proeminență transversală, care unește cei doi condili și se numește linia intercondiliană. Fețele cutanate sunt accidentate. Prezintă câte o proeminentă numită epicondil medial respectiv epicondil lateral pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulației genunchiului, cel tibial pe epicondilul medial și cel fibular pe epicondilul lateral.

Deasupra și înapoia epicondilului medial se găsește o altă proeminență tuberculul adductorului pe care se inseră mușchiul adductor mare. Lângă acest tubercul se inseră capul medial al mușchiului gastrocnemian.Fața laterală a condilului lateral dă inserție capului lateral al mușchiului gastrocnemian și mușchiului popliteu, acesta din urmă se inseră în șanțul popliteu aflat înaintea epicondilului lateral.

Condilii și epicondilii femurali se pot palpa cu ușurintă de o parte și de alta a patelei. De asemeni, se poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra și înapoia epicondilului medial.

b) PATELA (ROTULA)

Este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Prezintă o bază, un vârf, două fețe și două margini.

Orientare: se pune în sus baza, posterior fața articulară și lateral-povârnișul cel mai lung al fețe.

Fața anterioară: este convexă și rugoasă.

Față articulară: sau fată posterioară este destinată articulației cu fața patelară a femurului. Prezintă o creastă verticală și două povârnișuri.

Baza: privește în sus

Vârful: privește în jos

Marginile: sunt în număr de două: medială și laterală.

Rotula este proeminentă în regiunea anterioară a genunchiului; poate fi explorată atât prin inspecție cât și prin palpare.

c) TIBIA

Este un os lung și pereche, având un corp și două epifize. Corpul prezintă două ușoare curburi: una superioară și alta inferioară ce dau aspectul literei S, trei fețe și trei margini. Fața mediană este plană neacoperită de mușchi, fața laterală prezintă un șanț longitudinal în care se inseră mușchiul tibial anterior, fața posterioară prezintă linia solearului pentru inserția mușchiului omonim.Deasupra liniei se inseră mușchiul popliteu.

Marginea anterioară poartă numele și de creasta tibiei, în sus se bifurcă și cuprinde tuberozitatea tibiei și epifiza superioară, în jos se termină pe maleolă mediala a osului. Marginea mediană este bine pronunțată. Marginea interosoasă sau laterală da inserție membranei interosoase.

Epifiza superioară (proximală): este formată din doi condili: condilul medial și condilul lateral. Condilii prezintă o față superioară comună și o circumferință.

Fața superioară (platoul tibiei) prezintă:

1. Fața articulară superioară ce este alcătuită din două suprafețe articulare ce corespund condililor femurali. Suprafața mediană este ovală și mai adâncită, iar suprafața laterală mai lărgită în sens transversal cu o formă ovală.

2.Eminența intercondiliană (spina tibiei) este un os masiv ce separă cele două suprafețe articulare. Este formată din doi tuberculi intercondilieni (medial și lateral) în care se găsește o mică incizură. Anterior și posterior față de eminență intercondiliană, se află două suprafețe neregulate și rugoase, numite aria intercondiliană anterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior și aria intercondiliană posterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior ale articulației genunchiului.Circumferința este intreruptă posterior de aria intercondiliană posterioară. Pe porțiunea laterală se află o fețișoară articulară pentru capul fibulei. Pe porțiunea anterioară a circumferinței se află o suprafață triunghiulară limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului. În această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei care dă inserție ligamentului patelei.

Epifiza interioară (distală): este mai puțin dezvoltată.

d) FIBULA

Fibula sau peroneul este un os pereche cu un corp și două epifize. Este învelit aproape în întregime de mușchi și prezintă trei fețe: fața laterală ce prezintă un sanț longitudinal; fața mediană pe care se inseră extensorul lung al degetelor și fața posterioară ce vine în contact cu mușchii flexori ai piciorului.

Epifiza superioară (proximală): reprezentată de capul fibulei ce prezintă o fețisoară articulară pentru tibie.Capul se prelungește cu un vârf pe care se inseră mușchii biceps femural. Capul este legat de corp printr-un col înconjurat lateral de nervul peronier comun, raport important în fracturile osului la acest nivel.

Epifiza inferioară (distală): este formată de o proeminență vizibilă sub piele numită maleola laterală.

II.2. Articulația genunchiului

Este cea mai mare articulație a corpului omenesc, mai puțin acoperită și protejată de părți moi ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi. Este foarte mult solicitată în statica și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente. Articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie, fiind sediul a mai multor traumatisme și procese inflamatorii și tumorale.

Suprafețele articulare aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizele superioare a tibiei și patelei. Fibula nu ia parte din alcătuirea ei .

Pentru ințelegerea biomecanicii articulare, pe lângă elementele osteologice vom adăuga și unele detalii privitoare la conformația și orientarea condililor femurali.

Suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este curbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului.

Fiecare condil este oblic orientat și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată.

Condilul medial este mai proeminent decât cel lateral.

Privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte- înapoi, ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară ca o curba spirală.

Condilul medial este mai îngust și mai lung decât cel lateral.

Cei doi condili diverg dinainte-înapoi, diametrul transversal al extremității inferioare femurale este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară. Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin de 2-3mm.

Fața posterioară a patelei prezintă o creastă verticală și două povârnișuri pe laturi.

Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare (cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei. Cartilajul care acoperă este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri.

Corespunderea suprafețelor articulare se face astfel: fața patelară a femurului răspunde fetei posterioare a patelei (creasta și povârnișurile sale); fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei; eminența intercondiliană continuă creasta patelei. În această articulație nu există o concordantă perfectă între suprafețele osoase. Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare. Aici ligamentele și mușchii contribuie în special la soliditatea articulației.

Meniscurile intraarticulare sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare articulare ale tibiei.

Pe secțiune verticală, fiecare menisc prezintă:

două fețe: dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei.

o bază (circumferintă laterală) ce răspunde capsulei articulare.

o creastă.

câte două extremităti: una anterioară și alta posterioară, numite coarne.

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor.

Capsula: se prezintă ca un manson care uneste cele trei oase: femurul, tibia și rotula. În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile careia se și inseră. Inserția femurală a capsulei are urmatorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe lațurile condililor pană sub epicondili. Aceștia rămân extracapsulari. De acolo, capsula se afundă în fosa intercondiliană, unde se confundă cu ligamentele incrucișate.

Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali, începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se în aria intercondiliană posterioară, pe ligamentele încrucișate.

Linia de inserție capsulară se află la o distanță de aproximativ 2-5mm sub cartilajul articular. Ea nu cuprinde articulația tibiofibulară.

Structura capsulei este constituită din fibre longitudinale, transversale și oblice.

Ligamentul patelei (rotulian) este o formațiune fibroasă situat înaintea articulației. Este considerat ca tendon terminal al muschiului cvadriceps . Prezintă două fețe și două margini.

Prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară unei mase celulo-adipoase (corpul adipos infrapatelar). Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei.

Ligamentele posterioare:

Pe partea posterioară a articulației se găseste un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemeni unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din 3 părți și două formațiuni numite :ligamentul popliteu oblic (tendon recurent al mușchiului semimembranos) și ligamentul popliteu arcuit.

II.3. Musculatura membrului inferior

Mușchii periarticulari

1. Mușchiul croitor(m. sartorius). Este cel mai lung mușchi al coapsei și din corp. Are formă de panglică și este așezat superficial, străbătând fața anterioară a coapsei de sus în jos și din afară înăuntru.

Inserții. Are originea pe spina iliacă antero – superioară și pe incizura de sub ea, iar inserția se face pe partea superioară, a feței mediale a tibiei.

Inervație. Croitorul este inervat de ramuri ale nervului femural.

Acțiuni. Mușchiul croitor flectează coapsa pe bazin și gamba pe coapsă, când punctul fix este pe bazin; când punctul fix este pe tibie, flectează bazinul pe coapsă. El mai face o mișcare de abducție și rotație în afara coapsei

2. Mușchiul cvadriceps(m. quadriceps femoris). Este cel mai voluminos mușchi dintre mușchii regiunii anterioare a coapsei și este format din mușchi distincți, cu origini diferite: dreptul anterior al coapsei, vastul medial, vastul lateral și vastul intermediar.

Dreptul anterior este un mușchi fusiform în partea mijlocie a cvadricepsului.

Inserții. Are originea pe spina iliacă antero-inferioară și pe marginea superioară a cavității cotiloide.

Vastul medial este situat medial față de dreptul anterior. La partea superioară este mai subțire, iar la cea inferioară, mai groasă.

