Studiul Privind Eficienta Programului Kinetic In Recuperarea Herniilor de Disc Operate
Introducere
Hernia de disc reprezintă o afecțiune de natură neurologică ce se caracterizează prin alunecarea nucleului pulpos de-a lungul măduvei spinării și coloanei vertebrale, ceea ce clinic se traduce prin apariția unor dureri de spate foarte intense în zona respectiva. Aceasta afecțiune apare în momentul în care nucleul pulpos herniază printr-o zona slăbită a inelului fibros al discului intervertebral.
În urma procesului natural de îmbătrânire sau din cauza unui traumatism, discul alunecă din poziția lui obișnuită, se deformează și se poate rupe, lăsând substanța gelatinoasă din interiorul lui să iasă în afară și să atingă terminațiile nervoase. Compresia terminațiilor nervoase vertebrale se manifestă prin dureri cu caracter puternic și iradieri în diferite segmente, corespunzătoare nivelului herniei. În cazul herniei de disc lombare, durerea se transmite pe calea nervului sciatic, ale cărui rădăcini vertebrale pornesc din nervii vertebrali lombari și plexul sacrat. Această durere se transmite pe filetele nervoase ale acestui nerv, pacienții acuzând dureri și pareze ale membrelor inferioare, uni sau bilateral, în funcție de localizarea și extinderea herniei.
Hernia de disc apare de cele mai multe ori la nivelul inferior al coloanei (lombar), foarte rar la nivel cervical sau toracic. Singurul tratament care poate vindeca definitiv hernia de disc este cel chirurgical, tratamentul ortopedic fiind capabil doar să amelioreze unele simptome pe o anumită perioadă de timp. Datorită acestora, în lucrarea de față voi pune accent pe analiza cauzelor, simptomelor, și recuperării herniilor de disc operate.
Recuperarea herniilor de disc operate prin metode nonchirurgicale este indicată în fiecare caz, aplicându-se diferite tehnici. Recuperarea nonchirurgicală în cazul herniei de disc este din ce în ce mai solicitată, odată cu apariția unor aparate automatizate, care fac ca exercițiile pentru coloana vertebrală să fie executate corect.
Principalele tehnici preferate sunt elongația și chiroterapia, două proceduri medicale de mare ajutor în recuperarea coloanei vertebrale. De asemenea, tratamentul kinetoterapeutic poate să cuprindă și alte proceduri, care să vină în folosul pacienților.
În lucrarea de față voi prezenta câteva date generale despre herniile de disc, ulterior detaliind recuperarea kinetoterapeutică a acestora prin diferite metode aplicate la un lot de 40 de pacienți. Voi demonstra importanța tratamentului kinetoterapeutic atât din punct de vedere statistic, analizând datele cu ajutorul unor tabele de contingență, cât și din punct de vedere medical, urmărind și descriind evoluția postoperatorie a acestor bolnavi.
CAPITOLUL I
DESCRIEREA ANATOMICĂ ȘI PATOLOGICĂ
I.1. Anatomia funcțională a coloanei vertebrale
Coloana vertebrală este o structură osoasă constituită din 33 de vertebre suprapuse, întinzându-se de la baza craniului la bazin, care înconjoară și protejează măduva spinării și susține capul și trunchiul. Cele 33 de vertebre sunt compuse din 7 vertebre cervicale, 12 vertebre dorsale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sudate ale sacrumului și din 4 vertebre sudate ale coccisului.
În fiecare interval dintre două vertebre se află un disc format din cartilaj fibros și dens la periferie și dintr-un nucleu central elastic, nucleus pulposus. Fiecare vertebră prezintă, în spatele corpului său o cavitate centrală. Vertebrele fiind suprapuse, aceste cavități formează un canal lung, denumit canal rahidian. Acesta închide în interior măduva spinării, de la care pornesc rădăcinile nervilor periferici.
În continuare, voi trata în detaliu structura și funcție vertebrelor lombare, acestea fiind sediul herniilor de disc în proporție de aproximativ 85%.
I.1.1. Vertebrele lombare
Rahisul lombar (coloana lombară) ocupă porțiunea bazală a conului superior osos al organului axial, ceea ce face ca solicitările mecanice în statica și dinamică să fie mai mari la acest nivel. Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele 5 vertebre lombare care prezintă caractere regionale specifice, iar prima și a cincea sunt caractere speciale.
Corpul vertebral al vertebrelor lombare este cel mai voluminos. Diametrul transversal al corpului vertebral crește de la o vertebră la alta în sens cranio-caudal. Bureletul marginal al fețelor corpurilor vertebrale este pronunțat, cel de la fața inferioară fiind întotdeauna mai gros și mai evident. Partea centrală a feței corpurilor vertebrale prezintă două zone și anume una periferică, lângă bureletul marginal care este ciuruită, și alta centrală care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite și ieșite în afară pe părțile laterale ale corpului vertebral. Suprafața circumferențială a corpului vertebral e scobită transversal, fapt care se datorează bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se află ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stâlpul diafragmatic drept, iar pe cel stâng numai primele două. Pe fețele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului și pe vertebra a doua lombară, arcada psoasului.
Pediculii vertebrali vasculonervoși pleacă de pe partea superioară a corpului vertebral și sunt orizontali, groși și scurți. Marginile lor superioare și inferioare sunt scobite, delimitând prin suprapunere.
Lamele vertebrale au forma patrulateră, sunt groase și sunt orientate ușor oblic de sus în jos, dinainte-înapoi și dinăuntru în afară. Pe marginea superioară a feței posterioare, ca și pe marginea inferioară a feței anterioare, se prind ligamentele galbene.
Apofizele vertebrale sunt de trei tipuri:
apofiza spinoasă, care este o lamă osoasă groasă, patrulateră, îndreptată orizontal antero-posterior, și scade ca dimensiune la ultimele două vertebre lombare;
apofizele transverse delimitează canalele transverse drept și stând, prin care trec formațiuni vasculonervoase;
apofizele articulare au forma specificată de segment de cilindru plin sau gol și pleacă în direcție sagitală de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale și a apofizelor costiforme; apofiza articulară inferioară pleacă de pe marginea inferioară a lamei vertebrale.
Gaura vertebrală este triunghiulară și mai mică în raport cu dimensiunile corpului vertebral.
I.1.2. Discurile intervertebrale
Aceste formațiuni sunt așezate între fețele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahisului articulat. Ele sunt în număr de 23, primul găsindu-se între axis și cea de-a 3-a vertebră cervicală, iar între corpul celei de a-5-a vertebră lombară și fața articulară a bazei sacrului.
În general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se mulează în spațiul intervertebral prin comprimarea să de către suprafețele articulare. Datorită acestui fapt, porțiunea mijlocie a discului este mai bombată, iar circumferința apare pe fața anterioară și pe fețele laterale ale vertebrelor în forma unei benzi transversale. Marginea posterioară a circumferinței discului este ușor scobită și răspunde canalului rahidian.
Pe fața anterioară a circumferinței discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. În schimb, pe fața posterioară a circumferinței sale, deci în canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior aderă foarte puțin de circumferințele discului, favorizând astfel hernierea nucleului pulpos în canalul rahidian.
Înălțimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia înălțimea este variabilă, depinzând de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel în regiunea lombară discul este mai înalt, având 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a și a 4-a vertebră lombară (L3-L4).
I.1.3. Nervul sciatic
Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură sciatică, sub mușchiul piriform, trece între trohanterul mare și tuberozitatea ischiatică și coboară apoi pe fața posterioară a coapsei, până în spațiul popliteu, unde se termină prin bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern și sciatic popliteu intern. Încă de la origine, nervul sciatic este format din acești doi nervi, strânși într-o teacă conjunctivă comună. Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.
În regiunea coapsei, trunchiul sciatic dă ramuri musculare pentru:
semitendios, semimembranos, porțiunea lungă a bicepsului și aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.
porțiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern are originea în ramurile posterioare L4-L5. După ce se desface din trunchiul sciatic în spațiul popliteu, coboară în jurul părții posterioare a bicepsului femural, înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în șanțul peronier între os și mușchiul lung peronier, apoi se împarte în ramuri terminale. În spațiul popliteu, nervul dă ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulația genunchiului și nervul cutanat peronier, pentru fața laterală a gambei, maleola externă și partea laterală a piciorului și a degetului-V.
Ramurile terminale se distribuie astfel:
ramura recurentă articulară inervează articulația genunchiului și tibioperonieră;
ramura tibială anterioară (nervul peronier profund) inervează mușchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, articulația gleznei și suprafața ei cutanată, precum și articulațiile primelor două degete.
ramura musculocutanată (nervul peronier superficial) inervează mușchii peronieri, suprafața cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui și porțiunile din degetele II-V până la a doua falangă.
Nervul sciatic popliteu intern provine din ramurile anterioare L4-L5, coboară în spațiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde este denumit nerv tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele două ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului (la nivelul antebrațului) și plantar lateral, echivalentul cubitalului (la nivelul antebrațului).
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează mușchii gastrocnemian, popliteu, plantar subțire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanată peronieră, inervează pielea porțiunii dorsolaterale a gambei și marginea laterală a piciorului, precum și articulațiile gambei.
Nervul plantar medial dă ramuri motorii la mușchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui și primii lumbricali: ramurile senzitive inervează partea medială a plantei și primele III-IV degete, precum și falanga lor unghiulară
Nervul plantar lateral dă ramuri la mușchii pătratului plantar, abductorul degetului mic, interosoșii plantari și dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei și ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară).
Sciaticul are funcții motorii, senzitive și trofice. El comandă flexia gambei pe coapsă prin ramuri care inervează gemenii și plantarii. Extensia dorsală a degetelor și piciorului, cu menținerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, ca și flexia plantară a piciorului și a degetelor, adducția, rotația internă ți abducția degetelor.
