Studiul factorilor de prognostic în replantările și revascularizările de membru superior [303002]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Lucrare de licență

Studiul factorilor de prognostic în replantările și revascularizările de membru superior

Coordonator științific:

Prof. [anonimizat]. Ioan LASCĂR

Îndrumător științific:

Asis. Univ. Dr. Paul Tiberiu NEAGU

Absolvent: [anonimizat] 2018

[anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat].

Intervențiile de reconstrucție a membrului superior în urgență constituie întotdeauna proceduri provocatoare. Selecția atentă a pacienților este unul dintre cei mai importanți factori de succes în acest tip de operații.

[anonimizat], [anonimizat], timp îndelungat. [anonimizat].

[anonimizat], a [anonimizat]. Acesta este motivul pentru care îmbunătățirea prognosticului în patologia traumatică a membrului superior cu interesare vasculară (de obicei traumatisme complexe care interesează multiple elemente anatomice) [anonimizat] a cărui atingere este necesară continuarea cercetării atât clinice cât și experimentale.

Definiții

Revascularizare = [anonimizat].(2)

Replantare = reatasare a [anonimizat].(2)

Diferența dintre cele două este importantă pentru discuțiile privind metodele aplicate și rezultatele obținute.(3)

Amputația completă = desprinderea totală a unui segment de restul membrului.

Amputația incompletă = leziunea unui segment de membru cu desprinderea parțială a acestuia și păstrarea a mai puțin de o treime din circumferință cu o parte de țesut moale (piele, nervi sau tendoane) rămasă intactă.(2,6)

Amputațiile incomplete sau subtotale se clasifică în funcție de structura rămasă integră:

Tip I – os;

[anonimizat];

[anonimizat];

[anonimizat];

Tip V – piele.

Cvasiamputație = desprinderea unui segment de membru cu păstrarea a cel puțin o treime din circumferință.

[anonimizat] 1,5 mm. Pentru acest lucru se folosesc instrumente de magnificație optică (lupe sau microscop operator), instrumente microchirurgicale și materiale de sutură speciale: fire monofilament de la 8/0 la 11/0 [anonimizat].

Istoric

Chirurgia a cunoscut o [anonimizat] fost introduse anestezia și asepsia; chirurgul nu mai era nevoit să se grăbească și putea să încerce proceduri mai complicate. La un moment dat, însă, s-a ajuns la o limitare legată de elemente mici și delicate cum ar fi vasele de sânge, nervii sau osișoarele din urechea internă.

Primul chirurg care a folosit microscopul a fost Carl Nylen, un medic norvegian ORL-ist, care a adaptat un microscop monocular Leitz-Brinell pentru o operație a urechii interne în anul 1921. Primul microscop operator comercial, însă, a fost creat de Dr. Hans Littmann și echipa lui de tehnicieni în 1953. Acest microscop a fost folosit pentru prima dată tot pentru o intervenție în otolaringologie a Dr. Wullstein; a fost adaptat ulterior și pentru ramura oftalmologică, dar instrumentele, firele și acele de sutură încă trebuiau adaptate.(4)

Figura 1. a) Carl Nylen b) primul microscop operator folosit în 1921(5)

Privind chirurgia mâinii, încercările de replantare au început încă dinainte. Replantarea extremităților amputate la câine a fost folosită ca model experimental pentru a demonstra viabilitatea anastomozelor vasculare:

În 1889 Jassinowschi folosește sutura fină pentru replantarea vaselor, sugerând ca sutura să nu penetreze intima.

În 1903 Hopfer replantează piciorul din spate la câine cu o limită de supraviețuie a membrului de 1-10 zile.

În 1908 Carrel obține o supraviețuire mai bună de 10-22 zile.

În 1960 Lapchinski replantează cu success extremitatea amputată a unui câine, fiind în același timp primul care perfuzează extremitatea cu soluție Ringer lactat heparinizată și o conservă la o temperatură de 2-4⁰C.(3)

Între anii 1960-1970, chirurgia mainii a avut o perioada de activitate intensă privind microchirurgia si intr-un final, replantarea de degete si alte parti ale corpului a devenit o realitate prin implicarea chirurgilor plasticieni, ortopezi si generalisti la nivel international.(6)

În 1960 Jacobson și Suarez au realizat și descris prima microanastomoză vasculară cu ajutorul microscopului operator.(7)

În 1962 a fost realizată prima replantare reușită în clinică a unei amputații de membru superior in Boston, de către de Malt si McKhann. A fost fixat humerusul cu o broșă intramedulară, artera brahială și venele colaterale au fost suturate cu un Mersilene 6/0 și s-a practicat neurorafie.

În 1962 Harold Kleinert realizează prima revasculare digitală, folosind fir de mătase 7/0 pentru anastomoză în cazul unui police strivit.

În 1965 Kamatsu și Tamai replantează cu succes un police complet amputat cu ajutorul microscopului operator si fir de nailon 8/0.

În 1969 Cobbett realizează primul transfer liber de haluce-police la om (Journal of Bone and Joint Surgery).

În 1970 încep sa colaboreze centrele de replantare și laboratoarele de microchirurgie și se definesc indicațiile și tehnicile de replantare.(5,7)

În urmatorii ani, numeroase centre microchirurgicale din întreaga lume au raportat rate de success în replantări de peste 80%. Aceste succese au fost posibile datorită dezvoltării tehnologice în domeniul microscoapelor operatorii, materialelor de sutură (fire și ace), instrumentelor microchirurgicale, soluțiilor perfuzabile precum și a anticoagulantelor.(8) Toate acestea au avut ca scop obținerea unor anastomoze vasculare corespunzătoare, fie prin sutură directă sau grefe vasculare, cât și punerea la punct a tehnicii coaptării nervilor periferici.

Un rol foarte important în obținerea succeselor microchirurgicale l-a avut și experiența căpătată de microchirurgi. Autotransplantul extremităților și replantarea acestora reprezintă acte chirurgicale care au salvat mii de pacienți traumatizați în ultimii 50 de ani.

În momentul prezent s-a trecut la o definire mai complexa asupra a ceea ce reprezintă un success în replantări. Se consideră că doar o revascularizare cu supraviețuirea țesuturilor segmentului replantat, fără obținerea unui rezultat funcțional corespunzator, nu poate fi catalogată drept un success. Este de mult mai mare importanță obținerea unor rezultate funcționale bune din punct de vedere al sensibilității și mobilității segmentului replantat.(5,10)

Cercetările în domeniul chirurgiei plastice, în prezent, se centrează pe tehnologia factorului de creștere de a inhiba sau augmenta creșterea osoasă, vindecarea și angiogeneza. Ingineria tisulară poate permite formarea a ample reyerve de os, cartilaj și chiar mușchi, piele și nervi. Chirurgia plastică virtuală va ajuta chirurgii plasticieni sa modeleze și să practice proceduri reconstructive complexe chiar înainte de a le pune în practică pe pacienți. Deși aceste inovații nu au fost încă folosite în practică, există un potențial enorm pentru revoluționarea modului în care se operează.(10)

Etiologie

Mecanismul prin care s-a produs amputația reprezintă un element foarte important în decizia de replantare și, de asemenea, poate influența semnificativ supraviețuirea și, de asemenea, rezultatul funcțional.

Cel mai frecvent mod de producere al amputațiilor este prin intermediul instrumentelor electrice de tăiat și, secundar, prin fenomene de avulsie ale țesuturilor ce produc dezmănușarea parțială sau totală a degetelor. În timp ce prin tăiere se produc leziuni vasculare localizate care permit o bună anastomoză și un risc scăzut de tromboză, în amputațiile traumatice prin smulgere sau avulsie elementele tisulare sunt lezate pe lungimi variabile cu afectare frecventă a structurilor nervoase. Deși o amputare prin tăiere simplă sau o avulsie pură este ușor de identificat, leziunile prin strivire variază foarte mult. În acest caz intima vasculară e lezată pe regiuni întinse care depășeșc aria plăgii și sunt adesea implicate și distrucții nervoase și musculare.

De cele mai multe ori, însă, mecanismul este mixt, cu predominența unuia dintre ele.

Sebastin și Chung(11) folosesc o clasificare modificată a celei propuse de Yamano (12), pe care o modifică pentru a o simplifica și a elimina subiectivitatea implicată in gradarea traumatismelor prin strivire.

Secțiune netă (prin ghilotinare) produsă de obiecte cu margini înguste și ascuțite: cuțite, mașini de tăiat carne. Marginile plăgii sunt curate și este nevoie de debridare minimă.

Figura 2. Amputație prin ghilotinare la nivelul antebrațului(13)

Tranșă contuză produsă de obiecte cu margini înguste și tocite: fierăstrău, flex, drujbă, circular, lame de turbină. Marginile plăgii sunt zimțate și ușor strivite, motiv pentru care este nevoie de debridare moderată pe o distanță limitată proximal și/sau distal de amputație.

Strivire printr-un obiect cu o margine boantă si lată: scândură de lemn, presă. Plaga este mai degrabă lacerată decât tăiată și marginile plăgii sunt neregulate. Este nevoie de debridare extensivă, întrucât leziunile de țesut moale sunt semnificative.

Figura 3. Traumatism prin strivire la nivelul antebrațului(14)

Avulsie cauzată prin tracțiune de o frânghie de ancorare sau hamuri de echitație. Similară cu o leziune prin strivire, și în acest caz țesuturile sunt mai mult lacerate decât tăiate.

Figura 4. Amputație prin avulsie cu verighetă la nivelul degetului inelar(15)

Totuși, diferența este că, față de traumatismele prin strivire unde leziunile de țesut moale sunt la nivelul strivirii, separarea țesuturilor (vase, nervi, tendoane, os, piele) are loc la diferite niveluri în funcție de rezistența la tracțiune. O amputație prin dezmănușare este un tip special de traumatism prin avulsie, fiind cauzată de obicei de un inel strâns (amputație prin avulsie cu verighetă) care este prins în timpul mișcării. Aparatul scheletal și tendinos sunt păstrate de obicei, în timp ce țesutul moale înconjurător este smuls.

Mixt: cauzat de o combinație intre strivire, avulsie și alte mecanisme.

Deși procedurile de revascularizare ocupă, de obicei, mai puțin timp decât cele de replantare, amputațiile incomplete produse prin avulsie sau strivire sunt deseori mai dificile în practică pentru că membrii echipei chirurgicale nu pot lucra concomitent la părți separate ale membrului afectat.(8)

Noțiuni de anatomie

Artera brahială vascularizează brațul proximal de șanțul bicipital medial, formând mănunchiul vasculo-nervos brahial împreună cu venele brahiale și nervul median. Ramurile ei terminale, artera radială și artera ulnară vascularizează antebrațul și mai apoi mâna și degetele printr-o serie de arcuri. Policele este vascularizat de ramurile digitale provenite din arcul palmar profund care dă naștere și la ramurile metacarpiene; acestea, împreună cu arterele digitale comune din arcul palmar superficial vascularizează restul degetelor.(16,17)

Nervii median, radial și ulnar inervează furnizează inervația motorie și senzitivă pentru mână și antebraț. Nervul radial inervează mușchii brahioradial și extensor radial lung al carpului, înainte de a se ramifica în nervul interosos posterior și nervii radiali senzitivi.

Nervul interosos posterior inervează mușchii extensori ai încheieturii, degetelor și policelui, în timp ce ramurile radiale senzitive generează sensibilitate zonei dorsoradiale ale mâinii și zonei dorsale a policelui, indexului și mediusului.

Nervul median inervează flexorul radial al carpului, mușchiul rotund pronator, flexorul superficial al degetelor, palmarul lung și flexorul profund al mediusului. Nervul interosos anterior, ramură a nervului median, inervează flexorul lung al policelui, flexorul digital profund al indexului și mușchiul pătrat pronator. Nervul median are multiple ramuri senzitive,care se ocupă de sensibilitatea policelui, indexului, mediusului și inelarului.

Nervul ulnar propriu-zis dă ramuri motorii care inervează mușchii hipotenari, interosoși, lumbricali ulnari, flexor lung și adductori ai policelui. Ramurile sale terminale inervează senzitiv degetul mic și inelar.(17)

Principii terapeutice în traumatismele membrului superior cu interesare vasculară

În timp ce majoritatea procedurilor pot fi realizate utilizând lupe cu magnificație de maxim 5x, în microchirurgie magnificația necesară este de 16x până la 40x, aceasta fiind realizată cu ajutorul microscopului operator. Aceasta este esențială în momentul în care se lucrează cu structuri mai mici de 2 mm diametru. Pentru procedurile în care sunt necesari doi chirurgi se folosește un microscop binocular (diploscop), iar în cazul unui al treilea participant la intervenție se poate folosi un triploscop.

Instrumentele utilizate nu sunt numeroase, dar sunt speciale pentru acest tip de operații. Un set de două-trei pense microchirurgicale, drepte și curbe, și o foarfecă microchirurgicală sunt de obicei suficiente pentru majoritatea operațiilor. Sunt disponibile și clampe vasculare de mai multe tipuri. Cele cu o presiune de maxim 30 g pe milimetru pătrat sunt preferate pentru intervenții pe vase mici; această presiune permite controlul sângerării fără a produce daune severe la nivelul intimei vasculare. Microcanule de itigație și dilatatoare pot fi, de asemenea, folositoare.

Figura 5. Instrumente microchirurgicale(18)

Materialele de sutură disponibile au diametru cuprins între 18 și 36 de microni cu ace atraumatice de 50 până la 139 de microni. Firele disponibile comercial sunt nailon 9/0, 10/0, 11/0 și 12/0.(19)

Etapa prespitalicească

La momentul producerii amputației trebuie să se ia în considerare potențialul părții amputate pentru replantare/revascularizare sau, în ultimă instanță, utilizarea acesteia ca țesut donator pentru alte părți lezate. Așadar, partea sau părțile amputate trebuie colectate, învelite într-un material curat și umed și ulterior plasate într-un recipient steril de plastic. Recipientul trebuie închis etanș, apoi pus într-un container umplut cu apă și gheață, având grijă ca partea amputată să nu aibă contact cu gheața. (Fig. 6.)

Figura 6. Tehnica de transport corect a degetului amputat(20)

Temperatura ideală de prezervare este de aproximativ 4°C (temperatura apei cu gheață). Hipotermia este cel mai important factor pentru extinderea timpului în care țesuturile pot supraviețui și pot fi, ulterior, reatașate. Cu cât partea amputată conține mai mult țesut muscular, cu atât mai puțin va fi suportat un timp de ischemie îndelungat, iar hipotermia este singurul mod în care acesta poate fi prelungit.

Când activitatea musculară este afectată, propulsia sângelui venos și a limfei de la nivelul membrului spre inimă este pierdută. Poate fi augmentată, însă, de gravitație prin simpla elevare a membrului afectat. Acest lucru este mai dificil la pacienții necomplianți, caz în care membrul poate fi suspendat.(21)

Indicații și contraindicații

Pentru a se lua hotărârea de replantare se ține cont de mai mulți factori și, deși indicațiile și contraindicațiile de replantare au rămas mai mult sau mai puțin neschimbate pe parcursul anilor, decizia este de cele mai multe ori individualizată, scopul final fiind funcționalitatea segmentului replantat.

Tabel I. Indicații și contraindicații în replantare(11)

[Adaptat după Thorne et al.. Grabb and Smith´s Plastic Surgery. 2014]

O multitudine de contraindicații sunt relative. În cazurile în care pacientul are o vocație ce necesită un grad înalt de dexteritate manuală, cum ar fi muzicienii, scopul este de a replanta aproape orice deget amputat. (22)

În prezent se încearcă replantări în majoritatea condițiilor aparent nefavorabile cu rezultate satisfăcătoare. Studiile arată că rezultatele funcționale după replantarea de degete avulsionate sunt mai bune decât se credea, ratele de supraviețuire în replantarea de police fiind de 68%, în timp ce pentru replantarea celorlalte degete ajunge la 78%, o rată ce începe să se apropie de supraviețuirea asteptată a replantărilor în general.(23)

Amputațiile pe mai multe niveluri au fost considerate întotdeauna contraindicații, dar au fost raportate cazuri favorabile în ultimii ani, de mai mulți autori:

Belsky(24) a raportat replantarea reușită a unei amputații pe două niveluri, transmetacarpian și la nivelul antebrațului.