Inserții. Are originea pe linia intertrohanteriană și pe marginea medială a liniei aspre a femurului.

Vastul lateral este un mușchi fusiform, așezat lateralo față de dreptul anterior, reprezentând cea mai voluminoasă porțiune a cvadricepsului.

Inserții. Are originea pe linia intertrohanteriană, pe trohanterul mare și pe marginea laterală a liniei aspre a femurului.

Vastul intermediar este un mușchi subțire așezat între vastul medial și vastul lateral și acoperit de dreptul anterior.

Inserții. Are originea pe partea superioară a fețelor anterioară și laterală și pe marginea laterală a liniei aspre a femurului.

Tendoanele de inserție ale acestor patru mușchi de alătură și formează un tendon comun care se inseră pe baza și marginile medială și laterală ale rotulei și, unindu-se cu tendonul rotulian, se inseră pe tuberozitatea anterioară a tibiei. Rotula este cuprinsă în tendonul cvadricepsului.

Inervație. Primește fibre nervoase din nervul femural (nervii cvadricepsului).

Acțiune. Cvadricepsul face extensia gambei pe coapsă. Prin contracția dreptului anterior, contribuie la flexia coapsei pe bazin sau a bazinului pe coapsă.

3. Mușchiul biceps femural (m. biceps femoris) este un mușchi fusiform, așezat superficial pe partea posterioară a coapsei.

Capătul superior are două porțiuni: lungă și scurtă.

Inserții. Porțiunea lungă are originea tuberozitatea ischiatică și se prezintă ca un pântece fusiform gros; porțiunea scurtă are originea pe partea inferioară a liniei aspre și pe linia supracondiliană laterală și se prezintă tot ca un pântece fusiform. Cele două porțiuni au un tendon comun care se inseră pe partea laterală a capului fibular și pe condilul lateral al extremității proximale a tibiei.

Inervație. Este inervat de nervul sciatic.

Acțiune. Are acțiune de flexie a gambei pe coapsă și în același timp rotește gamba în afară. Prin porțiunea lungă are acțiune de extensie a coapsei pe bazin.

4. Mușchiul semitendinos (m. semitendinosus) este un mușchi lung așezat în partea medială a regiunii posterioare și este caracterizat prin lungimea tendonului de inserție.

Inserții. Are originea pe tuberozitatea ischiatică, printr-un tendon comun cu porțiunea lungă a bicepsului femural, iar inserția se face pe partea superioară a feței mediale a tibiei.

Inervația. Este inervat de nervul sciatic.

Acțiune. Flectează gamba pe coapsă (sinergic cu bicepsul femural), și o rotește înăuntru (antagonist cu bicepsul femural). Are și o acțiune de extensie a coapsei pe bazin.

5. Mușchiul semimembranos (m. semimembranosus) este lung și gros, fiind situat în partea medială a regiunii posterioare, sub mușchiul semitendinos.

Inserții. Are originea pe tuberozitatea ischiatică, iar inserția se face pe condilul medial al tibiei.

Inervație. Este inervat nervul sciatic.

Acțiune. Este sinergic cu mușchiul semitendinos.

6. Mușchiul dreptul intern al coapsei (m. gracilis) este un mușchi lung, așezat superficial, la partea anterioară a regiunii mediale. El este lățit la extremitatea superioară și rotunjit la extremitatea inferioară.

Inserții. Are originea pe simfiza pubiană și inserția, pe partea superioară a feței mediale a tibiei, imediat sub condilul medial.

Inervația. Este inervat de nervul obturator.

Acțiune. Flectează gamba pe coapsă și rotește înăuntru, și, în plus, poate funcționa și ca adductor al coapsei.

7. Mușchiul solear (m. soleus) este un mușchi lat și subțire așezat în regiunea posterioară a gambei.

Inserții. Are originea pe partea superioară a feței posterioare a fibulei, pe capul fibulei și pe tibiei; inserția se face pe tendonul lui Achile.

Inervație. Este inervat de nervul tibial.

Acțiune. Ridică corpul pe vârful picioarelor; prin acțiunea solearului tricepsul sural ia parte la menținerea corpului în poziție verticală, alături de mușchii fesieri. Contribuie și la flexia gambei pe coapsă.

8. Mușchiul plantarul subțire (m. plantaris) este un mușchi fusiform, așezat la partea superioară a regiunii posterioare a gambei.

Inserții. Are originea pe condilul lateral al condilului, iar inserția se face printr-un tendon lung care se fixează pe calcaneu, lângă tendonul lui Achile.

Inervație. Este inervat de nervul tibial.

Acțiune. Extinde piciorul sau face flexia gambei pe coapsă.

9. Mușchiul popliteu (m. popliteus) este lat, scurt și triunghiular. Așezat în partea superioară a feței posterioare a tibiei.

Inserții. Are originea pe condilul lateral al femurului și pe capsula articulară a articulației genunchiului, iar inserția se face pe linia oblică a tibiei și deasupra ei.

Inervație. Este inervat de nervul tibial.

Acțiune. Flectează gamba pe coapsă și rotește gamba înainte.

II.4 Vascularizația și inervația membrului inferior

Principalul nerv al membrului inferior – nervul sciatic – este și cel mai mare nerv din corp. Ramurile sale inervează musculatura șoldului, mare parte din cea a coapsei și toată musculatura gambei și a piciorului.
Nervul sciatic este alcătuit din doi nervi, nervul tibial și nervul peronier comun (sau fibular). Aceștia sunt legați laolaltă prin țesut conjunctiv, formând o bandă largă ce trece pe toată lungimea porțiunii posterioare a coapsei.

Nervul sciatic are originea într-o rețea de nervi de la baza măduvei spinării, numită plexsacrat. De aici, trece prin marea gaură sciatică și apoi face o curbură și coboară prin regiunea gluteală, pe sub mușchiul fesier mare (la jumătatea distanței dintre reperele osoase reprezentate de marele trohanter al femurului și tuberozitatea ischiaticăapelvisului).
Nervul sciatic părăsește regiunea fesieră, trecând pe sub capul lung al bicepsului femural, pentru a ajunge la nivelul coapsei, ramificându-se înspre mușchii regiunii posterioare (reprezentați de bicepsul femural, semitendios și semimembranos). Apoi nervul se împarte în două ramuri, nervul tibial și nervul peronier comun, chiar în regiunea de deasupra genunchiului. În unele cazuri, nervul sciatic se desparte în cele două ramuri la un nivel mult mai înalt. În această situație nervul peronier comun poate să treacă peste sau chiar prin mușchiul piriform.

Vascularizația arterială este asigurată de 2 sisteme arteriale mari: artera iliacă internă prin ramurile parietale, extrapelvine și sistemul arterelor femurale.

A. Dintre ramurile arterelor iliace – fac parte arterele gluteale, arterele obturatorie, arterele ileo-lombare, sacrate.

B. Artera femurală- prin ramurile sale realizează o serie de anastomoze cu importanță vitală pentru membrele inferioare. Are o dispoziție caracteristică printre masele musculare, vascularizând mușchii respectivi, iar ultima performanță prezintă anastomoza cu a poplitee. Artera femurală a genunchiului participă și la realizarea rețelei arteriale a genunchiului. Vena femurală- dispusă medial de a omonima și primește ca afluent vena safenă mare și apoi vena safena mică. Lezată, rămâne deschisă fiind venă aspirantă.

II.5.Biomecanica genunchiului

Statica genunchiului

Axa biomecanică a femurului care trece prin centrul capului femural și prin scobitura intercondiliană, face cu axa anatomică a corpului femural un unghi de 10 0 deschis în sus. Față de axa anatomic ă a tibiei, axa anatomică a femurului se găsește ușor înclinată în afară, formând astfel un unghi deschis în afară de 1700 – 1770 (genu valgum fiziologic).

Biomecanica genunchiului

Articulația femuro-tibial ă are un singur grad de libertate și în consecință prezintă două mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă, mișcări la care se adaugă și altele secundare ca: rota ție intern ă și rota ție externă.

Articulația mai prezint ă și mișcări de înclinare lateral ă foarte reduse ca amplitudine. Amplitudinea medie a mișcărilor active de flexie și extensie este 1350 , iar a celor pasive de 1500 . Mișcările se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin cei doi condili femurali.

Articulația femuro-tibială acționează după principiul unei pârghii de gradul III, prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în sprijinul pe sol), prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziția șezând) sau prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este pendulată).