Marele nerv sciatic dă naștere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, și sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii și antero-externii gambei, rădăcina L5 acționează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural și flexorii degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei.
I.2. Hernia de disc
I.2.1. Generalități
Majoritatea nevralgiilor brahiale și crurale sunt de origine vertebrală. Astăzi se admite ca 80% din cazurile de lombo-sciatică sunt hernii discale, 10% de origine osoasă vertebrală, iar restul din alte cauze.
Hernia de disc se remarcă prin leziunea discului intervertebral, cu hernia nucleului pulpos în canalul vertebral și compresiunea rădăcinilor posterioare. Discul intervertebral format dintr-un nucleu pulpos inel fibros este întărit de ligamente comune. Nucleul pulpos are rol de tompon care diminuează șocurile coloanei vertebrale. Discopatia vertebrală poate fi produsă prin: procese degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificări de ligamente, artroze) și unele dereglări circulatorii ca ischemie, staza venoasă sau edem. Declanșarea herniei de disc se face fie brusc prin traumatisme mici și repetate, când presiunea mare intradiscală duce la hernierea mușchiului pulpos. Hernia discală se produce și indirect printr-o hernie intraspongioasă cu fisura lamei cartilaginoase și cu formarea de noduli Schmorll.
I.2.2. Clasificare
Clasificare anatomică:
Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt.
Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt și o porțiune de disc și din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două feluri:
Hernia de disc liberă( prin efracție: conținutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rămâne parțial fixat în zonele din discul intervertebral, încă neterminat, sau de platonul vertebral corespunzător);
Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spațiul interverebral ci se mișcă liberă în canalul rahidian).
Hernia de disc intermitentă ține de solicitarea mecanică puternică sau de o hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariția hipersolicitării, deși mediul pulpos poate definitiv luxat.
Clasificare topografică:
Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din porțiunea mediană a discului și poate ocupa trei porțiuni:
Dorso-mediană (determină o compresiune medulară sau a cozii de cal);
Paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală);
Dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe partea laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părțile laterale).
Hernia de disc intraforaminală provine din porțiunea externă a discului și comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.
Hernia de disc laterală provine din porțiunea cea mai laterală a discului și poate provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând comprima la acest nivel artera și nervul vertebral.
Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală și nu dă simptome. Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.
I.2.3. Etiologie și patogenie
Etiologie
Vârsta de predilecție a herniei de disc este între 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepțional se observă hernii de disc la copii sub 10 ani și la bătrâni.
Este mai frecventă la bărbați (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales lombar, apoi cervical și rareori dorsal. Se pot găsi la același bolnav hernii lombare și cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeași regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezența mai multor hernii în aceeași regiune explică persistența durerilor după operație.
Regiunea lombară și mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de predilecție al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: șocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară și redus la o bandă subțire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 și într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză mare și o mobilitate deosebită.
Poziția laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median – 33% și excepțional bilateral – 2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistență a ligamentului comun posterior comprimând rădăcina nervoasă subiacentă, cu dureri vii prin dereglarea circulației venoase.
Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mișcărilor obișnuite, se realizează flexia coloanei spre dreapta, astfel că tracțiunile cele mai mari le suportă mușchii vertebrali și segmentul lombar în stânga.
Patogenie
Patogenic, se disting trei tipuri de factori, predispozanți și favorizanți:
factori predispozanți:
– anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.);
– constituția individului – sunt predispuși la hernie de disc obezii, persoane cu viață sedentară și cele neobișnuite cu efortul;
– insuficiența țesutului conjunctiv de susținere;
factori favorizanți: modificările fiziologice și patologice ale discului, herniile imature, puncția lombară, sarcina și nașterea, anumite poziții ocupaționale ale individului;
factorii determinanți: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc).
Puncția lombară favorizarea producerea herniei de disc prin puncționarea inelului fibros. Astfel, se creează un loc de minimă rezistență, iar eventuale eforturi ulterioare pot determina hernia la acest nivel.
Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micșorarea spațiilor vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanți și factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), toate acestea evoluând spre o hernie de disc.
Traumatismele de diferite tipuri și intensități pot fi dăunătoare coloanei vertebrale. Acestea pot fi puternice și aplicate direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea unei greutăți mari, eforturi în timpul nașteri etc.) sau mai slabe, dar repetate (tuse, strănuturi sau mișcări greșite), ce produc procese degenerative indirecte posttraumatice ale discului vertebral, în timp având aceleași efecte nocive, și pot evolua spre o hernie de disc chiar la un efort următor.
Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept consecință exagerarea curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică liberă (neînsoțită de o contracție a mușchilor antagoniști), nucleul se deplasează și astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistența se află la nivelul nucleului pulpos, menținut între pereții ce îl cuprind și nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune exercitată asupra unui rahis cu extensorii contractați, nucleul tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se micșorează. Nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereții care îl înconjoară sau împinge țesutul discal în canalul rahidian.
O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.
Funcționarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forțe mecanice care se opun reciproc: rezistența aparatului de contenție reprezentat de inelul fibros și presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.
Mecanismul acțiunii discului migrat asupra sacului dural și asupra rădăcinilor este în funcție de sediu; hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri locale, lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare sciatice), cea din urmă fiind cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori două rădăcini în același timp (hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5 și mai puțin rădăcina S1). Suferința rădăcinii sub compresiunea și tracțiunea herniei trece prin trei stadii:
stadiul I (sindromul de iritație, parestezii și dureri)
stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în interiorul rădăcinii comprimate, anestezice etc.)
stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară; ultima fază de leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular periferia al rădăcinii atinse).
Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului și consistența herniei, de unghiulația și situația rădăcinii în foramen.
Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radiculară duramater și în formațiunile anatomice peridurale, care dă staza în venele mari epidurale și perimedulare: comprimă artera radiculară și astfel se produc tulburări circulatorii pe rădăcini și chiar în conul terminal. În consecință, durerile radiculare se accentuează și apar simptome neurologice date de suferința teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de stază, durerile sciatice pot persista multă vreme după operație.
Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică aseptică, care accentuează durerile și uneori o face să devină chiar continuă și să persiste după operație. Procesul congestiv dural produce o îngroșare a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor locale (strâmtarea găurii de conjugare) și se tratează medical.
Intermitența durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziția discului și de integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra și extradural al rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp, cât circulația arterială și venoasă a rădăcinii este normală. Stațiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina o congestie în acele plexuri venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc poate provoca o ștrangulare a rădăcinii.
Modificările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii:
stadiul I – dezorganizarea structurii discului intervertebral;
stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros;
stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind hernia de disc posterioară;
stadiul al IV-lea – constă dintr-o deteriorare discală intensă, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofiți, formațiuni cu origine multiplă.
Prin dezagregarea nucleului pulpos se pune în libertate acid hialuronic, care ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive subligamentare și exercită asupra acestor celule o acțiune stimulantă, ajungând să formeze osteofiți.
Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variată, pot fi de cauză vertebrală (cele mai frecvente hernii discale, însă și morbul Pott, tumori primitive sau metastazice, traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal), luxații coxofemurale sau apărute în urma manevrelor de reducere a luxației, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, răniri directe (cuțit sau glonț), elongare (la sportivi sau în caz de tracțiune a membrelor inferioare la nou născuți), injectări în trunchiul sciatic al unor substanțe medicamentoase, unele nevrite toxice sau virotice.
I.2.4. Simptomatologie
Simptomele la distanță
Discul edemațiat dă tulburări de circulație în rădăcina respectivă și tulburări supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină; congestia venoasă și ischemia arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în segmentul medular corespunzător explică apariția simptomelor respective. Pot să apară simptome la distanță prin tulburări vasculare reflexe la distanță.
Corelații anatomice
Discopatiile de gradul I și II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau sindrom de compresiune radiculară sau medulară, iar cele de gradul al IV-lea produc în regiunea lombară stenoza de canal rahidian.
Herniile lombare determină următoarele sindroame: compresiunea conului terminal (hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 în jos (hernie mediană la L2); compresiunea cozii de cal la L4 în jos (hernie mediană la L3); compresiunea cozii de cal la L5 în jos (hernie mediană la L4 și L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin compresiune la L2 sau L3; lombosciatică unilaterală la S1, prin compresiune la L5.
Tabloul clinic al discopatiei vertebrale depinde de faza anatomopatologică în care se află.
I.2.5. Tulburări la nivel sistemic
Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, apar în 50-605 din cazuri și ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea. Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gambă și plantă, după rădăcina interesată. Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepțional întâlnită, poate cuprinde fata extremă a plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea vibratorie este diminuată până la maleola inervată e rădăcina comprimată, indiferent de mărimea și poziția ei. Schemele de sensibilitate, în general, respectă complet dermatoamele clasice, existând mai multe variante.
Tulburări de reflexe. Reflexele ahilian și rotulian sunt diminuate sau abolite în funcție de rădăcina comprimată. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatică în diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2-L3, iar reflexul ahilian e modificat de hernia L5.
Tulburări de mobilitate. Frecvent se observă scăderea forței segmentare a halucelui. Pareza flexorilor apare în hernia discului L5. În hernia la L5, trebuie cercetate reacțiile electrice ale mușchiului extensor lung al halucelui și ale lungului peronier și al gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului femural.
Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei și gambei. Plica fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lățit, iar șanțuri retromaleolare sunt șterse. Din cauza hipotoniei musculare, articulația coxo-femurală prezintă o mobilitate exagerată, astfel ca șoldul pare mai proieminent de partea bolnavă.