Liu et al.(25) au raportat prima replantare reușită de degete amputate segmentat, cu supraviețuirea a trei degete (șase segmente) din patru (opt segmente).

Pei et al.(26) au raportat cea mai mare serie de pacienți cu replantări reușite, având 20 din 22 de pacienți cu supraviețuirea tuturor degetelor replantate, o supraviețuire parțială de police și pierderea a două din patru degete la alți doi pacienți.

În circumstanța replantărilor de multiple degete, timpul de ischemie ajunge să depășească limitele considerate ca fiind favorabile pentru intervenția de replantare. Totuși, limitele au fost continuu depășite, raportându-se cazuri cu replantări reușite de degete după 84, 86 și 94 de ore de ischemie rece, cu rezultat funcțional bun la 8 luni, și chiar o replantare de mână la 54 de ore. (27,28)

Timpi operatori

Deși fiecare pacient este un individ separat și necesită dezvoltarea unui plan de acțiune individual, reconstrucția are loc intr-o ordine prestabilită. Tipul de anestezie este stabilit în funcție de situație.

Anestezia generală este folosită la:

Copii – majoritatea copiilor nu sunt candidați buni pentru anestezie regională sau locală, decât pentru proceduri foarte scurte și simple.

Când sunt implicate mai multe părți ale corpului.

Pacienți anxioși sau necooperanți – unii pacienți adulți nu sunt candidați buni pentru anestezie loco-regională din punct de vedere psihologic pentru că interpretează orice atingere sau mișcare drept durere. Barierele lingvistice pot intra în această categorie pentru că limitează comunicarea, devenind indicații clare pentru anestezie generală.

Pentru anestezia locală sefolosește cu succes lidocaina, considerată cel mai bun anestezic din mai multe considerente. Difuzează rapid prin țesuturi iar toxicitatea este foarte scăzută, nefiind raportat niciun caz de reacții adverse. Desigur, există riscul de supradoză, așa că administrarea necesită, totuși, prudență. Pentru anestezia locală pe termen lung se folosește bupivacaina; și administrarea acesteia necesită prudență, injectarea intravasculară ducând la gangrena membrului. Pentru rezultate mai bune se folosește o combinație de 1:1 pentru o anestezie imediată, dar și de lungă durată.

Anestezia regională este cea mai folosită în chirurgia mâinii. Aceasta elimină riscul de aspirație, cea mai temută complicație a anesteziei generale. Cel mai folosite sunt blocurile axilare și brahiale. Când sunt administrate corespunzător asigură anestezia completă și paralizia musculaturii printr-o singură injecție. Durata și utilitatea blocului axilar pot fi extinse prin plasarea unui cateter de mici dimensiuni în teaca nervoasă, în locul unui ac.(21)

După anestezie, intervenția chirurgicală are loc după cum urmează:

Identificarea și marcarea elementelor– identificarea se face cu ajutorul unor lupe cu magnificație de 4-6x, iar structurile sunt marcate cu clampe vasculare în cazul vaselor și fire de nylon 6/0 pentru nervi. Acest timp preliminar este fundamental și necesar indiferent de nivelul la care este produsă amputația.

Debridare– orice potențial țesut necrotic trebuie excizat, în special muscular. Cu cât amputația are loc mai proximal, cu atât se excizează mai multă masă musculară, deoarece segmentul amputat conține o mai mare masă de țesuturi care se degradează foarte rapid în timpul ischemiei. În amputațiile majore, de antebraț sau braț, se ajunge la păstrarea doar a grupelor musculare ce țin de mișcări elementare pentru a concentra volumul sanguin circulant doar către țesuturile restante.(29)

Fixarea osoasă și a articulației cu sau fără scurtare osoasă – ajută la stabilizarea țesuturilor moi și scade riscul infecțios. Cea mai utilizată metodă de fixare este prin broșe Kirschner la nivelul digital sau metacarpian și plăcuțe cu șururburi la nivelul antebrațului. Oasele pot fi scurtate pentru a permite sutura fără tensiune a vaselor și nervilor și o bună acoperire cutanată. Fixarea internă a oaselor și grefele osoase necesită imobilizare postoperator, de aceea nu se recomandă efectuarea acestora simultan cu intervenții în care mobilizarea articulațiilor postoperator trebuie făcută precoce.

Repararea tendoanelor extensorilor– atât pentru repararea tendoanelor extensorilor cât și a tendoanelor flexorilor tenorafia trebuie să fie simplă și rapidă pentru a limita timpul de ischemie, dar și suficient de stabilă pentru a permite mobilizarea precoce; în acest fel sunt reduse adeziunile cicatriceale care, în caz contrar, pot necesita intervenții adiționale. Se utilizează fire resorbabile monofilament 4/0.

Repararea tendoanelor flexorilor – în zona II este recomandat a fi reparat doar flexorul profund al degetelor, în special dacă tendoanele nu sunt tăiate prin ghilotinare. Se utilizează fire monofilament prolene 3/0, iar pentru sutura epitendinoasă continuă nailon 6/0.(30)

Anastomoza arterială– termino-terminală, termino-laterală sau prin intermediul grefelor venoase trebuie realizată cu ajutorul unui microscop cu magnificație mare, preferabil mai mult de 20x. Este necesară îndepărtarea trombilor intravasculari prin spălarea abundentă cu soluție cu heparină și îndepărtarea marginilor lacerate ale vaselor cu o foarfecă microchirurgicală până se ajunge la intimă sănătoasă. După ce este excizată adventicea, lumenul este dilatat și irigat cu soluție cu heparină până se obține un flux arterial pulsatoriu. Folosirea unor clampe vasculare de aproximare poate fi foarte utilă. Capetele arteriale se suturează cu fire monofilament 9/0 la nivelul antebrațului și încheieturii și fire monofilament 10/0 la nivel metacarpian sau digital. Anastomozele mai distale pot necesita o sutură mai fină, cu fire 11/0 sau 12/0. La nivelul antebrațului este recomandat să se facă anastomoza ambelor artere, radială și ulnară.

Figura 7 . Anastomoza arterială termino-terminală(31)

Neurorafia sau grefele nervoase sunt esențiale pentru recuperarea funcțională și restaurarea sensibilității, care necesită cel mai mult timp pentru a ajunge la un rezultat optim. Capetele nervoase sunt disecate sub control microscopic și rezecate până la vizualizarea axonilor sănătoși. O regulă foarte importantă în neurorafie este evitarea tensiunii. Neurorafia este de tip perineural sau epi-perineural și se efectuează cu fire 8/0, 9/0 sau 10/0. La nivel digital sunt necesare doar trei suturi după regula de 120⁰; mai proximal, fasciculele nervoase trebuie puse cap la cap și sunt necesare între șase și opt suturi. În amputațiile prin strivire sau avulsie, când leziunile nervoase sunt foarte extinse, se pot folosi grefe nervoase; donorii frecvent utilizați sunt nervii radial superficial, brahiocutanat medial, safen, sural, cutanat lateral și cutanat posterior ai coapsei. (29,32)

Anastomoza venoasă – similară cu cea arterială; sunt necesare două vene pentru fiecare arteră. Pentru suturarea venelor foarte subțiri, de la nivel digital, se folosește așa-zisa tehnică a imersieiîn care vasele sunt ținute într-o soluție heparinizată pe tot parcursul anastomozării pentru a preveni colabarea pereților venoși, care sunt foarte subțiri la acest nivel. Sunt folosite fire monofilament nylon 9/0 sau 10/0 la antebraț și încheietură și fire monofilament 10/0 sau 11/0 la nivelul mâinii și degetelor.

Acoperirea tegumentară- tipul de acoperire depinde de ce țesuturi au fost pierdute și ce va fi înlocuit în intervențiile urmatoare. Pot fi utilizate grefe sau lambouri.

Adițional celor menționate, periostul, capsula articulară și ligamentele trebuie reparate când acest lucru este necesar și posibil. O replantare completă și cu acuratețe a acestor structuri va da rezultate funcționale optime. În timp, aceste secvențe operatorii însumează între 6-12 ore. Repararea tuturor structurilor per primam asigură o stabilizare eficientă și permite mobilizarea precoce a membrului afectat. (6,9)

În amputațiile complete, un membru al echipei de replantare ar trebui să ducă partea amputată în sala de operație cât mai curand, pentru a putea fi evaluată conveniența acesteia pentru replantare, necesitatea unei scurtări sau a unei grefe. Nu de puține ori, o eroare în gândire în timpul acestui procedeu poate duce la rezultate dezastruoase. Dacă este decisă replantarea se poateîncepe disecția, izolarea și marcarea structurilor.(18)

Acest lucru se întamplă cât timp pacientul este stabilizat în unitatea de primiri urgențe și este interogat în privința istoricului său cuprinzând date despre vârstă, mână dominantă, ocupație, comorbidități, alergii, istoric de fumat, alcoolism sau consum de droguri, boli psihiatrice și, nu în ultimul rând, mecanismul amputației. Se instalează o cale de abord periferică, se monitorizează tensiunea arterială, pulsul și diureza, se începe reechilibrarea hidroelectrolitică, se face profilaxie antitetanică dacă este necesar și se administrează prima doză de antibiotic cu spectru larg. De asemenea sunt efectuate radiografii de față și profil ale parții amputate si extremității proximale și investigații de rutină ca radiografie cord-pulmon, electrocardiogramă, hemogramă, coagulogramă, ionogramă, grup sanguin și Rh. Tot în acest timp se efectuează și controale interdisciplinare, dacă acestea sunt necesare.

Reconstrucția nervoasă

Sutura directă, fără tensiune, este metoda de elecție pentru tratamentul nervilor complet sau incomplet secționați. Sutura directă nu este acceptabilă dacă aproximarea capetelor nervului nu se poate face fără tensiune, întrucât tensiunea pe linia de sutură afectează sever regenerarea nervoasă. Intervalul liber dintre capetele nervoase poate fi datorat traumei, retracției nervoase posttraumatice sau rezecției. Gold-standardul pentru reconstrucția acestei lipse este autogrefa nervoasă; de obicei se folosește nervul sural sau nervul cutanat medial pentru grefare.

Totuși, recoltarea de nerv conduce inevitabil la morbiditate la locul donor, cu pierderea sensibilității, cicatrizare și posibilă formare de neuroame. În leziunile nervilor mici, senzitivi, de la nivel digital trebuie analizate riguros riscurile și beneficiile. Tuburile nervoase artificiale ar putea ajuta în scăderea morbidității locului donator. Tuburile sunt inserate între capetele proximal și distal și acționează ca o cameră de creștere pentru nervul în curs de regenerare. Acest tip de reconstrucție a fost pentru prima dată menționat la sfârșitul secolului XIX. De atunci numeroase materiale de diferite forme au fost testate pentru eficiență. Tuburile simple, goale pe dinăuntru au fost deja introduse în practică. Astăzi, există mai multe tipuri, sintetice sau biodegradabile, care sunt aprobate pentru utilizarea în clinică.

Utilizarea acestor tuburi este momentan limitată pentru gap-uri nervoase de maxim 30mm la oameni. Cele neresorbabile au dezavantajul că pot cauza compresie și frecvent trebuie să fie îndepărtate printr-o intervenție secundară. Așadar, cele biodegradabile, de colagen sau poliglactină au devenit mult mai acceptate în practică.

Inițial s-au folosit conducte de origine biologică făcute din țesut muscular sau venos, dar și acelea aveau nevoie de un loc donator. Utilizarea lor este încă controversată.(34)

Tuburile disponibile comercial, făcute din polimeri sintetici sau colagen par să aibă rezultate asemănătoare, dar nu s-a putut face o comparație directă. Câțiva autori au avut rezultate bune în reconstrucțiile gap-urilor până în 30mm prin tubulizare. Au fost raportate și cazuri individuale de reconstrucții pe distante de 40mm.

Figura 8.Tipuri de conducte nervoase a) Colagen I – NeuraGen b) Acid Poliglicolic – NeuroTube c) PLACL – Neurolac

Grefare venoasă

Când anastomoza arterială directă este imposibilă, fapt datorat pierderii vaselor sau leziunilor extinse, se poate recurge la proceduri reconstructive alternative ca grefarea venoasă. Pentru amputații la nivelul degetelor, grefele pot fi recoltate de pe suprafața volară a încheieturii, pe unde trec numeroase vene cu diametru mic, de 2-3 mm.

Pentru repararea arterelor radială și ulnară se folosesc grefe venoase cu diametru de 3-5 mm recoltate din porțiunea proximală a antebrațului. În cazul în care leziunea arterială se află mai proximal de antebraț, se folosește cu succes grefa venoasă din vena safenă.

Pot fi folosite grefe venoase și pentru reconstrucția venoasă, dar aceasta este mult mai dificilă întrucât pereții vasculari sunt foarte subțiri și au tendința de a se colaba.(30)

Urmărire postoperatorie. Tratament.

Deși replantarea poate fi reușită, pentru a supraviețui este nevoie de o asistență postoperatorie de calitateîn următoarele 7-14 zile. Majoritatea eșecurilor sunt semnalate în decurs de 24 de ore prin schimbări de culoare și reumplere capilară. De aceea, pacientul trebuie monitorizat frecvent, iar regimul postoperator trebuie adaptat conform schimbărilor.

Funcțiile vitale (tensiune arterială, puls, frecventă respiratorie) trebuie controlate la fiecare 30 de minute până la stabilizare, apoi din oră în oră și ulterior zilnic, respectiv de două ori pe zi la hipertensivi.

Extremitatea replantată trebuie evaluată din oră în oră pentru observarea precoce a oricărei modificări:

de culoare – culoarea albă indică insuficiența arterială, cianoza indică insuficiența venoasă.

aspect – ratatinatîn obstrucția arterială, umed în cea venoasă.

reumplere capilară – rapidă, înceată.

temperatură –receîn obstrucția arterială, caldă în cea venoasă.

pulsul arterial și umplerea venoasă – când vasele țesuturilor replantate sunt situate superficial.

sângerarea la înțeparea cu un ac – absentă în obstrucția arterială,prezentă cu sânge închis la culoare în cea venoasă.

Paraclinic pacientul este monitorizat prin pH-metrie, laser, Doppler, fotopletismografie, masurarea oxigenului transcutanat. Când apar semne de deficit vascular trebuie să se intervină precoce pentru verificarea și, dacă este necesar, revizia anastomozei, preferabil în primele 24 de ore.

Se mai urmăresc hematocritul, coagulograma, diureza pentru a evita tromboza prin hemoconcentrație și ischemia prin hemodiluție.În amputațiile în care este afectată masa musculară, în special striviri și avulsii, se monitorizează și enzimele de distrucție musculară.

Linia de sutură trebuie păstrată curată și membrul replantat trebuie elevat deasupra nivelului inimii dacă fluxul venos este diminuat, dar poate fi și coborât pentru a ajuta la reluarea fluxul arterial normal, dacă acest lucru este necesar.(8)

Majoritatea pacienților primesc tratament anticoagulant cu heparină nefracționată având ca scop prevenirea trombozelor. Controlul eficacității tratamentului se face prin urmărirea APTT care trebuie menținut la valori de 1,5x mai mari decât valoarea normală. Dozele folosite sunt de 3000-5000 UI i.v. în bolus, urmate de administrare continuă pe injectomat de 1000-6000 UI pe oră, până la un maxim de 320 000 UI/24 ore, timp de 5-7 zile; dacă este prezentă sângerarea dozele pot fi scăzute. Tratamentul cu heparină este în general benefic în cazurile în care există șanse mari de insuficiență de perfuzie și anume: replantări la copii cu vârstă mai mică de 10 ani, leziuni prin strivire sau avulsie, avulsie prin inel, flux sanguin proximal deficitar anterior anastomozei sau flux sanguin distal inconstant, în ciuda unei anastomoze bine realizate.

