Studiul Privind Eficienta Programelor Kinetice In Fracturile Maleolare In Functie de Gravitatea Fracturii Si Sechelele Ei

Medicina

Studiul Privind Eficienta Programelor Kinetice In Fracturile Maleolare In Functie de Gravitatea Fracturii Si Sechelele Ei

Byadmin ianuarie 1, 2024

Studiu privind eficiența programelor kinetice în fracturile maleolare în funcție de gravitatea fracturii și sechelele ei

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE / 4

1.1 Importanța și actualitatea temei / 4

1.2 Motivarea alegerii temei / 5

1.3 Scopul cercetării / 5

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A EFICIENȚEI

PROGRAMELOR KINETICE ÎN FRACTURILE MALEOLARE / 6

2.1 Anatomia funcțională a gleznei dată de patologie și tratamente / 6

2.2 Tabloul clinic al fracturilor maleolare / 9

2.3 Tratamente aplicate, terapie medicală, chirurgicală și fizică / 13

CAPITOLUL 3. STUDIU DE LOT / 23

3.1 Caracteristicile lotului, parametrii clinici urmăriți, criterii de includere și excludere / 23
3.2 Tratamentul kinetic / 33
3.3 Rezultate și discuții / 35

CONCLUZII ȘI PROPUNERI / 41

BIBLIOGRAFIE / 43

ANEXE / 44

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

IMPORTANȚA ȘI ACTUALITATEA TEMEI

Glezna și piciorul, în zona cărora se regăsesc maleolele, formează împreună un complex anatomo–funcțional destinat să susțină întreaga greutate a corpului uman și, concomitent, să asigure mersul pe orice tip de teren. Piciorul are atât un rol static cât și unul dinamic. Importanța acestor roluri este relativ egală pentru sistemul locomotor.

Tocmai existența dublului rol, static și dinamic, al piciorului determină repercusiuni negative asupra stabilității și mobilității piciorului ca urmare a traumatismelor care intervin asupra sa.

Fracturile maleolare au un puternic impact medical asupra pacientului, acesta fiind în suferință. În același timp ele mai au și un impact social deoarece determină incapacitate de muncă relativ lungă pacientului, în funcție de tipul de fractură și de sechele. Incapacitatea de muncă îmbracă două importante aspecte sociale: grevează bugetul statului prin plata ajutoarelor sociale de sănătate și pacientul este asimilat categoriei persoanelor cu handicap.

Tratamentul fracturilor maleolare are nevoie de o atenție deosebită din partea chirurgilor – ortopezi care au un rol determinant pentru o refacere anatomică perfectă a interliniei articulare precum și o prestație de calitate din partea serviciilor de recuperare care trebuie să realizeze programe bine stabilite de recuperare medicală.

Recuperarea medicală este foarte importantă și este obligatorie în perioada de după scoaterea aparatului gipsat. Ea dispune de mijloace ca: electroterapia, masaj, terapie ocupațională și kinetoterapie ce au un impact favorabil asupra prognosticului funcțional al fracturilor maleolare. Se poate ajunge până la reabilitarea totală a capacității funcționale de dinainte de îmbolnăvire sau la dezvoltarea unor funcții inhibate sau compensatorii care permit bolnavului să ducă o viață socială și profesională normală. Sechelele posttraumatice au deseori șansa să se vindece complet, iar deficitul funcțional determinat de ele să poată fi recuperat integral.

Kinetoterapia ca și important mijloc de recuperare medicală a produs și produce controverse. Deseori se confundă cu gimnastica, gimnastica medicală, sportul sau educația fizică.

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

În urma studiilor pe care le urmez în prezent și a propriilor activități extracurriculare, am reușit să aprofundez multe aspecte teoretice ale kinetoterapiei și am luat cunoștință ”pe viu” despre realitățile acestui domeniu. Am observat că se înregistrează o frecvență mare a fracturilor maleolare în patologia traumatică și că acestea generează uneori complicații majore dintre care amintesc: atrofiile musculare, redoarea articulară, osteoporoza, modificarea formei anatomice, algoneurodistrofia și complicațiile care pot să apară în timpul imobilizării la pat a bolnavului. Acestea din urmă sunt: complicațiile circulatorii, complicațiile respiratorii și atrofiile musculare. Am mai constatat că în prezent se acordă a mai mică importanță studiului în fracturile maleolare decât în alte tipuri de fracturi deși incidența acestora este relativ mare.

Drept consecință, așa s-a cristalizat și motivația pentru care am ales prezenta temă și scopul urmărit este analiza eficienței programelor kinetice în fracturile maleolare în funcție de gravitatea fracturii și sechelele ei

SCOPUL CERCETĂRII

În scopul realizării cercetării mi-am propus să abordez aspectele: eficiența programelor kinetice în fracturile maleolare, recuperarea funcțională cât mai eficace a gleznei, studiul sechelelor în fracturile maleolare și reinserția profesională a pacienților.

Este evident că pacientul trebuie să fie ajutat pentru ca această afecțiune a sa să nu-i limiteze timp îndelungat mișcările necesare din viața cotidiană. Concomitent acesta va putea să activeze independent, să nu fie dependent de alte persoane și va putea reîncepe mai rapid activitatea profesională, de cele mai multe ori întreruptă.

Reușita tratamentelor kinetice impune îndeplinirea unor condiții esențiale. Cu cât începerea recuperării va fi mai precoce, cu atât cresc șansele de evitare a apariției complicațiilor. Dacă pacienții prezintă un interes crescut față de programele de recuperare, vor coopera și vor urma indicațiile kinetoterapeutului, vor ajunge să aibă o bună mobilitate articulară, o forță musculară corespunzătoare și o stabilitate și mobilitate controlată aproape normale, evitând sechelele posttraumatice. Respectarea etapelor de recuperare a sechelelor face ca mersul să fie unul cât mai aproape de normal. Pacienții care au boli asociate și bolnavii care manifestă interes și implicare scăzute vis-a-vis de programele de kinetoterapie pot avea rezultate nesatisfăcătoare.

CAPITOLUL 2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A EFICIENȚEI PROGRAMELOR KINETICE ÎN FRACTURILE MALEOLARE

2.1 ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A GLEZNEI DATĂ DE PATOLOGIE ȘI TRATAMENTE

Descrierea anatomică a gleznei presupune prezentarea articulațiilor peroneotibială inferioară și tibiotarsiană și a părților moi care le înconjoară. Limitele regiunii anterioare sunt date de maleola externă și maleola internă.( Figura nr 2.1) Între acestea se află ligamentul inelar al tarsului. Pe dedesubt trec, dinăuntru în afară, tendoanele gambierului anterior, cele ale extensorului propriu al degetului mare și cel al extensorului comun. Între grupul acestor tendoane și maleole se găsesc două depresiuni în care se află sinoviala articulara direct sub piele. Aceasta este astfel accesibilă masajului. Regiunea posterioară este caracterizată de existența pe părți a celor două maleole. Specific, la mijloc regăsim tendonul lui Ahile care se inserează pe călcâi. Între maleole sunt două șanțuri profunde prin care trec tendoanele mușchilor posteriori și laterali ai gambei. Mai jos, sub tendonul lui Ahile este poziționată o bursă seroasă retrocalcaneană.

Figura nr 2.1 Prezentarea anatomică a gleznei sub formă radiografică

Sursa: http://www.wikiradiography.net/page/Posterior+Malleolus+Fractures

Inervație: dintre nervii membrului inferior, nervul tibial inervează extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, mușchiul pedios, mușchii interosoși și mușchii lombricali.

Vascularizație: artera tibială anterioară irigă piciorul pe fața dorsală și degetele și artera tibială posterioară irigă fața plantară și degetele.

