Studiul Privind Eficienta Programelor DE Recuperare In Coxartroza

CUPRINS:

Introducere………………………………………………………………………………………2

A. Partea Generală………………………………………………………………………….3

Cap. 1. ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A ȘOLDULUI………………………..4

Osteologia(coxalul și femurul)…………………………………………….4

Articulația șoldului sau coxofemurală…………………………………11

Mușchii centurii pelvine și ai coapsei………………………………….15

Biomecanica articulației șoldului……………………………………….20

Coxometria……………………………………………………………………..22

Bilanț articular și muscular………………………………………………..23

Cap. 2. ETIOPATOGENIA COXARTROZEI…………………………………….28

Cap. 3.TABLOUL CLINIC……………………………………………………………….31

3.1 Simptomatologie clinică……………………………………………………31

3.2 Examene paraclinice…………………………………………………………37

3.3 Forme clinice…………………………………………………………………..37

3.4 Diagnostic pozitiv și diferențial………………………………………….38

3.5 Evoluție…………………………………………………………………………..44

3.6 Prognostic și complicații……………………………………………………46

Cap. 4. TRATAMENTUL COXARTROZEI……………………………………….47

4.1 Tratamentul igienico-dietetic……………………………………………..47

4.2 Balanța activitate-repaus……………………………………………………47

4.3 Activități fizice…………………………………………………………………48

4.4 Dieta……………………………………………………………………………….48

4.5 Tratamentul medicamentos………………………………………………..49

4.6 Tratamentul fizical-kinetic…………………………………………………49

4.7 Tratamentul ortopedico-chirurgical…………………………………….56

B. Partea specială…………………………………………………………………………63

Cap. 5. MATERIALE ȘI METODĂ……………………………………………………64

5.1 Caracteristici de lot…………………………………………………………..65

5.2 Scala de parametri folosiți…………………………………………………69

5.3 Schema terapeutică folosită……………………………………………….75

Cap. 6. REZULTATE………………………………………………………………………..82

Cap. 7. CONCLUZII……………………………………………………………………….88

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………….89

INTRODUCERE

Coxartroza este un reumatism degenerativ la nivelul șoldului – o întalnim în general la vârtse de 50 – 60 ani însa și la tineri (malformații ale articulației coxo – femurale) ori la copii după administrare de medicamente. Cauzele: 45% necunoscute iar 55% sunt coxartroze secundare favorizate de malformații congenitale ale șoldului sau de traumatisme ce duc la fracturi de col femural, "sprânceana" cavității acetabulare sau de luxație coxo femurală.

Tulburările de statică ale bazinului determinate de inegalitatea picioarelor și scoliozele lombare au și ele un rol foarte important în declanșarea coxartrozei. Cartilajul este afectat datorită unor forțe mecanice dezordonate asupra articulației șoldului, alternând nutriția cartilajului, tulburările vasculare din jurul lor, microfracturi repetate ciclic în decursul vieții individului.
Nimeni nu ajunge la doctor daca nu are durere. Se zice că durerea a fost dată primei perechi de oameni odată cu izgonirea lor din rai, a apărut cu prima creatură și va dispărea odata cu ultima.
În cazul coxartrozei durerea este cronică și trebuie diminuată sau chiar suprimată prin diverse metode de tratament , atâta timp cât nu s-a ajuns la anchiloză ori la forme acute de durere.
Medicamentele antiinflamatoare sunt cele recomandate însa trebuie ținut cont că toate au efecte adverse (digestive, renale, hepatice,

hematologice, reacțiii adverse) uneori foarte grave.
Mișcarea, kinetoterapia, mobilizează articulațiile, amână procesul de fibrozare a zonei. Fizioterapia poate de asemenea să ajute. Cand toate acestea nu dau rezultate și boala avansează pănă la invaliditate, se poate recăpăta articulația cu ajutorul unei proteze de șold.Trebuie menționat că o proteză nu durează cât o viață de om, de aceea este recomandată persoanelor în vârstă.

Tratamentul prin mișcare poate da rezultate surprinzătoare dacă este aplicat metodic și perseverent, administrat și dozat cu competență.
Din punct de vedere al eticii medicale, în durerea cronică, pentru aplicarea unor tratamente agresive (ex. chirurgicale) trebuie avut acceptul subiectului sau familiei, medicul conducându-se dupa dictonul "Primum non nocere" (Întai să nu vătămezi!).

PARTEA GENERALĂ

Cap. 1. ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A ȘOLDULUI

Osteologia(Coxalul și femurul)

Centura pelvină se continuă cu membrul inferior prin intermediul șoldului, care reprezintă segmentul intermediar plasat între importanta masă a trunchiului și masa membrului inferior. Șoldul este astfel structurat, încât să permită membrului inferior îndeplinirea celor două funcții contradictorii: oscilația în faza de pendulare și stabilizarea în faza de propulsie a mersului, alergării sau săriturii.

Scheletul : la alcătuirea articulației șoldului participă două segmente osoase : osul coxal și femurul.

Coxalul este un os plan, voluminos și neregulat, torsionat ca o elice.Este format la început din trei segmente distincte: ilionul, pubele și ischionul, care se sudează definitiv între 12-18 ani la băieți.

Ilionul. Formează porțiunea superioară a osului și reprezintă mai mult din jumătatea lui.Limita inferioară a ilionului este reală la făt și la copil, unde sudura lui cu celelalte două segmente nu s-au realizat încă. La adult, limita inferioară este reprezentată de o linie convențională ce trece prin treimea superioară a acetabulului.

Ilionul prezintă un corp care participă la formarea acetabulului și o porțiune superioară, turtită, comparată cu o aripă, aripa osului iliac.

Ischionul . Cuprinde porțiunea posterioară și inferioară a osului; el are un corp și o ramură. Corpul participă la formarea acetabulului, constituind porțiunea posteroinferioară a acestei cavități. Corpul se continuă cu ramura, ce se îndreaptă înainte.La limita dintre corp și ramură se găsește tuberozitatea ischiadică.

Pubele. Reprezintă porțiunea anteroinferioară a osului; el are un corp și două ramuri. Corpul participă la formarea porțiunii anteroinferioare a acetabulului. El se unește cu ilionul, iar la locul de unire se găsește eminența iliopectinee.De la corp pleacă înainte ramura superioară; ea cotește în unghi ascuțit(unghiul pubelui) și se continuă cu ramura descendentă sau inferioară. Ramura inferioară a pubelui se unește cu ramura ischionului, formând împreună ramura ischio-pubiană.

Coxalul, considerat în totalitate, prezintă două fețe, patru margini și patru unghiuri.

FAȚA LATERALĂ. Prezintă în partea ei mijlocie o cavitate mare, numită acetabul, care ne-a servit la orientarea osului. La formarea acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului. Dedesubtul acetabulului se găsește un orificiu mare, numit gaura obturată; la formarea ei contribuie ischionul și pubele. Deasupra acetabulului se găsește fața gluteală a aripii osului iliac.

1.Cavitatea cotiloidiană sau acetabulul(acetabulum). Este o cavitate profundă, emisferică, care servește la articulația cu femurul. Circumferința acetabulului este proeminentă și ascuțită și poartă numele de sprînceană cotiloidiană sau acetabulară. Ea este întreruptă de trei incizuri, cea mai profundă dintre ele fiind scobitura sau incizura acetabulului, situată în partea inferioară , la unirea ischionului cu pubele. Scobitura acetabulului este situată imediat deasupra găurii obdurate și transformată pe viu într-o gaură prin ajutorul unei formațiuni fibrocartilaginoase, numită ligamentul transvers al acetabulului.

Suprafața interioară a acetabulului prezintă:

a.) suprafațasemilunară, care este articulară

b.) fosa acetabulului, nearticulară, de formă patrulateră, încadrată de suprafața semilunară.

2.Gaura obturată. Este limitată în cea mai mare parte printr-o margine ascuțită ca o creastă, afară de porțiunea superioară, unde creasta înlocuită cu un șanț, numit șanțul obturator. Pe viu, gaura obturată este acoperită de membrana obturatoare, iar șanțul transformat în canalul obturator.

3. Suprafața gluteală a osului iliac. Este ușor escavată în porțiunea ei mijlocie; pe ea se găsește gaura nutritivă principală a osului și este străbătută de trei linii: linia gluteală anterioară care pleacă de la nivelul marii scobituri ischiadice de pe marginea posterioară a osului, merge în sus și înainte spre a se termina pe marginea superioară, în vecinătatea spinei iliace anterosuperioare; linia gluteală posterioară se desprinde tot de pe marea scobitură ischiadică apoi merge în sus aproape vertical și se termină pe marginea superioară a osului, la unirea treimii posterioare cu cele două treimi anterioareș linia gluteală inferioară care se îndreaptă de la marea scobitură ischiadică către marginea anterioară a osului.

Cele trei linii delimitează cele patru campuri: unul posterior, mic, pe care se inseră mușchiul gluteu mare ; unul situate mai anterior, pe care se inseră mușchiul gluteu mijlociu; al treilea, anterior, care dă inserția pentru mușchiul gluteu mic, și al patrulea, situate sub linia gluteală inferioară, pe care se inseră mușchiul drept femural.

FATA MEDIALĂ. Este străbătută de linia arcuată, îndreptată oblic, de sus în jos și dinapoi înainte. Această linie împarte fața medial fața medial în două porțiuni:

1.Superior se găsește o suprafață escavată, numită fosa iliacă, pe care se inseră mușchiul iliac ; în partea ei posterioară se află una din găurile nutritive ale osului.

2.Dedesubtul liniei arcuate se găsesc:

a.)suprafața sacropelviană, alcătuită, la rîndul ei, din două formațiuni anatomice:

– o puternică rugozitate, destinată inserției ligamentelor articulației sacroiliace, numită tuberozitatea iliacă și

– o suprafață asemănătoare cu pavilionul urechii, numită din această cauză fața auriculară; ea se articulează cu o față asemănătoare de pe osul sacru cu care formează articulația sacroiliacă;

b.)dedesubtul feței auriculare se găsește o suprafață plană, ce răspunde acetabulului.

c.)înaintea suprafeței precedente se găsește gaura obturată.

MARGINEA ANTERIOARĂ. Este formată dintr-o porțiune verticală ce aparține ilionului și o porțiune orizontală ce aparține ilionului și o porțiune orizontală ce aparține pubelui.Cele două porțiuni determină între ele un unghi obtuz.Această margine este accidentală și prezintă:1.) la unirea ei cu marginea superioară spina iliacă anterosuperioară pe care se inseră mușchii croitor și tensor al fasciei late, respectiv ligamentul inghinal. Spina este palpabilă sub piele ;2.) o mică scobitură prin care trece nervul cutanat femural lateral;3.) mai jos, spina iliacă anteroinferioară pe care se inseră mușchiul drept femural;4.) mai jos, o altă scobitură, pe unde trece mușchiul iliopsoas; de la această scobitură urmează schimbarea de direcție a marginii;5.) sub scobitură s ascuțită ca o creastă, afară de porțiunea superioară, unde creasta înlocuită cu un șanț, numit șanțul obturator. Pe viu, gaura obturată este acoperită de membrana obturatoare, iar șanțul transformat în canalul obturator.

FATA MEDIALĂ. Este străbătută de linia arcuată, îndreptată oblic, de sus în jos și dinapoi înainte. Această linie împarte fața medial fața medial în două porțiuni:

1.Superior se găsește o suprafață escavată, numită fosa iliacă, pe care se inseră mușchiul iliac ; în partea ei posterioară se află una din găurile nutritive ale osului.

2.Dedesubtul liniei arcuate se găsesc:

a.)suprafața sacropelviană, alcătuită, la rîndul ei, din două formațiuni anatomice:

– o puternică rugozitate, destinată inserției ligamentelor articulației sacroiliace, numită tuberozitatea iliacă și

b.)dedesubtul feței auriculare se găsește o suprafață plană, ce răspunde acetabulului.

c.)înaintea suprafeței precedente se găsește gaura obturată.

MARGINEA ANTERIOARĂ. Este formată dintr-o porțiune verticală ce aparține ilionului și o porțiune orizontală ce aparține ilionului și o porțiune orizontală ce aparține pubelui.Cele două porțiuni determină între ele un unghi obtuz.Această margine este accidentală și prezintă:1.) la unirea ei cu marginea superioară spina iliacă anterosuperioară pe care se inseră mușchii croitor și tensor al fasciei late, respectiv ligamentul inghinal. Spina este palpabilă sub piele ;2.) o mică scobitură prin care trece nervul cutanat femural lateral;3.) mai jos, spina iliacă anteroinferioară pe care se inseră mușchiul drept femural;4.) mai jos, o altă scobitură, pe unde trece mușchiul iliopsoas; de la această scobitură urmează schimbarea de direcție a marginii;5.) sub scobitură se vede proeminența rotunjită a eminenței iliopubiene;6.) mai jos este situată suprafața pectineală care răspunde mușchiului pectineu; este mărginită anterior de creasta obturatoare și posterior de creasta pectineală; creasta pectineală continuă linia arcuată de pe fața medială a osului;7.) la vîrful suprafeței pectineale se găsește tuberculul pubian ușor de explorat prin palpare.Pe el se isneră ligamentul inghinal;8.) medial de tubercul se află o linie groasă și rotunjită, numită creasta pubelui pentru inserția mușchiului drept abdominal și a mușchiului piramidal.

MARGINEA POSTERIOARĂ. Este tot atît de accidentală ca și marginea anterioară, de care diferă totuși prin direcția ei aproape verticală.Marginea este formată de ilion și ischion. Ea prezintă:1.) spina iliacă posterosuperioară, situată la unirea cu marginea superioară; este palpabilă sub piele;2.) spina iliacă posteroinferioară, separată de precedenta printr-o scobitură. Cele două spine dau inserția puternicilor ligamente ale articulației sacroiliace;3.) marea scobitură sau incizură ischiadică. Prin ea trec numeroase formațiuni(mușchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal inferior, vasele rușinoase interne);4.) sub precedenta se găsește spina ischiadică pentru inserția mușchiului gemen superior;5.) mai jos, mica scobitură ischiadică, dînd trecere pentru mușchiul obturator intern, respectiv vasele și nervii rușinoși interni;6.) mai jos se găsește o proeminență voluminoasă, tuberozitatea ischiadică pe care se inseră numeroși mușchi; pe ea repauzează omul în stare șezîndă. Se poate palpa ușor, mai ales cînd se pune coapsa în flexiune.

MARGINEA SUPERIOARĂ sau CREASTA ILIACĂ. Se întinde de la spina iliacă anterosuperioară la spina iliacă posterosuperioară. Marginea aparține în totalitate osului iliac.

Creasta iliacă, cea mai groasă dintre cele patru margini ale coxalului, este arcuită în formă de S culcat. Poate fi palpată în întregime sub piele. Dă inserție unui mare număr de mușchi(oblicul extern, oblicul intern, transversul, pătratul lombar, gluteul mare, gluteul mijlociu, iliacul).

MARGINEA INFERIOARĂ. Se întinde între tuberozitatea ischiadică și unghiul pubelui. La constituirea ei iau parte ramura ischionului și ramura inferioară a pubelui, de unde și denumirea de ramură ischiopubiană ce se dă acestei margini. Imediat sub unghiul pubian, marginea prezintă o suprafață ovală, fața pubiană; servește la articularea cu osul coxal pe partea opusă, cu care formează simfiza pubiană.

Marginea inferioară dă inserție unor mușchi(adductorul mare, adductorul scurt) și corpilor cavernoși.

UNGHIURILE. 1.) Unghiul anterosuperior este reprezentat de spina iliacă anterosuperioară.2.) Unghiul posterosuperior este reprezentat de spina iliacă posterosuperioară.3.) Unghiul anteroinferior este reprezentat prin unghiul pubelui.4.) Unghiul posteroinferior este format de tuberozitatea ischiadică.

Femurul este un os lung (cel mai lung os al corpului) și pereche care formează singur scheletul coapsei.

CORPUL. Prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterioară. Corpul este prismatic triunghiular și deci vom avea de descris trei fețe și trei margini.

Fața anterioară, convexă și netedă, este acoperită de mușchiul vast intermediar; fața laterală dă inserția mușchiului vast intermediar; fața medială nu are nicio particularitate.

Marginile medială și laterală sunt puțin pronunțate. Marginea posterioară este rugoasă, groasă, proeminentă și se numește linia aspră.

În porțiunea superioară linia aspră se trifurcă dând: 1.) o ramură laterală, numită tuberozitatea gluteală pentru mușchiul gluteu mare; 2.) o ramură medială, ce se continuă cu linia intertrohanterică de pe epifiza superioară; pe ea se inseră mușchiul vast medial; 3.) o ramură mijlocie pe care se inseră mușchiul pectineu.

În porțiunea inferioară linia aspră se bifurcă, delimitând o suprafață triunghiulară numită fața poplitee.

EPIFIZA SUPERIOARĂ. Prezintă capul, colul și două tuberozități numite marele și micul trohanter. Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical.

Capul. Este articular și prezintă două treimi dintr-o sferă. Prezintă foseta capului pentru inserția ligamentului capului femural.

Colul. Este o coloană osoasă puternică, turtită anteroposterior, care unește capul cu restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos și mediolateral și formează cu diafiza unghiul de înclinație care măsoară 125-1300.

Axul colului formează cu axul transversal al extremității inferioare cu un alt unghi, numit unghiul unghiul de declinație. Modificările unghiului de înclinație și declinație se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducție. Invers, micșorarea lui imprimă adducția membrului inferior. Mărirea unghiului de declinație pune membrul inferior în rotație medială. Micșorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotația latarală.

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcția forțelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistență, ceea ce explică arhitectura lui traberculară deosebit de complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolți. După vârsta de 50 ani, sistemul trabercular incepe să se resoarbă, iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară. Greutatea corpului și resorbția osoasă favorizează fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificilă aceste fracturi au un caracter foarte grav.

Trohanterul mare este o proeminență patrulateră ce continuă în sus corpul femurului. Pe fața lui medială se găsește fosa trohanterică în care se inseră mușchiul obturator extern.

Trohanterul mic este o proeminență mamelonată, situată la partea posteroinferioară a colului. Pe el se inseră mușchiul iliopsoas. Trohanterul mare și mic sunt uniți prin linia intertrohanterică (situată anterior) și prin creasta intertrohanterică (mai proeminenta, situată posterior), care dă inserție mușchiului pătrat femural.

EPIFIZA INFERIOARĂ. Este un masiv voluminos, mai întins în sens transversal decât în sens anteroposterior. Este formată din două proeminențe articulare puternice, numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre o suprafață articulară numită față patelară, în timp ce posterior condilii sunt separați de o fosă adâncă numită fosa intercondilară.

Fața patelară are forma unei trohlei, cu un șanț anterposterior ce separă două povârnișuri.

Condilii. Sunt în număr de doi, dintre care unul medial și celălalt lateral. Ei diverg anteroposterior, delimitând astfel fosa intercondilară menționată. Fiecare condil prezintă trei fețe: articulară, intercondilară și cutanată.

Fețele articulare continuă înapoi cele două povârnișuri ale feței patelare și descriu o curbă anteroposterioară, cu raza descrescândă de la 43 mm(în partea anterioară) la 16 mm(în parte posterioară).

Fețele intercondilare se privesc între ele și delimitează fosa intercondilară. Pe fețele intercondilare se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului.

