Studiul Microbiologic al Florei Vaginale Antepartum Si Postpartum
Studiul microbiologic al florei vaginale antepartum și postpartum.
Cercetări clinico-paraclinice și particularități terapeutice
CUPRINS
INTRODUCERE
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL I. FLORA VAGINALĂ NORMALĂ
1.1. GENERALITĂȚI
1.2. FLORA REZIDENTĂ
1.3. FLORA FLOTANTĂ
1.4. IMPLICAȚIA FLOREI BACTERIENE AEROBE ȘI ANAEROBE ÎN PATOLOGIA GENITALĂ
1.5. ROLUL DIFERITELOR SPECII BACTERIENE ÎN BIOCENOZA VAGINALĂ
1.6. INTERRELAȚII ALE MICROORGANISMELOR VAGINALE
1.7. HOMEOSTAZIA BIOCENOZEI VAGINALE
1.8. DATE ACTUALE ASUPRA FLOREI MICROBIENE DIN TRACTUL GENITAL OBȚINUTE PRIN TEHNICI MOLECULARE
1.9. RELAȚIILE MICROORGANISMELOR DIN ECOSISTEMUL VAGINAL CU NIȘELE ÎNVECINATE
1.10. ASPECTE ALE PATOLOGIEI INFECȚIOASE PRIVIND SFERA GENITALĂ 22
CAPITOLUL II. INFECȚIILE GENITALE
2.1. INFECȚIILE GENITALE JOASE
2.2. INFECȚIILE GENITALE ÎNALTE- BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ
CAPITOLUL III. STAPHYLOCCOCUS AUREUS
3.1. GENERALITĂȚI
3.2. EPIDEMIOLOGIE
CAPITOLUL IV. ESCHERICHIA COLI
4.1. GENERALITĂȚI
4.2. EPIDEMIOLOGIE
4.3. FACTORII DE PATOGENITATE AI E.COLI
4.4 CICLUL DE DEZVOLTARE A BACTERIEI ESCHERICHIA COLI EXTRAINTESTINALE (EXPEC)
CAPITOLUL V. REZISTENȚA LA ANTIBIOTICE
5.1. DETERMINISMUL GENETIC AL ANTIBIOREZISTENȚEI
5.2. PRINCIPALELE FENOTIPURI DE REZISTENȚĂ ȘI MECANISME DE DOBÂNDIRE A REZISTENȚEI LA ANTIBIOTICE
5.3. STRATEGII DE PREVENȚIE A RĂSPÂNDIRII REZISTENȚEI LA ANTIBIOTICE
CAPITOLUL VI. MECANISME DE REZISTENȚĂ ALE BACTERIILOR LA ANTIBIOTICE
CAPITOLUL VII. ANTIBIOTICELE ÎN SARCINĂ
CONTRIBUȚII PROPRII
CAPITOLUL VIII. METODOLOGIA STUDIULUI ȘI LOTUL STUDIAT
8.1. SCOPUL STUDIULUI
8.2. OBIECTIVELE CERCETĂRII
CAPITOLUL IX. MATERIAL ȘI METODE
9.1 DESIGN-UL STUDIULUI
9.2 RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE
9.3 IZOLAREA ȘI IDENTIFICAREA S. AUREUS ȘI E. COLI
9.4 METODE DE REALIZARE A ANTIBIOGRAMEI
9.5 ANTIBIOTICELE ȘI CHIMIOTERAPICELE FOLOSITE PENTRU TESTAREA SENSIBILITĂȚII S. AUREUS ȘI E. COLI
9.6 ANALIZA STATISTICĂ ȘI PRELUCRAREA DATELOR
CAPITOLUL X. REZULTATE
10.1. STATISTICĂ GENERALĂ
10.1.1. Caracteristici demografice ale pacientelor incluse în studiu
10.1.2. Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă
10.1.3. Repartiția pacientelor după nivelul studiilor
10.1.4. Repartiția pacientelor în funcție de numărul avorturilor
10.1.5. Repartiția cazurilor la gravide și lehuze
10.1.6. Repartiția lehuzelor în funcție de tipul de naștere
10.2. CARACTERISTICILE INFECȚIILOR GENITALE CU S. AUREUS LA GRAVIDE (LOTUL A)
10.2.1. Repartiția cazurilor în funcție de cele 3 perioade ale trimestrului III de gestație
10.2.2. Antecedentele personale patologice ale gravidelor de trimestru III cu infecții vaginale cu S. aureus
10.2.3. Complicațiile infecțiilor cu S. aureus la gravidele de trimestru III
10.2.3.1. Febra
10.2.3.2. Leucoreea
10.2.3.3. Infecția de tract urinar
10.2.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu S. aureus
10.3. CARACTERISTICILE INFECȚIILOR GENITALE CU E. COLI LA GRAVIDE (LOTUL B)
10.3.1. Repartiția cazurilor în funcție de cele trei perioade ale trimestrului III de gestație
10.3.2. Antecedentele personale patologice ale gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli
10.3.3. Complicațiile infecțiilor vaginale cu E. coli la gravidele de trimestru III
10.3.3.1. Febra
10.3.3.2. Leucoreea
10.3.3.3. Infecțiile de tract urinar
10.3.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli
10.4. CARACTERISTICILE INFECȚIILOR GENITALE CU S. AUREUS LA LEHUZE (LOTUL C)
10.4.1. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu S. aureus la lehuze
10.4.2. Antecedentele personale patologice, la lehuzele cu infecție genitală cu S. aureus
10.4.3. Complicațiile infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze
10.4.3.1 Febra
10.4.3.2. Modificarea aspectului lohiilor
10.4.3.3. Disuria
10.4.3.4. Simptomatologia infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze
10. 5. CARACTERISTICILE INFECȚIILOR GENITALE CU E. COLI LA LEHUZE (LOTUL D)
10.5.1. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu E. coli la lehuze
10.5.2. Antecedentele personale patologice de tip infecție cu E. coli la lehuze
10.5.3. Complicațiile infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze
10.5.3.1. Febra
10.5.3.2. Modificarea aspectului lohiilor
10.5.3.3. Disuria
10.5.3.4. Simptomatologia infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze
10.6. TESTAREA SENSIBILITĂȚII LA ANTIBIOTICE ȘI CHIMIOTERAPICE
10.6.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III
10.6.1.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III cu infecții stafilococice în antecedente
10.6.1.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III fără infecții stafilococice în antecedente
10.6.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III
10.6.2.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III cu infecții cu E. coli în antecedente
10.6.2.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III fără infecții cu E. coli în antecedente
10.6.3. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze
10.6.3.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze cu infecții stafilococice în antecedente
10.6.3.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze fără infecții stafilococice în antecedente
10.6.4. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze
10.6.4.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente
10.6.4.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente
CAPITOLUL XI. DISCUȚII
11.1 INFLUENȚA CARACTERISTICILOR DEMOGRAFICE ASUPRA INFECȚIILOR GENITALE
11.2 INCIDENȚA INFECȚIILOR GENITALE ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ
11.3 INFLUENȚA NIVELULUI DE STUDII ȘI NUMĂRULUI DE AVORTURI ASUPRA INFECȚIILOR GENITALE
11.4 ANALIZA CAZURILOR DE INFECȚIE GENITALĂ LA GRAVIDE ȘI LEHUZE
11.5 ANALIZA TIPULUI DE INFECȚIE GENITALĂ, DUPĂ TIPUL DE NAȘTERE
11.6 ANALIZA LOTULUI DE GRAVIDE CU INFECȚIE GENITALĂ CU S. AUREUS (LOTUL A)
11.6.1 Incidența infecțiilor cu S. aureus, după vârsta sarcinii
11.6.2 Influența antecedentelor personale patologice asupra infecțiilor genitale, la gravidele cu infecție genitală cu S. aureus.
11.6.3 Analiza cazurilor de febră la gravide
11.6.4 Analiza cazurilor de leucoree și ITU, la gravide
11.7 ANALIZA LOTULUI DE GRAVIDE CU INFECȚIE GENITALĂ CU E. COLI (LOTUL B)
11.7.1 Incidența infecțiilor cu E. coli, după vârsta sarcinii
11.7.2 Influența antecedentelor personale patologice asupra infecției cu E. coli
11.7.3 Analiza complicațiilor apărute la gravidele cu infecție genitală cu E. coli
11.8 ANALIZA LOTULUI DE LEHUZE CU INFECȚIE GENITALĂ CU S. AUREUS (LOTUL C)
11.8.1 Analiza incidenței infecțiilor cu S. aureus, postpartum
11.9 ANALIZA LOTULUI DE LEHUZE CU INFECȚIE GENITALĂ CU E. COLI (LOTUL D)
11.9.1 Analiza incidenței infecțiilor cu E. coli, postpartum
11.10 ANALIZA SENSIBILITĂȚII LA ANTIBIOTICE ȘI CHIMIOTERAPICE A S. AUREUS ȘI E. COLI
11.10.1 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravidele cu infecții stafilococice în antecedente (sublotul A1)
11.10.2 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravidele fără infecții stafilococice în antecedente (sublotul A2)
11.10.3 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravidele cu infecții cu E. coli în antecedente (sublotul B1)
11.10.4 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravidele fără infecții cu E. coli în antecedente (sublotul B2)
11.10.5 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuzele cu infecții stafilococice în antecedente (sublotul C1)
11.10.6 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuzele fără infecții stafilococice în antecedente (sublotul C2)
11.10.7 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuzele cu infecții cu E. coli în antecedente (sublotul D1)
11.10.8 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuzele fără infecții cu E. coli în antecedente (sublotul D2)
CAPITOLUL XII. CONCLUZII GENERALE
LISTA DE ABREVIERI
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
Problema rezistenței la antibiotice preocupă multe categorii profesionale din domeniile sanitar, social și economic din întreaga lume. O inițiativă europeană de sănătate care furnizează o platformă și suport pentru campaniile naționale legate de utilizarea cu discernământ a antibioticelor a fost luată în 2010 când s-a stabilit ca în fiecare an ziua de 18 noiembrie să fie “Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice“ deoarece rezistența la antibiotice este o problemă de sănătate publică globală și este în mare parte produsă de utilizarea inadecvată a antibioticelor.
Date noi furnizate de Rețeaua Europeană de Supraveghere a Rezistenței la Antibiotice (EARS.Net) arată că rezistența la antibiotice este în creștere în multe țări din Europa și reprezintă o amenințare crescândă pentru eficacitatea antibioticelor.
Get Smart About Antibiotics Week stabilită în săptămâna din jurul zile de 18 noiembrie în SUA este de asemenea o inițiativă având drept scop educarea continuă și aderența la utilizarea adecvată a antibioticelor.
Cunoașterea și monitorizarea profilelor locale de rezistență a bacteriilor la antibiotice permit folosirea adecvată a terapiei empirice inițiale cu antibiotice. România este singura țară de pe continentul european în care s-a extins rezistența la meticilină a Staphylococcus aureus (MRSA – Meticilin-resistant Staphylococcus aureus) în 2011, comparativ cu anul anterior. S-a accentuat rezistența deja existentă a acestei bacterii la trei clase de antibiotice: cefalosporine fluorochinolone și aminoglicozide. Actualmente tulpinile de Escherichia coli au devenit și ele rezistente la tratament. În plus, structura lor particulară le face rezistente la antibioticele care pot distruge bacteriile Gram pozitive.
Infecțiile genitale sunt o cauza importantă de morbiditate la femei și determină frecvente consultații ginecologice. Au profunde implicații în starea de sănătate și viața socială a femeii. Vaginitele pot avea consecințe importante asupra vietii femeilor datorita manifestărilor locale (arsuri, usturimi, durere, leucoree, secreție fetidă).
De asemenea, infecțiile genitale afectează adesea și starea funcțională a întregului aparat reproductiv (viscere pelvine sau parietale), iar la femeia gravidă sunt implicate frecvent în ruptura prematură a membranelor, amniotită, nașterea prematură sau nou-născut subponderal. O infecție cervico-vaginală netratată poate determina complicații postoperatorii septice atât la femeia gravidă, cât și la negravidă, complicatii mult mai frecvente si mai grave decat la femeile care nu au o astfel de patologie.
În cazul existenței unei infecții genitale la femeile gravide, nou-născuții prematuri sunt mai expuși riscurilor decât nou-născuții la termen, putând dezvolta pneumonie, meningită și septicemie. Nu se cunoaște încă, dacă toate mamele cu infecții genitale transmit infecția la făt.
În ultimii ani s-au realizat mari progrese în ceea ce privește tratamentul infecțiilor genitale prin aparația a numeroase chimioterapice antibacteriene active pe germenii patogeni izolați din flora vaginală, precum și prin adâncirea cunoașterii mecanismelor patogenice și fiziopatologice ale infecțiilor în general și genitale în special.
În această teză prez.3.3. Infecțiile de tract urinar
10.3.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli
10.4. CARACTERISTICILE INFECȚIILOR GENITALE CU S. AUREUS LA LEHUZE (LOTUL C)
10.4.1. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu S. aureus la lehuze
10.4.2. Antecedentele personale patologice, la lehuzele cu infecție genitală cu S. aureus
10.4.3. Complicațiile infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze
10.4.3.1 Febra
10.4.3.2. Modificarea aspectului lohiilor
10.4.3.3. Disuria
10.4.3.4. Simptomatologia infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze
10. 5. CARACTERISTICILE INFECȚIILOR GENITALE CU E. COLI LA LEHUZE (LOTUL D)
10.5.1. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu E. coli la lehuze
10.5.2. Antecedentele personale patologice de tip infecție cu E. coli la lehuze
10.5.3. Complicațiile infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze
10.5.3.1. Febra
10.5.3.2. Modificarea aspectului lohiilor
10.5.3.3. Disuria
10.5.3.4. Simptomatologia infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze
10.6. TESTAREA SENSIBILITĂȚII LA ANTIBIOTICE ȘI CHIMIOTERAPICE
10.6.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III
10.6.1.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III cu infecții stafilococice în antecedente
10.6.1.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III fără infecții stafilococice în antecedente
10.6.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III
10.6.2.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III cu infecții cu E. coli în antecedente
10.6.2.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III fără infecții cu E. coli în antecedente
10.6.3. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze
10.6.3.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze cu infecții stafilococice în antecedente
10.6.3.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze fără infecții stafilococice în antecedente
10.6.4. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze
10.6.4.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente
10.6.4.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente
CAPITOLUL XI. DISCUȚII
11.1 INFLUENȚA CARACTERISTICILOR DEMOGRAFICE ASUPRA INFECȚIILOR GENITALE
11.2 INCIDENȚA INFECȚIILOR GENITALE ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ
11.3 INFLUENȚA NIVELULUI DE STUDII ȘI NUMĂRULUI DE AVORTURI ASUPRA INFECȚIILOR GENITALE
11.4 ANALIZA CAZURILOR DE INFECȚIE GENITALĂ LA GRAVIDE ȘI LEHUZE
11.5 ANALIZA TIPULUI DE INFECȚIE GENITALĂ, DUPĂ TIPUL DE NAȘTERE
11.6 ANALIZA LOTULUI DE GRAVIDE CU INFECȚIE GENITALĂ CU S. AUREUS (LOTUL A)
11.6.1 Incidența infecțiilor cu S. aureus, după vârsta sarcinii
11.6.2 Influența antecedentelor personale patologice asupra infecțiilor genitale, la gravidele cu infecție genitală cu S. aureus.
11.6.3 Analiza cazurilor de febră la gravide
11.6.4 Analiza cazurilor de leucoree și ITU, la gravide
11.7 ANALIZA LOTULUI DE GRAVIDE CU INFECȚIE GENITALĂ CU E. COLI (LOTUL B)
11.7.1 Incidența infecțiilor cu E. coli, după vârsta sarcinii
11.7.2 Influența antecedentelor personale patologice asupra infecției cu E. coli
11.7.3 Analiza complicațiilor apărute la gravidele cu infecție genitală cu E. coli
11.8 ANALIZA LOTULUI DE LEHUZE CU INFECȚIE GENITALĂ CU S. AUREUS (LOTUL C)
11.8.1 Analiza incidenței infecțiilor cu S. aureus, postpartum
11.9 ANALIZA LOTULUI DE LEHUZE CU INFECȚIE GENITALĂ CU E. COLI (LOTUL D)
11.9.1 Analiza incidenței infecțiilor cu E. coli, postpartum
11.10 ANALIZA SENSIBILITĂȚII LA ANTIBIOTICE ȘI CHIMIOTERAPICE A S. AUREUS ȘI E. COLI
11.10.1 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravidele cu infecții stafilococice în antecedente (sublotul A1)
11.10.2 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravidele fără infecții stafilococice în antecedente (sublotul A2)
11.10.3 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravidele cu infecții cu E. coli în antecedente (sublotul B1)
11.10.4 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravidele fără infecții cu E. coli în antecedente (sublotul B2)
11.10.5 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuzele cu infecții stafilococice în antecedente (sublotul C1)
11.10.6 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuzele fără infecții stafilococice în antecedente (sublotul C2)
11.10.7 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuzele cu infecții cu E. coli în antecedente (sublotul D1)
11.10.8 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuzele fără infecții cu E. coli în antecedente (sublotul D2)
CAPITOLUL XII. CONCLUZII GENERALE
LISTA DE ABREVIERI
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
Problema rezistenței la antibiotice preocupă multe categorii profesionale din domeniile sanitar, social și economic din întreaga lume. O inițiativă europeană de sănătate care furnizează o platformă și suport pentru campaniile naționale legate de utilizarea cu discernământ a antibioticelor a fost luată în 2010 când s-a stabilit ca în fiecare an ziua de 18 noiembrie să fie “Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice“ deoarece rezistența la antibiotice este o problemă de sănătate publică globală și este în mare parte produsă de utilizarea inadecvată a antibioticelor.
Date noi furnizate de Rețeaua Europeană de Supraveghere a Rezistenței la Antibiotice (EARS.Net) arată că rezistența la antibiotice este în creștere în multe țări din Europa și reprezintă o amenințare crescândă pentru eficacitatea antibioticelor.
Get Smart About Antibiotics Week stabilită în săptămâna din jurul zile de 18 noiembrie în SUA este de asemenea o inițiativă având drept scop educarea continuă și aderența la utilizarea adecvată a antibioticelor.
Cunoașterea și monitorizarea profilelor locale de rezistență a bacteriilor la antibiotice permit folosirea adecvată a terapiei empirice inițiale cu antibiotice. România este singura țară de pe continentul european în care s-a extins rezistența la meticilină a Staphylococcus aureus (MRSA – Meticilin-resistant Staphylococcus aureus) în 2011, comparativ cu anul anterior. S-a accentuat rezistența deja existentă a acestei bacterii la trei clase de antibiotice: cefalosporine fluorochinolone și aminoglicozide. Actualmente tulpinile de Escherichia coli au devenit și ele rezistente la tratament. În plus, structura lor particulară le face rezistente la antibioticele care pot distruge bacteriile Gram pozitive.
Infecțiile genitale sunt o cauza importantă de morbiditate la femei și determină frecvente consultații ginecologice. Au profunde implicații în starea de sănătate și viața socială a femeii. Vaginitele pot avea consecințe importante asupra vietii femeilor datorita manifestărilor locale (arsuri, usturimi, durere, leucoree, secreție fetidă).
De asemenea, infecțiile genitale afectează adesea și starea funcțională a întregului aparat reproductiv (viscere pelvine sau parietale), iar la femeia gravidă sunt implicate frecvent în ruptura prematură a membranelor, amniotită, nașterea prematură sau nou-născut subponderal. O infecție cervico-vaginală netratată poate determina complicații postoperatorii septice atât la femeia gravidă, cât și la negravidă, complicatii mult mai frecvente si mai grave decat la femeile care nu au o astfel de patologie.
În cazul existenței unei infecții genitale la femeile gravide, nou-născuții prematuri sunt mai expuși riscurilor decât nou-născuții la termen, putând dezvolta pneumonie, meningită și septicemie. Nu se cunoaște încă, dacă toate mamele cu infecții genitale transmit infecția la făt.
În ultimii ani s-au realizat mari progrese în ceea ce privește tratamentul infecțiilor genitale prin aparația a numeroase chimioterapice antibacteriene active pe germenii patogeni izolați din flora vaginală, precum și prin adâncirea cunoașterii mecanismelor patogenice și fiziopatologice ale infecțiilor în general și genitale în special.
În această teză prezentăm un studiu asupra infecțiilor genitale cu Staphylococcus aureus și Escherichia coli efectuat în clinica de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului Clinic Filantropia din Craiova, întrucât acești germeni sunt tot mai frecvent incriminați în etiologia acestor infecții. Întrucât, Staphylococcus aureus și Escherichia coli au căpătat rezistență de-a lungul timpului la numeroase antibiotice și este extrem de important tratamentul corect al infecțiilor determinate de bacteriile respective, motiv pentru care analiza acestor infecții este completată cu un studiu asupra rezistenței la antibiotice a celor două bacterii izolate.
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
Prevalența înaltă a infecțiilor ginecologice impune în întreaga lume ca fiecare pacientă cu simptome ginecologice să fie atent investigată. Fără îndoială, pentru femeia gravidă, prima consultație medicală este cea mai importantă. Cercetarea cu meticulozitate a antecedentelor personale fiziologice și patologice în cursul consultației, vor permite o planificare a supravegherii sarcinii în măsură să evite problemele ulterioare.
Cele mai multe elemente care, din păcate, și astăzi amenință sănătatea femeii gravide și ulterior a mamei și a copilului sunt de origine socio-economică și deci, greu de influențat. Sărăcia, lipsa educație, pot fi cauza unei alimentații deficitare în timpul sarcinii, dar pot și crea condițiile apariției unor infecții genitale, ulterior, factori de risc pentru făt. În timpul sarcinii, bacterii patogene, care nu sunt comune habitatului vaginal, pot cauza infecții cum sunt: cervicite, corioamniotite, infecții intra-amniotice. Folosirea antibioticelor în al doilea sau în al treilea trimestru de sarcină, profilactic sau curativ, poate preveni nașterea prematură sau ruptura precoce a membranelor.
De la prima consultație ginecologică trebuie stabilită cu precizie starea de nutriție a pacientei. O stare de denutriție crește riscul apariției unui făt cu greutate mică la naștere, fapt ce se asociază cu o creștere a morbidității și mortalității neonatale.
Nu trebuie scăpată din vedere eventualitatea unor tratamente medicametoase. Trebuie să ne informăm dacă pacienta a utilizat tratament medicamentos cu sau fără prescripție medicală (chiar și vitamine, aspirină, antiacide, etc). Aceasta ne va permite să evaluăm eventuala tendință de automedicație și să detectăm eventualele abuzuri.
Având în vedere prevalența bolilor venerice la tinerele fete, indiferent de nivelul social, pacienta va trebui interogată în legătură cu eventuale tratamente pentru boli cu transmitere sexuală.
Dacă în antecedentele femeii există o infecție cu Chlamydia trachomatis există pericolul conjunctivitei și pneumoniei la nou-născut.
Dacă în antecedentele femeii vom găsi un herpes genital, pentru protecția fătului de riscul contaminării herpetice în timpul trecerii sale prin filiera pelvigenitală se preferă nașterea prin operație cezariană. Virusul herpes simplex și citomegalovirusul, aflate in stare latentă, se pot reactiva in timpul sarcinii și pot determina infecție la făt.
Sarcina survenită la fete cu vârsta sub 16 ani este în mod special considerată sarcină cu risc crescut deoarece la această vârstă organismul este insuficient dezvoltat, nereușind să asigure nevoile necesare creșterii și dezvoltării fătului.
Femeia gravidă este mult mai receptivă la infecțiile vaginale, cel mai adesea produse de fungi – Candida albicans. Aceasta este întâlnită în mod normal în vagin într-un procent de până la aproximativ 16% dintre femeile negravide și pana la 32% din cele gravide. Nu întotdeauna se manifestă simptomatic și necesită tratament numai dacă determină simptomatologie ca: prurit, durere și edem, sau o leucoree abundentă, caracteristică. Este mai întâlnită la a doua sarcină sau la următoarele, în trimestrul III, în timpul lunilor de vară, după tratamente cu antibiotice și la femeile diabetice. Infecțiile genitale cu Escherichia coli sau Staphyloccocus aureus sunt mai frecvent întâlnite la purtătoarele nazale de S. aureus sau apar în cazul unor spitalizări prelungite sau repetate la pacientele cu factori de risc multipli.
În patologia infecțioasă în domeniul obstetrical sau ginecologic, Escherichia coli poate funcționa ca patogen monoetiologic producând infecții urinare sau corioamniotită sau poate fi izolat în infecții polimicrobiene (de exemplu avort septic, endometrită postpartum sau infecții ale plăgilor). Atât infecțiile monoetiologice cât și cele polimicrobiene pot determina septicemie. Escherichia coli este cel mai comun organism la toate vârstele, chiar la vârste peste 60 de ani.
Stafilococii coagulazo-pozitivi, constituienți importanți ai florei microbiologice de la nivelul tegumentului, pot juca un rol important în infecții ale plăgilor. Abilitatea lor de a se replica în condiții aerobe și anaerobe și capacitatea lor de a sintetiza bacteriocine și substanțe asemănătoare bacteriocinelor crește recunoașterea acestui organism ca o cauză a infecțiilor plăgilor, deși anaerobii care sunt concomitent implicați scapă deseori recunoașterii. Staphylococcus aureus funcționează ca un copatogen în gangrena progresivă a țesuturilor moi.4
Staphylococcus aureus este cel mai prevalent agent patogen vaginal și rămâne unul dintre germenii cei mai implicați în infecții, incidență care este în creștere constantă. Colonizarea mucoasei vaginale cu acest germen poate predispune la șoc toxicoseptic.
CAPITOLUL I. FLORA VAGINALĂ NORMALĂ
1.1. Generalități
Flora normală a tractului genital feminin inferior este complexă dar foarte puțin cunoscută în detaliu. Flora vaginală normală conține un spectru larg de bacterii dar este alcătuită în principal din lactobacili (90-95%) și alte specii bacteriene întâlnite în procente extrem de mici.
Majoritatea femeilor prezintă la nivel vaginal o singură specie dominantă și sunt colonizate de o singură specie de lactobacili. Lactobacillus crispatum și Lactobacillus jensenii sunt cel mai frecvent întâlniți la rasă albă. Lactobacilii mențin ecosistemul vaginal normal inhibând creșterea, adeziunea și expansiunea potențialilor patogeni (Tabelul 1).
Flora microbiană normală a vaginului constituie un factor important în apărarea antiinfecțioasă a acestui ecosistem. Ea inhibă dezvoltarea S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, a Candidei albicans, a Salmonellei și a bacilului Friedlander.
Flora bacteriană a vaginului poate fi clasificată în funcție de două aspecte:
1. Adaptabilitatea la condițiile abiotice ale ecosistemului vaginal. După adaptabilitatea la condițiile abiotice ale ecosistemului vaginal, flora vaginală poate fi împărțită în: floră rezidentă și floră flotantă.
2. Potențialul patogen. După potențialul patogen, flora vaginală, se clasifică în: floră saprofită, floră condiționat patogenă și floră patogenă.
Flora saprofită (normală sau ”indigenă”) este reprezentată de specii microbiene nepatogene care populează în mod normal tegumentele și mucoasele.
Flora condiționat patogenă este alcătuită din specii și tulpini bacteriene saprofite care, în anumite condiții favorizante pot deveni patogene. Tocmai datorită existenței patogenității condiționate, termenul de floră “normală” tinde azi să fie înlocuit cu cel de floră “indigenă”, termen care implică posibilitatea ca din această floră să se selecteze indivizi bacterieni condiționat patogeni.
Flora patogenă este reprezentată de speciile de microorganisme care nu se găsesc în mod normal în ecosistemul vaginal. Pătrunderea în vagin a acestor specii determină tulburarea echilibrului ecosistemului și apare infecția, cu manifestări mai mult sau mai puțin intense.
Tabelul 1. Frecvența (%) a lactobacililor identificați în vagin: flora normală și dezechilibrată (cultură și identificare prin ADNt PCR).
1.2. Flora rezidentă
Astăzi încă se cunoaște puțin despre constituienții și menținerea unui sistem ecologic sănătos în flora microbiologică a tractului genital feminin comparativ cu cunoașterea infecțiilor tractului genital la femeie.
Flora rezidentă cuprinde acele microorganisme bine adaptate la condițiile ecosistemului vaginal, destul de constantă în speciile componente și caracteristică acestuia și se întâlnește în vagin de la pubertate până la menopauză (Tabelul 2).
Componența florei rezidente este reprezentată de acele microorganisme selecționate și adaptate filogenetic la condițiile oferite de epiteliul mucoasei vaginale. Aceasta floră rezidentă este practic indiferentă (în anumite limite) la acțiunea unor factori mecanici, fizici și chimici cum ar fi: acțiunea mecanică a spălatului și acțiunea chimică a antisepticelor slabe. În condiții normale de sănătate și igienă, aceste bacterii sunt incapabile să inițieze alterări care să le permită pătrunderea în organism, sunt deci, nepatogene, dar, pătrunse accidental în țesuturi și umori, cele mai multe sunt ușor distruse de fagocite și de factorii umorali de apărare.
Între gazdă și flora sa rezidentă se stabilesc frecvent relații de simbioză. Datorită idealei adaptări la dezvoltarea pe mucoasa vaginală, flora rezidentă împiedică popularea vaginului cu alte specii mai agresive. Acțiunea principală a acesteia este deci, antipatogenă.8,
Tabelul 2. Reprezentanții florei rezidente[8]
1.3. Flora flotantă
Flora flotantă este reprezentată de acele specii bacteriene neadaptate sau puțin adaptate ecosistemului vaginal, deci, este vorba de specii cu persistență temporară, variabilă. În condiții normale de sănătate, aceste microorganisme sunt contracarate eficient, prezența lor pe suprafața epiteliului mucoasei vaginale fiind nemanifestă.
Flora vaginală normală este dinamică, prezentând numeroase fluctuații pe tot parcursul vieții unei femei, sub influența hormonală, a activității sexuale și a bolilor asociate (diabet zaharat, infecții cu HIV, HVB, HVC, neoplazii).
Dintre diferitele clasificări ale florei vaginale o menționăm pe ce a lui Schroder și Chappaz:
Floră gradul I: prezența exclusivă a bacilului Doderlein;
Floră gradul II: bacili Doderlein, coci și bacili în diferite proporții;
Floră gradul III: floră asociată, abundentă, polimorfă, fără bacili Doderlein.
Flora bacteriană a vaginului se găsește la femeia sănătoasă într-un echilibru labil. Această stare de echilibru a florei microbiene normale este cunoscută sub denumirea de eubacterie.
Biocenoza vaginală are o serie de particularități în funcție de vârstă și starea de sănătate a organismului dar și în funcție de diferitele stări fiziologice ale femeii adulte.
La fetița nou-născută, vaginul este “steril”. După 10-24 de ore apar bacilii Doderlein care dispar între zilele 13-15 de viață.,
Începând din jurul zilei 20, vaginul este invadat de diferiți germeni cum ar fi: colibacili, enterococi, corinaebacterium, streptococi, stafilococi, deci, floră de gradul III. Aceasta floră apare ca urmare a dispariției hormonilor materni din organismul fetiței și ea va persista până la pubertate. La pubertate se pare că bacilii Doderlein reapar căci vaginul devine receptiv la acțiunea hormonilor estrogeni. La fetița prepuberă, în mod brusc, flora se modifică în câteva zile și de la gradul III trece la gradul I. După apariția menstrei, biocenoza vaginală se modifică ciclic datorită modificărilor ciclice ale condițiilor abiotice. Flora microbiană trece în gradul II. Se produc schimbări progresive, treptate, ciclice ale biocenozei vaginale fără înlocuirea unui tip de biocenoză cu altul. Imediat după menstruație, se constată, în produsul prelevat din vagin, lipsa bacililor Doderlein și rari coci Gram pozitivi.
În zilele următoare, cocii Gram pozitivi dispar și apar cocobacili Gram pozitivi dispuși în placarde, pericelular și intracelular. Aceștia reprezintă de fapt bacili Doderlein tip B (după Chappaz). Ei devin din ce în ce mai abundenți și iau formă de bastonaș cu lungimea de 5-6 microni. Este vorba de tipul A de bacili Doderlein. În ajunul menstrei, bacilii Doderlein tipul A, se transformă în pulbere fină pe care o găsim în protoplasma leucocitelor care intervin în acest moment.12,
La menopauză, în prima lună după dispariția menstrei, în vagin se află bacili Doderlein tipul A. Acest lucru se poate explica prin hiperfoliculinemia relativă. Cu timpul apare o floră microbiană abundentă, polimorfă, care conține specii de Staphylococcus, Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Clostridium, Haemophylus vaginalis, mycoplasme.
Clasificarea florei vaginale:,
Tipul I – floră normală cu bacili Doderlein;
Tipul II – bacili Doderlein rari, floră mixtă (coci și bacili Gram pozitivi și Gram negativi) moderată;
Tipul III – bacili Doderlein absenți, floră polimorfă (coci și bacili Gram pozitivi și Gram negativi) abundentă;
Tipul IV – Neisseria gonorrhoeae;
Tipul V – Trichomonas vaginalis;
Tipul VI – Candida albicans.
1.4. Implicația florei bacteriene aerobe și anaerobe în patologia genitală
Investigațiile bacteriologice efectuate la femeia complet sănătoasă evidențiază o gamă largă de germeni cum ar fi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Streptococcus de grup B, Peptostreptococcus, E. coli și alte enterobacteriaceae, neisserii negonococice, corynebacterii, actinomicete, Haemophilus vaginalis, clostridium, mycoplasme, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, precum și o serie de germeni anaerobi care, se întâlnesc în vaginul femeii sănătoase cu o anumită frecvență (Tabelul 3).,
Tabelul 3. Clasificarea florei vaginale după Fleurette [după bibliografie 16].
Flora microbiologică a tractului genital inferior feminin oferă un exemplu dinamic, complex de colonizare microbiană, a cărei reglementare nu este pe deplin înțeleasă. Atunci când o specie de bacterii exogene, cu numeroșii săi factori de virulență, este introdusă în organismul gazdă, boala nu apare întotdeauna. În schimb, în anumite condiții, bacterii endogene de exemplu, Gardnerella vaginalis și grupul B de streptococi, pot participa la procesele patologice. Boala cauzata de bacterii, atât exogene cât și endogene se corelează pozitiv cu un nivel semnificativ crescut de replicare bacteriană. Întrebarea cheie este ce determină cantitatea unei bacterii oarecare, la un moment dat. Pentru ca boala să apară, bacteriile exogene sau endogene, care posedă premise patogene, trebuie să atingă poziția dominantă de replicare. Capacitatea lor de a face acest lucru este reglementată probabil, de interdependențele inhibitoare sau sinergice cu alți microbi. Au fost realizate numeroase studii privind flora vaginală la femeia gravidă. Așadar, flora vaginală la femeia gravidă este reprezentată de coci Gram pozitivi, bacili Gram pozitivi și bacili Gram negativi (Tabelul 4).
Tabelul 4. Clasificarea florei vaginale la femeia gravidă, [după bibliografie 18].
După aceeași autori, anaerobii stricți care se găsesc în tractul genital feminin fac parte din trei genuri (Tabelul 5).