Tabel nr. 2.1. Anatomia funcțională a gleznei

Putem defini fracturile ca traumatisme ale aparatului locomotor ce produc leziuni osoase și periostale. Fracturile sunt provocate în general de traumatisme, dar se întâlnesc și cauze patologice, cum ar fi osteoporoza și maladia Lobstein. Aceste afecțiuni b#%l!^+a?determină ca oasele să devină fragile.

Prezentând anatomia patologică a fracturilor, nu trebuie să ne limităm numai la leziunile osoase. O prezentare completă cuprinde și porțiunile moi înconjurătoare oaselor. Tegumentele pot prezenta soluții de continuitate mai mult sau mai puțin împortante în fractura deschisă, dar ele pot prezenta leziuni și fracturi închise. În fracturile închise leziunile tegumentare pot fi clasificate în cinci categorii:

Fără leziuni tegumentare;

Contuzie tegumentară localizată;

Dislocare tegumentară circumscrisă;

Dislocare tegumentară întinsă;

Necroză cutanată prin contuzie cu risc de deschidere secundară a focarului de fractură.

Musculatura din jurul focarului de fractură potate suferi diverse leziuni, fie prin acțiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile musculare pot fi clasificate în patru categorii:

Fără leziuni musculare evidente clinic;

Leziuni circumscrise la un singur grup muscular;

Leziuni musculare extensive interesând două sau mai multe grupe musculare;

Avulsie sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerări tendinoase.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi și ele prezente în cadrul fracturii diafizare. Ele pot cuprinde:

Absența leziunilor vasculo-nervoase;

Leziune nervoasă;

Leziuni vasculare izolate;

Leziuni combinate neuro-musculare;

Amputații subtotale sau totale.

2.2 TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR MALEOLARE

Prin fractură se ințelege o soluție de discontinuitate de diferite grade la nivelul sistemului osos, produsă în urma unei acțiuni traumatice ce a acționat în mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.

Fracturile gleznei, numite și fracturile scoabei tibioperoniere, sunt fracturile maleolare și fracturile plafonului scoabei. Fracturile maleolare sunt fracture ale celor două oase, tibia și peroneu, produse pe ultimii 8-10 centimetri distal. Fracturile maleolare constituie aproximativ 20–22% din toate leziunile scheletale. Aceste tipuri de fracturi beneficiază de o atentie mărită din partea ortopezilor datorită frecvenței mari și necesităților de refacere anatomică perfectă a interliniei articulare. O clasificare a fracturilor este prezentată în tabelul 2.2.

Fracturile maleolare prezintă unele caracteristici specifice. Accidentele produc simultan și leziuni ale părților moi și/sau plăgi ale pielii, contuzii, rupturi sau striviri musculare, contuzii și rupturi ale vaselor și nervilor ce pot duce la pierderea segmentului de membru respectiv, leziuni articulare prin acțiunea traumatismului sau în fracturi cu traiect intraarticular.

În urma observațiilor s-a constatat că fracturile maleolare se produc în cadrul traumatismelor care prind piciorul în inversie (supinație plus adducție) sau în eversie (pronație plus abducție). Aceste mișcări se fac în articulația subastragaliană (supinația – pronația) și mediotarsiană (adducția – abducția).

b#%l!^+a?

Figura nr 2.2 Glezna normală (stânga) și glezna cu fractură bimaleolară (dreapta)

Sursa: http://www.medicinasportiva.ro/forum/forum55.html

În timpul traumatismului, contracția reflexă musculară rigidizează aceste articulații transformând piciorul într-un monobloc, forța de impact transferându-se scoabei tibioperoniene, care cedează. Mai există și posibilitatea fracturii prin șoc vertical.

Tabel nr. 2.2. Clasificarea fracturilor

b#%l!^+a?

Fracturile gleznei prezintă o mare varietate și de aici și existența a numeroase și diverse clasificari ale acestora (Tabelul 2.3).

Repoziționarea anatomică a fragmentelor, precum și stabilizarea lor este, deci, un imperativ ce trebuie să domine tratamentul – fie ortopedic, fie chirurgical – al acestor leziuni. Gravitatea fracturilor maleolare se explică prin dereglările funcționale ale articulației tibiotarsiene ca urmare a celei mai mici imperfecțiuni. Rezultatul acestei imperfecțiuni îl constituie complicațiile care survin și duc adesea la pierderea capacității de muncă de lungă durată sau chear la invalidizare.

Tabel nr. 2.3. Clasificarea fracturilor maleolare

b#%l!^+a?

Examinarea piciorului afectat de boală are la bază culegerea de date, în număr cât mai mare, necesare pentru stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice.

Examenul piciorului bolnav va cuprinde pe de o parte investigații anamnestice, clinice, neurologice, vasculare și examene paracliglările funcționale ale articulației tibiotarsiene ca urmare a celei mai mici imperfecțiuni. Rezultatul acestei imperfecțiuni îl constituie complicațiile care survin și duc adesea la pierderea capacității de muncă de lungă durată sau chear la invalidizare.

Tabel nr. 2.3. Clasificarea fracturilor maleolare

b#%l!^+a?

Examinarea piciorului afectat de boală are la bază culegerea de date, în număr cât mai mare, necesare pentru stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice.

Examenul piciorului bolnav va cuprinde pe de o parte investigații anamnestice, clinice, neurologice, vasculare și examene paraclinice. Se va acorda atenție mersului și se vor cerceta și eventualele tulburări de statică și dinamică.

Manifestările clinice în fracturile maleolare sunt constituite din simptome probabile și simptome de certitudine.

Simptomele probabile sunt următoarele:

dureri violente în sectorul articulației gleznei traumatizate care se vor agrava la orice tentativă de mișcare pasivă și activă;

limitatea funcției articulare din cauza durerilor și deteriorarea articulației ca atare în fracturile-luxații;

tumefierea țesuturilor paraarticulare și hemartroza măresc în volum articulația gleznei;

Echimozele în sectorul articulației gleznei și plantei pot apărea uneori (se exteriorizează) ceva mai târziu (la a 3-a – a 5-a zi după traumatism).

Simptomele de certitudine sunt prezentate în continuare:

prezența mișcărilor anormale ale maleolei (maleolelor) fracturate, sunt ușor determinate, mai ales pentru maleola medială;

crepitația osoasă a fragmentului maleolar de loja maternă în timpul examinării mișcărilor anormale;

dezaxarea plantei față de axa gambei în fracturile-luxații (subluxații) maleolare.

Pentru obiectivizarea diastazisului tibioperonier distal, care poate avea loc în fracturile de tipul C Weber, este obligatorie radiografia articulației gleznei cu rotație internă la 200.

Fracturile fără deplasare prezintă o simptomatologie săracă.

La fracturile cu deplasare și care asociază și luxația tibio-astragaliană se poate observa deformarea marcantă a gleznei. De asemenea, la acest tip de fracturi constatăm existența tumefacțiilor locale, durerilor la nivelul gleznei și/sau impotență funcțională totală.

Privitor la evoluție și prognostic, în fracturile cu deplasare evoluția este de obicei favorabilă cu condiția obținerii unei reduceri perfecte și prognosticul este favorabil.

Sunt situații în care apar complicații imediate. Leziunile vasculo-nervoase sunt complicații de temut ce necesită o rezolvare imediată, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculo-nervos tibial posterior. Fracturile deschise reprezintă o altă complicație imediată veritabilă.

Complicații tardive ce se pot instala pot fi: artroza postraumatică de gleznă, calusurile vicioase și persistența subluxației articulare.

2.3 TRATAMENTE APLICATE, TERAPIE MEDICALĂ, CHIRURGICALĂ ȘI FIZICĂ

Tratamentele aplicate în afecțiunile gleznei, implicit ale maleolelor, pot fi clasificate astfel:

igieno-dietetice;

medicamentoase;

chirurgicale;

ortopedico-traumatice;

recuperator-hidrokinetoterapie;

termo și crioterapie;

masajul;

electroterapie (balneo);

kinetoterapie.