Fețele cutanate sunt accidentate. Prezintă câte o proeminență numită epicondil medial, respectiv epicondil lateral, pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulației genunchiului. Deasupra și înapoia epicondilului medial se găsește o altă proeminență, tuberculul adductorului pe care se inseră mușchiul adductor mare. Lângă acest tubercul se inseră capul medial al mușchiului gastrocnemian. Fața cutanată a condilului lateral dă inserție capului lateral al mușchiului gastrocnemian și mușchiul popliteu. Condilii si epicondilii femurali se pot palpa cu ușurință de o parte și de alta a patelei. De asemenea se poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra și înapoia epicondilului medial.

1.2.Articulația șoldului sau coxofemurală

Articulația coxofemurală este cea mai mare și puternică articulație a corpului omenesc. Este o articulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare, având o mare importanță în statică și locomoție. În această articulație sunt unite capul femural si acetabulul.

Suprafețe articulare. Ca suprafețe articulare avem: de o parte capul femural, care prezintă foseta capului; de cealaltă parte, acetabulul la care se descrie suprafața articulară semilunară și fosa acetabulului de formă patrulateră. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. Acest cartilaj lipește în partea anterioară a fosetei capului femural, cît și în fosa acetabulului. Fundul acesteia din urmă este umplut de o masă grăsoasă.

Labrul sau cadrul acetabular. Este un ficartilaj dispus ca un inel la periferia acetabulului și are rolul de a-i mări adâncimea. Astfel mărit, acetabulul cuprinde două treimi ale capului femural. Labrul, asemenea aceluia de la articulația umărului, are pe secțiune o formă prismatică triunghiulară, cu trei fețe: baza se inseră pe sprânceana acetabulară: fața externă laterală este în raport cu capsula articulației;fața internă privește spre interiorul articulației venind în contact cu capul femural. Datorită faptului că circumferința lui liberă este mai strânsă decât cea aderentă (a bazei), mai contribuie și la menținerea capului femural în cavitatea de recepție. În dreptul incizurii acetabulului, labrul trece ca o punte peste ea transformând-o într-un orificiu. Această porțiune, a lui poartă numele de ligament transvers al acetabulului.

Mijloace de unire. Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un număr de ligamente, dintre care unul se află chiar în interiorul articulației, ligamentul capului femural. La acțiunea de unire mai participă: labrul acetabular, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.

Capsula articulară. Are forma unui manșon conoid, cu baza mare înserată pe coxal și cu baza mică prinsă pe femur. Inserția pe osul coxal se face astfel: pe fața externă a labrului acetabular și pe periferia sprâncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe fața laterală a ligamentului transvers al acetabulului, lăsând liber orificiul subjacent. Inserția pe colul femural este mai complexă, dar în același timp mai importantă din punctul de vedere al studiului fracturilor. Ea nu se face la humerus în vecinătatea capului, ci la mare distanță, în felul următor:1.) înainte, la limita laterală a colului, pe linia intertrohanteriană;2.) înapoi, pe fața posterioară a colului, la unirea treimii laterale cu cele două treimi mediale ale colului adică aproximativ la un deget medial de creasta intertrohanteriană;3.) în sus și în jos, inserția capsuleiurmează traiectul unor linii care unesc inserția anterioară cu cea posterioară. Inserția capsulei se face deci la o mare distanță de suprafața articulară a femurului. O parte din fibrele sale profunde se reflectă pe col și pe alocuri urcă până la nivelul suprafeței articulare a capului. Aceste fibre recurente ridică sinoviala, formând plice denumite frenula capsulae. Capsula articulației șoldului este doarte rezistentă și formată din două feluri de fibre: unele longitudinale, superficiale și altele circulare, profunde, Cele superficiale se grupează pe alocuri formând fascicule de întărire ale capsulei; cele profunde se condensează constituind un fascicul circular numit zona orbiculară. O privire de ansamblu asupra dispoziției capsulei articulației șoldului ne conduce următoarele oncluzii:1.) capsula acoperă în întregime fața anterioară a colului femural, pe când din fața posterioară a acestuia ea acoperă numai două treimi mediale. O consecință directă a acestei dispoziții este faptul că o factură în treimea laterală a colului femural va fi intracapsulară în partea anterioară, și extracapsulară în partea posterioară;2.) trohanterul mare, fosa trohanterică și trohanterul mic rămân în afara inserției capsulei;3.) inserția capsulei la mare distanță de colul femural permite efectuarea unor mișcări ample și variate.

Ligamentele articulare sau fasciculele de întărire longitudinală. Sunt în număr de trei și reprezintă porțiuni mai condensate ale capsulei. Ele au o mare importanță în asigurarea solidității articulației, atît în stațiune cît și în mers.

Ligamentul iliofemural este cel mai puternic ligament al articulației. El suportă greutăți cuprinse între 300-500 kg. Are forma unui evantai situat pe fața anterioară a articulației. Se inseră prin vârf pe spina iliacă anteroinferioară, iar prin bază pe linia intertrohanteriană. În grosimea acestui ligament se disting două fascicule:a.) unul lateral, orientat oblic, numit din cauza inserțiilor sale iliopretohanterian și b.) altul medial, cu direcție verticală, numit iliopretrohantinian. Între ele două fascicule, capsula este relativ subțire. Ligamentul iliofemural limitează extensiunea, rotația în afară și adducția. În stațiune verticală coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femural, contribuind la menținerea capului în acetabul.

Ligamentul pubofemural. Este situat, de asemenea, pe fața anterioară a articulației. El se inseră pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ramura superioară a pubelui pe de o parte; iar pe de alta, fibrele lui se termină fixându-se înaintea trohanterului mic (o parte din ele se pierd în grosimea capsulei). Acest ligament limitează abducția și rotația externă.

Ligamentul ischiofemural. Se găsește pe fața posteroinferioară a articulației. El se inseră pe ischion, înapoia și dedesubtul acetabulului. De aici se îndreaptă în sus și în afară spre femur. O parte a fibrelor sale se continuă cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul ischiozonular), altele se fixează la baza trohanterului mare (fasciculul ischiosupracervical). Lifamentul ischiofemural limitează rotația internă și adducția.

Zona orbiculară. Ocupă fața profundă a capsulei, în imediata

vecinătate a membranei sinoviale. Este formată din două feluri de fibre: unele cu inserție osoasă, altele propii. Cele cu inserție osoasă pornesc de sub spina iliacă anteroinferioară și formează un inel ce înconjură colul femural. Cele propii formează inele complete sau aproape complete în capsulă. Fibrele zonei orbiculare sunt intim întrețesute cu fibrele profunde ale celorlalte ligamente și ale capsulei. Această zonă orbiculară prezintă o reală importanță în susținerea colului. Deoarece diametrul ei este mai mic decât cel al capului, este de înțeles că aceasta nu poate părăsi acetabulul decât dacă ea este secționată ca în dezarticulație, ruptă sau desprinsă de pe os, ca în traumatisme. Grosimea capsulei articulației șoldului este variabilă; ea atinge un maximum la nivelul fasciculului iliopretohanterian(10-13 mm) și devine minimă (2-3 mm) în porțiunea dintre fasciculul iliopretrohantinian și cel pubofemural. De notat că la acest nivel între capsula articulară și tendonul mușchiului iliopsoas se găsește o bursă serpasă ce comunică uneori (în 15% din cazuri) cu sinoviala articulară.

Ligamentul capului femural sau ligamentul rotund. Este o lamă fibroasă, intraarticulară, de formă triunghiulară. Prin baza sa se inseră pe ligamentul transvers al acetabulului și pe porțiunile învecinate ale sprâncenei osoase acetabulare. Unele fibre coboară spre fosa acetabulului. Vârful ligamentului se fixează în foseta capului femural. Ligamentului capului femural i se atribuie o triplă importanță:1.) conține vase nutritive pentru capul femural, cu rol important în special în perioada de osteogeneză;2.) fiind înconjurat de sinovială, el mărește suprafața de secreție a acestei membrane;3.) prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare. Unii autori îi atribuie, de asemenea și un rol în susținerea capului femural în interiorul acetabulului în perioada embrionară.

Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsulei. La nivelul inserțiilor acesteia, sinoviala se reflectă pentru a se termina la periferia cartilajului articular. Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața laterală a labrului acetabular. La nivelul unde sinoviala se reflectă, ea este ridicată fie de vase, fie de fascicule fibroase recurente provenite din capsulă. În felul acesta se formează niște plice între care se găsesc mici depresiuni. În general, capsula este foarte rezistentă; prin ea nu ies prelungiri ale stratului sinovial. Este mai subțire doar pe o mică porțiune, pe fața posterioară, sub ligamentul ischiofemural.Aici se formează un fund de sac al sinovialei.

Rolul presiunii atmosferice în menținerea suprafețelor articulare. Deoarece suprafața articulației șoldului măsoară 16 cm2 și ea reprezintă un spațiu virtual, asupra acesteia acționează o presiune atmosferică evaluată la 16,5 kg. Dată fiind greutatea unui membru inferior de 9-10 kg, este evident faptul că presiunea atmosferică singură poate menține capul în cavitatea acetabulară, așa cum s-a demonstrat prin secționarea tuturor elementelor fibromusculare periarticulare.

RAPORTURI. Articulația șoldului vine în raport anterior: cu elementele regiunii topografice aparținînd triunghiului femural Scarpa; posterior, superior și lateral: cu mușchiul regiunii gluteale, nervul ischiadic, nervul femurocutanat posterior și artera ischiadică. Articulația șoldului este situată profund, fiind înconjurată de mușchi, de aceea este greu accesibilă (palpare, intervenții chirurgicale). Pentru explorarea articulației se utilizează linia Nelaton-Roser: aceasta unește spina iliacă anterosuperioară cu tuberozitatea ischiadică. În flexiune moderată (450) trohanterul o depășește în sus. Luxația congenitală a șoldului (cea mai frecventă dintre luxațiile congenitale) se datorește unei dezvoltări incomplete a acetabulului, dar alterează și celelalte elemente ale articulației, inclusiv mușchii.

1.3.Mușchii centurii pelvine și ai coapsei

Mușchii regiunii iliace sunt mușchii psoas mare, psoas mic și mușchiul iliac. Mușchiul marele psoas și mușchiul iliac sunt acoperiți de fascia iliacă.

Mușchiul psoas mare este un mușchi lung, situat lateral în regiunea lombară a coloanei vertebrale și marginea strâmtorii mijlocii a bazinului peste care trece, apoi pe sub arcada crurală și pe dinaintea capsulei articulare, înserându-se pe micul trohanter. Psoasul mic are acțiune sinergică cu a mușchiului iliac.

Mușchiul psoas mic are o prezență variabilă (în 40 % din cazuri lipsește), fiind situat înaintea mușchiului psoas mare, în abdomen. Este un ușor flexor al trunchiului și tensor al fasciei iliace.

Mușchiul iliac este un mușchi lat, triunghiular și se găsește în fosa iliacă. Împreună cu mușchiul marele psoas, când acesta ia punct fix pe origine, flectează coapsa pe bazin, realizând și o mică rotație medială a femurului. Când ia punct fix pe inserție, osul femur fiind fixat, mușchiul marele psoas împreună cu mușchiul iliac flectează coloana vertebrală lombară sau o îndoaie lateral și înclină bazinul înainte.

Prin contracție bilaterală a mușchiului psoas mare și iliac, luând punct fix pe inserție, participă la menținerea verticală a corpului, sprijinind coloana vertebrală și bazinul pe femur. Participă la locomoție, luând punct fix pe coloană și bazin, ușurând mișcarea membrelor inferioare; ca flexor al coapsei pe bazin el intervine în general după ce coapsa depășește amplitudinea de 900, mușchiul este deficitar prin fractura trohanterului mic.

Mușchii pelvitrohanterieni se inseră cu un capăt pe oasele bazinului și cu celălalt pe femur. În general sunt mușchi voluminoși, scurți, puternici și cu o dispoziție radială ce le conferă acțiuni multiple și forță crescută. Mușchii centurii pelvine (pelvitrohanterieni) acoperă articulația coxofemurală, realizând un con muscular.

Mușchii fesieri (glutearii) sunt mușchi voluminoși, relativ scurți dar puternici, care au originea pe unul din oasele ce constituie centura pelvină sau mai sus, iar inserția pe femur sau tibie. Unii din acești mușchi sunt uniarticulari, sărind o articulație, în timp ce alții sunt biarticulari sau multiarticulari, atunci când sar peste mai multe articulații.

Mușchiul fesier mare este cel mai voluminos mușchi al fesei, fiind situat în plan superficial. Este acoperit cu tegument și țesut subcutanat. La femeie, acoperit cu țesut adipos, creează o anumită conformație a fesei. Volumul mușchiului este dat de activitatea și forța mușchiului pentru a menține trunchiul în poziție verticală. El este constituit din manunchiuri de fascicule paralele despărțite de septuri.

Acțiune: când ia punct fix pe bazin, produce extensia coapsei pe bazin, rămânând pe linia și planul trunchiului; când ia punct fix pe inserție, fixează trunchiul și bazinul pe capul femurului. El îndreaptă trunchiul prin contracție. De asemenea fixează, prin tractul ilio-tibial, femurul pe tibie. În stațiune bipedă, atunci când mușchii extensori sunt relaxați, intervine în activitatea statică a pozițiilor de drepți și șezând fiind un mușchi stabilizator al rectitudinii trunchiului.

Flectează și înclină lateral trunchiul, prin contracție unilaterală. Flectează trunchiul pe coapsa în poziție de decubit dorsal. Este rotator extern al coapsei. Contracția cu punct fix pe coapsă împiedică căderea corpului înainte atunci când acesta este aplecat anterior.

Mușchiul fesier mediu este un mușchi pelvitrohanterian, lat și gors, este așezat pe fața externă a pelvisului. Secundar produce rotația externă a coapsei, abducția coapsei prin porțiunea superioară a mușchiului, deasupra axului mișcării, ca și balansarea pelvisului în plan frontal.

El intervine în activitatea statică, fiind inactiv în poziție verticală comodă. El intervine atunci când corpul este situat vertical și are tendința de a cădea înainte. Împiedicând mișcarea de cădere în față el desfășoară o contracție statică, luând pux fix pe coapsă. Este un mușchi activ al mișcărilor pelvisului când acesta este solicitat. Acțiunea sa este comună cu a mușchiului fesier mic. Este principalul stabilizator al șoldului.

Mușchiul fesier mic este tot un mușchi pelvitrohanterian și cel mai mic dintre fesieri. Are forma de evantai și este abductor al coapsei, rotator intern și extern, extensor și flexor al coapsei. Intervine în mers sau alergare, în sprijinul unilateral, luând punct fix pe femur, imobilizând bazinul pe membrul de sprijin și împiedicând bascularea sa de partea opusă.

Paralizia bilaterală a mușchiului determină bascularea pelvisului alternativ în plan frontal, așa – numitul „mers leganat de rață”.

Acțiune: ambii mușchi fesieri, când iau punct fix pe bazin, fac abducția coapsei și o rotează medial. Când iau punct fix pe femur, fac o ușoară rotație a pelvisului și mențin o poziție orizontală a axei bazinului, atunci când membrul inferior opus este liber.

Mușchiul piriform (mușchiul piramidal în nomenclatuara franceză) are originea pe fața pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrale pelvine.

Acțiune: mușchiul realizează mișcarea de rotație externă a coapsei, abducție și extensie a coapsei.

Mușchiul obturator intern – o parte a mușchiului este în bazin, iar alta pe fața posterioară a articulației coxo-femurale.

Acțiune: participă la rotația externă a coapsei.

Mușchiul obturator extern – este un mușchi rotator lateral al coapsei. Mușchi triunghiular, în evantai, acoperă fața externă al peretelui anterior al pelvisului.

Mușchiul gemen superior este cel mai mic dintre gemeni și uneori poate lipsi.

Mușchiul gemen inferior este un mic fascicul muscular, accesor tendonului obturator intern.

Acțiune: mușchii gemeni sunt rotatori ai coapsei.

Mușchiul pătrat femural acoperă capsula articulară coxofemurală, fiind acoperit și el de mușchiul fesier mare. Este un mușchi lat, patrulater.

Acțiune: realizează rotație externă a coapsei.

Mușchii coapsei sunt grupați în jurul osului femur pe care îl acoperă. Unii sar peste articulația coxo-femurală – mușchii uniarticulari, iar alții și peste alte articulații, devenind biarticulari sau multiarticulari.

Topografic acești mușchi sunt împărțiți în:

Mușchii anteriori ai coapsei:

Mușchiul tensor al fasciei late – mușchi biarticular, situat pe fața laterală a coapsei, el are o acțiune complexă. Prin contracție pune în tensiune fascia coapsei și tractul ilio tibial, fixând articulația genunchiului în extensie. Menține echilibrul în mers și poziție statică pe piciorul de sprijin, prin înclinarea pelvisului de aceeași parte, încercând să aducă centrul de greutate al corpului deasupra punctului de sprijin.

Mușchiul croitor este un mușchi biarticular care trece peste articulația coxo-femurală și cea a genunchiului. El este flexor și rotator extern al coapsei, abductor al coapsei și flexor al gambei pe coapsă.

Mușchiul cvadriceps este cel mai voluminos și puternic mușchi al corpului, fiind principalul extensor al gambei. Mușchiul intervine în activitatea dinamică și cea statică. El este extensor al gambei pe coapsă, având o forță de trei ori mai mare decât a tuturor flexorilor. Prin contracție statică transformă membrul inferior într-o coloană rigidă necesară sprijinului în mers sau alergare cât și stațiunii verticale. Prin contracție dinamică, luând punct fix pe origine, contribuie la lărgirea pasului prin extensia bruscă a genunchiului.

Asupra articulației coxo femurale acționează prin mușchiul drept femural, realizând flexia coapsei pe bazin în principal, abducția și rotație externă a coapsei – secundar.

Când ia punct fix pe bazin, intervine în mers făcând flexia coapsei pe bazin, iar pentru membrul oscilând în mers acționează succesiv ca flexor al coapsei și extensor al gambei. El realizează și balansarea bazinului în plan sagital.

Pralizia mușchiului cvadriceps, determină o instabilitate a genunchiului la greutatea corporală, menținând dificil trunchiul pe membrul de sprijin.

Mușchii regiunii mediale a coapsei:

Sunt mai dezvoltați în partea superioară, unde se suprapun în trei planuri. Ei formează o piramidă triunghiulară neregulată cu baza în sus și vârful în jos, la nivelul epicondilului medial al femurului.

Mușchii sunt dispuși în trei planuri:

Planul superficial (mușchiul pectineu, mușchiul adductor lung, mușchiul gracilis)

Planul mijlociu (mușchiul adductor scurt)

Planul profund (mușchiul adductor mare)

Mușchiul pectineu este un flexor al coapsei pe bazin. El face adducție și rotație externă a coapsei.

Mușchiul adductor lung este adductor, flexor și rotator extern al coapsei.

Mușchiul gracilis este un mușchi biarticular, depășind articulația coxofemurală ca și cea a genunchiului. Este flexor și adductor al coapsei, flexor și rotator intern al gambei.

Mușchiul adductor scurt este adductor, rotator extern și flexor al coapsei.

Mușchiul adductor mare este cel mai mare mușchi al regiunii mediale, fiind cel mai puternic adductor al coapsei și singurul extensor al coapsei din grupul medial de mușchi. El face și rotație externă și internă a coapsei.

Acești mușchi ntervin în activitatea statică și dinamică acționează prin adducția membrului inferior, flexia și extensia coapsei pe bazin. În mers și alergare, contracția adductorilor contribuie la mișcarea înainte și înapoi a membrului oscilant.