Tulburări sfincteriene, rare sub hernia de disc lombară sunt produse de herniile mediane sau paramediane, care comprimă rădăcinile sacrate inferioare.
Tulburările potenței sexuale sunt rare, întâlnindu-se mai ales la herniile de disc lombare joase.
Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roșeața) și termice (hipotermie cutanată) în domeniul membrului respectiv și mai ales la extremitatea distală. Pielea poate fi lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi diminuat. Hipotermia poate fi produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase în mușchii gambei și coapsei, prin iritația mecanică a rădăcinii motorii, comprimată de hernia de disc.
I.2.6. Examene paraclinice
Lichidul cefalorahidian obținut prin puncție lombară între L5-S1, este adesea normal, rareori se constată hiperalbuminoza.
Examenul radiologic evidențiază două categorii de modificări ce pot coexista cu hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) și semne de prezumție (scolioza, dispariția curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează pentru o hernie intrarahidiană. Absența acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc. În același timp, acest examen ajută la excluderea morbului Pott sau cancerului vertebral, care adesea se manifestă clinic printr-o sciatică sau o lombalgie, ușor de confundat cu hernia de disc.
Examenul radiologic cu ajutorul substanțelor de contrast (mielografia și radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în același timp permit și localizarea leziunii.
Se vor face radiografii simple din față și din profil, a întregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afecțiuni ale coloanei vertebrale și pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor și a discurilor se face luând în considerare eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existența coastei a XIII-a), care pot face să se considere eronat prima vertebră lombară drept a XII-a toracală, localizarea determinată a herniei, fiind astfel greșită.
Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel, scolioza, dispariția curburii lombare și pensarea globală a discului intervertebral constituie triada Barr care în forma să completă se întâlnește mai rar (maxim 15%), cazuri în care diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge și modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei și atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discului herniat pot fi puse în evidență radiografic.
Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rareori se constată pensări multiple ale discurilor vecine, spațiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce privește conturul. Pensarea discului poate fi însoțită și de: osteofiți pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale interliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral și calcificări ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorll. Absența pensării discului nu exclude hernia de disc.
Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din greșeală pot face să se excludă o hernie de disc. Printre aceste modificări se numără:
sacralizarea uni/bilaterală (uneori cea unilateral este de partea opusă herniei);
osteofiți pe fața dorsală a marginilor vertebrale;
modificări în cadrul reumatismului vertebral;
artrite și artroze;
conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocată de hernie);
spina bifidă;
lombalizarea;
fracturi vertebrale (fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral, în herniile însoțite de fractura corpului vertebral);
hernii intraspongioase, hernii calcificate;
pseudopondilolistezis;
Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.
I.2.7. Examen clinic obiectiv
La examenul clinic obiectiv trebuie avută în vedere în primul rând durerea, aceasta fiind una din principalele simptome în cadrul acestei patologii. Trebuie urmărit sediul durerii, caracterul acesteia, eventuale iradieri pe anumite traiecte nervoase, intensitatea și durata durerii. Toți acești parametri vor fi descriși în cele ce urmează.
Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea sacro-lombară sau lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabilă, de la simpla jenă până la dureri insuportabile. Lombalgia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se află la nivelul vertebrelor lombare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate însoți de dureri radiculare la L2-L3.
Alteori la o lombalgie se adaugă și sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la lombalgie la lombosciatică se poate face de la câteva zile până la câțiva ani. De obicei după un efort apare o criză de lombalgie, de intensitate variabilă, care poate dura câteva zile sau mai mult. După mai multe crize separate de intervale de timp din ce în ce mai scurte, în care durerile au o durată și o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic efort o nouă criză de lombalgie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori, lombalgia dispare, păstrându-se sciatica. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior, datorită compresiunii unuia sau mai multor rădăcini ale sciaticului. Durerea crește de la o zi la alta, întinzându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată fața posterioară a membrului inferior până la extremitatea lui distală. Predomină în regiunea fesieră și la nivelul rădăcinii coapsei. După această fază extensivă urmează faza regresivă, în care durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.
Traiectul durerii este diferit, în funcție de sediul herniei. Dacă durerea iradiază în partea anterioară a coapsei, oprindu-se pe fată internă și deasupra genunchiului (mai rar trece puțin și pe fața internă și superioară a gambei, uneori în plica inghinală și scrot), aceasta pledează pentru o hernie la nivelul L2-L4 mai ales dacă există și diminuarea reflexului rotulian.
Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa și pe fața posterioară a membrului inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales dacă reflexul ahilian este diminuat. Iradierea durerii la nivel plantar depinde, de asemenea, de localizarea acesteia la nivel lombar.
Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continue (hernie mare) sau intermitente (hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este lancinantă, constructivă. Alteori are caracterul unei senzații de amorțeală dureroasă proiectată mai ales în plante și în degete. În timpul crizei, bolnavul poate percepe o durere surdă continuă, peste care uneori se suprapun dureri vii, în crize.
Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul. Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl constituie evoluția în două etape a sindromului dureros: lombalgie și sciatalgie (simptomatologie bipolară Seze).
Intermitența durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc și apoi devin continue. Declanșarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se găsește cauza, dar alteori nu se poate pune în evidență.
Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite poziții ale corpului, în faza incipientă. Mersul, stațiunea prelungită, poziții șezând, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziție, accentuează durerile, pentru că se accentuează protruzia discului. Decubitul lateral în cocos de pușcă și poziția de supra-repaus determină coloana lombară să devină cifotică și să amelioreze durerea.
Stațiunea bipedă provoacă dureri, deoarece în această poziție greutatea corpului se transmite aproape integral ultimelor discuri lombare, comprimând și mai mult rădăcinile, astfel încât durerea se accentuează. În poziție șezând prelungită, greutatea corpului se transmite în special asupra ultimelor discuri lombare. Când bolnavul încearcă să se ridice, el tinde să așeze coloana lombară în lordoză, ceea ce duce la accentuarea pensării posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece în această poziție, lordoza lombară se exagerează la maximum, fapt ce accentuează hernia discului și compresiunea pe rădăcină. Durerile în raport cu unele mișcări și cu poziția corpului variază, în funcție de tipul și localizarea herniei.
Poziția de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, capul și umerii sprijiniți pe altă pernă, pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombară în poziție de repaus complet și produce o cifoză moderată; din această cauză spațiile intervertebrale se îngustează în partea lor posterioară și în consecință hernia se reduce spontan (se produce astfel ameliorarea rapidă, dar puțin durabilă a durerilor).
Paresteziile traduc un proces de compresiune radiculară și constituie un simptom precursor parezei; apariția lor indică urgența intervențiilor chirurgicale.
Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea și percuția vertebrală și paravertebrală, prin presiunea sau percuția pe anumite puncte de pe traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare).
Limitarea dureroasă a mișcărilor rahismului (limitare algică). Mobilizarea coloanei lombosacrale provoacă dureri. Mișcările de anteflexiune de hiperextensiune provoacă o durere vie lombară sau lombosacrată. Aceste mișcări exagerează compresiunea pe care o exercită hernia asupra rădăcinii în spațiul interdiscoligamentar și astfel accentuează durerile.
Contractura mușchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mișcărilor rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidențiază cel mai bine atunci când bolnavul își reflectează ventral coloana.
Durerea la apofiza spinoasă. Percuția sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt necontractate, o durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuție sunt localizate în regiunea laterovertebrală.
Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.
Teoria elongației nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de cazuri, care este provocată prin următorul mecanism: tracțiunea exercitată asupra rădăcinii nervului, ca și imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie. Din această cauză fie ca tracțiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea sănătoasă, rezultatul va fi uneori același.
Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această manevră se întâlnește în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care au depășit linia mediană. Prezența acestui semn indică urgența operației.
Semnul Laseque bilateral. O hernie de disc poate să producă a sciatică bilaterală, a sciatică basculară. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă mielografia arată un defect unilateral trebuie efectuată o laminectomie și controlat discul și partea opusă deoarece adesea se poate găsi o hernie dubla.
Semnul Bonnet constă în limitarea aducției coapsei, gamba fiind reflectată pe coapsă (durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau lombară).
Semnul Neri (dureri în regiunea lombară și în membrul inferior la anteflexia capului), semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit ventral, întâlnit în herniile L2-L3) pot fi întâlnite în hernia de disc.
Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulațiilor bolnave, având valoarea unei poziții de apărare contra durerilor, dar și a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general și propriu artopațiilor.
Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal, există modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate șterge, fiind înlocuită cu un spate drept și uneori cu o scifoză lombară. Ștergerea lordozei diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului și are ca rezultat decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se însoțesc des de contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile lombare, asociate în limitarea dureroasă a mișcărilor rahisului. În anteflexie, această contractură iese bine în evidență. Contractura paravertebrală poate fi uni/sau bilaterală. Redoarea coloanei lombare este importantă, deoarece constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca și scolioza dispare de obicei după extinderea herniei.
Atitudinea șoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, șoldul poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea ce accentuează tulburările de mers ale bolnavilor.
I.2.8. Metode de tratament
a) Tratamentul conservator
Indicațiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombalgie; hernia de disc în faza de lombosciatică în primele trei sau patru puseuri, și atunci când nu sunt tulburări de sensibilitate sau de motilitate, iar intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).
b) Tratamentul medicamentos
Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită fenomenelor congestive periherniare și radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, cât și glucocorticiozi administrați oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazona, Mydocalm, Myolastan.
Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienței mari și a toxicității reduse. Efecte adverse: Aspirina în doze mici are efect antiagregant plachetar, adică prelungește timpul de sângerare, se indică întreruperea tratamentului cu 4-7 zile înaintea intervențiilor chirurgicale. Cel mai frecvent efect advers este iritația gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid.