În tratamentul igieno-dietetic se placă de la premisa că igiena și îngrijirea b#%l!^+a?piciorului trebuie să reprezinte o preocupare a fiecărui om în parte. Dacă normele igienico-dietetice nu se vor aplica bine, atât înainte pentru menținerea sănătății cât și ulterior anumitor traumatisme, după ce acestea se vor trata prin diverse metode specifice, tratamentul va fi în zadar de fiecare dată și ineficace indiferent cât de bine va fi aplicat.

Greutatea ideală a unui pacient care a suferit fracturi la membrele inferioare ar trebui să fie cu 3-4 Kg în minus față de greutatea normală. Evitarea ortostatismului mai ales în cazurile pacienților cu fracturi de membre inferioare și înlocuirea încălțămintei cu toc în favoarea celor sport cu talpă joasă, are mare importanță în recuperarea medicală a pacientului.

Se vor păstra în fiecare zi câte două ședințe de repaus la pat cu membrele inferioare întinse.

Pentru o bună evoluție a recuperării se vor evita șchiopătatul prin controlul mental al mersului și se vor efectua exerciții de mers pe bicicletă sau rulare pe o bicicletă fixă.

Regimul dietetic va avea în vedere ca aportul caloric să evite supra-încărcarea ponderală. Se recomandă alimente bogate în calciu, dar și în vitamine și minerale.

Tratamentul medicamentos constă în medicație antiinflamatorie și antialgică, inclusiv infiltrații cu corticoizi și xilina 1%. Zonele principale ale infiltrației sunt: sinus torsi (între astragal și calcaneu); tuberozitatea calcaneană; retromaleolar intern, în loja nervului tibial și intermetatarsian.

Tratamentul trebuie să acopere o perioadă de timp și să nu fie ocazional, orientat în aplicarea antalgicelor pe baza sindromului dominant: durerea.

Tratamentele chirurgicale sunt urmate de imobilizarea de mai scurtă durată decât în cazul tratamentului ortopedic. Intervenția operatorie corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultate scontate. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul eșecului tratamentului ortopedic ca și în acele cazuri în care stim de la început că tratamentul ortopedic este incapabil să obțină reducerea sau să o mențină.

În fracturile diafizarea reducerea se poate efectua și ortopedic (un focar închis) cu ajutorul tracțiunii pe masa ortopedică, urmând să fie încredințat metodelor chirurgicale, numai imobilizarea fragmentelor. Imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturii-osteosinteza se face cu ajutorul șuruburilor, plăcilor, sârmei, tijei, materiale de osteosinteză. Ele sunt confecționate din oțeluri ausientice, titarium sau aliaj de titaniu, material bine tolerat de organism și care nu suferă procese de coroziune în mediul intern.

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau în fracturile transversale cu deplasare (fracturi stabile). După reducerea sub anestezie fractura transversală devine stabilă și se poate imobiliza cu aparat gipsat tibiopodal.

Imobilizarea unei articulații este însoțită de perturbări în circulație, de alterarea mușchilor imobilizați, de retracții ale capului articular și de aderențe.

Poziția în care este imobilizat membrul fracturat are influență asupra tonicității musculare. Dacă este ținut imobilizat în limitele normale ale mușchilor care participă la mișcările articulației, atât agoniștii cât și antagoniștii sunt în repaus.

Dacă este ținut imobilizat în poziție forțată grupul muscular întins peste lungimea lui normală își păstrează tonicitatea deoarece se află în stare de contractură iar cel antagonist fiind relaxat se atrofiază.

Fractura influențează diferite articulații ce se găsesc deasupra sau sub locurile unde s-a produs. Astfel în articulația de deasupra fracturii imobilizarea de 6 luni până la un an, determină redori mari deoarece nu sunt tulburări circulatorii importante în partea respectivă a membrului.

În regiunea articulației de sub fractură însă tulburările circulatorii sunt mari. Redorile se instalează înainte de 45 de zile și se recuperează greu prin tratament. Cu cât articulația de sub locul fracturii este mai apropiată de fractură cu atât redoarea este mai mare.

Fracturile intraarticulare traumatice cu lezarea capsulei articulare cu și fără deplasarea fragmentelor și imobilizate duc la redori importante și chiar la anchiloze. În această situație cauza redori nu o mai constituie mușchii, căci ei nu vin în contact cu calusul intraarticular ci capsula articulară care prin cicatrizare aderă la suprafețele osoase.

Tratamentul ortopedic:

Pentru fracturile unimaleolare se face imobilizare în aparat gipsat gambo-podal timp de 4-5 saptamani;

Pentru fracturile bimaleolare se procedează la imobilizarea în cizmă gipsată peste genunchi timp de 2-3 săptămâni urmată de cizma gipsată sub genunchi pentru următoarele 5-6 săptămâni;

Fracturile trimaleolare sau cele care asociază luxații sau subluxații presupun ca imobilizarea să se facă în cizmă gipsată femuro-podală pentru 3 săptămâni, urmată de imobilizare în cizmă gipsată gambo-podală timp de 6 săptămâni.

Suprasolicitarea statică și dinamică a piciorului, agravată de o încălțăminte inadecvată anatomiei acesteia, determină o multitudine de suferințe ale piciorului, ce sunt încadrate în patologia traumatică. b#%l!^+a?

În aceste situații kinetoterapeuții sunt confruntați cu suferințe sechelare postraumatice obișnuite:

edem;

redoare articulară;

atrofii musculare;

retracturi musculare;

pareze etc.

Pe lângă acestea, există și tulburări de statică pe același fond traumatic care nu sunt sechele ale unui traumatism unic, ci urmare a unor suprasolicitări mecanice continue.

Traumatismul unic sau repetat, determină în fond o abatere de la normalitatea morfofuncțională a piciorului. Această normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezentate atât în ortostatism cât și în mers:

absența durerii;

echilibru muscular;

mobilitate articulară;

existența a trei puncte de sprjin;

talonul central și degetele rectilinii.

Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind cel mai important ca frecvență.

Schema generală a sechelelor după fractură de gleznă poate fi prezentată pe următoarele obiective:

combaterea durerii;

refacerea echilibrului muscular;

refacerea senzațiilor proprioceptive corecte;

refacerea mobilității articulare;

refacerea bolții plantare;

reluarea mersului.

Combaterea durerii are ca punct de plecare faptul că durerea în zona gleznei este în principal determinată de lezarea țesututrilor moi și în al doilea rând, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este faptul că în această zonă nu există, în general, dureri referite. Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este și leziunea.

Durerea postraumatică are la bază:

inflamația;

edemul;

tensiunea aponevrotică;

tensiunea capsulo – ligamentară;

tensiunea teno – musculară;

hiperemie pasivă – osoasă;

iritație directă a nervilor.

Aprecierea cât mai corectă a substratului fiziopatologic al durerii și tratarea corespunzătoare sunt dificile, dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic.

Metodele ortopedice sunt utilizate de multe ori deoarece ameliorează durerea și permit statica și mersul.

Prin tratamentul recuperator hidrokinetoterapeutic se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr foarte variat de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stării de agregație (solidă, lichidă, gazoasă) ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

Unele proceduri tehnice cum sunt aerul cald, lumina, nămolul, parafina, etc a căror tehnică de aplicare este în strânsă legătură cu procedurile hidrice intră de asemenea în cadrul hidroterapiei, care în felul acesta își lărgește și mai mult sfera, căpătând denumirea corectă de hidrotermoterapie.

Hidrotermoterapia poate fi generală sau locală. Hidrotermoterapia generală cuprinde băile de soare care sunt printre cele mai vechi metode de recuperare folosite. Se execută în medii calde (pe litoral) stând expus la soare pe un scaun sau canapea. Pacientul trebuie să fie hidratat corespunzător (2-2,5 litri de lichide la 24h) și să poarte în permanență o compresă umedă pe frunte pentru a evita insolația.