În activitatea statică, stabilizează echilibrul trunchiului prin controlul pelvisului.

Mușchii regiunii posterioare a coapsei

Sunt mușchi lungi, biarticulari (trec peste articulațiacoxo-femurală și cea a genunchiului). Ca acțiune ei sunt mușchi antagoniști ai mușchiului cvadriceps femural, deci sunt extensori în articulația coxo-femurală și flexori asupra genunchiului (gambei).

Mușchiul biceps femural este extensor al coapsei pe bazin, flexor al gambei și al genunchiului. De asemenea el face și rotație externă atunci când gamba este flectată.

Mușchiul semitendinos este extensor al coapsei pe bazin, flexor al gambei și al genunchiului. De asemenea el face și rotație externă atunci când gamba este flectată.

Mușchiul semimembranos are aceleași acțiuni ca și semitendinosul, dar mult mai puternice.

Acești mușchi, numiți și ischiocrurali, sunt extensori în articulația coxofemurală intervenind în stațiunea verticală și în mers, menținând rectitudinea trunchiului și a membrului de pendulare înainte a membrului inferior.

1.4.Biomecanica articulației șoldului

Articulația șoldului (coxofemurală) se prezintă ca o articulație sferoidală tipică, cu trei axe de mișcare. La nivelul ei se pot produce următoarele mișcări: 1.) flexiune+extensiune; 2.) abducție-adducție; 3.) circumducțiune; 4.) rotație. Datorită lungimii colului femural și unghiului de înclinație, mișcările de flexiune-extensiune și cele de abducție-adducție se asociază cu mișcări de rotație.

Flexiunea și extensiunea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare. Prin mișcarea de flexiune, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomeniului; iar în extensiune ea se îndepărtează. În flexiune, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se relaxează. Limitarea acestei mișcări se face de către mușchii posteriori ai coapsei. Amplitudinea totală a mișcărilor de flexiune-extensiune depinde de poziția în care se găsește genunchiul: astfel, dacă acesta este extins, flexiunea coapsei va fi limitată la aproximativ 900. Când genunchiul este flectat, flexiunea coapsei atinge 1300. În poziția “pe vine”, coapsa se alipește de peretele abdominal anterior. În extensiune, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se întind, limitând mișcarea. Este posibilă și executarea unei extensiuni forțate,hiperextensie, ca în mișcările de balet sau patinaj. În asemenea cazuri, extensiunea maximă nu se obține în articulația șoldului respectiv, ci printr-o mișcare de flexiune executată din articulația șoldului de partea opusă (a membrului fixat), ceea ce are și drept urmare o plecare a trunchiului înainte; mișcarea se mai petrece și în coloana vertebrală, accentuându-se curbura lomvară. Ligamentele iliofemurale au rol principal în stațiunea verticală, opunăndu-se căderii trunchiului înapoi, ligamentele pubofemurale au rol adjuvant.

Mușchii flexori ai articulației șoldului. Între aceștia amintim: mușchiul iliopsoas și dreptul femural cu acțiune principală și tensorul fasciei lata, mușchiul croitor cu acțiune mai redusă. La acestea se mai adaugă mușchii adductori și gracilisul care însă acționează numai până la poziția orizontală a coapsei. De la această poziție în sus intervine și mușchiul gluteu mijlociu (prin fasciculele anterioare). Extensiunea este produsă de mușchiul gluteu mare care are acțiune principală și de gluteul mijlociu, bicepsul femural, semitendinosul, semimembranosul și adductorii (ultimii au o acțiune mai redusă). Extensiunea este limitată de întinderea părții anterioare a capsulei și de ligamentul iliofemural.

Mișcarea de abducție –adducție. Se execută în jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă a abducției este de 600, iar când se găsesc în flexiune, abducția atinge 700.

Mușchii abductori sunt: tensorul fasciei lata și gluteul mijlociu. Mișcarea de abducție este limitată de întinderea ligamentului iliopretrohanterian (când coapsa este în extensiune) și a celui pubofemural (când coapsa se află în flexiune). În general se consideră că mușchii abductori sunt mai slabi decât mușchii adductori.

Adducția este efectuată de cei trei mușchi adductori cărora li se adaugă acțiunea mușchilor iliopsoas, gracilis și pectineu, în mod secundar. Amplitudinea adducției este de 300. Amplitudinea adducției cât și cea a adducției poate fi mărită prin mișcările complementare ale bazinului și coloanei lombare. Mișcarea de adducție este limitată de întâlnirea coapselor, iar când acestea se încrucișează, de ligamentul pretrohanterian și ligamentul capului femural.

Circumducția este mișcarea ce rezultă din alternarea celor patru mișcări precedente. În realizarea intervin toate grupele musculare ale șoldului. În timpul executării circumducției, capul femural se învârtește în acetabul; epifiza inferioară a femurului descrie un cerc, iar diafiza acesteia, un con.

Mișcarea de rotație în afară și înauntru. Această mișcare se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin capul femural. Amplitudinea maximă a rotației în afară este de 150, iar cea a rotației înăuntru de 350. În cazurile în care coapsa se află în poziție de flexiune și abducție (cu ligamentele relaxate), amplitudinea totală a rotației atinge valoarea de 1000. Rotația în afară (supinația femurală) este limitată de fasciculul iliopretrohanterian; și rotația înăuntru (pronația femurală) este limitată de ligamentul ischiofemural și iliopretrohanterian-tinian.

Principalii mușchi rotatori în afară sunt: mușchiul gluteu mijlociu, gluteul mare și piriform. Aceeași acțiune, dar mai redusă, o au: mușchii pătratul femural și gracilisul. Mușchii rotatori în afară sunt mai puternici decât cei rotatori înăuntru.

Mușchii rotatori înăuntru sunt: gluteul mijlociu, gluteul mic și semitendinosul.

Mișcările în articulația coxo-femurală sunt protejate de suprafețele articulare, ligamente și mușchi. Capul femurului este bine fixat în cavitatea acetabulară, întărit de ligamente și labrum glenoidale. Trebuie subliniat faptul că ligamentul ilio-femural este cel mai puternic din corpul omenesc. În luxația articulației coxo-femurale, capul femural se deplaseazăinițial în jos și medial, deoarece capsula articulară cedează în punctul de rezistență mai scăzut.

Poziția capului femural va fi dată de flexia, extensia, rotația laterală sau medial a coapsei în momentul luxației.

1.5.Coxometria

Coxometria reprezintă procedeul prin care sunt determinați parametrii necesari pentru comentarea indirectă a imaginilor radiologice. Radiografia de bază a bazinului permite să se studieze succesiv:

Forma, conturul și structura capului femural, care prezintă la partea internă imaginile suprapuse ale marginii anterioare și posterioare a cotilului. La pareta superioară, foveea capitis, apare ca o depresiune ce cca 1 cm lungime.

Unghiul de înclinație a colului față de diafiza femurală. După nomenclatura și cotația internațională acest unghi CC’D este de aproximativ 1300, valoare proiectată, în care C reprezintă centru cefalic, C’ centrul colului și D axul diafizei femurale. Când unghiul CC’D depășește 1350 se consider o coxa valga pe fondul unei displazii generatoare de artroză, iar când unghiul scade sub 1200, se numește coxa vara.

Interliniul articular femuro-cotiloidian în mod normal are o înălțime de 4 mm la partea supero-externă a articulației și ceva mai puțin la cea internă, sub partea mijlocie T, în fundul cotilului, acest spațiu ajunge la cca 1 cm.

Unghiul de acoperire sau de contenție a capului femoral în coxometrie este reprezentat de unghiul VCE Wilberg, în care V constituie verticala ce se ridică din central capului femoral (C), iar E este dreapta care unește central cu sprânceana cotilului. În mod normal acest unghi are 250 sau ceva mai mult. Când valorile scad sub 200 este un indiciu de insuficiență de acoperire a capului pe fondul unei displazii congenital a cotilului. Dacă unghiul depășește 300 se discută prezența unei protruzii acetabulare.

Unghiul Ueno reprezintă un alt parametru radiologic, oarecum similar și se referă la lărgimea suprafeței de sprijin acetabular reprezentat de unghiul LOM-L fiind centrul capului femural, O marginea laterală a cotilului, iar M marginea medială a acestuia.

Unghiul de oblicitate a acoperișului cotiloidian THE este schematizat de orizontala H care trece prin punctul T, locul de schimbare a conturului cotilului și care se deplasează brusc spre interior și de linia dreaptă dusă de la T la marginea sprâncenei cotilului (E).

Valoarea acestui unghi este de 10-120.

Bolta cervicoobturatorie (Menard-Shenton) este o linie curbă formată din marginea inferioară a colului femural prelungită cu cea a ramurii iliopubiene a bazinului. Acest contur constituie un reper important în diagnostic, alterarea lui traducând ascensiunea capului femural, dovada unei vechi displazii luxante atrogene sau a unei coxartroze descentrate.

Conturul iliofemural Brailsford care are aceeași semnificație, este format din linia cervicală externă prelungită cu linia cervicală superioară.

Imaginea de U cotilidian (Calot) sau de “lacrimă” cum a denumit-o Kohler este un alt reper. Imaginea are un substrat anatomic ceva mai complicat, apare prin suprapunerea coxalului pe marginea spinei ischiatice și delimitează spre interior cotilul.

Brațul intern al U-ului este alcătuit de peretele intern al coxalului, iar cel extern de proiecția ortoroentgenograda a fundului cotilului. În fine, bucla U-ului nu este altceva decât proiecția corticalei scobiturii ischiopubiene. Pe o radiografie reușită, peste U-ul cotiloidian se suprapune la partea internă linia ilioschiatică a coxalului.

Importanta practică a imaginii în U, daca U-ul cotiloidian depășește cu peste 5 mm linia ilioischiatică la partea internă, sugerează existența unei protruzii acetabulare, conform schemei De Seze. De asemenea, suprapunerea capului femural sau ascensiunea polului inferior al capului deasupra buclei U-ului cotiloidian, are aceeași semnificație.

Cornul posterior al cotilului este o altă imagine ce se poate observa pe radiografia bazinului și corespunde plasării ischionului la partea inferioară a cotilului. Este vizibilă sub capul femural, mai cu seamă într-o incidență oblică ascendentă.

1.6. Bilanț articular și muscular

Determinarea clinică a capacității funcționale de mișcare a șoldului reprezintă un capitol deosebit de important al explorării funcționale a șoldului. Examenul mobilității, cuprinzând bilanțul articular, muscular și sintetic ne oferă date importante privind limitarea globală sau electivă a unor mișcări, instabilitatea sprijinului la sol și deficitul de mers.

Goniometria clinică reprezintă studiul amplitudinilor de mișcare activă cu ajutorul goniometrului. Practicat cu răbdare și competență, aplicându-se axul goniometrului exact pe axele de mișcare articulară, ceea ce presupune, bineînțeles, o bună cunoaștere a acestora din urmă, studiul amplitudinilor de mișcare ne poate aduce unele date valoroase pentru determinarea capacității funcționale musculare.

Insuficiența majoră a goniometriei clinice clasice constă în aceea că se referă fără discernământ la o amplitudine globală ideală. În realitate, valoarea funcțională pentru viața de zi cu zi a amplitudinilor articulare se referă numai la anume “sectoare utile” din cadrul amplitudinii globale ideale.

Cum evaluarea obiectivă, fie la primul consult al bolnavului, fie la controalele rezultatelor obținute prin recuperarea funcțională (incluzând în aceasta și intervențiile ortopedico-chirurgicale) trebuie să se raporteze cu precădere la obținerea unor îmbunătățiri ale amplitudinilor în sectoare utile.Ch. Rocher (1974) a conceput o metodă bazată pe coeficienți funcționali de mobilitate atribui’i diferitelor arcuri de cerc ale amplitudinilor globale. În stabilirea acestor coeficienți s-a ținut seama, pentru fiecare articulație importantă, de sectorul util cel mai însemnat pentru gesturile uzuale ale vieții cotidiene.

Pentru a se obține coeficientul total de mobilitate funcțională (C.F.M.), la bolnavii care prezintă o suficientă capacitate funcțională musculară se fac determinări goniometrice asupra amplitudinilor mișcărilor pasive. Valorile se înmulțesc cu coeficientul lor, iar rezultatele tuturor mișcărilor se adună.

Testarea șoldului-bilanț articular

Mișcările șoldului făcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-300 decât cele cu genunchiul întins. De asemenea la șold, diferențele dintre mișcările active și cele pasive sunt mai mari decât la alte articulații. Din aceste motive valorile înregistrate la testarea articulației șoldului vor fi însoțite de specificările respective.

Flexia în coxartroze se menține mai mult timp în valorile normale.Normal, flexia activă cu genunchiul întins este de 900, cu genunchiul flectat este de 120 0, iar cea pasivă este de 140-1500.

Poziția de preferat este în decubit dorsal sau, mai rar, în decubit lateral cu partea de testat în sus.

Goniometrul se plasează pe marele trohanter, cu brațul fix spre creasta iliacă, paralel cu axa lungă a trunchiului (pe linia medioaxilară), brațul mobil de-a lungul coapsei către condilul lateral.

Atenție:

► să se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mâna a spinei iliace antero-superioare;

►mușchii ischiogambieri retracturați limitează flexia când genunchiul este întins;

În caz de redoare în flexum, ducem coapsa contralaterală în hiperflexie (pentru a șterge lordoza lombară) și apoi măsurăm flexumul (unghiul dintre planul mesei și axul coapsei).

Extensia cu genunchiul întins este de 15-200, iar cu el flectat nu depășește 100.

Extensia pasivă atinge 300.

Poziția preferabilă pentru testare este decubitul ventral. Uneori se decurge și la decubitul lateral. Goniometrul se așează ca la testarea flexiei.

Extensia este limitată în pușeurile acute ale coxartrozei.

Flexia-extensia se realizează pe un ax transversal în plan sagital.

Abducția are valori variabile în funcție de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 450.

Măsurarea standard se execută din poziția de decubit ventral, cu genunchiul întins. Brațul fix al goniometrului se plasează orizontal pe o linie paralelă cu linia celor două spine iliace antero-superioare, iar brațul mobil, pe fața anterioară a coapsei, spre mijlocul paletei.

Se măsoară abducția și din decubit lateral, și din decubit dorsal, în acest ultim caz executându-se o abducție asociată cu flexia genunchiului, ceea ce dă o amplitudine de 50-600.

Atenție:

► o mișcare de abducție a șoldului opus mărește aparent unchiul coxofemuralei testate;

► bascularea laterală a bazinului poate fi de asemenea cauza de eroare în măsurătoare;

Adducția este imposibilă din poziția anatomică 0, cu membrele pelviene aliniate unul lângă altul. Pentru aprecierea acestei mișcări membrul opus trebuie addus, măsurarea făcându-se în același fel ca și în cazul abducției. Valoarea amplitudinii este de 300. Se mai poate testa abducția combinându-se cu flexia șoldului, asociind sau nu și o flexie a genunchiului.

Atenție:

► să se pornească de la o poziție corectă de 00, deoarece uneori nu se sesizează că șoldul este în ușoară abducție!

► corpul poate să se aplece spre partea în care se face mișcarea, falsificând rezultatul măsurătorii.

Abducția și adducția se execută în plan frontal pe axa sagitală a șoldului.

Rotația internă (medială) are o amplitudine de 35-450, mai mare în cazul celei pasive. Există mai multe poziții pentru testarea rotațiilor:

► din șezând sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 900. Este important ca spina antero-superioară, linia de mijloc a rotulei și feței dorsale a gleznei, precum și spațiul dintre degetele II și III să fie aliniate – toatea acestea laolaltă fiind repere. Goniometrul se fixează pe rotulă, cu brațul fix așezat perpendicular pe podea sau orizontal, în care caz măsurătoarea pornește de la 900; brațul mobil de-a lungul gambei, care se mișcă spre în afară;

► o altă poziție de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 900 față de gambă înclinându-se intern, mișcare ce exprimă rotație medială a șoldului.

► de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 900, ducerea spre înăntru a gambei se realizează prin rotația internă a șoldului.

►asemănător, din decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul la 900, ducerea în afară a gambei determină rotația internă în șold.

Rotația externă (laterală), aceeași amplitudine (450) ca și rotația internă, se testează în aceleași moduri ca și aceasta.

Mișcările de rotație se execută în jurul axei verticale.

Circumducția este rezultanta tuturor celorlalte mișcări ale șoldului, având o amplitudine mai mică decât a umărului. Poziția funcțională de imobilizare (artrodeza) este în flexie de 150, abducție de 50, iar poziția de repaus articular este în flexie de 300, abducție de 300 și rotație externă.

Testarea șoldului – bilanț muscular

Flexia

Mușchiul iliopsoas (iliac și psoas mare).

De stabilizat: pelvisul.

Poziția fără gravitație (FG): decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o placă sau susținută, cu genunchiul extins.

► Forța 1: palpare practic imposibilă, fiind un umușchi profund.

► Forța 2: flexia coapsei,genunchiul fiind menținut întins.

Poziția antigravitațională(AG):

Decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul întinse.

În șezând, cu gamba atârnată.

► Forța 3: din poziția AG (a): se ridică membrul inferior, cu genunchiul extins.

► Forța 4 și Forța 5, din pozițiile (a) sau (b): rezistență pe fața anterioară a coapsei în treimea inferioară.

Substituție: în poziția FG, abdominalii; basculând posterior pelvisul, mimează flexia șoldului.

Nota:

►Croitorul, ca mușchi accesor flexor, supleează deficitul iliopsoasului; din poziția AG(b), coapsa se flectează, cu rotație externă și abducție.

► Tensorul fasciei lata și el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern și va abduce coapsa.

Hiperextensia:

Mușchiul: fesier mare

De stabilizat: pelvisul și coloana lombară.

Poziția FG: decubit heterolateral, cu susținerea coapsei de testat și genunchiul flectat la 900.

► Forța 1: palpare simplă în centrul fesei.

► Forța 2: hiperextensia coapsei.

Poziția AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 900 (pentru scoaterea ischiogambierilor din acțiunea de hiperextensori ai coapsei).

► Forța 3: se ridică membrul inferior complet întins

► Forța 4 și 5: rezistența pe fața laterală a treimii inferioare a coapsei.

Substituie prin:

Flexia laterală a genunchiului.

Rotația externă cu flexie a șoldului.

4.Adducția

Mușchii: adductor mare, adductor lung și adductor scurt.

De stabilizat: pelvisul.

Poziția FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare în abducție, cu șoldurile și genunchii extinși.

► Forța 1: palpare pe fața mediană a coapsei.

► Forța 2: se adduce membrul inferior prin alunecare pe pat (sau prin susținere de către testator).

Poziția AG: decubit homolateral; membrul de deasupra este susținut în abducție de către testator, șoldurile și genunchii în extensie.

► Forța 3: se adduce membrul inferior, depășind linia de simetrie.

► Forța 4 și 5: rezistența se aplică pe fața medială a coapsei.

Substituție:

► În decubit dorsal, prin rotația internă a șoldului.

► În decubit lateral, prin rotație internă și flexie.

5. Rotația internă

Mușchii: obturator intern și obturator extern, germen superior și inferior, pitiform(piramidal), pătrat femural, fesier mare.

De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului.

Poziție: ca la rotația internă, mișcările în sens opus.

Palparea primilor șase rotatori se face în grup, posterior de marele trohanter.

Substituție: prin adducție cu flexia șoldului.

Examenul mersului.