Mișcarea de flexie este aceea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Se execută în jurul mai multor axe. Începutul mișcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârșitul mai mult prin rotație pe loc în jurul unei axe fixe. Când flexia ajunge la 700 , se asociază și o mișcare de rotație internă, care poate ajunge până la 200 amplitudine.

mușchii motori pentru flexie sunt: bicepsul femural și semimembranosul, ca mușchi principali, iar în mod accesoriu intervin și semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul. Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei.

Mișcarea de extensie este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. La începutul mișcării are loc rotarea extremității femurului, apoi rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă a gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei (văzute din profil).

Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă.

mușchii motori ai extensiei sunt în primul rând cvadricepsul și tensorul fasciei lata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Extensorii acționează cu toată forța lor atunci când se face extensia forțată a genunchiului flectat sau când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie, ca în activitatea fizică. Astfel, în aceste situații se poate rupe aparatul extensor al genunchiului la diferite nivele, ajungându-se la ruptură de tendon cvadricipital (mai ales la fotbaliști și rugbiști), la o fractură de rotulă, la o ruptură de ligament rotulian (la alpiniști) sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară.

Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior al articulației, de ligamentul încrucișat anterior, iar în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischio-gambieri și de ligamentele anterioare care se extind în momentul extensiei.

Mușchii motori ai mișcări de flexie sunt în primul rând bicepsul și semimembranosul, iar în mod accesoriu – semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul.

Mișcările de rotație înăuntru și în afară

Aceste mișcări se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în poziția finală de flexie și înăuntru în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 150 – 200 , iar de rotație pasivă de 350 – 400 .

Rotația în afară se face de bicepsul femural, iar rotația înăuntru se face de: semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern și croitor.

În rotația externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Mișcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale în special în mers, când sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie, însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.

Ligamentele încrucișate limitează deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins.

Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior – deplasarea înapoi.

Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoar ă și se întinde din nou în hiperextensie. El se poate rupe în extensia genunchiului, în flexia de 900 a genunchiului, sau prin trecerea forțată de la flexie la extensie cu genunchiul rotat extern Ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou ușor în extensie. El se rupe foarte rar, când lovitura pe gambă surprinde genunchiul în flexie.

CAPITOLUL III

METODE DE RECUPERARE

A RUPTURII DE LIGAMENTE ÎNCRUCIȘATE

III.1. Definiție

Ruptura de ligament reprezintă cel mai sever grad de lezare ligamentară ce survine în urma exercitării unui stres major la nivelul articulației, dincolo de posibilitățile normale de funcționare ale acesteia. În timpul unui astfel de stres,  ligamentele se întind la maxim ceea ce face posibilă ruptura definitivă (entorsa de grad 3) și chiar  smulgerea capetelor acestora de pe osul la care sunt conectate.  Cele mai dese rupturi ligamentare apar la nivelul articulațiilor vulnerabile, respectiv genunchiul .

III.2. Etiologie. Etiopatologie.Anatomie patologică

Gradul de afectare ligamentară este în funcție de forța agentului traumatic. Conform clasificării anatomoclinice generale a entorselor, și la genunchi acestea pot fi de trei grade:

– gradul I se caracterizează printr-o întindere ligamentară în care există o rupere parțială a fibrelor care intră în componența ligamentului. Aceasta este o entorsă benignă care nu afectează funcția de contenție a ligamentului.

– gradul II se caracterizează printr-o rupere completă a unuia sau a mai multor ligamente cu constituirea unui hematom și apariția instabilității articulare.

– gradul III sau entorsa gravă de genunchi cuprinde pe lângă afectarea ligamentară, și leziuni ale capsulei articulare mai ales la nivelul inserției sale posterioare.

Leziunea completă a unuia din cele două ligamente încrucișate ne încadrează obligatoriu entorsa respectivă în gradul III.

III.3. Clasificare

La fel ca și celelalte tipuri de luxații, leziunile ligamentului de incrucișare anterioară pot fi clasificate in felul următor:
• Stadiul I — Presupune o lezare ușoară ce cauzează doar fisuri sau răni microscopice. Chiar dacă aceste fisuri mici pot duce la alungirea ligamentului, ele nu afectează in totalitate, abilitatea genunchiului de a susține greutatea corporală.
• Stadiul II — Presupune o lezare de intensitate medie in care ligamentul incrucișat anterior este partial rupt. Genunchiul dă adesea semne de instabilitate in momentul când păsim sau stăm in picioare.
• Stadiul III — Presupune o lezare severă in care ligamentul incrucișat anterior este complet distrus, iar genunchiul este foarte instabil, incapabil să susțină greutatea corporală.

III.4. Mecanisme de producere

În diagnosticarea rupturii de ligament încrucișat anterior se va dori să se știe exact cum s-a rănit piciorul. El ar putea întreba:
• Tipul mișcării ce a cauzat leziunea (răsucirea genunchiului, oprire bruscă, contact direct, hiperextensie).
• Dacă s-a simtit o pocnitură înăuntrul genunchiului, și când leziunea s-a întâmplat mai exact.
• Cât timp a durat până la apariția umflăturii.
• Dacă durerea severă s-a imobilizat imediat după incident.
• Dacă genunchiul a devenit instabil și incapabil de susținere, imediat după rănire.

Ruptură LIA

De asemenea, dacă este un atlet sau un sportiv de performanța care și-a rănit genunchiul, atunci doctorul va dori să ia legătura cu antrenorul pentru a afla mai multe despre felul în care s-a produs traumatismul.

Mecanismul descris clasic este acela în care genunchiul este forțat în abducție, flexie și rotație externă a gambei pe coapsă. Tipică este situația la fotbal în care sportivul se găsește în sprijin unipodal cu genunchiul în ușoară flexie și corpul rotat intern, deci cu solicitarea maximă a ligamentului, moment în care el este lovit dinspre lateral de un alt jucător. Alte cauze de entorsă le reprezintă accidentele de circulație, în care un pieton este lovit dinspre lateral la înălțimea genunchiului de bara unui autovehicul. Astfel, genunchiul care ia primul contact cu bara este solicitat în valgus, iar celălalt în varus. Aceste mecanisme solicită mai ales compartimentul.

femurotibial medial, dar și cel lateral poate fi interesat (mai rar) prin mecanisme inverse.

III.5. Simptomatologie

Simptomele unei leziuni de ligament încrucișat anterior pot include:
• Pocnitură înăuntrul genunchiului când ligamentul încrucișat anterior se rupe.
• Umflărea serioasă și deformarea genunchiului la câteva ore dupa accident.
• Durere severă la nivelul genunchiului ce te impiedică să îți continui activitatea sportivă sau obișnuită. Acest lucru se intâmplă adesea in ruptură parțială a ligamentului).
• Lipsa durerii de la genunchi, în special când ligamentul a fost complet rupt, și nu există niciun fel de tensiune în jurul acestuia.
• Vânătaie pe genunchi apăruta datorită sângerării interne.
• Senzație că genunchiul va ceda sau nu va rezista dacă încerci să te ridici.

1. Ca și în alte leziuni traumatice, primul simptom sunt durerile în articulația afectată, care apar brusc, dar după un timp, uneori chiar destul de scurt, se pot atenua și articulația își continuă funcția. Însă, peste câteva ore, durerea revine, fiind cu mult mai intensă decât la început și întețindu-se la orice tentativă de mișcări pasive și active.

Unflatură datorită ruptură LIA

2. Din cauza durerii, se instalează o contractură musculară, care blochează articulația și se manifestă prin impotență funcțio- nală de divers grad, în funcție de gradul entorsei.

3. Creșterea în volum a articulației, cauzată de edemul țesuturilor periarticulare și hemartroza din structurile lezate, fapt evident în entorsele de gradele II și III.

4. Edemațierea, creșterea în volum a articulației provoacă ștergerea reliefurilor osoase ale articulației.

5. În entorsele ligamentelor ușor de palpat (lig. deltoid, colaterale ale genunchiului ș.a.), la palpare se pot determina, pe par- cursul lor, locul și segmentul maximelor dereglări morfologice. 6. Prezența sau apariția, după diminuarea sindromului algic, a mișcărilor anormale în articulație – instabilitate, laxitate articulară, valoarea cărora este direct proporțională cu gradul de lezare a aparatului capsulo-ligamenta

III.6. Diagnostic pozitiv

Medicul specialist iți va examina ambii genunchi, comparându-l pe cel lovit cu cel sănătos. El va controla genunchiul lezat in căutarea unor urme de umflătură, deformare, dislocare sau de formare de lichid inăuntrul său. Mai mult doctorul va verifica capabilitatea genunchiului de mișcare, dacă nu este prea dureros sau prea umflat și va controla puterea ligamentelor.
Dacă examenul fizic indică că aveți o leziune semnificantă a ligamentului incrucișat anterior, atunci doctorul va recomanda o imagistică prin rezonanța magnetică (RMN) sau o arteoscopie pentru scanarea leziunii genunchiului. Dar pentru diagnosticarea unei rupturi parțiale a ligamentului încrucișat anterior atunci, o artroscopie este mai eficientă decât un examen de rezonanță magnetică.