Se poate practica o anestezie rahidiană (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulți), cu repaus total pe pat tare timp de 3 zile în poziție de relaxare musculară completă. Rahianestezia face să dispară contractura lombară, să cedeze edemului rădăcinii și a discului, ameliorează tulburările vasculare. Criza poate trece complet, parțial sau poate persista neinfluențată. Dacă unele simptome persistă se așteaptă câteva zile în repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o parte din simptome persistă, se recomandă poziția de supra-repaus (cu genunchi flectați), adică o poziție de lordoză minimă sau chiar de cifoză lombară. Aceasta este poziția de relaxare minimă a mușchilor lombari și o deschidere a spațiilor lombosacrate. Pentru a obține dispariția contracturii musculare, se fac infiltrați paravertebrale cu Novocaină (40-100 ml., soluție 1%) de 2-3 ori pe săptămână Novocaina soluție 1% în rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecții). Novocaina se poate asocia cu iod și sulf (Thyiodocain). Injecțiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administrează: antinevralgice, vitamina B1 – 200mg, hidrocortizon intramuscular epidural, sau în disc.
c) Tratament ortopedic
În hernia de disc fără semne neurologice, în primele trei puseuri cu durată scurtă, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracțiuni lente intermitente (în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând forța și viteza de tracțiune. Tracțiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă la 250 kg. Se va menține această greutate 10 minute, apoi se va relaxa lent în decurs de alte 10 minute. Se renunță la vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia, sau dacă după prima ședință nu s-a obținut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv, pe pat înclinat. După extensie se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică are ca scop limitarea mișcărilor segmentului lombosacrat și corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate favorabile; aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.
După cedarea durerilor, bolnavului i se va permite să meargă, dar va sta în repaus 4-6 săptămâni, timp în care va evita mișcările bruște ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidațiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, care va fi reluată lent și progresiv. În caz de dureri suportabile, fără complicații neurologice, tratamentul medical se poate prelungi 3 luni.
d) Tratamentul chirurgical
Indicația intervenției chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin suferința sa. Indicațiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de întrerupere uni sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice extinse: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernii de disc cu tulburări sfincteriene; hernii de disc cu parestezii plantare; hernii de disc cu semnul Laseque controlateral; hernii de disc cu sindrom de iritație radiculară, cu dureri mari, contracturi și cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fără semne neurologice.
Indicațiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care rezistă la tratament și redoare, care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.
Contraindicații: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene.
După 3 săptămâni de la operație bolnavul începe să facă mișcări dese ale coloanei vertebrale timp de o lună, supravegheate de un specialist kinetoterapeut, pentru a evita redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de birou, însă ridicarea greutăților timp de un an.
Complicațiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă.
Recidivele apar în 5-10% din cazuri.
Rezultatele operatorii depind de:
vârsta bolnavului (rezultate favorabile în 60% din cazuri sub 40 de ani și în 30% din cazuri peste 50 de ani) ;
sexul (la femei în climacteriu se obțin rezultate slabe);
durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e sub un an, sau peste 10 ani în forme cronice, când leziunile de vecinătate persistă și după extirparea herniei);
forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de sciatică rezultatele sunt bune);
leziunile anatomopatologice (herniile mari cu rădăcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);
sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe față de L5).
e) Tratamentul recidivelor
Este același ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care după operație, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecții locale și tratament etiologic. După operație bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe. Acestea se tratează cu chinina 0.25 g după amiază (dacă are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o săptămână la 3 zile. Dacă durerile apar și ziua se va administra la început aceeași cantitate și dimineața.
CAPITOLUL II
METODE KINETOTERAPEUTICE ÎN HERNIA DE DISC
II.1. Metode balneofizioterapeutice
Tratamentul balneofizioterapeutic are ca scop modificări ale excitabilității și conductibilității nervului suferind, pe deoparte pentru a restabili funcționalitatea lui normală, pe de altă parte pentru a inhiba reflexe nociceptive dureroase care întrețin iritarea. Mai putem să influențăm și mecanismele patogenice vasomotorii sau inflamatoare locale care întrețin iritația. Aceste posibilități de tratament s-au dovedit a avea rezultate deosebit de favorabile în tratarea herniei de disc, atât lombare, cât și cervicale sau toracice.
Tratamentul balneofizioterapeutic mai are ca obiective:
– Diminuarea durerii;
– Creșterea circulației venoase;
– Creșterea ratei metabolismului celular;
– Vasodilatația capilarelor;
– Creșterea afluxului de sânge la nivelul musculaturii.
Recuperarea herniilor de disc trebuie să țină cont de cele 3 stadii evolutive: stadiul subacut, stadiul acut, și stadiu cronic.
II.1.1. Tratamentul prin hidro și termoterapie
Hidroterapia este aplicarea în scop profilactic și curativ al unui număr variat de proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi și sub diverse stări de agregare ca și unele tehnici strâns legate de acestea.
În herniile de disc se pot folosi următoarele proceduri:
Împachetarea cu nămol
Se pregătește nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o masă vâscoasă. La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearșaf, într-un strat gros de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părțile laterale și anterioare ale corpului evitând regiunea precordială.
Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duș cald.
Acțiunea nămolului:
– mecanică – producând excitația pieli datorită micilor particule componente.
– termică – temperatura crescută a corpului cu 2-30 C.
– chimică – prin resorbția unor substanțe pe care le conține nămolul.
Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpirație abudentă cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite sancvine producându-se intensificarea circulației în anumite teritorii.
Băile de abur
Se folosește caldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare de caldură ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca băile de abur să fie mai ușor suportate se pleacă de la o temperatură inițiala de 38-420C și se urcă treptat la 50-55°C.
Durata lor variază în raport cu boala și rezistența organismului de la 5-30 min, iar dacă dorim să mărim transpirația dăm bolnavului 250-500 ml ceai sau apă.
În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se termină cu o procedură de răcire, baie sau duș rece.
Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-3 ori pe săptămână. Sunt intens hipertermice și intens diaforetice, dar transpirația nu se poate evapora.
Baia de lumină cu becuri electrice
Utilizează razele infraroși în spații închise și sunt și proceduri de sudație, de traspirație.
Baia de lumină cu becuri se efectuează: complete în dulapuri de lemn cu becuri, iar parțial în dispozitive adaptate. Durata este de 5-20 min. iar după terminarea lor se face o procedura de răcire.
Caldura radiantă produsă de băile de lumina este mai penetrantă decât cea produsă prin băile de abur sau aer cald iar transpirația începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arteriala prin vazodilatația produsă treptat.
Împachetările cu parafină
Pentru aplicarea parafinei, se topește într-un vas o cantitate de parafină albă în așa fel încât să mai rămână câteva bucăți neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii.
Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm grosime.
Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă și se acoperă regiunea cu pătura.
Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte ușor din cauza transpirației produsă de parafină.
Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel inferior față de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în parafină un timp mai îndelungat.
Parafina provoacă o supraîncălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Pielea se încălzește la 38-400 C provocând o transpirație locală abundentă. Aplicația lombară de parafină este adesea utilizată după depășirea perioadei acute.
Baia de jumătate sau halbbad
Această baie se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite, cu apă la temperatura de 32 grade C.
Se umple cada până la înalțimea de 28-30 cm, ce trebuie să acopere jumătatea inferioară a bolnavului până la ombilic. Bolnavul se așează în așa fel încât în baie în spatele lui să rămână un spațiu suficient pentru manipulațiile tehnicianului. Bolnavul este invitat să-și spele fața și să se fricționeze ușor pe mâini, torace și abdomen.
Tehnicianul se așează la stânga și puțin în spatele bolnavului ia în mâna dreaptă un vas special cu capacitate de 1,5 l și face 10-15 turnării rapide asupra spatelui și umerilor bolnavului, realizate prin lovirea și proiectarea în același timp a apei din cadă asupra corpului pacientului. Ulterior execută fricțiuni rapide cu apă pe spate și parțile laterale ale toracelui în direcție verticală de sus în jos și invers. Tehnicianul se mută apoi și execută aceleași turnării și fricțiuni și pe fața anterioară a corpului.
Halbbadul poate fi completat cu o turnare energică executată de la 1-1,5 m asupra toracelui și abdomenului în scopul stimulării respirației, circulației și creșterii tonicității muschilor din regiunea interesată. Durata băii este de 3-5 minute.
Această manevră acționează prin componenta să termică și mecanică, fiind astfel excitantă, tonifiantă, sedativă și antitermică.
Baia caldă simplă.
Se execută într-o baie obișnuită cu apă la temperatura de 36-370 C și cu durată totală de 15-30 sau 60 de minute. Acționează prin factorul termic și presiunea hidrostatică a apei.
Efectul final este antispastic și sedativ general. Se recomandă în suferințele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.
II.1.2. Tratamentul prin electroterapie
Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.
Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenți electrici în discopatiile lombare sunt cel antialgic, antiinflamator, hiperemiant și decontracturant.
Curenții diadinamici – au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat. Se pot prescrie curenții diadinamici în aplicați transversale lombare cu schimbare de polaritate. În durerile herniei de disc vom prescrie curentul diadinamic cu polul negativ pe punctul dureros și polul pozitiv proximal.
În general, durata procedurii este de 4-8 minute. Dacă depășim această durată se va diminua eficacitatea analgetică.
Ritmul sedințelor este determinat de stadiul afecțiunii. Dacă intensitatea dureri este mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică, o singură procedură pe zi.
Numărul ședințelor pentru o acțiune analgetică satisfăcătoare sunt utile în număr de 8-10 sedințe consecutive, eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop dinamogen putem folosi peste 10 sedințe.