În coxartroză mersul este lent și claudicat, fiecare pas de partea

bolnavă scurtat și marcat de o înclinație a bustului. De obicei bicicleta este mai bine tolerată decaât mersul și permite bolnavului să facă curse mai lungi, fără oboseală și fără durere.

CAPITOLUL 2. ETIOPATOGENIA COXARTROZEI

Etiologia coxartrozei, ca de altfel a artrozelor în general, rămâne încă necunoscută, deși numeroși factori sunt actualmente admiși ca fiind incriminați în producerea ei. Printre acești factori, doi par să joace în prezent un rol primordial – senescența (ce ar acționa prin îmbătrânirea țesutului conjunctiv) și influențe mecanice locale. Mai sunt însă luați în calcul și alți factori, cum ar fi: sexul, ereditarea, rasa, climatul, modul de viață, factori metabolici și nutriționali, endocrini, vasculari rolul acestora nefiind însă pe deplin elucidat.

Frecvența coxartrozei este destul de mare și ea crește odată cu înaintarea în vârstă. Multe din cazurile de leziuni radiologice de artroză rămân clinic mute.

Factorii mecanici joacă un rol esențial în etiopatogenia artrozei. Uzura articulară, surmenajul articular favorizează artroza. Observația clinică, precum și experimentarea prin producerea unei instabilități articularea reproduce cel mai exact artroza umană. Dintre factorii mecanici presiunea, nu atât permanentă, cât mai ales ciclică și nu difuză, ci concentrată pe o suprafață limitată, este cea care duce în mod constant la artroză.

Patogenia coxartrozei

Coxartroza începe printr-o leziune singulară a cartilajului articular și se caracterizează printr-o deteriorare locală, progresivă a cartilajului, condensarea și modelarea osului subcondral și inflamația secundară a sinovialei; este o tulburare locală, fără caracter sistemic.

Deși secvența leziunilor anatomice mai este încă discutată, se admite în prezent ca primele leziuni în artroză sunt constituite de fibrilarea sau fisurarea factorilor exteriori cartilajului, însă din ce în ce mai frecvent, sunt încriminate alterările biochimice sau microtraumatice ale cartilajului însuși. În cartilajul artrozic se întâlnesc modificări biochimice și metabolice importante, în comparație cu cartilajul normal, cu caracter focal, cu variații mari de la un loc la altul și proporționale cu gravitatea bolii. Aceste alterări cuprind:

► schimbări în chimia, morfologia și rata sintezei colagenului, fără o semnificativă scădere a concentrației totale.

► creșterea numărului celulelor și a ratei de proliferare celulară(proporțional cu gravitatea bolii).

► scăderea cantității de proteoglicani și creșterea ratei de sinteză a acestora; pe lângă midificările cantitative există și modificări calitative caracterizatâ printr-o sinteză crescută de condrotin-4-sulfat și o scădere a keratan-sulfatului.

► creșterea concentrației enzimelor lizozomale presupune a fi responsabilă de modificarea conținutului în proteoglicani.

► creșterea cantității de apă, atât totale cât și legate, datorită posibilei depleții de proteoglicani și a eliberării unor noi locuri de legătură pe colagen.

Aceste constatări, legate și de posibilitățile de reparare a cartilajului demonstrează că țesutul cartilaginos articular, chiar și la oamenii în vârstă, nu este un țesut inert. În condițiile artrozei el este capabil ca, modificând activitatea metabolismului sau normal. Să răspundă ca un proces reparator adecvat. Astfel, ca urmare a modificărilor morfologice și a pierderii de proteoglicani, se produce o creștere aratei de sinteză a proteoglicanilor, probabil ca o încercare din partea celulelor de a reconstitui constituenții macromoleculari ai matricei cartilajului.

De asemeni, când boala progresează și celulele sunt distruse, condrocitele revin la sinteza de ADN și încep să se multiplice.

Ambele procese sugerează că, în cazul artrozei, cartilajul răspunde la procesul patologic, încercând să-și mențină intergritatea în ciuda distrugerilor pe care le cauzează boala, printr-un proce de reparație bine organizat.

Aceste manifestări reparatorii, prin creșterea proteoglicanilor și a multiplicării celulare, au loc în proporție directă cu intensitatea bolii, până în momentul în care gravitatea bolii devine severă. In acest moment procesul celulat de reparare slăbește și rata sintezei ambelor elemente scade brus, ceea ce sugerează că există o etapă a artrozei în care celulele devin incapabile de un răspuns reparator. O astfel de situație presupune existența unei linii de “ireversibilitate” a bolii, peste care țesutul nu mai are capacitatea de a reveni, sub influența tratamentului. Ca urmare, tratamentul trebuie instituit de timpuriu pentru a salva cartilajul, deoarece acesta este încă capabil să furnizeze suficiente cellule și proteoglicani pentru a-și repara leziunile minime.

Studiul apei legate în cartilaj a arătat că, în cartilajul artrozic apa este în cantitate mai mare decât în cartilajul normal și acest fenomen este strâns legat de pierderea de proteoglicani. Explicația ar consta în aceea că, odată ci pierderea de proteoglicani, mai multe din fibrele de collagen devin disponibile să fixeze apa. Astfel, moleculele de proteoglicani sunt în competiție cu apa pentru a ocupa locuri pe fibra colagenă.

Poate cel mai important lucru din cele prezentate mai sus este înțelegerea faptului că factorul major în evoluția procesului artrozic este degradarea enzimatică. Deși enzimele responsabile în acest proces nu sunt complet cunsocute, totuși o catepsină și/sau o proteză neutră clivează axul proteic al moleculei de proteoglican și apoi o serie de polizaharidaze, sulfataze și hexozaminodaze degradează glicozaminoglicanul. Fragmentele de degradare pot trece din matricea cartilajului în articulație, unde poate postula existența unui mecanism al fenomenelor biochimice întâlnite în cartilajul artrozic. Boala debutează cu un eveniment inițial încă necunoscut.

Acest eveniment, poate mecanic, poate multifactorial, produce o schimbare în structura suprafeței cartilajului. Alterarea sau evenimentul inițial produce moartea celulelor și modificări la nivelul matricei, care conduce la eliberarea de enzime și modificări la nivelul matricei, care conduce la eliberarea de enzime lizozomale și poate extralizozomale. Aceste enzime hidrolitice degradează rapid proteoglicanii, depășind abilitatea celulelor de a sintetiza noi macromolecule. Alterarea matricei, sau imposibilitatea de a menține un echilibru, acționează ca un stimul (feed-back) ce solicită celula să revină la stadiul de condroblast, care apoi își mărește rata sintezei proteoglicanilor și a colagenului. Celula, în corcodanță cu starea de “reîntinerire”, începe să sintetzeze AND și astfel se formează noi celule prin diviziunea celulară. Această reacție reparatorie se menține atâta vreme cât creșterea ratei de AND și sinteza proteoglicanilor este proporțională cu severitatea procesului. La un moment dat, totuși, progresiunea artrozei depășește posibilitatea celulelor de a reacționa, mecanismul scade și leziunile devin ireversibile. Din acest moment leziunile progresează rapid spre faza finală cu distrugerea completă a cartilajului și eburnificarea osului subiacent.

Cap. 3.TABLOUL CLINIC

3.1. Simptomatologie clinică

Coxartroza, ca orice afecțiune cronică, debutează ca un aspect clinic necaracteristic conturându-se ulterior prin apariția progresivă a unor semne subiective și obiective care, colaborate cu datele radiografice, reușesc să o definească.

În fazele evolutive, boala îmbracă un nou tablou radiologic care sugerează fără dificultăți diagnosticul. Cât privește starea generală și parametrii biologici, acestea rămân nemodificate.

În primele faze manifestările clinice și radiologice prezintă unele deosebiri în funcție de forma primitivă sau secundară a coxartrozei. În final însă, indiferent de formă, tabloul clinic devine asemănător.

Anamneza se deosebește a fi deosebit de valoroasă pentru orientarea diagnosticului etiologic.

Din acest punct de vedere se investighează în antecedente eventualitatea existenței unor displazii congenitale ale șoldului, osteonecroze cefalice ischemice, corticoterapii prelungite care pot determina osteonecroze, terenuri predispozante familiale dismetabolice (obezitatea si guta) ca și fondurile poliartrozice, varicele, sedentarismul.

Coxartroza primare nu înregistrează factori etiopatogenetici evidenți. Această entitate tinde să se diminueze astăzi datorită posibilităților de explorare mai amplă. Totuși coxartroza esențială rămâne o suferință importantă, care reprezintă aproape o treime din afecțiunile chirurgicale ale șoldului.

Stadiile clinice ale coxartrozei

Coxartroza este o boală cu desfășurare cronică, care clasic prezintă trei faze evolutive: debut, perioadă de stare și perioada terminală.

Debutul

În coxartroză debutul este insiduos și de lungă durată. Ulterior desfășurarea clinică este lentă și progresivă. Bolnavul acuză o senzație de oboseală care crește în cursul activității fizice. Durerea inghinală, moderată și intermitentă, cu iradiere spre genunchiul de partea afectată, constituie simptomul revelator principal. În timp, aceste fenomene se intensifică, adăugându-se noi simptome care trădează evoluția suferinței și trecerea în perioada de stare.

După Francon această fază durează de la 6 luni până la 3 ani, cu mari variații individuale.

Perioada de stare

În această fază sunt prezente trei simptome cardinale: durere, limitarea mișcărilor și poziția vicioasă a șoldului.

Durerea (semn subiectiv) în coxartroză are localizare variabil după

caz. Sediul ei este anterior în regiunea inghinală, cu iradiere pe fața anterioară a coapsei, către genunchi, alteori durerea este resimțită cu intensitate maximă pe fața externă a regiunii trohanteriene (cu iradiere pe fața externă a coapsei) sau în regiunea fesieră (cu iradiere pe fața posterioară a coapsei, riscând de a fi luată drept o sciatică).

Rareori (în 10% din cazuri) bolnavul poate acuza o durere izolată a genunchiului; este o durere proiectată, care constituie o cursă clasică, ce poate fi evitată, daca se ține seama de următoarea: orice durere a genunchiului de cauză neprecizată trebuie să ne determine să examinăm cu atenție șoldul (de Seze).

Durerea bolnavului cu coxartroză este de tip mecanic: ea este agravată de mers (în special pe scări sau pe teren variat), de sprijin, de mișcare, de oboseală, “durere de sfârșit de zi” și calmată de repaus; unii bolnavi au totuși dureri nocturne.

Odată cu durerile, apare și o șchiopătare greu de suportat, mersul cu pași mici, obligând bolnavul să apeleze la un baston, uneori destul de timpuriu; totodată raza lui de acțiune scade progresiv.

Examenul direct declanșează durerea prin apăsare în anumite puncte fixe și anume: anterior (inghinal), posterior(retrotrohanterian), sacro-iliac (punctul Merklen); în lungul nervilor crural, sciatic și obturator și la ciupirea adductorilor.

Limitarea progresivă a mișcărilor șoldului afectat (redoarea) este

cel de-al doilea simptom important în coxartroză, care va împiedica cu timpul pe bolnav la efectuarea unor acte uzuale ale vieții.

Această reducere a amplitudinilor mișcărilor poate uneori să preceadă apariția durerilor. Primele mișcări care se limitează treptat sunt extensia, rotația internă și abducția, în timp ce flexia șoldului rămâne îndelung conservată, reper important pentru îndepărtarea unei prezumții de coxită.

Impotența funcțională este de intensitate variabilă, la început ca o fatigabilitate anormală, ce împiedică pe bolnav să urce scările sau să alerge cu aceeași ușurință ca înainte, apoi ca o jenă, ce-l împiedică să-și lege șireturile la încălțăminte (“semnul pantofului”), încrucișarea gambelor și poziția „picior peste picior” devenind aproape imposibilă.

Șchiopătarea apare în general după mulți ani (2-5) de evoluție. Semnele clinice descrise în cadrul deficitului funcțional sunt:

► semnul Patrick: bolnavul în cbit dorsal este invitat sa-și așeze maleola externă a membrului pelvin de partea afectată pe genunchiul membrului opus, în același timp făcând tentative de atingere a palnului patului, c fața exteră a genunchiului. În caza de coxartroză, limitarea dureroasă a abducției, rotației externe și extensiei șoldului nu permite efectuarea acestei manevre.

► semnul „pantofului”-Duvernay: se constată într-o formă mai avansată a coxartrozei. Din cauza redorii articulare, încălțarea nu se poate realiza decât pe la spate, prin ducerea gambei mult în flexie și cu ajutorul unui încălțător cu mâner lung, similar anchilozelor șoldului.

► semnul “rulmentului”-Joyeux: apare destul de precoce în coxartroză. Se caută pe bolnavul în decubit dorsal, cu membrele pelvine întinse și călcâiul sprijinit de pat. Se rotează comparativ înăuntru și în afară ambele picioare de către mâinile examinatorului. Din partea interesată de artroză, mișcarea de rotație este redusă sau absentă în articulația coxofemurală.

► semnul “rulementului de bile” – Forestier: manevra se efectuează cu bolnavul în decubit ventral, cu gambele flectate la 900 pe coapse. Se imprimă gambei mișcări transversale în arc de cerc, care dereșteaptă dureri și arată scăderea gradului mișcării de rotație a articulației șoldului afectat. Prin ambele manevre se evidențiază totodată și existența contracturii în mușchii pelvitrohanterieni, din faza inițială.

Atitudinea vicioasă a șoldului este un simptom important în

coxartroză, fiind urmarea unor vechi contracturi antalgice ale musculaturii coapsei, urmată de retracții care definitivează această morfologie. De obicei atitudinea este de flexie, adducție și rotație externă a coaspei, prin contractura mușchilor flexori și a psoasului iliac, a mușchilor adductori și pelvitrohanterieni rotatori în afară.

La palpare se percepe contractura dureroasă a mușchilor adductori. In validitatea apare tardiv și este inconstantă. Poziția vicioasă reultată este în general moderată, spre deosebire de cea antalgică a coxitelor în care predomină flexia și abducția. Ea poate fi omisă la un examen mai superficial fiind mascată până la un punct de reacțiile compensatorii ale bazinului și coloanei lombosacrate. Astfel, hiperlordoza lombară spontană reușește să compenseze flexia coapsei; ridicarea bazinului de partea bolnavă cu scolioză lombară compensează adducția coapsei iar antepulsia hemibazinului poate compensa incomplet rotația externă a membrului pelvin.

Amploarea poziției vicioase se marchează în grade, de pildă – poziția șoldului în flexie este de 450, adducția de 100 și rotația externă de 200.

Această situație se poate marca de asemenea și scurtarea membrului inferior care, la rândul ei, induce poziții statice vicioase și dificultăți de mers, cu modificări consecutive pe coloana ombară. Examenul radiografic înregistrează în afara semnelor generale (îngustarea interliniei articulare, producere de osteofite, osteoporoză) deformări ale capului femural și ale cotilului.

Statica se face în poziția vicioasă cu sprijinul pe șoldul sănătos, iar mersul devine lent, șchiopătat, cu jena funcțională crescută. Claudicația într-o fază avansată se caracterizează prin aplecarea corpului înainte (“mers salutând”) ca în anchilozele vicioase de șold.

Bolnavul începe să poarte bastonul în mâna de partea opusă. Uneori, după primii pași dureroși, se produce spontan “demarajul” care face pentru scurt timp mersul nedureros.

Se formează astfel un cerc vicios de interacțiune: leziunile artrozice ale șoldului determină poziția antalgică, care la rândul ei, prin incongruența secundară a suprafețelor articulare, agravează și mai mult leziunile osteocartilaginoase ș.a.m.d.

Tabloul clinic se completează și cu alte semne de mai mică importanță ca:

► tulburările trofice reprezentate de atrofia musculaturii coapsei în special a mușchiului cvadriceps și a fesei de partea afectată. Această atrofie musculară este constantă și contribuie la creșterea deficitului funcțional. Circumferința coapsei scade vizibil până la 5-6 cm, iar fesa devine plată, cu șanțul subfesier coborât și șters.

► cracmentele articulare sunt rezultatul alterărilor osteocartilaginoase și tardiv percepute de bolnav, în timpul moblizării șoldului, sub formă de frecături sau torsiuni (simptom subiectiv inconstant).

► blocaj articular (semnul “acrosajului” – Duvernay) apare rareori și tranzitoriu la anumite mișcări sau în timpul mersului, când bolnavul este silit să se oprească brusc. Revenirea este de obicei spontană, după un scurt interval. Mecanismul blocajului este diferit interpretat, corp străin osteocartilaginos intraarticular, tetanizare trecătoare prin oboseala musculară sau osteofite, care agață mușchii periarticulari profunzi.

► tulburările circulatorii periferice sunte discrete și inconstante. Ele se pot evidenția prin scăderea indicelui oscilometric la gamba de partea bolnavă.

Măsurătoarea lungimii membrului pelvin afectat se face la sfârșitul

examenului; în clinostatism poate să evidențieze o scurtare reală prin alterările preartrozice și altrozice ale șoldului. Măsurătoarea se execută comparativ, de la spina iliacă anterosuperioară la vârful maleolei interne. În caz de poziție vicioasă, măsurătoarea se face pe segmente și anume – de la spina iliacă la interliniulgenunchiului și de la aceasta la maleola internă.

Examenul în ortostatism și în mers completează studiul clinic pentru depistarea modificărilor de atitudine a membrului afectat, a dificultăților și caracterului mersului, etc.

În context clinic, bolnavii de coxartroză prezintă aproape concomitent o serie de alte suferințe artrozice: discartroza lombară pe fondul unei hiperlordoze și scolioze secundare, artroze interfalangiene distale (nodulii Heberden), gonartroza, etc, precum și fenomene de suprasolicitare funcțională compensatorie a șoldului sănătos.

Cu timpul, suferințele datorate artrozei se agravează și devin persistente, bolnavul trecând pe nesimțite în perioada terminală.

Perioada terminală

Evoluția lungă și lentă a acestei boli se termină de obicei printr-o stare de incapacitate funcțională aproape totală a șoldului, caracterizată prin blocarea mișcărilor, deseori într-o poziție extrem de vicioasă. La aceasta se adaugă durerile, deseori într-o poziție extrem de vicioasă. La aceasta se adaugă durerile, slăbirea forței musculare cu mersul din ce în ce mai dificil, producând în ansamblu o impotență funcțională marcată în ciuda unei stări generale bune.

În scopul unei sinteze a stării morfofuncționale a coxartrozei și aprecierii obiective a suferinței bolnavului, varianta Judet a cotației lui Merle d’Aubigne, care constă în 6 etape, marchează, la capătul mobilității, suma gradelor tuturor mișcărilor șoldului afectat.

Tabel: Cotația evolutivă a șoldului.

3.2. Examene paraclinice

Examenul radiologic

Se efectuează examenul radiologic de față a bazinului. Pentru aprofundare, în special pentru a pune în evidență o boală subluxantă, sunt necesare radiografii și din alte incidente.

Forma primitivă a coxartrozei este reprezentată prin grave alterări structurale ale capului femural, la care apar suplimentar procese de osteofitoză foveală și marginală.

Cavitatea cotiloidă îmbracă, în forme avansate, aspectul de dublu fund și cotil cu osteofitoza marginală inferioară.

Osteofitoza sprâncenei cotiloidiene survine de obicei mai târziu în corelație cu tendința de subluxație a capului femural.

Spațiul articular coxo-femural poate fi variabil, de tip polar superior sau superoextern, polar inferointern cu cap femural descentrat sau modificat global, după caz.

Examenele biologice nu pun în evidență modificări de tip inflamator.