Tabelul 5. Anaerobii stricți aflați în tractul genital feminin [după bibliografie 18].
În apariția infecțiilor anaerobe sunt de menționat unele condiții predispozante sau asociate: sarcina, ruptura prematură a membranelor, travaliu prelungit sau hemoragii postpartum, avorturi spontane sau induse, cancerul, iradierea, actele chirurgicale obstetricale sau ginecologice, cauterizări cervicale, stenoza endocervicală sau vaginală, fibroame uterine, infecții secundare, salpingite vechi negonococice, dispozitivele intrauterine contraceptive.
Germenii anaerobi pot determina la nivelul tractului genital feminin, următoarele tipuri de infecții: endometrite, piometrite, parametrite, celulite, abcese intraabdominale, bartholinită cu sau fără șoc sau hemoliză intravasculară, peritonite, tromboflebite pelvine, abcese vulvare, abcese ale glandei Skene, vaginite, abcese paravaginale, salpingite, abcese tubare și tubo-ovariene, emfizem fetal, pneumonie intrauterină sau neonatală, corioamniotite, septicemii.
30-50% din infecțiile ginecologice cu etiologie anaerobă duc la septicemii. Dintre acestea, aproximativ jumătate sunt urmarea unor infecții post-partum sau post-abortum. La nivelul uterului, infecțiile cu anaerobi au mai multe șanse de a produce septicemii decât infecțiile anaerobe de la nivelul altor organe. Frecvența anaerobilor în infecțiile ginecologice și obstetricale este foarte mare. Interesant este faptul că de obicei se întâlnesc infecții mixte, aero-anaerobe, ceea ce impune pentru efectuarea diagnosticului bacteriologic, obligativitatea însămânțării tuturor produselor patologice din tractul genital, atât pentru izolarea germenilor aerobi cât și pentru anaerobi.
Anaerobii sunt germeni saprofiți, ei neputând deveni patogeni decât în anumite condiții speciale create de organismul uman și dependente de microorganismele biocenozei locale. Organismul uman oferă condiții locale și generale favorabile dezvoltării germenilor anaerobi. Condițiile locale sunt reprezentate de: prezența țesuturilor devitalizate, necrozate, prost irigate, de prezența corpilor străini sau a plăgilor anfractuoase. Toate acestea determină un potențial scăzut de oxido-reducere, factor principal pentru multiplicarea germenilor anaerobi. Condițiile generale cuprind boli organice cronice ca: alcoolismul, diabetul zaharat, neoplaziile, tratamentele imunosupresoare sau tratamentele antibacteriene prelungite.,
Bolile cronice scad puterea de apărare nespecifică a organismului și cresc susceptibilitatea la infecții, iar asocierea cu statusul obstetrical permite combinarea factorilor favorizanți diseminării microorganismelor. Germenii intervin prin elaborarea de toxine bacteriene. În timpul sarcinii, pe măsură ce aceasta se apropie de termen, toți germenii scad, cu excepția bacililor aerobi Gram pozitivi, iar în post-partum scad bacilii Gram pozitivi aerobi și bacilii Gram pozitivi anaerobi, în timp ce toți ceilalți germeni cresc în frecvență, saltul cel mai important fiind vizibil la bacilii anaerobi Gram negativi și abia la 6 săptămâni post partum flora vaginală începe să se apropie de aspectul celei dinaintea sarcinii. Explicația acestor modificări ale florei vaginale întâlnite în sarcină și lehuzie pare a ține de modificările vasculare și hemodinamice de la nivelul aparatului genital, determinate de starea de gestație, cu creșterea oxigenării celulare, scăderea potențialului redox, precum și de modificările metabolice tisulare și de funcționalitatea imunologică, drept urmare a influențelor endocrine. Virajul atât de brusc al florei microbiene în primele 3 zile ale lehuziei, caracterizat prin creșterea colonizării florei aerobe și anaerobe Gram pozitive și Gram negative pare a fi legat de schimbarea profilului hemodinamic vascular, metabolic și endocrin și de prezența lohiilor și fragmentelor necrotice deciduale.
Investigațiile confirmă vechiul concept privind determinismul polimicrobian al infecțiilor puerperale precum și observația clinică potrivit căreia, ziua a treia a lehuziei reprezintă momentul clinic de declanșare a infecției puerperale.
1.5. Rolul diferitelor specii bacteriene în biocenoza vaginală
Speciile bacteriene care fac parte din biocenoza vaginală sunt diferențiate structural și funcțional. Această comunitate este compusă din microorganisme interdependente care posedă caractere apărute ca rezultat al interacțiunilor dintre diferite specii. Interdependența speciilor în cadrul biocenozei vaginale înseamnă adaptarea reciprocă a bacteriilor. Activitatea fiecărei populații microbiene este complexă, fiind legată de relațiile de nutriție, de apărare, de concurența cu alte specii și asocierea cu alte specii. Aceste relații multiple asigură integritatea și autoreglarea biocenozei și a întregului ecosistem vaginal.
Dominanta este un indice prin care se exprimă influența uneia sau mai multor specii bacteriene asupra structurii și funcționarii biocenozei. În ecosistemul vaginal, rol determinant are bacilul Doderlein.,
Aglomerare unei populații indică specia bacteriană dominantă iar într-o stare patologică se poate presupune că specia dominantă a determinat modificările. Bacilul Doderlein, fungii și flagelatul Trichomonas vaginalis, deși din punct de vedere al aglomerării, deseori prezintă valori mai mici decât ale altor specii, imprimă caracterele ecosistemului.
Fidelitatea exprimă tăria legăturilor unor specii bacteriene cu ecosistemul. Astfel, există specii :
Caracteristice;
Preferențiale;
Întâmplătoare (străine);
Indiferente (ubiquitare).
1. Speciile caracteristice sunt strict legate de ecosistemul vaginal și nu se pot dezvolta în alte ecosisteme (bacilul Doderlein).
2. Speciile preferențiale se pot dezvolta și în alte ecosisteme dar îl preferă pe cel vaginal (Trichomonas vaginalis trăiește și în uretră, mai rar în vezica urinară, excepțional în uter sau trompele uterine dar preferă ecosistemul vaginal. Candida albicans preferă regiunea vulvară iar gonococul- vaginul, în premenarhă și climacteriu și uretra și endocolul la femeia adultă).
3. Speciile întâmplătoare sunt caracteristice altor ecosisteme, dar, ajunse în vagin pot avea un anumit rol în viața biocenozei: bacteriile de origine intestinală (E. coli, Klebsiella spp., Clostridium perfringens) și bacteriile de origine cutanată (streptococii).
4. Speciile ubiquitare sunt bacterii cu capacitate de adaptare la condiții foarte variate de mediu: Staphylococcus epidermidis și S. aureus care se constată pe toate mucoasele și pe tegumente dar și în tractul digestiv inferior.18,21,22
1.6. Interrelații ale microorganismelor vaginale
Biocenoza apare ca o rețea de conexiuni între populațiile componente. Coabitarea a două specii bacteriene poate avea pentru fiecare dintre ele o influență:
Pozitivă (favorabilă)
2. Negativă (nefavorabilă)
3. Nulă (neutră)
Influența pozitivă
Comensalismul reprezintă o influență favorabilă. Relația este obligatorie pentru supraviețuirea comensalului, în timp ce gazda nu este afectată de această conviețuire (conviețuirea Neisseria gonorrhoeae cu Trichomonas vaginalis. Trichomonas vaginalis prinde gonococul cu ajutorul flagelilor, formează o invaginare la suprafață, înfundă celula microbiană, reface membrana și formează fagozomul cu microorganismul înglobat, pe care-l protejează de acțiunea medicamentelor, permițându-i chiar și înmulțirea în timpul terapiei).
Cooperarea reprezintă asocierea a două specii, fiecare dintre ele putând trăi și izolat, dar, asocierea le creează un avantaj (frecvența streptococilor, predominant nehemolitici crește gradul de infestare cu parazitul Trichomonas vaginalis).
Sinergismul bacterian. Vaginita nespecifică este deseori determinată de un complex bacterian aerob-anaerob. Infecția este inițiată de germeni aerobi și facultativ anaerobi, fungi sau protozoare care penetrează mucoasa și creează condiții favorabile anaerobilor prin scăderea potențialul de oxido-reducere. În plus, se pare că eliberează și un factor de creștere pentru germenii anaerobi.13
Influența negativă
Competiția interspecifică reprezintă interacțiunea a două populații bacteriene în care una o influențează nefavorabil pe cealaltă (în cazul infecției cu gonococ la fetițe și la femeia la menopauză, după pătrunderea gonococului în vagin, acesta produce o substituție aproape totală a florei vaginale normale).
Competiția intraspecifică se realizează atunci când numărul microorganismelor unei specii este crescut (când numărul bacililor Doderlein este mare, acidul lactic crește peste nivelul maxim tolerabil și joacă rol de factor ecologic limitant pentru lactobacili).
Amensalismul este o relație de competiție întâlnită în ecosistemul vaginal în care un component al biocenozei este inhibat de substanțele eliberate de alte microorganisme (bacilul lactic nu permite creșterea bacteriilor care nu pot tolera mediul acid; stafilococii limitează numărul bacililor lactici, aceasta fiind o necesitate pentru menținerea echilibrului în biocenoză; înmulțirea bacililor este inhibată de tulpini de germeni anaerobi ca: Bifidobacterium spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp.13,,
Neutralismul
Este reprezentat în ecosistemul vaginal de populații independente care nu au nicio influență una asupra celorlalte. Lactobacilul coexistă frecvent cu Haemophilus vaginalis și Leptotrix vaginalis.
1.7. Homeostazia biocenozei vaginale
Homeostazia biocenozei vaginale, trăsătura esențială a sistemelor biologice, se realizează prin:
1. Mecanisme proprii de reglare caracteristice fiecărei specii microbiene. Aceste mecanisme nu sunt suficient clarificate dar după majoritatea autorilor se pare că la baza acestor fenomene stau variațiile patologice ale condițiilor de mediu vaginal (sarcină trimestrul III, lehuzie, status postabortum), ceea ce atrage după sine multiplicarea haotică ce duce într-un timp mai scurt la apariția simptomelor clinice ale infecției
2. Mecanisme de reglare biocenotică, adică prin relațiile dintre speciile microbiene, relații enumerate anterior.
3. Condiții abiotice ale ecosistemului. Aceste condiții au o deosebită importanță pentru aspectul florei vaginale, cunoscut fiind faptul că activitatea metabolică și reproducerea germenilor necesită un schimb permanent de energie și materie cu mediul extern, căci menținerea vieții celulelor în general (deci și a bacteriilor) necesită un număr foarte mare de reacții chimice. Variațiile acestor condiții duc la schimbări care în mod direct sau indirect pot favoriza sau defavoriza o specie sau alta.
4. Mecanisme de apărare.
Producerea acidului lactic de către lactobacilii din vagin reprezintă principalul mecanism de apărare împotriva infecțiilor vaginale. Totuși unele specii de Lactobacili produc peroxid de hidrogen (H2O2). Lactobacili care produc H2O2 predomină normal în vagin, dar s-au găsit în vagin și în cazul vaginozei bacteriene. H2O2 este cunoscut că inhibă creșterea unor bacterii și poate fi implicat în controlul microflorei normale.
Inhibiția creșterii bacteriene prin substanțe produse de alte specii de bacterii este caracterizat ca mecanism bacterian antagonist.27,
1.8. Date actuale asupra florei microbiene din tractul genital obținute prin tehnici moleculare
Ronald F. Lamont descrie în 2011 în cadrul articolului „The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques” pe baza unor tehnici moleculare noi informații asupra florei microbiene vaginale și a permis identificarea organismelor anterior sub-detectate și, prin urmare, sub-apreciate precum Lactobacillus iners (izolat în 2002) și Atopobium vaginae. Tehnicile moleculare (genetice) nu sunt fără problemele lor, și nu vor înlocui tehnicile bazate pe culturi, dar, atunci când sunt utilizate în combinație, crește înțelegerea noastră asupra florei vaginale. În majoritate cazurilor, flora vaginală normală este dominată de specii de Lactobacillus. În lipsa lactobacililor, normalitatea poate fi menținută de alte bacterii producătoare de acid lactic mai greu de mulțumit. Conform cu teoriile „excluderea competitivă” și „interferențe bacteriene”, când lactobacilii domină flora vaginală, independent de tehnici de cultură s-a demonstrat că vaginul sănătos este, de obicei colonizat de doar una sau două specii dominante de Lactobacillus, în principal din L. crispatus, L. iners, L. jensenii și L. gasseri. Speciile dominante de Lactobacillus pot diferi din punct de vedere rasial sau geografic, dar principiul de dominare numerică persistă, și poate fi un important mecanism de apărare. Fără tehnici moleculare, identificarea fenotipică a lactobacililor este dificilă și se efectuaează numai la nivel de gen. Pentru a fi capabili să identificăm lactobacilii la nivel de specie, ar trebui să înțelegem rolul diferitelor specii de Lactobacillus, în special cu privire la capacitatea lor de a produce H2O2 și funcția lor ca probiotice.,
Tehnicile moleculare indică faptul că există o diversitate mult mai mare de microorganisme asociate cu vaginita bacteriană decât a fost evidentă prin tehnici de cultivare. Aceste organisme diverse se acumulează pentru a forma comunități diferite sau profilurile care arată că vaginita bacteriană nu este o singură entitate, ci un sindrom cu compoziție variabilă care provoca o varietate de simptome, rezultând diferite fenotipuri, și poate avea ca rezultat un răspuns variabil la antibiotice. Unele organisme sau combinații de organisme au o specificitate înaltă pentru vaginoza microbiană astfel că în viitor folosind cuantificarea moleculară, se poate mai bine diagnostica fiecare subtip de vaginoză bacteriană și se poate adapta tratamentul adecvat. Informațiile cu privire la microbioma vaginală la femeile gravide sunt limitate în special la nașterile premature.29 Acestă cercetare, având în vedere importanța nașterii premature, problemă la nivel mondial, trebuie să devină o prioritate de cercetare și de finanțare. Înțelegând mai bine microbioma vaginală in timpul sarcinii, am putea anticipa și preveni unele mari sindroame obstetricale, ca ruperea prematură a membranelor, nașterea prematură și prematuritatea, care se asociază cu infecții ca de exemplu corioamniotită, endometrită postpartum cu morbiditate maternă și mortalitatea infantilă semnificative.29, O mai bună înțelegere a acestor fenomene, a avut loc odată cu debutul studiilor care au utilizat tehnologii de secvențiere mult mai puternice.
Flora vaginală la femei sănătoase genital nu este dominată de lactobacili.
Folosind tehnici de cultură independente, unii investigatori au demonstrat că o proporție semnificativă (7-33%) dintre femeile sănătoase nu posedă un număr semnificativ de specii de Lactobacillus în vagin,,, și acestea sunt înlocuite de alte specii producătoare de acid lactic, precum specii de Atopobium vaginae, Megasphaera and Leptotrichia. Absența lactobacililor sau prezența unor organisme ca G. Vaginalis sau specii de Peptostreptococcus, Prevotella, Pseudomonas și/sau Streptococcus, nu constituie o stare anormală. Această constatare este totuși încă neclară, deoarece studiile nu arată dacă o parte din femeile „sănătoase” sunt în tranziție spre sau au o formă de vaginoză bacteriană, sau dacă sunt forme asimptomatice de vaginoză bacteriană, de exemplu floră anormală, dar fără simptome determinate genetic sau de altă natură.,
1.9. Relațiile microorganismelor din ecosistemul vaginal cu nișele învecinate
Ecosistemul vaginal subordonează ecosistemele vecine mai puțin perfecționate: glandele Bartholin, glandele Skene, colul uterin și uretra, transformându-le în subsistemele sale. Majoritatea microorganismelor din vagin au un potențial bioecologic ridicat (au capacitatea de a rezista factorilor variați de mediu) și au o plasticitate ecologică mare (se pot cantona în nișele vecine). Excepție face bacilul Doderlein care, având o plasticitate ecologică mică și un potențial bioecologic redus, nu poate ocupa alte ecosisteme.
Biocenoza vaginală și uretrală au legături strânse: flora microbiană din aria periuretrală a vulvei este constituită în special din: E. coli, enterococi, lactobacili, streptococi. În vulvovaginitele acute, la femeia adultă, uretra este constant interesată. În trichomoniază parazitul Trichomonas vaginalis este prezent atât în vagin cât și în uretră.
În infecția gonococică apare o secreție purulentă cu diplococi în endocol.
Mycoplasma hominis determină : – vaginită și exocervicită
– vaginită și endocervicită
În anumite condiții, microorganismele din vagin pot traversa colul și se pot înmulți în uter. Virusul citomegalic pătrunde din vagin în uter și lichidul amniotic.
La femeile cu avorturi, în cazul prezenței fragmentelor ovulare în uter care persistă timp suficient pentru a permite inocularea germenilor anaerobi, acestea constituie o nișă ecologică nouă ocupată de microorganisme. Nu toți microbii din vagin însă, reușesc să se instaleze în noul habitat. Glandele Bartholin și glandele Skene au o organizare mai simplă și o homeostazie mai slab pronunțată. La femeile cu bartholinite s-au izolat mai frecvent: Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Propionilbacterium.
Flora vaginală reprezintă un ecosistem dinamic care se modifică ca urmare a interacțiunii factorilor de biotă bacteriană nativă. La femeile adulte sănătoase, pH-ul vaginal normal este de 4,5. Speciile predominante de Lactobacillus mențin un pH-ul scăzut prin activitatea lor de fermentare, care protejează zona împotriva invaziei microorganismelor nedorite. Producerea de acid lactic este considerată a fi mecanismul de major de protecție ai lactobacililor împotriva infectii vaginale. Cu toate acestea, unele specii de lactobacili, de asemenea, produc peroxid de hidrogen (H2O2). Lactobacilii producători de H2O2 predomină în vaginul normal, dar sunt rar găsiți în vaginul pacientelor cu vaginită bacteriană (BV).
H2O2 este cunoscut că inhibă creșterea unor bacterii și poate fi implicat în controlul microflorei normale.
Inhibarea bacteriilor prin acțiunea unor substanțe generate de alte specii de bacterii este un mecanism care caracterizează bacteriile antagoniste. Ca alte bacterii producătoare de acid lactic, lactobacilii sunt lipsiți de gruparea HEM și nu pot utiliza sistemul citocromului pentru terminarea oxidării. Ei posedă flavoproteine, care transforma oxigen in H2O2. Acest mecanism, împreună cu lipsa hemoprotein catalazei generează H2O2 în cantități care depășesc capacitatea organismului de a-l degrada. S-a propus că producția de H2O2 poate explica succesul lactobacililor de a coloniza vaginul și că este un mecanism inhibitor care inhiba sau elimină alți membrii din microbiotă, în special a celor care au niveluri scăzute a enzimelor catalază sau peroxidază. In vitro, lactobacilii producători de H2O2 au efect bactericid pe mai multe bacterii, inclusiv Gardnerella vaginalis și Neisseria gonorrhoeae. Prevalența lactobacililor în vagin scade colonizarea cu alte microorganisme, incluzând G. vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp. și Mycoplasma hominis.,,
1.10. Aspecte ale patologiei infecțioase privind sfera genitală
Patologia infecțioasă actuală este dominată nu atât de infecții specifice (mai ușor de diagnosticat și tratat) ci mai ales de infecții nespecifice, cu germeni de largă răspândire, de multe ori saprofiți ai omului dar care sunt potențial patogeni. Se creionează astfel o nouă epidemiologie, nu a celor trei verigi clasice (sursă de infecție, cale de transmitere și masă receptivă) ci a cauzelor, care determină, pe de o parte schimbarea virulenței germenilor iar pe de altă parte, scăderea rezistenței organismului.
Referindu-ne în mod special la flora bacteriană care populează vaginul, putem spune că și aici, sub influența unor cauze variate, pot interveni schimbări. Aceste schimbări se manifestă prin înlocuirea speciilor bacteriene normal prezente în vagin, cu alte specii bacteriene sau prin schimbări cantitative ale reprezentanților florei normale a vaginului.44
Apariția în biocenoză a unor specii noi, poate determina o stare de disbacterie, cu transformări radicale pentru unele specii ale biocenozei, ducând la dereglări grave ale echilibrului ecosistemului (exemplu infecțiile determinate de Neisseria gonorrhoeae).
În ceea ce privește schimbările cantitative ale reprezentanților florei vaginale normale, de foarte multe ori, cauza acestor schimbări o reprezintă variația condițiilor abiotice din ecosistem care în mod direct sau indirect poate favoriza sau defavoriza o specie sau alta (modificări hormonale, rezistența tisulară scăzută la femeile cu diabet zaharat, infecție cu HVB, HVC sau infecție HIV, neoplazii, tratament cu antibiotice sau imunosupresoare).,,
CAPITOLUL II. INFECȚIILE GENITALE
2.1. Infecțiile genitale joase
Infecțiile genitale joase sunt localizate la nivelul zonelor normal contaminate bacterian ale tractului genital feminin. Regiunea vulvară poate fi afectată de infecții bacteriene, virale, micotice sau parazitare care se pot manifesta fie izolat, fie asociate cu vulvovaginite. Zona cutanată a vulvei poate fi sediul unor infecții comune cu cele tegumentare: foliculite, furuncule, piodermite. Dintre infecțiile specifice, vulvita cu Trichomonas vaginalis și cea micotică, cu Candida albicans însoțesc totdeauna o cervico-vaginită cu etiologie similară.
Factori ce pot favoriza apariția infecțiilor genitale joase
Există o multitudine de factori care țin de mediul extern și factori care țin de mediul intern.
Factorii favorizanți care țin de mediul extern sunt: frigul, umezeala, congestia pelvină, traumatismele sexuale sau de alta natură (care pot fi porți pentru pătrunderea agenților patogeni), eforturi fizice mari, ortostatism prelungit, oboseala, subnutriția.1
Factorii favorizanți care țin de mediul intern sunt: menstruația (determină congestie pelvină, favorizează fixarea lactobacililor pe hematii), patologia organelor vecine (constipația cronică, afecțiunile hepatice), bolile infecțioase acute sau cronice care scad capacitatea de apărare a organismului.
Infecții genitale joase specifice
Infecția luetică se poate manifesta în stadiul primar prin prezența șancrului dur care, în forma tipică, nesuprainfectată, se prezintă ca o ulcerație unică, indoloră (mai rar ca ulcerații multiple) cu margini netede, indurate și suprafața curată, cu aspect lăcuit, însoțită de adenopatie inghinală. În stadiul secundar, pe vulvă pot apărea formațiuni proeminente (condiloma lată), constituite din coalescența unor leziuni papuloase.
Vulvita herpetică primară, determinată în special de virusul Herpes simplex tipul 2, cu transmitere sexuală, evoluează inițial sub forma unui buchet de vezicule plasate pe o zonă intens eritematoasă, însoțite de senzație de arsură, usturime, prurit. La scurt timp, prin ruperea veziculelor, apare o leziune ulcerativă dureroasă care durează aproximativ două săptămâni și, în final, se acoperă de crustă. Infecțiile recidivante au o expresie clinică mai atenuată și o durată mai scurtă.
Condilomatoza veneriană (condiloma acuminata), determinată de unele tipuri de Papillomavirus (mai ales tipurile 6 și 11), evoluează ca leziuni papuloase, variate ca formă și dimensiuni, de culoare roz. Papule mici, cu diametrul de 1-5 mm, izolate sau grupate, cu centrul ombilicat, caracterizează infecția cu un poxvirus, Molluscum contagiosum. Mult mai rar pot să apară la nivelul vulvei leziuni papuloase date de Sarcoptes scabie.1
Infecții cu Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis
Glandele Bartholin sunt situate la joncțiunea dintre vulvă și vagin și pot fi sediul unor infecții cu Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis. Glanda este mărită de volum, dureroasă, iar prin presare, exprimă la nivelul orificiului de deschidere o secreție muco-purulentă. Blocarea printr-un proces inflamator a conductului glandular poate determina un abces, cauzat de cele mai multe ori de o floră microbiană mixtă, aerobă și anaerobă. Forma acută a bartholinitei: abces al părții postero-inferioare a vulvei, cu rubor, tumor, calor, dolor, deformarea părții posterioare a labiei mari, fluctuența, ± fistulizare spontană. Forma cronică: chist ce deformează 1/3 posterioară a vulvei.
Vulvovaginite
Sub raport etiologic sunt descrise vulvovaginite specifice cauzate de fungi sau Trichomonas vaginalis și vulvovaginite nespecifice sau vaginoze.
Vulvovaginită candidozică, determinată cel mai frecvent de Candida albicans (80% din cazuri), urmată de Candida glabrata (3-5 % din cazuri), apare de cele mai multe ori ca infecție endogenă. 15-20 % dintre femei au mucoasa vaginală colonizată cu diferite specii de Candida. Circumstanțele în care apare infecția simptomatică sunt reprezentate de modificări hormonale (sarcină, contraceptive orale), terapie cu antibiotice, corticosteroizi sau citostatice, diabet zaharat, stări de imunodepresie. Au mai fost incriminați ca factori declanșatori ai infecției candidozice: creșterea glicogenului în epiteliul vaginal, modificarea ecosistemului local, scăderea imunității mediate celular. În unele forme recidivante, când factorii predispozanți sunt absenți, cauza poate fi reprezentată de partenerul sexual care prezintă o balanită candidozică. În absența hormonilor ovarieni (prepubertar și la menopauză), vulvovaginitele micotice sunt rar întâlnite.
Vulvovaginita cu Trichomonas vaginalis este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală care evoluează simptomatic la 75-95% dintre femeile infectate. Trichomonas vaginalis este un parazit flagelat anaerob. Trichomonas vaginalis are abilitatea de a genera hidrogen care în combinație cu oxigenul creează un mediu înconjurător anaerob.
Trichomonas vaginalis poate fi transmis de la mamă la fetița nou-născută în cursul traversării vaginului, manifestările la această vârstă fiind minore și autolimitate, dispariția lor fiind legată de eliminarea hormonilor sexuali materni. Receptivitatea mucoasei vaginale la infecția trichomonazică survine după vârsta de 10 ani, odată cu instalarea activității ovariene.
Vulvovaginite nespecifice sau vaginoze
Repreprezintă sindroame infecțioase neinflamatorii, caracterizate prin leucoree alb-cenușie, omogenă. Apar consecutiv unei perturbări a ecosistemului vaginal. Lactobacilii sunt înlocuiți printr-o asociație bacteriană sinergică între Gardnerella vaginalis, diverse specii anaerobe (Bacteroidess spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.) și Mycoplasma hominis. Aceste specii fac parte din flora normală a vaginului, dar, în cazul vaginozelor, creșterea lor numerică este de până la 1000 de ori mai mare.
Modificările în ecosistemul vaginal (scăderea cantității H2O2 produse de Lactobacillus spp. și creșterea numărului de Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp.) pare a fi cauza majoră a vaginozei bacteriene. Vaginoza bacteriană este asociată cu complicații infecțioase la femeia gravidă și negravidă.
Gardnerella vaginalis, care inițial a fost considerată singurul agent etiologic al vaginozei, este specia cea mai constant prezentă, speciile anaerobe fiind foarte diverse și variabile. Mai frecvent întâlnită în perioadele cu activitate sexuală, această infecție poate evolua și la adolescente și preadolescente virgine. După tratamentul cu antibiotice cu toate că simptomele dispar persistă un biofilm cu Gardnerella vaginalis detectabilă la biopsie vaginală și sursă de recidivă., În biofilm se poate găsi și Atopobium vaginae. De aceea, în recidive efectul antibioticelor este redus.
Dacă flora implicată în vaginita bacteriană este recunoscut ca polimorfă, se pare că Gardnerella vaginalis joacă un rol major având două forme genomice diferite: o forma comensală (ușor adezivă de celulele epiteliale), și o formă patogenă (puternic adezivă de celulele epiteliale). Modificările lactobacililor sunt, de asemenea, de luat în considerare: L. iners ar putea fi un marker de dezechilibru al florei vaginale, întrucât L. crispatus, în general, este întâlnit în flora vaginală normală. Aceste constatări ar putea influența componența probioticelor. Este recunoscut că vaginita bacteriana este implicată în riscul de prematuritate dar cuantificarea moleculară a G. vaginalis (și Atopobium vaginae) este mai sensibil pentru diagnosticul de BV, ceea ce ar putea îmbunătăți detectarea femeilor gravide cu risc ridicat.54
Tratamentul izolat cu antibiotice nu este foarte eficient în prevenirea recurențelor. Reechilibrarea florei vaginale este esențială. Utilizarea probioticelor este promițătoare și poate fi recomandată în completarea tratamentului antibiotic, chiar în cazul în care rezultatele studiilor clinice sunt încă prea eterogene.54
Diagnosticul de vaginoză bacteriană se stabilește ținând seama de următoarele criterii specifice propuse de Amsel:
Secreție vaginală alb-cenușie, omogenă;
pH vaginal mai mare de 4,5;
Degajarea unui miros de pește alterat din secreția vaginală când aceasta este tratată cu o soluție alcalină de KOH 10%, datorită prezenței aminelor anormale în fluidul vaginal;
Prezența de celule cu aspect morfologic specific, numite si celule indicatoare sau celule „clue”.
Vaginoza bacteriană este diagnosticată clinic, microscopic, enzimatic, cromatografic sau folosind metode de cultură cantitative sau semicantitative (Ronald F. Lamont, 2011). Astăzi, standardul de aur este scorul Nugent dar numărul de metode testate arată faptul că nici un test singur nu este ideal și că fiecare poate da rezultate fals pozitive sau fals negative. Constatările prin studii moleculare sunt acum evidențierea cu explicații plauzibile pentru ce diagnosticul de microscopie poate fi inconsistent și ce metode moleculare îl poate înlocui.
Scorul Nugent este un sistem de notare a colorației Gram pentru teste Papanicolau pentru diagnosticarea vaginitei bacteriene. A fost descris mai întâi în 1991 de RP Nugent. Scorul Nugent se calculează prin evaluarea prezenței de tulpini mari de bacterii Gram-pozitiv (scăderea morfotipurilor de Lactobacillus scor de la 0-4), tulpini mici Gram variabile (morfotipuri de Gardnerella vaginalis scor de la 0-4), și tulpini Gram variabile (morfotipuri de Mobiluncus spp. Scor de la 0-2) și poate varia de la 0 la 10. Un scor de 7-10 este în concordanță cu vaginita bacteriană (Nugent R et al 1991).
Pentru că Atopobium Vaginae și G. Vaginalis sunt frecvent detectate în asociere în vaginoza bacteriană un număr de autori folosind tehnici moleculare au examinat posibilitatea combinării acestor două organisme ca măsură de diagnostic al vaginozei bacteriene (Ronald F. Lamont, 2011).
S. aureus este prezent în vagin la 5-10% dintre femeile sănătoase și poate determina în cazul imunodepresiei, leucoree purulentă. Potrivit Vigneswaran și colab., microorganismele vaginale asociate cu vaginita aerobică s-au dovedit a fi, în principal grupul B de streptococi, S. aureus și E. coli, care au fost de trei până la cinci ori mai frecvente în vaginitele aerobe decât în flora normală.31
Cervicitele
Sunt infecții ale colului uterin, determinate de: bacterii, virusuri si fungi. Cervicita primară afectează o mucoasă inițial normală. Este mai frecventă o cervicovaginită decât o endocervicită-endometrită. Cervicita secundară apare pe un col remaniat prin traumatisme sau infecții repetate și care prezintă alterări histologice ce favorizează o dezvoltare microbiană. Se disting 2 entități histologice:
Cervicovaginita: în care epiteliul glandular este conservat iar epiteliul pavimentos exocervical sau cel vaginal reacționează la agresiunea microbiană în 2 modalități: descuamare – mucoasa își pierde straturile superficiale și uneori și pe cele mijlocii; apare o dilatație vasculară în țesutul conjunctiv și un infiltrat limfoplasmocitar în corion; hiperplazie – mult mai rară. Se prezintă sub formă de papiloame sau condiloame.
Cervicita propriu-zisă în care epiteliul glandular este afectat în mai multe faze succesive:
Congestie activă: atingerea țesutului conjunctiv cu vasodilatație, edem, infiltrat limfoplasmocitar;
Descuamare epitelială cu ulcerație putând ajunge până la țesutul conjunctiv;
Repararea ulcerației prin regenerarea mucoasei glandulare uneori sub formă de metaplazie pavimentoasă;
Dacă în țesutul conjunctiv infiltratul diminuă, el poate lăsa locul unei scleroze (sursă de chiști Naboth) sau o diminuare a capacității secretorii;
Persistența inflamației în jurul orificiilor glandulare poate evolua spre cronicizare;
Este de asemenea posibil ca fenomenele inflamatorii să prindă endocolul, endometrul, parametrele și mai ales trompele ca în cazul salpingitei cu Chlamydia sau gonococ.,
Factorii etiologici ai cervicitelor:
Factorul mecanic: dispozitiv intrauterin, prolaps, alungire hipertrofică de col, tampoane vaginale reținute timp îndelungat;
Factorul traumatic: cu ocazia unei nașteri, avort, act chirurgical sau investigație radiologică cu substanță de contrast (histerosalpingografie);
Factorul chimic: orice produs care modifică pH-ul normal al vaginului (acid = 4 unități pH): contracepția locală chimică sau produsele de toaletă. O creștere a pH-ului favorizează dezvoltarea următorilor germeni: E. coli, Enterococcus, Trichomonas; o scădere a pH-ului favorizează dezvoltarea Candida albicans.
Exocolul uterin, acoperit cu un epiteliu pavimentos, asemănător cu cel al vaginului, este receptiv la infecții cu Trichomonas vaginalis și Candida albicans, care pot evolua ca cervico-vaginite. De asemenea, șancrul luetic poate fi localizat la nivelul exocolului. Papillomavirus, în special tipurile 16 și 18, infectează relativ frecvent colul uterin (aproximativ 1% din femei). Leziunile pot fi atât de plate încât pot să nu fie văzute cu ochiul liber, ci numai la examenul colposcopic sau depistate prin examen citologic. Papillomavirus a fost implicat în apariția neoplaziilor cervicale intraepiteliale.57,58
Endocolul, parte anatomică de tranziție între mediul vaginal și cel endouterin, reprezintă cel mai reușit mediu de cultură natural la nivelul tractului genital inferior prin structura intimă a criptelor formate de pliurile epiteliului cilindric. Mucoasa endocervicală, constituită dintr-un epiteliu cilindric glandular, poate fi sediul unor infecții bacteriene sau virale cu tropism pentru această zonă, transmise prin contact sexual. În formele manifeste clinic este constant prezentă leucoreea.
Endocervicita gonococică poate evolua simptomatic cu secreții cervicale purulente sau muco-purulente numai la 30 % dintre femeile infectate, majoritatea celor cu infecții necomplicate fiind asimptomatice.57
Examenul colposcopic vizualizează secreții vaginale și cervicale moderate sau excesive care pot uneori indica, după aspect, natura infecției:
În trichomoniază secreția este abundentă, galben-verzuie, spumoasă, aerată.
În candidoză secreția este albă, cu aspect brânzos, acoperind o mucoasă vulvo-vaginală puternic eritematoasă.
Infecțiile bacteriene se asociază cu o secreție seropurulentă, lichidă. Secreția poate fi urât mirositoare în caz de infecții cu anaerobi, vaginoză bacteriană, trichomoniază. Gonoreea determină o secreție vaginală și cervicală purulentă, galben verzuie.