Ca proceduri de hidroterapie este indicat înotul în bazin

Termoterapia are diferite forme de aplicare: compresă caldă, termoforul, cataplasme calde, parafină și perna electrică. Este contraindicată în procesele inflamatorii acute și algoneurodistrofie, stadiile inițiale, și au contraindicație parțială în edemul local.

Crioterapia dă rezultate deosebit de favorabile în inflamația articulară dureroasă, sechele a unei leziuni traumatice. Efecte: determină o hiperemie activă, scade viteza de conducere pe nerv, scade activitatea receptorilor cutanați, scade spasmul muscular, scade nevoile metabolice locale cu aproximativ 10 – 20 %; și se blochează eliberarea de histamină.

Există mai multe tehnici de aplicare a crioterapiei:

compresa cu apă rece la care se asociază sulfat de magneziu pentru proprietățile sale antiinflamatorii și resorbtive. Durata va fi de 30 de min. de 3 – 5 ori pe zi; b#%l!^+a?

compresa cu gheață cu durată de 10 – 15 min. de 3 – 5 ori pe zi;

imersia în apă cu gheață este intermitentă, la început câteva sec., apoi crește treptat până la 5 min. Se repetă de 2 – 3 ori pe zi;

masajul cu gheață. Se face cu un calup de gheață pe zona interesată până când apare anestezia (aproximativ 5 – 7 min.).

Masajul poate fi definit ca o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic la suprafața organismului în scop terapeutic sau igienic. El este considerat ca tehnică adjuvantă, pregătitoare, în obținerea analgeziei și în lupta contra edemului.

Se începe cu un masaj de “apel” abdominal și la baza coapsei. Se continuă cu masajul piciorului: masajul gambei și masajul “tălpii venoase Lejars”.

Pentru ligamentele și tendoanele dureroase tehnica Cyriax este cea mai recomandată. Masajul se asociază mobilizărilor pasive și precede manipulările. În final se aplică o fașă elastică sau o gleznieră pentru evitarea refacerii edemului. Masajul pneumatic, efectuat cu aparate cu manșete sau cizme în care se execută compresii și decompresii ritmice, este o metodă comodă și plăcută pacientului.

Manipulările se adresează: degetelor, articulației tibiotarsiene, articulației subastragaliene, articualției mediotarsiene. Sunt folosite în redorile dureroase ale acestor articulații și în distorsiile articulare generate de instabilități cronice dureroase. Sunt utilizate tehnicile de manipulare Maigne.

În medicația antiinflamatorie și antalgică sunt incluse infiltrațiile cu corticoizi și xilină. Zonele principale de infiltrație sunt:

sinus tarsi – între astragal și calcaneu, inferoanterior de maleola externă;

tuberozitatea calcaneană;

retromaleolar inferior – în loja nervului tibial posterior.

Efectele fiziologice ale masajului sunt împărțite în două grupuri:

1. Locale:

Masajul are acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau articular.

Acțiunea hiperemiantă a regiuni masate. Se produce o vasodilatație a vaselor capilare din tegument cu acțiunea circulației sângelui. Odată cu hiperemia apare și încălzirea tegumentului,

Acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată.

2. Generale:

Odată cu activarea circulației locale prin masaj se activează și circulația generală a sângelui și odată cu ea se stimulează și funcțiile aparatului respirator.

Are acțiune favorabilă asupra stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului și cu îndepărtarea oboseli musculare.

Are acțiune reflexogenă asupra organelor interne în suferință care este explicată prin mecanismul reflex. Prin execuția manevrelor de masaj se produce niște stimuli ai exteroceptorilor dn tegument și proprioceptorilor din: mușchii, tendoane, ligamente care sunt de diferite intensități și pornesc pe calea neuronilor către SNC care de acolo transmit reflex către organele în suferință. Pe tegumentul fiecărui organ intern, corespunde un punct reflexogen (puncte metamerice sau zone Head). Cele mai multe puncte reflexogene sunt în talpă și palmă.

Masajul are acțiune mecanică asupra lichidelor interstițiale, intervenind favorabil, ajutând la rezorbția lor în sânge pentru a fi eliminate.

Aceste acțiuni ale masajului explică indicațiile largi într-o serie de afecțiuni cât și utilizarea lui în scop profilactic și sportiv.

Electroterapia are diferite forme de aplicare: curenți diadinamici, curenți Trabert și ultrasunete. Atât curentul diadinamic cât și curenții Trabert determină o puternică senzație cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor, a țesuturilor de sub electrozi. Curentul galvanic, fie simplu, fie cu ionizări cu novocaină, are efecte antalgice datorită scăderii excitabilității sub polul pozitiv, la care se adaugă și efectul novocainizării. Utilizarea curenților de medie frecvență ca procedură antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită și nu ar suporta aplicarea curenților de joasă frecvență. Ultrasunetul are un puternic efect antialgic prin vibrații mecanice pendulare, cele utilizate în terapie având frecvențe de 800 KHz.

Electroterapia folosește aplicații terapeutice ale curentului continu, discontinu, energie radială și vibrațiile mecanice de înaltă frecvență.

Curenți de joasă frecventă se obțin prin întreruperea curentului continuu cu ajutorul unor metode de reglare manuală sau electrică obținându-se inpulsuri electrice ce se succed ritmic având în general un efect excitator.

Dintre curenții de joasă frecvență se folosesc:

curenții diadinamici;

curenții Träbert;

curentul galvanic;

curenții de medie frecvență;

curenții interferențiali; b#%l!^+a?

curenții de înaltă frecvență (undele scurte, diapulsul și ultrasunetele).

Kinetoterapia

Schema kinetologică contribuie substanțial la recuperare și are următoarele obiective:

Refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

Refacerea tonicității și troficității musculare;

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității.

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde două etape :

a) Etapa de imobilizare la pat (primele două săptămâni de la operație), în care va trebui să se facă :

Posturări antideclive pentru ameliorarea circulației de întoarcere și evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare;

Mobilizări active sau activo-pasive;

Mobilizarea articulațiilor învecinate (dacă imobilizarea o permite);

Menținerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciții izometrice;

Antrenarea forței musculare a celorlalte membre.

Perioada de imobilizare variază de la 3-4 săptămîni la 2-3 luni în funcție de sediul și tipul fracturii.

b) Etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective :

Refacerea mobilității articulare, uneori, mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe atele gipsate;

Refacerea forței musculare, a stabilității și controlului motor;

Reluarea mersului – la început, după degipsare, în cârje, apoi în baston; momentul începerii încărcării este variabil ; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă (nivelul apei scăzîndu-se treptat), în final reluîndu-se mersul pe uscat.

Considerînd că în general consolidarea fracturii se produce după 4—5 luni, rnersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista și întârzieri în consolidare, în aprecierea acesteia ghidându-ne atât după aspectul radiografic, cât și după cel clinic.

În linii generale, kinetoterapia trebuie să determine menținerea activității generale ți regionale cît mai aproape de normal, dar respectînd cu strictețe repausul în focarul de fractură. Se poate începe chiar de a doua zi după aplicarea aparatului gipsat cu exerciții care se adresează atît segmentului afectat, cît și întregului organism.

În fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la început, el fiind solicitat numai după cicatrizare.

O importanță deosebită o au contracțiile izometrice ce angrenează principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau în contracții repetate ale mușchilor respectivi de 5-6” cu pauză de 5-6” între ele. Se pot repeta de 5’-10’, din oră în oră. Mișcările pasive se încep după terminarea imobilizării și după începerea mișcărilor active. Mișcările active se execută după un program special, în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. Acestea se continuă asociindu-se cu mișcări de rezistență (de obicei după ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări pasive și active).