În entorsa ușoară, pacientul se plânge de durere în punct fix pe fața medială (cel mai frecvent) sau laterală a genunchiului, însoțită de un grad variabil de impotență funcțională. Palparea atentă poate determina cu exactitate ligamentul interesat în entorsă și chiar locul de origine sau de inserție unde s-a produs ruperea fibrelor. În această situație, nu există acuze sau semne de instabilitate articulară.

Valoarea diagnostică cea mai importantă o are însă cercetarea mișcărilor articulare anormale. Stabilitatea genunchiului în plan frontal se testează cu genunchiul în extensie completă și încercând să imprimăm gambei mișcări de lateralitate (varus-valgus) în condițiile în care coapsa este fixată cu cealaltă mână. În mod normal, aceste mișcări de lateralitate nu trebuie să existe .

Fig.3.Laxitate ligamentară

La unele persoane, mai ales femei tinere, există o laxitate ligamentară constituțională care ține de fondul hormonal și care poate să ne falsifice rezultatele. Din această cauză, este obligatorie examinarea comparativă a genunchilor. În cazul în care mișcările de varus-valgus sunt prezente, avem de-a face cu o leziune a unuia din cele două ligamente colaterale, cel mai frecvent cel medial. Mișcările de lateralitate sunt mai ample în situația în care și ligamentul încrucișat anterior este rupt.

Examenul radiologic standard constă în efectuarea unei radiografii de față și de profil a genunchiului pentru a elimina eventuale avulsii osoase de la locurile de inserție ligamentare (spina tibială anterioară, capul peroneului etc). Pe lângă aceste radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile în poziție menținută care obiectivează leziunile ligamentare. Dintre acestea, mai frecvent se folosesc cele în care genunchiul este în poziție de valgus forțat sau de sertar anterior.

În condițiile actuale, de o mare importanță diagnostică este examenul RMN care ne poate descrie uneori în amănunțime o leziune ligamentară fie ea intra sau extraarticulară.O altă metodă de diagnostic foarte precisă, dar invazivă, este artroscopia care permite atât vizualizarea directă a leziunilor intraarticulare, cât și palparea lor sub controlul vederii. În felul acesta pot fi decelate leziuni ale pivotului central cu înveliș sinovial rămas intact.

Diagnosticul pozitiv este ușor când examenul clinic este coroborat cu examenul radiologie. Problema principală este de a preciza gravitatea lezonară, evaluare de care depinde de indicația de tratament ortopedic sau chirurgical.

III.7. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se va face cu fracturile condililor femurali și ale tuberozității tibiale.

fracturi osoase juxtaarticulare( extremitate inferioară -femur și superioară- tibie)

luxația patelei

artroza femuro-patelară

sinovita vilo-nodulară

osteocondrita disecantă

III.8.Prognostic

Dacă mijloacele terapeutice aplicate în recuperarea rupturii de ligamente încrucișate sunt utilizate corect,respectând principiul accesibilității , dar ținând cont și de particularitățile pacienților ,atunci răspunsul la tratament va fi unul favorabil.

III.9. Tratamentul

III.9.1. Tratament igieno- dietetic

Reguli de igienă a genunchiuluiƒ :

– evitarea surplusului ponderal; ƒ

– evitarea pozițiilor de flexie accentuată; ƒ

– evitarea menținerii prelungite în aceiași poziție;

– evitarea ortostatismului și mersului prelungit;

– evitarea pozițiilor „pe genunchi”, „ghemuit”;

– evitarea urcatului și coborâtului scărilor; ƒ

– evitarea mersului pe teren accidentat;

– evitarea șchiopătării prin control mental; ƒ

– corectarea piciorului plat prin susținătoare plantare; ƒ

– mers cu sprijin în baston, cadru etc.

III.9.2. Tratament medicamentos

Ca și tratament medicamentos se pot utiliza analgezice și unguente antiinflamatoare pentru ameliorarea durerii însoțite de tumefiere. Trebuie acordată o mare atenție medicamentației pentru că utilizarea antiinflamatoarelor de tipul aspirinei poate crește sângerarea deoarece acestea afectează funcția plachetelor.

III.9.3. Tratament ortopedico-chirurgical

1. Este necesar să se asigure un repaos în articulația traumatizată, prin imobilizarea ei: în gradul I – cu bandaj compresiv (fig. 37), în gradul II – cu atele ghipsate (14–21 zile), iar în gradul III – cu aparat ghipsat circular, dacă s-a decis de a trata ortopedic această leziune (până la 6 săptămâni) .

2. Poziție ridicată a membrului traumatizat, hipotermie locală în primele 24 ore.

3. Diminuarea sindromului algic prin administrarea analgizicelor (analgină, baralgină, tramadol etc.), antiinflamatoarelor nesteroide.

4. Peste 1–2 zile – RUS, magnitoterapie și altele.

5. După abandonarea imobilizării este necesară o terapie de recuperare (masaj, antrenarea mișcărilor, proceduri fizioterapeutice, balneoterapie)

Scopul inițial al tratamentului este reducerea durerii și a inflamației. Repausul, medicația antiinflamatorie, un bandaj compresiv aplicat timp de câteva săptămâni în funcție de gravitatea leziunii și eventual utilizarea unor cârje pentru a evita solicitarea membrului afectat, sunt utile acestui scop.

Chirurgical – Persoanele care în ciuda tratamentului aplicat continuă să aibă perioade de instabilitate și tumefacție sau leziunile multiple la nivelul genunchiului necesită tratament chirurgical. Repararea chirurgicală a ligamentului lezat presupune în primul rând o incizie la nivelul pielii. Dacă ligamentul a fost smuls din inserția sa la nivelul osului, va fi reatașat prin suturi puternice sau cu ajutorul unor cârlige speciale numite ancore.

Rupturile din zona mijlocie ligamentară se repară prin apropierea și coaserea capetelor. Reconstrucția ligamentară indicată în caz de instabilitate sau tumefiere cronică a genunchiului, constă în intărirea ligamentului afectat sau înlocuirea acestuia cu o grefă de tendon. Pentru a întări ligamentul, chirurgul detașează un capat al ligamentului din zona lui de inserție la nivelul osului și îl reatașează intr-o altă zonă prin sutură sau cârlige metalice, astfel încât acesta să devină mai rezistent.
Când ligamentul este grav afectat și devine imperios necesară inlocuirea lui, se poate apela la două metode: tendonul mușchiului semitendinos propriu (autogrefă ) sau folosirea de țesut de la un donator ( allogrefă ).

Recuperarea Nechirurgicală – leziunile minore se recuperează in 4-6 săptămâni, rupturile moderate in aproximativ 2 luni, iar rupturile severe necesită circa 3 luni pentru vindecare. Dacă simptomele persistă mai mult de 3 luni, bolnavul necesită intervenție chirurgicală. Rupturile severe au tendința de a genera instabilitatea genunchiului și de obicei nu răspund bine la tratamentul conservator.

Postchirurgical – pacienții sunt sfătuiți să respecte recomandările în ceea ce privește greutatea care trebuie plasată pe picior în timpul mersului sau in cazul adoptării poziției verticale. Până la șase săptămâni după intervenție, indicația este de a menaja piciorul respectiv.

III.9.4. Tratament recuperator

Terapia fizicală are drept scop reducerea durerii, incărcarea corespunzatoare a membrului supus intervenției chirurgicale, imbunătățirea forței musculare și a amplitudinii de mișcare.
Bicicleta staționară, stretchingul ușor sau presiunea ușoară aplicată la nivelul articulației de către specialist pot fi efectuate precoce, ajutând la recâștigarea amplitudinii de mișcare. Aceste exerciții, impreună cu exerciții de izometrie sunt utile și pentru intărirea mușchiului cvadriceps, situat pe fața anterioară a coapsei.Pe măsură ce simptomele diminuează și forța musculară creste, gradul de dificultate al exercițiilor poate fi crescut.Trebuie ținut cont și de principiul accesibilității și principiul dozării efortului. Aceste amănunte ne sunt indicate de către pacient. Când amplitudinea de mișcare a genunchiului este redobândită și forța musculara corespunzătoare, este posibilă reluarea gradată a muncii sau a activităților sportive. Pentru sportivii care doresc reluarea rapidă a antrenamentelor, orteza mobilă pentru genunchi, care protejează ligamentele colaterale și susține genunchiul este foarte utilă. Vizitele regulate la specialist trebuie completate de un program de exerciții efectuate acasă.