Endocervicita cu Chlamydia trachomatis, serotipurile D-K, are manifestări clinice asemănătoare. Cervicita herpetică poate surveni în cadrul infecției primare cu virusul Herpes simplex tipul 2. Evoluează cu leziuni ulcerative endo și exo-cervicale, uneori putând sugera o neoplazie. Leziunile de la nivelul organelor genitale externe pot lipsi. Secreția endocervicală este de obicei mucoidă, dar poate avea uneori, aspect muco-purulent.58
2.2. Infecțiile genitale înalte- boala inflamatorie pelvină
În infecțiile genitale înalte pot fi implicate organele pelvine: uter, trompe uterine, ovare. Infecțiile localizate la nivelul mucoasei uterine poartă numele de endometrite. Când inflamația interesează și mușchiul uterin, apare endomiometrita. Formele acute survin în special postpartum sau postabortum, ruptura prelungită de membrane, nașterea prin operație cezariană.
Eliminarea ciclică a endometrului la femeia adultă îndepărtează eventualele focare inflamatorii superficiale permițând reacoperirea cu un endometru indemn. Infecțiile pot să apară după explorări sau intervenții endouterine (histerosalpingografie, implantare de sterilet).
Infecțiile genitale înalte evoluează în special ca infecții polimicrobiene, fiind implicate o varietate de specii bacteriene aerobe și anaerobe care fac parte din flora endogenă a vaginului: streptococi de grup B, enterococi, alți streptococi aerobi, microaerofili sau anaerobi, enterobacteriaceae, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis și alți bacili Gram negativi anaerobi, Mycoplasma hominis, posibil Clostridium perfringens, în special izolat din avort septic provocat sau Streptococcus pyogenes care determină infecții deosebit de grave.
La 10-20% dintre pacientele cu endometrită acută, infecția poate evolua bacteriemic. Endometritele cronice asociate cu endocervicite și salpingite pot fi determinate de bacterii cu transmitere sexuală, fiind documentată infecția cu C. trachomatis, prin propagare pe cale ascendentă. Endometrita tuberculoasă poate să apară prin însămânțare pe cale hematogenă cu Mycobacterium tuberculosis.59
Sub raport etiologic, în infecțiile genitale înalte sunt implicate trei grupe de bacterii: bacterii cu transmitere sexuală, bacterii de origine vaginală și M. tuberculosis, N. gonorrhoeae și C. trachomatis care intervin în etiologia salpingitelor în peste jumătate din cazuri. Aceste bacterii însămânțează mucoasa tubară prin propagare intracanaliculară, ca o complicație a endocervicitelor cu această etiologie, complicație care survine în 10-40% din cazuri.
În boala inflamatorie pelvină cronică multe femei pot avea manifestări clinice minore sau pot fi asimptomatice.59
CAPITOLUL III. STAPHYLOCCOCUS AUREUS
3.1. Generalități
S. aureus colonizează zona narinelor și colonul de unde poate contamina și tegumentul. Există starea de purtători sănătoși de S. aureus, fiind întâlnit mai ales portajul nazal, în proporție de 10-40% în colectivități și până la 40-70% la personalul medico-sanitar.
S. aureus este implicat mai frecvent în infecții ale tegumentelor și mucoaselor cu potențial de generalizare și cu formare de colecții purulente (determină infecții supurative). Datorită prezenței unor adezine, a acidului lipoteichoic și a proteinei A, S. aureus aderă la mucoase, epitelii, endotelii, după care se multiplică, elaborează și eliberează enzime și/sau toxine, cu apariția unor sindroame caracteristice. S. aureus, germen oportunist, poate deveni patogen, fie prin multiplicare și invazivitate cauzând procese infecțioase de tip invaziv, fie prin multiplicare și toxinogenitate cauzând toxiinfecții.,,
3.2. Epidemiologie
Rezervorul de infecție este reprezentat de omul bolnav și de purtătorul sănătos de S. aureus. Transmiterea se realizează: fie direct – prin picături nazo-faringiene, fie indirect – prin aer, praf, obiecte, mâini murdare. S. aureus poate pătrunde în organism pe orice cale; în funcție de poarta de intrare constituindu-se și patologia specifică.61,62
3.3. Factorii de patogenitate ai Staphylococcus aureus
Factorii de virulență ai Staphylococcus aureus sunt : antigene (capsula, adezine), enzime (coagulaza, lipaza, hialuroniadza, stafilokinaza, nucleaza) și toxine(α–toxina, β-toxina, δ-toxina, P-V leucocidina, enterotoxina, toxina exfoliatorie, toxina Sindromului șocului toxic).
Factorii structurali (endocelulari):
Proteine și/sau mucopolizaharide de suprafață – promovează colonizarea țesuturilor gazdei ( acidul teichoic care se atașează la fibronectină; coagulaza legată care se atașează la fibrinogen etc.) și/sau inhibă fagocitoza și pătrunderea antibioticelor (capsula).
Pigmenți carotenoizi localizați la nivelul peretelui celular (asigură supraviețuirea în fagocite). S aureus deține un pigment galben cu moleculă polinesaturată. Pigmenții carotenoizi reduc radicalii toxici de oxigen.
Atașarea S. aureus pe suprafața celulei gazdă este mediată de adezine. Majoritatea adezinelor S. aureus sunt proteine covalente ancorate de peptidoglicanii celulei. Aceste molecule recunosc multe componente ale matricei extracelulare sau ale plasmei inclusiv fibrinogen, fibrinonectină și colageni. Membrii tipici ai familiei de adezine numiți MSCRAMM sunt proteina A stafilococică (SpA), proteinele ce leagă fibrinonectina de tip A și B (FnbpA și FnbpB), proteina care leagă colagenul și proteinele de aglutinare →factor clumping (Clf) A și B.
Factorii solubili (exocelulari):
Producerea de catalază – asigură supraviețuirea în fagocite prin reducerea radicalilor toxici de oxigen ( apa oxigenată);
Producerea de coagulază –S. aureus se îmbracă într-un strat de fibrină care îl apără, la nivel circulator, de atacul fagocitelor și antibioticelor. Când ajunge în țesuturi, fibrinolizina descompune fibrina și eliberează stafilococul, pentru a-și putea relua multiplicarea;
Invazine – promovează pătrunderea bacteriilor în țesuturi: leucocidina (citolitică), hialuronidaze (promovează invazia bacteriană prin hidroliza matricei conjunctive tisulare); lipaze – cu tropism pentru glandele sebacee și pentru țesuturile grăsoase etc.
Toxine cu activitate citolitică (determină leziuni ale membranei celulare eucariote) – hemolizine (a-hemoliză clară, J3- hemoliză incompletă de tip cald-rece, 0, y), leucotoxine, leucocidine – inclusiv leucocidina Panton-Valentine;
Exotoxine care lezează țesuturile gazdei sau provoacă simptome de boală (enterotoxine stafilococice SEA, SEB, SECn, SED, SEE, SEG, SEH, și SEI), TSST-l, epidermolizina sau toxina epidermolitică etc.).,
Hemolizinele, în număr de 4 (α, β, γ, δ), sunt citotoxine cu numeroase activități biologice. Mai frecvent implicate în patologia umană sunt hemolizinele α și δ. Hemolizina α are efect letal pentru mai multe tipuri de celule, inclusiv pentru polimorfonuclearele (PMN) umane. Lizează eritrocitele umane și ale mai multor specii animale. Toxina α se leagă de receptorii celulari specifici și produce pori membranari. Efectul asupra eritrocitelor este litic, iar asupra monocitelor stimulant pentru eliberarea de citokine. Toxina α este cel mai important factor de patogenitate al S. aureus. Hemolizina δ este un peptid cu efecte citotoxice care inhibă absorbția apei în intestin și a fost incriminată în patogenia enterocolitelor post-antibioterapie.
Leucocidina este toxică pentru fagocite. În general doar 2% dintre tulpini produc leucocidină, dar tulpinile izolate din infecțiile dermonecrotice severe o eliberează în proporție de 90%. Panton-Valentine leucocidina (PVL) se inseră pe membrana citoplasmatică a celulei gazdă și formează un por prin care se scurg constituienții celulari, cu liza acesteia. PVL are afinitate mare față de leucocite.
Toxinele epidermolitice sau exfoliative sunt reprezentate de două proteine codificate plasmidic (A și B →ETA și ETB) care acționează la distanță de focarul infecțios. Rup desmozomii stratului granulos și determină formarea de bule epidermice cu pierdere de fluide prin epiderma lezată. Tulpinile care produc una sau ambele toxine reprezintă cauza "sindromului pielii opărite". Ambele toxine sunt antigenice iar anticorpii omologi au rol protector.
Peste 90% dintre tulpinile circulante de S. aureus produc una sau mai multe din cele șapte tipuri antigenice: A, B, C1, C2, C3, D și E. Enterotoxinele stafilococice rezistă la acțiunea enzimelor digestive și la fierberea timp de 30 de minute. Determină toxiinfecții alimentare după ingestia alimentelor în care au fost preformate. Cel mai frecvent implicate în patologia umană sunt enterotoxinele A și D. Enterotoxina B este posibil implicată în patogenia sindromului șocului toxic stafilococic ca și a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie.61,62
Toxina 1 a sindromului șocului toxic stafilococic (TSST-1) sau toxina pirogenă a fost identificată la tulpinile de stafilococ implicate în etiologia acestui sindrom. Enzimele implicate în patogenia infecției stafilococice sunt reprezentate de: hialuronidază, stafilokinază, coagulaze și lipaze.
Hialuronidaza hidrolizează matricea intercelulară mucopolizaharidică tisulară, determinând, mai ales în fazele inițiale ale infecției, diseminarea acesteia.
Stafilokinaza, produsă prin conversie lizogenică de stafilococi în fază staționară, este fibrinolitică prin activarea plasminogenului. Prin liza trombilor septici intravenoși ar putea realiza diseminarea infecției cu apariția metastazelor septice.
Coagulaza există sub două forme, liberă și legată.
Rolul patogen al coagulazei libere pare a fi dublu: de a îngloba cocii într-o tramă fibrinoasă care i-ar proteja față de fagocite și de a forma trombi implicați în patogenia tromboflebitelor supurate. Coagulaza legată de peretele stafilococilor fixează fibrinogenul și determină aglutinarea cocilor ("clumping factor"). Obișnuit, cei doi factori coagulanți sunt prezenți simultan la aceeași tulpină. Cele mai multe tulpini de S. aureus (94%) produc coagulază. De aceea, testul coagulazei este foarte important pentru identificarea definitivă a acestei specii bacteriene. Lipazele sunt active asupra lipidelor din plasmă și din sebum. Aceasta explică tropismul stafilococilor pentru unitatea pilosebacee. Virulența scade când sinteza lipazelor este reprimată în cursul găzduirii unor profagi (Tabelul 6).60,62,
Tabelul 6. Factori de virulență selectați de Staphylococcus aureus. (ACME, elementul mobil catalitic de arginină; CA-MRSA, community-acquired methicillin-resistant S. aureus meticilino-rezistent achiziționat de comunitate; CHIPS, proteina inhibitoare a chemotaxisului de către stafilococi; Eap, protein extracelulară de adrență; MSCRAMMs, moleculele de adezivitate recunoscând matrixul componente microbiene de suprafață; PVL, Panton-Valentine leukocidin) (după bibliografie 66).
CAPITOLUL IV. ESCHERICHIA COLI
4.1. Generalități
Escherichia coli este cunoscut ca prima, cea mai frecventă cauză de bacteriemie non-obstetricale, în comunitatea de pacienți., Au fost descrise patru grupuri filogenetice majore, grupele A, B1, B2 și D., Lefort și colab. Subliniază faptul că printre cele 16 de cazuri de E. coli analizate în cultura din sângele pacienților din studiu, o mare majoritate aparțineau grupului B2 virulent. Suficient de interesant, filogrupul B2 este predominant în bacteriemia populației non-obstetricale și în meningita neonatale cu E. coli.,
4.2. Epidemiologie
Habitatul natural al E. coli este tractul gastrointestinal al animalelor cu sânge cald și al oamenilor. Cele mai multe E. coli sunt inofensive și de fapt, reprezintă o parte importantă a unui tract intestinal uman sănătos. Cu toate acestea, unele E. coli sunt patogene, ceea ce înseamna că pot provoca boli, diaree sau patologie în afara tractului intestinal. Tipurile de E. coli care pot cauza diaree pot fi transmise prin intermediul apei contaminate sau alimente, sau prin contact cu animale sau persoane.
4.3. Factorii de patogenitate ai E.coli
E. coli este format dintr-un grup divers de bacterii. Tulpinile patogene de E. coli sunt clasificate în patotipuri. Șase patotipuri sunt asociate cu diaree și sunt denumite E. coli diareagenice.
E. coli este patogenă prin virulență și/sau toxinogeneză. Determinanții de patogenitate sunt variați. În funcție de determinanții de patogenitate pe care îi au, tulpinile de E. coli pot cauza diferite afecțiuni. Tulpinile uropatogene de E. coli posedă următorii factori de patogenitate: fimbriile P sau PAP, fimbrii tip 1, siderofori, hemolizine alfa și beta, antigenul K. Tulpinile de E. coli implicate în cazurile de meningită neonatală sunt patogene prin: antigenul capsular K-1, siderofori, endotoxină.
Principalii factori de patogenitate ai E. coli sunt:
Antigenele de suprafață K, de natură polizaharidică. Aceste antigene au proprietatea de a proteja colibacilii față de complement și fagocite și de a favoriza aderarea lor la enterocite.
Adezinele fimbriale, de natură proteică, facilitează aderarea strânsă a colibacililor la enterocitele jejunale și ileale evitând astfel evacuarea lor în intestinul gros, prin peristaltism. Prezența adezinelor fimbriale se corelează cu proprietatea tulpinilor de a produce enterotoxine.
Enterotoxinele sunt exotoxine, elaborate de colibacili in vivo și in vitro. A fost identificată o enterotoxină termolabilă și imunogenă (LT) și două enterotoxine termostabile și imunogene (ST I și ST II).
Enterotoxinele sunt elaborate de tulpinile de E. coli care posedă K88 și K99 și alte antigene cu rol în colonizarea colibacililor. Capacitatea de a produce enterotoxine se evidențiază de obicei prin testul „ansei ligaturate” executat de preferință pe specia de animal de la care a fost izolată tulpina, dar, de regulă, se face pe iepure, precum și prin alte procedee in vivo, cum este administrarea intragastrică la șoarece sau in vitro, respectiv prin teste serologice.
Endotoxina, de natură lipopolizaharidică, prezentă și la alte bacterii Gram negative, favorizează diseminarea septicemică și participă la producerea șocului endotoxic. Se identifică cu antigenele somatice “O” și sunt determinante pentru încadrarea în serogrupe.
Semnificația patogenică a endotoxinei este bine stabilită numai pentru infecțiile extraintestinale (septicemii, infecții urinare).
Verotoxinele sau toxinele Shiga-like.
S-a constatat că anumite tulpini de E. coli produc o toxină analoagă cu toxina Shiga (produsă de Shigella dysenteriae tip 1 – agentul etiologic al dizenteriei umane), cu proprietăți citolitice pentru linia de celule Vero, motiv pentru care a fost denumită verotoxină. Au fost identificate trei tipuri de verotoxine: VT(SLT)1, VT(SLT)2, și VT(SLT)3. Sunt prezente în special la tulpinile din serogrupurile O157: H7, O126 și O111. Verotoxinele au capacitatea de a inhiba sinteza proteică la celulele animalelor infectate.
Hemolizinele alfa și beta au unele implicații în patogenitatea tulpinilor, acționând asupra integrității membranelor celulare. Sunt prezente obligatoriu la tulpinile incriminate ca agenți etiologici ai bolii edemelor, dar nu numai.
Sideroforii influențează acțiunea colibacililor enteroinvazivi ca urmare a competiției dintre celulele somatice și cele bacteriene, pentru utilizarea fierului biodisponibil.
Factorii de patogenitate toxici, cu efect necrozant CNF1 ȘI CNF2 au fost descriși la unele tulpini de E. coli izolate de la om dar și de la unele animale.
E. coli producatoare de Shiga-toxină (STEC) poate fi, de asemenea, menționat ca E. coli producatoare de Verocitotoxină (VTEC) sau E. coli enterohemoragic (EHEC). Acest patotip este cel mai frecvent asociat cu focare de toxiinfecție alimentară.73
4.4 Ciclul de dezvoltare a bacteriei Escherichia coli extraintestinale (ExPEC)
ExPEC poate trece din forma benignă ce colonizează tractul enteric și vaginal producând infecții urinare, septicemie și meningite. ExPEC colonizează tractul urinar inferior determinând infecția acută a celulelor uroteliale ale vezici urinare, denumită cistită.
Pe când multe din ExPEC internalizate sunt imediat scoase din celula urotelială prin exocitoză, unele bacterii scapă și intră într-un stagiu citosolic de dezvoltare, denumit o comunitate bacteriană intracelulară (IBC) (Figura 1).
Figura 1. Ciclul de dezvoltare a E. coli extra intestinală (ExPEC). FimH se leagă de receptorii uroplakin de pe celulele superficiale ale vezicii urinare (1), rearanjarea ințială citoscheletală, invazie și activarea sistemului imun înăscut. Urmând scurgerii endozomale se produce trecerea de la creștere în comunități intracelulare (2-3) la forma filamentoasă (4), eliberarea din celula gazdă prin exfolierea și reinițierea ciclului infecțios. Ocazional ExPEC stabilește un rezervor în epiteliu bazal, servind ca rezervor pentru infecții recurente (după bibliografie 76).
CAPITOLUL V. REZISTENȚA LA ANTIBIOTICE
5.1. Determinismul genetic al antibiorezistenței
Prin rezistența microbiană la antibiotice se înțelege calitatea unui germen de a se multiplica în prezența unui antibiotic, în condițiile de concentrație maximă obligatorie care se poate obține cu acel antibiotic in vivo. Dezvoltarea rezistenței este inevitabilă în urma introducerii unui antibiotic nou. Ratele inițiale ale rezistenței la medicamentele antimicrobiene noi sunt în mod normal, de ordinul a 1%. Cu toate acestea, utilizările moderne de antibiotice au cauzat o creștere uriașă a numărului de bacterii rezistente. De fapt, în termen de 8-12 ani de la utilizarea pe scară largă, devin larg răspândite tulpini rezistente la mai multe medicamente. Tulpini rezistente la mai multe medicamente, ale unor bacterii, au atins proporția în care practic, nu sunt disponibile antibiotice pentru tratament (Figura 2).
Figura 2. Trei mecanisme de rezistență la antibiotice a bacteriilor. Cele mai multe, dar nu toate, mecanismele de rezistență sunt codificate de plasmide, care sunt potențial transmisibile la alte bacterii. În sensul acelor de ceasornic – ora 12: Pompele de eflux sunt sisteme de transport invers, cu afinitate crescută, situate în membrană, care transportă antibioticele din celule. Acesta este mecanismul de rezistență la tetraciclină. 16: O enzimă specifică modifică antibioticul într-un mod în care își pierde activitatea. În cazul streptomicinei, antibioticul este modificat chimic, astfel încât acesta nu se va mai lega de ribozom pentru a bloca sinteza proteinelor. 21: Este produsă o enzimă care degradeaza antibioticele, astfel, inactivându-l. De exemplu, penicilinazele sunt un grup de beta-lactamaze care clivează inelul beta lactamic din molecula penicilinei (modificare după bibliografie 77).
Se deosebesc următoarele tipuri de rezistență:
a) Rezistența naturală este prezentă în mod constant și spontan la o specie microbiană, având un caracter genetic. Această rezistență, cu caracter de specie sau de tulpină, este în legătură cu modul de acțiune al antibioticului respectiv.
b) Rezistența câștigată se dezvoltă în mod secundar, în cursul terapiei cu antibiotice, printr-o selectare și multiplicare diferențială a unor mutante microbiene rezistente, existente în sânul populației microbiene.
c) Rezistența prin transfer apare ca rezultat al transferului de material genetic-purtător al factorului de rezistență față de unul sau mai multe antibiotice, de la o bacterie rezistentă la alte bacterii sensibile, din aceeași specie sau, chiar la bacterii din specii diferite. Acest tip de rezistență este considerat ca un fenomen de mare importanță în biologie. Deseori este vorba de o „multirezistență", aceasta apărând față de mai multe antibiotice.
Apariția multirezistenței transmisibile este favorizată de abuzul de antibiotice și de spitalizările frecvente și îndelungate.77,
5.2. Principalele fenotipuri de rezistență și mecanisme de dobândire a rezistenței la antibiotice
Fenotipul de rezistență este influențat de condițiile de habitat ale populației bacteriene, de existența și expresia determinanților de patogenicitate. Deși achiziția unor noi determinanți de virulență și/sau rezistență determină o creștere a costului fitness-ului bacterian, costul este compensat parțial prin plasticitatea genomului și numărul mare de populații mutante selectate. Achiziția sau expresia unor caractere are un efect negativ față de expresia altor determinanți. În practica clinică sunt limitate tulpinile multi-rezistente asociate cu o virulență crescută. E. coli multirezistentă determină în general cistite și nu pielonefrite.
Stafilococii sunt germeni natural rezistenți la quinolone de prima generație, în schimb sunt sensibili la fluoroquinolone. Sunt descrise două mecanisme de rezistență: afinitate scăzută prin modificarea țintei, ADN giraza și eflux. Dobândirea rezistenței este legată de apariția mutațiilor cromozomiale în genele gyrA și parC care provoacă o diminuare a legării quinolonelor la țintele lor intracelulare, complexele ADN giraza și ADN topoimeraza 4. Există 2 mecanisme de rezistență dobândită: prin mutații la nivelul ADN-ului endogen sau achiziții de material genetic exogen. Mutațiile sau achiziția de material genetic exogen sunt permanente, reflectând modificările ADN-lui bacterian.
Mutații la nivelul ADN-ului bacterian
Mutațiile punctiforme sau extinse sunt responsabile de rezistența la peniciline, cefalosporine, fluoroquinolone, rifampicină. Mutațiile apar spontan, fie în genele structurale, determinând modificări ale moleculelor țintă sau sinteza enzimelor ce inactivează antibioticul, fie în genele reglatorii cu activarea în consecință a pompelor de eflux pentru antibiotic și/sau modificarea porinelor. Genele de rezistență sau represorii lor pot fi activați sau inactivați prin migrarea secvențelor de inserție. În patologia infecțioasă, acest tip de rezistență se întâlnește la tulpinile de S. aureus cu rezistență la oxacilină, mutațiile determinând modificări ale moleculelor țintă respectiv PBP-urile esențiale.,
Unele mutații ale genelor responsabile de sinteza clasicelor betalactamaze (TEM1, SHV1) au determinat apariția de betalactamaze cu spectru extins (ESBL), betalactamaze frecvent întâlnite în infecțiile nosocomiale. Rata mutațiilor este de 108 (105 – 1011) dar crește de 200 de ori la tulpinile hipermutabile în condiții de stress oxidativ, în prezența antibioticelor. Acest fenomen se întâlnește la tulpinile de E. coli cu rezistență la quinolone. Datorită mutațiilor apare multirezistența prin eflux (MexAB-OprM, MexCD-Opr J, MexEF-Opr N) în asociere cu alterarea porinelor OprD sau modificări ale moleculelor țintă. În infecțiile cu bacili Gram-negativi, tratamentul cu cefalosporine selectează mutante derepresate, hiperproducătoare de betalactamaze de tip AmpC, cu rezistență la toate cefalosporinele.82,,,
Achiziția de material genetic exogen
Purtător al informației de rezistență (transferul genelor de rezistență între specii diferite sau intraspecie prin elemente mobile), transferul se realizează prin: transformare, transducție (mediat de bacteriofag) sau conjugare (prin pili de conjugare) de la un donor la un primitor și asigură bacteriei o capacitate nelimitată de a dezvolta și disemina rezistența. Achiziția de gene „R“ este urmată de recombinări, fie legitime (între specii înrudite), fie nelegitime (între specii sau genuri îndepărtate taxonomic). Astfel, are loc transferul genelor „R“ de la streptococii viridans la S. pneumoniae sau de la enterococii vancorezistenți la S. aureus meticilino-rezistent (MRSA).,66, Elementele genetice mobile, extracromozomia-le, implicate sunt: plasmidele, transpozonii, segmentele de inserție, integronii. Aceste elemente sunt responsabile de apariția tulpinilor multirezistente. Bacteriofagii transferă gena de rezistență mecA la stafilococi. Plasmidele și transpozonii vehiculează gene de rezistență pentru betalactamaze, gene cu caracter epidemic.
5.3. Strategii de prevenție a răspândirii rezistenței la antibiotice
Creșterea prevalenței infecțiilor severe dar și a portajului cu tulpini rezistente sau multirezistente impune reducerea utilizării nejustificate a antibioticelor și utilizarea unor protocoale de supraveghere a rezistenței cu scopul de prelungire a duratei de viață a antibioticelor aflate în uz. Factorii de risc pentru infecțiile cu bacterii rezistente sau multirezistente sunt:
Tratamentul cu antibiotice cu cel puțin 90 zile anterior;
Spitalizări recente, în ultimele 3 luni (cu o durată mai mare de 2-5 zile);
Frecvența crescută a germenilor rezistenți în comunitate sau în spital;
Imunosupresia realizată prin terapie sau boli cu afectarea statusului imun;
Contact cu diverse servicii medicale (inclusiv servicii de îngrijire permanentă a pacientului);
Terapia intravenoasă ambulatorie (cu sau fără antibiotice);
Dializa cronică;
Membrii din familie purtători de germeni multirezistenți.,
Strategia de reducere și prevenire a rezistenței include următoarele puncte cheie:
a. Prevenirea infecției: prin aplicarea vaccinurilor și utilizarea restrictivă a dispozitivelor intracardiace, intravasculare, articulare etc. Astfel, s-a constatat o creștere a prevalenței bacteriemiilor cu MRSA asociată utilizării dispozitivelor intracardiace și intravasculare, asociată cu procedurile invazive: 43% în 2002 în USA, 40% în Europa, îndeosebi în Anglia, Irlanda, Grecia, Portugalia, România. Tulpinile MRSA au origine fie comunitară (caseta SCCmecA-IV), fie sunt caracteristice infecțiilor nosocomiale (caseta SCCmecA I-II-III); în acest caz achiziția lor fiind corelată cu durata spitalizării, cu durata tratamentului antibiotic sau cu terapia neadecvată.,,
b. Diagnostic bacteriologic rapid și corect, asociat cu un tratament antibiotic corect (atât de primă intenție cât și țintit): prin introducerea testelor rapide de diagnostic microbiologic cu acuratețe maximă (PCR), utilizarea markerilor genetici, inițierea cât mai rapidă a unui tratament antibiotic țintit și prevenirea complicațiilor septice care ar determina o durată mare de spitalizare și un consum crescut de antibiotice., În infecțiile severe cu bacterii rezistente, terapia adecvată se realizează fie cu antibiotice clasice, fie cu noi molecule de antibiotic, în funcție de prevalența rezistenței în arealul respectiv: pentru cocii Gram-pozitivi, vancomicina, teicoplanina, lipoglicopeptide de tip dalbavancin sau telavancin, linezolid, ceftobiprol, daptomicina (lipopeptida ciclică), tigeciclina (glicilciclina), iar pentru bacilii Gram-negativi și/sau anaerobi, carbapeneme, tigeciclina.,
c. Utilizarea rațională a antibioticelor îndeosebi în spital: presupune existența unui comitet de control în utilizarea antibioticelor a cărui componență să includă infecționistul, farmacistul clinician, epidemiologul, microbiologul și reprezentanți manageriali. Acest comitet va elabora o politică clară, rațională de utilizare a antibioticelor bazată pe: cunoașterea prevalenței tulpinilor rezistente sau multirezistente în arealul respectiv, ciclizarea antibioticelor la anumite intervale de timp, diagnosticul corect de infecție cu germeni rezistenți (eliminând tratamentul incorect al colonizării sau contaminării cu bacterii rezistente), utilizarea restrictivă a unor antibiotice care se adresează țintit bacteriilor rezistente (glicopeptide) pentru a limita presiunea de selecție exercitată de antibiotic, utilizarea terapiei de dezescaladare în infecțiile severe, durata corectă a terapiei, adică stoparea terapiei când s-a obținut vindecarea sau dacă infecția este improbabilă.,
d. Prevenirea transmiterii tulpinilor rezistente se realizează prin colaborarea cu epidemiologul și vizează îndeosebi tulpinile de enterococi vancorezistenți, MRSA sau hVISA, bacili Gram-negativi multirezistenți (Ps. aeruginosa, Klebsiella spp., Acinetobacter spp.). Prevenirea transmiterii tulpinilor multirezistente se referă inclusiv la tulpinile izolate la purtători, acestea reprezentând un risc de infecție nosocomială mai ales în secțiile de terapie intensivă. Screeningul portajului de tulpini multirezistente este un marker predictiv pentru infecțiile nosocomiale.,90,
CAPITOLUL VI. MECANISME DE REZISTENȚĂ ALE BACTERIILOR LA ANTIBIOTICE
Folosirea excesivă a antibioticelor la om și în sectorul veterinar a determinat dezvoltarea fenomenului de rezistență secundară, la majoritatea speciilor bacteriene. De fiecare dată când a fost descoperit și apoi folosit în practică un nou antibiotic, după un interval de timp, mai scurt sau mai lung, au apărut tulpini rezistente.
Clasificare:
Rezistența naturală – reprezintă un caracter de specie, contribuind la definirea spectrului inițial sau natural de activitate antimicrobiană a unui agent terapeutic;
Rezistența câștigată este un atribut de tulpină microbiană. Unele tulpini aparținând unor specii natural sensibile, devin rezistente în cursul folosirii agentului terapeutic, contribuind la definirea spectrului actual antibacterian.
Mecanisme de rezistență naturală:
Permeabilitatea scăzută a structurilor de înveliș ale celulei bacteriene: rezistența mycobacteriilor față de o serie de antibiotice active pe bacterii neacido-alcoolo-rezistente; rezistența bacteriilor Gram-negative față de glicopeptide;
Absența țintei de atac: rezistența mycoplasmelor față de antibiotice, care inhibă sinteza peretelui celular; rezistența bacteriilor Gram-pozitive și a anaerobilor față de aztreonam;
Inactivarea prin enzime constitutive.
Interacțiunea dintre rezistența microbiană și agenții antibacterieni apare într-o manieră directă si indirectă:
Direct – prin dezvoltarea rezistenței față de antibioticele utilizate sau față de agenții antimicrobieni care aparțin aceleeași clase: inducerea betalactamazelor atât de către bacteriile Gram-pozitive, cât și Gram-negative, dar și prin dezvoltarea rezistenței componenților din clase diferite față de antibioticul utilizat în terapie: pierderea susceptibilității la penicilină a Streptococcus pneumoniae, alături de pierderea simultană a sensibilității față de eritromicină și tetraciclină.,
Indirect – rezistența microbiană se poate dezvolta prin selecția de microorganisme rezistente atunci când pacientul este tratat cu antibiotice, atunci când mediul este unul contaminat cu antibiotice (unități de terapie intensivă, secții de obstetrică-ginecologie).
Rezistența dobândită reprezintă una dintre limitările majore ale chimioterapiei antibacteriene eficiente. Rezistența se poate dezvolta prin mutații ale genelor existente sau prin câștigarea de gene noi. Genele noi care mediază rezistența sunt transmise în general de la o celulă la alta prin elemente genetice mobile cum ar fi plasmidele, transpozonii și bacteriofagii. Populația bacteriană rezistentă se dezvoltă abundent în mediile în care se folosesc mult substanțele antimicrobiene, unde, prin selecție naturală, câștigă teren în fața populației sensibile.
Rezistența dobândită genetic constă în apariția și selectarea de germeni rezistenți la antibiotice. Poate să apară prin transfer cromozomial (fenomen mai puțin frecvent) sau prin transfer extracromozomial, prin achiziție de plasmide (cel mai frecvent mecanism de apariție a rezistenței).
Rezistența prin transfer cromozomial are următoarele caracteristici:
Mutațiile cromozomiale survin spontan sau sunt induse de agenți mutageni;
Mutațiile în genomul bacterian apar prin schimbarea unui singur nucleotid din molecula de ADN sau prin transpoziția unor secvențe mai mari de nucleotide;
Se poate instala brusc (independent de concentrația antibioticului sau chimioterapicului) sau lent, prin mutații succesive (fenomen dependent de concentrația antibioticului sau chimioterapicului).
Rezistența prin transfer extracromozomial are următoarele caracteristici: transmiterea se face prin intermediul plasmidelor, care sunt elemente extracromozomiale (molecule circulante de ADN bacterian autonom) prezente în citoplasmă bacteriană.
Transmiterea plasmidelor de la o bacterie la alta se face prin:
Conjugare – fenomen frecvent întâlnit la bacilii Gram-negativi (E. coli, Serratia, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa);
Traducere prin intermediul bacteriofagilor (S. aureus și unii colibacili);
Transformare (materialul plasmidic este preluat direct de alt microorganism în urma distrugerii unei bacterii).
Rezistența mediată plasmidic apare la următoarele grupe de antibiotice: beta lactamine (peniciline, cefalosporine), macrolide tip eritromicină și lincosamide, aminoglicozide, antibiotice cu spectru larg, sulfamide antibacteriene și trimetoprim.,78
Caracterul rezistenței poate fi încrucișat între grupe chimice diferite de antibiotice.
Rezistența de natură negenetică este dată de starea metabolică inactivă (existența bacteriilor sub formă de „persisteri", care pot supraviețui în prezența chimioterapicelor bactericide deși, sunt sensibile la acestea (tuberculoză, lepră, bruceloză, infecții stafilococice) și de pierderea structurii țintă pentru un medicament (trecerea bacteriilor în formă L – protoplaști, lipsite de perete celular, care pot apare în cursul tratamentului cu peniciline sau cefalosporine).
S. aureus are capacitatea de a coloniza tranzitoriu pielea și mucoasele la majoritatea oamenilor, cu caracteristici clinice neobservate sau ușoare, și se estimează că 20% din populația lumii sunt transportori persistenți. Multe rapoarte au documentat că Staphylococcus aureus poate invada celulele gazdă și persistă intracelular pentru diferite perioade de timp în modele de cultură celulară. Cu toate acestea, nu este clar dacă persistența intracelulară a S. aureus, apare în infecții în organisme. Christian Garzoni și William L. Kelley, în anul 2009, au asamblat într-un review dovezile că S. aureus are potentialul de a se internaliza și supraviețui în celulele gazdă, făcând antibioticele ineficiente.
Mecanismele biochimice ale rezistenței naturale și dobândite sunt următoarele:
Producerea de enzime care inactivează antibioticele – cel mai frecvent sunt întâlnite enzimele inactivatoare, numite betalactamaze, care desfac inelul betalactam al betalactaminelor, anulându-le astfel acțiunea antibacteriană. Betalactamazele pot fi:
Exoenzime secretate de cocii Gram pozitivi (stafilococ), bacilii Gram pozitivi, cocii Gram negativi (inactivează penicilinele naturale, aminopenicilinele, carboxipenicilinele, ureidopenicilinele și cefalosporinele de generația I).