În cazurile produse prin tăiere netă și în replantările în care anastomozele sunt ușor de realizat din punct de vedere tehnic, nu este recomandat uzual tratamentul cu heparină nefracționată. Acestor pacienți le este recomandat tratament cu:

Aspirină – 325 mg/zi

Dipiridamol 50 mg x3/zi

Dextran 40 – se administrează i.v. în timpul operației și încă maxim 5 zile postoperator în doze de 20 ml/oră.

Adițional poate fi administrată clorpromazină în doză de 25 mg de trei ori pe zi pentru efectul ei vasodilatator periferic și tranchilizant, cu scopul de a reduce vasospasmul provocat de anxietate. (8)

În traumatismele de intensitate medie, în care distrucțiile tisulare nu sunt foarte ample se folosește schema de tratament de mai sus la care se adaugă o heparină cu greutate moleculară mică de tip Clexan (60 mg/zi) sau Fraxiparină (0,6 ml/zi) cu controlul regulat al timpilor de coagulare.

Tratamentul anticoagulant cu heparina cu greutate moleculară mică este înlocuit cu antiagregante clasice dupa 5-10 zile, iar tratamentul antiagregant se folosește o perioadă mai îndelungată, de câteva luni.

Tratamentul antibiotic ales trebuie să acopere microorganismelecare sunt implicate de obicei în infecțiile postoperatorii, și anume Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis, trebuie sa aibă un cost si o morbiditate scăzută. Cefalosporinele de primă generație sunt preferate în majoritatea cazurilor, în caz de alergii fiind înlocuite cu Vancomicină. Tratamentul e administrat timp de o săptămână, la fel și cel analgezic. Pentru că durerea produce vasospasm, se poate folosi analgezia continuă pe cateter venos montat în axilă și sedative la nevoie.

Pacientul trebuie sa stea în repaus la pat 2 până la 3 zile, nu are voie să consume excitante (cafeină, tutun), iar mediul ambiant trebuie sa aibă o temperatură caldă.

Pansamentul este foarte important în terapia postoperatorie. Acesta trebuie să fie bogat și lejer, să asigure protecția necesară, să absoarbă substanțele drenate, să prevină macerația tegumentelor. Degetele rămân întotdeauna libere, la vedere, pentru a putea monitoriza clinic starea segmentului replantat.În replantările la nivel digital, pansamentul nu va fi schimbat în primele zile pentru a nu produce vasospasm.

În cazurile în care nu au fost efectuate anastomoze venoase se utilizează alte alternative de drenaj venos ca exsangvinizarea externă sau aplicarea de lipitori pe părțile replantate care prezintă congestie venoasă. Lipitorile se detașează în momentul când se umplu cu sânge, în aproximativ 15-30 de minute. Cât timp sunt atașate secretă un anticoagulant local, hirudina, care permite sângerarea de la nivelul inciziei timpde 8-12 ore, astfel prevenind congestia segmentului replantat. Acest tip de tratament poate fi necesar 5-7 zile, până când este restabilit fluxul venos. (35)

Recuperare funcțională

Funcția cuprinde toate aspectele performanței unei persoane în societate, atât estetice cât și mecanice. Înainte de replantare este obligatorie o conversație cu pacientul și, eventual, rudele pentru a discuta probabilitatea unui rezultat de succes, durata terapiei postoperatorii, posibila necesitate a unei intervenții chirurgicale secundare, timp estimat de concediu medical cu scopul de a atenua așteptările pacientului.

Afectarea funcției mâinii se apreciază în funcție de degetul amputat. Pentru fiecare deget nivelul amputației determină afectarea raportată la valoarea procentuală a întregului deget, astfel: la nivelul articulației metacarpofalangiene 100%, la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale 80% și la nivelul articulațiilor interfalangiene distale 45%. În ceea ce privește policele amputația la nivel interfalangian reprezintă o pierdere de 50%. (36)

Dacă evoluția pacientului este bună acesta este externat la 9-14 zile postoperator și este ingrijit în ambulatoriu timp de 3-6 săptămâni, menținând mâna imobilizată pe atelă gipsată până la consolidarea osoasă. Extragerea materialului de osteosinteză se efectuează după un control radiologic; pacientul poate începe exerciții active de recuperare doar după evidenta vindecare a oaselor. Mobilizarea se poate face precoce, la 3-6 săptămâni, și tardiv la 6 săptămâni – 6 luni.

Recuperarea postoperatorie este un proces complex pentru care este nevoie de colaborarea între medicul chirurg, terapeut și psihoterapeut vizând recuperarea funcțională, dar și psihosocială a pacientului. Recuperarea după replantări este adesea un procedeu de lungă durată iar urmărirea și stimularea pacientului este de o deosebită importanță. În unele cazuri este nevoie de o reintervenție dupa circa un an; pacientul trebuie informat în prealabil despre aceasta și despre alte probleme pe termen lung ca intoleranța la rece și redoare articulară precum și probleme psihologice de tipul coșmarurilor. Problemele psihologice dobândite în urma replantărilor nu trebuie neglijate, întrucât acestea pot duce la anxietate, depresie, sindrom de stres posttraumatic și chiar suicid.(25,30,31,43)

Reabilitarea vocațională poate fi, de asemenea, necesară în unele cazuri.

Studii statistice privind factorii favorabili pentru recuperarea funcțională după replantare sau revascularizare recunosc o recuperare mai bună la anumite grupuri de pacienți, cum ar fi: cei cu vârsta sub 40 de ani, mecanism prin tăiere netă față de strivire sau avulsie, amputațiile falangelor medii față de cele de la nivelul falangelor proximale.

Pentru a evalua rezultatul funcțional după replantare Chen et al.(39) evaluează 4 criterii: abilitate de muncă, gradul de mobilitate, restabilirea sensibilității și forța musculară. Acestea sunt, mai târziu, adaptate de Tamai et al.(40) pentru a forma o scală:

Tabel II. Criteriile lui Chen pentru evaluarea funcției după replantare(40)

[ Adaptat după Tamai et al.. The Journal of Hand Surgery. 1983]

Aceasta este folosită pentru evaluarea funcției după replantările de braț și antebraț. Pentru funcția obținută după replantările de mână și degete se folosește scorul Nakamura și Tamai care apreciază numeric gradul de mobilitate în police și restul degetelor, ușurința desfașurării activităților zilnice, gradul de restabilire a sensibilității, simptomele subiective – durere, intoleranță la frig, parestezii și aspectul cosmetic – atrofie, cicatrici, schimbări de culoare, deformare.

Factori de prognostic

Deși cel mai important factor de prognostic este reprezentat de tehnica chirurgicală, succesul în replantările și revascularizările de membru superior se leagă de o multitudine de alte variabile. Acestea influențează nu numai supraviețuirea sgementului replantat, cât și rezultatul funcțional, estetic și satisfacția pacientului.

Mecanismul amputației.

Strivirea severă, mutilarea sau avulsiile nu reprezintă contraindicații absolute, dar sunt candidați nepotriviți pentru replantare, la fel ca leziunile segmentare sau etajate; contaminarea masivă a segmentului amputat poate, de asemenea, periclita viabilitatea.Aceste tipuri de leziuni sunt susceptibile la infecții severe și la posibile sechele sistemice.(19)

Mecanismul stabilește gradul de severitate al leziunilor: leziunile intimale pot duce la apariția trombozei, leziunile nervoase și leziunile musculare întinse influențează recuperarea funcțională a membrului amputat.

Urbaniak și colaboratorii(41) stabilesc o clasificare a leziunilor prin avulsie și a tratamentului acestora, spunând că pentru a fi eficientă aceasta ar trebui să fie scurtă, ușor de reținut și, nu în ultimul rând, practică.

Tabel III. Clasificarea Urbaniak a amputațiilor prin avulsie

[Adaptat după Urbaniak J.R., Evans J.P., Bright D.S.. Microvascular management of ring avulsion injuries. Journal of Hand Surgery.1981]

Există studii care au raportat intervenții de replantare reușite (69-85%) pentru amputații prin avulsie clasa III, cu rezultate funcționale favorabile.

Modificările aduse de sistemul de clasificare al lui Kay, bazat pe zona anatomică, prezic mai exact rezultatul funcțional pentru amputațiile produse prin avulsie(42,43):

Tabel IV. Clasificarea Kay a amputațiilor prin avulsie

[ Adaptat după Adani R, Castagnetti C., Busa R., Caroli A.. Ring avulsion injuries: microsurgical management. Journal of Reconstructive Microsurgery. 1996]

S-a dovedit că mecanismul amputației are o influență semnificativă statistic în recuperarea motorie. Pacienții cu amputații prin strivire au o recuperare funcțională mai bună decât cei cu amputații prin avulsie, cu scoruri mai bune pentru gradul de mișcare și satisfacția pacientului. Ratele de supraviețuire sunt, de asemenea, mai nefavorabile pentru degetele avulsionate decât pentru cele amputate prin orice alt mecanism, strivire sau tăiere.(44–46)

Nivel

Nivelul de amputatie și zona anatomică sunt cele mai importante criterii pentru intervențiile de replantare.

Policele are indicație de replantare în majoritatea cazurilor datorită importanței funcționale de opoziție și pensă digitală.Replantarea policelui poate fi luată în considerare chiar și când amputația este produsă prin avulsie, deși ar putea necesita scurtarea degetului, artodeză metacarpofalangiană sau grefe neurovasculare. Rezultatele sunt, în general, bune, constituind o variantă net superioară alternativelor reconstructive, atât din punct de vedere funcțional cât și cosmetic.

Replantarea unui singur deget distal de inserția tendonului flexor superficial poate fi discutabilă, dar cel mai frecvent are un prognostic bun. Se recapătă o parte din funcționalitatea articulațiilor interfalagiene proximale si metacarpofalangiene și sensibilitatea degetelor, cu un aspect cosmetic satisfăcător. Replantarea unui singur deget proximal de tendonul flexorului superficial nu este recomandată întrucât funcționalitatea nu este redobândită (în special pentru degetele marginale) și mișcările articulației interfalangiene proximale sunt limitate.

În amputația de multiple degete funcția mâinii este grav afectată. Așadar replantarea este luată de cele mai multe ori in considerație, fie chiar și pentru câteva din degetele cel mai puțin afectate sau cel mai importante pentru prehensiune în urmatoarea ordine: police, medius, inelar, mic și index.(19)

Cvasiamputația de mână transcarpian/antebraț. Rezultatele funcționale în replantările la acest nivel sunt deseori mai bune decât cele obținute printr-proteză.

Traumatismele de tip ghilotină sau avulsie moderată la nivelul cotului și proximal de cot. Necroza musculară și infecția ulterioară pot complica amputațiile la aceste niveluri până la a fi amenințătoare de viață prin insuficiența renală cauzată de precipitarea mioglobinei. Chiar dacă aceste obstacole sunt depășite rezultatul funcțional nu este unul optim.(29)

Orice segment la copii poate fi luat în considerare pentru replantare deoarece copiii au un potențial mai mare de recuperare funcțională decât adulții. Regenerarea nervoasă este bună în special la copiii sub 9 ani.

Replantările pentru amputații localizate distal de articulația interfalangiană distală sunt adesea dificile din punct de vedere tehnic datorită distribuirii și diametrelor mici ale vaselor sanguine.

S-a dovedit că nivelul amputației are o influență semnificativă statistic în recuperarea funcțională, atât motorie cât și senzitivă. Amputațiile la nivelul falangei mijlocii au avut rezultate mult mai bune decât cele de la nivelul falangei proximale. Mai mult decât atât, amputațiile mâinii drepte au avut mai multe șanse de supraviețire decât cele ale mâinii stângi, nefiind însă clar de ce. Există o diferență semnificativă și între degete, mediusul având cele mai mari rate de supraviețuire (94%), urmat de police (92%), inelar (89%), index (86%) și degetul mic (73%).(44,47)

Timpul și tipul de ischemie

Timpul de ischemie se împarte în două subtipuri: ischemie la cald și ischemie la rece. Gradul leziunilor ischemice este direct proporțional cu temperatura mediului ambiant și timpul de ischemie. Ischemia la cald este decisivă în mod special în amputațiile proximale în care este implicat mușchiul scheletic; temperatura crescută menține metabolismul tisular la nivel ridicat, crescând riscul de apariție a necrozei. Replantarea nu este indicată dacă timpul de ischemie la cald depășește 6 ore în cazul amputației proximal de carp, respectiv 12 ore în amputațiile digitale.

Pentru prelungirea timpului de ischemie și evitarea leziunilor ischemice este necesară răcirea adecvată a segmentelor amputate la o temperatura de 4-10⁰C; în acest fel timpul de ischemie poate ajunge la 12 ore pentru amputația proximal de carp și 24 ore pentru amputațiile digitale.(19) O temperatură prea scăzută, însă, poate afecta viabilitatea țesuturilor.

În acele cazuri în care timpul de ischemie la rece depășește 8-10 ore, este recomandată excizia în totalitate a mușchiului scheletic pentru a evita apariția sindromului de reperfuzie odată cu refacerea axului vascular – pătrunderea în circulația sistemică a cataboliților anaerobi și a radicalilor liberi de oxigen proveniți din mușchi, care duce la blocarea progresivă a rinichilor, până la insuficiență acută.(30)

Boli arteriale asociate

Tulburările vasculare preexistente pot influența foarte mult rezultatul intervenției chirurgicale. Așadar este important să aflăm anumite aspecte din istoricul pacientului:

Istoric de diabet zaharat, boală vasculară periferică sau boli ale țesutului conjunctiv;

Intoleranță la frig sau sindrom Raynaud;

Evenimente anterioare de necroză sau ischemie la nivelul vârfului degetelor;

Istoric familial de discrazie sanguina sau alte probleme hematogene;

Istoric de traumatisme (penetrante sau nu) sau acces vascular pentru hemodializă;

Expunere ocupațională la stimuli vibratori sau schimbări de temperatură;

Istoric de consum de droguri, inclusiv tutun, cofeină și alcool.

De asemenea, trebuie sa aflăm dacă pacientul suferă de o boala vasculară ocluzivă care se poate datora unei traume, embolilor din surse proximale, aterosclerozei, bolilor sistemice sau statusului hipercoagulabil. Pacienții acuză durere, claudicație, parestezii și intoleranță la temperaturi joase.

Tromboza arterei ulnare (hypothenar hammer syndrome) este cea mai comună cauză pentru ocluzia arterială în extremitatea superioară; implică tromboza arterei ulnare în canalul Guyon uneori cu extindere în arcul superficial palmar. Se întâlnește în mod special la muncitori, în urma traumei repetate a eminenței hipotenare; trauma repetată întrerupe lamina elastică din peretele vasului, acest lucru ducând la dilatație anevrismală și formarea trombului. Incidența bolii este crescută la bărbați în decada a cincea de viață și se prezintă deseori cu afectarea sensibilității și transpirații profuze în teritoriul nervului ulnar; afectarea motorie poate fi sau nu prezentă.

Tromboza arterei radiale este mult mai rar întâlnită decât tromboza arterei ulnare. Apare cel mai adesea pe partea dorsală a mâinii și implică ramuri profunde de la nivelul tabacherei anatomice.

Ateroscleroza afectează cu precădere artera subclavie, de cele mai multe ori pe partea stângă (3:1). Cea mai întâlnită descoperire patologică este reprezentată de formarea plăcii de aterom la nivelul intimei vaselor sanguine. Diagnosticul se pune cu ajutorul arteriografiei.

Arteritele:

Tromboangeita obliterantă (Buerger) este un proces inflamator al vaselor mici și medii care duce la ocluzia acestora și, uneori, chiar la obliterație segmentară, în special în periferie. Histologic se observă tromboză venoasă și arterială însoțită de o reacție inflamatorie semnificativă. Pacienții cei mai afectați par să fie barbații adulți, fumători în decada a treia de viață. Aceștia acuză durere intensă în repaus, intoleranță la frig, fenomene Raynaud, claudicație și ischemie digitală cu o arie bine demarcată de necroză. Diferența clinică față de ateroscleroză este că nu este implicat teritoriul distal. Arteriografia pune diagnosticul, dar uneori este necesară și dovada histologică.

Arterita cu celule gigante afectează arterele subclavie și axilară. Este întâlnită cel mai frecvent la femeile vârstnice.

Arterita Takayasu implică tot arterele subclavie și axilară, dar afectează femeile tinere. Proliferarea intimei arteriale duce în final la stenoză.