3.3. Forme clinice

Dezvoltarea acestui capitol presupune implicit adoptarea unei clasificări care este departe de a fi unanim acceptată.

Astfel sunt propuse criterii de clasificare în care aspectul clinic este precumpănitor și care evidențiază, pe lângă frecvența, gravitatea cazurilor, sau sunt propuse clasificări care pun accentul pe tabloul radiologic, pe mecanismul patogenetic și pe aspectele terapeutice.

Cel mai folosit criteriu este cel etilogic, care deosebește coxartrozele sau așa zis “idiopatice”, care apar fără o cauză aparentă, de cele secundare, care survin cel mai adesea în urma acțiunii unui factor local decelabil.

În ceea ce privește frecvența acestor două categorii clinice, autorii dau cifre destul de variate.

Coxartrozele sunt forme de boală, ce apar la o vârstă mai înaintată, în jurul vârstei de 60 ani, fără o cauză aparentă, fiind vorba de coxartroze, prin deficiențe de ordin general, adică datorită scăderii rezistenței, prin dereglarea metabolismului țesuturilor articulare, la solocitările biomecanice la care în mod normal sunt supuse.

Sunt localizări foarte adesea bilaterale, care se asociază cu artroze ale altor articulații (spondiloze, artroze sacroiliace, rizartroza policelui, gonartroze, nodozități Heberden), cu alte cuvinte este vorba de obicei de o localizare la șold, în cazul unei poliartroze.

Evoluția este adesea rapidă către agravare, cu accentuarea durerilor și impotența funcțională, alteori evoluția este mai lentă, mai ales când boala survine tardiv.

Coxartroza rapid destructivă este forma gravă a coxartroze primitive. Apare la o vârstă mai înaintată, în comparație cu forma comună (în medie, la 66 ani după Lequensne).

Proeminența feminină este netă, în 25% din cazuri, restul cazurilor

prezentând atingere succesivă a coxofemuralelor. Tabloul clinic e dominat de afectarea funcționalității care precede durerea în 2-3 ani boala evoluează rapid spre invaliditate.

Radiologic, deși pot fi întâlnite, în forme avansate, diverse alte aspecte topografice, prin excentrare secundară, coxartrozele sunt forme predominant centrale sau interne, mai rar sunt forme radiologice polare superioare.

3.4. Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv se bazează pe datele anamnezei, ale examenului obiectiv și radiologic. Trebuie subliniat faptul că uneori coxartroza se poate traduce numai printr-o durere izolată a genunchiului. Pentru precizarea diagnosticului, pensarea interliniului nu este neaparat necesară, osteofitoza netă fiind suficientă.

Duvernay consideră că diagnosticul pozitiv este posibil atunci când bolnavul prezintă 4 semne clinice, cărora li se acordă și astăzi o valoare patognomonică. Acestea sunt:

Durerea inghinală;

semnul pantofului;

limitatea mișcării de abducție și adducție a coapsei;

conservarea mișcării de flexie a coapsei pe bazin;

semnul “rulmentului”

Diagnosticul diferențial de etiologie și de afecțiune se elaborează

uneori cu dificultate. În această situație interrelația anamnezei cu examenul imagistic și cel de laborator este de o importanță covârșitoare.

Coxartroza primitivă, spre deosebire de cea secundară, este predominant bilaterală, uneori asociată cu alte localizări artrozice, apare după 40-50 ani pe șolduri fără anomalii de arhitectură și fără o cauză determinantă decelabilă.

Coxartroza rapid distructivă se diferențiază din punct de vedere radiologic de formă comună prin câteva elemente:

► pensare de obicei globală;

► inteliniul se șterge în mai puțin de doi ani, ca urmare a condrolizei intense;

► osteoliza subcondrală, rapid ovalizând sau turtind capul femural și înălțând tavanul articulație-capul femural ascensionează între 5-15 mm/an.

Diagnosticul diferențial de afecțiune pentru formele de coxartroză

incipientă, sau pentru cele distructive (Coster), se face în primul rând, cu unele coxite subacute sau cronice cu manifestări oarecum similare, dar care au o serie de caractere ce exclud posiblitatea coxartrozei. Astfel, în coxite, starea generală are de la început o altă evoluție, concomitent cu datele de laborator, care evocă un tablou infecțios. Durerea este continuă zi și noapte, iar moblitatea articulară se reduce rapid, interesând și flexia.

Imaginea radiografică, element preponderent uneri singurul în punerea diagnosticului, demonstrează o serie de aspecte neobișnuite în coxartroză. În acest sens, coxitele se manifestă printr-o rarefacție osoasă mult mai difuză și mai accentuată, printr-un spațiu articular mai rapid și mult mai îngustat și absența, eventual discreția procesului de osteofitoză. Există două grupe mari de afecțiuni care impun efectuarea unui examen laborios pentru diferențierea de coxartroze primitive. Acestea sunt: coxopatiile și afecțiunile paraarticulare sau la distanță de șold.

Coxopatiile:

coxita reumatismală izolată, entitate rară, de etiologie neprecizată, este o coxopatie inflamatorie, de obicei unilaterală și fără agent patogen cunoscut. Debutul sub 40 ani, instalarea bruscă, cu dureri mari, mai ales nocturne, tabloul clinic, radiografic(pensare articulară globală și osteoliza subcondrală) și biologic îndepărtează însă confuzia cu coxartroza. Evoluția este caracterizată prin remisiuni, dar cu posibilități de coxartroză tardivă, greu de diferențiat. Proba terapeutică cu medicație antireumatismală este semnificativă. Biopsia, evidențiind leziuni histologice cu caracter inflamator, este valoroasă pentru diagnostic. Este important de reținut dificultatea diagnosticului dintre coxartroză și aspectul clinic, radiologic și histologic pe care-l îmbracă articulația șoldului după injecții repetate cu corticoizi.

coxita infecțioasă secundară prin germeni patogeni banali (gonococ, stafilococ, cobacil, etc), este o afecțiune foarte dureroasă, cu evoluție rapidă, cu febră și cu stare generală alterată. Impotența funcțională este completă, șoldul fiind imobilizat antalgic în flexie, abducție și rotație externă. Examenul biologic devine concludent, prin hiperleucocitoză și VSH crescut, iar cel radiografic, prin leziuni distructive, rapid instalate. Caracteristica este influențarea favorabilă prin antibioterapie. Acest diagnostic se poate discuta, mai cu seama în cazul coxartrozei rapid distructive (Coste) sau “coxartrozei uzante”, pe care uneori nici examenul histologic nu-l poate tranșa.

coxita tuberculoasă, deși rară (poate surveni și la bătrâni), trebuie avută în vedere, mai ales în diagnosticul coxartrozei rapid distructive; prezintă un șold dureros în poziție antalgică, cu limitatea precoce a mișcărilor (mai ales a flexiei), adenopatie inghinală, impastare și abcese regionale, precum și semen generale și biologice de impregnare bacilară. În tuberculoza șoldului, radiografia se caracterizează prin leziuni osteoarticulare distructive, eroziuni ale interliniului, precedate de o fază incipientă de rarefacție osoasă și de îngustare a spațiului articular; capul și cotilul apar șterse, cu focare osteolitice. Spre deosebire de coxartroză, leziunile evoluează cu timpul spre anchiloză fibroasă sau osoasă, dar fără osteofitoză. Uneori tomografia este necesară pentru elucidarea diagnosticului.

Coxitele din spondilita anchilopoetică rizomelică, din poliartrita reumatoidă și din reumatismul psoriazic pretează excepțional la confuzie de diagnostic, suferința șoldului evoluând în cadrul unor atingeri poliarticulare. În pelvispondilită, patognomonica pentru bărbații tineri, leziunile sunt bilateral, cu prinderea articulațiilor sacroiliace și ulterior a coloanei vertebrale. În cele din urmă, această artropie se soldează cu anchiloze osoase tipice.

Osteonecroza aseptic primitivă sau secundară a capului femural este o coxopatie care se confundă frecvent cu coxartroza, prin unele manifestări radioclinice relative asemănătoare. Pledează pentru această boală: prezența afecțiunii la bărbații de vârstă mijlocie, intensitatea, spontaneitatea și evolutivitatea durerilor șoldului, cu condensări necrotice ale capului femoral, care se deformează treptat, cu interval articular mult timp conservat și fără interesarea structurii cotilului. Ulterior, această coxopatie îmbracă evoluția unei cpxartroze secundare, moment în care apare osteofitoza. Tomografia este extreme de utilă în fazele incipiente.

osteonecroza ischemică secundară a capului femural care survine la vârstnici, la 1-3 ani după o fractură a gâtului femoral operată sau la tineri, după o luxație traumatic a șoldului, poate fi confundată uneori cu debutul unei coxartroze. Istoricul, ca și radiografia elucidează imediat sursa deficitului funcțional dureros.

boala Paget. În cadrul acestei osteopatii deformate progressive, șoldul poate fi frecvent interest sub forma unei coxartroze atipice. Tabloul radioclinic, caracterizat prin incurbări și deformări ale membrelor și coloanei vertebrale cu aspect radiologic tipic, clarifică cu destulă ușurință diagnosticul.

osteoartropatia tabetică a șoldului, poate, în unele cazuri mai incipiente, să sugereze o coxartoză prin jenă funcțională, șchiopătare și aspect radiologic (procese de osteoliză combinate cu procese proliferative osoase anarhice). Examenul neurologic și radiologic atent exclude eventualitatea unei coxartroze

coxopatia distrcutivă rapid primitivă (Coste) se va deosebi de coxoză prin : instalarea rapidă a suferinței (zile, săptămâni), intensitatea durerii și impotența funcțională marcată, dar cu conservarea unor mișcări. Radiologic se poate urmări apariția rapidă și completă a pensării articulare, alături de modificări de structură ale capului femural. Este foarte important diagnosticul acestei coxopatii, pentru a evita indicațiile operatorii grăbite. Uneori artropatia tabetică poate evolua la început sub acest aspect.

decalcificarea idiopatică coxofemurală, descrisă de Coste, se întâlnește frecvent în cadrul algodistrofiilor membrului pelvin. Această decalcificare a capului și cotilului, care apar tardiv, fără alte modificări structurale osteoarticulare, însă foarte dureroasă, poate sugera debutul unei coxartroze. Se distinge prin contrastul dintre importanța semnelor funcționale (durerea) și discreta limitare a mișcărilor. Anatomopatologic, prin biopsie articulară, se evidențiază leziuni de osteoporoză și de fibroză capsulară, care se combină în proporții variabile.

osteoporomalacia femeilor bătrâne, prin prezența unei coxopatii dureroase bilaterale, cu decalcificare difuză și existența unor striuri carențiale, tip Looser-Mikman pretă la unele ezitări în procesul diagnosticului.

coxopatiile din boli metabolice, ocronoza și candrocalcinoza, constituie o eventualitate puțin obișnuită. Impregnarea cartilajului diartrodial și sinovialei cu alcaptona (ocronoza) și cu microcristale de pirofosfați de calciu (condrocalcinoza) poate sugera radioclinic o coxartroză atipică.

Dacă coxopatia ocronozei se aseamănă mult cu coxartroza banală, de

care se indetifică anevoios, în schimb imaginea tipică de lizeu opac pericotiloidian precizează etiologia de condrocalcinoză.

Condrocalcinoza șoldului se mai deosebește de coxartroză prin caracterul durerilor, ce survin mai ales noaptea și prin remisiunea tabloului clinic în câteva luni.

condromatoza șoldului se distinge de coxartroză printr-o

evoluție în care, după perioade de remisiune lungi, succed perioade evoluție subacută de 2-3 săptămâni. Radiologic, diagnosticul este uneori dificil. Pot apare, fie condroame multiple mari, fie condroame mici și greu vizibile pe radiografii. Artrografia, tomografia sau biopsia articulară transează diagnosticul diferențial.

sinovita vilondulară pigmentată, afecțiune excepțional întâlnită, poate îmbrăca uneori aspectul unei coxartroze. Diagnosticul este sugerat abia la apariția modificărilor radiologice, care sunt geode mai mari bine delimitate în acetabulum, capul sau colul femural. Puncția articulară, prin care se scoate de obicei lichid sangvinolent, ca și biopsia, sunt foarte importante pentru diagnosticul diferențial.

Afecțiunile paraarticulare sau la distanță de șold

periatroza calcifiantă coxofemurală este o primă afecțiune care intră în discuție Această boală rară, a părților moi periarticulare (capsulotendinita), de origine inflamatorie, manifestă radiologic, prin calcificări similare periartrozei scapulohumerale, are o evoluție în puseuri subacute care se remit destul de repede. Lipsa modificărilor structurale osteoarticulare, precum și caracterele clinice ale periartrozei, conduc la eliminarea fără dificultăți a diagnosticului de coxartroză.

trohanterita tuberculoasă sau cu germeni patogeni banali poate fi confundată cu coxartroza. În această situație însă, durerea este trohanteriană și însoțită de semne clinice și date bilogice, de tip inflamator acut sau cronic. Radiografia și la nevoie, tomogragia descoperă aspecte de osteoliză delimitate în trohanter.

psoita, prin germeni banali sau prin bacil Koch, este rapid eliminată din discuție, prin spectrul și evoluția acută și zgomotoasă la bolnavii tineri, cu dureri intense în regiunea inghinală și cu poziția antalgică în flexia șoldului. Depistarea unei adenopatii sau a unui abces iliac ca și radiografia cu structura normală a șoldului definitivează diagnosticul.

șoldul de resort al oamenilor tineri, datorat unei alunecări de fibre tendinoase din musculatura fesieră, pe suprafața trohanterului, prin cracmentele declanșate de mișcările copasei poate sugera excepțional ideea unei coxartroze.

metastazele unor neoplasme viscerale, mamare, uterine sau digestive, localizate în extremitatea superioară a femurului, pretează la discuții, însă numai la debutul lor. Caracterul intens și permanent al durerilor, imaginea radiografică de tip distructiv, stare generală alterată precum și depistarea zonei de plecare a tumorii maligne viscerale, sunt suficiente pentru îndepărtarea diagnosticului de coxartroză.

sciatalgia sau cruralgia, declanșate de o discopatie lombară, pot provoca unele dar investigația clinică, neurologică (sediul și iradierea durerii), păstrarea mișcărilor în articulația coxofemurală și imaginea radiologică caracteristică, îndepărtează cu ușurință acest diagnostic

pseudospondilolistezisul la nivelul L4, redă excepțional o simptomatologie asemănătoare coxartrozei, realizând un așa-zis (pseudosindrom de șold) Rotes Querol.

gonalgia reflexă sau prin nevrita crurală, semn constant în coxartroză, poate la rândul ei, în unele situații, să preteze la confuzii și diagnostice eronate, de leziuni reumatismale sau traumatice ale genunchiului. Examenul clinic minuțios, ca și radiografia negativă a genunchiului, vor stabili realitatea indiscutabilă a unei suferințe de șold și nu de genunchi.

Pentru a încheia capitolul diagnosticului, subliniem că la omul bătrân

sunt prezente, în mod fiziologic unele modificări de structură și formă a capului femural. Aceste modificări nu trebuie etichetate obligatoriu ca fiind urmare a unei coxartroze. La șoldul senil, cu evoluție normală, radiografia marchează un spațiu articular conservant și un burelet marginal la nivelul capului femural, proces neosteofitic, care exclude coxartroza (Chisleag și colab.).

3.4. Evoluție

Coxartroza are o evoluție lentă, progresivă si ireversibilă spre agravare, în ciuda tratamentelor antiinflamatorii sau antalgice.

După un debut de obicei insidios, boala progresează timp îndelungat (15-30 ani), în raport cu intervenția unor factori favorizanți ca : factorul individual, traumatismele, surmenajul fizic, sexul, gravitatea, profesiunea, forma anatomoclinică. Astfel, la unii bolnavi, coxartroza poate surveni ca singura manifestare patologică, în timp ce la alții apare în cadrul unui proces degenerativ cu localizări multiple.

Se descrie o evoluție mai gravă, infirmizantă la femei. În ce privește profesiunea, se pare că agricultorii, care muncesc până la vârste mai înaintate, fac forme mai puțin dureroase și au mobilitatea mult timp avansată.

Formele cu reacție osteofitică exuberantă și precoce sunt mai puțin dureroase, în schimb duc mult mai frecvent și mai repede la reducerea mobilității articulare. Osteofitoza atinge mărimi importante, dar fără dureri în aceeași măsură.

Desfășurarea inexorabilă a tabloului clinic este întretăiată de repetate faze subacute în care fenomenele patologice se exacerbează, faze urmate, spontan sau terapeutic, de perioade de remisiuni sau acalmie, cu durata de la câteva luni până la 1-2 ani.

Deficitul funcțional se mărește astfel după fiecare pușeu evolutiv, prin scăderea amplitudinii mobilității șoldului și a posiblităților de deplasare. Mersul devine din ce în ce mai dificil și cu un perimetru de acțiune mai scăzut, datorită durerilor care apar neîntârziat și silesc deseori pe bolnav să se oprească.

Caracterul intermitent al durerilor de șold, în decursul timpului, dar mai ales în faza finală, devine permanent, atât ziua cât și noaptea. Algiile provoacă exagerarea contracturilor musculare antalgice, care vor accentua și definitiva pozițiile vicioase ale membrului pelvin respectiv. La rândul său, viciul de atitudine al membrului intensifică durerile, rezultând așadar un cerc vicios cu un prognostic funcțional nefavorabil. În asemenea situații, bolnavul este silit să recurgă la ajutorul bastonului și apoi chiar la cârje.

În faza terminală agravarea se traduce printr-o inflamare apreciabilă, declanșata de o anchiloză dureroasă a șoldului, în poziție vicioasă. Caracteristic pentru evoluția coxartrozei este faptul că niciodată în final nu se ajunge la o anchiloză osoasă, ca în evoluția coxitelor. Șoldul artrozic va rămâne înțepenit prin prezența incongruenței strânse a suprafețelor coxofemurale, a retracțiilor și îngroșărilor fibrocapsulare și a proliferărilor osoase periarticulare.

Acest blocaj nu va permite decât un grad minim de mișcări, defavorabile bolnavului prin conservarea durerilor. În asemenea condiții, capacitatea funcțională a bolnavului scade simțitor, producându-se serioase dificultăți în viața socilă și profesională.

În urma a numeroase studii statistice s-a ajuns la concluzia că este dificil să formulăm o idee precisă privind evoluția naturală a coxartrozei.

În desfășurarea bolii este de așteptat apariția localizării bilaterale a leziunilor artrozice. După Lequesne, această posibilitate se întâlnește în aproximativ 55 % din cazuri. Eventualitatea acestei duble localizări se realizează cel mai des succesiv. Coxartroza primitivă survine bilateral mult mai frecvent decât la cea secundară. Bolnavii cu coxartroza bilaterală merg anevoios, cu pași mărunți prin proiecția alternativă a bazinului și cu ajutorul cârjelor. Mulți dintre ei preferă să rămână la pat sau, dacă coboară, preferă să rămână în ortostatism decât să se așeze pe scaun, această poziție fiind aproape imposibilă.

Gesturile de îmbrăcare, igiena locală, efectuarea necesităților fiziologice ș.a. devin impracticabile, determinând pierderea autonomiei funcționale și reclamând asistența unui însoțitor.

Cât privește ritmul evoluției, se pot distinge două tipuri de coxartroze:

coxartroza cu evoluție lentă, de fapt forma comună, întâlnită de obicei la bolnavii mai tineri la care îngustarea spațiului articular coxofemural este mai lentă, iar procesul artrozic constructiv (osteofitoza) depășește mult timp pe cel distructiv.

coxartroza cu evoluție rapidă afectează mai cu seamă persoanele vârstnice (65 ani), cu predominanță feminină, se localizează bilateral în 25% din cazuri între 6 și 24 luni.