Curentul galvanic – cu intensități de 8-15 mA, cu durata de 10-30 minute, zilnic o ședință, 10-15 ședințe pe serie.
Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar și polul negativ la nivelul piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există riscul de arsură locală.
Sub forma băilor galvanice bicelulare sau tetracelulare, curentul galvanic este eficient în suferințele radiculare reziduale sau când există coafectări de tipul HTA, nevrozei, tulburărilor de climax, tulburărilor vasomotorii.
Curentul Träbert – Sunt curenți cu impulsuri cu o frecvență de 140 Hz, câte un impuls de 2 msec, urmat de o pauză 5 msec, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creșterea treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori pe zi. Se recomandă o doză de intensitate de 15-20 mA, și 6-8 ședințe.
Atât curentul diadinamic, cât și curentul Träbert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.
Aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antalgic comparabil cu al curenților diadinamici.
Curenții interferențiali – au un bun efect decontracturant. Se aplică sub forma a două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară, manual, la o frecvență de 100 Hz timp de 10 minute. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile, în număr de 6-8 ședințe.
Printre efectele acestui tip de curent se numără cele excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervație normală și pe musculatura netedă, analgetic, miorelaxant, termic superficial și profund.
Ultrasunetul – se folosește în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculo-tendinoase, sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar cu o durată de 4-6 minute. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile, 6-15 ședințe.
Ultrasunetul determină un efect caloric dar și o excitație vibratorie, care acționează asupra proprioreceptorilor.
Curenții exponențiali – se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parțial denervate în herniile de disc operate, cu deficit motor.
II.3. Masajul
Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire).
Pentru efectuarea masajului se folosește:
– Pudră de talc;
– Diferite unguente (care conțin medicamente);
– Uleiuri;
– Săpun.
Se controlează starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evită masarea alunițelor.
Masajul clasic dispune de câteva manevre extrem de bine tolerate de pacienți, cu efecte benefice în diferite tipuri de afecțiuni. În cadrul depresiei, aceste manevre își pot arăta valoarea prin faptul ca odată relaxată musculatura diferitelor regiuni, se produce și o ameliorare a stării psihice. Manevrele principale ale masajului clasic vor fi prezentate în continuare.
Netezirea constă în alunecarea ușoară și ritmică efectuată asupra tegumentelor, în sensul circulației de întoarcere (venoasă și limfatică). Mâna maseurului alunecă cu palma ferm și complet aplicată pe piele în sens centripet, cu o presiune crescândă, atingând un maxim la mijlocul suprafeței și scăzând intensitatea presiunii spre sfârșit, cu următoarele precizări: policele se poate opune celorlalte degete, în funcție de segmentul masat; degetele mâinii pot fi lipite între ele sau larg deschise; mâna poate fi împinsă sau trasă; mișcarea poate fi scurtă sau lungă; poziția palmei poate fi paralelă, perpendiculară sau oblică, față de direcția mișcării. Procedeul de netezire poate avea diferite derivații:
– netezirea în greblă, ce se execută cu nodozitățile articulare ale falangelor degetelor flectate, pumnul fiind închis, iar alunecarea pătrunzătoare (în spațiile intermusculare sau în cazul unor regiuni acoperite de fascii puternice: plantă, fața laterală a coapsei, etc).
– netezirea șerpuită – mâna aplicată longitudinal, cu degetele strânse se mișcă în zig-zag în sens centripet, fără avăntări bruște.
– netezirea în clește – degetul mare împreună cu celelalte degete, imitând acțiunea unui clește, alunecă în această poziție pe tot traiectul mușchiului sau tendonului masat.
– netezirea cu extremitatea degetelor – degetul mare (policele) sau mai multe degete dispuse aproape perpendicular pe regiunea masată se deplasează încet, apăsând adânc țesuturile.
– netezirea alternantă, în care se lucrează alternant cu ambele mâini care execută același tip de manevră, cu ritm specific, iar mâinile dau impresia că se încrucișează sau că se deplasează una pe sub cealaltă.
– netezirea concentrică, în care ambele mâini cuprind ca într-o brățară articulația, policele și degetele arătătoare atingându-se, și se execută mișcări circulare.
– netezirea lungă – palmele cu degetele strânse se aplică paralel cu axul longitudinal regiunii masate sau ușor oblic, în așa fel încât se va masa segmentul sau membrul întreg de la extremitatea să înspre rădăcină, (pe toata lungimea sa).
Este important a se preciza că există numeroase reguli generale, pentru a putea efectua un masaj corect și eficient. Sensul în care se execută netezirea este cel al circulației venoase și limfatice, liniștit și ritmic, fără întrerupere, având ca sens ganglionii și cisternele limfatice, de la extremitatea cea mai îndepărtată de trunchi la zona cea mai apropiată de acesta.
Presiunea cu care se execută netezirea trebuie să crească progresiv pe prima jumătate a segmentului masat, să atingă maximul la mijloc și să scadă treptat spre sfârșit. Pentru că mâna trebuie să alunece liberă pe zona masată, se vor folosi cantități mici de ulei de masaj sau pudră de talc. În cazul apariției durerilor, netezirea se execută ceva mai sus de zona dureroasă, cu presiune cât mai mică, timp de 3 – 5 minute. O netezire de 15-30 minute este un adevărat calmant al durerii.
Efectele principale ale acestei manevre sunt activarea circulației superficiale (capilare și limfatice) și stimularea sau calmarea nervilor și mușchilor periferici.
Fricțiunea reprezintă apăsarea și deplasarea pielii și a țesuturilor moi subcutanate pe țesuturile profunde sau pe plan dur, osos, atât cât permite elasticitatea acestora. Putem descrie diferite tehnici de fricțiune:
– fricțiunea rectilinie, care mobilizează pielea până la limita ei elastică în sens rectiliniu, a cărei intensitate și extindere crește treptat. Manevra se poate face cu: pulpa policelui, pulpele celorlalte degete, palma întreagă de la o singură mână sau de la ambele mâini, cu pumnul sau cu cantul mâinii.
– fricțiunea în spirală – cu pulpa degetelor sau cu rădăcina mâinii aplicate pe regiunea masată se imprimă fricțiunii o direcție în zig-zag, sau în spirală.
– fricțiunea în clește, în care se formează un clește din degetul mare și celelalte degete și se fricționează elementele anatomice prin mișcări rectilinii sau circulare.
– fricțiunea în greblă (mobilizarea profundă, rapidă și energică a pielii cu ajutorul feței dorsale a degetelor și nodozităților lor), circulară (degetele ce masează păstrează o poziție asemănătoare cu cea din varianta simplă însă pulpele degetelor fac o mișcare circulară), sau cea de îngreuiere.
Fricțiunea se execută pe o porțiune limitată a suprafeței cutanate și poate fi executată atât în sensul circulației venoase, cât și în sens contrar circulației limfei și sângelui venos, aceasta fiind procedeul principal în majoritatea cazurilor patologice și singurul care influențează pozitiv mobilitatea, rezistența și elasticitatea a paratului articular.
În timpul fricțiunii, forța de presiune crește gradat prin unghiul de înclinare a l degetelor față de orizontală. Forța de apăsare folosită în timpul fricțiunii este destul de mare și poate provoca leziuni și traumatisme ale pielii. Deci, trebuie să se acorde o atenție deosebită tehnicii de execuție. Fricțiunile energice în locurile dureroase reduc starea de hiperexcitabilitate a nervilor, accelerează circulația locală și îmbunătățesc hrănirea țesuturilor. Cu ajutorul fricțiunii, un maseur talentat poate recunoaște modificările patologice care au loc în țesuturile profunde (în special în regiunea articulațiilor).
Fricțiunile au efecte vizibile: atunci când se execută lent, ușor, au un efect de relaxare musculară și calmare nervoasă iar când se execută energic, profund, au un efect de excitare, stimulare cu efecte trofice și circulatorii, sau înlăturarea rezervelor de grăsime și a reziduurilor infiltrate și sporirea elasticității și supleții pielii și a țesuturilor conjunctive. Efectele fricțiunii sunt de lungă durată.
Frământatul reprezintă prinderea în cută a mușchilor și a țesuturilor profunde, ridicarea și străngerea acestora atât cât permite elasticitatea țesutului respectiv. La fel ca și manevrele precedente, frământatul poate fi practicat prin mai multe metode:
– frământatul în cută reprezintă cuprinderea mușchiului (sau a țesutului gras) într-o cută formată de către cele patru degete, pe o parte și degetul mare și rădăcina palmei pe de altă parte, ridicarea și strângerea acestuia printr-o stoarcere, strângere propriu-zisă sau printr-o presare pe planul osos.
– frământatul în inel – mâinile se așează transversal pe mușchi, față în față , astfel încât arătătoarele și policele se ating iar mușchiul, cuprins ca într-un inel, trece dintr-o mână în alta.
– frământatul lung în care se aplică ambele mâini pe mușchiul masat astfel încât pulpele degetelor mari vin deasupra acestuia, iar celelate degete pe marginea lui externă respectiv internă; în timpul deplasării înainte prin salturi mici, policele se îndreaptă înspre celelalte degete, realizând ridicarea și stoarderea mușchiului.
– frământatul în clește – mușchii scurți sau lați sunt cuprinși într-un clește format de cele patru degete, de pe o parte și degetul mare pe de altă parte, sunt ridicati și strânși.
– frământatul cu pumnii – cu pumnii strănși se execută mișcări de frământare asemănătoare cu frământatul pâinii, efectuându-se mișcări de rotație care ridică mușchiul și în același timp execută o presiune asupra lui.
– frământatul șerpuit unde degetele, printr-o mișcare de alunecare continuă, presează mușchiul așa cum sar stoarce de apă un burete, ridicându-l și strângându-l cu ambele mâini; înaintarea spre zonele învecinate dă aspectul unui val al mișcării.