Poliarterita nodoasă este o arterită necrotizantă asociată cu dilatații anevrismale ale vaselor mici, cu o predilecție pentru bifurcațiile arteriale.

Bolile vasospastice:

Boala Raynaud afectează vasele mici de la nivel digital. Fenomenul Raynaud este definit ca vasospasmul episodic al arterelor digitale, caracterizat de progresia simptomelor în relație cu stresul sau expunerea la temperaturile joase, acompaniat de cele mai multe ori de durere, parestezii și hiperemie la reîncălzire. Implicarea este de obicei bilaterală cu pulsul păstrat.

Sindromul Raynaud este definit ca boala Raynaud asociată cu un factor etiologic cunoscut ca: boli ale țesutului conjunctiv, boli hematologice sau ocluzive, boli autoimune sau expunere ocupațională la temperaturi joase și vibrații.

Lupusul eritematos sistemic poate cauza ocluzia arterială prin depunere de complexe antigen-anticorp în endoteliul vascular, provocând ischemie la nivelul degetelor.

Sclerodermia (scleroză sistemică) – calcinoza reprezintă o mare parte din procesul bolii. Boala vasospastică este o parte a sindromului CREST (calcinoză, boala Raynaud, stricturi esofagiene, sclerodactilie, teleangiectazie). Pacienții pot beneficia de simpatectomii digitale.

Vasculita reumatoidă este o manifestație extra-articulară a poliartritei reumatoide; complexele imune circulante se depun la nivelul endoteliului vascular. (48)

Diabetul zaharat, în special dacă nu este controlat corespunzător, duce la disfuncție endotelială cu deteriorarea circulației periferice. Pacienții diabetici prezintă leziuni histopatologice de ateroscleroză care sunt identice structural cu cele ale pacienților nediabetici, dar apar mai precoce și sunt mai extinse.Pacienții diabetici sunt, de asemenea, mai predispuși la infecții decât cei nediabetici și necesită un control glicemic mai agresiv în spital pentru a readuce imunitatea nativă la normal. Procesul de vindecare este afectat prin procese metabolice în special pentru arterele de calibru mare; boala ocluzivă a vaselor mici nu mai este considerată a fi o componentă a diabetului zaharat.(49)

Recuperarea nervoasă

Recuperarea după neurorafie este frustrant de impredictibilă pentru fiecare pacient în parte și nu este niciodată completă, aceasta fiind o realitate pe care pacienții trebuie sa o înțeleagă. Punctul de referință pentru aprecierea progresului și rezultatelor funcționale nu trebuie să fie momentul de dinaintea traumatismului, ci, mai degrabă, momentul imediat următor, de după traumatism și înainte de operația de replantare.

Recuperarea senzitivă ar trebui să fie destul de bună la câteva luni după reparare, dar va atinge nivelul maxim abia în 4-5 ani. Funcția musculară se va recupera, dar musculatura va fi mai puțin puternică decât înainte. Nu există o regulă în ceea ce privește prognosticul, dar este clar că acesta este mai bun cu cât leziunea este mai distal.

Din cei trei nervi majori (radial, median și ulnar) recuperarea atât motorie cât și senzitivă a nervului ulnar este cea mai puțin predictibilă. Acest lucru se întâmplă pentru că nervul ulnar controlează foarte mulți mușchi independenți, făcându-l cel mai complex nerv din punct de vedere structural.(21)

Principalii factori implicați în prognosticul recuperării nervoase sunt:

Vârsta – o întârziere în reparare la un adult peste 35 de ani determină o vindecare cu defect, lucru care, de obicei, nu se întâmplă la copii.

Nivelul leziunii nervoase – majoritatea nervilor lungi (radial, ulnar, median) se recuperează bine după repararea imediată, dar repararea nervului radial proximal de șanțul radial este rareori un succes. Trebuie ținut cont de faptul că policele și indexul necesită o sensibilitate și stabilitate satisfăcătoare, iar restul degetelor au nevoie de forță și mobilitate, având o funcție senzitivă mai redusă.

Intervalul de timp scurs până la intervenție – întârzierea reparării nervoase duce la atrofie progresivă a segmentului distal și deteriorare a capacității de regenerare la nivelul sistemului nervos central. Schimbările locale, incluzând retracția și dezvoltarea fibrozei, duc la mărirea decalajului dintre capetele sănătoase ale nervului. Woodhall și Beebe(33) au spus că: "întârzierea suturii induce o pierdere de, în medie, aproximativ 1% de performanță maximală pentru fiecare șase zile de amânare."

Mecanismul de producere –o leziune cauzată de o armă de foc sau de o arsură profundă produce un grad de deteriorare mult mai mare decât o leziune produsă prin tăiere; în oricare caz, nu este de neglijată extensia plăgii la nivelul membrului ca întreg și, de asemenea, asocierea unei leziuni arteriale.(8)

Factorul cel mai des folosit pentru aprecierea regenerării nervoase este testarea sensibilității tactile prin discriminarea tactilă epicritică. În mod normal este posibilă discriminarea punctelor aflate la 4 mm distanță, dar în cazul replantărilor un scor mediu il constituie un maxim de 11 mm, cu minimul de 8 mm în cazul amputațiilor prin tăiere netă la nivel digital și 15 mm pentru amputațiile prin avulsie sau strivire. Recuperarea sensibilității de protecție (pentru atingere și temperatură) este, de asemenea, considerată un rezultat bun al replantării.(25,31)

Recuperarea este mai bună la copii și la pacienți cu amputații distale.

Dotarea și pregatirea echipei operatorii

O organizare bună intraspitalicească cu sală de operații dotată și bancă de sânge, echipă de microchirurgie, asistente medicale, tehnicieni, îngrijitori, terapeuți și asistenți sociali fac parte din necesitățile pentru un rezultat final optim, iar perioada de la camera de gardă pînă la externarea pacientului și terapia ulterioară este importantă în toate etapele. În ultimii ani, au fost organizate centre de replantare în foarte multe țări. Un centru de replantare trebuie să aibă minim trei-patru chirurgi cu experiență în microchirurgie reconstructivă, asistente calificate, facilități microchirurgicale, o sală de operații disponibilă 24 de ore și un salon destinat spitalizării pacienților postoperator. Laboratoare de cercetare sunt necesare pentru instruirea tinerilor chirurgi și, de asemenea, un centru de reabilitare, care trebuie să se afle în interiorul spitalului.Un microchirurg care practică astfel de intervenții trebuie să aibă zeci de ore de experiență dobândită în clinică, timp în care a realizat anastomose pe vase de 1mm cu rezultate bune în peste 90% din cazuri.(29,30)

Replantarea unui singur deget poate fi realizată în 3-4 ore de un chirurg sau o echipă experimentată, dar replantarea de multiple degete poate să necesite până la 15 sau chiar mai multe ore. Așadar, este nevoie ca suficienți chururgi să fie disponibili pentru a putea opera prin rotație; acest lucru permite chirurgilor relativ odihniți să lucreze eficient.

7.7. Pacient

7.7.1. Vârstă

S-a constatat că vârsta pacienților influențează semnificativ recuperarea funcționalăa segmentelor replantate, dar nu vârsta ca valoare numerică ci mai degrabă vârsta structurilor implicate și a comorbidităților asociate care cresc odată cu aceasta. Au fost raportate rezultate funcționale semnificativ mai bune în special în ceea ce privește reabilitarea senzitivă la pacienți cu vârsta sub 40 de ani, cea motorie având valori similare pentru pacienții de toate vârstele.Ratele de supraviețuire sunt, în general, mai bune pentru pacienții cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani și mai nefavorabile pentru pacienții cu vârste extreme, sub 5-10 și peste 70 ani.

Unul dintre motivele posibile pentru eșecul în replantările la copii cu vârsta sub 10 ani este diametrul scăzut ar vaselor sanguine (≤0.5 mm), lucru care face ca anastomoza arterială să fie foarte dificilă. La adulți, numărul și severitatea patologiilor asociate crește odată cu vârsta, una dintre problemele principale care influențează prognosticul replantărilor fiind ateroscleroza. Totuși, se pot obține rezultate funcționale bune la pacienții vârstnici dacă aceștia nu asociază comorbidități importante. (29,44–46,50)

7.7.2. Sex

S-a constatat că sexul pacienților poate influența supraviețuirea segmentelor replantate, femeile având rate de eșec mai mari decât bărbații, însă nu cu o foarte importantă semnificație statistică.(46,47)

7.7.3. Comorbidități

Patologia asociată a pacientului poate crește riscul de apariție a complicațiilor anestezice și chirurgicale și, în cele din urmă, poate duce la un eșec al intervenției. Antecedentele psihiatrice sunt și ele importante, întrucât pot afecta complianța pacientului în timpul intervenției și în perioada următoare, având în vedere recuperarea funcțională foarte îndelungată.

Cele mai des întâlnite comorbidități sunt:

hipertensiune arterială

boală pulmonară obstructivă cronică

diabet zaharat

dezechilibre electrolitice ( dezechilibre acido-bazice, hiper- sau hipoosmolaritate, hiper- sau hipovolemie și hiper- sau hipokaliemie).

Patologiile care sunt cel mai des asociate cu un eșec în replantări sau revascularizări sunt:

tulburările psihotice

boala vasculară periferică

dezechilibrele electrolitice

obezitatea

anemiile prin deficit de fier, vitamina B12 sau acid folic

depresia.

Comorbiditățile asociate cu cea mai înaltă creștere a riscului de complicații postoperatorii sunt:

dezechilibrele electrolitice

abuzul de droguri sau alcool

boala pulmonară obstructivă cronică.

Cele mai comune complicații postoperatorii sunt reprezentate de anemie, tromboză venoasă profundă și insuficiență renală acută.

Comparativ cu un pacient care nu are nicio patologie asociată, unui pacient cu patru sau mai multe comorbidități i se asociază o creștere a riscului de a suferi complicații postoperatorii de 12.4% și o creștere a riscului de eșec al replantării de 27%.(50)

Unele patologii pot fi implicate și în întârzierea în vindecare a plăgii; dintre acestea amintim obezitatea, boala cardiovasculară, boala pulmonară obstructivă cronică, neoplasmele, tulburările endocrine, insuficiența renală și hepatică. Hipoperfuzia locală datorată ocluziei vaselor mici cauzate de vasculite și tromboze venoase sau arteriale duc la ischemie și împiedică vindecarea. (49)

7.7.4. Consum de tutun

Consumul de tutun este dăunător unei plăgi în proces de vindecare; mecanismul de acțiune este cel mai probabil multifactorial. Nicotina este o substanță vasoconstrictoare care reduce proliferarea eritrocitelor, macrofagelor și fibroblaștilor. Monoxidul de carbon scade capacitatea de fixare a oxigenului la nivelul hemoglobinei prin inhibare competitivă. Astfel este redus răspunsul celular și eficiența procesului de vindecare. Fumatul crește, de asemenea, capacitatea de agregare a trombocitelor, reduce depunerea de colagen și formarea de prostacicline, toate acestea având un efect negativ asupra vindecării.(49)

În unele studii a fost raportat că fumatul este principalul mecanism patologic pentru spasm arterial, creșterea vâscozitățiisanguine și tromboză. A fost găsită o corelație semnificativă între ratele de constricție și insuficență vasculară și numărul de pachete de țigări fumate pe an. Ratele de vasospasm, infecție, întârziere în procesul de vindecare endotelială pe termen scurt și senzația de durere, amorțeală și sensibilitate la rece pe termen lung au fost net mai mari pentru pacienții fumători față de cei nefumători. Vasospasmul cauzat de fumat a avut loc în decurs de 14 zile postoperator, majoritar la nivel arterial, dar și venos sau mixt. În afară de răspunsul vasoconstrictor dependent de concentrație, fumatul a provocat și daune severe intimei vasculare.(51,52)

Totuși, alte studii arată că fumatul nu a avut o influență semnificativă asupra ratei supraviețuirii după replantare, dar acest lucru poate fi cauzat și de lipsa menționării detaliilor legate de obiceiurile pacienților în foile de observație. Este nevoie de mai multă cercetare asupra acestui subiect pentru a se ajunge la o concluzie definitivă.(47)

7.7.5. Tratament

Studiile arată că majoritatea pacienților primesc tratament anticoagulant cu heparină în bolus intermitent. Totuși, ratele de succes ale replantărilor sunt mai mari în cazurile în care a fost administrat tratament anticoagulant cu heparină continuu, pe injectomat, cu monitorizarea regulată a aPTT-ului: 91% față de 59%. Clinic, acest ultim tip de regim de anticoagulare crește fluxul de sânge în segmentul replantat subțiind sângele fără a provoca complicații. De asemenea, monitorizarea aPTT-ului joacă un rol important în evitarea transfuziilor sanguine inutile.(35)

7.7.6. Infecții

Apariția infecțiilor postoperatorii nu este foarte des întâlnită. Atunci când sunt prezente, sunt cauzate cel mai frecvent de bacterii gram pozitive provenite de pe pielea pacientului și apar la 3-7 zile postoperator.

Infecțiile prelungesc faza inflamatorie a vindecării și interferă cu epitelizarea, depunerea de colagen și angiogeneza, în timp ce încărcăturile bacteriale mici par să accelereze vindecarea rănilor și formarea de țesut de granulație.

În prezența infecției țesutul de granulație este mai edematos, oarecum hemoragic și mai fragil decât la rănile curate. Epitelizarea nu se desfășoară în prezența unei încărcături bacteriale semnificative din cauza toxinelor și metaboliților bacterieni care inhibă migrarea epidermală și chiar digeră proteinele tisulare și polizaharidele din derm. În cele din urmă, contaminarea bacteriană promovează activitatea colagenolitică prin acțiunea colagenazei și endotoxinelor microbiene care sunt capabile să cliveze molecula de colagen, ducând în final la o vindecare deficitară.(49)

7.7.7 Ocupație

Ocupația pacienților poate influența pe lângă indicația de replantare și abilitatea acestuia de a urma recomandările postoperatorii. Un muzician poate fi numit un candidat perfect, interesul acestuia fiind foarte ridicat în efectuarea intervenției de replantare chiar și a unui singur deget și recuperarea ulterioară. O procedură asemănătoare are, deseori, o valoare mai nesemnificativă pentru un muncitor, acesta fiind interesat mai degrabă de întoarcerea cât mai rapidă la activitățile anterioare.

7.7.8. Educație

Nivelul de educație al pacientului poate influența modul în care acesta privește rezultatul funcțional și estetic al replantării. Pacienții cu un nivel mai scăzut de educație sunt mai predispuși la probleme psihologice de tipul anxietății, depresiei și sindromului de stres posttraumatic. Aceștia au, de regulă, și o complianță mai redusă în ceea ce privește respectarea recomandărilor postoperatorii, inclusiv aderarea la programul de recuperare ce se întinde pe parcursul a mai multe luni sau chiar ani.(53)

7.7.9. Religie

Pentru unii pacienți, aspectul este unul dintre cele mai importante lucruri de luat în considerare și, uneori, chiar motivul principal pentru replantare, în ciuda obținerii unui posibil rezultat funcțional nefavorabil. Pierderea unui membru în unele grupuri etnice poate fi asociată cu un grad înalt de umilință; acest motiv reprezintă o influență majoră în decizia de refacere a aspectului, fără a considera prognosticul rezultatului funcțional.

7.7.10. Mediu de proveniență

Proveniența din mediul rural constituie deseori un factor de prognostic negativ printr-o accesibilitate mai redusă la servicii medicale și întârzierea ajungerii pacientului într-o clinică specializată, aspect de foarte mare importanță, în special în cazul leziunilor înalte ale membrului superior, la care timpul de ischemie trebuie să fie cât se poate de scurt. De multe ori mediul rural se asociază cu un nivel de educație mai scăzut, aspect care influențează corectitudinea prezervării segmentului amputat, prezentarea în timp util într-un serviciu de specialitate și complianța terapeutică pe parcursul spitalizării cât și în perioada de recuperare medicală necesară postoperator.