CAPITOLUL IV

METODE DE TRATAMENT

IV.1.Evaluare pacient

Evaluarea pacientului cuprinde următoarele etape:

+ anamneză

+ examenul somatoscopic (inspecția)

+ palparea

+ somatometrie

+ bilanț articular

+ testing-ul muscular

+ examinarea staticii si dinamicii

+ examinări globale (aprecieri ale locomoției)

1. Metode analitice si globale

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedentelor personale, familiale și ale istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic, social, educațional.

Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale. Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor și fanerelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor, oaselor și articulațiilor.

Palparea ne poate oferi informații asupra:

– temperaturii tegumentelor care indică:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofîce (tegumente reci);

– gradul de suplețe;

-uscăciunea pielii – indică tulburări trofice:

– depistarea punctelor dureroase la presiune, sau tracțiune și la mișcare:

– depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, etc.

– crepitația țesutului moale (sinovita. hematoame subcutanate cartilaginoase).

Somatometria – se face comparativ cu membrul sănătos. Se măsoară circumferința genunchiului ,crescută în edem , hidartroze.

2. Bilanțul articular

Flexia genunchiului reprezinta mișcarea de apropiere a feței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei. Valoarea normală a flexie depinde de la specialist la specialist, aceasta fiind de 135-160 grade – pasiv.

Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei. Poziția finală: subiectul în decubit ventral, fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei, până la limita de mișcare.

Poziția goniometrului:

– Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală.

– Brațul fix urmărește linia laterală a coapsei, respectiv trohanterul.

-Brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este de aceeași parte a membrului.

Extensia genunchiului este acea mișcarea de depărtare a gambei de coapsă. Valoarea normală: 135 greade (din flexie maximă). La nivelul genunchiului este prezentă mișcarea de hiperextensie (0- 15 grade, Magee), întâlnită în situații patologice, cum ar fi laxitatea articulară.

Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu coapsa pe planul mesei, genunchiul flectat.

Poziția finală: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei. Poziția goniometrului:

– Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală.

-Brațul fix urmărește linia laterală a coapsei.

– Brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este de aceeași parte a membrului.

3. Bilanțul muscular

Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946), având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și a programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5-0)

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:

– să fie precedată de o testare articulară;

– să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi);

– o bună colaborare pacient-testator;

– să fie executată în condiții de confort;

– înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

– să fie făcută de același testator;.

Pentru mușchiul cvadriceps testarea se face astfel: cu bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul extins, cerându-i-se să-și contracte mușchiul; examinatorul palpează cu o mână corpul muscular, iar cu cealaltă rotula. Dacă nu se simte nici contracția fibrelor musculare și nici deplasarea rotulei, capacitatea funcțională a acestui mușchi se notează cu 0. Dacă se simt unele contracții ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplasează, se notează cu 1, iar dacă se simte și deplasarea rotulei, cu 2.

Cvadricepsul.

Dacă se constată că valoarea funcțională poate fi mai mare, se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul îndoit și gamba atârnând peste marginea mesei și i se cere să contracte mușchiul; dacă mișcarea contra gravitației este posibilă, capacitatea funcțională a cvadricepsului se notează cu 3.

Dacă mișcarea contra gravitației este posibilă, adăugându-se și o rezistență,ușoară, se notează cu 4 , iar dacă genunchiul nu se flectează sub o apăsare, egală cu greutatea aproximativa a corpului bolnavului, se notează cu 4 sau 5.

Ischiogambierii se cercetează culcând bolnavul în decubit ventral, cu membrele inferioare atârnate peste marginea mesei de examinat și cu genunchii extinși. Se cere bolnavului să contracteze ischiogambierii, în timp ce examinatorul palpează corpul muscular al semitendinosului, semimembranosului și bicepsului, precum și tendoanele acestora. Dacă nu se simt contracții musculare și nici alunecarea tendoanelor, valoarea funcțională se notează cu 0; dacă se simte o ușoară reliefare a tendoanelor, fără ca mișcarea să fie posibilă, se notează cu 1; dacă se schițează executarea mișcării de flexie, se notează cu 2. Dacă se execută mișcarea învingându-se forța gravitației, se notează cu 3, iar dacă se execută mișcarea învingându-se atât forța gravității, cât și o rezistență mică, se notează ca 4.

Se culcă apoi bolnavul în decubit dorsal, se flectează genunchiul la 90°—100° și prinzându-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia să nu cedeze nici din genunchi, nici din șold, în timp ce examinatorul ridică bolnavul. Dacă bolnavul poate să se susțină in această poziție fără să se sprijine cu membrul inferior opus de masă valoarea funcțională a ischiogambierilor se notează cu 4 sau 5.

După efectuarea examenului la pat al bolnavului, dacă este posibil, se trece la examenul condițiilor de statică, atât în sprijin bilateral, cât și în sprijin unilateral. În aceste condiții vom observa dacă genunchiul are o atitudine funcțională sau dacă, din contră, diformitatea lui se accentuează, precum și dacă statica este dureroasă sau nu.

Dacă bolnavul stă in picioare și este pus să-și ridice pe rând membrele inferioare de pe sol, privind din față constatăm că în partea internă a genunchiului normal apare o denivelare, evidențiată prin contracția mușchilor labei de gâscă. La un genunchi cu leziune a meniscului intern, coarda musculară lipsește sau este mai puțin evidentă (semnul lipsei de contracție a mușchilor labei de gâscă descris de Ciaklin.)

Simenaci (1961) a arătat că unele dintre manevrele de investigare a aparatului ligamentar al genunchiului sunt favorizate de poziția ortostatică.

Acest autor consideră că explorare aparatului ligamentar în clinostatism prezintă unele inconveniențe. Această poziție exclude întinderea ligamentelor din cauza greutății segmentului distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele încrucișate și mușchii posteriori ai coapsei, mascând astfel leziunile ligamentelor laterale. De aceea, a propus explorarea în ortostatism, membrul afectat fiind lăsat să atârne liber.

Tehnica explorării aste simplă: medicul fixează cu o mână coapsa și cu cealaltă imprimă gambei mișcări de balans lateral în condiții de contracție sau relaxare a musculaturii. Pentru explorarea ligamentelor încrucișate se imprimă o flexie a genunchiului de 80ș – 100°, planta fiind ușor sprijinită pe un suport sau pe genunchiul medicului. In această poziție se încearcă semnul sertarului.

Explorarea în ortostatism prezintă avantajul ca prin greutatea porțiunii distale

a membrului se determină încordarea ligamentelor că în funcționarea normală, excluzîndu-se posibilitatea de hiperextensie și realizându-se totodată și relaxarea completă a musculaturii.

Măsurătorile ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru o terapie adecvată.

Ele se fac cu ajutorul benzii metrice. Se măsoară:

+circumferința articulară – care este crescută în bursite, artrite și post imobilizări în
aparat gipsat;

+circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

Mersul se apreciază ca proces dinamic și permite evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate.

– în prima fază – de atac a mersului când genunchiul este extins și picorul este în unghi drept cu gamba – vom controla extinsorii genunchiului – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului.

– în a doua fază – poziția medie – vom examina cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei.

– în faza a treia – de desprindere de la sol a piciorului – vom examina atent flexorii plantari și extensorii coapsei și genunchiului și a piciorului, deci intrarea în acțiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de la sol, acțiunea tricepsului sural este maximă.

– în faza a patra – de balansare – datorită șoldului de ușoară rotație internă, iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie, se controlează eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.

4. Teste specifice

1. Testul Helfet

La un genunchi normal tuberozitatea tibială este pe aceași linie cu linia mediană a patelei (genunchiul în flexie de 900). Când genunchiul se extinde tuberozitatea tibială este aliniată cu marginea laterală a patelei.

Dacă aceasta mișcare de rotație a tibiei nu se întîmplă avem de a face fie cu o leziune meniscală, fie cu o leziune la nivelul ligamentelor încrucișate.

2. Testul Hughston

Subiectul în decubit dorsal. Examinatorul îi flectează genunchiul și induce o rotație internă tibiei cu o mâna, în timp ce cu cealaltă împinge medial patela și palpează condilul femural intern.