Perioada de remobilizare va consta în adaptarea la poziția șezînd, poziție din care se vor efectua mișcările, apoi ridicarea de cîteva ori pe zi în ortostatism, cu sprijin pentru o scurtă perioadă de timp.

Utilizarea corectă a bastonului este esențială pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secvență în doi timpi – bastonul și membrul inferior operat și apoi membrul inferior sănătos.

Cele mai importante exerciții în gimnastica medicală sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face după consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales în recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exercițiile indicate în recuperarea după fracturi ale membrului inferior sunt exercițiile executate la:

Covorul rulant;

Bicicleta ergometrică;

Spalier.

Ca o concluzie, constatăm că traumatismele piciorului și ale gleznei sunt foarte variate: plăgi, entorse, contuzii, luxații, fracturi. În funcție de tipul de leziune, dar și de structurile anatomice interesate programele kinetice au un rol deosebit de important în recuperarea piciorului posttraumatic. De o atenție deosebită se bucură sechelele fracturilor deoarece acestea determină reducerea funcționalității gleznei.

Obiectivele kinetoterapiei:

combaterea durerii;

refacerea supleții și a mobilității articulare;

refacerea musculaturii deficitare și a echilibrului muscular.

Kinetoterapeutul are ca primă obligație stabilirea diagnosticului funcțional (care este apanajul exclusiv al său). Diagnosticul funcțional se stabilește pe baza diagnosticului clinic (cu care pacientul vine la medic) și a rezultatelor testării funcționale, cât mai complete și complexe.

Evaluarea generală și funcțională reprezintă primul pas și joacă rolul decisiv în b#%l!^+a?elaborarea obiectivelor și alegerea metodelor de tratament în cadrul programelor de recuperare medicală, valorizând pentru fiecare pacient în parte, tipul de patologie, stadiul de evoluție a bolii prin elementele clinice definitorii, posibilitățile de influențare a acestora prin terapie fizical-kinetică și perspectivele reale de recuperare, precum și implicația funcțională a eventualelor asocieri morbide; se valorizează toate aceste date clinico-funcționale, ținându-se cont de particularitățile individuale și sociale ale pacientului.

Pentru menținerea sănătății piciorului este de preferat urmarea tratamentelor profilactice. Ele cuprind un set de măsuri adresate principalelor componente care îl alcătuiesc. Trebuie cunoscut faptul că piciorul omului este astfel construit încât permite deplasarea pe orice formă de relief, rezistență ce se datorează musculaturii puternice. Astfel menținerea unei ținute normale a piciorului la copii, încălțămintea comodă, gimnastica la adult și ciorapii constituie un factor important de menținere a sănătății fiind excelent izolant contra frigului și a umezelii.

CAPITOLUL 3.

STUDIU DE LOT

3.1 CARACTERISTICILE LOTULUI, PARAMETRII CLINICI URMĂRIȚI, CRITERII DE INCLUDERE ȘI EXCLUDERE

Studiul a fost efectuat în cadrul spitalului de recuperare medicală "Dacia Medical Center – Policlinica Apaca – București" (Anexa nr. 1) în perioada Mai 2014 – Martie 2015 sub coordonarea Dnei Prof. Dr. Elena Luminița Sidenco cu ajutorul personalului centrului medical ce asigură serviciile medicale:

proceduri de baneofizioterapie;

recuperare medicală;

gimnastică medicală și de recuperare;

kinetoterapie.

Pentru realizarea experimentului, am folosit tot materialul din dotarea sălilor de kinetoterapie: mese de kinetoterapie, spaliere, saltele de gimnastică, mingi medicinale, mingi de gimnastică, mingi de burete, bare paralele, cadre de mers, cârje, bastoane, corzi, saci de nisip, instalații de scripeți, planșete balansoare, biciclete ergometrice, materialul de la bazin și de la electroterapie etc..

Lotul experimental a cuprins un număr de 35 subiecți aleși aleator din totalul pacienților cu fracturi maleolare internați în spitalul de recuperare medicală "Dacia Medical Center – Policlinica Apaca – București”, în perioada sus amintită.

Pacienții din lotul selectat prezentau durere la nivelul gleznei, edem la nivelul gleznei, limitarea mobilității, scăderea forței musculare și/sau deficiență de mers.

Studiul a urmărit rezultatele programului fizical, mai ales a celui kinetic în recuperarea pacienților cu fracturi maleolare și sechele ale acestora, eficiența sa în reluarea mersului.

Bolnavii au fost evaluați clinic și paraclinic și au fost încadrați unitar în diagnosticul de fracturi maleolare. Evaluările s-au efectuat la începutul și la sfârșitul tratamentului, pacienții fiind comparați cu ei însuși.

Din punct de vedere statistic acest lot de studiu a fost repartizat și studiat pe baza următoarelor criterii:

din punct de vedere al diagnosticului;

după sex;

după vârstă;

din punct de vedere al profesiei exercitate;

din punct de vedere al bolilor asociate;

după mediul de proveniență.

Datele au fost colectate prin metoda chestionarului și completate cu informații din foile de observație.

În lotul studiat au fost incluși exclusiv pacienți care prezintă sechele ale unor fracturi maleolare. Nu au fost incluși pacienți cu alt tip de fracturi ale gambei sau piciorului cu scopul de a realiza un studiu asupra eficienței tratamentului kinetic a sechelelor la fracturile maleolare. Lotul de studiu este format din pacienții prezentați în Anexa nr. 2.

Din punct de vedere al diagnosticului structura lotului de pacienți se prezintă în tabelul nr. 3.1 și graficul nr. 3.1.

Tabelul nr. 3.1 Tabel cu pacienții din lotul studiat structurat în funcție de diagnostic

Graficul nr. 3.1 Graficul cu pacienții din lotul studiat structurat în funcție de diagnostic

Analizând structura lotului de pacienți studiat din punct de vedere al diagnosticului constatăm că predomină pacienții cu diagnosticul post fractură bimaleolară, în număr de 15, reprezentând 43% din lotul studiat.

Din punct de vedere al sexului structura lotului de pacienți se prezintă în tabelul nr. 3.2 și graficul nr. 3.2.

Tabelul nr. 3.2 Tabel cu pacienții din lotul studiat structurat în funcție de sex

Graficul nr. 3.2 Graficul cu pacienții din lotul studiat structurat în funcție de sex

În cadrul lotului studiat, repartiția pe sexe a fost următoarea: bărbați 60% din cazuri și femei 40% din cazuri. Se remarcă predominanța afectării sexului masculin.

Din punct de vedere al vârstei structura lotului de pacienți se prezintă în tabelul nr. 3.3 și graficul nr. 3.3.

Am luat în considerare patru categorii de vârstă: sub 40 de ani, între 41 – 50 de ani, între 51 – 60 de ani și peste 61 de ani.

Tabelul nr. 3.3 Tabel cu pacienții din lotul studiat structurat în funcție de vârstă

Graficul nr. 3.3 Graficul cu pacienții structurat în funcție de vârstă

Am constatat că majoritatea pacienților din lotul studiat sunt în vârstă de peste 50 de ani (57%).

Din punct de vedere al profesiei structura lotului de pacienți este prezentată în tabelul nr. 3.4 și graficul nr. 3.4. S-au urmărit profesiile fără efort fizic, cu efort fizic și pensionarii, și s-a constatat:

Tabelul nr. 3.4 Tabel cu pacienții din lotul studiat structurat în funcție de profesie

Graficul nr. 3.4 Graficul cu pacienții din lotul studiat structurat în funcție de profesie

În ceea ce privește profesia, observăm incidența cea mai mare a afecțiunii la cei cu profesii cu efort fizic, apoi urmează cei cu profesii fără efort fizic și la final pensionarii.