Endoenzime produse de bacili Gram negativi și care se împart în 6 clase : clasa I secretată de piocianic (Pseudomonas aeruginosa), Enterobacter, Serratia; clasele II, III, IV, V – secretate de majoritatea celorlaltor bacili Gram negativi aerobi; clasa VI – secretată de Bacteroides fragilis.
Scăderea permeabilității bacteriei pentru antibiotic la nivelul peretelui bacterian sau membranei citoplasmatice care obstrucționează accesul antibioticului spre ținta de acțiune (blindajul celulei bacteriene). Acest lucru se întâlnește în cazul rezistenței dobândite față de carbapeneme a unor tulpini de Ps. aeruginosa prin modificarea numerică sau funcțională a unor porine; la alți bacili Gram-negativi, modificări la nivelul porinelor și lipopolizaharidelor (LPS) afectează pătrunderea în celula bacteriană a unor antibiotice ca: tetracicline, quinolone, aminoglicozide etc. Intervine cel mai frecvent în asociație cu alte mecanisme de rezistență, contribuind la realizarea unor nivele mai înalte de rezistență;
Producerea de enzime modificate (polimeraze, transpeptidaze, carboxipeptidaze), care limitează sau anulează acțiunea antibacteriană a antibioticului exercitată la nivelul enzimei „țintă";111
Alterarea țintei extracelulare (prin modificarea proteinelor ribozomale);
Creșterea sintezei de APAB, care anulează efectul de inhibare competitivă a sulfamidelor.
Unele bacterii sunt rezistente în mod intrinsec față de anumite clase de agenți antibacterieni (bacteriile strict anaerobe față de aminoglicozide și bacteriile Gram-negative față de vancomicină). Este clar că acești agenți nu pot fi folosiți singuri în tratamentul infecțiilor cauzate de bacteriile rezistente, în plus, chiar și bacteriile care sunt în mod normal sensibile la agenții antibacterieni pot dobândi rezistență.
Bacteriile dezvoltă rezistență la antibioticele β-lactamice printr-o varietate de mecanisme. Cel mai întâlnit este reprezentat de distrugerea medicamentului de către β-lactamază. Aceste enzime au o afinitate mai mare pentru antibiotic decât antibioticul pentru țintă. Legarea duce la hidroliza inelului β-lactamic. Genele ce codifică β-lactamaza au fost găsite în localizări cromozomiale și extracromozomiale atât la bacterii Gram-negative cât și la bacterii Gram-pozitive. Aceste gene sunt frecvente pe elementele genetice mobile.106,,
O strategie pentru a preveni rezistența mediată de β-lactamază este combinarea β-lactamului susceptibil cu un inhibitor ce se leagă cu aviditate de enzima de inactivare, prevenind atacul acesteia asupra antibioticului. Din nefericire, inhibitorii (acidul clavulanic și sulbactamul) nu leagă toate clasele de β -lactamaze și astfel, nu ne putem baza pe efectul lor de prevenire a inactivării antibioticelor β -lactamice de către toate β -lactamazele.
Nu s-a produs nici un antibiotic β -lactamic sau inhibitor enzimatic care să poată rezista tuturor β-lactamazelor care au fost identificate.
Un al doilea mecanism al rezistenței bacteriene la antibioticele β-lactamice este modificarea țintelor PBP, astfel încât PBP au o afinitate mult redusă pentru medicament. Această modificare poate apărea prin mutația genelor existente, dar mecanismul achiziționării de noi gene PBP (ca în cazul rezistenței stafilococilor la meticilină) sau de noi secvențe ale genelor PBP (ca în rezistența pneumococilor, gonococilor și meningococilor la penicilină) este mai important.
Ultimul mecanism al rezistenței este reprezentat de modificarea de către bacteriile Gram-negative a membranei lor externe, astfel încât aceasta își pierde permeabilitatea față de antibiotice. Mutațiile genelor ce codifică proteinele membranei externe, numite porine, mediază această alterare a permeabilității.
Rezistența speciilor din familia Enterobacteriaceae la unele cefalosporine și cea a speciilor de Pseudomonas aeruginosa la ureidopeniciline, sunt cele mai bune exemple ale acestui mecanism. De obicei coexistă două sau mai multe mecanisme de rezistență în aceeași celulă bacteriană.
O rezistență importantă din punct de vedere clinic la vancomicină a fost descrisă la enterococi. Enterococii rezistenți la vancomicină s-au răspândit apoi în toată lumea. Genele care codifică rezistența sunt transportate de plasmide, care se pot transfera ele însele de la celulă la celulă.
Rezistența este mediată de enzime ce înlocuiesc o moleculă diferită de la aminoacidul terminal al peptidei stem a peptidoglicanului, astfel încât acesta nu mai este o țintă potrivită pentru legarea vancomicinei. Această modificare se pare că nu afectează totuși integritatea peretelui celular. Rezistența dobândită la vancomicină este deocamdată limitată le enterococi. Cei mai importanți stafilococi din punct de vedere clinic (S. aureus și S. epidermidis) rămân sensibili.
Cel mai frecvent mecanism de rezistență este inactivarea antibioticului. Enzimele ce modifică aminoglicozidul, de obicei codificate în plasmide, transferă radicalii fosfat, adenil sau acetil din moleculele intracelulare la grupările laterale hidroxil sau amino ale antibioticului. Antibioticul modificat este mai puțin activ, datorită transportului dificil prin membrana citoplasmatică și diminuării legării de ținta sa ribozomală. Astfel de enzime, ce pot inactiva orice aminoglicozid disponibil, au fost găsite atât la bacterii Gram-pozitive, cât și Gram-negative.110
Un al doilea mecanism de rezistență, care este rar, dar identificat pe izolate clinice de Pseudomonas aeruginosa, este dat de reducerea captării antibioticului, probabil datorită modificării membranei externe.
Rezistența bacteriilor Gram-pozitive, ținta obișnuită a macrolidelor și lincosamidelor, este datorată producției unei enzime – frecvent codificată în plasmide – ce metilează ARN-ul ribozomal, interferând cu legarea antibioticelor de ținta lor. Metilarea mediază rezistența la eritromicină, la macrolidele mai noi și la clindamicină.,
Majoritatea bacteriilor rezistente la cloramfenicol produc o enzimă codificată în plasmide, cloramfenicol – acetiltransferaza, ce inactivează produsul prin acetilare.
Cel mai comun mecanism de rezistență a bacteriilor Gram-negative este o pompă de eflux activ codificată în plasmide, care este inserată în membrana citoplasmatică și elimină antibioticul din celulă. Rezistența bacteriilor Gram-pozitive este datorată fie efluxului activ, fie modificărilor ribozomale ce scad legarea antibioticului de țintă. Genele implicate în protecția ribozomală sunt găsite pe elemente genetice mobile.
Mecanismul de rezistență la sulfonamide și trimetoprim, cel mai răspândit, atât la bacteriile Gram-pozitive, cât și la cele Gram-negative, este achiziționarea de gene codificate plasmidic ce produc o țintă nouă, insensibilă la medicament. Bacteria produce o dihidrofolat – reductază insensibilă la trimetoprim și o dihidropteroat – sintetază modificată pentru sulfonamide.
Rezistența la noile fluoroquinolone s-a răspândit rapid printre speciile de Staphylococcus aureus și Pseudomonas aeruginosa după introducerea acestor agenți. Cel mai frecvent mecanism este dezvoltarea uneia sau mai multor mutații în ADN-giraza țintă, astfel încât agentul antibacterian nu mai intervine în activitatea acestei enzime. Unele bacterii Gram-negative capătă, de asemenea, mutații în porii membranei lor externe, astfel încât celula nu mai este permeabilă la medicament. Unele bacterii Gram-pozitive dezvoltă o mutație ce le permite să pompeze activ agenții antibacterieni în afara celulei.
Bacteriile devin rapid rezistente la rifampicină prin dezvoltarea de mutații în ARN-polimerază rezultând o enzimă incapabilă să lege antibioticul. Selecția rapidă a mutanților rezistenți limitează mult utilizarea acestui antibiotic împotriva unor stafilococi altfel sensibili și impune folosirea sa în combinație cu alți agenți antistafilococici.
CAPITOLUL VII. ANTIBIOTICELE ÎN SARCINĂ
Utilizarea antibioticelor în timpul sarcinii se face cu mare prudență datorită existenței posibilității apariției unor efecte adverse pe care aceste medicamente le pot avea asupra fătului. Femeile însărcinate trebuie sa fie mult mai atente la medicamentele care li se administrează pe parcursul sarcinii, tratarea cu superficialitate a acestui aspect putând conduce la riscuri majore pentru sănătatea nou-născutului.
Un studiu realizat recent de cercetătorii de la Universitatea din Montreal, demonstrează că, deși sunt avertizate prin intermediul diverselor prospecte, numeroase gravide continuă să ia medicamente care dăunează fetușilor.
Printre acestea se numără cele recomandate pentru epilepsie, pentru tratarea acneei severe sau anxietății, precum și o serie largă de antibiotice sau medicamente pentru probleme cardiace.
Sarcina este o stare fiziologică care implică particularități farmacologice de mare însemnătate, evidențiate la nivelul embrionului, fătului, mamei sau care pot afecta nașterea.
Prima condiție ca un medicament să acționeze direct asupra embrionului/fătului este traversarea placentei. Permeabilitatea barierei placentare crește pe măsura progresării sarcinii, grosimea ei scăzând de peste 10 ori la sfârșitul sarcinii, în comparație cu perioada de început. Majoritatea medicamentelor fiind lipofile și, având greutatea moleculară relativ mică, sunt capabile să traverseze placenta prin difuziune. Concentrația în sângele matern și în țesuturile fetale se echilibrează, obișnuit, în aproximativ o oră. Substanțele bazice cu pKa foarte mare și cele acide cu pKa foarte mică (care disociază mult la pH-ul fiziologic), ca și moleculele polare sunt, de regulă, greu difuzibile și trec puțin sau nu trec prin placentă. Legarea în proporție mare de proteinele din sângele mamei poate fi un alt factor limitant.
Parametrii farmacocinetici ai unității materno-fetale sunt puțin cunoscuți. În timpul sarcinii metabolizarea hepatică a medicamentelor de către mamă este mult redusă. În schimb, unele medicamente suferă transformări în placentă (care are un echipament enzimatic important, mai ales către sfârșitul sarcinii). De asemenea, ficatul fătului este capabil de anumite reacții metabolice, mai ales oxidări. Sunt certe, deși încă incomplet studiate, particularitățile la nivelul procesului de distribuție, ținând seama de complexitatea sistemului materno-fetal și de continua sa evoluție.
Medicamentele administrate la femeia însărcinată pot acționa toxic asupra embrionului/fătului sau nou-născutului. Unele au proprietăți dismorfogene, adică sunt capabile, în anumite condiții, să provoace defecte morfologice congenitale. Termenul de teratogen se referă la capacitatea de producere a unor malformații anatomice majore. Alte medicamente exercită asupra fătului acțiuni toxice asemănătoare celor produse la adult, care dăunează vieții intrauterine sau se manifestă ca reacții adverse la nou-născut.122
Efectul dismorfogen, respectiv teratogen, caracterizează anumite medicamente, dar nu au putut fi stabilite relații între structura chimică și acest tip de toxicitate. El este condiționat de doză, de stadiul de dezvoltare al embrionului, de particularitățile genetice ale acestuia, de starea fiziologică sau patologică a mamei.122
Ca orice efect toxic, teratogenitatea apare când medicamentul realizează concentrații mari în țesuturile țintă, respectiv embrion. Acest proces depinde în primul rând, de doza administrată la mamă – dozele mari și administrarea repetată sunt mai periculoase. De aceea, atunci când este necesar un tratament medicamentos la gravidă se recomandă dozele cele mai mici eficace și evitarea prelungirii nejustificate a tratamentului.
Faza în care se găsește procesul de reproducere este un alt factor important pentru dismorfogeneză. Acțiunea asupra gameților poate avea drept consecință mutații (cu o posibilă afectare ulterioară a fenotipului), diminuarea fertilității sau sterilitatea. Când oul începe să se segmenteze, dozele toxice omoară blastocistul. Efectele teratogene propriu-zise apar în perioada embrionară, caracterizată prin morfogeneză rapidă, dependentă de mecanisme inductoare complicate, care comandă și controlează formarea celor mai multe organe.122 La om, această perioadă se desfășoară în primele două luni de sarcină. Fragilitatea maximă pentru diferitele organe corespunde unui anumit interval: zilele 15-25 pentru creier, 24-40 pentru ochi, 20-40 pentru inimă, 24-36 pentru membre. Fătul este mai puțin sensibil decât embrionul. În timpul lunii a III-a și mai târziu pot fi generate anomalii în diferențierea tractului genital; de asemenea, în perioada fetală se pot dezvolta diferite tipuri de encefalopatie.122
Dintre factorii fiziologici ai gravidei, vârsta foarte tânără sau, mai ales, anii dinaintea menopauzei favorizează efectele teratogene ale medicamentelor. Stările carențiale pot avea de asemenea consecințe dăunătoare. Bolile metabolice, îndeosebi diabetul zaharat, stările toxice, hipertensiunea arterială, colagenozele sunt probabil factori de risc suplimentar.
Malformațiile congenitale, minore și majore, au o frecvență probabilă de 2-5% (statistici internaționale), proporție îngrijorătoare în condițiile scăderii considerabile a mortalității infantile, care caraterizează civilizația modernă. Există agenți dismorfogeni multipli – agenți fizici (razele X), biologici (viroze, endotoxine) și chimici (toxice industriale și agricole, medicamente).122
Riscul dismorfogen al medicamentelor este probabil mic, deoarece, în condițiile folosirii terapeutice, probabilitatea sumării tuturor factorilor cauzali și condiționanți pentru dismorfogeneză este mică.
Administrarea antibioticelor înainte de instalarea sarcinii, cu circa o lună și în primul trimestru, reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea normală a fetusului. Aproximativ 14% dintre mamele care au născut copii cu malformații au luat antibiotice în această perioadă.
Totuși, chiar în cazul penicilinei, pot apărea astfel de efecte, circa 4 la 1.000 de copii. Chiar și asa, riscul de malformații este în mod normal de 3%.
Clasa antibiotice beta-lactamice
Reprezintă medicația antiinfecțioasă de elecție în timpul sarcinii datorită efectului bactericid degenerativ și lipsei de teratogenitate. Ele sunt încadrate în categoria B de risc în sarcină de către FDA (cu excepția asocierii imipenem cilastatină care este încadrată în categoria C de risc. Ori de câte ori antibiograma arată un germen sensibil la beta-lactamine, în cazul femeii însărcinate se recurge la această clasă de antibiotice ca primă opțiune terapeutică. Singurul inconvenient dovedit este sensibilizarea fătului, cu risc ulterior, după naștere de alergie la beta-lactamine.
Peniciline. Penicilinele au fost atribuite clasei B de medicamente utilizate pe timpul sarcinii. Studiile la animale nu au evidențiat dovezi de fetotoxicitate sau teratogenitate și nici nu au fost raportate efecte adverse asupra fătului. Penicilinele par a fi sigure pentru utilizarea în timpul sarcinii.
Cefalosporine. Din această categorie fac parte: cefalexin, ceftriaxonă și sunt des administrate în sarcină, dar studiile la oameni nu au putut exclude posibilitatea unor afectări. Ar trebui utilizate în sarcină numai dacă sunt întradevăr, absolut necesare.
Clasa macrolidelor. În timpul sarcinii reprezintă o alternativă la fel de sigură ca și antibioticele beta-lactamice. De asemenea pot fi o alternativă la gravidele cu alergie la beta-lactamine. După FDA eritromicina și azitromicina intră în categoria de risc B iar claritromicina în categoria C.
Tabelul 7. Categoria de risc a antibioticelor beta lactamice în sarcină după FDA (bibliografie 120).
Antibiotice glicopeptidice. Vancomicina reprezintă ultima alternativă în infecțiile grave cu Staphyloccocus aureus meticilină rezistent, când beneficiul pentru mamă depășește riscul fetal. Este încadrată de către FDA în categoria C de risc în sarcină.120
Aminoglicozide. Deși realizează concentrații plasmatice la nivel fetal ce reprezintă ½ din concentrația plasmatică maternă prezintă riscuri importante în timpul sarcinii:
– risc malformativ, demonstrat la animalele de laborator,
– risc nefro- și ototoxic fetal și neonatal.
Din această cauză, aminoglicozidele sunt considerate antibiotice cu grad de risc ridicat în perioada sarcinii, fiind incadrate de FDA în categoria de risc D.120 Toate aminoglicozidele sunt ototoxice și nefrotoxice. Streptomicina, gentamicina, kanamicina fac parte din medicamentele ototoxice (afectează auzul și echilibrul), traversează bariera placentară și distrug labirintul fetal (urechea internă). Aminoglicozidele vor fi utilizate pe parcursul sarcinii, numai dacă nu există un alt antibiotic de alternativă cu eficacitate egală, iar gravitatea infecției la mamă justifică utilizarea. Totuși eficiența lor în tratarea bolilor care pun în pericol viața gravidei, poate precumpăni asupra riscurilor. Utilizarea locală în preparate topice este fără restricții, fiind lipsită de orice risc.
Întrucât infecțiile sunt principala cauză de mortalitate în perioada neonatală iar rezultatele culturilor pentru diagnosticul etiologic (hemocultură, urocultură, cultură LCR), se obțin după minim 48 de ore, se utilizează un tratament antibiotic inițial empiric care să acopere majoritatea agenților patogeni frecvent implicați în infecțiile apărute la această grupă de vârstă. Gentamicina este disponibilă pe scară largă și nu în ultimul rând ieftină, cu efect bactericid pe majoritatea microorganismelor aerobe Gram-negative și unele microorganisme Gram-pozitive, fiind adesea inclusă în schemele antibiotice empirice ca tratament de primă intenție în sepsisul neonatal. Deoarece gentamicina este cel mai răspândit aminoglicozid folosit în perioada neonatală, cele mai multe studii legate de ototoxicitate se referă la ea. Atât doza inițială cât și ritmul de administrare al gentamicinei depind de greutate și vârsta gestațională. În ultimii ani s-a trecut de la administrarea la 12 ore (în cazul nou-născuților la termen) la administrarea unei doze mai mari o dată la 24 de ore. Timpul de înjumătățire al gentamicinei este mai mare la nou-născuți (în prima săptămână de viață 3 – 11,5 ore, respectiv 3 – 6 ore la 7 – 28 zile de viață) decât la adulți (2,5 ore), iar la prematuri se poate prelungi până la 14 ore. De aceea, nou-născuții normoponderali și prematuri necesită intervale mai mari între doze comparativ cu copiii mai mari sau cu adulții, corespunzătoare timpului de înjumătățire crescut. De asemenea, se recomandă o doză de 4 mg/kg o dată pe zi în infecțiile puerperale pentru a crește eficacitatea și a scădea toxicitatea.121
Antibiotice polipeptidice (polimixine). Utilizarea căii injectabile este strict restricționată în timpul sarcinii datorită nefrotoxicității atât la mamă cât și la făt. Colistina este încadrată în grupa C de risc de către FDA. Se poate utiliza numai dacă nu există altă alternativă.120
Tetracicline. Sunt contraindicate în timpul sarcinii datorită riscului malformativ și riscurilor toxice fetale.120
Cloramfenicol. Are indicații de utilizare limitate datorită toxicității hematologice la gravidă. Conform clasificării FDA cloramfenicolul este inclus în categoria C, pe baza riscului neonatal.120 Administrarea în perioada perinatală poate cauza sindromul cenușiu la nou născut. Nou-născutul nu îl poate metaboliza adecvat, rezultatul fiind colapsul circulator, care uneori poate fi fatal. Cloramfenicolul, deși are un spectru larg de acțiune, trebuie rezervat infecțiilor severe când alte antibiotice nu sunt la fel de eficiente sau sunt mai toxice, deoarece poate provoca, rar, anemie aplastică prin depresie medulară.
Sulfamide. Au acțiune bacteriostatică. Utilizarea lor în primul trimestru de sarcină este contraindicată datorită:
– potențialului teratogen, dovedit la rozătoare,
– acțiunii antifolice. Nu se poate administra acid folic, deoarece anulează acțiunea antibacteriană a sulfamidelor.
În ultima perioadă a sarcinii sulfamidele au risc neonatal:
– icter neonatal sever
– anemie hemolitică.
Sulfamidele depășesc bariera placentară. Ele pot deplasa bilirubina de pe locurile de legare dacă sunt administrate înaintea săptămânii 34 de sarcină. Placenta excretă eficient bilirubina, altfel, în apropierea nașterii, nou-născutul poate dezvolta icter.
O asociere de sulfametoxazol+trimetoprim o reprezintă Co-trimoxazol, asociere ce realizează efect bactericid.
Sulfamidele, ca și Co-trimoxazolul, sunt încadrate în categoria C de risc în sarcină după FDA.120 Sulfamidele sunt strict contraindicate gravidelor în ultimul trimestru de sarcină și nou-născuților.
Quinolonele și fluoroquinolonele. Chinolonele (ciprofloxacin, norfloxacin) au o mare afinitate pentru țesutul osos și cartilagii, putând genera artralgii la copil. Producătorul acestor antibiotice nu recomandă utilizarea quinolonelor în sarcină.121,
Metronidazol. Sunt puține studii care să arate incidența defectelor congenitale la nou născuții din mame tratate cu metronidazol în timpul sarcinii. Nu a fost determinat risc la făt după 1387 prescripții de metronidazol la femeia gravidă. O meta-analiză din 1995 confirmă că nu există risc teratogen.121,
CONTRIBUȚII PROPRII
CAPITOLUL VIII. METODOLOGIA STUDIULUI ȘI LOTUL STUDIAT
8.1. Scopul studiului
Flora vaginală este un mediu complicat, care conține zeci de specii microbiologice în cantități variabile și proporțiile relative. Un echilibru complex și intricat al microorganismelor, menține flora vaginală normală. Este în principal, dominat de membrii ai genului Lactobacillus, care mențin, în general, pH-ul vaginal acid.
Cauza frecventă a scurgerii vaginale este o infecție sau colonizarea cu diferite microorganisme. Vaginita, indiferent dacă este infecțioasă sau nu, reprezintă una dintre cele mai comune probleme în ginecologie și este unul dintre principalele motive care determină femeile să ceară sfatul unui medic.,
Infecțiile aparatului genital în perioada perinatală, reprezintă o cauză relativ frecventă de morbiditate, întâlnită la aproximativ 1/3 din gravide. Prezentarea tardivă la medic crește riscul de morbiditate materno-infantilă pe de o parte și de naștere prematură pe de altă parte.
Utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor a dus la apariția unor forme clinice atenuate ale infecțiilor genitale care s-au cronicizat, infecții cu germeni cu multirezistență la antibioticele uzuale.
Scopul studiului nostru este de a analiza particularitățile clinico – paraclinice și terapeutice în infecțiile genitale apărute anepartum și postpartum, determinate de Staphylococcus aureus și Escherichia coli, prin studiul microbiologic al florei vaginale, pentru o mai bună înțelegere a modelelor de colonizare și pentru a preveni infecțiile cu cei doi germeni în perioada peripartum. De asemenea, studiul se va concentra și asupra optimizării și perfecționării tratamentului în infecțiile genitale determinate de cei doi germeni.
Infecțiile genitale afectează adesea și starea funcțională a celorlaltor părți ale aparatului reproductiv (viscere pelvine sau parietale), iar la femeia gravidă sunt implicate frecvent în ruptura prematură a membranelor, infecția amniotică, nașterea prematură, nou-născut subponderal la naștere. Complicațiile postoperatorii septice atât la femeia gravidă, cât și la negravidă sunt cu mult mai frecvente, dacă pacienta prezintă și o infecție genitală asimptomatică, premergătoare nașterii.
Gravida, reprezintă deci, pentru obstetrician, „nisipul mișcător” al balanței bacteriene.
Imunologia sarcinii, fenomen studiat și încă incomplet elucidat, permite exacerbarea unor infecții cu bacterii saprofite sau condiționat-patogene care să explodeze din tiparele simptomatologiei și a sensibilității la antibiotice.
8.2. Obiectivele cercetării
Studiul prezent se bazează pe experiența Clinicii de Obstetrică – Ginecologie I din cadrul Spitalului Filantropia din Craiova, având posibilitatea unei patologii numeroase și a unui colectiv de medici antrenați și preocupați de identificarea metodelor de rezolvare ale acestui tip de patologie, întrucât cei doi germeni patogeni, S. aureus și E. coli, izolați din culturi vaginale și/lohii, creează tot mai multe complicații.
Obiectivele cercetării sunt următoarele:
Studiul microbiologic al florei vaginale în infecțiile genitale antepartum și postpartum;
Studiul sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat în infecțiile genitale apărute perinatal;
Studiul sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat în infecțiile genitale apărute antepartum și/postpartum;
Evaluarea particularităților clinico – paraclinice și terapeutice pentru S. aureus și E. coli.
Pentru realizarea obiectivelor s-au efectuat următoarele:
Selecția pacientelor și includerea lor în loturi de studiu;
Elaborarea unor protocoale clinice;
Prelucrarea datelor culese și analiza lor din punct de vedere statistic;
Corelarea rezultatelor de laborator cu starea clinică a pacientei;
Exprimarea rezultatelor și interpretarea lor;
Formularea concluziilor finale.
CAPITOLUL IX. MATERIAL ȘI METODE
Pacientele incluse în studiu au fost recrutate din Clinica Ginecologie I, din cadrul Spitalului Filantropia din Craiova, în urma consimțământului informat semnat de către fiecare pacientă. Studiul s-a desfășurat în conformitate cu principiile Declarației de la Helsinki intitulată “Ethics and Epidemiology: International Guidelines”, publicată de Consiliul pentru Organizațiile Internaționale de Științe Medicale.
Recrutarea pacientelor a fost efectuată în baza protocolului de studiu, aprobat de comisia de etică a UMF Craiova.
Studiul s-a desfășurat în perioada 1 ianuarie 2007 – 31 decembrie 2010.
Am studiat, din punct de vedere microbiologic, secrețiile vaginale/lohiile unui număr de 686 de gravide și lehuze. Deoarece tulpinile bacteriene izolate cel mai frecvent au fost tulpinile de E. coli (190 de cazuri; 28,65% din cazuri) și tulpinile de S. aureus (153 de cazuri; 23,07% din cazuri), am ales să studiem cazurile de infecție genitală cu cei doi germeni.
Criteriile de includere în studiu au fost:
Acordul pacientei, cu obținerea consimțământului informat, în scris;
Anamneză și/simptomatologie de infecție genitală;
Diagnostic de laborator pozitiv de infecție genitală cu S. aureus sau E. coli, infecție apărută antepartum sau postpartum;
Din 12 germeni izolați în culturi, i-am ales pe primii doi ca frecvență;
Sarcină peste 28 de săptămâni de gestație;
Paciente cu vârste cuprinse între 18 și 42 de ani.
Criteriile de excludere din studiu
Refuzul pacientelor de a fi incluse în studiu;
Infecții genitale apărute antepartum sau postpartum cu alți germeni patogeni.
Studiul clinic și de laborator
În funcție de momentul apariției infecției vaginale, am delimitat două categorii de paciente.
Infecția vaginală cu S. aureus și E. coli la gravide de trimestru III
În funcție de germenul responsabil de apariția infecției vaginale, pacientele au fost grupate în două loturi:
Lotul A a fost alcătuit din 66 gravide de trimestru III cu infecție vaginală cu S. aureus.
Sublotul A1, care a inclus 27 de gravide cu infecții cu S. aureus în antecedente;
Sublotul A2, alcătuit din 39 de gravide fără infecții cu S. aureus în antecedente.
Lotul B a inclus 106 gravide de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli.
Sublotul B1, care a inclus 36 gravide cu infecții cu E.coli în antecedente;
Sublotul B2, care a fost alcătuit din 70 gravide fără infecții cu E. coli în antecedente.
Infecția vaginală cu S. aureus și E. coli la lehuze în primele trei zile postpartum
În funcție de germenul implicat în etiologia infecției vaginale, pacientele au fost grupate în două loturi:
Lotul C a inclus 87 de lehuze cu infecție vaginală cu S. aureus.
Sublotul C1, care a inclus 31 de lehuze cu infecții cu S. aureus în antecedente;
Sublotul C2, alcătuit din 56 de lehuze fără infecții cu S. aureus în antecedente.
Lotul D a fost alcătuit din 84 de lehuze cu infecție vaginală cu E. coli.
Sublotul D1, alcătuit din 50 de lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente;
Sublotul D2, alcătuit din 34 de lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente.
Pacientele au fost incluse în studiu după diagnosticarea infecției vaginale și după ce acestea și-au dat acordul.
9.1 Design-ul studiului
9.2 Recoltarea produselor patologice
Condiții prealabile
– Temperatura camerei de lucru trebuie să fie de +20+250C.
– Pregătirea postului de lucru și asigurarea condițiilor de biosiguranță.
– Verificarea funcționării aparatelor și dispozitivelor necesare procedurii (termostat +370C).
– Reactivii care vor fi utilizați ser fiziologic (SF), tampon fosfat salin (TFS) și mediul de cultură pentru testarea sensibilitatii la antibiotice se aduc la temperatura de lucru. Plăcile cu mediu vor fi ținute în termostat până când suprafața mediului se usucă complet.
Produsele patologice recoltate au fost reprezentate de secreții vaginale și/ lohii.
Recoltarea secrețiilor vaginale și/lohiilor s-a realizat prin introducerea în vagin a două valve sterile, fără lubrifiant (care poate avea efect antibacterian). Secreția acumulată în fundul de sac vaginal posterior a fost detașată cu ajutorul uneia dintre valve și recoltată pe trei tampoane destinate examenului microbiologic.
După scoaterea valvelor, secreția atașată pe suprafața acestora a servit la efectuarea a două teste preliminare, chiar în cabinetul de consultație:
► Determinarea pH-ului secreției vaginale cu ajutorul hârtiei indicator. O valoare ≥ 4,5 fiind întâlnită în infecția cu Trichomonas vaginalis și în vaginoze;
► Testul aminelor volatile („whiff test”) prin depunerea câtorva picături din soluția de KOH 10% pe secreția vaginală de pe suprafața valvei. În vaginoze se degajă imediat un miros de pește alterat.
Cele 3 tampoane cu prelevatul vaginal au fost trimise imediat laboratorului de microbiologie.
Tamponul I a fost descărcat în 0,5 ml soluție salină izotonă sterilă, încălzită la 370C iar din omogenat s-a efectuat un preparat umed între lamă și lamelă, care apoi a fost examinat microscopic.
Rolul preparatului umed a fost acela de a observa prezența/absența:
► reacției inflamatorii care este de regulă absentă în vaginoze;
► parazitului Trichomonas vaginalis;
► celulelor levurice înmugurite/pseudohifelor care apar în candidoza vaginală;
► de “clue cells”, celule vaginale superficiale cu contur mascat de o abundentă floră bacteriană prezentă pe suprafața lor, aspect sugestiv pentru diagnosticul de vaginoză.
Tamponul II a servit la efectuarea unui frotiu colorat Gram, pentru aprecierea mai exactă a florei vaginale. Colorația Gram a servit și la excluderea unor false „clue cells” cu lactobacili aderenți pe suprafața lor, mai greu de diferențiat în preparatul umed.
Tamponul III a fost folosit pentru însămânțarea pe medii de cultură în scopul izolării și identificării eventualilor germeni.
9.3 Izolarea și identificarea S. aureus și E. coli
Izolarea S. aureus și E. coli
Izolarea germenilor a fost făcută prin însămânțarea produselor patologice pe următoarele medii de cultură:
► geloză-sânge ( geloză cu 5% sânge defibrinat de berbec);
► AABTL ( albastru de brom-timol lactozat).
După însămânțare, mediile de cultură au fost incubate 24-48 de ore la 370C.
Identificarea S. aureus și E. coli s-a făcut pe baza următoarelor caractere:
► de cultură;
► morfologice;
► metabolice.
Identificarea S. aureus
Caractere de cultură
Pe geloză-sânge, S. aureus a dezvoltat colonii cremoase, rotunde, cu diametru de 2-3 mm, margini regulate, suprafață netedă, bombată și lucioasă, de culoare alb-gălbui, înconjurate de o zonă de hemoliză de tip “cald-rece”, determinată de hemolizina beta.
Pe mediul AABTL, S. aureus nu crește, deci, nu dezvoltă colonii.
Caractere morfologice
Pe frotiul din cultură, colorat Gram, au fost identificați stafilococii sub formă de coci sferici, dispuși în grămezi neregulate, asemănătoare ciorchinilor de strugure, Gram pozitivi.
Caractere metabolice
Pe mediul Chapmann, mediu selectiv pentru genul Staphylococcus, S. aureus a fermentat manita, rezultând acidifierea mediului, tradusă prin virajul culorii indicatorului de pH (roșu metil) în galben.
Testul coagulazei, efectuat cu ajutorul trusei STAPHY-test, a fost de asemenea pozitiv.
Identificarea E. coli
Caractere de cultură
Pe geloză-sânge, E. coli a dezvoltat colonii cu diametru de 2-3 mm, rotunde, bombate, umede, cu suprafața netedă și marginile regulate, uneori înconjurate de o zonă de hemoliză.
Pe mediul AABTL, E. coli a crescut sub formă de colonii rotunde, bombate, opace, galbene (lactozo-pozitive).
Caractere morfologice
Pe frotiul din cultură, colorat Gram, au fost identificați bacili Gram-negativi, nesporulați, necapsulați, drepți sau ușor încurbați.
Caractere metabolice
Caracterele metabolice au fost evidențiate folosind următoarele medii:
► TSI – E. coli a fermentat glucoza cu producere de gaz în cantitate moderată și a acidifiat partea înclinată a mediului, adică a fermentat și lactoza și zaharoza.
► MIU – a fost mobil, indol pozitiv și uree negativ.
► Simmons – E. coli a fost citrat negativ, deoarece E. coli nu folosește citratul ca unică sursă de atomi de carbon.
9.4 Metode de realizare a antibiogramei
Metode calitative
Metoda difuzimetrică Kirby-Bauer
Se testează sensibilitatea unei tulpini bacteriene izolate în cultură pură si identificate.
Este o metodă utilizată de rutină pentru testarea susceptibilității izolatelor clinice. Fiind o metodă calitativă, nu permite cuantificarea nivelului de rezistență, rezultatele fiind exprimate în:
– sensibil – tulpina este sensibilă față de antibioticul testat la o concentrație realizabilă de către antibiotic în ser; bacteriile sensibile nu dispun de mecanisme de rezistență;
– intermediar – răspunsul terapeutic în cazul acestor izolate poate fi mai slab decât în cazul izolatelor sensibile;
– această categorie reprezintă totodată o zonă de tampon care, în caz de erori tehnice minore, necontrolate, previne crearea unor discrepanțe majore în interpretare;
– în caz de sensibilitate intermediară antibioticul poate fi utilizat clinic în anumite situații:
în infecții urinare – acele antibiotice, care se concentrează în urină;
când pot fi administrate doze crescute (beta-lactamine);
– rezistent – bacteriile rezistente nu pot fi inhibate de antibiotic la concentrația serică realizabilă prin administrare uzuală; pot fi detectate mecanisme de rezistență specifice.