3. Testul umflăturii

Examinatorul face mișcări cu ajutorul degetelor și a palmei, pe partea medială a patelei, orientate înspre șoldul subiectului (2-3 mișcări). Apoi pe partea laterală execută mișcări în sens invers (înspre piciorul subiectului). Articulația genunchiului conține 1-7 ml de lichid sinovial. În urma acestor manevre, excesul de lichid sinovial (4-8 ml) se va strânge în partea medială a articulației genunchiului sub forma unei umflături.

4. Testul depresiunii

Subiectul este în decubit dorsal. Examinatorul flectează pasiv genunchiul sănătos observând pe partea laterală a tendonului rotulian o mică depresiune care rămâne chiar și când genunchiului ajunge în flexie maximă. Examinatorul flectează pasiv și genunchiul bolnav. În cazul existenței unei inflamații la acest nivel, după un anumit număr de grade de flexie depresiunea dispare. Cu cât inflamația este mai puternică, cu atât depresiunea va dispărea mai repede.

5. Semnul lui Clarke

Subiectul stă în decubit dorsal cu genunchiul extins. Examinatorul aplică o presiune ușoară asupra polului inferior al patelei. Apoi i se cere subiectului să își contracte cvadricepsul, în timp ce presiunea este menținută. Testul este considerat pozitiv dacă subiectul nu reușește să mențină contracția cvadricepsului fără să apară o durere retropatelară.

6. Testul “pivot shift”

Acest test permite depistarea instabilității anterolaterale rotatorii a genunchiului. Subiectul este în decubit dorsal. Examinatorul îi ridică membrul inferior cu genunchiul întins și încearcă să subluxeze anterior platoul tibial lateral, prin rotarea internă a tibiei (cu ajutorul prizei de la nivelul piciorului). Cu ajutorul prizei de pe partea laterală a genunchiului, examinatorul aplică o tensiune în valg, orientată anterior, asupra gambei. În timp ce examinatorul flectează încet genunchiul, în jurul a aproximativ 150 de flexie, se poate palpa un clic ce semnifică relocalizarea, datorată de instabilitatea anterolaterală rotatorie a genuchiului, rezultată din cauza unei rupturi sau laxități a ligamentului încrucișat anterior și a structurilor posterolatarale ale articulației.

7. Testarea pentru instabilitatea antero-medială rotatorie

Acest test presupune ca subiectul să stea în decubit dorsal, în timp ce examinatorul îi ridică membrul inferior de testat de degetul mare de la la picior, menținând genunchiul în extensie. Dacă tibia se rotește în lateral, testul este pozitiv, cauza fiind sistemul arcuat, capsula posterioară, ligamentul încrucișat anterior sau cel posterior.

8. Testarea instabilității în poziție cu incărcare a genunchiului degenerativ

Subiectul stă în sprijin unipodal, la început pe membrul care nu are genunchiul afectat și efectuează flexii și extensii. Apoi se execută aceste mișcări și pe partea membrului cu genunchiul afectat. Examinatorul notează dacă mișcarea a fost posibilă și cu ce amplitudine.

9. Testul “sertarului anterior”

Acest test măsoară gradul de deplasare a tibiei față de femur, anterior. Subiectul este în decubit dorsal, cu genunchiul și șoldul flectate, astfel încât talpa să fie pe masă. Examinatorul stabilizează piciorul subiectului așezându-se pe el, cu mâinile cuprinde articulația genunchiului, cele două degete mari fiind de o parte și de alta a tuberozității tibiale. Din această poziție examinatorul trage înspre el tibia subiectului.

Laxitatea neînsoțită de rotația tibei implică leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior și posibil la nivelul ligamentelor colaterale. Laxitatea cu rotație externă a tibiei implică leziuni la nivelul ligamentului colateral medial, ligamentele capsulare și posibil ligamentul încrucișat anterior. Laxitatea cu rotație internă a tibiei, implică leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior și structurile articulare postero-laterale.

IV.2. Obiectivele recuperarii medicale

Combaterea durerii

Corectarea deficitului de stabilitate

Corectarea deficitului de mobilitate

Reluarea mersului

Igiena ortopedică a genunchiului

IV.3. Tratament de recuperare

IV.3.1. Masajul

Prin noțiunea de masaj se întelege o serie de manipulari manuale variate, aplicate la suprafața organismul în scop terapeutic sau igienic.

Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se în special , eventuale infecții ale pielii care contraindica masajul, precum și eventualele echimoze.

Durata unei ședințe variază între 5-10 minute iar frecvența este de obicei de o ședinta pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 și 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.

Efectele fiziologice ale masajului sunt:

acțiune sedativă asupra durerilor de tip: musculare sau articulare;

acțiune hiperemiantă locală, de înbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea tegumentului și încalzire;

înlaturarea lichidelor de staza;

stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului, îndepartarea oboselii musculare;

creșterea metabolismului;

cel mai important mecanism de acțiune este cel reflex.

IV.3.2.Kinetoterapia

Combaterea durerii -mijloace

medicația antialgică și antiinflamatoare – în administrare generală sau locală si sedative, tranchilizante, antidepresive – la nevoie

crioterapie sau termoterapie – după caz

electroterapie

repausul articular: utilizarea cârjelor sau a bastonului – în funcție de gradul durerii dar și de caracteristicile lezionale ale structurilor genunchiului. În leziunile recente se recomandă repausul prelungit la pat cu genunchiul ușor flectat, susținut de o pernă (în această poziție scade presiunea intraarticulară prin relaxare capsulo-ligamentară). Prelungirea adoptării acestei posturi în inflamațiile cronice ale genunchiului poate determina constituirea flexumului (prin organizarea edemului și prin tendința de retractură capsulo-ligamentară)

intervenții chirurgicale (la nevoie): arteoplastie , îndepărtarea corpilor străini intraarticulari

Corectarea deficitului de stabilitate- mijloace:

recuperarea deficitului de stabilitate pasivă este ortopedică pentru leziuni izolate și chirurgicală, pentru leziuni complexe. Recuperarea funcțională este un proces îndelungat, fie că s-a practicat o intervenție ortopedică, fie o intervenție reparatoare (în leziunile ligamentare recente), fie una reconstructivă (în leziunile vechi). În cazuri de eșec ortopedico-chirurgical sau dacă intervenția chirurgicală nu poate fi efectuată, se poate recurge la mijloacele recuperării fizicale:

tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului

creșterea rezistenței ligamentare – prin tracțiuni blânde, repetate – în cazul ligamentelor indemne

respectarea regulilor de „igienă a genunchiului”

aplicarea de orteze, cu rolul de a prelua stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului instabil atât în extensie cât și în timpul flexiei. Deoarece în cazul purtării de orteze , în afară de incomoditate, există și riscul slăbirii forței cvadricepsului prin preluarea sarcinilor sale, este necesar să se practice exerciții repetate și zilnice de tonifiere a acestui mușchi.

recuperarea stabilității active – prin tonifierea tuturor mușchilor care contribuie la realizarea ei:

tonifierea cvadricepsului – vizează recuperarea lui ca extensor și „zăvorâtor” al genunchiului , mai ales pe ultimele grade de extensie și recuperarea lui ca stabilizator în zona de stabilitate critică, între 600 – 900 de flexie, prin creștere de forță și de rezistență. Se atrofiază rapid prin imobilizare.

Mijloace:

exerciții izometrice

exerciții cu încărcare progresivă

Observații:

vastul intern nu se poate antrena prin izometrie din extensie completă, preferându-se exercițiile rezistive pe ultimele 20-150 de extensie sau exercițiile izometrice succesive cu genunchiul în unghiuri variabile între 200 – 100

antrenarea vaștilor se face cel mai bine din poziția șezând (șold la 900)

antrenarea dreptului anterior se face cel mai bine între 90 – 1350 flexie de șold

recuperarea forței musculare a cvadricepsului durează 3 – 6 săptămâni

Creșterea rezistenței cvadricepsului:

contrarezistențe mai mici, exerciții repetate de multe ori

bicicleta ergometrică

mers pe bicicletă pe teren în pantă

genuflexiuni până la 50% din flexia totală

alergări pe teren variat

urcat și coborât de scări

vâslit

tonifierea ischiogambierilor- deoarece forța lor este adesea conservată după traumatismele genunchiului, se creează un dezechilibru între ei și extensorii genunchiului, care ar trebui să aibă o forță de 3 ori mai mare decât a flexorilor. Ischiogambierii ai mai ales tendință la retractură. În genunchiul instabil, ischiogambierii vor fi antrenați la nivelul celor 15 – 200 de final de extensie.