O altă problemă studiată a fost cea a afecțiunilor asociate. Prezența acestora conduce la modificarea programului de gimnastică. Patologia cea mai frecvent asociată a fost cea a aparatului cardiovascular. În total, 10 pacienți reprezentând 29 % din lotul de studiu au prezentat: hipertensiune arterială (7 pacienți), cardiopatie ischemică (2 pacienți) și tahicardie paroxistică (un pacient). Un pacient a prezentat accident vascular cerebral. Alte boli asociate au fost: boli ale aparatului respirator (5 pacienți), ale aparatului osteoarticular (4 pacienți) și boli ale aparatului digestiv (3 pacienți). Doi dintre pacienți aveau diabet zaharat tip II și doi dintre ei erau obezi.

Din punct de vedere al bolilor asociate structura lotului de pacienți este prezentată în tabelul nr. 3.5 și graficul nr. 3.5.

Tabelul nr. 3.5 Tabel cu pacienții în funcție de bolile asociate

Graficul nr. 3.5 Graficul cu pacienții din lotul studiat structurat în funcție de bolile asociate

După mediul de proveniență structura lotului de pacienți este prezentată în tabelul nr. 3.6 și graficul nr. 3.6.

Tabelul nr. 3.6 Tabel cu pacienții din lotul studiat după mediul de proveniență

Graficul nr. 3.6 Graficul cu pacienții din lotul studiat după mediul de proveniență

Mediul de viață din care fac parte pacienții selectați pentru prezentul studiu este preponderent urban (30 de pacienți, 86%) și într-o mai mică proporție rural (5 pacienți, 14%).

Studiul a presupus urmărirea următorilor parametri clinici:

durere;

edem/inflamație;

limitarea mobilității articulare;

instabilitate articulară;

hipotrofie musculară;

forță musculară;

capacitate de urcare și coborâre scări;

afectarea mersului.

Pe baza acestor parametri s-a realizat evaluarea inițială și evaluarea finală. Cu ajutorul lor s-a cuantificat eficiența tratamentului recuperator aplicat.

Fiecărui parametru clinic i–au fost acordate note în funcție de gravitatea afectărilor cuprinse în intervalul 0-5 puncte. Toți acești parametri sunt de fapt aspecte conexe ale tabloului clinic, subiectul nostru de bază fiind recuperarea forței musculare și a mersului, parametrii respectivi nereprezentând decât elemente secundare de evaluare, alături de forța musculară care este elementul fundamental.

Parametrii clinici hipotrofie, forța musculară și afectarea mersului formează un scor funcțional intermediar, pe care l-am numit scorul funcțional al musculaturii gleznei, prin interpretarea căruia am încercat să obțin o imagine integrală a funcției musculaturii gleznei și evoluția acesteaia în cursul programului recuperării fracturilor maleolare.

Tabelul nr. 3.7 Tabel cu parametrii clinici și punctajul aferent claselor de gravitate

Tabelul nr. 3.8 Scor funcțional al musculaturii stabilizatoare

Tabelul nr. 3.9 Scor clinic general

REZULTATELE EVALUĂRII LA ÎNCEPUTUL TRATAMENTULUI

Durerea spontană prezentă la internare era repartizată în cadrul lotului studiat după cum urmează:

intensă 3p 11,4% 4 cazuri;

medie 2p 45,8% 16 cazuri;

ușoară 1p 22,8% 8 cazuri;

absentă 0p 20,0% 7 cazuri.

Graficul nr. 3.7 Graficul cu pacienții – durerea spontană prezentă la internare

Durerea la încărcare prezentă la internare era repartizată în cadrul lotului studiat după cum urmează:

intensă 3p 34,3% 12 cazuri;

medie 2p 45,7% 16 cazuri;

ușoară 1p 14,3% 5 cazuri;

absentă 0p 5,7% 2 cazuri.

Graficul nr. 3.8 Graficul cu pacienții – durerea la încărcare prezentă la internare

Pacienții lotului studiat au prezentat inițial diferite grade de edem:

peste 3 cm 2p 20,0% 7 cazuri;

0-3 cm 1p 74,3% 26 cazuri;

Absent 0p 5,7% 2 cazuri.

Graficul nr. 3.9 Graficul cu pacienții – grade de edem

Tabelul nr. 3.10 Limitarea mobilității gleznei:

Graficul nr. 3.10 Limitarea mobilității

Hipotrofia musculară la internare era:

Peste 3 cm (2p) – 11 cazuri: 31%;

0 – 3 cm (1p) – 16 cazuri: 46%;

absentă (0p) – 8 cazuri: 23%.

Graficul nr. 3.11 Graficul cu hipotrofia musculară la internare

Afectarea forței musculare:

0, 1 (4p) – 3 cazuri: 9%;

2 (3p) – 4 cazuri: 11%;

3 (2p) – 18 cazuri: 51%;

4 (1p) – 10 cazuri: 29%;

5 (0p) – 0 cazuri: 0%.

Graficul nr. 3.12 Graficul cu afectarea forței musculare

Înainte de tratament, afectarea mersului a fost:

Cu cârje (2p) – 7 cazuri: 20%;

Cu baston (1p) – 16 cazuri: 46%;

Liber (0p) – 12 cazuri: 34%.

Graficul nr. 3.13 Graficul cu afectarea mersului

3. 2 TRATAMENTUL KINETIC

Tratamentul recuperator complex a avut ca obiective combaterea durerii, refacerea echilibrului muscular, refacerea mobilității articulare, și recuperarea mersului. Programul recuperator complex este centrat în jurul kinetoterapiei, care a fost pregătită și urmată de tratamentul termoelectromasoterapeutic.

Pentru combaterea durerii am aplicat diverse proceduri în funcție de factorul cauzal și de răspunsul pacientului la tratament.

În prezența inflamației am aplicat crioterapia: masaj cu ghrață și aplicarea de comprese reci, inclusiv cu sulfat de magneziu (efect antiinflamator) – 60g MgSO4 litru apă.

În fazele cronice am aplicat termoterapie sub mai multe forme: băi calde asociate duș subacval, aplicații de parafină local, băi galvanice și aplicații de ultrasunet.

Electroterapia analgetică folosită este:

CDD – DF + PL curent de medie frecvență interferențial, M = 100 Hz, S = 0 – 100 Hz, 10’;

Ionogalvanizare cu anestezice locale (xilină), antiedematoasă (acetazolamidă) și decontracturantă (clorură de sodiu).

Masajul local cu efect antiedematos și antialgic a avut un rol important. El a fost completat cu masajul specific – masaj strat cu strat, masajul fiecărei loji a gambei și masaj Cyriax pentru tendoane și ligamente.

Masajul este urmat de posturi antideclive și se încheie cu mobilizări pasive. La final se aplică fașa elastică și/sau glezniera.

Tratamentul fizical-kinetic a fost completat de un tratament medicamentos cu efect antiinflamator și antialgic.

Pentru combaterea durerii am aplicat diverse proceduri în funcție de factorul cauzal și de răspunsul pacientului la tratament.

Refacerea echilibrului muscular presupune normalizarea staticii piciorului în contextul picior-gleznă-gambă și a echilibrului.

S-a aplicat un program de kinetoterapie de tonifiere musculară ce a vizat tricepsul sural, tibialul anterior și posterior, peronierii, extensorii și flexorii degetelor:

Decubit dorsal cu genunchii întinși, cu un săculeț de nisip prins pe fața dorsală a piciorului – pacientul execută flexia piciorului;

Decubit ventral cu genunchii în fkexie de 900 – extensia gleznei cu rezistență manuală sau sau cu săculeți de nisip pe fața plantară a piciorului;

șezând la marginea mesei cu gambele atârnând, cu un săculeț de nisip pe fața dorsală a piciorului – flexia gleznei;

șezând la marginea mesei cu gambele atârnând și gjezna în extensie – flexia degetelor cu rezistență;

șezând pe scaun – rularea tălpilor pe baston;

șezând pe scaun – ridicarea unui creion cu vârful degetelor;

mers pe plan înclinat;

mers pe vârfuri;

mers fandat;

mers înainte și lateral.