În efectuarea și interpretarea antibiogramelor calitative se urmăresc standarde internaționale. În prezent standardul acceptat în cele mai multe țări (inclusiv România) este cel american, elaborat de CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute).
Realizarea antibiogramei conform standardului CLSI
1. Prepararea inoculului:
– se suspensionează 2-3 colonii izolate în ser fiziologic;
– turbiditatea suspensiei se controlează nefelometric sau comparând cu tuburi etalon (conțin suspensii de particule latex/sulfat de Ba având turbiditate determinată);
– se ajustează la 0.5 McFarland (1,5×108 CFU/ml).
2. Însămânțare:
– se alege un mediu corespunzător speciei bacteriene testate;
– Mueller-Hinton pentru majoritatea bacteriilor;
– Mueller-Hinton cu sânge pentru pretențioși (de ex. streptococi);
– medii speciale (pentru Haemophilus spp., neisserii);
– se introduce un tampon în suspensia bacteriană, se stoarce pentru îndepărtarea excesului de lichid și se sterge uniform toată suprafața mediului de 3 ori.
3. Depunerea microcomprimatelor de antibiotice:
– se aleg antibioticele care trebuie testate in funcție de specia bacteriană testată și în funcție de localizarea infecției;
– se depun discurile de antibiotic la l.5 cm distanță de marginea cutiei Petri și la 3 cm distanță unul față de celălalt (pot fi depuse max. 12 discuri);
– 15 min. temperatura camerei.
4. Incubare:
– în funcție de specia bacteriană: în atmosfera obisnuită sau in atmosferă de CO2;
– 35°C;
– 16-18 ore (în cazul germenilor pretențiosi până la 20-24 de ore);
– 24 de ore în cazul testării vancomicinei.
5. Citire:
– apare o cultură bacteriană confluentă, în jurul microcomprimatelor apar zone de inhibiție (lipsa creșterii bacteriene);
– se citesc diametrele zonelor de inhibiție;
– se compară diametrele citite cu diametre standard in funcție de antibiotic, cantitatea de antibiotic din comprimat, specia bacteriană testată;
6. Interpretarea antibiogramelor:
– rezultatul se raportează: sensibil (S), intermediar sensibil (IS) sau rezistent (R) la antibioticul testat.
Modul de lucru:
Pe mediul solid Muller-Hinton s-a însămânțat tulpina bacteriană care urma a fi testată, tulpină care provenea dintr-o cultură de pe mediu solid. S-au recoltat cu ansa sterilă 5-6 colonii care au fost suspendate în bulion Todd-Hewin și s-a ajustat la turbiditatea standard folosind etalonul nr. 5 din scala McFarland.
Depunerea inoculului s-a făcut cu ajutorul unui tampon de vată steril, îmbibat cu suspensia bacteriană;
Plăcile au fost lăsate timp de 5 minute, la temperatura camerei, cu capacul întredeschis, pentru adsorbția inoculului;
Apoi au fost depuse discurile cu antibiotice la o distanță de 15 mm de marginea plăcii și 30 mm distanță între centrele a 2 discuri vecine;
După repartizarea discurilor, plăcile au fost incubate imediat la 370C timp de 18 – 24 de ore.
Interpretarea:
S-a realizat cu ochiul liber, după perioada de incubație;
S-a măsurat cu rigla gradată în mm diametrul zonelor de inhibiție completă și s-a raportat diametrul obținut la tabelele interpretative conform standardelor NCCLS 2009 (Tabelul 8 și Tabelul 9);
S-a urmărit eventuala prezență a coloniilor izolate în interiorul zonelor de inhibiție a creșterii, colonii care reprezintă mutante rezistente în interiorul unei populații bacteriene predominant sensibile;
S-a făcut repicarea acestor colonii acolo unde a fost cazul și apoi retestarea sensibilității la antibiotice;
Tabelul 8. Diametrul zonelor de inhibiție a tulpinilor de S. Aureus.
Tabelul 9. Diametrul zonelor de inhibiție a tulpinilor de E. Coli.
9.5 Antibioticele și chimioterapicele folosite pentru testarea sensibilității S. aureus și E. coli
Pentru testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a celor doi germeni studiați, am utilizat medicamentele care sunt cel mai frecvent prescrise actual.
S. aureus
Antibioticele și chimioterapicele utilizate au fost: Penicilină G (Pen. G), Ampicilină-sulbactam (SAM), Oxacilină (OX), Claritromicină (CLR), Gentamicină (CN) Clindamicină (CLY), Cefuroxim (CXM), Ceftriaxonă (CRO), Ciprofloxacin (CIP), Trimetoprim-sulphametoxazol (SXT).
E. coli
Antibioticele și chimioterapicele utilizate au fost: Ampicilină (AMP), Ampicilină-sulbactam (SAM), Gentamicină (CN), Cefuroxim Na (CXM), Cefoperazonă (CPZ), Cefotaxim (CTX), Cefoxitin (FOX-30), Imipenem (IMP), Ciprofloxacin (CIP), Trimetoprim-sulphametoxazol (SXT).
Corectarea erorilor de tehnică
Posibilele erori de tehnică, din antibiograma difuzimetrică, au fost eficient corectate prin utilizarea concomitentă a tulpinilor de referință (tulpini care nu au luat contact cu antibioticele și care nu au avut gazdă umană sau animală). Tulpinile de referință, martori de sensibilitate, au fost următoarele: Escherichia coli ATCC 25922 și Staphylococcus aureus ATCC 25923.
S-au măsurat diametrele zonei de inhibiție din jurul microcomprimatelor de antibiotice la ambele antibiograme. Tulpinile de referință au fost considerate „sensibile” la un antibiotic dacă zona de inhibiție din jurul microcomprimatelor a fost > 25 mm și „rezistente” dacă zona de inhibiție din jurul rondelei a fost < 15 mm.
9.6 Analiza statistică și prelucrarea datelor
În analiza datelor am utilizat metode statistice care au permis elaborarea unor concluzii privitoare la diferențe și/sau asocieri semnificative din punct de vedere statistic. Metodele de statistică descriptivă (tabele conținând prezentarea de sinteză a datelor numerice, determinări procentuale, grafice) au fost completate de prelucrarea statistică a datelor- am folosit pentru aprecierea corelațiilor între eșantioanele lotului coeficientul de corelație al rangurilor Spearman. Pentru a determina puterea testului, am utilizat opțiunea „P VALUE CALCULATOR” din programul Quick Calcs – Graphpad Software, considerând ca important „p” cu valori mai mici de 0,05 și ca nesemnificativ „p” cu valori mai mari de 0,05.
O alternativă robustă și rezistentă la coefiecientul de corelație Pearson, este coeficientul de corelație al rangurilor Spearman. Acesta este de fapt, tot un coeficient de corelație liniară Pearson dar aplicat rangurilor valorilor x și y, în locul valorilor inițiale x, y. Coeficientul Spearman este o măsură non-parametrică a dependenței statistice dintre două variabile. Acesta evaluează cât de bine poate fi descrisă relația dintre cele două variabile utilizând o funcție monotonă. Coeficientul Spearman poate fi utilizat atunci când ambele variabile dependente (rezultat; răspuns) și variabile independente (predictor) sunt numerice, sau atunci când o variabilă este numerică iar cealaltă este o variabilă continuă. Oricum, poate fi, de asemenea, indicat să se utilizeze corelația Spearman, atunci când ambele variabile sunt continue.
Coeficientul de corelație Spearman, a fost utilizat pentru a analiza legătura dintre seturile de date din studiul nostru.
În analiza rezultatelor, ipoteza nulă a fost considerată ipoteza conform căreia, orice diferențe apărute la nivelul parametrilor măsurați la pacientele din studiu, erau datorate întâmplării. În condițiile în care, în urma prelucrării statistice a datelor obținute, pragul de semnificație, p, a avut valori mai mici decât valoarea de 0,05 (p < 0,05), atunci ipoteza nulă a fost respinsă și diferențele apărute au fost considerate statistic semnificative.
În cazul în care, în urma prelucrării statistice a datelor obținute, pragul de semnificație, p, a avut valori mai mari decât valoarea de 0,05 (p > 0,05), atunci ipoteza nulă a fost acceptată, iar diferențele apărute au fost considerate, cu o probabilitate de 95%, ca fiind rezultatul întâmplării și nu al tratamentului administrat.
P < 0.05, dependența între cei doi factori este semnificativă
P < 0.01, dependența între cei doi factori este înalt semnificativă
P < 0.001, dependența între cei doi factori este foarte înalt semnificativă
P > 0.05, dependența între cei doi factori este nesemnificativă.
Rezultatele testelor sunt furnizate numai prin probabilitatea p, nemaifiind necesară menționarea de fiecare dată a pragului de semnificație avut în vedere.
CAPITOLUL X. REZULTATE
10.1. Statistică generală
Așa cum am arătat în capitolul material și metode, în cele 686 de probe recoltate de la gravide și lehuze, alături de tulpinile de S. aureus (153 de cazuri) și E. coli (190 de cazuri), am izolat și identificat tulpini de Streptococcus gr. B, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., germeni anaerobi, Enterococcus și Candida spp., întâlnite cu o frecvență mult mai mică (Tabelul 10).
Așa cum se poate observa din tabelul 10, Candida spp. a fost izolată și identificată în 103 cazuri (15,08%), dar s-a decis a nu fi inclusă în studiu deoarece ne-am axat pe studiul bacteriilor și nu al fungilor.
Tabelul 10. Tulpinile bacteriene izolate din secreții vaginale și lohii.
Flora vaginală este un mediu complicat, care conține zeci de specii microbiologice în cantități variabile și proporțiile relative. Cauza frecventă a scurgerii vaginale este o infecție sau colonizarea cu diferite microorganisme.
Unele condiții patologice care cauzează vaginita sunt bine definite, dar 7-72% din femeile cu vaginită pot rămâne nediagnosticate și astfel de forme de floră vaginală, care nici nu sunt considerate ca fiind normale, nici nu pot fi numite vaginite bacteriene, au fost denumite ca "floră intermediară" și managementul acestora diferă de cel al vaginitei bacteriene. Această situație este de o importanță crucială la femeile gravide, prin riscul de naștere prematură.5
Figura 3. Reprezentarea grafică a tulpinilor bacteriene izolate din secreții vaginale și lohii.
10.1.1. Caracteristici demografice ale pacientelor incluse în studiu
Din totalul pacientelor incluse în studiu (343 paciente), diagnosticate cu infecții genitale cu S. aureus și E. coli, 198 paciente (57,72%) au provenit din mediul rural și 145 paciente (42,28%) din mediul urban (Figura 4).
Figura 4. Repartiția pacientelor după mediul de proveniență.
Din cele 198 de paciente din mediul rural, 81 (40,90%) de paciente au prezentat infecții genitale cu S. aureus și 117 paciente (59,10%) cu E. coli. Un număr de 145 de paciente din mediul urban, au prezentat infecții genitale cu S. aureus și E. coli, repartizate astfel: la 72 paciente (49,65%) s-a identificat S. aureus în culturile din secrețiile vaginale/lohii iar la 73 (50,35%) de paciente s-a izolat și identificat E. coli (Tabelul 11).
Tabelul 11. Repartiția infecțiilor genitale în funcție de mediul de proveniență al pacientelor.
10.1.2. Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă
Vârsta medie pe întreg lotul studiat a fost de 30,28 ± 7,68 ani. Limitele extreme sunt 18 și respectiv 42 de ani. Am observat că vârful de incidență al infecțiilor genitale este între 20-35 de ani (229 de paciente; 66,76%).
Tabelul 12. Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă.
Celelalte grupe de vârstă au procente net semnificative mai mici, totuși, cu un nivel ușor crescut peste 35 de ani (19,25%). De remarcat, extremele apariției infecțiilor genitale: 18 ani cea mai tânără și 42 de ani cea mai în vârstă pacientă.
10.1.3. Repartiția pacientelor după nivelul studiilor
Am clasificat pacientele diagnosticate cu infecții genitale cu S. aureus și E. coli, atât cele diagnosticate în timpul trimestrului III de gestație cât și pacientele diagnosticate în primele 3 zile ale lehuziei, din punct de vedere al nivelului de studii (Tabelul 13).
Tabelul 13. Repartiția pacientelor în funcție de nivelul studiilor.
10.1.4. Repartiția pacientelor în funcție de numărul avorturilor
Numărul de avorturi al pacientelor poate influența într-o anumită măsură prezența infecțiilor genitale. Din acest motiv, am realizat și o repartiție a pacientelor în funcție de numărul avorturilor (Tabelul 14).
Tabelul 14. Repartiția pacientelor în funcție de numărul avorturilor.
10.1.5. Repartiția cazurilor la gravide și lehuze
Cele 343 de cazuri de infecții genitale cu S. aureus și E. coli au fost clasificate astfel: 172 (50,15%) de cazuri la gravide de trimestrul III și 171 (49,85%) de cazuri la lehuze, în primele 3 zile ale postpartum. După cum se poate observa, atât la gravidele de trimestru III, cât și la lehuze, numărul cazurilor de infecții genitale cu cei doi germeni luați împreună este aproximativ egal. Diferențe importante apar atunci când vorbim de cei doi germeni luați separat și anume: la gravide s-a identificat S. aureus în 66 de cazuri (38,37%) iar E. coli în 106 cazuri (61,63%) iar la lehuze, s-a izolat și identificat S. aureus în 87 cazuri (50,88%) și E. coli în 84 de cazuri (49,12%) (Tabelul 15).
Tabelul 15. Repartiția infecțiilor genitale cu S. aureus și E. coli, antepartum și postpartum.
10.1.6. Repartiția lehuzelor în funcție de tipul de naștere
Din totalul de 171 de lehuze incluse în studiu, 81 de paciente (47,36%) au născut natural, iar 90 paciente (52,64%) au născut prin operație cezariană. (Figura 5).
Figura 5. Repartiția lehuzelor în funcție de tipul de naștere.
Tabelul 16. Repartiția lehuzelor în funcție de tipul de naștere.
Repartiția infecțiilor studiate în funcție de tipul de naștere
Din cele 81 de lehuze care au născut natural, 36 de lehuze au avut infecție genitală cu S. aureus și 45 de lehuze au avut infecție genitală cu E. coli.
Din cele 90 de lehuze care au născut prin operație cezariană, 51 de lehuze au prezentat infecție genitală cu S. aureus, iar 39 de lehuze au prezentat infecție genitală cu E. coli (Tabelul 17).
Tabelul 17. Repartiția lehuzelor cu infecții genitale cu S. aureus și E. coli în funcție de tipul nașterii.
10.2. Caracteristicile infecțiilor genitale cu S. aureus la gravide (Lotul A)
10.2.1. Repartiția cazurilor în funcție de cele 3 perioade ale trimestrului III de gestație
Am împărțit trimestrul III al sarcinii, pentru o mai bună analiză a cazurilor, în trei perioade, astfel:
prima perioadă: săptămânile 28-32;
a doua perioadă : săptămânile 32-36;
a treia perioadă: după săptămâna 36.
Lotul A este alcătuit din 66 de gravide de trimestru III, la care s-a identificat în secreția vaginală S. aureus. Dintre acestea, 17 tulpini (25,76%) au fost izolate în prima perioadă a trimestrului III, 27 de tulpini (40,91%) în a doua perioadă a trimestrului III și 22 de tulpini (33,33%) în cea de-a treia perioadă.
Cel mai mare procent al cazurilor a fost descoperit între săptămânile 32-36 (40,91%) și cel mai mic procent între săptămânile 28-32 de sarcină (25,76%). După săptămâna 36 de gestație au fost izolate 22 de tulpini (33,33%), care reprezintă o medie a numărului de tulpini izolate în primele două perioade ale trimestrului III (Tabelul 18).
Tabelul 18. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu S. aureus la gravide.
10.2.2. Antecedentele personale patologice ale gravidelor de trimestru III cu infecții vaginale cu S. aureus
Din cele 66 de paciente ale lotului A, 27 de paciente (40,9%) au avut antecedente personale patologice de infecții cu S. aureus certificate prin examen microbiologic, de tip: acnee – 14 paciente (21,21%), bartholinită – 2 paciente (3,03%), furunculoză 10 paciente (15,15%) și skenită – 1 pacientă (1,51%) (Tabelul 19).
Tabelul 19. Antecedentele personale patologice ale gravidelor cu infecții genitale cu S. aureus.
10.2.3. Complicațiile infecțiilor cu S. aureus la gravidele de trimestru III
10.2.3.1. Febra
Din totalul de 66 paciente ale lotului A, 3 (4,55%) au prezentat febră între săptămânile 28-32 de gestație, 7 (10,61%) între săptămânile 32-36 și 5 (7,58%) după săptămâna 36 (Tabelul 20). Cele mai multe paciente cu infecții vaginale cu S. aureus au manifestat febră la mijlocul trimestrului III de gestație, între săptămânile 32-36.
Tabelul 20. Febra la gravidele cu infecții vaginale cu S. aureus.
10.2.3.2. Leucoreea
Din cele 66 de gravide ale lotului A, diagnosticate cu infecție vaginală cu S. aureus, 21 de paciente (31,82%) au prezentat leucoree între săptămânile 28-32 de gestație, 7 (10,61%) între săptămânile 32-36 și 15 paciente (22,73%) după săptămâna 36 (Tabelul 21).
În ceea ce privește frecvența apariției leucoreei la gravidele de trimestru III cu infecții vaginale cu S. aureus, leucoreea a fost prezentă la un număr mai mare de paciente în prima parte a trimestrului III și anume, între săptămânile 28-32 de gestație și la un număr redus de paciente în cea de-a doua perioadă a trimestrului III.
În cea de-a treia perioadă a trimestrului III, numărul pacientelor care au prezentat leucoree a crescut, comparativ cu perioadele anterioare.
Tabelul 21. Cazurile de leucoree, la gravidele cu infecție vaginală cu S. aureus.
10.2.3.3. Infecția de tract urinar
Infecțiile de tract urinar (ITU) au apărut la pacientele lotului A, diagnosticate cu infecții vaginale cu S. aureus cu o frecvență mai mare între săptămânile 32-36 de gestație, 12 cazuri (18,18%), 8 cazuri (12,12%) în prima perioadă a trimestrului III, săptămânile 28-32 și 6 cazuri (9,09%) după săptămâna 36 (Tabelul 22).
Se observă că ponderea cea mai mare a infecțiilor de tract urinar s-a înregistrat în cea de-a doua perioadă a trimestrului III de gestație.
Tabelul 22. Numărul ITU la gravidele cu infecții vaginale cu S. aureus.
10.2.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu S. aureus
26 de gravide de trimestru III, cu infecție vaginală cu S. aureus, au prezentat între săptămânile 28-32 de sarcină, simptome de tipul: febră, leucoree sau infecție de tract urinar, astfel: din cele 21 paciente care au prezentat leucoree, 2 paciente (9,52%) au prezentat concomitent și febră iar alte 4 (19,04%) au avut atât leucoree cât și simptome sugestive pentru infecție de tract urinar, infecții confirmate ulterior prin culturi bacteriologice.
Între săptămânile 32-36 de gestație, 3 (42,85%) din cele 7 paciente cu leucoree au făcut și febră iar 5 (71,42%) au avut leucoree și infecție de tract urinar. În ultima perioadă a trimestrului III de sarcină și anume după săptămâna 36 de gestație, 1 (6,66%) din cele 15 paciente cu leucoree a prezentat și febră iar toate cele 6 paciente (100%) cu infecție de tract urinar au avut și leucoree (Tabelul 23).
Tabelul 23. Simptomatologia apărută la gravidele cu infecții vaginale cu S. aureus.
10.3. Caracteristicile infecțiilor genitale cu E. coli la gravide (Lotul B)
10.3.1. Repartiția cazurilor în funcție de cele trei perioade ale trimestrului III de gestație
Lotul B a fost alcătuit din 106 gravide de trimestru III, diagnosticate cu infecție vaginală cu E. coli. Dintre acestea, la 42 de paciente (39,62%) E. coli a fost izolat între săptămânile 28-32, la 30 de paciente (28,30%) între săptămânile 32-36 și la 34 de paciente (32,07%) după săptămâna 36 de gestație (Tabelul 24).
Am observat că cel mai mare număr de gravide au prezentat infecții vaginale cu E. coli în prima perioadă a trimestrului III de gestație.
Tabelul 24. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu E. coli la gravide de trim. III.
10.3.2. Antecedentele personale patologice ale gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli
Din cele 106 paciente ale lotului B, 36 de paciente au avut infecții cu E. coli în antecedente și anume: infecții de tract urinar 28 de paciente (26,42%), bartholinită o pacientă (0,94%) și fenomene de pielonefrită 7 paciente (6,6%). Am constatat, în acest caz, că cele mai multe paciente (26,42%) cu antecedente personale patologice de tip infecție cu E. coli, au prezentat, la un moment dat, anterior trimestrului III de gestație, cel puțin un episod de infecție de tract urinar cu E. coli (Tabelul 25).
În cazul E. coli, se pare că, infecțiile de tract urinar au determinat un procent mai mare de purtătoare spre deosebire de fenomenele de pielonefrită.
Tabelul 25. Antecedentele personale patologice ale gravidelor cu infecții genitale cu E. coli.
10.3.3. Complicațiile infecțiilor vaginale cu E. coli la gravidele de trimestru III
10.3.3.1. Febra
12,26% (13 paciente) dintre cele 106 paciente incluse în lotul B au prezentat febră între săptămânile 32-36 de gestație, 10,38% (11 paciente) au făcut un puseu febril după 36 săptămâni iar 8,49% (9 paciente) între săptămânile 28-32 de gestație (Tabelul 26).
Febra a apărut cel mai frecvent la gravidele aflate între săptămânile 32-36 de gestație.
Tabelul 26. Febra în infecții vaginale cu E. coli, la gravidele de trimestru III.
10.3.3.2. Leucoreea
Dintre gravidele lotului B 23 paciente (21,70%) au prezentat leucoree între 32 și 36 săptămâni de gestație, 16,98% (18 paciente) între săptămânile 28-32 și un procent de paciente 16,04% (17 paciente) după săptămâna 36 (Tabelul 27).
Cele mai multe gravide cu infecții vaginale cu E. coli au prezentat leucoree în cea de-a doua perioadă a trimestrului III al sarcinii.
Tabelul 27. Numărul cazurilor de leucoree la gravidele de trimestru III cu infecții vaginale cu E. coli.
10.3.3.3. Infecțiile de tract urinar
Infecțiile de tract urinar cu E. coli au făcut parte dintre afecțiunile întâlnite la gravidele lotului B și au avut următoarea distribuție, pe săptămâni: 16,04% (17 cazuri) între săptămânile 32-36, 10,38% (11 cazuri) după săptămâna 36 și 8,49% (9 cazuri) între săptămânile 28-32 (Tabelul 28).
Cea mai mare frecvență a infecțiilor de tract urinar la gravidele de trimestru III cu infecții vaginale cu E. coli, s-a înregistrat între săptămânile 32-36 de gestație.
Tabelul 28. Infecțiile de tract urinar la gravidele cu infecții vaginale cu E. coli.
10.3.3.4. Simptomatologia gravidelor de trimestru III cu infecție vaginală cu E. coli
18 gravide (16,98%), din cele 106 cu infecție vaginală cu E. coli au prezentat leucoree între săptămânile 28-32 de gestație. Dintre acestea, 4 (22,22%) au prezentat și febră iar 7 (38,88%) au avut leucoree și simptomatologie de infecție de tract urinar, certificată ulterior microbiologic. Între săptămânile 32-36, 23 de paciente (21,70%) au avut leucoree iar dintre acestea, 5 (21,73%) au făcut și febră iar 11 paciente (47,82%) au prezentat leucoree și infecție de tract urinar.
În ultima perioadă a trimestrului III de gestație, după săptămâna 36, mai mult de jumătate (52,94%) dintre cele 17 paciente care au avut leucoree au prezentat și infecție de tract urinar iar 2 paciente (11,76%) cu leucoree au avut și febră (Tabelul 29).
Tabelul 29. Simptomatologia apărută la gravidele cu infecții vaginale cu E. coli.
10.4. Caracteristicile infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze (Lotul C)
10.4.1. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu S. aureus la lehuze
Din cele 87 de paciente ale lotului C, la 22 de paciente (25,29%) am izolat și identificat S. aureus în lohii în ziua 1 a lehuziei, la 35 de paciente (40,23%) în ziua 2 iar la 30 de paciente (34,48%) în cea de-a treia zi. Cel mai mare număr de lehuze cu infecție genitală cu S. aureus au fost diagnosticate în ziua 2 postpartum (Tabelul 30).
Tabelul 30. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu S. aureus la lehuze.
10.4.2. Antecedentele personale patologice, la lehuzele cu infecție genitală cu S. aureus
1/3 dintre pacientele lotului C au prezentat în antecedente infecții cu S. aureus și anume: 17 paciente (19,54%) au avut acnee juvenilă, 12 paciente (13,79%) furunculoză și 2 paciente (2,3%) infecții de tract urinar cu S. aureus (Tabelul 31).
Și în cazul pacientelor lotului C, ca și în cazul pacientelor lotului A am constatat că acneea juvenilă a determinat cel mai mare număr de purtătoare de S. aureus.
Tabelul 31. Antecedente personale patologice de tip infecție cu S. aureus la lehuze.
10.4.3. Complicațiile infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze
10.4.3.1 Febra
Aproximativ jumătate din pacientele lotului C au făcut febră în primele 3 zile de lehuzie, astfel: 15 paciente (17,24%) au făcut febră în ziua 1,7 (8,05%) în ziua a doua și 19 (21,84%) în ziua a treia. Cel mai mare procent al pacientelor lotului C, cu simptomatologie de tip febră s-a înregistrat în ziua 3 postpartum (Tabelul 32).
Tabelul 32. Febra în infecții genitale cu S. aureus, la lehuze.
10.4.3.2. Modificarea aspectului lohiilor
La 9 paciente (10,34%) din Lotul C s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în ziua 1, 16 paciente (18,39%) au avut lohii modificate ca aspect în ziua 2 și 11 paciente (12,64%) în ziua 3 (Tabelul 33).
Tabelul 33. Modificarea aspectului lohiilor în infecții genitale cu S. aureus, la lehuze.
10.4.3.3. Disuria
Din cele 87 paciente incluse în lotul C, 83 lehuze (95,40%) nu au prezentat niciun simptom care să ridice suspiciunea unei infecții genitale. O pacientă (1,15%) a prezentat disurie în ziua 1, 2 paciente (2,3%) în ziua a doua de lehuzie și 1 pacientă (1,15%) în cea de-a treia zi (Tabelul 34).
Tabelul 34. Disuria în ITU cu S. aureus la lehuze.
10.4.3.4. Simptomatologia infecțiilor genitale cu S. aureus la lehuze
7 paciente (8,05%) au avut un puseu febril în ziua 1,15 paciente (17,24%) în ziua 2 si 19 paciente (21,84%) în cea de-a treia zi.
Modificarea aspectului lohiilor s-a produs în ziua 1 la 9 paciente (10,34%), în ziua 2 la 16 paciente (18,39%) și în ziua 3 la 19 paciente (21,84%).
1 dintre paciente (1,15%) a prezentat disurie în ziua 1, 2 paciente (2,3%) în ziua 2 și 1 pacientă (1,15%) în ziua 3.
5 paciente (5,74%) care au prezentat modificarea aspectului lohiilor în ziua 1 au făcut și un puseu febril în aceeași zi, 10 paciente (11,49%) la care s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în ziua 2 au avut și febră in ziua 2 și 8 (9,19%) lehuze dintre cele care au avut lohii modificate ca aspect în ziua 3 au avut și febră.
Modificarea aspectului lohiilor și disurie concomitent, a prezentat o singură pacientă în ziua 2 (Tabelul 35).
Tabelul 35. Simptomatologia prezentă la lehuzele cu infecții genitale cu S. aureus.
10. 5. Caracteristicile infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze (Lotul D)
10.5.1. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu E. coli la lehuze
26 paciente (30,95%) ale lotului D au fost diagnosticate cu infecție genitală cu E. coli în ziua 1 de lehuzie, 24 paciente (28,57%), în ziua 2 și 34 de paciente (40,48%) în cea de-a treia zi. S-a constatat că cele mai multe paciente au făcut infecție genitală în ziua 3 (Tabelul 36).
Tabelul 36. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu E. coli la lehuze.
10.5.2. Antecedentele personale patologice de tip infecție cu E. coli la lehuze
Mai mult de jumătate dintre pacientele lotului D (59,52%) au prezentat la un moment dat, înaintea nașterii cel puțin un episod de infecție cu E. coli. 32 de paciente (38,10%) din totalul pacientelor diagnosticate cu infecție genitală în primele 3 zile de lehuzie au avut în antecedente infecții urinare cu E. coli, 11 paciente (13,1%) au avut manifestări de pielonefrită, 4 (4,76%) au avut bartolinită cu E. coli și 3 paciente (3,57%) au avut skenită (Tabelul 37).
Se pare că, infecțiile de tract urinar și la lehuze ca și la gravide, au determinat cel mai mare procent de purtătoare de E. coli.
Tabelul 37. Antecedente personale patologice de tip infecție cu E. coli la lehuze.
10.5.3. Complicațiile infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze
10.5.3.1. Febra
Febra a fost prezentă la pacientele lotului D la 9 cazuri (10,71%) în ziua 1, la 4 (4,76%) în cea de-a doua zi și la 13 paciente (15,48%) în ziua 3. Cele mai multe paciente au prezentat ascensiune febrilă în ziua 3 de lehuzie (Tabelul 38).
Tabelul 38. Febra în infecțiile genitale cu E. coli la lehuze.
10.5.3.2. Modificarea aspectului lohiilor
17 paciente (20,24%) din lotul D au avut lohii modificate ca aspect în ziua 1 de lehuzie, 10 paciente (11,9%) în ziua 2 și 15 paciente (17,86%) în ziua 3. La cele mai multe paciente s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în prima zi de lehuzie (Tabelul 39).
Tabelul 39. Modificarea aspectului lohiilor în infecțiile genitale cu E. coli, la lehuze.
10.5.3.3. Disuria
O parte a pacientelor lotului D au prezentat disurie și anume: 14 lehuze (16,67%) în ziua 1,8 (9,52%) lehuze în ziua 2 și cele mai multe 19 (22,62%) în cea de-a treia zi (Tabelul 40).
Tabelul 40. Cazurile de disurie în infecțiile genitale cu E. coli la lehuze.
10.5.3.4. Simptomatologia infecțiilor genitale cu E. coli la lehuze
9 (10,71%) paciente din cele 84 lehuze ale lotului D au avut un puseu febril în prima zi a lehuziei, 4 paciente (4,76%) în cea de-a doua zi iar 13 paciente (15,48%) în ziua 3.
Modificarea aspectului lohiilor la pacientele acestui lot a avut următoarea frecvență: 17 (20,24%) paciente au prezentat modificarea lohiilor în ziua 1, 10 paciente (11,9%) în ziua 2 și 15 paciente (17,86%) în ziua 3.
14 lehuze (16,67%) au prezentat disurie în prima zi de lehuzie, 8 (9,52%) în cea de-a doua zi iar 19 paciente (22,66%) în ziua a treia.
Modificarea aspectului lohiilor însoțită de febră s-a constatat la 6 lehuze (7,14%) în ziua 1, la 2 (2,38%) în cea de-a doua zi și la 7 paciente (8,33%) în ziua a treia.
Modificarea aspectului lohiilor și disurie au prezentat 10 lehuze (11,9%) în ziua 1 de lehuzie, 4 lehuze (4,76%) în ziua a doua și 12 lehuze (14,28%) în ziua 3 (Tabelul 41).
Tabelul 41. Simptomatologia apărută la lehuzele cu infecții genitale cu E. coli.
10.6. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice
10.6.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III
Pentru a studia sensibilitatea la antibiotic și chimioterapice am împărțit pacientele lotului A în două subloturi:
– sublotul A1- alcătuit din 27 gravide de trimestru III cu infecții stafilococice în antecedente;
– sublotul A2- care a inclus 39 gravide de trimestru III fără infecții stafilococice în antecedente.
10.6.1.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III cu infecții stafilococice în antecedente
Sublotul A1
Sensibilitatea tulpinilor de S. aureus la peniciline a fost scăzută și anume: la penicilina G a fost sensibilă 1 singură tulpină (3,7%), la ampicilină-sulbactam 10 tulpini (37,03%) iar la oxacilină 3 tulpini (11,11%). Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 48,14 % (13 tulpini), ceva mai mare la aminoglicozide-gentamicină 55,55% (15 tulpini). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină- 18,51% (5 tulpini). Cea mai mare sensibilitate s-a obținut însă la ciprofloxacin, 74,07% (20 tulpini). Sensibilitate crescută s-a obținut și la cefalosporine: Cefuroxim Na 70,37% (18 tulpini) și Ceftriaxonă 66,66% (18 tulpini). O sensibilitate peste 50% (59,25%) s-a obținut și la trimetoprim-sulfametoxazol (16 tulpini) (Tabelul 42).
Tabelul 42. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate la gravide cu infecții cu S. aureus în antecedente.
10.6.1.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide de trimestru III fără infecții stafilococice în antecedente
Sublotul A2
Sensibilitatea la penicilina G 7,69% (3 tulpini), la ampicilină-sulbactam 41,02 % (16 tulpini) iar la oxacilină 15,38% (6 tulpini).
Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 56,41 % (2 tulpini), la aminoglicozide-gentamicină 61,53% (24 tulpini). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină- 23,07% (9 tulpini). Sensibilitate mare s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 71,79% (28 tulpini) și Ceftriaxonă 69,23% (27 tulpini). Cea mai mare sensibilitate s-a obținut la ciprofloxacin 76,92% (30 tulpini). O sensibilitate crescută 64,1% s-a obținut și la trimetoprim-sulfametoxazol (25 tulpini) (Tabelul 43).
Tabelul 43. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate la gravide fără infecții cu S. aureus în antecedente.
10.6.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III
Lotul B a fost împărțit în două subloturi:
– sublotul B1 care a inclus 36 gravide cu infecții cu E.coli în antecedente
– sublotul B2 care a fost alcătuit din 70 gravide fără infecții cu E. coli în antecedente
10.6.2.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III cu infecții cu E. coli în antecedente
Sublotul B1
În cadrul sublotului B1, sensibilitatea tulpinilor de E. coli izolate a fost următoarea: sensibilitatea la ampicilină 11,11% (4 tulpini), la ampicilină-sulbactam 72,22% (26 tulpini), la gentamicină 75% (27 tulpini), Cefuroxim Na 69,44% (25 tulpini), Cefoperazonă 58,33% (21 tulpini), Cefotaxim 50% (18 tulpini), Cefoxitin 63,88% (23 tulpini). La imipenem sensibilitatea a fost de 91,66% (33 tulpini), la ciprofloxacin 77,77% (28 tulpini) iar la trimetoprim-sulfametoxazol 80,55% (29 tulpini) (Tabelul 44).
Tabelul 44. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli izolate la gravide cu infecții cu E. coli în antecedente.