Durerile șoldului survin și noaptea, iar impotența funcțională se

instalează rapid. Amplitudinea flexiei coapsei rămâne totuși pe o perioadă lungă, destul de bine consevată.

Procesul de reacție constructivă prin osteofitoză va fi discret sau absent la acești bolnavi, fiind depășit de cel distructiv.

În realitate, schematizarea evoluției coxartrozei pe etape, cu durată și caractere anumite pentru fiecare, este arbitrară, fiind necorespunzătoare evoluției reale a bolii care este variabilă, atipică și imprevizibilă.

3.6. Prognostic și complicații

Pronosticul în coxartroză este grav, fiind condiționat de modul în care evoluează boala și de gradul infirmității. Chiar în cazul unui tratament corect indicat și aplicat, enunțarea prognozei în această boală progresivă reclamă prundență.

În formularea prognozei se recurge, printre altele, la unele criterii dovedite valoroase, cum este evaluarea cotației examenului șoldului, după Merle d’Aubigne, care ne pune la dispoziție date despre capacitatea funcțională și de perspectivă a șoldului bolnav. Aspectul, prioritatea și evoluția osteofitozei, ca și gradul osteoporozei pelvifemurale constituie un alt criteriu.

Prognosticul și, legat de el, atitudinea terapeurică trebuie să țină seama și de relațiile date și, în același timp de clinică și radiologie. Formele clinice invalidante trebuie rezolvate chirurgical ca și deteriorarea anatomoradiologică importantă, chiar dacă bolnavul nu are dureri mari. În schimb o suferință moderată, cu leziuni radiologice care nu compromit statica, impun o oarecare temporizare chirurgicală în favoarea tratamentului medical.

În evoluția unei coxartroze, este de așteptat apariția unor complicații, relativ puține, dar care pot modifica cursul bolii.

Bilateralitatea leziunilor artrozice și consecutiv infirmizarea importantă a bolnavului, constituie cea mai severă și frecventă complicație.

Protuzia acetabulară a capului femural este o eventualitate rară în decursul unei coxartroze, dar cu consecințe funcționale agravante.

Tulburările statico-funcționale ale membrului pelvin contralateral, ca anchilozele sau scurtările scheletice, ca și tulburările generale: ateroscleroza generalizată, boala hipertonică, boala Parkinson ș.a., pot complica în diferite grade evoluția coxartrozei.

Supraponderarea, prin încărcarea articulară excesivă, constituie un factor agravant recunsocut. Interrelația dintre coxartroză și obezitate este practic de înlăturat – viața sedentară a bolnavului facilitează supraponderea care, la rândul ei, va influența negativ boala.

Fracturile extremității proximale a femurului, mai cu seamă cele ale trohanterului, la o coxartroză, nu sunt mai frecvente decât pe șoldul normal, deși se admite că atât osteoporoza zonală, cât și redoarea șoldului artrozic sunt factori favorizanți pentru producerea fracturilor.

CAP.4. TRATAMENTUL COXARTROZEI

Din punct de vedere anatomoclinic putem lua în considerare în evoluția coxartrozei mai multe etape, care au importanță în ceea ce privește stabilirea unei atitudini terapeutice.

O primă etapă, în care sunt prezentate modificările patologice, fără

Leziuni la nivelul articulației.

Etapa apariției leziunilor minime – stadiul preartrozic descris de

Hackenbrocker – leziuni posibil reversibile.

Modificări anatomice cu repercursiuni asupra funcției articulare

caracteristice pentru stadiul de artroză coxo-femurală, cu expresie radiologică bine definită.

Din aceste fapte decurge logic și atitudinea terapeutică în ceea ce privește leziunile coxo-femurale.

În cazul coxartrozelor primitive în primele două etape poate fi folosit numai în tratamentul conservator, apelându-se la cel chirurgical numai în a treia etapă, când celelalte metode nu mai sunt eficiente.

4.1. Tratamentul igienico-dietetic

Recomandările privind modul de viață, igiena vieții coxartrozicului sunt indicate în toate cazurile, indiferent de vârstă, forma anatomo-clinică, stadiul de evoluție, atât cele operate cât și cele care nu au beneficiat de mijloace chirurgicale. Ele trebuie respectate practic toată viața, deoarece boala cel mult se stabilizează prin mijloace medico-chirurgicale, adesea cu infirmități reziduale.

Foarte des însă pacienții se plictisesc de repetarea zilnică a preceptelor igienice și abandonează un mijloc din cele mai eficace de a întârzia evoluția bolii.

4.2. Balanța activitate-repaus

Igiena de viață, evitarea surmenajului articular, constituie prima regulă a coxartrozicului. Pacientul își va relua viața și activitatea de așa manieră încât să evite la maximum ortostatismul și mersul prelungit, pe teren accidentat, urcatul și coborâtul frecvent al scărilor sau mersul cu purtarea de greutăți, evitarea șederii îndelungate pe scaun sau fotoliu (în fazele acute) ceea ce ar favoriza redoarea coxofemuralei in flexie. Utilizarea bastonului, a una sau două cârje sau mersul pe bicicletă pe anumite porțiuni de teren sunt utile prin despovararea parțială a șoldului respectiv. Oboseala zilnică trebuie prevenită prin una două pauze de câte o oră, când bolnavul va sta în decubit.

Aceste măsuri sunt justificate de factorul mecanic – presiune intermitentă. El este realizat de forța gravitațională în sprijin ortostatic și este diminuat odată cu limitarea mersului și ortostatismului frânându-se astfel evoluția coxartrozei spre agravare.

În cazurile în care deficitul funcțional este destul de avansat pot fi folosite diverse obiecte adaptate gradului de deficit, astfel încât bolnavul să își conserve capacitatea de autoservire: scaune de toaletă înălțate, dispozitive speciale pentru îmbrăcare, cum ar fi cârligul special pentru șosete, încălțătorul cu mâner lung.

În orientarea profesională recomandăm meseriile care nu impun ortostatism prelungit și mersul pe distanțe mari.

4.3. Activități fizice

Un program de gimnastică medicală adecvat pentru menținerea la maximum posibil a mobilității articulare și pentru întreținerea unei musculaturi adecvate, care să asigure stabilitatea și în general funcționalitatea șoldului trebuie urmărit conștiincios și este de preferat a fi executat în decubit.

Mersul pe bicicletă are avantajul că facilitează mobilitatea articulară, fără împovărare precum și că permite mărirea ariei de deplasare a bolnavului.

Bicicleta ergometrică prin posibilitatea utilizării ei indiferent de anotimp și la domiciliu (de exemplu: pedalier fixat la dușumea, cu o realizare simplă și economică), este preferată de bolnavi.

În sfârșit natația – înotul în piscine, de preferință zilnic – sau chiar hidrokinetoterapia realizează concomitent cu mobilizarea articulară și o tonifiere a musculaturii și în particular a celei de la nivelul șoldului.

4.4. Dieta

Altă regulă importantă de igienă este respectarea unui regim alimentar hipocaloric capabil să prevină sau să combată obezitatea ce pândește pe acești bolnavi, constrânși să-și restrângă activitatea fizică.

La nivelul unei articulații portante, cum este șoldul, orice suprapondere reprezintă o sarcină ce încarcă excesiv suprafețele articulare. Supraponderea prin obezitate reprezintă deci un efort profesional sporit, resimțit de cartilajul articular și așa afectat, deci cu potențial de evolutivitate mult mai rapid. Așadar, scăderea ponderală este primul principiu al tratamentului igieno-dietetic al oricărei articulații portante deci și a șoldului.

Ca să dăm un exemplu elocvent, amintim că încărcarea unui șold normal în sprijin unipodal este de circa patru ori greutatea corpului, deci o slăbire de numai 5 kg, antrenarea o despovărare de 20 kg pentru fiecare șold bolnav.

Această justificare, chiar ea singură, este elocventă pentru relevarea valorii luptei împotriva obezității.

4.5. Tratament medicamentos

Mijloacele medicamentoase, sunt cosntituite atât din medicamente preparate pe bază de iod și sulf, care îmbunătățesc troficitatea țesutului osteocartilaginos (Lozinor, Ordinart, Optidase) cât și din medicamente care combat durerea și fenomenele inflamatorii.

Dintre acestea din urmă amintim aspirina (2-3 g/zi), care constituie medicamentul de bază, Fenilbutanoza (400-600 mg/zi) rezervarea pușeurilor dureroase și Indometacinul, antireumatic nestaroidian deosebit de activ și util tratamentul coxartrozei, singur sau în asociere cu aspirina, în doză de 75-100 mg/zi (3-4 capsule).

Nu se recomandă corticoterapia pe cale generală ca tratament al coxartrozei, dar în formele dureroase se pot folosi infiltrații intraarticular cu hidrocortizon-acetat, 25 mg, în asociere cu xilina 1%, asepsia va fi riguroasă, iar intervalul dintre administrăricât mai mare posibil (10-14 zile sau mai mult).

Substanțele miorelaxante (Clorzoxazona, 2-3 comprimate/zi) pot fi utile tratamentului coxartrozei dureroase, în care există și o intensă contractură musculară.

4.3. Tratamentul fizical-kinetic

Tratamentul fizical-kinetic este unul dintre cele mai importante componente ale tratamentului conservator. El constă dintr-o serie de proceduri din domeniul electroterapiei, termoterapiei, masajului, hidroterapiei și mecanoterapiei.

Fizioterapia constituie un mijloc important în cadrul tratamentului complex al coxartrozei, căci ea are o utilă acțiune antalgică, decontracturantă și, într-o oarecare măsură, antiinflamatoare.

Electroterapia este indispensabilă în tratamentul fizical al coxartrozei, care include majoritatea procedurilor electro-terapice. Excepție face aplicația directă pe proteza de șold.

► Curentul galvanic, continuu, are multiple efecte: sedative, analgetice, vasomotorii, trofice, de stimulare a excitabilității musculare. În plus, prezintă avantajul de a putea fi folosit în orice stadiu de evoluție a bolii. Din această categorie, pe lângă galvanizarea simplă și băile galvanice generale, mai este indicată ionogalvanizarea cu fenilbutazonă 1-3 % la polul pozitiv și salicilat de litiu 1 %(pentru litiu).

Doza de intensitatea maximă pe care o suportă pacientul este limita de

Toleranță a curentului care nu trebuie depășită. În general putem recomanda:

Pentru efecte analgetice, dozăm o intensitate “la prag” (0,1 mA/cm2) .

Pentru efecte vasodilatatoare dozăm intensitatea “peste prag” (peste 0,1 mA/cm2).

În stadiile acute, se preferă intensități “sub prag”.

În stadiile cronice, aplicăm intensități “peste prag”.

În principiu, pentru a fi eficientă, o aplicație de curent galvanic trebuie

să dureze în jur de 30I, deoarecetoleranța pielii la voltaj fiind redusă (până la 50mV) se compensează printr-o durată mai mare. Numărul și ritmul ședințelor de galvanizare în coxartroză, variază în funcție de stadiul evolutiv și rezultatele obținute. În general, în fazele acute se aplică 8-10 ședințe (în ritm zilnic), iar în cele cronice 12-15-20 ședințe (rimt zilnic, sau la 2 zile). Se va avea în vedere individualizarea schemei de tratament (intensitate, durata ședințelor) pentru fiecare caz în parte.

► Din curenții de joasă frecvență, sunt de menționat pentru efectele analgetice, curenții diadinamici: Trabert, Stohastici și stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS). Din curenții de joasă frecvență, cei dreptunghiulari, modulați neofaradici au efecte excitomotorii pe musculatura normal inervată, realizând o electrogimnastică musculară care nu obosește bolnavul, completează și facilitează kinetoterapia activă, contribuie la relaxarea musculaturii cu contracturi reflexe și scade durerea apărută datorită hipertoniei musculare și redorilor articulațiilor afectate. Curenții diadinamici (MF, PS și RS au efect excitator; DF, PL au efecte analgetice), își găsesc o aplicație deosebită în artrozele reactivate și redorile articulare. Aceștia sunt de obicei aplicați pe regiunea lombosacrată pentru a produce analgezie la nivelul șoldului. Modalitățile de aplicare a curenților diadinamici depind de scopurile terapeutice urmărite: aplicații transversale sau aplicații mioenergetice, care urmăresc tonicizarea unor mușchi normo-inervați. Deseori la aplicațiile cu scop analgetic se recomandă începerea ședinței cu forma DF pentru 30-600. De obicei la începutul ședințelor de tratament, se aplică un “pat” de curent galvanic reglat sub pragul de curent continuu, adică fără să producă senzație de curent, de 1-3 mA. Ritmul ședințelor este determinat de stadiul coxartrozei tratate. În stadiile acute se pot aplica de 2 ori pe zi sau cel puțin o dată pe zi. În tratamentele cu scop analgetic este inutil a se depăși 6-10 ședințe; în unele situații după 6-8 ședințe se face o pauză de 7-10 zile, după care se reia a 2-a serie de 6-8 ședințe. În aplicațiile cu scopdinamogen sau hiperemiant pot fi efectuate peste 10 ședințe, în funcție de caz.

Curenții Trabert sunt folosiți în coxartrozele dureroase, acțiunea lor pronunțat analgetică, fiind bine cunoscută. Se recomandă o doză de intensitate de 15-20 mA aplicată pe regiunea lombosacrată. Duratele aplicațiilor vor fi de cca 20I/ședință, o ședință/zi, fiind suficiente 7-8 aplicații.

Curenții Stohastici au efecte analgetice semnificativ superioare celor obținute la curenții Trabert. Cele mai eficace sunt impulsurile Stohastice din domeniul 5-30 Hz. Rezultatele fiind apreciate atât în privința nivelului pragului dureros, cât și a duratei de menținere a efectelor după terminarea aplicației.

În coxartrozele dureroase care nu răspund la alte metode terapeutice indicate (farmacologice, electrice, etc.), se recomandă curenții TENS.

Curenții de suprafață (curentul galvanic, curenții de joasă frecvență) sunt folosiți în tratamentul afecțiunilor asociată coxartrozei de la nivelul formațiunilor periarticulare, sau în diminuarea durerii apărute la nivelul acestora.

Curenții de profunzime au o importanță deosebită în tratamentul coxartrozei (curenți de medie frecvență, înaltă frecvență și ultrasunete).

Din curenții de medie frecvență, în coxartroză se folosesc cei interferențiali din cadrul modalității de aplicație cu frevențe constante numită și manual, în coxartroză se folosesc:

► curenții cu frecvențe mici de 10 și sub 10 Hz, care determină o excitație a nervilor motori și care se preferă atunci când se urmărește obținerea unei contracții musculare pe musculatura hipotonă de diferite cauze fără leziuni de nerv.

► frecvențe medii (15-35 Hz) și cu intensitate subliminară a curenților, au un efect decontracturant și vasculotrofic.

► frecvențele rapide (80-100 Hz) au un efect analgetic de scurtă durată și ca urmare se recomandă ca formă de introducere în mai toate aplicațiile îndeosebi în fazele acute ale coxartrozei.

În coxartroză, curenții interferențiali mai pot fi aplicați și cu frecvențe variabile (modulate), ritmic-modalitate numită și „spectru”.

► modulația 0-10 Hz sau spectru 0-10 Hz are acțiune excitantă asupra nervilor motori având indicații de gimnastică musculară în hipotoniile de inactivitate.

► modulația 90-100 Hz are acțiune și indicații analgetice.

► modulația 0-100 Hz realizează un micromasaj activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice în contractura și retractura musculară. Una din indicații constă în diferitele tulburări trofice tisulare, juxtaarticulare din coxartroză.

Durata ședințelor, 10-20I, numărul ședințelor în funcție de caz, se pot face 6-8 ședințe sau 14-16 ședințe. Dacă este necesar un număr mai mare de ședințe(peste 12), se recomandă o pauză de 14 zile. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile.

► Dintre curenții de înaltă frecvență, recomandăm: undele scurte cu efect hiperemizant, analgetic, miorelaxant, antispastic și de activare a a metabolismului; înalta frecvență pulsatilă(diapuls), folosit în artrozele reactivate, undele decimetrice, lungi și scurte(microundele) care determină încălzirea țesuturilor din profunzime.

Durata intensității câmpului de unde scurte:

► doza 1(atermică), 5-10 W poate fi aplicată ca “intensitate de introducere” la pacienții sensibili sau la cazurile acute și în hiperalgii.

► doza 2(oligotermică), în jur de 35 W și doza 3(termică)-75-100 W au acțiune antispastică.

► doza 4(hipertermică)-110-180-250 W. Dozele mari(4) și scurte au acțiune revulsivă în aplicațiile superficiale.

În principiu, la alegerea dozelor se va ține cont de următoarele:

► în stadiile cronice se recomandă dozele mari (3 și 4) cu durată prelungită(20-30I), zilnic sau la interval de 2-3 zile/1 ședință, totalizând cca 12 ședințe.

► terapia cu unde scurte este contraindicată în timpul manifestărilor acute ale coxartrozei.

Electroterapia locală nu este aplicată în artroplagii, cu excepția curenților diapuls, diadinamici și curentului galvanic cu aplicare longitudinală.

Ultrasunetul este o procedură electroterapică importantă în coxartroză. Se aplică pe regiunea afectată și are efecte analgetice, miorelaxante, hiperemiante.

Câmpurile magnetice de joasă frecvență scad contractura musculară antalgică, cresc pragul cortical la durere, dar au o eficiență scăzută în coxartroze.

Se recomandă sub diverse forme: împachetări cu parafină, revulsie, helioterapie. Un alt mijloc fizic în tratamentelor formelor intens dureroase de coxartroză este roentgenterapia, aplicată în doza antiinflamatoare: 50-150 r/ședință, câte o ședință la 2 zile, în doză totală de 900 r; trebuie să prevenim bolnavul că primele ședințe pot determina o recrudescență a durerilor și că efectul terapeutic se obține către sfârșitul tratamentului. Roentgenterapia nu se repetă mai devreme de 6-8 luni; în cazul în care prima cură a dat rezultate nesatisfăcătoare, se renunță la acest mijloc terapeutic.

Masajul este o altă componentă importantă a tratamentului fizioterapic. Efectele sale sunt circulatorii, musculare, metabolice și reflexe. Manevrele de masaj pot fi ușoare, liniștitoare, decontracturante sau energice, acestea din urmă fiind folosite înainte de kinetoterapie.

Masajul aplicat înainte de ședința de kinetoterapie va stimula circulația la nivelul regiunii masate, deci va potența funcțiile nutritive, enegetice și va crește amplitudinea mișcărilor respiratorii.

Se va începe cu un masaj stimulant pentru a crește tonicitatea fibrelor musculare inactive anterior. Acesta va consta dintr-un efleuraj executat cu ritm și intensitate crescândă. Se va continua cu fricțiuni energice, profunde, după care urmează frământatul în cută cu priză mare, după care se va executa un tapotament pornind de la extremitatea distală către cea proximală a membrului. După masajul mușchilor se trece la frământatul tendoanelor. Masajul articulațiilor se execută prin presiuni viguroase și progresiv crescânde periarticulare și mai ales pe ligamente. Se execută apoi mobilizări pasive cu tensiuni finale la nivelul articulațiilor ce vor fi solicitate în efort. La sfârșit se practică o fricțiune generală, cu un prosop înmuiat în alcool, camfor sau apă de colonie pentru a îndepărta de pe tegument produșii toxici de metabolism, precum și pudra de talc.