7.8. Gravitatea leziunii – revascularizare vs. replantare

Ratele de supraviețuire sunt, în general, similare pentru intervențiile de replantare și revascularizare, cu predominența uneia dintre ele în funcție de autor. Holmberg(45) a raportat rate de supraviețuire mai bune pentru replantări, cu diferență de 4%, în timp ce Hamilton(46) a raportat rate de supraviețuire mai bune pentru revascularizări, cu o diferență de 25%.

7.9. Numărul de reintervenții

În ciuda celor mai bune eforturi în timpul intervenției primare, pacienții rămân deseori cu rezultate funcționale scăzute, cu aderențe ale tendoanelor, rigiditate articulară, pseudartroze, fracturi neconsolidate și contracturi cicatriceale. Prin urmare, este adesea nevoie de proceduri secundare pe parcursul a mai multe luni. S-a constatat că incidența acestor proceduri este mai ridicată în replantările complexe care implică amputații de multiple degete, leziuni prin avulsie sau dezmănușare și amputații proximale. Procedurile de reintervenție se clasifică în precoce și tardive, efectuate înainte sau după două luni de la replantare.(54)

Reintervențiile precoce:

Explorarea și revizia anastomozelor – este necesară de obicei în primele zile până la primele două sâptămâni.

Repararea rupturilor tendinoase – cu sau fără grefare.

Reintervențiile tardive:

Reconstrucția secundară a tendonului flexor profund este una dintre cele mai des înâlnite proceduri; se practică grefarea tendinoasă odată cu refacerea scripeților.

Tenoliza poate fi benefică în cazul blocării cursei tendoanelor flexoare, îmbunătățind semnificativ funcționalitatea segmentului replantat.

Grefonul osos se folosește pentru tratamentul pseudartrozei și al întârzierilor în consolidare. Pentru corectarea calusului vicios se practică osteotomia sau scurtarea.

Contracturile și leziunile articulare pot necesita artrodeze, capsulotomii sau protezare articulară.

Pentru contracturile cicatriceale se practică grefarea sau plastia în Z.

Nevroamele dureroase sunt excizate. Sindromul neuroalgodistrofic poate fi tratat prin electrostimulare, kinetoterapie, anestezie locală, cortizon i.v., antidepresive. Se folosesc grefe nervoase pentru reconstrucție în caz de nevoie.

În cazul eșecului replantării se recurge la reconstrucția mâinii la cel puțin 6 luni.(29)

Cele mai frecvent întâlnite motive pentru nevoia de intervenții secundare sunt acoperirea țesuturilor moi, îmbunătățirea gamei de mișcări și corectarea contracturilor. Având în vedere factorii asociați cu incidența procedurilor secundare după replantare, studiile arată că amputațiile prin avulsie și dezmănușare au, de regulă, mai mare nevoie de reintervenții precoce decât amputațiile prin tăiere netă și strivire, iar replantările proximale de degete (zonele III, IV și V) au nevoie de mai multe reintervenții precoce și tardive decât replantările distale (zonele I și II).(54)

II. Partea Specială

8. Introducere

A fost identificată o serie de factori ce influențează reușita intervențiilor de replantare și revascularizare. În cadrul lucrării de față am urmărit analiza amănunțită a parametrilor ce pot modifica prognosticul acestor intervenții chirurgicale cu scopul de a evidenția factorii determinanți majori ai eșecului replantărilor și revascularizărilor și dezvoltarea unei strategii de optimizare a rezultatelor finale prin prevenirea situațiilor nefavorabile, iar în cazul apariției acestora, sancționarea terapeutică promptă pentru a evita complicațiile severe ce duc la pierderea segmentului anatomic sau la un rezultat funcțional precar.

Obiective

Succesul intervențiilor de replantare și revascularizare influențează major prognosticul funcțional al pacientului, redobândirea calității vieții, a capacității de muncă și posibilitatea de reinserție socio-profesională. Acesta este motivul pentru care îmbunătățirea prognosticului în patologia traumatică a membrului superior cu interesare vasculară (de obicei traumatisme complexe care interesează multiple elemente anatomice) este un obiectiv fundamental, pentru a cărui atingere este necesară o continuă activitate de cercetare.

Principalul obiectiv al cercetărilor personale a fost reprezentat de analiza riguroasă a

cazuisticii și discutarea contextului traumatic și biologic al pacientului, respectiv identificarea factorilor care influențează succesul în traumatismele de membru superior cu interesare vasculară. Analiza minuțioasă a tuturor acestor factori a avut ca scop posibilitatea ca aceștia să fie anticipați și sancționați terapeutic sau evitați pentru a crește rata de succes terapeutic.

Direcții de studiu

Pentru efectuarea lucrării de licență am participat la activitatea operatorie din cadrul Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă, am efectuat gărzi alături de medicii secției în perioada 2016-2018 și am desfășurat activitatea de cercetare clinică, prezentată în continuare, ce a inclus trei direcții de studiu:

studiu clinic retrospectiv asupra unui lot de pacienți ce au suferit traumatisme ale membrului superior incluzând leziuni vasculare;

prezentarea protocolului chirurgical al Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a SCUB de replantare și revascularizare a membrului superior în funcție de sediul leziunii;

prezentări de caz clinic ilustrative pentru patologia abordată, urmărindu-se influența factorilor de prognostic pentru succesul acestor intervenții (pacienți urmăriți personal în cadrul clinicii).

Studiu clinic retrospectiv

În această parte a lucrării mi-am propus să analizez un lot de 105 pacienți care au suferit traumatisme ale membrului superior cu interesare vasculară și care au fost tratați în Clinica de Chirurgie Plastică, Estetică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic de Urgență București în perioada 01.01.2017 – 01.01.2018.

Materiale și metode

Tipul de studiu este descriptiv-analitic, cu abordare longitudinală.

Variabilele folosite în cadrul studiului au fost: vârsta, sexul, mediul de proveniență, mecanismul traumatismului, nivelul traumatismului, structurile afectate, timpul de ischemie, tipul de intervenție, reușita sau eșecul acesteia, tratamentul și afecțiunile asociate ale pacientului.

Populația de studiu: lot de 105 de persoane adulte, pacienți ai Clinicii de Chirurgie Plastică, Estetică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic de Urgență București, cu vârste cuprinse între 20 și 90 de ani, cu o medie de vârstă de 48,4 ani. Criteriile de includere în studiu au fost: pacient al Spitalului Clinic de Urgență București, victimă a unui traumatism al membrului superior cu interesare vasculară.

Durata studiului a fost de un an: 01.01.2017 – 01.01.2018.

Tehnica de colectare a datelor: informațiile preluate din foile de observație ale pacienților prin intermediul programului Hippocrate.

Într-o primă etapă, informațiile colectate au fost introduse într-o bază de date și mai apoi au fost prelucrate cu ajutorul aplicației Microsoft Excel 2013 și s-au obținut date cantitative pentru calcularea frecvenței și proporțiilor.

Rezultatele au fost reprezentate cu ajutorul graficelor adecvate fiecărei categorii.

În cadrul studiului au fost respectate următoarele considerente etice:

participarea pacienților cu consimțământul informat al acestora pentru includerea în studii de cercetare.

asigurarea confidențialității datelor cu caracter personal.

datele obținute au fost folosite strict în scopul cercetării.

Rezultate.

Studiul a fost efectuat pe un lot format din 105 persoane de ambele sexe, cu vârste curprinse între 20 și 90 de ani, provenind atât din mediul urban cât și din mediul rural. 98 de pacienți (93,33%) au fost de sex masculin și 7 (6,66%) pacienți de sex feminin. (Fig. 9.)

Figura 9. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de sex

Împărțindu-i pe grupe de vârstă am constatat că majoritatea au fost de vârstă mijlocie, respectiv 48 de pacienți cu vârste cuprinse între 40 și 59 de ani, urmați de grupa de vârstă 20-49 de ani cu 33 de pacienți apoi grupa de vârstă 60-79 cu 20 de pacienți, cei mai slab reprezentați fiind pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani (4). (Fig. 10.)

În ceea ce privește mediul de proveniență, majoritari au fost cei din mediul urban în număr de 60 (57,14%). (Fig. 11.)

Figura 10. Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Figura 11. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de mediul de proveniență

Dintre cele 105 cazuri 75 (71,4%) au reprezentat traumatisme majore de membru superior; 42 (40%) dintre acestea au fost la nivelul antebrațului, 17 (16,18%) au implicat multiple degete, 13 (12,37%) au fost la nivelul articulației radio-carpiene și trei (2,85%) la nivelul brațului. (Fig. 12., Fig. 13.)

Figura 12. Procentul de traumatisme majore ale membrului superior

Figura 13. Distribuția procentuală a traumatismelor majore în funcție de nivel

În ceea ce privește distribuția traumatismelor în funcție de membrul afectat, 64 de cazuri (61%) au implicat membrul superior stâng și 41 de cazuri (39%) au implicat membrul superior drept.(Fig. 14.)

Figura 14 . Distribuția procentuală a traumatismelor în funcție de membrul afectat

Din punct de vedere al mecanismului prin care au avut loc aceste traumatisme:

67 (63,8%) au fost produse de instrumente electrice de tăiat

26 (24,8%) prin ghilotinare

șase (5,7%) printr-un mecanism mixt

patru (3,8%) prin strivire

două (1,9%) prin avulsie. (Fig. 15.)

Figura 15. Reprezentarea procentuală a mecanismelor

Structurile arteriale implicate au fost:

pachet vasculo-nervos digital (44 de cazuri)

artera radială (33 de cazuri)

artera ulnară (28 de cazuri)

artera brahială (șapte cazuri)

arcul arterial palmar superficial (1 caz). (Fig. 16.)

Figura 16. Număr și tip de structuri arteriale afectate

S-au replantat 18 (13,6%) segmente și s-au revascularizat 114 (86,4%) segmente. (Fig. 17.)

Figura 17. Reprezentarea procentuală a tipului de intervenții

Din cele 18 replantări:

12 au fost la nivel digital, cu opt reușite și patru eșecuri

cinci au fost la nivelul policelui, cu o reușită și patru eșecuri

una a fost la nivelul brațului. (Fig. 18.)

Figura 18. Reprezentarea comparativă a supraviețuirii și eșecului în replantări

În ceea ce privește revascularizările:

42 au fost la nivel digital, cu 38 de reușite și patru eșecuri

14 au fost la nivelul policelui, cu 13 reușite și un eșec

42 au fost la nivelul antebrațului

2 au fost la nivelul brațului

13 au fost la nivelul articulației radio-carpiene. (Fig. 19.)

Figura 19. Reprezentarea comparativă a supraviețuirii și eșecului în revascularizări

Din totalul numărului de pacienți au fost găsiți 42 (40%) suferind și de alte patologii; la restul de 60% nu a putut fi precizat. Dintre cei 42 de pacienți, 17 (16,2%) erau diagnosticați cu hipertensiune arterială esențială, șase (5,73%) cu diabet zaharat tip II în tratament cu antidiabetice orale, patru (3,81%) sufereau de tulburări psihiatrice, patru (3,81%) de obezitate în diferite grade, trei (2,85%) de boală cardiacă ischemică, trei (2,85%) erau în tratament cu anticoagulante orale, 3 (2,85%) sufereau de alcoolism cronic, unul (0,95%) de toximanie și un altul (0,95%) era politraumatizat. (Fig. 20.)

Figura 20. Reprezentarea procentuală a patologiilor asociate

În ceea ce privește tratamentul postoperator, unui număr de 48 de pacienți le-a fost administrată o combinație dintre următoarele medicamente: antibiotic, protector gastric, antiinflamator, analgezic și anticoagulant; în celelalte 57 de cazuri tratamentul nu a fost precizat în programul Hippocrate. (Fig. 21.)

Figura 21. Tratamentul postoperator

Timpul de ischemie a fost precizat doar în 17 cazuri (16,2%) variind de la 30 de minute până la 8 ore. (Fig. 22.)

Figura 22. Reprezentarea detaliată a timpilor de ischemie.

În continuare, am urmărit proporția reușită-eșec a intervențiilor de replantare și revascularizare corelată cu o serie de factori suspicionați ca având influență pentru prognosticul pacienților.

Graficele următoare ilustrează distribuția rezultatelor intervențiilor chirurgicale în funcție de:

sexul pacienților.

Figura 23. Reprezentarea procentuală a numărului de eșecuri în funcție de sex

mediul de proveniență

Figura 24. Reprezentarea procentuală a numărului de reușite în funcție de mediul de proveniență

grupa de vârstă

Figura 25. Reprezentarea procentuală a numărului de reușite în funcție de vârstă

membrul afectat

Figura 26. Reprezentarea procentuală a numărului de reușite în funcție de membrul afectat

mecanismul de producere al traumatismelor

Figura 27. Reprezentarea procentuală a numărului de reușite în funcție de mecanismul producerii traumatismului

Gradul de influență a patologiilor asociate în reușita intervențiilor de replantare sau revascularizare nu a putut fi calculat deoarece în 60% din cazuri (inclusiv cele care s-au finalizat cu eșec vascular) acestea nu au fost specificate în programul Hippocrate.

Același lucru se poate afirma și despre tratamentul postoperator, acesta nefiind precizat în 52,4% din cazuri și, respectiv, despre timpul de ischemie, acesta nefiind precizat în 83,8% din cazuri.

Protocoale chirurgicale

Pe parcursul efectuării studiului în cadrul Spitalului Clinic de Urgență Floreasca, am participat la numeroase intervenții chirurgicale de replantare și revascularizare a membrului superior și am observat modul în care se stabilește ordinea de reparare a structurilor implicate, în funcție de nivelul plăgii. În toate situațiile sunt esențiale identificarea și marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor două bonturi însoțite de o toaletă chimică și chirurgicală minuțioasă, dar pașii ulteriori pot diferi.

Etapele protocolului chirurgical sunt ilustrate prin imagini din cazuistica Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a SCUB.

Replantare la nivel brahial/antebrahial

Etapa de debridare este de o importanță critică la aceste niveluri, fiind efectuată cu ajutorul lupelor. Aplicarea unui garou, dacă este posibil acest lucru, minimizează considerabil pierderile de sânge și facilitează accelerarea procesului. Masele musculare devitalizate sunt excizate până la joncțiunea musculo-tendinoasă, iar planurile fasciale dintre grupele musculare majore sunt inspectate atent. Țesutul muscular adiacent nivelului de amputație este de obicei traumatizat sever și trebuie rezecat minim 1-2 cm.

Odată ce plaga este decontaminată și convertită într-o amputație de tipul celei produse prin ghilotinare, se identifică și marchează structurile neurovasculare, iar capetele nervoase pot fi aproximate până la neurorafia propriu-zisă. Bonturile ososase sunt modelate meticulos pentru o fixare adecvată. Scurtarea osoasă în acest tip de intervenții este inevitabilă, inclusiv în amputațiile produse prin ghilotinare; un minim de 3 cm este scurtat de rutină pentru a evita o anatomoză vasculară în tensiune. Osteosinteza la acest nivel este efectuată, de regulă, cu placă cu șuruburi sau fixator extern. În timpul acestui proces, segmentul amputat este perfuzat cu soluție salină sau Ringer lactat heparinizat pentru a elimina sângele staționar și a pregăti sistemul vascular.

Revascularizarea precoce este fundamentală pentru replantările majore de membru superior. Capetele arteriale sunt inspectate încă o dată sub microscopul operator, fiind necesară rezecția intimei vasculare lezate până în țesut sănătos. Metoda folosită cel mai des în intervențiile de replantare este anastomoza termino-terminală pentru că asigură un flux sanguin crescut și continuu, necesar pentru asigurarea viabilității segmentului amputat după un timp îndelungat de ischemie. După pregătirea capetelor vasculare este aplicat un aproximator care permite afrontarea corectă a acestora, fără tensiune, întâi pe capătul proximal, apoi pe cel distal. Dilatarea mecanică este uneori necesară, pentru a reduce spasmul miogen traumatic sau pentru a stabili potrivirea capetelor vasculare atunci când există o diferență de diametru. După dilatarea mecanică se ajustează clipsurile aproximatorului pentru apropierea capetelor vasculare; distanța ideală este egală cu diametrul vasului.