Frământatul este singurul procedeu care acționează intens asupra vaselor limfatice și sanguine mari, accelerând neutralizarea produselor de descompunere și sporind procesul de nutriție al țesuturilor. Această manevră mărește puterea de contracție a fibrelor musculare, deci constituie un exercițiu de gimnastică pentru mușchi. În ceea ce privește mușchii striați, această manevră are o importanță deosebită în cazul scăderii capacității de muncă a mușchilor.
În timpul frământatului trebuie evitate manevrele bruște, răsucirea mușchiului sau provocarea durerilor, executându-se într-un ritm lent și continuu.
Cu ajutorul acestei manevre se poate trata atrofia și insuficiența musculară, ducând la o refacere și recuperare medicală. Poate produce creșterea considerabilă a mobilității tendoanelor, întinderea fasciilor și îmbunătățirea circulației limfei și sângelui, ceea ce produce intensificare hrînirii grupelor musculare și resorbția rapidă a substanțelor obținute pe cale metabolică, precum și eliminarea elementelor de descompunere din fasciculele musculare.
Tapotamentul constă în bătăi sau loviri ușoare și ritmice, cu degetele, palmele sau canturile palmelor, aplicate pe țesuturile moi. Tehnicile prin care poate fi executat sunt:
– tocat – palmele așezate paralel, față în față, cu degetele ușor flectate și depărtate, lovesc într-un ritm vioi, alternativ, locul masat în așa fel încât ambele mâini să bată în același loc, progresându-se treptat în sensul dorit. Degetele cad fie cu partea latero-dorsală, fie cu muchia. Degetele sunt relaxate, pasive, golul de aer care se formează între degete amortizând astfel loviturile.
– plescăitul – derivă din varianta anterioară însă aici prin mișcări simple și repezi se produce o supinație alternativă, pe corp căzând degetele flectate care parcă ridică de pe el un fir. Loviturile produc un sunet clar specific care a dat și numele acestei variante.
– percutatul – loviturile în această variantă se efectuează cu pulpa degetelor ușor îndoite care cad oblic sau perpendicular pe regiunea masată. Ritmul de aplicare este rapid și se practică cu ambele mâini care lovesc simultan sau alternativ.
– bătătoritul cu palmele – în această variantă palmele și degetele cad moi pe suprafața corpului de la o distanță mică, iar loviturile sunt scurte și dese, producând un sunet deschis caracteristic. Se mai pot executa și mișcări cu degetele apropiate de palmă, mâna îmbrăcând forma unei cutii. Se mai pot folosi și lovituri ușoare cu dosul mâinilor.
Tapotamentul se adresează țesutului superficial sau profund, în funcție de intensitatea de lovire și viteză, profunzimea fiind dată de varianta aleasă și de pârghia folosită. Ritmul de aplicare diferă de la o variantă la alta. Astfel, tocatul se execută cu o viteză de 1-3 lovituri/sec. timp de 1-4 min., bătătoritul cu palmele 10-70 de lovituri / minut, etc.
Această manevră crește excitabilitatea neuro-motorie și acționează asupra sistemului vegetativ-simpatic, având influență benefică asupra terminațiilor nervoase senzitive în special și ajută la micșorarea și încetarea durerilor, când gradul de excitație al nervului este mărit. Manevra aduce un aflux puternic de sânge spre regiunea masată, determinând astfel îmbunătățirea nutriției acelei regiuni, provocând și o hipertermie profundă, o înviorare a tonusului tuturor mușchilor, acționând în mod reflex pe locul de aplicare a loviturilor.
Vibrațiile sunt mișcări oscilatorii pe un fond de presiune continuă și constantă, de intensitate redusă. Asemeni manevrelor precedente, poate avea variate tehnici de execuție:
– vibrația simplă, care se execută cu o singură mână, în următoarele variante: cu vârful degetelor sau cu fața lor palmară; cu podul palmei; cu rădăcina mâinii; cu toată palma, având degetele depărtate, cuprinzând mușchiul; cu degetele întinse; cu pumnul deschis sau închis.
– trepidația – vibrație a căror mișcări oscilatorii au o amplitudine și intensitate mare; se execută cu palmele, având degetele depărtate cuprinzând mușchiul și imprimându-i mișcări în spirală.
– vibrația combinată, asociată cu alte manevre dau fricțiune vibratoare, frământat vibrator sau presiune vibratoare.
Vibrațiile necesită un antrenament prealabil din partea maseurului fiind unul dintre cele mai obositoare procedee de masaj, iar când nu sunt însoțite de trepidații, vibrațiile devin presiuni, cu ritmul oscilațiilor de peste 200 mișcări/minut. Trepidațiile se aplică pe grupe musculare mari, mâinile putând aluneca pe segmentul masat, cuprinzând și alte regiuni.
Printre efectele acestei tehnici se numără cel calmant, relaxant, reduce sensibilitatea nervoasă, îmbunătățește capacitatea de efort, calmează durerile în diferite afecțiuni (ginecologice, nevralgii, migrene). De asemenea, intensifică funcționarea glandelor, acționează asupra nervilor periferici (nervii motori, senzitivi, vasomotori și secretori), acționează asupra parezelor, spasmelor musculare și reduc durerea.
CAPITOLUL III
EXERCIȚII APLICATE ÎN HERNIA DE DISC
III.1. Programul Williams
Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală prin care se realizează mișcările de flexie-extensie, lateralitate stânga-dreapta și rotație. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol important, având propria capacitate de mișcare. Mobilitatea controlată a membrelor ar fi posibilă fără participarea trunchiului superior la mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la mișcările membrului pelvian.
Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului corp: decubit, sezând și ortostatică.
Trunchiul asigură, așadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât și dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcții sunt de fapt îndeplinite de coloană și masele musculare ale trunchiului.
Stabilitatea intrinsecă a coloanei este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinsecă contribuie într-un procent foarte redus.
Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcțională (complexul a două vertebre adiacente, discul intervertebral, articulatiile interapofizare și structurile moi conexe) realizează mișcarea la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafața discului și grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicală are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea dorsală de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bună este în coloana cervicală, în cea dorsală fiind de 4 ori mai limitată.
Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcție de pozitia trunchiului și încărcarea cu greutăți.
Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiului i-au preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât și pe practicienii kinetologi.
Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completa. În cazul herniilor operate, se pot aplica toate procedurile și exercițiile pentru recuperarea completă a coloanei, inclusiv tehnicile de relaxare musculară.
Cel mai cunoscut program de kinetoterapie este programul Williams. Pe lângă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.
Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams, exerciții care se executa diferențiat, pe trei faze:
III.1.1. Programul Williams Faza I
– Exercițiul 1 – Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.
– Exercițiul 2 – Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndou mâinile la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.
– Exercițiul 3 – Ca și la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.
– Exercițiul 4 – Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.
– Exercițiul 5 – Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat; se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.
– Exercițiul 6 – În sezând pe scaun, cu genunchii mult depărtați: se apleacă mult înainte, astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține aceasta poziție 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.
Fiecare exercițiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetându-se de 2-3 ori pe zi. După două saptamâni, acestor exerciții li se adaugă cele din faza a II-a.
III.1.2. Programul Williams Faza II
– Exercițiul 7 – Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.
– Exercițiul 8 – Decubit dorsal: calcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inversează.
– Exercițiul 9 – Decubit dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior extins.
– Exercițiul 10 – În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.
– Exercițiul 11 – Poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie să întindă psoas-iliacul.
– Exercițiul 12 – Exerciții din atârnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stânga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozări lombare cu picioarele pe o bară.
III.1.3. Programul Williams Faza III
– Exercițiul 13 – Decubit dorsal, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.
– Exercițiul 14 – În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplică sacrul și lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.
– Exercițiul 15 – Decubit dorsal: se execută bicicleta, cu bazinul mult basculat.
În cazul herniilor operate, programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor metode de "înzăvorîre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.
III.2. Musculatura flexoare
III.2.1. Exerciții statice
– Exercițiul 1: Suită de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni; flexia capului se poate combina cu flexia unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor.
– Exercițiul 2: Suita de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând dreaptă, rigidă: din poziția culcat sau sezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.
– Exercițiul 3: De fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea de "membre inferioare pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia coapsei nu este completă, se realizează contracția statică a musculaturii abdominale; dacă este completă, se produce o basculare posterioară a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.
– Exercițiul 4: Din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului.
– Exercițiul 5: Contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu genunchii flectați, din decubit ventral, din șezând sau din ortostatism.
III.2.2. Exerciții dinamice
– Exercițiul 1: Combinarea mișcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.
– Exercițiul 2: Grup de exerciții "pelvis și coloană lombară pe trunchiul superior și membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.
– Exercițiul 3: Suita de exerciții "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloana lombară pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau fără flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare.
– Exercițiul 4: suita de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execută din decubit dorsal, cu genunchii flectați și cu picioarele fixate.
– Exercițiul 5: suita de exerciții "coloana pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fără mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: să se observe că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.
III.3. Musculatura extensoare
III.3.1. Exerciții statice
– Exercițiul 1: Grup de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozițiile în sezând, ortostatică sau ventrală, cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicări de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să flecteze coloana.
– Exercițiul 2: Suită de exerciții de tip "atârnat la bară cu îndoirea brațelor", în timpul acestor exerciții, extensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a coloanei, luptând împotriva gravitației.
– Exercițiul 3: De fapt, grup de exerciții de "cădere în față", respectiv din poziție ortostatică, se duce piciorul drept înainte, corpul "căzând" în față; se repetă apoi același exercițiu cu piciorul stâng, musculatura extensoare se contractă pentru a lupta contra gravitației, menținând spatele perfect drept.