Ameliorarea coordonării senzitivo-motorii a fost realizată prin exerciții pe planșa balansoare.

Recuperarea mobilității articulare a presupus utilizarea mai multor proceduri pe care le prezint în continuare.

Termoterapie și masaj pentru pregătirea programului de kinetoterapie. S-au folosit aplicații cu parafină, băi locale calde și masaj.

Electroterapie:

ultrasunet cu efect fibrolitic 0,5-0,8W/cm2, 5’

curent de medie frecvență excitomotor: M = 10 Hz, S = 0-100 Hz. 10’

curent galvanic, băi galvanice 2 – celulare, 4 – celulare, 30’, intensitate prag

CCD – PS + DF, 4’ -4’

Kinetoterapia include:

Exerciții de mobilizare pasivă. Mobilizarea articulației tibiotarsiene se face prin intermediul calcaneului. Am executat mobilizarea de alunecare anterioară și posterioară a extremității distale a tibiei din decubit dorsal, cu genunchiul flexat. Am efectuat și flexii-extensii ale piciorului cu ușoară compresie;

Posturi de întindere care urmăresc să atingă nivelul de compensare a retracturii/aderențelor;

Mobilizări active;

Exerciții individuale, exerciții combinate și exerciții de ieșire din program.

Recuperarea în sechelele fracturilor maleolare a durat între 4 și 8 săptămâni, timp în care pacienții au venit la sală de 3 ori pe săptămână.

Într-o ședință de kinetoterapie s-au folosit numai 15 exerciții din programul prezentat anterior. Pentru evitarea monotoniei, ca diferență, s-au înlocuit prin rotație câte 4-5 exerciții din programele precedente.

Ședințele de recuperare au durat la început 20-25 minute și au ajuns spre final la 40-60 minute.

Treptat s-a mărit gradul de dificultate al exercițiilor prin mărirea numărului de repetări și îngreunarea efortului.

Mersul a reprezentat cel mai important factor de antrenament, având ca rezultat atât creșterea amplitidinii de mișcare. Cât și tonifierea musculară.

Rezultatele programului recuperator aplicat și, mai ales ale programului kinetic, au fost analizate statistico-matematic, comparând valorile determinate inițial cu cele înregistrate la final și încercând să se stabilească eventuale corelații.

3.3 REZULTATE ȘI DISCUȚII

Având la bază parametrii urmăriți în studiu, evaluați la începutul și sfârșitul tratamentului, putem evidenția eficiența reală a programului kinetic în recuperarea sechelelor după fracturile maleolare.

Lotul de pacienți studiați nu este suficient de numeros și nu întrunește condițiile necesare pentru ca pe baza datelor obținute să putem face o comparație statistică cu datele din literatura de specialitate și să tragem asfel concluzii ferme și certe. În schimb, datorită atenției cu care s-a realizat studiul chiar și pe acest număr mic de cazuri, pot aprecia că el este util în surprinderea unor aspecte particulare și evidențierea tendinței generale de evoluție în recuperarea sechelelor după fracturile maleolare.

În ansamblu, în urma tratamentului aplicat, majoritatea pacienților au recuperat cu cel puțin 1 – 2 puncte parametrii afectați. În mare parte rezultatele bune și foarte bune sunt explicate de buna cooperare a pacienților în efectuarea programului recuperator cât și de un tratament corect condus. Pacienții au fost evaluați de aceeși persoană, atât la începutul tratamentului cât și la finalul său, fiind comparați cu ei înșiși.

Scorul clinic general cuprinde parametrii următori: durerea, edemul, limitarea mobilității, hipotrofia și afectarea forței musculare. Scorul folosit urmărește să exprime starea clinică inițială și finală a pacienților căutând să evalueze complet posibilitățile de recuperare interpretând și evoluția celorlalți parametri clinici asociați afectării musculare propriu-zise. Am obținut o imagine completă a modului în care programul fiziokinetic influențează evoluția în cazurile de sechele ale fracturilor maleolare.

Parametrul durere a fost evaluat spontan, la încărcare și la mobilizare, la începutul și la sfârșitul tratamentului. Inițial, durerea spontană a fost prezentă la 80% dintre pacienți iar la finalul tratamentului doar la 2,80% din cazuri.

Tabelul nr. 3.11 Parametrul durere spontană

Graficul nr. 3.14 Graficul cu evoluția durerii spontane

Durerea la încărcare a fost prezentă inițial la 94,3% din pacienți. La sfârșitul tratamentului numai 5,70% dintre aceștia mai prezentau durere la încărcare.

Tabelul nr. 3.12 Parametrul durere la încărcare

Graficul nr. 3.15 Graficul cu evoluția durerii la încărcare

Durerea la mobilizare a fost prezentă la toți pacienții la începutul tratamentului și a scăzut la final la 45,70% dintre aceștia.

Tabelul nr. 3.13 Parametrul durere la mobilizare

Graficul nr. 3.16 Graficul cu evoluția durerii la mobilizare

Evoluția favorabilă a durerii constatată este explicată prin receptivitatea pe care pacienții cu sechele ale fracturilor maleolare o prezintă fațp de programul recuperator. Studiul confirmă încă o dată că pacienții cu sechele ale fracturilor maleolare beneficiază efectiv de proceduri analgecice fizicale, durerea ameliorîndu-se sub toate aspectele ei.

În ceea ce privește evoluția edemului de la nivelul gleznei se observă o tendință favorabilă paralelă cu evoluția durerii. Prezent imițial la 94,30% dintre pacienți, edemul s-a remis 100%, fapt care face dovada eficienței antiinflamatoare a programului fizical.

Tabelul nr. 3.14 Evoluția edemului

Procedurile fizicale realizează, în principal, ameliorarea regimului circulator local și zonal, asigurând un drenaj corespunzător, realizându-se resorbția rapidă a edemelor și tumefacției. Prin ameliorarea circulației este antrenată și ”acțiunea de spălare” a factorilor biochimici ce declanșează și întrețin inflamația. Se dovedește astfel că impactul favorabil pe care îl au procedurile fizicale în corecția și compensarea procesului inflamator din cadrul suferinței degenerative a gleznei.

Limitarea mobilității reprezintă parametrul clinic cel mai strâns legat de performarea propri-zisă a capacității de contracție. Atât timp cât mișcarea nu se derulează pe parcursul corespunzător de amplitudine, tonifierea contingentelor de fibre musculare ale mușchilor de antrenat este imposibilă.

La lotul studiat, în urma tratamentului aplicat, limitarea mobilității în articulație a fost recuperată după cum urmează:

Tabelul nr. 3.15 Evoluția limitării mobilității

În urma aplicării tratamentului recuperator se constată în mod cert ameliorarea mobilității. Programul kinetic reprezintă baza terapeutică (în principal prin asuplizare). El este susținut corespunzător însă de procedurile fizicale care sunt în măsură să creeze condițiile locale necesare obținerii unei elasticități suficiente pentru performarea mișcărilor pe unghiuri în creștere.

Hipotrofia musculară a gambei se urmărește prin măsurarea gambei la 5 cm subpaletar. Inițial, hipotrofia musculară este absentă la un număr de 8 pacienți (22,9%), este între 0 – 3 cm la 16 pacienți (45,7%) și peste 3 cm la 11 pacienți (31,4%). După efectuarea tratamentului complex recuperator se observă că mai prezentau hipotrofie musculară peste 3 cm doar un pacient, sub 3 cm 5 pacienți (14,3%) și la un număr de 29 pacienți (82,9%) era absentă.