Figura 28. Folosirea aproximatorului pentru sutura vasculară(31)

În microchirurgia vasculară se folosește cel mai frecvent sutura simplă întreruptă. Pentru început sunt realizate trei puncte de sutură de ghidare, plasate la 120⁰. Distanta față de marginea vasului la care se introduce acul trebuie să fie de două ori mai mare decât grosimea peretelui vascular. Introducerea acului se face perpendicular pe vas și trebuie să traverseze toată grosimea peretelui. Primul fir este plasat de obicei la ora 10; acest lucru permite vizualizarea și plasarea ușoară a celui de-al doilea fir de aproximare. Tracționând de primul fir, se introduce și al doilea la ora 2. Ulterior sunt plasate și firele intermediare, al căror număr este direct proporțional cu diametrul vasului. Întâi este suturat peretele anterior, iar apoi, după plasarea celui de-al treilea fir de aproximare la ora 6, se realizează și sutura peretelui posterior. Pentru a vizualiza corect peretele posterior este necesară rotirea cu 180⁰ a aproximatorului, fără a depărta clipsurile vasculare. Se suturează mai întâi latura opusă chirurgului, pentru a putea vizualiza în permanență vârful acului.

Pentru a completa anastomoza este nevoie de o inspecție atentă în prealabil: trebuie să nu existe spații în anastomoză datorate unui număr prea mic de suturi, desfacerea unei suturi, prinderea capetelor firelor, a adventicei sau a ambilor pereți în anastomoză. După acest pas, se poate îndepărta aproximatorul prin desfacerea clipsurilor, întâi la capătul distal, apoi la cel proximal. Dacă toți pașii au fost realizați corect, fluxul circulator ar trebui să fie reluat și evidențiat clinic prin:

prezența pulsațiilor digitale distal de anastomoză

roșeața și turgescența tegumentelor

elasticitatea țesuturilor moi

apariția sângerării venoase

Figura 29. Aspect intraoperator – anastomoza arterei brahiale

Anastomoza venoasă este realizată la un interval de 10-15 minute după anastomoza arterială pentru a permite eliminarea metaboliților toxici din sistemul vascular. Se incearcă anastomoza a cel puțin două vene pentru fiecare arteră, trei sau mai multe reprezentând situația ideală. Venele mari, superficiale, sunt mai ușor de disecat și reparat decât venele profunde, acestea din urmă având pereți mai subțiri și fiind mai aderente de țesuturile înconjurătoare. Totuși, în unele situații aceste vene satelite sunt singurele opțiuni posibile. Tehnica anastomozei este similară cu cea de la nivel arterial, diferența fiind că plasarea clipsurilor aproximatorului se realizează în sens invers față de artere: întâi clipsul distal, apoi cel proximal. Datorită pereților subțiri, venele se colabează și dilatarea mecanică este folosită frecvent pentru a putea vizualiza lumenul vasului. După realizarea anastomozei, clipsurile vasculare sunt deschise în ordine inversă față de cum au fost aplicate: întâi cel proximal, apoi cel distal.

Următoarea etapă este neurorafia sau grefarea nervoasă, după caz, aceasta fiind foarte importantă pentru recuperarea funcțională a membrului replantat. Reușita depinde de alegerea corectă a momentului de reparare:

primar – în timpul intervenției de replantare

secundar – la minim două luni de la replantare.

Dacă în amputațiile produse prin ghilotinare este indicată repararea primară, în cazuri mai complexe (amputații produse prin strivire, avulsie sau mecanism mixt) trebuie ținut cont de mai multe criterii:

orice element de strivire trebuie localizat și redus adecvat pentru a permite coaptarea capetelor nervoase după excizie.

dacă există leziuni nervoase importante, repararea trebuie amînată până când întinderea lor este ușor de apreciat și toate zonele afectate sunt excizate.

țesuturile strivite sau devitalizate se fibrozează progresiv ducând la constricția nervului și împiedicând o bună regenerare nervoasă.

Sutura nervului, sau neurorafia, este folosită pentru amputațiile prin ghilotinare. Tipul de neurorafie folosită depinde de nivelul amputației și de momentul intervenției.

neurorafia epineurală – este cea mai veche și încă cea mai folosită tehnică. Avantajele ei sunt că este simplă, rapidă și poate fi efectuată chiar fără magnificație, dezavantajul principal fiind că nu permite o aliniere precisă a fasciculelor individuale. Țesuturile lezate sunt excizate, iar capetele nervoase sunt izolate și secționate în așa fel încât presiunea să fie egal distribuită la momentul afrontării. Sunt excizate și țesuturile care acoperă marginile epineurale și apoi se realizează sutura. Sunt plasate primele două fire la distanță de 180⁰ pentru a facilita rotația nervului; următoarele două fire se plasează la jumătatea distanței dintre primele două, iar firele adiționale echidistant pentru a preveni protruzia fasciculelor la nivelul liniei de sutură. Nu este necesară închiderea etanșă a epinervului.

neurorafia epiperineurală (sutura pe grupe fasciculare ) – reprezintă, din punct de vedere teoretic, o metodă mai precisă; de aceea, sunt necesare o magnificare importantă și instrumente microchirurgicale mai fine decât pentru sutura epineurală. Capetele nervoase sunt inspectate pentru a identifica grupurile fasciculare, care sunt manipulate împreună. Epinervul intern aflat între grupurile fasciculare trebuie disecat atent, atât proximal, cât și distal. Înainte de neurorafia propriu-zisă se suturează epinervul posterior pentru a evita tensiunea în linia de sutură de la nivelul fasciculelor. Grupele fasciulare sunt apoi coaptate prin suturi la nivelul epinervului interfascicular.

Figura 30 . A. Neurorafie epineurală B. Neurorafie pe grupe fasciculare(55)

sutura fasciculară – nu se realizează în urgență, ci într-un timp operator secundar, fiind indicată în repararea nervilor micști pentru care se pot identifica elementele senzitive sau motorii. Rezultatele sunt comparabile cu repararea tuturor fasciculelor, dar durata de timp este considerabil mai mică.

Pentru amputațiile prin strivire sau avulsie sunt utilizate frecvent grefele nervoase, deoarece defectul este foarte întins. Cei mai folosiți donori sunt nervii sural, radial superficial, brahiocutanat medial, safen, cutanat lateral și cutanat posterior ai coapsei.

După această etapă se efectuează tenorafia. Este recomandată repararea primară a tuturor tendoanelor, în detrimentul celei secundare, datorită faptului că scurtează perioada de vindecare, respectiv incapacitate de muncă, realizează condițiile necesare pentru menținerea suplă a articulației, precum și condiții reduse pentru formarea aderențelor și, nu în ultimul rând, permite mobilizarea precoce. Atunci când repararea primară nu este posibilă, repararea secundară a tendoanelor se practică la trei luni de la replantare.

De-a lungul timpului au fost descrise mai multe tipuri de suturi, cea mai utilizată fiind sutura Kessler. Tenorafia este ușor de realizat la nivel antebrahial distal, unde tendoanele flexoare și extensoare pot fi direct suturate. În amputațiile de la nivelul joncțiunii musculo-tendinoase, însă, tendonul trebuie "îngropat" în masa musculară. Capetele tendinoase ale mușchilor biceps și triceps brahial pot fi ușor aproximate în amputațiile de la nivelul regiunii cubitale, dar nu și în amputații transhumerale. În situațiile în care există leziuni musculo-tendinoase extinse pot fi folosite grefe tendinoase sau transfer de tendon pentru reconstrucția primară.

Miorafia se realizează întotdeauna per primam, cu excepția cazurilor în care există un grad înalt de contaminare al plăgii. Se utilizează o sutură "în saltea", pornind de la fibrele profunde spre cele superficiale. Sutura include și fascia musculară pentru a elimina spațiul mort care poate servi drept punct de plecare pentru un hematom sau/și o infecție.

Înainte de sutura tegumentară marginile plăgii trebuie excizate până în țesut sănătos, viabil. Montarea de tuburi de dren poate fi necesară pentru a împiedica acumularea secrețiilor; acestea trebuie plasate la distanță de vasele anastomozate pentru a preveni vasospasmul. Dacă nu există deficite de acoperire tegumentară sutura se face per primam, cu fire separate. În caz contrar, pot fi utilizate grefe de piele, lambouri sau chiar transfer liber de țesut.

Figura 31 . Replantare la nivel antebrahial

Replantare la nivelul mâinii

Etapa de debridare a țesuturilor devitalizate și îndepărtarea corpilor străini trebuie făcute cu atenție pentru a prezerva țesuturile viabile. Capetele tendinoase, nervoase, arteriale și venoase sunt inspectate și marcate, iar apoi sunt disecate suficient pentru a permite o reparare fără tensiune. Întrucât la acest nivel masa musculară nu este la fel de bine reprezentată, nu este nevoie de o debridare atât de agresivă ca la nivel brahial sau antebrahial.

După o scurtare osoasă adecvată, de obicei 1-2 cm, articulația este stabilizată prin două sau trei broșe Kirschner.

Cunoașterea în amănunt a structurilor anatomice de la nivelul încheieturii, în special a aranjamentului tendoanelor, asigură de obicei reușita replantărilor de la acest nivel. Tenorafia flexorilor superficiali și profunzi ai degetelor poate duce la formare de adeziuni tendinoase, de aceea se preferă păstrarea doar a tendoanelor flexorilor profunzi în majoritatea cazurilor. Sunt suturate și tendoanele extensoare, dacă este posibil, cele flexoare fiind de mai mare importanță pentru că asigură un procent mai mare din funcționalitatea mâinii.

Este efectuată anastomoza vasculară întâi la nivelul arterelor radială și ulnară și apoi la nivelul a patru sau cinci vene dorsale, folosind sutura simplă întreruptă. În cazurile de amputație prin strivire-avulsie, se pot folosi grefe venoase.

Nervii median și ulnar sunt reparați per primam prin neurorafie epineurală. Dacă este posibil, se repară și ramurile superficiale ale nervului radial pentru a preveni formarea de neuroame dureroase.

Pasul final este de sutură tegumentară. Dacă acest lucru nu este posibil, țesuturile viabile sunt acoperite cu ajutorul unui lambou.

Replantare la nivel digital

Primul pas în orice tip de amputație este debridarea meticuloasă a țesuturilor devitalizate, preferabil cu controlul sângerării prin tourniquet sau garou. Pachetele vasculo-nervoase de la nivelul degetului afectat sunt identificate și marcate și este inspectată calitatea arterelor și nervilor pentru anastomoză. Având în vedere localizarea venelor la nivel superficial, în țesutul subcutanat, acestea pot fi disecate împreună cu tegumentul; disecșia tendoanelor se va face separat.

Scurtarea ososasă la acest nivel nu depășește, de regulă, 1 cm. Fixarea se poate face în numeroase moduri: broșe Kirschner, broșe intraosoase sau intramedulare, plăcuțe, șuruburi sau combinații între acestea. Amputația la nivel articular necesită înlăturarea cartilajului și artrodeză. Periostul și țesuturile moi înconjurătoare sunt reparate cu atenție pentru a preveni adeziunile tendinoase, respectiv intervențiile secundare care au loc pentru remedierea acestora.

Tenorafia este efectuată întâi la nivelul extensorilor apoi la nivelul flexorilor. În cazul replantărilor de la nivelul policelui, extensorul lung al policelui trebuie reparat oricând este posibil, asigurând o gamă de mișcări mai extinsă decât mușchii scurt extensor și lung abductor ai policelui. Repararea atât a tendoanelor flexorilor profunzi cât și superficiali a fost asociată cu un rezultat funcțional mai bun, dar poate duce la formarea de adeziuni. Decizia este luată în funcție de mecanismul și nivelul plăgii.

Anastomoza arterială poate fi făcută în mod direct sau cu ajutorul grefelor venoase. Grefele venoase sunt deseori folosite în replantările de police sau pentru amputațiile produse prin avulsie. Pentru fiecare anastomoză arterială scopul este de a efectua două anastomoze venoase.

Figura 32. Aspect intraoperator – anastomoză arterială microchirurgicală

Nervii digitali sunt reparați preferabil per primam prin neurorafie epineurală. Când sunt necesare grefe nervoase, acestea se recoltează de la nivelul antebrațului sau de la un alt deget amputat care nu poate fi replantat.

Tegumentul este suturat fără tensiune prin fire separate și, uneori, de așteptare, fără a lăsa structurile vasculare neacoperite. Se pot folosi grefe de piele pentru acoperirea unor defecte mici, dar acest lucru este contraindicat atunci când se folosesc anticoagulante sistemice.

Tratament și urmărire postoperatorie

Tratamentul local constă în îngrijirile locale, respectiv pansamentul și păstrarea unei temperaturi ambientale calde. Imobilizarea se efectuează în poziție de funcție pe atelă ghipsată: ușoară extensie a articulației radio-carpiene, respectiv flexie a articulațiilor metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale și interfalangiene distale. Pansamentul este schimbat ori de câte ori este necesar dacă există sângerări importante datorate unui drenaj venos insuficient, a unor artere neligaturate sau breșe în vasele reparate; în caz contrar, acesta este refăcut la 2-4 zile. Se evită aplicarea circulară a compreselor pentru a nu produce constricția segmentului amputat cu alterarea circulației sanguine.

Tratamentul general se referă la protocolul standard de administrare a tratamentului medicamentos; acesta cuprinde:

antibioterapie timp de 7 zile. Traumatismele grave produse prin strivire sau avulsie beneficiază de antibioterapie prelungită (10 zile) cu o combinație de două antibiotice în funcție de contaminarea biologică.

antiagregante plachetare – aspirină 160 mg/zi asociată cu Dipiridamol 6 dg/zi, timp de 10-12 zile. La acestea se poate adăuga Dextran 40 500 ml/zi, nu mai mult de 5 zile. Acesta produce dilatarea pasivă a capilarelor prin creșterea presiunii coloid osmotice.

anticoagulant – durata tratamentului anticoagulant nu depășește, de regulă, 10 zile, dat fiind că vindecarea durează în medie 9 zile.

Heparina nefracționată se administrează intravenos în bolus de 5000 UI inițial, apoi se poate poate administra subcutanat în doze de 5000 UI la 6 ore sau se poate continua administrarea i.v. pe injectomat în doze de 25000 – 30000 UI pe zi (18-25 UI/kgc/oră). Monitorizarea și reglarea dozelor se face prin controlul periodic al hemogramei și al aPTT, care trebuie sa aibă valori de 1,5 – 2 ori mai mari decât normalul. Complicațiile posibile includ hemoragia și trombocitopenia.

Heparinele cu greutate moleculară mică (Fragmin, Clexane, Fraxiparină, Clivarine) au o biodisponibilitate mai mare și nu necesită o monitorizare zilnică. Se pot administra subcutanat sau intravenos în doze de 80 mg/zi pentru Clexane, respectiv 0,4 – 0,6 mg/zi pentru Fraxiparină.

vasodilatator periferic – Pentoxifilin administrat p.o. 3 dg/zi, i.m. 100 mg x2/zi sau i.v. 200 – 600 mg/zi. Efectul vasodilatator direct este mai mare la nivel arterial decât la nivel venos. Se administrează 10-14 zile.

analgezic – Algocalmin, Ketorol cîte 1 fiolă i.m. la nevoie.

În replantările majore, cu sângerări mari postoperatorii, se poate administra masă eritrocitară cu scopul de a menține hemoglobina la o valoare mai mare de 10 g/dl.

Tulburările de întoarcere venoasă datorate fie reparării unui număr insuficient de vene, fie trombozării venoase pot fi corectate prin folosirea de lipitori sterilizate în soluții diluate de antibiotic. Ele sunt aplicate pe tegumentul digital pentru 15-30 de minute timp în care eliberează local un inhibitor puternic al trombinei. Varful de acțiune apare la 1-2 ore de la administrare, activitatea fiind monitorizată prin aPTT. Lipitorile se pot refolosi dupa 5-7 zile, dar niciodată la un alt pacient. Efectul local constă în scăderea congestiei venoase cu reapariția culorii normale a pulpei degetului.