Articulația șoldului, prin dispoziția pe care o are, este dificil de arborat pentru maseor. Ea nu poate fi mascată decât rudimentar, traversând masele musculare care o acoperă.

Când articulațiile sunt puțin folosite datorită inactivității sau în anumite afecțiuni cum ar fi coxartroza(dar nu în fazele acute ale acesteia) este necesar un masaj energic, stimulant al circulației sanguine și ruperii bridelor fibroase, care favorizează instalarea anchilozei.

Începem printr-un efleuraj realizat cu fața palmară, care va îmbrățișa articulația; apăsarea slabă la început, crește rapid pentru a ajunge până aproape de maximum tolerant de subiect. Ulterior se execută cu vârful degetelor fricțiuni circulare la nivelul tendoanelor, mușchilor și ligamentelor ce înconjoară articulația, se va insista și pe interlinia articulară.

După ședința de kinetoterapie pacientul va face un duș și se va odihni 3-4 ore, după care va aplica relaxant. Grupele musculare implicate direct în efort vor beneficia de manevre blânde, liniștitoare, care vor consta în: neteziri, fricțiuni, vibrații, rulat și cernut. În caz că efortul a fost țintit, pe anumite grupe musculare, refacerea acestora se va realiza mai rapid pe cale indirectă, reflexă. Deci se vor masa inițial grupele musculare care nu au luat parte directă la efort.

Hidroterapia este ramura fizioterapiei care se bazează pe aplicarea externă a apei în scop curativ și profilactic.

În funcție de scopul urmărit, în tratamentul fizical al coxartrozei își găsesc întrbuințarea anumite proceduri hidrotermoterapice, ca de exemplu:

► în ameliorarea contracturilor, a retracturilor sunt folosite baia kinetoterapică și baia cu masaj subacvatic;

► pentru mărirea tonusului muscular se folosesc comprese alternante, dușuri generale reci de scurtă durată, dușuri alternante, dușul scoțian;

► pentru acțiunea lor analgetică și trofică sunt indicate:compresele(mai ales cele cu aburi), cataplasmele, dușul scoțian, dușul cu aburi, dușul cu aer cald, dușul-masaj, dușul subacvatic;

► acțiune antispastică au: cataplasmele, împachetările trei sferturi, împachetările membrelor inferioare, baia de șezut caldă ascendentă.

În afară de acestea, din tratamentul coxartrozei mai pot face parte și

Proceduri de întărire a rezistenței organismului, fortificare, intensificare a metabolismului excitare a sistemului nervos, ameliorare a funcției aparatului cardiovascular, ameliorare a proceselor biologice locale, care pot fi folosite și în tratamentul obezității asociate. Aceste proceduri pot fi: fricțiunile și spălările, împachetările uscate, băile reci complete asociate cu fricțiuni, baia de imersie rece, baia ascendentă completă, dușuri generale reci de scurtă durată, dușul scoțian, afuziunea generală.

Pe lângă acestea, se mai pot includeîn tratamentul coxartrozei și băile medicinale, proceduri care folosesc pe lângă factorul termic și mecanic, și factorul chimic.

Din băile cu substanțe chimice anorganice, în coxartroze sunt indicate băile cu iod.

Din băile cu plante medicinale și substanțe organice înrudite: băile cu amidon sunt indicate în mialgii, artralgii, băile aromatice, cu flori de fân sau cu extract de brad sunt de asemenea folosite în mialgii, spasmele musculare din artroue etc; băile cu muștar, prescrise la adulți mai ales ca băi parțiale, au acțiuni revulsive și excitante foarte puternice și se întrebuințează în mialgii, nevrite etc.

Băile gazoase naturale și artificiale au efecte similare. Cele naturale fac parte din tratamentul balneoclimatic.

Unul din cele mai importante obiective ale balneoterapiei este sclătirea, care folosește trei tipuri de factori:

Factorii naturali de mediu: aer, apă, soare.

Factorii artificiali(agenți fizici) care pot fi: fototerapici(raze infraroșii, raze ultraviolete, băi de lumină) sau electroterapici care pot include proceduri diferite: curent continuu (galvanizări, ionizări, curent electric alternativ-diatermic, câmpul magnetic folosit fiind alternativ-diatermie cu unde scurte, iar câmpul electric tot alternativ-terapie cu unde de înaltă frecvență).

Regimul de mișcare și repaus include repausul organizat (odihna, somn) și programul de exerciții fizice care include: masaj, mișcări pasive, gimnastică, sport, jocuri sportive, cura de teren și turism, energoterapie.

Crenoterapia reprezintă un excelent mijloc de tratament; pot fi

folosite ape hiperterme, ape sulfuroase, ape clorosodice, nămoluri. În țara noastră există un număr de stațiuni balneare unde pot fi îndrumați bolnavii cu coxartroze: Techirghiol, Amara, Herculane, Călimănești, Sovata, Ocnele Mari etc. Tehnicile termale sunt foarte variate: aplicații locale, băi de apă. Băi de vapori, dușuri-masaj, etc., ale au un efect sedativ, antispastic, dar și tonic.

În timpul curei balneare se asigură condițiile unui repaus fizic și nervos care, alături de supravegherea medicală zilnică și de psihoterapie, contribuie la ameliorarea acestor bolnavi.

În trimiterea bolnavilor la cure balneare, medicul trebuie să țină seama de contraindicațiile afecțiunilor asociate. Pentru formele hiperalgice de coxartroză este bine să amânăm cura balneară, care poate exacerba puseul dureros.

Kinetoterapia folosită pentru recuperarea funcțională sau reducerea în coxartroză urmărește să recâștige, pe cât posibil. Mobilitatea articulară și să o întrețină în timp, astfel încât să amelioreze sustentația și locomoția.

Cheia pentru menținerea forței musculareși a funcționalității pentru acești pacienți este de a rănâne activi din punct de vedere fizic.

Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii.

4.4. Tratament ortopedico-chirurgical; metode de recuperare după intervențiile chirurgicale în coxartroză

Durerea și atitudinile vicioase sunt principalele cazuri care handicapează bolnavul și asupra cărora unele mijloace ortopedice (manevre și aparatoterapia) pot aduce un beneficiu real. Cu toate acestea ele sunt relativ puțin folosite.

1.Corectarea manuală

Se face, sub anestezie generală pentru atitudinile vicioase (flexie, abducție și rotație externă). Pozițiaastfel corijată manual în extensie, este menținută în aparat gipsat pelvigambier. În continuarea se prescrie un aparat ortopedic tip Hohman sau Bouver, pentru o perioadă mai îndelungată, timp în care se urmărește obținerea unei redori strânse a unei anchiloze fibroase poziție convenabilă și indoloră.

2,Tracțiunea continuă

Se urmărește prin despovărarea șoldului bolnav, pbținerea efectului antalgic. S-a preconizat instituirea ei transcheletic pentru 6-8 săptămâni cu 3-4 kg, urmată de purtarea unui aparat ortopedic de descărcare cu sprijin ischiatic. La reluarea sprijinului însă, durerile apar și redoarea se accentuează. De aceea mai valoroasă este instituirea, în timpul nopții, a unei extensii cu gheață, pe scripete, la picioarele patului, tot cu 2-3 kg, extensie care are un efect benefic ce se resimte și în timpul zilei.

3.Tehnica manupulării șoldului sub necroză

Metoda a fost preconizată în vederea creșterii amplitudinii mișcărilor. Aceasta va fi urmată de un tratament fizical-kinetic susținut (în special hidrokinetoterapie) capabil să diminue durerile și să ducă la o creștere a mobilității articulare.

4.Aparatoterapia este recomandată fie ca o completare a imobilizării, fie de sine stătătoare, pe baza efectului antalgic al imobilizării.

Aparatul ortopedic pelvifemural tip Hofman se recomandă bolnavilor la care durerea e cauzată în principal de mișcarea de rotație. Aparatul poate fi confecționat fie bilateral, fie numai pentru un șold și facilitează corectarea elastică a flexiei. El poate fi prevăzut cu o articulație care să permită blocarea unui șold în timpul mersului; poziția șezând e ușurată prin deblocarea mecanismului.

Aparatul ortopedic fără articulație, permite așadar numai mișcările de flexie-extensie, împiedicând în special rotația dureroasă și parțial abducția și adducția; în plus el luptă contra instalării flexumului. După unii autori este indicat în formă de debut a bolii.

În general însă aparatoterapia este relativ puțin utilizată, rezultatele fiind pasagere deoarece imobilizarea nu este perfectă și sprijinul nu este suprimat sau ușurat (în afara aparatelor de descărcare, foarte incomode). Astfel nici efectul antalgic dorit nu e întotdeauna obținut în mod satisfăcător.

Tratamentul chirurgical se adresează coxartrozelor evoluate și se face fie în scop antalgic, fie pentru a ameliora mobilitatea când există o invaliditate importantă.

Printre intervențiile efectuate în scop antalgic amintim:

► artrodeza, intervenție care are drept scop să anchilozeze șoldul într-o poziție bună asigurându-i stabilitatea și lipsa durerilor, artrodeza, realizată de obicei cu ajutorul unor cuie mari, este indicată în coxartrozele strict unilaterale, dureroase, la indivizi relativi tinericare având de împlinit munci fizice au nevoie de un șold solid; pentru a o indica trebuiesă ne asigurăm de integritatea nu numai a articulației contralaterale, ci și a genunchiului de aceeași parte și a coloanei lombare, toate acestea fiind supuse după artrodeza unui important surmenaj funcțional.

În cazul artrodezei, din ziua 45-a gipsul este tăiat deasupra genunchiului, care constituie un obiectiv esențial al recuperării (de altfel sunt indicate contracții izometrice ale mușchilor genunchiului încă din ziua a 15-a).Sprijinul ortostatic nu este permis decât după constatarea radiologică a fuziunii osoase (în medie, după 90-100 zile). Programul de recuperare se va axa deasemenea pe mobilizarea coloanei lombare și reducerea hiperlordozei, în acest caz impune câte o cură balneară de întreținere la circa 6-8 luni, la început, apoi anual.

► osteotomia Mac Muray constă într-o secțiune a femurului, oblică între marele și micul trohanter, cu deplasarea internă a diafizei. Această intervenție realizează astfel o relaxare a adductorilor și a psoasului. Efectul ei favorabil se explică-ipotetic-prin modificările vasculare secundare osteotomiei.

► operația Voss, care realizează o decompresie articulară prin secțiuni musculare, este foarte rar folosită azi.

Ca intervenții imobilizatoare, amintim diferitele tipuri de artoplastii:

► artroplastia cu cupă de vitaliu, realizată de Moor, care înlocuiește capul femural și o mare parte a colului, este indicată bolnavilor peste 65 ani, la care colul este relativ bine păstrat; inconvenientul acestui tip de intervenție îl constituie uzura cotilului de către materialul proteic

► proteza totală de șold (metoda Charnely sau Mac Kee) realizează o înlocuire atât a capului femural cât și a cotilului, prin materiale rezistente, fixate la os printr-un ciment extrem de șold. Întrucât rezistența cimentului nu este nelimitată în timp, acest tip de proteză paote fi indicată numai bolnavilor de peste 60 ani cu o invaliditate severă și celor ce au o stare generală ce nu permite o intervenție ce necesită o imoblizare prelungită (în caul protezei totale a șoldului mobilizarea articulației este permisă după 1-2 zile, iar sprijinul după 6-7 zile).

Cu excepția artrodozei, în toate celelalte tipuri de intervenții pe coxofemurale, programul de recuperare se axează pe mobilizarea activă a șoldului, progresivă și după cronologie care diferă în funcție de tipul de operație. A doua zi după operație, începem gimnastica respiratorie, contracții pentru abdominal și lombari (decolarea feselor de pe planul patului) contracții izometrice ale mușchilor coapsei, mișcări active ale piciorului . Cea mai dificilă problemă este fixarea datei când autorizăm sprijinul ortostatic pe șoldul operat.

Kineoterapia după intervenția Voss

Reeducarea vizează mobilitatea articulară și nu forța (care ar crește tonusul muscular și presiunea intraarticulară).

Imobilizarea la pat durează 3 săptămâni. Încă din această perioadă începe mobilizarea manuală, suspendând extensia în timpul acestor ședințe. În etapa următoare se urmărește recuperarea amplitudinii: după 3 săptămâni se poate merge cu cârje, dar sprijinul se face după 3 luni.

Se efectuează posturi de durată limitată și tracțiuni:

► flexia coapsei pe bazin: cu genunchiul flectat se fac tracțiuni pe coapsa lângă genunchi;

► abducția: gamba membrului inferior suferind, în suspensie, tracțiuni aplicate pe coapsă;

► extensia: dinj poziția de decubit ventral tracțiuni pe coapsă, lângă genunchi;

► rotații: se fac manual cu gamba în extensie, apoi cu genunchiul flectat.

Faza următoare vizează reeducarea mersului: se recuperează flexia-

Extensia; abducția se face în suspensie. Se recomandă mersul cu bicicleta; imediat ce este posibil, deoarece în reeducarea șoldului după acest tip de intervenție se urmărește creșterea mobilității și scăderii încărcării.

După ce mobilitatea este bună se urmărește refacerea musculaturii, în special prin mișcări active cu contrarezistență. Reeducarea în piscine este indispensabilă.

Reeducarea șoldului după artroplastie

După artroplastiile cu cupulă (practicate pe articulații destul de lezate și cu redoare) aplicarea gimnasticii reeducative aproximativ 3-4 luni postoperator permite de obicei un important câștig în amplitudinea flexiei și abducției (și mai puțin extensiei).

După artroplastia totală (indicate pe articulația coxofemurală foarte șezată și compromisă funcțional) la trei zile de la intervenție aplicăm masaje ușoare și manevre discrete de mobilizare pasivă sub formă de posturi progresive, ca de exemplu:

► cu o mână kinetoterapeutul susține tendonul lui Achile, cu o alta zona poplitee; orizontalizează mai întâi gamba (pasiv) apoi flectează ușor coapsa;

► în procubitus tracționăm și întindem în extensie membrul inferior.

Între aceste manevre posturale efectuate de mai multe ori pe zi, subiectul efectuează contracții izometrice ale cvadricepsului. După câteva zile asociem extensii active ale gambei în longitudinal, contra unei rezistențe manuale, opuse pe planta piciorului, pentru redobândirea senzației de sprijin plantar. Se adaugă exerciții active pentru abductori (și în special pentru fesierul mijlociu) în decubit dorsal, apoi în laterocubitus. De obicei între zilele 10-20 se autorizează sprijinul bipodal, apoi se reîncepe reeducarea mersului, mai întâi ajutat de două bastoane (cu sprijin antebrahial) apoi cu bastoane simple. Hidrokinetoterapia accelerează procesul de recuperare. Articulația proteică permite o recuperare relativă ușoară postoperatorie. Se indică în continuare, de două ori pe an o cură balneară de întreținere, de preferință într-o stațiune cu profil de specialitate (recuperare aparat locomotor) cum sunt la noi în țară: Eforie, Mangalia, Felix, Herculane, Govora, Olănești, Pucioasa etc.

Iată programul complet de recuperare pentru pacienții cu proteze totale în institutul de recuperare medicală din New York (Joslow, Simone, Mentis)

a.)Preoperator. Pacientul în decubit dorsal:

► învățarea contracțiilor cvadricepsului.

► învățarea contracțiilor fesierului mijlociu și mare.

În acest fel, pacientul devine conștient de modul în care își poate lucra independent acești mușchi.

Exerciții cu rezistență pentru mușchii arătați mai sus, ca și pentru tricepsul sural și latissimus dorsi. Toți acești mușchi participă la ortostatism.

Toate grupele musculare se lucrează bilateral.

b.)Postoperator

► zilele 1-4: pacientul la pat execută exercițiile învățate preoperator. Unii recuperatori francezi aplică în primele 7-10 zile, un gips antirotațional amovibil;

► ziua a 5-a: pacientul în decbit dorsal.

Se încep mobilizările asistate ale șoldului, genunchiului, gleznei. Poate fi suportată propia greutate. Se admite numai flexia și abducția pentru șold. Adducția și rotațiile sunt periculoase, putând luxa capul femural (punct de vedere mai ales al autorilor francezi).

Pacientul în decubit hetero lateral. Coloana lombară delordozează (prin flectarea puternică a șoldului sănătos) se execută ridicarea (abducția) membrului afectat menținut întins. Greutatea propie poate fi suportată (eventual se asigură un ușor ajutor de către kinetoterapeut). Această mișcare se execută cu șoldul în ușoară extensie de 100 cvadricepsul contractat și piciorul dorsiflectat.

Abducția membrului inferior contra gravitației pune în tensiune fesierul mijlociu. Există unele situații când marele trohanter a fost secționat în timpul intervenției și fixarea lui este încă insuficientă. Contracția puternică a fesierului mijlociu ar putea să-l deplaseze. În aceste cazuri, abducția cu încărcare (de la forța 3 în sus) va fi amânată circa 5-6 săptămâni. Programul va continua, fără aceste exerciții.

► zilele 5-7: pacientul este așezat la marginea patului cu picioarele pe sol. Greutatea corpului este astfel transferată pe șezut și picoare. Din această poziție se execută extensii antigravitaționale de genunchi și mobilizarea gleznei.

► ziua a 7-a: pacientul este invitat să treacă din pat pe un scaun alăturat, încărcându-și membrele inferioare. Se execută flectarea șoldului până la 900 prin aplecarea în față a trunchiului.

► ziua a 8-a: se începe mersul progresiv în cârje sau cadru. Membrul afectat se sprijină parțial pe sol. Se caută cu acest mers să respecte cât mai mult pasul normal. Unii autori permit acest moment într a 2-a și a 3-a săptămână după operație.

► ziua a 9-a: se continuă antrenarea toleranței la mers prin antrenamentul între bare paralele, cu contrul vizual într oglinzi. Exercițiul nu depășește 90 de minute.

► ziua 9-10: mers circa 2 ore pe zi (fragmentat).

► ziua 11-12: mers cu creșterea încărcăturii.

Se urmărește accentuarea flexiei-extensiei. Se lasă complet liberă inițiativa pacientului de a se deplasa, în funcție de necesitățile și dorințele sale.

► ziua 13-14 pacientul este instruit asupra programului recuperator pe care îl va executa acesta.

c.)Programul la domiciliu

Fiecare exercițiu se execută de 10 ori. Programul se repetă de 2 ori/zi. Nu trebuie să se depășească momentul de oboseală.

Din decubit dorsal, contracția feselor: 3-4 sec, relaxare.

►decubit dorsal, dorsiflexia piciorului în contracția cvadricepsului, împingând spațial popliteul spre pat;

► idem cu exercițiul anterior, apoi cu genunchii lipiți, se contractă abductorii ca și cum am vrea să facem abducția, dar fără să mișcăm membrul inferior.

► se execută flexia șoldului și genunchiului, călcâiul alunecând deasupra patului. Se revine la poziția inițială;

► se pune o pernă lungă (sau o pătură îndoită) între picioare pe toată lungimea membrelor inferioare. Se trece în decubit heterolateral, genunchiul membrului de dedesubt flectându-se la piept. Membrul afectat cu picorul dorsiflectat și de genunchiul întins face abducție (către tavan), coapsa fiind în ușoară extensie (cca 100). Se menține așa 3 secunde și se revine;

► șezând pe un scaun, se întind genunchii, se mențin așa câteva secunde, apoi se flectează în poziția inițială;

► idem dar cu greutatea pe gleznă (2,5 kg) repetând de 10 ori (de fapt exercițiul tip de Lowae);

► din șezând pe scaun, se ridică gambele să se atingă muchia anterioară a tibiei.