– Exercițiul 4: suita de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior la aproximativ 15 grade; extensorii toraco-lombari și flexorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendința de balansare posterioară a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește 15 grade, pelvisul se înclină anterior datorită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acționează dinamic, scurtându-se.
III.3.2. Exerciții dinamice
– Exercițiul 1: Tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectați, pelvisul este basculat înanite, cu lordozare lombară accentuată – musculatura extensoare toraco-lombară acționează sinergic cu flexorii coapsei.
– Exercițiul 2: Grup de exerciții "membru inferior pe pelvis, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior": în decubit ventral se ridică (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blochează extensia coapsei peste 15 grade, așa că pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare și flexorii articulației coxo-femurale a membrelor inferioare care stau pe sol.
– Exercițiul 3: Suită de exerciții tip "trunchi (coloana arcuită) pe membrele inferioare": se execută din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați, ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bară, se arcuieste spatele, dacă se flectează genunchii și coapsa se reduce posibilitatea săltării pelvisului și lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracală.
– Exercițiul 4: Suită de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", în care erectorii toraco-lombari sunt activați concomitent cu extensorii șoldului.
– Exercițiul 5: Tip de exerciții "coloană pe pelvis": din decubit ventral, se execută extensia coloanei (activitate dinamică a erectorilor, în timp ce extensorii șoldului lucrează izometric, fixând pelvisul) cu brațele spre spate.
– Exercițiul 6: Suită de exerciții prin combinarea mișcării "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" – și aici erectorii toraco-lombari acționeaza sinergic cu extensorii șoldului.
III.4. Flexia și extensia
III.4.1. Exerciții statice
În tipurile de exerciții statice au loc următoarele: coloana ramâne rigidă, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se execută din coapsă (flexie-extensie), este o combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții statice pentru extensie.
III.4.2. Exerciții dinamice
Acestea au mare importanță în programele de asuplizare a coloanel. Se combină tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei cu câteva mișcări combinate ale trunchiului și membrelor, care solicită suplețea coloanei.
– Exercițiul 1: Din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifozeaza puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.
– Exercițiul 2: Tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibilă cifozarea toraco-lombară.
– Exercițiul 3: Deseori retracția ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste cazuri se indică exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin mișcari succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziții speciale.
III.5. Flexorii laterali ai coloanei – mișcarea de lateroflexie
III.5.1. Exerciții statice
– Exercițiul 1: Suită de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterală a trunchiului menținut drept, cu abducția sau adducția șoldului de sprijin, celălalt membru inferior mobilizându-se odată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusă de pe partea superioară acționează prin contracție statică contra gravitației, pentru a menține coloana dreaptă, fără a se curbeza de partea care se apleacă.
– Exercițiul 2: Grup de exerciții tip "mișcări laterale ale brațului și membrului pelvian, cu cădere laterală a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioară se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i greutate.
– Exercițiul 3: prin fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectivă (mâinile în șolduri), se realizează contracția puternică a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă.
III.5.2. Exerciții dinamice
– Exercițiul 1: Suită de exerciții tip "coloană pe pelvis", care necesită poziții în care pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o banchetă, se apleacă într-o parte și în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte sau alta, brațul opus mișcării fiind în abducție.
– Exercițiul 2: Grupaj de exerciții tip "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii actionează concomitent cu abductorii-adductorii șoldului, aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.
– Exercițiul 3: Grupaj de exerciții tip "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloană lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterală în bloc a membrelor inferioare și bazinului; poate fi facută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bară a spalierului) – și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare acționează sincron cu adductorii și abductorii șoldului.
– Exercițiul 4: Suită de exerciții tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior" combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înăltimea umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția șezândă.
– Exercițiul 5: "mișcare simultană a trunchiului și a unui membru inferior" se execută din decubit dorsal.
– Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară sau se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a abductorilor șoldului de dedesubt.
III.6. Rotatorii coloanei – mișcarea de rotație
III.6.1. Exerciții dinamice
– Exercițiul 1: Suită de exerciții "coloană pe pelvis" care se realizează rotând trunchiul din posturi care blochează pelvisul: călare pe o bancă, în patrupedie; pentru accentuarea rotării, se mobilizează membrele superioare, ca niște aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un braț peste corp, cu ridicarea umărului, respectiv pelvisul pe sol.
– Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu brațele în cruce și genunchii flectați, se execută mișcări dintr-o parte într-alta, antrenând și pelvisul.
– Exercițiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism și decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se executa rotații într- o parte și într-alta.
– Exercițiul 4: "pelvis și coloana lombară pe trunchi superior și pe membre inferioare": din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară.
III.6.2. Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori
Toate aceste exerciții se bazează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".
– Exercițiul 1: Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șoldului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișând corpul spre partea de rotație.
– Exercițiul 2: Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și soldurilor din culcat, cu genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) și se rotează.
– Exercițiul 3: Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extensorilor șoldului din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebră dupa vertebră", cu rotația trunchiului.
– Exercițiul 4: Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei și șodurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.
III.6.3. Exerciții de circumducție a coloanei
Se realizează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".
– Exercițiu: Activarea circumductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șoldului din poziția "șezând călare pe o bancă", cu mâinile în șolduri, gambele fixând bine banca: se fac rotații de trunchi.
– Variante: aceeași mișcare din ortostatism, cu mâinile pe șolduri, sau din atârnat cu mâinile de două inele și picioarele pe sol, se execută rotații ale întregului corp.
CAPITOLUL IV
STUDIUL PACIENȚILOR CU HERNIE DE DISC OPERATĂ
Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 30 pacienți diagnosticați cu hernie de disc, ulterior operată, cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la …. în perioada septembrie 2012 – mai 2013 și am urmărit timp de 6 luni efectele terapiei aplicate.
Evaluarea complexă a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 saptamâni, 1 lună) și la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte.
Am urmărit efectele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei 40 de pacienți.
IV.1. Selecția cazurilor
Au fost incluși în studiu pacienții diagnosticati cu hernia de disc la diferite nivele, clinic si imagistic, la care s-a intervenit chirurgical pentru tratarea herniei, și la care au fost disponibile și s-au putut obține în momentul efectuării studiului date clinico-funcționale complete conform obiectivelor de studio, și care au urmat programul complex de evaluare si recuperare pe o perioada de 6 luni.
Repartitia pe sex, grupe de vârsta si mediu de provenienta a pacientilor luați în studiu se poate observa în cele ce urmează, aceste repartiții fiind bine reprezentate prin diagrame și interpretarea acestora.
Inițial, am efectuat o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică si funcțională) a pacienților luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinară.
În cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate și sisteme, mai ales funcția cardiovasculară – tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică).
Trebuie menționat și faptul că toți pacienții care nu au fost stabili din punct de vedere hemodinamic, cardiovascular, respirator sau neurologic au fost excluși complet din acest studiu.
IV.2. Parametri și metodele de cercetare utilizate
Date fiind obiectivele cercetării, și anume rolul kinetoterapeutului în recuperarea bolnavilor cu hernie de disc operată, în vederea ameliorării clinico-functionale prin combaterea atrofiilor musculare și ameliorarea amplitudinii de mișcare la nivelul trunchiului, am analizat recuperarea pacienților pe baza chestionarului Roland-Morris.
Chestionarul Roland – Morris reprezintă metoda obiectivă de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.
Metodele de cercetare cu ajutorul cărora a fost realizat prezentul studiu au fost:
1) Metoda studiului bibliografic – reprezentat din parcurgerea referințelor bibliografice (reviste, cărți, tratate) existente în biblioteca facultății, sau date informaționale computerizate;
2) Metoda observării și înregistrării datelor – care a constat din evaluarea parametrilor stabiliți, obtinuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară; datele au fost înregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz în parte;
3) Metoda prelucării statistico-matematice a datelor obținute – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalei utilizate, precum și interpretarea tuturor. S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea și descrierea datelor și metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrări.
S-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea:
– medianei (valoare mediana) – valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în doua părți egale;
– mediei (valoare medie) – suma raportată la valorile distribuției, utilă la comparația statistică.
– CI ("confidence interval", interval de siguranță) – indică probabilitatea ca unitatea statistică cercetată, luată la întâmplare dintr-o populație cu media Ma si deviația standard o, să prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsă între anumite limite (95% = Ma ± 1,96 o);
– pragul de semnificație, p, ce atestă semnificația statistică a studiului, putând fi extrapolată, cu argumente pertinente și la o semnificație statistică;
– procente, probabilități în producerea unui fenomen, și anume raportul dintre numărul cazurilor favorabile fenomenului și totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x).
4) Metoda grafică – reprezentarea grafică a variațiilor parametrilor urmăriți și a indicilor măsurați pe baza acestora; cu ajutorul acestor reprezentări grafice se obține o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum și o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării;
5) Metoda de evaluare – pentru pacenții luați în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simplă în diferitele categorii, fără existența unor relații speciale între acestea) și scale ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare, predeterminată a unor raspunsuri posibil a fi obtinute).
IV.3. Distribuția pacienților pe sexe
Am observat distribuția pacienților pe sexe. Așadar, din totalul de 30 de pacienți cu hernie de disc operată incluși în studiu, 16 au fost de sex feminin, iar 14 de sex masculin.
Este util de menționat că selectarea pacienților a fost pur aleatorie, pe baza criteriilor de includere menționate anterior.
După cum se poate observa în diagrama inserată, în lotul de pacienți luați în studiu pentru o recuperare adecvată, exită o preponderență feminină de 53%, în defavoarea sexului masculin, care este regăsit într-un procent de 47%, față de presupusa predominență a acestei patologii în rândurile bărbaților, fapt descris în literatura de specialitate.