10.6.2.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide de trimestru III fără infecții cu E. coli în antecedente
Sublotul B2
În cazul sublotului B2, sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli a fost următoarea: sensibilitatea la ampicilină 12,85% (9 tulpini), la ampicilină-sulbactam 75,71% (53 tulpini), la gentamicină 78,57% (55 tulpini), la cefuroxim Na 74,28% (52 tulpini), la cefoperazonă 62,85% (44 tulpini), cefotaxim 54,28% (38 tulpini), cefoxitin 64,28% (45 tulpini) iar la imipenem 92,85% (65 tulpini). Sensibilitatea la trimetoprim-sulfametoxazol a fost de 81,42% (57 tulpini) (Tabelul 45).
Tabelul 45. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli izolate la gravide fără infecții cu E. coli în antecedente.
10.6.3. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze
Lotul C a fost împărțit în două subloturi:
– sublotul C1 care a fost alcătuit din 31 lehuze cu infecții stafilococice în antecedente
– sublotul C2 care a inclus 56 lehuze fără infecții stafilococice în antecedente
10.6.3.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze cu infecții stafilococice în antecedente
Sublotul C1
Tulpinile de S. aureus izolate la pacientele acestui sublot au prezentat următoarea sensibilitate la antibiotice: la penicilină G 6,45% (2 tulpini), la ampicilină-sulbactam 35,48% (11 tulpini), iar la oxacilină 12,9% (4 tulpini).
Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 45,16% (14 tulpini), la aminoglicozide-gentamicină 51,61% (16 tulpini). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină- 19,15% (6 tulpini). Sensibilitate mare s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 67,74% (21 tulpini) și Ceftriaxonă 61,29% (19 tulpini). Cea mai mare sensibilitate s-a obținut la ciprofloxacin 70,96% (22 tulpini). O sensibilitate de 54,83% s-a obținut și la trimetoprim-sulfametoxazol (27 tulpini) (Tabelul 46).
Tabelul 46. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate la lehuze cu infecții cu S. aureus în antecedente.
10.6.3.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuze fără infecții stafilococice în antecedente
Sublotul C2
Tulpinile de S. aureus izolate la pacientele acestui sublot au prezentat sensibilitate la antibioticele și chimioterapicele folosite, după cum urmează: la penicilină G 8,92% (5 tulpini), la ampicilină-sulbactam 44,64% (25 tulpini) iar la oxacilină 17,85% (10 tulpini).
Sensibilitatea la claritromicină a fost de 60,71 % (34 tulpini), la gentamicină 64,28% 936 tulpini) iar la clindamicină- 26,78% (15 tulpini). Sensibilitate crescută s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 73,21% (41 tulpini) și Ceftriaxonă 71,42% (40 tulpini). Sensibilitatatea la ciprofloxacin a fost de 78,57% (44 tulpini) iar la trimetoprim-sulfametoxazol de 62,5% (35 tulpini) (Tabelul 47).
Tabelul 47. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate la lehuze fără infecții cu S. aureus în antecedente
10.6.4. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze
Lotul D a fost împărțit în două subloturi:
– sublotul D1 care a fost alcătuit din 50 lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente
– sublotul D2 care a inclus 34 lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente
10.6.4.1. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente
Sublotul D1
Tulpinile de E. coli izolate la pacientele sublotului D au prezentat următoarea sensibilitate la ampicilină 8% (4 tulpini), la ampicilină-sulbactam 66% (33 tulpini), la gentamicină 70% (35 tulpini), Cefuroxim Na 74% (37 tulpini), Cefoperazonă 56% (28 tulpini), Cefotaxim 46% (23 tulpini), Cefoxitin 64% (32 tulpini). La imipenem, sensibilitatea a fost de 92% (46 tulpini), la ciprofloxacin 72% (36 tulpini) iar la trimetoprim-sulfametoxazol 74% (37 tulpini) (Tabelul 48).
Tabelul 48. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli izolate la lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente.
10.6.4.2. Testarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente
Sublotul D2
La pacientele lotului D2 am izolat 34 tulpini de E. coli care au prezentat următoarea sensibilitate la antibioticele și chimioterapicele testate: sensibilitatea la ampicilină a fost de 11,76% (4 tulpini), la ampicilină-sulbactam 70,58% (24 tulpini), la gentamicină 73,52% (25 tulpini), Cefuroxim Na 76,47% (26 tulpini), Cefoperazonă 58,82% (20 tulpini), Cefotaxim 47,05% (16 tulpini), Cefoxitin 64,7% (22 tulpini). La imipenem sensibilitatea a fost de 94,11% (32 tulpini), la ciprofloxacin 73,52% (25 tulpini) iar la trimetoprim-sulfametoxazol 76,47% (26 tulpini) (Tabelul 49).
Tabelul 49. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli izolate la lehuze fără infecții cu E. coli în antecedente.
CAPITOLUL XI. DISCUȚII
11.1 Influența caracteristicilor demografice asupra infecțiilor genitale
Mediul de proveniență nu prezintă importanță medicală, dar, are semnificație statistică în sensul frecvenței mai mari a infecțiilor genitale la femeile din mediul rural, comparativ cu mediul urban.
Ca o consecință directă a mediului de proveniență al pacientelor, este de remarcat faptul că în mediul rural, numărul cazurilor de infecție genitală cu E. coli (59,10%) a fost semnificativ mai mare decât cel al infecțiilor cu S. aureus, iar în mediul urban, proporțiile infecțiilor cu cei doi germeni au fost aproximativ egale, ușor în favoarea infecției cu E. coli – 50,35%, față de 49,65% în cazul infecției cu S. aureus (Figura 6).
Unul dinte aspectele infecțiilor vaginale este diversitatea și imparitatea detaliilor epidemiologice, în funcție de geografia și apartenența etnică a populațiilor studiate. Mai multe articole în această problemă, au furnizat informații despre populațiile din diverse locații din întreaga lume. Este întotdeauna util să deținem informații despre problemele comune, precum și despre diferențele în prevalența și manifestările din alte locații, decât zona proprie de practică. În plus, dincolo de eforturile depuse de medici și oameni de știință pentru a defini și caracteriza infecțiile vaginale în termeni de microbiologie și fiziopatologie, există întotdeauna întrebarea generală legată de modul în care putem rezolva cel mai bine aceste condiții clinice prin terapii deja disponibile sau noi terapii.
Figura 6. Reprezentarea grafică a tipului de infecție, după mediul de proveniență.
Studiile științifice sugerează că vaginita bacteriană (VB) este o afecțiune comună la femeile de vârstă reproductivă. În Statele Unite, mai mult de 16% dintre femeile gravide au VB. Aceasta variază în funcție de rasă și origine etnică de la 6% la asiatici și 9% la albi, la 16%, la hispanici și 23% la afro-americani. VB este, în general, mai des observată la femeile care frecventează clinicile de boli cu transmitere sexuală, decât la cele care optează pentru cabinetele de planificare familială sau clinici prenatale.
11.2 Incidența infecțiilor genitale în funcție de vârstă
Referitor la incidența infecțiilor genitale, pe grupe de vârstă, am observat că mai mult de jumătate din cazuri au fost diagnosticate în perioada de vârf a activității genitale feminine (figura 7). Acest fenomen se poate datora și cronicizării infecțiilor genitale din prima parte a vieții sexuale active, cu un pick la aproximativ 32 de ani (la un debut al vieții sexuale la 18-22 de ani). Așadar, simptomele devin pregnante în timpul sarcinii, la o femeie cu aproximativ 10 ani de viață sexuală în antecedente.
În sarcină, vaginita bacteriană a fost asociată cu avortul timpuriu sau în stadiu avansat al sarcinii, recurența avortului, stare de sepsis postabortum, endometrită postpartum și naștere prematură.
Figura 7. Distribuția pacientelor din studiu pe grupe de vârstă.
La femeile sub 20 de ani, procentul infecțiilor genitale este relativ crescut (13,99%), având în vedere faptul că ele se află totuși la debutul vieții sexuale. Dar, trebuie menționat că, la mamele cu vârste sub 20 de ani, apar în mai mare măsură factori de risc ai infecției genitale, cum ar fi: un comportament sexual neadecvat și ignoranță, cu consecințele care decurg de aici: greutate redusă a nou-născutului, naștere prematură, traumatism la naștere, graviditate prelungită, anemii, toxemii, malformații congenitale într-o măsură mult mai mare decât la femeile adulte. Infecțiile apărute la aceste vârste sunt în general neglijate ceea ce poate conduce la cronicizarea lor și chiar la infertilitate.
Există și numeroase probleme de ordin social pe care le au mamele sub 20 de ani, spre deosebire de cele mature. De obicei, ele nu sunt căsătorite, suferă presiunea adulților, sunt forțate să-și abandoneze copilul și propria educație, au resurse financiare limitate și au în mai mare măsură tendința izolării, a stresului, a avorturilor nesigure, a lipsei unei informări adecvate asupra mijloacelor de contracepție și de protejare împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Vaginita bacteriană (VB) a fost asociată independent cu un număr de factori sexuali, incluzând parteneri sexuali multipli în ultimele 12 luni, numărul partenerilor sexuali de-a lungul vieții, schimbarea recentă a partenerului, precum și vârsta scăzută la primul contact sexual. O posibilă explicație este că există un "factor" exogen în materialul seminal, care poate să creeze un dezechilibru în microflora vaginală, necesar pentru dezvoltarea vaginitei bacteriene sau transmiterea unei infecții cu transmitere sexuală (ITS), necunoscută încă. Expunerea la această situație poate să apară mai frecvent la femeile care au mai mulți parteneri și la cele care folosesc prezervativele, inconsecvent. Observația că femeile care au folosit prezervative în mod constant, au fost mai putin susceptibile de a avea vaginită bacteriană sugerează că prezervativele pot fi utile atât în prevenirea VB, cât și în reducerea riscului de recidive la femeile predispuse la infecție.
11.3 Influența nivelului de studii și numărului de avorturi asupra infecțiilor genitale
În ceea ce privește nivelul de educație al pacientelor incluse în studiu, am observat că predomină pacientele cu studii medii – 133 paciente (38,77%), fără diferențe majore între cele trei grupe.
Figura 8. Distribuția pacientelor după nivelul de studii.
Putem sugera faptul că, în studiul nostru, prezența infecțiilor genitale a fost slab influențată de nivelul de studii al pacientelor (Figura 8).
Am analizat dacă în lotul nostru, numărul avorturilor ar fi putut influența prezența infecțiilor genitale, dar nu am constatat diferențe majore. Totuși, la nivelul întregului lot de studiu, am observat că predomină pacientele cu 1 avort în antecedente (40,81%) față de cele cu două avorturi (22,44%) sau cu niciun avort (29,73%). Numărul pacientelor cu 3, 4 sau 5 avorturi, a fost semnificativ redus față de pacientele cu unul sau 2 avorturi, sau pacientele fără avorturi în antecedente, ceea ce sugerează că, în studiul nostru avortul în antecedente, ar fi putut reprezenta un factor de risc pentru infecțiile genitale (Figura 9).
În acest studiu nu am făcut o separare a avorturilor spontane de cele la cerere, această clasificare nefiind semnificativă pentru subiectul studiat.
Figura 9. Distribuția pacientelor în funcție de numărul de avorturi.
11.4 Analiza cazurilor de infecție genitală la gravide și lehuze
În urma analizei rezultatelor obținute, am observat că atât la gravidele de trimestru III, cât și la lehuze, numărul cazurilor de infecții genitale cu cei doi germeni luați împreună este aproximativ egal. Diferențe semnificative apar atunci când comparăm cei doi germeni studiați, și anume: la gravide s-a identificat E. coli în 106 cazuri (61,63%) și S. aureus în 66 de cazuri (38,37%), în timp ce la lehuze, s-a izolat și identificat S. aureus în 87 cazuri (50,88%) și E. coli în 84 de cazuri (49,12%) (Figura 10).
Am observat că antepartum a predominat infecția vaginală cu E. coli, iar postpartum s-a identificat un număr relativ egal de cazuri de infecție vaginală cu S. aureus și cu E. coli.
Literatura de specialitate evidențiază o incidență mai mare a infecțiilor cu E. coli la gravidele cu sarcină în ultimul trimestru, comparativ cu cele cu sarcină de vârsta mai mică, o posibilă explicație fiind accentuarea constipației, multiplicarea germenului în colon și transferul în tractul genito-urinar.
Infecția vaginală reprezintă unul dintre factorii de risc cei mai importanți pentru complicațiile sarcinii, cum ar fi ruptura prematură a membranelor, travaliu prematur și naștere prematură, precum și infecții perinatale. La punctul următor, am încercat să sintetizez informațiile obținute recent în acest domeniu.
Figura 10. Distribuția tipului de infecție genitală, la gravide și lehuze.
Vaginita bacteriană apare până la 20% din femeile gravide și a fost asociată cu nașterea prematură și avort spontan. Această boală se caracterizează printr-o scuregere apoasă, cu un miros de pește, dar jumătate dintre femeile cu această infecție pot fi asimptomatice sau experimentează doar simptome ușoare. Evoluția naturală a VB este de așa natură încât se poate rezolva spontan, făra tratament, astfel cele mai multe femei identificate ca având VB la începutul sarcinii, sunt susceptibile de a nu avea infecția persistentă mai târziu, în timpul sarcinii. Creșterea dovezilor asociate VB în sarcină, cu rezultate perinatale slabe, în special un risc crescut de naștere prematură și potențiale sechele neonatale datorită prematurității.136
Mecanismul prin care VB poate duce la travaliu prematur/naștere prematură nu a fost încă bine definit. O posibilă explicație ar putea fi modificări în mecanismul de apărare al gazdei, care duc la ascensionarea intrauterină a infecției.
Deoarece indivizii diferă în capacitatea lor înnăscută de a amorsa un răspuns inflamator la produșii bacterieni, s-a presupus că femeile care sunt imunologic hiporeactive nu pot fi apte să controleze un atac bacterian puternic și în consecință, pot fi predispuse la infecția ascendentă, cu consecințe fetale variabile.
Un studiu din 2005, care a inclus aproximativ 3000 de femei gravide din New York, a raportat o rată de colonizare rectovaginală cu MRSA de 0,5%. Un studiu efectuat în Alabama în perioada 2003 – 2006, a constatat că 3,5% din aproape 6000 de femei au avut colonizare vaginală cu MRSA. Se pare că poate exista variabilitate geografică în ceea ce priveste prezența MRSA rectovaginal. Dacă prezența rectovaginală a S. aureus este dependentă de etnie, climă, statutul socio-economic, sau altele, precum – factori necunoscuți încă, rămâne un subiect de studiu în curs de desfășurare.
Un subiect amplu și care a născut numeroase controverse, este în ce mod prezența unei specii bacteriene în secreția vaginală, este influențată de coexistența altor microorganisme. Un studiu efectuat în SUA, zona Nashville, în anul 2006, nu a găsit o relație între detectarea S. aureus rectovaginal și colonizarea cu Streptococcus grup B (GBS).
Atât Andrews și colaboratorii136, cât și Chen și colaboratorii135, au raportat o corelație pozitivă între colonizarea cu stafilococ și purtătorii de GBS, deși mecanismul acestei potențiale interacțiuni este necunoscut. Interesant, Chen și colab. a găsit o corelație negativă între MRSA asociat unei comunități și GBS (în ciuda unei corelații pozitive între MSSA și GBS). Nu se cunoaște dacă diferențele dintre studii sunt asociate cu dimensiunea eșantionului, variabilitatea etnică sau geografică, sau variații sezoniere în colonizarea bacteriană; pentru a elucida aceste aspecte complexe ale colonizării bacteriene, sunt în curs de desfășurare studii prospective.
S. aureus meticilino-rezistent, este în prezent la nivel mondial cel mai comun agent patogen nosocomial, reprezentând 19 000 de decese anual. În ultimul deceniu, MRSA a fost recunoscut ca un agent infecțios important în obstetrică și ginecologie, precum și în neonatologie. Infecțiile cu MRSA în obstetrică-ginecologie includ, dar nu sunt limitate la infecțiile de piele și țesut moale (SSTIs), mastite, răni infectate și abcese vulvare. Morbiditatea la nou-născuți și lehuze, creșterea numărului de zile de spitalizare și a costurilor de îngrijire, au fost asociate cu infecțiile cu MRSA, pneumonie, osteomielită, sepsis, endocardită și limfadenită.
Sursa de colonizare a MRSA și riscul ulterior de infecție cu MRSA printre nou-născuți, în unitatea de terapie intensivă neonatală nu au fost pe deplin descrise. Printre căile suspectate de transmitere la nou-născut se numără: mâini contaminate și îmbrăcămintea celor care lucrează pentru îngrijirea sănătății, părinților și membrilor familiei, echipamentele și laptele matern, sau prin transmitere verticală.
11.5 Analiza tipului de infecție genitală, după tipul de naștere
La cele 81 de lehuze care au născut natural, s-a constatat o incidență mai mare a infecției genitale cu E. coli – 45 de cazuri, față de infecția cu S. aureus – 36 de paciente. La 39 de paciente care au născut prin operație cezariană, s-a identificat în secreția vaginală E. coli iar la 51 de paciente, s-a identificat S. aureus (Figura 11).
După cum se observă, la lehuzele care au născut natural, a predominat infecția genitală cu E. coli, iar la cele care au născut prin operație cezariană, pe primul loc s-a situat infecția cu S. aureus.
Figura 11. Distribuția tipului de infecție la lehuze, după tipul de naștere.
Etiologia microbiană a infecțiilor plăgilor operatorii post-cezariană s-a dovedit a fi diversă, fiind asociată fie cu microorganisme vaginale, cum ar fi E. coli, Streptococcus grup B (GBS) și Enterococcus sau cu bacterii ale pielii cum ar fi Staphylococcus aureus sau Staphylococcus epidermidis.
Înțelegerea asupra microflorei asociate cu infecții ale plăgilor operatorii post-cezariană a fost actualizată între anii 1980-1990. De atunci, MRSA a devenit cel mai frecvent izolat microorganism de la infecții ale pielii și ale tesuturilor moi printre pacienții din unitățile de urgență și joacă un rol major în infecțiile ginecologice.,
Aproximativ 3% dintre femeile gravide au MRSA în culturile perineale, un raport similar cu purtătoarele nazale de MRSA. Dacă MRSA a devenit flora predominantă a infecțiilor post-cezariană, beta-lactamicele nu ar fi agenții adecvați pentru profilaxie.
11.6 Analiza lotului de gravide cu infecție genitală cu S. aureus (Lotul A)
11.6.1 Incidența infecțiilor cu S. aureus, după vârsta sarcinii
Analizând numărul cazurilor de infecții genitale cu S. aureus, la cele 66 de gravide în ultimul trimestru, incluse în studiu, am constatat că numărul cel mai mare de cazuri a fost descoperit între săptămânile 32-36 (40,91%) și cel mai mic număr între săptămânile 28-32 de sarcină (25,76%). După săptămâna 36 de gestație au fost izolate 22 de tulpini (33,33%), care reprezintă o medie a numărului de tulpini izolate în primele două perioade ale trimestrului III (Figura 12).
Figura 12. Distribuția cazurilor de infecție cu S. aureus, în funcție de perioada de sarcină.
Într-un studiu prospectiv, care a inclus 202 de femei (vârsta gestațională 24 ± 4 săptămâni), au fost evaluate posibilele influențe ale infecțiilor tractului genital inferior sau a unor condiții bacteriene, asupra rezultatelor obstetricale, incluzând travaliu prematur, ruptură prematură a membranelor și naștere prematură. Prezența vaginitei bacteriene (18,7%) a fost asociată cu un risc crescut de travaliu prematur (risc relativ, 2,6; interval de încredere de 95%, 1.08 – 6.46). Prezența Staphylococcus aureus (3,0%) a fost asociată cu travaliu prematur (risc relativ, 3.1; interval de încredere de 95%, 1.12 – 8.7).
11.6.2 Influența antecedentelor personale patologice asupra infecțiilor genitale, la gravidele cu infecție genitală cu S. aureus.
Din antecedentele personale patologice ale pacientelor este important de reținut că doar 27 (40,9%) de paciente au prezentat în trecut cel puțin un episod de infecție stafilococică.
Din antecedentele personale patologice ale pacientelor gravide de trimestru III, s-a putut constata faptul că, frecvența cea mai mare a purtătoarelor de S. aureus o reprezintă pacientele cu antecedente personale patologice de tip acnee (21,21%), urmate îndeaproape de pacientele care au avut furunculoză în antecedente (15,15%) (Figura 13).
Figura 13. Reprezentarea grafică a antecedentelor personale patologice, la gravide.
Putem sugera că infecțiile cronice cu S. aureus, (acneea – 21,21%) localizate la distanță de zona genitală determină un număr mai mare de purtătoare de S. aureus comparativ cu infecțiile acute cu S. aureus localizate în zona genitală (bartholinită 3,03% și skenită 1,51%).
Acneea juvenilă persistentă este totuși un factor de risc mai important decât infecțiile stafilococice din sfera genitală, iar ca importanță secundară, furunculoza crește riscul femeii de a deveni purtătoare de stafilococ patogen. Menționăm faptul că, în acest studiu, nu putem aduce informații despre numărul gravidelor purtătoare de S. aureus, asimptomatice.
Tulpinile de MRSA asociate comunității (MRSA comunitar) se prezintă cel mai probabil pe piele nou-apărută sau în infecții ale tesuturilor moi. Frecvent, pacienții se plâng de "mușcături de paianjen", care sunt de fapt leziuni MRSA. Atunci când un pacient prezintă o nouă acuză de abces, foliculită, furuncule, abcese subcutanate golite prin foliculii piloși, sau alte leziuni inflamatorii ale pielii, MRSA comunitar, ar trebui să fie în top pe lista diagnosticului diferențial. S. aureus este cea mai frecventă cauză a acestor infecții, precum și un procent tot mai mare de infecții grave ale pielii cu S. aureus sunt cauzate de MRSA. Fasceita necrozantă, pneumonia, septicemia și alte manifestări mai complexe, sunt, de asemenea, posibile complicații.
Instituțiile medicale ar trebui să efectueze screening pentru MRSA la femei în momentul internării obstetricale, în cazul în care acestea provin din comunitățile cu o incidență ridicată de colonizare a MRSA sau în cazul în care acestea au avut internări în ultimele 12 luni. Efectuarea culturii din narina anterioară ar trebui să fie obligatorie, deoarece narinele sunt locul cel mai frecvent colonizat.
11.6.3 Analiza cazurilor de febră la gravide
În studiul nostru, cel mai mare număr de gravide cu infecții vaginale cu S. aureus, care au prezentat febră, s-a observat la mijlocul trimestrului III de gestație, între săptămânile 32-36 (Figura 14). În literatura de specialitate, nu există date, care să incrimineze febra ca simptom al vaginitei bacteriene, iar studiul nostru fiind retrospectiv, nu am avut posibilitatea de a monitoriza gravidele pentru o evaluare individuală completă a cauzelor exacte ce ar fi putut determina febra. Apreciem statistic faptul că starea febrilă a gravidelor a fost corelată cu prezența altor comorbidități, respectiv infecția de tract urinar, întrucât incidența ITU a fost cea mai mare în acceași perioadă (săptămânile 32-36).
Sunt necesare studii suplimentare, prospective, pentru a evalua cazurile de infecții vaginale cu febră.
Figura 14. Reprezentarea grafică a numărului de cazuri de febră, la gravide.
11.6.4 Analiza cazurilor de leucoree și ITU, la gravide
În ceea ce privește frecvența apariției leucoreei la gravidele de trimestru III cu infecții vaginale cu S. aureus, leucoreea a fost prezentă la un număr mai mare de paciente în prima parte a trimestrului III și anume, între săptămânile 28-32 de gestație și la un număr redus de paciente în cea de-a doua perioadă a trimestrului III. În cea de-a treia perioadă a trimestrului III, numărul pacientelor care au prezentat leucoree a crescut, comparativ cu perioadele anterioare (Figura 15).
Incidența infecției de tract urinar a fost semnificativă (p<0,05) la gravidele cu sarcină de 32-36 de săptămâni (Figura 16). Este de subliniat faptul că, după săptămâna 36 de gestație, toate gravidele care au avut leucoree au fost diagnosticate și cu infecție de tract urinar, lucru explicat probabil prin scăderea marcată a imunității gravidei, pe măsură ce sarcina se apropie de termen.
Figura 15. Distribuția cazurilor de leucoree la gravidele cu infecție vaginală cu S. aureus.
Funcția imună al tractului genital inferior feminin este o interacțiune complexă a factorilor gazdă, care servesc la protecția împotriva infecțiilor și a perturbării florei normale. Este necesar ca tractul genital inferior să dețină citokine, chemokine, peptide antimicrobiene și ca flora genitală să recunoască amenințările și să reacționeze pentru a menține homeostazia. Perturbarea mai multor componente individuale ale imunității tractului genital inferior, a fost asociată cu infectarea cu HIV.
Figura 16. Distribuția infecției de tract urinar, la gravidele cu infecție vaginală cu S. aureus.
Conform datelor din literatură,, frecvența creșterii ITU în timpul gravidității, reprezintă un risc pentru mamă (pielonefrită, preeclampsie, eclampsie, HTA) și fetus (prematuritate, greutate scăzută la naștere, deces perinatal). Principalul scop pentru controlul ITU este cunoașterea diferitelor alternative terapeutice și diagnostice, precum și prevenția în rândul întregii populații, cu precădere grupurile cu risc crescut pentru această afecțiune, reprezentate de femeile între pubertate și menopauză, iar dintre acestea, infecțiile care apar în timpul sarcinii, nu doar cistitele tipice, ci și pielonefritele.
O altă situație specială este sarcina asociată cu bacteriuria asimptomatică, în care 20-40% dezvoltă pielonefrite, care generează probleme fetale, precum creștere intrauterină întârziată, prematuritate, risc de deces perinatal și anomalii congenitale. Introducerea măsurilor igieno-dietetice reprezintă piatra de temelie a prevenției eficiente.
Principalele măsuri pentru modificarea comportamentului sunt:
1. Creșterea consumului de lichide, pentru a dilua și elimina bacteriile care invadează vezica, printr-o urinare abundentă și frecventă.
2. Curățarea anală postdefecație la femei, se va face întotdeauna anteroposterior, cu intenția de a nu oferi floră fecală în zona periuretrală.
3. Combaterea constipației la copii și adolescenți.
4. Consumul de suc de afine. Această ultimă măsură este bazată pe conținutul crescut în flavonoide al afinelor și capacitatea lor de acidifiere a pH-ului urinar. În plus, odată eliminate în urină se atașează de receptorii fimbriae bacterieni ai celulelor uroteliale ale vezicii urinare, prevenind aderența bacteriană.
Figura 17. Reprezentarea grafică a simptomelor prezente la gravidele cu infecție genitală cu S. aureus.
11.7 Analiza lotului de gravide cu infecție genitală cu E. coli (Lotul B)
11.7.1 Incidența infecțiilor cu E. coli, după vârsta sarcinii
Lotul B a fost alcătuit din 106 gravide de trimestru III, diagnosticate cu infecție vaginală cu E. coli. Dintre acestea, la 42 de paciente (39,62%) E. coli a fost izolat între săptămânile 28-32, la 30 de paciente (28,30%) între săptămânile 32-36 și la 34 de paciente (32,07%), după săptămâna 36 de gestație (Figura 18).
Din analiza rezultatelor obținute, am observat că cel mai mare număr de infecții vaginale cu E. coli s-a înregistrat la gravidele aflate în prima perioadă a ultimului trimestru de gestație.
Figura 18. Distribuția cazurilor de infecții vaginale cu E. coli la gravide.
Principalul rezervor de E. coli care provoacă ITU este tractul intestinal, dar numai o mică parte din bacteriile E. coli care populează intestinele cauzează de fapt, ITU. Au fost identificați factorii care sporesc aderența E. coli la celulele uroepiteliale și, prin urmare, protejează bacteriile de lavajul urinar și cresc capacitatea lor de a se multiplica și a invada țesutul renal. Aceștia cuprind: adezine precum P-fimbria și S-fimbria și producerea de hemolizină. Adezinele se pot lega de membrana eritrocitelor și inhibă activitatea bactericidă serică prin expresia genelor asociate cu rezistența la ampicilină. Clasa de adezine Dr a fost asociată cu pielonefrita în timpul sarcinii și o rată ridicată de naștere prematura la soareci.
Factori genetici individuali pot fi, de asemenea, asociați cu răspunsuri imune ale vezicii urinare umane, înainte de dezvoltarea ITU simptomatice.
11.7.2 Influența antecedentelor personale patologice asupra infecției cu E. coli
În ceea ce privește incidența antecedentelor personale patologice, am observat că numărul cel mai mare, respectiv 28 de paciente (26,42%) cu antecedente personale patologice de tip infecție cu E. coli, au prezentat, la un moment dat, anterior trimestrului III de gestație, cel puțin un episod de infecție de tract urinar cu E. coli.
În cazul gravidelor cu infecții vaginale cu E. coli, am constatat că infecțiile de tract urinar au fost prezente la un număr mai mare de paciente, decât pielonefrita (Figura 19).
Figura 19. Incidența antecedentelor personale patologice, la gravidele cu infecții vaginale cu E. coli.
Abordarea standard pentru tratamentul pielonefritei acute în timpul sarcinii este spitalizare și hidratare intravenoasă, antipiretice și terapie antimicrobiană parenterală. Nu există suficiente informații pentru a recomanda un regim antibacterian la ora actuală, deși la fiecare spital, ar trebui să fie luate în considerare modele de rezistență la medicamentele antimicrobiene. Cum tot mai multe microorganisme devin rezistente la terapii antimicrobiene, clinicienii se vor confrunta cu provocări suplimentare pentru tratament. Există puține dovezi care să susțină tratamentul ambulator al femeilor gravide cu vârsta gestațională mai mică de 24 de săptămâni cu pielonefrită acută, cu condiția ca aceste femei să fie relativ sănătoase și să nu manifeste semne sau simptome de insuficiență respiratorie sau sepsis. Tratamentul ambulator al pielonefritei acute în timpul sarcinii, dincolo de 24 săptămâni, pare să aibă o aplicabilitate limitată și, prin urmare, nu este recomandat.
11.7.3 Analiza complicațiilor apărute la gravidele cu infecție genitală cu E. coli
Din cele 106 paciente incluse în lotul B, 13 paciente (12,26%) au prezentat febră între săptămânile 32-36 de gestație, 10,38% (11 paciente) au făcut un puseu febril după 36 săptămâni iar 8,49% (9 paciente) între săptămânile 28-32 de gestație (Figura 20). Am observat că numărul cel mai mare de paciente cu febră se aflau în săptămânile 32-36 de gestație, dar nu am putut aprecia dacă febra s-a datorat exclusiv infecției vaginale. Sunt necesare studii suplimentare care să evalueze acest aspect.
Figura 20. Distribuția numărului de cazuri de febră, la gravidele cu infecție vaginală cu E. coli, în funcție de vârsta sarcinii.
Dintre gravidele lotului B 23 paciente (21,70%) au prezentat leucoree între 32 și 36 săptămâni de gestație, 18 paciente (16,98%) între săptămânile 28-32 și 17 paciente (16,04%) după săptămâna 36. (Figura 21)
Cele mai multe gravide cu infecții vaginale cu E. coli au prezentat leucoree în cea de-a doua perioadă a trimestrului III al sarcinii.
Figura 21. Distribuția numărului de cazuri de leucoree, la gravidele cu infecție vaginală cu E. coli, în funcție de vârsta sarcinii.
Infecțiile de tract urinar cu E. coli au făcut parte dintre afecțiunile întâlnite la gravidele lotului B și au avut următoarea distribuție, pe săptămâni: 16,04% (17 cazuri) între săptămânile 32-36, 10,38% (11 cazuri) după săptămâna 36 și 8,49% (9 cazuri) între săptămânile 28-32 (Figura 22).
Cea mai mare frecvență a infecțiilor de tract urinar la gravidele de trimestru III cu infecții vaginale cu E. coli s-a situat între săptămânile 32-36 de gestație.
Figura 22. Distribuția infecției de tract urinar la gravidele cu infecție vaginală cu E. coli, în funcție de vârsta sarcinii.
Dintre cele 106 gravide cu infecție vaginală cu E. Coli, 18 gravide (16,98%), au prezentat leucoree între săptămânile 28-32 de gestație. Dintre acestea, 4 (22,22%) au prezentat și febră iar 7 (38,88%) au avut leucoree și simptomatologie de infecție de tract urinar, certificată ulterior microbiologic.
Între săptămânile 32-36, 23 de paciente (21,70%) au avut leucoree iar dintre acestea, 5 (21,73%) au manifestat și febră iar 11 paciente (47,82%) au prezentat leucoree și infecție de tract urinar. În ultima perioadă a trimestrului III de gestație, după săptămâna 36, mai mult de jumătate (52,94%) dintre cele 17 paciente care au avut leucoree, au prezentat și infecție de tract urinar, iar 2 paciente (11,76%) cu leucoree au avut și febră (Figura 23).
Ca și în cazul lotului de gravide cu infecție vaginală cu S. aureus, apreciem că febra se corelează cu prezența leucoreei și infecției de tract urinar și nu există o corelație semnificativă între prezența vaginitei bacteriene cu E. coli și starea febrilă. Vaginita bacteriană poate reprezenta, cu foarte mare probabilitate, sursa de infecție pentru ITU.
Sunt necesare studii prospective, care să evalueze incidența stării febrile, în rândul pacientelor gravide cu infecție vaginală cu E. coli.
Figura 23. Reprezentarea grafică a simptomelor înregistrate la gravidele cu infecție vaginală cu E. coli, după vârsta sarcinii.
Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de VB sunt asimptomatice și rămân nedeclarate și netratate. Anterior, considerată o condiție benignă, VB a fost asociată cu multe afecțiuni ginecologice și complicații ale sarcinii, inclusiv boala inflamatorie pelvină, endometrita, infecții ale lichidului amniotic, naștere prematură, travaliu prematur, ruptura prematură a membranelor și, eventual, avortul spontan. Rolul VB asimptomatice, comparativ cu VB simptomatice, atât în ginecologie, cât și condițiile legate de sarcină, a fost mai puțin studiat, deși accentul în cercetare se schimbă în ceea ce privește determinarea acestor relații independente. În studiile clinice și de laborator, a fost demonstrat că VB poate ascensiona la endometru și invada placenta, dar impactul completă al acestei migrații referitor la dezvoltarea placentară inițială și durabilă și dezvoltarea fetală timpurie, este neclar.
11.8 Analiza lotului de lehuze cu infecție genitală cu S. Aureus (Lotul C)
11.8.1 Analiza incidenței infecțiilor cu S. aureus, postpartum
Din cele 87 de paciente ale lotului C, la 22 de paciente (25,29%) am izolat și identificat S. aureus în lohii în ziua 1 a lehuziei, la 35 de paciente (40,23%) în ziua 2 iar la 30 de paciente (34,48%) în cea de-a treia zi. Cel mai mare număr de lehuze cu infecție genitală cu S. aureus au fost diagnosticate în ziua 2 postpartum (Figura 24).
Figura 24. Distribuția cazurilor de infecție genitală cu S. aureus, la lehuze.