Mijloace:

exerciții izometrice

exerciții cu contrarezistență

Observații:

gradul de tonifiere al ischiogambierilor nu variază cu unghiul în care se execută izometria, deci pot fi exersați la orice unghi de flexie

se preferă totuși primele grade de flexie pentru antrenament, pentru contribuția la stabilitatea genunchiului la mers

tonifierea tricepsului sural

se atrofiază rapid prin imobilizare, ca și cvadricepsul

izometria sub gips nu îl salvează de atrofie

tonifierea tensorului fasciei lata

Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural și a tensorului fasciei lata pentru asigurarea stabilității genunchiului se poate face prin:

exerciții analitice – descrise la fiecare mușchi în parte

exerciții de „stabilitate dinamică”: sprijin unipodal, cu piciorul pe un suport oscilant, poziție la care se adaugă diferite grade de flexie și greutăți purtate pe umeri sau legate de piciorul nesprijinit

exerciții specifice de rotație, pentru stimularea selectivă a musculaturii

Corectarea deficitului de mobilitate

Se va urmări în primul rând recuperarea unghiurilor „utile” activităților obișnuite, care au fost determinate prin studii și care trebuie să fie cunoscute de recuperator. Deviațiile standard ale valorilor unghiurilor de flexie ale genunchiului sunt determinate de variabile individuale: raportul dintre lungimea coapsei și segmentul tibie-picior.

Recâștigarea extensiei complete – reducerea flexumului

saci de nisip cu greutate progresivă aplicați pe genunchi – după aplicarea de căldură sau gheață (dacă genunchiul este inflamat)

posturări ale membrului inferior pentru extensie cât mai completă

atele cu benzi elastice care se schimbă pe măsură ce se reduce flexumul

extensie activă

reducerea forțată sub anestezie, cu aplicarea de atele corectoare succesive

metode adjuvante: masaj, ultrasunete, curenți diadinamici, medicație antialgică și anti-inflamatoare

Creșterea amplitudinii flexiei.

„reeducarea posturală postoperatorie imediată”

căldura

masajul – în pregătirea kinetoterapiei

= mobilizări transversale profunde, efectuate atât în flexie cât și în extensie, care eliberează elementele de aderențele la planurile învecinate

mobilizările pasive ale rotulei, ligamentului lateral, genunchiului – cu evitarea durerii. Metoda întinderilor sub greutăți instalate pe scripete nu se aplică în cazul genunchiului inflamat și al sechelelor postfractură incomplet consolidată.

mișcările active – din decubit dorsal

din poziția șezând

din poziția stând pe genunchi

din poziția stând în picioare

Nu trebuie uitată intercalarea, între flexii și extensii, a rotațiilor gambei:

în timpul flexiei se asociază rotația internă

în timpul extensiei și asociază rotația externă

exercițiile de contracție – relaxare, exerciții de izometrie facilitatoare ale mișcării, utile pentru întinderea contracturii – retracturii

exercițiile gestice uzuale:

mersul – care presupune, pentru realizarea sa în condiții normale:

lungimi egale ale membrelor

forță musculară

amplitudine de mișcare(minim 650 de flexie pentru teren plan)

coordonare neuromotorie

indoloritate

Inițial fără încărcare, apoi cu încărcare progresivă.

urcatul și coborâtul: pe plan înclinat, apoi trepte de înălțimi gradate. Se repetă cu încărcare

pășitul (săritul) peste – presupune flexie, stabilitate, echilibru

aplecatul – presupune flexia întregului corp, cu posibilitatea anumitor angulații ale genunchiului

Reluarea mersului

Igiena ortopedică a genunchiului

scăderea în greutate

evitarea ortostatismului și mersului prelungit

evitarea pozițiilor de flexie extremă

evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului

mișcări libere de flexie – extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea la ortostatism

evitarea mersului pe teren accidentat

mers cu sprijin în baston

corectare ortopedică prin susținătoare plantare ale piciorului plat

evitarea tocurilor înalte

evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat în genunchi

IV.3.3. Tratament profilactic

Prevenirea fracturilor se poate realiza prin evitarea sedentarismului. Pentru prevenirea fracturilor, se recomandă expunerea dozată la soare. Anotimpul rece predispune alături de fracturi și la entorse și/ sau luxații articulare. În acest sens se face necesară recomandarea evitării expunerii la frig, precum și evitarea factorilor favorizanți ai alunecărilor și căderilor – fracturilor, cum ar fi : poleiul, zapada, etc. Se recomandă dealtfel purtarea de încălțăminte adecvată. Adoptarea unor deprinderi de securitate în activitatea profesională, casnică, sportivă, etc.Trebuie evitate suprafețe accidentate sau încărcate cu diferite obiecte (obstacole) : unelte, materiale, furtunuri, pardoseli umede, murdare cu uleiuri, alunecoase, lipsa covoarelor, carpetelor sau traverselor,scările luminate insuficient și blocate (aglomerație) cu obiecte diferite, fără balustrade, acoperite cu gheață și/sau zăpadă,folosirea scaunelor pentru a atinge locuri înalte, a scărilor pliante defecte, a scărilor neasigurate.

IV.3.4. Terapia ocopationala

Urmărește prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizare articulară și/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activități complexe distractive sau captează atenția și răbdarea pacientului pentru o perioada mai lungă de timp. În general, aceste activități se execută cu mâinile dar forța motrică este realizată de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

pedalaj de bicicleta;

alunecarea piciorului într-un jgheab rotund;

mișcare laterală (abducție-adducție);

mers pe plan ascendent;

– mers pe banda sau pe scara rulantă.

CAPITOLUL V

PARTEA PRACTICA

V.1. Organizarea cercetarii

Studiul s-a desfășurat în perioada octombrie-decembrie 2017, ianuarie- aprilie 2018.

Acesta s-a realizat pe o grupa formata din 10 pacienți cu vârste cuprinse între 22 și 58 de ani. Activitatea de recuperare a avut loc la centrul de recuperare din cadrul Facultății de Educație Fizică și Sport al Universității “ Dunărea de Jos” din Galați și la Spitalul CFR din Galati. Frecvența ședințelor de kinetoterapie fiind de 3 ori pe săptămână.Pentru fiecare pacient a fost întocmită o fișă cuprinzând:

numele și prenumele;

vârsta;

domiciliul;

sexul;

ocupația;

diagnosticul;

testingul articular;

testingul muscular.

V.2.Prezentarea pacienților

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 1

NUME: S.I.

SEX: feminin

VÂRSTA: 43 ani

PROFESIE: farmacist

DOMICILIU LEGAL: Galati

DATA INTERNǍRII: 27.10.2017

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi drept

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:19.11.2017

EVALUARE 2:09.12.2017

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 2

NUME: I.M.

SEX: masculin

VÂRSTA: 40 ani

PROFESIE: zidar

DOMICILIU LEGAL: Brăila

DATA INTERNǍRII: 12.12.2017

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi stăng

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:11.02.2018

EVALUARE 2:20.04.2018

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 3

NUME: M.B.

SEX: feminin

VÂRSTA: 30 ani

PROFESIE: SPORTIV

DOMICILIU LEGAL: Galati

DATA INTERNǍRII: 10.10.2017

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi stăng

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:11.11.2017

EVALUARE 2:03.02.2018

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 4

NUME: F.O.

SEX: masculin

VÂRSTA: 42 ani

PROFESIE: POSTAS

DOMICILIU LEGAL: Galati

DATA INTERNǍRII: 13.12.2017

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi drept

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:09.01.2018

EVALUARE 2:23.03.2018

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 5

NUME: R.U.

SEX: feminin

VÂRSTA: 22 ani

PROFESIE: sportiv

DOMICILIU LEGAL: Galati

DATA INTERNǍRII: 05.01.2018

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi drept

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:22.02.2018

EVALUARE 2:15.04.2018

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 6

NUME: U.E.

SEX: masculin

VÂRSTA: 48 ani

PROFESIE: profesor

DOMICILIU LEGAL: Braila

DATA INTERNǍRII: 17.11.2017

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi stâng

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:17.01.2018

EVALUARE 2:29.03.2018

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 7

NUME: D.A.

SEX: feminin

VÂRSTA: 39 ani

PROFESIE: croitoreasa

DOMICILIU LEGAL: Galati

DATA INTERNǍRII: 12.01.2018

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi drept

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:29.02.2018

EVALUARE 2:30.04.2018

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 8

NUME: A.O.

SEX: feminin

VÂRSTA: 29 ani

PROFESIE: sportiv

DOMICILIU LEGAL: Galati

DATA INTERNǍRII: 12.01.2018

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi drept

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:27.02.2018

EVALUARE 2:30.04.2018

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 9

NUME: V.S..