Motivele pentru care în lotul de subiecți din studiul de față există o majoritate feminină care au prezentat boala, și nu una masculină, așa cum este descris în lucrările de specialitate, sunt necunoscute, pacienții fiind selectați aleator, respectând criteriile de includere. Unul din motivele pe care le presupunem ar putea fi o conștientizare mult mai mare a sexului feminin legat de această patologie și de posibilele repercursiuni în cazul nerecuperării postoperatorii corecte a acesteia.
IV.4. Distribuția pacienților după mediul de proveniență
Am observat că din totalul de 30 de pacienți, 11 au provenit din mediul rural, iar 19 din mediul urban. Procentele corespunzătoare sunt afișate în diagrama de mai jos.
Așa cum se poate observa și în diagrama de mai sus, există o incidență semnificativ mai mare a herniilor de disc în mediul urban, față de cel rural.
Din lotul de pacienți studiați, 63% au provenit din mediul urban, iar 37% din mediul rural.
Un motiv pentru care incidența ar fi mai crescută în mediul urban, este cel al pozițiilor defectuase din majoritatea locurilor de muncă, efortul depus la muncă și în viața de zi cu zi, împreună cu epuizarea adunată. Persoanele din mediul rural, în general sunt mult mai sănătoase, probabil și din cauza alimentației și lipsei poluării, dar și lipsei sedentarismului.
Procentele mai ridicate ale incidenței herniei de disc la pacienții din mediul urban, au fost citate și în literatura de specialitate.
IV.5. Distribuția pacienților pe categorii de vârstă
Am împărțit cel 30 de pacienți pe 4 categorii de vârstă, după cum urmează:
– categoria 25-30 ani – 3 pacienți
– categoria 30-40 ani – 5 pacienți
– categoria 40-50 ani – 13 pacienți
– categoria 50-60 ani – 9 pacienți
Rapoartele procentuale ale numărului de cazuri din fiecare categorie de vârstă menționată mai sus vor fi arătate în următoarea diagramă:
Așa cum se poate observa, cea mai mică incidență a herniei de disc se regăsește în rândul tinerilor, și anume 10%, majoritatea dintre ei nefiind încă expuși la ceea ce înseamnă un volum mare de muncă fizică.
Cel mai mare procent îl regăsim în categoria 40-50 de ani, și anume 43%, vârste la care organismul resimte munca depusă până în acel moment, iar durerile de coloană încep să se manifeste alert, în multe cazuti fiind diagnosticată o hernie de disc gravă.
După cum se poate observa în graficul de mai sus, în lotul studiat hernia de disc are o creștere a incidenței până la grupa de vârstă 40-50 ani, după această vârstă observându-se o ușoară scădere a incidenței acesteia.
Această grupă de vârstă este predispusă și la eforturi deosebit de mari ale coloanei vertebrale: ridicări de greutăți, locuri de munca solicitante, munca la birou ce produce deformarea coloanei vertebrale și contracturi ale mușchilor spatelui, îngrijirea copiilor, și multe alte activități ce supun coloana vertebrală la eforturi considerabile.
IV.6. Distribuția pacienților după localizarea herniei de disc
Am avut în studiu cazuri cu diferite localizări ale herniei de disc, cervicală, toracală și lombară.
Din totalul de 30 de pacienți incluși, 5 pacienți au avut hernie de disc cervicală, 2 pacienți toracală și 23 de pacienți lombară. În diagrama de mai jos se poate observa și distribuția pe sexe în fiecare caz de hernie.
După cum se poate observa în diagrama de mai sus, în cazul herniei de disc cu localizare lombară, există o netă preponderență feminină la cazurile luate în studiu.
Cazurile de hernie cervicală și lombară predomină la sexul masculin, în lotul de pacienți studiați.
IV.7. Evaluarea pacienților
Pentru evaluarea stadiului pacienților incluși în studiu am folosit scara Roland-Morris, prezentată mai jos, sub forma unui chestionar completat de către pacienți înainte de începerea recuperării, imediat după terminarea programelor fiziokinetoterapeutice, și la 6 luni după aceasta.
Scorul obținut la fiecare din pacienți a fost analizat cu ajutorul testelor statistice, comparând mediile rezultatelor obținute cu ajutorul chestionarelor.
Chestionarul aplicat pacienților este prezentat mai jos:
Pentru fiecare întrebare la care s-a răspuns cu da, se acordă un punct, iar pentru întrebările la care s-a răspuns cu se acordă zero puncte. Un scor de 22 reprezintă un stadiu de gravitate maxim. Cu cât scorul este mai mic, cu atât starea pacientului este mai favorabilă.
Cu ajutorul programului GraphPad InStat am realizat o comparație între rezultatele obținute înainte de începerea tratamentului de recuperare și rezultatele de după tratamentul de recuperare, sub forma punctelor obținute pe baza chestionarelor. Am comparat mediile, precum și valorile medianelor, obținând înainte de tratament o medie de 18,97 și o valoare mediană de 19, ilustrate în coloana A a imaginii alăturate.
După tratamentul de recuperare am obținut o medie de 7,05 și o valoare mediană de 7, arătate în coloana B a imaginii de mai sus, valori semnificativ mai scăzute față de cele obținute înainte de tratament. Aceste rezultate obținute prin compararea celor două grupuri de rezultate, înainte și după tratament, certifică eficiența recuperării prin metode balneofizioterapeutice.
La evaluarea după 6 luni, așa cum se poate vedea în imaginea alăturată, am obținut o medie a rezultatelor analizate din punct de vedere statistic pe baza chestionarelor completate de către pacienți de 3,63, și o valoare a medianei de 4, ilustrate în coloana B, valori care sunt semnificativ mai mici față de cele din coloana A, efectuate la terminarea tratamentului de recuperare.
După cum se poate observa, s-au obținut rezultate extrem de favorabile în recuperarea pacienților cu hernie de disc operată, cu diferite localizări.
Concluzii
Este binecunoscut faptul că herniile de disc consituie un segment important al patologiei trunchiului și sistemului osteoarticular, patologie din ce în ce mai frecvent întâlnită în zilele noastre.
Hernia de disc este o patologie relative ușor de diagnosticat, pe baza unor examinări imagistice, în special, dar și prin examenul clinic obiectiv, pacienții afectați de această disfuncție a discurilor intervertebrale prezentând o serie de simptome clasice, așa cum a fost amintit anterior.
Tratamentul acestor afecțiuni ale coloanei vertebrale se compune din mai multe etape, inițial un tratament conservator, bazat pe diferite tipuri de analgezice și antiinflamatoare, ulterior dacă nu se observă ameliorări în starea pacientului, se indică un tratament chirurgical al herniei de disc.
În cazurile în care este practicată o intervenție chirurgicală, este obligatoriu ca medicul curant să indice un tratament de recuperare, constând în metode de balneofizioterapie și masaj, dar rezultate mult mai bune s-au dovedit a avea metodele kinetoterapeutice, bazate pe exerciții ce antrenează musculatura vertebrală și pe cea a spatelui
Așa cum am arătat și în capitolul anterior, am efectuat un studiu în care am inclus, pe baza unor criterii stricte, un număr de 30 de pacienți cu hernii de disc în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Pacienții au fost evaluați pe baza unui chestionar completat de către aceștia, ce include 22 de întrebări despre activitățile de zi cu zi care sunt limitate de durerile de spate, și contracturile musculare aferente. Fiecare răspuns pozitiv la oricare din întrebări a fost notat cu un punct, în final calculându-se un scor pentru fiecare subiect în parte.
După un program intens de recuperare și exerciții cu o durată de 4 săptămâni, s-au observat rezultate îmbunătățite extrem de semnificativ din punct de vedere statistic, pacienții ajungând de la scoruri de 16-22 la scoruri de 5-8. La o examinare la 6 luni, s-au observat îmbunătățiri spectaculoase ale pacienților, în comparație cu evaluarea inițială, pacienții ajungând la scoruri între 2 și 5, probabil și datorită scăderii edemelor, recuperaării activității de zi cu zi, și terminarea procesului de cicatrizare a plăgilor postoperatorii.
În concluzie, putem afirma ferm că metodele kinetoterapeutice aduc beneficii nemaipomenit în recuperarea herniilor de disc operate, atât în regiunea lombară, cât și în regiunile toracală și cervicală.
Bibliografie
Anatomia trunchiului; K. Brânzaniuc, S. Seres-Sturm, University Press Tg. Mureș, 2003;
Aparatul locomotor; Baciu. C., Editura Medicala. București, 1980;
Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară.; Popescu R., Marinescu L. Editura Agora, 1999;
Curs de masaj clasic; S.R Yumeiho, 2010
Curs de neurologie; R. Balașa, I. Pascu, Editura University Pres Tg. Mureș, 2002;
Curs de ortopedie și traumatologie; I. Baier, Universitatea „Lucian Blaga”, Sibiu, 2010;
Kinesiologie funcțională; D. Nemeș, A. Gogulescu, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara, 2006;
Kinetologie medicală – Ergofiziologie – Kinetoterapie, C.R. Chiribuc, Editura Tana Cart, București, 2011;
Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare; T. Sbenghe, Editura Medicală București, 1987;
Metode speciale de masaj; Mârza D., Editura Plumb, Bacău, 1998;
Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant; Konin J.G., Slack, New Jersey, 2000
Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice; Kiss L, Ed. Medicală, Bucuresti, 1989;
Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapia în afecțiuni ale aparatului locomotor; M. Nicolescu, Timișoara, 2010;
www.descopera.ro
www.medlive.ro
www.romedic.ro
www.wikipedia.org
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Studiul Privind Eficienta Programului Kinetic In Recuperarea Herniilor de Disc Operate (ID: 151635)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.