PARTEA SPECIALĂ

Cap.5. MATERIALE ȘI METODĂ

Metoda de cercetare utilizată a constituit-o analiza documentară a cazurilor de artroplastie de șold internate în clinică. La aceștia s-a evoluat eficiența tratamentului aplicat, în funcție de anumiți indici de eficiență, reprezentați de evoluția durerilor, a mobilității articulare, a stabilității șoldului și posibilitatea reluării mersului.

Obiectivele principale ale recuperării sunt:

► ameliorarea sindromului dureros;

► asigurarea stabilității șoldului (atenție la cazurile de displazie care pot întreține contracturi musculare importante);

► ameliorarea mobilității articulare, prevenind sau combatând instalarea atitudinilor vicioase;

► evitarea încărcării articulațiilor supra/subadiacente.

Modalitatea de cercetare a cazurilor luate în studiu este reprezentată de următoarele examene:

1.) examen fizic general

2.) bilanțul articular

3.) testing-ul muscular

Aceste exameneau fost efectuate în cel puțin 2 momente distincte: la internare și externare.

Metodele de tratament folosite au fost individualizate pentru fiecare bolnav, în funcție de mai multe criterii:

criterii subiective: durerea

criterii obiective: tipul de artroplastie, timpul scurs de la intervenția chirurgicală, starea musculaturii, mobilitatea articulației respective, aspectul mersului, alte afecțiuni asociate.

Studiul a fost efectuat pe un lot de 26 de pacienți internați în clinică,

pe durata unui an de zile.

Repartiția după tipul de patologie a articulației coxofemurale, care a necesitat artroplastia, este următoarea:

Repartiția în funcție de sex:

Se constată predominența netă a femeilor, datorată pe de o parte unei patologii a articulației coxofemurale mai specifică femeilor (luxație congenitală de șold, coxartroza). Pe de altă parte prezența osteoporozei, fapt ce favorizează producerea de fracturi de col femural.

Proporția pe grupe de vârstă.

Repartiția în funcție de tipul de activitate desfășurată de bolnavi:

Se constată preponderența pensionarilor.

Repartiția cazurilor în funcție de intervalul de timp scurs de la intervenția ortopedică chirurgicală până la internarea în clinică.

De remercat este faptul că ¾ din bolnavi s-au internat în clinică și au urmat un program recuperator în primul an de la operație.

Din totalul cazurilor studiate în procent de 40% pacienți au urmat, înaintea actualei internări, unul sau mai multe tratamente balneofizioterapice.

Repartiția după tipul de artroplastie de șold:

Aprecierea funcțională a articulației coxofemurală înaintea aplicării tratamentului recuperator:

Acuze algice:

Din totalul de 26 pacienți, 24 prezentau dureri

Aprecierea globală a factorului algic s-a făcut în funcție de 3 intensități diferite:

► intensitate mare

► intensitate medie

► intensitate redusă

Pentru aprecierea durerii s-a folosit scala vizuală analoagă (0-10 cm) astfel:

► intensitate redusă: 0-4 cm

► intensitate medie: 5-7 cm

► intensitate mare: 8-10 cm

La un procent de 61,5 % s-a constatat prezența acuzelor subiective și disfuncțiilor în articulațiile de vecinătate ale șoldului.

Acest lucru este posibil, ținând cont că înainte de intervenție, articulația coxofemurală afectată, modifică nu numai biomecanica șoldului respectiv respectiv, ci și a șoldului controlateral, a genunchiului homolateral și a coloanei vertebrale lombare.

După intervenție, deși structura șoldului s-a modificat, celelalte afectări, care sunt funcționale și adaptive, au tendința de a redresa foarte greu sau deloc, în lipsa unui tratament recuperator adecvat.

Aprecierea mobilității articulației coxofemurale.

Amplitudinea normală a mișcărilor la nivelul articulației coxofemurale (goniometrie normală) cu genunchiul în extensie este:

Când genunchiul este flectat, ele cresc cu aproximativ 20-30.

Din studiul lotului de bolnavi s-au observat următoarele:

Flexia cu genunchiul extins a fost limitată astfel:

Extensia a fost limitată astfel:

Abducția a fost limitată astfel:

Aprecierea forței muscular se face conform scalei de la 0 la 5.

Aprecierea forței musculare, alături de goniometrie ne permit evaluarea afectării articulației coxofemurale dar și a eficacității tratamentului. Astfel, la internare, lotul de bolnavi prezintă:

FM fesieri:

FM iliopsoas:

FM cvadriceps:

Scurtarea membrului inferior purtător al protezei a fost observată la 19,2% dintre bolnavi, având valori cuprinse între 0,5-3 cm.

Această modificare determină bascularea laterală a bazinului de aceeași parte. Aprecierea capacității de sprijin pe membrul inferior.

Rezultatele obținute au fost următoarele :

Se constată că la 65% dintre cei internați era posibil sprijinul bilateral cu încărcare variabilă a membrului operat.

Mersul reprezintă la mai mult din jumătate dintre pacienți o ușoară șchiopătare, care trebuie corectată.

La un procent de 30 % din totalul de pacienți au fost semnalate vicii de de poziție ale articulației coxo-femurale protezate.

B. Tratamentul recuperator aplicat.

Combaterea durerii s-a făcut alături de medicație antiinflamatorie, antialgică și miorelaxantă cu :

Masaj, astfel :

Termoterapie :

► parafină

► ultrasunet

electroterapie :

► curenți diadinamici (CDD)

► interfrem

► magnetodiaflux (MDF)

Mobilizarea șoldului s-a făcut prin

KT la pat

HKT

Ca tratament adjuvant fizical (în afara masajului, US, parafină, curenți de medie frecvență, CDD), s-au mai practicat:

băi galvanice 4%

hidrotermoterapie (duș subacvatic) 11,5 %

Durata tratamentului recuperator a fost diferită la un caz la altul în funcție de starea articulară la internare și de responsivitatea tratamentului.

Urmărirea s-a făcut ăe baza unei fișe clinice detaliate, prezentată în lucrare, aplicându-se o metodologie de recuperare funcțională care a urmărit în principal realizarea unui șold indolor cât mai funcțional din punct de vedere al stabilității și mobilității.

FOAIE DE OBSERVAȚIE

ȘOLD

DATA EXAMINĂRII

Durerea (+,++,+++)

– la mers pe scări……………………………………………

la mers pe plat și ortostatism…………………………………

peritrohanterian………………………………………………

inghinal………………………………………………………

simfiza pubiană………………………………………………

spina antero-superioară………………………………………

parasacrată……………………………………………………

Atitudine vicioasă

în flexie………………………………………………………………………..

în rotație externă……………………………………………………………

în rotație internă…………………………………………………………….

în abducție…………………………………………………………………….

Măsurători (în cm)

spina antero-superioară – maleola-diferența față de membrul inferior opus………………………………………………………………….

distanța maximă între taloane………………………………………….

distanța maximă între genunchi (genunchi în flexie)…………..

distanța maximă a pasului……………………………………………….

diferența circumferinței coapsei (la 10 cm suprarotulian)…….

Mobilitate (goniometrie)

flexie (pasivă/activă)……………………………………………………….

abducție (pasivă/activă)…………………………………………………..

adducție (pasivă/activă)…………………………………………………..

extensie (pasivă/activă)……………………………………………………

rotație internă (pasivă/activă)…………………………………………..

rotație externă (pasivă/activă)…………………………………………..

Poziția bazinului (în ortostatism)…………………………………………………

normală…………………………………………………………………………

înclinare homolaterală/heterolaterală………………………………..

basculare antero-posterioară…………………………………………….

Poziția coloanei lombare……………………………………………………………..

scolioză………………………………………………………………………..

lordoză…………………………………………………………………………

Activitate……………………………………………………………………………………

stațiune unipodală………………………………………………………….

-posibilă(5,)

-imposibilă

– mers……………………………………………………………………………

-coboară scările

-ușor

-dificil

– se încalță……………………………………………………………………..

-imposibil

-ușor

-dificil

– statul pe scaun……………………………………………………………..

-confortabil

-cu dificultate

– mersul…………………………………………………………………………

-fără spijin

-în baston

-în cârje

-cu dificultate

8. Alte observații…………………………………………………………………………..

REZULTATE OBȚINUTE

Evoluția acuzelor algice

Evoluția durerii la nivelul articulației testate a fost studiată prin

comparare cu momentul prerecuperator folosind aceeași scală cu 3 intensități. Rezultatele obținute au fost următoarele :

durere de intensitate mare – din procentul de 25% înregistrat prerecuperator, postrecuperator s-a constatat :

► la 20% diminuarea factorului algic

► la 5% durerile au rămas la fel

durere de intensitatea medie – din procentul de 41,6% înregistrat prerecuperator, postrecuperator s-a constatat :

► la 25% diminuarea factorului algic

► la 7,6% îndepărtarea factorului algic

► la 10% durerile sunt la fel

durearea de intensitate redusa – din procentul de 33% înregistrat prerecuperator, postrecuperator s-a constatat :

► la 11% durerile sunt la fel

► la 22% îndepărtarea factorului algic

Reamintim că pentru aprecierea durerii s-a folosit școala vizuală analoagă (0-10 cm) astfel :

intensitatea redusă : 0-4 cm

intensitatea medie : 5-7 cm

intensitate mare : 8-10 cm

În ansamblu, factorul algic a avut următoarea evoluție după instituirea tratamentului :

Evoluția mobilității articulare

În urma aplicării programelor de recuperare bazate pe kinetoterapia

activă s-a obținut următoarele rezltate, având drept consecință ameliorarea mersului și mișcărilor globale, folosite în viața cotidiană (urcatul scărilor, folosirea scaunului etc)

Evoluția musculaturii șoldului

FM fesieri

FM iliopsoas

FM cvadriceps

Evoluția capacității de sprijin

DISCUȚIA REZULTATELOR

Prin aplicarea diverselor metode cu rol antalgic s-a putut controla

foarte bine factorul algic la nivelul articulației supusă tratamentului.

Rezultatele obținute, susțin eficiența tratamentului folosit, constând în utilizarea mijloacelor analgetice, farmacologice și fizicale.

Înlăturarea sau diminuarea decompensării algice a permis aplicarea tehnicilor de KT activă pentru recuperarea stabilității și mobilității șoldului.

Obiectivul principal în recuperarea mobilității șoldului operat l-a prezentat refacerea mobilității în unghiuri utile, mai ales în plan sagital, adică pentru mișcările de flexie extensie.

Decompensarea dinamică a șoldului a avut o evoluție favorabilă, mai ales pentru mobilitatea în plan sagital (mișcări flexie – extensie) ameliorări ale mobilității articulare, obținându-se la aproximativ 90% din pacienți, dși gradele de amplitudine câștigate sunt mici.

S-a putut constata ameliorarea mersului și a mișcărilor globale, folosite în viața cotidiană (urcatul scărilor, folosirea scaunului, urcarea unei pante etc).

Pentru forța musculară au fost lucrați în special mușchii stabilizatori ai articulației coxofemurale, la toți bolnavii la care s-a stabilit prin testing muscular o scădere a forței.

Rezultatele obținute arată o evoluție favorabilă a forței musculare, ținând cont mai ales de procentul mare de bolnavi care și-au îmbunătățit considerabil forța mușchiuluifesier mijlociu, stabilizator lateral al șoldului, cu rol în obținerea mersului fără șchiopătare.

Creșterea forței acestor mușchi poate fi considerată bună, cu atât mai bună cu cât pacientul era mai tânăr datorită potențialului bun de efort pentru refacerea musculaturii și în absența afecțiunilor ce contraindică KT în apă.

Pentru capacitatea de sprijin și a stabilității șoldului protezat s-a constatat o creștere valoroasă a acesteia, care a permis reluarea unei activități fizice aproape normală la 46 % din bolnavii studiați.

S-a constat :

trecerea de la mers în cadru la mes în baston la 50%

trecerea de la mers în baston/cârje la încărcare de 75% la 50%.

trecerea de la mers în baston la mers fără baston la 57%

ameliorarea mersuluiliber la 83%

menținerea dificultăților de mers la 26 %.

Având în vedere numeroasa și variata problematică pe care o pune recuperarea șoldului operat, rezultatele obținute pot fi considerate, fără îndoială, ca fiind pozitive.

În acest studiu au fost analizate metodele de recuperare folosite în cadrul clinicii, metode care sintetizează experiența vastă a colectivului de medici de aici.

CONCLUZII

Studiul efectuat confirmă utilitatea deosebită a recuperării prin metode fizicale și kinetoterapie a bolnavilor operați pentru diverse afecțiuni ale șoldului.

Deasemeni se confirmă valoarea metodologiei aplicate, sub fprma kinetoterapiei active, kinetoterapiei la sală, kinetoterapiei la pat, hifrokinetoterapiei, la care s-au adăugat aplicații de termoterapie, electroterapie și masaj.

Tratamentul aplicat a influențat favorabil decompensarea algică, la 75% din pacienți s-a constatat diminuarea remarcabilă a factorului algic.

În ceeea ce privește decompensarea statică, s-au obținut rezultate bune, observându-se ameliorarea netă a sprijinului și stabilității șoldului protezat la 46% din bolnavi.

La ameliorarea stabilității șoldului a contribuit și tonifierea musculaturii stabilizatoare, creșterea forței musculare înregistrându-se la 61,5 % din pacienți, ceea ce este semnificativavând în vedere procentul mare de vârstnici în grupul mare de bolnavi studiați.

Creșterea acestui procent de 61,5% (ca de altfel și a altor procente) a fost stopată și datorită complianței scăzute a unor pacienți (în special a celor cu vârste înaintate).

O altă cauză care a făcut ca eficiența programului fizical-kinetic să nu fie maximă pentru toți pacienții, a fost prezența unor boli asociate (HTA, boli cardiovasculare, etc) care nu au permis efectuarea schemelor de tratament în totalitate.

Din cele patru obiective recuperatorii, indoloritatea (75%), urmată de mobilitate (92), au fost cel mai bine influențate de tehnicile de recuperare folosite aici.

În urma analizei rezultatelor obținute, referitor la timpul afectat recuperării (în medie 14-17 zile de spitalizare) s-a constatat că este insuficient pentru obținerea unor rezultate pe toate verigile de decompensare.

Pentru acest motiv este necesară continuarea la domiciliu a programului de exerciții învățat la spital.

În orice caz, în coxartrozele neoperate sau operate, înainte și după intervenția chirurgicală, programul kinetic de tonifiere și asuplizare la unghiurile utile, cu particularitățile legate de momentul de evoluție și individualitatea fiecărui caz, reprezintă singura modalitate de întreținere a funcționalității pacienților și de menținere a autonomiei lor de viață.

Mijloacele fizicale auxiliare (hidro, termo, electro, masoterapice, etc) susțin corespunzător programul kinetic, combatând eficient durerea și inflamația articulară și contribuind la îmbunătățirea parametrilor de funcționalitate musculo-ligamentară.

În ansamblu, prin însumarea rezultatelor obținute asupra decompensărilor algice, statica și dinamica, se poate aprecia că rezultatele la externare au fost evident pozitive.

BIBLIOGRAFIE

1.Papilian, V. Anatomia Omului, Vol. 1 Aparatul

Locomotor, Ed. Didactică și Pedagogică 1978

2.Basmajian J.V. Therapeutic exercise, Williams & Wilkins

Publ, Baltimore, 1980.

3.Chantraine, A, Vecsey, J Place de la reeducation aux soins intensifs,

Rev. “Medicine et Higiene”,1990, vol. 48, no 1858.

4.Gray, H. Anatomy of the Human Body, 13th

American Edition, Leo & Febiger Ed 1987.

5.Nica, A Compendiu de medicină fizică și recuperare

-Ed. Universitară Carol Davila, 1998.

6.Sbenghe, T Kinetologie Profilactică, terapeutică și de

recuperare , Ed. Med. Buc., 1987.

7.Sbenghe, T Recuperare medicală a sechelelor

Posttraumatice ale membrelor, Ed. Med.

Buc., 1987.

8.Teleki N; Munteanu L Cură balneoclimatică în România – curs

I.M.F. pentru perfecționarea medicilor,

1977-1978.

9. Baciu C Aparatul locomotor – Ed. Med. Buc., 1981

10.Rădulescu A Electroterapie – Ed. Med. Buc,1993.

11. Popescu E.D.; Ionescu R Compendiu de reumatologie – Ed. Tehnică,

1995.

12.Denischi A ; Dinulescu I ; Coxartroza – Pubistar 1997.

13.Kottke F.J. ; Lehmann J.F. Krunsen’s handbook physical medicine and

rehabitation, 1990.

14.Netter F.H. Musculoskeletal system, 1987.

15.Harrison T.R. Principes of Internal Medicine Edition 11

McGraw – Hill Inc, 1987.

16. Drăgan I; Petrescu O Masaj – Automasaj Ed. Editis Buc, 1993.

17.Kenesi C Devenir a long terme de protheses totales de

Hanche, Paris 1991, nr. 38

18.Kruben Handbook of Physical Medicine and

Rehabilitation, 1990.

19.Baciu C Reabilitarea deficiențelor motorii, Rev.

Viața Medicală, 1974.

20.Dieppe P Management of osteoarthiritis of the hip or

Knee joints. (review). Current Opinion in Rheumatology, 1993.

21.Bombart M; Michaut E; Reeducation apres intervention chirurgical

pour coxarthroze EMC (Reeducation A).

22.Bombart M; Michaut E; Reeducation apres traumatismes du membre

inferieur EMC Paris, 1972.

23.Byle I.A. ; Buchman W.W. Clinical Reumarology Blackwell Sientific

Publications Ltd Oxford Edinburg – 1971.

24.Campbell Artroplasty of Hip. Operative Orthopaedics

vol. One part.9

25.Cordes J și colab. Phisiotherapy Berlin, 1975.

26.D’Antonio J.A. et al Clasification and Management of Acetabular

Abnormalities in Total Hip Arthroplasty. Clin. Orthop.

27.Denischi A; Panait Gh ; Recuperare funcțională a afecțiunilor

Posttraumatice de membre prin mijloace ortopedico-chirurgicale.

28.Dinculescu, T și colab. Balneofizioterapie, Ed. Med. Buc., 1973.

29.Kiss I. Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în

afecțiunile aparatului locomotor, Ed. Med. Buc., 2002

30.Sbenghe, T Recuperarea medicală la domiciliul

Bolnavului, Ed. Med. Buc., 1996.

31.Teleki N. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei, Curs

I.M.F. pentru perfecționarea medicilor,

1980.

32. http://www.coxartroza.ro

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Studiul Privind Eficienta Programelor DE Recuperare In Coxartroza (ID: 151534)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Studiul Privind Eficienta Programelor DE Recuperare In Coxartroza

Copyright Notice

Metode DE Recuperare Medicala Balneofizipterapice In Piciorul Plat

Kinetoterapia In Recuperarea Mainii Posttraumatice

Metode DE Recuperare Medicala Balneofizioterapeutice In Fractura DE Col Femural

Studiul Privind Eficienta Programului Kinetic In Recuperarea Herniilor de Disc Operate

Masaj Si Tehnici Complementare In Asociere CU Vitamine, Saruri Minerale, Oligoelemente, Ape Minerale ȘI Yoga

Kinetoterapia In Bronsita Cronica

Copyright Notice

Similar Posts