Figura 33. Aplicarea de liptori la nivel digital

Tratamentul recuperator este demarat după suprimarea imobilizării (trei-patru săptămâni, în funcție de gradul de consolidare osoasă vizualizat radiologic). În primele două săptămâni pacienții sunt sfătuiți să efectueze mișcări active și pasive, fără a interveni major. Ulterior sunt efectuate cure de recuperare de 10-14 zile în servicii specializate. Fiecare cură este urmată de o pauză de două săptămâni, acest ciclu fiind reluat de 3-4 ori, cu control clinic după fiecare etapă recuperatorie.

Cazuri clinice

Cazul 1

Pacient P.S. în vârstă de 63 de ani, fără APP corelate cu patologia actuală, se prezintă la camera de gardă a SCUB, fiind victima unui traumatism prin strivire cu scaun pliant, vechi de aproximativ o oră, cu cvasiamputația F3 deget III mână stângă.

La sosire, pacientul este în stare bună, conștient, cooperant, cu tegumente și mucoase normal colorate. În UPU se efectuează prelevare set complet de analize, grup sanguin, Rh, EKG și se internează în Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă pentru tratament chirurgical de specialitate.

În aceeași zi, conform V.C.O. 1622 se practică: TCP, excizie, ablația unghiei, la explorare se constată amputație cvasicompletă F3 deget III mână stângă cu menținere 60% TFP și mică punte de țesut grăsos bord ulnar, deget III cu efracție matrice unghială, tranșă de amputație circumferențială la nivelul tegumentului cu secționarea pachetului vascular colateral bord radial, nervul colateral digital bord radial deget III fiind în continuitate dar intens contuzionat. Se practică extragerea corpilor străini (particule milimetrice de vopsea), lavaj abundent, osteosinteză cu broșă axială, revascularizare F3 deget III mână stângă – arteriorafie microchirurgicală sub microscop operator cu fire Prolene 10/0 , sutură tegumentară cu fire separate Prolene 3/0, pansament, imobilizare.

Figura 34. Aspect preoperator

Imediat postoperator sgementul amputat este cald, cu puls capilar prezent, semne de congestie venoasă cu delimitarea două zile mai târziu a unei necroze apicale, persistând congestia venoasă în restul segmentului.

Pe parcursul internării pacientul a primit medicație anticoagulantă (Fraxiparină 7500 U.I. x2/zi), antispastică (No-Spa 4 fi/zi), antibiotică (Sulcef 2g – 2 fl/zi, Gentamicină 2 fl/zi), antialgic (Algocalmin 2 fi/zi), protector gastric (Arnetin 2 fi/zi).

Se decide externarea pacientului la trei zile postoperator, cu recomandările:

tratament conform Rp

evită traumatismele locale și expunerea degetului afectat la frig

revine la control conform indicațiilor

menține imobilizarea conform indicațiilor.

La 9 zile postoperator, pacientul revine la camera de gardă SCUB cu necroza segmentului replantat și se internează pentru investigații suplimentare și continuarea tratamentului chirurgical.

Figura 35. Aspect la 9 zile postoperator – necroză vasculară

Se reintervine chirurgical și, conform V.C.O. 1661 se practică: TCS, ablația materialului de sutură, necrectomie, amputația segmentului la nivelul articulației interfalangiene distale, modelare bont, sutură tegumentară cu fire separate și de așteptare Prolene 3/0, pansament, imobilizare.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă sub tratament antibiotic (Sulcef 2g – 2 fl/zi), antiinflamator și antialgic (Ketorol 2 fi/zi, Algocalmin 2 fi/zi la nevoie), protector gastric (Arnetin 2 fi/zi) și se decide externarea cu recomandările:

tratament conform Rp (Ciprofloxacin 500mg 1 cpx2/zi, 3 zile; Ketonal 150mg 1cp/zi, 5 zile la nevoie; Omez 20mg 1 cp/zi, 5 zile la nevoie)

menține poziția proclivă a membrului afectat și imobilizarea conform indicațiilor

revine la control conform indicațiilor

suprimarea firelor de sutură la 14 zile postoperator.

Particularitatea cazului este că replantarea s-a tentat datorită ocupației pacientului (medic stomatolog) și faptului că acesta mai suferise de o amputație posttraumatică la nivel F2 deget II.

Cazul 2.

Pacient G.C. în vârstă de 27 de ani, fumător, se prezintă la camera de gardă a SCUB în urma unui accident de muncă cauzator de traumatism prin strivire (bandă rulantă) cu amputație la nivel AIFP deget II mână dreaptă și plagă contuză bord radial rază digitală II mână dreaptă.

Se decide intervenția chirurgicală conform V.C.O. 1620 și se practică: TCP, excizie, explorare. La nivelul tranșei de amputație se constată PVN digital bord radial avulsionat, PVN digital bord ulnar cu capete arteriale și nervoase contuzionate, tendoane flexoare și aparat extensor avulsionate și fractură cominutivă epifiză ditală F2. La nivelul plăgii contuze de la nivelul bordului radial rază digitală II se constată PVN colateral digital bord radial indemn, contuzionat. Se tentează replantarea segmentului apical și se practică: osteosinteză cu broșă centromedulară în scopul realizării artrodezei la nivel AIFP, tenorafie TFP, arteriorafie arteră colaterală digitală bord ulnar, refacere intoarcere venoasă.

Figura 36. Aspect intraoperator a) segment distal b) segment proximal

Imediat după replantare, se constată patența vasculară a segmentului replantat, după extragerea unghială se observă puls capilar prezent la nivelul patului unghial cu sângerare în cantitate mică. Se practică lavaj, hemostază, sutură cu fire separate și de așteptare, pansament, imobilizare.

Figura 37, 38. Aspect imediat postoperator

La 24 de ore de la replantare evoluția locală este nefavorabilă, constatându-se apariția necrozei apicale care progresează ulterior.

Figura 39. Aspect la 4 zile postoperator – necroză vasculară

La 4 zile postoperator se reintervine chirurgical conform V.C.O. 1649 și se practică: TCS, suprimarea materialului de sutură, necrectomie, modelarea bontului de amputație la nivel subcapital falangă proximală, lavaj, hemostază, sutură cu fire separate și de așteptare, pansament, imobilizare.

Evoluția locală este favorabilă, pacientul externându-se în curs de vindecare chirurgicală cu următoarele recomandări:

revine la control

tratament conform Rp

menține imobilizarea gipsată conform indicațiilor

revine pentru suprimarea materialului de sutură la 14 zile de la data intervenției chirurgicale.

Cazul 3.

Pacient D.I. în vârstă de 59 de ani, fără APP corelate cu patologia actuală, se prezintă la camera de gardă a SCUB pentru traumatism prin flex cu cvasiamputație la nivel F1 deget V și plagă contuză față dorsală mână stângă cu secțiune tendoane extensoare degete II, III și IV în urmă cu aproximativ 3 ore. Se internează pentru investigații și tratament chirurgical de specialitate.

Se decide intervenția chirurgicală conform V.C.O. 1593 și se practică: TCP, excizie, explorare, lavaj, hemostază, osteosinteză cu broșă axială deget V mână stângă, tenorafie TFP și aponevroză extensoare, revascularizare deget V, neurorafie nervi colaterali digitali, tenorafie tendoane extensoare II, III, IV la nivelul feței dorsale mână stângă, sutură, pansament, imobilizare.

Figura 40. Aspect intraoperator

Figura 41. Aspect intraoperator

Evoluția locală este favorabilă, pacientul externându-se în curs de vindecare chirurgicală cu următoarele recomandări:

revine la control conform indicațiilor

tratament conform Rp

revine pentru suprimarea materialului de sutură și a materialului de osteosinteză la 3 săptămâni de la data intervenției chirurgicale

menține imobilizarea gipsată conform indicațiilor

repaus fizic.

Figura 42, 43. Aspect la 10 zile postoperator

Figura 44, 45. Aspect la control – 6 săptămâni postoperator

Cazul 4.

Pacient P.A., în vârstă de 32 de ani, fără APP semnificative pentru patologia actuală, se prezintă la camera de gardă traumatism prin tăiere (motocoasă) cu cvasiamputație (50% din circumferință) deget II mână dreaptă. La examenul clinic se observă bază F1 cu tranșă de amputație transversală, sângerare moderată de aspect mixt, deget II cu puls capilar întârziat, imposibilitate de efectuare a mișcării F2 și F3. Se decide internarea în vederea tratamentului chirurgical de specialitate.

Se intervine chirurgical în aceeași zi și se practică, conform V.C.O. 1893: TCP, excizie, prelungire incizie proximal și distal. La explorare se constată: amputație cvastitotală (90% din circumferință) cu persistența unei punți tegumentare la nivelul bordului ulnar F1 deget II și PVN bord ulnar deget II în continuitatea, dar intens contuzionat, cu puls slab, vizualizabil intermitent. Se practică echilectomie, reducere fractură bază F1 și menținere cu broșă axială, refacere aponevroză extensoare, tenorafie primară TFP, revascularizare deget II – refacere microchirurgicală sub microscop operator a arterei colaterale digitale bord radial deget II, neurorafie sub microscop operator a nervului colateral bord radial deget II, sutură cu fire separate și de așteptare, pansament, imobilizare.

Figura 46. Aspect intraoperator

Figura 47, 48. Aspect la 9 zile postoperator

Evoluția este favorabilă sub tratament anticoagulant, antiinflamator, antibiotic, antispastic, protector gastric și se decide externarea cu următoarele recomandări:

tratament conform Rp

revine la control conform indicațiilor

menține imobilizarea conform recomandărilor

suprimarea materialului de sutură la 2-3 săptămâni postoperator

suprimarea materialului de osteosinteză la 4 săptămâni postoperator

integrarea într-un program de recuperare medicală.

Particularitatea cazului este că acesta nu constituie o indicație clară de replantare, deoarece este afectat doar un singur deget proximal de inserția TFS, iar mecanismul lezional este unul de energie mare (motocoasă) cu contuzia importantă a părților moi. În schimb pacientul este tânăr și nefumător, fapt care constituie un avantaj. Ce este de observat este că a prezentat în antecedente un traumatism al mâinii stângi, care după recuperare a avut un rezultat funcțional satisfăcător.

Figura 49, 50. Traumatism prin arsură la nivelul degetelor II-V mână stângă – vindecat

Cazul 5.

Pacient S.N. în vârstă de 41 de ani, fumător, se prezintă la camera de gardă a SCUB pentru accident în timpul muncii cu amputație traumatică prin strivire a degetelor III, IV și V, nivel mediodiafizar F1, cu păstrarea punților dorsale. Se internează pentru investigații suplimentare și tratament chirurgical de specialitate.

Se intervine chirurgical în aceeași zi și, conform V.C.O. 1488 se practică: TCP, excizia marginilor plăgii, explorare la care se constată distrucții etajate la nivelul razelor digitale III-V cu fracturi deschise cominutive, cu multiple eschile și avulsii osoase posttraumatice, rezultând defecte osoase la nivelul F2 și AIFP deget III, F1 și AIFP deget IV, F1 și AIFP deget V. Suplimentar se constată contuzii și avulsii etajate ale părților moi, avulsii PVN colaterale digitale, dezorganizarea aponevrozei extensoare degete III-V, leziuni parțiale ale tendoanelor flexoare degete III-V, nervi intacți dar contuzionați la nivelul degetelor III, V. S-a practicat eschilectomie, reducerea fracturilor, fixare cu broșe centromedulare, tenorafie TFP deget IV, refacerea aponevrozei extensoare, revascularizarea degetelor III-V prin refacerea axelor vasculare arteriale bord ulnar deget III și radial degete IV-V, refacere ax venos dorsal deget IV, neurorafie deget IV bord ulnar, lavaj, hemostază, sutură tegumentară, imobilizare.

În prima zi postoperator degetele III și V sunt calde, cu puls capilar prezent; degetul IV prezintă semne de congestie venoasă. S-a practicat hirudoterapia cu remiterea semnelor congestive.

Figura 51. Aspect postoperator – aplicare de lipitori la nivelul degetlui IV

Evoluția ulterioară este favorabilă la nivelul degetelor III și V cu menținerea pulsului capilar. Degetul IV suferă în a 8-a zi postoperator insuficiență arterială acută pentru care s-a practicat amputație conform V.C.O. 1614: necrectomie, modelare bont de amputație nivel F1 deget IV, pansament, imobilizare.

Figura 52. Aspect la 8 zile postoperator – necroză vasculară a degetului IV

Pe parcursul internării pacientul a primit tratament perfuzabil antibiotic, antiinflamator, anticoagulant și se decide externarea cu următoarele recomandări:

tratament conform Rp

evită traumatismele locale și menține poziția proclivă a membrului afectat

menține imobilizarea conform recomandărilor

suprimarea materialului de sutură la 2-3 săptămâni postoperator

suprimarea materialului de osteosinteză la 3-4 săptămâni postoperator

integrarea pacientului într-un program de recuperare medicală.

Discuții

Analizând distribuția pe sexe a pacienților noștri, am observat dominanța sexului masculin (raport 14:1) în șansele de producere a traumatismelor cu interesare vasculară a membrului toracic. Jones și colaboratorii(56) au raportat, de asemenea, o predominanță a pacienților de sex masculin, cu un raport de 3:1, iar Chang și colaboratorii(57) au raportat o distribuție de gen asemănătoare cu un raport de 4:1.

Pacienții de sex masculin sunt mai frecvent implicați în activități ce implică utilizarea de obiecte contondente, tăietoare, instrumente electrice și sunt, de asemenea, mai frecvent implicați în accidente de muncă.

Majoritatea pacienților noștri au fost de vârstă mijlocie (45,7%) , cu vârste cuprinse între 40-59 de ani. Am observat că accidentele s-au produs predominant la populația activă profesional, fiind afectați un total de 81 de pacienți cu vârste cuprinse între 20 și 59 de ani. Chang și colaboratorii au raportat, în cadrul studiului mai sus menționat(57), cea mai mare incidență a amputațiilor digitale la pacienții din grupa de vârstă 45-54 de ani. Mattiassich și colaboratorii(58) au efectuat un studiu asupra replantărilor de segmente mari amputate la nivelul membrului superior și au observat că acestea afectează în general pacienți tineri cu o medie de vârstă de 40,6 ani.

Faptul că traumatismele severe ale extremităților afectează pacienți tineri, activi în câmpul muncii, face ca această patologie să constituie o problemă majoră de sănătate publică, în cazul nerezolvării adecvate a acestor cazuri existând consecințe socio-economice nefavorabile și, de asemenea, afectarea severă a calității vieții acestor pacienți. Nu trebuie omis nici faptul ca mulți dintre acești pacienți au o situație materială precară cât și că în țările în curs de dezvoltare acești pacienți de sex masculin sunt în majoritatea cazurilor principalii aducători de venit în cadrul familiei. Este foarte importantă integrarea acestor pacienți activi profesional în programe de recuperare medicală, pentru o cât mai rapidă reinserție socio-profesională; pentru cazurile la care replantările de segmente nu au fost posibile, se ia în considerare protezarea segmentului amputat, suportul psihosocial și, dacă este cazul, integrarea în programe de recalificare profesională.

Este bine cunoscut faptul că incidența și severitatea afecțiunilor sistemice ale pacienților crește odată cu înaintarea în vârstă, o problemă majoră fiind reprezentată de ateroscleroză. De asemenea, hipertensiunea arterială, obezitatea și diabetul zaharat afectează starea vaselor sanguine. Patologia pulmonară cronică, întâlnită la pacienții vârstnici, influențează nefavorabil oxigenarea tisulară, aspect ce poate avea repercursiuni asupra rezultatului unei intervenții de replantare.

S-a observat o ușoară predominanță a pacienților din mediul urban în cadrul lotului studiat. Proveniența din mediul rural poate constitui un factor de prognostic negativ printr-o accesibilitate mai scăzută la servicii medicale și întârzierea ajungerii pacientului într-o clinică specializată, aspect de o mare importanță, mai ales în cazul leziunilor înalte ale membrului superior, la care un timp de ischemie scurt este crucial. De multe ori mediul rural se asociază cu un nivel de educație mai scăzut, influențând corectitudinea prezervării segmentului amputat, prezentarea în timp util într-un serviciu de specialitate cât și complianța terapeutică pe parcursul spitalizării și programului de recuperare medicală necesar postoperator.