SEX: masculin

VÂRSTA: 37 ani

PROFESIE: vanzator

DOMICILIU LEGAL: Galati

DATA INTERNǍRII: 02.10.2017

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi stâng

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:25.10.2017

EVALUARE 2:11.12.2017

FIȘǍ INDIVIDUALǍ nr. 10

NUME: R.T.

SEX: feminin

VÂRSTA: 58 ani

PROFESIE: femeie de seviciu

DOMICILIU LEGAL: Galati

DATA INTERNǍRII: 22.12.2017

DIAGNOSTIC CLINIC: rupturǎ de ligament încrucișat anterior genunchi drept

INTERVENȚIA CHIRURGICALǍ: ligamentoplastie LIA

EVALUARE 1:16.02.2018

EVALUARE 2:29.03.2018

V.3. Program de recuperare

Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament fiind ședința de tratament (exerciții) ce ține cont de:

• Parametrii generali:

o tipul și specificul disfuncționalității;

o vârsta pacientului;

o profesia pacientului;

o capacitatea fizică generală.

• Parametrii particulari:

o stadiul și forma bolii;

o semne fizice care însoțesc afecțiunea;

o gradul de afectare al capacității funcționale.

Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar și îndreptat spre realizarea obiectivelor propuse și scopul vizat de recuperare.

Datorită rolului său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, dar și prin faptul că are o slabă acoperire cu țesuturi moi, articulația genunchiului este predispusă la toate tipurile de traumatisme.

Obiectivele kinetoterapiei:

 combaterea durerii și a inflamației;

 refacerea stabilității și a mobilității articulare;

 refacerea musculaturii deficitare.

Săptămânile I-II:

1.Din decubit dorsal contracția mușchiului cvadriceps cu membrul inferior în extensie, menținere 5-10 secunde.

10 repetări x 3ori/zi

2. Din decubit dorsal flexia coapsei pe bazin cu genunchiul întins.

10 repetări x 3ori/zi

3.Din decubit dorsal flexia coapsei pe bazin cu genunchiul îndoit la 45 grade.

10 repetări x 3ori/zi

4.Din decubit dosal, cu genunchii întinși, mișcări de gleznă-pedalări.

15 repetări x3 ori/zi

5.Din decubit dorsal, ridicarea membrului inferior operat întins.

10 repetări x 3ori/zi

6.Din decubit dorsal, ducerea piciorului operat întins în lateral și revenire.

10 repetări x 3ori/zi

7.Din decubit lateral,pe partea piciorului sănătos, ridicarea piciorului operat întins,coborâre lenta.

10 repetări x 3ori/zi

8.Din decubit dorsal, îndoirea membrului inferior operat până la 45 de grade, urmată de întinderea lentă a acestuia.

10 repetări x 3ori/zi

9.Din decubit dorsal,cu un sul posturat sub genunchi, ridicarea gambei și revenire.

10 repetări x 3ori/zi

10.Din decubit ventral, ridicarea membrului inferior operat întins, revenire.

10 repetări x 3ori/zi

Săptămânile III-IV:

Se continuă exercițiile anterioare până se ajunge în flexia genunchiului la 100-120 de grade și se mai adaugă următoarele exerciții:

1.Ridicări pe vârfuri.

10 repetări x 3ori/zi

2.Din așezat la marginea patului, flexia și extensia membrului inferior operat.

10 repetări x 3ori/zi

3.Din așezat la marginea patului, balans de picioare lent executate.

20 repetări x 3ori/zi

4.Stând, cu picioarele ușor depărtate în ușoară rotație externă, mâinile sprijinite de spătarul scaunului, flectează puțin genunchii, nedepășind 45 de grade.

10 repetări x 3ori/zi

5.Bicicleta ergonomică,cu șaua ridicată cât mai sus, fără încărcătură. Timpul va crește progresiv de la 3-5 minute.

Dupa această perioadă se începe înotul.

Programul de recuperare se continuă prin exerciții active cu rezistență pentru creșterea tonusului muscular și a mobilității articulare.

1.Din așezat la marginea mesei, pacientul realizează flexia și extensia membrului operat cu un săculet de nisip.

10 repetări x 3 ori/zi

2.Din așezat pe un scaun, pacientul prinde între picioare o minge medicinală, apoi execută flexia și extensia membrelor.

10 repetări x 3 ori/zi

V.4. Interpretarea grafică a datelor

Gracul 1 ilustrează incidența traumatismului asupra omenirii. Se observă că femeile au un procent mai ridicat, 60%, comparativ cu bărbații unde procentul este mai mic,40%,fapt ce demonstrează că sexul feminin este mai predispus la astefel de afecțiuni locomorii.

În graficul 2 sunt prezentate particularitățile legate de vârstă. În cazul nostru putem observa că afecțiunile încep încă de la vârste mici- 22 până la 58 ani. Putem remarca că perioada cea mai afectată de această boala este destul de fragedă, iar după 50 ani urmează ca numărul accidentelor de acest gen încep să scadă.

La nivel locomotor, membrele inferioare sunt cele care sunt supuse traumatismului direct. Incidența asupra membrelor poate fi diferită. În cazul cercetării mele, am remarcat că membrul inferior drept este mai afectat.

Graficul 4 și graficul 5 surprind testarea musculară inițială și finală de la nivelul membrelor inferioare. Conform graficelor se poate observa o îmbunătățire la nivelul musculaturii după aplicarea programului de recuperare.

Graficele 6 și 7conțin datele măsurătorilor articulare ale pacienților prezenți la cercetare. Aceste măsurători s-au realizat cu ajutorul goniometrului. Valorile întregistrate pe grafic prezintă creșterea mobilității articulare la nivelul genunchiului , atât înainte de începerea programului de recuperare cât și după terminarea acestuia.

În graficul 7 avem mai multe excepții, unde măsurătorile au înregistrat valorile nule (0), nefiind înregistrate pe grafic.

IV.5. Concluzii și propuneri

Concluziile trase la finalul studiului de caz se bazează pe evaluările finale care surpind următoarele afirmații:

– Kinetoterapia asociată cu fizioterapia, masajul și ergoterapia duce la obținerea unor rezultate mai eficiente într-un timp mai scurt.

– Recuperarea genunchiului (mobilitate, stabilitate, forță, abilitate), indiferent de afecțiune, reprezintă un obiectiv foarte important al kinetoterapiei.

– Mărirea perioadei de tratament kinetoterapeutic duce la obținerea unor rezultate mai bune.

În final, propun următoarele:

– Creșterea perioadei de tratament pentru a obține o recuperare mai eficientă.

– Intensificarea acțiunilor de promovare a mișcării sub forma exercițiilor fizice în rândul populației.

– Acordarea unei atenții deosebite sferei psihice a pacientului, deoarece un traumatism cât de mic are un efect negativ asupra acestuia.

Reguli de igienă a genunchiului

 evitarea surplusului ponderal;

 evitarea pozițiilor de flexie accentuată;

 evitarea menținerii prelungite în aceiași poziție;

 evitarea ortostatismului și mersului prelungit;

 evitarea pozițiilor „pe genunchi”, „ghemuit”;

 evitarea urcatului și coborâtului scărilor;

 evitarea mersului pe teren accidentat;

 evitarea șchiopătării prin control mental;

 corectarea piciorului plat prin susținătoare plantare;

 mers cu sprijin în baston, cadru etc.

CAPITOLUL VI

BIBLIOGRAFIE

1. T. Sbenghe, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice, Editura Medicală, Bucuresti 1981;

2. T. Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală 1987;

3. Vasile Marcu, Masaj și kinetoterapie, Editura Sport-Turism 1981

6. Clement Baciu, Kinetoterapia pre- și postoperatorie, Editura Sport-Turism 1981;

7. Kissi, Fiziokinetoterapie și recuperare medicală, Editura Medicală 1999

8. Stroescu și Colaboratorii, Recuperare funcțională în practica reumatologică, Editura Medicală 1979

9. T. Sbenghe, Recuperarea medicală la domiciliu bolnavului, Editura Medicală 1986

10. Nicolae Gogulescu, Bogdan Adrian Gogulescu, Ortopedie – Traumatologie, Editura Evrika – Braila, 2002.

11. Papilian Victor, Anatomia omului – Aparatul locomotor, Editura Big All

12. Ministerul Sănătății Institutul de Medicină fizică Balneoclimatologie și Recuperare Medicală, Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor aparatului locomotor, Editura Medicală 1981

13. Clement Baciu, Aparatul locomotor, Editura Medicală