Tabelul nr. 3.16 Evoluția hipotrofiei musculare

Evoluția hipotrofiei musculare indică eficiența programului kinetic asupra volumului muscular, asupra elementului anatomic necesar creșterii forței de contracție. Evoluția nu este spectaculoasă și asta are explicație în caracterul lent, în trepte, al procesului. Dar evoluția este semnificativ favorabilă prin prisma ameliorării celorlați parametri, cu precădere a forței și tipului de sprijin.

Înainte de tratament, majoritatea pacienților prezentau o forță musculară afectată. La finalul programului, toți pacienții și-au recuperat forța musculară.

Tabelul nr. 3.17 Forța musculară

Ultimul parametru cercetat este reprezentat de afectarea mersului. Inițial aveau mersul afectat cu cârje 20% din pacienți, cu bastonul 46% și mergeau liber 34%. La finalul tratamentului kinetic 5,7% au mers tot cu cârje, 5,7% au mers cu bastonul și 88,6% și-au recuperat mersul foarte bine. Se constată o ameliorare semnificativă a acestui parametru ce se încadrează în trendul general al evoluțiilor favorabile a celorlați parametri.

Tabelul nr. 3.18 Afectarea mersului

În urma aplicării tratamentului fizical-kinetic s-a constatat o ameliorare semnificativă a simptomatologiei clinice și funcționale.

Se remarcă scăderea până la dispariție a durerii în cele mai multe cazuri, diminuarea edemului, creșterea evidentă a mobilității articulare și a forței musculare, ameliorarea troficității musculare și câștigarea unui grad de independență superior prin scăderea afectării mersului. Rezultatele obținute sunt prezentate în Anexa nr.3.

Se constată că rezultatele foarte bune, bune și medii se regăsesc la cca. 90% din pacienții lotului studiat. Se înregistrează rezultate slabe numai la 3 dintre cazuri. Acest lucru dovedește importanța și eficiența tratamentului kinetic în recuperarea sechelelor în fracturile maleolare.

CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Studiul a avut ca scop identificarea rezultatelor programului fizical, mai ales a celui kinetic, în recuperarea fracturilor maleolare, eficiența sa în reluarea mersului.

Concluzii

Dintre toate articulațiile, glezna este o articulație particular expusă luxațiilor, entorselor și fracturilor deoarece în stabilitatea sa rolul fundamental îl au mușchii.

Fracturile maleolare sunt frecvente deoarece pot apărea după traumatisme banale cu ocazia unui pas greșit printr-un mecanism de torsiune.

Tratamentul incorect al fracturii duce de regulă la instalarea rapidă a unor sechele grave.

Imobilizarea prelungită constituie una din cauzele principale de afectare a funcționalității gleznei și implicit de afectare a mersului.

Programul fizical-kinetic este complex, bazându-se pe kinetoterapie susținută de electroterapie și termoterapie locală și de masaj.

Se constată evoluția semnificativ favorabilă sub tratament a parametrilor clinici, atât cei subiectivi, cât și cei obiectivi.

Hipotrofia musculară este și ea recuperată prin utilizarea unui program kinetic susținut.

Este de remarcat faptul că se impune conservarea mobilității și forței musculare la nivelul segmentelor neafectate, prin efectuarea de exerciții active pe toată amplitudinea de mișcare, completate cu exerciții rezistive și izometrice.

Expresia eficienței globale a programului recuperator o constituie evoluția mersului.

Am constatat că după aplicarea tratamentului recuperator complex, majoritatea pacienților din lotul studiat, 88,6%, nu mai necesită sprijin, iar 5,7% continuă mersul cu sprijin în baston pentru un interval variabil de timp.

Practic, trag concluzia finală că sechelele în fracturile maleolare beneficiază pe deplin de programele kinetice adaptate, care valorizează superior activitatea musculară.

Propuneri

În urma efectuării studiului pe lotul de pacienți selectat, a observării directe a evoluției tratamentelor aplicate și a aprofundării cunoștințelor teoretice și practice sunt în măsură să formulez următoarele propuneri în domeniul tratamentelor sechelelor în fracturile maleolare:

Recuperarea prin mijloace kinetice este recomandat să înceapă cât mai devreme;

Este bine ca pacienții să aibă o bună comunicare cu personalul specializat și să participe cu regularitate, conform programului, la tratamentele prescrise pe toată durata perioadei de recuperare;

Este impetuos necesar ca pacienții să urmeze în totalitate programul de recuperare prin kinetoterapie până la refacerea totală a funcționalității gleznei, fără întreruperea programului de recuperare la apariția primelor semne de ameliorare funcțională;

Pacienții vor continua la domiciliu programul de exerciții pentru a preveni recidivele;

Persoanele de sex feminin vor evita purtarea încălțămintei cu toc înalt;

Se recomandă pacienților purtarea încălțămintei sport de tip gheată care protejează articulația gleznei;

Se recomandă, de asemenea, profilaxia recidivelor prin purtarea gleznierelor;

Pacienții se vor preocupa pentru prevenirea excesului ponderal, atât în ceea ce privește persoanele de sex feminin, cât și pe cele de sex masculin;

Se va evita ortostatismul prelungit;

Este recomandabilă practicarea unor sporturi care să solicite cât mai puțin articulația gleznei, cum ar fi înotul.

Pe baza rezultatelor obținute consider că programul complex fizical-kinetic de recuperare este esențial în cazul pacienților cu sechele ale fracturilor maleolare, fiind singura modalitate care asigură recâștigarea funcționalității globale a membrului inferior afectat.

BIBLIOGRAFIE

Antonescu, D, (2010), Patologia aparatului locomotor,Volumul II. București, Editura medicală

Cotoman, Rodica, (2005), Kinetoterapie: metodica desfășurării activității Practice, București, Editura Fundației România de Mâine

Mârza-Dănilă, Doina, (2012), Bazele generale ale kinetoterapiei, Bacău, Editura Alma Mater

Papilian, Victor, (2003), Anatomia Omului, Vol.1, Aparatul locomotor, ediția a XI-a, ediție revizuită integral de prof. Univ. Dr. Ion Albii, editura BIC ALL

Proca, E., (1998), Tratat de patologie chirurgicală,Volumul III, București, Editura medicală

Sidenco, Elena Luminița et.al, (2006), Analele Universității Spiru Haret, Seria Educație Fizică, Sport și Kinetoterapie Anul III, nr. 3, București, Editura Fundației România de Mâine.

http://masajkinetoterapie.ro/download/afectiuni/Fractura%20gambeimasajkinetoterapie .ro.doc accesat pe 20.11.2014 ora 16:30

http://www.scrigroup.com/sanatate/METODE-DE-RECUPERARE-MEDICALA-42462.php accesat pe 20.11.2014 ora 17:00

http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/curs-electronic.pdf accesat pe 17.11.2014 ora 21:00

http://m.eva.ro/article/view/?id=23044 accesat pe 24.11.2014 ora 8:00.

http://www.wikiradiography.net/page/Posterior+Malleolus+Fractures, accesat pe 26. 11.2014 ora 10:15.

http://www.medicinasportiva.ro/forum/forum55.html, accesat pe 08.12.2014 ora 15:20.

http://www.radiologyassistant.nl/en/p420a20ca7196b/ankle-fracture-weber-and-lauge-hansen-classification.html, accesat pe 08.12.2014 ora 13:36.

http://www.dacia-medical.ro/, accesat pe 27.03.2015 ora 16:04.

ANEXE

Anexa nr. 1 Site-ul Dacia Medical Center – Policlinica Apaca – București"

Sursa: http://www.dacia-medical.ro/

Anexa nr. 2 Tabel cu prezentarea lotului de pacienți

Anexa nr. 3 Scorul clinic general