În ceea ce privește sediul leziunilor de membru, în cazul pacienților din acest lot a fost afectat predominant antebrațul (40% din cazuri). La 25% dintre pacienți afectarea s-a produs la nivelul unui singur deget. Membrul superior stâng a fost afectat în mai multe cazuri decât membrul superior drept: 61% față de 39%.

Tabel V. Particularități în funcție de sediul leziunii la nivelul membrului superior

S-a dovedit că nivelul amputației are o influență semnificativă statistic în recuperarea funcțională, atât motorie cât și senzitivă. Amputațiile la nivelul falangei mijlocii au rezultate mult mai bune decât cele de la nivelul falangei proximale. Mai mult decât atât, amputațiile mâinii stângi au mai multe șanse de supraviețire decât cele ale mâinii drepte, nefiind însă clar de ce. Acest lucru a fost valabil și pentru lotul studiat, traumatismele de la nivelul mâinii stângi având o rată de supraviețuire ușor mai mare decât cele de la nivelul mâinii drepte: 92,2% față de 90,25%.

Există o diferență semnificativă și între degete, mediusul având cele mai mari rate de supraviețuire (94%), urmat de police (92%), inelar (89%), index (86%) și degetul mic (73%).(44,47)

S-a dovedit că mecanismul amputației are o influență majoră în recuperarea motorie. Pacienții cu amputații prin strivire au o recuperare funcțională mai bună decât cei cu amputații prin avulsie, cu scoruri mai bune pentru gradul de mișcare și satisfacția pacientului. Ratele de supraviețuire sunt, de asemenea, mai nefavorabile pentru degetele avulsionate decât pentru cele amputate prin orice alt mecanism, strivire sau tăiere.(44–46)

Și la pacienții noștri situația a fost similară, traumatismele produse prin ghilotinare având cea mai mare rată de de supraviețuire (96,15%), cele produse prin strivire având o rată intermediară (75%) și cele produse prin avulsie având cea mai mică rată de supraviețuire (50%).

Cazurile clinice pe care le-am selectat au inclus patologia traumatică de la nivelul mâinii și degetelor; au fost 5 pacienți de sex masculin la care s-a tentat revascularizarea sau replantarea segementelor amputate și motivul pentru care le-am considerat ilustrative este că aveau diferiți factori de risc și indicația de revascularizare, respectiv replantare, a fost extinsă. Este important să se tenteze replantarea sau revascularizarea segmentului în cazuri selecționate în care pacientul este fie tânăr fie suficient de motivat, pentru că dacă urmează un program de recuperare susținut rezultatele funcționale pot fi mulțumitoare.

De asemenea, am constatat că la nivel psihologic pacienții au apreciat tentativa de salvare a segmentului, indiferent de rezultatul intervenției. Indicația de modelare bont amputație din urgență a segmentelor nereplantabile este foarte greu acceptată de pacient, de remarcat fiind că în Romania nu există suficient de multe campanii de informare a populației vis-a-vis de patologia traumatică de la nivelul mâinii, aspect ce ar trebui îmbunătățit pe viitor. Considerăm utile, alături de instruirea în cadrul programelor de protecție a muncii și furnizarea unor informații de bază în ceea ce privește managementul terapeutic în leziunile la nivelul membrului superior la care sunt expuși mulți dintre lucrătorii manuali.

Concluzii

Membrul superior este un segment anatomic crucial pentru adaptarea ființei umane la existența cotidiană, mâna, prin funcțiile ei de prehensiune, fiind unul dintre elementele distinctive ce ne-a permis progresul ca specie.

Deși este un segment anatomic mic, multitudinea structurilor nobile și complexitatea patologiei și interventiilor chirurgicale de la acest nivel, cât și dificultatea remarcată de multe ori în recuperarea funcțională a mâinii a făcut dezvoltarea domeniului chirurgiei mâinii ca ramură chirurgicală de sine stătătoare. În România acest domeniu aparține chirurgiei plastice, însă în anumite state este practicată de chirurgi pregătiți special pentru această ramură.

Leziunile traumatice cu afectare vasculară sunt cel mai sever tip de traumatism de la nivelul mâinii iar tratarea lor are nevoie de o echipă bine specializată și o infrastructură adecvată – spital multidisciplinar pentru a putea aborda pacienții politraumatizați, sală de operații dotată cu microscop operator, instrumetar de chirurgia mâinii și microchirurgical, fire de sutură microchirurgicale, personal mediu ce poate să îngrijească cazurile microchirurgicale complexe și serviciu de recuperare medicală pentru integrarea socială rapidă a pacientului.

Un deget replantat trebuie să fie nedureros, mobil, cu ax osos stabil, sensibil, pentru ca rezultatul să fie de bună calitate și pacientul să se poată întoarce cât mai curând la locul de muncă.

Principalul obiectiv al cercetărilor personale a fost reprezentat de analiza riguroasă a

cazuisticii și discutarea contextului traumatic și biologic al pacientului, respectiv identificarea factorilor care influențează succesul în traumatismele de membru superior cu interesare vasculară.

Lotul de 105 pacienți luat în discuție a beneficiat de realizarea intervențiilor de replantare sau revascularizare cu sau fără obținerea unor rezultate funcționale satisfăcătoare. Chiar și în cazurile cu contraindicație de replantare se pot obține rezultate bune cu ajutorul intervențiilor secundare și complianței și aderenței pacientului la programul de recuperare.

În etiologia pacienților din acest lot o majoritate evidentă revine traumatismelor prin tăiere, urmate de cele prin strivire și în mai mică măsură cele prin avulsie.

Reușita unei replantări depinde în mod direct de viabilitatea anastomozelor. Succesul patenței vasculare este dat de mecanismul și nivelul traumatismului, membrul afectat, metoda de prezervare a segmentelor amputate, vârsta și patologiile preexistente ale pacientului, dar cel mai important de experiența și abilitățile microchirurgicale ale chirurgului.

Reinserția psiho-socială s-a efectuat în moduri diferite în funcție de atitudinea pacientului asupra incidentului. Pacienții care adoptă o atitudine matură și încearcă să se acomodeze cât pot de repede cu noua situație, respectând cu regularitate programul de recuperare postoperator, au un rezultat funcțional semnificativ mai bun decît pacienții pasivi.

Rata de supraviețuire a unui segment amputat depinde, de cele mai multe ori, de factori multipli, iar mecanismele prin care aceștia acționează nu sunt întotdeauna clare.

Listă abrevieri

AIFP articulație interfalangiană proximală

APP antecedente personale patologice

F1 falangă proximală

F2 falangă mijlocie

F3 falangă distală

i.m. intramuscular

i.v. intravenos

p.o. per os

PVN pachet vasculo-nervos

TFP tendon flexor profund

TFS tendon flexor superficial

U.I. unitate internațională

Bibliografie

1. Lima Jr. JQ, Carli AD, Nakamoto HA, Bersani G, Crepaldi BE, de Rezende MR. Prognostic factors on survival rate of fingers replantation. Acta Ortop Bras. 2015;23(1):16–8.

2. Axelrod TS, Buchler U. Severe complex injuries to the upper extremity: revascularization and replantation. J Hand Surg Am. 1991 Jul;16(4):574–84.

3. Vermeșan O. Reevaluarea indicațiilor relative în replantările digitale. UMFCD; 2007.

4. Schulze F. How the Humble Stereomicroscope Found its Way into Modern Surgery : The Zeiss Operating Microscope The Operating Microscope – Part 2. Micscape Magazine. 2012. p. 1–20.

5. Kriss TC, Kriss VM. History of the Operating Microscope: From Magnifying Glass to Microneurosurgery. Neurosurgery. 1998 Apr 1;42(4):899–907.

6. Chang J, Neligan PC. Plastic Surgery: Volume 6: Hand and Upper Limb. 3rd ed.. Elsevier Saunders; 2012.

7. Germain MA, Legagneux J. Vascular microsurgery and progress of free flap surgery. Ann Chir. 2001 Dec;126(10):960–8.

8. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green’s Operative Hand Surgery. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2016.

9. Wilhelmi BJ, Lee WPA, Pagenstert GI, Pagensteert GI, May JW. Replantation in the mutilated hand. Hand Clin. 2003 Feb;19(1):89–120.

10. Mathes SJ. Plastic Surgery. 2nd ed. Elsevier Inc.; 2006.

11. Thorne HC. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

12. Yamano Y. Replantation of fingertips. J Hand Surg Br. 1993 Apr;18(2):157–62.

13. Yueh JH, Bar-Meir ED, Liao EC, Lee BT. Major Limb Replantation. Eplasty. 2011;11.

14. Crush Injuries. Plastic Surgery Key. https://plasticsurgerykey.com/crush-injuries/

15. Jithendran N. http://traumahand.blogspot.com/2012/01/ring-avulsion-injury-right-ring-finger.html

16. Lupu G. Anatomie Pereții trunchiului și membrele. București: Editura Universitară Carol Davila; 2010

17. Seiler JG, American Society for Surgery of the Hand. Essentials of hand surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 276 p.

18. Cardiac, Vascular and Transplant Surgery Instruments Archives – Precision Surgical Ltd. https://precisionsurgical.co.uk/products/cardiac-vascular-and-transplant-surgery-instruments/

19. Katz MA, Goldner RD, Levin SL, Urbaniak JR. Microvascular hand surgery. In: Beredjiklian PK, Bozentka DJ, editors. Review of hand surgery. Saunders; 2004. p. 155–69.

20. http://owensborohealthse3.adam.com/graphics/images/en/10292.jpg

21. Beasley RW. Beasley’s surgery of the hand. Thieme; 2003. 531 p.

22. Chim H, Maricevich MA, Carlsen BT, Moran SL, Salgado CJ, Wei F-C, et al. Challenges in replantation of complex amputations. Semin Plast Surg. 2013 Nov;27(4):182–9.

23. Sears ED, Chung KC. Replantation of finger avulsion injuries: a systematic review of survival and functional outcomes. J Hand Surg Am . 2011 Apr;36(4):686–94.

24. Belsky M, Ruby L. Double Level Amputation: Should it be Replanted? J Reconstr Microsurg . 1986 Apr 8;2(3):159–62.

25. Liu Y, Wang YY. Replantation of multiple severed digits in 3 cases. Chinese J Hand Surg. 1989;5:220.

26. Pei GX, Zhao DS, Xie CP, Wang ST. Replantation of multi-level hand severances. Injury. 1998 Jun ;29(5):357–61.

27. Wei FC, Chang YL, Chen HC, Chuang CC. Three successful digital replantations in a patient after 84, 86, and 94 hours of cold ischemia time. Plast Reconstr Surg. 1988 Aug;82(2):346–50.

28. VanderWilde RS, Wood MB, Zu ZG. Hand replantation after 54 hours of cold ischemia: a case report. J Hand Surg Am. 1992 Mar;17(2):217–20.

29. Popescu I, Lascar I. Tratat de Chirurgie. Vol VI Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă. Editura Academiei Romane; 2008. 398 p.

30. Chung KC. Hand and upper extremity reconstruction. Saunders Ltd.; 352 p.

31. wheeless CR. Technique for Microanastomosis. http://www.wheelessonline.com/ortho/technique_for_microanastomosis

32. Lascăr I. Principii de chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă. Editura Național; 2005.

33. Woodhall B, Beebe GW. Peripheral Nerve Regeneration. In: VA Medical Monograph. Washington DC: U.S. Government Printing Office; 1956.

34. Lohmeyer JA, Mailänder P. Nerve reconstruction by means of tubulization. In: Eisenmann-Klein M, Neuhann-Lorenz C, editors. Innovations in Plastic and Aesthetic Surgery. Springer; 2008. p. 78–80.

35. Lee JY, Kim HS, Heo ST, Kwon H, Jung S-N. Controlled continuous systemic heparinization increases success rate of artery-only anastomosis replantation in single distal digit amputation: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2016 Jun;95(26):e3979.

36. Association AM. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 3rd ed. Chicago: American Medical Association; 1990. 14-55 p.

37. SABAPATHY SR, VENKATRAMANI H, BHARATHI RR, DHEENADHAYALAN J, BHAT VR, RAJASEKARAN S. Technical Considerations and Functional Outcome of 22 Major Replantations (The BSSH Douglas Lamb Lecture, 2005). J Hand Surg European Vol. 2007 Oct 10;32(5):488–501.

38. Dec W. A Meta-analysis of Success Rates for Digit Replantation. Tech Hand Up Extrem Surg. 2006 Sep ;10(3):124–9.

39. Chung-Wei C, Yun-Qing Q, Zhong-Jia Y, Limbs TRL for R of S. Extremity replantation. World J Surg. 1978 Jul;2(4):513–21.

40. Tamai S, Michon J, Tupper J, Fleming J. Report of Subcommittee on Replantation. J Hand Surg Am. 1983 Sep 1;8(5):730–2.

41. Urbaniak JR, Evans JP, Bright DS. Microvascular management of ring avulsion injuries. J Hand Surg Am. 1981 Jan;6(1):25–30.

42. Adani R, Marcoccio I, Castagnetti C, Tarallo L. Long-Term Results of Replantation for Complete Ring Avulsion Amputations. Ann Plast Surg . 2003 Dec;51(6):564–8.

43. Adani R, Castagnetti C, Busa R, Caroli A. Ring Avulsion Injuries:Microsurgical Management. J Reconstr Microsurg. 1996 Apr 8;12(3):189–94.

44. Chiu HY, Shieh SJ, Hsu HY. Multivariate analysis of factors influencing the functional recovery after finger replantation or revascularization. Microsurgery. 1995;16(10):713–7.

45. Holmberg J, Arner M. Sixty Five Thumb Replantations: A retrospective analysis of factors influencing survival. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1994 Jan 8;28(1):45–8.

46. Hamilton RB, MacO’brien B, Morrison A, MacLeod AM. Survival Factors in Replantation and Revascularization of the Amputated Thumb—10 Years Experience. Scand J Plast Reconstr Surg. 1984 Jan 8;18(2):163–73.

47. Ma Z, Guo F, Qi J, Xiang W, Zhang J. Effects of non-surgical factors on digital replantation survival rate: a meta-analysis. J Hand Surg European Vol. 2016 Feb 13;41(2):157–63.

48. Uroskie JA, Baratz ME, Schmidt CC. Vascular disorders of the hand and upper extremity. In: Beredjiklian PK, Bozentka DJ, editors. Review of hand surgery. Saunders; 2004. p. 63–77.

49. Broughton G, Rohrich RJ. Wound and Scars. Sel Readings Plast Surg. 2005;10(7):1–55.

50. Hustedt JW, Chung A, Bohl DD, Olmscheid N, Edwards S. Evaluating the effect of comorbidities on the succes, risk, and cost of digital replantation. J Hand Surg Am. 2016;41(12):1145–52.

51. Song H, Tian W, Wang Y, Al. E. Clinical observation of the influence of cigarette smoking on digit replantation. Chinese J Orthop. 2001;9.

52. Wang T, Gu Y, Li J, Al. E. Damaging effects of smoking on blood vessels. Chinese J Hand Surg. 1998;1.

53. Chen J, Zhang AX, Chen QZ, Mu S, Tan J. Long-term functional, subjective and psychological results after single digit replantation. 2017.

54. Yu J-C, Shieh S-J, Lee J-W, Hsu H-Y, Chiu H-Y. Secondary procedures following digital replantation and revascularisation. Br J Plast Surg. 2003 Mar;56(2):125–8.

55. Nerve Injuries. Musculoskeletal Key https://musculoskeletalkey.com/nerve-injuries/

56. Jones LE, Davidson J. A Review of the management of upper-limb amputees. Crit Rev Phys Rehabil Med. 1996;8(4):297–322.

57. Chang D-H, Ye S-Y, Chien L-C, Ma H. Epidemiology of digital amputation and replantation in Taiwan: A population-based study. J Chinese Med Assoc. 2015 Oct 1;78(10):597–602.

58. Mattiassich G, Rittenschober F, Dorninger L, Rois J, Mittermayr R, Ortmaier R, et al. Long-term outcome following upper extremity replantation after major traumatic amputation. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):77.