Referitor la vaginita bacteriană postpartum, date din literatura de specialitate, arată că specii bacteriene asociate cu vaginita bacteriană au fost izolate mai frecvent din culturile endometriale de la pacientele cu endometrită postpartum, decât se aștepta de la prevalența vaginitei bacteriene în rândul femeilor gravide. Pentru a evalua asocierea dintre VB și endometritele post-partum, la femeile internate pentru naștere au fost realizate frotiuri vaginale Gram. Frotiurile vaginale ale femeilor care au născut prin operație cezariană au fost marcate ca fiind normale sau ca indicând VB. Factorii legați independent de endometrita postpartum prin analiza de regresie logistică multiplă au inclus vârsta mamei mai puțin de 25 de ani, orice durată de ruptură a membranei și vaginita bacteriană. Riscul relativ neajustat pentru dezvoltarea endometritei postpartum asociate cu vaginita bacteriană (odds ratio = 6.1, interval de încredere de 95% 3.3-15.9) nu a fost semnificativ modificat în analiza multivariabilă (odds ratio = 5.8, interval de încredere 95% 3.0-10.9) după ajustarea pentru vârsta mamei, durata travaliului, precum și durata de ruptură a membranei.161
În endometrită, Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp. și Gardnerella vaginalis au fost izolate mai frecvent din endometru folosind metoda eșantionului din triplu lumen endometrial în rândul pacientelor cu vaginită bacteriană, decât la pacientele cu o colorație Gram normală. Vaginita bacteriană pare a fi un factor de risc important pentru endometrita postpartum, după operația de cezariană.
Referitor la colonizarea anterioară, 1/3 dintre pacientele lotului C au prezentat în antecedente infecții cu S. aureus și anume: 17 paciente (19,54%) au avut acnee juvenilă, 12 paciente (13,79%) furunculoză și 2 paciente (2,3%) infecții de tract urinar cu S. aureus (Figura 25).
Și în cazul pacientelor lotului C, ca și în cazul pacientelor lotului A, am constatat că acneea juvenilă a determinat cel mai mare număr de purtătoare de S. aureus. Deși nu putem face aprecieri asupra numărului de lehuze purtătoare de S. aureus asimptomatice, am observat că prezența infecțiilor stafilococice în antecedente, se corelează semnificativ cu prezența vaginitei bacteriene.
Figura 25. Reprezentarea grafică a antecedentelor personale patologice, la lehuzele cu infecție genitală cu S. aureus.
Aproximativ jumătate din pacientele lotului C au făcut febră în primele 3 zile de lehuzie, astfel: 15 paciente (17,24%) au făcut febră în ziua 1,7 (8,05%) în ziua a doua și 19 (21,84%) în ziua a treia. Cel mai mare procent al pacientelor lotului C, cu simptomatologie de tip febră s-a înregistrat în ziua 3 postpartum (Figura 26).
Figura 26. Distribuția numărului de cazuri de febră la lehuzele cu vaginită bacteriană cu S. aureus.
Conform datelor din literatură, febra nu este un indicator automat de infecție puerperală. O lehuză poate avea drept cauză a febrei o boală prealabilă sau o boală fără legătură cu nașterea. De aceea, orice febră în termen de 10 zile postpartum este intens investigată. Simptomele asociate depind de locul și natura infecției, iar cel mai obișnuit focar de infecție este tractul genital. Femeile cu endometrită au avut febră mare, care a apărut mai târziu, în perioada postpartum.
La 9 paciente (10,34%) din lotul C s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în ziua 1, 16 paciente (18,39%) au avut lohii modificate ca aspect în ziua 2 și 11 paciente (12,64%) în ziua 3 (Figura 27).
Figura 27. Modificarea aspectului lohiilor la lehuzele cu infecție genitală cu S. aureus.
O pacientă (1,15%) a prezentat disurie în ziua 1,2 paciente (2,3%) în ziua a doua de lehuzie și 1 pacientă (1,15%) în cea de-a treia zi (Figura 28).
Figura 28. Distribuția cazurilor de disurie, la lehuzele cu infecție genitală cu S. aureus.
7 paciente (8,05%) au avut un puseu febril în ziua 1,15 paciente (17,24%) în ziua 2 si 19 paciente (21,84%) în cea de-a treia zi.
Modificarea aspectului lohiilor s-a produs în ziua 1 la 9 paciente (10,34%), în ziua 2 la 16 paciente (18,39%) și în ziua 3 la 19 paciente (21,84%).
Disuria a fost prezentă la una dintre paciente (1,15%) în ziua 1, la 2 paciente (2,3%) în ziua 2 și la 1 pacientă (1,15%) în ziua 3.
5 paciente (5,74%) care au prezentat modificarea aspectului lohiilor în ziua 1 au făcut și un puseu febril în aceeași zi, 10 paciente (11,49%) la care s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în ziua 2 au avut și febră in ziua 2 și 8 (9,19%) lehuze dintre cele care au avut lohii modificate ca aspect în ziua 3, au avut și febră (Figura 29). Modificarea aspectului lohiilor și disurie concomitent, a prezentat o singură pacientă în ziua 2.
Figura 29. Reprezentarea grafică a simptomatologiei, la lehuzele cu infecție genitală cu S. aureus.
11.9 Analiza lotului de lehuze cu infecție genitală cu E. coli (Lotul D)
11.9.1 Analiza incidenței infecțiilor cu E. coli, postpartum
26 paciente (30,95%) ale lotului D au fost diagnosticate cu infecție genitală cu E. coli în ziua 1 de lehuzie, 24 paciente (28,57%), în ziua 2 și 34 de paciente (40,48%) în cea de-a treia zi. S-a constatat că cele mai multe paciente au făcut infecție genitală în ziua 3.
Figura 30. Distribuția cazurilor de infecție vaginală cu E. coli la lehuze.
Mai mult de jumătate dintre pacientele lotului D (59,52%) au prezentat la un moment dat, înaintea nașterii cel puțin un episod de infecție cu E. coli. 32 de paciente (38,1%) din totalul pacientelor diagnosticate cu infecție genitală în primele 3 zile de lehuzie au avut în antecedente infecții urinare cu E. coli, 11 paciente (13,1%) au avut manifestări de pielonefrită, 4 (4,76%) au avut bartolinită cu E. coli și 3 paciente (3,57%) au avut skenită. Am observat că, infecțiile de tract urinar în antecedente, la lehuze ca și la gravide, s-au corelat semnificativ cu prezența vaginitelor bacteriene cu E. coli. Sugerăm faptul că afecțiunile infecțioase diagnosticate în antecedente, incorect sau insuficient tratate, pot reprezenta o sursă de infecție pentru vaginitele bacteriene.
Figura 31. Reprezentarea grafică a antecedentelor personale patologice ale lehuzelor cu infecție genitală cu E. coli.
Febra a fost prezentă la pacientele lotului D la 9 cazuri (10,71%) în ziua 1, la 4 (4,76%) în cea de-a doua zi și la 13 paciente (15,48%) în ziua 3. Cele mai multe paciente au prezentat stare febrilă în ziua 3 de lehuzie.
Figura 32. Distribuția cazurilor de febră, la lehuzele cu infecție genitală cu E. coli.
17 paciente (20,24%) din lotul D au avut lohii modificate ca aspect în ziua 1 de lehuzie, 10 paciente (11,9%) în ziua 2 și 15 paciente (17,86%) în ziua 3. La cele mai multe paciente s-a constatat modificarea aspectului lohiilor în prima zi de lehuzie.
Figura 33. Modificarea aspectului lohiilor la lehuzele cu infecție genitală cu E. coli.
O parte a pacientelor lotului D au prezentat disurie și anume: 14 lehuze (16,67%) în ziua 1,8 (9,52%) lehuze în ziua 2 și cele mai multe 19 (22,62%) în cea de-a treia zi (Figura 34).
Figura 34. Distribuția cazurilor de lehuze cu infecție genitală cu E. coli, care au prezentat disurie.
Din cele 84 lehuze ale lotului D, 9 (10,71%) lehuze au avut un puseu febril în prima zi a lehuziei, 4 lehuze (4,76%) în cea de-a doua zi iar 13 lehuze (15,48%) în ziua 3.
Modificarea aspectului lohiilor la lehuzele acestui lot a avut următoarea frecvență: 17 (20,24%) paciente au prezentat modificarea lohiilor în ziua 1, 10 paciente (11,9%) în ziua 2 și 15 paciente (17,86%) în ziua 3.
14 lehuze (16,67%) au prezentat disurie în prima zi de lehuzie, 8 (9,52%) în cea de-a doua zi, iar 19 paciente (22,66%) în ziua a treia.
Modificarea aspectului lohiilor însoțită de febră s-a constatat la 6 lehuze (7,14%) în ziua 1, la 2 lehuze (2,38%) în cea de-a doua zi și la 7 lehuze (8,33%) în ziua a treia.
Modificarea aspectului lohiilor și disurie au prezentat 10 lehuze (11,9%) în ziua 1 de lehuzie, 4 lehuze (4,76%) în ziua a doua și 12 lehuze (14,28%) în ziua 3 (Figura 35).
Infecțiile genitale la lehuze pot avea urmări dramatice, prin complicațiile pe care le pot produce. Din păcate, în România nu există suficiente date care să evidențieze rolul vaginitelor bacteriene în patologia infecțioasă antepartum și postpartum. În țările occidental europene decesele materne datorate sepsisului sunt acum relativ rare. În Marea Britanie, ediția 2003-2005 a ”Confidential Enquiry into Maternal and Child Health” a înregistrat 18 de decese directe cauzate de sepsis matern și se deduce o rată de aproximativ 1 la 100.000 lehuze.
Figura 35. Simptomatologia prezentă la lehuzele cu infecție genitală cu E. coli.
Loughnan BA și colaboratorii, în anul 2010, au descris primul caz de deces maternal înregistrat, determinat de E. coli producător de beta-lactamază cu spectru extins (ESBL). În acest caz, deși au fost utilizate scorurile pentru ”sistemele de avertizare a modificărilor precoce” (MEWS), acestea au furnizat o avertizare foarte târziu, dar au existat anomalii anterioare ale markerilor hematologici. Deoarece variabilele fiziologice pot rămâne normale la pacientele tinere (pacienta avea 28 de ani) cu sepsis sever până când procesul este destul de avansat, pentru un diagnostic în timp util este necesar un grad crescut de suspiciune, acordarea atenției cuvenite factorilor de risc și revizuirea periodică a tuturor informațiilor disponibile. În consecință, scorurile MEWS, care depind de modificările variabilelor fiziologice, nu pot fi invocate pentru a declanșa o alarmă timpurie.
Producerea de ESBL face E. coli rezistent la cefalosporinele de generația a treia frecvent utilizate pentru tratamentul infecțiilor grave. Mortalitatea în urma infecției bacteriene cauzate de E. coli producătoare de ESBL este semnificativ mai mare decât tulpinile non-producătoare de ESBL ale speciei. Bacteriile E. coli producătoare de ESBL sunt sensibile la antibiotice carbapeneme. Un tratament eficient se bazează pe recunoașterea timpurie și utilizarea promptă a acestor agenți terapeutici.163,
Deși microorganismele producătoare de ESBL sunt cel mai frecvent întâlnite la pacienții vârstnici, sunt acum potențiali patogeni în obstetrică. Din 2003, infecțiile produse de microorganismele producătoare de ESBL au devenit o problemă majoră de sănătate publică în UK. În 2007, o declarație a ”Health Protection Agency” privind E. coli producătoare de ESBL, a avertizat că numărul de infecții cu aceste organisme a fost în creștere cu procentul în creștere de E. coli rezistente la cefalosporinele de generația a treia, de la 1% în 2000 la 12% în 2008.
11.10 Analiza sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus și E. coli
11.10.1 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravidele cu infecții stafilococice în antecedente (sublotul A1)
Sensibilitatea tulpinilor de S. aureus la peniciline a fost scăzută și anume: la penicilina G a fost sensibilă 1 singură tulpină (3,7%), la ampicilină-sulbactam 10 tulpini (37,03%) iar la oxacilină 3 tulpini (11,11%). Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 48,14 % (13 tulpini), ceva mai mare la aminoglicozide-gentamicină 55,55% (15 tulpini). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină- 18,51% (5 tulpini). Sensibilitate mare s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 70,37% (18 tulpini) și Ceftriaxonă 66,66% (18 tulpini). Cea mai mare sensibilitate s-a obținut însă la ciprofloxacin 74,07% (20 tulpini). O sensibilitate semnificativă (59,25%) s-a obținut și la trimetoprim-sulfametoxazol (16 tulpini) (Figura 36).
Mecanismele prin care stafilococii dobândesc rezistență la β-lactamine sunt: sinteza de penicilinaze și modificarea țintei de acțiune a β-lactaminelor. Fenotipul asociat penicilinazelor este penicilină-rezistent – meticilină-sensibil și conferă rezistență la penicilinele cu spectru îngust, iar cel legat de modificarea țintei: penicilină-rezistent – meticilină-rezistent – determină rezistență încrucișată la toate β-lactaminele, fiind frecvent asociat cu rezistență la alte grupe de antibiotice.,,
Figura 36. Reprezentarea grafică a sensibilității la antibiotice și chimioterapice a tulpinilor de S. aureus izolate la gravide cu infecții stafilococice în antecedente.
Rezistența la macrolide-lincosamide-streptogramine B (MLSB) se dobândește prin sinteza unor enzime de metilare transferate plasmidic sau prin mecanisme de eflux. Enzimele de metilare sunt codificate de genele erm. Rezistența prin eflux (MLSBe) este codificată de genele msrA, expresia fenotipică fiind fenotipul M, care conferă rezistență doar la macrolide.
Rezistența la aminoglicozide (AG) este în principal enzimatică. prin acțiunea. Dintre enzimele care modifică aminoglicozidele, trei tipuri sunt în principal întâlnite la stafilococi, având semnificație aparte, deoarece inactivează principalele AG cu importanță terapeutică: aminoglicozid-6’-N-acetiltransferaza/2”-O-fosforiltransferaza- codificată de gena aac(6’)-Ie-aph(2”), enzimă bifuncțională ce determină fenotipul KTG cu rezistență la gentamicină, kanamicină, tobramicină, neomicină, amikacină; aminoglicozid-4’-O-nucleotidiltransferaza I- codificată de gena ant(4’)-Ia inactivează kanamicina, tobramicina, neomicina, amikacina – fenotip KT și aminoglicozid-3’-O-fosforiltransferaza III- codificată de gena aph(3’)-IIIa determină fenotipul de rezistență K prin acțiune asupra kanamicinei, neomicinei.
Se recomandă folosirea AG în terapie antimicrobiană combinată, deoarece folosirea lor în monoterapie predispune la apariția rezistenței.
În studiul nostru, un scăzut nivel de rezistență a fost observat la Trimetoprim-sulfametoxazol. Chiar dacă FDA nu a aprobat folosirea biseptolului în infecțiile stafilocice, existența a numeroase studii care dovedesc sensibilitate in vitro între 95%-100%, subliniază faptul că biseptolul poate constitui o importantă opțiune terapeutică în infecțiile tegumentelor și ale părților moi.
Stafilococii dobândesc rezistență la quinolone prin două mecanisme: mutații punctiforme la nivelul genelor cromozomiale care codifică topoizomerazele și mai rar, prin intermediul unor pompe de eflux mediate de proteina de transport norA. Terapia cu fluoroquinolone este recomandat să se efectueze conform antibiogramei.172
La momentul introducerii în terapie a penicilinei, la începutul anilor 1940, mai puțin de 1% din tulpinile de S. aureus izolate erau rezistente. Incidența rezistenței la penicilină a S. aureus a crescut semnificativ în următorii ani, așa încât în Marea Britanie, în 1946, 6% din tulpini erau rezistente la penicilină, iar în SUA la finalul anilor 1950, 40% din tulpinile de S. aureus izolate erau rezistente; din 1960 incidența a crescut la peste 60% din tulpini, în prezent fiind atins un procent de peste 90%.
La 2 ani de la introducerea meticilinei în terapie, în 1961 se descrie prima tulpină MRSA în Marea Britanie. Rezistența la streptomicină, tetraciclină, cloramfenicol și eritromicină este descrisă odată cu introducerea acestora în terapia infecțiilor produse de stafilococi rezistenți la penicilină. Rezistența multiplă la antibiotice înregistrează o prevalență crescută în anii 1950. În 1959 în Seattle sunt descrise peste 40% tulpini de spital rezistente la mai mult de patru antibiotice. Apariția rezistenței la aminoglicozide apare după 10 ani de folosire excesivă, iar în 1976 este izolată prima tulpină MRSA cu rezistență asociată la gentamicină.
Prevalența actuală și rata purtătorilor de MRSA la nivelul comunității sunt necunoscute, iar studiile publicate rămân în urmă față de creșterea incidenței la nivel mondial. Aceasta este cauza cea mai comună de dobândire a infecțiilor pielii și țesuturilor moi (SSTIs), la nivelul comunității, în SUA; proporția SSTIs imputabilă MRSA comunitar variază cu locația. Într-un studiu care a inclus pacienți cu SSTIs, la care au participat 11 departamente de urgență americane, 320 din 422 de pacienți (76%) au avut infecție stafilococică, iar afectați de MSRA 59%.
Comparativ cu Statele Unite ale Americii, în Europa s-a observat o prevalență mai mică a MRSA comunitar. MRSA. Incidența estimată a infecției cu MRSA la adulți sau colonizarea pacienților din Marea Britanie în perioada 2002-2004 a fost de 5,2 la 100 000, comparativ cu o rată de 8/1 000 în populația în vârstă din Nottingham, cu probe prelevate în timpul anului 2002. Peste cinci ani, în Brighton din Marea Britanie, incidența MRSA în SSTI, în rândul utilizatorilor de droguri injectabile, a crescut de șapte ori.
În anul 2002, 2% din infecțiile stafilococice izolate pe cultură de sânge, au fost testate ca fiind Panton Valentine leucocidin (PVL) pozitive, într-un spital din Londra, în timp ce 20,8% din tulpinile stafilococice SSTI produc PVL, doar 0,8% din toate tulpinile de S. aureus au fost PVL-pozitive MSRA.
PVL pot fi produse atât de către MSSA, cât și MRSA. Semnul distinctiv al producerii de PVL este capacitatea sa distructivă asupra leucocitelor, cauzând recurențe ale abceselor cronice (datorită unei supraproducții compensatorii reactive de leucocite) sau, în infecțiile severe invazive, leucopenia.
11.10.2 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravidele fără infecții stafilococice în antecedente (sublotul A2)
La pacientele sublotului A2 s-au constatat nivele de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor izolate mai mari decât în cazul pacientelor sublotului A1 și anume: sensibilitatea la Penicilina G 7,69% (3 tulpini), la ampicilină-sulbactam 41,02 % (16 tulpini) iar la oxacilină 15,38% (6 tulpini). Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 56,41 % (2 tulpini), la aminoglicozide-gentamicină 61,53% (24 tulpini). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină – 23,07% (9 tulpini). Sensibilitate mare s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 71,79% (28 tulpini) și Ceftriaxonă 69,23% (27 tulpini).
Cea mai mare sensibilitate s-a obținut, ca și în cazul sublotului A1 însă la Ciprofloxacin 76,92% (30 tulpini). O sensibilitate crescută 64,1% s-a obținut și la Trimetoprim-sulfametoxazol (25 tulpini) (Figura 37).
Comparând sublotul A1 cu sublotul A2, am constatat că la gravidele fără infecții stafilococice diagnosticate în antecedente (sublotul A2) s-a înregistrat o sensibilitate semnificativ crescută a S. aureus la toată gama de medicamente antibacteriene testate. Așadar, putem sugera că la purtătoarele de S. aureus, diagnosticate sau asimptomatice, sensibilitatea la antibiotice a germenului este diminuată, comparativ cu non-purtătoarele.
Figura 37. Reprezentarea grafică a sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la gravide fără infecții stafilococice în antecedente.
Observațiile noastre sunt în concordanță cu cele ale altor cercetători.
Colonizarea asimptomatică cu S. aureus este comună; studii recente sugerează că aproximativ 30% din populația SUA poartă S. aureus în narina anterioară și că 1-2% din populație poartă în narine MRSA. Aceste persoane care sunt colonizate cu S. aureus au un risc mai mare de infecții ulterioare decât persoanele noncolonizate. Cele mai multe infecții sunt cauzate de aceeași tulpină de S. aureus, care a colonizat anterior persoana.
Ca răspuns la aceste constatări, s-a acordat o mai mare atenție detectării S. aureus (în special MRSA) la purtători, cu decolonizarea ulterioară a acestora, ca o potențială metodă de prevenire a infecției cu S. aureus. Deși nasul este cel mai frecvent situs la purtătorii de S. aureus, bacteria poate coloniza, de asemenea, gâtul, pielea și tractul gastro-intestinal., Studiile care au comparat diferite situsuri de prelevare a probelor pentru purtătorii de S. aureus și MRSA, sugerează că mulți purtători ar putea fi pierduți dacă se prelevează probe numai din nas.13-16 Așadar, culturile efectuate dintr-un singur loc nu vor identifica toți purtătorii de MRSA, iar culturile din mai multe locuri pot crește sensibilitatea screeningului pentru S. aureus.. Cele mai multe dintre datele disponibile privind detectarea colonizării cu S. aureus, au fost oferite de femeile însărcinate, internate în spital. În ciuda faptului că focarele de S. aureus (care includ MRSA comunitar) la nou-născuți au a fost legate de mama infectată sau colonizată, există informații limitate asupra ratei purtătoarelor de S. aureus sau MRSA, între femeile gravide sau cu privire la riscul de transmitere a S. aureus de la gravidele purtătoare la născuții lor.
11.10.3 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravidele cu infecții cu E. coli în antecedente (sublotul B1)
În studiul nostru, în cadrul sublotului B1, sensibilitatea tulpinilor de E. coli izolate a fost următoarea: sensibilitatea la ampicilină 11,11% (4 tulpini), la ampicilină-sulbactam 72,22% (26 tulpini), la gentamicină 75% (27 tulpini), Cefuroxim Na 69,44% (25 tulpini), Cefoperazonă 58,33% (21 tulpini), Cefotaxim 50% (18 tulpini), Cefoxitin 63,88% (23 tulpini).
Figura 38. Reprezentarea grafică a sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide cu infecții cu E. coli în antecedente.
11.10.4 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravidele fără infecții cu E. coli în antecedente (sublotul B2)
În cazul sublotului B2, sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. coli a fost următoarea: sensibilitatea la ampicilină 12,85% (9 tulpini), la ampicilină-sulbactam 75,71% (53 tulpini), la gentamicină 78,57% (55 tulpini), la cefuroxim Na 74,28% (52 tulpini), la cefoperazonă 62,85% (44 tulpini), cefotaxim 54,28% (38 tulpini), cefoxitin 64,28% (45 tulpini) iar la imipenem 92,85% (65 tulpini). Sensibilitatea la trimetoprim-sulfametoxazol a fost de 81,42% (57 tulpini) (Figura 39).
Figura 39. Reprezentarea grafică a sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la gravide fără infecții cu E. coli în antecedente.
Analizând comparativ sensibilitatea la antibiotice a subloturilor B1 și B2, am constatat că există o similitudine marcată, ceea ce dovedește că infecțiile în antecedente cu E. coli, nu au crescut rezistența la antibiotice a bacteriei, așa cum s-a obsevat în cazul S. aureus, în ceea ce privește vaginitele bacteriene.
Aceste observații sunt în concordanță cu datele oferite de alte studii. Ratele de rezistență la antibiotice a E. coli, observate în Franța, au fost semnificativ mai mici decât cele observate în toate celelalte țări care au participat la studiul ARESC, pentru cele mai multe dintre cele nouă antibiotice studiate (cele mai prescrise pentru cistită). În Franța, prescrierea de antibiotice, evaluate ca doză zilnică la 1000 de locuitori, este cea mai mare din Europa. Această expunere puternică la antibiotice nu pare să afecteze rata rezistenței la antibiotice în cistită. Acest lucru ar putea fi explicat prin respectarea recomandărilor AFSSAPS (French Agency for the safety of Health Products) de către medicii francezi, care prescriu medicamentul. Utilizarea antibioticelor în mod corespunzător și mai ales o prescriere motivată a fluorochinolonelor, în conformitate cu recomandările, este foarte probabil explicația pentru rezultatele acestui studiului menționat.
11.10.5 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuzele cu infecții stafilococice în antecedente (sublotul C1)
Tulpinile de S. aureus izolate la pacientele acestui sublot au prezentat următoarea sensibilitate la antibiotice: la penicilină G 6,45% (2 tulpini), la ampicilină-sulbactam 35,48% (11 tulpini), iar la oxacilină 12,9% (4 tulpini).
Sensibilitatea la macrolide și anume la claritromicină a fost de 45,16% (14 tulpini), la aminoglicozide-gentamicină 51,61% (16 tulpini). Sensibilitate scăzută s-a înregistrat la clindamicină- 19,15% (6 tulpini). Sensibilitate mare s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 67,74% (21 tulpini) și Ceftriaxonă 61,29% (19 tulpini). Cea mai mare sensibilitate s-a obținut la ciprofloxacin 70,96% (22 tulpini). O sensibilitate de 54,83% s-a obținut și la trimetoprim-sulfametoxazol (27 tulpini) (Figura 40).
Figura 40. Reprezentarea grafică a sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuzele cu infecții stafilococice în antecedente.
Sensibilitatea S. aureus la antibioticele testate, a fost mai mică în cazul lehuzelor comparativ cu gravidele, în cazul subloturilor cu infecții stafilococice în antecedente (sublotul C1 și sublotul A1), fără a atinge însă, pragul de semnificație statistică.
Această observație sugerează că decolonizarea lehuzelor cu vaginite bacteriene cu S. aureus, care au avut infecții stafilococice în antecedente, ar putea fi o misiune mai dificilă, decât în cazul gravidelor cu aceleași caracteristici. Întrucât, așa cum am arătat în capitolul ”Antibioticele în sarcină”, administrarea medicamentelor antibacteriene la gravide presupune un grad de risc pentru făt, subliniem importanța testării populației în general, precum și a femeilor cu vârstă fertilă, în special, decolonizarea purtătorilor asimptomatici, în egală măsură cu cei simptomatici, pentru a evita administrarea de medicamente în perioada de gestație.
11.10.6 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuzele fără infecții stafilococice în antecedente (sublotul C2)
Tulpinile de S. aureus izolate la pacientele acestui sublot au prezentat sensibilitate la antibioticele și chimioterapicele folosite, după cum urmează: la penicilină G 8,92% (5 tulpini), la ampicilină-sulbactam 44,64% (25 tulpini) iar la oxacilină 17,85% (10 tulpini).
Sensibilitatea la claritromicină a fost de 60,71 % (34 tulpini), la gentamicină 64,28% (936 tulpini) iar la clindamicină – 26,78% (15 tulpini). Sensibilitate crescută s-a obținut la cefalosporine: Cefuroxim Na 73,21% (41 tulpini) și Ceftriaxonă 71,42% (40 tulpini). Sensibilitatatea la ciprofloxacin a fost de 78,57% (44 tulpini) iar la trimetoprim-sulfametoxazol de 62,5% (35 tulpini) (Figura 41).
Figura 41. Reprezentarea grafică a sensibilității la antibiotice și chimioterapice a S. aureus izolat la lehuzele fără infecții stafilococice în antecedente.
Ca și în cazul subloturilor de gravide (A1 și A2), am observat o sensibilitate a S. aureus la antibioticele testate, crescută înalt semnificativ, la lehuzele fără infecții stafilococice în antecedente (sublotul C2), comparativ cu lehuzele care au avut infecții stafilococice în antecedente (sublotul C1).
Concluzionăm și în cazul lehuzelor, că tulpinile izolate de la purtătoarele simptomatice de S. aureus (cele care au avut infecții diagnosticate în antecedente) sunt semnificativ mai rezistente la antibioticele testate, decât tulpinile izolate de la lehuzele fără infecții stafilococice în antecedente. Comparând sublotul C2 cu sublotul A2 (gravide fără infecții stafilococice în antecedente), am constatat o sensibilitate ușor crescută la antibiotice a tulpinilor de S. aureus izolate de la lehuze, fără a atinge pragul de semnificație.
11.10.7 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuzele cu infecții cu E. coli în antecedente (sublotul D1)
Tulpinile de E. coli izolate la pacientele sublotului D au prezentat următoarea sensibilitate la ampicilină 8% (4 tulpini), la ampicilină-sulbactam 66% (33 tulpini), la gentamicină 70% (35 tulpini), Cefuroxim Na 74% (37 tulpini), Cefoperazonă 56% (28 tulpini), Cefotaxim 46% (23 tulpini), Cefoxitin 64% (32 tulpini). La imipenem, sensibilitatea a fost de 92% (46 tulpini), la ciprofloxacin 72% (36 tulpini) iar la trimetoprim-sulfametoxazol 74% (37 tulpini) (Figura 42).
Figura 42. Reprezentarea grafică a sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuzele cu infecții cu E. coli în antecedente.
Analizând comparativ sensibilitatea la antibioticele testate în sublotul D1 (lehuze cu infecții cu E. coli în antecedente) cu sublotul B1 (gravide cu infecții cu E. coli în antecedente), am constatat o rezistență mai mare a tulpinilor de E. coli izolate de la lehuze.
11.10.8 Sensibilitatea la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuzele fără infecții cu E. coli în antecedente (sublotul D2)
La pacientele lotului D2 am izolat 34 tulpini de E. coli care au prezentat următoarea sensibilitate la antibioticele și chimioterapicele testate: sensibilitatea la ampicilină a fost de 11,76% (4 tulpini), la ampicilină-sulbactam 70,58% (24 tulpini), la gentamicină 73,52% (25 tulpini), Cefuroxim Na 76,47% (26 tulpini), Cefoperazonă 58,82% (20 tulpini), Cefotaxim 47,05% (16 tulpini), Cefoxitin 64,7% (22 tulpini).
La imipenem sensibilitatea a fost de 94,11% (32 tulpini), la ciprofloxacin 73,52% (25 tulpini) iar la trimetoprim-sulfametoxazol 76,47% (26 tulpini) (Figura 43).
Comparând sensibilitatea la antibioticele testate a tulpinilor de E. coli izolate de la lehuzele cu infecții cu E. coli în antecedente cu cea a E. coli izolate de la lehuzele fără infecții cu E. coli în antecedente, am observat că nu există diferențe semnificative, ceea ce demonstrează că rezistența acestei bacterii la antibiotice nu este corelată cu numărul de infecții preexistente, la același pacient.
Figura 43. Reprezentarea grafică a sensibilității la antibiotice și chimioterapice a E. coli izolat la lehuzele fără infecții cu E. coli în antecedente.
În ceea ce privește sensibilitatea la antibioticele testate a E. coli izolat de la pacientele fără infecții cu E. coli în antecedente, am constatat că există o ușoară scădere, nesemnificativă statistic, a sensibilității la antibiotice a tulpinilor izolate de la lehuze, comparativ cu cele izolate de la gravide.
În ultimul deceniu, tot mai multe provocări în patologia infecțioasă au ridicat noi probleme pentru clinicieni și microbiologi. Este recunoscut faptul că infecțiile dobândite în comunitate diferă de cele dobândite în spital prin tipul, natura microorganismului implicat și profilul rezistenței la antibiotice al acestuia. Progresul necruțător al rezistenței bacteriene la medicamente ne obligă să reconsiderăm terapia de primă-intenție pentru unele infecții.
Producerea de beta-lactamază, de către diverse bacterii, a restricționat opțiunile noastre terapeutice sau ne-a obligat să utilizăm noi preparate.
La rândul ei infecția stafilococică sau cu E.coli, conform datelor din literatură, determină complicații materne și fetale grave. Evoluția infecției bacteriene la gravide și lehuze, în ultimii ani, a fost caracterizată printr-o creștere considerabilă a formelor grave și generalizate ale complicațiilor infecțioase, precum și prin numărul mare al afecțiunilor cu evoluție agresivă, cu tablou clinic abortiv, în care simptomele existente nu reflectă gravitatea dereglărilor morfologice din organe.
CAPITOLUL XII. CONCLUZII GENERALE
Graviditatea se caracterizează printr-o stare de o relativă imunosupresie care tolerează antigenii fetali, condiție necesară pentru supraviețuirea fătului. Probabilitatea ca gravida să fie contagiată de unele maladii infecțioase, precum și gravitatea acestora, este crescută.
Între cauzele mortalității perinatale patologia infecțioasă deține 20-65,6%, iar mai mult de o treime din cazurile de decese la naștere și de copii decedați în perioada neonatală precoce, au drept cauză o afecțiune infecțioasă.
Vaginita bacteriană este una dintre cele mai frecvente afecțiuni vaginale. Ea rezultă dintr-un dezechilibru profund al ecosistemului vaginal, ale cărui mecanisme rămân încă necunoscute, chiar dacă au fost realizate progrese recente în înțelegerea lor.
Prezența vaginitei bacteriene s-a dovedit a fi un factor de risc pentru rezultatele obstetricale negative, precum travaliul prematur și nașterea prematură, ruperea prematură a membranelor, avort spontan, corioamnionită și infecții postpartum ca endometrita și infecția plăgii operatorii post-cezariană.
În studiul nostru, tulpinile bacteriene cel mai frecvent izolate în infecțiile genitale la gravide și lehuze, au fost reprezentate de coci gram pozitivi (S. aureus, Streptococcus gr. B, Enterococcus spp.) și în proporție mai mare de bacili gram negativi (E. coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.).
Am constatat că prevalența crescută a infecțiilor ginecologice impune ca gravidele și lehuzele să fie investigate cu atenție. Deoarece cultura prevede identificarea agenților patogeni cauzali, aceasta trebuie invariabil efectuată.
Complicațiile semnificative înregistrate la gravidele de trimestru III cu infecții genitale cu S. aureus, au fost reprezentate de leucoree (65,15% din cazuri) și infecție de tract urinar (39,39% din cazuri), iar la gravidele cu infecții genitale cu E. coli, au fost înregistrate leucoree (54,72% din cazuri) și infecție de tract urinar (34,91% din cazuri).
În acest studiu, am constatat o corelație semnificativă între existența în antecedente a unui episod infecțios cu germenul izolat și incidența infecției genitale, atât în cazul S. aureus, cât și în cazul E. coli.
Particularitățile anatomo-fiziologice ale organismului gravidei situează infecția genitală în rândul infecțiilor grave. Complicațiile septice cresc semnificativ la nașterile prin operație cezariană și de aceea, este necesară administrarea de antibiotice în timpul intervenției.
Pentru a se sustrage acțiunii antibioticelor, bacteriile dețin capacitatea de modulare a expresiei genelor de rezistență, asigurându-și astfel o evoluție rapidă cu un cost energetic minim, chiar în prezența agenților antimicrobieni. Rezistența se manifestă atât la nivel individual cât și populațional (chiar la scară globală), consecințele fiind creșterea morbidității, mortalității, a costului/pacient și în general, a unei problematici foarte largi.
În studiul nostru, tulpinile de S. aureus izolate de la gravidele care au fost colonizate în antecedente, au prezentat o rezistență semnificativ crescută la antibioticele și chimioterapicele testate, comparativ cu tulpinile izolate de la gravidele fără infecții cu S. aureus în antecedente. Așadar, putem sugera că la purtătoarele de S. aureus, diagnosticate sau asimptomatice, sensibilitatea la antibiotice a germenului este diminuată, comparativ cu non-purtătoarele.
Tulpinile de S. aureus izolate de la lehuzele cu infecții stafilococice în antecedente au manifestat o rezistență semnificativ crescută la antibioticele testate, comparativ cu tulpinile izolate de la lehuzele fără infecții stafilococice în antecedente.
Sensibilitatea S. aureus la antibioticele testate, a fost mai mică în cazul tulpinilor izolate de la lehuze comparativ cu tulpinile izolate de la gravide, în cazul subloturilor cu infecții stafilococice în antecedente.
În ceea ce privește nivelul global ridicat al meticilino-rezistenței S. aureus, evidențiat și în studiul nostru, utilizarea oxacilinei în tratamentul de primă-intenție al infecțiilor stafilococice cu potențial sever devine inoportună(peste 85% din tulpini au fost rezistentela oxacilină). În studiul nostru, sensibilitatea cea mai mare a S. aureus, a fost înregistrată la Ciprofloxacin, urmat de Cefuroxim și Ceftriaxonă.
Este de remarcat faptul că, în studiul nostru, rezistența tulpinilor de S. aureus la antibioticele și chimioterapicele testate, a fost crescută puternic semnificativ, comparativ cu E. coli, în toate cazurile.
Tulpinile de E. coli izolate de la gravide și lehuze au prezentat cea mai înaltă sensibilitate la Imipenem, urmat de Sulfametoxazol/Trimetoprim și Ciprofloxacin, fără diferențe semnificative între loturile și subloturile studiate.
În cazul tulpinilor de S. aureus multirezistente, Sulfametoxazol/Trimetoprim, a cărui eficiență clinică nu este pe deplin dovedită, recomandat însă de către ghidurile terapeutice, poate constitui o opțiune terapeutică ținînd cont de sensibilitatea ridicată la testarea in vitro, fapt constatat și la tulpinile analizate în studiul nostru, unde 60,17% din totalul tulpinilor studiate au fost sensibile.
Chiar dacă clindamicina are activitate antistafilococică crescută, procentul ridicat de rezistență observat la tulpinile testate (78,07%) limitează utilitatea clindamicinei în tratamentul infecțiilor genitale determinate de S. aureus.
Aminoglicozidele trebuie utilizate în terapie combinată deoarece folosirea lor ca unic agent antimicrobian predispune la apariția rezistenței.
Pentru limitarea consecințelor uneori devastatoare, ale infecțiilor cu germeni rezistenți la antibiotice subliniem importanța unei colaborării mai strânse în echipă (epidemiologi, microbiologi, clinicieni, farmaciști) pentru organizarea modului de supraveghere și control al acestor infecții, care reprezintă o problemă actuală și de viitor a sistemului de sănătate.
Instituțiile medicale ar trebui să efectueze screening pentru MRSA la femei în momentul internării obstetricale, în cazul în care acestea provin din comunitățile cu o incidență ridicată de colonizare a MRSA sau în cazul în care acestea au avut internări în ultimele 12 luni. Efectuarea culturii din narina anterioară ar trebui să fie obligatorie, deoarece narinele sunt locul cel mai frecvent colonizat.
LISTA DE ABREVIERI
ADN – acid dezoxiribonucleic
AFSSAPS – Agenția Franceză pentru Siguranța Produselor pentru Sănătate
AMP – ampicilină
APAB – acid para-aminobenzoic
ARN – acid ribonucleic
ATB – antibiograma
BLSE – beta-lactamaze cu spectru extins
CAZ – ceftazidim
CIP – ciprofloxacin
CLR – claritromicină
CLY – clindamicină
CMB – concentrația minimă bactericidă
CMI – concentrația minimă inhibitorie
CN – gentamicină
CNF1 – factor citotoxic necrozant 1
CNF2 – factor citotoxic necrozant 2
CO2 – dioxid de carbon
CPZ – cefoperazonă
CRO – ceftriaxonă
CTX – cefotaxim
CXM – cefuroxim Na
E – eritromicină
E.coli – Escherichia coli
EHEC – E. coli enterohemoragic
ESBL – beta-lactamază cu spectru extins
Fimbriile PAP – pyelonephritis-associated pili
FOX-30 – cefoxitin
H2S – hidrogen sulfurat
HIV – Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienței Umane)
HVB – virus hepatitic B
HVC – virus hepatitic C
hVISA – hetero-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus
IBC – comunitate bacteriană intracelulară
IPM – imipenem
LCR – lichid cefalo-rahidian
LPS – lipopolizaharidul
MRSA – Staphylococcus aureus meticilino-rezistent
MSSA – Staphylococcus aureus meticilino-sensibil
NaCl – clorura de sodiu
Ox – oxacilină
PBP – penicillin binding proteins
PCR – Polymerase chain reaction
Pen G – penicilina G
PLP – proteine de legare a penicilinelor
PMN – polimorfonucleare
Ps. Aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa
S. aureus – Staphylococcus aureus
SAM – ampicilină-sulbactam
SCC mecA – staphylococcal cassette chromosome mecA
SSTIs – infecțiile de piele și țesut moale
Sulfat de Ba – sulfat de bariu
STEC – Shiga-toxină
SXT – trimetoprim-sulphametoxazole
TSST – toxina sindromului șocului toxic
VT(SLT) – verotoxine
VTEC – verocitotoxină
BIBLIOGRAFIE
Badea Mihaela, Vîrtej Petrache (2003), Sinopsis de patologie cervicală preinvazivă, Editura ”Medica”, București, 9, 10: 209-211, 213-247.
Fethers KA, Fairley Ck, Hocking JS et al. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008 Dec 1;47(11):1426-35.
Kalinka J, Krajewski P, Sobala W, Wasiela M, Brzezinska-Blaszczyk E. The association between maternal cervicovaginal proinflammatory cytokines concentrations during pregnancy and subsequent early-onset neonatal infection. J Perinat Med 2006;34:371-7.
Gilles R.G. Monif, Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 5th edition Parthenon, ISBN 1842142097, 2004, 420-425.
Shamim Mumtaz, Mumtaz Ahmad, Irum Aftab, Naeem Akhtar, Masood ul Hassan, Abdul Hamid. Aerobic vaginal pathogens and their sensitivity pattern. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2008;20(1):113-117.
Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. 2005. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.
Donder GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002;109: 34–43.
Chung KW: Lippincott Williams & Wilkins; Gross Anatomy. 4th ed. Philadelphia, 2000, 456-467.
Ghartey JP, Carpenter C, Gialanella P, et al. Association of bactericidal activity of genital tract secretions with Escherichia coli colonization in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2012;207:297.e1-8.
Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007, 223-300.
Woodward, Paula; Kennedy, Anne; Sohaney, Roya/ Obstétrique, Maloine, Paris, 2005, 100-102.Shorge
Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology, 14th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007, 430-39.
Shorge et al. William’s Gynecology, McGraw- Hill Companies, 2008, 367-72.
Giraud Jean-Robert; Rotten Daniel; Brémond Alain/ Gynécologie, Masson, Paris, 2002, 392-99.
Johnatan S. B. Berek, Novak-Ginecologie, Ed. Callisto, 1999, 497-506.
J. Fleurette, Taxonomy and ecology of coagulase negative staphylococci, Medicine et Maladies Infectieuses, Volume 20, Supplement 1, 1990, 6–15.
Sweet RL, Gibbs RS. Soft tissue infection and pelvic abscess. In Infections diseases of the female genital tract 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Bryan Larsen, Gilles RG Monif. Understanding the Bacterial Flora of the Female Genital Tract. Oxford Journals, Clin Inf Disease, (2001) Vol 32; 4: e69-e77.
B. Watt and J.G. Collee. Bacterial challenges and evolving antibacterial drug strategy. Postgrad Med J (1992) 68, 6 – 21.
John G. Bartlett et all. Quantitative Bacteriology of the Vaginal Flora. J Infect Dis. (1977) 136 (2): 271-277.
Warren Levinson. Normal Flora. In Medical Microbiology & immunology Examination and Board Review 8th edn. The MacGraw –Hill Companies, Inc; 2004. p 625–9.
Mylonas I, Friese K. Genital discharge in women. MMW Fortschr Med. 2007;149(35-36):42–6.
Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002;109: 34–43.
Tariq N, Jaffery T, Ayub R, Alam AY, Javid MH, Shafique S. Frequency and antimicrobial susceptibility of aerobic vaginal isolates. J Coll Physicians Surg Pak 2006;16(3):196–99.
Lepargneur J.P, Rousseau V. Protective role of the Döderlein flora. In Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction, vol. 31, 2002, p. 485-494.
Voravuthikunchai S.P, Bilasoi S., Supamala O. Antagonistic activity against pathogenic bacteria by human vaginal lactobacilli. In Anaerobe, vol. 12, p. 221-226.
AROUTCHEVA, A. – GARITI, D. – SIMON, M. – SHOTT, S. – FARO, J. – SIMOES, J. A. Defense factors of vaginal lactobacilli. In American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 185, (2001), p. 375-379.
Pascual M. Liliana, María B. Daniele, Cristina Pájaro, Lucila Barberis. Lactobacillus species isolated from the vagina: identification, hydrogen peroxide production and nonoxynol-9 resistance. Contraception, 73 (2006):78– 81.
Lamont F. Ronald, Jack D. Sobel, Robert A. Akins, Sonia S. Hassan, Tinnakorn Chaiworapongsa, Juan Pedro Kusanovic, Roberto Romero, The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG. 2011; 118(5): 533–549.
Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002;109(1):34–43.
Vigneswaran R, McDonald PJ. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth. J Inf Dis 1994;170:724–28.
Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, Verschraegen G, Delanghe J, Van SL, et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. BMC Microbiol 2004;4:16.
Hyman RW, Fukushima M, Diamond L, Kumm J, Giudice LC, Davis RW. Microbes on the human vaginal epithelium. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102(22):7952–7957.
Anukam KC, Osazuwa EO, Ahonkhai I, Reid G. Lactobacillus vaginal microbiota of women attending a reproductive health care service in Benin city, Nigeria. Sex Transm Dis 2006;33(1):59–62.
Zhou X, Brown CJ, Abdo Z, Davis CC, Hansmann MA, Joyce P, et al. Differences in the composition of vaginal microbial communities found in healthy Caucasian and black women. ISME J 2007;1(2):121–133.
Ferris MJ, Masztal A, Martin DH. Use of species-directed 16S rRNA gene PCR primers for detection of Atopobium vaginae in patients with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2004;42(12):5892–5894.
Verstraelen H, Verhelst R, Claeys G, Temmerman M, Vaneechoutte M. Culture-independent analysis of vaginal microflora: the unrecognized association of Atopobium vaginae with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2004;191(4):1130–1132.
Barbes C. Role played by lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens. Microbes Infect, 2000;2: 543–546.
Pascual M. Liliana, María B. Daniele, Cristina Pájaro, Lucila Barberis. Lactobacillus species isolated from the vagina: identification, hydrogen peroxide production and nonoxynol-9 resistance. Contraception 73 (2006) 78– 81.
Felten A, Barreau C, Bizet Ch, Lagrange PH, Phı´lippon A. Lactobacillus species identification, H2O2 production, and antibiotic resistance and correlation with human clinical status. Clin Microbiol 1999;37:729– 33.
Aroucheva A, Gariti D, Simons M, et al. Defense factors of vaginal lactobacilli. Am J Obstet Gynecol, 2001;185:375–9.
McLean NW, Rosenstein IJ. Characterisation and selection of a Lactobacillus species to recolonise the vagina of women with recurrent bacterial vaginosis. J Med Microbiol, 2000;49:543–52.
Hawes SE, Hillier L, Benedetti J, et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174:1058– 63.
Menard JP, Fenollar F, Henry M, Bretelle F, Raoult D. Molecular quantification of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae loads to predict bacterial vaginosis. Clin Infect Dis, 2008;47(1):33–43.
Stsepetova J, Sepp E, Kolk H, Lo˜ivukene K, Songisepp E, Mikelsaar M. Diversity and metabolic impact of intestinal Lactobacillus sp. in healthy adults and the elderly. Br J Nutr, 2011; 105: 1235_44.
Gupta, K., Hillier SL, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Effects of contraceptive method on the vaginal microbial flora;a prospective evaluation. J Infect Dis. 2000;181:595–601.
Imai K, Ochiai K, Okamoto T. Reactivation of latent HIV-1 infection by theperiodontopathic bacterium Porphyromonas gingivalis involves histone modification. J Immunol. 2009.15;182:3688_95.
Khan I, Khan UA. A hospital based study of frequency of aerobic pathogens in vaginal infections. J Rawal Med Coll. 2004; 29(1):22–25.
Kaul R, Nagelkerke NJ, Kimani J, Ngugi E, Bwayo JJ, Macdonald KS, et al. Prevalent herpes simplex virus type 2 infection is associated with altered vaginal flora and an increased susceptibility to multiple sexually transmitted infections. J Infect Dis, 2007;196(11):1692–1697.
Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Landers DV, Sweet RL. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection. Clin Infect Dis 2003;36(5):663–668.
Romanik MK, Ekiel AM, Tomana L, Martirosian G. The bacterial vaginosis–treatment problems. Wiad Lek. 2007;60(1-2):64-7.
SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov 14.
Swindsinski A et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol, 2008 ; 198 : 97e1-6.
Bohbot JM, Lepargneur JP Bacterial vaginosis in 2011: a lot of questions remain. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jan;40(1):31-6. Epub 2011 Dec 22.
LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J Obstet & Gynecol, 2004 Apr; 190(4):1005-10
Nugent R, Krohn M, Hill ier S. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by A standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol, 1991 ; 29 : 297-301.
Eckert LO, Lentz GM. Infections of the lower genital tract: Vulva, vagina, cervix, toxic shock syndrome, HIV infections. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 2.
Zeimet A, McBride DR, Basilan R, Roland WE, McCrary D, Hoonmo K. Infectious diseases. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 16.
Birnbaumer DM, Anderegg C. Sexually transmitted diseases. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 96.
Sakoulas G, Moellering RC, Jr – Increasing Antibiotic Resistance among Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains; Clinical Infectious Diseases 2008;46:S360–S367.
Issam Raad, Hend Hanna et al – Comparative Activities of Daptomycin, Linezolid, and Tigecycline against Catheter-Related Methicillin-Resistant Staphylococcus Bacteremic Isolates Embedded in Biofilm Antimicrobial. Agents and Chemotherapy, May 2007, p. 1656-1660, Vol. 51, No. 5.
Naber CK – Future strategies for treating Staphylococcus aureus bloodstream infections Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 2): 26– 34.
Villaruz AE, Wardenburg JB, Khan BA, Whitney AR, Sturdevant DE, Gardner DJ et al. A Point Mutation in the agr Locus rather than Expression of the Panton-Valentine Leukocidin Caused Previously Reported Phenotypes in Staphylococcus aureus Pneumonia and Gene Regulation. J Infect Dis 2009;200:724-734.
Martínez JL, Baquero F – Interactions among Strategies Associated with Bacterial Infection: Pathogenicity, Epidemicity, and Antibiotic Resistance; Clinical Microbiology Reviews, October 2002, p. 647-679, Vol. 15, No. 4
Chastre J – Evolving problems with resistant pathogens Clin Microbiol Infect, 2008; 14 (Suppl. 3): 3–14
Rachel J. Gordon, Franklin D. Lowy Pathogenesis of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection MRSA. Pathogenesis CID 2008:46 (Suppl 5) • S351
Javaloyas M, Garcia-Somoza D, Gudiol F (2002) Epidemiology and prognosis of bacteremia: a 10-y study in a community hospital. Scand J Infect Dis 34(6):436–441.
Laupland KB, Gregson DB, Flemons WW, Hawkins D, Ross T, Church DL (2007) Burden of community-onset bloodstream infection: a population-based assessment. Epidemiol Infect 135 (6):1037–1042.
Gordon DM, Clermont O, Tolley H, Denamur E (2008) Assigning Escherichia coli strains to phylogenetic groups: multi-locus sequence typing versus the PCR triplex method. Environ Microbiol 10(10):2484–2496.
Clermont O, Bonacorsi S, Bingen E (2000) Rapid and simple determination of the Escherichia coli phylogenetic group. Appl Environ Microbiol 66(10):4555–4558.
Lefort A, Panhard X, Clermont O, Woerther PL, Branger C, Mentré F et al (2011) Host factors and portal of entry outweigh bacterial determinants to predict the severity of Escherichia coli bacteremia. J Clin Microbiol 49(3):777–783.
Watt S, Lanotte P, Mereghetti L, Moulin-Schouleur M, Picard B, Quentin R (2003) Escherichia coli strains from pregnant women and neonates: intraspecies genetic distribution and prevalence of virulence factors. J Clin Microbiol 41(5):1929–1935.
http://www.cdc.gov/ecoli/general/index.html
Tran SH, Caughey AB, Musci TJ; Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3): 746-50.
Kravitz GR, Smith K, Wagstrom L. Colonic necrosis and perforation secondary to Escherichia coli O157:H7 gastroenteritis in an adult patient without hemolytic uremic syndrome. Clin Infect Dis. (2002) Nov 1;35(9):e103-5. Epub 2002 Oct 10.
Ine Jorgensen1, Patrick C. How to Make It in the Urinary Tract: A Tutorial by Escherichia coli Seed PLOS Pathogen | www.plospathogens.org, October 2012, Volume 8, Issue 10, e1002907.
http://textbookofbacteriology.net/resantimicrobial_3.html
Marc Lipsitch, Matthew H Samore – Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance: A Population Perspective. Emerg Infect Dis 2002 May;8(5):540.
Matinca D, Șerban O, 2003, Mecanisme de apariție a mutantelor rezistente față de quinolone în cadrul tulpinilor de Escherichia coli. Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia: nr. 2-3, 169-170.
Roden DM et al – Pharmacogenomics: Challenges and Oppotunitie, Annals of Internal Medicine, 21 November 2006, Vol. 145, Issue 10, pg. 749-757.
Hall BG, Barlow M – Evolution of the serine beta-lactamases: past, present and future. Drug Resist. Updat. 7, 111–123, 2004.
Livermore DM – Bacterial Resistance: Origins, Epidemiology and Impact. CID 2003:26, suppl.1, S11-S23.
Galoisy-Guibal L et al – Screening for Multidrug-Resistant Bacteria as a Predictive Test for Subsequent Onset of Nosocomial Infection. Infection control and hospital epidemiology. November 2006, vol. 27, no. 11.
Jenkins SG – Trends Associated with Glycopeptides: Heteroresistance, Tolerance, and Lack of Detection. Clinical Updates in Infectious Diseases, 2006, vol. III, issue 2, pag 1-6.
Baltz RH – Antibiotic discovery from actinomycetes: will a renaissance follow the decline and fall? SIM News 55, 186–196, 2005.
Josephson J – The microbial resistome Enviromental. Science & Technology, 2006, vol.40, iss.21, p.6531-6534.
Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN – Comparison of mortality associated with methicillin- resistant and meticillin sensitive Staphylococcus aureus bacteriemia: a meta-analysis. Clin Infect Dis, 2003; 36:53-59.
Deurenberg RH, Vink C, Kalenic S, Friedrich AW, Bruggeman CA, Stobberingh EE – „The molecular evolution of methicillin – resistant Staphylococcus aureus“. Clin Microbiol Infect, 2007;13:222-235.
Philippon A, Arlet G, Jacoby GA – Plasmid-determined AmpCtype b-lactamases, Antimicrob Agents Chemother, 2002; 46:1–11.
Rozgonyi F, Kocsis E, Kristof K, Nagy K – Is MRSA more virulent than MSSA Clin Microbiol Infect, 2007;13:843-845.
Huang N, et al – Genetics of P450 oxidoreductase: Sequence variation in 842 individuals of four ethnicities and activities of 15 missense mutations; Proceedings of the National Academy of Sciences, February 5, 2008; 105(5): 1733–1738.
MacKenzie FM, Bruce J, Struelens MJ, Goossens H, Mollison J, Gould IM – of the ARPAC Steering Group, „Antimicrobial drug use and infection control practices associated with the prevalence of methicillin- resistant Staphylococcus aureus in European hospitals“ Clin Microbiol Infect 2007;13:269-276.
Larsen AR, Stegger M, et al– Emergence and Dissemination of the Meticilin – Resistant Staphylococcus aureus – USA300 clone in Denmark (200-2005) – Eurosurveillance, 2007; 12: 22-24.
Shrestha, N.K., Tuohy, M.J., Hall, G.S., Isada, C.M., Procop, G.W., 2002. Rapid identification of Staphylococcus aureus and the mecA gene from BacT/ ALERT blood culture bottles by using the Light Cycler system. J. Clin. Microbiol. 40, 2659–2661.
Gygax SE, Overmyer CL, Desalvia LA, Adelson ME, Mordechai E. A method of determining types I, II, III, IV, and V methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in a biological sample; 2011. US Patent (USPTO Pub. No.: US 2011/0312876).
Strommenger B, Kettlitz C, Werner G, Witte W. Multiplex PCR assay for simultaneous detection of nine clinically relevant antibiotic resistance genes in Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol, 2003;41:4089–94.
Kowalski TD, Berbari E, Osmon D – Epidemioloy, treatment, and prevention of Community- Aquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus infections. Mayo Clin Proc., 2005;80(9):1201- 1208.
Tomasz A – Microbiology: Weapons of Microbial Drug Resistance Abound in Soil Flora. Science 2006, 311, 342–343.
Nathwani D, Marina Morgan, Masterton R.G. et al – Guidlines for UK practice for diagnosis and management of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections presenting in the commuity. J Antimicrobial Chemotherapy, 2008,61(5):976-994.
Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ et al.: Survey of infections due to staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific Region for the Sentry Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S114-S132.
Gould1 FK, Brindle R, Chadwick PR, et al. Guidelines (2008) for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the United Kingdom. J Antimicrob Chemother, 2009;63: 849–861.
Monecke S, Slickers P, Ellington MJ, Kearns AM, Ehricht R – „High diversity of Panton – Valentine leukocidin – positive, methicillin – susceptibile isolates of Staphylococcus aureus and implications for the evolution of community-associated methicillin-resistant. Clin Microbiol Infect 2007;13:1157-1164.
Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32.
Jenkins SG – Trends Associated with Glycopeptides: Heteroresistance, Tolerance, and Lack of Detection, Clinical Updates in Infectious Diseases, 2006, vol. III, issue 2, pag 1-6.
Amyes SG. Resistance to beta-lactams-the permutations. J Chemother, 2003;15:525–35.
Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum betalactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev, 2005;18:657-86.
McDougal LK, Fosheim GE, Nicholson A, Bulens SN, Limbago BM, Shearer JE, et al. Emergence of resistance among USA300 methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates causing invasive disease in the United States. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:3804–11.
Hauschild T, Sacha P, Wieczorek P, Zalewska M, Kaczyńska K, Tryniszewska E. Aminoglycosides resistance in clinical isolates of Staphylococcus aureus from a University hospital in Bialystok, Poland. Folia Histochem Cytobiol, 2008;46(2):225-228.
Christian Garzoni and William L. Kelley. Staphylococcus aureus: new evidence for intracellular persistence. Trends in Microbiology, 2009, Vol.17 No.2, 59-65.
Bonomo RA, Tolmasky ME. Enzyme Mediated Resistance to Antibiotics: Mechanisms, Dissemination, and Prospects for Inhibition. ASM Press, 2007.
Queenan AM, Bush K. Carbapenemases: the versatile beta-lactamases. Clin Microbiol Rev 2007; 20:440-58.
Overdevest ITMA, Willemsen I, Kluytmans JAJW. Prevalence of extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae (ESBL) rectal carriage in hospitalised patients in The Netherlands. Ned Tijdschr Med Microbiol 2010;18:S111.
Bouchillon SK, Johnson BM, Hoban DJ, Johnson JL, Dowzicky MJ, Wu DH, Visalli MA Bradford PA. Determining incidence of extended spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae, vancomycin-resistant Enterococcus faecium and methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 38 centres from 17 countries: the PEARLS study 2001–2002. Int J Antimicrob Agents 2004; 24: 119-24.
Sakoulas G, Moellering RC, Jr – Increasing Antibiotic Resistance among Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains; Clinical Infectious Diseases, 2008;46:S360–S367.
Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32.
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.Am J Health Syst Pharm. 2009;66:82–98.
Farrell D, Shackolth J, et al – High Prevalence of Inducible Clindamycin Resistance amoung community – associated Meticilin – Resistant Staphylococcus aureus in Europe, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2007; 5: 1733-1316.
Siberry GK et al – Failure of Clindamycin treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus expressing inducible clindamycin resistance in vitro. Clin Infect Dis 2003; 37: 1257- 1260.
http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/35ACD3A546C31716C12578BF002EDC4F/$FILE/NethMap2011.pdf
FDA Classification of Drug Safety During Pregnancy. Briggs GG,Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in Pregnancy and Lactation 6th edition,Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 2002.
Niebyl R. Jennifer. Teratology and drugs in pregnancy. In Niebyl J, Simpson J. Global Library of Women’s Medicine. ISSN 1756-2228, 2008. DOI 10.3843/GLOWM.10096
Wilson RD. Principles of Human Teratology: Drug, Chemical, and Infectious Exposure. J Obstet Gynaecol Can, 2007;29(11):911–917
Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18; (2): CD000490.
Huang Mei, Wang Jen-Hsien, Gram stain as a relapse predictor of bacterial vaginosis after metronidazol treatment, J Microbiol Immunol Infect, 2005; 38:137-140.
Khan I, Khan UA. A hospital based study of frequency of aerobic pathogens in vaginal infections. J Rawal Med Coll. 2004; 29(1):22–25.
Mylonas I, Friese K. Genital discharge in women. MMW Fortschr Med. 2007;149(35-36):42–6.
Dan M, Kaneti N, Levin D, Poch F, Samra Z. Vaginitis in a gynecologic practice in Israel: causes and risk factors. Isr Med Asso J, 2003;5:629–32.
Syed TS, Braverman PK. Vaginitis in adolescents. Adolesc Med Clin. 2004;15(2):235–51.
Francesco De Seta, Secondo Guaschino, Bryan Larsen, Gilbert Donders, Gonzaga Andabati. The Infections of Lower Genital Tract. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. Volume 2012, Article ID 926435, 2 pages.
http://www.rightdiagnosis.com/b/bacterial_vaginosis/prevalence.htm
Ralph SG, Rutherford AJ, Wilson JD. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study. BMJ 1999;319(7204):220–223.
Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Dalaker K, Eriksson K, Fahraeus L, Irminger K, et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(5):390–396.
Lamont, RF. Bacterial Vaginosis. In: Critchley, H.; Bennett, P.; Thornton, S., editors. Preterm Birth. London: RCOG Press; 2004. p. 163-180.
S. Smart, A. Singal, A. Mindel. Social and sexual risk factors for bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 2004;80:58-62.
Krohn MA, Thwin SS, Rabe LK, Brown Z, Hillier SL (1997) Vaginal colonization by Escherichia coli as a risk factor for very low birth weight delivery and other perinatal complications. J Infect Dis 175(3):606–610.
Laura Donati, Augusto Di Vico, Marta Nucci, Lorena Quagliozzi et all. Vaginal microbial flora and outcome of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2010;281:589–600.
Donders GGG. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21:355–373.
Simhan HN, Caritis SN, Krohn MA, Martinez de Teada B, Landers DV, Hillier SL. Decreased cervical proinflammatory cytokines permit subsequent upper genital tract infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003;189:560–567.
Chen KT, Huard RC, Della-Latta P, Saiman L. Prevalence of methicillinsensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pregnant women. Obstet Gynecol 2006;108:482-7.
Andrews WW, Schelonka R, Waites K, Stamm A, Cliver SP, Moser S.Genital tract methicillin-resistant Staphylococcus aureus: risk of vertical transmission in pregnant women. Obstet Gynecol 2008;111:113-8.
Chen KT, Campbell H, Borrell LN, Huard RC, Saiman L, Della-Latta P. Predictors and outcomes for pregnant women with vaginal-rectal carriage of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Perinatol 2007;24:235-40.
Boucher HW, Corey GR. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008;46 Suppl 5:S344-9.
Song X, Perencevich E, Campos J, Short BL, Singh N. Clinical and economic impact of methicillin- resistant Staphylococcus aureus colonization or infection on neonates in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:177-82.
Lazenby GB, Soper DE, Beardsley W, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization among women admitted for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2012;206:329.e1-5.
Roberts S, Maccato M, Faro S, Pinell P. The microbiology of postcesarean wound morbidity. Obstet Gynecol 1993;81:383-6.
Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB, et al. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006;355:666-74.
Thurman AR, Satterfield TM, Soper DE. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a common cause of vulvar abscesses. Obstet Gynecol 2008;112:538-44.
Andrea Ries Thurman, Yadira Anca, Cassandra A. White, David E. Soper. Post-cesarean delivery infectious morbidity: Focus on preoperative antibiotics and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Infect Control 2010;38:612-6.
Mc Gregor JA, French JI, Richter R, Franco-Buff A et all. Antenatal microbiologic and maternal risk factors associated with prematurity. Am J Obstet Gynecol. 1990 Nov;163(5 Pt 1):1465-73.
Gorwitz RJ, Jernigan DB, Powers JH, Jernigan JA, Participants in the CDC Convened Experts’ Meeting on Management of MRSA in the Community. Strategies for clinical management of MRSA in the community: Summary of an experts’ meeting convened by the Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca.html [Accesat 4 iulie, 2007].
Anderson BL, Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, et al. Pregnancy-induced changes in immune protection of the genital tract: defining normal. Am J Obstet Gynecol 2013;208:x.ex-x.ex.
Halachmi S, Farhat WA. The impact of constipation on the urinary tract system. Int J Adolesc Med Health. 2008;20:17-22.
Levy Hara G. Consenso Intersociedades para el Manejo de la Infeccion del Tracto Urinario: Sociedad Argentina de Infectologia (SADI), Sociedad Argentina de Urologia (SAU), Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Sociedad Argentina de Bacteriologia Clinica (SADEBAC) y Sociedad de Ginecologia y Obstetricia de Buenos Aires (SOGIBA). 2006;4:37-40. Disponibleen: www.sadi.org.ar
F. González-Chamorro, R. Palacios, J. Alcover, J. Campos, F. Borrego, D. Dámaso. Urinary tract infections and their prevention. Actas Urol Esp. 2012;36(1):48-53.
Mulvey MA. Adhesion and entry of uropathogenic Escherichia coli. Cell Microbiol. 2002 May; 4 (5): 257-71.
Hart A, Nowicki BJ, Reisner B, et al. Ampicillin-resistant Escherichia coli in gestational pyelonephritis: increased occurrence and association with the colonization factor Dr adhesin. J Infect Dis, 2001 May; 183 (10): 1526-9.
Selvarangan R, Goluszko P, Singhal J, et al. Interaction of Dr adhesin with collagen type IV is a critical step in Escherichia coli renal persistence. Infect Immun, 2004 Aug; 72 (8): 4827-35.
Hawn TR, Scholes D, Wang H, et al. Genetic variation of the human urinary tract innate immune response and asymptomatic bacteriuria in women. PLoS One 2009 Dec;4 (12): e8300
Jennifer A. Jolley, Deborah A. Wing. Pyelonephritis in Pregnancy- An Update on Treatment Options for Optimal Outcomes. Drugs, 2010; 70 (13): 1643-1655.
Deborah B. Nelson, George Macones. Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Current Findings and Future Directions. Epidemiol Rev 2002;24:102–108.
Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol. 1990 Jan;75(1):52-8.
B.A. Loughnan, M. Grover, P.B. Nielsen. Maternal death due to extended spectrum β-lactamase-producing E. coli: A warning for the future? International Journal of Obstetric Anesthesia 2010; 19, 327–342.
Melzer M, Petersen I. Mortality following bacteraemic infection caused by extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producing E. coli compared to non-ESBL E. coli. J Infect 2007;55:254–9.
Livermore DM, Hawkey PM. CTX-M; changing the face of ESBLs in the UK. J Antimicrob Chemother 2005;56:451–4.
Health Protection Agency. Investigations into multi-drug resistant ESBL-producing Escherichia coli strains causing infections in England. http://www.hpa.org.uk/static/publications/2005/esbl_ report_05/default.htm; 2005 [accesat 4.03.2009].
Wilson P. New antibiotics are needed as resistance grows, expert says. BMJ 2008;337:1136.
Tenover FG, Hindler JF, Rosner E. Antimicrobial Susceptibility Testing: A self-study program. CDC; 2002.
Miftode E, Leca D. Infecții stafilococice: diagnostic și strategii terapeutice actuale. Iași: Editura Junimea 2008, 7-57.
Winn W, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenberger, et al. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Emaneini M, Taherikalani M, Estampour MA, et al. Phenotypic and Genotypic Evaluation of Aminoglycoside Resistance in Clinical Isolates of Staphylococci in Teheran, Iran. Microb Drug Resist 2009;15(2):129-132.
Merlino JI, Mangaloni MA. Complicated soft-tissue infections: Diagnostic approach and empiric treatement options. Cleve Clin J Med 2007;74(4):21-28.
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America for Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis 2011;1-38.
Al-Masaudi SB, Day MJ, Russell AD. Antimicrobial resistance and gene transfer in Staphylococcus aureus. J Appl Bacteriology 1991;70:279-290.
Camelia Guță. Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Staphylococcus aureus izolate din infecții genitale. Acta Medica Transilvanica decembrie 2012;2(4):79-81.
Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB, et al.; EMERGEncy ID Net Study Group. Methicillin resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006;355:666–74.
Schneider-Lindner V, Delaney JA, Dial S, Dascal A, Suissa S. Antimicrobial drugs and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, United Kingdom. Emerg Infect Dis 2007;13:994–9.
Atkinson SR, Paul J, Sloan E, Curtis S, Miller R. The emergence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus among injecting drug users. J Infect 2009;58:339–45.
Shallcross LJ, Williams K, Hopkins S, Aldridge RW, Johnson AM, Hayward AC. Panton Valentine leukocidin associated staphylococcal disease: a crosssectional study at a London hospital, England. Clin Microbiol Infect 2010;16:1644–8.
M. Morgan.Treatment of MRSA soft tissue infections: An overview. Injury, Int. J. Care Injured 2011;42:S5, S11–S17.
Gorwitz RJ, Kruszon-Moran D, McAllister SK, et al. Changes in the prevalence of nasal colonization with Staphylococcus aureus in the United States, 2001-2004. J Infect Dis 2008;197:1226-34.
von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia: study group. N Engl J Med 2001;344:11-6.
Ringberg H, Cathrine Petersson A, Walder M, Hugo Johansson PJ. The throat: an important site for MRSA colonization. Scand J Infect Dis 2006;38:888-93.
Nilsson P, Ripa T. Staphylococcus aureus throat colonization is more frequent than colonization in the anterior nares. J Clin Microbiol 2006;44:3334-9.
Andrews JI, Fleener DK, Messer SA, et al. Screening for Staphylococcus aureus carriage in pregnancy: usefulness of novel sampling and culture strategies. Am J Obstet Gynecol 2009;201:396.e1-5.
Elseviers MM, Ferech M, Vander Stichele RH, Goossens H, ESAC project group. Antibiotic use in ambulatory care in Europe (ESAC data 1997–2002): trends, regional differences and seasonal fluctuations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:115–23.
Yann Neuzillet, Kurt G. Naber, Giancarlo Schito, Laura Gualco, Henry Botto. French results of the ARESC Study: Clinical aspects and epidemiology of antimicrobial resistance in female patients with cystitis. Implications for empiric therapy. Médecine et maladies infectieuses 2012;42:66–75.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Studiul Microbiologic al Florei Vaginale Antepartum Si Postpartum (ID: 124323)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.